Spinālā anestēzija ķeizargriezienam, kontrindikācijas, zāles. Kas ir spinālā anestēzija, kāpēc tā ir bīstama, spinālās anestēzijas plusi un mīnusi

Spinālā anestēzija ir izplatīta sāpju mazināšanas metode, kurā audi un orgāni, kas atrodas zem muguras lejasdaļas, zaudē jutīgumu. Šo blokādes veidu izgudroja un pirmo reizi praksē ieviesa Augusts Beers tālajā 1897. gadā. Tā bija ķirurģiska iejaukšanās kājā pie ceļgala, kas beidzās veiksmīgi. Tajā pašā laikā pacientam anestēzijas laikā nebija sāpju, kas kļuva nozīmīgi atklājuma izpētes turpināšanai.

Pēc dažām modifikācijām spinālā anestēzija tika oficiāli ieviesta anesteziologa-reanimatologa ikdienas praksē visā pasaulē.

Tātad, izdomāsim, kas ir šī metode un kā tā darbojas.

Spinālā anestēzija ir anestēzijas metode, kurā mugurkaula telpā (subarahnoidālajā telpā) ievada vietējo anestēziju, lai operācijas laikā bloķētu nervu impulsus un mazinātu sāpes rumpja lejasdaļā un apakšējās ekstremitātēs. Anestēzijas rezultāts - nejutīgums - rodas tūlīt pēc anestēzijas līdzekļa ievadīšanas telpā. Ja operācija tiek veikta ar spinālo anestēziju, pacients parasti ir pie samaņas, dažreiz, ja operācija norit labi ilgu laiku, tad pacienta ērtībām anesteziologs veic tā saukto sedāciju.

Anestēzijas komplekts un procedūras tehnika

Pirms iejaukšanās pacients, kas gatavojas operācijai, paraksta nepieciešamo dokumentāciju, kurā norāda viņa piekrišanu procedūrai un izskaidro spinālās anestēzijas tehniku. Ārsts apskata pacientu, noskaidro viņu interesējošo blakusslimību detaļas, pamatslimības gaitu, iepazīstas ar pacienta medicīnisko karti. .

Medicīniskais komplekts anestēzijai:

• mugurkaula adata un vadotne (ievadītājs);
• šļirce mugurkaula anestēzijai;
• pretsāpju līdzeklis;
• vienreizlietojamie cimdi, vates paliktņi, pārsēji, pincetes, etilspirts (70%), paplātes.

Mugurkaula adata un apvalks

Tehnika

Veicot spinālo anestēziju, pacients var atrasties vairākās pozīcijās: guļus uz sāniem vai sēdus. Pirmkārt, tas būs atkarīgs no klīniskās situācijas un pēc tam no anesteziologa izvēles.

Spinālās anestēzijas laikā pacients tiek novietots uz sāniem tā, lai viņa ceļgali būtu pēc iespējas ciešāk piespiesti vēderam un zods pie krūtīm. Sieviešu mugurkaula un iegurņa anatomija dēļ ir novietots neliels spilvens. Šī ir klasiska iespēja.

Sēdus stāvoklī pacients sēž uz galda malas, kājas novieto uz ķebļa. Jums tiek lūgts sakrustot rokas uz krūtīm vai vienkārši novietot tās uz gurniem, vai arī jums tiek lūgts apskaut spilvenu vai paliktni ar zodu tuvu krūtīm un izliektu muguru. No anesteziologa bieži var dzirdēt šādu frāzi: “Izliec muguru kā kaķim!” Nejaukt ar vārdu "līkums".

Vieta, kurā tiks veikta mugurkaula punkcija, tiek rūpīgi apstrādāta ar ādas antiseptisku līdzekli. Pēc tam vietu noslauka ar sausu, sterilu marles spilventiņu.

Klasiskajā versijā jums jāveic vietēja ādas anestēzija. Tiek izgatavota tā sauktā “poga”. Subkutāni injicē nelielu daudzumu vietējās anestēzijas līdzekļa, pēc tam tiek caurdurta mugurkaula telpa un tiek veikta anestēzija.

Tātad pēc ādas “caurduršanas” adata tiek virzīta starp mugurkauliem caur saiti, līdz ir jūtams pretestības zudums vai “neveiksme”. CSF (cerebrospinālais šķidrums) sāks izplūst no mugurkaula adatas. Pēc tam tiek pievienota šļirce un anestēzijas līdzeklis tiek ievadīts telpā. Zāļu ievadīšanas brīdī kājās parādās siltuma sajūta, tirpšana, tad sajūta, it kā “kājas savu laiku nokalpojušas”. Pēc zāļu ievadīšanas šļirce un adata tiek izņemta, un punkcijas vietai tiek pielīmēts marles spilventiņš. Pilnīga anestēzijas attīstība notiek pēc 5-8 minūtēm no zāļu ievadīšanas, dažreiz ir jāgaida līdz 40 minūtēm, tas ir saistīts ar ķermeņa īpašībām, tas notiek diezgan reti. Sāpju jutība ir pilnībā izslēgta, taustes sajūtas (pieskāriena sajūta) var palikt.

Cerebrospinālā šķidruma noplūde no mugurkaula adatas

Šļirces pievienošana

Spinālās anestēzijas priekšrocības un trūkumi

Spinālajai anestēzijai, tāpat kā jebkurai anestēzijai, ir savas priekšrocības un trūkumi.

Spinālās anestēzijas priekšrocības:

• ātra anestēzijas sākums;
• Saskaņā ar tehniku, tas parasti neaizņem daudz laika
• minimāla toksiska ietekme uz ķermeni;
• Kādu laiku operācijas zonā nav sāpju.

Spinālās anestēzijas trūkumi:

• laika ierobežojums (3-4 stundas)
• relatīvā nekontrolējamība - pēc jebkādas nevēlamas iedarbības anestēzijas līdzekļa iedarbību nevar apturēt.

Indikācijas spinālai anestēzijai

Indikācija ir veikt operāciju vēdera dobuma orgānos zem diafragmas un apakšējām ekstremitātēm

• dažādi trūču remontdarbi;
• ķeizargrieziens (augļa ķirurģiska izraidīšana);
• operācijas uz apakšējo ekstremitāšu kuģiem
• apakšējo ekstremitāšu locītavu protezēšana, dažādas traumatoloģiskas operācijas, ekstremitāšu amputācija;
• dzemdniecības un ginekoloģiskās iejaukšanās (ķeizargrieziens, histeroskopija, neliela ķeizargrieziena operācija, dzemdes amputācija, dzemdes prolapsa operācija utt.);
• uroloģiskās iejaukšanās (operācijas nierēs, urīnpūslī, prostatas dziedzeros, varikoceļā utt.);
• Koloproktoloģija (hemoroīdu izņemšana, anālā kanāla polipu noņemšana, paraprocitīts, epitēlija coccygeal trakta izgriešana utt.)

Peridurālās (epidurālās) anestēzijas kontrindikācijas.

Tātad kontrindikācijas var būt absolūtas (100% gadījumu pacientam nav atļauts veikt anestēziju) vai relatīvas (pēc ārsta ieskatiem).

Absolūtās kontrindikācijas:

• pacienta atteikums;
• muguras ādas slimības ar izteiktiem pustuloziem abscesiem un veidojumiem punkcijas vietā (injekcija);
• alerģiska reakcija pret vietējo anestēziju;
• smaga deformācija mugurkauls(piemēram, Behterova slimība);
• traucēta asins recēšanas funkcija (koagulopātija);
• klīniski nozīmīga hipovolēmija (dehidratācija, asins zudums);
• sirds vadīšanas traucējumi (AV blokāde, slima sinusa sindroms);

Relatīvās kontrindikācijas:

• attīstības anomālijas un viegla mugurkaula deformācija;
• psihiskas slimības;
• zems izlūkošanas līmenis pacientam;
• ārstēšana ar prettrombocītu līdzekļiem un antikoagulantiem - asins retināšanas līdzekļiem (klopidogrels un tā atvasinājumi, varfarīns utt.);
• iepriekšējās mugurkaula operācijas;
• tetovējuma klātbūtne punkcijas vietā (injekcija);

Komplikācijas pēc anestēzijas:

• Biežas (pēc punkcijas galvassāpes, muguras sāpes)
• Reti (pilnīga mugurkaula blokāde - liela anestēzijas līdzekļa izplatība ar elpošanas un sirds apstāšanās klīniskām pazīmēm, pārejoši neiroloģiski traucējumi - sāpes muguras lejasdaļā ar starojumu gurniem vai sēžamvietām, neiropātija - saknes bojājumi punkcijas laikā, mugurkaula vai epidurāla hematoma)

Faktori, kas palielina galvassāpju biežumu pēc punkcijas:

• Biežāk sastopamas jaunas sievietes
• Lietojot adatu ar lielu diametru, piemēram, lielāku par 25G
• Grūtniecība
• Palielinās līdz ar punkcijas mēģinājumu skaitu

Faktori, kas neietekmē galvassāpju biežumu pēc punkcijas

• Pagarināta spinālā anestēzija
• Pacienta aktivizēšanas laiks (gultas režīms 24 stundas)

Galvenais, kas jāatceras, ir tas, ka šīs komplikācijas parasti var izpausties vai nu tūlīt pēc spinālās anestēzijas beigām, vai pēc 1-2 dienām. Viss, kas parādījās “mēnesi pēc spinālās anestēzijas”, nenozīmē, ka tas ir saistīts ar to. Jebkurā gadījumā jums ir jāredz ārsts.

Spinālā anestēzija ir centrālās neiraksiālās anestēzijas metode, kas sastāv no vietējās anestēzijas līdzekļa injicēšanas subarahnoidālajā telpā.

Metodes vēsture

Spinālo anestēziju tādā formā, kādā tā tiek izmantota šobrīd, pirmo reizi A. Bērs veica 1897. gada 16. augustā, veicot potītes locītavas rezekcijas tuberkulozes bojājumu dēļ. A. Bērs un viņa skolnieks A. Hildebrandts personīgi piedzīvoja jaunas anestēzijas metodes ietekmi. Tālāk jauna metode sāpju mazināšana piesaistīja ķirurgu uzmanību, un daudzi sāka to plaši izmantot savā praksē. Šeit jāpiemin T. Tuffier, Ya.B. Zeldovičs, S.S. Judina. Dzemdību praksē spinālo anestēziju sāpju mazināšanai dzemdību laikā O. Kreiss pirmo reizi izmantoja 1900. gadā.

Anatomija

Mugurkaula kanāls iet no foramen magnum līdz krustu plaisai, bet subarahnoidālā telpa parasti beidzas otrā krustu skriemeļa līmenī.

Mugurkauls sastāv no 7 kakla, 12 krūšu un 5 jostas skriemeļiem ar blakus esošiem krustu un astes kauliem. Tam ir vairāki klīniski nozīmīgi līkumi. Lielākie līkumi uz priekšu (lordoze) atrodas C5 un L4-5 līmeņos, aizmugurē - Th5 un S5 līmeņos. Šīm anatomiskajām iezīmēm kopā ar vietējo anestēzijas līdzekļu baricitāti ir liela nozīme mugurkaula blokādes līmeņa segmentālajā sadalījumā. Skriemeļu ķermeņi, kas atrodas blakus viens otram, ir atdalīti ar starpskriemeļu diskiem. Priekšējā gareniskā saite (1) iet pa mugurkaula ķermeņu priekšējo virsmu no galvaskausa līdz krustu kaulai, kas ir stingri nostiprināta pie starpskriemeļu diskiem un mugurkaula ķermeņu malām. Aizmugurējā gareniskā saite (4) savieno mugurkaula ķermeņu aizmugurējās virsmas un veido mugurkaula kanāla priekšējo sienu . Skriemeļu plāksnes savieno ligamentum flavum (3), bet aizmugurējos mugurkaula atzarojumus savieno starpmuguras saites (2). Supraspinous saite (1) iet pa ārējo virsmu spinous process C7 - S1. Skriemeļu kātiņus nesaista saites, kā rezultātā veidojas starpskriemeļu atveres, caur kurām iziet mugurkaula nervi.

Mugurkaula kanālā ir trīs saistaudu membrānas, kas aizsargā muguras smadzenes: dura mater, arahnoidālais materiāls un pia mater. Šīs membrānas piedalās trīs telpu veidošanā: epidurālā, subdurālā un subarahnoidālā. Muguras smadzenes un saknes ir tieši pārklātas ar labi vaskularizētu pia mater.

Uz attēla:

1.Muguras smadzenes

2. Pia mater

3. Subarahnoidālā starpsiena

4. Arahnoidālā membrāna

5. Subdurālā telpa

6. Dura mater

7.Epidurālā telpa

8. Skriemelis

9. Ligamentum flavum

10.Trabekula

11.Subarahnoidālā telpa.

Pēdējais attēls skaidri parāda epidurālās, subarahnoidālās telpas relatīvo stāvokli un muguras smadzenes.

Indikācijas:

1. Operācijas zem nabas līmeņa

2. Ginekoloģiskās un uroloģiskās operācijas

3. Ķeizargrieziens

4. Operācijas uz apakšējām ekstremitātēm

5. Operācijas starpenē.

Kontrindikācijas:

a) absolūts

1. Pacienta atteikums

2. Koagulopātija

3. Klīniski nozīmīga hipovolēmija

4. Izteiktas vagotonijas pazīmes

5. AV blokāde, slima sinusa sindroms

6. Ādas infekcijas punkcijas vietā, sepse, meningīts

7. Herpes infekcijas saasināšanās

8. Intrakraniālā hipertensija

9. Alerģiskas reakcijas pret amīdu grupas lokāliem anestēzijas līdzekļiem

b) radinieks

1. Situācijas steidzamība un laika trūkums pacienta sagatavošanai un manipulācijas veikšanai

2. Pacienta psihoemocionālā labilitāte vai zems intelekta līmenis

3. Aortas stenoze, smaga hroniska sirds mazspēja

4. Reāla iespēja paplašinot apjomu un palielinot iejaukšanās laiku

5. Perifēra neiropātija

6. Centrālās nervu sistēmas demielinizējošās slimības

7. Garīgās slimības

8. Ārstēšana ar aspirīnu vai citiem prettrombocītu līdzekļiem

9. Būtiska mugurkaula deformācija

10. Iepriekšējās mugurkaula traumas.

Iekārtas un materiāli

Galvenais spinālās anestēzijas aprīkojums ir adatas dažādi veidi un izmēriem. Īsi aprakstīsim dažādus adatu veidus un izmērus. Galvenie adatu veidi ir parādīti zemāk attēlā.

Pirmais veids ir Kvinkes adata, kas ir spinālās anestēzijas standarts. Adata ir labi uzasināta, kas dažkārt apgrūtina taustes identificēšanu ar tām konstrukcijām, kurām tā iet cauri, tajā pašā laikā punkcija ar šādām adatām ir tehniski vienkāršāka nekā punkcija ar zīmuli asinātām adatām. Cauruma forma dura mater, kad tiek izmantotas Kvinkes adatas, atgādina atvērtu skārda kārbu un ir pilnīgi neatkarīga no adatas griezuma stāvokļa attiecībā pret mugurkaula asi.

Zināms fakts, ka ar adatas griezuma garenvirziena (attiecībā pret mugurkaula asi) orientāciju tiek novērotas ievērojami mazākas pēcduršanas sāpes. Šis fakts jau ilgu laiku tiek skaidrots ar cietā materiāla šķiedru paplašināšanos. Tomēr jaunākie pētījumi ļauj mums pārliecinoši apgalvot, ka šī parādība ir balstīta uz pavisam citu mehānismu. Turklāt, lietojot Quincke adatas, jāatceras, ka šāda veida plānām adatām ir tendence novirzīties no taisna kursa, pārvietojoties pa blīviem audiem (saitēm), darbojoties kā automašīnas priekšējie riteņi. Sprott un Whitacre adatas. Tās ir apvienotas vienā grupā, jo tās ir zīmuļa tipa adatas, un starp tām nav principiālas atšķirības. Šīs adatu gala formas galvenais mērķis ir samazināt sāpju biežumu pēc punkcijas, jo tiek uzskatīts, ka šīs adatas mazāk traumē cieto cieto apvalku, izspiežot to atsevišķi. Tomēr elektronu mikroskopisko pētījumu dati liek apšaubīt šo faktu, jo mikrofotogrāfijās skaidri redzams, ka caurumam cietajā kaulā pēc šādu adatu lietošanas ir saplēstas malas un tas nesabrūk.

Iespējams, ka iekaisīgajai tūskai, kas veidojas šādas atveres malās, ir nozīme punkcijas sāpju biežuma mazināšanā, taču nevar izslēgt arī fibrīna aizbāžņa veidošanos. Jebkurā gadījumā šis jautājums prasa papildu skaidrojumu. Mugurkaula adatu izmēri ir noteikti saskaņā ar starptautisko klasifikāciju (ārējais diametrs, G). Pilnīgi skaidrs, ka no izmēra ir atkarīgs ne tikai punkcijas veikšanas tehniskais vieglums, bet arī pēcdūriena galvassāpju biežums. Jo mazāks ir adatas mērītājs, jo retāk rodas PPB, un, izmantojot īpaši plānas adatas (29-32 G), to biežums mēdz būt līdz nullei. Attiecībā uz pēcpunktūras sindroma rašanās biežumu, lietojot dažāda veida un izmēra adatas, zemāk ir norādīti dažādu autoru vidējie dati. Tātad PPB biežums, lietojot 22 G izmēra Kvinkes adatas, bija 36%, 25 G izmērs. - 3-25%, un 27 G izmērs - 1. 5-5,6%. Šķiet, ka PPB biežums pēc ar zīmuli asinātu adatu lietošanas ir attiecīgi 0,6–4, 0–14,5 un 0%.

