Među uzrocima smrti mladih i srednjih godina, trauma je na prvom mjestu. Traumatska ozljeda mozga (TBI) je jedna od najčešćih vrsta ozljeda i čini do 50% svih vrsta ozljeda. U statistici povreda, ozljede mozga čine 25-30% svih ozljeda, što čini više od polovine smrtnih slučajeva. Smrtnost od traumatske ozljede mozga čini 1% ukupnog mortaliteta.

Traumatska ozljeda mozga je oštećenje kostiju lubanje ili mekih tkiva, kao što su moždano tkivo, krvni sudovi, živci i moždane ovojnice. Postoje dvije grupe traumatskih ozljeda mozga - otvorene i zatvorene.

Klasifikacija TBI

Otvoreno oštećenje

Kod otvorene kraniocerebralne ozljede dolazi do oštećenja kože i aponeuroze, a dno rane je koštano ili dublje tkivo. Prodorna ozljeda je ona u kojoj je oštećena dura mater. Poseban slučaj prodorne traume je otoliquorrhea koja nastaje kao posljedica prijeloma kostiju baze lubanje.

Zatvorena šteta

Kod zatvorene ozljede glave aponeuroza nije oštećena, iako može doći do oštećenja kože.

Sve traumatske ozljede mozga dijele se na:

• Potres mozga je ozljeda kod koje nema trajnih poremećaja u radu mozga. Svi simptomi koji se javljaju nakon potresa mozga obično nestaju s vremenom (u roku od nekoliko dana). Trajni simptomi su znak ozbiljnijeg oštećenja mozga. Glavni kriteriji za težinu potresa mozga su trajanje (od nekoliko sekundi do sati) i naknadna dubina gubitka svijesti i stanje amnezije. Nespecifični simptomi - mučnina, povraćanje, blijeda koža, srčana disfunkcija.
• Kompresija mozga (hematom, strano tijelo, zrak, kontuzija).
• Kontuzija mozga: blaga, umjerena i teška.
• Difuzno oštećenje aksona.
• Subarahnoidalno krvarenje.

Istovremeno se mogu uočiti različite kombinacije tipova traumatskih ozljeda mozga: modrica i kompresija hematomom, modrica i subarahnoidalno krvarenje, difuzno oštećenje aksona i modrica, kontuzija mozga sa kompresijom hematomom i subarahnoidalno krvarenje.

Simptomi TBI

simptomi poremećene svijesti - stupor, stupor, koma. Navedite prisutnost traumatske ozljede mozga i njenu težinu.
simptomi oštećenja kranijalnih nerava ukazuju na kompresiju i kontuziju mozga.
simptomi žarišnih lezija mozga ukazuju na oštećenje određenog područja mozga; javljaju se s modricom ili kompresijom mozga.
simptomi stabla su znak kompresije i kontuzije mozga.
meningealni simptomi - njihovo prisustvo ukazuje na prisustvo kontuzije mozga ili subarahnoidalnog krvarenja, a nekoliko dana nakon ozljede može biti simptom meningitisa.

Liječenje potresa mozga

Sve žrtve sa potresom mozga, čak i ako se povreda od samog početka čini blagom, moraju biti prevezene u hitnu bolnicu, gdje se radi pojašnjenja dijagnoze indicira radiografija kostiju lubanje, a radi preciznije dijagnoze, ako postoji oprema , može se obaviti CT mozga.

Žrtve u akutnom periodu povrede treba lečiti u neurohirurško odjeljenje. Pacijentima s potresom mozga propisan je mirovanje u krevetu 5 dana, koje se zatim postupno proširuje, uzimajući u obzir karakteristike kliničkog toka. U nedostatku komplikacija moguć je otpust iz bolnice 7-10 dana na ambulantno liječenje u trajanju do 2 sedmice.

Liječenje potresa mozga lijekovima ima za cilj normalizaciju funkcionalnog stanja mozga, ublažavanje glavobolje, vrtoglavice, anksioznosti i nesanice.

Tipično, raspon lijekova koji se prepisuju prilikom prijema uključuje analgetike, sedative i hipnotike:

Lijekovi protiv bolova (analgin, pentalgin, baralgin, sedalgin, maxigan, itd.) odabiru najefikasniji lijek za datog pacijenta.

Za vrtoglavicu odaberite jedan od dostupnih lijekova (cerucal)
Sedativi. Koriste infuzije bilja (valerijana, matičnjak), lijekove koji sadrže fenobarbital (Corvalol, Valocordin), kao i sredstva za smirenje (Elenium, Sibazon, fenazepam, nozepam, rudotel, itd.).

Uz simptomatsko liječenje potresa mozga, preporučljivo je provesti tečaj vaskularne i metaboličke terapije za brži i potpuniji oporavak moždane disfunkcije i prevenciju različitih simptoma nakon potresa mozga. Propisivanje vazotropne i cerebrotropne terapije moguće je tek 5-7 dana nakon ozljede. Poželjna je kombinacija vazotropnih (Cavinton, Stugeron, Teonikol, itd.) i nootropnih (nootropil, aminolon, picamilon, itd.) lijekova. Uzimajte Cavinton tri puta dnevno po 1 tabletu. (5 mg) i nootropil 1 kap. (0,4) za 1 mjesec.

Za prevladavanje čestih asteničnih pojava nakon potresa mozga propisuju se multivitamini kao što su “Complivit”, “Centrum”, “Vitrum” itd., po 1 tableta. za jedan dan.

Tonik preparati uključuju korijen ginsenga, ekstrakt eleuterokoka i plod limunske trave.

Potres mozga nikada nije praćen bilo kakvim organskim lezijama. Ukoliko se na CT ili MRI otkriju bilo kakve posttraumatske promjene, potrebno je govoriti o ozbiljnijoj ozljedi - kontuzija mozga.

Kontuzija mozga zbog TBI

Kontuzija mozga je povreda integriteta moždane materije u ograničenom području. Obično se javlja na mjestu primjene traumatske sile, ali se može primijetiti i na strani suprotnoj od ozljede (kontuzija od protuudara). U tom slučaju dolazi do uništenja dijela moždanog tkiva, krvnih žila i histoloških staničnih veza, uz naknadni razvoj traumatskog edema. Područje takvih povreda varira i određuje se prema težini ozljede.
Postoje blage, umjerene i teške kontuzije mozga.

Blaga kontuzija mozga

Kontuzija mozga blagi stepen karakteriziran gubitkom svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko do desetina minuta.

• Nakon povratka svijesti tipične tegobe su glavobolja, vrtoglavica, mučnina itd.
• U pravilu se bilježi retro-, kon- i anterogradna amnezija. Amnezija (grčki: amnesia zaborav, gubitak pamćenja) je oštećenje pamćenja u vidu gubitka sposobnosti zadržavanja i reprodukcije prethodno stečenog znanja.
• Povraćanje, ponekad ponavljano. Može se primijetiti umjerena bradikardija Bradikardija je smanjenje broja otkucaja srca na 60 ili manje u minuti kod odrasle osobe.
• tahikardija - povećanje broja otkucaja srca preko 90 otkucaja u minuti za odrasle.
• ponekad - sistemska arterijska hipertenzija; hipertenzija - povećan hidrostatički pritisak u krvnim sudovima, šupljim organima ili tjelesnim šupljinama.
• Disanje i tjelesna temperatura bez značajnijih odstupanja.
• Neurološki simptomi su obično blagi (klonički nistagmus - nevoljni ritmični dvofazni pokreti očnih jabučica, pospanost, slabost)
• blaga anizokorija, znaci piramidalne insuficijencije, meningealni simptomi, itd., koji se često povlače u roku od 2-3 sedmice. nakon povrede.

Gotovo je nemoguće razlikovati potres mozga i blagu cerebralnu kontuziju (potres mozga) po trajanju kome i posttraumatske amnezije, kao i po kliničkoj manifestaciji.

Klasifikacija usvojena u Rusiji dozvoljava prisustvo linearnih prijeloma svoda lubanje s blagom kontuzijom mozga.
Analog blage kontuzije mozga u domaćoj klasifikaciji - lakša povreda ozljeda glave (manja ozljeda glave) američkih autora, što podrazumijeva stanje koje ispunjava sljedeće kriterije:

1) više od 12 poena na Glasgow skali kome (tokom posmatranja u klinici);
2) gubitak svesti i/ili posttraumatska amnezija u trajanju do 20 minuta;
3) hospitalizacija kraća od 48 sati;
4) odsustvo kliničkih znakova kontuzije moždanog debla ili korteksa.

Za razliku od potresa mozga, kod kontuzije mozga dolazi do poremećaja strukture moždanog tkiva. Dakle, kod blage modrice mikroskopski se utvrđuje blago oštećenje moždane supstance u vidu područja lokalnog edema, preciznih kortikalnih krvarenja, moguće u kombinaciji s ograničenim subarahnoidalnim krvarenjem kao rezultatom rupture pijalnih žila.

Kod subarahnoidalnog krvarenja, krv ulazi ispod arahnoidne membrane i širi se kroz bazalne cisterne, žljebove i fisure mozga. Krvarenje može biti lokalno ili ispuniti cijeli subarahnoidalni prostor stvaranjem ugrušaka. Razvija se akutno: pacijent iznenada doživljava "udarac u glavu", jak glavobolja, povraćanje, fotofobija. Može doći do jednokratnih generaliziranih napadaja. Paraliza se, u pravilu, ne opaža, ali su izraženi meningealni simptomi - ukočenost mišića vrata (kada je glava nagnuta, brada pacijenta ne može dodirnuti prsnu kost) i Kernigov znak (noga savijena u zglobovima kuka i koljena ne može biti ispravljen u kolenskom zglobu). Meningealni simptomi ukazuju na iritaciju moždanih membrana zbog krvarenja.

Umjerena kontuzija mozga

Umjerenu kontuziju mozga karakterizira gubitak svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko desetina minuta do nekoliko sati. Amnezija je izražena (retro-, kon-, anterogradna). Glavobolja je često jaka. Može doći do ponovnog povraćanja. Ponekad se primjećuju mentalni poremećaji. Moguće privremene smetnje u životu važne funkcije: bradikardija ili tahikardija, povišen krvni pritisak, tahipneja - ubrzano plitko (ne duboko) disanje bez narušavanja ritma disanja i prohodnosti disajnih puteva, niska temperatura - povišena tjelesna temperatura u granicama od 37-37,9 °C.

Često se otkrivaju meningealni simptomi i simptomi moždanog stabla, disocijacija mišićnog tonusa i refleksa tetiva duž tjelesne ose, bilateralni patološki znakovi itd. Jasno se manifestiraju žarišni simptomi, čija je priroda određena lokalizacijom kontuzije mozga; zjenički i okulomotorni poremećaji, pareze udova, poremećaji osjetljivosti, govora itd. Ovi simptomi se postepeno (u roku od 3-5 sedmica) izglađuju, ali mogu dugo trajati. Kod umjerene kontuzije mozga često se uočavaju prijelomi kostiju svoda i baze lubanje, kao i značajno subarahnoidalno krvarenje.

Kompjuterska tomografija u većini slučajeva otkriva žarišne promjene u obliku malih inkluzija visoke gustoće, nekompaktno lociranih u zoni smanjene gustine, ili umjereno homogeno povećanje gustoće (što odgovara malim krvarenjima u području modrice ili umjerenoj hemoragijskoj impregnaciji moždanog tkiva bez grubog uništenja). U nekim opservacijama, uz kliničku sliku umjerene modrice, kompjuterski tomogram otkriva samo zone smanjene gustoće (lokalni edem) ili se znakovi ozljede mozga uopće ne vizualiziraju.

Teška kontuzija mozga

Teška kontuzija mozga, intracerebralni hematomi (ograničeno nakupljanje krvi zbog zatvorenih i otvorenih povreda organa i tkiva sa rupturom (povredom) krvnih sudova; formira se šupljina u kojoj se nalazi tečna ili zgrušana krv) oba frontalna režnja.

Tešku kontuziju mozga karakterizira gubitak svijesti nakon ozljede koji traje od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Motorna agitacija je često izražena. Uočavaju se teški poremećaji vitalnih funkcija: arterijska hipertenzija (ponekad hipotenzija), bradikardija ili tahikardija, poremećaji učestalosti i ritma disanja, koji mogu biti praćeni poremećajima u prohodnosti gornjih dišnih puteva. Hipertermija je izražena. Često dominiraju primarni neurološki simptomi moždanog debla (plutajući pokreti očnih jabučica, pareza pogleda, tonički nistagmus, poremećaji gutanja, bilateralna midrijaza ili ptoza - spuštanje gornjeg kapka, divergencija očiju duž vertikalne ili horizontalne ose, promjena tonusa mišića, decerebracija, ukočenost depresija ili pojačani tetivni refleksi, refleksi sa sluznice i kože, obostrani patološki znaci stopala i dr.), što u prvim satima i danima nakon ozljede prikriva fokalne hemisferne simptome. Mogu se otkriti pareze udova (do paralize), subkortikalni poremećaji mišićnog tonusa, refleksi oralnog automatizma itd. Ponekad se primjećuju generalizirani ili fokalni epileptični napadi. Fokalni simptomi polako nazaduje; često nepristojan rezidualni efekti, prvenstveno u motoričkoj i mentalnoj sferi. Teška kontuzija mozga često je praćena prijelomima svoda i baze lubanje, kao i masivnim subarahnoidalnim krvarenjem.

Kompjuterizirana tomografija otkriva žarišne lezije mozga u obliku heterogenog povećanja gustoće u 1/3 slučajeva. Određuje se izmjena područja sa povećanom (gustoća svježih krvnih ugrušaka) i smanjenom gustoćom (gustina edematoznog i/ili zgnječenog moždanog tkiva). U najtežim slučajevima, destrukcija moždane supstance širi se u dubinu, dopirući do subkortikalnih jezgara i ventrikularnog sistema. Promatranjem tokom vremena vidljivo je postepeno smanjenje volumena zbijenih površina, njihovo spajanje i transformaciju u homogeniju masu već za 8-10 dana. Volumetrijski učinak patološkog supstrata sporije regresira, što ukazuje na postojanje nerastvorenog zgnječenog tkiva i krvnih ugrušaka u žarištu kontuzije, koji do tog vremena postaju jednako gusti u odnosu na okolnu edematoznu tvar mozga. Efekat volumena nestaje za 30-40 dana. nakon ozljede ukazuje na resorpciju patološkog supstrata i stvaranje na njegovom mjestu zona atrofije (smanjenje mase i volumena organa ili tkiva, praćeno slabljenjem ili prestankom njihove funkcije) ili cistične šupljine.

U otprilike polovini slučajeva teške kontuzije mozga, kompjuterska tomografija otkriva značajna područja intenzivnog homogenog povećanja gustoće s nejasnim granicama, što ukazuje na značajan sadržaj u području traumatske ozljede mozga. tečna krv i njegovih ugrušaka. Dinamika pokazuje postepeno i istovremeno smanjenje tokom 4-5 sedmica. veličinu područja uništenja, njegovu gustinu i rezultirajući volumetrijski efekat.

Oštećenje struktura stražnje lobanjske jame (PCF) jedna je od teških vrsta traumatskih ozljeda mozga (TBI). Njihova posebnost je u izuzetno teškoj kliničkoj dijagnozi i visokom mortalitetu. Prije pojave kompjuterizovane tomografije, stopa smrtnosti od povreda PCF-a bila je blizu 100%.

Kliničku sliku oštećenja struktura PCF-a karakteriše teško stanje koje nastaje neposredno nakon povrede: depresija svijesti, kombinacija cerebralnih, meningealnih, cerebelarnih i moždanog debla simptoma zbog brze kompresije moždanog debla i poremećene cirkulacije likvora. . Ako postoji značajno oštećenje materije velikog mozga, dodaju se hemisferni simptomi.
Blizina mjesta oštećenja PCF struktura na puteve koji provode tekućinu uzrokuje njihovu kompresiju i poremećaj cirkulacije tekućine hematomom malog volumena. Akutni okluzivni hidrocefalus - jedna od najtežih komplikacija oštećenja struktura stražnjeg folikula - otkriva se u 40%.

Liječenje kontuzije mozga

Obavezna hospitalizacija!!! Odmor u krevetu.

Trajanje mirovanja u krevetu za blagu modricu je 7-10 dana, za umjerenu modricu do 2 sedmice. ovisno o kliničkom toku i rezultatima instrumentalne studije.
U slučaju teške traumatske ozljede mozga (žarišta prignječenja, difuzno oštećenje aksona) potrebno je mjere reanimacije, koji počinju u prehospitalnoj fazi i nastavljaju se u bolničkom okruženju. U cilju normalizacije disanja osigurati slobodnu prohodnost gornjih disajnih puteva (oslobađanje od krvi, sluzi, povraćanja, uvođenje zračnog kanala, trahealna intubacija, traheostomska traheostomija (operacija seciranja prednjeg zida dušnika s naknadnim umetanjem dušnika). kanilu u njen lumen ili stvaranje trajnog otvora - stoma)), koristiti inhalaciju mješavine kisika i zraka, a po potrebi izvršiti umjetnu ventilaciju.

Hirurško liječenje je indicirano kod nagnječenja mozga sa drobljenjem njegovog tkiva (najčešće se javlja u području polova frontalnog i temporalnog režnja). Suština operacije: osteoplastična trefinacija (hirurški zahvat koji se sastoji od stvaranja rupe u kosti kako bi se prodrlo u podložnu šupljinu) i ispiranje moždanog detritusa mlazom 0,9% otopine NaCl, zaustavljanje krvarenja.

Prognoza za blagu TBI (potres mozga, blaga kontuzija mozga) je obično povoljna (u zavisnosti od preporučenog režima i tretmana za žrtvu).

U slučaju umjerene ozljede (umjerene kontuzije mozga) često je moguće postići potpunu obnovu radne i društvene aktivnosti unesrećenih. Kod jednog broja pacijenata razvijaju se leptomeningitis i hidrocefalus, što uzrokuje asteniju, glavobolje, vegetativno-vaskularnu disfunkciju, poremećaje statike, koordinacije i druge neurološke simptome.

Kod teške traume (teška kontuzija mozga, difuzno oštećenje aksona, kompresija mozga) smrtnost doseže 30-50%. Među preživjelima značajan je invaliditet čiji su vodeći uzroci mentalni poremećaji, epileptični napadi, grubi motorički i govorni poremećaji. Kod otvorene ozljede glave mogu nastati upalne komplikacije (meningitis, encefalitis, ventrikulitis, apscesi mozga), kao i likvoreja - curenje likvora (likvora) iz prirodnih rupa ili rupa koje su nastale zbog različitih razloga u kostima lubanje ili kičme, što se javlja kada je integritet narušen.

Polovina svih smrtnih slučajeva od traumatskih ozljeda mozga uzrokovana je prometnim nesrećama. Traumatska ozljeda mozga jedan je od vodećih uzroka invaliditeta u populaciji.

Šta je traumatska ozljeda mozga (TBI)?

Traumatska ozljeda mozga uključuje sve vrste ozljeda glave, uključujući manje modrice i posjekotine na lobanji. Ozbiljnije povrede od traumatske ozljede mozga uključuju:

fraktura lubanje;

potres mozga, potres mozga. Potres mozga se manifestuje kratkim, reverzibilnim gubitkom svijesti;

nakupljanje krvi iznad ili ispod duralne membrane mozga (duralna membrana je jedan od zaštitnih filmova koji obavijaju mozak), odnosno epiduralni i subduralni hematom;

intracerebralno i intraventrikularno krvarenje (krvarenje u mozak ili u prostor oko mozga).

Gotovo svaka osoba je barem jednom iskusila lak život traumatska ozljeda mozga - modrica ili posjekotina na glavi koja je zahtijevala minimalno ili nikakvo liječenje.

Koji su uzroci traumatskih ozljeda mozga?

Uzroci traumatske ozljede mozga mogu uključivati:

prijelom lubanje s pomicanjem tkiva i rupturom zaštitnih membrana oko kičmene moždine i mozga;

modrice i rupture moždanog tkiva zbog potresa mozga i udaraca u skučenom prostoru unutar tvrde lubanje;

krvarenje iz oštećenih krvnih žila u mozak ili u prostor oko njega (uključujući krvarenje zbog rupture aneurizme).

Do oštećenja mozga može doći i zbog:

direktna ozljeda mozga predmetima koji prodiru u šupljinu lubanje (na primjer, fragmenti kostiju, meci);

povećan pritisak unutar lubanje kao rezultat cerebralnog edema;

bakterijska ili virusna infekcija koja prodire u lubanju u području njezinih prijeloma.

Najčešći uzroci traumatskih ozljeda mozga su nesreće motornih vozila, sportske ozljede, napadi i fizičko zlostavljanje.

Traumatska ozljeda mozga može se razviti kod bilo koga u bilo kojoj dobi jer je posljedica traume. Oštećenje mozga može nastati tokom porođaja.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga (TBI).

Sljedeće glavne kliničke oblici traumatskih ozljeda mozga: potres mozga, blaga, umjerena i teška kontuzija mozga, kompresija mozga.

Prema riziku od infekcije mozga i njegovih membrana traumatske ozljede mozga se dijele na zatvorene i otvorene.

Kod zatvorene kraniocerebralne ozljede, integritet mekih tkiva glave nije narušen ili postoje površinske rane vlasišta bez oštećenja aponeuroze.

Kod otvorene traumatske ozljede mozga uočavaju se prijelomi kostiju svoda ili baze lubanje s ozljedom susjednih tkiva, krvarenjem, curenjem likvora iz nosa ili uha, kao i oštećenjem aponeuroze u ranama. mekana koža glave.

Kada je netaknut, čvrst meninge Otvorene kraniocerebralne ozljede klasificiraju se kao nepenetrirajuće, a kada puknu, klasificirane su kao penetrantne. Ako nema ekstrakranijalnih povreda, izoluje se traumatska povreda mozga. Kada se ekstrakranijalne ozljede javljaju istovremeno (npr. prijelomi udova, rebara i sl.), govore o kombiniranoj traumatskoj ozljedi mozga, a kada su izloženi različitim vrstama energije (mehaničkoj ili kemijskoj, radijacijskoj ili termalnoj) - o kombiniranoj.

Na osnovu težine, traumatske ozljede mozga se dijele na blage, srednje teške i teške. Blaga traumatska ozljeda mozga uključuje blagi potres mozga i kontuziju, umjerena traumatska ozljeda mozga uključuje umjerenu kontuziju mozga, teška traumatska ozljeda mozga uključuje tešku kontuziju mozga i kompresiju mozga u akutnom periodu.

Postoji nekoliko glavnih vrsta međusobno povezanih patoloških procesa koji se javljaju u vrijeme ozljede i neko vrijeme nakon nje:

1) direktno oštećenje moždane materije u trenutku povrede;

2) cerebrovaskularni udes;

3) kršenje dinamike pića;

4) poremećaji neurodinamičkih procesa;

5) formiranje ožiljno-adhezivnih procesa;

6) procesi autoneurosenzibilizacije.

Osnova patološke slike izoliranih ozljeda mozga su primarne traumatske distrofije i nekroze; poremećaji cirkulacije i organizacije defekta tkiva.

Potres mozga karakteriziraju se kompleksom međusobno povezanih destruktivnih, reaktivnih i kompenzatorno-prilagodljivih procesa koji se odvijaju na ultrastrukturnom nivou u sinaptičkom aparatu, neuronima i stanicama.

Kontuzija mozga- oštećenje karakterizirano prisustvom u tvari mozga i njegovim membranama makroskopski vidljivih žarišta destrukcije i krvarenja, u nekim slučajevima praćeno oštećenjem kostiju svoda i baze lubanje.

Direktno oštećenje hipotalamus-hipofize, struktura moždanog stabla i njihovih neurotransmiterskih sistema tokom TBI određuje jedinstvenost odgovora na stres. Poremećaji metabolizma neurotransmitera - najvažnija karakteristika patogeneza TBI. Cerebralna cirkulacija je vrlo osjetljiva na mehaničke utjecaje. Glavne promjene koje se razvijaju u vaskularnom sistemu izražavaju se spazmom ili proširenjem krvnih sudova, kao i povećanom permeabilnosti vaskularnog zida. Drugi patogenetski mehanizam za nastanak posljedica TBI direktno je povezan s vaskularnim faktorom - kršenjem dinamike likvora. Promjene u proizvodnji cerebrospinalne tekućine i njene resorpcije kao rezultat TBI povezane su s oštećenjem endotela horoidnih pleksusa ventrikula, sekundarnim poremećajima mikrovaskulature mozga, fibrozom moždanih ovojnica, au nekim slučajevima i likvorejem. Ovi poremećaji dovode do razvoja likvorne hipertenzije, a rjeđe hipotenzije.

Kod TBI, hipoksični i dismetabolički poremećaji igraju značajnu ulogu u patogenezi morfoloških poremećaja, uz direktno oštećenje nervnih elemenata. TBI, posebno teški, uzrokuje respiratorne i cirkulatorne poremećaje, što pogoršava postojeće discirkulacijske probleme cerebralni poremećaji a zajedno dovodi do izraženije hipoksije mozga.

Trenutno postoje tri osnovna perioda tokom traumatske bolesti mozga: akutni, srednji i dugotrajni.

Akutni period je određen interakcijom traumatskog supstrata, reakcija oštećenja i odbrambenih reakcija i vremenski je period od trenutka štetnog djelovanja mehaničke energije do stabilizacije na jednom ili drugom nivou poremećenih moždanih i općih tjelesnih funkcija ili smrt žrtve. Njegovo trajanje se kreće od 2 do 10 sedmica, ovisno o kliničkom obliku TBI.

Međuperiod karakteriše resorpcija i organizacija oštećenih područja i razvoj kompenzacijskih i adaptivnih procesa do potpune ili djelomični oporavak ili održiva kompenzacija oštećenih funkcija. Dužina međuperioda za netešku TBI je do 6 mjeseci, za tešku TBI do godinu dana.

Dugoročni period je završetak ili koegzistencija degenerativnih i reparativnih procesa. Dužina perioda kliničkog oporavka - do 2-3 godine sa progresivnim tokom - nije ograničena.

Sve vrste TBI obično se dijele na zatvorene ozljede mozga (CBI), otvorene i prodorne. Zatvorena TBI je mehaničko oštećenje lubanje i mozga koje rezultira nizom patoloških procesa koji određuju težinu kliničkih manifestacija ozljede. Otvorena TBI treba da uključuje povrede lobanje i mozga u kojima se nalaze rane integumenta lobanje (oštećenje svih slojeva kože); prodorne povrede uključuju narušavanje integriteta dura mater.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga prema Gaidaru:

potres mozga;

kontuzija mozga: blaga, umjerena, teška;

kompresija mozga na pozadini modrice i bez modrice: hematom - akutni, subakutni, kronični (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni); hidro pranje; fragmenti kostiju; edem-otok; pneumocefalus.

Veoma je važno odrediti:

stanje intratekalnih prostora: subarahnoidalno krvarenje; pritisak cerebrospinalne tečnosti - normotenzija, hipotenzija, hipertenzija; upalne promjene;

stanje lobanje: nema oštećenja kostiju; vrsta i lokacija prijeloma;

stanje lobanje: ogrebotine; modrice;

povezane povrede i bolesti: intoksikacija (alkohol, droga, itd., stepen).

