الفصل 19 إصابة الرقبة أثناء القتال
الفصل 19 إصابة الرقبة أثناء القتال
تشمل الإصابات القتالية في الرقبة إصابات بالرصاص(الرصاص، الشظايا، MVR، إصابات الانفجارات)، إصابات غير طلقات نارية(الإصابات الميكانيكية المفتوحة والمغلقة، والجروح غير الناجمة عن طلقات نارية) ومجموعاتها المختلفة.
لعدة قرون، ظل معدل الإصابة بالجروح القتالية في الرقبة دون تغيير وبلغ 1-2٪ فقط. وقد تأثرت هذه الإحصائيات بشكل كبير بارتفاع معدل الوفيات بين المصابين في الرقبة في ساحة المعركة، والذي وصل في الصورة المرضية إلى 11-13%. بسبب تحسين الوسائل الحماية الشخصيةالعسكريون (الخوذات والدروع الواقية للبدن) وإجلائهم الطبي الجوي السريع، بلغت نسبة إصابات الرقبة في النزاعات المسلحة في السنوات الأخيرة 3-4%.
لأول مرة في العالم، تم تلخيص التجربة الأكثر اكتمالا في علاج الجروح القتالية في الرقبة إن آي بيروجوفخلال حرب القرم (1853-1856). خلال الحرب العالمية الثانية، متخصصو الأنف والأذن والحنجرة المحليون ( في و. فوياتشيك، ك.ل. خيلوف، ف. أوندريتز، ج.ج. كوليكوفسكي) تم تطوير نظام ومبادئ العلاج المرحلي لجرحى الرقبة. ومع ذلك، وبسبب الموقف المقيد تجاه التدخلات الجراحية المبكرة، تجاوز معدل الوفيات بسبب جروح الرقبة في المراحل المتقدمة من الإخلاء الطبي 54%، وأصيب ما يقرب من 80% من الجرحى بمضاعفات خطيرة.
في الحروب المحلية والصراعات المسلحة في النصف الثاني من القرن العشرين. اكتسبت أساليب العلاج والتشخيص للمصابين في الرقبة طابعًا نشطًا، وتهدف إلى القضاء بسرعة وبشكل كامل على جميع الأضرار المحتملة للأوعية الدموية والأعضاء (تكتيكات المراجعة التشخيصية الإلزامية للهياكل الداخلية). عندما تم استخدام هذا التكتيك خلال حرب فيتنام، انخفض معدل الوفيات بسبب جروح الرقبة العميقة إلى 15%. في المرحلة الحالية في علاج الجروح القتالية في الرقبة قيمة عظيمةحصل على رعاية تخصصية مبكرة، لا تتجاوز خلالها نسبة الوفيات بين المصابين في الرقبة 2-6% ( يو.ك. يانوف ، جي. بورينكوف، آي إم. ساموخفالوف، أ.أ. زافرازنوف).
19.1. مصطلحات وتصنيف إصابات الرقبة
وفق المبادئ العامةتختلف تصنيفات الصدمات الجراحية القتالية إصابات (جروح) معزولة ومتعددة ومجمعة في الرقبة. معزولتسمى إصابة الرقبة (الجرح) التي يوجد فيها ضرر واحد. تسمى الآفات المتعددة داخل منطقة عنق الرحم عديدالإصابة (الجرح). يسمى الضرر المتزامن للرقبة والمناطق التشريحية الأخرى من الجسم (الرأس والصدر والبطن والحوض والعمود الفقري الصدري والقطني والأطراف) مجموعالإصابة (الجرح). في الحالات التي تكون فيها إصابة الرقبة مجتمعة ناجمة عن RS واحد (في أغلب الأحيان إصابة مشتركة في الرأس والرقبة والرقبة والصدر)، للحصول على فكرة واضحة عن مسار قناة الجرح، فمن المستحسن تسليط الضوء عنق الرحم(عنق الوجه ، عنق الرحم القحفي) و عنق الرحم والصدرإصابات.
جروح ناجمة عن طلقات نارية وغير طلقات ناريةهناك رقاب سطحيلا يمتد بشكل أعمق من العضلة تحت الجلد (m. platis-ma)، و عميق، ينتشر أعمق منه. الجروح العميقة، حتى في حالة عدم وجود ضرر للأوعية وأعضاء الرقبة، يمكن أن يكون لها مسار شديد وتنتهي بتطور حالات IO شديدة.
قد تتضرر داخل منطقة عنق الرحم الأقمشة الناعمةوالهياكل الداخلية. ل الهياكل الداخلية للرقبة تشمل الأوعية الرئيسية والثانوية (الشرايين السباتية وفروعها، الشريان الفقري، الأوردة الوداجية الداخلية والخارجية، الأوعية تحت الترقوة وفروعها)، الأعضاء المجوفة (الحنجرة، القصبة الهوائية، البلعوم، المريء)، الأعضاء المتني ( غدة درقية, الغدد اللعابية)، العمود الفقري العنقي و الحبل الشوكي، الأعصاب الطرفية (الأعصاب المبهمة والحجابية، الجذع الودي، جذور الضفائر العنقية والعضدية)، العظم اللامي، القناة اللمفاوية الصدرية. بالنسبة للخصائص المورفولوجية والأنفية لإصابات الهياكل الداخلية للرقبة، يتم استخدام التصنيفات الخاصة (الفصول 15، 18، 19، 23).
بناءً على طبيعة قناة الجرح تنقسم إصابات الرقبة إلى أعمى، من خلال (قطعي، قطري، عبر عنق الرحم- المرور عبر المستوى السهمي للرقبة ) والظلال (عرضية)(الشكل 19.1).
من الضروري أيضًا مراعاة توطين قناة الجرح بالنسبة لتلك التي اقترحها N.I. بيروجوف ثلاث مناطق للرقبة(الشكل 19.2).
أرز. 19.1.تصنيف جروح الرقبة حسب طبيعة قناة الجرح:
1 - سطحي أعمى. 2 - أعمى عميق. 3 - الظل. 4 - من خلال
قطعي. 5 - من خلال قطري. 6- عن طريق عنق الرحم
أرز. 19.2.مناطق الرقبة
المنطقة الأولى ، والتي يشار إليها غالبًا بالفتحة العلوية للصدر، وتقع أسفل الغضروف الحلقي إلى الحد السفلي للرقبة. المنطقة الثانية يقع في الجزء الأوسط من الرقبة ويمتد من الغضروف الحلقي إلى الخط الذي يربط الزوايا الفك الأسفل. المنطقة الثالثة تقع فوق زوايا الفك السفلي ل الحد الأعلىرقبة. ترجع الحاجة إلى مثل هذا التقسيم إلى الأحكام التالية التي لها تأثير كبير على اختيار التكتيكات الجراحية: أولا، هناك فرق كبير بين توطين المناطق للجروح وتكرار الأضرار التي لحقت بالهياكل الداخلية للرقبة؛ ثانيا، الاختلاف الأساسي في طرق تشخيص مدى الضرر والوصول التشغيلي إلى أوعية وأعضاء الرقبة في هذه المناطق.
أكثر من ربع جميع جروح الرقبة تكون مصحوبة بالتطور عواقب تهدد الحياة (استمرار النزيف الخارجي والبلعومي، والاختناق، الحاد الدورة الدموية الدماغية، الانسداد الهوائي، وذمة جذع الدماغ الصاعدة)، والتي يمكن أن تؤدي إلى نتيجة قاتلةفي الدقائق الأولى بعد الإصابة.
جميع الأقسام المذكورة أعلاه من تصنيف إصابات الرقبة الناجمة عن طلقات نارية وغير ناجمة عن طلقات نارية (الجدول 19.1) لا تخدم التشخيص الصحيح فحسب، ولكنها أيضًا حاسمة في اختيار العلاج العقلاني وتكتيكات التشخيص (خاصة الأقسام التي تصف طبيعة الجرح وموقع وطبيعة قناة الجرح).
الإصابات الميكانيكيةتحدث الإصابة بالرقبة بسبب التأثير المباشر على منطقة الرقبة (الاصطدام بجسم غير حاد)، أو أثناء فرط التمدد الحاد ودوران الرقبة (التعرض لموجة صدمة، أو السقوط من ارتفاع، أو انفجار في مركبات مدرعة) أو الاختناق (أثناء قتال بالأيدي). اعتمادًا على حالة الجلد، قد تحدث إصابات ميكانيكية في الرقبة مغلق(بنزاهة جلد) و يفتح(مع تكوين جروح غائرة). في أغلب الأحيان، تكون إصابات الرقبة الميكانيكية مصحوبة بأضرار الفقرات العنقيةالعمود الفقري والحبل الشوكي (75-85%). تعتبر الإصابات المغلقة للحنجرة والقصبة الهوائية أقل شيوعًا (10-15٪)، والتي تكون في نصف الحالات مصحوبة بتطور الخلع والاختناق التضيقي. قد تحدث كدمات في الشرايين الرئيسية للرقبة (3-5%)، مما يؤدي إلى تجلط الدم مع حدوث حادث وعائي دماغي حاد لاحق، بالإضافة إلى إصابات الجر الأعصاب الطرفية(جذور الضفائر العنقية والعضدية) - 2-3%. في حالات معزولة، مع إصابات الرقبة المغلقة، تحدث تمزق البلعوم والمريء.
الجدول 19.1.تصنيف الجروح الناجمة عن طلقات نارية وغير طلقات نارية في الرقبة
أمثلة على تشخيص الجروح وإصابات الرقبة:
1. رصاصة جرح سطحي عرضي للأنسجة الرخوة في المنطقة الأولى من الرقبة على اليسار.
2. شظية جرح عميق أعمى في الأنسجة الرخوة في المنطقة الثانية من الرقبة على اليمين.
3. اخترقت رصاصة جرحًا قطعيًا في المنطقتين الأولى والثانية من الرقبة على اليسار مع إصابة الجنرال الشريان السباتيوالوريد الوداجي الداخلي. استمرار النزيف الخارجي. فقدان الدم الضخم الحاد. الصدمة المؤلمة من الدرجة الثانية.
