В даний час існує багато різних видів та методів знеболювання. Лікар вибирає один або відразу кілька варіантів залежно від бажання жінки (якщо вони це обговорили заздалегідь), залежно від стану породіллі та стану дитини на момент пологів.
Засоби для наркозу
Для знеболювання пологів у сучасній анестезіології застосовують різноманітні лікарські речовини. У процесі підготовки проводиться премедикація. Премедикація включає призначення заспокійливих, аналгетичних, холінолітичних та інших препаратів. Застосування цих засобів має на меті послабити негативний вплив на організм. емоційного стресу, попередити можливі побічні ефекти, пов'язані з наркозом, полегшує проведення наркозу (можливе зменшення концентрації або дози застосовуваного наркотичного засобу, менш виражена фаза збудження та ін.) Наркоз здійснюється за допомогою різних лікарських засобів. Лікарські засоби можуть вводитися внутрішньом'язово, внутрішньовенно чи інголяційно. Усі засоби для наркозу впливають головним чином центральну нервову систему. До засобів, що діють на центральну нервову систему відносяться: анальгетики, транквілізатори, наркотичні анальгетики та ін. Пропонований перелік препаратів далеко не повний, але на мій погляд дає уявлення про ліки та їх вплив.
Пропанідид(Сомбревін, епантол; засіб для внутрішньовенного наркозу) - при внутрішньовенне введенняшвидко зв'язується з білками плазми, швидко розкладається на неактивні метаболіти, через 25 хвилин після введення у крові не виявляється. Наркотичний ефект настає відразу після введення сомбревіну через 20-40 секунд. Хірургічна стадія наркозу триває 3-5 хвилин. Пропанідид викликає більш виражений гіпнотичний ефект, ніж аналгетичний. Сомбревін проникає через плацентарний бар'єр, але за 15 хвилин розкладається на неактивні компоненти. Є дані, що сомбревін може призвести до пригнічення дихання, ацидозу у плода, викликати алергічні реакції у матері.
Кетамін гідрохлорид(каліпсол, кеталар; аналгезуючий засіб) - період напіврозпаду близько 2-х годин. Після внутрішньовенного введення наркотичний ефект настає через 30 секунд та триває 10 хвилин; після внутрішньом'язового введення- Через 5 хвилин і триває 15 хвилин. Має сильну аналгетичну дію, не розслабляє скелетних м'язів і не гальмує рефлексів з дихальних шляхів. У вагітних збільшує тонус матки. Кетамін проникає через плацентарний бар'єр і в дозах понад 1,2 мг/кг маси породіллі викликає життєво пригнічення. важливих функційорганізму плоду. Існують дані, що сомбревін та кеталар впливають і на імунологічну систему організму. Так, при введенні сомбревину зменшується кількість Т- і В-лімфоцитів на 15 і 4%, у той час як при введенні кеталару відбувається їх збільшення відповідно на 10 і 6%, що говорить про те, що кеталар є менш небезпечним у вагітних алергічними захворюваннями, з крововтратою та з недостатністю імунної системи. Це важливо, так як при вагітності відзначається зсув у імунної системиорганізму матері, що полягає в зниженні клітинного та гуморального імунітетуКрім того, ряд імунологічних систем має безпосереднє відношення до перинатальних ушкоджень центральної. нервової системиплоду.
Барбітурати(Тіопентал натрію, гексенал; засоби для не інгаляційного наркозу) - після внутрішньовенного введення 65-70% дози барбітурати зв'язуються з білками плазми, а вільна фракція, що залишилася, діє наркотично. В основі наркотичної дії барбітуратів лежить пригнічення кори мозку та блокада синапсів. Барбітурати - слабкі кислоти, маючи низьку молекулярну масу, проникають через плацентарний бар'єр, причому ступінь депресії у плода прямо пропорційна концентрації анестетика в крові матері.
Діазепам(реланіум, седуксен; транквілізатори) - заспокійливі засоби, що знімають дратівливість, нервозність, стресовий стан. При пероральному застосуванні всмоктується у кількості близько 75%, максимальний рівень у плазмі виникає через 1-1,5 години. У печінці 98-99% діазепаму метаболізується у кишково-печінковий кругообіг. Період напіврозпаду в плазмі жінки 1-3 дні, у новонароджених - 30 годин. У крові плода найвища концентрація утворюється через 5 хвилин після внутрішньовенного введення. У крові пуповини новонародженого концентрація діазепаму дорівнює його концентрації у венозній крові матері при введенні його у дозі, що перевищує 10 мг і більше. У той самий час концентрація діазепаму у мозку невелика. При цьому нерідко виникнення апное у новонароджених, гіпотонія, гіпотермія, іноді ознаки неврологічного гноблення. Діазепам здатний прискорювати розкриття шийки матки, сприяє зняттю тривожного стану у ряду породіль.
Промедол(наркотичний анальгетик) легко всмоктується за будь-якого способу введення. Максимальна концентрація у плазмі визначається через 1-2 години. Механізм дії промедолу ґрунтується на взаємодії з опіатними рецепторами. Чинить болезаспокійливу, заспокійливу дію, пригнічує дихальний центр. Після парентерального введення аналгезуюча дія настає через 10 хвилин, триває 2-4 години. Промедол має спазмолітичну дію, сприяє розкриттю шийки матки. Легко проникає крізь плаценту. Через 2 хвилини після внутрішньовенного і трохи пізніше після внутрішньом'язового введення в крові пуповини виникає концентрація, приблизно рівна такій у плазмі крові матері, але можуть бути суттєві коливання в окремих плодів залежно від їхнього внутрішньоутробного стану. Чим більше часу минає від моменту введення препарату, тим вища його концентрація у крові новонародженого. Максимальна концентрація промедолу та його токсичного метаболіту у плазмі крові новонародженого відзначена через 2-3 години після його введення матері. Напівперіод виведення промедолу з організму новонародженого приблизно 23 години, а у матері – 3 години. Вважається, що промедол зазвичай безпечний для матері та дитини. Однак у деяких випадках препарат може викликати пригнічення у новонародженого у зв'язку з тим, що має пригнічуючу дію на процеси гліколізу та дихального центру. Промедол, як і всі морфіноподібні препарати, має ряд недоліків, головних з яких є те, що в ефективних дозах (більше 40 мг) він пригнічує дихання і викликає важку лікарську залежність, здатний викликати стан оглушеності, нудоту, блювання, атонію гладкої мускулатури, запори, депресію, зниження кров'яного тиску. Промедол може викликати у дитини пригнічення дихання та сонливість. Після пологів дихання відновлюється, але діти не одразу беруть груди.
Описані побічні дії притаманні майже всім сильнодіючим анальгетикам, крім пентазоцину (лексир, фортрал). Для знеболювання зазвичай не використовують ненаркотичні анальгетики (баралгін, анальгін…), оскільки вони пригнічують родову діяльність.
Промедол(наркотичний анальгетик) використовують у більшості московських клініках як знеболюючий засіб. Промедол має болезаспокійливу та спазмолітичну дію (сприяє прискоренню розкриття зіва). Ін'єкцію промедолу вводять у сідницю чи стегно. Промедол поводиться по-різному. На когось він діє заспокійливо, розслаблює, викликає сонливість, хоча свідомість повністю збережена. На когось інакше, деякі жінки втрачають контроль над собою, відчуваю стан сп'яніння, може нудити і похитувати.
Пентазоцин(Лексир, фортрал; наркотичний анальгетик) - показаний при знеболюванні пологів. Чинить стимулюючий вплив на гемодинаміку та дихання, а також надає родостимулюючу дію. Не має вираженого седативного ефекту. Цей препарат прийнято вважати наркотичним, нездатним викликати наркоманії, тобто аналгетиком без психометичного ефекту.
Дипріван(пропофол) – новий внутрішньовенний анестетик ультракороткої дії. Диприван швидко викликає сон, підтримує включення свідомості протягом усього інфузії (вливання) препарату зі швидким відновленням свідомості після припинення вливання, має менший порівняно з іншими внутрішньовенними анестетиками. побічною дією. Однак низка публікацій вказує і на можливі небажані прояви дипривану під час анестезії, у тому числі на погіршення деяких параметрів центральної гемодинаміки, хоча дані щодо цього вкрай суперечливі. З погляду фармакології диприван не є анестетиком, і гіпнотиком.
