وزارة الصحة في الاتحاد الروسي
عند الموافقة على تعليمات استخدام مكونات الدم
من أجل تحسين الرعاية الطبية لسكان الاتحاد الروسي وضمان الجودة في استخدام مكونات الدم، أطلب ما يلي:
- الموافقة على تعليمات استخدام مكونات الدم.
- يتولى مراقبة تنفيذ هذا الأمر النائب الأول للوزير أ. فيالكوفا.
الوزير يو إل شيفتشينكو
الملحق رقم 1
تمت الموافقة عليها بأمر من الوزارة
الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي
بتاريخ 25 نوفمبر 2002 العدد 363
تعليمات لاستخدام مكونات الدم
الأحكام العامة
نقل (نقل) مكونات الدم (حاملات غازات الدم المحتوية على كريات الدم الحمراء، ومصححات الإرقاء وانحلال الفيبرين المحتوية على الصفائح الدموية، وعوامل تصحيح المناعة المحتوية على الكريات البيض والبلازما) هي طريقة علاجية تتكون من إدخالها إلى مجرى دم المريض (المتلقي) المكونات المحددة التي يتم تحضيرها من المتبرع أو المتلقي نفسه (التبرع الذاتي)، وكذلك الدم ومكوناته التي تصب في تجويف الجسم أثناء الإصابات والعمليات (إعادة التسريب).
تكون عملية نقل مكونات الدم مصحوبة بعواقب على المتلقي، كلاهما إيجابي (زيادة في عدد خلايا الدم الحمراء المنتشرة، زيادة في مستوى الهيموجلوبين أثناء نقل خلايا الدم الحمراء، تخفيف التخثر الحاد المنتشر داخل الأوعية) أثناء نقل البلازما المجمدة الطازجة، ووقف نزيف نقص الصفيحات العفوي، وزيادة عدد الصفائح الدموية أثناء نقل تركيز الصفائح الدموية)، والسلبية (رفض العناصر الخلوية والبلازما من دم المتبرع، وخطر العدوى الفيروسية والبكتيرية، تطوير داء هيموسيديريس، تثبيط تكون الدم، زيادة التخثر، التحسس، التفاعلات المناعية). في المرضى الذين يعانون من كبت المناعة، يمكن أن يؤدي نقل مكونات الدم الخلوية إلى تطور مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف.
عند نقل الدم المعلب الكامل، وخاصة لفترات طويلة (أكثر من 7 أيام)
التخزين، يتلقى المتلقي، إلى جانب المكونات التي يحتاجها، الصفائح الدموية المعيبة وظيفيًا، ومنتجات تكسير الكريات البيض، والأجسام المضادة والمستضدات، والتي يمكن أن تسبب تفاعلات ومضاعفات ما بعد نقل الدم.
حاليًا، تم تأسيس مبدأ استبدال مكونات دم معينة مفقودة في جسم المريض في الحالات المرضية المختلفة. لا توجد مؤشرات لنقل دم كامل من المتبرعين المعلبين، إلا في حالات فقدان الدم الضخم الحاد، عندما لا تكون هناك بدائل للدم أو بلازما طازجة مجمدة أو خلايا دم حمراء أو معلق. يتم استخدام دم المتبرع الكامل المعلب في عمليات نقل الدم في علاج مرض الانحلالي عند الأطفال حديثي الولادة.
يجب تقسيم دم المتبرعين في محطات نقل الدم (BTS) أو في أقسام نقل الدم في الساعات القادمة (اعتمادًا على المادة الحافظة المستخدمة وشروط الشراء - في الموقع أو داخل المستشفى) بعد الاستلام إلى مكونات. يُنصح باستخدام مكونات الدم التي تم جمعها من متبرع واحد أو على الأقل في علاج مريض واحد.
من أجل الوقاية من مضاعفات ما بعد نقل الدم التي يسببها مستضد كيل، تقوم الأقسام ومحطات نقل الدم بإصدار معلق أو كتلة من خلايا الدم الحمراء التي لا تحتوي على هذا العامل لنقلها إلى العيادة. يمكن نقل المتلقين الإيجابيين لخلايا كيل إلى خلايا دم حمراء إيجابية. عند نقل مصححات إرقاء تخثر البلازما (جميع أنواع البلازما)، وتركيز الصفائح الدموية، وتركيز الكريات البيض، لا يؤخذ مستضد كيل في الاعتبار.
يجب نقل مكونات الدم فقط من مجموعة AB0 ومجموعة Rh التي يمتلكها المتلقي.
لأسباب صحية وفي حالة عدم وجود مكونات الدم من نفس المجموعة وفقا لنظام ABO (باستثناء الأطفال)، نقل حاملات غازات الدم سالبة Rh من المجموعة 0 (1) إلى المتلقي مع أي فصيلة دم أخرى في يُسمح بكمية تصل إلى 500 مل. يمكن نقل كتلة أو تعليق كريات الدم الحمراء سالبة العامل الريسوسي من متبرعين من المجموعة A(I) أو B(lII) وفقًا للمؤشرات الحيوية إلى متلقي من المجموعة AB(IV)، بغض النظر عن حالة الريسوس لديه. في حالة عدم وجود بلازما المجموعة الواحدة، يمكن نقل بلازما المجموعة AB(IV) إلى المتلقي.
في جميع الحالات، دون استثناء، نقل مكونات الدم التي تحتوي على كريات الدم الحمراء، من الضروري تمامًا إجراء اختبارات التوافق الفردية قبل بدء نقل الدم وفي بداية نقل الدم - اختبار بيولوجي.
عندما يتم إدخال المريض إلى المستشفى بشكل روتيني، يتم تحديد فصيلة الدم A0 وRh بواسطة طبيب أو متخصص آخر مدرب في علم المناعة. يتم لصق النموذج الذي يحتوي على نتائج الدراسة في التاريخ الطبي. يقوم الطبيب المعالج بإعادة كتابة بيانات نتيجة الدراسة على الجانب الأمامي من صفحة عنوان التاريخ الطبي في الزاوية اليمنى العليا ويلصقها بتوقيعه. يحظر نقل البيانات الخاصة بفصيلة الدم وحالة عامل Rh إلى صفحة عنوان التاريخ الطبي من المستندات الأخرى.
يخضع المرضى الذين لديهم تاريخ من مضاعفات ما بعد نقل الدم، وحالات الحمل التي تؤدي إلى ولادة أطفال مصابين بمرض انحلالي عند الأطفال حديثي الولادة، وكذلك المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة المناعية الخيافية، لاختيار فردي لمكونات الدم في مختبر متخصص. إذا كانت عمليات نقل الدم المتعددة ضرورية للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب النقوي أو متلازمة اللاتنسجي، يتم فحص النمط الظاهري للمريض من أجل اختيار المتبرع المناسب.
يحق أن يتم نقل مكونات الدم من قبل الطبيب المعالج أو الطبيب المناوب الذي تلقى تدريبًا خاصًا؛ أثناء العملية - من قبل جراح أو طبيب تخدير لا يشارك بشكل مباشر في العملية أو التخدير، وكذلك من قبل طبيب في قسم أو غرفة نقل الدم، أخصائي نقل الدم.
قبل الشروع في نقل مكونات الدم، من الضروري التأكد من ملاءمتها لنقل الدم، وهوية الانتماء الجماعي للمتبرع والمتلقي وفقا لنظامي AB0 وRh. بصريًا، مباشرة عن طريق نقل الطبيب لوسيلة نقل الدم، يتم فحص ضيق العبوة، وصحة الشهادة، ويتم تقييم جودة وسيلة نقل الدم بشكل مجهري. ومن الضروري تحديد مدى ملاءمة وسيلة نقل الدم مع الإضاءة الكافية مباشرة في موقع التخزين، مع تجنب الاهتزاز. معايير الملاءمة لنقل الدم هي: بالنسبة للدم الكامل - شفافية البلازما، وتوحيد الطبقة العليا من خلايا الدم الحمراء، ووجود حدود واضحة بين خلايا الدم الحمراء والبلازما؛ للبلازما الطازجة المجمدة – الشفافية في درجة حرارة الغرفة. إذا كان هناك تلوث بكتيري محتمل للدم كله، فإن لون البلازما سيكون باهتًا، مع صبغة رمادية بنية، ويفقد الشفافية، وتظهر فيه الجزيئات العالقة على شكل رقائق أو أفلام. وسائل نقل الدم هذه لا تخضع لنقل الدم.
يحظر نقل مكونات الدم التي لم يتم اختبارها من قبل لفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B وC والزهري.
يتم نقل مكونات الدم فقط من قبل العاملين الطبيين المسؤولين عن الامتثال لقواعد النقل. لتجنب انحلال الدم، لا ينبغي أن تتعرض مكونات الدم لانخفاض حرارة الجسم أو ارتفاع درجة الحرارة أثناء النقل. مع وقت النقل أقل من 30 دقيقة. يمكن إنتاجه باستخدام أي حاويات توفر درجة حرارة متساوية كافية. عندما تستغرق عملية النقل أكثر من نصف ساعة، يجب حفظ مكونات الدم في حاوية معزولة (حقيبة تبريد). وحتى بالنسبة للنقل لفترة أطول (عدة ساعات) أو في درجات حرارة محيطة عالية (أعلى من 20 درجة مئوية)، من الضروري استخدام الثلج الجاف أو المجمعات الباردة التي توفر ظروف متساوية الحرارة في حاوية النقل. من الضروري حماية مكونات الدم من الاهتزاز والصدمة والتقلب والسخونة الزائدة، ومكونات الخلايا من التجمد.
يلتزم الطبيب الذي يجري عملية نقل مكونات الدم، بغض النظر عن الدراسات السابقة والسجلات الموجودة، بإجراء دراسات المراقبة التالية شخصيًا مباشرة على سرير المتلقي:
1.1. أعد فحص فصيلة دم المتلقي باستخدام نظام AB0، وقارن النتيجة بالبيانات الموجودة في التاريخ الطبي.
1.2. أعد فحص فصيلة الدم وفقًا لنظام AB0 الخاص بحاوية المتبرع وقارن النتيجة بالبيانات الموجودة على ملصق الحاوية.
1.3. قارن فصيلة الدم وحالة العامل الريسوسي المشار إليها على الحاوية بنتائج الدراسة التي تم إدخالها مسبقًا في التاريخ الطبي والتي تم تلقيها للتو.
1.4. إجراء اختبارات التوافق الفردي وفقًا لأنظمة AB0 وRh لكريات الدم الحمراء المانحة والمصل المتلقي.
1.5. تحقق مع المستلم من الاسم الأخير والاسم الأول والعائلي وسنة الميلاد وقارنها بتلك المشار إليها في صفحة عنوان التاريخ الطبي. يجب أن تتطابق البيانات، ويجب على المتلقي تأكيدها كلما أمكن ذلك (إلا في الحالات التي تتم فيها عملية نقل الدم تحت التخدير أو يكون المريض فاقداً للوعي).
1.6. إجراء اختبار بيولوجي (انظر النقطة 6).
1.7. الشرط المسبق الضروري للتدخل الطبي هو الموافقة الطوعية المستنيرة للمواطن وفقًا للمادة 20 من القانون الاتحادي الصادر في 21 نوفمبر 2011 N 323-FZ.
في الحالات التي لا تسمح فيها حالة المواطن بالتعبير عن إرادته، ويكون التدخل الطبي عاجلا، فإن مسألة تنفيذه لمصلحة المواطن يقررها مجلس، وإذا تعذر انعقاد المجلس، فمن قبل المجلس حضور الطبيب (المناوب) مباشرة، مع إخطار مسؤولي المؤسسة الطبية لاحقًا.
تتم مناقشة خطة إجراء عملية نقل مكونات الدم والاتفاق عليها مع المريض كتابيًا، وإذا لزم الأمر مع أقاربه. يتم تحرير موافقة المريض وفقًا للعينة الواردة في الملحق ويتم تقديمها ببطاقة المريض الداخلي أو بطاقة العيادات الخارجية.
يتم نقل وسائط نقل الدم من قبل العاملين في المجال الطبي وفقًا لقواعد التعقيم والتطهير باستخدام أجهزة يمكن التخلص منها للإعطاء عن طريق الوريد باستخدام مرشح.
من أجل منع التفاعلات المناعية لدى مجموعة معينة من المرضى (الأطفال والنساء الحوامل والأشخاص الذين يعانون من كبت المناعة)، يجب إجراء نقل خلايا الدم الحمراء وتعليقها، وتركيز الصفائح الدموية باستخدام مرشحات الكريات البيض الخاصة المعتمدة للاستخدام السريري من قبل وزارة الصحة من الاتحاد الروسي.
إجراءات الدراسات المناعية أثناء نقل مكونات الدم
2.1. الدراسات المناعية لعمليات نقل غازات الدم
عند نقل خلايا الدم الحمراء (المخططة، الطارئة)، يجب على الطبيب الذي يقوم بعملية النقل:
2.1.1. تحديد فصيلة الدم AB0 وحالة الريسوس للمتلقي والمتبرع (عن طريق خلايا الدم الحمراء الموجودة في الحاوية).
2.1.2. قم بإجراء اختبار التوافق الفردي لدم المتلقي والمتبرع (انظر أدناه) بإحدى طريقتين:
- الطريقة الأولى: اختبار على مرحلتين في أنابيب اختبار تحتوي على مضادات الجلوبيولين؛
- الطريقة الثانية: على متن طائرة في درجة حرارة الغرفة وأحد الاختبارات الثلاثة (تفاعل كومبس غير المباشر، تفاعل التلاحم مع 10% جيلاتين أو تفاعل التلصيق مع 33% بوليجلوسين).
لأسباب صحية، إذا كانت فصيلة الدم وانتماء العامل الريسوسي للمستلم غير معروفة، يمكن للطبيب الذي يجري عملية نقل الدم نقل المتلقي بحاملات غازات الدم (كتلة كريات الدم الحمراء، المعلق) من المجموعة 0 (1) سالبة العامل الريسوسي، مع مراعاة الاختبارات الإلزامية للتوافق الفردي والعينات البيولوجية.
إذا كان لدى المتلقي أجسام مضادة لكريات الدم الحمراء أو الكريات البيض أو الصفائح الدموية، يتم اختيار مكونات الدم في مختبر متخصص. إذا تم اختيار كتلة أو تعليق خلايا الدم الحمراء بشكل فردي للمتلقي في مختبر متخصص، فإن الطبيب الذي يقوم بعملية نقل الدم يحدد فصيلة دم المتلقي والمتبرع قبل نقل الدم ويجري اختبارًا واحدًا فقط للتوافق الفردي - على متن طائرة في الغرفة درجة حرارة.
2.2. دراسات مناعية أثناء نقل الدم ومصححات انحلال الفيبرين وعوامل تصحيح المناعة
عند نقل الإرقاء ومصححات انحلال الفيبرين، وعوامل تصحيح المناعة، فإن الطبيب الذي يقوم بعملية نقل الدم ملزم بما يلي:
2.2.1. تحديد فصيلة دم المستلم A0 وRh.
يحدد الطبيب الذي يجري عملية نقل الدم المجموعة والانتماء الريسوسي للمتبرع وفقًا للملصق الموجود على الحاوية مع وسيط نقل الدم، ولا يقوم بإجراء اختبار التوافق الفردي.
تقنية البحث المناعي
يتم تحديد فصيلة الدم وحالة العامل الريسوسي واختبار التوافق الفردي لدم المتبرع والمتلقي وفقًا لتعليمات علم المناعة. ويتم إرشادهم أيضًا بالتعليمات المرفقة المرفقة بمجموعة الكاشف من قبل الشركة المصنعة. يتم استخدام خلايا الدم الحمراء ومصل الدم للمستلم لمدة لا تزيد عن يومين عند درجة حرارة +2 - 8 درجات. مع.
بالنسبة لطريقة التراص المستوي وطريقة التلصيق، يتم أخذ رواسب من خلايا الدم الحمراء غير المغسولة في أنابيب اختبار تحتوي على 10% جيلاتين أو 33% بوليجلوسين.
لإجراء اختبار على مرحلتين في أنابيب تحتوي على الغلوبولين المناعي واختبار كومبس غير المباشر، يتم غسل خلايا الدم الحمراء ثلاث مرات بمحلول ملحي. يتم غسل كريات الدم الحمراء بالطريقة المعتادة.
3.1. تحديد فصيلة الدم AB0
يتم وضع قطرتين (0.1 مل) من الكاشف على اللوحة في ثلاث نقاط تحت التسميات anti-A وanti-B وanti-AB وبجانب قطرة واحدة من رواسب كرات الدم الحمراء (0.01 - 0.02 مل عند استخدام الأمصال الدموية؛ 0.02 – 0.03 مل عند استخدام الأعاصير). يتم خلط المصل وخلايا الدم الحمراء بقضيب زجاجي. يتم رج الطبق بشكل دوري، مع ملاحظة تقدم التفاعل لمدة 3 دقائق. عند استخدام الزوليكلونات. 5 دقائق. عند استخدام الأمصال الدموية. بعد 5 دقائق. يمكن إضافة 1-2 قطرات (0.05-0.1 مل) من المحلول الفسيولوجي إلى خليط التفاعل لإزالة التجمع غير المحدد المحتمل لخلايا الدم الحمراء.
يتم تفسير النتائج وفقا للجدول 1.
الجدول 1
ملحوظة. العلامة (+) تشير إلى التراص، والعلامة (-) تشير إلى عدم وجود التراص.
في حالة وجود تراص مع جميع الكواشف الثلاثة، فمن الضروري استبعاد تراص غير محدد لخلايا الدم الحمراء التي يتم اختبارها. للقيام بذلك، يتم إضافة قطرة من المحلول الفسيولوجي إلى قطرة من كريات الدم الحمراء بدلاً من القولونيات، ويتم إضافة مصل المجموعة AB(IV) بدلاً من الأمصال الدموية. يمكن تصنيف الدم على أنه AB (IV) فقط إذا لم يكن هناك تراص لخلايا الدم الحمراء في المصل الملحي أو AB (IV).
3.2. تحديد حالة Rh
3.2.1. تفاعل التراص على المستوى باستخدام الأعاصير الفائقة المضادة لـ D:
ضع قطرة كبيرة (حوالي 0.1 مل) من الكاشف على الطبق أو الطبق. يتم وضع قطرة صغيرة (0.02 - 0.03 مل) من خلايا الدم الحمراء التي يتم اختبارها في مكان قريب. امزج الكاشف مع خلايا الدم الحمراء جيدًا باستخدام قضيب زجاجي.
بعد 10 – 20 ثانية، قم بهز اللوحة بلطف. على الرغم من حدوث تراص واضح في أول 30 ثانية، يتم أخذ نتائج التفاعل في الاعتبار بعد 3 دقائق. بعد الخلط.
في حالة وجود تراص، يتم وضع علامة على الدم الذي يتم اختباره على أنه إيجابي، وإذا لم يكن كذلك، فإنه يتم وضع علامة على أنه سلبي.
لتحديد حالة Rh بطريقة سريعة على مستوى درجة حرارة الغرفة، يمكن استخدام الأمصال المضادة لـ D متعددة النسيلة مع أجسام مضادة غير كاملة، محضرة بالاشتراك مع الغرويات (الزلال، والبوليجلوسين).
3.2.2. طريقة التلصيق مع 10% جيلاتين:
يتم استخدام الكواشف التي تحتوي على أجسام مضادة متعددة النسيلة غير كاملة (أمصال مضادة لـ D) أو أجسام مضادة وحيدة النسيلة غير كاملة (قولونات مضادة لـ D).
أضف 0.02 - 0.03 مل من رواسب خلايا الدم الحمراء في أنبوبي اختبار، حيث يتم ضغط قطرة صغيرة من خلايا الدم الحمراء من الماصة وتلامس الجزء السفلي من أنبوب الاختبار بها. ثم أضف قطرتين (0.1 مل) من الجيلاتين وقطرتين (0.1 مل) من الكاشف إلى أنبوب الاختبار الأول، وأضف قطرتين (0.1 مل) من الجيلاتين وقطرتين (0.1 مل) إلى أنبوب الاختبار الثاني (التحكم) - الحل الفسيولوجي .
يتم خلط محتويات الأنابيب عن طريق الرج، وبعد ذلك يتم وضعها في حمام مائي لمدة 15 دقيقة. أو ترموستات لمدة 30 دقيقة. عند درجة حرارة +46 - 48 درجة. ج. بعد مرور الوقت المحدد، أضف 5-8 مل من المحلول الفسيولوجي إلى أنابيب الاختبار واخلط المحتويات عن طريق قلب أنابيب الاختبار 1-2 مرات.
