Тони серця - звуковий проявмеханічної діяльності серця, що визначається при аускультації як короткі (ударні) звуки, що чергуються, які знаходяться у певному зв'язку з фазами систоли і діастоли серця. Т. с. утворюються у зв'язку з рухами клапанів серця, хорд, серцевого м'яза і судинної стінки, що породжують звукові коливання. Гучність тонів, що вислуховується, визначається амплітудою і частотою цих коливань (див. Аускультація ). Графічна реєстрація Т. с. за допомогою фонокардіографії показала, що за своєю фізичною сутністю Т. с. є шумами, а сприйняття їх як тонів зумовлене короткочасністю та швидким згасанням аперіодичних коливань.
Більшість дослідників розрізняє 4 нормальних (фізіологічних) Т. с., з яких I та II тони вислуховуються завжди, a III та IV визначаються не завжди, частіше графічно, ніж при аускультації ( Мал. ).
I тон вислуховується як досить інтенсивний звук над усією поверхнею серця. Максимально він виражений в області верхівки серця та в проекції мітрального клапана. Основні коливання I тону пов'язані із закриттям атріовентрикулярних клапанів; беруть участь у його освіті та рухах інших структур серця. На ФКГ у складі І тону виділяють початкові низькоамплітудні низькочастотні коливання, пов'язані зі скороченням м'язів шлуночків; головний, або центральний, сегмент I тону, що складається з коливань великої амплітуди та вищої частоти (що виникають внаслідок закриття мітрального та тристулкового клапанів); кінцеву частину - низькоамплітудні коливання, пов'язані з відкриттям та коливанням стінок напівмісячних клапанів аорти та легеневого стовбура. Загальна тривалість I тони коливається в межах від 0,7 до 0,25 з. На верхівці серця амплітуда I тону в 11/2 -2 рази більше амплітуди II тону. Ослаблення I тону може бути пов'язане зі зниженням скоротливої функції м'яза серця при інфаркті міокарда, але особливо різко воно виражене при недостатності мітрального клапана (тон може практично не вислуховуватися, заміщаючись систолічним шумом). Хлопаючий характер I тону (підвищення і амплітуди, і частоти коливань) найчастіше визначається при мітральному е, коли він обумовлений ущільненням стулок мітрального клапана та укороченням їх вільного краю за збереження рухливості. Дуже гучний («гарматний») I тон виникає за повної атриовентрикулярной блокаді (див. Блокада серця ) в момент збігу за часом систоли незалежно від передсердь, що скорочуються, і шлуночків серця.
II тон також вислуховується над усією областю серця, максимально - на підставі серця: у другому міжребер'ї праворуч і ліворуч від грудини, де його інтенсивність більша, ніж I тони. Походження II тону пов'язано в основному із закриттям клапанів аорти та легеневого стовбура. До його складу входять також низькоамплітудні низькочастотні коливання, що виникають в результаті відкриття мітрального та тристулкового клапанів.
На ФКГ у складі II тону виділяють перший (аортальний) та другий (легеневий) компоненти. Амплітуда першого компонента в 1 1/2 -2 рази більша за амплітуду другого. Інтервал між ними може досягати 0,06 зщо сприймається при аускультації як розщеплення II тону. Воно може бути дано з фізіологічним асинхронізмом лівої та правої половин серця, що найчастіше зустрічається у дітей. Важливою характеристикою фізіологічного розщеплення ІІ тону є його мінливість за фазами дихання (нефіксоване розщеплення). Основою патологічного або фіксованого, розщеплення II тону зі зміною співвідношення аортального та легеневого компонентів можуть бути збільшення тривалості фази вигнання крові зі шлуночків та уповільнення внутрішньошлуночкової провідності. Гучність II тону при його аускультації над аортою та легеневим стовбуром приблизно однакова; якщо вона переважає якусь із цих судин, говорять про акцент II тону над цією судиною. Ослаблення II тону пов'язане найчастіше із руйнуванням стулок аортального клапанапри його недостатності або з різким обмеженням їх рухливості при вираженому аортальному е. Посилення, а також акцент II тону над аортою виникає при артеріальній гіпертензії в великому колікровообігу (див. Гіпертензія артеріальна ), над легеневим стовбуром - при гіпертензії малого кола кровообігу.Ill тон – низькочастотний – сприймається при аускультації як слабкий, глухий звук. На ФКГ визначається на низькочастотному каналі, частіше у дітей та спортсменів. У більшості випадків він реєструється на верхівці серця, і його походження пов'язують з коливаннями м'язової стінки шлуночків внаслідок їхнього розтягування в момент швидкого діастолічного наповнення. Фонокардіографічно у ряді випадків розрізняють ліво- та правошлуночковий III тон. Інтервал між II та лівошлуночковим тоном становить 0,12-15 з. Від III тону відрізняють так званий тон відкриття мітрального клапана - патогномонічну ознаку мітрального а. Наявність другого тону створює аускультативну картину ритму перепела. Патологічний III тон з'являється при серцевої недостатності і обумовлює прото-або мезодіастолічний ритм галопу (див. Галопа ритм ). Ill тон краще вислуховується стетоскопічною головкою стетофонендоскопа або методом безпосередньої аускультації серця вухом, щільно прикладеним до грудної стінки.
IV тон – передсердний – пов'язаний із скороченням передсердь. При синхронному записі з ЕКГ реєструється у закінчення зубця Р. Це слабкий тон, що рідко вислуховується, що реєструється на низькочастотному каналі фонокардіографа в основному у дітей і спортсменів. Патологічно посилений IV тон обумовлює при аускультації пресистолічний ритм галопу.
Salvatore Mangione, M.D.
...Я скачав чверть аркуша паперу в якусь подобу циліндра і приклав один його кінець до області серця, а інший до свого вуха, і був чимало здивований і зрадований, знайшовши, що можу таким чином вислухати ознаки роботи серця набагато чіткіше, ніж при безпосередньому прикладанні вуха до потрібної області. З цього моменту я ясно уявив, що ця обставина може послужити до створення засобів, які дозволять нам уточнювати характер не тільки серцевих звуків, а й усі звуки, що їх рухають інші внутрішньогрудні органи.
Рене Лаеннек: Трактат про грудні хвороби.
Філадельфія, Джеймс Вебстер, 1823.
Ритм галопу - діастолічний за своєю природою і виникає внаслідок початкової різкої напруги у стінці шлуночка в результаті струму крові в порожнину. Галоп більш виражений, якщо стінка не розтяжна і порушення розтяжності може залежати від склеротичного потовщення серцевої стінки (гіпертрофія), або від зниження м'язового тонусу.
П. Потен: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Примітка про подвоєння нормальних шумів серця) Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.
ОГЛЯД ТРАДИЦІЙНИХ ПРЕДСТАВ
Навчання аускультації серця як основу пропедевтики, відводиться одне з головних місць у підготовці лікаря. Справді, правильна інтерпретація аускультативних даних може й у час забезпечити розпізнавання багатьох важливих хвороб серця; особливо це стосується інтерпретації серцевих тонів і додаткових тонів області, яка зачарувала лікарів з часу винаходу стетоскопа. Велика кількість таких термінів, як галоп, тон, клацання увійшли до повсякденного лікарського словника. У нашому навчальному тексті ми згадали майже всі ці феномени за винятком. Ті аускультативні феномени, про які ми не розповідаємо, не потрапили в план не тому, що мають малу інформативність, а тому, що вислуховуються лише при дуже рідкісних захворюваннях.
НОРМАЛЬНІ ТОНИ СЕРЦЯ
Перший тон серця
1. Де найкраще вислуховується I тон серця?
На верхівці (мітральний компонент) та над епігастрієм або біля основи мечоподібного відростка (трикуспідальний компонент). У цих місцях I тон (слуханий фонендоскопом) чути голосніше, ніж II.
2. Як виникає I тон?
I тон утворюється з допомогою двох основних процесів:
- Закриття атріовентрикулярних клапанів
- Відкриття напівмісячних клапанів, яке саме по собі складається з двох окремих тонів:
- тону, викликаного відкриттям напівмісячних клапанів та
- тони, що виробляється вигнанням крові у великі судини.
На замітку. Закриття атріовентрикулярних клапанів (як мітрального, і тристулкового) відбувається досить голосно, тоді як відкриття напівмісячних клапанів зазвичай буває нечутним.
