Hlavní nervy cerebellopontinního úhlu jsou n. facialis (VII nerv) s n. intermedius Wrisbergi (X III nerv) a n. acusticus (VIII nerv). Stejná skupina často zahrnuje ty, které se objevují v těsné blízkosti. abducens (VI. nerv) a n. trigeminus (V nerv). Během procesů v oblasti cerebellopontinního úhlu (například s nádory) se kromě nervů VII a VIII často do procesu zapojují i tyto nervy. Pár VI bude zvažován ve skupině okulomotorických nervů.
VII pár, n. facialis- motorický nerv. Jádro n. facialis se nachází poměrně hluboko ve spodní části mostu, na jeho hranici s prodlouženou míchou. Vlákna vycházející z buněk jádra stoupají dorzálně ke dnu kosočtverečné jamky a ohýbají se kolem zde umístěného jádra n shora. abducentis (VI. nerv), tvořící tzv. koleno (vnitřní) lícního nervu.
Dále jsou vlákna směřována dolů a vystupují jako kořen na bázi mezi mostem a prodlouženou míchou, laterálně od olivy, v cerebellopontinním úhlu (spolu s n. intermedius Wrisbergi a n. acusticus), sledujíc směr porus acusticus internus. Na bázi meatus acusticus odcházejí lícní a Wrisbergův nerv ze sluchového nervu a vstupují do canalis facialis Fallopii. Zde, v pyramidě spánkové kosti, tvoří nerv VII opět genu (externí) a nakonec opouští lebku přes foramen stylomastoideum a rozděluje se na řadu koncových větví (“ husí noha“, pes anserinus).
N. facialis je motorický nerv obličejové svaly a inervuje všechny obličejové svaly (kromě m. levator palpebrae superioris - III nerv), m. levator palpebrae superioris - III. digastricus (zadní břicho), m. stylo-hyoideus a nakonec m. stapedius a m. platysma myoides na krku. Na značnou vzdálenost je cestovním společníkem lícního nervu n. intermedius Wrisbergi, nazývaný také kraniální nerv XIII.
Tento- smíšený nerv, mající dostředivá smyslová, přesněji chuťová a odstředivá sekreční slinná vlákna. Svým významem je v mnohém shodný s n. glossofaryngeus, se kterým má společná jádra.
Citlivá chuťová vlákna začínají z buněk ganglion geniculi, umístěných v genu canalis facialis, ve spánkové. kosti. Jdou na periferii spolu s n. facialis žádný vejcovod a opouštějí jej jako součást chorda tympani, později vstupují do systému trojklaného nervu a přes r. lingualis n.. trigemini zasahují do jazyka, zásobují jeho přední dvě třetiny chuťovými zakončeními (zadní třetina je inervována n. glossofaryngeus).
Axony buněk n. intermedii z ganglion geniculi spolu s n. facialis vstupují do mozkového kmene pod cerebellopontinním úhlem a končí v „chuťovém“ jádru, nucleus tractus solitarius, společném s nervem IX.
„Aktuální diagnostika nemocí nervový systém“, A.V.Triumfov
Centrální paralýza(parézy) obličejových svalů jsou pozorovány zpravidla v kombinaci s hemiplegií. Izolované léze obličejových svalů centrálního typu jsou vzácné a někdy jsou pozorovány s poškozením frontálního laloku nebo pouze spodní části předního centrálního gyru. Je jasné, že centrální paréza obličejové svaly je důsledkem supranukleární léze tractus cortico-bulbaris v jakékoli jeho části (mozková kůra, corona radiata, capsula...
Následující neurony přenášející zrakové podněty do kortexu začínají pouze od corpus geniculatum laterale thalami optici. Vlákna z jeho buněk procházejí vnitřním pouzdrem v zadní části zadního stehna a jako součást svazku Graciolet neboli radiatio optica končí v kortikálních zrakových oblastech. Pojmenované cesty se promítnou na vnitřní povrch týlní laloky, do oblasti fissurae calcarinae (cuneus...
Skutečný sluchový nerv, který má gangliovou spirálu Corti, která se nachází v hlemýždi labyrintu. Dendrity buněk jmenovaného smyslového uzlu směřují do Cortiho orgánu, do jeho sluchových vláskových buněk. Axony vystupují ze spánkové kosti do lebeční dutiny přes porus acusticus internus a jako součást kořene n. cochlearis s n. vestibularis, n. facialis a n. intermedius Wrisbergi vstoupí…
Nádory mohou postihnout jakýkoli orgán v lidském těle. Některé z nich jsou známé, jiné vzácnější a složitější. Nádory cerebellopontinního úhlu se dotýkají vestibulokochleárního nervu, který zaujímá mezipolohu mezi mozečkem a tzv. mostem.
Známky nádoru
Je obtížné určit umístění nádoru na základě jeho příznaků, příznaky jsou podobné jako u jakéhokoli jiného nádoru mozku. Zde jsou některé z těchto znaků:
1) Vzhled tinnitu, stejně jako poškození sluchu;2) Odchylky v práci vestibulární aparát: nerovnováha;
3) závratě;
5) Bolest v jedné polovině obličeje nebo necitlivost v této oblasti;
Nádory cerebellopontinního úhlu nejsou lokalizací konkrétního nádoru, ale lézí jakékoli struktury, která se v této oblasti nachází. Nejčastějším nádorem je akustický neurom, i když se zde nachází sluchové, obličejové a vestibulární nervy. U tohoto nádoru dochází k otoku nervu v důsledku mechanického blokování průchodu nádorem a zadržování tekutin. To může způsobit kromě výše uvedených příznaků bolesti hlavy a únavu.
