Бульозний пемфігоїд лікування. Пемфігод бульозний – хвороба, яка потребує оперативного лікарського впливу.

Бульозним пемфігоїдом називають хронічне аутоімунне ураження шкірних покривів, що виникає найчастіше в осіб старшого віку.

Клінічна картина цього захворювання нагадує симптоматику звичайної. Основний прояв - утворення напружених бульбашок (в основному на шкірі рук, ніг та передньої) черевної стінки). У цьому патологічні осередки розподіляються симетрично. Крім місцевої симптоматики, виникає порушення загального стану організму, яке у літніх може призвести до смерті.

Діагноз ставлять виходячи з скарг пацієнта, огляду, гістологічного вивчення шкірних покривів на уражених ділянках, і навіть результатів імунологічної діагностики.

Лікувальні заходи полягають у використанні імуносупресивних та цитотоксичних (пригнічують зростання певних клітин) препаратів.

Зміст:

Загальні дані

Бульозний пемфігоїд належить до хронічних рецидивуючих захворювань шкіри, що мають аутоімунний характер - це означає, що організм сприймає власні тканини як чужі і починає з ними боротися.

Хвороба схожа з пухирчаткою, тому що при ній утворюються такі ж бульбашки. Але на відміну від пухирчатки, при бульозному пемфігоїді не відбувається акантоліз – руйнування міжклітинних зв'язків, при цьому формування бульбашок в епідермісі розвивається як вторинний процес. Вперше такі ознаки описуваного захворювання в середині минулого століття вивчив вчений Левер - він і виділив бульозний пемфігоїд в окрему нозологічну одиницю (до цього пемфігоїдом називали всі види пухирчастого висипання).

Захворювання найчастіше діагностується у осіб віком від 60 років, серед пацієнтів переважають чоловіки.

Зверніть увагу

Чим старша людина, тим шанси захворіти на бульозний пемфігоїд вищі. Так, ризик розвитку описуваної патології в 90 років більш ніж у 300 разів вищий, ніж у 60 років.

Також дерматологи в різні рокиописали близько 100 клінічних випадківбульозного пемфігоїду у дітей та підлітків – він отримав назву відповідно інфантильногоі підліткового бульозного пемфігоїду.

Є дані, що вказують на взаємозв'язок між бульозним пемфігоїдом та поруч онкологічних захворювань. Тому деякі клініцисти пропонують розглядати цю патологію як онкологічний процес. Підстава для цього є - бульозний пемфігоїд нерідко виявляють на фоні, та інших органів і тканин.

Патологія має й інші назви – це парапемфігус та старечий герпетиформний.

Причини

Причини виникнення бульозного пемфігоїду досить спірні Наразіє приводом для дискусії у наукових колах. Сформовано кілька основних гіпотез, за ​​допомогою яких намагаються пояснити причини розвитку патології, що описується. Основними теоріями є:

• генетична;
• лікарська;
• травматична;
• вікова.

Найбільш достовірним виглядає пояснення розвитку цієї патології виникненням мутацій, що впливають на тканинну сумісність, та тканини з розряду «своїх» переходять у розряд чужорідних.

Теорія має таке підтвердження: серед пацієнтів, у яких було виявлено бульозний пемфігоїд, велика кількість осіб мала мутовані гени з довгим маркуванням ГКГС DQB1 0301. Але прямий зв'язок патології з наявністю такого виду порушення на даний момент не встановлений.

Прихильники лікарської теорії стверджують, що розвиток бульозного пемфігоїду запускається через прийом певних лікарських засобів. Підтвердженням, що дана теорія не позбавлена ​​сенсу, є те, що бульозний пемфігоїд нерідко розвивається у пацієнтів, які тривалий час проводять медикаментозне лікування– зокрема, такими препаратами, як:

• фуросемід (сечогінний препарат);
• йодид калію (застосовується у лікуванні низки патологій щитовидної залози);
• амоксицилін (один із представників антибіотиків широкого спектру дії).

Зверніть увагу

Травматична теорія пояснює розвиток бульозного пемфігоїду травматичним впливом на шкірні покриви, що запускає реакцію організму як шкірних порушень.

Прихильники вікової теорії стверджують, що бульозний пемфігоїд розвивається на тлі вікових змін шкірних покривів людини.

Власне, підтвердженням їхньої правоти є те, що описуване захворювання частіше діагностується в літньому віці, більше того, подальше старіння збільшує шанси захворіти на бульозний пемфігоїд. Але вікова теорія не пояснює, які причини призводили до розвитку цього захворювання у дітей та підлітків.

Також виділені фактори, що сприяють – ті, на тлі яких бульозний пемфігоїд розвивається більш «охоче». Це:

Часто такі фактори можуть впливати протягом усього життя пацієнта, але бути проігнорованими – проте у літньому віці проявляється їх вплив на шкіру людини.

Розвиток патології

Хоча причини виникнення бульозного пемфігоїду досі залишаються під питанням, розвиток хвороби вивчено краще.

Суть така: білки людського організмупочинають розпізнаватись їм як чужорідні, тому піддаються закономірній атаці, щоб бути знешкодженими. Саме це два протеїну шкірних покривів, які є функціонально пов'язаними – вони обидва:

• беруть участь у формуванні міжклітинних зв'язків;
• підтримують нормальну структуру багатошарового епітелію.

У всіх пацієнтів, у яких було діагностовано бульозний пемфігоїд, у плазмі крові виявляють певні антитіла, покликані боротися з вищезазначеними білками. Також у розвитку процесу задіяні Т-лімфоцити – клітини імунної системи, які:

• відповідають за клітинну імунну відповідь;
• активують В-лімфоцити, що виробляють антитіла, які відповідають за так званий гуморальний імунітет.

Організм спрямовує Т-лімфоцити та антитіла, які в буквальному розумінні поводяться агресивно, до власних протеїнів шкіри та слизових оболонок, при цьому починається своєрідна «війна клітин». Далі в патологічне вогнище проникають інші клітини, покликані боротися з чужорідними агентами - нейтрофіли та еозинофіли. У деяких пацієнтів з бульозним пемфігоїдом визначається також збільшення кількості так званих опасистих клітин - різновиду імунних клітин.

Коли клітини шкіри не витримують атаки, вони починають змінюватись. Спершу в них утворюються вакуолі – мікропорожнина. Їх так багато, що коли вони починають зливатись, то в результаті такого процесу утворюються бульбашки, наповнені рідиною. Причому, зверху такі бульбашки можуть бути прикриті незмінним епідермісом, що відлущився, але при прогресуванні патології він піддається некрозу (відмирає).

Так як відновлюючі властивості тканин не страждають, дно міхура покривається шаром нових клітин. Ось на цьому етапі захворювання і нагадує звичайну пухирчатку.

При бульозному пемфігоїді також може приєднатися запальна (а нерідко – інфекційно-запальна) поразка. Але такий процес у різних хворих виражений неоднаково – у когось він інтенсивний, а у когось зовсім не виявляється. Тим не менш, на тканинному рівні ознаки хоча б мінімальної інфільтрації (просочування) шкіри лімфоцитами, нейтрофілами та еозинофілами є завжди. Запалення може зачіпати як окремі, і всі шари шкіри.

Симптоми бульозного пемфігоїду

Найчастіше перші прояви патології починають з'являтися в осіб після 60 років. Розрізняють дві базові стадії захворювання:

• передміхурову;
• пухирцеву.

У передміхуровій стадії симптоматика бульозного пемфігоїду виражена незначною мірою і дуже часто буває неспецифічною, тому не вказує на наявність саме даного захворювання. Клінічна картина складається із симптомів:

• місцевих;
• загальних.

Типовими місцевими ознаками бульозного пемфігоїду є:

• почервоніння;
• несуттєві висипання;
• ерозії.

Характеристики сверблячки:

• по локалізації - найчастіше з боку шкірних покривів рук, ніг та нижньої частини живота;
• за вираженістю – різної інтенсивності (цей показник дуже нестабільний).

Висипання часто мають еритематозний характер – вони є дрібними червоними точками.

Зверніть увагу

Ерозії виникають приблизно у третини пацієнтів з діагностованим бульозним пемфігоїдом. Найчастіше їх виявляють на слизових оболонках порожнини рота та піхви.

При подальшому прогресуванні патології на скомпрометованих ділянках шкірних покривів утворюються міхури. Їх характеристики такі:

• формою – напівсферичні;
• за розміром – становлять у середньому 1-3 см у діаметрі;
• за консистенцією – напружені.

Оболонка таких бульок досить міцна, тому їх не так легко травмувати. Усередині бульбашок є серозний вміст, у ряді випадків – з домішкою крові. При приєднанні інфекційного агента вміст такого міхура може бути гнійним.

При розтині бульбашок утворюються на шкірі ерозії, але вони відрізняються від тих ерозій, які виникали на ранніх етапах розвитку патології. Вони мають червоний колір, а їх поверхня – волога та ніжна. Такі ерозії гояться досить швидко за рахунок того, що епідерміс над ними «наростає» швидко. При цьому сліди після загоєння невиражені.

Але бульбашки – не єдиний тип висипів, які можуть з'явитися при бульозному пемфігоїді. Пацієнти нерідко скаржаться на появи висипів у вигляді їх ще називають уртикарними. Морфологічні елементи такого висипу можуть бути різних розмірів та виразності.

Спільними симптомами бульозного пемфгоїду є ознаки погіршення загального стану організму. Це:

• лихоманка – одночасно спостерігаються гіпертермія (підвищення температури тіла) та озноб. Гіпертермія може досягати 38,5-39,0 градусів за Цельсієм. Іноді спостерігається лише підвищення температури тіла без ознобу;
• погіршення апетиту до його повного зникнення;
• суттєве схуднення аж до виснаження;
• загальне нездужання;
• слабкість;
• розбитість.

Найчастіше порушення загального стану при бульозному пемфігоїді відзначається у ослаблених пацієнтів – наприклад, через супутнє захворювання. Воно не настільки нешкідливе, як може здатися - так прогресуюче виснаження може призвести до смерті.

Для бульозного пемфігоїду характерна затяжна течія з періодами загострення і слабшання, що регулярно чергуються, - при цьому загальна симптоматикаі шкірні прояви слабшають та активізуються знову.

У частини хворих (за різними даними – від 15 до 30%) було зафіксовано випадки мимовільного одужання.

Діагностика

Діагноз ставлять на підставі характерних скарг пацієнта, анамнезу хвороби, результатів додаткових методівдослідження (фізикальних, імунологічних та гістологічних).

При фізикальному обстеженні визначається таке:

• під час огляду – його результати залежить від стадії бульозного пемфигоида. Можуть виявлятися еритематозні висипи, бульбашки, уртикарні висипання, що гояться ерозії, іноді покриті підсохлою кіркою;
• при пальпації (промацуванні) – відзначається болючість навколо зони ураження. При спробі зняти скоринки під ними відкривається поверхня, що кровоточить.

Інструментальні методи дослідження у діагностиці бульозного пемфігоїду не є визначальними – їхнє залучення показано для оцінки загального стану у разі його погіршення. Так, може бути проведена (ЕКГ) для оцінки серцево-судинної діяльності пацієнтів похилого віку, порушення якої є безпосередньою причиною летального результату.

З лабораторних методів дослідження найбільш інформативними є:

• – у половини пацієнтів виявляється помірне підвищення кількості еозинофілів (еозинофілія), що сигналізує про підвищену чутливість організму. Також можливе збільшення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз);
• реакція імунопреципітації – за її допомогою виділяють імуноглобулін, що з'являється при аутоімунній патології організму;
• проста світлова мікроскопія – під мікроскопом оцінюють стан уражених ділянок шкіри. Її тканини у своїй буквально просочені клітинами імунної системи;
• імунофлуоресцентна мікроскопія – прогресивніший метод, ніж проста світлова мікроскопія. З його допомогою визначають скупчення імуноглобулінів та деяких інших органічних сполук, підвищена кількість яких свідчить про розвиток аутоімунного процесу

Допоміжними є бактеріоскопічний та бактеріологічний методи дослідження – вони допомагають виявити патогенну мікрофлору, яка обсіменила ерозивні поверхні. У першому випадку під мікроскопом вивчають мазки-відбитки ерозій, виявляючи у них збудників. У другому випадку роблять посів зіскрібка ерозій на живильні середовища, очікують зростання колоній, за ними визначають тип збудника.