Također je potrebno klasificirati TBI prema težini stanja žrtve, čija procjena uključuje proučavanje najmanje tri komponente:

stanje svijesti;

stanje vitalnih funkcija;

stanje fokalnih neuroloških funkcija.

Postoji pet gradacija stanja pacijenata sa TBI.

Zadovoljavajuće stanje. Kriteriji:

1) čista svest;

2) odsustvo povreda vitalnih funkcija;

3) odsustvo sekundarnih (dislokacijskih) neuroloških simptoma; odsustvo ili blage težine primarnih žarišnih simptoma.

Nema opasnosti po život (uz adekvatan tretman); prognoza za oporavak je obično dobra.

Umjereno stanje. Kriteriji:

1) stanje svesti - jasno ili umereno omamljivanje;

2) vitalne funkcije nisu narušene (moguća je samo bradikardija);

3) fokalni simptomi - mogu biti izraženi određeni hemisferni i kraniobazalni simptomi, koji se često pojavljuju selektivno.

Opasnost po život (uz adekvatan tretman) je beznačajna. Prognoza za obnavljanje radne sposobnosti često je povoljna.

Ozbiljno stanje. Kriteriji:

1) stanje svijesti - duboki stupor ili stupor;

2) vitalne funkcije su oštećene, uglavnom umjereno prema 1-2 pokazatelja;

3) žarišne simptome:

a) moždano stablo - umjereno izraženo (anizokorija, smanjene zjeničke reakcije, ograničen pogled prema gore, homolateralna piramidalna insuficijencija, disocijacija meningealnih simptoma duž tjelesne ose, itd.);

b) hemisferni i kraniobazalni - jasno izraženi u vidu simptoma iritacije (epileptički napadi) i gubitka (motorički poremećaji mogu dostići stepen plegije).

Opasnost po život je značajna i u velikoj mjeri zavisi od trajanja ozbiljnog stanja. Prognoza za obnavljanje radne sposobnosti ponekad je nepovoljna.

Izuzetno teško stanje. Kriteriji:

1) stanje svesti - koma;

2) vitalne funkcije - grubi poremećaji u više parametara;

3) žarišne simptome:

a) stablo - izraženo grubo (plegija pogleda prema gore, gruba anizokorija, divergencija očiju po vertikalnoj ili horizontalnoj osi, oštro slabljenje reakcija zjenica na svjetlost, bilateralni patološki znaci, hormetonija itd.);

b) hemisferna i kraniobazalna - izražena.

Opasnost po život je maksimalna; u velikoj mjeri zavisi od trajanja izuzetno ozbiljnog stanja. Prognoza za obnavljanje radne sposobnosti često je nepovoljna.

Terminalno stanje. Kriteriji:

1) stanje svijesti - terminalna koma;

2) vitalne funkcije - kritično oštećenje;

3) žarišne simptome:

a) stabljika - bilateralna fiksirana midrijaza, odsustvo pupilarnih i kornealnih refleksa;

b) hemisferni i kraniobazalni - blokirani općim poremećajima mozga i moždanog stabla.

Opstanak je obično nemoguć.

Klinika raznih oblika traumatskih ozljeda mozga

Klinička slika (simptomi) akutne traumatske ozljede mozga

Potres mozga.

Potres mozga karakterizira kratkotrajni gubitak svijesti u trenutku ozljede, povraćanje (obično jednokratno), glavobolja, vrtoglavica, slabost, bolni pokreti očiju itd. U neurološkom statusu nema žarišnih simptoma. Makrostrukturne promjene moždane tvari tijekom potresa mozga nisu otkrivene.

Klinički, radi se o jednom funkcionalno reverzibilnom obliku (bez podjele na stupnjeve). Kod potresa mozga javlja se niz općih cerebralnih poremećaja: gubitak svijesti ili, u blažim slučajevima, kratkotrajni nesvjestica od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Nakon toga, opstaje zapanjeno stanje sa nedovoljnom orijentacijom u vremenu, mjestu i okolnostima, nejasnom percepcijom okoline i suženom svijesti. Često se otkriva retrogradna amnezija - gubitak pamćenja za događaje koji su prethodili ozljedi, rjeđe anterogradna amnezija - gubitak pamćenja za događaje koji su uslijedili nakon ozljede. Govorna i motorička agitacija su rjeđe. Pacijenti se žale na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu. Objektivan znak je povraćanje.

Neurološki pregled obično otkriva manje, difuzne simptome:

simptomi oralnog automatizma (proboscis, nasolabijalni, palmomentalni);

neujednačenost tetivnih i kožnih refleksa (u pravilu dolazi do smanjenja abdominalnih refleksa i njihovog brzog iscrpljivanja);

umjereno izraženi ili nestabilni piramidalni patološki znakovi (Rossolimo, Zhukovsky, rjeđe Babinsky simptomi).

Cerebelarni simptomi se često jasno manifestiraju: nistagmus, hipotonija mišića, intencijski tremor, nestabilnost u Rombergovom položaju. Karakteristična karakteristika potres mozga je brza regresija simptoma; u većini slučajeva svi organski znaci nestaju u roku od 3 dana.

Različiti vegetativni i prije svega vaskularni poremećaji su perzistentniji u slučajevima potresa mozga i blagih modrica. To uključuje fluktuacije krvnog pritiska, tahikardiju, akrocijanozu ekstremiteta, difuzni perzistentni dermografizam, hiperhidrozu šaka, stopala i pazuha.

Kontuzija mozga (CBM)

Kontuziju mozga karakteriziraju fokalna makrostrukturna oštećenja moždane materije različitog stupnja (hemoragija, destrukcija), kao i subarahnoidna krvarenja, prijelomi kostiju svoda i baze lubanje.

Blaga kontuzija mozga karakterizira gubitak svijesti do 1 sat nakon ozljede, tegobe na glavobolju, mučninu, povraćanje. U neurološkom statusu primjećuju se ritmično trzanje očiju pri gledanju u strane (nistagmus), meningealni znaci i asimetrija refleksa. Rendgenski snimci mogu otkriti prijelome svoda lubanje. U cerebrospinalnoj tečnosti postoji primesa krvi (subarahnoidalno krvarenje). .Blaga kontuzija mozga klinički se karakteriše kratkotrajnim gubitkom svijesti nakon ozljede, do nekoliko desetina minuta. Po njegovom oporavku tipične tegobe su glavobolja, vrtoglavica, mučnina i dr. U pravilu se bilježe retro-, kon-, anterogradna amnezija, povraćanje, a ponekad i ponovljena. Vitalne funkcije su obično bez značajnih oštećenja. Može se javiti umjerena tahikardija, a ponekad i arterijska hipertenzija. Neurološki simptomi su obično blagi (nistagmus, blaga anizokorija, znaci piramidalne insuficijencije, meningealni simptomi, itd.), uglavnom se povlače 2-3 sedmice nakon TBI. Kod blagog UHM-a, za razliku od potresa mozga, mogući su prijelomi kalvarijalnih kostiju i subarahnoidalno krvarenje.

Umjerena kontuzija mozga klinički karakteriziran gubitkom svijesti nakon ozljede koji traje do nekoliko desetina minuta ili čak sati. Umjerena kontuzija mozga. Svest se isključuje na nekoliko sati. Postoji izražen gubitak pamćenja (amnezija) za događaje koji su prethodili povredi, samu povredu i događaje nakon nje. Pritužbe na glavobolju, ponovljeno povraćanje. Otkrivaju se kratkotrajni poremećaji disanja, rada srca i krvnog pritiska. Mogu postojati mentalni poremećaji. Zapaženi su meningealni znaci. Fokalni simptomi se manifestuju u obliku neujednačene veličine zjenica, poremećaja govora, slabosti u udovima itd. Kraniografija često otkriva frakture svoda i baze lubanje. Lumbalna punkcija otkrila je značajno subarahnoidalno krvarenje. Izražena je kon-, retro-, anterogradna amnezija. Glavobolja, često jaka. Može doći do ponovnog povraćanja. Javljaju se mentalni poremećaji. Mogući su prolazni poremećaji vitalnih funkcija: bradikardija ili tahikardija, povišen krvni pritisak; tahipneja bez poremećaja ritma disanja i prohodnosti traheobronhalnog stabla; niske temperature. Meningealni simptomi su često izraženi. Otkrivaju se i simptomi moždanog stabla: nistagmus, disocijacija meningealnih simptoma, mišićni tonus i refleksi tetiva duž tjelesne ose, bilateralni patološki znaci itd. Jasno se manifestiraju žarišni simptomi, determinirani lokalizacijom kontuzije mozga: zjenice i okulomotorni poremećaji, pareza udova, poremećaji osjetljivosti, itd. Organski simptomi postepeno nestaju tokom 2-5 sedmica, ali neki simptomi mogu potrajati dugo vremena. Često se uočavaju frakture kostiju svoda i baze lubanje, kao i značajna subarahnoidalna krvarenja.

Teška kontuzija mozga. Teška kontuzija mozga klinički je karakterizirana gubitkom svijesti nakon ozljede koji traje od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Karakterizira ga produženi gubitak svijesti (koji traje do 1-2 sedmice). Otkrivaju se gruba kršenja vitalnih funkcija (promjene pulsa, nivoa pritiska, frekvencije i ritma disanja, temperature). Neurološki status pokazuje znakove oštećenja moždanog stabla - plutajući pokreti očnih jabučica, poremećaji gutanja, promjene mišićnog tonusa itd. Mogu se otkriti slabost u rukama i nogama, sve do paralize, kao i konvulzivni napadi. Ozbiljna modrica obično je praćena prijelomima svoda i baze lubanje i intrakranijalnim krvarenjima. .Motorička agitacija je često izražena, a uočavaju se teški, prijeteći poremećaji vitalnih funkcija. Kliničkom slikom teškog UHM dominiraju neurološki simptomi moždanog stabla, koji se u prvim satima ili danima nakon TBI preklapaju sa fokalnim hemisfernim simptomima. Mogu se otkriti pareze udova (do paralize), subkortikalni poremećaji mišićnog tonusa, refleksi oralnog automatizma itd. Primjećuju se generalizirani ili fokalni epileptični napadi. Fokalni simptomi polako regresiraju; česti su grubi rezidualni efekti, prvenstveno u motoričkoj i mentalnoj sferi. Teški UHM često je praćen prijelomima svoda i baze lubanje, kao i masivnim subarahnoidalnim krvarenjem.

Nesumnjivi znak prijeloma baze lubanje je nazalna ili ušna likvoreja. U ovom slučaju, "simptom mrlje" na salveti od gaze je pozitivan: kap krvave cerebrospinalne tekućine formira crvenu mrlju u središtu sa žućkastim oreolom duž periferije.

Sumnja na frakturu prednje lobanjske jame javlja se odgođenom pojavom periorbitalnih hematoma (simptom naočala). Kod prijeloma piramide temporalne kosti često se opaža Battleov simptom (hematom u mastoidnoj regiji).

Kompresija mozga

Kompresija mozga je progresivni patološki proces u šupljini lubanje koji nastaje kao posljedica traume i uzrokuje dislokaciju i infrastrukturu moždanog debla s razvojem stanja opasnog po život. Kod TBI kompresija mozga se javlja u 3-5% slučajeva, i sa i bez UGM. Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijalni hematomi - epiduralni, subduralni, intracerebralni i intraventrikularni; Nakon toga slijede depresivni prijelomi kostiju lubanje, područja nagnječenja mozga, subduralni higromi i pneumocefalus. .Kompresija mozga. Glavni uzrok kompresije mozga tijekom traumatske ozljede mozga je nakupljanje krvi u zatvorenom intrakranijalnom prostoru. Ovisno o odnosu prema membranama i tvari mozga, epiduralna (nalazi se iznad dura mater), subduralna (između dura mater i arahnoidne materije), intracerebralna (u bijeloj tvari mozga i intraventrikularna (u šupljini). ventrikula mozga) razlikuju se hematomi.Uzrok kompresije mozga može biti Može biti i depresivnih fraktura kostiju svoda lobanje, posebno prodora koštanih fragmenata do dubine veće od 1 cm.

Klinička slika kompresije mozga izražava se po život opasnim porastom nakon određenog vremenskog perioda (tzv. svjetlosni interval) nakon ozljede ili neposredno nakon nje općih cerebralnih simptoma, progresijom oštećenja svijesti; žarišne manifestacije, simptomi stabla.

U većini slučajeva dolazi do gubitka svijesti u trenutku ozljede. Nakon toga, svijest se može vratiti. Period obnove svijesti naziva se lucidni interval. Nakon nekoliko sati ili dana pacijent može ponovo pasti u nesvjesno stanje, koje je u pravilu praćeno povećanjem neuroloških poremećaja u vidu pojave ili produbljivanja pareze udova, epileptičkih napada, proširenja zjenica na jednoj strani, usporavanje pulsa (brzina manja od 60 u minuti) itd. .d. Prema brzini razvoja razlikuju se akutni intrakranijalni hematomi koji se javljaju u prva 3 dana nakon ozljede, subakutni - klinički manifestirani u prve 2 sedmice nakon ozljede i kronični, koji se dijagnosticiraju nakon 2 tjedna od ozljede.

Kako se manifestuje traumatska ozljeda mozga?
Simptomi traumatske ozljede mozga:

gubitak svijesti;

Jaka glavobolja;

sve veća pospanost i letargija
povraćati;

ispuštanje bistre tečnosti (likvora ili cerebrospinalne tečnosti) iz nosa, posebno kada je glava nagnuta licem nadole.

Odmah pozovite hitnu medicinsku pomoć za osobu sa traumatskom povredom mozga, ma koliko lakša povreda bila.

Ako mislite da ste pretrpjeli traumatsku ozljedu mozga, potražite medicinsku pomoć ili zamolite nekoga da vam pomogne.

Uz opsežne rane na glavi koje prodiru u šupljinu lubanje, postoji velika vjerovatnoća oštećenja mozga. Međutim, u 20% slučajeva smrt nakon traumatske ozljede mozga nastupa bez prisustva prijeloma lubanje. Stoga, osoba s traumatskom ozljedom mozga u prisustvu gore navedenih simptoma mora biti hospitalizirana

Dijagnoza traumatske ozljede mozga.

Ako je pacijent pri svijesti, potrebno je pažljivo utvrditi okolnosti i mehanizam ozljede, jer uzrok pada i ozljede glave može biti moždani udar ili epileptični napad. Često se pacijent ne može sjetiti događaja koji su prethodili ozljedi (retrogradna amnezija), onih neposredno nakon ozljede (anterogradna amnezija), kao ni trenutka same povrede (kogradna amnezija). Neophodno je pažljivo pregledati glavu da biste potražili znakove povrede. Krvarenje preko mastoidnog nastavka često ukazuje na prijelom temporalne kosti. Bilateralna krvarenja u orbitalnom tkivu (tzv. “simptom naočala”) mogu ukazivati ​​na frakturu baze lubanje. Na to ukazuje i krvarenje i likvoreja iz spoljašnjeg slušnog kanala i nosa. Kod prijeloma kalvarija, tokom perkusije čuje se karakterističan zvuk zveckanja - "simptom napuklog lonca".

Za objektivizaciju poremećaja svijesti tokom traumatske ozljede mozga razvijena je posebna skala za medicinsko osoblje - Glasgow Coma Scale. Zasnovan je na ukupnom rezultatu od 3 indikatora: otvaranje očiju na zvuk i bol, verbalni i motorički odgovori na vanjske podražaje. Ukupan rezultat se kreće od 3 do 15.

Teška traumatska ozljeda mozga odgovara 3-7 tačaka traumatskog oštećenja mozga, umjerena - 8-12 bodova, blaga - 13-15.

Glasgow Coma Scale

Indeks	Rezultat (u bodovima)
Otvaranje očiju:
proizvoljno
odsutan
Najbolji verbalni odgovor:
adekvatan
zbunjen
pojedinačne reči
pojedinačnih zvukova
odsutan
Najbolji odziv motora:
slijedi uputstva
lokalizuje bol
povlači ud
patološka fleksija
patološka ekstenzija
odsutan

Potrebno je izvršiti kvalitativnu procjenu svijesti kod traumatske ozljede mozga. Jasna svijest znači budnost, potpunu orijentaciju u mjestu, vremenu i okruženju. Umjerenu konfuziju karakteriziraju pospanost, blage greške u vremenskoj orijentaciji i sporo razumijevanje i izvršavanje instrukcija. Deep Stun karakterizira duboka pospanost, dezorijentacija u mjestu i vremenu, slijedeći samo osnovne upute (podignite ruku, otvorite oči). Sopor- bolesnik je nepokretan, ne slijedi komande, već otvara oči, izraženi su odbrambeni pokreti kao odgovor na lokalne bolne podražaje. At umjerena koma bolesnika nije moguće probuditi, on ne otvara oči kao odgovor na bol, obrambene reakcije bez lokalizacije bolnih podražaja su nekoordinirane. Duboka koma karakterizira nedostatak reakcije na bol, izražene promjene mišićnog tonusa, respiratorni i kardiovaskularni poremećaji. At terminalna koma Dolazi do obostranog širenja zjenica, nepokretnosti očiju, naglog pada mišićnog tonusa, izostanka refleksa, teških poremećaja vitalnih funkcija – ritma disanja, otkucaja srca, pada krvnog pritiska ispod 60 mm Hg. Art.

Neurološki pregled vam omogućava da procijenite nivo budnosti, prirodu i stepen poremećaja govora, veličinu zjenica i njihovu reakciju na svjetlost, reflekse rožnice (normalno, dodirivanje rožnice pamučnim štapićem izaziva reakciju treptaja), snagu u udovima (smanjenje snage u udovima naziva se pareza, i potpuno odsustvo aktivni pokreti u njima - paraliza), priroda trzanja u udovima (konvulzivni napadi).

Igra važnu ulogu u dijagnostici traumatskih ozljeda mozga instrumentalne metode testovi kao što su ehoencefalografija, radiografija lobanje i kompjuterizovana tomografija glave, uključujući kompjuterizovanu tomografiju (angiografiju) sa kontrastom.

Koji pregledi su potrebni nakon traumatske ozljede mozga?

Dijagnoza traumatske ozljede mozga:

procjena prohodnosti disajnih puteva, respiratorne i cirkulatorne funkcije;

procjena vidljivog područja oštećenja lobanje;

ako je potrebno, rendgenski snimci vrata i lubanje, CT (kompjuterska tomografija), MRI (magnetna rezonanca);

praćenje nivoa svijesti i vitalnih funkcija tijela (puls, disanje, krvni pritisak).

U slučajevima teške traumatske ozljede mozga može biti potrebno:

posmatranje neurohirurga ili neurologa;

MRI i CT po potrebi;

pratiti i liječiti povećan pritisak unutar lubanje zbog otoka ili krvarenja;

hirurška intervencija za nakupljanje krvi (hematom);

prevenciju i liječenje napadaja.

Shema pregleda žrtava sa traumatskom ozljedom mozga

1. Identifikacija istorije povrede: vreme, okolnosti, mehanizam, kliničke manifestacije povrede i količina medicinske nege pre prijema.

2. Klinička procjena težine stanja žrtve, koja ima veliki značaj za dijagnostiku, trijažu i pružanje postepene pomoći žrtvama. Stanje svijesti: bistro, omamljeno, stupor, koma; bilježi se trajanje gubitka svijesti i redoslijed izlaska; oštećenje pamćenja, antero- i retrogradna amnezija.

3. Stanje vitalnih funkcija: kardiovaskularna aktivnost - puls, krvni pritisak (zajednička karakteristika kod TBI - razlika u krvnom pritisku na lijevom i desnom ekstremitetu), disanje - normalno, poremećeno, asfiksija.

4. Stanje kože - boja, vlaga, modrice, prisustvo oštećenja mekog tkiva: lokacija, vrsta, veličina, krvarenje, likvoreja, strana tela.

5. Pregled unutrašnjih organa, koštanog sistema, pratećih bolesti.

6. Neurološki pregled: stanje inervacije lobanje, refleksno-motorička sfera, prisustvo senzornih i koordinacionih poremećaja, stanje autonomnog nervnog sistema.

7. Meningealni simptomi: ukočenost vrata, Kernigovi i Brudzinski simptomi.

8. Ehoencefaloskopija.

9. Rendgen lubanje u dvije projekcije, ako se sumnja na oštećenje stražnje lobanjske jame, radi se stražnja poluaksijalna slika.

10. Kompjuterska ili magnetna rezonanca lobanje i mozga.

11. Oftalmološki pregled stanja fundusa: edem, kongestija diska optički nerv, krvarenja, stanje krvnih sudova fundusa.

12. Lumbalna punkcija - u akutnom periodu indikovana je za skoro sve žrtve TBI (izuzev pacijenata sa znacima kompresije mozga) uz merenje pritiska likvora i odstranjivanje ne više od 2-3 ml. cerebrospinalne tečnosti, nakon čega slijedi laboratorijska pretraga.

13. Kompjuterska tomografija sa kontrastom u slučaju hemoragičnog moždanog udara (u prisustvu krvi u likvoru iz koraka 12) i sumnje na rupturu aneurizme, ili druge dodatne dijagnostičke metode po procjeni ljekara.

14. Postavljanje dijagnoze. Dijagnoza odražava: prirodu i vrstu oštećenja mozga, prisustvo subarahnoidalnog krvarenja, kompresiju mozga (uzrok), hipo- ili hipertenziju; stanje mekih omotača lobanje; frakture kostiju lubanje; prisutnost popratnih ozljeda, komplikacija, intoksikacije.

Prva pomoć žrtvama sa teškom traumatskom ozljedom mozga

Rezultati liječenja traumatske ozljede mozga uvelike ovise o kvaliteti prehospitalna njega i brzinu hospitalizacije žrtve. Malo je vjerovatno da će se naći neka druga vrsta ozljede gdje je kašnjenje u transportu pacijenta u bolnicu na sat ili dva napravilo značajnu razliku. Stoga je općeprihvaćeno da služba hitne pomoći koja nije u mogućnosti da u roku od nekoliko minuta žrtvu sa teškom traumatskom ozljedom mozga preveze u neurohiruršku bolnicu ne radi svoj posao. U mnogim zemljama, pacijenti s teškim traumatskim ozljedama mozga prevoze se u bolnice helikopterima.

Prilikom pružanja prve pomoći na mjestu nezgode, prvo je potrebno obnoviti disajne puteve. Uz gladovanje kisikom (hipoksiju), česta komplikacija traumatske ozljede mozga je povećano nakupljanje ugljičnog dioksida u tijelu (hiperkapnija). Tokom transporta, pacijenti moraju udisati 100% kiseonik. U slučaju višestrukih ozljeda praćenih šokom, istovremeno se započinje intravenska primjena Ringerove otopine, reopoliglucina i dr. Ishemija, hipoksija ili hipotenzija u kratkom periodu, čak i kod umjerene traumatske ozljede mozga, mogu dovesti do nepovratnih posljedica u budućnosti. Ako se sumnja na visoku ozljedu kičmene moždine, vratnu kičmu treba imobilizirati.

Krvarenje se mora zaustaviti nanošenjem čvrstog zavoja ili brzim šivanjem rane. Oštećenje vlasišta, posebno kod starijih osoba, može dovesti do oštrog pogoršanja stanja.

Indikacije za hospitalizaciju zbog TBI

Općeprihvaćeni kriteriji za hospitalizaciju zbog traumatske ozljede mozga su:

1) jasno smanjenje nivoa svijesti,

2) fokalni neurološki poremećaji (pareza udova, neujednačena širina zjenica, itd.),

3) otvoreni prelomi kostiju lobanje, krvarenje ili likvoreja iz nosa ili ušnog kanala,

4) epileptični napadi,

5) gubitak svesti usled povrede,

6) značajna posttraumatska amnezija.

Bolesnici s jakim glavoboljama, nemirni i dezorijentirani se hospitaliziraju dok ovi simptomi ne nestanu.

Liječenje se provodi u neurohirurškim bolnicama.

Zbrinjavanje pacijenata sa teškom traumatskom ozljedom mozga uključuje prevenciju dekubitusa i hipostatske pneumonije (okretanje bolesnika u krevetu, masaža, toalet za kožu, kupanje, senf flasteri, isisavanje pljuvačke i sluzi iz usne šupljine, saniranje dušnika).

Komplikacije traumatske ozljede mozga

Poremećaji vitalnih funkcija - poremećaj osnovnih funkcija održavanja života (spoljno disanje i izmjena gasova, sistemska i regionalna cirkulacija). U akutnom periodu TBI među uzrocima akutne respiratorne insuficijencije (ARF) dominiraju poremećaji plućne ventilacije povezani s poremećenom prohodnošću dišnih puteva uzrokovanih nakupljanjem sekreta i povraćanja u nazofarinksu s njihovom naknadnom aspiracijom u dušnik i bronhije i povlačenjem. jezika kod pacijenata u komi.

Proces dislokacije: temporotentorijalna inkluzija, koja predstavlja pomicanje mediobazalnih dijelova temporalnog režnja (hipokampusa) u fisuru tentorijuma malog mozga i hernijaciju tonzila malog mozga u foramen magnum, koju karakterizira kompresija bulbarnih dijelova trupa .

Purulentno-upalne komplikacije dijele se na intrakranijalne (meningitis, encefalitis i apsces mozga) i ekstrakranijalne (pneumonija). Hemoragični - intrakranijalni hematomi, moždani infarkt.

Kakva je prognoza za traumatsku ozljedu mozga?
Šanse za oporavak

Ishod traumatske ozljede mozga može varirati, baš kao što se odgovor na traumatsku ozljedu mozga razlikuje od osobe do osobe. Neke opsežne prodorne rane lubanje u konačnici rezultiraju potpunim oporavkom pacijenta, dok prilično manje rane mogu imati najteže posljedice. Obično je oštećenje teže u slučajevima teškog cerebralnog edema, povišenog intrakranijalnog pritiska i dugotrajnog gubitka svijesti.

Prilično mali broj ljudi može ostati u trajnom vegetativnom stanju nakon traumatske ozljede mozga. Kvalificirani neurološki i neurohirurški tretman u ranim fazama nakon traumatske ozljede mozga može značajno poboljšati prognozu.

Oporavak od traumatske ozljede mozga može biti vrlo spor u teškim slučajevima, iako poboljšanje može trajati do 5 godina.

Posljedice traumatske ozljede mozga.

Ishodi traumatske ozljede mozga uvelike su determinirani dobi žrtve. Na primjer, s teškom traumatskom ozljedom mozga umire 25% pacijenata mlađih od 20 godina i do 70-80% žrtava starijih od 60 godina. Čak i uz blagu traumatsku ozljedu mozga i umjerenu traumatsku ozljedu mozga, posljedice postaju očigledne u periodu od nekoliko mjeseci ili godina. Takozvani “posttraumatski sindrom” karakteriziraju glavobolja, vrtoglavica, povećan umor, smanjeno raspoloženje i oštećenje pamćenja. Ovi poremećaji, posebno u starijoj dobi, mogu dovesti do invaliditeta i sukoba u porodici. Da bi se odredili ishodi traumatske ozljede mozga, predložena je Glasgowska skala ishoda (GOS), koja pruža pet opcija ishoda.

