Hiatal hernia at reflux esophagitis. Klinika at diagnostic

Ang kanyang anggulo (W. His, 1863-1934, German anatomist)

ang anggulo sa pagitan ng mga dingding ng esophagus at tiyan; G. halaga nakakaapekto sa bilis ng pagpasa ng pagkain mula sa esophagus hanggang.

1. Maliit na medikal na ensiklopedya. - M.: Medical encyclopedia. 1991-96 2. Una Pangangalaga sa kalusugan. - M.: Great Russian Encyclopedia. 1994 3. Encyclopedic Dictionary mga terminong medikal. - M.: Encyclopedia ng Sobyet. - 1982-1984.

Tingnan kung ano ang "Hisa angle" sa iba pang mga diksyunaryo:

- (W. His, 1863 1934, German anatomist) ang anggulo sa pagitan ng mga dingding ng esophagus at tiyan; G. halaga nakakaapekto sa bilis ng pagdaan ng pagkain mula sa esophagus patungo sa tiyan... Malaking medikal na diksyunaryo

PUSO- PUSO. Nilalaman: I. Comparative anatomy.......... 162 II. Anatomy at histology........... 167 III. Comparative Physiology......... 183 IV. Physiology................... 188 V. Pathophysiology................ 207 VI. Physiology, pat.......

ELECTROCARDIOGRAPHY- ELECTROCARDIOGRAPHY, pagpaparehistro ng mga electrical phenomena na lumilitaw sa puso kapag ito ay nasasabik, na mayroong pinakamahalaga sa pagtatasa ng kalagayan ng puso. Kung ang kasaysayan ng electrophysiology ay nagsisimula sa sikat na eksperimento ni Galvani, na nagpatunay... Great Medical Encyclopedia

I Heart Ang puso (Latin cor, Greek cardia) ay isang guwang na fibromuscular na organ na, gumagana bilang isang bomba, tinitiyak ang paggalaw ng dugo sa circulatory system. Anatomy Ang puso ay matatagpuan sa anterior mediastinum(Mediastinum) sa Pericardium sa pagitan ng... ... Ensiklopedya sa medisina

I Electrocardiography Ang electrocardiography ay isang paraan ng electrophysiological na pag-aaral ng aktibidad ng puso sa normal at pathological na mga kondisyon, batay sa pagpaparehistro at pagsusuri aktibidad ng kuryente myocardium na kumakalat sa buong puso sa panahon ng puso... Ensiklopedya sa medisina

MGA DEPEKTO SA PUSO- MGA SAKIT SA PUSO. Nilalaman: I. Estadistika...................430 II. Mga indibidwal na anyo P.S. Kakulangan ng balbula ng bicuspid. . . 431 Pagkipot ng left ventricular orifice......................................436 Pagliit ng aortic orifice... Great Medical Encyclopedia

Ang mga depekto sa puso ay nakuha ng mga organikong pagbabago sa mga balbula o mga depekto sa septum ng puso na nagreresulta mula sa mga sakit o pinsala. Ang mga karamdaman ng intracardiac hemodynamics na nauugnay sa mga depekto sa puso ay bumubuo ng mga pathological na kondisyon... ... Ensiklopedya sa medisina

I Myocarditis Ang Myocarditis (myocarditis; Greek + myos muscle + kardia heart + itis) ay isang termino na pinag-iisa ang isang malaking grupo ng iba't ibang etiologies at pathogenesis ng myocardial lesions, ang batayan at nangungunang katangian nito ay pamamaga. Pangalawa...... Ensiklopedya sa medisina

Sa malusog na mga tao, ang gastroesophageal reflux ay maaaring mangyari pangunahin sa araw pagkatapos kumain (postprandial), sa pagitan ng mga pagkain (interprandial) at mas madalas sa gabi (sa pahalang na posisyon), ngunit sa mga kasong ito ang intraesophageal pH ay bumababa sa mas mababa sa 4.0 para sa hindi hihigit sa 5% ng kabuuang oras ng esophageal pH monitoring.

Ang mga resulta ng intraesophageal pH monitoring sa araw sa malusog na mga boluntaryo ay nagpakita na ang mga episode ng gastroesophageal reflux ay nangyayari nang hindi hihigit sa 50 s kabuuang tagal hindi hihigit sa 1 oras B normal na kondisyon sa lower third ng esophagus ang pH ay 6.0. Sa panahon ng gastroesophageal reflux, bumababa ang pH sa 4.0 kapag pumapasok ang acidic na nilalaman ng tiyan sa esophagus, o tumataas sa 7.0 kapag ang mga nilalaman ng duodenal na may halong apdo at pancreatic juice ay pumasok sa esophagus.

Karaniwan, upang maiwasan ang pinsala sa mucous membrane (MS) ng esophagus, ang mga sumusunod na mekanismo ng proteksyon ay isinaaktibo:

1. Antireflux pag-andar ng hadlang gastroesophageal junction at lower esophageal sphincter.
2. Paglilinis ng esophageal (clearance).
3. Paglaban ng esophageal mucosa.
4. Napapanahong pag-alis ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura.
5. Kontrolin ang pag-andar na bumubuo ng acid ng tiyan.

May mga paglabag sa koordinasyon ng unang tatlong mekanismo pinakamataas na halaga sa pagbuo ng reflux disease.

Ang pinakakaraniwang dahilan para sa pagbaba sa pag-andar ng antireflux barrier ay:

1. Mga luslos pahinga diaphragm (higit sa 94% ng mga pasyente na may reflux esophagitis ay may hiatal hernia).
2. Tumaas na dalas ng mga kusang pagpapahinga (relaxations).
3. Nabawasan ang presyon sa lower esophageal sphincter.

Ang pagkilos ng mekanismo ng antireflux ay sinisiguro ng mga sumusunod na kadahilanan:

• ang haba ng bahagi ng tiyan ng esophagus;
• anggulo ng Kanyang (isang matinding anggulo kung saan ang esophagus ay pumapasok sa tiyan; karaniwang ang mga sukat nito ay mula 20 hanggang 90 degrees depende sa konstitusyon ng tao);
• mga binti ng dayapragm;
• Gubarev's fold, na nabuo ng mauhog na rosette ng cardia.

Ang isang mahalagang lugar sa pag-aayos ng esophagus sa esophageal opening ng diaphragm ay inookupahan ng Morozov-Savvin ligament (diaphragmatic-esophageal ligament). Ito ay lumalaban sa paitaas na traksyon ng cardia, na nagpapahintulot sa mga paggalaw sa esophagus sa panahon ng paglunok, pag-ubo, at pagsusuka. Ang peritoneum ay nag-aambag din sa pag-aayos ng esophagus: sa kanan, ang seksyon ng tiyan ng esophagus ay hawak ng dalawang peritoneal layer na bumubuo ng hepatogastric ligament, at sa likod ng gastro-pancreatic fold ng peritoneum. Paraesophageal matabang tisyu, ang gas bubble ng tiyan at ang kaliwang umbok ng atay ay nag-aambag din sa pag-aayos ng esophagus. Pagkasayang ng mga fibers ng kalamnan sa lugar ng esophageal opening ng diaphragm, at, una sa lahat, ang Morozov-Savvin ligament, na nangyayari sa edad o dahil sa iba pang mga kadahilanan, ay humahantong sa pagpapalawak ng esophageal opening ng diaphragm, ang pagbuo ng isang "hernial orifice," nadagdagan ang mobility ng esophagus at predisposes sa pagbuo ng isang hiatal hernia.

Ang Hiatal hernia (HH) ay isang talamak na paulit-ulit na sakit na nauugnay sa pag-alis ng esophagus ng tiyan, cardia, itaas na tiyan, at kung minsan ay mga loop ng bituka sa pamamagitan ng pagbubukas ng esophageal ng diaphragm sa lukab ng dibdib (posterior mediastinum). Ang mga unang paglalarawan ng hiatal hernia ay nabibilang sa French surgeon na si Pare Ambroise (1579) at ang Italian anatomist na si G. Morgagni (1769). Ang dalas ng pagtuklas ng hiatal hernia ay mula 3% hanggang 33%, at sa katandaan hanggang 50%. Ang hiatal hernias ay bumubuo ng 98% ng lahat ng hiatal hernias. Mahalagang tandaan na sa 50% ng mga pasyente ay hindi ito nagiging sanhi ng anumang mga klinikal na pagpapakita at, samakatuwid, ay hindi nasuri.

I-highlight congenital hernias, ang pagbuo ng kung saan ay nauugnay sa hindi pantay na pag-unlad ng mga kalamnan at openings ng diaphragm, hindi kumpletong paglusong ng tiyan sa lukab ng tiyan, pagkawasak ng mga air-intestinal pouch, kahinaan nag-uugnay na tisyu sa esophageal at aortic openings ng diaphragm. Karamihan sa mga hiatal hernias sa mga matatanda ay nakuha at nabuo bilang isang resulta ng pinagsamang impluwensya ng iba't ibang mga kadahilanan, kung saan ang pangunahing papel ay nilalaro ng kahinaan ng mga istruktura ng connective tissue at pagkasayang ng mga fibers ng kalamnan na bumubuo sa esophageal opening ng diaphragm. , nadagdagan ang intra-abdominal pressure at paitaas na traksyon ng esophagus sa dyskinesias ng digestive tract at mga sakit ng esophagus.