Диференційна діагностика

Диференціальну (відмінну) діагностику бульозного пемфігоїду найчастіше проводять з такими захворюваннями та патологічними станами, як:

Ускладнення

Найбільш частими ускладненнями бульозного пемфігоїду є:

• піодермія – гнійничкове ураження поверхневих шарів шкіри;
• - Обмежений гнійник;
• - розлите гнійне ураження;
• - Розповсюдження інфекції по всьому організму зі струмом крові.

Лікування бульозного пемфігоїду

Лікування бульозного пемфігоїду – консервативне. Воно може бути загальне та місцеве.

В основі загального лікування- Наступні призначення:

• імуносупресивні препарати;
• цитостатичні засоби.

З стероїдних препаратіввикористовуються преднізолон, метилпреднізолон та інші. Їх призначають тривалий час, перші дозування – високі, потім їх поступово знижують протягом 6-9 місяців. Але таке лікування не є повноцінним – пацієнтами в основному є люди похилого віку, у яких глюкокортикостероїди викликають масу побічних ефектів. Виходом із ситуації є призначення зменшеної дози стероїдних препаратів усередину та місцеве використаннямазей, виготовлених на основі стероїдів.

Як імуносупресивний засіб добре себе зарекомендував циклоспорин, а з цитостатичних препаратів – метотрексат, циклофосфамід.

З немедикаментозних загальних методівзастосовується плазмафарез із подвійною фільтрацією – очищення крові за допомогою спеціальної апаратури. Плазмафарез значно посилює ефект медикаментозної терапії та допомагає суттєво прискорити одужання.

Для місцевого лікування використовуються:

• мазі, виготовлені на підставі глюкокортикостероїдів;
• антисептичні препарати – зокрема анілінові барвники. Їх використовують для профілактики приєднання вторинних інфекцій.

Зверніть увагу

Лікування бульозного пемфігоїду дуже тривале (становить не менше півтора року), при цьому вимагає терпіння як хворого, так і лікаря. Але навіть за адекватних призначень та скрупульозного виконання пацієнтом усіх лікарських призначень у 15-20% постраждалих можуть виникнути рецидиви.

Профілактика

Оскільки справжні причини розвитку бульозного пемфігоїду не встановлено, специфічних методів профілактики не розроблено. Грунтуючись на припущеннях про етіологію (причинні фактори) виникнення цього захворювання, ризик його розвитку можна знизити, якщо дотримуватися таких рекомендацій:

• лікарські препарати приймати лише за призначенням лікаря та під його контролем;
• уникати ситуацій (побутових, виробничих тощо), які можуть призвести до травмування шкірних покривів;
• стежити в молодості за станом шкіри, запобігати виникненню шкірних захворювань, а при їх появі – своєчасно діагностувати та лікувати їх. Дотримання таких рекомендацій допоможе уповільнити процеси старіння шкіри, отже, її схильність до розвитку цієї патології.

Пацієнти, які страждають від бульозного пемфігоїду або вже успішно пройшли лікування, повинні уникати впливу на шкіру травмуючих факторів. Насамперед це:

• ультрафіолетове опромінення;
• вплив високих та низьких температур;
• навіть незначне механічне травмування.

В іншому випадку можуть виникнути рецидиви захворювання.

Прогноз

Прогноз при бульозному пемфігоїді здебільшого залишається невизначеним. Не завжди можна передбачити хід розвитку цього захворювання через його хронічну специфічну течію, а також через те, що більшість пацієнтів – це люди похилого віку, які, до того ж, під завісу життя вже мають низку супутньої патології, що погіршує перебіг описуваного захворювання.

За різними даними, смертність від бульозного пемфігоїду становить від 10 до 40%. Але такі статистичні показники вважаються некоректними, оскільки безпосередньою причиною смерті літньої людини можуть бути вікові критичні зміни та порушення внаслідок супутніх хвороб, тому не можна сказати достовірно, причиною смерті були вони або все ж таки бульозний пемфігоїд.

Прогноз при дитячих та підліткових формах даного захворювання набагато кращий – вони здебільшого успішно виліковуються.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант

Бульозний пемфігоїд – порівняно поширене шкірне захворювання, яке зовнішніми проявами нагадує протікає у хронічній формі та за відсутності своєчасної діагностики та лікування може призвести до неприємних наслідків. То що викликає розвиток подібної недуги? Якими симптомами він виявляється? Які засоби для лікування може запропонувати сучасна медицина? Відповіді ці питання цікаві багатьом читачам.

Що таке захворювання?

Бульозний пемфігоїд у сучасній медицині відомий під багатьма назвами - це і хвороба Левера, і старечий пемфігус, і герпетиформний старечий дерматит. Це хронічне, яке супроводжується появою на шкірі великої пухирчастої висипки (зовнішні симптоми іноді нагадують справжню пухирчатку).

Варто зазначити, що переважна більшість пацієнтів із цим діагнозом – це люди віком 65 років і старші. Звичайно, медицині відомі і винятки, оскільки хвороба іноді виявляється у дітей та пацієнтів середнього віку. Недуга ця характеризується доброякісним перебігом, але іноді може призводити до ускладнень. У клінічній картині періоди відносного благополуччя чергуються із загостреннями. Звичайно, для багатьох людей цікавим є питання про те, що є пемфігоід бульозний. Симптоми та лікування захворювання, причини його появи – у цій інформації варто ознайомитися уважніше.

Деякі схожі захворювання

Варто зазначити, що бульозний пемфігоїд входить до групи про міхурових дерматозів. Ці недуги відрізняються від справжньої пухирчатки, оскільки не супроводжуються акантолізом. Група шкірних поразоквключає в себе ще кілька недуг, клінічна картина яких досить схожа:

• Доброякісна неакантолітична пухирчатка, при якій недуга вражає виключно слизову оболонку рота, не викликаючи висипів на інших ділянках. Захворювання також характеризується доброякісним перебігом. До речі, вперше було описано у 1959 році.
• Рубкуючий пемфігоїд — досить небезпечне захворювання, що вражає слизову оболонку очей та кон'юнктиви, викликаючи її атрофію Висипання на тілі можливі, але спостерігаються порівняно рідко. Основна група ризику – жінки 50-річного віку, хоча іноді недуга реєструється і серед пацієнтів чоловічої статі.

Причини та патогенез бульозного пемфігоїду

На жаль, механізм виникнення цієї хвороби остаточно ще вивчений. Проте вченим вдалося з'ясувати, що захворювання має аутоімунний характер. З тих чи інших причин відбуваються збої у роботі імунної системи, у результаті вироблювані антитіла атакують як чужорідні, а й власні клітини організму.

Докази цієї теорії є. Під час досліджень у сироватці крові пацієнта, а також у рідині, взятій з бульбашок, були виявлені специфічні антитіла, які ушкоджують базальну мембрану тканин шкіри та слизових оболонок. Також вдалося встановити, що чим активніше розвивається хвороба, тим вищий титр цих антитіл.

Вважається, що аутоімунні хвороби зумовлені генетично. Проте потрібен фактор, здатний активувати захворювання. Це може бути:

• вакцинація деяких захворювань;
• пошкодження або сильне подразнення шкіри;
• вплив ультрафіолетового випромінювання (тривалі сонячні ванни, зловживання солярієм тощо);
• термальні опіки шкіри;
• частий прийом деяких лікарських препаратів, наприклад, «Фуросеміду», «Каптоприлу», «Фенацетину», «Амоксициліну» та деяких інших;
• іноді хвороба активується після проходження пацієнтом курсу променевої терапії;
• відторгнення ниркового трансплантату; повторні трансплантації органу.

Бульозний пемфігоїд: фото та симптоми

Звичайно, насамперед важливо ознайомитися із симптомами, адже чим раніше пацієнт зверне увагу на наявність порушень та звернеться до лікаря, тим легше пройде процес лікування. Освіта на шкірі напружених пухирчастих висипань - основна ознака, яким супроводжується бульозний пемфігоїд (фото демонструє, як виглядає висип). Найчастіше уражається шкіра кінцівок та тулуба. Висипання можуть виникати в області великих природних складок, на шкірі обличчя та голови, але це відбувається рідше.

Основні елементи висипань - везикули та бульбашки з напруженими покришками. Усередині них міститься рідина, як правило, прозора, але іноді можна побачити домішки крові. Нерідко шкіра навколо бульбашок червоніє.

Термін «життя» утворень становить кілька днів. Після цього вони мимоволі розкриваються. На місці висипань утворюються ділянки ерозії та невеликі виразки. Шкірки на поверхні практично не утворюються, тому що ерозійні ділянки швидко епітелізуються.

Перші етапи розвитку захворювання у 20% пацієнтів починаються з появи бульбашок на слизовій оболонці ротової порожнини, і тільки потім висипання переходить на шкіру. Пухирі на слизовій оболонці носа, глотки, статевих органів, очей з'являються вкрай рідко.

Пацієнти скаржаться на свербіж, а після розтину бульбашок і якусь болючість. Можливе підвищення температури, хоч це спостерігається рідко. У пацієнтів похилого віку, організм яких виснажений частими рецидивами, також спостерігається зниження апетиту, втрата ваги, прогресуюча слабкість.

Гістогенез, гістопатологія та патоморфологія

Патоморфологія бульозного пемфігоїду досить цікава. Спочатку між цитоплазматичними відростками базальних клітин утворюються численні вакуолі. Поступово ці утворення зливаються між собою, утворюючи більші структури. Поряд із цим спостерігається і різкий набряк тканин дерми.

Покришка міхура – ​​це епідермальна тканина. Клітини її розтягнуті, але містки між ними не пошкоджені. З розвитком захворювання відбувається поступове відмирання клітин епідермісу. У той же час нові епідермальні тканини насуваються з країв міхура, захоплюють його дно - таким чином, везикул переміщається всередину епідермісу, а іноді й у роговий шар.

Усередині міхура є рідина, що містить лімфоцити з домішкою нейтрофілів. Присутні нитки фібрину, білкові молекулита деякі інші сполуки.

Якщо розглядати гістогенез бульозного пемфігоїду, спочатку варто згадати, що хвороба є аутоімунною. При дослідженні тканин за допомогою електронного мікроскопаможна зауважити, що так звані антигени BPAg1, що виділяються під час імунної реакції, розташовані в базальному шарі, а саме в місцях кріплення напівдесмосом кератиноцитів. Інший антиген - BPAg2 - також знаходиться в ділянці напівдесмосом. Вважається, що він утворений колагеном XII типу.

Також у процесі досліджень було виявлено, що макрофаги та еозинофіли при цьому захворюванні спочатку накопичуються у базальної мембрани, після чого мігрують через неї і починають накопичуватися всередині міхура та між базальними клітинами. Також спостерігається значна дегрануляція опасистих клітин.

Гістологічно при захворюванні спостерігається відшарування епідермісу від дерми, між якими утворюється субепідермальний міхур. Судини в шкірних тканинах також розширені, спостерігається набряклість внутрішніх шарів (ендотелій).

Сучасні методи діагностики

Як правило, не виникає жодних труднощів з діагностикою такого захворювання, як бульозний пемфігоїд: симптоми тут дуже характерні, а тому лікар може запідозрити недугу вже під час стандартного огляду. На шкірі пацієнта утворюються напружені бульбашки, а процес епітелізації ерозій протікає швидко.

Тест на відшаровування епідермісу негативний. Додатково проводиться забір внутрішнього вмісту бульбашок із подальшим гістологічним дослідженням. Під час лабораторних аналізів у рідині можна виявити вакуолі, гістіоцитарні елементи, еозинофіли та лімфоцити.

З іншого боку, диференціальний діагноз іноді пов'язаний із труднощами, оскільки клінічна картина злегка нагадує інші шкірні захворювання, включаючи справжню пухирчатку та герпетиформний

Яке лікування вважається ефективним?

Що робити, якщо у вас виявили бульозний пемфігоїд? Лікування в даному випадкупотрібно комплексне. Більше того, підбір оздоровчих заходів та медикаментів залежить від багатьох факторів, включаючи ступінь тяжкості захворювання, вік та загальний стан здоров'я пацієнта, наявність супутніх патологій. У будь-якому випадку схема лікування може бути складена тільки лікарем.

Основа терапії - стероїдні протизапальні препарати, що містять глюкокортикостероїди. Найчастіше з цією метою використовується "Преднізолон". Ліки вводяться внутрішньовенно, а доза поступово зменшується в міру зникнення симптомів.