Оксид азоту(засіб для інгаляційного наркозу) - є одним із компонентів загальної анестезіїпри кесаревому перерізі. Препарат нерозчинний у ліпідах. Дуже швидко (2-3 хвилини) поглинається та виділяється легкими у незміненому вигляді. Через 5-10 хвилин після початку інгаляції насичення тканин анестетиком досягає максимуму. За 5-6 хвилин повністю виводиться із крові. Відносно слабкий анестетик з високим ступенем безпеки у суміші з киснем. Чинить вплив лише на центральну нервову систему, не пригнічує дихання, серцево-судинну систему, не надає негативного впливу на печінку, нирки, обмін речовин, скорочувальну діяльність матки. Швидко проникає через плаценту, через 2-19 хвилин концентрація закису азоту у крові вени пуповини становить 80% рівня в крові матері. Тривале вдихання закису азоту іноді супроводжується народженням дитини із низькими показниками за шкалою Апгар.
Дають закис азоту через спеціальний апарат за допомогою маски. Породіллю знайомлять з технікою використання закису азоту; надалі вона сама накладає маску та вдихає закис азоту з киснем під час сутичок. У паузах між сутичками маску видаляють. Закис азоту у суміші з киснем значно зменшує біль, не знімаючи його повністю, та викликає ейфорію. Застосовують її наприкінці першого періоду пологів. Дія газу проявляється через півхвилини, тому на початку бою треба зробити кілька глибоких вдихів. Газ притуплює біль, вдихаючи його жінка відчуває запаморочення або нудіння. Зазвичай закис азоту дають разом із наркотичними анальгетиками.
Релаксанти(Дитилін, листенол, міорелаксин; м'язові релаксанти) - повільно і неповністю всмоктуються в травному тракті. Чи не проникають через плаценту. Викликають стійке розслаблення м'язів. Дані релаксанти не впливають на стан новонародженого, але в окремих новонароджених у разі порушення фето-плацентарної проникності деякі автори відзначають низьку оцінку за шкалою Апгара.
Застосування лікарських засобів для лікування болю та тривоги у породіль передбачає використання анестетиків та анальгетиків, як наркотичних, так і ненаркотичних та їх поєднання із седативними та нейролептичними засобами.
Загальний наркоз
Найчастіше загальний наркоз використовується для пологів шляхом кесаревого розтину. Загальний наркоз впливає як на породіллю, а й у дитини.
Метод нейролептаналгезії
Досить широкого поширення для знеболювання набув метод нейролептаналгезії, який забезпечує своєрідний психічний спокій, задовільну аналгезію, що супроводжується стабілізацією гемодинамічних показників та відсутністю суттєвого впливу на характер родової діяльності.
Внутрішньом'язово вводиться фентаніл. Найбільший ефект досягається при комбінації його із дроперидолом. При необхідності повторна доза вводиться через 3-4 години.
Нейролептаналгезію не рекомендують застосовувати при наявності у пацієнтки вираженої гіпертензії (підвищений артеріальний тиск), підвищеному тонусібронхіол. Потрібно бути готовим до можливості розвитку медикаментозної депресіїновонародженого. Наркотичні анальгетики мають депресивний вплив на дихальну функцію новонародженого.
Метод атаралгезії
Ще один поширений метод знеболювання пологів. Метод атаралгезії - поєднання аналгетиків з діазепамом, седуксеном та іншими похідними бензодіазепаму. Похідні бензодіазепану належать до найбільш безпечних транквілізаторів, їх поєднання з анальгетиками особливо показано при вираженому страху, тривозі та психічній напрузі. Поєднання дипіридолу з седуксеном сприятливо впливає протягом пологів, скорочення загальної тривалостіта періоду розкриття шийки матки
Однак спостерігається вплив на стан новонародженого у вигляді загальмованості низьких показників за шкалою Апгара низькою нейрорефлекторною активністю.
Метод епідуральної аналгезії
Цей метод вивчено досить повно. Важливий сприятливий ефект епідуральної аналгезії при вагітності та пологах, ускладнених гестозом, нефропатією, пізнім токсикозом, при знеболюванні пологів у сідничному передлежанні плода, сприятливо впливає протягом передчасних пологів, скорочуючи період розкриття шийки матки і подовжуючи період. У той самий час під впливом эпидуральной аналгезії відбувається розслаблення м'язів промежини і зменшується тиск на голівку плода. Показана вона при вроджених та набутих пороках серця, при хронічні захворюваннялегень та нирок, при набряках, при міопії (близорукості) та пошкодженні сітківки ока.
У той самий час епідуральна аналгезія може бути причиною зниження маткової активності. Відзначено також збільшення тривалості пологів та зниження маткової активності у другому періоді пологів при проведенні епідуральної аналгезії, що сприяло зростанню числа оперативних розроджень (накладення щипців, кесарів розтин). Відомо і про негативний гемодинамічний ефект. Крім цього, відзначається гіпотонія сечового міхура, підвищення температури (гіпертермія).
Для проведення епідуральної аналгезії нині використовуються різні препарати (місцеві анестетики, наркотичні та ненаркотичні анальгетики, діазепам, кетамін). У вагітних найширше використовується лідокаїн. Лідокаїн метаболізується у печінці. Нерідко відбувається кумуляція (накопичення) препарату, що в подальшому проявляється нейро- та кардіотоксичністю щодо матері та плода.
Епідуральна аналгезія дозволяє отримати тривале та високо ефективне знеболювання з моменту початку сутичок до народження дитини, але може дати тяжкі ускладнення.
Принцип дії епідуральної аналгезії під час пологів полягає в тому, що анестетик вводиться в епідуральний простір і блокує субдуральні нерви в сегментах з Т10 L1. Вона ефективна, коли сутички викликають сильний біль у спині і зміни положення не допомагають або утруднені. Час її повинен бути розрахований так, щоб дія анестетика припинилася до другого періоду пологів, інакше можливе уповільнення родової діяльності та збільшення ризику епізіотомії та накладання щипців. Анестезія має бути припинена до настання потуг. Цей період вимагає від жінки «особистої» участі. Анестезію не припиняють у другому періоді пологів (період потуг), якщо є на те спеціальні показання, наприклад, міопія.
Стандартна техніка епідуральної аналгезії під час пологів
В акушерській практиці використовується комбінована субдурально-епідуральна анестезія та аналгезія. Епідуральний простір пунктують епідуральною голкою, через яку потім вводиться голка для пункції субдурального простору. Після видалення субдуральної голки катетеризується епідуральний простір. Основне застосування методу - запровадження наркотичних аналгетиків для ефективного знеболювання сутичок з подальшим використанням постійної інфузійної епідуральної аналгезії з кінця першого періоду пологів.
Для епідуральної анестезії потрібно близько 20 хвилин. Жінку просять звернутися калачиком, щоб коліна впиралися у підборіддя. Пункція виконується у положенні на боці або сидячи. Багато анестезіологів використовують для пункції положення сидячи, оскільки в цьому положенні легше ідентифікується середня лінія спини, в чому нерідко бувають певні складнощі через набряк підшкірної клітковини поперекової області та крижів. Спину обробляють анестетичним розчином. Після місцевої анестезіїшкіру проколюють товстою голкою, щоб полегшити подальше введення голки для епідуральної аналгезії. Епідуральну голку повільно просувають у міжостистий зв'язок (лікар вводить порожню голку в міжхребцевий диск). До неї приєднують шприц. Анестезіолог вводить анестезуючий засіб шприцем у поперек. Ліки надходять трубочкою всередині голки в міру необхідності. Голка при цьому не витягується, що дозволяє вводити додаткову дозу. Дія анестетика припиняється за 2 години. Йому можуть супроводжувати деяка утрудненість рухів і тремтіння у руках. Деякі жінки відчувають слабкість і головний біль, а також тяжкість в ногах, яка іноді зберігається кілька годин, свербіж шкіри, затримка сечовипускання.
Як і всі методи знеболювання, така анестезія має низку побічних ефектів та ускладнень. Епідуральна анестезія концентрованими розчинами місцевих анестетиків може збільшувати тривалість першого та другого періоду пологів, і тоді виникає необхідність у окситоцині (окситоцин збільшує скорочувальну здатністьматки) або оперативному розродженні.
