Diaphragmatic na komunidad. Congenital diaphragmatic hernia

Pagwawasto diaphragmatic hernia sa Israel, matagumpay itong isinasagawa sa departamento ng kirurhiko ng pribadong klinika na "Herzliya Medical Center". Aplikasyon makabagong pamamaraan Ang laparoscopic surgery ay nagpapahintulot sa mga espesyalista sa ospital na mabawasan ang panganib mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, pati na rin ang tagal ng paggamot sa inpatient.

Ano ang isang diaphragmatic hernia?

Ang diaphragm ay isang hugis-simboryo na muscular na istraktura na naghihiwalay sa lukab dibdib mula sa lukab ng tiyan. Bukod sa pag-andar ng hadlang, naglalaro ang mga kalamnan ng diaphragm mahalagang papel habang humihinga. Ang dayapragm ay may serye ng mga butas na nagbibigay-daan sa pagtunaw at sistema ng sirkulasyon tumagos mula sa lukab ng dibdib patungo sa lukab ng tiyan. Kalamnan sa paligid ng mga bakanteng ito ay may medyo mahinang link sa organ, na kadalasang nagiging sanhi ng pagpapalawak ng pathological at kakulangan ng paggana ng hadlang, na tinatawag na diaphragmatic hernia o hiatal hernia.

Mga uri ng diaphragmatic hernias

Ang isa sa mga karaniwang pagpapakita ng isang diaphragmatic hernia ay isang hernia ng esophageal opening ng diaphragm - ang lugar kung saan ang esophagus ay tumagos sa lukab ng tiyan. Ang mga maliliit na hernia ay nakakasagabal sa normal na paggana ng esophagogastric sphincter, na siyang pangunahing sanhi ng reflux (ang pagbabalik ng mga nilalaman ng tiyan sa esophagus). Ang malalaking hiatal hernia ay maaaring magdulot ng abnormal na pagtagos ng mga organo ng tiyan sa dibdib na may malubhang kapansanan sa paggana at malubhang sintomas.

Sa klinikal na kasanayan, ang pinakakaraniwang uri ng diaphragmatic hernias ay:

• Sliding hiatal hernia. Ang ganitong uri ng hiatal hernia ay sinusunod sa 70-80% ng mga kaso. Ang kahinaan ng esophageal opening ring ay humahantong sa libreng pag-aalis ng posterior-superior na bahagi ng tiyan, na hindi sakop ng peritoneum, sa lukab ng dibdib. Sa karamihan ng mga kaso, ang tiyan ay bumabalik nang walang hadlang sa lukab ng tiyan, na nagpapaliwanag sa pangalan ng patolohiya na ito. Ang sliding diaphragmatic hernias ay hindi strangulated, at, bilang panuntunan, ay sinamahan ng gastroesophageal reflux, pati na rin ang pangalawang pagbabago sa mucous membrane ng esophagus (reflux esophagitis);
• Paraesophageal hiatal hernia nailalarawan sa pamamagitan ng isang depekto sa kaliwa ng esophagus, karaniwang hindi hihigit sa 10 sentimetro. Ang nagreresultang hernial sac ay natatakpan sa gilid ng lukab ng tiyan ng peritoneum, na sa paglipas ng panahon ay sumasailalim sa binibigkas na mga pagbabago sa fibrous. Hindi tulad ng isang sliding hernia, itaas na bahagi Ang tiyan ay nananatiling maayos, habang ang hernial sac ay maaaring maglaman ng bahagi ng katawan ng tiyan o iba pang mga bahagi ng tiyan. Ang paraesophageal hernia ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng strangulation na may pag-unlad ng talamak sagabal sa bituka at may kapansanan sa sirkulasyon ng dugo sa mga strangulated organ.

Mga sanhi ng pag-unlad ng diaphragmatic hernia

Maaaring bumuo ng diaphragmatic hernias habang pag-unlad ng intrauterine at maging likas sa kalikasan. Ang esophageal hernia ay may malinaw na namamana na predisposisyon at madalas na sinusunod sa mga miyembro ng pamilya sa ilang henerasyon. Ang mga nakuhang hernia ay maaaring resulta ng trauma, pinsala, pati na rin ang mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan at diaphragm. Mas malamang na bumuo dahil sa mga sistematikong sakit nag-uugnay na tisyu at mga kaguluhan sa innervation ng diaphragm (malamang, mayroong isang pagtaas sa isang dati nang umiiral na maliit na luslos na hindi dati naging sanhi ng mga klinikal na pagpapakita).

Mga sintomas ng diaphragmatic hernia

Ang mga klinikal na pagpapakita ng isang diaphragmatic hernia ay pangunahing nakasalalay sa laki ng depekto. Malaki congenital hernias maaaring maging sanhi ng tiyan at bahagi ng bagong panganak maliit na bituka na matatagpuan sa dibdib, na nagiging sanhi ng malubhang respiratory at hemodynamic disturbances. SA mature age Ang mga pangunahing reklamo ng mga pasyente na may diaphragmatic hernia ay:

• Pananakit ng dibdib na nangyayari sa pana-panahon at kadalasang nauugnay sa pagkain. Kadalasang kinakailangan ang differential diagnosis sakit sa coronary sakit sa puso, baga at mga sakit sa mediastinal;
• Mga karamdaman sa paghinga, pati na rin ang mga palatandaan ng talamak na kakulangan sa oxygen. Ang pagbagsak at atelectasis ng isa sa mga baga, sanhi ng panlabas na presyon, ay madalas na sinusunod;
• Mga sintomas ng pagkabigo sa puso. Ang paglabag sa relasyon sa pagitan ng mediastinal organs ay humahantong sa pag-aalis ng puso at dakilang sasakyang-dagat, madalas na humahantong sa malubhang functional disorder ng cardiovascular system;
• Mga tunog at pandamdam ng peristalsis sa dibdib;
• Mga sintomas ng gastroesophageal reflux (sakit sa epigastric, heartburn, nasusunog na pandamdam sa dibdib, mabaho mula sa bibig;
• Mga sintomas ng pagbara ng bituka sa kaso ng pagsakal.

Diagnosis ng diaphragmatic hernia

Ang pribadong klinika na "Herzliya Medical Center" ay gumagamit ng lahat makabagong pamamaraan mga diagnostic na nagpapahintulot sa napapanahong pagpapasiya ng pagkakaroon ng isang diaphragmatic hernia, kabilang ang:

• Pagsusuri sa ultratunog, kabilang ang intrauterine ultrasound ng fetus;
• X-ray gamit ang contrast agent. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang tumpak na matukoy ang pagtagos ng mga organo gastrointestinal tract sa lukab ng dibdib;
• Tomographic scanning (CT at MRI);

Batay sa data na nakuha, tutukuyin ng mga espesyalista ng klinika ang uri at kalubhaan ng sakit, pagpili ng pinakamainam at pinaka mabisang paggamot sa Israel.

Pagwawasto ng diaphragmatic hernia sa klinika ng Herzliya Medical Center

Ang malalaking congenital diaphragmatic hernias, na sinamahan ng paggalaw ng mga organo ng tiyan sa dibdib, ay nangangailangan ng emergency interbensyon sa kirurhiko sa mga unang araw ng buhay ng isang bata. Sa panahon ng pagwawasto ng isang diaphragmatic hernia sa isang bagong panganak, ang mga displaced organs ay muling iposisyon, ang tiyan at bituka ay ibabalik sa lukab ng tiyan, at ang diaphragm defect ay tahiin. Pang-emergency na operasyon sa pananaw ng vital signs at ang edad ng mga pasyente ay isinasagawa gamit ang isang bukas na pamamaraan.

Ang kirurhiko paggamot ng mga late manifestations at nakuha diaphragmatic hernias ay isinasagawa pangunahin gamit ang laparoscopic na paraan. Mas gusto ng mga surgeon sa klinika ng Herzliya Medical Center ang pag-access sa diaphragm mula sa lukab ng tiyan. Sa panahon ng operasyon, ang integridad ng diaphragm ay muling itinayo at ang mga displaced na organo ng gastrointestinal tract ay ibinalik sa lukab ng tiyan. Kadalasan ang pamamaraan ay isinasagawa kasabay ng fundoplication, isang operasyon upang maalis ang gastroesophageal reflux. Ang mga laparoscopic procedure ay madaling tiisin ng mga pasyente at hindi nangangailangan ng matagal na pag-ospital.

