Транскраніальна магнітна стимуляція у психіатрії. Біологічні немедикаментозні методи терапії депресії

Транскраніальна магнітна стимуляція – це нова методикаактивізації клітин мозку без втручання ззовні з допомогою змінного магнітного поля.
За допомогою цього методу досліджують збудливість нейронів кори головного мозку, розташування рухових та нерухових функцій у речовині мозку, а також узгодженість функціонування різних зон мозку.

Дослідження за методом транскраніальної магнітної стимуляції проводилися в медичних університетахГарвард, Мічіган, Нью-Йорк, Берлін.

Діагностика за допомогою ТМС

Після впливу одиночних магнітних стимулів на клітини головного мозку отримують відповідь досліджуваних клітин на стимуляцію і відповідно роблять висновки про стан функціонування рухових шляхівпровідної системи ЦНС, можливості ініціювання та перебігу процесів збудження та гальмування, про стан нервової системив цілому.

Однією з найперспективніших ліній розвитку методу ТМС є картування мозку людини. Це дуже важливо для оцінки розподілу функцій у корі головного мозку та можливостей управління нею, що дає потенціал для розробки нових методик та способів реабілітації нервової системи.

ТМС дозволяє визначити межі розташування різних мозкових функцій із максимальною точністю. Це локалізація в корі головного мозку центрів мови та зору, рухового центру, який відповідає за роботу скелетних м'язів, відділів мозку, які забезпечують функції мислення та пам'яті.

Лікування методикою ТМС

Для лікування проводиться вплив на клітини головного мозку магнітними імпульсами у певному ритмі, що покращує трансляцію електричних імпульсів від нейрона до нейрона. Як наслідок відбувається активізація мозкових процесів при астенізації та депресії та, навпаки, їх уповільнення при тривозі та паніці.

Вплив ТМС на нервові клітини аналогічний ефекту антидепресантів – підвищується продукування організмом ендорфіну (так званого «гормону щастя») та серотоніну.

Результатами цього впливу є:

• зниження нестійкості вегетативної нервової системи;
• поліпшення процесів засинання та сну;
• підвищується настрій;
• зменшується рівень тривоги;
• приходить у норму рівень артеріального тиску;
• знижується напруга м'язів;
• підвищується стресостійкість;
• зменшується рівень страху;
• покращується пам'ять;
• підвищується енергійність та активність людини.

Кожен короткий одиночний імпульс переносить енергію, що передається нервовим клітинам. Цієї енергії не вистачає для нормального функціонування нервової системи сучасної людинив умовах постійного психоемоційного напруження. При передачі цієї енергії швидше відбувається відновлення провідної системи головного та спинного мозкупісля її ураження при інсультах та травмах, підвищується рівень тонусу та сили м'язів кінцівок, підвищується чутливість та знижуються болі.
На відео лекція про метод транскраніальної магнітної стимуляції:

Показання до проведення ТМС

1. Дисциркуляторна енцефалопатія другого та третього ступенів.
2. Головні болі різного генезу, у тому числі мігрені та головні болі напруги.
3. Депресія, астено-невротичний синдром, тривожні та панічні стани.
4. Вегето-судинна дисфункція (зокрема з панічними атаками).
5. Гостро порушення мозкового кровообігуішемічного чи геморагічного генезу.
6. Наслідки інсультів – постінсультний больовий синдром(Так звані таламічні болі), постінсультний геміпарез (не менше ніж через три місяці після інсульту).
7. Порушення мови – афазія Верніке, афазія Брока.
8. Невралгії, неврити, травми трійчастого та лицьового нервів(найшвидша і повна реабілітація, зниження болю, відновлення чутливості та міміки).
9. Реабілітація після травм та нейрохірургічних втручань на головному та спинному мозку, а також відновлення периферичної нервової системи.
10. Різноманітні поразки спинного мозку – , тощо.
11. Фіброміалгії різного генезу.
12. Нейропатичні болі, у тому числі неуточнений генез.
13. Письмовий спазм.
14. Тінітус (шум і дзвін у вухах).
15. Різні патології та синдроми у дітей – спастика при ДЦП, аутизм, синдром дефіциту уваги та гіперактивність, енцефалопатії різної етіології із затримкою розвитку мови.

Про застосування методу ТМС у реабілітації після інсульту:

Протипоказання до ТМС

1. Вагітність.
2. Аневризми судин головного мозку та оперативні втручанняз цього приводу.
3. Епілепсія, судоми та непритомні стани в анамнезі.
4. Наявність кардіостимулятора, інших імплантованих імплантатів.
5. Наявність у тілі у пацієнта металевих об'єктів великих розмірів допускаються металеві зубні протези.

Проведення процедури ТМС

Процедуру транскраніальної магнітної стимуляції повинен виконувати лікар – невропатолог чи лікар іншої спеціальності, який має відповідні знання, досвід та необхідну підготовку. Проводити процедуру ТМС можна амбулаторно без госпіталізації хворого.

Підготовка

• відмова від вживання алкоголю та сильнодіючих препаратів, куріння;
• відмова від занять спортом;
• проведення досліджень, які може призначити лікар до проведення процедури ТМС.

Процедура ТМС

Пацієнт перебуває у положенні сидячи. На певну ділянку тіла (голова, шия, поперек, ноги чи руки) накладається електромагнітна котушка (койл), яка певний відрізок часу генерує електромагнітні імпульси. Проста тривалість проведення процедури близько 30 – 40 хвилин.
Відчуття під час процедури схожі на «проскакування струму», вони в жодному разі не повинні бути болючими. Необхідний рівеньвипромінювання імпульсів визначає спеціаліст, який проводить процедуру.

Ускладнення ТМС

Проведення процедури ТМС немає наслідків. Проведення процедури є безболісним, відсутні ризики погіршення стану здоров'я. Зазвичай усі пацієнти добре переносять процедуру ТМС.

Методика ТМС використовується для лікування пацієнтів з різними захворюваннями та ураженнями нервової системи медичному центріЕвексія. Висококваліфіковані спеціалісти забезпечують обстеження хворого, формування індивідуального протоколу лікування та проведення курсу реабілітації за допомогою цього інноваційного методу.

