Спинальна анестезія при кесаревому розрізі, протипоказання, препарати. Що таке спинномозкова анестезія, ніж небезпечна, плюси та мінуси Спинномозкова анестезія що

Спинномозкова анестезія – поширений метод знеболювання, при якому втрачають чутливість тканини та органи, розташовані нижче за поперек. Такий вид блокади винайшов і вперше застосував на практиці Август Бір у далекому 1897 році. Це було оперативне втручання на нозі в районі коліна, яке закінчилося благополучно. При цьому пацієнтові під час наркозу було не боляче, що стало значним для продовження вивчення відкриття.

Після деяких доробок спинальна анестезіябула офіційно введена в рутинну практику лікаря анестезіолога-реаніматолога по всьому світу.

Отже, давайте розберемося, що це за спосіб і як він діє

Спинномозкова анестезія – метод анестезії, при якому місцевоанестезуючий препарат вводиться в спинальний простір (субарахноїдальний простір) для блокування нервових імпульсів та зняття больової чутливості нижнього відділу тулуба та нижніх кінцівок під час оперативного втручання. Результат анестезії - оніміння - відбувається відразу після введення анестетика в простір. При проведенні операції під спинальною анестезією пацієнт зазвичай перебуває у свідомості, іноді, якщо операція проходить довгий часДля комфорту пацієнта лікар-анестезіолог проводить так звану седацію.

Набір для анестезії та техніка проведення процедури

Перед втручанням хворий підписує необхідну документацію, в якій повідомляється про його згоду на процедуру і роз'яснюється техніка проведення спінальної анестезії. Лікар проводить огляд пацієнта, з'ясовує подробиці супутніх захворювань, що цікавлять його, перебіг основного захворювання, знайомиться з медичною картою пацієнта. .

Медичний набір для проведення анестезії:

• спинальна голка та провідник (інтродьюсер);
• шприц для проведення спинномозкової анестезії;
• препарат для знеболювання;
• одноразові рукавички, ватяні диски, пов'язки, пінцети, етиловий спирт (70%), лотки.

Спинальна голка та інтродьюсер

Техніка проведення

При виконання спинальної анестезії пацієнт може перебувати у кількох положеннях: лежачи на боці або сидячи. Насамперед це залежатиме від клінічної ситуації, а потім уже від переваги лікаря-анестезіолога.

Під час проведення спинальної анестезії лежачи на боці пацієнта укладають таким чином, щоб коліна були максимально щільно підібгані до живота, а підборіддя – до грудей. Жінкам під бік підкладають невеликий валик-це пов'язано з анатомією хребта та тазу жінок. Це традиційний варіант.

У положення сидячи пацієнт сидить край столу, ноги ставляться на табуретку. Руки просять схрестити на грудях, або просто покласти на стегна, або просять обійняти подушку або валик, а підборіддя приєднатися до грудної клітки, а спину вигнути. Нерідко можна почути від лікаря-анестезіолога таку фразу: "Вигнути спину як кішечка!" Не плутати зі словом "прогнути".

Ділянка, де відбуватиметься пункція спинального простору, ретельно обробляється шкірним антисептиком. Потім ця область протирається сухою стерильною марлевою серветкою.

У традиційному варіанті необхідно зробити місцеве знеболювання шкіри. Робиться так званий «ґудзичок». Підшкірно вводиться невелика кількість місцевого анестетика, після цього проводиться пункція спинномозкового простору та проводиться анестезія.

Отже, після «проколу» шкіри голка просувається між остистими відростками через зв'язку доти, доки не відчується втрата опору чи «провал». Зі спинальної голки почне витікати ліквор (спинномозкова рідина). Далі приєднується шприц і вводиться в простір анестетик. У момент введення ліків з'являється відчуття тепла в ногах, поколювання, далі з'являється відчуття, ніби «ноги відсидів». Після введення ліків, шприц та голка витягуються, на місце проколу приклеюють пластиром марлеву серветку. Повний розвиток анестезії настає через 5-8 хвилин від введення препарату, іноді потрібно почекати до 40 хв, пов'язане з особливостями організму, буває досить рідко. Больова чутливість повністю вимикається, можуть зберігатися тактильні відчуття (відчуття дотику)

Витікання ліквору зі спинальної голки

Приєднання шприца

Переваги та недоліки спинальної анестезії

Спинномозкова анестезія, як в іншому, і будь-яка анестезія, має свої переваги та недоліки.

Плюси спинальної анестезії:

• швидке настання анестезії;
• з техніки проведення зазвичай не займає багато часу
• мінімальний токсичний вплив на організм;
• деякий час відсутність болючих відчуттів у зоні операції.

Недоліки спинальної анестезії:

• обмеження у дії за часом (3-4 години)
• відносна некерованість-отримавши будь-який небажаний ефект, дію анестетика вже ніяк не припинити.

Показання до спинальної анестезії

Показанням є проведення операції на органах черевної порожнини нижче діафрагми та нижніх кінцівок.

• різні грыжесечения;
• кесарів розтин (оперативне вигнання плода);
• операції на судинах нижніх кінцівок
• протезування суглобів нижніх кінцівок, різноманітні травматологічні операції, ампутація кінцівки;
• акушерсько-гінекологічне втручання (кесарів розтин, гістероскопії, малий кесарів, ампутація матки, операції з приводу випадання матки і т.д.);
• урологічні втручання (операції на нирках, сечовому міхурі, передміхуровій залозі, варикоцелі тощо);
• Колопроктологія (гемороїдектомія, видалення поліпів анального каналу, парапроктити, висічення епітеліального копчикового ходу і т.д)

Протипоказання до перидуральної (епідуральної) анестезії.

Отже, протипоказання можуть бути абсолютними (не допускають пацієнта до анестезії у 100% випадках) та відносні (на розсуд лікаря).

Абсолютні протипоказання:

• відмова хворого;
• шкірні захворювання спини з вираженими гнійничковими наривами та утвореннями у місці пункції (уколу);
• алергічна реакція на місцевий анестетик;
• виражена деформація хребетного стовпа(Наприклад, хвороба Бехтерова);
• порушення згортання функції крові (коагулопатії);
• клінічно значуща гіповолемія (зневоднення, втрата крові);
• порушення провідності серця (АВ-блокади, синдром слабкості синусового вузла);

Відносні протипоказання:

• аномалії розвитку та легка деформація хребта;
• психіатричні захворювання;
• низький рівень інтелекту у хворого;
• лікування дезагрегантами та антикоагулянтами – препарати, що «розріджують кров» (клопідогрель та його похідні, варфарин тощо);
• перенесені ранні операції на хребті;
• наявність татуювання у місці пункції (уколу);

Ускладнення після анестезії:

• Часті (постпункційні головні болі, біль у спині)
• Рідкісні (тотальний спинальний блок-високе поширення анестетика з клінікою зупинки дихання і серця, минущі неврологічні розлади-біль у попереку з іррадіацією у стегна або сідниці, невропатія-пошкодження корінця при пункції, спинальна або епідуральна гематома)

Фактори, що збільшують частоту постпункційного головного болю:

• У молодих жінок частота вища
• При використанні голки з великим діаметром, наприклад, більш ніж 25G
• Вагітність
• Зростає зі збільшенням кількості спроб пункції

Фактори, що не впливають на частоту постпункційного головного болю

• Подовжена спинальна анестезія
• Термін активізації пацієнтів (ліжковий режим 24 години)

Головне пам'ятайте, що ці ускладнення можуть проявити себе, як правило, або відразу після закінчення дії спинальної анестезії, або через 1-2 доби. Все, що з'явилося «через місяць після спинальної анестезії», не означає внаслідок неї. У будь-якому випадку Вам необхідно звернутися до лікаря.

Спинальна анестезія – метод центральної нейроаксіальної анестезії, що полягає у введенні місцевого анестетика у субарахноїдальний простір.

Історія методу

Спинальна анестезія в тому вигляді, в якому вона використовується зараз, була вперше виконана А. Біром 16 серпня 1897 при операції резекції гомілковостопного суглоба з приводу його туберкульозного ураження. А. Бір та її учень А. Гильдебрандт особисто у собі випробували дію нового методу анестезії. Надалі новий методЗнеболення привернув до себе увагу хірургів, і багато хто почав його широко застосовувати у своїй практиці. Тут слід згадати Т. Тюфф'є, Я.Б. Зєльдовича, С.С. Юдіна. В акушерській практиці спинальну анестезію з метою знеболювання пологів уперше застосував О. Крайс у 1900 році.

Анатомія

Хребетний канал проходить від великого потиличного отвору до крижової щілини, але при цьому субарахноїдальний простір зазвичай закінчується на рівні другого крижового хребця.

Хребетний стовп складається з 7 шийних, 12 грудних та 5 поперекових хребців з прилеглими до них крижом та куприком. Він має кілька клінічно значимих згинів. Найбільші вигини вперед (лордоз) розташовані на рівнях С5 і L4-5, кзади - на рівнях Th5 і S5. Ці анатомічні особливості разом із баричністю місцевих анестетиків грають значної ролі в сегментарному розподілі рівня спинального блока. Прилеглі один до одного тіла хребців розділені міжхребцевими дисками. По передній поверхні тіл хребців від черепа до крижів проходить передня поздовжня зв'язка (1), яка жорстко фіксована до міжхребцевих дисків та країв тіл хребців. Задня поздовжня зв'язка (4) з'єднує задні поверхні хребців і утворює передню стінку хребетного каналу . Пластини хребців з'єднуються жовтою зв'язкою (3), а задні остисті відростки - міжостистими зв'язками (2). По зовнішній поверхні остистих відростків С7 - S1 проходить надостиста зв'язка (1). Ніжки хребців не з'єднані зв'язками, в результаті утворюються отвори міжхребцеві, через які виходять спинно-мозкові нерви.

Спинномозковий канал має три сполучнотканинні оболонки, що захищають спинний мозок: тверду мозкову оболонку, павутинну (арахноїдальну) оболонку та м'яку мозкову оболонку. Ці оболонки беруть участь у формуванні трьох просторів: епідурального, субдурального та субарахноїдального. Безпосередньо СМ та коріння вкриває добре васкуляризована м'яка мозкова оболонка, субарахноїдальний простір обмежений двома прилеглими один до одного оболонками - павутинною та твердою мозковою.

На малюнку:

1.Спинний мозок

2.М'яка мозкова оболонка

3.Субарахноїдальна перегородка

4. Павутинна оболонка

5.Субдуральний простір

6.Тверда мозкова оболонка

7.Епідуральний простір

8.Хребець

9. Жовта зв'язка

10.Трабекула

11.Субарахноїдальний простір.

Останній малюнок добре демонструє взаєморозташування епідурального, субарахноїдального простору та спинного мозку.

Показання:

1. Операції нижче рівня пупка

2. Гінекологічні та урологічні операції

3. Кесарів розтин

4. Операції на нижніх кінцівках

5. Операції на промежині.

Протипоказання:

а) абсолютні

1. Відмова пацієнта

2. Коагулопатія

3. Клінічно значуща гіповолемія

4. Виражені ознаки ваготонії

5. АВ-блокада, синдром слабкості синусового вузла

6. Інфекції шкіри місця пункції, сепсис, менінгіт

7. Загострення герпетичної інфекції

8. Внутрішньочерепна гіпертензія

9. Алергічні реакції на місцеві анестетики амідної групи

б) відносні

1. Екстреність ситуації та відсутність часу на підготовку пацієнта та проведення маніпуляції

2. Психоемоційна лабільність пацієнта чи низький рівень інтелекту в останнього

3. Аортальний стеноз, виражена хронічна серцева недостатність

4. Реальна можливістьрозширення обсягу та збільшення часу втручання

5. Периферична нейропатія

6. Демієлінізуючі захворювання ЦНС

7. Психічні захворювання

8. Лікування аспірином чи іншими дезагрегантами

9. Значна деформація хребта

10. Перенесені раніше травми хребта.

Обладнання та матеріали

Основне обладнання для проведення спінальної анестезії представлене голками різних типівта розмірів. Коротко охарактеризуємо різні типи та розміри голок. Основні типи голок представлені внизу малюнку.

Перший тип – голка Квінке, стандарт для проведення спінальної анестезії. Голка відрізняється хорошим заточенням, що створює іноді складності при тактильному визначенні структур, що проходять нею, в той же час пункція такими голками технічно простіше пункції голками з олівцевим заточенням. Форма отвору в твердій мозковій оболонці при застосуванні голок Квінке нагадує розкриту консервну банку і не залежить від положення зрізу голки щодо осі хребта.

Відомий той факт, що при поздовжній (щодо осі хребта) орієнтації зрізу голки спостерігається значно менша кількість постпунційних болів. Цей факт протягом тривалого часу пояснювався розсуненням волокон твердої мозкової оболонки. Проте останні дослідження дозволяють впевнено стверджувати, що основу цього явища лежить зовсім інший механізм. Крім цього, при використанні голок Квінке слід пам'ятати про те, що тонкі голки цього типу мають властивість відхилятися від прямого курсу при просуванні через щільні тканини (зв'язки), діючи подібно до передніх колес автомобіля. Голки Шпротте та Уайтакра. Об'єднані в одну групу, оскільки є голками типу олівця, і принципової різниці між ними немає. Основна мета такої форми кінця цих голок – зниження частоти постпункційних болів, оскільки вважається, що ці голки менше травмують тверду мозкову оболонку, розсовуючи її. Однак дані електронно-мікроскопічних досліджень ставлять під сумнів цей факт, оскільки на мікрофотограмах добре видно, що отвір у твердій мозковій оболонці після застосування таких голок має рвані краї і не спадає.

Можливо, що в зниженні частоти поспункційних болів відіграє роль запальний набряк, що утворюється по краях такого отвору, але не виключається і утворення пробки фібрину. У будь-якому випадку це питання вимагає подальшого уточнення. Розміри спінальних голок позначаються згідно з міжнародною класифікацією (зовнішній діаметр, G). Цілком зрозуміло, що від розміру залежить не лише технічна простота виконання пункції, а й частота виникнення постпункційного головного болю. Чим менший калібр голки, тим рідше виникає ППБ, причому при використанні ультратонких голок (29-32 G) частота їх прагне нуля. Відносно частоти виникнення постпункційного синдрому при застосуванні голок різних типів і розмірів нижче наведені усереднені дані різних авторів. 5-5,6%. Частота ППБ після застосування голок з олівцевим заточуванням виглядає 0,6-4, 0-14,5 і 0% відповідно.

