ز.ک. زینولینا

GKP در کلینیک RVC City شماره 4، متخصص اطفال

وقوع گسترده ذات الریه حاد خطر بزرگی برای کودکان است. تشخیص صحیح به موقع پنومونی حاد در کودکان، ارزیابی شدت بیماری با در نظر گرفتن بیماری های همزمان، انتخاب صحیح درمان ضد باکتری اجازه می دهد بهبودی کاملکودکان از ذات الریه، کاهش عوارض و مرگ و میر ناشی از ذات الریه.

کتابشناسی: 5.

کلید واژه ها: کودکان، پنومونی، علت، آنتی بیوتیک ها.

پنومونی گروهی از بیماری‌های عفونی حاد است که از نظر علت، پاتوژنز و مورفولوژی متفاوت است. فرآیندهای عفونی) با آسیب به قسمت های تنفسی ریه ها با حضور اجباری ترشح داخل آلوئولی مشخص می شود.

هر ساله در روسیه 1.5 میلیون نفر به ذات الریه مبتلا می شوند و تشخیص صحیح در 1/3 بیماران انجام می شود (3).

پنومونی حاد (AP) یک بیماری حاد تنفسی با تظاهرات موضعی در ریه ها است که توسط اشعه ایکس تایید می شود.

روند فعلی در پنومونی حاد (5):

افزایش فراوانی میکروارگانیسم های داخل سلولی؛

بیش از (56٪) و تشخیص کمتر (33٪).

اولویت برای پذیرش داروهای ضد باکتریداخل؛

دوره های کوتاه تر درمان ضد باکتریایی؛

امتناع انفوزیون های داخل وریدیمایع و گاما گلوبولین؛

نامناسب بودن فیزیوتراپی

طبقه بندی پنومونی امروزی (2):

با توجه به شکل - کانونی، کانونی-همراه، لوبار، سگمنتال، بینابینی؛

با توجه به محل وقوع و علت - اکتسابی از جامعه، اکتسابی در بیمارستان، پری ناتال، با نقص ایمنی، غیر معمول، در برابر پس زمینه آنفولانزا، آسپیراسیون؛

با توجه به دوره - حاد تا 6 هفته، طولانی مدت در صورت عدم بهبود برای یک دوره 6 هفته تا 8 ماه.

با توجه به وجود عوارض - بدون عارضه، پیچیده.

معیارهای تشخیص پنومونی: اختلال در وضعیت عمومی، افزایش دمای بدن، سرفه، تنگی نفس با شدت های مختلف، تغییرات فیزیکی مشخص در ریه ها. تایید اشعه ایکس بر اساس شناسایی تغییرات نفوذی در رادیوگرافی است. در پاتوژنز توسعه پنومونی آنها دارند پراهمیتعوامل زیر:

میکرواسپیراسیون ترشحات نازوفارنکس در 70٪ افراد سالم رخ می دهد (اختلال در خود تمیز کردن).

استنشاق آئروسل با میکروارگانیسم ها: 60٪ از کودکان زیر سن مدرسهو 30 درصد از کودکان و بزرگسالان در سن مدرسه ناقل پنوموکوک هستند.

20 تا 40 درصد کودکان در موسسات پیش دبستانی ناقل هموفیلوس آنفولانزا هستند.

ممکن است گسترش هماتوژن عفونت و انتشار مستقیم عفونت از اندام های مجاور وجود داشته باشد.

استاندارد طلایی برای تشخیص بالینی (4):

افزایش دمای بدن؛

تنگی نفس (تا 2 ماه - 60؛ 2 - 12 ماه - 50؛ 1 - 5 سال - 40)؛

علائم سمع و کوبه موضعی؛

لکوسیتوز در تجزیه و تحلیل خون محیطی؛

تغییرات اشعه ایکس؛

مسمومیت

هنگامی که تشخیص داده شد، انتخاب آنتی بیوتیک اولیه مهم است (1).

انتخاب آنتی بیوتیک اولیه بستگی به وضعیت بالینی، طیف اثر ضد میکروبی آنتی بیوتیک انتخابی، نتایج باکتریوسکوپی اسمیر خلط، فارماکوکینتیک داروی ضد میکروبی، شدت پنومونی، ایمنی و هزینه دارو، طیف اثر ضد باکتریایی، از جمله پاتوژن های بالقوه، اثربخشی بالینی و میکروبیولوژیکی اثبات شده، سهولت استفاده، تجمع در محل التهاب، تحمل پذیری و ایمنی خوب، قیمت مقرون به صرفه.

سن 1-6 ماه. بستری شدن در بیمارستان ضروری است!

پنومونی "معمولی": آموکسی سیلین، آموکسی سیلین/کلاوولانات، آمپی سیلین/سولباکتام، سفالوسپورین های نسل سوم.
پنومونی "آتیپیک" - ماکرولیدها.

پنومونی غیر شدید در کودکان 6 ماهه تا 6 ساله

داروهای انتخابی: آموکسی سیلین، ماکرولیدها، داروهای جایگزین آموکسی سیلین/کلاوولانات، سفوروکسیماکستیل بیش از 7 سال، ماکرولیدها.

در این صورت ممکن است به آنتی بیوتیک های خوراکی روی بیاورید

عادی سازی پایدار دما، کاهش تنگی نفس و سرفه، کاهش لکوسیتوز و نوتروفیلی خون (5-10 روز درمان).

در صورت وجود پویایی مثبت بالینی واضح، رادیوگرافی کنترل در هنگام ترخیص ضروری نیست، اما لازم است کنترل اشعه ایکسسرپایی در هفته 4-5.

موارد زیر نشانه ای برای ادامه درمان ضد باکتریایی نیستند: تب خفیف، سرفه خشک، تداوم خس خس سینه در ریه ها،

تسریع ESR، ضعف مداوم، تعریق، تداوم تغییرات باقیمانده در رادیوگرافی (نفوذ، افزایش الگو)

اگر طی 24 تا 48 ساعت بهبودی حاصل نشود، درمان بی‌اثر تلقی می‌شود: علائم نارسایی تنفسی افزایش می‌یابد. کاهش فشار سیستولیک، که نشان دهنده ایجاد شوک عفونی است. افزایش اندازه نفوذ پنومونی بیش از 50٪ در مقایسه با داده های اولیه. ظهور سایر تظاهرات نارسایی اندام. در این موارد، تغییر به AB های جایگزین و تقویت پشتیبانی عملکردی اندام ها و سیستم ها ضروری است.

اشتباهات در درمان آنتی باکتریال: تجویز جنتامایسین، کوتریموکسازول، آمپی سیلین خوراکی و آنتی بیوتیک در ترکیب با نیستاتین، تغییر مکرر آنتی بیوتیک ها در طول درمان،

ادامه درمان آنتی باکتریال تا زمانی که تمام پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی به طور کامل ناپدید شوند (2،3).

شرایط بستری در بیمارستان (3):

سن کودک کمتر از 2 ماه است. صرف نظر از شدت و وسعت فرآیند

سن تا 3 سال با آسیب ریه لوبار

سن تا 5 سال با آسیب به بیش از یک لوب ریه

لکوپنی< 6 тыс., лейкоцитоз >20 هزار

آتلکتازیس

محلی سازی نامطلوب (C4-5)

کودکان مبتلا به انسفالوپاتی شدید با هر منشا

کودکان سال اول زندگی مبتلا به عفونت های داخل رحمی

کودکان مبتلا به ناهنجاری های مادرزادی، به ویژه نقص قلبی

کودکان مبتلا به آسم برونش همراه، دیابت، بیماری های سیستم قلبی عروقی، کلیه ها و انکوهماتولوژی

کودکان از شرایط بد اجتماعی

بدون اجرای تضمینی اقدامات درمانیدر خانه

نشانه مستقیم بستری شدن در بیمارستان است دوره سمیپنومونی: تنگی نفس بیش از 60 در دقیقه برای کودکان سال اول زندگی و بیش از 50 در دقیقه برای کودکان بالای یک سال. انقباض فضاهای بین دنده ای و به ویژه حفره ژوگولار در هنگام تنفس. تنفس ناله، ریتم تنفس نامنظم؛ علائم نارسایی حاد قلبی؛ هایپرترمی غیرقابل درمان؛ اختلال هوشیاری، تشنج.

دوره پیچیده پنومونی: سمیت پنومونی با شدت های مختلف. پلوریت؛ تخریب ریوی، آبسه ریه؛ پنوموتوراکس؛ پیوپنوموتوراکس

نتیجه‌گیری: در طول 3 سال گذشته، پزشکان اطفال تشخیص زودهنگام ذات‌الریه حاد و بستری شدن به موقع در مناطق اطفال را انجام داده‌اند. پس از ترخیص از بیمارستان اقدامات توانبخشی و معاینه پزشکی انجام می شود. یکی نبود نتیجه کشندهزیرا آنها به موقع تشخیص داده شدند و درمان کافی تجویز شد.

برای نقل قول:پنومونی اکتسابی از جامعه مصاحبه با پروفسور L.I. ساقی // RMJ. 2014. شماره 25. S. 1816

مصاحبه با رئیس گروه پزشکی داخلی، اولین دانشگاه دولتی پزشکی مسکو به نام I.M. سچنوف، دکترای علوم پزشکی، پروفسور L.I. خدمتکار

ذات الریه که قرن ها یک بیماری شدید و اغلب کشنده بوده است، همچنان یک مشکل بالینی جدی است که امروزه بسیاری از جنبه های آن نیازمند تجزیه و تحلیل دقیق است. چه چیزی اهمیت مشکل ذات الریه را امروز تعیین می کند؟
- بروز پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) در کشور ما به 14 تا 15 درصد می رسد و تعداد کل بیماران سالانه بیش از 1.5 میلیون نفر است. در ایالات متحده سالانه بیش از 5 میلیون مورد CAP تشخیص داده می شود که از این تعداد بیش از 1.2 میلیون نفر نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند و بیش از 60 هزار نفر از آنها فوت می کنند. اگر میزان مرگ و میر ناشی از CAP در بین افراد جوان و میانسال بدون بیماری های همزمان از 1 تا 3 درصد تجاوز نکند، در بیماران بالای 60 سال با آسیب شناسی همراه جدی و همچنین در موارد بیماری شدید، این رقم به 15 می رسد. -30 درصد

آیا عوامل خطر برای ذات الریه شدید وجود دارد که باید توسط پزشکان، به ویژه بیماران سرپایی در نظر گرفته شود؟
- عواملی که متأسفانه همیشه مورد توجه پزشکان قرار نمی گیرد عبارتند از: جنسیت مرد، وجود بیماری های همراه جدی، شیوع بالای ارتشاح پنومونی، طبق بررسی اشعه ایکس، تاکی کاردی (>125 در دقیقه)، افت فشار خون (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30 در دقیقه)، برخی از داده های آزمایشگاهی.

یکی از جنبه های مهم مشکل پنومونی تشخیص به موقع و صحیح است. وضعیت فعلی در مورد تشخیص پنومونی چگونه است؟
- متاسفانه سطح تشخیص ذات الریه پایین است. بنابراین، از 1.5 میلیون مورد ذات الریه، این بیماری در کمتر از 500 هزار نفر تشخیص داده می شود، یعنی فقط در 30 درصد بیماران.

