KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM

Przyczynami krwawienia w trzecim okresie porodu są:

1) naruszenie oddzielenia i usunięcia łożyska z macicy;

2) urazy tkanek miękkich kanału rodnego;

3) dziedziczne i nabyte zaburzenia hemostazy.

Szczególną rolę w opóźnionym oddzieleniu łożyska odgrywają różne rodzaje patologicznego przyczepienia łożyska do ściany macicy: ścisłe przywiązanie (łożysko przylegające), pełny lub częściowy (ryc. 60), przyrost prawdziwy (łożysko przyrośnięte), Pełne lub częściowe. Całkowite łożysko przyrośnięte występuje niezwykle rzadko.

Najczęstszym patologicznym przyczepem łożyska jest jego ścisłe przyczepienie, jeśli występuje zmiana patologiczna gąbczasta warstwa doczesnej, w której podczas porodu fizjologicznego łożysko oddziela się od ściany macicy. W wyniku stanu zapalnego lub różnych

Ryż. 60. Częściowe ścisłe przyczepienie łożyska

Zmiany dystroficzne powodują, że warstwa gąbczasta ulega degeneracji w blizny, dlatego nie jest możliwe pęknięcie w niej tkanki w trzeciej fazie porodu, a łożysko nie oddziela się.

W niektórych przypadkach zmiana doczesnej jest znaczna, warstwa zwarta jest słabo rozwinięta, warstwy gąbczaste i podstawne zanikają, nie ma strefy zwyrodnienia włóknikowego. W takich warunkach katelidony (jeden lub więcej) łożyska przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej macicy (łożysko przyrośnięte) lub czasami wnikają w jego grubość. W tym przypadku mówimy o prawdziwym przyroście. W zależności od stopnia wrastania kosmków w błonę mięśniową macicy, istnieją łożysko wrośnięte, kiedy wrasta w warstwę mięśniową i łożysko perkretne- kiełkowanie kosmków na całej grubości mięśnia i warstwy surowiczej macicy. Prawdopodobieństwo wystąpienia łożyska przyrośniętego wzrasta, gdy znajduje się ono w obszarze blizny pooperacyjnej lub w dolnym odcinku macicy, a także w przypadku wad rozwojowych macicy, nowotworów macicy.

Rozpoznanie form patologicznego przyczepu łożyska jest możliwe jedynie po ręcznym badaniu macicy w celu oddzielenia łożyska. Jeśli łożysko jest mocno przymocowane, zwykle możliwe jest ręczne usunięcie wszystkich jego części. W przypadku prawdziwego łożyska przyrośniętego niemożliwe jest oddzielenie łożyska od ściany macicy bez naruszenia integralności macicy. Często podczas badania patomorfologicznego i histologicznego macicy stwierdza się prawdziwe łożysko przyrośnięte.

Naruszenie oddzielenia i uwolnienia łożyska może być spowodowane przyczepem łożyska: w dolnym odcinku macicy, w rogu lub na bocznych ścianach macicy, na przegrodzie, gdzie mięśnie są mniej kompletne i konieczna jest wystarczająca aktywność skurczowa z powodu oddzielenia łożyska nie może się rozwinąć.

Przyczyną krwawienia może być nie tylko naruszenie oddzielenia łożyska, ale także naruszenie wydzielania łożyska, które obserwuje się przy braku koordynacji skurczów macicy. W takim przypadku możliwe jest, że już oddzielone łożysko może pozostać w macicy na skutek jego uszczypnięcia w jednym z kątów macicy lub w dolnym odcinku na skutek ich skurczu i skurczu. Macica często przybiera kształt „klepsydry”, co utrudnia uwolnienie łożyska.

Patologię tę obserwuje się przy niewłaściwym zarządzaniu okresem poporodowym. Przedwczesne, niepotrzebne manipulacje, gru-

bojowe uchwycenie macicy lub szorstka kontrola oddzielenia łożyska, masaż macicy, próby wyciśnięcia łożyska według Crede-Lazarevicha przy braku cech oddzielenia łożyska, przyciąganie do pępowiny, podawanie dużych dawek leki maciczne mogą zakłócać fizjologiczny przebieg trzeciego etapu porodu. W przypadku przedwczesnego ucisku macicy krwiak założyskowy jest wyciskany ręcznie, co zwykle przyczynia się do oddzielenia łożyska.

Obraz kliniczny. Jeśli oddzielenie łożyska i wydzielanie łożyska są zaburzone, pojawia się krwawienie z dróg rodnych. Krew wypływa strumieniami, chwilowo zatrzymując się, czasami krew gromadzi się w pochwie, a następnie uwalnia się w postaci skrzepów. Krwawienie nasila się, gdy stosuje się zewnętrzne metody oddzielania łożyska. Zatrzymanie krwi w macicy i pochwie stwarza fałszywe wrażenie braku krwawienia, w wyniku czego opóźniają się działania mające na celu jego identyfikację i zatrzymanie. Badanie zewnętrzne macicy nie wykazuje cech oddzielenia się łożyska. Ogólny stan rodzącej kobiety zależy od stopnia utraty krwi i może szybko się zmieniać. W przypadku braku szybkiej pomocy rozwija się wstrząs krwotoczny.

Krwawienie jest czasami spowodowane urazem tkanek miękkich kanału rodnego. Częściej obserwuje się je w przypadku pęknięć lub oddzielenia się tkanek szyjki macicy, gdy dostaną się do nich gałęzie naczyń szyjnych. W takim przypadku krwawienie rozpoczyna się natychmiast po urodzeniu dziecka, może być masywne i przyczynić się do rozwoju wstrząsu krwotocznego i śmierci matki podczas porodu, jeśli nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie. Pęknięciom okolicy łechtaczki, gdzie znajduje się duża sieć naczyń żylnych, często towarzyszą także silne krwawienia. Możliwe jest również krwawienie ze ścian pochwy lub z uszkodzonych żył. Pęknięcie krocza lub ścian pochwy rzadko powoduje masywne krwawienie, jeśli duże naczynia odgałęzione nie są uszkodzone A. pochwowe Lub A. Zewnętrzne narządy płciowe. Wyjątkiem są wysokie łzy pochwy, które wnikają do sklepienia.

Jeśli nie ma oznak oddzielenia łożyska, ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska w znieczuleniu przeprowadza się w ciągu 30 minut na tle wprowadzenia środków kurczy (ryc. 61).

W przypadku podejrzenia prawdziwego łożyska przyrośniętego należy zaprzestać prób jego oddzielania i wykonać amputację, wytępienie lub resekcję obszaru przyrośniętego.

Ryż. 61. Ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska

Ściany macicy są dokładnie badane w celu zidentyfikowania dodatkowych płatków, pozostałości tkanki łożyskowej i błon. Jednocześnie usuwane są skrzepy krwi. Po usunięciu łożyska macica zwykle kurczy się, mocno obejmując ramię. Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone, podaje się dodatkowe leki maciczne i wykonuje się zewnętrznie-wewnętrzny masaż macicy na pięści.

W przypadku podejrzenia prawdziwego łożyska przyrośniętego należy przerwać jego oddzielanie i wykonać amputację lub wycięcie macicy. Konsekwencją nadmiernej gorliwości przy próbie ręcznego usunięcia łożyska może być masywne krwawienie i pęknięcie macicy.

Diagnostyka. Główne objawy kliniczne: krwawienie występuje natychmiast po urodzeniu dziecka; pomimo krwawienia macica jest gęsta, dobrze skurczona, krew wypływa z dróg rodnych płynnym strumieniem o jasnym kolorze.

Leczenie. Działania terapeutyczne powinny być wyraźnie ukierunkowane na oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.

Kolejność działań w przypadku krwawienia w trzecim okresie porodu

1. Cewnikowanie pęcherza.

2. Nakłucie lub cewnikowanie żyły łokciowej.

3. Określenie oznak oddzielenia łożyska:

1) jeśli objawy są pozytywne, łożysko izoluje się według Crede-Lazarevicha lub Abuladze;

2) w przypadku braku efektu stosowania zewnętrznych metod uwolnienia łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska.

3) w przypadku braku efektu wskazana jest laparotomia pośrodkowa dolna, wprowadzenie środków obkurczających macicę do mięśniówki macicy i podwiązanie naczyń macicznych. Jeśli krwawienie utrzymuje się podczas podawania środków obkurczających macicę i osocza w celu skorygowania hemostazy, wskazane jest wycięcie macicy po podwiązaniu tętnic biodrowych wewnętrznych.

