Сторінка 28 з 41
Цей метод кесаревого розтину в нижньому сегменті матки, запропонований Л. А. Гусаковим (1939), має найбільше поширення нашій країні. Операція є модифікацією способу Doerfler, який використовувався там. довгий час, Поки його не почало витісняти ретро- везикальне кесарів розтин.
У сучасному виглядіметодика кесаревого розтину за Л. А. Гусаковим полягає в наступному. Черевосічення проводиться як звичайно - нижньосереднє або за Пфаннекштилем. Після відгородження черевної порожнинисерветками, розширення та фіксування рани черевної стінкишироким надлобковим дзеркалом і ранорозширювачем відшукується (краще пінцетом) рухома частина міхуровоматкової складки, що пухко поєднана з маткою. Посередині між двома пінцетами, що піднімають складку очеревини, вона розсікається ножицями (або скальпелем). Потім одна бранша ножиць вставляється під очеревину і міхурово-маткова складка розсікається убік, паралельно верхньому кордоні сечового міхура, Відступивши від нього на 2 см. Таким же чином розтинається очеревина в інший бік. Цей момент операції по суті такий самий, як і при ретровезикальному кесаревому перерізі. Однак надалі відшарування сечового міхура не проводиться, на цьому ж рівні розтину міхурово-маткової складки після невеликого (1-2 см) зсуву листків очеревини вгору і вниз скальпелем у поперечному напрямку робиться розріз стінки матки до навколоплідного міхура, в розріз вставляються вказівні пальціобох рук і рана на матці тупим шляхом розсувається убік. Подальші етапи операції: вилучення дитини, дитячого місця, зашивання рани на матці та ін. - Виробляються описаними вище способами.
Виробництво кесаревого розтину на рівні міхурово-маткової складки без відсепарування сечового міхура не може повністю задовольняти. Такий спосіб хороший тільки в I або на початку II періоду пологів, коли головка плода розташована в нижньому сегменті матки відповідно до рівня його розрізу. Крім того, в кінці вагітності або ще раніше при такому способі розтину матки розтягування пальцями маткового розрізу відбувається важче і згодом важче зашивати маткову рану через різну товщину країв розрізу - нижній край, що відноситься до нижнього сегмента, тонший, а верхній край, Що відноситься до тіла матки, після його скорочення стає значно товщі. Але, головне, при такому стандартному місці розрізу матки не можна змінювати його рівень залежно від висоти стояння плоду, що передлягає.
Кесарів розтинз поздовжнім розрізом перешийка матки немає переваг проти поперечним. Поздовжній розріз може бути виконаний після значного, майже повного відшарування сечового міхура, коли нижній сегмент по всій висоті стає доступним втручанню. Без цієї умови неможливо витягти дитину через невеликий отвір у матці. Якщо ж отвір у матці збільшується у верхньому напрямку або проводиться без відшарування сечового міхура (що за кінцевим результатом одне й те саме), то розрізається вже не перешийок, а тіло матки, і кесарів розтин стає корпоральним з усіма властивими йому особливостями.
Розріз на передній черевній стінці від лона до пупка або по Пфанненштилю з поперечним розтином шкіри, підшкірної жирової клітковини та апоневрозу.
Тупе розведення в сторони прямих м'язів живота і поздовжнє розтин парієтальної очеревини.
Маточно-міхурова складка розсікається в поперечному напрямку та відсепаровується у бік сечового міхура, оголюється нижній матковий сегмент.
Виробляється поперечний розріз скальпелем у нижньому маточному сегменті та вказівними пальцями обох рук тупо розводиться у сторони у поперечному напрямку.
Оператор рукою, введеною між головкою плода і нижнім маточним сегментом, згинає і дбайливо виводить голівку плода в рану, витягає за головку плічка плода, потім за пахвові западинивесь плід, намагаючись тримати дитину в одній площині з маткою, щоб не порушити перфузію крові в пуповині та загальному кровотоку, потім пуповину перетискають і перетинають і відокремлюють і видаляють слід з матки.
