ЛЕКЦІЯ 14 КЕСАРЬОВЕ ПЕРЕЧЕННЯ У СУЧАСНОМУ АКУШЕРСТВІ. ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З РУБЦЕМ НА МАТЦІ

ЛЕКЦІЯ 14 КЕСАРЬОВЕ ПЕРЕЧЕННЯ У СУЧАСНОМУ АКУШЕРСТВІ. ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З РУБЦЕМ НА МАТЦІ

Кесарів розтин- Розроджувальна операція: вилучення життєздатного плода та посліду шляхом розрізу матки. Це найпоширеніша родоразрешаюча операція у сучасному акушерстві.

Кесарів розтин у порожнинній хірургії - одна з найдавніших операцій порожнинної хірургії. У розвитку вона пройшла багато етапів, кожному з яких удосконалювалася техніка її виконання. Кесарів розтин за частотою виконання перевершує всі інші порожнинні операції, навіть апендектомію і грижосічення разом узяті. Так, наприклад, у Росії воно виробляється із частотою 13,1%. За даними зарубіжної статистики, для Європейського регіону характерна частота кесаревого розтину в межах 12-18%. Частота цієї операції в США на 2002 р. склала 26,1%, найвищий показник з будь-коли зазначених у США. Останні 10 років кількість операцій зросла приблизно 1,5-2 разу.

У давнину кесарів розтин проводили за велінням релігійних законів у померлої під час пологів жінки, оскільки поховання її з внутрішньоутробним плодом було неприпустимо. Виконували кесарів розтин у той час люди, які навіть не мали медичної освіти.

Наприкінці XVI – на початку XVII ст. цю операцію почали робити і живих жінок. Перші достовірні відомості про її виконання німецьким хірургом I. Trautmann відносяться до 1610 р. Відомий французький акушер Franrois Mauriceau на той час писав, що "виробництво операції кесаревого розтину рівнозначне вбивству жінки". Це був доантисептичний період в акушерстві. Тоді ще не існувало розроблених показань та протипоказань до операції, не застосовувалися знеболювання, після вилучення плода стінку матки не зашивали. Через незашиту рану вміст матки потрапляв у черевну порожнину, викликаючи перитоніт і сепсис, що стали причиною летальності.

Оперовані жінки гинули у 100% випадків від кровотечі та септичних захворювань.

У Росії перша операція кесаревого розтину проведена в 1756 р. Еразмусом, друга - в 1796 р. Зоммером, обидві сприятливим результатом. До 1880 (за даними А.Я. Крассовського) в Росії було здійснено всього 12 кесаревих перерізів.

Застосування в акушерстві асептики та антисептики різних методівзнеболювання, введення та удосконалення маткового шва знизили материнську летальність до кінця XIX ст. до 20%. Тому показання до цієї операції стали поступово розширюватися, і вона надалі міцно увійшла до повсякденної практики акушерів-гінекологів.

Існує принаймні три пояснення походження терміна «кесарів розтин».

1. Згідно з легендою, у такий спосіб був народжений Юлій Цезар.

2. Назва операції взято зі склепіння законів легендарного римського царя Нуми Помпіліуса, який жив у VIII ст. до н. (lex regia,а в епоху імператорів - lex caesarea).Серед інших у склепінні була вимога про те, щоб у кожної вагітної, яка померла невирішеною, вирізали дитину до її поховання (Sectio caesarea;німецька назва "Kaiserschnitt").

3. «Кесарів розтин» - неправильний переклад терміна «s ectio caesarea».Слово «caesarea»походить від ab utero caeso(Пліній). Діти, які з'явилися на світ за допомогою цієї операції, називалися "caesones",що означає "вирізані". Слово sectioпоходить від дієслова seco- Розсікати, а слово caesareaє однокорінним зі словами caesura, excisio, circumcisioі походить від дієслова caedere- Вирізати. Таким чином, точний переклад "sectio caesarea"повинен звучати як «вирізає перетин» (тавтологія).

Однією з особливостей сучасного акушерства є розширення показань до кесаревого розтину за рахунок розвитку та вдосконалення акушерської науки, анестезіології, реаніматології, неонатології, служби переливання крові, фармакології, асептики та антисептики, застосування нових антибіотиків. широкого спектрудії, нового шовного матеріалута інших факторів.

Причини зростання частотикесарева розтину (рис. 92, 93) такі: збільшення числа першородних старше 30 років; впровадження в акушерську практику сучасних діагностичних методів дослідження стану матері та плода під час вагітності та під час пологів; розширення показань до кесаревого розтину при тазовому передлежанні, важких фор-

Мал. 92.Частота кесаревого розтину

Мал. 93.Частота кесаревого розтину та пологів per vias naturalesпісля кесаревого розтину в 1989-2002 pp. у США

мах гестозу, недоношеної вагітності; утримання від накладання порожнинних щипців та вакуум-екстрактора; обтяження контингенту вагітних з різною екстрагенітальною та гінекологічною патологією; збільшення числа вагітних з рубцем на матці після кесаревого розтину; удосконалення реанімаційно-інтенсивної допомоги новонародженим; недостатня кваліфікація акушерів-гінекологів щодо раціонального ведення пологів; соціально-економічні та демографічні фактори.

Однак розширення показань до кесаревого розтину, що виробляється для зменшення перинатальної смертності, може бути виправданим лише до певних меж. Необгрунтоване зростання частоти операції не супроводжується подальшим зниженням перинатальних втрат, але загрожує серйозною загрозою для здоров'я та життя жінки (табл. 20), особливо при недооцінці протипоказань до операції. Ризик ускладнень у матері при абдомінальному розродженні зростає у 10 разів і більше, а ризик материнської смертності – у 4-9 разів.

Таблиця 20

Частота материнської летальності після кесаревого розтину та пологів через природні родові шляхи у Великій Британії за 1994-1996 рр. (Hall and Bewley, 1999)

Питання про кесарів розтин вирішується відповідно до стану вагітної та плода. В даний час перелік показань до операції значно змінився, з'явилися нові: вагітність після екстракорпорального запліднення та перенесення ембріона, стимуляції овуляції та ін.

Показання до операції кесаревого розтину під час вагітності

Повне передлежання плаценти.

Неповне передлежання плаценти із вираженою кровотечею.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з вираженою кровотечею та наявністю внутрішньоутробного страждання плода.

Неспроможність рубця на матці після кесаревого розтину або інших операцій на матці.

Два рубці на матці та більше після кесаревих перерізів.

Анатомічно вузький таз II- III ступенязвуження (справжня кон'югата 9 см і менше), пухлини або деформації кісток тазу.

Стан після операцій на тазостегнових суглобахта тазі.

Пороки розвитку матки та піхви.

Пухлини шийки матки та інших органів порожнини малого тазу, що блокують родові шляхи.

Множинна міомаматки великих розмірів, дегенерація міоматозних вузлів, низьке (шийкове) розташування вузла

Тяжкі форми гестозу за відсутності ефекту від терапії та непідготовлених родових шляхів.

Тяжкі екстрагенітальні захворювання (захворювання серцево-судинної системи, захворювання нервової системи, Міопія високого ступеня, особливо ускладнена, та ін).

Рубцеві звуження шийки матки та піхви після пластичних операцій на шийці матки та піхву, після ушивання сечостатевих та кишково-статевих нориць.

Рубець на промежині після зашивання розриву III ступеня за попередніх пологів.

Виражене варикозне розширення вен в області піхви та вульви.

Поперечне становище плода.

Зрощена двійня.

Тазове передлежання плода у поєднанні з розігнутою головкою, при масі плода понад 3600 г і менше 1500 г або з анатомічними змінами тіла.

Тазове передлежання або поперечне положення одного плода при багатоплідній вагітності.

Три і більше плодів при багатоплідності.

Екстракорпоральне запліднення та перенесення ембріона, штучна інсемінація при ускладненому акушерсько-гінекологічному анамнезі.

Хронічна гіпоксія плода, гіпотрофія плода, які не піддаються медикаментозній терапії.

Вік первісної старше 30 років у поєднанні з акушерською та екстрагенітальною патологією.

Тривале безпліддя в анамнезі разом із іншими обтяжливими чинниками.

Гемолітична хвороба плода при непідготовленості пологових шляхів.

Переношена вагітність у поєднанні з обтяженим гінекологічним чи акушерським анамнезом, непідготовленістю пологових шляхів та відсутністю ефекту від родозбудження.

Екстрагенітальний рак та рак шийки матки.

Загострення герпесвірусної інфекції статевих шляхів

Показання до операції кесаревого розтину під час пологів

Клінічно тонкий таз.

Передчасне вилив навколоплідних вод і відсутність ефекту від родозбудження.

Аномалії родової діяльності, що не піддаються медикаментозній терапії

Відшарування нормально або низько розташованої плаценти, загрозливий або розрив матки, що починається.

Передлежання та випадання петель пуповини при непідготовлених родових шляхах.

Неправильне вставлення та передлежання головки плода (лобове, передній вид лицьового, задній вид високого прямого стояння стрілоподібного шва).

Стан агонії та раптова смерть породіллі при живому плоді. Кесарів розтин часто виконується за поєднаними, комплексними

свідченням. Вони є сукупністю декількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не є показанням до кесаревого розтину, але разом ці ускладнення створюють реальну загрозу для життя плода у разі розродження через природні родові шляхи.

Значний інтерес представляє вивчення місця кесаревого розтину при передчасних пологах. Основні показання для абдоміналь-

ного розродження при останніх - важкі форми гестозу, тазове передлежання плода, передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти, виражена плацентарна недостатність. Для досягнення добрих результатів необхідна наявність висококваліфікованої неонатальної служби, що дозволяє виходжувати дітей із малою масою тіла.

Кесарів розтин при вагітності зазвичай виробляють у плановому порядку,рідше - у екстреному(кровотеча при передлежанні плаценти, неспроможність рубця на матці та ін), а під час пологів, як правило, по екстреним показанням.Більше половини операцій виконують у плановому порядку (54,5%), що свідчить про хорошу допологову діагностику стану плода, анатомічні особливості тазу, акушерську та екстрагенітальну патологію, що потребують абдомінального розродження.

Структура показань до операції різна при плановому та екстреному розродженні. Так, при плановому кесаревому перерізінайчастіші показання - вік першородної старше 30 років у поєднанні з акушерською та екстрагенітальною патологією; рубець на матці після кесаревого розтину; тазове передлежання плода; дистрес плоду.

При кесаревому перерізі під час пологівсвідченнями найчастіше є дистрес плода; аномалії родової діяльності; клінічно вузький таз; кровотеча, зумовлена ​​передчасним відшаруванням плаценти.

Слід наголосити: вирішуючи питання про абдомінальне розродження, необхідно завжди думати про майбутню генеративну функцію матері, особливо якщо у неї подібна операція - перша.

Резерви зниження частотикесаревого розтину - удосконалення ведення пологів через природні родові шляхи з використанням сучасних систем стеження та медикаментозних засобів, розробка методики дбайливого ведення пологів через природні родові шляхи за наявності рубця на матці після кесаревого розтину в нижньому сегменті.

Побутувала раніше аксіома Є.В. Cragin (1916) «одного разу кесарів розтин - завжди кесарів розтин» втрачає в даний час свою правомірність, оскільки відноситься до часів, коли проводився корпоральний кесарів розтин, а в даний час кесарів розтин в основному виконують в нижньому сегменті матки поперечним розрізом, при якому умови формування рубця на матці сприятливіші. Слід враховувати: частота розривів матки після корпорального перерізу кесарева досить висока і становить близько 12%.

Особливу роль результаті операції (як матері, так плоду) грають протипоказання до неї і умови її проведення.

В даний час багато положень переглянуто. Це пов'язано насамперед з поліпшенням техніки операції, застосуванням нового шовного матеріалу, використанням антибіотиків широкого спектру дії, удосконаленням анестезіологічної допомоги, покращенням інтенсивного спостереження в післяопераційному періодіі т.д.

Протипоказаннямидо абдомінального розродження є несприятливий стан плода (внутрішньоутробна загибель, глибока недоношеність, потворності плода, виражена або тривало існуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода, при якій не можна виключити мертвіння або ранню смерть плода), наявність потенційної або клінічно вираженої інфекції 2 (безводний); затяжні пологи(більше 24 год), велика кількість піхвових досліджень (понад п'ять), внутрішньоматковий моніторний контроль, підвищення температури тіла під час пологів вище 37,5 °С (хоріоамніоніт та ін), невдала спроба вагінального розродження (вакуумекстракція плода, акушерські щипці). Однак ці протипоказання мають значення лише у тому випадку, коли операція проводиться на користь плода; вони не беруться до уваги за наявності вітальних показань з боку матері (наприклад, при кровотечі, пов'язаній з відшаруванням плаценти та ін.).

Питання про метод розродження в умовах латентної або клінічно вираженої інфекції при живому життєздатному плоді залишається спірним. У останнім часомза відсутності умов швидкого розродження через природні родові шляхи, за наявності латентної чи клінічно вираженої інфекції ряд авторів висловлюються на користь абдомінального розродження. При цьому рекомендується використовувати низку методик профілактики розвитку інфекційного процесуу післяопераційному періоді. До них відносяться інтраперитонеальний кесарів розтин із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії та дренуванням рани; тимчасове відмежування черевної порожнини перед розтином матки; екстраперитонеальний кесарів розтин; видалення матки після виробництва кесаревого розтину.

Умовидля проведення операції кесаревого розтину наступні. 1. Живий та життєздатний плід. Ця умова не завжди здійсненна; наприклад, у разі небезпеки, що загрожує життю жінки (кровотеча при повному передлежанні плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розрив матки та ін.), кесарів розтин проводиться при мертвому та нежиттєздатному плоді. 2. Угоди-

це жінки на операцію (за відсутності вітальних показань). 3. Випорожнений сечовий міхур (доцільно застосовувати постійний катетер). 4) Відсутність симптомів інфекції під час пологів.

Одним з необхідних умов, як із будь-якому хірургічному втручанні, є вибір оптимального часу, тобто. такого моменту, коли абдомінальне розродження не буде надто поспішним втручанням або навпаки (що ще гірше) – операцією розпачу. Насамперед це має значення для плоду, але також впливає і на сприятливий результат для матері.

Для успіху операції важлива наявність досвідченого фахівця, обладнаної операційною з необхідним персоналом та стерильними наборами, а також висококваліфікованого анестезіолога, неонатолога, особливо якщо кесарів розтин виробляється на користь плоду.

Передопераційна підготовка.Кесарів розтин буває плановий (50-60%) та екстрений. При плановому напередодні дають легкий обід (рідкий суп, бульйон із білим хлібом, кашу), на вечерю – солодкий чай, клізму ставлять увечері, на ніч призначають снодійне. Вранці також ставлять клізму (за 2 години до початку втручання), при необхідності виробляють еластичне бинтування нижніх кінцівок, а перед операцією – аускультацію серцебиття плода, катетеризацію сечового міхура.

Якщо кесарів розтин екстрений, то при повному шлунку попередньо спорожняють його через зонд і за відсутності протипоказань (кровотеча, розрив матки та ін) ставлять клізму. У таких випадках анестезіолог повинен пам'ятати про можливість регургітації кислого вмісту шлунка в дихальні шляхита розвитку синдрому Мендельсона. На операційному столі необхідно, як і в першому випадку, вислухати серцебиття плода, зробити катетеризацію сечового міхура.

Результати операції кесаревого розтину, як і багатьох інших, залежить від своєчасного виконання; методики та обсягу; стан пацієнта; кваліфікації хірурга; анестезіологічне забезпечення; медикаментозного забезпечення; наявності шовного матеріалу; крові та її компонентів, інфузійних засобів; інструментарію та технічного оснащення клініки; ведення післяопераційного періоду.

Незважаючи на технічну простоту, що здається, кесарів розтин слід відносити до розряду складних хірургічних втручань (особливо повторне кесарів розтин) з високою частотою ускладнень під час операції і в післяопераційному періоді.

Метод знеболюванняпри кесаревому перерізі вибирають з урахуванням стану вагітної, породіллі, плода, плановості чи екстреності операції, наявності кваліфікованого анестезіолога-реаніматолога. Крім того, засоби знеболювання повинні бути безпечними для матері та плода.

Найбільш доцільна при кесаревому перерізі провідникова анестезія – спинальна або епідуральна (використовується майже у 90% випадків). В екстрених ситуаціях при необхідності швидкого знеболювання застосовується ендотрахеальний наркоз закисом азоту у поєднанні з нейролептиками та анальгетиками. При проведенні загального знеболювання необхідно пам'ятати, що від початку наркозу до отримання плода має пройти не більше 10 хв.

Техніка операції кесаревого розтину.

