تخدير عام. مكونات التخدير العام

"" رقم 2 "99 (المحاضرة الجزء الأول)"

الاتحاد الأفريقي. ليكمانوف، أ. سالتانوف

يعتمد المفهوم الحديث للتخدير العام بشكل أساسي على مفاهيم مثل مدى كفاية التخدير ومكوناته. بملاءمة التخدير، لا نعني فقط توافق مستواه مع طبيعة وشدة ومدة الإصابة الجراحية، ولكن أيضًا مراعاة متطلباته وفقًا لعمر المريض والأمراض المصاحبة وشدة الإصابة الأولية الحالة، وخصائص الحالة العصبية النباتية، وما إلى ذلك. وفي الوقت نفسه، يتم ضمان كفاية التخدير من خلال التحكم في المكونات المختلفة لرعاية التخدير. المكونات الرئيسية للتخدير العام الحديث تحقق التأثيرات التالية: 1) تثبيط الإدراك العقلي (التنويم المغناطيسي، التخدير العميق)؛ 2) حصار نبضات الألم (الواردة) (التسكين) ؛ 3) تثبيط ردود الفعل اللاإرادية (نقص المنعكسات)؛ 4) الاغلاق النشاط الحركي(ارتخاء عضلي أو شلل عضلي).

من أجل الحفاظ على التخدير المناسب وتحقيق مبدأ تعدد المكونات، يستخدم علم التخدير الحديث عوامل دوائية مختلفة تتوافق مع واحد أو آخر من المكونات الرئيسية للتخدير - المنومات، والمسكنات، ومرخيات العضلات. إن استخدام هذه الأدوية في التخدير يحدد المتطلب الرئيسي للأدوية - ربما يقترب من فعالية 100٪، لأن غياب التأثير أو عدم كفايته يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة.

بالإضافة إلى ذلك، فإن علم الصيدلة الحديث يجعل من الممكن تحقيق المزيد خصائص مهمةأدوية للتخدير العام. يجب أن تشمل خصائصها الدوائية ما يلي: خطية التوزيع، نصف عمر قصير للدواء، تصفية مستقلة عن وظائف الجسم، التخلص من الدواء بشكل مستقل عن الأعضاء، غياب تراكم الدواء في الجسم، المستقلبات غير النشطة. في هذه الحالة، لا ينبغي أن تعتمد المعلمات الدوائية على عمر المريض ووزنه وجنسه.

يمكن للمرء أيضًا تسليط الضوء على الخصائص المرغوبة للديناميكيات الدوائية لعوامل التخدير الجديدة: مدة التأثير المعتمدة على الجرعة، وإمكانية تناوله بالتسريب (مما يسمح باستخدام الأدوية الحديثة في وضع المعايرة المستمر)، والشفاء السريع، وغياب التفاعل. مع أدوية أخرى.

وفي هذا الصدد، تم مؤخرا طرح مفهوم ما يسمى بالدواء الدوائي "المثالي". ربما يكون من المستحيل إنشاء دواء يلبي جميع متطلبات الحركية الدوائية والديناميكية الدوائية، لكن هذا النهج يشير إلى الاتجاهات والاتجاهات الرئيسية في تطوير علم الصيدلة.

يدرك أطباء الأطفال جيدًا سمات جسم الطفل مثل انخفاض القدرة على الارتباط للبروتينات، وزيادة حجم التوزيع، وانخفاض نسبة الدهون وكتلة العضلات، مما يغير بشكل كبير الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية لمعظم عوامل التخدير. في هذا الصدد، الجرعات الأولية والفترات الفاصلة بين الإدارات المتكررة لدى الأطفال غالبًا ما تختلف بشكل كبير عن تلك الموجودة لدى المرضى البالغين. وينبغي أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار أنه في تخدير الأطفال، يتم إجراء الغالبية العظمى من التدخلات الجراحية (بما في ذلك التدخلات "البسيطة") والدراسات التشخيصية تحت التخدير العام.

عوامل التخدير عن طريق الاستنشاق

الاستنشاق (في الأدب الإنجليزي - مخدر "متطاير" (متطاير) من مبخر جهاز التخدير أثناء التهوية يدخل إلى الحويصلات الهوائية، التي يزيد سطحها الإجمالي عن 90 م 2. تدريجيا، الضغط الجزئي (التوتر) لل ويزداد المخدر، ومن الرئتين مع الدم يدخل إلى جميع الأنسجة، وفي الوقت نفسه، في أعضاء مثل الدماغ والكبد والكلى والقلب، ينمو التوتر المخدر بسرعة، بالتوازي مع زيادة توتره في في المقابل، في العضلات وخاصة في الأنسجة الدهنية، ينمو التوتر المخدر ببطء شديد ويتأخر بشكل كبير عن النمو في الرئتين.

يلعب استقلاب مادة الاستنشاق في الجسم دورًا ما في تطور التخدير. ويبين الجدول 1 بيانات عن الخواص الفيزيائية والكيميائية الحديثة عوامل الاستنشاق. وبما أن التحول الأيضي إما أن يكون ضئيلاً (20% للهالوثان) أو منخفضاً جداً (بالنسبة للأدوية الحديثة الأخرى)، فإن هناك علاقة معينة بين كمية التركيز المستنشق وتحقيق هذا التركيز في أنسجة الجسم. تنطبق علاقة التناسب المباشر فقط على أكسيد النيتروز، الذي لا يتم استقلابه. بالنسبة لأدوية التخدير الأخرى، يحدث هذا التأثير فقط عند الاستنشاق بتركيزات عالية جدًا.

في آلية التوزيع والامتصاص اللاحق، يتم التمييز بين مرحلتين. خلال المرحلة الرئوية الأولى، يزداد توتر المخدر الاستنشاقي تدريجيًا من المسالك الهوائية إلى الحويصلات الهوائية ثم إلى الشعيرات الدموية الرئوية. عندما يتوقف إمداد المخدر، تسير العملية في الاتجاه المعاكس. الأداء الأمثل التنفس الخارجيتساهم في تسريع تشبع الجسم، ومخالفاتها تمنع ذلك. في مرحلة الدورة الدموية، يتم امتصاص المخدر في الدم ونقله إلى الأنسجة.

وفي الوقت نفسه، يعتمد عمق التخدير بشكل أساسي على توتره في الدماغ. ويرتبط بدوره بتوتر المخدر في الدم. يرتبط توتر التخدير الدموي إلى حد ما بالمعلمات الفسيولوجية مثل كمية التهوية السنخية (المرحلة الرئوية) والنتاج القلبي للمريض، بحيث يؤدي انخفاض التهوية السنخية أو زيادة النتاج القلبي إلى إطالة فترة التحريض. التغيير العكسي في هذه المؤشرات، على سبيل المثال، انخفاض حاديصاحب النتاج القلبي أثناء الصدمة تعميق سريع جدًا للتخدير، مما قد يؤدي إلى عواقب خطيرةبسبب جرعة زائدة من المخدر. عند التعافي من التخدير، يكون انخفاض حجم التهوية السنخية ذا أهمية خاصة، مما يؤدي إلى إطالة هذه الفترة بشكل كبير.

التأثير الأكثر أهمية هو قابلية ذوبان المخدر في الدم - ما يسمى بمعامل ذوبان أوزوالد. كما يتبين من البيانات المقدمة (الجدول 1)، فإن قابلية ذوبان عوامل التخدير الاستنشاقية تكون إما منخفضة (ديسفلوران، سيفوفلوران، أكسيد النيتروز) أو عالية (هالوثان، إيسوفلوران، إنفلوران). في المقابل، فإن ثنائي إيثيل الأثير، وميثوكسي فلوران، والكلوروفورم، وثلاثي كلور الإيثيلين، التي لا تستخدم كثيرًا اليوم، تتمتع بقابلية ذوبان عالية جدًا.

الجدول 1 الخصائص الفيزيائية والكيميائية للتخدير الاستنشاقي

الجدول 2 خصائص عوامل الاستنشاق

صفة مميزة	الهالوثان	إنفلوران	إيزوفلوران
مقاومة الأوعية الدموية الطرفية	ينقص	=	ينقص
النشاط الحركي	ينقص	+	ينقص
النشاط لطيف. الجهاز العصبي	ينقص	ينقص
حساسية للكاتيكولامينات	2 مكبرة	=	=
مستوى الجلوكوز في الدم	تكبير	ينقص
اكتئاب عضلة القلب	+	++	+
قطر القصبات الهوائية	2 مكبرة	تكبير
الضغط داخل الجمجمة	تكبير	تكبير	تكبير
السمية الكبدية	+	+	-
السمية الكلوية		+
تسكين	-	+ (?)	+ (?)
فاعلية NMB غير الاستقطاب	تكبير	2 مكبرة	2 مكبرة

كلما زادت قابلية ذوبان المخدر في الدم، كلما استغرق الوصول إلى التوازن وقتًا أطول. لذلك، عند استخدام مواد التخدير عالية الذوبان، عند إدخال التخدير، يتم استخدام تركيزات أعلى بشكل واضح من المطلوب لتطور حالة التخدير، وعند الوصول إلى العمق المطلوب، فإنها تقلل التركيز المستنشق. هذا غير مطلوب للمخدرات منخفضة الذوبان.

ترتبط القابلية العالية للذوبان للمخدر بالقصور الذاتي الواضح لعمله على الدماغ، بحيث يكون التغير في تركيزه المستنشق مصحوبًا بتغير متأخر زمنيًا في جهد المخدر في الدماغ، على عكس الأدوية منخفضة الذوبان. ، والذي يكون التغيير في تركيزه مصحوبًا بتحول جهد فوري تقريبًا في الدماغ. وبالتالي، فإن استخدام أدوية التخدير منخفضة الذوبان يسمح لطبيب التخدير بالتحكم بسهولة أكبر في عمق التخدير وتغييره بسرعة. وبناء على ذلك، عند التعافي من التخدير، تحدث هذه العملية بشكل أسرع عند استخدام أدوية التخدير ضعيفة الذوبان.

عادة ما يتم تقييم فعالية التخدير للمخدر الاستنشاقي من خلال الحد الأدنى من التركيز السنخي (MAC)، أي. هذا الحد الأدنى من تركيز المخدر في الزفير، والذي في 50٪ من المرضى يثبط تمامًا الاستجابة الحركية لمحفز مؤلم قياسي. في علم التخدير الحديث، يتم استخدام أدوية التخدير المحتوية على الهالوجين بشكل أساسي، والتي، بناءً على قوة إمكاناتها التخديرية، يمكن تصنيفها وفقًا لـ MAC (الجدول 1) بترتيب تنازلي: الهالوثان، الأيزوفلوران، إنفلوران/سيفوفلوران، وديسفلوران. من المستحيل تحقيق MAC باستخدام أكسيد النيتروز، لذلك يتم استخدامه فقط كأحد مكونات التخدير.

في تخدير الأطفال، يتم استخدام دائرة غير قابلة للانعكاس في كثير من الأحيان، والتي لها عدد من العيوب مقارنة بالدائرة القابلة للانعكاس، على وجه الخصوص، فقدان المريض للحرارة، وتلوث جو غرفة العمليات، والاستهلاك العالي لغازات التخدير. في السنوات الأخيرة، وبسبب ظهور جيل جديد من معدات التخدير والجهاز التنفسي والمراقبة، بدأ استخدام طريقة الدائرة العكسية للتخدير منخفض التدفق بشكل متزايد. إجمالي تدفق الغاز أقل من 1 لتر / دقيقة.