Léčba
Nádory cerebellopontinního úhlu jsou přístupné úspěšná léčba podle toho, jak brzy byl nádor detekován. Přístupy k léčbě této onkologie jsou různé, s pomalým růstem je medikamentózní terapie Pokud se růst nádoru zrychlí, pak se používá chemoterapie nebo ozařování.
Nádor nemůže způsobit poškození cév, k jehož odstranění se používá metoda embolizace.
Pokud jde o provozní metodaže je často neúčinný proti mozkovým nádorům: v hlavě se nacházejí příliš důležité struktury a operace má vysoké riziko jejich ovlivnění. Výjimkou je vzhled výrazné vedlejší efekty od jiných metod terapie nebo jejich nedostatek účinku. Operace se provádí za účelem zpomalení narušení způsobeného nádorovým bujením.
Většina moderní metoda dopad na nádor je ultrazvuk, kdy je v hlavě proveden mikrořez, po kterém paprsek působí na nádor a odstraňuje jej pomocí laserový skalpel, mikrochirurgické nástroje nebo odsávací jehly.
Nervy mozku a krevních cév procházejí kompresí, to znamená tlakem na sebe, aby se odstranilo, které speciální těsnění se během operace používá.
PONTOCEREBELÁRNÍ ÚHEL (angulus cerebellopontinus) - prostor, kde se setkává most (pons), prodloužená míša a mozeček. M. u. otevřená vpředu, k bazi lební, v oblasti zadní jámy lebeční (obr. 1). Na ventrální straně M. u. krytý arachnoidální, okraj do něj nezasahuje hluboko, ale je umístěn povrchově, v důsledku čehož v této oblasti vzniká nádoba na mozkomíšní mok - boční cisterna můstku (cisterna pontis lat.), v literatuře často ztotožňovaná s M. at. v širokém slova smyslu. V tomto případě pod M. u. rozuměj úzký prostor připomínající tvarem zploštělý nepravidelný jehlan, ohraničený zepředu a ze strany zadní plochou jehlanu spánkové kosti a zevnitř spojením mostu, prodloužená medulla a cerebellum, tvořící vrchol cerebellopontinní oblasti, za - povrchem cerebelární hemisféry a nad - tentorium cerebellum. V oblasti M. (obr. 2) jsou umístěny kořeny V-XI páry lebeční nervy, přední dolní cerebelární a labyrintové tepny a četné cerebelární žíly ústící do sinus petrosalis superior, mezi nimiž se vyznačuje svou stálostí vena flocculus.
Patologie
V M. u. patol se rozvíjejí procesy zánětlivé i nádorové povahy.
Arachnoiditida M. u. se obvykle vyvíjí po infekci, v akutní stadium v likvoru je pleocytóza, u chronických - likvor v normě, na rentgenogramech změny vnitř. zvukovod chybí, audiometrie odhalí oboustrannou nedoslýchavost a často se zvyšuje vestibulární dráždivost (příznak kochleovestibulárních nůžek); časté jsou závratě. Arachnoiditida (viz) často vede k tvorbě arachnoidálních cyst, které způsobují příznaky zánětlivé a kompresní povahy.
Z novotvarů M. u. nejčastější jsou neuromy sluchového (vestibulárního-kochleárního, T.) nervu (viz vestibulární-kochleární nerv), méně často meningeomy, cholesteatomy a nádory mozečku nebo mozkového kmene, šířící se do M. at. Tyto nádory se objevují jako první fokální příznaky které jsou způsobeny poškozením oblasti mozku nebo nervu, který je zdrojem nádorového bujení (sluchový nerv, mozkový kmen), a poté, jak nádor roste, příznaky poškození sousedních mozkových útvarů a celkové mozkové příznaky rozvíjet ( bolest hlavy, hypertenzní změny na kraniogramech, přetížení na fundu). Posledně jmenované jsou spojeny se sekundární okluzí mozkomíšních vývodů na úrovni zadní lebeční jámy (viz Syndrom okluze).
Neuromy dávají výrazné příznaky poškození sluchového nervu, okraje se často objevují dlouho před všemi ostatními příznaky. Nemoc obvykle začíná s lokální příznaky- pomalá a postupná ztráta sluchu na jednom uchu senzorineurálního typu. Wedge, obraz s neuromy je zpočátku charakterizován poškozením hlavových nervů v cerebellopontinním úhlu. Později se objevují poruchy mozkového kmene a mozečku, výraznější na straně nádoru. Všechny příznaky mají jasnou lateralizaci. Zvýšit jevy intrakraniální tlak vyvíjet poměrně pozdě. Existují 3 fáze vývoje neuromů:
1. Raná fáze- nádor je malé velikosti (1,5-2 cm). V tomto období jsou postiženy pouze hlavové nervy ve sliznici: vestibulární-kochleární, trigeminální, obličejové, glosofaryngeální (na straně nádoru je snížen sluch, vestibulární dráždivost a chuť v předních 2/3 jazyka je zaznamenána mírná dysfunkce trigeminálního a obličejového nervu; Ztráta sluchu začíná na vysokých frekvencích a více trpí srozumitelnost přijímané řeči; zvuk ve Weberově experimentu (viz Weberův experiment) se nelateralizuje, navzdory jednostranné hluchotě. Neexistují žádné kmenové a hypertenzní příznaky. U téměř poloviny pacientů rentgenové snímky prokazují rozšíření vnitřního zvukovodu a téměř u všech pacientů je zvýšený obsah bílkovin v mozkomíšním moku. Některé z těchto nádorů jsou jasně detekovány počítačovou axiální tomografií. V této fázi je diagnostika obtížná. Operace je nejúčinnější (nádor je zcela odstraněn). Funkce obličejového nervu je často zachována.