Ayon kay N. Bellmann et al. (1972), ang hiatal hernia ay isang karaniwang sintomas pangkalahatang kahinaan ng connective tissue (minor collagenosis). Ipinapalagay na ang pathogenesis ay dahil sa hindi sapat na pagsipsip ng ascorbic acid at may kapansanan sa synthesis ng collagen. Ipinapahiwatig ng mga obserbasyon madalas na kumbinasyon Hernia na may mga hernia ng iba pang lokalisasyon: inguinal, umbilical, puting linya ng tiyan, varicose veins lower limbs, diverticulosis ng gastrointestinal tract, kumpirmahin ang hypothesis na ito.

Ang isang pagtaas sa intra-tiyan na presyon ay sinusunod na may binibigkas na utot, patuloy na paninigas ng dumi, pagbubuntis, lalo na ang paulit-ulit, hindi mapigilan na pagsusuka, malubha at patuloy na ubo (nalaman na 50% ng mga pasyente na may talamak na nakahahadlang na brongkitis na may mahabang kasaysayan ng sakit ay may isang hiatal hernia), ascites, kung lukab ng tiyan malalaking tumor, na may malubhang antas ng labis na katabaan. Ang mga hernia ay kadalasang nabubuo pagkatapos ng mabigat na pisikal na pagsusumikap, lalo na sa mga hindi sanay na indibidwal. Ang mekanismong ito ng pag-unlad ng luslos ay sinusunod sa mga kabataan. Gayundin, sa pathogenesis ng pagbuo ng luslos, ang ilang mga may-akda ay nagbibigay ng kahalagahan sa trauma at operasyon ng tiyan, sa partikular na gastric resection.

Ang mga functional disorder (dyskinesia) ng esophagus ay kadalasang nangyayari sa mga peptic ulcer ng tiyan at duodenum, talamak na cholecystitis, talamak na pancreatitis at iba pang mga sakit ng digestive system. Sa hypermotor dyskinesia ng esophagus, ang mga longitudinal contraction nito ay nagiging sanhi ng paghila ng esophagus pataas at nag-aambag sa pagbuo ng hiatal hernia. Ang Castena triad (HH, chronic cholecystitis, duodenal ulcer) at Saint's triad (HH, chronic cholecystitis, colon diverticulosis) ay kilala. A.L. Kinilala ni Grebenev ang talamak na cholecystitis at cholelithiasis sa mga pasyente na may hiatal hernia sa 12% ng mga kaso, at duodenal ulcer - sa 23%.

Walang pare-parehong pag-uuri ng hiatal hernia. Ayon sa klasipikasyon batay sa mga tampok na anatomikal Ang hernia, isang sliding (axial, axial) hernia ay nakikilala, na nailalarawan sa katotohanan na ang bahagi ng tiyan ng esophagus, cardia at fundus ng tiyan ay maaaring malayang tumagos sa lukab ng dibdib sa pamamagitan ng pinalaki na esophageal na pagbubukas ng diaphragm at bumalik sa ang lukab ng tiyan. At din paraesophageal, kung saan ang terminal na bahagi ng esophagus at cardia ay nananatili sa ilalim ng diaphragm, at ang bahagi ng fundus ng tiyan ay tumagos sa lukab ng dibdib at matatagpuan sa tabi ng thoracic esophagus. Sa isang halo-halong variant ng hernia, ang isang kumbinasyon ng axial at paraesophageal hernias ay sinusunod.

Ayon sa radiological manifestations, depende sa laki ng prolaps (eventration) ng tiyan sa chest cavity I.L. Tager at A.A. Lipko (1965), mayroong tatlong antas ng hiatal hernia.

Sa kaso ng stage I hiatal hernia, ang esophagus ng tiyan ay matatagpuan sa lukab ng dibdib sa itaas ng diaphragm, ang cardia ay matatagpuan sa antas ng diaphragm, at ang tiyan ay nakataas sa ilalim ng diaphragm. Ang labis na pag-aalis ng bahagi ng tiyan ay itinuturing na isang paunang luslos (vertical displacement ay karaniwang hindi lalampas sa 3-4 cm). Sa yugto II hiatal hernia, ang vestibule at cardia ay nasa ilalim ng diaphragm, at ang mga fold ng gastric mucosa ay makikita sa diaphragmatic opening. Para sa hiatal hernia III degree kasama ang bahagi ng tiyan ng esophagus at cardia, ang bahagi ng tiyan (katawan, antrum) ay bumabagsak din sa lukab ng dibdib.

Ayon kay mga klinikal na pag-uuri Ang Hernias (V.Kh. Vasilenko at A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky at N.N. Kanshin, 1962) ay nakikilala sa pagitan ng fixed at non-fixed hernias. Ayon kay N.N. Kanshina, ang pag-aayos ng hernia sa mediastinum ay hindi sanhi ng proseso ng malagkit, ngunit sa pamamagitan ng negatibong intrathoracic pressure. Ang pag-aayos at laki ng hiatal hernia ay nasa isang kabaligtaran na relasyon - mas maliit ang luslos, mas malaki ang mobility at tendensiyang lumaki, at vice versa, mas malaki ang hernia, mas madalas itong naayos at matatag sa laki. Ang mga hernia ay nahahati depende sa mga organo na bumubuo sa hernial sac(esophageal, cardiac, fundal, antral, subtotal at kabuuang gastric, bituka, omental), ang congenital short esophagus (thoracic tiyan) ay nakahiwalay. Bilang karagdagan, mayroong isang pag-uuri ng mga hernias depende sa mga komplikasyon na lumitaw bilang isang resulta ng pagkakaroon ng isang luslos, ang unang lugar kung saan ay reflux esophagitis. Ang isang mabisyo na bilog ay lumitaw kapag ang luslos ay humahantong sa reflux esophagitis, at ang huli ay nag-aambag sa isang pagtaas sa luslos dahil sa mekanismo ng traksyon, pati na rin ang pagpapaikli ng esophagus bilang resulta ng proseso ng scar-inflammatory.

Ang pangunahing papel sa mekanismo ng pagsasara ng cardia ay nilalaro ng lower esophageal sphincter (LES). Ang LES ay isang makinis na pampalapot ng kalamnan na matatagpuan sa junction ng esophagus na may cardia ng tiyan, 3-4 cm ang haba, na may isang tiyak na autonomous. aktibidad ng motor, sariling innervation, supply ng dugo. Ginagawang posible ng mga tampok na ito na makilala ang mas mababang esophageal sphincter bilang isang hiwalay na morphofunctional formation. Ang pagpapahinga ng lower esophageal sphincter ay pinasigla ng vagus nerve sa pamamagitan ng preganglionic cholinergic fibers at postganglionic noncholinergic at nonadrenergic nerve fibers. Ang mga sympathetic impulses ay nagpapataas ng tono ng lower esophageal sphincter. Bilang karagdagan, ang mga myogenic na katangian ng makinis na kalamnan ng lower esophageal sphincter ay naiimpluwensyahan ng iba't ibang mga kadahilanan ng humoral: gastrin, motilin, histamine, bombesin, vasopressin, prostaglandin F 2 isang alpha-adrenergic agonists, beta-blockers - dagdagan ang tono ng lower esophageal sphincter, at secretin, glucagon, cholecystokinin, neurotensin, gastric inhibitory polypeptide, progesterone, prostaglandin, alpha-blockers, beta-agonists, dopamine - bawasan ang tono ng lower esophageal sphincter. Sa pamamahinga, ang mga fibers ng kalamnan ng esophagus ay nasa isang estado ng tonic constriction, samakatuwid, sa ilalim ng mga kondisyon ng pahinga sa isang malusog na tao, ang esophagus ay sarado, habang ang isang presyon ng 10 hanggang 30 mm Hg ay nilikha sa lower esophageal sphincter. Art. (depende sa yugto ng paghinga). Ang pinakamababang presyon ng mas mababang esophageal sphincter ay tinutukoy pagkatapos kumain, ang maximum sa gabi. Sa panahon ng mga paggalaw ng paglunok, ang tono ng kalamnan ng lower esophageal sphincter ay bumababa at pagkatapos na ang pagkain ay pumasa sa tiyan, ang lumen ng ibabang bahagi ng esophagus ay nagsasara. Sa GERD, ang hypotension o kahit na atony ng lower esophageal sphincter ay nangyayari na bihirang umabot sa 10 mmHg; Art.

Ang mga pathophysiological na mekanismo ng kusang (o lumilipas) na pagpapahinga ng lower esophageal sphincter ay hindi pa lubos na nauunawaan. Marahil ito ay depende sa isang paglabag sa cholinergic effect o sa isang pagtaas sa inhibitory effect ng nitric oxide. Karaniwan, ang pagpapahinga ng lower esophageal sphincter ay tumatagal ng 5-30 s. Karamihan sa mga pasyente na may GERD ay nakakaranas ng paulit-ulit na mga yugto ng kusang pagpapahinga ng lower esophageal sphincter na hindi sapat na kontrolado. Ang mga pansamantalang relaxation ng lower esophageal sphincter ay maaaring isang tugon sa hindi kumpletong paglunok at pamumulaklak, kaya madalas na nangyayari ang mga reflux episode pagkatapos kumain.