يعرض الجدول 2 بيانات حول تأثير أدوية التخدير الهالوجينية المستخدمة اليوم في روسيا على بعض معايير التوازن. دعونا نلاحظ الصفات المشتركة مثل التأثير المثبط للقلب، وزيادة فعالية مرخيات العضلات غير المستقطبة وزيادة الضغط داخل الجمجمة. يجب ألا ننسى مثل هذه النوعية التي يحتمل أن تكون خطرة، على الرغم من أنها نادرة إلى حد ما، لأدوية التخدير الاستنشاقية المحتوية على الهالوجين، باعتبارها تسبب ارتفاع الحرارة الخبيث. يتطور في كثير من الأحيان عند الأطفال (حالة واحدة من 15000 إلى 50000) مقارنة بالبالغين (حالة واحدة من بين 50000 إلى 100000 مريض). تشمل الأعراض الخطيرة لارتفاع الحرارة الخبيث ظهور تصلب العضلات الهيكلية بالتوازي مع زيادة تدريجية في درجة حرارة الجسم بعد استنشاق أدوية التخدير المتطايرة.

أخيرًا، هناك عيب كبير جدًا في أدوية التخدير الاستنشاقية وهو تأثيرها السلبي المؤكد على العاملين في غرفة العمليات، وخاصة أطباء التخدير وممرضي التخدير.

في هيكل التخدير العام، يتم استخدام عوامل الاستنشاق عند الأطفال في كثير من الأحيان أكثر من المرضى البالغين. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الاستخدام الواسع النطاق للتخدير بالقناع عند الأطفال. المخدر الأكثر شعبية في روسيا هو الهالوثان (الفلوروثان)، والذي يستخدم عادة مع أكسيد النيتروز. أقل شيوعا بكثير، لسوء الحظ، هي إنفلوران وإيزوفلوران. لم يتم بعد استخدام أدوية التخدير الجديدة عن طريق الاستنشاق ديسفلوران وسيفوفلوران في روسيا.

تجدر الإشارة إلى أن فعالية التخدير لأدوية التخدير المستنشقة تعتمد إلى حد كبير على العمر (يعتقد أن MAC يتناقص مع زيادة العمر). عند الأطفال، وخاصة الرضع، يكون MAC للمخدرات الاستنشاقية أعلى بكثير منه لدى المرضى البالغين. للحفاظ على نفس عمق التخدير عند الرضع، يلزم زيادة تركيز المخدر بنسبة 30% تقريبًا مقارنة بالمرضى البالغين. وأسباب ذلك لا تزال غير واضحة.

سمات طفولةويتضمن ذلك أيضًا سرعة امتصاص وتوزيع أدوية التخدير المتطايرة لدى الأطفال مقارنة بالبالغين. وقد يكون ذلك بسبب الزيادة السريعة في تركيز المخدر السنخي لدى الأطفال بسبب النسبة العالية بين التهوية السنخية والقدرة الوظيفية المتبقية. ومن المهم أيضًا ارتفاع مؤشر القلب ونسبته العالية نسبيًا في تدفق الدم إلى المخ. وهذا يؤدي إلى حقيقة أن إدخال التخدير والتعافي منه عند الأطفال، مع تساوي جميع الأشياء الأخرى، يحدث بشكل أسرع من البالغين. في الوقت نفسه، من الممكن حدوث تطور سريع جدًا لتأثير اكتئاب القلب، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة.

الهالوثان (فتوروتان، ناركوتان، فلوتان) هو المخدر الأكثر شيوعًا في روسيا اليوم. وهو سائل صافٍ ذو رائحة حلوة ("رائحة التفاح الفاسد")، محفوظ في زجاجات داكنة اللون. أبخرةها لا تشتعل ولا تنفجر.

يسبب الهالوثان عند الأطفال فقدانًا تدريجيًا للوعي (خلال 1-2 دقيقة)، ولا يسبب تهيجًا للأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي. ومع مزيد من التعرض وزيادة التركيز المستنشق إلى 2.4-4%، يحدث فقدان كامل للوعي خلال 3-4 دقائق من بداية الاستنشاق. يتمتع الهالوثان بخصائص مسكنة منخفضة نسبيًا، لذلك يتم دمجه عادةً مع أكسيد النيتروز أو المسكنات المخدرة. الهالوثان له تأثير موسع قصبي مميز، والذي قد يكون بسبب تحفيز بيتا الأدرينالية، وتأثيره على cAMP، وبالتالي استرخاء العضلات الملساء القصيبية. وفي هذا الصدد، قد يكون مفيدًا بشكل خاص عند الأطفال المصابين بالربو القصبي. وفي الوقت نفسه، يؤثر الهالوثان على التنفس - فهو يقلل من حجم المد، ويزيد من معدل التنفس، ويسبب احتباس ثاني أكسيد الكربون. الأطفال، باستثناء الأطفال حديثي الولادة، أقل حساسية للتأثير المثبط للدواء على التنفس.

يختلف الهالوثان عن أدوية التخدير الأخرى التي تحتوي على الهالوجين في أنه يزيد بشكل حاد من الحساسية للكاتيكولامينات الخارجية، وبالتالي فإن تناولها أثناء التخدير بالهالوثان هو بطلان. كما أن له تأثيرًا مثبطًا للقلب (يثبط قدرة عضلة القلب في التقلص العضلي)، خاصة في التركيزات العالية، ويقلل من مقاومة الأوعية الدموية الطرفية وضغط الدم. يزيد الهالوثان من تدفق الدم إلى المخ بشكل ملحوظ ولا يمكن التوصية به عند الأطفال الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.

يحدث استقلاب الهالوثان في الكبد، مما يؤدي إلى تكوين ثلاثي فلورو أسيتيل إيثانولاميد، وكلوروبروم ثنائي فلورو إيثيلين، وحمض ثلاثي فلورو أسيتيل. يتم التخلص من هذه المستقلبات من الجسم في المتوسط ​​خلال ثلاثة أسابيع. ومن المعروف أن الهالوثان يمكن أن يسبب تطور ما يسمى بالتهاب الكبد الهالوثان، على الرغم من عدم وجود اختبارات لتحديد التهاب الكبد الناتج على أنه التهاب الكبد الهالوثان حتى الآن. معدل تكراره في المرضى البالغين هو حوالي 1: 30000. أما في الأطفال، فإن التقارير عن تطور التهاب الكبد الهالوثاني نادرة للغاية. ومع ذلك، لا يمكن التوصية باستخدام الهالوثان عند الأطفال المصابين بأمراض الكبد.

إنفلوران (إيتران) - نظرًا لأن ذوبانه في الدم/الغاز أقل قليلاً من قابلية الهالوثان، فإن التحريض والتعافي من التخدير يكون أسرع قليلاً. له خصائص مسكنة. التأثير الاكتئابي على التنفس واضح. يكون تأثير إتران المثبط للقلب أكثر وضوحًا من تأثير الهالوثان، ولكنه يزيد من الحساسية للكاتيكولامينات الخارجية أقل بثلاث مرات وبالتالي يمكن استخدامه في الأطفال الذين يتلقون الإبينفرين (الأدرينالين). يحدث عدم انتظام دقات القلب أثناء التعرض للإتران بسبب ردود الفعل من مستقبلات الضغط. يزيد Etran من مساحة الدماغ و الضغط داخل الجمجمة، التأثير على عمل مرخيات العضلات غير المستقطبة أعلى من تأثير الهالوثان

تختلف البيانات المتعلقة بالسمية الكبدية للإتران قليلًا عن تلك الخاصة بالهالوثان. هناك تقارير عن التأثير السام الكلوي لمستقلبات إيتران في المرضى البالغين بسبب زيادة تركيز أيونات الفلورايد غير العضوية مع التعرض لفترة طويلة للدواء، لذلك لا ينصح بالتخدير طويل الأمد عند الأطفال الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى.

عندما يكون تركيز الإتران أكثر من 2.5%، يكشف مخطط كهربية الدماغ عن طفرات في نشاط الصرع، والتي تزيد مع نقص ثنائي أكسيد الكربون في الدم وتنخفض مع فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، على الرغم من اكتشاف نشاط مضاد للصرع سريريًا بتركيزات منخفضة (0.5-1.5%). في هذا الصدد، يجب استخدام تركيزات عالية من الإتران بحذر عند الأطفال المصابين بالصرع.

الأيزوفلوران أقل قابلية للذوبان من الإيثان. يستقلب حوالي 0.2% من الدواء، لذلك يكون التخدير بالإيزوفلوران أكثر قابلية للإدارة ويكون التحريض والتعافي أسرع من الهالوثان. له تأثير مسكن. على عكس الهالوثان والإيثرين، ليس للإيزوفلوران تأثير كبير على عضلة القلب، فقط عند استخدامه بجرعات عالية يمكن ملاحظة الاكتئاب القلبي. يخفض الأيزوفلوران ضغط الدم بسبب توسع الأوعية ويزيد قليلاً من معدل ضربات القلب بسبب منعكس مستقبلات الضغط استجابةً لتوسع الأوعية. لا يسبب حساسية عضلة القلب للكاتيكولامينات. وهو أقل من الهالوثان والإيثان، ويؤثر على التروية الدماغية والضغط داخل الجمجمة. تشمل عيوب الأيزوفلوران زيادة في تحفيز إفراز الجهاز التنفسي والسعال وحالات تشنج الحنجرة المتكررة جدًا (أكثر من 20٪) عند الأطفال. ولذلك، هناك توصيات لتحريض الأطفال الذين يعانون من الهالوثان متبوعًا بالانتقال إلى الأيزوفلورين.

يعتبر الديسفلوران والسيفوفلوران من أحدث جيل من أدوية التخدير الاستنشاقية.

استقلاب الديسفلوران في حده الأدنى، والفعالية ليست عالية (MAC - 6-7.2%) مع نسبة دم/غاز منخفضة جدًا. وقد أظهر استخدامه عند الأطفال أنه عند تحريضه فإنه يسبب الإثارة لدى ما يقرب من 100% من الأطفال، كما أن حالات تشنج الحنجرة شائعة. تتم العملية بسلاسة شديدة مع استنشاق الديسفلوران في ظل ظروف ديناميكا الدم المستقرة للغاية. يتم التخلص من الدواء بسرعة كبيرة، لذلك يستغرق الشفاء حوالي 9 دقائق (مع تخدير الهالوثان - 19 دقيقة).

سيفوفلوران عمليا لا يهيج الجهاز التنفسي العلوي وهو لطيف للاستنشاق. وقت الحث أقصر بكثير من استخدام الإنفلوران و1.5-2 مرات من الهالوثان. تتم إزالة سيفوفلوران بشكل أسرع من الهالوثان، ولكن بشكل أبطأ من ديسفلوران. يخفض سيفوفلوران ضغط الدم بشكل طفيف وليس له تأثير يذكر على معدل ضربات القلب. تأثيرات السيفوفلوران، مثل الديسفلوران، على CBF والضغط داخل الجمجمة تشبه تأثيرات الأيزوفلوران. في الوقت نفسه، يزداد تركيز أيونات الفلورايد في البلازما بشكل ملحوظ بعد تخدير سيفوفلوران، وبالتالي من الممكن حدوث تأثير سام للكلى. من الصفات السلبية الأخرى للدواء هو أنه غير مستقر في وجود جير الصودا، مما يجعل استخدام الدائرة العكسية أمرًا صعبًا.

وهكذا، اليوم، عند الحديث عن العامل "المثالي" للتخدير عن طريق الاستنشاق لدى الأطفال، يمكننا القول أن سيفوفلوران لتحريض التخدير وديسفلوران لصيانته واستعادته هما الأقرب إلى هذا.