Абдомінальний кесарів розтин (sectio caesarea abdominalis):

Інтраперитонеальні методи - кесарів розтин із розкриттям черевної порожнини (класичний кесарів розтин, корпоральний кесарів розтин, кесарів розтин у нижньому маточному сегменті поперечним розрізом у модифікації Єльцова-Стрілкова, Штарка; істміко-корпоральне);

Методи абдомінального кесаревого розтину з тимчасовим відмежуванням черевної порожнини;

Методи абдомінального кесаревого розтину без розкриття черевної порожнини - екстраперитонеальне кесарів розтин.

Піхвовий кесарів розтин по Дюрсену (Section caesarea vaginalis).Залежно від того, розкривають або не розкривають черевну порожнину, розрізняють інтраїлі екстраперитонеальний кесарів розтин. Метод операції залежить від конкретної акушерської ситуації та володіння оперативною технікою хірургом.

Найбільш раціональним методом кесаревого розтину в даний час у всьому світі вважається операція у нижньому сегменті матки поперечним розрізом (94-99%).

Перевагами розрізу матки в нижньому сегменті поперечним розрізом є наступні.

1. Операція проводиться у найтоншій частині стінки матки (нижній сегмент), завдяки чому дуже незначна кількість м'язових волокон потрапляє у розріз. У міру інволюції та формування нижнього сегмента та шийки післяопераційний шоврізко зменшується, і місці розрізу утворюється невеликий тонкий рубець.

2. Вся операція проходить з невеликою крововтратою, навіть коли у розріз потрапляє плацентарний майданчик. У цьому випадку кровоточиві розширені судини можуть бути ізольовано ліговані.

3. При цьому методі є можливість зробити ідеальну перитонізацію зашитої рани матки за рахунок міхурово-маткової складки (plica vesicouterina).

4. У цьому випадку розрізи парієтальної та вісцеральної очеревини не збігаються, а тому можливість утворення спайок матки з передньою черевною стінкою невелика.

5. Небезпека розриву матки при наступних вагітностях і вагінальних пологах мінімальна, оскільки здебільшого утворюється повноцінний рубець.

Корпоральний кесарів розтиннезважаючи на багато недоліків використовують дотепер при вираженому спайковому процесі в нижньому сегменті матки після попереднього кесаревого розтину; вираженому варикозному розширенні вен у нижньому сегменті або наявності в ділянці нижнього сегмента матки великого міоматозного вузла; наявності неповноцінного рубця після попереднього корпорального кесаревого розтину; повне передлежання плаценти з переходом її на передню стінку матки; недоношеному плоді та нерозгорнутому нижньому сегменті матки; зрослі двійні; поперечне положення плода. Корпоральний кесарів розтин в даний час застосовується у випадках, коли відразу ж після кесаревого розтину потрібно провести надвохвилишну ампутацію або екстирпацію матки (за показаннями: множина міома матки, матка Кувелера). Крім того, цей метод застосовують у мертвої або вмираючої хворої при живому плоді. При корпоральному кесаревому перерізі розріз передньої черевної стінки проводиться між лоном та пупком, матка з черевної порожнини не виводиться; таким чином, розріз на матці та розріз передньої черевної стінки збігаються один з одним, що призводить до спайкового процесу, а розріз у тілі матки – до неспроможного рубця при наступних вагітностях.

При недоношеній вагітності та нерозгорнутому нижньому сегменті матки можна виробляти істміко-корпоральне кесарів розтин.

В даний час для проведення операції кесаревого розтину передню черевну стінку зазвичай розкривають поперечним надлобковим розрізом по Пфанненштилю (іноді Joel-Cohen) і рідше поздовжнім розрізом між лоном і пупком (рис. 94). Важливо, щоб розріз черевної стінки був достатнім для виконання операції та дбайливого вилучення дитини.

Мал. 94.Розрізи передньої черевної стінки при кесаревому перерізі

Розріз на матці проводиться за методикою Л.А. Гусакова. В області нижнього сегмента матки невеликим поперечним розрізом на 2 см нижче за рівень розрізу міхурово-маткової складки розкривають порожнину матки, потім вказівними пальцями обох рук дбайливо розтягують краї рани до 10-12 см у поперечному напрямку. У деяких випадках використовується розріз у модифікації Дерфлера: після того, як скальпелем робиться невелике розсічення нижнього сегмента матки (2 см), праворуч і ліворуч від середньої лінії дугоподібно вгору ножицями розріз подовжують до потрібних розмірів. При виконанні розрізу матки у нижньому сегменті слід бути дуже уважним, щоб не поранити судинний пучок та голівку плода скальпелем.

При кесаревому перерізі в нижньому сегменті матки поперечним розрізом, відшаровування сечового міхура на 5-7 см не проводиться, насамперед через небезпеку кровотечі з паравезикальної клітковини та можливості травмування сечового міхура.

Відомі традиційні устремління до зменшення тривалості втручання стали основою розробки у 1994 р. методу Штарка (Misgav-Ladach operation). Тільки поєднання кількох відомих прийомів і виключення деяких необов'язкових етапів дозволяють говорити про цю операцію як про нову модифікацію кесаревого розтину, що має цілу низку переваг (швидке вилучення плода; значне скорочення: тривалість абдомінального розродження, крововтрати, потреби післяопераційного застосування знеболювальних засобів, частоти розвитку парезу кишечника, частоти та вираженості інших післяопераційних ускладнень;

Завдяки їм, а також простоті метод Штарка швидко завойовує популярність.

Наступний момент абдомінального розродження - вилучення плоду з матки.Його важливість визначається тим, що приблизно в кожному третьому випадку операцію роблять на користь плоду.

Вилучення плода залежить від передлежання та положення плода в матці.

Так, при головному передлежаннів порожнину матки зазвичай вводять ліву кисть (II-V пальці) таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода, захоплюють головку і обережно повертають її потилицею допереду, потім асистент злегка натискає на дно матки, а хірург зміщує головку вперед. при цьому відбувається розгинання головки, і вона виводиться з матки. Потім вказівні пальці вводять у пахвові западини і витягають плід. Для виведення головки плода з порожнини матки можна використовувати ложку акушерських щипців (рис. 95).

В даний час з метою профілактики інфекційних післяопераційних ускладнень під час кесаревого розтину анестезіолог внутрішньовенно вводить матері (якщо вона не має непереносимості антибіотиків) один з антибіотиків широкого спектра дії (частіше цефалоспорини).

Мал. 95.Вилучення голівки плода при кесаревому перерізі в нижньому маточному сегменті: I - вилучення голівки плода по руці; II – вилучення голівки плода по ложці акушерських щипців.

Після вилучення дитини для зменшення крововтрати під час операції в м'яз матки вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину і приступають до краплинного внутрішньовенного введення 1 мл (5 ОД) окситоцину. При порушенні системи гемостазу (гіпокоагуляція) показано введення свіжозамороженої плазми. Крім того, необхідно захопити краї рани, особливо в області кутів, затискачами Микулича.

Чи відокремилася плацента самостійно або була відокремлена рукою, у будь-якому випадку необхідна наступна ревізія стінок матки рукою, щоб виключити наявність залишків плодового яйця, підслизової міоми матки, перегородки в матці та інших патологій. Іноді виникає потреба в інструментальному (за допомогою кюретки) обстеженні матки.

При виробництві кесаревого розтину в плановому порядку до початку родової діяльності та відсутності впевненості у прохідності каналу шийки матки слід пройти його пальцем, після чого змінити рукавичку.

Дуже важливе значення має техніка накладання швів на матку. Справа в тому, що серед причин летальності після кесаревого розтину одне з перших місць займає перитоніт, що розвивається в основному через неспроможність швів на матці.

Дуже важливе значення мають техніка накладання швів на матку, шовний матеріал. Правильне зіставлення країв рани – одна з умов профілактики інфекційних ускладнень, міцності рубця.

Шовний матеріалслід використовувати стерильний, міцний, ареактивний, зручний для хірурга, універсальний для всіх видів операцій, що відрізняється лише розміром залежно від необхідної міцності. Такі властивості мають вікрил, дексон, монокрил, поліамід та ін.

Традиційний в акушерській практиці шовний матеріал кетгут через високу капілярність, здатність викликати виражену запальну та алергічну реакцію тканин уже не може відповідати сучасним хірургічним вимогам.

Вважається за доцільне накладати безперервний обвивний однорядний шов (вікрил? 1 або 0, дексон? 1 або 0 та ін.) на матку з проколюванням слизової та подальшої перитонізацією міхуровоматкової складкою (рис. 96). Переваги однорядного шваполягають у меншому порушенні трофіки тканин, меншій кількості шовного матеріалу в області шва, більш рідкісному розвитку набряку в післяопераційному періоді, у зниженні тривалості операції, меншій витратності шовного матеріалу. Безперервний двох-

рядний шов (рис. 97) доцільно застосовувати при вираженому варикозному розширенні вен в ділянці нижнього сегмента матки та при підвищеній кровоточивості.

При корпоральному кесаревому перерізі (рис. 98) зазвичай накладають безперервний дворядний шов (вікрил, дексон та ін.).

Після закінчення перитонізації проводять ревізію черевної порожнини, при якій необхідно звернути увагу на стан придатків матки, задньої стінки матки, червоподібного відростката інших органів. При пошаровому зашиванні передньої черевної стінки на шкіру зазвичай накладають безперервний внутрішньошкірний «косметичний» шов синтетичним шовним матеріалом, що розсмоктується.

Відразу після операції, на операційному столі, слід здійснити туалет піхви, що сприяє більш гладкому перебігу післяопераційного періоду. Необхідно звернути увагу на колір сечі (домішка крові!) та її кількість.

При потенційній та клінічно вираженій інфекції, живому та життєздатному плоді та у разі відсутності умов для розродження через природні родові шляхи доцільно застосування екстраперитонеального кесаревого розтину за методом Морозова (рис. 99). При цьому методі черевну стінку (шкіра, підшкірна. жирова клітковина, апоневроз) розкривають поперечним надлобковим розрізом (за Пфанненштилем) довжиною 12-13 см. Прямі м'язи живота поділяють тупим, а пірамідальні - гострим шляхом. Потім правий прямий м'яз тупо відшаровують від передочеревинної клітковини і дзеркалом відводять праворуч. Голіють праве реброматки та складку очеревини. Виявленню цієї складки допомагає зміщення тканин (передочеревинної клітини.

Мал. 96.Накладання однорядного безперервного шва при кесаревому перерізі

Мал. 97.Ушивання розрізу матки при кесаревому перерізі: а - м'язово-м'язовий шов; б - м'язово-м'язовий шов; в - перитонізація міхурово-маткової складки (plica vesicouterina).

Мал. 98.Накладання безперервного шва на розріз матки при корпоральному кесаревому розрізі:

а - слизово-м'язовий шов; б - серозно-м'язовий шов; в - сіро-серозний шов.

чатки, очеревини) вліво та вгору; в результаті складка натягується у вигляді крила. Крім того, вона має більше білий колір. Дещо нижче складки очеревини тупо роз'єднують пухку сполучну тканинудо внутрішньотазової фасції. Для знаходження місця відшарування міхурово-ма-

Мал. 99.Екстраперитонеальний кесарів розтин (модифікація В.Н. Морозова) а - оголення міхурово-маткової складки; б - відшаровування міхурово-маткової складки від нижнього сегмента матки; в - оголення нижнього сегмента матки та вибір місця розрізу; 1 – складка очеревини; 2 - медіальна пупково-маткова зв'язка; 3 - латеральна пупкова зв'язка; 4 - міхурово-маточна складка; 5 - сечовий міхур; 6 - прямий м'яз живота (лівий); 7 – нижній сегмент матки;

точної складки відшукують «трикутник», утворений зверху складкою очеревини, зсередини - пухирно-пупковою латеральною зв'язкою або бічною стінкою верхівки сечового міхура, зовні - руба матки. Потім ножицями або пінцетом розкривають внутрішньотазову фасцію і двома пальцями проходять під міхурово-матковою складкою та верхівкою сечового міхура до лівого ребра матки.

Для найкращого оголення нижнього сегмента матки пальці розводять у сторони, вниз і особливо вгору до місця інтимного прикріплення очеревини до матки. «Міст», утворений міхурово-матковою складкою та верхівкою сечового міхура, дзеркалом відводять вліво та оголюють нижній сегмент матки. Розтин нижнього сегмента матки і вилучення плоду виробляють за методикою, прийнятою при звичайному кесаревому перерізі, але перед вилученням дитини бічне дзеркало, що утримує правий прямий м'яз живота, слід видалити, а дзеркало, яким утримують міхурово-маточну складку і верхівку сечового міхура, , що сприяє кращому доступу до нижнього сегмента та меншого травмування сечового міхура. На розріз на матці накладають безперервний однорядний (рідше дворядний) вікриловий, дексоновий шов. Пошарово відновлюють передню черевну стінку.

Зниження частоти післяопераційних ускладненьсприяє передопераційна санація родових шляхів (пливасепт, фурацилін та ін.) та проведення раціональної антибіотикопрофілактики під час операції та протягом 24 годин після неї.

Більшість дослідників вважають раціональним профілактичне застосування антибіотиків при кесаревому перерізі лише у породіль з високим ризиком розвитку інфекції, а також з гестозом, анемією, порушенням жирового обміну та ін. Поєднання кількох факторів ризику підвищує можливість розвитку інфекційних ускладнень.

Найкращими препаратами для профілактичного використання слід вважати пеніциліни широкого спектру дії та цефалоспорини, що впливають на основних збудників інфекційних ускладнень та мають низьку токсичність для матері та плода. З метою запобігання розвитку ендометриту, в етіології якого велику роль відіграють неспоротворні анаероби, доцільно ці препарати поєднувати з метронідазолом або лінкоміцином або кліндаміцином.

При абдомінальному розродженні антибіотики вводять породіллям у процесі операції після перетискання пуповини. Це зумовлює створення в оперованих тканинах терапевтичної концентрації препарату ще під час оперативного втручання та оберігає плід від несприятливого впливу. У ряді досліджень показано, що ефективність профілактики інфекції при введенні антибіотиків породіллям до та після перетискання пуповини приблизно однакова; вона більш виражена, ніж за післяопераційному введенні. Неефективність превентивного застосування антибіотиків після операції пояснюється відсутністю терапевтичного рівня препаратів у тканинах під час колонізації та подальшого розмноження у них мікроорганізмів. Крім того, ішемія в області швів та подальший гіпертонус матки призводять до зменшення вмісту антибіотиків в оперованих тканинах.

Більшість дослідників рекомендують при профілактичному застосуваннівикористовувати внутрішньовенний спосіб введення антибіотиків, при якому препарат швидко досягає пошкодженої тканини. Високу концентрацію препаратів у тканинах можна досягти і при місцевому застосуванні антибіотиків за допомогою іригації або зрошення порожнини матки, шарів розрізу, однак такий метод не дуже популярний серед фахівців.

Практично всі антибіотики, що використовуються для лікування ендометриту після кесаревого розтину, тією чи іншою мірою рекомендовані і для його профілактики. Це:

Цефалоспорини III покоління по 1 г після перетискання пуповини, потім через 8 та (якщо потрібно) через 16 год внутрішньовенно;

Фіксовані комбінації пеніцилінів з інгібіторами β -лактамаз (аугментин);

Карбапенеми (іміпенем - циластатин) по 0,5 г після перетискання пуповини, потім через 8 годин внутрішньовенно (при дуже високому ризику інфекції).

Вибір зазначених антибіотиків для профілактики є оптимальним, оскільки вони ефективні щодо аеробних та анаеробних бактерій, мають бактерицидний тип дії, добре дифундують у тканині, не викликають серйозних побічних ускладнень.

Слід наголосити: тільки технічно правильно проведена операція кесаревого розтину незалежно від методики забезпечує сприятливий результат та гладкий перебіг післяопераційного періоду.

Ведення післяопераційного періоду.Після закінчення операції відразу ж призначають холод і тяжкість на низ живота на 2 год. Через небезпеку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяопераційному періоді показано внутрішньовенне введення 1 мл (5 ОД) окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метилергометрину в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, особливо жінкам групи високого ризикурозвитку кровотечі

У перші 2 доби після операції проводиться інфузійно-трансфузійна терапія. Кількість рідини, що вводиться становить 1000 - 1500 мл.

З метою профілактики пневмонії показано дихальну гімнастику. У неускладнених випадках застосовувати антибіотики не слід. Проте за небезпеки виникнення післяопераційних інфекційних захворювань рекомендується призначити антибіотики широкого спектра дії.

Знеболення у післяопераційному періоді: у 1-3-й день після операції призначають не наркотичні анальгетики: анальгін 50% - 2,0 мл, баралгін 5,0 мл 1-3 рази на добу; при неефективності – наркотичні анальгетики: промедол 2% 1 мл, омнопон 2% 1 мл.

У післяопераційному періоді необхідно також ретельно стежити за функцією сечового міхура та кишечника. З метою стимуляції діяльності останнього на 3 день після операції вводять внутрішньовенно 20-40 мл 10% розчину натрію хлориду, 0,5-1 мл 0,05% розчину прозерину підшкірно і через 30 хв ставлять очисну клізму.