Також хороший ефект дають цитостатики та імуносупресори, які допомагають нормалізувати роботу імунної системи. Часто пацієнтам призначають такі препарати, як «Циклоспорин А», «Циклофосфамід», «Азатіоприн».

Природно, важливим моментом є і обробка висипів, ерозій та виразок на шкірі. Потрібно утримувати шкіру у чистоті. Пацієнтам призначають розчини (наприклад, «Фуркоцин»), які діють як антисептики, підсушуючи шкіру. У більш важких випадках потрібні також мазі зі стероїдами.

Лікування за допомогою народних засобів

Бульозний пемфігоїд, або хвороба Левера, – патологія, яка потребує грамотного, кваліфікованого лікування. Застосування різних ліків домашнього приготування можливе, але лише з дозволу фахівця. Перед початком використання будь-якого засобу обов'язково проконсультуйтеся з лікарем. У народній медицині застосовується багато різних ліків.

• Вважається, що позитивно на стані здоров'я пацієнта позначиться настоянка елеутерококу. Приймати її потрібно двічі на день, по 30 крапель.
• Для зовнішньої обробки висипки використовують сік із листя алое, який допомагає зняти свербіж та болючість, перешкоджає розвитку запального процесу, прискорює процеси регенерації. Соком потрібно змочити бинт, потім накласти його на пошкоджену ділянку шкіри та закріпити пов'язкою. Для досягнення максимального ефекту можна покрити компрес поліетиленовою плівкою.
• З цією ж метою може бути використаний свіжий сік або відвар із листя кропиви. Компрес робиться за вищеописаною схемою.
• Бульозний пемфігоїд, точніше, його симптоми можна пом'якшити за допомогою спеціального трав'яного відвару. Для його приготування беруть рівну кількість (по 50 г) листя евкаліпта, кореневища змійовика, плодів софори японської, бруньок берези, трави деревію, грициків і кропиви. Дві ложки приготовленої суміші трав увечері залити склянкою окропу та залишити на ніч. З ранку настій потрібно процідити та розділити на три порції – їх приймають протягом дня.

Варто розуміти, що рослинні ліки кожного пацієнта можуть діяти по-різному. Навіть якщо засіб позитивно впливає, ні в якому разі не варто відмовлятися від медикаментозної терапії.

Прогноз для пацієнтів

Пемфігоїд - доброякісне захворювання шкіри, а тому протікає здебільшого не надто важко. Більше того, практично у будь-якій лікарні великого містапроводиться успішне лікуваннянедуга під такою складною назвою - бульозний пемфігоїд. В Оренбурзі, Москві та будь-якому іншому місті ви обов'язково знайдете хорошого фахівця. Від місця проживання залежатиме хіба вартість терапії, оскільки ціни на ті чи інші ліки в різних аптечних пунктах відрізняються.

При правильно проведеному лікуванні вдається досягти стійкої ремісії. Іноді в деяких пацієнтів бувають рецидиви, що, звичайно, неприємно, але й не смертельно. З іншого боку, за відсутності терапії місця утворення висипів можуть ставати воротами для інфекції, що, відповідно, закінчується масивнішим запальним процесом, нагноєнням ранок, проникненням хвороботворних бактерій у глибші шари шкіри.

Чи існують засоби профілактики?

На жаль, не існує специфічного засобу для профілактики такого захворювання, як бульозний пемфігоїд Левера. Звичайно, вкрай важливо вчасно звернутися за допомогою, а оскільки хвороба хронічна, то навіть у періоди відносного добробуту слід ретельно стежити за станом здоров'я.

Не слід забувати і про те, що захворювання в медицині розцінюється як потенційний маркер онкології. А тому за наявності недуги пацієнт обов'язково має пройти всебічне обстеження, щоб підтвердити чи виключити онкологічний діагноз. Пам'ятайте, що з будь-якою хворобою набагато простіше впоратися, якщо почати терапію на ранній стадії.

Бульозний пемфігоїд- Рідкісний, відносно доброякісний буллезний дерматоз, що має зазвичай хронічний перебіг. Стійкі, напружені бульбашки утворюються під епідермісом через розшарування базальної мембрани. Буллезний пемфігоїд зустрічається рідше, ніж справжня (акантолітична) пухирчатка, вражає зазвичай людей похилого віку (близько 60-70 років), хоча іноді може виникати і у дітей. ювенільний пемфігоїд .

Етіологія та патогенез бульозного пемфігоїду

Етіологія бульозного пемфігоїду не встановлено. Патогенез захворювання аутоімунний. В його основі лежить аутоімунна реакція з утворенням аутоантитіл до білків BP230 (BPAG1) та BP180 (BPAG2), з молекулярною масою відповідно 230 та 180 кДа.

Білок BP230- Внутрішньоклітинний компонент гемідесмосоми десмоплакін. Антитіла до BP230 визначаються у 30-60% хворих з буллезним пемфігоїдом та рідше при інших його клінічних варіантах.

Білок BP180- трансмембранний компонент базальної мембрани, що складається з колагену XVII типу. Антитіла до BP180 виявляються у 40-90% хворих з типовим буллезним пемфігоїдом, а також за рідкісних клінічних варіантів пемфігоїду.

Відомо, що фіксовані смугоподібно на базальній мембрані аутоантитіла активують фактор комплементу, що призводить до вивільнення лейкотрієну В4 з опасистих клітин, зумовлює хемотаксис еозинофільних, нейтрофільних гранулоцитів та макрофагів. Протеолітичні ферменти, що вивільняються ними, призводять до руйнування верхніх шарівбазальної мембрани, поділу епідермісу та дерми, формуванню субепітеліального міхура. У частини хворих на буллезний пемфігоїд виникає як паранеопластичне захворювання.

Клінічна картина бульозного пемфігоїду

Бульозний пемфігоїд проявляється розвитком напружених бульбашок різної величини: від кількох міліметрів до 5-10 см діаметром і більше. Елементи висипу на шкірівиникають на мабуть не зміненої шкіри або на тлі набряклої еритеми і супроводжуються вираженим свербінням. Бульбашки мають серозний або серозно-кров'янистий вміст через пошкодження поверхневих капілярів дерми при субепідермальному відшаруванні. При угрупованні вони іноді утворюють осередки химерних обрисів, розташовуються на тлі еритеми та нагадують прояви герпетиформного дерматозу. У деяких випадках пухирі та еритематозні плями можуть передувати появі пухирів.

Висипання зазвичай поширені, симетрично розташовані, хоча зрідка зустрічаються і локалізовані варіанти бульозного пемфігоїду. Частими місцями ураження є бічні поверхні шиї, пахвові ділянки, пахові складки, згинальні поверхні кінцівок та верхня частина живота. Іноді буллезний пемфігоїдпочинається з бульбашок на долонях та підошвах і нагадує прояви багатоформної ексудативної еритеми.

При розтині бульбашок утворюються ерозії без тенденції до периферичного зростання, які покриваються серозними та серозно-кров'янистими кірками, порівняно швидко епітелізуються, залишаючи пігментацію. Таким чином, при бульозному пемфігоїді має місце як істинний, так і еволютивний поліморфізм висипів.

Поява численних свіжих висипів супроводжується підвищенням температури тіла, втратою апетиту, наростанням сверблячки, погіршенням загального самопочуття хворого. Крайовий симптом Микільського може бути слабко позитивним, у той час як на незміненій шкірі поруч із осередком ураження симптом Нікольського зазвичай негативний.

Слизова оболонка рота уражається порівняно рідко (близько 10-20% випадків), як правило, при поширених висипаннях на шкірі. На слизовій оболонці твердого піднебіння, щік або ясен виявляють дрібні напружені бульбашки з серозним або серозно-геморагічним вмістом.

На відміну від вульгарної пухирчатки. бульбашки при бульозному пемфігоїді зберігаються на слизовій оболонці рота протягом декількох днів через велику глибину залягання і товсту покришку. При їх розтині утворюються болючі, чітко відмежовані ерозії без фібринозного нальоту, які епітелізуються швидше, ніж при пухирчатці. Дуже рідко, крім шкіри, може уражатися слизова оболонка глотки, гортані, геніталій, очі. Захворювання може протікати хронічно із загостреннями та ремісіями різної тривалості (місяці, роки). За відсутності лікування смертність менша, ніж при вульгарній пухирчатці (близько 40%). Хворі можуть загинути від приєднання вторинної інфекції (бронхопневмонія, сепсис та ін) або від декомпенсації хвороб. У хворих на буллезний пемфігоїд розвиваються вторинна анемія, лейкоцитоз з помірною еозинофілією, збільшується ШОЕ, підвищується вміст у сироватці імуноглобулінів Е.

Діагностика бульозного пемфігоїду

У мазках-відбитках із дна свіжої ерозії виявляють багато еозинофілів (20-30% і більше), акантолітичні клітини відсутні. Гістологічне дослідження виявляє субепідермальну порожнину з численними еозинофілами. Базальна мембрана розщеплена і простежується як у підставі міхура, і у його покришці. У дермі є набряк сосочків та інфільтрат, що складається в основному з еозинофільних гранулоцитів.

За допомогою ПІФ у біопсованих ділянках ураженої шкіри хворих виявляють гомогенне смугоподібне відкладення імуноглобулінів G та Cj-комплементу в зоні базальної мембрани. За допомогою непрямої ІФ у сироватці крові та міхурової рідини у 80-90% хворих виявляють антитіла класу IgG до білка, що входить до складу базальної мембрани. Їхні титри не корелюють з тяжкістю перебігу захворювання. Диференціальний діагнозпроводять з вульгарною пухирчаткою, бульозною формою герпетиформного дерматозу Дюрінга, бульозною формою поліморфної ексудативної еритеми та бульозною токсидермією.

Лікування бульозного пемфігоїду

У деяких випадках буллезний пемфігоїд може бути супутником онкологічних захворювань, тому хворих докладно обстежують виявлення злоякісних пухлин та інших супутніх хвороб. Виключають лікарські препарати та дії, які можуть провокувати буллезний пемфігоїд.

Основою лікування бульозного пемфігоїду є патогенетична терапія імуносупресантами: глюкокортикоїди самостійно або у поєднанні з азатіоприном або діафенілсульфоном (ДДС). Преднізолон (або інший ГК у еквівалентній дозі) призначають у середніх дозах (40-60 мг на день) до отримання вираженого клінічного ефекту (зазвичай 2-3 тижні). Потім дозу поступово знижують до підтримуючої (10-15 мг преднізолону на добу). Якщо протягом наступних 3-6 місяців терапії підтримуючою дозою не з'являться висипання, можна повністю скасувати глюкокортикостероїди. За наявності протипоказань до призначення преднізолону можна спробувати лікування азатіоприном або ДДС.

Зовнішнє лікування бульозного пемфігоїду аналогічне такому при пухирчатці. Раціонально застосування протимікробних (при локалізації у складках – і протигрибкових) препаратів, що в'яжуть і мають місцеву знеболювальну дію.

Джерела:

1. Соколовський Є.В. Шкірні та венеричні хвороби. - Спб.: Фоліант, 2008.

2. Thoma-Uszynski S, Uter W, et al. BP230- і BP180-specific auto-antibodies in bullous pemphigoid. J Invest Dermatol. 2004 р. Jun.

3. Smolin G. Foster C.S. та ін. Smolin and Thoft's The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

Пемфігоїд: види захворювання та його прояви, принципи терапії

Пемфігоїд - це хронічне доброякісне захворювання шкіри, що виникає, в основному, у осіб старшого віку. В основі патології – відшарування ділянок епідермісу без втрати міжклітинних зв'язків в одному із найширших рядів. Виникає ця ситуація внаслідок різних причин, за яких в організмі людини з'являються антитіла до своєї шкіри.

Діагностику патології проводить лікар-дерматолог за допомогою поєднання кількох інструментальних методик. Лікування включає як системну, що пригнічує гіперактивність імунітету, терапію, так і місцеві засоби. Захворювання добре відгукується на терапію, що проводиться, але застосовувати препарати доведеться тривалий час, щоб уникнути рецидиву.

Що таке пемфігоїд

Це захворювання торкається лише верхній шар шкіри - епідерміс. Щоб процеси були зрозумілі, коротко розглянемо пристрій цього пласта.