Glasgowska skala ishoda

Ishod traumatske ozljede mozga	Definicije
Oporavak	Vratite se na prethodne nivoe zaposlenosti
Umjereni invaliditet	Neurološki ili mentalni poremećaji koji sprečavaju povratak na prethodni posao dok se može brinuti o sebi
Teški invaliditet	Nemogućnost brige o sebi
Vegetativno stanje	Spontano otvaranje očiju i održavanje ciklusa spavanje-budnost u odsustvu odgovora na vanjske podražaje, nemogućnost praćenja komandi i pravljenja zvukova
	Zaustavljanje disanja, otkucaja srca i električne aktivnosti u mozgu

O ishodima možemo govoriti godinu dana nakon traumatske ozljede mozga, jer u budućnosti nema značajnijih promjena u stanju pacijenta. Rehabilitacijske mjere uključuju fizikalnu terapiju, fizioterapiju, uzimanje nootropnih, vaskularnih i antikonvulzivnih lijekova te vitaminsku terapiju. Rezultati liječenja u velikoj mjeri zavise od blagovremenosti pružanja pomoći na mjestu događaja i prijema u bolnicu.

Koje su posljedice traumatske ozljede mozga?

Posljedice traumatske ozljede mozga mogu biti povezane s oštećenjem određenog područja mozga ili biti posljedica općeg oštećenja mozga s otokom i visokim krvnim tlakom.

Moguće posljedice traumatske ozljede mozga:

epilepsija,
smanjenje određenog stepena mentalnih ili fizičkih sposobnosti,
depresija,
gubitak pamćenja,
lične promjene,

Kako se liječi traumatska ozljeda mozga?

Prije svega, važna je točna dijagnoza prirode ozljede, o čemu ovisi način liječenja. Radi se neurološki pregled radi procene stepena oštećenja i potrebe za daljom rehabilitacijom i lečenjem.

Operacija je neophodna za uklanjanje krvnog ugruška i smanjenje intrakranijalnog pritiska, vraćanje integriteta lubanje i njenih membrana i sprečavanje infekcije.

Lijekovi su potrebni za kontrolu stepena povećanog pritiska unutar lubanje, oticanja mozga i poboljšanja protoka krvi u mozgu.

Nakon otpusta iz bolnice, možda će biti potrebno promatranje raznih specijalista: neurologa, terapeuta itd.

Organizacija i taktika konzervativnog tretmana žrtava sa akutnom TBI

Općenito, žrtve sa akutnom TBI trebaju otići u najbliži centar za traumatologiju ili medicinska ustanova, gdje je primarni medicinski pregled i hitnu medicinsku pomoć. Činjenica povrede, njena težina i stanje žrtve moraju biti potvrđeni odgovarajućom medicinskom dokumentacijom.

Liječenje pacijenata, bez obzira na težinu TBI, treba provoditi u bolničkim uslovima na neurohirurškim, neurološkim ili traumatološkim odjelima.

Primarno medicinska pomoć ispada za hitne indikacije. Njihov volumen i intenzitet određuju se težinom i vrstom TBI, težinom cerebralnog sindroma i mogućnošću pružanja kvalifikovane i specijalizirane pomoći. Prije svega, poduzimaju se mjere za otklanjanje problema sa disajnim putevima i srca. Za konvulzivne napade i psihomotornu agitaciju, intramuskularno ili intravenozno se daje 2-4 ml otopine diazepama. Ako postoje znakovi kompresije mozga, koriste se diuretici; ako postoji opasnost od cerebralnog edema, koristi se kombinacija "petlje" i osmodiuretika; hitna evakuacija do najbližeg neurohirurškog odjeljenja.

Za normalizaciju cerebralne i sistemske cirkulacije u svim periodima traumatske bolesti koriste se vazoaktivni lijekovi, a u prisustvu subarahnoidalnog krvarenja koriste se hemostatici i antienzimska sredstva. Vodeću ulogu u liječenju bolesnika s TBI imaju neurometabolički stimulansi: piracetam, koji stimulira metabolizam nervnih stanica, poboljšava kortiko-subkortikalne veze i ima direktan aktivacijski učinak na integrativne funkcije mozga. Osim toga, neuroprotektivni lijekovi se široko koriste. Za povećanje energetskog potencijala mozga indikovana je upotreba glutaminske kiseline, etilmetilhidroksipiridin sukcinata i vitamina B i C. Sredstva za dehidraciju se široko koriste za korekciju likvorodinamičkih poremećaja kod pacijenata sa TBI. Za prevenciju i inhibiciju razvoja adhezivnih procesa u membranama mozga i za liječenje posttraumatskog leptomeningitisa i koreoependimatitisa koriste se takozvana apsorbirajuća sredstva.

Trajanje liječenja je određeno dinamikom regresije patoloških simptoma, ali zahtijeva strogo mirovanje u krevetu u prvih 7-10 dana od trenutka ozljede. Trajanje boravka u bolnici za potres mozga treba biti najmanje 10-14 dana, za blage modrice - 2-4 sedmice.

Simptomi traumatske ozljede mozga često se razvijaju odmah nakon ozljede, ali se mogu pojaviti i s vremenom.

• Gubitak svijesti: nastaje odmah nakon ozljede. U zavisnosti od težine povrede, može trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati (ili čak dana). U tom slučaju žrtva ne odgovara na pitanja (ili odgovara sporo i sa zakašnjenjem), a možda i ne odgovara na pozive ili bol.
• Glavobolja: javlja se nakon što se osoba osvijesti.
• Mučnina i povraćanje koji ne donose olakšanje (obično jednokratno, nakon povratka svijesti).
• Vrtoglavica.
• Crvenilo lica.
• Znojenje.
• Vidljivo oštećenje kostiju i mekih tkiva glave: mogu biti vidljivi fragmenti kostiju, krvarenje i defekti kože.
• Hematom (krvarenje) u meka tkiva: nastaje usled preloma kostiju lobanje. Može se nalaziti iza uha, kao i oko očiju (simptom „naočala“ ili „rakunovih očiju“).
• Curenje cerebrospinalne tečnosti iz nosa ili ušiju (cerebrospinalna tečnost rinoreja). Liker je cerebrospinalna tečnost koja obezbeđuje ishranu i metabolizam u mozgu. Normalno se nalazi u šupljini u obliku proreza između kostiju lubanje i mozga. Kod prijeloma baze lubanje formiraju se defekti kostiju lubanje, cijepa se dura mater uz kosti i stvaraju se uslovi za curenje likvora u nosnu šupljinu ili u vanjski slušni kanal.
• Konvulzivni napad: nevoljne kontrakcije mišića ruku i nogu, ponekad sa gubitkom svijesti, grizenje jezika i mokrenje.
• Gubitak pamćenja (amnezija): Nastaje nakon ozljede, obično uključuje amneziju prije ozljede (retrogradna amnezija), iako je moguća i anterogradna amnezija (gubitak pamćenja događaja koji su se dogodili ubrzo nakon ozljede).
• S traumatskim oštećenjem površinskih žila mozga može se razviti traumatsko subarahnoidalno krvarenje (krv koja ulazi u prostor između membrana mozga) te se razvijaju sljedeći simptomi:
  • iznenadna i jaka glavobolja;
  • fotofobija (bolni osjećaji u očima kada se gleda u bilo koji izvor svjetlosti ili kada se nalazite u osvijetljenoj prostoriji);
  • mučnina i povraćanje koji ne donose olakšanje;
  • gubitak svijesti;
  • napetost subokcipitalnih mišića vrata sa zabacivanjem glave unazad.

Osim toga, moguće je razviti takozvane žarišne simptome (povezane s oštećenjem određenog područja mozga).

• Oštećenje prednjeg režnja može uzrokovati sljedeće simptome:
  • poremećaji govora: pacijentov govor je nejasan (poput "kaše u ustima"). Ovo se zove motorna afazija;
  • nestabilnost hoda: često pacijent ima tendenciju da padne na leđa prilikom hodanja;
  • slabost u udovima (na primjer, prema hemitipu - u lijevoj ruci i lijevoj nozi, u desnoj ruci i desnoj nozi).

• Oštećenje temporalnog režnja može uzrokovati sljedeće simptome:
  • poremećaji govora: pacijent ne razumije govor koji mu je upućen, iako ga čuje (maternji jezik mu zvuči kao strani jezik). Ovo se zove senzorna afazija;
  • gubitak vidnih polja (nedostatak vida u bilo kojem dijelu vidnog polja);
  • napadi koji se javljaju u udovima ili po cijelom tijelu.

• Oštećenje parijetalnog režnja može uzrokovati gubitak osjetljivosti u jednoj polovini tijela (osoba ne osjeća dodir, ne osjeća temperaturu i bol prilikom bolne stimulacije).

• Oštećenje okcipitalnog režnja može uzrokovati oštećenje vida – sljepoću ili ograničeno vidno polje na jednom ili oba oka.

• Oštećenje malog mozga može uzrokovati sljedeće simptome:
  • poremećena koordinacija pokreta (pokreti su zamašni, nejasni);
  • nestabilnost hoda: pacijent odstupa u stranu prilikom hodanja, čak može doći do padova;
  • horizontalni nistagmus velikih razmjera (pokreti očiju nalik klatnu, "oči strelice" s jedne na drugu stranu);
  • smanjen tonus mišića (mišićna hipotonija).

• Mogući su i simptomi koji ukazuju na oštećenje kranijalnih nerava:
  • strabizam;
  • asimetrija lica („usta su iskošena pri osmehu, palpebralne pukotine različitih veličina, glatkoća nazolabijalnog nabora);
  • gubitak sluha.

Forms

• Ovisno o prisutnosti oštećenja kože glave, razlikuju se sljedeći oblici traumatske ozljede mozga:
  • otvorena traumatska ozljeda mozga - oštećenje vlasišta;
  • zatvorena kraniocerebralna povreda - nema oštećenja vlasišta (oštećenje je prisutno u samom mozgu).

• Ovisno o prisutnosti oštećenja dura mater (odvaja kosti lubanje od tvari samog mozga), razlikuju se sljedeći oblici traumatske ozljede mozga:
  • penetrirajuća traumatska ozljeda mozga - oštećenje dura mater;
  • nepenetrirajuća traumatska ozljeda mozga - nema oštećenja dura mater.

• Razlikuju se sljedeće vrste traumatskih ozljeda mozga:
  • izolirano - oštećenje samo glave;
  • kombinirano - osim glave, oštećeni su i drugi dijelovi tijela (na primjer, prsa, karlica).

• U zavisnosti od težine oštećenja lubanje i njenog sadržaja razlikuju se sljedeći oblici traumatske ozljede mozga:
  • Potres mozga je najblaži oblik traumatske ozljede mozga. Popraćeno kratkotrajnim gubitkom svijesti (nekoliko sekundi ili minuta), slabošću i autonomnim poremećajima (ubrzan rad srca, znojenje) bez žarišnih simptoma (odnosno, povezano s oštećenjem određenog područja mozga);
  • blaga kontuzija mozga - gubitak svijesti na nekoliko minuta ili sati, javljaju se blagi žarišni simptomi (slabost u udovima, nistagmus (pokreti očiju nalik klatnu, „oči strijeljaju“ s jedne na drugu stranu)).
  • umjerena kontuzija mozga - gubitak svijesti nekoliko sati, izraženi su žarišni simptomi (slabost u udovima, nejasan govor, asimetrija lica), moguće intratekalno krvarenje (subarahnoidalno krvarenje);
  • teška kontuzija mozga - nema svijesti nekoliko dana ili čak tjedana, karakterizirana poremećenim mišićnim tonusom (naglo povećanje mišića ekstenzora ruku i nogu), strabizmom, produženim povećanjem tjelesne temperature, plutajućim pokretima očiju, konvulzivnim napadima ( kontrakcije mišića ruku i nogu, ponekad uz grizenje jezika);
  • difuzno oštećenje aksona posljedica je teškog oštećenja mozga. Osoba je u komi (nema reakcije na poziv, stimulacije bola), postoje poremećaji disanja (nepravilan ritam disanja, zastoj disanja), održavanje arterijskog (krvnog) pritiska (naglo smanjenje), kao i karakteristično držanje (naglo povećanje tonusa mišića ekstenzora ruku i nogu), strabizam, produženo povećanje tjelesne temperature, plutajući pokreti očiju;
  • kompresija mozga - koju karakterizira takozvani "lucidni interval" nakon ozljede.
    • Štaviše, nakon vraćanja svijesti, osoba se osjeća manje-više zadovoljavajuće, iako se u tom trenutku povećava volumen intrakranijalnog hematoma (nakupljanje krvi).
    • Stanje se naglo pogoršava kada se izvrši dovoljan pritisak na mozak, uzrokujući žarišne simptome: slabost u udovima, asimetrija lica, proširenu zjenicu na strani hematoma, konvulzivne napade.

• Postoji klasifikacija perioda traumatskih ozljeda mozga:
  • akutni period: 2-10 sedmica;
  • međuperiod: 2-6 mjeseci;
  • dugoročni period: do 2 godine od trenutka povrede.

Uzroci

• Trauma lobanje:
  • saobraćajne nezgode;
  • udarci u glavu u kriminalne svrhe (tuče, premlaćivanja);
  • pada sa visine;
  • ozljede lobanje iz vatrenog oružja;
  • povrede koje ne prodiru od vatrenog oružja (melee oružje).

Dijagnostika

• Analiza pritužbi i anamneze:
  • kakva je priroda povrede glave: saobraćajna nesreća, udarac u glavu, pad, prostrelna rana;
  • Koliko dugo je trajao gubitak svijesti?

• Neurološki pregled:
  • nivo svijesti - procjena reakcije pacijenta na poziv, stimulacija bola (u nedostatku reakcije na poziv);
  • procjena veličine i simetrije zjenica: posebno treba obratiti pažnju na asimetriju zjenica s nedostatkom reakcije na svjetlost s jedne strane (to može ukazivati ​​na kompresiju mozga hematomom na jednoj strani);
  • prisutnost simptoma iritacije moždanih ovojnica (glavobolja, fotofobija (bolni osjećaji u očima pri gledanju u bilo koji izvor svjetlosti ili kada se nalazite u osvijetljenoj prostoriji), napetost u subokcipitalnim mišićima vrata sa zabacivanjem glave);
  • prisutnost neuroloških žarišnih simptoma (povezanih s oštećenjem određenog područja glave): slabost u udovima, asimetrija lica, nejasan govor, konvulzivni napadi (kontrakcije mišića ruku i nogu, ponekad uz grizenje jezika) .

• CT (kompjuterska tomografija) i MRI (magnetna rezonanca) glave: omogućava vam proučavanje strukture mozga sloj po sloj, otkrivanje znakova oštećenja moždanog tkiva, prisutnost krvi u mozgu (hematom - nakupljanje krvi ) ili u njegovim membranama (subarahnoidalno krvarenje).

• Eho-encefaloskopija: metoda vam omogućava da procijenite prisutnost pomaka mozga u odnosu na kosti lubanje pod utjecajem pritiska intrakranijalnog krvarenja.

• Lumbalna punkcija: specijalna igla se koristi za punkciju subarahnoidalnog prostora kičmene moždine lumbalni nivo(kroz kožu leđa) i uzima se 1-2 ml likvora (tečnost koja obezbeđuje ishranu i metabolizam u mozgu i kičmenoj moždini). Budući da subarahnoidalni prostor kičmene moždine komunicira direktno sa subarahnoidnim prostorom mozga, u prisustvu krvarenja između membrana mozga, krv ili njeni ostaci mogu se otkriti u likvoru.
• Moguća je i konsultacija sa neurohirurgom.

Liječenje traumatskih ozljeda mozga

• Hospitalizacija na neurološkom ili neurohirurškom odjelu.
• Održavanje života: veštačka ventilacija, snabdevanje kiseonikom, održavanje arterijskog (krvnog) pritiska.
• Terapija dehidracije (uklanjanje tečnosti iz organizma): neophodna za nastanak cerebralnog edema (oticanje njegovog tkiva).
• Hiperventilacija kada se poveća intrakranijalni pritisak: Smanjenje količine ugljičnog dioksida u krvi smanjuje intrakranijalni tlak.
• Mišićni relaksanti (lijekovi koji opuštaju mišiće) i antikonvulzivi za napade.
• Antipiretici, rashladni pokrivači - za nagli porast temperature.
• Adekvatna ishrana, ako je potrebno, preko sonde (cijev koja se ubacuje u želudac kroz nos ili usta).
• operacija:
  • uklanjanje uništenog moždanog tkiva ili krvnih kolekcija;
  • tretman rane, šivanje mekog tkiva.

Komplikacije i posljedice

• Posttraumatske bolesti: dugotrajna perzistencija pojačanog umora, oštećenje pamćenja nakon traumatske ozljede mozga.
• Posttraumatska epilepsija: periodični konvulzivni napadi (nehotične kontrakcije mišića ruku i nogu, ponekad sa gubitkom svijesti, grickanjem jezika i mokrenjem).
• Vegetativno stanje: razvija se uz tešku traumatsku ozljedu mozga.
  • To je posljedica odumiranja kore velikog mozga (ili ekstremnog narušavanja njegove funkcije), dok osoba otvara oči, ali nema svijesti.
  • Prognoza za ovo stanje je nepovoljna.
• Rizik od smrti.

Prevencija traumatskih ozljeda mozga

Poštivanje sigurnosnih pravila u proizvodnji (nošenje kaciga) i pri vožnji automobila (vezivanje pojasa, pridržavanje saobraćajnih pravila).

14743 0

POZADINA

Klasifikacija je neophodna osnova i za naučnu generalizaciju i za kvantitativno proučavanje bilo koje pojave. To je sistem podređenih koncepata bilo koje oblasti znanja i izražava odnose između njih, hijerarhiju i obrasce razvoja. Ovaj postulat se u potpunosti odnosi i na medicinu, gdje se pod klasifikacijom bolesti podrazumijeva red i redoslijed liste bolesti, sistem rasporeda i kombinacije pojedinačnih nozoloških oblika i patoloških stanja, grupisajući ih prema određenim karakteristikama. Klasifikacija je obavezan dokument u naučnoj i praktičnoj medicinskoj djelatnosti.

U odnosu na traumatsku ozljedu mozga - multidisciplinarni problem na raskrsnici neurohirurgije, neurologije, psihijatrije, traumatologije, hirurgije, pedijatrije, gerijatrije, reanimacije, socijalne higijene i niza drugih specijalnosti, posebno je očigledna potreba za stvaranjem jedinstvene sveobuhvatne klasifikacije. .

Bez toga je nemoguće provoditi epidemiološke studije, tj. saznati učestalost i strukturu TBI, njegovu povezanost i zavisnost od društvenih, geografskih, ekonomskih i drugih faktora, imaju svoju stvarnu statistiku. Bez toga je nemoguće kreirati banku podataka o TBI. Bez toga je nemoguće uporediti kvalitet rada različitih neurohirurških ustanova.

Klasifikacija TBI je neophodna:
- objediniti kliničku i forenzičku dijagnozu,
— za trijažu žrtava u fazama medicinske evakuacije,
— razviti adekvatnu taktiku i standarde medicinskog i hirurškog liječenja TBI,
— za kreiranje prediktivnih algoritama.

Klasifikacija TBI-a organizira naše znanje o problemu u cjelini. To je ono što osigurava ujednačenost formulacija dijagnoze i korištenje moderne terminologije od strane liječnika.

Klasifikacija TBI u koncentriranom obliku treba da odražava:
— nivo našeg znanja o TBI, njenoj pato- i sanogenezi,
- stepen razvoja fundamentalnih nauka bazičnih za problem: anatomija, fiziologija centralnog nervnog sistema, krvotok, cerebralni metabolizam itd.,
— stepen razvoja savremene dijagnostičke i terapijske opreme i tehnologije,
- stepen razvoja društva: njegova civilizacija, kultura, privreda, tehnologija itd.,
— savremeni traumatski faktori: društveno-ekonomski, ekološki, klimatski, nacionalni, kriminalni itd.,
— nivo rehabilitacionih sposobnosti medicine i društva u cjelini.

PRIČA

Proučavanje klasifikacijskih struktura TBI-a daje razumijevanje i prilično točnu ideju o formiranju problema, budući da klasifikacija u koncentriranom obliku odražava njegov razvoj u svakom periodu ljudske povijesti, njegovu povezanost s multifaktorskim uvjetima evolucije, s prirodne katastrofe i katastrofe izazvane ljudskim faktorom i, osim toga, omogućava nam da predvidimo dalje promjene u fenomenu koji se razmatra.

Prevalencija TBI-a čak iu ranim fazama razvoja društva i gomilanje iskustva neminovno su doveli do pojave prvih znakova klasifikacijskih konstrukata.

Egipatski papirus koji je otkrio Edwin Smith iz perioda 3000-2500 prije Krista opisuje 27 slučajeva traume glave, od kojih je 13 uključivalo frakture lubanje. Tako se po prvi put trauma glave dijeli na: 1) bez prijeloma lubanje i 2) sa prijelomom lubanje. Nekoliko hiljada godina prije upotrebe rendgenskih zraka, osnovni princip TBI klasifikacije korišten je za verifikaciju prijeloma kostiju, što je i danas osnova za savremenu međunarodnu statističku klasifikaciju povreda i bolesti (IX i X revizije). Zanimljivo je da podjela TBI sa i bez fraktura lubanje odmah dobija direktan praktični značaj, što ukazuje na različitu težinu ozljede, različitu prognozu i različite taktike liječenja (prema stepenu znanja tog vremena).

Zanimljivi su određeni izvodi iz “metodoloških preporuka” datih u egipatskom papirusu:
“Ako pregledavate osobu sa povredom glave koja se proteže do kosti svoda lobanje, onda morate palpirati ranu. Ako se ne otkrije oštećenje kostiju luka, mora se reći: „Postoji rana na glavi, koja, iako dopire do kosti, ne uzrokuje oštećenje. Patnja koju ću izliječiti." Rane se previjaju tako što se prvog dana stavlja zavoj od sirovog mesa, a zatim se svakodnevno tretiraju zavoji s medom i koprom do oporavka.”

Lečeni su i prelomi lobanje sa duralnom iritacijom:
“Ako pregledate osobu sa zjapljenom ranom na glavi sa oštećenjem kostiju lobanje, mora se palpirati. Često ne može okrenuti glavu u stranu i nagnuti je popreko zbog ukočenosti vrata. Treba reći: „Postoji otvorena povreda glave sa oštećenjem kostiju lobanje i ukočenim vratom. Patnja koju treba izliječiti." Nakon zašivanja rubova rane, prvog dana treba nanijeti sirovo meso. Zavoj je kontraindiciran. Ostavite pacijenta na miru dok ne prođe akutni period ozljede. Zatim ga tretirajte medenim zavojima dok se ne oporavi.”

U slučaju prodornih rana na glavi sa oštećenjem dura mater, slučaj se smatra težim:
“Ako pregledate osobu sa zjapljenom ranom na glavi koja prodire do kosti, deformiše lobanju i otkriva mozak, trebali biste palpirati ranu. Ako je lubanja zdrobljena na male komadiće i ako pod prstima osjetite kolebanje, ako krv teče iz obje nozdrve pacijenta i ako su mu mišići vrata ukočeni, onda treba reći: „Pata koja se ne može izliječiti“.

Analizirajući gornje izvode iz papirusa, također se može tvrditi da se po prvi put uvode tako važni koncepti u modernoj neurotraumatologiji kao što su zatvoreni i otvoreni, nepenetrirajući i penetrirajući TBI. Istovremeno se predlažu diferencirane taktike za njihovo liječenje, naravno, na osnovu raspoloživih mogućnosti.
1000 godina kasnije, “Hipokratova zbirka” uključivala je djelo “O ranama na glavi” koje identificira i detaljno opisuje različite oblike otvorene TBI. Prema Hipokratu, neliječena fraktura lobanje dovodi do groznice nakon 7 dana ljeti i nakon 14 dana zimi, do nagnojenja rana, konvulzija i smrti. Sljedeći važan korak učinjen je u konstruiranju klasifikacije TBI – po prvi put je predložena klasifikacija prijeloma lubanje. Među njima, Hipokrat je identifikovao: 1) jednostavne, 2) modrice, 3) depresivne, 4) urezane (hedra), 5) otporne na udarce.

Na osnovu ove klasifikacije predložene su sljedeće taktike liječenja: jednostavni i kontuzioni prijelomi zahtijevaju trepanaciju; depresivni prelomi (koliko god nam to čudno izgledalo) nisu se smatrali indiciranim za operaciju. Tokom trefinacije, preporučeno je da se unutrašnja koštana ploča ostavi netaknuta. Stoga je prihvatljivo vjerovati da je provedeno ne radi uklanjanja intrakranijalnih krvarenja (Hipokrat čak i ne spominje hematome), već u profilaktičke svrhe - za vanjsku drenažu gnoja.

Direktna manifestacija TBI bila je poznata Hipokratu. On je pretpostavio da je neizbježna posljedica potresa mozga trenutni gubitak govora, žrtva je lišena svih funkcija, leži bez osjećaja i pokreta, kao u slučaju apopleksije. A još je čudnije da Hipokrat, nakon što je precizno opisao kliniku oštećenja mozga, ne obraća gotovo nikakvu pažnju zatvoren TBI. Ali to nije iznenađujuće. Saznanja o funkcionalnom značaju mozga praktički su izostala. Veliki Hipokrat smatrao je da je mozak samo žlijezda koja proizvodi sluz koja hladi srce. Otuda interes i razvoj očiglednog - rane mekih omotača glave, frakture lubanje i ignoriranje glavne stvari u problemu - oštećenja samog mozga. I to uprkos nevjerovatnoj moći zapažanja Hipokrata, koji je tako uvjerljivo opisao vanjske znakove ozljede mozga.

Avl Cornelii Celsus - izvanredni rimski naučnik i doktor (30. pne - 50. godine n.e.) u knjizi 8 "O medicini" posvećuje posebno poglavlje (III) TBI-u, nazivajući ga "O frakturama krova lobanje" Detaljno izlažući kliničku sliku, dijagnostiku i liječenje ozljeda kostiju lubanje, on, slijedeći Hipokrata, razlikuje i udarne i protuudarne prijelome – tj. na strani primene traumatskog sredstva i na suprotnoj strani glave. Možda je Celsus bio prvi koji je uveo pojam „traumatskog intrakranijalnog hematoma“, ističući, što je veoma važno, njegovo formiranje čak i bez oštećenja kostiju. “Ako nastupi neosjetljivo stanje i osoba izgubi svijest, ako uslijede paraliza ili konvulzije, onda je vrlo vjerovatno da su oštećene i moždane ovojnice, pa je još manje nade za uspješan ishod.”

I dalje:
“Rijetko je, ali se ipak ponekad dogodi da cijela kost ostane neoštećena, ali unutar moždane ovojnice od udarca pukne neka žila, dođe do unutrašnjeg krvarenja, a krv koja se zgrušala na određenom mjestu izaziva jak bol.”

U Celsovom djelu vrlo su jasno ocrtane vanjske manifestacije akutnog traumatskog edema-oticanja mozga: „otok doseže tačku da se membrana počinje dizati čak i iznad koštanog omotača (nakon uklanjanja koštanih fragmenata) ... ”

Istraživanja Galena iz Pergamona (129-199. ne) u medicini i fiziologiji dominirala su umovima 15 vekova. U Rimu je obdukcija bila zabranjena, pa je Galen svoje istraživanje sproveo na životinjama, prenoseći dobijene podatke na ljude. Otuda mnoge neadekvatnosti njegove anatomije i fiziologije mozga. Njegove ideje bile su zasnovane na humoralnoj teoriji Hipokrata. Strogo je slijedio Hipokratovu klasifikaciju prijeloma lobanje. Međutim, u njegovoj praktičnoj primjeni otišao je dalje, predlažući da se ukloni kod depresivnih fraktura. fragmenti kostiju korištenjem višestrukih perforacija.

