Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.
Пункція кісткового мозкупроводиться з метою отримання тканини для цитологічного або гістологічного дослідження. Процедура вважається безпечною, практично безболісною і легко переносимою,тому досить поширена як у дорослих пацієнтів, так і дітей, навіть наймолодшого віку.
На жаль, далеко не завжди можна встановити точний діагноз при дослідженні периферичної крові. У складних випадках, при злоякісних пухлинах та багатьох інших станах виникає необхідність забору безпосередньо кісткового мозку з губчастих кісток скелета.
Прокол кісткової платівки називають пункцією.Для маніпуляції використовують спеціальні голки, забезпечені запобіжними елементами, що перешкоджають занадто глибокому проникненню в кістку, тому такі проколи вважаються безпечними. Застосування місцевих анестетиків значно покращує переносимість процедури, адже будь-яка дія на окістя надзвичайно болюча.
Пункція кісткового мозку та взяття невеликої кількості кістково-мозкової тканини проводиться як в амбулаторних умовах, так і стаціонарно, але обов'язково стерильним сухим інструментом після попередньої дезінфекції шкіри. Дотримання правил асептики при пункції кісток найважливіша умовапрофілактики серйозних ускладнень, яким не буде нехтувати жоден розсудливий лікар.
Пункція кісткового мозку дозволяє отримати досить великий обсяг інформації щодо його клітинного складу, співвідношення та ступеня активності паростків кровотворення, наявності фіброзу і т. д. Крім того, лікар після пункції може визначити, чи ефективно проходить лікування конкретного хворого, що важливо для пацієнтів гематологічних відділень .
Показання та протипоказання до пункції кісткового мозку
Показаннями до пункції кісток для отримання кісткового мозку вважаються:
- Новоутворення кровотворної тканини - лейкози, парапротеїнемії, мієлодиспластичний синдром та ін;
- Гіпо- та апластичні анемії;
- Лейкемоїдні реакції (для виключення можливого злоякісного процесу);
- Підозра на метастазування раку інших органів;
- Оцінка ефективності терапії при злоякісних пухлинах і анеміях;
- Аналіз придатності кровотворної тканини для трансплантації як донору, і самому обстежуваному у разі потреби хіміотерапії.
У деяких випадках кістки пунктуються для введення лікарських засобів, але при цьому не йдеться про огорожу та аналіз кістковомозкової тканини, адже мета - не його морфологічна оцінка, а створення додаткового шляху ін'єкційного лікування.
Частини пацієнтів пункція кісткового мозку може бути протипоказана.Серед них – хворі з тяжкими розладами гемостазу, декомпенсованою патологією. внутрішніх органів, загальними інфекційними хворобамиі хронічними у стадії загострення, люди похилого віку з ознаками остеопорозу, а також ті, хто має гостре запальне вогнище в області передбачуваного проколу.
Крім того, сам пацієнт чи батько дитини може відмовитися від проведення пункції, вважаючи її болісною, небезпечною чи малоефективною. У цьому випадку лікар максимально докладно пояснює зміст пункції та обґрунтованість її призначення.
Підготовка до пунктування кісток
Пунктування кісткового мозку не вимагає спеціальної підготовки, Хіба що показання щодо нього мають бути визначені гранично точно. Перед маніпуляцією не більше ніж за 5 днів необхідно здати загальний аналіз крові та пройти дослідження на згортання. Обстежуваний їсть і п'є не пізніше ніж за 2 години до призначеного часу, а безпосередньо перед пункцією спорожняє сечовий міхурта кишечник.
Лікар, який планує пункцію, обов'язково з'ясує наявність алергій на анестетики, перелік ліків (антикоагулянти та антиагреганти тимчасово скасовуються), наявність супутніх захворювань, остеопорозу, які можуть ускладнити перебіг операції У день дослідження пацієнту не призначаються жодні інші аналізи та процедури.
Вранці в день паркану кісткового мозку обстежуваний приймає душ, чоловіки збривають волосяний покрив, дозволений легкий сніданок. Від їжі відмовлятися не варто, оскільки почуття голоду може посилити хвилювання та спровокувати непритомні стани. Особливо недовірливі та панікуючі пацієнти можуть прийняти легкий заспокійливий засіб та аналгетик за півгодини до призначеної операції.
Багато пацієнтів бояться пункції кісткового мозку, оскільки вважають, що це дуже боляче. Справді, процедура малоприємна, але не така хвороблива, як здається багатьом.Відчути біль пацієнт може в той момент, коли голка проходить крізь окістя, провалюючись у кістковомозкову тканину, проте біль цілком терпимий, адже тканини вже оброблені анестетиком.
Перед проколом пацієнт обов'язково підписує свою згоду на операцію, при роботі з дітьми це робить будь-який з батьків або опікун, а лікар пояснює перебіг майбутньої пункції, її необхідність заспокоює при надмірному хвилюванні.
Техніка пункції кісток
Пункція кісткового мозку може бути проведена:
- На грудині (стернальна);
- на клубової кістки(Трепанобіопсія);
- На п'ятковій, стегнової або великогомілкової кістки- У маленьких дітей.
Стернальна пункціяі трепанобіопсія здухвинної кістки використовуються в гематології найчастіше. Ці види пункції дозволяють отримати достатньо крові для подальшого морфологічного дослідження.
Трепанобіопсія здухвинної кістки
Трепанобіопсія здухвинної кістки проводиться тоді, коли потрібно отримати великий обсяг тканини для дослідження. Вона дуже важлива при лейкозах, еритреміях, гіпо- та апластичних анеміях та інших тяжких захворюваннях кровотворної тканини як у дорослих, так і у дітей.
Для проколу та вилучення кістковомозкової тканини використовується голка-троакар, що нагадує голку Кассирського, призначену для грудинної пункції. Троакар має товщину 3мм, внутрішній діаметр каналу – 2 мм і довжину 6 см. дистальному кінціголки-троакара є подібність фрези, за допомогою якої при обертанні голка врізається в щільну кісткову тканину. Усередині троакара міститься мандрен з гострим кінцем, тримає його хірург за ручку. При проколі зовнішнього шару клубової кістки мандрен швидко виймається з троакара.
Пункцію при трепанобіопсії виробляють в області гребеня здухвинної кістки,відступивши назад від її передньої верхньої остюки на кілька сантиметрів. Зазвичай прокол робиться зліва, так зручніше маніпулювати хірургу.
Перед проколом шкірний покрив обробляють антисептичним розчином (йод або спирт), хворий лежить правому боці чи животі.До введення голки-троакара шкіра, м'які тканиниі окістя у місці пункції анестезуються новокаїном. На суху стерильну голку встановлюється щиток, який обмежує глибину її введення залежно від виразності підшкірно-жирового шару.