Можуть спостерігатися такі побічні явища як пригнічення дихання, біль у попереку, тимчасове оніміння кінцівок, головний біль, запаморочення, нудота, блювання, свербіж шкіри, депресія. Про неприємні відчуття необхідно відразу повідомити лікаря! Найнебезпечніше з ускладнень - запалення переддурального простору, яке може виявитися на 7-8 добу. Трапляється це тоді, коли погано дотримуються правила асептики і антисептики. Інше ускладнення – гіпотонія (зниження артеріального тиску). Воно виникає в результаті передозування препарату, щоб цього не сталося, породіллі вводять лікарські засоби, що підвищують тонус судин.
Грамотний та висококваліфікований лікар, розуміючи серйозність усієї процедури, пояснить жінці всі «за» і «проти» і без особливої необхідності не зробить епідуральної анестезії просто тому, що його попросили. Більшість анестезіологів обговорюють з жінками ефективність та переваги цього методу як для матері, так і для дитини та ризик можливих ускладнень. Після чого жінка підписує папери, в яких йдеться, що вона знайома з усіма "за і проти" і згодна на цю процедуру. ("Бажання анестезіолога отримати письмову згоду - це прояв цілком природного почуття самозахисту; акушер у своїх записах повинен відзначити, що жінка згодна на проведення епідуральної аналгезії, а з боку анестезіолога було б мудро просто підписати цей запис".) Не поспішайте при вагітності, що протікає нормально. і родової діяльності, що нормально розвивається, робити епідуралку.
Інша розмова, коли це єдиний спосіб знеболити пологи і провести їх благополучно. Тоді постарайтеся, поговоривши з лікарем, максимально сприятливо налаштуватися на цю процедуру! Позитивний настрій – це 90% успіху! У процесі вибору ви можете сумніватися, обмірковувати, зважувати, вибирати, що краще зараз для вас, АЛЕ, коли ви прийняли рішення, слідуйте тільки йому! Суєта і метання у свідомості лише зіпсують справу.
Жінки, які згодом незадоволені епідуральною аналгезією під час пологів, зазвичай приходять у пологовий будиноквже зі стійким ставленням до цього методу знеболювання та погоджуються на її проведення лише тоді, коли часу для докладних пояснень уже немає. Слід дотримуватися тактики "пояснювати, але не вмовляти. Це означає, що, пояснюючи жінці всі переваги спинальних методів знеболювання, не слід наполягати на їх виборі. Це пов'язано з тим, що при аналізі ускладнень дуже часто ретроспективно з'ясовується, що більшість неприємностей зустрічається у тих жінок. , які категорично відмовлялися від проведення епідуральної анестезії або аналгезії, але піддалися вмовлянням лікаря. клінічної фізіологіїспинальних методів знеболювання Звичайно, ідеальний час для обговорення з майбутніми батьками ролі спинальних методів знеболювання – до пологів”.
Оновлення: Жовтень 2018
Практично всі жінки бояться майбутніх пологів і більшою мірою цей страх обумовлений очікуванням болю під час родового процесу. Згідно з даними статистики, біль під час пологів, який настільки виражений, що вимагає анестезії, відчувають лише чверть породіль, а 10% жінок (другі та наступні пологи) характеризує родовий біль як цілком терпимий і переносимий. Сучасне знеболювання під час пологів дозволяє полегшити і навіть усунути родовий біль, але чи всім воно необхідне?
Чому виникає біль під час пологів?
Родовий біль є суб'єктивним відчуттям, яке обумовлено подразнення нервових рецепторів у процесі (тобто її розтягненням), значними скороченнями самої матки (сутички), розтягуванням кровоносних судин та натягом матково-крижових складок, а також ішемією (погіршенням кровопостачання) м'язових волокон.
- Біль у період сутичок формується в шийці та матці. У міру розтягування і розкриття маточного зіва і розтягування нижнього маточного сегмента посилюються болючі відчуття.
- Больові імпульси, які формуються при подразненні нервових рецепторів описаних анатомічних структур, надходять у коріння спинного мозку, а звідти в головний мозок, де і формуються болючі відчуття.
- Назад з головного мозку надходить відповідь, яка виражається у вигляді вегетативних та рухових реакцій (почастішання пульсу та дихання, підйому кров'яного тиску, нудота та емоційне збудження).
У потужному періоді, коли розкриття маточного зіва повне, біль обумовлена просуванням плода по родовому каналу і тиском частини, що його передбачає, на тканині. родових шляхів. Здавлення прямої кишки викликає непереборне бажання "сходити по-великому" (це і є потуги). У третьому періоді матка вже вільна від плода, і болі вщухають, але зникають зовсім, оскільки у ній перебуває ще послед. Помірні маткові скорочення(Біль не так виражена, як у період сутичок) дозволяють плаценті відокремитися від маткової стінки і виділитися назовні.
Родовий біль безпосередньо пов'язаний з:
- розмірами плоду
- розмірами тазу, конституційних особливостей
- кількості пологів в анамнезі.
У механізмі формування родового болю крім безумовних реакцій (роздратування нервових рецепторів) беруть участь і умовно-рефлекторні моменти (негативний настрій на пологи, страх пологів, хвилювання за себе та дитину), внаслідок чого відбувається викид адреналіну, який ще більше звужує кровоносні судиниі посилює ішемію міометрію, що веде до зниження больового порога.
Загалом на фізіологічну сторону родового болю припадає лише 50% больових відчуттів, тоді як решта половини обумовлена психологічними факторами. Біль під час пологів буває хибним і істинним:
- Про помилковий біль говорять, коли неприємні відчуттяспровоковані страхом пологів та невмінням контролювати свої реакції та емоції.
- Справжній біль виникає при порушенні родового процесу, що дійсно вимагає анестезії.
Стає зрозумілим, що більшість породіль здатна пережити пологи без знеболювання.
Необхідність знеболювання пологів
Знеболення пологів необхідно проводити у разі їх патологічного перебігу та/або наявних хронічних екстрагенітальних захворювань у породіллі. Ослаблення болю під час пологів (аналгезія) як полегшує страждання і знімає емоційне напруження у породіллі, але перериває зв'язок матка – спинний мозок – головний мозок, що дають сформувати відповідь головного мозку організму на больові подразнення як вегетативних реакцій.
Все це веде до стабільності серцево-судинної системи (нормалізація тиску та серцебиття) та покращення матково-плацентарного кровотоку. Крім того, ефективне знеболювання пологів зменшує витрати енергії, знижує споживання кисню, нормалізує роботу дихальної системи(попереджує гіпервентиляцію, гіпокапнію) та попереджає звуження матково-плацентарних судин.
Але вищеописані фактори не означають, що медикаментозне знеболюванняпологів потрібно всім без винятку породіллям. Природне знеболювання під час пологів активує антиноцицептивну систему, що відповідає за вироблення опіатів – ендорфінів або гормонів щастя, що пригнічують біль.
Методи та види знеболювання пологів
Всі види знеболювання родового болю поділяються на 2 великі групи:
- фізіологічне (немедикаментозне)
- фармакологічне чи медикаментозне знеболювання.
До фізіологічних методів знеболювання відносяться
Психопрофілактична підготовка
Дана підготовка до пологів починається в жіночої консультаціїі закінчується за один-два тижні до передбачуваного терміну пологів. Навчання в «школі матерів» проводить гінеколог, який розповідає про перебіг пологів, можливі ускладнення та навчає жінок правилам поведінки під час пологів та самодопомоги. Вагітній важливо отримати позитивний заряд на пологи, відкинути свої страхи і підготуватися до пологів не як до тяжкого випробування, а як до радісної події.
Масаж
Під час переймів допоможе полегшити біль самомасаж. Можна погладжувати бічні поверхні живота круговими рухами, зону коміра, поперекову область або тиснути кулаками на точки, розташовані паралельно хребту в поперековому відділіу моменти сутичок.
Правильне дихання
Знеболюючі пози
Існує кілька положень тіла, прийнявши які, зменшується тиск на м'язи та промежини і біль дещо слабшає:
- сидячи навпочіпки з широко розведеними колінами;
- стоячи на колінах, попередньо їх розвівши;
- стоячи рачки, піднявши таз (на підлозі, але не на ліжку);
- спертися на щось, нахиливши корпус вперед (на спинку ліжка, на стіну) або підстрибувати, сидячи на гімнастичному м'ячі.
