pader sa ibaba Ang lukab ng dibdib ay kinakatawan ng isang muscular septum - ang dayapragm, na kasama ang simboryo nito ay tumataas paitaas - sa kanan hanggang sa antas ng kartilago ng IV rib at sa kaliwa hanggang sa antas ng V rib. Sa panahon ng mga kilos ng paghinga, ang dayapragm ay gumagalaw ng 2-3 cm.
Ang dayapragm ay binubuo ng isang sentro ng litid - centrum tendineum at mga bundle ng kalamnan na nagtatagpo dito (Larawan 115).
kanin. 115. Dayapragm.
1 - trigonum sternocostale sinister (Larrey's fissure); 2 - sternum; 3 - pars sternalis diaphragmatis at trigonum sternocostale dexter (Morgagni gap); 4 - diaphragmatic na bahagi ng pericardium; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - esophagus; 10 - v. azygos; 11 - thoracic lymphatic duct; 12 - trigonum lumbocostale (Bochdalek gap); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - thoracic aorta; 16 - tendon center ng diaphragm. Mga binti ng dayapragm: I - panloob; II - karaniwan; III - panlabas; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos at n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.
Ayon sa pagsubok sa pag-aayos, ang mga kalamnan na ito ay nahahati sa mga bahagi: ang sternal (pars sternalis), simula sa proseso ng xiphoid, ang costal (pars costalis), simula sa VII-XII ribs, at ang lumbar (pars lumbalis) - mula sa ang lumbar spine. Ang kanan at kaliwang bahagi ng lumbar na bahagi ng diaphragm ay nabuo sa mga binti: 1) panloob (crus mediale), simula sa mga katawan ng XII thoracic at ang unang 3-4 na lumbar vertebrae, 2) gitna, o intermediate (crus intermedius), na sumusunod mula sa katawan ng II-III lumbar vertebra, at 3) panlabas (crus laterale), na umaabot paitaas mula sa panloob at panlabas na mga arko ng Hallerian. Ang mga panloob na arko (arcus lumbocostalis medialis) ay nakaunat mula sa katawan ng I o II lumbar vertebra hanggang sa transverse process nito. Ang mga panlabas na arko (arcus lumbocostalis lateralis) ay sumusunod mula sa transverse na proseso ng nabanggit na vertebra hanggang sa libreng gilid ng XII rib. Mula sa ilalim ng unang arko ay nagmumula ang psoas major na kalamnan (m. psoas major), mula sa ilalim ng pangalawa - ang quadratus lumborum na kalamnan (m. quadratus lumborum).
Ang dayapragm ay may serye ng mga butas. Ang panloob na mga binti ng lumbar na bahagi nito, na naayos sa gulugod, ay bumubuo ng isang krus sa anyo ng isang figure 8, sa gayon nililimitahan ang dalawang butas. Ang esophagus at ang mga kasamang vagus nerve ay dumadaan sa anterior opening (hiatus oesophageus), sa pamamagitan ng posterior opening (hiatus aorticus) sa aorta na may nakapalibot na nerve plexus, at sa likod nito ang lymphatic duct. Ang puwang sa pagitan ng panloob at gitnang mga binti ay naglalaman ng azygos (kanan) at semi-unpaired (kaliwa) na mga ugat, ang mas malaki at mas maliit na splanchnic nerves (ang huli ay maaaring tumusok sa gitnang binti). Sa pagitan ng gitna at panlabas na mga binti ay ang borderline trunk ng nagkakasundo sistema ng nerbiyos. Ang litid na bahagi ng diaphragm ay may butas para sa inferior vena cava (para sa. venae cavae inferior). Ang dayapragm ay mayroon pa ring maliliit, hugis-triangular na puwang na walang kalamnan: 1) sa pagitan ng sternum at costal na bahagi - trigonum sternocostale ng Morgagni (kanan) at Larrey (kaliwa), na nagpapahintulot sa a. et v. epigastric superiores, at 2) sa pagitan ng lumbar at costal na bahagi - trigonum lumbocostale ni Bochdalek. Sa pamamagitan ng mga butas sa diaphragm, maaaring mabuo ang isang luslos at maaaring kumalat ang infiltrate.
Ang diaphragm ay binibigyan ng dugo mula sa aa na papalapit sa itaas mula sa aorta. phrenicae superiores) mga sanga mula sa panloob na thoracic artery: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica at sumusunod sa ibaba mula sa aorta aa. phrenicae inferiores at mga sanga mula sa aa. intercostales. Ang venous blood ay dumadaloy sa aa. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae sa guwang at intercostal veins. Ang mga pangunahing lymphatic pathway ay umaagos ng lymph sa mga mediastinal node. Ang innervation ay isinasagawa ng phrenic at VII-XII intercostal nerves.
Sa loob ng cavity dibdib Mayroong dalawang pleural sac na nakapalibot sa mga baga, at ang mediastinum ang puwang sa pagitan ng mga sac na ito.
Diaphragm, diaphragma, kumakatawan sa isang patag na manipis na kalamnan, m. phrenicus, hugis simboryo, natatakpan sa itaas at ibaba ng fascia at serous membrane. Ang mga fibers ng kalamnan nito, na nagsisimula sa buong circumference ng lower aperture ng dibdib, ay pumapasok kahabaan ng litid, sumasakop sa gitna ng diaphragm, centrum tendineum. Batay sa lokasyon ng pinagmulan ng mga hibla sa muscular section ng thoraco-abdominal barrier, ang lumbar, costal at sternal na bahagi ay nakikilala.
Lumbar part, pars lumbalis, binubuo ng dalawang bahagi (binti) - kanan at kaliwa, crus dextrum et sinistru m.
