Propíchnutí velkých cév Seldingerovou technikou. Sada pro katetrizaci centrálních žil Seldingerovou technikou

Poloha pacienta je vodorovná s polštářem umístěným pod ramenním pletencem ("pod lopatkami") ve výšce 10-15 cm. Hlavový konec stolu je snížen o 25-30 stupňů (Trendelenburgova poloha).

Preferovaná strana: pravá, protože hrudní nebo jugulární lymfatické kanály mohou proudit do terminálního úseku levé podklíčkové žíly.

Provádí se anestezie

Je stanoven princip centrální žilní katetrizace Seldinger (1953).

Punkce se provádí speciální jehlou ze sady pro katetrizaci centrálních žil namontovanou na injekční stříkačce s 0,25% roztokem novokainu. (jehla dlouhá 15 cm nebo více s dostatečnou tloušťkou

Lékař provádějící manipulaci omezuje jehlu prstem ve vzdálenosti 0,5-1 cm od jejího hrotu. Tím se zabrání hlubokému nekontrolovanému vsunutí jehly do tkáně při aplikaci značné úsilí při punkci kůže.

Jehla se zavede 1 cm pod klíční kost na hranici její mediální a střední třetiny (Aubanacův bod). Jehla by měla směřovat k postero-superiornímu okraji sternoklavikulárního kloubu nebo podle V.N. Rodionova (1996), do středu šířky klavikulárního pediklu m. sternocleidomastoideus, tedy poněkud laterálně. V důsledku toho je nádoba proražena v oblasti žilního úhlu Pirogova. Posunu jehly by měl předcházet proud novokainu.

Po propíchnutí podklíčkového svalu jehlou (pocit selhání) by měl být píst vytažen směrem k sobě a pohybem jehly v daném směru (ve stříkačce lze vytvořit podtlak pouze po uvolnění malého roztoku novokainu, aby se zabránilo ucpání lumen jehly s tkání). Po vstupu do žíly se ve stříkačce objeví pramínek tmavé krve a jehla by se neměla zasouvat dále do cévy kvůli možnosti poškození protilehlé stěny cévy s následným výstupem vodiče tam. Pokud je pacient při vědomí, měl by být požádán, aby při nádechu zadržel dech (prevence vzduchové embolie) a skrz lumen jehly vyjmuté ze stříkačky zaveďte vodítko vlasce do hloubky 10-12 cm, poté jehla je odstraněna, zatímco vodítko se drží a zůstává v žíle . Poté se katetr posune po vodicím drátu ve směru hodinových ručiček do předem určené hloubky.

Poté se vodicí drát odstraní, do katétru se vstříkne roztok heparinu a zavede se zátková kanyla. Aby se zabránilo vzduchové embolii, měl by být lumen katétru při všech manipulacích zakryt prstem. Pokud je punkce neúspěšná, je nutné jehlu vytáhnout podkoží a posuňte se vpřed jiným směrem (změny směru jehly během punkce vedou k dalšímu poškození tkáně). Katétr je připevněn ke kůži

Technika perkutánní punkce a katetrizace podklíčkové žíly Seldingerovou metodou ze supraklavikulárního přístupu

Poloha pacienta: horizontální, pod ramenního pletence(„pod lopatky“) není potřeba umisťovat polštář. Hlava stolu je snížena o 25-30 stupňů (Trendelenburgova pozice). Horní končetina na straně vpichu je přivedena k tělu, ramenní pletenec je spuštěn, s retrakcí horní končetina asistent dolů, hlava otočená o 90 stupňů v opačném směru. V případě vážného stavu pacienta lze punkci provést v polosedě.

Poloha lékaře stojí na straně vpichu.

Preferovaná strana: pravá

Jehla se zavede do bodu Joffe, který se nachází v úhlu mezi bočním okrajem klavikulární nohy m. sternocleidomastoideus a horním okrajem klíční kosti. Jehla je nasměrována pod úhlem 40-45 stupňů vzhledem ke klíční kosti a 15-20 stupňů vzhledem k přední ploše krku. Při zavádění jehly se ve stříkačce vytvoří mírný podtlak. Obvykle je možné vstoupit do žíly ve vzdálenosti 1-1,5 cm od kůže. Lumenem jehly se do hloubky 10-12 cm zavede vodítko lešení, načež se jehla odstraní, přičemž se vodítko přilepí a zůstane v žíle. Poté se katetr posune po vodicím drátu šroubovacími pohyby do předem určené hloubky. Pokud katetr neprochází volně do žíly, lze jeho posun usnadnit otočením kolem jeho osy (opatrným). Poté se vodicí drát odstraní a do katétru se vloží zátková kanyla.

Technika perkutánní punkce a katetrizace podklíčkové žíly podle principu „katétr přes katetr“

Punkci a katetrizaci podklíčkové žíly lze provádět nejen podle Seldingerova principu („katétr nad vodičem“), ale také podle „ katetr přes katetr". Punkce vena subclavia se provádí pomocí speciální plastové kanyly (externí katétr) nasazené na jehle pro katetrizaci centrálních žil, která slouží jako punkční stylet. Při této technice je mimořádně důležitý atraumatický přechod z jehly do kanyly a v důsledku toho malý odpor k průchodu katétru tkání a zejména stěnou podklíčkové žíly. Poté, co kanyla s jehlou styletu vstoupí do žíly, injekční stříkačka se vyjme z pavilonu jehel, kanyla (externí katétr) se přidrží a jehla se odstraní. Speciální vnitřní katétr s mandrelem se protáhne zevním katétrem do požadované hloubky. Tloušťka vnitřního katetru odpovídá průměru lumen vnějšího katetru. Externí katetrizační pavilon se připojuje pomocí speciální svorky k vnitřnímu katétrovému pavilonu. Z posledně jmenovaného se odstraní mandrin. Na pavilonu je umístěno zapečetěné víko. Katétr je připevněn ke kůži.

Polyetylenový katétr je nesen podél vodiče rotačními a translačními pohyby do hloubky 5–10 cm k horní duté žíle. Vodicí drát se odstraní a pomocí injekční stříkačky se kontroluje umístění katetru v žíle. Katétr se promyje a naplní roztokem heparinu. Pacient je požádán, aby na krátkou dobu zadržel dech a v tuto chvíli je stříkačka odpojena od kanyly katétru a uzavřena speciální zátkou. Katétr se fixuje na kůži a aplikuje se aseptický obvaz. Pro kontrolu polohy konce katétru a vyloučení pneumotoraxu se provádí radiografie.

1. Punkce pohrudnice a plic s tím souvisejícím rozvojem pneumotoraxu nebo hemotoraxu, podkožního emfyzému, hydrothoraxu v důsledku intrapleurální infuze.

2. Punkce a. subclavia, vznik paravazálního hematomu, mediastinální hematom.

3. Při punkci vlevo dochází k poškození hrudního lymfatického kanálu.

4. Poškození prvků brachiálního plexu, průdušnice, štítná žláza při použití dlouhých jehel a volbě špatného směru vpichu.

5 Vzduchová embolie.

6. Průchozí punkce stěn podklíčkové žíly elastickým vodičem při jejím zavádění může vést k jejímu extravaskulárnímu umístění.

Punkce podklíčkové žíly.

a - anatomické orientační body místa vpichu, body:

1 (obrázek níže) - bod přerušení; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

b - směr jehly.

Rýže. 10. Bod vpichu podklíčkové žíly a podklíčkový směr zavedení jehly

Rýže. 11. Punkce podklíčkové žíly podklíčkovou metodou

Punkce vena subclavia supraklavikulární metodou z Ioffeho bodu

Punkce podklíčkové žíly.

Katetrizace podklíčkové žíly podle Seldingera. a - průchod vodiče jehlou; b - odstranění jehly; c - průchod katétru podél vodítka; d - fixace katétru.

1- katétr, 2- jehla, 3- vodicí drát ve tvaru „J“, 4- dilatátor, 5- skalpel, 6- stříkačka – 10 ml

1. Meziškálový prostor krku: hranice, obsah. 2. Podklíčková tepna a její větve, brachiální plexus.

Třetím mezisvalovým prostorem je meziskalenová mezera (spatium interscalenum), prostor mezi předním a středním skalenovým svalem. Zde leží druhý úsek podklíčkové tepny s vystupujícím kostocervikálním kmenem a svazky brachiálního plexu.