Ang mga relaxation ng lower esophageal sphincter ay maaaring nauugnay sa paglunok, na sinusunod sa 5-10% ng mga reflux episodes, ang kanilang sanhi ay may kapansanan sa esophageal peristalsis. Dapat pansinin na ang mga modernong prokinetics ay hindi sapat na epektibo sa pagbawas ng bilang ng mga yugto ng relaxation ng lower esophageal sphincter. Sa hinaharap, kailangan pa rin nating tukuyin ang mga mekanismo na kumokontrol sa paggana ng lower esophageal sphincter at ipatupad ang mga ito sa klinikal na kasanayan bagong prokinetic na gamot.

Mga dahilan na humahantong sa mas madalas na mga yugto ng kusang pagpapahinga (relaxation) ng lower esophageal sphincter:

• pagkagambala ng esophageal peristalsis (esophageal dyskinesia), na humahantong sa pagpapakinis ng esophagogastric angle, pagbaba ng presyon sa ilalim na bahagi esophagus sa dibdib. Madalas itong nag-aambag sa neurotic na estado pasyente o mga sakit tulad ng systemic scleroderma, diaphragmatic hernia;
• mabilis, mabilis at masaganang pagkain, kung saan ang isang malaking halaga ng hangin ay nilamon, na humahantong sa isang pagtaas sa intragastric pressure, relaxation ng lower esophageal sphincter (pagtagumpayan ang paglaban nito) at reflux ng mga nilalaman ng tiyan sa esophagus;
• beteorismo;
• peptic ulcer (lalo na sa lokalisasyon ng ulser sa duodenum), habang ang gastroesophageal reflux ay sinusunod sa 1/2 ng mga pasyente;
• duodenostasis ng anumang etiology;
• labis na pagkonsumo ng mataba na karne, refractory fats (lard), mga produktong harina (pasta, noodles, butter cookies, tinapay), maanghang na pampalasa, pritong pagkain (ang mga uri ng pagkain na ito ay nakakatulong sa matagal na pagpapanatili ng masa ng pagkain sa tiyan at pagtaas ng intra-tiyan. presyon).

Ang mga kadahilanang ito ay nagiging sanhi ng kati ng o ukol sa sikmura o duodenal refluxate na naglalaman ng mga agresibong kadahilanan - hydrochloric acid, pepsin, apdo acids, na nagiging sanhi ng pinsala sa mauhog lamad ng lalamunan. Ang nasabing pinsala ay bubuo na may sapat na mahabang contact ng refluxate (higit sa 1 oras bawat araw) sa mauhog lamad ng esophagus, pati na rin sa hindi sapat na paggana ng mga mekanismo ng proteksiyon.

Ang pangalawang kadahilanan sa pathogenesis ng GERD ay isang pagbawas sa clearance ng esophagus, na binubuo ng isang kemikal - isang pagbawas sa nilalaman ng bicarbonates sa laway at isang pagbawas sa paggawa ng laway tulad nito, at volumetric - pagsugpo sa pangalawang peristalsis. at pagbaba sa tono ng dingding ng thoracic esophagus.

Ang esophagus ay patuloy na nililinis sa pamamagitan ng paglunok ng laway, paglunok ng pagkain at likido, mga pagtatago mula sa submucosal glands ng esophagus, at gravity. Sa GERD, mayroong matagal na pakikipag-ugnay (pagkakalantad) ng mga agresibong kadahilanan ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura na may mucous membrane ng esophagus, isang pagbawas sa aktibidad ng esophageal clearance at isang extension ng oras nito (karaniwan ay ito ay nasa average na 400 s, na may gastroesophageal reflux disease 600 -800 s, iyon ay, halos doble) . Nangyayari ito bilang resulta ng esophageal dysmotility (esophageal dyskinesia, systemic scleroderma, at iba pang mga sakit) at dysfunction ng salivary glands (ang dami at komposisyon ng laway sa malusog na tao ay kinokontrol ng esophageal salivary reflex, na naaabala sa mga matatandang tao at na may esophagitis). Ang hindi sapat na paglalaway ay posible sa mga organic at functional na sakit ng central nervous system, mga sakit na endocrine (diabetes mellitus, nakakalason na goiter, hypothyroidism), scleroderma, Sjögren's syndrome, mga sakit ng mga glandula ng salivary, sa panahon ng radiation therapy ng mga tumor sa lugar ng ulo at leeg, sa panahon ng paggamot na may anticholinergics.

Ang paglaban ng esophageal mucosa ay tinutukoy ng sistema ng proteksyon, na binubuo ng tatlong pangunahing bahagi:

• preepithelial protection (salivary glands, glands ng submucosal lining ng esophagus), kabilang ang mucin, non-mucin proteins, bicarbonates, prostaglandin E 2, epidermal growth factor;
• proteksyon ng epithelial - normal na pagbabagong-buhay ng mauhog lamad ng esophagus, na maaaring nahahati sa istruktura (mga lamad ng cell, intercellular junctional complex) at functional (epithelial Na + /H + transport, Na + -dependent transport CI-/HCO3; intracellular at extracellular buffer system; paglaganap ng cell at pagkita ng kaibhan);
• proteksyon sa postepithelial (normal na daloy ng dugo at normal na balanse ng acid-base ng tissue).

Batay sa nabanggit sa itaas, maaaring pagtalunan na ang GERD ay nangyayari kapag may hindi balanse sa pagitan ng mga agresibong salik ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura at mga salik na proteksiyon na may malinaw na pamamayani ng mga agresibong salik.

Ang hiatal hernia, o hiatus hernia, ay isang pangkaraniwang kondisyon. Ang mga nakaranasang radiologist na nagsusuri ng tama sa mga pasyente ay natagpuan ito sa 5-10% ng lahat ng mga sumailalim sa fluoroscopy ng tiyan para sa mga reklamo sa "tiyan."

Ang unang pangunahing gawaing domestic na nakatuon sa pag-aaral ng hiatus hernia ay ang disertasyon ng kandidato ng radiologist na si E. M. Kagan, na ipinagtanggol noong 1949. Ang mga tampok ng hiatal hernias sa mga bata ay mahusay na sakop sa mga gawa ni S. Ya.

Nagsimula kaming mag-opera sa mga pasyente na may ganitong uri ng diaphragmatic hernia mula sa huling bahagi ng 40s, at noong 1959 ay inutusan namin ang aming empleyado na si N.N. Kanshin na pag-aralan ang problemang ito nang mas detalyado. Noong 1963 ipinagtanggol niya ang disertasyon ng kanyang kandidato, at ngayon ay natapos na ang kanyang titulo ng doktor. Ipinagtanggol din ng mga empleyado ng aming klinika ang mga disertasyon ng kandidato na nakatuon sa pag-aaral ng hiatal hernias na may pagpapaikli ng esophagus (A.F. Chernousov, 1965) at ang diagnosis ng peptic esophagitis na kumplikado ng hiatus hernia (V.M. Arablinsky, 1966).

Ang isang komprehensibong pag-aaral ng problemang ito ay nagbigay-daan sa aming klinika na makakuha ng makabuluhang karanasan sa pagsusuri at paggamot ng hiatal hernias, na kung saan ay buod sa isang bilang ng mga gawa.

Bago lumipat sa pagsasaalang-alang ng hiatal hernias, kinakailangan na alalahanin ang ilang mga anatomical at physiological na tampok ng exophagocardial na rehiyon.

Karaniwan, ang esophagus ay dumadaloy sa tiyan sa ibaba ng dayapragm, na unang dumaan sa isang espesyal na pagbubukas - hiatus oesophageus, na nabuo ng mga medial na binti ng lumbar na bahagi ng diaphragm. Ang esophagus ay naayos sa pagbubukas na ito sa pamamagitan ng esophageal-phrenic membrane, na isang pagpapatuloy ng fascia na sumasaklaw sa diaphragmatic crura.

Ang pagsasanib ng esophagus sa tiyan ay nangyayari sa isang matinding anggulo (anggulo ng Kanyang), na naaayon sa tuktok kung saan ang mga fold ng mauhog na lamad ay nakausli sa lumen ng tiyan, na kumikilos bilang isang balbula ng puso (balbula ng Gubarev) (Fig. 123).

Bilang karagdagan sa balbula, mayroon ding sphincter sa lugar ng cardia, ngunit sa anatomically ito ay hindi maganda ang ipinahayag. Walang malinaw na pampalapot ng mga bundle ng kalamnan, tulad ng naobserbahan, halimbawa, sa pyloric zone, at ang papel ng sphincter ay nilalaro ng pabilog na layer ng muscular layer ng terminal na bahagi ng esophagus. Ang huling 3-4 cm ng esophagus ay tinatawag na gastroesophageal vestibule (vestibulum gastrooesophageale), o physiological cardia.

Ang pabilog na layer ng muscular layer sa lugar ng physiological cardia sa labas ng pagkilos ng paglunok ay katamtamang spastically contracted. Ang pag-urong na ito, kasama ang pagkilos ng balbula ng Gubarev, ay pinipigilan ang daloy ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura. Sa panahon ng pagkilos ng paglunok, ang esophagocardial sphincter ay reflexively relaxes at ang cardia ay nagiging passable. Pagkatapos ay muling nagkontrata ang sphincter, na humahantong din sa pagsasara ng balbula ng Gubarev.