Вшивають розріз на матці однорядним безперервним вікриловим швом модифікації Ревердена. Перитонізація проводиться безперервним швом за рахунок матково-міхурової складки та серозного покриву матки.
Після ревізії черевної порожнини виконують ушивання безперервним швом парієтальної очеревини, апоневрозу та шкіру передньої черевної стінки окремими шовковими швами.
Протипоказання до операції кесарів розтин
осередки інфекції локальні, регіонарні, віддалені;
соматичні стани жінки, коли оперативне втручання може виявитися життєво небезпечним;
наявність мертвого плода (за відсутності життєвих показань з боку матері).
Амніотомія.
Різновиди - проста, рання, висока
Показання(під час пологів):
Слабкість родової діяльності(З метою посилення)
Плоский плодовий міхур (симптом дискоординації)
Неповний варіант передлежання плаценти
Перед акушерською операцією (класичний поворот, акушерські щипці, екстракція плода за тазовий кінець, плодоруйнівні операції)
При двійнятах (перед народженням другого плода)
При пологах у жінок з тривалим гестозом, з високими цифрами АТ)
При ПОНРП та низько розташованій
Запізнілий вилив навколоплідних вод
Багатоводдя
Показання (для вагітних) з метою родозбудження – зріла шийка матки!
Протипоказання:
Тазове передлежання (чисто ножне)
Центральний варіант передлежання плаценти
Поперечне положення плода
Передлежання петлі пуповини та дрібних частин плода
Відносне – оболонкове прикріплення судин пуповини
Підготовка жінки:
Спеціальна кімната для піхвових досліджень
Обробка зовнішніх статевих органів дез. розчином, йодонатом
За 30-40 хвилин – спазмолітик (оскільки короткочасно змінюється ВДМ і може порушитись МПК + профілактика емболії навколоплідними водами).
Лікар– миє руки, як на операцію – хлоргексидином.
Інструменти- бранша кульових щипців.
Техніка:
Проводимо піхвове дослідження (перевіряємо чи є умова для розвитку родової діяльності)
Вводимо інструмент строго на пальці, розкриваємо по центру.
Високаамніотомія (При багатоводді).
Вислуховуємо серцебиття плода
Помічник 4-м прийомом Леопольда утримує голівку над входом у малий таз (боючись, що плід перейде в поперечне положення)
Плодний міхур - збоку за маточною позіхою, ексцентрично.
Води випускати якомога повільніше(Боїмося відшарування)
Після того, як головка притиснулася, розводимо оболонки за край внутрішнього зіва, інакше вони натягнуться на головці
Вислухати серцебиття плода
Зафіксувати головку у вході валиками з боків
Переводимо в передпологову палату тільки на каталці
У передпологовій – постільний режим, на бік, що відповідає позиції
Ранняамніотомія (при відкритті маточного зіва на 3-4 см)
Показання:
Захворювання серцево-судинної системи, нирок
Слабкість родової діяльності
Айламазян Е.К. акушерство. - СПБ, 1987
Бодяжина В.І., Жмакін К.М. акушерство. - М., 1998
Князєва Т.П., Блощинська І.А. Анатомічно вузький таз у сучасному акушерстві (навчально-методичні рекомендації для студентів 6 курсу лікувального факультету).-Хабаровськ, 2000
Малиновський М.С. Оперативне акушерство. - М., 1974
Пестрікова Т.Ю., Блощинська І.А., Князєва Т.П. Кесарів розтин у сучасному акушерстві (навчально-методичні вказівки для студентів 6 курсу лікувального факультету з самостійної позааудиторної та аудиторної роботи).- Хабаровськ, 2000
Чорнуха Є.А. Родовий блок. - М., 1996.
Кесарів розтин — одна з найактуальніших тем серед майбутніх мам. Є вагітні, які панічно бояться цієї операції, інші навпаки вважають, що кесарево легше і безпечніше за самостійні пологи. Знаходяться і жінки, які вважають, що кесарів розтин можна зробити за бажанням.