Čini se da je najveća figura srednjeg vijeka na području kirurgije, uključujući operacije za povrede glave, Guy de Chauliac (1300-1368). Njegova knjiga "Velika hirurgija" ("La Grande Chirurgie") napisana je na latinskom. Od svog prvog štampanog izdanja (1478, Francuska), doživeo je više od 100 izdanja na latinskom, francuskom, italijanskom, holandskom, engleskom, nemačkom i španskom jeziku. Tokom mnogo vekova, hirurzi u Evropi tretirali su priručnik Guya de Chauliaca kao Bibliju (iako su brojne odredbe, kao što je lekovita uloga gnoja, bile pogrešne i odložile su operaciju).

Guy de Chauliac je dao značajan doprinos klasifikaciji tako što je prvo podijelio rane na glavi u 2 kategorije: 1) sa gubitkom tkiva i 2) bez gubitka tkiva. Istovremeno, gubitak dijela tkiva glave proširio se ne samo na meka tkiva i kosti lubanje, već i na tvar mozga. Guy de Chauliac je prvi primijetio da curenje oštećene moždane tvari u ranu nije uvijek fatalno.

Berengario da Carpi (1465. - 1527.) napisao je Raspravu o traumatskim ozljedama mozga (Tractatus de Fractura Calve Sive Cranei), koja je stekla veliku popularnost u Evropi. On je klasifikovao TBI u 3 kategorije: 1) incizione rane vlasišta, 2) kontuzije uzrokovane udarima kamena, tupe traume, 3) perforacije - uzrokovane strelicama ili strijelama. Svi oni mogu biti povezani s prijelomima lubanje. Carpi je TBI podijelio na: 1) primarni - udarac u glavu - štapom, kamenom i sl. i 2) sekundarni - udarac u glavu uslijed pada - kontralateralna povreda.

Prevođenje Hipokratovih dela u 16. veku, prvo na latinski, a zatim na francuski, učinilo ih je dostupnim hirurzima tog vremena. Među njima, Ambrose Pare (1510–1590) ističe se svojim doprinosom neurotraumatologiji. On je opisao traumatski subduralni hematom nastao mehanizmom protiv udara kod kralja Henrija II (koji je povređen na viteškom turniru i umro od njega 12. dana). A. Paré je objavio temeljnu ilustrovanu monografiju (1585, Pariz), u kojoj je detaljno prikazao povrede glave, uključujući frakture lobanje, praćene potresom mozga.

Johannes Scultetus (1595. - 1645.) podijelio je rane na glavi u različite kategorije, od jednostavnih ozljeda vlasišta do oštećenja moždanih ovojnica. Opisao je cerebralni edem 6 mjeseci nakon ozljede; Očigledno se radilo o kroničnom subduralnom hematomu.

U 17.-18. stoljeću znanje o lokalizaciji moždanih funkcija postalo je prilično duboko i rašireno. I to nije moglo a da ne utiče na pojavu fundamentalno novih klasifikacijskih struktura za traumatske ozljede mozga, zasnovane ne samo i ne toliko na oštećenju kostiju lubanje, već i na oštećenju samog mozga, njegovih membrana, krvnih žila i tvari. .

Boviel, a nakon njega Jean Louis Petit u drugoj polovini 17. i prvoj polovini 18. stoljeća, počeli su jasno razlikovati “commotio cerebri” od “contusio” i “compressio”. J. Petit (1674-1750) je vjerovao da je mehanizam potresa zasnovan na vibraciji. On je prvi opisao povećanje intrakranijalnog pritiska kod epiduralnih hematoma, na osnovu svog iskustva sa trefinacijom radi njihove evakuacije. J. Petit je napravio razliku između trenutnog gubitka svijesti zbog potresa mozga i odgođenog gubitka svijesti kada je bio komprimiran ekstravazatima.

Zapravo, položen je početak trovjekovne vladavine klasične klasifikacije traumatskih ozljeda mozga, podijelivši je na tri glavna oblika: potres mozga, modricu i kompresiju mozga.

Naravno, nastavljeni su pokušaji modernizacije TBI klasifikacija, ali obično nisu izdržali test vremena i prakse. Uostalom, u klasifikaciji dolazi do spajanja teorijskih aspekata problema i hitnih svakodnevnih primijenjenih zadataka ili se ovdje nepomirljivo sudaraju.

U 17.-20. stoljeću, klasifikacija TBI, zadržavajući osnovnu podjelu na potres mozga, kontuziju i kompresiju mozga, apsorbira i kliničko i organizacijsko iskustvo, kao i nova naučna saznanja i prima dalji razvoj u stranim radovima (F. Quesnay, A. Louis, P-J Desault, D.I. Larrey, J. Albernethy P. Pott, B. Bell, A. Cooper, G. Dupuytren, L. Neuster, M.J. Chelius, V. Von Bruns, G. Bergman, G. Cushing i dr.), i domaći (N.I. Pirogov, N.N. Burdenko, I.S. Babchin, A.A. Arendt, I.M. Irger, V.M. Ugryumov, B.A. Samotokin, V.V. Lebedev, N.D. Leibzon, N.Ya. K. Vasin, N.Ya. K. Vasin, dr. ) naučnici. Međutim, sve brojne modifikacije i dopune klasifikacije TBI dogodile su se u okviru njene prepoznate i stabilne podjele na potres mozga, kontuziju i kompresiju mozga.

U međuvremenu, struktura uzroka traumatskih ozljeda mozga značajno se mijenja s povećanjem udjela impulzivnih ozljeda (uglavnom zbog mehanizma ubrzanja-usporavanja u prometnim nesrećama), kao i prostrijelnih i eksplozivnih rana. To dovodi do širenja ranije nepoznatih ili malo poznatih oblika TBI.

Pojavom CT i MRI 70-80-ih godina 20. stoljeća, mogućnosti prepoznavanja i praćenja dinamike intrakranijalnih traumatskih supstrata postale su fundamentalno drugačije. Metode neinvazivne direktne vizualizacije mozga i ozbiljna eksperimentalna istraživanja postavljaju pitanje revizije niza osnovnih principa klasifikacije TBI. U ovom slučaju, osnova za verifikaciju postaje oštećenje mozga, a ne kostiju lubanje, kao što je ranije bio slučaj u predkompjuterskoj eri.

Posljednjih godina mnoge zemlje su razvile vlastite klasifikacije TBI. Uz svu svoju vrijednost, oni često ne pokrivaju ovaj problem u potpunosti, izgrađeni su na različitim principima, ponekad su fragmentarni, a temelje se na korištenju pojedinačnih, iako izuzetno važnih, znakova (stanje svijesti, CT podaci, itd.). Klasifikacije TBI često ne otkrivaju takve bitne koncepte kao što su zatvorena ili otvorena TBI, primarna ili sekundarna, izolovana ili kombinovana, prva ili ponovljena TBI, itd., što svakako smanjuje njihovu efikasnost.

Klasifikacije su kontradiktorne u identifikaciji stepena ozbiljnosti fokalnog i difuznog oštećenja mozga, u tumačenju primarnih i sekundarnih lezija. Starosni aspekti klasifikacije TBI su slabo razvijeni. Savremene klasifikacije praktično ne uključuju niti razlikuju posljedice i komplikacije TBI, što je s obzirom na njihovu rasprostranjenost izuzetno važno.

U Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti, 9. i 10. revizije, klasifikacija TBI se temelji na takvoj glavnoj osobini kao što je prisustvo ili odsustvo frakture lubanje, što, naravno, nije dovoljno u kompjuterskoj eri.

Tendencije ka ujednačavanju klasifikacijskih struktura za TBI i internacionalizaciji problema očigledne su u svjetskoj neurotraumatologiji. O tome svjedoče: međunarodno priznanje Glasgow Coma Scale, objavljivanje “Glossary of Neurotraumatology” od strane Komiteta za neurotraumatologiju Međunarodne federacije neurohirurških društava, stvaranje nacionalnih i multinacionalnih banaka podataka o TBI (Engleska, SAD , Holandija, Rusija itd.); stvaranje jedinstvene kliničke klasifikacije TBI i njegovih posljedica za Rusiju i ZND; stalna diskusija o TBI pitanjima na raznim međunarodnim konferencijama.

U ovim uslovima, očigledna je potreba i obećanje kombinovanja napora neurohirurga iz različitih zemalja u izradi patogenetske klasifikacije TBI, koja bi se zasnivala na reprezentativnim materijalima i pokrivala sve aspekte ovog složenog multidisciplinarnog problema.

Zbog navedenog, razvoj problema klasifikacije TBI bio je jedan od najvažnijih zadataka industrijskog naučno-tehničkog programa S.09 “Trauma centralnog nervnog sistema” (1986-1990). Na osnovu analize i generalizacije višegodišnjeg iskustva vodećih klinika u zemlji i specijalnih studija, razvijeni su različiti aspekti klasifikacije akutne TBI, njenih posljedica i komplikacija. To je doprinijelo stvaranju zajednički jezik za neurohirurge i srodne profesionalce, pojednostavljena statistika, pomogla u stvaranju formalizovane istorije slučajeva i banke podataka o TBI, i po prvi put sprovela velike epidemiološke studije traumatskih povreda mozga.

Neosporno je da bilo koja klasifikacija TBI, ma koliko izgledala savršeno, odražava samo trenutni nivo znanja i tehnologije; stalni i prirodan proces njihovog razvoja neizbežno će doneti prilagođavanja.

SAVREMENI PRINCIPI KLASIFIKACIJE TRANO POVREDE MOZGA

Da bi bila praktična, klasifikacija TBI mora biti višestruka i odražavati modernu stvarnost ovog kompleksnog problema. Na osnovu razvoja Instituta za neurohirurgiju im. N.N. Burdenko, klasifikacija TBI treba da se zasniva na njegovoj biomehanici, vrsti, vrsti, prirodi, obliku, težini oštećenja, kliničkoj fazi, periodu progresije, kao i ishodu povrede.

Predlažemo sljedeću klasifikacijsku strukturu traumatskih ozljeda mozga, prikazanu na dijagramu.

Prema biomehanici, TBI se razlikuje: 1) udarni udar (udarni val koji se širi od mjesta primjene traumatskog agensa na glavu preko mozga do suprotnog pola sa brzim promjenama pritiska na mjestima udara i protuudara) ; 2) ubrzanje-usporavanje (kretanje i rotacija masivnih moždanih hemisfera u odnosu na fiksirano moždano stablo); 3) kombinovani (kada oba mehanizma deluju istovremeno).

Prema vrsti oštećenja razlikuju se: 1) žarišne, uzrokovane pretežno udarnom traumom (karakterizirana lokalnim makrostrukturnim oštećenjem moždane tvari različitog stupnja, uključujući područja destrukcije s stvaranjem detritusa, hemoragijsko zasićenje mozga tkivna, precizna, mala i velika žarišna krvarenja - na mjestu udara, protuudara, duž udarnog vala), 2) difuzna, pretežno uzrokovana traumom ubrzanja-usporavanja (obilježena prolaznom asinapsijom, tenzijom i raširenim primarnim i sekundarnim rupturama aksona u semiovalnom centru, subkortikalne formacije, corpus callosum, moždano stablo, kao i precizna i mala fokalna krvarenja u istim strukturama); 3) kombinovani, kada istovremeno postoje fokalna i difuzna oštećenja mozga.

Na osnovu geneze oštećenja mozga, oštećenja mozga se razlikuju kod TBI: 1) primarne lezije - žarišne kontuzije i nagnječenja mozga, difuzno oštećenje aksona, primarni intrakranijalni hematomi, rupture moždanog stabla, višestruke intracerebralne hemoragije; 2) sekundarne lezije: a) zbog sekundarnih intrakranijalnih faktora - odgođenih hematoma (epiduralnih, subduralnih, intracerebralnih), poremećaja hemo- i likvorne cirkulacije kao posljedica subarahnoidnog ili intraventrikularnog krvarenja, povećanja volumena mozga ili otoka zbog edema, hiperemije ili venska kongestija, intrakranijalna infekcija, itd.; b) zbog sekundarnih ekstrakranijalnih faktora: arterijske hipotenzije, hipoksemije, hiperkapnije, anemije i dr.

Među tipovima TBI razlikuju se: izolovani (ako nema ekstrakranijalnih povreda), kombinovani (ako mehanička energija istovremeno izaziva ekstrakranijalne povrede) i kombinovani (ako obe različite vrste energetska - mehanička i termička ili radijaciona ili hemijska) ozljeda.

Po prirodi, uzimajući u obzir rizik od infekcije intrakranijalnog sadržaja, TBI se dijeli na zatvorenu i otvorenu. Zatvorena TBI uključuje ozljede kod kojih nema narušavanja integriteta vlasišta ili ima površinskih rana mekog tkiva bez oštećenja aponeuroze. Prelomi kostiju svoda, koji nisu praćeni ozljedom susjednih mekih tkiva i aponeurozom, uključuju se u zatvorene ozljede lubanje. Otvorena TBI uključuje ozljede kod kojih postoje rane mekog tkiva glave s oštećenjem aponeuroze, ili prijelom kosti svoda sa oštećenjem susjednih mekih tkiva, ili prijelom baze lobanje, praćen krvarenje ili likvoreja (iz nosa ili uha). Ako je dura mater intaktna, otvoreni TBI se klasifikuje kao nepenetrirajući, a ako je oštećen njen integritet, klasifikuje se kao penetrirajući.

Prema težini, TBI se dijeli na 3 stepena: blagu, umjerenu i tešku. Kada se ova rubrika dovede u vezu sa Glasgowskom skalom kome, blaga TBI se procjenjuje sa 13-15 bodova, umjerena TBI sa 8-12, teška TBI sa 3-7 bodova. Blaga TBI uključuje potres mozga i blagu kontuziju mozga, umjerena TBI uključuje umjerenu kontuziju mozga, subakutnu i kroničnu kompresiju mozga, teška TBI uključuje tešku kontuziju mozga, difuzno oštećenje aksona i akutnu kompresiju mozga. Naravno, ovdje se razmatra samo opći spektar procjene težine TBI. U praksi se ovaj problem rješava individualno, uzimajući u obzir starost žrtve, njegov premorbiditet, prisustvo različitih komponenti ozljede (kada je npr. obim oštećenja vlasišta i/ili kostiju lubanje, čak i kod blaga ili umjerena kontuzija mozga, prisiljava da se TBI klasificira kao teška) i drugi faktori.

Prema mehanizmu nastanka TBI može biti: a) primarna (kada dejstvo traumatske mehaničke energije na mozak nije uzrokovana nikakvim prethodnim moždanim ili ekstracerebralnim nezgodama) i b) sekundarna (kada je dejstvo traumatske mehaničke energije na mozak nastaje kao posljedica prethodnog moždanog udesa koji je uzrokovao pad, na primjer, s moždanim udarom ili epileptičnim napadom; ili ekstracerebralne katastrofe, na primjer, pad zbog opsežnog infarkta miokarda, akutne hipoksije, kolapsa).
TBI kod istog subjekta može se posmatrati prvi put i više puta (dvaput, tri puta).

Razlikuju se sljedeći klinički oblici TBI: 1) potres mozga, 2) blaga kontuzija mozga; 3) umjerena kontuzija mozga; 4) teška kontuzija mozga; 5) difuzno oštećenje aksona; 6) kompresija mozga; 7) kompresija glave.
Napominjemo da je kompresija mozga pojam koji odražava proces, te stoga uvijek mora imati specifičnu interpretaciju na osnovu supstrata koji uzrokuje kompresiju (intrakranijalni hematomi - epiduralni, subduralni, intracerebralni, depresivni prijelomi, subduralni higromi, područje zgnječenja, pneumocefalus ). Na osnovu stepena kompresije mozga razlikuju se: 1) akutna - prijeteća klinička manifestacija u roku od 24 sata nakon TBI; 2) subakutna - prijeteća klinička manifestacija u roku od 2-14 dana nakon TBI; 3) hronična - prijeteća klinička manifestacija 15 ili više dana nakon TBI.

Na osnovu činjenice da je klinička kompenzacija sposobnost mozga i tijela u cjelini da samostalno ili uz pomoć različitih vanjskih faktora i utjecaja (hirurških, medicinskih) obnovi određene funkcije čiji je nedostatak uzrokovan ozljedom. , onda je klinička dekompenzacija djelomični ili potpuni gubitak ove sposobnosti uslijed destrukcije ili iscrpljivanja pod utjecajem povrede kompenzacijskih mehanizama.

U stanju žrtve sa TBI razlikuju se sljedeće kliničke faze:
1. Faza kliničke kompenzacije. Vraćena je socijalna i radna adaptacija. Nema opštih cerebralnih simptoma. Fokalni simptomi su ili odsutni ili rezidualni. Unatoč funkcionalnom blagostanju pacijenta, klinički ili instrumentalno se mogu otkriti promjene koje ukazuju na TBI.
2. Faza kliničke subkompenzacije. Opće stanje pacijenta je obično zadovoljavajuće. Svest je jasna ili ima elemenata zapanjujućih. Mogu se otkriti različiti fokalni neurološki simptomi, često blagi. Nema simptoma dislokacije. Vitalne funkcije nisu narušene.

3. Faza umjerene kliničke dekompenzacije. Opće stanje bolesnika je umjereno ili teško. Ošamućenost, obično umjerena. Kada je mozak komprimiran, znaci intrakranijalne hipertenzije su jasno izraženi. Novi žarišni simptomi gubitka i iritacije se povećavaju ili se pojavljuju. Znakovi sekundarnog stabla se otkrivaju po prvi put. Postoji tendencija poremećaja vitalnih funkcija.

4. Faza teške kliničke dekompenzacije. Opšte stanje pacijenta je ozbiljno ili izuzetno ozbiljno. Svest je oštećena: od dubokog stupora do kome. Kada je mozak komprimiran, jasno su izraženi sindromi uklještenja trupa, češće na tentorijalnom nivou. Povrede vitalnih funkcija postaju prijeteće.

5. Terminalna faza. Obično ireverzibilna koma sa teškim poremećajima vitalnih funkcija, arefleksijom, atonijom, bilateralnom fiksnom midrijazom.

Klinička faza TBI se određuje na osnovu kombinacije općih parametara mozga, žarišta i moždanog stabla.

Tokom TBI razlikuju se tri osnovna perioda: 1) akutni, 2) srednji i 3) dugoročni. Zasnivaju se na: 1) interakciji traumatskog supstrata, štetnih reakcija i odbrambenih reakcija – akutni period; 2) resorpcija i organizacija oštećenja i dalji razvoj kompenzacionih i adaptivnih procesa - međuperiod; 3) završetak ili koegzistencija lokalnih i udaljenih degenerativno-destruktivnih i regenerativno-reparativnih procesa – udaljeni period. Uz povoljan tok dolazi do potpunog ili gotovo potpunog kliničkog balansiranja patoloških promjena uzrokovanih TBI; u slučaju nepovoljnog toka - klinička manifestacija adhezivnih, cicatricijalnih, atrofičnih, hemo-cerebrospinalne tečnosti cirkulatornih, vegetativno-visceralnih, autoimunih i drugih procesa izazvanih traumom.Vremensko trajanje perioda TBI varira, uglavnom u zavisnosti od kliničkog oblika TBI: akutna - od 2 do 10 nedelja, srednja od 2 do 6 meseci, dugotrajna - sa kliničkim oporavkom - do 2 godine, sa progresivnim tokom - neograničeno.

U svakom periodu toka TBI, uglavnom u srednjem i dugoročnom periodu, mogu se pojaviti njene različite posljedice i komplikacije. U međuvremenu, ova dva široko korištena koncepta, koja se svakako moraju razlikovati, obično se brkaju. Njihove detaljne definicije nedostaju u literaturi, uključujući specijalnu monografiju “Posljedice i komplikacije ozljede glave” koju je 1993. objavilo Američko udruženje neuroloških hirurga.

Na osnovu provedenog istraživanja, predlažemo sljedeće definicije pojmova „posljedice“ i komplikacije TBI.

Posljedice TBI su evolucijski unaprijed određen i genetski fiksiran skup procesa kao odgovor na oštećenje mozga i njegovog integumenta. Posljedice su i trajna narušavanja anatomskog integriteta mozga, njegovih membrana i kostiju lubanje, koja su rezultat akutne TBI i koja perzistiraju u srednjem i dugotrajnom periodu.

Prema općim patološkim zakonima, nakon TBI, reparativne i distrofične reakcije, procesi resorpcije i organizacije različito se kombinuju. Posljedice su, za razliku od komplikacija, neizbježne kod svake TBI, ali se u kliničkom smislu o njima govori samo kada se kao rezultat oštećenja mozga, karakteristike reaktivnosti centralnog nervnog sistema i organizma u cjelini, uzrasni i drugi faktori, razvija se stabilno patološko stanje koje zahtijeva liječenje.

Komplikacije TBI su patološki procesi vezani uz ozljedu (prvenstveno gnojno-upalni), koji uopće nisu potrebni za oštećenje mozga i njegovog integumenta, već nastaju pod utjecajem raznih dodatnih egzogenih i endogenih faktora.

Pojasnimo na primjerima definicije posljedica i komplikacija TBI. Liqoreja sa formiranjem fistule odnosi se na posljedice prijeloma baze lubanje sa oštećenjem moždanih ovojnica, a meningitis nastao iz iste te likvoreje je već komplikacija TBI.

Hronični subduralni hematom ili higrom je posljedica TBI, a kada se gnoji i formira subduralni empiem, govorimo o komplikaciji TBI.

Formiranje meningealnog ožiljka nakon oštećenja moždane tvari posljedica je TBI, a nagnojenje istog ožiljka se smatra komplikacijom TBI.

Lokalna cerebralna ishemija zbog kompresije, na primjer, stražnje cerebralne arterije kada je deblo stisnuto u foramenu cerebelarnog tentorijuma smatra se posljedicom TBI, a cerebralna ishemija uzrokovana promjenama reoloških svojstava krvi koja je rezultat TBI smatra se kao komplikacija itd.

Bitan sastavni dio klasifikacija TBI je klasifikacija ishoda.

Prema Glasgow skali razlikuju se sljedeći ishodi TBI:
1) Dobar oporavak; 2)
Umjereni invaliditet;
3) teški invaliditet;
4) vegetativno stanje;
5) Smrt.

Na Institutu za neurohirurgiju im. N. N. Burdenko je na osnovu toga razvio diferenciranu skalu ishoda TBI (Dobrokhotova T. A., 1987) naglašavajući sljedeće kombinacije stanja pacijenta i njegove radne sposobnosti:
1) Oporavak. Potpuni oporavak sposobnost za rad, radi na istom mestu. Pacijent nema pritužbi, osjeća se dobro, društveno ponašanje, posao i škola su isti kao prije ozljede;
2) Blaga astenija. Umor je povećan, ali nema gubitka pamćenja ili poteškoća s koncentracijom; radi pod punim opterećenjem na istom mjestu; djeca pokazuju pretraumatske nivoe učenja i akademskog učinka.
3) Umjerena astenija sa gubitkom pamćenja; radi na istom poslu, ali je manje produktivan nego prije TBI; Djeca mogu doživjeti blagi pad u akademskom uspjehu.
4) Teška astenija: brzo se fizički i psihički umara, pamćenje je smanjeno, pažnja je iscrpljena; često se javljaju glavobolje i druge manifestacije nelagode; radi na manje kvalifikovanom poslu; III grupa invaliditeta; kod djece je primjetan pad akademskog uspjeha.
5) Teška mentalna i/ili motorička disfunkcija. U stanju da se brine o sebi. Grupa invaliditeta II; kod djece je izraženo smanjenje sposobnosti učenja, dostupan je samo poseban školski program.
6) Teški poremećaji psihe, motoričkih funkcija ili vida. Zahteva ličnu njegu. 1 grupa invaliditeta; Djeca su sposobna da steknu samo osnovna znanja.
7) Vegetativno stanje.
8) Smrt.

Prve 4 rubrike INC skale ishoda otkrivaju i specificiraju rubriku “Dobar oporavak” na Glasgow skali ishoda. INC skala ishoda daje potpuniju i tačniju sliku o nivou socijalne i radne adaptacije žrtava.

Svaka od navedenih karakteristika u klasifikaciji TBI je veoma značajna za statistiku, dijagnostiku, taktiku lečenja, prognozu, kao i organizacione i preventivne mere neutrotraume. U nastavku su detaljno opisane najvažnije komponente predloženog stabla klasifikacije traumatskih ozljeda mozga.

B.L. Likhterman, A.A. Potapov

Penza State University

medicinska škola

odsjek za tehničku i elektrotehniku

kurs "Ekstremna i vojna medicina"

Traumatska ozljeda mozga

Penza 2003

Sastavio: Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Melnikov V.L., čl. nastavnik Matrosov M.G.

Traumatska ozljeda mozga jedna je od najčešćih ozljeda i čini >40% ukupnog broja, a stopa mortaliteta za teške ozljede lubanje i mozga dostiže 70-80%. Mehanizam traumatske ozljede mozga može biti direktan ili indirektan. Primjer indirektnog mehanizma bi bila traumatska ozljeda mozga koja je rezultat pada s visine na noge ili karlicu. Prilikom doskoka i zaustavljanja kretanja skeleta, lobanja se zbog inercije čini gurnutom na kičmu i može doći do prijeloma baze lubanje. Ako se to ne dogodi, lubanja se zaustavlja, a mozak, nastavljajući se kretati, udara u bazu i stojeće kosti.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozgaTabela 1.

Zatvoreno	Otvori
1. Potres mozga	I. Oštećenje mekih tkiva glave bez znakova povrede mozga
2. Kontuzija mozga (1., 2., 3. stepen)	2. Oštećenje mekih tkiva glave sa oštećenom funkcijom mozga (potres mozga, modrica, kompresija).
3. Kompresija mozga zbog njegove kontuzije.	3. Oštećenja mekih tkiva glave, kostiju svoda lobanje i mozga (modrica, kompresija) - prodorna i nepenetrirajuća.
4.Kompresija mozga bez prateće kontuzije.	4. Fraktura baze lobanje (modrica i kompresija).
5. Oštećenje kostiju svoda lobanje i mozga (modrica, kompresija).	5. Prostrelne rane.

sindromi: Hipertenzivno - povišen je pritisak likvora. Hipotenzivno - pritisak likvora je smanjen. Normotenzivno - pritisak likvora nije promijenjen.

Dijagnoza traumatske ozljede mozga: Postoje četiri glavne grupe kliničkih simptoma: cerebralni, lokalni, meningealni i moždano stablo.

Opći cerebralni simptomi. Njihovo formiranje temelji se na funkcionalnim (reverzibilnim) promjenama u tvari mozga. Pojavljujući se nakon ozljede, ovi znakovi se postepeno povlače i, na kraju, nestaju bez traga. To uključuje:

1. Gubitak svijesti. Teče prema tipu stabljike i karakterišu ga tri oblika ispoljavanja: a) omamljivanje – izraženo je kratkotrajnim poremećajem orijentacije praćenom blagom pospanošću. Posebnu pažnju treba obratiti na ovaj oblik poremećaja svijesti, jer žrtve ostaju na nogama i stanje stupora ne doživljavaju kao gubitak svijesti; b) stupor - teži stepen oštećenja svijesti, u kojem je i dalje očuvana reakcija na grube podražaje (bol, glasan plač) u vidu koordinisanih odbrambenih pokreta, otvaranja očiju; c) koma - prostracija s potpunim gubitkom percepcije okolnog svijeta, produbljivanje, karakterizirano adinamijom, atonijom, arefleksijom, depresijom vitalnih funkcija.