Сьогодні транскраніальною магнітною стимуляцією (ТМС) називається неінвазивний метод, що дозволяє викликати гіперполяризацію або деполяризацію в нейронах мозку. Транскраніальна магнітна стимуляція у психіатріїґрунтується на використанні принципів електромагнітної індукції. Мета – створення слабких електричних струмів, використовуючи швидко мінливі магнітні поля. Тим самим виникає певна активність у деяких частинах головного мозку, при цьому пацієнт відчуває мінімальний дискомфорт, і є можливість вивчення функціонування мозку. Вчені проведи клінічні випробуванняТМС як засіб для лікування захворювань психіатричного та неврологічного характеру.

Особливу увагу при цьому було приділено інсультам, мігрені, галюцинаціям, депресіям, шуму у вухах та іншим проблемам. Вперше індуктивна стимуляція мозку була використана у ХХ столітті. Початок успішних досліджень припадає на 1985 рік. Ентоні Баркер та його колеги провели нервові імпульси від моторної кори мозку до спинного мозку, а також була супутня стимуляція м'язових скорочень. Дискомфорт від процедури вдалося знизити під час використання магнітів, які замінили вплив електричним постійним струмом на мозок. У той же час дослідники отримали відображення кори головного мозку, її сполуки. В наш час продовжується активне вивчення впливу деталей ТМС на мозок.

Залежно від режиму стимуляції, ефект від проведення ТМС поділяється на два типи. Виділяються одиночні імпульси, або парні імпульси ТМС, що застосовуються, ведуть до деполяризації нейронів, які знаходяться в зоні стимуляції ділянки кори мозку. Це тягне у себе поширення потенціалу впливу. При застосуванні в області первинної зони моторної кори мозку продукується м'язова активність, що називається моторним викликаним потенціалом, який можна записати на електроміографії. Якщо вплив виявляється на потиличну частину, то хворим можуть сприйматися «фосфени», тобто світлові спалахи. Слід зазначити, що й вплив виробляється інші області кори, то пацієнт помітних відчуттів не відчуває.

При проведенні ТМС головного мозку периферичних нервів, Є можливість відстежити, в якому стані знаходиться моторна зона кори. У той же час проводиться кількісна оцінка ступеня залучення різних ділянок моторних периферичних аксонів та рухових кортикоспінальних шляхів патологічний процес. Варто підкреслити, що характер порушення процесів не є специфічним, і такі зміни можуть бути при патологіях різних форм. На підставі цього вважається, що показанням до поведінки даної процедури є пірамідний синдром, причому його етіологія не має значення. Як показала практика, ТМС застосовують при різних поразкахнервової системи, таких як розсіяний склероз, захворювання судин, пухлини спинного мозку, головного мозку, спадкові та дегенеративні захворювання

Для ТМС існують певні протипоказання. Процедуру не роблять, якщо пацієнт має кардіостимулятор, або існує підозра на аневризму мозкових судин. Вагітність також є протипоказанням. З обережністю метод застосовують до хворих, оскільки під впливом ТМС не виключено виникнення нападу. У більшості випадків фахівці схиляються до того, що процедура безпечна, хоча є випадки, коли вона стає причиною індукованих нападів і непритомності. У медичній літературі наведено приклади кількох таких випадків. Подібні напади асоціюються із проведенням одиночних імпульсів та ТМС.

Проведені наукові дослідження виявили, що в деяких випадках вплинули на сприятливі фактори. Це ураження головного мозку, деякі лікарські засоби, не на останньому місці та генетична схильність. У 2009 році міжнародний консенсус обговорював ТМС, і було зроблено висновок, що теоретично і практично ризик виникнення нападів, зумовлених застосуванням транскраніальної магнітної стимуляцією, дуже невеликий. Крім припадку, у деяких випадках може виникнути непритомний стан, помірні головні болі, або певний локальний дискомфорт, психіатрична симптоматика.

На підставі проведених множинних досліджень можна стверджувати, що використання даного методу при лікуванні психічних та неврологічних захворювань дає позитивний результат. У публікаціях та оглядах на цю тему зазначено, що методика добре себе зарекомендувала при впливі на деякі види депресій з урахуванням певних умов. Є докази, що транскраніальна магнітна стимуляція знижує інтенсивність хронічних больових відчуттів за рахунок змін нервової мозкової активності. Інші галузі дослідження мають на увазі реабілітацію інвалідів, а також хворих, які мають моторну афазію після інсульту. Також це стосується пацієнтів з негативними симптомамипри хворобі Паркінсона, та інше.

Багато дослідників ставлять питання про те, чи можна перевірити цей метод на ефект плацебо. Це зробити дуже важко, оскільки при проведенні контрольованого випробування у досліджуваних нерідко виникали больові відчуттяв області спини, судоми, головний біль, які безпосередньо пов'язані з втручанням. Це викликає зміну метаболізму глюкози, своєю чергою, збиваючи показники. Ще одна ускладнювальна обставина – нерідко провадиться суб'єктивна оцінкапокращення пацієнтом. На сьогоднішній день це питання є надзвичайною складністю і важливістю, і залишається відкритим. При питанні про клінічне використання методу фахівці умовно поділяють ТМС на лікувальні ціліта діагностичні.

Особливо тих, які включали виражену , запропонували використовувати періодичну транскраніальну магнітну стимуляцію(ТМС). При цьому передбачалося, що за допомогою швидкої альтернативної зміни магнітних полів можна стимулювати неінвазивно окремі зони кори мозку (Barker A. et al., 1985). Проте виявилося, що за ТМС індуковані зміною магнітних полів зміни електричного поляпоширюються на глибину не більше 2 см, тому цей метод лікування може впливати лише на поверхневі зони кори мозку.

У перших роботах, присвячених використанню ТМС при , стимулювалися досить великі зони білатерально префронтальної та тім'яної кори мозку.

