Kısa etkili B2 agonistleri. Uzun etkili beta2 agonistleri: obstrüktif akciğer hastalıklarının tedavisindeki yeri Uzun etkili B2 agonistleri

Geçtiğimiz 10 yılda, uzun etkili β2-agonistler, tedavide öncü bir yer edindiler. Uluslararası standartlar tedaviler bronşiyal astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Bronşiyal Astım Küresel Stratejisinin ilk versiyonunda bu ilaçlara ikinci basamak ajanların rolü verilmişse, GINA 2002'nin yeni versiyonunda β 2-agonistler uzun etkili Hastanın antiinflamatuar tedaviye yanıtı yetersizse ve bronşiyal astımı kontrol altına almak mümkün değilse, inhale glukokortikosteroidlerin günlük dozlarının arttırılmasına bir alternatif olarak düşünülür. Bu durumda, uzun etkili β2-agonistlerin uygulanması her zaman inhale glukokortikosteroidlerin günlük dozundaki bir sonraki artıştan önce yapılmalıdır. Bunun nedeni, kontrolsüz bronşiyal astım için inhale glukokortikosteroidlerle tedavi rejimine uzun etkili β2-agonistlerin dahil edilmesinin, inhale glukokortikosteroidlerin günlük dozunu 2 kat veya daha fazla artırmaktan daha etkili olmasıdır. Bununla birlikte, uzun etkili β2-agonistlerle uzun süreli tedavi, astımdaki kalıcı inflamasyonu etkilemiyor gibi görünmektedir ve bu nedenle bunların kullanımı her zaman inhale glukokortikosteroidlerin uygulanmasıyla birleştirilmelidir.

Uzun etkili inhale β2-agonistler arasında salmeterol ve formoterol (12 saatten fazla) yer alır. Kısa etkili inhale β2-agonistlerin çoğunun etkisi 4 ila 6 saat sürer. Salmeterol, formoterol gibi bronşiyal düz kasları gevşetir, mukosiller klirensi artırır, vasküler geçirgenliği azaltır ve mast hücrelerinden ve bazofillerden medyatörlerin salınımını etkileyebilir. Biyopsi örnekleri üzerinde yapılan bir çalışma, uzun etkili inhale β2-agonistlerle tedavi edildiğinde, bronşiyal astımı olan hastalarda solunum yollarındaki kronik inflamasyon belirtilerinin aslında bu ilaçların uzun süreli kullanımıyla küçük bir miktar bile artmadığını göstermektedir; anti-inflamatuar etki not edilir. Ayrıca salmeterol bronkokonstriksiyona neden olan faktörlere karşı da uzun süreli (12 saatten fazla) koruma sağlar. Formoterol tam bir β2 reseptör agonisti iken salmeterol kısmi bir agonisttir ancak bu farklılıkların klinik önemi belirsizdir. Formoterolün etki başlangıcı salmeterolden daha hızlıdır, bu da onu hem semptom yönetimi hem de önleme açısından daha uygun kılar; ancak kurtarma tedavisi olarak etkinliği ve güvenliği daha fazla çalışma gerektirir.

Salmeterol (özellikle salmeter, Dr. Reddy's Laboratories), diğer sempatomimetiklerle karşılaştırıldığında β2 reseptörleri için daha yüksek spesifiklik sergiler. İlacın bronkodilatör etkisi, inhalasyondan 10-20 dakika sonra ortaya çıkar. dakika sürer ve klinik olarak anlamlı bronkodilatör etkisi 12 saat boyunca devam eder. Salmeterolün lipofilitesi salbutamole göre 10.000 kat daha yüksektir, bu da ilacın hücre zarlarına hızlı bir şekilde nüfuz etmesini kolaylaştırır ve mast hücreleri üzerinde stabilize edici bir etkiye sahiptir ve bunların salınmasını engeller. Histamin, pulmoner kılcal damarların geçirgenliğini inhale glukokortikosteroidlere göre daha fazla azaltır, T lenfositler tarafından sitokin üretimini azaltır, TNF-a'nın IgE'ye bağımlı sentezini ve lökotrien C4 ve prostaglandin D salınımını baskılar.

Bronşiyal astımlı hastaların çoğunda, ilacı günde 2 kez 50 mcg reçete ederek semptomların kontrolünü sağlamak mümkündür. Büyük bir randomize çalışma, 12 hafta boyunca salmeterol almanın, sabahları zirve ekspiratuar akışta (PEF) başlangıca kıyasla %7,1 oranında bir artışla ilişkili olduğunu gösterdi (p< 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan kişilere salmeterol genellikle günde 2 kez 50 mcg dozunda reçete edilir. 3 büyük randomize plasebo kontrollü çalışmanın sonuçları, hastalığın semptomlarının şiddetinde anlamlı bir azalma ve FEV1'de bir iyileşme ortaya çıkardı. Çalışma sırasında ilaca karşı tolerans belirtisi görülmedi ve alevlenmelerin sıklığı plasebo grubundakilerden farklı değildi. Bununla birlikte, salmeterol alırken yaşam kalitesinde görülen önemli iyileşme, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastaların tedavi rejimine dahil edilmesinin dikkate alınmasını mümkün kılmaktadır.

Nispeten yavaş gelişen etkisi nedeniyle salmeterolün bronşiyal astımın akut semptomlarını hafifletmek için kullanılması önerilmez; bu durumda inhale kısa etkili bronkodilatörler tercih edilir. Salmeterol günde iki kez (sabah ve akşam) reçete edilirken, hekim, sürekli salmeterol kullanımına paralel olarak akut gelişen semptomları tedavi etmek için hastaya ek olarak kısa etkili bir β2-agonist inhaler sağlamalıdır.

Bronkodilatörlerin, özellikle de kısa etkili β2-agonistlerin inhale formlarının alınma sıklığının artması, bronşiyal astımın tedavi edilebilirliğini azaltır. Hasta aramanın gerekliliği konusunda uyarılmalıdır. Tıbbi bakım Reçete edilen kısa etkili bronkodilatörlerin etkinliğinin azalması veya ilacın doz sıklığının arttırılması durumunda. Bu durumda, bir muayene gereklidir ve ardından anti-inflamatuar tedaviyi yoğunlaştırmak için önerilerde bulunulur (örneğin, inhalasyon şeklinde veya oral olarak daha yüksek dozlarda kortikosteroidler). Bu durumda günlük salmeterol dozunun arttırılması haklı değildir.

Salmeterol, önerilen dozda (iki inhalasyon) günde 2 defadan (sabah ve akşam) fazla alınmamalıdır. Büyük dozlarda salmeterolün inhalasyon yoluyla veya oral yolla alınması (önerilen dozun 12-20 katı), QT aralığının klinik olarak anlamlı bir şekilde uzamasına yol açacaktır, bu da ventriküler aritmilerin başlaması anlamına gelir. Önerilen dozlarda salmeterolün kardiyovasküler sistem üzerinde etkisi yoktur. Kardiyovasküler ve merkezi fonksiyon bozuklukları sinir sistemleri Salmeterol aldıktan sonra nadir durumlarda tüm sempatomimetik ilaçların neden olduğu (artmış kan basıncı, taşikardi, ajitasyon, EKG değişiklikleri) gözlenir. Bu tür etkiler nadirdir ve ortaya çıkarsa ilacın kesilmesi gerekir. Bununla birlikte, tüm sempatomimetikler gibi salmeterol de, başta koroner yetmezlik, aritmiler ve hipertansiyon olmak üzere kardiyovasküler bozuklukları olan hastalara dikkatle reçete edilir; konvülsif sendromlu kişiler, tirotoksikoz, sempatomimetik ilaçlara yetersiz yanıt.

Salmeterol, inhale veya oral kortikosteroidlerin veya sodyum kromoglikatın yerine kullanılamaz ve salmeterol daha fazla rahatlama sağlasa bile hasta bu ilaçları almayı bırakmaması konusunda uyarılmalıdır.

Salmeterolün solunması, paradoksal bronkospazm, anjiyoödem, ürtiker, döküntü, hipotansiyon, kollaptoid reaksiyon ve stridor ve asfiksiye yol açan laringospazm, tahriş veya laringeal ödem semptomları şeklinde akut aşırı duyarlılık ile komplike olabilir. Bronkospazmın yaşamı tehdit eden bir durum olması nedeniyle hasta, ilacın olası kesilmesi ve alternatif tedavinin atanması konusunda uyarılmalıdır.

Yapılan çok merkezli çalışmalar, uzun etkili β2 agonistlerin yüksek etkinliğini kanıtlamaktadır. Bu ilaçların ortaya çıkışı bronko-obstrüktif hastalıkların tedavisine yönelik yaklaşımları önemli ölçüde değiştirmiştir. Salmeter'in ilaç tedavisi rejimlerine dahil edilmesi, kronik bronko-obstrüktif patolojinin uzun vadeli temel tedavisinin sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirecektir, çünkü özellikle ilacın yalnızca etkinlik ve güvenlik açısından değil aynı zamanda maliyet açısından da avantajları vardır.

(Belarus Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Lapteva I. M. Göğüs Hastalıkları ve Fizyoloji Araştırma Enstitüsü. Yayınlandı: "Tıbbi Panorama" No. 10, Kasım 2004)

Bronkodilatörler grubu sempatomimetikleri (beta 2-agonistler), antikolinerjikleri (M-antikolinerjikler), metilksantinleri (teofilinler) içerir.

Beta-2 agonistleri etki sürelerine göre kısa etkili ve uzun etkili ilaçlara ayrılır.

Kısa etkili beta-2 agonistler semptomları (hırıltı, göğüste sıkışma ve öksürük) hafifletmek ve acil yardım. Daralmış bronşları hızla genişletebilirler. İnhalasyon yoluyla kullanıldığında bronkodilatör etkisi 5-10 dakika içerisinde ortaya çıkar. Günde en fazla 4 defa reçete edilirler.

Uzun etkili beta-2 agonistlerin etkisi daha sonra ortaya çıkar. Bu bağlamda, bu ilaçlar bronkospazm ataklarını hafifletmeye yönelik değildir, ancak boğulma ataklarını ve hastalığın alevlenmesini önlemek için daha uzun süreli sürekli tedavi için önerilebilir ve aynı zamanda inhale GCS'nin artan dozlarına bir alternatiftir. Dezavantajı ise, bu ilaçları alan hastaların, profilaktik beta-2 agonistinin başarısız olması ve solunum problemleri geliştirmesi ihtimaline karşı, her zaman yanlarında hızlı etkili bir inhale kortikosteroid taşımak zorunda olmalarıdır. Bu ilaçlar orta ila şiddetli astım için yardımcı tedavi olarak kullanılabilir. Ancak uzun etkili sempatomimetiklerin uzun süreli kullanımının tavsiye edilebilirliği konusunda görüşler oldukça tartışmalıdır. Bazı araştırmacılar buna inanıyor kalıcı kullanım bu tür ilaçlar uzun süre hastalığın seyri sırasında prognozu kötüleştirebilir, diğerleri taşiflaksinin daha hızlı gelişmesinden korkar, ancak bu açık değildir ve daha fazla çalışma gerektirir. Modern sempatomimetik ilaçlar için temel gereksinimler, yüksek verimlilikleri ve seçicilikleridir. Bu tür ilaçların kardiyovasküler sistem üzerindeki yan etkileri minimuma indirilir. Beta-2 agonistlerinin çoğunun ana dezavantajı, kısa etki süreleri (4-6 saat), gün boyunca sık kullanım gerektirmeleri ve geceleri ilacın kandaki düşük konsantrasyonlarıdır.

Ana beta-2-agonist ilaçların karşılaştırmalı özellikleri Tablo 2'de sunulmaktadır.

Bronşiyal astım tedavisinde kullanılan ana beta-2 agonistlerinin karşılaştırmalı özellikleri.

M-antikolinerjikler (antikolinerjikler) astımın alevlenmesinin tedavisinde birinci basamak ilaçlar değildir; astımdaki etkinlikleri sempatomimetiklerden daha düşüktür. Antikolinerjik ilaçların kullanımlarını zorlaştıran bir takım etkileri vardır: nazofarenks ve üst solunum yollarının mukoza zarlarının kurumasına neden olurlar, bronş bezlerinin salgısını ve epitelyal siliaların hareketliliğini azaltırlar, yani tahliye fonksiyonunu engellerler. bronşları açar, kalp atışlarının sayısını artırır, gözbebeği genişlemesini ve ciltte kızarıklığı uyarır. Bu nedenle, stabil bir astım seyri ile antikolinerjik ilaçlar, beta-2 agonistlerine kıyasla daha mütevazı bir yer tutar. Rusya'da en yaygın antikolinerjik ilaç ipratropium bromürdür (Atrovent®). Bu ilacın avantajları, sempatomimetiklere göre daha uzun etki göstermesi, toplam etki süresinin yaklaşık olması, etki başlangıcının 5 dakika sonra görülmesi ve etki zirvesinin 1,5 saat sonra ortaya çıkmasıdır.

Kolinerjik ilaçlar esas olarak kullanılır:

Bronşit belirtileri ağır basıyorsa,

“Öksürük astımı” için (astım krizinin eşdeğeri öksürük),

Fiziksel aktivite, soğuk, toz, gaz solunmasının neden olduğu bronş tıkanıklığı ile;

Şiddetli bronkore (“ıslak astım”) ile birlikte bronko-obstrüktif sendrom durumunda,

Beta-2 adrenerjik uyarıcıların kullanımına kontrendikasyon bulunan astım hastalarında;

Psikojenik astım ve hormonal özellikler durumunda (adet öncesi astım, astımın tirotoksikoz ile kombinasyonu), antikolinerjik ve sedatif kompleksinin kullanılması beta-2-adrenerjik agonistlere kıyasla bir avantaja sahiptir;

Gece astımı için

Atmosferdeki kirleticiler ve kimyasal tahriş edici maddelerin neden olduğu astım için,

Bazı durumlarda antikolinerjikler beta-2 agonistleriyle kombinasyon halinde kullanılır. Ancak astım tedavisinde kombinasyon ilaçları nadiren kullanılmaktadır, çünkü Beta-2 agonistleri veya ipratropium bromür gibi standart ilaçlarla tedavi daha etkilidir ve her ilacın seçici dozajına izin verir. Avantajı, bu kombinasyonun sinerjik olması ve riski azaltmasıdır. yan etkiler kurucu bileşenler. Kombinasyon tedavisi ayrıca monoterapiyle karşılaştırıldığında daha büyük bir bronkodilatör etkiye yol açar ve süresini önemli ölçüde artırabilir. İpratropiumun beta-2 agonistleriyle ana kombinasyon ilaçları ipratropium/fenoterol (Berodual®) ve ipratropium/salbutamol'dür (Combivent®). Bu ilaçlar esas olarak şiddetli boğulma atakları için karmaşık tedavinin bir parçası olarak kullanılır - bir nebülizör aracılığıyla solunması.

Metilksantinlerden teofilin ve aminofilin bronşiyal astım tedavisinde kullanılmaktadır.

Bu ilaçların aşırı dozda alınmasıyla ortaya çıkabilecek bir takım olumsuz yan etkiler nedeniyle, teofilin kan konsantrasyonlarının izlenmesi gerekmektedir. Aminofilin (teofilinin kendisinden 20 kat daha fazla çözünür olan teofilin ve etilendiamin karışımı) intravenöz olarak çok yavaş bir şekilde (en az 20 dakika) uygulanır. İntravenöz aminofilin, beta-2 agonistlerin nebülize formlarına toleranslı olan şiddetli astım ataklarının hafifletilmesinde önemli bir rol oynar. Aminofilin ayrıca kalp yetmezliği olan hastalarda astım veya bronşit ve pulmoner dolaşımın hipertansiyonu ile birleştirildiğinde kullanılır. Aminofilin vücutta serbest teofilin salgılar.

Modern beta-2-adrenomimetik ilaçlar ve antiinflamatuar ilaçlar, astım tedavisinde teofilin ilaçlarının yerini almıştır. Astımda birincil kullanım endikasyonları şunlardır:

Astımın atak döneminde, potasyum preparatları ve (eğer belirtilirse) salin solüsyonunda kortikosteroidlerle birlikte 5-10 ml% 2.4'lük bir solüsyonun intravenöz damla infüzyonları şeklinde;

Bireysel doz seçimine sahip (0,1 ila 0,5 g arası) uzatılmış salımlı teofilin preparatları, gece astım ataklarının tedavisinde etkilidir;

Kronik astımda, uzun etkili teofilin preparatlarının kullanılması, beta-2 adrenerjik agonistlerin dozunu önemli ölçüde azaltabilir ve astım semptomlarının şiddetini azaltabilir.

Endüstriyel Pazar Araştırmaları Akademisi'nin "Bronşiyal astımın tedavisine yönelik Rusya ilaç pazarı" raporunda bronkodilatör ilaç pazarının bir analizini bulabilirsiniz.

Endüstriyel Piyasa Koşulları Akademisi

İlaçlar

Balgam söktürücü uyarıcılar

Refleks etkili ilaçlar

Bunlara termopsis, istoda, hatmi, meyan kökü, öksürük otu preparatları dahildir. Ağızdan alındığında, bu grubun ilaçları mide reseptörleri üzerinde orta derecede tahriş edici etkiye sahiptir, bu da tükürük bezlerinin ve bronşiyal mukoza bezlerinin salgısını refleks olarak arttırır. Bu ilaçların etkisi kısa süreli olduğundan sık ve küçük dozlar gerekir (2-4 saatte bir). Beklentiler arasında bol alkali içecekler, infüzyonlar ve hatmi ve termopsisin kaynatma maddeleri bulunur - günde 10 defaya kadar. Ekspektoranlar hem hastalığın alevlenmesi sırasında hem de remisyon sırasında kullanılır.

Emici ilaçlar: sodyum ve potasyum iyodür, sodyum bikarbonat ve diğer tuz preparatları. Bronşiyal sekresyonları arttırırlar, bronşiyal sekresyonların seyreltilmesine neden olurlar ve böylece ekspektorasyonu kolaylaştırırlar.

8, 12, 16 mg'lık tabletler ve drajeler. İlaç şişede.

Şurup. Oral kullanım için çözüm. Yetişkinlere günde 4 kez 8-16 mg reçete edilir.

8 mg tablet, paket başına 100 adet. Oral kullanım için çözüm. İksir. Günde 4 kez 8-16 mg reçete edin.

Tabletler 30 mg paket başına 20 adet. Geciktirme kapsülleri 75 mg, paket başına 10 ve 20 adettir. Oral kullanım için çözelti, 40 ve 100 ml'lik şişelerde. Şurup 100 ml'lik şişelerde. İlacın tabletlerdeki olağan günlük dozu 60 mg'dır. Günde 2-3 defa 1 tableti az miktarda sıvı ile birlikte yemekle birlikte alın. Uzatılmış salımlı kapsüller (geciktirici kapsüller) sabahları 1 adet reçete edilir. Çözelti, ilk 2-3 gün boyunca günde 3 kez 4 ml, ardından günde 3 kez 2 ml olarak reçete edilir. Şurup formundaki ilacın yetişkinlere ilk 2-3 gün günde 3 defa 10 ml, daha sonra günde 3 defa 5 ml olarak kullanılması tavsiye edilir.

Tabletler 30 mg paket başına 50 adet. Şurup 100 ml'lik şişelerde. Günde 2-3 kez 30 mg reçete edin.

Ayrıca çok sayıda kombinasyon ilacı da vardır: Doktor IOM, bronkolitin, bronşkum vb.