Dovnitř od tepny leží žíla, posteriorně, nad a ven 1 cm od tepny - svazky brachiálního plexu. Laterální část podklíčkové žíly je umístěna před a pod podklíčkovou tepnou. Obě tyto cévy protínají horní plochu 1. žebra. Za podklíčkovou tepnou se nachází dóm pohrudnice, stoupající nad sternálním koncem klíční kosti.

Techniky katetrizace femorální žíly

Nejjednodušší a nejrychlejší způsob, jak získat přístup pro vkládání léky- provést katetrizaci. Používají se hlavně velké a centrální cévy, jako je vnitřní horní dutá žíla nebo jugulární žíla. Pokud k nim není přístup, jsou nalezeny alternativní možnosti.

Proč se provádí?

Femorální žíla se nachází v oblasti třísel a je jednou z velkých dálnic, která provádí odtok krve z dolních končetin člověka.

Katetrizace femorální žíly zachraňuje životy, protože je umístěna na dostupném místě a v 95% případů jsou manipulace úspěšné.

Indikace pro tento postup jsou:

• nemožnost podávání léků do jugulární nebo horní duté žíly;
• hemodialýza;
• provádění resuscitačních akcí;
• cévní diagnostika (angiografie);
• potřeba infuzí;
• srdeční stimulace;
• nízký krevní tlak s nestabilní hemodynamikou.

Příprava na proceduru

Při punkci femorální žíly je pacient umístěn na pohovce v poloze na zádech a požádán, aby natáhl nohy a mírně je roztáhl. Umístěte gumový polštář nebo polštář pod spodní část zad. Povrch kůže se ošetří aseptickým roztokem, v případě potřeby se oholí chloupky a místo vpichu se omezí sterilním materiálem. Před použitím jehly najděte žílu prstem a zkontrolujte, zda nepulsuje.

Postup zahrnuje:

• sterilní rukavice, obvazy, ubrousky;
• lék proti bolesti;
• katetrizační jehly 25 gauge, stříkačky;
• velikost jehly 18;
• katétr, flexibilní vodicí drát, dilatátor;
• skalpel, šicí materiál.

Předměty pro katetrizaci musí být sterilní a v dosahu lékaře nebo sestry.

Technika, zavedení Seldingerova katétru

Seldinger je švédský radiolog, který v roce 1953 vyvinul metodu katetrizace velkých cév pomocí vodícího drátu a jehly. Punkce stehenní tepny jeho metodou se provádí dodnes:

• Prostor mezi symphysis pubis a přední kyčelní páteří je konvenčně rozdělen na tři části. Stehenní tepna se nachází na křižovatce mediální a střední třetiny této oblasti. Céva by měla být posunuta laterálně, protože žíla probíhá paralelně.
• Místo vpichu se propíchne na obou stranách, čímž dojde k podkožní anestezii lidokainem nebo jiným anestetikem.
• Jehla je zavedena pod úhlem 45 stupňů v místě pulzace žíly, v oblasti tříselného vazu.
• Když se objeví tmavě třešňová krev, punkční jehla se posune podél cévy o 2 mm. Pokud se krev neobjeví, musíte postup opakovat od začátku.
• Jehla se drží nehybně levou rukou. Do jeho kanyly se vloží ohebný vodič a postupuje se řezem do žíly. Pohybu do cévy by nemělo nic překážet, při odporu je nutné nástroj mírně pootočit.
• Po úspěšném zavedení se jehla odstraní a místo vpichu se stlačí, aby se zabránilo hematomu.
• Po vyříznutí místa zavedení skalpelem se na vodič nasadí dilatátor a ten se zavede do cévy.
• Dilatátor se odstraní a katetr se zavede do hloubky 5 cm.
• Po úspěšné výměně vodícího drátu za katétr k němu připojte injekční stříkačku a vytáhněte píst směrem k sobě. Pokud přitéká krev, napojí se a zafixuje infuze s izotonickým roztokem. Volný průchod léku naznačuje, že postup byl dokončen správně.
• Po manipulaci je pacientovi předepsán odpočinek na lůžku.

Instalace katétru pod kontrolou EKG

Použití této metody snižuje počet postmanipulačních komplikací a usnadňuje sledování stavu výkonu, jehož sled je následující:

• Katétr se čistí izotonickým roztokem pomocí flexibilního vedení. Jehla se zasune přes zátku a zkumavka se naplní roztokem NaCl.
• Elektroda „V“ je připojena ke kanyle jehly nebo zajištěna svorkou. Přístroj se přepne do režimu „hrudní abdukce“. Další metoda navrhuje připojení vodiče pravé ruky k elektrodě a zapnutí svodu číslo 2 na kardiografu.
• Když je konec katétru umístěn v pravé srdeční komoře, komplex QRS na monitoru je vyšší než normálně. Komplex se zmenší úpravou a vytažením katétru. Vysoká vlna P označuje umístění zařízení v síni. Další směřování do délky 1 cm vede k vyrovnání hrotu podle normy a správnému umístění katétru v duté žíle.
• Po dokončení manipulací je trubice šita nebo zajištěna obvazem.

Možné komplikace

Při provádění katetrizace není vždy možné vyhnout se komplikacím:

• Nejčastějším nepříjemným důsledkem je propíchnutí zadní stěnažíly a v důsledku toho vznik hematomu. Jsou chvíle, kdy je nutné provést další řez nebo punkci jehlou, aby se odstranila krev, která se nahromadila mezi tkáněmi. Pacientovi je předepsán klid na lůžku, pevné obvazy a teplý obklad na oblast stehna.
• Tvorba krevní sraženiny ve femorální žíle má vysoké riziko komplikací po výkonu. V tomto případě je noha umístěna na vyvýšeném povrchu, aby se snížil otok. Předepisují se léky, které ředí krev a pomáhají řešit krevní sraženiny.
• Postinjekční flebitida je zánětlivý proces na stěně žíly. Celkový stav pacienta se zhoršuje, objevuje se teplota až 39 stupňů, žíla vypadá jako škrtidlo, tkáň kolem ní otéká a je horká. Pacientovi je podávána antibakteriální terapie a léčba nesteroidními léky.
• Vzduchová embolie – vstup vzduchu do žilní céva přes jehlu. Výsledkem této komplikace může být náhlá smrt. Mezi příznaky embolie patří slabost, zhoršení celkového stavu, ztráta vědomí nebo křeče. Pacient je přeložen na intenzivní péči a připojen k dýchacímu přístroji. S včasnou pomocí se stav osoby vrátí do normálu.
• Infiltrace je zavedení léku nikoli do žilní cévy, ale pod kůži. Může vést k nekróze tkáně a chirurgickému zákroku. Příznaky zahrnují otok a zarudnutí kůže. Pokud dojde k infiltrátu, je nutné vytvořit vstřebatelné obklady a odstranit jehlu, čímž se zastaví průtok léku.

Moderní medicína nestojí na místě a neustále se vyvíjí, aby zachránila co nejvíce životů. Ne vždy je možné poskytnout pomoc včas, ale s úvodem nejnovější technologieúmrtnost a komplikace po složitých manipulacích jsou sníženy.

Při kanylaci podklíčkové a vnitřní jugulární žíly umístěte pacienta do Trendelenburgovy polohy (hlava stolu je spuštěna pod úhlem alespoň 15°), aby se vyvolalo roztažení krčních žil a zabránilo se vzduchové embolii.

Po katetrizaci žíly je katetr vždy uzavřen, aby nedošlo ke vzduchové embolii

Připravte operační pole, dodržujte pravidla asepse

Řetězec vodičů na konci J

jehla pro vložení vodičové struny

skalpel s čepelí č. 11

katétr (se zabudovaným dilatátorem)

lidokain a jehla pro lokální anestezii

šicí materiál pro fixaci katetru

Stanoví se bod vpichu a ošetří se betadinem.

Pokud je pacient při vědomí, znecitlivění kůže a podkoží

Natáhněte 0,5 ml lidokainu do injekční stříkačky a připojte ji k jehle, aby se zavedl vodicí drát k odstranění případné kožní zátky po protažení jehly kůží

volný tok žilní krve do stříkačky ukazuje, že jehla je v lumen cévy

Provázek vodiče prostrčte jehlou, dokud nevznikne odpor nebo dokud mimo jehlu nezůstanou jen 3 cm

pokud před vstupem vodícího drátu do cévy ucítíte odpor, vyjměte cévu, znovu zkontrolujte, zda je céva správně katetrizována, a vodicí drát znovu vložte

Konec skalpelu provede malý řez v blízkosti struny vodiče

Podél struny vodiče je zaveden katétr (se zabudovaným dilatátorem).

