في الممارسة السريريةغالبًا ما يواجه طبيب الأسرة مواقف تحتاج فيها الأم المرضعة إلى وصف العلاج الدوائي، مما يؤدي غالبًا إلى معضلة: هل من الممكن الاستمرار في الرضاعة الطبيعية أثناء تناول الأدوية الموصوفة، وهل هناك خطر على الطفل والرضاعة عند استخدام الأدوية، أو هل يجب التوقف عن الرضاعة الطبيعية؟ لفترة طويلة كان يعتقد ذلك

عند استخدام معظم الأدوية، يجب على الأم المرضعة أن توقف الرضاعة الطبيعية مؤقتًا على الأقل. ويعود هذا النهج إلى نقص المعلومات المتعلقة بالحركية الدوائية للأدوية، وعلى وجه الخصوص، درجة تراكمها في حليب الثدي، وكذلك نقص المعلومات حول تأثيرات معظم الأدوية على الجسم. رضيع.

وبالنظر إلى الفوائد التي لا شك فيها للرضاعة الطبيعية لكل من الطفل والأم، فقد تم طرح هذه المشكلة دائمًا اهتمام كبير. وهكذا، في عام 1983، نشرت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال لأول مرة معلومات عن استخدام الأدويةمع الرضاعة الطبيعية، مع مراعاة تأثيرها على الأم والطفل وعملية الرضاعة نفسها. يتم استكمال هذه المعلومات وتحديثها باستمرار، واليوم، لحسن الحظ، تم سد العديد من الثغرات. واحدة من أكثر الموارد الموثوقة عبر الإنترنت حيث يمكنك العثور على معلومات شاملة حول هذه المشكلة هي قاعدة بيانات LactMed، والتي يستخدمها الأطباء من جميع أنحاء العالم، ونحن نشجع زملائنا المحليين على أن يفعلوا الشيء نفسه.

بالمناسبة، تجدر الإشارة إلى أنه في التعليمات الأوكرانية والروسية للأدوية، قد تختلف المعلومات جذريًا عن التوصيات الدولية وغالبًا ما تحتوي على حظر الاستخدام أثناء الرضاعة، بينما تراكمت لدى العالم الكثير من الخبرة الإيجابية في استخدام هذه الأدوية في النساء المرضعات. ويرجع ذلك في أغلب الأحيان إلى حقيقة أنه ليس من المربح اقتصاديًا أن تقوم الشركة المصنعة أو الموزع بجميع الإجراءات للحصول على إذن لاستخدام الدواء أثناء الرضاعة.

في أغسطس 2013، تم إصدار منشور محدث من الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال، والذي يؤكد أنه في معظم الحالات، ينبغي مواصلة الرضاعة الطبيعية على خلفية العلاج الدوائي، ولا يجوز تبرير التوقف عن التغذية إلا في حالات معينة: عند تناول مضادات الاكتئاب، ومزيلات القلق. ، مضادات الذهان، المسكنات الأفيونية، تثبيط الخلايا، المستحضرات الصيدلانية الإشعاعية (على سبيل المثال، I 131)، أدوية علاج إدمان المخدرات. لا ينصح به للرضاعة الطبيعية اعشاب طبيةمع الأخذ في الاعتبار أن تركيزات المبيدات الحشرية والأملاح غير مقبولة في كثير من الأحيان توجد في الأدوية العشبية معادن ثقيلةبالإضافة إلى ذلك، من الصعب التنبؤ بتأثيرها على جسم الطفل، نظراً لتركيبتها المعقدة. الحالات الموصوفة حالات الوفاةعند استخدام عشبة يوهمبي وبعض الآخرين.

بشكل عام، من المتعارف عليه أن الأطباء ينصحون في كثير من الأحيان بإيقاف الرضاعة الطبيعية دون داع، في حين أن استخدام معظم الأدوية (بما في ذلك المضادات الحيوية، وحتى اللقاحات، باستثناء لقاحات الجدري والحمى الصفراء) مقبول وآمن.

طبيب الممارسة العامةسيرجي ماكاروف

إن الحاجة إلى وصف العلاج الدوائي للنساء المرضعات ليست بأي حال من الأحوال حالة نادرة في عصرنا. وإذا كان في مرض حاد درجة خفيفةشدة أو أمراض مزمنة في حالة مغفرة جزئية، يمكنك محاولة التعامل بدون أدوية، ثم في الحالات التي تهدد حياة أو صحة الأم، لا يتم حتى مناقشة هذا الاحتمال. لن يترك أي طبيب مريضًا مصابًا بالتهاب الضرع القيحي وتهديد الإنتان بدون علاج بالمضادات الحيوية أو امرأة مصابة بورم برولاكتيني كبير تقدمي بدون بروموكريبتين. في مثل هذه الحالات، يوصي الأطباء الأوكرانيون عادة بتجنب الرضاعة الطبيعية. هل هذه التوصية لها ما يبررها دائما؟ اتضح لا. في البلدان المتقدمة، حيث لا تعتبر التغذية الاصطناعية بديلا جيدا للتغذية الطبيعية، تم التخلي عن هذا النهج الرسمي منذ فترة طويلة. الخبراء الأوروبيون لا يسمحون فحسب، بل يوصون بشدة أيضًا بالحفاظ على الرضاعة في معظم حالات العلاج الدوائي للأم المرضعة. للقيام بذلك، تحتاج إلى معرفة المبادئ الأساسية لوصف الأدوية أثناء الرضاعة، وكذلك تكون قادرة على اختيار الدواء الأمثل.

حول هذا في تقريره كجزء من الرابع عشر الروسية مجلس الشيوخ الوطني"الإنسان والطب" (موسكو، 16 أبريل) روته ليودميلا ستاكلبيرج (مركز برلين لليقظة الدوائية

والسمية الجنينية).

المصادر الرئيسية للمعلومات للطبيب عند تقييم سلامة الأدوية الموصوفة أثناء الرضاعة هي تعليمات استخدام الدواء والكتب المرجعية الدوائية وأدلة الاستخدام. الصيدلة السريريةوالعلاج. وفي أغلب الحالات لا تكفي هذه المعلومات ليقوم الطبيب بتقديم استشارة كاملة وشاملة للمريضة أثناء الرضاعة. لذلك، تم إنشاء مركز اتصال منذ عدة سنوات في مركز برلين للتيقظ الدوائي وسمية الأجنة، ومهمته هي المساعدة الاستشاريةالأطباء، وكذلك النساء الحوامل والمرضعات أنفسهن بشأن قضايا العلاج الدوائي. ما هي الأسئلة التي تهم مرضانا في أغلب الأحيان؟

وبعد تحليل المكالمات التي استقبلها المركز عام 2006 (إجمالي 11286 مكالمة)، وجدنا أن حوالي 63% من الأسئلة تتعلق بتناول الأدوية أثناء الحمل، و35% أثناء الرضاعة، و2% تتعلق بتناول الأدوية من قبل والد الطفل. وكانت الأسئلة الأكثر شيوعاً حول مدى سلامة المؤثرات العقلية، ومضادات الهيستامين، ومضادات الالتهاب، والهرمونات، الأدوية المضادة للبكتيرياوالمسكنات.

كيفية تقييم سلامة دواء معين وإمكانية استخدامه أثناء الرضاعة؟ وبطبيعة الحال، يتم تحديد ذلك من خلال الخصائص الدوائية للدواء. علاوة على ذلك، في في هذه الحالةتتم دراسة الحرائك الدوائية من وجهة نظر نموذج ثلاثي المكونات: الأم - الغدة الثديية - الطفل.

بادئ ذي بدء، يتم أخذ طريق دخول الدواء إلى جسم الأم، وتوزيعه، واستقلابه وإفرازه بعين الاعتبار. لا اقل عامل مهمهي ميزات التمثيل الغذائي في الغدة الثديية، ودرجة وآلية الانتقال إلى الحليب (بشكل سلبي، بمساعدة الناقل، بنشاط). يتم تسهيل نقل الأدوية إلى حليب الثدي من خلال الخصائص التالية: انخفاض الوزن الجزيئي، وانخفاض درجة التفكك، بيئة قلوية، ذوبان جيد في الدهون، درجة منخفضة من الارتباط بالبروتين. يجب أن نتذكر أنه في أول يومين أو ثلاثة أيام بعد الولادة، تكون بنية الغدد الثديية بحيث يمكن للمواد ذات الوزن الجزيئي الكبير (الجلوبيولين المناعي، والدهون، وما إلى ذلك) أن تخترق الحليب، على الرغم من أن هذا لا يشكل خطرًا. خطر بسبب كمية صغيرة من اللبأ المنتجة.

يجب أيضًا أن تؤخذ في الاعتبار الحرائك الدوائية للدواء في جسم الطفل: التوافر البيولوجي عن طريق الفم، والتمثيل الغذائي، والتوزيع في جسم الطفل، وإمكانية الاختراق من خلال الحواجز الدموية، وطرق الإفراز.

يشير التوافر الحيوي عن طريق الفم إلى قدرة الدواء على الوصول إلى الدورة الدموية الجهازية بعد تناوله عن طريق الفم. الأدوية ذات الامتصاص القليل عن طريق الفم أو التي لا يتم امتصاصها عمليا الجهاز الهضميأو يتم تحييدها في الكبد قبل دخول الدورة الدموية الجهازية. الأدوية التي لا يتم امتصاصها عن طريق الفم تقريبًا هي الأنسولين، وإنفليكسيماب، والجنتاميسين، والأوميبرازول، والسيفترياكسون، والهيبارين، والإينوكسابارين.

وبالتالي، يمكننا تسليط الضوء على الخصائص الرئيسية للأدوية ذات المخاطر المنخفضة أثناء الرضاعة الطبيعية:

- نصف عمر قصير؛

- الأيضات غير النشطة أو التي تفرز بسرعة.

- جرعة نسبية منخفضة؛

- إمكانات سمية منخفضة؛

- انخفاض التوافر البيولوجي عن طريق الفم.

يساعد المؤشران الأكثر استخدامًا على نطاق واسع في تقييم المخاطر التي يتعرض لها الطفل أثناء العلاج الدوائي للأم - جرعة الطفولة النسبية ونسبة تركيز الدواء في حليب الأم وبلازما الطفل. تُفهم جرعة الأطفال النسبية على أنها جزء من الجرعة اليومية للأم من الدواء بنسبة مئوية، محسوبة لكل كيلوغرام من وزن جسم الأم، والتي سيحصل عليها الطفل بالكامل الرضاعة الطبيعيةخلال النهار، على أساس وزن جسم الطفل.

يتم استخدام نسبة تركيزات الدواء في حليب الثدي إلى بلازما الرضيع لتقييم تراكم أو تخفيف الدواء في الحليب مقارنة ببلازما الأم.

هناك عدد من الطرق لتقليل مخاطر العلاج الدوائي للأم المرضعة. في بعض الحالات، من الممكن تأجيل العلاج إلى موعد لاحق أو التوقف عن تناول الأدوية تمامًا. عندما لا يكون من الممكن التوقف عن وصف الأدوية، يجب على الطبيب بالطبع اختيار الأدوية ذات الحد الأدنى من المرور إلى حليب الثدي. بالنسبة لبعض الأمراض، قد يكون الحل الأمثل هو تغيير شكل أو طريقة إعطاء الدواء، على سبيل المثال، الاستنشاق بدلاً من الأشكال اللوحية، وما إلى ذلك.

أحد أهم مبادئ العلاج الدوائي أثناء الرضاعة هو التوقف مؤقتًا بين الوجبات حتى يصل تركيز المادة الفعالة في بلازما دم الأم والحليب إلى ذروته. إذا كان نظام العلاج يسمح بذلك، فيجب تناول الدواء قبل أطول فترة نوم للطفل، وفي معظم الحالات في المساء. عندما يكون من المستحيل على الأم رفض العلاج، وخطر الدواء على الطفل يفوق فوائد الرضاعة الطبيعية، يلجأون إما إلى التوقف المؤقت أو رفض تغذية الطفل بحليب الثدي.

يجب توخي الحذر الشديد عند العلاج الدوائي للأم المرضعة في الحالات التالية: فترة حديثي الولادة، الأطفال المبتسرين، الأطفال المرضى، استخدام جرعات عالية أو علاج طويل الأمد.

أود أن ألفت الانتباه إلى المواقف التي، على الرغم من الرأي السائد حول ضرورة التخلي عن الرضاعة الطبيعية، فإن مثل هذه الخطوة الجذرية ليست ضرورية. تظهر تجربتنا أنه يمكن الحفاظ على الرضاعة باستخدام التخدير الموضعي وسائل منع الحمل الهرمونية، بروموكريبتين، كابيرجولين، التتراسيكلين، السلفوناميدات، كوتريموكسازول، الجلايكورتيكويدويدات، الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، مضادات التخثر الفموية (مطلوبة) تعيين وقائيفيتامين ك لحديثي الولادة في الأسابيع الأربعة الأولى من الحياة، 1 ملغ 3 مرات في الأسبوع).

يتيح لنا تحليل بيانات الأدبيات والمؤشرات الإحصائية أن نستنتج أن الأطباء يميلون إلى المبالغة في تقدير الآثار الجانبية للعلاج الدوائي للأم على جسم الطفل. وهكذا، إيتو وآخرون. (1993)، بعد دراسة تأثير الأدوية التي تستخدمها الأم المرضعة على الأطفال (عدد أزواج الطفل والأم - 838)، وجد أنه في 11٪ فقط من الحالات كانت هناك أعراض خفيفة لدى الطفل (على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية - "البراز الناعم"، واستخدام المؤثرات العقلية - التأثير المهدئ، ومضادات الهيستامين - الاستثارة، وما إلى ذلك). لم يكن أي من الأطفال شديدا آثار جانبيةالعلاج الدوائي للأم.

بعد تحليل مائة مرجع في الأدبيات اليوم حول حدوث آثار جانبية لدى الأطفال الذين يرضعون رضاعة طبيعية أثناء علاج الأمهات، أندرسون وآخرون. ووجد أن هناك علاقة محتملة بين الأعراض والأدوية في 47 حالة، وارتباط محتمل في 53 حالة. في 3 حالات كان هناك حالات الوفاةوفي جميع الحالات تم استخدام المؤثرات العقلية، وتناول الأطفال كميات إضافية عوامل مهمةمخاطرة. أود أن ألفت انتباهكم إلى حقيقة أن 78 طفلاً من أصل مائة كانوا أقل من شهرين (63 طفلاً حديثي الولادة)، وأربعة فقط أكبر من 6 أشهر.