Акупунктура
Водні процедури
Прийом теплого (не гарячого!) душу чи ванни діє розслаблююче на мускулатуру матки та скелетні м'язи (спини, попереку). На жаль, не всі пологові будинки оснащені спеціальними ваннами або басейнами, тому даний метод знеболювання не можуть застосувати всі породіллі. Якщо сутички почалися вдома, то до приїзду машини швидкої допомоги можна постояти під душем, спершись на стіну або прийняти теплу ванну (за умови, що води не відійшли).
Надшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС)
На спину пацієнтки в ділянці нирок і крижової області накладаються 2 пари електродів, через які подається електричний струм низької частоти. Електричні імпульси блокують передачу больових подразнень у корінцях спинного мозку, а також покращують кровопостачання у міометрії (профілактика внутрішньоутробної гіпоксії).
Ароматерапія та аудіотерапія
Вдихання ароматичних олій дозволяє розслабитись і дещо знімає родовий біль. Те саме можна сказати про прослуховування приємної тихої музики під час сутичок.
Фармакологічні методи знеболювання включають
Неінгаляційна анестезія
З цією метою внутрішньовенно або внутрішньом'язово породіллі вводяться наркотичні та ненаркотичні препарати. З наркотичних засобіввикористовуються промедол, фентаніл, які допомагають нормалізувати дискоординовані маткові скорочення, седативний ефект і знижують секрецію адреналіну, що підвищує поріг больової чутливості. У сукупності зі спазмолітиками (, баралгін) прискорюють розкриття маткового зіва, що вкорочує перший період пологів. Але наркотичні препарати викликають депресію ЦНС у плода та новонародженого, тому їх недоцільно вводити наприкінці періоду сутичок.
З ненаркотичних препаратів для знеболювання пологів застосовуються транквілізатори (реланіум, еленіум), які не так купують біль, скільки знімають негативні емоції і пригнічують страх, ненаркотичні анестетики (кетамін, сомбревін) викликають сплутаність свідомості та нечутливість до болю, але не порушують розслаблюють кістякові м'язи і навіть підвищують тонус матки.
Інгаляційні анестетики
Даний спосіб знеболювання під час пологів полягає у вдиханні через маску породіллю інгаляційних анестетиків. На сьогоднішній момент подібний метод анестезії мало, де застосовується, хоча ще недавно балони з закисом азоту були в кожному пологовому будинку. З інгаляційних анестетиків застосовують закис азоту, фторотан, трилен. Через велику витрату медичних газів і забруднення родової палати ними метод втратив популярність. Використовуються 3 способи інгаляційної анестезії:
- вдихання суміші газу та кисню постійно з перервами після 30 0 40 хвилин;
- вдихання тільки з початком сутички та припинення інгаляції із закінченням сутички:
- інгаляція медичного газу лише у перервах між сутичками.
Позитивні сторони даного методу: швидке відновленнясвідомості (через 1 – 2 хвилини), спазмолітичний ефект та координація родової діяльності (попередження розвитку аномалій пологових сил), профілактика гіпоксії плода.
Побічні ефекти інгаляційної анестезії: порушення дихання, збої серцевого ритму, сплутаність свідомості, нудота та блювання.
Регіонарна анестезія
Регіонарна анестезія полягає в блокаді певних нервів, корінців спинного мозку або нервових гангліїв (вузлів). Під час пологів застосовуються такі види регіонарного знеболювання:
- Блокада статевого (соромного) нерва або пудендальна анестезія
Блокада статевого нерва полягає у введенні місцевого анестетика (частіше застосовується 10% розчин лідокаїну) через промежину (транспромежинна методика) або через піхву (трансвагінальний спосіб) в точки, де локалізується статевий нерв (середина відстані між сідничним бугром і краю сфінктера прямої). Зазвичай застосовується для знеболювання потужного періоду пологів, коли інші методи анестезії неможливо використовувати. Показаннями для пудендальної блокади, як правило, є необхідність накладання акушерських щипців або вакуум-екстрактора. З недоліків методу зазначені: знеболювання спостерігається тільки у половини породіль, можливість попадання анестетика в маткові артерії, що через його кардіотоксичність може призвести до летального результату, знеболюється лише промежину, тоді як спазми в матці та попереку зберігаються.
- Парацервікальна анестезія
Парацервікальна анестезія допустима лише для знеболювання першого періоду пологів і полягає у введенні місцевого анестетика в бічні склепіння піхви (навколо шийки матки), завдяки чому досягається блокада парацервікальних вузлів. Застосовується при відкритті маточного зіва на 4 – 6 см, а при досягненні майже повного розкриття (8 см) парацервікальна анестезія не проводиться на увазі високого ризикувведення ліків у голівку плода. В даний час такий вид знеболювання під час пологів практично не застосовується через високий відсоток розвитку брадикардії (уповільнення серцебиття) у плода (приблизно в 50 – 60% випадків).
- Спінальна: епідуральна або перидуральна анестезія та спинномозкова анестезія
До інших методів регіонарної (спінальної) анестезії відносяться епідуральна анестезія (введення анестетиків в епідуральний простір, розташований між твердою мозковою оболонкою (зовнішньою) спинного мозку та хребцями) та спинномозкова анестезія (введення анестетика під тверду мозкову, павутинну (середню) мозковий оболонки - субарахноїдальний простір).
Знеболення при ЕДА настає через деякий час (20 – 30 хвилин), протягом якого анестетик проникне в субарахноїдальний простір та заблокує нервові коріння спинного мозку. Анестезія при СМА настає відразу, оскільки препарат вводиться точно в субарахноїдальний простір. До позитивних моментів такого виду знеболювання відносяться:
- високий відсоток ефективності:
- не викликає втрати чи сплутаності свідомості;
- за необхідності можна продовжити знеболювальну дію (за рахунок встановлення епідурального катетера та введення додаткових доз препаратів);
- нормалізує дискоординовану родову діяльність;
- не знижує силу маткових скорочень (тобто немає ризику розвитку слабкості пологових сил);
- знижує кров'яний тиск (що особливо важливо при артеріальній гіпертензії або при гестозі);
- не впливає на дихальний центр у плода (немає ризику розвитку внутрішньоутробної гіпоксії) та у жінки;
- за потреби абдомінального розродженнярегіонарний блок можна посилити.
Кому показано проводити під час пологів знеболювання?
Незважаючи на масу переваг різних методівзнеболювання під час пологів, купірування родового болю проводиться тільки за наявності медичних показань:
- гестоз;
- кесарів розтин;
- молодий вік породіллі;
- пологи почалися передчасно (з метою запобігання родовій травмі новонародженого не проводиться захист промежини, що збільшує ризик розривів родових шляхів);
- передбачувана вага плоду 4 і більше кг (високий ризик акушерської та родової травм);
- пологи продовжуються 12 годин і більше (затяжні, у тому числі і з попереднім патологічним прелімінарним періодом);
- медикаментозна родостимуляція (при підключенні внутрішньовенно окситоцину або простагландинів сутички стають болючими);
- тяжкі екстрагенітальні захворювання породіллі (патологія серцево-судинної системи, цукровий діабет);
- необхідність «вимкнення» потужного періоду (міопія високого ступеня, прееклампсія, еклампсія);
- дискоординація пологових сил;
- пологи двома та більше плодами;
- дистоція (спазм) шийки матки;
- наростаюча гіпоксія плода у процесі пологів;
- інструментальні втручання у потужному та послідовному періодах;
- ушивання розрізів та розривів, ручне обстеження порожнини матки;
- підйом кров'яного тиску під час пологів;
- гіпертонія (показання для ЕДА);
- неправильне положення та передлежання плода.
Питання відповідь
Які методи знеболювання застосовують після пологів?
Після відділення посліду лікар проводить огляд родових шляхів щодо їх цілісності. Якщо виявляються розриви шийки матки або промежини, а також була проведена епізіотомія, виникає необхідність у ушиванні їх під анестезією. Як правило, використовується інфільтраційна анестезія м'яких тканин промежини новокаїном або лідокаїном (у разі розривів/розрізів) та рідше пудендальна блокада. Якщо в 1 або другому періоді було проведено ЕДА та введено епідуральний катетер, то в нього вводиться додаткова доза анестетика.