4. Zatrzymanie krwawienia z pęknięcia szyjki macicy, łechtaczki, krocza i pochwy poprzez przywrócenie integralności tkanek.

krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Przyczynami krwawienia rozpoczynającego się po urodzeniu łożyska są pęknięcia macicy lub tkanek miękkich kanału rodnego, zaburzenia hemostazy, a także zatrzymanie części łożyska w jamie macicy (zraziki łożyska, błony), co zapobiega normalnemu skurczowi macicy i sprzyja krwawieniu. Rozpoznanie opiera się na dokładnym badaniu łożyska bezpośrednio po urodzeniu w celu ustalenia wady tkankowej. W przypadku wykrycia wady w tkankach łożyska, błonach, a także naczyniach znajdujących się wzdłuż krawędzi łożyska i oderwanych w miejscu ich przejścia do błon (w jamie macicy może znajdować się oderwany dodatkowy płatek ) lub jeśli pojawią się wątpliwości co do integralności łożyska, konieczne jest pilne wykonanie ręcznego badania macicy i usunięcie jej zawartości.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne. Najczęstszymi przyczynami krwawień we wczesnym okresie poporodowym są niedociśnienie i atonia macicy. Hipotonię macicy rozumie się jako stan, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia i zmniejszenie kurczliwości; mięśnie macicy reagują na różne czynniki drażniące, ale stopień reakcji jest nieadekwatny do siły podrażnienia. Niedociśnienie macicy jest stanem odwracalnym. W przypadku atonii macicy myometrium całkowicie traci napięcie i kurczliwość. Atonia macicy występuje niezwykle rzadko, ale może być przyczyną masywnego krwawienia. Przyczyny niedociśnienia i atonii macicy: wady rozwojowe macicy, mięśniaki, zmiany dystroficzne w mięśniach, nadmierne rozciągnięcie macicy w czasie ciąży i porodu (ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód), szybki lub długotrwały poród z osłabieniem aktywność zawodowa, obecność rozległego obszaru łożyska, szczególnie w

dolny segment, starszy lub młody wiek, niewydolność neuroendokrynna. Ciężkie formy Niedociśnienie i masywne krwawienie z reguły łączą się z upośledzoną hemostazą, która występuje jako rodzaj rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Masywne krwawienie może być objawem niewydolności wielonarządowej. Jednocześnie na tle niewydolności mikrokrążenia w mięśniach macicy rozwijają się zmiany niedokrwienne i dystroficzne oraz krwotoki, charakteryzujące rozwój zespołu wstrząsu macicy.

Obraz kliniczny. Głównym objawem niedociśnienia macicy jest krwawienie. Podczas badania macica jest zwiotczała i duża. Podczas wykonywania zewnętrznego masażu macicy uwalniane są z niej skrzepy krwi, po czym przywracane jest napięcie macicy, ale wtedy ponownie możliwe jest niedociśnienie. W przypadku atonii macica jest miękka, ciastowata, jej kontury nie są określone. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Występuje ciągłe i obfite krwawienie. Obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego rozwija się szybko.

Diagnostyka nie stwarza żadnych trudności. Początkowo krew uwalniana jest ze skrzepami, później traci zdolność krzepnięcia. W przypadku atonii macica nie reaguje na bodźce mechaniczne, natomiast przy niedociśnieniu obserwuje się słabe skurcze w odpowiedzi na bodźce mechaniczne.

Środki mające na celu zatrzymanie krwawienia są przeprowadzane na tle terapii infuzyjno-transfuzyjnej (Tabela 16) i obejmują:

1. Opróżnianie pęcherza.

2. W przypadku utraty krwi przekraczającej 350 ml, przez przód ściana jamy brzusznej wykonać zewnętrzny masaż macicy. Jednocześnie podaje się leki maciczne. NA Dolna część Na brzuchu umieszcza się okład z lodu.

3. Jeżeli krwawienie utrzymuje się, a utrata krwi przekracza 400 ml, wykonuje się ręczne badanie macicy w znieczuleniu, a także dozuje zewnętrzno-wewnętrzny masaż macicy pięścią i podaje się dożylnie leki maciczne z prostaglandynami. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z macicy.

4. Jeśli krwawienie trwa nadal, którego objętość wynosi 1000-1200 ml, problem leczenie chirurgiczne i usunięcie macicy. Nie można liczyć na wielokrotne podawanie leków macicznych, badanie manualne i masaż macicy, jeśli za pierwszym razem okazały się nieskuteczne. Stracony czas przy powtarzaniu tych metod

Dodov prowadzi do zwiększonej utraty krwi i pogorszenia stanu matki po porodzie, krwawienie staje się masywne, zaburzona jest hemostaza, rozwija się wstrząs krwotoczny, a rokowania dla pacjenta stają się niekorzystne.

Tabela 16

Protokół leczenia infuzyjno-transfuzyjnego krwotoku położniczego

W procesie przygotowania do operacji stosuje się szereg działań: dociśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa przez przednią ścianę brzucha, założenie kleszczy Baksheeva na szyjkę macicy; Na bocznych ścianach umieszcza się 3-4 narzędzia aborcyjne, macicę przesuwa się w dół.

Jeśli operacja zostanie przeprowadzona szybko i utrata krwi nie przekracza 1300-1500 ml, a kompleksowa terapia ustabilizuje funkcje ważnych układów, można ograniczyć się do nadpochwowej amputacji macicy. W przypadku utrzymującego się krwawienia oraz rozwoju rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i wstrząsu krwotocznego wskazana jest histerektomia i drenaż Jama brzuszna, podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Obiecującą metodą jest tamowanie krwawienia poprzez embolizację naczyń macicznych.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

1. Terminowe leczenie choroby zapalne, walka z aborcją i poronieniami nawracającymi.

2. Prawidłowe prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży.

3. Prawidłowe prowadzenie porodu: kompetentna ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu. Ulga w bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu chirurgicznego.

4. Profilaktyczne podawanie leków macicznych począwszy od momentu nacięcia głowy, ścisła kontrola w okresie poporodowym. Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu.

5. Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu w podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy. Dokładne rozliczenie utraconej krwi i ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie.

Krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Co to jest krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym -

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej czynności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i lecznicze. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masy utraty krwi, szybkości krwawienia i skuteczności leczenie zachowawcze, rozwój zespołu DIC.

Co wywołuje/przyczyny krwawienia w okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym:

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybka strata duża objętość krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie skrzepliny w naczyniach w miejscu łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy prowadzące do krwawień hipo- i atonicznych mają różną przyczynę i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; nerki, wątroba, choroby Tarczyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, powodujące wymianę znacznej części tkanka mięśniowa macica łączna, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macicy), przewlekłych i ostrych procesach zapalnych, nowotworach macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania tej ciąży: prezentacja płodu w okolicy miednicy, FPN, poronienie zagrażające, przedwczesne lub nisko umiejscowione łożysko. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzia.

Najczęstsze przyczyny naruszeń zdolność funkcjonalna myometrium, które powstają lub nasilają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze ciała i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolny segment macicy i jest szybko niszczony przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z hipotensji po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku wejścia do układ naczyniowy macica substancji tromboplastycznych z elementami płodowego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produkty procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie podczas porodu leków zmniejszających napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji myometrium w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, takimi jak: klinika przedporodowa i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• gorszy intensywna terapia;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy nieefektywnym użyciu metody konserwatywne zatrzymanie krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - spóźniona operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie wszystkie obserwacje wykazują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwi znajdujących się w nich komórek lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami zapłodnienia krwotocznego, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma wyjątkowo niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieprawidłowo położonych warstw włókien mięśniowych w obrzęku tkanka łączna Występuje obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej następstwem przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku wcześniejszych procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach w wyniku tego rozwija się krwawienie hipotoniczne choroby organiczne macica - liczne mięśniaki, rozległa endometrioza.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje w przypadku częściowego lub całkowitego oddzielenia łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z rewizją macica poporodowa.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska jest nieuzasadniona i brutalna manipulacja macicą podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie z powodu patologicznego przyczepu łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z odcinka podstawnego (znajdującego się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowego (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowego (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy).