4. شظايا جروح سطحية وعميقة متعددة في المنطقتين الثانية والثالثة من الرقبة مع جرح نافذ في البلعوم الحنجري. استمرار نزيف الفم والبلعوم. الاختناق الطموح. فقدان الدم الحاد. صدمة مؤلمة من الدرجة الأولى. او دي ان II-الدرجة الثالثة.
5. إصابة مغلقةالرقبة مع تلف الحنجرة. الخلع والاختناق التضيقي. ARF الدرجة الثانية.
19.2. المبادئ السريرية والعامة لتشخيص إصابات الرقبة
تعتمد الصورة السريرية للجروح والصدمات الميكانيكية في الرقبة على وجود أو عدم وجود ضرر الهياكل الداخلية.
ضرر فقط الأنسجة الرخوة في الرقبةلوحظ في 60-75٪ من حالات إصابات الرقبة القتالية. كقاعدة عامة، يتم تمثيلها بواسطة جروح شظايا سطحية وعميقة عمياء (الشكل 19.3 ملونة ومرضية)، وجروح رصاص عرضية وقطاعية، وجروح سطحية وكدمات. إصابة ميكانيكية. تتميز إصابات الأنسجة الرخوة بأنها مرضية الحالة العامةجريح. تتجلى التغيرات المحلية في التورم وتوتر العضلات والألم في منطقة الجرح أو في موقع التأثير. في بعض الحالات، يلاحظ نزيف خارجي خفيف من جروح الرقبة أو يتم تشكيل ورم دموي مريح على طول قناة الجرح. يجب أن نتذكر أنه في حالة الجروح السطحية الناجمة عن طلقات نارية (عادةً ما تكون جروح رصاص عرضية)، بسبب طاقة التأثير الجانبي، قد يحدث تلف في الهياكل الداخلية للرقبة، والتي لا تحتوي في البداية على أي شيء الاعراض المتلازمةويتم تشخيصها بالفعل على خلفية التطور مضاعفات شديدة(حادث دماغي حاد مع كدمة وتجلط في الشرايين السباتية المشتركة أو الداخلية، خزل رباعي مع كدمة وتورم تصاعدي لأجزاء عنق الرحم من الحبل الشوكي، اختناق تضيقي مع كدمة وتورم في الفضاء تحت المزمار من الحنجرة).
الصورة السريرية تلف الهياكل الداخلية للرقبةيتم تحديد الأوعية والأعضاء المتضررة، أو مزيج من هذه الأضرار. في أغلب الأحيان (في 70-80٪ من الحالات)، تتضرر الهياكل الداخلية عند إصابة المنطقة الثانية من الرقبة، خاصة من خلال القطر (في 60-70٪ من الحالات) ومن خلال عنق الرحم (في 90-95٪ من الحالات). الحالات) مسار قناة الجرح. في ثلث المصابين، يحدث تلف في اثنين أو أكثر من الهياكل الداخلية للرقبة.
للضرر الأوعية الدموية الكبرىرقبةتتميز بنزيف خارجي شديد، وجرح في الرقبة في إسقاط الحزمة الوعائية، ورم دموي خلالي متوتر وعلامات سريرية عامة لفقد الدم (صدمة نزفية). إصابات الأوعية الدموية في جروح عنق الرحم في 15-18٪ من الحالات تكون مصحوبة بتكوين ورم دموي منصفي أو نزيف كلي. عند سماع الأورام الدموية في الرقبة، يمكن سماع أصوات الأوعية الدموية، والتي تشير إلى تكوين مفاغرة شريانية وريدي أو تمدد الأوعية الدموية الكاذبة. علامات محددة تمامًا للضرر الذي يصيب الشرايين السباتية المشتركة والداخلية هي الشلل النصفي المقابل والحبسة ومتلازمة كلود برنارد هورنر. عندما تصاب الشرايين تحت الترقوة، يكون هناك غياب أو ضعف للنبض في الشرايين الكعبرية.
الأعراض الجسدية الرئيسية للإصابة الأعضاء المجوفة (الحنجرة والقصبة الهوائية والبلعوم والمريء)هي عسر البلع، وخلل النطق، وضيق التنفس، وإطلاق الهواء (اللعاب، والسائل المخمور) من خلال جرح في الرقبة، وانتفاخ الرئة تحت الجلد واسع الانتشار أو محدود في منطقة الرقبة والاختناق. ويتعرض كل جريح ثانٍ يعاني من مثل هذه الإصابات أيضًا إلى نزيف في البلعوم أو نفث الدم أو بصق الدم. في وقت لاحق (في اليوم 2-3)، تتجلى الإصابات المخترقة للأعضاء المجوفة في الرقبة كأعراض شديدة عدوى الجرح(التهاب النسيج الخلوي في الرقبة والتهاب المنصف).
في حالة الإصابة العمود الفقري العنقي والحبل الشوكيغالبًا ما يتم ملاحظة الشلل الرباعي (متلازمة براون سيكوارد) والإفرازات من الجرح السائل النخاعي. ضرر أعصاب الرقبةيمكن الاشتباه بوجود اضطرابات حركية وحسية جزئية من جانبها الأطراف العلوية (الضفيرة العضدية)، شلل جزئي في عضلات الوجه ( العصب الوجهي) والأحبال الصوتية (المبهم أو العصب المتكرر).
إصابات الغدة الدرقيةتتميز بنزيف خارجي شديد أو تشكيل ورم دموي متوتر، الغدد اللعابية (تحت الفك السفلي والنكفية).- نزيف
وتراكم اللعاب في الجرح. في حالة حدوث ضرر، هناك ليمفاوية من الجرح أو تشكيل الكيلوثوراكس (مع جروح عنق الرحم)، والتي تظهر في اليوم 2-3.
التشخيص السريري لإصابات الأوعية الدموية وأعضاء الرقبة ليس بالأمر الصعب في حالة وجودها علامات موثوقةالأضرار التي لحقت الهياكل الداخلية : نزيف خارجي أو فموي بلعومي مستمر، زيادة الورم الدموي الخلالي، نفخة وعائية، خروج الهواء أو اللعاب أو السائل النخاعي من الجرح، شلل براون سيكارد. تحدث هذه العلامات لدى ما لا يزيد عن 30% من الجرحى وهي مؤشر مطلق للتدخلات الجراحية الطارئة والعاجلة. وبقية الجرحى حتى مع الغياب التامأي مظاهر سريرية لإصابات الهياكل الداخلية، مجمع إضافي (الشعاعية والمنظارية) بحث.
ضمن طرق الأشعة السينيةالتشخيص هو الأبسط والأكثر سهولة الأشعة السينية للرقبةفي الإسقاطات الأمامية والجانبية. قد تكشف الصور الشعاعية عن أجسام غريبة، وانتفاخ الرئة في المساحات المحيطة بالأحشاء، وكسور الفقرات، والعظم اللامي، والغضاريف الحنجرية (خاصة المتكلسة). يستخدم لتشخيص إصابات البلعوم والمريء التنظير الفلوري عن طريق الفم (التصوير الشعاعي)، إلا أن الحالة الخطيرة والخطيرة للغاية لغالبية المصابين في الرقبة لا تسمح باستخدام هذه الطريقة. تصوير الأوعيةمن خلال قسطرة يتم إدخالها في قوس الأبهر باستخدام طريقة سيلدينغر، وهو "المعيار الذهبي" في تشخيص الأضرار التي لحقت بالشرايين الأربعة الرئيسية في الرقبة وفروعها الرئيسية. إذا توفرت المعدات المناسبة، يمكن أن يوفر تصوير الأوعية التحكم داخل الأوعية الدموية في النزيف من الشريان الفقري والفروع البعيدة للشريان السباتي الخارجي، والتي يصعب الوصول إليها للتدخل المفتوح. تتمتع بمزايا لا يمكن إنكارها في دراسة أوعية الرقبة (السرعة والدقة العالية ومحتوى المعلومات، والأهم من ذلك - الحد الأدنى من التدخل الجراحي). التصوير المقطعي الحلزوني (SCT)مع التباين الوعائي. الأعراض الرئيسية لإصابة الأوعية الدموية في التصوير المقطعي SC هي تسرب التباين، وتجلط جزء منفصل من الوعاء أو ضغطه بواسطة ورم دموي مجاور للأوعية، وتشكيل ناسور شرياني وريدي (الشكل 19.4).
في حالة إصابة الأعضاء المجوفة في الرقبة، يمكن رؤية الغاز الطبقي للأنسجة المحيطة بالرقبة على التصوير المقطعي SC، وتورم وسماكة الغشاء المخاطي، وتشوه وتضييق عمود الهواء.
أرز. 19.4. SCT مع الأوعية الدموية في شخص جريح مصاب بأضرار هامشية في الشريان السباتي المشترك والوريد الوداجي الداخلي: 1 - إزاحة المريء والحنجرة عن طريق ورم دموي خلالي. 2 - تشكيل ورم دموي في الفضاء أمام الفقرات. 3- الناسور الشرياني الوريدي
هناك طرق أكثر تحديدًا لتشخيص إصابات الأعضاء المجوفة في الرقبة فحوصات بالمنظار. في تنظير البلعوم والحنجرة المباشر(والتي يمكن إجراؤها باستخدام منظار الحنجرة أو ملعقة بسيطة) علامة مطلقة على وجود جرح نافذ في البلعوم أو الحنجرة جرح مرئيالغشاء المخاطي، علامات غير مباشرة- تراكم الدم في البلعوم السفلي أو زيادة الوذمة فوق المزمار. تم اكتشاف أعراض مماثلة لتلف الأعضاء المجوفة في الرقبة أثناء ذلك القصبة الهوائية الليفيةو تنظير البلعوم الليفي.