За будовою епідерміс нагадує будинок з 13-16 поверхів, що лежить на пагорбах (такі піднесення та поглиблення створює дерма) з дуже широким дахом. Цей пласт складається з чотирьох, а на долонях та підошві – з п'яти анатомічно різних шарів:

• ті, які становлять «цеглинки» - це паросткові шари. Їх два: базальний («цеглинки» лежать в один-два шари) і шипуватий (тут 10 і більше рядів клітин);
• "дах" - це інші 2 або 3 шари. Вони походять з паросткових шарів, але з кожним рядом все менше схожі на клітини (останній шар – лусочки).

Шиповуватий шар – особливий: він багатошаровий, яке клітини оснащені виростами – «шипиками». Вони пов'язані між собою. При справжній пухирчатці (пемфігусі) в результаті запального процесу зв'язок між цими шипиками руйнується. При пемфігоїді (суфікс «-оїд» означає «подібний», тобто «пухирчастоподібна» патологія) взаємини між клітинами шипуватого пласта залишається «в силі». Це – основна відмінність між двома патологіями, що виявляються появою на шкірі пухирів.

Під впливом наведених нижче причин утворюються антитіла-імуноглобуліни до мембрани, на якій лежить базальний шар епідермісу. Вона є по суті роздільником між епідермісом і дермою, в ній містяться фактори, що стимулюють зростання верхнього шкірного шару. Коли ділянки базальної мембрани підпадають під «атаку» антитіл, активується каскад імунних реакційсюди потрапляють клітини-нейтрофіли З них вивільняються різні ферменти, які руйнують «нитки», що пов'язують епідерміс із дермою. Це ж відбувається при пемфігусі, тільки при ньому є зв'язок з головними антигенами сумісності тканин, локалізованими на лейкоцитах, що не відбувається при пемфігоїді.

Бульбашки (були) при бульозному пемфігоїді утворюються наступним чином:

• між відростками клітин нижнього шару, за допомогою яких вони зв'язуються один з одним, внаслідок аутоімунного процесу з'являються бульбашки, заповнені рідиною – вакуолі;
• крім цього, відбувається набряк нижнього шару шкіри – дерми;
• поступове злиття вакуолей, разом із дермальним набряком призводить до утворення великих рідинних порожнин. Покришка міхура – ​​розтягнуті епідермальні клітини, містки, між якими збережені;
• потім епідермісу клітини відмирають;
• одночасно в епідермісі запускаються регенераторні процеси: нові клітини наповзають із країв міхура, поступово захоплюють його дно. Це робить міхур внутрішньоепідермальним.

Були можуть розташовуватися на незапаленій шкірі, тоді вони займають становище навколо судин. Якщо ж шкіра запалюється, в дермі утворюються виражені інфільтрати. Рідина, що заповнює були, містить безліч лімфоцитів, гістіоцитів (тканинні імунні клітини), невелика кількість еозинофілів (вид лейкоцитів, відповідальних за алергічні прояви).

Але все ж, які б процеси не відбувалися, зв'язки між клітинами шипуватого шару зберігаються, тобто акантолізу (їх руйнування) не відбувається. Тому захворювання називається неакантолітичним процесом. Друга його назва – бульозний пемфігоїд Левера.

Класифікація захворювання

Виділяють кілька форм цієї патології:

• Власне бульозний пемфігоїд, він же неакантолітичний пемфігоїд Левера. Його симптоми будуть описані нижче.
• Пемфігоїд, що рубається, званий також слизистосинехіальним бульозним дерматитом. Патології схильна до похилого віку (люди старше 50 років), більше жінки. Характерно виникнення бульбашок на кон'юнктивальній оболонці та слизовій оболонці рота; у частини хворих відзначаються висипання на шкірі.
• Неакантолітична доброякісна пухирчатка лише слизової оболонки ротової порожнини. Як і каже назва, бульбашки з'являються лише у роті.

Існують також окремий виглядпемфігоїда - піококовий пемфігоїд. Це інфекційне захворювання, спричинене золотистим стафілококом, яке розвивається у дітей на 3-10 добу їхнього життя. Воно дуже заразне. Джерелом інфекції може стати медперсонал пологового будинку або мама дитини, яка нещодавно перехворіла стафілококовою інфекцієюабо є носієм золотистого стафілококау носоглотці.

Характеризується швидкою появою бульбашок на червоніючій або здоровій на вигляд шкірі немовляти. Спочатку вони виникають на тулубі та животі. Бульбашки спочатку мають розмір великої горошини, потім ростуть, і можуть досягти кількох сантиметрів у діаметрі та нагноюватися; вони оточені рожевим віночком. Крім цього, підвищується температура, може порушуватись загальний стан дитини. Стафілококовий пемфігоїд може призвести до зараження крові, у тяжких випадках може закінчитися летально.

Причини пемфігоїду

Чому розвивається це захворювання, достеменно не відомо. Вважається, що патологія може виникати внаслідок:

• ультрафіолетового опромінення;
• прийому деяких лікарських препаратів: Пеніциліну, Фуросеміду, 5-фторурацилу, Салазопіридазину, Фенацетину, Калію йодиду, Ципрофлоксацину, Амоксициліну або навіть Каптоприлу;
• пухлинного процесу будь-якої локалізації (тому при встановленні діагнозу «Бульозний пемфігоїд» лікарі займаються пошуком раку у всіх можливих локалізаціях).

Симптоми патології

Захворювання має хронічну течію, коли період відсутності симптомів (ремісія) перемежується з періодом відновлення симптомів (загостренням), а з кожним новим загостренням патологія може поширюватися.

Симптоматика бульозного пемфігоїду

Спектр симптомів досить широкий. Зазвичай це:

• поява напружених бульбашок розмірами 0,5-3 см на почервонілі та набряклі, рідше - нормальної шкіри;
• у Великій кількості;
• сверблячих, рідше - свербіж і викликають біль;
• локалізованих переважно: у складках шкіри, на животі, внутрішній поверхні стегон та плечей, передпліччях. У третині випадків вони у розмірі 0,5-2 см виникають на слизовій оболонці рота: на щоках, на межі між твердим і м'яким небом, на яснах;
• найчастіше бульбашки розташовуються симетрично;
• мають прозорий вміст, який через час може ставати гнійним (жовтим або білим) або кров'яним;
• в той же час, як і булли, з'являються схожі на кропив'янку елементи висипу, що мають червоний або рожево-червоний колір. Такі пухирі особливо помітні, коли почервоніння шкіри, де розташовуються бульбашки, стихає;
• після того, як міхур розкриється, залишається волога ділянка рожево-червоного кольору, яка швидко гоїться з утворенням скоринок або без них;
• загальний стан у більшості людей не страждає: не пригнічена свідомість, немає температури, слабкості, нудоти чи блювання. У виснажених хворих та людей похилого віку можуть відзначатися втрата апетиту, слабкість; вони можуть втрачати вагу.

На початкових стадіях захворювання може не бути бульбашок, тільки скоринки, схожі на екзему поліморфні елементи або пухирі, як при кропив'янці. Висипання може супроводжуватися свербінням різної інтенсивності, що погано піддається лікуванню. Наступне загострення протікає вже з звичайними симптомамиякщо це класична форма пемфігоїду, або з повторенням таких же ознак, при атипових формах.

Прояви рубцюючого пемфігоїду

Висипання можна знайти на м'якому небі, слизовій оболонці щік, язичці і мигдаликах, при цьому слизова рота червона і набрякла, але може бути і не змінена. Іноді висипні елементи з'являються на губах, кон'юнктиві очей, а, розвиваючись на шкірі, локалізуються на обличчі, у складках (особливо на стегні), волосистої частини голови. Вражати захворювання може також внутрішніх органів.

Висипання – це напружені бульбашки, вміст яких – прозорий або кров'янистий. Після їх розтину видно глибокі ерозії червоного кольору.

Характерною ознакою рубця пемфігоїда є поява бульбашок постійно в одних місцях, що сприяє розвитку там рубців. Таке рубцювання в області губ призводить до утруднення відкривання рота. Активуючись на кон'юнктивальній оболонці ока, рубцевий процес призводить до її зморщування, обмеження рухів очним яблуком, порушення прохідності. слізних каналів. Очна локалізація також може стати причиною появи виразок на рогівці, через що вона каламутніє і допускає лише сприйняття людиною світла.

Шкірна локалізація даної форми патології стає причиною появи рубців, що знаходяться нижче рівня основної шкіри. Розвиваючись на внутрішніх органах, захворювання може ускладнюватись погіршенням прохідності гортані, стравоходу, уретри, піхви або заднього проходу.

Діагностика

Діагноз «Бульозний пемфігоїд» або «Пемфігоїд, що рубається» ставляться на наступних підставах.

1. Огляд: пемфігоїд має характерну локалізацію та типову високу щільність пухирів.

2. Біопсія шкіри, за даними якої проводяться:

• звичайна мікроскопія: виключається акантоліз (втрата повідомлень між шипиками клітин шипуватого шару);
• імунофлуоресцентна мікроскопія, яка дозволяє лікарю-дерматологу побачити свічення шкіри в області не шипуватого шару, а базальної мембрани;
• імуноелектронна мікроскопія: використовується мічення імуноглобулінів золотом, після чого вивчається його розташування;
• метод імуноблотінгу та імунопреципітації.

Терапія

Лікування бульозного пемфігоїду полягає у введенні в організм препаратів, які блокуватимуть роботу імунної системи – це:

1. Глюкокортикоїдні гормони: преднізолон, дексаметазон, починаючи з невеликих доз (30-40 мг преднізолону на добу).
2. Цитостатики (подібні препарати застосовуються і при хіміотерапії ракових пухлин): Азатіоприн, Цитоксан, Метотрексат.

При тяжкому перебігу патології перші 2 тижні рекомендується одночасне застосування і глюкокортикостероїдного, і цитостатичного препаратів.

Для підвищення ефективності вищезазначених засобів застосовуються:

3. системні ензими: Флогензим, Вобензим;
4. вітаміни, необхідні для зміцнення судинної стінки: вітамін P, C, нікотинамід;
5. Препарати імунотерапії: Ритуксимаб.

Якщо доведено, що бульозний пемфігоїд виник унаслідок розвитку в організмі злоякісної пухлини, проводиться протипухлинна терапія. Вона залежатиме від локалізації новоутворення, ступеня його злоякісності, стадії захворювання. Може бути хірургічною, променевою, медикаментозною (хіміотерапія, таргетна терапія).

Місцеве лікування залежить від локалізації вогнищ:

6. Якщо вони знаходяться на шкірі, їх обробляють мазями, в основі яких глюкокортикоїдні гормони: преднізолонової, гідрокортизонової, Акловейт, Афлодерм, Топікорт, Оксикорт.
7. При очній локалізації бульбашок місцеву терапію призначає лікар-офтальмолог. Це очні крапліз глюкокортикоїдами (дексаметазонові краплі), антибактеріальні та антисептичні засоби (Окомістин, левоміцетинові краплі) – для профілактики гнійних ускладнень. Якщо після пошкодження бульбашок не епітелізуються ерозії на кон'юнктивальній оболонці, призначається препарат Корнерегель.
8. Якщо висипні елементи розташовані на слизовій ротовій порожнині, призначаються полоскання з антисептиками: водним розчином фурациліну, хлоргексидином, мірамістином.

Догляд за шкірою при бульозному пемфігоїді включає обробку бульбашок антисептиками типу розчину діамантової зелені, метиленового синього або фукорцину. Ці препарати підсушать булли і запобігають їхньому інфікуванню. За наявності міхурової висипки купатися не рекомендується. Гігієну проводять марлевими серветками, змоченими у водних розчинах антисептиків: хлоргексидин, фурацилін. Робити це потрібно рухами, що промокують.

Що робити з незагоєними ерозіями при пемфігоїді?

Таке відбувається або за інфікування, або при поганих регенераторних здібностях. У першому випадку замість однокомпонентних мазей, що містять лише глюкокортикоїди, призначаються комбіновані засобиз гормонами та антибіотиками: Пімафукорт, Імакорт, Ауробін.

Погані регенераторні здібності вимагають подальшого з'ясування причин: це може бути цукровий діабет чи патологія судин. Тоді при призначенні відповідного лікування ерозії гояться. Поки етіологія не з'ясована або якщо вона залишилася невідомою, а також на додаток до лікування причинного захворювання призначається декспантенол у вигляді крему Бепантен або метилурацил у вигляді гелеподібного препарату Левомеколь.

Чи потрібна дієта?