وأكسيد النيتروز هو غاز عديم اللون أثقل من الهواء وله رائحة مميزة وطعم حلو، وهو غير قابل للانفجار، على الرغم من أنه يدعم الاحتراق. يتم توفيره على شكل سائل في اسطوانات، بحيث ينتج 1 كجم من أكسيد النيتروز السائل 500 لتر من الغاز. لا يتم استقلابه في الجسم. له خصائص مسكنة جيدة، ولكنه مخدر ضعيف جدًا، لذلك يتم استخدامه كأحد مكونات التخدير الاستنشاقي أو مع الأدوية الوريدية. يستخدم بتركيزات لا تزيد عن 3: 1 بالنسبة للأكسجين (التركيزات الأعلى محفوفة بتطور نقص الأكسجة في الدم). الاكتئاب القلبي والجهاز التنفسي وتأثيراته على السرير الدماغي ضئيلة. تشمل عيوب أكسيد النيتروز الحاجة إلى تقليل نسبة الأكسجين القابلة للاستنشاق (FiO2). بالإضافة إلى ذلك، فهو أكثر قابلية للذوبان عدة مرات من النيتروجين، وهو المكون الرئيسي للهواء في الأماكن المغلقة من الجسم. لذلك، أثناء التحريض، يمكن أن يسبب أكسيد النيتروز إزاحة سريعة جدًا للنيتروجين، وبالتالي يسبب انتفاخًا معويًا حادًا، أو زيادة حادة في انتفاخ الرئة الخلقي، أو زيادة في استرواح الصدر. لذلك، أثناء الحث، يتم إجراء عملية نزع النتروجين أولاً عن طريق استنشاق الأكسجين بنسبة 100٪ من خلال قناع لمدة 4-5 دقائق، وعندها فقط يبدأ استنشاق أكسيد النيتروز. على العكس من ذلك، في نهاية التخدير، بعد التوقف عن استنشاق أكسيد النيتروز، يستمر تدفقه من الدم إلى الرئتين لفترة معينة، وفقا لقوانين الانتشار. في هذا الصدد، من المستحيل التحول على الفور إلى التنفس مع الهواء الجوي، ولكن إعطاء الأكسجين للمريض لمدة 4-5 دقائق.

بالإضافة إلى ذلك، فإن التعرض طويل الأمد لأكسيد النيتروز يمكن أن يؤدي إلى تطور الاكتئاب النقوي وندرة المحببات. لقد وجد أنه حتى التركيزات الضئيلة من أكسيد النيتروز تؤدي إلى أكسدة فيتامين ب 12، ونقصه يقلل من نشاط إنزيم ميثيونين سينثيتيز الضروري لتخليق الحمض النووي. أدخلت خدمة الصحة العامة الأمريكية ومعظم الدول الأوروبية قيمًا عتبة للتركيز المسموح به لأكسيد النيتروز في الهواء الداخلي (25-100 جزء في المليون)، وهو ما يتجاوز ما يضر بصحة الموظفين.

الأكسجين جزء لا يتجزأ من أي تخدير استنشاق. ومع ذلك، فمن المعروف الآن أن فرط الأوكسجين يمكن أن يؤدي إلى آثار مرضية. في الجهاز العصبي المركزي، فإنه يؤدي إلى تعطيل التنظيم الحراري والوظائف العقلية، ومتلازمة المتشنجة. في الرئتين، يسبب فرط التأكسج التهاب الغشاء المخاطي للمجرى الهوائي وتدمير المادة الفعالة بالسطح. يعد استخدام الأكسجين بنسبة 100٪ أمرًا خطيرًا بشكل خاص عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين، الذين، بسبب هذا، يصابون بالتليف الليفي خلف العدسة، مما يؤدي إلى العمى. ويعتقد أن هذا يرجع إلى انقباض الأوعية الدموية الحاد في شبكية العين غير الناضجة عند تركيزات عالية من الأكسجين في هؤلاء الأطفال. فقط بعد 44 أسبوعًا من الحمل، لا يؤدي فرط التأكسج إلى تشنج الأوعية الدموية في شبكية العين. لذلك يمنع إعطاء تركيزات عالية من الأكسجين عند هؤلاء الأطفال! إذا لزم الأمر، يجب إجراء المراقبة مع إمداد الأكسجين بتركيزات مصحوبة بتوتر الأكسجين الدم الشرياني(PaO2) لا يزيد عن 80-85 ملم زئبق. عند الأطفال الأكبر سنًا، إذا كان هناك خطر كبير لنقص الأكسجة، فيجب تجنب تركيزات الأكسجين بنسبة 100٪ إن أمكن، على الرغم من أنه في الحالات القصوى يمكنك اللجوء إلى الاستنشاق لمدة لا تزيد عن يوم واحد. ويمكن استخدام تركيز الأكسجين في الخليط المستنشق بنسبة تصل إلى 40% خلال عدة أيام.

مقدمة

تُعرِّف القواميس مصطلح "ملائم" بأنه "مناسب تمامًا". فيما يتعلق بالتخدير، فهذا يعني تلبية المتطلبات التي يضعها جميع المشاركين في التدخل الجراحي: لا يريد المريض أن "يكون حاضرًا" في عمليته الخاصة، ويحتاج الجراح إلى مجال جراحي "هادئ" وموقع ملائم، يسعى طبيب التخدير إلى تجنب ردود الفعل المرضية غير المرغوب فيها، والتأثير السام لأدوية التخدير، وأخيرًا، جميعهم يريدون فترة جراحية طبيعية وغير معقدة وما بعد الجراحة.

يعد ضمان "غياب" المريض أثناء عمليته الجراحية أو في مجال جراحي مريح و"هادئ" مهمة أسهل بما لا يقاس من المهمة الرئيسية التي يواجهها طبيب التخدير. وفي هذا الصدد، نركز على موقف طبيب التخدير.

يشير تحليل الوضع الحالي لهذه المشكلة إلى أن مشكلة كفاية التخدير لا تزال بعيدة عن الحل. قرار نهائي. إنه بمثابة موضوع مؤتمرات المؤتمر التجريبي لعموم الاتحاد لأطباء التخدير وأخصائيي الإنعاش. ريغا، 1983)، تمت مناقشتها في المؤتمرات. من الواضح أن السبب وراء الأهمية الدائمة لهذه القضية يكمن بشكل أساسي في رغبة أطباء التخدير المستمرة في تقليل أو إزالة ردود الفعل السلبية للمريض تجاه الإجهاد الجراحي بمساعدة العوامل الدوائية والوسائل العلاجية. تقنيات خاصة، مما يعطي الحد الأدنى من الآثار الجانبية والسامة.

عند الحديث عن هذه المشكلة، من المثير للاهتمام النظر في أهم الأسئلة:

1) ما الذي يمكن أو ينبغي أن يُفهم من عبارة "كفاية التخدير"؛

2) ما هي طرق تحقيق التخدير المناسب؟

3) هل ينبغي أن نتحدث عن مدى كفاية التخدير نفسه أم ينبغي علينا تقييم إدارة التخدير بأكملها ككل.

سواء أحببنا ذلك أم لا، فإن التدخل الجراحي هو شكل واضح من أشكال العدوان، والذي يتفاعل معه الجسم بمجموعة معقدة من ردود الفعل المعقدة. وهي تعتمد على مستوى عالٍ من توتر الغدد الصم العصبية، مصحوبًا بتكثيف كبير لعملية التمثيل الغذائي، وتغيرات واضحة في ديناميكا الدم، وتغيرات في وظائف الأعضاء والأنظمة الرئيسية. من الواضح أن التخدير يجب أن يقلل من شدة هذه التفاعلات أو يمنعها تمامًا. وكلما حققت ذلك على أكمل وجه، كلما كانت أكثر ملاءمة.

من المهم جدًا ألا يكون سبب هذه التفاعلات نبضات الألم فحسب، بل أيضًا التهيج الميكانيكي والكيميائي وفقدان الدم وتحولات تبادل الغازات، مما يعزز بشكل حاد النشاط الهرموني العصبي والانعكاسي على جميع المستويات. بمعنى آخر، نحن لا نتحدث فقط عن التأثيرات المسببة للألم، وبالتالي المستقبلات، ولكن أيضًا عن مجموعة واسعة من التأثيرات التي تتجاوز النظام المسبب للألم. ويجب أن نضيف إلى ذلك التحولات الواضحة جدًا في كثير من الأحيان والتي تسببها الخصائص الديناميكية الدوائية للأدوية التي يستخدمها طبيب التخدير.

دعونا نحاول فهم الصورة المعقدة للانعكاسات وردود الفعل الأخرى التي تمت ملاحظتها أثناء الجراحة، نظرًا لأن وجود أو عدم وجود هذه التفاعلات كمعايير موضوعية يسمح لنا بالحكم على مدى كفاية التخدير.

الهدف الأول والأهم للتأثيرات العدوانية هو الجهاز العصبي المركزي. لسوء الحظ، في الممارسة السريرية، باستثناء تخطيط كهربية الدماغ، نحن محرومون من الأدلة الموضوعية الأخرى على تفاعل الجهاز العصبي المركزي. بالإضافة إلى ذلك، فإن الزيادة في النشاط الوظيفي للدماغ التي يتم تسجيلها أحيانًا في مخطط كهربية الدماغ (EEG) لا يمكن تفسيرها بعدم كفاية التخدير، بل بالتأثير الفريد للدواء الدوائي، على سبيل المثال، الكيتامين. إلى حد ما، يمكن أن تساعد دراسة ردود الفعل H للخلايا العصبية الحركية في الحبل الشوكي في تحديد رد فعل الجهاز العصبي.

لا تقل أهمية عن اضطرابات نظام الغدد الصماء: زيادة إفراز الكاتيكولامينات والكورتيكوستيرويدات والهرمون الموجه لقشر الكظر (ACLT) وتفعيل أنظمة كاليكرين كينين والرينين أنجيوتنسين وزيادة إنتاج الهرمونات المضادة لإدرار البول والهرمونات الجسدية.

يؤدي تنشيط وتوتر الأنظمة التنظيمية إلى حدوث تغييرات أكثر أو أقل وضوحًا في وظائف الأعضاء المختلفة والتمثيل الغذائي. في المقام الأول، سواء من حيث الأهمية أو من حيث الاهتمام الذي يوليه أطباء التخدير، هناك تفاعلات الدورة الدموية: التقلبات ضغط الدمومعدل ضربات القلب، وزيادة أو نقصان في النتاج القلبي والمقاومة المحيطية الكلية (TPR)، وعلى وجه الخصوص، اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. تخضع وظائف الكلى لتغيرات كبيرة: انخفاض تدفق الدم الكلوي، الترشيح الكبيبيإدرار البول. تشمل التغيرات الجهازية زيادة في نشاط تخثر الدم وانخفاض في التفاعل المناعي.

التحولات الأيضية تكثف التمثيل الغذائي للكربوهيدرات(زيادة مستويات السكر في الدم، وزيادة تحلل السكر)، والتحول إلى الجانب الحمضي من الارتباط الأيضي لـ CBS (زيادة مستويات أحماض اللاكتيك والبيروفيك، وقيم BE السلبية، والتغيرات في محتوى هرمونات الأنسجة (السيروتونين والهستامين) و نشاط مثبطات الإنزيم المحلل للبروتين، وضعف استقلاب الطاقة على مستوى الخلية.

بعيد عنه القائمة الكاملةتفاعلات الإجهاد، والتي من الممكن حدوثها على خلفية التخدير غير الكافي. دعونا نتذكر أنه يمكن أيضًا بدء بعضها عن طريق أدوية التخدير والأدوية الأخرى المستخدمة أثناء التخدير نظرًا لخصائصها الدوائية المحددة.

إن حقيقة أن التفاعلات الموصوفة يمكن أن تميز درجة الحماية من الإجهاد الجراحي جعلت من الممكن استخدامها لإجراء تقييم مقارن لمدى كفاية طرق التخدير الموضعية والعامة. المعايير الموضوعية لذلك هي التغيرات في ديناميكا الدم، ومحتوى المواد المختلفة في الدم (الهرمونات، البيولوجية المواد الفعالة، النيوكليوتيدات الحلقية، الإنزيمات، وما إلى ذلك)، تخطيط كهربية الدماغ، مؤشرات وظائف الكلى، انقباض عضلة القلب، إمكانات الجلد، نتائج التحليل التلقائي لإيقاع القلب باستخدام الكمبيوتر، وما إلى ذلك. وبطبيعة الحال، تعمل المؤشرات المسجلة على تبسيط العمليات المعقدة التي تحدث في الجسم تحت تأثير ضغوط غرفة العمليات. إن استخدام أحدهما أو مجموعة منهم لا يستبعد بعض الاستنتاجات التقريبية. ومع ذلك، من الممكن بالتأكيد إجراء تقييم تقريبي لمدى كفاية التخدير باستخدام هذه المعايير.