Голка працює в м'які тканини, а в кістку вводиться із зусиллям обертальними рухами. Коли вона міцно встановлена, внутрішній мандрен виймають назовні, роз'єднують його з ручкою троакара, ручку повертають назад на голку і обертають за годинниковою стрілкою, досягаючи кістково-мозкової порожнини.
Після вилучення стовпчика біоптату, голку виймають обертальними рухами, а пунктат поміщають на предметне скло та у флакон з формаліном. Предметні шибки з мазками кісткового мозку вирушають на цитологічне дослідження, а стовпчик у формаліні (до 10 мм) - на приготування гістологічного препарату.
У здорових людейі хворих на гіперпластичні процеси в кровотворній тканині отриманий кістковий мозок рясний і соковитий, червоного кольору, при апластичних змінах він стає жовтим, а при мієлофіброзі виглядає сухим і мізерним.
Відео: техніка біопсії клубової кістки
Стернальна пункція
(стернальна пункція) проводиться в положенні обстежуваного на спині, з поміщеним під лопатками валиком, що піднімає грудну клітинуі тим самим полегшує здійснення проколу.
Перед введенням голки місце пункції обробляється антисептиком, у чоловіків видаляється волосся, а голка вводиться третьому межреберье по середній лінії.У більшості випадків процедура проходить під місцевою анестезією новокаїном, проте є дані, що анестетик, потрапивши випадково в пункційну голку, може викликати деформацію та зміну забарвлення кістковомозкових клітин, що згодом ускладнить проведення морфологічного аналізу біоптату.
Голка Кассирського, що вже багато десятиліть успішно використовується при пункційній біопсії кісткового мозку, має обмежувач, який лікар фіксує на потрібну глибину, залежно від віку, вираженості підшкірного жиру пацієнта, а потім поміщає до неї мандрен.
Голка спрямовується перпендикулярно поверхні кістки і працює швидким і чітким рухом у третє міжребер'я. Спочатку вона вводиться з деяким зусиллям, але щойно лікар відчує своєрідний провал, то рух припиняється - отже, голка вже потрапила в кістковомозкову порожнину грудини. Для забору кістково-мозкової біопсії голка має бути нерухомо фіксована до грудини. Якщо цього не відбувається (при ракових метастазах, множинні мієломи, остеомієліт), запобіжник зміщується трохи вище, а голка просувається трохи глибше.
Коли голка добре встановлена, витягують з неї мандрен і приєднують шприц, яким і отримують необхідну кількість тканини (до 1 мл). Голка виймається з кістки разом із шприцом, місце проколу закривається пластиром або серветкою.
Отриманий при стернальній пункції кістковий мозок швидко поміщають на предметне скло для виготовлення препаратів. Оскільки кістковомозкова тканина дуже швидко згортається, деякі фахівці рекомендують обробляти скло сухим цитратом натрію, який, розчинившись у рідкій частині кістковомозкової тканини, перешкоджатиме згортанню.
Якщо біопсійний матеріал багатий кров'ю, її краще видалити піпеткою або папером, щоб вона не заважала вивченню клітинного складу тканини. Занадто рідкий пунктат може бути підданий лейкоконцентрації, коли клітини відокремлюються від плазми, та якщо з отриманого клітинного осаду виготовляється мазок.
Для найбільш точної діагностики патології кісткового мозку рекомендується використовувати при мікроскопії весь його отриманий об'єм, виготовляючи якнайбільше мікропрепаратів. Особливо важливо це при апластичних та гіпопластичних станах, коли досліджувана тканина дуже бідна на клітинні елементи, а недостатня кількість матеріалу ще більше ускладнить і без того нелегку діагностику.
Відео: проведення стернальної пункції
Пункції інших кісток
Крім трепанобіопсії клубової кістки та стернальної пункції, для вилучення кісткового мозку можуть бути використані й інші губчасті кістки. Найчастіше необхідність у цьому виникає у тих пацієнтів, яким прокол грудини або клубового гребеня може бути небезпечний - маленькі діти, люди похилого віку з остеопорозом, пацієнти, які тривало приймають кортикостероїдні препарати.
У маленьких дітей грудина тонша і м'якша, підшкірний шар значно менший, тому наскрізний прокол грудини не можна виключити повністю, а це - небезпечне ускладнення. При остеопорозі також підвищується ризик наскрізного ушкодження та навіть перелому грудини, тому краще вибрати інше місце проколу.
Пункція кісткового мозку зі стегна проводиться найчастіше дітям.Прокол йде в ближньому до тіла відрізку стегнової кістки, зверненому до тіла тазостегновому суглобу, в області великого рожна. Для пункції пацієнта просять лягти на бік, протилежний до місця проколу, потім береться стерильна і суха пункційна голка і вводиться на 2-2,5 см відступивши вниз від верхівки великого рожна під кутом 60 градусів до стегна.
При проколі в дистальній частині кістки (над колінним суглобом) пацієнт лежить на протилежній стороні проколу, під коліно кладеться валик, промацуванням відшукують центр зовнішнього виростка стегна і вводять голку перпендикулярно до поверхні кістки вглиб на 2 см після попередньої обробки антисептиками і місцевої анестезії.
При проколі бугристості великогомілкової кістки коліно укладають на валик, пальцем намацують бугристість, знеболюють область проколу і відступивши від бугристості 1 см донизу роблять пункцію вглиб на 1,5-2 см.
У новонароджених дітей і немовлят краща пункція кістки п'яти як більш безпечна.Голку вводять по зовнішній частині кістки на кілька сантиметрів нижче кісточки і на 4 см за нею, тоді голка повинна потрапити до центральної частини кістки.
Наслідки та аналіз результатів
Зазвичай і сама пункція і відновлення після неї проходять швидко і практично безболісно. Процедура займає близько чверті години, після чого ще мінімум годину обстежуваний залишається під пильною увагою лікаря, який контролює рівень артеріального тиску, частоту пульсу, температуру та загальний стан.
Цього ж дня дозволяється залишити клініку, проте вести автомобіль, виконувати травмонебезпечну роботу, займатися спортом або вживати алкоголь лікар настійно не порекомендує через ризик непритомності та погіршення самопочуття.
Пункційний отвір не вимагає спеціального догляду, але перші три дні після пункції слід відмовитись від душу, ванни, походів у басейн чи сауну. Загальний режим, робота, харчування не змінюються після пункції, а за відчутної хворобливості в першу добу допускається прийом знеболювальних засобів.
Несприятливі наслідки після пункції кісткового мозку зустрічаються вкрай рідко та малоймовірніпри дотриманні техніки проколу, обробці шкіри антисептиками, точному визначенні показань та місця пункції. У деяких випадках можливі:
- Наскрізний прокол або перелом грудини;
- Кровотечі та інфікування області пункції;
- Непритомність і навіть шок у надмірно чутливих пацієнтів, при тяжкій супутньої патологіїсерця та судин.