كما أنها تستخدم لدراسة حالة الأنسجة الرخوة والأوعية الكبيرة والحبل الشوكي. التصوير بالرنين المغناطيسي النووي , المسح بالموجات فوق الصوتية وتصوير الدوبلر.لتشخيص عمق واتجاه قناة الجرح في الرقبة، فقط في غرفة العمليات (بسبب خطر استئناف النزيف) يمكن إجراء فحص فحص الجرح بالمسبار.
تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكن تنفيذ معظم طرق التشخيص المذكورة أعلاه إلا في مرحلة توفير المنتجات الزراعية . هذا
وهذا الظرف هو أحد أسباب استخدام الجراحة التشخيصية لدى المصابين في الرقبة - تدقيق الهياكل الداخلية. تُظهر التجربة الحديثة في تقديم الرعاية الجراحية في الحروب المحلية والنزاعات المسلحة أن المراجعة التشخيصية إلزامية لجميع المصابين بالعمى العميق، من خلال الجروح القطرية وعبر عنق الرحم في المنطقة الثانية من الرقبة، حتى لو كانت نتائج الفحص الآلي سلبية. بالنسبة للمرضى المصابين بجروح موضعية في المنطقة الأولى و/أو الثالثة من الرقبة دون ظهور أعراض سريرية لتلف الأوعية الدموية وتكوينات الأعضاء، فمن المستحسن الخضوع للأشعة السينية والتشخيص بالمنظار، وإجراء العمليات الجراحية لهم فقط بعد تحديد علامات الضرر الآلية إلى الهياكل الداخلية. وترجع عقلانية هذا النهج في علاج الجروح القتالية في الرقبة إلى للأسباب التالية: نظرًا للنطاق التشريحي الأكبر نسبيًا والحماية المنخفضة للمنطقة الثانية من الرقبة، فإن إصاباتها تحدث بمعدل 2-2.5 مرة أكثر من الإصابات في المناطق الأخرى. في الوقت نفسه، لوحظ تلف الهياكل الداخلية للرقبة مع الجروح في المنطقة الثانية 3-3.5 مرات أكثر من المناطق الأولى والثالثة؛ يعتبر الوصول الجراحي النموذجي للمراجعة والتدخل الجراحي على الأوعية والأعضاء في المنطقة الثانية من الرقبة منخفض الصدمة، ونادرًا ما يكون مصحوبًا بصعوبات فنية كبيرة ولا يستغرق الكثير من الوقت. الفحص التشخيصي للهياكل الداخلية للرقبة يتم إجراؤه وفقًا لجميع قواعد التدخل الجراحي: في غرفة العمليات المجهزة، تحت تخدير عام(تخدير التنبيب الرغامي)، بمشاركة فرق جراحية كاملة (على الأقل فرق طبية) وفرق تخدير. يتم إجراؤه عادةً من خلال الاقتراب على طول الحافة الداخلية للعضلة القصية الترقوية الخشائية على جانب موقع الجرح (الشكل 19.5). في هذه الحالة يوضع الجريح على ظهره مع وضع مسند تحت لوحي كتفه، ويدير رأسه في الاتجاه المعاكس لجانب التدخل الجراحي.
إذا كان هناك شك في حدوث إصابة في الجانب المقابل أثناء العملية، فيمكن إجراء نهج مماثل على الجانب الآخر.
وعلى الرغم من العدد الكبير من النتائج السلبية للفحص التشخيصي للهياكل الداخلية للرقبة (تصل إلى 57٪)، فإن هذا جراحةيسمح في جميع الحالات تقريبًا بإجراء تشخيص دقيق وفي الوقت المناسب وتجنب المضاعفات الخطيرة.
أرز. 19.5.الوصول للفحص التشخيصي للهياكل الداخلية في المنطقة الثانية من الرقبة
19.3 المبادئ العامة لعلاج إصابات الرقبة
عند تقديم المساعدة للمصابين في الرقبة، من الضروري حل المهام الرئيسية التالية:
القضاء على عواقب الإصابة التي تهدد الحياة (الصدمة)
رقاب. استعادة السلامة التشريحية للهياكل الداخلية التالفة. منع المضاعفات المحتملة (المعدية وغير المعدية) وتهيئة الظروف المثلى لشفاء الجروح. وتلاحظ عواقب الجرح التي تهدد الحياة (الاختناق، والنزيف الخارجي أو البلعومي المستمر، وما إلى ذلك) في كل رابع شخص مصاب في الرقبة. يعتمد علاجهم على التلاعب والعمليات الطارئة التي يتم إجراؤها بدونها
التحضير قبل الجراحة، غالبًا بدون تخدير وبالتوازي مع إجراءات الإنعاش. القضاء على الاختناق واستعادة سالكية الجزء العلوي الجهاز التنفسييتم تنفيذه من خلال الطرق الأكثر سهولة: التنبيب الرغامي، فغر الرغامي النموذجي، فغر القصبة الهوائية غير النمطي (بضع مخروطي، إدخال أنبوب القصبة الهوائية من خلال جرح فجوة في الحنجرة أو القصبة الهوائية). يتم إيقاف النزيف الخارجي في البداية بطرق مؤقتة (عن طريق إدخال إصبع في الجرح، ودك الجرح بإحكام باستخدام ضمادة شاش أو قسطرة فولي)، ثم يتم إجراء عمليات الوصول النموذجية إلى الأوعية المتضررة مع الإرقاء النهائي الذي يتم عن طريق ربطها أو إجراء عملية ترميمية (خياطة الأوعية الدموية، وتجميل الأوعية الدموية).
للوصول إلى أوعية المنطقة الثانية من الرقبة (الشرايين السباتية، فروع الشرايين السباتية الخارجية والشرايين تحت الترقوة، الوريد الوداجي الداخلي)، يتم إجراء شق واسع على طول الحافة الإنسية للعضلة القصية الترقوية الخشائية على جانب الإصابة (الشكل 1). 19.5). يتم توفير الوصول إلى أوعية المنطقة الأولى من الرقبة (الجذع العضدي الرأسي، والأوعية تحت الترقوة، والجزء القريب من الشريان السباتي المشترك الأيسر) من خلال شقوق مجتمعة ومؤلمة إلى حد ما مع نشر الترقوة أو بضع القص أو بضع الصدر. يتم الوصول إلى الأوعية الدموية الموجودة بالقرب من قاعدة الجمجمة (في المنطقة III من الرقبة) عن طريق تقسيم العضلة القصية الترقوية الخشائية أمام ارتباطها بعملية الخشاء و/أو خلع المفصل الصدغي الفكي وتحريك الفك السفلي للأمام.
في المرضى الذين أصيبوا في الرقبة دون عواقب تهدد الحياة، يتم إجراء التدخل الجراحي على الهياكل الداخلية فقط بعد التحضير قبل الجراحة (التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية، وتجديد حجم الدم، وإدخال مسبار في المعدة، وما إلى ذلك). كقاعدة عامة، يتم استخدام الوصول على طول الحافة الداخلية للعضلة القصية الترقوية الخشائية على جانب الإصابة، مما يسمح بفحص جميع الأوعية والأعضاء الرئيسية في الرقبة. في حالة الإصابات المركبة (الصدمات)، فإن المبدأ الأساسي هو التسلسل الهرمي للتدخلات الجراحية وفقًا للإصابة السائدة.
لاستعادة سلامة الهياكل الداخلية التالفة للرقبة، يتم استخدام الأنواع التالية من التدخلات الجراحية.
أوعية كبيرة في الرقبةيتم استعادتها بخياطة الأوعية الدموية الجانبية أو الدائرية. للعيوب الهامشية غير الكاملة جدار الأوعية الدمويةيتم استخدام رقعة ذاتية لعلاج العيوب واسعة النطاق، ويتم استخدام التطعيم الذاتي. للوقاية من نقص التروية
في حالة تلف الدماغ الذي يمكن أن يحدث خلال فترة ترميم الشرايين السباتية (خاصة عندما تكون دائرة ويليس مفتوحة)، يتم استخدام الأطراف الاصطناعية المؤقتة أثناء العملية. يُمنع ترميم الشرايين السباتية المشتركة والداخلية في الحالات التي لا يوجد فيها تدفق دم رجعي من خلالها (علامة على تجلط الدم في الطبقة البعيدة من الشريان السباتي الداخلي).
دون أي عواقب وظيفية، من الممكن ربط الشرايين السباتية الخارجية وفروعها من جانب واحد أو ثنائي، ومن الممكن ربط الشريان الفقري من جانب واحد والوريد الوداجي الداخلي. ربط الشرايين السباتية المشتركة أو الداخلية يصاحبه وفيات بنسبة 40-60٪، ونصف الجرحى الباقين يصابون بعجز عصبي مستمر.
في غياب فقدان الدم الحاد الحاد، نخر مؤلم واسع النطاق وعلامات عدوى الجرح، الجرح البلعوم والمريءيجب أن يتم خياطتها بخياطة صف مزدوج. يُنصح بتغطية خط الخياطة بالأنسجة الرخوة المجاورة (العضلات واللفافة). تنتهي التدخلات التصالحية بالضرورة بتركيب مصارف أنبوبية (ويفضل أن تكون مزدوجة التجويف) وإدخال مسبار في المعدة من خلال الأنف أو الجيب الكمثري للبلعوم. هو بطلان الخياطة الأولية للأعضاء المجوفة في تطور التهاب البلغم في الرقبة والتهاب الوهن الإعلامي. في مثل هذه الحالات، يتم تنفيذ ما يلي: VChO لجروح الرقبة من شقوق واسعة باستخدام حواجز مضادة للالتهابات كبيرة الحجم؛ يتم تصريف منطقة قناة الجرح والأنسجة المنصفية بأنابيب واسعة مزدوجة التجويف. يتم إجراء فغر المعدة أو فغر الصائم لتوفير التغذية المعوية. يتم تعبئة الجروح الصغيرة للأعضاء المجوفة (التي يصل طولها إلى 1 سم) بشكل فضفاض باستخدام توروندا مرهم، وفي حالات الجروح الواسعة في المريء (عيب الجدار، التقاطع غير الكامل والكامل) - تتم إزالة القسم القريب منه على شكل نهاية فغر المريء، ويتم خياطة القسم البعيد بإحكام.