Препарати

Для проведення спінальної анестезії використовуються місцеві анестетики і ряд препаратів, що використовуються як добавки до місцевих анестетиків і мають назву ад'ювантів.

Місцеві анестетики. Для проведення СА теоретично можуть використовуватися практично всі місцеві анестетики, проте використання препаратів ефірного ряду, мабуть, може становити лише історичний інтерес. Слід пам'ятати, що препарати, призначені для інтратекального введення, повинні мати відповідні написи на упаковці або в інструкції, що юридично захищає лікаря. Для розуміння механіки поширення анестетика у субарахноїдальному просторі необхідно засвоїти значення наступних термінів.

густина(Питома вага) - головна фізична характеристика розчину. Це маса (у грамах) одного мл розчину при даній температурі. Відносна густина - відношення густини розчину до густини води при даній температурі.

Баричність- відношення густини анестетика до густини ліквору при даній температурі. Цей показник дуже важливий, оскільки дозволяє судити про те, як поводитиметься анестетик при введенні в субарахноїдальний простір. З погляду баричності розрізняють гіпо-, ізо-і гіпербаричні розчини анестетиків.

Гіпобаричні розчини - препарати, які при введенні в субарахноїдальний простір «спливають» вгору щодо місця введення, викликаючи анестезію вищерозташованих рівнів. До таких препаратів належать, наприклад, 0,5%. р-р лідокаїнуабо 0,25% розчин бупівакаїну. В даний час спінальна анестезія гіпобаричними розчинами має вкрай обмежене застосування (гемороїдектомія в положенні «складного ножа»).

Ізобаричні розчини при введенні в субарахноїдальний простір поширюються рівномірно на всі боки, викликаючи анестезію сегментів, що зазнали впливу препарату. До них відносяться 0,5% ізобаричний розчин бупівакаїну (маркаїн-спінал), 2% розчин лідокаїну. Слід пам'ятати, що ізобаричність розчину залежить від його температури, і у разі незначного підвищення щільності ліквору ізобаричні розчини при температурі тіла можуть поводитися як трохи гіпобаричні, з чим і пов'язаний непередбачуваний розвиток блоку в деяких випадках при їх застосуванні.

Гіпербаричні розчини при змішуванні з ліквором «тонуть», опускаючись нижче за місце пункції і викликаючи анестезію відповідних сегментів. Найпопулярніші розчини для СА у всьому світі. При положенні пацієнта на спині гіпербаричні розчини стікають із вершини поперекового лордозав обидві сторони, зупиняючись на рівні Т4 і S5, при положенні пацієнта на боці викликають анестезію відповідної сторони (не забувати, що при нахилі головного кінця в цьому випадку відбувається безперешкодне поширення анестетика в краніальному напрямку!), а при виконанні пункції сидячи в положенні залишенні в сидячому положенні на деякий час, розвивається класичний «сідельний» блок, який широко використовується для операцій на промежині. До гіпербаричних анестетиків відносяться 0,5% гіпербаричний розчин бупівакаїну (маркаїн-хеві) і 5% розчин лідокаїну. Отримати гіпербаричні розчини можна шляхом змішування розчинів анестетика із розчинами декстрози.

У СНД найчастіше застосовуваними препаратами для СА є лідокаїн та бупівакаїн. Дамо коротку характеристикукожного з цих препаратів є в аспекті спинальної анестезії.

Лідокаїн."Золотий стандарт" серед місцевих анестетиків середньої тривалостідії. Препарат групи амідів. Для СА використовується у вигляді 2% ізобаричного розчину та у вигляді 5% гіпербаричного розчину на декстрозі. Основним недоліком лідокаїну вважається коротка та непередбачувана (від 45 до 90 хвилин) тривалість дії, що, втім, легко вирішується використанням ад'ювантів. Другою темною плямою в репутації лідокаїну стали повідомлення про його нейротоксичність, що, втім, як було встановлено пізніше, стосується лише концентрованих (5%) його розчинів. Препарат відрізняється швидким початком дії – як правило, операційна анестезія при інтратекальному введенні розвивається за 5 хвилин. Від бупівакаїну лідокаїн відрізняється також більш вираженим моторним компонентом блоку та значно нижчою вартістю та широкою доступністю в СНД.

Бупівакаїн.Найпоширеніший препарат для СА у світі. Вирізняється великою тривалістю дії (90-240 хвилин). Також відноситься до групи амідних місцевих анестетиків. Використовуються ізобаричні та гіпербаричні) 0,5% розчини, у США – тільки гіпербаричні. Відома кардіотоксичність бупівакаїну, мабуть, не має. великого значенняпри проведенні спинальної анестезії через незначні дози препарату.

Ад'юванти.Тема застосування добавок (ад'ювантів) при проведенні спінальної анестезії досить болісна для вітчизняної анестезіології. Болюча тому, що для легального застосування ад'ювантів (використання яких у всьому цивілізованому світі вже давно стало нормальною повсякденною практикою) існує серйозна бюрократична перешкода у вигляді відсутності дозволу на введення інтратекально будь-яких препаратів, крім місцевих анестетиків та адреналіну. Проте, для анестезіологів країн із високорозвиненою медициною спинальна анестезія без використання ад'ювантів вже непопулярна і кількість досліджень, присвячених цьому питанню, вимірюється сотнями. Найчастіше використовувані ад'юванти під час проведення СА - опіоїди (морфін, фентаніл), клофелін і адреналін.

Морфін.Препарат, використання якого як добавка до інтраспінально введених місцевих анестетиків давно вже стало класикою жанру. Морфіну гідрохлорид є препаратом з яскраво вираженими гідрофільними властивостями, чим і пояснюється його сповільненість початку дії та тривалість аналгетичного ефекту. Післяопераційна аналгезія, що викликається морфіном, не має сегментарних кордонів, оскільки препарат поширюється рівномірно по всьому субарахноїдальному простору. Використання морфіну як ад'юванта при СА має, загалом, одну мету - забезпечити якісне та тривале післяопераційне знеболювання, тривалість якого (як і побічних ефектів) становить від 6 до 24 годин. До побічних ефектів, що виникають внаслідок інтратекального введення морфіну, слід віднести нудоту, блювання, брадикардію, свербіж шкіри, надмірну седацію та відстрочене пригнічення дихання у післяопераційному періоді. Для морфіну також характерні затримка сечовипускання та реактивація герпетичної інфекції. З усього вищевикладеного випливає, що морфін повинен вводитись інтратекально в мінімально достатніх дозах, а за пацієнтом після його застосування має бути встановлене адекватне спостереження протягом 24 після введення препарату. Середня доза морфіну, що рекомендується для інтратекального введення становить 0,1-0,3 мг, хоча діапазон доз різної літератури дуже широкий. Перевищення зазначеної дози не несе в собі посилення аналгетичного ефекту, проте багаторазово посилює ризик розвитку відстроченої депресії дихання та інших побічних ефектів.

Фентаніл.Фентаніл однозначно визнаний найпопулярнішим ад'ювантом у світі. На відміну від морфіну препарат має виражену ліпофільність, що дозволяє йому надавати швидкий і порівняно нетривалий ефект, швидко абсорбуючись у кров з місця введення. Тривалість ефекту фентанілу при субарахноїдальному введенні становить 2-3 години; залишкова післяопераційна аналгезія триває до 4 годин, що дозволяє пацієнту адаптуватися до больового синдрому, що виникає після роздільної здатності блоку. Фентаніл пролонгує та значно поглиблює анестезію та дає виразний седативний ефект. До побічних ефектів відноситься центральна депресія дихання, що виникає при перевищенні дози і іноді урізання ЧСС. Інші побічні ефектиопіатів (нудота, блювання, затримка сечі та кожний зуд) при застосуванні фентанілу зустрічаються вкрай рідко. Щодо доз численними дослідженнями було показано, що гранично можливий аналгетичний ефект при субарахноїдальному введенні забезпечувався дозою 6,25 мкг. Збільшення дози не впливало ні на глибину, ні на тривалість анестезії, зате багаторазово підвищувало частоту ускладнень. Таким чином, у практичній роботі не рекомендується виходити за межі 10-15 мкг, ми ж застосовуємо фентаніл у дозі 15 мкг (близько 1/3 0,005% розчину).

Клофелін.Препарат є стимулятором пресинаптичних адренорецепторів та імідазолінових рецепторів у ЦНС. Кардинальною відмінністю клофеліну від опіатів є те, що він гальмує потік усієї (а не лише больової) ноцицептивної імпульсації. Взагалі, за механізмом дії клофелін має деяку схожість з кокаїном – першим МА, застосованим для СА. Клофелін також є ліпофільним препаратом, тому швидко всмоктується з місця введення. Застосування клофеліну має сенс при використанні місцевих анестетиків середньої тривалості дії (лідокаїн) з метою поглиблення та пролонгації їхнього ефекту. Крім цього клофелін має седативний ефект і зовсім не пригнічує дихання. З побічних ефектів клофеліну першому місці стоїть брадикардія, яка може тривати кілька годин після введення препарату, але рідко має клінічне значення. До інших побічних ефектів відноситься здатність клофеліну викликати гіпотензію та сухість у роті. Діапазон доз клофеліну для інтратекального введення, описаних у світовій літературі, є досить широким і становить від 15 до 200 мкг. У практичній роботі не рекомендується виходити за межі 50 мкг.

Адреналіну.Теоретично додавання адреналіну має на меті зменшити абсорбцію місцевого анестетика в системний кровотік і, тим самим, посилити та пролонгувати анестезію. Однак, якщо згадати кровопостачання субарахноїдального простору, стає зрозумілим, що вкрай сумнівно, що адреналін реалізує свій ефект подібним чином. Цілком можливо, що в основі дії адреналіну лежить його власна здатність посилювати анестезію шляхом посилення зв'язування молекул МА з натрієвими каналами. Однак, незважаючи на це, не можна ігнорувати й суттєвих негативних моментів його інтратекального застосування. Абсорбція самого адреналіну може спричинити транзиторні зміни з боку серцево-судинної системи пацієнтів. Додавання адреналіну до розчину місцевого анестетика може дещо зменшити артеріальну гіпотензію під час спинномозкової анестезії, але не запобігає її. Більше того, іноді трапляються повідомлення про випадки парадоксального раптового падіння артеріального тиску при використанні адреналіну в нейроаксіальних методах анестезії, що може бути пов'язане з абсорбцією малих доз препарату. Найсерйознішим аргументом проти застосування адреналіну як ад'юванту можуть бути описані в літературі випадки ішемії конуса спинного мозку, що викликається іноді локальним спазмом судин у місці введення препарату. Таким чином, на нашу думку, застосування адреналіну як добавки до МА при проведенні СА має бути виключено.

Поширення місцевих анестетиків у субарахноїдальному просторі. Чинники, що впливають поширення місцевого анестетика

Як було вже відмічено раніше, на поширення МА у субарахноїдальному просторі насамперед впливає баричність препарату МА. Отже, густина ліквору коливається від 1.004 до 1.009 із середнім значенням 1.007. Розчин густиною менше 1.003 є гіпобаричним для більшості хворих. Розчин щільністю 1010 і більше вважаються гіпербаричним для всіх хворих. Розчин із щільністю 1.007 є ізобаричним, але може виявитися гіпобаричним для одного хворого та гіпербаричним для іншого, тому важко передбачити, чи цей розчин буде ізобаричним для даного хворого.

Положення пацієнта.Незважаючи на те, який розчин анестетика обраний - гіпо-, ізо-або гіпербаричний, положення хворого після ін'єкції є фактором, що визначає зону анестезії. Якщо вибраний гіпербаричний розчин і необхідний високий рівень блоку, анестезіолог опускає головний кінець стола нижче ніжного, тому важкий розчин стікає з «пагорба». З іншого боку, якщо розчин гіпобаричний і необхідний високий блок, анестезіолог надає хворому положення з піднятим головним кінцем, т.к. вважають, що гіпобаричний розчин у лікворі спливає. Отже, немає істотної різниці, який розчин анестезіолог вибрав застосування, т.к. він заздалегідь знає необхідний рівень блоку, щільність розчину, місце ін'єкції і становище, яке потрібно помістити хворого задля досягнення бажаного рівня. В даний час гіпобаричні розчини вже майже вийшли з вживання, а в деяких країнах, наприклад, у США, їх застосування заборонено законодавчо, оскільки загрожує неприпустимим високим поширенням блоку.

Швидкість введення розчину.Швидкість введення через звичайну голку також впливає рівень блокади, т.к. турбулентні потоки сприяють ширшому поширенню розчину. Повільне введення, яке не викликає суттєвої турбуленції, забезпечує нижчий рівень спинального блоку. Щоб переконатися в цьому, візьміть шприц на 5 мл голкою 22-го розміру (22 G), заповніть його водою, опустіть кінчик голки під воду і швидко випустіть воду зі шприца. Зауважте, як вихрові потоки, що утворюються струменем, викликають обертання рідини. Повторіть досвід, але цього разу воду зі шприца випускайте повільно – ступінь турбулентності значно зменшиться. На практиці, якщо ви виконали спінальний прокол на низькому рівні, швидке введення розчину, створюючи вихрові потоки, допоможе послати анестетик далі від місця ін'єкції. Є й інший спосіб збільшити турбулентність потоку і надіслати анестетик на більш високий рівень: для цього після введення анестетика слід відсмоктувати близько 1 мл ліквору і знову швидко ввести (тобто барботаж). На практиці напрямок голки при введенні розчину місцевого анестетика особливого значення не має, однак кут між голкою та остю субарахноїдального простору може визначати напрямок потоку місцевого анестетика. Якщо голка спрямована краніально, то потік розчину буде поширюватися в цьому ж напрямку. Тому треба мати на увазі, що початкове поширення розчину буде швидше вище за місце ін'єкції. У деяких голках для спинномозкової анестезії зріз голки розташований таким чином, щоб була можливість впливати на напрямок потоку розчину. Наприклад, голка Witacre має вістря, що сліпо закінчується, і отвір збоку вістря. Вістря голки Tuohy закінчується сліпо, а кінець голки вигнутий так, що отвір знаходиться посеред цього кута. Обидві голки визначають кут, під яким виходитиме потік розчину. У першому випадку кут становитиме 90°, тоді як у другому - 45°. При використанні таких голок цю обставину необхідно обов'язково враховувати.