Пункція кісткового мозку вважається цілком безпечною та нешкідливою маніпуляцією, широко поширеною та відпрацьованою більшістю лікарів, її практикуючих, тому боятися, впадати в паніку чи депресію не потрібно. Правильна психологічна підготовка і розмова з лікарем багато в чому допомагають усунути непотрібні страхи і практично безболісно перенести операцію.
Кістковий мозок, отриманий за допомогою пункції кісток, направляється для дослідження в цитологічну або гістологічну лабораторію. У першому випадку мазки виготовляються відразу після вилучення тканини з кістки, у другому - стовпчик кісткового мозку фіксується у формаліні і проходить всі етапи отримання гістологічного препарату.
Цитологічне дослідження проводиться швидко, вже в день дослідження лікар може отримати висновок лікаря-цитолога про характер клітин, їх числі та особливості будівлі. Гістологічний аналіз потребує більше часу – до 10 днів,але він дає інформацію не лише про клітини, а й про мікрооточення (фіброзний каркас, судинний компонент тощо).
Дослідження мазка або гістологічного препарату кісткового мозку показує морфологічні особливості клітин кровотворної тканини, їх число та співвідношення, наявність патологічних змін, характерних для того чи іншого захворювання. У мієлограмі лікар оцінює характеристики білого паростка кровотворення (кількість мієлокаріоцитів, мегакаріоцитів, бластних незрілих елементів тощо).
Результати оцінки кісткового мозку відбиваються у висновку лікаря-морфолога, який визначає тип кровотворення, цитоз, кістковомозкові індекси, наявність специфічних клітин, характерних для певних захворювань. Лікар співвідносить дані пункції з особливостями клінічної картини та результатами інших обстежень, що дозволяє провести найбільш точну діагностику.
ТОМ 7 НОМЕР 3 2014
КЛІНІЧНА
ОНКО ГЕМАТОЛОГІЯ
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ЛІМФОЇДНИХ ПУХЛИН
Технічні аспекти виконання трепанобіопсій кісткового мозку
Ю.А. Криволопа
ГОУ ВПО «Північно-Західний державний медичний університетімені І.І. Мечникова»,
191015, вул. Кіркова, д. 41, Санкт-Петербург, Російська Федерація
Мета трепанобіопсії кісткового мозку – отримати повноцінний зразок для гістологічного дослідження кровотворної тканини. У статті подано інформацію про показання та протипоказання для виконання цієї маніпуляції. З необхідними подробицями викладено техніку трепанобіопсії голкою Jamshidi, обговорюються можливі ускладнення процедури та дефекти її виконання.
Ключові слова: трепанобіопсія, дослідження кісткового мозку, голка Jamshidi, техніка маніпуляції.
Ю.А. Криволапов – д-р мед. наук, професор, завідувач відділення клінічної молекулярної морфології, +7 812 303 5039, [email protected]
Для листування: Ю.А. Криволапов, 191015, вул. Кіркова, д. 41, Санкт-Петербург, Російська Федерація, +7 812 303 5039, [email protected]Для цитування: Криволапов Ю.О. Технічні аспекти виконання трепанобіопсії кісткового мозку. Клин. онкогематол. 2014; 7 (3): 290-5.
Procedural Considerations for Bone Marrow Trephine Biopsy
І.І. Mechnikov North-Western State Medical University, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Російська Федерація
Айм з добрим шипуванням trephine biopsy procedure is to obtain proper specimen for histological evaluation of hematopoietic tissue. Review дає інформацію для indications and contraindications for the procedure. Це також описує процедуру trephine biopsy, використовуючи Jamshidi сигарету в об'єкті і дискусії процедури і можливих загострень.
Keywords: trephine biopsy, bone marrow examination, Jamshidi needle, biopsy technique.
Accepted: May 14, 2014
Yu.A. Krivolapov - DSci, Profesor, Head of the department of clinic molecular morphology, +7 812 303 5039, [email protected] Address correspondence to: Yu.A. Krivolapov, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Російська Федерація, +7 812 303 5039, [email protected]
Для citation: Krivolapov Yu.A. Процедурні розгляди для Бона Marrow Trephine Biopsy. Клін. onkogematol. 2014; 7(3): 290-5 (In Russ.).
ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ВИКОНАННЯ ТРЕПАНОБІОПСІЙ КІСТКОВОГО МОЗКУ
Трепанобіопсія кісткового мозку називають медичну діагностичну маніпуляцію, мета якої - отримати зразок губчастої кістки і кровотворної тканини для гістологічного дослідження. До трепанобіопсії та гістологічного дослідження вдаються в тих випадках, коли необхідно кількісно оцінити співвідношення кровотворної тканини та жирових клітин у кістковому мозку, вивчити просторовий розподіл та взаємне розташуванняклітин кісткового мозку, виключити фіброз та метастатичну поразку кісткового мозку, дослідити кісткову тканину.
Показання до виконання трепанобіопсії кісткового
мозку
Діагностика та визначення поширеності (стадії) лімфоми Ходжкіна та неходжкінських лімфом.
Хронічний лімфолейкоз (первинна діагностика та підтвердження ремісії).
Волосатоклітинний лейкоз (у разі «сухого» аспірату).
Обстеження пацієнта з підозрою на плазмоклітинну мієлому.
Хронічні мієлопроліферативні захворювання (справжня поліцитемія, есенціальна тромбоцитемія, первинний мієлофіброз, системний мастоцитоз).
ONCO_3_2014.indd Sec3:290
09.10.2014 16:08:11
Трепанобіопсія кісткового мозку
Діагностика та оцінка ефекту лікування апластичної анемії, диференційна діагностиказ гіпопластичними формами мієлодиспластичних синдромів та гострих мієлолейкозів.
Діагностика, визначення поширеності (стадії) та оцінка ефекту лікування солідних пухлину дітей (нейробластома, рабдоміосаркома, PNET/саркома Юінга та ін.).
Діагностика (у деяких випадках) та оцінка відповіді на лікування гострих мієлолейкозів.
Діагностика (у деяких випадках) мієлодиспластичних синдромів.
Оцінка стану кісткового мозку перед аутологічною трансплантацією кісткового мозку.
Обстеження пацієнта з лейкоеритробластичною картиною крові (збільшення кількості метамієлоцитів та паличкоядерних гранулоцитів, поява нормобластів).
Обстеження пацієнта з лихоманкою неясного генезу.
Підозра на дисемінацію гранулематозних інфекційних захворювань(Туберкульоз, мікози).
Діагностика (у деяких випадках) хвороб нагромадження.
Обстеження пацієнта з передбачуваним первинним амілоїдозом.
Обстеження пацієнтів із захворюваннями кісткової тканини.
Неможливість отримати при пункції кісткового мозку адекватний діагностичний матеріал (сухий аспірат).
