Características morfológicas de algunas lesiones corporales (principios de descripción). Recomendaciones educativas y metodológicas para estudiantes y pasantes / ed. N.S.Edeleva. - Nizhny Novgorod, 1991.
Un perito médico forense y un médico clínico deben dominar la descripción de las lesiones para objetivar el diagnóstico y resolver dudas sobre el instrumento, mecanismo y duración de la lesión. Lo anterior determina la viabilidad de emitir estas recomendaciones, las cuales ayudarán al estudiante, interno, perito forense novato y clínico. También serán útiles para los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley: la policía, la fiscalía y los tribunales.
Las recomendaciones metodológicas "Características morfológicas de las lesiones (principios de descripción)" fueron compiladas por un equipo: el jefe del departamento, el Doctor en Ciencias Médicas N.S. Edelev, profesores asociados E.G. Kolpashchikov y S.A. Volodin, candidato asistente de ciencias médicas L.I. Zaitseva-Ilyinogorskaya, asistentes V.N. Barulín, A.D. Kvasnikov, I.P. Kraev, S.V. Pujov y S.O. Ujov.
Características morfológicas de algunas lesiones corporales (principios de descripción)
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Características morfológicas de algunas lesiones corporales (principios de descripción) / Edelev N.S., Kolpashchikov E.G., Volodin S.A., Zaitseva-Ilyinogorskaya L.I., Barulin V.N., Kvasnikov A.D., Kraev I. L.P., Pukhov S.V., Ukhov S.O. — 1991.
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Prefacio
La necesidad de publicar recomendaciones metodológicas “Sobre las características morfológicas de algunas lesiones corporales” se debe a la falta de literatura educativa en medicina forense y traumatología clínica, un esquema claro para describir las lesiones corporales.
Al mismo tiempo, como muestra la práctica, no todas las lesiones presentes en el cuerpo de un paciente traumático no solo se describen en detalle, sino que no siempre se registran en su totalidad en documentacion medica. Los médicos, por regla general, explican esta circunstancia por la urgencia de brindar atención médica a la víctima, cuando, en su opinión, no es apropiado hacer una descripción detallada de las lesiones (a veces la salud y la vida del paciente no dependen de esto), y más aún no prestar atención en absoluto a daños menores “secundarios” que no afectan curso clínico lesión principal. A menudo, los médicos se niegan a describir la lesión (sólo se da el diagnóstico), alegando falta de tiempo en general. Mientras tanto, las características de todas las manifestaciones de la lesión en su conjunto tienen una importancia decisiva para resolver muchas cuestiones importantes, incluso para un experto forense: sobre el instrumento, el mecanismo y la duración de la lesión, la secuencia del daño, etc. Es bien sabido que Los profesores de varios departamentos clínicos capacitan a los futuros médicos en el diagnóstico y tratamiento de traumatismos, pero, lamentablemente, no les enseñan los principios para describir dichas lesiones. Es por eso que los médicos a menudo reemplazan los datos sobre las características morfológicas de una lesión en particular con conceptos de diagnóstico. Por tanto, la esencia principal de estas recomendaciones está dirigida a solucionar esta importante deficiencia en la enseñanza de determinadas disposiciones de la traumatología clínica y forense.
Como se señaló anteriormente, las principales cuestiones del examen médico forense de lesiones corporales son la determinación del arma, la duración y el mecanismo de la lesión. La solución a este problema se lleva a cabo de manera integral, por regla general, en varias etapas utilizando estudios instrumentales y de laboratorio especiales realizados en varios departamentos del servicio médico forense. En esto también juegan un cierto papel los médicos (cirujanos, ginecólogos, traumatólogos, radiólogos, etc.), que suelen ser los primeros en atender a las víctimas que presentan determinadas lesiones mecánicas. En este caso, el médico tratante debe describir completa y objetivamente características morfológicas daño, porque después de algún tiempo su apariencia original puede cambiar significativamente después del renderizado atención quirúrgica, mayor curación, etc. No es raro que un perito forense, al realizar un examen, se enfrente a lesiones que han cambiado de apariencia (por una razón u otra), sobre las cuales no es posible emitir un juicio específico sobre la Instrumento, mecanismo y edad de la lesión debido a defectos en la descripción de las hierbas. En general, el médico debe recordar que el diagnóstico de una lesión siempre debe objetivarse por los signos de una lesión en particular y no reemplazarse por conceptos diagnósticos (incluso correctos). Si dicha descripción no está disponible en la documentación médica presentada, entonces el perito forense no tiene derecho a tener en cuenta el diagnóstico, y mucho menos a determinar el instrumento y mecanismo de la lesión, o el período de su aplicación. Por lo tanto, todo médico necesita conocer los principios de descripción de daños y poder aplicar este conocimiento en los casos apropiados, tanto al examinar a un paciente con daño como durante un examen médico forense de un cadáver o de una persona viva en busca de daño, cuando está involucrado como médico-experto.
Naturalmente, un perito forense debe ser perfectamente capaz de describir las lesiones durante el examen de un cadáver o de una persona viva (víctima, acusado, etc.) y evaluar crítica y correctamente la descripción de las lesiones, la validez diagnostico clinico lesiones registradas en la documentación médica presentada para su examen.
1. DISPOSICIONES GENERALES
Se debe entender por lesión personal cualquier violación de la integridad anatómica o función fisiológicaórganos, tejidos y sistemas corporales causados por factores mecánicos, térmicos, químicos, infecciosos, mentales y otros.
El daño, como fenómeno patológico, es extremadamente diverso, de una forma u otra siempre causa daño al cuerpo, alterando su salud y capacidad de trabajo, lo que a menudo conduce a la muerte.
Durante un examen médico forense sobre lesiones corporales en obligatorio debe reflejarse:
- - naturaleza del daño (diagnóstico): abrasión, hematoma, herida, dislocación, fractura de hueso, avulsión, rotura, aplastamiento, etc.; su localización y propiedades;
- - tipo de arma o medio que pueda causar daño;
- - mecanismo de daño;
- - limitación (período) de causar daño;
- - la gravedad de las lesiones corporales, indicando las características que las califican.
En los casos de muerte, es necesario establecer una relación causal entre la muerte y la lesión.
En cuanto a los daños mecánicos, surgen de la acción de una herramienta (arma) en relación con una persona, así como del movimiento de la propia persona, seguido del contacto con un objeto estacionario (herramienta, arma).
Hay tres tipos principales de daños mecánicos: contundentes, cortantes y por arma de fuego.
Un instrumento contundente puede causar daños tanto de naturaleza funcional como anatómica. Estos últimos incluyen abrasiones, hematomas, magulladuras y mordeduras, dislocaciones, fracturas de huesos, roturas, aplastamientos y separaciones de órganos internos.
Cuando se expone a un arma, se producen heridas por cortes, puñaladas, puñaladas y cortes.
Como resultado de la acción armas de fuego se produce el correspondiente daño específico. Respecto de cada una de estas lesiones, al describirlas en la documentación médica o forense, el médico (médico clínico o forense) debe anotar de la manera más completa y objetiva rasgos característicos y características. Éstas incluyen:
- - Vista. definicion medica daño (herida, abrasión, hematoma, fractura, dislocación, separación, etc.);
- - Localización. Además de indicar la zona del cuerpo en la que se localiza la lesión (por ejemplo, “en la superficie anterior de la mitad izquierda pecho"), se debe anotar la distancia desde la lesión hasta los puntos anatómicos conocidos más cercanos utilizando un sistema de coordenadas rectangular (por ejemplo, "a una distancia de 5,0 cm hacia abajo desde el borde inferior de la clavícula y 7,0 cm hacia la izquierda desde el borde del esternón").
En algunos casos, en particular con disparos, puñaladas y heridas de arma blanca, en caso de accidentes de transporte, etc., cuando suele surgir la cuestión del mecanismo de la lesión, es necesario determinar la altura de la ubicación de la lesión desde el nivel de la superficie plantar del pie correspondiente; - - Dirección. Es necesario indicar la posición de la longitud del daño en relación con eje longitudinal cuerpo (es recomendable determinar el ángulo de desviación en grados): vertical, oblicuo, horizontal, en dos direcciones, etc. Es recomendable orientar algunos daños a lo largo de la esfera del reloj (con el centro en el punto medio de la luz).
- - Forma. Aplicado a formas geométricas(por ejemplo, “hematoma de forma ovalada irregular”, “rasguño en línea recta”, etc.) u objetos conocidos (por ejemplo, “herida en forma de trirradiado”, “abrasión en forma de media luna”, etc.). No se debe tener en cuenta que el daño (abrasión, hematoma) tiene una forma irregular, tal forma no existe en absoluto;
- - Color indicando tanto el fondo principal como las sombras (por ejemplo, “un hematoma de color rojo violeta en el centro y amarillo verdoso en la periferia”).