Для посилення скорочувальної активності матки та профілактики кровотечі у післяопераційному періоді вводять підшкірно 2 рази на добу 0,5-1 мл розчину окситоцину. При недостатньому виділенні лохій, особливо під час проведення операції до початку родової діяльності, за 30 хв до введення окситоцину підшкірно вводять 2 мл розчину но-шпи.

Вставати породіллі дозволяється наприкінці 1-ї доби (за відсутності протипоказань), ходити - на 2 добу. Раннє вставання хворих у післяопераційному періоді є методом профілактики парезу кишківника, порушень сечовипускання, пневмонії, тромбоемболії.

У перші 2-3 добу обробку післяопераційного шва роблять щодня 70° етиловим спиртом і накладають асептичну наклейку. За відсутності протипоказань з боку матері та дитини можна дозволити годування груддю.

На 2-у добу після операції необхідні аналізи крові та сечі, визначення часу зсідання крові, а в ряді випадків – коагулограма, біохімічний аналіз крові.

Для з'ясування стану шва, виявлення можливих запальних та інших змін у матці у післяопераційному періоді на 5-ту добу показано УЗД. Виписують жінок зазвичай на 7-8 добу після операції.

В даний час велика увагаприділяється питанням адаптації новонародженихпісля кесаревого розтину та своєчасного проведення ним реанімаційних заходів. У дітей, витягнутих шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку, внаслідок зниження адаптаційних здібностей можуть відзначатися порушення мозкового кровообігу (енцефалопатії), системи дихання у вигляді синдрому дихальних розладів, первинних ателектазів, аспіраційного синдрому, транзиторного тахіпное, а також кон'юга. Причиною є відсутність при плановому абдомінальному розродженні необхідних плоду механічних та метаболічних факторів, що впливають на нього під час пологів. У відповідь в організмі плода відбувається потужний викид гормонів стресу (адреналіну, норадреналіну, дофаміну та ін), які допомагають дитині долати негативні впливи та легше переносити процес адаптації до позаутробного життя.

Кесарів розтин відноситься до інтранатальних факторів ризику для плода та новонародженого. Нешкідливе часом саме оперативне втручання, оскільки можна травмувати плід при його добуванні. Не пів-

ністю безпечний і наркоз. Близько 70% новонароджених після абдомінального розродження потребують надання (у різному обсязі) допомоги, особливо при плановій операції, що дає підстави рекомендувати більше широке застосуваннякесаревого розтину (якщо дозволяє акушерська ситуація) після початку пологів.

Однак, говорячи про вплив операції на плід та новонародженого, слід враховувати преморбідний фон, вихідний стан плода та наявність тяжкої акушерської або екстрагенітальної патології, які послужили свідченням абдомінального розродження.

Ускладнення, утруднення та помилки під час проведення операції кесаревого розтину можливі всіх її етапах.

При поперечному розсіченні шкіри, підшкірної клітковини та апоневрозу за Пфанненштилем одним з найчастіших ускладнень є кровотеча із судин передньої черевної стінки (судини підшкірно-жирової клітковини, внутрішні м'язові артерії - а.а. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

Нерідко хірурги при розсіченні передньої черевної стінки обмежуються лише накладенням затискачів на судини, що кровоточать, без їх лігування. Наприкінці операції кровотечі після зняття затискачів, як правило, не спостерігається, однак у післяопераційному періоді кровотеча може відновитися з утворенням великих підшкірних гематом. Тому необхідний ретельний гемостаз до розтину черевної порожнини.

Крім того, при розрізі Пфанненштилем апоневроз розсікають ножицями, при цьому нерідко відзначається кровотеча в кутах розрізу. Його причиною при напівмісячному розрізі апоневрозу є розтин гілок a. epigastrica superficialis,які, прямуючи вгору по задньому листку апоневрозу та інтимно прилягаючи до нього, досить широко анастомозують із дрібними внутрішніми артеріями. Непомічена травма може призвести до утворення в післяопераційному періоді великих, іноді смертельних гематом, що розташовуються в клітковині між поперечною фасцією і м'язами передньої черевної стінки, а іноді займають весь надлобковий простір.

При відшаруванні апоневрозу у бік пупка та лона нерідко спостерігається порушення цілості а.а. nutriciae,кровотеча з яких призводить до утворення подапоневротичної гематоми. Частота подапоневротичних гематом, діагностованих при УЗД та потребували спорожнення, становить 0,76%. Тому при відшаруванні апоневрозу убік необхідно ефективно лігувати а.а. nutriciae.Особливо ретельний

гемостаз при розтині передньої черевної стінки потрібен при порушеннях системи згортання крові і варикозному розширенні вен.

У всіх випадках кесарів розтин протягом 1,5-2 год після операції до області операційного поляприкладають міхур із льодом.

При поздовжньому серединному розрізі кровотечі, зазвичай, немає. Певні труднощі спостерігаються при повторному черевосіченні, особливо коли мало місце кілька черевосічень. Так, якщо черевосічення проводилося в минулому з приводу непрохідності кишечника або іншої хірургічної патології, то можливе інтимне припаювання кишечника або сальника до передньої черевної стінки та їх поранення під час операції.

Кожен акушер-гінеколог повинен пам'ятати про ймовірність поранення сусідніх органів (сечовий міхур, сечовод, кишечник), і якщо поранення відбулося, то вчасно діагностувати його та вжити відповідних заходів. Сечовий міхур зазвичай пошкоджується при розтині очеревини, особливо при повторних черевосіченнях, при розсіченні міхурово-маткової складки очеревини, відсепаровуванні сечового міхура від матки при спайкових процесах, при екстраперитонеальному доступі при спробі гемостазу у зв'язку з кровотечею матки.

Сечовід зазвичай ушкоджується при продовженні розрізу на судинні пучки, при безконтрольному накладенні кровоспинних затискачів і зашиванні. Для кращої орієнтації, особливо при повторних черевосіченнях, рекомендується в сечовий міхур вводити постійний катетер. У всіх сумнівних випадках перед зашиванням черевної порожнини хірургу необхідно наповнити міхур розчином метиленового синього в ізотонічному розчині хлориду натрію або ввести розчин метиленового синього внутрішньовенно.

Рану сечового міхура зашивають у два ряди вікрилом або кетгутом. Пошкодження сечового міхура за останні 10 років мало місце у 0,14%, поранення кишечника – у 0,06% випадків.

Нерідко травмування сечової системи відбувається не під час операції, а при гістеректомії після кесаревого розтину.

Найбільш частим ускладненням при кесаревому перерізі є кровотеча, що виникає при розсіченні матки. Щоб уникнути його або зменшити частоту крововтрати, необхідно обрати оптимальне місцерозрізу. При корпоральному кесаревому перерізі з поздовжнім розсіченням тіла матки кровотеча завжди значна, особливо якщо плацента розташована на передній стінці. Тому при

необхідності розсічення матки поздовжнім розрізом віддається перевага істміко-корпоральному розрізу. Після розтину матки при поздовжньому розрізі його збільшення до необхідного розміру вгору та вниз слід проводити ножицями під контролем двох пальців, які вводять у порожнину матки, за рахунок чого знижується небезпека пошкодження плода та зменшується крововтрата.

Раціональним з анатомічних позицій є поперечний розріз матки в області нижнього сегмента, в «безсудинній» зоні, де найменше травмуються анатомічні структури матки, включаючи її судинну мережу. Однак і при цьому розрізі можлива кровотеча внаслідок поранення вінцевої артерії перешийка, а також ушкодження судин варикозно-розширеного венозного сплетення. При неможливості вибрати безсудинну ділянку рекомендується пальцями або тупфером вище і нижче за передбачуваний розріз притиснути стінку матки до передлежачої частини плода, чим досягається здавлювання судин і зменшення кровотечі. Якщо кровотеча не дозволяє контролювати глибину розрізу матки, слід далі тупо пальцями перфорувати матку в місці розрізу, що дозволяє уникнути пошкодження передлежачої частини плода.

Збільшення розрізу в нижньому сегменті матки на латеральні сторони тупим або гострим шляхом може призвести до пошкодження судинного пучкаі викликати загрозливе для життя кровотечу. Іноді поперечний розріз нижнього сегмента матки продовжується не тільки в латеральному напрямку, але і вниз, у бік шийки матки, під сечовий міхур. Найчастіше це відбувається при проведенні операції в екстреному порядкупри повному розкритті шийки матки, при низькому рівні розрізу на матці, низькому розташуванні передлежної частини плода, при великому плоді, під час повороту плода при його поперечному положенні або при порушенні техніки виведення передлежачої частини, а також при грубих маніпуляціях.

Після вилучення плода з матки при невідділеному посліді на кути розрізу і верхні і нижні краї рани, що кровоточать, на матці накладаються затискачі Микулича, в м'яз матки вводиться 1 мл метилергометрина. При неможливості відшукати судини, що кровоточать, рекомендується вивести матку з черевної порожнини і під контролем зору здійснити гемостаз.

Одне з неприємних ускладнень при розсіченні матки - поранення частини плоду, що прилягає, згадуване в літературі лише побіжно. До нього схиляють: наявність тонкого нижнього сегмента; кровоті-

чення під час розрізу, матки; відсутність навколоплідних вод; порушення техніки розтину матки. Велика загроза такого поранення при зверненні особи плода допереду.

При кесаревому перерізі можуть виникати складнощі та ускладнення при виведенні головки плода. Вони спостерігаються, коли головка знаходиться високо над входом у малий таз або дуже низько, особливо часто – при розсіченні матки поперечним розрізом у нижньому сегменті. Якщо головка розташована високо над розрізом, і її не вдається звести і витягти, необхідно знайти ніжку плода, дбайливо здійснити поворот його і витяг. Значну труднощі становить вилучення плода при низькому розташуванні головки (великим сегментом у площині входу чи широкій частині порожнини малого таза). Якщо не вдається вільно вивести голівку звичайним шляхом, слід допомогти хірургу, подаючи головку з боку піхви. Це значно зменшує травматизацію плода, ймовірність продовження розрізу убік та поранення судинних пучків.

При неможливості вилучення голівки плода при кесаревому перерізі в нижньому сегменті матки поперечним розрізом припустимо розтин матки догори у вигляді перевернутої літери «Т». Труднощі виведення головки плода обумовлені також недостатнім за розмірами розсіченням передньої черевної стінки та недостатньою її релаксацією (коли головка виведена вже з матки), недотриманням техніки виведення. У разі необхідно продовжити наявний чи зробити додатковий розріз передньої черевної стінки.

На етапі видалення посліду під час операції можуть спостерігатися різні ускладнення, чимало їх можна прогнозувати заздалегідь.

Більшість акушерів - прихильники ручного відділення плаценти та виділення посліду під час операції. При ручному відділенні плаценти можна виявити: щільне її прикріплення та збільшення; перегородку матки; дворогу або сідлоподібну матку; стоншення стінки матки або її розрив та інші особливості.

Справжнє збільшення плаценти, матка Кувелера з порушенням її скорочувальної функції – показання для видалення матки.

При кровотечі з перегородки в матці (особливо часто виникає, якщо до неї прикріплювалася плацента) показано висічення перегородки і ушивання поверхні, що кровоточить.

Основним ускладненням після видалення посліду є кровотеча, яка може бути обумовлена ​​гіпоїлі атонією матки, порушенням системи згортання крові.

Заходи для зупинки кровотечі з матки після видалення посліду:

Масаж матки;

Видалення згустків крові;

Введення утеротонічних засобів у товщу міометрію та внутрішньовенно;

Переливання свіжозамороженої плазми;

Перев'язка маткових судин;

При неефективності лікування – видалення матки.

Одне з ускладнень при зашиванні рани на матці - прошивання сечового міхура при недостатньому відшаровуванні від нижнього сегмента.

Серйозна помилка при операції – пришивання верхнього краю розрізу нижнього сегмента матки до задньої стінки. Така помилка можлива через те, що нижній край скорочується і йде під сечовий міхур, особливо якщо розріз проводиться дуже низько. Задня стінка матки скорочується та випирає у вигляді валика, її приймають за нижній край рани. Щоб уникнути цього, відразу після вилучення плоду, ще до видалення плаценти, на кути рани та краї розрізу (верхній та нижній) накладаються затискачі Микулича.

Складне питання про показання до розширення обсягу операції до гістеректомії під час кесаревого розтину та в післяопераційному періоді. Основним показанням до видалення матки є кровотечі, що не піддаються консервативної терапії, множинна міома матки (дегенерація міоматозних вузлів), матка Кувелера з порушенням її скорочувальної здатності. Частота гістеректомії після кесаревого розтину коливається у досить широкому діапазоні – від 2,16 до 9,2%.

Дискусійною залишається проблема обсягу оперативного втручання при міомі матці, яка часто супроводжує вагітність. Отримані наукові дані та накопичений клінічний досвід дозволили розробити показання до консервативної міомектомії під час операції кесаревого розтину. До них відносяться субсерозні міоматозні вузли на ніжці, розташування вузлів в області передбачуваного розрізу нижнього сегмента на матці, наявність великих інтрамуральних вузлів.

Питання про стерилізацію при кесаревому розрізі вирішує сама вагітна. Підставою для такої операції є лише документально відповідна заява жінки, оформлена та подана у письмовій формі.

Важливу роль у зниженні материнської захворюваності та смертності при абдомінальному розродженні грають правильно і вчасно проведені заходи профілактики різних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді, серед яких найчастіше зустрічаються кровотечі.

При кровотечі в ранньому післяопераційному періоді слід використовувати шанс зупинення кровотечі консервативними засобами, які включають своєчасне випорожнення сечового міхура; зовнішній масажматки; введення утеротонічних засобів внутрішньовенно; пальцеве або інструментальне спорожнення матки (при розгорнутій операційній та під внутрішньовенному знеболюванні); введення утеротонічних засобів у шийку матки та внутрішньовенно; інфузійно-трансфузійну терапію (свіжозаморожена плазма та ін.). Ефективність зазначеної терапії становить 82,4%. При неефективності показані релапаротомія та видалення матки.

Найнесприятливіші та найнебезпечніші наслідки абдомінального розродження - гнійно-септичні ускладнення, які нерідко стають причиною материнської смертності після операції.

Частота післяопераційних запальних ускладнень коливається від 33 до 543%. У структурі післяопераційної захворюваності одне з перших місць займає ендометрит, який за відсутності адекватної профілактики та лікування нерідко перетворюється на джерело генералізованої інфекції.

Поява останніми роками нового покоління антибіотиків широкого спектра дії дозволяє здійснювати профілактику та ефективну терапію тяжких післяопераційних інфекційних ускладнень.

В даний час смерть від інфекції слід розглядати як результат виробництва кесаревого розтину за наявності протипоказань, при виборі неадекватного методу операції та шовного матеріалу, при поганій оперативній техніці та недостатньо кваліфікованому веденні післяопераційного періоду. Загальновизнаний і найкращий метод попередження розвитку інфекції після кесаревого розтину - інтраопераційне внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектра дії (після перетискання пуповини) з подальшим їх введенням через 6 і 12 год або 12 і 24 год. За наявності потенційно або клінічно відповідно до загальноприйнятих методик.

Часто материнська летальність при кесаревому перерізі обумовлена ​​кровотечами та несвоєчасною, неадекватною за обсягом.

оперативним втручанням, неадекватним поповненням крововтрати; нерідко - тяжкою формою гестозу, що не піддається консервативної терапії(хоча безпосередні причини смерті у цих випадках - крововилив у мозок, набряк мозку, поліорганна недостатність).

Таким чином, резервами зниження материнської смертності при кесаревому перерізі є: профілактика розвитку гнійно-септичних ускладнень; адекватний анестезіологічний посібник; своєчасні, адекватні за обсягом оперативне втручання та поповнення крововтрати при кровотечах; своєчасне вирішення питання про абдомінальне розродження за відсутності ефекту від консервативної терапії при тяжких формах гестозу.

Резерви зниження перинатальних втрат дітей при вагітності та під час пологів - поліпшення та пошук діагностичних можливостей оцінки стану плода, підвищення питомої вагипланових операцій кесаревого розтину та зниження кількості екстрених операцій, а також своєчасне надання кваліфікованої неонатологічної допомоги.

Важливою є первинна реанімація новонароджених після кесаревого розтину. Часто акушер недооцінює значення плацентарної трансфузії і, високо піднявши витягнуту дитину, перетинає пуповину. Іноді неправильно розцінена наркозна депресія плоду стає свідченням невиправданого масивного застосування реанімаційних заходів, зокрема агресивних.

Перенесений кесарів розтин надає певний вплив на наступну дітородну функцію жінок: у них можуть виникати безпліддя, звичне невиношування, порушення менструального циклу. Тому потрібно своєчасне та правильне технічне виконання операції, правильне проведення післяопераційного періоду, диспансерне спостереження надалі.