ويتم أخذ النتيجة بعين الاعتبار من خلال رؤية أنابيب الاختبار بالعين المجردة أو من خلال عدسة مكبرة. يشير تراص كريات الدم الحمراء إلى أن عينة الدم التي يتم فحصها هي عامل Rh إيجابي، وغياب التراص يشير إلى أن الدم الذي يتم فحصه هو سلبي Rh. يجب ألا يكون هناك تراص لخلايا الدم الحمراء في أنبوب التحكم.
لتحديد حالة Rh بطريقة سريعة في أنبوب اختبار في درجة حرارة الغرفة، يمكن استخدام كاشف عالمي، وهو مصل مضاد لـ D مع أجسام مضادة غير كاملة مخففة بـ 33٪ بوليجلوسين.
اختبارات التوافق الفردي للدم المانح والمتلقي
يتيح لك اختبار التوافق الفردي التأكد من عدم وجود أجسام مضادة لدى المتلقي ضد خلايا الدم الحمراء للمتبرع، وبالتالي يمنع نقل خلايا الدم الحمراء غير المتوافقة مع دم المريض.
يهدف اختبار التوافق، الذي يتم إجراؤه على مستوى في درجة حرارة الغرفة، إلى تحديد الراصات الجماعية الكاملة لأنظمة ABO وMNSs وLewis وما إلى ذلك في المتلقي. اختبار التوافق باستخدام 10% جيلاتين، 33% بوليجلوسين، واختبار كومبس غير المباشر يهدف إلى تحديد الأجسام المضادة للمجموعة غير المكتملة. يتضمن الاختبار المكون من مرحلتين في أنابيب الاختبار التي تحتوي على مضاد الغلوبولين اكتشاف كلا الأجسام المضادة، بما في ذلك مجموعة الهيموليزينات.
الأكثر حساسية والموصى به هو اختبار على مرحلتين في أنابيب تحتوي على مضادات الجلوبيولين، ثم مزيج من اختبارين - اختبار مسطح في درجة حرارة الغرفة واختبار كومبس غير المباشر. بدلاً من اختبار كومبس غير المباشر، يمكن استخدام تفاعل التلاحم مع 10% جيلاتين أو تفاعل التلصيق مع 33% بوليجلوسين. الاختبار الأخير أقل حساسية من الاختبارين الأولين، ولكنه يستغرق وقتًا أقل.
4.1. اختبار على مرحلتين في أنابيب الاختبار مع مضادات الجلوبيولين
المرحلة الأولى. أضف مجلدين (200 ميكرولتر) من مصل المستلم وحجم واحد (100 ميكرولتر) من تعليق 2٪ من كريات الدم الحمراء المانحة المغسولة ثلاث مرات والمعلقة في محلول ملحي أو LISS (محلول القوة الأيونية المنخفضة) في أنبوب مسمى. يتم خلط محتويات الأنبوب وطردها بسرعة 2500 دورة في الدقيقة. (حوالي 600 د) لمدة 30 ثانية. يتم بعد ذلك تقييم وجود انحلال الدم في الطاف، وبعد ذلك يتم إعادة تعليق كريات الدم الحمراء عن طريق النقر بخفة على الجزء السفلي من الأنبوب بأطراف الأصابع، ويتم تحديد وجود تراص كريات الدم الحمراء. في حالة عدم وجود انحلال الدم و/أو تراص واضح، انتقل إلى المرحلة الثانية من الاختبار باستخدام مصل مضاد الجلوبيولين.
المرحلة الثانية. يتم وضع أنبوب الاختبار في منظم الحرارة عند درجة حرارة 37 درجة. C لمدة 30 دقيقة، وبعد ذلك يتم تقييم وجود انحلال الدم و/أو تراص خلايا الدم الحمراء مرة أخرى. ثم يتم غسل خلايا الدم الحمراء ثلاث مرات بمحلول ملحي، وإضافة حجمين (200 ميكرولتر) من مصل مضاد الجلوبيولين لاختبار كومبس وخلطهما. يتم طرد الأنابيب لمدة 30 ثانية، ويتم إعادة تعليق رواسب خلايا الدم الحمراء ويتم تقييم وجود التراص.
يتم تسجيل النتائج بالعين المجردة أو من خلال عدسة مكبرة. يشير انحلال الدم الشديد و/أو تراص كريات الدم الحمراء إلى وجود مجموعة هيموليزينات و/أو الراصات في مصل المتلقي موجهة ضد كريات الدم الحمراء للمتبرع ويشير إلى عدم توافق دم المتلقي والمتبرع. يشير غياب انحلال الدم و/أو تراص خلايا الدم الحمراء إلى توافق دم المتلقي والمتبرع.
4.2. اختبار التوافق على متن طائرة في درجة حرارة الغرفة
ضع 2-3 قطرات من مصل المتلقي على اللوحة وأضف كمية صغيرة من خلايا الدم الحمراء بحيث تكون نسبة خلايا الدم الحمراء إلى المصل 1:10 (للراحة، يوصى أولاً بإطلاق بضع قطرات من اللون الأحمر خلايا الدم من الحاوية من خلال إبرة على حافة اللوحة، ثم من هناك نقل قطرة صغيرة من خلايا الدم الحمراء إلى المصل). بعد ذلك، يتم خلط خلايا الدم الحمراء مع المصل، ويتم هز الصفيحة بلطف لمدة 5 دقائق، مع ملاحظة تقدم التفاعل. بعد الوقت المحدد، يمكن إضافة 1-2 قطرات من المحلول الفسيولوجي إلى خليط التفاعل لإزالة التجمع غير المحدد المحتمل لخلايا الدم الحمراء.
المحاسبة عن النتائج. إن وجود تراص خلايا الدم الحمراء يعني أن دم المتبرع غير متوافق مع دم المتلقي ولا ينبغي نقله. إذا بعد 5 دقائق. لا يوجد تراص لخلايا الدم الحمراء، وهذا يعني أن دم المتبرع متوافق مع دم المتلقي لمجموعة الراصات.
4.3. اختبار كومبس غير المباشر
تضاف قطرة واحدة (0.02 مل) من رواسب كريات الدم الحمراء المتبرع بها ثلاث مرات إلى أنبوب الاختبار، حيث يتم عصر قطرة صغيرة من كريات الدم الحمراء من الماصة ولمسها في قاع أنبوب الاختبار، و4 قطرات (0.2 مل) ) من مصل المستلم. يتم خلط محتويات الأنابيب عن طريق الرج، وبعد ذلك يتم وضعها لمدة 45 دقيقة. في منظم الحرارة عند درجة حرارة +37 درجة. ج. بعد الوقت المحدد، يتم غسل خلايا الدم الحمراء مرة أخرى ثلاث مرات ويتم تحضير معلق 5% في محلول فسيولوجي. بعد ذلك، أضف قطرة واحدة (0.05 مل) من معلق خلايا الدم الحمراء على طبق خزفي، وأضف قطرة واحدة (0.05 مل) من مصل مضاد الجلوبيولين واخلطه بقضيب زجاجي. يتم رج الطبق بشكل دوري لمدة 5 دقائق.
يتم تسجيل النتائج بالعين المجردة أو من خلال عدسة مكبرة. يشير تراص خلايا الدم الحمراء إلى عدم توافق دم المتلقي والمتبرع، ويعتبر غياب التراص مؤشرًا على توافق دم المتبرع والمتلقي.
4.4. اختبار التوافق باستخدام 10٪ جيلاتين
أضف قطرة واحدة صغيرة (0.02 - 0.03 مل) من كريات الدم الحمراء المانحة في أنبوب الاختبار، والتي من أجلها قم بعصر قطرة صغيرة من كريات الدم الحمراء من الماصة والمس بها الجزء السفلي من أنبوب الاختبار، أضف قطرتين (0.1 مل) من الجيلاتين وقطرتان (0.1 مل) من مصل المتلقي. يتم خلط محتويات الأنابيب عن طريق الرج، وبعد ذلك يتم وضعها في حمام مائي لمدة 15 دقيقة. أو ترموستات لمدة 30 دقيقة. عند درجة حرارة +46 - 48 درجة. ج. بعد مرور الوقت المحدد، أضف 5-8 مل من المحلول الفسيولوجي إلى أنابيب الاختبار واخلط المحتويات عن طريق قلب أنابيب الاختبار 1-2 مرات.
4.5. اختبار التوافق باستخدام 33% بوليجلوسين
تتم إضافة قطرتين (0.1 مل) من المصل المتلقي، قطرة واحدة (0.05 مل) من كريات الدم الحمراء المانحة إلى أنبوب الاختبار وتضاف قطرة واحدة (0.1 مل) من البوليجلوسين 33٪. يميل أنبوب الاختبار حتى الوضع الأفقي، اهتز قليلاً، ثم قم بتدويره ببطء بحيث تنتشر محتوياته على الجدران في طبقة رقيقة. وهذا الانتشار لمحتويات أنبوب الاختبار على طول الجدران يجعل التفاعل أكثر وضوحًا. يجب أن يستمر ملامسة كريات الدم الحمراء لمصل المريض أثناء تدوير الأنبوب لمدة 3 دقائق على الأقل. بعد 3-5 دقائق. أضف 2-3 مل من المحلول الفسيولوجي إلى أنبوب الاختبار واخلط المحتويات عن طريق قلب أنبوب الاختبار 2-3 مرات دون اهتزاز.
ويتم أخذ النتيجة بعين الاعتبار من خلال رؤية أنابيب الاختبار بالعين المجردة أو من خلال عدسة مكبرة. يشير تراص خلايا الدم الحمراء إلى عدم توافق دم المتلقي والمتبرع، ويعتبر غياب التراص مؤشرًا على توافق دم المتبرع والمتلقي.
أسباب الأخطاء عند تحديد فصيلة الدم وعامل Rh وإجراء اختبارات التوافق الفردي وتدابير الوقاية منها
تحدث أخطاء في تحديد فصيلة الدم وانتماء عامل Rh وإجراء اختبارات التوافق الفردي عند انتهاك تقنية إجراء الدراسة أو في حالات فصائل الدم التي يصعب تحديدها.
5.1. الأخطاء الفنية
5.1.1. ترتيب غير صحيح للكواشف. من خلال التقييم الصحيح للنتيجة في كل كاشف فردي، يمكن التوصل إلى نتيجة غير صحيحة حول فصيلة الدم وحالة عامل Rh إذا كان ترتيب الكواشف في الحامل أو على اللوحة غير صحيح. لذلك، في كل مرة عند تحديد فصيلة الدم، يجب عليك التحقق من موقع الكواشف، وكذلك تقييم جودتها بصريا، واستبعاد استخدام الكواشف الغائمة أو المجففة جزئيا أو الكواشف منتهية الصلاحية.
5.1.2. ظروف درجة الحرارة. يتم تحديد فصيلة الدم عند درجة حرارة لا تقل عن 15 درجة. C، لأن الدم الذي يتم اختباره قد يحتوي على راصات باردة متعددة التكافؤ، والتي تسبب التصاق غير محدد لخلايا الدم الحمراء في درجات حرارة منخفضة. يمكن أن يؤدي ظهور التراص إلى تكوين "أعمدة العملة". عادة ما يتفكك التجمع غير المحدد لخلايا الدم الحمراء بعد إضافة 1-2 قطرات من المحلول الملحي ورج اللوحة.
في درجات الحرارة المرتفعة، تفقد الأجسام المضادة لـ A وB وAB نشاطها، لذلك يتم تحديد فصيلة الدم عند درجة حرارة لا تزيد عن 25 درجة. مع.
5.1.3. نسبة الكواشف وخلايا الدم الحمراء التي تم اختبارها. النسبة المثلى لكريات الدم الحمراء وكواشف الاختبار لتفاعل التراص هي 1:10 عند استخدام الأمصال المتراصة للدم، 2 - 3:10 عند استخدام الكواشف وحيدة النسيلة (الأمعاء) والكواشف المحضرة بالاشتراك مع الغرويات.
مع وجود فائض كبير من خلايا الدم الحمراء، قد لا يتم ملاحظة التراص، خاصة في الحالات التي يتم فيها تقليل خصائص التراص لخلايا الدم الحمراء - المجموعة الفرعية A2. إذا كان هناك عدد غير كاف من خلايا الدم الحمراء، يظهر التراص ببطء، مما قد يؤدي أيضًا إلى تفسير غير صحيح للنتائج في حالة دراسة خلايا الدم الحمراء ذات قابلية التراص الضعيفة.
5.1.4. مدة المراقبة. يظهر تراص كريات الدم الحمراء خلال أول 10 ثوانٍ، ومع ذلك، يجب مراقبة تقدم التفاعل لمدة 5 دقائق على الأقل، وخاصة مراقبة تلك القطرات التي لم يظهر فيها التراص بعناية. وهذا يجعل من الممكن تحديد الراصة الضعيفة A2، والتي تتميز بتأخر التراص.
5.2. من الصعب تحديد فصائل الدم
5.2.1. مجموعات الدم الفرعية. يمكن تمثيل المستضد A، الموجود في خلايا الدم الحمراء للمجموعتين A(I) وAB(IV)، بمتغيرين (مجموعات فرعية) - A1 وA2. لا يوجد لدى المستضد B مثل هذه الاختلافات. تختلف كريات الدم الحمراء A2 عن كريات الدم الحمراء A1 في قدرتها المنخفضة على التراص ضد الأجسام المضادة لـ A. مجموعات الدم الفرعية ليست مهمة في علم نقل الدم السريري، وبالتالي لا تؤخذ بعين الاعتبار عند نقل خلايا الدم الحمراء. يمكن نقل خلايا الدم الحمراء A1 إلى الأشخاص الذين لديهم المستضد A2؛ يمكن نقل الأشخاص الذين لديهم المستضد A1 إلى خلايا الدم الحمراء A2. الاستثناء هو المستلمون الذين لديهم تراصتين إضافيتين alpha1 وalpha2. لا تسبب هذه الأجسام المضادة مضاعفات ما بعد نقل الدم، ولكنها تظهر في اختبار التوافق الفردي. على وجه الخصوص، يتراكم مصل المتلقي A2alpha1 بكريات الدم الحمراء A1 على متن الطائرة أو في أنابيب الاختبار في درجة حرارة الغرفة، لذلك يتم نقل متلقي A2alpha1(M) مع كريات الدم الحمراء 0(1)، ويتم نقل متلقي A2Valfa1(1U) مع B(lII) ) أو 0(1) كريات الدم الحمراء.
5.2.2. تراص غير محدد من كريات الدم الحمراء. ويتم الحكم عليه على أساس قدرة كريات الدم الحمراء على التراص مع الأمصال لجميع المجموعات، بما في ذلك AB(IV). يتم ملاحظة تراص غير محدد في فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي وأمراض المناعة الذاتية الأخرى المصحوبة بامتصاص الأجسام المضادة الذاتية على كريات الدم الحمراء، في مرض انحلال الدم عند الأطفال حديثي الولادة، الذين تكون كريات الدم الحمراء الخاصة بهم محملة بالأجسام المضادة الأمومية.
من الصعب التمييز بين التراص غير النوعي والتراص النوعي. لذلك، إذا كان هناك تراص لكريات الدم الحمراء مع الكواشف المضادة A، والمضادة B، والمضادة AB، والمضادة D، فمن الضروري إجراء اختبار باستخدام المصل القياسي AB(IV) والمحلول الملحي. وبخلاف ذلك، قد يتم تعيين المتلقي عن طريق الخطأ إلى مجموعة AB (IV) الإيجابية، الأمر الذي سيؤدي إلى اختيار غير صحيح للمتبرع.
إذا لم يكن من الممكن تحديد فصيلة دم المريض بسبب تراص غير محدد لكريات الدم الحمراء، فلا يتم إصدار نتيجة بشأن فصيلة الدم، ويتم إرسال عينة الدم إلى مختبر متخصص. إذا كانت هناك مؤشرات حيوية، يتم نقل المريض إلى خلايا الدم الحمراء من المجموعة 0 (1).
5.2.3. كيميرا الدم. كيميرا الدم هي التواجد المتزامن في مجرى الدم لمجموعتين من خلايا الدم الحمراء التي تختلف في فصيلة الدم والمستضدات الأخرى. تنشأ خيمرات نقل الدم نتيجة لعمليات نقل خلايا الدم الحمراء المتكررة أو تعليق المجموعة 0(1) إلى متلقين من مجموعة أخرى. تحدث الكيميرات الحقيقية في التوائم غير المتجانسة، وكذلك بعد زرع نخاع العظم الخيفي.
من الصعب تحديد فصيلة الدم في كيميرات الدم لأنه في بعض الحالات يكون نصف خلايا الدم الحمراء المنتشرة في مجرى الدم لها فصيلة دم واحدة، والنصف الآخر له فصيلة دم أخرى.
يتم نقل المتلقي الذي لديه كيميرا الدم مع خلايا الدم الحمراء أو المعلق الذي لا يحتوي على مستضدات قد يكون لدى المتلقي أجسام مضادة لها.
5.2.4. ميزات أخرى. قد يكون تحديد فصيلة الدم A0 وحالة Rh أمرًا صعبًا لدى المرضى بسبب التغيرات في خصائص خلايا الدم الحمراء في الحالات المرضية المختلفة. يمكن أن ينعكس هذا في زيادة تراص كريات الدم الحمراء، والتي لوحظت في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والحروق والإنتان. يمكن أن تكون قابلية التلصيق عالية جدًا لدرجة أن خلايا الدم الحمراء تلتصق ببعضها البعض في مصلها ومحلولها الملحي. في سرطان الدم، هناك انخفاض في تراص كريات الدم الحمراء، ونتيجة لذلك يظل عدد كبير منها غير مشارك في التراص حتى عند استخدام الكواشف القياسية النشطة للغاية (وهم الدم الكاذب).
في بعض الأطفال حديثي الولادة، على عكس البالغين، يتم التعبير عن المستضدات A و B على خلايا الدم الحمراء بشكل ضعيف، ولا توجد الراصات المقابلة في مصل الدم.
في جميع حالات النتائج غير الواضحة أو المشكوك فيها، من الضروري تكرار الدراسة باستخدام كواشف قياسية إضافية من سلسلة مختلفة. إذا ظلت النتائج غير واضحة، يتم إرسال عينة الدم إلى مختبر متخصص لفحصها.
العينة البيولوجية
قبل نقل الدم، يتم إخراج الحاوية التي تحتوي على وسط نقل الدم (كتلة أو معلق كريات الدم الحمراء، والبلازما الطازجة المجمدة، والدم الكامل) من الثلاجة وحفظها في درجة حرارة الغرفة لمدة 30 دقيقة. يجوز تدفئة وسائط نقل الدم في حمام مائي عند درجة حرارة 37 درجة. مع التحكم في ميزان الحرارة.
يتم إجراء الاختبار البيولوجي بغض النظر عن حجم وسيلة نقل الدم وسرعة إدارته. إذا كان من الضروري نقل عدة جرعات من مكونات الدم، يتم إجراء اختبار بيولوجي قبل بدء نقل كل جرعة جديدة.
تقنية إجراء الاختبار البيولوجي هي كما يلي: يتم نقل 10 مل من وسط نقل الدم مرة واحدة بمعدل 2 - 3 مل (40 - 60 نقطة) في الدقيقة، ثم يتم إيقاف النقل لمدة 3 دقائق. يقومون بمراقبة المتلقي ومراقبة نبضه وتنفسه وضغط الدم وحالته العامة ولون بشرته وقياس درجة حرارة جسمه. يتم تكرار هذا الإجراء مرتين أخريين. إن ظهور ولو أحد الأعراض السريرية خلال هذه الفترة مثل القشعريرة وآلام أسفل الظهر والشعور بالحرارة والضيق في الصدر والصداع والغثيان أو القيء يتطلب التوقف الفوري عن نقل الدم ورفض نقل وسيلة نقل الدم هذه.
إن الحاجة الملحة لنقل مكونات الدم لا تعفي من إجراء الاختبار البيولوجي. خلال هذا الإجراء، من الممكن الاستمرار في نقل المحاليل الملحية.