3. Які характеристики I тону є клінічно значущими і, отже, мають бути розпізнані?
Найголовнішою характеристикою єінтенсивність (і, отже, її варіації). Другою за значимістю характеристикою єрозщеплення (та її варіації).
4. Яке значення має велика гучність на верхівці ІІ тону, порівняно з гучністю І тону?
Ця знахідка вказує на дві можливості:
- II тон дійсно голосніше I (зазвичай в результаті або легеневої, або системної гіпертензії) або
- II тон нормальний, але I тон звучить тихіше.
5. Які гемодинамічні чинники відповідають за гучність першого тону?
При постійній формі грудної кліткиі товщині грудної стінки на гучність I тону впливають три основні чинники. Всі три мають відношення до мітрального та трикуспідального компонентів I тону.
- Товщина стулок атріовентрикулярних клапанів.Чим товщі стулки, тим голосніше I тієї. Принцип інтуїтивно зрозумілий: якщо, наприклад, стукнути одну об іншу дві товсті книги в твердих палітурках, то вийде гучніший звук, ніж при ударі двох тонких книжок у паперових обкладинках. Однак якщо стулки атріовентрикулярних клапанів стають надмірно товстими та ригідними, гучність тону, навпаки, зменшується. Наприклад, потовщені та ущільнені стулки мітрального клапана на початку захворювання виробляють гучний звук, але в міру того, як стулки стають ригідними та малорухливими, звук I тону слабшає аж до повного зникнення.
- Відстань між стулками мітрального клапана на початку систоли шлуночків.Чим ближче між собою стулки, тим тихіше тон; чим більшою мірою розкриті стулки, тим голосніше тон. На цей механізм впливають ще два фактори:
- Тривалість інтервалу Р-R.Короткий інтервал Р-R викликає скорочення шлуночків у той час, коли стулки клапанів ще широко розкриті. Внаслідок того, що для захлопування клапана стулки повинні пройти більша відстань, вони породжують гучніший I тон. Протилежна ситуація складається при атріовентрикулярній блокаді першого ступеня, коли довгий інтервал Р-R дозволяє стулкам зблизитись до початку систоли шлуночків. Приглушений I тон із цієї причини часто зустрічається у хворих з ревматичною лихоманкою та при атріовентрикулярній блокаді першого ступеня. Стулки проходять коротший шлях перед тим, як зачинитися. Це, своєю чергою, породжує тихіший I тон. При прогресуючому збільшенні інтервалу P-R, Що спостерігається при феномен Венкебаха, поступово слабшає I тон (див. нижче).
- Атріовентрикулярний градієнт тиску.Високий градієнт тиску між передсердям і шлуночком (наприклад, у хворих з мітральним стенозом) утримує стулки атріовентрикулярного клапана широко відкритими, доки тиск у шлуночку не підніметься досить високо, щоб закривати їх. Оскільки стулки повинні подолати велику відстань, то в даному випадкугенерується гучний I тон. Таким чином, що довше повинен скорочуватися лівий шлуночок до закриття мітрального клапана, то гучнішим буде I тон. Цей механізм найчастіше діє при мітральному стенозі, при якому він частково визначає рівень гучності I тону (разом із потовщенням стулок атріовентрикулярного клапана)
- Швидкість підйому тиску у лівому шлуночку.Чим швидше підйом, тим голосніше I тон. Таким чином, гучний тон типовий для гіперкінетичного синдрому (у вагітних, у хворих з тиреотоксикозом, лихоманкою, артеріовенозними норицями, відкритим артеріальною протокою, аортальною недостатністю). Навпаки, тихий (приглушений) I тон часто вислуховується при застійній серцевій недостатності, коли ослаблений міокард може забезпечити лише повільний підйом внутрішньошлуночкового тиску.
6. Які фактори впливають на швидкість підйому внутрішньошлуночкового тиску?
Скоротимість і всі її змінні - найважливіші чинники, які впливають швидкість підйому тиску всередині шлуночків. Таким чином, збільшення скоротливості (як екзогенними, так і інотропними ендогенними речовинами) збільшує інтенсивність мітрального компонента I тону. Навпаки, зменшення скоротливості, як, наприклад, при серцевій застійній недостатності, зменшує інтенсивність мітрального компонента I тони.
7. Які патологічні процесиЧи викликають зміну інтенсивності першого тону?
Серцеві блокади. І тон тоничний типовий для (1) атріовентрикулярної блокади другого ступеня (тип Мобіц I, званий також феноменом Венкебаха) і (2) атріовентрикулярної блокади III ступеня (повної блокади).
Феномен Венкебахапов'язані з прогресуючим ослабленням I тону, тоді як інтенсивність II тону залишається незмінною. Цей феномен розвивається внаслідок поступового подовження інтервалу P-R до першого випадаючого серцевого скорочення. Таке прогресуюче ослаблення I тону настільки типове для цієї ситуації, що Венкебах зміг описати свій феномен задовго до винаходу ЕКГ.
При атріовентрикулярній блокаді третього ступеня передсердя та шлуночки скорочуються незалежно один від одного. Таким чином, коли шлуночкове скорочення застає клапани широко відкритими, вислуховується гучний тон. Навпаки, коли клапани частково прикриті, I тон буває приглушеним. Ця змінна інтенсивність I тону (у поєднанні з брадикардією, представленої вузловим або шлуночковим ритмом, що вислизає) відрізняється такою безладністю і хаотичність, що діагноз повної атріовентрикулярної блокади може бути поставлений на основі однієї тільки аускультації.
На замітку . Атріовентрикулярна блокада другого ступеня пов'язана з прогресуючим ослабленням І тону, у той час як при атріовентрикулярній блокаді третього ступеня зміниінтенсивності I тони відрізняються повною безладністю та хаотичністю.
| ПІДВИЩЕНА | ЗМІННА | ЗНИЖЕНА |
| Короткий P-R інтервал (< 160 мс) | Мерехтіння передсердь | Подовження інтервалу P-R (> 200 мс) |
| Підвищення скоротливості (гіперкінетичний стан) | Атріовентрикулярна блокада (феномен Венкебаха або блокада третього ступеня) | Зниження скоротливості (дисфункція лівого шлуночка) Блокада лівої ніжки пучка Гіса |
| Потовщення стулок мітрального (або тристулкового) клапана | Шлуночкова тахікардія (що розвинулася внаслідок атріовентрикулярної дисоціації) | Кальцифікація стулок одного або обох атріовентрикулярних клапанів. Передчасне закриття мітрального клапана (при гострій аортальній недостатності) |
| Збільшення передсердно-шлуночкового градієнта тиску (стеноз атріовентрикулярного отвору) | Альтернуючий пульс | Мітральна (або трикуспідальна) недостатність |
8. Хто такі Мобіц та Венкебах?
Карел Ф. Венкебах(1864-1940) – голландський лікар. Викладав у Віденському університеті з 1914 до 1929 року. Скромна людина, яка пристрасно захоплювалася образотворчим мистецтвом та англійськими сільськими пейзажами. Ім'я Венкебаха пов'язане як з описаним їм знаменитим феноменом. Він одним із перших відкрив благотворну дію хініну при миготливій аритмії. Вольдемар Мобіц – німецький кардіолог. Народився наприкінці ХІХ століття. Його ім'я пов'язане з різними аритміями та атріовентрикулярною блокадою другого ступеня, які він описав на початку XX ст.
9. Яка гучність I тону при фібриляції передсердь?
Гучність I тону змінна, тому що ритм шлуночків неправильний, і їх скорочення може початися при широко відкритих, частково закритих або атріовентрикулярних клапанах, що знаходяться в проміжному положенні.
10. Як можна відрізнити за змінною гучністю I тону фібриляцію
передсердь від повної атріовентрикулярної блокади?
При фібриляції передсердь ритм неправильний і хаотичний, у той час як при атріовентрикулярній блокаді третього ступеня ритм правильний (брадикардія). Водій ритму знаходиться або в атріовентрикулярному вузлі, або в системі шлуночків, що проводить.
11. Опишіть І тон при мітральному стенозі.
Зазвичай при мітральному стенозі I тон буває гучним з таких причин.
- Високий градієнт тиску між передсердям та шлуночком,який є результатом стенозу мітрального клапана, утримує його стулки на великій відстані один від одного на початку скорочення шлуночка.