Şu anda hem antiinflamatuar hem de bronkodilatör etkiye sahip bir ilaç ortaya çıkmıştır. Bu ilaca erespal (fenspirid) denir. Erespal ile tedavi edildiğinde hava yolu tıkanıklığının derecesi azalır, üretilen mukus miktarı azalır, bu da hem oluşumda bir azalma hem de sekresyonda bir azalma ile ilişkilidir, yani ilaç aşırı mukus üretimini azaltma yönünde etki eder. 80 mg'lık tabletler halinde mevcuttur (paket başına 30 tablet). İlaç günde 2-3 tablet reçete edilir.

Fitositler ve antiseptiklerle aerosol tedavisi, çevresel parçalara nüfuz eden optimum parçacık boyutuna sahip homojen aerosoller oluşturan ultrasonik inhalerler kullanılarak gerçekleştirilebilir. bronş ağacı. İlaçların aerosol formunda kullanılması, bunların yüksek lokal konsantrasyonunu ve ilacın bronş ağacında düzgün dağılımını sağlar. Aerosoller kullanarak, antiseptikler furatsilin, rivanol, klorofilil, soğan veya sarımsak suyunu (1:30 oranında% 0,25 novokain çözeltisi ile seyreltilmiş), köknar infüzyonunu, yaban mersini yaprağı yoğunlaşmasını, dioksidin soluyabilirsiniz. Aerosol tedavisinden sonra postural drenaj ve titreşim masajı yapılır.

Kronik bronşitin remisyon dönemlerinde alevlenmeleri önlemeye yönelik ikincil önleme tedbirleri uygulanır. İlaç vermenin en çok tercih edilen ve en güvenli yolu inhalasyondur ve genellikle ciddi yan etkilere neden olmaz. Bu uygulama yöntemiyle bronkodilatör ilaç doğrudan bronşlara girer. Çok çeşitli inhalerler vardır ve ölçülü doz inhalerler en yaygın olanlardır.

Maksimum etkiyi sağlamak için tıbbi ürün Solunum yollarının derinliklerine indiğinde ölçülü doz inhalerin doğru kullanılması çok önemlidir.

Solunum cihazını kullanma tekniği aşağıdaki gibidir:

Solunum cihazını çalkalayın (üniform parçacık boyutunda bir aerosol elde etmek için); koruyucu kapağı çıkarın (birçok hasta bunu yapmayı unutur); başınızı biraz geriye doğru eğin (üst solunum yolunu hafifçe düzeltmek ve ilacın bronşlara serbest akışını sağlamak için); inhaleri baş aşağı çevirin (ağızlık altta olmalıdır); tamamen nefes verin.

Nefes almaya başlayın, inhalatörün tabanına bastırın ve ilacı derin bir şekilde içinize çekin (kutunun tabanına yalnızca bir kez basın). Nefesinizi 5-10 saniye tutun (böylece ilaç bronş duvarına yerleşir). Sakin bir şekilde nefes verin. Gerekirse manipülasyonu tekrarlayın.

Kendinizi iyi hissetmenize rağmen düzenli tedavinin gerekli olduğunu anlamak önemlidir. Bunun nedeni, sürecin ilerlemesinin uzun yıllar boyunca yavaş yavaş, fark edilmeden gerçekleşmesidir. Bu nedenle, bir hasta sağlık durumunda belirgin değişiklikler yaşadığında (az fiziksel efor ve dinlenme sırasında nefes darlığı), bronşlardaki değişiklik süreci zaten önemli ölçüde ifade edilmiştir. Bu nedenle sürecin ilerlemesini durdurmak için mümkün olduğu kadar erken yani tanı konulduğu andan itibaren tedaviye başlamak gerekir.

Dikkat çekmek istediğim bir diğer nokta, kronik obstrüktif bronşitin tedavisinin, nefes darlığının geçici olarak azaltılması veya herhangi bir ilaçla dönemsel tedavi yapılması meselesi olmadığıdır. Hastalığın tedavisi aylarca ve yıllarca düzenli olarak yapılan tedavidir. Bu, hastalığın ilerleme hızını yavaşlatmanın ve tatmin edici sağlığı ve iyi fiziksel aktiviteyi uzun süre sürdürmenin tek yoludur.

Kronik obstrüktif bronşitin gelişmesinde ve ilerlemesinde bronşların daralması büyük rol oynadığından, hastalığın kalıcı tedavisinde esas olarak bronşları genişleten ilaçlar kullanılmaktadır. Kronik obstrüktif bronşitin tedavisi için ideal bir bronkodilatatör ilaç aşağıdaki gereksinimleri karşılamalıdır: yüksek verimlilik; advers reaksiyonların minimum sayısı ve ciddiyeti; Uzun süreli kullanıma rağmen etkinliğin korunması.

Günümüzde inhale antikolinerjik ilaçlar bu gereksinimleri en iyi şekilde karşılamaktadır. Esas olarak büyük bronşlara etki ederler. Bu gruptaki ilaçlar, belirgin bir bronkodilatör etki ve minimum sayıda yan etki ile karakterize edilir. Bunlar Atrovent, Troventol, Truvent'i içerir.

Bu ilaçlar titremeye (titreme) neden olmaz ve kardiyovasküler sistemi etkilemez. Atrovent ile tedavi genellikle günde 4 kez 2 inhalasyonla başlar. Bronş tıkanıklığında bir azalma ve dolayısıyla refahta bir iyileşme, tedavinin başlamasından en geç 7-10 gün sonra ortaya çıkar. İlacın dozunu günde bir nefes kadar artırmak mümkündür. Bu gruptaki ilaçlar temel uzun süreli bronkodilatör tedavisinde kullanılır. Ara parçalı, ölçülü dozlu bir inhalatörün kullanılması tercih edilir.

Ölçülü aerosol. 300 doz 20 mcg.

İnhale kısa etkili B-2 agonistleri

Ayrıca bronkodilatör etkisi de vardır. Bu ilaçlar kronik obstrüktif bronşit için antikolinerjiklerden daha az etkilidir. Bu gruptaki ilaçların günde en fazla 3-4 defa veya fiziksel aktivite öncesi profilaksi olarak kullanılması tavsiye edilir. Kronik obstrüktif bronşitli hastalarda kısa etkili inhale beta-2 agonistlerin kombine kullanımı, aynı gruptaki bronkodilatör ilaçlarla tedaviden daha etkilidir.

Yaşlılarda, özellikle de kardiyovasküler hastalıkların varlığında beta-2 agonist ilaçları kullanılırken dikkatli olunmalıdır.

Yan etkiler: ellerde olası titreme, iç titreme, gerginlik, çarpıntı, bulantı, kusma.

Bu gruptaki en yaygın ilaçlar şunlardır.

Berotec (fenoterol). İnhalasyon için ölçülü aerosol. 200 mcg'lik 300 inhalasyon dozu.

Berotek-100 (fenoterol). (Boehringer Ingelheim, Almanya). İlacın daha düşük bir dozunu içeren ölçülü aerosol, mcg.

Doz başına 100 mcg'lik ölçülü aerosol.

Ventolin (salbutamol). Aerosol inhaler doz başına 100 mcg.

Bu iki gruptan ilaçların birleşiminden oluşan bir ilaç var.

Berodual (20 mcg ipratropium bromür + 50 mcg fenoterol). Berodual'ın içerdiği iki bronkodilatör, kombinasyon halinde her birinin ayrı ayrı olduğundan daha güçlü bir etkiye sahiptir. İnhale antikolinerjikler ve kısa etkili beta-2 agonistleri ile kombine tedavi etkisiz ise doktorunuz başka bir ilaç grubu önerebilir.

Metilksantin grubunun ana temsilcisi teofilindir. İnhale antikolinerjikler ve beta-2 agonistlerle karşılaştırıldığında daha zayıf bir bronkodilatör etkiye sahiptir. Bununla birlikte, bronkodilatör etkisine ek olarak, bu gruptaki ilaçların bir takım başka özellikleri de vardır: solunum kaslarının yorgunluğunu önler veya azaltırlar; siliyer epitelyumun motor yeteneğini aktive etmek; nefes almayı teşvik edin.

Yan etkileri: mide mukozasının tahrişi, epigastrik bölgede ağrı, bulantı, kusma, ishal, ajitasyon, uykusuzluk, anksiyete, baş ağrısı, titreme, hızlı kalp atışı, aritmiler, kan basıncında azalma.

Teofilin ilaç grubundan genişletilmiş formları büyük ilgi görmektedir.

Bu grupta sunulan çok sayıda ilaç var. Bir doktor tarafından reçete edilirler. Doz ve tedavi rejimi hastalığın ciddiyetine ve diğer bazı bireysel faktörlere bağlıdır.

Birinci nesil ilaçlar (günde 2 defa alınır)

Tabletler, paket başına 0,3 g.

Yavaş doldurma. Paket başına 0.1 ve 0.2 g'lık tabletler.

Paket başına 0,1, 0,2, 0,3 g'lık 20, 60 ve 100 adetlik geciktirici kapsüller.

Paket başına 0,125 ve 0,25 g'lık kapsüller.

Paket başına 0,2 ve 0,3 g'lık tabletler.

II. nesil ilaçlar (günde bir kez alınır)

Paket başına 0,375 ve 0,25 g'lık geciktirici kapsüller 20, 50, 100 adettir.

Temel tedavi olarak alınması önerilebilecek bir diğer ilaç grubu ise glukokortikosteroidlerdir. Kronik obstrüktif bronşitte, sigaranın bırakılmasına ve optimal bronkodilatatör tedavisine rağmen hava yolu tıkanıklığının şiddetli kaldığı ve sakatlığa neden olduğu durumlarda reçete edilir. Doktor genellikle bu ilaçları, bronkodilatörlerle devam eden tedavinin arka planına karşı tablet formunda reçete eder. Bu grubun en yaygın olanı prednizolondur.

Yukarıdaki ilaçların tümü temel tedaviye aittir, yani reçete edildiğinde uzun süre düzenli olarak alınmaları gerekir. Ancak bu durumda tedavinin başarısına güvenebilirsiniz. Durumu önemli ölçüde ağırlaştıran ve hastalığın ilerlemesini hızlandıran faktörlerden biri olarak sigarayı bırakmanın gerekliliğini bir kez daha vurgulamak isteriz.

Kronik bronşit için vücudun spesifik olmayan direncini artırmaya yönelik yöntemler kullanılır. Bu amaçla adaptojenler kullanılır - Eleutherococcus ekstresi günde 3 defa 40 damla, ginseng tentürü günde 3 defa 30 damla, aynı dozlarda aralia tentürleri, Rhodiola rosea, pantokrin, günde 3 defa saparal 0.05 g. Bu ilaçların etkisi çok yönlüdür: bağışıklık sisteminin işleyişi, metabolik süreçler üzerinde olumlu bir etkiye sahiptirler, vücudun olumsuz çevresel etkilere ve bulaşıcı faktörlerin etkisine karşı direncini arttırırlar.

Kaynak: Geleneksel ve Alternatif Tıp Ansiklopedisi

Tedavi ve önleme

Bronş tıkanıklığını hızla etkileyerek hastaların refahını artırır. kısa zaman. β2-agonistlerin uzun süreli kullanımıyla bunlara karşı direnç gelişir; ilaçları almayı bıraktıktan sonra bronkodilatör etkileri geri yüklenir. β2-adrenerjik uyarıcıların etkinliğinde bir azalma ve bunun sonucunda bronş tıkanıklığının kötüleşmesi, β2-adrenerjik reseptörlerin duyarsızlaşması ve agonistlere uzun süre maruz kalma nedeniyle yoğunluklarının azalması ve ayrıca " Şiddetli bronkospazm ile karakterize "rebound sendromu". “Rebound sendromu”, bronşlardaki β2-adrenerjik reseptörlerin metabolik ürünler tarafından bloke edilmesi ve “pulmoner kapanma” sendromunun gelişmesine bağlı olarak bronş ağacının drenaj fonksiyonunun bozulmasından kaynaklanır. KOAH'ta β2-agonistlerin kullanımına kontrendikasyonlar, ilacın herhangi bir bileşenine aşırı duyarlılık, taşiaritmiler, kalp defektleri, aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, dekompanse diyabet, tirotoksikoz, glokom, düşük tehdididir. Bu grup ilaçlar, eşlik eden kalp patolojisi olan yaşlı hastalarda özellikle dikkatli kullanılmalıdır.

Kısa etkili (salbutamol, fenoterol) ve uzun etkili (formoterol, salmeterol) b2-agonistlerin özellikleri.

Ölçülü doz inhaler 100 mcg/inhalasyon dozu kg/6-8 saat (günde maksimum kg) Diskhalermkg/blistermkg/6-8 saat (maksimum 1600 μg/gün Nebulizatör 6 saatte bir 2,5-5,0 mg)

En sık görülen yan etkiler: Tremor Baş ağrısı Ajitasyon Hipotansiyon Sıcak basması Hipokalemi Taşikardi Baş dönmesi

Ölçülü doz inhaler 100 mcg/inhalasyon dozu kg/6-8 saat (günde maksimum kg) Nebulizatör 6 saatte bir 0,5-1,25 mg

Etki başlangıcı: 5-10 dakika Maksimum etki: dakika Etki süresi: 3-6 saat

Yan etkilerin izlenmesi Semptom analizi Kan basıncı kontrolü Kalp atış hızı kontrolü Elektrolit kontrolü

12 mcg/kapsül 12 mcg/12 saat (maksimum 48 mcg/gün)

Etki başlangıcı: dakika Etki süresi: 12 saat

Ölçülü doz inhaler 25 mcg/inhalasyon dozu kg/12 saat (maksimum 100 mcg/24 saat) Diskhaler 50 mcg/blister 50 mcg/12 saat Discus 50 mcg/inhalasyon dozu 50 mcg/12 saat

Etki başlangıcı: 10-2 dakika Etki süresi: 12 saat

İlk iki ilaç grubu yeterince etkili olmadığında tedaviye eklenir, sistemik pulmoner hipertansiyonu azaltır ve solunum kaslarının çalışmasını arttırır.

Bu ilaçlar belirgin bir anti-inflamatuar aktiviteye sahiptir, ancak KOAH hastalarında astım hastalarına göre önemli ölçüde daha az belirgindir. KOAH alevlenmelerini tedavi etmek için kısa (10-14 gün) sistemik steroid kürleri kullanılır. Yan etki riski (miyopati, osteoporoz vb.) nedeniyle bu ilaçların uzun süreli kullanımı önerilmez.

KOAH'lı hastalarda bronş tıkanıklığının ilerleyici azalmasına etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Yüksek dozları (örneğin flutikazon propiyonat 1000 mcg/gün) hastaların yaşam kalitesini iyileştirebilir ve şiddetli ve son derece şiddetli KOAH alevlenmelerinin sıklığını azaltabilir.

KOAH'ta hava yolu inflamasyonunun göreceli steroid direncinin nedenleri yoğun araştırma konusudur. Bunun nedeni kortikosteroidlerin nötrofillerin apoptozunu engelleyerek ömrünü uzatması olabilir. Glukokortikoidlere direncin altında yatan moleküler mekanizmalar iyi anlaşılmamıştır. Sigara ve serbest radikallerin etkisi altında, steroidlerin etkisi için bir hedef olan histon deasetilazın aktivitesinde bir azalma olduğuna dair raporlar vardır; bu, glukokortikoidlerin "inflamatuar" genlerin transkripsiyonu üzerindeki inhibitör etkisini azaltabilmektedir. anti-inflamatuar etkilerini zayıflatır.

SOLUNUM ORGANLARININ SENDROMLARI VE ACİL HASTALIKLARI.

5.1 BRONŞiyal ASTIMIN ALEVLENMESİ

Bronşiyal astım, klinik olarak zamanla değişen bronş tıkanıklığı ile kendini gösteren, kronik alerjik inflamasyon ve bronşiyal hiperreaktiviteye dayanan bir hastalıktır. Özellikle geceleri ve/veya sabahın erken saatlerinde tekrarlayan obsesif verimsiz öksürük atakları, bronş ağacının yaygın fakat değişken obstrüksiyonunun semptomlarıdır; spontan olarak kısmen geri döndürülebilir veya tedaviyle ortadan kaybolabilir.

Hava yolu tıkanıklığının bilinen 4 mekanizması vardır:

Düz kas spazmı;

Solunum yolunun mukoza zarının şişmesi;

Mukus tıkaçlarının oluşumu ile aşırı salgı;

Hastalığın uzun süreli ve şiddetli seyri ile bronş duvarının sklerozu.

Bu nedenle astım, bronşiyal hiperreaktiviteye, bronkokonstriksiyona bağlı tıkanmaya, mukozal ödem ve viskoz sekresyonlarla tıkanmaya yol açan, klinik olarak solunum semptomlarıyla kendini gösteren, hava yollarının kronik, alerjik bir enflamasyonudur.

Astım için tanı kriterleri

Astım tanısı hastane öncesi aşamaŞikayetlere, tıbbi öyküye ve klinik muayeneye dayanarak teşhis konur.

1. Şikayetler ve tıbbi öykü.

Boğulma veya nefes darlığı ataklarının varlığı, hırıltılı solunum, öksürük görünümü ve bunların kendiliğinden veya bronkodilatörler ve antiinflamatuar ilaçların kullanımından sonra kaybolması. Bu semptomların astım risk faktörleriyle ilişkisi (bkz. astım risk faktörleri). Hastanın veya yakınlarının yerleşik astım veya diğer alerjik hastalık öyküsü var.

2. Klinik muayene.

Zorla pozisyon, yardımcı solunum kaslarının nefes alma eylemine katılması, uzaktan ve/veya akciğerlerin dinlenmesi üzerine duyulabilen kuru hırıltı.

Eğer (hasta dahil) bir tepe akış ölçer veya spirometre kaydedilirse, önemli bronko-obstrüksiyon kaydedilir - 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) veya tepe ekspiratuar akış (PEF) uygun veya normal değerlerin %80'inden az.

Astımın alevlenmesi için kriterler

BA'nın alevlenmesi, akut atak veya uzun süreli bronş tıkanıklığı durumu şeklinde ortaya çıkabilir.

Astım krizi, akut olarak gelişen ve/veya giderek kötüleşen ekspiratuar boğulma, zorluk ve/veya hırıltı, spazmodik öksürük veya bu semptomların bir kombinasyonu ile birlikte, tepe ekspiratuar akış hızında keskin bir azalmadır.

Uzun süreli bronş tıkanıklığı durumu şeklindeki bir alevlenme, uzun süreli (günler, haftalar, aylar) nefes alma zorluğu ve klinik olarak belirgin bir bronşiyal tıkanma sendromu ile karakterize edilir ve buna karşı, değişen şiddette akut BA atakları tekrarlayabilir.

Bronşiyal astım alevlenmeleri, ambulans çağrılarının ve hastaların hastaneye yatırılmasının önde gelen nedenidir.

Astım alevlenmesinin değerlendirilmesi, klinik belirtilere ve (eğer bir zirve akış ölçer mevcutsa) fonksiyonel solunum testlerine dayanarak gerçekleştirilir. Alevlenmenin şiddeti hafif, orta, şiddetli ve status astmatikus şeklinde olabilir.

Tablo 1. Astım alevlenmesinin ciddiyetinin sınıflandırılması *.