عند نقل مكونات الدم تحت التخدير، يتم الحكم على رد الفعل أو المضاعفات الأولية من خلال زيادة غير محفزة في النزيف في الجرح الجراحي، وانخفاض ضغط الدم وزيادة معدل ضربات القلب، وتغير لون البول أثناء قسطرة المثانة، وكذلك كما من خلال نتائج اختبار للكشف المبكر عن انحلال الدم. في مثل هذه الحالات، يتم إيقاف نقل وسيلة نقل الدم هذه، ويتعين على الجراح وطبيب التخدير، إلى جانب أخصائي نقل الدم، معرفة سبب اضطرابات الدورة الدموية. إذا لم يكن هناك شيء آخر يمكن أن يسببها سوى نقل الدم، فلا يتم نقل وسيلة نقل الدم هذه، ويتم تحديد مسألة العلاج الإضافي بنقل الدم من قبلهم اعتمادًا على البيانات السريرية والمخبرية.
يتم إجراء الاختبار البيولوجي، وكذلك اختبار التوافق الفردي، بالضرورة في الحالات التي يتم فيها نقل كتلة أو تعليق من خلايا الدم الحمراء المختارة بشكل فردي في المختبر أو النمط الظاهري.
تجدر الإشارة مرة أخرى إلى أن فحص التحكم في الانتماء الجماعي للمتلقي والمتبرع وفقًا لنظامي AB0 وRh، بالإضافة إلى اختبار التوافق الفردي، يتم إجراؤه بواسطة أخصائي نقل الدم مباشرة بجانب سرير المتلقي أو في غرفة العمليات. فقط الطبيب الذي يدير عملية نقل الدم هو الذي يقوم بإجراء فحوصات المراقبة هذه (وهو مسؤول أيضًا عن عمليات نقل الدم التي يتم إجراؤها).
يمنع إدخال أي أدوية أو محاليل أخرى في الحاوية التي تحتوي على مكون الدم غير محلول كلوريد الصوديوم المعقم 0.9%.
بعد انتهاء عملية نقل الدم، يجب تخزين حاوية المتبرع التي تحتوي على كمية صغيرة من وسط نقل الدم المتبقي وأنبوب الاختبار الذي يحتوي على دم المتلقي المستخدم في اختبارات التوافق الفردية لمدة 48 ساعة في الثلاجة.
في كل عملية نقل دم، يجب على الطبيب الذي يقوم بنقل مكونات الدم أن يسجل في السجل الطبي للمريض:
- مؤشرات لنقل مكونات الدم.
- قبل بدء عملية نقل الدم - بيانات جواز السفر من ملصق حاوية المتبرع، والتي تحتوي على معلومات حول رمز المتبرع، وفصيلة الدم وفقًا لنظامي AB0 وRh، ورقم الحاوية، وتاريخ الشراء، واسم مؤسسة خدمة الدم (بعد وفي نهاية عملية نقل الدم، يتم فصل الملصق عن الحاوية التي تحتوي على مكون الدم ولصقه في بطاقة المريض الطبية)؛
- نتيجة فحص التحكم في فصيلة دم المستلم وفقًا لـ A0 وRh؛
- نتيجة فحص السيطرة على الانتماء الجماعي للدم أو خلايا الدم الحمراء المأخوذة من الحاوية، وفقا لـ A0 وRh؛
- نتيجة اختبارات التوافق الفردي لدم المتبرع والمتلقي؛
- نتيجة الاختبار البيولوجي.
يوصى لكل مستلم، خاصة إذا كانت عمليات نقل الدم المتعددة لمكونات الدم ضرورية، بالإضافة إلى السجل الطبي للمريض، أن يكون لديه بطاقة نقل الدم (مذكرات)، والتي تسجل جميع عمليات نقل الدم التي أجريت على المريض وحجمها وتحملها.
بعد نقل الدم، يبقى المتلقي في السرير لمدة ساعتين ويتم مراقبته من قبل الطبيب المعالج أو الطبيب المناوب. ويتم قياس درجة حرارة الجسم وضغط الدم كل ساعة، وتسجيل هذه المؤشرات في السجل الطبي للمريض. تتم مراقبة وجود وحجم إخراج البول كل ساعة والحفاظ على لون البول الطبيعي. ظهور اللون الأحمر للبول مع الحفاظ على الشفافية يدل على انحلال الدم الحاد. في اليوم التالي بعد نقل الدم، يجب إجراء اختبار الدم والبول السريري.
عند إجراء عملية نقل الدم للمرضى الخارجيين، يجب أن يكون المتلقي بعد انتهاء عملية النقل تحت إشراف الطبيب لمدة ثلاث ساعات على الأقل. فقط في حالة عدم وجود أي ردود فعل، واستقرار ضغط الدم والنبض، والتبول الطبيعي، يمكن إخراجه من المستشفى.
نقل حاملات غازات الدم
7.1. مؤشرات لنقل غازات الدم
يهدف إدخال حاملات غازات الدم من المتبرعين إلى تجديد حجم خلايا الدم الحمراء المنتشرة والحفاظ على وظيفة نقل الأكسجين الطبيعية للدم في فقر الدم. تعتمد فعالية نقل غازات الدم، والتي يمكن الحكم عليها من خلال انخفاض ضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب وزيادة مستويات الهيموجلوبين، على الحالة الأولية للمريض، ومستوى الهيموجلوبين، وكذلك على مستوى الهيماتوكريت. وسط نقل الدم ومدة صلاحيته. يؤدي نقل وحدة واحدة من خلايا الدم الحمراء (أي عدد خلايا الدم الحمراء من مصدر دم واحد يبلغ 450 +/- 45 مل) إلى زيادة مستوى الهيموجلوبين بحوالي 10 جم / لتر ومستوى الهيماتوكريت بنسبة 3٪ (في غياب النزيف النشط المستمر).
المرضى الذين يعانون من فقدان الدم بين 1000 و 1200 مل (ما يصل إلى 20٪ من حجم الدم المتداول) نادرًا ما يحتاجون إلى عمليات نقل غازات الدم. إن نقل المحاليل الملحية والغرويات يضمن تمامًا تجديدها والحفاظ على حجم الدم الطبيعي، خاصة وأن الانخفاض الحتمي في نشاط العضلات يصاحبه انخفاض في حاجة الجسم للأكسجين. الرغبة المفرطة في مستوى الهيموجلوبين "الطبيعي" يمكن أن تؤدي، من ناحية، إلى تطور قصور القلب بسبب فرط حجم الدم، ومن ناحية أخرى، يمكن أن تساهم في زيادة تجلط الدم. إن الرغبة في الاستبدال الكامل لحجم خلايا الدم الحمراء المفقودة تكون خطيرة بشكل خاص إذا كان النزيف مصحوبًا بتطور صدمة نزفية، والتي تكون مصحوبة دائمًا بتطور تخثر منتشر داخل الأوعية (DIC)، والذي يتكثف مع نقل خلايا الدم الحمراء أو الدم كله.
إن مؤشر نقل غازات الدم في فقر الدم الحاد الناجم عن فقدان الدم بشكل كبير هو فقدان 25-30٪ من حجم الدم في الدورة الدموية، مصحوبًا بانخفاض في مستويات الهيموجلوبين إلى أقل من 70-80 جم / لتر والهيماتوكريت أقل من 25٪ والهيماتوكريت أقل من 25٪. حدوث اضطرابات الدورة الدموية. في الساعات الأولى، لا يصاحب فقدان الدم الحاد عادة انخفاض في تركيز الهيموجلوبين، ويتجلى انخفاض حجم الدم في شحوب الجلد، والأغشية المخاطية، وخاصة الملتحمة، وخراب الأوردة، وظهور ضيق في التنفس. التنفس وعدم انتظام دقات القلب. يمكن الحكم على ضيق التنفس من خلال مشاركة عضلات الرقبة وأجنحة الأنف في عملية الاستنشاق.
في هذه الحالات، يكون الهدف من العلاج بنقل الدم هو شفاء عاجلحجم داخل الأوعية الدموية لضمان التروية الطبيعية للأعضاء، والتي فيها هذه اللحظةأكثر أهمية من زيادة عدد خلايا الدم الحمراء المنتشرة. من الضروري إعطاء المحاليل الملحية على الفور أو بدائل البلازما الغروية أو الألبومين أو البلازما الطازجة المجمدة، يليها توصيل حاملات غازات الدم.
تعتبر مؤشرات نقل غازات الدم في فقر الدم المزمن أكثر صرامة. بالنسبة لمثل هؤلاء المرضى الذين لديهم كمية منخفضة من الهيموجلوبين المنتشر، فإن الشيء الأكثر أهمية هو القضاء على سبب فقر الدم، وعدم استعادة مستوى الهيموجلوبين باستخدام عمليات نقل الدم التي تحتوي على خلايا الدم الحمراء. في هؤلاء المرضى، لوحظ تطور الآليات التعويضية: زيادة في النتاج القلبي، والتحول إلى يمين منحنى تفكك أوكسي هيموغلوبين، ونتيجة لذلك يزداد إطلاق الأكسجين في الأنسجة، وانخفاض النشاط البدنيزيادة معدل التنفس.
ونتيجة لذلك، يتم تحييد المظاهر السريرية لانخفاض عدد خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين في الدورة الدموية إلى حد ما. توصف عمليات نقل حاملات غازات الدم فقط لتصحيح أهم الأعراض الناجمة عن فقر الدم وغير القابلة للعلاج الأساسي المرضي. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأنه ثبت أن إدخال خلايا الدم الحمراء من المتبرع يمكن أن يثبط تكون الكريات الحمر لدى المتلقي، فيجب اعتبار نقل حاملات غازات الدم في فقر الدم المزمن بمثابة "الحدود الأخيرة" للعلاج.
بشكل عام، عند وصف عمليات نقل حاملات غازات الدم لمرضى فقر الدم المزمن، ينبغي مراعاة النقاط التالية:
- تحديد الأعراض السريرية الناجمة عن فقر الدم، والتي يمكن أن تكون معيارا لفعالية نقل الدم؛
- لا توصف عمليات نقل غازات الدم، مع التركيز فقط على مستوى الهيموجلوبين، لأنه يتقلب اعتمادًا على حجم المحاليل الملحية المنقولة وإدرار البول ودرجة التعويض القلبي.
- عند الجمع بين قصور القلب وفقر الدم، يجب أن تكون عمليات نقل الدم حذرة (معدل نقل الدم 1-2 مل من خلايا الدم الحمراء أو المعلق / كجم من وزن الجسم في الساعة) مع إمكانية تناول مدرات البول قبل نقل الدم (خطر فرط حجم الدم بسبب زيادة حجم الدم). البلازما المتداولة).
7.2. خصائص حاملات غازات الدم ومميزات استخدامها
كتلة خلايا الدم الحمراء هي الوسيلة الرئيسية لنقل الدم، ولا يزيد الهيماتوكريت فيها عن 80٪. يتم الحصول على خلايا الدم الحمراء من الدم المحفوظ عن طريق فصل البلازما. نقل خلايا الدم الحمراء هو الطريقة المفضلة لاستعادة وظيفة نقل الأكسجين في الدم. بالمقارنة مع الدم الكامل، تحتوي خلايا الدم الحمراء على حجم أصغر من نفس العدد من خلايا الدم الحمراء، ولكنها تحتوي على كمية أقل بكثير من السيترات ومنتجات تحلل الخلايا والمستضدات الخلوية والبروتينية والأجسام المضادة. المرضى الذين يعانون من فقر الدم المزمن وقصور القلب وكبار السن لا يتحملون الزيادة الحادة في حجم الدم، لذلك فإن نقل خلايا الدم الحمراء مع انخفاض سعة الأكسجين في الدم هو الأنسب لهم، لأن مع زيادة طفيفة في حجم الدم بسبب زيادة عدد خلايا الدم الحمراء المنتشرة، يتم تحسين توصيل الأكسجين إلى الأنسجة بشكل ملحوظ. بالإضافة إلى ذلك، لوحظت تفاعلات نقل الدم غير الانحلالي مع نقل خلايا الدم الحمراء بشكل أقل تكرارًا من نقل الدم الكامل. وفي الوقت نفسه، يتم تقليل خطر انتقال العدوى الفيروسية.
في الممارسة الطبيةيمكن استخدام عدة أنواع من خلايا الدم الحمراء، اعتمادًا على طريقة التحضير ودواعي الاستخدام. بالإضافة إلى كتلة خلايا الدم الحمراء القياسية التي لا تزيد نسبة الهيماتوكريت فيها عن 80٪، والتي يتم استخدامها في أغلب الأحيان، يتم وصف كتلة خلايا الدم الحمراء المظهرية - وهي وسيلة نقل يتم فيها تحديد 5 مستضدات على الأقل بالإضافة إلى A، المستضدات B و D لنظام Rh. يوصف لمنع alloimmunization لمستضدات كرات الدم الحمراء. يشار إلى نقل خلايا الدم الحمراء المظهرية لعمليات نقل الدم المتعددة في المرضى الذين يعانون من متلازمة اللاتنسجي والثلاسيميا. في مثل هذه الحالات، يكون التنميط الظاهري للمتلقي ضروريًا قبل عملية نقل الدم الأولى.
جنبا إلى جنب مع كتلة كرات الدم الحمراء، يتم استخدام تعليق كرات الدم الحمراء في محلول حافظة معاد تعليق (يتم تحديد نسبة خلايا الدم الحمراء والمحلول بواسطة الهيماتوكريت، ويتم تحديد تكوين المحلول من خلال مدة التخزين)، وكذلك كتلة كرات الدم الحمراء استنفاد الكريات البيض والصفائح الدموية، وكتلة كرات الدم الحمراء إذابة وغسلها. تعد وسائط نقل الدم هذه ضرورية عند إجراء العلاج البديل لدى النساء اللاتي أنجبن عدة مرات، وفي الأشخاص الذين لديهم تاريخ نقل مثقل، والذين قد يكون لديهم أجسام مضادة للكريات البيضاء و/أو الصفائح الدموية. قد يكون لدى هؤلاء المتلقين تفاعلات حموية غير انحلالية بعد نقل وسائط نقل الدم التي تحتوي على كريات الدم البيضاء غير المتوافقة. يتناسب تكرار وشدة التفاعلات الحرارية مع عدد الكريات البيض المنقولة بخلايا الدم الحمراء. يشار إلى نقل خلايا الدم الحمراء المستنفدة من الكريات البيض والصفائح الدموية لمنع التمنيع الخيفي بمستضدات الخلايا المنسجات والحرارة لعمليات نقل الصفائح الدموية المتكررة. استخدام خلايا الدم الحمراء المستنفدة من الكريات البيض والصفائح الدموية يقلل من خطر انتقال العدوى الفيروسية (فيروس نقص المناعة البشرية، الفيروس المضخم للخلايا). تتيح مرشحات الكريات البيض الخاصة الموجودة حاليًا إمكانية إزالة بروتينات البلازما والتجميعات الدقيقة والصفائح الدموية وكريات الدم البيضاء بشكل فعال من خلايا الدم الحمراء (كتلة خلايا الدم الحمراء المفلترة).
إن تعليق كريات الدم الحمراء هو عملياً مركز منزوع الكريات الحمراء، حيث لا يتجاوز مستوى البروتين 1.5 جم / لتر. يشار إلى نقل معلق خلايا الدم الحمراء للأشخاص الذين لديهم تاريخ من الحساسية الشديدة من أجل منع ردود الفعل التحسسية، وكذلك للمرضى الذين يعانون من نقص IgA أو عندما يتم اكتشاف الأجسام المضادة لـ IgA في المتلقي. يمكن التوصية باستخدام تعليق كريات الدم الحمراء في المرضى الذين يعانون من بيلة الهيموجلوبين الليلية الانتيابية، حيث أن كريات الدم الحمراء لدى هؤلاء المرضى حساسة للغاية للتحلل بواسطة المكمل، والذي يتم تنشيطه عن طريق نقل كتلة كريات الدم الحمراء القياسية.
تحتوي كتلة كريات الدم الحمراء، المذابة والمغسولة، على كمية أقل من كريات الدم البيضاء والصفائح الدموية والبلازما مقارنة بوسائط نقل الدم الأخرى التي تحتوي على كريات الدم الحمراء. إنه الشكل المثالي لتخزين فصائل الدم النادرة، لتخزين مكونات الدم على المدى الطويل (سنوات) لغرض النقل الذاتي. يجب استخدام كتلة خلايا الدم الحمراء، المذابة والمغسولة، خلال 24 ساعة بعد الذوبان. يشار بشكل خاص إلى نقل كريات الدم الحمراء المذابة والمغسولة للمرضى الذين لديهم تاريخ نقل مثقل عندما يتم اكتشاف الأجسام المضادة للكريات البيض والأجسام المضادة للصفائح الدموية.
يتم الحصول على تعليق كريات الدم الحمراء مع المحلول الفسيولوجي من الدم الكامل بعد إزالة البلازما أو من كتلة كريات الدم الحمراء عن طريق الغسيل ثلاث مرات في محلول متساوي التوتر أو في وسائط غسيل خاصة. أثناء عملية الغسيل، تتم إزالة بروتينات البلازما وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية والمجاميع الدقيقة للخلايا وسدى المكونات الخلوية التي تم تدميرها أثناء التخزين. تعليق كريات الدم الحمراء مع المحلول الفسيولوجي هو وسيلة نقل منطقة المنشأ، ويشار إلى نقل الدم للمرضى الذين لديهم تاريخ من تفاعلات ما بعد نقل الدم من النوع غير الانحلالي، وكذلك للأشخاص الذين لديهم حساسية تجاه كريات الدم البيضاء ومستضدات الصفائح الدموية وبروتينات البلازما . العمر الافتراضي لتعليق كريات الدم الحمراء مع المحلول الفسيولوجي عند درجة حرارة +4 درجة مئوية هو 24 ساعة من لحظة تحضيرها.
يتم تخزين كتلة خلايا الدم الحمراء القياسية عند درجة حرارة +4 - +2 درجة. ج- تحدد فترات التخزين حسب تركيبة المحلول الحافظ للدم أو المحلول المعاد تعليقه. يتم تخزين كتلة خلايا الدم الحمراء التي يتم الحصول عليها من الدم الذي تم جمعه في محلول Glugitsir أو Citroglucophosphate لمدة 21 يومًا، من الدم الذي يتم جمعه في محلول Tsiglyufad، CPDI - حتى 35 يومًا. يمكن تخزين كتلة خلايا الدم الحمراء المعلقة في محلول إريثروناف لمدة تصل إلى 35 يومًا، وAdsol وSIGM لمدة تصل إلى 41 يومًا.
7.3. معايير فعالية نقل حاملات غازات الدم
يمكن، بل ينبغي، تقييم فعالية العلاج بنقل الدم باستخدام حاملات غازات الدم في كل عملية نقل دم تقريبًا. يمكن استخدام البيانات السريرية ومؤشرات نقل الأكسجين والزيادات الكمية في مستويات الهيموجلوبين وحجم الدم المنتشر كمعايير.
في حالة عدم وجود نزيف نشط مستمر، يؤدي النقل الفعال لـ 250 مل من خلايا الدم الحمراء بعد ساعة من اكتماله إلى زيادة حجم الدم في الدورة الدموية بنفس الكمية. ومع ذلك، بعد 24 ساعة، يعود حجم الدم إلى مستواه الأصلي. لوحظ عودة أبطأ إلى حجم الدم قبل نقل الدم في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن، وتضخم الكبد من أصول مختلفة، وفقر الدم المزمن وفشل القلب الاحتقاني.
يمكن ملاحظة زيادة أقل من المتوقع في الهيموجلوبين بعد نقل الدم مع تضخم الطحال الشديد والنزيف المستمر وعدم التوافق المناعي وارتفاع الحرارة لفترة طويلة.
عند إجراء العلاج باستبدال خلايا الدم الحمراء عن طريق نقل الدم، يجب تحليل أسباب الفعالية أو عدم الفعالية. من المعروف أن الإنتاج اليومي الطبيعي لخلايا الدم الحمراء لدى الأفراد الأصحاء يبلغ حوالي 0.25 مل/كجم من وزن الجسم. ولذلك، في الأشخاص الذين يعانون من كبت نقي العظم، يكفي نقل 200-250 مل من خلايا الدم الحمراء مرة أو مرتين في الأسبوع للحفاظ على مستويات كافية من الهيموجلوبين. غالبًا ما تكون الحاجة إلى عمليات نقل دم متكررة بسبب عدم فعاليتها، ويجب توضيح السبب والقضاء عليه إن أمكن.
بشكل عام، عند وصف وسيلة نقل تحتوي على خلايا الدم الحمراء، يجب على الطبيب أن يأخذ في الاعتبار الظروف التالية:
- مع عمليات نقل الدم الفردية، وإمكانية انتقال الأمراض المعدية (فيروس نقص المناعة البشرية، والتهاب الكبد، وعدوى الفيروس المضخم للخلايا) وتطوير التحصين الخيفي لدى النساء في سن الإنجاب؛
- مع عمليات نقل الدم المتعددة، بالإضافة إلى الظروف المذكورة أعلاه، هناك احتمال زيادة الحديد، وتفاقم التخثر المزمن المنتشر داخل الأوعية، وخاصة في السرطان والفشل الكلوي المزمن، وتطوير التحسس.