2. Stádium výrazného klínu, příznaky - velikost nádoru cca. 4-4,5 cm v průměru. Nádor postihuje mozkový kmen, mozeček a často způsobuje hypertenzi. Je detekován mnohočetný spontánní nystagmus (ve směru tumoru je větší, tonický a ve zdravém směru se objevuje i při přímém pohledu), optokinetický nystagmus je narušen (viz), objevuje se ataxie na straně tumoru, trigeminu a obličejové nervy. Klinický obraz onemocnění v této fázi je u většiny pacientů jasně vyjádřen. Ve většině případů lze nádor zcela odstranit. Po operaci se často rozvíjí paralýza obličeje.
3. V pokročilém stadiu dochází k poruchám polykání, poškození hlavových nervů a mozkového kmene na zdravé straně a těžkým hypertenzně-hydrocefalickým jevům.
Meningeomy a cholesteatomy M. u. příznaky jsou podobné neuromům akustiky, ale známky poškození se objevují později a nemusí být tak výrazné. U cholesteatomů v mozkomíšním moku se zvyšuje obsah buněčných elementů s normální obsah veverka.
Diagnóza patol, procesů lokalizovaných v M. u., je založena na datech klinický obraz a rentgenol, metody výzkumu - kraniografie (viz) a rentgenkontrastní studie mozkomíšního moku a cévní systémy mozku (viz Angiografie obratlů).
Důkladné tomografické vyšetření lebky, zejména pyramid spánkové kosti(viz Tomografie), použití pneumoencefalografie (viz) a cisternografie (viz Encefalografie) umožňují ve většině případů detekovat i relativně malé nádory M. at. Vysoký diagnostická účinnost má CT vyšetření(viz Počítačová tomografie), pomocí řezu můžete detekovat prostor zabírající formace M. at. průměr, do 1,5-2 cm (obr. 3).
Kraniografická diagnostika nádorů M. u. vychází z lokálních změn v kostech lebky způsobených přímým vlivem nádoru, a dlouhodobých změn způsobených posunem mozkových struktur a útlakem kostí, porušením odtoku mozkomíšního moku a vytěsněním jeho rezervoárů, kompresí a posunutí krevních cév v zadní lebeční jámě.
Pro větší spolehlivost rentgenol. známky nádoru jsou produkovány následujícími párovými kraniogramy nemocných a zdravých stran na jednom filmu za stejných podmínek snímání: příčné rentgenové snímky spánkových kostí podle Stenversa; přímé rentgenové snímky s projekcí pyramid do oběžných drah; Zadní semiaxiální rentgenové snímky k identifikaci zničení zadního povrchu pyramidy. Primární význam mají Stenversovy snímky, které dávají představu o velikosti vnitřního zvukovodu na straně nádoru, stavu jeho horní a spodní stěny, hluboká ampulární část, o vztahu nádorového kostního defektu ke kochleárnímu pouzdru a vertikálnímu půlkruhovému kanálu labyrintu (obr. 4, i, b). Někdy jsou spíše vypovídající fotografie s projekcí pyramid do očních důlků.
Podle kraniografických údajů je někdy možné rozlišit různé nádory M. u. Meningeomy tedy zřídka způsobují expanzi vnitřního zvukovodu, častěji destrukci vrcholu pyramidy a jeho povrchů s nerovnými obrysy, často jsou pozorovány vápenaté inkluze podél periferie nádoru (obr. 5); u cholesteatomů dochází k prudkému rozšíření vnitřního zvukovodu s destrukcí přední plochy pyramidy a lineárně klenutými vápnitými značkami s hladkými obrysy sousedních kostí.
Na vertebrálních angiogramech pro akustické neuromy je vaskulatura tumoru vzácně kontrastní, a proto mají primární význam symptomy vaskulárního posunu (sekundární příznaky). Při šíření nádoru kaudálně je bazilární tepna přitlačena ke klivu (Blumenbachův klivus) a laterálně posunuta v opačném směru. Jak nádor roste v orálním směru, bazilární tepna se pohybuje posteriorně od klivu a v opačném směru.
Horní zadní cerebelární tepny na straně nádoru jsou posunuty nahoru a mediálně. Dolní cerebelární tepna na straně nádoru je obvykle posunuta dolů. U meningeomů je často viditelná nádorová vaskulatura.