Ang parehong mga binti ng diaphragm ay nag-iiwan sa pagitan ng kanilang mga sarili at ng spinal column ng isang tatsulok na puwang, hiatus abrticus, kung saan ang aorta ay dumadaan kasama ang aorta na nakahiga sa likod nito. ductus thoracicus. Ang gilid ng pagbubukas na ito ay napapaligiran ng isang tendon strip, dahil sa kung saan ang pag-urong ng diaphragm ay hindi nakakaapekto sa lumen ng aorta. Tumataas paitaas, ang mga binti ng diaphragm ay nagtatagpo sa isa't isa sa harap ng aortic opening at pagkatapos ay bahagyang sa kaliwa at pataas mula dito ay muling maghihiwalay, bumubuo ng isang pambungad, hiatus esophageus, kung saan dumadaan ang esophagus at ang parehong kasama nito. Vagi.
Ang Hiatus esophageus ay napapaligiran ng mga bundle ng kalamnan na gumaganap ng papel ng isang sphincter na kumokontrol sa paggalaw ng pagkain. Sa pagitan ng mga bundle ng kalamnan ng bawat isa sa mga binti ng dayapragm, ang mga puwang ay nabuo kung saan dumadaan ang nn. splanchnici, v. azygos (sa kaliwa v. hemiazygos) at ang nagkakasundo na baul.
Bahagi ng tadyang, pars costalis, simula sa cartilage ng VII-XII ribs, umakyat patungo sa tendon center.
Sternal na bahagi,pars sternalis, umaabot mula sa posterior surface ng xiphoid process ng sternum hanggang sa tendon center. sa pagitan ng pars sternalis at pars costalis malapit sa sternum mayroong isang ipinares na tatsulok na puwang, trigonum sternocostal, kung saan tumagos ang ibabang dulo a. thoracica interna (a. epigastric superior).
Isa pang nakapares na puwang malalaking sukat, trigonum lumbocostal, nasa pagitan pars costalis at pars lumbalis. Ang puwang na ito, na tumutugma sa komunikasyon na umiiral sa buhay ng embryonic sa pagitan ng thoracic at cavities ng tiyan, ay sakop mula sa itaas ng pleura at fascia endothoracica, at sa baba - fascia subperitonealis, retroperitoneal tissue at peritoneum. Ang tinatawag na diaphragmatic hernias ay maaaring dumaan dito.
Medyo posterior at sa kanan ng midline sa tendon center ay may quadrangular opening, foramen venae cavae, kung saan dumadaan ang inferior vena cava. Tulad ng sinabi, ang dayapragm ay may hugis na simboryo, ngunit ang taas ng simboryo ay walang simetriko sa magkabilang panig: ang kanang bahagi nito, na sinusuportahan mula sa ibaba ng malaking atay, ay nakatayo nang mas mataas kaysa sa kaliwa.
Function. Ang diaphragm ay kumukontra sa panahon ng paglanghap, ang simboryo nito ay dumudugo, at ito ay bumababa. Dahil sa pagbaba ng dayapragm, ang pagtaas sa lukab ng dibdib sa patayong direksyon ay nakamit, na nangyayari sa panahon ng paglanghap. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus solaris.)
BELARUSIAN STATE MEDICAL UNIVERSITY
"Diaphragm. Pagpapahinga ng diaphragm. Traumatic na diaphragmatic hernia"
MINSK, 2008
Dayapragm
Ang diaphragm (diaphragma mula sa Greek - partition), o ang thoraco-abdominal barrier, ay isang hugis-simboryo na muscular-connective tissue partition na naghihiwalay sa dibdib at mga lukab ng tiyan. Ang dayapragm ay may dalawang bahagi: central (tendon) at marginal (muscular - m. phrenicus), na binubuo ng sternum, dalawang costal at lumbar section. Kasama ang buong circumference ng lower thoracic opening, ang diaphragm ay nakakabit sa distal na bahagi ng sternum, ang mas mababang anim na tadyang at ang una - pangalawang lumbar vertebrae. Ang pinakamahina na sternal na bahagi ng diaphragm ay pinaghihiwalay mula sa costal na bahagi ng isang maliit, hugis-triangular na espasyo, walang kalamnan tissue at puno ng hibla. Ang makitid na puwang na ito ay tinatawag na sternocostal space o Larrey's triangle. Ang costal na bahagi ng diaphragm ay pinaghihiwalay mula sa pinakamakapangyarihang rehiyon ng lumbar sa pamamagitan ng isa pang tatsulok na espasyo, na wala rin ng mga fibers ng kalamnan at tinatawag na Bogdalek gap o triangle. Ang espasyong ito ay gawa rin sa hibla. Ang dalawang magkapares na triangular slit-like spaces na ito ay may sukat na mga 2.5-3.2 cm sa kanilang base at humigit-kumulang 1.8-2.7 cm ang taas ay nabuo dahil sa isang paglabag sa pagsasanib ng mga muscle anlages ng diaphragm at, ayon sa sectional data, ay nangyayari sa humigit-kumulang 87% ng mga kaso. Sila ay mahinang punto, sa lugar kung saan maaaring mangyari ang diaphragmatic hernia. Sa gilid ng thoracic cavity, ang diaphragm ay natatakpan ng intrathoracic fascia, parietal pleura at pericardium, at sa ibaba - na may intra-abdominal fascia at peritoneum.
Ang diaphragm ay may tatlong natural na bukana: ang esophageal, ang aortic, at ang pagbubukas para sa inferior vena cava. Ang esophageal opening (hiatus) ng diaphragm ay nabuo pangunahin sa pamamagitan ng kanang panloob na binti, ay may hugis ng isang kanal, ang lapad nito ay 1.9-3 cm at ang haba ay 3.5-6 cm Sa pamamagitan ng pagbubukas na ito, ang esophagus. kaliwa at kanan, dumaan mula sa lukab ng dibdib sa lukab ng tiyan vagus nerves, pati na rin ang mga lymphatic vessel, lalo na ang thoracic lymphatic duct (d. thoracicus). Ang esophageal opening, tulad ng mga slit-like space na binanggit sa itaas, ay maaaring maging gateway para sa pagbuo ng hernia (hiatal hernia).
Ang diaphragm ay pinapalooban ng dalawang phrenic nerves (nn. phrenici), mga sanga ng anim na lower intercostal nerves, at mga hibla na nagmumula sa solar plexus. Gayunpaman, ang mga pangunahing nerbiyos ng diaphragm ay ang phrenic o thoracoventral nerves.