7.4. ملامح نقل حاملات غازات الدم في طب الأطفال
لا تختلف استراتيجية وتكتيكات نقل حاملات غازات الدم في طب الأطفال بشكل أساسي عن تلك المستخدمة في المرضى البالغين، باستثناء فترة حديثي الولادة. لا يختلف الأطفال حديثي الولادة عن البالغين فحسب، بل يختلفون أيضًا عن الأطفال الصغار في الميزات التالية:
- حساسية عالية لنقص حجم الدم ، ارتفاع الخطرتطور نقص الأكسجين في الأنسجة وانخفاض حرارة الجسم.
- المعلمات الفسيولوجية الخاصة لصيغة الدم: BCC = 85 مل/كجم؛ الهيماتوكريت – 45 – 60%; عدد خلايا الدم الحمراء – 4.0 – 5.6 × 1E12 / لتر؛
- وجود الهيموجلوبين الجنيني (60 - 80%) مما يسبب قابلية عالية للأكسجين وانخفاض إطلاقه في الأنسجة.
بعض عوامل التخثر في البلازما، لأسباب فسيولوجية، تكون عند مستويات منخفضة عند الولادة (II، VII، X)، في حين أن العوامل الأخرى (I، V، VIII، XIII)، وكذلك مستويات الصفائح الدموية، يتم تحديدها عند نفس المستوى. في البالغين.
وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن كبت المناعة أمر نموذجي بالنسبة للأطفال الصغار.
معايير وصف عمليات نقل غازات الدم خلال فترة حديثي الولادة (أي الأطفال دون سن أربعة أشهر) هي: الحاجة إلى الحفاظ على الهيماتوكريت أعلى من 40٪ عند العلاج الجراحيالأطفال الذين يعانون من أمراض القلب والرئة الشديدة. في حالة أمراض القلب والرئة الشديدة إلى حد ما، يجب أن يكون مستوى الهيماتوكريت أعلى من 30٪، وأثناء العمليات الاختيارية البسيطة عند الأطفال حديثي الولادة المستقرين، يجب الحفاظ على مستوى الهيماتوكريت على الأقل 25٪.
بالنسبة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن أربعة أشهر، تتم الإشارة إلى عمليات نقل غازات الدم في حالة وجود فقر الدم قبل الجراحة (مستوى الهيموجلوبين أقل من 130 جم / لتر) وفقدان الدم أثناء العملية الجراحية لأكثر من 15٪ من مخزون الدم، مع مستوى الهيموجلوبين بعد العملية الجراحية أقل من 80 جم/لتر وعلامات واضحة سريريًا لمتلازمة فقر الدم. بالإضافة إلى ذلك، يُشار إلى نقل حاملات غازات الدم في حالة فقدان الدم الحاد الذي لا يتم تصحيحه عن طريق نقل المحاليل الملحية أو الغرويات، أي. مع المظاهر المستمرة لمتلازمة نقص حجم الدم. من الممكن نقل حاملات غازات الدم للمرضى الذين لديهم مستوى الهيموجلوبين أقل من 130 جم / لتر في حالة وجود أمراض رئوية حادة مصاحبة تتطلب تهوية صناعية. في حالة فقر الدم المزمن الناجم عن أي مرض كامن، يشار إلى نقل حاملات غازات الدم عندما يكون مستوى الهيموجلوبين أقل من 80 جم / لتر، وهو ما لا يتم تصحيحه بواسطة العامل المرضي. علاج بالعقاقيرأو مع مستوى الهيموجلوبين أقل من 100 جرام/لتر مع ظهور المظاهر السريرية لفقر الدم.
تملي السمات المميزة لفسيولوجيا الأطفال حديثي الولادة قواعد خاصة لعمليات نقل الدم:
- تعتبر جميع عمليات نقل الدم إلى الأطفال حديثي الولادة ضخمة، نظرًا لحساسيتهم العالية لانخفاض حرارة الجسم، والتقلبات الحادة في التوازن الحمضي القاعدي والتركيب الأيوني للدم. لذلك، يجب إجراء عمليات نقل الدم إلى الأطفال حديثي الولادة تحت رقابة صارمة على كل من حجم وسائط نقل الدم المنقولة المحتوية على كريات الدم الحمراء وحجم الدم المأخوذ للاختبارات.
- ينبغي اعتبار مكون الدم الأقل تفاعلًا والمفضل الذي يحتوي على كريات الدم الحمراء لنقل الدم إلى الأطفال حديثي الولادة عبارة عن معلق كريات الدم الحمراء الذي تم إذابته وغسله.
- معدل نقل خلايا الدم الحمراء هو 2-5 مل/كجم من وزن الجسم في الساعة تحت المراقبة الإلزامية لديناميكا الدم والتنفس.
- يعد التسخين المسبق للوسائط المحتوية على كريات الدم الحمراء ضروريًا لعمليات نقل الدم السريعة (0.5 مل / كجم من وزن الجسم في الدقيقة). ومع ذلك، فإن ارتفاع درجة الحرارة محفوف بالمضاعفات، وكذلك انخفاض حرارة الجسم بسبب نقل خلايا الدم الحمراء الباردة أو التعليق.
- في حالة وجود نزيف حاد مع نقص حجم الدم بأكثر من 15٪، يسبق نقل حاملات غازات الدم تصحيح نقص حجم الدم عن طريق نقل محلول الألبومين 5٪ بجرعة 20 مل / كجم من وزن الجسم.
- يجب أن يؤخذ في الاعتبار نوع مضاد التخثر المستخدم للحفاظ على خلايا الدم الحمراء المنقولة من المتبرع. يتمتع الكبد الوليدي غير الناضج بقدرة منخفضة على استقلاب السيترات. يعد التسمم بالسيترات، والذي يتجلى على شكل قلاء مع زيادة في تركيزات كربونات البلازما، من المضاعفات الشائعة بعد نقل الدم عند الأطفال حديثي الولادة، وخاصة الخدج. أفضل مادة حافظة للدم للأطفال المبتسرين وحديثي الولادة هي الهيبارين.
- عند اختيار متبرع بمكونات الدم، يجب أن نتذكر أن الأم هي متبرع غير مرغوب فيه بالبلازما للمولود الجديد، حيث أن بلازما الأم قد تحتوي على أجسام مضادة مناعية ضد خلايا الدم الحمراء للمولود الجديد، والأب متبرع غير مرغوب فيه بالدم الأحمر الخلايا، ضد المستضدات التي قد يحتوي دم المولود الجديد على أجسام مضادة اخترقت مجرى دم الأم عبر المشيمة.
- بالنسبة لحديثي الولادة أو الجنين المبتسرين أثناء نقل الدم داخل الرحم، يُنصح بنقل خلايا الدم الحمراء أو المعلق فقط سلبية الفيروس المضخم للخلايا، وخالية من الكريات البيض، والمشععة بالإشعاع.
قبل نقل حاملات غازات الدم، وكذلك تركيز الصفائح الدموية، يجب على الأطفال حديثي الولادة:
- تحديد فصيلة الدم وفق نظام AB0. يتم إجراء اختبار ABO فقط على خلايا الدم الحمراء للمتلقي، باستخدام الكواشف المضادة لـ A وB، حيث لا يتم عادةً اكتشاف الراصات الطبيعية في سن مبكرة. يوجد أدناه جدول 2 لاختيار الدم أو خلايا الدم الحمراء لنقل الدم للأطفال دون سن أربعة أشهر وفقًا لنظام AB0. إذا كانت هناك صعوبات في تحديد فصيلة الدم في نظام ABO للمتلقي، فيجب نقل 0 (1) من خلايا الدم الحمراء المتوافقة مع مصل الوليد والأم. في حالة غياب الأم، يتم نقل خلايا الدم الحمراء 0(1) المتوافقة مع مصل الطفل.
- تحديد عامل Rh في دم الوليد. بالنسبة للمرض الانحلالي الناجم عن الأجسام المضادة لـ D، يتم نقل الدم السلبي فقط. إذا لم تكن الأجسام المضادة المسببة للأمراض عبارة عن أجسام مضادة لـ D، فيمكن نقل دم للمولود الجديد بدم إيجابي العامل الريسوسي.
يتم البحث عن الأجسام المضادة المناعية واختبار التوافق الفردي مع كل من مصل المولود الجديد وأمه. إذا لم يكن من الممكن الحصول على دم حديثي الولادة للاختبار (خاصة عند الخدج، حيث أن العينة المطلوبة للتحليل هي 1-2% من مخفية الخلية)، يتم إجراء الاختبار باستخدام مصل الأم. بالنسبة لنقل الدم داخل الرحم، يتم استخدام خلايا الدم الحمراء فقط والمعلق أو دم المتبرع الكامل المعلب 0 (1)، المتوافق مع مصل الأم.
الجدول 2
7.5. التبرع التلقائي لمكونات الدم ونقل الدم الذاتي
مزايا التدخل العلاجي الذي يشمل تلقي الدم أو مكوناته من المرضى المتبرعين والمتلقين (كتلة كريات الدم الحمراء الذاتية أو المعلق، البلازما الطازجة المجمدة، تركيز الصفائح الدموية)، والعودة اللاحقة (نقل الدم) لما تم أخذه (التبرع الذاتي)، هي غياب التحصين الخيفي، والقضاء على خطر انتقال العدوى، والحد بشكل كبير من خطر تفاعلات نقل الدم، وتقليل الحاجة إلى مكونات الدم الخيفي، وتحفيز تكون الكريات الحمر، مما يضمن قدرًا أكبر من الأمان في علاج نقل الدم البديل بمكونات الدم. هذا هو السبب في أن التبرع الذاتي كإجراء علاجي لنقل الدم يتم استخدامه بشكل متزايد.
7.5.1. مؤشرات للتبرع التلقائي. المؤشرات الرئيسية لاستخدام عمليات النقل الذاتي للدم أو حاملات غاز البلازما هي:
- عمليات جراحية معقدة وواسعة النطاق مع فقدان دم يقدر بأكثر من 20٪ من حجم الدم المنتشر (جراحة العظام، جراحة القلب، جراحة المسالك البولية). في النساء الحوامل في الثلث الثالث من الحمل، إذا كانت هناك مؤشرات لعملية قيصرية مخططة، فمن الممكن إجراء شراء بلازما المتبرع الذاتي بحجم يصل إلى 500 مل.
- المرضى الذين لديهم فصيلة دم نادرة واستحالة اختيار عدد مناسب من مكونات الدم المتبرع بها.
- رفض المرضى نقل مكونات الدم الخيفي لأسباب دينية إذا كانت هناك مؤشرات لنقل مكونات الدم أثناء العلاج الجراحي المخطط له.
توجد الطرق التالية لإجراء عمليات نقل الدم الذاتية:
- التحضير قبل الجراحة للدم الذاتي أو كتلة كريات الدم الحمراء الذاتية أو المعلق، مما يسمح بجمعها قبل 3 إلى 4 أسابيع من الموعد المخطط له. تدخل جراحي 3 - 4 جرعات (ما يصل إلى 1000 - 1200 مل من الدم الذاتي المحفوظ أو 600 - 700 مل من كتلة كريات الدم الحمراء الذاتية)؛
- تخفيف حجم الدم الطبيعي أو فرط حجم الدم قبل الجراحة، والذي يتضمن تحضير 1-2 وحدة من الدم (600-800 مل) مباشرة قبل الجراحة أو بدء التخدير مع التجديد الإلزامي لفقد الدم المؤقت بالمحلول الملحي وبدائل البلازما مع الحفاظ على حجم الدم الطبيعي أو فرط حجم الدم.
- إعادة ضخ الدم أثناء العملية الجراحية - جمع الدم المسكوب من الجرح الجراحي وتجويفه مع الغسيل الإلزامي اللاحق وإعادته إلى مجرى الدم لمتلقي دم التجويف الذاتي المعلب والمصفى لإعادة التسريب. نفس الإجراء ممكن عند استخدام دم الصرف الذي تم الحصول عليه في ظروف معقمة أثناء تصريف تجاويف الجسم بعد العملية الجراحية.
يمكن استخدام كل من هذه الطرق بشكل منفصل أو في مجموعات مختلفة. من الممكن استخدام عمليات نقل متزامنة أو متتابعة لمكونات الدم الذاتية مع تلك الخيفي.
7.5.2. شروط ضخ مكونات الدم من المتبرع الذاتي. يعمل التبرع التلقائي على تحسين سلامة عمليات نقل الدم للمريض الفردي. يتم استخدام التبرع الذاتي بمكونات الدم لتقليل خطر حدوث مضاعفات ما بعد نقل الدم. يجب على المريض إعطاء موافقة كتابية على جمع الدم الذاتي أو مكوناته، والتي يتم تسجيلها في التاريخ الطبي. يجب على الطبيب المعالج للمريض إبلاغه بميزات التبرع بمكونات الدم والتفاعلات المحتملة (القسم 1 من هذه التعليمات). اختبار الدم الذاتي ومكوناته يشبه اختبار مكونات الدم الخيفي. عند وضع علامة على الدم الذاتي أو مكوناته، يجب أن تتضمن البطاقة عبارة "لنقل الدم الذاتي".
معايير القبول للتبرع بمكونات الدم الذاتية هي بشكل عام نفس معايير المتبرعين المنتظمين. لا للمانحين السيارات الحد الأعلىالقيود العمرية؛ في كل حالة محددة، يتم اتخاذ القرار بشأن إمكانية التبرع الذاتي بشكل مشترك من قبل الطبيب المعالج وأخصائي نقل الدم، مع الأخذ في الاعتبار رأي المريض أو ممثليه القانونيين. يتم تحديد الحد الأدنى للعمر من خلال النمو البدني والحالة الجسدية للطفل، وكذلك شدة الأوردة الطرفية. كقاعدة عامة، يتم استخدام عمليات النقل الذاتي لمكونات الدم لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 5 إلى 70 عامًا.
7.5.3. جمع مكونات الدم الذاتية قبل الجراحة. يجب ألا يتجاوز حجم الدم المتبرع به الواحد للأشخاص الذين يزيد وزنهم عن 50 كجم 450 مل. إذا كان وزن الجسم أقل من 50 كجم، فإن حجم الدم المتبرع به لا يزيد عن 8 مل/كجم من وزن الجسم. لا يُسمح للأشخاص الذين يقل وزنهم عن 10 كجم بالخضوع للتبرع العلاجي. تقل كمية المحلول المضاد للتخثر بما يتناسب مع كمية الدم المفرزة.
يجب ألا يقل مستوى الهيموجلوبين لدى المتبرع الذاتي قبل كل تبرع بالدم عن 110 جم / لتر، ويجب ألا يقل الهيماتوكريت عن 33٪.
يتم تحديد تكرار التبرع بالدم الذاتي من قبل الطبيب المعالج وأخصائي نقل الدم. ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن حجم البلازما ومستوى البروتين الكليويتم استعادة الألبومين بعد 72 ساعة، أي. يجب إجراء آخر تبرع بالدم قبل العملية المخطط لها قبل 3 أيام.
يجب أن يتلقى معظم المتبرعين الذاتيين، خاصة عند جمع أكثر من وحدة دم واحدة، أقراص الحديد. ومن المعروف أن معدل تكون الكريات الحمر يقتصر على كمية الحديد الكافية في الجسم، والتي تبلغ حوالي 2 جرام للنساء و3 جرام للرجال. كل تبرع بوحدة واحدة من الدم يقلل مخزون الحديد بمقدار 200 ملغ (حوالي 1 ملغ لكل 1 مل من خلايا الدم الحمراء). تبدأ مكملات الحديد قبل التبرع بالدم لأول مرة. في بعض الحالات، لتسريع تكوين خلايا الدم الحمراء، من المستحسن إدارة الإريثروبويتين في وقت واحد. يجب الاتفاق على وصف مكملات الحديد والإريثروبويتين للمتبرع الذاتي مع الطبيب المعالج.
يتم تخزين الدم الذاتي أو مكوناته وفقًا لنفس القواعد الخاصة بمكونات الدم المتماثلة.
لا يُسمح للأشخاص الذين لديهم مصدر عدوى ثابت (أي مصدر عدوى، يتطلب الصرف الصحي الأولي) أو تجرثم الدم، عند التحقق من الذبحة الصدرية غير المستقرة، تضيق الأبهر، فقر الدم المنجلي، بالتبرع. نقص الصفيحات المكتشف (عدد الصفائح الدموية أقل من 180 × 1E9 / لتر) يعمل أيضًا كأساس للانسحاب من التبرع التلقائي.
يعد الاختبار المصلي الإيجابي للمستلم الذاتي لفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والزهري موانع لاستخدام التبرع الذاتي.
تكرار ردود الفعل السلبية أثناء شراء مكونات الدم الذاتية يشبه الممارسة العامة للمانحين ويتراوح من 2 إلى 5٪ من جميع التبرعات. التفاعلات الوعائية المبهمية الأكثر شيوعًا لفقد الدم المؤقت (الإغماء، الدوخة، ضعف معدل ضربات القلب، انخفاض طفيف في ضغط الدم الانقباضي). يجب أن تكون الغرفة التي يتم فيها سحب الدم من المتبرعين الذاتيين مجهزة للقيام بالأنشطة المحتملة عناية مركزة، ويتم تدريب الموظفين بشكل صحيح.
مراقبة ما قبل نقل الدم لحاملات غازات الدم الذاتية، واختبار مدى توافقها مع المتلقي، والاختبارات البيولوجية يجب أن يتم إجراؤها من قبل الطبيب الذي قام بنقل وسيلة النقل هذه مباشرة، كما في حالة استخدام مكونات الدم الخيفي، خاصة إذا كان كل من دم المتبرع والمتبرع الذاتي يتم استخدام المكونات.
بشكل عام، يجب ألا يؤدي جمع الدم الذاتي أو مكوناته قبل الجراحة إلى تفاقم حالة المريض قبل الجراحة.
في معظم الحالات، يتضمن برنامج التبرع الذاتي جمع وتخزين قصير المدى ونقل الدم الذاتي الكامل المعلب وكتلة كريات الدم الحمراء الذاتية أو تعليقها. ومع ذلك، من الممكن التبرع التلقائي بالبلازما والصفائح الدموية.
يمكن تحضير البلازما الذاتية المجمدة الطازجة، التي يتم الحصول عليها من الدم الذاتي، بكميات ذات أهمية علاجية (500 - 1000 مل) في ظل الظروف المخطط لها وقد تم استخدامها بنجاح أثناء العمليات القيصرية المعقدة في طب التوليد وجراحة القلب والأوعية الدموية وجراحة العظام.
يمكن استخدام تركيز الصفائح الدموية الذاتية والبلازما الذاتية المجمدة الطازجة في عمليات الدورة الدموية الاصطناعية في جراحة القلب والأوعية الدموية، حيث غالبًا ما يتم ملاحظة نقص الصفيحات في فترة ما بعد الجراحة. يتم تحضير مركز الصفائح الدموية قبل 3-5 أيام من الجراحة ويتم تخزينه في درجة حرارة الغرفة (20-24 درجة مئوية) تحت التحريك المستمر ونقله أثناء الجراحة أو بعدها مباشرة، مما يقلل بشكل كبير من كمية فقدان الدم بعد العملية الجراحية.
7.5.4. تخفيف الدم قبل الجراحة. تتمثل ميزة طريقة التبرع الذاتي هذه في أنه أثناء العملية يفقد المريض الدم بمحتوى أقل من خلايا الدم الحمراء مما كان عليه قبل تخفيف الدم. يتيح لك نقل الدم الذاتي الكامل المحفوظ قبل عدة ساعات، وخاصة بعد انتهاء فقدان الدم الجراحي الرئيسي، زيادة تركيز الهيموجلوبين وعوامل التخثر ومستويات الصفائح الدموية وحجم الدم بسرعة.
يمكن أن يكون تخفيف الدم متساوي الحجم، حيث يتم الحفاظ على الحجم الأصلي (الطبيعي) للدم في الدورة الدموية والحفاظ عليه، حيث ينخفض حجم وتركيز خلايا الدم بشكل مؤقت فقط. من الممكن أيضًا تخفيف الدم بفرط حجم الدم، حيث يقوم الطبيب، قبل فقدان الدم الهائل القادم، بزيادة حجم الدم المنتشر داخل الأوعية فوق المعدل الطبيعي بسبب النقل المفرط لبدائل البلازما تحت سيطرة ديناميكا الدم والضغط الوريدي المركزي، وبالتالي يقلل أيضًا من فقدان اللون الأحمر خلايا الدم أثناء الجراحة.