Які ж міфи існують про кесарів розтин? І де ховається правда?
Міф №1. Кесарів розтин можуть зробити за бажанням жінки
Це дуже часта помилка і абсолютно необґрунтована. Лікар робить кесарів розтин тільки в тому випадку, коли самостійні пологинеможливі чи небезпечні для жінки чи плода. За бажанням кесарів розтин не виконують.
Адже під час та після операції можуть виникнути ускладнення. Наприклад, високий ризик кровотечі, розвитку інфекції, розбіжності швів тощо. Після кесарів живітболить і тягне у сфері шва, організм довше відновлюється, ніж після самостійних пологів.
На плід операція теж впливає не найкращим чином. Природою передбачені самостійні пологи, і кесарів розтин для малюка - це додатковий стрес. При операції плід не проходить через родові шляхи і не відчуває різницю тиску, яка так потрібна для повноцінного початку дихання, "включення" роботи травної системиі т.д.
Міф № 2. Задовго до кесаревого розтину потрібно лягти до пологового будинку
Якщо лікарі вирішили, що майбутній мамі показано кесарів розтин, то підготуватися до операції, звичайно, потрібно. Але задовго до заповітної дати лягати до пологового будинку, як раніше, немає необхідності. Всі аналізи та обстеження, які знадобляться, можна зробити в жіночої консультації. У пологовий будинок необхідно приїхати за день до операції.
Вагітна має зробити спільний та біохімічні аналізикрові, загальний аналіз сечі, коагулограму, УЗД, кардіотокографію (КТГ) та електрокардіограму (ЕКГ). Щоб аналізи були " прострочені " , розпочати їх здавати потрібно між 36 і 38 тижнями вагітності.
Міф №3. Якщо у вагітної короткозорість, то їй зроблять кесарів розтин
Це не більше ніж міф, оскільки сама короткозорість показанням до кесаревого розтину не є. Операція потрібна зовсім при інших "проблемах із зором": підвищеному внутрішньоочному тискута патології сітківки. Тружитися в таких випадках вагітним не можна, тому що напруга може призвести до зниження зору або навіть його втрати.
Але якщо проблеми із сітківкою незначні, і за час вагітності погіршень не було, то офтальмолог навіть може дозволити народжувати самостійно. Щоправда, тужитися повноцінно все одно не можна. Для того, щоб жінка не напружувалася в той час, як плід просувається по родових шляхах, їй роблять епідуральну анестезію. Після цього уколу в області попереку знеболюється вся Нижня частинатіла, і породілля не відчуває потуг.
Міф № 4. Якщо плід "лежить" вниз тазовим кінцем, завжди роблять кесарів розтин
Істина у тому, що з тазовому предлежании плоду можна народити самостійно. Про кесарів розтин лікар замислюється, якщо є ускладнення вагітності (патологія плода або захворювання у майбутньої мами) Крім неправильного розташування малюка. Наприклад, операція потрібна при великій вазі плода (понад 3,6 кг), вузькому тазі у жінки і т.д.
Міф № 5. Кесарів розтин завжди проводять під загальним наркозом
Наркоза бояться не тільки майбутні мами, а й багато пацієнтів, які мають операцію. Вагітних лякає, що вони можуть "не прокинутися" після наркозу, що ліки погано вплинуть на малюка, а також те, що відразу після народження вони не побачать свою дитину. Страхи, звичайно, сильно перебільшені, але й зовсім безпідставними їх не назвеш.
Якщо раніше всі кесареві перерізи робили під загальним наркозом, то зараз 90% операцій проводять під спінальною анестезією. Знеболюючі ліки вводять у спинномозковий канал у ділянці попереку, і жінка перестає відчувати біль нижче місця уколу.
Перша перевага спинальної анестезії в тому, що жінка знаходиться в свідомості і відразу після народження може побачити свого малюка. Другий важливий плюс - знеболювальні ліки не потрапляють у кров і не завдають шкоди плоду. Загальний наркоз роблять тільки за суворими показаннями або якщо сильно викривлений хребет, і спинальну анестезіюпровести не можна.
