Поточна сторінка: 13 (всього у книги 39 сторінок)
Шрифт:
100% +
Розділ 8
Основи анестезіології
Анестезіологія вивчає засоби захисту організму від особливого виду травми – операції. Вона включає також підготовку до операції та ведення післяопераційного періоду.
Анестезіологічні методи боротьби з болем та іншими шкідливими впливамитравми широко використовують при шоці, різних важких больових синдромах та поза операційною. Анестезія все ширше застосовується для попередження болю під час пологів.
КОМПОНЕНТИ АНЕСТЕЗІЇ
Щоб допомогти організму впоратися з тяжким захворюванням, травмою, операцією, потрібно використовувати комплекс методів, що захищають організм від болю та тяжких уражень органів дихання та кровообігу. Зробити це за допомогою одного будь-якого методу не можна. Так, знеболювальні засоби майже завжди пригнічують дихання, і його необхідно штучно підтримувати. Штучне диханняу свою чергу впливає на функцію нирок, тому необхідно стежити за їхньою роботою, а за необхідності – покращувати її.
Враховуючи зміни в організмі, важливо поєднувати різні методиуправління функціями життєво важливих органів. Ці методи є складовими частинамианестезії. Ці компоненти поділяють на загальні та спеціальні. Перші використовують тією чи іншою мірою при будь-якій анестезії. Другі – лише за особливих обставин.
Наприклад, штучний кровообіг застосовують при операціях на серці та судинах, а зниження внутрішньочерепного тискупоказано при набряку мозку.
Загальні компоненти анестезії
Щоб забезпечити захист хворого від операційної травми та одночасно створити найкращі умовиДля операції, потрібно передбачити та здійснити низку заходів.
1. Усунення болю. Цей компонент називається аналгезією (від лат. an -«заперечення», algos -"Біль", тобто "Відсутність болю"). Біль можна придушити різними шляхами та на різних рівнях за допомогою місцевих анестетиків, різних видів місцевої анестезії, наркотичних анальгетиків (промедол, морфін) Вибір залежить від багатьох обставин – характеру операції, стану психіки хворого, але завжди біль має бути пригнічений повністю. Це основна умова запобігання больовому шоку.
2. Попередження небажаних психічних реакцій. Воно може бути досягнуто за допомогою загальних анестетиків, що вимикають або пригнічують свідомість, а також за допомогою інших лікарських засобів, які не вимикають свідомість, а лише роблять нервову систему несприйнятливою до негативних. психічним розладам. Необхідно зазначити, що деякі загальні анестетики (закис азоту, ефір, пентран) також можуть пригнічувати біль. Водночас фторотан та тіопентал-натрій болю майже не пригнічують.
3. Попередження небажаних реакційз боку вегетативної нервової системи. Не завжди вдається зробити з допомогою перших двох компонентів. Тому для зменшення цих реакцій використовують спеціальні препарати, що блокують реакції, які здійснюються за допомогою ацетилхоліну (холінергічні реакції) або норадреналіну та адреналіну (адренергічні реакції). Ці препарати називають, відповідно, холінолітиками (наприклад, атропін) та адренолітиками (наприклад, арфонад).
4. Забезпечення розслаблення м'язів (міоплегія). Загальна та місцева анестезія усуває рухові реакції, попереджає підвищення м'язового тонусуу відповідь роздратування. Однак розслаблення м'язів при загальної анестезіїнастає лише за її значної глибині, а за місцевої анестезії (наприклад, перидуральной) воно пов'язані з певними небезпеками. Тому в даний час для знерухомлення та гарного розслаблення м'язів використовують особливі речовини – м'язові релаксанти, або міорелаксанти. Вони дозволяють розслабити м'язи за дуже поверхневої загальної анестезії. Міорелаксанти розслаблюють усі м'язи, у тому числі дихальні. Це змушує компенсувати зовнішнє дихання за допомогою штучної вентиляції легень (ШВЛ).
5. Підтримка достатнього газообміну. Операція завжди змінює, а часто й порушує зовнішнє дихання. Особливо небезпечні приховані порушення дихання, коли ознаки кисневого голодування (гіпоксії) або накопичення у крові двоокису вуглецю (гіперкапнії) не дуже демонстративні. Тому протягом усієї операції необхідно ретельно оцінювати газообмін, а якщо необхідно, то й підтримувати його штучними методами.
6. Підтримка адекватного (достатнього) кровообігу. Під час операції змінюються всі показники кровообігу, але найбільше об'єм циркулюючої крові (ОЦК). Дефіцит об'єму циркулюючої крові є головною причиноюопераційного та післяопераційного шоку. Тому необхідно своєчасно заповнювати крововтрату, а якщо потрібно – використовувати й інші методи підтримки достатнього об'єму циркулюючої крові. До таких методів відносяться штучне заміщення частини крові розчинами-кровозамінниками (штучне розведення, або гемодилюція), штучне зниження артеріального тиску (штучна гіпотонія).
7. Регуляція обмінних процесів. Цей компонент має особливе значення в післяопераційному періоді та при інтенсивної терапії. Але й під час операції слід уважно стежити за основними показниками обміну – температурою, pH, електролітним складом крові.
Значення цих компонентів по-різному у різних хворих і при різних за тяжкістю операціях. Так, грижосічення можна успішно здійснити під місцевою анестезією. Головне – це забезпечити перший компонент, тобто аналгезію. Але грижосічення у дитини вимагає використання загальної анестезії, оскільки психічна травма (страх перед операцією) переважає над іншими.
Спеціальні (специфічні) компоненти анестезії
Вони необхідні за особливо складних втручань. Так, при операціях на легенях потрібно попередити попадання мокротиння з хворої легеніу здорове. І тому існують спеціальні трубки – блокатори бронхів.
При операціях на серці його вимикають із кровообігу та штучно зупиняють серцеву діяльність, а кровообіг здійснюють за допомогою апаратів штучного кровообігу (АІК). Ці компоненти, як і загальні, здійснюють тимчасове заміщення функції певного життєво важливого органу.
МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ
Існують різні види місцевої анестезії: термінальна, поверхнева, інфільтраційна, провідникова. До методів провідникової анестезії можна віднести спинномозкову, епідуральну та сакральну анестезію. Під місцевою анестезією виконують невеликі за обсягом та тривалістю операції в умовах стаціонару та поліклініки. Крім того, місцева анестезія застосовується в осіб, які мають протипоказання до наркозу, і при різних маніпуляціях без лікаря-анестезіолога. Місцеву анестезію не слід проводити при непереносимості хворими місцевих анестезуючих засобів, при психічні захворювання, психомоторне збудження, в ранньому дитячому віці, за наявності рубцевих тканин у зоні інфільтрації анестетика, порушенні функції зовнішнього дихання (коли необхідна штучна вентиляція легень), операціях, які потребують міорелаксації, а також при категоричному відмові хворого від операції під місцевою анестезією. У процесі підготовки хворого до операції проводять психологічну підготовку, пояснюють характер відчуттів під час операції під місцевою анестезією. Премедикація включає ін'єкції промедолу, сульфату атропіну, антигістамінних засобів (димедрол, супрастин, тавегіл) і малих транквілізаторів (седуксен, реланіум).
Термінальна (поверхнева) анестезія
Поверхнева анестезія досягається обробкою поверхні тканин або слизових оболонок анестезуючою речовиною (змазування тампоном або аерозольне зрошення) з наступною блокадою ноцицептивних (больових) рецепторів. Цей вид анестезії широко поширений у стоматології, офтальмології, урології та при ендоскопіях. Анестезуючі речовини застосовують у високих концентраціях: новокаїн у концентрації 5–10 %, дикаїн – 1–3 %, совкаїн – 1 %.
Інфільтраційна анестезія за А. В. Вишневським
Найбільш широко застосовують 0,25-0,5% розчин новокаїну. Інфільтрацію проводять починаючи зі шкіри у глибину пошарово. При цьому анестетиком просочуються всі тканини. операційного поля.
Техніка виконання
Тонкою голкою під гострим кутом проколюють шкіру і під тиском поршня шприца вводять розчин новокаїну до утворення «жовна», що має вигляд лимонної скоринки. Таку скоринку створюють протягом усього шкірного розрізу. Через анестезовану таким чином шкіру голку просувають у підшкірну. жирову клітковину, просочуючи її протягом усього передбачуваного розрізу. Потім, використовуючи голку великого діаметру, пошарово інфільтрують глибше розташовані шари тканин. Залежно від розмірів операційного поля інфільтрацію розчином новокаїну здійснюють у вигляді ромба або квадрата (просочуючи бічні сторони операційного поля). При операціях на кінцівках виконують футлярну анестезію з урахуванням фасціальної структури м'язів кінцівок. Місцеву інфільтраційну анестезію найчастіше застосовують при апендектомії, грижосіченні, резекції щитовидної залозивидалення невеликих доброякісних пухлин.
Провідникова (регіонарна) анестезія
В основі методу лежить блокада проведення больового імпульсу по нервовому стовбуру протягом за допомогою концентрованих анестезуючих розчинів (1-2% розчин новокаїну, 2-5% розчин лідокаїну, 1-2% розчин тримекаїну).
Техніка виконання
Щоб уникнути пункції судин, голку підводять до нервового стовбура без шприца. Відчуття хворим гострого болю, що нагадує удар струмом, свідчить про дотик вістря голки до нервового стовбура і є підставою для введення анестезуючої речовини. При ендоневральному (що менш бажано) введенні анестетика адекватна анестезія настає через 2–5 хв, при підшкірному – через 5–15 хв. Залежно від області анестезії розрізняють провідничну анестезію по Лукашевичу – Оберсту (на пальцях), міжреберну блокаду, анестезію плечового сплетенняза Куленкампф, сакральну анестезію.
Шийна вагосимпатична блокада
Шийну вагосимпатичну блокаду застосовують при профілактиці та лікуванні плевропульмонального шоку, больового синдромупри травмі грудної клітки, як компонент комбінованої анестезії.
Техніка виконання
Хворого укладають на спину з валиком під шиєю, голову повертають убік, протилежний пункції, руку на боці блокади укладають уздовж тулуба. У заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, на його середині, вище або нижче місця перетину м'яза із зовнішньою яремною ямкою, анестезують шкіру новокаїном. Натискаючи вказівним пальцем лівої руки в місці анестезії, відсувають допереду і досередини грудинно-ключично-соскоподібний м'яз і розташовані під нею судини. Довгу голку, надіту на шприц з новокаїном, просувають догори і всередину, орієнтуючись на передню поверхню хребта. Періодично вводять новокаїн у процесі голки, а також відтягують поршень шприца для визначення можливої появикрові.
При односторонній блокаді вводять 40-50 мл 0,25% розчину новокаїну. У разі потреби здійснюють двосторонню блокаду. Ознакою правильно проведеної блокади служить поява за кілька хвилин симптому Горнера – розширення зіниці за блокади.
Паранефральна блокада
Застосовується як компонент інтенсивної терапії при парезі кишечника, гемотрансфузійному шоці, при комбінованій анестезії (операції на органах поперекової області та заочеревинного простору).
Техніка виконання
Хворого укладають на здоровий бік із валиком під попереком. Ногу, розташовану зверху, витягують, іншу ногу згинають у колінному суглобі. Виробляють місцеву анестезію шкіри: голку довжиною 10-12 см вколюють у точці, утвореній перетином XII ребра і довгого м'яза спини, відступивши від кута по бісектрисі на 1-1,5 см. Голку проводять перпендикулярно до поверхні тіла, по ходу голки вводять новокаїн. Відчуття проколу поперекової фасції свідчить про те, що голка знаходиться у паранефральній клітковині. При тракції поршня шприца переконуються у відсутності крові. На правильність розташування голки вказують вільне введення новокаїну (всього вводять 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну з кожного боку) і відсутність витікання новокаїну з голки.