Keskin biçimde azaltılmış, zorlanmış konum

Keskin biçimde azaldı veya yok

Değişmemiş, bazen tedirgin

Heyecan, korku, “nefes alan panik”

Karışıklık, koma

Sınırlı, izole ifadeler konuşuyor

Uyanık çocuklarda normal solunum hızı (dakika başına RR)

Normal veya normalin %30'una kadar artmış

Şiddetli ekspiratuar dispne. Normalin %30-50'sinden fazlası

Normalin %50'sinden fazla şiddetli ekspiratuar nefes darlığı

Taşipne veya bradikne

Yardımcı solunum kaslarının tutulumu;

juguler fossa retraksiyonu

Telaffuz edilmedi

Paradoksal torako-abdominal solunum

Oskültasyon sırasında nefes alma

Genellikle ekspirasyonun sonunda hırıltı

Nefes alırken ve verirken şiddetli hırıltı veya mozaik nefes alma

Şiddetli ıslık sesi veya iletimin zayıflaması

Solunum seslerinin olmaması, “sessiz akciğer”

Uyanık çocuklarda normal kalp atış hızı (bpm)

PSV** (normal veya en iyi bireysel göstergenin yüzdesi)

Son yıllarda bronkodilatör kullanım sıklığı

Kullanılmıyor veya düşük/orta dozlarda kullanılıyor. Verimlilik yetersiz, ihtiyaç bireysel norma göre arttı

Yüksek dozlar kullanıldı.

* - Bir alevlenmenin ciddiyeti, en az birkaç parametrenin varlığıyla gösterilir

** - PSV - yetişkinlerde ve 5 yaş üstü çocuklarda kullanılır

***-Şu anda ağırlıklı olarak hastanede belirleniyor

Tablo 2. İşlev göstergelerine ilişkin standartlar dış solunumçocuklarda

Hastane öncesi tedavinin taktikleri tamamen astım alevlenmesinin ciddiyetine göre belirlenir, bu nedenle SS ve NMP doktoru tarafından teşhis formüle edilirken astım alevlenmesinin ciddiyetini belirtmek gerekir.

Bronşiyal astım krizini tedavi ederken doktorun taktiklerinin birkaç genel prensibi vardır:

Muayene sırasında doktor, alevlenmenin ciddiyetini değerlendirmek ve PEF'yi (bir tepe akış ölçer varsa) belirlemek için klinik verileri kullanmalıdır.

Mümkünse ilgili alerjenler veya tetikleyicilerle teması sınırlayın.

Tıbbi geçmişe dayanarak önceki tedaviyi netleştirin:

bronkospazmolitik ilaçlar, veriliş yolları; dozlar ve uygulama sıklığı;

son ilaç alımının zamanı; hastanın sistemik kortikosteroid alıp almadığı, hangi dozlarda.

Komplikasyonları (örneğin pnömoni, atelektazi, pnömotoraks veya pnömomediastinum) dışlayın.

Saldırının ciddiyetine bağlı olarak acil yardım sağlayın.

Tedavinin etkisini değerlendirin (nefes darlığı, kalp hızı, kan basıncı. PEF'te >%15 artış).

İlacın seçimi, dozu ve uygulama yolu

Astım alevlenmesi olan hastaların modern bakımı, yalnızca aşağıdaki ilaç gruplarının kullanılmasını içerir:

1. Seçici kısa etkili beta-2 adrenerjik reseptör agonistleri (salbutamol, fenoterol).

2. Antikolinerjik ilaçlar (ipratropium bromür); bunların kombinasyon ilacı berodual (fenoterol + ipratropium bromür).

Kısa etkili seçici beta-2 agonistleri.

Bronkospazmolitik etkiye sahip olan bu ilaçlar astım ataklarının tedavisinde birinci basamak ilaçlardır.

SALBUTAMOL (ventolin, salben, ventolin nebulaları ve nebülizatör tedavisi için %0,1 salgim çözeltisi) seçici bir beta-2 adrenerjik reseptör agonistidir.

Salbutamolün bronkodilatör etkisi 4-5 dakika içerisinde ortaya çıkar. İlacın etkisi dakikalar içinde kademeli olarak maksimuma çıkar. Yarılanma ömrü 3-4 saat, etki süresi ise 4-5 saattir.

Uygulama şekli : Bir nebülizör kullanarak, salin solüsyonunda 2,5 mg salbutamol sülfat içeren 2,5 ml nebulalar. Seyreltilmeden inhalasyon için 1-2 nebula (2,5 - 5,0 mg) reçete edilir. Eğer düzelme olmazsa, bir saat boyunca her 20 dakikada bir 2,5 mg salbutamol inhalasyonunu tekrarlayın. Ayrıca ilaç, MDI (spacer), spacer veya dischaler (inhalasyon başına 100 mcg, 1-2 puf) veya siklohailer (inhalasyon başına 200 mcg, 1 puf) formunda kullanılır.

Nebulizatör tedavisi için FENOTEROL (Berotec) ve Berotec çözümü, kısa etkili, seçici bir beta-2 agonistidir. Bronkodilatör etkisi 3-4 dakika içinde ortaya çıkar ve 45 dakikada maksimum etkisine ulaşır. Yarılanma ömrü 3-4 saat, fenoterolün etki süresi ise 5-6 saattir.

Uygulama şekli: Bir nebülizör kullanarak - 5-10 dakika boyunca salin solüsyonunda 0.5-1.5 ml fenoterol solüsyonu. Herhangi bir iyileşme olmazsa, ilacın aynı dozunun inhalasyonunu her 20 dakikada bir tekrarlayın. Çocuklarda 1 inhalasyonda 0,5 -1,0 ml (10-20 damla). Berotec ayrıca MDI (1-2 nefeste 100 mcg) formunda da kullanılır.

Yan etkiler. Beta-2 agonistleri kullanıldığında el titremesi, ajitasyon, baş ağrısı, kalp atış hızında telafi edici artış, kardiyak aritmiler ve arteriyel hipertansiyon mümkündür. Kardiyovasküler sistem hastalıkları olan hastalarda, yaşlılarda yan etkiler daha fazla beklenir. yaş grupları ve çocuklarda; Bir bronkospazmolitik ilacın tekrar tekrar kullanılmasıyla, ilacın dozuna ve uygulama yoluna bağlıdır.

Bağıl kontrendikasyonlar inhale beta-2 agonistlerinin kullanımına - tirotoksikoz, kalp kusurları, taşiaritmi ve şiddetli taşikardi, akut koroner patoloji, dekompanse diyabet, beta-adrenerjik agonistlere karşı artan duyarlılık.

IPRATROPIUM BROMIDE (atrovent), çok düşük (% 10'dan fazla olmayan) biyoyararlanımı olan ve ilacın iyi tolere edilmesini sağlayan antikolinerjik bir ilaçtır. İpratropium bromür, beta-2-agonistlerin etkisiz olduğu durumlarda, bronkodilatör etkilerini arttırmak için ek bir ajan olarak, beta-2-agonistlere karşı bireysel hoşgörüsüzlük durumunda ve kronik bronşitli hastalarda kullanılır.

Uygulama şekli: Soluma - bir nebülizör kullanarak - 1,0 - 2,0 ml (0,25 - 0,5 mg). Gerekirse bir pMDI veya aralayıcı kullanarak işlemi bir dakika sonra tekrarlayın.

BERODUAL, iki bronkodilatör fenoterol ve ipratropium bromür içeren kombine bir bronkospazmolitik ilaçtır. Bir doz Berodual, 0.05 mg fenoterol ve 0.02 mg ipratropium bromür içerir.

Uygulama şekli: Bir nebülizör kullanarak, bir saldırıyı hafifletmek için, fizyolojik solüsyonda 1-4 ml Berodual solüsyonunu 5-10 dakika boyunca soluyun. Eğer iyileşme olmazsa, 20 dakika sonra inhalasyonu tekrarlayın. İlacın dozu salin solüsyonunda seyreltilir. Gerekirse DAI kullanılarak 5 dakika - 2 doz daha sonra, sonraki inhalasyon en geç 2 saat sonra yapılmalıdır.

Astımın şiddetli ve yaşamı tehdit eden alevlenmesi

Astımın hormonal bağımlı formu olan bir hastada boğulma krizinin hafifletilmesi

Geçmişte astımın alevlenmesini hafifletmek için glukokortikoid kullanma ihtiyacına dair anamnestik belirtiler.

Yan etkiler: Arteriyel hipertansiyon, ajitasyon, aritmi, ülseratif kanama

Kontrendikasyonlar: Mide ve duodenumun peptik ülseri, şiddetli arteriyel hipertansiyon, böbrek yetmezliği.

PREDNISOONE, hidrokortizonun hidrojeni giderilmiş bir analoğudur ve sentetik glukokortikosteroid hormonlarına aittir. Yarı ömrü 2-4 saat, etki süresi ise saattir. Yetişkinlere en az 60 mg'lık bir dozda parenteral olarak, çocuklara - parenteral olarak veya oral olarak 1-2 mg/kg'lık bir dozda uygulanır.

METİLPREDNİZOLON (solumedrol, metipred) Daha yüksek anti-inflamatuar (5 mg prednizolon, 4 mg metilprednizolona eşdeğerdir) ve önemli ölçüde daha az mineralokortikoid aktivitesine sahip, halojen olmayan bir prednizolon türevi.

İlaç, prednizolon gibi kısa bir yarılanma ömrü ve ruh ve iştahın daha zayıf uyarılmasıyla karakterize edilir. Bronşiyal astım alevlenmelerinin tedavisi için prednizolon gibi kullanılır, ancak daha küçük dozlarda (metilprednizolon-prednizolon oranında 4: 5 oranında) kullanılır.

İnhale glukokortikoidler (budesonid) etkili olabilir. İnhale glukokortikoidlerin bir nebülizör yoluyla kullanılması tavsiye edilir.

BUDESONIDE (pulmicort) - 0.25-0.5 mg (2 ml) plastik kaplarda nebülizatör için süspansiyon.

Budesonid karaciğerde biyotransformasyonu sırasında düşük glukokortikosteroid aktivitesine sahip metabolitler oluşturur.

Pulmicort nebülizatör süspansiyonu salinle seyreltilebilir ve ayrıca salbutamol ve ipratropium bromür çözeltileriyle karıştırılabilir. Yetişkinler için doz - 0,5 mg (2 ml), çocuklar için - her 30 dakikada bir 0,5 mg (1 ml).

EUPHYLLINE, ilacın farmakodinamiğini belirleyen teofilin (%80) ile çözünürlüğünü belirleyen etilendiaminin (%20) birleşimidir. Teofilinin bronkodilatör etkisinin mekanizmaları iyi bilinmektedir.

Acil bakım sağlanırken ilaç intravenöz olarak uygulanır ve etkisi hemen başlar ve 6-7 saate kadar sürer. Teofilin dar bir terapötik aralıkla karakterize edilir; İlacın hafif doz aşımında bile yan etkiler gelişebilir. Yetişkin saatlerindeki yarılanma ömrü. Uygulanan ilacın yaklaşık %90'ı karaciğerde metabolize edilir, metabolitleri ve değişmemiş ilaç (%7-13) böbrekler yoluyla idrarla atılır. Ergenlerde ve sigara içenlerde teofilin metabolizması hızlanır, bu da ilaç dozunda ve infüzyon hızında bir artış gerektirebilir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu, konjestif kalp yetmezliği ve yaşlılık ise tam tersine ilacın metabolizmasını yavaşlatır, yan etki riskini artırır ve dozun azaltılması ve intravenöz aminofilin infüzyon hızının azaltılması ihtiyacını doğurur.

Astımda kullanım endikasyonları:

Solunum yoluyla alınan ilaçların yokluğunda astım krizinin hafifletilmesi veya nasıl ek terapi astımın şiddetli veya yaşamı tehdit eden alevlenmesi ile.

kardiyovasküler sistemden - kan basıncında azalma, çarpıntı, kardiyak aritmiler, kardiyalji

gastrointestinal sistemden - mide bulantısı, kusma, ishal;

merkezi sinir sisteminden - baş ağrısı, baş dönmesi, titreme, kasılmalar.

Etkileşim (bkz. Tablo 3)

ilaç glikoz çözeltisiyle uyumsuzdur.

Çocuklarda doz: Salin solüsyonunun ml'si başına intravenöz olarak 4.5-5 mg/kg (dakikalar halinde uygulanır).

Nebulizatör tedavisinin amacı, ilacın terapötik dozunu aerosol formunda doğrudan hastanın bronşlarına vermek ve kısa sürede (5-10 dakika) farmakodinamik yanıt elde etmektir.

Nebülizör tedavisi, nebülizörün kendisi ve bir kompresörden oluşan, en az 4 l/dak hızında 2-5 mikron boyutunda parçacık akışı oluşturan özel bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilir.

"Nebulizatör" kelimesi Latince sis anlamına gelen nebula kelimesinden gelir. Bir nebülizatör, sıvıyı, esas olarak periferik bronşlara nüfuz edebilen, özellikle ince parçacıklara sahip bir aerosole dönüştürmek için kullanılan bir cihazdır. Bu işlem, bir kompresör (kompresör nebülizör) aracılığıyla basınçlı havanın etkisi altında veya ultrasonun (ultrasonik nebülizör) etkisi altında gerçekleştirilir.

Akciğerlerde ilacın yüksek konsantrasyonlarını oluşturan nebülizatör tedavisi, MDI'ye göre önemli bir avantaja sahip olan inhalasyonun inhalasyon eylemiyle koordinasyonunu gerektirmez.

İnhalasyonun etkinliği aerosol dozuna bağlıdır ve bir dizi faktör tarafından belirlenir:

üretilen aerosol miktarı,

inhalasyon ve ekshalasyon oranı,

Solunum yollarının anatomisi ve geometrisi

Deneysel veriler, parçacık çapı 2-5 mikron olan aerosollerin solunum yoluna giriş için optimal olduğunu ve buna göre önerildiğini göstermektedir. Daha küçük parçacıklar (0,8 mikrondan küçük) alveollere girer ve burada solunum yollarında kalmadan hızlı bir şekilde emilir veya nefesle dışarı verilir. tedavi edici etki. Daha büyük parçacıklar (10 mikrondan fazla) orofarinkse yerleşir. Nebulizatör tedavisi sayesinde, tedavinin etkinliğini ve güvenliğini belirleyen tıbbi maddelerin daha yüksek bir terapötik indeksi elde edilir.

· yüksek dozda ilaç kullanma ihtiyacı;

· İlacın solunum yoluna hedefli olarak verilmesi;

· İlaçların alışılagelmiş dozlarının kullanımıyla ilgili komplikasyonlar ortaya çıkıyorsa ve inhale kortikosteroidlerin ve diğer antiinflamatuar ilaçların kullanım sıklığı yüksekse;

· çocuklarda, özellikle yaşamın ilk yıllarında;

durumun ciddiyeti (etkili ilham eksikliği)

· Solunumu aerosol alımıyla koordine etmeye gerek yok;

· ilacın yüksek dozlarını kullanma ve kısa sürede farmakodinamik yanıt alma yeteneği;

· ince parçacıklı tıbbi aerosollerin sürekli temini;

· İlacın bronşlara etkili bir şekilde girmesi nedeniyle durumda hızlı ve anlamlı iyileşme;

· Kolay inhalasyon tekniği.

Nebulizatör tedavisine yönelik preparatlar, özel kaplarda, nebulalarda ve ayrıca cam şişelerde üretilen solüsyonlarda kullanılır. Bu, ilacın kolay, doğru ve doğru bir şekilde dozlanmasını mümkün kılar.

Bir nebülizör yoluyla solumak için ihtiyacınız olan:

· nebuladan sıvı dökün veya şişeden bir solüsyon damlatın (ilacın tek dozu);

· gerekli hacim olan 2-3 ml'ye kadar salin solüsyonu ekleyin (nebülizör talimatlarına göre;

· bir ağızlık veya yüz maskesi takın;

· kompresörü açın, nebülizörü ve kompresörü bağlayın;

· çözelti tamamen tüketilene kadar inhalasyon yapın;

· Çocuklarda ağızlık kullanılarak ağız yoluyla nefes alma tercih edilir;

· Yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda sıkı oturan bir maske kullanılabilir.

Nebülizörün birincil sterilizasyonu trafo merkezinde gerçekleştirilir. Bunun için nebülizörün sökülmesi, nozüllerin ılık su ve deterjanla durulanması ve kurutulması gerekir (fırça kullanamazsınız). Daha sonra nebülizör ve nozüller, 120°C'de ve 1,1 atmosferde (OST5) bir otoklavda sterilize edilir.

Nebülizatörlerin teknik muayenesi yılda bir kez yapılır.

Tablo 3. Astım alevlenmesinin hastane öncesi dönemde tedavisi

ventolin 2,5 mg (1 nebula) veya salgim 2,5 mg (1/2 şişe), bir nebülizörden 5-10 dakika süreyle;

5-10 dakika boyunca bir nebülizörden berodual 1-2 ml (20-40 damla);

.

ventolin 1,25-2,5 mg (1/2-1 nebula) nebülizör yoluyla 5-10 dakika süreyle veya salgim 1,25-2,5 mg (1/4-1/2 flakon).

Berodual 0,5 ml - 10 damla. (6 yaşın altındaki çocuklar) ve 1 ml - 20 damla (6 yaşın üzerindeki çocuklar) bir nebülizörden 5-10 dakika boyunca;

Tedaviyi 20 dakika sonra değerlendirin

Etki elde edilirse, bronkodilatörün aynı inhalasyonunu tekrarlayın.

ventolin 2,5-5,0 mg (1-2 nebula) veya salgim 2,5-5,0 (1/2-1 flakon) mg nebülizör yoluyla 5-10 dakika süreyle

5-10 dakika boyunca bir nebülizörden berodual 1-3 ml (20-60 damla);

prednizolon oral mg, IV 60-90 mg veya metilprednizolon IV; veya 5-10 dakika boyunca bir nebülizatör mgk (1-2 nebula) aracılığıyla pulmicort

Tedaviyi 20 dakika sonra değerlendirin

Etki tatmin edici değilse, bronkodilatörün benzer bir inhalasyonunu tekrarlayın.

ventolin 2,5 mg (1 nebula) nebülizör yoluyla 5-10 dakika süreyle veya salgim (1/2 flakon)

Berodual 0,5 ml - 10 damla. 6 yaşın altındaki çocuklarda ve 1 ml - 20 damla (6 yaşın üzerindeki çocuklarda) bir nebülizör aracılığıyla 5-10 dakika süreyle;

prednizolon - oral; IV 1 mg/kg

pulmicort (1/2-1 nebulamkg) bir nebülizörden 5-10 dakika süreyle;

Tedaviyi 20 dakika sonra değerlendirin

Etki tatmin edici değilse, bronkodilatörün benzer bir inhalasyonunu tekrarlayın.

Çocukların hastaneye yatırılması

Aynı dozlarda ventolin, salgim veya berodual ve prednizolon oral mg, intravenöz mg (veya metilprednizolon intravenöz mg ve pulmicort, bir nebülizatör mcg 1-2 nebula aracılığıyla 5-10 dakika süreyle).

Çocuklar için aynı dozlarda Ventolin veya Salgim veya Berodual ve prednizolon - intravenöz mg veya ağızdan 1-2 mg/kg

pulmicort nebülizör yoluyla 000 mcg 5-10 dakika süreyle.

Hastaneye yatış

aynı dozlarda ventolin, salgim veya berodual ve intravenöz mg prednizolon (veya intravenöz mg metilprednizolon ve pulmicort, bir nebülizör mcg 1-2 nebula aracılığıyla 5-10 dakika süreyle);

Etkin değilse trakeal entübasyon, mekanik ventilasyon

Aynı dozlarda ventolin veya salgim veya berodual ve çocuklar için prednizolon - en az mg IV veya 1-2 mg/kg ağızdan

5-10 dakika boyunca bir nebülizörden pulmicort;

Trakeal entübasyon, mekanik ventilasyon

2. Hastanede yatış

* Şiddetli alevlenme tedavisi etkisizse ve solunum durması tehlikesi varsa yetişkinlere adrenalinin deri altından% 0,1 - 0,5 ml verilmesi mümkündür. Çocuklarda 0,01 ml/kg fakat 0,3 ml'den fazla değil

** Nebülizatörlerin yokluğunda veya hastanın ısrarlı isteği üzerine,% 2,4'lük aminofilin solüsyonunun 10,0-20,0 ml intravenöz olarak 10 dakika süreyle uygulanması mümkündür.