إن التفاؤل بالنتيجة المستخلصة يقلل من ظرفين يستحقان المناقشة. الأول يتعلق بالقدرات العملية لطبيب التخدير في تقييم مدى كفاية تخديره في فترة معينة. لسوء الحظ، فإن معظم المعايير المذكورة تسمح لنا بالحكم على جودة التخدير فقط بأثر رجعي ووصف الطريقة بشكل عام، وليس على وجه التحديد في هذه الحالة. يُنصح باستخدام تلك العلامات البسيطة والتي تسمح لك بتقييم مسار التخدير بشكل واقعي. وتشمل هذه المؤشرات لون الجلد ورطوبته ومعدل النبض وضغط الدم وإدرار البول كل ساعة. لون دافئ وجاف وطبيعي جلديشير غياب عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم وإدرار البول الذي لا يقل عن 30-50 مل / ساعة إلى مسار طبيعي للتخدير. على العكس من ذلك، فإن الجلد الرخامي البارد والرطب، عدم انتظام دقات القلب، ارتفاع ضغط الدم (أو انخفاض ضغط الدم الشديد)، إدرار البول أقل من 30 مل / ساعة يشير إلى وجود مشكلة ويتطلب اتخاذ التدابير المناسبة. لسوء الحظ، كل هذه المؤشرات متكاملة بطبيعتها ويمكن أن تعكس تأثير العوامل المختلفة، وليس فقط عيوب التخدير. تقييمهم شخصي إلى حد كبير. وفي الوقت نفسه، تتطلب أساليب الأجهزة الموضوعية معدات معقدة لتسجيل المؤشرات وتقييمها.

ثانياً، ليس من الواضح كيف يمكن، بناءً على التغيرات في قيمة المؤشر، استخلاص استنتاج حول مدى كفاية التخدير أو، على العكس من ذلك، عدم كفايته. على سبيل المثال، على ماذا تشير التقلبات في ضغط الدم بين 10-15 و20-25%؟ هل يمكن اعتبار زيادة مستويات الكاتيكولامين بنسبة 50% مقارنة بالمستوى الأولي ظاهرة سلبية؟ ما هو التحول المقبول؟ هل يجب علينا عمومًا أن نسعى جاهدين لتحقيق الثبات المطلق للمؤشر أم أن الهدف هو القضاء على ردود الفعل المرضية المفرطة الوضوح فقط؟ الإجابات على هذه الأسئلة وطرق حلها غامضة أو غير معروفة.

بادئ ذي بدء، دعونا نتحدث عن المشكلة التي تحظى باهتمام قليل بشكل غير مستحق. عندما يتم تحديد مسألة أهمية التغييرات في وظائف الأعضاء المختلفة المكتشفة أثناء التخدير والجراحة، يتم إجراء مقارنة مع ما يسمى بالقيم الطبيعية، أي. المؤشرات المسجلة في الراحة. وفي الوقت نفسه، تختلف ظروف عمل الجسم أثناء الجراحة تمامًا وتفرض متطلبات متزايدة على نشاط الأجهزة والأعضاء الرئيسية ومستوى التمثيل الغذائي. ينبغي للمرء أن ينطلق من ما يسمى بمعيار الإجهاد ويقارن به تلك المؤشرات التي يتم تسجيلها أثناء العملية. وبطبيعة الحال، يمكن أن يختلف معيار الإجهاد بشكل كبير عن معيار الراحة: لضمان مستوى أعلى من احتياجات الجسم، من الضروري وجود مستوى أعلى من تشغيل كل من الأنظمة التنظيمية والمستجيبة. تحفيز معتدل لنظام الغدد الصم العصبية، والدورة الدموية، والتغيرات الأيضية، وما إلى ذلك مقارنة بالراحة. ينبغي الاعتراف به كرد فعل مناسب للجسم. يمكن اعتبار حدوثه بمثابة الحفاظ على التفاعل والقدرات التكيفية للكائن الحي. يشير فقط تجاوز معيار الإجهاد إلى تنشيط ردود الفعل المرضية، والتي ينبغي حظرها. لم يتم تحديد معيار الإجهاد لكل مؤشر بعد (يجب أن يكون هذا موضوعًا لمزيد من البحث)، ولكن يمكننا أن نفترض، على سبيل المثال، أن التغيير في معلمات الدورة الدموية في حدود 20-25٪ أمر مقبول تمامًا.

هناك وجهة نظر أخرى، تم التعبير عنها في السنوات الأخيرة من خلال جنون معروف بجرعات هائلة من المسكنات المخدرة، والتي يجب أن تمنع تمامًا جميع ردود الفعل تجاه الإصابة، مما أدى إلى تسمية هذه الطريقة بـ "التخدير الخالي من الإجهاد". من خلال مشاركة الرأي حول فوائد واستصواب استخدام المسكنات المخدرة أثناء التخدير، نعتقد أن الحصار الكامل لجميع ردود الفعل على الإصابة، المفترض بهذه الطريقة، لا يكاد يكون له ما يبرره، ويصاحبه اكتئاب الجهاز التنفسي الحركي ويتطلب استخدام التهوية الميكانيكية لفترات طويلة . بالإضافة إلى ذلك، قد يتم أيضًا حظر رد الفعل التعويضي المناسب (وهذا يحدث غالبًا) في حالة حدوث أي مضاعفات.

وبالتالي، فإن الحفاظ على تفاعل الأجهزة التنظيمية الرئيسية ومنع ردود الفعل المرضية المفرطة فقط هو الحل الأمثل لمشكلة تحقيق كفاية التخدير.

ما هي السبل لتحقيق هذا الهدف؟ إن الافتتان بهذه الطريقة أو تلك أو العامل الدوائي لا يشير على الإطلاق إلى مزاياها. والأهم من ذلك هو المبدأ الذي يزود طبيب التخدير بتكتيكات مرنة لتحقيق كفاية التخدير. مثل هذا المبدأ هو مفهوم التخدير المكوناتي، والذي يمكن اعتباره أساسًا نظريًا (نوعًا من الفلسفة) لجميع أنواع التخدير العام المستخدمة حاليًا.

لا يمكن القول أن مفهوم التخدير المكون نشأ في مساحة فارغة. على سبيل المثال، كان إجراء التخدير بمخدر واحد يعتمد على مفهوم عمق التخدير، وحتى ذلك الحين كان من الواضح بالفعل أنه من خلال تغيير عمق التخدير، يمكن حل العديد من المشاكل (إيقاف الوعي، وتخفيف الألم، واسترخاء العضلات، إلخ.). لسوء الحظ، جاء هدف واحد في صراع مع آخر. تم حرمان طبيب التخدير من القدرة على إدارة التخدير بعقلانية لتحقيق أهداف مختلفة، كل منها يتطلب عمقًا مختلفًا للتخدير.

مع إدخال مرخيات العضلات في الممارسة السريرية، أتيحت لطبيب التخدير لأول مرة الفرصة للتحكم في وظيفة معينة. في الوقت الحالي، يمكن تحقيق الاسترخاء التام والتحكم في تنفس المريض، بغض النظر عن مستوى التخدير. بدأ فهم التخدير على أنه عملية التحكم في العديد من الوظائف. لقد تجاوزت استخدام العقاقير المخدرة فقط، وتحولت إلى مجموعة معقدة من التدابير التي تلقت بحق اسم "فائدة التخدير".

ما هي العمليات والوظائف الأساسية التي ينبغي مراقبتها أثناء التخدير؟ ترتبط الإجابة على هذا السؤال ارتباطًا وثيقًا بأهداف التخدير. أثناء الجراحة يجب توفير ما يلي:

1) الهدوء العقلي (العاطفي) للمريض.

2) التخدير الكامل والكامل.

3) الوقاية وتثبيط ردود الفعل المرضية غير المرغوب فيها.

4) المستوى الأمثل للتبادل، وخاصة الغازات؛

6) ظروف عمل مريحة للجراح، ويرجع ذلك أساسًا إلى استرخاء العضلات.

نظرًا للظروف المعروفة، يمكن تحقيق هذه الأهداف على أفضل وجه باستخدام العديد من المواد التي لها تأثير موجه وانتقائي إلى حد ما (المثالي هو عامل دوائي ذو تأثير محدد ومستهدف بشكل صارم) على أجزاء فردية من القوس المنعكس. تبرر الأحكام المذكورة ما يسمى بالتعدد الدوائي، الذي يضطر طبيب التخدير إلى اللجوء إليه، لأنه لا يوجد، ومن الواضح، أنه لا يمكن إنشاء عامل دوائي يمكنه تلبية جميع متطلبات التخدير الحديث بشكل كامل وآمن على مختلف المستويات. نحن نتحدث عن التخدير الانتقائي، على عكس التخدير واسع النطاق، والذي يحدث مع التخدير المكون الواحد.

أدى هذا الفهم للمهمة التي تواجه طبيب التخدير إلى صياغة مفهوم التنظيم الانتقائي للوظائف أثناء التخدير. وفقا لهذا المفهوم، يتكون التخدير من عدة مكونات، يتم تقييم كل منها والتحكم فيها من قبل طبيب التخدير باستخدام تقنيات محددة وعوامل دوائية.

مكونات التخدير العام الحديث هي:

1) تثبيط الإدراك العقلي (النوم)؛

2) حصار نبضات الألم (الواردة) (التسكين) ؛

3) تثبيط التفاعلات اللاإرادية (الانعكاسات أو بشكل أكثر دقة نقص المنعكسات) ؛

4) إيقاف النشاط البدني (استرخاء العضلات)؛

5) التحكم في تبادل الغازات.

6) مراقبة الدورة الدموية.

7) إدارة التمثيل الغذائي.

هذه المكونات العامة للتخدير هي بمثابة مكوناته في جميع العمليات. في بعض الحالات، في مجالات الجراحة المتخصصة (جراحة الأعصاب، جراحة القلب)، قد يكون من الضروري تضمين مكونات إضافية أ.3. اقترح مانيفيتش (1973) تسميتها محددة.

الشيء الأكثر قيمة في المفهوم المقدم هو مرونة التكتيكات التي يوفرها. إنه لا يفرض على الإطلاق الاستخدام الإلزامي للإجراءات المعقدة والمتعددة المكونات ولا يعني أن أطباء التخدير قد تخلوا تمامًا عن الأساليب الأبسط من الناحية الفنية. على العكس من ذلك، فإن مبدأ إضفاء الطابع الفردي على تخفيف الألم لم يتجسد إلا الآن فقط في إمكانية استخدام تقنيات أبسط أو أكثر تعقيدًا، اعتمادًا على احتياجات الجراحة. بالنسبة للتدخلات قصيرة المدى ومنخفضة الصدمة، المزيد طرق بسيطةالتخدير، إذا كانت في هذه الحالات تستوفي المتطلبات المذكورة. ومن ناحية أخرى، فإن الشرط الأساسي لنجاح العمليات المعقدة والطويلة والمؤلمة هو استخدام طرق التخدير المدمجة باستخدام عدد من الوسائل الأساسية والمساعدة التي تكمل بعضها البعض.

إذا حاولنا، من منظور مفهوم التخدير المكون، تحليل بعض طرق التخدير الحديثة، فيمكننا أن نصل إلى استنتاج مفاده أن استخدام المسكن بجرعات كبيرة هو العامل المخدر الوحيد، على النحو الموصى به في "الإجهاد- "طريقة التخدير المجانية" هي حل من جانب واحد كمحاولة للتخدير بشكل مناسب باستخدام دواء استنشاقي واحد على سبيل المثال. يُنصح باستخدام المسكنات لتلبية مكون واحد فقط من التخدير - التسكين. البديل المقبول هو التخدير فوق الجافية، والذي يمكن أن يوفر تسكينًا كاملاً.