وقد وصف كورين وآخرون إحدى النتائج القاتلة للطفل بعد العلاج الدوائي للأم. (لانسيت، 2006). بعد العلاج المسكن المرتبط ببضع الفرج (الباراسيتامول 1000 ملغ مرتين في اليوم + الكودايين 60 ملغ مرتين في اليوم)، شهدت الأم حالة من النعاس. من اليوم الثاني، انخفضت جرعة الأدوية إلى النصف، لكن الطفل بدأ يعاني من ضعف منعكس المص، ومن اليوم السابع - الخمول. وفي اليوم الثاني عشر لوحظ شيب الجلد، وفي اليوم الثالث عشر تم إعلان وفاة الطفل. بعد الوفاة، تم تحديد تركيز الكوديين المستقلب المورفين النشط في الدم والحليب، والذي كان 70 و 87 نانوغرام / مل، على التوالي. في الطفل والأم، تم تأسيس تعدد الأشكال العائلي لإنزيم CYP2D6 مع التطور اللاحق لعملية التمثيل الغذائي المكثف فائق السرعة للكوديين إلى المورفين.

المجموعة الأكثر إشكالية من الأدوية المستخدمة أثناء الرضاعة هي المؤثرات العقلية. ومع ذلك، تحت إشراف طبي صارم، يمكن الحفاظ على الرضاعة في العديد من الأمراض العصبية والنفسية. بناءً على تجربتنا، فإن الأدوية المضادة للصرع الأكثر أمانًا للطفل هي جابابنتين، وفالبروات، وليفيتيراسيتام، وفيغاباترين.

نعتقد أن الأم المرضعة يمكنها تناول مضادات الاكتئاب إذا لزم الأمر. العديد من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية لها جرعة نسبية منخفضة (الاستثناءات هي دوكسيبين وفلوكستين، والتي لا ينبغي تناولها أثناء الرضاعة).

البيانات التي جمعناها تسمح لنا باستنتاج أنه من بين مضادات الذهان، يمكن استخدام الفينوثيازينات، كلوزابين، ريسبيريدون، كيتيابين، وأولانزابين كعلاج وحيد. لا يمكن السماح للأم بإرضاع طفلها بحليب الثدي أثناء تناول أدوية الليثيوم إلا إذا أصر الوالدان، حيث أن عمر الليثيوم طويل (17-24 ساعة، ويصل إلى 96 ساعة عند الأطفال حديثي الولادة)، ووزن جزيئي منخفض، وارتباط صفري. إلى بروتينات البلازما وتوافر حيوي عن طريق الفم بنسبة 100%. في هذه الحالة، من الضروري المراقبة الطبية المستمرة والتحديد المنتظم لتركيز الليثيوم في بلازما الطفل.

عند وصف البنزوديازيبينات، يجب اختيار الأدوية ذات نصف العمر القصير واستخدامها بجرعات منخفضة لفترة قصيرة. الخصائص الأكثر ملاءمة هي تلك الأدوية مثل أوكازيبام (قابلية ذوبان منخفضة في الدهون، جرعة نسبية أقل من 1٪) ولورميتازيبام (جرعة نسبية 0.04٪، درجة ارتباط بروتين البلازما 88٪، مستقلب غير نشط).

عند وصف مضادات الصرع ومضادات الذهان أثناء الرضاعة، ينبغي تذكر عدة قواعد أساسية. عادةً ما يتحمل الأطفال العلاج الأحادي بهذه الأدوية جيدًا. في حالة العلاج المركب، يجب اتباع نهج فردي صارم مع مراقبة مستمرة لحالة الطفل. ومن الضروري تحذير الأم أنه متى أدنى الأعراضمن الضروري استشارة الطبيب وتحديد تركيز المادة الفعالة في مصل دم الطفل إن أمكن.

بالإضافة إلى العلاج المركب مع المؤثرات العقلية، من الصعب جدًا وصف أدوية مثل تثبيط الخلايا والنويدات المشعة وعوامل التباين المحتوية على اليود أثناء الرضاعة، وكذلك استخدام المطهرات التي تحتوي على اليود على سطح كبير من الجسم. في كل حالة محددة، يتم اتخاذ القرار بشكل فردي، وفي كثير من الحالات، قد يكون من الضروري التوقف المؤقت أو الدائم عن الرضاعة الطبيعية.

من المهم للطبيب الممارس أن يعرف الأدوية من مجموعات الأدوية الأكثر شيوعًا التي يجب اختيارها عند علاج الأم المرضعة. يمكن استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: الإيبوبروفين، فلوربيبروفين، ديكلوفيناك، حمض الميفيناميك. تدخل الحليب بكميات صغيرة، ولها نصف عمر قصير وتشكل مستقلبات غير نشطة. استخدام الساليسيلات، الكيتوبروفين، الفينبوفين (المستقلبات النشطة)، نابروكسين، بيروكسيكام ( فترة طويلةنصف عمر)، الإندوميتاسين (نصف عمر متغير بسبب الدورة الدموية المعوية الكبدية).

في متلازمة الألمقد تكون الأدوية المفضلة أثناء الرضاعة هي الباراسيتامول (توليفات مع الكودايين والكافيين)، والإيبوبروفين، وحمض أسيتيل الساليسيليك (في الحالات المعزولة)، والصداع النصفي - سوماتريبتان. لغرض العلاج المضاد للبكتيريا، يمكن وصف البنسلين، السيفالوسبورين، الاريثروميسين، روكسيثروميسين.

قام مجموعة من الباحثين بدراسة سلامة الميترونيدازول على الأمهات المرضعات. نسبة تركيز المادة الفعالة في حليب الأم وبلازما الطفل هي 0.9. عند تناول جرعة واحدة قدرها 2 جم لكل نظام غذائي أو علاج طويل الأمد بجرعة 1.2 مجم/يوم، بلغ متوسط ​​تركيز المادة الفعالة في الحليب الذي تم قياسه بعد 2-4 ساعات 21 ميكروجرام/مل، وكان الحد الأقصى 46 ميكروجرام/مل (إريكسون). ، 1981؛ هيستربيرج، 1983؛ باسمور، 1988). الجرعة النسبية لم تتجاوز 20% (متوسط ​​12%) وتتوافق مع جرعة ميترونيدازول للأطفال. ومن بين 60 زوجًا من الأم والطفل التي تمت ملاحظتها، لم تلاحظ أي حالات سمية محددة. وبالتالي فإن الدراسات التي أجريت تسمح لنا بالتوصية بمواصلة الرضاعة الطبيعية باستخدام الميترونيدازول في المساء بعد الرضاعة الأخيرة.

لعلاج الربو القصبي لدى الأم المرضعة، يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة، ومنبهات بيتا 2 الأدرينالية، والكرومونات، والثيوفيلين، مع أمراض الحساسية– لوراتادين، سيتريزين.

عند وصف العلاج الدوائي للمرأة المرضعة، يجب أيضًا مراعاة تأثير الأدوية على الرضاعة. هناك عدد من الأدوية التي تعمل كمضادات للدوبامين وتحفز إفراز البرولاكتين والرضاعة. وتشمل هذه مضادات الذهان (الفينوثيازين، هالوبيريدول، ريسبيريدون، ليفوسلبيريد)، ألفا ميثيل دوبا، دومبيريدون، ميتوكلوبراميد، ريسيربين. مشتقات الإرغوتامين (بروموكريبتين، كابيرجولين، ليسوريد، ميثيلرغومترين)، الأمفيتامينات، مدرات البول، والإستروجين لها تأثير معاكس.

بتلخيص كل ما سبق، يمكننا تحديد المبادئ الأساسية للعلاج الدوائي أثناء الرضاعة. أولا، يجب أن نتذكر أن عدم وجود معلومات حول التحمل دواء معين أثناء الرضاعة لا يعني عدم وجود خطر. بالإضافة إلى ذلك، فإن نتائج الدراسات الجديدة حول سلامة هذا العلاج تظهر بانتظام، وقد تتغير التوصيات المتعلقة باستخدام الأدوية لدى النساء المرضعات بمرور الوقت.

ومع ذلك، لا ينبغي المبالغة في تضخيم الوضع. نادرًا ما تظهر التفاعلات السامة عند الأطفال أثناء علاج الأم بالعقاقير وتكون خفيفة في معظم الحالات. حاليا، يؤكد الخبراء أن الحاجة إلى التوقف أثناء الرضاعة نادرا ما يحدث، ويحدث رفض الرضاعة في حالات معزولة. بالنسبة لمعظم مؤشرات العلاجيةهناك أدوية مفضلة تكون آمنة عمليا للطفل الذي يرضع من الثدي. إذا أمكن، يجب إجراء العلاج الأحادي مع دورة علاجية طويلة، ويجب تناول الدواء فترة المساء، بعد الرضاعة الأخيرة.

يمكن العثور على مزيد من المعلومات التفصيلية حول عمل مركز برلين للتيقظ الدوائي والسمية الجنينية على الموقع الإلكتروني: www.embryotox.de.

إل ستاكلبيرج
من إعداد ناتاليا ميششينكو

الفصل 6. مميزات الصيدلة السريرية لدى الحوامل والمرضعات وحديثي الولادة وكبار السن

الفصل 6. مميزات الصيدلة السريرية لدى الحوامل والمرضعات وحديثي الولادة وكبار السن

مميزات الصيدلة السريرية عند النساء الحوامل

إن الاستخدام الواسع النطاق للأدوية في علاج النساء الحوامل هو حقيقة موضوعية، تحددها التدهور الملحوظ في صحة النساء في سن الإنجاب والزيادة في متوسط ​​عمر الأمهات لأول مرة. يتم تحديد مدى تعقيد مشكلة سلامة استخدام الأدوية لعلاج النساء الحوامل إلى حد كبير من خلال حقيقة أن الأدوية يمكن أن تؤثر على كل من عمليات تكوين وعمل الخلايا الجرثومية، وعملية الحمل متعددة المراحل نفسها (الإخصاب، زرع، تكوين الجنين، تكوين الجنين). على الرغم من أنه لا يتم تطبيق أي دواء دون إجراء تقييم تجريبي لقدرته المسخية، إلا أن ما لا يقل عن 3% من جميع التشوهات الخلقية ترتبط باستخدام المخدرات. ويرجع ذلك إلى حقيقة أنه من الصعب التنبؤ بالتأثيرات المسخية للأدوية على البشر بناءً على البيانات التجريبية التي تم الحصول عليها على الحيوانات (على سبيل المثال، لم تكشف التجارب عن المسخية الحقيقية للثاليدومايد المسخ*). حاليا، حوالي 60-80٪ من النساء الحوامل يتناولن الأدوية (مضادات القيء، المسكنات، الحبوب المنومة، المهدئات، مدرات البول، المضادات الحيوية، مضادات الحموضة، مضادات الهيستامين، طاردات للبلغم، إلخ). في بعض الحالات، بسبب التعدد الدوائي (في المتوسط، تتناول المرأة الحامل أربعة أدوية، دون احتساب الفيتامينات المتعددة ومكملات الحديد)، لا يمكن تحديد سبب التشوهات. بالإضافة إلى ذلك، فإن تحديد هذه المضاعفات الخطيرة للأدوية يكون معقدًا بسبب وجود أسباب محتملة أخرى لتشوهات نمو الجنين (على سبيل المثال، الالتهابات الفيروسية، والمخاطر المهنية، وإدمان الكحول، وما إلى ذلك).

بناءً على بيانات الدراسات السريرية والتجريبية، يتم تقسيم الأدوية حسب درجة الخطورة على الجنين (الجدول 6-1) إلى فئات من A (لا يوجد دليل على وجود خطر) إلى D (خطر مثبت)، كما يتم تمييز الفئة X أيضًا (موانع تماما للنساء الحوامل). مساءً

الجدول 6-2.الأدوية المحظورة تمامًا أثناء الحمل (الفئة X)

الأدوية المصنفة ضمن الفئة (د) لها التأثير العلاجي اللازم، ولكن الأفضلية فيها حالات معينةينبغي أن تعطى لأدوية أخرى مماثلة الخصائص الدوائية(لكنها غير مدرجة في الفئة د) وفقط وفقًا لـ علامات حيويةيمكن وصفها للنساء الحوامل (الجدول 6-3).

الجدول 6-3.الأدوية ذات التأثيرات المسخية (الفئة د)

نهاية الجدول. 6-3

فترات الحمل الحرجة

في التطور داخل الرحم، هناك فترات حرجة تتميز بزيادة الحساسية للتأثيرات المسخية، بما في ذلك الأدوية.

الفترة الأولية للتطور داخل الرحم. من لحظة الإخصاب حتى زرع الكيسة الأريمية (نهاية الأسبوع الأول، بداية الأسبوع الثاني من الحمل). خلال هذه الفترة، لوحظ الحد الأقصى لخطر الآثار السمية للأدوية، والذي يتجلى في أغلب الأحيان في وفاة الجنين قبل إثبات الحمل.

فترة التطور الجنيني (من اليوم السادس عشر بعد الإخصاب إلى نهاية الأسبوع الثامن). التطور داخل الرحم). ويتجلى التأثير السلبي للأدوية من خلال المسخية وسمية الأجنة، مع احتمال حدوث التشوهات الخلقية، وموت الأجنة، والإجهاض التلقائي، والولادة المبكرة. خلال فترة تكوين الأعضاء والمشيمة، فإن المرحلة الأكثر حساسية من التطور هي الأسابيع 3-6 الأولى بعد الإخصاب (فترة تكوين العضو الجنيني). تختلف الفترات الحرجة لتلف الأعضاء المختلفة بسبب الاختلافات الزمنية في تمايز الأنسجة.

فترة تكوين الجنين (من الأسبوع التاسع من التطور داخل الرحم حتى الولادة)، والتي يمكن أن يؤدي خلالها عمل الأدوية إلى تباطؤ نمو الجنين. ومع ذلك، لا يمكن استبعاد تأثيرات محددة بشكل كامل، مثل تطور العينين والأذنين والأسنان والجهاز العصبي المركزي

تحتل جزءا كبيرا من فترة الجنين. قد يكون للتعرض للأدوية أو المواد الأخرى خلال فترة الجنين آثار طويلة المدى على الاستجابات السلوكية والسلوكية التطور العقلي والفكريطفل.