***Hayatı tehdit eden belirtiler: siyanoz, sessiz akciğer, zayıflamış solunum, genel halsizlik, daha büyük çocuklarda PEF %33'ten azdır. Bu durumda acil hastaneye yatış, beta-2 agonistlerin gereken doz ve sıklıkta kullanılması, oral prednizolon, oksijen tedavisi

Tedavinin etkinliği için kriterler:

1. Aşağıdaki durumlarda tedaviye verilen yanıt “iyi” olarak kabul edilir:

durum stabil, nefes darlığı ve akciğerlerdeki kuru hırıltı miktarı azaldı; PSV

Çocuklarda 60 l/dak oranında artırıldı - orijinaline göre %12-15 oranında.

2. Aşağıdaki durumlarda tedaviye yanıtın “eksik” olduğu kabul edilir:

durum kararsız, semptomlar aynı,

zayıf solunum iletkenliği, PSV'de artış yok.

3. Aşağıdaki durumlarda tedaviye yanıt "zayıf" olarak kabul edilir:

semptomlar aynı kalır veya artarsa ​​PEF kötüleşir.

Tablo 4. Bronşiyal astımın tedavisi için

Merkezi kas gevşetici etki nedeniyle solunum depresyonu

solunum merkezinin depresyonu

1. nesil antihistaminikler

balgamın viskozitesini artırarak bronş tıkanıklığını şiddetlendirir, difenhidraminin H1-histamin reseptörleri için afinitesi, histaminin kendisinden çok daha düşüktür, zaten reseptörlere bağlanmış olan histamin yer değiştirmez, ancak yalnızca önleyici bir etkiye sahiptir, histamin yapmaz Bronşiyal astım atağının patogenezinde öncü rol oynar.

Etkisi kanıtlanmamıştır; ter yoluyla veya aminofilin kullanımından sonra artan diürez nedeniyle sıvı kaybını telafi etmek için yalnızca yeterli rehidrasyon endikedir.

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (aspirin)

“aspirin” astımında kontrendikedir, aspirin intoleransı riski

YAYGIN TERAPİ HATALARI.

Astımın alevlenmesi sırasında ipradol ve astımpent gibi seçici olmayan beta-agonistlerin kullanımı aşağıdaki nedenlerden dolayı istenmez: yüksek risk yan etkilerin gelişimi. Geleneksel olarak kullanılan antihistaminikler (difenhidramin vb.), H1-histamin reseptörlerine olan afiniteleri histaminin kendisinden çok daha düşük olduğundan ve zaten reseptörlere bağlanmış olan histaminin yerini almadığından bronş tıkanıklığının tedavisinde etkisizdir. Ayrıca histamin, astım atağının patogenezinde öncü bir rol oynamaz. Adrenalin kullanımı etkili olmasına rağmen ciddi yan etkilerle doludur. Şu anda, çok çeşitli seçici adrenerjik agonistler mevcut olduğunda, epinefrin kullanımı yalnızca anafilaksi tedavisi için haklı çıkarılmaktadır. Sağ ventrikül yetmezliğinde etkisiz olması nedeniyle korglikon kullanımı yersizdir. Korglikon ile aminofilinin kombinasyonu dijital aritmilerin (ventriküler olanlar dahil) gelişme riskini artırır. Ayrıca, doz ile kardiyak glikozitlerin sinüs düğümü aktivitesi üzerindeki etkisi arasında bir ilişki bulunmadığından sinüs ritmi sırasında kalp hızı üzerindeki etkileri öngörülemez.

Modern kavramlara göre, büyük miktarda sıvının eklenmesiyle hidrasyon etkisizdir (ter yoluyla veya aminofilin kullandıktan sonra artan diürez nedeniyle sıvı kayıplarını yenilemek için yalnızca rehidrasyon endikedir).

Solunum merkezinin depresyonu tehdidi nedeniyle narkotik analjeziklerin kullanımı kesinlikle kabul edilemez. Mukosiliyer sistemin inhibisyonu ve bronşlardaki sekresyonların viskozitesinin artması nedeniyle bronşların drenaj fonksiyonunun olası bozulması nedeniyle atropin kullanımı da önerilmemektedir.

Magnezyum sülfatın belirli bronkodilatatör özellikleri vardır, ancak astım ataklarını hafifletmek için kullanılması önerilmez.

Boğulma krizine sıklıkla ciddi duygusal bozukluklar (ölüm korkusu vb.) eşlik eder, ancak merkezi kas gevşetici etkisi nedeniyle nefes almayı baskılayan sakinleştiricilerin kullanımı kontrendikedir.

Son olarak, hatalı bir taktik, beta-2-agonistlerle yeterli inhale tedaviden sonra aminofilinin kullanılmasının yanı sıra tekrarlanan intravenöz enjeksiyonların (özellikle uzun etkili teofilin alan hastalarda) kullanılmasıdır - bu tür yan etkiler (taşikardi, aritmi) riski Tedavi, aminofilin uygulamasının yararlarından daha ağır basmaktadır. Bu durumda glukokortikoidlerin geç uygulanması (çoğunlukla yetersiz dozlarda), bunların kullanımına ilişkin abartılı korkudan kaynaklanmaktadır.

HASTANEYE KALDIRMA ENDİKASYONLARI:

Astımın şiddetli alevlenmesi ve solunum durması tehlikesi olan hastaların hastaneye yatırılması endikedir; bronkodilatasyon tedavisine hızlı yanıt alınamadığında veya tedavi sırasında hastanın durumunun daha da kötüleşmesi durumunda; sistemik kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı veya yakın zamanda durdurulmuş kullanımı ile. Bölümümüze defalarca başvuran hastaların da hastaneye sevk edilmesi gerekmektedir. yoğun bakım son bir yıl içerisinde; astım tedavi planına uymayan hastalar ve akıl hastalığı olan hastalar.

Nebulizatör tedavisinin etkinliğinin klinik örneği .

Pnömoni (P), fiziksel ve/veya röntgen muayenesi ile tespit edilen ve ateşli bir reaksiyonla değişen derecelerde ifade edilen, akciğerlerin solunum kısımlarında intra-alveoler eksüdasyon ile fokal hasar ile karakterize, ağırlıklı olarak bakteriyel etiyolojiye sahip akut bulaşıcı bir hastalıktır. ve zehirlenme.

ETİYOLOJİ VE PATOJENİZ .

P'ye bulaşıcı bir ajan neden olur. Çoğu zaman bunlar pnömokok, influenza basili, streptokok, stafilokok, mikoplazma ve klamidyadır. Antibiyotiklerin, özellikle de geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın ve her zaman haklı olmayan kullanımı, dirençli suşların seçilmesine ve antibiyotik direncinin gelişmesine yol açmıştır. Virüsler ayrıca akciğerlerde inflamatuar değişikliklere neden olarak trakeobronşiyal ağacı etkileyerek pnömotropik bakteriyel ajanların akciğerlerin solunum bölümlerine nüfuz etmesi için koşullar yaratabilir.

Enfeksiyonun ana yolu, patojenlerin hava yoluyla nüfuz etmesi veya üst solunum yollarından mikroorganizma içeren salgıların aspirasyonudur.

Daha az yaygın olanı, patojenlerin hematojen yayılması (trikuspit kapağın endokarditi, pelvik damarların septik tromboflebiti) ve enfeksiyonun komşu dokulardan (karaciğer apsesi) veya delici yaralardan doğrudan yayılmasıdır. göğüs.

KLİNİK GÖRÜNTÜ VE SINIFLANDIRMA.

Oluşma koşullarına, klinik gidişata, hastanın immünolojik reaktivite durumuna bağlı olarak aşağıdaki P türleri ayırt edilir:

Toplum temelli (evde, ayakta tedavi)

Hastane (nozokomiyal, hastane içi)

İmmün yetmezlik koşullarının arka planına karşı

Bu sınıflandırma ampirik tedaviyi doğrulamak için kullanılır. P'nin risk faktörlerini dikkate alarak detaylandırılması (KOAH'ın arka planına karşı kronik alkol zehirlenmesi, viral enfeksiyonlar, kötü huylu ve sistemik hastalıklar, kronik böbrek yetmezliği, önceki antibiyotik tedavisi vb., tüm olası patojenleri hesaba katmanıza olanak tanır ve başlangıçtaki antibiyotik tedavisinin hedeflenmesini artırır

P'nin klinik tablosu hem patojenin özelliklerine hem de hastanın durumuna göre belirlenir ve ekstrapulmoner semptomlar ve akciğerlerde ve bronşlarda hasar belirtilerinden oluşur.

1) Bronkopulmoner: öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı, balgam çıkarma, bazen hemoptizi, perküsyon sesinde donukluk, veziküler veya bronşiyal solunumda zayıflama, krepitus, plevral sürtünme sesi;

2) Akciğer dışı: hipotansiyon, halsizlik, taşikardi, terleme, titreme, ateş, konfüzyon, akut psikoz, meningeal semptomlar, kronik hastalıkların dekompansasyonu

Kronik alkol zehirlenmesi veya ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastalarda ( şeker hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, beyin enfarktüsü vb.) veya yaşlılarda ekstrapulmoner semptomlar bronkopulmoner semptomlara üstün gelebilir.

P akciğerlerin alt kısımlarında lokalize olduğunda ve diyafragmatik plevra sürece dahil olduğunda (ile lober pnömoni- plöropnömoni), ağrı, akut karın resmini simüle ederek karın boşluğuna yayılabilir.

Bazı durumlarda plöropnömoninin, ani başlayan ağrı, çoğunlukla hemoptizi ve boğulma ile de karakterize edilen pulmoner enfarktüsten ayırt edilmesi gerekir. Ancak hastalığın başlangıcında yüksek ateş ve zehirlenme varlığı patognomonik değildir. Bu hastalarda tromboembolizmin olası kaynaklarını (tromboflebit) belirlemek mümkündür. alt uzuvlar, kalp hastalığı, enfarktüs sonrası kardiyoskleroz). Bir EKG kaydederken, sağ kalpte aşırı yüklenme belirtileri ortaya çıkar (sağ dalın blokajı, işaret S I -Q III.).

Spontan pnömotoraks ile akut gelişme ağrı sendromu artan solunum yetmezliği (tansiyon spontan pnömotoraks) ile birleştirilebilir. Perküsyon, timpanit, solunumun zayıflaması, bazen hacimde bir artış ve göğsün karşılık gelen yarısının solunum gezilerinin kısıtlanmasını ortaya çıkarır.

P'nin komplikasyonları plörezi, apse oluşumu, piyopnömotoraks ve plevral ampiyem, erişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu, enfeksiyöz toksik şok, bronko-obstrüktif sendrom, vasküler yetmezliktir. Şiddetli zehirlenme olan ciddi vakalarda, zayıflamış hastalarda sepsis, enfektif endokardit, miyokard ve böbrek hasarı gelişimi mümkündür.

Zorunlu olarak pnömokok enfeksiyonu ile ilişkili olan lober pnömoni, en sık görülenlerden biridir. şiddetli formlar P. Şunlarla karakterize edilir: şiddetli titreme, öksürük, nefes alırken göğüs ağrısı ile hastalığın akut başlangıcı, paslı balgam, akciğerlerde belirgin perküsyon ve oskültasyon değişiklikleri, vücut ısısında kritik bir düşüş; hipotansiyon gelişimi, akut vasküler yetmezlik, yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu, enfeksiyöz-toksik şok mümkündür.

İnfluenza salgınları sırasında daha sık görülen stafilokok enfeksiyonlarında ciddi zehirlenme ve cerahatli komplikasyonlar gelişir.

Yaşlılarda ve alkol bağımlılığı olan kişilerde genellikle gram negatif flora, özellikle Klebsiella pneumoniae neden olur. Bu P'ler ile akciğer dokusunda tahribat, cerahatli komplikasyonlar ve zehirlenme ile birlikte geniş hasar gözlenir.

PNÖMONİ OLAN BİR HASTA İÇİN SORULAR LİSTESİ.

1) Hastalığın başlama zamanı.

2) P seyrini ağırlaştıran risk faktörlerinin varlığı

Kronik hastalıklar, kötü alışkanlıklar vb.

3) Epidemiyolojik geçmişi öğrenmek.

Olası bir bulaşıcı hastalığın belirtilerinin belirlenmesi.

4) Sıcaklık artışının süresi ve niteliği.

5) Öksürük, balgam varlığı, doğası, hemoptizi.

6) Göğüste ağrının varlığı, nefes alma, öksürme ile bağlantısı

7) Nefes darlığı, boğulma nöbetleri var mı?

PNÖMONİ İÇİN TANI KRİTERLERİ.

1. Hastanın öksürük, balgam çıkarma, göğüs ağrısı, nefes darlığı şikayetleri

2. Hastalığın akut başlangıcı

3. Akciğerlerin perküsyon (perküsyon sesinin donuklaşması) ve oskültasyon (vesiküler solunumun zayıflaması, bronşiyal solunum, krepitasyon, plevral sürtünme sesi) sırasındaki değişiklikler, bronko-tıkanıklık belirtileri

4. Sıcaklık artışı

5. Zehirlenme belirtileri

Bir hastayı muayene ederken sıcaklığı, solunum hızını, kan basıncını, kalp atış hızını ölçmek gerekir; Eşlik eden hastalıkların dekompansasyon semptomlarını belirlemek için karnı palpe edin.

Yaşlılıkta AMI, PE'den ve eşlik eden aterosklerozdan şüpheleniyorsanız, bir EKG çalışması yapmak gerekir.

Radyografik inceleme sırasında pnömonik infiltrasyonun saptanması P. aureus tanısını doğrular.

Laboratuvar testlerinden (periferik kan analizi, biyokimyasal çalışmalar) elde edilen veriler ve kan gazı bileşiminin belirlenmesi, hastanın durumunun ciddiyetinin değerlendirilmesi ve tedavi seçimi için önemlidir.

Balgamın sitolojik incelemesi, inflamatuar sürecin doğasını ve ciddiyetini açıklığa kavuşturmayı mümkün kılar.

Balgamın, bronş içeriğinin ve kanın bakteriyolojik incelemesi, özellikle şiddetli P. aureus vakalarında antibakteriyel tedavinin düzeltilmesi için önemlidir.

Klinik örnek. 44 yaşındaki hasta V., ani başlayan üşüme, sıcaklığın 38,5'e yükselmesi, sağ tarafta nefes alma ve hareketle artan keskin ağrı nedeniyle SS ve NMP ekibini aradı. Alkol kötüye kullanımı öyküsü.

Akut kolesistit tanısıyla hastaneye kaldırıldı. Acil serviste yapılan muayenede cerrahi patoloji ekarte edildi ancak sağ akciğer alt kısımlarında perküsyon sesinde donukluk, ayrıca solunumda artış ve bronkofoni ortaya çıktı. Acil servis doktoru zatürreden şüphelendi. Röntgen muayenesi alt lob prolateral plöropnömoni tanısını doğruladı. Dolayısıyla bu olguda sağ taraflı plöropnömonili bir hastada plevral ağrı sağ hipokondriyuma yayıldı ve akut kolesistit tablosunu taklit etti.

Bir SÜİ doktoru için P'nin şiddete göre bölünmesi büyük önem taşımaktadır, bu da hastaneye yatması ve yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastaların hastane öncesi aşamada tespit edilmesini mümkün kılar. Hastalığın ciddiyeti için ana klinik kriterler, solunum yetmezliğinin derecesi, zehirlenmenin şiddeti, komplikasyonların varlığı ve eşlik eden hastalıkların dekompansasyonudur.

Şiddetli pnömoni için kriterler (Niederman ve diğerleri, 1993).

1. Solunum hızı > dakikada 30.

2. 38,5 C'nin üzerindeki sıcaklık

3. Akciğer dışı enfeksiyon odakları

4. Bilinç bozukluğu

5. Akciğerlerin yapay havalandırma ihtiyacı

6. Şok durumu (SKB 90 mmHg'nin altında veya DKB 60 mmHg'nin altında)

7. Vazopressörleri 4 saatten fazla kullanma ihtiyacı.

8. Diürez< 20 мл/ч или проявления острой почечной недостаточности.

Komplikasyon ve ölüm riski taşıyan hastalar da hastaneye yatırılmaktadır.

Pnömoniden kaynaklanan komplikasyon ve ölüm olasılığını artıran risk faktörleri (Niederman ve ark., 1993).

1. Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları

2. Şeker hastalığı

3. Kronik böbrek yetmezliği

4. Sol ventriküler kalp yetmezliği

5. Kronik karaciğer yetmezliği

6. Önceki yıldaki hastaneye yatışlar.

7. Yutma sorunları

8. Yüksek sinir fonksiyonlarının ihlali

12. 65 yaş üstü

Risk faktörlerinin varlığında karmaşık bir seyir gösteren orta ve şiddetli P'li hastalar hastaneye yatışa tabidir. Bazı hastalarda, hastane öncesi aşamada idrar yolu enfeksiyonu doktoru tarafından düzeltilmesi gereken semptomlar gelişebilir.

PNÖMONİDE DOKTOR TAKTİĞİ SENKRONİZASYONUNUN ALGORİTMASI

Arteriyel hipotansiyon Lober P'li hastalarda (plöropnömoni), arteriyollerin ve küçük arterlerin duvarlarının düz kaslarının tonunda genel bir azalma ve toplam periferik dirençte bir azalma nedeniyle oluşur. Bazı yazarlara göre bunun nedeni, duyarlı bir organizmanın pnömokokun parçalanma ürünlerine karşı anafilaktik reaksiyonu sırasında damar duvarının ani tepkisidir; bu durumda pnömokok, bu durumda toksin olarak değil antijen olarak hareket eder.. Lobar P'li hastalar terapötik bölümlerde yatar pozisyonda yatırılmalıdır. Hastaneye yatmadan önce antibakteriyel tedaviye başlamamalı veya antipiretik veya analjezik ilaçlar reçete etmemelisiniz, çünkü bu, özellikle hastayı taşırken tehlikeli olan kan basıncının düşmesine neden olabilir.

SBP'nin 100 mmHg'de korunmasını sağlamak. sıvılar uygulanır (toplam 0 ml hacimde sodyum klorür, dekstroz, dekstran 40'ın iv damla izotonik çözeltileri).

Akut solunum yetmezliği - yetişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS). ARDS sıklıkla sepsis, bakteriyel şok ve immün yetmezliği olan hastalarda (kronik alkol intoksikasyonu, nötropeni, uyuşturucu bağımlılığı, HIV enfeksiyonu) gelişir. Enfeksiyona yanıt olarak, vazodilatasyona, damar duvarının geçirgenliğinin artmasına, bir dizi hücresel bileşenin (lizozomal enzimler, vazoaktif aminler, prostaglandinler) salınmasına yol açan lokal bir inflamatuar reaksiyon gelişir ve kompleman sistemi aktive edilerek nötrofilleri dokuya çeker. pulmoner mikro sirkülasyon. Granülositler ve mononükleer hücreler yaralanma bölgesinde birikerek lokal fibroblastlar ve endotel hücreleriyle bir küme oluşturur. Nötrofillerin endotele yapışması, ona zarar veren toksik maddelerin salınmasını uyarır. Pulmoner kılcal damarların endotelinin hasar görmesi sonucu, klinik olarak şiddetli nefes darlığı ve şiddetli hipoksemi ile kendini gösteren, oksijen tedavisine dirençli, oksijen ihtiyacının artmasına neden olan pulmoner ödem gelişir. Hastaların mekanik ventilasyona ihtiyacı vardır. ARDS hastalarında diüretikler akciğer ödeminde etkisizdir. Furosemidin IV uygulaması, pulmoner kan akışının yeniden dağılımından (akciğerlerin iyi havalandırılan bölgelerinde artmasından) kaynaklanabilecek pulmoner ödemin derecesini azaltmadan gaz değişimini iyileştirebilir.