- - Dimensiones. La longitud y el ancho del daño se expresan en centímetros o milímetros. No se permite determinar el tamaño a simple vista y compararlo con el tamaño de cualquier objeto (por ejemplo, una moneda, un guisante, un huevo, etc.). En las heridas por puñaladas, cortes y cortes, no se forma ningún defecto en el tejido y, por lo tanto, el daño tiene un solo tamaño: la longitud medida cuando se unen los bordes. El segundo tamaño, tomado erróneamente como ancho, caracteriza el grado de apertura de la herida, debido a la ubicación de las fibras elásticas en una determinada zona del cuerpo;
- - Condición del borde heridas (lisas, desiguales, con colgajos pequeños o grandes, con muescas, con puentes; hinchazón, hemorragia, sedimentación en la circunferencia, su ubicación y carácter);
- - Estado de los extremos heridas (de ángulo agudo, redondeadas, en forma de “T”, con muescas y rasguños; hematomas y hemorragias en la circunferencia);
- -Abajo(húmedo, seco, con costra: encima, debajo o al nivel de la piel, color);
- - Depósitos específicos y contaminación.(costras de pus, sangre, líquido intersticial muy adheridas o que se desprenden, su ubicación en relación con la piel circundante; contaminación exógena, hollín, granos de pólvora sin quemar, aceites lubricantes, tintes, tierra, arena, óxido, etc., su ubicación y carácter).
Cabe señalar una circunstancia más importante: es necesario indicar el número exacto de lesiones de un tipo u otro en la víctima. Contar como “muchos”, “incontables”, “único”, etc. es inaceptable; se requiere indicar claramente el número de abrasiones, hematomas, heridas, etc.
Es bien sabido que durante el examen médico forense de un cadáver y de personas vivas, es obligatorio realizar un examen minucioso y una descripción de la ropa. Por lo tanto, en caso de muerte por lesión en instituciones medicas Junto con el cadáver, también se deberá enviar a la morgue la ropa que se encontraba en el cuerpo de la víctima en el momento de la lesión. Lo mismo se aplica a las víctimas con determinadas lesiones que han sido ingresadas en un hospital para recibir tratamiento, si además presentan los correspondientes daños en la ropa. En este caso, la ropa debe estar descrita, empaquetada en una bolsa de papel encerado y marcada con los datos completos del paciente (cadáver) y el número de historia clínica. La ropa debe entregarse a los agentes del orden con una firma que se adjunta al historial médico.
Los daños y la contaminación característica de la ropa se tienen en cuenta a la hora de resolver muchas cuestiones que surgen en la práctica experta:
- - cuando las lesiones (por ejemplo, heridas en el cuerpo) sean tratadas quirúrgicamente y no contengan la información necesaria para juzgar las características del instrumento de la lesión, o las heridas se encuentren en distintos grados de curación, y la descripción del tipo original de la lesión en el historial médico no es lo suficientemente completo;
- - en caso de heridas de bala infligidas a través de la ropa, en esta última quedan rastros de un disparo a quemarropa (los llamados subproductos: llamas, gases, hollín, granos de pólvora sin quemar), mientras que en la zona del orificio de entrada en la piel pueden estar ausentes; en tales casos, sólo se podrá juzgar la distancia de tiro después de examinar la ropa;
- - en caso de accidentes de transporte, cuando la ropa pueda presentar huellas de la acción de piezas Vehículo en forma de daños (roturas, huellas de deslizamiento, roces, etc.), así como depósitos característicos (aceites lubricantes, metales, arena, escorias, etc.);
- - en caso de lesión eléctrica, cuando se puedan detectar restos de metal conductor eléctrico en la ropa.
Al igual que los daños al cuerpo, al examinar la ropa se anotan en detalle la naturaleza, ubicación, forma, tamaño y otras características de cortes, desgarros, defectos, así como la suciedad característica y otras huellas. Al determinar la ubicación del daño, mida la distancia desde ciertas partes de la ropa: costuras, bordes, lados, etc. (usando un sistema de coordenadas rectangular). Es recomendable utilizar los mismos puntos de identificación en diferentes prendas.
Además de esto, el médico debe recordar que los bordes de la herida extirpados durante el tratamiento quirúrgico primario y cualquier otro objeto extraído del cuerpo de la víctima durante la cirugía deben conservarse, informar de esto al investigador, quien podrá enviarlos al departamento médico forense para su investigación correspondiente. o laboratorio criminalístico.
2. CARACTERÍSTICAS MORFOLOGICAS DEL DAÑO MECÁNICO
1. Daño por un instrumento contundente
Un instrumento contundente suele comprimir tejidos y órganos. Si el impacto no es muy fuerte, es posible que no queden rastros. A medida que aumenta la presión, el instrumento contundente comienza a aplastar, desgarrar y desplazar el tejido, especialmente cuando se encuentra sobre una base dura (hueso). En casos de preservación de la integridad. piel(la piel es, hasta cierto punto, relativamente resistente a la compresión y al estiramiento), sólo se puede observar la rotura de los vasos subcutáneos y se producen hematomas. Si se desgarra la piel, el tejido subcutáneo y los tejidos subyacentes, se forma una herida. Un aumento de la carga provoca daños en los órganos internos y los huesos, incluidas roturas, aplastamientos y avulsiones.
a) Abrasión.
Una abrasión es una violación de la integridad de la capa superficial de la piel, que afecta a la epidermis y, a menudo, a la parte adyacente del sarampión a la capa papilar. En este caso, la epidermis en el lugar del daño se exfolia y, a menudo, está ausente. Si solo se daña la epidermis, se produce una abrasión superficial, y si se dañan tanto la epidermis como el corion, se forma una abrasión profunda, que puede incluso ir acompañada de sangrado de los vasos dañados. Esta última circunstancia dificulta muchas veces la diferenciación entre una abrasión y una herida. Hay que recordar que después de la curación de este último siempre se forma una cicatriz, que nunca aparece en lugar de una abrasión curada. Cabe señalar una circunstancia más: a menudo se producen abrasiones a lo largo de los bordes de las heridas magulladas.
La forma de las abrasiones puede ser muy diversa: en forma de media luna, ovalada, redonda, rectangular irregular, en forma de estrella, etc.
Como ya se señaló, en el área sitiada la epidermis está total o parcialmente ausente con una capa adyacente de corion. Por lo tanto, al principio la parte inferior de la abrasión siempre está por debajo del nivel de la piel intacta circundante. Luego se forma una costra en el lugar de la abrasión, generalmente seca y de color marrón. Cabe señalar que la costra es un indicador característico de la vida útil de la abrasión.
Durante el curso de una abrasión se observan cuatro etapas, cuyo conocimiento permite establecer la edad de su origen:
- - hasta aproximadamente 12 horas después de la causa de la lesión: la parte inferior de la abrasión está por debajo del nivel de la piel intacta, la superficie está inicialmente ligeramente húmeda, con abrasiones profundas con una capa de sangre que se seca gradualmente;
- - de 12 a 24 horas (ocasionalmente hasta 48 horas): la abrasión seca, de color marrón con un tinte rojizo, la parte inferior comienza a crecer. Su nivel se compara con la piel circundante y luego aumenta. El resultado es una costra típica, característica de una abrasión de toda la vida;
- -de 3 a 10 días: la corteza comienza a desprenderse a lo largo de la periferia a partir de los 3-4 días y desaparece entre los días 7-12;
- - de 7 a 15 días, ocasionalmente más. La superficie en el lugar de la costra que se ha desprendido durante una abrasión profunda es inicialmente rosada y lisa, gradualmente se acerca en apariencia a las áreas vecinas de la piel y cualquier rastro de la abrasión anterior desaparece gradualmente.
A menudo, las abrasiones se producen de forma póstuma. Al mismo tiempo, la superficie, desprovista de estrato córneo, se seca y aparece un fondo algo profundo de color gris amarillento o marrón, a veces con un tinte rojizo de los vasos translúcidos (“manchas de pergamino”).
b) Hematomas.
Por un golpe o presión con un objeto contundente, los vasos sanguíneos a menudo se rompen, la sangre que brota penetra en los tejidos circundantes y los satura, formando un hematoma. Si se forma una cavidad llena de sangre (debajo de la piel exfoliada o entre los músculos, entre las membranas del cerebro, debajo del periostio, etc.), se llama hematoma.
Los hematomas pueden ser superficiales o profundos. Los primeros suelen localizarse en el tejido subcutáneo.
Translúcidos a través de la piel, los moretones inicialmente le dan un color púrpura tenue o pronunciado. Color azul A. Si el hematoma se localiza en el corion, entonces el color del hematoma es violeta. Dependiendo de la cantidad de sangre en el lugar de la tinción, puede haber hinchazón, induración y dolor a la palpación. Los hematomas superficiales, especialmente en el tejido laxo, donde la sangre fluye fácilmente, se notan después de 20 a 30 minutos y su intensidad y área aumentan a medida que la sangre fluye.
Al principio (los primeros 2-3 días), es posible que no se detecten hematomas profundos. Sin embargo, la materia colorante de la sangre se difunde y luego tiñe la piel, a menudo inmediatamente de color verdoso o amarillo.
La forma de un hematoma causado por varias armas suele ser ovalada. Esto se explica por el hecho de que la presión de la sangre derramada es la misma en todas las direcciones y la resistencia de los tejidos circundantes es desigual, siempre menor a lo largo de la masa principal de células y fibras tisulares y mayor en la dirección transversal. En ocasiones, un hematoma puede reproducir claramente la forma de la superficie de golpe (hebilla de cinturón, aro de cadena de hierro, etc.).
El color inicial de la piel debido a la translucidez de la sangre derramada es azul púrpura; Con el tiempo, el color cambia: el hematoma, como dicen, "florece".
La transición más típica es la transición del color azul violeta inicial del hematoma a verde, de verde a amarillo y el amarillo, que se debilita gradualmente, desaparece. Sin embargo, los hematomas (hemorragias) en la mucosa de los párpados, en la membrana blanca de los ojos, en la mucosa de los labios no cambian de color, su color violáceo-rojizo se desvanece y desaparece.