موافق باشید که وضعیت کنونی اگر نه فقط نگران کننده، به وضوح رضایت بخش تلقی شود. به هر حال، این قرن بیست و یکم است و ما باید در بهبود تشخیص بیماری هایی مانند ذات الریه پیشرفت می کردیم. دلیل چنین تشخیص نامطلوبی چیست؟
- در کنار عوامل ذهنی که تا حدودی تشخیص ناخوشایند CAP را تعیین می کنند، باید در نظر گرفته شود. دلایل عینی. تشخیص ذات الریه با این واقعیت پیچیده است که هیچ علامت بالینی یا مجموعه ای از این علائم وجود ندارد که بتوان به طور قابل اعتمادی به آن اعتماد کرد تا مشکوک به پنومونی باشد. از سوی دیگر، فقدان هر گونه علامت غیر اختصاصی، و همچنین تغییرات موضعی در ریه ها (تأیید شده توسط نتایج معاینه بالینی و/یا رادیولوژیک)، تشخیص پنومونی را بعید می سازد. هنگام تشخیص پنومونی، پزشک باید بر اساس علائم اصلی باشد که در میان آنها موارد زیر باید برجسته شود:
1. شروع ناگهانی، تب تب دار، لرز لرزان، درد قفسه سینه مشخصه علت پنوموکوکی CAP است (اغلب می توان استرپتوکوک پنومونیه را از خون جدا کرد)، تا حدی برای لژیونلا پنوموفیلا، و کمتر برای سایر پاتوژن ها. برعکس، این تصویر بیماری برای عفونت های مایکوپلاسما پنومونیه و کلامیدوفیلا پنومونیه کاملا غیر معمول است.
2. علائم "کلاسیک" ذات الریه (تب شروع، درد قفسه سینه، و غیره) ممکن است وجود نداشته باشد، به ویژه در بیماران ضعیف و افراد مسن/سالمند.
3. تقریباً 25 درصد از بیماران بالای 65 سال مبتلا به CAP تب ندارند و لکوسیتوز فقط در نیمی از موارد ثبت شده است. در این مورد، علائم بالینی اغلب می تواند با تظاهرات غیر اختصاصی (خستگی، ضعف، حالت تهوع، بی اشتهایی، اختلال هوشیاری و غیره) نشان داده شود.
4. علائم عینی کلاسیک ذات الریه عبارتند از: کوتاه شدن (کدری) صدای کوبه ای در ناحیه آسیب دیده ریه، تنفس نایژه ای سمع شده موضعی، تمرکز رال های ریز صوتی یا کرپیتوس، افزایش برونکوفونی و لرزش صدا. با این حال، در بخش قابل توجهی از بیماران، علائم عینی ذات الریه ممکن است با علائم معمول متفاوت باشد و تقریباً در 20٪ از بیماران ممکن است به طور کامل وجود نداشته باشند.
5. با در نظر گرفتن تنوع بالینی قابل توجه در تصویر CAP و ابهام نتایج یک معاینه فیزیکی، تقریباً همیشه، تشخیص CAP نیاز به معاینه اشعه ایکس دارد که وجود تغییرات انفیلتراتیو کانونی در ریه ها را تأیید می کند.

ارزش تشخیصی چیست؟ روش های تشعشعمطالعات، از جمله موارد با وضوح بالا، در بیماران مبتلا به CAP؟ باز هم می‌توانیم یک سؤال بی‌اهمیت بپرسیم که اغلب مطرح می‌شود: آیا تشخیص پنومونی بالینی است یا رادیولوژیک؟
- یکی از معیارهای تشخیصی پنومونی وجود انفیلتراسیون ریوی است که با استفاده از روش ها تشخیص داده می شود. تشخیص رادیولوژی، به ویژه در طول معاینه اشعه ایکس از بیمار. در همین حال، تجزیه و تحلیل کیفیت مدیریت بیماران مبتلا به CAP نشان دهنده استفاده ناکافی است این روشمطالعات قبل از تجویز ABP به گفته S.A. راچینا، معاینه اشعه ایکس از بیمار قبل از شروع درمان تنها در 20 درصد بیماران انجام شد.
ذات الریه منفی اشعه ایکس ظاهرا وجود دارد، اگرچه از دیدگاه مفاهیم ریوی مدرن، تشخیص التهاب بافت ریه بدون معاینه پرتو، در درجه اول اشعه ایکس، نمی تواند به اندازه کافی ثابت و دقیق در نظر گرفته شود.

مشکلات کلیدی درمان آنتی باکتریال (ABT) در بیماران مبتلا به CAP عبارتند از انتخاب بهترین درمان آنتی باکتریال، زمان تجویز، نظارت بر اثربخشی و تحمل پذیری، تصمیم گیری در مورد تغییر درمان آنتی باکتریال و مدت زمان تجویز درمان ضد باکتری. S.A. راچینا، که کیفیت مراقبت از بیماران مبتلا به CAP را در مناطق مختلف روسیه تجزیه و تحلیل کرد، نشان داد که هنگام انتخاب یک ABP، پزشکان با معیارهای مختلفی هدایت می شوند. این شامل نفوذ ABP به بافت ریه، در دسترس بودن به شکل خوراکی، هزینه دارو و موارد دیگر است. آیا اصل کلی و واحدی برای انتخاب ABP در بیماران مبتلا به CAP وجود دارد؟
- هنگام انتخاب ABP در این دسته از بیماران، ابتدا باید از یک سو بر وضعیت بالینی و از سوی دیگر بر روی خواص دارویی ABP تجویز شده تمرکز کرد. لازم به ذکر است که ABT برای یک بیمار مبتلا به CAP بلافاصله پس از تشخیص بالینی و رادیولوژیک بیماری، در صورت عدم وجود اطلاعات از بررسی باکتریولوژیک خلط، شروع می شود (حداقل باید شروع شود). حداکثر کاری که می توان انجام داد، باکتریوسکوپی نمونه های خلط رنگ آمیزی شده با گرم است. بنابراین، ما در مورد تشخیص علت شناسی آزمایشی صحبت می کنیم، یعنی احتمال وجود یک پاتوژن خاص، بسته به وضعیت بالینی خاص. نشان داده شده است که یک پاتوژن خاص معمولاً به وضعیت بالینی مربوطه (سن، ماهیت پاتولوژی همزمان و زمینه، سابقه اپیدمیولوژیک، خطر مقاومت آنتی بیوتیکی و غیره) "گره خورده" است. از سوی دیگر، داشتن اطلاعات جامع در مورد ABP که قرار است تجویز شود، برای پزشک مهم است. به ویژه مهم است که بتوانیم این اطلاعات را در رابطه با یک بیمار خاص مبتلا به CAP به درستی تفسیر کنیم.
امروزه امکان تشخیص سریع "آنتی ژنیک" پنومونی با استفاده از تعیین ایمونوکروماتوگرافی آنتی ژن های محلول استرپتوکوک پنومونیه و لژیونلا پنوموفیلا در ادرار وجود دارد. با این حال، این رویکرد تشخیصی، به عنوان یک قاعده، در موارد شدید بیماری قابل توجیه است. در عمل، درمان ضد میکروبی برای CAP در اکثر موارد تجربی است. با موافقت با این که حتی تجزیه و تحلیل کامل تصویر بالینی بیماری به سختی امکان تعیین علت پنومونی را به طور قابل اعتماد فراهم می کند، باید به خاطر داشت که در 50-60٪ موارد عامل ایجاد کننده CAP استرپتوکوک پنومونیه است. به عبارت دیگر، CAP در درجه اول یک عفونت پنوموکوکی پایین است دستگاه تنفسی. و از این رو نتیجه عملی آشکار - ABP تجویز شده باید فعالیت ضد پنوموکوکی قابل قبولی داشته باشد.

آیا صحبت در مورد "موثرترین" یا "ایده آل" دارو در میان زرادخانه موجود ABPs برای درمان CAP با در نظر گرفتن نتایج آزمایشات بالینی انجام شده تا به امروز درست است؟
- تمایل پزشکان به داشتن یک آنتی بیوتیک "ایده آل" برای همه موارد قابل درک است، اما دستیابی به آن عملا دشوار است. در یک بیمار جوان یا میانسال با CAP بدون همبودی، آنتی بیوتیک بهینه آموکسی سیلین است که بر اساس علت پنوموکوکی احتمالی بیماری است. در بیماران مسن گروه های سنییا با بیماری مزمن انسدادی ریه، آنتی بیوتیک بهینه آموکسی سیلین/کلاوولانیک اسید یا سفالوسپورین تزریقی نسل سوم است - با در نظر گرفتن نقش احتمالی در علت CAP، همراه با پنوموکوک، هموفیلوس آنفولانزا و سایر باکتری های گرم منفی. در بیماران با عوامل خطر برای عفونت های ناشی از پاتوژن های مقاوم به آنتی بیوتیک، بیماری های همراه و/یا CAP شدید، آنتی بیوتیک بهینه فلوروکینولون "تنفسی" - موکسی فلوکساسین یا لووفلوکساسین خواهد بود.

حساسیت پاتوژن های کلیدی تنفسی به ABP هنگام انتخاب یک ABP شروع مهم می شود. وجود مقاومت آنتی بیوتیکی تا چه حد می تواند بر انتخاب آنتی بیوتیک ها تأثیر بگذارد؟
- مفاهیمی مانند مقاومت میکروبیولوژیکی و بالینی پاتوژن ها به آنتی بیوتیک ها وجود دارد. و آنها همیشه برای برخی از گروه های آنتی بیوتیک منطبق نیستند. بنابراین، با سطح پایین مقاومت پنوموکوک به پنی سیلین، آموکسی سیلین و سفالوسپورین های نسل سوم اثر بالینی خود را حفظ می کنند، اگرچه در دوزهای بالاتر: آموکسی سیلین 2-3 گرم در روز، سفتریاکسون 2 گرم در روز، سفوتاکسیم 6 گرم در روز. در عین حال، مقاومت میکروبیولوژیکی پنوموکوک به ماکرولیدها، سفالوسپورین های نسل دوم یا فلوروکینولون ها با بی اثری بالینی درمان همراه است.