Ang diaphragm ay gumaganap ng isang static at dynamic na function. Nagsisilbi itong suporta para sa mga katabing organo ng dibdib at lukab ng tiyan, at pinapanatili din ang pagkakaiba ng presyon sa kanila. Ang dayapragm ay ang pangunahing kalamnan sa paghinga, na nagbibigay ng karamihan sa bentilasyon ng baga. Ang paggalaw nito ay nagtataguyod ng pagbabalik ng venous blood at lymph circulation dahil sa negatibong pressure sa chest cavity at compression ng liver, spleen at iba pang organ ng tiyan.
Pagpapahinga ng diaphragm
Ang pagpapahinga ng diaphragm ay paralisis, isang matalim na pagnipis at patuloy na pag-aalis nito sa dibdib kasama ang mga katabing organ ng tiyan (mula sa Latin na relatio). Sa kasong ito, ang linya ng attachment ng diaphragm ay nananatili sa karaniwang lugar nito.
Sa pamamagitan ng pinagmulan, ang pagpapahinga ng diaphragm ay: 1) congenital, na nauugnay sa aplasia o hindi pag-unlad ng muscular na bahagi nito, pati na rin ang intrauterine injury o aplasia ng phrenic nerve at 2) nakuha, dahil sa pangalawang pagkasayang ng kalamnan nito, kadalasan dahil sa pinsala sa phrenic nerve at, hindi gaanong karaniwan, dahil sa pinsala sa mismong diaphragm (pamamaga, pinsala). Bilang resulta ng pinsala sa phrenic nerve (trauma, operasyon, paglaki ng tumor, compression ng peklat, pamamaga, atbp.), dystrophic at atrophic na pagbabago ang kanyang mga kalamnan, na, hindi katulad ng nangyari sa congenital relaxation ng diaphragm, ay dati nang normal. Bilang resulta, ang diaphragm ay maaari lamang binubuo ng pleural at peritoneal serous layer, isang manipis na layer ng fibrous tissue sa pagitan ng mga ito at ang mga labi ng atrophied na mga fiber ng kalamnan.
Kasama ng isang patuloy na pataas na paggalaw ng diaphragm, i.e. relaxation, ang isang hindi matatag na pagtaas sa antas nito, na tinatawag na diaphragm elevation, ay maaaring maobserbahan, nang hindi binibigkas. mga pagbabago sa morpolohikal sa kanyang kalamnan. Ang elevation ng diaphragm ay kadalasang pangalawa at nangyayari sa peritonitis, matinding utot, megacolon, ascites, splenomegaly, malalaking tumor ng cavity ng tiyan, pati na rin sa neuritis, panandaliang compression, nababaligtad na pinsala sa phrenic nerve o mga sanga nito, kung minsan na may mga nagpapaalab na proseso sa diaphragm mismo (diaphragmatitis) . Matapos alisin ang mga dahilan na naging sanhi ng pagtaas ng dayapragm, babalik ito sa normal na posisyon.
Parehong kumpleto at limitadong pagpapahinga ng kaliwang simboryo o, mas madalas, ang kanang simboryo ng diaphragm ay maaaring maobserbahan, na nauugnay sa kabuuan o bahagyang pagkatalo kanyang mga kalamnan. Ang kumpletong bilateral relaxation ay mahirap na katugma sa buhay, dahil ang diaphragm ay ang pangunahing kalamnan na nagbibigay ng bentilasyon sa mga baga, at ang pagkawala ng pag-andar nito ay humahantong sa isang matalim na pagkagambala sa bentilasyon ng mga baga at ang kanilang compression ay bumagsak, pati na rin sa hemodynamic. mga karamdaman dahil sa pataas na pag-aalis ng tendon center ng diaphragm at puso.
Sa pinakakaraniwang kaliwang bahagi na pagpapahinga ng diaphragm, ang manipis at humina na simboryo, kasama ang tiyan, nakahalang colon, pali, buntot ng pancreas at maging ang kaliwang bato na matatagpuan sa ilalim nito, ay inilipat nang mataas hanggang sa antas ng III-II tadyang. Sa kasong ito, ang tiyan at esophagus ng tiyan ay baluktot. Ang nakakarelaks na kaliwang simboryo ng diaphragm ay pinipiga ang kaliwang baga, itinutulak ang puso at inililipat ang mediastinum sa kanan. Maaaring mangyari ang pagbagsak at atelectasis ng lower lobe ng kaliwang baga. Sa ilang mga kaso, ang mga adhesion ay nangyayari sa pagitan ng diaphragm at ng lower lobe ng kaliwang baga, pati na rin sa pagitan ng diaphragm at ng mga organo ng tiyan. Sa limitadong pagpapahinga ng kaliwang simboryo ng diaphragm, ang isang makabuluhang pataas na pag-aalis ng anterior o posterior na mga seksyon nito ay nangyayari. Ang kumpletong right-sided relaxation ay napakabihirang at nauugnay sa interposisyon ng tiyan o transverse colon sa pagitan ng atay at diaphragm. Ang limitadong right-sided relaxation ay sinusunod nang mas madalas kaysa sa kaliwa, at kasama nito ay may protrusion ng anterior-internal, central o posterior-external na bahagi ng kanang simboryo ng diaphragm na may pagbuo ng isang maliit na umbok ng katabing lugar kanang lobe atay.