Por lo general, no quedan rastros en el lugar del hematoma, pero a veces la pigmentación pardusca permanece durante algún tiempo.
La "floración" de un hematoma depende de los cambios en el pigmento de la sangre. La sangre derramada se coagula rápidamente y el suero separado se absorbe. Dependiendo de la degradación de la hemoglobina, el color azul violeta del hematoma puede volverse verde si predomina la formación de biliverdina y amarillo si se forma bilirrubina.
El color azul violeta del hematoma se vuelve verde, generalmente de 4 a 8 días después del incidente, y luego de otros 5 a 7 días se vuelve amarillo, después de lo cual desaparece gradualmente.
c) Heridas.
Una herida es un daño a la piel y las membranas mucosas visibles, que penetra en el tejido adiposo subcutáneo (o submucoso) y más profundamente. A diferencia de las abrasiones, como ya se señaló, las heridas sanan formando una cicatriz.
Las heridas (magulladas, laceradas, laceradas-magulladas) tienen bordes, extremos y superficie de la herida muy característicos.
Por lo tanto, la epidermis a lo largo de los bordes está mayor o menor parcial o completamente ausente, la línea de dicho depósito es desigual. Los bordes de la herida, es decir, la piel con tejido subcutáneo y, a veces, los músculos, son desiguales, aplastados, empapados de sangre y, en ocasiones, desprendidos de los huesos o fascias subyacentes. Los extremos de las heridas pueden ser de naturaleza muy variada, a menudo tienen una apariencia indeterminada, a veces pueden tener ángulos agudos. El fondo de la herida es desigual. Suele haber hematomas importantes alrededor de la circunferencia de la herida. Entre los bordes, especialmente en el área de los extremos, por regla general, se encuentran puentes delgados en forma de hilos, formados por los elementos más estables de los tejidos subyacentes, con mayor frecuencia por haces de fibras de tejido conectivo.
d) Daño óseo.
El daño a los huesos como resultado de la acción de un instrumento contundente se presenta en forma de fracturas incompletas (grietas) y completas, cerradas y abiertas, simples y complicadas, multiconminutas. Cuando los huesos del cráneo están dañados, se deben tener en cuenta las siguientes características: si el golpe se aplica perpendicularmente, se forma una fractura en forma de grietas que divergen uniformemente a lo largo de los radios. Si el golpe se aplica en ángulo en una determinada dirección, domina entre las grietas radiantes.
Con una fuerza de impacto significativa de un objeto contundente con una superficie pequeña (9-16 cm2), el área correspondiente se elimina o se presiona contra los huesos del cráneo, reproduciendo forma general y dimensiones de la superficie de impacto. Las fracturas de cráneo alejadas del sitio de la lesión ocurren cuando hay una gran fuerza y una amplia superficie de impacto debido a cambios en la configuración del cráneo.
Cuando una herramienta de borde romo no se profundiza adecuadamente, se producen fracturas en forma de terrazas, mientras que la depresión en los huesos del cráneo forma una pendiente, que a veces consta de dos o tres escalones que se elevan uno sobre otro, formando una "escalera". Las muescas escalonadas indican la acción de un objeto contundente en ángulo.
2. Daños causados por un instrumento punzante.
Como usted sabe, los objetos afilados incluyen: cortar (navaja, cuchillo, fragmento de vidrio, hacha, etc.), perforar (punzón, tenedor, horca, clavo, aguja de tejer, etc.), cortar (hacha, azada, damas, sable, pala, etc). Armas perforantes y cortantes (cuchillo, daga, fragmento de vidrio, etc.).
Un arma punzante es un objeto con una hoja afilada o un extremo afilado; Son posibles herramientas que tengan una hoja afilada y una punta. Cuando se exponen a tales objetos, se producen lesiones por cortes, cortes, puñaladas y puñaladas.
a) Herida incisa.
Una herida incisa se caracteriza por tener una forma recta o arqueada. Como regla general, el daño se abre y tiene forma de huso. Sólo cuando los bordes se juntan la herida adquiere su forma y tamaño verdaderos (originales). Los bordes de las heridas cortadas son lisos. Las paredes laterales de las heridas también se caracterizan por una superficie lisa. Es claramente visible en todos los músculos, vasos sanguíneos y cartílagos cuando entran en el corte. La longitud de las heridas incisas, por regla general, excede el ancho y la profundidad, y sección transversal tiene forma de cuña (si la herida está abierta) o de hendidura recta (si los bordes están muy juntos). Los extremos de la lesión tienen ángulos agudos, a veces desde el final de la herida, más a menudo donde termina la incisión, se desprende una incisión delgada.
La profundidad de la herida no es la misma en todas partes: disminuye según la dirección en la que se retira la cuchilla del tejido.
b) Herida picada.
Las heridas incisas normalmente implican no sólo telas suaves, sino también los huesos subyacentes. Estas lesiones, como heridas cortantes, rectas o arqueadas, se abren debido a la divergencia de los bordes, estos últimos suelen ser uniformes y lisos, la forma de los extremos depende de la parte activa de la herramienta cortante (hacha, hacha, hacha, etc. .), y puede tener forma de ángulo agudo, “Th>, “M”. La hoja de un arma cortante, al penetrar el hueso, actúa como una cuña. Si la hoja penetra profundamente y su sección transversal se funde significativamente a medida que se profundiza, aparecen grietas en los extremos del corte, aparecen roturas a lo largo de los bordes y, con golpes repetidos, aparecen fracturas astilladas, que se asemejan al daño de un instrumento contundente.
c) Herida punzante.
Las lesiones punzantes tienen una herida punzante y un canal de herida profundo; ocasionalmente hay un agujero de salida. La naturaleza de las heridas punzantes en la piel está determinada por la parte del objeto dañino que sigue inmediatamente al extremo afilado. Cuando se expone a un objeto cilíndrico-cónico, debido a las propiedades elásticas de la piel, se forma una herida en forma de hendidura con extremos similares a ángulos agudos, a veces el daño puede asediarse en los bordes. En los huesos planos, una herramienta cónica afilada provoca la aparición de un agujero, cuya forma y dimensiones reproducen la sección transversal del objeto traumático.
El tipo de herida en la piel causada por un instrumento cónico afilado con bordes lo determina este último, ya que a la acción de división del cono (cilindro) se suman cortes de tejido con bordes afilados, lo que da como resultado la formación de heridas en forma de estrella, a menudo tres - y tiene forma de cuatro rayos.
d) Herida por arma blanca.
Al penetrar en el tejido, un instrumento perforador-cortante (cuchillos y dagas) lo perfora y corta, formando así una lesión punzante que tiene una herida en el lugar de la inyección y un canal profundo. La herida tiene bordes lisos y extremos en ángulo agudo (bajo la acción de una daga), extremos en forma de “M”, “Th>, redondeados y de ángulo agudo (bajo la acción de un cuchillo). Como regla general, la herida es una línea discontinua en forma de un ángulo obtuso formado por las incisiones principales (como resultado de la inmersión de la inyección) y adicionales (al retirar la cuchilla). La longitud del corte principal se utiliza para juzgar el ancho máximo de la hoja de la herramienta a lo largo de la parte sumergida hasta el nivel de inmersión. En una herida por arma blanca: un tamaño (longitud), determinado cuando los bordes están cerrados. Cuando se usa un cuchillo, la parte de la piel herida adyacente al extremo de la culata es el tamaño principal. Cuando se expone a una daga, es posible determinar la localización del corte principal solo mediante el uso de métodos de investigación especiales (consulte las recomendaciones metodológicas "Métodos de investigación de laboratorio para el examen médico forense de daños mecánicos" - Gorky, 1990). En este caso, solo es necesario indicar las dimensiones (longitud de las incisiones principal y adicional, profundidad del canal de la herida).
3. Daños por arma de fuego.
El orificio de entrada del arma de fuego suele ser redondo u ovalado y se caracteriza por un defecto en el tejido (tejido "menos"). Este signo se determina fácilmente debido a la formación de pliegues cutáneos que se producen al intentar cerrar los bordes de la herida. Los bordes del agujero son lisos o finamente festoneados con bandas de frotamiento y asentamiento (de hecho, se fusionan entre sí y forman un anillo grisáceo con un ancho de 0,1 a 0,3 cm). Con el llamado disparo "cercano", los subproductos del disparo se pueden determinar en el área del orificio de entrada: la acción de la llama (cantando las puntas del cabello), gases (generalmente mecánicos, Los efectos térmicos y químicos de los gases se producen durante los llamados disparos a quemarropa parcial), hollín y granos de pólvora sin quemar. En este caso, es necesario medir el área e indicar la forma de distribución del hollín y los granos de pólvora. Esto es aconsejable para decidir posteriormente el tema de la distancia de tiro. En caso de herida de bala, es necesario indicar el número de orificios de entrada, la distancia entre ellos y el área de dispersión para poder sacar conclusiones sobre la distancia del disparo. Un disparo en una parada geométrica (completa) va acompañado de la formación de una "marca de aturdimiento" en forma de abrasión, hematoma o herida superficial magullada alrededor del agujero. El canal de la herida en el cuerpo puede atravesar y terminar con un orificio de salida, que representa esencialmente una laceración. Representan una cierta característica del daño al tejido óseo. En los huesos planos se forma un orificio de entrada redondeado, cuyo diámetro es igual al de una bala. El agujero se ensancha hacia la salida, en la placa opuesta siempre es más grande. En general, el orificio de bala del hueso plano tiene la forma característica de un cono truncado con el vértice mirando hacia la entrada.