چه رویکردهایی برای انتخاب یک داروی ضد باکتری مناسب برای درمان بیماران مبتلا به CAP وجود دارد؟ آنها بر چه اساسی هستند و چگونه در عمل بالینی اجرا می شوند؟
- به منظور بهینه سازی انتخاب ABP برای درمان بیمار مبتلا به CAP، باید چند گروه از بیماران را بر اساس شدت بیماری از هم تفکیک کرد. این پیش آگهی و تصمیم گیری در مورد محل درمان بیمار (سرپایی یا بستری) را تعیین می کند، به ما امکان می دهد به طور آزمایشی محتمل ترین پاتوژن را پیشنهاد کنیم و با در نظر گرفتن این موضوع، تاکتیک های ABT را توسعه دهیم. اگر در بیماران مبتلا به ذات الریه خفیف تفاوتی در اثربخشی آمینوپنی سیلین ها و همچنین نمایندگان فردی کلاس ماکرولیدها یا فلوروکینولون های "تنفسی" وجود نداشته باشد که می توانند به صورت خوراکی تجویز شوند و درمان می تواند به صورت سرپایی انجام شود. در موارد شدیدتر بیماری بستری شدن در بیمارستان اندیکاسیون دارد و توصیه می شود درمان با آنتی بیوتیک های تزریقی شروع شود. پس از 2-4 روز از درمان، هنگامی که دمای بدن عادی می شود، مسمومیت و سایر علائم کاهش می یابد، توصیه می شود تا زمانی که دوره کامل درمان کامل شود (درمان مرحله ای) به آنتی بیوتیک های خوراکی تغییر دهید. برای بیماران مبتلا به پنومونی شدید داروهایی تجویز می شود که در برابر میکروارگانیسم های "آتیپیک" فعال هستند که پیش آگهی بیماری را بهبود می بخشد.
- هر چند وقت یکبار پنومونی با استفاده از درمان گام به گام درمان می شود؟
- عمل بالینی نشان می دهد که رژیم درمانی گام به گام به ندرت در درمان بیماران بستری با CAP استفاده می شود. به گفته S.A. راچینا، درمان گام به گام در بیش از 20٪ موارد انجام نمی شود. این را می توان با عدم آگاهی و اینرسی پزشکان و همچنین اعتقاد اساسی آنها مبنی بر اینکه داروهای تزریقی آشکارا مؤثرتر از داروهای خوراکی هستند توضیح داد. این همیشه و کاملاً درست نیست. البته در بیمار مبتلا به نارسایی چند عضوی، روش تجویز آنتی بیوتیک فقط می تواند تزریقی باشد. با این حال، در یک بیمار با ثبات بالینی بدون اختلال عملکرد دستگاه گوارش، تفاوت قابل توجهی در فارماکوکینتیک اشکال دوزهای مختلف آنتی بیوتیک ها وجود ندارد. بنابراین، وجود یک آنتی بیوتیک به شکل دوز خوراکی با فراهمی زیستی خوب، مبنای کافی برای انتقال بیمار از درمان تزریقی به درمان خوراکی است که می تواند به طور قابل توجهی ارزان تر و راحت تر برای او باشد. بسیاری از آنتی بیوتیک های تزریقی دارای اشکال خوراکی با فراهمی زیستی بالا (بیش از 90٪) هستند: آموکسی سیلین/کلاوولانیک اسید، لووفلوکساسین، موکسی فلوکساسین، کلاریترومایسین، آزیترومایسین. همچنین در صورت استفاده از آنتی بیوتیک تزریقی که شکل خوراکی مشابهی با فراهمی زیستی بالا ندارد، می توان مرحله درمانی را انجام داد. در این مورد، یک آنتی بیوتیک خوراکی با ویژگی های میکروبیولوژیکی یکسان و فارماکوکینتیک بهینه شده تجویز می شود، به عنوان مثال، سفوروکسیم IV - سفوروکسیم اکستیل خوراکی، آمپی سیلین IV - آموکسی سیلین خوراکی.

زمان شروع درمان ضد میکروبی پس از تشخیص CAP چقدر مهم است؟
- توجه ویژه به زمان قبل از اولین تجویز آنتی بیوتیک در بیماران مبتلا به CAP نسبتاً اخیراً شروع شد. دو مطالعه گذشته نگر کاهش آماری قابل توجهی را در مرگ و میر در میان بیماران بستری با CAP با شروع زودهنگام درمان ضد میکروبی نشان دادند. نویسندگان مطالعه اول آستانه 8 ساعت را پیشنهاد کردند، اما تجزیه و تحلیل بعدی نشان داد که مرگ و میر کمتری در یک زمان آستانه بیش از 4 ساعت مشاهده شده است 2 ساعت پس از معاینه پزشکی از نظر بالینی شدیدتر از بیمارانی بود که درمان ضد میکروبی را 4-2 ساعت پس از پذیرش در بخش اورژانس بیمارستان شروع کردند. در حال حاضر متخصصان با عدم امکان تعیین فاصله زمانی مشخص از شروع معاینه بیمار تا تجویز اولین دوز آنتی بیوتیک، خواستار شروع سریع‌ترین درمان ممکن پس از تشخیص هستند. تشخیص اولیهبیماری ها

البته تجویز ABP حتی در اسرع وقت، رسالت پزشک ناظر را تمام نمی کند و در نهایت همه مسائل را حل نمی کند. چگونه اثر ABP تجویز شده را ارزیابی کنیم؟ معیارهای عملکرد چیست؟ برای تصمیم گیری در مورد عدم تأثیر و در نتیجه تغییر آنتی بیوتیک چه بازه های زمانی باید حیاتی در نظر گرفته شود؟
- یک قانون "روز سوم" وجود دارد که بر اساس آن اثربخشی درمان ضد میکروبی باید 48-72 ساعت پس از شروع آن ارزیابی شود. اگر دمای بدن بیمار نرمال شده باشد یا از 37.5 درجه سانتیگراد بیشتر نشود، علائم مسمومیت کاهش یافته باشد، نارسایی تنفسی یا اختلالات همودینامیک وجود نداشته باشد، باید اثر درمان را مثبت تلقی کرد و آنتی بیوتیک را ادامه داد. در غیاب اثر مورد انتظار، توصیه می شود ماکرولیدهای خوراکی (ترجیحا آزیترومایسین یا کلاریترومایسین) را به داروهای خط اول اضافه کنید، به عنوان مثال، آموکسی سیلین یا آمینوپنی سیلین های "محافظت شده". اگر این ترکیب بی اثر باشد، باید از یک گروه جایگزین از داروها استفاده شود - فلوروکینولون های "تنفسی". در مورد تجویز اولیه آنتی بیوتیک غیرمنطقی، به عنوان یک قاعده، داروهای خط اول دیگر استفاده نمی شوند، اما به فلوروکینولون های "تنفسی" تغییر می کنند.

نه کمتر موضوع مهمتاکتیک ABT در بیماران مبتلا به CAP طول مدت درمان است. پزشکان اغلب نگران درمان ناکافی این بیماری هستند. آیا در "کم درمان" و "بیش از حد" یک بیمار خطر یکسانی وجود دارد؟
- بسیاری از بیماران مبتلا به CAP که در پس زمینه ABT به اثر بالینی دست یافته اند برای ادامه درمان به بیمارستان اعزام می شوند. از دیدگاه پزشک، دلایل این امر است تب با درجه پایینانفیلتراسیون ریوی مداوم، اگرچه کاهش حجم، با توجه به بررسی اشعه ایکس، افزایش ESR. در این حالت یا ABT مانند قبل انجام می شود یا ABT جدید تجویز می شود.
در بیشتر موارد، درمان ضد میکروبی برای بیماران مبتلا به CAP برای 7-10 روز یا بیشتر ادامه می یابد. مطالعات مقایسه ای اثربخشی دوره های کوتاه مدت و معمولی (از نظر مدت) آنتی بیوتیک ها تفاوت معنی داری را در بیماران سرپایی و بستری در بیمارستان در صورت کافی بودن درمان نشان نداد. بر اساس مفاهیم مدرن، درمان ضد میکروبی برای CAP را می توان تکمیل کرد به شرطی که بیمار حداقل 5 روز تحت درمان قرار گرفته باشد، دمای بدن او طی 48 تا 72 ساعت گذشته نرمال شده باشد و معیاری برای بی ثباتی بالینی وجود نداشته باشد (تاکی پنه، تاکی کاردی، افت فشار خون و غیره). در مواردی که ABT تجویز شده تأثیری بر پاتوژن جدا شده نداشته باشد یا عوارضی (تشکیل آبسه، آمپیم پلور) ایجاد شود، درمان طولانی‌تر ضروری است. تداوم علائم بالینی، آزمایشگاهی یا رادیولوژیکی فردی CAP نشانه مطلقی برای ادامه درمان ضد میکروبی یا اصلاح آن نیست.
بر اساس برخی داده ها، تا 20 درصد از بیماران مبتلا به CAP غیر شدید به درمان پاسخ مناسبی نمی دهند. این یک رقم جدی است که باعث می شود نظارت دقیق تر و احتمالاً مکرر تابش وضعیت ریه ها انجام شود. پیدا شده در معاینه اشعه ایکسحل طولانی مدت تغییرات نفوذی کانونی در ریه ها حتی در پس زمینه یک پیشرفت معکوس واضح علائم بالینیبیماری اغلب به عنوان دلیلی برای ادامه یا اصلاح ABT عمل می کند.
معیار اصلی برای اثربخشی ABT، توسعه معکوس تظاهرات بالینی CAP، در درجه اول عادی سازی دمای بدن است. زمان بهبودی رادیولوژیکی، به عنوان یک قاعده، از زمان بهبودی بالینی عقب است. در اینجا، به طور خاص، مناسب است یادآوری کنیم که کامل بودن و زمان‌بندی تفکیک رادیولوژیکی ارتشاح پنومونی نیز به نوع عامل ایجاد کننده CAP بستگی دارد. بنابراین، اگر با پنومونی مایکوپلاسما یا پنوموکوکی پنومونی بدون باکتریمی باشد، دوره بهبودی رادیولوژیکی به طور متوسط ​​2 هفته است. - 2 ماه و 1-3 ماه. بر این اساس، در موارد بیماری ناشی از انتروباکتری های گرم منفی، این فاصله زمانی به 5-3 ماه می رسد.

در مورد پنومونی با پاسخ بالینی تاخیری و تاخیر در رفع رادیولوژی در بیماران دارای ایمنی چه می توانید بگویید؟
- در چنین شرایطی، پزشکان اغلب دچار وحشت می شوند. مشاوران، عمدتاً متخصصان سل و انکولوژیست ها، برای کمک فراخوانده می شوند، آنتی بیوتیک های جدید تجویز می شوند و غیره.
در اکثر بیماران مبتلا به CAP، در پایان 3-5 روز از شروع ABT، دمای بدن عادی می شود و سایر تظاهرات مسمومیت پس می رود. در مواردی که در پس زمینه بهبود وضعیت تا پایان هفته چهارم. از شروع بیماری امکان دستیابی به وضوح کامل رادیولوژیک وجود ندارد، باید از VP غیر قابل حل / به آرامی رفع یا طولانی مدت صحبت کرد. در چنین شرایطی، ابتدا باید عوامل خطر احتمالی برای دوره طولانی CAP را تعیین کرد که شامل سن بالا، بیماری همراه، دوره شدید CAP، ارتشاح چند لوبار و باکتریمی ثانویه است. در صورت وجود عوامل خطر فوق برای بهبود آهسته CAP و بهبود همزمان بالینی، پس از 4 هفته توصیه می شود. انجام یک معاینه اشعه ایکس کنترلی از اندام ها قفسه سینه. اگر بهبود بالینی مشاهده نشد و/یا بیمار فاکتورهای خطر برای رفع کند CAP را نداشت، در این موارد توموگرافی کامپیوتری و برونکوسکوپی فیبر نوری اندیکاسیون می شود.