Narkotikas

Lai veiktu spinālo anestēziju, vietējos anestēzijas līdzekļus un vairākas zāles izmanto kā piedevas vietējiem anestēzijas līdzekļiem un sauc par palīgvielām.

Vietējie anestēzijas līdzekļi. Gandrīz visus vietējos anestēzijas līdzekļus teorētiski var izmantot SA, taču šķiet, ka esteru zāļu lietošana ir tikai vēsturiska. Jāatceras, ka uz intratekālai ievadīšanai paredzētām zālēm uz iepakojuma vai instrukcijā jābūt atbilstošām etiķetēm, kas ārstu juridiski aizsargā. Lai saprastu anestēzijas izplatīšanās mehānismu subarahnoidālajā telpā, ir jāsaprot šādu terminu nozīme.

Blīvums(īpatnējais svars) ir risinājuma galvenā fizikālā īpašība. Tā ir viena mililitra šķīduma masa (gramos) noteiktā temperatūrā. Relatīvais blīvums ir šķīduma blīvuma attiecība pret ūdens blīvumu noteiktā temperatūrā.

Bariskums- anestēzijas līdzekļa blīvuma attiecība pret cerebrospinālā šķidruma blīvumu noteiktā temperatūrā. Šis rādītājs ir ārkārtīgi svarīgs, jo tas ļauj spriest, kā anestēzijas līdzeklis uzvedīsies, ievadot subarahnoidālajā telpā. No baricitātes viedokļa tiek izdalīti anestēzijas līdzekļu hipo-, izo- un hiperbariskie risinājumi.

Hipobāriskie šķīdumi ir zāles, kuras, ievadot subarahnoidālajā telpā, “peld” uz augšu attiecībā pret injekcijas vietu, izraisot anestēziju augstākā līmenī. Šīs zāles ietver, piemēram, 0,5% lidokaīna šķīdums vai 0,25% bupivakaīna šķīdums. Pašlaik spinālo anestēziju ar hipobariskiem šķīdumiem izmanto ļoti ierobežoti (hemoroīdu izņemšana naža pozīcijā).

Izobāriskie šķīdumi, ievadot subarahnoidālajā telpā, vienmērīgi izkliedējas visos virzienos, izraisot zāļu iedarbībai pakļauto segmentu anestēziju. Tie ietver 0,5% izobārisko bupivakaīna šķīdumu (Marcaine-spinal), 2% lidokaīna šķīdumu. Jāatceras, ka šķīduma izobariskums ir atkarīgs no tā temperatūras, un, ja cerebrospinālā šķidruma blīvums nedaudz palielinās, izobāriskie šķīdumi ķermeņa temperatūrā var izturēties kā nedaudz hipobariski, kas ir atbildīgs par neparedzamu smadzeņu šķidruma attīstību. bloku dažos gadījumos, kad tie tiek izmantoti.

Hiperbariskie šķīdumi “nogrimst”, sajaucoties ar cerebrospinālo šķidrumu, nokrītot zem punkcijas vietas un izraisot attiecīgo segmentu anestēziju. Populārākie SA risinājumi visā pasaulē. Pacientam atrodoties guļus stāvoklī, no augšas plūst hiperbariskie šķīdumi jostas lordoze abos virzienos, apstājoties T4 un S5 līmenī, pacientam novietojot uz sāniem, tie izraisa attiecīgās puses anestēziju (neaizmirstiet, ka, noliekot galvu, šajā gadījumā narkoze netraucēti izplatās galvaskausa virzienā !), un veicot punkciju sēdus stāvoklī un kādu laiku atstājot sēdus stāvoklī, veidojas klasiskais “seglu” bloks, ko plaši izmanto starpenes operācijām. Hiperbariskie anestēzijas līdzekļi ietver 0,5% hiperbarisku bupivakaīna šķīdumu (smags ar markaīnu) un 5% lidokaīna šķīdumu. Hiperbariskus šķīdumus var pagatavot, sajaucot anestēzijas šķīdumus ar dekstrozes šķīdumiem.

NVS valstīs visbiežāk lietotās zāles SA ir lidokaīns un bupivakaīns. Dosim īss apraksts katra no šīm zālēm spinālās anestēzijas aspektā.

Lidokaīns."Zelta standarts" starp vietējiem anestēzijas līdzekļiem vidējais ilgums darbības. Amīdu grupas zāles. Attiecībā uz SA to izmanto 2% izobāriskā šķīduma formā un 5% hiperbariskā šķīduma veidā uz dekstrozes. Galvenais lidokaīna trūkums ir īsais un neparedzamais (no 45 līdz 90 minūtēm) darbības ilgums, kas tomēr ir viegli atrisināms, izmantojot adjuvantus. Otrais tumšais plankums lidokaīna reputācijā bija ziņojumi par tā neirotoksicitāti, kas, kā vēlāk tika konstatēts, attiecas tikai uz koncentrētiem (5%) šķīdumiem. Zālēm ir ātrs darbības sākums - parasti operācijas anestēzija ar intratekālu ievadīšanu attīstās 5 minūtēs. Lidokaīns no bupivakaīna atšķiras arī ar izteiktāku bloka motorisko komponentu un ievērojami zemākām izmaksām un plašu pieejamību NVS valstīs.

Bupivakaīns. Pasaulē visizplatītākās zāles pret SA. Tam ir ilgs darbības laiks (90-240 minūtes). Pieder arī amīdu lokālo anestēzijas līdzekļu grupai. Izobariskie un hiperbariskie) tiek izmantoti 0,5% šķīdumi, ASV - tikai hiperbariskie. Šķiet, ka bupivakaīnam nav zināmas kardiotoksicitātes. liela nozīme veicot spinālo anestēziju nelielu zāļu devu dēļ.

Adjuvanti. Tēma par piedevu (adjuvantu) lietošanu spinālās anestēzijas laikā ir diezgan sāpīga mājas anestezioloģijai. Tas ir sāpīgi, jo legālai adjuvantu lietošanai (kuru lietošana visā civilizētajā pasaulē jau sen ir kļuvusi par parastu ikdienas praksi) pastāv nopietns birokrātisks šķērslis, kas izpaužas kā atļaujas trūkums jebkādu citu zāļu, izņemot vietējas, intratekālai ievadīšanai. anestēzijas līdzekļi un adrenalīns. Taču anesteziologiem valstīs, kurās ir augsti attīstīta medicīna, spinālā anestēzija bez adjuvantu lietošanas vairs nav populāra un pētījumu skaits par šo jautājumu mērāms simtos. Visbiežāk lietotie adjuvanti SA laikā ir opioīdi (morfīns, fentanils), klonidīns un epinefrīns.

Morfīns. Zāles, kuru lietošana kā piedeva intraspināli ievadāmiem vietējiem anestēzijas līdzekļiem jau sen ir kļuvusi par žanra klasiku. Morfīna hidrohlorīds ir zāles ar izteiktām hidrofilām īpašībām, kas izskaidro tā lēno darbības sākumu un pretsāpju iedarbības ilgumu. Morfīna izraisītajai pēcoperācijas analgēzijai nav segmentālu robežu, jo zāles vienmērīgi izplatās visā subarahnoidālajā telpā. Morfīna kā adjuvanta SA pielietojumam kopumā ir viens mērķis - nodrošināt kvalitatīvu un ilgstošu pēcoperācijas sāpju remdēšanu, kuras ilgums (kā arī blakusparādības) svārstās no 6 līdz 24 stundām. Blakusparādības, ko izraisa morfīna intratekāla ievadīšana, ir slikta dūša, vemšana, bradikardija, ādas nieze, pārmērīga sedācija un aizkavēta elpošanas nomākums pēcoperācijas periodā. Morfīnu raksturo arī urīna aizture un herpes infekcijas atkārtota aktivizēšanās. No visa iepriekš minētā izriet, ka morfīns jāievada intratekāli minimāli pietiekamās devās, un pacients pēc tā lietošanas ir atbilstoši jāuzrauga 24 dienas pēc zāļu lietošanas. Vidēji ieteicamā morfīna deva intratekālai ievadīšanai ir 0,1-0,3 mg, lai gan devu diapazons dažādās literatūrā ir ļoti plašs. Noteiktās devas pārsniegšana nepastiprina pretsāpju efektu, taču ievērojami palielina aizkavētas elpošanas nomākuma un citu blakusparādību attīstības risku.

Fentanils. Fentanils ir nepārprotami atzīts par populārāko palīgvielu pasaulē. Atšķirībā no morfīna, zālēm ir izteikta lipofilitāte, kas ļauj ātri un salīdzinoši īslaicīgi iedarboties, ātri uzsūcot asinīs no injekcijas vietas. Fentanila iedarbības ilgums, ja to ievada subarahnoidāli, ir 2-3 stundas; atlikušā pēcoperācijas analgēzija ilgst līdz 4 stundām, kas ļauj pacientam pielāgoties sāpju sindromam, kas rodas pēc blokādes atrisināšanas. Fentanils pagarina un ievērojami padziļina anestēziju un sniedz izteiktu sedatīvu efektu. Blakusparādības ir centrālās elpošanas nomākums, kas rodas, ja tiek pārsniegta deva, un dažreiz sirdsdarbības ātruma samazināšanās. Cits blakus efekti opiāti (slikta dūša, vemšana, urīna aizture un niezoša āda) ir ārkārtīgi reti, lietojot fentanilu. Attiecībā uz devām daudzi pētījumi ir parādījuši, ka maksimālo iespējamo pretsāpju efektu ar subarahnoidālo ievadīšanu nodrošināja 6,25 mcg deva. Devas palielināšana neietekmēja ne anestēzijas dziļumu, ne ilgumu, taču daudzkārt palielināja komplikāciju biežumu. Tātad praktiskajā darbā nav ieteicams pārsniegt 10-15 mkg, bet mēs lietojam fentanilu 15 mcg devā (apmēram 1/3 no 0,005% šķīduma).

Klonidīns. Zāles ir presinaptisko adrenerģisko receptoru un imidazolīna receptoru stimulators centrālajā nervu sistēmā. Galvenā atšķirība starp klonidīnu un opiātiem ir tāda, ka tas kavē visu (un ne tikai sāpju) nociceptīvo impulsu plūsmu. Kopumā klonidīna darbības mehānisma ziņā ir dažas līdzības ar kokaīnu, pirmo MA, ko lieto SA. Klonidīns ir arī lipofīls medikaments, tāpēc tas ātri uzsūcas no injekcijas vietas. Klonidīna lietošana ir jēga, ja tiek lietoti vidēja iedarbības lokālie anestēzijas līdzekļi (lidokaīns), lai padziļinātu un pagarinātu to iedarbību. Turklāt klonidīnam ir nomierinoša iedarbība un tas vispār nenomāc elpošanu. No klonidīna blakusparādībām pirmā ir bradikardija, kas var ilgt vairākas stundas pēc zāļu ievadīšanas, bet reti kam ir klīniska nozīme. Citas blakusparādības ir klonidīna spēja izraisīt hipotensiju un sausu muti. Pasaules literatūrā aprakstītais klonidīna devu diapazons intratekālai ievadīšanai ir diezgan plašs un svārstās no 15 līdz 200 mkg. Praktiskajā darbā nav ieteicams pārsniegt 50 mkg.

Adrenalīns. Teorētiski epinefrīna pievienošanas mērķis ir samazināt vietējās anestēzijas līdzekļa uzsūkšanos sistēmiskajā cirkulācijā un tādējādi uzlabot un paildzināt anestēziju. Taču, ja atceramies par asins piegādi subarahnoidālajai telpai, kļūst skaidrs, ka ir ārkārtīgi apšaubāmi, vai adrenalīns savu iedarbību realizē līdzīgā veidā. Iespējams, ka epinefrīna darbības pamatā ir tā spēja uzlabot anestēziju, palielinot MA molekulu saistīšanos ar nātrija kanāliem. Tomēr, neskatoties uz to, nevar ignorēt tā intratekālās lietošanas būtiskos negatīvos aspektus. Pati adrenalīna uzsūkšanās var izraisīt pārejošas izmaiņas pacientu sirds un asinsvadu sistēmā. Edrenalīna pievienošana vietējai anestēzijas šķīdumam var nedaudz samazināt hipotensiju spinālās anestēzijas laikā, taču to nenovērš. Turklāt dažkārt tiek ziņots par paradoksālas pēkšņas asinsspiediena pazemināšanās gadījumiem, lietojot epinefrīnu neiraksiālās anestēzijas metodēs, kas var būt saistīts ar nelielu zāļu devu uzsūkšanos. Nopietnākais arguments pret adrenalīna kā palīglīdzekļa lietošanu var būt literatūrā aprakstītie mugurkaula konusa išēmijas gadījumi, ko dažkārt izraisa lokāls asinsvadu spazmas zāļu ievadīšanas vietā. Tādējādi, mūsuprāt, ir jāizslēdz adrenalīna lietošana kā MA piedeva SA laikā.

Vietējo anestēzijas līdzekļu izplatība subarahnoidālajā telpā. Faktori, kas ietekmē vietējās anestēzijas izplatīšanos

Kā minēts iepriekš, LA izplatību subarahnoidālajā telpā galvenokārt ietekmē MA zāļu baricitāte. Tātad cerebrospinālā šķidruma blīvums svārstās no 1,004 līdz 1,009 ar vidējo vērtību 1,007. Šķīdums, kura blīvums ir mazāks par 1,003, lielākajai daļai pacientu ir hipobarisks. Šķīdums ar blīvumu 1,010 vai vairāk tiek uzskatīts par hiperbarisku visiem pacientiem. Šķīdums ar blīvumu 1,007 ir izobārs, bet var būt hipobarisks vienam pacientam un hiperbarisks citam, tāpēc ir grūti paredzēt, vai konkrētajam pacientam dotais šķīdums būs izobārs.

Pacienta pozīcija. Neatkarīgi no tā, kurš anestēzijas risinājums tiek izvēlēts - hipo-, izo- vai hiperbarisks, pacienta stāvoklis pēc injekcijas ir faktors, kas nosaka anestēzijas zonu. Ja tiek izvēlēts hiperbarisks šķīdums un nepieciešams augsts blokādes līmenis, anesteziologs nolaiž galda galvas galu zem pēdas gala, lai smagais šķīdums plūst lejā no “kalna”. Savukārt, ja risinājums ir hipobarisks un nepieciešams augsts bloks, tad anesteziologs novieto pacientu stāvoklī ar paceltu galvas galu, jo Tiek uzskatīts, ka hipobariskais šķīdums peld cerebrospinālajā šķidrumā. Tādējādi nav būtiskas atšķirības, kādu risinājumu anesteziologs izvēlējās lietot, jo viņš jau iepriekš zina nepieciešamo bloka līmeni, šķīduma blīvumu, injekcijas vietu un stāvokli, kurā pacients jānovieto, lai sasniegtu vēlamo līmeni. Pašlaik hipobariskie risinājumi gandrīz netiek izmantoti, un dažās valstīs, piemēram, ASV, to izmantošana ir aizliegta ar likumu, jo tas ir saistīts ar nepieņemami augstu bloka izplatību.

Risinājuma ieviešanas ātrums. Ievadīšanas ātrums caur parasto adatu ietekmē arī blokādes līmeni, jo turbulentas plūsmas veicina plašāku risinājuma izplatību. Lēna injekcija, kas neizraisa ievērojamu turbulenci, izraisa zemāku mugurkaula blokādes līmeni. Lai to pārbaudītu, paņemiet 5 ml šļirci ar 22 G (22 G) adatu, piepildiet to ar ūdeni, iemērciet adatas galu zem ūdens un ātri izlaidiet ūdeni no šļirces. Ievērojiet, kā strūklas radītās virpuļa plūsmas liek šķidrumam griezties. Atkārtojiet eksperimentu, bet šoreiz ūdeni no šļirces atlaidiet lēnām - turbulences pakāpe ievērojami samazināsies. Praksē, ja esat veicis mugurkaula punkciju zemā līmenī, ātri injicējot šķīdumu, radot virpuļstrāvas, anestēzijas līdzeklis tiks nosūtīts tālāk no injekcijas vietas. Ir vēl viens veids, kā palielināt plūsmas turbulenci un nosūtīt anestēzijas līdzekli augstākā līmenī: lai to izdarītu, pēc anestēzijas līdzekļa ievadīšanas ir jāizvelk apmēram 1 ml cerebrospinālā šķidruma un ātri jāinjicē vēlreiz (t.i., burbuļojot). Praksē adatas virziens, injicējot lokālās anestēzijas šķīdumu, nav īpaši svarīgs, taču leņķis starp adatu un subarahnoidālās telpas mugurkaulu var noteikt vietējās anestēzijas līdzekļa plūsmas virzienu. Ja adata ir vērsta galvaskausā, šķīduma plūsma izplatīsies tajā pašā virzienā. Tāpēc jāpatur prātā, ka sākotnējā šķīduma izplatīšanās būs ātrāka virs injekcijas vietas. Dažās spinālās anestēzijas adatās adatas slīpums ir novietots tā, lai būtu iespējams ietekmēt šķīduma plūsmas virzienu. Piemēram, Witacre adatai ir uzgalis ar aklo galu un caurums adatas malā. Tuohy adatas gals beidzas akli, un adatas gals ir izliekts tā, lai caurums būtu šī leņķa vidū. Abas adatas nosaka leņķi, kādā šķīdums iztecēs. Pirmajā gadījumā leņķis būs 90 °, bet otrajā - 45 °. Lietojot šādas adatas, šis apstāklis ​​ir jāņem vērā.