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej przeniesione procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, ze specyficznymi zmianami endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegrodą w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko poszczególne płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy doczesnej z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyleganiu łożyska i całkowitym naroście łożyska oraz braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodu macicy dwurożnej i podwójnej.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy; operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach obszaru łożyskowego.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień zakłócenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z poważne naruszenie hemokoagulacja, która w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• następuje przejściowa adaptacja kobiety po porodzie do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, pojawia się niewielka bladość skóra i lekki tachykardia. Tak więc, z dużą utratą krwi (1000 ml lub więcej) w środku długoterminowy objawy ostrej anemii są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż z nagłą utratą tej samej lub nawet mniejszej ilości krwi, gdy szybciej może nastąpić zapaść i śmierć.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siła ciała kobiety po porodzie zostanie wyczerpana, a reaktywność organizmu zmniejszona, nawet niewielki nadmiar fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować poważny obraz kliniczny, jeśli początkowo nastąpiło już zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, gestoza , choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu lipidów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a odpowiedź na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan rodzącej pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Główny objaw kliniczny jest ciągłym i obfitym krwawieniem. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym:

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki separacji łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okres pooperacyjny monitorować stan napięcia macicy i kontynuować podawanie leków wzmacniających macicę.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeśli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha, dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się do momentu całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie wielkie statki do prowadzenia terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy, aby wykluczyć uszkodzenie i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy po porodzie ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Załóż szew poprzeczny katgutowy Tylna ściana szyjka macicy blisko ujścia wewnętrznego.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

Aby zwalczyć krwawienie hipotoniczne, takie metody leczenia, jak przyłożenie opasek do przymacicza w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. są nieodpowiednie i niewystarczająco uzasadnione. Ponadto nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje maciczne z powodu wyczerpania się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, osoczozastępcze leki onkotyczne (osocze, albuminy, białka), roztwory koloidów i krystaloidów izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan kobiety poporodowej pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas należy przejść do trzeciego etapie, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy wraz z jajowodami) przeprowadza się na tle intensywnego kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczać ponowne użycie te same metody zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie fatalny wynik;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie można zatrzymać krwawienia w miejscu nacięcia lub proces patologiczny, a wówczas zachodzi konieczność podwiązania głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę w pewnej odległości od rany. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć cechy anatomiczne strukturę tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i dochodząc do otworu kulszowego większego, dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub przedłużonego wytępienia macicy i przydatków. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić jej końcówki do towarzyszącej żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła przez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznych tętnic krzyżowych, w których przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym układ zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do normalny rozwój kolejna ciąża.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym:

Terminowe i odpowiednie leczenie choroby zapalne i powikłania po chirurgicznych zabiegach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi (USG, Doppler, echograficzna ocena funkcjonalna stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także skonsultować się z kobietami w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

Kobiety zagrożone krwawieniem działania zapobiegawcze w warunkach ambulatoryjnych polegają na zorganizowaniu racjonalnego trybu odpoczynku i odżywiania, prowadzeniu zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Do nauki wykorzystuje się ultradźwięki stan funkcjonalny płód, określić lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży do wykonania cesarskie cięcie jak planowano.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią nieprawidłowości w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personel medyczny.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego okresu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem zapewniającym skuteczną opiekę w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

Z którymi lekarzami powinieneś się skontaktować, jeśli masz krwawienie w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych:

Czy coś cię dręczy? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat krwawień poporodowych i wczesnopoporodowych, ich przyczyn, objawów, metod leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby i diety po niej? A może potrzebujesz kontroli? Możesz umówić się na wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze Zbadają Cię, zbadają objawy zewnętrzne i pomogą zidentyfikować chorobę na podstawie objawów, doradzą i udzielą niezbędnej pomocy oraz postawią diagnozę. ty też możesz wezwij lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Ciebie przez całą dobę.

Jak skontaktować się z kliniką:
Numer telefonu naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Państwa dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Wskazane są nasze współrzędne i kierunki

Istnieją warunki, w których ryzyko Krwotok poporodowy wyższe niż w przypadku ich braku. Analiza informacji statystycznych wykazała, że ​​takie krwawienie występuje częściej w następujących sytuacjach.

• Krwotoki poporodowe, poronienia, poronienia samoistne, które miały miejsce w przeszłości. Oznacza to, że kobieta jest podatna na krwawienia, co oznacza, że ​​ryzyko będzie większe.
• Późna toksykoza. W przypadku stanu przedrzucawkowego dochodzi do wysokiego ciśnienia krwi i upośledzenia funkcji nerek, w wyniku czego naczynia stają się bardziej kruche i łatwo ulegają zniszczeniu.
• Duży owoc. Z powodu ucisku takiego płodu podczas porodu ściany macicy mogą zostać uszkodzone, co objawia się krwawieniem po urodzeniu dziecka. Ponadto macica jest nadmiernie rozciągnięta i dlatego kurczy się gorzej.
• Wielowodzie (duża ilość płynu owodniowego). Mechanizm jest w przybliżeniu taki sam jak w przypadku dużego płodu.
• Ciąża mnoga. Tutaj jest podobnie.
• Mięśniak macicy. Jest to łagodny nowotwór powodujący krwawienie. A poród może to sprowokować.
• Blizna na macicy. Po operacjach (najczęściej cesarskim) pozostaje blizna będąca słabym ogniwem w ścianie macicy. Dlatego po urodzeniu dziecka może nastąpić pęknięcie w tym miejscu.
• Zespół DIC. W wyniku tego zjawiska funkcja krzepnięcia krwi zostaje zakłócona. Po porodzie zawsze obserwuje się uraz i krwawienie, ale w przypadku rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego krwawienie nie ustaje.
• Trombocytopatie. Są to choroby nabyte lub wrodzone, w których płytki krwi biorące udział w krzepnięciu krwi nie mogą spełniać swoich funkcji ze względu na obecność w nich defektów.

Mechanizm rozwoju krwotoku poporodowego

Po urodzeniu dziecka ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada, a pusta macica również gwałtownie się kurczy (skurcze poporodowe). Rozmiar łożyska nie odpowiada tak skurczonej macicy i zaczyna oddzielać się od ścian.

Czas oddzielenia łożyska i jego uwolnienia zależy bezpośrednio od skurczu macicy. Zwykle ewakuacja następuje około 30 minut po urodzeniu. Opóźniona ewakuacja łożyska wskazuje na duże ryzyko krwotoku poporodowego.

Kiedy łożysko oddziela się od ścian macicy, naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu. Opóźniony poród łożyska wskazuje na słaby skurcz. Oznacza to, że naczynia nie mogą się zwężać, a krwawienie nie ustaje. Przyczyną krwawienia może być również niepełne oddzielenie łożyska od ścian z powodu jego przylegania lub ściskania części macicy.

Krwotok poporodowy w przypadku uszkodzenia tkanek miękkich występuje tylko wtedy, gdy pękają. W przypadku chorób krwi naczynia krwionośne nie są w stanie wytrzymać nawet niewielkich uszkodzeń. A ponieważ uszkodzenie naczyń zawsze następuje podczas porodu, krwawienie po porodzie będzie trwało przez długi czas, co wymaga natychmiastowego działania, aby zatamować krwawienie.

Rodzaje krwotoku poporodowego

W praktyce położniczej zwyczajowo rozróżnia się dwa główne rodzaje krwawień:

• Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym oznacza, że ​​krew zostaje uwolniona w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu. Najbardziej niebezpieczne, ponieważ trudno jest wyeliminować przyczynę.
• W późnym okresie poporodowym - po 2 godzinach i do 1,5-2 miesięcy.

Cóż, ponieważ to jest krwawienie, separacja następuje ze względu na jego wygląd. Oznacza to krwawienie z powodu:

• słaby skurcz macicy,
• opóźnione oddzielanie i uwalnianie części łożyska,
• choroby krwi,
• uszkodzenie macicy.

Określają także nagłe krwawienie, które rozpoczyna się natychmiast po urodzeniu dziecka w dużych ilościach (utrata krwi sięga ponad 1 litra na minutę), a ciśnienie szybko spada. Inny typ charakteryzuje się uwalnianiem krwi w małych porcjach ze stopniowym wzrostem utraty krwi. Zatrzymuje się, a potem zaczyna.

Przyczyny krwawienia po porodzie

Ogólnie rzecz biorąc, krwawienie polega na uwolnieniu krwi z naczyń. Zjawisko to obserwuje się, gdy naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu, ich integralność zostaje naruszona od wewnątrz lub układy nie są w stanie zatamować krwawienia. Dlatego głównymi przyczynami krwotoku poporodowego są 4 główne grupy.

Słabe skurcze macicy

Ponieważ główna liczba naczyń znajduje się w macicy, gdy się kurczy, naczynia zwężają się i krew zatrzymuje się. Jeśli macica kurczy się niewystarczająco, naczynia krwionośne nie zwężają się, a krew nadal wypływa. Dzieje się tak, gdy macica jest nadmiernie rozciągnięta przez duży płód, wielowodzie, kobieta jest przepracowana, pęcherz jest pełny lub dziecko rodzi się szybko.

Podczas stosowania leków przeciwskurczowych, długotrwałego i wyczerpanego porodu, mięśnie macicy stają się nadmiernie pobudzone i wyczerpane, co prowadzi do spadku jej napięcia.

Różne rodzaje stanów zapalnych macicy, nowotwory i choroby endokrynologiczne prowadzą do pogorszenia zdolności mięśni macicy do skutecznego kurczenia się.