Sa likod mga nakaraang taon Napag-alaman na ang diaphragm (i.e., ang mga bundle ng kalamnan nito na bumubuo sa mga gilid ng hiatus oesophageus) ay hindi nakikibahagi sa pagsasara ng cardia at hindi ang panlabas na sphincter ng huli. Sa pamamagitan ng pagsukat ng intraperitoneal pressure, itinatag na ang puwersa ng pag-urong ng esophagocardial sphincter ay napakaliit, ngunit ang zone ng pagtaas ng presyon sa lugar ng physiological cardia sa mga malusog na tao ay napakalinaw na natukoy. Sa isang estado ng physiological rest, ang pinaka mataas na presyon lumilitaw sa rehiyon ng esophagocardial, at sa tiyan at esophagus ito ay mas mababa; kaagad pagkatapos ng paggalaw ng paglunok, ang cardia ay reflexively bumukas.

Mayroong ilang mga uri ng hiatal hernias. Ang unang pag-uuri, na naging batayan para sa lahat ng kasunod, ay iminungkahi noong 1926 ni Åkerlund. Hinati niya sila sa tatlong uri:

1. hernias na may congenital shortening ng esophagus, paraesophageal hernias,
2. ang natitirang hiatal hernias (na kalaunan ay tinawag na sliding hernias).

Ang aming klinika ay nagpatibay ng sumusunod na klasipikasyon (Larawan 124).

Ang sliding hiatal hernias ay mas karaniwan. Ang mga ito ay tinatawag na hindi dahil ang mga hernial na nilalaman ay maaaring lumipat pataas at pababa, ngunit sa pamamagitan ng pagkakatulad sa kaukulang uri ng femoral at inguinal hernias. Sa katotohanan ay pader sa likod Ang itaas na bahagi ng cardia ng tiyan ay hindi sakop ng peritoneum, bilang isang resulta kung saan, kapag ang cardia ay inilipat paitaas sa mediastinum, ang bahaging ito ng gastric wall ay nakikilahok sa pagbuo ng isang hernial sac. Sa batayan na ito, ang hernia ay inuri bilang sliding. Ang sliding hiatal hernias ay tinatawag ding axial hernias, dahil ang displacement ay nangyayari sa kahabaan ng axis ng esophagus.

Sa paraesophageal hernias, ang cardia ay nananatiling maayos sa ilalim ng diaphragm, at ang isa o isa pang organ ng tiyan ay inilipat sa mediastinum sa tabi ng esophagus. Samakatuwid, ang hernia ay tinatawag na paraesophageal, i.e. paraesophageal.

Ang mga sliding hernia ay maaaring maayos o hindi maayos Sa huling kaso, ang mga ito ay independiyenteng nabawasan kapag ang pasyente ay nasa isang tuwid na posisyon. Mga luslos malalaking sukat(cardiofundal at giant) ay palaging naayos dahil sa suction effect ng thoracic cavity. Ang pag-aayos ng luslos ay nauugnay sa pagpapaikli ng esophagus. Ang huli ay maaaring congenital, depende sa abnormality ng embryonic development. Ang mga pasyente na may congenital na "short esophagus" ay karaniwang sinusunod ng mga pediatric surgeon. Sa mga matatanda, ang pagpapaikli ng esophagus sa karamihan ng mga kaso ay nakuha. Tatalakayin natin ang mga dahilan para sa pag-unlad ng patolohiya na ito sa ibaba. Ang pagpapaikli ng esophagus ay nahahati sa dalawang degree. Kapag pinaikli ang unang antas, ang cardia ay naayos nang hindi mas mataas kaysa sa 4 cm sa itaas ng diaphragm. Ang mas makabuluhang pagpapaikli ay inuri bilang grade II.

Mga pamagat ilang species Ang hiatal hernia ay ibinibigay depende sa kung aling organ o bahagi ng organ ang nasasangkot sa pagbuo ng hernia. Kaya, kapag ang cardia na may maliit na katabing bahagi ng tiyan ay inilipat sa mediastinum, nagsasalita kami ng isang cardiac hiatal hernia. Kung, bilang karagdagan sa cardia, ang fundus ng tiyan ay bumagsak din sa pamamagitan ng hernial orifice, pagkatapos ay tinatawag namin ang gayong hernia cardifundic. Natukoy namin dati ang subtotal at kabuuang gastric hernias bilang isang hiwalay na uri - higanteng hernias, ngunit mas tama na uriin ang mga ito bilang mga sliding, dahil ang mga ito ay resulta ng karagdagang pagtaas ng cardiofundal hernias. Kaya, ang pangalan ng hernia lamang ay nagbibigay ng isang napakalinaw na ideya ng pathological na kakanyahan nito.

Tungkol sa pinagmulan ng hernias esophageal opening, pagkatapos, tulad ng hernias ng iba pang mga localization, maaari silang maging congenital at nakuha. Ang nakuhang hiatus hernia ay mas madalas na sinusunod, at ang isang mahalagang papel sa kanilang pinagmulan ay nilalaro ni mga pagbabagong nauugnay sa edad. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga hernia na ito, ayon sa aming mga obserbasyon, ay sinusunod pagkatapos ng edad na 40 taon. Bilang karagdagan sa pagpapalawak ng hiatus oesophageus na sanhi ng involution na may kaugnayan sa edad at ang pagpapahina ng koneksyon sa pagitan ng esophagus at diaphragm, isang namamana na konstitusyonal na predisposisyon sa pagbuo ng hernia ay may malaking kahalagahan. Depende ito sa congenital weakness ng mesenchial tissue. Sa mga naturang pasyente, bilang karagdagan sa hiatus hernia, hernias ng iba pang mga localization, flat feet, varicose veins mga ugat ng mas mababang paa't kamay.

Ang pagpapahina ng koneksyon sa pagitan ng esophagus at diaphragm, na sanhi ng isang kadahilanan o iba pa, ay ang background kung saan nagkakaroon ng luslos. Sa direktang mekanismo ng pagbuo, dalawang uri ng mga kadahilanan ang maaaring makilala: pulsion at traksyon.

Pulse factor- ito ay isang pagtaas sa intra-tiyan presyon, na may matinding pisikal na Aktibidad, labis na pagkain, utot, paninigas ng dumi, pagbubuntis, pagsusuot ng masikip na sinturon at korset, na may malalaking tumor at cyst sa lukab ng tiyan.

Salik ng traksyon nauugnay sa pagtaas ng pag-urong ng mga longitudinal na kalamnan ng esophagus.

Maraming mga mananaliksik ang nag-eksperimentong itinatag na ang pangangati ng mga sanga ng vagus nerves o ang mga organo na innervated ng mga ito ay nagdudulot ng reflex longitudinal contraction ng esophagus. Sa kasong ito, ang cardia ay hinila pataas. Sa iba't ibang mga malalang sakit ng mga organo na innervated ng vagus nerves, tulad ng isang ugali ng esophagus sa longitudinal contraction ay maaaring humantong sa pagbuo ng isang traksyon hiatal hernia ay kinakailangan din para sa pagkilos ng pagsusuka. Samakatuwid, ang madalas na pagsusuka ay nag-aambag din sa pagbuo ng isang hiatal hernia.

Ito ay ang spastic longitudinal contraction ng esophagus na binibigyan natin ng espesyal na kahalagahan sa pinagmulan ng nakuhang pagpapaikli ng organ na ito. Ang pangalawang dahilan ng pagpapaikli ng esophagus ay ang pagbuo ng scar tissue sa dingding nito bilang resulta ng peptic reflux esophagitis.

Klinika. Ang klinikal na larawan ng sliding hiatal hernias ay higit sa lahat ay nakasalalay sa nagresultang disorder ng valvular function ng cardia. Kapag ang cardia ay gumagalaw paitaas, ang anggulo ng Kanyang ay nagiging mahina, na humahantong sa pagpapakinis ng mga fold ng mauhog lamad, na kumikilos bilang isang balbula. Ang mahinang tono ng esophagocardial sphincter ay nagiging hindi makatiis sa intragastric pressure, at ang mga nilalaman ng tiyan ay nagsisimulang dumaloy sa esophagus, i.e. nangyayari ang tinatawag na gastroesophageal reflux. Sa kasong ito, sinusunog ng peptically active gastric juice ang mauhog lamad ng esophagus. Kadalasan ang mga naturang pasyente ay nagrereklamo ng masakit na heartburn, belching, at regurgitation. Ang mga sintomas na ito ay tumindi pagkatapos kumain at sa mga posisyon ng katawan na nagtataguyod ng reflux, na nagdudulot din ng sakit sa likod ng sternum o mataas sa rehiyon ng epigastric at kaliwang hypochondrium. Kasabay nito, sa maraming mga pasyente, lalo na sa achylia, ang hernia ay maaaring hindi magbigay ng halos anumang mga sintomas.

Ang patuloy na pagkakalantad ng esophageal mucosa sa peptically active gastric juice ay humahantong sa pagbuo ng reflux esophagitis, na sa ilang mga kaso ay nagiging erosive at maging ulcerative. Dahil sa nagpapaalab na edema at pagkakapilat, ang peptic stricture ng esophagus ay maaaring mangyari hanggang sa ganap na sarado ang lumen nito. Napansin namin ang isang katulad na komplikasyon sa 16 na mga pasyente. Ang inflamed mucous membrane ng esophagus ay madaling nasugatan, na sinamahan ng pagdurugo. Sa ilang mga pasyente ito ay humahantong sa pagbuo ng hypochromic anemia.