Абсолютних протипоказаньдля виконання трепанобіопсії кісткового мозку, як і для отримання аспірату, практично не існує. З необхідними застереженнями ці маніпуляції можуть бути виконані всім пацієнтам, що потребують, у т. ч. і з глибокою тромбоцитопенією або дефіцитом факторів згортання крові (гемофілії). Відносними протипоказаннями для отримання стовпчика кісткової тканини з задньоверхнього остюка клубової кістки слід вважати локальну інфекцію шкіри і підшкірної клітковини, опік чи механічну травму.
Мабуть, єдине протипоказання щодо трепанобиопсии кісткового мозку - відсутність чітко сформульованих показань.
ТЕХНІКА МАНІПУЛЯЦІЇ
Найбільш зручний інструмент для виконання трепанобіопсії кісткового мозку - голка Jamshidi. Інструмент являє собою циліндричну голку довжиною понад 15 см, дистальна частина якої протягом приблизно 1,5 см має конічне звуження зовнішнього контуру та внутрішньої порожнини. Голка закінчується гостро заточеним зрізом. Всередину голки міститься стилетобтуратор, що має зріз, площина якого збігається зі зрізом голки Jamshidi. Іноді стилет має гостру пірамідальну чотиригранну форму, а голка – заточування у вигляді корони. Стилет-обтуратор за допомогою замкового пристрою фіксується всередині голки. Крім голки з обтуратором стандартний набір входить стрижень-штовхач, призначений для вилучення трепанобіоптату з голки.
Мал. 1. Топографія анатомічних орієнтирів, необхідні проведення трепанобиопсии кісткового мозку. Кут між вертикальною лінією і лінією, на якій знаходиться задньоверхня остюк клубової кістки, у чоловіків становить приблизно 30 °, у жінок він трохи більше
Трепанобіопсію проводять в області задньоверхнього остюку правої та/або лівої здухвинних кісток (spina iliaca posterior superior) (рис. 1). Пацієнта влаштовують в одному з положень:
1) сидячи на високій кушетці спиною до лікаря, тулуб дещо приведений до стегон, для упору на коліна можна покласти подушку, ноги пацієнта стоять на лавці;
2) лежачи на боці на високій кушетці, ноги зігнуті в колінах і приведені до грудей, спина дещо зігнута;
3) лежачи на животі на низькій кушетці.
У виняткових випадках (вкрай тяжкий стан пацієнта, штучна вентиляціялегень, пізні терміни вагітності, ожиріння та ін.), коли жодне з цих положень неможливо, маніпуляцію виконують у положенні лежачи на спині і трепанобіопсії піддають передньоверхню остюк здухвинної кістки. Об'єм трепанобіоптату, що отримується з передньоверхньої остю, завжди значно менше.
Найчастіше при виконанні трепанобіопсії пацієнт перебуває у свідомості, при цьому місце маніпуляції він не бачить, тому лікар повинен усі свої дії коментувати та попереджати пацієнта про всі відчуття, які можуть супроводжувати процедуру. У дітей маніпуляцію проводять під наркозом.
Після пальпації гребеня, задньоверхніх остюків клубових кісток, крижово-клубового зчленування і вибору місця трепанобіопсії на шкіру наносять мітку незмивним маркером. Шкіру обробляють розчинами антисептиків, як для оперативного втручання. За допомогою тонкої голки розчином препарату для місцевої анестезії (вибраним з урахуванням алергологічного анамнезу) виконують знеболювання шкіри (лимонна скоринка). Шприцом, що містить 5-10 мл розчину для місцевого знеболювання, з голкою, довжина якої більша за товщину підшкірних тканин, проводять пошарову анестезію тканин аж до окістя. Особливо ретельно слід інфільтрувати окістя, вводячи розчин анестетика із зусиллям у кількох сусідніх точках, щоразу через новий прокол фіброзної мембрани, що огортає кістку. Перший прокол окістя супроводжується почуттям уколу, про що потрібно попередити
ONCO_3_2014.indd Sec3:291
09.10.2014 16:08:11
Ю.А.Криволапов
Мал. 2. Прозорий пластинчастий горизонтальний зріз таза, що проходить через передньоверхні та задньоверхні ости клубових кісток. Кут між сагітальною віссю (червона лінія) та напрямом руху голки (жовтий відрізок) становить приблизно 30° для чоловіків і трохи більше для жінок
пацієнта. Після того як окістя інфільтрована розчином анестетика, необхідно почекати настання анестезії не менше 1 хв. Пробний укол голкою в окістя, що втратила больову чутливість, сприймається як тактильне відчуття без гострого болю (пацієнта запитують: "Гостро? Тупо?").
Після знеболювання скальпелем з вузьким лезом виконують розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною близько 3-5 мм та глибиною до окістя. Через розріз вводять голку Jamshidi зі стилетом-обтуратором, зафіксованим усередині голки, і просувають крізь м'які тканини до окістя. У напрямку дещо латерально і вгору (у бік передньоверхньої остюки цієї клубової кістки; рис. 1,2) обертально-поступальними рухами із зусиллям голку впроваджують углиб кісткового масиву. Обертальні рухи навколо осі голки повинні відбуватися поперемінно по і проти годинникової стрілки не більше ніж на 120° в той і інший бік. Вгвинчувати голку, як штопор, не слід. Проникнення через кортикальну платівку сприймається лікарем як відчуття «провалу» у тканину меншої густини.
Після того, як кортикальна пластинка пройдена, лікар виймає з голки Jamshidi стилет-обтуратор і обертально-поступальним рухом заглиблюється в кістку на 3-4 см (рис. 3). Просування голки Jamshidi в товщі губчастої кістки може супроводжуватися для хворого на неприємні відчуття з іррадіацією в стегно, про що необхідно попередити пацієнта. Неприпустима інфільтрація губчастої кістки анестезуючим розчином через голку Jamshidi для зменшення можливих наступних больових відчуттів, т. до. навіть невеликі кількості рідини, що вводиться, призводять до значних змін гістологічної будови кісткового мозку, в якому відбувається «перемішування» клітин мієло-ідної тканини.
Під час впровадження в масив клубової кістки трепан завжди повинен бути спрямований дещо латерально і вгору до передньоверхньої остюки. Вгвинчують рухи з амплітудою близько 120° в один і інший бік повинні ретельно координуватися з зусиллям поступального руху голки вперед. Якщо зусилля
Мал. 3. Пацієнт під час проведення трепанобіопсії кісткового мозку
буде надлишковим і поступальний рух переважним, голка скине губчасту кістку, а не виріже циліндричний стовпчик. Після того, як голка проникла в кістку на достатню глибину, можна через зовнішній отвір голки стерильним стрижнем-штовхачем без зусилля прозондувати вміст її просвіту, щоб переконатися, що довжина кісткового стовпчика достатня і він не зім'ятий.