- Стулки атріовентрикулярного клапана потовщені,що робить їх більш щільними і такими, що виробляють більш гучний звук при їх змиканні один з одним і наступної вібрації на початку систоли. У пізніх стадіяхзахворювання, одстулки клапана стають ригідними і малорухливими. У цій ситуації I тон стає приглушеним і поступово зникає.
12. При яких ще захворюваннях може вислуховуватись гучний I тон?
Крім мітрального стенозу та гіперкінетичного синдрому гучний I тон зазвичай зустрічається при:
- гіпертрофії шлуночків;
- систолічному пролапсі мітрального клапана з регургітацією;
- короткому інтервалі Р-R(наприклад, при синдромах Вольфа-Паркінсона-Уайта та Ганонга-Левіна);
- міксома лівого передсердя.
13. За яких захворювань може вислуховуватися ослаблений I тон?
Крім кальцифікації атріовентрикулярного клапана при мітральному стенозі, ослаблений I тон може вислуховуватись при: (1) подовженні інтервалу P-R;(2) порушення скоротливості лівого шлуночка (як у хворих із застійною серцевою недостатністю, тяжкою недостатністю мітрального або аортального клапана або інфарктом міокарда) або (3) блокаді лівої ніжки пучка Гіса, коли запізнюється скорочення лівого шлуночка і M 1 слідує за T 1 (M 1 -мітральний компонент, T 1 -трикуспідальний компонент першого тону).
14. Який із атріовентрикулярних клапанів закривається першим?
Мітральний клапан, після нього тристулковий. Оскільки закриття стулок мітрального клапана робить гучніший звук, то перший компонентI тону (що позначається M 1) домінує у формуванні I тону.
15. Який із півмісячних клапанів відкривається першим?
Спочатку напівмісячний клапан легеневої артеріїпотім аортальний клапан. Звук вигнання крові в аорту голосніше, ніж вигнання крові в легеневу артерію, але все ж таки він не настільки гучний, щоб його можна було почути при аускультації серця здорової людини.
16. Викладіть послідовність відкриття та закриття різних клапанів під час першого тону.
- Закривання мітрального клапана (M1).
- Закриття тристулкового клапана (T1).
- Відкриття клапана легеневої артерії.
- Відкритий ня аортального клапана.
Перші дві події роблять реальний внесок у формування першого тону. Останні два можуть стати важливими (і чутними) у патологічних умовах, наприклад, у хворих із клацаннями (тонами) вигнання.
17. Яке значення невеликого розщеплення першого тону?
Таке розщеплення зазвичай відображає поділ мітрального (M 1) і три-куспідалуго (T 1) компонентів I тону. Така звукова симптоматика не є патологічною та вислуховується найкраще біля межі лівого краю грудини та епігастральної області (де трикуспідальний компонент голосніше, що дозволяє його легше віддиференціювати від мітрального компонента).
18. Чи можна вислухати трикуспідальний компонент першого тону (T 1 ) на верхівці серця?
Ні. Він вислуховується лише внизу лівим краєм грудини. Однак Ti може вислуховуватися на верхівці у хворих при (1) потовщенні стулок тристулкового клапана ( ранніх стадіяхтрикуспідального стенозу) або (2) підвищенні навантаження правого шлуночка тиском, як при легеневої гіпертензіїабо дефект міжпредсердної перегородки.
19. Яке значення розщеплення I тону в основі серця?
Воно вказує не на чутний поділ M 1 і T 1 , але в ранній тон вигнання або пульмонального, або аортального походження (див. нижче).
20. У чому полягає значення роздвоєння першого тону?
Зазвичай ця ознака вказує на запізніле закриття тристулкового клапана, найчастіше внаслідок блокади правої ніжки пучка Гіса. Блокада гілки пучка Гіса може викликати розщеплення II тону (див. нижче).
21. Які ще процеси можуть зумовити здавалося б розщеплення I тону?
Розщеплення, що здається (або роздвоєння) I тону може вислуховуватися в нормі, коли I тону безпосередньо передує IV тон, або коли за ним швидко слідує раннє систолічне клацання вигнання. Цю можливість дуже важливу для диференціального діагнозу треба завжди мати на увазі.
22. Як можна відрізнити справжнє розщеплення I тону від його здається розщеплення?
Справжнє розщеплення I тону зазвичай вислуховується в нижній частині грудини біля її лівої межі. IV тон, що походить з лівого передсердя, навпаки, вислуховується тільки на верхівці, тоді як раннє систолічне клацання вигнання зазвичай буває голосніше біля основи серця. Для того щоб відрізнити IV тон від раннього систолічного клацання, слід пам'ятати, що IV тон - низькочастотний, тихий, передує істинному тону і вислуховується на верхівці. Раннє систолічне клацання, навпаки, є високочастотним, гучним, слідуєпісля істинного I тону, і вислуховується в основі серця.
І, нарешті, низькочастотний IV тон найкраще вислуховується стетоскопом (при легкому притисканні до грудної стінки); на противагу цьому, високочастотне раннє систолічне клацання найкраще вислуховується за допомогою мембрани фонендоскопа або при сильному притисканні стетоскопа до шкіри (це притискання перетворює стетоскоп на мембрану фонендоскопа).
Другий тон серця
23. Де найкраще вислуховується II тон?
На підставі серця, точніше, у другому чи третьому міжреберному проміжкузліва від грудини (пульмональний компонент) та у другому або третьому міжреберному проміжкусправа від грудини (аортальний компонент). Оскільки II тон має середньо- чи високочастотні звукові характеристики, він краще вислуховується через мембрану фонендоскопа.
24. Як виникає II тон?
II тон виникає, головним чином, внаслідок закриття клапанів аорти (Аз) та легеневої артерії (Р 2) (точніше, від раптового уповільнення струму крові при закритті напівмісячних клапанів).
25. Який із двох напівмісячних клапанів закривається раніше?
Аортальний клапан. Тиск зазвичай вищий у великому колі кровообігу, ніж у малому.
26. Наскільки важливим є II тон для діагностики?
Дуже важливий. Вважається, що ретельна клінічна оцінка II тону стоїть в одному ряду з електрокардіографічним дослідженням та рентгенографією як рутинний метод виявлення захворювань серця. Лідемо ( Leatham ) називав II тон «ключовим в аускультації серця».
27. Які характеристики II тону найбільш важливі з клінічної точки зору і на які, отже, треба звертати пильну увагу?
Гучність тону та його розщеплення. Розщеплення (і його варіанти) є найбільш інформативними. Оцінюючи I тону, навпаки, найважливіше - це гучність тону.
28. Що голосніше – аортальний (А 2 ) або легеневі (Р 2 ) компоненти II тону?
А 2 завжди голосніше при вислуховуванні над усією областю серця. Р 2 має достатню для вислуховування гучність тільки в одній області - на кілька сантиметрів ліворуч від верхньої межі грудини. Це місце називаєтьсяобластю вислуховування легеневої артерії(друге чи третє межреберье безпосередньо зліва грудини). Таким чином, якщо Р2 вислуховується десь в іншому місці (наприклад, на верхівці або в другому міжреберному проміжку праворуч від грудини), то, ймовірно, його гучність перевершує нормальну.
На замітку. Оскільки область вислуховування легеневої артерії є єдиним місцем, де вислуховується легеневий компонент II тону, то розщеплення II тону можна найкраще вислухати саме в цій галузі.
29. Як можна диференціювати два компоненти II тону?
Для цього слід пам'ятати, що тільки А2 вислуховується на верхівці. Справді, відсутність легеневої гіпертензії Р 2 є занадто слабким, щоб проводитися на верхівку. Таким чином, для того, щоб відрізнити А 2 від Р 2 треба поступово зміщувати головку фонендоскопа від основи серця до верхівки і при цьому звертати увагу, який компонент стає слабкішим. Якщо це перший компонент, то легеневий компонент Р 2 передує А 2 . Якщо, навпаки, зникає другий компонент, аортальний компонент А 2 передує Р 2 . Цей прийом може бути корисним при диференціальній діагностиці блокади правої ніжки пучка Гіса (при якій А2 передує Р2) від блокади лівої ніжки пучка Гіса (при якій Р2 передує А2).
30. Яким є значення розщеплення II тону на верхівці?
Розщеплення II тону може бути вислухано на верхівці, якщо в хворого немає легеневої гіпертензії (у нормі Р 2 вислуховується лише області легеневої артерії). Таким чином, розщеплення другого тону на верхівці дозволяє припустити наявність легеневої гіпертензії доти, доки не буде доведено протилежне.