Ang patunay na ang lahat ng nakalistang sintomas ay partikular na nakadepende sa gastroesophageal reflux ay ang katunayan na ang isang ganap na katulad na klinikal na larawan ay bubuo sa mga pasyente na sumasailalim sa esophagofundostomy dahil sa cardiospasm. Napilitan kaming ganap na iwanan ang operasyong ito dahil sa pagbuo ng gastroesophageal reflux pagkatapos nito. Sa kasalukuyan, ang ganitong interbensyon ay dapat ituring na antiphysiological at hindi katanggap-tanggap para sa cardiospasm.

Ang reflux ay kadalasang nangyayari sa cardiac hernia, lalo na kung ito ay pinagsama sa pagpapaikli ng esophagus. Sa cardiofundal hernia, dahil sa madalas na nagaganap na pagbawi sa mediastinum ng talamak na anggulo ng Kanyang, ang reflux ay sinusunod nang mas madalas. Ngunit sa ganitong anyo ng luslos dahil sa venous stagnation sa supracardial na bahagi ng tiyan, ang pagdurugo sa bawat diapedesin sa lumen ng organ ay maaaring mangyari, na humahantong sa pag-unlad ng hypochromic anemia.

Ang mga sliding hiatal hernias ay hindi kailanman sinasakal. Depende ito sa katotohanan na ang cardia ay inilipat sa itaas ng diaphragm, at kung ang ilang compression ng tiyan ay nangyayari sa hernial orifice, kung gayon ang kumpletong venous stasis sa supradiaphragmatic na bahagi ng tiyan ay hindi mangyayari, dahil ang pag-agos ng dugo ay dadalhin. palabas sa pamamagitan ng mga ugat ng esophagus, at ang pag-alis ng laman ng lukab ng supradiaphragmatic na bahagi ng tiyan ay nangyayari sa pamamagitan ng esophagus. Kaya, sa sliding hiatal hernias walang mga kondisyon na kinakailangan para sa pagbuo ng strangulation, habang ang paraesophageal hernias ay maaaring maging sanhi ng strangulation na kasingdali ng ordinaryong ventral hernias.

Diagnosis. Kapag kinikilala ang hiatal hernias, dapat mong bigyang pansin ang mga reklamo ng pasyente: ang mga may mga tampok ng gastroesophageal reflux. Maaari silang matukoy nang malinaw.

Ang pagsusuri sa X-ray ay kinakailangan upang masuri ang hiatal hernia. Nagsisimula ito sa pasyente sa isang tuwid na posisyon. Sa isang cardifundic o higanteng gastric hernia, ang bahagi ng gas bubble ng tiyan ay matatagpuan sa posterior mediastinum. Kinukumpirma ng isang contrast na pag-aaral na ang natukoy na paglilinis ay tumutukoy sa tiyan na inilipat paitaas.

Ang luslos ng puso ay makikita lamang kapag ang pasyente ay inilipat sa isang pahalang na posisyon, bagaman sa isang nakatayong posisyon ito ay nagpapakita ng sarili sa isang bilang ng mga hindi direktang mga palatandaan ng radiological, na nagpapahintulot sa kanya na maghinala. Kabilang dito ang pagbawas sa laki ng gas bubble ng tiyan, hanggang sa kumpletong kawalan nito, pag-ikli ng esophagus ng tiyan, isang mapurol na anggulo ng Kanyang at pampalapot ng mga fold ng mauhog lamad ng pusong bahagi ng tiyan. Ang mga phenomena na ito ay nauugnay sa kakulangan ng valvular function ng cardia at pinsala sa tiyan, na pana-panahong tumagos sa medyo makitid na hernial orifice. Sa isang pahalang na posisyon, ang bahagi ng cardiac na bahagi ng tiyan ay umaabot sa posterior mediastinum.

Sa pag-diagnose ng mga komplikasyon ng hiatal hernias, maingat naming ginagamit ang x-ray cinematography, na nagbibigay-daan sa amin upang matukoy ang napaka banayad na mga pagbabago.

Ang gastroesophageal reflux ay madalas na napansin sa radiographically, ngunit kadalasan ay maaari itong makita sa pamamagitan ng pag-usisa sa esophagus na may pagpapakilala ng isang kulay na likido sa tiyan, pati na rin ang esophagomanometry, na nagpapahintulot din sa isa na matukoy ang antas ng decompensation ng esophagocardial sphincter.

Ipakita natin ang medikal na kasaysayan ng isang pasyente na may malinaw na klinikal na larawan ng isang cardiac hernia ng esophageal opening ng diaphragm.

Paggamot. Ang paggamot sa mga pasyente na may sliding hiatal hernia ay dapat magsimula sa mga konserbatibong hakbang. Una sa lahat, kabilang dito ang angkop na nutrisyon at diyeta. Ang mga pasyente ay dapat kumain ng pagkain nang madalas, sa maliliit na bahagi, na nakakatulong na mabawasan ang reflux. Diet sa normal pagtatago ng tiyan dapat malapit sa antiulcer. Sa anumang pagkakataon hindi ka dapat kumain sa gabi. Ang huling pagkain ay dapat na 3-4 na oras bago ang oras ng pagtulog. Hindi ka dapat humiga upang magpahinga pagkatapos kumain, dahil ito rin ay nagpapadali sa reflux. Pagkatapos kumain, ipinapayong maglakad o umupo, medyo nakahiga. Ang mga pasyente ay dapat ding matulog nang nakataas ang dulo ng kama, sa dalawang unan. Para sa malubhang sintomas ng reflux esophagitis, maaari kang magreseta paggamot sa droga, na dapat isama sa antiulcer drug therapy na naglalayong bawasan ang gastric secretion at mapawi ang spastic phenomena sa bahagi ng makinis na kalamnan.

Kung walang epekto mula sa konserbatibong therapy mga pasyente na may malubhang sintomas Para sa reflux esophagitis, dapat irekomenda ang operasyon. Ang kirurhiko paggamot ay ipinahiwatig din para sa isang bilang ng mga komplikasyon: pagdurugo na humahantong sa anemia, peptic stenosis ng esophagus, volvulus ng tiyan, halos ganap na inilipat sa lukab ng dibdib, at kung ang pag-unlad ng isang malignant na tumor ay pinaghihinalaang. Dapat pansinin na ang hiatal hernias ay madalas na pinagsama sa esophagocardial carcinoma. Sa mas mababa sa 10 taon, naobserbahan namin ang 35 tulad ng mga pasyente. May isang opinyon na ang isang luslos na humahantong sa isang talamak na proseso ng pamamaga ay nag-aambag sa pag-unlad ng kanser. Napakahirap i-diagnose ang isang tumor na nabubuo sa displaced esophagocardial region. Samakatuwid, ang mga pasyente na may hindi tinatanggihan na hinala ng kanser ay dapat palaging sumailalim sa operasyon.

Para sa paraesophageal hernias dahil sa strangulation, ipinahiwatig din ang surgical treatment.

Sa higit sa 600 mga pasyente na may sliding hiatal hernia na pumunta sa aming klinika, 109 ang inoperahan. Dapat isaalang-alang na ang mga pasyente na may pinakamalubhang klinikal na larawan ng reflux esophagitis ay pumunta sa pasilidad ng operasyon.

Sa kirurhiko paggamot ng hiatal hernia, maaaring gamitin ang transperitoneal at transthoracic approach. Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa hindi gaanong traumatic na transperitoneal na diskarte. Ang transpleural na diskarte sa klinika ay ginamit pangunahin sa mga kaso kung saan ang hernia ay pinagsama sa pagpapaikli ng esophagus. Ang operasyon para sa isang sliding hiatal hernia ay dapat na naglalayong hindi lamang sa pag-aalis ng hernia mismo, ngunit lalo na sa pagpapanumbalik ng valvular function ng cardia.

Mayroong ilang mga uri ng mga operasyon.

Pagbawas ng tiyan sa lukab ng tiyan at plastic surgery ng hernial orifice. Ang pangunahing yugto ng interbensyon, na maaaring isagawa sa pamamagitan ng tiyan o transpleurally, ay ang pagtahi sa mga medial na binti ng diaphragm sa likod ng esophagus sa isa't isa, sa gayon ay nagpapaliit sa hernial orifice. Ang operasyong ito ay karaniwang tinatawag na crurorrhaphy. Ang iba pang mga paraan ng pag-aayos ng hernial orifice ay inilarawan, kabilang ang mga gumagamit ng mga alloplastic na materyales. Nakagawa kami ng isang pamamaraan para sa pag-aayos ng hernial orifice na may pambalot sa esophagus gamit ang isang pedicled na diaphragmatic flap. Ang operasyong ito, na isinagawa sa transthoracically, ay halos inaalis ang posibilidad ng pag-ulit ng luslos.

Sa kasamaang palad, pagkatapos lamang ilipat ang tiyan sa lukab ng tiyan, hindi laging nawawala ang gastroesophageal reflux. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa ilang mga pasyente ang anggulo ng Kanyang mga labi ay nabuksan. Bilang karagdagan, na may mahabang kurso ng sakit, ang decompensation ng esophago-cardiac sphincter ay nangyayari (dahil sa madalas na overstretching sa panahon ng reflux). Samakatuwid, inirerekumenda namin na ang crurorrhaphy ay gumanap lamang sa kumbinasyon ng isa o ibang interbensyon na partikular na naglalayong ibalik ang valvular function ng cardia.