Zaburzenia psychiczne (silna pobudliwość, strach o stan dziecka) lub silny ból mogą również prowadzić do niedostatecznego skurczu macicy.

Uraz porodowy

Uszkodzenie macicy następuje z powodu dużego płodu na tle szybki poród, użycie kleszczy położniczych, wąska miednica u kobiety w ciąży lub z wielowodziem. Do takich urazów zalicza się pęknięcie macicy, kanału szyjki macicy, krocza i okolicy łechtaczki.

Upośledzony przepływ łożyska

Niemożność całkowitego oddzielenia łożyska od ścian i jego uwolnienia lub zatrzymania części (pępowiny, błon) tego narządu w macicy.

Choroby krwi

Należą do nich hemofilia, trombocytopenia, koagulopatia. Substancje biorące udział w zatrzymywaniu krwawienia są uszkodzone lub w ogóle nieobecne. W normalnych warunkach zaburzenia te mogą się nie pojawić, ale poród staje się impulsem do wystąpienia krwawienia.

Może również istnieć opcja, gdy krwawienie wystąpiło z powodu rozbieżności szwów. Można to podejrzewać po wykonanym zabiegu, np. cesarskim cięciu, podczas którego zawsze zakładane są szwy. Również rozwój powikłań zakaźnych w miejscu szycia może osłabić nić i pod wpływem stresu doprowadzić do jej pęknięcia.

Objawy krwotoku poporodowego

Jak wygląda obraz kliniczny krwotoku poporodowego? Jak je rozróżnić? Istnieją pewne osobliwości, w zależności od przyczyny krwawienia i okresu występowania.

Objawy krwotoku poporodowego we wczesnym okresie (pierwsze 2 godziny)

Praktyka pokazuje, że utrata krwi w ilości około 250-300 ml nie stwarza zagrożenia ani zagrożenia życia. Ponieważ mechanizmy obronne organizmu rekompensują tę stratę. Jeżeli utrata krwi przekracza 300 ml, uznaje się to za krwawienie.

Opóźnione oddzielenie lub uwolnienie części łożyska

Głównym objawem jest pojawienie się krwawienia natychmiast po rozpoczęciu ewakuacji części łożyska. Krew przepływa albo ciągłym strumieniem, albo, co zdarza się częściej, jest uwalniana w oddzielnych porcjach.

Krew jest zwykle ciemna i zawiera małe skrzepy. Czasami zdarza się, że otwór kanału szyjki macicy zamyka się i krwawienie wydaje się ustać. Ale w rzeczywistości sytuacja jest odwrotna lub nawet gorsza. Faktem jest, że w tym przypadku krew gromadzi się w macicy. Macica powiększa się, słabo się kurczy, a jeśli ją masujesz, pojawia się duży skrzep krwi i krwawienie zostaje wznowione.

Ogólny stan matki stopniowo się pogarsza. Przejawia się to następującymi objawami:

• bladość skóry i widocznych błon śluzowych,
• stopniowy spadek ciśnienia krwi,
• przyspieszone tętno i oddech.

Możliwe jest również, że części łożyska zostaną ściśnięte w obszarze jajowodu. Można to określić na podstawie badania cyfrowego, podczas którego wyczuwalny będzie występ.

Słabe skurcze macicy

Po urodzeniu dziecka macica powinna normalnie się skurczyć, co doprowadzi do zwężenia naczyń i zapobiegnie rozwojowi krwawienia. W przypadku braku takiego procesu z powyższych powodów zatrzymanie krwawienia jest bardzo problematyczne.

Rozróżnia się niedociśnienie i atonię macicy. Niedociśnienie objawia się słabym skurczem macicy, który nie wystarcza do zwężenia naczyń krwionośnych. Atonia to całkowity brak funkcji macicy. W związku z tym takie krwawienie nazywa się hipotonicznym i atonicznym. Utrata krwi może wynosić od 60 ml do 1,5 l. i więcej.

Macica traci swoje normalne napięcie i kurczliwość, ale nadal jest w stanie reagować skurczami na podanie leków lub bodźców fizycznych. Krew nie jest uwalniana stale, ale falami, to znaczy w małych porcjach. Macica jest słaba, jej skurcze są rzadkie i krótkie. A po masowaniu ton zostaje przywrócony stosunkowo szybko.

Czasami mogą tworzyć się duże skrzepy, które blokują wejście do macicy i niejako zatrzymują krwawienie. Prowadzi to do zwiększenia jego rozmiaru i pogorszenia stanu kobiety.

Długotrwałe niedociśnienie jest rzadkie, ale może przekształcić się w atonię. Tutaj macica nie reaguje już na żadne czynniki drażniące, a krwawienie charakteryzuje się ciągłym, silnym przepływem. Kobieta czuje się jeszcze gorzej i może doświadczyć gwałtownego spadku ciśnienia krwi, a nawet śmierci.

Krwawienie z powodu chorób krwi

Charakterystyczną oznaką takiego krwawienia jest normalne napięcie macicy. W tym przypadku wypływa rzadka krew bez skrzepów, nie ma śladów obrażeń ani uszkodzeń. Kolejnym objawem wskazującym na choroby krwi jest powstawanie krwiaków lub krwotoków w miejscu wstrzyknięcia. Wyciekająca krew nie krzepnie przez długi czas lub w ogóle nie krzepnie, ponieważ niezbędne do tego substancje nie są dostępne w wymaganej ilości.

Krwotoki mogą wystąpić nie tylko w miejscach wstrzyknięć, ale także w narządach wewnętrznych, żołądku, jelitach, czyli wszędzie. Wraz ze wzrostem objętości utraconej krwi wzrasta ryzyko śmierci.

W przypadku DIC (wyczerpanie substancji krzepliwych) prowadzi to do tworzenia się skrzepów krwi i zablokowania większości małych naczyń w nerkach, nadnerczach, wątrobie i innych narządach. Jeśli nie zapewni się właściwej opieki medycznej, tkanki i narządy po prostu zaczną się niszczyć i obumierać.

Wszystko to objawia się następującymi objawami:

• krwotoki pod skórą i błonami śluzowymi,
• obfite krwawienia w miejscach wstrzyknięć, rany chirurgiczne, macica,
• pojawienie się martwego naskórka,
• krwotoki w narządach wewnętrznych, które objawiają się naruszeniem ich funkcji,
• oznaki uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (utrata, depresja przytomności itp.).

Krwawienie z powodu urazu

Częstym objawem w takiej sytuacji jest pęknięcie tkanek miękkich dróg rodnych. W tym przypadku obserwuje się charakterystyczne znaki:

• wystąpienie krwawienia bezpośrednio po urodzeniu dziecka,
• jasnoczerwona krew
• macica jest gęsta w dotyku,
• po badaniu uwidacznia się miejsce pęknięcia.

W przypadku pęknięcia tkanki krocza następuje niewielka utrata krwi i nie stanowi to żadnego zagrożenia. Jeśli jednak szyjka macicy lub łechtaczka pęknie, krwawienie może być poważne i zagrażać życiu.

Objawy krwawienia w późnym okresie (od 2 godzin do 2 miesięcy)

Zazwyczaj takie krwawienie pojawia się około 7-12 dni po urodzeniu.

Krew może zostać uwolniona jednorazowo, obficie lub w małych ilościach, ale kilka razy, a krwawienie może trwać kilka dni. Macica może być miękka lub gęsta, bolesna i nie bolesna. Wszystko zależy od przyczyny.

Zatrzymanie części łożyska stwarza sprzyjające tło dla namnażania się bakterii i rozwoju infekcji, która następnie się objawi charakterystyczne objawy proces zapalny.

Diagnostyka krwotoku poporodowego

Jak wygląda diagnostyka krwotoku poporodowego? Jak lekarze określają rodzaj krwawienia? W rzeczywistości diagnostyka i leczenie prowadzone są jednocześnie, gdyż schorzenie to stwarza zagrożenie dla życia pacjenta. Szczególnie w przypadku obfitego krwawienia diagnoza schodzi na dalszy plan, ponieważ najważniejsze jest zatamowanie krwawienia. Ale teraz porozmawiamy konkretnie o diagnostyce.

Tutaj głównym zadaniem jest znalezienie przyczyny krwawienia. Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym, czyli kiedy zaczęło się krwawienie, jaki jest kolor krwi, obecność skrzepów, ilość, charakter i tak dalej.

Pierwszą rzeczą, na którą zwracasz uwagę, jest czas krwawienia. To znaczy, kiedy to nastąpiło: zaraz po urodzeniu, kilka godzin później lub ogólnie, np. 10. dnia. To jest ważna kwestia. Na przykład, jeśli bezpośrednio po porodzie wystąpi krwawienie, problemem może być choroba krwi, pęknięcie tkanki lub niewystarczające napięcie mięśni macicy. Inne opcje automatycznie znikają.