ملامح الحرائك الدوائية للأدوية لدى النساء الحوامل

ميزات الشفط.خلال فترة الحمل، تقل وظائف المعدة الانقباضية والإفرازية، مما يؤدي إلى تباطؤ امتصاص الأدوية ضعيفة الذوبان. وفي الوقت نفسه، قد يزداد امتصاص الأدوية الأخرى نتيجة لزيادة الوقت الذي تقضيه في الأمعاء بسبب انخفاض حركتها. الفروقات الفرديةفي امتصاص الأدوية لدى النساء الحوامل يعتمد على مدة الحمل، على الحالة من نظام القلب والأوعية الدمويةوالجهاز الهضمي والخصائص الفيزيائية والكيميائية للأدوية.

ميزات التوزيع.خلال فترة الحمل، تحدث تغيرات في حجم الدم، وكمية الماء، والدهون، الترشيح الكبيبي‎تؤثر مستويات البروتين في البلازما على سرعة وكفاءة توزيع الدواء.

زيادة حجم السائل خارج الخلية وحجم الدم المنتشر وتدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي لدى المرأة الحامل وكذلك دخول الأدوية إلى الجنين والسائل الأمنيوسي يؤدي إلى انخفاض تركيز بعض الأدوية في الدم بلازما النساء الحوامل (مقارنة بالنساء غير الحوامل).

أثناء الحمل وفي فترة ما بعد الولادة المبكرة (من الأسبوع الخامس عشر من الحمل إلى أسبوعين بعد الولادة)، لوحظ انخفاض في ارتباط الأدوية ببروتينات البلازما، وخاصة الألبومين، وذلك بسبب انخفاض كميتها (15). -30%)، التنافس على الارتباط بالبروتينات بين الأدوية والأحماض الدهنية غير المشبعة، والتي يزيد تركيزها بشكل ملحوظ أثناء الحمل. يؤدي انخفاض درجة الارتباط بالبروتينات إلى زيادة تركيز الجزء الحر من الأدوية بشكل كبير (على سبيل المثال، الديازيبام - أكثر من 3 مرات).

ملامح عملية التمثيل الغذائي.خلال فترة الحمل، تتم ملاحظة تغيرات متعددة الاتجاهات في نشاط العديد من إنزيمات الكبد المشاركة في المرحلتين الأولى والثانية من استقلاب الدواء، وبالنسبة لعدد من الإنزيمات يختلف هذا النشاط اعتمادًا على مدة الحمل (على سبيل المثال، نشاط السيتوكروم P-). يتم زيادة 450 3A4 إيزوزيم طوال فترة الحمل بأكملها). يؤدي انخفاض نشاط إنزيم السيتوكروم P-450 1A2 إلى زيادة تدريجية في نصف عمر الكافيين (في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل يزداد

الأوردة 5.3 ساعة، في الثاني - 12 ساعة وفي الثالث - 18 ساعة). تتأثر شدة التمثيل الغذائي الكبدي بالتغيرات في التنظيم الهرموني ونسبة النتاج القلبي وتدفق الدم الكبدي.

ميزات التربية.نتيجة للزيادة الكبيرة في معدل الترشيح الكبيبي لدى النساء الحوامل (70٪) وانخفاض درجة الارتباط بالبروتين، يزداد التخلص من الدواء. في أواخر الحمل، يتأثر معدل الطرح الكلوي بشكل كبير بوضعية الجسم. يقدم الحمل المرضي تغييرات إضافية في الحرائك الدوائية

ملامح الحرائك الدوائية للأدوية في المشيمة

يحدث التبادل الرئيسي للمضادات الحيوية بين الأم والجنين في المقام الأول من خلال المشيمة. يبدأ تطور المشيمة في الأسبوع الأول من الحمل من خلال تمايز الأرومة الغاذية، التي تنشأ من الطبقة الخلوية السطحية للبويضة المخصبة. خلال فترة الحمل، تخضع المشيمة لتغييرات وظيفية، مما يسمح بتبادل المواد بين الجنين والأم. لقد ثبت أن المشيمة من الناحية الشكلية والوظيفية تلعب دور العضو المسؤول عن نقل الأدوية واستقلابها وإفرازها للجنين (بسبب عدم نضج هذه الأنظمة أثناء نمو الجنين داخل الرحم). الافتراض السابق بأن حاجز المشيمة يوفر الحماية الطبيعية للجنين من التعرض للمواد الخارجية هو صحيح فقط إلى حد محدود. في ظل الظروف الفسيولوجية والمرضية، يعد استقلاب المشيمة وظيفة نشطة لغشاء المشيمة، الذي يمارس سيطرة انتقائية على مرور المواد الغريبة الحيوية من خلاله.

تؤدي المشيمة العديد من الوظائف، مثل تبادل الغازات، ونقل العناصر الغذائية والفضلات، وإنتاج الهرمونات، وتعمل كعضو نشط في الغدد الصماء وهو أمر حيوي لنجاح الحمل. هذه العناصر الغذائيةكيف يمر الجلوكوز والأحماض الأمينية والفيتامينات عبر المشيمة من خلال آليات نقل خاصة تحدث في الجزء الأمومي من الغشاء القمي والجزء الجنيني من الغشاء القاعدي للأرومة الغاذية المخلوية. في الوقت نفسه، تتم إزالة المنتجات الأيضية من الدورة الدموية للجنين عبر المشيمة إلى الدورة الدموية للأم من خلال آليات نقل خاصة. بالنسبة لبعض المركبات، تعمل المشيمة كحاجز وقائي للجنين النامي، مما يمنع مرور المواد الغريبة الحيوية من الأم إلى الجنين، بينما بالنسبة لبعض المركبات،

بالنسبة للآخرين، فهو يسهل مرورهم من وإلى الجنين، ويعمل بشكل عام كنظام لإزالة السموم من الكائنات الحية الغريبة.

نقل الأدوية في المشيمة

هناك خمس آليات معروفة للتبادل عبر المشيمة: النقل السلبي، والنقل النشط، والانتشار الميسر، والبلعمة، واحتساء الخلايا. وللآليتين الأخيرتين أهمية نسبية في نقل الأدوية في المشيمة، وتتميز معظم الأدوية بالنقل النشط.

الانتشار السلبي- شكل من أشكال التمثيل الغذائي في المشيمة يسمح لجزيء الدواء بالتحرك على طول تدرج التركيز. تعتمد كمية الأدوية التي تنتقل عبر المشيمة عن طريق الانتشار السلبي على تركيزها في بلازما دم الأم، وعلى الخصائص الفيزيائية والكيميائية للدواء والمشيمة. الانتشار السلبي هو سمة من سمات الأدوية ذات الجزيئات المنخفضة والقابلة للذوبان في الدهون وغير المتأينة في الغالب. ومع ذلك، فإن معدل الانتشار السلبي منخفض جدًا بحيث لا يتم تحديد التركيزات المتوازنة في دم الأم والجنين. فقط جزء من الأدوية غير المرتبطة بالبروتين يمكنه الانتشار بحرية عبر المشيمة. يؤدي ارتباط الأدوية ببروتينات البلازما إلى تغيير التركيز الكلي في بلازما دم الجنين والأم. في عدد من أمراض الأمهات (على سبيل المثال، تسمم الحمل)، يتم تقليل عدد البروتينات التي تربط الأدوية، مما يؤدي إلى زيادة نقل الأدوية إلى الجنين. يعتمد معدل الانتقال عبر المشيمة بشكل أساسي على تركيز الشكل غير المتأين لدواء معين عند درجة حموضة معينة في الدم، وقابلية ذوبان الدهون والحجم الجزيئي. المواد القابلة للذوبان في الدهون في شكل غير متأين تنتشر بسهولة عبر المشيمة إلى دم الجنين (فينازون، ثيوبنتال). غالبًا ما لا تمر الأدوية التي يزيد وزنها الجزيئي عن 500 دالتون عبر المشيمة (على سبيل المثال، أنواع مختلفة من الهيبارين). يؤثر الفرق بين الرقم الهيدروجيني للجنين والأم على نسبة تركيز الجنين / الأم لجزء الدواء الحر. في ظل الظروف العادية، لا يختلف الرقم الهيدروجيني للجنين عمليا عن الرقم الهيدروجيني للأم. أثناء المخاض، قد ينخفض ​​الرقم الهيدروجيني للجنين بشكل ملحوظ، مما يؤدي إلى انخفاض إخراج الأدوية الأساسية من الجنين إلى الأم (على سبيل المثال، تركيزات ليدوكائين الجنينية أعلى، مما قد يسبب آثارًا ضارة على الجنين أو الوليد).

النقل النشطيعد توصيل الدواء من خلال غشاء المشيمة أمرًا نموذجيًا بالنسبة للأدوية التي تشبه من الناحية الهيكلية المواد الداخلية ولا يعتمد فقط على حجم الجزيء، ولكن أيضًا على وجود مادة حاملة (الناقل). توجد ناقلات الأدوية النشطة إما على الجزء الأمومي من الغشاء القمي أو على الغشاء الجنيني

أجزاء من الغشاء القاعدي حيث تقوم بنقل الأدوية إلى داخل أو خارج الأرومة الغاذية المخلوية.

تحتوي المشيمة على ناقلات مختلفة تعمل على إزالة الأدوية من المشيمة إلى الدورة الدموية للأم أو الجنين، بالإضافة إلى ناقلات تنقل الركائز داخل وخارج المشيمة. هناك ناقلات تنظم حركة الأدوية إلى المشيمة فقط. يُعتقد أن نوع الناقلات في المشيمة والتغيرات في نشاطها وتعبيرها أثناء الحمل قد تكون مهمة لتعديل فعالية وسمية تأثيرات الأدوية على الجنين.

الناقلات التي تتخلص من الأدوية من المشيمة هي البروتين السكري P، وهو عائلة من البروتينات المرتبطة بمقاومة الأدوية المتعددة وبروتين مقاومة سرطان الثدي. الركيزة الأساسية لهذه الناقلات هي مجموعة واسعة من الأدوية: بعض مثبطات الخلايا، والأدوية المضادة للفيروسات، والأدوية التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي، وأدوية القلب والأوعية الدموية.

وقد تبين الآن أن الجين الذي يشفر البروتين السكري P له تعدد الأشكال، مما قد يؤدي إلى تغيرات في نشاطه، مما يؤدي إلى زيادة درجة تعرض الجنين للدواء.

استقلاب الأدوية في المشيمة

يمثل السيتوكروم P-450 مجموعة من الإنزيمات المشاركة في تخليق وتقويض الهرمونات الستيرويدية، واستقلاب عدد كبير من الأدوية والمواد السامة. توجد نظائر الإنزيمات المشيمية للسيتوكروم P-450 في الشبكة الإندوبلازمية لخلايا الأرومة الغاذية. خلال فترة الحمل، لوحظت تغيرات متعددة الاتجاهات في نشاط نظائر الإنزيمات من المرحلة الأولى (CYP1A1، 2E1، 3A4، 3A5، 3A7 و4B1) وإنزيمات المرحلة الثانية (UDP-glucuronyltransferase، وما إلى ذلك) من استقلاب الدواء في المشيمة. يختلف نوع وكمية ونشاط نظائر إنزيمات السيتوكروم P-450 اعتمادًا على فترة الحمل وصحة الأم. يتم التعبير عن معظم نظائر إنزيمات السيتوكروم P-450 في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، عندما يكون هناك احتمال أكبر للتعرض للمسخات. يمكن لمجموعة متنوعة من العوامل الأمومية والبيئية أن تؤثر على نشاط الإنزيمات التي تستقلب الأدوية في المشيمة (على سبيل المثال، ينخفض ​​استقلاب الدواء في مشيمة الأمهات اللاتي يتعاطين المخدرات أو الكحول أو يدخن).

ملامح الحرائك الدوائية للأدوية في الجنين

ميزات الشفط.يحدث تبادل المواد الغريبة الحيوية بين الأم والجنين بشكل رئيسي من خلال المشيمة. بالإضافة إلى ذلك، PM

يتم امتصاصه عن طريق جلد الجنين أو عن طريق الجهاز الهضمي من السائل الأمنيوسي المبتلع. تعتمد كمية الدواء الممتص على حجم السائل الأمنيوسي الممتص (في نهاية الحمل يكون 5-7 مل / ساعة). بسبب الظهور المبكر لنشاط إنزيم الجلوكورونيل ترانسفيراز في الغشاء المخاطي للأمعاء الدقيقة، يمكن إعادة امتصاص الاقترانات التي تفرزها كليتي الجنين، مما يؤدي إلى إعادة تدوير بعض الأدوية وإطالة تأثيرها على الجنين.

ميزات التوزيع.عادةً، في المراحل المبكرة من الحمل، يميل توزيع الأدوية إلى أن يكون أكثر اتساقًا منه في المراحل اللاحقة.

تتمتع الأدوية المحبة للماء بحجم أكبر من التوزيع، بينما تتراكم الأدوية المحبة للدهون بشكل رئيسي في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.

ترتبط الأدوية ببروتينات بلازما الدم بدرجة أقل، لأن محتوى البروتين في بلازما دم الجنين أقل منه في دم المرأة الحامل والمولود الجديد. بالإضافة إلى ذلك، فإن انخفاض قدرة بلازما الدم على ربط البروتين لدى المرأة الحامل (العلاقات التنافسية مع الركائز الداخلية - الهرمونات والأحماض الدهنية الحرة) يمكن أن يكون له تأثير كبير على توزيع الأدوية في نظام المشيمة الحامل والجنين. . وهذا يؤدي إلى زيادة في محتوى الجزء الحر من الأدوية ويزيد من خطر تعرضها للجنين، مما يتفاقم بسبب خصوصيات الدورة الدموية. بعد المرور عبر المشيمة، تدخل الأدوية إلى الوريد السري، حيث يمر 60-80% من الدم منه إلى الكبد عبر الوريد البابي، ويدخل حوالي 20-40% عبر التحويلة (القناة الوريدية) إلى الوريد الأجوف السفلي و يصل إلى القلب والدماغ، متجاوزًا الكبد. لم يكتمل نمو حجم الدم في الجنين بشكل كامل، وبالتالي فإن تركيز الدواء في السائل النخاعي وفي الدماغ يمكن أن يصل إلى نفس قيم تركيز هذا الدواء في بلازما الدم.