Upang maibalik ang balbula ng puso, esophagophundoraphy , ibig sabihin, tinatahi ang fundus ng tiyan gamit ang esophagus, sa gayon ay ibabalik ang matinding anggulo ng Kanyang. Ginagawa namin ang operasyong ito na may bahagyang envelopment ng terminal na bahagi ng esophagus na may pader ng fundus ng tiyan (Larawan 126).

Ang Esophagofundorraphy ay epektibo lamang sa kawalan ng matinding decompensation ng esophagocardial sphincter, ang functional na estado kung saan natin tinutukoy gamit ang esophagomanometry. Kung ang pag-andar ng sphincter na ito ay makabuluhang may kapansanan, kung gayon ang isa ay hindi dapat gumamit ng esophagofundoraphy, ngunit sa fundoplication na iminungkahi ni Nissen.

Fundoplication ay binubuo sa ganap na pagbalot sa terminal na bahagi ng esophagus na may pader ng fundus ng tiyan (Larawan 127). Sa kasong ito, ang isang balbula ng tornilyo ay nilikha sa lugar ng cardia, na gumagana kahit na may kumpletong decompensation ng esophagocardial sphincter. Sa 64 na pasyente na sumailalim sa operasyong ito sa aming klinika, ganap na nawala ang gastroesophageal reflux. Inirerekomenda namin na ang fundoplication, tulad ng lahat ng iba pang mga operasyon na naglalayong ibalik ang valvular function ng cardia, ay pupunan ng pyloroplasty, dahil pagkatapos ng mga manipulasyon sa lugar ng cardia, kung saan pumasa ang mga trunks ng vagus nerves, ang pylorospasm phenomena ay maaaring kasunod na maging. sinusunod.

Kapag ang isang luslos ay pinagsama sa isang pagpapaikli ng esophagus ng unang antas, sa aming klinika, pagkatapos ng fundoplication, nang hindi inaalis ang luslos, nagsasagawa sila ng karagdagang pagpapalawak ng hernial orifice, pinuputol ang diaphragm sa harap at tinatahi ang tiyan na may hiwalay na mga tahi sa isang medyo malawak na esophageal na pagbubukas ng diaphragm. Ang detalyeng ito ng operasyon ay tinatawag na mediastinalization ng cardia dahil sa ang katunayan na ang huli ay nananatiling matatag na naayos sa mediastinum.

Ang panukalang ito ay dahil sa ang katunayan na kung, kapag ang esophagus ay pinaikli, ang tiyan ay ibinaba sa lukab ng tiyan at ang crurorrhaphy ay ginanap, kung gayon ang patuloy na pagkahilig ng esophagus sa longitudinal spastic contraction ay maaaring humantong sa isang pag-ulit ng isang traction hernia. , na aming naobserbahan sa aming pagsasanay. Ito ay ang pag-urong ng mga longitudinal na kalamnan ng esophagus bilang tugon sa ilang mga talamak na pangangati ng mga receptor ng vagus nerves na isa sa mga nangungunang sanhi ng nakuha na pagpapaikli ng esophagus. Samakatuwid, ang mga pag-ulit ng luslos na may maikling esophagus ay napakadalas. Kung ang tiyan ay gumagalaw sa mediastinum kasama ang fundoplication cuff, pagkatapos ay ang reflux sa mga naturang pasyente ay hindi magpapatuloy, ngunit ang spastic pain na dulot ng compression ng tiyan sa makitid na hernial orifice ay kadalasang makabuluhan.

Sa mediastinalization ng cardia, na sinamahan ng fundoplication, ang reflux ay nawawala dahil sa paglikha ng isang balbula ng tornilyo, at ang compression ng tiyan ay hindi nangyayari, dahil ang hernial orifice ay nagiging sapat na lapad. Ang pag-aayos ng tiyan sa mga gilid ng hernial orifice ay pumipigil sa karagdagang pag-alis nito sa mediastinum. Ang aming klinika ay may 24 na kaso ng mediastinalization ng cardia na isinagawa sa pamamagitan ng laparotomy, at walang mga komplikasyon na nauugnay sa pag-iwan ng cardia sa mediastinum ay nabanggit.

Sa kaso ng pagpapaikli ng esophagus ng ikalawang antas, kapag ang cardia ay naayos sa itaas ng diaphragm na mas mataas kaysa sa 4 cm, hindi posible na magsagawa ng fundoplication mula sa isang laparotomic na diskarte. Sa ganitong mga kaso, iminungkahi ni Nissen (1960) ang pagsasagawa ng fundoplication na transpleural. Kung imposibleng dalhin ang tiyan nang lubusan sa ilalim ng diaphragm dahil sa makabuluhang pag-ikli ng esophagus, iniiwan ni Nissen ang itaas na seksyon nito sa pleural cavity, tulad ng ginagawa sa panahon ng pagputol ng bahagi ng puso ng tiyan na may pagpapataw ng intrapleural esophagogastroanastomosis. Gayunpaman, dahil sa ang katunayan na ang isang makabuluhang bahagi ng mga pasyente na ito ay matatanda, ang traumatikong transpleural na operasyon ay hindi ganap na malulutas ang mga problema ng kirurhiko paggamot ng isang pinaikling esophagus ng ikalawang antas.

Nakagawa kami ng isang interbensyon na nagpapahintulot sa amin na gumana sa pamamagitan ng tiyan sa kaso ng pagpapaikli ng esophagus ng ikalawang antas. Ang operasyong ito, na tinatawag na valve gastropplication, ay nagsasangkot ng paglikha ng balbula mula sa dingding ng tiyan habang sabay na pinahaba ang esophagus sa pamamagitan ng tiyan. Gumagana ito bilang mga sumusunod. Pagkatapos ng pagpapakilos ng cardiac na bahagi ng tiyan at isang maliit na sagittal diaphragmotomy itaas na bahagi Ang bahagi ng puso ng tiyan ay binago sa isang tubo na may pagkolekta ng mga tahi, na bumubuo ng isang pagpapatuloy ng esophagus. Ang isang cuff ay nabuo mula sa gastric wall sa paligid ng tubo na ito, katulad ng isang Nissen fundoplication (Fig. 128). Tulad ng ipinakita ng mga obserbasyon ng 9 na pasyente na inoperahan sa klinika, ang valve gastropplication ay ganap na nagpapagaan sa mga pasyente mula sa reflux esophagitis.

Upang ilarawan, ipinakita namin ang medikal na kasaysayan ng isang pasyente na sumailalim sa operasyong ito 3 taon na ang nakakaraan.

Ang isang hiatal hernia ay madalas na nangyayari sa mga matatanda at may kapansanan na mga pasyente, i.e. sa mga indibidwal kung saan ang operasyon ay nagdudulot ng malaking panganib. Sa mga masakit na sintomas ng reflux esophagitis sa mga ganitong kaso, minsan inirerekomenda ang palliative intervention, lalo transection ng kaliwang phrenic nerve sa leeg.

Mayroon kaming 5 katulad na obserbasyon. Sa 3 pasyente, naging epektibo ang operasyong ito. Paano maipapaliwanag ang positibong epekto ng frenicotomy? Ang katotohanan ay ang paralisis ng kaliwang simboryo ng diaphragm, una, ay binabawasan ang intra-tiyan na presyon, at, pangalawa, ang paralisadong simboryo ng diaphragm, na tumataas paitaas, ay nag-drag sa ilalim ng tiyan, na humahantong sa independiyenteng pagbawas ng luslos at pagpapanumbalik ng matinding anggulo ng Kanyang. Gayunpaman, dapat itong alalahanin na halos walang kabuluhan na gawin ang operasyong ito kapag ang esophagus ay pinaikli, dahil ang hernia sa mga ganitong kaso ay matatag na naayos sa mediastinum at hindi itatama ang sarili nito.

Sa konklusyon, dapat nating muling bigyang-diin ang mataas na dalas ng patolohiya na aming isinasaalang-alang, ang pangangailangan para sa isang seryosong pag-aaral ng diagnosis, klinikal na larawan at mga komplikasyon ng ganitong uri ng luslos at ang tama, mahigpit na naiiba at indibidwal na inilapat na mga therapeutic na hakbang.

Panitikan [ipakita]

1. Doletsky S. Ya. Diaphragmatic hernia sa mga bata. M., I960.
2. Multi-volume manual sa operasyon. T. 6, aklat. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. L., 1966.

Pinagmulan: Petrovsky B.V. Mga piling lektura sa klinikal na operasyon. M., Medisina, 1968 (Edukasyong panitikan para sa mga institusyong medikal ng mag-aaral)

Hiatal hernia ( HH) ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtagos ng bahagi ng tiyan sa lukab ng dibdib sa pamamagitan ng esophageal opening ng diaphragm. Ang dalas ng ganitong uri ng hernia ay tumataas sa edad: sa mga pasyente na may edad na 50-60 taon, ito ay napansin sa humigit-kumulang 60% ng mga napagmasdan. Apat sa limang pasyente ay higit sa 40 taong gulang. Ang hernias ay bumubuo ng 90% ng lahat ng diaphragmatic hernias. Ang dalas sa mga batang babae at lalaki ay pareho, gayunpaman, sa mga kababaihan ito ay mas karaniwan (pagbubuntis at panganganak, predisposisyon sa labis na katabaan, mas mahabang pag-asa sa buhay) kaysa sa mga lalaki.