Крім низькочастотної ТМС (1 Гц) було запропоновано використовувати високочастотну стимуляцію (20 Гц). Психіатри зазначили, що за високої частоти ТМС можлива поява судомних нападів. Надалі був розроблений особливий метод лікування, який трохи відрізняється від початкової ТМС - магнітно-судомна терапія(МСТ). Виявилося, що МСТ представляє своїм ефектом як би «локальну ЕСТ», здатну викликати судоми з допомогою фокального впливу певні структури мозку.

Для контролю ефективності рТМС при подразненні рухової області кори важливо фіксувати м'язовий потенціал у відповідь, помітний по скороченню окремих груп м'язів.

В даний час опубліковано порівняно велику кількість результатів досліджень ефективності субконвульсивної ТМС при манії, обсесивно-компульсивному розладі, посттравматичному синдромі. стресового розладута (George M. et al., 1999).

У відкритому дослідженні V. Geller та ін. (1997) було продемонстровано, що у 60% хворих на «хронічну шизофренію» можна отримати транзиторний позитивний ефект навіть після одноразового сеансу ТМС. Більш позитивні результати були отримані M. Feinsod et al. (1998) при вузькоколокальної стимуляції мозку стимулами з частотою 1 Гц при двотижневому курсі терапії. Однак покращення стану хворих в основному стосувалося тривоги та дратівливості і не торкалося власне симптоматики шизофренії.

У деяких останніх дослідженнях відзначено ефективність повторної транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС) при терапевтично резистентних галюцинаціях або випадках шизофренії, де була виражена негативна симптоматика (Wobrock T. et al., 2006). Hoffman та ін. (1999) повідомили про успішному застосуванніТМС (1 Гц) при точковій стимуляції лівої скронево-тім'яної зони кори у хворих зі стійкими слуховими галюцинаціями. Терапевтичний ефектв даному випадкупояснюється тим, що слабка низькочастотна стимуляція певних областей мозку, здатна погасити вогнище збудження в тих зонах кори, які залучені в патологічний процес за наявності слухових галюцинаціях (Chen R. et al., 1997). Деякі автори повідомляють про послаблення виразності слухових галюцинаційвже через 4 дні після проведення рТМС, у деяких пацієнтів спостерігався відставлений позитинний ефект, який був помічений через 2 місяці після проведення курсу ТМС (Poulet E. et al., 2005).

Ретельно контрольовані дослідження, однак, раніше показали, що ефект ТМС при лікуванні шизофренії не має статистично значимих відмінностей від ефекту плацеботерапії (Klein E. et al., 1999).

У 1999 р. Z. Nahas повідомив про випадок редукції негативної симптоматикипісля дії високочастотної ТМС (20 Гц) на ліву дорсолатеральну префронтальну зону. Також повідомлялося про ефективність високочастотної ТМС стосовно кататонії (Grisary N. et al., 1998) і купірування психотичної симптоматики (Rollnik J. et al., 2000).

В останніх роботах, що включають і лонгітудинальні дослідження, вказувалося про ефективність високочастотної ТМС щодо не тільки редукції негативної, а й депресивної симптоматики шизофренії, проте при цьому було відзначено і посилення позитивної симптоматики хвороби. Наголошувалося, що ослаблення виразності ознак депресії не корелює зі ступенем редукції негативної симптоматики (Hajak G. et al., 2004).

Більшістю фахівців використання ТМС для лікування хворих на шизофренію в даний час не рекомендується, внаслідок недостатньо вивченої ефективності даного методу.

Лікар-психіатр, психотерапевт вищої категорії,

Клініка «Психічне здоров'я»

Анотація.

Дана медична технологія"Лікування депресії методом ритмічної магнітної стимуляції" містить опис методу лікування депресії. У технології викладено: опис методу ритмічної транскраніальної магнітної стимуляції (рТМС), опис необхідного матеріально-технічного оснащення, показання та протипоказання до даним методомлікування, можливі ускладненнята заходи їх профілактики; показано ефективність методу. Рекомендується для лікарів-психіатрів, психотерапевтів, неврологів, може застосовуватись у лікувально-профілактичних закладах.

Заявник:

ГОУ ВПО Московська медична академія ім. І.М. Сєченова. 119991, Москва, вул. Трубецька, 8, стор 1

1) Артеменко О.Р. - к.м.н., старший науковий співробітникВідділу патології вегетативної нервової системи Науково-дослідного центру ГОУ ВПО Московської медичної академіїім. І.М. Сєченова;
2) Нікітін С.С. - д.м.н., провідний науковий співробітник відділення патології мотонейрону НДІ загальної патологіїта патофізіології РАМН;
3) Антіпова О.С. - к.м.н., старший науковий співробітник Відділення розладів афективного спектруФГУ Московського науково-дослідного інституту психіатрії Росздраву.

Рецензенти:

Куренков О.Л. - д.м.н., провідний науковий співробітник Відділення відновного лікуваннядітей з церебральними паралічами Наукового центруздоров'я дітей РАМН;
Ромасенко Л.В. - д.м.н., професор, керівник Відділення психосоматичних розладівФДМ ДНУ Соціальної та судової психіатрії ім. В.П. Сербського Росздраву.

ВСТУП

Транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) є загальновизнаною діагностичним методом, що використовуються в неврології, нейрохірургії, психіатрії та урології. Виявлення впливу ТМС на настрій спричинило нової еривикористання ритмічної ТМС (рТМС) як терапевтичного методу, і в першу чергу при депресіях.
Ефективність та безпека методу рТМС при лікуванні різних типівдепресій були переконливо показані в численних публікаціях наукових дослідженьв останні роки, в тому числі результатами 25 рандомізованих плацебо-контрольованих клінічних досліджень, що включали близько 800 пацієнтів, які страждали на великі депресивні епізоди та дані мета-аналітичних оглядів.
Загальновизнано, що антидепресивною дією високочастотна рТМС (> 1 Гц) має при впливі на область проекції лівої префронтальної кори та низькочастотна рТМС (< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широке застосуванняв клінічній практицізнайшло використання методу високочастотної рТМС.
Показано, що в середньому 50% пацієнтів, які отримують лікування рТМС, відзначають клінічне покращення зі зниженням симптомів депресії на 50% та більше. Найавторитетнішим вважається мультицентрове дослідження 301 пацієнта з уніполярною депресією, результати якого підтвердили статистично значущий ефект високочастотної рТМС лівої префронтальної кори.