Дієта при бульозному пемфігоїді потрібна для того, щоб не піддавати організм, в якому напружений імунітет, додатковим алергійним впливам. Вона полягає у дотриманні наступних правил:

9. у раціоні має бути достатньо овочів;
10. замініть м'ясо рибою;
11. молочних продуктів – мінімум;
12. цукор потрібно постаратися повністю виключити;
13. транс-жири – маргарин, майонез, соуси, смажені продукти, сало, шинку, сосиски – треба виключити.

Що можна їсти?

Зелень, овочі, фрукти, морська риба, печінка, цільнозерновий хліб, каші, зелений чай, варене або запечене нежирне м'ясо (курятина, телятина), супи на другому бульйоні або вегетаріанські.

Бульозний пемфігоїд: причини, симптоми, лікування

Бульозний пемфігоїд - це аутоімунне шкірне захворювання, яке викликає хронічне утворення пухирів у пацієнтів похилого віку. Діагностика проводиться за допомогою біопсії. Насамперед у лікуванні застосовуються глюкокорти коїди. Багатьом пацієнтам потрібна тривала підтримуюча терапія, під час якої можуть використовуватись різні ліки.

При бульозному пемфігоїді антитіла спрямовані проти базальної мембрани та викликають відділення епідермісу від дерми. Бульозний пемфігоїд необхідно відрізняти від звичайної пухирчатки, яка є серйознішим захворюванням.

Симптоми та ознаки

Характерні напружені бульбашки з'являються на нормальній або почервонілій шкірі. Симптом Микільського від'ємний. Можуть з'являтися набряклі або кільцеподібні, темно-червоні вогнища з утворенням бульбашок або без них. Часто буває сверблячка без будь-яких інших симптомів. Поразки слизової порожнини рота виникають у 1/3 пацієнтів, але зазвичай швидко гояться.

Необхідно відрізняти звичайну пухирчатку від пемфігоїду, IgA-лінійного дерматозу, поліформної еритеми, висипів, спричинених застосуванням лікарських препаратів, доброякісного пемфігоїду слизових оболонок, герпетиформного дерматозу, вродженого бульозного епідермолізу. Для діагностики необхідні біопсія шкіри та визначення титрів антитіл у сироватці крові.

Прогноз та лікування

Прогноз зазвичай хороший, і захворювання, як правило, виліковується протягом декількох місяців або років, але може призводити до смертельного результату, особливо у пацієнтів похилого віку.

При легкій формі захворювання на лікуванні можуть використовуватися місцеві глюкокортикоїди. Пацієнтам з більш тяжкою формою захворювання призначають преднізон 60-80 мг перорально 1 раз на день, через кілька тижнів знижуючи дозу до підтримуючої – 10-20 мг 1 раз на день. Більшість пацієнтів ремісія настає через 2-10 міс. Виникнення поодиноких нових висипів у хворих не вимагає збільшення дозування.

Захворювання іноді піддається лікуванню тетрацикліном та нікотинамідом. Також можуть використовуватися дапсон, сульфапіридин, еритроміцин і тетрациклін, оскільки вони мають протизапальну дію. Більшості пацієнтів не потрібні імуносупресори, але можуть використовуватися азатіоприн, циклофосфамід, циклоспорин або плазмаферез.

ПЕМФІГОЇД

О. Л. Іванов, О. М. Львів

«Довідник дерматолога»

ПЕМФІГОІД (синонім: пухирчатка неакантолітична) - доброякісне хронічне захворювання шкіри, первинний елемент якого - міхур, що формується субепідермально без ознак акантолізу.

Симптом Микільського у всіх модифікаціях негативний. Бульбашки зазвичай регресують безслідно, значно рідше залишають рубці. Ця обставина дало підставу розрізняти два варіанти пемфігоїду - буллезний і рубця.

Етіологіяпемфігоїда невідома. У ряді випадків може мати паранеопластичну природу. Найбільш обґрунтована аутоалергічна природа хвороби: виявлено аутоантитіла до базальної мембрани епідермісу (частіше за IgG, рідше за IgA та інші класи).

Гістологічнона ранніх стадіяхПемфігоїд виявляється утворення субепідермальних мікровакуолей. Їх злиття призводить до утворення пухирів, що відокремлюють епідерміс від дерми. Надалі епідерміс, що становить покришку міхура, некротизується і руйнується, крім рогового шару. Після утворення бульбашок настає реепітелізація їхнього дна, і вони можуть розташовуватися в дермі аж до субкорнеальної локалізації. Ознак акантолізу немає. При рубцюючому пемфігоїді відзначаються фіброз верхніх шарів дерми та зменшення еластичної тканини.

Пемфігоїд буллезний має багато синонімів:

14. пухирчатка вульгарна хронічна,
15. пухирчатка вульгарна доброякісна,
16. парапемфігус,
17. дерматит герпетиформний сенільний,
18. дерматит герпетиформний буллезний.

У них відбито подібність бульозного пемфігоїду з істинною (акантолітичної) пухирчаткою та герпетиформним дерматитом. причому подібність із пухирчаткою - клінічна за рахунок міхурових висипань, а з герпетиформним дерматитом - патогістологічне за рахунок субепідермального утворення міхурів.

Від пемфігусу його відрізняє доброякісний хронічний перебіг і субепідермальне формування пухирів, а від герпетиформного дерматиту - мономорфний бульозний висип; Переважна поразка людей похилого віку (старше 60 років) відрізняє буллезний пемфігоїд і від пухирчатки. та від герпетиформного дерматиту. Поразка слизових оболонок на відміну справжньої пузырчатки перестав бути неминучим, хоча й становить виняткову рідкість.

Захворювання починається з появи бульбашок на тлі еритематозно-набрякових плям, рідше на зовні не зміненої шкіри. Бульбашки середньої величини (від горошини до боба), напівсферичної форми, з щільною гладкою і напруженою покришкою, серозним або серозно-геморагічним вмістом. За рахунок щільної покришки вони стійкіші, ніж бульбашки при справжній пухирчатці.

Ерозії після їх розтину не мають тенденції до периферичного зростання та швидко епітелізуються. При підсиханні вмісту бульбашок і ерозій, що відокремлюється, утворюються жовтувато-коричневі кірки різних величини і товщини. При їх відторгненні оголюються рожево-червоні плями, вкриті лусочками. Переважна локалізація - нижня половина живота, пахові складки, пахвові ямки та згинальні поверхні рук та ніг. Поразка слизових оболонок спостерігається приблизно у 20-40% хворих на буллезний пемфігоїд і виникає, за рідкісним винятком, вдруге. При прогресуванні процесу, котрий іноді від початку, бульбашки поширюються по шкірному покриву до формування генералізованої і навіть універсальної висипу. Суб'єктивно — нерідко свербіж різної інтенсивності, печіння та болючість.

Рецидиви пемфігоїду часто обумовлені УФ-променями, як природними, так і штучними.

Згодом тяжкість хвороби поступово слабшає, проте буллезний пемфігоїд — потенційно серйозне захворювання, що не виключає смерті.

Пемфігоїд рубцювальний. так само як і буллезний, має багато синонімів:

19. пемфігоїд доброякісний слизових оболонок,
20. дерматит пемфігоїдний шкірно-слизовий хронічний,
21. пемфігус очей (кон'юнктиви),
22. пемфігоїд мукосинехіальний.

Суть захворювання найповніше відображає термін «дерматит буллезний атрофуючий слизово-синьохіальний», що підкреслює основну його клінічну особливість - результат бульбашок у рубці, спайки, атрофію. Зустрічається у жінок у 2 рази частіше, ніж у чоловіків; хворіють люди зрілого віку.

Рубкуючий пемфігоїд — хвороба слизових оболонок: приблизно у третини хворих у процес вдруге залучається шкіряний покрив. Найчастіше уражаються слизові оболонки рота та кон'юнктива очей. У ротовій порожнині на зовні незміненій слизовій оболонці або на еритематозному фоні висипають напружені бульбашки діаметром від 0,2 до 1,5 см; вміст їх серозний, рідко геморагічний. Ерозії, що виникають при розриві покришки пухирів, не схильні до периферичного зростання, не кровоточать, поверхня їх вільна від будь-яких нашарувань, вони не облямовані епітелієм, що відшаровується; малоболючі. Салівація та набряк слизових оболонок незначні.

Рубцово-спайкові та атрофічні зміни виникають протягом 3 років після початку хвороби.

Великою своєрідністю відрізняється рубцювальний пемфігоїд в області очей.Вже на ранніх етапах можуть виявлятися ознаки рубцювання у вигляді невеликих спайок між кон'юнктивою повік та очного яблука або між верхнім та нижнім віками. При наростанні рубцювання склепіння кон'юнктивальної порожнини зменшуються до повної облітерації. Своєрідним наслідком багаторічного рубцюючого пемфігоїда є так звані скульптурні очі, при яких рогівка суцільно покривається каламутною оболонкою, що допускає лише сприйняття світла.

На шкірі бульбашки поодинокі, рідко генералізовані; виникають на мабуть здоровій або еритематозній шкірі, відрізняються стійкістю; ерозії після них повільно гояться з утворенням атрофічних рубців, що призводять на волосистій частині голови до облисіння. При рубцюючим пемфігоїді також можуть виникати різноманітні функціональні та морфологічні порушення трахеї та гортані, стравоходу, піхви та заднього проходу, уретри та ін.

Діагноз бульозного та рубцюючого пемфігоїду ґрунтується на:

23. клінічних та гістологічних даних
24. результати непрямого та прямого імунофлуоресцентного досліджень.

Диференціювати пемфігоїд особливо важко від вульгарної пухирчатки. особливо на її початкових етапах, коли акантолітичні клітини часто не виявляються, а симптом Микільського негативний. Остаточний діагноз допомагають поставити результати гістологічних (субепідермальне, а не інтраепідермальне розташування міхура) та імунофлуоресцентних (світіння в області базальної мембрани, а не в області шипуватого шару) досліджень.

Також пемфігоїд диференціюють від:

Рубця пемфігоїд диференціюють також від:

Кортикостероїдні гормони. Початкова доза 40-80 мг преднізолону на добу; при рубцюючому пемфігоїді з ураженням очей можуть знадобитися і більш високі дози.

Тривалість лікування та темпи зниження добової дози визначаються тяжкістю хвороби.

Застосовують також цитостатики, як при справжній пухирчатці, сульфонові препарати як при герпетиформному дерматиті.

При паранеопластичній природі захворювання - протипухлинна терапія.

Бульозний пемфігоїд (bullous pemphigoid) – аутоімунне захворювання шкіри, викликане продукцією аутоантитіл до компонентів напівдесмосом (антигенів BP180 та BP230) і що характеризується утворенням субепідермальних бульбашок.

Етіологія та епідеміологія

Найчастіше розвиток бульозного пемфигоида пов'язані з будь-яким провокуючим чинником. У частини хворих на бульозний пемфігоїд поява висипів зумовлена ​​прийомом лікарських препаратів, впливом фізичних факторів, вірусними інфекціями.

Лікарськими препаратами, з якими може бути пов'язаний розвиток бульозного пемфігоїду, є пеніциламін, пеніциліни та цефалоспорини, каптоприл та інші інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; фуросемід, аспірин та інші нестероїдні протизапальні препарати, ніфедипін. Відомі випадки розвитку бульозного пемфігоїду після введення вакцини проти грипу, антиправцевого анатоксину. Описано розвиток бульозного пемфігоїду після впливу фізичних факторів – ультрафіолетового опромінення, променевої терапії, термічних та електричних опіків, після хірургічних процедур. Передбачається, що розвитку бульозного пемфігоїду можуть сприяти вірусні інфекції (віруси гепатитів і С, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барр).

Розвиток бульозного пемфігоїду викликано продукцією IgG аутоантитіл до білків BP180 (колаген XVII типу) та BP230, що входять до складу напівдесмосу, які є структурним компонентом базальної мембрани шкіри.
Згідно з даними Федерального статистичного спостереженнязахворюваність на бульозний пемфігоїд в Російської Федераціїу 2014 році склала 1,1 випадок на 100000 дорослого населення (віком 18 років і старше), а поширеність – 2,6 випадків на 100000 дорослого населення. Хворіють переважно особи похилого віку. Серед людей віком від 80 років захворюваність на бульозний пемфігоїд досягає 15–33 випадків на 100000 відповідного населення на рік.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації немає.