لا يُنصح بتخفيف الدم بفرط حجم الدم قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من قصور الشريان التاجي الشديد، وعدم انتظام ضربات القلب الشديد، وارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي أكثر من 180 مم زئبق)، والأضرار الشديدة في الرئتين مع فشل الجهاز التنفسي، والكلى، والكبد، واضطرابات نظام التخثر، وفي وجود بؤر العدوى.
يجب إبلاغ المريض مسبقًا بعملية تخفيف الدم قبل الجراحة، والتي يوافق عليها، ويتم تسجيلها في التاريخ الطبي (القسم 1 من هذه التعليمات). يستخدم الطبيب المعالج وأخصائي نقل الدم التاريخ الطبي لتبرير الحاجة إلى تخفيف الدم. يتم إجراء عملية تخفيف الدم قبل الجراحة بواسطة أخصائي نقل الدم أو طبيب مدرب خصيصًا. مباشرة قبل بدء الإجراء، يتم قياس وتسجيل مستويات ضغط الدم والنبض والهيموجلوبين والهيماتوكريت. يتم ثقب عروقين - أحدهما للتسريب والآخر للتجديد. إذا كان من المستحيل ثقب الوريد الثاني، يتم تبديل عملية الضخ والتجديد.
يتم تجديد حجم الدم المستخرج بالمحلول الملحي (3 مل لكل مل من الدم المجمع) أو الغرويات (1 مل لكل مل من الدم المجمع). تختلف كمية الدم المأخوذة، ولكن يجب ألا يقل مستوى الهيموجلوبين بعد تخفيف الدم عن 90-100 جم / لتر، ويجب ألا يقل مستوى الهيماتوكريت عن 28٪. يتم جمع الدم في حاويات دم بلاستيكية قياسية تحتوي على مادة حافظة للدم. يتم الحفاظ على بروتوكول تخفيف الدم، الذي يسجل حالة المريض، وحجم الدم المسحوب، وحجم التجديد، وحالة ديناميكا الدم، ووقت بداية ونهاية الإجراء.
تم وضع علامة بعناية على الحاوية التي تحتوي على الدم الذاتي المحفوظ بالكامل: اليوم، الساعة، اسم المريض، اسم البيئة؛ إذا كان هناك عدة حاويات، ثم رقمها التسلسلي. يجب ألا تزيد الفترة الفاصلة بين التسريب وإعادة التسريب عن 6 ساعات، وإلا فيجب وضع حاويات الدم في الثلاجة عند درجة حرارة 4 درجات. ج. لا تتم إزالة الحاويات التي تحتوي على الدم الذاتي المحفوظ بالكامل من غرفة العمليات أثناء عملية تخفيف الدم قبل الجراحة.
يبدأ نقل الدم الذاتي المحفوظ بالكامل، كقاعدة عامة، بعد انتهاء مرحلة العملية المرتبطة بفقدان أكبر قدر من الدم. يتم نقل جرعة الدم الذاتي التي تم جمعها أخيرًا أولاً. يتم نقل الدم الذاتي من خلال أنظمة نقل الدم القياسية باستخدام مرشح.
يتم إجراء تخفيف الدم الطبيعي إما قبل وضع المريض تحت التخدير أو بعد التخدير، ولكن قبل بدء العملية. في الحالة الأخيرة، يتم أخذ الدم الذاتي المؤكسج، منذ ذلك الحين تهوية صناعيةالرئتين، التي يتم إجراؤها أثناء التخدير في وضع فرط التنفس المعتدل، تساعد على زيادة محتوى الأكسجين في الدم الوريدي. أثناء التخدير الأساسي والجراحة، من الضروري مراقبة مؤشرات الدورة الدموية وإدرار البول كل ساعة وغازات الدم من أجل الحفاظ على أكسجة الأنسجة الطبيعية ومستوى حجم الدم، مما يضمن التروية الكافية للأعضاء.
يتم إجراء تخفيف الدم بفرط حجم الدم وفقًا لنفس المبادئ التي يتم بها تخفيف حجم الدم الطبيعي، ولكن في نفس الوقت يتم الحفاظ على مستوى الهيماتوكريت في حدود 23-25٪، وذلك باستخدام محاليل هيدروكسي إيثيل النشا أو 5-10٪ من الألبومين لتحل محل الدم الذاتي المستخرج.
7.5.5. إعادة ضخ الدم أثناء العملية. تتضمن إعادة ضخ الدم المفقود أثناء الجراحة سحب هذا الدم من الجرح الجراحي أو تجاويف الجسم باستخدام الشفط المعقم في وعاء معقم، يليه غسله، ثم إعادته إلى المتلقي أثناء الجراحة أو خلال فترة لا تتجاوز 6 ساعات بعد بدء الجراحة. مجموعة. يشار إلى استخدام إعادة تسريب الدم أثناء العملية الجراحية فقط في الحالات التي يتجاوز فيها فقدان الدم المقدر 20٪ من حجم الدم المنتشر، وهو ما يتم ملاحظته في جراحة القلب والأوعية الدموية، وتمزق الحمل خارج الرحم، وجراحة العظام، وطب الرضوح.
يُمنع إعادة تسريب الدم أثناء العملية إذا كان ملوثًا بالبكتيريا، أو إذا كان هناك دخول للسائل الأمنيوسي، أو إذا لم يكن هناك إمكانية لغسل الدم المسكوب أثناء العملية.
يختلف الدم المتدفق إلى تجويف الجسم في تركيبه عن الدم المنتشر. أنه يحتوي على محتوى منخفض من الصفائح الدموية، الفيبرينوجين، 2،3-ثنائي فسفوغليسرات، ومستوى عال من الهيموجلوبين الحر، وهناك منتجات تحلل الفيبرينوجين. إلى حد ما، يتم تسوية هذه العيوب في عملية الغسيل الإلزامي لخلايا الدم الحمراء قبل إعادة التسريب.
إن تصفية الدم المسكوب عبر عدة طبقات من الشاش أمر غير مقبول حاليًا.
تم إنشاء أجهزة خاصة لجمع وغسل الدم المفقود أثناء الجراحة أثناء العملية.
نقل مصححات الإرقاء تخثر البلازما
البلازما هي الجزء السائل من الدم، الخالي من العناصر الخلوية. يبلغ حجم البلازما الطبيعي حوالي 4% من إجمالي وزن الجسم (40-45 مل/كجم). تحافظ مكونات البلازما على حجم الدم الطبيعي وحالته السائلة. تحدد بروتينات البلازما ضغطها الغرواني الورمي وتوازنها مع الضغط الهيدروستاتيكي. كما أنها تحافظ على حالة متوازنة من أنظمة تخثر الدم وانحلال الفيبرين. بالإضافة إلى ذلك، تضمن البلازما توازن الشوارد والتوازن الحمضي القاعدي في الدم.
في الممارسة الطبية، يتم استخدام البلازما الطازجة المجمدة والبلازما الأصلية والراسبات البردية ومستحضرات البلازما: الألبومين وجلوبيولين جاما وعوامل تخثر الدم ومضادات التخثر الفسيولوجية (مضاد الثرومبين III والبروتين C وS) ومكونات نظام تحلل الفيبرين.
8.1. خصائص مصححات الإرقاء تخثر البلازما
البلازما الطازجة المجمدة تعني البلازما التي يتم فصلها عن خلايا الدم الحمراء عن طريق الطرد المركزي أو فصل الدم خلال 4 إلى 6 ساعات بعد ضخ الدم ووضعها في ثلاجة منخفضة الحرارة تضمن التجميد الكامل إلى درجة حرارة -30 درجة. ج في الساعة. يضمن هذا النمط من شراء البلازما تخزينها على المدى الطويل (حتى عام). في البلازما الطازجة المجمدة، يتم الحفاظ على عوامل التخثر المتغيرة (V و VIII) والمستقرة (I، II، VII، IX) بنسبة مثالية.
إذا تمت إزالة الراسب البردي من البلازما أثناء التجزئة، فإن الجزء المتبقي من البلازما هو الجزء الطافي من البلازما (الطاف البردي)، والذي له مؤشراته الخاصة للاستخدام.
بعد فصل الماء عن البلازما، يزيد بشكل كبير تركيز البروتين الكلي وعوامل تخثر البلازما، وخاصة IX - وتسمى هذه البلازما "البلازما المركزة الأصلية".
يجب أن تكون البلازما الطازجة المجمدة المنقولة من نفس مجموعة المتلقي وفقًا لنظام AB0. التوافق وفقًا لنظام Rh ليس إلزاميًا، نظرًا لأن البلازما الطازجة المجمدة هي وسط خالٍ من الخلايا، ومع ذلك، مع عمليات نقل حجم البلازما المجمدة الطازجة (أكثر من 1 لتر)، يلزم توافق Rh. التوافق مع مستضدات كريات الدم الحمراء الصغيرة غير مطلوب.
من المرغوب فيه أن تستوفي البلازما الطازجة المجمدة معايير الجودة القياسية التالية: كمية البروتين لا تقل عن 60 جم/لتر، وكمية الهيموجلوبين أقل من 0.05 جم/لتر، ومستوى البوتاسيوم أقل من 5 مليمول/لتر. يجب أن تكون مستويات الترانساميناز ضمن الحدود الطبيعية. نتائج اختبارات علامات مرض الزهري والتهاب الكبد B وC وفيروس نقص المناعة البشرية سلبية.
بعد الذوبان، يجب استخدام البلازما خلال ساعة، ولا يمكن إعادة تجميد البلازما. في حالات الطوارئ، في حالة عدم وجود بلازما طازجة مجمدة لمجموعة واحدة، يُسمح بنقل بلازما المجموعة AB (IV) إلى متلقي من أي فصيلة دم.
حجم البلازما الطازجة المجمدة التي يتم الحصول عليها عن طريق الطرد المركزي من جرعة واحدة من الدم هو 200 – 250 مل. عند إجراء فصادة البلازما من متبرع مزدوج، يمكن أن يكون إنتاج البلازما 400-500 مل، في حين أن فصادة البلازما الأجهزة لا يمكن أن تزيد عن 600 مل.
8.2. مؤشرات وموانع لنقل البلازما المجمدة الطازجة
مؤشرات لوصف عمليات نقل البلازما الطازجة المجمدة هي:
- المتلازمة الحادة للتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC)، مما يزيد من تعقيد مسار الصدمات من أصول مختلفة (الإنتانية، النزفية، الانحلالية) أو الناجمة عن أسباب أخرى (انسداد السائل الأمنيوسي، متلازمة الاصطدام، الإصابات الشديدة مع سحق الأنسجة، العمليات الجراحية واسعة النطاق، وخاصة على الرئتين والأوعية الدموية والدماغ والبروستاتا) ومتلازمة نقل الدم الجماعي.
- فقدان الدم الحاد الحاد (أكثر من 30٪ من حجم الدم المنتشر) مع تطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
- أمراض الكبد مصحوبة بانخفاض في إنتاج عوامل تخثر البلازما، وبالتالي نقصها في الدورة الدموية (التهاب الكبد الخاطف الحاد، تليف الكبد)؛
- جرعة زائدة من مضادات التخثر غير المباشرة (ديكومارين وغيرها)؛
- عند إجراء فصادة البلازما العلاجية في المرضى الذين يعانون من فرفرية نقص الصفيحات الخثاري (مرض موشكوفيتش)، والتسمم الشديد، والإنتان، ومتلازمة التخثر المنتشر الحاد داخل الأوعية.
- اعتلالات التخثر الناجمة عن نقص مضادات التخثر الفسيولوجية في البلازما.
لا ينصح بنقل البلازما الطازجة المجمدة بغرض تجديد حجم الدم المنتشر (توجد وسائل أكثر أمانًا واقتصادية لهذا الغرض) أو لأغراض التغذية بالحقن. يجب توخي الحذر عند وصف عمليات نقل البلازما المجمدة الطازجة للأشخاص الذين لديهم تاريخ نقل كبير أو في وجود قصور القلب الاحتقاني.
8.3. مميزات نقل البلازما الطازجة المجمدة
يتم نقل البلازما المجمدة الطازجة من خلال نظام نقل دم قياسي مزود بمرشح، اعتمادًا على المؤشرات السريرية - في مجرى أو بالتنقيط؛ في حالة DIC الحادة مع متلازمة النزفية الشديدة - في مجرى. يمنع نقل البلازما الطازجة المجمدة لعدة مرضى من نفس الحاوية أو الزجاجة.
عند نقل البلازما الطازجة المجمدة، من الضروري إجراء اختبار بيولوجي (على غرار نقل حاملات غازات الدم). تعتبر الدقائق القليلة الأولى بعد بدء ضخ البلازما المجمدة الطازجة، عندما تدخل كمية صغيرة من الحجم المنقول إلى الدورة الدموية للمتلقي، حاسمة لحدوث تفاعلات الحساسية والحساسية وغيرها من التفاعلات المحتملة.
يعتمد حجم البلازما الطازجة المجمدة المنقولة على المؤشرات السريرية. بالنسبة للنزيف المرتبط بـ DIC، يوصى بإعطاء ما لا يقل عن 1000 مل من البلازما الطازجة المجمدة في وقت واحد تحت سيطرة معاملات الدورة الدموية والضغط الوريدي المركزي. غالبًا ما يكون من الضروري إعادة إعطاء نفس الكميات من البلازما الطازجة المجمدة تحت المراقبة الديناميكية لمخطط التخثر والصورة السريرية. في هذه الحالة، يكون إعطاء كميات صغيرة (300 - 400 مل) من البلازما غير فعال.
في حالة فقدان الدم الحاد الحاد (أكثر من 30٪ من حجم الدم المنتشر، للبالغين - أكثر من 1500 مل)، مصحوبًا بتطور متلازمة التخثر المنتشر الحاد داخل الأوعية، يجب أن تكون كمية البلازما المجمدة الطازجة المنقولة 25 على الأقل - 30% من إجمالي حجم وسائط نقل الدم الموصوفة لتجديد فقدان الدم، أي. على الأقل 800 - 1000 مل.
في متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية المزمنة، كقاعدة عامة، يتم الجمع بين نقل البلازما المجمدة الطازجة مع وصفة طبية لمضادات التخثر المباشرة والعوامل المضادة للصفيحات (مطلوب مراقبة التخثر، وهو معيار لكفاية العلاج). في هذه الحالة السريرية، يبلغ حجم البلازما الطازجة المجمدة المنقولة مرة واحدة 600 مل على الأقل.
في أمراض الكبد الشديدة، المصحوبة بانخفاض حاد في مستوى عوامل تخثر البلازما وتطور النزيف أو التهديد بالنزيف أثناء الجراحة، يشار إلى نقل البلازما الطازجة المجمدة بمعدل 15 مل / كجم من وزن الجسم، يليها - بعد 4 – 8 ساعات عن طريق تكرار نقل البلازما بكمية أقل (5 – 10 مل/كجم).
مباشرة قبل نقل الدم، يتم إذابة البلازما الطازجة المجمدة في حمام مائي عند درجة حرارة 37 درجة. ج. قد تحتوي البلازما المذابة على رقائق الفيبرين، لكن هذا لا يمنع استخدامها باستخدام أجهزة نقل الدم الوريدية القياسية المزودة بفلتر.
تتيح إمكانية تخزين البلازما الطازجة المجمدة على المدى الطويل تجميعها من متبرع واحد من أجل تنفيذ مبدأ "متبرع واحد - متلقي واحد"، والذي يسمح بتقليل حمل المستضد على المتلقي بشكل حاد.
8.4. ردود الفعل أثناء نقل البلازما المجمدة الطازجة
إن الخطر الأكثر خطورة عند نقل البلازما الطازجة المجمدة هو إمكانية انتقال العدوى الفيروسية والبكتيرية. ولهذا السبب يتم اليوم إيلاء الكثير من الاهتمام لطرق التعطيل الفيروسي للبلازما الطازجة المجمدة (حجر البلازما لمدة 3-6 أشهر، ومعالجة المنظفات، وما إلى ذلك).
بالإضافة إلى ذلك، من المحتمل حدوث تفاعلات مناعية مرتبطة بوجود الأجسام المضادة في بلازما المتبرع والمتلقي. وأشدها هي صدمة الحساسية، والتي تتجلى سريريا في قشعريرة، وانخفاض ضغط الدم، وتشنج قصبي، وألم في الصدر. وكقاعدة عامة، يحدث هذا التفاعل بسبب نقص IgA في المتلقي. في هذه الحالات، من الضروري إيقاف نقل البلازما وإعطاء الأدرينالين والبريدنيزولون. إذا كانت هناك حاجة حيوية لمواصلة العلاج باستخدام نقل البلازما المجمدة الطازجة، فمن الممكن وصف مضادات الهيستامين والكورتيكوستيرويدات قبل ساعة واحدة من بدء التسريب وإعادة إعطائها أثناء عملية نقل الدم.
8.5. نقل الترسيب بالتبريد
في مؤخراالراسب البردي، وهو الدواء، الذي تم الحصول عليه من دم المتبرعين، لا يعتبر وسيلة نقل دم لعلاج المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا أ، مرض فون ويلبراند، ولكن كمادة مصدر لمزيد من التجزئة من أجل الحصول على مركزات العامل الثامن المنقى.
بالنسبة للإرقاء، من الضروري الحفاظ على مستوى العامل الثامن حتى 50% أثناء العمليات وحتى 30% في فترة ما بعد الجراحة. وحدة واحدة من العامل الثامن تقابل 1 مل من البلازما الطازجة المجمدة. يجب أن يحتوي الراسب البردي الذي يتم الحصول عليه من وحدة واحدة من الدم على 100 وحدة على الأقل من العامل الثامن.
يتم حساب الحاجة إلى نقل الراسب البردي على النحو التالي:
وزن الجسم (كجم) × 70 مل/كجم = حجم الدم (مل).
حجم الدم (مل) × (1.0 – الهيماتوكريت) = حجم البلازما (مل).
حجم البلازما (مل) × (مستوى العامل الثامن المطلوب – مستوى العامل الثامن المتوفر) = الكمية المطلوبة من العامل الثامن لنقل الدم (الوحدات).
الكمية المطلوبة من العامل الثامن (الوحدات): 100 وحدة. = عدد جرعات الراسب البردي المطلوبة لعملية نقل دم واحدة.
عمر النصف للعامل الثامن المنقول في الدورة الدموية للمتلقي هو من 8 إلى 12 ساعة، لذلك عادة ما يكون تكرار عمليات نقل الراسب بالتبريد ضروريًا للحفاظ على المستويات العلاجية.
بشكل عام، تعتمد كمية الراسب البردي المنقولة على شدة الهيموفيليا A وشدة النزيف. تعتبر الهيموفيليا شديدة عندما يكون مستوى العامل الثامن أقل من 1%، ومعتدلة - عندما يكون المستوى في حدود 1-5%، وخفيفة - عندما يكون المستوى 6-30%.
يعتمد التأثير العلاجي لعمليات نقل الراسب البردي على درجة توزيع العامل بين المساحات داخل الأوعية الدموية وخارجها. في المتوسط، يمر ربع العامل الثامن المنقول الموجود في الراسب البردي إلى الفضاء خارج الأوعية الدموية أثناء العلاج.
تعتمد مدة العلاج بعمليات نقل الراسب البردي على شدة النزيف وموقعه والاستجابة السريرية للمريض. ككل العمليات الجراحيةأو قلع الأسنان، فمن الضروري الحفاظ على مستويات العامل الثامن بنسبة 30% على الأقل لمدة 10-14 يومًا.
إذا لم يكن من الممكن، بسبب بعض الظروف، تحديد مستوى العامل الثامن لدى المتلقي، فيمكن الحكم على مدى كفاية العلاج بشكل غير مباشر من خلال وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط. إذا كان ضمن النطاق الطبيعي (30 - 40 ثانية)، فإن العامل الثامن عادة ما يكون أعلى من 10٪.
هناك مؤشر آخر لاستخدام الراسب البردي وهو نقص فيبرينوجين الدم، والذي نادرًا ما يتم ملاحظته في عزلة، وفي كثير من الأحيان كعلامة على التخثر الحاد المنتشر داخل الأوعية. تحتوي جرعة واحدة من الراسب البردي على متوسط 250 ملجم من الفيبرينوجين. ومع ذلك، فإن الجرعات الكبيرة من الراسب البردي يمكن أن تسبب فرط فيبرينوجين الدم، وهو أمر محفوف بمضاعفات التخثر وزيادة ترسيب كريات الدم الحمراء.