وفقا لمفهوم المكونات، يتميز كل مكون من مكونات التخدير بعدد من العلامات السريرية التي تسمح للمرء بالحكم على ما إذا كان عمقه كافيا. تقييم هذه العلامات، طبيب التخدير يتخذ تدابير معينة من أجل خلق الظروف المثلىللمريض. المبدأ الرئيسي هو اختيار العوامل الدوائية التي لها تأثير انتقائي على أجزاء مختلفة من القوس المنعكس. إن نسيان هذا المبدأ يحرم مفهوم التخدير القائم على المكونات من أي معنى. في هذا الصدد، فإن الميل إلى استخدام مجموعات معقدة غير مبررة على الإطلاق للتخدير من العديد من الأدوية التي تحفز بعضها البعض وتسبب تثبيطًا عميقًا بشكل مفرط، والذي يمكن أن يؤدي في بعض الحالات إلى مضاعفات خطيرة، أمر مثير للقلق. على سبيل المثال، نحن نعرف حالة استخدام خليط يتضمن دروبيريدول، وبروبانيديد، وهيدروكسي بوتيرات الصوديوم، وسيدوكسين، ومسكن، وباربيتورات.

كما تبين التي أجريت الأبحاث السريرية، في الاستخدام العقلانيبناءً على مفهوم التوصيات المكونة، فإن أي نوع من التخدير المركب يعتمد على عوامل الاستنشاق أو الأدوية الوريدية يمكن أن يوفر ظروفًا مناسبة. عند الحديث عن "الكفاية"، يجب على المرء أن يدرك أن هذا التعريف لا يتعلق كثيرًا بالتخدير أو عامل التخدير نفسه، بل يتعلق بفائدة التخدير بأكملها، وبالتالي، يعكس إلى حد كبير (إن لم يكن بشكل كامل) خبرة ومؤهلات طبيب التخدير، وخبرته. المهارة، المستندة إلى مفهوم التخدير المكوناتي، تستخدم النطاق الكامل للعوامل الدوائية وتقنيات التخدير المعروفة.

يمكن أن يكون تسكين الألم العصبي بمثابة أحد الخيارات المعترف بها للتخدير العام، والذي يتم تنفيذه على أساس تنفيذ مفهوم المكون. يلعب أكسيد النيتروز فيه دور المنوم والمسكن الجزئي، بالإضافة إلى ذلك، فإن الفنتانيل المُعطى يعزز التسكين، ويسمح الدروبيريدول للمرء بتحقيق نقص المنعكسات، وتؤدي مرخيات العضلات إلى استرخاء العضلات، وعلى خلفية ذلك تحافظ التهوية الميكانيكية على المستوى الأمثل لتبادل الغازات. كما ترون، يتم عرض كافة مكونات التخدير. إذا استبدلنا في هذا المزيج أكسيد النيتروز بأي من أدوية التخدير الوريدي أو المنومات بجرعة تضمن النوم (على سبيل المثال، إعطاء الباربيتورات أو هيدروكسي بوتيرات الصوديوم أو الكيتامين بالتنقيط)، فسنحصل على بديل مقبول في شكل " التخدير المركب "النقي" في الوريد.

وأخيرا، علينا أن نشير إلى بعض المزايا. بادئ ذي بدء، فإن تقسيم التخدير إلى مكونات منفصلة، ​​ينظمها طبيب التخدير بشكل انتقائي، يخلق أساسًا منهجيًا جديدًا بشكل أساسي لإدارة التخدير. وجود مخطط تكتيكي معين، يتصرف طبيب التخدير اعتمادا على الوضع. إن وجود مثل هذا المخطط يحدد أيضًا الميزة الثانية لهذا المفهوم - وهي تسهيل عملية تعلم التخدير المدمج بجميع أنواعه.

وأخيرًا، هناك جانب آخر قد يكون مهمًا جدًا في المستقبل. في السنوات الأخيرة، كان الباحثون يبحثون عن طرق لأتمتة التخدير. إن اعتبار التخدير كمجموعة من مكونات معينة يجب أن يساعد في الحل العملي لهذه المشكلة. وفي الواقع، لتحقيق كفاية التخدير، لا بد من توفير مكوناته المعروفة.

ويمكن تقييم النتيجة في نظام ثنائي من نوع "نعم - لا"، أي. ما إذا كان يتم ضمان العمق المطلوب للمكون. ويمكن الحصول على المعلومات على أساس تسجيل الأجهزة ومراقبة المراقبة وتحليل مجموعة من العلامات التي تحدد المستوى المطلوب وتكون أساس برمجة تشغيل الآلة. من الضروري مقارنة البرنامج واختيار أو تحديد قيمة وحدود تقلبات الميزات الرئيسية ("العمل") التي تعمل كأساس لتشغيل الكمبيوتر. تعتبر الأبحاث في هذا الاتجاه واعدة جدًا وستساهم في الأتمتة الكاملة للتخدير.

فهرس

بيلويارتسيف ف. مكونات التخدير العام - م الطب، 1977

فانيفسكي في إل، وإرشوفا تي جي، وأزاروف في آي. وغيرها.على كفاية التخدير // أنست. والإنعاش. - 1984 - رقم 5 - من 8 - 11

جولوجورسكي ف. بعض مكونات التخدير المركب الحديث // كلين. هير. - 1963 - رقم 8 - ج 50 - 56 .

Gologorsky V.A.، Usvatova I.Ya.، Akhundov L.L. وغيرها التغيرات الأيضية كمعيار لكفاية أنواع معينة من التخدير العام المركب // التخدير والإنعاش - 1980 - رقم 2-ج 13-17

Gologorsky V.A.، Grinenko T.F.، Makarova L.D. حول مشكلة كفاية التخدير // أنست. والإنعاش. - 1988 - رقم 2 - س 3-6

داربينيان تي إم، بارانوفا إل إم، غريغوريانتس يا جي. وغيرها تثبيط النشاط العصبي كأحد مكونات التخدير العام // التخدير والإنعاش - 1983 - رقم 2 - ص 3-9

زيلبر أ.ب. علم وظائف الأعضاء السريري في التخدير والإنعاش م الطب، 1984

مانيفيتش أ.3. مكونات التخدير العامة والخاصة // الجراحة - 1973 - رقم 4 - ص 19-24

أوستروفسكي في يو، كليتسكين إس 3، كوزوروفا في جي. وغيرها الإجهاد الجراحي والتوازن // ميد. المرجع. مجلة - 1978 - الرابع - العدد 11 - من 1 - 10

Tsygany A.A.، Kozyar V.V.، Penkov G.Ya. وآخرون تقييم مدى كفاية التخدير العام بالمورفين والبروميدول والفنتانيل والديبيدولور والبنتازوسين في المرضى الذين يعانون من عيوب القلب التاجي من حيث انقباض عضلة القلب والاسترخاء وديناميكيات الدم الجهازية والرئوية وداخل القلب // التخدير والإنعاش - 1986 - رقم. 2 - ص 3-5 .

Blunme W R، Mcflroy PDA، Merrett J D et al دليل القلب والأوعية الدموية والكيمياء الحيوية على الإجهاد أثناء الجراحة الكبرى المرتبطة بتقنيات التخدير المختلفة // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55، N 7 - P 611-618

إليس إف آر، همفري دي سي الجوانب السريرية لتغيرات الغدد الصماء والتمثيل الغذائي المتعلقة بالتخدير والجراحة // الصدمة والإجهاد والمناعة في التخدير والجراحة - بتروورث، لندن، 1982 - ص 189-208

الاستجابات العاطفية والنفسية للتخدير والجراحة / Eds F Guerra، J A Aldrete - New York Grune & Stratton، 1980

علم الغدد الصماء وطبيب التخدير / Ed T Oyama - Elsevier، Amsterdam، 1983 Hal] amae H تحديد كمية الإجهاد الجراحي عن طريق استخدام مستويات الجلوكوز في الدم والأنسجة ومستويات التمثيل الغذائي للجلوكوز // تخدير المنطقة - 1982 - المجلد 7، العدد 4 - ملحق - P S57-S59

Hall G. M. التسكين والاستجابات الأيضية للجراحة // التخدير الخالي من الإجهاد التسكين وقمع استجابات الإجهاد / إد سي وود - لندن، 1978 - ص 19-22

Hall G. M. المعدِّلات الأخرى لاستجابة الإجهاد للجراحة // التخدير الناحي 1884-1984/Ed D In Scott et al - السويد، 1984 - ص 163-166

Haxholdt O. St.، Kehlet H.، Dyrberg V. تأثير الفنتانيل على استجابة الكورتيزول وارتفاع السكر في الدم لجراحة البطن // Acta anesth scand - 1981 - المجلد 25، العدد 5 - ص 434-436

Kehlet H التأثير المعدل للتخدير العام والإقليمي على الاستجابة الأيضية للغدد الصماء للجراحة // تخدير المنطقة - 1982 - المجلد 7، العدد 4 - ملحق - P S38-S48

Kono K، Philbin D M، Coggms S I et al استجابة وظائف الكلى والإجهاد أثناء التخدير بالهالوثان أو الفنتانيل // Anesth Analg - 1981 - المجلد 60 - العدد 8 - ص 552-556

Lovenstem E، Philbin D. M. "التخدير" المخدر في الثمانينيات // التخدير - 1981 - المجلد 55 ، العدد 3 - ص 195-197

Leve S. J. التغييرات في كيمياء البلازما المرتبطة بالإجهاد // الصدمة والإجهاد والمناعة في التخدير والجراحة - بتروورث، لندن، 1982 - ص 141 - 143

Linn BS، Jensen J العمر والاستجابة المناعية للإجهاد الجراحي // آرتش سورج - 1983 - المجلد 118، العدد 4 - ص 405-409

Mark J.V., Greenberg L.M. الوعي أثناء العملية الجراحية وأزمة ارتفاع ضغط الدم أثناء التخدير بالأكسجين بجرعة عالية من الفنتانيل ديازيبام // Anesth Analg - 1983 - المجلد 62، العدد 7 - ص 698-700

أوكا واي.، واكاياما إس.، أوياما تي وآخرون. استجابات الكورتيزول والهرمون المضاد لإدرار البول للإجهاد لدى مرضى جراحة القلب // كندا Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28، N 4 - P 334-338

Pjlug A E، Halter J B، Tolas AG مستويات الكاتيكولامي في البلازما أثناء التخدير والإجهاد الجراحي // منطقة التخدير - 1982 - المجلد 7، N 4 - ملحق - P S49-S56

برايس روبرتس سي التأثيرات القلبية الوعائية للتخدير ومراجعة الجراحة لقياسات الدورة الدموية وتفسيرها // منطقة التخدير 1982 - المجلد 7، العدد 4 ملحق P SI - S7

Roizen M F، Horngan R W، Frazer B M جرعات التخدير التي تمنع استجابات الأدرينالية (الإجهاد) واستجابات القلب والأوعية الدموية للشق MAC BAR // التخدير 1981 المجلد 54، العدد 5 - ص 390-398

سالو م استجابة الغدد الصماء للتخدير والجراحة // الصدمة والإجهاد والمناعة في التخدير والجراحة الشرجية بتروورث لندن 1982 ص 158 173

Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. وآخرون. الاستجابات الهرمونية لارتفاع جرعة الفنتانفل عنات التخدير. دراسة في المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947

Sebel PS Bovill J G التخدير الأفيوني حقيقة أم مغالطة؟ // بريت جي أنيسث 1982 المجلد 54. - العدد 11 - ص 1149-1150

Stanley T H المواد الأفيونية والتخدير الخالي من الإجهاد حقيقة أم خيال // التخدير الناحي 1884 1984/bD DB Scott et al - ICM AB، السويد 1984 ص 154 158

واتكمس جي سالو م الصدمات والإجهاد والتخدير الدائم والجراحة - بتروورث لندن 1982

Wridler B Bormann B Lennartz H et al Plasma - ADH - Spiegel als penoperatner Strtssparameter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib، N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322

Wynands J E Townsend G E، Wong P et al استجابة ضغط الدم وتركيزات الفنتانيل في البلازما أثناء التخدير بجرعات عالية ومتنوعة من الفنتانيل لجراحة الشريان التاجي // Anesth Analg - 1983 المجلد 62 N7-P 661-665

Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al المتطلبات المخدرة للتخدير الوريدي // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105

Zurich A. M. Urzna J.، Yared J. P. et al مقارنة التأثيرات الديناميكية الدموية والهرمونية لتخدير الفنتانيل بجرعة واحدة كبيرة وتخدير الهالوثان / أكسيد النيتروز لجراحة الشريان التاجي // Anesth Analg 1982 - Vol N6 P 521-526.