Яке знеболювання проводиться за необхідності інструментального ведення другого та третього періодів пологів (плодоруйнівна операція, ручне відділення посліду, накладання акушерських щипців тощо)?
У таких випадках бажано проводити спінальну анестезію, при якій жінка перебуває у свідомості, але чутливість живота та ніг відсутня. Але це питання вирішується анестезіологом спільно з акушером і багато в чому залежить від володіння анестезіологом технікою знеболювання, його досвіду та клінічної ситуації (наявність кровотечі, необхідність швидкої анестезії, наприклад, при розвитку еклампсії на родовому століі т.д.). Непогано зарекомендував себе метод внутрішньовенного наркозу (Кетамін). Препарат починає діяти через 30-40 секунд після введення, а тривалість його становить 5-10 хвилин (при необхідності доза збільшується).
Чи можна мені заздалегідь замовити проведення ЕДА під час пологів?
Можна заздалегідь обговорити з акушером і анестезіологом знеболювання під час пологів методом ЕДА. Але кожна жінка повинна пам'ятати, що проведення епідуральної анестезії під час пологів не є обов'язковою умовою надання. медичної допомогипороділлі, і лише бажання майбутньої матері попередити родовий біль не виправдовує ризик можливих ускладнень будь-якого «замовленого» виду анестезії. Крім того, буде проведена ЕДА чи ні, залежить від рівня лікувального закладу, наявності в ньому фахівців, які володіють даною методикою, згоди акушера, що веде пологи, і, звичайно, оплати даного виду послуги (оскільки багато медичні послуги, які виконуються за бажанням пацієнта, є додатковими, і, відповідно, платними).
Якщо під час пологів провели ЕДА без прохання пацієнтки про знеболювання, за послугу все одно доведеться платити?
Ні. Якщо епідуральна анестезія або будь-яке інше знеболювання пологів проводилося без прохання з боку породіллі про усунення болю, отже, існували медичні показання для полегшення сутичок, що було встановлено акушером і знеболення в даному випадкувиступало як частина лікування (наприклад, нормалізація пологової діяльності при дискоординації пологових сил).
Скільки коштує ЕДА під час пологів?
Вартість проведення епідуральної анестезії залежить від регіону, в якому знаходиться породілля, рівня пологового будинку і чи є це лікувальний закладприватним чи державним. На сьогоднішній день ціна ЕДА коливається (приблизно) від 50 до 800 $.
Чи всім можна проводити спінальну (ЕДА та СМА) анестезію під час пологів?
Ні, існує низка протипоказань, при яких проводити спінальну анестезію не можна:
Абсолютні:
|
До відносних відносяться:
|
Яке знеболювання проводять при кесаревому перерізі?
Метод знеболювання під час проведення кесаревого розтину вибирають акушер разом із анестезіологом і погоджують його з породіллю. Багато в чому вибір анестезії залежить від того, як виконуватиметься операція: за плановими або екстреним показаннямта від акушерської ситуації. У більшості випадків, за відсутності абсолютних протипоказань до спинальної анестезії породіллі пропонується та проводиться ЕДА або СМА (як при плановому кесаревому перерізі, так і при екстреному). Але в ряді випадків шляхом вибору знеболювання для абдомінального розродження виступає ендотрахеальний наркоз (ЕДА). При проведенні ЕДА породілля знаходиться непритомним, не може самостійно дихати, а в трахею вводиться пластикова трубка, через яку надходить кисень. Препарати для наркозу у разі вводяться внутрішньовенно.
Які ще методи немедикаментозного знеболювання можна використовувати під час пологів?
Крім перерахованих вище методів фізіологічного знеболювання під час пологів, для полегшення сутичок можна зайнятися аутотренінгом. Під час хвороб маткових скорочень розмовляти з дитиною, висловлювати радість майбутньої зустрічі з нею, налаштовувати себе на щасливий результат пологів. Якщо аутотренінг не допомагає, спробувати відволіктися від болю під час сутички: співати пісні (неголосно), читати вірші чи повторювати вголос таблицю множення.
Приклад із практики:У мене народжувала молода жінка з дуже довгою косою. Пологи були першими, сутички їй здавалися, дуже болючими і вона постійно просила кесарів розтин, щоб припинити ці «муки». Відволікти від болю її було неможливо, поки мені не спало на думку одна думка. Я веліла їй розплести косу, бо вона надто розтріпалася, розчесати і заплести знову. Жінка настільки захопилася цим процесом, що мало не пропустила потуги.
Деякі хвороби характеризуються сильними нападами болю, з якими впоратися можуть далеко не всі знеболювальні. Тому в медичної практикишироко використовуються медикаменти, які стосуються опіоїдних анальгетиків, які продають тільки за рецептом лікаря. Одним із таких препаратів є засіб «Промедол», здатний порушити на будь-яких рівнях центральної нервової системи людини міжнейронну передачу больових імпульсів. Виступаючи агоністом опіоїдних рецепторів, препарат «Промедол» впливає на відділи мозку, змінюючи емоційне забарвлення болючих відчуттів. За фармакологічними властивостями цей медикамент близький до препаратів «Морфін» і «Фентаніл», він також значно підвищує людину, має середню снодійну дію і пригнічує на умовні рефлекси. Однак на відміну від названих вище препаратів ліки «Промедол» рідше спричиняють побічні ефекти, такі як блювання і нудота, менше пригнічує центр дихання і більш щадно надає спазмолітичну дію на сечоводи та бронхи. У той же час він дещо посилює скорочувальну активність та тонус міометрію.
Форми випуску препарату «Промедол» та його склад
За межами нашої держави анальгетик «Промедол» має іншу незапатентовану міжнародну назву «Тримеперидину гідрохлорид», під якою вона використовується як діюча речовина для багатьох препаратів. На сьогоднішній день випуск препарату зводиться до трьох форм: таблетки, ампули та шприц-тюбики. Перші розфасовані в пачки по 10 штук і відпускаються за рецептом в аптеках, другі частіше використовуються в медичних закладах для ін'єкцій пацієнтам. Розчин «Промедолу» випускається з концентрацією 1% та 2% і містить 0,01 або 0,02 г тримеперидину відповідно. Вводиться препарат підшкірно, внутрішньом'язово та в деяких особливо складних випадкахвнутрішньовенно. Шприц-тюбики застосовують як у медичних закладах, так і в домашніх умовах.
За яких захворювань може бути призначений аналгетик «Промедол»?
Для того, щоб придбати ліки «Промедол», рецепт на нього необхідно отримати у лікаря, який зможе правильно вирахувати дозу препарату та скласти схему лікування. Показаннями для прийому цього препарату можуть бути різні захворювання, що супроводжуються больовим синдромомсильної та середньої інтенсивності. З боку травної системице виразкова хвороба 12-палої кишки та шлунка, хронічний панкреатит, перфорація стравоходу Може бути призначено ліки «Промедол» та людям, у яких діагностовано хвороби сечостатевої системи, а саме паранефрит, парафімоз, гостра дизурія та сторонні тіла в сечівникуі сечовому міхурі. Дуже ефективний цей наркотичний анальгетик і при інфаркті міокарда, нестабільної стенокардії, тромбозі печінкової артерії, тромбоемболії артерій кінцівок і легеневої артерії, що розшаровує, інфаркті легені, повітряної емболії, спонтанному пневмотораксі і. Позитивна дія "Промедолу" позначається і при болях у людей хворих на гострі неврити, каузалгію, глаукому, попереково-крижовим радикулітом, таламічним синдромом та гострим везикулітом. Завдяки швидкій знеболювальній дії препарат застосовується при сильних травмах, опіках та онкологічних захворюваннях.
Використання засобу «Промедол» під час пологів
Застосовується цей синтетичний аналог засобу "Морфін" у процесі підготовки пацієнта до різних оперативних втручань, а також для посилення родової діяльності. Діючи як сильний спазмолітик, він розслаблює шийку матки, цим провокує її відкриття. У той самий час цей препарат впливає матку породіллі, дещо посилюючи її скорочення, отже, прискорює родову діяльність. Як правило, препарат «Промедол» при пологах водиться підшкірно та внутрішньом'язово в сідницю, стегно чи плече. І лише у виняткових випадках, коли на коні життя дитини, породіллі її можуть ввести внутрішньовенно. Болезаспокійливий ефект після ін'єкції проявляється вже через 10-15 хвилин, після чого жінка може трохи відновити сили та благополучно народити малюка.