در عمل بالینی، خطاهای تشخیصی و درمانی اجتناب ناپذیر است. ما در مورد دلایل تشخیص دیرهنگام یا اشتباه پنومونی صحبت کردیم. معمول ترین اشتباهات ABT در بیماران مبتلا به CAP چیست؟
- اکثر اشتباه رایجآنتی بیوتیک شروع باید با توصیه های بالینی پذیرفته شده مغایر در نظر گرفته شود. این ممکن است به دلیل آشنایی ناکافی پزشکان با دستورالعمل های بالینی موجود، یا ناآگاهی آنها یا حتی ناآگاهی ساده از وجود آنها باشد. اشتباه دیگر عدم تغییر به موقع ABP در صورت ناکارآمدی آشکار آن است. ما باید با شرایطی مقابله کنیم که ABT به مدت 1 هفته ادامه می یابد، علیرغم عدم اثر بالینی. خطا در دوز آنتی بیوتیک ها و مدت زمان درمان آنتی بیوتیکی کمتر رایج است. در صورت وجود خطر ظهور پنوموکوک های مقاوم به آنتی بیوتیک، پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها باید با دوز افزایش یافته استفاده شوند (آموکسی سیلین 2-3 گرم در روز، آموکسی سیلین / اسید کلاولانیک 3-4 گرم در روز، سفتریاکسون 2 گرم در روز). و برخی از آنتی بیوتیک ها (سفوروکسیم، ماکرولیدها) نباید تجویز شوند. علاوه بر این، عمل تجویز آنتی بیوتیک برای CAP در دوزهای زیر درمانی علیه پنوموکوک، به عنوان مثال، آزیترومایسین در دوز روزانه 250 میلی گرم، کلاریترومایسین در دوز روزانه 500 میلی گرم، آموکسی سیلین/کلاوولانیک اسید در فرم دوز 625 میلی گرم (و حتی بیشتر از آن 375 میلی گرم). در این زمان، افزایش دوز لووفلوکساسین به 750 میلی گرم ممکن است ضروری باشد.

اغلب شاهد بستری غیرضروری بیماران مبتلا به CAP هستیم که طبق برخی داده ها تقریباً در نیمی از موارد CAP رخ می دهد. به نظر می رسد هنگام تصمیم گیری در مورد بستری شدن بیمار مبتلا به CAP در بیمارستان، اکثر پزشکان از آن راهنمایی می کنند ارزیابی های ذهنی، اگرچه نشانه های خاص و عمدتاً بالینی برای این وجود دارد.
- نشانه اصلی بستری شدن در بیمارستان، شدت وضعیت بیمار است که هم می تواند ناشی از التهاب ریوی باشد که منجر به ایجاد نارسایی تنفسی شود و هم آسیب شناسی همراه بیمار (بدتر شدن نارسایی قلبی، نارسایی کلیوی، جبران خسارت). دیابت قندی، افزایش اختلال شناختی و تعدادی از علائم دیگر). هنگام تصمیم گیری در مورد بستری شدن در بیمارستان، ارزیابی وضعیت بیمار و تعیین اندیکاسیون های بستری در بخش مراقبت های ویژه مهم است. مقیاس های مختلفی برای ارزیابی شدت پنومونی وجود دارد. مناسب ترین مقیاس برای این منظور مقیاس CURB-65 است که سطح هوشیاری، تعداد تنفس، فشار خون سیستولیک، میزان اوره در خون و سن بیمار (65 سال یا بیشتر) را ارزیابی می کند. همبستگی بالایی بین نمرات شدت CAP در مقیاس CURB-65 و مرگ و میر نشان داده شده است. در حالت ایده آل، یک رویکرد استاندارد برای مدیریت بیمار مبتلا به CAP باید بر اساس امتیاز CURB-65 معرفی شود: تعداد امتیازات 0-1 است - بیمار می تواند به صورت سرپایی درمان شود، بالاتر - باید در بیمارستان بستری شود، و در بیمارستان اگر 0-2 امتیاز وجود داشته باشد، بیمار در بخش درمانی (ریه) است، اگر 3 امتیاز یا بیشتر باشد - باید به بخش مراقبت های ویژه منتقل شود.

وجود داشته باشد توصیه های عملیبرای مدیریت بیماران مبتلا به CAP. رعایت این توصیه ها چقدر اهمیت دارد و آیا شواهدی مبنی بر نتایج درمانی بهتر در چنین مواردی وجود دارد؟
- توصیه ها اصول معاینه بیمار را بیان می کند و رویکردی واحد برای مدیریت این دسته از بیماران ارائه می دهد. نشان داده شده است که پیروی از برخی مفاد توصیه ها، احتمال شکست درمانی زودهنگام (در 48-72 ساعت اول) را 35٪ و خطر مرگ را تا 45٪ کاهش می دهد! بنابراین می توان به منظور بهبود تشخیص CAP و درمان این دسته از بیماران، پزشکان را به رعایت توصیه های بالینی تشویق کرد.

این یکی از مرتبط ترین روش های درمانی مدرن است. تنها طی 5 سال گذشته، میزان بروز در بلاروس 61 درصد افزایش یافته است. میزان مرگ و میر ناشی از ذات الریه، به گفته نویسندگان مختلف، از 1 تا 50 درصد متغیر است. در جمهوری ما، میزان مرگ و میر طی 5 سال 52 درصد افزایش یافته است. علیرغم موفقیت های چشمگیر دارودرمانی و توسعه نسل های جدید داروهای ضد باکتریایی، سهم پنومونی در ساختار عوارض بسیار زیاد است. بنابراین در روسیه سالانه بیش از 1.5 میلیون نفر برای این بیماری توسط پزشکان تحت نظر قرار می گیرند که از این تعداد 20 درصد به دلیل شدت بیماری در بیمارستان بستری می شوند. در میان تمام بیماران بستری با التهاب برونش ریوی، بدون احتساب ARVI، تعداد بیماران مبتلا به پنومونی بیش از 60٪ است.

که در شرایط مدرنرویکرد "اقتصادی" برای تامین مالی مراقبت های بهداشتی، مناسب ترین هزینه بودجه تخصیص یافته را اولویت بندی می کند، که توسعه معیارها و نشانه های واضح برای بستری شدن بیماران مبتلا به ذات الریه، بهینه سازی درمان به منظور دستیابی به نتیجه نهایی خوب با هزینه های کمتر را از پیش تعیین می کند. بر اساس اصول پزشکی مبتنی بر شواهدما فکر می کنیم بحث در مورد این مشکل در ارتباط با نیاز فوری به معرفی معیارهای روشن برای بستری شدن بیماران مبتلا به ذات الریه در عمل روزمره مهم است، که کار درمانگر محلی را تسهیل می کند، بودجه بودجه را ذخیره می کند و نتایج احتمالی را به موقع پیش بینی می کند. بیماری.

مرگ و میر ناشی از ذات الریه امروزه یکی از شاخص های اصلی فعالیت موسسات پزشکی است. متأسفانه متأسفانه بدون در نظر گرفتن عوامل عینی منجر به مرگ در گروه های مختلف بیماران، متولیان امر و پزشکان موظف به کاهش مداوم این شاخص هستند. هر مورد مرگ ناشی از پنومونی در کنفرانس های بالینی و تشریحی مورد بحث قرار می گیرد.

در این میان، آمارهای جهانی حاکی از افزایش مرگ و میر ناشی از ذات الریه علیرغم پیشرفت در تشخیص و درمان آن است. در ایالات متحده امریکا این آسیب شناسیرتبه ششم در ساختار مرگ و میر و بیشترین است علت مشترکمرگ و میر ناشی از بیماری های عفونی سالانه بیش از 60000 مرگ ناشی از ذات الریه و عوارض آن ثبت می شود.

باید فرض کرد که در بیشتر موارد ذات الریه یک بیماری جدی و جدی است. سل و سرطان ریه اغلب زیر نقاب آن پنهان است. مطالعه گزارشات کالبد شکافی افرادی که طی 5 سال بر اثر ذات الریه در مسکو و سن پترزبورگ جان باختند نشان داد که تشخیص صحیح در کمتر از یک سوم بیماران در اولین روز پس از پذیرش در بیمارستان و در هفته اول انجام شد - در 40 درصد 27 درصد بیماران در اولین روز بستری فوت کردند. همزمانی تشخیص‌های بالینی و پاتوآناتومیکی در 63٪ موارد مشاهده شد، با تشخیص کمتر پنومونی 37٪ و تشخیص بیش از حد - 55٪ (!). می توان فرض کرد که میزان تشخیص ذات الریه در بلاروس با بزرگترین شهرهای روسیه قابل مقایسه است.

شاید دلیل چنین ارقام افسرده ای تغییر در آن باشد مرحله مدرن"استاندارد طلایی" برای تشخیص پنومونی، از جمله شروع حاد بیماری با تب، سرفه همراه با خلط، درد قفسه سینه، لکوسیتوز، لکوپنی با تغییر نوتروفیل در خون، و نفوذ قابل تشخیص اشعه ایکس در خون بافت ریه، که قبلا مشخص نشده بود. بسیاری از محققان همچنین به نگرش رسمی و سطحی پزشکان نسبت به مسائل تشخیص و درمان بیماری "مشهور و به خوبی مطالعه شده" مانند ذات الریه اشاره می کنند.

در فصل زمستان، با شروع هوای سرد، خطر بیماری های دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی افزایش می یابد: ذات الریه، گلودرد، نای.

در حال حاضر پنومونی یکی از شایع ترین بیماری ها است. علیرغم موفقیت های درمان دارویی، ذات الریه هنوز هم خطرناک و گاهی حتی خطرناک تلقی می شود بیماری کشنده. بیماران مبتلا به ذات الریه درصد قابل توجهی از افرادی را تشکیل می دهند که به دنبال مراقبت های پزشکی در کلینیک ها، بخش های درمانی و ریه بیمارستان ها هستند که با عوارض بالایی به ویژه در زمان همه گیری آنفولانزا و شیوع بیماری های حاد تنفسی همراه است.

این یک بیماری عفونی حاد، عمدتاً با علت باکتریایی (ویروسی) است که با آسیب کانونی به قسمت‌های تنفسی ریه‌ها، وجود ترشح داخل آلوئولی مشخص می‌شود که در معاینه فیزیکی و ابزاری تشخیص داده می‌شود، که در درجات مختلف با واکنش تب بیان می‌شود. و مستی

مشکوک بیماری التهابیریه ها در صورت وجود علائم زیر امکان پذیر است:

• تب (درجه حرارت بالای 38 درجه)؛
• مسمومیت، ضعف عمومی، از دست دادن اشتها؛
• درد هنگام تنفس در سمت ریه آسیب دیده، که با سرفه تشدید می شود (زمانی که پلور در روند التهاب درگیر می شود).
• سرفه خشک یا همراه با خلط است.
• تنگی نفس.

تشخیص توسط پزشک انجام می شود. مهم است که در روز اول بیماری به دنبال کمک پزشکی باشید. رادیوگرافی قفسه سینه به پزشک کمک می کند تا تشخیص دهد. توموگرام کامپیوتری، داده های شنوایی انتخاب دارو درمانی کاملاً فردی است، بسته به عامل مشکوک بیماری. درمان پنومونی بسته به شدت بیماری به صورت سرپایی یا بستری انجام می شود. نشانه های بستری شدن در بیمارستان توسط پزشک تعیین می شود.

ارتباط مشکل پنومونی

مشکل تشخیص و درمان پنومونی یکی از مهم‌ترین مسائل در درمان مدرن است. تنها طی 5 سال گذشته، میزان بروز در بلاروس 61 درصد افزایش یافته است. میزان مرگ و میر ناشی از ذات الریه، به گفته نویسندگان مختلف، از 1 تا 50 درصد متغیر است. در جمهوری ما، میزان مرگ و میر طی 5 سال 52 درصد افزایش یافته است. علیرغم موفقیت های چشمگیر دارودرمانی و توسعه نسل های جدید داروهای ضد باکتریایی، سهم پنومونی در ساختار عوارض بسیار زیاد است. بنابراین در روسیه سالانه بیش از 1.5 میلیون نفر برای این بیماری توسط پزشکان تحت نظر قرار می گیرند که از این تعداد 20 درصد به دلیل شدت بیماری در بیمارستان بستری می شوند. در میان تمام بیماران بستری با التهاب برونش ریوی، بدون احتساب ARVI، تعداد بیماران مبتلا به پنومونی بیش از 60٪ است.