Drugim najważniejszym objawem jest charakter i ilość krwawienia. Analizując te objawy, można spekulować na temat możliwej przyczyny, rozmiaru uszkodzeń, ciężkości krwawienia i przewidywać.

Obraz kliniczny pozwala jedynie podejrzewać możliwa przyczyna. Ale w większości przypadków na podstawie doświadczenia lekarze mogą postawić diagnozę. W wątpliwych przypadkach, aby potwierdzić diagnozę, wykonaj badanie ginekologiczne. W tym przypadku możesz:

• ocenić napięcie i zdolność do obkurczania się macicy,
• określić bolesność, kształt i gęstość macicy,
• wykryć źródło krwawienia, miejsce pęknięcia tkanki w wyniku urazu, zablokowane lub przyczepione części łożyska.

Zatrzymanie łożyska

Zwykle po porodzie zawsze bada się łożysko. Następnie stosuje się specjalne badania, które są niezbędne do wykrycia wad łożyska.

W przypadku stwierdzenia, że ​​w jamie macicy pozostały fragmenty łożyska, przeprowadza się badanie manualne. Przeprowadza się go, jeśli istnieje podejrzenie naruszenia integralności łożyska, niezależnie od tego, czy występuje krwawienie, czy nie. Ponieważ krwawienie zewnętrzne może nie być widoczne. Metodę tę wykorzystuje się także do poszukiwania ewentualnych wad po zabiegach chirurgicznych.

Procedura wygląda następująco:

• Jedną rękę wkłada się do jamy macicy, a drugą umieszcza się na zewnątrz brzucha w celu kontroli.
• Ręką znajdującą się w środku bada się stan ścian macicy i błony śluzowej oraz ocenia na obecność pozostałości łożyska.
• Następnie usuwa się miękkie części, płaskie ogniska błony śluzowej.
• Jeśli zostaną znalezione skrawki tkanki rozciągające się do ściany macicy, należy masować ten obszar zewnętrzną ręką. Jeśli są to pozostałości poporodowe, można je łatwo rozdzielić.
• Następnie masuje się macicę obiema rękami zaciśniętymi w pięść, podaje się oksytocynę w celu zwiększenia skurczu narządu oraz podaje antybiotyki, aby zapobiec infekcji.

Słabe skurcze macicy

W takim przypadku badanie ginekologiczne pozwala na postawienie diagnozy. W takim przypadku macica będzie słaba, prawie nie będzie skurczów. Ale jeśli pobudzisz go lekami (oksytocyną) lub masujesz macicę, ton wzrasta stosunkowo.

Aby potwierdzić rozpoznanie krwotoku poporodowego, bierze się pod uwagę czynniki, które mogą prowadzić do takiego stanu (nadmierne rozciągnięcie macicy przez duży płód, rozbieżność między wielkością płodu a szerokością miednicy kobiety, wielowodzie itp. .).

Uraz porodowy

Rozpoznanie krwawienia z pęknięcia tkanki nie jest trudne. Dzieje się tak podczas długotrwałego porodu, wielowodzie i rozbieżności między wielkością płodu a parametrami miednicy kobiety. A jeśli krwawienie wystąpi na tle tych czynników, lekarze podejrzewają przede wszystkim ten rodzaj krwawienia. Aby potwierdzić fakt urazu i wykryć obszar krwawienia, przeprowadza się badanie ginekologiczne za pomocą wziernika.

Choroby krwi

Tutaj diagnoza jest prosta w jednym przypadku, ale bardzo trudna w innym. Przy przyjęciu kobiety w ciąży do szpitala wykonywane są standardowe badania krwi, podczas których stwierdza się niski poziom substancji krzepnięcia (płytek krwi, fibrynogenu). Czyli takie, które łatwo rozpoznać.

Ale może być tak, że przyczyną jest wrodzona wada układu krzepnięcia. Wtedy postawienie diagnozy jest trudne. Aby potwierdzić taką chorobę, należy poddać się specjalnym, kosztownym badaniom i przeprowadzić badanie genetyczne.

Zdarzały się przypadki, gdy u pacjentki występował krwotok poporodowy, który był bardzo trudny do zatamowania. A lekarze nie mogli znaleźć przyczyny. I dopiero po zatrzymaniu kobieta przyznała, że ​​tak choroba wrodzona krew. Dlatego należy przekazać wszystkie informacje lekarzowi.

Kolejnym ważnym aspektem diagnozy są pilne badania laboratoryjne:

• Dla hemoglobiny. Konieczne jest wykrycie niedokrwistości po krwawieniu. Ponieważ w tym przypadku organizm zawsze wydaje hemoglobinę, a jeśli jej brakuje, narządy i tkanki otrzymują niewystarczającą ilość tlenu. W przypadku wykrycia braku hemoglobiny przeprowadza się odpowiednią terapię.
• Koagulogram. Jest to określenie ilości substancji biorących udział w krzepnięciu krwi.
• Grupa krwi i współczynnik Rh. Są niezbędne do przetoczenia odpowiedniego rodzaju krwi w przypadku silnego krwawienia.

Leczenie krwotoku poporodowego

Jakie działania podejmują lekarze podczas krwawienia? Jak wygląda świadczenie opieki zdrowotnej? Nadmierne krwawienie zagraża życiu. Dlatego wszystko odbywa się szybko i przejrzyście, zgodnie z instrukcją, a wybór taktyki zależy od przyczyny krwawienia. Głównym zadaniem jest najpierw zatamowanie krwawienia, a następnie wyeliminowanie jego przyczyny.

Intensywna opieka

Algorytm działań wygląda następująco:

• Cewnik umieszcza się w jednej z żył, aby szybko podać leki farmakologiczne. Działanie to wynika również z faktu, że przy dużej utracie krwi spada ciśnienie krwi i zapadają się żyły. W efekcie ciężko będzie je trafić.
• Pęcherz oczyszcza się z moczu za pomocą cewnika moczowego. To usunie nacisk na macicę i poprawi jej skurcz.
• Ocenia się objętość utraconej krwi, ciśnienie krwi i powagę sytuacji. Jeśli stracisz więcej niż 1 litr. krew, dożylny wlew kroplowy roztworów soli fizjologicznej służy do kompensacji utraty krwi. W tym drugim przypadku stosuje się transfuzję krwi dawcy, a w przypadku niskiego ciśnienia krwi podaje się odpowiednie leki.
• Wprowadza się środki w celu zwiększenia skurczów macicy. Spowoduje to ściśnięcie naczyń krwionośnych i nieznacznie zatrzyma przepływ krwi. Ale na czas działania leku.
• Trzymany badanie instrumentalne jamy macicy.
• Ponadto opieka medyczna zależy od przyczyny, a taktykę dobiera się indywidualnie w zależności od sytuacji.

Leczenie słabych skurczów macicy

Leczenie krwotoku poporodowego w tym przypadku polega na zwalczaniu niedociśnienia i zapobieganiu rozwojowi atonii. Oznacza to, że konieczne jest stymulowanie i wznowienie normalnego funkcjonowania mięśni macicy. Można to zrobić na 4 sposoby:

Lek. Już o tym wspominaliśmy. Jest to pierwsza i najczęściej stosowana metoda. Specjalne leki wstrzykuje się dożylnie lub w okolicę szyjki macicy w celu zwiększenia skurczu. Działania niepożądane w przypadku przedawkowania to nasilenie skurczów narządów, wzrost lub spadek ciśnienia krwi.

Mechaniczny. Stosuje się tu masaż. Najpierw wykonywany jest lekki masaż strony brzucha przez około 60 sekund, aż do wystąpienia skurczu. Następnie wywierają nacisk od góry dłonią na obszar macicy, aby uwolnić skrzep krwi. Sprzyja to lepszemu skurczowi. Jeśli okaże się to nieskuteczne, jedną rękę wkłada się do macicy, drugą kładzie na brzuchu i wykonuje się masaż zewnętrzno-wewnętrzny. Następnie na kanał szyjki macicy zakłada się szwy, aby obkurczyć macicę i zatrzymać krwawienie.

Fizyczny. Obejmuje to metody zwiększające napięcie macicy za pomocą prądu elektrycznego lub zimna. W pierwszym przypadku elektrody umieszcza się na brzuchu w okolicy miednicy i przykłada się lekki prąd. Procedura ta jest bezbolesna. W drugim przypadku worek z lodem umieszcza się na podbrzuszu na 30-40 minut. lub użyj wacika zwilżonego eterem do znieczulenia. Kiedy eter odparowuje, otaczające tkanki ulegają gwałtownemu ochłodzeniu, a zimno powoduje skurcz i zwężenie naczyń krwionośnych.