Вагітність за наявності рубця на матці нерідко протікає з неспроможністю рубця, явищами загрози переривання, плацентарною недостатністю. Вагітні з рубцем на матці повинні перебувати під ретельним диспансерним наглядом і завчасно (за 2 тижні до пологів) поміщатися в стаціонар. Вибирати метод розродження цих вагітних слід з особливою увагою, він досі залишається предметом дискусії Мимовільні пологи у таких пацієнток повинні вести найбільш висококваліфіковані фахівці, у стаціонарі з анестезіологічною, неонатологічною та іншими службами, що постійно функціонують.

Незважаючи на досить велику кількість наукових розробок та практичних рекомендацій щодо ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці, проблема дуже далека від остаточного рішення. Це в першу чергу відноситься до диспансерного спостереження за цим контингентом вагітних жінок, виявлення симптомів неспроможності рубця на матці в різні терміни вагітності, оптимальних термінів госпіталізації при нормальному та ускладненому перебігу вагітності і, нарешті, до методів розродження жінок з рубцем на матці (повторний кесарів розтин) чи пологи через природні родові шляхи).

При веденні вагітних із рубцем на матці у жіночій консультації слід приділяти особливу увагу наступному. При першій явці пацієнтки на прийом необхідно оцінити стан післяопераційного рубця на підставі даних анамнезу, докладної виписки з пологового будинку (де повинні бути зазначені методи обстеження рубця в ранній післяопераційний період), отримати відомості про дослідження рубця поза вагітністю (гістероскопічний та ультразвуковий методи). Дані про неспроможність рубця є підставою для переривання вагітності в строк до 12 тижнів. Жінку в цьому випадку необхідно повідомити про ускладнення (аж до розриву матки) при продовженні вагітності та життєвих показаннях до переривання вагітності.

Практично всі акушери припускаються великої помилки, вже з ранніх термініввагітності орієнтуючи всіх жінок із рубцем на матці на повторне оперативне розродження. Як показують проведені дослідження, пологи через природні родові шляхи у таких жінок не лише можливі, а й доцільні. Повторне кесарів розтин при повноцінному рубці має бути альтернативою довільним пологам, а не навпаки.

Крім проведення звичайного акушерського обстеження при наступних явках вагітних жіночу консультаціюакушер повинен звертати особливу увагу на скарги пацієнток з рубцем на матці: в першу чергу на біль, її локалізацію, характер, інтенсивність, тривалість, зв'язок з фізичними навантаженнями; на характер виділень із статевих шляхів (за наявності рубця нерідко має місце низька плацентація по передній стінці матки). За кожної явки обов'язково проводиться пальпація рубця на матці через передню черевну стінку. Легше визначити стан рубця у ділянці тіла матки, значно складніше при локалізації їх у нижньому сегменті матки. У разі попе-

річкового надлобкового розрізу передньої черевної стінки пальпацію рубця ускладнюють рубцеві зміни шкіри, підшкірної клітковини, апоневрозу, високе розташування сечового міхура. Проте хворобливість при глибокій пальпації в надлобковій ділянці (в зоні передбачуваного рубця на матці), особливо локальна, може свідчити про неповноцінність рубця, і пацієнтка повинна бути негайно госпіталізована до стаціонару незалежно від терміну вагітності для більш детального обстеження та вирішення питання про можливість пролонгування вагітності

Розрив матки по рубцю, розташованому в нижньому сегменті, на думку більшості дослідників, трапляється під час вагітності значно рідше, ніж після корпорального кесаревого розтину. Однак при диспансерному спостереженні за вагітними з рубцем після кесаревого розтину необхідний постійний моніторинг стану рубця на матці, що здійснюється з 32 тижнів вагітності за допомогою УЗД (до цього терміну інформативність методу мінімальна), а також стан плода, функції фетоплацентарної системи, розташування плаценти по відношенню до внутрішньому маточному позів і рубцю.

При нормально протікає вагітності УЗД у жінок з рубцем на матці необхідно проводити не менше трьох разів (при взятті на облік, у терміни 24-28 тижнів і 34-37 тижнів). Ехографічно оцінити спроможність рубця на матці до 34-36 тижнів вагітності дуже важко. Однак додаткові відомості, отримані під час ехографії, можуть значно допомогти лікарю у виборі подальшої тактики. Слід звернути увагу на тонус матки, стан внутрішнього зіва шийки матки, місце плацентації, відповідність розмірів плоду даному гестаційному терміну, висоту стояння сечового міхура і т.д. При загрозі переривання у першій половині вагітності необхідна термінова госпіталізація до стаціонару, де після ретельного обстеження жінки призначається адекватна терапія, що «зберігає».

Частота загрози переривання вагітності за наявності рубця на матці, за даними різних авторів, коливається від 168 до 34%. Необхідна ретельна диференціальна діагностика цієї патології з неспроможністю рубця. Уточнення діагнозу має проводитися тільки в умовах стаціонару, при динамічному спостереженні, на підставі клінічних симптомів, даних УЗД, ефект від терапії, спрямованої на пролонгування вагітності Основним клінічним симптомомнеспроможності рубця на матці є локальна болючість у ділянці нижнього сегмента.

При позитивному ефекті від терапії, що «зберігає», пацієнтки можуть виписуватися зі стаціонару під нагляд лікаря жіночої консультації. За наявності неспроможності рубця на матці вагітні повинні перебувати у стаціонарі до розродження. Ультразвуковий контроль стану рубця необхідно проводити кожні 5-7 днів.

Істотне значення у прогнозі результату вагітності в жінок із рубцем на матці має плацентація. При розташуванні плаценти по передній стінці, особливо в рубці на матці, ризик неспроможності останнього дуже високий. Таким жінкам необхідно приділяти пильну увагу, їм показана планова госпіталізація в 24-28 тижнів вагітності навіть при її сприятливій течії. Інвазія ворсин хоріону супроводжується виділенням протеолітичних ферментів, що руйнують сполучну та м'язову тканину, і призводить до розвитку неспроможності маткового рубця. У таких вагітних ризик розриву матки (як правило, за відсутності симптомів, що вказують на наявність ризику) дуже високий, частіше виникають відшарування низько розташованої плаценти, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода, переривання вагітності.

Термінової госпіталізації жінки потребують при розміщенні плаценти по передній стінці з підвищеним тонусомматки, у разі виникнення тягнучого болювнизу живота, нападів нудоти чи слабкості, з появою частого чи болючого сечовипускання. При проведенні терапії, що зберігає вагітність, необхідно пам'ятати, що низка препаратів, що містять інгібітори простагландинсинтетази (баралгін, аспірин, індометацин, триган, максиган та ін), підвищує больовий поріг чутливості при загрозі розриву матки по рубцю. Частим ускладненням у вагітних з розташуванням плаценти в ділянці маткового рубця є розвиток плацентарної недостатності та як наслідок гіпоксії та гіпотрофії плода. При обстеженні плода необхідно контролювати відповідність його розмірів даному терміну вагітності, доплерометрію кровотоку в судинах пуповини та аорті.

Усім вагітним з рубцем на матці показано планову госпіталізація в термін 37-38 тижнів гестації. Перед направленням до стаціонару з кожною жінкою обговорюється питання про можливі методи розродження. Лікар повинен докладно пояснити переваги та ризик як кесаревого розтину, так і мимовільних пологів. Рішення про мимовільне розродження може бути прийняте тільки за сприяння.

анамнестичних даних та результатах додаткових методів дослідження, при неускладненому перебігу справжньої вагітності. Збір анамнезу повинен включати докладні дані про:

а) виробленому в минулому кесаревому перерізі; ці відомості черпаються з витягу зі стаціонару, де виконувалася операція, або з історії пологів, якщо попереднє розродження відбулося в цьому ж закладі;

б) дослідженнях рубця на матці, проведених поза вагітністю та під час даної вагітності;

в) паритеті (чи були до першого кесаревого розтину мимовільні пологи);

г) кількості вагітностей між кесаревим перетином та справжньою вагітністю, їх результат (аборти, викидні, ускладнення);

д) наявності живих дітей, мертвонароджень та смертей дітей після попередніх пологів;

е) перебіг справжньої вагітності.

Після комплексного обстеження вагітної та діагностики стану плода вирішується питання про метод розродження.

Способи дослідження стану рубця на матці під час вагітності практично обмежуються єдиним – ультразвуковим скануванням. Найбільшу інформативність та практичну значущість УЗД набуває з 35 тижнів вагітності.

Розробці УЗ-критеріїв спроможності рубця на матці після кесаревого розтину присвячено багато робіт вітчизняних та зарубіжних авторів.

До ехоскопічних ознак неспроможності рубця на матці, розташованого в нижньому маточному сегменті, відносять не так загальну товщину рубця, як її рівномірність. Багато авторів вважають, що рубець, що має товщину понад 0,4 см, можна відносити до повноцінних, менш як 0,4 см - неповноцінних. Рубець, де були локальні стоншення, незалежно від його загальної товщини визнають неповноцінним. Як показали дослідження, неспроможні і «товсті» рубці. При їх анатомічній повноцінності (загальна товщина їх становила, як правило, 0,7-0,9 см) в них переважали елементи сполучної тканини (морфологічна неповноцінність), і пологи у таких жінок через дистоцію шийки матки (функціональна неповноцінність) закінчувалися повторною операцією.

Дуже важлива згода жінки на той чи інший метод розродження, в першу чергу на мимовільні пологи, якщо вони можли-

ні. Отримати згоду вагітної на повторний кесарів розтин не становить великої складності.

Багато дослідників на підставі особистого досвідудійшли висновку, що при заможному рубці на матці, задовільному стані вагітної та плоду пологи через природні родові шляхи не тільки можливі, доцільні, але й кращі, ніж повторне кесарів розтин. Найважливішим і найважчим завданням є відбір вагітних з рубцем на матці для мимовільних пологів.

Торкаючись оптимальних термінів наступу наступних вагітностей, слід сказати, що в літературі з цього питання немає єдиної думки. Більшість акушерів вважають: вагітніти і народжувати жінці слід через 2-3 роки після перенесеного кесаревого розтину.

Вивчаючи морфологічні особливостіматкових рубців у різні терміни після операції, лікарі виявили: через 3-6 місяців рідко настає мускуляризація рубців. У ці терміни, як правило, виявляються молода грануляційна тканина, атрофія та деформація м'язових пучків, різко виражена колагенізація аргірофільних м'язових чохлів. Через 6-12 місяців після кесаревого розтину також не спостерігається повної регенерації міометрію. У ньому переважають явища дифузного міофіброзу. Через 2-3 роки після операції в мікропрепаратах з області рубця виявляються ознаки дифузного міофіброзу, огрубіння та колагенізація аргірофільних м'язових чохлів. Подібні зміни спостерігаються і в пізніші терміни після кесаревого розтину. Отже, після оперативних пологів має місце органічна та функціональна неповноцінність маткової стінки.

У кожному конкретному випадку необхідний індивідуальний підхіддо вибору методу розродження виходячи з результатів всього комплексу обстеження, описаного вище.

Не більше одного рубця на матці у нижньому маточному сегменті.

Нормальні розміри тазу.

Відсутність інших рубців на матці.

Відсутність локального стоншення рубця.

Відсутність локальної хворобливості у нижньому маточному сегменті.

Плацентація за межами рубця.

Неускладнений перебіг першого кесаревого розтину та післяопераційного періоду.

Плід менше ніж 4000 г.

Відсутність екстрагенітальної та іншої патології, що стала показанням до першого кесаревого розтину.

Ведення пологів у великому рододопоміжному закладі висококваліфікованим акушером.

Можливість швидкого (10-15 хв) розгортання операційної для екстреного кесаревого розтину.

Заможний рубець на матці за відсутності будь-яких ускладнень вагітності або екстрагенітальної патології (самостійних показань до кесаревого розтину) дає підставу вирішити питання про тактику розродження на користь пологів через природні родові шляхи під ретельним клінічним та моніторним контролем і при готовності операційної до немедленного у разі розвитку будь-яких ускладнень під час пологів.

Повторне кесарів розтин - технічно складніша операція. При її виконанні у ряді випадків виникають труднощі в момент розтину черевної порожнини, при розсіченні матки, при виведенні голівки плода або зашивання рани матки. Вони можуть бути обумовлені наявністю спаяного з тканинами, що підлягають шкірному рубцю на передній черевній стінці, внутрішньоочеревинними спайками, що ускладнюють доступ до матки. Спайки виникають між маткою та передньою черевною стінкою, між парієтальною очеревиною та сальником, між сальником, петлями кишечника та сечовим міхуром. Після кесаревого розтину сечовий міхур нерідко виявляється зміщеним догори в результаті особливостей перитонізації або за рахунок спайкового процесу. В результаті зміни нормальних анатомічних взаємин при повторному кесаревому перерізі нерідкі поранення сечового міхура та кишечника.

Під час виведення голівки, особливо великого плоду, через неподатливість і мінімальну розтяжність рубцово-зміненої тканини нижнього сегмента може статися розрив матки в одну або обидві сторони з пошкодженням судинних пучків, що супроводжується масивною кровотечею, що тягне за собою розширення обсягу оперативного втручання аж до екстирпації матки.

Одне з серйозних ускладнень – перев'язка або розсічення сечоводу під час проведення гемостазу в параметральній клітковині.

Зважаючи на порушену скорочувальну діяльність матки при повторному кесаревому перерізі нерідко виникає гіпотонічна кровотеча. Причому консервативні методи його зупинки часто бувають неефективними, що змушує вдаватися до перев'язування маткових судин або видалення матки.

Високий рівень розвитку післяопераційних ускладнень повторного кесаревого розтину вимагає від акушера більш обережного ставлення до цієї операції. Частота ендометриту (внаслідок порушеної інволюції матки), а також перитоніту, кишкової непрохідностізначно вище, ніж після першого кесаревого розтину.

При вивченні віддалених результатів повторного кесаревого розтину встановлено, що жінки через роки після операції пред'являють різні скарги. У 25% їх відзначаються періодичні болі у животі, у сфері шва, попереку. У 4,2% жінок виявлено післяопераційні грижі або утворення грубих зрощень шкірного шва з тканинами, що підлягають.

Майже половина жінок, у яких після першого кесаревого розтину менструальна функція не змінилася, після повторної операції виникали різні порушення у вигляді поліменореї або олігоменореї.

Відхилення становища матки після повторної операції виявляються майже у половини жінок. Найчастіше вона виявляється підтягнутою догори, рідше - зміщеною убік чи взад.

Повторне абдомінальне розродження має бути ще більш обґрунтовано, ніж перше. У сучасних умовах лише наявність рубця на матці після кесаревого розтину не може стати причиною повторної операції!

Показання до повторної операції, як правило, такі: важкі екстрагенітальні захворювання (через них зазвичай вироблялося і перший кесарів розтин), екстремальні акушерські ситуації (відшарування і передлежання плаценти, розрив матки, що почався і відбувся). До абсолютних показань відносяться рубець на матці після корпорального кесаревого розтину, два рубці і більше на матці після оперативних пологів, розташування плаценти в області рубця, неспроможність рубця на матці за клінічними та ехоскопічними даними. Ризик розриву матки при мимовільних пологах у цих ситуаціях зростає у багато разів.

Таким чином, повторне кесарів розтин у вагітних з рубцем на матці не може бути методом вибору розродження цих хворих. Пологи через природні родові шляхи краще. Але вони повинні бути проведені у великій рододопоміжній установі.

ні, висококваліфікованим акушером при постійному моніторному контролі за станом матері та плода, з 15-хвилинною готовністю до розгортання операційної, постійним катетером у вені та наявністю достатньої кількості свіжозамороженої плазми (не менше 1000 мл). У проведенні пологів у породіль з рубцем на матці повинен брати участь добре підготовлений медичний персонал і необхідний тісний контакт між ним і породіллю.

Пологи per vias naturalesу вагітних з рубцем на матці протипоказані при ускладненому перебігу першого кесаревого розтину, тазовому передлежанні плода, нижньо-серединному рубці на матці, великому плоді, подвійні. Ризик розриву матки при масі плода >4000 г подвоюється.

Розродження жінок з оперованою маткою потрібно здійснювати в 38-39 тижнів вагітності, вдаючись до індукції пологів за допомогою простагландинів або окситоцину. Ряд авторів рекомендують програмовані мимовільні пологи у жінок з рубцем на матці з використанням з метою родозбудження амніотомії при доношеній вагітності та зрілій шийці матки. Шанси на успіх розродження через природні пологові шляхи жінок з оперованою маткою збільшуються при мимовільному початку родової діяльності, а також при родозбудженні на тлі біологічної готовності організму вагітної до пологів. Порівняльний аналізчастоти розриву матки залежно від методу родозбудження або мимовільного початку родової діяльності наведено у табл. 21.