Симптоми бульозного пемфігоїду

Ураження шкіри при бульозному пемфігоїді може бути локалізованим або генералізованим. Висипання частіше локалізуються на кінцівках, животі, пахвинно-стегнових складках, на внутрішній поверхні стегон.
Висипання у хворих на бульозний пемфігоїд можуть бути поліморфними. Захворювання зазвичай починається з появи еритематозних, папульозних та/або уртикароподібних висипів, що супроводжуються свербежем. Ці висипання можуть існувати протягом кількох місяців, після чого з'являються бульбашки. Бульбашки мають напружену, щільну покришку, округлу або овальну форму, серозний або серозно-геморагічний вміст, розташовуються на еритематозному фоні або на незмінній шкірі. Ерозії, що утворилися на місці бульбашок, за відсутності вторинного інфікування, швидко епітелізуються, не схильні до периферичного зростання. Симптом Микільського негативний. Слизові оболонки уражаються у 10-25% хворих. Захворювання характеризується хронічною рецидивною течією.

Ступінь тяжкість бульозного пемфігоїду визначається за кількістю міхурових елементів, що з'являються. Бульозний пемфігоїд визначають як важкий при появі більше 10 бульбашок на добу протягом 3 днів поспіль, як легкий – при появі 10 або менше бульбашок на добу.

Діагностика бульозного пемфігоїду

Діагностика бульозного пемфігоїду заснована на виявленні клінічних ознак захворювання та виявленні IgGантитіл до білків компонентів базальної мембрани шкіри:
При гістологічному дослідженні біоптату шкіри зі свіжим міхуром виявляють субепідермальну порожнину з поверхневим інфільтратом у дермі, що складається з лімфоцитів, гістіоцитів та еозинофілів, що не завжди дозволяє відрізнити бульозний пемфігоїд від інших захворювань з субепідермальним розташуванням бульозний епідермоліз).

Для виявлення IgG до білків компонентів базальної мембрани шкіри проводиться імуногістохімічне дослідження біоптату мабуть неураженої шкіри хворого, при якому виявляють лінійне відкладення IgG та/або C3 компонента комплементу в області базальної мембрани. При необхідності диференціальної діагностики з набутим бульозним епідермолізом проводиться додаткове імунофлюоресцентне дослідження біоптату шкіри, попередньо розщепленого витримуванням 1М розчину хлориду натрію протягом 1 доби. Це дослідження дозволяє виявити відкладення IgG у верхній частині (покришці) порожнини, що утворилася в зоні дермо-епідермальної сполуки.

Диференціальний діагноз

Диференціювати захворювання слід із бульозною формою герпетиформного дерматиту Дюрінга, ексудативною багатоформною еритемою, вульгарною пухирчаткою, бульозною токсидермією, набутим бульозним епідермолізом.

Лікування бульозного пемфігоїду

Ціль лікування

• досягнення ремісії.

Загальні зауваження щодо терапії

При призначенні та проведенні терапії хворих на бульозний пемфігоїд слід враховувати:

• Обмеження до застосування ряду препаратів у хворих похилого віку.
• Можливі супутні захворювання пацієнта (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, Ішемічна хвороба серця, неврологічні захворювання)
• Небажані явища, асоційовані із системною терапією та топічною терапією.

Під час лікування системними глюкокортикостероїдами необхідно проводити вимірювання артеріального тиску для контролю стану серцево-судинної системита контроль рівня глюкози в крові.

Під час терапії цитостатиками слід контролювати вміст гемоглобіну та еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів у периферичній крові, показників функцій печінки та нирок, показники загального аналізу сечі. При проведенні терапії системними глюкокортикостероїдними препаратами та імуносупресантами також необхідно своєчасно виявляти ознаки інфекційних захворюваньта ускладнень.

Схеми лікування

При бульозному пемфігоїді легкого ступеня тяжкості:

За відсутності клінічного ефекту від терапії топічним глюкокортикостероїдним препаратом протягом 1-3 тижнів:

• преднізолон

При бульозному пемфігоїді тяжкого ступеня тяжкості:

• клобетазолу дипропіонат 0,05%
• Преднізолон У разі рецидиву доза кортикостероїдного препарату підвищується до початкового рівня.

За потреби зменшення дози системних кортикостероїдів призначаються:

• плазмаферез
• азатіоприн
• мікофенолату мофетил
• метотрексат
• циклофосфамід

Крім призначення топічних кортикостероїдних препаратів проводиться обробка великих пухирів та ерозій:

• бульбашки розкривають проколом і дренують, залишивши покришку
• ерозивні осередки ураження обробляють розчином антисептиків: хлоргексидин 0,05–0,2% розчин, мірамістин, 0,01% розчин, діамантовий зелений 1% спиртовий розчин

Показання до госпіталізації

• тяжкий перебіг бульозного пемфігоїду, що потребує системної терапії;
• відсутність ефекту від лікування топічними кортикостероїдами в амбулаторних умовах;
• наявність вторинного інфікування у вогнищах поразки.

Вимоги до результатів лікування

• припинення прогресування захворювання;
• зменшення сверблячки;
• Епітелізація ерозій.

Тактика за відсутності ефекту від лікування

У разі відсутності ефекту від терапії системними та топічними глюкокортикостероїдними препаратами протягом декількох тижнів додатково призначаються імуносупресивні препарати або плазмаферез.

Профілактика

Методів профілактики немає.

Якщо у Вас виникли питання щодо цього захворювання, то зв'яжіться з лікарем дерматовенерологом Адаєвим Х.М:

WhatsApp 8 989 933 87 34

Email: [email protected]

Instagram @dermatolog_95

Для цитування:Григор'єв Д.В. Бульозний пемфігоїд Левера // РМЗ. 2014. №8. С. 598

Основні характеристики

1. Бульозний пемфігоїд (БП) є найпоширенішим аутоімунним субепідермальним міхуровим захворюванням; він переважно вражає людей похилого віку.

2. У більшості випадків це хронічне захворювання зі спонтанними загостреннями та ремісіями, яке може супроводжуватися значним ступенем поширеності хвороби.

3. БП пов'язаний з фіксованими тканинами і циркулюючими антитілами, спрямованими проти антигену БП180 (БП180 або колаген XVII типу) або антигену БП230, компонентами сполучних комплексів адгезії, званими напівдесмосомами, які підтримують епідермодермальну сполуку.

4. Спектр клінічних проявів дуже широкий. У типових випадках БП проявляється сильно сверблячим висипом з широко поширеним формуванням бульбашок. У початкових стадіях або при атипових варіантах цього захворювання присутні лише екскорійовані, екзематичні або уртикарні вогнища ураження (локалізовані або генералізовані).

5. Діагноз ґрунтується на імунопатологічних дослідженнях, особливо прямої та непрямої імунофлуо-ресцентної мікроскопії, а також імуноферментному аналізі антитіл до антигенів БП180/БП230.

Вступ

БП є найпоширенішим аутоімунним субепідермальним міхуровим захворюванням шкіри. Це захворювання зазвичай спостерігається у літніх осіб у вигляді поширеного сверблячого висипу, воно потенційно пов'язане зі значним рівнем смертності. Клінічна картина може бути досить поліморфною, особливо на ранніх стадіях хвороби або при атипових варіантах, при яких бульозні висипання, що повністю розвилися, можуть бути відсутніми. У цих випадках встановлення діагнозу БП потребує високого ступеня настороженості. БП є зразком органоспецифічного аутоімунного захворювання. Антигени, на які націлені антитіла хворих, представляють два компоненти напівдесмосом - сполучних комплексів адгезії, що знаходяться в шкірі та на слизових оболонках.

Історія

Протягом XVIII століття термін «пемфігус» часто використовували, щоб охарактеризувати будь-який тип висипу. І лише 1953 р. Левер з урахуванням специфічних клінічних і гістологічних ознак розпізнав БП як порушення, відмінне від різних типів «істинного» пемфігуса. Десятиліттям пізніше Jordon, Beutner з колегами продемонстрували, що хворі на БП мають пов'язані в тканинах і циркулюючі антитіла, спрямовані проти зони базальної мембрани шкіри. Це спостереження навело на думку, що епідермальне відшарування обумовлюється антитілами, спрямованими проти структур шкіри, які підтримують дермоепідермальну сполуку. Наступні віхи нашого розуміння БП включали імунохімічну характеристику білків-мішеней, клонування їх генів, створення тваринних моделей цього захворювання.

Епідеміологія

БП у типових випадках є хворобою людей похилого віку з початком після 60 років. Приблизно підраховано, що щорічна захворюваність становить щонайменше 6-13 нових випадків на 1 млн. населення (зі швидким підвищенням після 60 років); однак ці цифрові дані вимагають подальшого уточнення (наприклад, використовуючи підібраних за віком осіб як знаменник). Очевидно, відносний ризик для пацієнта старше 90 років приблизно в 300 разів вище, ніж для пацієнта 60 років або молодше з більш високим переважанням у чоловіків, ніж у жінок.

Це захворювання також трапляється у дітей, але рідко. В даний час є дані менш ніж про 100 випадків ювенільного БП. Були зареєстровані випадки БП у перші кілька місяців постнатального життя, але трансплацентарної передачі не описано. Чітко не ідентифіковано пускових факторів для ювенільного БП; повідомлялося про тимчасові зв'язки з вакцинаціями, повторною трансплантацією органу, гіпер-IgE-синдромом та хронічною реакцією відторгнення ниркового трансплантату.

Деякі алелі другого класу головного комплексу гістосумісності найбільш поширені у хворих на ХП, ніж у загальній популяції. У європеоїдів достовірний зв'язок виявлено з алелем DQB1*0301, тоді як збільшену частоту алелів DRB1*04, DRB1*1101 та DQB1*0302 спостерігали у хворих японців.

Патогенез

БП є прикладом опосередкованого імунною системою захворювання, яке пов'язане з гуморальною та клітинною відповіддю, спрямованою проти двох добре вивчених аутоантигенів: антиген БП 180 (БП180, БПАГ2 або колаген XVII типу) або антиген БП 230 (БП230 або БПАГ1). У той час як перший є трансмембранним білком з великим колагеновим позаклітинним доменом, другий - цитоплазматичним білком, що належить до сімейства плакінів. Ці два антигени є компонентами напівдесмосом, які є комплексами адгезії, що підтримують епітеліально-стромальну сполуку в стратифікованому та інших складних епітеліях. Малюнок 1 демонструє розташування та взаємодію молекул БПАГ1 та БПАГ2 у базальній мембрані епідермісу.

Дослідження in vitro та моделі на тваринах in vivo забезпечили вагомим доказом патогенетичну роль антитіл при БП. Крім того, при герпесі вагітних - захворюванні, тісно пов'язаному з БП, трансплацентарна передача антитіл до БПАГ2 від матері до плода може призводити до транзиторного бульозного висипу. Нарешті, аутоімунна етіологія БП опосередковано підтримується його зв'язком з певними гаплотипами другого класу головного комплексу гістосумісності та його відповіддю на імуносупресивну терапію.

Гуморальна та клітинна відповіді

Майже всі пацієнти з БП мають циркулюючі антитіла IgG, які зв'язуються з БПАГ2. Точніше, саме неколагеновий NC16A домен, область БПАГ2, локалізованого позаклітинно, але впритул до трансмембранного домену, утворює імунодомінантну область (рис. 2). Однак додаткові антигенні ділянки існують у межах позаклітинних, так і внутрішньоклітинних доменів БПАГ2, і вони розпізнаються сироватками до 70% хворих на БП. Пацієнти з БП також виявляють значну аутореактивність до внутрішньоклітинного БПАГ1. БП230-реактивні антитіла зв'язуються переважно, але не виключно, з С-кінцевою областю цього аутоантигену. Наявність кількох антигенних ділянок по всій довжині БП180 і БП230, найімовірніше, є результатом явища, відомого як розширення епітопу. Також це явище може пояснити висновки дослідження, що сироватка хворих рідко містить антитіла, спрямовані додаткові компоненти зони базальної мембрани.

Пацієнти з БП виявляють аутореактивну Т-клітинну відповідь на БПАГ2 та БПАГ1, і, можливо, це є вирішальним для стимулювання В-клітин, щоб виробляти антитіла. Ця аутореактивність анти-БП180-аутореактивних Т-клітин обмежена певними алелями головного комплексу гістосумісності другого класу (наприклад, HLA-DQB1*0301), які поширені у хворих на ХП. Ці Т-лімфоцити, чиї значущі складові - переважно епітопи, мабуть, ховаються в межах домену NC16, мають фенотип CD4+ і секретують як Th1- (наприклад, інтерферон-γ), так і Th2-цитокіни (наприклад, інтерлейкіни 4, 5 та 13). Th2-цитокіни можуть бути надзвичайно важливими у патофізіології БП; вони переважають у вогнищах ураження та сироватці хворих. До того ж, субклас IgG4, секреція якого регулюється Th2-цитокінами, є одним із складових більшу частину ізотипів анти-БП180-антитіл.