Наслідки застосування засобу «Промедол» під час пологів
Загалом цей синтетичний анальгетик вважають найбезпечнішим для матері та дитини в процесі пологів, проте не варто забувати про індивідуальність людського організму. Тому у деяких жінок спостерігаються прояви побічних ефектів застосування цього медикаменту, такі як блювання, нудота та уповільнення умовних рефлексів. Також слід врахувати і той факт, що препарат «Промедол», інструкція із застосування це підтверджує, дуже швидко потрапляє в кров навіть при підшкірному введенні, і його максимальна концентрація досягається через 2-2,5 години. Отже, вже через 2-3 хвилини після ін'єкції матері дитина отримує наркотичний анальгетик через пупкову артерію, який виводитиметься з його організму в 7 разів повільніше, ніж у матері. Після народження такі дітки повільно відновлюють дихальну функцію, сонливі, дратівливі та часто відмовляються брати груди. Ці малюки в перші дні свого життя потребують особливій увазілікарів-неонатологів, оскільки їм може знадобитися, наприклад, штучне диханнячи інші заходи для нормалізації процесів життєдіяльності.
Використання препарату "Промедол" в анестезіології
Ще одним напрямом медицини, де медикамент "Промедол" знайшов своє широке застосування, є анестезіологія. Для премедикації людині вводять внутрішньом'язово або підшкірно 1-2 мл цього знеболювального розчину в комплексі з 0,5 мг засобу «Атропін» приблизно за 30-40 хвилин до операції. У екстрених випадкахКоли пацієнт потребує термінової премедикації, ці ліки вводять внутрішньовенно. У період хірургічного втручання людині, яка перебуває під наркозом, дробовими дозами також вводять цей препарат для посилення аналгезії, що сприяє стабілізації артеріального тиску та зменшує тахікардію. Для загальної та медикамент «Промедол» в ампулах застосовують разом з холінолітиками, протигістамінними засобами та нейролептиками. Для центральної аналгезії застосовують поєднання з нейролептиками та медикаментом «Дроперидол». Післяопераційний періоддля деяких пацієнтів також не проходить без застосування цього наркотичного анальгетика, його вводять підшкірно для зняття болючих відчуттів і як
Протипоказання
Застосовувати будь-які медикаменти без призначення лікаря небезпечно, тим більше наркотичні препарати, такі як анальгетик «Промедол». Інструкція із застосування цього знеболювального має безліч протипоказань, з якими слід обов'язково ознайомитися, перш ніж розпочинати прийом. Слід звернути увагу на те, що використовувати для лікування ці ліки не варто при вагітності, у період лактації, людям похилого віку та дітям віком до двох років. Також в інструкції наведено цілий перелік захворювань, за яких засіб «Промедол» приймати не тільки небезпечно, а й категорично не можна. До цього списку належать гіперчутливість до компонентів препарату, пригнічене дихання, інфекції, порушення зсідання крові, діарея внаслідок спричиненого лінкозамідами, цефалоспоринами, токсичною дисперсією або пеніцилінами. Слід відмовитися від прийому препарату та під час лікування інгібіторами МАО, а також протягом 21 дня після закінчення прийому препарату. З особливою обережністю цей препарат потрібно застосовувати при больових відчуттях в області живота невстановленої етіології, бронхіальної астми, аритмії, судомах, артеріальної гіпертензії, дихальної недостатності, ХСН, мікседемі, нирковій, наднирковій та печінковій недостатності, гіпотиреозі, пригніченні ЦНС, внутрішньочерепної гіпертензії, тяжких запальних захворювань кишечника.
Побічні явища препарату
Враховуючи індивідуальність людського організму, впевнено можна сказати про те, що будь-який, навіть найбезпечніший медикамент може викликати безліч побічних реакцій. А якщо розглядати наркотичний анальгетик «Промедол», рецепт на який можна отримати лише у лікаря, його список протипоказань ще довший. Так, реакцією шлунково-кишковий трактна прийом цих ліків є спазм жовчовивідних шляхів, блювання, нудота, сухість у роті, запор, анорексія. Якщо ж у людини діагностовано гострі запальні процеси системи травлення, то до перерахованого списку можна додати паралітичну. кишкову непрохідність, жовтуху та токсичний мегаколон. У деяких людей, які приймають препарат, «збунтуватися» можуть органи почуттів та нервова система. Симптомами можуть бути нечіткість зорового сприйняття, запаморочення, диплопія, біль голови, судоми, мимовільні м'язові скорочення, тремор, сплутаність свідомості, сонливість, ейфорія, дезорієнтація, депресія, дзвін у вухах, парадоксальне збудження та інші. Пригнічення препаратом «Промедол» дихальної системи теж може різко позначитися на самопочутті хворого та призвести до різних проблемних станів, навіть до коми. У деяких пацієнтів, які застосовували ліки «Промедол», відгуки свідчать про видимі прояви аритмії, а також різкі коливання артеріального тиску. Дати збій при прийомі препарату може і сечовивідна системащо може проявитися у зниженні діурезу та затримці сечі. У медичній практиці також відомі випадки, коли побічні явища застосування засобу «Промедол» виявляли як алергічних реакцій, таких як ларингоспазм, шкірний висип, набряки, бронхоспазму та інших. І навіть у випадках, коли вищеописані реакції організму не виявляються, при прийомі препарату «Промедол» інструкція застосування передбачає появу легких побічних ефектів, таких як нудота, блювання і загальна слабкість організму.
Передозування та наслідки неправильного застосування медикаменту «Промедол»
При неправильному застосуванні цих ліків або неточному розрахунку доз з урахуванням усіх особливостей хворого наслідки можуть бути непередбачуваними. У медичній практиці зафіксовано випадки, коли передозування не лише посилювало виразність побічних ефектів, а й у хворих відбувалося пригнічення свідомості, діагностувався гострий міоз.
Правильні дії при передозуванні
Основні заходи для відновлення людини при передозуванні препарату «Промедол» мають бути спрямовані на підтримку адекватної легеневої активності у комплексі із симптоматичною терапією. Для цього пацієнту внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять специфічний антагоніст опіоїду препарат «Налоксон», який повинен швидко відновити роботу дихального центру. Якщо за 2-3 хвилини очікуваний ефект не настав, проводять повторну ін'єкцію.
Правила продажу препарату та умови його зберігання
Відпустка в аптеках препарату населенню відбувається лише за рецептами у кількості, яка не перевищує одного повноцінного курсу лікування. Що ж до зберігання наркотичного анальгетика «Промедол», інструкція із застосування чітко регламентує дотримання всіх умов. Зокрема і те, що ліки повинні перебувати в недоступному для дітей місці за дотримання температурного режимуне вище +15°С.
Думка про родовий біль лякає багатьох вагітних жінок. В арсеналі сучасної акушерсько-гінекологічної науки існують дві групи знеболювальних методів: немедикаментозні та лікарські. До перших методів відносяться психопрофілактична підготовка вагітних, використання під час пологів знеболювального масажу, води, особливі способи дихання, пози, що зменшують хворобливі відчуття під час пологів, методи рефлексотерапії, ароматерапії і т.д. До другої групи включені методи з використанням різних фармакологічних препаратів, що мають знеболюючий, заспокійливий, снодійний ефект. Вони й стануть предметом нашої розмови.
Використання опіатів для знеболювання пологів відоме з давніх-давен. Воно почалося понад 3000 років тому. Ще в Стародавню Греціюта Єгипті лікарі полегшували родові страждання жінок, зазвичай із знатних сімей, обкурюючи кімнату, де проходили пологи, опієм. Крім того, породіллю напували відварів макових головок, що містять опіати. Однак за такої анестезії неможливо було точно визначити дозу опіатів. Тому часто жінка просто засинала, а процес пологів гальмувався.
Чи можна уникнути ліків?
Лікарські препарати, які використовуються для знеболювання пологів, є дуже ефективними. Однак фармакологічне знеболювання має суттєвий недолік порівняно з немедикаментозними способами: усі лікарські препарати більшою чи меншою мірою проникають у кров, проходять через маточно-плацентарний бар'єр та можуть викликати різні побічні ефекти та ускладнення з боку дитини та породіллі. Тому застосування цих препаратів під час пологів проводиться за суворими медичними показаннями.