يجب أن يكون الراسب البردي متوافقًا مع AB0. حجم كل جرعة صغير، ولكن نقل العديد من الجرعات في وقت واحد محفوف بالاضطرابات الحجمية، وهو أمر مهم بشكل خاص أن يؤخذ في الاعتبار عند الأطفال الذين لديهم حجم دم أصغر من البالغين. الحساسية المفرطة، ردود الفعل التحسسيةعلى بروتينات البلازما، يمكن ملاحظة الحمل الزائد للحجم من خلال نقل الراسب بالتبريد. يجب أن يتذكر أخصائي نقل الدم باستمرار مخاطر تطورها، وإذا ظهرت، إجراء العلاج المناسب (إيقاف نقل الدم، ووصف بريدنيزولون، ومضادات الهيستامين، والأدرينالين).
نقل مركزات الصفائح الدموية
أصبح نقل تركيز الصفائح الدموية السنوات الاخيرةشرط أساسي لبرنامج العلاج لأورام جهاز الدم وفقر الدم اللاتنسجي وزراعة نخاع العظم. تحت "حماية" عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية، يتم تنفيذ دورات العلاج الكيميائي المكثف خلال فترة مخطط لها مسبقًا من ندرة المحببات ونقص الصفيحات لفترات طويلة، عمليات البطن(استئصال البطن، استئصال الطحال)، كان مستحيلا في السابق.
9.1. خصائص تركيز الصفائح الدموية
يحتوي تركيز الصفائح الدموية القياسي، المحضر من وحدة واحدة سعة 450 مل من الدم المخزن، على 55 × 1E9 على الأقل من الصفائح الدموية. تعتبر هذه الكمية وحدة واحدة من تركيز الصفائح الدموية، والتي من المفترض أن يؤدي نقلها إلى زيادة عدد الصفائح الدموية في الدورة الدموية للمتلقي الذي تبلغ مساحة سطح جسمه 1.8 م2 بحوالي 5 - 10 × 1E9/ لتر في حالة عدم وجود علامات من النزيف. ومع ذلك، فإن عملية نقل الدم هذه لن تكون فعالة علاجيًا في حالات نقص الصفيحات العميقة لدى المرضى الذين يعانون من كبت نقي العظم المعقد بسبب النزيف. لقد ثبت أن الجرعة العلاجية لتركيز الصفائح الدموية هي نقل ما لا يقل عن 50 - 70 × 1E9 من الصفائح الدموية لكل 10 كجم من وزن الجسم أو 200 - 250 × 1E9 لكل 1 م 2 من سطح الجسم.
ولذلك، بالنسبة للمتلقين البالغين، يجب أن يكون عدد الصفائح الدموية العلاجية المطلوبة 300 – 500 × 1E9. يمكن الحصول على هذا العدد من الصفائح الدموية عن طريق نقل مركز الصفائح الدموية الذي تم الحصول عليه من 6 إلى 10 متبرعين إلى متلقي واحد (مركز الصفائح الدموية متعدد المتبرعين). البديل لهذه التقنية هو طريقة الحصول على تركيز الصفائح الدموية من متبرع واحد باستخدام فصادة الصفائح الدموية 4 أضعاف باستخدام أجهزة الطرد المركزي المبردة والحاويات البلاستيكية المغلقة المدمجة. في هذه الحالة، يمكنك الحصول على ما يصل إلى 300 × 1E9 من متبرع واحد.
إن استخدام طريقة Optisystem (مستخلصات البلازما الأوتوماتيكية والحاويات الخاصة) يجعل من الممكن الحصول على تركيز الصفائح الدموية (متعدد المتبرعين) بأكثر من 300 × 1E9 مع الحد الأدنى من خليط الكريات البيض.
يمكن الحصول على أكبر عدد من الصفائح الدموية (800 - 900 × 1E9) عند إجراء فصادة الصفائح الدموية من متبرع واحد باستخدام فواصل خلايا الدم التي تعمل تلقائيًا في تدفق دم مستمر.
في تركيز الصفائح الدموية الذي تم الحصول عليه بأي من الطرق المذكورة أعلاه، يوجد دائمًا خليط من كريات الدم الحمراء وكريات الدم البيضاء، وبالتالي، إذا تعرض المتلقون لتفاعلات نقل دم شديدة تجاه إعطاء تركيز الصفائح الدموية أو الانكسار، فمن الضروري إزالة كريات الدم الحمراء وخاصة كريات الدم البيضاء. لهذا الغرض، يتعرض تركيز الصفائح الدموية أحادية المتبرع إلى الطرد المركزي اللطيف (178 د) لمدة 3 دقائق. تتيح لك هذه التقنية "غسل" ما يقرب من 96٪ من الكريات البيض الموجودة في تركيز الصفائح الدموية، ولكن لسوء الحظ، يتم فقدان حوالي 20٪ من الصفائح الدموية. حاليًا، توجد مرشحات خاصة تزيل كريات الدم البيضاء من تركيز الصفائح الدموية مباشرة أثناء نقل الدم إلى المتلقي، مما يزيد بشكل كبير من فعالية العلاج باستبدال الصفائح الدموية.
9.2. مؤشرات وموانع لنقل تركيز الصفائح الدموية
قد تكون أسباب قلة الصفيحات والنزيف الناتج عنها:
- عدم كفاية تكوين الصفائح الدموية في نخاع العظم - نقص الصفيحات الأميجية النواة (سرطان الدم، ساركوما دموية وغيرها من أمراض الأورام مع تلف نخاع العظم، فقر الدم اللاتنسجي، اكتئاب النخاع نتيجة العلاج الإشعاعي أو تثبيط الخلايا، مرض الإشعاع الحاد، زرع نخاع العظام)؛
- زيادة استهلاك الصفائح الدموية (متلازمة التخثر المنتشر الحاد داخل الأوعية الدموية، فقدان الدم بشكل كبير، نقص الصفيحات المخفف مع متلازمة نقل الدم الضخم، التدخلات الجراحية باستخدام جهاز القلب والرئة). في كثير من الأحيان في ظل هذه الظروف، لا ينخفض عدد الصفائح الدموية فحسب، بل تنخفض قدرتها الوظيفية أيضًا، مما يزيد من شدة النزيف.
- زيادة تدمير الصفائح الدموية (الأمراض المناعية وغيرها من أمراض الصفيحات، والتي، كقاعدة عامة، قد يكون عدد الخلايا الكبيرة في نخاع العظم طبيعيًا أو حتى متزايدًا).
يمكن أيضًا ملاحظة النزيف المرضي مع نقص الصفائح الدموية النوعي، أي. مع اعتلال الصفيحات الوراثي أو المكتسب، حيث يكون عدد الصفائح الدموية عادة ضمن الحدود الطبيعية أو ينخفض بشكل معتدل نتيجة لتقصير عمر الخلايا المعيبة.
عادةً ما يكون مستوى الصفائح الدموية 50 × 1E9/L كافيًا للإرقاء، بشرط أن تكون في القدرة الوظيفية الطبيعية. في هذه الحالات يكون زمن النزيف ضمن المعدل الطبيعي (2 - 8 دقائق حسب Jvy)، ليست هناك حاجة لنقل تركيز الصفائح الدموية حتى عند إجراء عمليات البطن.
عندما ينخفض مستوى الصفائح الدموية إلى 20 × 10 × 9 / لتر، في معظم الحالات يتم ملاحظة المظاهر السريرية لمتلازمة نقص الصفيحات النزفية العفوية: طفح جلدي وكدمات على الجلد الأطراف السفليةنزيف عفوي على الأغشية المخاطية للفم والأنف. من الضروري نقل تركيز الصفائح الدموية في مثل هذه الظروف، وفي حالة حدوث نزيف دقيق في النصف العلوي من الجسم، نزيف في الملتحمة وفي قاع العين، نزيف موضعي ( الجهاز الهضميوالرحم والكلى والمثانة) - يعد نقل تركيز الصفائح الدموية إجراءً طارئًا ومنقذًا للحياة.
لا يشار إلى نقل تركيز الصفائح الدموية في حالة زيادة تدمير الصفائح الدموية ذات الأصل المناعي، لأن الأجسام المضادة للصفيحات المنتشرة في المتلقي بسرعة (في غضون دقائق) تقوم بتحليل الصفائح الدموية المانحة.
في حالة اعتلال الصفيحات، تتم الإشارة إلى نقل تركيز الصفائح الدموية فقط في الحالات العاجلة - أثناء النزيف الشديد والعمليات الجراحية والولادة. لا يُنصح بنقل تركيز الصفائح الدموية لأغراض وقائية في هذه الفئة من المرضى بسبب التطور السريع المحتمل للتحصين الخيفي مع الانكسار اللاحق لنقل الصفائح الدموية في المواقف الحرجة.
يتم تحديد مؤشرات محددة لوصف تركيز الصفائح الدموية من قبل الطبيب المعالج بناءً على تحليل الصورة السريرية وأسباب نقص الصفيحات وشدتها وموقع النزيف وحجم وشدة العملية القادمة.
9.3. معايير فعالية عمليات نقل الصفائح الدموية المركزة
المعايير السريرية لفعالية نقل تركيز الصفائح الدموية هي وقف النزيف التلقائي وعدم وجود نزيف جديد على الجلد والأغشية المخاطية المرئية. يعتبر الإرقاء الملحوظ سريريًا هو المعيار الأكثر أهمية لفعالية وكفاية جرعة الصفائح الدموية المنقولة من المتبرع، على الرغم من عدم حدوث الزيادة المحسوبة والمتوقعة في عدد الصفائح الدموية في الدورة الدموية في كثير من الأحيان.
العلامات المخبرية لفعالية العلاج البديل لنقل تركيز الصفائح الدموية هي زيادة في عدد الصفائح الدموية المنتشرة في مجرى دم المتلقي بعد ساعة من نقل الدم (مع نقل الدم الفعال يصل عددها إلى 50 - 60 × 10 × 9 / لتر). بعد 24 ساعة، إذا كانت النتيجة إيجابية، يجب أن تتجاوز كميتها المستوى الحرج وهو 20 × 10x9 / لتر أو، على أي حال، تكون أعلى من الكمية الأولية قبل نقل الدم. يمكن أيضًا أن يكون تطبيع وقت النزيف أو تقليله معيارًا لفعالية عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية.
قد يكون المعيار الآخر لفعالية عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية هو الوقت الذي يستغرقه عدد الصفائح الدموية لدى المتلقي للعودة إلى مستواه الأصلي - عادةً بعد يوم إلى يومين. هذا المؤشر يجعل من الممكن تقييم ليس فقط فعالية العلاج بالصفائح الدموية، ولكن أيضًا للتنبؤ بتكرار عمليات نقل الدم وتوافقها المناعي.
في الواقع، لم يتم ملاحظة 100% من الزيادة المتوقعة في عدد الصفائح الدموية. يتأثر الانخفاض في مستويات ما بعد نقل الدم بوجود تضخم الطحال لدى المتلقين، والمضاعفات المعدية المصحوبة بارتفاع الحرارة، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، والنزيف الموضعي الهائل (خاصة الجهاز الهضمي أو الرحم)، والتحصين الخيفي مع تدمير الصفائح الدموية المانحة الناجم عن الأجسام المضادة مستضدات الصفائح الدموية و/أو الكريات البيض.
في هذه الحالات السريرية غير النادرة، تزداد الحاجة إلى نقل كمية فعالة علاجيًا من الصفائح الدموية. في حالة تضخم الطحال، يجب زيادة عدد الصفائح الدموية المنقولة مقارنة بالمعتاد بنسبة 40 - 60٪، في حالة المضاعفات المعدية - بمعدل 20٪، في حالة متلازمة مدينة دبي للإنترنت الشديدة، وفقدان الدم بشكل كبير، وظواهر التحصين الخيفي - بنسبة 60 - 80%. وفي هذه الحالة يمكن إعطاء الجرعة العلاجية المطلوبة على جرعتين مثلاً في الصباح وفي المساء.
النظام الأمثل لنقل تركيز الصفائح الدموية هو النظام الذي يكون فيه زمن النزف ضمن المعدل الطبيعي، ويتم الحفاظ على عدد الصفائح الدموية في الدم المحيطي أعلى من 40 × 10 × 9 / لتر.
9.4. النقل الوقائي لتركيز الصفائح الدموية
عند وصف عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية بشكل وقائي، أي. عندما يكون هناك نقص صفيحات عميق نسبيًا (20 - 30 × 10 × 9 / لتر) ذو طبيعة أميجية النواة دون وجود علامات نزيف تلقائي، يكون أخصائي نقل الدم ملزمًا دائمًا بربط خطر حدوث مضاعفات نزفية محتملة مع خطر التحصين الخيفي المبكر للمرضى، خاصة عند استخدام الأدوية المتعددة. - تركيز الصفائح الدموية المانحة. يشار إلى عمليات النقل الوقائي لتركيز الصفائح الدموية في وجود الإنتان لدى المرضى الذين يعانون من ندرة المحببات ومتلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية. يشار إلى نقل تركيز الصفائح الدموية في المرضى الذين يعانون من سرطان الدم الحاد للوقاية من النزيف. بالنسبة لهؤلاء المرضى، يُنصح بإجراء الاختيار الأولي للمانحين من خلال الكتابة وفقًا لنظام HLA، لأنه إن مستضدات HLA من الفئة 1 الموجودة على الصفائح الدموية نفسها هي التي تسبب في أغلب الأحيان التحسس والانكسار الذي يتطور مع عمليات نقل متعددة لتركيز الصفائح الدموية.
بشكل عام، يتطلب العلاج الوقائي لعمليات نقل الصفائح الدموية المركزة موقفًا أكثر صرامة من الإدارة العلاجية لعمليات نقل الصفائح الدموية البديلة من المتبرع مع الحد الأدنى من النزيف.
9.5. شروط نقل تركيز الصفائح الدموية
يخضع المتبرع بالصفائح الدموية لنفس الضوابط الإلزامية السابقة لنقل الدم كما هو الحال عند التبرع بالدم الكامل أو خلايا الدم الحمراء أو البلازما وفقًا للوثائق التنظيمية الحالية. بالإضافة إلى ذلك، لا يُسمح للمتبرعين بالصفائح الدموية بتناول الأسبرين أو مستحضرات حمض الساليسيليك الأخرى لمدة ثلاثة أيام قبل فصادة الصفائح الدموية، وذلك لأن الأسبرين يمنع تراكم الصفائح الدموية.
عند نقل تركيز الصفائح الدموية، يجب أن يكون زوج المتبرع والمتلقي متوافقًا مع مستضدات ABO وRh. يؤدي عدم توافق ABO إلى تقليل فعالية الصفائح الدموية المتبرع بها. ومع ذلك، في الممارسة السريرية اليومية، خاصة عندما يكون هناك عدد كبير من المتلقين الذين يحتاجون إلى عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية وعدد محدود من المتبرعين، فمن المقبول نقل الصفائح الدموية من النوع 0(1) إلى متلقين من فصائل الدم الأخرى دون تأخير عملية نقل الدم أثناء البحث. من مركزات الصفائح الدموية المتوافقة.
مباشرة قبل نقل تركيز الصفائح الدموية، يقوم الطبيب بفحص ملصق الحاوية بعناية، ومدى إحكامها، والتحقق من هوية مجموعتي المتبرع والمتلقي. يعد التوافق وفقًا لنظام Rh ضروريًا أيضًا، ولكن إذا تم نقل الصفائح الدموية من مجموعات مختلفة من Rh، فعندئذٍ ردود الفعل المحتملةيمكن الوقاية منه عن طريق إعطاء جلوبيولين مناعي يحتوي على أجسام مضادة لـ D.
مع عمليات نقل متعددة لتركيز الصفائح الدموية (أحيانًا بعد 6-8 عمليات نقل)، قد يعاني بعض المرضى من الانكسار (نقص كل من زيادة الصفائح الدموية في الدم وتأثير مرقئ)، المرتبط بتطور حالة من التحصين الخيفي. يحدث التحصين الخيفي عن طريق توعية المتلقي بمستضدات الصفائح الدموية للمتبرع (المانحين) ويتميز بظهور الأجسام المضادة المناعية المضادة للصفيحات والأجسام المضادة لـ HLA في المتلقي. في هذه الحالات، يكون نقل تركيز الصفائح الدموية مصحوبًا بتفاعل درجة الحرارة، وقشعريرة، وعدم زيادة عدد الصفائح الدموية في الدورة الدموية، ونقص التأثير المرقئ.
لذلك، بالنسبة للمتلقين الذين سيحتاجون بشكل واضح إلى عمليات نقل متكررة طويلة الأمد لتركيز الصفائح الدموية (فقر الدم اللاتنسجي، زرع نخاع العظم)، فمن الأفضل استخدام تركيز الصفائح الدموية الذي تم الحصول عليه عن طريق فصل الدم التلقائي من متبرعين قريبين أو من متبرع بنخاع العظم. من أجل إزالة شوائب الكريات البيض، بالإضافة إلى الطرد المركزي "الناعم" الإضافي، يجب استخدام مرشحات خاصة لتقليل عدد الكريات البيض في تركيز الصفائح الدموية.
يحتوي تركيز الصفائح الدموية أيضًا على خليط من الخلايا الجذعية، لذلك، للوقاية من مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف لدى المرضى الذين يعانون من كبت المناعة أثناء زرع نخاع العظم، يجب تشعيع تركيز الصفائح الدموية بجرعة 1500 راد قبل نقل الدم.
بشكل عام، عند استخدام تركيز الصفائح الدموية في الممارسة الروتينية (غير المعقدة)، يوصى بالتكتيكات التالية: المرضى الذين ليس لديهم تاريخ نقل مثقل، يتلقون عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية من نفس مجموعات مستضدات كريات الدم الحمراء A0 وRh. عندما تظهر البيانات السريرية والمناعية عن الانكسار، تتطلب عمليات نقل تركيز الصفائح الدموية اللاحقة اختيارًا خاصًا للزوج المانح والمتلقي استنادًا إلى مستضدات الصفائح الدموية ومستضدات نظام HLA، ومعرفة النمط الظاهري للصفائح الدموية لدى المتلقي، واختبار مدى توافق صفائح المريض. البلازما مع صفائح المتبرع، ونقل الصفائح الدموية من خلال مرشحات خاصة للكريات البيض.
نقل تركيز الكريات البيض
10.1. خصائص تركيز الكريات البيض
تعتبر الجرعة العلاجية القياسية لتركيز الكريات البيض 10 × 10 × 9 خلايا، منها 60٪ على الأقل عبارة عن خلايا محببة. يمكن الحصول على هذا العدد من الخلايا باستخدام فصادة الكريات البيض، التي تتم من خلال تدفق دم مستمر على فواصل الدم الأوتوماتيكية.
عند وضع علامة على تركيز الكريات البيض، تشير الشركة المصنعة إلى الحجم بالمل، والعدد الإجمالي للكريات البيض والنسبة المئوية للخلايا المحببة، وحالة AB0 وRh (نظرًا لأن اختلاط خلايا الدم الحمراء في تركيز الكريات البيض غالبًا ما يكون مهمًا). قبل البدء في فصادة كريات الدم البيضاء من المتبرع، عند اختيار زوج من المتبرع والمتلقي، من الضروري إجراء الاختبارات التالية: توافق AB0 وRh، تفاعل تراص الكريات البيض، اختبارات HBsAg والأجسام المضادة لـ HCV، والأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية، والزهري.
إن المتطلبات العالية للتوافق المناعي للزوج بين المتبرع والمتلقي عند استخدام عمليات نقل الكريات البيض تجعل من الضروري للغاية الحصول على كميات كبيرة علاجيًا من كريات الدم البيضاء من متبرع واحد فقط. إن عمليات نقل الكريات البيض التي يتم الحصول عليها من وحدة دم واحدة (لا تزيد عن 1 × 10 × 9 خلايا) تكون عديمة الفائدة وغالبًا ما تكون ضارة.
يتم تخزين تركيز الكريات البيض عند درجة حرارة 20 - 24 درجة. بما لا يزيد عن 24 ساعة بعد انتهاء الاستلام. ومع ذلك، فقد أظهرت الدراسات الحديثة أنه بعد 8 ساعات فقط من التخزين، تقلل الخلايا المحببة من قدرتها على الدوران والهجرة إلى موقع الالتهاب. لذلك، يُنصح بنقل كريات الدم البيضاء في أسرع وقت ممكن بعد استلامها.