Міф №6. Після кесаревого розтину на шкірі залишається грубий рубець
Зараз розріз на шкірі найчастіше "зашивають" косметичним швом. Нитка при цьому проходить усередині шкіри і краї рани зовні просто з'єднані. Для такого шва використовують нитки, які самі розсмоктуються та їх не потрібно знімати. Після загоєння на шкірі видно лише білу тонку смужку, яка знаходиться на межі росту волосся в "інтимній" зоні. Тож після кесаревого розтину заборон на відкритий купальник немає.
Міф 7. Після операції породілля та новонароджена дитина до виписки перебувають у реанімації
Насправді жінка лежить у реанімації лише перші 12-24 години після операції, а потім її разом із малюком переводять у звичайну палату післяпологового відділення. У інтенсивної терапіїанестезіолог за допомогою спеціальних приладів контролює пульс, тиск, частоту дихання, призначає молодій мамі знеболюючі ліки. А акушер-гінеколог регулярно оглядає післяопераційний шов, стежить, щоб добре скорочувалася матка, і була нормальна кількість післяпологових виділень. Таке ретельне спостереження потрібне для того, щоб ризик ускладнень після операції був мінімальним.
Міф № 8. Якщо один раз зробили кесарів розтин, то операція є обов'язковою і при наступних пологах.
Це твердження не зовсім правильне. Коли лікар вирішує народжувати жінці з рубцем на самій матці або робити кесарів розтин, він враховує показання до першої операції і стан самого рубця. Наприклад, якщо в першу вагітність "кесарів" зробили через дуже вузького тазу, то й цього разу без операції не обійтися, адже причина нікуди не поділася. Якщо ж приводом для першої операції було те, що плід лежав упоперек матки або був великим, а зараз він розташувався вниз головкою і має нормальні розміри, то самостійні пологи можливі. Щоправда, вагітність має протікати без ускладнень, а рубець на матці бути рівномірно щільним і добре розтягуватися.
Ірина Ісаєва
Цей метод кесаревого розтину в нижньому сегменті матки, запропонований Л. А. Гусаковим (1939), має найбільше поширення нашій країні. Операція є модифікацією способу Doerfler, який використовувався за кордоном довгий час, поки його не почало витісняти ретро- везикальне кесарів розтин.
У сучасному вигляді методика кесаревого розтину за Л. А. Гусаковим полягає в наступному. Черевосічення проводиться як звичайно - нижньосереднє або за Пфаннекштилем. Після відгородження черевної порожнини серветками, розширення та фіксування рани черевної стінки широким надлобковим дзеркалом і ранорозширювачем відшукується (краще пінцетом) рухома частина міхуровоматкової складки, що пухко з'єднана з маткою. Посередині між двома пінцетами, що піднімають складку очеревини, вона розсікається ножицями (або скальпелем). Потім одна бранша ножиць вставляється під очеревину і міхурово-маткова складка розсікається убік, паралельно верхній межі сечового міхура, відступивши від нього на 2 см. Таким же чином розсікається очеревина в іншу сторону. Цей момент операції по суті такий самий, як і при ретровезикальному кесаревому перерізі. Однак надалі відшарування сечового міхура не проводиться, на цьому ж рівні розтину міхурово-маткової складки після невеликого (1-2 см) зсуву листків очеревини вгору і вниз скальпелем у поперечному напрямку робиться розріз стінки матки до навколоплідного міхура, в розріз вставляються вказівні пальці обох рук і рана на матці тупим шляхом розсувається убік. Подальші етапи операції: вилучення дитини, дитячого місця, зашивання рани на матці та ін. - Виробляються описаними вище способами.