Sa loob ng maraming taon ang aming pribadong klinika ay isang nangungunang sentro para sa abdominal, endoscopic at minimally invasive surgery sa Israel. Ang mga doktor ng Herzliya Medical Center na ospital ay sumailalim sa pagsasanay sa pinakamahusay mga klinika sa kirurhiko USA, Europe at Canada, na nag-specialize sa mga modernong laparoscopic procedure, na unti-unting napalitan mga klasikal na pamamaraan bukas na operasyon. Garantisado ang mga pasyente sa ospital indibidwal na diskarte, lubos na propesyonal pangangalaga pagkatapos ng operasyon, mahusay na serbisyo, pati na rin ang isang mainit at makataong saloobin mula sa isang multidisciplinary team.

Ang Hiatal hernia ay isa sa mga pinaka-karaniwang anatomical at topographical na depekto ng gastrointestinal tract, na sinamahan ng gastroesophageal reflux disease.
Sa kasalukuyan, ang isang medyo malawak na pagsusuri ng pagiging epektibo ng pangunahing mga interbensyon sa antireflux ay isinagawa, at ang mga pamamaraan para sa pagpili ng mga fundoplication ay natukoy.

Nikolay Sivets, pinuno ng departamento ng kirurhikoIka-6 na City Clinical Hospital ng Minsk, Propesor ng Department of Military Surgery ng BSMU,doktor med. mga agham

Ang kakanyahan ng operasyon ay upang itama ang esophageal opening ng diaphragm at bumuo ng cuff mula sa fundus ng tiyan sa paligid ng abdominal esophagus at cardia. Ang mga interbensyon para sa hiatal hernia (HHH), bilang panuntunan, ay isinasagawa gamit ang laparoscopic access, na nagpapababa ng trauma, nagpapaikli sa panahon ng kapansanan at nagpapabilis ng rehabilitasyon.

Kirurhiko paggamot ng hiatal hernia sa pang-matagalang postoperative period sinamahan ng medyo mataas na porsyento ng mga relapses (mula 11% hanggang 30%). Ang mahusay at mahusay na mga resulta ay nasa hanay na 84-86%. Ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ang relapse rate pagkatapos ng laparoscopic correction ng higanteng hiatal hernias (na may ibabaw na lugar ng esophageal opening ng diaphragm na higit sa 20 cm 2) ay 25-40%.

Tampok mga operasyon: ang mga tahi ay inilalapat sa diaphragmatic na mga binti na naputol na at sumailalim sa pagkabulok. Bilang isang resulta, ang diaphragm tissue ay sumabog, na lumilikha ng mga kondisyon para sa paglipat ng inilapat na fundoplication cuff sa posterior mediastinum na may pag-unlad ng paulit-ulit na patolohiya. Ang isang pagtatangka na maglapat ng mga tahi sa buo na tisyu, habang kinasasangkutan ng isang malaking bilang ng diaphragmatic crura, ay maaaring humantong sa patuloy na postoperative dysphagia dahil sa labis na pagpapaliit ng esophageal opening ng diaphragm.

Ang mga partikular na mekanismo at uri ng mga relapses ay kilala: pagdulas ng fundoplication cuff, o telescope syndrome, pag-alis ng cuff sa lukab ng dibdib sa itaas ng diaphragm, pagputol sa mga tahi ng cuff o mga tahi ng mga binti ng diaphragm, ang pagbuo ng isang paraesophageal hernia. Ang pag-slide ng fundoplication cuff sa itaas ng diaphragm ay kadalasang nakikita kapag nabigo ang crurorrhaphic suture. Sa pangalawang lugar ay ang pagbabalik sa dati dahil sa pagkalagot at disintegrasyon ng diaphragmatic pedicle. Ang panitikan ay naglalarawan ng mekanikal (naipapakita ng dysphagia) at functional (na ipinakita ng heartburn) na mga anyo ng pagbabalik.

Upang mapabuti ang mga resulta ng paggamot sa kirurhiko, ang plasty ng esophageal opening ng diaphragm ay isinasagawa gamit ang isang mesh implant. Maraming mga may-akda ang naniniwala na ang paggamit ng isang grid ay ipinapayong lamang kapag malalaking sukat esophageal opening ng diaphragm, atrophy ng diaphragmatic legs at sa katandaan. Ang saloobin patungo sa polypropylene mesh ay kasalukuyang pinigilan. Ang limitadong paggamit ng mga ito sa hiatal plasty ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng madalas na mga komplikasyon (pangmatagalang dysphagia sa postoperative period, cicatricial strictures, pagguho ng esophagus sa pamamagitan ng implant at paglipat ng implant). Kasabay nito, ang mga indikasyon para sa paglalagay ng mesh ay hindi pa naisagawa.

Sa mga paulit-ulit na operasyon para sa paulit-ulit na hiatal hernias, ang Nissen fundoplication ay ginagamit sa humigit-kumulang 70% ng mga kaso, at ang Toupet fundoplication ay ginagamit sa 17-20% ng mga kaso. Mga pahiwatig para sa muling interbensyon: paulit-ulit na hiatal hernia, lalo na kung mayroong paulit-ulit na pag-unlad ng reflux, reflux esophagitis o iba pang mga manifestations ng gastroesophageal reflux disease (heartburn, dysphagia, pagsusuka, sakit sa dibdib). Napatunayan na sa paulit-ulit na mga operasyon ang kanilang pagiging epektibo ay bumababa, at mas malaki ang bilang ng mga naunang isinagawa na mga interbensyon, mas mababa ang bisa ng bawat kasunod na mga interbensyon. Ang katotohanang ito ay nangangailangan ng maingat na diskarte sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa refundoplication. Upang tumpak na matukoy kung ang muling operasyon ay magagawa, kinakailangan na magsagawa ng komprehensibong klinikal at X-ray endoscopic na pagsusuri.

Ang pasyenteng V., 69 taong gulang, residente ng Polotsk, ay naospital sa surgical department ng 6th City Clinical Hospital ng Minsk noong Mayo 29, 2017 na may paulit-ulit na hiatal hernia.

Mula sa anamnesis: noong 2009 siya ay inoperahan sa isa sa mga klinika sa Vitebsk. Nakumpleto endoscopic surgery sa saklaw ng posterior crurorrhaphy na may pag-install ng isang polypropylene mesh sa likod ng esophagus, fundoplication ayon kay Nissen. Pagkalipas ng isang taon, naganap ang pag-ulit ng hiatal hernia, at ang pasyente ay inoperahan muli sa parehong klinika. Isang left-sided thoracotomy at plasty ng esophageal opening ng diaphragm sa pamamagitan ng pagtahi nito ay isinagawa. Mga apat na taon pagkatapos ng pangalawang operasyon ay nakaramdam ako ng kasiya-siya. Ang pagkasira ng kondisyon ay napansin sa nakalipas na dalawang taon. Nagsimula akong makaranas ng pananakit ng dibdib, kapaitan sa aking bibig, at pagbelching.

Noong Abril 2017, kinonsulta ang pasyente sa departamento ng kirurhiko Ika-6 na City Clinical Hospital ng Minsk. Ang karagdagang pagsusuri ay inirerekomenda para sa differential diagnosis. Komprehensibong klinikal, endoscopic at pagsusuri sa x-ray, bilang resulta kung saan ito na-install klinikal na diagnosis: paulit-ulit na luslos esophageal na pagbubukas ng diaphragm. Noong Mayo 29, naospital ang pasyente at inoperahan kinabukasan. Ang reconstructive surgery ay isinagawa sa esophagus at tiyan: laparotomy, hernia repair, anterior crurorrhaphy, Nissen refundoplication. Ang tagal ng operasyon ay 3 oras 40 minuto.

MULA SA OPERATION RECORD:

upper-median laparotomy na may bypass ng pusod sa kaliwa. Ang isang pag-audit sa mga organo ng tiyan ay nagsiwalat na mayroong isang katamtamang proseso ng malagkit sa lukab ng tiyan pagkatapos ng nakaraang operasyon. Ang mas malaking omentum ay ibinebenta sa anterior na dingding ng tiyan, sa atay, at sa gallbladder bed. Sa subhepatic space sa kaliwa, sa lugar ng esophageal opening ng diaphragm, mayroong isang napakalaking proseso ng malagkit.