در شرایط مدرن رویکرد "اقتصادی" به تامین مالی مراقبت های بهداشتی، اولویت مناسب ترین هزینه بودجه تخصیص یافته است که توسعه معیارها و نشانه های روشن برای بستری شدن بیماران مبتلا به ذات الریه، بهینه سازی درمان به منظور دستیابی به یک نتیجه خوب را از پیش تعیین می کند. نتیجه نهایی با هزینه کمتر بر اساس اصول پزشکی مبتنی بر شواهد، ما فکر می کنیم بحث در مورد این مشکل در ارتباط با نیاز فوری به معرفی معیارهای روشن برای بستری شدن بیماران مبتلا به ذات الریه در بیمارستان در تمرینات روزمره مهم است، که کار درمانگر محلی را تسهیل می کند. بودجه بودجه و پیش بینی به موقع پیامدهای احتمالی بیماری.

مرگ و میر ناشی از ذات الریه امروزه یکی از شاخص های اصلی فعالیت موسسات پزشکی است. متأسفانه متأسفانه بدون در نظر گرفتن عوامل عینی منجر به مرگ در گروه های مختلف بیماران، متولیان امر و پزشکان موظف به کاهش مداوم این شاخص هستند. هر مورد مرگ ناشی از پنومونی در کنفرانس های بالینی و تشریحی مورد بحث قرار می گیرد.

در این میان، آمارهای جهانی حاکی از افزایش مرگ و میر ناشی از ذات الریه علیرغم پیشرفت در تشخیص و درمان آن است. در ایالات متحده، این آسیب شناسی رتبه ششم در ساختار مرگ و میر را دارد و شایع ترین علت مرگ و میر ناشی از بیماری های عفونی است. سالانه بیش از 60000 مرگ ناشی از ذات الریه و عوارض آن ثبت می شود.

باید فرض کرد که در بیشتر موارد ذات الریه یک بیماری جدی و جدی است. سل و سرطان ریه. مطالعه گزارشات کالبد شکافی افرادی که طی 5 سال بر اثر ذات الریه در مسکو و سن پترزبورگ جان باختند نشان داد که تشخیص صحیح در کمتر از یک سوم بیماران در اولین روز پس از پذیرش در بیمارستان و در هفته اول انجام شد - در 40 درصد 27 درصد بیماران در اولین روز بستری فوت کردند. همزمانی تشخیص‌های بالینی و پاتوآناتومیکی در 63٪ موارد مشاهده شد، با تشخیص کمتر پنومونی 37٪ و تشخیص بیش از حد - 55٪ (!). می توان فرض کرد که میزان تشخیص ذات الریه در بلاروس با بزرگترین شهرهای روسیه قابل مقایسه است.

شاید دلیل چنین ارقام افسرده کننده تغییر در مرحله کنونی در "استاندارد طلایی" برای تشخیص ذات الریه باشد که شامل شروع حاد بیماری با تب، سرفه همراه با خلط، درد قفسه سینه، لکوسیتوز و کمتر لکوپنی با یک نوتروفیل است. تغییر در خون، ارتشاح رادیولوژیکی قابل تشخیص در بافت ریه، که قبلاً تعریف نشده بود. بسیاری از محققان همچنین به نگرش رسمی و سطحی پزشکان نسبت به مسائل تشخیص و درمان بیماری "مشهور و به خوبی مطالعه شده" مانند ذات الریه اشاره می کنند.

شما در حال خواندن موضوع هستید:

در مورد مشکل تشخیص و درمان پنومونی

پنومونی اکتسابی از جامعه در کودکان: ویژگی های بالینی، آزمایشگاهی و علت شناختی

آکادمی پزشکی دولتی اورنبورگ

ارتباط.بیماری های تنفسی یکی از جایگاه های پیشرو در ساختار عوارض و مرگ و میر کودکان را به خود اختصاص داده اند. ذات الریه نقش مهمی در بین آنها دارد. این هم به دلیل بروز بالای ضایعات دستگاه تنفسی در کودکان و هم به دلیل پیش آگهی جدی بسیاری از پنومونی های دیر تشخیص داده شده و درمان نشده است. در فدراسیون روسیه، بروز پنومونی در کودکان در محدوده 6.3-11.9٪ است سطح بالاخطاهای تشخیصی و تشخیص دیرهنگام نسبت پنومونی که در آن تصویر بالینی با داده های رادیولوژیک مطابقت ندارد به طور قابل توجهی افزایش یافته است و تعداد اشکال بدون علامت بیماری افزایش یافته است. همچنین مشکلاتی در تشخیص علت پنومونی وجود دارد، زیرا با گذشت زمان لیست پاتوژن ها گسترش می یابد و اصلاح می شود. تا همین اواخر، پنومونی اکتسابی از جامعه عمدتاً با استرپتوکوک پنومونیه همراه بود. در حال حاضر، علت بیماری به طور قابل توجهی گسترش یافته است و علاوه بر باکتری ها، می توان آن را با پاتوژن های غیر معمول (مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدوفیلا پنومونیه)، قارچ ها و همچنین ویروس ها (آنفولانزا، پاراآنفلوآنزا، متاپنوموویروس ها و غیره) نشان داد. نقش دومی به ویژه در کودکان زیر 5 4 سال بسیار زیاد است و همه اینها منجر به اصلاح نابهنگام درمان، بدتر شدن وضعیت بیمار و تجویز داروهای اضافی می شود که در نهایت بر پیش آگهی بیماری تأثیر می گذارد. بنابراین، علیرغم مطالعه نسبتاً دقیق مشکل ذات الریه دوران کودکی، نیاز به روشن شدن مدرن وجود دارد. ویژگی های بالینیپنومونی، مطالعه اهمیت پاتوژن های مختلف از جمله ویروس های پنوموتروپیک در این بیماری است.

هدف مطالعه:شناسایی ویژگی‌های بالینی، آزمایشگاهی و اتیولوژیک مدرن سیر پنومونی در کودکان. مواد و روش ها. یک معاینه جامع بر روی 166 کودک مبتلا به ذات الریه اکتسابی از جامعه 1 تا 15 ساله انجام شد که در بخش ریه بیمارستان کودکان موسسه خودمختار دولتی "شهر کودکان" تحت درمان قرار گرفتند. بیمارستان بالینی» اورنبورگ. از بین کودکان مورد بررسی 85 پسر (2/51%) و 81 دختر (8/48%) بودند. همه بیماران بر اساس اشکال مورفولوژیکی پنومونی (بیماران مبتلا به پنومونی کانونی و پنومونی سگمنتال) به 2 گروه و بر اساس سن - کودکان به 4 گروه تقسیم شدند. سن پایین(1 تا 2 سال)، پیش دبستانی ها (3 - 6 سال)، دانش آموزان مقطع راهنمایی (7 تا 10 سال) و دانش آموزان ارشد (11 تا 15 سال). همه بیماران تحت معاینه زیر قرار گرفتند: تجزیه و تحلیل بالینیخون، آزمایش ادرار عمومی، آزمایش خون بیوشیمیایی با تعیین سطح پروتئین واکنشی C(CRP)، رادیوگرافی قفسه سینه، میکروسکوپی و بررسی باکتریولوژیکفلور خلط و حساسیت به آنتی بیوتیک ها. برای شناسایی ویروس‌های تنفسی و استافیلوکوکوس پنومونیه، 40 بیمار تحت مطالعه آسپیره‌های تراکئوبرونشیال با استفاده از واکنش زنجیره‌ای پلیمراز بی‌درنگ (PCR) قرار گرفتند تا ریبونوکلئیک اسید (RNA) ویروس سنسیشیال تنفسی، رینوویروس، متاپنوموویروس، پاراآنفلوآنزا ویروس 1، 32، 4 نوع، آدنوویروس دئوکسی ریبونوکلئیک اسید (DNA) و پنوموکوک. داده های به دست آمده در طول مطالعه با استفاده از محصول نرم افزار STATISTICA 6.1 پردازش شد. در طول تجزیه و تحلیل، محاسبه آمار ابتدایی، ساخت و تجزیه و تحلیل بصری زمینه های همبستگی بین پارامترهای تجزیه و تحلیل انجام شد، مقایسه ویژگی های فرکانس با استفاده از روش های ناپارامتریک کای دو، کای دو با تصحیح یتس انجام شد. و روش دقیق فیشر. مقایسه شاخص های کمی در گروه های مورد مطالعه با استفاده از آزمون تی استودنت در ساعت انجام شد توزیع نرمالنمونه و تست Wilcoxon-Mann-Whitney U در صورت طبیعی نبودن. رابطه بین ویژگی های کمی فردی با روش همبستگی رتبه اسپیرمن تعیین شد. تفاوت در مقادیر متوسط ​​و ضرایب همبستگی از نظر آماری معنی‌دار در سطح معنی‌داری p 9/l، قطعه‌ای - 10.4±8.2 x10 9 /l در نظر گرفته شد.

در گروه پنومونی سگمنتال، مقدار ESR بالاتر از پنومونی کانونی بود - به ترتیب 19.11±17.36 mm/h در مقابل 12.67±13.1 mm/h (p9/l تا 7.65±2.1 x 109 /l (p

فهرست منابع مورد استفاده:

1. پنومونی اکتسابی از جامعه در کودکان: شیوع، تشخیص، درمان و پیشگیری. – م.: طرح اصلی، 2012. – 64 ص.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. عفونت های مجاری تنفسی اکتسابی از جامعه. راهنمای پزشکان - M.: Premier MT, Our City, 2007. - 352 p.

پنومونی بیمارستانی

برگه های اصلی

معرفی

ذات الریه در حال حاضر یک مشکل بسیار مبرم است، زیرا با وجود افزایش مداوم تعداد داروهای ضد باکتری جدید، میزان مرگ و میر ناشی از این بیماری همچنان بالاست. در حال حاضر، برای اهداف عملی، پنومونی به دو دسته اکتسابی از جامعه و بیمارستانی تقسیم می شود. در این دو گروه بزرگ، پنومونی آسپیراسیون و آتیپیک (ناشی از عوامل داخل سلولی - مایکوپلاسما، کلامیدیا، لژیونلا) و همچنین پنومونی در بیماران مبتلا به نوتروپنی و/یا در پس زمینه نقص ایمنی مختلف وجود دارد.