10.2. مؤشرات وموانع لنقل تركيز الكريات البيض
المؤشر الرئيسي لنقل تركيز الكريات البيض هو انخفاض العدد المطلق للخلايا المحببة في المتلقي إلى أقل من 0.5 × 10 × 9 / لتر (0.5 × 10 × 3 / مل) في وجود عدوى لا يمكن السيطرة عليها عن طريق العلاج المضاد للبكتيريا. إن استخدام عمليات نقل الكريات البيض المركزة للإنتان الوليدي فعال.
غالبًا ما يكون متلقو تركيز الكريات البيض هم الأفراد الذين لديهم فرصة لاستعادة المحببات، لأن نقل الكريات البيض لديه فقط تأثير مؤقت. سرعان ما تصبح عمليات نقل الكريات البيض غير فعالة بسبب تطور التحصين الخيفي. إن عمليات نقل الكريات البيض المركزة غير فعالة في حالات العدوى البكتيرية أو الفطرية أو الفيروسية المحلية. لا يمكن للمرضى المقرر إجراؤهم لزراعة نخاع العظم تلقي خلايا الدم البيضاء من متبرع محتمل بنخاع العظم.
10.3. ملامح نقل الكريات البيض المركزة
يتم نقل الكريات البيض، إن أمكن، على الفور، ولكن في موعد لا يتجاوز 24 ساعة بعد استلامها. من أجل الإنجاز تأثير علاجييجب أن يتم نقل الكريات البيض يوميًا، لمدة 4-6 أيام على الأقل على التوالي، بشرط عدم استعادة المحببات أو ردود الفعل السلبية. يتم نقل تركيز الكريات البيض من خلال جهاز تقليدي لنقل الدم عن طريق الوريد ومكوناته باستخدام مرشح. إن اختبار ما قبل نقل الدم لتركيز الكريات البيض يشبه اختبار عمليات نقل غازات الدم. مطلوب التوافق مع أنظمة AB0 وRh. توفر مطابقة مستضد الكريات النسجية (HLA) استجابة أفضل لنقل الدم، خاصة في المرضى الذين لديهم أجسام مضادة HLA محددة. حجم تركيز الكريات البيض عادة ما يكون في حدود 200-400 مل، في ممارسة طب الأطفال يجب تقليله لتجنب التحميل الزائد للحجم.
10.4. معايير فعالية نقل الكريات البيض المركزة
الزيادة بعد نقل الدم، وهي طريقة تقليدية لتقييم فعالية نقل مكونات الدم، ليست كافية لنقل الكريات البيض، لأن تغادر الكريات البيض المنقولة بسرعة قاع الأوعية الدموية وتهاجر إلى موقع الالتهاب. ولذلك، فإن أفضل مؤشر على الفعالية العلاجية للكريات البيض المنقولة هو ديناميات الصورة السريرية: انخفاض في درجة حرارة الجسم، وانخفاض في التسمم والمظاهر الجسدية للالتهابات، وتحسين صورة الأشعة السينية في الرئتين في وجود الالتهاب الرئوي، واستقرار وظائف الأعضاء التي كانت تعاني من ضعف سابقًا.
10.5. عمليات النقل الوقائي لتركيز الكريات البيض
لا يتم استخدام نقل الكريات البيض لأغراض وقائية إلى المتلقين الذين يعانون من قلة المحببات دون وجود علامات العدوى، لأن الآثار الجانبية تتجاوز النتيجة الإيجابية المتوقعة.
10.6. ردود الفعل السلبية أثناء نقل تركيز الكريات البيض
قد يكون نقل الكريات البيض مصحوبًا بتطور ظواهر مرضية في الرئتين أو رد فعل حموي شديد.
يحدث تفاعل درجة الحرارة، الذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بقشعريرة، وعادةً ما يكون شديد الشدة، بسبب ارتباط كريات الدم البيضاء المانحة بالأجسام المضادة المتلقية، يليه تحلل الخلايا المحببة وتنشيط المتممة. يمكن الوقاية من هذه الظواهر عن طريق وصف الكورتيكوستيرويدات، وإبطاء معدل التسريب، وإعطاء البروميدول لتخفيف القشعريرة. اذا هذا التدابير العلاجيةلا تحقق التأثير، هو بطلان مزيد من استخدام تركيز الكريات البيض. في بعض الأحيان يكون ارتفاع الحرارة مصحوبًا بتطور ضيق في التنفس وانخفاض ضغط الدم، الأمر الذي يتطلب الوقف الفوري لنقل الدم، أو تناول جرعات كبيرة من البريدنيزولون، أو مثبطات الأوعية إذا كانت غير فعالة.
أعراض ردود الفعل السلبية من الرئتين أثناء نقل الكريات البيض هي نوبات السعال، وضيق التنفس، وارتفاع الحرارة. في كثير من الأحيان، لوحظت ردود الفعل هذه في المرضى الذين يعانون من أمراض معدية في الرئتين. قد تكون أسباب ردود الفعل هذه:
1) الحمل الزائد في الحجم في قصور القلب الحاد (مدرات البول فعالة في العلاج)؛
2) ضغط الغشاء السنخي مع الخلايا المحببة المانحة، والتي يتم توطينها في التركيز الرئوي؛
3) تسمم الدم الداخلي الذي لوحظ في تسمم الدم يمكن أن يسبب تحلل كريات الدم البيضاء المانحة، وتنشيط مكمل واضطرابات رئوية.
يعد نقل مكونات الدم طريقة خطيرة لتصحيح واستبدال نقصها لدى المتلقي. يمكن أن تحدث المضاعفات بعد نقل الدم، والتي تم توحيدها سابقًا بمصطلح "تفاعلات نقل الدم"، نتيجة لمجموعة متنوعة من الأسباب ويمكن ملاحظتها في مصطلحات مختلفةبعد نقل الدم. يمكن منع بعضها، والبعض الآخر لا يمكن منعه، ولكن على أي حال، يجب على العاملين الطبيين الذين يقومون بعلاج نقل الدم بمكونات الدم معرفة المضاعفات المحتملة، وإخطار المريض بإمكانية تطورها، وأن يكونوا قادرين على الوقاية منها وعلاجها.
11.1. المضاعفات الفورية والطويلة الأمد لنقل مكونات الدم
يمكن أن تتطور المضاعفات الناجمة عن نقل مكونات الدم أثناء عملية نقل الدم وبعدها بفترة قصيرة (مضاعفات فورية)، وبعد فترة طويلة من الزمن - عدة أشهر، ومع عمليات نقل الدم المتكررة، حتى بعد سنوات من نقل الدم (مضاعفات طويلة المدى). يتم عرض الأنواع الرئيسية من المضاعفات في الجدول 3.
الجدول 3
مضاعفات نقل مكونات الدم
11.1.1. انحلال الدم الحاد. يجب أن يكون الوقت بين الاشتباه في حدوث مضاعفات ما بعد نقل الدم الانحلالي وتشخيصه وبدء التدابير العلاجية قصيرًا قدر الإمكان، لأن شدة المظاهر اللاحقة لانحلال الدم تعتمد على ذلك. يعد انحلال الدم المناعي الحاد أحد المضاعفات الرئيسية لوسائل نقل الدم المحتوية على كريات الدم الحمراء، وغالبًا ما يكون شديدًا.
يعتمد انحلال الدم الحاد بعد نقل الدم على تفاعل الأجسام المضادة المتلقية مع المستضدات المانحة، مما يؤدي إلى تنشيط النظام التكميلي ونظام التخثر والمناعة الخلطية. تنجم المظاهر السريرية لانحلال الدم عن تطور تخثر حاد منتشر داخل الأوعية وصدمة الدورة الدموية وفشل كلوي حاد.
يحدث انحلال الدم الحاد الأكثر شدة مع عدم توافق أنظمة AB0 و Rh. عدم التوافق مع مجموعات أخرى من المستضدات يمكن أن يسبب أيضًا انحلال الدم لدى المتلقي، خاصة إذا حدث تحفيز الأجسام المضادة بسبب الحمل المتكرر أو عمليات نقل الدم السابقة. ولذلك، فإن اختيار المتبرعين باستخدام اختبار كومبس أمر مهم.
قد تظهر العلامات السريرية الأولية لانحلال الدم الحاد فورًا أثناء عملية نقل الدم أو بعد فترة قصيرة منها. وتشمل هذه الألم في الصدر أو البطن أو أسفل الظهر، والشعور بالحرارة، والإثارة على المدى القصير. بعد ذلك، تظهر علامات اضطرابات الدورة الدموية (عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم الشرياني). تم اكتشاف تغيرات متعددة الاتجاهات في نظام مرقئ في الدم (زيادة مستويات منتجات تخثر الدم، نقص الصفيحات، انخفاض إمكانات مضادات التخثر وانحلال الفيبرين)، علامات انحلال الدم داخل الأوعية - هيموجلوبين الدم، البيليروبين في الدم، في البول - بيلة الهيموجلوبين، لاحقًا - علامات اختلال وظائف الكلى والكبد الوظيفة - زيادة مستويات الكرياتينين واليوريا في الدم، فرط بوتاسيوم الدم، انخفاض إدرار البول كل ساعة حتى انقطاع البول. إذا تطور انحلال الدم الحاد أثناء عملية أجريت تحت التخدير العام، فإن علاماته السريرية قد تكون نزيفًا غير محفز للجرح الجراحي، مصحوبًا بانخفاض ضغط الدم المستمر، وفي وجود قسطرة في المثانة، وظهور الكرز الداكن أو البول الأسود.
تعتمد شدة المسار السريري لانحلال الدم الحاد على حجم خلايا الدم الحمراء غير المتوافقة المنقولة، وطبيعة المرض الأساسي وحالة المتلقي قبل نقل الدم. وفي الوقت نفسه، يمكن تقليله عن طريق العلاج الموجه، مما يضمن تطبيع ضغط الدم وتدفق الدم الكلوي الجيد. يمكن الحكم على مدى كفاية التروية الكلوية بشكل غير مباشر من خلال كمية إدرار البول كل ساعة، والتي يجب أن تصل إلى 100 مل / ساعة على الأقل لدى البالغين خلال 18-24 ساعة بعد بداية انحلال الدم الحاد.
يتضمن علاج انحلال الدم الحاد الوقف الفوري لنقل الوسط المحتوي على خلايا الدم الحمراء (مع الحفاظ الإلزامي على وسط نقل الدم هذا) والبدء المتزامن في علاج التسريب المكثف (أحيانًا في عروقين) تحت سيطرة الضغط الوريدي المركزي. يتم إجراء نقل المحاليل الملحية والغرويات (الألبومين على النحو الأمثل) من أجل منع نقص حجم الدم ونقص تدفق الدم في الكلى، والبلازما الطازجة المجمدة - لتصحيح التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في حالة غياب انقطاع البول واستعادة حجم الدم المتدفق، توصف مدرات البول (محلول مانيتول 20٪ بمعدل 0.5 جم / كجم من وزن الجسم) أو فوروسيميد بجرعة 4-6 مجم / كجم من وزن الجسم لتحفيز إدرار البول و تقليل ترسب منتجات انحلال الدم في الأنابيب البعيدة للنيفرون. إذا كانت الاستجابة لوصفة مدرات البول إيجابية، فإن تكتيكات إدرار البول القسري تستمر. في الوقت نفسه، تتم الإشارة إلى فصل البلازما في حالات الطوارئ بحجم لا يقل عن 1.5 لتر من أجل إزالة منتجات تحلل الهيموجلوبين والفيبرينوجين من الدورة الدموية مع الاستبدال الإلزامي للبلازما التي تمت إزالتها عن طريق نقل البلازما المجمدة الطازجة. بالتوازي مع هذه التدابير العلاجية، من الضروري وصف الهيبارين تحت سيطرة معلمات aPTT وتخثر الدم. الحل الأمثل هو إعطاء الهيبارين عن طريق الوريد بجرعة 1000 وحدة في الساعة باستخدام موزع الأدوية (مضخة التسريب).
تتطلب الطبيعة المناعية لانحلال الدم الحاد الناجم عن صدمة ما بعد نقل الدم إعطاء بريدنيزولون عن طريق الوريد بجرعة تتراوح من 3 إلى 5 ملغم / كغم من وزن الجسم في الساعات الأولى من علاج هذه الحالة. إذا كانت هناك حاجة لتصحيح فقر الدم الشديد (الهيموجلوبين أقل من 60 جم / لتر)، يتم إجراء نقل معلق من خلايا الدم الحمراء المختارة بشكل فردي مع محلول ملحي. إن إعطاء الدوبامين بجرعات صغيرة (ما يصل إلى 5 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم في الدقيقة) يزيد من تدفق الدم الكلوي ويساهم في علاج أكثر نجاحًا للصدمة الانحلالية الحادة الناتجة عن نقل الدم.
في الحالات التي لا يمنع فيها العلاج المحافظ المعقد ظهور الفشل الكلوي الحاد ويستمر انقطاع البول لدى المريض لأكثر من يوم أو يتم اكتشاف تبولن الدم وفرط بوتاسيوم الدم، تتم الإشارة إلى استخدام غسيل الكلى في حالات الطوارئ (ترشيح الدم).
11.1.2. تأخر ردود الفعل الانحلالية. قد تحدث تفاعلات انحلالية متأخرة بعد عدة أيام من نقل حاملات غازات الدم نتيجة تحصين المتلقي بعمليات نقل دم سابقة. تظهر الأجسام المضادة المتكونة من جديد في مجرى دم المتلقي بعد 10 إلى 14 يومًا من نقل الدم. إذا تزامنت عملية نقل الدم التالية لحاملات غازات الدم مع بداية تكوين الأجسام المضادة، فيمكن أن تتفاعل الأجسام المضادة الناشئة مع خلايا الدم الحمراء المانحة المنتشرة في مجرى دم المتلقي. انحلال كريات الدم الحمراء في هذه الحالة غير واضح، ويمكن الاشتباه به من خلال انخفاض مستويات الهيموجلوبين وظهور الأجسام المضادة لكرات الدم الحمراء. بشكل عام، ردود الفعل الانحلالية المتأخرة نادرة وبالتالي لم تتم دراستها إلا قليلاً. علاج محددعادة لا يكون ذلك مطلوبا، ولكن مراقبة وظائف الكلى أمر ضروري.
11.1.3. الصدمة البكتيرية. السبب الرئيسي للتفاعلات البيروجينية، بما في ذلك تطور الصدمة البكتيرية، هو دخول الذيفان الداخلي البكتيري إلى وسط نقل الدم، والذي يمكن أن يحدث أثناء بزل الوريد، أو تحضير الدم لنقل الدم، أو أثناء تخزين الدم المعلب إذا كانت قواعد الحفظ والحفظ لا يتم اتباع التخزين. نظام درجة الحرارة. ويزداد خطر التلوث الجرثومي مع زيادة العمر الافتراضي لمكونات الدم.
الصورة السريرية لنقل الدم من وسط نقل ملوث بالبكتيريا تشبه الصدمة الإنتانية. هناك زيادة حادة في درجة حرارة الجسم، احتقان واضح في النصف العلوي من الجسم، والتطور السريع لانخفاض ضغط الدم، وظهور قشعريرة، والغثيان، والقيء، والإسهال، وآلام في العضلات.
إذا تم الكشف عن علامات سريرية مشبوهة للتلوث البكتيري، فيجب إيقاف نقل الدم على الفور. يخضع دم المتلقي ووسيلة نقل الدم المشتبه بها، بالإضافة إلى جميع المحاليل الأخرى المنقولة عن طريق الوريد، لاختبار وجود البكتيريا. يجب إجراء الدراسة لكل من الالتهابات الهوائية واللاهوائية، ويفضل استخدام المعدات التي توفر التشخيص السريع.
يشمل العلاج الوصفة الفورية للمضادات الحيوية واسعة الطيف، وإجراءات مضادة للصدمة مع الاستخدام الإلزامي لمثبطات الأوعية و/أو مقويات التقلص العضلي من أجل تطبيع ضغط الدم بسرعة، وتصحيح اضطرابات الإرقاء (DIC).
تتضمن الوقاية من التلوث البكتيري أثناء عمليات نقل مكونات الدم استخدام معدات يمكن التخلص منها، والالتزام الدقيق بقواعد التعقيم عند ثقب الوريد والحاوية البلاستيكية، والمراقبة المستمرة لدرجة الحرارة ومدة صلاحية مكونات الدم، والفحص البصري لمكونات الدم قبل نقل الدم.
11.1.4. ردود الفعل الناجمة عن الأجسام المضادة للكريات البيض. تتميز التفاعلات الحموية غير الانحلالية التي لوحظت أثناء عملية نقل الدم أو بعد اكتمالها مباشرة بزيادة في درجة حرارة جسم المتلقي بمقدار درجة واحدة. ج أو أكثر. هذه التفاعلات الحموية هي نتيجة لوجود بلازما دم المتلقي للأجسام المضادة السامة للخلايا أو المتراصة التي تتفاعل مع المستضدات الموجودة على غشاء الخلايا الليمفاوية المنقولة أو الخلايا المحببة أو الصفائح الدموية. نقل خلايا الدم الحمراء المستنفدة من الكريات البيض والصفائح الدموية يقلل بشكل كبير من حدوث التفاعلات الحموية غير الانحلالية. استخدام مرشحات الكريات البيض يزيد بشكل كبير من سلامة العلاج بنقل الدم.
تعد التفاعلات الحموية غير الانحلالية أكثر شيوعًا مع عمليات نقل الدم المتكررة أو عند النساء اللاتي حملن عدة مرات. عادة ما يوقف إعطاء الأدوية الخافضة للحرارة رد الفعل الحموي.
ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الزيادة في درجة حرارة الجسم المرتبطة بنقل الدم قد تكون في كثير من الأحيان العلامة الأولى لمثل هذا المرض مضاعفات خطيرةمثل انحلال الدم الحاد أو التلوث البكتيري. يجب أن يتم تشخيص التفاعل الحموي غير الانحلالي عن طريق الاستبعاد، بعد استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لارتفاع درجة حرارة الجسم استجابةً لنقل الدم أو مكوناته.
11.1.5. صدمة الحساسية. السمات المميزة المميزة لصدمة الحساسية الناجمة عن نقل الدم أو مكوناته هي تطورها مباشرة بعد تناول عدة ملليلتر من الدم أو مكوناته وعدم وجود زيادة في درجة حرارة الجسم. في المستقبل، يمكن ملاحظة أعراض مثل السعال غير المنتج، والتشنج القصبي، وضيق التنفس، والميل إلى انخفاض ضغط الدم، وآلام البطن التشنجية، والغثيان والقيء، واضطراب البراز، وفقدان الوعي. سبب صدمة الحساسية في هذه الظروف هو نقص IgA لدى المتلقين وتكوين الأجسام المضادة لـ IgA فيهم بعد عمليات نقل الدم أو الحمل السابقة، ولكن في كثير من الأحيان لا يمكن التحقق من عامل التحصين بشكل واضح. على الرغم من أن نقص IgA يحدث بمعدل 1 من كل 700 شخص، إلا أن حدوث صدمة الحساسية لهذا السبب أقل شيوعًا، وذلك بسبب وجود أجسام مضادة ذات خصوصيات مختلفة.
يشمل علاج تفاعلات نقل الدم التأقية لدى المتلقين البالغين وقف نقل الدم، والحقن الفوري للإبينفرين تحت الجلد، والتسريب الملحي في الوريد، وإعطاء 100 ملغ بريدنيزون أو هيدروكورتيزون عن طريق الوريد.
في ظل وجود تاريخ نقل معقد والاشتباه في نقص IgA، فمن الممكن استخدام مكونات الدم الذاتية المعدة قبل الجراحة. إذا لم يكن ذلك ممكنا، يتم استخدام خلايا الدم الحمراء المذابة والمغسولة فقط.
11.1.6. الحمل الزائد الحاد. زيادة سريعة في ضغط الدم الانقباضي، وضيق في التنفس، وشديد صداعالسعال، زرقة، ضيق التنفس، صعوبة في التنفس أو وذمة رئوية أثناء أو بعد نقل الدم مباشرة قد تشير إلى فرط حجم الدم بسبب زيادة حادةحجم الدم في الدورة الدموية بسبب نقل مكونات الدم أو الغرويات مثل الألبومين. الزيادة السريعة في حجم الدم في الدورة الدموية لا يتحملها المرضى الذين يعانون من أمراض القلب وأمراض الرئة وفي وجود فقر الدم المزمن عندما تكون هناك زيادة في حجم البلازما المنتشرة. يمكن أن تؤدي عمليات نقل الدم، حتى بكميات صغيرة، ولكن بمعدل مرتفع، إلى زيادة الحمل الوعائي عند الأطفال حديثي الولادة.