Sa karagdagang inspeksyon, natukoy na mayroong pag-ulit ng hiatal hernia. Ang mga adhesion ay pinaghihiwalay, at ang hernial orifice ay nakahiwalay (diameter na mga 5 cm). Sa likod ng esophagus, ang isang mesh implant ay palpated, na naayos sa mga binti ng diaphragm. Ang lugar ng esophagogastric junction sa kanang ibaba ay mahigpit na nakadikit sa implant. Ang pagtatangkang tanggalin ang mesh implant ay sinamahan ng tissue trauma at moderate diffuse bleeding.

Dalawang metal bracket ang tinanggal. Ang mesh implant ay naiwan sa orihinal nitong lugar. Ang parietal peritoneum ay na-dissect sa lugar ng hernial orifice kasama ang kaliwang dingding ng esophageal opening ng diaphragm. Ang tiyan sa rehiyon ng puso ay pinakilos sa kahabaan ng mas mababang curvature, dalawang maikling gastrosplenic na sanga ay tumawid sa kahabaan ng mas malaking curvature. Ang bahagi ng tiyan ng esophagus ay nakahiwalay. Nakumpleto ang mobilisasyon thoracic esophagus hanggang 3 cm Ang esophagus ay inilipat pababa. Walang mga palatandaan ng pagkakaroon ng isang Nissen fundoplication cuff na nabuo sa unang operasyon. Ang pagsira sa sarili ng cuff ay nangyari, tila, dahil sa resorption materyal ng tahi o pagputol ng mga tahi.

Isinasaalang-alang ang nasa itaas, ang isang esophageal opening ng diaphragm hanggang sa 2.5 cm ang lapad ay nabuo sa pamamagitan ng paglalagay ng dalawang tahi sa mga binti ng diaphragm sa harap ng esophagus. Ang isang Nissen fundoplication ay isinagawa na may cuff formation gamit ang apat na sutures. Ang tiyan, kasama ang esophagus, ay naayos sa kanang binti ng diaphragm na may isang tahi. Sa kaliwa, ang cuff ay naayos sa dayapragm na may isang tahi. Kontrol ng hemostasis. Ang isang tubo ng paagusan ay inilalagay sa subhepatic space sa plastic area, ang pangalawa ay nasa itaas ng pali. Inalis ang mga instrumento mula sa lukab ng tiyan. Layer suture ng sugat na may mekanikal na tahi ng balat. bendahe.

Sa mga unang araw pagkatapos ng operasyon, naobserbahan ang matinding dysphagia. Ang pasyente ay maaari lamang kumuha ng likidong pagkain sa maliliit na bahagi. Sa ika-9 na araw pagkatapos ng operasyon, isinagawa ang isang control FEGDS.

ENDOSCOPIK NA LARAWAN :

Ang esophagus ay malayang nadaraanan, ang mauhog na lamad ay kulay-rosas, at may mga cheesy mycotic na deposito dito. Nagsasara ang cardia. Ang cuff ay nabuo sa lugar ng cardia at madadaanan nang walang pagsisikap para sa mga endoscope na sunud-sunod na 5.2 mm at 8.0 mm ang lapad. Walang laman na nilalaman na may masaganang admixture ng apdo. Ang gastric mucosa ay focally hyperemic, edematous, ang kaluwagan ay napanatili. Ang pylorus, bulb at cavity ng duodenum ay walang mga tampok.

KONGKLUSYON :

kondisyon pagkatapos ng hernioplasty na may fundoplication ayon kay Nissen. Erythematous gastropathy ng 1st degree. Mycosis ng esophagus.

Sa susunod na apat na araw, ipinagpatuloy ang konserbatibong therapy. Dalawang linggo pagkatapos ng operasyon, noong Hunyo 13, ang pasyente ay pinalabas sa kasiya-siyang kondisyon para sa paggamot sa outpatient.

mga konklusyon

1. B modernong kondisyon paggamit ng minimally invasive endoscopic method paggamot sa kirurhiko Ang hiatus hernia ay promising direksyon sa esophageal surgery.

2. Upang maiwasan ang pag-ulit ng luslos, kinakailangan na obserbahan ang pangunahing prinsipyo ng kirurhiko paggamot: hindi lamang upang maalis ang luslos, paliitin ang hernial orifice, kundi pati na rin upang maibalik ang normal na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng tiyan at ng lalamunan.

3. Sa kaso ng pagkabigo ng crurorrhaphy sutures, pagputol ng sutures o dissection ng diaphragmatic leg, ang gawain ng muling operasyon ay upang ibalik ang pagiging kapaki-pakinabang ng plastic at ang laki ng esophageal opening ng diaphragm.

4. Ang paggamit ng synthetic mesh endoprostheses para sa pagwawasto ng kirurhiko Ang hiatal hernia ay itinuturing na isang maginhawang agarang solusyon sa problema, ngunit sa kaso ng pag-ulit ng luslos, ito ay maaaring makagambala sa kalidad ng reconstructive na operasyon. Ang mesh implants ay maaari lamang isaalang-alang bilang isang opsyon para sa surgical treatment ng higanteng hiatal hernias.

Diaphragmatic hernia(DH) ang account para sa 2% ng lahat ng uri ng hernias. Ang sakit na ito ay nangyayari sa 5-7% ng mga pasyente na may mga reklamo sa tiyan sa panahon ng pagsusuri sa X-ray.

Ang unang paglalarawan ng isang diaphragmatic hernia ay kabilang kay Ambroise Paré (1579). Sa ilalim diaphragmatic hernia ang pagtagos ay dapat na maunawaan lamang loob sa pamamagitan ng isang depekto sa dayapragm mula sa isang lukab patungo sa isa pa.

Dapat alalahanin na ang pag-unlad ng diaphragm ay nangyayari dahil sa koneksyon sa magkabilang panig ng pleuroperitoneal membrane, ang transverse septum at ang mesoesophagus.

Mga karamdaman na nagmumula sa kumplikado pag-unlad ng embryonic, ay maaaring humantong sa isang bahagyang o kumpletong depekto ng diaphragm sa bagong panganak. Kapag nangyari ang mga karamdaman sa pag-unlad bago ang pagbuo ng lamad ng diaphragm, kung gayon ang luslos ay wala hernial sac(mas tamang pag-usapan ang eventration). Sa mga huling yugto ng pag-unlad, kapag ang isang membranous diaphragm ay nabuo na at ang pag-unlad ng muscular na bahagi ay naantala lamang, isang hernial sac na binubuo ng dalawang serous na pelikula ay tumagos sa pamamagitan ng hernial orifice, na hindi naglalaman ng kalamnan.

Ang lugar ng pagtagos ng sternocostal hernias (sternocostal) ay ang walang kalamnan na lugar ng koneksyon sa sternum at ang costal na bahagi. Ang lugar na ito ay tinatawag na sternocostal triangle ng Larrey, at ang mga hernia ay tinatawag na hernias ng Larrey's triangle. Sa kawalan ng serous cover, mayroong isang sternocostal foramen ng Morgagni.

Dahil sa mga tampok na anatomikal ang lokasyon ng anterior at posterior na mga kalamnan sa loob ng lumbocostal triangle ng Bochdalek, isang hernial protrusion ay maaaring mangyari sa lugar na ito.

Pag-uuri ng diaphragmatic hernias ayon kay B.V. Petrovsky:

ako. Traumatic hernias:

• totoo;
• mali.

II. Hindi traumatiko:

• maling congenital hernias;
• totoong hernias ng mahihinang lugar ng diaphragm;
• totoong hernias ng hindi tipikal na lokalisasyon;
• luslos ng natural na bukana ng diaphragm:

a) pagbubukas ng esophageal;

B) bihirang hernias ng natural na openings ng diaphragm.

Ang traumatic hernias dahil sa mga sugat ay kadalasang hindi totoo, saradong mga pinsala- tama at mali.