Pag-uuri ng hernias:

1. Traumatic at hindi traumatiko.
2. Mali (kawalan ng hernial sac, halimbawa, traumatiko) at totoo.
3. Congenital at nakuha.
4. Hernia ng diaphragm mismo:
   - hiatal hernia;
   - hernia ng anterior diaphragm;
   - relaxation ng diaphragm (walang depekto, ngunit ang bahagi ng diaphragm ay nakausli dahil sa kakulangan ng diaphragm na kalamnan).

Etiology

May mga congenital hiatal hernias (sa mga bata) at nakuha (sa mga matatanda). Ang mga pangunahing kadahilanan para sa nakuha na hernias ay kahinaan ng nag-uugnay na tisyu at nadagdagan ang presyon ng intra-tiyan.

Ang mga anomalya ng musculotendinous apparatus ng cardia fixation ng congenital at acquired age origin (involutive hernias) ay mahalaga. Ang pagpapalawak ng diaphragmatic ring na may posibilidad ng pagpasok ng 1-3 daliri dito ay nagpapaliwanag ng posibilidad ng kalayaan sa paggalaw (Halter). Madalas na pinagsama sa hernias ng iba pang mga localization, varicose veins, flat feet, diverticula, visceroptosis.

Ang mga makabuluhang pagbabago sa intra-abdominal pressure (utot at paninigas ng dumi, labis na pagkain, ascites, pisikal na paggawa) ay isang nakakapukaw na kadahilanan!

Pathogenesis

May mga sliding (axial) at paraesophageal (paraesophageal) hernias. Ang mga sliding hernias ay nabubuo na may tumaas na intra-abdominal pressure, mga longitudinal contraction ng esophagus at mahinang attachment ng esophagogastric junction sa diaphragm. Bilang resulta, ang fundus ng tiyan at ang koneksyon na ito ay inilipat paitaas.

Ang kakanyahan ng isang hiatal hernia ay ang sunud-sunod na prolaps ng esophagus ng tiyan, cardia at itaas na tiyan. Katulad ng intussusception. Dapat itong makilala mula sa isang paraesophageal hernia, kung saan ang itaas na bahagi ng tiyan ay bumagsak nang walang pag-aalis ng cardia at esophagus.

Sa isang sliding hernia, ang anatomical na koneksyon ng tiyan at esophagus ay nasa itaas ng diaphragm, at ang anggulo sa pagitan ng esophagus at fundus ng tiyan ay nawala. Sa paraesophageal hernias, ang esophagogastric junction ay nananatili sa normal na posisyon nito, at ang fundus ng tiyan at ang mas malaking curvature ay nakabalot sa itaas ng diaphragm.

Maaaring may kumbinasyon ng axial at paraesophageal. Ang ilang mga eksperto ay naniniwala na ang kondisyong ito ay isang advanced na pag-unlad ng isang paraesophageal hernia na may binibigkas na traksyon ng cardia, na humahantong sa paglitaw ng isang karagdagang sliding hernia.

Mabagal na lumalaki ang hernias sa paglipas ng mga taon, ngunit patuloy na umuunlad ayon sa mga batas ng hernias. Ang vagus nerve ay pangalawang kasangkot, na humahantong sa mga functional disorder. Ang kinahinatnan ng hernias ay reflux esophagitis. Ang reflux esophagitis (peptic esophagitis) ay nangyayari dahil sa reflux ng mga nilalaman ng tiyan sa esophagus dahil sa dysfunction ng lower esophageal sphincter.

Ang proseso ng pathological na may hiatal hernia ay nagpapatuloy tulad ng sumusunod: compression at baluktot ng mga organo ng tiyan sa hernial orifice → compression ng baga at baluktot ng mediastinum → dysfunction ng diaphragm.

Mga sintomas

Mayroong dalawang malalaking grupo sintomas: gastrointestinal at cardiorespiratory. Ang klinika ay nakasalalay sa iba't ibang mga kumbinasyon ng uri ng mga prolapsed na organo, ang antas ng kanilang pagpuno, pati na rin ang laki at lokasyon ng hernial orifice.

Ang mga klinikal na pagpapakita para sa maliliit na sliding hernia ay kadalasang wala. Ngunit sa malalaking hernias, ang mga sintomas ay maaaring sanhi ng reflux esophagitis. Ang gastroesophageal reflux ay napansin sa maraming mga pasyente, ngunit hindi lahat ay nagkakaroon ng esophagitis. Ang resulta ay depende sa ratio ng mucosal resistance at gastric juice aggressiveness.

Kadalasan, ang mga pasyente ay nagreklamo ng sakit na may iba't ibang intensity na nauugnay sa pagkain, ngunit maaari rin itong maging malaya. Ang sakit ay retrosternal at maaaring ma-localize sa lugar ng proseso ng xiphoid. Ang reflex angina na may hiatal hernia ay nauugnay sa paggamit ng pagkain o paglala ng reflux esophagitis. Kadalasan, ang hiatal hernias ay sinamahan ng heartburn, belching, at sa matinding reflux esophagitis - dysphagia at pagdurugo.

Ang paraesophageal hernias ay nabuo sa panahon ng normal na pag-aayos ng esophagogastric junction, at ang gastric vault ay inilipat sa posterior mediastinum sa pamamagitan ng diaphragm malapit sa esophagogastric junction. Hindi tulad ng sliding hernias, ang paraesophageal hernias ay maaaring sakal at sakal. Karaniwang wala ang paraesophageal hernias mga sintomas ng katangian. Ilan lamang sa mga pasyente ang nagkakaroon ng dysphagia, pananakit sa rehiyon ng epigastric at sa likod ng sternum, at belching pagkatapos kumain.

Ang mga hiatal hernia ay kadalasang madaling matukoy sa pamamagitan ng pagsusuri sa X-ray. Ang mga sliding hernias ay nabuo sa itaas ng diaphragm, may hugis-itlog na hugis, at ang mga fold ng gastric mucosa ay madalas na nakikita sa kanila, na dumadaan sa esophageal opening ng diaphragm. Ang pagtuklas ng cardia sa ilalim ng diaphragm ay isang pathognomonic sign ng sliding hernias. Ang mga di-tuwirang senyales ng mga hernia na ito ay kinabibilangan ng pagpapalawak ng ibabang ikatlong bahagi ng esophagus, isang pinalawak na mapurol na anggulo ng Kanyang na may mataas na pagsasama ng esophagus sa tiyan at pagbaba sa bula ng gas ng tiyan.

Ang kinahinatnan ng hernias ay reflux esophagitis, kadalasang nakakubli bilang mga palatandaan ng mga sakit tulad ng gastric at duodenal ulcers, cholecystitis, pancreatitis, duodenitis, colitis, coronary artery disease (ang tinatawag na " pagbabalatkayo sa itaas na tiyan"(C.Harrington)). Gayunpaman, dapat tandaan na ang reflux esophagitis ay madalas na pinagsama sa iba pang mga sakit ng digestive tract. Sa kasong ito, ang mga sintomas ng reflux esophagitis ay kasama sa pangkalahatang klinikal na larawan bilang bahagi. Gayunpaman, 10 -20% ng mga pasyente ay asymptomatic.

Mga komplikasyon

Ang mga strangulated hernia ay bihirang mangyari at kadalasan ay paraesophageal. Mga komplikasyon ng reflux esophagitis:

• erosions at ulcers ng esophagus, dumudugo mula sa kanila,
• esophageal strictures,
• laryngitis,
• pulmonary aspiration,
• pagpapalit ng stratified squamous epithelium ng esophagus na may single-layer cylindrical epithelium (Berreth's esophagus),
• precancer na may panganib na magkaroon ng adenocarcinoma.

Mga diagnostic

Ang batayan ng diagnosis ay pagsusuri sa x-ray. Ang paraesophageal hernias ay natutukoy pangunahin sa pamamagitan ng pagsusuri sa X-ray. Sa simpleng fluoroscopy dibdib ang isang bilugan na paglilinis ay ipinahayag laban sa background ng anino ng puso sa posterior mediastinum. Kapag kumukuha ng barium, ang lokasyon ng cardia na may kaugnayan sa diaphragm ay nilinaw at ang kaugnayan ng bahagi ng tiyan na lumalabas sa luslos na may esophagus ay pinag-aralan. Ang susi ay isang contrast multiplanar na pagsusuri habang nakahiga na may tumaas na intra-abdominal pressure (nang walang panatismo). Direktang tanda: reflux ng suspensyon ng barium mula sa tiyan papunta sa esophagus. Bilang karagdagan: pagyupi o kawalan ng anggulo ng Kanyang, "pagpapalapot" ng gastric vault, mga pagbabago sa gas bubble ng tiyan, pag-aalis ng esophagus sa panahon ng paghinga ng higit sa 3 cm.

Ang mga pamamaraan ng endoscopic na pananaliksik (esophagoscopy at gastroscopy) ay walang kahalagahan sa pagsusuri ng hiatal hernia gayunpaman, ang endoscopy ay nagbibigay ng karagdagang impormasyon. Para sa diagnosis, mahalagang makita ang hernial cavity na nagsisimula sa likod ng nakanganga na cardia na inilipat sa direksyon sa bibig. Ang kumbinasyon ng mga sumusunod na palatandaan ay mahalaga:

• pagpapababa ng distansya mula sa incisors hanggang sa cardia (39-41 cm sa mga lalaki at 38-39 sa mga babae);
• ang pagkakaroon ng isang hernial cavity;
• nakanganga ng cardia;
• gastroesophageal reflux na may mga nilalaman ng tiyan;
• distal esophagitis.