Uchopte proximální konec vodícího drátu, který vyčnívá z proximálního konce katétru

Rotačními pohyby se katetr posouvá po vodicím provázku kůží do cévy

Ujistěte se, že venózní krev volně proudí z katétru

Připojte katetr ke zkumavce pro intravenózní podání

Katétr je zajištěn stehy a je aplikován obvaz.

Komplikace cévní katetrizace Seldingerovou metodou:

Ruptura ductus thoracicus

Nesprávné umístění katétru

Video techniky katetrizace centrální žíly - instalace podklíčkového katetru

Materiály připravili a vyvěsili návštěvníci stránek. Žádný z materiálů nelze v praxi používat bez konzultace s lékařem.

Materiály k odeslání jsou přijímány na uvedenou poštovní adresu. Administrace stránek si vyhrazuje právo změnit kterýkoli z přihlášených a zveřejněných článků, včetně úplného odstranění z projektu.

Punkce Seldingerovy tepny

Katetrizace femorální tepny Seldingerovou technikou

N.B. Pokud pacient podstoupí angiografii A. femoralis bezprostředně před operací bypassu, NIKDY nevyjímejte katétr, kterým byl výkon proveden. Po odstranění katétru a aplikaci kompresní obvaz Pacienta vystavíte riziku, že se nevyvine nepozorovaně arteriální krvácení(„pod prostěradlem“) na pozadí totální heparinizace. Použijte tento katétr ke sledování krevního tlaku.

Copyright (c) 2006, kardiochirurgická JIP v Leningradské regionální nemocnici, všechna práva vyhrazena.

4.Projekční linie krevních cév v lidském těle.

1. Horní končetina. A.brachialis – promítá se podél linie od středu podpaží do středu lokte.A.radialis – od středu lokte ke styloidnímu výběžku.Osradialis.A.ulnaris – od středu lokte k vnějšímu okraji pisiformní kosti (na hranici vnitřní a střední třetina linie nakreslené mezi styloidními výběžky.

2. Dolní končetina. A.femoralis – od středu tříselného vazu k vnitřnímu kondylu bělru. V podkolenní jamce se dělí na –A.tebialis ant.– od poloviny podkolenní jamky do poloviny vzdálenosti mezi kotníky na zadní straně nohy A.tebialis post.– od poloviny podkolenní jamky. fossa do středu vzdálenosti mezi vnitřním kotníkem a tuberkulem patní kosti.

3.A.carotis communis – od úhlu dolní čelisti po sternoklavikulární kloub.

Praktické závěry. Pulzace cév, auskultace cév, tlak prstů, punkce cév.

5. Punkce velkých cév. Seldingerova technika.

1958 – Seldingerova technika. Je potřeba mít Beerovu jehlu, vodítko – vlasec, katétry vybavené aretací, injekční stříkačku.

Fáze 1 – propíchnutí cévy pomocí Beerovy jehly.

Fáze 2 – mandrin je odstraněn a vodič je vložen.

Fáze 3 – jehla se vyjme a vodicím drátem se zavede fluoroplastová hadička.

4. fáze – vodič je odstraněn, trubička může zůstat v lumen cévy až jeden týden, přes kterou lze podávat kontrastní látky a léky.

Pro léčebné účely lze P. využít k podávání léků, krve a jejích složek, krevních náhrad, prostředků pro parenterální výživu do cévního řečiště (venepunkce, katetrizace podklíčkové žíly, intraarteriální podání, regionální intraarteriální infuze, perfuze); úvod léky do různých tkání (intradermální, subkutánní, intramuskulární, intraoseální injekce), dutin, jakož i do patologického ložiska; pro lokální anestezii, novokainové blokády apod., k exfuzi krve od dárců, při autohemotransfuzi, hemodialýze, výměnných transfuzích (při hemolytické žloutence novorozenců); pro evakuaci hnisu, exsudátu, transudátu, rozlité krve, plynu atd. z dutiny nebo ohniska.

K provedení P. prakticky neexistují žádné kontraindikace, relativní kontraindikací je kategorické odmítnutí provedení P. nebo motorické rozrušení pacienta.

6.Topograficko-anatomické zdůvodnění RTG angiografie.

Angiografie (řec. angeion nádoba + graphō napsat, znázornit, synonymum vasografie) - radiografické vyšetření cév po zavedení radioopákních látek do nich. Existují A. tepny (arteriografie), žíly (venografie nebo flebografie), lymfatické cévy (lymfografie). V závislosti na účelu studie se provádí obecná nebo selektivní (selektivní) A. S obecnou A. jsou kontrastovány všechny hlavní cévy studované oblasti, se selektivními - jednotlivé cévy.

K zavedení radiokontrastní látky do zkoumané cévy se propíchne resp katetrizace . V A. cév arteriálního systému prochází radiokontrastní látka tepnami, kapilárami a vstupuje do pěny zkoumané oblasti. Podle toho se rozlišují fáze A. - arteriální, kapilární (parenchymální) a venózní. Na základě délky trvání fází A. a rychlosti vymizení radiokontrastní látky z cév se posuzuje regionální hemodynamika ve zkoumaném orgánu.

Cerebrální angiografie nám umožňuje identifikovat zejména aneuryzmata , hematomy, nádory v dutině lebeční, cévní stenózy a trombózy. A. carotis interna (angiografie karotidy) se používá v diagnostice patologických procesů v mozkových hemisférách. K rozpoznání patologických procesů v oblasti zadní lebeční jámy se cévy vertebrobazilárního systému vyšetřují (vertebrální angiografie) katetrizací vertebrální tepny.

Selektivní celková cerebrální A. se provádí katetrizační metodou, přičemž se kontrastují všechny cévy zapojené do krevního zásobení mozku. Metoda je obvykle indikována u pacientů, kteří prodělali subarachnoidální krvácení k detekci zdroje krvácení (obvykle arteriální nebo arteriovenózní aneuryzma), stejně jako ke studiu kolaterální cirkulace během mozkové ischemie.

Superselektivní cerebrální angiografie(katetrizace jednotlivých větví středních, zadních nebo předních mozkových tepen) se obvykle používají k identifikaci cévních lézí a k provádění endovaskulárních intervencí (například instalace okluzního balónku do aferentní cévy aneuryzmatu k jejímu vyloučení z oběhu).

Hrudní aortografie(A. hrudní aorta a její větve) je indikována k rozpoznání aneuryzmatu hrudní aorty, koarktace aorty a dalších anomálií jejího vývoje, jakož i nedostatečnosti aortální chlopně.

Angiokardiografie(vyšetření velkých cév a dutin srdce) slouží k diagnostice malformací velkých cév, vrozených a získaných srdečních vad, k objasnění lokalizace vady, což umožňuje zvolit racionálnější způsob chirurgického zákroku.

Angiopulmonografie(A. plicní kmen a jeho větve) se používá při podezření na vývojové vady a nádory plic, tromboembolii plicních tepen.

Bronchiální arteriografie, ve kterém obraz tepen provádějících plicní výživa indikováno pro plicní krvácení neznámé etiologie a lokalizace, zvětšené lymfatické uzliny neznámého původu, vrozené vady srdce (tetrad Fallot), malformace plic, se provádí pro diferenciální diagnostika maligní a benigní nádory a zánětlivé procesy v plicích).

Abdominální aortografie(A. abdominální aorta a její větve) se používá při lézích parenchymálních orgánů a retroperitoneálního prostoru, krvácení do dutiny břišní nebo gastrointestinálního traktu. Abdominální aortografie umožňuje detekovat hypervaskulární nádory ledvin, současně metastázy do jater, další ledviny, Lymfatické uzliny, růst nádoru do sousedních orgánů a tkání.

Celiakografie(A. celiakální kmen) se provádí k objasnění diagnózy nádorů, poranění a jiných lézí jater a jejich cév, sleziny, slinivky, žaludku, žlučníku a žlučových cest, většího omenta.

Horní mezenterikografie(A. superior mesenterica arteria a její větve) je indikována v diferenciální diagnostice fokálních a difuzních lézí tenkého a tlustého střeva, jejich mezenteria, pankreatu, retroperitoneální tkáně, jakož i za účelem identifikace zdrojů střevního krvácení.

Renální arteriografie(A. renální tepna) je indikována při diagnostice různých ledvinových lézí: poranění, nádory. hydronefróza, urolitiáza.