Para sa mga non-traumatic hernias, ang tanging huwad ay isang congenital hernia - isang depekto ng diaphragm, dahil sa hindi pagsasara sa pagitan ng thoracic at abdominal cavities.

Kabilang sa mga mahihinang lugar ng diaphragm ay hernias sa lugar ng sternocostal triangle (Bogdalek's gap). Ang dibdib sa mga lugar na ito ay pinaghihiwalay mula sa lukab ng tiyan ng isang manipis na connective tissue plate sa pagitan ng pleura at peritoneum.

Lugar ng hindi nabuong sternal na bahagi ng diaphragm - retrosternal hernia

Mga bihirang (sobrang) hernias ng sympathetic nerve fissure, vena cava, aorta. Sa unang lugar sa mga tuntunin ng dalas - hiatal hernia (HH), bumubuo sila ng 98% ng lahat ng diaphragmatic hernias na hindi traumatikong pinagmulan.

Hiatal hernia

Mga tampok na anatomikal. Ang esophagus ay dumadaan mula sa thoracic cavity hanggang sa abdominal cavity sa pamamagitan ng hiatus oesophagcus, na nabuo mula sa mga kalamnan na bumubuo sa diaphragm. Ang mga fibers ng kalamnan na bumubuo sa kanan at kaliwang mga binti ng diaphragm ay bumubuo rin ng anterior loop, na sa karamihan ng mga kaso ay nabuo mula sa kanang binti. Sa likod ng esophagus, ang crura ng diaphragm ay hindi kumonekta nang malapit, na bumubuo ng isang hugis-V na depekto. Karaniwan, ang esophageal opening ay may medyo malawak na diameter, humigit-kumulang 2.6 cm, kung saan malayang dumadaan ang pagkain. Ang esophagus ay pahilig na dumaan sa siwang na ito, sa itaas ng pambungad na ito ay nasa harap ng aorta, sa ibaba ng pambungad na medyo sa kaliwa nito. 11 mga variant ng muscle anatomy sa lugar ng esophageal opening ay inilarawan. Sa 50% ng mga kaso, ang pagbubukas ng esophageal ay nabuo mula sa kanang binti ng diaphragm, sa 40% mayroong mga pagsasama ng mga fibers ng kalamnan mula sa kaliwang binti. Ang parehong mga diaphragmatic na binti ay nagsisimula mula sa mga lateral surface ng I-IV lumbar vertebrae. Ang singsing ng esophageal ay bahagyang umuurong sa panahon ng paglanghap, na nagreresulta sa pagtaas ng kurbada ng esophagus sa esophageal hiatus. Ang bahagi ng tiyan ng esophagus ay maliit, ang haba nito ay variable, sa average na mga 2 cm Ang esophagus ay pumapasok sa tiyan sa isang matinding anggulo. Ang fundus ng tiyan ay matatagpuan sa itaas at sa kaliwa ng esophagogastric junction, na sumasakop sa halos buong espasyo sa ilalim ng kaliwang simboryo ng diaphragm. Ang talamak na anggulo sa pagitan ng kaliwang gilid ng esophagus ng tiyan at ang medial na gilid ng fundus ng tiyan ay tinatawag na anggulo ng Kanyang. Ang mga fold ng mauhog lamad ng esophagus, na bumababa sa lumen ng tiyan mula sa tuktok ng anggulo (balbula ng Gubarev), ay gumaganap ng papel ng isang karagdagang balbula. Kapag tumaas ang presyon sa tiyan, lalo na sa lugar ng ibaba nito, ang kaliwang kalahati ng semi-ring ng esophageal-gastric junction ay lumilipat sa kanan, na humaharang sa pasukan sa esophagus. Ang pusong bahagi ng tiyan sa junction ng esophagus ay isang makitid na singsing na mga 1 cm ang lapad. Ang istraktura ng seksyong ito ay halos kapareho sa istraktura ng pyloric na seksyon ng tiyan. Ang submucosa ay maluwag, parietal at punong mga selula ay wala. Sa pamamagitan ng mata maaari mong makita ang junction ng mauhog lamad ng esophagus na may mauhog lamad ng tiyan. Ang kantong ng mga mucous membrane ay matatagpuan sa tabi ng anastomosis, ngunit hindi kinakailangang tumutugma dito.

Walang tinukoy na anatomically valve sa lugar na ito. Ilalim na bahagi Ang esophagus at ang esophagogastric junction ay hawak sa esophagus ng phrenoesophageal ligament. Binubuo ito ng mga dahon ng transversus abdominis fascia at intrathoracic fascia. Ang phrenic-esophageal ligament ay nakakabit sa paligid ng circumference ng esophagus sa diaphragmatic na bahagi nito. Ang attachment ng ligament ay nangyayari sa isang medyo malawak na lugar - mula 3 hanggang 5 cm ang haba. Ang itaas na layer ng phrenoesophageal ligament ay karaniwang nakakabit ng 3 sentimetro sa itaas ng junction ng squamous epithelium at ng columnar epithelium. Ang mas mababang dahon ng ligament ay 1.6 sentimetro sa ibaba ng koneksyon na ito. Ang lamad ay nakakabit sa dingding ng esophagus sa pamamagitan ng pinakamanipis na trabecular bridges na kumukonekta sa muscular lining ng esophagus. Ang attachment na ito ay nagbibigay-daan para sa dynamic na interaksyon sa pagitan ng esophagus at ng diaphragm sa panahon ng paglunok at paghinga habang ang esophagus ng tiyan ay humahaba o kumukontra.

Ang mekanismo ng pagsasara ng esophagus. Walang tinukoy na anatomikong spinkter sa rehiyon ng puso. Ito ay itinatag na ang dayapragm at ang mga binti nito ay hindi nakikilahok sa pagsasara ng cardia. Ang reflux ng gastric contents sa esophagus ay hindi kanais-nais dahil ang epithelium ng esophagus ay lubhang sensitibo sa digestive action ng acidic gastric juice. Karaniwan, ang presyur ay mukhang predispose sa paglitaw nito, dahil sa tiyan ito ay mas mataas kaysa sa presyon ng atmospera, at sa esophagus ito ay mas mababa. Sa unang pagkakataon, pinatunayan ng gawain ng Code at Ingeifinger na sa ibabang bahagi ng esophagus, 2-3 sentimetro sa itaas ng antas ng diaphragm, mayroong isang zone. altapresyon. Kapag sinusukat ang presyon gamit ang isang lobo, ipinakita na ang presyon sa zone na ito ay palaging mas mataas kaysa sa tiyan at sa itaas na bahagi ng esophagus, anuman ang posisyon ng katawan at ang respiratory cycle. Ang departamentong ito ay may binibigkas na pag-andar ng motor, na kung saan ay nakakumbinsi na napatunayan ng physiological pharmacological at radiological na pag-aaral. Ang bahaging ito ng esophagus ay gumaganap bilang isang esophagogastric sphincter ay ganap na nangyayari sa buong lugar, at hindi sa anyo ng pag-urong ng mga indibidwal na mga segment. Kapag lumalapit ang peristaltic wave, ganap itong nakakarelaks.

Mayroong ilang mga pagpipilian para sa hiatal hernias. B.V. Iminungkahi ni Petrovsky ang sumusunod na pag-uuri:

I. Sliding (axial) hiatal hernia.

Walang pagpapaikli ng esophagus. Sa pagpapaikli ng esophagus.

• puso;
• cardifundic;
• subtotal gastric;
• kabuuang gastric.

II. Paraesophageal hernias.

• pondo;
• antral;
• bituka;
• gastrointestinal;
• omental.