Aplicación 1.
DIAGRAMA DE DESCRIPCIÓN DE DAÑOS
A. Características generales
- TIPO: herida, abrasión, hematoma, fractura, dislocación, separación, etc.
- LOCALIZACIÓN: distancia a lo largo de un sistema de coordenadas rectangular desde puntos anatómicos, así como desde la planta del pie.
- DIRECCIÓN: orientación vertical, oblicua (con respecto al eje longitudinal del cuerpo), horizontal, en dos direcciones, etc., a lo largo de la esfera del reloj.
- TAMAÑO: para hematomas, abrasiones, heridas con un defecto tisular (por ejemplo, heridas de bala): dos tamaños, para heridas lineales (cortes, hematomas, cortes, puñaladas, puñaladas): un tamaño; para heridas redondas (daño) - diámetro.
- FORMA: correspondientemente geométrica: redonda, cuadrada, ovalada, triangular, rectangular, de tres rayos, rayada, irregularmente redondeada, irregularmente triangular.
- CAMBIOS REACTIVOS: enrojecimiento, hinchazón, secreción purulenta, enfisema (intensidad, extensión).
- CONTAMINACIONES ESPECÍFICAS - sangre, hollín, granos de pólvora, aceites lubricantes, etc. (intensidad, color, área, forma, dirección).
B. Características detalladas.
- HERIDA - bordes: lisos, desiguales (finamente dentados, ondulados, festoneados, etc.), revueltos, aplastados, etc.; extremos: en ángulo agudo, redondeados, en forma de “M” y “T” con hundimientos, desgarros, cortes, etc.; abajo: puentes de tejido, huesos rotos, tejido triturado, inclusiones extrañas.
- ABRASIÓN - abajo: húmedo, seco, cubierto con una costra (arriba, abajo, al nivel de la piel circundante), color.
- SANGRADO: color en el centro y en la periferia, claridad, contorno borroso, hinchazón a lo largo y en la circunferencia, etc.
- FRACTURA: forma, dirección del borde (bisel, saliente), desplazamiento, fragmentos (forma, posición, etc.), daño a los tejidos circundantes.
Apéndice 2.
MUESTRAS DE DESCRIPCIÓN DE DAÑOS.
1. Herida magullada.
En la piel de la región parietal derecha, 1,5 cm por encima de la aurícula, hay una lesión de forma triangular irregular en forma de tres rayos que se extienden desde un centro imaginario. El primer rayo se dirige hacia arriba y posteriormente hacia la parte posterior de la cabeza, su longitud es de 2,5 cm; el segundo va anteriormente en dirección a la frente, su longitud es de 2,0 cm; el tercero está dirigido hacia abajo hacia aurícula, su longitud es de 2,2 cm, los bordes superiores del primer y segundo radio, el izquierdo del tercero están biselados y los opuestos socavados. Los bordes de la herida no son lisos, con pequeños desgarros, el tejido blando subyacente está aplastado, bordeado por muchas inclusiones puntiagudas de color negro azulado. En las profundidades de la herida, más cerca de los extremos, se encuentran puentes de tejido transversales (puentes). La herida se abre ligeramente, exponiendo el hueso intacto subyacente.
2. Fractura del parachoques.
En el tercio medio de la izquierda fémur, a una distancia de 82 cm de la superficie plantar del pie correspondiente, hay una fractura conminuta. La línea va de atrás hacia adelante un poco oblicuamente de arriba a abajo y en el centro del hueso se divide en dos, la primera se extiende hacia arriba en un ángulo de aproximadamente 45° con respecto a su longitud, la segunda en un ángulo de aproximadamente 30° hacia abajo. . Las líneas de fractura forman un fragmento óseo de forma triangular irregular que mide 4,0×0,5 cm. Los bordes del fragmento de hueso tienen dientes toscos. A 1,5 cm del punto de bifurcación de la línea de fractura, se extiende hacia arriba una grieta enroscada en forma de hilo de 2,5 cm de largo en un ángulo de aproximadamente 40°.
3. Herida por arma blanca.
En la piel del tórax izquierdo, a 7,0 cm por debajo de la mitad de la clavícula, a 8,0 cm a la izquierda de la línea media del esternón y a 147,0 cm de la superficie plantar del pie correspondiente, hay una herida lineal en forma de ángulo romo de 120°), abierto hacia arriba y hacia la derecha; el lado superior de la herida mide 3,0 cm de largo y el lado inferior mide 1,5 cm. Sus bordes son lisos, el extremo superior tiene un ángulo agudo y el extremo inferior tiene forma de “L”. La anchura de la herida en el extremo inferior es de 0,1 cm. No se encontraron contaminantes o inclusiones específicas en los bordes y extremos de la herida. La herida se abre moderadamente y penetra a través de todas las capas de la pared torácica anterior hasta la cavidad pleural.
4. Daños por arma de fuego de entrada (disparo en tope geométrico).
En la piel del tórax izquierdo, a 10,0 cm por debajo de la mitad de la clavícula, a 7,0 cm a la izquierda de la línea media del esternón y a 152,0 cm de la superficie plantar del pie correspondiente, hay una herida de forma redonda con un diámetro de 0,9 cm, con un borde liso y una franja en forma de anillo de ancho desde 0,1 cm en el polo inferior hasta 0,2 cm en el polo superior en forma de una zona de capa superficial de piel faltante (cinturón de ablación) . Alrededor de la herida hay una zona redondeada de depresión con un diámetro de 2,7 cm y una profundidad de hasta 0,2 cm, cuya superficie está cubierta de una contaminación de color marrón grisáceo en forma de un patrón abigarrado.
5. Herida de bala en el cráneo.
En la mano frontal derecha, a 6,0 cm por encima del centro del arco superciliar y a 176,0 cm de la superficie plantar del pie correspondiente, hay una lesión pasante de forma redonda con un diámetro de 0,9 cm y un borde liso. En el lado de la placa ósea interna, alrededor de este orificio hay fragmentos de sustancia ósea con un diámetro de hasta 1,5 cm, el borde del daño es ondulado. Así, el canal de la herida en el hueso tiene forma de cono truncado, que se expande hacia la placa ósea interior.
6. Daños por electricidad técnica (“Marca eléctrica”).
En la piel de la superficie lateral externa del tercio inferior del antebrazo derecho, 2 cm por encima de la articulación de la muñeca, en dirección vertical hay una lesión en forma de abrasión ovalada extendida de 5x1,7 cm, cuyos bordes son irregulares, con líneas onduladas a lo largo del barro. La parte inferior es de color blanco grisáceo, profunda, densa, la capa superficial de piel está ausente en algunos lugares, elevada en algunos lugares y despegada hacia la periferia. No hay signos de enrojecimiento o hemorragia en el área dañada o la piel circundante.
7. Surco de estrangulación.
En el cuello de un cadáver hay un único surco de estrangulamiento abierto, oblicuo ascendente de adelante hacia atrás, interrumpido en la superficie posterior. En la superficie anterior del cuello discurre horizontalmente en la proyección del borde superior del cartílago tiroides. Luego sus ramas pasan a las superficies laterales del cuello en dirección ascendente y posterior debajo de las esquinas de la mandíbula inferior. A la izquierda, el surco se ubica 1 cm por debajo del ángulo de la mandíbula y 3 cm por debajo del lóbulo de la oreja, a la derecha, a 0,5 cm y 2,5 cm, respectivamente, luego sus ramas se mueven hacia la superficie posterior y se dirigen hacia arriba. cuero cabelludo cabezas y perder la pista. Al continuar mentalmente las ramas del surco, se conectan en un ángulo obtuso de aproximadamente 100° en la región de la protuberancia occipital. El fondo del surco es de color gris pardusco, profundo, denso, liso, con una capa superficial confusa de piel en algunos lugares en forma de pequeñas escamas blanquecinas. El ancho del surco varía de 0,7 a 0,5 cm, su mayor profundidad, hasta 0,4 cm, se expresa en las secciones anterolaterales del cuello. Hay un saliente de las crestas marginales de la piel, especialmente la superior, y pequeñas hemorragias dispersas de color rojo oscuro en ellas y a lo largo de la parte inferior del surco.
15.2. DAÑO A LOS TEJIDOS BLANDOS
Las lesiones no causadas por arma de fuego en los tejidos blandos del área maxilofacial y del cuello suelen ser el resultado de un traumatismo mecánico. Según nuestros datos (Centro Ucraniano de Cirugía Maxilofacial), se observan lesiones aisladas de tejidos blandos en el 16% de los pacientes que acuden a atención de urgencia en un centro de traumatología. Las víctimas suelen ser hombres de entre 18 y 37 años. Entre las causas predomina el trauma doméstico.
AP Agroskina (1986), según la naturaleza y grado del daño, divide todas las lesiones de los tejidos blandos de la cara en dos grupos principales:
1) Lesiones aisladas de tejidos blandos de la cara.(sin violar la integridad de la piel o la mucosa oral - moretones: con violación de la integridad de la piel o la membrana mucosa de la cavidad bucal - abrasiones, heridas);
2) Lesiones combinadas de tejidos blandos de la cara y huesos del cráneo facial.(sin violar la integridad de la piel o las mucosas de la cavidad bucal, con violar la integridad de la piel o las mucosas de la cavidad bucal).
moretones(contusio) - daño mecánico cerrado a los tejidos blandos sin violación visible de su integridad anatómica. Ocurren cuando el tejido blando se expone a un objeto contundente con poca fuerza. Esto se acompaña de un daño severo a los tejidos subyacentes (tejido subcutáneo, músculo) manteniendo la integridad de la piel. En los tejidos subyacentes se observa daño a los vasos pequeños, hemorragia e impregnación (imbibición) de los tejidos con sangre. Están formados moretones- hemorragias en el espesor de la piel o las membranas mucosas o hematomas- acumulación limitada de sangre en los tejidos con formación de una cavidad que contiene sangre líquida o coagulada. La presencia de fibras sueltas contribuye al rápido desarrollo y diseminación generalizada de edemas, hematomas y hematomas.