31. Які захворювання викликають гучні Р 2 або А 2?
Підвищення тиску в малому або великому колі кровообігу призводить до посилення гучності або Р 2 або А 2 відповідно. Підвищення тиску відбувається за: (1) легеневої гіпертензії; (2) системної гіпертензії та (3) коарктації аорти. Стани, що супроводжуються високим серцевим викидом, які часто викликають гучний перший тон, можуть також зумовити появу гучного другого тону. Як приклади гіпердинамічного стану можна назвати: (1) дефекти міжпередсердної перегородки; (2) дефекти міжшлуночкової перегородки; (3) тиреотоксикоз; (4) аортальну недостатність.
32. Що таке тимпанічний (барабанний) II тон?
Це гучний і дзвінкий II тон, багатий на обертони. "Тимпан" по-грецьки означає барабан. Термін підкреслює особливий характер тону, який набуває тимпанічного (барабанного або металевого) відтінку. Тимпанічний II тон зазвичай свідчить про розширення кореня аорти. У хворих з шумом аортальної недостатності тимпанічний II тон дозволяє запідозрити синдром Марфана, сифіліс або розшаровуючу аневризму висхідного відділу аорти (симптом Гарвея).
33. За яких станів Р 2 стає голосніше, ніж А 2 ?
При легеневій гіпертензії (при якій Р 2 дійсно голосніше, ніж А 2) і при стенозі гирла аорти, коли обмежена рухливість аортальних клапанів (А 2 стає тихіше, ніж Р 2 ).
34. Які ще аускультативні феномени можна вислухати над областюсерця при легеневій гіпертензії?
На додаток до гучного і пальпованого компонента Р 2 над областю легеневої артерії, легенева гіпертензія може поєднуватися з вислуховується праворуч IV тоном, тоном вигнання в легеневу артерію і шумом трикуспідальної недостатності.
35. Які патологічні стани є причиною ослаблення А2 чи Р2?
Низький серцевий викидабо низький систолічний тиск у малому чи великому колі. Ослаблення А 2 або Р 2 може спостерігатись при станах зі зниженою рухливістю аортального клапана або клапана легеневої артерії внаслідок кальцинозу або склерозу цих клапанів. Наприклад, при стенозі гирла аорти чи легеневої артерії ослаблення чи зникнення А 2 чи Р 2 вказують на виражений стеноз та обмежену рухливість стулок напівмісячних клапанів.
36. Про що говорить голосніше звучання на верхівці II тону, ніж I тону?
Про легеневу або системну гіпертензію. В інших випадках II тон на верхівці завжди слабший за I.
На замітку. У нормі Р 2 не вислуховується на верхівці. Таким чином, якщо не доведено неприємне, то при вислуховуванні на верхівці фізіологічного розщеплення другого тону (зробленого чутним тепер Р 2 ) необхідно запідозрити легеневу гіпертензію.
37. Що означає ослаблення II тону виходячи з серця проти I тоном?
Це залежить від того, в якій ділянці основи серця проводиться аускультація і який компонент II тону ослаблений. Якщо II тон слабший за I тон на аорті, ослаблений А 2 зазвичай через кальцифікації аортального клапана, наприклад, у хворих з аортальним стенозом. Якщо ж, навпаки, II тон слабше I тону області легеневої артерії, то ослаблений Р 2 що буває при стенозі легеневої артерії.
38. Що таке фізіологічне розщеплення ІІ тону?
Фізіологічним розщепленням II тону називають подовження, що вислуховується на вдиху. нормального інтервалуміж закриттям аортального клапана та закриттям клапана легеневої артерії (див. рис. 11.1). Таке зростанняпління відбуваєтьсявнаслідок двох феноменів, що мають місце протягом вдиху.
- Збільшення венозного повернення до правого шлуночка (внаслідок збільшення негативного внутрішньогрудного тиску) затримує закриття клапана легеневої артерії.
- Зменшення венозного повернення до лівого шлуночка (внаслідок депонування крові у легенях) прискорює закриття аортального клапана.
На замітку . Інтервал між А 2 та Р 2 на вдиху збільшується настільки, що легко вловлюється вухом. Більшість людей поріг сприйняття двох окремих тонів становить щонайменше 30-40 мс. На видиху відбувається зворотне: хоча закриття аортального клапана, як і раніше, передує закриттю клапана легеневої артерії, інтервал між двома компонентами скорочується настільки, що перестає сприйматися на слух.
Мал. 11.1. Розщеплення II тону
39. Наскільки часто зустрічається фізіологічне розщеплення II тону?
Під час обстеження 196 здорових людейу положенні лежачи розщеплення II тону на вдиху вислуховувалося лише в 52,1%. Фізіологічне розщеплення набагато частіше зустрічається у молодих людей (60% у віці між 21 і 30, і у 34,6% у віці старше 50). Справді, після 50 років II тон сприймається нерозщепленим як у вдиху, і на видиху в більшості випробуваних (61,6% проти 36,7% у загальній всім вікових груп популяції).
На замітку. У хворих похилого віку нерозщеплений II тон не свідчить про запізнення А 2 і, таким чином, не є ознакою аортального стенозу або блокади лівої ніжки пучка Гіса.
40. Який вплив має положення хворого на розщеплення II тону?
Дуже велике. У положенні лежачи збільшується венозне повернення, подовжується систола правого шлуночка, і таким чином збільшується фізіологічне розщеплення II тону. Навпаки, в положенні сидячи або стоячи венозне повернення зменшується, коротшає систола правого шлуночка і фізіологічне розщеплення зменшується. Ця відмінність особливо важлива для аналізу експіраторного розщеплення. Справді, у дослідженні, проведеному Адольфом і Фоулером, експіраторне розщеплення II тону було знайдено у 22 здорових суб'єктів лежачи (11% від кількості обстежених). Однак при переході у вертикальне положення у 21 із 22 експіраторне розщеплення зникло. Таким чином, перш ніж ставити діагноз експіраторного розщепленняII тони (яке є важливою ознакоюпричинної патології), слід переконатися, що експіраторне розщеплення присутнє не тільки в положенні лежачи, а й у вертикальному положенні тіла (або сидячи або стоячи).
На замітку . Наслідком вищевикладеного є те, що якщо у хворого вислуховується експіраторне розщеплення II тону в положенні сидячи або стоячи, слід запідозрити патологію, доки не буде доведено протилежне.
Мал. 11.2. Вислуховування експіраторного розщеплення II тону. Експіраторне розщеплення II тону, що вислуховується у положенні лежачи на спині, зазвичай є патологічним. Іноді експіраторне розщеплення II тону зникає, коли хворий сідає, і II тон стає нерозщепленим на видиху. Це є нормальна реакція. У кожному випадку розщеплення II тону на видиху хворого необхідно ретельно обстежити у положеннях сидячи та стоячи. (Наводиться з дозволу з: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)
41. Яке значення експіраторного розщеплення II тону?
Якщо експіраторне розщеплення II тону зберігається у вертикальному положенні тіла, воно може представляти одне з трьох патологічних станів: (1) роздвоєння II тону; (2) фіксоване розщеплення II тону або (3) парадоксальне розщеплення II тону. Роздвоєння II тону, яке може бути нормою у молодих людей, завжди вказує на патологію у людей старше п'ятдесяти, у той час як фіксоване та парадоксальне розщеплення незалежно від віку завжди говорить про серцево-судинну патологію.
42. У чому полягає діагностичне значенняроздвоєння II тону?
Фізіологічне роздвоєння II тону (у тому сенсі, що тон залишається розщепленим протягом усіх фаз дихального циклу, хоча це розщеплення посилюється під час вдиху) зустрічається при (1) запізнюванні закриття клапана легеневої артерії (запізнюваний Р 2), (2) передчасному закритті аортального клапана (передчасний А2), або (3) комбінації того й іншого.
43. При яких захворюваннях роздвоєння II тону відбувається внаслідок запізнення закриття клапана легеневої артерії?