Ito ay kinakailangan upang makilala:

1. Congenital "maikling esophagus" na may intrathoracic na lokasyon ng tiyan.

2. Paraesophageal hernia, kapag ang bahagi ng tiyan ay ipinasok sa gilid ng karaniwang matatagpuan na esophagus.

3. Sliding hiatal hernia kapag ang esophagus, kasama ang cardiac na bahagi ng tiyan, ay binawi sa lukab ng dibdib.

Tinatawag itong sliding hernia dahil ang postero-superior na bahagi ng cardiac na bahagi ng tiyan ay hindi sakop ng peritoneum at, kapag ang hernia ay inilipat sa mediastinum, ito ay dumudulas na parang protrusion. Pantog o cecum kapag inguinal hernia. Sa isang paraesophageal hernia, ang isang organ o bahagi ng isang organ ng tiyan ay pumasa sa esophageal hiatus sa kaliwa ng esophagus, at ang cardia ng tiyan ay nananatiling maayos sa lugar. Ang paraesophageal hernias, tulad ng mga sliding, ay maaaring congenital at nakuha, ngunit ang congenital hernias ay hindi gaanong karaniwan kaysa sa nakuha. Ang mga nakuhang hernia ay mas karaniwan sa edad na 40 taon. Mahalaga ang tissue involution na nauugnay sa edad, na humahantong sa pagpapalawak ng esophageal opening ng diaphragm at pagpapahina ng koneksyon sa pagitan ng esophagus at diaphragm.

Ang mga agarang sanhi ng pagbuo ng luslos ay maaaring dalawang salik. Pulsation factor - nadagdagan ang intra-abdominal pressure sa malala pisikal na Aktibidad, sobrang pagkain, utot, pagbubuntis, patuloy na pagsusuot ng masikip na sinturon. Traction factor - hypermotility ng esophagus na nauugnay sa madalas na pagsusuka, pati na rin ang paglabag regulasyon ng nerbiyos kasanayan sa motor.

Paraesophageal hernia

Ang hernia defect ay matatagpuan sa kaliwa ng esophagus at maaaring may iba't ibang laki - hanggang sa 10 sentimetro ang lapad. Ang bahagi ng tiyan ay nahuhulog sa hernial sac, na may linya na may fibrous na binagong diaphragmatic peritoneum. Ang tiyan ay tila balot sa isang depekto na may kaugnayan sa esophageal-gastric junction na naayos sa pagbubukas. Maaaring mag-iba ang antas ng pagbabaligtad.

Klinika. Ang mga klinikal na sintomas ng paraesophageal hernia ay pangunahing sanhi ng akumulasyon ng pagkain sa tiyan, na bahagyang matatagpuan sa lukab ng dibdib. Ang mga pasyente ay nakakaramdam ng pagpindot sa sakit sa dibdib, lalo na matinding pagkatapos kumain. Una nilang iniiwasan ang pagkain sa maraming dami, pagkatapos ay sa mga regular na dosis. May pagbaba ng timbang. Ang mga sintomas na katangian ng esophagitis ay nangyayari lamang kapag ang isang paraesophageal hernia ay pinagsama sa isang sliding.

Kapag ang isang hernia ay nasakal, ang progresibong pag-uunat ng prolapsed na bahagi ng tiyan ay nangyayari hanggang sa ito ay pumutok. Ang mediastinitis ay mabilis na umuunlad sa matinding sakit, mga palatandaan ng sepsis at akumulasyon ng likido sa kaliwang pleural cavity. Ang isang hernia ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng mga peptic ulcer ng tiyan, dahil ang pagpasa ng pagkain mula sa deformed na tiyan ay may kapansanan.

Ang mga ulser na ito ay mahirap gamutin at kadalasang kumplikado sa pamamagitan ng pagdurugo o pagbubutas. Ang diagnosis ay pangunahing ginagawa sa pamamagitan ng pagsusuri sa X-ray kung may nakitang bula ng gas sa lukab ng dibdib. Kinukumpirma ng isang barium test ang diagnosis.

Upang malaman ang uri ng luslos, napakahalaga na matukoy ang lokasyon ng esophagogastric anastomosis. Maaaring gamitin ang esophagoscopy upang masuri ang magkakatulad na esophagitis.

Klinika. Karamihan tipikal na mga palatandaan ay: sakit pagkatapos kumain sa rehiyon ng epigastric, belching, pagsusuka. Kapag ang tiyan ay nananatili sa hernial opening ng diaphragm sa loob ng mahabang panahon, ang pagluwang ng mga ugat ay maaaring mangyari. distal na seksyon esophagus at cardia, na ipinakita sa pamamagitan ng madugong pagsusuka.

Paggamot. Ang konserbatibong therapy ay binubuo ng isang espesyal na diyeta. Ang pagkain ay dapat inumin nang madalas at sa maliliit na bahagi. Diet sa pangkalahatang balangkas katulad ng antiulcer. Pagkatapos kumain, inirerekumenda na maglakad at huwag humiga. Iwasan posibleng komplikasyon- Ang pagkurot at pagkalagot ng dingding ay ipinahiwatig operasyon. Ang pinakamainam na pag-access ay transabdominal. Sa pamamagitan ng banayad na pag-uunat, ang tiyan ay ibinababa sa lukab ng tiyan. Ang hernial orifice ay tinatahi ng karagdagang pagtahi ng anggulo ng Kanyang o esophagofundoplication. Ang mga relapses ay bihira. Pagkatapos ng operasyon, bumababa ang mga klinikal na sintomas at bumubuti ang nutrisyon.

sliding hernia

Ang sanhi ng hernia na ito ay ang patolohiya ng phrenoesophageal ligament, na nag-aayos ng esophagogastric anastomosis sa loob ng esophageal opening ng diaphragm. Ang bahagi ng pusong bahagi ng tiyan ay gumagalaw paitaas sa lukab ng dibdib. Ang phrenoesophaeal ligament ay nagiging thinner at humahaba. Lumalawak ang esophageal opening sa diaphragm. Depende sa posisyon ng katawan at pagpuno ng tiyan, ang esophagogastric anastomosis ay lumilipat mula sa lukab ng tiyan patungo sa thoracic cavity at vice versa. Kapag ang cardia ay lumipat paitaas, ang anggulo ng Kanyang ay nagiging mahina, at ang mga fold ng mauhog lamad ay makinis. Ang diaphragmatic peritoneum ay nagbabago kasama ng cardia; Ang pag-aayos at pagpapaliit ng mga peklat ay maaaring humantong sa pag-ikli ng esophagus at ang permanenteng lokasyon ng esophagogastric junction sa itaas ng diaphragm. Sa mga advanced na kaso, nangyayari ang fibrous stenosis. Ang mga sliding hernia ay hindi kailanman sinasakal. Kung mayroong compression ng cardia na inilipat sa lukab ng dibdib, kung gayon ang kaguluhan sa sirkulasyon ay hindi nangyayari, dahil ang pag-agos ng venous na dugo ay nangyayari sa pamamagitan ng esophageal veins, at ang mga nilalaman ay maaaring ma-emptied sa pamamagitan ng esophagus. Ang isang sliding hernia ay madalas na pinagsama sa reflux esophagitis.

Ang pataas na pag-aalis ng rehiyon ng puso ay humahantong sa isang pagyupi ng Kanyang anggulo, ang aktibidad ng spinkter ay nagambala, at ang posibilidad ng gastroesophageal reflux ay nalikha. Gayunpaman, ang mga pagbabagong ito ay hindi natural, at sa isang makabuluhang bilang ng mga pasyente reflux esophagitis ay hindi bumuo, dahil physiological function ang spinkter ay napanatili. Samakatuwid, ang pag-aalis ng cardia lamang ay hindi sapat para sa kakulangan ng sphincter na bumuo sa karagdagan, ang reflux ay maaaring maobserbahan nang walang sliding hernia. Ang isang hindi kanais-nais na relasyon sa pagitan ng presyon sa tiyan at sa esophagus ay nag-aambag sa pagtagos ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura sa esophagus. Ang epithelium ng esophagus ay napaka-sensitibo sa pagkilos ng mga nilalaman ng gastric at duodenal. Ang alkaline esophagitis dahil sa impluwensya ng duodenal juice ay mas malala pa kaysa sa peptic esophagitis. Ang esophagitis ay maaaring maging erosive at maging ulcerative. Ang patuloy na nagpapaalab na pamamaga ng mauhog lamad ay nag-aambag sa madaling trauma nito na may mga pagdurugo at pagdurugo, na kung minsan ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng anemia. Ang kasunod na pagkakapilat ay humahantong sa pagbuo ng isang mahigpit at kahit na kumpletong pagsasara ng lumen. Kadalasan, ang reflux esophagitis ay kasama ng isang cardiac hernia, mas madalas ang isang cardiofundal hernia.