Klinika at diagnostic
Ang pagpapahinga ng isa sa mga domes ng diaphragm ay hindi maaaring maging sanhi ng malubhang cardiorespiratory disorder, lalo na sa mga tao murang edad, at samakatuwid ay madalas na hindi pinapansin. Ang paglitaw ng mga sintomas ay posible dahil sa progresibong pag-aalis ng diaphragm at subdiaphragmatic organs ng cavity ng tiyan sa ilalim ng impluwensya ng pisikal na stress, ang simula ng labis na katabaan, talamak na nakahahadlang na sakit sa baga at iba pang mga sugat. Ito ay humahantong sa dysfunction ng cardiorespiratory system at mga organo ng tiyan. Sa left-sided relaxation ng diaphragm, ang mga sintomas ay medyo katulad sa mga naobserbahang may talamak na diaphragmatic hernia. Minarkahan mga sintomas ng gastrointestinal(pananakit sa rehiyon ng epigastric, kaliwang hypochondrium, pakiramdam ng bigat, pagkapuno at kakulangan sa ginhawa pagkatapos kumain, dysphagia), pati na rin ang cardiopulmonary (kapos sa paghinga, lalo na kapag pisikal na Aktibidad, sakit sa lugar ng puso, extrasystole, tachycardia, palpitations). Ang pangkalahatang kahinaan, pagkapagod, at pagbaba ng timbang ay posible. Sa kanang bahagi na limitadong pagpapahinga, kadalasan ay walang mga sintomas. Sa kaso ng kumpletong pagpapahinga sa kanang bahagi, ang sakit ay sinusunod sa kanang kalahati ng dibdib at kanang hypochondrium. Dahil sa posibleng paglilipat ng base ng puso at compression o kinking ng inferior vena cava, maaaring may sakit sa bahagi ng puso, palpitations, igsi ng paghinga, pamamaga lower limbs at hepatomegaly. Ang pisikal na pagsusuri ng mga pasyente na may kaliwang bahagi na relaxation ng diaphragm ay maaaring magpakita ng mga tunog ng bituka at mga tunog ng splashing sa kaliwang kalahati ng dibdib.
Sa pagtatatag ng diagnosis ng diaphragm relaxation, ang pangunahing instrumental na pamamaraan ay x-ray examination at computed tomography ng dibdib at lukab ng tiyan. Sa kaliwang panig na pagpapahinga ng diaphragm, ang isang kabuuan o limitadong mataas na posisyon ng simboryo ng diaphragm ay ipinahayag, ang tuktok nito, tulad ng nabanggit na, ay maaaring maabot. P-III intercostal space. Sa radiographs, ang dome ng diaphragm ay isang arcuate line, convex paitaas, na umaabot mula sa anino ng puso hanggang sa lateral wall ng dibdib. Ang mga paggalaw ng nakakarelaks na dayapragm ay maaaring maging regular, mahigpit na limitado, ngunit mas madalas na kabalintunaan, na ipinahayag sa pagbaba ng nakakarelaks na simboryo kapag humihinga, itinaas ito kapag humihinga (mga paggalaw na hugis rocker ng diaphragm). Maaaring may bahagyang pagtatabing ng mas mababang bahagi ng baga dahil sa compressional na pagbagsak ng lower lobe. Direkta sa ibaba ng diaphragm, isang gas bubble ng tiyan at/o isang gas-inflated splenic flexure ng colon ay nakita. Ang pagsusuri ng contrast ng X-ray ay nagpapakita ng baluktot at pag-ikot ng tiyan, kung minsan ay pagpapanatili ng contrast sa itaas ng esophagogastric junction. Ang splenic flexure ng colon ay matatagpuan sa ilalim ng diaphragm. Hindi tulad ng isang diaphragmatic hernia, walang sintomas ng isang "hernial orifice" - walang depresyon sa lugar ng tiyan at colon. Sa right-sided relaxation ng diaphragm, ang isang kalahating bilog na protrusion ng iba't ibang laki ay tinutukoy, na pinagsama sa anino ng atay. Upang linawin ang diagnosis, kung minsan ay kinakailangan na gumamit ng mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik: radionuclide scanning ng atay, pneumoperitoneum, atbp. Ang differential diagnosis para sa left-sided relaxation ay kinabibilangan ng: spontaneous pneumothorax, diaphragmatic hernia, coronary heart disease, diaphragm elevation. Sa right-sided relaxation - tumor ng atay, diaphragm, baga, pleura, mediastinum, parasternal o paraesophageal hernia, parapericardial cyst.
Mga komplikasyon
Ang mga mapanganib na komplikasyon ay talamak at talamak na gastric volvulus na may posibleng gangrene, ulceration ng gastric mucosa at pagdurugo, pagkalagot ng diaphragm.
Paggamot
Sa pagpapahinga ng diaphragm, na nangyayari nang walang mga sintomas, kirurhiko paggamot Hindi pinakita. Sa mga kabataang babae, dahil sa paparating na kapanganakan at isang matalim na pagtaas sa presyon ng intra-tiyan, na maaaring humantong sa karagdagang pag-aalis ng diaphragm at mga panloob na organo, dapat na inirerekomenda ang kirurhiko paggamot. Kapag nagtatatag ng mga indikasyon para sa operasyon sa mga matatandang tao, dapat na mag-ingat dahil sa magkakasamang sakit, pagtaas ng panganib ng operasyon. Sa presensya ng mga klinikal na sintomas sanhi ng pagpapahinga ng diaphragm at mga komplikasyon, ipinahiwatig ang interbensyon sa kirurhiko.
Ang operasyon ay isinasagawa mula sa isang thoracotomy approach. Ang isang diaphragmotomy ay isinasagawa, isang masusing pagsusuri ng mga organo ng lukab ng dibdib sa gilid ng operasyon, ang lukab ng tiyan at ang dayapragm mismo, na may posibleng koleksyon ng biopsy na materyal mula dito. Pagkatapos ang mga organo ng tiyan ay ibinaba mula sa lukab ng dibdib sa kanilang normal na posisyon. Ang isang duplicate ay nabuo mula sa dalawang thinned flaps, bilang isang resulta kung saan ang simboryo ng diaphragm ay nabawasan sa normal na antas nito. Minsan ang isang sintetikong plastik na materyal ay ginagamit upang palakasin ang dayapragm. Pagkatapos ng operasyon, nawawala ang mga sintomas, bumabawi o makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente.
Diaphragmatic hernia
Diaphragmatic hernia ay isang prolaps o paggalaw ng mga organo ng tiyan sa dibdib (pleural cavity o mediastinum) sa pamamagitan ng isang through defect, isang stretched weak point o isang pinalaki na natural na esophageal opening ng diaphragm. Ang paglipat ng mga intrathoracic organ sa lukab ng tiyan ay napakabihirang dahil sa negatibong gradient ng presyon.