Periferní arteriografie, při kterém se získává obraz periferních tepen horní nebo dolní končetiny, se používá pro akutní a chronické okluzivní léze periferních tepen, onemocnění a poranění končetin.

Horní kavografie(A. superior vena cava) se provádí za účelem objasnění lokalizace a rozsahu krevní sraženiny nebo komprese žíly, zejména u nádorů plic nebo mediastina, ke stanovení stupně růstu nádoru do horní duté žíly .

Dolní kavografie(A. vena cava inferior) je indikována u nádorů ledvin, především pravé, dále se používá k rozpoznání ileofemorální trombózy, zjištění příčin otoků dolních končetin a ascitu neznámého původu.

Portografie(A. portální žíla) je indikována k diagnostice portální hypertenze, lézí jater, pankreatu a sleziny.

Renální venografie(A. renální žíla a její větve) se provádí za účelem diagnostiky onemocnění ledvin: nádory, kameny, hydronefróza atd. Studie nám umožňuje identifikovat trombózu renální žíly, určit polohu a velikost krevní sraženiny.

Chcete-li pokračovat ve stahování, musíte obrázek shromáždit:

Punkce Seldingerovy tepny

SELDINGEROVA METODA (S. Seldinger; syn. punkční katetrizace tepen) - zavedení speciálního katétru do cévy perkutánní punkcí pro diagnostické nebo terapeutické účely. Navrhl Seldinger v roce 1953 pro arteriální punkci a selektivní arteriografii. Následně se S. m. začal používat k žilní punkci (viz Katetrizace žil, punkce).

S. m. se používá za účelem katetrizačního a kontrastního vyšetření srdečních síní a komor, aorty a jejích větví, zavádění barviv, radiofarmak, léků, dárcovské krve a krevních náhrad do tepenného řečiště a dále jako v případě potřeby vícenásobná vyšetření arteriální krve.

Kontraindikace jsou stejné jako u srdeční katetrizace (viz).

Studie se provádí na RTG operačním sále (viz Operační jednotka) pomocí speciálních nástrojů, které jsou součástí Seldingerovy sady - trokar, ohebný vodič, polyetylenový katétr atd. Místo polyetylenového katétru lze použít Edmanův katétr. používá se - rentgenkontrastní elastická plastová trubice červené, zelené nebo žluté barvy v závislosti na průměru. Délka a průměr katétru se volí na základě cílů studie. Vnitřní ostrý konec katétru je těsně přizpůsoben vnějšímu průměru vodiče a vnější konec je těsně přizpůsoben adaptéru. Adaptér je připojen k injekční stříkačce nebo měřicímu zařízení.

Obvykle se S. m. používá k selektivní arteriografii, ke které se provádí perkutánní punkce, nejčastěji pravé stehenní tepny. Pacient je uložen na záda na speciální stůl pro srdeční katetrizaci a pravá noha je mírně posunuta do strany. Předem oholená oblast pravého třísla se vydezinfikuje a poté izoluje sterilními roušky. Levou rukou se sonduje pravá stehenní tepna bezprostředně pod tříselným vazem a fixuje se ukazováčkem a prostředníkem. Anestezie kůže a podkoží se provádí 2% roztokem novokainu pomocí tenké jehly, aby nedošlo ke ztrátě pocitu pulzace tepny. Skalpelem se provede řez do kůže nad tepnou a zavede se trokar, jehož špičkou se snaží nahmatat pulzující tepnu. Po naklonění vnějšího konce trokaru ke kůži stehna pod úhlem 45° je přední stěna tepny proražena rychlým krátkým pohybem vpřed (obr., a). Poté se trokar nakloní ještě více ke stehnu, vyjme se z něj trn a k proudu šarlatové krve se zavede vodič, jehož měkký konec se posune do lumen tepny pod tříselným vazem o 5 cm ( Obr., b). Vodič je fixován přes kůži ukazováčkem levé ruky v lumen tepny a trokar je odstraněn (obr., c). Stisknutím prstu se vodič zafixuje v tepně a zabrání se vzniku hematomu v oblasti vpichu.

Na vnější konec vodiče se nasadí katétr se špičatým hrotem těsně nastaveným na průměr vodiče, posune se ke kůži stehna a zavede se do lumen tepny podél vodiče (obr. d). Katétr spolu s měkkým hrotem vodiče, který z něj vyčnívá, je pod kontrolou rentgenové obrazovky posouván v závislosti na účelu studie (obecná nebo selektivní arteriografie) do levé komory srdce, aorty nebo některou z jejích poboček. Poté se vstříkne rentgenkontrastní látka a provede se série rentgenových snímků. Pokud je nutné zaznamenat tlak, odebrat vzorky krve nebo podat léky, vodicí drát se z katétru vyjme a ten se promyje izotonickým roztokem chloridu sodného. Po dokončení vyšetření a odstranění katétru se na místo vpichu přiloží tlakový obvaz.

Komplikace (hematom a trombóza v oblasti punkce a. femoralis, perforace stěn tepen, aorty nebo srdce) při technicky správně provedeném S. m. jsou vzácné.

Bibliografie: Petrovský B. V. et al. Abdominální aortografie, Vestn. chir., t. 89, č. 10, s. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Katétrová náhrada jehly v perkutánní arteriografii, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, str. 368, 1953.

Angiografie podle Seldingera - metoda pro diagnostiku stavu cév

Angiografie se týká rentgenové kontrastní studie krevních cév. Tato technika se používá v počítačové tomografii, skiaskopii a radiografii, hlavním účelem je posouzení obvodového průtoku krve, stavu cév a také rozsahu patologického procesu.

Tato studie by měla být prováděna pouze ve speciálních rentgenových angiografických místnostech ve specializovaných lékařských institucích, které mají moderní angiografické vybavení a také vhodné počítačové vybavení, které dokáže zaznamenat a zpracovat výsledné snímky.

Hagiografie je jednou z nejpřesnějších lékařských studií.

Tuto diagnostickou metodu lze použít při diagnostice ischemické choroby srdeční, selhání ledvin a pro detekci různých druhů poruch mozkové cirkulace.

Typy aortografie

K kontrastu aorty a jejích větví při přetrvávající pulsaci a. femoralis se nejčastěji používá metoda perkutánní katetrizace aorty (Seldingerova angiografie), pro účely zrakové diferenciace břišní aorty se používá translumbální punkce. aorty.

To je důležité! Technika spočívá v zavedení ve vodě rozpustné kontrastní látky s obsahem jódu přímou punkcí cévy, nejčastěji katetrem, který se zavádí do stehenní tepny.

Seldingerova katetrizační technika

Perkutánní katetrizace femorální tepny podle Seldingera se provádí pomocí speciální sady nástrojů, která zahrnuje:

• punkční jehla;
• dilatátor;
• zavaděč;
• kovový vodič s měkkým koncem;
• katetr (velikost francouzštiny 4−5 F).

Jehla se používá k propíchnutí stehenní tepny k protažení kovového drátu ve formě provázku. Poté je jehla odstraněna a speciální katétr je zaveden vodicím drátem do lumen tepny, což se nazývá aortografie.

Vzhledem k bolestivosti manipulace potřebuje pacient při vědomí infiltrační anestezii pomocí roztoku lidokainu a novokainu.

To je důležité! Perkutánní katetrizaci aorty podle Seldingera lze provést i přes axilární a brachiální tepnu. Provedení katétru těmito tepnami se často provádí v případech, kdy dochází k obstrukci femorálních tepen.

Seldingerova angiografie je v mnoha ohledech považována za univerzální, a proto se používá nejčastěji.

Translumbální punkce aorty

Za účelem vizuálního odlišení břišní aorty nebo tepen dolních končetin, např. při jejich postižení aortoarteritidou nebo aterosklerózou, se dává přednost metodě, jako je přímá translumbální punkce aorty. Aorta se propíchne pomocí speciální jehly ze zadní strany.

Pokud je nutné získat kontrast větví břišní aorty, provádí se vysoká translumbální aortografie s aortální punkcí na úrovni 12. hrudního obratle. Pokud úkol zahrnuje proces kontrastování bifurkace tepny dolních končetin nebo břišní aorty, pak se translumbální punkce aorty provádí na úrovni dolního okraje 2. bederního obratle.

Při této translumbální punkci je velmi důležité věnovat zvláštní pozornost metodice výzkumu, zejména se provádí dvoufázové odstranění jehly: nejprve musí být odstraněna z aorty a teprve po několika minutách - z para- aortální prostor. Díky tomu je možné předejít a zabránit vzniku velkých paraaortálních hematomů.