Виробництво кесаревого розтину на рівні міхурово-маткової складки без відсепарування сечового міхура не може повністю задовольняти. Такий спосіб хороший тільки в I або на початку II періоду пологів, коли головка плода розташована в нижньому сегменті матки відповідно до рівня його розрізу. Крім того, в кінці вагітності або ще раніше при такому способі розтину матки розтягування пальцями маткового розрізу відбувається важче і згодом важче зашивати маткову рану через різну товщину країв розрізу - нижній край, що відноситься до нижнього сегмента, тонший, а верхній край, що відносить вже до тіла матки, після його скорочення стає значно товщі. Але, головне, при такому стандартному місці розрізу матки не можна змінювати його рівень залежно від висоти стояння плоду, що передлягає.
Кесарів розтин з поздовжнім розрізом перешийка матки не має переваг у порівнянні з поперечним. Поздовжній розріз може бути виконаний після значного, майже повного відшарування сечового міхура, коли нижній сегмент по всій висоті стає доступним втручанню. Без цієї умови неможливо витягти дитину через невеликий отвір у матці. Якщо ж отвір у матці збільшується у верхньому напрямку або проводиться без відшарування сечового міхура (що за кінцевим результатом одне й те саме), то розрізається вже не перешийок, а тіло матки, і кесарів розтин стає корпоральним з усіма властивими йому особливостями.Відео: Операція Кесарів розтин
Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця розроджувальна операція, при якій плід і послід витягують через штучно зроблений розріз на матці, в даний час є поширеним оперативним втручаннямчастота її коливається від 25 до 17%. У розвитку ця операція пройшла багато етапів. У давнину цю операцію проводили на мертвій жінці люди не мають медичної освіти. У 1521 Руссо (Франція) обґрунтував виробництво цієї операції на живій жінці. Перші достовірно відомі операції кесаревого розтину на живій жінці були зроблені італійським хірургомХристияном Байоном 1540 р. і німецьким хірургом Траутманом 1610 р., але розріз на матці не зашивали, результати операції завжди були смертельними. З кінця XVI і початку XVII століть питання операції кесаревого розтину розробляють у Німеччині, Франції, Італії, Нідерландах та ін. У Росії перша операція кесаревого розтину була проведена в 1756 р. Еразмусом, друга в 1796 р. сприятливим результатом. Третій кесарів розтин було зроблено Ріхтером у Москві 1842 р. До 1880 року (за даними А.Я. Крассовського) у Росії налічувалося лише 12 кесаревих перерізів. До цієї операції вдавалися, як до крайнього засобу, коли патологія під час пологів заходила дуже далеко, жінки помирали у 100% випадків від кровотечі та септичної інфекції. Це був антисептичний період в акушерстві. У ті роки не було чітко розроблених показань та протипоказань до операції, не застосовували знеболювання. Внаслідок незашитої рани на матці вміст її потрапляв у черевну порожнину, викликаючи перитоніт та сепсис, які й були причиною такої високої летальності. Вперше зашивання рани матки було застосовано Kehrer.у ом 1881 р.Досягнення в хірургії та анестезіології, удосконалення техніки гемотрансфузії та відкриття нових ефективних антибіотиківпривели до різкого зниженняматеринської смертності. Операція міцно увійшла до повсякденної практики акушерів-гінекологів.
Материнська захворюваність та смертністьзалежать переважно від чинників, які призводять до хірургічного втручанняніж від самої операції. Рівень материнської смертності становить 0,2%.
Перинатальна смертність. Низький рівень перинатальної смертності реєструють у країнах, де лікарі широко застосовують кесарів розтин, особливо при малій масі плода (700-1500 г). Чинники, що сприяють зниженню перинатальної смертності:Контроль за станом плода;
Застосування стероїдних гормонів та токолітичних засобів;
Сучасне обладнання;
-кваліфікований персонал.
ПОКАЗАННЯ
Ризик для життя та здоров'я жінки при проведенні кесаревого розтину у 12 разів вищий, ніж при пологах через природні родові шляхи. Тому кесарів розтин проводять строго за показаннями. Показання до проведення цієї операції поділяють наабсолютніі відносні. До абсолютних показань відносять ситуації, коли неможливо отримати плід через природні родові шляхи, або пологи становлять небезпеку для життя матері через ускладнення вагітності та пологів. До відносним показаннямвідносять ситуації, за яких народження живого та здорової дитиничерез природні родові шляхи вважають сумнівним.