ملامح عملية التمثيل الغذائي.استقلاب الأدوية في الجنين أبطأ منه عند البالغين. تم اكتشاف نشاط الإنزيمات المشاركة في أكسدة الأدوية الميكروسومية بالفعل في نهاية الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ولكنها أكثر نشاطًا فيما يتعلق بالمواد الداخلية. أعضاء التحول الحيوي للأجانب الحيوية في الجنين (بالترتيب التنازلي من حيث الأهمية) هي الغدد الكظرية والكبد والبنكرياس والغدد التناسلية. أثناء عملية التمثيل الغذائي، تتأكسد بعض الأدوية إلى الإيبوكسيدات، والتي تسبب في معظم الحالات التأثير المسخ للأدوية. تركيز السيتوكروم P-450 في الغدد الكظرية أعلى منه في الكبد. تكتسب نظائر الإنزيمات المختلفة من السيتوكروم P-450 نشاطًا وظيفيًا في أوقات مختلفة من تطور الجنين داخل الرحم، مما يسبب قدرة تأكسدية مختلفة فيما يتعلق بـ

استخدام الأدوية المختلفة، والتي تُصنف أحيانًا ضمن مجموعة واحدة من المواد. على سبيل المثال، يخضع الثيوفيلين للتحولات الأيضية في وقت أبكر وأسرع من الكافيين. تم اكتشاف قدرة فريدة لأنسجة الكبد الجنينية على ميثيل الثيوفيلين، وتحويله إلى كافيين. الإنزيمات والعمليات الأنزيمية الأخرى في الجنين تتأخر في النشاط الوظيفي. قد يكون انتشار اقتران الكبريتات في فترة ما قبل الولادة نتيجة للتأثيرات الهرمونية أثناء الحمل. التحول الحيوي للأدوية عن طريق الارتباط بحمض الجلوكورونيك محدود، ويتم تعويض نقصه جزئيًا عن طريق الكبريت.

ميزات التربية.يؤدي انخفاض درجة النضج الوظيفي للكلى في فترة الجنين إلى اختلافها عن وظيفة الكلى لدى البالغين فيما يتعلق بإفراز معظم الأدوية. بسبب الانخفاض الكبير في تدفق الدم لدى الجنين، ينخفض ​​معدل الترشيح والإفراز الأنبوبي النشط.

يمكن للأدوية التي تدخل السائل الأمنيوسي أن تدخل إلى الجهاز الهضمي للجنين ويتم إعادة امتصاصها في الأمعاء. إن جهاز الإخراج الرئيسي لمعظم المنتجات والأدوية الأيضية للجنين هو المشيمة.

ملامح الديناميكا الدوائية للأدوية في الجنين

لم يتم دراسة مسألة حساسية مستقبلات جسم الجنين للأدوية بما فيه الكفاية. هناك رأي مفاده أنه في المراحل المبكرة جدًا من نمو الجنين، تظهر مستقبلات حساسة لعمل الأدوية. تحدد شدة تأثير الدواء على الجنين سرعة حركة الدواء عبر المشيمة، ومدة الحمل، وخصائص التمثيل الغذائي في الأم والجنين والمشيمة.

نضوج المستقبلات في أعضاء الجنين يحدث في مصطلحات مختلفةالتطور داخل الرحم. على سبيل المثال، في فترة الحمل من 12 إلى 24 أسبوعًا، تعمل مستقبلات بيتا الأدرينالية، بينما تظل مستقبلات ألفا الأدرينالية غير نشطة.

قضايا خاصة لاستخدام المخدرات في النساء الحوامل

الأدوية المضادة للميكروبات.تظهر الدراسات الوبائية الدوائية أن متوسط ​​تكرار وصف الأدوية المضادة للميكروبات لدى النساء الحوامل هو 12.3٪. قد تنشأ الحاجة إلى وصف الأدوية المضادة للميكروبات حتى في حالة عدم وجود أمراض معدية لدى الأم، وفي حالة تطور الأمراض المعدية لدى الجنين أو ارتفاع خطر حدوثها. على سبيل المثال، الوقاية والعلاج من داء المقوسات لدى الجنين باستخدام سبيراميسين، والوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية باستخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية.

معظم الأدوية المضادة للميكروبات لها وزن جزيئي منخفض وتعبر المشيمة بسهولة، مما يخلق تركيزات علاجية في دم الجنين يمكن مقارنتها بتركيزات دواء الأم. ويرد في الجدول تصنيف الأدوية المضادة للميكروبات حسب درجة أمانها على الجنين. 6-4.

الجدول 6-4.تصنيف الأدوية المضادة للميكروبات حسب فئات السلامة لاستخدامها في النساء الحوامل

البنسلين (وخاصة شبه الاصطناعية) والسيفالوسبورين تخترق المشيمة، وخلق تركيز علاجي في أنسجة الجنين (عادة ليس لها تأثير سام على الجنين). ترتبط قدرة البنسلين على اختراق حاجز المشيمة عكسيا بدرجة الارتباط ببروتينات البلازما.

تخترق الماكروليدات (الإريثروميسين والروكسيثروميسين والأزيثروميسين) المشيمة بشكل سيء وتخلق تركيزات منخفضة في الدورة الدموية للجنين. وفيما يتعلق بالماكروليدات المدروسة، لم تكن هناك زيادة في حدوث تشوهات الجنين عند استخدامها في النساء الحوامل.

يمر الستربتوميسين بسرعة عبر المشيمة (يبلغ تركيزه في دم الجنين حوالي 50٪ من محتوى دم المرأة الحامل) ويمكن أن يكون له تأثير سام عصبي (بما في ذلك سام للأذن) ويسبب اضطرابات مختلفة في بنية العظام هيكل عظمي.

في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل، لا ينبغي وصف السلفوناميدات (خاصة طويلة المفعول)، لأنها ترتبط بشكل مكثف ببروتينات البلازما، وتزيح البيليروبين ويمكن أن تسبب اليرقان عند الأطفال حديثي الولادة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسبب السلفوناميدات (وكذلك النيتروفوران). فقر الدم الانحلاليعند الأطفال الذين يعانون من نقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات. قد يؤدي الكوتريموكسازول إلى تعطيل عملية التمثيل الغذائي حمض الفوليكسواء في الأم والطفل.

لا يستخدم ميترونيدازول وتريميثوبريم في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل بسبب ارتفاع خطر تسمم الأجنة.

يوصى باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات، إذا لزم الأمر، بجرعات صغيرة ولفترة قصيرة. تعتبر الجرعات المنخفضة آمنة نسبيا حمض أسيتيل الساليسيليك(40-150 ملغ/يوم). عند استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في أواخر الحمل، بسبب تثبيط تخليق البروستاجلاندين، وبالتالي ضعف المخاض، من الممكن حدوث مضاعفات في شكل حمل متأخر، ونزيف في الجنين والمرأة الحامل، وإغلاق مبكر للقناة الشريانية مع تشكيل ارتفاع ضغط الدم الرئوي. غالبًا ما يكون السبب الأخير هو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية القوية، مثل الإندوميتاسين وديكلوفيناك (الجدول 6-5).

الجدول 6-5.الآثار الجانبية واستخدام الأدوية المضادة للالتهابات أثناء الحمل

الأدوية المضادة للقيء.توجد أعراض الحمل المبكر لدى 80٪ من النساء الحوامل على شكل غثيان وقيء في الصباح. تظهر هذه الأعراض في الأسبوع الرابع من الحمل وتختفي (في أغلب الأحيان تلقائيًا) في الأسبوع 12-14. تستمر حوالي 20٪ من النساء الحوامل

قد تشعرين بالغثيان والقيء طوال فترة الحمل. عادة لا تكون هناك حاجة للعلاج الدوائي لهذه الحالة. إذا أدى القيء إلى الجفاف الشديد، وفقدان الوزن، وتطور الحماض الأيضي، فإن العلاج الدوائي أكثر أمانًا للمرأة الحامل والجنين. بعد استبعاد الأمراض العضوية للجهاز العصبي المركزي والجهاز الهضمي، يوصف البيريدوكسين (50-100 ملغ / يوم)، وغالبًا ما يكون بالاشتراك مع بروميثازين (10-25 ملغ / يوم)، ميتوكلوبراميد (10 ملغ في العضل أو 5 ملغ في الوريد كل 6). ساعات). يوصف ميتوكلوبراميد بشكل أساسي للقيء المستعصي، وكقاعدة عامة، فقط في أواخر الحمل.

مضادات الذهان والمهدئات.يخترق الكلوربرومازين، الذي يستخدم في بعض الحالات لعلاج تسمم الحمل، حاجز المشيمة (يبلغ تركيزه في دم الجنين حوالي 50٪ من محتوى دم الأم)، وليس له تأثير ماسخ، ولكن يمكن أن يكون له تأثير سام للكبد ويسبب اعتلال الشبكية. . بالنسبة لاضطرابات النوم، يمكن وصف الديازيبام للنساء الحوامل بجرعات معتدلة، لكنه لا يستخدم في الأسابيع الأخيرة من الحمل (يمكن أن يسبب اكتئاب الجهاز التنفسي عند الوليد).

الأدوية الخافضة للضغطيوصف عندما يزيد ضغط الدم الانبساطي عن 90 ملم زئبق. يمكن استخدام ميثيل دوبا وبعض حاصرات بيتا الانتقائية (ميتوبرولول) بجرعات صغيرة. يمكن أن يؤدي البروبرانولول لدى المرأة الحامل إلى زيادة نبرة الرحم وتقليله القلب الناتج، يسبب تضخم المشيمة، وفي الجنين، ويمر دون تغيير عبر المشيمة، ويسبب بطء القلب، ونقص الأكسجة، ونقص السكر في الدم، وفرط بيليروبين الدم، ويقلل من عدم انتظام دقات القلب التعويضي استجابة لنقص الأكسجة. يمكن أن يؤدي إعطاء سلفات المغنيسيوم للمرأة الحامل قبل الولادة إلى انخفاض في قوة العضلات الهيكلية والخمول الشديد عند الوليد. يمكن أن تسبب مدرات البول الثيازيدية نقص الصفيحات وعدم توازن الكهارل.

الأدوية الهرمونية.لا ينبغي استخدام هرمون الاستروجين والبروجستين في الأشهر الأربعة الأولى من الحمل بسبب خطر ضعف نمو القلب والأطراف وإمكانية الخنوثة الكاذبة في الأجنة الذكور. يوصف التأثير المسخي لموانع الحمل الهرمونية بأنه متلازمة VACTERL (الشذوذات الفقرية والشرجية والقلبية والقصبة الهوائية والمريئية والكلوية والبنية غير الطبيعية للأطراف). يتجلى التأثير المسخي للجلوكوكورتيكويدات في تطور إعتام عدسة العين ونقص تنسج الغدة الكظرية، ولكن خطرها أثر جانبيبالنسبة للجنين، هناك فائدة أقل بما لا يقاس بالنسبة للمرأة الحامل المصابة بأمراض النسيج الضام الجهازية الشديدة أو الربو القصبي.

أدوية التخدير, المسكنات المخدرة، حبوب منومة.

ثنائي إيثيل إيثر، والكلوروفورم، وأكسيد النيتروز*، التي تخترق المشيمة، يمكن أن تسبب اكتئاب مركز الجهاز التنفسي لدى الجنين، وبالتالي لا ينصح باستخدامها لتخفيف الألم أثناء المخاض والولادة القيصرية. كما أن المورفين والباربيتورات والبنزوديازيبينات تمر بسرعة عبر حاجز المشيمة وتثبط مركز الجهاز التنفسي للجنين (تركيزها في الجهاز العصبي المركزي للجنين أعلى منه عند النساء الحوامل). إذا تعاطيت المرأة الحامل هذه الأدوية، فإنها يمكن أن تسبب متلازمة الانسحاب عند الوليد.

مضادات التخثر.لا يعبر الصوديوم الهيبارين المشيمة ويوصى باستخدامه عند النساء الحوامل إذا لزم الأمر. مضادات التخثر غير المباشرة تعبر المشيمة دون تغيير ويمكن أن تسبب نزيفًا لدى الجنين حتى في حالة عدم وجود أعراض متلازمة النزفيةفي المرأة الحامل. في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، يمكن أن تسبب مضادات التخثر غير المباشرة تأثيرات سامة للجنين ومسخة (نقص تنسج الأنف، تقصير الذراعين، أصابع قصيرة، ضمور العين، إعتام عدسة العين، تشوهات في نمو العظام).

الفيتامينات والمستحضرات العشبية.يمكن أن يؤدي نقص وفرط الفيتامين إلى اضطرابات نمو الجنين. يسبب نقص فيتامين ب2 تشوهات في نمو الأطراف وانقسامها الحنك الصلب; فيتامين أ - الحنك المشقوق وانعدام الدماغ. حمض الفوليك - تشوهات في نظام القلب والأوعية الدموية، والأعضاء البصرية (الصغرى، وانعدام العين، وإعتام عدسة العين)؛ فيتامين C (وكذلك فائضه) - إنهاء الحمل (يؤدي نقص فيتامين C أيضًا إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية وضعف تنفس الأنسجة) ؛ نقص فيتامين E - اضطراب في نمو الجنين وموته (عند الأطفال حديثي الولادة، توجد تشوهات في الدماغ والعينين وعظام الهيكل العظمي).

النباتات الطبية.النباتات الطبية التي لا ينصح باستخدام مستحضراتها من قبل النساء الحوامل بسبب محتوى قلويدات البيروليزيدين، والتي لها تأثير ماسخ، تشمل البرباريس، والكوهوش الأسود، والفوماريا، والعرعر، وعشب البحر، والأفسنتين، والنعناع.

الأدوية المضادة للصرع.استخدام الأدوية المضادة للصرع أثناء الحمل يزيد من حدوث التشوهات الخلقيةفي الجنين بمقدار 2-3 مرات مقارنة بالسكان ككل (تشوهات الجهاز العصبي المركزي والقلب والأعضاء التناسلية وتأخر النمو داخل الرحم والتشوهات الهيكلية المختلفة لجمجمة الوجه - الأنف القصير على شكل سرج). يجب أن يتم العلاج المضاد للصرع أثناء الحمل بدواء واحد، بجرعات قليلة الفعالية، تحت سيطرة تركيز الدواء في المصل.

فم الدم وقبل الولادة الاختبارات التشخيصية(الموجات فوق الصوتية، بزل السلى، البروتين الجنيني ألفا، وما إلى ذلك). يوصى بتناول حمض الفوليك قبل التركيز (الوقاية من عيوب الأنبوب العصبي لدى الجنين) وفيتامين K* خلال الشهر السابق للولادة (الوقاية من المتلازمة النزفية عند الوليد).