To je důležité! Techniky jako translumbální punkce aorty a Seldingerova angiografie jsou nejpoužívanějšími postupy kontrastování tepen, aorty a jejích větví, což umožňuje zobrazit téměř jakoukoli část tepenného řečiště.

Použití těchto technik ve speciálních zdravotnických zařízeních umožňuje dosáhnout minimálního rizika komplikací a zároveň je dostupnou a vysoce informativní diagnostickou metodou.

Info-Farm.RU

Farmacie, medicína, biologie

Seldingerova metoda

Seldingerova metoda (Seldingerova katetrizace) se používá k získání bezpečného přístupu k cévám a dalším dutým orgánům. Používá se k angiografii, katetrizaci centrálních žil (podklíčkové, vnitřní jugulární, femorální) nebo katetrizaci tepen, umístění gastrostomie metodou perkutánní endoskopické gastrostomie některých konikostomických technik, umístění elektrod umělých řidičů rytmické a kardioverterové defibrilátory, další intervenční lékařské postupy.

Historie vynálezu

Metodu navrhl Sven Ivar Seldinger, švédský radiolog a vynálezce v oboru angiografie.

Angiografická vyšetření jsou založena na technice, kdy je do cévy zaveden katétr pomocí jehly pro dávkované podání kontrastní látky. Problém byl v tom, že na jedné straně bylo nutné dodat látku na požadované místo, ale zároveň minimálně poškodit cévy, zejména v místě studie. Před vynálezem Svena Seldingera se používaly dvě techniky: katetr na jehle a katetr přes jehlu. V prvním případě může dojít k poškození katétru při průchodu tkání. Ve druhém případě je potřeba větší jehla, která v místě katetrizace způsobuje mnohem větší poškození cévy. Sven Seldinger, narozený v rodině mechaniků, se pokusil najít způsob, jak zlepšit angiografickou techniku ​​umístěním největšího katétru s nejmenší jehlou. Technika v podstatě znamená, že se nejprve nainstaluje jehla, skrz ni se zavede vodicí drát, poté se jehla odstraní a katétr se zavede přes vodicí drát. Otvor tedy není větší než samotný katétr. Výsledky byly prezentovány na konferenci v Helsinkách v červnu 1952 a Seldinger následně tyto výsledky zveřejnil.

Seldingerova metoda snížila počet komplikací při angiografii, což přispělo ke zvýšené prevalenci angiografie. To také znamenalo, že katetr mohl být snadněji orientován na požadované místo v těle. Vynález položil základ pro následný rozvoj intervenční radiologie.

Klasifikace katetrizačních metod

Na tento moment Existují alespoň tři katetrizační techniky:

• katétr na jehle;
• katétrové uši;
• Seldingerova katetrizace;

Technika katétru na jehle je široce používána pro katetrizaci. periferní cévy. V současné době bylo vyvinuto mnoho různých periferních žilních katétrů. Céva se propíchne jehlou s katétrem, jehla se drží v jedné poloze a katétr se posune. Jehla je zcela odstraněna. Při použití k punkci hluboko uložených orgánů (zejména centrálních žil) může dojít k poškození katétru při průchodu tkání.

Technika „katétru v jehle“ se používá ke katetrizaci epidurálního prostoru během epidurální anestezie ( chirurgické zákroky) a analgezie (porod, akutní pankreatitida, některé případy střevní neprůchodnosti, úleva od bolesti v pooperačním období a pacienti s rakovinou), pro prodlouženou spinální anestezii. Spočívá v tom, že se orgán nejprve propíchne jehlou a do něj se zavede katétr. Jehla se později odstraní. V tomto případě je jehla výrazně tlustší než katétr. Pokud se používají katetry s velkým průměrem, dochází při použití této techniky k poranění tkáně.

Vlastně katetrizace podle Seldingera.

Metoda technika

Seldingerova katetrizace probíhá v následujícím pořadí:

• A. Orgán se propíchne jehlou.
• b. Ohebný kovový nebo plastový vodič se vloží do jehly a postupuje dále do orgánu.
• C. Jehla je odstraněna.
• d. Přes vodicí drát je umístěn katétr. Katétr se posune podél vodítka do orgánu.
• E. Vodič je odstraněn.

Obrázek 3 Vyjmutí jehly

Obrázek 4 Zavedení katétru

Obrázek 5 Odstranění vodiče

Čím tenčí jehla, tím menší poškození tkáně. Pokud je katétr výrazně tlustší než jehla, před nasazením na vodicí drát se po vodicím drátu protáhne expandér, který zvětší průměr průchodu ve tkáních. Dilatátor se odstraní a poté se zavede samotný katétr přes vodicí drát.

Obrázek 1 punkce orgánu jehlou

Obrázek 2 Zavedení vodícího drátu do jehly

Obrázek 3 Vyjmutí jehly

Obrázek 4 Použití expandéru

Obrázek 5 Zavedení katétru

Obrázek 6 Vyjmutí vodiče

Dilatátor se zvláště často používá při instalaci centrálních žilních katétrů s několika lumeny. Každý lumen katétru končí portem pro podávání léčiva. Jeden z lumenů začíná na špičce katétru (jeho port je obvykle označen červeně) a druhý / další strany (jeho port je obvykle označen modře nebo jinou barvou než červenou). K podávání se používají dvoulumenové katétry různé drogy(jejich smíchání je co nejvíce zabráněno) a pro provádění metod mimotělní terapie (například hemodialýza).

Možné komplikace

Seldingerovu katetrizaci lze v závislosti na podmínkách provádět buď bez dalších zobrazovacích metod, nebo pod ultrazvukovou či radiologickou kontrolou. V každém případě se mohou s různou frekvencí vyvinout následující komplikace:

• Poškození stěny odpovídajícího orgánu jehlou, vodicím drátem, dilatátorem nebo katétrem.
• Poškození okolních struktur jehlou, vodicím drátem, dilatátorem nebo katétrem (v závislosti na místě katetrizace to mohou být tepny, nervy, plíce, lymfatické cesty apod.) s následným rozvojem odpovídajících komplikací.
• Zavedení katétru za požadovaný orgán a následná injekce vhodné látky tam.
• Infekční komplikace.
• Například ztráta částí poškozeného vodícího drátu nebo katétru v orgánu. části centrálního žilního katétru.
• Další komplikace způsobené dlouhým pobytem katétrů v cévách a orgánech.

Punkce Seldingerovy tepny

Seldingerova punkce se provádí k zavedení katétru do aorty a jejích větví, přes který je možné kontrastovat cévy a sondovat srdeční dutiny. Jehla s vnitřním průměrem 1,5 mm se zavede těsně pod tříselný vaz podél projekce stehenní tepny. Lumenem jehly zavedené do tepny se nejprve zavede vodicí drát, poté se jehla vyjme a na vodicí drát se nasadí polyetylenový katétr o vnějším průměru 1,2–1,5 mm.

Katétr spolu s vodítkem je posouván podél stehenní tepny, ilických tepen a do aorty na požadovanou úroveň. Poté se odstraní vodicí drát a ke katétru se připojí injekční stříkačka s kontrastní látkou.

Uvítáme vaše dotazy a zpětnou vazbu:

Materiály k odeslání a přání zasílejte na:

Odesláním materiálu k odeslání souhlasíte s tím, že všechna práva k němu náleží vám

Při citování jakýchkoli informací je vyžadován zpětný odkaz na MedUniver.com

Veškeré uvedené informace podléhají povinné konzultaci s Vaším ošetřujícím lékařem.

Administrace si vyhrazuje právo smazat jakékoli informace poskytnuté uživatelem

2.4. Angiografická diagnostika

Angiografický výzkum do značné míry přispěl k rychlému rozvoji cévní chirurgie. Dnes však již nelze jednoznačně říci, že i dnes je angiografie „zlatým standardem“ pro diagnostiku onemocnění aorty a periferních cév. Nejnovější neinvazivní zobrazovací metody: ultrazvuk duplexní skenování, počítačová tomografie, magnetická rezonanční angiografie - nejenže snižují riziko diagnostických studií, ale v některých případech mají také větší rozlišení. Celosvětovým trendem ve vývoji radiační diagnostiky je stále rozšířenější používání neinvazivních technik pro volbu taktiky a metod chirurgická léčba. Na moderní jeviště S rozvojem lékařských technologií se angiografie stále více stává terapeutickým postupem a využívá se při rentgenových operacích a endovaskulárních zákrocích.