تحت مكونات التخدير العاميجب أن تتضمن تدابير مستهدفة ذات تأثير طبي أو فعال تهدف إلى منع أو إضعاف بعض التفاعلات الفيزيولوجية المرضية العامة الناجمة عن الصدمة الجراحية أو مرض جراحي. هناك سبعة من هذه المكونات المشتركة. أولها هو إيقاف الوعي، والذي يتم تحقيقه بمساعدة هذا الدواء أو ذاك. وينبغي التأكيد على أنه لإيقاف الوعي، غالبا ما يكفي استخدام التخدير السطحي. في كثير من الأحيان، يتم استخدام أكسيد النيتروز الأقل ضررًا أو مزيج من أكسيد النيتروز مع الأكسجين و0.5-1٪ من الفلوروثان من حيث الحجم لهذا الغرض. يؤثر التخدير السطحي، الذي ينطفئ الوعي، جزئيًا في نفس الوقت (اعتمادًا على نوع المخدر العام) على المكونين التاليين - التسكين وتثبيط النمو العصبي. لا يسند علم التخدير الحديث مهام أخرى للمخدر العام، لأن التخدير العميق بحد ذاته هو شكل فريد من أشكال العدوان ويسبب تغيرات واضحة في الأعضاء والأنظمة الحيوية.

المكون الثاني - تسكينكما هو مذكور أعلاه، يتم تحقيقه جزئيًا عن طريق التخدير العام. ومع ذلك، يجب التأكيد على أنه هنا لا يمكننا التحدث إلا عن قمع المكون النفسي والعاطفي للألم مع الحفاظ على ردود الفعل العصبية والعصبية الغدد الصم على المحفزات المؤلمة. للقضاء على هذه التفاعلات، يستخدم علم التخدير الحديث مسكنات قوية محددة، ويفضل ذلك قليل الفعالية. إذا لم تكن العمليات مصحوبة باضطرابات فيزيولوجية مرضية واضحة، فإن التخدير الموضعي سيكون العلاج المثالي للقضاء على الألم. يتم استخدام هذا الأخير حاليًا على نطاق واسع جدًا في عمليات العيادات الخارجية الصغيرة. يتم استخدام أنواع مختلفة من التخدير الموضعي (التوصيل، والتخدير فوق الجافية) كمكون مسكن للتخدير العام في العديد من المؤسسات الطبية.

تثبيط العصبية- المكون الثالث للتخدير الحديث . كما يوحي الاسم، نحن نتحدث هنا عن منع ردود الفعل المفرطة للجهاز العصبي اللاإرادي، أي عن تثبيطها وقمعها، ولكن ليس الحصار. المكونان الأولان من التخدير يقللان إلى حد ما من التفاعلات العصبية العصبية، وقد يكون ذلك كافيًا للتدخلات الجراحية صغيرة النطاق. ومع ذلك، أثناء العمليات المؤلمة، من الضروري استخدام أدوية خاصة مضادة للذهان (دروبيريدول)، والتي، من خلال التسبب في تثبيط النمو العصبي، تساعد في الحفاظ على الآليات التعويضية للجسم وفترة ما بعد الجراحة أكثر سلاسة.

المكون الرابع- استرخاء العضلات وتثبيتها - يسمح لك بتهيئة الظروف اللازمة للعملية. في حالة الخدر الأحادي، تم تحقيق استرخاء العضلات اللازم عن طريق تعميقها بشكل كبير، وهو أمر غير مقبول في حد ذاته للتخدير الحديث. في هذا الصدد، لتحقيق Multigine، بدأ استخدام أدوية خاصة - مرخيات العضلات، والتي تريح العضلات المخططة مؤقتا وبالتالي تجعل من الممكن عدم زيادة تركيز المخدر العام في الدم أعمق من مستوى السطح. ومع ذلك، فإن استخدام مرخيات العضلات، كقاعدة عامة، يتطلب وجود مكون خامس - الحفاظ على تبادل الغازات الكافية بمساعدة التهوية الاصطناعية، لأن عضلات الجهاز التنفسي تتعرض لعمل مرخيات العضلات. يعد الحفاظ على تبادل الغازات الكافي أحد المكونات الرئيسية للتخدير الحديث. في الواقع، كان غياب هذا المكون هو الذي أعاق تطور جراحة الصدر لفترة طويلة، لأنه في ظروف استرواح الصدر الجراحي، كانت كفاية تبادل الغازات غير واردة. أدى التطور السريع لنقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم إلى إبطال نتائج العمليات التي تم إجراؤها ببراعة. هذا واحد، على ما يبدو. وهي مشكلة غير قابلة للحل، ولم تعد موجودة مع بداية عصر مرخيات العضلات والتهوية الاصطناعية.

للصغيرة عملياتوالتي لا تتطلب استرخاءً كاملاً للعضلات ولا تؤثر بشكل كبير على وظيفة التنفس الخارجي، فبدلاً من التهوية الصناعية يمكنك استخدام طريقة التهوية المساعدة. وكما يوحي الاسم، يتم استخدام هذه الطريقة بينما لا يزال المريض يتنفس بشكل مستقل. أثناء التهوية المساعدة، يقوم طبيب التخدير بشكل متزامن مع الاستنشاق التلقائي للمريض بحقن كمية إضافية من خليط الغاز المخدر في الرئتين إما يدويًا أو (إذا كان جهاز التخدير يحتوي على وحدة للتهوية المساعدة مع نظام إيقاف التشغيل) تلقائيًا.

الحفاظ على الدورة الدموية الكافية- السادس على التوالي، ولكنه من أهم مكونات التخدير الحديث. أثناء الجراحة، يخضع حجم الدم المنتشر (CBV) لأكبر التغييرات؛ وظيفة ضخ القلب و نغمة الأوعية الدموية. يجب التأكيد على أن انخفاض حجم الدم يمكن أن يرتبط ليس فقط، وأحيانًا ليس كثيرًا، بفقد الدم من الجرح الجراحي، ولكن أيضًا بترسب الدم في مختلف الأعضاء والأنسجة وجامعات الأوعية الدموية. يمكن أن تصل درجة الترسيب في بعض الأحيان إلى مستويات كبيرة لدرجة أن المريض يطور صورة نموذجية للصدمة النزفية أثناء الجراحة دون وجود علامات واضحة لنزيف خارجي.

ومن هنا يتضح ذلك طبيب التخديرلتقييم BCC، لا ينبغي للمرء أن يسترشد كثيرًا بقياس فقدان الدم الخارجي، ولكن بطرق خاصة لتحديد BCC أو (في حالة غيابها) البيانات السريرية. اليوم، يدرك جميع أطباء التخدير جيدا، الذين خلال أي عملية معقدة حتى معتدلة، يقومون بتجديد العجز في حجم الدم في الوقت المناسب، أو بالأحرى، يحاولون منع انخفاض كبير في حجم الدم. يتم تحقيق ذلك عن طريق الإدارة الأولية (حتى قبل فقدان الدم!) للدم وبدائل الدم أو باستخدام طرق خاصة تهدف إلى تقليل نزيف الأنسجة (انخفاض ضغط الدم الاصطناعي، نقص التروية الوضعي). وبفضل هذا النهج تحدث الصدمة التشغيلية. والذي كان مرتبطًا في أغلب الأحيان بانخفاض حاد في BCC، أي. والتي كانت في الأساس صدمة نزفية، بدأت تختفي حيثما توجد خدمة تخدير حديثة.

مهم لإمدادات الدم الكافيةمجموعة كبيرة من الأنسجة المحيطية (العضلات بشكل رئيسي) لديها حالة الأوعية الشريانية والوريدية الصغيرة، أي. الأوعية التي توفر ما يسمى دوران الأوعية الدقيقة الكافية. كما ذكر أعلاه، يتم تسهيل انتهاك دوران الأوعية الدقيقة عن طريق ردود الفعل الأدرينالية المفرطة التي تصاحب أي عملية مؤلمة. من خلال توفير تثبيط النمو العصبي والغدد الصم العصبية بالوسائل الخاصة المذكورة أعلاه، يمنع طبيب التخدير اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ويعزز إمدادات الدم المحيطية الكافية.

أكثر صعوبة في الإدارةالقلب الناتج. لتنظيم النتاج القلبي، يحتوي علم التخدير الحديث على مجموعة من العوامل المقوية للقلب التي تعزز انقباض عضلة القلب. وتستخدم أيضًا طرق التأثير الميكانيكي والكهربائي (النبض المضاد، والتحفيز الكهربائي للقلب)، وفي بعض الحالات الانتقال إلى الدورة الدموية الاصطناعية. مع إدخال أجهزة الأكسجين الغشائية في الممارسة السريرية، تمكن أطباء التخدير من إجراء الدورة الدموية الاصطناعية على المدى الطويل وبالتالي التحكم في النتاج القلبي ليس فقط أثناء العملية نفسها، ولكن أيضًا لمدة 2-3 أسابيع.

قسم التخدير وطب الإنعاش JSC "جامعة أستانا الطبية" أنجزه: Brown A.V. مجموعة 6/114 فحص بواسطة: Syzdykbaev M.K. أستانا 2015

الشريحة 2

تخدير

1. فقدان كامل للحساسية (بالمعنى الضيق للكلمة). 2. مجموعة من التدابير التي تهدف إلى حماية جسم المريض من الألم وردود الفعل السلبية التي تحدث أثناء الجراحة. التخدير العام هو نقص المنعكسات المستحث بشكل مصطنع مع إيقاف كامل للوعي وحساسية للألم وتثبيط مجموعة واسعة من ردود الفعل الجسدية واللاإرادية، ويتم تحقيق ذلك باستخدام العوامل الدوائية.

الشريحة 3

تصنيف طرق تخفيف الآلام

التخدير الموضعي التخدير الناحي التخدير العام

الشريحة 4

تخدير عام

الشريحة 5

الشريحة 6

المكونات الرئيسية للتخدير العام:

1. إيقاف الوعي. يتم استخدام أدوية التخدير الاستنشاقية (هالوثان، إيزوفلوران، سيفوفلوران، أكسيد النيتروز)، بالإضافة إلى أدوية التخدير غير الاستنشاقية (بروبوفول، ميدازولام، ديازيبام، ثيوبنتال الصوديوم، الكيتامين). 2. تخفيف الآلام. يتم استخدام المسكنات المخدرة (الفنتانيل، السوفنتانيل، الريميفنتانيل)، بالإضافة إلى طرق التخدير الموضعي. 3. استرخاء العضلات. يتم استخدام مرخيات العضلات (ديتيلين، أردوان، تراكريوم). مميزة أيضاً مكونات خاصةالتخدير، على سبيل المثال، استخدام جهاز القلب والرئة أثناء جراحة القلب، وانخفاض حرارة الجسم، وأكثر من ذلك.

الشريحة 7

الشريحة 8

الشريحة 9

فترات (مراحل) التخدير العام.

1. فترة الإدارة (تحريض التخدير، التحريض). 2. فترة الاستمرار في التخدير (التخدير الأساسي). 3. فترة الإزالة (الصحوة).