Після зв'язування антитіл з антигенними мішенями формування субепідермального міхура відбувається в результаті каскаду подій, який включає активацію комплементу, рекрутування запальних клітин (головним чином нейтрофілів та еозинофілів) та вивільнення різних хемокінів та протеаз, таких як матриксна металопротеїназа-9 та еластазу. Ці протеїнази протеолітично руйнують різні позаклітинні матриксні білки, а також БП180. Інфільтруючі огрядні клітинита еозинофіли (які можуть активуватися специфічними IgE-анти-БП180-антитілами) також значно залучаються у викликання тканинного пошкодження за допомогою секреції протеаз та прозапальних медіаторів, наприклад ІЛ-5 та еотаксину. Антитіла до БП180 також, можливо, можуть посилювати запальну відповідь, безпосередньо стимулюючи кератиноцити виробляти різні цитокіни (наприклад, ІЛ-6 та ІЛ-8). Нарешті, IgG-антитіла зменшують вміст БП180 у напівдесмосомах і у такий спосіб можуть викликати ослаблення дермоепідермального зчеплення. На малюнку 3 подано механізми формування міхура при БП.

Декілька тварин моделей забезпечили вагомі докази, що антитіла проти БП180 є патогенними. Коли людські антитіла проти домену NC16A (імунодомінантна детермінанта людського БП180) перенесли новонародженим мишам (у яких БП180 був повністю або частково гуманізовані генною інженерією), вони змогли спричинити міхурову хворобу, яка відтворила всі основні симптоми БП. На відміну від цього, антитіла проти БП230 викликали запальну реакціюу кроликів лише після додаткової травми їхнього епідермісу; однак останні дані наводять на думку, що анти-БП230-антитіла можуть викликати запальну реакцію та субепідермальне утворення міхура у мишачої моделі. Спільно ці дослідження призвели до теорії, що антитіла до ектодону БП180 є патофізіологічно важливими, тоді як вироблення антитіл проти БП230 є вторинним явищем, що сприяє пошкодженню тканини.

Клінічні ознаки

Передміхурова (небульозна) фаза

Шкірні прояви БП можуть бути надзвичайно поліморфними. У продромальній, небульозній фазі цього захворювання, ознаки та симптоми часто неспецифічні з важковиліковним – від помірного до сильного – свербінням або у поєднанні з екскорійованими, екзематозними, папульозними та/або уртикарними висипаннями, які можуть зберігатися протягом декількох тижнів або місяців. Ці неспецифічні шкірні симптоми можуть залишатися як єдині ознаки захворювання.

Міхура (бульозна) фаза

Бульозна стадія характеризується розвитком бульбашок і бульбашок на візуально здоровій або почервонілій шкірі разом з уртикарними або інфільтрованими вузликами і бляшками, які часом набувають кільцеподібного характеру. Ці бульбашки напружені, до 1-4 см у діаметрі, містять прозору рідину і можуть зберігатися протягом кількох днів, залишаючи ерозовані або покриті кірками ділянки. Іноді міхурова рідина стає кров'янистою. Вогнища ураження часто мають симетричний характер розподілу та переважають на згинальних поверхнях кінцівок та нижньої частини тулуба, включаючи живіт. В інтертригінозних ділянках можуть спостерігатися бляшки, що вегетують. Резидуальні пост-запальні зміни включають гіпер- та гіпопігментацію і, виключно рідко, міліум. Ураження ротової порожнини зустрічається у 10-30% пацієнтів. Слизові оболонки очей, носа, глотки, стравоходу та аногенітальної області уражаються рідше. Приблизно у 50% хворих відзначається еозинофілія у периферичній крові.

Клінічні варіанти

Декілька клінічних варіантів БП описані та загалом змальовані в таблиці 1. Герпес вагітних також є варіантом БП, який типово зустрічається під час вагітності.

У той час як окремі осередки БП у дітей молодшого вікуі підлітків (інфантильний та підлітковий БП) подібні до вогнищ, що спостерігаються у літніх, локалізація місць ураження може відрізнятися. У дітей молодшого віку бульбашки вперше часто з'являються на акральних ділянках, а потім поширюються на інші місця, включаючи обличчя. Ураження статевих органів (наприклад, вульварний підлітковий пемфігоїд), а також інших ділянок слизових оболонок спостерігали у підлітків.

Зв'язок з іншими захворюваннями

Зв'язок злоякісних пухлин внутрішніх органів із БП, ймовірно, співвідноситься з більш літнім віком цих хворих. Незважаючи на те, що чимало повідомлень навели на думку про підвищену частоту певних видів раку (наприклад, шлунково-кишкового тракту, сечового міхура, легень), а також лімфопроліферативних захворювань, у 3-х дослідженнях випадок-контроль тенденція до підвищеного ризику злоякісної пухлини, мабуть, була мінімальною. Однак пацієнтів з БП необхідно обстежити за допомогою сучасних тестів скринінгу для виявлення раку, рекомендованих для загальної популяції.

Рідко БП описувався у пацієнтів з запальним захворюваннямкишечника та іншими аутоімунними захворюваннями, такими як ревматоїдний артрит, тиреоїдит Хашимото, дерматоміозит, системний червоний вовчак та аутоімунна тромбоцитопенія. Вважають, що ці зв'язки не випадкові, а свідчать про генетично зумовлену підвищену сприйнятливість до розвитку аутоімунних захворювань. Однак одне дослідження випадок-контроль не виявило жодного підвищеного ризику аутоімунних захворювань для пацієнтів із БП.

У небагатьох пацієнтів, мабуть, БП ініціюється травмою, опіками, променевою терапієюабо ультрафіолетовим випромінюванням (включаючи ПУВА). Також БП виявлено у зв'язку з певними дерматозами, такими як псоріаз і червоний плоский лишай, і бульбашки можуть розташовуватись на псоріатичних бляшках. Припустили, що хронічний запальний процес у дермоепідермальній сполукі призводить до впливу антигенів на аутореактивні Т-лімфоцити, спричиняючи вторинну імунну відповідь (феномен розширення епітопу).

Слід наголосити, що БП часто поєднується з неврологічними захворюваннями, наприклад хворобою Паркінсона, деменцією, психіатричними захворюваннями (уніполярними та біполярними розладами) та паралічем. Також був помічений сильний зв'язок з розсіяним склерозому одному популяційному дослідженні. Слід зазначити, що нейронні варіанти БП230 експресуються у центральній та периферичній нервовій системах.

Лікарсько-індукований БП

У деяких пацієнтів системні лікарські засобиможуть призвести до виникнення БП. Ліки-винуватці численні, включаючи діуретики (наприклад, фуросемід), анальгетики (фенацетин), D-пеніциламін, антибіотики (амоксицилін, ципрофлоксацин), калію йодид, золото та каптоприл. Відтворення висипів БП після повторного застосування ліків спостерігали з деякими препаратами (наприклад, фуросемід), але для інших зв'язок ґрунтується на менших підставах. В одному дослідженні випадок-контроль, що оцінює ліки, що застосовуються на довгостроковій основі, що передувала початку цього захворювання, виявили, що два класи з цих препаратів - діуретики та нейролептики, використовувалися частіше хворими на ХП, ніж суб'єктами з групи контролю. Серед діуретиків ризик був пов'язаний з антагоністами альдостерону. Тому у всіх пацієнтів обов'язковий докладний лікарський анамнез, щоб унеможливити пусковий ефект якогось препарату, тому що негайне скасування може призвести до швидкого поліпшення.

Механізм, за допомогою якого лікарські засоби сприяють розвитку БП, залишається прояснити. Ймовірно, що ці ліки діють як тригер у хворих з основною генетичною сприйнятливістю за допомогою або модифікації імунної відповіді, або зміни антигенних властивостей базальної мембрани епідермісу.

Діагноз

Діагноз БП ґрунтується на типовій клінічній картині, гістологічних особливостях і, найбільш важливо, - на позитивних даних мікроскопічних досліджень прямої та непрямої імунофлуоресценції або імуноферментного твердофазного аналізу БП180 (ELISA). У більшості випадків імунофлуоресцентна мікроскопія забезпечує критерії, які необхідні та достатні для правильної класифікації хворих. Тим не менш, особливо у пацієнтів, у яких непряма імунофлуоресцентна мікроскопія негативна, додаткові імунохімічні дослідження (наприклад, ELISA) використовуються та потрібні, щоб продемонструвати антельну відповідь на мішені цього захворювання – БП180 та/або БП230. За відсутності бульозних висипань, що повністю розвилися, наприклад на ранніх стадіях або при атипових варіантах цієї хвороби, діагноз БП однозначно залежить від позитивних результатівпрямої імунофлуоресцентної мікроскопії та характеристики антигенних мішеней.

Світлова мікроскопія та електронна мікроскопія

У небульозній фазі або при атипових варіантах БП світлові мікроскопічні дослідження можуть забезпечити менше специфічної інформації, тому що можна виявити лише епідермальну щілину, еозинофільний спонгіоз та/або дермальні інфільтрати з еозинофілів (рис. 4). У біопсійних зразках міхура у початковій стадії розвитку типово спостерігається субепідермальний міхур, що супроводжується дермальним запальним інфільтратом, що складається з еозинофілів та мононуклеарних клітин (рис. 5). Інфільтрат найчастіше знаходиться у верхніх шарах дерми, а порожнина міхура містить мережу фібрину з непостійним запальним інфільтратом. Електронно-мікроскопічні дослідження показали, що формування субепідермального міхура спостерігається на рівні lamina lucida.

Імунофлуоресцентна мікроскопія

Майже у всіх пацієнтів прямі імунофлуоресцентні мікроскопічні дослідження неураженої шкіри, розташованої поблизу вогнищ ураження, зазвичай характерно демонструють присутність тонких, лінійних, безперервних депозитів IgG та/або C3 (і, рідше, імуноглобулінів інших класів) вздовж епідермальної базальної мембрани. ). IgG4 та IgG1 є переважаючими субкласами IgG. Детальний аналізкартини лінійної флуоресценції в зоні базальної мембрани, а також дослідження шкіри поблизу вогнищ ураження після обробки з 1М розчином NaCl (назване «розщеплена сіллю шкіра») може використовуватися для відхилення БП від інших аутоімунних міхурових захворювань. При БП імунні депозити виявляються на епідермальній стороні (покришці) або як на епідермальній, так і на дермальній сторонах розщеплених шарів (рис. 7). Незважаючи на те, що у повсякденній практиці відсутній метод антигенного картування, характер флуоресценції дозволяє точніше визначити локалізацію депонованих імунореактантів.

У 60-80% пацієнтів можна виявити циркулюючі антитіла до базальної мембрани класу IgG і, рідше, класів IgA та IgE. Ці антитіла типово зв'язуються з епідермальною стороною або, рідше, як епідермальною, так і дермальною сторонами розщепленої сіллю нормальної шкіри людини. Для непрямих імуно-флуоресцентних досліджень розщеплена сіллю нормальна людська шкіра є субстратом вибору. Нарешті, якщо доступно, дослідження циркулюючих антитіл проти шкірних субстратів або клітинних ліній кератиноцитів, які відсутні серед специфічних білків базальної мембрани, наприклад БП180 або VII тип колагену, представляє легкий метод для визначення їх точного характеру реактивності.

Імуноелектронна мікроскопія

Незважаючи на те, що вони рідше застосовуються в даний час, імуноелектронні мікроскопічні дослідження, що використовують мічення золотом, демонструють, що депоновані in vivo антитіла IgG переважно локалізуються на зовнішній частині базальної мембрани клітини під напівдесмосомами, у розподілі відповідаючи локалізації позаклітинного домену Б1. За допомогою непрямої імуноелектронної мікроскопії циркулюючі антитіла БП180 і БП230 можна бачити у зв'язку з бляшками напівдесмосом і на рівні lamina lucida під напівдесмосомами відповідно.

Імунохімічні дослідження

При дослідженні методом імуноблоту та імунопреципітації екстрактів кератиноцитів сироватка 60-100% пацієнтів містить антитіла IgG, які зв'язуються з БП180 та БП230 відповідно. Також сироватка пацієнтів часто містить специфічні IgA та IgE-антитіла. Дедалі більше використовуються рекомбінантні форми БП180 і БП230, що експресуються на про- та еукаріотичних системах, для виявлення аутоантитіл.