Relativně vysoké náklady na diagnostická zařízení, jako je rentgen, počítač, emise elektronů nebo magnetická rezonance, však limity široké uplatnění tyto metody. Angiografie zároveň díky rozvoji počítačových technologií pro zpracování a uchovávání obrazu a syntéze nových málo toxických rentgenkontrastní látky nadále zůstává jednou z hlavních diagnostických metod, která při relativně nízkých nákladech umožňuje jeden k získání uceleného obrazu jakékoli oblasti cévní řečiště, slouží jako metoda pro ověřování dat získaných jinými metodami radiačního zobrazování. Ke zvýšení informačního obsahu angiografických dat přispělo zavedení digitální subtrakční angiografie (DSA). Ztížilo to invazivní postupy rychlejší a méně nebezpečné, s jejich pomocí se výrazně snížilo množství kontrastních látek vstřikovaných do cévního řečiště pro diagnostické a intervenční výkony.

Indikace a kontraindikace diagnostické angiografie. Příprava pacienta. Fáze angiografického vyšetření:

Stanovení indikací a kontraindikací;

Příprava pacienta na studii;

Propíchnutí nebo vystavení nádoby;

Zavedení kontrastní látky;

rentgenový angiografický obraz;

Vyjmutí katétru, zastavení krvácení;

Obecnými indikacemi pro diagnostickou angiografii je potřeba zjistit povahu, lokalizaci patologického procesu a posoudit stav arteriálního nebo venózního řečiště v lézi, prostudovat kompenzační schopnosti kolaterálního krevního toku, stanovit taktiku chirurgické léčby v každém konkrétním případě a stanovit taktiku chirurgické léčby. podporovat volbu racionálního způsobu provozu. Specifickými indikacemi k angiografickému vyšetření jsou vrozené anomálie cév a orgánů, traumatická poranění, okluzivní a stenotické procesy, aneuryzmata, zánětlivá, specifická a nádorová cévní onemocnění.

Neexistují žádné absolutní kontraindikace angiografického vyšetření. Relativní kontraindikace jsou akutní selhání játra a ledviny, aktivní tuberkulóza v otevřený formulář a další specifická onemocnění v akutním stadiu jejich průběhu, akutní infekční onemocnění, individuální nesnášenlivost jodových přípravků.

Příprava pacienta na studii. Angiografické vyšetření je chirurgická manipulace spojené s invazí jehel, vodicích drátů, katetrů a dalších nástrojů do cévního řečiště, doprovázené zavedením radiokontrastní látky obsahující jód. V tomto ohledu by mělo být provedeno po důkladném všeobecném klinickém a instrumentálním vyšetření, včetně ultrazvuku a v případě potřeby počítačové tomografie, zobrazování magnetickou rezonancí.

Příprava pacienta zahrnuje v první řadě vysvětlení pacientovi o nutnosti rentgenového angiografického vyšetření. Dále byste měli podrobně zjistit anamnézu pacienta, abyste zjistili náznaky možných minulých projevů alergií na novokain a léky obsahující jód. Pokud existuje podezření na individuální nesnášenlivost a je stanovena citlivost pacienta na jód, měl by být proveden Demyanenko test. Pokud je test pozitivní, je třeba od testu upustit, provést desenzibilizační terapii a test opakovat znovu.

V předvečer studie se provádí čistící klystýr a v noci jsou předepsány trankvilizéry. V den studie pacient nejí, vlasy v oblasti punkce cévy jsou pečlivě oholeny. Bezprostředně před studií (30 minut) je zahájena premedikace. Studie se obvykle provádí pod lokální anestezie. Na přecitlivělost Pro jodové preparáty pro angiografické vyšetření lze použít intubační anestezii.

Rýže. 2.22. Přehled aortogramu.

Po dokončení studie se katétr odstraní z cévy a stisknutím punkčního otvoru se provede pečlivá hemostáza. Směr lisování by měl odpovídat směru předchozí punkce cévy. Poté přiložte na 2 hodiny aseptický tlakový obvaz s gumovou nafukovací manžetou (malé nástroje) nebo těsnou gázovou roli (velké nástroje).

Při translumbální aortografii a odstranění katétru z aorty se z paraortické tkáně injekční stříkačkou odebere krev a aplikuje se aseptický obvaz nebo nálepka. Pacient vyžaduje přísný klid na lůžku v poloze na zádech po dobu 24 hodin, sledování krevního tlaku a pozorování službu konajícího lékaře.

Angiografické metody. Přístup do cévního řečiště. Podle místa podání kontrastní látky a následného záznamu angiogramů se rozlišují:

Přímý - vstřikuje se přímo do vyšetřované cévy;

Nepřímé - vstřikuje se do arteriálního systému k získání venózní nebo parenchymální fáze orgánového kontrastu. S rozvojem digitální subtrakční angiografie se často používala nepřímá arteriografie se zavedením kontrastní látky do žilního řečiště.

Podle způsobu podání kontrastní látky jsou následující metody:

▲ punkce - zavedení přímo punkční jehlou;

Průzkumná aortografie - kontrastní látka se vstřikuje katetrem do břišní nebo hrudní aorty. Tato metoda kontrastu se často nazývá „průzkumná aortografie“, protože po ní následuje podrobnější – selektivní angiografická studie jakéhokoli jednotlivého arteriálního povodí (obr. 2.22).

Semi-selektivní angiografie - do hlavní cévy se vstříkne kontrastní látka za účelem získání kontrastního obrazu jak této tepny, tak jejích blízkých větví (obr. 2.23).

Rýže. 2.23. Semi-selektivní angiogram.

Selektivní angiografie odpovídá hlavnímu principiálnímu přístupu k angiografii – cílené aplikaci kontrastní látky co nejblíže k místu patologie (obr. 2.24).

Typy cévní katetrizace. Antegrádní katetrizace je metoda selektivního přístupu k cévám: perkutánní katetrizace femorální, popliteální nebo společné karotidy a zavedení simulovaného katétru do cév na postižené straně.

Retrográdní katetrizace - držení katetru proti průtoku krve při angiografii punkcí femorální, popliteální, axilární, ulnární nebo radiální tepny dle Seldingera.

Angiografie arteriálního systému. Technika translumbální punkce břišní aorty. Poloha pacienta leží na břiše, paže jsou ohnuté v loktech a jsou umístěny pod hlavou. Referenčními body pro punkci jsou vnější okraj levého m.erector spinae a spodní okraj žebra XII, jehož průsečík je bodem zavedení jehly. Po anestezii kůže 0,25-0,5% roztokem novokainu se provede malý kožní řez (2-3 mm) a jehla je nasměrována dopředu, hluboko a mediálně pod úhlem 45° k povrchu těla pacienta (přibližně směr k pravé rameno). Podél jehly se podává infiltrační anestezie s roztokem novokainu.

Rýže. 2.24. Selektivní angiogram (pravá renální tepna).

Po dosažení paraaortální tkáně jsou jasně pociťovány přenosové vibrace stěny aorty, které potvrzují správnost punkce. V paraaortální tkáni se vytvoří „polštář“ novokainu (40-50 ml), načež se krátkým ostrým pohybem prorazí stěna aorty. Důkazem, že jehla je v lumen aorty, je vzhled pulzujícího proudu krve z jehly. Pohyb jehly je neustále monitorován skiaskopií. Lumenem jehly se do aorty zavede vodicí drát a jehla se vyjme. Častěji se používá střední punkce aorty na úrovni L2. Při podezření na okluzi nebo aneuryzmatickou dilataci infrarenální aorty je indikována vysoká punkce suprarenální břišní aorty v úrovni Th 12 -Lj (obr. 2.25).

Technika translumbální punkce pro angiografii břišní aorty je téměř vždy nezbytným opatřením, protože požadovaný objem a rychlost podání kontrastní látky na konvenčním angiografickém zařízení (50-70 ml při rychlosti 25-30 ml/s) lze pouze podávané katetry o poměrně velkém průměru - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Pokusy o použití těchto katétrů pro transaxilární nebo kubitální arteriální přístup provázejí různé komplikace. Avšak s rozvojem digitální subtrakční angiografie, kdy bylo možné zlepšit rentgenkontrastní obraz krevních cév pomocí počítačových metod po zavedení relativně malého množství kontrastní látky, katetrů malých průměrů 4-6 F nebo 1,32-1,98 mm začal být stále více využíván. Takové katétry umožňují bezpečný a účelný přístup přes tepny horních končetin: axilární, brachiální, ulnární, radiální. Metoda punkce společné stehenní tepny podle Seldingera.