ПОКАЗАННЯ ДО ВИКОРИСТАННЯ МЕДИЧНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ

1. При депресивних епізодах легкого ступенятяжкості рТМС використовується як монотерапії.
2. При депресивних епізодах середнього ступеня тяжкості та при тяжких депресіях без психотичних симптомів та суїцидального ризику рТМС використовується як ад'ювантний метод на додаток до психофармакотерапії.
3. Неефективність чи низька ефективність попередніх курсів лікування депресії.
4. Побічні ефекти лікарської терапіїдепресії, які порушують комплієнтність пацієнта до лікування.
5. Протипоказання до стандартному лікуваннюдепресії (до фармакотерапії, електросудомної терапії або інших немедикаментозних методів терапії депресії).
6. Особливі випадки: літній вік, високий ризикважких побічних ефектів лікарського лікування, пацієнти, професійна діяльністьяких вимагає хорошої концентрації уваги, що викликає труднощі з підбором фармакологічного лікування(льотчики, диспетчери, водії, студенти під час навчання та інші).
7. Поєднання депресії з хронічними больовими синдромами.
8. Бажання (перевага) пацієнта.

Найчастіше рТМС використовується при первинних депресивних епізодах та при повторних депресивних епізодах у рамках рекурентного депресивного розладу. Як правило, рТМС застосовується на етапі активної терапії депресії. Після закінчення курсу рТМС досягнуте поліпшення стану та процес становлення та підтримки ремісії здійснюється з використанням антидепресантів та нормотиміків.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ВИКОРИСТАННЯ МЕДИЧНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ

Абсолютні протипоказання:

1. Наявність імплантованих пристроїв, що намагнічуються (пластин, шурупів, шунтів, інтракраніальних феромагнетиків тощо). За наявності довідки про магнітну інертність пристрою можна проводити ТМС.
2. Наявність водія ритму серця або будь-яких інших електронних пристроїв, які керують функціями організму.
3. Вагітність.

Відносні протипоказання:

1. Епілепсія.
2. Черепно-мозкові травми у гострому періоді.
3. Гострі та хронічні соматичні захворювання у стадії декомпенсації.
4. Біполярна депресія.

МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МЕДИЧНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ

1. з приладдям (подвійний койл у вигляді цифри 8) виробництва Тоніка Електронік A/С, Данія. Реєстраційне посвідчення Федеральної службиз нагляду у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку№ ФЗС 2008/03099 від 4 грудня 2008 року термін дії не обмежений. Виріб наказом Росздравнагляду від 04.12.2008 № 9685-Пр/08 дозволено до імпорту, продажу та застосування на території Російської Федерації.
2. Електроміограф Keypoint з приладдям (стандартні нашкірні електроди, що реєструють), виробництва «Алпайн Біомед АпС», Данія. Реєстраційне посвідчення Федеральної служби з нагляду у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку № ФЗС 2009/04288 від 13 травня 2009 року термін дії не обмежений. Виріб наказом Росздравнагляду від 13.05.2009 № 3561-Пр/09 дозволено до імпорту, продажу та застосування на території Російської Федерації.

ОПИС МЕДИЧНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ

Лікувальну рТМС проводять у стані розслабленого неспання, у положенні пацієнта сидячи у зручному кріслі. Під час процедури лікувальної рТМС голову пацієнта необхідно м'яко фіксувати до підголівника крісла, а котушку, що стимулює, розміщувати на жорсткому тримачі. Це дозволяє уникнути можливе відхиленняфокус магнітної стимуляції протягом сеансу.

Перед проведенням лікувальної рТМС необхідно визначити поріг реєстрації викликаної моторної відповіді (ВМО) відповідно до рекомендацій Міжнародної федерації клінічної нейрофізіології. Для цього стандартні відводять нашкірні ЕМГ електроди встановлюються у проекції рухової точки m. abductor pollicis brevis справа. ТМС починають при зміщенні койла на 5-7 см латеральніший за vertex на контралатеральній стороні по відношенню до реєструючих електродів. Пред'являючи супрамаксимальний магнітний стимул визначають оптимальну точку генерації ВМО максимальної амплітуди. Потім, поступово знижуючи інтенсивності стимулу, визначають поріг ВМО. Порогом ВМО вважається та інтенсивність магнітного стимулу, за якої реєструється ВМО з амплітудою (від піку до піку) не менше 50 мкВ [Нікітін, Куренков, 2006].

Всі пацієнти, відібрані на лікування за допомогою рТМС, повинні пройти клініко-психопатологічне обстеження у лікаря-психіатра з обов'язковою оцінкою за психометричними шкалами (переважно, за шкалою депресії Гамільтона (HDRS-17) (додаток 1) або рідше за шкалою депресії Бека 2)). Критерієм відповіді на лікування методом рТМС має бути зниження балів по Шкалі Депресії Гамільтона на 50% і більше в порівнянні зі станом до лікування.

Пацієнт повинен бути поінформований про процедуру рТМС та обов'язково підписати поінформовану згоду на лікування (додаток 3).

При лікувальній рТМС стимулюючу котушку розташовують над областю лівої дорсолатеральної префронтальної кори, розташованої на 5 см допереду від точки, при стимуляції якої реєструється ВМО максимальної амплітуди в контралатеральному м'язі-мішені (у даному випадку - m. abductor pollicis brevis).

Параметри лікувальної рТМС:

• Частота стимуляції – 10 Гц;
• Тривалість пачки – 8 сек;

Курс лікування складається із 10 лікувальних сесій рТМС. Кожну лікувальну сесію бажано проводити в один і той же час 1 раз на добу протягом 2 тижнів з урахуванням не більше 5 лікувальних сесій на тиждень.