Un hematoma reciente hace que la piel se vuelva azul, violeta o azul (por eso se llama hematoma). La sangre en los tejidos se coagula, se observa hemólisis (desintegración) de los elementos formados (eritrocitos) y hemoglobina reducida (marrón) (la desoxihemoglobina es una forma de hemoglobina en la que es capaz de unir oxígeno u otros compuestos, por ejemplo, agua, carbono). monóxido) se convierte en metahemoglobina y luego se transforma gradualmente en verdohemoglobina verde (verdohemocromógeno). Este último se descompone y se convierte en hemosiderina (pigmento amarillo).
Los hematomas son un indicador de daño tisular intravital. La “floración” del hematoma nos permite juzgar cuánto tiempo hace que ocurrió la lesión. El color púrpura azulado del hematoma persiste durante 2 a 4 días, aparece un color verde entre el día 5 y 6 después de la lesión y aparece un color amarillo de la piel entre el día 7, 8 y 10. Después de 10 a 14 días (dependiendo del tamaño de la hemorragia), los hematomas desaparecen.
El tamaño de un hematoma en el área maxilofacial puede variar, desde pequeño (varios centímetros de diámetro) hasta extenso (cubre la mitad de la cara y se extiende hasta el cuello y el tercio superior del tórax).
El hematoma se llenará hasta que la presión en el vaso se equilibre con la presión en los tejidos circundantes. El tamaño del hematoma depende de los siguientes factores: el tipo y tamaño (diámetro) del vaso dañado (arteria o vena), la magnitud de la presión intravascular, el tamaño del daño, el estado del sistema de coagulación sanguínea, la consistencia. de los tejidos circundantes (fibras, músculos, etc.).
Derramado V la cavidad sanguínea sufre los siguientes cambios: la fibrina se cae, los elementos formados se desintegran y la hemoglobina abandona los glóbulos rojos y gradualmente se convierte en hemosiderina. En la parte central del hematoma se acumula hematoidina, un pigmento de color marrón amarillento, que es un producto de degradación de la hemoglobina sin hierro.
Los hematomas se clasifican en dependiendo del tejido donde se encuentren(subcutánea, submucosa, subperióstica, intermuscular, subfascial), localización(bucal, infraorbitaria, periorbitaria y otras áreas), estados de sangrado(hematoma no supurante, hematoma infectado o supurante, hematoma organizado o encapsulado), relación con la luz de un vaso sanguíneo(no pulsante, pulsante y estallido).
Los hematomas en los tejidos blandos a menudo pueden combinarse con daños en los huesos del esqueleto facial. Un aumento del edema y un deterioro funcional no expresado pueden crear una impresión falsa de que el daño a los tejidos blandos es sólo aislado. Para aclarar el diagnóstico, es necesario un examen de rayos X.
Tratamiento Los hematomas en los tejidos blandos en los dos primeros días después de la lesión consisten en aplicar frío (bolsa de hielo cada hora con un descanso de 15 a 20 minutos) en esta área. A partir del tercer día después de la lesión se pueden prescribir procedimientos térmicos (irradiación UV en dosis eritematosa, SOLLUX, terapia UHF, ultrasonido, fonoforesis con yodo o lidasa, electroforesis de anestésicos, terapia con parafina, compresas tibias, etc.). Se pueden recetar troxevasina (gel al 2%), heparoides, ungüento de heparina, crema Dollit (crema que contiene ibuprofeno) y otros ungüentos en el área de los hematomas.
Para hematomas frescos de tejidos blandos (en los dos primeros días), está indicado el frío, de 3 a 4 días, procedimientos térmicos. Los hematomas se abren cuando supuran y se encapsulan.(hematoma organizado).
La fisioterapia se prescribe entre 2 y 3 días después de la lesión. EN. Mishina (1986) indica que se debe prestar especial atención a los pacientes con hemartrosis de la articulación temporomandibular, para quienes están indicados ejercicios especiales de los músculos masticatorios para prevenir la limitación de la función.
En la mayoría de los casos, con hematomas aislados de tejidos blandos, las víctimas son tratadas de forma ambulatoria y, en caso de lesiones combinadas (con los huesos del esqueleto facial), son hospitalizadas en los departamentos maxilofaciales.
♦ Abrasiones
Abrasión- Se trata de una lesión (daño mecánico) en las capas superficiales de la piel (epidermis) o de la mucosa oral. La mayoría de las veces ocurren en las partes que sobresalen de la cara: la nariz, el mentón, la frente, las cejas y los pómulos. Las abrasiones suelen acompañar a los hematomas en los tejidos blandos y, con menos frecuencia, a las heridas en la cara y el cuello. Ocupan alrededor del 8% de todas las lesiones de tejidos blandos (según nuestra clínica). En la curación de una abrasión se distinguen los siguientes periodos:desde la formación de una abrasión hasta la aparición de una costra(hasta 10-12 horas); curación de la parte inferior de la abrasión hasta el nivel de la piel intacta y luego más arriba(12-24 horas, A a veces hasta 48 horas); epitelización(hasta 4-5 días); corteza que se cae(los días 6-8-10); desaparición de las marcas de abrasión(durante 7-14 días). Los tiempos de curación varían según el tamaño de la abrasión. La curación se produce sin formación de cicatrices.
Tratamiento abrasiones es tratarlo 1% -2% solución de alcohol verde brillante o una solución alcohólica de yodo al 3%-5%.
♦ Heridas
Herida(vulno) - violación de la integridad de la piel o membrana mucosa en todo su espesor (a menudo y en los tejidos subyacentes más profundos), causada por estrés mecánico.
Las heridas se dividen en superficial Y profundo, no penetrante Y penetrante(en cavidad oral y nasal, seno maxilar, órbita, etc.).
Dependiendo del tipo y forma del objeto hiriente, se distinguen las heridas: magullado(v. contuso); rasgado(v. lacerado); rebanado(v. inciso); apuñalado(v. punto); Cortado(v. cesum); mordido(v. morsum); aplastada(v. conquassatum); arrancado el cuero cabelludo.
Heridas magulladas - surgen de un golpe con un objeto contundente con hematomas simultáneos en los tejidos circundantes; Se caracteriza por extensas áreas de necrosis traumática primaria y, especialmente, secundaria. Se observa como resultado de la acción de objetos contundentes con una pequeña superficie de impacto con una fuerza de impacto significativa en lugares cercanos al hueso (áreas superciliar y cigomática, borde orbitario inferior, área del mentón y la nariz).
La herida tiene bordes irregulares, la piel a su alrededor está hiperémica y cubierta de hemorragias puntiformes, hay hematomas y también hay una posible zona de necrosis marginal. Hay sangrado abundante. A menudo se contamina. Apertura moderada de la herida debido al estiramiento de los bordes. músculos faciales. Cuando se golpea en la mejilla, el labio superior e inferior, como resultado del daño a los dientes, se pueden formar heridas en la membrana mucosa. Así, las heridas se infectan con la microflora de la cavidad bucal. La saliva que fluye a través de la herida irrita la piel.
En las heridas magulladas, la intensidad y duración del dolor es mucho mayor que, por ejemplo, en las heridas cortadas. Las heridas magulladas en la cara suelen ir acompañadas de fracturas de los huesos del esqueleto facial (un golpe con un objeto contundente o el casco de un caballo, una caída, etc.).
Arroz. 15.2.1. Aspecto de un paciente con una herida lacerada de los tejidos blandos del suelo de la boca, provocada por un boro durante un tratamiento odontológico.
Laceración - una herida causada por un estiramiento excesivo del tejido; caracterizado por bordes de forma irregular, desprendimiento o desgarro de tejido y un área importante de daño.
Las heridas se forman: por impacto sobre objetos irregulares, durante una caída, lesiones industriales o deportivas, y otros casos. Más comunes son las heridas magulladas y laceradas, que se caracterizan por: bordes desiguales; Forma irregular; en los bordes se ven pequeños trozos de tela; la presencia de hemorragias alrededor de las heridas y a lo largo de sus bordes; las roturas del tejido pueden penetrar a una gran profundidad, que es desigual en toda la herida. A menudo estas heridas son penetrantes y dolorosas. Durante su proceso de curación se observa necrosis del tejido marginal. Las heridas laceradas en la práctica dental se observan cuando se lesionan con una fresa, unas pinzas de extracción dental y otros instrumentos pequeños (Fig. 15.2.1).