Внутрішньочеревний тиск.Для опасистих хворих, вагітних, хворих з великим обсягом асцитичної рідини, що розтягує живіт, потрібно менший обсяг анестетика, ніж зазвичай. Всі ці стани обмежують відтік крові по нижній порожнистій вені. Щоб подолати цей блок частина крові з нижньої порожнистої вени відтікає через хребетні вени. Вважають, що переповнені хребетні вени вибухають у простір хребетного каналу та зменшують обсяг спинномозкової рідини. Звичайний обсяг розчину анестетика в таких умовах призведе до вищого блоку, тому дозу препарату та об'єм розчину зменшують наполовину або на третину від звичайної. Власне ж вага хворого не впливає на поширення розчинів місцевого анестетика. Цей процес буде абсолютно однаковим як у хворого з вагою 60 кілограм, так і у хворого з вагою 90 кілограм за умови, що всі інші фактори у них однакові. Теоретичні міркування про те, що накопичення жиру в епідуральному просторі при загальному ожирінні зможе знизити обсяг субарахноїдального простору, не знайшли практичного підтвердження.

Зростання пацієнта. Різниця у зростанні хворих має важливе клінічне значення при спинномозковій анестезії. Введення розчину місцевого анестетика в субарахноїдальний простір у пацієнтів маленького росту супроводжується більш краніальним поширенням анестетика, а, отже, і вищим блоком, ніж при введенні тієї ж дози препарату і на тому самому рівні високим пацієнтам. Поширення ідентичних доз місцевого анестетика в лікворі у високої і низькорослої людини відбувається однаково - на одну й ту саму відстань, з тією самою швидкістю. Однак у людини маленького зростання через меншу довжину хребетного стовпа верхня межа зони поширення анестетика буде відповідати рівню розташування більш високих сегментів спинного мозку. Крім того, відмінності у розповсюдженні місцевого анестетика можуть бути обумовлені і різним об'ємом спинномозкової рідини у невисоких та високих людей. Більші обсяги субарахноїдального простору, а, отже, і більші обсяги ліквору у високих людей, призведуть до більшого розведення розчину місцевого анестетика. Все це може бути поясненням розвитку нижчого рівня блоку у пацієнтів з високим зростанням.

Вік пацієнта.Об'єм епідурального та субарахноїдального простору зменшується з віком, тому при введенні однакової дози у літніх анестетик поширюється краніальніше, ніж у молодих.

Доза та обсяг місцевого анестетика.Доза місцевого анестетика також є важливим фактором, що істотно впливає на якість спинномозкової анестезії Вибір дози залежить від властивостей анестетика, характеру та тривалості операції. Крім того, на вибір дози можуть впливати перелічені вище фактори – вагітність, ожиріння, становище хворого на операційному столі. Збільшення дози супроводжується підвищенням сегментарного рівня анестезії. Однак обсяг та концентрація місцевого анестетика також відіграють істотну роль.

Рівень пункції та анатомічні фактори.Вибираючи місце і рівень майбутньої люмбальної пункції, необхідно пам'ятати, що максимальна опуклість поперекового лордоза посідає поперекові хребці L3-L5. Тому при низькому рівні пункції (L3-L4) може мати місце міграція гіпербаричного розчину місцевого анестетика крижовий відділз подальшим розвитком низького блоку. Хоча в більшості випадків і цей рівень пункції дозволяє досягти хорошої якостіанестезії при операції, наприклад, кесаревого розтину. І все-таки, найбільш раціональним рівнем пункції вважається міжостистий проміжок L2-L3. У цій ситуації опуклість поперекового лордоза навпаки перешкоджатиме каудальному поширенню анестетика. Патологічні вигини хребта (сколіоз та кіфосколіоз) також можуть істотно впливати на спинномозкову анестезію. По-перше, це технічно ускладнює виконання пункції через ротацію та кутові зміщення тіл хребців та остистих відростків. Тому дуже часто пункція можлива лише з парамедіанного доступу. По-друге, виражені кіфози та кіфосколіози поєднуються зі зменшенням об'єму спинномозкової рідини, що іноді призводить до більш високої блокади, ніж передбачалося. До анатомічних факторів, що впливають на спинномозкову анестезію, можна віднести і попередні операції на хребті та спинному мозку. У цих випадках також краще використовувати парамедіанний доступ, або виконувати пункцію на один міжхребцевий проміжок краніальніше післяопераційного шва. Зміна конфігурації субарахноїдального простору за таких анатомічних факторів підвищує ймовірність неповної блокади, або невідповідності між фактичним рівнем блокади та очікуваним. Дуже наочно субарахноїдальне поширення анестетиків показано у відеолекції «Скляна спина», рекомендуємо всім переглянути цей фільм.

Диференційований блок при спинальній анестезії

Диференційований (диференціальний, виборчий) блок при спінальній анестезії є явище виборчої блокади нервових волокон залежно від їх товщини та концентрації місцевого анестетика. Чим товщі нервове волокно, тим вищою має бути порогова концентрація анестетика і тим повільніше настає блок. Цей феномен було відкрито ще 1929 року Д. Ерлангером та Г. Гассером. Як відомо, нервові волокна, що входять до складу спинномозкових корінців, неоднорідні і представлені А-альфа, А-бета, А-гамма, А-сигма, В і С волокнами.

Як відомо, А-альфа-волокна є найбільшими за діаметром, повністю мієлінезовані, служать провідником рухових імпульсів до скелетним м'язамта пропріоцептивних імпульсів до спинного мозку Цей тип волокон блокується лише високими концентраціями анестетиків в останню чергу. А-бета та гамма-волокна - повністю мієлінізовані волокна, аферентного типу, що відповідають за небольову пропріо-і тактильну чутливість. А-сигма-волокна відносяться до слабомієлінізованих і проводять больову імпульсацію від механо-і терморецепторів; саме за рахунок їхньої блокади забезпечується аналгетичний компонент анестезії.

В-волокна є слабкіміелінізованими. Вони відповідають за проведення рухових імпульсів симпатичної нервової системи. Як добре відомо, ці волокна виходять із сегментів Т1 - L2. Блокада цих волокон і викликає дедалі нижчеописані гемодинамічні ефекти СА.

І, нарешті, С-волокна зовсім не містять мієлінової оболонки та мають сірий колір. Це чутливі провідники симпатичної нервової системи. Входять до складу всіх задніх корінців спинного мозку.

Анестезіолог може спостерігати диференційований блок щоразу, коли проводить СА чи ЭА (крім, зрозуміло, випадків тотального спинального блока). Цей феномен виникає в тих випадках, коли частина нервових волокон, що знаходяться в зоні дії анестетика, залишається незаблокованою через недостатню для цього типу волокон концентрацію препарату. Отже, після введення розчину МА у субарахноїдальний простір максимальна концентрація препарату створюється безпосередньо на рівні ін'єкції – у цій зоні блокуються всі нервові волокна та настає повна анестезія та релаксація нижніх кінцівок. Надалі відбувається розтікання місцевого анестетика відповідно до законів його поширення в субарахноїдальному просторі, що призводить до поступового підвищення верхньої межі анестезії та міорелаксації, але при цьому анестетик поступово розбавляється ліквором, його концентрація знижується і стає недостатньою для блокади товстих нервових волокон. Тому на цьому рівні виявляються сегменти з працюючою мускулатурою, але з вимкненою больовою, температурною та іншою чутливістю та блокованою симпатичною еферентною іннервацією судин. Подальше поширення анестетика в субарахноїдальному просторі супроводжується прогресуючим зниженням його концентрації та подальшим диференціюванням блоку. Останніми волокнами, куди продовжують діяти мінімальні концентрації місцевого анестетика, залишаються С-волокна, які, як зазначалося, є волокнами симпатичної чутливості. Надалі, при всмоктуванні місцевого анестетика в системний кровотік, концентрація його в лікворі падає і відбувається відновлення функцій зворотному порядку(зверху вниз). У літературі досить поширене спрощене правило, згідно з яким прийнято вважати, що верхній рівень соматичного сенсорного блоку визначається на два сегменти вище за верхній рівень моторного блоку, а верхній рівень симпатичного блоку - на два сегменти вище за сенсорний. Вочевидь, що у практиці дана ідеальна картина спостерігається які завжди. Також слід пам'ятати, що карта дерматомів зовсім неідентична карті міотомів, а схема спланхічної іннервації зовсім не схожа на ці карти. Наведені нижче малюнки наочно це демонструють.

Фізіологічні ефекти спинальної анестезії

Завжди слід пам'ятати, що спинальна анестезія, як і будь-який інший метод анестезії, не є строго локальним, а зачіпає у тій чи іншій мірі всі органи та системи хворого. У цьому розділі ми приділимо увагу обговоренню клінічних ефектів, що неминуче виникають під час проведення нейроаксіальної блокади.

Серцево-судинна система.Переривання симпатичної імпульсації є причиною гемодинамічних зрушень того чи іншого ступеня виразності. Симпатектомія веде до двох характерних явищ - гіпотонії та брадикардії. Провести чітку межу тим, де закінчується фізіологічний ефект спинальної анестезії і тим, де починається вже патологія, досить непросто. Типові гемодинамічні прояви спинальної анестезії включають помірні зниження АТ і ЧСС, і, як наслідок, УО і СВ. Причини гемодинамічних ефектів СА – симпатична блокада, зниження ОПСС та усунення балансу вегетативної нервової системи у бік парасимпатичної складової. Вторинне значення мають активація механорецепторів лівого шлуночка на тлі зменшення його обсягу (рефлекс Бецольда-Яріша) та збільшення активності барорецепторів. У середньому клінічна значуща брадикардія під час СА зустрічається у 10-13% випадків, а артеріальна гіпотонія – у 30%. Описано випадки зупинки серця при СА із частотою 0,004-1 на 10 000 виконаних СА.

Чинники ризику розвитку артеріальної гіпотонії при СА:

Сенсорний блок вище за рівень Т5;

Початковий систолічний АТ менше 120 мм рт. ст.;

Спинальна пункція вище за рівень L3-L4;

Синдром аортокавальної компресії;

Гіповолемія та гемоконцентрація (Ht більше 35%).

Чинники ризику розвитку брадикардії при СА:

Вихідна ЧСС менше 60/хв;

Прийом бета-адреноблокаторів;

Подовження інтервалу P-Rна ЕКГ;

Сенсорний блок вище за рівень Т5.

Система дихання.Вплив нормально протікає спинальної анестезії на функцію зовнішнього диханняу здорових хворих найчастіше спричиняють мінімальні клінічні прояви. Спостерігається деяке зменшення ЖЕЛ через зниження резервного об'єму видиху, яке обумовлено паралічем м'язів передньої черевної стінки. Порушення функцій міжреберних м'язів залежить від висоти блоку, функція діафрагми при СА практично ніколи не порушується. Зниження ФОЕ та обсягу форсованого видиху безпосередньо залежить від висоти блоку та зниження функції абдомінальних та міжреберних м'язів; надмірно високі блоки закономірно можуть призводити до зниження вентиляції та появи ознак дихальної недостатності. Зупинки дихання, які спостерігаються під час дуже високих блоків, як правило, обумовлені ішемією дихального центру внаслідок катастрофічної в таких ситуаціях артеріальної гіпотонії. Незважаючи на те, що зниження активності міжреберних та абдомінальних м'язів практично не позначається на стані відносно здорових пацієнтів, у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень спостерігається інша картина, оскільки вони змушені постійно використовувати для активного видиху допоміжну мускулатуру. У таких пацієнтів вентиляційні порушення цілком можливі, це слід пам'ятати.

Шлунково-кишковий тракт.На відміну від загальної анестезії, для нейроаксіальних блокад є характерним не тільки збереження, а й посилення перистальтики шлунково-кишкового тракту внаслідок активації парасимпатичної СР. Частота випадків нудоти та блювання при СА становить 5-15%, в акушерстві – до 60%. Загальновизнано, що нейроаксіальна анестезія сприяє зниженню частоти розвитку післяопераційного парезу кишечника за рахунок блокади ноцицептивної та симпатичної імпульсації, а також зниження потреби у наркотичних аналгетиках.

Сечовидільна система.Теоретично можна припустити зниження ниркового кровотоку при виконанні СА, проте таке припущення не підтверджується практично. Величезний фізіологічний резерв нирок дозволяє їм зберігати свої функції навіть за серйозних змін гомеостазу. До клінічних аспектів, що стосуються функції сечовиділення при виконанні СА, слід віднести затримку сечі внаслідок утруднення випорожнення сечового міхура. Параліч м'язів сечового міхура є причиною цього неприємного явища, причому слід зазначити, що він настає за порівняно невисоких концентрацій місцевого анестетика. Лікування цього ускладнення полягає у своєчасній катетеризації сечового міхура.

Терморегуляція.У повсякденній клінічній практиці моніторинг температури тіла під час проведення СА зазвичай не застосовується. Це призводить до того, що гіпотермія, частота розвитку якої під час проведення СА становить від 60 до 90%, залишається нерозпізнаною. Слід пам'ятати, що порушення температурного гомеостазу зустрічаються з однаковою частотою як за загальної, і при регіонарної анестезії. Відомо, що факторами ризику щодо розвитку інтраопераційної гіпотермії є літній вікпацієнтів, низька температура в операційній, знижений трофологічний статус. Механізми, що сприяють зниженню температури тіла при СА включають симпатичну блокаду і вазодилатацію, зниження толерантності до гіпотермії, збільшення радіаційних втрат тепла, пригнічення спинальних терморегуляторних центрів, інфузія холодних розчинів. Незважаючи на те, що моніторинг температури тіла при нейроаксіальних методах анестезії поки що не увійшов у повсякденну клінічну практику, слід згадати, що вимірювання центральної температури вкрай бажано у пацієнтів похилого віку і у разі високих спинальних блоків. Зрозуміло, що при виявленні гіпотермії пацієнт повинен бути зігрітий будь-яким з існуючих способів (інфузією підігрітих розчинів, використанням матраца, що зігріває, або теплим повітрям).