Pag-uuri ng diaphragmatic hernias
1. Depende sa pagkakaroon o kawalan ng hernial sac, ang mga sumusunod ay nakikilala:
a) totoong hernias na may hernial sac;
b) mali, walang isa.
2. Sa pinanggalingan ay nakikilala nila ang:
a) congenital false hernias na nangyayari sa isang through defect ng diaphragm dahil sa hindi pagsasara ng mga komunikasyong umiiral sa embryonic period sa pagitan ng thoracic at abdominal cavities;
b) traumatikong luslos, na halos palaging mali, na nagreresulta mula sa bukas o saradong pinsala lahat ng mga layer ng diaphragm;
c) nakuha ang tunay na mga hernia ng mahina na mga punto ng diaphragm, na naisalokal sa lugar ng sternocostal, lumbocostal space o triangular fissures, pati na rin sa lugar ng hindi nabuong sternal na bahagi ng diaphragm;
d) nakuha ang totoong hiatal hernia
dayapragm.
Ang mga klinikal na pagpapakita ng diaphragmatic hernias ay nakasalalay sa tatlong pangunahing mga kadahilanan: 1) ang likas na katangian ng mga organo ng tiyan na nag-prolaps sa pamamagitan ng isang depekto sa diaphragm sa lukab ng dibdib, at ang antas ng kanilang displacement, compression at kinks sa hernial orifice, pati na rin ang ang laki ng huli; 2) compression ng baga at mediastinal displacement mga organo ng tiyan; 3) pagkagambala o pagwawakas ng function ng diaphragm mismo.
Kaya, ang lahat ng mga sintomas ng diaphragmatic hernias ay maaaring nahahati sa dalawang grupo: 1) esophageal-gastrointestinal, na nauugnay sa dysfunction ng mga displaced organs; 2) cardiorespiratory, depende sa compression ng mga baga at displacement ng mediastinum, at dysfunction ng diaphragm mismo.
Kadalasan, ang diaphragmatic hernias ay nananatiling asymptomatic at natutukoy nang hindi sinasadya sa panahon ng pagsusuri sa X-ray.
Traumatic na diaphragmatic hernia
Ang sanhi ng pag-unlad ng traumatic diaphragmatic hernia ay maaaring anumang penetrating thoracoabdominal injury o anumang matinding saradong pinsala sa diaphragm na nagreresulta mula sa pasa o compression ng dibdib at tiyan, pagkahulog mula sa taas, concussion ng katawan, o maraming rib fractures.
Sa saradong pinsala nangyayari biglaang pagtaas presyon sa tiyan at (o) thoracic cavities at isang rupture ng diaphragm ay nangyayari, pangunahin ang litid na bahagi ng kaliwang simboryo ng diaphragm at, medyo mas madalas, ang kanan, halos ganap na natatakpan mula sa ibaba ng diaphragmatic na ibabaw ng atay, na nagpoprotekta sa bahaging ito ng diaphragm kung sakaling magkaroon ng saradong pinsala.
Kapag nangyari ang mga ruptures, ang isang through defect ng diaphragm ng isang linear o hugis-bituin na hugis na may iba't ibang laki ay nabuo na may posibleng pagkalat sa natural na bukana at pericardium nito. Hindi gaanong karaniwan, ang isang detatsment ng diaphragm sa site ng attachment nito sa mga tadyang ay sinusunod, at sa kasong ito ang isang hugis-crescent na depekto ay nabuo sa anterolateral na rehiyon. Sa isang saradong pinsala sa dibdib, madalas na nangyayari ang isang bali ng mga buto-buto, ang mga matulis na mga fragment na maaaring kaagad o pagkatapos ng ilang oras ay magdulot ng pangalawang pagkalagot ng diaphragm. Kapag ang tamang simboryo ay nasira, ang atay, bilang panuntunan, ay pumipigil sa pagtagos ng iba pang mga organo ng tiyan sa pamamagitan ng nagresultang depekto ng anumang pinagmulan. Sa bukas at saradong mga pinsala sa diaphragm, ang pinsala sa parenchymal at guwang na mga organo, mga daluyan ng dugo, at iba pang mga istraktura ay madalas na posible, iyon ay, ang pinsala sa diaphragm ay madalas na pinagsama.
Permanente mga paggalaw ng paghinga at ang halos hindi maiiwasang pagpasok ng mas malaking omentum o guwang na organ sa sugat ng diaphragm ay pumipigil sa paggaling nito.
Ang viscera ng tiyan (tiyan, mas malaking omentum, transverse colon, mga loop ng maliit na bituka, at paminsan-minsan ang atay) ay maaaring agad na pumasok sa lukab ng dibdib sa oras ng pinsala at bumuo ng isang maling luslos, o maaaring unti-unting lumipat sa pleural cavity sa kurso. ng mga buwan o kahit na taon pagkatapos ng pinsala. Sa bagay na ito, ang mga sintomas na katangian ng isang diaphragmatic hernia ay madalas na lumilitaw nang huli. Ang posibilidad ng pinsala sa diaphragm bilang sanhi ng diaphragmatic hernia ay dapat tandaan sa lahat ng mga kaso ng matalim na mga sugat sa ibabang dibdib, mga pasa at compression ng dibdib at tiyan.
Ang pagkilala sa pinsala sa diaphragm sa maagang panahon ng pinsala sa thoracoabdominal ay kadalasang napakahirap dahil sa malubhang magkakasamang pinsala. Nagsasagawa ng chest x-ray patayong posisyon Dahil sa malubhang kalagayan ng biktima, hindi ito laging posible. Bilang karagdagan, sa mga x-ray ng dibdib mahirap matukoy ang pagkakaroon ng isang sugat sa dayapragm, at maging ang prolaps ng mga panloob na organo sa pleural na lukab: maaari silang maitago ng hemothorax, isang karaniwang komplikasyon ng pagkalagot ng diaphragm. CT scan kadalasan ay nagpapahintulot sa iyo na linawin ang diagnosis.