Herida incisa - una herida causada por un objeto punzante; caracterizado por una forma lineal o fusiforme, bordes paralelos lisos y una ausencia casi total de necrosis traumática primaria. En las heridas incisas, la longitud puede prevalecer sobre la profundidad. Inmediatamente después de la lesión, las heridas suelen sangrar mucho. La influencia de la contaminación microbiana es insignificante. Las heridas incisas, incluso si no atraviesan las capas profundas de tejido blando del área maxilofacial, se abren con bastante fuerza. Esto ocurre debido a una lesión en los músculos faciales, que se contraen fuertemente y expanden la herida. Se crea una impresión falsa sobre la presencia de un defecto tisular. En la piel de la cara hay una gran cantidad de pequeñas fibras musculares, que con sus terminaciones se tejen en el espesor de la piel y cuando se contraen (cuando se lesionan), se produce una especie de pliegue de los bordes de la herida hacia adentro. Para un ajuste más preciso, es necesario separar los bordes de la herida (Fig. 15.2.2).
R 
es. 15.2.2(a, b). Aspecto de un paciente con una herida incisa en la nariz, áreas infraorbitarias, frontales, supracejales y cigomáticas, así como en la base del oído externo (después de sutura).
En la práctica odontológica, las heridas incisas se producen cuando un disco de separación lesiona la lengua, los labios o las mejillas; la contaminación microbiana de estas lesiones es grande.
Herida de punción - una herida causada por un objeto punzante de pequeñas dimensiones transversales; caracterizado por un canal enrollado estrecho y largo. Siempre hay un orificio de entrada y un canal para enrollar. Si la herida es penetrante, entonces la herida también tiene un orificio de salida. La divergencia de los bordes de la herida es insignificante, es posible la formación de hematomas y bolsas que no corresponden al tamaño de la herida externa. Como resultado del daño a los vasos grandes (arteria carótida externa o sus ramas), se puede desarrollar una hemorragia significativa. Y si una herida punzante penetra la orofaringe o la tráquea, puede producirse asfixia por aspiración. Las heridas punzantes se parecen a las heridas cortadas, pero a diferencia de estas últimas, tienen pequeñas dimensiones transversales y penetran a gran profundidad. Se observa cuando se golpea con objetos perforantes domésticos (cuchillo, punzón, destornillador, etc.), en la práctica dental, con un ascensor. Cuando un elevador dental daña los tejidos blandos, la contaminación microbiana de la herida es significativamente pronunciada. A menudo observamos heridas punzantes en el paladar en niños menores de 4 años (cuando se lesionan con un lápiz u otros objetos punzantes). En caso de heridas punzantes, es posible la introducción de un cuerpo extraño (fig. 15.2.3), lo que también se observa en caso de heridas de bala (fig. 15.2.4).
herida cortada - herida por un golpe con un objeto pesado y punzante. Tienen forma de hendidura y se caracterizan por una gran profundidad. A diferencia de las heridas incisas, tienen daños más extensos en los tejidos blandos y los bordes de la herida. Muy a menudo, estas lesiones van acompañadas de fracturas de los huesos del esqueleto facial y pueden penetrar en las cavidades (boca, nariz, órbita, cráneo, seno maxilar). Las fracturas óseas suelen ser conminutas. La contaminación microbiana suele ser pronunciada. A menudo se acompaña de supuración de las heridas, desarrollo de sinusitis postraumática y otras complicaciones inflamatorias. Por lo tanto, al realizar el tratamiento quirúrgico primario de una herida, se deben eliminar todos los fragmentos óseos y se debe realizar un tratamiento antiséptico completo. Las complicaciones postraumáticas pasan a primer plano, por lo que el tratamiento de los pacientes debe tener como objetivo combatirlas (fig. 15.2.5).
Arroz. 15.2.3 (a,b). Radiografías del cráneo del paciente con un cuerpo extraño (aguja de coser)
Tejidos blandos de la región superciliar.
A 
)
Arroz. 15.2.4. Radiografías simples (a) y lateral (b) de la mandíbula inferior en un paciente con una herida de bala. Hay un cuerpo extraño (una bala casera) en los tejidos blandos de la región parótida y una fractura de la mandíbula inferior en la zona de la esquina. Alrededor de un cuerpo extraño: pérdida ósea
Tejidos redondeados.
Arroz. 15.2.5(a B C). Aspecto de un paciente con herida cortada en la zona maxilofacial (2 meses después de un accidente laboral).
herida por mordedura - una herida causada por los dientes de un animal o de una persona; caracterizado por infección, bordes desiguales y aplastados.
Se observa con mayor frecuencia en el área de la nariz, oreja, labios, mejillas y cejas. Una característica del daño (por mordeduras humanas) es la infección debido a la microflora de la cavidad bucal, así como la adición de una infección secundaria o contaminación de la herida. Cuando se aprietan los dientes, es posible la amputación traumática del tejido. Si una persona es mordida por un animal, la herida siempre está contaminada con microflora patógena. Es posible infectarse con rabia, especialmente cuando es mordido por animales salvajes, por lo que estas víctimas necesitan un ciclo de vacunación contra la rabia. Las heridas por mordeduras de animales se caracterizan por daños extensos y, a menudo, amputación traumática del tejido. Los bordes de la herida se aplastan, posteriormente a menudo se necrosan y la curación es lenta debido a la infección de la lesión (fig. 15.2.6).
Arroz. 15.2.6. Aspecto de un paciente (a, b) con herida por mordedura en la nariz y amputación traumática del tejido. Vista del paciente (c) después de la cirugía plástica (antes de retirar las suturas).
Herida aplastada - una herida en la que se produjo aplastamiento y rotura del tejido (explosiones). Se caracteriza por una amplia área de necrosis traumática primaria, daño frecuente a los huesos del esqueleto facial, heridas generalmente penetrantes (en la cavidad oral o nasal, órbita, seno maxilar). A menudo se dañan tejidos y órganos profundos (glándulas salivales, globo ocular, laringe, tráquea, lengua, dientes) y grandes vasos, nervios. Se produce un sangrado abundante y es posible la asfixia.
herida arrancada del cuero cabelludo - una herida con separación completa o casi completa de un gran colgajo de piel. Ocurre principalmente en zonas protuberantes del esqueleto facial (nariz, frente, pómulo, mentón, etc.). Se caracteriza por una infección microbiana y la introducción de partículas extrañas (arena, carbón, etc.) en el tejido. La curación se produce debajo de la costra de sangre que se forma en la superficie de la herida.
♦ Características del cuadro clínico de las heridas de tejidos blandos según su ubicación.
Si está dañado mucosa oral Lo que inmediatamente llama la atención es que existe una discrepancia en el tamaño de la herida en la piel ( tallas grandes) y mucosa (de menor tamaño), esto se debe a que la mucosa es muy móvil y elástica, por lo que se estira y sus bordes se acercan, y el tamaño de la herida disminuye rápidamente.
En caso de daño tisular. área peribucal la membrana mucosa se daña con los bordes afilados de los dientes o las dentaduras postizas de plástico rotas. Esto se observa con mayor frecuencia en los labios y las mejillas. Las heridas sangran profusamente y siempre están infectadas. En caso de defectos en la membrana mucosa de la superficie interna y externa del proceso alveolar del cuerpo de la mandíbula, así como del paladar duro, no es posible unirlo, porque está firmemente fusionado al periostio. Herida membrana mucosa en retromolar zona o faringe, así como el suelo de la boca provoca sangrado abundante y rápido desarrollo de edema con los síntomas clínicos correspondientes (dolor al tragar, al abrir la boca, al mover la lengua). Es posible desarrollar una complicación infecciosa: flemón (aeróbico y anaeróbico).
En adultos (caída sobre un bastón de esquí) y en niños (lesión con un lápiz, etc.) es posible Lesión del paladar blando. Debido a la movilidad de los tejidos blandos, estas heridas se pueden suturar con bastante facilidad.
Arroz. 15.2.7. Aspecto de los pacientes con ectropión cicatricial postraumático del párpado inferior:
a) vista frontal; b) vista lateral; c) vista frontal.
El dentista puede provocar una herida profunda en la zona. Tejidos blandos del suelo de la boca, lengua y mejilla. tanto con fresa (durante el tratamiento dental) como con disco de separación (al preparar los dientes para prótesis). Si el disco de separación daña el tejido de la zona sublingual, se puede dañar la arteria o vena lingual, lo que irá acompañado de un sangrado abundante. Si no es posible detener el sangrado ligando el vaso dañado (dentro o alrededor de la herida), recurrimos a la ligadura del vaso a lo largo de su longitud (arteria lingual en el triángulo de Pirogov o arteria externa). Arteria carótida). Las heridas siempre están infectadas. Por lo tanto, cuando se lesiona la lengua, se desarrolla rápidamente una hinchazón que puede provocar asfixia. Posible lesión conducto excretor glándula submandibular, parénquima de la glándula sublingual, nervio lingual.
Lesión en la lengua se puede observar cuando una persona se cae (morderse la lengua con los dientes) o durante ataques epilépticos, durante lesiones con un anzuelo de pesca, etc. Estas heridas tienen una apariencia abierta o desgarrada, muy dolorosas (tanto al mover la lengua: hablar, comer, y en reposo). Después de 10 a 12 horas, las heridas se cubren con una capa de fibrina (grasosa, blanquecina). Aparece un olor desagradable en la boca (debido a una mala limpieza de la mucosa oral).
En daño a los labios superior e inferior Se nota la apertura de los bordes de la herida. Falta de cierre hermético de los labios como consecuencia de daño en el músculo orbicular. Cuando se dañan las ramas periféricas del nervio facial, se altera el movimiento de los labios. Más a menudo, las heridas son penetrantes y se contaminan con el contenido de la cavidad bucal (saliva, comida).