Система імунітету.Загальновідомо, що загальна анестезія є потужним імуносупресантом за рахунок прямого пригнічення функції лімфоцитів загальними анестетиками, а також за рахунок стресової реакції. На відміну від загальної, нейроаксіальна анестезія сприяє збереженню клітинного та гуморального імунітету, крім цього, присутність у крові низьких концентрацій анестетиків амідної групи дає певний протизапальний ефект. Є всі підстави припускати, що нейроаксіальні методи знеболювання сприяють зниженню частоти гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді.

Свідомість.Незважаючи на поширену серед нефахівців думку про те, що загальна та спинальна анестезія різняться між собою фактом наявності чи відсутності свідомості, це далеко не так. Спінальна анестезія, на відміну від загальної, має прямий ефект, який призводить до пригнічення свідомості. Численні дослідження підтверджують той факт, що рівень свідомості при спінальній анестезії подібний до такого при призначенні седативних препаратів. Можливі механізми пригнічення свідомості при СА включають висхідне поширення місцевих анестетиків і зниження активності ретикулярної формації внаслідок переривання аферентної імпульсації. Відомо, що глибина седації при СА залежить від висоти блоку. Седативний ефект при СА розвивається у дві фази. Перший пік дії відзначається при досягненні максимального спинального блоку (через 20-30 хвилин після введення анестетика), а другий приблизно через годину після ін'єкції. Механізм другого піку поки що не зрозумілий.

Практичне проведення спинальної анестезії

Підготовка до проведення спінальної анестезії.Підготовка до проведення СА включає бесіду з хворим, отримання поінформованої згоди на проведення СА, пояснення пацієнту процедури проведення пункції та встановлення з ним нормального контакту. Специфічна підготовка включає профілактику аспіраційних ускладнень (в акушерстві та екстреної хірургії) і гемодинамічних реакцій, а також призначення премедикації, якщо це необхідно. Як остання зазвичай використовується пероральне призначення будь-якого препарату групи транквілізаторів напередодні ввечері. Премедикація може бути посилена повторним призначенням транквілізатора внутрішньом'язово за годину до операції. Використання атропіну в премедикації не запобігає вагусних реакцій при СА.

Профілактика аспірації (в акушерстві) проста. Вранці перед плановою операцією прийом їжі та рідини забороняється. За одну годину до планового кесаревого розтину або відразу після ухвалення рішення про невідкладну операцію внутрішньовенно водиться 2 мл 0,5% розчину метоклопраміду та 20 мг квамателу.

Профілактика гемодинамічних розладів насамперед включає установку в периферичну вену катетера адекватного діаметру (16-18 G). Внутрішньовенно крапельно інфузується 400-600 мл кристалоїдного розчину (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рінгера) - проводиться так звана преінфузія. Питання про її необхідність поки що відкрите, проте остаточно відмовлятися від преінфузії поки що немає підстав. Колоїдні розчини з метою преінфузії застосовуються лише за явних ознак гіповолемії. Дуже бажано бинтування ніг у пацієнток, що йдуть на кесарів розтин, еластичними бинтами від кінчиків пальців до середини стегон. Профілактичне введення вазопресорів перед СА нині не рекомендується.

Набір для проведення СА повинен включати такі предмети:

Спинальна голка з інтродьюсером або без нього

Шприц для препарату(ів) для інтратекального введення

Шприц із голкою для анестезії місця пункції

Затискач і кілька марлевих кульок для обробки місця пункції

Стерильні рукавички.

Положення пацієнта на століДля проведення субарахноїдальної блокади використовують три основні положення хворого: лежачи на боці, сидячи та положення у позиції «складного ножа».

Положення лежачи на боці є одним із найчастіше використовуваних. Хребет повинен бути вигнутий настільки, наскільки це можливо – коліна та стегна максимально повинні бути приведені до живота, а підборіддя притиснуте до грудей. Голова повинна бути на одній лінії з хребтом. Стегна і плечі повинні бути розташовані перпендикулярно до поверхні столу. Спина пацієнта міститься на краю операційного столу. Це положення дозволяє використовувати седацію у хворих перед проведенням анестезії, не побоюючись орстостатичних проблем. Слід пам'ятати, що в цьому положенні може мати місце уповільнене закінчення ліквору з голки внаслідок гідростатичних співвідношень субарахноїдального простору.

Положення сидячи вважається найзручнішим для виконання спінальної пункції. Пацієнта поміщають край столу, ноги розташовують на підставці (стул). Шия повинна бути зігнута максимально, щоб підборіддя стосувалося грудної клітини. Руки пацієнта схрещуються на животі. Асистент повинен підтримувати пацієнта з метою запобігання непритомності.

Положення позиції «складного ножа» нині знаходить застосування лише за проктологічних операціях з використанням для спинальної анестезії гіпобаричних розчинів анестетиків. Зважаючи на те, що в даному положенні крижово-копчиковий відділ виявляється найвищою точкою хребетного стовпа, відбувається поширення гіпобаричних анестетиків саме в цьому напрямку, тобто розвивається сакральна субарахноїдальна блокада. З особливостей цього положення слід згадати і те, що підтвердити правильне положення голки в даному випадку буває дуже непросто через низький гідростатичний тиск ліквору в цьому положенні - може допомогти обережна аспірація шприцом.

Техніка спинальної пункції

Вибір межостистого проміжку щодо пункції значного впливу поширення анестетика немає, якщо пункція, звісно, ​​проводиться у поперековому відділі. Використання інших відділів хребта для СА нині має лише історичний інтерес. Але з міркувань безпеки при виборі місця пункції слід враховувати, що спинний мозок закінчується на рівні першого або другого поперекового хребця. Але, приблизно у 5% із загальної популяції людей, мають місце варіанти - спинний мозок може закінчуватися на рівні дванадцятого грудного або третього поперекового хребця. У літературі також було описано рідкісні випадки, коли спинний мозок закінчувався лише на рівні крижів. Другий момент, який слід враховувати при виборі місця пункції – це той факт, що найбільша опуклість поперекового лордозу припадає на L3-L4. Виходячи з цього, слід пам'ятати, що теоретично можливе стікання розчину анестетика в крижовий відділ при виконанні СА нижче цього рівня, хоча, як неодноразово вказувалося раніше, висота місця пункції не істотно впливає на рівень блоку. У цьому доречно згадати пораду Роберта Макінтоша «Рівень пункції не має значення, головне щоб він був нижчим за L2. Якщо відстані між остистими відростками неоднакові, можна порадити анестезисту вибирати для пункції найширший проміжок».

Обробка місця пункції повинна проводитися ретельно. Цілком неприпустиме використання для обробки антисептиків, що містять фенол; при використанні йод- та хлорсодержащих антисептиків, а також ПАР, їх залишки повинні насухо видалятися з поверхні шкіри сухою стерильною кулькою.

Анатомічні орієнтири для пункціїДо них відноситься, по-перше, лінія Тюфф'є - пряма лінія, що з'єднує верхні точки гребенів клубових кісток і проходить на рівні 4-го поперекового хребця. Відстань від шкіри до субарахноїдального простору є суто індивідуальною, і може становити від 2,5 до 8 см, в середньому - 4-5 см. Діаметр субарахноїдального простору в ділянці нирок - близько 1,5 см.

Для досягнення субарахноїдального простору пункція може бути виконана серединним або парамедіальним доступом.

Пункція серединним доступом:

Вибирають проміжок для пункції

Фіксують вільною рукою шкіру у місці пункції

Виконують місцеву анестезіюшкіри місця пункції. Для цього бажано використовувати місцевий анестетик, що залишився, розвівши його фізіологічним розчином

Крапка пункції знаходиться строго посередині відстані між остистими відростками; необхідно стежити за тим, щоб голка не відхилялася від лінії хребта

При використанні голки Квінке її зріз повинен бути орієнтований уздовж лінії хребта, що призводить до значного зниження частоти постпункційного синдрому

Голку проводять до відчуття втрати опору, що свідчить про проходження голки через жовту зв'язку, а потім ще на 0,5-1 см, що призводить до її проходження через тверду мозкову оболонку, пункція якої може супроводжуватися характерним «клацанням»

Витягують мандрен і чекають появи в павільйоні голка ліквору, пам'ятаючи про те, що при використанні тонких голок, особливо з олівцем, на це може піти близько однієї хвилини.

За відсутності ліквору можна просунути її ще на 0,5 см, спробувати повернути голку навколо своєї осі, підтягнути голку на себе (якщо вона пішла дуже далеко)

Якщо голка упирається в кістку на невеликій глибині, це свідчить про влучення її в дужку нижнього хребця. У такому разі голка витягується до підшкірної клітковини і перенаправляється краніальніше. Якщо голка упирається на великій глибині, то це свідчить про те, що вона потрапила в тіло хребця. У разі голка обережно відтягується до появи ліквору. Є й інший спосіб. Якщо голка упирається в кістку, то помічається глибина її введення, а потім перенаправляється вона більш краніально. Якщо відбувається те саме, то глибина її проникнення порівнюється з попередньою. Якщо вона більша - має місце контакт голки з верхнім краєм остистого відростка, і необхідно її перенаправити ще краніальніше. Якщо ж глибина перешкоди менша за попередню, то голка досягла нижнього краю остистого відростка і її напрям змінюється на більш каудальний. Якщо ж голка вперлася на тій же глибині, то вона відхилилася від середньої лінії і потрапила в бічну пластину тіла хребця. Голку в такому випадку направляють строго в сагітальній площині.

Пункція парамедіанним доступом:

Знаходить менш широке застосування

При цьому доступі значно зменшується частота постпункційного синдрому, що дозволяє використовувати голки вищого калібру (20-22 G), крім того, отвір, необхідний для проходження голки ширший і пункція технічно простіше

Не потрібно згинання хребта, що може мати важливе значення в акушерстві та у осіб похилого віку

Місцева анестезія шкіри виконується як у випадку із серединним доступом

Строго кажучи, розрізняють бічний доступ, при якому голка вводиться при невеликому медіальному відхиленні відступивши на півпальця від серединної лінії і прямує зі звичайним відхиленням краніальним; і парамедіанний (косий бічний) доступ, при якому голка вводиться на рівні остистого відростка біля нижнього краю міжхребцевого простору і направляється по куту в 45° по відношенню до серединної лінії, а також в 45° у краніальному напрямку

Зріз голки при пункції має бути звернений до шкіри

Якщо голка впирається в кісткову структуру на великій глибині, її необхідно перенаправити більш краніально.

Введення анестетика:

Вводити анестетик можна тільки після появи ліквору в павільйоні голки - ні в якому разі не можна вводити анестетик, якщо пацієнт скаржиться на парестезію, що триває - в такому випадку голка трохи відтягується назад і повторюється спроба пункції - при ін'єкції анестетика, а особливо при приєднанні та від'єднанні завжди надійно фіксувати голку пензлем, що спирається на спину пацієнта - при введенні анестетика шкала шприца повинна бути завжди звернена до лікаря - швидкість введення анестетика становить 0,2 мл/сек - 1 мл кожні 5 сек; не варто надмірно форсувати введення розчину - після введення анестетика слід переконатися в тому, що кінець голки знаходиться в субарахноїдальному просторі, що досягається від'єднанням шприца і контролем надходження ліквору в павільйон голки - після контролю положення голки в неї вводиться мандрен і голка видаляється, обробляється кулькою зі спиртом і заклеюється звужою кулькою та пластиром.

Люмбосакральний доступ (доступ Тейлора)

При невдалих спробах проникнути в субарахноїдальний простір з класичного доступу внаслідок явищ кальцифікації або рубцевих змін, може допомогти так званий доступ Тейлора - доступ через люмбосакральний отвір, який є найширшим і тому може бути ще прохідним. Для здійснення цього доступу ідентифікується задньо-верхня здухвинна остю і від неї відступають на 1 см нижче і 1 см медіальніше. Після анестезії шкіри голка спрямовується через цю точку під кутом в 45° в краніальному та в 45° медіальному напрямку і проводиться у простір між п'ятим поперековим хребцем та крижом. Голка повинна мати достатню довжину, 10-12 см, так як траєкторія при цьому доступі протяжніша. Тактильні відчуття, що виникають під час проходження голкою зв'язок у разі, ідентичні таким при серединному доступі.

Перебіг операційної анестезії

Після проведення спінальної пункції хворий обережно вкладається у становище, необхідне проведення оперативного втручання. В акушерстві стіл із пацієнткою нахиляють дещо вліво – профілактика аортокавальної компресії. Необхідно уникати різких поворотів пацієнта, особливо навколо власної осі, оскільки вони можуть призвести до більш високого поширення блоку. Необхідно також вжити заходів щодо запобігання охолодженню пацієнта.

Необхідний моніторинг при проведенні СА включає безперервне спостереження за пацієнтом, неінвазивний вимірювання АТ, підрахунок НП і пульсоксиметрію. Вкрай бажано використання кардіомоніторування, а під час тривалих операцій – моніторингу температури тіла. Усім пацієнтам проводиться інгаляція кисню через лицьову маску чи носовий катетер.

Першою ознакою блокади, що розвивається, є поява відчуття тепла в нижніх кінцівках при введенні анестетика або відразу після пункції, що пов'язано з вазодилатацією. Оцінка рівня блоку проводиться в середньому через 5 хвилин після пункції і включає оцінку рівня сенсорного блоку і ступеня моторного. Сенсорний блок оцінюється шляхом визначення больової (шпильковий тест) або температурної (дотик до шкіри кулькою, змоченим спиртом або ефіром) чутливості; останнє краще. Згідно з малюнком шкірної іннервації (див. вище) визначається рівень сенсорного блоку та фіксується в протоколі анестезії. Для швидкого визначення рівня сенсорного блоку достатньо запам'ятати кілька анатомічних орієнтирів:

Т12-L1 - верхній крайлобка та пахвинні складки;

Т10 – пупок;

Т6 – мечоподібний відросток;

Т4 – соски;

С7 – середній палець пензля.

Оцінка моторного блоку провадиться за шкалою Ф.Р. Бромейджа (Bromage):

0 - здатність до рухів у тазостегновому, колінному та гомілковостопному суглобах;

1 - здатність до рухів тільки в колінному та гомілковостопному суглобах;

2 - здатність до рухів тільки в гомілковостопному суглобі;

3 - нездатність до рухів у всіх трьох суглобах.