2. Gubitak pamćenja (amnezija). Može biti: retrogradno, kada se pacijenti ne sjećaju događaja koji su neposredno prethodili ozljedi; anterogradni - gubitak pamćenja za događaje koji su se dogodili nakon ozljede; anterogradni - kombinovani oblik gubitka pamćenja za događaje pre i posle povrede.

Glavobolja. Može biti i difuznog i lokalnog bola, pucanja ili stiskanja glave.

Vrtoglavica. Nestabilnost u Rombergovoj pozi.

Mučnina, povraćanje. U zavisnosti od vrste i prirode povrede, mučnina može biti kratkotrajna sa jednim ili dva povraćanja i dugotrajna sa često ponavljanim povraćanjem, čak i nesavladiva.

Pozitivan znak Mann-Gurevicha. Doktor traži od pacijenta da očima prati, bez okretanja glave, bilo koji predmet u ruci i pravi nekoliko (3-5) oscilatornih pokreta predmeta u frontalnoj ravni. Ako se bolesnikova dobrobit pogoršala, cerebralne i autonomne manifestacije su se intenzivirali, a pojavila se tahikardija, onda se simptom smatra pozitivnim.

7. Autonomni simptomi. Slabost, šum ili zujanje u ušima, bljedilo ili hiperemija kože, povećana vlažnost ili suvoća, labilnost pulsa i druge vegetativne manifestacije.

Lokalno(oni su takođe fokusni) simptomi. Razlog njihove pojave je organsko oštećenje nekog dijela mozga i gubitak funkcije u zoni njegove inervacije. Klinički definirani lokalni znaci nisu ništa drugo do pareza, paraliza, poremećaji osjetljivosti i disfunkcija osjetilnih organa. Na primjer: motorna ili senzorna afazija, anizokarija, glatkoća nazolabijalnog nabora, devijacija jezika, monopareza udova, hemipareza itd.

Meningealni (meningealni) simptomi. Oni su rezultat iritacije moždanih ovojnica direktno traumom (modrice, rupture), pritiskom fragmenata kostiju, stranih tijela, hematoma (dura mater ima baroreceptore), krvlju, infekcijom i drugim sastojcima. Uobičajeni teški meningealni simptomi mogu se identificirati tijekom vanjskog pregleda pacijenta. Zauzima prisilni položaj, ležeći na boku sa zabačenom glavom i nogama savijenim u kolenima i zglobovima kuka (poza „okidača“). Drugi karakteristični simptomi su fotofobija. Žrtva pokušava da se okrene od izvora svjetlosti ili pokrije lice ćebetom. Postoji povećana razdražljivost, a ekstremna reakcija na oštre podražaje može biti konvulzivni napad.

Pacijenti se žale na intenzivne glavobolje koje se pogoršavaju pri pomicanju glave. Lokalizacija bola je frontalna i okcipitalna područja sa zračenjem u vrat ili očne jabučice. Često se javlja bol u očnim jabučicama. Kada su moždane ovojnice iritirane, javljaju se mučnina i povraćanje, koje se ponavlja i iscrpljuje.

Patognomonični meningealni znaci su nuhalna rigidnost i pozitivni Kernig i Brudzinski znaci. Tipično je povećanje tjelesne temperature na 39-40°C, posebno ako dođe do infekcije.

Matični simptomi. Po svojoj genezi ne razlikuju se od lokalnih, ali oštećenje pogađa samo moždano stablo i njegove strukture koje reguliraju vitalne funkcije. Povreda moždanog stabla može biti primarna ili nastati kao rezultat dislokacije mozga i uklještenja moždanog debla u foramen cerebelarnog tentorijuma ili u occipito-cervikalni duralni infundibulum.

Simptomi stabla se dijele na ne-gornji dio trupa, donji dio trupa i dislokaciju.

Gornja stabljika(mezodiencefalni sindrom) karakterizira poremećaj svijesti u obliku stupora ili stupora. Blagi poremećaji disanja - tahipneja i "uredno disanje", kada se trajanje udaha i izdisaja izjednači. Kardiovaskularni poremećaji se sastoje od povećanog broja otkucaja srca do 120 u minuti. i porast krvnog pritiska na 200/100 mm Hg.

Simptomi gornjeg moždanog stabla uključuju veliki broj okulomotornih poremećaja. Ovo je simptom "lebdećeg pogleda", divergencije u vertikalnoj i horizontalnoj ravni, konvergencije, pareze pogleda itd.

Tonus mišića je visok, refleksi su animirani ili pojačani, javljaju se bilateralni patološki refleksi sa stopala (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Gutanje nije poremećeno. Tjelesna temperatura je visoka.

Nizhnestvolova(bulbarni) sindrom karakterizira teže stanje. Nema svijesti - koma. Poremećaj disanja dostiže ekstremni stepen, javljaju se patološki oblici disanja. Puls je slab i čest. Krvni pritisak pada na 70/40 mmHg. i ispod. Zenice su široke, reakcija na svetlost je suptilna. Gutanje je ozbiljno poremećeno. Termoregulacija je smanjena.

Dislokacijski sindrom- ovo je brzi prijelaz iz gornjeg moždanog debla u sindrom donjeg moždanog debla kao rezultat povrede mozga.

Može doći do traumatske ozljede mozga s povećanim, normalnim ili sniženim tlakom cerebrospinalne tekućine, ovisno o tome koji se hiper-, normo- i hipotenzivni sindromi razlikuju. Dijagnoza sindroma može se provesti na temelju kliničkih manifestacija i korištenjem pomoćnih metoda.

Hipertenzivni sindrom javlja se kod 65% žrtava sa traumatskom ozljedom mozga. Javlja se češće kod starijih osoba. Javlja se sa pucanjem glavobolje, visokim krvnim pritiskom i bradikardijom. Primjećuje se pozitivan simptom "podignute glave" (jastuka) - pacijenti zauzimaju prisilni položaj s podignutom glavom, jer povišeni položaj smanjuje glavobolju.

Traumatska ozljeda mozga sa sindromom hipotenzije javlja se kod 25% žrtava. Smanjenje tlaka cerebrospinalne tekućine češće se uočava kod mladih ljudi, javlja se uz kompresivnu glavobolju, s normalnim ili niskim krvnim tlakom i tahikardijom. Vegetativni znaci su izraženi, najčešće se manifestuju bljedilom i znojenjem. Primjećuje se povećan umor, letargija i mentalna iscrpljenost. Pozitivan simptom "spuštene glave" je da davanje pacijentu Trandelenburg položaja smanjuje glavobolje.

Prilikom lumbalne punkcije sa pacijentom u ležećem položaju, cerebrospinalna tekućina ističe u kapima frekvencijom od 60 u minuti, a tlak mjeren manometrom iznosi 120-180 mm vodenog stupca. Ove brojke se smatraju normom. Povećanje učestalosti pada i pritiska cerebrospinalne tečnosti smatra se hipertenzijom, a smanjenje hipotenzijom.

Lumbalna punkcija treba da se uradi kod svih pacijenata sa potresom mozga i težim TBI.

Dodatne metode istraživanja

Kraniografija- najčešća metoda. Prilikom pregleda pacijenata sa traumatskom ozljedom mozga potrebna su dva panoramska kraniograma: ravan i bočni. .

Šeme kraniograma u preglednim projekcijama sa objašnjenjima prikazane su na sl. 1.

Rice. 1. Šema kraniograma u direktnoj (A) i bočnoj (B) projekciji:

(A) 1. Piramida. 2. Manje krilo glavne kosti. 3. Mastoidni proces. 4. Atlantookcipitalni

joint. 5. Atlantoaksijalni zglob. 6. Frontalni sinus. 7. Sagitalni šav. 8. Lambdoidni šav. 9. Koronalni šav. 10. Maksilarni sinus.

(B) 1. Piramida. 2. Glavna kost. 3. Tursko sedlo. 4. Prednji dio velikih krila glavne kosti. 5. Frontalni sinus. 6. Koronalni šav. 7. Lambdoidni šav. 8, 9. Prednje i zadnje grane meningealne arterije, 10. Unutrašnji i spoljašnji slušni kanali. 11. Senka hrskavice ušne školjke. 12. Nosne kosti. 13. Obrazne kosti. 14. Maksilarni sinus

Ehoencefalografija- ovo je registracija položaja srednjih struktura mozga (epifiza, treća komora, interhemisferna pukotina itd.) primanjem reflektiranog ultrazvučnog signala od njih (M-eho). Metoda se zasniva na sposobnosti ultrazvuka da se širi u različitim medijima i daje refleksiju na granici strukturnih formacija sa nehomogenim akustičnim otporom. Ultrazvučni talas koji se reflektuje od objekta snima se na ekranu ehoencefalografa u obliku vrha koji se nalazi duž srednje linije. Prilikom volumetrijskih procesa u šupljini lubanje (hematomi, higromi, traumatske ciste, apscesi, tumori), središnje strukture mozga se pomjeraju prema zdravoj hemisferi. To se otkriva na ehoencefalogramu u obliku pomaka M-eha od srednje linije za 3 mm ili više. Kod izraženih volumetrijskih procesa, na primjer, kod epi- i subduralnih hematoma, pomak M-eha može doseći 8-15 mm (slika 2).

Rice.2

Normalan ehogram (A). Pomak struktura srednje linije i M-eho s intrakranijalnim hematomom (B)

Karotidna angiografija. Ova metoda istraživanja zasniva se na uvodu u karotidna arterija tvari koje imaju svojstvo apsorbiranja rendgenskih zraka, što osigurava vidljivost krvnih žila na rendgenskom snimku u različitim fazama cerebralne cirkulacije. Po promjenama u punjenju i lokaciji krvnih žila sudi se o stupnju poremećaja cirkulacije u mozgu i njegovim uzrocima.

CT skener- rendgenska metoda istraživanja pomoću kompjutera, koja omogućava da se dobiju slike struktura mozga i kostiju lubanje kako u cijelom obliku, tako i u presjecima debljine od 3 do 13 mm. Metoda vam omogućava da vidite promjene i oštećenja kostiju lubanje, strukture mozga, identifikujete intracerebralna i intrakranijalna krvarenja i još mnogo toga.

Pacijenti s traumatskom ozljedom mozga trebaju se podvrgnuti oftalmološke i otorineurološke pregled.

Lumbalni punkcija urađeno da bi se razjasnio pritisak likvora, utvrdio njegov sastav i prohodnost puteva likvora.

Manipulacija se izvodi tako da pacijent leži na boku, na tvrdom stolu sa nogama savijenim prema stomaku. Leđa su savijena što je više moguće. Mjesto punkcije je prostor između III i IV lumbalnog pršljena. Tretirajte kožu jodnom tinkturom, a zatim alkoholom dok ne nestanu tragovi joda, čiji je ulazak u lumbalni kanal izuzetno nepoželjan. Mjesto uboda se anestezira 1% otopinom novokaina u količini od 5-10 ml. Punkcija se izvodi posebnom iglom s trnom, usmjeravajući svoj tok strogo sagitalno i pod uglom u odnosu na frontalnu ravninu. Ugao odgovara nagibu spinoznih nastavaka. Osjećaj kvara igle obično odgovara tome da se igla nalazi u subarahnoidnom prostoru. Kada se ukloni iz igle mandrina, cerebrospinalna tečnost počinje da izlazi. Pritisak se meri manometrom, a zatim se uzima 2 ml likvora za pregled. U slučaju visokog krvnog pritiska, cerebrospinalnu tečnost treba polako puštati kap po kap dok se pritisak likvora ne normalizuje.

Normalno, cerebrospinalna tečnost je bistra. Kod odrasle osobe, subarahnoidalni prostor i komore sadrže 100-150 ml likvora, koja se potpuno obnavlja do 6 puta dnevno. Apsorbiraju ga i zauzvrat proizvode uglavnom horoidni pleksusi ventrikula.

Laboratorijski pregled: bezbojna providna tečnost, citoza u 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; proteini - 0,15-0,33 g/l; glukoza - 0,5-0,8 g/l.

KLINIKA I DIJAGNOSTIKA POJEDINACA

NOZOLOŠKI OBLICI KRANIOMOZGAPOVREDE

Potres mozga

Uzrok potresa mozga je mehanička ozljeda direktnog ili indirektnog udara, praćena razvojem općih cerebralnih simptoma. Priroda glavobolje i položaj u krevetu zavise od pritiska likvora, a težina kliničkih manifestacija zavisi od težine povrede.

Nistagmus, blaga asimetrija lica može se pojaviti zbog glatkoće nasolabijalnog nabora i spuštenog ugla usana, devijacije jezika. Ovi i drugi lokalni "mikrosimptomi" obično se javljaju u roku od 1-2 dana. Duže postojanost ovih znakova ukazuje na prisustvo kontuzije mozga.

Dodatne metode istraživanja praktički ne daju informacije koje pouzdano potvrđuju dijagnozu. Izuzetak je lumbalna punkcija, koja se može koristiti za određivanje promjene tlaka likvora.

Pravilnim liječenjem stanje bolesnika se poboljšava do kraja prve sedmice, a potpuna regresija kliničkih znakova dolazi nakon 2-4 sedmice. Najstabilniji su glavobolja i Mann-Gurevich simptom, čijim testom treba odrediti vrijeme mirovanja u krevetu. Kada nestane (postane negativan), pacijentima se dozvoljava da sjednu u krevetu, a zatim ustaju i hodaju.

Kontuzija mozga

Kontuzija mozga nastaje zbog direktnih i indirektnih mehanizama udara. Primjer indirektnog mehanizma ozljede je kontra-udarac, kada val "poremećene" moždane materije, koji se sastoji od 80% vode, dopre do suprotne stijenke lubanje i udari u njene gornje dijelove ili ga uništi čvrsto zategnuta područja lubanje. dura mater.

Kontuzija mozga je organska lezija. Kao posljedica ozljede nastaju područja drobljenja i nekroze moždanog tkiva, teški vaskularni poremećaji s pojavama hemoragijskog omekšavanja. Oko područja kontuzije mozga nalazi se zona teškog molekularnog potresa mozga. Naknadne patomorfološke promjene izražene su u encefalomalaciji i lizi dijela medule, njenoj resorpciji. Ako u tom periodu dođe do infekcije, nastaje moždani apsces. U aseptičnom toku, defekt moždanog tkiva se zamjenjuje ožiljkom neuroglije ili se formiraju moždane ciste.

Klinička slika kontuzije mozga je da se odmah nakon ozljede unesrećeni javljaju opći i lokalni simptomi, a kod težih oblika dodaju se meningealni simptomi i simptomi moždanog stabla.

Postoje tri stepena kontuzije mozga.

/ stepena (blage modrice). Gubitak svijesti od nekoliko minuta do 1 sata. Nakon vraćanja svijesti, utvrđuju se izraženi opći cerebralni simptomi i lokalni, pretežno mikrofokalni znaci. Potonji se čuvaju 12-14 dana. Povrede vitalnih funkcija nisu utvrđene.

Kontuzija mozga I stepena može biti praćena umjerenim subarahnoidalnim krvarenjem i prijelomima kostiju svoda i baze lubanje, koji se otkrivaju na kraniogramima.

// stepen (umjeren). Isključivanje svijesti nakon ozljede dostiže 4-6 sati. U periodu kome, a ponekad i u prvim danima oporavka svijesti, otkrivaju se umjereno teški poremećaji vitalnih funkcija (znaci gornjih moždanih stabala) u vidu bradikardije, tahipneje, povišenog krvnog tlaka, nistagmusa itd. Ove pojave su po pravilu prolazne.

Po povratku svijesti primjećuju se amnezija, intenzivna glavobolja i ponovljeno povraćanje. U ranom postkomatoznom periodu mogu se uočiti mentalni poremećaji.

Prilikom pregleda bolesnika uočavaju se izraziti lokalni simptomi koji traju od 3-5 sedmica do 6 mjeseci.

Osim navedeni znakovi, kod kontuzije mozga drugog stepena, uvijek se otkrivaju izraženi meningealni simptomi, mogu se naći prijelomi svoda i baze lubanje, te u svim slučajevima značajno subarahnoidalno krvarenje.

Dodatne metode istraživanja: lumbalnom punkcijom utvrđuje se povišeni pritisak likvora i značajna primjesa krvi u njemu. Kraniogrami pokazuju prijelome kostiju lubanje. Ehoencefalografija daje pomak M-eha ne više od 3-5 mm.

Illstepen. Gubitak svijesti nakon ozljede je produžen - od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Stanje je izuzetno ozbiljno. Do izražaja dolaze teški poremećaji vitalnih funkcija: promjene u srčanom ritmu (bradikardija ili tahikardija), arterijska hipertenzija, poremećaji učestalosti i ritma disanja, hipertermija. Primarni simptomi moždanog stabla su jasno izraženi: plutajući pokreti očnih jabučica, pareza pogleda, tonički nistagmus, bilateralna midrijaza ili mioza, otežano gutanje. Ako je pacijent u stuporu ili u stanju umjerene kome, moguće je identificirati lokalne simptome u obliku pareze ili paralize s poremećenim mišićnim tonusom i refleksima. Meningealni simptomi uključuju ukočenost vrata, pozitivne Kernigove i Brudzinskog znakove.

Kontuzija mozga III stepena obično je praćena prelomima svoda i baze lobanje i masivnim subarahnoidalnim krvarenjem.

Elektroencefalografija - s kontuzijom mozga i drobljenjem, u zoni uništenja pojavljuju se delta valovi visoke amplitude. Uz opsežne konveksalne lezije, nalaze se zone električne tišine koje odgovaraju najteže zahvaćenom području.

KOMPRESIJA MOZGA

Uzroci kompresije mozga mogu biti: intrakranijalni hematomi, fragmenti kostiju, strana tijela, higromi, pneumocefalus, hidrocefalus, subarahnoidno krvarenje, edem i otok mozga. Prva četiri od ovih uzroka uzrokuju lokalnu kompresiju mozga i pravi su korijenski uzroci intrakranijalnih katastrofa s prilično tipičnim tijekom i čestim tragičnim ishodom. Preostali nozološki oblici nastaju kao posljedica navedenih ili drugih teških ozljeda lubanje i mozga, ili kao prirodna naknadna faza lokalne kompresije mozga. Oni dovode do ukupnog povećanja volumena mozga i, kako patologija napreduje, mogu uzrokovati dislokaciju i štipanje mozga u foramen magnumu.

Kompresija mozga fragmentima kostiju i strana tijela

Kompresija mozga koštanim fragmentima javlja se prilikom prijeloma svoda lubanje s prolapsom fragmenata dublje od unutrašnje koštane ploče. Depresivni prijelomi kalvarija su uglavnom dva tipa. Prvi je kada se, kao rezultat mehaničkog djelovanja, fragmenti pomaknu pod kutom, čiji vrh "gleda" u šupljinu lubanje, a periferni krajevi fragmenata zadržavaju vezu s matičnom kosti. Takvi prijelomi se nazivaju frakture otiska. Drugi tip prijeloma (depresija) nastaje kada je ozljeda nanesena velikom snagom, a štetno sredstvo ima malu dodirnu površinu. Na primjer, udarac čekićem, mjedenim zglobovima ili sličnim predmetom. Kao posljedica ozljede nastaje fenestrirani prijelom, veličine i oblika predmeta ranjavanja. Koštana ploča koja je prekrivala nastali „prozor“ pada u lobanjsku šupljinu i dovodi do kompresije mozga (slika 3).

Strano tijelo dospijeva u šupljinu lubanje uglavnom kao posljedica prostrelnih rana (metcima, gelerima). Međutim, moguće su prodorne ozljede lubanje i hladnim čelikom ili kućnim predmetima, čiji dijelovi, odlomljeni, ostaju u šupljini lubanje.

Rice. 3. Depresivni prelomi kalvarija: A - otisak; B - depresivan.

Preliminarni podaci nam omogućavaju da postavimo dijagnozu kontuzije mozga (različite težine), koja zapravo prati depresivne frakture i strana tijela lubanje s kompresijom mozga. Konačna dijagnoza se postavlja nakon kraniografije, kompjuterizovane tomografije, ehoencefalografije, uz pomoć kojih se identifikuju depresivni prelomi lobanje ili strana tela u njoj, sa kliničkim podacima i rezultatima. dodatne metode studije o topografiji lokacije sastojka koji uzrokuje pritisak na moždano tkivo moraju se podudarati.

Kompresija mozga intrakranijalnim hematomima

Intrakranijalni hematomi se javljaju u 2-9% od ukupnog broja traumatskih ozljeda mozga. Postoje epiduralni, subduralni, subarahnoidalni, intracerebralni, intraventrikularni hematomi (slika 4).

Fig4. Intrakranijalni hematomi: 1 - epiduralni; 2 - subduralni; 3 - intracerebralno; 4 - intraventrikularno

Kliničke manifestacije različitih hematoma nisu iste, ali se u njihovom toku može pratiti niz obrazaca koji omogućavaju da se intrakranijalni hematomi shvate u jednoj grupi. Šematski, to izgleda ovako: povijest traume glave sa gubitkom svijesti (često na kratak period). Po povratku svijesti identifikuju se opći cerebralni simptomi, na osnovu kojih se može postaviti dijagnoza "potres mozga". Optimalno je da se pacijent hospitalizira i propisuje odgovarajuće liječenje: mirovanje, sedativi itd. U nekim slučajevima, žrtve možda neće tražiti pomoć, jer kratko mirovanje u krevetu, u pravilu, ublažava opće cerebralne simptome. Umjerene glavobolje i amnezija traju. Stanje pacijenta se značajno poboljšava. Dakle, ruptura intrakranijalne žile u trenutku ozljede zbog nedostatka kliničkih dokaza kompresije mozga ostaje neprimijećena. Kako se kompresija povećava, javljaju se meningealni, a zatim lokalni simptomi (anizokarija, mono- ili hemipareza itd.). Javlja se poremećaj svijesti kortikalnog tipa. Pojavljuje se psihomotorna i govorna agitacija, koja kasnije prelazi u depresivnu svijest (stupor), često s konvulzivnim napadima i naknadnom cerebralnom komom. Ishod kompresije mozga ako se ne liječi obično je smrt. Dakle, intrakranijalni hematom karakterizira trofazni tok: ozljeda s gubitkom svijesti - poboljšanje stanja ("svijetli interval") - pogoršanje stanja s tragičnim ishodom.

Svetlosni interval odnosi se na vrijeme od povratka svijesti nakon inicijalne ozljede do pojave znakova kompresije mozga. Trajanje svjetlosnog intervala može biti od nekoliko sati do nekoliko dana, sedmica, pa čak i mjeseci. Ovisno o tome, hematomi se dijele na akutne (svjetlosni period do 3 dana), subakutne (od 4 do 21 dan) i kronične (više od tri sedmice).

Šta određuje trajanje svetlosnog intervala?

Sada je dokazano da se hematomi uglavnom formiraju tokom prva tri sata, a njihov volumen, značajno veći od 30-50 ml, ne prekida uvijek svjetlosni interval. Razlog je taj što mozak nije „utisnut“ u lubanju, već ima određene prostore između sebe i membrana sa određenim intrakranijalnim pritiskom. Formirani hematom u ranoj fazi ne uzrokuje izraženu kompresiju mozga, jer on, kao i svaki živi organ, u određenoj mjeri žrtvuje svoj volumen, nadoknađujući njegovo funkcionalno stanje. Postepeni vaskularni poremećaji, hipoksija, sve veći edem, a zatim i oticanje mozga dovode do povećanja njegovog volumena i naglog povećanja pritiska duž područja kontakta između hematoma i mozga. Dolazi do sloma kompenzacijskih sposobnosti centralnog nervnog sistema, što se izražava na kraju svjetlosnog intervala. Daljnji porast volumena mozga dovodi do pomicanja struktura srednje linije, a zatim i dislokacije moždanog stabla u foramen cerebelarnog tentorijuma i occipito-cervikalni duralni infundibulum.

Povećanje trajanja jasnog intervala u akutnoj fazi može biti posljedica apsorpcije tekućeg dijela krvi iz hematoma i smanjenja njegovog volumena. Trajanje imaginarnog blagostanja olakšava i dehidracija koja se provodi u bolnici za pacijente s dijagnozom potresa mozga ili cerebralne kontuzije, što ne dozvoljava razvoj izraženog oticanja moždanog tkiva.

Kod subakutnih i hroničnih hematoma moguće je povećanje njihovog volumena (od 16. do 90. dana) zbog priliva tečnosti. Razlaganje prolivene krvi i povećanje sadržaja proteina visoke molekularne težine povećavaju onkotski pritisak u hematomu. Ovo uzrokuje difuziju likvora sve dok se ne stvori osmotska ravnoteža između tečnog sadržaja hematoma i cerebrospinalne tekućine.

Moguće je da lucidni interval može biti prekinut ponovljenim krvarenjima u epi- ili subduralnom prostoru kada se krvni ugrušak odvoji od oštećene žile. To se može dogoditi s iznenadnom oštrom promjenom arterijskog i intrakranijalnog tlaka - prilikom kihanja, kašljanja, naprezanja itd.

Dakle, trajanje čistog intervala zavisi od mnogih faktora, a ne samo od vremena i intenziteta krvarenja.

Epiduralni hematomi

Epiduralni hematom - Ovo je ograničeno nakupljanje krvi između kostiju lubanje i dura mater mozga. Supratekalna krvarenja nastaju kao rezultat izravnog mehanizma ozljede pri izlaganju traumatskom agensu s malim područjem primjene sile različitog intenziteta i čine 0,6-5% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor nastanka epiduralnog hematoma najčešće je oštećenje grana srednje meningealne arterije, istoimene vene ili spužvasta tvar slomljene kosti. Ovo objašnjava činjenicu da se epiduralni hematomi u 73-75% slučajeva nalaze u temporalnoj regiji. Dura mater je čvrsto uz kosti lubanje i srasla je s njima duž linija šavova, stoga je područje epiduralnih hematoma ograničeno i najčešće je 6-8 cm u promjeru.

Supratekalni hematomi obično imaju hemisferični oblik sa visinom u središnjem dijelu do 4 cm. Količina krvi koja se izlije u epiduralni prostor je često u rasponu od 80-120 ml, iako se lokalno nakupljanje krvi u zapremini od 30 -50 ml dovodi do kompresije mozga.

Kliničku sliku akutnog epiduralnog hematoma karakterizira pretežno klasični tok.

Anamneza otkriva prisustvo povrede glave, praćene gubitkom svesti. Po povratku svijesti kod bolesnika se nalaze samo opći cerebralni simptomi.

U daljem kliničkom toku epiduralnog hematoma mogu se razlikovati 4 stadijuma: svetlosni interval, faza ekscitacije, inhibicija i cerebralna koma.

Svjetlosni period je kratak, od nekoliko sati do 1,5-2 dana, u većini slučajeva ne prelazi 24 sata. Ova faza počinje povratkom svijesti i karakterizira je prisustvo već opisanih cerebralnih simptoma. U prvim satima nakon ozljede, težina cerebralnih simptoma blijedi. U mirovanju nestaju vrtoglavica i povraćanje, smanjuju se mučnina i glavobolja. Žrtva je adekvatna, orijentisana u vremenu i prostoru i kritički procjenjuje svoje stanje.