Розчин новокаїну поширюється по заочеревинній клітковині, омиваючи ниркове, надниркове, сонячне сплетення та нерви.
Ускладнення місцевої анестезії
1. Індивідуальна непереносимість анестетика, що виявляється у вигляді алергічної реакції негайного типу ( шкірний висип, свербіж, ларингобронхоспазм) анафілактичного шоку. Для лікування застосовують кортикостероїди, антигістамінні засоби (внутрішньовенні інфузії препаратів, оксигенотерапію, ВНВЛ, штучну вентиляціюлегень).
2. При передозуванні новокаїну спостерігаються нудота, блювання, психомоторне збудження, у важких випадках – судомний синдром та колапс. При передозуванні дикаїну можуть раптово виникнути непритомний стан(Спазм судин мозку) та психомоторне збудження. Іноді хворі відзначають головний біль, запаморочення, дезорієнтацію. При цьому спостерігаються блідість шкірних покривів, задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску та температури тіла Слід надати хворому положення Тренделенбурга і дати вдихнути 3-5 крапель нашатирного спирту, зняти збудження внутрішньовенним введеннямбарбітуратів (тіопентал-натрій); почати інгаляцію кисню. При колапс негайно проводять інфузійну терапію з додаванням вазопресорів та кортикостероїдів. При тяжких ускладненняххворих переводять у відділення реанімації для подальшої інтенсивної терапії Різновидами провідникової анестезії є спинномозкова та епідуральна.
Спинномозкова (субарахноїдальна) анестезія
Спинномозкову анестезію здійснюють шляхом введення анестетика в субарахноїдальний простір спинномозкового каналу. Її виконують переважно при операціях на органах черевної порожнини, малого тазу, а також на нижніх кінцівках З метою досягнення анестезії у центральний канал спинного мозкувводять 1,5-2 мл 5%-ного розчину новокаїну, 0,5-1 мл 1%-ного новокаїну або 2 мл 2%-ного розчину лідокаїну. Для спинномозкової анестезії застосовують спеціальні голки з мандреном, шприц з розподілом до десятих часток міліметра. Положення хворого – сидячи або лежачи на боці (на жорсткій основі) у положенні максимального згинання хребта («голова до колін»), що забезпечує розбіжність остистих відростків та полегшує доступ до місця пункції. Спинномозкова пункціявимагає дотримання найсуворіших правил асептики та антисептики. Шкіру спини обробляють ефіром та етанолом, змащують спиртовим розчином йоду, який потім змивають. етиловим спиртом. Пункцію проводять зазвичай (при операціях на органах малого тазу та нижніх кінцівках) між остистими відростками LIII та LIV або LII та LIII.
Орієнтиром при цьому служить остистий відросток IV поперекового хребця, розташований на лінії, що з'єднує верхні точки гребенів здухвинних кісток.
Техніка виконання
Шкіру на місці пункції за допомогою звичайної голки інфільтрують 0,25%-ним розчином новокаїну, потім спеціальною голкою для люмбальної пункції(з мандреном) виробляють прокол інфільтрованої новокаїном шкіри і строго по середній лінії просувають голку між остистими відростками з невеликим (5-10 °) нахилом донизу. При пункції у середньогрудному відділі кут нахилу може досягати 50-60 °. При відчутті «провалювання» голки мандрен витягують, а голку, трохи обертаючи, просувають вперед ще на 2–3 см до моменту надходження з неї прозорої (в нормі) цереброспінальної рідини. До голки приєднують шприц із точно відміряною кількістю анестетика та забирають 2–3 мл рідини. Змішаний з нею анестетик вводять у субдуральний простір. Голку видаляють, до місця пункції прикладають кульку зі спиртом і фіксують її лейкопластирем. Спинномозкова анестезія забезпечує знеболювання всієї нижньої частини тіла внаслідок блокади задніх (чутливих) корінців спинного мозку. Блокада передніх (рухових) корінців створює умови тимчасової регіонарної міорелаксації та втрати всіх видів чутливості.
Ускладнення спинномозкової анестезії
1. При виконанні пункції можливе пошкодження судин субдурального та субарахноїдального простору (частіше за венозні сплетення). Якщо в голці з'являється кров, то її повільно витягають, на місці уколу після обробки шкіри етиловим спиртом фіксують лейкопластирем стерильний марлевий кульку і повторюють пункцію, вколюючи голку між іншими (вище або нижче) остистими відростками.
2. Різке зниження артеріального тиску, обумовлене блокадою симпатичних волокон, частіше спостерігається при анестезії на рівні нижньогрудного, рідше на рівні нижньопоперекового відділу хребта. Для попередження різкого зниженняартеріального тиску необхідно компенсувати гіповолемію ще в передопераційному періоді, а в комбінації засобів для премедикації використовувати судинозвужувальні препарати (10,5-1 мл 5%-ного розчину ефедрину підшкірно, адреналін). У разі розвитку колапсу необхідно негайно розпочати інфузійну терапію, що включає протишокові кровозамінники. Внутрішньовенно вводять судинозвужувальні препарати (норадреналін, допамін) та серцеві глікозиди.
3. Пригнічення дихання та блювання при поширенні анестетика до центрів довгастого мозку. При порушенні дихання (депресія чи апное) застосовують оксигенотерапію, допоміжну вентиляцію легень, штучну вентиляцію легень.
До пізніх ускладнень спинномозкової анестезії відносяться:
1) гнійний менінгіт(при порушеннях асептики або метастазування інфекції із септичного вогнища);
2) рухові паралічі та парези нижніх кінцівок(тривалістю до 1,5-2 місяців);
3) парез окорухових нервів, що проявляється у вигляді косоокості (протягом 3–6 місяців);
4) головний більта явища менінгіту, обумовлені подразненням оболонок мозку йодом, занесеним голкою при пункції, застосуванням недостатньо хімічно чистих анестетиків, порушенням циркуляції цереброспінальної рідини.