Intraabdominālais spiediens. Pacientiem ar aptaukošanos, grūtniecēm, pacientiem ar lielu ascīta šķidruma daudzumu, kas stiepj vēderu, nepieciešams mazāks anestēzijas līdzekļa daudzums nekā parasti. Visi šie apstākļi ierobežo asins plūsmu caur apakšējo dobo vēnu. Lai pārvarētu šo blokādi, daļa asiņu no apakšējās dobās vēnas plūst caur skriemeļu vēnām. Tiek uzskatīts, ka sastrēguma skriemeļu vēnas izspiežas mugurkaula kanāla telpā un samazina cerebrospinālā šķidruma daudzumu. Parastais anestēzijas šķīduma tilpums šādos apstākļos novedīs pie lielāka blokādes, tāpēc zāļu deva un šķīduma tilpums tiek samazināts par pusi vai trešdaļu no parastā. Faktiski pacienta svars neietekmē lokālās anestēzijas šķīdumu izplatību. Šis process būs tieši vienāds gan 60 kilogramus smagam pacientam, gan 90 kilogramus smagam pacientam, ja vien visi pārējie faktori būs vienādi. Teorētiskie argumenti, ka tauku uzkrāšanās epidurālajā telpā vispārējā aptaukošanās gadījumā var samazināt subarahnoidālās telpas apjomu, nav atraduši praktisku apstiprinājumu.

Pacienta augums. Pacientu auguma atšķirībai spinālās anestēzijas laikā ir svarīga klīniska nozīme. Vietējās anestēzijas šķīduma ievadīšana subarahnoidālajā telpā maziem pacientiem ir saistīta ar anestēzijas līdzekļa lielāku galvaskausa izplatīšanos un līdz ar to lielāku blokādi nekā tad, ja tiek ievadīta tāda pati zāļu deva un tādā pašā līmenī. gari pacienti. Identisku lokālās anestēzijas devu sadalījums gara un maza auguma cilvēka cerebrospinālajā šķidrumā notiek vienādi - vienā attālumā, ar tādu pašu ātrumu. Taču mazam cilvēkam mugurkaula īsāka garuma dēļ anestēzijas līdzekļa izkliedes zonas augšējā robeža atbildīs augstāko muguras smadzeņu segmentu izvietojuma līmenim. Turklāt vietējās anestēzijas līdzekļa sadalījuma atšķirības var būt saistītas ar cerebrospinālā šķidruma tilpuma atšķirībām īsiem un gariem cilvēkiem. Lielāki subarahnoidālās telpas tilpumi un līdz ar to lielāki cerebrospinālā šķidruma tilpumi gariem cilvēkiem izraisīs lielāku vietējās anestēzijas šķīduma atšķaidīšanu. Tas viss var izskaidrot zemāka līmeņa blokādes attīstību pacientiem ar garu augumu.

Pacienta vecums. Epidurālās un subarahnoidālās telpas apjoms samazinās līdz ar vecumu, tāpēc, ievadot tādu pašu devu gados vecākiem cilvēkiem, anestēzijas līdzeklis izplatās vairāk galvaskausa nekā jauniem cilvēkiem.

Vietējās anestēzijas līdzekļa deva un tilpums. Vietējās anestēzijas deva ir arī svarīgs faktors, būtiski ietekmējot spinālās anestēzijas kvalitāti. Devas izvēle ir atkarīga no anestēzijas līdzekļa īpašībām, operācijas rakstura un ilguma. Turklāt devas izvēli var ietekmēt iepriekš minētie faktori – grūtniecība, aptaukošanās, pacienta stāvoklis uz operāciju galda. Devas palielināšana tiek papildināta ar anestēzijas segmentālā līmeņa paaugstināšanos. Tomēr nozīmīga loma ir arī vietējās anestēzijas līdzekļa apjomam un koncentrācijai.

Punkcijas līmenis un anatomiskie faktori. Izvēloties gaidāmās jostas punkcijas vietu un līmeni, jāatceras, ka jostas lordozes maksimālais izliekums notiek pie jostas skriemeļiem L3-L5. Tāpēc pie zema punkcijas līmeņa (L3-L4) vietējās anestēzijas līdzekļa hiperbariskā šķīduma migrācija sakrālais reģions, kam seko zemā bloka attīstība. Lai gan vairumā gadījumu šis punkcijas līmenis ļauj sasniegt laba kvalitāte anestēzija operācijai, piemēram, ķeizargrieziens. Un tomēr par racionālāko punkcijas līmeni tiek uzskatīta starpmuguras telpa L2-L3. Šādā situācijā jostas lordozes izliekums, gluži pretēji, kavēs anestēzijas līdzekļa astes izplatīšanos. Arī mugurkaula patoloģiskie izliekumi (skolioze un kifoskolioze) var būtiski ietekmēt spinālo anestēziju. Pirmkārt, tas tehniski sarežģī punkciju mugurkaula ķermeņu rotācijas un leņķisko nobīdes un mugurkaula procesu dēļ. Tāpēc ļoti bieži punkcija ir iespējama tikai no medicīniskās palīdzības. Otrkārt, smaga kifoze un kifoskolioze tiek kombinēta ar cerebrospinālā šķidruma tilpuma samazināšanos, kas dažkārt izraisa lielāku blokādi, nekā paredzēts. Anatomiskie faktori, kas ietekmē spinālo anestēziju, ietver iepriekšējās mugurkaula un muguras smadzeņu operācijas. Šādos gadījumos arī labāk ir izmantot paramedian pieeju vai veikt punkciju vienā starpskriemeļu telpā galvaskausā uz pēcoperācijas šuvi. Izmaiņas subarahnoidālās telpas konfigurācijā šādu anatomisku faktoru dēļ palielina iespējamību nepilnīga blokāde, vai neatbilstības starp faktisko blokādes līmeni un paredzamo. Anestēzijas līdzekļu subarahnoidālais sadalījums ļoti uzskatāmi parādīts videolekcijā “Stikla aizmugure” ļoti iesakām ikvienam noskatīties šo filmu.

Diferencēts bloks spinālai anestēzijai

Diferencēta (diferenciāla, selektīva) blokāde spinālās anestēzijas laikā ir nervu šķiedru selektīvas blokādes parādība atkarībā no to biezuma un vietējās anestēzijas līdzekļa koncentrācijas. Jo biezāka ir nervu šķiedra, jo augstākai jābūt anestēzijas līdzekļa sliekšņa koncentrācijai un jo lēnāk notiek blokāde. Šo fenomenu tālajā 1929. gadā atklāja D. Erlangers un G. Gasers. Kā zināms, nervu šķiedras, kas veido mugurkaula saknes, ir neviendabīgas, un tās attēlo A-alfa, A-beta, A-gamma, A-sigma, B un C šķiedras.

Kā zināms, A-alfa šķiedras ir vislielākā diametrā, pilnībā mielinētas un kalpo kā motoru impulsu vadītājs skeleta muskuļi un proprioceptīvie impulsi uz muguras smadzenēm. Šāda veida šķiedras tiek bloķētas tikai ar augstu anestēzijas līdzekļu koncentrāciju. A-beta un gamma šķiedras ir pilnībā mielinētas aferenta tipa šķiedras, kas ir atbildīgas par nesāpīgu proprio- un taustes jutību. A-sigma šķiedras ir vāji mielinētas un vada sāpju impulsus no mehāniskiem un termoreceptoriem; To blokādes dēļ tiek nodrošināta anestēzijas pretsāpju sastāvdaļa.

B šķiedras ir vissliktāk mielinētas. Viņi ir atbildīgi par simpātiskās nervu sistēmas motoru impulsu vadīšanu. Kā zināms, šīs šķiedras rodas no T1 - L2 segmentiem. Šo šķiedru blokāde izraisa visus turpmāk aprakstītos SA hemodinamiskos efektus.

Visbeidzot, C-šķiedras vispār nesatur mielīna apvalku un ir pelēkā krāsā. Tie ir jutīgi simpātiskās nervu sistēmas vadītāji. Tie ir daļa no visām muguras smadzeņu muguras saknēm.

Anesteziologam ir iespēja novērot diferencētu blokādi ikreiz, kad viņš veic SA vai EA (izņemot, protams, totālās mugurkaula blokādes gadījumus). Šī parādība rodas gadījumos, kad daļa nervu šķiedru, kas atrodas anestēzijas līdzekļa darbības zonā, paliek nebloķēta, jo zāļu koncentrācija nav pietiekama šāda veida šķiedrām. Tātad, pēc MA šķīduma ievadīšanas subarahnoidālajā telpā, maksimālā zāļu koncentrācija tiek izveidota tieši injekcijas līmenī - šajā zonā tiek bloķētas visas nervu šķiedras un notiek pilnīga apakšējo ekstremitāšu anestēzija un relaksācija. Pēc tam vietējā anestēzijas līdzeklis izplatās saskaņā ar tā izplatības likumiem subarahnoidālajā telpā, kas noved pie pakāpeniskas anestēzijas augšējās robežas palielināšanās un muskuļu relaksācijas, bet tajā pašā laikā anestēzijas līdzeklis pakāpeniski tiek atšķaidīts ar cerebrospinālo šķidrumu, koncentrācija samazinās un kļūst nepietiekama, lai bloķētu biezas nervu šķiedras. Tāpēc šajā līmenī tiek atrasti segmenti ar strādājošiem muskuļiem, bet ar izslēgtām sāpēm, temperatūru un citu jutīgumu un tiek bloķēta asinsvadu simpātiskā eferentā inervācija. Turpmāka anestēzijas līdzekļa izplatīšanās subarahnoidālajā telpā tiek pavadīta ar pakāpenisku tā koncentrācijas samazināšanos un turpmāku bloka diferenciāciju. Pēdējās šķiedras, kuras turpina ietekmēt minimāla vietējās anestēzijas līdzekļa koncentrācija, ir C-šķiedras, kas, kā jau norādīts, ir simpātiskas jutības šķiedras. Pēc tam, kad vietējais anestēzijas līdzeklis uzsūcas sistēmiskajā asinsritē, tā koncentrācija cerebrospinālajā šķidrumā samazinās un funkcijas tiek atjaunotas. apgrieztā secībā(no augšas uz leju). Literatūrā diezgan izplatīts vienkāršots noteikums ir tāds, ka ir vispārpieņemts, ka somatiskā sensorā bloka augšējais līmenis ir noteikts divus segmentus virs motora bloka augšējā līmeņa, bet simpātiskā bloka augšējais līmenis ir divus segmentus augstāks. maņu bloks. Protams, praksē šī ideālā aina ne vienmēr tiek ievērota. Jāatceras arī, ka dermatomu karte nepavisam nav identiska miotomu kartei, un splanhiālās inervācijas shēma nepavisam nav līdzīga šīm kartēm. Zemāk esošie attēli to skaidri parāda.

Spinālās anestēzijas fizioloģiskā ietekme

Vienmēr jāatceras, ka spinālā anestēzija, tāpat kā jebkura cita anestēzijas metode, nav stingri lokāla, bet vienā vai otrā pakāpē ietekmē visus pacienta orgānus un sistēmas. Šajā sadaļā mēs pievērsīsimies klīnisko efektu apspriešanai, kas neizbēgami rodas, veicot neiraksiālo blokādi.

Sirds un asinsvadu sistēma. Simpātisko impulsu pārtraukšana izraisa dažāda smaguma hemodinamikas izmaiņas. Simpathektomija noved pie divām raksturīgām parādībām - hipotensijas un bradikardijas. Ir diezgan grūti novilkt skaidru robežu, kur beidzas spinālās anestēzijas fizioloģiskais efekts un kur sākas patoloģija. Tipiskas spinālās anestēzijas hemodinamiskās izpausmes ietver mērenu asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma samazināšanos, kā arī SV un CO. SA hemodinamiskās iedarbības iemesli ir simpātiskā blokāde, perifēro asinsvadu pretestības samazināšanās un autonomās nervu sistēmas līdzsvara maiņa uz parasimpātisko komponentu. Sekundāra nozīme ir kreisā kambara mehānoreceptoru aktivizēšanai, ņemot vērā tā tilpuma samazināšanos (Bezold-Jarisch reflekss) un baroreceptoru aktivitātes palielināšanos. Vidēji klīniski nozīmīga bradikardija SA laikā rodas 10-13% gadījumu, bet arteriāla hipotensija - 30%. Sirds apstāšanās gadījumi SA laikā ir aprakstīti ar biežumu 0,004-1 uz 10 000 veikto SA.

Arteriālās hipotensijas attīstības riska faktori SA:

Sensoru bloks atrodas virs T5 līmeņa;

Sākotnējais sistoliskais asinsspiediens ir mazāks par 120 mm Hg. Art.;

Mugurkaula punkcija virs L3-L4 līmeņa;

Aortocaval kompresijas sindroms;

Hipovolēmija un hemokoncentrācija (Ht vairāk nekā 35%).

Bradikardijas attīstības riska faktori SA:

Sākotnējā sirdsdarbība mazāka par 60/min;

Beta blokatoru lietošana;

Pagarinājums P-R intervāls uz EKG;

Sensoru bloks atrodas virs T5 līmeņa.

Elpošanas sistēmas. Normālas spinālās anestēzijas ietekme uz funkciju ārējā elpošana veseliem pacientiem visbiežāk ir minimālas klīniskās izpausmes. Nedaudz samazinās vitālās spējas, jo samazinās izelpas rezerves tilpums, ko izraisa vēdera priekšējās sienas muskuļu paralīze. Starpribu muskuļu funkciju traucējumi ir atkarīgi no blokādes augstuma, savukārt diafragmas funkcija SA gandrīz nekad netiek traucēta. FRC un piespiedu izelpas apjoma samazināšanās ir tieši atkarīga no bloka augstuma un vēdera un starpribu muskuļu funkcijas samazināšanās; Pārāk augsti bloki dabiski var izraisīt samazinātu ventilāciju un elpošanas mazspējas pazīmju parādīšanos. Elpošanas apstāšanās, kas tiek novērota ļoti augstu bloku laikā, parasti rodas elpošanas centra išēmijas dēļ arteriālās hipotensijas dēļ, kas šādās situācijās ir katastrofāla. Neskatoties uz to, ka starpribu un vēdera muskuļu aktivitātes samazināšanās praktiski neietekmē relatīvi veselu pacientu stāvokli, pacientiem ar hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām tiek novērota atšķirīga aina, jo viņi ir spiesti pastāvīgi izmantot palīgmuskuļus. aktīva izelpošana. Šādiem pacientiem ventilācijas traucējumi ir diezgan iespējami, tas ir jāatceras.

Kuņģa-zarnu trakta. Atšķirībā no vispārējās anestēzijas, neiraksiālās blokādes raksturo ne tikai saglabāšana, bet arī palielināta kuņģa-zarnu trakta kustība, ko izraisa parasimpātiskās nervu sistēmas aktivizēšana. Slikta dūša un vemšana SA ir 5-15%, dzemdniecībā - līdz 60%. Ir vispāratzīts, ka neiraksiālā anestēzija palīdz samazināt pēcoperācijas zarnu parēzes biežumu, bloķējot nociceptīvos un simpātiskos impulsus, kā arī samazina nepieciešamību pēc narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem.

Urīnceļu sistēma. Teorētiski var pieņemt, ka, veicot SA, samazinās nieru asins plūsma, taču praksē šis pieņēmums neapstiprinās. Nieru milzīgā fizioloģiskā rezerve ļauj tām saglabāt savas funkcijas pat ar nopietnām homeostāzes izmaiņām. Nozīmīgi klīniskie aspekti attiecībā uz urīnceļu funkciju SA laikā ietver urīna aizturi urīnpūšļa iztukšošanas grūtību dēļ. Urīnpūšļa muskuļu paralīze ir šīs nepatīkamās parādības cēlonis, un jāatzīmē, ka tā notiek ar salīdzinoši zemu vietējās anestēzijas līdzekļa koncentrāciju. Šīs komplikācijas ārstēšana sastāv no savlaicīgas urīnpūšļa kateterizācijas.

Termoregulācija. Ikdienas klīniskajā praksē ķermeņa temperatūras kontrole SA laikā parasti netiek izmantota. Tas noved pie tā, ka hipotermija, kuras sastopamība SA laikā ir no 60 līdz 90%, paliek neatpazīta. Jāatceras, ka temperatūras homeostāzes traucējumi notiek vienlīdz bieži gan vispārējās, gan reģionālās anestēzijas laikā. Ir zināms, ka intraoperatīvās hipotermijas attīstības riska faktori ir vecāka gadagājuma vecums pacienti, zema temperatūra operāciju zālē, pazemināts trofoloģiskais stāvoklis. Mehānismi, kas veicina ķermeņa temperatūras pazemināšanos SA, ietver simpātisku blokādi un vazodilatāciju, samazinātu toleranci pret hipotermiju, palielinātu starojuma siltuma zudumu, mugurkaula termoregulācijas centru kavēšanu un aukstu šķīdumu infūziju. Lai gan ķermeņa temperatūras kontrole neiraksiālās anestēzijas laikā vēl nav ienākusi ikdienas klīniskajā praksē, jāpiemin, ka pamata temperatūras mērīšana ir ļoti vēlama gados vecākiem pacientiem un augstu mugurkaula blokādes gadījumā. Protams, ja tiek konstatēta hipotermija, pacients ir jāsasilda ar kādu no esošajām metodēm (karsētu šķīdumu infūzija, sildoša matrača vai siltā gaisa izmantošana).