Для відокремлення від кісткового масиву стовпчика, вирізаного голкою і що знаходиться в її просвіті, його основу необхідно «підрізати». Щоб це зробити, спочатку потрібно кілька разів повернути голку в одному та іншому напрямку навколо осі. Далі, нерозмашистими обертальними рухами голку виводять на 2-3 мм (не більше) назад із кістки. Дотримуючись особливої обережності, щоб не зігнути голку, інструменту із зусиллям надають дещо інший напрямок (на 5-10°), наприклад вгору, і обертально-поступальними рухами знову вводять трохи навскіс на 2-3 мм вглиб. Потім голку знову виводять на 2-3 мм із кістки і, надавши їй із зусиллям протилежний напрямок, знову загвинчують на 2 - 3 мм углиб. Описану дію повторюють всього 4 рази, змінюючи нахил голки на 5-10° вгору і вниз, праворуч і ліворуч у будь-якій послідовності. Якщо останню частину маніпуляції виконати недостатньо ретельно, то при вилученні голки Jamshidi, стовпчик кісткової тканини, пов'язаний основою кістки, залишиться на місці, а голка вийде порожньою. Голку повільно витягають обертально-поступальними рухами. У міру вилучення голки з кістки стерильним стрижнем-штовхачем можна через її зовнішній отвір з боку рукоятки прозондувати, чи кістковий стовпчик залишається в голці. Якщо основа кісткового стовпчика була погано підрізана, то стовпчик «витягуватиметься» з голки і при зондуванні стрижень-штовхач стане проникати в голку глибше в міру вилучення голки. Якщо стовпчик виходить назовні разом із голкою, то зонд у просвіті (стрижень-штовхач) залишатиметься на місці.
Відокремлювати стовпчик кісткової тканини за допомогою простого обертання та розхитування голки всередині кісткового масиву не слід.
При правильному виконанні маніпуляції з голкою витягується трепанобіоптат довжиною 3,0-3,5 см і більше (рис. 4), іноді до 5-6 см. Стрижнем-штовхачем, діа-
Клінічна онкогематологія
ONCO_3_2014.indd Sec3:292
09.10.2014 16:08:11
Трепанобіопсія кісткового мозку
Мал. 4. Трепанобіоптат кісткового мозку оптимальної якості: цілий циліндричний фрагмент губчастої кістки діаметром 3 мм та довжиною 30 мм
метр якого менший за діаметр дистального отвору голки Jamshidi, трепанобіоптат виштовхується в напрямку від вістря до рукоятки, тобто через отвір рукоятки інструменту, а не через отвір ріжучого кінця.
Істотно спрощує вилучення трепанобіоптату з кісткового масиву пристосування у вигляді тонкого дротяного фіксатора з обтуратором, яким комплектуються деякі комерційні одноразові набори для трепанобіопсії кісткового мозку. Обтуратор має рукоятку, таку як у стилета, його довжина на 35 мм коротше, ніж голка Jamshidi. У торець обтуратора під кутом приблизно 30° впаяна гостро заточений тонкий пружний дріт, яка має довжину 35 мм, так що в зібраному стані заточений кінець дроту досягає ріжучої короноподібної кромки голки. Цей обтуратор із дротяним фіксатором дуже простий у застосуванні. Після того, як голкою Jamshidi в кістковому масиві вирізаний стовпчик тканини потрібної довжини (важливо, щоб він був не більше 35 мм), в просвіт голки вводиться до самого кінця обтуратор з дротяним фіксатором. Рукоятка обтуратора замикається в рукоятці голки, яку тепер необхідно разом з обтуратором-фіксатором без будь-яких зусиль повернути навколо своєї осі кілька разів і повільно витягнути обертально-поступальними рухами. Оскільки фіксатор пружинить і впаяний під кутом, він у просвіті голки по внутрішній стінці проходить до краю ріжучої кромки, не зачіпаючи і деформуючи кістковий стовпчик. У краю ріжучої кромки гострий дротяний фіксатор притискає основу кісткового стовпчика до стінки голки і не дає йому залишитися на місці при витягуванні трепана з кісткового масиву. Недолік дротяного фіксатора - обмежена довжина стовпчика, що видобувається (35 мм).
Виконання трепанобіопсії кісткового мозку, як правило, не вимагає великих фізичних зусиль, важливіше добре володіти технікою маніпуляції та користуватися зручним якісним інструментом.
Після виконання трепанобіопсії через цей же шкірний розріз можна отримати аспірат кісткового мозку, пропунктувавши задньоверхню остюк клубової кістки осторонь трепанаційного отвору. Практично всі голки для трепанобіопсії кісткового мозку мають з боку рукоятки конічну втулку, яка дозволяє приєднати шприц для створення розрідження в просвіті голки та аспірації кісткового мозку. Якщо почати висмоктувати
Мал. 5. Зміни кісткового мозку, що виникають внаслідок аспірації. Верхня частина поля зору містить суміш клітин мієлоїдної тканини та роздроблених дрібних крапель жиру. Забарвлення азур II - еозином, х400
вміст кістково-мозкових осередків до вилучення стовпчика кістки, то кров з розірваних судин, прямуючи в шприц, руйнує жирові клітини, вимиває і перемішує клітини мієлоїдної тканини - в міжбалочних просторах утворюється жирова емульсія і клітинний гомогенат (5).
Аспірувати кістковий мозок можна лише після того, як трепанобіоптат вилучено з кістки пацієнта (і з просвіту голки). Користуватися голкою Jamshidi для аспірації не дуже зручно, краще застосовувати спеціальні, більш тонкі та короткі голки. Для цього необхідно через вже існуючий розріз шкіри пройти аспіраційною голкою до кістки і, змістивши голку разом з м'якими тканинами, знову просвердлити кортикальну пластинку на деякому видаленні (> 1,5 см) від першого зробленого отвору, поринути в губчасту кістку в сусідній ділянці і тільки після цього звідти аспірувати мозок для приготування мазків. Спроба аспірації кісткового мозку з ділянок у безпосередній близькості до місця трепанації кістки може бути невдалою через дрібні тромбози. кровоносних судинкісткового мозку навколо трепанаційного каналу, тому що механічна травма кістки та кісткового мозку (трепанобіопсія) призводить до вивільнення тканинних тромбопластинів.
Після закінчення маніпуляції на шкіру накладають асептичну пов'язку (наклейку). Пацієнт повинен провести під наглядом медичного персоналу 2-3 години, лежачи на спині на жорсткій поверхні (можна підкласти книгу в твердій обкладинці), при необхідності з бульбашкою льоду в області, де виконувалася трепанобіопсія. Наступного дня слід оглянути місце біопсії, обробити шкіру навколо розрізу та замінити пов'язку. При гігієнічних процедурпацієнт повинен уникати намокання пов'язки (наклейки).