Solunum yetmezliği tedavisinde tedavinin temel amacı doku oksijenlenmesini sürdürmektir. ARDS'de periferdeki oksijen tüketimi, sunumuyla doğru orantılıdır. Arteriyel hipotansiyon ve azalmış kalp debisi için kg/kg/dk dozlarında intravenöz dobutamin infüzyonu endikedir.

Periferik vazodilatörler intrapulmoner şantları arttırarak pulmoner hipoksemiyi kötüleştirir. Arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonu %90'ın üzerinde tutulur; bu, periferik dokulara oksijen dağıtımını sürdürmek için yeterlidir. Şu anda, yüksek dozlarda glukokortikosteroid kullanımının akciğerlerdeki inflamatuar süreci azalttığının kanıtlanmamış olduğu düşünülmektedir. Aynı zamanda yüksek dozda glukokortikosteroidler ikincil enfeksiyon gelişme riskini artırır.

Bulaşıcı - toksik şok Lobar (plöropnömoni), stafilokokal P.'nin seyrini zorlaştırabilir, gram negatif floranın neden olduğu P.'de ve risk faktörleri olan hastalarda ortaya çıkar. Hastane öncesi aşamada tedavi, infüzyon tedavisi ve dobutamin uygulamasından oluşur. Daha fazla ayrıntı için ilgili bölüme bakın.

Bronko-obstrüktif sendrom- ilgili bölüme bakın.

Plevral ağrı bazen o kadar şiddetli olurlar ki analjezik verilmesini gerektirirler. NSAID grubundan ilaçların en akılcı kullanımı (parasetamol ağız başına 0,5 g, ibuprofen - ağız başına 0,2 g; aspirin ağız başına 0,5 - 1,0 g veya parenteral olarak lisin monoasetilsalisilat 2,0 g formunda; diklofenak - ağız başına 0,075 g veya parenteral olarak gluteal kasın derinliklerine intramüsküler olarak 0.075 g). Analjezik olarak hala yaygın olarak kullanılan analgin, çok daha sık olarak ciddi istenmeyen etkilere (akut anafilaksi, hematopoezin inhibisyonu) neden olur ve bu nedenle kullanılması önerilmez.

Lober P (plöropnömoni) hastalarında analjeziklerin uygulanması hipotansiyonu tetikleyebilir ve hastane öncesi aşamada bunların kullanımından kaçınmak daha iyidir.

PARASETAMOL. Kandaki maksimum konsantrasyona uygulamadan 0.5-2 saat sonra ulaşılır, etki süresi 3-4 saattir.

Kullanım endikasyonları hafif ila orta derecede ağrı, 38 C'nin üzerindeki sıcaklıktır.

Karaciğer ve böbrek hastalıkları için kronik alkol sarhoşluğu ilaç dikkatli kullanılmalıdır.

Kontrendikasyonlar ilaca karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları öyküsünü içerir.

İstenmeyen etkiler (nadiren gelişir): aşırı dozda, özellikle alkol alındığında, deri döküntüsü, sitopeni, karaciğer hasarı (daha az yaygın olarak böbrek hasarı). Uzun süreli kullanımda akut pankreatit gelişimi mümkündür.

Prokinetiklerle ve dolaylı antikoagülanlarla uzun süreli kombine kullanımla birleştirildiğinde, prokinetiklerin ve antikoagülanların etkisi artabilir.

Dozlar: Yetişkinlere saatte bir ağızdan 0,5-1,0 g reçete edilir, maksimum günlük doz 4 g'dır.

ASPİRİN ( asetilsalisilik asit). Kandaki maksimum konsantrasyona uygulamadan 2 saat sonra ulaşılır. Eylem süresi 4 saat.

Endikasyonları: hafif ila orta şiddette ağrı, 38 C'nin üzerinde ateş

Astım, alerjik reaksiyon öyküsü, karaciğer ve böbrek hastalıkları, dehidrasyon, hamilelik sırasında ve yaşlı hastalarda ilaç dikkatli kullanılmalıdır.

12 yaşın altındaki çocuklarda, emziren annelerde, peptik ülser, hemofili, aspirin ve diğer NSAID'lere aşırı duyarlılık, ciddi böbrek ve karaciğer yetmezliği olanlarda ve hamileliğin 3. trimesterinde aspirin kullanımı kontrendikedir.

İstenmeyen etkiler gastrointestinal dispepsi, bronkospazm ve cilt reaksiyonlarını içerir. Uzun süreli kullanımda ülserojenik etkiler, kanama süresinin uzaması, trombositopeni ve aşırı duyarlılık reaksiyonları mümkündür.

Diğer NSAID'ler ve glukokortikosteroidlerle birleştirildiğinde istenmeyen etkilerin ortaya çıkma riski artar; antikoagülanlarla kanama riski artar. Sitostatik ve antiepileptik ilaçlarla birlikte kullanılması bu ilaçların toksisitesini artırır.

Dozlar: yetişkinler - saatte 0,25 - 1,0 g, maksimum doz 4 g / gün.

Lizin monoasetilsalisilat parenteral uygulama için bir aspirin türevidir. Analjezik etkinin gelişme hızı ve gücü açısından onu aşar. Tek doz 2 g, maksimum - günde 10 g'a kadar. Olumsuz reaksiyonlar aspirinin etkilerine benzer.

İBUPROFEN Kandaki maksimum konsantrasyon, oral uygulamadan 1-2 saat sonra gelişir, analjezik ve antipiretik etkiler 8 saate kadar sürer. İbuprofen hafif ila orta dereceli ağrı ve 38 C'nin üzerindeki ateş için reçete edilir

Kontrendikasyonlar NSAID'lere aşırı duyarlılık, ciddi böbrek ve karaciğer yetmezliğidir. ülser, hamileliğin üçüncü trimesteri.

İstenmeyen etkiler: gastrointestinal dispepsi, aşırı duyarlılık reaksiyonları, bronkospazm; sitopeniler, otoimmün sendromlar, bir kursta alındığında ülserojenik etki, kötüleşen böbrek ve karaciğer yetmezliği, baş ağrısı, baş dönmesi, işitme kaybı, oryantasyon, ışığa duyarlılık, nadiren papiller nekroz, aseptik menenjit.

Diğer NSAID'ler ve glukokortikosteroidlerle birlikte kullanım, istenmeyen etkilerin ortaya çıkma riskini artırır. Florokinolonlarla kombine edildiğinde konvülsif sendrom gelişebilir. Diüretikler, ACE inhibitörleri, beta blokerler ile kombine edildiğinde bu ilaçların terapötik etkisinde azalma ve yan etki riskinde artış gözlenir. Sitostatikler, antiepileptik ilaçlar ve lityum ilaçları ile birleştirildiğinde etkileri artar; Antikoagülanlarla birleştirildiğinde hemorajik komplikasyon riski artar; NSAID'ler kardiyak glikozitlerle birleştirildiğinde plazma konsantrasyonlarını artırabilir.

DİKLOFENAK. Kandaki maksimum konsantrasyon 0,5 - 2 saat sonra gelişir. Oral uygulamadan sonra ve min. kas içi enjeksiyondan sonra.

Endikasyonlar - yukarıya bakın

Kontrendikasyonlar: yukarıya bakınız, ayrıca kronik bağırsak hastalıklarının alevlenmesi, porfiri.

Etkileşimler: NSAID grubunun ilaçları için tipiktir (yukarıya bakın).

Dozlar: mg/gün, ağızdan iki ila üç doz halinde, gluteal kasın derinliklerine kas içine 75 mg.

Antibiyotik tedavisinin zamanında başlatılmasının P'nin seyri ve sonucu üzerinde belirleyici bir etkisi vardır. Bir hasta hastaneye kaldırıldığında antibiyotik seçimi yukarıdaki klinik özellikler dikkate alınarak yapılır.

PNÖMONİ İÇİN ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ.

En yaygın patojenler

Birinci basamak antibiyotikler

Açık bir tıbbi geçmişi olan 60 yaşın altındaki hastalarda P şiddetli olmayan seyir

60 yaş ve üzeri ve/veya eşlik eden patolojisi olan hastalarda P

II kuşak sefalosporinler

P şiddetli seyir

III kuşak sefalosporinler

İmmün sistemi baskılanmış hastalarda P

III kuşak antipseudomonas sefalosporinler

(antipseudomonas penisilinler) + aminoglikozidler,

III kuşak sefalosporinler

amoksisilin - klavulanat + aminoglikozit,

5.3 PULMONER ARTER tromboembolisi

Pulmoner emboli (PE), pulmoner arterin veya dallarının bir trombüs nedeniyle embolisinden kaynaklanan bir sendromdur ve ciddi kardiyorespiratuvar bozukluklarla ve küçük dallar bloke edildiğinde hemorajik pulmoner enfarktüs oluşumunun semptomlarıyla karakterize edilir.

ETİYOLOJİ VE PATOJENİZ.

En yaygın neden ve pulmoner arter dallarının embolizasyonunun kaynağı, flebotrombozda alt ekstremitelerin derin damarlarından gelen trombüslerdir (vakaların yaklaşık% 90'ı), çok daha az sıklıkla - kalp yetmezliğinde kalbin sağ kısımlarından ve hiperekstansiyondan. sağ ventrikül. Hazırlayıcı faktörler uzun süreli hareketsizlik, pelvik organlarda veya alt kısımlarda ameliyattır. karın boşluğu, travma, obezite, alım oral kontraseptifler hamilelik, malign neoplazmlar, miyokard enfarktüsü, dilate kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, sepsis, felç, omurilik yaralanması, eritremi, nefrotik sendrom.

KLİNİK GÖRÜNTÜ, SINIFLANDIRMA VE TEŞHİS KRİTERLERİ.

PE için patognomonik klinik belirtiler yoktur; anamnestik veriler, objektif muayene sonuçları ve elektrokardiyografik semptomların birleşimine dayanarak hastane öncesi aşamada tanıdan şüphelenilebilir.

VÜCUTUN KLİNİK-ELEKTROKARDİYOGRAFİK RESMİ.

Nefes darlığı (vakaların %72'si) ve akut göğüs ağrısının (%86) ortaya çıkmasıyla ani başlangıç, sıklıkla solukluk, siyanoz, taşikardi (%87) görünümüyle birlikte akut damar yetmezliği, gelişene kadar kan basıncında düşüş bayılma ve bilinç kaybı (%12). Akciğer enfarktüsünün gelişmesiyle birlikte vakaların% 10-50'sinde hemoptizi balgamda kan çizgileri şeklinde ortaya çıkar. Muayenede belirtiler tespit edilebilir pulmoner hipertansiyon ve akut pulmoner kalp hastalığı - boyun damarlarının şişmesi ve nabzı, kalbin sınırlarının sağa doğru genişlemesi, epigastriumda nabız, ilhamla artan, pulmoner arterdeki ikinci tonun vurgulanması ve çatallanması, karaciğerin genişlemesi . Akciğerlerde kuru hırıltı oluşabilir.

EKG işaretleri (vakaların %25'inde görülür).

Sağ atriyumda (P-pulmonale - derivasyon II, III, aVF'de yüksek sivri bir P dalgası) ve sağ ventrikülde (McGean-White sendromu - derivasyon I'de derin bir S dalgası, derin bir Q dalgası ve negatif dalga ST segmentinin olası yükselmesiyle birlikte derivasyon III'te T; sağ dal dalının tamamlanmamış blokajı),

Böylece, net tanı kriterleri olmamasına rağmen, PE tanısı hastane öncesi aşamada tıbbi öykü, muayene verileri ve EKG'nin kapsamlı bir değerlendirmesine dayanarak konulabilir. Teşhisin son doğrulaması hastanede yapılır. Bazen bir röntgen muayenesi, diyaframın yüksek bir kubbesini, disk şeklinde atelektaziyi, akciğer köklerinden birinin tıkanıklığını veya "kesilmiş" bir kökü, akciğerin iskemik alanı üzerinde pulmoner paternin tükenmesini ortaya çıkarır. , inflamasyonun periferik üçgen gölgesi veya plevral efüzyon ancak çoğu hastada radyografik değişiklik yoktur. Tanı, pulmoner perfüzyonun azaldığı karakteristik üçgen alanların (seçilen yöntem) tespit edilmesine olanak tanıyan pulmoner perfüzyon sintigrafisi ve ayrıca kan akışının azaldığı alanları ortaya çıkaran X-ışını kontrastlı pulmoner anjiyografi (pulmoner anjiyografi) ile doğrulanır.

Klinik olarak akut, subakut ve tekrarlayan pulmoner emboli seyri ayırt edilir (Tablo 13).

VÜCUT AKIŞINA YÖNELİK SEÇENEKLER.

Karakteristik klinik özellikler

Ani başlangıç, göğüs ağrısı, nefes darlığı, kan basıncında düşme, akut kor pulmonale belirtileri

İlerleyen solunum ve sağ ventriküler yetmezlik, enfarktüs pnömonisi belirtileri, hemoptizi

Tekrarlanan nefes darlığı atakları, bayılma, zatürre belirtileri

SUI hekiminin klinik tabloyu analiz ederken aşağıdaki soruların yanıtlarını alması gerekir.

1) Nefes darlığı var mı, varsa nasıl ortaya çıktı (akut veya yavaş yavaş).

PE'de nefes darlığı akut olarak ortaya çıkar, ortopne tipik değildir.

2) Göğüste ağrı var mı?

Göğüs kemiğinin arkasında lokalize olan anjina pektorise benzeyebilir ve nefes alma ve öksürme ile şiddetlenebilir.

3) Motivasyonsuz bayılma oldu mu?

Vakaların yaklaşık %13'ünde PE'ye senkop eşlik eder veya kendini belli eder.

4) Hemoptizi var mı?

Akciğer enfarktüsünün gelişmesiyle ortaya çıkar.

5) Bacaklarda şişlik var mı (asimetrisine dikkat edilerek).

Bacaklardaki derin ven trombozu, pulmoner embolinin yaygın bir kaynağıdır.

6) Yakın zamanda herhangi bir ameliyat, yaralanma, konjestif kalp yetmezliği ile kalp hastalığı, aritmiler oldu mu, oral kontraseptif kullanıyor mu, hamile mi, onkolog tarafından görülüyor mu?

Hastada akut kalp-solunum bozuklukları ortaya çıktığında, pulmoner emboli için predispozan faktörlerin varlığı (örneğin paroksismal atriyal fibrilasyon) doktor tarafından dikkate alınmalıdır.

TEDAVİ ALGORİTMASI

Hastane öncesi aşamada PE tedavisinin ana yönleri arasında ağrının giderilmesi, pulmoner arterlerde devam eden trombozun ve tekrarlanan PE ataklarının önlenmesi, mikro dolaşımın iyileştirilmesi (antikoagülan tedavi), sağ ventriküler yetmezliğin düzeltilmesi, arteriyel hipotansiyon, hipoksi (oksijen tedavisi) yer alır. ), bronkospazmın hafifletilmesi.

Şiddetli ağrı durumunda ve pulmoner dolaşımı rahatlatmak ve nefes darlığını azaltmak için narkotik analjezikler kullanılır (örneğin, fraksiyonlar halinde 1 ml% 1 morfin çözeltisi IV). Bu sadece ağrıyı etkili bir şekilde gidermekle kalmaz, aynı zamanda pulmoner emboli karakteristiği olan nefes darlığını da azaltır. Morfin kullanımına ilişkin yan etkiler ve kontrendikasyonlar için “Miyokard enfarktüsü” bölümüne bakın.

Enfarktüs pnömonisinin gelişmesiyle birlikte, göğüs ağrısı nefes alma, öksürme ve vücut pozisyonu ile ilişkili olduğunda, narkotik olmayan analjeziklerin kullanılması daha uygundur (örneğin, 2 ml% 50 analgin çözeltisinin intravenöz uygulanması).

Pulmoner enfarktüslü hastaların hayatta kalması doğrudan antikoagülanların erken kullanım olasılığına bağlıdır. Doğrudan antikoagülanların - intravenöz olarak 00 IU dozunda heparin kullanılması tavsiye edilir. Heparin, trombüsü parçalamaz ancak trombotik süreci durdurur ve embolinin distal ve proksimalinde trombüsün büyümesini engeller. Torombosit serotonin ve histaminin vazokonstriktör ve bronkospastik etkisini zayıflatan heparin, pulmoner arteriyollerin ve bronşiyollerin spazmını azaltır, flebotrombozun gidişatını olumlu yönde etkiler, heparin pulmoner emboli nüksetmesini önlemeye yarar. Heparin kullanımına ilişkin yan etkiler ve kontrendikasyonlar için “Miyokard enfarktüsü” bölümüne bakın.

Hastalığın seyri sağ ventriküler yetmezlik, hipotansiyon veya şok ile komplike ise dopamin veya dobutamin tedavisi endikedir ("Şok" bölümüne bakınız). Mikrosirkülasyonu iyileştirmek için, reopoliglusin ml ek olarak dakikada 1 ml'ye kadar bir hızda intravenöz olarak uygulanır. Reopolyglucin sadece kan hacmini arttırmakla ve kan basıncını arttırmakla kalmaz, aynı zamanda antiagregan etkiye de sahiptir. Yukarıdaki tedavi sırasında şok devam ederse, 400 ml reopoliglusin içinde seyreltilmiş amino asitler ve dopamin ile presör tedavisine geçerler, elde edilen çözeltinin 1 ml'si 500 mcg dopamin içerir, bir damlası 25 mcg içerir. Başlangıç ​​uygulama hızı, kan basıncı kontrolü altında 5 mcg/kg/dk'dır ve doz 15 mcg/kg/dk'ya kadar kademeli olarak artırılır. 2 ml %0,2 norepinefrin çözeltisi, 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilir ve başlangıçta dakika başına damla hızıyla uygulanır (hemodinamik stabil hale geldiğinde hız, dakika başına damlalara düşer).

Pulmoner emboli için uzun süreli oksijen tedavisi endikedir. Bronkospazm ve stabil kan basıncının gelişmesiyle (SBP 100 mm Hg'den düşük değil), 10 ml% 2.4'lük bir aminofilin çözeltisinin yavaş (akış veya damlama) intravenöz uygulaması endikedir. Eufillin pulmoner arterdeki basıncı azaltır, antiplatelet özelliklere sahiptir ve bronkodilatör etkiye sahiptir.

YAYGIN TERAPİ HATALARI.

Pulmoner emboli hastalarında pulmoner enfarktüs durumunda, hemoptizi tromboz veya tromboembolizmin arka planında meydana geldiğinden hemostatik ajanların kullanımı uygun değildir.

Akut sağ ventrikül yetmezliği için kardiyak glikozitlerin reçete edilmesi de uygun değildir, çünkü bu ilaçlar kalbin sağ tarafını tek başına etkilemez ve sağ ventrikül üzerindeki art yükü azaltmaz. Bununla birlikte, sıklıkla tromboembolizmin nedeni olan taşisistolik atriyal fibrilasyon formuna sahip hastalarda dijitalleştirme oldukça haklıdır.