الجروح الصغيرة (حتى 0.5 سم) الحنجرة والقصبة الهوائيةقد لا يتم خياطةها ومعالجتها عن طريق تجفيف المنطقة المتضررة. تخضع الجروح الحنجرية الرغامية الواسعة لعلاج جراحي أولي اقتصادي مع الترميم الهيكل التشريحيالعضو التالف على الدعامات على شكل حرف T أو الدعامات الخطية. يتم تحديد مسألة إجراء فغر الرغامى أو الحنجرة أو تثبيت القصبة الهوائية بشكل فردي، اعتمادًا على مدى تلف الحنجرة الرغامية وحالة الأنسجة المحيطة بها وآفاقها. انتعاش سريعالتنفس المستقل. إذا لم تكن هناك شروط لإعادة البناء المبكر للحنجرة، يتم إجراء ثقب القصبة الهوائية
مستوى 3-4 حلقات القصبة الهوائية، وتنتهي العملية بتكوين فتحة الحنجرة عن طريق خياطة حواف الجلد وجدران الحنجرة بدكاك تجويفها بحسب ميكوليتش.
الجروح الغدة الدرقيةمخيط مع الغرز مرقئ. يتم استئصال المناطق المسحوقة أو إجراء عملية استئصال النصف. للجروح الناجمة عن طلقات نارية الغدة اللعابية تحت الفك السفلي,ومن أجل تجنب تكون الناسور اللعابي فمن الأفضل إزالته بالكامل.
ضرر القناة اللمفاوية الصدريةوعادة ما يتم علاجها عن طريق تضميد الجرح. كقاعدة عامة، لا يتم ملاحظة المضاعفات أثناء خلع الملابس.
أساس منع المضاعفات والخلق الظروف المثلىلشفاء الجروح الناتجة عن جروح المعركة في الرقبة، يلزم إجراء عملية جراحية - ص. فيما يتعلق بجروح الرقبة، فإن PSO لديه عدد من الميزات الناشئة عن الشكل المرضي للإصابة و الهيكل التشريحيمنطقة عنق الرحم. أولاً، يمكن إجراؤها كعملية تشريح مستقلة - استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة (مع الاستبعاد السريري والفعال لجميع الأضرار المحتملة للأعضاء والأوعية الدموية، أي عند إصابة الأنسجة الرخوة في الرقبة فقط). ثانيا، تشمل كليهما تدخل جراحيعلى الأوعية المتضررة وأعضاء الرقبة ، لذا التدقيق التشخيصي الهياكل الداخلية للرقبة.
عن طريق القيام PSO من جروح الأنسجة الرخوة في الرقبة،مراحلها هي كما يلي:
تشريح عقلاني لفتحات قناة الجرح للشفاء (تكوين ندبة جلدية رقيقة) ؛
إزالة سطحية ويمكن الوصول إليها بسهولة الهيئات الأجنبية;
نظرا لوجود مهم التكوينات التشريحية(السفن والأعصاب) على منطقة محدودة- الاستئصال الدقيق والاقتصادي للأنسجة غير القابلة للحياة؛
الصرف الأمثل لقناة الجرح.
إن إمداد الدم الجيد إلى منطقة عنق الرحم، وغياب علامات عدوى الجرح وإمكانية العلاج اللاحق داخل جدران مؤسسة طبية واحدة، يجعل من الممكن استكمال العلاج بعد الجراحة لجروح الرقبة من خلال تطبيق خياطة أولية على الجلد. في مثل هؤلاء المرضى المصابين، يتم تصريف جميع الجيوب المتكونة باستخدام مصارف أنبوبية، ويفضل أن تكون مزدوجة التجويف. بعد ذلك، جزئي (على الأقل مرتين في اليوم) أو ثابت (مثل التدفق)
تصريف المد والجزر) غسل تجويف الجرح بمحلول مطهر لمدة 2-5 أيام. إذا تم تشكيل عيوب واسعة النطاق في الأنسجة بعد PSO لجروح الرقبة، فسيتم تغطية الأوعية والأعضاء المفجوة فيها (إن أمكن) بعضلات سليمة، ويتم إدخال مناديل الشاش المبللة بمرهم قابل للذوبان في الماء في التجاويف والجيوب الناتجة، و يتم تجميع الجلد فوق المناديل بغرز نادرة. بعد ذلك، يمكن إجراء ما يلي: تكرار PSO، وتطبيق الغرز الأولية المتأخرة أو الثانوية (المبكرة والمتأخرة)، بما في ذلك. وتطعيم الجلد.
التكتيكات الجراحية فيما يتعلق أجسام غريبة في الرقبةيعتمد على "المخطط الرباعي" لـ V.I. فوياتشيك (1946). تنقسم جميع الأجسام الغريبة في الرقبة إلى تلك التي يسهل الوصول إليها والتي يصعب الوصول إليها، وبحسب رد الفعل الذي تسببه - إلى تلك التي تسبب أي اضطرابات وتلك التي لا تسببها. اعتمادًا على مزيج التضاريس والمورفولوجيا المرضية للأجسام الغريبة، هناك أربعة طرق ممكنة لإزالتها.
1. يمكن الوصول إليها بسهولة و تسبب اضطراباتأ - الإزالة إلزامية أثناء التدخل الجراحي الأولي.
2. سهولة الوصول إليها وعدم التسبب في حدوث اضطرابات - يوصى بالإزالة في ظروف مناسبة أو إذا كان الشخص المصاب يرغب في ذلك باستمرار.
3. صعوبة الوصول ومصاحبة باضطرابات في الوظائف المقابلة - تتم الإشارة إلى الإزالة، ولكن بحذر شديد، من قبل أخصائي مؤهل وفي مستشفى متخصص.
4. من الصعب الوصول إليها ولا تسبب اضطرابات - إما بطلان الجراحة أو يتم إجراؤها عندما يكون هناك تهديد بحدوث مضاعفات خطيرة.
19.4. المساعدة في مراحل الإخلاء الطبي
إسعافات أولية.يتم التخلص من الاختناق عن طريق تنظيف الفم والبلعوم بمنديل، وإدخال مجرى الهواء (أنبوب التنفس TD-10) ووضع الجرحى في وضع ثابت "على الجانب" على جانب الجرح. يتم إيقاف النزيف الخارجي في البداية عن طريق الضغط الرقمي على الوعاء الموجود في الجرح. ثم يتم تطبيق ضمادة الضغط مع دعم مضاد عبر الذراع (الشكل 19.6 الرسم التوضيحي الملون). عندما أصيب
يتم تثبيت العمود الفقري العنقي بضمادة طوقية تحتوي على كمية كبيرة من الصوف القطني حول الرقبة. يتم تطبيق ضمادة معقمة على الجروح. لغرض تخفيف الألم، يتم حقن مسكن (بروميدول 2٪ -1.0) في العضل من أنبوب حقنة.
قبل المساعدة الطبية. يتم القضاء على الاختناق باستخدام نفس الأساليب المتبعة عند تقديم الإسعافات الأولية. في حالات تطور الاختناق الانسدادي والصماماتي، يقوم المسعف بإجراء بضع مخروطي أو يتم إدخال قنية بضع القصبة الهوائية في تجويفها من خلال جرح فجوة في الحنجرة أو القصبة الهوائية. إذا لزم الأمر، يتم إجراء التهوية الميكانيكية باستخدام جهاز التنفس اليدوي واستنشاق الأكسجين. إذا استمر النزيف الخارجي، يتم إجراء سدادة ضيقة للجرح، ويتم تطبيق ضمادة ضغط مع دعم مضاد من خلال الذراع أو جبيرة سلم (الشكل 19.7 رسم توضيحي ملون). للجرحى الذين تظهر عليهم علامات فقدان الدم الشديد، الوريدمحاليل استبدال البلازما (400 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ أو محاليل بلورية أخرى).
إسعافات أولية. في الصراع المسلح تعتبر الإسعافات الطبية الأولية بمثابة تحضير مسبق للإخلاء الطبي الجوي للأشخاص المصابين بجروح خطيرة في الرقبة مباشرة إلى الصف الأول MVG لتوفير الرعاية الجراحية المتخصصة المبكرة. في حرب واسعة النطاق بعد تقديم الإسعافات الأولية، يتم نقل جميع الجرحى إلى المستشفى الطبي (أوميدو).
في تدابير الإسعافات الأولية في حالات الطوارئ هناك حاجة إلى جرحى يعانون من عواقب تهدد حياتهم نتيجة لإصابة في الرقبة (الاختناق أو نزيف خارجي أو نزيف فموي بلعومي مستمر). في غرفة تبديل الملابس، يتم إجراء ما يلي بشكل عاجل: في حالة وجود مشاكل في التنفس - التنبيب الرغامي (في حالة الاختناق الضيق)، أو غير نمطي (الشكل 19.8 رسم توضيحي ملون) أو فغر الرغامي النموذجي (في حالات الاختناق الانسدادي أو الصمامي)، والصرف الصحي الشجرة الرغامية القصبية وإعطاء وضعية ثابتة "على الجانب" على جانب الجرح (للاختناق الشفطي)؛ في حالة النزيف الخارجي من أوعية الرقبة، ضع ضمادة ضغط مع دعم مضاد من خلال الذراع أو جبيرة سلمية، أو سدادة ضيقة للجرح وفقًا لبيير (مع خياطة الجلد فوق السدادة). في حالة نزيف البلعوم، بعد القصبة الهوائية أو التنبيب الرغامي، يتم إجراء سدادة ضيقة للتجويف البلعومي.