Класична причина - повна блокадаправої ніжки пучка Гіса (БПНПГ). БПНПГ викликає як затримку деполяризації правого шлуночка, так і запізнення закриття клапана легеневої артерії; в результаті фізіологічне розщеплення II тону збільшується настільки, що стає чутним не тільки на вдиху, але і на видиху. Зниження еластичних властивостей легеневої артерії (як, наприклад, при ідіопатичній дилатації легеневої артерії) або великий опір вигнання крові з правого шлуночка також можуть затримати закриття клапана легеневої артерії. Великий опір може спостерігатися за: (1) первинної легеневої гіпертензії; (2) легеневе серце з недостатністю правого шлуночка; (3) дефект міжпредсердної перегородки; (4) масивної емболії легеневої артерії. При емболії легеневої артерії чутне розщеплення II тону (з гучним легеневим компонентом) має діагностичне та прогностичне значення, зазвичай свідчить про розвиток гострого легеневого серця.
44. За яких станів роздвоєння II тону буває обумовлено передчасним закриттям аортального клапана?
Найчастішими станами є ті, які обумовлені швидким вигнанням крові з лівого шлуночка (наприклад, при дефекті міжшлуночкової перегородки або при вираженій мітральної недостатності). Передчасне закриття може спостерігатися також у хворих з тяжкою серцевою застійною недостатністю, зазвичай, внаслідок зменшення ударного об'єму лівого шлуночка. І, нарешті, роздвоєний II тон може виникнути при тампонаді серця. У цих умовах серце буквально виявляється у мішку з водою. За такої патології простір, доступний для розширення обох шлуночків, обмежений і фіксований. Оскільки ригідний правий шлуночок відносно більше наповнюється під час вдиху, міжшлуночкова перегородка випинається вліво, в порожнину лівого шлуночка. В результаті зменшення обсягу лівого шлуночка під час вдиху стає воістину драматичним. Зменшення ударного об'єму лівого шлуночка в цих умовах призводить до раннього закриття аортального клапана та роздвоєння II тону на вдиху. Під час видиху відбувається протилежне.
45. У чому полягає діагностичне значення фіксованого розщеплення II тону?
При фіксованому розщепленні II тону (яке визначення має бути як при вертикальному, і при горизонтальному положенніпацієнта) він залишається чутним та постійно розщепленим протягом усього дихального циклу. Хоча цей феномен може зустрічатися у хворих з тяжкою серцевою недостатністю, фіксоване розщеплення II тону найчастіше зустрічається у хворих з дефектом перегородки (зазвичай міжпередсердною, хоча іноді й міжшлуночковою, особливо у поєднанні з легеневою гіпертензією). Дефекти в перегородках і шунт, що виникає при цьому, врівноважують зміни в ударних обсягах правого і лівого шлуночків, пов'язані з диханням. Таким чином, фіксоване розщеплення II тону є наслідком дефектів перегородок.
У поодиноких випадках фіксоване розщеплення II тону вислуховується у хворих з великим опором вигнанню крові з правого шлуночка, наприклад, при первинній легеневій гіпертензії, стенозі легеневої артерії або масивної емболії легеневої артерії. Такі хворі не можуть упоратися зі зростанням венозного повернення на вдиху. Ударний обсяг правого шлуночка вони не збільшується, тому роздвоєння II тону залишається фіксованим протягом усіх фаз дихального циклу.
Мал. 11.3. Збільшений приплив крові до правого передсердя на вдиху(Вертикальні суцільні стрілки) викликає зменшення потоку крові через дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП) і, таким чином, збільшує потік крові через мітральний клапан. ЛШ-лівий шлуночок. ПЖ-правий шлуночок. (Наводиться з дозволу з: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)
46. Якими є критерії диференціальної діагностики фіксованого розщеплення II тону?
У диференціальній діагностиці використовується пізнє систолічне клацання (що передує II тону) і ранній діастолічний додатковий тон (який слідує за II тоном). Найчастішими додатковими звуковими феноменами ранньої діастоли є III тон і клацання відкриття при мітральному (або трикуспідальному) стенозі (про те, як відрізнити клацання відкриття від роздвоєння II або III тону див. нижче). Два інших, хоч і менш частих звукових феноменів ранньої діастоли також повинні бути включені в диференціальний діагноз: (1) плевроперикардіальний тон і (2) тон відкриття при міксомі передсердя (пухлинний плескіт, див. нижче).
47. Яке значення парадоксального розщеплення ІІ тону?
Вважають, що поки що не доведено протилежне, парадоксальне розщеплення II тону говорить про патологію. Парадоксальне (або збочене) розщепленняІІ тони відбувається тільки на видиху, а на вдиху ІІ тон залишається нерозщепленим. Така парадоксальна поведінка (на противагу фізіологічному розщепленню) відбувається через запізнення аортального компонента II тону. Внаслідок цієї затримки А 2 не передує Р 2 а слідує за ним, тобто клапан легеневої артерії закривається раніше, ніж аортальний клапан. Однак вплив дихання на поведінку обох клапанів залишається незмінним. Наприклад, венозне повернення до правого шлуночка на вдиху зростає (внаслідок підвищення негативного внутрішньогрудного тиску), а венозне повернення до лівого шлуночка зменшується (внаслідок депонування крові в легенях). Цей феномен затримує закриття клапана легеневої артерії та прискорює закриття аортального клапана. Через збочене співвідношення закриття двох клапанів два компоненти зближуються настільки, що на вдиху сприймаються як один нерозщеплений тон. Протилежне явище відбувається на видиху, що пояснює експіраторне (парадоксальне) розщеплення II тону.
48. Які захворювання викликають парадоксальне розщеплення ІІ тону?
Захворювання, що призводять до запізнення закриття аортального клапана. Найчастіше зустрічається запізнення деполяризації лівого желудочка, як із повної блокаді лівої ніжки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Спотворене розщеплення II тону може зустрічатися у 84% хворих з ПБЛНПГ. Ще два механізми можуть затримувати закриття аортального клапана, викликаючи появу парадоксального розщеплення II тону:
- підвищений опір вигнанню крові з лівого шлуночка (наприклад, при системній гіпертензії, аортальному стенозіта коарктації аорти) або
- недостатність функції лівого шлуночка, що буває при гострої ішемії(інфаркт та/або стенокардія) та різних кардіоміопатіях.
У поодиноких випадках парадоксальне розщеплення II тону може викликатися передчасним закриттям клапана легеневої артерії, зазвичай через зменшення наповнення правого шлуночка, як, наприклад, при трикуспідальній недостатності або міксомі правого передсердя.
49. Чи є парадоксальне розщеплення II тону ознакою ішемії міокарда?
Так. Хоча парадоксальне розщеплення II тону рідко, але виявляється при стабільному перебігу ішемічної хвороби серця, все ж таки частіше воно визначається під час гострої декомпенсації коронарного кровообігу, наприклад, після фізичного навантаження або під час нападу стенокардії. У 15% випадків парадоксальне розщеплення II тону вислуховується у хворих протягом перших трьох днів після гострого інфарктуміокарда. І, нарешті, парадоксальне розщеплення II тону вислуховується у літніх хворих з артеріальною гіпертензією та супутньою ішемічну хворобусерця із ознаками серцевої недостатності.
50. Яке значення ізольованого розщеплення ІІ тону?
Терміном «ізольоване розщеплення II тону» позначають єдиний II тон чи настільки мале розщеплення двох його компонентів, що його вловлюється вухом. Єдиний II тон може бути результатом однієї з таких причин.
- Старіння. Розщеплення II тону з віком вислуховується дедалі гірше і до старості повністю зникає. Люди старше 60 років розщеплення II тону не вислуховується у половині випадків.
- Перекручене чи парадоксальне розщеплення.Розщеплення зустрічається не так на вдиху, але в видиху (див. вище).
- Легенева гіпертензія.Через підвищений опір спорожненню правого шлуночка він не здатний справлятися зі збільшеним венозним поверненням на вдиху. В результаті не відбувається інспіраторного подовження систоли правого шлуночка, і на вдиху немає розщеплення II тону.
- Емфізема легень. Підвищена легкість та надмірне роздуваннялегень послаблює Р 2 на вдиху, роблячи А 2 єдиним чутним компонентом. Оскільки цей феномен менше виражений на видиху, хворі часто розцінюються як такі, що мають парадоксальне розщеплення II тону, тоді як насправді у них має місце псевдопарадоксальне розщеплення, що стає очевидним тільки на видиху.
- Захворювання напівмісячних клапанів.Ригідність і знижена рухливість напівмісячних клапанів призводять до зникнення або А 2 або Р 2 що перетворює II тон на нерозщеплений.