Sa maraming mga talamak na kaso, ang diaphragmatic tears ay kinikilala kapag ang kinakailangang thoracotomy o laparotomy ay ginanap. Sa kasong ito, ang pagpapanumbalik ng integridad ng diaphragm ay isang independiyenteng gawain o (mas madalas) kasama ng interbensyon sa iba pang mga nasirang organo ng tiyan at dibdib.
Huling beses pinakamahalaga Sa pagtukoy ng pinsala sa diaphragm at iba pang mga organo ng thoracic cavity sa panahon ng polytrauma, ginagamit ang videothoracoscopy, na isinasagawa kaagad pagkatapos ng pagpasok ng pasyente at sa ibang araw. Ang videothoracoscopy ay madalas na nagpapahintulot sa iyo na alisin ang isang depekto sa diaphragm at ihinto ang pagdurugo mula sa mga daluyan ng dugo pader ng dibdib, alisin ang dugo at banyagang katawan mula sa pleural cavity.
PANITIKAN
1. Petrovsky B.V. Pag-opera sa diaphragm. - M.: Medisina, 1995.
2. Anzimirov V.L., Bazhenova A.P., Bukharin V.A. Klinikal na pagtitistis: Isang gabay sa sanggunian / Ed. Yu. M. Pantsireva. - M.: Medisina, 2000. - 640 p.: may sakit.
3. Milonov O. B., Sokolov V. I. Talamak na pancreatitis. - M.: Medisina, 1976. - 188 p.
4. Filin V.I., Pang-emergency na operasyon. Direktoryo para sa mga doktor. - St. Petersburg: Peter, 2004.
5. Mga sakit sa kirurhiko / Ed. Kuzina M.I. - M.: Medisina, 1995.
Mga katulad na dokumento
Talamak, talamak at strangulated traumatic diaphragmatic hernia. Totoong hernias ng mahinang mga punto: parasternal Larrey-Morgagni, retrosternal at lumbocostal Bogdalek hernia. Hiatal - pag-aalis ng bahagi ng tiyan ng esophagus sa lukab ng dibdib.
abstract, idinagdag 02/17/2009
Pagsusuri mga sintetikong materyales para sa plastic surgery ng diaphragm. Pag-unlad ng teknolohiya at pagpapabuti ng mga kagamitan sa paghinga para sa paggamot ng mga bagong silang. Paraan ng extracorporeal membrane oxygenation. Anatomy ng diaphragm. Embryogenesis ng diaphragmatic hernias.
pagtatanghal, idinagdag noong 11/26/2014
Sliding hiatal hernia - paunang yugto sliding hiatal hernia, na nailalarawan sa pamamagitan ng paggalaw sa mediastinum ng bahagi ng tiyan ng esophagus. Pagbubuo ng paraesophageal type at gastroesophageal reflux disease.
abstract, idinagdag 02/17/2009
Ang diaphragmatic hernia ay isang protrusion ng esophagus at/o sa itaas na bahagi ng tiyan sa pamamagitan ng hiatus ng diaphragm. Pagpapasiya ng mga pangunahing sanhi at kinakailangan para sa paglitaw nito, Mga klinikal na palatandaan at pamantayan sa diagnostic, mga prinsipyo ng paggamot.
ulat, idinagdag noong 04/26/2010
Pag-aaral ng etiology, uri, predisposing factor, pangunahing sintomas at paraan ng paggamot inguinal hernia- pag-usli ng mga panloob na organo mula sa lukab ng tiyan sa ilalim ng balat inguinal canal. Paglalarawan at eskematiko na representasyon ng mga pangunahing elemento ng isang luslos.
pagtatanghal, idinagdag 06/03/2014
Depekto ng musculoaponeurotic integrity pader ng tiyan. Ang mga pangunahing elemento ng isang luslos. sliding hernia Pantog, cecum. Pag-uuri luslos sa tiyan. Mga pangunahing uri ng mga paglabag. Mga komplikasyon pagkatapos ng puwersahang bawasan ang strangulated inguinal hernias.
pagtatanghal, idinagdag noong 09/19/2016
Pag-uuri at mga klinikal na pagpapakita mga pinsala sa tiyan at dingding ng tiyan, algorithm para sa kanilang pagsusuri. Mga pamamaraan pagsusuri sa x-ray saradong mga pinsala ng mga organo ng tiyan at retroperitoneal space. Mga taktika sa paggamot na may trauma sa tiyan.
abstract, idinagdag noong 02/12/2013
Hernia bilang isang pag-aalis ng bahagi ng isang panloob na organ mula sa isa o isa pa anatomical cavity na may protrusion ng lamad na lining nito. Sterilization ng surgical instruments at iba pang yugto ng operasyon. Malalim, mababaw, paglanghap na may halong kawalan ng pakiramdam.
course work, idinagdag 04/09/2011
Ang pagtaas ng mga sakit sa pagtunaw dahil sa urbanisasyon ng buhay. Iba't ibang paggamit ng mga physical therapy complex, masahe, physiotherapeutic na pamamaraan ng paggamot sa iba't ibang yugto kirurhiko paggamot mga sakit ng mga organo ng tiyan.
course work, idinagdag 02/09/2009
Pagsusuri ng mga modernong pamamaraan ng X-ray na hindi mapanirang pananaliksik, na nagbibigay-daan upang makakuha ng layer-by-layer na mga imahe ng mga lugar ng katawan ng tao. Prinsipyo ng pagpapatakbo ng isang spiral computed tomograph. MTR ng mga organo ng tiyan, contraindications.
Dayapragm- tendon-muscular formation na naghihiwalay sa thoracic at abdominal cavities (Fig. 81). Ang muscular na bahagi ng diaphragm ay nagsisimula sa kahabaan ng circumference ng lower aperture ng dibdib mula sa sternum, ang panloob na ibabaw ng cartilages ng VII-XII ribs at ang lumbar vertebrae (sternal, costal at lumbar na mga seksyon ng diaphragm).