Imūnsistēma. Ir labi zināms, ka vispārējā anestēzija kalpo kā spēcīgs imūnsupresants, jo tiešā veidā inhibē limfocītu darbību ar vispārējiem anestēzijas līdzekļiem, kā arī stresa reakcijas dēļ. Atšķirībā no vispārējās anestēzijas, neiraksiālā anestēzija palīdz saglabāt šūnu un humorālo imunitāti, turklāt zemas koncentrācijas amīdu grupas anestēzijas līdzekļu klātbūtne asinīs dod zināmu pretiekaisuma efektu. Ir pamats uzskatīt, ka neiraksiālās sāpju mazināšanas metodes palīdz samazināt strutojošu-septisku komplikāciju biežumu pēcoperācijas periodā.

Apziņa. Neskatoties uz nespeciālistu vidū plaši izplatīto uzskatu, ka vispārējā un spinālā anestēzija atšķiras atkarībā no apziņas esamības vai trūkuma, tas nebūt nav tā. Spinālajai anestēzijai, atšķirībā no vispārējās anestēzijas, ir tieša iedarbība, kas noved pie apziņas nomākšanas. Daudzi pētījumi apstiprina faktu, ka apziņas līmenis spinālās anestēzijas laikā ir līdzīgs nomierinošo līdzekļu ievadīšanas laikā. Iespējamie apziņas depresijas mehānismi SA ir lokālo anestēzijas līdzekļu augšupejoša izplatība un retikulārā veidojuma aktivitātes samazināšanās aferento impulsu pārtraukšanas dēļ. Ir skaidrs, ka SA sedācijas dziļums ir atkarīgs no bloka augstuma. Nomierinošais efekts SA attīstās divās fāzēs. Pirmais darbības maksimums tiek novērots, kad tiek sasniegts maksimālais mugurkaula blokāde (20-30 minūtes pēc anestēzijas līdzekļa ievadīšanas), bet otrais - aptuveni stundu pēc injekcijas. Otrā pīķa mehānisms vēl nav skaidrs.

Spinālās anestēzijas praktiskā ievadīšana

Sagatavošanās spinālajai anestēzijai. Sagatavošanās SA ietver sarunu ar pacientu, informētas piekrišanas saņemšanu SA, punkcijas procedūras izskaidrošanu pacientam un normāla kontakta nodibināšanu ar viņu. Specifiskā sagatavošanās ietver aspirācijas komplikāciju (dzemdniecībā un neatliekamās palīdzības ķirurģijā) un hemodinamisko reakciju novēršanu, kā arī nepieciešamības gadījumā premedikācijas ievadīšanu. Pēdējā parasti ietver trankvilizatoru grupas zāļu perorālu ievadīšanu iepriekšējā vakarā. Premedikāciju var uzlabot, atkārtoti ievadot trankvilizatoru intramuskulāri stundu pirms operācijas. Atropīna lietošana kā premedikācija nenovērš vagālas reakcijas SA gadījumā.

Aspirācijas novēršana (dzemdniecībā) ir rutīna. No rīta pirms plānotās operācijas pārtikas un šķidruma uzņemšana ir aizliegta. Stundu pirms plānotās ķeizargrieziena vai tūlīt pēc lēmuma pieņemšanas par ārkārtas operāciju intravenozi ievada 2 ml 0,5% metoklopramīda šķīduma un 20 mg kvamatela.

Hemodinamisko traucējumu profilakse galvenokārt ietver atbilstoša diametra (16-18 G) katetra uzstādīšanu perifērā vēnā. 400-600 ml kristaloīda šķīduma (0,9% nātrija hlorīda šķīdums, Ringera šķīdums) ievada intravenozi - tā saukto pirmsinfūziju. Jautājums par tā nepieciešamību joprojām ir atklāts, taču pagaidām nav pamata pilnībā atteikties no priekšinfūzijas. Pirmsinfūzijas koloidālos šķīdumus lieto tikai tad, ja ir skaidras hipovolēmijas pazīmes. Pacientiem, kuriem tiek veikts ķeizargrieziens, kājas ļoti vēlams pārsiet ar elastīgiem pārsējiem no kāju pirkstu galiem līdz augšstilbu vidum. Profilaktiska vazopresoru ievadīšana pirms CA pašlaik nav ieteicama.

SA komplektā jāiekļauj šādi priekšmeti:

Mugurkaula adata ar vai bez apvalka

Šļirce zālēm(-ēm) intratekālai ievadīšanai

Šļirce ar adatu punkcijas vietas anestēzijai

Skava un vairākas marles bumbiņas punkcijas vietas tīrīšanai

Sterili cimdi.

Pacienta pozīcija uz galda Lai veiktu subarahnoidālo blokādi, tiek izmantotas trīs galvenās pacienta pozīcijas: guļus uz sāniem, sēdus un pozicionēšana naža pozīcijā.

Sānu guļus pozīcija ir viena no visbiežāk izmantotajām. Mugurkaulam jābūt pēc iespējas izliektam - ceļgaliem un gurniem jābūt pēc iespējas tuvāk vēderam, bet zodam jābūt piespiestam krūtīm. Galvai jābūt vienā līnijā ar mugurkaulu. Jūsu gurniem un pleciem jābūt perpendikulāriem galda virsmai. Pacienta mugura tiek novietota operāciju galda pašā malā. Šis noteikums ļauj pacientiem pirms anestēzijas izmantot sedāciju, nebaidoties no ortostatiskām problēmām. Jāatceras, ka šajā stāvoklī var būt lēna cerebrospinālā šķidruma plūsma no adatas hidrostatisko attiecību dēļ subarahnoidālajā telpā.

Sēdes pozīcija tiek uzskatīta par ērtāko mugurkaula punkcijas veikšanai. Pacientu novieto uz galda malas, kājas novieto uz statīva (krēsla). Kaklam jābūt pēc iespējas vairāk saliektam, lai zods pieskartos krūtīm. Pacienta rokas sakrusto uz vēdera. Asistentam jāatbalsta pacients, lai novērstu ģīboni.

Stāvoklis “nazis” pašlaik tiek izmantots tikai proktoloģiskās operācijās, izmantojot hipobariskus anestēzijas risinājumus spinālajai anestēzijai. Sakarā ar to, ka šajā stāvoklī sacrococcygeal reģions ir mugurkaula augstākais punkts, hipobariskie anestēzijas līdzekļi izplatās šajā virzienā, tas ir, attīstās sakrālā subarahnoidālā blokāde. Pie šīs pozīcijas iezīmēm jāmin, ka adatas pareizā stāvokļa apstiprināšana šajā gadījumā var būt ļoti apgrūtināta cerebrospinālā šķidruma zemā hidrostatiskā spiediena dēļ šajā pozīcijā - var palīdzēt rūpīga aspirācija ar šļirci.

Mugurkaula punkcijas tehnika

Interspinous vietas izvēle punkcijai būtiski neietekmē anestēzijas līdzekļa izplatību, ja punkcija, protams, tiek veikta jostas rajonā. Citu mugurkaula daļu izmantošana SA pašlaik ir tikai vēsturiska. Taču drošības apsvērumu dēļ, izvēloties punkcijas vietu, jāņem vērā fakts, ka muguras smadzenes beidzas pirmā vai otrā jostas skriemeļa līmenī. Bet aptuveni 5% no kopējās iedzīvotāju populācijas sastopami varianti – muguras smadzenes var beigties divpadsmitā krūšu kurvja vai trešā jostas skriemeļa līmenī. Literatūrā ir aprakstīti arī reti gadījumi, kad muguras smadzenes beidzas krustu kaula līmenī. Otrs punkts, kas jāņem vērā, izvēloties punkcijas vietu, ir fakts, ka vislielākā jostas lordozes izliekums ir L3-L4. Pamatojoties uz to, jāatceras, ka, veicot SA zem šī līmeņa, teorētiski ir iespējams anestēzijas šķīduma ieplūde krustu rajonā, lai gan, kā jau vairākkārt minēts iepriekš, punkcijas vietas augstumam nav būtiskas ietekme uz bloka līmeni. Šajā sakarā der atgādināt Roberta Makintoša padomu: “Punkcijas līmenim nav nozīmes, galvenais, lai tas būtu zem L2. Ja attālumi starp mugurkauliem nav vienādi, varat ieteikt anesteziologam izvēlēties punkcijai visplašāko spraugu.

Punkcijas vieta jāapstrādā ar vislielāko rūpību. Ir absolūti nepieņemami ārstēšanai izmantot antiseptiskus līdzekļus, kas satur fenolu; Lietojot jodu un hloru saturošus antiseptiskos līdzekļus, kā arī virsmaktīvās vielas, to atliekas sausi jānoņem no ādas virsmas ar sausu sterilu bumbiņu.

Anatomiski orientieri punkcijas veikšanai. Tajos ietilpst, pirmkārt, Tufjē līnija - taisna līnija, kas savieno gūžas augšējos punktus un iet 4. jostas skriemeļa līmenī. Attālums no ādas līdz subarahnoidālajai telpai ir tīri individuāls, un tas var svārstīties no 2,5 līdz 8 cm, vidēji 4-5 cm Subarahnoidālās telpas diametrs jostas rajonā ir aptuveni 1,5 cm.

Lai sasniegtu subarahnoidālo telpu, punkciju var veikt, izmantojot vidējo vai paramediālo pieeju.

Punkcija caur vidējo piekļuvi:

Izvēlieties punkcijas intervālu

Izmantojiet savu brīvo roku, lai nostiprinātu ādu punkcijas vietā.

Izpildīt vietējā anestēzija punkcijas vietas āda. Lai to izdarītu, ir vēlams izmantot atlikušo vietējo anestēzijas līdzekli, atšķaidot to ar sāls šķīdumu

Punkcijas punkts atrodas stingri attāluma vidū starp mugurkauliem; ir jānodrošina, lai adata nenovirzītos no mugurkaula līnijas

Lietojot Kvinkes adatu, tās griezumam jābūt orientētam pa mugurkaula līniju, kas ievērojami samazina pēcpunktūras sindroma biežumu.

Adata tiek virzīta, līdz jūtama pretestības zudums, kas norāda, ka adata ir izgājusi caur ligamentum flavum, un pēc tam vēl 0,5-1 cm, kas noved pie tā izkļūšanas caur cieto cieto apvalku, kura punkciju var pavadīt raksturīgs raksturs. "klikšķis"

Izņemiet mandrīnu un pagaidiet, līdz paviljonā parādīsies cerebrospinālā šķidruma adata, atceroties, ka, izmantojot tievas adatas, īpaši ar zīmuļa asināšanu, tas var aizņemt apmēram vienu minūti

Ja nav cerebrospinālā šķidruma, to var pavirzīt uz priekšu vēl par 0,5 cm, mēģināt pagriezt adatu ap savu asi un pavilkt adatu pret sevi (ja tā ir aizgājusi par tālu)

Ja adata atrodas uz kaula nelielā dziļumā, tas norāda, ka tā ir iekļuvusi apakšējā skriemeļa arkā. Šajā gadījumā adata tiek noņemta uz zemādas audiem un tiek novirzīta vairāk galvaskausa virzienā. Ja adata atrodas lielā dziļumā, tas norāda, ka tā ir iekļuvusi mugurkaula ķermenī. Šajā gadījumā adatu uzmanīgi velk atpakaļ, līdz parādās cerebrospinālais šķidrums. Ir arī cits veids. Ja adata balstās uz kaula, tiek atzīmēts tās ievietošanas dziļums, un pēc tam tā tiek novirzīta tālāk. Ja notiek tas pats, tad tā iespiešanās dziļums tiek salīdzināts ar iepriekšējo. Ja tas ir lielāks, adata saskaras ar mugurkaula augšējo malu, un ir nepieciešams to vēl vairāk novirzīt galvaskausā. Ja šķēršļa dziļums ir mazāks par iepriekšējo, tad adata ir sasniegusi mugurkaula apakšējo malu un tās virziens mainās uz vairāk astes Ja adata atrodas vienā dziļumā, tad tā novirzās no viduslīnijas un atsitas pret mugurkaula ķermeņa sānu plāksni. Šajā gadījumā adata ir vērsta stingri sagitālajā plaknē.

Punkcija, izmantojot ātrās palīdzības piekļuvi:

Mazāk plaši izmantots

Ar šo piekļuvi ievērojami samazinās pēcdūriena sindroma biežums, kas ļauj izmantot augstāka kalibra adatas (20-22 G), turklāt adatas caurbraukšanai nepieciešamais caurums ir plašāks un punkcija tiek veikta. tehniski vienkāršāk

Nav nepieciešama mugurkaula izliekšana, kas var būt svarīga dzemdniecībā un gados vecākiem cilvēkiem

Vietējā ādas anestēzija tiek veikta tāpat kā mediānas pieejas gadījumā

Stingri sakot, ir sānu pieeja, kurā adata tiek ievietota ar nelielu mediālu novirzi, atkāpjoties pusi pirksta no viduslīnijas un virzīta ar parasto galvaskausa novirzi; un paramediāna (slīpa sānu) pieeja, kurā adata tiek ievietota mugurkaula atauga līmenī starpskriemeļu telpas apakšējā malā un ir vērsta 45° leņķī attiecībā pret viduslīniju, kā arī 45° leņķī. galvaskausa virziens

Adatas slīpumam punkcijas laikā jābūt vērstam pret ādu

Ja adata lielā dziļumā balstās uz kaula struktūru, tad tā ir jāvirza vairāk galvaskausa virzienā.

Anestēzijas līdzekļu ievadīšana:

Anestēzijas līdzekli var injicēt tikai pēc cerebrospinālā šķidruma parādīšanās adatas paviljonā - nekādā gadījumā nevajadzētu injicēt anestēzijas līdzekli, ja pacients sūdzas par notiekošu parestēziju - tādā gadījumā adatu nedaudz atvelk un punkcijas mēģinājumu atkārto. - injicējot anestēzijas līdzekli un it īpaši, pievienojot un atdalot šļirci, adata vienmēr ir stingri jānostiprina ar roku, kas balstās uz pacienta muguru - ievadot anestēzijas līdzekli, šļirces skalai vienmēr jābūt vērstai pret ārstu - anestēzijas injekcijas biežums ir 0,2 ml/sek - 1 ml ik pēc 5 sek; nepārspīlējiet šķīduma ievadīšanu - pēc anestēzijas līdzekļa ievadīšanas jums jāpārliecinās, ka adatas gals atrodas subarahnoidālajā telpā, kas tiek panākts, atvienojot šļirci un kontrolējot cerebrospinālā šķidruma plūsmu adatas paviljonā - pēc adatas stāvokļa pārbaudes tajā ievieto serdi un adatu noņem, un punkcijas vietu apstrādā ar spirta bumbiņu un aizzīmogo ar šauru bumbiņu un līmlenti.

Lumbosakrālā pieeja (Taylor pieeja)

Ja neveiksmīgi mēģinājumi iekļūt subarahnoidālajā telpā no klasiskās pieejas pārkaļķošanās vai rētu izmaiņu dēļ, var palīdzēt tā sauktā Teilora pieeja - pieeja caur jostas-krustu daļas atveri, kas ir visplašākā un šī iemesla dēļ joprojām var būt izbraucama. Lai panāktu šo pieeju, tiek identificēts mugurkaula augšējais apakšējais mugurkauls, un no tā tiek atkāpties 1 cm apakšējā un 1 cm mediālā daļa. Pēc ādas anestēzijas adata tiek virzīta caur šo punktu 45° leņķī galvaskausa un 45° mediālajā virzienā un tiek ievadīta telpā starp piekto jostas skriemeli un krustu. Adatai jābūt pietiekami garai, 10-12 cm, jo ​​trajektorija ar šo piekļuvi ir garāka. Taktilās sajūtas, kas rodas, kad adata iziet cauri saitēm, šajā gadījumā ir identiskas tām, kurām ir vidējā pieeja.

Ķirurģiskās anestēzijas kurss

Pēc mugurkaula punkcijas pacients tiek rūpīgi novietots operācijai nepieciešamajā stāvoklī. Dzemdniecībā galds ar pacientu ir nedaudz noliekts pa kreisi - aortokavāla saspiešanas novēršana. Jāizvairās no asiem pacienta pagriezieniem, īpaši ap savu asi, jo tie var izraisīt lielāku bloka izplatīšanos. Jāuzmanās arī, lai pacients nesasaltu.

Nepieciešamā uzraudzība CA laikā ietver nepārtrauktu pacienta uzraudzību, neinvazīvu asinsspiediena mērīšanu, HR aprēķinu un pulsa oksimetriju. Ir ļoti vēlams izmantot sirdsdarbības monitoringu un ilgstošu operāciju laikā ķermeņa temperatūras uzraudzību. Visi pacienti saņem skābekļa inhalāciju caur sejas masku vai deguna katetru.

Pirmā blokādes attīstības pazīme ir siltuma sajūtas parādīšanās apakšējās ekstremitātēs, ievadot anestēzijas līdzekli vai tūlīt pēc punkcijas, kas saistīta ar vazodilatāciju. Bloķēšanas līmeņa novērtējums tiek veikts vidēji 5 minūtes pēc punkcijas un ietver sensorā blokādes līmeņa un motora blokādes pakāpes novērtējumu. Sensoro blokādi novērtē, nosakot sāpju (ķegļu tests) vai temperatūras (pieskaroties ādai ar spirtā vai ēterī samitrinātu bumbiņu) jutību; pēdējais ir vēlams. Saskaņā ar ādas inervācijas modeli (skatīt iepriekš) sensorās blokādes līmenis tiek noteikts un ierakstīts anestēzijas protokolā. Lai ātri noteiktu maņu bloka līmeni, pietiek atcerēties vairākus anatomiskos orientierus:

T12-L1 - augšējā mala pubis un cirkšņa krokas;

T10 - naba;

T6 - xiphoid process;

T4 - sprauslas;

C7 - rokas vidējais pirksts.