Herida tejidos blandos de la región submandibular puede ir acompañado de un sangrado abundante, porque Aquí se encuentran los grandes vasos (arteria y vena faciales). Es posible que se produzcan daños en la glándula submandibular, así como en la rama marginal del nervio facial. Cuando se lesionan los tejidos blandos del cuello, se puede dañar la arteria carótida (común, externa) y, en algunos casos, la laringe y la tráquea. Si el nervio auriculotemporal (región parótida-masticatoria) está dañado, puede aparecer el síndrome auriculotemporal (consulte el capítulo "Enfermedad de las glándulas salivales").
Heridas magulladas región periorbitaria puede interrumpir el movimiento de los párpados y las lesiones en los párpados a menudo provocan eversión cicatricial o la formación de epicanto, un pliegue cutáneo vertical que cubre el canto medial (Fig. 15.2.7).
En caso de lesiones traumáticas en la zona masticatoria parótida, es posible lesionar las ramas bucales del nervio facial, y en caso de heridas profundas, lesión del parénquima de la glándula parótida o su conducto. Síntoma clínico característico que indica lesión. glándula salival- Se libera saliva de la herida o el vendaje se humedece abundantemente con saliva, cuya cantidad aumenta al ingerir alimentos salivales. La curación de heridas a menudo termina con la formación de fístulas salivales, cuya eliminación requiere un tratamiento conservador o quirúrgico (consulte la sección "Complicaciones durante las operaciones en las glándulas salivales").
Para lesiones de tejidos blandos región cigomática, especialmente en los profundos, puede ocurrir el llamado "síndrome cigomático": disminución de la sensibilidad de la piel en la mejilla correspondiente en el área de inervación de las ramas cigomáticofacial y cigomáticotemporal de la segunda rama del nervio trigémino, parálisis del ocular. y músculos faciales individuales.
♦ Patogénesis proceso de herida
Se acostumbra distinguir dos fases (etapas) del proceso de la herida: vascular Y celular.
Un componente obligatorio del proceso de la herida es la infiltración de tejidos con leucocitos, monocitos y linfocitos neutrófilos, que está garantizada por la emigración de células a través de la pared vascular. Los factores que contribuyen al aumento de la permeabilidad de la pared vascular son mediadores inflamatorios.
Juega un papel importante durante todo el proceso de la herida. macrófagos- Se trata de células fagocíticas que, además de los microbios, también eliminan la mayoría de las células necróticas. Los macrófagos son capaces de secretar factores que mejoran la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno.
fibroblastos moverse a la superficie de la herida junto con el crecimiento de los vasos sanguíneos. Sin ir más allá del tejido sano, se delimita el eje leucocitario. Entre los fibroblastos se forman finas hebras citoplasmáticas que conectan una célula con otra. Se forma un sincitio fibroblástico. Los vasos recién formados crecen hasta convertirse en capas fibroblásticas simultáneamente con su formación. Así se forma el tejido de granulación (tejido conectivo joven), que poco a poco rellena el defecto de la herida.
Alteración (daño) → Mediador y reacción microcircular → Exudación y emigración de células a través de vasos → Eliminación de productos de descomposición → Proliferación de fibroblastos y crecimiento vascular → Maduración y transformación fibrosa del tejido de granulación → Reorganización e involución de la cicatriz.
Se trata de eslabones de un único mecanismo de causa y efecto, donde cada etapa anterior prepara y pone en marcha la siguiente.
Una herida en la cabeza es una lesión de la integridad de los tejidos blandos con su divergencia (herida abierta) o con la formación de un hematoma (herida cerrada), que se produce por un hematoma, un golpe o una caída desde una altura. Las heridas, según el tipo, pueden poner en peligro la vida y pueden provocar hemorragias a gran escala. Los primeros auxilios y el tratamiento integral ayudarán a reducir los riesgos de complicaciones.
Teniendo en cuenta la naturaleza del daño, existen varios tipos de heridas:
- 1. Herida punzante en la cabeza: se produce como resultado de la penetración de un objeto delgado y afilado (clavo, punzón, aguja) en la cabeza, lo que pone en peligro la vida. Cuanto más profundamente penetre el objeto en la cabeza, mayor será el riesgo de muerte.
- 2. Herida cortada en la cabeza: se desarrolla debido al impacto mecánico en el área de la cabeza de un objeto pesado y afilado: un sable, un hacha, partes de una máquina en producción.
- 3. Herida incisa en la cabeza: se forma como resultado de la penetración de un objeto plano y afilado: un cuchillo, un afilador, un bisturí. Acompañado de grandes pérdidas de sangre.
- 4. Herida en la cabeza magullada: ocurre cuando se expone a un objeto contundente: una piedra, una botella, un palo. Acompañado de la aparición de un hematoma.
- 5. Herida lacerada en la cabeza: la herida no tiene límites claros; su formación es provocada por el impacto de un objeto contundente que daña la piel exterior, la capa muscular y los nervios.
- 6. Herida de bala en la cabeza: se caracteriza por la penetración de una bala de arma de fuego en la cabeza, que puede salir despedida (a través de la herida) o quedarse atrapada en las meninges.
- 7. Herida en la cabeza por mordedura: se desarrolla por mordeduras de animales. Requiere tratamiento complejo con la prescripción de terapia antimicrobiana y la administración de suero antirrábico.
Según la profundidad del daño en el área de la cabeza, las heridas se clasifican en:
- daño a los tejidos blandos;
- daño a las fibras nerviosas;
- daño a los grandes vasos sanguíneos;
- daño al tejido óseo;
- daño a partes del cerebro.
Cada herida tiene sus propias causas y características. En caso de accidentes o desastres, las lesiones pueden ser complejas e incluir varios tipos de heridas con características propias.
Abierto
Una herida abierta en la cabeza se acompaña de una disección de la piel con el desarrollo característico de sangrado. La cantidad de secreción de sangre depende de la ubicación de la herida, su profundidad y la causa de su aparición. El peligro de este grupo de heridas es que hay grandes vasos en la cabeza, cuya integridad deteriorada conlleva el desarrollo de un sangrado generalizado. Ausencia asistencia calificada puede costarle la vida a una persona.
Las heridas abiertas se acompañan de pérdida del conocimiento, náuseas, entumecimiento de las extremidades, lo que indica conmoción cerebral y hematomas en las meninges. Además de detener la hemorragia, se resucita a la víctima y se restablecen todos los procesos vitales del cuerpo.
Cerrado
Muy a menudo, una herida cerrada es el resultado de un impacto en el área de la cabeza con un objeto pesado y contundente o de una caída desde una altura. Se forman hematomas y hematomas, mientras que la piel no diverge y no provoca el desarrollo de sangrado.
Las manifestaciones clínicas son similares a las de las heridas abiertas, excepto por la ausencia de sangrado. Ya que estamos hablando de la cabeza, además de eliminar el hematoma, es necesario asegurarse de que no haya daños en las meninges y en el propio cerebro, que pueden desarrollarse algo más tarde.
Signos característicos y manifestaciones clínicas de todo tipo de heridas.
Diferenciar las heridas no es difícil. Para hacer esto, debes prestar atención a manifestaciones clínicas y el estado del paciente.
Las heridas de bala en la cabeza son mortales en el 99% de los casos. Se caracterizan por una penetración profunda de una bala o metralla en las capas profundas del cerebro con daño a los grandes vasos sanguíneos, el tejido óseo y las terminaciones nerviosas. Sólo si hay una herida de bala tangencial una persona puede estar consciente. Una herida ciega y penetrante en casi todos los casos provoca la muerte instantánea.
Las heridas por mordedura tienen características distintivas como:
- laceración con ausencia de extremos rectos de tejido conectivo;
- sangrado;
- apego del proceso inflamatorio.
En los dientes de animales o humanos está gran cantidad microbios que, cuando son mordidos, ingresan al torrente sanguíneo de la víctima. La terapia implica terapia antibacteriana y vacunas contra la rabia y el tétanos.
Las siguientes manifestaciones son típicas de una laceración:
- forma irregular de la herida, muchos bordes no se tocan entre sí;
- sangrado intenso y dolor intenso;
- alteración de la sensibilidad de los órganos ubicados en la cabeza.
Numerosas y profundas laceraciones pueden provocar el desarrollo de un shock doloroso, que se caracteriza por una pérdida total de sensibilidad, pérdida del conocimiento y coma.
Una herida cerrada magullada tiene un contorno relativamente suave en forma de círculo, arrugado por dentro. A menudo, la apariencia de la herida se asemeja a la huella del objeto que provocó su aparición. Los capilares pequeños provocan sangrado, lo que provoca el desarrollo de un rico hematoma de color púrpura y rojo violáceo. El sangrado está ausente total o parcialmente. Se desarrolla sangrado capilar predominantemente superficial, causado por una violación de la integridad de la capa externa de la piel. Aparece hinchazón e hinchazón en el sitio de la lesión. Pronto se forma un bulto que desaparece gradualmente.
Las heridas cortadas se caracterizan por una gran profundidad y área de daño en la cabeza. Por un fuerte golpe, la víctima a menudo pierde el conocimiento. Hay proliferación de tejidos blandos y huesos, tras lo cual puede haber muerte. Las heridas van acompañadas de una alta probabilidad de infección, ya que el objeto se ha utilizado previamente para el fin previsto, lo que conduce a la penetración. microflora patógena en las capas profundas del cráneo.
Se acompañan de un sangrado abundante, así como de la presencia de una luz de diversa profundidad. y fibras nerviosas. El cerebro no está dañado. Aparece Dolor agudo, provocando el desarrollo de un shock doloroso. Cuando la microflora patógena ingresa al torrente sanguíneo general, aparece un cuadro clínico de intoxicación con fiebre, escalofríos y fiebre.