Ang mga bundle ng kalamnan ay pataas at radially at nagtatapos sa gitna ng litid, na bumubuo ng hugis-simboryo na mga protuberances sa kanan at kaliwa. Sa pagitan ng sternum at costal region mayroong isang sternocostal space (tatsulok ng Morgagni, Larrey), na puno ng hibla. Ang lumbar at costal na mga rehiyon ay pinaghihiwalay ng lumbocostal space (Bochdalek's triangle). Ang lumbar diaphragm ay binubuo ng tatlong binti sa bawat panig: panlabas (lateral), intermediate at panloob (medial). Ang tendinous na mga gilid ng parehong panloob (medial) na mga binti ng diaphragm ay bumubuo ng isang arko sa antas ng unang lumbar vertebra sa kaliwa ng midline, na nililimitahan ang pagbubukas para sa aorta at thoracic lymphatic duct. Ang esophageal opening ng diaphragm ay nabuo sa karamihan ng mga kaso dahil sa kanang panloob (medial) na binti ng diaphragm ay kasangkot sa pagbuo nito lamang sa 10% ng mga kaso. Ang mga vagus nerve ay dumadaan din sa esophageal opening ng diaphragm. Ang mga sympathetic trunks, celiac nerves, azygos at semi-gypsy veins ay dumadaan sa intermuscular gaps ng lumbar diaphragm. Ang pagbubukas para sa inferior vena cava ay matatagpuan sa tendinous center ng diaphragm.
kanin. 81. Topographic anatomy ng diaphragm. Lokalisasyon ng congenital at nakuha na hernias. 1 - sentro ng litid; 2, 3 - sternocostal space (Larrey, Morgagni triangle); 4 - lokalisasyon ng mga congenital hole at nakuha na mga depekto ng diaphragm; 5, 6 - mga tatsulok na lumbocostal; 7 - esophageal opening ng diaphragm; 8 - aorta; 9 - mababang vena cava.
Ang diaphragm ay sakop sa itaas ng intrathoracic fascia, pleura at pericardium, at sa ibaba ng intra-abdominal fascia at peritoneum. Katabi ng retroperitoneal na bahagi ng diaphragm ay ang pancreas, duodenum, na napapalibutan ng mataba na kapsula ng mga bato at adrenal glandula. Ang atay ay katabi ng kanang simboryo ng dayapragm, ang pali, ang fundus ng tiyan, at ang kaliwang lobe ng atay ay katabi sa kaliwa. Mayroong kaukulang ligaments sa pagitan ng mga organ na ito at ng diaphragm. Ang kanang simboryo ng diaphragm ay matatagpuan mas mataas (ikaapat na intercostal space) kaysa sa kaliwa (fifth intercostal space). Ang taas ng diaphragm ay depende sa konstitusyon, edad, at pagkakaroon ng iba't-ibang mga proseso ng pathological sa dibdib at mga lukab ng tiyan.
Supply ng dugo sa diaphragm ay isinasagawa ng upper at lower phrenic arteries, na nagmumula sa aorta, ang musculo-phrenic at pericardial-phrenic arteries, na nagmumula sa panloob na thoracic artery, pati na rin ang anim na lower intercostal arteries.
Ang pag-agos ng venous blood ay nangyayari sa pamamagitan ng mga ugat ng parehong pangalan, sa pamamagitan ng azygos at semi-gypsy veins, pati na rin sa pamamagitan ng mga ugat ng esophagus.
Mga daluyan ng lymphatic siwang bumuo ng ilang mga network: subpleural, pleural, intrapleural, subperitoneal, peritoneal. Sa pamamagitan ng mga lymphatic vessel na matatagpuan sa kahabaan ng esophagus, aorta, inferior vena cava at iba pang mga vessel at nerve na dumadaan sa diaphragm, nagpapasiklab na proseso maaaring kumalat mula sa cavity ng tiyan hanggang sa pleural cavity at vice versa. Ang mga lymphatic vessel ay umaagos ng lymph mula sa itaas sa pamamagitan ng prelaterotropericardial at posterior mediastinal nodes, mula sa ibaba - sa pamamagitan ng para-aortic at peri-esophageal nodes. Ang diaphragm ay innervated ng phrenic at intercostal nerves.
May mga static at dynamic na function ng diaphragm. Ang statistical function ng diaphragm ay upang mapanatili ang pagkakaiba sa presyon sa thoracic at abdominal cavities at ang normal na relasyon sa pagitan ng kanilang mga organo. Depende ito sa tono ng diaphragm. Ang dynamic na function ng diaphragm ay dahil sa epekto ng diaphragm na gumagalaw habang humihinga sa mga baga, puso at mga organo ng tiyan. Ang mga paggalaw ng diaphragm ay nagpapaaliwalas sa mga baga, nagpapadali sa pagdaloy ng venous blood sa kanang atrium, nagtataguyod ng pag-agos ng venous blood mula sa atay, pali at mga organo ng tiyan, at ang paggalaw ng mga gas papunta sa gastrointestinal tract, ang pagkilos ng pagdumi, sirkulasyon ng lymph.
Mga sakit sa kirurhiko. Kuzin M.I., Shkrob O.S. et al., 1986
Ang diaphragm ay isang hugis-simboryo na hadlang sa pagitan ng dibdib at mga lukab ng tiyan. Ang bahagi ng litid ay sumasakop sa gitna ng diaphragm, ay may hugis ng isang trefoil, na ang matambok na gilid nito ay nakaharap. sternum. Ang muscular na bahagi ay sumasakop sa paligid ng diaphragm. Ang mga fibers ng kalamnan nito sa periphery ay nakakabit sa sternum, lower ribs, at posteriorly sa periosteum ng mga katawan ng 1-3 lumbar vertebrae. Sa mga gilid ito ay nakakabit sa mga panloob na ibabaw ng mas mababang tadyang, mula sa ikaanim na tadyang - sa harap hanggang sa ikalabindalawang tadyang - sa likod. Ang mga fibers ng kalamnan ay yumuko at nagtatagpo upang bumuo ng isang tendon center, na nagsisilbing isang attachment site para sa diaphragm fibers. Ang tendon center ay walang attachment sa mga buto
Mga bahagi ng dayapragm Ang lumbar na bahagi ay nagsisimula mula sa apat na itaas na lumbar vertebrae na may dalawang binti - kanan at kaliwa, na, na bumubuo ng isang krus sa anyo ng isang figure 8, ay bumubuo ng dalawang openings. Sa pagitan ng mga bundle ng kalamnan sa mga gilid ng mga binti ng diaphragm ay dumaan ang azygos, semi-gypsy veins at intravenous nerves, pati na rin ang nagkakasundo na puno ng kahoy. Ang sternal na bahagi ay nagsisimula mula sa panloob na ibabaw ng proseso ng xiphoid ng sternum Ang bahagi ng costal ay nagsisimula mula sa 7-12 ribs.