ДОДАВНІ ТОНИ
51. Що таке додаткові тони серця?
Тони, які виникають на додаток до нормальних (тобто I і II тонів). Вони можуть виникати як у систолу, так і діастолу. На підставі їх розташування протягом серцевого циклу додаткові тони поділяються на систолічні (які зазвичай позначаються як ранні, середньо або пізньосистолічні клацання) і діастолічні (які позначаються як клацання або кліки).
На замітку. Усі додаткові серцеві тони слід розглядати як патологічні, доки не доведено протилежне.
Додаткові тони
| СИСТОЛИЧНІ | ДІАСТОЛІЧНІ | ||
| Час появи | Назва | Час появи | Назва |
| Рання систола | Тон вигнання (на аорті чи легеневій артерії) Тон штучного аортального клапана | Протодіастола | Клацання відкриття (мітральне або трикуспідальне) Ранній III тон Перікард-тон Пухлинний клік |
| Середина та кінець систоли | Клацання (мітральне або трикуспідальне) | Мезодіастола Пізня діастола | III тон Сумаційний тон (III+IV) IV тон Тон штучного водіяритму |
52. Чи потрібно розцінювати III та IV тони як додаткові?
III і IV топи, скоріше, треба розглядати як нормальні серцеві тони, а не як додаткові. Вони, однак, часто вказують на патологію (IV тон майже завжди, III у більшості випадків). Таким чином, за своїм клінічним значенням вони більше схожі на додаткові тони і тому розглядаються в цьому розділі.
Функція клапанів серцявикладена в наших статтях розділу фізіологія чолока, де підкреслюється, що звуки, які чують вухом, виникають при захлопуванні клапанів. І навпаки, коли клапани відчиняються, звуки не чути. У цій статті ми передусім обговоримо причини виникнення звуків під час роботи серця у нормальних та патологічних умовах. Потім дамо пояснення тим гемодинамічних зрушень, які виникають внаслідок порушення функції клапанів, а також при уроджених вадсерця.
При вислуховуванні стетоскопом здорового серця зазвичай чути звуки, які можна описати як "бу, туп, бу, туп". Поєднання звуків "бу" характеризує звук, що виникає при закритті атріовентрикулярних клапанів на самому початку систоли шлуночків, який називають першим тоном серця. Поєднання звуків "туп" характеризує звук, що виникає при закритті напівмісячних клапанів аорти та легеневої артерії в самому кінці систоли (на початку діастоли) шлуночків, який називають другим тоном серця.
Причини виникнення першого та другого тонів серця. Самим простим поясненнямвиникнення тонів серця є таке: стулки клапанів «схлопуються», і з'являється вібрація або тремтіння клапанів. Проте це ефект незначний, т.к. кров, що знаходиться між стулками клапанів у момент їхнього захлопування, згладжує їх механічну взаємодію та запобігає виникненню гучних звуків. Головною причиноюПоява звуку є вібрація щільно натягнутих клапанів відразу після їх захлопування, а також вібрація прилеглих ділянок стінки серця та великих судин, розташованих поблизу серця.
Так, формування першого тонуможна описати так: скорочення шлуночків спочатку викликає зворотний струм крові в передсердя до місця розташування А-Вклапанів (мітрального та тристулкового). Клапани захлопуються і вигинаються у бік передсердь, доки натяг сухожильних ниток зупинить цей рух. Еластична напруга сухожильних ниток і стулок клапанів відбиває потік крові і спрямовує його знову у бік шлуночків. При цьому створюється вібрація стінки шлуночків, щільно закритих клапанів, а також вібрація та турбулентні завихрення у крові. Вібрація розповсюджується по прилеглих тканинах до грудної стінки, де за допомогою стетоскопа ці коливання можна почути як перший тон серця.
Другий тон серцявиникає в результаті захлопування напівмісячних клапанів наприкінці систоли шлуночків. Коли напівмісячні клапани захлопуються, вони під натиском крові прогинаються у бік ж лудочков і натягуються, та був через еластичної віддачі різко зміщуються у бік артерій. Це викликає короткочасний турбулентний рух крові між стінкою артерії та напівмісячними клапанами, а також між клапанами та стінкою шлуночка. Виникнення, що виникла, поширюється потім вздовж артеріальної судини по навколишніх тканинах аж до грудної стінки, де можна вислухати другий тон серця.
Висота та тривалість першого та другого тонів серця. Тривалість кожного з тонів серця ледве перевищує 0,10 сек: тривалість першого становить 0,14 сек, другого - 0,11 сек. Тривалість другого тону коротше, т.к. напівмісячні клапани мають більший пружний натяг, ніж А-В клапани; їх вібрація продовжується протягом короткого періоду часу.
Частотні характеристики(або висота) тонів серця показано малюнку. Спектр звукових коливань включає найнижчі звуки, що ледве перевищують межу чутності - приблизно 40 коливань в секунду (40 Гц), а також звуки частотою до 500 Гц. Реєстрація тонів серця за допомогою спеціальної електронної апаратури показала, що більшість звукових коливань має частоту, що лежить нижче порога чутності: від 3-4 Гц до 20 Гц. Тому більшість звукових коливань, що становлять тони серця, не чути в стетоскоп, а можуть бути зареєстровані тільки у вигляді фонокардіограми.
Другий тон серцяв нормі складається із звукових коливань більшої частоти, ніж перший тон. Причинами цього є: (1) більший пружний натяг напівмісячних клапанів порівняно з А-В клапанами; (2) більш високий коефіцієнт пружності у стінок артеріальних судин, що формують звукові коливання другого тону, ніж у стінок шлуночків, що формують звукові коливання першого тону серця. Ці особливості використовують клініцисти для розрізнення першого та другого тонів серця під час вислуховування.
Правила аускультації:
1. Проводиться після розпитування, огляду, пальпації, перкусії серця.
2. Серце вислуховують (якщо дозволяє стан хворого) стоячи, сидячи, лежачи на лівому боці, на правому боці, на лівому боці наполовину (майже на живіт), стоячи після фізичного навантаження.
3. Щоб не заважали дихальні шуми, пацієнта просять зробити глибокий вдих – видих і затримати дихання на короткий час.
4. Аускультація проводиться лише за допомогою стетофонендоскопу.
Проекція клапанів на поверхню грудної клітки:
· Мітральний клапан - розташований біля місця прикріплення 3 ребра.
· Аортальний клапан - за грудиною, на середині відстані між місцем прикріплення хрящів 3-х ребер.
· Клапан легеневого стовбура – друге міжребер'я біля лівого краю грудини.
· Тристулковий клапан (правий атріовентрикулярний, трикуспідальний) – на середині відстань між місцем фіксації 3 ребра зліва та 5 ребра праворуч.
Послідовність аускультації:
1. Мітральний клапан – 5 міжребер'я на 1-1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії – верхівка серця (верхівковий поштовх).
2. Аортальний клапан - 2 міжребер'я біля правого краю грудини.
3. Клапан легеневого стовбура – друге міжребер'я біля лівого краю грудини.
4. Тристулковий клапан - біля основи мечоподібного відростка, кілька вправо (точка прикріплення 5 ребра до грудини праворуч).
5. Крапка Боткіна-Ерба – 3-4 міжребер'я біля лівого краю грудини (місце фіксації 4 ребра до грудини) – тут вислуховуємо аортальний клапан.
Якщо у даних точках аускультації патологічних змінні, то аускультація цього обмежується. Якщо є зміни, обстеження розширюється.
Фази роботи серця
1. Скорочення серця починається з систоли передсердь – у цей час залишки крові виганяються з передсердь у шлуночки (передсердний компонент 1 тону).
2. Систола шлуночків. Складається:
a. - фаза асинхронного скорочення – збудженням охоплені окремі м'язові волокна, внутрішньошлуночковий тиск не підвищується.
b. - фаза ізометричного скорочення – збудженням охоплено всю м'язова масаміокарда. підвищується тиск у шлуночках, коли він перевищує тиск у передсердях – закриваються атріовентрикулярні клапани. (Клапанний компонент 1 тону). Тиск продовжує підвищуватися, у цей період напівмісячні клапани ще закриті (м'язовий компонент 1 тону).
c. - фаза вигнання – тиск у шлуночках стає вищим, ніж в аорті та легеневому стовбурі, відкриваються напівмісячні клапани, кров спрямовується в судини (судинний компонент 1 тону).