أدوية سكر الدم.أثناء الحمل، تعطى الأفضلية لمستحضرات الأنسولين. تعتبر مشتقات السلفونيل يوريا أكثر أمانًا من البيجوانيدات. ومع ذلك، يجب إيقاف استخدامها قبل 4 أيام من الولادة المتوقعة لتجنب تطور نقص السكر في الدم لدى الأطفال حديثي الولادة. يتم استخدام أدوية سكر الدم التي يتم تناولها عن طريق الفم عند النساء الحوامل إذا كانت فعالة قبل الحمل، وإذا حدث ارتفاع السكر في الدم أثناء داء السكري، وتم التحكم فيه مسبقًا عن طريق النظام الغذائي، وإذا تم اكتشاف ارتفاع السكر في الدم لأول مرة أثناء الحمل ولم يتم التحكم فيه عن طريق النظام الغذائي.

مبادئ العلاج الدوائي للنساء الحوامل

عند وصف الأدوية للنساء الحوامل، ينبغي أن تؤخذ العوامل التالية في الاعتبار.

لا يوجد دواء واحد (حتى ل التطبيق المحلي) لا ينبغي اعتبارها آمنة تمامًا للجنين، نظرًا لأن معظم الأدوية التي يصل وزنها الجزيئي إلى 1 كيلو دالتون تمر عبر المشيمة، وفي بعض الحالات الأدوية ذات الوزن الجزيئي الكبير، بسبب كثرة الخلايا وآليات النقل الأخرى. تزداد نفاذية المشيمة بنسبة 32-35 أسبوعًا من الحمل. المواقف العصيبةيمكن أن يؤدي تسمم الحمل إلى زيادة نفاذية المشيمة. مع مرض السكري، وتسمم الحمل، وارتفاع ضغط الدم الشرياني في أواخر الحمل، يحدث انخفاض نسبي في سرعة تدفق الدم في المشيمة، مما يحد من تدفق الأدوية إلى الجنين، ومن ناحية أخرى، يقلل من تدفقها. المحتوى في الدم المتدفق.

ويجب أن تتجاوز الفائدة المحتملة من استخدام الأدوية المخاطر المحتملة على المرأة الحامل والجنين من آثارها الجانبية.

يمكن أن تختلف التأثيرات الديناميكية الدوائية للأدوية لدى النساء الحوامل والجنين بشكل كبير.

هناك علاقة بين مرحلة الحمل وتأثير المخدرات.

قد يكون لبعض الأدوية آثار ضارة متأخرة على الجنين.

تحدد التغيرات في الحرائك الدوائية للأدوية لدى النساء أثناء الحمل الحاجة إلى التعديل المناسب للجرعة المفردة وتكرار الإعطاء وطريق الإعطاء.

مدة عمل الأدوية في الجنين (بما في ذلك التأثيرات غير المرغوب فيها) أطول بكثير منها في المرأة، ويرجع ذلك إلى انخفاض معدل تعطيلها والقضاء عليها.

يتأثر تركيز الأدوية في الجنين بما يلي:

نظام جرعات الدواء - جرعة واحدة، تكرار الإعطاء، طريقة الإعطاء، الغرض، مدة العلاج؛

الحالة الوظيفية للجهاز الهضمي، ونظام القلب والأوعية الدموية، والكبد، والكلى للمرأة الحامل والجنين، والمشيمة.

الخصائص الفيزيائية والكيميائية للأدوية - الوزن الجزيئي، محبة الدهون، التأين، الارتباط ببروتينات بلازما الدم، التوزيع؛

ملامح الحرائك الدوائية للأدوية في الجنين.

مميزات علم الصيدلة السريرية عند النساء المرضعات

تفرز معظم الأدوية التي تتناولها الأم المرضعة في الحليب. في كثير من الأحيان، عند استخدام أدوية التمريض، خاصة لفترة طويلة، مع نطاق علاجي ضيق، قد يواجه الأطفال ردود الفعل غير المرغوب فيها(الجدول 6-6). يمكن لعدد من الأدوية (على سبيل المثال، تلك التي تؤثر على إفراز البرولاكتين، وكثافة تدفق الدم إلى الغدة الثديية) أن تقلل أو حتى توقف الرضاعة، وهو بالطبع غير مواتٍ أيضًا في معظم الحالات. ويصاحب مرور الدواء إلى الحليب ارتباطه بالبروتينات وقطرات الدهون. الآليات الرئيسية لنقل الأدوية من بلازما دم الأم إلى الحليب هي الانتشار، واحتساء الخلايا، والإفراز القمي. الجزيئات غير المتأينة، خاصة ذات الوزن الجزيئي الصغير (حتى 200 دا)، تمر بسهولة إلى الحليب، ولكنها تتأين بسهولة، وترتبط بإحكام ببروتينات البلازما - بشكل سيء. تتراكم القلويات الضعيفة بدرجة أكبر من الأحماض الضعيفة في الحليب الذي يحتوي على درجة حموضة أقل من بلازما الدم. لتقليل دخول الأدوية إلى جسم الطفل عن طريق حليب الأم، ينصح بأخذ فترة راحة طويلة بين تناول الأدوية والرضاعة. عادة ما تكون كمية الأدوية التي تدخل جسم الوليد مع الحليب 1-2٪ من الجرعة التي تتناولها الأم. ولذلك، فإن معظمها آمن نسبيا للأطفال (لا يمكن استبعاد إمكانية وجود تأثير تحسسي للأدوية). لكن هناك أدوية يمنع استخدامها لدى المرضعات، وإذا كان استخدامها ضرورياً يجب إيقاف الرضاعة الطبيعية (الجدول 6-7). وينبغي أيضًا أن تؤخذ في الاعتبار الحساسية الفردية لحديثي الولادة لدواء معين. على سبيل المثال، تفرز بعض أدوية السلفوناميد في الحليب بكميات صغيرة ولكنها يمكن أن تسبب فقر الدم الانحلالي عند الولدان المصابين بنقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات. الأدوية التي تدخل الحليب بكميات

وفي الظروف التي تكون فيها آمنة نسبياً لحديثي الولادة، في حالة اختلال وظائف الكبد أو الكلى، فإنها تتراكم في جسم الأم، ويزداد تركيزها في حليب الثدي. على سبيل المثال، مع الفشل الكلوي المزمن (CRF) في الأم، يزيد تركيز المستقلب الرئيسي للستربتوميسين، ديهيدروستريبتومايسين، في حليب الثدي 25 مرة.

الجدول 6-6.الآثار الجانبية للأدوية عند الطفل عند تناولها من قبل الأم المرضعة

نهاية الجدول. 6-6

الجدول 6-7.العلاج الدوائي عند النساء المرضعات

نهاية الجدول. 6-7

مميزات الصيدلة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة

في فترة الجنين، لا تكون أنظمة التمثيل الغذائي والتخلص من الأدوية مثالية بما فيه الكفاية، ولا تصل إلى مستوى أداء البالغين إلا في أشهر معينة بعد الولادة (الجدول 6-8).

الجدول 6-8.مستوى النضج أنظمة مختلفةجسم المولود الجديد حسب عمره

مص.عند الأطفال حديثي الولادة، وخاصة المبتسرين، يتم تقليل إفراز حمض الهيدروكلوريك بشكل كبير، وعادة ما يكون معدل إفراغ المعدة بطيئًا ويصل إلى مرحلة النضج فقط خلال 6-8 أشهر.

إن شدة التمعج وبالتالي سرعة مرور الطعام عبر الأمعاء لا يمكن التنبؤ بها في معظم الحالات ولا تعتمد إلا على نسبة صغيرة من الأطفال حديثي الولادة على طبيعة التغذية. كل ما سبق يسبب اختلافات كبيرة في درجة ومعدل امتصاص الدواء لدى الأطفال في مختلف الفترات العمرية. على سبيل المثال، عند الأطفال حديثي الولادة حتى عمر 15 يومًا، يلاحظ تأخير في امتصاص الفينيتوين والريفامبيسين والأمبيسيلين والسيفالكسين. لا يعتمد امتصاص الديجوكسين والديازيبام بشكل كبير على العمر. قد يكون التوافر البيولوجي للأدوية ذات التصفية الكبدية العالية (على سبيل المثال، بروبرانولول) عند الأطفال حديثي الولادة أقل منه لدى الأطفال الأكبر سنًا، مع ملاحظة اختلافات فردية كبيرة.

بالإضافة إلى العوامل الفسيولوجية، يمكن أيضًا أن يتأثر امتصاص الدواء بحالات مرضية مختلفة. مع الإسهال، يتم انتهاك امتصاص الأمبيسيلين، مع إسهال دهني - الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون. يعتمد امتصاص الأدوية بعد الإعطاء العضلي بشكل أساسي على إمداد العضلات بالدم ووجود حالات مرضية معينة (على سبيل المثال، الوذمة)، وبالتالي يختلف بشكل كبير.

عند إعطاء الأدوية عبر الجلد لحديثي الولادة، يجب أن يكون امتصاصها أكثر كثافة من البالغين. لذلك، على سبيل المثال، إذا كان الإعطاء الموضعي للجلوكوكورتيكويدات ضروريًا، يتم اختيار الدواء الأقل سمية. يمكن أن يمتص حمض البوريك، وهو جزء من العديد من المساحيق، عن طريق الجلد ويسبب الإسهال وتفاقم الحرارة الشائكة وبعض الأمراض الجلدية الأخرى. حتى من خلال سليمة جلديمكن أن يمتص الأطفال حديثي الولادة مشتقات الأنيلين (التي هي جزء من الأصباغ الموجودة على الكتان)، مما يسبب ميتهيموغلوبينية الدم.

توزيع الأدوية.تعتمد الاختلافات في توزيع الأدوية لدى الأطفال من مختلف الفئات العمرية على محتوى الماء النسبي (عند الخدج - 86٪ من وزن الجسم، عند فترة الحمل الكاملة - 75٪، بحلول نهاية السنة الأولى من العمر - حوالي 65 %))، على قدرة الدواء على الارتباط بالبروتينات ومستقبلات الأنسجة، وظروف الدورة الدموية، ودرجة نفاذية حواجز الهستاجما (على سبيل المثال، زيادة نفاذية حاجز الدم في الدماغ بشكل كبير بالنسبة لمعظم الأدوية المحبة للدهون). وبالتالي، في دماغ الأطفال حديثي الولادة، يكون تركيز المورفين أعلى منه لدى الأطفال الأكبر سنا. يساهم الحماض ونقص الأكسجة وانخفاض حرارة الجسم أيضًا في تغلغل هذه الأدوية بشكل أسرع في الجهاز العصبي المركزي، وبالتالي لا يتم استخدامها أبدًا تقريبًا في ممارسة التخدير عند الأطفال حديثي الولادة، وفي الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر إلى سنة واحدة يتم استخدامها بجرعات أقل.

مع الحماض (نموذجي جدًا للأطفال المرضى) ، يتغير توزيع الأدوية بشكل كبير بشكل عام: يزداد امتصاص الأنسجة للأدوية الحمضية ، وتنخفض الأدوية القلوية (تأثير الرقم الهيدروجيني على درجة تأين الشوارد الضعيفة). يتم ملاحظة التأثيرات السامة لحمض أسيتيل الساليسيليك عند الأطفال في كثير من الأحيان أكثر من البالغين، لأنه مع انخفاض درجة الحموضة في الدم، تنخفض درجة تأين الساليسيلات، مما يؤدي إلى زيادة اختراقها عبر حواجز الأنسجة. تزداد التصفية الكلوية للساليسيلات مع زيادة درجة حموضة البول.

عند الأطفال حديثي الولادة، يبلغ حجم السائل خارج الخلية حوالي 45٪ (عند الخدج - ما يصل إلى 50٪) من وزن الجسم، بينما عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 4-6 أشهر - 30٪، سنة واحدة - 25٪؛ ويلاحظ أيضًا التبادل اليومي المكثف (عند الرضيع يتم تبادل 56٪ من السائل خارج الخلية، عند البالغين - 14٪ فقط). وهذا يسهل الاختراق السريع للأدوية المحبة للماء في السائل خارج الخلية وإزالتها بسرعة متساوية. في الوقت نفسه، يكون لدى الأطفال حديثي الولادة كمية منخفضة من الدهون: فهي تمثل حوالي 3% من إجمالي وزن الجسم عند الرضع المبتسرين، و12% عند الرضع مكتملي النمو (مقارنة بـ 30% عند الأطفال الذين تبلغ أعمارهم سنة واحدة و18% عند الأطفال الأصحاء الصغار). الناس). نظرًا لأن توزيع الأدوية بين السائل خارج الخلوي ومستودع الدهون يحدث وفقًا لمدى محبتها للدهون والماء، فإن خصائص الأدوية هذه تلعب دورًا رائدًا في توزيع الأدوية. الأدوية شديدة الذوبان في الماء وترتبط قليلاً بالبروتينات وتتغلغل بشكل مكثف في السائل خارج الخلية، ويتناقص تركيزها في الدم. لذلك، يُنصح أحيانًا بجرعات الأدوية (على سبيل المثال، السلفوناميدات، البنزيل بنسلين، الأموكسيسيلين) على أساس السائل خارج الخلية، وليس على وزن الجسم الإجمالي. مع الجفاف أو الصدمة، يقل حجم السائل خارج الخلية، ويزداد تركيز الأدوية القابلة للذوبان في الماء في بلازما الدم، وبالتالي يزداد احتمال حدوث آثار جانبية.

حجم توزيع العديد من الأدوية (الديجوكسين، مضادات الاختلاج، المهدئات، المهدئات) لدى الأطفال أعلى منه لدى البالغين. حجم التوزيع (على عكس نصف العمر) ليس له نفس الاعتماد الواضح على العمر، ويصل هذا المؤشر إلى قيم البالغين بشكل أسرع من نصف العمر.

الارتباط ببروتينات البلازما.عند الأطفال حديثي الولادة، مقارنة بالبالغين، يكون ارتباط الأدوية ببروتينات بلازما الدم أقل (وبالتالي، يكون تركيز الجزء الحر من الأدوية أعلى)، نظرًا لأن لديهم بروتينات بلازما دم أقل (خاصة الألبومين)، هناك اختلافات نوعية في القدرة على الارتباط للبروتينات، فضلا عن تركيزات عالية من الحرة الأحماض الدهنيةوالبيليروبين والهرمونات (التي دخلت الجسم في فترة ما قبل الولادة)

Riode)، ينافس الأدوية في الارتباط ببروتينات البلازما. محتوى الألبومين، وقدرته على الارتباط، وكذلك المجموعتصل البروتينات إلى مستويات البالغين بنهاية السنة الأولى من العمر. غالبًا ما يُلاحظ ضعف ارتباط الأدوية بالبروتينات عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الذين يعانون من الحماض والبولينا والمتلازمة الكلوية مع عدم كفاية تناول البروتين من الطعام، وكذلك في حالة التسمم ببعض الأدوية. يمكن للأدوية نفسها أيضًا تعطيل ارتباط المواد الداخلية بالبروتينات. وهكذا، فإن الساليسيلات ومعظم السلفوناميدات، التي ترتبط بشكل فعال بألبومين البلازما، تحل محل البيليروبين. عندما يزيد تركيز البيليروبين غير المقترن في بلازما الدم، يحدث اليرقان، ويخترق البيليروبين BBB بسهولة (خاصة على خلفية الحماض، وانخفاض حرارة الجسم، ونقص السكر في الدم). هذا التفاعل قد يزيد من خطر اعتلال الدماغ البيليروبين عند الأطفال حديثي الولادة. مشتقات فيتامين K القابلة للذوبان في الماء لها تأثير مماثل على ارتباط البيليروبين ببروتينات البلازما.