Pneumocisternografie a pneumoencefalografie mohou odhalit různé rentgenolové znaky: nedostatečné plnění laterální cisterny můstku v důsledku jeho uzavření nádorem; detekce nádoru ve formě defektu plnění v laterální cisterně můstku; posunutí IV komory, mozkového akvaduktu (Aqueduct of Sylvius) na opačnou stranu a stlačení laterální inverze IV komory nádorem. Když se nádor šíří orálně, mozkový akvadukt a čtvrtá komora jsou posunuty dozadu. Pozitivní ventrikulografie (viz) s mayodilovou emulzí pro M. tumory. odhaluje posunutí mozkového akvaduktu a čtvrté komory v opačném směru s defekty v plnění laterální everze čtvrté komory. Když se nádor šíří orálně, tyto útvary se pohybují obloukovitě dozadu a nahoru. Takové příznaky lze detekovat jak při okluzi čtvrté komory, tak při absenci poruch průchodnosti mozkomíšního moku, který má Důležité Pro včasná diagnóza nádory. Závažnost výše popsaných příznaků závisí více na směru růstu nádoru než na jeho povaze.
Provoz v oboru M. at. užívá se při onemocněních spojených s poškozením nervů procházejících svalem. (Menierova nemoc, neuralgie trigeminálního a glosofaryngeálního nervu); arachnoiditida M. u. a jeho nádory (akustické neuromy, meningeomy, cholesteatom atd.).
Při operacích se používají jednostranné přístupy. Nejrozšířenější jsou přístupy navržené W. Dendym a A. W. Adsonem (obr. 6, a, b).
S Dandyho přístupem je proveden parabolický řez měkkých tkání.
Řežou kůži, podkoží, aponeuróza a svaly pokrývající týlní kost na straně operace. Kožní řez je veden ve střední čáře, v bodě průsečíku střední čáry s dolní šíjovou čárou (linea nuchae inf.). Od tohoto bodu směřuje řez k lézi a obloukovitě stoupajícím způsobem dosahuje spojení horní šíjové linie (linea nuchae sup.) s lambdoideem.
Poté linie řezu klesá podél konvexity mastoidního výběžku téměř k jeho vrcholu.
Krvácení se zastaví diatermokoagulací (viz). Takto vychován. chlopeň se oddělí od kosti a stáhne se dolů. Pokud dojde ke krvácení z emisárních žil kosti, zastaví se třením vosku.
Poté se do obnaženého povrchu týlní kosti udělá frézovací otvor a rozšíří se kleštěmi na požadovanou velikost.
Ve střední čáře nedosahuje otvor otřepu k vnějšímu týlnímu hřebenu, směrem ven dosahuje mastoidální výběžek, shora dosahuje horní šíjovou linii nebo dolní okraj transverzálního sinu. Zespodu končí okraj trepanačního okna přibližně v úrovni horní okraj foramen magnum, což odpovídá místu ztluštění okcipitálních šupin. Dura shell Mozek se vypreparuje řezem ve tvaru kříže. Při operacích na nervech, které probíhají v mozečku, se po otevření této membrány vytvoří dobrý přístup k jejím útvarům, za tím účelem se opatrným pohybem zvedá mozečková hemisféra nahoru a poněkud mediálně.
Po úniku mozkomíšního moku z laterální pons cisterny se obnaží cerebellopontinní úhel.
Pro nádory M. u. často tvořit dobrý přístup je nutné se uchýlit k resekci laterální části cerebelární hemisféry. K tomuto účelu se koaguluje mozečková kůra a po její disekci a odsátí bílé hmoty se odstraní požadovaná část mozečku.
Při použití Adsonova přístupu se provede lineární kožní řez přibližně v polovině vzdálenosti mezi středovou linií zadní části hlavy a mastoidní proces(obr. 6, a). Nahoře začíná řez od bodu umístěného 2-3 cm nad horní šíjovou linií a poté je svisle spuštěn dolů na úroveň oblouku atlasu. Kůže a podklad měkké tkaniny postupně řezat až na kost. Krvácení je systematicky zastavováno koagulací, díky níž je operace zpravidla téměř bez krve. Svaly se oddělují od kosti pomocí rašplovacího a koagulačního nože a roztahují se od sebe pomocí automatických samodržných navíječů rány. Poté se vytvoří frézovací otvor. Pokud se při prokousnutí kosti směrem k mastoidálnímu foramen a poškození emisarské žíly procházející tímto otvorem objeví venózní krvácení z emisary, musí být pokryto voskem, aby se zabránilo vzduchové embolii. Tvrdá plena mozku se vypreparuje, jak je popsáno během Dendyho přístupu, a provedou se další manipulace. Někteří neurochirurgové kromě popsané trepanace týlní kosti navíc okusují okraj týlní kosti a oblouk atlasu na odpovídající straně. To se obvykle provádí při odstraňování velkých nádorů (neurinomů, meningeomů) cerebellopontinního úhlu.
Chemoterapie a radiační terapie, zkombinováno s chirurgický zákrok, jsou shodné s těmi u ostatních mozkových nádorů – viz Mozek, nádory.