HASTANEYE KALDIRMA ENDİKASYONLARI.

PE şüphesi varsa hastaneye yatış zorunludur.

5.4 AKCİĞER VE PLEURUMUN İLERİ HASTALIKLARI.

Akut apse, akciğer kangreni, akciğer parankiminin pürülan-nekrotik erimesidir (kangrende nekroz daha kapsamlıdır, net sınırları yoktur, yayılma eğilimi gösterir; klinik olarak hastalık çok şiddetlidir) Genel durum hasta).

ETİYOLOJİ VE PATOJENİZ.

Akciğerlerdeki yıkıcı değişikliklerin ana nedenleri şunlardır: akut P komplikasyonu (genellikle grip sonrası) - vakaların% 63-95'inde; aspirasyon (ağız boşluğundan akciğere giren enfeksiyon - çürük dişler, periodontal hastalık, kronik bademcik iltihabı). Son yıllarda gözlemlerin %50-60'ında yalnızca anaerobik mikrofloranın (Fusobact. nucleatum, Fusobact. necrophorum, Bacter. fragilis, Bacter. melaninogenus, vb.) aspire edildiği tespit edilmiştir.

Ayrıca en yaygın patojenler şunlardır: hemolitik stafilokok ve gram negatif mikroflora.

Akciğerde akut apse ve kangren gelişiminin diğer nedenleri arasında hematojen-embolik yolu (vakaların% 0,8-9,0'ında), travma sonrası faktörü, bronş tıkanıklığını (tümör, yabancı cisim) belirtmek gerekir. ).

Akciğerin akut apsesi ve kangreninin en sık kronik hastalıklardan zayıflamış hastalarda, alkol bağımlılığı olan kişilerde geliştiği vurgulanmalıdır; şiddetli için sistemik hastalıklar, CNLD'nin arka planına karşı.

Akciğerin akut apseleri ve kangreni çeşitlidir ve akciğer dokusunun nekrotik alanlarının büyüklüğüne, karmaşık veya komplikasyonsuz seyrine, hastanın yaşına, eşlik eden patolojiye, vücudun bireysel özelliklerine vb. Bağlıdır. Hastalığın ilk (ilk) döneminde (apseyi bronşa açmadan önce) akciğer apsesi ile hastanın durumunun ciddiyeti, irin ve nekrotik kitlelerin doğal olarak tahribat boşluklarından imkansız tahliyesi nedeniyle pürülan zehirlenme ile belirlenir. drenaj bronşları yoluyla. Hastalar yüksek ateş, titreme, göğsün karşılık gelen yarısında ağrı, yetersiz balgamla öksürükten şikayetçidir. Fizik muayenede “hasta” tarafındaki nefes alma zayıflamış, perküsyon sesi kısalmıştır. Akciğer dokusunda ciddi hasar olması durumunda, krepitan raller duyulabilir. X-ışını verileri, net sınırlar olmadan akciğerin inflamatuar infiltrasyonunu gösterir.

Hastalığın ilk dönemi ortalama 7-10 gün sürer.

Hastalığın ikinci döneminde (apsenin bronşa açılmasından sonra), patognomonik semptom, genellikle hoş olmayan bir koku olan "ağız dolusu", bol miktarda pürülan balgam akıntısı olacaktır. Bronş damarlarında erozyon meydana gelirse akciğer kanaması meydana gelir. Aynı zamanda sıcaklık düşer, zehirlenme azalır ve sağlık iyileşir. Fizik muayene sırasında, perküsyon sırasında ve oskültasyon sırasında - amforik bir renk tonu ile bronşiyal solunum sırasında akciğerde bir boşluk tespit etmek mümkündür. X-ışını göstergebilimi karakteristiktir - lümeninde yatay bir sıvı seviyesi bulunan, sızıntılı bir şaftla çevrelenmiş yuvarlak bir boşluk.

Balgamın (makroskobik olarak) üç katmanı vardır: irin, bulutlu sıvı ve köpüklü katman.

Akciğer kangreni, akciğer parankiminin daha geniş nekrozu (apse ile olduğundan daha fazla), net sınırları olmayan, birkaç segmenti, bir lobu veya tüm akciğeri işgal etmesiyle karakterize edilir. Hastalık hızla ilerler, yoğun ateş, şiddetli zehirlenme, etkilenen tarafta göğüs ağrısı, nefes darlığı. Kirli gri veya kahverengi (çoğunlukla) renkli, pis kokulu, uzaktan tespit edilebilen, sıklıkla akciğer dokusunun tutulmasıyla balgam üretilir. Bazen hastalık ölümcül olabilen pulmoner kanama (hemoptizi) ile komplike hale gelir. Etkilenen bölgede perküsyon sesinin kısalması ve keskin bir şekilde zayıflamış (veya bronşiyal) solunum belirlenir. Kan ve balgam testleri, akut apsenin karakteristik özelliklerini gösterir ancak daha belirgindir. Akciğerlerin röntgenleri, net sınırları olmayan, bir lobu veya akciğerin tamamını kaplayan büyük bir infiltrasyonu ortaya koyuyor. Bir çürük boşluğu ortaya çıktıysa ve bronşun lümeni ile iletişim kuruyorsa, radyolojik olarak bu, muhtemelen serbest veya parietal sekestrasyonların varlığıyla birlikte düzensiz şekilli temizleme (tek veya çoklu) şeklinde belirlenir.

Akciğerin akut apsesi ve kangreninin bir dizi ciddi, bazen ölümcül komplikasyonun gelişmesiyle dolu olduğu vurgulanmalıdır: arozif kanama (özellikle süreç hiler bölgelerde lokalize olduğunda), piyopnömotoraks (subplevral apselerle), sepsis , perikardit, karşı akciğerde hasar.

Akut cerahatli plörezi

Akut pürülan plörezi, pürülan eksüda oluşumu ile karakterize edilen plevranın iltihaplanmasıdır.

Akut pürülan plörezi (plevral ampiyem) birincil (delici göğüs yaralanması, akciğer ameliyatı, tanısal torakoskopi, yapay pnömotoraks uygulanırken) veya ikincil (akciğerlerin pürülan iltihaplı hastalıklarının komplikasyonları ve subplevral apselerin açılmasıyla birlikte) olabilir. İkinci durumda, irinle birlikte hava da plevral boşluğa girer (piyopnömotoraks). Hastaların %62,5'inde plevral boşluğun içeriğinin bakteri spektrumu, 2-5 farklı türden (stafilokok, Proteus, Escherichia coli ve Pseudomonas aeruginosa) patojenlerin bir ilişkisini gösterir. Vakaların% 28'indeki bakteriyolojik çalışmalar, çeşitli klostridial olmayan anaerob türlerini (bacteroides, fusobakteriler, putrid streptokok, vb.) ortaya çıkardı.

Akut sekonder plevral ampiyem, akciğerden gelen inflamatuar sürecin (pnömoni, apse, kavite, iltihaplı kist) genellikle aynı tarafta plevraya geçmesiyle karakterize edilir. Göğsün karşılık gelen yarısında keskin ağrılar, sıcaklığın 38.5-39 C'ye yükselmesi, solunum yetmezliği belirtileri (akciğerde irin sıkışması ve akciğer dokusunun kendisinde cerahatli yıkıcı değişiklikler nedeniyle), öksürük pürülan balgam salınımı. Objektif bir inceleme, zehirlenme belirtilerini, göğsün yarısındaki solunum hareketlerinin kısıtlanmasını, perküsyon sesinin donukluğunu ve nefes almada keskin bir zayıflamayı ortaya çıkarır (veya hiç yapılmaz, bu daha sık olur). Röntgen muayenesi ampiyem tarafında koyulaşmayı, mediastenin karşı tarafa doğru yer değiştirmesini gösterir. Piyopnömotoraks durumunda yatay seviye ve üzerindeki gaz belirlenir. Plevral boşluktaki pürülan sıvı miktarına ve buna göre akciğerin çökme derecesine bağlı olarak sınırlı, subtotal ve total piyopnömotoraks ayırt edilir.

Spontan spesifik olmayan pnömotoraks

Spontan pnömotoraks (SP), plevral boşlukta hava birikmesidir. Kural olarak, önceki semptomlar olmadan (tam sağlık koşullarında) gelişir. Hava girişi subplevral yerleşimli hava bullasının defekt(ler)inden meydana gelir. Çoğu araştırmacı, bül oluşumunun akciğer parankiminin konjenital yetersizliği ile ilişkili olduğuna inanmaktadır. İÇİNDE Son zamanlarda Hastalığın ailesel bir formu olan kalıtsal spontan pnömotoraks (kalıtsal amfizem) vakaları rapor edilmiştir. Otozomal resesif bir şekilde kalıtsal olan alfa-1 antitripsin eksikliğinden kaynaklandığına inanılmaktadır. En sık sağ akciğer etkilenir; vakaların %17,7'sinde iki taraflı (genellikle dönüşümlü) pnömotoraks görülür.

spontan pnömotoraks oldukça tipiktir: göğsün karşılık gelen yarısında keskin ağrının ortaya çıkması (genellikle bariz neden), nefes darlığı (şiddeti akciğer çökmesinin derecesine bağlıdır). Ağrı omuza, boyuna, epigastrik bölgeye, sternumun arkasına yayılır (özellikle sol taraflı pnömotoraksta), sıklıkla anjina pektoris veya miyokard enfarktüsünü simüle eder. Fizik muayenede nefes darlığı, etkilenen tarafta perküsyonda timpanit, oskültasyonda solunumun zayıflaması (veya yokluğu) ortaya çıkar. Teşhis röntgen verileriyle doğrulanır: etkilenen tarafta değişen şiddette pnömotoraks görülür ve akciğer çöker. Büyük bir pnömotoraksta mediastenin karşı tarafa kayması olabilir. Pnömotoraksın olası nedenini belirlemek için akciğerlerin kapsamlı bir muayenesi gereklidir - büllöz amfizem, tüberküloz boşluğu, apse (bu hastalıklarda pnömotoraks bir komplikasyondur). Bazen birinci segmentin subplevral yerleşimli büyük bülleri radyografilerde tespit edilebilir.

TEDAVİ ÖNLEMLERİNİN İLKELERİ.

Hastane öncesi aşamada müdahale semptomatik tedaviye indirgenir.

1) Ağrı sendromu - şiddetli plevral ağrı durumunda hastayı hastaneye nakletmeden önce narkotik olmayan analjezikler - ketarolak, tramadol - uygulanabilir. Pnömotoraksta ağrı sendromunun yoğunluğu narkotik analjeziklerin uygulanmasını gerektirebilir. Bu durumda tercih edilen ilacın% 2'lik bir promedol çözeltisi olduğu düşünülmelidir. Morfin ve fentanil gibi daha güçlü ilaçların solunum merkezi üzerinde depresan etkisi olduğu ve hipoksiyi kötüleştirebileceği dikkate alınmalıdır.

2) Arteriyel hipotansiyon - ortostatik çöküşün gelişmesini önlemek için hastaların hastaneye taşınması sırtüstü pozisyonda yapılmalıdır. Düşük tansiyon (SBP)< 100) целесообразно во время транспортировки проводить в/в инфузию раствора полиглюкина.

3) Solunum yetmezliği - akciğer dokusunda büyük hasar ile gelişir. Taşıma sırasında hipoksi derecesini azaltmak için burun kanülleri veya maske yoluyla nemlendirilmiş oksijen solunur.

4) Pnömotoraks sırasında solunum yetmezliğinin artması, kapak mekanizmasının gelişmesiyle ilişkili olabilir. Bu durumda tansiyon pnömotoraks, plevral boşluğa bir veya daha fazla geniş çaplı enjeksiyon iğnesinin yerleştirilmesiyle gerçekleştirilen acil dekompresyon gerektirir. Bu manipülasyon, 1 ml% 2'lik promedol çözeltisinin uygulanmasıyla ön anestezi gerektirir.

HASTANEYE KALDIRMA ENDİKASYONLARI.

Süpüratif akciğer hastalıkları ve pnömotoraks vakaları, hastaların göğüs cerrahisi bölümünde acil hastaneye yatırılmasını gerektirir.

Bronşiyal astım (BA), birçok hücrenin ve hücresel elementin rol oynadığı solunum yollarının (AD) kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Kronik inflamasyon, bronşiyal hiperreaktivitenin gelişmesine neden olur ve bu durum, spontan olarak veya tedaviyle geri döndürülebilen, değişen şiddette tekrarlayan genel bronş tıkanıklığı ataklarına yol açar. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre dünya çapında yaklaşık 300 milyon kişi astım hastası.

Astım tedavisi, bir atağı durdurmaya yönelik ilaçlar ve uzun süreli kontrole yönelik ilaçlar olarak ikiye ayrılan, inhale ilaç formlarının ağırlıklı olarak kullanımını içerir. İlaç pazarında çeşitli dozaj formlarında bulunan β-adrenerjik reseptör agonistleri, astım atağını durdurma ve hastalığın seyrini kontrol etme özelliklerine sahiptir.

Hücresel seviyeden başlayarak vücutta meydana gelen tüm süreçler zaman, hız ve meydana gelme yeri açısından birbirleriyle sıkı bir şekilde koordine edilir. Bu tutarlılık, bazı maddelerin bazı hücreler tarafından salgılanması ve diğerleri tarafından alınması yoluyla gerçekleştirilen karmaşık düzenleyici mekanizmaların varlığı nedeniyle elde edilir. Bu tür maddelerin büyük çoğunluğu (nörotransmiterler, hormonlar, prostaglandinler) hücreye nüfuz etmeden, ancak hücrenin dış yüzeyine (yüzey zarı) yerleşik reseptörler olan özel protein makromolekülleri ile etkileşime girerek hücre üzerinde etki eder.

Hücre zarı iki adsorbe edilmiş protein tabakası arasına sıkıştırılmış bimoleküler bir fosfolipit tabakasıdır. Fosfolipid moleküllerinin polar olmayan hidrofobik uçları, zarın ortasına doğru yönlendirilir ve polar hidrofilik uçları, onu sulu fazdan ayıran kenarlara doğru yönlendirilir. Büyük protein molekülleri lipit çift tabakalı matrise dahil edilir. Bazı proteinler zarın tüm kalınlığına nüfuz ederken diğerleri katmanlardan yalnızca birine (nörotransmiter reseptörleri, adenilat siklaz) gömülüdür. Membranın bir miktar akışkanlığı vardır ve proteinler ve lipit molekülleri kendi düzlemi boyunca hareket edebilir. Bir zarın akışkanlığı, moleküler bileşimi ve elektriksel özellikleri ile belirlenir: kolesterol içeriğindeki artışla akışkanlık azalır ve fosfolipid moleküllerinin doymamış veya dallanan hidrofobik kuyruklarının içeriğindeki artışla artar.

Dolaşımdaki katekolaminlerin etkisi, aşağıdakilerle etkileşim yoluyla ortaya çıkar: adrenerjik reseptörler (AR). B.N.'nin tanımına göre. Manukhin'e göre, adrenerjik reseptörler, bir nörotransmiterin ve adrenerjik sistem hormonunun etkisini algılayan ve onu efektör hücrenin niceliksel ve niteliksel olarak yeterli spesifik bir reaksiyonuna dönüştüren fonksiyonel hücre oluşumlarıdır. Bu tür reseptörlerin sayısı azdır; yüzeyin mikron karesi başına birkaç tane. Bu, düzenlemenin başka bir özelliğini belirler; düzenleyicilerin etkili miktarları ihmal edilebilecek kadar küçüktür. Yüz milyonlarca farklı molekül içeren hücrenin tamamının metabolizmasını ve fonksiyonel aktivitesini değiştirmek için hücre zarına 2-5 adet düzenleyici molekülün bağlanması yeterli görünmektedir. Reseptörden söz konusu hücresel reaksiyona kadar olan zincirin tamamında sinyal 10-100 milyon kez güçlendirilir.

Adrenerjik reseptörler başlangıçta çeşitli farmakolojik ajanlar tarafından inhibe edildiğinde stimülasyona verdikleri fonksiyonel tepkiye göre karakterize edildi. Daha sonra etiketli ligandlarla bağlandıklarında afinite benzerliklerine göre nitelendirildiler. a-adrenerjik reseptörler, hücre zarlarının yüzeyinde lokalize olan oligomerik proteinler olarak tanımlanır; β-adrenerjik reseptörler proteolipidler ve nükleoproteinler olarak tanımlanmıştır. 1948'de R. Ahlquist, adrenerjik reseptörlerin α ve β olmak üzere iki türe ayrıldığını tespit etti. A. Lands 1967 yılında β-AR'ın alt tiplerinin olduğunu tespit etti. Moleküler biyoloji yöntemlerinin kullanımı, farklı genlerin ürünleri olarak adrenerjik reseptör alt tiplerinin heterojenliğini doğrulamıştır. Bu, adrenerjik reseptörlerin en az dokuz alt tipinin daha fazla tanımlanmasını mümkün kıldı: a 1A, a 1B, a 1C, a 2A, a 2B, a 2C, β 1, β 2, β 3.

β-adrenerjik reseptörler Proteolipidler ve nükleoproteinler olarak tanımlanan proteolipidler, hücrelerin sarkolemmasında bulunur ve bu da onları sempatoadrenal sistemin nörotransmitteri ve hormonuna kolayca erişilmesini sağlar. β-adrenerjik reseptörler stabil oluşumlar olmayıp, özellikleri fizyolojik stres, hastalık ve ilaç alımına göre değişebilen dinamik bir yapıdır. α- ve β-adrenerjik reseptörleri dönüştürebilen reseptör modülatörlerinin rolü, endorfinler, adenil nükleotidler, prostaglandinler ve katyonlar dahil endojen ve eksojen kökenli diğer maddeler tarafından oynanabilir. Reseptör kompleksinin tamamı, hücrelerin çevre ile etkileşimini sağlayan tek bir sistem olarak düşünülmelidir, çünkü incelenen hemen hemen tüm reseptör popülasyonları, ikinci haberci sistemleri ve hücre iskeleti sistemleri aracılığıyla işlevsel olarak birbirine bağlıdır.

Hormona duyarlı adenilat siklaz sinyal sistemi (ACS) Hücrenin en önemli büyüme ve metabolik süreçlerinin düzenlenmesinde anahtar rol oynar. ACS'nin bileşenleri olan proteinlerin fonksiyonel eşleşmesinin moleküler mekanizmaları, bu soruna yönelik çok sayıda çalışmaya rağmen yeterince araştırılmamıştır; bununla birlikte, bir hormonal sinyalin reseptörden hücrenin efektör sistemlerine iletilmesi sürecinden sorumlu bireysel belirleyiciler artık halihazırda tanımlanmıştır. Bu açıdan adrenoreaktif kompleks en kapsamlı şekilde incelenmiştir. Buna göre modern görüşler o Kompleks sistem Plazma zarında lokalize olan ve en az üç moleküler bileşenden oluşan: reseptör, düzenleyici ve katalitik. İkincisi, siklik adenosin monofosfatın (cAMP) sentezini katalize eden bir enzim olan adenilat siklazdır. Düzenleyici bileşen, doğası gereği, hormonal olmayan doğadaki ajanlar (nükleotitler, anyonlar vb.) tarafından adenilat siklazın katalitik fonksiyonu üzerindeki düzenleyici etkilerin uygulanmasında rol oynayan bir proteindir.