Вільне орієнтування лікаря у питаннях оцінки якості, рівня та глибини досягнутого блоку є основою його своєчасних та адекватних лікувальних заходів у разі виникнення будь-яких ускладнень.

Слід пам'ятати, що швидкість розвитку операційної анестезії неоднакова у різних препаратів - наприклад, при використанні лідокаїну блок розвивається за 3-7 хвилин, у той час як при використанні бупівакаїну його розвиток може затягнутися до 10-15 хвилин.

Інфузійна терапія при спинальній анестезії має індивідуальний характер. Як правило, швидкість інфузії спочатку підбирається висока (запобігання епізоду гіпотензії, пов'язаного з розвитком блоку), а потім зменшується до помірної. Як правило, використовуються кристалоїди, загальний обсяг яких (разом із преінфузією) зазвичай становить 1000 – 1500 мл.

Седативна терапія при спінальній анестезії застосовується за показаннями (пацієнти з вираженою емоційною лабільністю, операції, що калічать, затяжні операції і т. д.). Зазвичай застосовують препарати бензодіазепінового ряду або пропофол, але їх дози обов'язково повинні бути знижені.

Проблеми та неприємності

Лікар, що включив до свого арсеналу нейроаксіальні методики знеболювання, особливо СА, приречений час від часу стикатися з різними явищами, які не можна назвати ускладненнями, але здатні зіпсувати настрій як лікарю так і пацієнту. Одна частина цих явищ пов'язана з безпосередніми фізіологічними ефектами нейроаксіальних блокад, інша виникає внаслідок технічних проблем, що виникли при пункції. Відносити ці явища до ускладнень було б зовсім правильним, оскільки ускладнення СА є серйозніші речі. Отже, розглянемо типові проблеми СА.

Відсутність анестезії.Як відомо, спинальна анестезія є явищем, що відноситься до класу «все або нічого», тобто якщо введено потрібний препарату потрібній дозі в потрібний анатомічний простір, то анестезія розвинеться у будь-якому випадку. Виходячи з цього, реальних причин відсутності анестезії може бути дві: - Препарат був введений не в субарахноїдальний простір, як правило, внаслідок зміщення голки або неправильної ідентифікації останнього. - Препарат після введення в субарахноїдальний простір стек вниз з поперекового лордоза до крижового відділу. У цьому випадку анестезія захоплює тільки нижні кінцівки, що може представляти проблему, якщо оперативне втручання планувалося більш високому рівні. Відсутність анестезії проявляється збереженням активних рухів у нижніх кінцівках через 5-7 хвилин після введення препарату та наявністю больової чутливості у зоні оперативного втручання. Найбільш оптимальний варіант дій у такому разі – перехід на загальну анестезію.

Недостатня анестезія.Анестезія може бути недостатньою за глибиною, поширеністю або тривалістю. Причини недостатності анестезії можуть бути пов'язані з якістю самого препарату, усуненням голки під час ін'єкції останнього, стіканням частини анестетика з вершини поперекового лордозу, індивідуальними варіаціями густини ліквору і т.д. У будь-якому випадку виникає ситуація, коли СА не в змозі самостійно забезпечити операційну анестезію. Вирішення проблеми має бути індивідуальним для кожного випадку і варіює від інгаляції закису азоту з киснем через маску наркозного апарату до переходу на повноцінну загальну анестезію.

Нудота та блювання.Зустрічається при СА відносно часто. Може бути викликана прямою дією анестетика та/або ад'юванта на блювотний центр або порушенням перфузії головного мозку внаслідок падіння серцевого викидупри розвитку гіпотензії та брадикардії. Лікування в першому випадку може включати призначення протиблювотних засобів; у другому випадку – усунення безпосередньої причини.

Ускладнення спинальної анестезії

У розділі ми розглянемо ті явища, які, згідно з визначенням І.А. Шуригіна - автора однієї з найкращих книг зі спинальної анестезії російською мовою - є функціональними відхиленнями, органічними змінами або механічними ушкодженнями, що виникають у зв'язку з комплексом анестезіологічної допомоги та здатні заподіяти транзиторну або стійку шкоду здоров'ю пацієнта або викликати летальний кінець.

Завжди слід пам'ятати про те, що спинальна анестезія є особливим станом організму, що має свої закономірності та свою логіку, чим кардинально відрізняється від стану загальної анестезії. Саме стосовно цього стану повною мірою можна віднести таке поняття, як норма методу. Наприклад, зниження ЧСС до 50 ударів на хвилину в іншій ситуації зазвичай служить сигналом для негайних дій, але у випадку зі спинальною анестезією при задовільному стані пацієнта такий показник не повинен викликати будь-яких активних дій лікаря. Схожа ситуація спостерігається і з гіпотензією. Критерієм для активного втручання має бути самопочуття пацієнта та наявність реальної загрозийого життям та здоров'ю. До спінальної анестезії повною мірою відноситься одне з крилатих виразів в анестезіології «займайтеся хворим, а не монітором».

Як правило, причиною більшості ускладнень СА є симпатична блокада, передбачити ступінь і поширеність якої неможливо. Також ускладнення СА можуть викликатися високим спинальним блоком (насамперед руховим), але такі ускладнення досить рідкісні. Для зручності розгляду ми розділимо всі ускладнення СА на розлади кровообігу, розлади дихання і неврологічні ускладнення, усвідомлюючи той факт, що ускладнення, що розвивається, в тій чи іншій мірі зачіпає всі органи та системи пацієнта.

Розлади кровообігу- Найчастіше зустрічається група ускладнень СА. Всі розлади кровообігу мають під собою одну-єдину патофізіологічну причину - симпатичну блокаду і брадикардію і гіпотензію, що виникають внаслідок цього, а в своїй суті - зниження СВ і МОК. Порушення гемодинаміки при СА можуть розвиватися поступово, а можуть мати обвальний характер, але вони, як правило, досить добре піддаються корекції, за своєчасного її початку. Розрізняють три гемодинамічні ускладнення СА: гіпотонія, брадикардія та зупинка серця.

Артеріальна гіпотонія – найчастіше ускладнення СА, але тут є низка нюансів. По-перше – що слід вважати артеріальною гіпотонією? Маса критеріїв цього стану, що зустрічаються в сучасній медичній літературі, свідчить лише про те, що єдиної думки щодо того, які ж цифри АТ слід вважати ускладненням і починати корекцію, немає. Нам здається, що набагато важливіше використовувати як критерій самопочуття пацієнта, ніж орієнтуватися цілком на об'єктивні показники. Зазвичай зниження систолічного артеріального тиску до 90-80 мм рт. ст. абсолютно спокійно переноситься молодими, щодо здоровими людьми, чого не скажеш про літніх пацієнтів з атеросклеротичними ураженнями судин головного мозку Якщо гіпотонія викликає виражені порушення кровообігу, то симптоми цього досить демонстративні: пацієнт починає скаржитися на слабкість, запаморочення та нудоту (!). При посиленні гіпотонії починають прогресувати ознаки ішемії головного мозку - почуття нудоти, потемніння в очах, блювання, пригнічення свідомості. Корекція артеріальної гіпотонії проводиться загальноприйнятими способами: ліквідація гіповолемії (якщо вона має місце) та використання вазопресорів. Зрозуміло, не слід чекати ознак ішемії мозку, а починати корекцію гіпотонії раніше, тим більше якщо має місце швидкий темп зниження артеріального тиску, поєднання гіпотонії з брадикардією, альтернуючий пульс, нудота, скарги на погіршення самопочуття. Корекція артеріальної гіпотонії складається з наступних дій:

Збільшення подачі О2 до 6-7 л/хв;

Збільшення темпу інфузії (переливання колоїдів зазвичай потрібно нечасто);

Підняття ножного кінця столу;

Застосування вазопресорів (ефедрин у всьому світі зараз трохи поступається своїми позиціями в цьому відношенні мезатону, який перед застосуванням розводять з розрахунку 1 мл 1% розчину мезатону на 20 мл 0,9% розчину. хлористого натріюі вводять дробово повільно по 1-4 мл, брадикардія внаслідок введення мезатон легко купується атропіном).

Брадикардія – друге за частотою ускладнення СА. В даний час вважається, що брадикардією при СА слід вважати урідження пульсу менше 50 уд/хв. Причини брадикардії загальновідомі – блокада еферентної симпатичної іннервації серця та кардіокардіальні рефлекси. Профілактичне застосування атропіну в премедикації марно. Корекція брадикардії загальноприйнята - введення атропіну та ефедрину, іноді може знадобитися застосування адреналіну. Слід пам'ятати, що при прогресуючому падінні ЧСС атропін слід вводити з випередженням. Субарахноїдальне застосування опіатів або клофеліну поглиблює та збільшує частоту брадикардій.

Зупинка серця – рідкісне ускладнення СА. Може розвинутися будь-якому етапі анестезії. Не пов'язана з висотою блоку – може розвиватися навіть при сідельній блокаді. Найчастіше пов'язані з різким зміною становища тіла. Як правило, якщо асистолію виявляють відразу і негайно розпочинають проведення реанімаційних заходів, то серцева діяльність відновлюється дуже швидко.

На окрему згадку заслуговує таке специфічне гемодинамічний ускладнення СА, як вазовагальне синкопе. За своїм механізмом воно є непритомністю, що розвинулася на тлі емоційної лабільностіпацієнта; Проте що розвивався за умов майже тотальної симпатичної блокади, як і зумовлює його катастрофічність. Клініка вазовагального синкопе під час СА розвивається протягом 1-2 хвилин. З'являється різка слабкість, запаморочення, практично миттєво приєднуються позіхання, нудота, позиви на блювання та блідість. шкірних покривів. Об'єктивно відзначається швидкопрогресуюче зниження артеріального тиску та різка брадикардія. Надалі відбувається розширення зіниць та втрата свідомості. Допомога повинна надаватися негайно і включати ручну вентиляцію 100% киснем, підйом нижніх кінцівок, введення атропіну спільно з вазопресорами, або адреналін. Після відновлення гемодинаміки операцію продовжують за умов седації чи поверхневого наркозу.

Розлади диханнявключають вентиляційну ДН (пригнічення дихального центру або слабкість дихальної мускулатури) і роз'єднання вентиляції і кровотоку в легенях внаслідок гіпотонії, що призводить до зниження тиску в малому колі кровообігу. Зазвичай, розлади дихання при СА добре піддаються корекції.

Пригнічення дихального центру зазвичай виникає внаслідок:

гострої ішемії дихального центру;

наркотичної депресії ДЦ;

Депресії ДЦ під час проведення спинальної анестезії на фоні седації;

Гіповентиляція на фоні високого спинального блоку.

У першому випадку причиною пригнічення ДЦ є гемодинамічні розлади. У цьому випадку спостерігається клініка дихальної недостатності на тлі глибокої гіпотензії та загальних ознак зниження церебрального кровотоку (загальмованість, втрата свідомості, гіпорефлексія). Лікування ускладнення включає забезпечення оксигенації (від дачі кисню до інтубації трахеї і перекладу пацієнта на ШВЛ) і заходи з нормалізації гемодинаміки.

Наркотична депресія ДЦ зустрічається при застосуванні як ад'юванти препаратів наркотичних анальгетиків. Зустрічається досить часто, проте клінічно значуща гіповентиляція виникає зазвичай при перевищенні безпечних доз препаратів. При цьому типі гіповентиляції пацієнти не відчувають дискомфорту та почуття нестачі повітря, сонливі, розвивається гіперемія шкіри обличчя, значно знижується дихання. Моніторне спостереження може відразу не виявити зниження сатурації, якщо пацієнт дихає сумішшю з високим відсотковим вмістом кисню, слід пам'ятати. Виражена наркотична депресія ДЦ може вимагати повноцінної респіраторної підтримки. Депресія дихального центру, що виникає на тлі седації при проведенні СА, зазвичай зустрічається при внутрішньовенне введеннятранквілізаторів чи пропофолу. Ризик ускладнення пропорційний дозі препарату. Діагностика та лікування цього ускладнення не відрізняється від таких при депресії дихання, спричиненої наркотичними анальгетиками.

Гіповентиляція при високому спінальному блоці розвивається при блокаді корінців, що іннервують діафрагму (С3-С5). Зазвичай цьому передують скарги пацієнта на оніміння в руках та слабкість. Потім реакція пацієнта має яскраво виражений емоційний характер- З'являються скарги на нестачу повітря та утруднення дихання, потім розвивається справжня паніка. Допомога повинна бути швидко і чітко. Пацієнта заспокоюють, продовжують інгаляцію кисню. Стабілізують гемодинаміку, якщо це потреба. При подальшому розвитку клініки дихальної недостатності виробляють акуратну допоміжну вентиляцію киснем через маску наркозного апарату такт дихальним рухам пацієнта. Питання необхідності інтубації трахеї і переході на автоматичну ШВЛ вирішується індивідуально.

Відстрочені та пізні ускладнення спинальної анестезії

До цієї групи ускладнень відносяться неврологічні розлади, що включають травматичні пошкодження корінців або спинного мозку голкою, інфекційні ускладнення, нейротоксичні розлади, ішемічні розлади і постпункційний синдром.

Травматичні ушкодженнязазвичай виникають при пошкодженні спинного мозку або корінців голкою. Ознаки цього дуже характерні - раптовий біль, що стріляє, при пункції і поява парестезій при ін'єкції препарату. З появою зазначеної симптоматики голку відтягують назад на 0,5-1 см і повторюють пункцію.

Крім ушкодження голкою корінців чи нервів, до розряду травматичних ускладнень відноситься також таке рідкісне ускладнення СА, як епідуральна гематома. Ризик такого ускладнення оцінюється як 7 на 1 млн анестезій. Як правило, це ускладненнярозвивається на фоні лікування антикоагулянтами та/або антиагрегантами. Рекомендації щодо проведення регіонарних методик знеболювання у пацієнтів, які приймають препарати, що впливають на гемостаз, викладено на нашому сайті. Клініка епідуральних гематом включає скарги пацієнтів на нестерпний біль у спині, потім приєднуються різні моторні та сенсорні розлади, порушення функції тазових органів. У анестезіолога завжди повинні викликати настороженість випадки блоку, що затягнувся. У цьому аспекті продовжена епідуральна аналгезія місцевими анестетиками потребує регулярного контролю за сухожильними рефлексами. Розвинена епідуральна гематома потребує негайного хірургічного втручання. Ще більш рідкісним (2 випадки на 1 млн. анестезій) ускладненням СА є субдуральна внутрішньочерепна гематома, основним клінічним симптомом якої є скарги пацієнта на тривалий персистуючий головний біль, який нерідко приймається за постпункційний. Пусковим фактором розвитку гематоми служить витік ліквору, який призводить до зниження ВЧД та зміщення головного мозку в каутальному напрямку з натягом вен твердої мозкової оболонки та їх подальшим розривом. Основним диференціально-діагностичним моментом є той факт, що при субдуральній внутрішньочерепній гематомі головний біль не пов'язаний із положенням тіла, на відміну від постпункційного синдрому. Тактика за таких ускладнень добре відома.