Лікування пізніх ускладненькомплексне (антибактеріальні та протизапальні засоби, вітаміни). Протипоказання до спинномозкової анестезії: тяжка інтоксикація, шок, гіпотонія, гіповолемія, гнійничкові захворювання шкіри спини, захворювання нервової системи (менінгіт, арахноїдит, розсіяний склероз), деформації хребта, що ускладнюють виконання люмбальної пункції, різко виражена гіпертензія, загальний тяжкий стан (сепсис), серцево-судинні захворюванняу стадії декомпенсації.
Епідуральна анестезія
Епідуральна анестезія є варіантом провідникової. Розчин анестетика вводять у епідуральний простір. Знеболюючий ефект досягається блокадою передніх та задніх корінців спинного мозку на обмеженому просторі. Цей вид анестезії має позитивні властивості, властиві спинномозковій анестезії, але позбавлений її недоліків. Пункцію з подальшою катетеризацією епідурального простору виконують на будь-якому рівні хребетного стовпазалежно від галузі оперативного втручання.
Техніка виконання
Найчастіше застосовують серединний спосіб пункції. По серединній лінії, дотримуючись медіальної площини, пункційну голку вводять з мандреном. Після того, як голка увійде в товщу зв'язок, з неї витягують мандрен і приєднують шприц, наповнений ізотонічним розчином натрію хлориду з бульбашкою повітря, потім повільно і плавно просувають голку, одночасно постійний тиск на поршень. У момент попадання в епідуральний простір, коли опір жовтої зв'язки зникає, а «деформація» бульбашки повітря припиняється і різко зменшується опір, що надається рідиною, що знаходиться в шприці (ознака «втрати опору»), з'являється можливість легко, при мінімальному натисканні на поршень її через голку. Потім виконують аспіраційну пробу, перевіряючи, чи голка не потрапила у венозне сплетення або центральний канал спинного мозку. У першому випадку у шприці з'являється кров, у другому – цереброспінальна рідина. Глибина введення голки варіює в широких межах (від 3 до 9,5 см) та залежить від рівня пункції та фізичних особливостей хворого. Переконавшись у правильному стоянні голки, вводять контрольну порцію анестетика (1,5-2 мл 2% розчину лідокаїну). Якщо після закінчення 5 хв зберігається чутливість ножних кінцівок і живота і не спостерігається зворотного закінчення рідини з голки, що свідчить про відсутність ознак спинномозкової анестезії, то вводять решту дози анестетика - 8-10 мл 2% розчину лідокаїну (можна застосовувати 2% - тримекаїну в обсязі 30-40 мл). В осіб похилого та старечого вікудозу анестетика зменшують на 30–50 % через зменшення епідурального простору, зумовлене склерозом клітковини. Через 20-30 хв після введення анестетика настає повна анестезія, яка триває 25 год. Показання до цього виду знеболювання дещо ширші порівняно з спинномозковою анестезією. Епідуральну анестезію можна застосовувати у осіб похилого та старечого віку, хворих із захворюваннями легень, серцево-судинної системи, при порушеннях обмінних процесів Протипоказання практично ті ж, що при спинномозковій анестезії.
Ускладнення епідуральної анестезії порівняно зі спинномозковою рідкістю. Вони можуть бути пов'язані з технікою виконання пункції (прокол твердий мозковий оболонки, пошкодження венозного стовбура), потраплянням анестетика або наркотичного аналгетика в церебральну рідину або потік крові. При внесенні інфекції можливе нагноєння м'яких тканин, виникнення менінгіту або арахноїдиту; в осіб із вихідною гіповолемією може розвинутися колапс. При підвищеній чутливості до анестетика виникають анафілактичні реакціїдо шоку. Токсична дія анестетика (передозування) проявляється сонливістю, нудотою та блюванням, а в ряді випадків – судомами та пригніченням дихання.
Профілактика та лікування ускладнень при проведенні епідуральної анестезії
Проводити епідуральну анестезію слід тільки після усунення гіповолемії при крапельниці, що надійно функціонує. Для запобігання розвитку інфекції при продовженій епідуральній анестезії до розчину анестетика слід додавати антибіотики ряду пеніциліну.
При алергічних реакціях внутрішньовенно водять 10% розчин кальцію хлориду, піпольфен, димедрол або супрастин. При явищах передозування застосовують масивну інфузійну терапію. Судомний синдром купірують внутрішньовенним введенням седуксену або гексеналу, застосовують оксигенотерапію, форсований діурез. При гнобленні дихання доцільно проводити допоміжну або штучну вентиляцію легень.
«До нього хірургія за всіх часів була агонією»
Епітафія на пам'ятнику В. Мортону у Бостоні.
Вступ.
У попередній лекції зазначалося, що це методи знеболювання діляться втричі виду: загальне, місцеве і поєднане знеболювання.
Традиційно терміни «загальна анестезія» та «наркоз» вважаються синонімами. Слід звернути увагу, що це зовсім так. Наркоз – штучно викликане оборотне гальмування центральної нервової системи, що супроводжується втратою свідомості, чутливості, м'язового тонусу та деяких видів рефлексів. Під час наркозу відбувається виключення свідомості та больових відчуттівлише на рівні кори мозку. Однак оскільки реакція у відповідь на травму і біль формується в підкіркових структурах цього недостатньо для адекватного захисту організму під час операції. Тому під терміном "загальна анестезія" розуміють стан, коли досягається необхідне гальмування всіх структур нервової системи, з якими пов'язане формування та прояв реакції на біль та травму. Досягти такого стану можна використовуючи різні способи, зокрема і наркоз.
Компоненти загальної анестезії.