Таблиця 21

Частота та відносний ризик розриву матки при розродженні вагітних з рубцем на матці (Lydon-Rochelle та співавт., 2001)

Доцільна вичікувальна тактика з ретельним спостереженням за характером родової діяльності, станом рубця на матці та плодом. З цією метою використовують зовнішню та внутрішню токографію, постійний кардіомоніторний контроль за плодом або рН-моніторинг. Відсутність скарг у породіллі на локальну болючість у ділянці нижнього сегмента матки між сутичками чи його пальпації, регулярна родова діяльність, реєстрована клінічно і за токографії, нормальний стан плоду при моніторному контролі свідчить про спроможність рубця.

За відсутності регулярної родової діяльності після амніотомії або при її ослабленні в процесі мимовільних пологів у жінок з рубцем на матці доводиться вирішувати одне з важливих і ще не до кінця вирішених питань про можливість використання засобів, що скорочують матку.

Під час пологів у 11,7-20% породіль з оперованою маткою відзначено слабкість пологової діяльності. На тлі введення окситоцину ризик розриву матки зростає (мал. 100), тому відношення до застосування окситоцину слід переглянути. Успіх піхвових пологів у жінок з рубцем на матці пов'язаний із відмовою від застосування окситоцину.

Застосування простагландинів з метою родозбудження також збільшує ризик розриву матки з 0,5% при спонтанних пологах до 2,9% при індукції пологів простагландинами.

Мал. 100.Ризик розриву матки на 1000 породіль із рубцем на матці

Велику увагу при вагінальних пологах у жінок після кесаревого розтину слід приділяти адекватному знеболюванню як важливому заходу, спрямованому на зняття родового стресу і акушеру, що дозволяє об'єктивно оцінити реакцію породіллі на сутички. Найбільшого поширення для знеболювання пологів у жінок з оперованою маткою набула епідуральна анестезія.

Незважаючи на мінливе ставлення до мимовільного розродження вагітних з рубцем на матці і зростання числа таких пологів, що продовжується, дана тактика залишається ризикованою і досі для багатьох акушерів є слабкою альтернативою повторного кесаревого розтину.

Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця розроджувальна операція, при якій плід і послід витягують через штучно зроблений розріз на матці, є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У розвитку ця операція пройшла багато етапів. У давнину цю операцію проводили на мертвій жінці люди не мають медичної освіти. У 1521 Руссо (Франція) обґрунтував виробництво цієї операції на живій жінці. Перші достовірно відомі операції кесаревого розтину на живій жінці були зроблені італійським хірургомХристияном Байоном 1540 р. і німецьким хірургом Траутманом 1610 р., але розріз на матці не зашивали, результати операції завжди були смертельними. З кінця XVI і початку XVII століть питання операції кесаревого розтину розробляють у Німеччині, Франції, Італії, Нідерландах та ін. У Росії перша операція кесаревого розтину була проведена в 1756 р. Еразмусом, друга в 1796 р. Зоммером - обидві зі сприятливим результатом. Третій кесарів розтин було зроблено Ріхтером у Москві 1842 р. До 1880 року (за даними А.Я. Крассовського) у Росії налічувалося лише 12 кесаревих перерізів. До цієї операції вдавалися, як до крайнього засобу, коли патологія під час пологів заходила дуже далеко, жінки помирали у 100% випадків від кровотечі та септичної інфекції. Це був антисептичний період в акушерстві. У ті роки не було чітко розроблених показань та протипоказань до операції, не застосовували знеболювання. Внаслідок незашитої рани на матці вміст її потрапляв у черевну порожнину, викликаючи перитоніт та сепсис, які й були причиною такої високої летальності. Вперше зашивання рани матки було застосовано Kehrer.у ом 1881 р.

Досягнення в хірургії та анестезіології, удосконалення техніки гемотрансфузії та відкриття нових ефективних антибіотиківпризвели до різкого зниження материнської смертності. Операція міцно увійшла до повсякденної практики акушерів-гінекологів.

Материнська захворюваність та смертністьзалежать переважно від чинників, які призводять до хірургічного втручання, ніж від операції. Рівень материнської смертності становить 0,2%.

Перинатальна смертність. Низький рівеньперинатальної смертності реєструють у країнах, де лікарі широко застосовують кесарів розтин, особливо при малій масі плода (700-1500 г). Чинники, що сприяють зниженню перинатальної смертності:

Контроль за станом плода;

Застосування стероїдних гормонів та токолітичних засобів;

Сучасне встаткування;

-кваліфікований персонал.

ПОКАЗАННЯ

Ризик для життя та здоров'я жінки при проведенні кесаревого розтину у 12 разів вищий, ніж при пологах через природні родові шляхи. Тому кесарів розтин проводять строго за показаннями. Показання до проведення цієї операції поділяють наабсолютніі відносні. До абсолютних показань відносять ситуації, коли неможливо отримати плід через природні родові шляхи, або пологи становлять небезпеку для життя матері через ускладнення вагітності та пологів. До відносним показанням відносять ситуації, у яких народження живого і здорову дитину через природні родове шляху вважають сумнівним.

Абсолютні свідчення

- Повне передлежання плаценти.

Абсолютно тонкий таз.

Клінічна невідповідність розмірів тазу жінки та головки плода.

Неповне передлежання плаценти при непідготовлених родових шляхах та сильній кровотечі.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при непідготовлених родових шляхах та кровотечі.

Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.

Грубі рубцеві зміни шийки матки та піхви.

Погрозливий або розрив матки, що починається.

Тяжкий гестоз при неефективності консервативного лікування та непідготовлених родових шляхах.

Неспроможність рубця на матці.

Екстрагенітальний рак та рак шийки матки.

Серйозна екстрагенітальна патологія (наприклад, відшарування сітківки, ускладнена міопія, тяжкі захворювання серцево-судинної системи).

Відносні свідчення

- аномалії родової діяльності при неефективній консервативній терапії.

Тазове передлежання у поєднанні з іншою акушерською патологією, віком першородної старше 30 років або обтяженим акушерським анамнезом.

Поперечне положення плода за відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.

Неправильні вставлення та передлежання плода.

Пороки розвитку матки.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода, неефективної консервативної терапії

Передлежання та випадання пуповини.

Тривала безплідність у поєднанні з іншою патологією.

Переношена вагітність при першородній віці понад 30 років у поєднанні з акушерською патологією.

Штучне запліднення у поєднанні з якоюсь патологією.

Багатоплідна вагітність при поперечному положенні першого або обох плодів, тазове передлежання обох плодів або внутрішньоутробної гіпоксії.

ПРОТИПОКАЗАННЯ

- внутрішньоутробна загибель плода.

Термінальний стан.

Потворність або глибока недоношеність плода.

Гостра інфекційна хвороба у жінки.

Затяжні пологи (понад 24 години).

Велика кількість піхвових досліджень.

Не рекомендують проводити кесарів розтин після невдалої спроби накладання акушерських щипців та вакуум-екстракції через високий ризик народження травмованої дитини та інфікування матері.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ

- Плід живий і життєздатний (не завжди можна здійснити при абсолютних показаннях).

Жінка згодна на операцію (якщо немає життєвих свідчень).

У вагітної немає ознак інфікування.

Розрізняють два типи операцій кесаревого розтину при абдомінальному доступі.

Екстраперитонеальне кесарів розтин застосовують при амніоніті, щоб уникнути інфікування черевної порожнини. Від цього способу практично відмовилися після введення в практику ефективних антибіотиків та у зв'язку з частими випадками ушкодження сечового міхура та сечоводів при цьому втручанні.

Транс-(інтра)перитонеальне кесарів розтин . Нині – це основний доступ.

Підготовка пацієнтки

Якщо Нt у пацієнтки менше 30% проводять інфузійну терапію для відшкодування дефіциту рідини. Необхідно підготуватись до можливого переливання крові під час операції. Сечовий міхур жінки повинен бути випорожнений. Часто проводять профілактику антибіотиків. Для зниження кислотності вмісту шлунка застосовують антациди (для полегшення наслідків можливої ​​аспірації блювотних мас під час наркозу). Необхідно докладно інформувати пацієнтку про знеболювання та характер операції та отримати її згоду.

Анестезія

Може бути загальною чи регіональною (спинномозкова чи епідуральна). Загальна анестезія часто призводить до значного погіршення стану плода, тому при проведенні загального знеболювання інтервал часу від початку наркозу до плоду не повинен перевищувати 10 хвилин. Ступінь погіршення стану дитини прямо пропорційна тривалості загальної анестезії. У зв'язку з цим (для скорочення тривалості пологів) підготовку операційного поля слід проводити на початок загальної анестезії.

Хід операції

Пальпація матки та плода

Розсічення черевної стінки

Розріз черевної стінки може проходити по середній лінії (нижньосерединний) або надлобковий у поперечному напрямку (розріз по Пфанненштилю). Останній забезпечує кращий косметичний ефект, але потребує більше часу для виконання, дає менші можливості для широкого доступу та супроводжується більшою крововтратою. Наступний етап - відсепарування міхурово-маткової складки очеревини, відслонення нижнього маткового сегмента. Розріз матки роблять за показаннями або на вибір хірурга.

Розріз стінки матки

Розріз по Керру - Гусакову(Низький поперечний) в даний час застосовують найбільш широко. Розріз виробляють на частині матки (нижній сегмент), що не скорочується, що знижує ймовірність розриву або розходження країв рубця при наступних вагітностях. Шов проходить паралельно до м'язових волокон, розташовується відразу за міхурово-матковою складкою очеревини. Недолік у небезпеці пошкодження судин, що йдуть вздовж ребра матки.

Поздовжній розріз по Сельхаайму(істмікокорпоральний) починають у нижньому сегменті матки та продовжують на тіло матки.

Розріз по Сангеру(Класичний, або корпоральний, в даний час використовують рідко) - поздовжній розріз на передній поверхні матки. Показання: рак шийки матки та патологічні утворення у нижньому сегменті матки (міома); іноді застосовують при поперечному положенні плода, неспроможності поздовжнього рубця на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину, при необхідності подальшого видалення матки і при операції на жінці, що вмирає. Це найбільш простий і швидкий розріз, але при його застосуванні часті ускладнення: післяопераційні спайки; кровотеча; погане загоєння рани; розбіжність рубця при наступних вагітності та пологах.

Вилучення дитини та відділення плаценти

Дитину дбайливо витягають руками або за допомогою щипців або вакуум-екстрактора. Матку часто виводять із черевної порожнини з метою масажу, обстеження придатків та візуалізації розрізу при накладанні швів. Для зменшення крововтрати в м'яз матки вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин, метилергометрин і т.д.). Після відділення плаценти необхідно ручне обстеження порожнини матки для діагностики підслизової міоми або видалення залишків плодового яйця. Інструментальне обстеження проводять при амніоніті, вагітності до 28 тижнів тощо.

Зашивання розрізу на матці

Дуже поширений метод зашивання двоповерховим швом по Єльцову-Стрілковуіз застосуванням шовного матеріалу, що розсмоктується. Перший шов накладають по черзі праворуч і ліворуч у кутах рани. Шви першого ряду накладають, вколюючи голку з боку слизової оболонки та захоплюючи незначний шар міометрію з одного краю рани. Потім з іншого краю вкол роблять з боку міометрію і виколювати голку в порожнину матки із захопленням ендометрію. Цим досягають того, що при зав'язуванні нитки вузлів залишаються в порожнині матки, а не між краями рани, що співставляються (у товщі міометрія не утворюється каналу з "розплавленого" кетгуту). Наступний ряд (м'язово-м'язовий накладають зазвичай). Пухирно-маточну складку очеревини зашивають безперервним швом, що розсмоктується.

Зашивання передньої черевної стінки

Парієтальну очеревину зашивають безперервним кетгутовим швом. Тієї ж ниткою з'єднують прямі м'язи живота. Апоневроз зашивають міцнішими нитками, або безперервним швом або окремими шовковими (лавсановими) швами. Окремі кетгутові шви на підшкірно-жирову клітковину. На шкіру - нереривний підшкірний кетгутовий шов або окремі шовкові шви Донаті .

В останні 4-5 років у техніці виробництва кесаревого розтину було запропоновано низку нововведень. Причиною цього стали кілька робіт, що чітко доводять, зокрема, що незашивання вісцеральної та парієтальної очеревини під час виробництва гінекологічних операційне тягне за собою ніяких додаткових післяопераційних ускладнень, і навіть більше суттєво знижує ймовірність спайкоутворення в черевній порожнині. Іншими передумовами з'явилися широке застосування в хірургічній практиці синтетичного шовного матеріалу, що розсмоктується, і, у зв'язку з цим, частіше застосування при зашиванні розрізу на матці при кесаревому перерізі однорядного безперервного шва.

McKinney та Young у своєму дослідженні наводять такі дані: середній хірург з 30-річним стажем, що оперує в популяції з частотою ВІЛ-інфікованих рівною, 0,01%, має ризик бути інфікованим у 1%. У зв'язку з цим у хірургії вітаються будь-які модифікації оперативної техніки, що зменшують час операції та роботи з колючими та ріжучими предметами.

Все вищевикладене, а також відомі традиційні устремління зменшення тривалості операції стали основою для розробки в 1994 модифікації кесаревого розтину, відомої нині як операція з Штарку. При розгляді окремих етапів цієї операції ми не зустрінемо нічого нового, і тільки поєднання кількох відомих прийомів та виключення деяких необов'язкових етапів дозволяють говорити про цю операцію як про нову модифікацію, що має цілу низку переваг у порівнянні зі звичайними методиками. До них відносять швидке вилучення плода, значне скорочення тривалості операції, зменшення крововтрати, потреби в післяопераційному застосуванні знеболювальних засобів, частоти розвитку парезу кишечника, зниження частоти та виразності інших післяопераційних ускладнень, більш ранню виписку та економію шовного матеріалу. Завдяки зазначеним перевагам, а також простоті самого методу Штарка, ця операція швидко завойовує популярність.

УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення виникають менш ніж у 5% випадків усіх кесаревих перерізів. При планової операції число післяопераційних ускладнень - у 2-5 разів менше, ніж за екстреної операції. Можливі ускладнення – ендометрит, перитоніт, сальпінгіт, інфікування рани, кровотеча, ателектаз легені, тромбоз глибоких вен, емболія легеневої артерії, ускладнення анестезії (наприклад, синдром Мендельсона).

Віддалені наслідки кесаревого розтину

Рубець на матці, що виникає в результаті кесаревого розтину, ускладнює перебіг наступних вагітностей та пологів. Частота розривів матки після кесаревого розтину (1957) склала при низькому поперечному розрізі – 8,3%, при істміко-корпоральному – 12,9%, при класичному розрізі – 18,2%. В даний час розриви матки виникають з наступною частотою: при розрізі в нижньому сегменті матки – 1%, при класичному розрізі – 2%.

ПОРОДИ ЧЕРЕЗ ПРИРОДНІ ПОРОДОВІ ШЛЯХИ ПІСЛЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ В АНАМНЕЗІ

Відносна безпека кесаревого розтину, спостереження за станом плода, рівень сучасної хірургічної техніки дозволяють пацієнткам із кесаревим перетином в анамнезі народжувати через природні родові шляхи.

АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКА

Загальноприйняте при кесаревому перерізі призначення антибіотиків із профілактичною метою. Антибіотики можна вводити як перед пологами, і після перев'язки пуповини. У випадках планового кесаревого розтину антибіотики зазвичай не застосовують. Але при розриві плодових оболонок різко збільшується ризик післяопераційних інфекційних ускладнень; у таких випадках показано застосування антибіотиків. Найчастіше використовують пеніциліни та цефалоспорини через їх низьку токсичність та широкий спектр дії.

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Перша доба - дієта 0, мороз на живіт, дихальна гімнастика, можна сидіти в ліжку.

2-а доба- дієта 0, можна вставати. З метою профілактики парезу кишечника - внутрішньовенно вводять 40 мл гіпертонічного розчину 1 раз на день, 1 мл 0,05% розчину прозерину підшкірно 2 рази на день, гіпертонічна клізма, церукалу (2мл), убретиду.

3 добу- дієта 1, можна ходити, виробляють туалет шва.

протягом 6-7 діб антибактеріальна терапія, симптоматична терапія, інфузійна терапія за показаннями Витяг на 8-9 добу з відповідними рекомендаціями.

Кесарів розтин - це операція, при якій дитина народжується так званим верхнім шляхом», через розріз передньої черевної стінки та матки.

Завдяки цьому винаходу людства з'явилася можливість врятувати життя та здоров'я величезній кількостіновонароджених та жінок.

В даний час кесарів розтин є самою частою операцією. Кількість жінок народжують у такий спосіб зростає рік у рік.

У світі кожна 5 жінка народжує за допомогою кесаревого розтину. У деяких країнах кожна друга. Лідирує тут Бразилія.

Техніка операції удосконалюється рік у рік. Вона стає дедалі безпечнішою. Сьогодні найчастіше виконують кесарів розтин Гусаковим.

Трохи історії

Наші пращури не вміли зашивати матку і живіт. Жінки після такої операції, як правило, гинули. Тому операція виконувалася вкрай рідко.