Motora bloks tiek novērtēts, izmantojot F.R. Bromage:

0 - spēja kustināt gūžas, ceļa un potītes locītavas;

1 - spēja kustēties tikai ceļa un potītes locītavās;

2 - spēja kustēties tikai potītes locītavā;

3 - nespēja kustēties visās trīs locītavās.

Ārsta brīvā orientācija sasniegtā blokādes kvalitātes, līmeņa un dziļuma novērtēšanā ir pamats viņa savlaicīgiem un adekvātiem ārstēšanas pasākumiem, ja rodas kādas komplikācijas.

Jāatceras, ka ķirurģiskās anestēzijas attīstības ātrums dažādām zālēm nav vienāds - piemēram, lietojot lidokaīnu, blokāde veidojas 3-7 minūtēs, savukārt, lietojot bupivakaīnu, tā attīstība var ilgt līdz 10-15 minūtēm. .

Infūzijas terapija mugurkaula anestēzijai ir individuāla. Parasti infūzijas ātrums sākotnēji tiek iestatīts uz augstu (lai novērstu hipotensijas epizodi, kas saistīta ar blokādes attīstību), un pēc tam tiek samazināts līdz mērenam. Parasti tiek izmantoti kristaloīdi, kuru kopējais tilpums (ieskaitot iepriekšēju infūziju) parasti ir 1000 - 1500 ml.

Sedatīvā terapija spinālajai anestēzijai tiek izmantota atbilstoši indikācijām (pacientiem ar smagu emocionālu labilitāti, kropļojumiem, ilgstošām operācijām utt.). Parasti lieto benzodiazepīnus vai propofolu, taču to devas ir jāsamazina.

Problēmas un nepatikšanas

Ārsts, kurš savā arsenālā iekļāvis neiraksiālās sāpju mazināšanas paņēmienus, īpaši SA, ik pa laikam ir lemts saskarties ar dažādām parādībām, kuras nevar nosaukt par komplikācijām, bet kas var sabojāt noskaņojumu gan ārstam, gan pacientam. Viena daļa no šīm parādībām ir saistīta ar tiešo neiraksiālo bloku fizioloģisko ietekmi, bet otra rodas tehnisku problēmu rezultātā, kas radušās punkcijas laikā. Nebūtu pilnīgi pareizi šīs parādības klasificēt kā komplikācijas, jo SA komplikācijas ir daudz nopietnākas lietas. Tātad, apskatīsim tipiskās SA nepatikšanas.

Nav anestēzijas. Kā zināms, spinālā anestēzija ir “visu vai neko” fenomens, tas ir, ja pareizās zāles pareizajā devā pareizajā anatomiskajā telpā, tad anestēzija attīstīsies jebkurā gadījumā. Pamatojoties uz to, anestēzijas trūkumam var būt divi reāli iemesli: - Zāles netika ievadītas subarahnoidālajā telpā, parasti adatas pārvietošanas vai nepareizas pēdējās identifikācijas rezultātā. - Zāles pēc ievadīšanas subarahnoidālajā telpā no jostas lordozes plūst lejup krustu rajonā. Šajā gadījumā anestēzija skar tikai apakšējās ekstremitātes, kas var būt problēma, ja ķirurģiska iejaukšanās tika plānota ilgāk augsts līmenis. Anestēzijas trūkums izpaužas kā aktīvo kustību saglabāšana apakšējās ekstremitātēs 5-7 minūtes pēc zāļu ievadīšanas un sāpju jutīguma klātbūtne ķirurģiskajā zonā. Vislabākā rīcība šajā gadījumā ir pāriet uz vispārējo anestēziju.

Nepietiekama anestēzija. Anestēzija var būt nepietiekama dziļuma, apjoma vai ilguma ziņā. Nepietiekamas anestēzijas iemesli var būt saistīti ar pašu zāļu kvalitāti, adatas pārvietošanos pēdējās injekcijas laikā, daļas anestēzijas līdzekļa aizplūšanu no jostas lordozes augšdaļas, individuālajām cerebrospinālā šķidruma blīvuma izmaiņām. utt. Jebkurā gadījumā rodas situācija, kad CA nespēj patstāvīgi nodrošināt ķirurģisko anestēziju. Problēmas risinājumam katrā gadījumā jābūt individuālam, un tas svārstās no slāpekļa oksīda ieelpošanas ar skābekli caur anestēzijas aparāta masku līdz pārejai uz pilnu vispārējo anestēziju.

Slikta dūša un vemšana. Salīdzinoši bieži sastopams SA. To var izraisīt anestēzijas līdzekļa un/vai adjuvanta tieša ietekme uz vemšanas centru vai traucēta smadzeņu perfūzija kritiena dēļ. sirds izvade ar hipotensijas un bradikardijas attīstību. Ārstēšana pirmajā gadījumā var ietvert pretvemšanas līdzekļu ievadīšanu; otrajā gadījumā novēršot tūlītēju cēloni.

Spinālās anestēzijas komplikācijas

Šajā sadaļā aplūkosim tās parādības, kuras saskaņā ar I.A. definīciju. Shurygin - vienas no labākajām grāmatām par spinālo anestēziju krievu valodā autors - ir funkcionālas novirzes, organiskas izmaiņas vai mehāniski bojājumi, kas rodas saistībā ar anestezioloģisko ieguvumu kompleksu un var izraisīt pārejošus vai pastāvīgus pacienta veselības bojājumus vai izraisīt nāvi.

Jums vienmēr jāatceras, ka spinālā anestēzija ir īpašs ķermeņa stāvoklis, kuram ir savi modeļi un loģika, kas būtiski atšķiras no vispārējās anestēzijas stāvokļa. Tieši attiecībā uz šo stāvokli var pilnībā attiecināt tādu jēdzienu kā metodes norma. Piemēram, sirdsdarbības ātruma samazināšanās līdz 50 sitieniem minūtē citā situācijā parasti kalpo kā signāls tūlītējai rīcībai, bet spinālās anestēzijas gadījumā, ja pacienta stāvoklis ir apmierinošs, šāds rādītājs nedrīkst izraisīt nekādu aktīvu darbību. ārsts. Līdzīga situācija tiek novērota ar arteriālo hipotensiju. Aktīvās iejaukšanās kritērijam jābūt pacienta labsajūtai un klātbūtnei reāli draudi viņa dzīvība un veselība. Viena no anestezioloģijas atpazīstamības frāzēm “rūpējies par pacientu, nevis monitoru” pilnībā attiecas uz spinālo anestēziju.

Parasti lielākās daļas SA komplikāciju cēlonis ir simpātiskā blokāde, kuras pakāpi un izplatību nav iespējams paredzēt. Arī SA komplikācijas var izraisīt augsta mugurkaula blokāde (galvenokārt motora), taču šādas komplikācijas ir diezgan reti. Apsvēršanas ērtībai visas SA komplikācijas sadalīsim asinsrites traucējumos, elpošanas traucējumos un neiroloģiskās komplikācijās, apzinoties, ka attīstās komplikācija vienā vai otrā pakāpē skar visus pacienta orgānus un sistēmas.

Asinsrites traucējumi- visizplatītākā SA komplikāciju grupa. Visiem asinsrites traucējumiem ir viens patofizioloģisks cēlonis - simpātiska blokāde un tās izraisītā bradikardija un hipotensija, un to pamatā - CO un IOC samazināšanās. Hemodinamiskie traucējumi SA var attīstīties pakāpeniski, vai arī tiem var būt nogruvuma raksturs, taču tos visus, kā likums, var diezgan labi koriģēt, ja tas tiek uzsākts savlaicīgi. Ir trīs SA hemodinamiskās komplikācijas: hipotensija, bradikardija un sirds apstāšanās.

Arteriālā hipotensija ir visizplatītākā SA komplikācija, taču ir vairākas nianses. Pirmkārt, kas būtu jāuzskata par arteriālo hipotensiju? Mūsdienu medicīnas literatūrā atrodamā šī stāvokļa kritēriju masa tikai liecina, ka nav vienprātības par to, kādi asinsspiediena rādītāji būtu jāuzskata par komplikāciju un jāsāk korekcija. Mums šķiet, ka daudz svarīgāk par kritēriju ir izmantot pacienta labklājību, nevis pilnībā paļauties uz objektīviem rādītājiem. Parasti sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās līdz 90-80 mm Hg. Art. ir pilnīgi pacieš jaunieši, salīdzinoši veseliem cilvēkiem, ko nevar teikt par gados vecākiem pacientiem ar smadzeņu asinsvadu aterosklerozes bojājumiem. Ja hipotensija izraisa smagus asinsrites traucējumus, tad simptomi ir diezgan demonstratīvi: pacients sāk sūdzēties par vājumu, reiboni un sliktu dūšu (!). Hipotensijai saasinoties, sāk progresēt cerebrālās išēmijas pazīmes - vieglprātības sajūta, acu tumšums, vemšana, samaņas nomākums. Arteriālās hipotensijas korekcija tiek veikta ar vispārpieņemtām metodēm: hipovolēmijas likvidēšana (ja tā notiek) un vazopresoru lietošana. Protams, nevajadzētu gaidīt cerebrālās išēmijas pazīmes, bet ķerties pie hipotensijas korekcijas agrāk, īpaši, ja ir strauja asinsspiediena pazemināšanās, hipotensijas un bradikardijas kombinācija, pulsa maiņa, slikta dūša un sūdzības par veselības stāvokļa pasliktināšanos. - būšana. Arteriālās hipotensijas korekcija sastāv no šādām darbībām:

O2 padeves palielināšana līdz 6-7 l/min;

Infūzijas ātruma palielināšana (koloidālās transfūzijas parasti ir nepieciešamas reti);

Paceļot galda pēdas galu;

Vazopresoru lietošana (efedrīns visā pasaulē tagad šajā ziņā ir nedaudz zemāks par mezatonu, kas pirms lietošanas tiek atšķaidīts ar ātrumu 1 ml 1% mezatona šķīduma uz 20 ml 0,9% šķīduma nātrija hlorīds un injicējot lēnām ar 1-4 ml soli, bradikardiju, ko izraisa mezatona ievadīšana, viegli mazina atropīns).

Bradikardija ir otrā biežākā SA komplikācija. Pašlaik tiek uzskatīts, ka bradikardija SA gadījumā jāuzskata par sirdsdarbības ātruma samazināšanos, kas ir mazāka par 50 sitieniem minūtē. Bradikardijas cēloņi ir labi zināmi - sirds eferentās simpātiskās inervācijas un sirds refleksu blokāde. Profilaktiska atropīna lietošana kā premedikācija ir bezjēdzīga. Bradikardijas korekcija ir vispārpieņemta - atropīna un efedrīna ievadīšana, dažreiz var būt nepieciešama adrenalīna lietošana. Jāatceras, ka ar progresējošu sirdsdarbības ātruma samazināšanos atropīns jāievada pirms grafika. Opiātu vai klonidīna subarahnoidālā lietošana padziļina un palielina bradikardijas biežumu.

Sirds apstāšanās ir reta SA komplikācija. Var attīstīties jebkurā anestēzijas stadijā. Tas nav saistīts ar bloka augstumu - tas var attīstīties pat ar seglu bloku. Visbiežāk saistīta ar pēkšņām ķermeņa stāvokļa izmaiņām. Parasti, ja asistolija tiek atklāta nekavējoties un nekavējoties tiek uzsākta vadīšana reanimācijas pasākumi, tad sirds darbība tiek atjaunota ļoti ātri.

Īpaši jāpiemin tāda specifiska SA hemodinamiskā komplikācija kā vasovagālā sinkope. Pēc tā mehānisma tā ir ģīboņa epizode, kas attīstās uz fona emocionālā labilitāte pacients; bet attīstījās gandrīz pilnīgas simpātiskas blokādes apstākļos, kas padara to katastrofālu. Vasovagālās sinkopes klīniskā aina SA laikā attīstās 1-2 minūšu laikā. Parādās smags vājums un reibonis, kam gandrīz acumirklī seko žāvas, slikta dūša, raustīšanās un bālums āda. Objektīvi tiek atzīmēta strauji progresējoša asinsspiediena pazemināšanās un smaga bradikardija. Pēc tam zīlītes paplašinās un rodas samaņas zudums. Palīdzība jāsniedz nekavējoties un ietver manuālu ventilāciju ar 100% skābekli, apakšējo ekstremitāšu pacelšanu, atropīna ievadīšanu kopā ar vazopresoriem vai epinefrīnu. Pēc hemodinamikas atveseļošanās operāciju turpina sedācijā vai virspusējā anestēzijā.

Elpošanas traucējumi ietver ventilācijas DN (elpošanas centra apspiešana vai elpošanas muskuļu vājums) un ventilācijas un asins plūsmas atdalīšanu plaušās hipotensijas dēļ, kas izraisa spiediena samazināšanos plaušu cirkulācijā. Parasti AS elpošanas traucējumi labi reaģē uz korekciju.

Elpošanas centra nomākums parasti rodas šādu iemeslu dēļ:

Elpošanas centra akūta išēmija;

Narkotiku depresija DC;

DC nomākums spinālās anestēzijas laikā uz sedācijas fona;

Hipoventilācija augsta mugurkaula blokādes dēļ.

Pirmajā gadījumā līdzstrāvas inhibīcijas cēlonis ir hemodinamikas traucējumi. Šajā gadījumā tiek novērota elpošanas mazspējas klīniskā aina uz dziļas arteriālās hipotensijas fona un vispārējām smadzeņu asinsrites samazināšanās pazīmēm (letarģija, samaņas zudums, hiporefleksija). Komplikāciju ārstēšana ietver oksigenācijas nodrošināšanu (no skābekļa ievadīšanas līdz trahejas intubācijai un pacienta pārvietošanu uz mehānisko ventilāciju) un hemodinamikas normalizēšanas pasākumus.

Narkotiku izraisīta depresija DC rodas, ja zāles lieto kā palīgvielas narkotiskie pretsāpju līdzekļi. Tas notiek diezgan bieži, bet klīniski nozīmīga hipoventilācija parasti notiek, ja tiek pārsniegtas drošas zāļu devas. Ar šāda veida hipoventilāciju pacienti nejūt diskomfortu vai gaisa trūkumu, ir miegains, veidojas sejas ādas hiperēmija, ievērojami samazinās elpošana. Ja pacients elpo maisījumu ar augstu skābekļa procentuālo daudzumu, novērošana var uzreiz neatklāt piesātinājuma samazināšanos, tas jāpatur prātā. Smagai zāļu izraisītai depresijai DC var būt nepieciešams pilnīgs elpošanas atbalsts. Elpošanas centra nomākums, kas rodas sedācijas laikā SA laikā, parasti notiek laikā intravenoza ievadīšana trankvilizatori vai propofols. Komplikāciju risks ir proporcionāls zāļu devai. Šīs komplikācijas diagnostika un ārstēšana neatšķiras no narkotisko pretsāpju līdzekļu izraisītas elpošanas nomākuma.

Hipoventilācija ar augstu mugurkaula blokādi attīstās, kad ir bloķētas diafragmu inervējošās saknes (C3-C5). Parasti pirms tam pacientam ir sūdzības par roku nejutīgumu un vājumu. Tad pacienta reakcija ir izteikta emocionāls raksturs- parādās sūdzības par gaisa trūkumu un apgrūtinātu elpošanu, tad rodas īsta panika. Palīdzība jāsniedz ātri un skaidri. Pacients tiek nomierināts un tiek turpināta skābekļa inhalācija. Ja nepieciešams, stabilizējiet hemodinamiku. Attīstoties elpošanas mazspējas klīnikām, tiek veikta rūpīga papildu ventilācija ar skābekli caur anestēzijas aparāta masku ritmā ar pacienta elpošanas kustībām. Jautājums par trahejas intubācijas nepieciešamību un pāreju uz automātisko ventilāciju tiek izlemts individuāli.

Novēlotas un vēlīnas spinālās anestēzijas komplikācijas

Šajā komplikāciju grupā ietilpst neiroloģiski traucējumi, tostarp sakņu vai muguras smadzeņu traumatiski bojājumi ar adatu, infekcijas komplikācijas, neirotoksiski traucējumi, išēmiski traucējumi un pēcpunktūras sindroms.

Traumatiski ievainojumi parasti rodas, ja ar adatu tiek bojātas muguras smadzenes vai saknes. Tās pazīmes ir ļoti raksturīgas - pēkšņas šaušanas sāpes punkcijas laikā un parestēzijas parādīšanās zāļu injicēšanas laikā. Kad parādās šie simptomi, adatu atvelk par 0,5-1 cm un punkciju atkārto.

Papildus adatas sakņu vai nervu bojājumiem traumatisko komplikāciju kategorijā ietilpst arī tik reta SA komplikācija kā epidurālā hematoma. Tiek lēsts, ka šādas komplikācijas risks ir 7 gadījumi uz 1 miljonu anestēzijas līdzekļu. Parasti, šī komplikācija attīstās ārstēšanas laikā ar antikoagulantiem un/vai antiagregantiem. Mūsu tīmekļa vietnē ir ievietoti ieteikumi reģionālo sāpju mazināšanas metožu veikšanai pacientiem, kuri lieto zāles, kas ietekmē hemostāzi. Epidurālo hematomu klīniskajā attēlā ir iekļautas pacientu sūdzības par nepanesām muguras sāpēm, kam seko dažādi motoriskie un jušanas traucējumi un iegurņa orgānu disfunkcija. Anesteziologam vienmēr jāuzmanās no ilgstošas ​​blokādes gadījumiem. Šajā aspektā ilgstošai epidurālai atsāpināšanai ar vietējiem anestēzijas līdzekļiem nepieciešama regulāra cīpslu refleksu kontrole. Attīstītai epidurālai hematomai nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās. Vēl retāka (2 gadījumi uz 1 miljonu anestēzijas) SA komplikācija ir subdurāla intrakraniāla hematoma, kuras galvenais klīniskais simptoms ir pacienta sūdzības par ilgstošām persistējošām galvassāpēm, kuras bieži tiek sajauktas ar galvassāpēm pēc punkcijas. Izraisošais faktors hematomas attīstībai ir cerebrospinālā šķidruma noplūde, kas izraisa ICP samazināšanos un smadzeņu pārvietošanos astes virzienā ar sasprindzinājumu dura mater vēnās un to sekojošu plīsumu. Galvenais diferenciāldiagnostikas punkts ir fakts, ka ar subdurālu intrakraniālu hematomu galvassāpes nav saistītas ar ķermeņa stāvokli, atšķirībā no postpunktūras sindroma. Šādu komplikāciju taktika ir labi zināma.