Ускладнення маніпуляції, виконаної технічно правильно, справним інструментом та з урахуванням протипоказань виключно рідкісні. B. Bain (2003) було зібрано відомості про ускладнення при проведенні 54 890 трепанобіопсій гематологами у Великій Британії з 1995 по 2001 р. Нею зареєстровано 26 ускладнень, одне з яких стало смертельним. Найчастішими ускладненнями були кровотечі (14, у т. ч. 1 смертельна),
ONCO_3_2014.indd Sec3:293
09.10.2014 16:08:11
Ю.А. Криволапов
Мал. 6. Трепанобіоптат містить ділянку суглобової поверхні крижово-клубового зчленування з декількома субкортикальними кістково-мозковими осередками.
поломка голки (7), місцева інфекція (3). У моїй практиці ускладнення при проведенні трепанобіопсії також відзначалися дуже рідко. У період з 1999 по 2013 р. мною було досліджено трепанобіоптати кісткового мозку 4887 пацієнтів, ускладнення виникли у 3 випадках. У двох з них зламалася голка: один раз відламалася рукоятка (голку довелося витягувати, вхопившись звичайними пасатижами за частину, що стирчить з кістки), вдруге голка зламалася біля кістки (уламок витягли хірурги через невеликий розріз). Третім ускладненням був раптовий провал голки на всю довжину з виходом через кістку в заочеревинний простір у пацієнта з тромбоцитопенією. «Провал» голки призвів до розвитку наростаючої гематоми заочеревинного простору, що вимагало оперативного втручання, але все закінчилося благополучно.
ДЕФЕКТИ ТЕХНІКИ ВИКОНАННЯ ТРЕПАНОБІОПСІЙ КІСТКОВОГО МОЗКУ
У трепанобіоптатах кісткового мозку можуть виникати зміни, ніяк не пов'язані із захворюваннями кровотворної тканини, а обумовлені виконанням самої трепанобіопсії та гістологічною технікою обробки трепанобіоптату, приготування та фарбування зрізів. Найчастіші причини отримання зразка кісткового мозку, який виявляється непридатним для дослідження, – це помилки техніки трепанобіопсії. Неінформативний трепанобі-оптат, як правило, малого розміру, містить в основному окістя, кортикальну пластинку губчастої кістки і 2-3 субкортикальних кістковомозкових комірки. Оцінка клітинності кісткового мозку по субкортикальних осередках, якщо тільки вони одні опинилися в трепанобіоптаті, може призвести до помилкового висновку про гіпоплазію (або навіть аплазію). У цих осередках в нормі кістковий мозок містить менше мієлоїдної тканини, ніж у глибоких осередках, особливо це помітно в осіб похилого віку.
У деяких випадках трепанобіоптати довжиною 25-30 мм містять тільки компактну кістку кортикальної пластинки. Такий біоптат виходить, якщо трепанаційна голка була спрямована не в товщу масиву губчастої кістки, коли трепанують задньоверхню ость клубової кістки, а тангенціально, вздовж кортикальній пластинки (занадто латерально) або вздовж суглобової поверхні крижово-клубового сочленного сочлен. .
Інший дефект техніки виконання маніпуляції – недостатній обсяг трепанобіоптату. Об'єм трепано-біоптату має вирішальне значення в діагностиці осередкових змін кісткового мозку, наприклад, при пошуку метастазів та визначенні поширеності лімфом.
Поганий інструмент і погані руки часто стають причиною різкої механічної деформації стовпчика кісткової тканини. Технічно найбільш складно отримати потрібний стовпчик тканини у пацієнтів з остеопорозом або вогнища деструкції кісткової тканини (наприклад, при плазмоклітинній мієломі). Великі фізичні зусилля доводиться прикладати при виконанні трепанобіопсії у спортсменів і, особливо, у молодих чоловіків, які займалися тяжкою атлетикою та застосовували анаболічні стероїди. У цих випадках деформація трепанобіоптату виникає досить часто. У гістологічних препаратахтрепанобіоптат представлений уламками кісткових балок, зім'ятим кістковим мозком та незміненою кров'ю між цими уламками. Тим не менш, при гістологічному дослідженні механічно грубо деформованих трепанобіоптатів іноді вдається отримати важливу діагностичну інформацію. Наприклад, якщо йдеться про виявлення метастазу раку, то застосування імуногістохімії іноді виявляється дуже ефективним, оскільки в безструктурній деформованій клітинній масі можна виявити експресію цитокератинів у вигляді нелокалізованого фарбування. В інтерпретації деформованих трепанобіоптатів необхідно уникати категоричних діагностичних висновків, обмежуючись описовими висновками.
Різко виражені зміни у будові кісткової тканини та кісткового мозку можуть виявитися, якщо пацієнту раніше вже робили трепанобіопсію та трепан при повторній маніпуляції випадково потрапив до зони попереднього пошкодження кісткової тканини. Зміни виявляються дуже різноманітними: це і крововилив, що дозволяється, з гемосидерозом, і некроз жирової тканини, і грануляційна тканина. Нерідко виявляються поля фіброзу та перебудова кісткових балок, які можна помилково розцінити як прояви первинного мієло-фіброзу.
До артефіційних змін, точніше об'єктів, у трепанобіоптаті слід віднести частинки шкіри (епідермальний епітелій, волосяний фолікул, потова або сальна залоза), волокна скелетного м'язаіноді навіть синовіальної тканини, які заносить в біоптат трепанаційна голка, захопивши їх при просуванні через м'які тканини. Як правило, розпізнавання таких «супутніх» об'єктів не викликає особливих складнощів.
Клінічна онкогематологія
ONCO_3_2014.indd Sec3:294
Трепанобіопсія кісткового мозку
ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Wilkins B.S. Pitfalls in bone marrow патології: avoiding errors в bone marrow trephine biopsy diagnosis. J. Clin. Pathol. 2011; 64 (5): 380-6.
2. Cotelingam J.D. Bone marrow biopsy: interpretive guidelines for surgical pathologist. Adv. Anat. Pathol. 2003; 10 (1): 8-26.
3. Bain BJ. Bone marrow trephine biopsy. J. Clin. Pathol. 2001; 54(10): 737-42.
4. Schmid C, Isaacson P.G. Bone marrow trephine biopsy в lymphoprolif-erative disease. J. Clin. Pathol. 1992; 45 (9): 745-50.
5. Wolf-Peeters de C. Bone marrow trephine interpretation: diagnostic utility and potential pitfalls. Histopathology 1991; 18 (6): 489-93.
6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Bone marrow biopsy в клінічній медицині: an overview. Haematologia (Budap.) 1982; 15 (3): 245-85.
7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Bone biopsy в haematological disorders. J. Clin. Pathol. 1982; 35 (3): 257-84.
8. Байєрі О., Шпільберг О. Чи є добрий бік biopsy obligatory у всіх пацієнтів з не-Hodgkin's lymphoma? Acta Haematol. 2007; 118 (1): 61-4.