Зазвичай медикаментозне знеболювання (анестезія) потрібне при перших пологах, при тривалих перебігах або передчасних пологах, при великому плоді. Часто проводять анестезію після злиття навколоплідних вод, щоб уникнути затяжного безводного періоду, що підвищує небезпеку інфікування; при використанні окситоцину, який посилює сутички та болючі відчуття при них.
При призначенні лікарських засобів для знеболювання пологів необхідний індивідуальний підхід. Звичайно, різні оперативні втручання неможливі без використання сучасних методівзнеболення. Крім того, різко виражений біль сам по собі гальмує нормальний перебіг пологів, гальмує родову діяльність, призводить до спазму шийки матки та заважає її розкриттю. Тому за наявності показань та низької ефективності немедикаментозних методівзнеболювання вдаються до лікарської анестезії.
У російських пологових будинках найчастіше застосовують вдихання закису азоту, інгаляційний наркоз(введення анестетика через дихальні шляхи), епідуральну анестезію (введення анестетика в простір над твердою оболонкою спинного мозку в ділянці нирок) і введення наркотичних анальгетиків (у просторіччі - «наркотиків»), про які і йтиметься мова.
Що таке наркотичні анальгетики?
Зазвичай для знеболювання хворобливих переймів використовують тримепіридин (ПРОМЕДОЛ), пентазоцин (ФОРТРАЛ, ЛЕКСИР). До сучасних наркотичних аналгетиків відносяться ПЕТИДИН, НАЛЬБУФІН та БУТОРФАНОЛ.
Лікарська анестезія, у тому числі наркотичними анальгетиками, повинна проводитись за суворими показаннями. Проникнення лікарських речовин через плацентарний бар'єр до дитини залежить від: багатьох факторів: від площі поверхні та товщини плаценти, терміну вагітності; інтенсивності матково-плацентарного кровообігу, від проникності плацентарного бар'єру, яка підвищується за різних патологічних процесах, ускладнення вагітності Важливу рольвідіграють стан здоров'я матері, плода. Якщо жінка мала у минулому досвід застосування наркотиків, то лікарі відмовляться від такого виду знеболювання, оскільки він буде неефективним.
Морфін - родоначальник сучасних наркотиків
Родоначальником сучасних наркотиків є морфій (МОРФІНА ГІДРОХЛОРИД). Це один із найсильніших компонентів опію (від грец. opos – сік) – застиглого соку з головок снодійного маку. Тому морфій та всі його похідні називаються опіатами або опіоїдними анальгетиками (знеболюючими речовинами).
Морфій, як і інші наркотичні анальгетики, має виражену пригнічуючу дію на центральну нервову систему (ЦНС). Основним для морфіну є болезаспокійливий ефект. Крім того, морфін має заспокійливу дію, а психологічна складова болю надзвичайно велика. Недарма страх і очікування болю під час пологів багаторазово посилює хворобливі відчуття при сутичках. До інших ефектів морфіну та його синтетичних аналогів відносяться урідження дихання та серцевих скорочень, зниження температури тіла, звуження зіниць. При введенні високих доз можливе зупинення дихання через параліч дихального центру. Морфін призводить до утруднення сечовипускання та запоров, порушує виділення жовчі, знижує секрецію травних соків, може викликати нудоту та блювання, знижує артеріальний тиск, розширює судини, які живлять серце.
У зв'язку з широким розповсюдженням наркоманії ставлення до наркотиків та їх застосування у породіль дуже насторожене, оскільки багато хто чув про тяжкі наслідки введення наркотиків, у тому числі й розвиток наркотичної залежності. Насправді, використання наркотичних анальгетиків під час пологів зазвичай проводиться одноразово - у першому періоді пологів, при хворобливих сутичках. Психологічна і, тим більше, фізична залежність від наркотиків розвивається лише за досить частого введення наркотичних речовин протягом короткого часу.
Раніше морфін широко застосовувався в пологових будинках для зниження хворобливості сутичок. Однак у зв'язку з вираженими побічними ефектами цього наркотику, легким проходженням його через плацентарний бар'єр і значним пригніченням дихання у дитини, а також через ослаблення маткових скорочень під дією морфіну, зараз перевага надається сучасним, синтетичним та напівсинтетичним наркотичним лікарським препаратам, про які буде сказано нижче.
Механізм дії наркотичних аналгетиків
Наркотичні анальгетики впливають на особливі структури - опіатні рецептори, виявляючи вплив на центральну нервову систему. У людському організмісинтезуються подібні до наркотиків речовини - ендорфіни, енкефаліни. Це звані «гормони радості». Вплив на опіатні рецептори цих гормонів та подібних до них речовин викликає зменшення болю, почуття радості, душевного комфорту тощо. При введенні наркотиків гальмується передача больових імпульсів, а також порушується суб'єктивне сприйняття болю, його оцінка та реакція на нього. Таким чином, застосування наркотичних анальгетиків під час пологів знижує гострі хворобливі відчуття при сутичках, сприяє розслабленню заспокоєнню. Жінка при цьому засинає або дрімає, болі відчувають час сутичок слабшають, але не зовсім.
Наркотики, що застосовуються для знеболювання пологів
Найпоширенішим наркотичним анальгетиком, який використовується під час пологів, а також при підготовці до різних оперативних втручань (премедикації), є ПРОМЕДОЛ. Це синтетичний аналог морфіну.
Зазвичай ПРОМЕДОЛ вводять у стегно, плече чи сідницю підшкірно чи внутрішньом'язово, рідше внутрішньовенно. Наркотик швидко всмоктується до крові, досягаючи максимальної концентрації через 1-2 години після ін'єкції. Зв'язуючись з опіатними рецепторами, ПРОМЕДОЛ має болезаспокійливу, заспокійливу дію. Крім того, препарат діє як спазмолітик – усуває спазм шийки матки, викликаючи її розслаблення та якнайшвидше розкриття. У той же час ПРОМЕДОЛ дещо посилює маткові скорочення, стимулюючи перебіг пологового процесу.
Болезаспокійливий ефект ПРОМЕДОЛУ проявляється вже через 10 хвилин після введення у більшості породіль. Свідомість повністю збережено. ПРОМЕДОЛ вважається достатньо безпечним препаратомдля матері та дитини під час пологів. Однак у деяких породіль ПРОМЕДОЛ може викликати побічні реакції: нудоту, рідше блювання, почуття сп'яніння, похитування.
Легко проникає ПРОМЕДОЛ і через плаценту, впливаючи на дитину. Вже через 2 хвилини після введення наркотичного аналгетика його концентрація в крові пупкової артерії, що йде до плода, дорівнює вмісту ПРОМЕДОЛУ в материнській крові. Максимальна концентрація у крові плода досягається через 2 – 3 години після введення наркотичного аналгетика матері. Великим недоліком ПРОМЕДОЛУ при пологах є уповільнене виведення препарату з крові малюка - воно відбувається в 7 разів повільніше, ніж у породіллі.
Основним побічним ефектом, що спостерігається у новонароджених після застосування ПРОМЕДОЛУ у матерів, є пригнічення дихання та сонливість. ПРОМЕДОЛ гальмує роботу дихального центру - ділянки центральної нервової системи, яка відповідає за роботу дихальної системи та здійснення дихання. Після пологів дихання у немовляти відновлюється, але зазвичай такі діти
не одразу беруть груди. Зрідка, при вираженому пригніченні дихання, може знадобитися термінова допомогалікаря-неонатолога, штучне дихання. Застосування наркотичних анальгетиків під час пологів жодною мірою не сприяє формуванню наркотичної залежності у дитини надалі.
Слід враховувати, що у 35-40% жінок ПРОМЕДОЛ виявляється недостатньо ефективним знеболюючим препаратом.
Іншим наркотичним анальгетиком, що використовується під час пологів, є ПЕНТАЗОЦИН (ЛЕКСИР, ФОРТРАЛ). На відміну від МОРФІНУ та ПРОМЕДОЛУ, ПЕНТАЗОЦИН має стимулюючу дію на кровообіг (підвищує артеріальний тиск, частішає серцеві скорочення), не пригнічує дихання, а також має родостимулюючий ефект. Крім того, ПЕНТАЗОЦИН не викликає лікарської залежності, не має снодійного ефекту, не викликає ейфорії. Однак знеболюючий ефект цього наркотичного препарату слабший, ніж у морфіну.