Цікаво!Вперше ушивання матки застосували у Франції 1769г.

Знадобилося ще два століття проб і помилок, щоб кесарів розтин міцно увійшов у практику акушерства і став часом рятівним колом для багатьох мам та малюків.

Використання антибіотиків після операції дозволило впоратися з більшою частиною інфекційних ускладнень. До середини 20 століття виконувалося корпоральне кесарів розтин.

При цьому матка розсікалася по передній стінці по середній лінії вертикальним розрізом довжиною до 12 см. Тут стінка матки товста і багато великих судин. Цей метод травматичний.

Рубець після такого кесарева неспроможний. Це означає, що за наступної вагітності буде висока ймовірність розриву матки. Тому таким методом кесарів розтин в даний час виконується вкрай рідко.

Тільки якщо у нижньому сегменті його виконати неможливо. Наприклад, через великі варикозні судини або спайки. Або виникають труднощі із вилученням плоду: дитина лежить у матці впоперек, сіамські близнюки– зрощені двійнята.

Коли потрібно робити кесарів розтин?

Останнім часом свідчення для кесарева розширюються. Існують абсолютні показання – коли відмова від операції призведе до смерті чи порушення здоров'я жінки чи дитини, та відносні показання, коли природні пологиможливі, але є ризик.

Часто кесарів виконується за декількома показаннями. Наприклад поєднання: великий плід більше 4 кг у першородної жінки, старше 30 років цілком може бути показанням для операції, хоча окремо вони такими не є.

Кесарів розтин виконують обов'язково, якщо є перешкоди, що не дозволяють провести природні пологи:

• повне чи часткове передлежання плаценти, коли плацента перекриває родові шляхи;
• пухлини піхви або сечового міхура, кісток тазу, міома матки, розташування якої не дозволяє вести пологи природним шляхом;
• після операцій на шийці матки;
• коли таз жінки вже ніж голівка плода. Часто співвіднести розміри таза і голівки плоду не вдається заздалегідь, це зрозуміло лише під час пологів.
• якщо потрібно швидке вилучення дитини, т.к. зволікання призведе до загибелі. Насамперед це кровотечі при відшаруванні плаценти, розриві матки;
• випадання петель пуповини;
• гіпоксія плода – коли дитині по різних причинне вистачає кисню;
• неправильне становище плода. При доношеній вагітності дитина розташовується головкою вниз, це запорука природних пологів. При цьому головка максимально зігнута і притиснута підборіддям до грудей, але трапляються випадки, коли головка розгинається. У разі природні пологи утруднені, а часом і неможливо. Якщо ж він ліг попою вниз, то тут є ризик травми дитини та родових шляхів, тому все частіше виконується кесарів розтин. Іноді рухливі діти укладаються в матці впоперек. Такі природні пологи неможливо.

Деякі захворювання матері не дозволяють її народити самостійно. Захворювання нервової системи, очей, серця, кісткової системи та ін.

Якщо на матці є рубець після кесаревого розтину або інших операцій, то при пологах буде висока ймовірність розриву матки по рубцю з наступним сильною кровотечею. Тому таких жінок зазвичай оперують.

Однояйцеві близнюки теж мають народжуватися лише шляхом кесарева. У них одна плацента на двох і одні судини, якими близнюки отримують кисень і харчування. З початком сутичок судини спазмуються і одна дитина отримує харчування надміру, обкрадаючи другу. І те, й інше вкрай небезпечно для життя дітей.

Тому таких жінок оперують до початку сутичок.

Прееклампсія та еклампсія у жінки

Вагітність після ЕКЗ або якщо жінка довго страждала на безпліддя.

Коли не можна робити кесарів розтин:

• Якщо дитина мертва, робити кесарів недоцільно.
• Якщо жінка має інфекція, після операції велика ймовірність ускладнень, такі операції теж робити не бажано.

Знеболення

Сьогодні бурхливими темпами розвивається як акушерство, а й анестезіологія. Раніше використовували загальний наркоз. При цьому дитина теж отримувала дозу анестезіологічних препаратів.

Сьогодні, якщо немає протипоказань, використовують спинномозкову анестезію. Роблять укол у спинномозковий канал. Зникає чутливість нижче пояса, але жінка залишається свідомою.

Що дозволяє мамі відразу ж познайомитися зі своїм малюком. Крім того, знижується кількість ліків, що впливають на дитину.

Передню черевну стінку розрізають паралельно лобку і на 2 см вище за нього. Згодом, шкіра ушивається косметичним швом (питання про накладення косметичного шва вирішується індивідуально, особливо, якщо вагітна страждає надмірною вагою). Після загоєння шва майже не видно.

М'язи не розрізають, а відсувають убік, що важливо для подальшого відновлення їхнього тонусу. Матку розрізають поперечним розрізом Гусакову в нижній її частині. Тут стінка матки найтонша і судини теж тонші.

Робиться невеликий надріз, а потім двома вказівними пальцями розріз розтягується в сторони до 12 см. Все це дозволяє зменшити кровотечу та швидко перейти до основного етапу операції – вилучення дитини.

Якщо виконувати кесарів розтин у нижньому сегменті матки по Дерфлер, то після невеликого надрізу матки її стінка розрізається ножицями, що дозволяє контролювати довжину і напрямок розрізу, а також обійти і не пошкодити великі судини.

Виконують за недоношеної вагітності. Рубець на матці виходить міцним. Після розрізу матки рукою лікар витягує дитину. Перерізує пуповину. Далі видаляються плацента та оболонки.

Матка та передня черевна стінка ушиваються. Операція триває загалом 30-40 хвилин.

Кесарів розтин має ускладнення

На жаль, ніщо не зовсім і немає ліків від усіх хвороб. Кесарів розтин теж має свої ускладнення. Саме тому в усьому світі лікарі стурбовані тим, що з кожним роком все більше жінок народжують верхнім шляхом.

Важливо!Бояться акушери кровотеч, які часом закінчуються видаленням матки та навіть загибеллю жінки. Можна пошкодити прилеглі органи: сечовий міхур, кишечник чи яєчники, маткову трубу. На матці залишається рубець.

У наступних вагітностях оперованій матці буде набагато складніше виносити дитину, а на жінку, швидше за все, чекає повторна операція. Завдяки сучасним антибіотикамменшу загрозу становить інфекція. Але вона є завжди.

Є й відокремлені наслідки, такі як спайки, ендометріоз, безпліддя. У дітей порушено заселення кишечника корисними мікроорганізмами та формування імунітету, т.к. немає контакту з родовими шляхами матері. Вони частіше страждають на захворювання легень.

На жаль, під час кесаревого розтину не можна прикласти дитину до грудей одразу після народження. А це дуже важливо для емоційної прихильності матері та дитини.

Кесарів розтин (КС) (caesarean section) - розроджувальна операція, при якій плід і послід витягують через розріз на матці.

Кесарів розтин - одна з найпоширеніших операцій в акушерській практиці, що відноситься до невідкладних посібників, яким зобов'язаний володіти кожен акушер-гінеколог, а іноді кесарів розтин доводиться проводити лікаря будь-якої спеціальності, що володіє оперативною технікою.

У сучасному акушерстві кесарів розтин має величезне значення, оскільки при ускладненому перебігу вагітності та пологів воно дозволяє зберегти здоров'я та життя матері та дитини. Однак кожне оперативне втручання може мати серйозні несприятливі наслідки як у найближчому післяопераційному періоді [кровотеча, інфікування, тромбоемболія легеневих артерій (ТЕЛА), емболія ОВ, перитоніт], так і при наступному настанні вагітності (рубцеві зміни в області розтину вростання плаценти). У структурі показань до кесаревого розтину нині перше місце посідає рубець на матці після попереднього кесаревого розтину. Незважаючи на застосування в акушерській практиці удосконалених методів кесаревого розтину, використання шовного матеріалу високої якості, ускладнення операції у матері продовжують реєструвати. Кесарів розтин може впливати на наступну дітородну функцію жінок (можливий розвиток безпліддя, звичного невиношування вагітності, порушень менструального циклу). Крім того, при операції кесаревого розтину не завжди можна зберегти здоров'я дитини, особливо при глибокому невиношуванні, переношуванні, інфекційному захворюванні плода, вираженій гіпоксії.

Лікар будь-якої спеціальності повинен знати показання до кесаревого розтину, вміти об'єктивно оцінити користь кесаревого розтину для матері та дитини з урахуванням можливого несприятливого впливу операції на стан здоров'я. жіночого організмута при виникненні екстрених свідченьз боку матері зробити операцію кесаревого розтину.

Незважаючи на можливі ускладненнякесарів розтин, частота цієї операції у всьому світі неухильно зростає, що викликає обгрунтовану тривогу акушерів усіх країн. У Росії частота проведення операцій кесаревого розтину в 1995 р. склала 10,2%, в 2005 р. - 17,9%, а в Москві ці показники були відповідно дорівнювали 15,4% і 19,2% (з коливаннями від 11, 3 до 28,6%). У 2003 р. операцій було проведено 27,6% (2004 р. - 29,1%), Канаді 2003 р. - 24%, Італії - 32,9%, мови у Франції - 18%.

Збільшення частоти кесаревого розтину в Росії та Москві поєднується зі зниженням перинатальної смертності (ПС): у Росії в 2001 р. вона дорівнювала 1,28%, а в 2005 р. - 1,02% (у Москві цей показник за той же період знизився з 1,08 до 0,79%. Безумовно, показник ПС залежить не тільки від частоти оперативного розродження, а й від оптимізації ведення ускладненої вагітності, пологів, реанімації та виходжування недоношених та дітей з екстремально низькою масою тіла, а також лікування дітей, які народилися із внутрішньоутробними захворюваннями.

Підвищення частоти операцій кесаревого розтину в акушерстві обумовлено об'єктивними причинами.

· Збільшення кількості первородящих старше 35 років.
· Інтенсивне використання ЕКЗ (нерідко багаторазового).
· Почастішання наявності кесаревого розтину в анамнезі.
· Збільшення частоти рубцевих змін матки після міомектомії, проведеної через лапароскопічний доступ.
· Розширення показань до кесаревого розтину на користь плода.

Певною мірою більше частому проведеннюкесаревого розтину сприяє використання об'єктивних методів отримання інформації про стан плода, за яких можлива гіпердіагностика (кардіомоніторинг плода, УЗД, рентгенопельвіометрія).

КЛАСИФІКАЦІЯ ОПЕРАЦІЙ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ

Хірургічний доступ для виробництва кесаревого розтину, як правило, буває лапаротомічний (черевний, черевно-стінковий, можливий заочеревинний) і вагінальний. Для отримання життєздатного плоду виробляють тільки лапаротомію, а нежиттєздатного (від 17 до 22 тижнів гестації) - можливий як черевно-стінковий, так і вагінальний доступ. Піхвовий кесарів розтин у зв'язку з технічними складнощами та частими ускладненнями в даний час практично не виробляють. Незалежно від доступу кесарів розтин, проведений до терміну 17-22 тижнів, називають малим кесаревим розтином. Мале кесарів розтин проводять з метою раннього переривання вагітності за медичними показаннями і, як правило, при цьому в даний час в акушерській практиці частіше використовують абдомінальний доступ.

Залежно від локалізації розрізу на матці нині розрізняють такі види кесаревого розтину.

· Корпоральне кесарів розтин з розрізом тіла матки по середній лінії.
· Істмікокорпоральне з розрізом матки по середній лінії частково в нижньому сегменті та частково в тілі матки.
· У нижньому сегменті матки поперечним розрізом з відшаруванням сечового міхура.
· У нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура.

Крім вищеописаних методів КС пропонувалося при інфікованій матці проводити розсічення її в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини (парієтальну очеревину після її поперечного розсічення підшивають до верхнього листа міхуровоматкової складки) або здійснювати екстраперитонеальне КС очної складки після відведення правого прямого м'яза живота вправо). В даний час завдяки високої якостіантибактеріальних лікарських засобів та шовного матеріалу необхідності у цих методах немає.

ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

Показання до кесаревого розтину поділяють на абсолютні та відносні. Переліки абсолютних показань різних авторів відрізняються та їх постійно змінюють, оскільки багато показань, які у минулому вважали відносними, нині розглядають як абсолютні.

Для стандартизації показань до кесаревого розтину доцільно розділити їх на 3 основні групи (до списку включені показання, пов'язані з високим ризиком для здоров'я та життя матері та дитини).

· Показання до планового кесаревого розтину під час вагітності.
- Повне передлежання плаценти.
- неспроможність рубця на матці (після операції кесарів розтин, міомектомії, перфорації матки, видалення рудиментарного рогу, висічення кута матки при трубній вагітності).
- Два і більше рубця на матці.
- перешкода з боку родових шляхів для народження дитини (анатомічно вузький таз ІІ та більше ступеня звуження, деформація кісток таза, пухлини матки, яєчників, органів малого тазу).
- Виражений симфізит.
- Імовірно великий плід (маса тіла плода понад 4500 г).
- Виражені рубцеві звуження шийки матки та піхви.
- Наявність в анамнезі пластичних операційна шийці матки, піхву, ушивання сечостатевих та кишковостатевих нориць, розриву промежини III ступеня.
- Тазове передлежання, при масі тіла плода більше 3600-3800 г (залежно від розмірів тазу пацієнтки) або менше 2000 г, розгинання головки ІІІ ступеня за даними УЗД, змішане сідничне передлежання.
- При багатоплідній вагітності: тазове передлежання першого плода при подвійні у первородящих, трійня (або більша кількість плодів), близнюки, що зрослися.
- монохоріальні, моноамніотичні двійнята.
- Злоякісне новоутворення.
- Множинна міома матки з наявністю великих вузлів, особливо в ділянці нижнього сегмента матки, порушення харчування вузлів.
- Стійке поперечне положення плода.
- Тяжкі формигестозу, еклампсія при неефективності терапії.
- ЗРП ІІІ ступеня, при ефективності її лікування.
- Міопія високого ступеня із змінами на очному дні.
- Гострий генітальний герпес (висипання у сфері зовнішніх статевих органів).
- Пересаджування нирки в анамнезі.
- Загибель або інвалідизація дитини за попередніх пологів.
- ЕКЗ, особливо неодноразове, за наявності додаткових ускладнень.

· Показання до екстреного кесаревого розтину під час вагітності.
- Будь-який варіант передлежання плаценти, кровотеча.
- ПОНРП.
- Погрозливий, що почався, розрив матки по рубцю.
- Гостра гіпоксія плода.
- екстрагенітальні захворювання, погіршення стану вагітної.
- стан агонії або раптова смерть жінки за наявності живого плода.

· Показання до екстреного кесаревого розтину під час пологів ті ж, що й під час вагітності. Крім того, може виникнути необхідність кесаревого розтину при наступних ускладненьпологів.
- Не кориговані порушення скорочувальної діяльності матки (слабкість, дискоординація).
- Клінічно вузький таз.
- Випадання пуповини або дрібних частин плода при головному передлежанні плода.
- Погрозливий, що розпочався або відбувся розрив матки.
- Ніжне передлежання плода.

За наявності зазначених показань до кесаревого розтину лікар може ухвалити рішення провести пологи через природні родові шляхи, але при цьому він несе моральну, а іноді й юридичну відповідальність у разі несприятливого результату для матері та плода.

Якщо під час вагітності виявлено показання до операції кесарів розтин, краще операцію здійснювати в плановому порядку, оскільки доведено, що частота ускладнень для матері та дитини при цьому значно менша, ніж при екстреному втручанні. Однак незалежно від часу проведення операції не завжди можна запобігти порушенням здоров'я у плода, оскільки його стан може змінитися до операції. Особливо несприятливим є поєднання недоношеності або переношеності з гіпоксією плода. Недостатній розріз на матці також може бути причиною травми як недоношеного, так і переношеного плода (ушкодження спинного та головного мозку).

Кесарів розтин виконують також за комбінованими показаннями, тобто. за наявності сукупності кількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не вважають основою для виробництва кесаревого розтину, але разом їх розглядають як реальної загрозидля життя плода у разі розродження через природні родові шляхи (переношена вагітність, пологи у первородящих у віці старше 30 років, мертвіння або невиношування в анамнезі, що передує тривале безпліддя, великий плід, тазове передлежання та ін.).

Коли у породіллі виникають зазначені ускладнення, то для профілактики захворювань у новонароджених та їх загибелі роблять кесарів розтин.

З цієї причини звіти пологових допоміжних установсеред показань до операції кесарів розтин була введена графа "обтяжений акушерський анамнез" (несприятливий результат для плода або новонародженого при попередніх пологах, безпліддя в анамнезі, ЕКЗ, вік першородних 35 років і старше, звичне невиношування та ін.).