Sa pinakamaliit na hinala ng kanser, na may pagdurugo, peptic na istraktura ng esophagus at mga ulser, na ginagamot differential diagnosis, ang esophagoscopy na may biopsy at esophageal manometry ay ipinahiwatig. Kung mayroon kang klinikal na larawan ng reflux esophagitis, dapat mong simulan ang pag-iisip tungkol sa hiatal hernia.

Ang congenitally short esophagus na may "thoracic" na tiyan ay may mga sintomas na katulad ng hiatal hernia. Anamnestic data na nagsasaad ng pagkakaroon ng isang katulad na kondisyon mula pa noong una pagkabata, payagan ang isa na maghinala ng congenital disease.

Paggamot

Ang asymptomatic hiatal hernias ay hindi nangangailangan ng anumang paggamot. Kung ang sliding hernias ay sinamahan ng reflux esophagitis, dapat itong gamutin. Pamantayan sa pagganap konserbatibong paggamot ay mga positibong pagbabago sa endoscopic na larawan ng esophageal mucosa.

Para sa paraesophageal hernias, dahil sa panganib ng strangulation, dapat isagawa ang surgical treatment. Mga indikasyon para sa operasyon:

1. Kumplikadong reflux esophagitis (lantad at nakatagong pagdurugo at anemia, ulceration, strictures), regurgitation.
2. Mga higanteng hernia na may anemic, hemorrhagic at compression syndromes.
3. Mga uri ng paraesophageal ng hernias dahil sa panganib ng strangulation.
4. Ang magkakatulad na sakit sa itaas na lukab ng tiyan na nangangailangan ng kirurhiko paggamot.

Ang layunin ng paggamot sa kirurhiko ay upang maibalik ang mekanismo ng obturator ng cardia, alisin ang peptic factor. Dose-dosenang mga uri ng operasyon ang iminungkahi. Ang kolektibong karanasan ay nagpakita na ang diskarte sa tiyan ay mas banayad. Bukod dito, ang mga pasyente ay mga tao sa ikalawang kalahati ng buhay. Sa kasalukuyan, ang pinakakaraniwang paraan ay R. Nissen (1955), na isinagawa mula sa diskarte sa tiyan kasama ang vagotomy para sa mataas na kaasiman ng tiyan. Ang laparoscopic na bersyon ng Nissen technique ay nagiging laganap na.

1. Anatomical cardia- lugar ng esophagogastric junction.
2. Antiperistaltic na posisyon- tulad ng isang pag-aayos ng isang fragment ng tiyan o bituka (artipisyal na esophagus), kung saan ang sarili nitong mga contraction ay multidirectional sa natural na pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng gastrointestinal tract.
3. Aspirasyon (sa kontekstong ito)- pagpasok sa respiratory tract ng mga stagnant na nilalaman ng esophagus.
4. Biopsy - pagsusuri sa diagnostic, na binubuo ng mga pagsusuri sa histological mga fragment ng tissue na kinuha mula sa endoscopic na pagsusuri.
5. Bougienage ng esophagus - medikal na pamamaraan, kung saan ang lumen ng isang makitid na seksyon ng esophagus ay pinalawak na may guwang na radiopaque plastic tubes, ang tinatawag na. bougie na may diameter na 5 hanggang 20 mm (No. 12-40), na iginuhit sa kahabaan ng guide string.
6. Intraesophageal pH-metry- isang pag-aaral kung saan, gamit ang isang espesyal na probe, ang kaasiman ng mga nilalaman ng tiyan na pumapasok sa esophagus, ang taas ng pagkalat ng reflux at ang dalas ng reflux ay tinutukoy. Ito ay isang napaka-maaasahang paraan upang masuri ang gastroesophageal reflux.
7. Gastrostomy (enterostomy)- surgical treatment para sa esophageal obstruction, na binubuo sa pag-alis ng tubo mula sa tiyan (o maliit na bituka) Sa harapan pader ng tiyan para sa nutrisyon
8. Dysphagia- isang sintomas ng maraming mga sakit ng esophagus, sanhi ng isang paglabag sa esophageal phase ng pagkilos ng paglunok at binubuo sa isang pakiramdam ng kahirapan sa pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng esophagus. Ang dysphagia ay maaaring ipahayag sa iba't ibang antas - mula sa kahirapan sa paglunok ng solidong pagkain hanggang sa kumpletong pagbara ng esophagus.
9. Tubong ng tiyan- ang pinaka-pisyolohikal na uri ng graft (artipisyal na esophagus), na ginagamit upang palitan ang apektadong esophagus. Ito ay pinutol mula sa mas malaking kurbada ng tiyan sa isoperistaltic na direksyon gamit ang mga espesyal na stapler na may kapangyarihan na ibinibigay sa kanang gastroepiploic artery.
10. Isoperistaltic na posisyon- tulad ng isang pag-aayos ng isang fragment ng tiyan o bituka kung saan ang sarili nitong mga contraction ay unidirectional sa natural na pagpasa ng pagkain sa pamamagitan ng gastrointestinal tract.
11. Peptic stricture- isang uri ng cicatricial narrowing ng esophagus na nabubuo bilang komplikasyon ng matinding reflux esophagitis bilang resulta ng direktang nakakapinsalang epekto ng hydrochloric acid at apdo sa esophageal mucosa.
12. Esophageal fistula- ay isang pathological anastomosis sa pagitan ng esophagus at anumang organ o cavity.
13. Regurgitation- regurgitation, reflux ng pagkain mula sa esophagus papunta sa oral cavity.
14. X-ray ng esophagus- isang uri ng espesyal na pag-aaral ng esophagus, na kinabibilangan ng pagkuha ng mga larawan sa oras ng paglunok ng makapal na contrast agent - isang may tubig na suspensyon ng barium sulfate.
15. Selective proximal vagotomy (SPV)- cavitary interbensyon sa kirurhiko, ang kakanyahan ng kung saan ay ang pumipili intersection ng maramihang mga secretory sanga ng vagus nerve innervating ang fundus at katawan ng tiyan.
16. Sideropenic syndrome (plummer-vinson)- dysphagia dahil sa pagkasayang ng mauhog lamad ng bibig, pharynx at esophagus kasama ng seborrheic dermatitis at hypochromic anemia. Nangyayari lamang sa mga kababaihan.
17. Esophageal stricture- pagpapaliit ng lumen ng esophagus ng iba't ibang kalikasan. May mga cancerous (stenoses) at benign (peklat, neuromuscular, atbp.) strictures. Ayon sa kanilang haba, ang cicatricial (burn, peptic, traumatic) strictures ng esophagus ay nahahati sa maikli (hanggang 5.0 cm) at mahaba. Kabilang sa mga pinalawig, ang mga subtotal ay nakikilala, kapag ang thoracic esophagus lamang ang apektado, at ang kabuuan, na kinabibilangan ng buong esophagus.
18. Thoracoabdominal lymph node dissection - pamamaraan ng kirurhiko na binubuo sa pag-alis ng rehiyonal na thoracic at abdominal lymph nodes para sa esophagus.
19. Transhiatal (transdiaphragmatic, transmediastinal)- isang uri ng surgical access sa esophagus, na isinasagawa mula sa cavity ng tiyan sa pamamagitan ng isang paghiwa sa diaphragm.
20. Tracheobronchoscopy- intraluminal na pagsusuri ng trachea at bronchi gamit ang flexible fiber endoscopes.
21. Anggulo ng Kanyang- ang anggulo na nabuo ng bahagi ng tiyan ng esophagus at ang fundus ng tiyan.
22. Physiological cardia - kolektibong konsepto, na kinabibilangan ng isang bilang ng mga anatomical formations ng esophageal-gastric junction area (mga kalamnan ng lower segment ng esophagus, anggulo ng His, gas bubble ng tiyan, mga binti ng diaphragm, Gubarev's mucosal fold), na nagbibigay ng pectoral-valve function ng esophageal-gastric junction.
23. Fundoplication- isang surgical technique para sa paglikha ng isang espesyal na cuff mula sa fundus ng tiyan na bumabalot sa esophagus ng tiyan. Ang fundoplication cuff ay isang artipisyal na balbula na pumipigil sa backflow ng mga acidic na nilalaman mula sa tiyan patungo sa esophagus.
24. Esophageal shunt plastic- isang variant ng esophagoplasty, kung saan ang pagpapatuloy ng digestive tract ay naibalik sa pamamagitan ng pagpasa ng isang fragment ng colon sa likod ng sternum, na lumalampas sa sariling apektadong esophagus. Sa kasong ito, ang graft, tulad ng isang "shunt", ay nag-uugnay cervical region esophagus na may tiyan o maliit na bituka.
25. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS)- intraluminal na pagsusuri ng esophagus (esophagoscopy), tiyan at duodenum gamit ang flexible fiber endoscopes.
26. Esophagomanometry- isang paraan para sa pagtatala ng intracavitary pressure sa esophagus kasama ang buong haba nito, pati na rin sa cardia at tiyan.
27. Esophagoplasty- surgical intervention upang lumikha ng isang artipisyal na esophagus mula sa sariling plastik na materyal - tiyan, malaki o maliit na bituka, balat. Sa kasong ito, ang sariling esophagus ay maaaring ganap na alisin (esophageal extirpation) o iwan sa posterior mediastinum (bypass surgery).

Iba pang mga lugar: reflux esophagitis, peptic stricture ng esophagus,