U sljedećoj fazi, pacijent razvija nesvjesnu anksioznost. Previše je aktivan, nastoji da promijeni položaj udova, sjedne, ustane i izađe iz sobe. Lice je hiperemično, u očima je izdvojenost ili strah. Pacijenti ne podnose jaku svjetlost ili buku. Ovo uzbuđenje je uzrokovano pojačanim glavoboljama, koje su bolne i pucaju. Žrtva pokriva glavu rukama, zauzima prisilni položaj, moli ili traži hitnu pomoć, pristaje i insistira na hirurškom liječenju.

Pojavljuju se stalna mučnina, ponavljano povraćanje, zastrašujuća vrtoglavica - sve vam lebdi pred očima. Usporava se puls, javlja se umjerena bradikardija (51-59 otkucaja/min), krvni tlak raste (sa 140/80 na 180/100 mm Hg). Disanje postaje umjereno brže (21-30 udisaja u minuti). U ovoj fazi mogu se pojaviti fokalni mikrosimptomi: blaga anizokarija - blago proširenje zjenice na strani hematoma, glatkoća nasolabijalnog nabora, umjereno odstupanje jezika. Perkusijom lubanje mogu se otkriti područja pojačane boli (obično iznad hematoma), na koje pacijent reagira bolnom grimasom.

Tokom faze inhibicije, ponašanje pacijenta se radikalno mijenja. Više ne ljuti i ne traži ništa. Javlja se sekundarni poremećaj svijesti, koji počinje stuporom i napreduje do stupora. Žrtva je ravnodušna prema svojoj okolini, njegov pogled je besmisleno usmjeren u daljinu. Bradikardija (41-50 otkucaja/min.) i tahipneja (31-40 udisaja u minuti) se povećavaju. Pojavljuje se asimetrija krvnog pritiska. Na ruci suprotnoj od lezije krvni pritisak će biti 15-20 mmHg. više nego na ruci sa strane hematoma. Fokalni simptomi se povećavaju. Među njima glavnu dijagnostičku ulogu imaju: proširenje zenice na strani hematoma, glatkoća nazolabijalnog nabora, abnormalni cereži, devijacija jezika, spastična hemipareza sa pretežnom lezijom ruke na suprotnoj polovini tijelo. Meningealni znakovi se identificiraju u obliku ukočenog vrata i pozitivnih znakova Kernig i Brudzinski.

Posljednja faza neliječenog epiduralnog hematoma je stadijum cerebralne kome. To je uzrokovano pomakom i kompresijom mozga. Karakteriziraju ga znaci dislokacije: prelazak bradikardije u tahikardiju (120 otkucaja/min. i više), tahipneja u patološke tipove disanja, krvni tlak počinje postojano opadati, dostižući kritične brojke (ispod 60 mm Hg), poremećaji gutanja, simptom lebdećeg pogleda, grube anizokarije i disocijacije meningealnih simptoma, mišićnog tonusa i refleksa duž ose tela. U završnoj fazi dolazi do bilateralne midrijaze sa nedostatkom reakcije zjenica na svjetlo, arefleksije, atonije mišića i smrti.

Povoljan ishod epiduralnog hematoma je moguć uz ranu dijagnozu i pravovremeno adekvatno liječenje. Pored kliničkih znakova, dijagnostičku vrijednost imaju kraniografija, kompjuterska tomografija, ehoencefalografija i karotidna angiografija, uz pomoć kojih se mogu identificirati prijelomi svoda lobanje, najčešće ljuske sljepoočne kosti, područja ​​​povećana gustoća plano-konveksnog ili bikonveksnog oblika uz lubanju, pomak srednjeg M-eha za 6-15 mm i pomak intracerebralnih vaskularnih struktura.

Oftalmološki pregled otkriva kongestiju u fundusu.

Subduralni hematomi

Subduralni hematom je ograničeno nakupljanje krvi između dure i arahnoidne membrane mozga. Učestalost ovih krvarenja kreće se od 1 do 13% svih traumatskih ozljeda mozga. Subduralni hematomi se najčešće javljaju uz indirektan mehanizam ozljede, kao što je kontra-udar u stranu suprotnu primjeni sile. Područje kontakta sa traumatskim agensom je veliko, pa se na ovom mjestu dešavaju značajna destrukcija: prijelomi lubanje, kontuzije mozga, subarahnoidalna krvarenja.

Izvor nastanka subduralnih hematoma najčešće je oštećenje prijelaznih vena u području između površine mozga i sagitalnih sinusa kao posljedica pomaka moždanih ili koštanih fragmenata. Drugi razlog je ruptura delikatnih pijalnih žila prilikom nagle rotacije glave i pomeranja hemisfera oko vertikalne ili horizontalne ose. Ove iste žile su oštećene prilikom kontuzija mozga.

Subduralni hematomi mogu doseći 250-300 ml, ali češće njihov volumen iznosi 80-150 ml. U 60% slučajeva nastaju hematomi konveksna površina mozak u obliku ogrtača debljine 1-1,5 cm, koji pokriva 1-2 režnja na površini od 4x6 do 13x15 cm.

Kliničke manifestacije subduralnih hematoma u klasičnoj verziji bliske su toku epiduralnih hemoragija, ali istovremeno imaju veliki broj karakterističnih osobina i znakova koji omogućavaju diferencijalnu dijagnozu ovih nozoloških oblika ozljede u akutnom razdoblju. (Tabela 2).

Dakle, postoji dosta znakova koji omogućuju razlikovanje kliničke slike epiduralnog od subduralnog hematoma.

Subduralna higroma

Subduralna higroma - To je lokalizirana kolekcija cerebrospinalne tekućine u prostoru ispod dura mater koja je rezultat traume.

Subduralni higromi su mnogo rjeđi od hematoma u sličnoj situaciji. Pitanje patogeneze higroma nije u potpunosti riješeno. Uzrocima ograničene akumulacije likvora ispod dura mater smatraju se povrede arahnoidalni prema vrsti ventila koji omogućava likvoru da se kreće samo u jednom smjeru – od subarahnoidalnog ka subduralnom prostoru. Higromi se mogu javiti i zbog promjena u žilama dura mater, stvarajući uslove za curenje krvne plazme u subduralni prostor, ili kao rezultat teškog oštećenja mozga kada nastane komunikacija između intratekalnih prostora i lateralnih ventrikula.

Kliničke manifestacije subduralnih higroma su heterogene, jer se mogu javiti i izolovano i u kombinaciji s mnogim nozološkim oblicima traumatskih ozljeda mozga, najčešće uz tešku kontuziju mozga.

Ako se higrom javlja izolovano, onda je njegova klinička slika vrlo slična onoj kod subduralnog hematoma, posebno u njegovom trofaznom toku. U pravilu, nakon ozljede sa kratkotrajnim gubitkom svijesti dolazi do jasnog intervala, obično u trajanju od 1-3 dana i sa tipičnim cerebralnim simptomima. Tada se glavobolja pojačava, javlja se i pojačava stupor, javljaju se meningealni i lokalni simptomi u vidu pareze facijalnog živca, mono- ili hemipareze i senzornih smetnji.

Međutim, u klasičnoj klinici intrakranijalnog hematoma mogu se uočiti neke osobine tipične za subduralni higrom, odnosno znakovi koji se kod njega najčešće sreću. Ovo je dug bistar period (1-10 dana) - higromi često imaju subakutni tok. Glavobolje su paroksizmalne, zrače u očne jabučice i cervikalno-okcipitalnu regiju. Karakteristični su fotofobija i lokalni bol pri perkusiji lubanje. Opće stanje bolesnika se polako pogoršava, kao i znaci kompresije mozga, koji se relativno nježnije i postupno povećavaju. Često se primjećuju mentalni poremećaji kao što je frontalni sindrom (smanjenje kritike vlastitog stanja, euforija, dezorijentacija, apatičko-abulični simptomi), javljaju se refleksi proboscisa i hvatanja. Često se razvija psihomotorna agitacija.

Pareza udova spastičnog tipa sa hipertonusom i revitalizacijomrefleksi. Vrlo često pacijenti s higromima imaju konvulzivne napade počevši od mišića lica ili na kontralateralnoj strani. Subduralne higrome karakterizira postupno, valovito produbljivanje sekundarnih poremećaja svijesti. Dakle, u ranim fazama, nakon konvulzivnog napada, svijest se vraća i može se uspostaviti kontakt sa pacijentom.

Akutne higrome karakterizira odsustvo anizokarije, a ako je prisutna, tada je, za razliku od hematoma, reakcija zjenice na svjetlost očuvana.

Intracerebralni hematomi

Intracerebralni hematom - Ovo je posttraumatsko krvarenje u tvar mozga s formiranjem šupljine ispunjene krvlju. Incidencija intracerebralnih krvarenja je otprilike 5-7% svih intrakranijalnih hematoma. Omiljena lokalizacija je frontotemporalni režanj. Veličina intracerebralnih hematoma je relativno mala i iznosi 1-3 cm u prečniku, ali može dostići 7-8 cm Volumen prolivene krvi je najčešće u rasponu od 30-50 ml, ponekad se nađu i masivniji hematomi - 120 -150 ml.

Izvor cerebralnih krvarenja su oštećene žile moždane tvari uslijed kontuzije ili druge vrste traumatske ozljede mozga

Klinička slika izoliranih intracerebralnih krvarenja obično je trofazna i ima akutni, subakutni i kronični stadijum toka. Potonje zavise od volumena hematoma i odgovora mozga na ozljedu, izraženog edemom i otokom.

U akutnom tijeku hematoma, jasan jaz se opaža kod polovine pacijenata, u ostatku je odsutan ili je u izbrisanom obliku. Nakon početnog gubitka svijesti, koji može trajati od nekoliko minuta do nekoliko dana, počinje period zamišljenog blagostanja, koji se od meningealnih hematoma razlikuje po kratkom trajanju (ne duže od 6 sati), prisutnosti, pored opšteg cerebralni, meningealni i grubi fokalni simptomi u obliku hemipareze i plegije. Treba naglasiti da se pareze i paralize kod pacijenata sa intracerebralnim hematomima uvijek razvijaju kontralateralno, dok se proširenje zenice kod 50% žrtava javlja na strani hematoma, kod ostalih - na suprotnoj strani. Svjetlosni interval, po pravilu, završava naglim ulaskom u komu. Simptomi vegetativnog stabla pojavljuju se rano u obliku respiratorne insuficijencije, kardiovaskularnog

aktivnosti. Često se razvija sindrom hormetonije, karakteriziran snažnom toničnom napetošću u mišićima udova i trupa s prevlašću ekstenzora. Ponekad se javljaju epileptični napadi. Svi simptomi imaju tendenciju da se pojačaju.

Kompjuterska tomografija, ehoEG, angiografija i pneumoencefalografija mogu olakšati dijagnozu, uz pomoć kojih je moguće identificirati područje promijenjene gustoće u moždanoj supstanciji, pomak M-eha, pomak vaskularnog i medijana strukture mozga.

Intraventrikularni hematomi

Intraventrikularni hematomi - Riječ je o posttraumatskim krvarenjima u šupljinama lateralnih, III i IV ventrikula mozga. Ova vrsta krvarenja javlja se samo u pozadini teške kontuzije mozga i praktički se nikada ne javlja izolirano.

Intraventrikularni hematomi čine 1,5 do 4% svih intracerebralnih krvarenja. Nastaju zbog rupture horoidnih pleksusa ventrikula kao posljedica hidrodinamičkog šoka u trenutku ozljede. Najčešće je zahvaćena jedna od bočnih komora. U njega može poteći 40-60, pa čak i 100 ml krvi.

Klinička slika intraventrikularnog hematoma ovisi o brzini krvarenja u ventrikulu i težini prateće kontuzije mozga. Krvni pritisak na stijenke ventrikula i iritacija refleksogenih zona ugrađenih u njih ne samo da pogoršavaju težinu ozljede, već i kliničkoj slici daju određenu originalnost. Postoji poremećaj svijesti u obliku stupora ili kome. Bukvalno nakon ozljede javljaju se vegetativni poremećaji stabljike koji se brzo povećavaju. U pozadini progresivne intrakranijalne hipertenzije, u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom, javlja se hipertermija koja dostiže 38-41°C. Lice i vrat žrtve su hiperemični sa simptomima hiperhidroze.

Teška motorička agitacija uz prisustvo hormetonije smatra se karakterističnom za intraventrikularne hematome. Ekstenzorski grčevi mogu biti izazvani vanjskim podražajima, čak i tehnikama neurološkog pregleda. Ponekad se kombinuju sa epileptičnim napadima.

Neurološki simptomi s intraventrikularnim hematomima su obično bilateralni.

Disregulacija disanja javlja se dosta rano u vidu tahipneje (30-70 udisaja u minuti), koja uporno napreduje, dostižući patološke oblike (Cheyne-Stokes, Biota). Nakon toga se pojavljuju znakovi dislokacije mozga (prijelaz bradikardije u tahikardiju, dostizanje 160 ili više otkucaja u minuti s bilateralnom midrijazom, pojava patoloških refleksa sa stopala.

Kod pacijenata s intraventrikularnim hematomima motorno-tonični fenomeni se često otkrivaju u obliku automatiziranih gestikulacija, stereotipnih pokreta ruku („grebanje“, „glađenje“, „povlačenje ćebe“), kao i oralne i manuelne hiperkineze subkortikalnog tipa. (pokreti sisanja i šmocanja usana, tremor udova), koji se manifestuju od početnog perioda i mogu trajati do agonalnog stanja.

Lumbalna punkcija otkriva obilne količine krvi u cerebrospinalnoj tekućini.

Subarahnoidalno krvarenje.

Subarahnoidalno krvarenje - Ovo je posttraumatsko nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru, koje ne uzrokuje lokalnu kompresiju mozga. Ovo intrakranijalno krvarenje se ne javlja izolovano, već je pratilac traumatskih ozljeda mozga, uglavnom kontuzije mozga. Subarahnoidna krvarenja se javljaju u 15-42% svih traumatskih ozljeda mozga, au teškim oblicima dostižu 79%. Još veće brojke daju forenzičari, koji su uočili subarahnoidalna krvarenja u 84-92% slučajeva, a neke u 100% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor subarahnoidalnih krvarenja su puknute žile membrane koje ograničavaju subarahnoidalni prostor ili povećana vaskularna permeabilnost kao posljedica ozljede. Prolivena krv se širi na velika područja (od 50 do 300 cm 2 ili više), poprimajući lamelarni karakter. Nakon toga, većina krvi se apsorbira u subduralni prostor i dalje u krvne žile dura mater, preostale crvena krvna zrnca propadaju. Utvrđeno je da krv i njeni toksični produkti razgradnje (bilirubin, serotonin) iritiraju moždane ovojnice i uzrokuju poremećaj cerebralne cirkulacije, dinamike likvora i oštre fluktuacije intrakranijalnog tlaka s poremećajem moždanih funkcija.

Ono što je patognomično za subarahnoidne hemoragije je da se gubitak svijesti nakon inicijalne ozljede zamjenjuje stanjem stupora, dezorijentacije, a često i psihomotorne uznemirenosti. Obnavljanje svijesti je praćeno retro- i anterogradnom amnezijom, oštećenjem pamćenja astenični tip i Korsakovljev traumatski amnestički sindrom.

Kod žrtava sa subarahnoidalnim krvarenjem do kraja prvog dana razvija se meningealni sindrom kao odgovor na iritaciju membrana krvlju. Karakterizira ga intenzivna glavobolja u okcipitalnom i frontalnom dijelu, bol u očnim jabučicama i vratu, fotofobija, mučnina i ponovljeno povraćanje, ukočenost vrata i pozitivan Kernigov sindrom. Sindrom se povećava, dostižući vrhunac 7-8 dana, a zatim opada i nestaje do 14-18 dana.

Kao rezultat iritacije krvlju rekurentne grane trigeminalnog živca (1. grana), nastaje tentorium cerebellum sindrom, koji se manifestuje fotofobijom, ubrizganim konjunktivnim žilama, suzenjem i brzim treptanjem. Kako se dotok svježe krvi u cerebrospinalnu tekućinu smanjuje, sindrom blijedi i potpuno nestaje za 6-7 dana.

Produkti razgradnje krvi i moždanog detritusa inhibiraju kortikalni dio motoričkog analizatora. Zbog toga od 2-3 dana dolazi do slabljenja tetivnih i periostalnih refleksa (posebno koljena), koji potpuno nestaju za 5-6 dana. Do 8-9, ponekad do 12-14 dana, pa čak i kasnije, refleksi se obnavljaju i vraćaju u normalu.

7-14 dana nakon povrede, povećanje tjelesne temperature ostaje 1,5-2 stepena iznad normalne.

Pouzdan znak subarahnoidalnog krvarenja je prisustvo krvi u cerebrospinalnoj tečnosti.

PRELOMI LUBANJE

Prelomi kostiju lobanječine do 10% prijeloma svih kostiju skeleta i klasificiraju se kao teške ozljede, jer su nezamislive bez oštećenja temeljnih struktura – membrana i supstancije mozga. 18-20% svih teških traumatskih ozljeda mozga popraćeno je prijelomima lubanje. Postoje prijelomi facijalne i cerebralne lubanje, a među ozljedama moždane lubanje izdvajaju se prijelomi svoda i baze.

Prijelomi baze lubanje

Prelomi baze lobanje nastaju pretežno indirektnim mehanizmom povrede pri padu sa visine na glavu, karlicu, donje udove usled udara kroz kičmu, a takođe i kao nastavak preloma svoda.Ako je prelom jednostruka, tada linija prijeloma može proći kroz jednu od kranijalnih jama baze: prednju, srednju ili stražnju, što će naknadno odrediti kliničku sliku ozljede. Potonji ima karakteristične manifestacije i zbog toga što je prijelom baze lubanje praćen rupturom dura mater, koja je intimno srasla s njom i često čini vezu između kranijalne šupljine i vanjskog okruženja. Dakle, slika prijeloma baze lubanje sastoji se od kliničkih manifestacija popratne ozljede mozga (kontuzija različite težine) i simptoma koji su patognomonični za narušavanje integriteta prednje, srednje ili stražnje lobanje.

U prvom slučaju dolazi do krvarenja u paraorbitalnom tkivu (simptom „naočala“) i curenja likvora pomiješane s krvlju iz nosnih prolaza. Treba napomenuti da su kod traumatskih ozljeda mozga moguće višestruke modrice mekih tkiva glave uz nastanak velikog broja različitih veličina i lokalizacija modrica i krvarenja iz nosa, ušnih kanala itd. Neophodno je znati razlikovati modrice i krvarenje kao rezultat direktnog mehanizma ozljede od simptoma „naočala“ i likvoreje.

Traumatske „naočare“ se pojavljuju 12-24 sata ili više nakon ozljede, često simetrične. Boja modrice je homogena i ne prelazi preko orbite. Palpacija je bezbolna. Nema znakova mehaničkog udara - rana, ogrebotina, ozljeda oka. Prijelom baze lubanje može biti praćen egzoftalmusom (hemoragijom u retrobulbarno tkivo) i potkožnim emfizemom kada su zračne šupljine oštećene.

Uz direktnu traumu, modrice se pojavljuju odmah nakon udarca. Nisu simetrične i često se protežu izvan orbite i bolne su pri palpaciji. Postoje znaci direktnog mehaničkog udara: ogrebotine kože, rane, krvarenja u skleri, modrice neujednačene boje itd.

Krv pomiješana sa cerebrospinalnom tekućinom na bijeloj pamučnoj tkanini stvara mrlju u obliku dva prstena različitih boja. U sredini je boja intenzivnija zbog formiranih elemenata krvi, ali na periferiji ima sterilnu boju, nastalu viškom tečnog dijela.

U slučaju prijeloma srednje lobanjske jame, karakterističnim znakovima treba smatrati modricu na stražnjem zidu ždrijela i likvoreju iz ušnih kanala.

Prijelom stražnje lobanjske jame praćen je teškim bulbarnim poremećajima (oštećenje moždanog stabla) i modricama u potkožnom tkivu mastoidne regije. Treba napomenuti da se sve modrice od prijeloma baze lubanje, kao i simptom "naočala", pojavljuju ne ranije od 12-24 sata od trenutka ozljede. Klinika je vodeća u dijagnostici prijeloma baze lubanje, budući da primarni radiografi u standardnim postavkama mogu otkriti oštećenje kostiju samo kod 8-9% žrtava. To je zbog složenosti anatomska struktura kosti koje formiraju dno lubanje, i ništa manje složen tok linije loma, odabirom rupa na najslabijim mjestima baze lubanje. Za pouzdanu dijagnozu potrebne su posebne tehnike, koje se ne mogu uvijek koristiti zbog težine stanja pacijenta.

Prelomi svoda lobanje

Prijelomi svoda lobanje su rezultat direktnog mehanizma ozljede, gdje se poklapaju tačka primjene sile i mjesto ozljede. Indirektni mehanizam je moguć i kada je lubanja, koja ima sferni oblik, komprimirana; prijelom se događa na mjestu presjeka linija sile s ekstremnim opterećenjem, a ne u zoni pritiska.

Prijelomi kalvarija dijele se na linearne (pukotine), depresivne (otisak i depresija) i usitnjene.

Klinička dijagnoza zatvorenih prijeloma kalvarije, koji čine oko 2/3 svih prijeloma, izuzetno je teška. Subperiostalni i subgalealni hematomi i jaka bol otežavaju palpaciju, koja bi već trebala biti izuzetno nježna kako bi se izbjegla

pomicanje usitnjenog prijeloma i ozljeda temeljnih formacija. Na ideju o mogućem prijelomu može se sugerirati povijest težine mehaničke ozljede i simptom aksijalnog opterećenja - kompresija glave u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. U tom slučaju bol se širi na mjesto prijeloma. Za pojašnjenje dijagnoze potrebno je uraditi kraniografiju u standardnim postavkama, ali i prema forenzičkim podacima U medicinskim obdukcijama, oko 20% prijeloma ostaje neprepoznato.

Najveću poteškoću u dijagnozi predstavljaju linearni prijelomi, koji se često pogrešno smatraju vaskularnim uzorkom. Potonji se razlikuje od linearnog prijeloma po tome što ima oblik drveta sa širom bazom i tankim vrhom. Osim toga, iz debla se protežu uvrnute grane, koje zauzvrat imaju iste grane, ali tanje.

Rice. 5. Rendgenski znaci frakture kalvarije:

A - normalan vaskularni uzorak; B - simptom prosvjetljenja i cik-cak;

B - simptom udvostručavanja linije (simptom “ledene pahuljice”)

Linearni prelomi imaju niz karakterističnih karakteristika:

1. Simptom transparentnosti (linearno čišćenje) - povezana je s lomom kosti i često je različita, ali ponekad može biti posljedica vaskularnog uzorka ili konture kranijalnih šavova.

Simptom bifurkacije - Duž toka pukotina, na pojedinim područjima linija se račva, a zatim ponovo postaje jednostruka. Bifurkacija se javlja kod prolaznih pukotina, kada snop koji dolazi pod uglom u odnosu na liniju loma može odvojeno reflektovati rubove vanjske i unutrašnje ploče svoda. Stvara se iluzija da se duž linije loma izbijaju ostrva kosti, zbog čega se ovaj znak naziva simptom "ledene pahuljice". Simptom bifurkacije apsolutno potvrđuje dijagnozu prijeloma.

Cik-cak simptom(munja) - izraženo cik-cak linijom prosvetljenja. Odnosi se na pouzdane znakove prijeloma koji imaju apsolutnu dijagnostičku vrijednost (slika 5).

Ponekad se, zajedno sa pukotinama, rastavljaju šavovi.

Liječenje pacijenata sa traumatskim ozljedama mozga

Liječenje pacijenata sa traumatskim ozljedama mozga je složeno i opsežno. medicinski događaji, čiji izbor u svakom konkretnom slučaju zavisi od vrste, težine i progresije oštećenja, faze u kojoj je terapija započeta, starosti, pratećih bolesti i još mnogo toga.

Pomoć žrtvama sa traumatskom ozljedom mozga može se podijeliti u tri perioda: pomoć u prehospitalnoj fazi, liječenje u bolnici (hospital stage) i „follow-up tretman“ u polikliničkom okruženju (ambulantna faza) ili pod nadzorom porodični lekar.

Pružanje pomoći u prehospitalnoj fazi je kako slijedi:

Postavite pacijenta u horizontalni položaj. Stvorite duševni mir pomoću sredstava pri ruci: jastuka, jastučića, odjeće.

Provjerite i, ako je potrebno, očistite disajne puteve od povraćanja, uvlačenja jezika itd.

Zaustavite vanjsko krvarenje pritiskom na rubove rane prstima ili pritisnim zavojem.

Hladno u glavu.

Dajte inhalaciju kiseonikom.

Prema indikacijama koriste se: analeptici (kordiamin, cititon, lobelin), srčani glikozidi (strofantin K, korglikon).

IN hitno prevesti pacijenta (obavezno u ležećem položaju) u medicinsku ustanovu.

Svi pacijenti sa traumatskom ozljedom mozga moraju biti hospitalizirani! Liječenje u bolnici može biti konzervativno ili hirurško. Mnogo češće se koriste metode bekrvnog liječenja, dok se hirurške intervencije izvode prema strogim indikacijama.

Bolesnici s potresom mozga, nagnječenjem mozga, zatvorenim prijelomima kalvarije, prijelomima baze lubanje i subarahnoidalnim krvarenjima liječe se konzervativno.

Svim pacijentima, bez obzira na vrstu povrede, propisuje se:

Strogi odmor u krevetu. Njegovo trajanje zavisi od težine povrede. Dakle, kod potresa I stepena, strogi odmor u krevetu traje 5-7 dana, stepen II - 7-10 dana. Za kontuziju mozga I stepena - 10-14 dana, stepen II - 2-3 nedelje i stepen III - najmanje 3-4 nedelje. Za određivanje prestanka strogog odmora u krevetu, osim navedenih perioda, koristi se simptom Mann-Gurevicha. Ako je negativan, pacijent može sjediti u krevetu, a nakon adaptacije ustati i hodati pod nadzorom osoblja.

Hladno u glavu. Koristite pakete leda umotane u peškir da biste sprečili promrzline. Za hlađenje glave nuđene su kacige različitih dizajna (sa sistemom stalno cirkulirajuće hladne vode, sa sistemom termoelemenata itd.). Nažalost, naša industrija ne proizvodi ove neophodne uređaje za liječenje pacijenata. Izloženost hipotermiji glave zavisi od težine povrede. Kod lakših povreda (potres mozga i kontuzija mozga I stepena) izlaganje je ograničeno na 2-3 sata, a kod težih povreda izlaganje traje 7-8 sati ili više, do 1-2 dana. Ali treba imati na umu da kada dugo koristite hladno, napravite pauzu od 1 sat svaka 2-3 sata.

Svrha upotrebe hladnoće je normalizacija vaskularnih poremećaja, smanjenje proizvodnje cerebrospinalne tekućine, sprječavanje cerebralnog edema, smanjenje potrebe za kisikom u moždanom tkivu i smanjenje glavobolje.