Klinika. Ang mga sliding hernia na walang mga komplikasyon ay hindi sinamahan ng mga klinikal na sintomas. Nangyayari ang mga sintomas kapag nauugnay ang gastroesophageal reflux at reflux esophagitis. Ang mga pasyente ay maaaring magreklamo ng heartburn, belching, at regurgitation. Ang hitsura ng mga sintomas na ito ay kadalasang nauugnay sa isang pagbabago sa posisyon ng katawan na tumitindi pagkatapos kumain. Karamihan karaniwang sintomas Ang nasusunog na pandamdam sa likod ng sternum ay sinusunod sa 90% ng mga pasyente. Ang sakit ay maaaring ma-localize sa epigastric region, kaliwang hypochondrium at maging sa lugar ng puso. Ang mga ito ay hindi katulad ng mga ulser, dahil lumilitaw kaagad ang mga ito pagkatapos kumain, nauugnay sa dami ng pagkain na kinuha, at lalo na masakit pagkatapos ng mabigat na pagkain. Ang kaginhawahan ay nangyayari pagkatapos uminom ng mga gamot na nagpapababa ng kaasiman ng tiyan. Ang regurgitation ay nangyayari sa kalahati ng mga kaso, lalo na pagkatapos kumain ng isang malaking pagkain ay madalas na nararamdaman sa larynx. Ang dysphagia ay late na sintomas at sinusunod sa 10% ng mga kaso. Nabubuo ito dahil sa mga spasms ng inflamed distal na dulo esophagus. Pana-panahong nangyayari ang dysphagia at pana-panahong nawawala. Habang umuunlad ang mga nagpapaalab na pagbabago, ang dysphagia ay nangyayari nang mas madalas at maaaring maging permanente. Maaaring mangyari ang pagdurugo mula sa mga resultang ulcerations ng esophagus, na nagpapatuloy na nakatago.

Ang Castaing syndrome ay isang kumbinasyon ng hiatal hernia, talamak na cholecystitis at duodenal ulcer.

Mahirap ang diagnosis. Ang mga pasyente ay kadalasang binibigyang kahulugan bilang naghihirap mula sa peptic ulcer, cholecystitis, angina pectoris o pleurisy. May mga kilalang kaso ng maling pagbutas ng pleural cavity at pagbutas o kahit na pagpapatuyo ng isang guwang na organ (sa aming pagsasanay, naobserbahan namin kung paano na-install ang isang drainage tube nang dalawang beses sa fundus ng tiyan) dahil sa hinala ng exudative pleurisy.

Senta's triad: hiatal hernia, cholelithiasis, colonic diverticulosis

Mahirap ang diagnosis. Ang mga pasyente ay mas madalas na itinuturing bilang pagdurusa cholelithiasis o talamak na colitis. Mas madalas itong napansin sa panahon ng operasyon para sa talamak calculous cholecystitis o acute intestinal obstruction kapag ang colon ay nasakal sa isang hernia.

Maaaring makatulong ang X-ray. Ngunit nakatulong ito sa amin na gumawa ng tamang diagnosis at piliin ang pinakamainam na taktika para sa isang pasyenteng na-admit na may talamak mapanirang cholecystitis. Ang pasyente ay sumailalim sa cholecystectomy, pagkumpuni ng isang hindi mababawasan na hiatal hernia na may pagputol ng transverse colon at pababang colon, tinatahi ang hernial orifice na may esophagofundoplication ayon kay Nissen.

Gumaganap ng isang mapagpasyang papel sa paggawa ng diagnosis X-ray na pagsusuri. Sa diagnosis ng hiatal hernia, ang pangunahing pamamaraan ng diagnostic- X-ray. Posisyon ng Quincke (mga binti sa itaas ng ulo). Ang mga direktang sintomas ng hiatal hernia ay kinabibilangan ng pamamaga ng cardia at vault ng tiyan, pagtaas ng mobility ng abdominal esophagus, flatness at kawalan ng anggulo ng His, antiperistaltic na paggalaw ng esophagus ("sayaw ng pharynx"), at prolaps ng ang esophageal mucosa sa tiyan. Ang mga hernia hanggang sa 3 cm ang lapad ay itinuturing na maliit, mula 3 hanggang 8 - bilang daluyan at higit sa 8 cm - bilang malaki.

Sa pangalawang lugar sa mga tuntunin ng nilalaman ng impormasyon ay mga endoscopic na pamamaraan, kung saan, kasama ang Mga pagsusuri sa X-ray nagbibigay-daan sa iyo upang taasan ang porsyento ng pagtuklas ng sakit na ito hanggang 98.5%. Katangian:

1) pagpapababa ng distansya mula sa anterior incisors hanggang sa cardia;

2) ang pagkakaroon ng isang hernial cavity;

3) ang pagkakaroon ng "pangalawang pasukan" sa tiyan;

4) nakanganga o hindi kumpletong pagsasara ng cardia;

5) transcardial migration ng mauhog lamad;

7) mga palatandaan ng hernial gastritis at reflux esophagitis (RE);

8) ang pagkakaroon ng isang contractile ring;

9) ang pagkakaroon ng foci ng epithelial ectomy - "Barrett's esophagus".

Ang intraesophageal pH-metry ay maaaring makakita ng EC sa 89% ng mga pasyente. Manometric na pamamaraan para sa pagtukoy ng kondisyon ng LES. Para sa paraesophageal hernias, inirerekomenda ang diagnostic thoracoscopy.

Pananaliksik sa laboratoryo gumanap ng isang sumusuportang papel. Ang isang makabuluhang bilang ng mga pasyente na may hiatal hernia at esophagitis ay dumaranas din ng mga duodenal ulcer o gastric hypersecretion, na katangian ng peptic ulcer disease. Kung mas malala ang esophagitis at ang mga karamdamang dulot nito, mas madalas ang mga pasyente ay may kasabay na duodenal ulcer. Upang linawin ang diagnosis sa mga kahina-hinalang kaso, isinasagawa ang Bernstein test. Ipinasok sa ibabang dulo ng esophagus gastric tube at isang 0.1% na solusyon ang ibinubuhos dito ng hydrochloric acid para hindi makita ng pasyente. Ang pangangasiwa ng hydrochloric acid ay nagdudulot ng mga sintomas ng esophagitis sa pasyente.

Paggamot. Konserbatibong paggamot na may sliding hernia na may esophagitis ay karaniwang hindi nagdadala malaking tagumpay. Kinakailangang ibukod ang tabako, kape, at alkohol. Ang pagkain ay dapat kunin sa maliliit na bahagi at dapat maglaman ng pinakamababang halaga ng taba na nananatili sa tiyan sa mahabang panahon. Ang pagtaas ng ulo ng kama ay binabawasan ang posibilidad ng reflux. Ang gamot na antiulcer therapy ay ipinapayong, bagaman ang pagiging epektibo nito ay mababa. Ang mga antiseptiko ay kontraindikado dahil pinapataas nila ang gastric congestion. Ang mga indikasyon para sa operasyon ay: hindi epektibo konserbatibong therapy at mga komplikasyon (esophagitis, sagabal ng esophagus, matinding pagpapapangit ng tiyan, atbp.).

Mayroong maraming mga pamamaraan ng kirurhiko para sa paggamot ng hiatal hernia. Mayroong dalawang mga kinakailangan para sa kanila:

1) reposition at retention ng esophagogastric junction sa ilalim ng diaphragm;

2) pagpapanumbalik ng isang pare-pareho ang talamak na anggulo ng cardiofundal.

Ang isang kagiliw-giliw na operasyon ay ang antelateral na paggalaw ng POD na may pagtahi ng hernial orifice nang mahigpit.

R. Si Belsey noong 1955 ay unang nag-ulat ng transthoracic esophagofundoplication na sinundan ng pag-aayos sa diaphragm na may mga tahi na hugis V. Relapse sa 12% ng mga kaso. Karaniwang tinatahi ng maraming surgeon ang tiyan sa anterior na dingding ng tiyan. Noong 1960 L. Binuo ni Hill ang posterior gastropexy procedure na may cardia calibration. Ang ilang mga surgeon ay gumagamit ng esophagophundoraphy (pagtahi sa fundus ng tiyan gamit ang departamento ng terminal esophagus).