У МОЖЛИВІ ОСЛОЖНЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ МЕДИЧНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ І СПОСОБИ ЇХ УСУНЕННЯ

При проведенні лікувальної рТМС з використанням рекомендованих у цій технології параметрів ускладнень не спостерігається.
Єдиним небажаним ефектомє можливий розвитокминущої легкого або помірного головного болю в день проведення процедури рТМС. Зазвичай, протягом кількох годин головний біль проходить самостійно і не потребує додаткового лікування.

ЕФЕКТИВНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ МЕДИЧНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ

Мета дослідження: оцінка ефективності та безпеки застосування рТМС як монотерапія для активного (купіруючого) лікування депресивного епізоду легкого та середнього ступеня тяжкості. Загальний обсяг досліджуваної вибірки: 30 осіб. Дослідження проводилося у Відділі патології вегетативної нервової системи НДЦ ГОУ ВПО Московської медичної академії ім. І.М. Сєченова та Академічній клініціневрології та стоматології «Сесіль+».

Критерії включення:

1. первинний депресивний епізод легкого або середнього ступеня тяжкості без соматичних симптомів;
2. повторний депресивний епізод легкого або середнього ступеня тяжкості без соматичних симптомів у рамках рекурентного депресивного розладу;
3. наявність добровільної поінформованої згоди на участь у дослідженні та проведення терапії з використанням процедури рТМС;
4. Вік від 18 до 60 років.

Діагноз встановлювався відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ-10).

Критерії виключення:

1. тяжкі депресії з/без психотичних симптомів;
2. суїцидальні думки чи спроби;
3. афективні розлади біполярного спектра;
4. розлади особистості;
5. розлади шизофренічного спектра;
6. алкоголізм, наркоманії;
7. легкі та помірні когнітивні розлади, деменції;
8. вагітність;
9. епілепсія;
10. наявність імплантантів, інтракраніальних феромагнетиків;
11. соматичні та неврологічні захворюванняу стадії декомпенсації.

Методи дослідження:

1. Клініко-психопатологічний та клініко-анамнестичний метод з використанням напівструктурованого клінічного інтерв'ю.
2. Клініко-неврологічне та загальносоматичне тестування.
3. Психометричні шкали: Шкала депресії Гамільтона (HDRS-17) та Шкала депресії Бека (повні версії наведені у додатку).
4. Клініко-статистичний метод.

Статистичний аналіз результатів проводився за допомогою комп'ютерної програми Statistica 6.0 for Windows. Для визначення середніх величин та стандартних відхиленьвикористовувалися методи описової статистики. Достовірність групових відмінностей для сукупностей оцінювали за допомогою критерію W-Wilcoxon для парних вибірок. Достовірними вважалися відмінності при p<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Загальний курс лікування складався із 10 лікувальних сесій рТМС, по 5 лікувальних сесій на тиждень. Тривалість курсу рТМС становила 2 тижні.

Лікувальну рТМС проводили в ділянці лівої дорсолатеральної префронтальної кори. Використовувалися такі параметри лікувальної рТМС:

Інтенсивність стимулу – 110% порога ВМО;
Частота стимуляції – 10 Гц;
Тривалість пачки – 8 сек;
Інтервал між пачками – 52 сек;
Число пачок у лікувальній сесії – 20;
Тривалість лікувальної сесії – 1200 сек.

Результати оцінювалися відразу після завершення лікування, через 1 та 2 тижні після закінчення курсу лікувальної рТМС по:

• динаміці клініко-психопатологічних проявів;
• динаміку рівня депресії за шкалою Бека;
• динаміку рівня депресії за шкалою Гамільтона (HDRS-17).

Курс лікувальної рТМС призвів до таких змін основних параметрів, використаних для оцінки ефективності:

Встановлено, що на тлі монотерапії рТМС до кінця 2-го тижня терапії спостерігалося зниження рівня ситуативно зумовлених, так і безпредметних тривожних і тужливих реакцій. Також зменшилася представленість та вираженість дисфоричних та астеноподібних проявів. Пацієнти легше концентрували увагу, краще переносили повсякденні навантаження, спостерігалося деяке пожвавлення потребно-мотиваційної сфери, згладжувалася ангедонічна симптоматика, покращувався самозвіт. У 30% випадків нормалізувався сон, відновився апетит. Зазначену динаміку можна розцінювати як наявність клінічного респонсу на процедуру, що проводиться в 83,3% випадків (у 25 пацієнтів з 30). Досягнутий ефект зберігався через 1 та 2 тижні після завершення курсу відповідно у 20 та 17 пацієнтів.

Оцінка динаміки рівня депресії за шкалою Бека продемонструвала, що він знижувався з 22,8±4,3 бала до початку терапії до 12,5±4,9 бала (p<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Початковий рівень депресії за шкалою Гамільтона (HDRS-17) знижувався з 18,9±3,9 балів до 11,7±4,4 балів (p<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Число респондерів оцінювалося з використанням стандартного підходу: зниження рівня депресії за Шкалою Гамільтона на 50% і більше порівняно з вихідними показниками. Виявлено, що частка респондерів склала 50%, 55% та 50% відразу після лікування, через 1 та 2 тижні, відповідно (додаток 6).

У процесі курсу лікування рТМС та всього періоду катамнестичного спостереження ускладнень не відзначалося. Серед небажаних явищ відзначався короткочасний легкий дифузний біль голови, що виникав у день проведення процедури. Головні болі відзначалися у 4 пацієнтів (13,3%), були минущі, не вимагали додаткового лікування.

Крім фармакологічного та психотерапевтичного лікування депресії для її терапії запропоновано й інші способи.

К таким методам лечения депрессии, нередко эффективно сочетаемым с фармакотерапией и психотерапией, относят: внутривенное лазерное облучение крови, магнитную стимуляцию (транскраниальную терапию переменным магнитным полем низкой частоты, правостороннюю парнополяризационную терапию), экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез), периодическую нормобарическую гипоксию, краниоцеребральную гипотермию, лікування світлом, депривацію сну, дієтичну терапію (включаючи її розвантажувальні варіанти), бальнеотерапію (теплі ванни використовувалися з давніх-давен для полегшення стану людини, що перебуває в депресії), масаж і лікувальну фізкультуру (дихальна гімнастика та рухова активність) сприяє ослабленню.