بالنسبة لجميع جروح الرقبة العميقة - قم بتثبيت الرقبة باستخدام طوق الصدفة أو جبيرة باشمانوف (انظر الفصل 15) لمنع استئناف النزيف و/أو تفاقم شدة الإصابات المحتملة في العمود الفقري العنقي؛ في حالات الصدمة المؤلمة - ضخ المحاليل البديلة للبلازما، واستخدام الهرمونات القشرية السكرية والمسكنات. في حالة الإصابات المشتركة مع تلف مناطق أخرى من الجسم - القضاء على استرواح الصدر المفتوح أو التوتر، ووقف النزيف الخارجي في مكان آخر، وتثبيت النقل في حالة كسور عظام الحوض أو الأطراف. أصيب بعلامات تلف في الهياكل الداخلية للرقبة، ولكن دون عواقب تهدد الحياة بحاجة إلى أولوية الإخلاء لتوفير الرعاية الجراحية المتخصصة لمؤشرات الطوارئ. يتم توفير تدابير الإسعافات الأولية لهؤلاء الجرحى في خيمة الفرز، وتتكون من تصحيح الضمادات المفكوكة، وتثبيت الرقبة، وإعطاء المسكنات والمضادات الحيوية وذوفان الكزاز. مع تطور الصدمة وفقدان الدم، دون تأخير إخلاء الجرحى، يتم إنشاء الإدارة عن طريق الوريد لمحاليل استبدال البلازما.
أما الباقون فقد أصيبوا في الرقبة يتم تقديم الإسعافات الطبية الأولية مرتبفي غرفة الفرز مع الإخلاء في المرحلة الثانية والثالثة (يتم تصحيح الضمادات المتناثرة وإعطاء المسكنات والمضادات الحيوية وذوفان الكزاز).
مؤهَل الرعاىة الصحية. في الصراع المسلح مع الإخلاء الطبي الجوي، يتم إرسال الجرحى من الشركات الطبية مباشرة إلى الصف الأول MVG. عند تسليم الجرحى في الرقبة إلى Omedb (Omedo SpN)، يؤدون الإعداد المسبق للإخلاء في نطاق الإسعافات الطبية الأولية.مؤهَل الرعاية الجراحيةاتضح فقط من خلال علامات حيويةوفي الحجم المرحلة الأولى من أساليب العلاج المبرمجة متعددة المراحل- "السيطرة على الأضرار" (انظر الفصل 10). يتم التخلص من الاختناق عن طريق التنبيب الرغامي، وإجراء فغر الرغامي النموذجي (الشكل 19.9 اللون التوضيحي) أو ثقب القصبة الهوائية غير النمطي. يتم إيقاف النزيف بشكل مؤقت أو دائم عن طريق التطبيق خياطة الأوعية الدموية، ربط الوعاء الدموي أو الدكاك الضيق للمنطقة المتضررة، أو الأطراف الاصطناعية المؤقتة للشرايين السباتية (الشكل 19.10 الرسم التوضيحي الملون). مزيد من العدوى للأنسجة الرخوة في الرقبة بمحتويات الأعضاء المجوفة
تعريف المرض.
جرح قطعي في الرقبة (incisum vulnus cervicale) - ضرر ميكانيكي للجلد
كائن قطع حاد، يتميز بحواف ناعمة ومتساوية
الجدران.
تصنيف.
اعتمادًا على سبب الإصابة، يمكن أن تكون الجروح جراحية أو عرضية. تصنف غرف العمليات على أنها معقمة، والعارضة على أنها مصابة. وفيما يتعلق بالتجاويف التشريحية، يتم التمييز بين الجروح المخترقة وغير المخترقة. تحدث الجروح النافذة في الصدر، وتجويف البطن، وتجويف المفاصل، والجراب المخاطي، وما إلى ذلك. اعتمادًا على عمق قناة الجرح واتجاهها وطبيعتها، يمكن أن تكون الجروح عمياء أو من خلالها أو محاصرة. في حالة الجروح الثاقبة، يخترق الجسم المصاب أي جزء من الجسم من خلال فتحات الدخول والخروج. جرح أعمى بفتحة مدخل واحدة فقط. تتميز الجروح العرضية بتلف الأنسجة السطحية مع تكوين فجوة طويلة على شكل أخدود. تحتوي جروح الحزام على قناة جرح تدور حول أحد الأعضاء، مثل المفصل أو الطرف. غالبًا ما تكون الجروح المخترقة والمطوقة والعرضية (الرصاصة والشظايا).
اعتمادا على المسببات، يتم تمييز الأنواع العشرة التالية من الجروح: ثقب (الفرج)، قطع (الفرج القاطع)، مقطعة (الفرج السيسوم)، ممزقة (الفرج الممزق)، كدمة (الفرج contusum)، سحق (الفرج conquassatum)، طلق ناري (vulnus sclopetarium)، مسموم (vulnus venenatum)، عض (vulnus morsum) ومختلط. الجرح الوخزي هو نتيجة تلف الأنسجة بواسطة أي جسم حاد وضيق (مسامير، إبرة، مبزل، مذراة، فرع شجرة حاد، وما إلى ذلك). وتتميز بقناة طويلة وضيقة، ويعتمد عرضها على حجمها المقطع العرضيكائن جرح. من السمات المميزة لهذا الجرح أنه لا يتخلله سوى القليل وأن حوافه عادة ما تلامس بعضها البعض. تتميز الجروح الوخزية أيضًا بوجود مساحة صغيرة من تلف الأنسجة، والذي يرتبط بتفريقها بجسم خارق. لهذا السبب، عادة لا يحدث نزيف، ويمكن أن يحدث النزيف فقط في حالة حدوث ضرر مباشر للأوعية الدموية على طول قناة الجرح. بسبب غياب النزيف أو عدم أهميته، فإن العدوى التي يتم إدخالها بالجسم المصاب تبقى في الأنسجة ولا تتم إزالتها. لذلك، غالبًا ما تكون الجروح المثقوبة معقدة بسبب الفلغمون. ومع ذلك، في بعض الحالات، تلتئم الجروح غير المصابة دون علاج. يحدث هذا عندما يتدفق الدم إلى الخارج، مما يؤدي إلى تدفق القناة المصابة. بعد ذلك، تظل القناة مملوءة بالدم واللمف والكريات البيض وخلايا النسيج الضام وخلايا المنسجات. بمجرد سقوط الفيبرين، فإنه يلصق الأنسجة المنفصلة معًا، والتي تنمو معًا بسبب تكاثر الخلايا الليفية وخلايا الجهاز الشبكي البطاني. جنبا إلى جنب مع هذا، مع اختراق الجروح، يتراكم الدم المسكوب
التجاويف التشريحية المقابلة (المفاصل، الجنبي، تجاويف البطن، إلخ) أو في الأنسجة الرخوة، مما يشكل ورمًا دمويًا فيها. يُلاحظ وجود جرح مقطوع عند تلف الأنسجة بسبب أداة القطع (سكين، مشرط، ماكينة حلاقة، زجاج، منجل، إلخ). تتميز بحواف وجدران ناعمة ومتساوية. عادة ما يكون للجرح فجوة كبيرة ونزيف غزير في كثير من الأحيان. ونظرًا لغياب التغيرات التشريحية الجسيمة والحد الأدنى من الأضرار التي لحقت بالأنسجة المحيطة، فإن الشفاء عادة ما يحدث دون مضاعفات. يتم إحداث الجرح المقطوع بأداة القطع باستخدام القوة على شكل ضربة. في هذه الحالة، يكون جسم القطع عبارة عن إسفين ضخم (فأس، صابر، إزميل، وما إلى ذلك)، يتم غرسه في الأنسجة بالقوة، مما يتسبب في حدوث مساحة كبيرة من الضرر (السحق) فيها. ولذلك، فإن الجروح المقطوعة تستغرق وقتًا أطول للشفاء. وهي تتميز بفجوة واسعة وحواف ناعمة وألم شديد وطويل الأمد. ومع ذلك، فإن النزيف منهم ضئيل.
تمزق. ترتبط مسبباته بالتمدد الميكانيكي للأنسجة الذي يحدث تحت تأثير الأجسام المعدنية الحادة (المسامير والأسلاك الشائكة) وأغصان الأشجار المدببة ومخالب الحيوانات المفترسة وما إلى ذلك. بسبب المرونة غير المتكافئة للأنسجة المختلفة، فإنها تمزق على مسافات مختلفة. تكون العضلات والأنسجة الضامة الرخوة أكثر عرضة للتمزق، كما أن الجلد واللفافة أكثر مقاومة. تكون جدران وأسفل الجرح الممزق غير مستوية، ولها انخفاضات، ومنافذ، وجيوب، وحواف مجروحة خشنة، وعندما يعمل جسم الجرح في اتجاه مائل، يتم تشكيل اللوحات الجلدية مع الأنسجة المجاورة. لهذا تمزقاتتتميز بفجوة واضحة. عادة لا يتم ملاحظة نزيف كبير. غالبًا ما يتجلى رد فعل الألم بدرجة كبيرة ويمكن أن يستمر لفترة طويلة. في بعض الحالات، يمكن أن تسبب التمزقات تمزقًا في العضلات والأوتار والأربطة مع حدوث خلل وظيفي مماثل.
يحدث الجرح الكدمي نتيجة للإصابة بأشياء غير حادة يتم تطبيقها بقوة كبيرة. غالبًا ما تكون هذه الجروح ناجمة عن ضربات الحافر أو القرن أو العصا عندما يصطدم الحيوان بمركبة متحركة أو يسقط على أرض صلبة. من السمات المميزة للجروح الكدمات أن الحواف مشبعة بالدم والليمفاوية مع تحول بعضها إلى الخارج. في موقع التأثير، تم العثور على مناطق مسحوقة من الأنسجة المبللة بالدم؛ وفي عمق الجرح توجد جيوب ومنافذ تحتوي على جلطات دموية. غالبًا ما تكون الجروح المصابة بالكدمات ملوثة بشدة بالشعر والتربة وجزيئات السماد. يتورم الجلد حول محيط الجسم مع وجود كدمات وسحجات. عادة ما يكون هناك نزيف قليل أو معدوم من الجرح. لا يوجد أيضًا رد فعل إرادي وحساسية للجس، وهو ما يرتبط بتعايش المستقبلات العصبية وعدم قدرتها على إدراك التهيج.