Bununla birlikte, guanil nükleotidlerinin, reseptör ve katalitik bileşenlerin hormon kaynaklı bağlanması işlevine sahip olduğu düşünülmektedir. Membran lipitlerinin de bu sürece katıldığına dair kanıtlar vardır. Arayüzdeki katılımcıların heterojenliği, arayüzün karmaşıklığını gösterir. Bunlar ve diğer bazı gerçekler, hormona duyarlı sistemde, birleştirme işlevine sahip bağımsız (dördüncü) bir bileşenin varlığının varsayımının temelini oluşturdu. Hormonal bir sinyalin yokluğunda, bu bileşenler birbirlerinden bağımsız olarak bulunurlar; varlığında etkileşime girerek geçici, kısa ömürlü bir kompleks oluştururlar.

Adenilat siklazın aktivasyonu, agonistin reseptöre bağlanmasını ve ardından hormon-reseptör-Ns-protein kompleksinin oluşumunu gerektirir. Aktivasyon işlemi sırasında ACS proteinleri, etkinliği sıvı kristal lipitlerin oranına bağlı olan membran içinde hareket eder. Hücre zarının makro yapısındaki değişiklikler hormonal maddelerin etkilerinin etkinliğini önemli ölçüde değiştirir. Döngüsel nükleotid sistemindeki bozukluklar, hücrelerin sinirsel ve humoral etkilere karşı duyarlılığında değişikliklere neden olur ve bu da birçok patolojik sürecin seyrinin temelini oluşturabilir veya ağırlaştırabilir.

β-adrenerjik reseptörler, α-, β- ve γ-protein alt birimlerinden oluşan heterotrimetrik guanozin trifosfat (GTP) kümesiyle kompleksler oluşturur. Bu kompleksin oluşumu hem reseptörün hem de G proteininin özelliklerini değiştirir. Daha sonra Gs a -GTP alt birimi adenilat siklazı aktive edebilir. Bu stimülasyon, guanozin trifosfatazın katılımı, GTP'nin hidrolizi ve guanozin difosfatın (GDP) oluşumu ile gerçekleştirilir. Gs α-GDP, βγ alt birimlerine bağlanarak kompleksin aktivasyonu geri dönüştürmesine olanak tanır. Stres ve egzersiz sırasında β-adrenerjik reseptörleri uyaran katekolaminlerin üretimi önemli ölçüde artar. Bu, kas içi glikojenin parçalanmasına ve glikoz oluşumuna neden olan ve kalsiyum iyonlarının aktivasyonunda rol oynayan fosforilazı aktive eden cAMP oluşumuna neden olur. Ek olarak katekolaminler, kalsiyum iyonları için membran geçirgenliğini arttırır ve hücre içi depolardan Ca2+'yi harekete geçirir.

β-Agonistlerin Kısa Tarihi. β-agonistlerin kullanımının geçmişi, giderek artan β2-adrenerjik seçiciliği ve artan etki süresi olan ilaçların tutarlı bir şekilde geliştirilmesi ve klinik uygulamaya girmesidir.

Sempatomimetik adrenalin (epinefrin) ilk kez 1900 yılında bronşiyal astımı olan hastaların tedavisinde kullanıldı. Kısa etki süresi ve çok sayıda yan etki, daha çekici ilaç arayışını teşvik etti.

1940 yılında izoproterenol ortaya çıktı. Karaciğerde adrenalin kadar hızlı bir şekilde yok edildi (katekolometiltransferazın katılımıyla) ve bu nedenle kısa bir etki süresi ile karakterize edildi ve ortaya çıkan metabolitlerin (metoksiprenalin) bir β-blokör etkisi vardı.

İlk seçici β2-agonist 1970 yılında salbutamol oldu. Daha sonra terbutalin ve fenoterol ortaya çıktı. Yeni ilaçlar, etki hızlarını (başlangıç ​​35 dakika sonra) ve sürelerinde gözle görülür bir artışla (46 saat) korudu. Bu, gündüz astım semptomlarını kontrol etme yeteneğini geliştirdi, ancak gece ataklarını önlemedi.

Bireysel β2-agonistlerin (salbutamol, terbutalin, formoterol, bambuterol) ağızdan alınmasının yeni olasılığı, gece astım atakları sorununu bir dereceye kadar çözdü. Bununla birlikte, daha yüksek dozların (> 20 kat) alınması ihtiyacı, a- ve β1-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasıyla ilişkili advers olayların ortaya çıkmasına katkıda bulunmuştur. Ayrıca bu ilaçların terapötik etkinliğinin de düşük olduğu ortaya çıktı.

Uzun etkili inhale β2-agonistler salmeterol ve formoterolün ortaya çıkışı, astım tedavisi olanaklarını önemli ölçüde değiştirdi. Piyasaya ilk çıkan, etkisi 12 saat süren ancak başlangıcı yavaş olan salmeterol oldu. Kısa süre sonra, salbutamole benzer etki başlangıç ​​hızıyla formoterol ona katıldı. Uzun etkili β2-agonistlerin kullanımının ilk yıllarında, astım alevlenmelerini azaltmaya, hastaneye yatış sayısını azaltmaya ve ayrıca inhale kortikosteroid ihtiyacını azaltmaya yardımcı oldukları kaydedildi.

β2-agonistleri de içeren astım ilaçlarının en etkili uygulama yolu inhalasyondur. Bu yolun önemli avantajları şunlardır:

- ilaçların hedef organa doğrudan iletilmesi olasılığı;

- İstenmeyen etkilerin en aza indirilmesi.

Halihazırda bilinen dağıtım araçlarından, ölçülü dozlu aerosol inhalerleri en yaygın olarak kullanılanlardır ve ölçülü dozlu inhalerler ve nebülizörler daha az yaygın olarak kullanılmaktadır. Tablet veya şurup formundaki oral β2-agonistler, özellikle sık görülen noktürnal astım semptomlarının veya yüksek dozda inhale glukokortikosteroid (ICS) alan hastalarda inhale kısa etkili β2-agonistlere olan yüksek ihtiyacın ek tedavisi için son derece nadir olarak kullanılmaktadır. > 1000 mcg beklometazon /gün).

Bronşlar, uyarılmaları bronşiyal hiyerarşinin tüm seviyelerinde bronkodilatasyona neden olan, innerve edilmemiş β2-adrenerjik reseptörler içerir. β 2 reseptörleri solunum yollarında yaygın olarak bulunur. Bronşların çapı azaldıkça yoğunlukları artar ve astımlı hastalarda hava yolundaki β2 reseptörlerinin yoğunluğu sağlıklı insanlara göre daha yüksektir. Bunun nedeni cAMP seviyesindeki bir artış ve solunum yolunun düz kaslarında hücre içi Ca2+ içeriğindeki bir azalmadır. AR'ler, yapısı birkaç yüz amino asitten oluşan bir polipeptit zincirine dayanan transmembran reseptörlerdir. β2-AR, hücre zarında 7 transmembran alanından oluşan hidrofobik bir bölge oluşturur; N-terminal bölgesi hücrenin dışında bulunur, C-terminal bölgesi sitoplazmadadır. β2 agonisti ile etkileşimden sorumlu olan yapı, hücrenin dış yüzeyinde bulunur. Hücrenin içinde, β2-AR'ler çeşitli tipte düzenleyici G proteinleriyle ilişkilidir. G proteinleri, cAMP sentezinden sorumlu olan adenilat siklaz ile etkileşime girer. Bu madde, cAMP'ye bağımlı protein kinaz olarak adlandırılan bir dizi enzimi aktive eder; bunlardan biri (protein kinaz A), miyozin hafif zincirlerinin fosforilasyonunu, fosfoinositidin hidrolizini inhibe eder, kalsiyumun hücre içi alandan hücre dışı alana yeniden dağılımını ve hücre içi boşlukların açılmasını aktive eder. büyük kalsiyumla aktifleşen potasyum kanallarından oluşur. Ek olarak β2-agonistler potasyum kanallarına bağlanarak hücre içi cAMP konsantrasyonundaki artıştan bağımsız olarak doğrudan düz kas hücrelerinin gevşemesine neden olabilirler.

Mast hücrelerinin, nötrofillerin, eozinofillerin ve lenfositlerin yüzeyinde çok sayıda β2 reseptörü bulunur.

Solunum β2-adrenerjik agonistlerin etkileri.β2-agonistler, meydana gelen daraltıcı etkiden bağımsız olarak bronkokonstriksiyonun tersine gelişmesine neden olan fonksiyonel antagonistler olarak kabul edilir. Birçok inflamatuar mediatör ve nörotransmiterin bronkokonstriktör etkisi olduğundan bu durum son derece önemli görünmektedir.

DP'nin çeşitli yerlerinde lokalize olan β-adrenerjik reseptörler üzerindeki etkinin bir sonucu olarak, β2-agonistlerin önleyici kullanım olasılığını açıklayan ek etkileri ortaya çıkar.

Epitel hücrelerinin, glandüler hücrelerin, vasküler düz kasların, makrofajların, eozinofillerin, mast hücrelerinin β2-adrenerjik reseptörlerinin uyarılması, inflamatuar mediatörlerin ve endojen spazmojenlerin salınımını azaltır, mukosiliyer klirensin ve mikrovasküler geçirgenliğin yeniden sağlanmasına yardımcı olur. Lökotrienler, interlökinler ve tümör nekroz faktörü-alfa sentezinin mast hücreleri ve eozinofiller tarafından bloke edilmesi, mast hücrelerinin ve eozinofillerin degranülasyonunu önler, histamin salınımını ve mukus sekresyonunu inhibe eder ve mukosiliyer klirensi iyileştirir, öksürük refleksini baskılar, geçirgenliği azaltır. kan damarları. Kolinerjik liflerin β2-adrenerjik reseptörlerinin uyarılması, hiperparasempatikotoninin neden olduğu bronkokonstriksiyonu azaltır.

Mikrokinetik difüzyon teorisi G. Andersen. Bronkodilatör etkinin etki süresi ve başlama zamanı, β2-agonistlerin farklı lipofilitesi ile belirlenir. Formoterol, lipofiliklik açısından (420 ± 40 ünite) salbutamol (11 ± 5 ünite) ve salmeterol (12.450 ± 200 ünite) arasında bir ara pozisyonda bulunur. Salmeterol, zarın lipofilik tabakasına nüfuz eder ve daha sonra zardan yavaş yavaş reseptöre difüze olur, bu da uzun süreli aktivasyonuna yol açar (etkisi daha sonra başlar). İnterstisyel boşluğun sulu ortamına giren salbutamol, reseptör ile hızlı bir şekilde etkileşime girer ve bir depo oluşturmadan onu aktive eder. Formoterol, plazma zarında bir depo oluşturur, buradan hücre dışı ortama yayılır ve daha sonra β2-AR'ye bağlanır.

Yarış arkadaşları. Seçici β2-agonist preparatları, iki optik izomer R ve S'nin 50:50 oranında rasemik karışımlarıdır. R-izomerlerinin farmakolojik aktivitesinin, S-izomerlerinden 20-100 kat daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Salbutamolün R-izomerinin bronkodilatör özellikler sergilediği gösterilmiştir. Aynı zamanda, S-izomeri tam tersi özelliklere sahiptir: pro-inflamatuar bir etkiye sahiptir, hiperreaktiviteyi arttırır ve bronkospazmı arttırır; ayrıca çok daha yavaş metabolize olur. Son zamanlarda, rasemik karışımın %25'lik bir dozunda etkili olan, yalnızca R-izomerini içeren yeni bir nebülizör preparatı oluşturuldu.

Tam ve kısmi β2-AR agonistleri.β-agonizminin bütünlüğü, reseptörü doğal katekolaminlerle aynı şekilde aktive edebilen izoprenalin ile karşılaştırıldığında belirlenir. Salmeterol, “sap üzerinde salbutamol” olarak adlandırılır: molekülü, aktif bir kısım (reseptör ile doğrudan etkileşime giren ve aslında salbutamoldür) ve reseptörün aktif olmayan kısmına bağlanarak uzun süreli etki sağlayan uzun bir lipofilik kısımdan oluşur. Bu durumda kısmi β2-agonistler cAMP konsantrasyonunu 2-2,5 kat artırır. Salmeterol tarafından β2-AR aktivasyonunun "menteşe" mekanizması ve olası 30 uzaysal pozisyonundan 1'ini işgal etme ihtiyacı, kısmi agonizmi belirler. Formoterol tam bir β2-AR agonistidir: kullanımından sonra cAMP'nin hücre içi konsantrasyonu 4 kat artar. Bu durum klinik olarak en çok salmeterol tedavisine yanıt vermeyen hastalarda belirgindir (EFORA, 2003).

Toleransın geliştirilmesi.β2-AR'nin β2-agonistlerinin yoğun uyarılması, sinyal iletiminin inhibisyonuna (reseptörlerin duyarsızlaşması), reseptörlerin içselleştirilmesine (zar yüzeyindeki reseptör sayısında azalma) ve ardından yeni sentezin durmasına yol açar. reseptörler (aşağı regülasyon). β2-AR'nin duyarsızlaştırılması, reseptörün sitoplazmik bölgelerinin cAMP'ye bağımlı protein kinazlarla fosforilasyonuna dayanır. Solunum yolunun düz kaslarının β-reseptörlerinin oldukça önemli bir rezerve sahip olduğu ve bu nedenle duyarsızlaştırmaya karşı solunum dışı bölgelerin reseptörlerine göre daha dirençli oldukları belirtilmelidir. β2-AR'nin duyarsızlaştırılması, 2 haftalık formoterol kullanımından sonra yanıtta %40, benzer salmeterol kullanımından sonra ise %54 oranında bir azalmaya neden olur. Sağlıklı bireylerin yüksek dozda salbutamole karşı hızla tolerans geliştirdiği, ancak fenoterol ve terbutaline karşı tolerans geliştirmediği tespit edilmiştir. Aynı zamanda astımlı hastalarda β2-agonistlerin bronkodilatör etkisine karşı tolerans nadiren ortaya çıkar; bunların bronkoprotektif etkilerine karşı tolerans çok daha sık gelişir. H.J. van der Woude ve ark. (2001), astımlı hastalarda formoterol ve salmeterolün düzenli kullanımı karşısında bunların bronkodilatör etkisinin azalmadığını; formoterolün bronkoprotektif etkisinin daha yüksek olduğunu, ancak salbutamolün bronkodilatör etkisinin önemli ölçüde daha az olduğunu bulmuşlardır. Duyarsızlaştırma sırasında β2-AR'nin geri kazanımı birkaç saat içinde ve aşağı regülasyon sırasında birkaç gün içinde gerçekleşir. ICS, hedef hücrelerin zarlarında hızlı (1 saat içinde) iyileşme ve yüksek yoğunlukta β2-AR sağlayarak aşağı regülasyon fenomeninin gelişmesini önler.

Farmakogenetik. Pek çok araştırmacı, β2-agonistlere verilen yanıttaki bireysel değişkenliği ve bunların bronkodilatör etkilerine karşı tolerans gelişimini gen polimorfizmi ile ilişkilendirmektedir. β2-adrenerjik reseptör gen polimorfizminin dokuz çeşidi tanımlanmış olup, bunlardan 2'si özellikle yaygındır. Bunlar, genin hücre dışı N-fragmanındaki amino asitlerin değiştirilmesiyle ilişkilidir: β2 -adrenerjik reseptörler-16, argininin (Arg-16) glisin (Gly-16) ve β2 -adrenerjik reseptörler- ile değiştirilmesiyle 27, glutaminin (Gln-27) yerine glutamik asit(Glu-27). Gly-16 varyantı, sık gece atakları ve salbutamolün etkinliğinin azalmasıyla birlikte şiddetli astım gelişimi ile ilişkilidir. İkinci seçenek, bronkokonstriksiyona bağlı olarak metakolinin yüksek aktivitesini belirler. β2-AP polimorfizmi (IV transmembran alanında treoninin 164. pozisyonda izolösin ile değiştirilmesi), salmeterolün ekzosite bağlanmasını değiştirerek salmeterolün etki süresini (fakat formoterol değil) %50 azaltır.

Güvenlik ve potansiyel risk. Salmeterol ve formoterol, yalnızca inhale ilaçlar formunda uzun etkili β2-agonist özellikler sergiler; bu da istenmeyen etkilerin düşük görülme sıklığını açıklar (emilen fraksiyon hızlı bir şekilde inaktive edilir). Formoterolün yüksek bronkodilatör aktivitesine yan etkilerin sıklığında bir artış eşlik etmez. Formoterolün bir özelliği, bronkodilatatör etkisinin kanıtlanmış doza bağımlı doğasıdır: artan dozla birlikte ek bronkodilatasyon meydana gelir.

β2-adrenerjik agonistlerin seçiciliği göreceli ve doza bağlıdır. α- ve β1-adrenerjik reseptörlerin olağan ortalama terapötik dozlarda fark edilmeyen küçük aktivasyonu, ilacın dozu veya gün içindeki uygulama sıklığı arttığında klinik olarak anlamlı hale gelir. β2-agonistlerin doza bağlı etkisi, astım alevlenmelerinin, özellikle yaşamı tehdit eden durumların tedavisinde, kısa bir süre için tekrarlanan inhalasyonların izin verilen seviyenin 5-10 kat üzerinde olduğu durumlarda dikkate alınmalıdır. günlük doz.

β2-adrenerjik reseptörler, çeşitli doku ve organlarda, özellikle tüm β-adrenerjik reseptörlerin %14'ünü oluşturdukları sol ventrikülde ve sağ atriyumda (tüm β-adrenerjik reseptörlerin %26'sı) bulunur. Bu reseptörlerin uyarılması olumsuz etkilerin ortaya çıkmasına neden olabilir (> 100 mcg salbutamol):

- taşikardi;

- miyokard iskemisi;

- aritmi;

- vasküler ∆ reseptörlerinin uyarılması üzerine diyastolik kan basıncında azalma;

- hipokalemi, QT aralığının uzaması ve ölümcül aritmiler (büyük potasyum kanallarının aktivasyonuyla);

- kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda hiperinflasyon bölgesindeki pulmoner dolaşım sistemi damarlarının dilatasyonu sonucu hipoksemi ve solunum yetmezliğinin kötüleşmesi;

- iskelet kası titremesi (iskelet kası β-reseptörlerinin uyarılmasıyla).

Büyük dozların sistemik uygulanmasıyla serbest yağ asitleri, insülin, glukoz, piruvat ve laktat düzeylerinde artış mümkündür. Bu nedenle diyabetli hastalarda ek glisemik kontrol önerilmektedir. İstenmeyen kardiyak etkiler özellikle astımın alevlenmesi sırasında şiddetli hipoksi koşullarında belirgindir: venöz dönüşteki artış (özellikle ortopneik pozisyonda), ardından gelen kalp durmasıyla birlikte Bezold-Jarisch sendromunun gelişmesine neden olabilir.

Akut bronşiyal inflamasyonun modifiye edilmesine yardımcı olan β2-agonistlerin anti-inflamatuar etkisinin, mast hücrelerinden inflamatuar mediatörlerin salınımının inhibisyonu ve kılcal geçirgenliğin azalması olduğu düşünülebilir. Aynı zamanda düzenli olarak β2-agonist alan BA hastalarının bronş mukozasının biyopsisi sırasında, aktive olanlar (makrofajlar, eozinofiller, lenfositler) dahil olmak üzere inflamatuar hücrelerin sayısının azalmadığı tespit edildi. β2-agonistlerin düzenli kullanımı, ölümcül olanlar da dahil olmak üzere astım alevlenmelerinin gelişimini maskeleyebilir.