Bibliografie: Egorov B.G. Neurom nervu VIII, str. 80, M., 1949; 3 l o t-n a E.I a Sklyut I.A. Neuromy sluchového nervu, Minsk, 1970; K o p y-l ov M. B. Základy rentgenové diagnostiky onemocnění mozku, str. 211, M., 1968; Základy praktické neurochirurgie, ed. A. L. Polenová a I. S. Babchina, str. 233 a další, L., 1954; Ad syn A. W. Rovná laterální incize pro jednostrannou subokcipitální kraniotomii, Surg. Gynec. Obstet., v. 72, str. 99, 1941; G u s h i n g H. Akustické neuromy, Laryngoskop, v. 31, str. 209, 1921; D a n d y W. E. Odstranění cerebellopontilních (akustických) tumorů unilaterálním přístupem, Arch. Surg., v. 29, str. 337, 1934; Kleinhirnbriickenwinkel-Tu-moren, Diagnostik und Therapie, hrsg. proti. D. Plester u. a., B., 1978; P ertui set B. Les neurinomes de l'acoustique developmentpes dans 1'angle ponto-cerebelleux, P., 1970; T a v e r a s J. M. a. W o o d E. H. Diagnostická neuroradiologie, Baltimore, 1964. I. S. Blagoveshchenskaya (otoneurolog),
E. I. Zlotnik (neurochirurg), 3. N. Polyanker (pronajímatel), V. V. Turygin (anat.).
Cílová:
Cílová: posoudit stav pacientů a neurologické příznaky v pooperační období u pacientů operovaných pro nádory cerebellopontinního úhlu.
Materiály a metody. Byl analyzován průběh pooperačního období u 109 pacientů, z toho 84 (77,1 %) případů bylo po odstranění vestibulárního schwannomu, 21 (19,3 %) - meningeomy úhlu cerebelárního mostu, 4 (3,6 %) - schwannomy kaudálního skupina nervů. Mezi pacienty převažovaly ženy (87 (79,8 %), průměrný věk pacientů bylo 51 + 1,2 g Vzhledem k pokračujícímu růstu nádoru bylo operováno 17 (15,3 %) pacientů. Objem odstraněného tumoru u téměř poloviny pacientů (49 (44,1 %) případů) byl větší než 30 mm v průměru. Celkové odstranění nádoru bylo provedeno v 71 (64,5 %) případech, mezisoučet - u 30 (27,3 %), částečné - u 9 (8,2 %). Stav pacientů byl hodnocen v časném pooperačním období a do 6 let (průměrná doba sledování od 3±1,2 roku). Metody: standardní diagnostický neurochirurgický komplex, Karnofského škála.
Výsledek. Bezprostřední pooperační průběh byl hladký v 85 (76,6 %) případech. Mezi pooperační komplikace byly zaznamenány u 3 (2,7 %) pozorování cévní poruchy v bazénech velká plavidla mozek; meningitida - ve 27 (24,3 %) případech herpetické erupce v trigeminálním nervu - v 11 (9,9 %) případech; neuroparalytická keratitida - v 6 (5,4 %) případech, akutní kardiopulmonální selhání s plicní embolií v 1 případě, subkutánní hromadění mozkomíšního moku bylo pozorováno v 6 (5,4 %) případech, nazální likvorea - u 5 pacientů. Pooperační neurologický stav byl hodnocen v průměru 10-15 dní po operaci. Neurologické poruchy v bezprostředním pooperačním období se projevovaly jednostrannou dysfunkcí akusticko-obličejové skupiny nervů (až 77,5 %), symptomy ztráty funkce V (51,4 %) a VI nervu (24,3 %), bulbárním syndromem (30,5 %) ), vestibulární-cerebelární poruchy (až 70 %). Statisticky významné rozdíly v hodnocení stavu na Karnofského škále mezi předoperačními (74,8 + 0,9 bodu) a bezprostřední pooperační období (75,5 + 0,9 bodu) jsme neobdrželi. Stav pacientů na Karnofského škále byl v dlouhodobém období v průměru 75,3 + 11,7 bodu, stav většiny pacientů v dlouhodobém období odpovídal 80 bodům (ve 39 (35,8 %) pozorováních) a byl lepší u pacientů operovaných poprvé (p<0,05), а также в более молодой возрастной группе (p<0,01). Головные боли (оболочечно-сосудистые, напряжения, хронические формы головной боли) в отдаленном периоде беспокоили 68 (62,4%) пациентов и выявлялись чаще у пациентов с наличием синдрома внутричерепной гипертензии на дооперационном уровне (22(32%) набл.,p<0,05). Дисфункция V нерва в отдаленном периоде была выявлена в 42(39%) набл., а ее улучшение относительно ближайшего после-операционного уровня, наблюдалось в 21(19%) случае. Чаще данные нарушения отмечались у больных, оперированных повторно (p<0,05) и при наличии признаков внутричерепной гипертензии в дооперационном периоде (p<0,05). При маленьких размерах удаленной опухоли функция V нерва в отдаленном периоде нарушалась реже (p<0,05). Чувствительные нарушения на языке (V,VII нервы) в отдаленном периоде выявлялись в 37 (33,9%). Нарушение функции VI нерва в отдаленном периоде отмечалась в 31(28%) наблюдении, а регресс нарушений относительно ближайшего послеоперационного периода отмечен в 11 наблюдениях, стойкие нарушения - в 12, ухудшение -в 19. Дисфункция акустико-фациальной группы нервов была стойкой и чаще отмечалось при вестибулярных шванномах (p<0,01). Снижение слуха было во всех случаях с вестибулярными шванномами, у 14 больных с менингиомами ММУ и 2 больных со шванномами каудальной группы нервов. Бульбарные нарушения отмечались в отдаленном периоде в 26 (22%) и в основном были представлены дисфагией с дальнейшей положительной динамикой - в 46,7%. Вестибулярные нарушения в отдаленном периоде были выявлены в 42(39%) с последующим регрессом в отдаленном периоде в 50% наблюдений. Атаксия в отдаленном периоде отмечена в 48(44,0%) наблюдениях, преобладала в случаях резекции полушария мозжечка (p<0,05) и у больных, оперированных по поводу продолженного роста опухоли (p<0,05).