Mas mainam ang transperitoneal access para sa mga hindi komplikadong luslos. Kung ang hernia ay pinagsama sa pagpapaikli ng esophagus dahil sa stenosis, mas mainam na gumamit ng transthoracic. Ang transabdominal access ay nararapat ding pansinin dahil ang ilang mga pasyente na may eeophagitis ay may mga sugat biliary tract na nangangailangan ng surgical correction. Humigit-kumulang 1/3 ng mga pasyente na may esophagitis ay nagdurusa mula sa isang duodenal ulcer, kaya ipinapayong pagsamahin ang pag-alis ng isang luslos na may vagotomy at pyloroplasty. Ang isang karaniwang paggamot sa kirurhiko ay ang Nissen procedure na sinamahan ng pagsasara ng anggulo. Noong 1963, iminungkahi ni Nissen ang fundoplication para sa paggamot ng hiatal hernia na kumplikado ng esophagitis. Sa operasyong ito, ang fundus ng tiyan ay nakabalot sa esophagus ng tiyan, at ang mga gilid ng tiyan ay tinatahi kasama ang dingding ng esophagus. Kung ang esophageal opening ay partikular na malawak, ang mga binti ng diaphragm ay tahiin. Pinipigilan ng operasyong ito ang cardioesophageal reflux nang maayos at hindi nakakasagabal sa pagpasa ng pagkain mula sa esophagus. Ang Nissen fundoplication ay pantay na mabuti para sa paggamot sa isang luslos at pagpigil sa reflux. Ang mga pagbabalik ng sakit ay bihira, lalo na sa mga hindi maagang kaso. Ang pagpapanumbalik ng mga anatomical na relasyon sa isang sliding hernia ay humahantong sa isang lunas para sa reflux esophagitis. Para sa mga hernia na sinamahan ng pagpapaikli ng esophagus dahil sa esophagitis, ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa pamamagitan ng operasyon ng B.V. Petrovsky. Pagkatapos ng fundoplication, ang diaphragm ay hinihiwalay sa harap, ang tiyan ay tinatahi na may hiwalay na mga tahi sa diaphragm at nananatiling naayos sa mediastinum (mediastinolization ng cardia). Pagkatapos ng operasyong ito, ang reflux ay nawawala dahil sa pagkakaroon ng balbula at ang tiyan ay hindi naipit, dahil ang butas sa diaphragm ay nagiging sapat na lapad. Ang pag-aayos sa diaphragm ay pumipigil sa karagdagang pag-alis nito sa mediastinum. Nissen, kapag ang cardia ay matatagpuan sa mediastinum sa itaas ng 4 cm sa itaas ng antas ng diaphragm, inirerekomenda ang paggamit ng fundoplication gamit ang isang transpleural na diskarte sa mga naturang pasyente, na iniiwan ang itaas na bahagi ng cardia sa pleural na lukab. B.V. Sa mga kasong ito, ang Petrovsky ay gumagamit ng valve gastropplication, na maaaring isagawa sa transabdominally, na napakahalaga para sa mga matatandang pasyente.

Traumatic na diaphragmatic hernia. Ang partikular na pagkakaiba ay dapat gawin sa pagitan ng diaphragmatic-intercostal hernias, kapag ang pagkalagot ng diaphragm ay nangyayari sa lugar ng pagkakabit ng mga hibla nito sa ibabang tadyang o sa lugar ng selyadong pleural sinus. Sa mga kasong ito, ang hernial protrusion ay hindi nahuhulog sa libre pleural cavity, at sa isa sa mga intercostal space, kadalasan sa kaliwa.

Klinikal na larawan. May mga sintomas ng acute organ displacement na nangyayari pagkatapos ng pinsala at talamak na diaphragmatic hernia.

Katangian:

1) mga sakit sa paghinga at puso;

2) mga sintomas ng sakit sa tiyan (pagsusuka, paninigas ng dumi, bloating)

Mga komplikasyon. Irreducibility at infringement (30-40% ng lahat ng DHs). Ang mga hernia pagkatapos ng mga pinsala ay mas madaling masakal.

Mga salik na nag-aambag sa pagkurot: maliit na sukat ng depekto, tigas ng singsing, mabigat na pagkain, pisikal na stress. Ang klinikal na larawan ng strangulation ay tumutugma sa klinikal na larawan ng bituka na sagabal. Kung ang tiyan ay strangulated, hindi posible na mag-install ng gastric tube.

Differential diagnosis sa pagitan ng diaphragmatic hernia at diaphragm relaxation. Pneumoperitoneum

Ang paggamot ay kirurhiko. Mga diskarte sa transpleural o transabdominal.

Mga gawain ng doktor Pangkalahatang pagsasanay:
- kung ang mga reklamo na katangian ng gastrointestinal manifestations (dysphagia, pagduduwal, pagsusuka, peristaltic noises sa dibdib, atbp., lalo na pagkatapos kumain, pagbubuhat ng mabibigat na bagay) o cardiorespiratory (cyanosis, igsi ng paghinga, seizure, asphyxia sa ilalim ng parehong mga kondisyon) ay dapat na nagpadala ng pasyente para sa pagsusuri.

Congenital diaphragmatic hernia

Ang congenital diaphragmatic hernia ay isang malformation ng diaphragm, na humahantong sa pagkagambala sa paghihiwalay ng cavity ng tiyan at dibdib, pati na rin sa pag-aalis ng tiyan, pali, bituka at atay sa lukab ng dibdib.

Mga sanhi

0 RUB

Ang congenital diaphragmatic hernia ay maaaring isang nakahiwalay na depekto, o maaari rin itong isama sa mga malformations ng iba pang mga organo at sistema. Karamihan sa mga kaso ng congenital diaphragmatic hernia ay sporadic.

Sa isang congenital diaphragmatic hernia, sa 8-10 na linggo ng pagbubuntis, ang isang diaphragm defect ay nangyayari bilang isang resulta ng isang pagkagambala sa proseso ng pagsasara ng pleuroperitoneal canal, at ang mga organo ng tiyan ay maaaring lumabas sa pamamagitan ng depekto sa pleural cavity sa buong panahon. pagkatapos bumalik ang mga bituka sa lukab ng tiyan (9-10 linggo ng pagbubuntis). Ang pagkakaroon ng mga organo ng tiyan sa dibdib ay naglilimita sa paglaki at pag-unlad ng mga baga, na humahantong sa pulmonary hypoplasia na may nabawasan. kabuuang bilang mga sanga ng bronchi at arterya. Sa gilid ng luslos ay may makabuluhan pinsala sa baga, gayunpaman, ang contralateral na baga, bilang panuntunan, ay mayroon ding abnormal na istraktura at mas kaunting timbang kumpara sa pamantayan.

Rate ng insidente 1 sa 4000 live na panganganak, ratio ng kasarian 1:1

Ang diaphragmatic hernia ay maaaring isama sa mga depekto sa puso, na humigit-kumulang 20%. Ang mga kumbinasyon na may mga depekto ng central nervous system at urinary system ay nagkakahalaga ng 10.7% bawat isa. Humigit-kumulang 10-12% ng congenital diaphragmatic hernias na nasuri bago ang pagbubuntis ay mahalaga bahagi iba't ibang mga namamana na sindrom (Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfan, Ehlers-Danlos syndromes, atbp.) o ang pagpapakita ng mga abnormalidad ng chromosomal at mga karamdaman sa gene. Ang average na saklaw ng chromosomal abnormalities ay 16%. Muli, dapat itong bigyang-diin na ang mga abnormalidad ng chromosomal ay madalas na nakikita lamang sa mga kaso kung saan ang congenital diaphragmatic hernia ay pinagsama sa iba pang mga depekto sa pag-unlad. Dahil dito, ang prenatal karyotyping ay ipinahiwatig sa lahat ng mga kaso ng magkakatulad na patolohiya upang linawin ang simula ng depekto.

Tungkol sa gilid ng sugat, ang lahat ng congenital diaphragmatic hernias ay nahahati sa:

• Kaliwete halos 80%
• Right-sided tungkol sa 20%.
• Bilateral na mas mababa sa 1%.