Infekcijas komplikācijas SA ir diezgan reti. Tie ietver epidurālo abscesu un bakteriālo meningītu. Šo komplikāciju klīniskā aina ir labi zināma terapeitiskā taktika. Atsevišķi jāpiemin aseptiskais meningīts, kas saistīts ar mazgāšanas līdzekļu vai joda iekļūšanu subarahnoidālajā telpā.

Neirotoksiski traucējumi saistīta ar vietējo anestēzijas līdzekļu, palīgvielu vai to konservantu toksisku ietekmi uz nervu šķiedrām. Kopumā galvenās lokālās anestēzijas neirotoksicitātes problēmas ir saistītas ar lidokaīna lietošanu, īpaši koncentrācijās virs 5%. Bupivakaīns desmit reizes retāk izraisa nervu šķiedru bojājumus. Klīniski neirotoksiski traucējumi var izpausties kā vājums, nejutīgums, perestēzija, radikulāras sāpes apakšējās ekstremitātēs, cauda equina sindroms un urīna aizture. Parasti visi šie simptomi izzūd nedēļas laikā un tikai dažos gadījumos var ilgt līdz 6 mēnešiem.

Išēmiski traucējumi saistīta ar adrenalīna kā adjuvanta lietošanu, par ko mēs runājām iepriekš. Mēs uzskatām, ka epinefrīna lietošanai kā MA piedevai SA gadījumā nav nekādas praktiskas jēgas, tas rada išēmisku un hemodinamisku komplikāciju risku, un tāpēc tas ir jāizslēdz.

Postpunktūras sindroms aizēnoja SA no pirmajām tās pastāvēšanas dienām kā metode, jo pirmajiem, kam tā bija jāpiedzīvo, bija A. Bēram un A. Hildebrandtam. S.S. Judins rakstīja: “No visām spinālās anestēzijas ēnu pusēm šī ir sāpīgākā un nepatīkamākā. Mēs joprojām nevaram droši novērst galvassāpju rašanos. Pēc punkcijas sindroma cēlonis ir skaidri noteikts - cerebrospinālā šķidruma noplūde caur dura mater defektu, kas rada spriedzi smadzeņu apvalki pārvietojot pacientu vertikālā stāvoklī smadzeņu dislokācijas dēļ, kā rezultātā izraisa galvassāpes, sliktu dūšu, vemšanu un reiboni. Tomēr daudzi fakti šajā jomā vēl nav saņēmuši apmierinošu skaidrojumu. Iepriekš minējām dažus pasākumus PPS novēršanai, tos sistematizēsim.

1) Tievu adatu izmantošana punkcijai (optimāli 25-27 G, dažos gadījumos - 22 G).

2) Kvinkes adatas griezuma orientācija gar mugurkaulu.

3) Izmantojot zīmuli uzasinātas adatas (Whitacre un Sprotte adatas).

4) Centieties pabeigt punkciju ar pirmo mēģinājumu.

5) Izvairīšanās no dubultās dura mater punkcijas. Īpaši vēlos atzīmēt, ka bieži ieteiktajai gultas režīma ievērošanai pēc SA PPS profilakses nolūkos nav nozīmes, jo PPS var attīstīties pēc dažām gulēšanas dienām. Šis ieteikums noliedz vienu no SA priekšrocībām – iespēju agrīni aktivizēt pacientu.

PPS simptomi ir ļoti demonstratīvi. Galvenais simptoms ir galvassāpes, kas dažkārt izstaro uz kaklu vai plecu jostu. Dažos gadījumos ir simptomi, kas saistīti ar galvaskausa nervu sasprindzinājumu - slikta dūša, vemšana, reibonis, diplopija. PPS izstrādes laiks var būt ļoti atšķirīgs - no mazāk nekā dienas līdz 5-7 dienām. Galvenā diferenciāldiagnostikas nozīme ir saistība starp sāpēm un vertikālā pozīcijaķermeņi.

PPS ārstēšana jāsāk nekavējoties. Tas, bez šaubām, ir anesteziologa pienākums. Pirmais solis ir noteikt PPS kā tādu klātbūtni un izskaidrot pacientam, kas notiek. Ir divas PPS ārstēšanas iespējas.

Pasīvā taktika - pacienta ciešanu ierobežošana līdz durāla defekta slēgšanai (vidēji 3-10 dienas):

Gultas režīms;

Infūzijas terapija 1-1,5 litri dienā;

Dzert daudz šķidruma;

NPL izrakstīšana;

Kofeīna mērķis;

Simptomātiska un nomierinoša terapija.

Aktīvā taktika ietver dura mater defekta novēršanu, piepildot epidurālo telpu ar autologām asinīm. Metodes efektivitāte ir tuvu 100%. Valstīs ar augsti attīstītu medicīnu epidurālā asins plāksteris ir galvenā PPS ārstēšanas metode. Būtība ir ievadīt 10-20 ml autologu asiņu epidurālajā telpā iepriekšējās punkcijas līmenī vai zemākajā no izmantotajām vietām. no spinālās anestēzijas brīža jāpaiet vismaz 24 stundām.

Nav nepieciešama īpaša pacienta sagatavošana;

Pacients tiek novietots uz sāniem; punkt perifēro vēnu;

Ar Tuohy adatu tiek veikta epidurālās telpas punkcija, un tās identificēšanai viņi cenšas izmantot minimālu daudzumu fizioloģiskā šķīduma.

Sausā šļircē ievelk 20 ml autologo asiņu un asinis ievada epidurālajā telpā, vairumā gadījumu pietiek ar 15 ml.

Pacients tiek novērots 30-40 minūtes un pēc tam nosūtīts uz palātu;

Ja pildījuma efekts ir nepietiekams (kas ir salīdzinoši reti), procedūru atkārto.

Tūlītējais pēcoperācijas periods

Pēc operācijas, kas veikta ar spinālo anestēziju, pacientu var pārvest uz vispārējo pēcoperācijas palātu. Indikācijas pacienta novērošanai nodaļā (nodaļā) intensīvā aprūpe kalpo kā: - nestabila hemodinamika, kam nepieciešama infūzija un/vai vazopresori; - jebkura smaguma ventilācijas traucējumi. IN turpmāks pacients pēc stāvokļa stabilizēšanās var pārvest uz specializētu nodaļu, ja nav ortostatisku traucējumu, stabila hemodinamika, nav iegurņa orgānu disfunkcijas un pēcpunktūras sindroma. Ja attīstās kādas neiroloģiskas komplikācijas, pēc iespējas ātrāk nepieciešama neirologa konsultācija.

Anestēzijai ir milzīga loma mūsdienu medicīnā. Galu galā, pateicoties tam, ārstiem ir iespēja veikt operācijas un vairākas īpašas pārbaudes, kuras pavada sāpes.

Mūsdienu anestēzija ietver diezgan sarežģītas sāpju mazināšanas metodes. Tāpēc šiem nolūkiem ir noteikts ārsts, kuru sauc par anesteziologu.

Lielākā daļa sāpju mazināšanas notiek vispārējā anestēzijā, tas ir, anestēzijā. Tomēr ir iespējams veikt arī vietējo anestēziju. Šāda veida jutīguma zudums ietver tikai noteiktu cilvēka ķermeņa zonu anestēziju.

Tomēr, ja ir noteiktas situācijas un individuālajām indikācijām bieži tiek veikta cita veida anestēzija, kuras nosaukums ir “mugurkaula anestēzija”.

Šī pretsāpju tehnika nozīmē reģionālu pacienta jutības zudumu. Šajā gadījumā ķermeņa zonā, kas atrodas zem nabas, notiek pilnīga īslaicīga jebkādu sajūtu “izslēgšana”. Šis tips anestēzija ir lielisks vispārējās anestēzijas aizstājējs. Pacienta ievadīšanas process spinālā anestēzija To veic, injicējot mugurā noteiktas zāles, kas izslēdz par sāpēm atbildīgos nervus.

Pros šī metode sāpju mazināšanai ir:

• minimāls asins zudums operācijas laikā;
• ievērojami samazinās pēcoperācijas asins recekļu un plaušu trombembolijas risks;
• samazināt negatīvo ietekmi uz plaušām un sirdi;
• nav sliktas dūšas vai vājuma;
• prombūtne sāpīgas sajūtas pēcoperācijas periodā;
• iespēja tieši sazināties ar ārstu operācijas laikā;
• iespēja labi ēst pēc operācijas.

Anestēzijas tehnoloģija

Lai nodrošinātu pilnīgu nesāpīgumu, anestēzija tiek ievadīta mugurkaula dobumā, kas atrodas starp smadzeņu un muguras smadzeņu membrānām. Šī zona ir piepildīta ar cerebrospinālo šķidrumu - cerebrospinālo šķidrumu. Pateicoties anestēzijas līdzekļa iekļūšanai šajā telpā, tiek panākta pilnīga ķermeņa apakšējās daļas “izslēgšana”. Šis rezultāts tiek sasniegts, bloķējot nervu impulsus, kas izplūst no mugurkaula nervu saknēm uz smadzenēm. Tāpēc cilvēks zāļu darbības laikā neko nejūt.

Spinālās anestēzijas ievadīšana prasa speciālas tehniskās prasmes, jo process nav viegls. Turklāt spinālā anestēzija tiek veikta, izmantojot medicīniskos instrumentus, kas samazina komplikāciju risku pēc anestēzijas.

Šādi rīki ietver:

• spirta dezinfekcijas vates tamponi antiseptiskām procedūrām;
• divas šļirces, no kurām viena satur vietējo anestēziju mazāk jutīgai mugurkaula punkcijai. Un otrā šļirce ir piepildīta tieši ar pretsāpju līdzekli mugurkaula anestēzijai;
• speciāla adata mugurkaula punkcijas veikšanai. Starp citu, tas ir daudz plānāks par to, ko izmanto epidurālajai anestēzijai.

Pacienta sagatavošana

Lai anesteziologs varētu efektīvi ievadīt spinālo anestēziju, pacientam jāievēro vairāki ieteikumi:

• veicot plānveida operācija pacientam jāierobežo sevi ar ēšanu un šķidruma dzeršanu;
• Vispirms jāinformē speciālists par pacienta alerģiskām reakcijām pret medikamentiem, ja tādas ir;
• iziet laboratoriskās asins analīzes (grupa un Rh faktors, vispārējā analīze, koagulogramma).

Spinālās anestēzijas process

Pēc visu iepriekš minēto ārsta norādījumu izpildes varat pāriet tieši uz anestēzijas injekciju. Lai to izdarītu, pacientam ir jānodrošina ārstam laba piekļuve pie mugurkaula, ieņemot pozu guļot uz sāniem vai sēžot, pēc iespējas vairāk saliekot muguru.

Pēc tam seko anestēzijas injekcijas vietas apstrāde ar antiseptiskiem līdzekļiem un vietējās anestēzijas līdzekļa injekcija no pirmās šļirces. Pēc tam anesteziologs ievada anestēzijas līdzekli, pamatojoties uz šīs anestēzijas ievadīšanas tehnikas noteikumiem, īpaši subarahnoidālajā telpā.

Nepieciešamo zāļu devu iepriekš aprēķina anesteziologs. To nosaka, pamatojoties uz analīzi individuālās īpašības cilvēka ķermenis: augums, svars, vecums.

Ir vērts atzīmēt, ka punkcijas vieta parasti atrodas starp mugurkaula jostas daļas II un III skriemeļiem, taču ir pieļaujama arī anestēzijas līdzekļa ievadīšana līdz V skriemelim. Spinālās anestēzijas vietas izvēle ir atkarīga no mugurkaula individuālās struktūras, iepriekšējo traumu vai ķirurģiskas iejaukšanās klātbūtnes.

Jūties

Pēc tiešas zāļu lietošanas cilvēks pamazām sāk izjust smaguma sajūtu kājās vai nelielu tirpšanas sajūtu. Tas norāda, ka ievadītās zāles sāk darboties. Pēc dažām minūtēm jutība pilnībā izzūd. Pirms operācijas ārstam jāpārbauda jutīguma zudums. Ja pēkšņi cilvēks sajūt nepatīkamas sajūtas, vairāk kā elektriskās strāvas triecienu, nekavējoties par to jāpaziņo ārstam.

Dažās situācijās var būt nepieciešama ilgāka spinālā anestēzija. Šajā gadījumā iepriekšējās punkcijas vietā tiek ievietots īpašs instruments, katetrs, lai papildus ievadītu zāles.

Anestēzijas līdzekļi anestēzijai

Spinālajai anestēzijai tiek izmantoti līdzekļi ar dažādām īpašībām. Katrai no šīm zālēm iedarbības ilguma ziņā ir atšķirīgs efekts. Pacienti ar alerģiskas slimības Uztraukties nav pamata: ir daudz iespēju ievadīt medikamentus, un ārsts noteikti nomainīs individuālam organismam nepiemērotu medikamentu ar līdzīgu iedarbību. Šeit ir daži no medikamentiem, ko izmanto spinālai anestēzijai: Narolin, Novocaine, Mezaton, Fraxiparine, Lidocaine, Bupivacaine un daudzi citi.

Jūsu informācijai zemāk esošajā tabulā ir norādītas spinālās anestēzijas līdzekļos izmantotās aktīvās sastāvdaļas, to devas un katras no tām darbības ilgums. Pateicoties šai tabulai, pacients var noteikt, vai viņam ir alerģija pret kādu konkrētu medikamentu un vai deva viņam ir piemērota.

Medicīna	Šķīdumu koncentrācija, (%)	Maksimālā deva, (mg)	Darbības ilgums (minūtes)
Prokaīna hidrohlorīds	0,25 vai 0,5	500	40-60
Lidokaīns	2-5 (hiperbarisks šķīdums)	15-100	60-90
Tetrakaīna hidrohlorīds	0,5 (hipobarisks, izobārs vai hiperbarisks šķīdums)	5-20	no 180 (hiperbarisks šķīdums) līdz 270 (hipobarisks šķīdums)
Bupivakaīna hidrohlorīds	0,5 (izobārs vai hiperbarisks šķīdums	10-20	90-150
Artikains	5 (hiperbarisks šķīdums)	100-150	līdz 120

Metodes priekšrocības

1. Ātra jutības zuduma un nervu impulsu bloķēšanas ietekmes sākums.
2. Veiksmīgi izmantots, kad ķeizargrieziens vai lai atvieglotu dzemdību sāpes. Pateicoties drošai iedarbībai uz pacienta ķermeni, dzemdētājai mātei nav jāuztraucas par mazuļa veselību.
3. Pacienta organismā nonāk daudz mazāka zāļu deva, salīdzinot ar citiem anestēzijas veidiem.
4. Lietojot tievu adatu zāļu injicēšanas laikā, tiek samazināts iekšējo bojājumu risks.
5. Šī anestēzijas tehnika ietver muskuļus pēc iespējas atslābinātiem, kas ļoti palīdz ķirurgam operācijas laikā.
6. Lietojot zāles, ir minimāla ķermeņa intoksikācija, jo anestēzijas līdzekļa procentuālais daudzums, kas nonāk asinīs, ir atsevišķos gadījumos.
7. Pretsāpju efekts neietekmē elpošanas sistēmu, tādēļ problēmas, kas saistītas ar plaušām, tiek automātiski izslēgtas, kā tas ir vispārējā anestēzijas gadījumā.
8. Pacients paliek pie samaņas, kas palīdz nekavējoties novērst komplikācijas, jo visa ķirurģiskā procesa laikā starp ārstiem un pacientu tiek uzturēts tiešs kontakts.
9. Minimāls komplikāciju risks pēc punkcijas anestēzijas injekcijas tehnikas vienkāršības dēļ.

Spinālās anestēzijas negatīvās sekas

Lai pacients izlemtu veikt spinālo anestēziju, viņam iepriekš jāiepazīstas ar informāciju par šīs sāpju mazināšanas metodes trūkumiem.

1. Medikamentu ievadīšanas procesā pacientam var strauji pazemināties asinsspiediens. Tāpēc hipotensijas pacientiem jau iepriekš tiek nozīmētas zāles, kas paaugstina asinsspiedienu - protams, ja nepieciešams. Hipertensijas pacientiem šīs sekas var būt tikai pozitīvas.
2. Jutīguma zuduma laiks ir tieši saistīts ar zāļu devu. Ja jutība atjaunojas pirms noteiktā laika un nav pietiekami daudz laika, lai pabeigtu operāciju, pacientam nekavējoties tiek veikta vispārējā anestēzija. Spinālās anestēzijas metode neietver pastāvīgu anestēzijas līdzekļa atbalstu organismā, visbiežāk to ievada vienreiz. Tomēr neuztraucieties, jo mūsdienu medicīnā tiek izmantoti medikamenti, kas ilgst līdz sešām stundām, kas vairumā gadījumu ļauj ķirurgam visas manipulācijas veikt savlaicīgi.
3. Galvassāpes ir biežs pacienta pavadonis pēc atveseļošanās pēc anestēzijas.