يتميز الجرح المسحوق بأضرار ميكانيكية أكثر خطورة، والتي تحدث نتيجة لضغط هائل على الأنسجة، يتم تطبيقه بقوة كبيرة بواسطة جسم جارح. عادة ما تكون ناجمة عن تحرك المركبات (جوانب السيارات، عجلات العربات)، أثناء الزلازل (بسبب سقوط أشياء ثقيلة على الحيوانات)، وما إلى ذلك، وتتميز بعيب جلدي واسع النطاق ووجود جزيئات مطحونة ومشبعة بالدماء منديل. حواف الجرح غير مستوية، منتفخة، وحمراء داكنة. في أعماق الجرح، يتم سحق العضلات، وهناك شظايا من الأوتار، واللفافة، وشظايا العظام المكسورة، وتجلط الأوعية الدموية، وعادة لا يكون هناك نزيف. بسبب سحق جذوع الأعصاب، تحدث صدمة الأنسجة المحلية، ولا توجد حساسية من الجلد المصاب. يمكن ملاحظة ظواهر الصدمة المؤلمة. إن وجود كمية كبيرة من الأنسجة المدمرة يمكن أن يوفر ظروفًا مواتية لتطور عدوى الجرح. لذلك، يجب إخضاع الجروح الساحقة على الفور لعلاج جراحي شامل لمنع العدوى الجراحية.
جرح طلق ناري هو إصابة مفتوحة في الأنسجة ناجمة عن رصاصة أو شظية من انفجارات القنابل اليدوية والألغام والقذائف والقنابل الجوية وغيرها من الأجهزة المتفجرة العسكرية. تتميز هذه الجروح بمظهر متنوع وقدرة متفاوتة على الشفاء، ومع ذلك، نظرًا لخصوصية حدوثها واعتمادًا على نوع الجسم المصاب (رصاصة، شظية)، فإنها جميعًا لها اختلافات جوهرية عن أنواع الجروح الأخرى. وهكذا يتميز الجرح الناتج عن طلق ناري بالعلامات السريرية التالية، بسبب القوة التدميرية الكبيرة للرصاص وشظايا القذائف: 1) منطقة القناة المصابة أو تلف مباشر في الجلد والأنسجة العميقة نتيجة تأثير طلق ناري. إصابة قذيفة (رصاصة ، شظية) ذات طاقة حركية عالية ؛ 2) منطقة نخر الأنسجة الأولية بعد الصدمة. 3) منطقة الارتجاج الجزيئي (الضجة) أو النخر الثانوي. في وقت ملامسة الرصاصة أو الشظية للنسيج، ينشأ ضغط كبير، ينتقل إلى جزيئات الأنسجة المحيطة وينتشر، مثل الموجة في السائل، على مسافة كبيرة (العمل الهيدروديناميكي). وبالإضافة إلى التغيرات السريرية المذكورة أعلاه، فإن جرح الرصاصة يتميز بالتلوث الميكروبي ووجود أجسام غريبة فيه. شظايا القذائف والألغام والرصاص والطلقات وما إلى ذلك تحمل معها كتلة من الميكروبات الموجودة على سطح الجلد، والتي تجد وسطًا مغذيًا جيدًا لتطورها في أعماق أنسجة القناة المصابة ومناطق النخر المؤلمة . تحتوي أنسجة القناة المصابة، كقاعدة عامة، على شعر وأجسام غريبة أخرى، والتي تعد بؤرًا محتملة لعدوى الجروح الأكثر خطورة. لذلك، نظرًا لوجود كمية كبيرة من الأنسجة المسحوقة في منطقة النخر المؤلم، والأجسام الغريبة، وانفصال أنسجة العدوى الأولية، يتم إنشاء ظروف غير مواتية لشفاء جرح طلق ناري.
في حالات الإصابة بطلقات نارية، يتم سحق العظام إلى شظايا صغيرة، والتي غالبا ما تصبح مثبتة في الأنسجة الرخوة، مما يسبب
إصابتهم إضافية في اتجاه المخرج. مع وجود جرح مخترق، يمكن دفع شظايا العظام للخارج. يحدث الجرح المسموم نتيجة لدغات الثعابين السامة ولسعات النحل والدبابير والدبابير ولسعات العقارب وغيرها من الحشرات السامة، وكذلك عند دخول مواد سامة إلى الجرح المواد الكيميائية. عندما تتسمم الجروح بالمواد الكيميائية، فإنها عادة ما تسمى مختلطة، أو مختلطة (vulnus mixstum).
السمة المميزة للجروح الناتجة عن لدغات الثعابين والحشرات السامة هي مظهر حاد للغاية لتفاعل الألم في غياب الفجوات والنزيف. بالإضافة إلى ذلك، يصاب الجسم بتسمم الدم - التسمم عند امتصاص المنتجات السامة من الجرح. يعتمد المظهر السريري لتسمم الدم على الخصائص المحددة للسموم التي تدخل الجرح. وهكذا، عند التسمم بسم الأفعى، فإن رد فعل جسم الحيوان يعتمد على تركيبة المواد الكيميائية الموجودة فيه. يحتوي سم الثعبان على البواسير والهيموليزينات التي تعمل على الأوعية الدموية والدم، والسموم العصبية التي تؤثر على الجهاز العصبي، والهيالورونيداز، وهو عامل نفاذية يعزز الامتصاص السريع للسموم وتوزيعها في الأنسجة. تحت تأثير النزيف والهيموليزين، يحدث توسع الأوعية الدموية والنزيف والتورم بسبب الشلل الموضعي للنهايات العصبية الحركية، وبسبب شلل مركز الأوعية الدموية، لوحظ ضعف نشاط القلب وانخفاض ضغط الدم. تسبب السموم العصبية الناتجة هياجًا يليه ضعف عام وفقدان الاستجابة للمحفزات الخارجية وشلل مركز الجهاز التنفسي. سريريا، وجدت في موقع اللدغة
حقنة دقيقة مع قطرة دم، وألم شديد مع تورم سريع التقدم. في بعض الحالات، يتطور تسوس الأنسجة الميتة في موقع الجرح مع تكوين قرحة. يتجلى رد الفعل العام لدغة الثعبان في الحصان في زيادة التنفس وعدم انتظام ضربات القلب والتفاعل البطيء مع التهيج الخارجي. هناك تصلب في الحركة، والحصان يواجه صعوبة في الوقوف. في حالة التسمم الشديد بسم الثعبان، يمكن أن تحدث الوفاة بسبب توقف التنفس خلال 12 ساعة أو في أول 8 أيام بعد اللدغة. الحملان والأغنام، التي تموت في الدقائق الأولى بعد اللدغة، حساسة جدًا لسم الثعبان؛ أما الماشية والخنازير فهي أقل حساسية له.
تظهر الخيول حساسية عاليةوإلى سم النحل. مع لسعات متعددة، يتجلى رد فعل الحصان من خلال زيادة حادة في درجة الحرارة العامة، وعدم انتظام ضربات القلب، وقصف ضربات القلب، والاكتئاب، والضعف وفقدان ردود الفعل، وصعوبة في التنفس. يتحول لون البول إلى اللون البني ثم إلى اللون الأحمر الورنيش، وهو ما يرتبط بتطور ميتهيموغلوبينية الدم. إذا لم يتم تقديم المساعدة الطبية، فقد يموت الحيوان خلال الساعات الخمس الأولى بعد اللدغات.
يحدث جرح العض نتيجة لدغات أسنان الحيوانات الأليفة والبرية (الكلاب والذئاب والثعالب والراكون والخيول). سريرياً، تظهر على هذه الجروح علامات التمزقات والكدمات، ولكنها تختلف عنها في طول الأمد والطول
سوء الشفاء، والذي يرتبط بوجود مساحة كبيرة من تلف الأنسجة والعدوى بالبكتيريا الدقيقة في التجويف القرني للحيوان الذي تسبب في العضات. بالإضافة إلى ذلك، تعتبر جروح العض خطيرة بسبب احتمال الإصابة بداء الكلب. تعتمد طبيعة ودرجة إصابة الأنسجة على عمق تغلغل الأسنان فيها وحركة فك الحيوان ونوعه وعدوانيته. وبالتالي، فإن الجروح الناتجة عن أسنان الحصان تحتوي على كمية كبيرة من الأنسجة المسحوقة وبصمات الأسنان القاطعة على الجلد؛ عند عض الكلب، يتم ملاحظة جروح متعددة من نفس النوع، حيث يتم سحق الأنسجة أو تمزقها؛ الجروح التي تسببها القطط تأخذ شكل ثقبين وإصابات عميقة من الأنياب. تتميز الجروح التي تسببها الحيوانات البرية، وخاصة الأمواج، بالعيوب الكبيرة والفجوات الكبيرة مع اللوحات المتدلية من الجلد وقطع بارزة من الأنسجة الممزقة. تتميز جروح العض أيضًا بغيابها أو نزيفها الطفيف. لا يمكن حدوث نزيف حاد إلا عند تمزق الأوعية الكبيرة (الوريد الوداجي، الشريان السباتي). قد تكون جروح العض في الحيوانات الصغيرة مصحوبة بكسور عظمية متزامنة. يتميز الجرح المشترك بمزيج من نوعين أو ثلاثة أنواع من الجروح الموصوفة أعلاه. وفي هذا الصدد يتم التمييز بين جرح الطعنة الناتج عن سكين أو خنجر؛ طعنة وكدمة ناجمة عن قرن ماشية، وعصا حادة (وتد)، وشظية من العظام وأشياء أخرى؛ ممزق وكدمات نتيجة الإصابة بجسم غير حاد على شكل خطاف (أغصان شجرة، هياكل معدنية في الغرفة، وما إلى ذلك).
في في هذه الحالةكان الضرر عرضيًا، مصابًا، غير مخترق، عرضيًا، مقطوعًا.
بيانات تشريحية وطبوغرافية موجزة لمنطقة التوطين
عملية مرضية.