При оцінці діяльності акушерського стаціонару або лікаря, який виконав кесарів розтин, доцільніше враховувати поєднання всіх ускладнюючих вагітність та пологи факторів, виділяючи ведучий.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

Особливу роль у результаті кесаревого розтину для матері та плода грає визначення протипоказань та умов для оперативного розродження. При виконанні кесаревого розтину слід враховувати такі протипоказання.
· Внутрішньоутробна смерть плода або його аномалія, несумісна з життям.
· Гіпоксія плода за відсутності невідкладних показань до кесаревого розтину з боку матері та впевненості в народженні живої (поодинокі серцебиття) та життєздатної дитини.

При життєвому важливих свідченняхдо кесаревого розтину з боку матері протипоказання враховувати не слід.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

· Живий та життєздатний плід. У разі небезпеки загрозливого життяжінки (кровотеча при повному передлежанні плаценти, ПОНРП, розрив матки, запущене поперечне положення плода та інші порушення), кесарів розтин виробляють також при мертвому та нежиттєздатному плоді.
· Жінка має дати поінформовану згоду на проведення операції.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВОГО ПЕРЕЧЕННЯ

При плановій операції напередодні у жінки має бути «легкий» обід (рідкий суп, бульйон з білим хлібом, каша), увечері – солодкий чай із сухарем. Очищувальну клізму призначають увечері напередодні та вранці в день операції (за 2 години до її початку).

При екстреній операції при повному шлунку виробляють його випорожнення через зонд і призначають клізму (за відсутності протипоказань, наприклад, кровотечі, розриву матки та ін.). Пацієнтці дають випити 30 мл 0,3 молярного розчину цитрату натрію з метою запобігання регургітації вмісту шлунка у дихальні шляхи (синдром Мендельсона). Перед знеболюванням проводять премедикацію. У сечовий міхур вводять катетер. На операційному столі слід вислухати серцебиття плода.

При виконанні кесаревого розтину необхідно пам'ятати про запобіжні заходи операційної бригади(Небезпека зараження сифілісом, СНІДом, гепатитом B та C, іншою вірусною інфекцією). З метою профілактики вищезазначених захворювань рекомендовано одягати захисну пластикову маску та/або окуляри, подвійні рукавички через небезпеку проколу їх голкою під час операції. Можна також застосовувати спеціальні «кольчужні» рукавички.

МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Знеболення залежить від кваліфікації анестезіолога.

· Методом вибору при плановій операції вважають регіонарну анестезію. При необхідності швидкого розродження проводять або спинальну, або комбіновану спинальноепідуральну та епідуральну анестезію.

· Якщо неможливо здійснити регіонарну анестезію, то застосовують загальну комбіновану анестезію (ендотрахеальний наркоз). Перед початком загальної комбінованої анестезії необхідна профілактика аспірації вмістом шлунка: 30 мл 0,3 молярного розчину цитрату натрію всередину, ранітидин по 50 мг та метоклопрамід у дозі 10 мг внутрішньовенно. Після оксигенації проводять індукцію в анестезію (тіопентал натрію у дозі 4-6 мг/кг маси тіла). З метою міорелаксації внутрішньовенно вводять суксаметонія хлорид у дозі 1,5 мг/кг маси тіла та далі виробляють інтубацію трахеї. ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції динітрогену оксидом з киснем у рівних кількостях, а після вилучення плоду динітрогену оксиду має бути в 2 рази більше кисню. Після відновлення адекватних м'язового тонусу, дихання та свідомості виробляють екстубацію.

· Як знеболювання кесаревого розтину вкрай рідко використовують місцеву інфільтраційну анестезію.
Під час операції необхідно ретельно стежити за втратою крові, адекватно відшкодовуючи її введенням кристалоїдних розчинів. При масивній крововтраті призначають переливання компонентів крові у вигляді свіжозамороженої плазми та рідше еритроцитарної маси під контролем концентрації Hb та Ht.

Доцільно перед операцією кесаревого розтину провести забір крові. В процесі плазмаферезу еритроцити повертають у кров'яне русло, а плазму зберігають і при необхідності під час операції її переливають (пацієнтка отримує власну свіжозаморожену плазму). В даний час у разі передбачуваної великої крововтрати (при передлежанні плаценти, істинному обертанні плаценти) доцільно використовувати апарат для інтраопераційної реінфузії аутологічної крові, за допомогою якого можна збирати кров, що втрачається під час операції, відмивати еритроцити і вводити їх в кров'яне русло. Кесарів розтин в акушерському стаціонарівиробляє в умовах операційної фахівець, який володіє технікою черевоснечения. Тільки по життєвим показаннямі неможливості транспортувати вагітну чи породіллю операцію можна провести у непристосованому приміщенні, але з дотриманням правил асептики та антисептики.

Під час операції доцільною є присутність неонатолога, що вміє проводити реанімацію, особливо у випадках внутрішньоутробного ураження плода або недоношеності.

АНЕСТЕЗІЯ ПРИ КЕСАРОВОМУ ПЕРЕЧЕННІ

Незважаючи на загальне зниженнярівня МС, летальність, причина якої -анестезія, залишається на колишньому рівні. В акушерській практиці серед оперативних втручань, проведених з використанням анестезії, більшість летальних наслідків припадає на кесарів розтин. З них у 73% випадків загибель пацієнток відбувається через складнощі, пов'язані з інтубацією, аспірацією шлункового вмісту в трахеобронхіальне дерево, розвиток аспіраційного пульмоніту. Ризик летального результату при загальній анестезії у кілька разів вищий за такий при регіонарній анестезії.

Анестезія може сприяти летальному результату з інших причин (серцева патологія, прееклампсія та еклампсія, кровотеча та коагулопатія та ін.).

При виборі методу анестезії слід брати до уваги:
· наявність факторів ризику (вік матері, обтяжений акушерський та анестезіологічний анамнези, передчасні пологи, передлежання плаценти або ПОНРП, синдром аортокавальної компресії, прееклампсія, гестаційний ЦД, супутня екстрагенітальна патологія, ожиріння, ускладнення попередньої вагітності;
· Виразність змін в організмі матері, пов'язаних з вагітністю;
· Стан плода;
· характер майбутньої операції (за терміновістю їх поділяють на планові та екстрені, останні бувають невідкладними чи терміновими);
· Професійну підготовку та досвід анестезіолога, наявність відповідного обладнання для анестезії та моніторингу стану матері та плода;
· Бажання пацієнтки.

Щоб прийняти правильне рішення і віддати перевагу тому чи іншому методу анестезії, необхідно знати переваги і недоліки кожного з них. При плановій або терміновій операції КС безпечніша регіонарна анестезія (епідуральна або спинальна).

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Незважаючи на технічну простоту кесаревого розтину, що здається, цю операцію відносять до розряду складних оперативних втручань (особливо повторне кесарів розтин).

Найбільш раціональним методом кесаревого розтину в даний час вважають операцію у нижньому сегменті матки поперечним розрізом. Однак можна (вкрай рідко) робити і поздовжній розріз на матці по середній лінії.

При операції кесарів розтин використовують 3 види доступу через передню черевну стінку (див. рис. 141).

Рис.14-1. Способи розсічення передньої черевної стінки за Пфанненштилем.

· Нижньосерединний розріз.
· Розріз за Пфанненштилем.
· Розріз за Джоел-Кохеном.

Рішення щодо вибору способу лапаротомії при кесаревому перерізі слід у кожному випадку приймати строго індивідуально, керуючись величиною доступу до матки, екстреністю операції, станом черевної стінки (наявність або відсутність рубця на передній черевній стінці в нижніх відділах живота), професійними навичками. У процесі виконання кесаревого розтину доцільно використовувати синтетичні нитки, що розсмоктуються: вікрил, дексон, монокрил або хромований кетгут.

Варіант розсічення передньої черевної стінки залежить від розрізу на матці. При нижньосерединному розрізі передньої черевної стінки можна будь-яким шляхом розсікти стінку матки, а при розрізі за Пфанненштилем зробити істмікокорпоральний або корпоральний кесарів розтин. Однак при корпоральному кесаревому перерізі частіше виробляють нижньосередній розріз, при поперечному розрізі в нижньому сегменті матки з розкриттям міхуровоматкової складки - розтин по Пфанненштилю, при поперечному розрізі в нижньому сегменті без розкриття міхуровоматкової складки - доступ по Джоел-Кохену.

У разі відсутності достатнього хірургічного досвіду найбільш простим методом розтину черевної стінки вважають нижньосередній розріз.

Корпоральний кесарів розтин

Корпоральне кесарів розтин доцільно проводити лише за суворими показаннями.

· Виражений спайковий процес та відсутність доступу до нижнього сегменту матки.
· Виражене варикозне розширення вен у ділянці нижнього сегмента матки.
· Неспроможність поздовжнього рубця на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину.
· Необхідність подальшого видалення матки.
· Недоношений плід та нерозгорнутий нижній сегмент матки.
· Зрощена двійня.
· Запущене поперечне положення плода.
· Наявність живого плоду у жінки, що вмирає.
· Відсутність у лікаря навички проведення кесаревого розтину в нижньому сегменті матки.

Корпоральне кесарів розтин, як правило, проводять із розкриттям передньої черевної стінки нижньосерединним розрізом. При нижньосерединному розрізі хірург скальпелем розсікає шкіру та підшкірну клітковину до апоневрозу по середній лінії живота протягом від лона до пупка. Далі роблять невеликий поздовжній розріз апоневрозу скальпелем, а потім його ножицями продовжують у бік лона і пупка (рис. 141, а).

Розтин очеревини слід робити з більшою обережністю, починаючи розріз ближче до пупка, так як при вагітності верхівка сечового міхура може бути розташована високо. Потім під візуальним контролем розріз очеревини продовжують донизу, не доходячи до сечового міхура.

Особливо обережно слід розкривати очеревину при повторному черевосіченні, при спайковій хворобі через небезпеку поранення кишечника, сечового міхура, сальника. Після розтину очеревини операційну рану відмежовують від черевної порожнини стерильними пелюшками.

При корпоральному кесаревому перерізі тіло матки слід розтинати строго по середній лінії, для чого матку необхідно повернути кілька навколо осі так, щоб лінія розрізу була на однаковій відстані від обох круглих зв'язок (зазвичай матка до кінця вагітності буває дещо повернена вліво). Розріз на матці роблять довжиною не менше 12 см у напрямку від міхурово-маткової складки до дна. Найменший по довжині розріз призводить до труднощів виведення голівки плода. Можна за передбачуваною лінією розтину матки спочатку поглибити його до плодових оболонок на відстані 3-4 см, а потім за допомогою ножиць під контролем введених пальців збільшити протяжність розсічення. Розріз тіла матки завжди супроводжується рясною кровотечею, тому цю частину операції слід проводити якомога швидше. Далі розкривають плодовий міхур або за допомогою вказівних пальціврук, або за допомогою скальпеля. Рукою, введеною в порожнину матки, витягають передлежачу частину, а потім весь плід. Між затискачами розтинають пуповину і дитину передають акушерці. Для посилення скорочувальної діяльності матки та прискорення відділення плаценти частіше внутрішньовенно або рідше у м'яз матки вводять 5 ОД окситоцину. Для профілактики інфекційного післяпологового захворюванняпризначають внутрішньовенно антибактеріальне лікарський засібширокого спектра дії.

На рани, що кровоточать, рани накладають затискачі Микулича. Потягуванням за пуповину видаляють послід та проводять ручне обстеження матки.

Якщо виникають сумніви у тому, що послід видалено повністю, тупою кюреткою перевіряють внутрішні стінки матки.

При плановому кесаревому перерізі до початку родової діяльності доцільно вказівним пальцем пройти внутрішній зів шийки матки (після цього необхідно змінити рукавичку).

Розріз на матці зашивають дворядними окремими швами (вікрил, монокрил, хромований кетгут, полісорб та інші синтетичні матеріали). Велике значеннямають техніку накладання швів на матку та шовний матеріал.

Правильне зіставлення країв рани - одна з умов профілактики інфекційних ускладнень операції, міцності рубця, що важливо для профілактики розриву матки при наступних вагітності та пологах.

Відступивши на 1 см від верхнього та нижнього кутів рани, для зручності накладання швів на розріз матки накладають через усі шари по одному вузлуватому вікриловому шву, використовуючи їх як «трималки». При натягу цих швів стає добре видно рану на матці. Далі накладають шов на слизову оболонку та м'язовий шаріз захопленням частини м'язів та шов на серозном'язовий верхній шарякий може бути безперервним. Існують думки про необхідність 3-го шару [серозносерозного (перитонізація)], але, як правило, нині його не накладають. При зшиванні країв рани матки важливе їхнє гарне зіставлення (рис. 142).

Мал. 14-2. Схема корпорального кесаревого розтину. Накладання безперервного 2-рядного шва на матці при корпоральному КС.

Після закінчення операції обов'язково слід оглянути придатки матки, червоподібний відросток та прилеглі органи черевної порожнини.

Після туалету черевної порожнини та оцінки стану матки, яка має бути щільною, що скоротилася, приступають до накладання швів на черевну стінку.

Зашивання розрізу передньої черевної стінки при нижньосерединному розрізі здійснюють пошарово: спочатку синтетичною ниткою на очеревину накладають безперервний тонкий шов (вікрил № 2/0) в поздовжньому напрямку (знизу вгору), потім окремі шви - на прямі м'язи живота. При поздовжньому розрізі черевної стінки синтетичними (вікрил №0, нуралон) або шовковими нитками вшивають апоневроз, при цьому застосовуючи окремі шви через 1-1,5 см, або безперервний шов по Ревердену. За відсутності синтетичних ниток слід використовувати шовк. На підшкірну клітковину накладають окремі тонкі синтетичні шви (3/0), але в розріз шкіри - дужки чи шовкові окремі шви.

Істмікокорпоральне кесарів розтин

При істмікокорпоральному кесаревому перерізі попередньо розкривають міхурово-маткову складку в поперечному напрямку, і сечовий міхур тупо зрушують вниз. Матку по середній лінії розкривають як у нижньому сегменті (1 см відступивши від сечового міхура), так і в тілі матки. Загальна довжина розрізу становить 10-12 см. Інші етапи операції не відрізняються від таких при корпоральному кесаревому перерізі.

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом з відшаруванням сечового міхура

При цій операції передню черевну стінку частіше розкривають поперечним надлобковим розрізом по Пфанненштилю. При такому розрізі рідко розвиваються післяопераційні грижі, він має сприятливий косметичний ефект і після операції хворі раніше встають, що сприяє попередженню тромбофлебіту та інших ускладнень.

Поперечний розріз дугоподібної форми довжиною 15-16 см проводять по надлобковій складці (рис. 141 б). Розсікають шкіру та підшкірну клітковину. Голий апоневроз розсікають дугоподібним розрізом на 3-4 см вище за розріз шкіри (рис. 143, див. кол. вклейку, 144).

Мал. 14-3. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. а - розтин апоневрозу;

Мал. 14-3. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. б, в - відшарування апоневрозу.

Мал. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: а - розтин апоневрозу;

Мал. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: б

Мал. 14-4. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура: в - відшарування апоневрозу.

Розсічений апоневроз відшаровують від прямих і косих м'язів живота вниз до лобка і до пупкового кільця.

Відсепарований апоневроз відводять у бік лобка та пупка. Прямі м'язи живота роз'єднують пальцями у поздовжньому напрямку. Враховуючи, що верхня межа сечового міхура (навіть спорожненого) наприкінці вагітності (і особливо під час пологів) вище лобка на 5-6 см, слід бути обережним при розтині парієтальної очеревини, особливо при повторному входженні в черевну порожнину. Брюшину розкривають скальпелем поздовжньо протягом 1-2 см, а потім ножицями її розрізають вгору до рівня пупка і вниз не доходячи до сечового міхура 1-2 см. Далі оголюють матку, ножицями по середній лінії розкривають складку міхура на 2-3 см вище її прикріплення до міхура і розтинають її в поперечному напрямку, не доходячи до обох круглих зв'язок матки на 1 см. Тупим шляхом відсепаровують верхівку сечового міхура (рис. 145, 146, див. цв. вклеювання), зміщують її вниз і утримують дзеркалом.

Мал. 14-5. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Відшарування сечового міхура.

Мал. 14-6. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Відшарування сечового міхура.

Мал. 14-7. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Розсічення нижнього сегмента матки та розширення рани за допомогою пальців.

На рівні великого сегмента голівки обережно (щоб не поранити голівку) роблять невеликий поперечний розріз нижнього сегмента матки. Розріз розширюють вказівними пальцями обох рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, див. цв. вклейку) до крайніх точок периферії головки, що відповідає найбільшому діаметру (10-12 см).

Мал. 14-8. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура.

Розсічення нижнього сегмента матки та розширення рани за допомогою пальців.

Іноді при утрудненні виведення голівки (низьке розташування, її великі розміри) можна продовжити рану на матці до круглих зв'язок, проте це може спричинити значну кровотечу. Для профілактики подібної ситуації рекомендують замість розведення країв рани тупим шляхом (пальцями) зробити дугоподібний розріз зігнутими тупоконечними ножицями у напрямку догори (розріз по Дерфлеру).