Абсолютні свідчення
- Повне передлежання плаценти.Абсолютно тонкий таз.
Клінічна невідповідність розмірів тазу жінки та головки плода.
Неповне передлежання плаценти за непідготовлених родових шляхахта сильної кровотечі.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти при непідготовлених родових шляхах та кровотечі.
Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.
Грубі рубцеві зміни шийки матки та піхви.
Погрозливий або розрив матки, що починається.
Тяжкий гестоз при неефективності консервативного лікуваннята непідготовлених родових шляхах.
Неспроможність рубця на матці.
Екстрагенітальний рак та рак шийки матки.
Серйозна екстрагенітальна патологія (наприклад, відшарування сітківки, ускладнена міопія, тяжкі захворювання серцево-судинної системи).
Відносні свідчення
- аномалії родової діяльності при неефективній консервативній терапії.Тазове передлежання у поєднанні з іншою акушерською патологією, віком першородної старше 30 років або обтяженим акушерським анамнезом.
Поперечне положення плода за відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.
Неправильні вставлення та передлежання плода.
Пороки розвитку матки.
Внутрішньоутробна гіпоксія плода, неефективної консервативної терапії
Передлежання та випадання пуповини.
Тривала безплідність у поєднанні з іншою патологією.
Переношена вагітність при першородній віці понад 30 років у поєднанні з акушерською патологією.
Штучне запліднення у поєднанні з якоюсь патологією.
Багатоплідна вагітність при поперечному положенні першого або обох плодів, тазове передлежання обох плодів або внутрішньоутробної гіпоксії.
ПРОТИПОКАЗАННЯ
- внутрішньоутробна загибель плода.Термінальний стан.
Потворність або глибока недоношеність плода.
Гострий інфекційне захворюванняу жінки.
Затяжні пологи (понад 24 години).
Велика кількість піхвових досліджень.
Не рекомендують проводити кесарів розтин після невдалої спроби накладання акушерських щипців та вакуум-екстракції через високого ризикународження травмованої дитини та інфікування матері.
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ
- Плід живий і життєздатний (не завжди можна здійснити при абсолютних показаннях).Жінка згодна на операцію (якщо ні життєвих свідчень).
У вагітної немає ознак інфікування.
Розрізняють два типи операцій кесаревого розтину при абдомінальному доступі.
Екстраперитонеальне кесарів розтин застосовують при амніоніті, щоб уникнути інфікування черевної порожнини. Від цього способу практично відмовилися після введення в практику ефективних антибіотиків та у зв'язку з частими випадками ушкодження сечового міхура та сечоводів при цьому втручанні.
Транс-(інтра)перитонеальне кесарів розтин . Нині – це основний доступ.
Підготовка пацієнтки
Якщо Нt у пацієнтки менше 30% проводять інфузійну терапію для відшкодування дефіциту рідини. Необхідно підготуватись до можливого переливання крові під час операції. Сечовий міхур жінки має бути випорожнений. Часто проводять профілактику антибіотиків. Для зниження кислотності вмісту шлунка застосовують антациди (для полегшення наслідків можливої аспірації блювотних мас під час наркозу). Необхідно докладно інформувати пацієнтку про знеболювання та характер операції та отримати її згоду.
Анестезія
Може бути загальною чи регіональною (спинномозкова чи епідуральна). Загальна анестезія часто призводить до значного погіршення стану плода, тому при проведенні загального знеболювання інтервал часу від початку наркозу до плоду не повинен перевищувати 10 хвилин. Ступінь погіршення стану дитини прямо пропорційна тривалості загальної анестезії. У зв'язку з цим (для скорочення тривалості пологів) підготовку операційного поляслід проводити на початок загальної анестезії.