تمتد المنطقة البطنية للرقبة إلى الأسفل من الفقرات العنقية. الحدود: الأمامي - خط يربط زوايا الفك السفلي ويمتد على طول محيط الوريد الفكي الخارجي؛ الجزء الخلفي هو مقبض القص، والجزء العلوي هو محيط العضلة العضدية الرأسية، والجزء السفلي هو الحافة الحرة للرقبة. تشمل المنطقة البطنية للرقبة: الحنجرة والقصبة الهوائية والمريء والغدة الدرقية والعضلات المحيطة واللفافة. الموقع النسبي لهذه الأعضاء والطبقات التي تغطيها ليس هو نفسه في الثلثين المختلفين من الرقبة، وهو ما يجب أخذه في الاعتبار عند إجراء العملية (الشكل 1). الطبقات والأعضاء. الجلد رقيق ومتحرك وكبير ماشيةمعلقة على الحافة الحرة للرقبة على شكل طية. يوجد تحته أنسجة تحت الجلد ذات فروع بطنية لأعصاب عنق الرحم الجلدية وأوعية دموية جلدية وأوعية بينية متفرعة فيه. ترتبط اللفافة السطحية المكونة من ورقتين للرقبة بشكل فضفاض نسبيًا بالطبقة الأساسية، وعلى طول خط الوسط تندمج مع الطبقة الخارجية لللفافة العميقة. يوجد الحصان في الثلث الأوسط والذيلي من الرقبة
العضلة الموجودة تحت الجلد في الرقبة والتي الحافة العلويةيندمج مع العضلة العضدية الرأسية، ويغطي أدناه الأخدود الوداجي.
تتضمن الحزمة الوعائية العصبية للرقبة الشريان السباتي المشترك، والأعصاب المبهمة والودية، والعصب الراجع. ويعطي الأخير فروع القصبة الهوائية والمريء والغدة الدرقية وينتهي في الحنجرة.
في الماشية، يدخل الجذع الودي، الذي يدخل تجويف الصدر، إلى العقدة العنقية الذيلية أو العقدة النجمية.
ريل 114 لبتن "p*chnmy pyachpeya yamtpalny منطقة الرقبةKDVriHOFOيفعل-
أرز. 1. المقطع العرضي للمنطقة البطنية للرقبة عند الماشية عند مستوى الفقرة الثالثة:
1- الجلد. 2- اللفافة السطحية. 3- العضلة العضدية الرأسية. 4- العضلة القصية الفكية. 5 - العضلة الوداجية الخارجية. 6 - اللفافة الخاصة بالعضلات العضدية الرأسية والقصية الفكية و الوريد الوداجي; 7- العضلة القصية الخشائية. 8 - اللفافة العميقة للرقبة والصفيحة (أ - أمام الفقرات، ب - القصبة الهوائية، ج - أمام الرغامى)؛ 9 - اللفافة الرغامية. 10- القصبة الهوائية. 11- المريء. 12- الوريد الوداجي الداخلي. 13 - الشريان السباتي. 14 - الجذع المبهم الودي. 15 - العصب الراجع. 16 - القصية اللامية إلى 17 - العضلة القصية الدرقية. 18 - عضلة القولون الطويلة. 19-خط العنق الأبيض.
مسببات المرض
مسببات الجرح هي تأثيرات ميكانيكية مختلفة، والتي، عن طريق الإصابة من الخارج، تنتهك سلامة الجلد أو الأغشية المخاطية، وكذلك الأنسجة والأعضاء العميقة. لذلك، على عكس الأنواع المغلقة من الإصابات، تكون الجروح عرضة لتأثير العوامل البيئية المزعجة المختلفة (الإصابة المتكررة، التلوث، ارتفاع أو انخفاض درجة الحرارة، العدوى، وما إلى ذلك). ويرجع ذلك إلى حقيقة أن الأنسجة المصابة محرومة من الحماية بسبب تلف سلامة التكامل الخارجي.
هناك أيضًا مفهوم يسمى الجروح (Vulneratio) والذي يشير إلى تلف الأنسجة بسبب التأثير الميكانيكي لجسم ما. وبالتالي فإن الجرح هو تلف الأنسجة المفتوحة الناتج عن الإصابة.
في هذه الحالة، تم القبض على الحيوان، أثناء تحميله على النقل، على مسمار الباب وأصيب بجرح عضلي جلدي في منطقة الثلث الأوسط من الرقبة.
طريقة تطور المرض.
تتكون عملية التئام الجروح بأكملها من مرحلتين: الترطيب والجفاف. وبذلك، انطلق من البيانات البيوفيزيائية والكيميائية التي تحدث في الجرح. يسمح هذا التقسيم بفهم أكثر موضوعية ومتعمقة للقوانين الأساسية لعملية الجرح، وبالتالي التأثير عليها بشكل أكثر فعالية وهادفة باستخدام تأثيرات علاجية خاصة. المرحلة الأولى - الترطيب - تحدث مباشرة بعد الإصابة وتتجلى في مجموعة معقدة من الظواهر البيوكيميائية والبيولوجية المناعية والفيزيائية الحيوية والغروانية والمورفوفونكتيونية وغيرها من الظواهر المترابطة والمترابطة في عملية واحدة. يتم التعبير عنها بشكل واضح أثناء التئام الجروح عن طريق النية الثانوية. نتيجة لإصابة مجروحة، يحدث الحماض ورد فعل الأوعية الدموية في الأنسجة المتضررة، والذي يتجلى في تنشيط النضح، مما يؤدي إلى تورم الغرويات في الأنسجة الميتة، أي. ترطيبهم. يخضع الأخير للتحلل المائي تحت تأثير وسطاء الالتهابات والإنزيمات المحللة للبروتين وغيرها. بالتوازي مع هذا، يتطور رد فعل البلعمة، ويتم تشكيل حاجز بيولوجي يحدد المنطقة النخرية، مما يمنع حدوث العدوى وتعميمها.
التغيرات البيوفيزيائية والكيميائية في مرحلة الترطيب هي نتيجة للضرر المباشر للأوعية الدموية وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية لمكونات البروتين في بلازما الدم. هذه التحولات تعطل تدفق عمليات الأكسدة والاختزال في الأنسجة التالفةالجروح التي تتفاقم بسبب اضطرابات الدورة الدموية المحلية. وهذا يقلل من المعروض من أنسجة الجرح
العناصر الغذائية والأكسجين. بالإضافة إلى ذلك، تمنع البروتينات التي تخترق مجرى الدم انتشار الأكسجين في الخلايا. ونتيجة لهذه الظواهر، تنتهك الحالة الوظيفية للنهايات العصبية في منطقة الجرح مع التطور التدريجي للتغيرات التصنعية فيها، مما يؤدي إلى تهيج شديد للمراكز العصبية مع إضعاف لاحق للتأثير الغذائي على التركيز المحيطي. من إصابة الجرح. وهذا بدوره يؤدي إلى تعطيل عملية التمثيل الغذائي داخل الخلايا في منطقة الجرح، وتحلل السكر اللاهوائي وانخفاض في احتمالية الأكسدة والاختزال. في أنسجة الجرح، بسبب انهيار تحلل الكربوهيدرات، والتحلل البروتيني للبروتينات وتحلل الدهون الأنزيمية، تتشكل وتتراكم المنتجات غير المؤكسدة (حمض اللاكتيك، وأجسام الكيتون، والأحماض الأمينية)، مما يؤدي إلى تشبع بيئة الجرح. مع أيونات الهيدروجين، أي. تطور الحماض المحلي. إن تطور الأخير في البيئة المصابة يعزز تورم الغرويات من الأنسجة الميتة وتنشيط الإنزيمات المحللة للبروتين وغيرها من الإنزيمات المتراكمة في الجرح. تتحول الغرويات المنتفخة من الأنسجة الميتة، تحت تأثير الإنزيمات، من الحالة الصلبة إلى الحالة السائلة. بالإضافة إلى ذلك، يتم تعزيز هذه العملية من خلال إنزيمات البكتيريا الدقيقة المصابة، مما يؤدي إلى التطهير السريع للجرح من الأنسجة الميتة. لقد ثبت أن الحماض الضعيف (الرقم الهيدروجيني 6.9-6.8) والمعتدل (الرقم الهيدروجيني 6.7-6.6) يزيد من نشاط البلعمة للكريات البيض والبلاعم المجزأة، وعلى العكس من ذلك، فإن درجة عالية من الحماض تقلل من نشاطها.
يؤدي تطور عدوى الجرح إلى زيادة الحماض، ونخر الأنسجة الإضافي، وزيادة تحلل البروتينات، وتراكم منتجات تحلل البروتينات والدهون والكربوهيدرات في الجرح، والتي يتم امتصاصها بسهولة في اللمف وتدفق الدم العام، مما يؤدي إلى تطور قيحي. الحمى الامتصاصية، وحتى الإنتان. وبالتالي، فإن تطور عدوى الجرح يؤدي إلى تفاقم مسار عملية الجرح، والذي يصاحبه المظهر السريري لمرض الجرح الشديد.
تحت تأثير العمليات الفيزيائية الحيوية والكيميائية المذكورة أعلاه التي تحدث في مرحلة الترطيب، وتأثير البكتيريا الدقيقة المجروحة على الأنسجة الميتة، يتم تحرير الجرح تدريجياً منها، وبعد ذلك تنتقل عملية الجرح إلى المرحلة الثانية - الجفاف.
تتميز مرحلة الجفاف بانخفاض تدريجي في الاستجابة الالتهابية، وتراجع تورم أنسجة الجرح، وتورم الغرويات وغلبة واضحة للعمليات التجديدية والتعويضية على العمليات النخرية. يتمثل المظهر السريري لهذه المرحلة في عمليتين واضحتين لشفاء الجروح - التحبيب، والبشرة، والتندب.