استقلاب المخدرات

كما هو الحال في البالغين، فإن العضو الرئيسي المسؤول عن استقلاب الدواء عند الأطفال حديثي الولادة هو الكبد. وبما أن نظام السيتوكروم P-450 لا يكتمل نموه إلا عند الولادة، فإنه يعمل بشكل أبطأ من البالغين. يتم تقليل تفاعلات المرحلة الأولى، وكذلك عملية المثيلة، عند الولادة. وهذا يؤدي إلى تكوين مستقلبات مختلفة عند الأطفال حديثي الولادة. على سبيل المثال، يستقلب حديثي الولادة حوالي 30% من الثيوفيلين إلى الكافيين مقارنة بالبالغين. تصل معظم إنزيمات التفاعل في المرحلة الأولى إلى مستويات البالغين خلال 6 أشهر، ويظهر نشاط هيدروجيناز الكحول خلال شهرين، ويصل إلى مستويات البالغين بحلول 5 سنوات (الجدول 6-8).

تفاعلات المرحلة الثانية الاصطناعية هي المسؤولة عن إزالة المواد الداخلية والعديد من المواد الخارجية. قد يؤدي عدم نضج مسار الجلوكورونيدات إلى تطور متلازمة جراي عند الولدان الذين يتلقون الكلورامفينيكول. يموت الولدان المبتسرون والمكتملو النمو من هذه المتلازمة بسبب تطور فقر الدم وانهيار الأوعية الدموية بسبب التركيزات العالية من الكلورامفينيكول غير المقترن، الذي يبلغ نصف عمره 26 ساعة عند هؤلاء المرضى، مقارنة بـ 4 ساعات عند الأطفال الأكبر سناً.

تكون تفاعلات الاقتران عند الأطفال حديثي الولادة أكثر كثافة منها عند البالغين. على سبيل المثال، يتم إخراج الباراسيتامول عند الأطفال في المقام الأول على شكل مقترن كبريتي، وفي البالغين على شكل غلوكورونيد. تصل إنزيمات التفاعل في المرحلة الثانية إلى مستويات البالغين بين 3 و6 أشهر من الحياة.

تتم عملية الهيدروكسيل التأكسدي عند الأطفال حديثي الولادة (خاصة الخدج) ببطء، وبالتالي يتم تقليل إفراز الفينوباربيتال واليدوكائين والفينيتوين والديازيبام بشكل حاد. وبالتالي، فإن نصف عمر الديازيبام يتناقص مع تقدم العمر (38-120 ساعة عند الخدج، و22-46 ساعة عند الأطفال حديثي الولادة، و15-21 ساعة عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-2 سنة). بسبب هذه الخصائص الدوائية، لوحظ تراكم كبير للدواء ومستقلباته عند الأطفال حديثي الولادة عندما يوصف الديازيبام للنساء الحوامل قبل وقت قصير من الولادة. يتم أيضًا تقليل شدة التحلل المائي للإستر عند الأطفال حديثي الولادة، نظرًا لأن نشاط الإستيريز يعتمد على العمر. وهذا ما يفسر اكتئاب الجهاز التنفسي وبطء القلب عند الأطفال حديثي الولادة عند استخدام التخدير الموضعي لتخدير المخاض.

بالإضافة إلى المرتبطة بالعمر الخصائص الفسيولوجيةالتمثيل الغذائي، هناك عوامل أخرى تؤثر على معدل التحول الحيوي للأدوية عند الأطفال حديثي الولادة.

ويعتمد معدل استقلاب الأدوية أيضًا على ارتباطها ببروتينات البلازما: على سبيل المثال، الارتباط الضعيف للفينيتوين يؤدي إلى زيادة معدل استقلابه.

هناك عدد من الأمراض والحالات المرضية لها تأثير إضافي على التحول الحيوي للأدوية، وبالتالي تؤثر على قوة آثارها الديناميكية الدوائية أو حتى تعديلها، مما يعقد العلاج الدوائي العقلاني لحديثي الولادة. يتم تمديد عمر النصف لمعظم الأدوية في مرحلة الطفولة المبكرة، مما يحدد الحاجة إلى تقليل جرعة الدواء أو زيادة الفاصل الزمني بين الإدارات. لوحظ الحد الأقصى للزيادة في نصف عمر الدواء عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين، ثم يتناقص تدريجيا ليصل إلى 50٪ من قيمته عند البالغين بعد 1-2 أشهر.

إفراز.يتم تقليل معدل تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي والإفراز الأنبوبي عند الرضع الناضجين والخدج. ولذلك، ينبغي تقليل وتيرة نظام الجرعات، وخاصة عند الأطفال حديثي الولادة أقل من 3-4 أسابيع من العمر. وهكذا، يتم وصف أمينوغليكوزيدات كل 8 ساعات للأطفال الأكبر سنًا، وكل 12 ساعة للرضع، وكل 24 ساعة لحديثي الولادة المبتسرين. يبلغ معدل الترشيح الكبيبي عند الرضع الناضجين حوالي 50٪ من مستوى البالغين، ويصل إليه بحلول عام واحد من العمر. يصل تدفق الدم الكلوي إلى مستويات البالغين بين 5 و12 شهرًا. نضج عمل الإفراز الأنبوبي يأتي متأخرا عن الترشيح الكبيبي. عند الأطفال حديثي الولادة، يتم تقليل إفراز الأنيونات العضوية، مثل البنزيل بنسلين، والفوروسيميد، والإندوميتاسين. يصل الإفراز الأنبوبي وإعادة الامتصاص إلى مستويات البالغين بعمر 7 سنوات.

لا. هناك علاقة بين إفراز الشوارد والتطور بعد الولادة للتنظيم الهرموني لهذه العملية. لا يعتبر سبب انخفاض تركيز البول عند الأطفال حديثي الولادة هو نقص الهرمون المضاد لإدرار البول، ولكن انخفاض حساسية المستقبلات له. تعتبر المستويات المرتفعة من الألدوستيرون والرينين في دم الأطفال حديثي الولادة بمثابة رد فعل تعويضي لانخفاض حساسية المستقبلات لهذه الهرمونات. يجب أن تؤخذ في الاعتبار ميزات إفراز الماء والكهارل في فترة حديثي الولادة عند إجراء العلاج بالتسريب وإدارة مدرات البول. يجب أن يكون استخدام الإلكتروليتات، وخاصة بيكربونات الصوديوم، محدودًا حيث ينخفض ​​​​إطراح الصوديوم عند الأطفال حديثي الولادة. يوصى بتجنب تناول الصوديوم في الأيام الثلاثة الأولى من الحياة، ولا يجوز تناول البوتاسيوم إلا إذا كانت الكلى تعمل بشكل طبيعي. نظرًا للميل إلى الاحتفاظ بالمياه والكهارل، يوصى بإعطاء مدرات البول لحديثي الولادة، خاصة أثناء العلاج بالتسريب. ومع ذلك، نظرا لعدم نضج أنظمة النقل الكلوي وعدم كفاية إمدادات الأدوية إلى الأنابيب الكلوية، لتوفير تأثير مدر للبول، يجب زيادة جرعة مدرات البول الثيازيدية مقارنة بالجرعات لدى البالغين. لا يرتبط تأثير فوروسيميد أو مدرات البول الأخرى بتراكم الدواء في الخلايا الأنبوبية. ومع ذلك، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنه في الأطفال حديثي الولادة، بسبب انخفاض الترشيح والإفراز الأنبوبي، يكون نصف عمر فوروسيميد 8 مرات أطول من البالغين وهو 4-9 ساعات (في البالغين 30-70 دقيقة).

مميزات الصيدلة السريرية

الأدوية في كبار السن

علم صيدلة الشيخوخة هو قسم من علم الصيدلة السريري الذي يدرس مبادئ الجرعات وخصائص تفاعل الأدوية لدى كبار السن والمرضى المسنين، بالإضافة إلى طرق زيادة مقاومة الجسم للتأثيرات غير المرغوب فيها للأدوية. العلاج الدوائي للمرضى في هذه الفئة العمرية معقد بسبب وجود العديد من الأمراض، وبالتالي استخدام الأدوية المختلفة، وزيادة خطر التفاعلات الدوائية الضارة (في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، تتم ملاحظتهم بمعدل 1.5 مرة أكثر من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا). الشباب)، والتغيرات في الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للأدوية لدى كبار السن. قد يكون حدوث تفاعلات دوائية غير مرغوب فيها أيضًا بسبب قيام المريض بخلط الدواء، أو تناول جرعة إضافية، وما إلى ذلك.

ملامح الحرائك الدوائية للأدوية لدى كبار السن

مص.يتميز كبار السن بنقص الحركة التدريجي في المعدة والأمعاء. يؤدي انخفاض وظيفة إخلاء المعدة إلى تباطؤ دخول الأدوية إلى المعدة الأمعاء الدقيقة. وهذا له أهمية خاصة عند استخدام الأدوية ذات نصف العمر القصير والأدوية المقاومة للأحماض. قد يكون انخفاض معدل الامتصاص أيضًا بسبب التغيرات الضامرة في الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء، وانخفاض تدفق الدم في الجهاز الهضمي. في المرضى المسنين، غالبًا ما يحدث فقدان الكلورهيدريا، مما قد يسبب انخفاضًا في قابلية ذوبان بعض الأدوية، مثل التتراسيكلين، ويقلل بشكل غير مباشر من توافرها البيولوجي. يبقى امتصاص معظم الأدوية الممتصة عن طريق الانتشار دون تغيير تقريبًا، في حين قد ينخفض ​​مستوى امتصاص الأدوية الممتصة عن طريق النقل النشط (مثل الكالسيوم والحديد والفيتامينات وما إلى ذلك).

ويلاحظ أيضا انخفاض في امتصاص الدواء مع الحقن العضليمما قد يسبب انخفاض في معدل ظهور التأثير العلاجي. قد تكون أسباب ذلك انخفاضًا في تدفق الدم العضلات الهيكليةوانخفاض النشاط البدني لدى المرضى الأكبر سنا.

توزيع.نقص ألبومين الدم، وهو انخفاض في كمية البروتينات التي تربط الأدوية، وانخفاض في كتلة العضلات، وزيادة في كتلة الدهون، وانخفاض في الماء في الأنسجة يغير توزيع الأدوية لدى كبار السن، وبالتالي، الحركية الدوائية للأدوية (الجدول 6-9). يُعرف الانخفاض المرتبط بالعمر (حوالي 20٪) في تركيز الألبومين بسبب انخفاض معدل تخليقها الكبدي. تؤثر هذه التغييرات على تركيز الجزء الحر من الدواء لعدد من الأدوية ذات القدرة الارتباطية العالية (الفينيتوين، الوارفارين، البروميدول*)، مما قد يؤدي إلى تطور آثار جانبية عند وصف الجرعات القياسية.

يحدث انخفاض في معدل توزيع معظم الأدوية بسبب تدهور سرعة تدفق الدم، وانخفاض إمدادات الدم مختلف الأجهزةوالأنسجة بسبب تصلب الأوعية الدموية وانخفاض النتاج القلبي.

الاسْتِقْلاب.يؤدي انخفاض تدفق الدم إلى الكبد ووظائفه في تخليق البروتين وإزالة السموم إلى انخفاض كثافة استقلاب الدواء لدى كبار السن. شدة ردود الفعل

يتناقص التمثيل الغذائي في المرحلة الأولى مع تقدم العمر وتفاعلات الاقتران

المرحلة الثانية لا تتغير. وفي دراسة مضبوطة بعناية، كان هناك اعتماد كبير على نصف العمر

الديازيبام من العمر. في عمر 20 عامًا، كان نصف العمر 20 ساعة، وقد زادت هذه القيمة خطيًا وبلغت 90 ساعة في المرضى البالغين من العمر 80 عامًا (الجدول 6-10). عدد الأدوية، وذلك بسبب انخفاض التمثيل الغذائي والتصفية LS أو كليهما معًا (انظر الجدول 6-10).

الجدول 6-9.بعض التغيرات المرتبطة بالعمر والتي تؤثر على الحرائك الدوائية للأدوية

الجدول 6-10.نصف عمر بعض الأدوية لدى الشباب وكبار السن

إفراز.تتدهور وظيفة الإخراج في الكلى مع تقدم العمر. ويرتبط ذلك بانخفاض تدفق الدم الكلوي، والترشيح الكبيبي، والإفراز الأنبوبي، بالإضافة إلى انخفاض كمية

النيفرون. لقد وجد أنه عند الأشخاص بدءًا من سن العشرين، تنخفض وظائف الكلى بنسبة 10٪ لكل 10 سنوات تالية من الحياة. يجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار عند اختيار نظام الجرعات للأدوية التي تفرز بشكل أساسي عن طريق الكلى (على سبيل المثال، البنسلين، الديجوكسين). في كبار السن، حتى تركيز الكرياتينين الطبيعي لا يشير دائمًا إلى وظيفة إفراز الكلى الطبيعية. نظرا لنقص التمثيل الغذائي الكبدي وانخفاض وظيفة إفراز الكلى، ينبغي تخفيض الجرعات الأولية من الأدوية لدى كبار السن بنسبة 30-50٪.