Якщо плодовий міхур не розкрився під час розтину матки, його розкривають скальпелем, оболонки розводять пальцями.

Потім у порожнину матки вводять ліву руку, захоплюють головку плода, обережно згинають, повертають її потилицею в рану (рис. 149, 1410, див. цв. вклеювання).

Мал. 14-9. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Виведення голівки плода.

Рис. 14-10. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Виведення голівки плода.

Помічник трохи натискає на дно матки. Дбайливим потягуванням обома руками за головку послідовно виводять одне, потім інше плече, після чого пальці вводять у пахвові западиниі отримують плід. У разі утрудненого виведення голівки плода замість кисті руки під нижній полюс головки можна підвести ложку щипців і злегка натискаючи на дно матки, вивести голівку з матки. При тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин або ніжку. У разі поперечного положення плода його витягають за ніжку, а потім головку з порожнини матки виводять прийомом, ідентичним прийому Морісо-Левре.

При невдалій спробі виведення голівки доцільно збільшити доступ на матці, розтинаючи її на 2-3 см у напрямку до дна [розріз при цьому нагадує перегорнуту букву Т (якорний розріз)].

Пуповину розтинають між затискачами і дитину віддають акушерці. Після перетину пуповини з профілактичною метою матері вводять внутрішньовенно антибактеріальний препарат широкого спектра дії. Для зменшення крововтрати під час операції внутрішньовенно, рідше у м'яз матки вводять 5 ОД окситоцину. Потягуванням за пуповину видаляють слід. Необхідно захопити краї рани, особливо в області кутів затискачами Микулича. Далі показано ревізію стінок матки рукою, щоб виключити наявність залишків плаценти та плодових оболонок, підслизової міоми матки, перегородки в матці та інших патологічних станів.

Якщо немає впевненості у прохідності каналу шийки матки, слід пройти його пальцем, після чого змінити рукавичку.

Більшість акушерів вважають за краще накладати на розріз матки безперервний однорядний шов по Ревердену (рис. 14-11, див. цв. вклейку), але можна використовувати і окремі шви на відстані не більше 1 см.

Мал. 14-11. Кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки з відшаруванням сечового міхура. Накладання безперервного однорядного шва за Реверденом.

Перитонізацію проводять за допомогою міхуровоматкової складки. Після закінчення перитонізації проводять ревізію черевної порожнини, при якій необхідно звернути увагу на стан придатків матки, задньої стінкиматки, червоподібного відростка та інших органів черевної порожнини.

При зашиванні доступу по Пфанненштилю на розріз очеревини накладають безперервний шов зверху вниз, на прямі м'язи живота - безперервний шов (вікрил №3/0), на поперечно розкритий апоневроз - окремі шви або безперервний шов по Ревердену (вікріл №0) - окремі тонкі шви, на розріз шкіри - або дужки або внутрішній косметичний шов.

Кесарів розтин у нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура

В останні роки в Європі та в нашій країні набув популярності варіант КС, що позначається як метод Штарка.

Цей метод використовують також в американському госпіталі MisgavLadach, в якому створено схему («Partitura») роботи хірурга та асистентів під час кесаревого розтину до етапу ушивання. операційної рани(табл. 142) та після народження посліду (табл. 143).

Таблиця 14-2. Схема роботи хірурга та асистентів під час КС за методом Штарка (до етапу ушивання операційної рани)

Етап операції	Дії учасників операції
	Хірург	Помічники
Лапаротомія по Джоел-Кохену	Поперечний розріз на шкірі завдовжки 15 см
	Поперечне розсічення клітковини та апоневрозу (4-5 см)
	Розведення пальцями підшкірно-жирової клітковини та ножицями апоневрозу
	Розтин очеревини пальцем та її розведення пальцями у поперечному напрямку
		Введення широкого дзеркала
Розтин матки	Усунення можливої ​​ротації тіла матки
	Розріз на матці довжиною 3-4 см у середньо-верхній частині нижнього сегмента та розширення рани за Гусаковим	Утримання матки посередньої лінії
Народження плоду	Введення долоні в порожнину матки та розміщення її в області основи потиличної кістки головки плода
		Видалення дзеркала
	Виведення головки плода потилицею допереду в розріз на матці при максимальному згинанні головки
	Натискання рукою через живіт на дно матки в напрямку, що збігається з віссю плода
	Вилучення тулуба плода при тиску долоні надно матки.
	Вказівними пальцями, введеними в пахвові западини, витягує тулуб плода	Накладення затискачів і перетин пуповини
	Передача новонародженого акушерці
Народження посліду	Шляхом повільного потягування за пуповину сприяє народженню посліду, а при утрудненні проводить ручне відділення плаценти та виділення посліду.	Потягування за пуповину

Таблиця 14-3. Схема роботи хірурга та асистентів під час КС за методом Штарка (після народження посліду)

Етап операції	Дії учасників операції
	Хірург	I помічник	II асистент
Зашивання розрізу на матці		Введення дзеркала
	Для накладення шва на розріз матки її можна вивести з черевної порожнини або залишити в ній	Розводить краї рани наматці для огляду хірургом кута рани	Сушить кут рани на матці перед колом голки
	Застосовуючи довгу нитку з вікрилу, прошиває контралатеральні уголрани із захопленням ендометрію та всієї товщі міометрію.
		Зав'язує нитку на 4вузли
			Відсікає короткий кінець нитки
	Продовжує зашивання безперервним швом по Ревердену	Веде нитка	Сушить краї розрізу перед вколами
	Останній вкол і викол в областіпсилатерального кута рани на матці
		Зав'язує нитку на 4вузли	Відсікає кінці нитки
Ревізія ітуалет		Видаляє дзеркало
	Вправляє тіло матки в черевну порожнину.
	Проводить ревізію матки, придатків матки та туалет черевної порожнини за допомогою тупферів на корнцангах.
	Отримує від операційної сестриглоутримувач із зарядженою голкою іпінцет	Сушить протилежний від хірурга кут рани на апоневрозі	Розширювачами Фарабефарозкриває протилежний відхірург кут рани на апоневрозі
	Застосовуючи довгу нитку з вікрилу, прошиває контралатеральні уголрани апоневрозу.	Зав'язує нитку на 4вузли	Відсікає короткий кінець нитки
	Продовжує зашивання апоневрозу безперервним швом по Ревердену	Веде нитка	Сушить край розрізу передвколами, розкриває рану,показує краї апоневрозу разом наступного вкола голки
Зашивання передньої черевної стіни	Останні вкол і викол в областіпсилатерального кута раниапоневрозу		Розкриває кут рани з боку хірурга
		Зав'язує нитку на 4вузли
	На підшкірну клітковину накладає кілька окремих тонких швів		Відсікає кінці нитки
	Шкіру вшивають по одному з наступних варіантів
	Безперервний підшкірний косметичний шов	Веде нитка
	Металеві дужки
	Накладення 4 окремих швів, що не розсмоктуються, на шкіру і клітковину по Донаті.	Зав'язує вузли
Кінець операції	Накладає асептичну наклейку на зашиту рану шкіри
	Проводить піхве дослідження ітуалет піхви тупферами	Розводить зігнуті ноги пацієнтки убік.

При проведенні кесаревого розтину за методом Штарка (у нижньому сегменті матки поперечним розрізом без відшарування сечового міхура) розріз передньої черевної стінки роблять за методом Джоел-Кохена. У цього варіанта КС відзначають низку переваг.

· Швидке вилучення плода.
· Значне скорочення тривалості операції.
· Зменшення крововтрати.
· Зниження потреби у післяопераційному застосуванні знеболювальних засобів.
· Зниження частоти розвитку парезу кишечника, частоти та виразності інших післяопераційних ускладнень.

У даній модифікації кесаревого розтину лапаротомію здійснюють шляхом поверхневого прямолінійного поперечного розрізушкіри на 2-3 см нижче лінії, що з'єднує передні верхні клубові остюки (рис. 141, в; 1412, див. цв. вклеювання).

Скальпелем поглиблюють розріз по середній лінії у підшкірній клітковині та одночасно надсікають апоневроз. Потім апоневроз розсікають убік під підшкірно-жировою клітковиною злегка розкритими кінцями прямих ножиць. Хірург і помічник розводять прямі м'язи живота убік шляхом тракції вздовж лінії розрізу шкіри. Черевину розкривають вказівним пальцем. У цьому загрози травмування сечового міхура немає. Розріз на матці довжиною до 12 см виробляють по міхуровоматковій складці без попереднього її розтину. Вилучення передлежної частини та посліду здійснюють так само, як при будь-якому іншому способі розсічення матки.

Мал. 14-12. Способи розсічення передньої черевної стінки: за Джоел-Кохеном.

Рану матки зашивають однорядним безперервним швом вікрилом. Інтервали між вколами становлять 1-1,5 див.

Для попередження ослаблення натягу нитки використовують захльостування за Реверденом. Перитонізацію шва на матці не проводять. Брюшину та м'язи передньої черевної стінки можна не зашивати. На апоневроз накладають безперервний шов вікрилом за Реверденом (вікрил №0), на підшкірну клітковину окремі тонкі шви (вікрил №3). Шкіру зіставляють або підшкірним косметичним швом, або накладають дужки. Можливий варіант, коли на розріз шкіри накладають окремі шви шовком (3–4 шви на розріз), використовуючи коаптацію країв рани по Донаті.

Повторне кесарів розтин виробляють за старим рубцем з його висіченням.
Відразу після операції, на операційному столі, слід провести піхвове дослідження, видалити згустки крові з піхви і, по можливості, з нижніх відділів матки, зробити туалет піхви, що сприяє більш гладкому перебігу післяпологового періоду.

УСКЛАДНЕННЯ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ

Ускладнення можливі всіх етапах операції.

· При поперечному розсіченні шкіри, підшкірної клітковини та апоневрозу за Пфанненштилем одним з найчастіших ускладнень буває кровотеча із судин передньої черевної стінки, яка в післяопераційному періоді може призвести до утворення подапоневротичної гематоми.

· Одним із ускладнень під час кесаревого розтину, особливо повторного, є поранення сусідніх органів: сечового міхура, сечоводу, кишечника.

· Найчастіше ускладнення при кесаревому перерізі – кровотеча.
- Воно може виникати при розсіченні матки у разі продовження розрізу в латеральний бік та поранення судинного пучка. Дуже серйозним ускладненням вважають кровотечу, зумовлену гіпотонією або атонією матки, порушенням системи згортання крові.
- Для запобігання великої крововтрати після кесаревого розтину необхідно протягом доби вести ретельне спостереження за станом породіллі (колір шкірних покривів, пульс, артеріальний тиск) і особливо стежити за станом матки, кров'яними виділеннями зі статевих шляхів.
- При кровотечі в ранньому післяопераційному періоді слід спробувати зупинити кровотечу консервативними засобами: зовнішній масаж матки, інструментальне спорожнення матки, внутрішньовенне введення утеротонічних засобів, інфузійно-трансфузійна терапія з використанням свіжозамороженої плазми. За відсутності ефекту показано релапаротомію. Починати операцію доцільно з двосторонньої перев'язки внутрішньої клубової артерії. Відсутність ефекту вважають показанням до екстирпації матки. Хороші результати зупинки маткової кровотечі отримані при емболізації маткових артерій. При проведенні трансфузійно інфузійної терапіїдля відновлення крововтрати та профілактики (а також лікування) ДВСсиндрому ефективно використання свіжозамороженої плазми та за показаннями еритроцитарної маси.

· Несприятливим наслідком абдомінального розродження є гнійносептичні ускладнення, які можуть бути причиною материнської смертності після операції. В даний час летальний кінець від інфекції слід розглядати як результат фонового стану жінки (інфікування), похибок у процесі виконання операції, недостатньої хірургічної кваліфікації лікаря. Післяопераційні інфекційні ускладненняможуть виявлятись ендометритом, тромбофлебітом, нагноєнням рани. Найбільш важким та небезпечним для життя жінки буває перитоніт.

При виробництві кесаревого розтину в плановому порядку частота післяопераційних ускладнень у 2–3 рази менша, ніж при екстреній операції, тому необхідно прагнути за наявності показань до своєчасного проведення планових операцій кесаревого розтину.

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Якщо операцію проводять з використанням регіонарної анестезії, то дитину на 5-10 хв прикладають до грудей матері відразу після первинної обробки. Протипоказанням до цього є глибока недоношеність і народження в асфіксії. Після закінчення операції відразу ж призначають холод на низ живота протягом 2 годин. У ранньому післяопераційному періоді показано внутрішньовенне введення 5 ОД окситоцину або динопросту, особливо жінкам групи високого ризику кровотечі.

У першу добу після операції проводять інфузійно-трансфузійну терапію. Вводять розчини, що покращують реологічні властивості крові, віддаючи перевагу кристалоїдним розчинам. Загальна кількістьвведеної рідини визначають залежно від вихідних даних, обсягу крововтрати та діурезу. Застосовують утеротонічні засоби, а за показаннями знеболювальні препарати, антикоагулянти (не раніше 8-12 годин після операції) та антибактеріальні лікарські засоби.

Слід ретельно стежити за функціями сечового міхура та кишечника. З метою профілактики парезу кишечника після інфузійної терапії через 1-2 доби після операції застосовують метоклопрамід, неостигміну метилсульфат, а потім призначають очисну клізму.

Якщо немає протипоказань з боку матері та дитини, то годування груддю можна дозволити на 1–2 добу після операції.

Туалет післяопераційної рани роблять щодня 95% розчином етилового спирту з накладанням асептичної наклейки. З метою визначення стану рани та можливих запальних та інших змін у матці у післяопераційному періоді на 5-у добу призначають УЗД. Шви або дужки з передньої черевної стінки знімають через 6-7 діб після операції, а через 7-8 діб після операції породіллю можна виписати додому під нагляд лікаря жіночої консультації.

Цей метод кесаревого розтину в нижньому сегменті матки, запропонований Л. А. Гусаковим (1939), має найбільше поширення нашій країні. Операція є модифікацією способу Doerfler, який використовувався там. довгий час, Поки його не почало витісняти ретро- везикальне кесарів розтин.
У сучасному вигляді методика кесаревого розтину за Л. А. Гусаковим полягає в наступному. Черевосічення проводиться як звичайно - нижньосереднє або за Пфаннекштилем. Після відгородження черевної порожнини серветками, розширення та фіксування рани черевної стінки широким надлобковим дзеркалом і ранорозширювачем відшукується (краще пінцетом) рухома частина міхуровоматкової складки, що пухко поєднана з маткою. Посередині між двома пінцетами, що піднімають складку очеревини, вона розсікається ножицями (або скальпелем). Потім одна бранша ножиць вставляється під очеревину і міхурово-маткова складка розсікається убік, паралельно верхній межі сечового міхура, відступивши від нього на 2 см. Таким же чином розсікається очеревина в іншу сторону. Цей момент операції по суті такий самий, як і при ретровезикальному кесаревому перерізі. Однак надалі відшарування сечового міхура не проводиться, на цьому ж рівні розтину міхурово-маткової складки після невеликого (1-2 см) зсуву листків очеревини вгору і вниз скальпелем у поперечному напрямку робиться розріз стінки матки до навколоплідного міхура, в розріз вставляються вказівні пальці обох рук і рана на матці тупим шляхом розсувається убік. Подальші етапи операції: вилучення дитини, дитячого місця, зашивання рани на матці та ін. - Виробляються описаними вище способами.
Виробництво кесаревого розтину на рівні міхурово-маткової складки без відсепарування сечового міхура не може повністю задовольняти. Такий спосіб хороший тільки в I або на початку II періоду пологів, коли головка плода розташована в нижньому сегменті матки відповідно до рівня його розрізу. Крім того, в кінці вагітності або ще раніше при такому способі розтину матки розтягування пальцями маткового розрізу відбувається важче і згодом важче зашивати маткову рану через різну товщину країв розрізу - нижній край, що відноситься до нижнього сегмента, тонший, а верхній край, Що відноситься до тіла матки, після його скорочення стає значно товщі. Але, головне, при такому стандартному місці розрізу матки не можна змінювати його рівень залежно від висоти стояння плода, що передлягає.
Кесарів розтин з поздовжнім розрізом перешийка матки не має переваг у порівнянні з поперечним. Поздовжній розріз може бути виконаний після значного, майже повного відшарування сечового міхура, коли нижній сегмент по всій висоті стає доступним втручанню. Без цієї умови неможливо витягти дитину через невеликий отвір у матці. Якщо ж отвір у матці збільшується у верхньому напрямку або проводиться без відшарування сечового міхура (що по кінцевого результатуте саме), то розрізається вже не перешийок, а тіло матки, і кесарів розтин стає корпоральним з усіма властивими йому особливостями.

Відео: Операція Кесарів розтин

Увага, тільки СЬОГОДНІ!