تحدث عمليات التجدد والتعويض في مرحلة الجفاف على خلفية تطبيع التغذية وتقليل التفاعل الالتهابي وجفاف الأنسجة. في الجرح الذي تم تنظيفه من الأنسجة الميتة، يتم تقليل الإفرازات القيحية، ويتم استعادة الدورة الدموية والليمفاوية، ويختفي تورم الأنسجة، مما يؤدي إلى القضاء على الركود.
تشبع الأنسجة بالأكسجين، والتحلل اللاهوائي للكربوهيدرات يتحول إلى النوع التأكسدي من التمثيل الغذائي، مما يؤدي إلى زيادة إمكانات الأكسدة والاختزال، ونتيجة لذلك يتم تقليل حماض الأنسجة وكمية مركبات السلفهيدريل، التي تهدف إلى الحد من البيئة المجروحة. . ونتيجة لذلك، هناك انخفاض في تحلل البروتينات وكمية المواد الأدينيل (حمض الأدينيليك، الأدينوزين، البيورين وقواعد البيريدين)، ويعود استقلاب الأنسجة إلى طبيعته، وتنخفض البلعمة والتحلل البروتيني للبروتينات، وينخفض التركيز الجزيئي، مما يسبب انخفاض في الضغط الجرمي والأسموزي. وهكذا تحدث في المرحلة الثانية ظواهر عكس تلك الموصوفة في الأولى.
بالتزامن مع انخفاض الحماض والانهيار الأنزيمي للخلايا في منطقة الجرح، هناك انخفاض في كمية أيونات البوتاسيوم الحرة والمواد الفعالة من الناحية الفسيولوجية (الهيستامين، الأسيتيل كولين)، ولكن في نفس الوقت يزداد محتوى الكالسيوم في سائل الأنسجة. مما يسبب ضغط أغشية الخلايا والشعيرات الدموية. وهذا يساهم في الإيقاف التدريجي للإفراز، وامتصاص السائل الوذمي، وتقليل الترطيب بسبب فقدان الماء وضغط غرويات الأنسجة المحبة للماء. في سائل الأنسجةوالإفرازات، هناك تراكم لمنشطات التجديد والأحماض النووية (RNA، DNA)، بالإضافة إلى غيرها التي تشارك بنشاط في تخليق البروتين وتجديده. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن عدم كفاية إنتاج الأحماض النووية وعدم كفاية إمدادات الخلايا الوعائية بها وضعف محتوى النيوكليوتيدات في الجرح هي أحد الأسباب المهمة لضعف تجديد الأنسجة الحبيبية. من الضروري أيضًا مراعاة أن شفاء الجروح قد يتدهور بسبب الجفاف الشديد للأنسجة الحبيبية المرتبطة بالاستبدال السريع للتفاعل الحمضي للبيئة المصابة بتفاعل محايد (درجة الحموضة 7) أو حتى أكثر قلوية (الرقم الهيدروجيني 7.2-7.3). ). يؤدي هذا إلى إبطاء التئام الجروح، مما يسبب الإفراط في نضج الأنسجة الحبيبية، وتأخير تكوينها، وتندب لاحق وتوقف الظهارة. في الوقت نفسه، فإن زيادة الحماض في بيئة الجرح في هذه المرحلة غير مواتية أيضًا لشفاء الجروح، حيث أنه تحت تأثيره يزداد ترطيب التحبيبات، مما يؤخر نمو الظهارة. بالإضافة إلى ذلك، تتلف الحبيبات الهيدروجينية (المنتفخة) بسهولة، ونتيجة لذلك يتم انتهاك وظيفة حاجزها للميكروبات المسببة للأمراض، مما قد يؤدي إلى مضاعفات عملية الجرح عن طريق العدوى. التئام الجروح بالنية الأولية.
يتميز التئام الجروح بالقصد الأولي (Sanatio per primamintioem) باندماج حوافه دون تكوين نسيج وسيط مرئي من خلال تنظيم النسيج الضام للقناة المصابة وغياب علامات التقوية. هذا النوع من الشفاء ممكن فقط في ظل ظروف معينة، والتي تشمل التوصيل الصحيح تشريحيًا لحواف وجدران الجرح، والحفاظ على قابليتها للحياة، وغياب بؤر النخر والورم الدموي، والنزيف.
التئام الجروح نية ثانوية.
يتم ملاحظة التئام الجروح عن طريق "النية الثانوية" (sanatio per primam tinyem) في حالة الجروح العشوائية الواسعة، وجروح الطلقات النارية، والجروح الجراحية بعد فتح الخراجات، والبلغم والعمليات القيحية الأخرى، في ظل وجود أنسجة ميتة وأجسام غريبة في الجروح ، النزيف المتكرر والتلوث من السمات المميزة لهذا النوع من الشفاء هو طبيعة عملية الجرح على مرحلتين (ترطيب وجفاف)، تطور التقيح، ملء الجرح بالنسيج الحبيبي، يليه تندب و تشكيل ندبة ظهارية ضخمة نسبيا تحدد هذه الميزة أوقات الشفاء الطويلة - من 3-4 أسابيع إلى 1.5-2 أشهر، ويرتبط هذا الاختلاف في وقت الشفاء حسب النية الثانوية بدرجة وطبيعة تلف الأنسجة، والتوطين الطبوغرافي والخصائص المورفولوجية للأنسجة والأعضاء التالفة أثناء الإصابة.
شفاء الجروح تحت الجلبة.
إن شفاء الجروح تحت القشرة (sanatio per Crustum) متأصل في الماشية والخنازير، ويمكن أن يحدث بشكل طبيعي، دون استخدام العلاج. في الخيول والكلاب والحيوانات الأخرى، تشفى فقط الجروح السطحية والخدوش والسحجات بهذه الطريقة. يحدث تكوين القشرة عن طريق ملء الجرح بجلطات دموية وإفرازات ليفية في الغالب. تحتوي القشرة أيضًا على أنسجة ميتة. شفاء الجروح عن طريق التوتر المختلط.
يمكن أن يحدث التئام الجروح في الماشية عن طريق النية المختلطة (sanatio per mixtum tinyem). يمكن أيضًا أن تلتئم الجروح المغلقة بالغرز عن طريق التوتر المختلط. يحدث هذا في الحالات التي يشفى فيها جزء من الجرح بالنية الأولية، والثاني بالنية الثانوية - في وقت لاحق بسبب تطور الالتهاب القيحي.
وفي هذه الحالة، حدث الشفاء بالنية الأولية. يتميز التئام الجروح بالنية الأولية بدمج حوافها دون تكوين نسيج وسيط مرئي من خلال تنظيم النسيج الضام للقناة المصابة وغياب علامات التقوية. هذا النوع من الشفاء ممكن فقط في ظل وجود ظروف معينة، والتي تشمل الاتصال الصحيح تشريحيًا لحواف وجدران الجرح، والحفاظ على قابليتها للحياة، وغياب بؤر النخر والورم الدموي، والنزيف. عادة ما تشفي النية الأساسية الجروح الجراحية النظيفة، وكذلك الجروح العرضية الطازجة بعد العلاج الجراحي المناسب - استئصال الأنسجة الميتة، واستخدام المطهرات البيولوجية الكيميائية، وإزالة الأجسام الغريبة وجمع جدران وحواف الجرح مع الغرز. يبدأ التئام الجروح مباشرة بعد توقف النزيف وتجمع حوافه. تتميز الصورة المورفولوجية للقصد الأساسي بتطور احتقان معتدل في وذمة الأنسجة
الرقبة في الحلم رمز السلطة والشرف والميراث.
الألم في الرقبة في الحلم ينذر بمشاكل كبيرة بشأن أمر غير سار. يشير الحلم الذي كسرت فيه رقبتك إلى أنه بسبب غبائك ستجد نفسك في موقف صعب وستنهار جميع خططك.
إذا كنت في الحلم تفكر في كيفية ضرب شخص ما في رقبته، ففي الواقع قد تفقد السيطرة على نفسك وتفقد السيطرة مما سيفسد عملك ويفسد علاقتك به. الشخص المناسب. الحلم الذي تكون فيه رقبتك متشنجة ينبئ بالعار والعار والخسارة المادية. إذا حلمت أن أحدهم كسر رقبته، فسوف تسمع قريباً عن فشل بعض الأعمال التي كنت تعتبرها في السابق ميؤوس منها. رؤية رقبتك هشة في المنام يعني أنك لن تتمكن من التعامل مع المهام الموكلة إليك. رؤية رقبة سميكة في الحلم علامة على أمان منصبك مما يدل على قدرتك على التغلب على أي صعوبات. الحلم الذي رأيت فيه أن رقبتك أصبحت سميكة يعني سعادة شخصية كبيرة ورفاهية مادية.
تفسير الأحلام من كتاب حلم العائلةالرقبة في الحلم رمز السلطة والشرف والميراث.
الألم في الرقبة في الحلم ينذر بمشاكل كبيرة بشأن أمر غير سار. يشير الحلم الذي كسرت فيه رقبتك إلى أنه بسبب غبائك ستجد نفسك في موقف صعب وستنهار جميع خططك.
إذا كنت في الحلم تفكر في كيفية ضرب شخص ما في رقبته، ففي الواقع قد تفقد السيطرة على نفسك وتفقد السيطرة، وبالتالي تدمر عملك وتدمر علاقتك مع الشخص المناسب. الحلم الذي تكون فيه رقبتك متشنجة ينبئ بالعار والعار والخسارة المادية. إذا حلمت أن أحدهم كسر رقبته، فسوف تسمع قريباً عن فشل بعض الأعمال التي كنت تعتبرها في السابق ميؤوس منها. رؤية رقبتك هشة في المنام يعني أنك لن تتمكن من التعامل مع المهام الموكلة إليك. رؤية رقبة سميكة في الحلم علامة على أمان منصبك مما يدل على قدرتك على التغلب على أي صعوبات. الحلم الذي رأيت فيه أن رقبتك أصبحت سميكة يعني سعادة شخصية كبيرة ورفاهية مادية.
تفسير الأحلام من كتاب حلم العائلة