Závěry. V dlouhodobém pooperačním období byly v 70 % zaznamenány klinicky významné neurologické poruchy, z nichž nejvíce přetrvávají dysfunkce akusticko-obličejové skupiny nervů. Bulbární, cerebelární a vestibulární poruchy dlouhodobě částečně ustoupily. Přidání nebo zvýšení fokálních příznaků prolapsu indikovalo riziko relapsu/pokračujícího růstu nádoru.
Kraniální nervy, které tvoří skupinu nervů cerebellopontinního úhlu, patří do pontinní skupiny, protože opouštějí mozkový kmen uvnitř mostu. Kraniální nervy mohou být postiženy patologickými procesy vycházejícími z cerebellopontinního úhlu. V těsné blízkosti této oblasti jsou lícní a vestibulokochleární nervy a poněkud dále je trojklanný nerv.
3.3.1. PROTIPÁR: TRIGEMINÁLNÍ NERV
N. trigeminus, trojklanný nerv, je smíšený. Senzitivní vlákna inervují pokožku obličeje a přední části hlavy, sliznice úst, nosu, ucha a spojivky oka. N . trigeminus inervuje žvýkací svaly a svaly dna ústní. Větve nervu také obsahují sekreční (vegetativní) vlákna do žláz umístěných v oblasti obličejových dutin.
Trojklanný nerv má čtyři jádra, z nichž dvě senzorická a jedno motorické jsou umístěny v zadním mozku a jedno citlivé (proprioceptivní) je ve středním mozku. Procesy buněk uložených v motorickém jádře (nucleus motorius) vystupují z mostu na linii oddělující most od středního mozečkového peduncle a spojující výstupní místo nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), tvořící kořen motorického nervu, radix motoria. Vedle něj do hmoty mozku vstupuje smyslový kořen radix sensoria.
Oba kořeny tvoří kmen trojklaného nervu, který při výstupu z mozku proniká pod tvrdou skořápku dna střední lebeční jamky a leží na horní ploše pyramidy spánkové kosti, zde citlivý kořen tvoří tzv. ganglion trigeminal, ganglion trigeminale. Z ganglionu vycházejí tři hlavní větve trigeminálního nervu: první, neboli oční, n. ophthalmicus, druhý nebo maxilární, n. maxillaris, a třetí, neboli mandibulární, n. mandibularis.
Motorický kořen trigeminálního nervu, který se nepodílí na tvorbě uzlu, volně prochází pod ním a poté se připojuje ke třetí větvi.
V oblasti větvení každé ze tří větví n. trigeminus existuje několik dalších vegetativních (parasympatických) uzlin: s n. ophthalmicus - ganglion ciliare, s n. maxillaris - g. pterygopalatinum, s n. mandibularis - g. oticum a s n. lingualis (ze třetí větve) - g. submandibulární E.
FUNKČNÍ STUDIE
1. Lékař požádá pacienta, aby otevřel a zavřel ústa a poté provedl několik žvýkacích pohybů. Při žvýkacích pohybech je ruka lékaře na temporálních nebo jiných žvýkacích svalech - takto se určuje stupeň jejich napětí nebo atrofie. Normálně nedochází k posunu dolní čelisti do stran, svaly se napínají na obě strany stejně.
3. Důsledně se hodnotí bolest, teplota a hmatová citlivost. Je nutné synchronně ovlivňovat symetrické body v oblasti čela ( I větev), tváře (II větev), brada ( III větev). Citlivost na bolest a teplotu se vyšetřuje nejen shora dolů, ale také od boltce ke rtům podél zón segmentální inervace (Zelderovy zóny), Obr. 1.
Obrázek 1. Inervace kůže obličeje a hlavy (schéma). A - periferní inervace: větve trojklaného nervu ( a - n. ophthalmicus, b - n. maxillaris, v - n. mandibularis ): B - segmentální inervace senzorickým jádrem n. trigeminus (1-5 - Zelderovy dermatomy).
PŘÍZNAKY PORÁŽKY
Při jednostranném poškození nervů jsou zjištěny následující poruchy:
· periferní paralýza nebo paréza žvýkací svaly vyvíjí se s patologií periferního neuronu - jádra nebo motorických vláken při otevírání úst se dolní čelist pohybuje na postiženou stranu;
· je objeven svalová atrofie a reakce degenerace žvýkacích svalů na postižené straně;
· pokud je postiženo nervové jádro, pak fibrilární záškuby v inervovaných svalech;
· ztráta hmatové citlivosti a/nebo citlivosti na bolest a teplotu v zóně inervace jedné nebo všech větví trigeminálního nervu;
· segmentovýprstencovitý ztráta citlivost(podle zón Zelder) na obličeji;
· ztráta rohovkový, mandibulární reflex.