Хід операції
Пальпація матки та плодаРозсічення черевної стінки
Розріз черевної стінки може проходити по середній лінії (нижньосерединний) або надлобковий у поперечному напрямку (розріз по Пфанненштилю). Останній забезпечує кращий косметичний ефект, але потребує більше часу для виконання, дає менші можливості для широкого доступу та супроводжується більшою крововтратою. Наступний етап - відсепарування міхурово-маткової складки очеревини, відслонення нижнього маткового сегмента. Розріз матки роблять за показаннями або на вибір хірурга.
Розріз стінки матки
Розріз по Керру - Гусакову(Низький поперечний) в даний час застосовують найбільш широко. Розріз виробляють на частині матки, що не скорочується (нижній сегмент), що знижує ймовірність розриву або розходження країв рубця при наступних вагітностях. Шов проходить паралельно до м'язових волокон, розташовується відразу за міхурово-матковою складкою очеревини. Недолік у небезпеці пошкодження судин, що йдуть вздовж ребра матки.Поздовжній розріз по Сельхаайму(істмікокорпоральний) починають у нижньому сегменті матки та продовжують на тіло матки.
Розріз по Сангеру(Класичний, або корпоральний, в даний час використовують рідко) - поздовжній розріз на передній поверхні матки. Показання: рак шийки матки та патологічні утворення у нижньому сегменті матки (міома); іноді застосовують при поперечному положенні плода, неспроможності поздовжнього рубця на матці після попереднього корпорального кесаревого розтину, при необхідності подальшого видалення матки і при операції на жінці, що вмирає. Це найбільш простий і швидкий розріз, але при його застосуванні часті ускладнення: післяопераційні спайки; кровотеча; погане загоєння рани; розбіжність рубця при наступних вагітності та пологах.
Вилучення дитини та відділення плаценти
Дитину дбайливо витягають руками або за допомогою щипців або вакуум-екстрактора. Матку часто виводять із черевної порожнини з метою масажу, обстеження придатків та візуалізації розрізу при накладанні швів. Для зменшення крововтрати в м'яз матки вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин, метилергометрин і т.д.). Після відділення плаценти необхідно ручне обстеження порожнини матки для діагностики підслизової міоми або видалення залишків плодового яйця. Інструментальне обстеженняпроводять при амніоніті, вагітності до 28 тижнів і т.д.
Зашивання розрізу на матці
Дуже поширений метод зашивання двоповерховим швом по Єльцову-Стрілковуіз застосуванням розсмоктується шовного матеріалу. Перший шов накладають по черзі праворуч і ліворуч у кутах рани. Шви першого ряду накладають, вколюючи голку з боку слизової оболонки та захоплюючи незначний шар міометрію з одного краю рани. Потім з іншого краю вкол роблять з боку міометрію і виколювати голку в порожнину матки із захопленням ендометрію. Цим досягають того, що при зав'язуванні нитки вузлів залишаються в порожнині матки, а не між краями рани, що співставляються (у товщі міометрія не утворюється каналу з "розплавленого" кетгуту). Наступний ряд (м'язово-м'язовий накладають зазвичай). Пухирно-маточну складку очеревини зашивають безперервним швом, що розсмоктується.
Зашивання передньої черевної стінки
Парієтальну очеревину зашивають безперервним кетгутовим швом. Тієї ж ниткою з'єднують прямі м'язи живота. Апоневроз зашивають міцнішими нитками, або безперервним швом або окремими шовковими (лавсановими) швами. Окремі кетгутові шви на підшкірно-жирову клітковину. На шкіру - нереривний підшкірний кетгутовий шов або окремі шовкові шви Донаті .
В останні 4-5 років у техніці виробництва кесаревого розтину було запропоновано низку нововведень. Причиною цього стали кілька робіт, що чітко доводять, зокрема, що незашивання вісцеральної та парієтальної очеревини під час виробництва гінекологічних операційне тягне за собою жодних додаткових післяопераційних ускладнень, і навіть, більше, істотно знижує ймовірність спайкообразования в черевної порожнини. Іншими передумовами з'явилися широке застосуванняу хірургічній практиці синтетичного шовного матеріалу, що розсмоктується, і, у зв'язку з цим, частіше застосування при зашиванні розрізу на матці при кесаревому перерізі однорядного безперервного шва.McKinney та Young у своєму дослідженні наводять такі дані: середній хірург з 30-річним стажем, що оперує в популяції з частотою ВІЛ-інфікованих рівною, 0,01%, має ризик бути інфікованим у 1%. У зв'язку з цим у хірургії вітаються будь-які модифікації оперативної техніки, що зменшують час операції та роботи з колючими та ріжучими предметами.