طبقه‌بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها، پنومونی را تنها بر اساس علت شناسی تعریف می‌کند. در بیش از 90 درصد موارد، GP مبتلا شده است منشا باکتریایی. ویروس ها، قارچ ها و تک یاخته ها با حداقل "سهم" در علت بیماری مشخص می شوند. در طول دو دهه گذشته، تغییرات قابل توجهی در اپیدمیولوژی HP رخ داده است. مشخصه این امر افزایش اهمیت سبب شناختی پاتوژن هایی مانند مایکوپلاسما، لژیونلا، کلامیدیا، مایکوباکتریوم، پنوموسیستیس و افزایش قابل توجه مقاومت استافیلوکوک ها، پنوموکوک ها، استرپتوکوک ها و هموفیلوس آنفلوآنزا به پرمصرف ترین آنتی بیوتیک ها است. مقاومت اکتسابی میکروارگانیسم ها تا حد زیادی به دلیل توانایی باکتری ها در تولید بتالاکتاماز است که ساختار آنتی بیوتیک های بتالاکتام را تخریب می کند. سویه های بیمارستانی باکتری ها معمولاً بسیار مقاوم هستند. این تغییرات تا حدی به دلیل فشار انتخابی بر میکروارگانیسم‌ها ناشی از استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌های جدید است. طیف گسترده ایاقدامات. عوامل دیگر افزایش تعداد سویه های چند مقاوم و افزایش تعداد روش های تهاجمی تشخیصی و درمانی در یک بیمارستان مدرن است. در اوایل دوران آنتی بیوتیک، زمانی که فقط پنی سیلین در دسترس پزشک بود، حدود 65 درصد از تمام عفونت های بیمارستانی، از جمله GP، به دلیل استافیلوکوک بود. معرفی بتالاکتام های مقاوم به پنی سیلیناز در عمل بالینی ارتباط عفونت بیمارستانی استافیلوکوکی را کاهش داد، اما در عین حال اهمیت باکتری های گرم منفی هوازی (60٪) افزایش یافت که جایگزین پاتوژن های گرم مثبت (30٪) و بی هوازی ها شد. 3 درصد. از این زمان، میکروارگانیسم های گرم منفی مقاوم به چند دارو (کلیفرم هوازی و سودوموناس آئروژینوزا) به یکی از مهم ترین پاتوژن های بیمارستانی تبدیل شده اند. در حال حاضر، احیای میکروارگانیسم‌های گرم مثبت به عنوان عفونت‌های بیمارستانی واقعی با افزایش تعداد سویه‌های مقاوم استافیلوکوک‌ها و انتروکوک‌ها وجود دارد.

به طور متوسط، بروز پنومونی اکتسابی بیمارستانی (HAP) 5-10 مورد در هر 1000 بیمار بستری است، اما در بیماران تحت تهویه مکانیکی، این رقم 20 برابر یا بیشتر افزایش می یابد. مرگ و میر در HP، با وجود پیشرفت های عینی در شیمی درمانی ضد میکروبی، امروزه 33-71٪ است. به طور کلی، پنومونی بیمارستانی (NP) حدود 20 درصد از کل موارد را تشکیل می دهد عفونت های بیمارستانیو پس از آن مقام سوم را به خود اختصاص می دهد عفونت های زخمو عفونت های مجاری ادراری فراوانی NP در بیمارانی که برای مدت طولانی در بیمارستان می مانند، افزایش می یابد. هنگام استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی؛ در افرادی که از بیماری های جدی رنج می برند؛ در بیماران مسن

علت شناسی و پاتوژنز پنومونی اکتسابی بیمارستانی

پنومونی بیمارستانی (بیمارستانی، بیمارستانی) (تعبیر به ظاهر 48 ساعت یا بیشتر پس از بستری شدن یک ارتشاح ریوی جدید در ترکیب با داده های بالینی که ماهیت عفونی آن را تایید می کند (موج جدید تب، خلط چرکی، لکوسیتوز و غیره) و با حذف عفونت ها، که در دوره نفهتگیپس از پذیرش بیمار در بیمارستان) دومین علت شایع و اصلی مرگ و میر در ساختار عفونت های بیمارستانی است.

مطالعات انجام شده در مسکو نشان داد که شایع ترین (تا 60٪) پاتوژن های باکتریایی پنومونی اکتسابی از جامعه، پنوموکوک، استرپتوکوک و هموفیلوس آنفولانزا هستند. کمتر رایج - استافیلوکوک، کلبسیلا، انتروباکتر، لژیونلا. در اشخاص جوانذات الریه اغلب در اثر کشت تک پاتوژن (معمولاً پنوموکوک) و در افراد مسن به دلیل ارتباط باکتری ها ایجاد می شود. توجه به این نکته ضروری است که این ارتباط ها با ترکیبی از میکروارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی نشان داده می شوند. فراوانی مایکوپلاسما و پنومونی کلامیدیا بسته به وضعیت اپیدمیولوژیک متفاوت است. جوانان بیشتر مستعد ابتلا به این عفونت هستند.

عفونت‌های دستگاه تنفسی در حضور حداقل یکی از سه حالت رخ می‌دهند: نقض سیستم دفاعی بدن، ورود میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا به دستگاه تنفسی تحتانی بیمار به مقدار بیش از حد دفاعی بدن، و وجود یک ماده بسیار خطرناک. میکروارگانیسم
نفوذ میکروارگانیسم‌ها به ریه‌ها می‌تواند به روش‌های مختلفی رخ دهد، از جمله از طریق میکرواسپیراسیون ترشحات اوروفارنکس کلون شده توسط باکتری‌های بیماری‌زا، آسپیراسیون محتویات مری/معده، استنشاق آئروسل آلوده، نفوذ از یک محل آلوده دور از مسیر هماتوژن، نفوذ اگزوژن محل عفونی شده (مثلاً حفره پلور)، عفونت مستقیم دستگاه تنفسی در بیماران انتوبه شده از کارکنان بخش مراقبت‌های ویژه یا، که مشکوک باقی می‌ماند، از طریق انتقال از دستگاه گوارش.
همه این مسیرها از نظر نفوذ پاتوژن به یک اندازه خطرناک نیستند. از راه‌های احتمالی نفوذ میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا به دستگاه تنفسی تحتانی، شایع‌ترین راه میکرواسپیراسیون حجم‌های کوچک ترشحات اوروفارنکس است که قبلاً با باکتری‌های بیماری‌زا آلوده شده‌اند. از آنجایی که میکروآسپیراسیون اغلب اتفاق می افتد (به عنوان مثال، میکروآسپیراسیون در حین خواب حداقل در 45٪ از داوطلبان سالم مشاهده می شود)، وجود باکتری های بیماری زا است که می تواند بر مکانیسم های محافظتی در دستگاه تنفسی تحتانی غلبه کند که نقش دارد. نقش مهمدر ایجاد پنومونی در یک مطالعه، آلودگی دهان و حلق با باکتری های گرم منفی روده ای (EGN) نسبتا نادر بود.

مطالعه عوامل مؤثر در ایجاد پنومونی اکتسابی از جامعه و تجزیه و تحلیل درمان مؤثر

توضیحات: در سال های اخیر، تعداد بیماران مبتلا به پنومونی شدید و پیچیده اکتسابی از جامعه رو به افزایش بوده است. یکی از دلایل اصلی دوره شدید ذات الریه، دست کم گرفتن شدت بیماری در بستری شدن در بیمارستان به دلیل تصویر ضعیف بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیکی در دوره اولیهتوسعه بیماری در روسیه کادر پزشکیفعالانه در کنفرانس های پیشگیری از ذات الریه شرکت می کند.

تاریخ اضافه شدن: 2015/07/25

حجم فایل: 193.26 کیلوبایت

اگر این کار به درد شما نمی خورد، در پایین صفحه لیستی از آثار مشابه وجود دارد. همچنین می توانید از دکمه جستجو استفاده کنید

فصل 1. پنومونی اکتسابی از جامعه چیست؟

1.6. تشخیص های افتراقی

1.8. درمان آنتی باکتریال

1.9. درمان جامع پنومونی اکتسابی از جامعه

1.10. جنبه های اجتماعی-اقتصادی

1.11. اقدامات پیشگیرانه

فصل 2. تجزیه و تحلیل داده های آماری ذات الریه در شهر صلوات

نتایج کار انجام شده

بیماری های تنفسی یکی از علل اصلی مرگ و میر در سراسر جهان است. در مرحله کنونی در حال تغییر است دوره بالینیو شدت این بیماری ها تشدید می شود که منجر به افزایش عوارض مختلف، ناتوانی و افزایش مرگ و میر می شود. پنومونی اکتسابی از جامعه همچنان یکی از آسیب شناسی های پیشرو در گروه بیماری های تنفسی است. بروز پنومونی اکتسابی از جامعه در اکثر کشورها 10-12 درصد است که بسته به سن، جنسیت و شرایط اجتماعی-اقتصادی متفاوت است.

در سال‌های اخیر، تعداد بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی اجتماعی شدید و پیچیده رو به افزایش بوده است. یکی از دلایل اصلی دوره شدید ذات الریه، دست کم گرفتن شدت بیماری در هنگام بستری در بیمارستان است که به دلیل تصویر ضعیف بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیکی در دوره اولیه توسعه بیماری است. با این حال، تعدادی از کارها نشان می دهد که داده های حاصل از مطالعات بالینی و آزمایشگاهی دست کم گرفته می شوند، روش های پیچیده پیش آگهی را پیشنهاد می کنند و اغلب نادیده می گیرند. یک رویکرد پیچیدهبرای معاینه بیماران در این راستا، ارتباط مشکل ارزیابی کمی جامع از شدت وضعیت یک بیمار مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه و پیش‌بینی سیر بیماری در مراحل اولیهبستری شدن در بیمارستان در حال افزایش است.

در روسیه، پرسنل پزشکی به طور فعال در کنفرانس های پیشگیری از ذات الریه شرکت می کنند. معاینات سالانه در موسسات پزشکی انجام می شود. اما متأسفانه با وجود چنین کاری، تعداد موارد ذات الریه یکی از مشکلات اصلی کشور ما باقی مانده است.

مرتبط بودن مشکل این کار بر شدت بیماری به دلیل تعداد زیاد موارد عواقب شدید تمرکز دارد. وضعیت به طور مداوم تحت نظارت است و آمار عوارض، به ویژه ذات الریه، در حال بررسی است.

با توجه به این وضعیت در مورد ذات الریه، تصمیم گرفتم با این مشکل مقابله کنم.

هدف از مطالعه. مطالعه عوامل مؤثر در ایجاد پنومونی اکتسابی از جامعه و تجزیه و تحلیل درمان مؤثر.

موضوع مطالعه. بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه در یک محیط بیمارستان.

موضوع مطالعه. نقش امدادگر در تشخیص به موقع پنومونی اکتسابی از جامعه و درمان کافی

1) شناسایی و مطالعه علل موثر در بیماری پنومونی اکتسابی از جامعه.

2) تعیین عوامل خطر برای بروز پنومونی اکتسابی از جامعه.

3) ارزیابی مقایسه ای اثربخشی بالینی، باکتریولوژیکی و ایمنی رژیم های درمانی مختلف ضد باکتریایی در درمان بیماران بستری شده در بیمارستان با پنومونی اکتسابی از جامعه.

4) آشنایی با نقش پیراپزشکی در پیشگیری و درمان پنومونی اکتسابی از جامعه.

فرضیه. پنومونی اکتسابی از جامعه به عنوان یک مشکل پزشکی و اجتماعی تعریف می شود.

اهمیت عملی کار من این خواهد بود که اطمینان حاصل کنم که مردم به خوبی از علائم ذات الریه آگاه هستند، عوامل خطر بیماری، پیشگیری، اهمیت به موقع و درمان موثراز این بیماری

پنومونی اکتسابی از جامعه یکی از شایع ترین بیماری های عفونی دستگاه تنفسی است. بیشتر اوقات، این بیماری علت مرگ و میر ناشی از عفونت های مختلف است. این در نتیجه کاهش ایمنی افراد و سازگاری سریع پاتوژن ها با آنتی بیوتیک ها رخ می دهد.