3. Sedativi(natrijum bromid, bromokamfor, korvalol) itd. sredstva za smirenje(Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Tablete za spavanje(fenobarbital, barbamil, etaminal natrijum). Strogo mirovanje u krevetu, propisivanje lijekova za smirenje, sedativa i hipnotika skup su mjera koje imaju za cilj stvaranje odmora za oštećeni organ, tj. mozak. Lijekovi oslabljuju vanjske nadražaje, produžavaju fiziološki san, što blagotvorno djeluje na funkcije centralnog nervnog sistema.

5. Antihistaminici(difenhidramin, fenkarol, diazolin).

Kao rezultat vaskularnih poremećaja i hipoksije mozga, uništavanja i resorpcije intrakranijalnih krvarenja, te dezintegracije uništene moždane tvari, formira se masa histaminskih supstanci (serotonin i dr.), stoga je propisivanje antihistaminika obavezno. .

Dalji izbor recepata za liječenje ovisi o visini pacijentovog tlaka likvora. Kod povećanog pritiska likvora (hipertenzijski sindrom) lečenje treba da bude sledeće: položaj u krevetu po Fowleru - sa povišenom glavom, dijeta br.7 sa ograničenom količinom soli i tečnosti.

Za smanjenje cerebralnog edema koristi se dehidracija. Koncentrovani hipertonični rastvori se daju intravenozno za povećanje osmotskog pritiska u vaskularni krevet i izazivaju odliv tečnosti iz intersticijskih prostora mozga. Za osmoterapiju koristite 40% rastvor glukoze, 40% rastvor natrijum hlorida, 25% rastvor magnezijum sulfata, 15% rastvor manitola u količini od -1-1,5 na 1 kg telesne težine. Posljednja dva lijeka imaju izražena diuretička svojstva. Od diuretika, za dehidraciju tkiva najčešće se koristi furosemid (Lasix). Klistir za čišćenje pomaže u uklanjanju tečnosti iz organizma.

Pražnjenje lumbalne punkcije direktno smanjuje pritisak likvora, kada se nakon lumbalne punkcije polako oslobađa 8-12 ml cerebrospinalne tečnosti.

Za hipotenzivni sindrom propisana je dijeta br. 15, položaj u krevetu po Trandelenburgu - sa podignutim krajem noge. Otopine sa niskom koncentracijom soli (izotonični Ringer-Locke, 5% rastvor glukoze) se daju intravenozno. Dobro lekovito dejstvo Predviđene su potkožne injekcije kofein-natrijum benzonata 1 ml 10% rastvora i vagosimpatičke blokade novokaina.

U nekim slučajevima postaje neophodno propisivanje određenih grupa lijekova i lijekova. Dakle, za otvorene ozljede, kada postoji opasnost od razvoja zaraznih komplikacija, koriste se antiseptici, antibiotici i sulfonamidi.

U slučaju narušavanja vitalnih funkcija daju se analeptički lijekovi koji stimuliraju respiratorni centar i vaskularni tonus (kordiamin, lobelin hidrohlorid, cititon); za normalizaciju krvnog tlaka u cijelom vaskularnom koritu koriste se adrenomimetske supstance (adrenalin hidrohlorid, norepinefrin hidrotartrat, mesatone). Slabost srčanog mišića liječi se srčanim glikozidima (strofantin K, korglikon).

Traumatska ozljeda mozga često je dio politraume praćen šokom i gubitkom krvi. U kompleksu anti-šok terapije transfuzuju se otopine krvi i plazme (reopoliglucin, želatinol, acesol), daju se analgetici (morfij hidroklorid, promedol, analgin), hormoni (hidrokortizon) i drugi lijekovi.

Hirurško liječenje bolesnika s akutnom traumatskom ozljedom mozga neizbježna je kod otvorenih ozljeda i u prisustvu znakova kompresije mozga. Za otvorene ozljede provodi se primarno kirurško liječenje. Rana se zatvara sterilnim materijalom. Kosa oko njega je obrijana. Koža se ispere sapunom, obriše salvetama i dva puta se tretira rastvorom 5% tinkture joda. Lokalna infiltraciona anestezija se izvodi 0,25% rastvorom novokaina uz dodatak antibiotika. Nakon anestezije, rana se temeljito ispere antiseptičkim rastvorom (furacilin, vodikov peroksid, rivanol) i pregleda. Ako je oštećeno samo meko tkivo, neživo tkivo se izrezuje. Za komprimirane rane sa zgnječenim rubovima, bolje ih je izrezati na širinu od 0,3-0,5 cm do kosti. Krvarenje se zaustavlja i rana se šije.

Ako se prilikom pregleda rane otkrije prijelom, tada je potrebno pažljivo ukloniti sve male labave fragmente pincetom i pregledati dura mater. Ako nema oštećenja, normalne boje ili očuvane pulsacije, školjka se ne otvara. Rubovi koštane rane se reseciraju kliještima do širine 0,5 cm, izvrši se hemostaza i na ranu se postavljaju šavovi.

Ako je dura mater oštećena, tj. Ako postoji prodorna rana na lobanji, tada se primarno kirurško liječenje izvodi na gore opisani način, ali uz ekonomično izrezivanje rubova školjke. Radi boljeg pregleda subduralnog prostora, rana dura mater je proširena. Labavi fragmenti kostiju, detritus mozga i krv se ispiru vodikovim peroksidom i toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Nakon zaustavljanja krvarenja, dura mater se šije, ako je moguće, a na meka tkiva lubanje postavljaju se šavovi sloj po sloj.

Kompresija mozga, bez obzira na razloge koji su je izazvali, mora se eliminirati odmah nakon dijagnoze.

Kod depresivnih zatvorenih prijeloma kalvarija, radi se rez u mekom tkivu sve do kosti uz očekivanje da se otkrije mjesto prijeloma. Pored nje se postavlja rupa za glodanje kroz koju pokušavaju podići udubljeni fragment pomoću levatora. Ako su se fragmenti mogli podići, što se događa vrlo rijetko, i ne pomiču se, tada se operacija može završiti, nakon što se prvo uvjeri da nema indikacija za produženu operaciju. Ako se fragmenti ne mogu podići, tada se udubljeni dio kosti resecira sa strane rupe za bušenje. Dalji tok intervencije je isti kao i pri primarnom hirurškom tretmanu, ali bez ekscizije u dura mater.

Ako je mozak komprimiran hematomima ili higromom, može se izvesti resekcija ili osteoplastična operacija. Prva opcija operacije je da se u projekciju sumnjivog hematoma postavi otvor za pretraživanje. Ako se otkrije hematom, rupa se proširuje postupnom resekcijom kosti do željene veličine (6x6, 7x7 cm). Kroz kreirani prozor vrši se intervencija na mozgu i membranama. Operacija se završava šivanjem mekog tkiva, ostavljajući veliki defekt na kostima lobanje. Ova operacija stvara dobru dekompresiju mozga, posebno kada je kompresija mozga u kombinaciji sa teškom kontuzijom. Ali resekciona trepanacija ima i negativne strane. Nakon toga potrebna je još jedna intervencija kako bi se defekt lubanje zatvorio sintetičkim materijalom (steraktil) ili autolognom kosti uzetom iz rebra. Ako se to ne učini, razvija se posttrepanacijski sindrom. Promjene intrakranijalnog tlaka uzrokovane fizičkim stresom (naprezanje, kašalj, kihanje, itd.) dovode do čestih pomicanja moždane tvari u „prozor“ defekta lubanje. Trauma mozga s rubova otvora za bušenje uzrokuje razvoj fibroznog procesa u ovom području. Nastaju adhezije između mozga i membrana, kostiju i integumenta lubanje, koje uzrokuju lokalne bolove i glavobolje, a potom i epileptičke napade. Osteoplastična trepanacija ne ostavlja defekte lubanje koji zahtijevaju naknadnu plastičnu operaciju. Poluovalni rez se pravi od baze prema dolje u mekom tkivu do kosti. Duž linije incizije, bez odvajanja režnja mekog tkiva, izbuši se pet rupa za glodanje - dvije u osnovi režnja i tri duž luka.Upotrebom vodiča, Gigli testera se provlači kroz dvije rupe za glodanje i koštani most se ispile.Sve rupe se postepeno spajaju u jednu, a koštano-meko tkivo režanj na pedikuli za hranjenje je okrenut prema dole.Dalji tok operacije zavisi od vrste povrede.Po završetku intervencije u lobanji kavitet, koštani režanj se postavlja na mesto i meko tkivo se šije u slojevima.

Testni zadatak za samostalno učenje na temu"Traumatska povreda mozga"

Mehanizmi traumatske ozljede mozga.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga.

Navedite opšte cerebralne simptome.

Navedite lokalne simptome.

Imenujte meningealne simptome.

Imenujte simptome stabljike.

Šta je hiper-, hipo- i normotenzivni sindrom i kako ga definirati?

Kako se dijagnosticira potres mozga?

Na osnovu čega se postavlja dijagnoza "kontuzija mozga"?

Gradacija težine povrede, kliničke razlike u stepenu težine.

Uzroci kompresije mozga.

Klinika kompresije mozga fragmentima kostiju i stranim tijelima, za razliku od kontuzije mozga.

Klinika kompresije mozga intracerebralnim i intraventrikularnim hematomima.

Klinika kompresije mozga epi- i subduralnim hematomima, za razliku od kontuzije mozga.

Šta je subduralni higrom?

Razlika između klinike potresa mozga, modrice i kompresije epi- i subduralnim hematomima.

Klinika za subarahnoidalno krvarenje.

Prijelom baze lubanje, dijagnoza.

Traumatske naočare i likvoreja, njihova dijagnoza. Znakovi oštećenja prednje, srednje i stražnje lobanjske jame.

Prijelomi svoda lubanje, dijagnoza, taktika.

Prva pomoć kod traumatskih ozljeda mozga.

Konzervativno liječenje akutne traumatske ozljede mozga, daje patogenetsko obrazloženje.

Konzervativno liječenje oštećenja mozga tokom perioda oporavka.

Hirurško liječenje traumatske ozljede mozga (TBI): punkcija, trefinacija, trepanacija.

Tehnike raznih vrsta trepanacija, potrebni instrumenti.

Šta je posttrepanacijski sindrom, njegovo liječenje.

Ishodi i dugoročne posljedice TBI.

Sadržaj članka

Traumatska ozljeda mozga (TBI)- vrsta povrede glave kod koje se, uz oštećenje mozga, povređuju lobanja i meka tkiva glave. Riječ je o prilično teškim ozljedama, čije liječenje obično zahtijeva hospitalizaciju.
Traumatska ozljeda mozga- ovo je globalni problem neurohirurgije ne samo 20. veka. To će ostati relevantno iu budućnosti.
Svake godine statistika bilježi 200 slučajeva TBI na 10.000 stanovnika. Polovina svih povreda glave nastaje kao posledica saobraćajnih nesreća. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), u posljednjih 10-15 godina, broj slučajeva TBI se povećavao u prosjeku za 2% godišnje. U strukturi povreda TBI čini 2/3 smrtnih slučajeva.
Posljednjih decenija bilježi se porast ne samo broja traumatskih ozljeda mozga, već i njihovog težeg toka. To je zbog povećanja broja Vozilo, brza urbanizacija, nedovoljno poštovanje saobraćajnih pravila od strane pojedinih vozača i pješaka, posebno onih koji su pijani, te loše stanje puteva. Po pravilu stradaju osobe mlađe i srednje životne dobi, odnosno one najradnije dobi, što problemu daje ne samo medicinski, već i važan društveni značaj.
Uzimajući u obzir opasnost od infekcije moždane supstance, traumatske ozljede mozga se dijele na zatvorene (75%), prvenstveno neinficirane i otvorene - prvenstveno inficirane sa prisustvom ulaznih kapija za prodiranje infekcije u šupljinu lubanje.
Zatvoren TBI- ozljede kod kojih nema narušavanja integriteta mekih tkiva glave, ili postoji rana mekog tkiva bez narušavanja integriteta aponeuroze. Prelomi kostiju svoda lubanje bez oštećenja mekih tkiva iznad njih također se klasificiraju kao zatvoreni TBI.

Varijante traumatske ozljede mozga

1. Oštećenje lobanje
2. Oštećenja mozga.
3. Oštećenje lobanje i mozga.

Vrste preloma kostiju:

1. Nepotpuna (oštećenje samo vanjske ili unutrašnje ploče kosti)
2. Linearni (oštećenje uključuje sve slojeve kosti)
3. Clastic
4. Depresivan
5. Fragmentirano
6. holey

Klasifikacija zatvorenih kraniocerebralnih ozljeda

Danas ne postoji idealna i općeprihvaćena klasifikacija traumatskih ozljeda mozga.
Godine 1774. francuski naučnik Jacques Petit predložio je klasifikaciju TBI, koja čini osnovu svih modernih klasifikacija, iako neke od njegovih odredbi trebaju pojašnjenje.

Klasifikacija TBI (per Petit)

• Potres mozga.
• Kontuzija mozga.
• Kompresija mozga.

Klinički oblici zatvorene TBI

1. Potres mozga.
2. Kontuzija mozga:

• a) blage težine;
• b) umjerena težina;
• c) teška.

3. Kompresija mozga:

• a) bez pratećih povreda;
• b) na pozadini modrice.

Određeni broj autora (B. I. Rozdolsky et al., 1993.; Y. Likhterman et al., 1993.; M. S. Polishuk. T. P. Vorkhoglyadova, A. S. Lisovin. V. A. Shevchuk. 1996.) također je odvojeno izolovan. difuzna ozljeda aksona(DAP) mozga, kao jedan od oblika TBI.
Izolirani TBI- nema ekstrakranijalnih povreda.
TO kombinovane povrede uključuju mehanička oštećenja dva ili više organa i dijelova tijela u topografski različitim područjima ili različitim sistemima (kraniofacijalna, kranioabdominalna, kraniotorakalna, kraniovertebrospinalna, kranioskeletna ozljeda itd.).
Kombinovano oštećenja nastaju kao rezultat izloženosti različitim traumatskim faktorima na tijelu: mehaničkim, termičkim, radijacijskim, kemijskim, električnim, ali ne manje od dva istovremeno.

Potres mozga (Comotio cerebri)

Etiologija i patogeneza potresa mozga

Pojam " potres mozga"pripada Hipokratu. Pod ovim pojmom nije mislio na naziv bolesti, već na oscilatorne pokrete mozga uzrokovane udarcem u lubanju.
U proteklih nekoliko stoljeća stvoren je niz teorija kako bi se objasnio mehanizam razvoja poremećaja uočenih tokom potresa mozga i utvrdila njegova klinička slika, te, shodno tome, otkrile patogenetske veze na koje će ciljani utjecaj prospektivno odrediti djelotvornost potresa mozga. tretman.
Sve ove teorije, organski dopunjujući jedna drugu, u suštini predstavljaju jedan sistem, koji se može nazvati integralnom teorijom mehanizma TBI. Oni ukazuju na to da u procesu oštećenja uslijed traume različiti faktori djeluju zajedno: rotacijski pomak mozga, deformacija lubanje, a kavitacija je povezana s fenomenom gradijenta pritiska.

Vibraciono-molekularna teorija(Petit, 1774) objašnjava mehanizam oštećenja pomjeranjem ćelija koje se javlja u trenutku ozljede. Vibracije u području primjene sile šire se na cijeli mozak, uzrokujući patomorfološke poremećaje mozga u područjima udaljenim od mjesta ozljede. Nakon toga, teorija je dopunjena odredbama o oštećenju organela neurocita i narušavanju integriteta biološki aktivnih makromolekula na subćelijskom nivou (proteini, nukleinske kiseline, itd.).

Ricoeurova vazomotorna teorija(1877) vodeću ulogu pripisuje poremećenoj cerebralnoj cirkulaciji zbog disfunkcije vazomotornih centara (vazospazam, cerebralna ishemija, produžena kongestivna hiperemija).

Prema Duretova hidrodinamička teorija(1878) dinamička sila guranja pokreće cerebrospinalnu tečnost u komorama, iritirajući centre, a ponekad izazivajući modrice, istezanje i kidanje ventrikula mozga.

Prema Bergmanova teorija rotacije(1880) oštećenja pri potresu mozga uglavnom su koncentrisana na granici moždanog stabla i hemisfere mozga, dok je moždano deblo uglavnom podložno rotaciji.

I. P. Pavlov je objasnio mehanizam gubitka svijesti tokom potresa mozga strana inhibicija strukture mozga kao odgovor na traumatsku stimulaciju.
Teorija oštećenja kavitacije i teorija deformacije(Popov V.L., 1988) povezuje razvoj patoloških promjena sa deformacijom lubanje i pojavama moždane kavitacije.

Danas je nemoguće smatrati potres mozga apsolutno funkcionalno reverzibilnim oblikom TBI. Kliničke manifestacije TBI ukazuju na to da su zahvaćeni svi dijelovi mozga, jer je poremećena integralna aktivnost centralnog nervnog sistema, što dovodi do poremećaja regulatorne aktivnosti mozga. Eksperimentalne studije sprovedene na Institutu za neurohirurgiju Akademije medicinskih nauka Ukrajine dokazuju da su glavna meta potresa ćelijske membrane i sinaptički aparat, što dovodi do kršenja samoregulacije. metabolički procesi.

Potres mozga (CMC) je najblaži oblik TBI koji karakterizira prisustvo općih cerebralnih, autonomnih i prolaznih fokalnih neuroloških simptoma. U ovom slučaju, kao rezultat ozljede mekog tkiva, ispada hirurški sindrom, koji se manifestuje u obliku modrice mekih tkiva glave, potkožnog hematoma ili rane.
U patomorfološkom smislu nema izraženih morfoloških promjena (žarišta destrukcije) tokom potresa mozga, mikroskopski se može uočiti povećanje pojedinačnih ćelija, vaskularna kongestija, perivaskularni edem i edem međućelijskog prostora.

Concussion Clinic

Vodeći simptom potresa mozga je poremećaj svijesti kod kojeg može doći do potpunog gubitka svijesti (javlja se u 75% slučajeva) ili nepotpunog (25%), kada pacijenti primjećuju u trenutku ozljede i ubrzo nakon nje. „tupost“, „konfuzija“, „pomračenje“, nesvjestica. Pacijenti se mogu kretati i izvoditi neciljane radnje. Tipičan oblik ove manifestacije mogu biti povrede boksera i fudbalera. Ove promjene su uzrokovane poremećajima kortikalno-subkortikalnih odnosa. Tipični su za mlade ljude. Nema TBI bez oštećenja svijesti. Osnova za dijagnosticiranje TBI u bilo kojoj fazi medicinske njege je prvenstveno procjena stanja svijesti, koje odražava težinu bolesti.
Gubitak svijesti zbog potresa mozga kratkotrajan, od nekoliko sekundi do 10-20 minuta (najakutniji period). Duži gubitak svijesti tokom potresa mozga nastaje u slučajevima ozljeda uzrokovanih alkoholom. Ovu fazu duboke kliničke dekompenzacije karakterizira uglavnom jednokratno povraćanje, tahikardija ili, obrnuto, bradikardija i ubrzano disanje. Krvni pritisak je normalan ili povišen. Mogu se uočiti spontani horizontalni nistagmus i hipotonija mišića.

Neurološka skala ocjenjivanja za oštećenu svijest (Glasgow)

Za određivanje stepena oštećenja svijesti, procjene težine oštećenja mozga i prognoze TBI, koristi se Glasgow Coma Scale (GCS), koju su 1974. razvili engleski neurohirurzi Jannett B. i Teasdate Y.. Zasniva se na ukupnom rezultatu 3 indikatora: 1) otvaranje očiju; 2) poremećaji kretanja, 3) poremećaji govora.
Otvaranje očiju - Lopte

• Spontano otvaranje očiju - 4
• Otvaranje očiju za zvuk - 3
• Otvaranje očiju za bolne podražaje - 2
• Nedostatak otvaranja očiju za bilo kakve podražaje - 1

Poremećaji kretanja: - Lopte

• Aktivni pokreti koji se izvode prema uputama - 6
• Lokalizacija boli - pokreti u udovima se usmjeravaju na lokaciju stimulusa kako bi se on eliminirao - 5
• Povlačenje ekstremiteta tokom bolne stimulacije - 4
• Patološka fleksija - 3
• Sačuvani su samo patološki pokreti ekstenzora - 2
• Bez reakcija - 1

Govorne reakcije: - Lopte

• Sloboda govora - 5
• Izgovor pojedinih fraza - 4
• Izgovaranje pojedinih fraza kao odgovor na bolne podražaje, indicirano ili spontano - 3
• Nerazumljivi zvuci kao odgovor na iritaciju ili spontano - 2
• Nedostatak govora kao odgovor na iritaciju - 1

Ukupan skor za kvantitativnu procjenu stanja svijesti kod žrtava sa TBI varira od 15 (maksimum) do 3 (minimum).
Jasna svijest odgovara 15 GCS bodova, umjerena tupost - 13-14 bodova, duboko depresivna - 11-12, stupor - 8-10, umjerena koma - 6-7, duboka koma - 4-5 i terminalna koma - 3 (moždana smrt ) .

Za procjenu težine stanja u slučaju kombinovanih ozljeda koristi se skala GRČOVA (kapilar, disanje, abdomen, pokret, žbica), koristi se procjena u tri točke (0-2) za svaki od znakova. Normalno stanje sa ocjenom 10, manje od 6 bodova - smrtnost u 90 posto slučajeva.

Vrste poremećaja svijesti (Shakhnovich, 1982):

• Jasna svijest.
• Depresivna svijest - gubitak orijentacije.
• Duboka depresija svijesti - ne odgovara na pitanja.
• Stupor – pacijent ne slijedi upute, već otvara oči ili povlači ud kada ga stimulira bol.
• koma:
  Koma I- Ne otvara oči.
  Koma II- (Duboko). Pojava atonije.
  Koma III- (Terminal). Bilateralna midrijaza (nepovratne promjene u srednjem mozgu).

Komu takođe karakteriše:

• Odsustvo refleksa moždanog stabla: rožnjača, reakcija na svjetlost, kašalj;
• Magendie sindrom - neravnomjerno vertikalno poravnanje očnih jabučica (kršenje diencefalnih sekcija);
• Respiratorni poremećaji: ritam - Kusmaul, frekvencija - Cheyne-Stokes, apneja.

Nakon vraćanja svijesti, u fazi umjerene kliničke dekompenzacije, simptom koji ukazuje na potres mozga je amnezija.
Razlikuju se sljedeće vrste amnezije:

• retrogradna amnezija - gubitak pamćenja na događaje koji su prethodili ozljedi,
• kongrade - pacijenti ne mogu reproducirati događaje u vrijeme ozljede,
• anterogradna (antegradna) amnezija - gubitak pamćenja za događaje koji su se dogodili nakon ozljede.

Amnezija, kao i oštećenja, gubitak svijesti važan je objektivni simptom potresa mozga.
Ova faza traje 3-5 dana (akutni period). Bolesnici se žale na glavobolju, opću slabost, pojačanu slabost, vrtoglavicu (vrtoglavica), zujanje u ušima, poremećaj sna (astenični sindrom).

Autonomni poremećaji moguće su fluktuacije pulsa i krvnog tlaka, pojačano znojenje, bljedilo, akrocijanoza, promjene dermografizma i slaba temperatura.

Među nestabilnim, prolaznim žarišnim simptomima oštećenja nervnog sistema karakteristični su okulomotorni poremećaji u obliku nestabilnog nistagmusa malih razmjera u trajanju od nekoliko dana. Manja pareza pogleda prema gore iu različitim smjerovima, pojačana glavobolja sa spljoštenim očima i pokretima očnih jabučica, pri čitanju (Gurevich-Mann simptom).

Poremećaj konvergencije tokom stresa akomodacije, koji se manifestuje nemogućnošću čitanja malog teksta (Sedanov simptom). Dokaz slabosti zadnjeg longitudinalnog fascikulusa je pareza pogleda prema gore uz istovremene razlike u očnim jabučicama (Parinov simptom). Potvrda potresa mozga može biti asimetrija nazolabijalnih nabora, oslabljena reakcija zjenica na svjetlost, smanjeni abdominalni i kremasterični refleksi, slab teški simptomi iritacija moždanih ovojnica, kao i labilna, blaga asimetrija tetivnih i periostalnih refleksa, slabo pozitivni ekstenzorni refleksi, blaga slabost mišića. Među subkortikalnim refleksima kod mladih ljudi, prisutnost simptoma Marinesko-Radovich bilježi se u 90% slučajeva.
U fazi kliničke subkompenzacije (do 2-3 sedmice) stanje bolesnika se poboljšava, nema neuroloških simptoma. Može doći do pojačanog umora i autonomnih poremećaja.
U fazi kliničke kompenzacije (nekoliko mjeseci) dolazi do potpunog oporavka i socijalne i radne adaptacije pacijenta.

Dijagnoza potresa mozga

Dijagnoza potresa mozga zasniva se na anamnestičkim podacima (poremećena svijest, dinamika razvoja patološki proces), pritužbe pacijenata (glavobolja, opća slabost, vrtoglavica), podatke somato-neurološkog pregleda (prisustvo općehirurškog sindroma oštećenja mekog tkiva glave, cerebralni, vegetativni i nestabilni, prolazni fokalni neurološki simptomi) i podatke iz pomoćnih metoda pregleda.
Ako se sumnja na intoksikaciju alkoholom, rade se kvalitativni testovi na alkohol i kvantitativno određivanje alkohola u krvi, urinu i likvoru.

Kraniografija

Kraniografija (pregled u 2 projekcije i ciljano) u slučaju potresa mozga ne otkriva oštećenje svoda i baze lubanje. Prisutnost prijeloma ukazuje na organsko oštećenje mozga (kontuzija mozga), čak i u odsustvu izraženih žarišnih simptoma.

Ehoencefalografija

Ehoencefalografija (EchoEG) također nema izražen pomak M-eha (norma je do 2 mm).
Da bi se razjasnila dijagnoza TBI, često postoji potreba za izvođenjem lumbalne punkcije.

Lumbalna (lumbalna, spinalna) punkcija

Postoje dijagnostičke i terapijske lumbalne punkcije.
Indikacije za lumbalnu punkciju za TBI:

1. U slučaju TBI sa sumnjom na kontuziju ili kompresiju mozga: produženi poremećaj svijesti, prisutnost meningealnog sindroma, psihomotorna agitacija, dugoročno - pogoršanje stanja pacijenta, neučinkovitost konzervativnog liječenja.
2. U svrhu uzimanja likvora za laboratorijska istraživanja, uzimanje likvora u slučaju subarahnoidalnih krvarenja u cilju ubrzanja sanitacije likvora.
3. Za merenje pritiska u sistemu za piće.
4. Za davanje lijekova (antibiotici, citostatici, vitamini, hormoni itd.), kao i radionepropusnih sredstava (za PEG, mijelografiju).

Kontraindikacije za lumbalnu punkciju za TBI:

srodnik:

• Teški hipertenzivni sindrom kod tumora stražnje lobanjske jame, intrakranijalnih hematoma.
• Proležnice, upalni procesi u sakralnoj regiji.

apsolutno:

• Komatozno stanje sa poremećenim vitalnim funkcijama.

Kod četvrtine pacijenata sa BMS moguć je blagi porast pritiska likvora (norma je -0,98-1,96 kPa ili 100-200 mm H2O u bočnom položaju), kod četvrtine postoji blagi pad, kod polovine kod pacijenata nema promjena. Nema kvalitativnih promena u cerebrospinalnoj tečnosti uočene tokom potresa mozga.

Kompjuterizovana tomografija i kontrastne metode takođe ne pokazuju patološke promene tokom SGM.