Все вищевикладене, а також відомі традиційні устремління зменшення тривалості операції стали основою для розробки в 1994 модифікації кесаревого розтину, відомої нині як операція з Штарку. При розгляді окремих етапів цієї операції ми не зустрінемо нічого нового, і тільки поєднання кількох відомих прийомів та виключення деяких необов'язкових етапів дозволяють говорити про цю операцію як про нову модифікацію, що має цілу низку переваг у порівнянні зі звичайними методиками. До них відносять швидке вилучення плода, значне скорочення тривалості операції, зменшення крововтрати, потреби в післяопераційному застосуванні знеболювальних засобів, частоти розвитку парезу кишечника, зниження частоти та виразності інших післяопераційних ускладнень, більш ранню виписку та економію шовного матеріалу. Завдяки зазначеним перевагам, а також простоті самого методу Штарка, ця операція швидко завойовує популярність.
УСКЛАДНЕННЯ
Ускладнення виникають менш ніж у 5% випадків усіх кесаревих перерізів. При планової операціїчисло післяопераційних ускладнень - у 2-5 разів менше, ніж за екстреної операції. Можливі ускладнення– ендометрит, перитоніт, сальпінгіт, інфікування рани, кровотеча, ателектаз легені, тромбоз глибоких вен, емболія легеневої артерії, ускладнення анестезії (наприклад, синдром Мендельсона)
Віддалені наслідки кесаревого розтину
Рубець на матці, що виникає в результаті кесаревого розтину, ускладнює перебіг наступних вагітностей та пологів. Частота розривів матки після кесаревого розтину (1957) склала при низькому поперечному розрізі – 8,3%, при істміко-корпоральному – 12,9%, при класичному розрізі – 18,2%. В даний час розриви матки виникають з наступною частотою: при розрізі в нижньому сегменті матки – 1%, при класичному розрізі – 2%.
ПОРОДИ ЧЕРЕЗ ПРИРОДНІ ПОРОДОВІ ШЛЯХИ ПІСЛЯ КЕСАРЬОВА ПЕРЕЧЕННЯ В АНАМНЕЗІ
Відносна безпека кесаревого розтину, спостереження за станом плода, рівень сучасної хірургічної техніки дозволяють пацієнткам із кесаревим перетином в анамнезі народжувати через природні родові шляхи.
АНТИБІОТИКОПРОФІЛАКТИКА
Загальноприйнято при кесаревому перерізі призначення антибіотиків із профілактичною метою. Антибіотики можна вводити перед пологами, і після перев'язки пуповини. У випадках планового кесаревого розтину антибіотики зазвичай не застосовують. Але при розриві плодових оболонок різко зростає ризик післяопераційних. інфекційних ускладнень; у таких випадках показано застосування антибіотиків. Найчастіше використовують пеніциліни та цефалоспорини через їх низьку токсичність і широкого спектрудії.
ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ1-а доба - дієта 0, холод на живіт, дихальна гімнастика, можна сидіти в ліжку.
2-а доба- дієта 0, можна вставати. З метою профілактики парезу кишечника - внутрішньовенно вводять 40 мл гіпертонічного розчину 1 раз на день, 1 мл 0,05% розчину прозерину підшкірно 2 рази на день, гіпертонічна клізма, церукалу (2мл), убретиду.
3 добу- дієта 1, можна ходити, виробляють туалет шва.Протягом 6-7 діб антибактеріальна терапія, симптоматична терапія, інфузійна терапіяза показаннями. Витяг на 8-9 добу з відповідними рекомендаціями.