Загальна анестезія вирішує дві задачі. По-перше, попереджає небажані наслідки операційної агресії. По-друге, створює найкращі умови виконання операції. Це забезпечується різними компонентами. Під компонентами анестезії розуміють заходи, що запобігають несприятливим патофізіологічним реакціям організму на операційну травму: психічний дискомфорт, болі, м'язова напруга, нейровегетативні та нейроендокринні порушення, зміни кровообігу, дихання та обміну.
Вирізняють такі компоненти загальної анестезії.
1. Наркоз (від грецьк. narke-заціпеніння, оніміння).
2. Аналгезію (від грец. an-заперечення, algos-біль).
3. Нейровегетативна блокада.
4. Міорелаксація (знерухомлення та розслаблення м'язів).
5. Підтримка адекватного газообміну.
6. Підтримка адекватного кровообігу.
7. Регуляція обмінних процесів.
Отже, наркоз нині слід як основний, але з єдиний елемент загального знеболювання.
Класифікація наркозу.
Існує кілька класифікацій наркозу.
За факторами, що викликають наркоз.
Фармакодинамічний наркоз.
Електронаркоз.
Гіпнонаркоз.
Електронаркоз виникає внаслідок впливу електричним полем. Гіпнонаркоз викликається гіпнозом. Відразу слід зазначити, що в даний час ці види практично не використовуються. Основним є фармакодинамічний наркоз. Він виникає за дії фармакологічних препаратів.
За способом запровадження фармакологічних препаратів.
Виділяють інгаляційний та неінгаляційний наркоз.
При інгаляційному наркозі анестетик вводиться через дихальні шляхи. Для неінгаляційного наркозу використовують інші шляхи введення анестезуючих препаратів (внутрішньовенний, внутрішньом'язовий, прямокишковий).
Інгаляційний наркоз залежно від способу введення анестезуючого препарату поділяють на масковий, ендотрахеальний та ендобронхіальний наркоз.
За формою використовуваної анестезуючої речовини.
Залежно від того використовуються рідкі або газоподібні анестетики, виділяють газовий наркоз, наркоз рідкими летючими речовинами і змішаний.
За кількістю використовуваних препаратів.
Мононаркоз (чистий наркоз) – застосовується одна наркотична речовина.
Змішаний – одночасно використовують два або більше препарату.
Комбінований наркоз - на різних етапах операції застосовуються різні наркотичні препарати або комбінують шляхи введення (один препарат вводиться інгаляційно, інший внутрішньовенно).
Застосування на різних етапах операції.
Виділяють вступний, підтримуючий, базисний наркоз.
Вступний наркоз використовується для швидкого присипання хворого та зменшення кількості основної наркотичної речовини. Він короткочасний, настає швидко без фази збудження.
Підтримуючий (головний, основний) – це наркоз, застосовуваний протягом усього оперативного втручання. У разі додавання до основної дії іншої речовини говорять про додатковий наркоз.
Базисний наркоз (базис-наркоз) – це поверхневий наркоз, у якому до чи одночасно із засобом головного наркозу вводиться препарат із метою зменшення дози основного наркотичного речовини.
Виділяють також багатокомпонентну комбіновану та поєднану анестезію.
Багатокомпонентна комбінована анестезія - це поєднання наркотичних препаратів з фармакологічними речовинами, що діють на окремі функції організму (міорелаксанти, гангліоблокатори, анальгетики і т. д.)
Поєднана анестезія-це одночасне застосування методів загальної та місцевої анестезії.
Головною та основною метою анестезіологічного забезпечення хірургічних втручань є адекватний захист організму дитини від операційного стресу. Сучасний анестезіологічний посібник залежно від вихідного стану пацієнта та характеру операції включає наступні компоненти:
Гальмування психічного сприйняття чи виключення свідомості. Пригнічення емоційних реакцій дитини перед операцією забезпечується премедикацією чи базис-наркозом. Під час операції свідомість вимикається будь-яким інгаляційним або неінгаляційним анестетиком або їх комбінацією. Вимкнення або пригнічення свідомості дитини на час операції чи хворобливої маніпуляції є обов'язковим!
2. Забезпечення центральної чи периферичної аналгезії (усунення болю). Центральна аналгезія забезпечується блокадою центральних нервових структурберуть участь у сприйнятті болю. Аналгезія може досягатися введенням наркотичних аналгетиків; морфіну, промедолу, фентанілу; всі загальні анестетики також мають досить виражений аналгетичний ефект. Під периферичною аналгезією мається на увазі виключення рецепції та/або проведення больових імпульсів за аксонами ноцисенсорної системи місцевими анестетиками, введеними будь-яким способом. Поєднання центральної та периферичної аналгезії суттєво покращує якість загального знеболювання.
3. Нейровегетативна блокада. Певною мірою нейровегетативна блокада забезпечується анестетиками та аналгетиками. Більш надійно вона досягається застосуванням гангліоблокаторів, нейроплегіків, центральних та периферичних холіно- та адренолітиків, за допомогою місцевої анестезії. Препарати цих груп зменшують надмірні вегетативні та гормональні реакції хворого на стресові фактори, що виникають при хірургічному втручанні, особливо якщо тривала і травматична операція.
4. Міорелаксація. Помірна міорелаксація необхідна для розслаблення м'язів дитини практично при всіх операціях, але коли характер оперативного втручання вимагає ШВЛ або повного розслаблення м'язів в зоні операції, міорелаксація стає особливо важливим компонентом. Певний рівень релаксації забезпечується загальними анестетиками. Розслаблення м'язів безпосередньо в зоні операції може досягатися використанням всіх способів місцевої анестезії (крім інфільтраційного). Тотальна міоплегія є обов'язковою вимогою до грудної хірургіїта при виконанні низки операцій. З метою її досягнення застосовуються м'язові релаксанти – препарати, що блокують проведення імпульсів у нервово-м'язових синапсах.