Tamponada macicy. Metodę tę stosuje się rzadko, w przypadku nieskuteczności poprzednich oraz w przygotowaniu do operacji. W tym przypadku stosuje się gaziki, które wkłada się do jamy macicy w celu utworzenia skrzepów krwi. Istnieje jednak duże ryzyko powikłań infekcyjnych.

Innym tymczasowym sposobem na zatrzymanie krwawienia może być przyciśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa pięścią, ponieważ naczynia maciczne odchodzą od aorty.

Chirurgiczne metody leczenia

Kiedy niedociśnienie macicy zamieniło się w atonię i nie można zatrzymać krwawienia za pomocą powyższych metod, zwracają się do interwencji chirurgicznej. Atonia ma miejsce, gdy macica nie reaguje już na żadne czynniki drażniące, a krwawienie można zatrzymać jedynie metodami inwazyjnymi.

Najpierw wprowadzany jest pacjent ogólne znieczulenie. Istota operacji polega na przecięciu brzucha i uzyskaniu dostępu do macicy oraz naczyń biorących udział w jej ukrwieniu, a następnie usunięciu tego narządu. Operację przeprowadza się w 3 etapach:

• Szczypanie naczyń krwionośnych. Tutaj stosuje się zaciski na tętnicach macicznych i jajnikowych. Jeśli stan kobiety wróci do normy, przejdź do następnego etapu.
• Podwiązanie naczyń krwionośnych. Macicę usuwa się z rany chirurgicznej, poprzez charakterystyczne pulsowanie odnajduje się niezbędne tętnice, zawiązuje nitką i obrzeza. Następnie następuje gwałtowny brak krwi w macicy, co prowadzi do jej skurczu. Zabieg ten stosuje się tymczasowo, gdy lekarz nie wie, jak przeprowadzić wycięcie (usunięcie) macicy. Ale trzeba to usunąć. Na ratunek przychodzi lekarz, który wie, jak przeprowadzić tę operację.
• Wycięcie macicy. Najbardziej radykalna metoda zwalczania takiego krwawienia. Oznacza to, że narząd jest całkowicie usunięty. Tylko w ten sposób można uratować życie kobiety.

Leczenie chorób krwi

Ponieważ w tym przypadku często nie ma substancji niezbędnych do krzepnięcia, najlepszym sposobem byłaby transfuzja krwi dawcy. Wynika to z faktu, że krew dawcy będzie zawierać niezbędne substancje.

Stosuje się bezpośrednie dożylne podanie fibrynogenu, który bierze udział w tworzeniu się skrzepów krwi. Stosowana jest także specjalna substancja, która ogranicza działanie układu antykoagulacyjnego. Wszystkie te środki maksymalnie przyczyniają się do dostarczenia organizmowi wszystkiego, co niezbędne do zatrzymania krwawienia.

Leczenie kontuzji

W tym przypadku główną przyczyną krwawienia będzie pęknięcie tkanek miękkich, co oznacza, że ​​terapia będzie polegać na zszyciu uszkodzonych tkanek. Zabieg należy wykonać po usunięciu łożyska.

Leczenie zatrzymanego łożyska

Pozostałości łożyska usuwa się ręcznie lub za pomocą narzędzi. Wybór metody przez lekarza zależy od okresu krwawienia.

Jeśli utrata krwi nastąpi bezpośrednio po urodzeniu lub w pierwszym dniu, stosuje się separację ręczną. Drugą metodę stosuje się w przypadku krwawienia w dniach 5-6, ponieważ macica już znacznie się zmniejszyła.

Wymagane jest znieczulenie ogólne. W metodzie ręcznej dłoń wchodzi do jamy macicy i części łożyska oddzielają się od jego ścian. Pozostałości są wyciągane drugą ręką za pępowinę i usuwane. Wewnętrzną ręką ponownie sprawdza się ścianę macicy pod kątem obecności pozostałych części łożyska.

Na przedział instrumentalny w zasadzie wszystko jest takie samo, tylko tutaj wyłyżeczkowana jest jama macicy. Najpierw rozszerza się szyjkę macicy za pomocą specjalnych lusterek, następnie wprowadza się łyżkę chirurgiczną, wydrapuje ściany i usuwa pozostałości.

Po leczeniu i wyeliminowaniu przyczyny przeprowadza się korektę stanów patologicznych, które powstały w wyniku utraty krwi. W przypadku niewielkiej utraty krwi (około 500-700 ml) wkrapla się roztwory fizjologiczne. Jeśli objętość jest większa niż 1 litr, krew dawcy jest przetaczana. W przypadku anemii ( niski poziom hemoglobina) przepisywane są suplementy żelaza, ponieważ to z nich powstaje hemoglobina.

Możliwe powikłania krwotoku poporodowego

Jeśli krwawienie poporodowe jest ciężkie i nie zapewni się odpowiedniej opieki w odpowiednim czasie, może wystąpić wstrząs krwotoczny. Jest to powikłanie zagrażające życiu, gdy ciśnienie krwi gwałtownie spada. Konsekwencja reakcji obronnej organizmu na brak krwi.

Cała pozostała krew trafia do głównych narządów (mózgu, serca, płuc). Z tego powodu wszystkie inne narządy i tkanki cierpią na brak dopływu krwi. Niewydolność wątroby, nerek, a następnie następuje ich niewydolność. Mechanizm obronny zużywa się, krew powraca, co prowadzi do braku krwi w mózgu, a w rezultacie do śmierci.

W przypadku wstrząsu krwotocznego odliczanie trwa w sekundach, dlatego terapię należy przeprowadzić natychmiast. Natychmiast zatamuj krwawienie w jakikolwiek sposób, zastosuj sztuczną wentylację. Podają leki podwyższające ciśnienie krwi, normalizują metabolizm i oddają transfuzje krwi, ponieważ przyczyną tego stanu jest brak krwi.

Jak zapobiegać rozwojowi krwotoku poporodowego

Lekarze są bezpośrednio zaangażowani w profilaktykę. Już przy pierwszym przyjęciu do poradni przedporodowej przeprowadza się pełne badanie kobiety ciężarnej na obecność czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego i określa ryzyko jego wystąpienia.

Na przykład jednym z zagrożeń jest łożysko przodujące (nieprawidłowe przywiązanie). Dlatego w profilaktyce zaleca się urodzenie dziecka przez cesarskie cięcie.

Po porodzie drogi rodne są dokładnie badane. Kobieta jest aktywnie monitorowana przez 2 godziny. Jeśli występują czynniki ryzyka, po porodzie podaje się oksytocynę, aby utrzymać macicę w dobrej kondycji.

Po wypisaniu rodzącej ze szpitala, a nie wcześniej niż po 15-20 dniach, lekarze w poradni przedporodowej będą przeprowadzać systematyczne badania. Ponieważ czasami takie kobiety doświadczają poważnych powikłań: zaburzeń równowagi hormonalnej (brak miesiączki, śmierć poporodowa przysadki mózgowej, zanik narządów płciowych). Wykrycie wczesnych objawów umożliwi skuteczne leczenie.

Dbaj o swoje zdrowie i częściej przychodź na konsultacje do specjalistów, aby wcześniej zidentyfikować problem i rozwiązać go, omawiając z lekarzem odpowiednią taktykę.

Uwaga! Artykuł ten został opublikowany wyłącznie w celach informacyjnych i w żadnym wypadku nie stanowi materiału naukowego ani porady medycznej i nie może zastąpić bezpośredniej konsultacji z lekarzem. profesjonalny lekarz. W celu diagnostyki, diagnozy i leczenia skontaktuj się z wykwalifikowanymi lekarzami!

Liczba odczytów: Data publikacji:

Krwawienie z dróg rodnych we wczesnym okresie poporodowym (w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu łożyska) może być spowodowane:

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy;

Hipotonia i atonia macicy;

Dziedziczne lub nabyte zaburzenia hemostazy (patrz: Zaburzenia układu hemostatycznego u kobiet w ciąży);

Pęknięcie macicy i tkanek miękkich kanału rodnego (patrz Uraz porodowy matki).

Krwotok poporodowy występuje u 2,5% wszystkich urodzeń.

Zatrzymanie części łożyska w jamie macicy. Krwawienie, które rozpoczyna się po urodzeniu łożyska, często zależy od tego, że jego część (zraziki łożyska, błona) pozostaje w macicy, uniemożliwiając w ten sposób jej normalne skurcze. Przyczyną zatrzymania części łożyska w macicy jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także nieumiejętne zarządzanie łożyskiem (nadmierna aktywność). Rozpoznanie zatrzymania części łożyska w macicy nie jest trudne. Patologię tę wykrywa się natychmiast po urodzeniu łożyska, podczas jego dokładnego badania, gdy stwierdza się defekt tkanki.