Інфекційні ускладненняСА досить рідкісні. Сюди відносяться епідуральний абсцес та бактеріальний менінгіт. Клініка цих ускладнень добре відома, як, втім, і лікувальна тактика. Окремо слід згадати асептичний менінгіт, пов'язаний із потраплянням у субарахноїдальний простір детергентів чи йоду.

Нейротоксичні розладипов'язані з токсичним впливом на нервові волокна місцевих анестетиків, ад'ювантів чи його консервантів. Як правило, основні проблеми нейротоксичності місцевих анестетиків пов'язані із застосуванням лідокаїну, особливо у концентраціях понад 5%. Бупівакаїн викликає ушкодження нервових волокон у десять разів рідше. Клінічно нейротоксичні розлади можуть виявлятися слабкістю, онімінням, перестезіями, корінцевими болями в нижніх кінцівках, синдромом кінського хвоста, затримкою сечі. Як правило, всі ці симптоми зникають протягом тижня і лише в окремих випадках можуть тривати до шести місяців.

Ішемічні розладипов'язані із застосуванням адреналіну як ад'юванта, що ми обговорювали вище. Ми вважаємо, що використання адреналіну як добавки з МА для СА не має жодного практичного сенсу, несе в собі ризик ішемічних та гемодинамічних ускладнень і тому має бути виключено.

Постпункційний синдромзатьмарив СА ще з перших днів її існування як методу, тому що першими, кому його довелося пережити, стали А. Бір та А. Гільдебрандт. С.С. Юдін писав: «З усіх тіньових сторін спинномозкової анестезії це найтяжка і неприємна. Надійно усунути появу головного болю ми досі не можемо». Причину постпункційного синдрому чітко встановлено - закінчення ліквору через дефект твердої мозкової оболонки, що тягне за собою натяг. мозкових оболонокпри переміщенні пацієнта у вертикальне положення внаслідок дислокації мозку, і, як наслідок, породжує головний біль, нудоту, блювання та запаморочення. Однак багато фактів у цій галузі ще не отримали задовільного пояснення. Ми раніше згадували деякі заходи профілактики ППС, систематизуємо їх.

1) Застосування для пункції тонких голок (оптимально 25-27 G, окремих випадках - 22G).

2) Орієнтація зрізу голки Квінке вздовж хребта.

3) Використання голок з олівцевим заточуванням (голки Whitacre та Sprotte).

4) Прагнути виконати пункцію з першої спроби.

5) Недопущення подвійного проколу ТМО. Особливо хочеться відзначити, що дотримання постільного режиму після СА, що часто рекомендується, з метою профілактики ППС ніякої цінності не має, так як ПП може розвинутися і через кілька днів лежання в ліжку. Ця рекомендація зводить нанівець одне з переваг СА - можливість ранньої активізації пацієнта.

Симптоматика ПКС дуже демонстративна. Основний симптом - біль голови, іноді з іррадіацією в шию або надпліччя. У деяких випадках мають місце симптоми, пов'язані з натягом черепно-мозкових нервів – нудота, блювання, запаморочення, диплопія. Терміни розвитку ПКС можуть бути різними - від менш доби до 5-7 днів. Основне диференціально-діагностичне значення має зв'язок болю з вертикальним становищемтіла.

Лікування ПКС має бути розпочато негайно. Це обов'язок анестезіолога, поза всяким сумнівом. Насамперед необхідно встановити наявність ППС як такого і пояснити пацієнтові, у чому справа. Існує дві тактики лікування ПКС.

Пасивна тактика – обмеження страждань пацієнта до закриття дефекту твердої мозкової оболонки (в середньому 3-10 діб):

Постільний режим;

Інфузійна терапія обсягом 1-1,5 літра щодобово;

Рясне пиття;

Призначення НПЗЗ;

Призначення кофеїну;

Симптоматична та седативна терапія.

Активна тактика передбачає ліквідацію дефекту ТМО методом пломбування епідурального простору аутокровью. Ефективність методу близька до 100%. Суть полягає в ін'єкції в епідуральний простір 10-20 мл аутокріві на рівні попередньої пункції або нижнього з використаних проміжків, причому з моменту спинальної анестезії має пройти не менше доби.

Жодної спеціальної підготовки пацієнта не потрібно;

Пацієнта укладають на бік; пунктують периферичну вену;

Виробляється пункція епідурального простору голкою Туохи, причому намагаються використати мінімальну кількість фізрозчину для його ідентифікації.

У сухий шприц набирають 20 мл аутокрів і приступають до введення крові в епідуральний простір, причому в більшості випадків достатньо введення 15 мл.

Пацієнта спостерігають протягом 30-40 хв, та був відправляють до палати;

Якщо ефект пломбування недостатній (що спостерігається порівняно рідко) процедуру повторюють.

Найближчий післяопераційний період

Після закінчення операції, проведеної в умовах спінальної анестезії, пацієнт може бути переведений у загальну післяопераційну палату. Показання для спостереження за пацієнтом в умовах відділення (палати) інтенсивної терапіїслужать: - нестабільна гемодинаміка, що вимагає інфузії та/або вазопресорів; - Порушення вентиляції будь-якої виразності. У надалі пацієнтможе бути переведений у профільне відділення після стабілізації стану, якщо немає ортостатичних порушень, гемодинаміка стабільна, немає порушення функцій тазових органів та постпункційного синдрому. При розвитку будь-яких неврологічних ускладнень обов'язкова якомога рання консультація невролога.

Анестезія у сучасній медицині грає величезну роль. Адже завдяки їй медики мають можливість проводити операції та низку спеціальних обстежень, що супроводжуються болем.

Сучасна анестезія передбачає досить складні методики знеболювання. Тому для цього існує певний лікар, якого називають анестезіологом.

Найбільший відсоток знеболювання відбувається за загальною анестезією, тобто наркозом. Однак також є можливість проводити точкову анестезію. Такий вид втрати чутливості має на увазі знеболювання лише деяких зон тіла людини.

Однак за наявності певних ситуаційта індивідуальних показань нерідко проводять інший вид знеболювання, назва якого – «спінальна анестезія».

Дана методика знеболювання є регіонарною втратою чутливості у пацієнта. В даному випадку відбувається повне тимчасове «відключення» будь-яких відчуттів у зоні тіла, що знаходиться нижче за пупок. Цей виднаркозу є чудовою заміною для загальної анестезії. Процес введення пацієнту спинального наркозупроводиться за допомогою введення в спину певного лікарського препарату, який відключає нерви, що відповідають за болючі відчуття.

Плюсами даного способузнеболювання є:

• мінімальні крововтрати у процесі проведення операції;
• значно знижується ризик утворення післяопераційних тромбів та легеневої тромбоемболії;
• зниження негативних наслідків для легенів та серця;
• відсутня нудота та слабкість;
• відсутність хворобливих відчуттіву післяопераційному періоді;
• можливість прямого контакту з лікарем під час операційного втручання;
• можливість повноцінно харчуватися після операції.

Технологія застосування наркозу

Для забезпечення повної безболісності наркоз вводять у порожнину хребетного стовпа, що знаходиться між оболонками головного та спинного мозку. Ця зона наповнена спинномозковою рідиною – ліквором. Завдяки попаданню в цей простір анестетика досягається повне відключення нижньої частини тулуба. Цей результат досягається за рахунок блокування нервових імпульсів, що виходять від нервових корінців хребта до головного мозку. Тому людина нічого не відчуває під час дії лікарського засобу.

Для введення спинальної анестезії потрібна технічна майстерність фахівця, оскільки цей процес не легкий. Крім того, спинальна анестезія проводиться з використанням медичних інструментів, які дозволяють знизити ризик розвитку ускладнень після наркозу.

До таких інструментів належать:

• спиртові знезаражуючі ватяні тампони для антисептичних процедур;
• два шприци, один з яких з місцевим знеболюючим засобом для менш чутливого введення спінальної пункції. А другий шприц заправлений безпосередньо аналгезуючим засобом для спінальної анестезії;
• особлива голка для проведення спинномозкової пункції. До речі, вона значно тонша за ту, яку застосовують при наркозі епідуральним методом.

Підготовка хворого

Для ефективного добутку анестезіологом введення спинального наркозу, хворому необхідно виконати низку рекомендацій:

• при проведенні планової операціїпацієнту необхідно обмежити себе у прийомі їжі та пиття рідини;
• попередньо потрібно повідомити фахівця про наявність у хворого алергічних реакцій на медикаменти, якщо такі є;
• здати лабораторні аналізи крові (на групу та резус-фактор, загальний аналіз, коагулограма).

Процес проведення спінальної анестезії

Після виконання всіх вищезгаданих приписів лікаря можна приступати безпосередньо до уколу анестетика. Для цього пацієнту необхідно забезпечити лікарю гарний доступдо хребта, прийнявши положення лежачи на боці, або сидячи з максимально зігнутою спиною.

Далі слідує обробка зони введення анестезії антисептичними препаратами і вводиться укол місцевого знеболювального з першого шприца. Потім анестезіолог здійснює введення анестетика, виходячи з правил техніки введення даного наркозу - саме в субарахноїдальний простір.

Необхідне дозування лікарського засобу обчислюється анестезіологом заздалегідь. Вона визначається виходячи з аналізу індивідуальних характеристикорганізму людини: зростання, ваги, віку.

Варто звернути увагу, що місце проведення пункції зазвичай розташовується між II і III хребцями поперекового відділу хребетного стовпа, але допустимим вважається також введення анестетика аж до V хребця. Вибір місця спинальної анестезії залежить від індивідуальної будови хребта, наявності раніше перенесених травм чи оперативних втручань.

Відчуття

Після безпосереднього введення лікарського препарату людина плавно починає відчувати тяжкість у ногах або легке поколювання. Це свідчить, що починає діяти введений препарат. За кілька хвилин чутливість повністю пропадає. Перед операцією лікар повинен зробити пробу щодо втрати чутливості. Якщо при цьому людина відчув неприємне відчуття, більше схоже на удар струмом, варто негайно сказати про це медику.

В окремих ситуаціях може знадобитися триваліша спинальна анестезія. В даному випадку на місце попереднього проколу ставиться спеціальний інструмент – катетер для додаткового введення ліків.

Анестетики для наркозу

Для спинальної анестезії застосовують засоби, що мають різні властивості. Кожен із цих препаратів дає відмінний за тривалістю впливу ефект. Пацієнтам з алергічними захворюваннямине варто хвилюватися: варіантів ліків, що вводяться, досить багато, і лікар обов'язково замінить непридатний для індивідуального організму препарат на аналогічний за впливом. Ось деякі з ліків, які використовують для спинального наркозу: «Наролін», «Новокаїн», «Мезатон», «Фраксіпарін», «Лідокаїн», «Бупівакаїн» та багато інших.

У таблиці нижче для ознайомлення вказані діючі речовини, що використовуються у препаратах для спинальної анестезії, їх дозування та тривалість дії кожного з них. Завдяки цій таблиці пацієнт може визначити, чи має алергію на той чи інший препарат і чи підходить для нього дозування.

Лікарський засіб	Концентрація розчинів (%)	Максимальна доза (мг)	Тривалість дії (хвилини)
Прокаїну гідрохлорид	0,25 або 0,5	500	40-60
Лідокаїн	2-5 (гіпербаричний розчин)	15-100	60-90
Тетракаїну гідрохлорид	0,5 (гіпобаричний, ізобаричний або гіпербаричний розчин)	5-20	від 180 (гіпербаричний розчин) до 270 (гіпобаричний розчин)
Бупівакаїну гідрохлорид	0,5 (ізобаричний або гіпербаричний розчин	10-20	90-150
Артікаїн	5 (гіпербаричний розчин)	100-150	до 120

Переваги методу

1. Швидкий настання ефекту втрати чутливості та блокування нервових імпульсів.
2. Успішно застосовується при кесаревого розтинуабо для полегшення сутичок під час пологів. Завдяки безпечному впливу на організм пацієнта породілля може не хвилюватись за здоров'я малюка.
3. В організм хворого потрапляє набагато менша доза лікарського засобу, порівняно з іншими різновидами наркозу.
4. Завдяки використанню тонкої голки під час введення препарату ризик внутрішніх пошкоджень зводиться до мінімуму.
5. Дана методика знеболювання передбачає максимально розслаблений стан м'язів, що значною мірою допомагає хірургу під час операції.
6. Відбувається мінімальна інтоксикація організму під час введення препарату, оскільки відсоток потрапляння анестетика в кров носить поодинокі випадки.
7. Знеболюючий ефект не торкається органів дихання, відповідно, автоматично виключаються проблеми, пов'язані з легкими, як це буває при загальному наркозі.
8. Пацієнт залишається у свідомості, що сприяє моментальному усунення ускладнень, оскільки між медиками та хворим зберігається прямий контакт під час процесу оперативного втручання.
9. Мінімальний ризик ускладнень після проведення пункції завдяки простоті методики введення анестетика.

Негативні наслідки спинномозкового наркозу

Для того щоб пацієнт прийняв рішення про проведення спинномозкової анестезії, йому заздалегідь необхідно ознайомитися з інформацією про мінуси даної методики знеболювання.

1. Під час процесу введення ліків у пацієнта може різко знизитися кров'яний тиск. Тому гіпотонікам заздалегідь вводять препарати, що підвищують артеріальний тиск – природно, за потреби. Для гіпертоніків цей наслідок може мати лише позитивний ефект.
2. Час втрати чутливості безпосередньо з дозою препарату. Якщо ж чутливість повертається раніше за необхідний термін, і часу закінчити операцію не вистачило, пацієнта терміново вводять у загальний наркоз. Метод спінальної анестезії передбачає постійну підтримку анестетика в організмі – найчастіше він вводиться один раз. Однак не варто переживати, оскільки сучасна медицина використовує ліки, термін дії яких триває до шостої години, що у більшості випадків дозволяє хірургу провести всі маніпуляції вчасно.
3. Головний біль – нерідкі супутники хворого після відходження від наркозу.