5. Підтримка адекватного газообміну. Порушення газообміну в процесі наркозу та операції залежать від різних причин: характеру основного захворювання або операційної травми, глибини наркозу, накопичення мокротиння у дихальних шляхах дитини, збільшення концентрації вуглекислоти в системі хворий-апарат, положення пацієнта на операційному столі та інших.
Ефективна легенева вентиляція забезпечується при дотриманні наступних умов: 1) правильний вибірспонтанного чи керованого дихання дитини під час операції; 2) підтримання вільної прохідності дихальних шляхів; 3) підібрані відповідно до віку та анатомічним особливостямрозміри масок, ендотрахеальних трубок, конекторів, дихального контуру.
Наведені положення повинні враховуватися не тільки при інгаляційному наркозі, а й за інших видів анестезії.
6. Забезпечення адекватного кровообігу. Діти особливо чутливі до крововтрати, гіповолемічних станів, оскільки компенсаторні можливостінасосної функції серця щодо ємності судин у них знижено. У зв'язку з цим підтримання адекватного кровообігу потребує ретельної корекції водно-електролітних порушень та анемії перед операцією. Поряд з цим необхідна адекватна підтримка ОЦК у ході операції та у післяопераційному періоді. Об'єм кроволотері при більшості оперативних втручань у дітей орієнтовно відомий. Більшість анестезіологів у практичній роботі використовують гравіметричний метод визначення крововтрати, зважуючи "відпрацьований" операційний матеріал і вважаючи, що 55-58% загальної маси його становить кров. Метод дуже простий; але дуже приблизний. Звичайно, що функціональний станкровообіг є одним із критеріїв адекватності анестезії. З метою підтримки нормального рівня та корекції порушень гемодинаміки, що виникають, анестезіолог може використовувати не тільки інфузійні середовища, але й препарати, що мають кардіо- і вазоактивні ефекти.
7. Підтримання адекватного метаболізму – це забезпечення в інтраопераційному періоді необхідних енергоресурсів організму, білкового та вуглеводного обміну, регуляція водно-електролітного балансу, КОС, діурезу та температури тіла. Всі ці питання висвітлено у відповідних розділах.
Сучасний арсенал засобів та методів загального та місцевого знеболювання досить великий. Щоб у ньому чітко орієнтуватися, максимально використовувати всі можливості, потрібна система. Виходячи з історичного досвідуі сучасних понятьпро анестезіологічний захист організму, можна подати таку класифікацію видів знеболювання (табл. 26.1.).
Табл.26.1. Класифікація видів знеболювання
| Загальне знеболювання (наркоз) | Місцева анестезія а)контактна б) інфільтраційна |
|
| Простий (однокомпонентний) наркоз | Комбінований (багатокомпонентний) наркоз | |
| Інгаляційний | Інгаляційний | в) центральна провідникова |
| Неінгаляційний | Неінгаляційний | (Спинномозкова, епідуральна, каудальна) |
| а) внутрішньокістковий | Неінгаляційний | +г)периферична провідникова |
| б) внутрішньом'язовий | інгаляційний | (футлярна та блокада нервових |
| в) внутрішньовенний | Комбінований з | стволів та сплетень) |
| г)ректальний | міорелаксантами | д) регіональна внутрішньовенна |
| д) електронаркоз | Поєднана анестезія | е)регіонарна внутрішньокісткова |
| ж) електроакупунктура | ||
У цій класифікації відбито всі види знеболювання, коли застосовується один препарат чи метод; комбінуються різні препаратиабо поєднуються принципово різні методизнеболення.
Однокомпонентний наркоз. При цьому виді анестезії вимикання свідомості, аналгезія та релаксація досягаються одним анестетиком. Під однокомпонентним інгаляційним або неінгаляційним наркозом виконуються малі оперативні втручання, хворобливі процедури, дослідження та перев'язки. У дитячій практиці найчастіше інших анестетиків у разі використовують фторотан, кетамін, барбітурати. Відносною перевагою цього виду знеболювання є простота методики. Недоліком переважно слід вважати необхідність високої концентрації анестетика, що веде до посилення його негативних і; побічних дійна органи та системи.
Інгаляційний наркоз є найпоширенішим видом загального знеболювання. Він заснований на введенні анестетиків у газонаркотичній суміші в дихальні шляхи хворого з подальшою дифузією їх з альвеол у кров та насичення тканин. Отже, чим вища концентрація анестетика в дихальної сумішіі більше хвилинний обсяг вентиляції, тим швидше досягається необхідна глибина наркозу за інших рівних умов. Крім того, важливу рольвідіграє функціональний стан серцево-судинної системи та розчинність анестетика в крові та жирах. Основною перевагою інгаляційного наркозу є його керованість та можливість легко підтримувати потрібну концентрацію анестетика в крові. Відносним недоліком вважається потреба у спеціальній апаратурі (наркозні апарати). Інгаляційний наркоз можна проводити простою маскою (у сучасній анестезіології не використовується), апаратно-масковим та ендотрахеальним способами. Різновидом останнього є ендобронхіальний спосіб або однолегеневий наркоз, коли інгаляція газонаркотичної суміші відбувається через інтубаційну трубку, введену в один із головних бронхів.
Неінгаляційний наркоз. При цьому виді наркозу анестетики вводяться в організм будь-яким можливим шляхом, крім інгаляції через дихальні шляхи. Найчастіше препарати вводять внутрішньовенно: барбітурати, альтезин, оксибутират натрію, кетамін, мідазолам, диприван, препарати, частка нейролептаналгезії. Можна вводити зазначені препарати та внутрішньом'язово; особливо часто вводять таким чином кетамін. Інші шляхи – ректальний, оральний, внутрішньокістковий – рідко використовуються для введення анестетиків. Перевага неінгаляційного мононаркозу у його простоті: немає потреби в наркозній апаратурі. Неінгаляційний наркоз дуже зручний для дня індукції (вступний наркоз - період від початку анестезії до настання хірургічної стадії). Недолік – мала керованість. У дитячій практиці неінгаляційний наркоз широко використовується при малих оперативних втручаннях та маніпуляціях, а також часто комбінується з будь-якими іншими видами анестезії.