Серед біологічних методів лікування депресії особливе місце займає електросудомна терапія.

Внутрішньовенне лазерне опромінення крові

Згідно з рекомендаціями вітчизняних учених внутрішньовенне лазерне опромінення крові повинно проводитись на низькоінтенсивному гелій-неоновому апараті (ФАЛМ-1). Довжина хвилі лазерного опромінення 0,63 мкм. Потужність випромінювання на виході світловоду – 8 мВт. Тривалість сеансу – 15 хв., курс терапії – 8-12 сеансів. Зазначено, що після проведення лазерної терапії на фоні прийому психофармакологічних препаратів майже вдвічі зменшується вираженість депресивної симптоматики у 60% осіб, які страждають на депресію. Особливо чутливі до лазерної терапії пацієнти з проявами апатії та туги, менш виразний ефект спостерігається при складних депресивних синдромах, що включають симптоми деперсоналізації, нав'язливих станів та іпохондрії. Лазерна терапія є малоефективною при тривожно-депресивних станах. Слід мати на увазі, що ефект від лазерної терапії як від немедикаментозного методу лікування, так само як і від лікування антидепресантами, може бути відставленим і виявитися через деякий час після завершення курсу лікування. Нині існують різні модернізації лазерної терапії. Як приклад можна навести диференційований спосіб низькоінтенсивної магнітолазерної терапії. Даний метод лікування включає в себе індивідуальну етапну програму курсового комбінованого лазерного впливу, яке являє собою навенное опромінення кроки безперервним червоним світлом (0, 63 мкм) та надшкірного опромінення імпульсним інфрачервоним світлом (0,89 мкм) проекцій низки біологічно активних зон та органів з використанням стандартні магнітні насадки. Лазерне опромінення зазвичай не викликає побічних ефектів та ускладнень.

Екстракорпоральна детоксикація

Екстракорпоральна детоксикація як біологічний немедикаментозний метод лікування депресії використовується у комбінованій терапії резистентної депресії та може поєднуватися з переливанням свіжозамороженої плазми або альбуміну з метою нормалізації білкового обміну. Для цього зазвичай проводять 2-3 процедури плазмоферезу.

Електросудомна терапія

В даний час одним з найбільш ефективних немедикаментозних методів терапії депресії є електросудомна терапія, яка використовується як самостійного методу лікування, так і в комбінації з іншими методами терапії (Нельсон А.І., 2002).

Електрошокові методи терапії застосовувалися ще Стародавню Грецію. У храмах Асклепія депресію лікували за допомогою електричних вужів. У середні віки вважалося, що сильне потрясіння хворого може вивести його зі стану депресії.

Лікування депресії електричним шоком рекомендував Хілл в 1814 (commotions electriques) (Кемпінський А., 2002). Особливий інтерес до цього методу лікування депресії відзначався на початку сорокових років ХХ століття. В даний час загальновизнано висока ефективність терапії депресії електросудомною терапією.

Важко переоцінити значення електросудомної терапії тих пацієнтів, яким протипоказано фармакологічне лікування (вагітність, окремі соматичні захворювання та інших.), і навіть у разі потреби подолання депресії, резистентної до інших видів терапії.

Зазвичай для отримання терапевтичного ефекту від електросудомної терапії необхідно близько 8-10 розрядів електрошоку із частотою 3 сеанси на тиждень.

За умови монтиторингу стану хворих, можливо їх лікування ЕСТ в амбулаторних умовах або в денних умовах лікування депресії в стаціонарі.

До ускладнень електросудомної терапії відносять пошкодження хребта та порушення кровообігу, зареєстровані стани сплутаності після судомних нападів, а також періоди антероградних та ретроградних порушень пам'яті. Останні можуть зберігатись протягом місяця після закінчення ЕСТ. ЕСТ викликає тимчасовий підйом артеріального тиску (нерідко досить високих цифр) і збільшує частоту серцевих скорочень.

До відносних протипоказань ЕСТ відносять ішемічну хворобу серця та аритмії, а також деяку локалізацію пухлини мозку.

Більшість хворих відчуває страх перед цим методом терапії, тому слід наголосити на важливості професійної психотерапевтичної роботи з пацієнтом, як і подальшого її супроводу в ході самої терапії ЕСТ.

Магнітна стимуляція

Повторна транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС) була запропонована для немедикаментозного лікування депресії в 1985 (Barcer A., ​​c співавт., 1985). Даний метод терапії депресії, також як стимуляція нерва вагуса, в даний час є нові методи лікування розладів депресивного спектра.

Низькочастотна транскраніальна магнітна стимуляція була запропонована як альтернативний електросудомна терапія метод лікування депресії, стимули якого не досягають судомного порогу.

У порівнянні з електросудомною терапією даний метод лікування має важливу перевагу: більш точний вплив на ті структури мозку, які беруть участь у патогенезі депресії (область гіпокампу). Крім того, при ТМС відсутні когнітивні порушення, які трапляються після проведення ЕСТ. Однак, якщо ефект від проведення ТМС та лікування ЕСТ виявляється приблизно рівним при терапії слабо або помірно вираженої депресії, то у разі важкої депресії ЕСТ, можливо, стає кращим методом (Grunhaus L., з співавт. 1998).

Дослідження показали, що ТМС індукує зміни в бета-адренорецепторах, аналогічні тим, які виникають після ЕСТ і позитивно впливають на астрогліальну тканину мозку.

ТМС довела свою ефективність не тільки при лікуванні депресії, а й при терапії шизофренії, обсесивно-компульсивних розладах, синдромі посттравматичного стресового розладу (George M., з співавт., 1999). Проте, було зазначено, що позитивний ефект ТМС під час лікування депресії спостерігається лише 50% випадків. Крім того, у більшості пацієнтів були зареєстровані часті рецидиви депресії через кілька місяців ремісії, що виникла після проведення ТМС. Комбінація високочастотної та низькочастотної магнтитної стимуляції виявляється кращою для якості ремісії, її тривалості.