Liječenje potresa mozga

Čak i blaga TBI uzrokuje različite funkcionalne poremećaje nervnog sistema, poremećaje cerebralne cirkulacije i dinamike likvora, što otežava konačnu dijagnozu u prehospitalnoj fazi i može dovesti do dijagnostičkih grešaka. Stoga, osoblje hitne medicinske pomoći mora se pridržavati zahtjeva o hospitalizaciji svih pacijenata sa TBI, bez obzira na težinu njihovog stanja.

Svi pacijenti sa TBI, uključujući i potres mozga, podliježu hospitalizaciji, jer nije uvijek moguće napraviti diferencijalnu dijagnozu između SHM i drugih oblika TBI koji zahtijevaju kirurško liječenje na osnovu kliničkog pregleda.
Bolesnici sa blagom TBI sa ranom glave hospitaliziraju se na hirurškim odjeljenjima (neurohirurgija, traumatologija, hirurgija). U nedostatku rane na glavi, bolesnika treba hospitalizirati na neurološkom odjelu, a bolesnici s kombiniranom TBI hospitaliziraju se u multidisciplinarnim bolnicama.

Za hitna pomoć u prehospitalnoj fazi koristi se sedativna terapija u slučaju agitacije (sibazon, relanium, difenhidramin) i analgezije (analgin, baralgin); simptomatsko liječenje.

Osnova liječenja potresa mozga u bolnici je zaštitno-terapijski režim. Period hospitalizacije pacijenta je 2-3 sedmice, od čega je u prvih 3-7 dana, ovisno o kliničkom toku, potrebno mirovanje u krevetu. Za normalizaciju sna propisuje se mješavina bromokofeina; poboljšanje metaboličkih procesa u nervnom tkivu olakšava se uvođenjem 40% rastvora glukoze u prvim danima; narednih dana, ako je potrebno, propisuju se nootropni lekovi (nootropil (piracetam), aminalon, cerebrolizin), vitamini B i C Trental ima pozitivan efekat na cirkulaciju likvora, Cavinton, u akutnom periodu - aminofilin.

U svrhu blage dehidracije kod hipertenzijskog sindroma, intramuskularno se koristi 25% rastvor magnezijum hidrohlorida. Da bi se pojačao učinak, furosemid, diakarb, veroshpiron se propisuju na pozadini lijekova koji sadrže K +. Kada glavobolja nestane, terapija dehidracije se prekida.
U slučaju hipotenzije likvora, propisan je neograničen unos tečnosti per os 2-3 dana. i parenteralno - uvođenje izotonične otopine natrijevog klorida, Ringer-Locke otopine, dvostrukog destilata 2-3 dana, u dugoročnom periodu, prema indikacijama, provodi se opća restaurativna rehabilitacijska terapija.
Nekoliko mjeseci nakon potresa mozga nije preporučljivo piti alkoholna pića niti mijenjati uslove života u klimatske uslove sa intenzivnom insolacijom - direktnim djelovanjem sunčevih zraka na glavu. Takođe, pacijentu je zabranjen rad u štetnim proizvodnim uslovima i teškim fizičkim radom više meseci.

Kontuzija mozga (Contusio cerebri)

Kontuziju mozga karakterizira kombinacija reverzibilnih funkcionalnih i stabilnih (ireverzibilnih) morfoloških promjena u mozgu s primarnim krvarenjima i žarištima kontuzije.

Za kliniku je tipična kontuzija mozga u pozadini izraženi cerebralni simptomi uporni fokalni simptomi disfunkcija hemisfera i moždanog stabla. Dostupnost frakture kostiju lobanje i krv u likvoru (subarahnoidalno krvarenje) takođe ukazuju na kontuziju mozga.

At blage kontuzije mozga klinički simptomi su slični onima kod potresa mozga. Međutim, kao posljedica subarahnoidalnog krvarenja mogu se pojaviti meningealni simptomi, a mogući su i prijelomi lubanje. Neurološki simptomi regresiraju u roku od 2-3 sedmice, u fazi kliničke kompenzacije. Većina pacijenata doživljava potpunu socijalnu i radnu adaptaciju.

Umjerena kontuzija mozga ozbiljnost karakterizira produženi gubitak svijesti - od 10-20 minuta do nekoliko sati. Često se opaža psihomotorna agitacija, nastavlja se retro-, kon- i antegradna (anterogradna) amnezija, jaka glavobolja, može doći do ponavljanog povraćanja, mogući su prolazni poremećaji vitalnih funkcija: bradi-, tahikardija, povišen krvni pritisak, tahipneja, slabog stepena vrućica.
U pravilu se ispostavlja da je to meningealni sindrom, jasni neurološki simptomi. Fokalni simptomi oštećenja nervnog sistema nestaju u roku od 3-5 nedelja. Kod umjerene ozljede, u pravilu se krv nalazi u likvoru i prijeloma kostiju lubanje. Rezidualni efekti TBI su uočeni dugo vremena.

Teška kontuzija mozga karakterizira produženi gubitak svijesti tipa izražene psihomotorne agitacije, često - izražen meningealni sindrom, sa lumbalnom punkcijom izraženo je subarahnoidalno krvarenje, izraženi neurološki simptomi - "plutajuće" očne jabučice, anizokorija, pareza i paraliza, opća ili fokalna decerebra , često lomi i svod i bazu lubanje.
Neurološki simptomi regresiraju, po pravilu, polako, faza kompenzacije nije uvijek završena.

Difuzna ozljeda aksona (DAI) posljednjih godina se smatra posebnim oblikom TBI. Nastaje zbog funkcionalnog odvajanja moždanih hemisfera i moždanog stabla. Odlikuje se dugotrajnim, višednevnim gubitkom svijesti, te prisustvom izraženih simptoma moždanog stabla.
Koma praćeno decerebracijom ili dekortikacijom.
Promjena mišićnog tonusa- od hipertonusa do difuzne hipotenzije, često su prisutni asimetrična tetrapareza i izraženi autonomni poremećaji. Karakteristična karakteristika je prijelaz iz duge kome u stabilno ili prolazno vegetativno stanje (od nekoliko dana do nekoliko mjeseci). Nakon napuštanja ovog stanja - bradikinezija, nekoordinacija, oligofazija, mentalni poremećaji, afektivna stanja.

Karakteristike TBI kod djece

Funkcionalna organizacija djetetovog mozga nije potpuna. Membrane i krvni sudovi su elastičniji, kosti lubanje kod djece su manje lomljive i elastičnije. Nepotpuno spajanje šavova kostiju lubanje stvara mogućnost njihovog pomjeranja tijekom ozljede bez narušavanja integriteta. Ove karakteristike uzrokuju manje teške funkcionalne defekte kod traumatskih ozljeda mozga nego kod odraslih; uočava se disocijacija općih cerebralnih i fokalnih neuroloških simptoma. Fokalni simptomi su manje izraženi što je dijete mlađe, shodno tome, moždani i autonomni simptomi su izraženiji kod mlađe djece.

Osobine TBI kod starijih i senilnih osoba

Zbog povećanja volumena rezervnih (likvora) prostora, duboki poremećaji svijesti kod takvih pacijenata se uočavaju znatno rjeđe, faze traumatskog procesa karakteriziraju produženje, a regresija simptoma se javlja sporije nego kod mladih ljudi. . Teška dezorijentacija na mjestu, u vremenu, astenija, često disfunkcija kardiovaskularnog sistema, čak i kod blažih oblika TBI.

Alkoholna intoksikacija kod TBI

Alkoholna intoksikacija tokom TBI pogoršava tok i prikriva pravu sliku TBI, što otežava dijagnozu i liječenje. Utječući na iste veze u patogenezi kao TBI, intoksikacija alkoholom mijenja klinički tok traumatske ozljede mozga, uzrokujući dodatne cerebralne i fokalne neurološke simptome oštećenja mozga.

Dijagnoza kontuzije mozga

Dijagnoza kontuzije mozga temelji se na kliničkim podacima i podacima iz pomoćnih istraživačkih metoda. U kliničkoj slici kontuzije mozga postoji niz glavnih kliničkih simptoma- opći cerebralni, fokalni, meningealni, vegetativni i astenični, čija je težina određena lokalizacijom i masivnošću oštećenja mozga. Ovisno o mjestu pretežnog oštećenja razlikuju se klinički oblici: ekstrapiramidni, diencefalni, mezencefalobulbarni i cerebrospinalni.
Sljedeće pomoćne metode pregleda pomažu u razjašnjavanju dijagnoze kontuzije mozga:

• Kraniografija. Prisustvo frakture kostiju lobanje tokom kraniografije pouzdan je znak kontuzije mozga.
• Ehoencefalografija (EchoEG). Sa izolovanim kontuzijama pomaka, nema M-eha; Ozbiljne kontuzije žarišne tačke sa edemom mogu uzrokovati pomake M-ehoa do 3-4 mm.
• Elektroencefalografija (EEG). Tokom dinamičkog posmatranja uočava se nekoliko tipova EEG promena koje se poklapaju sa kliničkim tokom bolesti. Kod pacijenata dolazi do porasta cerebralnih poremećaja biostruja sa znacima iritacije (privlačnosti) struktura stabljike. Fokalni poremećaji u vidu lokalnog smanjenja aktivnosti jasnih žarišta ili prevladavanja patološke aktivnosti, koji su najizraženiji 5-10 dana nakon ozljede.
• At lumbalna punkcija prisustvo krvi u cerebrospinalnoj tekućini je nesumnjiv znak kontuzije mozga, čak i uz blage kliničke manifestacije.
• Angiografija, kompjuterska tomografija(CT) ili nuklearna magnetna rezonanca (NMR) mogu razjasniti prisustvo kontuznog fokusa u kontuziji mozga.

Liječenje kontuzije mozga

Liječenje kontuzije mozga je pretežno konzervativno; ako je indicirano, može se dopuniti kirurškim liječenjem.
U prehospitalnoj fazi, u slučaju teškog stanja, otklanjaju se respiratorni i hemodinamski poremećaji. Osigurava se adekvatna ventilacija respiratornog trakta, uključujući, ako je potrebno, intubaciju kako bi se spriječio aspiracijski sindrom. Za psihomotornu agitaciju daju se Relanium, Sibazon, za konvulzije se pojačava antikonvulzivna terapija, provodi se dekongestivna terapija - Lasix, manitol, magnezijum sulfat, ako je potrebno - antagonisti Sanimodipin, verapamil, fenigidin ili dekson (dexa 1 kgson) metipred intravenozno ili intramuskularno - 30 mg/kg). Za ublažavanje bolova koriste se analgetici.

Intenzitet konzervativnog liječenja određen je težinom kontuzije mozga. Za blage kontuzije mozga, taktika liječenja je ista kao i za potres mozga. Odmor je obavezan, a za bilo koji stepen težine odmor u krevetu. Za normalizaciju neurodinamičkih procesa i smanjenje težine astenijskog sindroma - sedativi, analgetici, vitaminska terapija.

U zavisnosti od stepena povećanja intrakranijalnog pritiska - dehidracija ili hidratacija. Kod subarahnoidalnih krvarenja izvode se rasterećene lumbalne punkcije uz uklanjanje krvave likvora (10-15 ml) i hemostatsku terapiju. Za umjerene kontuzije mozga, terapijske mjere su također usmjerene na suzbijanje hipoksije, edema i oticanja mozga. Preporučuju se neurovegetativne blokade, daju se litičke smjese, antihistaminici(difenhidramin, pipolfen) i antipsihotici.

Istovremeno se provodi protuupalna, hemostatska i restorativna terapija; u prisustvu hipotenzije likvora, endolumbalno se ubrizgava 10-20 ml zraka u blizini lumbalne punkcije. Punkcije se izvode dok se cerebrospinalna tečnost ne sanira. Provođenje takve terapije, a potom i rehabilitacijskog liječenja, uključujući resorpcijsku i restorativnu terapiju, smanjuje broj komplikacija i težinu funkcionalnog defekta mozga.
U slučaju teških nagnječenja mozga (3-8 bodova na Glasgow skali), djelovanje liječnika usmjereno je na liječenje primarne disfunkcije subkortikalnih i stabnih dijelova mozga. Široko se koriste antihistaminici, neuroplegičari i neurovegetativne blokade. Među različitim oblicima hipoksije (hipoksična, cirkulatorna, hemička, tkivna) dolazi do izražaja hipoksična i cerebralno-cirkulacijska, a glavne metode borbe protiv kojih su terapija dehidracije, neurovegetativna blokada, upotreba antihipoksanata (natrijum hidroksibutirat i dr.) ., Oporavak oštećenog disanja.

U ovom slučaju, glavni zadatak je obnoviti prohodnost dišnih puteva, osiguravajući adekvatnu ventilaciju pluća, uključujući umjetno disanje kroz endotrahealnu cijev ili traheostomiju pomoću aparata za disanje.

Hirurško liječenje kontuzije mozga ima za cilj uklanjanje zgnječenih moždanih materija, moždanog detritusa, kao i smanjenje intrakranijalnog tlaka i smanjenje fenomena dislokacije. Metoda ispiranja zgnječene moždane materije je operacija izbora kod lokalizacije izražene lezije u bazi temporalnog i frontalnog režnja. Klinička praksa potvrđuje da se najbolji rezultati postižu kompleksnim tretmanom, koji uključuje konzervativnu terapiju i hiruršku intervenciju, što može značajno smanjiti mortalitet u slučajevima nagnječenja mozga.

Kompresija mozga (Compressio cerebri)

Kompresiju, kompresiju (kod nekih autora - stiskanje) mozga mogu uzrokovati intrakranijalni hematomi (epiduralni, subduralni, intracerebralni i intraventrikularni), hidromi (higromi), depresivni prijelomi, kao i sve veći agresivni cerebralni edem, pneumocefalus. Kompresija mozga može nastati bez prateće modrice ili na pozadini modrice.

Ispod hematom treba razumjeti količinu krvi koja može uzrokovati sindrom kompresije i dislokacije mozga. Postoje akutni hematomi - klinički se manifestuju pojačanjem simptoma u prvih nekoliko dana nakon ozljede, subakutni hematomi - klinički manifestirani u prve 2-3 sedmice i kronični hematomi čija se klinička slika manifestuje kasnije.
Traumatske intrakranijalne hematome karakterizira neobičan fazni obrazac neuroloških simptoma u obliku takozvanog "svjetlog" jaza. Tokom kretanja, ovaj jaz može biti klasičan - očigledan, ili izbrisan - skriven.

Klasična slika traumatskog intrakranijalnog hematoma karakterizira sljedeća dinamika: odmah nakon ozljede glave kod pacijenta se razvija primarni kompleks simptoma traumatske ozljede mozga u obliku općih moždanih (nužno poremećene svijesti) i fokalnih simptoma. Uz preliminarnu dijagnozu potresa ili kontuzije mozga, pacijenti se primaju u medicinsku ustanovu. Iako se kod pacijenta javlja hematom, kao rezultat djelovanja kompenzacijskih mehanizama, ovaj period zamjenjuje period zamišljenog blagostanja, odnosno „svijetli“ interval s regresijom neuroloških simptoma. Ovaj latentni period, čije trajanje je određeno izvorom krvarenja, težinom rezervnih prostora (subarahnoidalni prostori, cisterne, ventrikuli mozga), zamjenjuje se periodom kliničke manifestacije intrakranijalnog hematoma, koji karakterizira ponavljano povećanje intracerebralnih, žarišnih, uključujući i matičnih simptoma.

Najinformativniji klinički znakovi intrakranijalnog hematoma su povećanje pareze i paralize udova na pozadini poremećene svijesti, anizokorija, bradikardija, epileptički napadi, "svjetlosni" jaz (uključujući tzv. "izbrisani svjetlosni" jaz bez izraženo poboljšanje stanja pacijenta).
Ovaj klasični tok obično je karakterističan za subduralni hematom, gdje su izvor krvarenja oštećene vene ili sinusi mozga, a ponekad i arterijske i arteriovenske aneurizme cerebralnih žila. Subduralni hematom je nakupljanje krvi ili krvnih ugrušaka ispod dura mater, obično preko 2-3 režnja mozga.

Izvor krvarenja kod epiduralnih hematoma (lokaliziranih iznad dura mater) su meningealne žile (a. meningea media ili njene grane), rupture sinusa i diploično krvarenje iz vena. Češće su lokalizirani u temporalnoj regiji i ograničeni koštanim šavovima (duž linije akrecije dura mater). Epiduralne hematome karakterizira brzo (arterijsko krvarenje) povećanje simptoma (homolateralna midrijaza, kontralateralna hemipareza), kratki „svjetli“ interval, često izbrisani, jačina cerebralnih simptoma (obično stupor, koma, a ne stupor, kao kod subduralne hematomi), kombinacija s prijelomom temporalne kosti na strani hematoma.

Intracerebralne i intraventrikularne hematome karakteriziraju izraženi cerebralni i fokalni simptomi, moguća je hormetonija i decerebratna rigidnost, čija pojava ukazuje na nepovoljnu prognozu.

Kod hidroma dolazi do lokalnog nakupljanja cerebrospinalne tekućine u subduralnom prostoru (između dure i arahnoidne membrane) kroz puknuće (rupture) arahnoidnih membrana, slično ventilu koji omogućava likvoru da prolazi u jednom smjeru. U kliničkoj slici, među simptomima sve veće kompresije mozga, često se uočavaju simptomi iritacije moždane kore - episindrom.

Dijagnoza traumatskih intrakranijalnih hematoma

Dijagnoza traumatskih intrakranijalnih hematoma zasniva se na detaljnom ispitivanju somatskog, psihoneurološkog statusa pacijenta, uzimajući u obzir dinamiku kliničke slike i pomoćne metode pregleda. Pomoćne metode ispitivanja provode se određenim redoslijedom, počevši od jednostavnih, a ako je dijagnoza nejasna, dopunjuju se složenim metodama ispitivanja. Najjednostavnija i najpristupačnija neinvazivna dijagnostička metoda je ehoencefalografija (EchoEG). EchoEG je prvi put korišten 1955. godine. Švedski naučnik H. Leksel. Ozbiljnost pomaka srednjeg eha (M-eho) veća od 4-6 mm, pojava dodatnog eho signala ("hematoma eho"), omogućavaju pojašnjenje dijagnoze intrakranijalnog hematoma. Ali kod hematoma frontopolarne, okcipitalne, bilateralne lokalizacije, pomicanje srednjeg eha može biti neznatno, pa čak i izostati.

Kraniografija (pregled u 2 projekcije i ciljano) za TBI je indikovana za sve pacijente. Od indirektnog je značaja u dijagnostici intrakranijalnih hematoma. Prisustvo fraktura kostiju lubanje, posebno temporalne kosti, povećava vjerovatnoću nastanka intrakranijalnog hematoma. Prema G. A. Pedachenku (1994), frakture lobanje se nalaze u 66% slučajeva akutnih subduralnih hematoma, 33% subakutnih hematoma i 50% intracerebralnih hematoma.

Lumbalna punkcija ako se sumnja na intrakranijalni hematom, treba ga provesti s velikim oprezom. Visok pritisak cerebrospinalne tečnosti i prisustvo subarahnoidalnog krvarenja ukazuju na verovatnoću nastanka hematoma. Ali hipotenzija cerebrospinalne tekućine, posebno kod likvoreje, ne isključuje prisustvo intrakranijalnog hematoma. Kontraindikacija za lumbalnu punkciju u akutnom periodu je teška hipertenzijski sindrom, prisustvo vitalnih smetnji, brzi porast kompresijskog sindroma. U slučajevima kada je dijagnoza intrakranijalnog hematoma nesumnjiva, nema potrebe za lumbalnom punkcijom.

Cerebralna angiografija u dijagnozi traumatskog intrakranijalnog hematoma prvi put je upotrijebio W. Zohr 1936. godine. Omogućuje vam da razjasnite ne samo lokaciju, već i da razlikujete različite vrste hematoma (epiduralni, subduralni, intracerebralni).

Pomicanje krvnih žila (prednje i srednje moždane arterije, cerebelarne arterije i cerebralne vene), usporavanje cerebralni protok krvi, prisustvo avaskularne zone ukazuje na intrakranijalni hematom, njegovu prirodu i lokaciju. Epiduralne hematome karakterizira avaskularna zona u obliku bikonveksnog sočiva. Za subduralne hematome - avaskularna zona u obliku srpa ili polumjeseca s neravnom unutarnjom vaskularnom konturom.

Posljednjih godina cerebralna angiografija je zamijenjena kompjuterizovanom tomografijom (CT) ili magnetnom rezonancom (MRI) u diferencijalnoj dijagnozi hematoma. Kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca revolucionirali su dijagnostiku TBI. CT je glavna metoda pregleda u akutnom stadijumu, a MRI je informativniji u subakutnom i hroničnom stadijumu.

Intrakranijalni hematom karakteriziraju direktni simptomi - promjena gustine hematoma u odnosu na moždanu materiju, i indirektni simptomi- pomak ventrikularnog sistema. Epiduralni hematom ima bikonveksan oblik. Ograničena je unutrašnjom pločom lubanje i dura mater duž linije vezivanja za kranijalne šavove. Subduralni hematom nije ograničen na liniju koštanog šava 1 i proteže se na veći dio hemisfere. Intracerebralni B1 hematomi i subarahnoidna krvarenja mogu imati širok spektar oblika. Kontuzije mozga karakteriziraju područje povećane, smanjene ili normalne gustoće koje može biti okruženo edemom. Povećanje intrakranijalnog pritiska ukazuje hernijacija mozga (pidfalksna, temporotentorijalna, cerebelarno-tentorijalna, krajnici mozga u cervikalno-okcipitalno-duralni infundibulum), obliteracija subrahnoidnih cisterni moždane baze kao rezultat kompresije.

Posljednja dijagnostička i prva hirurška procedura za intrakranijalne hematome je primjena dijagnostičkog pretraživanja (trefinacije) rupica.

Dijagnostičke mogućnosti trefinacije značajno se povećavaju ako se pregled obavlja endoskopom (endoencefaloskopom sa optičkim vlaknima i svjetlosnim vodičem). Pomoću rezača rupe se orijentiraju u skladu s Kronlein dijagramom i topografijom žila dura mater, projekcijom bočnih (silvijevskih) i centralnih (rolandskih) pukotina mozga, venskih sinusa i lokacije frakture lobanje. Promjene na dura mater u zoni trefinacije – odsustvo pulsacije, njena cijanoza, ukazuju na4 nakupljanje krvi ispod dura mater.

Dijagnoza se potvrđuje nakon otvaranja dura mater, posmatranjem subduralnog prostora pomoću lopatice ili endoskopa. Da bi se potvrdio intracerebralni hematom, vrši se punkcija u zoni fluktuacije, smanjenje napetosti jabučne materije i moždane materije, odsutnost njene pulsacije, kanilom do dubine od 3-4 cm.

Ako se otkrije intrakranijalni hematom, rupe se proširuju glodalom ili se nanose nove kako bi se formirao preklop. Ako se hematom ne otkrije, a mozak eksplodira u ranu i sporo pulsira, može se donijeti odluka o postavljanju rupa za trefinaciju na suprotnoj strani lubanje.

Hirurško liječenje intrakranijalnih hematoma

Uklanjanje traumatskih intrakranijalnih hematoma provodi se pomoću tri glavne metode: osteoplastična trepanacija, resekcijska trepanacija i kroz rupe postavljene glodalom.
Osteoplastična trepanacija je metoda izbora. Omogućava ne samo uklanjanje hematoma, već i vraćanje anatomskog integriteta glave.
Resekciona trepanacija provodi se kada je potrebno hitno zaustaviti kompresiju mozga, uz nagli porast simptoma cerebralnog i moždanog debla, jak edem i oticanje mozga. Ova metoda se koristi kada je nemoguće formirati koštani režanj, u slučaju fraktura kostiju lobanje udubljenih iverom.
Metoda uklanjanja hematoma kroz rezač rupa moguće je u slučaju kroničnih ili subakutnih hematoma koji imaju kapsulu i tečni dio. U pravilu se hematom uklanja i ispere kroz dvije rupe rezačem.

U naučnim radovima posljednjih godina detaljan je čitav kompleks dugotrajnih ultrastrukturnih promjena u mozgu, koje su karakteristične za posttraumatsku patologiju čak iu kliničkom blagostanju. Većina posttraumatskih sindroma razvija se u prve 2 godine nakon ozljede, što zahtijeva dispanzersko praćenje pacijenata, liječenju, restorativnom i simptomatsko liječenje.

Posljedice traumatske ozljede mozga

Posljedice traumatske ozljede mozga kao posljedica toka traumatske bolesti u akutnom (od 2 do 4 sedmice), srednjem (od 2 do 6 mjeseci) i dugotrajnom periodu (do 2 godine).
Klinički oblici su sljedeći:

1. Posttraumatski arahnoiditis.
2. Posttraumatski arahnoencefalitis.
3. Posttraumatski pahimeningitis.
4. Posttraumatska atrofija mozga.
5. Posttraumatska cista.
6. Posttraumatska porencefalija.
7. Posttraumatski hronični hematom.
8. Posttraumatski kronični higrom.
9. Posttraumatski kronični pneumocefalus.
10. Intracerebralno strano tijelo.
11. Posttraumatski meningealni ožiljci.
12. Posttraumatski defekti lobanje.
13. Posttraumatska cerebrospinalna fistula.
14. Posttraumatski hidrocefalus.
15. Posttraumatsko oštećenje kranijalnih nerava.
16. Posttraumatska ishemijska povreda.
17. Posttraumatska karotidno-kavernozna komunikacija.
18. Posttraumatska epilepsija.
19. Posttraumatski parkinsonizam.
20. Posttraumatske mentalne disfunkcije.
21. Posttraumatske autonomne disfunkcije.
22. drugi rijetki oblici.
23. Kombinacija različitih posljedica.

Navedene posljedice TBI su također direktno vezane za komplikacije uzrokovane utjecajem dodatnih egzo- i (ili) endogenih faktora.
Na osnovu iskustva Instituta za neurohirurgiju im. N. N. Burdenko sa Akademije medicinskih nauka Ruske Federacije razlikuje sljedeće komplikacije traumatske ozljede mozga: gnojno-inflamatorne, vaskularne, neurotrofične, imunološke; jatrogeni sličan.

Ovisno o lokaciji, razlikuju se sljedeće komplikacije:

Kranijalni:

1. Inflamatorni (posttraumatski meningitis, meningoencefalitis, ventrikulitis, apsces, empiem, osteomijelitis, flebitis), posttraumatski sa mekog integumenta glave i sl.
2. Ostalo (posttraumatski granulom, posttraumatska tromboza sinusa i vena), dugotrajni cerebrovaskularni infarkt, nekroza kostiju lubanje i mekih omotača glave i sl.

Ekstrakranijalno:

1. Upalne (pneumonija, endokarditis, pijelonefritis, hepatitis, sepsa itd.).
2. Trofični (kaheksija, čirevi od proleža, edem, itd.).
3. Ostale komplikacije iz unutrašnjih organa, drugih tjelesnih sistema (neurogeni plućni edem, sindrom plućnog distresa kod odraslih, aspiracijski sindrom, šok, masna embolija, tromboembolija, koagulopatija, akutne erozije i čirevi želuca i dvanaestopalačnog crijeva, neurohormonalni poremećaji, neurohormonalni poremećaji, poremećaji imunološkog sustava , itd.).