В силу загальної тенденціїбільш обережного застосування нових лікарських речовинта методів у педіатричній практиці дотепер при знеболюванні дітей у переважній більшості випадків застосовується інгаляційний наркоз. Це обумовлено головним чином тим, що у дітей, особливо раннього віку, скрутна пункція периферичних вен та діти бояться цієї маніпуляції. Однак, такі безперечні переваги неінгаляційної анестезії як можливість внутрішньом'язових ін'єкцій, простота застосування, швидка дія, мала токсичність – роблять цей вид анестезії досить перспективним у педіатричній практиці. Крім того, необхідно зазначити, що можливість внутрішньом'язового введення деяких неінгаляційних анестетиків значно полегшує проведення загального знеболювання у дітей особливо раннього віку, оскільки дозволяє починати наркоз в умовах палати і транспортувати їх в операційну.
Комбінований наркоз. Це широке поняття, що має на увазі послідовне або одночасне використання різних анестетиків, а також поєднання їх з іншими препаратами: анальгетиками, транквілізаторами, релаксантами, які забезпечують або посилюють окремі компоненти анестезії. У прагненні комбінувати різні лікарські засобизакладена ідея, отримувати від кожного препарату лише той ефект, який найкраще забезпечується цією речовиною, посилювати слабкі ефекти одного анестетика за рахунок іншого при одночасному зниженні концентрації або дози медикаментів, що застосовуються. Наприклад, при закисно-фторотановому наркозі закис азоту посилює слабкий аналгетичний ефект фторотану, а при закисно-ефірному наркозі закис азоту забезпечує кращу індукцію, пом'якшуючи стадію збудження.
Відкриття та впровадження в анестезіологічну практику міорелаксантів якісно змінило підхід до комбінованого знеболювання. Розслаблення м'язів, яке досягалося лише великими (токсичними) концентраціями анестетиків, тепер забезпечується міорелаксантами. Це дозволяє досягати адекватного рівня знеболювання використанням відносно невеликих доз препаратів із зменшенням їхньої токсичної дії. Так, наприклад, свідомість можна вимкнути пропофолом. релаксацію забезпечити міорелаксантами, аналгезію – введенням фентанілу. При цьому адекватний газообмін забезпечується ШВЛ.
Анестезія– 1. Повна втрата чутливості (у вузькому значенні слова). 2. Комплекс заходів, спрямованих на захист організму пацієнта від больових впливів та несприятливих реакцій, що виникають під час хірургічного втручання.
Види анестезії:загальна (наркоз), регіонарна, місцева.
При місцевій анестезії здійснюється вимикання чутливості невеликої анатомічної області, при регіонарній анестезії виконується знеболювання будь-якої частини (регіону) тіла, а за загальної анестезії проводитися вимкнення свідомості пацієнта. Спинальна та регіонарна анестезія є різновидами регіонарної анестезії.
Основні компоненти загальної анестезії:
1. Вимкнення свідомості. Використовуються інгаляційні анестетики (галотан, ізофлюран, севофлюран, закис азоту), а також неінгаляційні анестетики (пропофол, мідазолам, діазепам, тіопентал натрію, кетамін).
2. Знеболення. Застосовуються наркотичні анальгетики (фентаніл, суфентаніл, реміфентаніл) та регіонарні методи анестезії.
3. Міорелаксація. Використовуються міорелаксанти (дитілін, ардуан, тракріум).
Також виділяють спеціальні компоненти анестезії, наприклад, використання апарату штучного кровообігу при операціях на серці, гіпотермія та інше.
Клініка загальної анестезії.
Загальна анестезія проявляється відсутністю свідомості (медикаментозною комою) та чутливості (насамперед больовий), а також деякою депресією дихальної та серцево-судинної систем.
Підготовка пацієнта до анестезії.
1. Психологічна підготовка сприяє зменшенню страху та хвилювання, вона включає встановлення довірчих відносин з пацієнтом, ознайомлення його з тим, як відбуватиметься транспортування в операційну, яка орієнтовна тривалість операції і часу повернення в палату.
2. Дорослим пацієнтам напередодні операції вживання їжі дозволяється до півночі, вранці в день операції пити і їсти забороняється. Прийом їжі (у тому числі і молока) заборонено за 4-6 годин до анестезії дітям молодше 6 місяців, за 6 годин для дітей віком 6 місяців – 3 роки, за 6-8 годин для дітей віком від 3 років.
3. Увечері напередодні операції пацієнт повинен прийняти гігієнічний душ, а вранці почистити зуби.
4. За показаннями ввечері напередодні операції та вранці пацієнтові ставлять очисну клізму.
5. Перед операцією ротова порожнина має бути звільнена від усіх знімних предметів (зубні протези, пірсинг), нігті на руках повинні бути вільні від нігтьового лаку, також необхідно, щоб пацієнт зняв контактні лінзита слуховий апарат.
6. За 1-2 години до анестезії виконується премедикація. Основні цілі премедикації та застосовувані препарати:
а) усунення страху та хвилювання, посилення ефекту анестетиків (діазепам, мідазолам);
б) зниження секреції слизової оболонки дихальних шляхів, гальмування небажаних рефлекторних реакцій при інтубації трахеї (атропін);
в) знеболювання, якщо пацієнт відчуває до операції біль (морфін, промедол);
г) профілактика алергічних реакцій (димедрол), хоч ефективність цього підходу не доведена;
д) профілактика регургітації шлункового вмісту (метоклопрамід, антациди);
Препарати для премедикації вводяться внутрішньом'язово або перорально. Вважається, що прийом при оральній премедикації 150 мл води не підвищує обсяг шлункового вмісту, за винятком пацієнтів, які мають ризик повного шлунка (прийняли нещодавно їжу, а також при екстреній операції, ожирінні, травмі, вагітності, діабеті).