Para heridas punzantes características distintivas son:
- bordes de la entrada relativamente lisos;
- ligera hinchazón e hiperemia de la piel alrededor de la punción;
- sin sangrado abundante.
Cuando un objeto perforado está en la herida, sus bordes se dirigen hacia adentro. La lesión se acompaña de dolor intenso, mareos y náuseas.
Algoritmo de primeros auxilios
Botiquín de primeros auxilios para heridas. Los primeros auxilios, independientemente del tipo de herida, se realizan según el siguiente esquema:
- 1. Detenga el sangrado: aplique un vendaje, un paño o una gasa limpios en el lugar de la herida y presione firmemente en el lugar de la herida. Aplique frío, que contraerá los vasos sanguíneos y reducirá el sangrado.
- 2. Desinfecte el área alrededor de la herida, pero no la herida en sí; la superficie de la piel se trata con verde brillante, yodo o cualquier desinfectante.
- 3. Vigilar el estado general de la víctima: controlar la respiración y los latidos del corazón y, en su ausencia, se realiza masaje cardíaco indirecto y respiración artificial.
- 4. Llevar al paciente al hospital, fijando la cabeza en posición inmóvil.
Absolutamente prohibido:
- presione la herida y coloque los fragmentos de hueso usted mismo;
- enjuagar heridas profundas agua;
- eliminar de forma independiente los objetos extraños de la cabeza;
- Dar medicación a la víctima.
Una herida magullada en el cuero cabelludo casi siempre va acompañada de una conmoción cerebral y vómitos. Por tanto, se coloca al paciente de lado, con un cojín colocado debajo de la cabeza.
En caso de laceración, es necesario transportar al paciente al hospital lo más rápido posible, ya que serán necesarios puntos de sutura.
Puedes tratar una herida en la cabeza con verde brillante o yodo si es menor.
Métodos de tratamiento según la naturaleza del daño.
Proporcionar primeros auxilios para heridas en la cabeza. Los hematomas y las heridas cerradas se tratan con cremas absorbibles a base de heparina. La herida no requiere tratamiento adicional. Atención especial prestar atención a tratamiento sintomático, seleccionándolo teniendo en cuenta las características individuales del cuerpo.
Las heridas abiertas, especialmente las laceradas, requieren suturas. Después de eso, la cicatriz se trata con verde brillante o una solución de yodo. Se puede formar una cicatriz coloidal en el sitio de la herida, para reducir la apariencia de la cual se usa la pomada Contractubex.
Como parte de una terapia compleja, se prescriben los siguientes grupos de medicamentos:
- 1. Analgésicos: Analgin, Copacil, Sedalgin.
- 2. Antiinflamatorios no esteroideos: Nurofen, Ibuprofeno, Ibuklin.
- 3. Fármacos hemostáticos: Vikasol.
- 4. Antibióticos: Ceftriaxona, Cefazolina, Cefix, Amoxiclav.
- 5. Drogas nootrópicas, mejorando la circulación cerebral.
El cuero cabelludo puede tener diferentes tipos y forma, así como el grado de daño. Los disparos se consideran los más peligrosos, ya que la tasa de supervivencia después de ellos es mínima. El tratamiento de una herida en la cabeza ayuda a evitar que la microflora patógena ingrese al torrente sanguíneo general. La asistencia proporcionada correctamente salvará la vida de una persona.
A menudo son múltiples, se localizan en el pecho, las paredes abdominales, las extremidades, la cabeza y son consecuencia del impacto de los llamados proyectiles secundarios y de estructuras metálicas, piezas mecánicas, vallas metálicas, en accidentes de tráfico, caídas desde altura, terremotos, explosiones y derrumbes de edificios.
Al caer de alturas El cuerpo de la víctima es montado sobre estructuras metálicas, a modo de brocheta, y los pacientes son llevados al quirófano con los accesorios cortados por ambos lados. La separación de parte del refuerzo fijado en el cuerpo de la víctima del resto de la estructura metálica la realiza un equipo de socorristas del Ministerio de Situaciones de Emergencia.
Paciente N., 34 años, capaz Intoxicación alcohólica cayó en una obra desde una altura del cuarto piso. Aproximadamente a la altura del tercer piso, se encontró con una estructura metálica ubicada verticalmente (esquina) y se colgó de ella. El equipo del Ministerio de Emergencias cortó la estructura metálica y el paciente fue trasladado al quirófano 3 horas después de la lesión.
En admisión la condición es grave. Conciencia: 11 puntos en la escala de coma de Glasgow. VPN 28 por minuto. A la auscultación por la izquierda la respiración es buena, pero no por la derecha. Los ruidos cardíacos son sordos, rítmicos, sin soplos. Frecuencia cardíaca por minuto, presión arterial 110/70 mm Hg. Arte. En el lado derecho de la pared torácica hay una laceración de entrada de forma ovalada irregular, de 25 x 15 cm, ubicada entre las líneas axilares anterior y posterior al nivel de las costillas VII-IX con una esquina de metal y ropa incrustada en ella. . La herida de salida es de forma ovalada irregular, de 15 x 15 cm, ubicada también en el lado derecho de la pared torácica entre las líneas paraesternal y axilar anterior a nivel desde la clavícula hasta la tercera costilla. Por la herida sale una esquina de metal y ropa.
A través de 20 minutos desde el momento de llegada. bajo anestesia endotracal combinada, con el paciente en decúbito supino con un cojín debajo de la mitad derecha del tórax, se realizó una toracotomía anterolateral derecha en el quinto espacio intercostal. La esquina de metal se encuentra principalmente intrapleuralmente, los trozos de ropa están empapados de sangre. Hay fractura desplazada de clavícula en el tercio medio y roturas de los vasos intercostales V-IX.
Varios objetos metálicos recuperados de los cuerpos de las víctimas:1 - fragmento de espada; 2 - manillar de bicicleta; 3 - perfil metálico; 4 - esquina; 5 - punta de la cerca; 6 - varilla; 7,8 - partes de manijas de puertas; 9-11 - artículos desconocidos
Porque residuos la ropa desempeñaba el papel de tampones, después de su retirada comenzó sangrado abundante, que antes no existía. Se realizaron suturas pericosóticas con vicryl sobre aguja atraumática. El sangrado ha cesado. Después de extraer fragmentos no viables del pulmón, su herida fue suturada capa por capa con vicryl utilizando una aguja atraumática. Cavidad pleural lavado con soluciones antisépticas y drenado en el segundo y octavo espacio intercostal. La herida de toracotomía se sutura en capas. Los traumatólogos realizaron la osteosíntesis de la clavícula derecha con agujas de tejer y alambre.
Terminado tratamiento quirúrgico primario Heridas de entrada y salida de la pared torácica dejando drenaje. Fluir periodo postoperatorio sin complicaciones graves.
En el pasado a menudo aparecieron heridas, provocado por "anzuelos de pesca y anzuelos para colgar carne". Algunos de estos objetos extraídos de los tejidos de las víctimas se muestran en la figura. Se trata de trozos de refuerzo de construcción, una punta de una valla metálica, partes de máquinas herramienta, partes de manijas de puertas e incluso el manillar de una bicicleta que penetró en la cavidad abdominal cuando un ciclista cayó sin éxito.
Normalmente esto es heridas muy contaminadas con necrosis de los bordes, con múltiples bolsas en las que se acumulan coágulos de sangre y restos de tejido muerto. La inmensa mayoría de ellos no son de naturaleza penetrante y la gravedad de la condición de las víctimas está determinada principalmente por graves daño cerrado de carácter combinado, que determinan la relevancia de las medidas diagnósticas y terapéuticas de emergencia.
Disponibilidad en tales heridas en el cuello, pecho o pared abdominal Los cuerpos extraños contaminados aumentan el riesgo de tétanos.
En la mayoría de los casos, los hematomas son causados por un objeto contundente. Para superar la resistencia de una piel relativamente fuerte y elástica, un objeto contundente debe dañar formaciones profundas menos fuertes pero frágiles (músculos, huesos). En la circunferencia de la herida, se produce una amplia zona de daño tisular con impregnación de sangre y deterioro de la viabilidad (necrosis). Con heridas magulladas, el dolor es pronunciado (gran área de daño) y el sangrado externo es pequeño (las paredes de los vasos sanguíneos se dañan en un área grande y se trombosan rápidamente), pero pueden ocurrir hemorragias.
Debido a la presencia de una gran área de daño y una gran cantidad de tejido necrótico, las heridas magulladas son propensas a curarse por segunda intención.
- herida lacerada (Vulnus laceratum)
- HERIDA APLASTADA (VULNUS CONQVASSATUM)
En las heridas magulladas, laceradas y aplastadas, la alteración anatómica de los grandes vasos y nervios se observa con mucha menos frecuencia que en las heridas por puñaladas y cortes. Es menos probable que sean penetrantes. Sin embargo, dado que se forma una gran área de daño tisular alrededor de estas heridas, cicatrizan peor y con mayor frecuencia se complican con el desarrollo de una infección.
- HERIDA PICADA (VULNUS CAESUM)
- HERIDA POR MORDEDURA (VULNUS M0RSUM)
Además, las heridas por mordedura pueden infectarse con el virus de la rabia, lo que requiere medidas preventivas.
- HERIDA MIXTA (VULNUS MIXTUM)