الشريحة 10

التخدير التعريفي.

يتم إعطاء التخدير عن طريق الاستنشاق من خلال قناع الوجه (عادة عند الأطفال أو المصابين بانسداد مجرى الهواء) باستخدام آلة التخدير أو عن طريق الوريد من خلال قسطرة وريدية محيطية. تم تصميم جهاز التخدير (التخدير - الجهاز التنفسي) لتهوية الرئتين، وكذلك إعطاء أدوية التخدير الاستنشاقية. يتم تحديد جرعة التخدير حسب وزن الجسم والعمر والحالة من نظام القلب والأوعية الدموية. يتم إعطاء الأدوية عن طريق الوريد ببطء، باستثناء المرضى المعرضين لخطر القلس ( جراحة طارئةوالحمل والسمنة وما إلى ذلك) عندما يتم إعطاء التخدير بسرعة.

الشريحة 11

خلال فترة الحفاظ على التخدير، يستمر إعطاء التخدير عن طريق الوريد أو الاستنشاق أو المشترك. للحفاظ على سالكية مجرى الهواء، يتم استخدام أنبوب القصبة الهوائية أو قناع الحنجرة. يُطلق على عملية إدخال أنبوب القصبة الهوائية في مجرى الهواء اسم التنبيب الرغامي. لتنفيذها، من الضروري وجود أنابيب داخل الرغامى بأحجام مختلفة ومنظار الحنجرة ( أداة بصرية، مصممة لتصور الحنجرة. يتكون من مقبض وشفرة).

الشريحة 12

خلال فترة التعافي من التخدير، يتم إيقاف توريد أدوية التخدير للمريض، وبعد ذلك يحدث استعادة تدريجية للوعي. بعد استيقاظ المريض (تتحدد بالقدرة على تنفيذ أوامر بسيطة، مثل فتح الفم)، واستعادة قوة العضلات (تتحدد بالقدرة على رفع الرأس) وعودة المنعكسات التنفسية (تتحدد بوجود رد فعل) إلى الأنبوب الرغامي، السعال)، يتم إجراء نزع الأنبوب الرغامي (إزالة الأنبوب الرغامي). قبل نزع الأنبوب، يتم استبدال خليط الغاز بالأكسجين بنسبة 100٪؛ إذا لزم الأمر، باستخدام قسطرة الصرف الصحي، يتم شفط المخاط من البلعوم والقصبة الهوائية (من خلال أنبوب داخل الرغامى). بعد نزع الأنبوب، من الضروري التأكد من أن المريض قادر على الحفاظ على التنفس الكافي، وإذا لزم الأمر، استخدام مناورة ثلاثية، ومجرى الهواء الفموي البلعومي، والتهوية المساعدة. وأيضًا، بعد نزع الأنبوب، يتم إعطاء المريض الأكسجين من خلال قناع الوجه.

الشريحة 13

الشريحة 14

الشريحة 15

طريقة القناع

طريقة الإدارة بالتنقيط والأجهزة

الشريحة 16

الشريحة 17

التخدير غير الاستنشاقي

الشريحة 18

الأدوية المستخدمة:

الكيتامين الباريتورات البروبوفول الصوديوم أوكسي بوتيرات البنزوديازيبينات

الشريحة 19

الجمع بين طرق التخدير العام

الشريحة 20

الشريحة 21

تخدير موضعي

يمكن أن يكون سبب العوامل الكيميائية والفيزيائية. وتشمل العوامل الكيميائية استخدام التخدير الموضعي. اعتمادا على طريقة إعطاء عقار التخدير الموضعي، هناك: 1. سطحي (طرفي، تطبيق)، 2. تسلل 3. تخدير موضعي. الجذع، الضفيرة، داخل العظم، في الوريد، داخل الشرايين، العقدة (التخدير Zpidural وتحت العنكبوتية). وتشمل العوامل الفيزيائية تبريد منطقة التشغيل المقصودة أو تلفها بالثلج أو الكلورو إيثيل.

الشريحة 22

مزايا التخدير الموضعي: أ) السلامة. ب) بساطة التقنية (لا يلزم مشاركة أشخاص آخرين أو معدات معقدة)؛ ج) رخيصة. العيوب: أ) من المستحيل التحكم في وظائف الجسم أثناء العمليات المؤلمة واسعة النطاق، خاصة على أعضاء التجويف الصدري؛ ب) من الصعب إجراء التدقيق أثناء العمليات على الأعضاء تجويف البطنلأنه لا يوجد استرخاء للعضلات. ج) ليس من الممكن دائمًا تحقيق تخفيف كامل للآلام (العمليات الجراحية في منطقة الأنسجة الندبية، وما إلى ذلك)؛ د) في المرضى الذين يعانون من الصحة العقلية غير المستقرة، فإن الحفاظ على الوعي أثناء الجراحة أمر غير مرغوب فيه.

الشريحة 23

في المسار السريري لجميع أنواع التخدير الموضعي، تتميز المراحل التالية: 1) إعطاء مخدر. 2) الانتظار (تأثير مادة مخدرة على العناصر العصبية للأنسجة)؛ 3) تخفيف الآلام بشكل كامل. 4) استعادة الحساسية.

الشريحة 24

التخدير السطحي: التخدير السطحي أو النهائي ممكن فقط أثناء العمليات والتلاعب بالأغشية المخاطية التي يتم تشحيمها أو ريها بمحلول مخدر. ولذلك، يتم استخدام هذه الطريقة بشكل رئيسي في طب العيون، طب الأنف والأذن والحنجرة والمسالك البولية. للتخدير، يتم استخدام 0.25-3٪ محلول ديكايين، محلول 5٪ زيكايين، محلول 10٪ نوفوكائين. بالنسبة للتخدير السطحي للجلد، يتم استخدام طريقة التجميد بالكلور إيثيل. في العيادة الجراحية، غالبًا ما يستخدم التخدير السطحي لفحوصات القصبات الهوائية (تنظير القصبات، تصوير القصبات الهوائية، قياس التنفس القصبي) و اجراءات طبية(حقن الأدوية داخل الرغامى)، بالإضافة إلى تنظير المريء وتنظير المعدة وتنظير الاثني عشر.

الشريحة 25

التخدير التسلل أصبحت طريقة التخدير التسلل وفقًا لـ A. V. Vishnevsky منتشرة على نطاق واسع. يعتمد على تسلل الأنسجة المحكم طبقة تلو الأخرى، مع مراعاة انتشار محلول نوفوكائين من خلال الأغماد اللفافية - "التسلل الزاحف المحكم". يتم استخدام محاليل نوفوكائين الضعيفة - حلول 0.25 و 0.5٪ تصل إلى 1 لتر أو أكثر لكل عملية، ويتدفق معظم المحلول أثناء الشق، مما يمنع التسمم. يتضمن التخدير التسلل وفقًا لطريقة A. V. Vishnevsky المراحل التالية: التخدير داخل الأدمة على طول خط الشق باستخدام إبرة رفيعة مع تكوين "قشر الليمون"؛ تسلل محكم الأنسجة تحت الجلد; بعد شق الجلد والأنسجة تحت الجلد، حقن نوفوكائين تحت الصفاق. بعد تشريح الصفاق، تسلل العضلات. بعد فتح تجويف البطن، تسلل الصفاق الجداري. مع التخدير وفقًا لـ A. V. Vishnevsky، "تستمر العملية بتغيير مستمر للسكين والمحاقن. إلى جانب التخدير الكامل، يوفر الارتشاح الزاحف الضيق أيضًا تحضير الأنسجة الهيدروليكية.

الشريحة 26

التخدير الموضعي

مزايا طرق التخدير الناحي 1. تخدير موثوق أثناء العملية بسبب السيطرة الدوائية على الألم على مستوى العمود الفقري أو المحيطي. 2. الحصار اللاإرادي الفعال مع الحد الأدنى من التأثير على التوازن واستقرار الغدد الصماء والتمثيل الغذائي والوقاية من ردود الفعل المرضية من المجال الجراحي. 3. إمكانية استخدام التخدير الخاضع للرقابة درجات متفاوتهوعدم إيقاف الوعي وهو أمر إلزامي عند إجراء التخدير العام. 4. تقليل فترة التعافي بعد التخدير، وزيادة الراحة في فترة ما بعد الجراحة (لا يوجد غثيان، قيء، انخفاض الحاجة إلى الأدوية، استعادة الوظيفة العقلية والنشاط الحركي مبكرًا). 5. انخفاض نسبة حدوث المضاعفات الرئوية بعد العملية الجراحية، وشفاء أسرع لوظيفة الجهاز الهضمي مقارنة بما يحدث بعد التخدير العام المشترك. 6. تقليل خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة (DVT) والجلطات الدموية الشريان الرئوي(تيلا). 7. البقاء على اتصال مع المريض أثناء الجراحة. 8. بعد التدخلات الجراحية لجراحة العظام والصدمات التي يتم إجراؤها تحت التخدير الموضعي، يتم تحسين ظروف تثبيت الطرف التالف. 9. تبدو ميزة التخدير الناحي في طب التوليد أكثر أهمية: تكون المرأة أثناء المخاض حاضرة نفسياً أثناء الولادة في ظروف التسكين الكامل، ولا يوجد اكتئاب للجنين، ومن الممكن الاتصال المبكر بين الأم والمولود الجديد. 10. التخدير الناحي يزيل خطر الإصابة بارتفاع الحرارة الخبيث، والذي ينجم عن المرخيات والمخدرات الاستنشاقية. 11. التخدير الناحي لديه قدرة أقل على إحداث استجابة التهابية جهازية وتأثير مثبط للمناعة مقارنة بالتخدير العام. 12. الجدوى البيئية لاستخدام التخدير الناحي – الحد من “تلوث” غرف العمليات. 13. عند استخدام التخدير الناحي، لوحظ تقصير ذو دلالة إحصائية في مدة إقامة المرضى في وحدة العناية المركزة ومدة العلاج في المستشفى. بشكل عام، تجدر الإشارة إلى أن الاستخدام الواسع النطاق للتخدير الناحي يجعل من الممكن الحد بشكل عقلاني من "جميع المؤشرات" للتخدير الرغامي المشترك وبالتالي تجنب العواقب غير المرغوب فيها لهذه الطريقة.

الشريحة 27

الطرق الأساسية للتخدير الناحي

الحصار المحيطي: التخدير التوصيلي تخدير جذع الدماغ تخدير الضفيرة داخل العظم * المنطقة الوريدية * الحصار القطاعي المركزي: تحت العنكبوتية (الشوكي، تحت الجافية) فوق الجافية (فوق الجافية) الذيلية؛ قطني؛ لا يتم استخدام التخدير الناحي الصدري *داخل العظم أو الوريد عمليًا، وهو في الوقت الحالي ذو أهمية تاريخية فقط.

الشريحة 28

بالنسبة للتخدير الناحي، ينطبق المبدأ: كلما كان قريبًا، كلما كان أكثر فعالية، وأكثر بعدًا، وأكثر أمانًا (Gileva V.M.، 1995).

الشريحة 29

التخدير الموضعي المستخدم للتخدير الناحي. ليدوكائين (ليغوكائين، زيلوكائين) هو نوع من المعايير التي يتم من خلالها مقارنة أدوية التخدير الأخرى. ليدوكائين له تأثير مسكن قصير الأمد نسبيًا وفعالية وسمية معتدلة. يستخدم على نطاق واسع للكتل الطرفية وEA. بوبيفاكايين (ماركين، أنيكاين، كاربوستيزين) هو مخدر قوي طويل المفعول. يستخدم بوبيفاكايين لجميع أنواع التخدير الناحي - الكتل القطاعية الطرفية والمركزية. عند إجراء SA، فإن الماركين، المستخدم في شكل محاليل الأيزو والضغط العالي، له سمية محلية قليلة وهو الدواء المفضل حاليًا. Ultracaine (Articaine) هو دواء ذو ​​فترة كامنة قصيرة، مثل يدوكائين، وعمل طويل إلى حد ما، مشابه لبوبيفوكائين. مثل بوبيفوكائين، يمكن استخدام أولتراكايين لجميع أنواع التخدير الناحي. يستخدم Ropivacaine (naropin) للتوصيل (حصار الجذوع والضفائر) والتخدير فوق الجافية. إن الجمع بين النشاط التخديري العالي والسمية الجهازية المنخفضة والقدرة على التسبب في الحصار التفاضلي يجعل من روبيفاكايين الدواء المفضل في ممارسة التوليد وللتخدير فوق الجافية لفترة طويلة في الجراحة.