Porážka V páry kraniálních nervů periferního typu jsou pozorovány u lézí v oblasti střední části mostu, cerebellopontinního úhlu, základny střední lebeční jamky a horní orbitální štěrbiny (nádory, zánětlivé procesy atd.).
3.3.2. VIIPÁR: OBLIČEJOVÝ NERV
Jádro obličejového nervu ( n. facialis ) se nachází ve ventrolaterálním úseku mostu, na hranici s prodlouženou míchou. Horní část jádra má oboustrannou kortikonukleární inervaci a spodní část má jednostrannou inervaci, tj. je spojena s kůrou pouze opačné hemisféry. Vlákna obcházejí jádro VI nerv, vystupují z trupu v oblasti cerebellopontinního úhlu, procházejí vnitřním zvukovodem do kostního kanálu a vystupují z lebeční dutiny přes foramen stylomastoideum , dělící se na koncové větve - vrané nohy ( pes anserinus ). Ty druhé inervují všechny obličejové svaly. Dokonce i v oblasti obličejového kanálu na úrovni vnějšího kolena odchází větev v slzné žláze ( n. Petrosus major ), větev se táhne níže v třtinovém svalu ( m stapedius ), pak struna bubnu ( chorda tympani ), zajišťující citlivou inervaci jazyka a také autonomní inervaci sublingválních a submandibulárních slinných žláz.
FUNKČNÍ STUDIE
Pro kontrolu funkce horních obličejových svalů se pacientovi nabízí:
a) zvedněte obočí nahoru, zatímco záhyby na čele by měly být rovnoměrně vyjádřeny;
b) zamračit obočí normálně se obočí pohybuje směrem ke střední čáře;
c) zavřete a pevně stiskněte oči normálně, zavírají oči stejně;
a) holé zuby normálně, koutky úst jsou symetrické;
b) usmějte se nebo nafoukněte tváře, pohyby by měly být stejné;
f) sfoukněte oheň zápalky, přičemž rty by se měly natáhnout dopředu.
PŘÍZNAKY PORÁŽKY
V případě porážky periferní neuron obličejového nervu se rozvíjí porušení dobrovolných pohybů obličeje - periferní paralýza nebo paréza obličejových svalů (prosoparéza) na straně krb.
Při jednostranném poškození nervů se vyskytují následující příznaky:
· asymetrie obličeje - jednostranné vyhlazení nosoretní rýhy, pokles ústního koutku;
· Zvrásnění čela a zavření očí je nemožné (zaječí oko - lagoftalmus);
· slzící nebo suché oči ( xeroftalmie) na straně topeniště;
· když jsou tváře nafouknuté, postižená strana „plachtí“;
· pozorované v postižených svalech atrofie a reakce degenerace;
· pokud je postiženo nervové jádro, tak na postižené polovině obličeje jsou často fibrilární záškuby;
· porušení chuti předních 2/3 jazyka ( hypogeuzie, ageuzie);
· zvýšení nebo snížení zabarvení vnímaných zvuků (hyperakuzie nebo hypoakuzie).
Porážka VII páry periferních hlavových nervů jsou pozorovány při neuritidě, zlomeninách spodiny lební, cévních mozkových příhodách v oblasti mostu, atd.
V případě porážky centrální neuron porucha lícního nervu dobrovolných pohybů obličeje odhodlaný pouze ve svalech dolní poloviny obličeje na naproti strana krbu.
asymetrie obličeje– jednostranné vyhlazení nosoretní rýhy, pokles ústního koutku;
Když jsou tváře nafouknuté, postižená strana „pluje“;
V postižených svalech žádná atrofie A degenerační reakce;
žádné fibrilární záškuby;
zesílený reflex obočí.
Porážka VII páry hlavových nervů centrálního typu jsou nejčastěji pozorovány u pacientů s poruchou cerebrální cirkulace v oblasti vnitřní kapsle a bílé hmoty hemisfér.
3.3.3. VIIIPÁR: VESTICOCHELARNÍ NERV
Skládá se ze dvou funkčně odlišných částí: vestibulu ( pars vestibularis) a kochleární (pars cochlearis ). Vestibulární část zajišťuje funkci tělesné rovnováhy, orientaci hlavy a těla v prostoru. Kochleární část zajišťuje sluch (vnímání zvuku, vedení zvuku).
A) vestibulární část
Receptory vestibulární části n. vestibulocochlearis jsou umístěny uvnitř ampulí polokruhových kanálků ve dvou membránových váčcích ( succulus a utriculus ) předsíň. Vestibulární vlákna začínají ve spirálním ganglionu Scarpy ( gangliová spirála ), který se nachází ve vnitřním uchu (1. neuron). Centrální procesy tohoto uzlu procházejí do lebeční dutiny porus acusticus internus , vstupují do mozkového kmene v cerebellopontinním úhlu, končí horním (Bechtěrevovo jádro), dolním (Rollerovo jádro), mediálním (Schwalbeho jádro) a laterálním (Deitersovo jádro) vestibulárním jádrem (2. neuron).