Показання для використання методики спинальної анестезії

1. Хірургія ніг чи промежини.
2. Зниження ризику тромбозу у людей похилого віку при операціях на ногах.
3. Через неможливість запровадження загального наркозу при захворюваннях легень, як гострих, і хронічних стадій.
4. Необхідність зменшення тонусу м'язової тканиникишківника при операціях на ШКТ.
5. Необхідність розслаблення стін кровоносних судину людей із проблемами серця, за винятком гіпертоніків та хворих із проблемами серцевих клапанів.

Показання щодо загальної анестезії

У ряді випадків пацієнтам призначають виключно загальний наркоз. До таких ситуацій відносять об'ємні хірургічні операції, коли лікар не має можливості вкластися в малий проміжок часу. У випадках зі стоматологічним лікуванням загальна анестезія призначається, коли пацієнту потрібно видалити велику кількість зубів або встановити багато імплантатів.

Важливо! Поряд із цим даний наркоз призначають людям з алергією на місцеві анестетики, пацієнтам з блювотним рефлексом при проведенні стоматологічної терапії, а також тим пацієнтам, у яких операція проводитиметься на органи вище за пупок.

Протипоказання до застосування спинальної анестезії

Повним протипоказанням для спинального наркозу є:

• безпосередня відмова людини від проведення процедури;
• проблеми зі зсідання крові – щоб виключити об'ємну крововтрату;
• інфекція чи запалення у місці майбутньої ін'єкції наркозу;
• критичні стани пацієнта у вигляді шоку, великої крововтрати, сепсису, дисфункції легень та серця;
• алергія на всі види анестетиків, які використовуються під час пункції;
• менінгіт та інші інфекційні хвороби нервів;
• гіпертонія;
• герпес;
• аритмія.

До відносних протипоказань, коли користь значно перевищує шкоду, що завдається пацієнту спинальною анестезією, відносяться:

• зміна структури хребта, як уроджена, так і набута внаслідок травм;
• пацієнту було заздалегідь дано прогноз на рясну крововтрату під час хірургічної операції;
• жар, пов'язаний з інфекційними захворюваннями;
• розсіяний склероз, епілепсія та інші хвороби нервової системи;
• психічні відхилення (коли є можливість, що пацієнт зможе лежати нерухомо під час операції);
• застосування аспірину незадовго до призначення спинального наркозу через підвищення ризику крововтрати через властивості цього препарату;
• ймовірність збільшення часу оперативного втручання;
• дитячий вік.

Часті питання пацієнтів перед згодою на введення спинальної анестезії

Якими будуть мої відчуття після введення анестезії?

Відповідь.Через пару хвилин після уколу спинальної анестезії може відчуватися тяжкість у нижніх кінцівках, легке оніміння та тепло. Через 15 хвилин ноги виявляться повністю нерухомими.

Які будуть моївідчуття під час операції?

Відповідь.При тривалій операції може виникнути відчуття дискомфорту, зумовлене тривалою статичною позою тіла. Проте біль не відчуватиметься. Також дискомфорт під час операції може бути спричинений сильними дотиками, розтягуванням ніг під час маніпуляцій лікаря або навколишні шуми. За бажанням пацієнта анестезіолог може ввести його в стан легкого сну для кращого комфорту. Разом з цим фахівець контролює його фізичні показники: пульс, тиск, дихання та свідомість.

Які будуть моївідчуття після операції?

Відповідь.Протягом кількох годин (зазвичай – шести) відчуватиметься невелике оніміння в ногах, а в місці уколу можуть виникати несуттєві болючі відчуття. Незабаром відновиться рухливість нижніх кінцівок. Головною рекомендацією після операції є дотримання постільного режиму протягом доби.

Можливі побічні ефекти спинального наркозу

Насамперед необхідно відзначити, що кількість побічних дій при даному виді наркозу набагато менша, ніж після загальної анестезії. Тому ризик ускладнень зводиться до мінімальної кількості і трапляється вкрай рідко.

Можливим ускладненням супроводжують патології, що є в організмі пацієнта, а також вік і наявність шкідливих звичок.

Не варто забувати і про те, що всі маніпуляції в анестезіології, аж до встановлення звичайної крапельниці, мають певний ризик. Проте, суворо дотримуючись всіх призначень лікаря, людині здебільшого вдається уникнути негативних наслідків.

До можливих ускладнень після анестезії можна віднести:

• головний біль. Цей негативний наслідок найчастіше з'являється внаслідок того, що після анестезії людина починає активно рухатися. Статистика наводить дані у 1% від загальної кількості ускладнень. Такий больовий синдромпроходить сам за пару днів. Однак у цей період не зайвим виміряти АТ і діяти, спираючись на показники тонометра. Головне правило в даному випадку - це дотримання постільного режиму післяопераційний період;
• Зниження АТ. Даний негативний факторвикликаний введенням анестетика. Як правило, продовжується зовсім недовго. Для нормалізації тиску вводять спеціальні внутрішньовенні розчинита рекомендують пити більше рідини. Такий стан трапляється у 1% пацієнтів;
• біль у зоні проколу анестезії. Дискомфортний стан проходить протягом доби та не потребує додаткового лікування. Якщо пацієнт не може витерпіти болючі відчуття, то можна прийняти таблетку «Парацетамолу» або «Диклофенаку»;
• затримка процесу сечовипускання. Часте явище, яке не вимагає терапії і зазвичай проходить на другий день після операції;
• неврологічні ускладнення. Вкрай рідкісне явище, що характеризується втратою чутливості, м'язової слабкістюі поколювання в нижній частині тіла тривалістю до двох діб. Якщо така проблема не залишає більше трьох днів, варто звернутися за консультацією до лікаря.

Запобігання ускладненням

Щоб виключити ризик розвитку негативних наслідків необхідно суворо дотримуватися рекомендацій анестезіолога.

1. За 6-8 годин до операції не вживати їжу та не вживати будь-які рідини.
2. Не курити тютюнові вироби за 6 годин до операції.
3. Чи не наносити макіяж і не покривати нігті лаком перед хірургічною операцією.
4. Прибрати з очей контактні лінзи та витягнути з ротової порожнинивсі знімні протези, якщо такі є. Потрібно заздалегідь повідомити анестезіолог про наявність очних протезів у разі їх носіння.
5. Зняти з пальців кільця, сережки з вух та ланцюжки із шиї, а також інші предмети прикрас. Для віруючих допустимо залишити натільний хрест, але не на ланцюжку, а на тасьмі.

Головне, щоб пацієнт повідомив лікаря-анестезіолога про всі свої захворювання, перенесені раніше травми та операційні втручання, а також розповів про наявність можливих алергій на медикаменти або непереносимість будь-яких препаратів. Фахівцю також необхідно знати про прийом хворим на лікарські засоби. Збір даних є запорукою успішного проведення спинальної анестезії. Також це допоможе запобігти негативним побічним ефектам після наркозу.

Перед операцією пацієнт повинен добре відпочити та виспатися. Не зайвим буде провести якийсь проміжок часу на свіжому повітрі та заспокоїтись. Ці нескладні дії допоможуть психологічно налаштуватися на позитивну хвилю, що значно полегшить процес оперативного втручання, а також допоможе швидше відновити організм після його завершення.

Підбиваємо підсумки

Спинальна анестезія є надзвичайно безпечним методом знеболювання. Якщо перед пацієнтом стоїть вибір між спінальним та загальним наркозом, то варто віддати перевагу першому – по-перше, для нього не потрібно довгої підготовки, по-друге – період відновлення після такої анестезії стислий і, до того ж, цілком комфортний. Боятися цього такого наркозу не варто – через кілька годин чутливість повністю відновлюється, і пацієнт може забути про якийсь дискомфорт.

Відео - Особистий досвід: спинальна анестезія - боляче чи ні?

Теорія - клініки у Москві

Вибирайте серед кращих клінік за відгуками та кращою ціноюі записуйтесь на прийом

Теорія - фахівці у Москві

Вибирайте серед кращих фахівців з відгуків та кращої ціни та записуйтесь на прийом

Один із найчастіше застосовуваних видів знеболювання при операціях у нижній частині тіла пацієнта – це спинальна анестезія. Так називається вид наркозу, що дозволяє здійснювати хірургічне втручання нижче рівня пупка людині, яка у цей час перебуває у свідомості. Такий наркоз вимагає від лікаря-анестезіолога наявності досвіду та компетентності. Техніка його проведення є процедурою, при якій за допомогою спеціальної голки в спинномозковий канал вводиться анестезуюча речовина.

Спинальна анестезія - це методика, що допомагає впливати на нервові коріння спинного мозку. Вона повністю блокує передачу нервових імпульсів, тому пацієнтові під час оперативного лікування не боляче. Наркоз забезпечується введенням анестетика у хребет (у субарахноїдальний простір), що дає хворому відчуття комфорту під час оперативного втручання. Завдяки наркозу пацієнт позбавляється стану паніки і страху.

Анестезіолог проводить знеболювання

Показання для застосування анестезії великі, але робити її можна лише після ретельної підготовки хворого та за його згодою. Методика введення лікарської речовини в хребет потребує збирання докладного анамнезу перед початком операції. Тільки грамотна підготовка до процедури зробить наркоз безпечним та надійним, виключивши ймовірність ускладнень як під час його проведення, і після нього.

Техніка проведення спинномозкової анестезії відрізняється від інших подібних процедур тим, що в ній використовуються ультратонкі голки завдовжки близько 130 мм, а діаметром менше 1 мм. Крім того, спинальна анестезія робиться трохи нижче за рівень спинного мозку пацієнта. Препарат, що блокує нервові коріння, береться в невеликій дозі і прямує безпосередньо в точку спинномозкового каналу, де концентрується спинномозкова рідина.

Спинальна анестезія, як і будь-який інший наркоз, має показання до застосування, так і протипоказання. Робити висновок про те, чи призначати хворому такий вид знеболювання повинен спеціаліст-анестезіолог. Вплив на хребет можна здійснювати лише після збирання повних відомостей про стан здоров'я пацієнта (фізичного та психічного). Обов'язковою є правильна підготовка до цієї операції, відповідальність, яку лягає на плечі хворого.

Важливо розуміти, що не тільки лікарі, а й хворі роблять свій внесок в успіх лікування. Якщо є показання для спинальної анестезії, пацієнт повинен підготуватися до процедури з урахуванням вимог та порад анестезіолога.

Положення голки при спинальній анестезії

Основне завдання цього виду знеболювання – введення спеціального розчину-анестетика у ліквор (спинномозкова рідина). Скільки доз препарату необхідно вводити, вирішується лікарем у кожному випадку індивідуально. Техніка проведення операції має на увазі наступне поетапне просування голки:

• крізь шкіру та підшкірну клітковину;
• через ряд міжхребцевих зв'язок;
• крізь епідуральну зону;
• через мозкову тверду оболонку.

Кінцева мета голки – це субарахноїдальний простір (спинномозкова прозора рідина), що оточує спинний мозок. Саме в спинномозковій зоні проходять великі нерви, що відповідають за передачу больового імпульсу. Введений у цей простір анестетик забезпечує наркоз шляхом блокування нервових сигналів. Така методика робить нечутливим лише певний регіон тіла пацієнта, який активний під час операції, але при цьому нечутливий і пацієнтові не боляче.

Етапи проведення

Для виконання операції зі знеболювання, анестезіолог використовує особливу голку, шприц та анестетик місцевої дії. Техніка проведення процедури вимагає, щоб хворий прийняв правильне положення тіла. Оптимальний варіант - положення сидячи. Щоб під час операції та після неї пацієнтові не було боляче, він повинен повністю дотримуватись рекомендацій лікаря до того, як буде зроблено наркоз і після нього.

Правильне становище пацієнта при спинномозковій анестезії:

• бажано сидіти, проте, можна й у положенні лежачи на боці;
• добірок необхідно наблизити до грудей;
• спину слід сильно зігнути;
• зігнуті в ліктях руки повинні лежати навколішки.

Положення пацієнта під час проведення спинальної анестезії

Зверніть увагу, що поки робиться наркоз у хребті, пацієнту необхідно залишатися абсолютно нерухомим. Тільки так можна уникнути можливих ускладненьпід час та після проведення хірургічної операції.

Спинальна анестезія проводиться так:

• між хребцями попереку визначається найкраще місцедля уколу;
• процедурі забезпечується стерильність (проводиться обробка рук лікаря та поверхні шкіри пацієнта);
• місце уколу обкладається стерильними плівками;
• у 2 шприца набирається анестетик;
• перший шприц використовується для знеболювання області, якою буде здійснюватися анестезія;
• другий шприц забезпечує надходження розчину в спинномозковий канал.

Під час анестезії правильне становище пацієнта допомагає утримувати помічник анестезіолога (медсестра). Такий наркоз здійснюється повільно та обережно. При дотриманні необхідних умов та запропонованої техніки проведення знеболювання пацієнтам не боляче. Після завершення цієї операції на хребет у місці уколу накладається пов'язка. Після цієї процедури хворий відразу ж укладається на операційний стіл у таке положення, яке зручне лікарям-хірургам.

Показання

Завдяки спинальній анестезії можна виконувати операції в ділянці промежини, на органах малого тазу або нижніх кінцівках. У деяких випадках такий наркоз має певні переваги – свідчення, які слід враховувати задля благополуччя пацієнта. Робити анестезію в спинномозковій рідині через хребет можна людям різного віку.

Основні свідчення:

• при грижі перетину, гінекологічних операціяхта в урології;
• при операціях на ногах та в промежині;
• пригнічення стресових реакцій організму;
• в акушерстві.

Анестезіологічний посібник під час пологів

Якщо вагітна жінка щодо здорова та здоровий її плід, показання для анестезії очевидні. Завдяки такому знеболюванню народжувати не боляче, а сама жінка при цьому бере участь у процесі пологів і чує перший крик своєї дитини. Тому сьогодні багато майбутніх мам, якщо немає протипоказань, наполягають на застосуванні спинальної анестезії під час пологів (кесарів розтин).