Indikācijas spinālās anestēzijas tehnikas lietošanai

1. Kāju vai starpenes ķirurģija.
2. Trombozes riska samazināšana gados vecākiem cilvēkiem kāju operācijas laikā.
3. Sakarā ar to, ka nav iespējams ievadīt vispārējo anestēziju plaušu slimībām gan akūtā, gan hroniskā stadijā.
4. Nepieciešamība samazināt tonusu muskuļu audi zarnas kuņģa-zarnu trakta operāciju laikā.
5. Nepieciešamība atslābināt sienas asinsvadi cilvēkiem ar sirdsdarbības traucējumiem, izņemot pacientus ar hipertensiju un pacientus ar sirds vārstuļu problēmām.

Indikācijas vispārējai anestēzijai

Dažos gadījumos pacientiem tiek nozīmēta tikai vispārējā anestēzija. Pie šādām situācijām pieder liela mēroga ķirurģiskas operācijas, kad ārsts nespēj tās veikt īsā laika periodā. Zobu ārstēšanas gadījumos vispārējā anestēzija tiek nozīmēta, kad pacientam nepieciešams izņemt lielu skaitu zobu vai uzstādīt daudzus implantus.

Svarīgs! Līdz ar to šī narkoze tiek nozīmēta cilvēkiem ar alerģiju pret vietējiem anestēzijas līdzekļiem, pacientiem ar rīstīšanās refleksu zobu terapijas laikā, kā arī pacientiem, kuriem tiks veikta orgānu operācija virs nabas.

Kontrindikācijas spinālās anestēzijas lietošanai

Pilnīgas kontrindikācijas spinālai anestēzijai ir:

• personas tiešs atteikums veikt procedūru;
• problēmas ar asins recēšanu - lai izslēgtu tilpuma asins zudumu;
• infekcija vai iekaisums turpmākās anestēzijas injekcijas vietā;
• pacienta kritiskie stāvokļi šoka, liela asins zuduma, sepses, plaušu un sirds disfunkcijas veidā;
• alerģija pret visu veidu anestēzijas līdzekļiem, ko izmanto punkcijai;
• meningīts un citas nervu infekcijas slimības;
• hipertensija;
• herpes;
• aritmija.

Relatīvās kontrindikācijas, ja ieguvums ievērojami pārsniedz spinālās anestēzijas radīto kaitējumu pacientam, ir:

• izmaiņas mugurkaula struktūrā, gan iedzimtas, gan iegūtas traumas dēļ;
• pacientam tika dota iepriekšēja prognoze par lielu asins zudumu operācijas laikā;
• drudzis, kas saistīts ar infekcijas slimībām;
• multiplā skleroze, epilepsija un citas nervu sistēmas slimības;
• garīgi traucējumi (ja pastāv iespēja, ka pacients operācijas laikā nevarēs mierīgi gulēt);
• aspirīna lietošana neilgi pirms spinālās anestēzijas iecelšanas, jo palielinās asins zuduma risks šo zāļu īpašību dēļ;
• palielināta operācijas laika iespējamība;
• bērnība.

Bieži uzdotie jautājumi no pacientiem pirms piekrišanas spinālajai anestēzijai

Kā es jutīšos pēc anestēzijas ievadīšanas?

Atbilde. Pāris minūtes pēc spinālās anestēzijas injekcijas jūs varat sajust smaguma sajūtu apakšējās ekstremitātēs, nelielu nejutīgumu un siltumu. Pēc 15 minūtēm kājas būs pilnīgi nekustīgas.

Kas būs mansKā jūs jūtaties operācijas laikā?

Atbilde. Ilgstošas ​​operācijas laikā var rasties diskomforta sajūta garās statiskās ķermeņa pozas dēļ. Tomēr sāpes nebūs jūtamas. Tāpat diskomfortu operācijas laikā var radīt spēcīgi pieskārieni, kāju stiepšana ārsta manipulāciju laikā vai apkārtējais troksnis. Pēc pacienta pieprasījuma anesteziologs var viņu ievietot vieglā miega stāvoklī, lai nodrošinātu labāku komfortu. Tajā pašā laikā speciālists uzrauga savus fiziskos rādītājus: pulsu, asinsspiedienu, elpošanu un apziņu.

Kas būs mansKā jūs jūtaties pēc operācijas?

Atbilde. Vairākas stundas (parasti sešas) jūs jutīsiet nelielu kāju nejutīgumu, un injekcijas vietā var rasties nelielas sāpes. Apakšējo ekstremitāšu mobilitāte drīz tiks atjaunota. Galvenais ieteikums pēc operācijas ir palikt gultā 24 stundas.

Spinālās anestēzijas iespējamās blakusparādības

Pirmkārt, jāatzīmē, ka blakusparādību skaits ar šāda veida anestēziju ir daudz mazāks nekā pēc vispārējās anestēzijas. Tādēļ komplikāciju risks ir samazināts līdz minimumam un ir ārkārtīgi reti.

Iespējamās komplikācijas ir saistītas ar patoloģijām pacienta ķermenī, kā arī ar vecumu un sliktiem ieradumiem.

Mēs nedrīkstam aizmirst, ka visas manipulācijas anestezioloģijā līdz parastās IV uzstādīšanai ir saistītas ar zināmu risku. Taču, stingri ievērojot visas ārsta receptes, cilvēkam vairumā gadījumu izdodas izvairīties no negatīvām sekām.

Iespējamās komplikācijas pēc anestēzijas ir:

• galvassāpes. Šīs negatīvās sekas visbiežāk parādās tāpēc, ka pēc anestēzijas cilvēks sāk aktīvi kustēties. Statistika liecina par 1% no kopējā komplikāciju skaita. Tādas sāpju sindroms pāriet pats no sevis pāris dienu laikā. Tomēr šajā periodā nebūtu nepareizi izmērīt asinsspiedienu un rīkoties, pamatojoties uz tonometra rādījumiem. Galvenais noteikums šajā gadījumā ir gultas režīma ievērošana pēcoperācijas periodā;
• asinsspiediena pazemināšanās. The negatīvs faktors ko izraisa anestēzijas līdzekļa ievadīšana. Kā likums, tas nav ilgi. Lai normalizētu spiedienu, īpašs intravenozi šķīdumi un ieteiktu dzert vairāk šķidruma. Šis stāvoklis rodas 1% pacientu;
• sāpes anestēzijas punkcijas zonā. Diskomforts pāriet 24 stundu laikā un neprasa papildu ārstēšanu. Ja pacients nepanes sāpes, tad varat lietot Paracetamola vai Diklofenaka tableti;
• kavēšanās urinēšanas procesā. Bieži sastopama parādība, kurai nav nepieciešama terapija un parasti izzūd otrajā dienā pēc operācijas;
• neiroloģiskas komplikācijas. Ļoti reta parādība, ko raksturo jutības zudums, muskuļu vājums un tirpšana ķermeņa lejasdaļā, kas ilgst līdz divām dienām. Ja šī problēma turpinās vairāk nekā trīs dienas, jums jākonsultējas ar ārstu.

Komplikāciju novēršana

Lai novērstu negatīvu seku attīstības risku, ir stingri jāievēro anesteziologa ieteikumi.

1. 6-8 stundas pirms operācijas neēdiet un nedzeriet nekādus šķidrumus.
2. Nesmēķējiet tabakas izstrādājumus 6 stundas pirms operācijas.
3. Pirms operācijas nelietojiet kosmētiku un nelakojiet nagus.
4. Izņemiet kontaktlēcas no acīm un izņemiet tās no mutes dobums visas izņemamās protēzes, ja tādas ir. Nepieciešams iepriekš informēt anesteziologu par acu protēžu esamību, ja tās ir nēsātas.
5. Noņemiet gredzenus no pirkstiem, auskarus no ausīm, ķēdes no kakla, kā arī citas rotaslietas. Ticīgajiem ir pieļaujams atstāt krustu uz ķermeņa, bet ne uz ķēdes, bet uz bizes.

Galvenais, lai pacients informē anesteziologu par visām savām slimībām, iepriekšējām traumām un ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, kā arī runā par iespējamu alerģiju pret medikamentiem vai kādu zāļu nepanesību. Tāpat speciālistam jāzina, vai pacients lieto medikamentus. Šīs informācijas vākšana ir veiksmīgas spinālās anestēzijas atslēga. Tas arī palīdzēs novērst negatīvas blakusparādības pēc anestēzijas.

Pirms operācijas pacientam vajadzētu labi atpūsties un pietiekami gulēt. Būtu labi kādu laiku pavadīt svaigā gaisā un nomierināties. Šīs vienkāršās darbības palīdzēs psiholoģiski noskaņoties pozitīvam vilnim, kas ievērojami atvieglos ķirurģiskās iejaukšanās procesu, kā arī palīdzēs organismam ātrāk atgūties pēc tās pabeigšanas.

Apkoposim to

Spinālā anestēzija ir ārkārtīgi droša sāpju mazināšanas metode. Ja pacients ir izvēles priekšā starp spinālo un vispārējo anestēziju, tad ir vērts dot priekšroku pirmajai - pirmkārt, tai nav nepieciešama ilgstoša sagatavošanās, otrkārt, atveseļošanās periods pēc šādas anestēzijas ir īss un turklāt diezgan ērts. . No šāda veida anestēzijas nav jābaidās - pēc dažām stundām jutība tiek pilnībā atjaunota, un pacients var aizmirst par jebkādu diskomfortu.

Video - Personīgā pieredze: spinālā anestēzija - sāp vai nē?

Teorija - klīnikas Maskavā

Izvēlieties starp labākajām klīnikām, pamatojoties uz atsauksmēm un labākā cena un sarunājiet tikšanos

Teorija - speciālisti Maskavā

Izvēlieties starp labākajiem speciālistiem, pamatojoties uz atsauksmēm un labāko cenu, un vienojieties par tikšanos

Viens no biežāk izmantotajiem anestēzijas veidiem operācijām pacienta ķermeņa lejasdaļā ir spinālā anestēzija. Šis ir anestēzijas veida nosaukums, kas ļauj veikt ķirurģisku iejaukšanos zem nabas līmeņa personai, kas tajā brīdī ir pie samaņas. Šādai anestēzijai ir nepieciešama anesteziologa pieredze un kompetence. Metode ir procedūra, kurā, izmantojot īpašu adatu, mugurkaula kanālā tiek ievadīta anestēzijas viela.

Spinālā anestēzija ir metode, kas palīdz ietekmēt muguras smadzeņu nervu saknes. Tas pilnībā bloķē nervu impulsu pārnešanu, tāpēc ķirurģiskas ārstēšanas laikā pacients nejūt sāpes. Anestēzija tiek nodrošināta, injicējot anestēzijas līdzekli mugurkaulā (subarahnoidālajā telpā), kas operācijas laikā sniedz pacientam komforta sajūtu. Pateicoties anestēzijai, pacients atbrīvojas no panikas un baiļu stāvokļa.

Anesteziologs veic sāpju mazināšanu

Anestēzijas lietošanas indikācijas ir plašas, taču to var izdarīt tikai pēc rūpīgas pacienta sagatavošanas un ar viņa piekrišanu. Zāļu vielas ievadīšanas metode mugurkaulā prasa detalizētu slimības vēstures vākšanu pirms operācijas uzsākšanas. Tikai kompetenta sagatavošanās procedūrai padarīs anestēziju drošu un uzticamu, novēršot komplikāciju iespējamību gan tās laikā, gan pēc tās.

Spinālās anestēzijas tehnika atšķiras no citām līdzīgām procedūrām ar to, ka tiek izmantotas īpaši plānas adatas, kuru garums ir aptuveni 130 mm un diametrs ir mazāks par 1 mm. Turklāt spinālā anestēzija tiek veikta tieši zem pacienta muguras smadzeņu līmeņa. Zāles, kas bloķē nervu saknes, tiek ņemtas nelielā devā un nosūtītas tieši uz vietu mugurkaula kanālā, kur koncentrējas cerebrospinālais šķidrums.

Spinālajai anestēzijai, tāpat kā jebkurai citai anestēzijai, ir gan lietošanas indikācijas, gan kontrindikācijas. Anesteziologam jāizdara slēdziens par to, vai pacientam izrakstīt šāda veida anestēziju. Ietekmi uz mugurkaulu var veikt tikai pēc pilnīgas informācijas apkopošanas par pacienta veselības stāvokli (fizisko un garīgo). Obligāta ir arī pareiza sagatavošanās šai operācijai, par kuru atbildība gulstas uz pacienta pleciem.

Ir svarīgi saprast, ka ne tikai ārsti, bet arī pacienti veicina ārstēšanas panākumus. Ja ir indikācijas spinālajai anestēzijai, pacientam ir jāsagatavojas procedūrai, ņemot vērā anesteziologa prasības un ieteikumus.

Adatas pozīcija spinālajai anestēzijai

Šāda veida anestēzijas galvenais uzdevums ir īpaša anestēzijas šķīduma ievadīšana cerebrospinālajā šķidrumā (CSF). Cik daudz zāļu devu jāievada, ārsts katrā gadījumā nosaka individuāli. Operācijas tehnika ietver šādu adatas soli pa solim virzīšanu uz priekšu:

• caur ādu un zemādas audi;
• caur vairākām starpskriemeļu saitēm;
• caur epidurālo zonu;
• caur dura mater.

Adatas galamērķis ir subarahnoidālā telpa (cerebrospinālais šķidrums), kas ieskauj muguras smadzenes. Tieši mugurkaula zonā iziet lielie nervi, kas ir atbildīgi par sāpju impulsa pārraidi. Anestēzijas līdzeklis, kas injicēts šajā telpā, nodrošina anestēziju, bloķējot nervu signālus. Šis paņēmiens padara nejutīgu tikai noteiktu pacienta ķermeņa reģionu, kas ir aktīvs operācijas laikā, bet ir nejutīgs pret to un nekaitē pacientam.

Īstenošanas posmi

Lai veiktu anestēzijas operāciju, anesteziologs izmanto speciālu adatu, šļirci un vietējo anestēziju. Procedūras tehnika paredz, ka pacients ieņem pareizo ķermeņa stāvokli. Labākais variants ir sēdus pozīcija. Lai operācijas laikā un pēc tās pacientam nebūtu sāpju, viņam pilnībā jāievēro ārsta ieteikumi pirms un pēc anestēzijas.

Pareiza pacienta pozīcija spinālās anestēzijas laikā:

• Vēlams sēdēt, bet var arī gulēt uz sāniem;
• atlases jātuvina krūtīm;
• mugurai jābūt stipri saliektai;
• Rokām, kas saliektas elkoņos, jābalstās uz ceļiem.

Pacienta pozīcija spinālās anestēzijas laikā

Lūdzu, ņemiet vērā, ka laikā, kad anestēzija tiek ievadīta mugurkaulā, pacientam jāpaliek absolūti nekustīgam. Tas ir vienīgais veids, kā izvairīties iespējamās komplikācijas operācijas laikā un pēc tās.

Spinālā anestēzija tiek veikta šādi:

• starp jostas skriemeļiem tiek noteikts labākā vieta injekcijām;
• tiek nodrošināta procedūras sterilitāte (tiek apstrādātas ārsta rokas un pacienta ādas virsma);
• injekcijas vieta ir pārklāta ar sterilām plēvēm;
• Anestēzijas līdzeklis tiek ievilkts 2 šļircēs;
• pirmo šļirci izmanto, lai sastindzis zonu, caur kuru tiks ievadīta anestēzija;
• otrā šļirce nodrošina šķīduma iekļūšanu mugurkaula kanālā.

Anestēzijas laikā anesteziologa palīgs (medmāsa) palīdz noturēt pacientu pareizā stāvoklī. Šo anestēziju veic lēni un uzmanīgi. Ja tiek ievēroti nepieciešamie apstākļi un noteiktā anestēzijas tehnika, pacientiem nesāp. Pēc šīs operācijas pabeigšanas mugurkaulam injekcijas vietā tiek uzlikts pārsējs. Pēc šīs procedūras pacients nekavējoties tiek novietots uz operāciju galda ķirurgiem ērtā stāvoklī.

Indikācijas

Pateicoties spinālajai anestēzijai, ir iespējams veikt operācijas starpenes zonā, iegurņa orgānos vai apakšējās ekstremitātēs. Dažos gadījumos šādai anestēzijai ir zināmas priekšrocības – indikācijas, kas jāņem vērā pacienta labsajūtas labad. Anestēziju cerebrospinālajā šķidrumā caur mugurkaulu var ievadīt dažāda vecuma cilvēkiem.

Galvenās indikācijas:

• trūces labošanai, ginekoloģiskās operācijas un uroloģijā;
• kāju un starpenes operāciju laikā;
• ķermeņa stresa reakciju nomākšana;
• dzemdniecībā.

Anestēzijas palīdzība dzemdību laikā

Ja grūtniece ir salīdzinoši vesela un viņas auglis ir vesels, indikācija anestēzijai ir acīmredzama. Pateicoties šādai anestēzijai, dzemdības nav sāpīgas, un sieviete pati piedalās dzemdību procesā un dzird pirmo bērna saucienu. Tāpēc šodien daudzas topošās māmiņas, ja nav kontrindikāciju, uzstāj uz spinālās anestēzijas lietošanu dzemdību laikā (ķeizargrieziens).

Papildu indikācijas spinālās anestēzijas lietošanai ir plaušu, kuņģa un zarnu slimības. Šajā gadījumā anesteziologs ņem vērā ārstēšanā izmantotos, piem. peptiska čūlas divpadsmitpirkstu zarnas preparāti (Omez utt.). Tātad, ņemot vērā zāļu Omez mijiedarbību ar anestēzijas līdzekli, ārsts nosaka optimālo anestēzijas šķīduma devu, paredzot, cik ilgi anestēzija turpināsies un kā pacients no tās atveseļosies.