ПЕТИЦІЇ, НАЛЬБУФІН та БУТС
Фанол вводять внутрішньом'язово або підшкірно в першому періоді пологів - розкритті шийки матки - для зменшення хворобливих відчуттівпри сутичках. При внутрішньовенному введенні препарати діють швидше, але менш тривало. Як і всі наркотичні анальгетики, ПЕТИДИН, НАЛЬБУФІН та БУТОРФАЇ проникають через плаценту, викликають гальмування роботи ЦНС плода, пригнічення дихання у немовляти.
У зв'язку з тим, що наркотичні анальгетики можна ввести лише одноразово, а також враховуючи розвиток перелічених побічних ефектів і той факт, що наркотичні анальгетики, введені при невеликому відкритті шийки матки можуть послабити родову діяльність, препарати вводять з таким розрахунком, щоб до потужного періоду пологів їхня дія закінчилася. Як правило, наркотичні анальгетики вводять при розкритті шийки матки 5 - 6 см. Зазвичай в умовах пологового будинку з побічними ефектами наркотичних анальгетиків вдається легко впоратися.
Комбіноване використання наркотичних препаратів з іншими лікарськими засобами дозволяє зменшити дозу наркотичної речовини, запобігти розвитку побічних ефектів.
При необхідності для усунення побічних ефектів наркотичних аналгетиків вводять їх антагоністи протилежною дією, що витісняють наркотик із опіатних рецепторів – НАЛОКСОН або НАЛОРФІН. Новонародженим НАЛОКСОН вводять у пупкову вену. Дія антагоністів наркотичних анальгетиків проявляється швидко - приблизно через 1 хвилину після введення і триває до 2-4 годин.
Інструкцію щодо застосування препарату Промедол важливо дотримуватись добуквенно, оскільки цей засіб відноситься до опіоїдних анальгетиків (наркотичних знеболювальних засобів) і будь-яке порушення в установленому порядку застосування може призвести до серйозних наслідків для здоров'я.
Міжнародне непатентована назвапрепарату – Trimeperidine (Тримеперидин). Латиною ж ліки називається «Promedolum»
Форма випуску
- Таблетки білого кольору з тисненням у вигляді літери «П». В одному блістері міститься 10 таблеток, упаковка містить один або два блістери
- Промедол для ін'єкцій у вигляді ампул із розчином. Ампули містять 1 мл розчину, упаковка може містити від 5 до 10 ампул
- Шприцтюбики, які також містять 1 мл розчину
склад
Пігулки
- Активна діюча речовина – Промедол (Тримеперидину гідрохлорид) – 25 мг
- Картопляний крохмаль
- Стеаринова кислота
- Цукор
Розчин
- Поточні інфекційні захворювання(Великий ризик поширення інфекції по центральній нервовій системі)
- Уповільнення виведення з організму токсинів, і, як наслідок цього стану, гостра та затяжна діарея
- Діарея, що виникла на тлі псевдомембранного коліту, який був обумовлений прийомом препаратів груп пеніцилінів, цефалоспоринів, лінкозамідів.
- Погана згортання крові (у тому числі, якщо захворювання виникло після антикоагулянтної терапії для спинальної або епідуральної анестезії)
- Прийом інгібіторів моноаміноксидази та 21-денний період після відміни цих препаратів
- Дитячий вік до 2 років
Відносні протипоказання (з обережністю)
- Гіпотеріоз
- Мікседема
- Ниркова або печінкова недостатність
- Пригнічення центральної нервової системи
- Черепно-мозкова травма з психозом
- Дихальна недостатність
- Стріктура сечівника
- Дисплазія передміхурової залози
- Надниркова недостатність
- Літній вік
- Алкоголізм
- Суїцидальні нахили
- Судоми
- Виражена емоційна лабільність
- Черепно-мозкова травма
- Наркотична залежність (у тому числі – в анамнезі)
- Виражені запальні захворюваннякишечника
- Аритмія
- Артеріальна гіпотонія
- Бронхіальна астма та хронічні обструктивні хвороби легень
- Хірургічні втручання на органах сечовидільної системи та шлунково-кишкового тракту
- Хронічна серцева недостатність
- Ослаблений стан хворої людини
- Також Промедол слід призначати з обережністю при вагітності та в період годування груддю.
Побічна дія
Нервова система:
- Сонливість
- Слабкість
- Вертіго
- Головний біль
- Диплопія
- Нечіткість зорового сприйняття
- Нічні кошмари
- Незвичайні сновидіння
- Стурбований сон
- Нервовість
- Втома
- Загальний дискомфорт
- Тремор
- Судоми
- Мимовільне посмикування м'язів
- Депресія
- Галюцинації
- Сплутаність свідомості ейфорія
- Дизорієнтація
- Уповільнення психомоторних реакцій
- Ригідність дихальних м'язів
- Дзвін у вухах
Травна система:
- Роздратування шлунково-кишкового тракту
- Нудота
- Блювота
- Запор
- Спазми жовчовивідних шляхів
- Сухість слизової рота
- Анорексія
- Токсичний мегаколон
- Паралітична кишкова непрохідність
- Гепатоксичність
Серцево-судинна система:
- Зниження артеріального тиску (рідше – підвищення артеріального тиску)
- Аритмія
Сечовидільна система:
- Спазм сечоводів (біль при сечовипусканні, часті позиви)
- Зниження загальної кількостісечі
Дихальна система:
- Пригнічення дихального центру
- Апное
Алергічні та місцеві реакції:
- Ангіоневротичний набряк
- Бронхоспазм
- Ларингоспазм
- Набряк обличчя
- Висип на шкірі
- Почервоніння, печіння та набряк у місці введення
Інші:
- Лікарська залежність (звикання)
- Підвищене потовиділення
Важливо! Під час лікування необхідно відмовитись від вживання алкогольної продукції, виконання небезпечних видівробіт та управління транспортним засобом. 
Інструкція по застосуванню
Пігулки
- Максимальна добова дозаПромедол у таблетках становить 200 мг (8 таблеток)
- Максимальна разова доза- 50 мг (2 таблетки)
- Залежно від діагнозу приймають по 1-2 таблетки 3-4 рази на день
- Якщо болі, для усунення яких показано застосування препарату, виникли через спазму гладкої мускулатури, ліки комбінують зі спазмолітиками та атропіноподібними засобами
Розчин
Інструкція по застосуванню Промедолу в ампулах виглядає так:
- Розчин в ампулах вводять внутрішньом'язово та внутрішньовенно, у шприцтюбиках – внутрішньом'язово та підшкірно.
- Залежно від поставленого діагнозу, дорослим призначають 10-40 мг ліки (0,5-2 мл розчину)
- Для премедикації вводять розчин внутрішньом'язово або підшкірно за 35-40 хвилин до операції. 20-30 мг активної діючої речовини комбінують з про,5 мг Атропіну
- Якщо за допомогою Промедолу здійснюється наркоз, препарат вводять дрібно по 3-10 мг.
- Допустима разова доза розчину – 40 мг, добова доза – 160 мг.
Дітям
Промедол дітям призначають від двох років до 3-10 мг залежно від віку дитини.
При пологах
Промедол при пологах використовується для полегшення больових відчуттів та стимуляції родової діяльності. У цьому випадку препарат вводять внутрішньом'язово або підшкірно об'ємом 20-40 мг. Ряд обов'язкових умовдля застосування препарату в цьому випадку: нормальний стан плода, розкриття матки на 3-4 сантиметри, введення останньої дози не пізніше ніж за 60 хвилин до розродження.
Передозування
Симптоми:
- Запаморочення
- Зниження артеріального тиску
- Сплутаність свідомості
- Головний біль
- Холодний липкий піт
- Нервовість
- Втома
- Нудота
- Блювота
- Сонливість
- Різка слабкість
- Зниження температури тіла
- Утруднене дихання
- Судоми
- Гіповентиляція
- Серцево-судинна недостатність
- У важких випадках – зупинка дихання, втрата свідомості, кома
Лікування:
- Штучна вентиляція легенів
- Симптоматична терапія
- Використання опіоїдного антагоніста Нолаксона (0,4 -2 мг внутрішньовенно для дорослих, 0,01 мг на кг - для дітей)