Jeśli występuje ubytek w tkankach łożyska, błonach, rozdartym łożysku, a także naczyniach położonych wzdłuż krawędzi łożyska i oderwanych w miejscu ich przejścia do błon (możliwość posiadania oddzielonego dodatkowego płatka pozostającego w jamie macicy) lub nawet jeśli istnieje wątpliwość co do integralności łożyska, należy w trybie pilnym wykonać ręczne badanie macicy i usunąć jej zawartość. Tę operację wad łożyska wykonuje się również w przypadku braku krwawienia, ponieważ obecność części łożyska w macicy ostatecznie prowadzi prędzej czy później do krwawienia, a także infekcji.

Hipotonia i atonia macicy. Najczęstszą przyczyną krwawień we wczesnym okresie poporodowym jest niedociśnienie i atonia macicy, w której hemostaza poporodowa zostaje zaburzona i nie dochodzi do zwężenia pękniętych naczyń w okolicy łożyska. Hipotonię macicy rozumie się jako stan, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia i zmniejszenie kurczliwości; mięśnie macicy reagują na różne bodźce, ale stopień tych reakcji jest nieadekwatny do siły podrażnienia. Niedociśnienie jest stanem odwracalnym (ryc. 22.7).

Ryż. 22,7.

Jama macicy jest wypełniona krwią.

W przypadku atonii myometrium całkowicie traci napięcie i kurczliwość. Mięśnie macicy nie reagują na bodźce. Następuje rodzaj „paraliżu” macicy. Atonia macicy występuje niezwykle rzadko, ale może być przyczyną masywnego krwawienia.

Do hipotonii i atonii macicy predysponują zbyt młody lub podeszły wiek kobiety rodzącej, niewydolność neuroendokrynna, wady rozwojowe macicy, mięśniaki, zmiany dystroficzne w mięśniach (wcześniejsze procesy zapalne, obecność tkanki bliznowatej, duża liczba poprzednich porodów i poronień). ); nadmierne rozciągnięcie macicy podczas ciąży i porodu (ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód); szybki lub długotrwały poród ze słabym porodem i przedłużoną aktywacją przez oksytocynę; obecność rozległego obszaru łożyska, szczególnie w dolnym segmencie. W przypadku połączenia kilku powyższych przyczyn obserwuje się ciężkie niedociśnienie macicy i krwawienie.

Ciężkie postacie niedociśnienia macicznego i masywne krwawienia zwykle łączą się z zaburzeniami hemostazy w postaci rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC). Pod tym względem szczególne miejsce zajmują krwawienia pojawiające się po wstrząsie o różnej etiologii (toksycznym, bolesnym, anafilaktycznym), zapaści związanej z zespołem ucisku żyły sromowej dolnej lub na tle zespołu aspiracji kwasowej (zespół Mendelssohna), z zatorowością płynu owodniowego. Przyczyną niedociśnienia macicy w tych stanach patologicznych jest blokada białek kurczliwych macicy przez produkty degradacji fibryny (fibrynogenu) lub płynu owodniowego (częściej zatorowość wiąże się z przenikaniem niewielkiej ilości płynu owodniowego, tromboplastyny z których uruchamia mechanizm rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego).

Masywne krwawienie po porodzie może być objawem zespołu niewydolności wielonarządowej, obserwowanego w przypadku gestozy i patologii pozagenitalnej. Jednocześnie na tle niewydolności mikrokrążenia w mięśniach macicy rozwijają się zmiany niedokrwienne i dystroficzne oraz krwotoki, charakteryzujące rozwój zespołu wstrząsu macicy. Istnieje związek pomiędzy ciężkością stanu ogólnego kobiety a głębokością uszkodzenia macicy.

Środki zatrzymujące krwawienie w przypadku upośledzenia kurczliwości macicy

Wszystkie środki mające na celu zatrzymanie krwawienia przeprowadza się na tle terapii infuzyjno-transfuzyjnej w następującej kolejności.

1. Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.

2. Jeżeli utrata krwi przekracza 350 ml, wykonuje się zewnętrzny masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Kładąc dłoń na dnie macicy, zacznij wykonywać lekkie ruchy masujące. Gdy tylko macica stanie się gęsta, stosując technikę Crede-Lazarevicha, wyciska się z niej nagromadzone skrzepy. Jednocześnie podaje się leki maciczne (oksytocyna, metyloergometryna). Krajowy lek oraxoprostol sprawdził się dobrze. Na podbrzuszu umieszcza się okład z lodu.

3. Jeżeli krwawienie nie ustępuje, a utrata krwi przekracza 400 ml lub ilość krwawień jest duża, należy wykonać w znieczuleniu manualnym badanie macicy, podczas którego usuwa się jej zawartość (błony, skrzepy), po czym wykonuje się badanie zewnętrzne -wewnętrzny masaż macicy wykonuje się na pięści (ryc. 22.8). Ręka znajdująca się w macicy jest zaciśnięta w pięść; na pięści, jak na stojaku, zewnętrzną ręką przez przednią ścianę brzucha, masuj kolejno różne części ściany macicy, jednocześnie dociskając macicę do spojenia łonowego. Równolegle z ręcznym badaniem macicy podaje się dożylnie oksytocynę (5 jednostek w 250 ml 5% roztworu glukozy) z prostaglandynami. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z macicy. Następnie sprawdza się napięcie macicy i podaje dożylnie leki obkurczające macicę.

4. Jeżeli krwawienie trwa nadal i jego objętość wynosi 1000-1200 ml, należy podjąć decyzję o leczeniu chirurgicznym i usunięciu macicy. Nie można polegać na wielokrotnym podawaniu oksytocyny, badaniu manualnym i masażu macicy, jeśli za pierwszym razem nie przyniosły one skutku. Strata czasu przy powtarzaniu tych metod prowadzi do zwiększonej utraty krwi i pogorszenia stanu matki: krwawienie staje się masywne, hemostaza zostaje zakłócona, rozwija się wstrząs krwotoczny, a rokowania dla pacjenta stają się niekorzystne.

W procesie przygotowania do operacji stosuje się szereg środków, aby zapobiec dopływowi krwi do macicy i spowodować niedokrwienie, zwiększając w ten sposób skurcze macicy. Osiąga się to poprzez dociśnięcie aorty brzusznej do kręgosłupa poprzez przednią ścianę brzucha (ryc. 22.9). Aby zwiększyć skurcze macicy, można zastosować zaciski na szyjce macicy według Baksheeva. W tym celu szyjkę macicy eksponuje się za pomocą lusterek. Na jego bokach umieszcza się 3-4 aborcjonistów. W tym przypadku jedną gałąź zacisku umieszcza się na wewnętrznej powierzchni szyjki, drugą na powierzchni zewnętrznej. Pociągając za uchwyty zacisków, macica przesuwa się w dół. Odruchowe działanie na szyjkę macicy i możliwy ucisk opadające gałęzie tętnice maciczne pomagają zmniejszyć utratę krwi. Jeśli krwawienie ustanie, tuleje aborcyjne są stopniowo usuwane. Leczenie chirurgiczne niedociśnienia macicy należy prowadzić na tle intensywnej terapii kompleksowej, terapii infuzyjno-transfuzyjnej przy użyciu nowoczesnego znieczulenia, sztuczna wentylacja płuca. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona szybko i utrata krwi nie przekracza 1300-1500 ml, a kompleksowa terapia ustabilizuje funkcje ważnych układów, można ograniczyć się do nadpochwowej amputacji macicy. Jeśli krwawienie utrzymuje się z wyraźnym naruszeniem hemostazy, rozwojem zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego i wstrząsu krwotocznego, wskazana jest histerektomia. Podczas operacji (wytępienie lub amputacja) należy opróżnić jamę brzuszną, po wytępieniu pochwę dodatkowo pozostawić nieszytą. Podwiązanie naczyń macicznych jako niezależne metoda chirurgiczna zatrzymanie krwawienia nie rozprzestrzeniło się. Po wytępieniu macicy na tle rozwiniętego obrazu zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego możliwe jest krwawienie z kikuta pochwy. W tej sytuacji konieczne jest podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Obiecująca wydaje się metoda tamowania krwawień poprzez embolizację naczyń macicznych.

Obraz kliniczny. Głównym objawem niedociśnienia macicy jest krwawienie. Krew uwalniana jest w postaci skrzepów o różnej wielkości lub wypływa strumieniem. Krwawienie może mieć charakter falowy: ustaje, a następnie ponownie się pojawia. Kolejne skurcze są rzadkie i krótkie. Po badaniu macica jest zwiotczała, duża, jej górna granica sięga pępka i powyżej. Podczas wykonywania zewnętrznego masażu macicy uwalniane są z niej skrzepy krwi, po czym można przywrócić napięcie macicy, ale wtedy ponownie możliwe jest niedociśnienie.