3. Діастола – м'язи шлуночків розслабляються, тиск у них знижується, і кров з аорти та легеневого стовбура спрямовується у шлуночки, зустрічає на своєму шляху півмісячні клапани та закриває їх (клапанний компонент 2 тони).
- фаза швидкого наповнення – тиск у шлуночках нижчий, ніж у передсердях, відкриваються атріовентрикулярні клапани, і кров спрямовується з передсердь у шлуночки, за рахунок різниці градієнти тиску.
- фаза повільного наповнення – у міру вирівнювання тиску в передсердях та шлуночках, то струм крові сповільнюється.
- систола передсердь – все повторюється.
Тони серця
Вислуховуються 2 звуки – тони, розділені беззвучними паузами.
При аускультації серця на верхівці ми чуємо 1 тон – короткий сильніший тон. Потім систолічна пауза – коротка. Далі – 2 том – слабший ще коротший звук. І 2 пауза, яка в середньому в 2 рази довша за першу.
Перший тон порівняно з другим тоном:
· Довше;
· Нижче за своєю тональністю;
· Краще вислуховується на верхівці серця, слабше на підставі;
· Збігається з верхівковим поштовхом та пульсом на сонній артерії;
· Виникає після довгої паузи;
Компоненти першого тону:
o Клапанний компонент – коливання стулок атріовентрикулярних клапанів у фазі ізометричного скорочення;
o М'язовий компонент – виникає в період ізометричного скорочення та обумовлений напругою коливання м'язових стінокшлуночка у період замкнутих клапанів;
o Судинний компонент – пов'язаний з коливанням початкових відрізків аорти та легеневого стовбура, при розтягуванні їх кров'ю у фазі вигнання крові із шлуночків;
o Передсердний компонент – обумовлений коливанням стінок передсердь під час їх скорочень наприкінці діастоли, з цього компонента починається перший тон;
Другий тон, його компоненти:
§ Клапанний компонент - захлопування стулок напівмісячних клапанів аорти та легеневої артерії спочатку діастоли;
§ Судинний компонент – коливання початкових відрізків аорти та легеневої артерії на початку діастоли при захлопуванні їх напівмісячних клапанів;
Властивості другого тону:
1. Більш високий, тихий і короткий ніж перший тон;
2. Краще вислуховується на підставі серця;
3. Утворюється після короткої паузи;
4. Не збігається з верхівковим поштовхом та пульсацією сонних артерій;
Третій тон - обумовлений коливанням стінок шлуночків у період швидкого їх наповнення кров'ю, виникає через 0,12-0,15 секунд після другого тону, в нормі може визначатися у дітей і у молодих людей з астенічною конституцією.
Четвертий тон - з'являється наприкінці діастоли шлуночків і пов'язаний з їх швидким наповненням у період систоли передсердь при уповільненні атріовентрикулярної провідності. Він завжди патологічний.
Зміна тонів серця
Тони можуть змінюватися щодо:
· Сили
· Тембра
· Частоти
· Ритма
Зміна сили
Посилюватись або слабшати може або один, або обидва тони.
Посилення обох тонів серця частіше є наслідком несерцевих змін:
1. Тонка еластична грудна клітка;
2. Зморщування переднього краю легень (наприклад, при обтураційному ателектазі);
3. Інфільтрація (ущільнення) суміжних із серцем ділянок легень;
4. Високе стояння діафрагми із наближенням серця до грудної стінки;
5. Резонанс тонів серця при наповненні шлунка газом або за метеоризму, при порожнині в легенях;
Серцеві фактори:
1. Посилена серцева діяльність при фізичному навантаженні;
2. При лихоманці;
3. Тяжкої анемії;
4. Нервово-психічному збудженні;
5. При тиреотоксикозі;
6. Напад тахікардії;
Послаблення обох тонів серця
Називаються приглушеними, при вираженому ослабленні – глухими.
Трапляються при ураженні міокарда (наприклад, при інфаркті), при гострій судинної недостатності(непритомність, колапс, шок).
Зовнішні фактори:
1. Товста грудна стінка;
2. Гідроторакс;
3. Гідроперикардит;
4. Емфізема легень;
З діагностичної точкизору, більшого значення має ослаблення однієї з тонів.
Посилення 1 тону у верхівки серця
Виникає через зменшення наповнення кров'ю лівого шлуночка при:
- звуження лівого атріовентрикулярного отвору (мітральний стеноз);
- Екстрасистолія;
- мерехтіння передсердь (гарматний тон Стражеска);
Ослаблення 1 тону у верхівки
1. При патології мітрального та тристулкового клапана, недостатність атріовентрикулярних клапанів, можливе ослаблення до його повної відсутності.
2. При недостатності аортального клапана за рахунок відсутності періоду замкнутих клапанів.
3. При гострому міокардиті.
Посилення 2 тони на аорті
У нормі 2 тон на аорті та легеневому стовбурі чути однаково. Посилення в одній із точок – акцент 2 тони.
Акцент 2 тони на аорті:
- при підвищенні кров'яного тиску
- при атеросклеротичному
Ослаблення 2 тони на аорті:
- при недостатності клапанів аорти
- при зниженні пекла
Акцент 2 тони на легеневій артерії:
- при підвищенні тиску у малому колі кровообігу;
- при первинному склерозі легеневої артерії;
- незарощення артеріальної протоки;
- вади серця;
Ослаблення 2 тони над легеневою артерією:
- лише за недостатності правого желудочка;
Тембр тонів
Залежить від домішки до основного тону обертонів. Розрізняють м'якіші та глухіші тони (при міокардиті), і більш різкі та дзвінкі (мітральний стеноз).
Частота тонів
У нормі 60-90 за хвилину. Вважають тони лише за систолічними тонами. При порушенні ритму підраховують як ЧСС, і число пульсових хвиль. Якщо число пульсових хвиль менше ЧСС, це – дефіцит пульсу.
Ритм тонів
Правильне чергування тонів і пауз усередині кожного серцевого циклу, і правильно чергування самих серцевих циклів.
Збільшення кількості тонів, що вислуховуються
1. Розщеплення та роздвоєння тонів серця.
За деяких умов як фізіологічних, і патологічних, тон сприймається як єдиний звук, бо як 2 окремих звуку. Якщо пауза між ними ледве вловима, говорять про розщеплення тону. Якщо пауза виразна – про роздвоєння.
Розщеплення або роздвоєння 1 тону - зустрічається у здорових людей, на висоті вдиху або видиху, особливо після фізичного навантаження. У патологічних умовах - більш стійке роздвоєння першого тону відбувається через неодночасне скорочення обох шлуночків при слабкості одного зі шлуночків, або при блокаді однієї з ніжок пучка Гісса.
Розщеплення або роздвоєння 2 тони – вислуховується на підставі серця, і пояснюється неодноразовим закриттям клапанів аорти та легеневої артерії. Причина: зміна наповнення шлуночків, зміна тиску в аорті та легеневому стовбурі.
Патологічне роздвоєння 2 тони викликають:
- відставання захлопування аортального клапана (стеноз гирла аорти);
- відставання захлопування клапана легеневого стовбура при підвищенні тиску в малому колі кровообігу (мітральний стеноз, ХОЗЛ);
- відставання скорочення одного із шлуночків при блокаді ніжок пучка Гіса;
Тричленні ритми
"Ритм Перепела" (мітральний тричленний ритм) - утворюється при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, з'являється додатковий тон, клацання відкриття мітрального клапана. З'являється під час діастоли через 0,7-0,13 с після другого тону, через коливання зрощених стулок мітрального клапана. Його порівнюють зі звуком молота, що падає на ковадло. Вислуховується на верхівці серця.
1 тон – високий, 2 – не змінено, 3.
«Ритм галопу» - нагадує ритм коня, що скаче галопом. Третій, додатковий, тон вислуховується при цьому або на початку діастоли після 2 тони (протодіастолічний ритм галопу) або наприкінці діастоли перед 1 тоном (пресистолічний ритм галопу), у середині діастоли – мезодіастолічний ритм.
Протодіастолічний галоп – спостерігається при тяжкому ураженні м'язів серця (інфаркти, важкі міокардити). Поява 3 тони викликається при цьому швидким розправленням в'ялого м'яза шлуночка у фазу швидкого наповнення. Він виникає через 0,12-0,2 с після 2 тони і є посиленим фізіологічним 3 тоном.