Z laterálního jádra Deiters se tvoří axony vestibulospinální trakt (Leventhalova vestibulární mícha), která se na své straně jako součást postranního provazce míšního přibližuje k předním míšním rohům. Axony vybíhající z laterálního jádra Deiters.
Z vestibulárního mediálního jádra Schwalbe a dolního jádra Roller se axony přibližují k jádrům okulomotorických nervů na opačné straně a od horního jádra Bechterew - na jejich straně. Podle těchto vestibulární-okulomotorické dráhy impulsy jsou přenášeny do svalů oka. Vychází také z Bechtěrevova jádra vestibulocerebelární šňůra do jádra stanu ( n. fastigii ) mozeček a cerebelární vermis.
Pro provádění funkce tělesné rovnováhy mají vestibulární jádra spojení s proprioceptivními vodiči (Gaullův a Burdachův svazek) z míchy.
Axony neuronů přenášejí impulsy do kontralaterálního thalamu, globus pallidus ( 3. neuron) a kůra spánkového, částečně parietálního a čelního laloku (4. neuron).
FUNKČNÍ STUDIE
1. Studium okulocefalického reflexu - pacient zafixuje pohled, lékař rychle (2 cykly za sekundu) otočí hlavu pacienta doprava nebo doleva. Normálně jsou pohyby očních bulv plynulé, úměrné rychlosti pohybu hlavy a směřují opačným směrem. Pacient nadále upírá svůj pohled na předmět.
2. Studium nystagmu.
3. Studie Rombergovy pózy.
PŘÍZNAKY PORÁŽKY
1. Spontánní nystagmus.
2. Oscillopsie (iluze chvění okolních předmětů)
3. Vestibulární ataxie (viz str.).
4. Porušení okulocefalického reflexu. Tento reflex chybí při poškození mozkového kmene. Oční bulvy se otáčejí spolu s hlavou, pohled není upřený.
5. Závratě, doprovázené nevolností a zvracením.
B) Kochleární část
Zvukové vlny jsou vnímány receptory spirálního (corti) orgánu. Sluchová vlákna začínají společně s vestibulárními vlákny spirální ganglion (1. neuron). Axony buněk tohoto uzlu probíhají ve vnitřním zvukovodu spolu s vestibulární částí. Nerv vychází z pyramidy spánkové kosti a nachází se v cerebellopontinním úhlu a proniká do mozkového mostu laterálně od olivy. Vlákna kochleární části končí dvěma sluchovými jádry - ventrální a dorzální (2. neuron). Většina axonů 2. neuronu se přesune na opačnou stranu mozkového mostu a končí v Olivové jádro a trapézové tělo (3. neuron), menší část vláken se přibližuje k jádrům olivy a lichoběžníkovému tělesu její strany. Axony 3. neuronu tvoří laterální lemniscus ( lemniscus lateralis ), která stoupá nahoru a končí v inferior colliculi střechy středního mozku a mediálního geniculate těla ( corpus geniculatum mediale ) (4. neuron). Z buněk mediálního geniculate těla procházejí axony jako součást zadní nohy vnitřního pouzdra a končí v temporální příčný gyrus ( Heschlův gyrus)
FUNKČNÍ STUDIE
Při studiu sluchových funkcí určit: ostrost sluchu, vzduchové a kostní vedení zvuku.
1. Ostrost sluchuurčeno následovně. Vyšetřovaný stojí ve vzdálenosti 5 m od lékaře, otáčí vyšetřované ucho směrem k sobě, druhé ucho je pevně uzavřeno přitlačením prstu na tragus. Doktor zašeptá slova a nabídne je zopakovat.
2. Vedení zvuku vzduchem se zjišťuje pomocí sondovací ladičky umístěné u zvukovodu.
3. Kostní vedení se testuje umístěním ladičky na mastoidní výběžek a korunku. U zdravého člověka vedení vzduchem trvá déle než vedení kostní; znějící ladička umístěná na hlavě ve střední čáře je slyšet rovnoměrně na obě strany.
Rinne testslouží k porovnání kostního a vzdušného vedení. Lékař umístí základnu vibrační ladičky (516 Hz) na mastoidní výběžek. Poté, co ji pacient přestane slyšet, přisune se ladička k uchu (aniž by se jí dotkl). Normálně je zvuk ladičky nadále vnímán (pozitivní Rinne test). Onemocnění zvukově vodivého aparátu způsobuje opačné výsledky: chvění ladičky, nerozeznatelné uchem, je opět detekováno při přiložení ladičky na mastoidní výběžek (negativní Rinne test).
Weberův test:U zdravého člověka je znějící ladička (516 Hz), umístěná na hlavě ve střední čáře, slyšet rovnoměrně na obě strany. U onemocnění středního ucha je narušeno vedení vzduchu, kostní vedení je větší. Při poškození středního ucha je tedy na postižené straně silněji vnímán zvuk ladičky umístěné na temeni hlavy. Když je patologický proces lokalizován ve vnitřním uchu, zvuk je lépe vnímán na zdravé straně. Prodloužení délky kostního vedení tedy ukazuje na poškození zvukovodu (tympanická membrána, sluchové kůstky) a její zkrácení na poškození zvukovodu (kochlea, sluchový trakt).