W przypadku atonii macica jest miękka, ciastowata, jej kontury nie są określone. Wydaje się, że macica rozprzestrzenia się w jamie brzusznej. Jego dno sięga wyrostka mieczykowatego. Występuje ciągłe i obfite krwawienie. Jeśli pomoc nie zostanie zapewniona na czas, obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego szybko się rozwija. Pojawia się bladość skóry, tachykardia, niedociśnienie i zimno kończyn. Ilość krwi utraconej przez kobietę po porodzie nie zawsze odpowiada ciężkości choroby. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od stanu początkowego kobiety po porodzie i częstości krwawień. W przypadku szybkiej utraty krwi wstrząs krwotoczny może rozwinąć się w ciągu kilku minut.

Diagnostyka. Biorąc pod uwagę charakter krwawienia i stan macicy, rozpoznanie niedociśnienia macicznego nie jest trudne. Początkowo krew uwalniana jest ze skrzepami, ale później traci zdolność krzepnięcia. Stopień upośledzenia kurczliwości macicy można określić, wkładając rękę do jej jamy podczas badania manualnego. Przy normalnej funkcji motorycznej macicy, sile skurcze macicy wyraźnie wyczuwalne ręką włożoną w jego wnękę. Przy atonii nie ma skurczów, macica nie reaguje na stymulację mechaniczną, natomiast przy niedociśnieniu występują słabe skurcze w odpowiedzi na stymulację mechaniczną.

Zwykle przeprowadza się diagnostykę różnicową pomiędzy niedociśnieniem macicy a urazowym uszkodzeniem kanału rodnego. Ciężkie krwawienie gdy macica jest duża i słabo wyprofilowana przez przednią ścianę brzucha, wskazuje to na krwawienie hipotoniczne; krwawienie przy gęstej, dobrze skurczonej macicy świadczy o uszkodzeniu tkanek miękkich, szyjki macicy lub pochwy, co ostatecznie rozpoznaje się na podstawie badania za pomocą wziernika pochwy. Środki zatrzymujące krwawienie.

Zapobieganie. W okresie poporodowym zapobieganie krwawieniu obejmuje następujące czynności.

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z wywołanymi aborcjami i poronieniami.

2. Racjonalne prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży, pełne przygotowanie psychofizjologiczne i profilaktyczne do porodu.

3. Racjonalne prowadzenie porodu: prawidłowa ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu, łagodzenie bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu operacyjnego.

4. Racjonalne zarządzanie okresem poporodowym, postępowanie profilaktyczne leki, powodując skurcze macicy począwszy od końca okresu wydalenia, w tym w okresie poporodowym i pierwszych 2 godzinach wczesnego okresu poporodowego.

5. Zwiększona kurczliwość macicy poporodowej.

Obowiązkowe jest opróżnienie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu na podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy, dokładne odnotowanie ilości utraconej krwi oraz ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie .

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej czynności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i lecznicze. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczność leczenia zachowawczego i rozwój zespołu DIC.

Co powoduje krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie skrzepliny w naczyniach w miejscu łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy prowadzące do krwawień hipo- i atonicznych mają różną przyczynę i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; choroby nerek, choroby wątroby, choroby tarczycy, cukrzyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, które spowodowały zastąpienie znacznej części tkanki mięśniowej macicy tkanką łączną, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macica), przewlekłe i ostre procesy zapalne, nowotwory macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania tej ciąży: prezentacja płodu w okolicy miednicy, FPN, poronienie zagrażające, przedwczesne lub nisko umiejscowione łożysko. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzia.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, które powstają lub pogłębiają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z hipotensji po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku przedostania się do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami zapłodnionego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produktami procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie podczas porodu leków zmniejszających napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji myometrium w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - późna operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawień w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie wszystkie obserwacje wykazują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwi znajdujących się w nich komórek lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami zapłodnienia krwotocznego, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma wyjątkowo niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieregularnie rozmieszczonych warstw włókien mięśniowych w obrzękowej tkance łącznej obserwuje się obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej następstwem przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku wcześniejszych procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się w wyniku organicznych chorób macicy - licznych mięśniaków, rozległej endometriozy.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje w przypadku częściowego lub całkowitego oddzielenia łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z oceną macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska jest nieuzasadniona i brutalna manipulacja macicą podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie z powodu patologicznego przyczepu łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z odcinka podstawnego (znajdującego się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowego (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowego (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy).

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej cierpiał na procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany w endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegrodą w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko poszczególne płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy doczesnej z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyleganiu łożyska i całkowitym naroście łożyska oraz braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodu macicy dwurożnej i podwójnej.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy; operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach obszaru łożyskowego.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień upośledzenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z ciężkiego upośledzenia hemokoagulacji, co w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• następuje przejściowa adaptacja matki do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, występuje bladość skóry i niewielka tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siła organizmu kobiety po porodzie zostanie wyczerpana, a reaktywność organizmu zmniejszona, nawet niewielki nadmiar fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować poważny obraz kliniczny, jeśli początkowo występowało już zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a odpowiedź na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan rodzącej pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Głównym objawem klinicznym jest ciągłe i obfite krwawienie. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i martwicze w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki separacji łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okresie pooperacyjnym monitoruje się stan napięcia macicy i kontynuuje podawanie leków macicznych.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeśli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha, dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się do momentu całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie dużych naczyń w celu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy, aby wykluczyć uszkodzenie i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy po porodzie ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

Aby zwalczyć krwawienie hipotoniczne, takie metody leczenia, jak przyłożenie opasek do przymacicza w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. są nieodpowiednie i niewystarczająco uzasadnione. Ponadto nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje maciczne z powodu wyczerpania się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, osoczozastępcze leki onkotyczne (osocze, albuminy, białka), roztwory koloidów i krystaloidów izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan kobiety poporodowej pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas należy przejść do trzeciego etapie, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy wraz z jajowodami) przeprowadza się na tle intensywnego kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza całkowitą ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczyć wielokrotne stosowanie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie przed śmiercią;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie udaje się zatamować krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego i wówczas konieczne staje się podwiązanie w pewnej odległości od rany głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i dochodząc do otworu kulszowego większego, dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub przedłużonego wytępienia macicy i przydatków. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić jej końcówki do towarzyszącej żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła przez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznych tętnic krzyżowych, w których przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi (USG, Doppler, echograficzna ocena funkcjonalna stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także skonsultować się z kobietami w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

U kobiet zagrożonych wystąpieniem krwawień profilaktyka ambulatoryjna obejmuje organizację racjonalnego odpoczynku i żywienia, prowadzenie zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Za pomocą ultradźwięków bada się stan funkcjonalny płodu, określa lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią nieprawidłowości w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego okresu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem zapewniającym skuteczną opiekę w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

W dniach 12, 13 i 14 października w Rosji odbywa się zakrojona na szeroką skalę impreza społeczna poświęcona bezpłatnym badaniom krzepliwości krwi – „Dzień INR”. Promocja skierowana jest do Światowy Dzień walka z zakrzepicą.

07.05.2019

Zapadalność na zakażenie meningokokami w Federacji Rosyjskiej w 2018 r. (w porównaniu do 2017 r.) wzrosła o 10% (1). Jedna z najpopularniejszych metod zapobiegania choroba zakaźna- szczepionka. Nowoczesne szczepionki koniugowane mają na celu zapobieganie występowaniu infekcja meningokokowa i meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci (nawet bardzo młodych), młodzieży i dorosłych.

Artykuły medyczne

Okulistyka to jedna z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin medycyny. Co roku pojawiają się technologie i procedury, które pozwalają uzyskać rezultaty, które jeszcze 5-10 lat temu wydawały się nieosiągalne. Na przykład na początku XXI wieku leczenie dalekowzroczności związanej z wiekiem było niemożliwe. Najwięcej, na co mogłem liczyć starszy pacjent, - to trwa...

Prawie 5% ogółu nowotwory złośliwe stanowią mięsaki. Są bardzo agresywne szybkie rozprzestrzenianie się hematogennie i skłonność do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się latami, nie dając żadnych objawów...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również lądować na poręczach, siedzeniach i innych powierzchniach, pozostając aktywne. Dlatego w podróży czy w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z innymi ludźmi, ale także unikanie...

Odzyskanie dobrego wzroku i pożegnanie na zawsze okularów i soczewek kontaktowych to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK otwiera nowe możliwości laserowej korekcji wzroku.