Ibabaw ng diaphragm Ang mga baga at puso ay katabi ng thoracic surface ng diaphragm; Sa tiyan - atay, tiyan, pali, pancreas, duodenum, bato at adrenal glandula.
Ang diaphragm ay may tatlong pangunahing bukana: ang vena cava, ang esophageal at ang aortic. Ang pagbubukas ng inferior vena cava ay antas. LVIII, esophagus - sa antas ng LX, at aortic - sa antas ng LXII.
Ang aorta, thoracic duct, at azygos vein ay dumadaan sa aortic opening. Ang pagdaan sa esophageal hiatus ay ang esophagus, ang kanan at kaliwang vagus nerves, at ang vena cava ay ang tanging istraktura na dumadaan sa caval hiatus.
Ang crura ng diaphragm ay mahahabang conical ligament na naglalaman ng mga hibla ng kalamnan sa itaas at mga hibla ng tendon sa ibaba. Ang kanang pedicle ay nakakabit sa lateral surface ng upper three lumbar vertebrae at mga intervertebral disc, habang ang kaliwang binti ay nakakabit sa itaas na dalawang lumbar vertebrae. Ang medial fibers ng dalawang crura na ito ay magkakaugnay sa harap ng abdominal aorta; ang mga hibla ng kanang crus ay pumapalibot sa esophagus. Ang parehong mga binti ay tumaas sa harap at umabot sa posterior na hangganan ng tendon center. Ang pag-unawa sa anatomy ay nagbibigay-daan sa emergency surgeon na mabilis na tukuyin at i-compress ang abdominal aorta sa panahon ng mga episode ng hypotension at pagkawala ng dugo mula sa intra-abdominal hemorrhage.
Ang suplay ng dugo sa diaphragm ay nagmumula sa daluyan na sumasama sa phrenic nerve (ang pericardial diaphragmatic artery) at sa ibaba mula sa mga sanga ng abdominal aorta, tulad ng phrenic arteries at maraming sanga ng intercostal arteries. Kaya, ang dayapragm ay isang medyo may pribilehiyong organ. Ito ay medyo lumalaban sa hypoxemia, ang contractility at oxygen demand nito ay sinusuportahan ng mga compensatory mechanism - nadagdagan ang diaphragmatic blood flow at ang kakayahang mag-extract ng blood oxygen kapag ang level nito ay mas mababa sa 30 mm Hg. Art.
Ang dayapragm ay innervated ng phrenic nerves. Ang mga nerbiyos na ito ay nabuo ng III-IV na mga ugat ng cervical plexus, na may pinakamalaking kontribusyon sa phrenic innervation mula sa ikaapat na ugat. Ang kurso ng phrenic nerves ay nagsisimula sa gitna ng anterior scalene muscle, sa pamamagitan ng chest cavity, kasama ang posterior mediastinum kasama ang ibabaw ng pericardium. Ang mga phrenic nerve ay karaniwang nahahati sa mga sanga na nasa loob ng diaphragm o 1 hanggang 2 cm sa itaas ng antas nito. Ang kanan at kaliwang kalahati ng diaphragm ay pinapasok ng kaukulang phrenic nerves. Ang bawat sangay ay nahahati sa apat na pangunahing sangay: ang anterior (sternal), anterolateral, posterolateral, at crural (posterior) na mga sanga. Ang resultang innervation ay pinakamahusay na inilarawan bilang "nakaposas," na ang anterolateral at posterolateral na mga sanga ay ang mga pangunahing bahagi, na umaabot nang pabilog at pahalang sa buong simboryo ng diaphragm. Samakatuwid, ang pangangati ng simboryo ng dayapragm ay nararamdaman ng pasyente sa supraclavicular region.
Mga mahihinang spot: Lumbocostal triangle (Bohdalek) sa pagitan ng lumbar at costal na bahagi ng diaphragm Sternocostal triangle (kanan - Morgaria's fissure, kaliwa - Larrey's fissure) - sa pagitan ng sternum at costal na bahagi ng diaphragm. Sa mga puwang ng kalamnan na ito ang mga layer ng intrathoracic at intra-abdominal fascia ay nagkakadikit. . Ang mga lugar na ito ng diaphragm ay maaaring maging lugar ng pagbuo ng luslos, at kapag ang fascia ay nawasak ng proseso ng suppurative, nagiging posible na lumipat ito mula sa subpleural tissue patungo sa tissue ng tiyan at likod. Kasama rin sa mahinang punto ng diaphragm ang esophageal opening.
Panitikan “Topographic anatomy and operasyon ng operasyon» pagtuturo para sa mga mag-aaral sa mas mataas na edukasyon institusyong pang-edukasyon sa mga specialty na "General Medicine", "Pediatrics". Grodno gr. State Medical University 2010 "Operative surgery at topographic anatomy" S. I. Elizarovsky, R. N. Kalashnikov. Ed. Ika-2, naitama at binago. M., "Medicine", 1979, 512 p. , may sakit. "Topographic Anatomy at Operative Surgery" 1 volume. , V. I. Sergienko, E. A, Petrosyan, I. V. Frauchi, na-edit ni Akd, RAMS Yu M. Lopukhin, aklat-aralin sa unibersidad, Moscow GEOTAR-MED 2002 Medical website Surgeryzone