Періоди загальної анестезії.
1. Період введення (вступна анестезія, індукція).
2. Період підтримки анестезії (базисна анестезія).
3. Період виведення (пробудження).
Вступна анестезія.Анестетики вводяться інгаляційно через лицьову маску (частіше у дітей або обструкції дихальних шляхів) за допомогою наркозного апарату або внутрішньовенно через периферичний венозний катетер. Наркозний (наркозно-дихальний) апарат призначений для проведення вентиляції легень та введення інгаляційних анестетиків. Доза анестетика визначається масою тіла, віком та станом серцево-судинної системи. Внутрішньовенно препарати вводяться повільно, виняток становлять пацієнти з ризиком регургітації ( екстрена операція, вагітність, ожирінням та ін), коли анестетики вводять швидко.
У період підтримки анестезіїпродовжується внутрішньовенне, інгаляцинне або комбіноване введення анестетиків. Для підтримки прохідності дихальних шляхів використовують інтубаційну (ендотрахеальну) трубку або ларингеальну маску. Процедура вставлення ендотрахеальної трубки в дихальні шляхи називається інтубацією трахеї. Для її проведення необхідна наявність інтубаційних трубок різних розмірів та ларингоскопа ( оптичний приладпризначений для здійснення візуалізації гортані; складається з рукоятки та клинка).
У період виведення з наркозуподача анестетиків хворому припиняється, після чого відбувається поступове відновлення свідомості. Після пробудження пацієнта (визначається за здатністю виконувати прості команди, наприклад, відкривання рота), відновлення м'язового тонусу (визначається за здатністю піднімати голову) і повернення респіраторних рефлексів (визначаються за наявністю реакції на інтубаційну трубку, кашлю) проводиться екстубація ). Перед екстубацією газова суміш замінюється на 100% киснем; за необхідності за допомогою санаційного катетера виконується відсмоктування слизу з горлянки та трахеального дерева (через інтубаційну трубку). Після екстубації потрібно обов'язково переконатися у здатності пацієнта підтримувати адекватне дихання та за необхідності застосувати потрійний прийом, ротоглотковий повітропровід, допоміжну вентиляцію легень. Також після екстубації пацієнту дають кисень через лицьову маску.
Ускладнення анестезії.
Причини періопераційних ускладнень:
1. Передопераційний стан хворого.
2. Хірургічне втручання
3. Анестезія.
З серйозних ускладнень анестезії найчастіше зустрічається дихальна недостатність, набагато рідше серцево-судинні ускладнення, пошкодження головного мозку, нирок, печінки, тяжка анафілаксія.
Більшість ускладнень, що виникають при анестезії, є запобіжними, найчастіше їх причиною є людські помилки, рідше неполадки в роботі обладнання.
Найбільш поширені людські помилки:
1. У забезпеченні прохідності дихальних шляхів, у непоміченій розгерметизації дихального контуру та в управлінні наркозним апаратом. Ці помилки призводять до гострої дихальної недостатності.
2. У введенні ліків, у проведенні інфузійної терапії, у роз'єднанні лінії для внутрішньовенної інфузії.
Профілактика ускладнень:
1. Гарні знання професії.
2. Перед анестезією необхідно:
а) перевірити справність роботи наркозного апарату;
б) перевірити наявність та доступність набору для важких дихальних шляхів (ситуація важкої вентиляції та/або важкої інтубації): ларингеальні маски, набір для конікотомії та ін;
в) перевірити наявність набору для інтубації трахеї (наявності інтубаційних трубок та клинків необхідних розмірів, провідника, справність ларингоскопа та ін.);
г) набрати в шприци ліки анестезії, і навіть обов'язково промаркувати шприци, вказавши назви препаратів.
3. Під час та після анестезії:
а) забезпечити повний обсяг моніторингу таких життєво важливих функцій організму, як дихання та кровообіг (сатурація, капнометрія, пульс, тиск, ЕКГ), перевірити правильність виставлення меж тривог і ніколи не відключати тривожну сигналізацію;
б) уважно спостерігати за хворим, постійно бути пильним.
Сатурація (SpO2) - рівень насичення крові киснем, показник, що використовується для оцінки адекватності дихання, нормальне значення 95% і більше. Вимірюється пульсоксиметр, датчик якого (у вигляді кліпси) надягається на один з пальців кисті.
Загальний алгоритм дій у разі виникнення критичної ситуації під час анестезії:
1. Припинити введення анестетиків.
2. Збільшити вміст кисню, що вдихається, до 100%.
3. Переконатися у адекватності вентиляції.
4. Переконатися у адекватності кровообігу.
Найчастіші ускладнення раннього післяопераційного періоду:
1. Порушення дихання.
а) Обструкція дихальних шляхів.
Причини: порушення свідомості, залишкова дія міорелаксантів.
Лікування: усунення причини: не давати пацієнту спати, забезпечити прохідність дихальних шляхів (потрійний прийом, санація), кисень.
2. Порушення гемодинаміки.
а) Гіпотензія.
Причина: залишкова дія анестезії, зігрівання хворого, кровотеча.
Лікування: піднімання ніг, інфузія кристалоїдів.
б) гіпертензія.
Причина: біль повний сечовий міхур, Інші фактори.
Лікування: знеболювання, катетеризація сечового міхура, антигіпертензивні препарати.
3. Порушення.
Причина: порушення дихання, гіпотензія, повний сечовий міхур, біль
Лікування: усунення дихальної недостатності, гіпотензії, катетеризація сечового міхура.
4. Нудота та блювання.
Причина: залишкова дія анестетиків, гіпотензія.
Лікування: положення на боці, санація ротової порожнини, метоклопрамід внутрішньовенно, при гіпотензії інфузія кристалоїдів.
Причина залишкова дія анестетиків, загальне охолодження під час операції.
Лікування: зігрівання хворого, подача кисню через носові катетери.