Mga klinikal na pagpapakita

Karamihan sa mga bagong silang na may congenital diaphragmatic hernia ay nagkakaroon ng larawan ng respiratory failure nang direkta sa delivery room kaagad pagkatapos ng kapanganakan. Ang acute respiratory failure ay umuusad nang napakabilis. Sa pagsusuri, ang pansin ay iginuhit sa kawalaan ng simetrya ng dibdib na may nakaumbok na apektadong bahagi (karaniwan ay nasa kaliwa) at ang kawalan ng ekskursiyon sa dibdib sa panig na ito. napaka katangian sintomas- lumubog na navicular abdomen.

Mga diagnostic

Ang pangunahing paraan ng prenatal detection ng congenital diaphragmatic hernia ay echography. Sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound, ang hinala sa depektong ito ay nagmumula sa isang abnormal na imahe ng mga organo ng dibdib. Ang isa sa mga pangunahing palatandaan ng echographic ay ang pag-aalis ng puso, pati na rin ang hitsura ng tiyan at maliit na bituka na mga loop sa dibdib. Prenatal ultrasonography maaaring matukoy ang pagkakaroon ng mga nilalaman ng tiyan sa dibdib kasing aga ng 12 linggo ng pagbubuntis. Gayunpaman, ang diagnosis ay karaniwang ginagawa sa 16 na linggo ng pagbubuntis.

Ang maagang diagnosis ng CDH ay ginagawang posible na magsagawa ng karyotyping upang ibukod ang isang pinagsamang chromosomal abnormality. Gayundin, ayon sa data ng ultrasound sa una at ikalawang trimester ng pagbubuntis, posibleng matukoy ang pangangailangan para sa mga interbensyon ng pangsanggol upang patatagin ang fetus na may CDH.

Pagkatapos ng kapanganakan, ang diagnosis ng CDH ay nakumpirma pagkatapos komprehensibong ultrasound at radiography ng dibdib at lukab ng tiyan.

Mga paraan ng paggamot

Kapag ang isang bata ay ipinanganak na may diaphragmatic hernia, ang mga doktor ay dapat maging handa na magsagawa ng isang pinalawig cardiopulmonary resuscitation. Ang tracheal intubation at mekanikal na bentilasyon ay ipinahiwatig mula sa unang minuto ng buhay. Nasa delivery room na, ang isang batang may CDH ay maaaring mangailangan ng pangangasiwa mga gamot, nagpapatatag sa gawain ng puso. Pagkatapos lamang maabot ang isang matatag na kondisyon posible na dalhin ang bata mula sa silid ng paghahatid, ito ay isinasagawa sa isang transport incubator sa isang ventilator na may pagsubaybay sa mga mahahalagang pag-andar.

Sa mga kondisyon ng intensive care unit, nagpapatuloy ang departamento masinsinang therapy, na naglalayong patatagin ang kondisyon at paghahanda para sa operasyon: pagpili ng mga pamamaraan at mga parameter ng mekanikal na bentilasyon, suporta sa cardiotonic, sedative at analgesic, antibacterial therapy.

Habang nagpapatatag ang kondisyon, ang tanong ng posibilidad ng paggamot sa kirurhiko ay napagpasyahan.

Sa kaso ng kawalang-tatag, ang aming departamento ay may pagkakataon na gamitin ang extracorporeal na paraan ng pagsuporta sa paggana ng puso at baga - ECMO.

Ang kirurhiko paggamot ng mga bata na may CDH ay isinasagawa pangunahin gamit ang mga minimally invasive na pamamaraan. endoscopic na pamamaraan. Sa pamamagitan ng kaunting mga butas sa dibdib (3 mm), ang mga nilalaman ay maingat na inilulubog mula sa lukab ng dibdib patungo sa lukab ng tiyan. Pagkatapos kung saan ang depekto ng diaphragm ay tinasa: sa kaso ng isang sapat na nabuo na katutubong diaphragm, ang depekto ay naayos gamit ang sarili nitong mga tisyu, at sa kaso ng isang binibigkas na kakulangan sa tissue, ang depekto ay pinapalitan ng isang implant (gamit ang sintetikong materyal Gore-Tex at biyolohikal na materyal Permacol).

Sa postoperative period, nagpapatuloy ang intensive therapy, na naglalayong iwasto ang mga depisit na nagpapatuloy hanggang sa mabawi ang hypoplastic na baga.

Sa Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center para sa Obstetrics, Gynecology at Perinatology na ipinangalan sa Academician V.I. Kulakov" ng Ministry of Health ng Russia nakakakuha ka ng isang natatanging pagkakataon na makatanggap LIBRE kirurhiko paggamot sa inpatient

Paglalarawan:

Ang diaphragmatic hernia ay isang surgical pathology na kumakatawan sa paggalaw ng mga organo mula sa cavity ng tiyan hanggang sa thoracic cavity sa pamamagitan ng ilang bahagi ng diaphragm.
Para sa anumang luslos, 2 sangkap ang kinakailangan: ang hernial orifice at ang hernial sac. Sa kaso ng patolohiya na ito, ang mga entrance gate ay mga natural na openings o pathological defects ng diaphragm. Kapag nagkaroon ng pressure gradient, ang esophagus (bahagi ng tiyan), tiyan, bituka, atay, at pali ay pumapasok sa lukab ng dibdib. Sila ang magiging laman ng hernial sac.

Sa mga sanggol na may congenital diaphragmatic hernia, iba ang larawan. Malubha ang kondisyon ng bata mula nang ipanganak, dahil sa pagkabigo sa paghinga. Balat cyanotic, pagtaas sa dynamics ng respiratory rate na may partisipasyon ng mga auxiliary na kalamnan, may kapansanan sa kamalayan bilang isang resulta.

Diagnostics:

Kasama sa algorithm ng diagnosis ang:

1. Koleksyon ng mga reklamo at medikal na kasaysayan.

2. Layunin na pagsusuri. Binibigyang-daan kang tukuyin ang pag-urong ng tiyan, mga tunog ng bituka sa ibabaw ng bahagi ng baga, may kapansanan sa pakikilahok ng dibdib sa pagkilos ng paghinga, at paglipat ng mga hangganan ng puso sa malusog na bahagi.

3. Instrumental na pagsusuri. Ang "pamantayan ng ginto" para sa pagsusuri ay ang mga organo ng dibdib. Ang larawan ng pangkalahatang-ideya na imahe ay depende sa mga nilalaman ng hernial sac. Ang isang siksik na atay ay lumilitaw bilang isang pagdidilim ng mga patlang ng baga, at isang guwang na tiyan o mga bituka ay lumilitaw bilang isang paglilinis. Sa ilang mga kaso, gumagamit sila ng X-ray contrast method gamit ang isang barium suspension. Ang pamamaraang ito ay magpapahintulot sa iyo na pinakatumpak na matukoy ang lokasyon at laki ng depekto.

Iba pang mga pag-aaral - fibrogastroduodenoscopy, ECG. Ginagamit ang mga ito upang makilala ang mga nagpapaalab na pathologies ng gastrointestinal tract at cardiovascular disease.

Mahalaga! Ang mga bagong silang ay may diaphragmatic hernia, hindi katulad ng iba Problema sa panganganak, ay hindi nakita sa prenatal ultrasound. Ito ay dahil sa paglitaw ng isang hernial protrusion lamang sa sandali ng mga unang paghinga.

Paggamot:

Ang isang pasyente na may diaphragmatic hernia ay kadalasang nangangailangan ng operasyon. Ang kakanyahan ng pagwawasto ng kirurhiko ay ang pag-relegasyon ng organ sa lukab ng tiyan na may kasunod na pagtahi ng depekto. Kung ang butas ay malaki at walang kakayahan, ang plastic surgery ay isinasagawa gamit ang isang synthetic mesh.

Mahalaga! Strangulated hernia- ganap na indikasyon para sa emergency na operasyon.

Konserbatibo paggamot sa droga ay nagpapakilala. Ang mga antacid at antispasmodics ay inireseta. Kinakailangang kondisyon ang paggamot ay upang gawing normal ang diyeta. Ang mga bahagi ng pagkain ay dapat na maliit, ang paggamit ay dapat na fractional, at ang pagkakapare-pareho ay dapat na katas.

Diaphragmatic hernia na may napapanahong at sapat na paggamot ay may paborableng pagbabala para sa buhay at kalusugan.