ملامح الديناميكا الدوائية للأدوية لدى كبار السن

في المرضى المسنين، من الممكن أن يتطور لديهم صعوبة في التنبؤ، غير نمطية، غير كافية لكمية الأدوية المعطاة وحتى تفاعلات متناقضة عند استخدام، على سبيل المثال، جليكوسيدات القلب، الجلايكورتيكويدات، النترات، محاكيات الأدرينالين وحاصرات الأدرينالية، بعض الأدوية الخافضة للضغط، المسكنات، الباربيتورات، المهدئات البنزوديازيبينات، الأدوية المضادة للباركنسون ومضادات الصرع. يتم تسهيل ذلك من خلال التغيرات في كثافة أو حساسية المستقبلات، وانخفاض النشاط البدني، وخلل في الجهاز الهضمي، ونقص الفيتامين، وتدهور إمدادات الدم إلى الأنسجة، وما إلى ذلك. ونتيجة لذلك، فإن الباربيتورات، على سبيل المثال، غالبا ما تسبب ضعف الوعي أو الإثارة المتناقضة، والنترات والبروكيناميد - انخفاض أقوى في ضغط الدم وتفاقم محتمل للدورة الدماغية مقارنة بالمرضى في منتصف العمر، والمسكنات المخدرة - اكتئاب أسرع للجهاز التنفسي و تحفيز مراكز القيء.

يعد الهذيان والضعف الإدراكي أمرًا شائعًا لدى كبار السن عند وصف الأدوية النفسية. ويزداد خطر التفاعلات الدوائية الضارة عندما يتلقى المريض عدة أدوية، وعندما يتم وصف أكثر من 6 أنواع من الأدوية فإن ذلك يزيد 14 مرة.

مبادئ العلاج الدوائي لدى كبار السن

لا ينبغي حل مسألة وصف دواء معين إلا بعد إجراء تحليل شامل لتأثيره على جسم مريض مسن، مسترشدا بالمبادئ التالية.

ومن الضروري أن نأخذ في الاعتبار زيادة حساسية كبار السن للأدوية (خاصة جليكوسيدات القلب، والأدوية الخافضة للضغط، والمهدئات، ومضادات الاكتئاب)، وكذلك الحالة النفسية للمريض والعوامل الاجتماعية.

يجب أن يكون نظام جرعات الدواء فرديًا تمامًا. في بداية العلاج، توصف الأدوية بجرعات أقل بحوالي 2 مرات من

مقارنة بالمرضى في منتصف العمر. ثم، زيادة الجرعة تدريجيا، يتم إنشاء التحمل الفردي للأدوية. بمجرد تحقيق التأثير العلاجي، يتم تقليل الجرعة إلى جرعة صيانة (كقاعدة عامة، تكون أقل من الجرعة الموصوفة للمرضى في منتصف العمر).

إذا أمكن، ينبغي تجنب تناول السوائل عن طريق الفم. أشكال الجرعاتنظرًا لانخفاض حدة البصر ورعشة اليد، يواجه المرضى كبار السن صعوبة في تناول جرعاتهم.

في ظروف ثابتة العاملين في المجال الطبيينبغي أن تعطى انتباه خاصمراقبة تناول الأدوية الموصوفة في الوقت المناسب، حيث قد ينسى المرضى تناول الجرعة التالية من الدواء أو تناولها مرة أخرى.

عند وصف العديد من الأدوية، ينبغي أن يؤخذ ذلك في الاعتبار سن الشيخوخة- عامل الخطر للتفاعلات الدوائية الخطيرة. يجب أن يعتمد نظام الجرعات على الخبرة ومعرفة التغيرات في الحرائك الدوائية وطبيعة المرض والحالة الفسيولوجية للأعضاء والأنسجة المشاركة في امتصاص الأدوية وتوزيعها واستقلابها وإفرازها.

أثناء الرضاعة الطبيعية، من الضروري في بعض الأحيان أن تأخذ الأدوية. هل أستطيع الاستمرار في إرضاع طفلي؟ يجيب الدكتور كوماروفسكي.

الأدوية التي تتناولها الأم المرضعة يمكن أن تنتقل إلى حليب الثدي، ويجب أن يؤخذ ذلك في الاعتبار أثناء العلاج.

الرضاعة الطبيعية أثناء تناول الأدوية (توصيات منظمة الصحة العالمية/اليونيسيف، 2001)

المخدرات	خطر على صحة الطفل/إمكانية الرضاعة الطبيعية
الأدوية المضادة للسرطان (مثبطات الخلايا، مثبطات المناعة)	هو بطلان التغذية
أدوية مضادة للغدة الدرقية	هو بطلان التغذية
العوامل المشعة	هو بطلان التغذية
مستحضرات الليثيوم	هو بطلان التغذية
مدرات البول التي تحتوي على الثيازيد
الكلورامفينيكول، التتراسيكلين، المضادات الحيوية الكينولون، معظم المضادات الحيوية الماكروليدية
السلفوناميدات	يمكن الاستمرار في التغذية، مع الأخذ في الاعتبار احتمالية الإصابة باليرقان
المسكنات وخافضات الحرارة (الباراسيتامول والإيبوبروفين)
الاريثروميسين، المضادات الحيوية مجموعة البنسلين	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
الأدوية المضادة للسل (باستثناء ريفابوتين وبارا أمينوساليسيلات)	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
مضادات الديدان(باستثناء ميترونيدازول، تينيدازول، ديهيدروميتين، بريماكين)	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
مضادات الفطريات (باستثناء الفلوكونازول، الجريزوفولفين، الكيتوكونازول، الإنتراكونازول)	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
موسعات الشعب الهوائية	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
الجلوكورتيكوستيرويدات	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
مضادات الهيستامين	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
مضادات الحموضة	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
الأدوية المضادة لمرض السكر	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
الأدوية الخافضة للضغط	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
الديجوكسين	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية
المكملات الغذائية (اليود والفيتامينات والعناصر الدقيقة)	آمن بالجرعات العادية، ويمكن مواصلة التغذية

استخدام الأدوية يكون بعد استشارة الطبيب!

يرجى ملاحظة: لا توجد قواعد عالمية لتناول الأدوية من قبل الأمهات المرضعات. وعلى هذا فإن استخدام أي أدوية من قبل الأم المرضعة يجب أن يكون بالاتفاق مع الطبيب!

مثالان توضيحيان للغاية:

• مضادات الهيستامين المضادة للحساسية آمنة أثناء الرضاعة الطبيعية، ولكن عقار كليماستين (تافيجيل) موانع بشكل صارم.
• لا ينصح بالمضادات الحيوية من مجموعة الماكرولايد أثناء الرضاعة الطبيعية، ولكن استخدام الدواء الأكثر شهرة في هذه المجموعة، الاريثروميسين، مقبول تمامًا.

أوليسيا بوتوزوفا، طبيبة أطفال:"من المهم جدًا أن نفهم أن أي علاج ذاتي غير مقبول. حتى الفيتامينات، التي تعتبرها معظم الأمهات المرضعات حبوبًا آمنة، يمكن أن تكون ضارة إذا تم تناولها دون مراقبة. تذكري، إذا كنتِ مرضعة، فإن أي دواء، بما في ذلك الفيتامينات والأعشاب والمكملات الغذائية، يجب أن يصفه الطبيب!

خبير:أوليسيا بوتوزوفا، طبيبة أطفال
يفغيني كوماروفسكي، طبيب أطفال

الصور المستخدمة في هذه المادة تنتمي إلى موقع Shutterstock.com

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

نشر على http://www.allbest.ru

نشر على http://www.allbest.ru

مقدمة

تعتبر قضايا العلاج الدوائي أثناء الحمل والرضاعة وثيقة الصلة بالموضوع. عدد كبير من مضاعفات الحمل، وكذلك الأمراض خارج التناسلية. التي تحدث خلالها، تتطلب العلاج الدوائي، وغالبا ما تكون متعددة المكونات. الأمر نفسه ينطبق على فترة الرضاعة.

وفي الوقت نفسه، فإن العديد من الممارسين العامين وأطباء التخصصات الضيقة لا يدركون تمامًا مخاطر بعض الأدوية على المرأة الحامل وجنينها والطفل الذي يرضع. كما يقوم الصيادلة في كثير من الأحيان بتوزيع الأدوية دون مراعاة ما سبق. عواقب مثل هذه الإجراءات المتهورة يمكن أن تكون سلبية. يجب أن تصبح قاعدة ثابتة للطبيب في أي تخصص والصيادلة (الصيادلة) قبل وصف (بيع) أي دواء لامرأة في سن الإنجاب، التأكد من توضيح وجود أو عدم وجود الحمل أو الرضاعة. الحمل هو حالة معينة للمرأة، الأمر الذي يتطلب المزيد من الحذر عند وصف الأدوية. إن التوازن بين درجة المخاطرة والفائدة المحتملة من وصف الدواء هو المشكلة الرئيسية للعلاج الدوائي أثناء الحمل.

1. استخدام الأدوية أثناء الحمل

ترتبط الخصائص بحقيقة أن الأدوية (المشار إليها فيما بعد بالأدوية) تعمل على الجنين والمشيمة والمرأة. المشيمة لها نفاذية محدودة. وبناءً على ذلك يمكن تقسيم المواد الطبية إلى ثلاث مجموعات:

1) لا تخترق المشيمة، وبالتالي لا تسبب ضررا مباشرا للجنين؛

2) اختراق المشيمة ولكن بدون مجهود تأثير ضارإلى الفاكهة؛

3) يخترق المشيمة ويتراكم في أنسجة الجنين، وبالتالي يكون هناك خطر تلف هذا الأخير.

تخترق معظم الأدوية المشيمة عن طريق الانتشار و (أو) النقل النشط.

يعتمد معدل الانتشار على عدد من العوامل:

1) الوزن الجزيئي: أقل من 500 د يمر بسهولة، وأكثر من 1000 د لا يخترق حاجز المشيمة.

2) سرعة تدفق الدم في المشيمة: كلما زادت سرعة تدفق الدم، زادت سرعة دخول الدواء إلى جسم الجنين.

3) الارتباط بالبروتين: كلما زادت نسبة الارتباط بالبروتين، قل اختراقه للمشيمة.

4) الحالة الصحية للمرأة: نفاذية المشيمة أعلى أثناء نقص الأكسجة، وتسمم الحمل، اضطرابات الغدد الصماءالمواقف العصيبة.

5) تزداد النفاذية مع التدخين وشرب الكحول. يمكن أن تخترق مرخيات العضلات التي تكون منفذة لها.

2. مبادئ العلاج الدوائي عند النساء الحوامل

لقد أصبح الاستخدام الواسع النطاق للأدوية لعلاج النساء الحوامل حقيقة موضوعية، يتحدد من خلال تدهور صحة النساء في سن الإنجاب وزيادة عمر الأمهات لأول مرة. يتم تمييز ما يلي: شائعة مبادئ العلاج الدوائي للنساء الحوامل:

2) تجنب وصف الأدوية في الأسابيع 6-8 الأولى من الحمل.

3) يجب تجنب أول 3-4 أشهر من العلاج بالعقاقير أو تنفيذها بحذر شديد.

4) للعلاج الدوائي يجب استخدام الأدوية التالية:

أ) أقل عرضة لاختراق المشيمة

ب) أقل تراكما

ج) عدم وجود آثار جنينية أو مسخية أو سامة للأجنة.

5) يجب أن تفوق الفائدة المحتملة الضرر المحتمل الذي يمكن أن يسببه الدواء للمرأة أو الجنين

مخاطرة التغيرات المرضيةيعتمد على:

1. طبيعة وخصائص وجرعات الأدوية

2. عمر المرأة

3. مدة الحمل

هناك عدة فترات حرجة يتم فيها ملاحظة أكبر حساسية للجنين للأدوية.

فترة الزرع (7-14 يوم) - انغراس الجنين في جدار الرحم

فترة المشيمة (3-4 أسابيع) - تتشكل المشيمة

فترة تكوين الأعضاء الرئيسية (5-6 أسابيع) هي تكوين الأعضاء والأنظمة.

3. مفهوم التأثيرات السامة للجنين والمسخة والسامة للأجنة

1. تأثير السمية الجنينيةالمخدرات - التأثير السلبي للمادة على الزيجوت والكيسة الأريمية الموجودة في تجويف قناة فالوب أو في تجويف الرحم. في معظم الأحيان، والنتيجة هي تشكيل التشوهات الجسيمة، الأمر الذي يؤدي إلى إنهاء الحمل، وغالبا ما يحدث نقص الأكسجة لدى الجنين، وأحيانا الموت، وفي الأم - تسمم النساء الحوامل (تسمم الحمل)، والإجهاض التلقائي.

يتميز التعرض لتسمم الأجنة بأنه موت داخل الرحم في المراحل المبكرة من تطور الجنين (الأسابيع الأولى). وفقا لمبدأ "كل شيء أو لا شيء".

لديهم تأثير سمية الجنين

الهرمونات (على سبيل المثال هرمون الاستروجين) ،

· تثبيط الخلايا (مضادات الأيض – تمنع بعض العمليات البيوكيميائية الضرورية لتكاثر الأورام الخبيثة خلايا سرطانيةأي لعملية الانقسام والانقسام وتكاثر الحمض النووي مما يؤثر أيضًا على الخلايا المنقسمة للجنين).

· الباربيتورات،

· السلفا عقار،

المضادات الحيوية (تمنع تخليق البروتين)،

· النيكوتين.

· وسائل منع الحمل الهرمونية خطيرة جداً. يجب إيقافها قبل 6 أشهر على الأقل من الحمل المخطط له.

2. تأثير ماسخ - قدرة الأدوية على إحداث تشوهات للجنين. يحدث من حوالي 2 إلى 16 أسبوعًا (خلال فترة تمايز الأنسجة الأكثر كثافة).

يعتمد التأثير المسخي على عدد من الظروف:

1. عمر الحمل. تنشأ العيوب الأكثر خطورة، التي لا تتوافق مع الحياة، من تأثيرات ضارة في المراحل المبكرة من تكوين الجنين (أول 56 يومًا). وهي تتكون من اضطرابات جسيمة في نمو الدماغ ونظام القلب والأوعية الدموية والجهاز الهضمي. وفي نهاية هذه الفترة، يمكن أن تسبب المادة المسخية عيوبًا أقل خطورة، وغالبًا ما تكون متوافقة مع الحياة (عيوب القلب والأطراف والمنطقة التناسلية)، ولكنها تجعل الشخص معاقًا. بعد 8 أسابيع من الحمل، عندما يكتمل تمايز الأعضاء والأنسجة بشكل أساسي، ولكن يستمر تطور الجهاز العصبي المركزي والجهاز التناسلي، يحدث عدم الاندماج الشفة العلياوالحنك، فإن تناول المرأة مادة ماسخة يسبب عيوب شكلية بسيطة، مثل الحنك المشقوق أو الشفة المشقوقة، وعيوب الأصابع والجهاز التناسلي.

2. أهمية عظيمةيحتوي على حجم الجرعة ومدة استخدام المسخ.