9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. та ін. Is bone marrow trephine biopsy завжди mandatory in staging Hodgkin's disease? Haematologica 2005; 90 (1): 134-6.
10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. S.P. та ін. Bone marrow biopsy в італійському стикуванні Hodgkin's disease. Med. Pediatr. Oncol. 1989; 17 (1): 1-5.
11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. та ін. Bone marrow biopsy в Hodgkin's lymphoma. Eur. J. Haematol. 2004; 73 (3): 149-55.
12. Hot A, Jaisson I., Girard C. та ін. Yield of bone marrow examination в diagnosing the source of fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2009; 169(21): 2018-23.
13. Ito M. Діагностика від pathological viewpoint of blood disease. Int. J. Hematol. 2002; 76 (Suppl. 2): 2-5.
14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Bone marrow biopsies in patients 85 years or older. Am. J. Clin. Pathol. 2008; 130 (5): 832-5.
15. Parapia L.A. Trepanning or trephines: history of bone marrow biopsy. Br. J. Haematol. 2007; 139 (1): 14-9.
16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Bone marrow trephine biopsy: anterior superior iliac spine versus posterior superior iliac spine. Clin. Lab. Haematol. 1993; 15 (1): 15-9.
17. Devalia V., Tudor G. Bone marrow examination in obese patients. Br. J. Haematol. 2004; 125 (4): 538-9.
18. Reid M.M., Roald B. Bone marrow trephine biopsy in infants. Arch. Dis. Діти. 1997; 77 (1): 60-1.
19. Douglas D.D., Risdall R.J. Bone marrow biopsy technic. Artifact induced by aspiration. Am. J. Clin. Pathol. 1984; 82 (1): 92-4.
20. Islam A.B. Bone marrow aspiration before bone marrow core biopsy використовуючи той самий bone marrow biopsy ідолу: a good or bad practice? J. Clin. Pathol. 2007; 60: 212-5.
Для виявлення різної патології кровотворної системилюдини. Іноді ця процедура приносить користь при діагностиці та лікуванні деяких захворювань кісток. Під час трепанобіопсії виробляється вилучення фрагмента кісткового мозку із збереженням його структури, завдяки чому метод є досить інформативним. Для проведення маніпуляції використовується спеціальна голка-троакар довжиною 4 см та діаметром 2 мм, оснащена щитком, мандреном та рукояткою. Периферичний кінець голки має спіралеподібне обрис, завдяки чому вона набуває здатності зрізати кісткову тканину при обертанні. Прокол проводиться під місцевою анестезією в області гребінця здухвинної кістки. Після здійснення процедури з голки витягується фрагмент кісткової тканини довжиною 6-10 см, який проходить відповідну обробку та в лабораторії. Часто трепанобіопсія використовується як основний метод дослідження в .
Ця маніпуляція проводиться за обов'язкової наявності «свіжого» результату (не більше 5 днів) розгорнутого загального аналізукрові.
Стернальна пункція кісткового мозку
Ця діагностична процедуранеобхідна для з'ясування виникнення лейкоцитозу, тромбоцитозу та виявлення метастаз у кістковому мозку, а також проведення контролю якості лікування. Пункція простіша в технічному відношенні, ніж трепанобіопсія. Вона проводиться в амбулаторних умовах з дотриманням усіх правил асептики та антисептики. Процедура здійснюється за допомогою короткої товстостінної стерильної голки із запобіжним щитком, що забезпечує захист органів середостіння. Як правило, прокол проводиться у верхній третині грудини, на рівні II-III міжребер'я. Кістковий мозок збирають шприцом ємністю 10-20 мл. Для забезпечення необхідного вакууму попередньо засвідчуються у його герметичності. При отриманні 0,5-1,0 мл вмісту готуються мазки лабораторного дослідження.У новонароджених і грудних дітей пункцію краще робити в області верхньої третини великогомілкової кістки через існуючу небезпеку проколу грудини.
Ускладнення
Іноді проведення трепанобіопсії та стернальної пункції кісткового мозку можуть завдати шкоди здоров'ю пацієнта. Найпоширеніші ускладнення – інфікування порожнини та ушкодження внутрішніх органів, що спостерігається у разі грубого порушення методики проведення даних діагностичних заходів.Трепанобіопсія кісткового мозку – процедура взяття зразка кісткового мозку та відправлення його до лабораторії для подальшого гістологічного обстеження. Проводиться взяття кісткового мозку за наявності у пацієнтів захворювань крові. Трепанобіопсія має схожі риси з проведенням такого аналізу, як пункція, але результат біопсії є максимально інформативним та розширеним.
Показання
Трепанобіопсія проводиться за наявності у пацієнта таких патологічних станів:
- на зміну чисельності кров'яних тілець еритроцитівта лейкоцитів;
- анемія,що протікає у важкій формі та не піддається традиційному лікуванню;
- підвищена пітливістьз нез'ясованою етіологією;
- постійно підвищена температуратіла;
- часті інфекційніта вірусні захворювання;
- якесь захворюваннякрові;
- наявність онкологічногоновоутворення у кістковому мозку.
Трепанобіопсія проводиться обов'язково пацієнтам, яким для лікування онкологічних новоутворень належить пройти курс хіміотерапії. Після закінчення курсу хіміотерапії проводиться повторна біопсія з метою визначення, чи дало таке лікування позитивний результат.
Протипоказання
Трепанобіопсія – абсолютно безпечна процедура із мінімальними протипоказаннями. Не проводиться біопсія кісткового мозку у людей похилого віку, оскільки вони тяжко переносять будь-які види анестезії та довго відновлюються.
Відкласти процедуру необхідно за наявності у пацієнта інфекційних та вірусних захворювань, які протікають у гострої стадії. Є й відносні протипоказання, за наявності яких трепанобіопсія може проводитися, але з особливою обережністю через високі ризики ускладнень.
До відносних протипоказань відносяться: цукровий діабет, наявність тяжкої стадії серцевої недостатності.
Складність у проведенні біопсії кісткового мозку може виникнути у пацієнтів з ожирінням, коли вони не можуть протягом 10-20 хвилин лежати на животі.
Підготовка
Щоб уникнути можливих ускладнень, за 2-3 дні перед проведенням трепанобіопсії необхідно відмовитися від прийому лікарських засобів, які впливають на ступінь згортання крові. Варто утриматися від використання антиперсперантів та косметичних препаратів, у тому числі ароматизованих гігієнічних засобів.
Вранці перед призначеною трепанобіопсією можна легко поснідати, але між прийомом їжі та проведенням процедури має пройти не менше 4 годин.
Воду пити можна, але у обмежених кількостях. За півгодини до проведення біопсії кісткового мозку пацієнту дають препарати седативної дії.
Підготовка до трепанобіопсії включає проходження загального та розгорнутого аналізу крові та ультразвукового дослідження.
Як роблять
Пацієнт розміщується на кушетці на животі або на боці, допускається проведення процедури сидячи, але якщо лікар має великий досвід трепанобіопсії.