Rýže. 2.25. Úrovně punkce pro provádění translumbální aortografie. a - vysoká, b - střední, c - nízká; 1 - celiakální kmen; 2 - horní mezenterická tepna; 3 - renální tepny; 4 - dolní mezenterická tepna.

Punkce a. femoralis se provádí 1,5-2 cm pod vazem Pupart, v místě nejjasnější pulzace. Po stanovení pulsace společné stehenní tepny se provádí lokální infiltrační anestezie roztokem novokainu 0,25-0,5%, ale tak, aby nedošlo ke ztrátě pulsace tepny; vrstva po vrstvě infiltrace kůže a podkoží vpravo a vlevo od tepny k periostu stydké kosti. Je důležité pokusit se zvednout tepnu z kostního lůžka na kosti, což usnadňuje punkci, protože přibližuje stěnu tepny k povrchu kůže. Po dokončení anestezie se provede malý kožní řez (2-3 mm), aby se usnadnilo zavedení jehly. Jehla je vedena pod úhlem 45° a fixuje tepnu prostředníčkem a ukazováčkem levé ruky (při punkci pravé stehenní tepny). Když se její konec dostane do kontaktu s přední stěnou tepny, lze cítit pulzní impulsy. Tepnu je třeba propíchnout prudkým krátkým pohybem jehly, přičemž se pokusíme propíchnout pouze její přední stěnu. Poté proud krve vstoupí okamžitě skrz lumen jehly. Pokud se tak nestane, jehla se pomalu vytahuje zpět, dokud se neobjeví proud krve nebo dokud jehla neopustí vpichový kanál. Pak byste měli zkusit punkci znovu.

Rýže. 2.26. Punkce cévy podle Seldingera. a: 1 - punkce cévy jehlou; 2 - do nádoby je retrográdně vložen vodič; 3 - jehla je odstraněna, bougie a zavaděč jsou vloženy; 4 - zavaděč v tepně; b: 1 - správné místo punkce stehenní tepny; 2 - nežádoucí místo vpichu.

Tepna je propíchnuta tenkou jehlou o vnějším průměru 1 - 1,2 mm bez centrálního trnu se šikmým ostřením v antegrádním i retrográdním směru v závislosti na účelu studie. Když se objeví proud krve, jehla se nakloní směrem ke stehnu pacienta a kanálem se zavede vodič do lumen tepny. Poloha posledně jmenovaného je kontrolována skiaskopií. Vodicí drát je poté fixován v tepně a jehla je odstraněna. Při dlouhodobých zásazích se změnami katétru se instaluje katétr nebo zavaděč podél vodiče do lumen tepny (obr. 2.26).

V případech, kdy nelze propíchnout stehenní tepny, např. po bypassových operacích nebo při okluzivních onemocněních, kdy je průsvit stehenní tepny, pánevních tepen popř. distální sekce aorty, je nutné použít alternativní přístup.

Takovými přístupy mohou být axilární nebo brachiální tepny, translumbální punkce břišní aorty.

Rýže. 2.27. Kontralaterální femorální přístup.

Kontralaterální femorální přístup. Většinu endovaskulárních intervencí na ilických tepnách lze provést pomocí ipsilaterální femorální tepny. Některé léze, včetně stenóz distální zevní ilické tepny, však nejsou přístupné z ipsilaterální společné femorální tepny. V těchto případech je preferována technika kontralaterálního přístupu; navíc umožňuje intervenci u víceúrovňových stenóz femorálně-popliteální a iliofemorální zóny. K průchodu bifurkací aorty se obvykle používají katetry Cobra, Hook a Sheperd-Hook. Kontralaterální přístup pro stentování a arteriální náhradu může být obtížný při použití relativně tuhých balónkových roztažitelných stentů. V těchto případech by měl být použit dlouhý zavaděč na tuhém vodiči „Amplatz syper tuhý“ atd. (obr. 2.27).

Technika kontralaterálního přístupu má některé výhody oproti antegrádnímu přístupu pro intervence ve femoropopliteální oblasti. Za prvé, retrográdní umístění katétru umožňuje provést zákrok na proximální části femorální arterie, která by byla při antegrádní punkci nepřístupná. Druhým aspektem je stlačení tepny pro dosažení hemostázy a aplikace tlakového aseptického obvazu poté, co dojde k intervenci na opačné straně operace, což v konečném důsledku snižuje výskyt časných pooperačních komplikací.

Antegrádní femorální přístup. Techniku ​​antegrádního přístupu používá mnoho autorů. Tenhle typ intervence poskytuje přímější přístup k mnoha lézím ve střední a distální části femoropopliteálního segmentu tepny. Nejbližší přístup ke stenózám a uzávěrům v tepnách nohy umožňuje přesnější ovládání nástrojů. Kromě potenciálních výhod má však antegrádní technika také nevýhody. Pro přesné zacílení povrchové stehenní tepny je zapotřebí vyšší punkce společné stehenní tepny. Punkce tepny nad tříselným vazem může vést k závažné komplikaci - retroperitoneálnímu hematomu. Techniky, jako je injekce kontrastní látky přes punkční jehlu, pomáhají identifikovat anatomii bifurkace společné stehenní tepny. Pro jeho lepší zobrazení slouží šikmá projekce k otevření úhlu bifurkace (obr. 2.28).

Rýže. 2.28. Antegrádní femorální přístup. A - úhel a směr jehly s antegrádním přístupem; LU - tříselný vaz; R - retrográdní přístup; 1 - místo správné punkce femorální tepny; 2 - nežádoucí místo vpichu.

Popliteální přístup. Přibližně ve 20-30 % standardních případů není technika antegrádních a kontralaterálních přístupů k a. femoralis schopna zajistit dodání nástrojů do uzavřených oblastí povrchových arterií femuru. V těchto případech je indikována technika popliteálního přístupu, která se používá pouze u pacientů s průchodnými distálními segmenty a. femoralis superficialis a proximálními segmenty a. poplitea. Bezpečnou punkci podkolenní tepny lze provést pouze tenčími nástroji o průměru nejvýše 4-6 F. Při použití nástrojů, jako jsou vrtačky, dilatační balónky se stenty, je přípustné použít zavaděče 8-9 F, protože průměr tepny v tomto místě 6 mm. Technika punkce a. poplitea je podobná technice punkcí popsaných výše. Podkolenní tepna spolu s nervem a žílou prochází shora podél úhlopříčky popliteálního trojúhelníku. Povrchové umístění tepny v tomto místě umožňuje její retrográdní punkci, která se provádí přesně nad kloubem. V tomto případě pacient leží na břiše nebo na boku. Manipulace se provádějí v lokální anestezii (obr. 2.29).

Přístup přes brachiální tepnu. Brachiální přístup je alternativní technika pro zavádění nástrojů do aorty a jejích větví, často využívaná při diagnostických výkonech, kdy není možné provést punkci femorální tepny nebo translumbální punkci aorty. Tento přístup může být navíc alternativním přístupem k endovaskulárním intervencím renální tepny. Je vhodnější použít levou pažní tepnu. To je dáno tím, že katetrizace pravé pažní tepny výrazně zvyšuje riziko embolizace mozkové cévy při průchodu nástrojů obloukem aorty. Punkce a. brachialis by měla být provedena v její distální části nad loketní jamkou. V tomto místě tepna leží nejpovrchněji, hemostázu lze usnadnit přitlačením tepny k humeru (obr. 2.30).

Radiální přístup přes a. radialis je doprovázen poraněním menším než stehenní tepna, céva, což umožňuje vyhnout se nutné dlouhodobé hemostáze, období klidu a odpočinku na lůžku po endovaskulární intervenci.

Indikace pro radiální přístup: dobrá pulzace radiální tepna s přiměřeným kolaterální oběh z a. ulnaris přes palmární arteriální oblouk. K tomuto účelu se používá „Allenův test“, který musí být proveden u všech pacientů, kteří jsou kandidáty na radiální přístup. Vyšetření se provádí následovně:

Radiální a ulnární tepny jsou stlačeny;

6-7 pohybů flexe-extenze prstů;

S nataženými prsty pokračuje současná komprese ulnárních a radiálních tepen. Kůže ruky zbledne;

Uvolněte kompresi ulnární tepny;

Pokračujte v tlaku na radiální tepnu a kontrolujte barvu kůže ruky.

Během 10 s by se barva kůže ruky měla vrátit do normálu, což svědčí o dostatečném rozvoji kolaterál. V tomto případě je Allenův test považován za pozitivní a radiální přístup je přijatelný.