З погляду патогенезу депресії метод циклічної транскраніальної магнітної стимуляції видається перспективним, оскільки слабкі магнітні поля здатні скорочувати циркадні ритми (Мосолов С.Н., 2002). В даний час цей метод терапії використовується для подолання резистентної депресії.

Перші дослідження ТМС довели перевагу швидкої стимуляції над повільною, однак, кількість таких досліджень була досить обмеженою і область впливу була не точно локалізованою. Останні дослідження показують більш високу ефективність низькочастотної магнітної стимуляції, порівняно з високочастотною (Klein E., з співавт., 1999).

Зазвичай магнітну стимуляцію проводять за унілатеральною методикою: на проекцію лівої дорсолатеральної префронтальної області (висока частота або швидка стимуляція -< 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

Курс низькочастотної магнітної стимуляції при немедикаментозному лікуванні депресії становить 10 сеансів середньою тривалістю 30 хв. Сеанси проводять за день; параметри стимуляції – 1,6 Т/1 Гц. Терапевтичний ефект помітний після першого сеансу терапії і найчастіше проявляється заспокоєнням, зменшенням вираженості тривоги, відновленням сну. Даний метод становить інтерес у зв'язку з розвитком швидкого ефекту та відсутністю ускладнень. Як зазначалося вище на відміну ЕСТ, під час проведення ТМС не потрібно використання наркозу.

Стимуляція вагусу

Стимуляція вагуса для немедикаментозного лікування депресії була запропонована в 1994 (Harden C., з співавт., 1994). При проведенні стимуляції вагуса впливають на ділянки латеральної та орбітальної областей передніх відділів мозку, а також парабрахіальних ядер нерва та область locus ceruleus. Вплив на останню ділянку мозку забезпечує вплив даного методу на функціональну активність таламуса та гіпоталамуса.

Після застосування вагусної стимуляції відмічено збільшення вмісту біогенних амінів у лімбічній ділянці мозку (Ben-Menachem E., з співавт., 1995)

Позбавлення сну

Відносно щадним методом лікування депресії немедикаментозно є депривація сну, що активно розробляється на початку 70-х років ХХ століття. Використовувалися три варіанти позбавлення сну: тотальне, часткове та вибіркове. Тотальне позбавлення сну передбачає неспання протягом 36-40 годин, часткова депривація сну - сон з 17 години до 1 години ночі, далі неспання до наступного вечора або сон з 21 години до 1 години 30 хвилин, потім неспання до наступного вечора - тривалість сну. 5 годин та селективне позбавлення сну, орієнтоване на вибіркове позбавлення тільки швидкої стадії сну. Для лікування депресії з проявами туги найбільш ефективним виявилось поєднання тотальної депривації сну з терапією світлом у нічний час. Слід зазначити, що з повному позбавленні сну частіше відзначається млявість і сонливість. У більшості випадків позбавлення сну проводиться через два дні на третій, терапевтичний курс включає в середньому 5 сеансів.

Депривація сну, як часткова, і повна змінює структуру сну, подовжує латентний період і зменшує тривалість швидкого сну (REM-стадії). Як правило, покращення настрою у хворих спостерігається вже після однієї безсонної ночі, однак цей ефект зазвичай нетривалий і зберігається близько трьох діб. Поліпшення настрою відбувається поступово, виражаючись як почуття загального полегшення, зменшення відчуття млявості апатії, зникнення переживань душевного болю, гіркоти.

У прогностичному відношенні важливим є співвідношення між зміною настрою хворого на депресію після першої та другої безсонної ночі.

Механізм лікувальної дії позбавлення сну складно звести лише до простого усунення однієї із фаз сну або ресинхронізації зрушеного у часі циркадного ритму. Ймовірно, одним із механізмів покращення стану хворого на депресію після позбавлення сну є активація адренергічних структур.

Лікування світлом

Немедикаментозне лікування депресії протягом більше двадцяти років намагаються здійснювати за допомогою світла, розраховуючи на нормалізацію змінених хворобою, біологічних ритмів людини. До природних способів лікування депресії можна віднести тимчасову відпустку в зимовий час у ті місця, де більше світловий день більш тривалий. Крім того, сприяє виходу з депресії тривале перебування на вулиці у сонячні дні. Терапія світлом або фототерапія найбільше показана при сезонному розладі настрою, особливо якщо епізоди загострення депресії припадають на зимову або весняну пору року. За даними деяких авторів, при курсі терапії світлом від трьох до чотирнадцяти днів ефективність цього методу досягає 60-70%.

Експериментально доведено, що зміна біологічних ритмів відбувається при освітленні пацієнта джерелом світла підвищеної інтенсивності. Робилися спроби попередження сезонного загострення афективного психозу шляхом «подовження денного періоду доби» за допомогою штучного висвітлення та позбавлення сну.

Передбачається багатогранний вплив яскравого та інтенсивного світла на центри циркадних ритмів: пригнічення секреції гормону епіфізу мелатоніну, зміна концентрації кортизолу та адренокортикотропного гормону, збільшення синтезу катехоламінів, нормалізація функції вегетативної системи. Більшість фахівців позитивний ефект терапії світлом пов'язує з посиленням регулюючої функції кори головного мозку, а також нормалізацією активності вегетативної системи.

У процесі лікування світлом хворий щодня, краще в ранковий час, протягом декількох годин (рідше за півгодини) знаходиться в яскраво освітленому приміщенні або поруч із спеціально розробленим для цієї мети інтенсивним джерелом світла.

Раніше вважалося, що з отримання лікувального ефекту необхідна освітленість приміщення щонайменше 2600 і трохи більше 8000 лк. Подібна освітленість досягалася застосуванням ламп розжарювання, що розташовані на стелі палати на висоті близько 2,5 метрів. Зазвичай використовували близько 30 ламп розжарювання по 200 Вт. Було зазначено, що ефективність лікування світлом підвищується при фарбуванні терапевтичного приміщення в білий або зелений колір, а також при максимальній (більше 25%) оголеності тіла хворого.