İlk kez, inhale β-agonistlerin güvenliği konusunda ciddi şüpheler, 1960'larda, birçok ülkede (İngiltere, Avustralya, Yeni Zelanda) astım hastaları arasında bir "ölüm salgını" patlak verdiğinde ortaya çıktı. 1961-1967 dönemi için 5 ila 34 yaş arası. 3.500 kişi öldü (1.000.000'de 2 oranında). Daha sonra astım hastalarının ellerinde boş (veya neredeyse boş) bir aerosol inhaler ile nasıl ölü bulunduğuna dair basında yayınlar çıkmaya başladı. Ölümün, ölümcül aritmilerin gelişimi ve izoproterenol metabolitleri tarafından beta-reseptör blokajı ile ilişkili olduğu varsayılmıştır, ancak β-agonist kullanımı ile artan mortalite arasında nedensel bir ilişki hiçbir zaman kurulmamıştır.

Geçen yüzyılın 80'li yıllarında Yeni Zelanda'da fenoterol alımı ile astımdan ölüm oranındaki artış arasında bir bağlantı tespit edilmiştir. Sonuç olarak epidemiyolojik araştırma Kanada'da yapılan bir araştırmada (W.O. Spitzer ve ark., 1992) sıklığın arttığı gösterilmiştir. ölümler yüksek doz inhale β2-agonist tedavisi ile ilişkilidir. Aynı zamanda, kontrolsüz ve şiddetli astımı olan hastalar, anti-inflamatuar ilaçlar (inhale kortikosteroidler) almaya daha az bağlı kalmaktadır. Salmeterolün akut astım ataklarını hafifletme yeteneği hakkındaki yanlış kanılar, ilacın Amerika Birleşik Devletleri'nde ilaç pazarına sunulmasından sonraki ilk 8 ayda astımdan en az 20 ölümün rapor edilmesine yol açmıştır. SMART çalışmasının sonuçlarına göre, uzun etkili β 2 -agonistlerin (LABA) yalnızca ICS ile kombinasyon halinde kullanılmasına karar verildi. Üstelik LABA'nın eklenmesi, ICS dozunun iki katına çıkarılmasına eşdeğerdir.

İnhale kısa etkili β2-agonistlerin (SABA) dozaj rejimi. Astımın durumsal semptomatik kontrolünün yanı sıra egzersiz astımı (PAE) semptomlarının gelişmesini önlemek için tercih edilen ilaçlardır. Düzenli kullanımları hastalığın seyri üzerinde yeterli kontrolün kaybına neden olabilir. BAY. Sears ve ark. (1990), düzenli olarak (günde 4 kez) fenoterol tüketen bir grup astım hastasında, astım semptomları üzerinde zayıf kontrol, daha sık ve şiddetli alevlenmeler bulmuşlardır. Talep üzerine fenoterol kullanan hastalar, solunum fonksiyonunda, sabah zirve ekspiratuar akışında iyileşme ve metakolin ile yapılan bronkoprovokasyon testine yanıtta azalma gösterdi. Salbutamolün düzenli kullanımının AFU ataklarının sıklığında bir artışa ve DP'deki inflamasyonun şiddetinde bir artışa eşlik ettiğine dair kanıtlar vardır.

Kısa etkili β-agonistler yalnızca gerekli olduğunda kullanılmalıdır. Yüksek doz (ayda 1,4 aerosol kutusundan fazla) alan hastalar, etkili anti-inflamatuar tedavi gerektirir. β-agonistlerin bronkoprotektif etkisi günde 3-4 inhalasyon ile sınırlıdır. Oral β-agonistler kas kütlesini, protein ve lipit anabolizmasını ve psikostimülasyonu artırarak performansın iyileştirilmesine yardımcı olur. Böylece, 1984 Olimpiyat Oyunlarında düzenli olarak SABA kullanan AFU'lu 67 sporcudan 41'i farklı değerde madalyalar aldı.

Uzun etkili inhale β2-agonistler için dozaj rejimi. Salmeterol ve formoterol arasındaki farklar, ikincisini kullandıktan sonra bronkodilatasyonun hızlı bir şekilde gerçekleşmesi ve salbutamol ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha az yan etki görülmesidir. Bu ilaçlar hafif astımlı hastalarda monoterapi olarak ve AFU'da bronkoprotektör olarak reçete edilebilir. Formoterolün haftada 2 defadan fazla kullanıldığı durumlarda tedaviye İKS’nin eklenmesi gerekmektedir.

Bugüne kadar LABA monoterapisinin hastalık düzenleyici etkisinin kanıtlandığı iyi klinik uygulama (GCP) ilkelerine uygun hiçbir çalışma yapılmamıştır.

Bugüne kadar yürütülen çalışmalar, uzun etkili inhale β2-agonistlerin daha erken uygulanması olasılığını göstermektedir. 400-800 mcg/gün ICS'ye (budesonid) formoterol eklenmesi, ICS dozunun arttırılmasına kıyasla daha eksiksiz ve yeterli kontrol sağlar.

Kaynakça

1. Lefkowitz R.J., Caron M.G. Adrenerjik reseptörler: guanin nükleotid düzenleyici proteinlere bağlı reseptörlerin incelenmesine yönelik modeller // J. Biol. Kimya—1988. - No. 263. - R. 4993-4996.

2. Dhalla N.S., Ziegelhoffer A., ​​​Hazzow J.A. Membran sistemlerinin kalp fonksiyonunda düzenleyici rolü // Kanada. J. Physiol. Farmakol. - 1977. - No. 55. - R. 1211-1234.

3. Glitsch H.G. Kobay kulak kepçelerindeki elektrojenik sodyum pompasının dahili sodyum iyonları ile aktivasyonu // J. Physiol. (Londra.). - 1972. - No. 220. - R. 565-582.

4. McDonald T.F., McLeod D.P. Anoksik kobay ventriküler kasında dinlenme potansiyelinin korunması: elektrojenik sodyum pompalaması // Bilim. - 1971. - No. 172. - R. 570-572.

5. Noma A., Irisawa H. Tavşan sinoatriyal düğüm hücresinde elektrojenik sodyum pompası // Pflugers. Arch. - 1974. - No. 351. - R. 177-182.

6. Vassale M. Koyun ve köpek Purkinje liflerinde otomasitenin elektrojenik baskılanması // Circulat. Res. - 1970. - No. 27. - R. 361-377.

7. Manukhin B.N. Adrenerjik reseptörlerin fizyolojisi. - Moskova: Nauka, 1968. - 236 s.

8. Ahlquist R.P. Adrenerjik reseptörler üzerine bir çalışma // Am. J. Physiol. - 1948. - No. 153. - R. 586-600.

9. Podymov V.K., Gladkikh S.P., Piruzyan L.A. Şelat farmakolojisinin ligand patolojisinin moleküler mekanizmaları // Farmasötik Kimya. dergi - 1982. - No. 1. - S. 9-14.

10. Lands A.M., Lunduena F.P., Buzzo H.J. Reseptörlerin izoproterenole duyarlılığının farklılaşması // Life Sci. - 1967. - No. 6. - R. 2241-2249.

11. Pertseva M.N. Membran hormonu reseptörü-adenilat siklaz kompleksi veontogenezde fonksiyonel oluşumu // Modern biyolojideki gelişmeler. - 1982. - No. 3. - S. 382-396.

12. Helmreich E.L.M., Bakardjieva A. Hormonal olarak uyarılmış adenilat siklaz: membranöz çok bileşenli bir sistem // Biosystems. - 1980. - Hayır. 3-4. -R.295-304.

13. Rodbell M. Hormon reseptörlerinin ve GTP düzenleyici proteinlerin membran transdüksiyonunda rolü // Doğa. - 1980. - No. 5751. - S. 17-22.

14. Shpakov A.O. GTP bağlayıcı proteinlerin ve efektörlerin moleküllerinin yapısal elemanları, aralarındaki bağlantıya aracılık eder // Ukr. biyokimya. dergi - 1997. - No. 1. - S. 3-20.

15. Shpakov A.O., Pertseva M.N. G-proteinlerinin β- ve γ-alt birimlerinin yapısal ve fonksiyonel özellikleri ve bunların sinyal iletim sistemlerinin diğer bileşenleri ile birleşmelerinin moleküler mekanizmaları // Journal. evrimsel biyokimya. fizyol. - 1997. - No. 6. - S. 669-688.

16. Pertseva M.N., Kuznetzova L.A., Mazina T.I., Plesneva S.A. Embriyonik iskelet kasının adenilat siklaz sistemindeki guanil nükleotidlerin rolü üzerine // Biochem. Dahili. - 1983. - No. 6. - S. 789-797.

17. Drummond G.J., Nambi P. İskelet kası adenilat siklazın proteolizi. Florür ve guanilnükleotid duyarlılığının imhası ve yeniden inşası // Biochim. ve Biyofiz. Acta. - 1980. - No. 2. - S. 393-401.

18. Kazarov A.R., Rosenkranz A.A., Sobolev A.S. Β-adrenerjik agonist izoproterenolün karakteristik aktivitesinin hücrenin plazma zarının süzülme özelliklerine bağımlılığı // BEBiM. - 1988. - No. 9. - S. 319-321.

19. Packer M. Konjestif kalp yetmezliğinde nörohormonal etkileşimler ve adaptasyonlar // Dolaşım. - 1988. - Cilt. 77. - S.721-730.

20. Rubenstein R.C., Wong S.K., Ross E.M. β-adrenerjik reseptörün hidrofobik triptik çekirdeği, agonistlere ve tiyollere yanıt olarak Gs düzenleyiciyi korur // J. Biol. Kimya - 1987. - No. 262. - R. 16655-16662.

21. Kositsky G.I. Kalp aktivitesinin düzenlenmesi, sistemik ve koroner dolaşım // Önleyici kardiyoloji: Kılavuz. - Moskova: Tıp, 1987. - S. 91-122.

22. Lawrence D.R., Benitt P.N. Klinik farmakoloji. 2 ciltte - Moskova: Tıp, 1984.

23. Farmakolojik özelliklerden günlük klinik uygulamaya kadar M. B2-agonistlerini gösterin. Uluslararası çalıştay raporu (Londra, Birleşik Krallık'ta 28-29 Şubat 2000'de düzenlenen bir çalıştaya dayanmaktadır).

24. Barnes P.J. b-Agonistler, Antikolinerjikler ve Diğer Nonsteroid İlaçlar // R. Albert, S. Spiro, J. Jett., eds. Kapsamlı solunum tıbbı. - Birleşik Krallık: Harcourt Publishers Limited, 2001. h.34.13410.

25. Ulusal Sağlık Enstitüleri, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü. Uzman Paneli Raporu 2: Astımın Tanısı ve Yönetimine İlişkin Kılavuzlar. Bethesda, MD: Ulusal Sağlık Enstitüleri, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü; Nisan 1997. NIH yayını 974051.

26. Yetişkinlerde astımla ilgili kılavuzların güncellenmesi (editörden) // BMJ. - 2001. - 323. - 1380-1381.

27. Jonson M. b2-adrenoseptör agonistleri: optimal farmakolojik profil // b2 agonistlerinin astım yönetiminde rolü. - Oxford: Tıp Grubu, 1993. - R. 68.

28. Kume H., Takai A., Tokuno H., Tomita T. Trakeal miyositlerde Ca2+ bağımlı K+ kanal aktivitesinin fosforilasyon yoluyla düzenlenmesi // Nature. - 1989. - 341. - 152-154.

29. Anderson G.P. Uzun etkili inhale beta-adrenoseptör agonistleri: formoterol ve salmeterolün karşılaştırmalı farmakolojisi // Ajan Eylemleri (Ek). - 1993. - 43. - 253-269.

30. Stiles G.L., Taylor S., Lefkowitz R.J. İnsan kardiyak beta-adrenerjik reseptörleri: doğrudan radyoligand bağlanmasıyla tanımlanan alt tip heterojenliği // Life Sci. - 1983. - 33. - 467-473.

31. Rahip J.G., Cochrane G.M., Raper S.M., Ali C., Volans G.N. Oral salbutamol ile kendi kendine zehirlenme // BMG. - 1981. - 282. - 19-32.

32. Handley D. Beta agonistlerin (S) izomerlerinin astım benzeri farmakolojisi ve toksikolojisi // J. Allergy. Klin. İmmünol. - 1999. - 104. - S69-S76.

33. Tsoi A.N., Arkhipov V.V. β-adrenerjik uyarıcıların klinik farmakolojisi ile ilgili sorular // Rus. Bal. dergi - 2001. - T. 9, Sayı 21(140). — S.930-933.

34. Brambilla C., Le Gros V., Bourdeix I. ve diğerleri. Formoterol 12, astımı salmeterol veya isteğe bağlı salbutamol ile optimal olmayan şekilde kontrol edilen yetişkinlerde tek doz kuru toz inhaler yoluyla uygulanır, çok merkezli, randomize, açık etiketli, paralel grup çalışması // Clin. Orada. - 2003. - V. 25. - S. 2022-2036.

35. Jonson M., Coleman R. B2 adrenoseptör agonistlerinin etki mekanizmaları / W. Bisse, S. Holgate, eds. - Blackwell Science, 1995. - R. 1278-1308.

36. Van der Woude H.J., Winter T.N., Aalbers R. Uzun etkili b2agonistlerle yüksek dozda tedavi sırasında metakolinin neden olduğu orta ila şiddetli bronkokonstriksiyonun hafifletilmesinde salbutamolün azalan bronkodilatör etkisi // Thorax. - 2001. - 56. - 529-535.

37. Van Shayck C.P., BijlHoffland I.D., Closterman S.G.M. ve. al. Astımda kısa ve uzun etkili b2-agonistlerin dispne algısında potansiyel maskeleme etkisi // ERJ. - 2002. - 19. - 240-245.

38. Taylor D.R., Sears M.R., Cocroft D.W. Beta-agonistlerin kullanımı tartışması // Med. Klin. Kuzey Am. - 1996. - 80. - 719-748.

39. Spitzer W.O., Suissa S., Ernst P. ve diğerleri. Beta-agonistlerin kullanımı ve astımdan ölüm ve ölüme yakın risk // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326. - 501-506.

40. Greening A.P., Ind P.W., Northfield M., Shaw G. Mevcut inhale kortikosteroid ile semptomları olan astım hastalarında yüksek dozda kortikosteroide karşı salmeterol eklendi. Allen & Hanburys Limited Birleşik Krallık Çalışma Grubu // Lancet. - 1994. - 334. - 219-224.

Beta agonistler

Beta-agonistler(sin. beta-agonistler, beta-agonistler, beta-adrenerjik uyarıcılar, beta-agonistler). β-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasına neden olan ve vücudun ana fonksiyonları üzerinde önemli etkiye sahip olan biyolojik veya sentetik maddeler. Farklı β-reseptör alt tiplerine bağlanma yeteneğine bağlı olarak, β1- ve β2-adrenerjik agonistler ayırt edilir.

β-adrenerjik reseptörlerin fizyolojik rolü

Kardiyoselektif β1 blokerler arasında talinolol (Cordanum), asebutolol (Sectral) ve celiprolol bulunur.

Beta-agonistlerin tıpta kullanımı

Seçici olmayan β1-, β2-adrenerjik agonistler izoprenalin ve orsiprenalin, atriyoventriküler iletimi iyileştirmek ve bradikardi sırasında ritmi artırmak için kısa süreli kullanılır

β1-adrenerjik agonistler: Dopamin ve dobutamin, miyokard enfarktüsü, miyokardit veya diğer nedenlerden kaynaklanan akut kalp yetmezliğinde kalbin kasılma gücünü uyarmak için kullanılır.

Kısa etkili β2-agonistler Fenoterol, salbutamol ve terbutalin gibi bronşiyal astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve diğer bronko-obstrüktif sendromlarda astım ataklarını hafifletmek için ölçülü aerosoller formunda kullanılır. Doğumu azaltmak için ve düşük yapma tehlikesi olduğunda intravenöz fenoterol ve terbutalin kullanılır.

Uzun etkili β2-agonistler salmeterol önleme amacıyla kullanılır ve formoterol, bronşiyal astım ve KOAH'ta bronkospazmın hem önlenmesi hem de hafifletilmesi için ölçülü aerosoller halinde kullanılır. Astım ve KOAH'ı tedavi etmek için sıklıkla inhale kortikosteroidlerle tek bir aerosolde birleştirilirler.

Beta-agonistlerin yan etkileri

İnhale beta agonistleri kullanırken taşikardi ve titreme en yaygın görülen durumlardır. Bazen - hiperglisemi, merkezi sinir sisteminin uyarılması, kan basıncında azalma. Parenteral olarak uygulandığında tüm bu olaylar daha belirgindir.

Doz aşımı

Kan basıncında düşüş, aritmiler, ejeksiyon fraksiyonunda azalma, konfüzyon vb. ile karakterizedir.

Tedavi beta blokerlerin, antiaritmik ilaçların vb. kullanılmasıdır.

Sağlıklı insanlarda β2-adrenerjik agonistlerin kullanımı, bronşları genişlemiş bir durumda "tuttukları" ve ikinci rüzgarın hızlı bir şekilde açılmasını teşvik ettikleri için fiziksel aktiviteye karşı direnci geçici olarak artırır. Bu genellikle profesyonel sporcular, özellikle de bisikletçiler tarafından kullanıldı. Kısa vadede β2-agonistlerin egzersiz toleransını arttırdığına dikkat edilmelidir. Ancak bunların kontrolsüz kullanımı, her türlü doping gibi sağlığa onarılamaz zararlar verebilir. β2-adrenerjik agonistlere bağımlılık gelişir (“bronşları açık tutmak” için dozu sürekli artırmanız gerekir). Dozun arttırılması aritmilere ve kalp durması riskine yol açar.

Bazı durumlarda antikolinerjikler beta-2 agonistleriyle kombinasyon halinde kullanılır. Ancak astım tedavisinde kombinasyon ilaçları nadiren kullanılmaktadır, çünkü Beta-2 agonistleri veya ipratropium bromür gibi standart ilaçlarla tedavi daha etkilidir ve her ilacın seçici dozajına izin verir. Avantajı, bu kombinasyonun sinerjiye sahip olması ve bileşen bileşenlerinin yan etki riskini azaltmasıdır. Kombinasyon tedavisi ayrıca monoterapiyle karşılaştırıldığında daha büyük bir bronkodilatör etkiye yol açar ve süresini önemli ölçüde artırabilir. İpratropiumun beta-2 agonistleriyle ana kombinasyon ilaçları ipratropium/fenoterol (Berodual®) ve ipratropium/salbutamol'dür (Combivent®). Bu ilaçlar esas olarak şiddetli boğulma atakları için karmaşık tedavinin bir parçası olarak kullanılır - bir nebülizör aracılığıyla solunması.

İtibaren metilksantinler Bronşiyal astımın tedavisinde teofilin ve aminofilin ilaçları kullanılır.

Bu ilaçların aşırı dozda alınmasıyla ortaya çıkabilecek bir takım olumsuz yan etkiler nedeniyle, teofilin kan konsantrasyonlarının izlenmesi gerekmektedir. Aminofilin (teofilinin kendisinden 20 kat daha fazla çözünür olan teofilin ve etilendiamin karışımı) intravenöz olarak çok yavaş bir şekilde (en az 20 dakika) uygulanır. İntravenöz aminofilin, beta-2 agonistlerin nebülize formlarına toleranslı olan şiddetli astım ataklarının hafifletilmesinde önemli bir rol oynar. Aminofilin ayrıca kalp yetmezliği olan hastalarda astım veya bronşit ve pulmoner dolaşımın hipertansiyonu ile birleştirildiğinde kullanılır. Aminofilin vücutta serbest teofilin salgılar.