Pokud barva kůže na ruce zůstane bledá, Allenův test je považován za negativní a radiální přístup je nepřijatelný.

Rýže. 2.29. Popliteální přístup.

Kontraindikacemi tohoto přístupu je absence tepu radia, negativní Allenův test, přítomnost arteriovenózního zkratu pro hemodialýzu, velmi malá tepna radia, přítomnost patologie v. proximálních tepen, jsou vyžadovány nástroje větší než 7 F.

Rýže. 2.30. Přístup přes brachiální tepnu.

Rýže. 2.31. Přístup přes radiální tepnu.

Technika radiálního arteriálního přístupu. Před provedením punkce je určen směr radiální tepny. Tepna je propíchnuta 3-4 cm proximálně od styloidního výběžku radia. Před punkcí se provádí lokální anestezie roztokem novokainu nebo lidokainu jehlou nataženou rovnoběžně s kůží, aby se zabránilo propíchnutí tepny. Kožní řez musí být také proveden s velkou opatrností, aby nedošlo k poranění tepny. Punkce se provádí otevřenou jehlou pod úhlem 30-60° ke kůži ve směru k tepně (obr. 2.31).

Technika přímé katetrizace karotických tepen. Punkce společné krční tepny se používá pro selektivní studie krčních tepen a mozkových tepen.

Orientačními body jsou m. sternocleidomastoideus, horní okraj štítné chrupavky a pulzace společné krkavice. Horní okraj chrupavky štítné ukazuje umístění bifurkace společné krkavice. Po anestezii se hrotem skalpelu provede kožní punkce, m. sternocleidomastoideus se vytlačí ven a jehla se posune dopředu ve směru pulsace společné krkavice. Je velmi důležité, aby pulzní impulsy nebyly pociťovány na straně hrotu jehly, ale přímo před ním, což indikuje orientaci jehly směrem ke středu tepny. To vám umožní vyhnout se tangenciálním poraněním stěny tepny a tvorbě hematomů. Tepna je proražena krátkým měřeným pohybem. Když se skrz lumen jehly objeví proud krve, do tepny se zavede vodič a jehla se odstraní. Podél vodiče do lumen tepny je instalován katétr, jehož typ závisí na účelu studie (obr. 2.32).

Otevřený přístup. Nástroje velkého průměru se nepoužívají z důvodu rizika poškození tepny, otevřený přístup k cévám se provádí arteriotomií.

Přístrojové vybavení, dávky a rychlost podání kontrastní látky.

Pro hrudní a břišní aortografii jsou nutné katétry ráže 7-8 F a délky 100-110 cm, které poskytují rychlost vstřikování kontrastní látky až 30 ml/s; a pro periferní a selektivní angiografii - katetry 4-6 F o délce 60-110 cm.Katetry s konfigurací „Pig tail“ a více bočními otvory se obvykle používají pro injekce kontrastní látky do aorty. Kontrastní látka se obvykle aplikuje pomocí automatického injektoru. Pro selektivní angiografii se používají katetry jiných konfigurací, z nichž každý poskytuje selektivní katetrizaci úst kterékoli jedné tepny nebo skupiny aortálních větví - koronární, brachiocefalické, viscerální atd. K získání angiogramů však často postačí manuální injekce kontrastní látky.

Rýže. 2.32. Přístup k punkci přes společné krční tepny a - obecný přístup; b - antegrádní a retrográdní punkce.

V současnosti se pro angiografii častěji používají neiontové ve vodě rozpustné kontrastní látky s obsahem 300 až 400 mg jódu na ml (Ultravist-370, Omnipaque 300-350, Vizipak-320, Xenetics-350 atd.). V ojedinělých případech se používá dříve široce používaný ve vodě rozpustný iontový kontrastní přípravek 60-76% „Urografin“, který by měl být vzhledem ke svým výrazným bolestivým, nefro- a neurotoxickým účinkům omezen na diagnostiku distálních lézí tepen lůžku nebo se používají při peroperační angiografii v intubační anestezii.

Rychlost podávání kontrastní látky by měla být úměrná zobrazovací technice a rychlosti průtoku krve. Pro injekce do hrudní aorty je adekvátní rychlost 25 až 30 ml/s; pro břišní aortu - od 18 do 25 ml / s; pro periferní tepny (pánevní, femorální) - rychlost od 8 do 12 ml/s při použití od 80 do 100 ml kontrastní látky. To poskytuje vizualizaci tepen dolních končetin až k nohám. Rychlost získávání pro hrudní aortografii je typicky 2 až 4 snímky za sekundu; pro břišní aortografii - 2 snímky/s; pro končetiny v souladu s rychlostí průtoku krve - 1-2 snímky/s; pro pánev - 2-3 snímky/s a pro cévy nohou - od 1 do 1 snímku/3 s.

Digitální subtrakční angiografie vyžaduje menší objem a pomalejší injekční rychlost kontrastní látky. Pro abdominální aortografii tedy stačí podat 20-25 ml RTG kontrastní látky rychlostí 12-15 ml/s. A v některých případech je možné získat aortogramy se zavedením radiokontrastní látky do žilního řečiště. Je třeba poznamenat, že to vyžaduje poměrně velký objem kontrastní látky - až 50-70 ml a výsledné angiogramy budou odpovídat kvalitě průzkumu - obecné angiogramy. Nejvyššího rozlišení DSA je dosaženo při přímé selektivní injekci kontrastní látky do studované cévy s tzv. postprocesním počítačovým zpracováním obrazu - odečítání masky (kostra a měkké tkaniny), sumace snímků, zvýraznění a zdůraznění cévního obrazce angiogramů, podélná nebo objemová rekonstrukce snímků více anatomických oblastí do jednoho celku. Významnou výhodou moderních angiografických přístrojů je možnost přímého intraoperačního měření průměru cévy, parametrů arteriální stenózy či aneuryzmatu. To umožňuje rychle určit taktiku rentgenové chirurgie a přesně vybrat potřebné nástroje a implantabilní zařízení.

Komplikace. Jakékoli rentgenové kontrastní studie nejsou absolutně bezpečné a jsou spojeny s určitými riziky. NA možné komplikace zahrnují vnější a vnitřní krvácení, trombózu, arteriální embolii, perforaci neproražené cévní stěny vodičem nebo katetrem, extravazální nebo intramurální podání kontrastní látky, přerušení vodiče nebo katétru, reakce spojené s toxickým účinkem kontrastních látek . Četnost a typ komplikací, s nimiž se setkáváme během arteriální punkce, se liší v závislosti na místě katetrizace. Četnost komplikací je různá: například s femorálním přístupem - 1,7 %; s translumbar - 2,9 %; s přístupem přes rameno - 3,3 %.

krvácení může být vnější i vnitřní (skryté) se vznikem pulzujícího hematomu a následně pseudoaneuryzmatu;

trombóza vzniká při prodloužené okluzi cévy nebo její disekci; jeho výskyt se však významně snížil s použitím katétrů a vodicích drátů s menším průměrem, zkrácením operačního času a zlepšenou antikoagulační medikací;

během ničení vzniká embolie aterosklerotické plaky nebo oddělení krevních sraženin od arteriální stěny. Povaha komplikace závisí na velikosti embolu a konkrétní cévě přivádějící krev do tohoto arteriálního povodí;

arteriovenózní píštěle se mohou vytvořit v důsledku současné punkce tepny a žíly, nejčastěji s femorálním přístupem.

Bezpečnostními podmínkami pro aortoarteriografii je přísné dodržování indikací, kontraindikací a racionální volba výzkumné metody, provádění série preventivní opatření zaměřené na potírání případných komplikací (mytí jehel, katetrů a spojování hadiček izotonickým roztokem chloridu sodného s heparinem, pečlivá kontrola nástrojů). Manipulace s vodicím drátem a katétrem by měly být krátké a málo traumatické. Během všeho diagnostická studie nebo je nutná terapeutická rentgenová operace, monitorování EKG, krevního tlaku a doby srážení krve. Antikoagulancia, spazmolytika a desenzibilizující léky také pomáhají předcházet komplikacím a jsou klíčem ke snížení rizika angiografie.

Rýže. 2.33. Punkce vnitřní jugulární žíly, a-first metoda; b - druhý způsob.

Při správné technice punkce a manipulace s katetrem a také při použití neiontových nebo nízkoosmolárních kontrastních látek je výskyt komplikací během angiografie nižší než 1,8 %)