پنومونی اکتسابی از جامعه یک بیماری عفونی دستگاه تنفسی تحتانی است. پنومونی اکتسابی از جامعه در کودکان و بزرگسالان در بیشتر موارد به عنوان عارضه یک بیماری قبلی ایجاد می شود. عفونت ویروسی. نام ذات الریه مشخص کننده شرایطی است که در آن رخ می دهد. یک فرد در خانه بیمار می شود، بدون اینکه با یک مرکز پزشکی تماس داشته باشد.

ذات الریه چگونه است؟ این بیماری به سه نوع تقسیم می شود:

پنومونی خفیف بزرگترین گروه است. او به صورت سرپایی در منزل درمان می شود.

این بیماری با شدت متوسط ​​است. چنین پنومونی در بیمارستان درمان می شود.

نوع شدید پنومونی. او فقط در یک بیمارستان، در بخش مراقبت های ویژه تحت درمان است.

پنومونی اکتسابی از جامعه چیست؟

پنومونی اکتسابی از جامعه بیماری التهابی عفونی حاد با علت عمدتاً باکتریایی که در یک محیط اجتماعی (خارج از بیمارستان یا دیرتر از 4 هفته پس از ترخیص از آن ایجاد شد، یا در 48 ساعت اول پس از بستری تشخیص داده شد، یا در بیماری ایجاد شد که این بیماری نبود. در خانه‌های سالمندان/بخش‌ها مشاهده طولانی‌مدت پزشکی به مدت 14 روز)، با آسیب به بخش‌های تنفسی ریه‌ها (آلوئول‌ها، برونش‌های با کالیبر کوچک و برونشیول‌ها)، حضور مکرر علائم مشخصه(تب حاد، سرفه خشک به دنبال تولید خلط، درد قفسه سینه، تنگی نفس) و علائم بالینی و رادیولوژیکی آسیب موضعی قبلاً وجود نداشت که با علل شناخته شده دیگر مرتبط نیست.

پنومونی اکتسابی از جامعه یکی از شایع ترین بیماری های تنفسی است. بروز آن 8-15 در 1000 نفر جمعیت است. فراوانی آن در بین افراد مسن و سالخورده به طور قابل توجهی افزایش می یابد. فهرست عوامل خطر اصلی برای ایجاد بیماری و مرگ شامل موارد زیر است:

عادت سیگار کشیدن

بیماری های مزمن انسدادی ریه،

نارسایی احتقانی قلب،

شرایط نقص ایمنی، ازدحام بیش از حد و غیره.

بیش از صد میکروارگانیسم (باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها، تک یاخته‌ها) توصیف شده‌اند که تحت شرایط خاصی می‌توانند عامل ایجاد پنومونی اکتسابی از جامعه باشند. با این حال، بیشتر موارد بیماری با طیف نسبتا کمی از عوامل بیماری زا همراه است.

در برخی دسته از بیماران - استفاده اخیر از داروهای ضد میکروبی سیستمیک، درمان طولانی مدت با گلوکوکورتیکواستروئیدهای سیستمیک در دوزهای فارماکودینامیک، فیبروز کیستیک، برونشکتازی ثانویه - ارتباط سودوموناس آئروژینوزا در علت پنومونی اکتسابی از جامعه به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

اهمیت بی‌هوازی‌های مستعمره‌کننده حفره دهان و دستگاه تنفسی فوقانی در علت پنومونی اکتسابی از جامعه هنوز به طور کامل مشخص نشده است، که در درجه اول به دلیل محدودیت‌های روش‌های فرهنگی سنتی برای مطالعه نمونه‌های تنفسی است. احتمال عفونت بی هوازی ممکن است در افراد مبتلا به آسپیراسیون اثبات شده یا مشکوک به دلیل دوره های اختلال هوشیاری در طول تشنج افزایش یابد. بیماری های عصبی(به عنوان مثال، سکته مغزی)، دیسفاژی، بیماری های همراه با اختلال در حرکت مری.

فراوانی سایر پاتوژن های باکتریایی - Chlamydophila psittaci، Streptococcus pyogenes، Bordetella pertussis و غیره معمولاً از 2-3٪ تجاوز نمی کند و ضایعات ریوی ناشی از میکرومیست های بومی (Histoplasma capsulatum، Coccidioides immitis و غیره) بسیار نادر هستند.

پنومونی اکتسابی از جامعه می‌تواند توسط ویروس‌های تنفسی، اغلب ویروس‌های آنفلوانزا، کروناویروس‌ها، ویروس رینوسینسیتال، متاپنوموویروس انسانی، ویروس بوکاویروس انسانی ایجاد شود. در بیشتر موارد، عفونت های ناشی از گروهی از ویروس های تنفسی با سیر خفیف مشخص می شوند و ماهیت خود محدود شونده دارند، اما در افراد مسن و سالخورده در صورت وجود بیماری های برونش ریوی، قلبی عروقی یا نقص ایمنی ثانویهآنها ممکن است با ایجاد عوارض شدید و تهدید کننده زندگی همراه باشند.

افزایش ارتباط ذات الریه ویروسی در سال های اخیر به دلیل ظهور و گسترش ویروس آنفلوانزای همه گیر A/H1N1pdm2009 در جمعیت است که می تواند باعث آسیب اولیه به بافت ریه و ایجاد نارسایی تنفسی به سرعت در حال پیشرفت شود.

پنومونی ویروسی اولیه (که در نتیجه آسیب مستقیم ویروسی به ریه ها ایجاد می شود، که با یک دوره به سرعت پیشرونده با ایجاد نارسایی تنفسی شدید مشخص می شود) و پنومونی باکتریایی ثانویه وجود دارد که می تواند با آسیب ویروسی اولیه به ریه ها ترکیب شود یا یک عارضه دیررس مستقل آنفولانزا. شایع ترین عوامل ایجاد کننده پنومونی باکتریایی ثانویه در بیماران مبتلا به آنفولانزا می باشد استافیلوکوکوس اورئوسو استرپتوکوک پنومونیه. فراوانی تشخیص ویروس های تنفسی در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه به شدت فصلی است و در فصل سرما افزایش می یابد.

در صورت ابتلا به ذات الریه اکتسابی از جامعه، عفونت همزمان با دو یا چند عامل بیماری زا می تواند توسط ارتباط عوامل بیماریزای مختلف باکتریایی یا ترکیب آنها با ویروس های تنفسی ایجاد شود. بروز پنومونی اکتسابی از جامعه ناشی از ارتباط عوامل بیماری زا از 3 تا 40 درصد متغیر است. بر اساس تعدادی از مطالعات، پنومونی اکتسابی از جامعه ناشی از ارتباط عوامل بیماری زا، شدیدتر بوده و پیش آگهی بدتری دارد.

رایج ترین راه برای ورود میکروارگانیسم ها به بافت ریه عبارتند از:

1) برونکوژنیک و این امر توسط:

استنشاق میکروب ها از محیط،

جابجایی فلور بیماری زااز قسمت های بالایی دستگاه تنفسی (بینی، حلق) تا قسمت های پایینی،

اقدامات پزشکی (برونکوسکوپی، لوله گذاری تراشه، تهویه مصنوعی، استنشاق مواد دارویی از دستگاه های استنشاقی آلوده) و غیره.

2) مسیر هماتوژن انتشار عفونت (از طریق جریان خون) با عفونت داخل رحمی، فرآیندهای سپتیک و اعتیاد به مواد مخدر با تجویز داخل وریدی کمتر رایج است.

3) مسیر لنفوژنی نفوذ بسیار نادر است.

علاوه بر این، با پنومونی با هر علت، عامل عفونی در اپیتلیوم برونشیت های تنفسی یا برونشیت حاد انواع مختلف، از کاتارال خفیف تا نکروز، ایجاد می شود. گسترش میکروارگانیسم ها به خارج از برونشیول های تنفسی باعث التهاب بافت ریه - پنومونی می شود. به دلیل اختلال در انسداد برونش، کانون های آتلکتازی و آمفیزم ایجاد می شود. به طور انعکاسی، با کمک سرفه و عطسه، بدن سعی می کند باز بودن برونش ها را بازیابی کند، اما در نتیجه، عفونت به آن سرایت می کند. بافت سالم، و کانون های جدید پنومونی تشکیل می شود. کمبود اکسیژن، نارسایی تنفسی و در موارد شدید، نارسایی قلبی ایجاد می شود. بخش های II، VI، X از ریه راست و بخش های VI، VIII، IX، X از ریه چپ بیشتر تحت تاثیر قرار می گیرند.

پنومونی آسپیراسیون در بیماران روانی شایع است. در افراد مبتلا به بیماری های مرکزی سیستم عصبی; در افرادی که از اعتیاد به الکل رنج می برند.

ذات الریه در حالت های نقص ایمنی برای بیماران سرطانی که درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی دریافت می کنند و همچنین معتادان به مواد مخدر و افراد آلوده به HIV معمولی است.

اهمیت زیادی به طبقه بندی پنومونی در تشخیص شدت پنومونی، محل و میزان آسیب ریه، تشخیص عوارض ذات الریه داده می شود، که امکان ارزیابی عینی تر پیش آگهی بیماری، انتخاب یک برنامه منطقی از درمان پیچیده را فراهم می کند. و گروهی از بیماران نیازمند مراقبت های ویژه را شناسایی کند. شکی نیست که همه این عناوین، همراه با اطلاعات تجربی یا عینی تایید شده در مورد محتمل ترین عامل بیماری، باید در طبقه بندی مدرنذات الریه.

کامل ترین تشخیص پنومونی باید شامل دسته های زیر باشد:

نوعی پنومونی (اکتسابی از جامعه، بیمارستانی، ذات الریه ناشی از شرایط نقص ایمنی و غیره)؛

وجود شرایط بالینی و اپیدمیولوژیک اضافی برای وقوع پنومونی؛

اتیولوژی پنومونی (عامل مسبب تایید شده یا مشکوک)؛

بومی سازی و گستردگی؛

نوع بالینی و مورفولوژیکی دوره پنومونی؛

شدت پنومونی؛

درجه نارسایی تنفسی؛

وجود عوارض.

جدول 1. بیماری های همراه/ عوامل خطر مرتبط با پاتوژن های خاص مرتبط با پنومونی اکتسابی از جامعه.

طرح کلی سخنرانی

• تعریف، ارتباط پنومونی

• پاتوژنز پنومونی

• طبقه بندی پنومونی

• معیارهای تشخیص ذات الریه

• اصول درمان: سازماندهی رژیم، هوا درمانی، درمان آنتی باکتریال، ایمونوتراپی و روش های فیزیوتراپی درمان، پیشگیری

• پنومونی یک التهاب غیر اختصاصی بافت ریه است که بر اساس سمیت عفونی، نارسایی تنفسی، آب-الکترولیت و سایر اختلالات متابولیک همراه با تغییرات پاتولوژیک در تمام اندام ها و سیستم های بدن کودک ایجاد می شود.

ارتباط:

• میزان بروز پنومونی از 4 تا 20 مورد در هر 1000 کودک 1 ماهه تا 15 ساله متغیر است.