Встановлено, що твердофазний імуноферментний аналіз(ELISA), що використовує рекомбінантні білки, які включають специфічні області антигенів БП (наприклад, домен NC16A БП180 або С-кінець БП180 або БП230) є дуже специфічним (>90%). Іноді в низьких титрах хибнопозитивні результати спостерігаються у здорових осіб або літніх пацієнтів із шкірними висипаннями, що сверблять. Загалом чутливість ELISA до NC16A БП180, ймовірно, можна порівняти з чутливістю непрямої імунофлуоресценції (з розщепленою сольовим розчином шкірою як субстрат), коли тест виконується у невідібраних за БП пацієнтів. Щоб збільшити загальну чутливість, різні ELISA для білків БП180 та БП230 необхідно комбінувати. На відміну від імуноблотингу антигени ELISA тестуються при природних умов, І в результаті активність зв'язування з конформаційними антигенами не втрачається. В даний час ці тести виготовляються промисловістю та дають можливість швидкого опису реактивності сироватки пацієнта.

Диференціальний діагноз

Т. до. клінічні ознакиу передміхуровій стадії можуть бути неспецифічними, то вони здатні мати схожість з цілим рядом дерматозів, включаючи лікарські реакції, контактний дерматит, сверблячку, кропив'янку, реакції на укуси членистоногих і корости. Ці захворювання зазвичай відрізняють на основі анамнезу та загального контексту, патологічних ознак та негативних результатів імунофлуоресцентної мікроскопії. Наявність пухирів збільшує ймовірність бульозних реакцій на укуси членистоногих, алергічного контактного дерматиту, синдрому Стівенса-Джонсона, бульозної форми лікарських висипів, дисгідротичної екземи, псевдопорфірії та пізньої шкірної порфірії. У дітей необхідно враховувати бульозне імпетиго, вроджений бульозний епідермоліз та бульозну форму мастоцитозу.

Пемфігоїдну групу, паранеопластичний пемфігус, герпетиформний дерматит Дюрінга можна диференціювати на основі характерних імунопатологічних даних та клінічного контексту. Результати одного сучасного дослідження свідчать, що у хворих із субепідермальним міхуровим захворюванням, поєднаним з лінійним відкладенням IgG або C3 вздовж базальної мембрани епідермісу, наявність нижчеперелічених чотирьох клінічних критеріїв великою мірою вказує на діагноз БП:

1) відсутність атрофії шкіри;

2) відсутність ураження слизових оболонок;

3) відсутність ураження голови та шиї;

4) вік понад 70 років.

Тим не менш, розмежування БП від наступних аутоімунних субепідермальних захворювань може іноді виявитися складним:

• набутий бульозний епідермоліз має широкий спектр клінічних проявів. У той час як класична незапальна форма набутого бульозного епідермолізу досить характерна, запальна форма має велику схожість із БП. Як і при БП, може бути поразка слизових оболонок;
• лінійний IgA-бульозний дерматоз представляє групу субепідермальних міхурових захворювань, а не окрему нозологію. У той час як ознаки лінійного IgA-бульозного дерматозу у дорослих поліморфні, у дитинстві цей стан часто пов'язаний з кільцеподібними або поліциклічними осередками ураження, а також ураженням генітальної та навколоротової ділянок. Однак такі ознаки також спостерігаються при ювенільному БП;
• Пемфігоїд слизових оболонок (рубцюючий) є гетерогенною групою захворювань, які мають у сукупності переважне ураження слизових оболонок, хронічний перебіг та схильність до рубцювання. Ураження шкіри виявляються лише у 25-30% пацієнтів, і вони зазвичай розташовуються на голові та верхній частині тулуба. У пацієнтів як з ураженням ротової порожнини, так і шкірними осередками диференціація пемфігоїду слизових оболонок від БП важка і класифікація залежить від наявності явної схильності до рубцювання залучених ділянок слизової оболонки та обмеженого ураження шкіри та іноді від результатів імунологічних аналізів;
• пемфігоїд. Важке запитанняполягає в тому, як категоризувати групу літніх пацієнтів з генералізованим свербінням (з наявністю або відсутністю шкірних висипань), у яких циркулюючі антитіла до базальної мембрани епідермісу та реактивність до БП180 та/або БП230 виявляються, але рутинна імунофлуо-ресцентна мікроскопія залишається негативною. У частини цих пацієнтів з спочатку негативними даними прямої імунофлуоресцентної мікроскопії з часом дійсно розвивається БП і можна вважати, що у них пемфігоїд;
• анти-p200 пемфігоїд. Описано невелику групу пацієнтів з ознаками, ідентичними ознаками, що спостерігаються при БП, тобто з везикулами і напруженими бульбашками, а також екзематозними та уртикарними папулами та бляшками. Іноді присутні згруповані папуловезикули з картиною, подібною до герпетиформного дерматиту. Також може спостерігатися ураження слизових оболонок. Ці пацієнти мають циркулюючі антитіла, які специфічно зв'язуються з дермальною стороною розщепленої сіллю людської шкіри. Ця білкова мета в базальній мембрані масою 200 кДа є гамма 1 ланцюгом ламініну.

БП є хронічним захворюванням, що характеризується спонтанними загостреннями та ремісіями. Спостереження докортикостероїдну еру вказують, що це захворювання самообмежується у 30% пацієнтів і самокупування у дорослих зазвичай спостерігається протягом 5-6 років. Через важковиліковну сверблячку, наявність бульбашок, ерозованих та інфікованих вогнищ ураження дане захворювання часто супроводжується істотним ураженням шкіри з сильним впливом на якість життя. Хоча більшість пацієнтів зрештою досягають ремісії за допомогою лікування, смертність значна серед літніх хворих. Приблизний рівень смертності протягом першого року коливається між 10 та 40%, залежно від груп пацієнтів. Встановлено, що вік та показник за шкалою Karnofsky (шкала від 0 до 100), що становить менше 40, значно впливають на прогноз. Ймовірно, що коморбідні стани та схеми лікування (використання кортикостероїдів та/або імуносупресивних препаратів) також впливають на загальну захворюваність та смертність.

Прогноз ювенільного БП є сприятливим, і більшість зареєстрованих випадків мали тривалість хвороби 1 рік або менше, хоча іноді перебіг захворювання може бути більш затяжним.

Дослідження, засновані на ELISA, нещодавно встановили, що сироваткові рівні антитіл IgG та IgE до БП180 корелювали з тяжкістю хвороби. Більш того, реактивність IgG як до домену NC16A, так і до С-кінця БП180 була пов'язана з особливим клінічним фенотипом БП, що має переважне ураження слизових оболонок. У той час як практичне використання результатів ELISA як засіб управління лікуванням залишається встановити, одне недавнє дослідження виявило, що високий показник BP180-NC16A ELISA (і меншою мірою) позитивні дані прямої імунофлуоресценції до закінчення лікування є надійними покажчиками майбутнього рецидиву БП.

Лікування

Лікування БП ґрунтується більше на клінічному досвіді, ніж на контрольованих дослідженнях.

Рекомендована початкова доза преднізолону становить 20 мг/добу, або 0,3 мг/кг/добу – при локалізованому або легкому перебігу захворювання, 40 мг/добу, або 0,6 мг/кг/добу – при захворюванні середнього ступеня тяжкості та 50- 70 мг/добу, або 0,75-1,0 мг/кг/сут - при тяжкій хворобі. Контроль над перебігом захворювання зазвичай досягається за 1-2 тижні, іноді за 28 днів.

Ця доза потім поступово зменшується протягом періоду 6-9 місяців. або іноді довше. Існують різні схемизниження дози преднізолону. При припиненні появи бульбашок і настання повної епітелізації ерозій можна запропонувати такий варіант: знижувати преднізолон з кроком 20 мг 1 раз на тиждень на дозах більш ніж 60 мг на добу, з кроком 10 мг 1 раз на тиждень між дозами преднізолону 30 і 60 мг /добу та з кроком 5 мг 1 раз на тиждень між дозою преднізолону 30 мг/добу та фізіологічним рівнем доз. Існує думка, що при досягненні дози преднізолону 10-15 мг/тиж. її слід зберігати не менше 6 міс. і за відсутності ознак активності захворювання можна продовжити зниження преднізолону аж до повного скасування. При досягненні дози преднізолону нижче 10 мг на тиждень. його зниження рекомендується робити з кроком 1-2,5 мг на тиждень. для відновлення функції кори надниркових залоз.

Другим способом зниження дози преднізолону при БП є початок зниження, коли протягом тижня не з'явилося жодного міхура та ерозії загоїлися на 80%, тоді зниження проводиться на 20% від вихідної дози кожні 2 тижні. до появи свіжого міхура.

Застосування кортикостероїдів у осіб похилого віку, однак, пов'язане зі значними побічними ефектами. Нові великі контрольовані дослідження підкреслили роль сильнодіючих топічних стероїдів, які, мабуть, контролюють навіть генералізований БП з тією ж ефективністю, як кортикостероїди per os і, більш суттєво, з меншими системними побічними ефектами. Однак ці дослідження не визначили здатність пацієнта досягти повної вільної від хвороби ремісії порівняно із системними кортикостероїдами. Іноді пульс-терапія метилпреднізолоном у дозі 15 мг/кг протягом 3 послідовних днів потрібна для швидкого контролю над цим захворюванням.

Використання імуносупресивних препаратів залишається предметом обговорення. Деякі клініцисти вважають за краще використовувати їх виключно як терапію другої лінії, коли одні кортикостероїди не контролюють захворювання або останні протипоказані, а також якщо підтримуюча доза кортикостероїдів неприйнятно висока. Приблизно половині хворих потрібна супутня імуносупресивна терапія. Найчастіше застосовуваними засобами є азатіоприн, мікофенолату мофетил (1,5-3 г/сут), метотрексат, хлорамбуцил (0,1 мг/кг/сут, часто - 4-6 мг/сут) і циклофосфамід (1-3 мг/сут) кг/добу). Дозування азатіоприну (0,5-2,5 мг/кг/сут) необхідно підбирати відповідно до рівня тіопуринметилтрансферази, щоб збільшити ефективність і зменшити токсичність. Вибір конкретного імуносупресивного препарату залежить від профілю побічної дії, загального стану пацієнта та досвіду лікаря. Метотрексат у низьких дозах може бути ефективною альтернативою у хворих із генералізованим БП.

Комбінація нікотинаміду (500-2000 мг/добу) та міноцикліну або тетрацикліну була застосована з деяким успіхом у невеликої групи пацієнтів і може бути терапевтичним вибором при легкій перебігу захворювання, коли існують явні протипоказання до кортикостероїдів. Якщо немає дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, застосування дапсону також може бути виправданим, особливо за наявності ураження слизових оболонок. Користування топічних імуномодуляторів, наприклад такролімусу, залишається підтвердити. При резистентних до терапії випадках можна використовувати внутрішньовенне введення імуноглобуліну, плазмаферез або анти-CD20 імунотерапію (ритуксімаб).

Плазмаферез з дворазовою фільтрацією може бути більш ефективним, ніж стандартний плазмаферез, можливо тому, що він видаляє патогенні цитокіни. Плазмаферез із дворазовою фільтрацією знижує концентрацію цілого ряду цитокінів, включаючи інтерлейкін 8, фактор некрозу пухлини α або інтерлейкін 2.

У той час, як оптимальна тривалість лікування не встановлена, пацієнтів з БП необхідно лікувати протягом приблизно 12-18 місяців. Цей час включає підтримуючу фазу, при якій низькі дози преднізолону внутрішньо (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

На закінчення слід сказати, що у всіх пацієнтів з БП важливо зводити до мінімуму ускладнення як ураження шкіри, так і системного лікування, включаючи профілактику остеопорозу, гастропротекцію та оцінку функції серцево-судинної системи та ризику інфекції.

Література

1. Rook's Textbook of dermatology, eighth edition, edited by Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox and Christopher Griffiths in four volumes. Willey-Blackwell, 2010.
2. Доскональний дерматологічний режим терапіі, другий термін. Stephen E. Wolverton. Saunders, 2007.
3. Clinical dermatology, fifth edition. Thomas P. Habif. Mosby, 2010.
4. Dermatology, третій edition, 2-volume set, edited by Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
5. Pediatric dermatology, fourth edition, 2-volume set, edited by Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen.Mosby, 2011.