Kontrindikācijas

Spinālās anestēzijas indikācijas ir ķirurģiskas operācijas ķermeņa lejasdaļā. Tomēr dažos gadījumos ir kontrindikācijas anestēzijas lietošanai mugurkaulā. Šo jautājumu katrā gadījumā kopīgi izlemj anesteziologs un pacients vai viņa pārstāvji. Lielākā daļa ārstu uzstāj, ka jāizmanto spinālā anestēzija, ja var izvairīties no vispārējās anestēzijas.

Šāda veida anestēzijai ir 2 kontrindikācijas:

• relatīvās kontrindikācijas;
• absolūtas kontrindikācijas.

Relatīvās kontrindikācijas var definēt šādi:

• pacienta emocionālā un psiholoģiskā labilitāte;
• garīgo un neiroloģisko patoloģiju klātbūtne;
• oligofrēnija (zems intelekta līmenis);
• dažas sirds slimības;
• mugurkaula anomālijas;
• nav zināms operācijas ilgums;
• augļa nāve vai augļa attīstības defektu klātbūtne (dzemdniecībā);
• asiņošanas risks.

Absolūtās kontrindikācijas:

• pacienta kategoriskas nesaskaņas;
• obligāto nosacījumu un aprīkojuma trūkums;
• hipertensija (pastāvīgs vai epizodisks asinsspiediena paaugstināšanās);
• infekciozi ādas bojājumi punkcijas zonā;
• koagulopātija un citi asinsreces sistēmas traucējumi;
• ekstremitāšu amputācija;
• noteiktu medikamentu lietošana pirms operācijas (piemērs ir zāļu nesaderība).

Spinālās anestēzijas priekšrocības

Kāpēc spinālā anestēzija kļūst arvien populārāka?

Anestēzija ir mākslīgi izraisīts jutības zudums. Cilvēkam šādā nejutīguma stāvoklī nesāp un nav bail. Viņa ķermenim tiek nodrošināta stacionāra un ērta pozīcija ķirurgiem, kas palielina izredzes uz pozitīvu operācijas iznākumu. Pacienti, kuriem veikta anestēzija, liecina, ka procedūras laikā viņiem nebija sāpju.

Ja ir indikācijas šādai anestēzijai, vispārēja anestēzija nav jāveic. Šīs anestēzijas veikšanas tehnika ir vienkārša un atbilst katra praktizējoša anesteziologa iespējām. Pieredzējis ārsts zina, kā ievadīt anestēziju, cik daudz anestēzijas līdzekļu ievadīt un cik ilgi sāpju mazināšana turpināsies. Taču ne vienmēr ir iespējams precīzi paredzēt, kā pacients atveseļosies pēc anestēzijas, jo katrs atveseļojas pēc individuāla scenārija.

Spinālā anestēzija, kas pazīstama arī kā spinālā anestēzija, ir vietējās anestēzijas metode, ko izmanto ķirurģiskām iejaukšanām ķermeņa apakšējos segmentos (apakšējās ekstremitātēs, urīnpūslis, uroģenitālās un reproduktīvās sistēmas). Ikdienā šo metodi sauc par "mugurkaula anestēziju", kas diezgan precīzi atspoguļo tās būtību.. Procedūra tiek veikta, injicējot anestēzijas līdzekli subarahnoidālajā telpā.

Tāpēc dažos avotos muguras sāpju mazināšanu sauc par subarahnoīdu vai jostasvietu. Tātad, kas ir spinālā anestēzija? Kādi ir tā plusi un mīnusi? Kādas norādes par tā lietošanu pastāv?

Anestēzijas veidi

Spinālā anestēzija ir tikai viens no vietējās anestēzijas veidiem. Visi no tiem ir balstīti uz lokālu nervu vadīšanas bloķēšanu, un tie nav saistīti ar pacienta samaņas zudumu.

Ir šādi sāpju jutīguma atspējošanas veidi vietējā līmenī:

1. Lietošana - zāles ievada transdermāli (eļļošana, izsmidzināšana, izmantojot adhezīvu apmetumu ar anestēzijas līdzekli). To lieto injekcijas vietas zobu anestēzijai, oftalmoloģijā, kā arī pirms bronhoskopijas un gastroskopijas.
2. Infiltrācija – audus slāni pa slānim piesūcina ar anestēzijas līdzekli (pēc Višņevska domām ložņājošs infiltrāts). To lieto audu anestēzijai nelielu operāciju laikā (izņemot strutainas un onkoloģiskās operācijas).
3. Vadošs - anestēzijas līdzeklis tiek injicēts tiešā nervu stumbra tuvumā.

Vietējā vadīšanas anestēzija ietver arī cerebrospinālo (mugurkaula) anestēziju. Metode ļauj bloķēt muguras smadzeņu priekšējās un aizmugurējās saknes, kas noved pie sāpju, termiskās un taustes jutības zuduma un muskuļu relaksācijas. Veicot anestēziju, jostas punkcija tiek veikta 15-20 minūtes pirms iejaukšanās sākuma.

Kā spinālā anestēzija atšķiras no epidurālās?

Spinālā anestēzija var būt divu veidu: epidurālā un subarahnoidālā. Pirmajā gadījumā zāles tiek ievadīts epidurālajā telpā, kas atrodas virs muguras smadzeņu dura mater. Šāda veida anestēzijas darbības princips ir tāds pats kā mugurkaula šķirnei, tomēr anestēzijas līdzeklis caur perfūziju iekļūst muguras smadzenēs.

Metode tiek aktīvi izmantota ilgstošām intervencēm, kad nepieciešama ilgstoša nepārtraukta anestēzijas līdzekļa ievadīšana. Lai to izdarītu, mugurkaulā tiek ievietots silikona katetrs.

Ar spinālo (subarahnoidālo) anestēziju anesteziologs ievieto adatu tieši zem subarahnoidālās membrānas, kur atrodas muguras smadzenes. Zāles injicē cerebrospinālajā šķidrumā, sajauc ar to un mazgā nepieciešamās centrālās nervu sistēmas zonas. Tādā veidā tiek panākts pretsāpju efekts. Jostas anestēzijas veids ļauj ātri un spēcīgi bloķēt jutīgumu, bet tās īstenošana ir saistīta ar augstu komplikāciju risku.

Preparāti spinālajai anestēzijai

Narkotikas mugurkaula anestēzijai neatšķiras no tām, ko lieto cita veida vietējai anestēzijai.

Populārākie anestēzijas līdzekļi ir:

1. Lidokaīns - izmantotais 5% šķīdums atspējo sāpju jutīgumu 1-1,5 stundas. Zāļu tilpums pacientam, kura svars ir 70 kg un augums 165-175 cm, ir 1,2 ml. Deva tiek palielināta, ja pacienta ķermeņa svars atšķiras no nominālvērtības vairāk nekā par 10 kg un augums par 15 cm. Zāles palēnina sirdsdarbības kontrakcijas, tāpēc to nevar lietot sāpju mazināšanai cilvēkiem, kuri cieš no bradikardijas.
2. Tetrakaīns ir 0,5% zāles mugurkaula anestēzijai. Izraisa jutības zudumu līdz 3 stundām. Zāļu deva pacientam ar iepriekšējā punktā norādītajiem parametriem ir 2,4 ml.
3. Omnikains ir viens no spēcīgākajiem, bet arī toksiskākajiem spinālās anestēzijas anestēzijas līdzekļiem. Tiek izmantots 0,5% šķīdums, kura ilgums ir līdz 4 stundām, ievadot 3 ml devā.

Lai pastiprinātu un pagarinātu iedarbību, spinālās anestēzijas zāles sajauc ar adrenalīnu (0,2 ml 0,1% šķīduma) vai mezatonu (0,2 ml 1% šķīduma). Tas ļauj uz pusi palielināt anestēzijas laiku, bieži vien novēršot nepieciešamību pēc atkārtotām injekcijām. Vazokonstriktori jāpievieno tieši pirms ievadīšanas.

Piezīme: jāpatur prātā, ka vazokonstriktoru pievienošana palielina laiku anestēzijas efekta attīstībai. Anestēzējot ar šādu maisījumu, periods no zāļu ievadīšanas brīža līdz operācijas sākumam ir jāpalielina divas reizes. Lietojot omnikaīnu (bupivakaīnu), šādas vajadzības nav.

Spinālās anestēzijas tehnika

Sagatavošanās spinālajai anestēzijai tiek veikta tieši pirms procedūras sākuma. Ārsts izvēlas adatu produkta ievadīšanai, pareizi novieto vai novieto pacientu un sagatavo nepieciešamos risinājumus. Klasiskā spinālās anestēzijas tehnika ietver mugurkaula adatas ar diametru 22-25 G. Biezākas adatas ir elastīgas un viegli ievietojamas vajadzīgajā vietā. Tajā pašā laikā tie bojā lielu skaitu smadzeņu apvalku šķiedru, kas pēc tam izraisa galvassāpes. Plānām adatām ir nepieciešams izmantot vadotni, taču tas samazina pēcoperācijas galvassāpju risku.

Mūsdienu mugurkaula adatām ir asināšanas punkts, kas atgādina zīmuļa galu. Pateicoties tam, tie nevis sagriež, bet atgrūž smadzeņu apvalku šķiedras. Galvassāpes pēc tam ir ārkārtīgi reti. Šādu gadījumu skaits mēdz būt nulle. Ir tiešs

Var būt saistība starp to, kas un kā tiek ievadīta spinālā anestēzija, un to, cik bieži attīstās šāda veida anestēzijas komplikācijas.

Procedūras laikā pacients sēž vai guļ saliektā stāvoklī. Stāvoklis guļus tiek izmantots, lai nodrošinātu zemu piekļuvi ginekoloģiskajās un uroloģiskās klīnikās, kā arī sāpju mazināšanai pacientiem ar aptaukošanos. Sēdvieta ir standarta un novērš zāļu vertikālu izplatīšanos gar muguras smadzenēm.

Punkcija tiek veikta L 3 -L 4 L 2 -L 3 skriemeļu līmenī. Injekcijas vietu apstrādā ar spirtu, jodu un vēlreiz ar spirtu, pēc tam to rūpīgi nosusina ar sterilām salvetēm. Tiek veikta vietējā infiltrācijas anestēzija, pēc kuras tiek ievietota punkcijas adata. Iekļūšana subdurālajā telpā notiek caur interspinous saiti. Pierādījums par sitienu ir neveiksmes sajūta un cerebrospinālā šķidruma aspirācija šļircē. Pirms pēdējās zāļu ievadīšanas tiek ievadīta testa deva, pēc kuras pacienta stāvokli rūpīgi uzrauga 2-3 minūtes. Plkst normāli rādītāji piesātinājums, sirdsdarbība, asinsspiediens un elpošanas ātrums, tiek ievadīts atlikušais zāļu daudzums.

Piezīme: punkcijas vietu nosaka izciļņa ilium, kas atbilst L 4 skriemelim Lai to izdarītu, anesteziologa palīgs novieto plaukstu ar malu uz gūžas kaula malas perpendikulāri mugurkaulam.

Muguras smadzeņu anestēzijas priekšrocības un trūkumi

Tāpat kā jebkurai citai invazīvai ārstēšanas metodei, spinālajai anestēzijai operācijas laikā ir savas priekšrocības un trūkumi.

Priekšrocības ietver:

• īstenošanas vienkāršība salīdzinājumā ar vispārējās anestēzijas ieviešanu;
• zems spinālās anestēzijas komplikāciju risks pēc operācijas;
• iespēja pacientam palikt pie samaņas;
• pacienta stāvokļa kontroles vieglums;
• liels ātrums pretsāpju iedarbības sākums.

Jostas anestēzijas trūkumi ir diezgan maz. Sarakstā ir iekļauti laika ierobežojumi (operācijas laiks ir atkarīgs no tā, cik ilgi beidzas spinālā anestēzija), efekta nekontrolējamība (anestēzijas līdzekļa iedarbību nevar mainīt) un neiespējamība izmantot anestēzijas paņēmienu augšējo daļu anestēzijai. ķermeni. Pēdējais ir saistīts ar faktu, ka vietējo spinālo anestēziju sievietēm izmanto galvenokārt ginekoloģijā un dzemdniecībā. Vīriešiem spinālā anestēzija ir galvenā sāpju mazināšanas metode uroloģisko operāciju laikā.

Indikācijas spinālai anestēzijai

Spinālās anestēzijas lietošanas indikācijas ir visas ķirurģiskas iejaukšanās, kurās ķirurgs strādā zem L 2 skriemeļa līnijas. Parasti šo sāpju mazināšanas metodi izmanto lielām ginekoloģiskām, uroloģiskām un traumu operācijām. Subarahnoidālā anestēzijas līdzekļa ievadīšana dzemdību laikā ir attaisnojama tikai ar ārkārtīgi zemu dzemdētājas sāpju slieksni, kā arī pārejas laikā uz ķeizargriezienu.

Augļa ķirurģiskās izraidīšanas laikā mugurkaulā ievadīto anestēziju izmanto tikai līdz jaundzimušā izņemšanai. Pirms dzemdes dobuma sanācijas un šūšanas sievietes apziņa tiek atslēgta, izmantojot intravenozos anestēzijas līdzekļus (nātrija tiopentālu, propofolu). Plaušu ventilāciju veic ar neinvazīvu metodi (caur masku).

Kontrindikācijas

Kontrindikācijas spinālai anestēzijai var būt absolūtas vai relatīvas. To absolūtā daudzveidība pilnībā izslēdz sāpju mazināšanas iespēju, izmantojot attiecīgo metodi. Relatīvu kontrindikāciju klātbūtnē intravertebrālā sāpju mazināšanas metode ir iespējama, ja pacienta ieguvums pārsniedz risku.

Absolūti

Izvairās no subarahnoidālās anestēzijas, ja tāda ir absolūtas kontrindikācijas, jo anestēzijas līdzekļi var izraisīt smagas pēcoperācijas komplikācijas. Kontrindikācijas mugurkaula tipa anestēzijai, kas pilnībā izslēdz tās ieviešanas iespēju, ir iekļautas sarakstā:

• pacienta piekrišanas trūkums;
• infekcijas procesi paredzētās anestēzijas injekcijas zonā mugurā;
• sepse;
• koagulopātijas;
• augsts intrakraniālais spiediens;
• alerģiskas reakcijas anestēzijas līdzekļu vēsture.

Ja ir absolūtas kontrindikācijas, operāciju veic vispārējā anestēzijā vai, ja iespējams, vietējā infiltrācijas anestēzijā.

Radinieks

Spinālā anestēzija ir relatīvi kontrindicēta:

• pieejamība ādas infekcija netālu no injekcijas vietas;
• hipovolēmija;
• muguras sāpes;
• samazināta asins recēšanu;
• centrālās nervu sistēmas slimības;
• garīgi traucējumi pacientam (bez iepriekšējas apziņas nomākšanas ar zālēm).

Ja pacientam ir relatīvas kontrindikācijas, spinālo anestēziju var veikt tikai tad, ja nav iespējams izmantot citas jutīguma izslēgšanas metodes.

Komplikācijas un blakusparādības

Blakusparādības un komplikācijas pēc spinālās anestēzijas var attīstīties gan uzreiz pēc anestēzijas līdzekļa ievadīšanas, gan kādu laiku pēc operācijas beigām.

No tūlītēju komplikāciju viedokļa spinālā anestēzija ir bīstama:

• aizdusas vai apnojas attīstības risks - komplikācija rodas, ja anestēzijas līdzeklis tiek ievadīts pārāk augstu, kā rezultātā tiek bloķētas zonas, kas ir atbildīgas par elpošanas muskuļu darbību. Problēma tiek atrisināta ar mākslīgās ventilācijas palīdzību, līdz tiek atjaunota spontāna elpošana (anestēzijas līdzekļa ilgums).
• Parestēzija - rodas nervu galu kairinājuma rezultātā adatas ievietošanas laikā. Viņi pāriet paši medicīniska iejaukšanās nav nepieciešams.
• Slikta dūša vai vemšana - problēma parādās hipotensijas rezultātā, kas rodas kairinājuma laikā vagusa nervs. Pacienta stāvokli var normalizēt, izmantojot zāles, kas paaugstina asinsspiedienu.

Parasti nav citu reģionālās anestēzijas risku. Pēc anestēzijas līdzekļa iedarbības beigām pacientam tādas var rasties blakus efekti anestēzija, piemēram:

• Galvassāpes;
• Urīna aizture;
• Meningīts;
• Arahnoidīts;
• Infekcijas procesi;
• Neiroloģiski traucējumi;
• Muguras sāpes.

Lielākā daļa komplikāciju tiek atrisinātas ar konservatīva ārstēšana. Pacientiem ar galvassāpēm tiek noteikts gultas režīms, tiek ievadīta fizioloģisko šķīdumu infūzija un tiek ievadīts kofeīns. Šādi cilvēki var piecelties tikai tad, kad spinālās anestēzijas ietekme ir pilnībā izzudusi. Iekaisuma procesiem nepieciešama antibakteriāla un pretiekaisuma terapija, neiroloģiskiem procesiem nepieciešama neirologa konsultācija un pēc iespējas ātrāka to attīstības cēloņu noteikšana (tieša adatas trauma, hematoma).

Jostas anestēzija - lielisks veids sāpju mazināšana, ko uzskata par vienu no drošākajiem. Komplikācijas pēc spinālās anestēzijas ir retas, un vairumā gadījumu tās var veiksmīgi ārstēt.