Додаткові показання для застосування спінальної анестезії – хвороби легень, шлунка та кишечника. При цьому анестезіолог враховує застосовувані в лікуванні, наприклад, виразкової хворобидванадцятипалої кишки препарати (Омез та ін.). Так, з огляду на взаємодію препарату Омез з анестетиком, лікар визначає оптимальну дозу розчину для анестезії, передбачаючи, скільки часу триватиме наркоз і як пацієнт від нього відходитиме.

Протипоказання

Показання щодо спинномозкової анестезії – це хірургічні операції у нижній частині тулуба. Однак у деяких випадках є протипоказання для застосування анестезії в ділянці хребта. У кожному разі це питання спільно вирішується анестезіологом та пацієнтом, або його представниками. Більшість лікарів наполягає на застосуванні спинальної анестезії в тому випадку, якщо можна обійтися без загального наркозу.

Існує 2 види протипоказань для даного виду знеболювання:

• відносні протипоказання;
• абсолютні протипоказання.

Відносні протипоказання можна визначити так:

• емоційна та психологічна лабільність хворого;
• наявність психічних та неврологічних патологій;
• олігофренія (низький рівень інтелекту);
• деякі серцеві захворювання;
• аномалії хребта;
• невідома тривалість хірургічної операції;
• загибель плода чи наявність у плоду вад розвитку (в акушерстві);
• ризик розвитку кровотечі.

Протипоказання абсолютні:

• категорична незгода пацієнта;
• відсутність обов'язкових умов та оснащення;
• гіпертензія (стійке або епізодичне підвищення артеріального тиску);
• інфекційні ураження шкіри в області пункції;
• коагулопатія та інші порушення системи згортання крові;
• ампутація кінцівок;
• застосування деяких ліків перед операцією (прикладом є несумісність препаратів).

Переваги спинальної анестезії

Чому спинальна анестезія набирає популярності?

Наркоз є штучно спричиненою втратою чутливості. Людині у стані такого оніміння не боляче і не страшно. Його тілу забезпечується нерухоме та зручне для хірургів становище, що підвищує шанси на позитивний результат операції. Пацієнти, які пройшли наркоз, свідчать про те, що під час процедури їм не було боляче.

Якщо є показання для такого знеболювання, немає необхідності робити загальний наркоз. Техніка здійснення цієї анестезії проста і під силу кожному практикуючому анестезіологу. Досвідчений лікар знає, як робити анестезію, скільки вводити анестетика і скільки часу триватиме знеболювання. Однак передбачити, як саме пацієнт відходитиме від наркозу не завжди можна, оскільки кожен відходить від нього за індивідуальним сценарієм.

Спінальна, вона ж спинномозкова анестезія – спосіб місцевого знеболювання, що застосовується при оперативних втручаннях у нижніх сегментах тіла (нижні кінцівки, сечовий міхур, сечостатева та репродуктивна система). У побуті цей метод позначають терміном «наркоз у хребет», що досить точно відбиває його суть. Процедуру проводять шляхом ін'єкційного введення анестетика субарахноїдальний простір.

Тому в деяких джерелах знеболювання у спину називається субарахноїдальним або люмбальним. Отже, що таке спінальна анестезія? У чому її плюси та мінуси? Які показання щодо його застосування існують?

Види анестезії

Спинномозкова анестезія є лише одним з різновидів місцевого знеболювання. Усі вони ґрунтуються на локальному блокуванні провідності нервів і не супроводжуються відключенням свідомості пацієнта.

Розрізняють такі види відключення больової чутливості на місцевому рівні:

1. Аплікаційна – введення препарату здійснюється трансдермальним способом (змащування, обприскування, використання лейкопластиру з анестетиком). Використовується для стоматологічного знеболювання місця уколу, в офтальмології, а також перед проведенням бронхо- та гастроскопії.
2. Інфільтраційна тканини пошарово просочуються анестетиком (повзучий інфільтрат по Вишневському). Застосовується для анестезії тканин при дрібних операціях (за винятком гнійних та онкологічних).
3. Провідникова – анестетик вводиться у безпосередній близькості від нервового стовбура.

До місцевого провідникового знеболювання відноситься і проведення цереброспінальної (спинномозкової) анестезії. Метод дозволяє блокувати передні та задні коріння спинного мозку, що призводить до втрати больової, термічної та тактильної чутливості, що викликає міорелаксацію. При проведенні анестезії люмбальну пункцію виконують за 15-20 хвилин до початку втручання.

Чим відрізняється спінальна анестезія від епідуральної?

Спинномозкова анестезія може бути двох видів: епідуральна та субарахноїдальна. В першому випадку лікарський засібвводиться в епідуральний простір, розташований над твердою оболонкою спинного мозку. Принцип дії цього виду знеболювання такий самий, як і у спінального різновиду, проте анестетик проникає в спинний мозок перфузійним шляхом.

Метод активно застосовується при тривалих втручаннях, коли необхідне довготривале постійне введення знеболювального засобу. Для цього всередину хребта вводиться силіконовий катетер.

При спінальній (субараноїдальній) анестезії анестезіолог вводить голку безпосередньо під субарахноїдальну оболонку, де і розташований спинний мозок. Лікарський засіб вводиться в ліквор, поєднується з ним і омиває необхідні ділянки центральної нервової системи. Таким чином досягається знеболюючий ефект. Люмбальний різновид анестезії дозволяє досягти швидкого та сильного блокування чутливості, проте її проведення пов'язане з високим ризиком ускладнень.

Препарати для спинальної анестезії

Препарати для проведення спінальної анестезії не відрізняються від тих, що використовуються для проведення інших видів знеболення.

До найбільш популярних анестезуючих засобів відносять:

1. Лідокаїн - 5% розчин, що використовується, відключає больову чутливість на 1-1.5 години. Об'єм препарату для пацієнта вагою 70 кг та зростом 165-175 см становить 1.2 мл. Збільшення дози проводиться, якщо маса тіла хворого відрізняється від номінальної більш ніж на 10 кг, а зріст – на 15 см. Засіб уповільнює серцеві скорочення, тому не може використовуватися для знеболювання людей, які страждають на брадикардію.
2. Тетракаїн – 0.5% ліки для спінальної анестезії. Викликає втрату чутливості терміном до 3 годин. Доза препарату для пацієнта із зазначеними у попередньому пункті параметрами становить 2.4 мл.
3. Омнікаїн – один із найсильніших, однак і найтоксичніших анестетиків для спинномозкової анестезії. Використовується 0,5% розчин, тривалість дії якого до 4 годин, вводиться в дозі 3 мл.

З метою посилення та продовження ефекту препарати для спинномозкової анестезії змішують з адреналіном (0.2 мл 0.1% розчину) або мезатоном (0.2 мл 1% розчину). Це дозволяє збільшити час анестезії наполовину, що часто виключає необхідність повторних ін'єкцій. Додавати судинозвужувальні засоби необхідно прямо перед та введенням.

На замітку слід враховувати, що додавання вазоконстрикторів збільшує час розвитку анестезуючого ефекту. При знеболюванні такою сумішшю період від моменту введення ліків до початку операції потрібно збільшити вдвічі. При використанні омнікаїну (бупівакаїну) такої необхідності немає.

Техніка проведення спінальної анестезії

Підготовка до спинномозкового наркозу проводиться безпосередньо перед початком процедури. Лікар вибирає голку для введення засобу, правильно укладає або сідає пацієнта, готує необхідні розчини. Класична техніка спинальної анестезії має на увазі спинальних голок діаметром 22-25 G. Товстіші голки є пружними і легко проводяться в необхідну зону. При цьому вони ушкоджують велику кількість волокон мозкових оболонок, що згодом стає причиною головного болю. Тонкі голки вимагають використання провідника, проте дозволяють знизити ризик післяопераційних головних болів.

Сучасні спінальні голки мають заточування, що нагадує кінчик олівця. Завдяки цьому вони не ріжуть, а розсувають волокна мозкових оболонок. Головний біль після цього виникає вкрай рідко. Кількість таких випадків прагне нуля.Існує пря

травня залежність того, чим і як роблять спінальну анестезію, з тим, як часто розвиваються ускладнення цього виду знеболювання.

Під час проведення процедури хворий сидить чи лежить у зігнутому положенні. Лежачу позу використовують для забезпечення низького доступу в гінекологічних та урологічних клініках, а також для знеболювання пацієнтів із ожирінням. Сидяче положення є стандартним і дозволяє уникнути вертикального розповсюдження ліків уздовж спинного мозку.

Пункцію проводять на рівні L 3 -L 4 L 2 -L 3 хребців. Місце уколу обробляють спиртом, йодом і знову спиртом, після чого ретельно осушують стерильними серветками. Проводять місцеву інфільтраційну анестезію, після чого вводять пункційну голку. Прохід у субдуральний простір здійснюється через міжостистий зв'язок. Свідченням попадання є почуття провалу та аспірація у шприц ліквору. Перед остаточним введенням ліків вводиться тест-доза, після чого стан хворого ретельно контролюють протягом 2-3 хвилин. При нормальних показниківсатурації, ЧСС, АТ і ЧДД вводиться об'єм препарату, що залишився.

На замітку: місце пункції визначають за гребенем клубової кістки, який відповідає хребцеві L 4. Для цього асистент анестезіолога кладе долоню руба на край клубової кістки перпендикулярно хребту.

Переваги та недоліки анестезії спинного мозку

Як і будь-який інший інвазивний метод лікування, наркоз у хребті при проведенні операції має свої переваги та недоліки.

До переваг відносять:

• простоту реалізації проти введенням у загальний наркоз;
• малий ризик ускладнень спинального наркозу після операції;
• можливість перебування хворого у свідомості;
• легкість контролю стану хворого;
• висока швидкістьнастання знеболювальної дії.

Недоліки люмбальної анестезії досить нечисленні. У список входить обмеженість за часом (час операції залежить від того, скільки відходить спинальна анестезія), некерованість ефекту (дія анестетика відмінити неможливо) і неможливість використання методики для анестезії верхніх відділів організму. Останнім зумовлений той факт, що місцеве спинномозкове знеболювання у жінок використовується переважно у гінекології та акушерстві. Для чоловіків спинальна анестезія – основний спосіб знеболювання при урологічних операціях.

Показання до спинальної анестезії

Показанням для застосування спинальної анестезії є всі оперативні втручання, при яких хірург працює нижче за лінію L 2 хребця. Як правило, цей метод знеболювання застосовується при великих оперативних втручаннях гінекологічного, урологічного, травматологічного профілю. Субарахноїдальне введення анестетика під час пологів обґрунтоване лише при вкрай низькому больовому порозі породіллі, а також при переході до операції кесаревого розтину.

При оперативному вигнанні плода анестезія, введена в хребет, використовується лише до вилучення новонародженого.

Протипоказання

Перед санацією порожнини матки та накладенням швів свідомість жінки відключають шляхом використання внутрішньовенних наркозних препаратів (тіопентал натрію, пропофол). Вентиляція легень у своїй проводиться з допомогою неінвазивного методу (через маску).

Протипоказання до спинномозкової анестезії можуть бути абсолютними чи відносними. Їх абсолютний різновид повністю виключає можливість знеболювання аналізованим методом. За наявності відносних протипоказань внутрішньохребетний метод знеболювання можливий, якщо користь хворого перевищує ризики.

Абсолютні Від субарахноїдального знеболювання відмовляються за наявностіабсолютних протипоказань

• , оскільки при цьому анестетики можуть спричинити важкі післяопераційні ускладнення. Протипоказання до спінального різновиду анестезії, що повністю виключають можливість її проведення, включають до свого списку:
• відсутність згоди пацієнта;
• інфекційні процеси у зоні передбачуваного наркозного уколу в спину;
• сепсис;
• коагулопатії; висока;
• внутрішньочерепний тискалергічні реакції

анестетики в анамнезі.

За наявності абсолютних протипоказань операцію проводять під загальним наркозом або, якщо це можливо, місцевою інфільтраційною анестезією.

Спинальна анестезія щодо протипоказана при:

• наявності шкірної інфекціїпоряд із місцем ін'єкції;
• гіповолемії;
• болях у спині;
• зниженою згортання крові;
• хворобах ЦНС;
• психічні розладипацієнта (без попереднього медикаментозного придушення свідомості).

Якщо у хворого є відносні протипоказання, спинний наркоз може проводитися лише за неможливості використання інших методів відключення чутливості.

Ускладнення та побічні ефекти

Побічні дії та ускладнення після проведення спінальної анестезії можуть розвиватися як одразу після введення анестетика, так і через деякий час після закінчення операції.

З погляду моментальних ускладнень спинальна анестезія небезпечна:

• ризиком розвитку диспное або апное – ускладнення виникає при надмірно високому введенні анестетика, що призводить до блокування зон, які відповідають за роботу дихальної мускулатури. Проблема вирішується за допомогою штучної вентиляції легенів доти, доки відновиться спонтанне дихання (час дії анестетика).
• Парестезії виникають як результат подразнення нервових закінчень під час введення голки. Проходять самостійно, медичного втручанняне вимагається.
• Нудота чи блювання – проблема з'являється в результаті гіпотонії, яка виникає при подразненні блукаючого нерва. Нормалізувати стан пацієнта можна за допомогою препаратів, які підвищують артеріальний тиск.

Як правило, інших ризиків регіональної анестезії відсутні.Після того, як дія анестетика закінчиться, у хворого можуть виникати такі побічна діянаркозу, як:

• Головний біль;
• Затримка сечі;
• Менінгіти;
• Арахноїдити;
• Інфекційні процеси;
• Неврологічні порушення;
• Болі у спині.

Більшість ускладнень усувають шляхом консервативного лікування. Пацієнтам з головним болем призначається постільний режим, проводиться інфузія сольових розчинів, вводиться кофеїн. Таким людям можна вставати лише тоді, коли наслідки спинальної анестезії повністю зникнуть. Запальні процеси вимагають антибактеріальної та протизапальної терапії, неврологічні – консультації невропатолога та максимально швидкого виявлення причин їх розвитку (пряма травма голкою, гематома).

Люмбальна анестезія чудовий спосібзнеболювання, що вважається одним із найбільш безпечних. Ускладнення після спинального наркозу трапляються рідко і здебільшого успішно виліковуються.