Пресистолічний ритм галопу – обумовлений сильнішим скороченням передсердь та зниженням тонусу шлуночків. Найкраще виявляється при уповільненні атріовентрикулярної провідності. Є посиленим фізіологічним 4 тон.
Мезодіастолічний ритм галопу – сумований – посилюються і 3 і 4 тони, зливаються в середині діастоли, прогностично несприятлива ознака.
Систолічний галоп – додатковий тон є луною 1 тону – притаманно пролапсу мітрального клапана.
Ембріокардія
· При різкому почастішанні серцевого ритму (150 ударів на хвилину) діастолічна пауза наближається до систолічної;
· Мелодія серця нагадує звук працюючої машини;
З раннього дитинства всім знайомі дії лікаря під час огляду пацієнта, коли з допомогою фонендоскопа прослуховується серцевий ритм. Особливо уважно лікар слухає тони серця, особливо побоюючись ускладнень після інфекційних захворювань, а також при скаргах на біль у цій галузі.
Що це таке
Тони серця – це звукові хвиліпевної частоти, що виникають при скороченні м'язів та клапанів серця. Чіткий прослуховується навіть тоді, коли прикладають вухо до грудей. При підозрах порушення ритму застосовують при цьому фонендоскоп і прослуховують у точках, які розташовані поруч із клапанами серця.
При нормальній роботі серця тривалість циклу може спокою близько 9/10 секунди, і з двох етапів – фази скорочення (систоли) і фази відпочинку (діастоли).
Під час етапу розслаблення тиск у камері змінюється на менший бік, ніж у судинах. Рідина під невеликим тиском вкидається спочатку в передсердя, а потім у шлуночки. У момент заповнення останніх на 75%, скорочуються передсердя і примусово штовхають залишок, що залишився, рідини в шлуночки. У цей час говорять про систола передсердь. Одночасно підвищується тиск у шлуночках, клапани захлопуються та області передсердь та шлуночків ізолюються.
Кров тисне на м'язи шлуночків, розтягуючи їх, через що відбувається сильне скорочення. Цей момент називають систолою шлуночків. Через частки секунд тиск настільки підвищується, що клапани відкриваються, і кров перетікає в судинне русло, звільняючи повністю шлуночки, у яких настає період розслаблення У цей час тиск в аорті настільки високий, що клапани закриваються і випускають кров.
Тривалість діастоли довша за систолу, тому часу для відпочинку м'язи серця цілком вистачає.
Слуховий апарат людини дуже чутливий, вловлює найтонші звуки. Ця властивість допомагає лікарям визначати за висотою звуку, наскільки серйозні порушення в роботі серця. Звуки виникають через роботу міокарда, рухів клапанів, течії крові. Тони серця в нормі звучать послідовно та ритмічно.
Виділяють чотири основні тони серця:
- виникає при скороченні м'язів.Створюється вібрацією напруженого міокарда, шумом від клапанів. Прослуховується в районі верхівки серця, близько 4-го лівого міжребер'я, відбувається синхронно з пульсацією сонної артерії.
- виникає практично відразу після першого. Створюється через ляскання стулок клапанів. Він глухіший, ніж перший і прослуховується з двох сторін у другому підребер'ї. Пауза після другого тону триваліша і збігається з діастолою.
- необов'язковий тон, у нормі допускається його відсутність. Створюється вібрацією стінок шлуночків у той момент, коли йде додатковий приплив крові. Для визначення цього тону потрібний достатній досвід у прослуховуванні та абсолютна тиша. Добре почути можна його у дітей та у дорослих з тонкою грудною стінкою. У повних людейважче почути його.
- ще один необов'язковий тон серця, відсутність якого вважається порушенням.Виникає при заповненні шлуночків кров'ю на момент систоли передсердь. Чудово чується у людей худорлявої статури та дітей.
Патологія
Порушення звуків, які виникають при роботі серцевого м'яза, можуть бути спричинені різними причинами, згрупованими у дві основні:
- Фізіологічніколи зміни пов'язані з певними особливостями здоров'я пацієнта. Наприклад, жирові відкладенняу сфері прослуховування погіршують звучання, тому тони серця приглушені.
- Патологічніколи зміни стосуються різних елементів серцевої системи. Наприклад, підвищена щільність стулок атриовентрикулярного отвору додає клацання до першого тону і звук виходить голосніше, ніж зазвичай.
Патології, що виникають у роботі серцево-судинної системи, первинно діагностуються при аускультації лікарем під час огляду пацієнта За характером звуків судять про те чи інше порушення. Після того, лікар обов'язково фіксує опис тонів серця в карті пацієнта.
Приглушеними вважають тони серця, які втратили чіткість ритму. При ослабленні глухих тонів у районі всіх точок аускультації призводить до припущення наступних патологічних станів:
- серйозні ураження міокарда - великий, запалення серцевого м'яза, розростання сполучної рубцевої тканини;
- порушення не пов'язані із серцевими патологіями, наприклад, емфізема легень, пневмоторакс;
- ексудативний.
При слабкості лише одного тону у будь-якому місці прослуховування називають точніше патологічні процеси, що призводять до цього:
- глухий перший тон, прослуханий на верхівці серця свідчить про запалення серцевого м'яза, його склероз, часткове руйнування;
- глухий другий тон у районі другого міжребер'я праворучговорить про недостатність аортального клапана або звуження гирла аорти;
- глухий другий тон у районі другого міжребер'я злівапоказує недостатність клапана легеневого стовбура.
Бувають такі зміни у тональності серця, що фахівці дають їм унікальні назви. Наприклад, «ритм перепела» – перший тон, що плескає, змінюється другим звичайним, а потім додається луна першого тону. Тяжкі захворюванняМіокарди виражаються в тричленному або чотиричленному «ритмі галопу», тобто кров переповнює шлуночки, розтягуючи стінки, а вібраційні коливання створюють додаткові звуки.
Одночасні зміни всіх тонів у різних точках часто прослуховуються в дітей віком через особливості будови їх грудної клітини та близького розташування до неї серця. Те саме можна спостерігати у деяких дорослих астенічного типу.
Прослуховуються характерні порушення:
- високий перший тон у верхній частині серцяз'являється при вузькості лівого атріовентрикулярного отвору, а також при ;
- високий другий тон у другому міжребер'ї злівапоказує про зростання тиску в малому колі кровообігу, тому виникає сильне ляскання стулок клапана;
- високий другий тон у другому міжребер'ї праворучпоказує в аорті.
Перебої в серцевому ритмісвідчать про патологічних станахсистеми загалом. Не всі електричні сигнали проходять однаково крізь товщину міокарда, тому проміжки серцевих скорочень різної тривалості. При неузгодженій роботі передсердь та шлуночків прослуховується «гарматний тон» – одночасне скорочення чотирьох камер серця.
У деяких випадках аускультація серця показує розподіл тону, тобто заміна тривалого звуку парою коротких. Це з порушенням узгодженості у роботі м'язів і клапанів серця.
Поділ 1-го тону серця відбувається з наступних причин:
- закриття тристулкового клапана та мітрального відбувається у тимчасовим розривом;
- скорочення передсердь і шлуночків відбувається в різний часі призводить до порушення електричної провідності серцевого м'яза.
- Поділ 2-го тону серця відбувається через різницю в часі захлопування стулок клапанів.
Такий стан свідчить про такі патології:
- надмірне зростання тиску в легеневому колі кровообігу;
- розростання тканин лівого желудочка при стенозі мітрального клапана.
За ішемії тональність змінюється в залежності від стадії захворювання. Початок хвороби слабко виявляється у порушеннях звуку. У періоди між нападами відхилень від норми немає. Напад супроводжується частим ритмом, що показує, що хвороба прогресує, а тони серця у дітей та дорослих змінюються.
Медичні працівники звертають увагу на те, що зміни в серцевих тонах не завжди є показником саме серцево-судинних порушень. Буває, що причинами стає ціла низка захворювань інших систем органів. Приглушення тонів, наявність додаткових тонів свідчить про такі хвороби, як ендокринні захворювання, дифтерія. Підвищення температури тіла часто виявляється у порушенні тону серця.
Грамотний лікар завжди намагається зібрати повний анамнез під час діагностики хвороби. Крім прослуховування тонів серця, він опитує пацієнта, уважно переглядає його карту, призначає додаткові обстеження згідно з передбачуваним діагнозом.