• در اوکراین، شیوع پنومونی در بین کودکان در سه سال گذشته افزایش یافته است (از 8.66 به 10.34).

• میزان مرگ و میر ناشی از ذات الریه در بین کودکان در سال اول زندگی از 1.5 تا 6 مورد در هر 10000 کودک است که در ساختار کلی مرگ و میر کودکان زیر 1 سال 3-5٪ است.

• سالانه حدود 5 میلیون کودک در سراسر جهان بر اثر ذات الریه جان خود را از دست می دهند.

اتیولوژی

• داخل بیمارستانی (بیمارستانی)پنومونی در بیشتر موارد توسط Ps ایجاد می شود. aeruginosa، همچنین – Kl. پنومونی، St. aureus، Proteus spp. این پاتوژن ها به آنتی بیوتیک ها مقاوم هستند که منجر به بیماری شدید و مرگ و میر می شود.

• پنومونی اکتسابی از جامعه(منزلی، غیر بیمارستانی). طیف پاتوژن ها به سن بیماران بستگی دارد.

• نوزادان: بستگی به طیف عفونت های دستگاه تناسلی در زنان دارد.

• پنومونی پس از زایماناغلب توسط استرپتوکوک های گروه B، کمتر توسط E. coli، Klebsiella pneumoniae، St. اورئوس، سنت. اپیدرمالیس

• قبل از تولد- استرپتوکوک های گروه های G، D، Ch. frachomatis، ureaplasma urealiticum، لیستریا مونوسیتوژنز، Treponeta pallidum.

• کودکان نیمه اول سال: استافیلوکوک، فلور روده گرم منفی، به ندرت - Moraxella catarrhalis، Str. рneumoniae، H. influenzae، Ch. تراخوماتیس

از 6 ماه تا 5 سالخ در بالا می آید. پنومونیه (70-88٪ از تمام پنومونی ها) و H. influenzae نوع b (عفونت Hib) - تا 10٪. این کودکان همچنین اغلب ویروس سنسیشیال تنفسی، ویروس آنفولانزا، پاراآنفلوآنزا، راینو و آدنوویروس را جدا می کنند، اما اکثر نویسندگان آنها را عواملی می دانند که به عفونت دستگاه تنفسی تحتانی توسط فلور باکتریایی کمک می کنند.

• برای کودکان 6-15 ساله:پنومونی های باکتریایی 35 تا 40 درصد از کل پنومونی ها را تشکیل می دهند و توسط پنوموکوک Str. پیوژنز؛ M. pneumoniae (23-44%)، Ch. پنومونی (15-30%). نقش عفونت Hib کاهش می یابد.

• در صورت نارسایی ایمنی هومورال، پنومونی پنوموکوک، استافیلوکوک و سیتومگالوویروس مشاهده می شود.

• در صورت نقص ایمنی سلولی اولیه، با درمان طولانی مدت گلوکوکورتیکوئید - P. carinii، M. avium، قارچ های جنس Candida، Aspergilus. اغلب انجمن های ویروسی-باکتریایی و باکتریایی-قارچی (65-80%).

پاتوژنز

• در پاتوژنز ایجاد پنومونی حاد، V.G. Maidannik شش مرحله را متمایز می کند.

• اولین مورد آلودگی توسط میکروارگانیسم ها و تخریب ادماتوز-التهابی دستگاه تنفسی فوقانی، اختلال در عملکرد اپیتلیوم مژک دار و انتشار پاتوژن در امتداد درخت تراکئوبرونشیال است.

• دوم تغییر اولیه بافت ریه، فعال شدن فرآیندهای پراکسیداسیون لیپیدی و ایجاد التهاب است.

• سوم: آسیب توسط پرواکسیدان‌ها نه تنها به ساختارهای پاتوژن، بلکه به ماکرو ارگانیسم (سورفکتانت)، بی‌ثباتی غشای سلولی → مرحله خودتهاجمی سمی ثانویه. ناحیه آسیب به بافت ریه افزایش می یابد.

• چهارم: اختلال در تنفس بافتی، تنظیم مرکزی تنفس، تهویه، تبادل گاز و پرفیوژن ریه ها.

• پنجم: ایجاد DN و اختلال در عملکرد غیر تنفسی ریه ها (پاکسازی، ایمنی، دفعی، متابولیک و غیره).

• ششم: اختلالات متابولیکی و عملکردی سایر اعضا و سیستم های بدن. شدیدترین اختلالات متابولیک در نوزادان و کودکان خردسال مشاهده می شود.

• 4 راه برای آلودگی ریه ها به فلور بیماری زا وجود دارد:

• آسپیراسیون محتویات اوروفارنکس (میکرواسپیراسیون در هنگام خواب) راه اصلی است.

• هوابرد؛

• گسترش هماتوژن پاتوژن از منبع عفونت خارج ریوی؛

• انتشار عفونت از بافت های مجاور اندام های مجاور.

طبقه بندی

• ذات الریه

• اولیه (بدون عارضه)

• ثانویه (پیچیده)

• شکل ها:

• کانونی

• قطعه ای

• لوبار

• بینابینی

بومی سازی

• یک طرفه

• دو طرفه

• بخش ریه

• لوب ریه

• ریه

جریان

• حاد (تا 6 هفته)

• طولانی مدت (از 6 هفته تا 6 ماه)

• عود کننده

نارسایی تنفسی

• 0 قاشق غذاخوری

• من هنر.

• هنر دوم

• هنر سوم

پنومونی پیچیده:

• تخلفات عمومی

• وضعیت سمی-عفونی کننده

• شوک عفونی-سمی

• سندرم قلبی عروقی

• سندرم DVZ

• تغییرات در سیستم عصبی مرکزی - نوروتوکسیکوز، انسفالوپاتی هیپوکسیک

• فرآیند چرکی ریوی

• تخریب

• آبسه

• پلوریت

• پنوموتوراکس

• التهاب اندام های مختلف

• سینوزیت

• پیلونفریت

• مننژیت

• استئومیلیت

کد پنومونی مطابق MKH-10:

• J11-J18 - ذات الریه

• P23 - پنومونی مادرزادی

معیارهای بالینی برای پنومونی در نوزاد تازه متولد شده

• پر باری قبل و بعد از زایمان.

• رنگ پریدگی، پری دهان و آکروسیانوز؛

• نفس ناله؛

• تنش و تورم بال های بینی؛ جمع شدن نواحی انعطاف پذیر قفسه سینه؛

• آریتمی تنفسی؛

• افزایش سریع نارسایی قلبی ریوی و سمیت؛

• هیپوتونی عضلانی، مهار رفلکس های نوزاد؛

• سندرم کبدی؛

• کاهش وزن؛

• سرفه کردن؛ سرفه کمتر؛

• افزایش دمای بدن؛ ممکن است در نوزادان نابالغ طبیعی باشد.

• اشعه ایکس: بافت ریوی معمولاً در هر دو طرف نفوذ می کند. افزایش الگوی ریوی در نواحی اطراف کانونی

معیارهای بالینی برای تشخیص پنومونی در کودکان خردسال:

• سرفه مرطوب یا غیرمولد؛

• تنگی نفس، تنفس با مشارکت عضلات کمکی؛

• خس خس دور در سندرم برونش انسدادی؛

• ضعف عمومی، امتناع از خوردن، تاخیر در افزایش وزن؛

• پوست رنگ پریده، سیانوز اطراف دهان، با ورزش بدتر می شود.

• نقض تنظیم حرارت (هیپر یا هیپوترمی، سمیت)؛

• تنفس سخت برونش یا تضعیف شده، پس از 3-5 روز، جوش های مرطوب ظاهر می شوند.

• کوتاه شدن صدای کوبه ای در طرح نفوذ.

• هموگرام: لکوسیتوز نوتروفیلیک، تغییر فرمول به چپ.

• اشعه ایکس: نفوذ به بافت ریه، افزایش الگوی ریوی در نواحی اطراف کانونی.

معیارهای درجه DN

درمان پنومونی

• کودکان مبتلا به پنومونی حاد را می توان در خانه یا بیمارستان درمان کرد. نشانه های بستری شدن در بیمارستان به شرح زیر است:

• 1) نشانه های حیاتی - درمان فشرده و اقدامات احیا مورد نیاز است.

• 2) کاهش واکنش بدن کودک، تهدید عوارض؛

• 3) شرایط نامطلوب زندگی خانواده، امکان سازماندهی "بیمارستان در خانه" وجود ندارد.

• در بیمارستان، کودک باید در یک اتاق جداگانه (جعبه) باشد تا از عفونت متقاطع جلوگیری شود. تا 6 سالگی مادر باید همراه کودک باشد.

• اتاق باید تمیز شود، کوارتز و تهویه شود (4-6 بار در روز).

• سر تخت باید بلند شود.

تغذیه

• بستگی به سن کودک دارد. در شرایط جدی یک بیمار در سال اول زندگی، تعداد تغذیه را می توان 1-2 افزایش داد، در حالی که تغذیه تکمیلی را می توان برای چند روز حذف کرد. غذای اصلی شیر مادر یا شیرخشک مناسب است. در صورت نیاز به آبرسانی خوراکی، ریهیدرون، گاسترولیت، ORS 200، چای گیاهی به صورت فراکسیونی تجویز می شود.

درمان نارسایی تنفسی

• اطمینان حاصل کنید که مجاری تنفسی شفاف هستند.

• میکرو اقلیم اتاق: هوای تازه و نسبتاً مرطوب، دمای اتاق باید 18-19 درجه سانتیگراد باشد.

• در صورت نارسایی تنفسی مرحله 2، اکسیژن درمانی اضافه می شود: از طریق لوله بینی - 20-30٪ استفاده از اکسیژن. از طریق ماسک - 20-50٪، در انکوباتور - 20-50٪، در یک چادر اکسیژن - 30-70٪.

• برای درجه III DN، تهویه مصنوعی مورد نیاز است.

درمان آنتی باکتریال

• اصول اساسی درمان منطقی ضد باکتریایی در کودکان.

• درمان پس از تشخیص شروع می شود. انجام کشت فلور برای تعیین حساسیت به آنتی بیوتیک ها توصیه می شود. نتایج 3-5 روز دیگر در دسترس خواهد بود. ما درمان اولیه را با در نظر گرفتن سن بیمار، پنومونی در منزل یا بیمارستان و ویژگی های منطقه ای به صورت تجربی انتخاب می کنیم.

• اولین دوره - آنتی بیوتیک های وسیع الطیف (عمدتا بتالاکتام) تجویز می شود.

• غذای اصلی - (جایگزینی آنتی بیوتیک انتخاب شده تجربی) به نتیجه کشت یا تصویر بالینی بستگی دارد.

• انتخاب دوز - بستگی به شدت، سن، وزن بدن دارد.

• انتخاب مسیر مدیریت: در موارد شدید، ترجیحاً به صورت تزریقی تجویز می شود.

• انتخاب دفعات تجویز: ایجاد غلظت ثابت آنتی بیوتیک در بدن ضروری است.

• انتخاب یک ترکیب منطقی: هم افزایی مورد نیاز است، فقط ضد باکتری یا فقط باکتریواستاتیک. داروها نباید اثرات سمی یکدیگر را افزایش دهند.

• شرایط قطع درمان: زودتر از 3 روز دمای طبیعی و وضعیت عمومی کودک.

• دقت درمان تجربی می تواند 80-90٪ باشد.