Перед початком терапії світлом пацієнта ретельно обстежують, зазвичай звертаючи увагу стан вегетативної системи, показників серцево-судинної системи.

Рекомендувалися тривалі сеанси терапії – від 1,5 до 3 годин, при загальній кількості сеансів – 15, проте, наголошувалося, що ці цифри, як і час проведення сеансу терапії повинні визначатися виходячи з особливостей клінічної картини депресії. В даний час рекомендуються 30-хвилинні сеанси фототерапії.

Деякі дослідники лікування світлом радять проводити будь-якої доби, як щодня, так і з дво-трьохденними перервами. Особливо ефективні сеанси фототерапії вранці, відразу після пробудження.

Під час терапевтичного сеансу пацієнти, яких просять лише заплющувати очі, можуть вільно переміщатися по кімнаті. Для виключення звикання до світла один раз на 3 хв. періодично слід дивитися протягом 1 сек. на лампи.

Після терапевтичного сеансу може відзначатись підвищення артеріального тиску, рідше його зниження, ймовірно, за рахунок теплового ефекту зазвичай підвищується температура тіла. Досить часто хворі відзначають легку сонливість. Зміна інтервалу RR на ЕКГ може бути достовірним предиктором ефективності терапії світлом. Терапевтичний ефект у ряді випадків можливий як під час сеансу, так і через 2-3 дні після завершення.

Найчастішими ускладненнями фототерапії є: безсоння, підвищена стомлюваність, дратівливість, головний біль. Ці ускладнення зазвичай виникають у тих людей, які у процесі терапії світлом намагаються багато працювати.

Цікаво відзначити чутливість до терапії світлом хворих із проявами тривоги. У меншій мірі на цей вид терапії реагують пацієнти з симптомами туги та апатії. Говорячи про механізм лікувального ефекту даної терапії, слід підкреслити тепловий ефект світла. Загальними протипоказаннями до лікування світлом є онкологічні захворювання та патологія очей.

В даний час для немедикаментозного лікування депресії за допомогою світла розроблені спеціальні настільні та стаціонарні прилади. Більш ефективні лампи з повним спектром, оскільки вони дають світло близьке до природного освітлення. Для того, щоб пацієнт не постраждав від лікування світлом, використовуються спеціальні фільтри, що затримують ультрафіолетові промені і тим самим оберігають сітківку ока хворого від інтенсивного випромінювання (профілактика катаракти).

Останні дослідження показали, що ефективність впливу світлом визначається трьома характеристиками: інтенсивністю, спектром та часом впливу. У зв'язку з вищесказаним розробляються методики фототерапії зі збагаченням світлового потоку довгохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням, що має біологічно активний ефект. Дана методика передбачає використання джерела світла повного спектру, оскільки він максимально наближається до природного освітлення.

До сучасних досягнень фототерапії відносять «штучний світанок» (спеціальний електричний світильник біля ліжка хворого, що підсилює своє освітлення перед світанком).

Біологічний зворотний зв'язок

До немедикаментозних методів лікування слід віднести і біологічний зворотний зв'язок, який за великим рахунком відноситься до психотерапевтичних методів лікування депресії. Для проведення даного методу лікування використовується спеціальне психофізіологічне обладнання, що передбачає можливість поліграфічного запису різних психофізіологічних показників: біоелектрична активність мозку, м'язів, серця, шкірно-гальванічна реакція та ін. Проводиться 20-25 сеансів терапії, заснованої на застосуванні біологічного зворотного зв'язку та спрямованої на збільшення потужності альфа-хвиль у лівій потиличній ділянці. У більшості хворих відзначається 50% зменшення депресивної симптоматики.

Лікувальний масаж та дихальна гімнастика

До допоміжних методів лікування депресії відносять дихальну гімнастику, лікувальний масаж (особливо, якщо початок депресії спровокований психічною травмою) та медитацію.

Корисне подібне дихання на березі моря, у сосновому борі, оскільки таке дихання збільшує кількість кисню. Масаж зазвичай проводиться протягом 30 хвилин та його лікувальний ефект пов'язаний із зменшенням вмісту в крові гормонів стресу. Крім того, масаж знімає внутрішню напругу та нормалізує сон.

Гомеопатія

З погляду представників гомеопатії - альтернативної медичної системи, що виходить із принципу «подібне можна зцілити подібним» і використовує мікродози лікарських препаратів, гомеопатія може зцілити депресію, проте, наукового підтвердження ефективності цього немедикаментозного методу лікування немає. Варіантом близького до гомеопатії методу лікування депресії вважається використання квіткових засобів.

Фітотерапія

З природних лікарських засобів для лікування депресії використовуються препарати звіробою (негрустин), проте їхній ефект при лікуванні депресії дуже незначний. Проходить клінічні випробування S-аденозил-L-метіонін (SAM-e).

Дієтичне харчування

Ефективність дієтичного харчування як немедикаментозного методу лікування депресії також підтверджена науковими дослідженнями. Однак, прийнято вважати, що дієта хворого на депресію повинна обов'язково включати складні вуглеводи, які природним чином сприяють збільшення вироблення нейронами мозку серотоніну, дефіцит якого під час депресії (особливо з симптомами тривоги) загальновідомий. Складні вуглеводи містяться в бобових і цільних злаках. Збільшенню вироблення норадреналіну та дофаміну – нейромедіаторів, концентрація яких знижена при депресії з симптомами апатії сприяє дієта з високим вмістом білка (яловичина, м'ясо птиці, риба, горіхи, яйця). У той же час існує протилежна думка про неприпустимість підвищеного вмісту білка в їжі, яку слід вживати при захворюванні на депресію. Рекомендовано виключати цукор, алкоголь, кофеїн, напівфабрикати страв швидкого приготування та консерви. Небажаними є продукти харчування з великим вмістом насичених жирних кислот.