3. يتم تسهيل عملية المسخ عن طريق خلل في أعضاء الإخراج (الكبد والكلى).

هناك مجموعة من المواد الطبية التي ثبت أنها ماسخة والتي يعتبر استخدامها لدى النساء الحوامل غير مقبول.

وتشمل هذه:

جرعات عالية من فيتامين أ - الحنك المشقوق،

· ديفينين - مضاد للاختلاج، عامل مضاد لاضطراب النظم ومرخي العضلات (استقرار الأغشية العصبية في جسم الخلايا العصبية، المحاور وفي منطقة المشبك) - التخلف العقلي، صغر الرأس، تقصير كتائب الأصابع,

· الأندروجينات،

أدوية فقدان الشهية،

· مضاد للورم،

· مضادات الصرع،

· مضادات الإستروجين (سيترات كلوميفين، تاموكسيفين) - متلازمة داون، تشوهات الجهاز العصبي

· مضادات الملاريا،

· مضادات التخثر غير المباشرة،

· المركبات بروجستيرونية المفعول،

· التتراسيكلين - تأثير ماسخ، والتشوهات المحتملة.

· مضادات حمض الفوليك - تريميثوبريم، بيريميثامين، وأدوية تركيبتها (بيسبتول، باكتريم) - استسقاء الرأس

· تثبيط الخلايا،

الكحول - 2٪ من جميع التأثيرات المسخية (يساهم في حدوث متلازمة الكحول، ونقص النمو، وضعف تنسيق الحركات، وسوء تغذية الجنين.)

· المشتبه به: السلفوناميدات، الجلايكورتيكويدات. الديازيبام

3. تأثير سام للجنين- خلل في أي وظيفة للجنين نتيجة عمل الأدوية على الجنين. من 4 أشهر حتى نهاية الحمل.

يمد:

· أنابريلين - بطء قلب الجنين

المورفين - اكتئاب مركز الجهاز التنفسي

· أمينوغليكوزيدات (ستربتوميسين، جنتاميسين، أميكاسين - مرتبطة بالوحدة الفرعية 30S من الريبوسومات البكتيرية وتعطل التخليق الحيوي للبروتينات في الريبوسومات، مما يتسبب في تعطيل تدفق المعلومات الوراثية في الخلية). تمر الأمينوغليكوزيدات عبر المشيمة ويمكن أن يكون لها تأثيرات سمية كلوية على الجنين وسمية أذنية. هناك تقارير عن تطور الصمم الخلقي الثنائي الذي لا رجعة فيه.

· تثبيط نشاط الغدة الدرقية (ثيامازول، مستحضرات اليود) - تضخم الغدة الدرقية الخلقي، قصور الغدة الدرقية

· الكلورامفينيكول - انخفاض عدد الكريات البيض وفقر الدم.

4. تصنيف الأدوية حسب درجة خطر التأثير المسخ

العلاج الدوائي للأدوية المسخية أثناء الحمل

واستنادا إلى البيانات التي تم الحصول عليها في البشر، وإلى حد كبير، في الحيوانات، يتم تصنيف الأدوية وفقا لدرجة الخطر على الجنين. هناك عدد كبير من التصنيفات، سأقدم أهمها.

الفئة ب: لم تكشف الدراسات التجريبية عن تأثير ماسخ أو لم يتم العثور على مضاعفات ملحوظة في الحيوانات لدى الأطفال الذين تناولت أمهاتهم الأدوية المدرجة في هذه المجموعة (الأنسولين، ميترونيدازول)؛

الفئة ج: تم الكشف عن تأثيرات ماسخة أو سمية جنينية للدواء في الحيوانات، ولم يتم إجراء تجارب خاضعة للرقابة أو لم يتم دراسة تأثير الدواء (أيزونيازيد، الفلوروكينولونات، الجنتاميسين، الأدوية المضادة للباركنسون، مضادات الاكتئاب)؛

الفئة العاشرة: تم إثبات التأثير المسخي للأدوية في هذه المجموعة، ويُمنع استخدامها قبل وأثناء الحمل (الأيزوتريتنون، الكاربامازيبين، الستربتوميسين). لقد ثبت أن أدوية الفئة X لا توفر تأثيرًا علاجيًا كافيًا، وأن خطر استخدامها يفوق الفوائد.

وتصنف الأدوية أيضًا على النحو التالي:

1. مخاطرة عالية (100%).

2. خطر كبير (حتى 10 أسابيع) - يسبب الإجهاض و/أو التشوهات

3. خطر معتدل - نادرًا، فقط في المواقف المؤهبة.

شروط المخاطرة:

1. القبول في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل

2. العمر<17 или >35 سنة

3. وصف جرعات عالية.

6. الأشكال السريرية الرئيسية للتسمم عند النساء الحوامل. اختيار الأدوية للعلاج الدوائي.

الأمراض التي تحدث أثناء الحمل وتتوقف عندما تنتهي.

لم يتم تحديد الأسباب المحددة لتطور التسمم أثناء الحمل. تم طرح العديد من النظريات المسببة للأمراض، والتي تشمل:

· عصبية المنشأ (ترتبط بزيادة الضغط النفسي والعاطفي، وعدم استقرار الحياة الشخصية، وما إلى ذلك)

· الخلطية (وبحسب ذلك فإن التسمم المبكر يعتبر انعكاساً لعوامل مختلفة عدم التوازن الهرموني);

· المنعكس (عندما يكون أحد الأعضاء مرضياً، تتهيج مساراته العصبية، مما يؤدي إلى نبضات مرضية، مصحوبة بمظاهر سريرية مختلفة).

تصنيف:

1. التسمم المبكر - أول 20 أسبوعًا

2. التسمم المتأخر - بعد 30 أسبوعًا

التسمم في بداية الحملعادة ما تنقسم إلى قسمين مجموعات كبيرة- هذه الأمور تتكرر كثيرًا ونادرا ما تصادفها.

الأول يشمل القيء عند النساء الحوامل وسيلان اللعاب والثاني - التهاب الجلد واليرقان والربو القصبي ومظاهر أخرى.

يعد القيء عند النساء الحوامل أحد الأشكال السريرية الأكثر شيوعًا للتسمم المبكر. وهو عرضي بطبيعته، ولا يسبب اضطرابا حادا في الصحة، ولا يحتاج إلى علاج.

وفي 10% تزداد الأعراض: القيء يومياً أو عدة مرات في اليوم. الفرضية الرئيسية: اضطراب التنظيم العصبي والغدد الصماء.

المهدئات العشبية - حشيشة الهر، وما إلى ذلك،

المهدئات: يعمل الديازيبام على تطبيع الجهاز العصبي المركزي ويحسن النوم ويساعد في القضاء على الأعراض.

في الحالات الشديدة، تضاف مضادات القيء: إيتابرازين، دروبيريدول. هو بطلان ميتوكلوبراميد.

استخدم عند الضرورة! لا تشرب في الدورات!

يعمل الطحال على تطبيع وظيفة إزالة السموم من الكبد.

فيتامينات ب، وحمض الأسكوربيك.

تصحيح استقلاب الماء والملح: محاليل رينغر لوك، كلوريد الصوديوم. 5% محلول الجلوكوز. للتسمم الشديد يصل إلى 2.5-3 لتر.

التغذية الوريدية: مستحضرات البروتين، مستحلبات الدهون. حتى يتوقف القيء.

التسمم المتأخر أو هوركود

يتميز بظهور الوذمة، ووجود البروتين في البول، وزيادة الوزن بما يزيد عن 300 جرام أسبوعيًا، وارتفاع ضغط الدم عن 130/100. كيف أعراض أكثر شدةكلما كانت حالة المرأة الحامل أكثر خطورة. يتم علاج تسمم الحمل بناءً على الحالة المحددة وشدتها.

الاعراض المتلازمة:

1. استسقاء النساء الحوامل (الوذمة) - تراكم السوائل بسبب الاضطرابات في استقلاب الماء والكهارل. العلامة: زيادة سريعة في وزن الجسم > 300 جرام في الأسبوع.

2. اعتلال الكلية:

ب) بروتينية.

ج) ارتفاع ضغط الدم.

الأسباب: تشنج الأوعية الدموية المعمم، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية في الرحم ونقص الأكسجة لدى الجنين. انخفاض الدورة الدموية الدماغية وتدفق الدم الصفري.

3. تسمم الحمل - حالة ناجمة عن حادث وعائي دماغي (وذمة دماغية، زيادة الضغط داخل الجمجمة)

الأعراض: الصداع، عدم وضوح الرؤية.

4. تسمم الحمل - تطور النوبات. المضاعفات: موت الجنين. السكتة الدماغية أو فشل الكبد أو الكلى.

علاج:

1. الحد من كمية المياه المستهلكة - بما لا يزيد عن 1 لتر/يوم.

2. الحد من تناول الملح<5 г.

3. محلول الجلوكوز مفرط التوتر، فيتامين. ج- كوكاربوكسيلاز.

4. الأدوية التي تقوي جدار الأوعية الدموية - الأسكوروتين وجلوكونات الكالسيوم.

5. في حالة اعتلال الكلية، مدرات البول: ثيازيدات-هيبوتيازيد، فوروسيميد 25 ملغ/يوم لمدة 3-4 أيام، فاصل + كلوريد البوتاسيوم.

يتم علاج اعتلال الكلية بشكل واضح في المستشفى:

1. الأدوية العشبية المهدئة.

2. المهدئات.

3. العلاج بالمغنيسيوم حسب بروفكين: محلول مغنيسيا 25% 20 مل + نوفوكائين = كل 4-6 ساعات (لا يزيد عن 24 جم/يوم).

4. موسعات الأوعية الدموية عن طريق الوريد: ديبازول، أمينوفيلين، نو سبا.

5. في حالة عدم فعاليته: نيفيديبين، حقن هيدرولاسين.

6. للعلاج طويل الأمد: دوبيجيت، بيندولول (فيسكيت)، برازوسين، نيفيديبين NOT ACEI، BRAT-2

7. في الحالات الشديدة – مدرات البول: لازيكس، مانيتول.

8. الأدوية التي تقوي جدار الأوعية الدموية.

علاج تسمم الحمل:

1. الاستشفاء في العناية المركزة.

2. المهدئات – الديازيبام.

3. مضادات الذهان - دروبيريدول.

4. جلوكوز 40%.

5. انظر علاج اعتلال الكلية من النقطة 3.

علاج تسمم الحمل:

1. انظر النقاط 1-3 أعلاه.

2. حقن الهيدروكسي بوتيرات في الوريد لتخفيف النوبات.

3. استنشاق قصير المدى للفوتوروتان + أكسيد النيتريك1 + الأكسجين.

4. خافض للضغط: أمينوفيلين، ديبازول، أزوميثونيوم.

5. ارتفاع ضغط الدم الشديد -> التحكم في انخفاض ضغط الدم بمساعدة الأرفوناد والهيجرونيوم.

6. تصحيح التفاعلات الأيضية: خليط الجلوكوز والنوفوكائين والفيتامينات.

7. تحسين دوران الأوعية الدقيقة - ريوبوليجلوسين.

8. مدرات البول – لازيكس، مانيتول، الألبومين الوريدي.

9. تخثر الدم.

7. الاضطرابات الرئيسية لوظيفة انقباض الرحم: أنواعها و أهمية سريرية. الخصائص العلاجية للأدوية المستخدمة لتصحيح الوظيفة الانقباضية لعضل الرحم.

تم النشر على موقع Allbest.ru

وثائق مماثلة

الملامح الرئيسية لتناول الأدوية أثناء الحمل. تشكيل العيوب التنموية خلال فترة إنهاء المسخية. الأدوية ذات درجة عالية من احتمال حدوث تشوهات. استخدام المضادات الحيوية أثناء الحمل.

الملخص، تمت إضافته في 16/06/2014


ملامح الصيدلة السريرية للأدوية المستخدمة في النساء الحوامل والمرضعات. خصائص الحرائك الدوائية في الأشهر الثلاثة الأخيرة. الأدوية والرضاعة الطبيعية. تحليل الأدوية المحظورة أثناء الحمل.

تمت إضافة العرض بتاريخ 29/03/2015


الأدوية المضادة للفطرياتودورها في العلاج الدوائي الحديث وتصنيفها. تحليل السوق الإقليمية للأدوية المضادة للفطريات. خصائص مبيدات الفطريات، فطريات ومضادات البكتيريا.

تمت إضافة الدورة التدريبية في 14/12/2014


تأثير الصرع ومضادات الاختلاج على الجنين. التشوهات الخلقية للطفل. التخطيط للحمل للصرع. النوبات كعوامل خطر للإجهاض المهدد ونقص الأكسجة لدى الجنين. فترة ما بعد الولادةالنساء المصابات بالصرع.

الملخص، تمت إضافته في 25/11/2012


التنظيم الحكوميفي مجال تداول المخدرات. يعد تزييف الأدوية مشكلة مهمة في سوق الأدوية اليوم. تحليل حالة مراقبة جودة المنتجات الطبية في المرحلة الحالية.

تمت إضافة أعمال الدورة في 04/07/2016


تاريخ المرض، الحالة العامةوتشخيص المريض . نظام العلاج الدوائي، الخصائص الدوائية والحركية الدوائية للأدوية المستخدمة، نظام استخدامها. المعايير السريرية والمخبرية لتقييم تأثير العلاج الدوائي.

التاريخ الطبي، أضيفت في 03/11/2009


الأهداف وأنواعها العلاج الدوائي العقلاني. المبادئ الأساسية لوصف الأدوية. صلاحية وفعالية العلاج الدوائي الطبي. خصائص الآثار الجانبية الأدوية العلاجيةفي مجمع من التدابير العلاجية.

تمت إضافة العرض في 15/11/2015


مفهوم التوحد وأسبابه الرئيسية: طفرة جينية، فشل في نمو الجنين في الفترة من 20 إلى 40 يومًا من الحمل. مفهوم الفقر العاطفي. مقدمة عن طرق علاج مرض التوحد: تناول الأدوية والمهدئات.

تمت إضافة العرض بتاريخ 03/06/2013


خصائص الأنواع الرئيسية للتفاعلات الدوائية: التآزر والعداء. عدم توافق الأدوية في محاليل التسريب. التفاعلات بين الأدوية والغذاء. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

تمت إضافة العرض في 21/10/2013


خصائص عواقب الوصفات الطبية غير الصحيحة واستخدام الأدوية المضادة للميكروبات. الاستخدام الرشيد للأدوية هو المفتاح الرئيسي للشفاء. استخدام البيانات الطب المبني على الأدلةللعلاج الدوائي العقلاني.