الشريحة 30

التخدير فوق الجافية.

المزايا: 1. مدة التخدير طويلة. على سبيل المثال: حقن 2% آر-راليدوكائين في مرحلة واحدة في الفضاء فوق الجافية يوفر متوسط ​​مدة التخدير 90 دقيقة. 2. إمكانية تسكين الألم بعد العملية الجراحية: يمكن إعطاء المواد الأفيونية والمخدرات الموضعية من خلال قسطرة فوق الجافية لتسكين الألم بعد العملية الجراحية 3. رد فعل انخفاض ضغط الدم أقل حدة، وهذه الميزة تكون أكثر وضوحًا إذا تم إجراء قسطرة في الحيز فوق الجافية. العيوب: 1. خطورة الحقن داخل الأوعية الدموية 2. خطورة الحقن تحت العنكبوتية. 3. إطالة المدة بين التحريض وبدء الجراحة. 4. الصعوبات الفنية. يبلغ حجم تجويف منطقة فوق الجافية حوالي 5 ملم ويتطلب الأمر مهارات يدوية جيدة للتعرف عليه. ثقب الأم الجافية (يحدث في 1-3% من الحالات) يؤدي إلى صداع شديد بعد الوخز. إن تكرار التخدير غير الكافي، وفقاً لمؤلفين مختلفين، هو 3 – 17% 5. التأثير السام للمخدر على الجنين. يتم استخدام جرعات عالية نسبيًا من المخدر الموضعي. لذلك، تكشف الدراسات الفسيولوجية الدقيقة دائمًا عن درجة معينة من اكتئاب الجنين، مما يؤدي إلى تفاقم تكيفه. ومن باب الإنصاف، تجدر الإشارة إلى أنه مع التخدير المطبق بشكل صحيح، نادرًا ما يتم اكتشاف العلامات السريرية لاكتئاب الجنين.

الشريحة 31

التخدير الشوكي.

مزايا. 1.متى التخدير الشوكيمظاهر السمية الجهازية للدواء نادرة للغاية. 2. تنفيذ أبسط. مظهر السائل النخاعي– نقطة مرجعية مثالية لتحديد موضع الإبرة 3. جودة التخدير جيدة. يوفر التخدير الشوكي، مقارنة بالتخدير فوق الجافية، حصارًا حركيًا وحسيًا أعمق، مما يسهل عمل الجراح. بعد إعطاء المخدر، يمكن أن يبدأ التدخل خلال 3 إلى 4 دقائق 5. عند استخدام جرعات قياسية من المخدر، فإن التخدير النخاعي، مقارنة بالتخدير فوق الجافية، لديه تباين فردي أقل في مدى منطقة التخدير. 6. التخدير النخاعي أرخص بكثير من التخدير فوق الجافية والتخدير العام. العيوب: 1. انخفاض ضغط الدم. وعلى الرغم من التدابير الوقائية، فإنه يتم تسجيله في 20-60٪ من الحالات. يتم القضاء عليه عن طريق إعطاء محلول الايفيدرين. يزيل التخدير الشوكي الممتد هذا العيب، لكن التكلفة العالية للمجموعة وتعقيد تركيب القسطرة يجعلان هذه التقنية غير قابلة للوصول. نظرًا لارتفاع وتيرة حدوث المضاعفات العصبية (مقارنة بالمرحلة الواحدة)، فقد تم تعليق الاستخدام الواسع النطاق للتخدير النخاعي المطول في السنوات الأخيرة في عدد من البلدان المتقدمة. كما ذكرنا من قبل، فإن مدة التخدير بعد حقنة واحدة من الليدوكائين هي 60-70 دقيقة، وهو في بعض الأحيان لا يكفي ويتطلب طرقًا إضافية لتخفيف الألم. يستمر تأثير بوبيفاكايين لأكثر من ساعتين. هذه المرة كافية للتدخل صداع. عند استخدام إبر صغيرة القطر (من 22 مقياسًا وما فوق - 0.6 - 0.3 ملم)، فإن حدوث الصداع بعد الوخز يمكن مقارنته بتكرار حدوث مضاعفات مماثلة أثناء التخدير فوق الجافية، وهو ما يقرب من 1 - 2٪.

الشريحة 32

قائمة الأدب المستخدم

سومين إس إيه، رودينكو إم في، بورودينوف آي إم. التخدير والإنعاش. 2009 موسكو. http://studentmedic.ru http://onarkoze.ru

عرض كافة الشرائح

• 1. عامة
• 1. عدم الاستنشاق
• 2. الاستنشاق
• 3. متعدد المكونات
• 4. استخدام الطرق غير الدوائية
• 2) المحلية
• 1. (التطبيق) السطحي (يتم بدون حقن. ويأتي على شكل هلام أو رذاذ. كما أن التخدير الموضعي الحديث متوفر بنكهات التوت والفواكه. التخدير التطبيقي يستخدم لإزالة الترسبات السنية، وإزالة الأسنان المتحركة، تطهير الغشاء المخاطي قبل إجراء نوع أعمق من التخدير، وأيضا لتخفيف الألم من الحقن.)
• 2. التخدير التسلل (هذا هو النوع الأكثر شيوعا من التخدير. يتم إعطاء المخدر عن طريق الحقن تحت الغشاء المخاطي أو السمحاق أو داخل العظم. يستخدم التخدير التسلل في علاج الأسنان وقنوات الأسنان، والعمليات على لب الأسنان. مدة التخدير التخدير لا يقل عن 60 دقيقة.)
• 3. الإقليمية:
  • - موصل
  • - الضفيرة
  • - الوريد تحت عاصبة
  • - الحصار العصبي المركزي (العمود الفقري، فوق الجافية، العجزي، مجتمعة)

مكونات التخدير العام:

• 1. تثبيط الإدراك العقلي أو إيقاف الوعي. يتم ضمان قمع ردود الفعل العاطفية للطفل قبل الجراحة عن طريق التخدير أو التخدير الأساسي. أثناء الجراحة، يتم إيقاف الوعي بواسطة أي مخدر استنشاقي أو غير استنشاقي، أو مزيج منهما. إن إيقاف أو قمع وعي الطفل أثناء العملية أو التلاعب المؤلم أمر إلزامي!
• 2. توفير التسكين المركزي أو الطرفي (تخفيف الألم). يتم توفير التسكين المركزي عن طريق حصار الهياكل العصبية المركزية المشاركة في إدراك الألم. يمكن تحقيق التسكين عن طريق إعطاء المسكنات المخدرة. المورفين، بروميدول، الفنتانيل. جميع أدوية التخدير العام لها أيضًا تأثير مسكن واضح إلى حد ما. التسكين المحيطي يعني إيقاف استقبال و/أو توصيل نبضات الألم على طول محاور الجهاز الحسي للألم عن طريق التخدير الموضعي بأي طريقة. يؤدي الجمع بين التسكين المركزي والمحيطي إلى تحسين جودة التخدير العام بشكل ملحوظ. التخدير قبل الجراحة
• 3. الحصار العصبي النباتي. إلى حد ما، يتم توفير الحصار العصبي النباتي عن طريق التخدير والمسكنات. يتم تحقيق ذلك بشكل أكثر موثوقية باستخدام حاصرات العقدة، والشلل العصبي، ومضادات الكولين المركزية والمحيطية والعوامل الأدرينالية، باستخدام التخدير الموضعي. تقلل أدوية هذه المجموعات من ردود الفعل اللاإرادية والهرمونية المفرطة للمريض تجاه عوامل التوتر التي تنشأ أثناء الجراحة، خاصة إذا كانت العملية طويلة ومؤلمة.
• 4. استرخاء العضلات. يعد استرخاء العضلات المعتدل ضروريًا لاسترخاء عضلات الطفل أثناء جميع العمليات تقريبًا، ولكن عندما تتطلب طبيعة التدخل الجراحي تهوية ميكانيكية أو استرخاء كامل للعضلات في منطقة العملية، يصبح استرخاء العضلات عنصرًا مهمًا بشكل خاص. يتم توفير مستوى معين من الاسترخاء عن طريق التخدير العام. يمكن تحقيق استرخاء العضلات مباشرة في منطقة الجراحة باستخدام جميع طرق التخدير الموضعي (ما عدا التسلل). يعد الشلل العضلي الكلي متطلبًا إلزاميًا في جراحة الصدر وعند إجراء عدد من العمليات. لتحقيق ذلك، يتم استخدام مرخيات العضلات - الأدوية التي تمنع توصيل النبضات في المشابك العصبية العضلية.
• 5. الحفاظ على تبادل الغازات بشكل كافي. تعتمد اضطرابات تبادل الغازات أثناء التخدير والجراحة على ذلك أسباب مختلفة: طبيعة المرض الأساسي أو الإصابة الجراحية، عمق التخدير، تراكم البلغم في الجهاز التنفسي للطفل، زيادة تركيز ثاني أكسيد الكربون في نظام جهاز المريض، وضع المريض على طاولة العمليات، وغيرها. يتم ضمان التهوية الرئوية الفعالة في حالة استيفاء الشروط التالية: 1) الاختيار الصحيح للتنفس التلقائي أو المتحكم فيه للطفل أثناء الجراحة؛ 2) الحفاظ على سالكية مجرى الهواء الحر؛ 3) مقاسات الأقنعة والأنابيب الرغامية والموصلات ودوائر التنفس يتم اختيارها حسب العمر والخصائص التشريحية. ينبغي أن تؤخذ الأحكام المذكورة أعلاه في الاعتبار ليس فقط متى التخدير عن طريق الاستنشاق، ولكن أيضًا مع جميع أنواع التخدير الأخرى.
• 6. ضمان الدورة الدموية الكافية. الأطفال حساسون بشكل خاص لفقدان الدم وحالات نقص حجم الدم، حيث تنخفض القدرات التعويضية لوظيفة ضخ القلب مقارنة بسعة الأوعية الدموية. وفي هذا الصدد، يتطلب الحفاظ على الدورة الدموية الكافية تصحيحًا دقيقًا اضطرابات الماء والكهارلوفقر الدم قبل الجراحة. في الوقت نفسه، من الضروري الحفاظ على حجم الدم بشكل كاف أثناء العملية وأثناءها فترة ما بعد الجراحة. إن حجم فقدان الدم أثناء معظم التدخلات الجراحية عند الأطفال معروف تقريبًا. يستخدم معظم أطباء التخدير في عملهم العملي الطريقة الوزنية لتحديد فقدان الدم، ووزن المادة الجراحية "النفايات" وافتراض أن 55-58٪ من كتلتها الإجمالية عبارة عن دم. الطريقه بسيطه جدا؛ ولكن تقريبية جدا. ومن الطبيعي أن الحالة الوظيفيةالدورة الدموية هي أحد معايير كفاية التخدير. من أجل الحفاظ على المستويات الطبيعية وتصحيح اضطرابات الدورة الدموية الناشئة، لا يمكن لطبيب التخدير استخدام وسائط التسريب فحسب، بل أيضًا الأدوية التي لها تأثيرات قلبية وعائية.
• 7. الحفاظ على التمثيل الغذائي الكافي هو ضمان موارد الطاقة اللازمة للجسم، واستقلاب البروتين والكربوهيدرات، وتنظيم توازن الماء والكهارل، وCBS، وإدرار البول ودرجة حرارة الجسم خلال الفترة أثناء العملية.