Місце проколу шкіри ретельно обробляється дезінфікуючими складами, вводиться місцевий анестетик. Через кілька хвилин лікар перевіряє ступінь чутливості шкірного покриву, і якщо анестетик почав діяти, приступають безпосередньо до проведення трепанобіопсії.
За допомогою спеціальної тонкої та довгої голки, повільно, обертальними рухами її вводять у здухвинну кістку. Для проведення гістологічного обстеження витягується кілька міліметрів кісткового мозку.
Через 1-2 години після процедури пацієнт не потребує лікарського спостереження та вирушає додому. Протягом 3 днів заборонено мочити місце проколу.
Чи боляче
Проходить трепанобіопсія із застосуванням місцевої анестезії. Біопсія кісткового мозку – це не боляче, а скоріше неприємно.
Пацієнт відчуватиме тиск у місці введення голки, неприємні відчуття можуть відчуватися в області паху та стегон. Щоб знизити інтенсивність неприємних відчуттів після біопсії, місце проколу накладається компрес із льодом.
Які хвороби показує
Трепанобіопсія кісткового мозку сприяє виявленню наступних захворювань: хвороба Ходжкіна, лімфома, ретинобластома, нейробластома, саркома Юінга.
Трепанобіопсія застосовується для діагностування таких захворювань як лейкоз, наявність метастазів від онкологічних новоутворень, захворювання Гоше.
Сприяє трепанобіопсія точному визначеннювогнищ скупчення ракових клітин.
Розшифровка
За наявності відхилень у кількості певних кров'яних елементів у кістковому мозку, які можуть бути викликані захворюваннями крові, у досліджуваному зразку буде значно знижено концентрацію мієлокаріоцитів.
Для постановки точного діагнозувраховуються дані аналізу крові та розшифрування гістологічного обстеження кісткового мозку, отриманого в ході трепанобіопсії.
Підвищення елементів крові в кістковому мозку вказує на наявність захворювань крові, якщо їх концентрація значно знижена, це може вказувати на аутоімунні хвороби, розвиток тяжкої форми анемії
Ускладнення
Імовірність виникнення ускладнень при правильній та ретельній обробці місця проколу на шкірі антисептичними препаратами відсутня.
Трепанобіопсія – безпечна діагностична процедура, але теоретично допускає виникнення у пацієнта таких ускладнень після проведення, як приєднання інфекції, відкриття кровотечі. Ризики інфікування вищі у пацієнтів із захворюваннями та вадами серцевого м'яза, з наявністю остеопорозу.
Тимчасові ускладнення після трепанобіопсії, які присутні протягом кількох годин, проходять самостійно і не вимагають лікування – відчуття внутрішнього ознобу, лихоманковий стан, біль у місці введення голки.
Ознаки, при яких необхідно негайно звернутися до лікаря – стрімке погіршення загального стану, сильний біль, який не вдається усунути знеболюючими препаратами, задишка, нудота та блювотні позиви, підвищення температури тіла.
Плюси і мінуси
Трепанобіопсія – високоефективна та максимально інформативна діагностична процедура для виявлення різних захворюванькрові.
Перевага методу в тому, що він не вимагає серйозної та особливої підготовки, протипоказання до трепанобіопсії, на відміну від інших методик, мінімальні.
Ймовірність ускладнень, за відсутності у пацієнта протипоказань та роботи кваліфікованого, досвідченого лікаряпрактично відсутній.
Як такий реабілітаційний періодпісля проведення трепанобіопсії кісткового мозку відсутня, рекомендації стосуються помірності протягом декількох днів від прийому ванни, відвідування солярію, лазні та сауни.
До недоліків трепанобіопсії можна віднести тривалий час очікування на результати гістології, яке займає від 1 до 2 тижнів. Взяття зразка кісткового мозку супроводжується досить неприємними відчуттями, і якщо у пацієнта високий больовий поріг, для проведення трепанобіопсії доводиться використовувати сильнодіючі анестетики місцевого спектра дії, після яких пацієнт може відчувати легке нездужання.
До мінусів трепанобіопсії кісткового мозку можна віднести і досить високу вартість процедури, але ціна повністю виправдана максимальною інформативністю та можливістю швидко поставити діагноз.
Пункція кісткового мозку – це єдине джерело достовірної оцінки стану стовбурових клітин при лейкозі, гемобластозах, лімфомах. Процедура інвазивна, але є необхідною для точної верифікації виду та ступеня вираженості раку крові.
Що таке пункція кісткового мозку – чи небезпечна для здоров'я
Технічно виконувати пункцію не складно. Процедура потрібна для верифікації діагнозу, оцінки якості лікування. p align="justify"> При мікроскопічному дослідженні пунктату вдається визначити співвідношення різних елементів, що важливо для планування тактики терапії.
Суть процедури – взяття матеріалу із середньої частини грудини, стегна. Для цього проводиться прокол спеціальною голкою з обмежувачем, що унеможливлює проникнення на велику глибину.
Стернальна стерильна голка входить перпендикулярно до грудини. Після проникнення на певну глибину проводиться відсмоктування пунктату кісткового мозку обсягом близько 1 мл. При взятті матеріалу з стегна процедура аналогічна, крім іншого доступу.
Після вилучення голки місце пункції накладається пластир. Костномозковий пунктат вирушає до лабораторії для негайного обстеження, оскільки існує підвищена ймовірність згортання кров'яних клітин. Надлишки крові, що утворилися, видаляють фільтрувальним папером.
Коли пацієнти довго приймають кортикостероїди, збільшується схильність до остеопорозних змін кісткової тканини. Стернальна пункція у такій ситуації проводиться обережно.
Як правило, ускладнень після кістково-мозкової пункції грудини не виникає. Занести інфекцію в порожнину можна лише за грубого порушення техніки безпеки. Навколо грудини не проходить великих судин, тому сильної кровотечіне виникає. Проникнення голки всередину грудної порожнини неможливе через наявність обмежувача на голці. Тільки для пунктування грудини дітей не підходить обладнання, тому паркан у новонароджених проводиться з кістки п'яти або верхньої частини стегна.
Трепанобіопсія
Класична трепанобіопсія кісткового мозку використовується для аналізу кістково-мозкової структури, вивчення особливостей формених елементів крові. Морфологічний аналіз пунктату є важливим при гемобластозах, лейкозах, лімфомах, інших видах раку крові.
Костномозкова речовина людини складається з твердої та рідкої частини. Для його вилучення проводиться аспірація, що дозволяє взяти необхідну кількість матеріалу, але така маніпуляція зменшує якість діагностики, оскільки кістковомозковий вміст розлучається кров'ю. Складнощі виникають з доступом до великих кісток, але для цього розроблені стандартизовані втручання з руйнуванням зовнішньої кісткової структури (трепанобіопсія).