إن إيقاف نقل الدم ووضع المريض في وضعية الجلوس وإعطاء الأكسجين ومدرات البول يوقف هذه الظواهر بسرعة. إذا لم تختف علامات فرط حجم الدم، تظهر مؤشرات لفصادة البلازما في حالات الطوارئ. إذا كان المرضى عرضة للحمل الزائد الحجمي، فمن الضروري في ممارسة نقل الدم استخدام الإدارة البطيئة: معدل نقل الدم -1 مل / كجم من وزن الجسم في الساعة. إذا كان نقل كميات كبيرة من البلازما ضروريًا، فيُنصح بإعطاء مدرات البول قبل نقل الدم.
11.1.7. العدوى المنقولة بالنواقل والتي تنتقل عن طريق نقل مكونات الدم. الاكثر انتشارا الأمراض المعديةالتهاب الكبد هو عامل معقد يعقد عملية نقل مكونات الدم. إن انتقال التهاب الكبد الوبائي (أ) نادر للغاية، وذلك لأن مع هذا المرض تكون فترة تفير الدم قصيرة جدًا. يظل خطر انتقال التهاب الكبد B وC مرتفعًا، مع ميل إلى الانخفاض بسبب اختبار المتبرعين لحمل HBsAg، وتحديد مستوى ALT والأجسام المضادة لـ HBs. يساعد الاستجواب الذاتي للمتبرع أيضًا على تحسين سلامة نقل الدم.
جميع مكونات الدم التي لا تخضع للتعطيل الفيروسي تحمل خطر انتقال التهاب الكبد. إن النقص الحالي في الاختبارات المضمونة الموثوقة لحمل مستضدات التهاب الكبد B وC يجعل من الضروري إجراء فحص مستمر لجميع المتبرعين بمكونات الدم باستخدام الاختبارات المذكورة أعلاه، بالإضافة إلى إدخال حجر البلازما. تجدر الإشارة إلى أن المتبرعين بدون أجر يحملون مخاطر أقل لنقل العدوى الفيروسية مقارنة بالمتبرعين بأجر.
غالبًا ما يتم ملاحظة عدوى الفيروس المضخم للخلايا الناجمة عن نقل مكونات الدم في المرضى الذين خضعوا لتثبيط المناعة، خاصة في المرضى بعد زرع نخاع العظم أو في المرضى الذين يتلقون العلاج السام للخلايا. من المعروف أن الفيروس المضخم للخلايا ينتقل عن طريق كريات الدم البيضاء المحيطية، لذلك في هذه الحالة، فإن استخدام مرشحات الكريات البيض عند نقل خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية سيساعد بشكل كبير على تقليل خطر الإصابة بعدوى الفيروس المضخم للخلايا لدى المتلقين. حاليًا، لا توجد اختبارات موثوقة لتحديد مدى نقل الفيروس المضخم للخلايا، ولكن ثبت أن نسبة نقله في عموم السكان تتراوح بين 6-12٪.
يمثل انتقال فيروس نقص المناعة البشرية عن طريق الدم حوالي 2٪ من جميع حالات متلازمة نقص المناعة المكتسب. إن فحص المتبرعين بحثًا عن الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية يقلل بشكل كبير من خطر نقل هذه العدوى الفيروسية. ومع ذلك، فإن وجود فترة طويلة من تكوين أجسام مضادة محددة بعد الإصابة (6-12 أسبوعًا) يجعل من المستحيل تقريبًا القضاء تمامًا على خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية. لذلك، للوقاية من العدوى الفيروسية التي تنتقل عن طريق نقل الدم، يجب مراعاة القواعد التالية:
- لا يجوز إجراء عمليات نقل الدم ومكوناته إلا لأسباب صحية؛
- الفحص المختبري الشامل للمانحين واختيارهم، وإزالة المتبرعين من المجموعات المعرضة للخطر، والاستخدام التفضيلي للتبرع غير المبرر، والاستجواب الذاتي للمانحين يقلل من خطر انتقال العدوى الفيروسية؛
- كما أن الاستخدام الأوسع للتبرع الذاتي، وحجر البلازما، وإعادة حقن الدم يزيد أيضًا من السلامة الفيروسية للعلاج بنقل الدم.
11.2. متلازمة نقل الدم الضخم
الدم المتبرع به المعلب ليس هو نفس الدم المنتشر في المريض. تتطلب الحاجة إلى الحفاظ على الدم في حالة سائلة خارج قاع الأوعية الدموية إضافة محاليل مضادات التخثر والمواد الحافظة. يتم تحقيق عدم التجلط (منع تخثر الدم) عن طريق إضافة سترات الصوديوم (سيترات) بكمية كافية لربط الكالسيوم المتأين. يتم الحفاظ على حيوية خلايا الدم الحمراء المحفوظة من خلال انخفاض الرقم الهيدروجيني والجلوكوز الزائد. أثناء التخزين، يترك البوتاسيوم خلايا الدم الحمراء باستمرار، وبالتالي يرتفع مستواه في البلازما. نتيجة استقلاب الأحماض الأمينية في البلازما هي تكوين الأمونيا. في النهاية، يختلف الدم المخزن عن الدم الطبيعي في وجود فرط بوتاسيوم الدم، ودرجات متفاوتة من ارتفاع السكر في الدم، وزيادة الحموضة، وزيادة مستويات الأمونيا والفوسفات. عندما يحدث نزيف حاد وشديد ويتطلب الأمر نقل سريع إلى حد ما وبكميات كبيرة من الدم المحفوظ أو خلايا الدم الحمراء، ففي هذه الظروف تصبح الاختلافات بين الدم المنتشر والدم المحفوظ ذات أهمية سريرية.
تعتمد بعض مخاطر عمليات نقل الدم الجماعية فقط على عدد مكونات الدم المنقولة (على سبيل المثال، يزداد خطر انتقال العدوى الفيروسية والصراعات المناعية عند استخدام عدد أكبر من المتبرعين). يعتمد عدد من المضاعفات، مثل زيادة حمل السيترات والبوتاسيوم، إلى حد كبير على معدل نقل الدم. تعتمد المظاهر الأخرى لعمليات نقل الدم الجماعية على كل من حجم ومعدل نقل الدم (على سبيل المثال، انخفاض حرارة الجسم).
يمكن أن يكون نقل كميات كبيرة من حجم واحد من الدم (3.5 - 5.0 لتر للبالغين) خلال 24 ساعة مصحوبًا باضطرابات التمثيل الغذائي التي يسهل علاجها نسبيًا. ومع ذلك، فإن نفس الحجم الذي يتم تناوله على مدى 4-5 ساعات يمكن أن يسبب اضطرابات استقلابية كبيرة يصعب تصحيحها. من الناحية السريرية، فإن أهم مظاهر متلازمة نقل الدم الجماعي هي:
11.2.1. التسمم بالسيترات. بعد نقل الدم إلى المتلقي، تنخفض مستويات السيترات بشكل حاد نتيجة للتخفيف، ويتم استقلاب السيترات الزائدة بسرعة. مدة تداول السيترات المنقولة مع خلايا الدم الحمراء المانحة هي بضع دقائق فقط. إفراط
ترتبط السيترات على الفور بالكالسيوم المتأين المعبأ من احتياطيات الهيكل العظمي في الجسم. وبالتالي، فإن مظاهر التسمم بالسيترات ترتبط بمعدل نقل الدم أكثر من ارتباطها بالكمية المطلقة لوسيط نقل الدم. العوامل المؤهبة مثل نقص حجم الدم مع انخفاض ضغط الدم، فرط بوتاسيوم الدم السابق والقلاء الأيضي، وكذلك انخفاض حرارة الجسم والعلاج الهرموني الستيرويدي السابق هي عوامل مهمة أيضًا.
نادرًا ما يحدث التسمم الشديد بالسيترات في غياب هذه العوامل وفقدان الدم، مما يتطلب نقل الدم بمعدل يصل إلى 100 مل / دقيقة. مريض وزنه 70 كجم. إذا كان من الضروري نقل الدم المعلب أو خلايا الدم الحمراء أو البلازما الطازجة المجمدة بمعدل أعلى، فيمكن الوقاية من التسمم بالسيترات عن طريق الإدارة الوقائية لمكملات الكالسيوم عن طريق الوريد، وتدفئة المريض والحفاظ على الدورة الدموية الطبيعية، وضمان التروية الكافية للأعضاء.
11.2.2. اضطرابات الارقاء. في المرضى الذين عانوا من فقدان الدم بشكل كبير وتلقوا كميات كبيرة من عمليات نقل الدم، في 20-25٪ من الحالات، يتم تسجيل اضطرابات الإرقاء المختلفة، والتي يرجع نشأتها إلى "تخفيف" عوامل تخثر البلازما، وتخفيف نقص الصفيحات، وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وفي حالات أقل بكثير، نقص كلس الدم.
تلعب متلازمة مدينة دبي للإنترنت دورًا حاسمًا في تطور اعتلال التخثر الحقيقي بعد النزف وبعد الصدمة.
تتمتع عوامل التخثر غير المستقرة في البلازما بنصف عمر قصير، ويتم اكتشاف نقصها الواضح بعد 48 ساعة من تخزين دم المتبرع. يتناقص نشاط مرقئ الصفائح الدموية في الدم المحفوظ بشكل حاد بعد عدة ساعات من التخزين. تصبح هذه الصفائح الدموية غير نشطة وظيفيًا بسرعة كبيرة. يؤدي نقل كميات كبيرة من الدم المعلب بخصائص مرقئية مماثلة مع فقدان الدم إلى تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. يؤدي نقل حجم واحد من الدم المنتشر إلى تقليل تركيز عوامل تخثر البلازما في حالة فقدان الدم لأكثر من 30٪ من الحجم الأولي إلى 18-37٪ من المستوى الأولي. يتميز المرضى الذين يعانون من متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية بسبب عمليات نقل الدم بكميات كبيرة بالنزيف المنتشر من الجروح الجراحية ومواقع ثقب الجلد بالإبر. تعتمد شدة المظاهر على كمية الدم المفقودة وحجم نقل الدم المطلوب، المرتبط بحجم الدم لدى المتلقي.
يعتمد النهج العلاجي للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بـ DIC بسبب عمليات نقل الدم على نطاق واسع على مبدأ الاستبدال. تعتبر البلازما الطازجة المجمدة والصفائح الدموية المركزة أفضل وسائط نقل الدم لتجديد مكونات نظام مرقئ. تُفضل البلازما الطازجة المجمدة على الترسيب بالتبريد لأنها تحتوي على النطاق الأمثل لعوامل تخثر البلازما ومضادات التخثر. يمكن استخدام Cryoprecipitate إذا كان الانخفاض الملحوظ في مستويات الفيبرينوجين هو السبب الرئيسي لضعف الإرقاء. يشار بشكل مطلق إلى نقل تركيز الصفائح الدموية في هذه الحالة عندما ينخفض مستواها لدى المرضى إلى أقل من 50 × 1E9 / لتر. ويلاحظ التوقف الناجح للنزيف عندما يرتفع مستوى الصفائح الدموية إلى 100 × 1E9/لتر.
من الأهمية بمكان التنبؤ بتطور متلازمة نقل الدم على نطاق واسع إذا كان نقل الدم على نطاق واسع ضروريًا. إذا كانت شدة فقدان الدم والكمية المطلوبة من خلايا الدم الحمراء والمحاليل الملحية والغرويات للتجديد كبيرة، فيجب وصف تركيز الصفائح الدموية والبلازما الطازجة المجمدة قبل تطور نقص تخثر الدم. من الممكن التوصية بنقل 200 - 300 × 1E9 من الصفائح الدموية (4 - 5 وحدات من تركيز الصفائح الدموية) و 500 مل من البلازما الطازجة المجمدة لكل 1.0 لتر من خلايا الدم الحمراء المنقولة أو المعلق في حالات تجديد فقدان الدم الحاد الضخم.
11.2.3. الحماض. الدم المحفوظ باستخدام محلول سيترات الجلوكوز بالفعل في اليوم الأول من التخزين لديه درجة حموضة تبلغ 7.1 (في المتوسط، درجة الحموضة في الدم المنتشر هي 7.4)، وفي اليوم 21 من التخزين، تكون درجة الحموضة 6.9. وفي نفس يوم التخزين، يكون الرقم الهيدروجيني لكتلة خلايا الدم الحمراء 6.7. ترجع هذه الزيادة الواضحة في الحماض أثناء التخزين إلى تكوين اللاكتات والمنتجات الحمضية الأخرى لاستقلاب خلايا الدم، بالإضافة إلى إضافة سترات الصوديوم والفوسفات. إلى جانب ذلك، غالبًا ما يعاني المرضى الذين يتلقون وسائل نقل الدم في أغلب الأحيان من الحماض الأيضي الواضح بسبب الإصابة وفقدان الدم بشكل كبير، وبالتالي نقص حجم الدم حتى قبل بدء علاج نقل الدم. وساهمت هذه الظروف في خلق مفهوم "الحماض نقل الدم" والوصف الإلزامي للقلويات لغرض تصحيحه. ومع ذلك، كشفت دراسة شاملة لاحقة للتوازن الحمضي القاعدي في هذه الفئة من المرضى أن غالبية المتلقين، وخاصة أولئك الذين تعافوا، كانوا يعانون من القلاء، على الرغم من عمليات نقل الدم بكميات كبيرة، وكان عدد قليل منهم فقط يعانون من الحماض. أدت القلوية التي تم إجراؤها إلى نتائج سلبية - يؤدي ارتفاع مستوى الرقم الهيدروجيني إلى إزاحة منحنى تفكك أوكسي هيموغلوبين، ويعيق إطلاق الأكسجين إلى الأنسجة، ويقلل التهوية، ويقلل من تعبئة الكالسيوم المتأين. بالإضافة إلى ذلك، يتم استقلاب الأحماض الموجودة في الدم الكامل المخزن أو خلايا الدم الحمراء المعبأة، وخاصة سترات الصوديوم، بسرعة بعد نقل الدم إلى بقايا قلوية - حوالي 15 ملي مكافئ لكل وحدة دم.
تساهم استعادة تدفق الدم الطبيعي وديناميكية الدم في التخفيض السريع للحماض الناجم عن نقص حجم الدم ونقص تدفق الدم في الأعضاء ونقل كميات كبيرة من مكونات الدم.
11.2.4. فرط بوتاسيوم الدم. أثناء تخزين الدم الكامل أو خلايا الدم الحمراء، يزداد مستوى البوتاسيوم في السائل خارج الخلية بحلول اليوم الحادي والعشرين من التخزين، على التوالي، من 4.0 مليمول / لتر إلى 22 مليمول / لتر و 79 مليمول / لتر مع انخفاض متزامن في الصوديوم. ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار مثل هذه الحركة من الشوارد أثناء نقل الدم السريع والحجمي، لأن وقد يلعب دورًا في بعض الظروف لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تعد المراقبة المعملية لمستوى البوتاسيوم في بلازما دم المتلقي ومراقبة تخطيط القلب (ظهور عدم انتظام ضربات القلب، وإطالة مركب QRS، وموجة T الحادة، وبطء القلب) ضرورية من أجل وصف أدوية الجلوكوز والكالسيوم والأنسولين في الوقت المناسب لتصحيح فرط بوتاسيوم الدم المحتمل. .
11.2.5. انخفاض حرارة الجسم. غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من صدمة نزفية ويحتاجون إلى نقل كميات كبيرة من خلايا الدم الحمراء أو الدم المحفوظ من انخفاض في درجة حرارة الجسم حتى قبل بدء العلاج بنقل الدم، وهو ما يرجع إلى انخفاض معدل عمليات التمثيل الغذائي في الجسم من أجل الحفاظ على الطاقة. ومع ذلك، مع انخفاض حرارة الجسم الشديد، تقل قدرة الجسم على تعطيل عملية التمثيل الغذائي للسيترات واللاكتات والأدينين والفوسفات. يؤدي انخفاض حرارة الجسم إلى إبطاء معدل اختزال 2,3-ثنائي فوسفوجليسيرات، مما يعوق توصيل الأكسجين. نقل الدم المعلب "البارد" ومكوناته المخزنة عند درجة حرارة 4 درجات. C، التي تهدف إلى استعادة التروية الطبيعية، قد تؤدي إلى تفاقم انخفاض حرارة الجسم وما يرتبط به المظاهر المرضية. في الوقت نفسه، فإن ارتفاع درجة حرارة وسط نقل الدم نفسه محفوف بتطور انحلال الدم في كريات الدم الحمراء. ويصاحب الانخفاض في معدل نقل الدم ارتفاع بطيء في الوسط المنقول، ولكنه في كثير من الأحيان لا يناسب الطبيب بسبب الحاجة إلى التصحيح السريع لمعلمات الدورة الدموية. والأهم من ذلك هو ارتفاع درجة حرارة طاولة العمليات، ودرجة الحرارة في غرف العمليات، والاستعادة السريعة للديناميكا الدموية الطبيعية.
وبالتالي، فإن الأساليب التالية لمنع تطور متلازمة نقل الدم الجماعي قد تكون قابلة للتطبيق في الممارسة الطبية:
- أفضل حماية للمتلقي من اضطرابات التمثيل الغذائييرتبط نقل كميات كبيرة من الدم المعلب أو مكوناته بتدفئته والحفاظ على ديناميكا الدم الطبيعية المستقرة، مما يضمن تروية جيدة للأعضاء؛
- إن وصف الأدوية الدوائية التي تهدف إلى علاج متلازمة نقل الدم على نطاق واسع، دون مراعاة العمليات المرضية، قد يسبب الضرر بدلاً من الفائدة؛
- تتيح المراقبة المختبرية لمؤشرات التوازن (مخطط تجلط الدم، والتوازن الحمضي القاعدي، وتخطيط القلب، والكهارل) اكتشاف وعلاج مظاهر متلازمة نقل الدم الجماعي في الوقت المناسب.
في الختام، لا بد من التأكيد على أن متلازمة نقل الدم على نطاق واسع لا يتم ملاحظتها عمليا عندما يتم استبدال الدم الكامل بمكوناته بالكامل. غالبًا ما تُلاحظ متلازمة عمليات نقل الدم الضخمة ذات العواقب الوخيمة وارتفاع معدل الوفيات في طب التوليد أثناء متلازمة التخثر المنتشر الحاد داخل الأوعية، عندما يتم نقل الدم الكامل بدلاً من البلازما الطازجة المجمدة.
تلعب معرفة الأطباء والممرضات دورًا حاسمًا في الوقاية من مضاعفات ما بعد نقل الدم وتحسين سلامة العلاج بنقل الدم. وفي هذا الصدد، تحتاج المؤسسة الطبية إلى تنظيم تدريب سنوي وإعادة تدريب واختبار معارف ومهارات جميع العاملين في المجال الطبي المشاركين في نقل مكونات الدم. عند تقييم جودة الرعاية الطبية في مؤسسة طبية، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار نسبة عدد المضاعفات المسجلة فيها وعدد عمليات نقل مكونات الدم.
طلب
لتعليمات الاستخدام
مكونات الدم
بتاريخ 25 نوفمبر 2002 العدد 363
تم وضع قواعد نقل الدم الكامل ومكوناته لحماية صحة المتبرع والمتلقي. وإذا لم يتم اتباعها، فإن الإجراء المصمم لإنقاذ حياة الإنسان سوف يعجل بالوفاة أو يسبب مضاعفات خطيرة.
نقل الدم (نقل الدم) هو إجراء يتضمن إدخال الدم الكامل أو مكوناته (البلازما، خلايا الدم الحمراء، الخلايا الليمفاوية، الصفائح الدموية) إلى مجرى الدم من خلال وريد المريض، والتي تم إزالتها مسبقًا من المتبرع أو المتلقي نفسه. مؤشرات الإجراء عادة ما تكون الإصابات، وكذلك العمليات التي يفقد فيها الشخص الكثير من الدم ويحتاج إلى استبدال.
يكون المريض في هذه اللحظة في حالة ضعيفة للغاية، لذلك إذا تم إعطاؤه دمًا منخفض الجودة أو غير مناسب، فقد يموت. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن المادة الحيوية غير المناسبة ستتسبب في استجابة قوية من الجهاز المناعي، الذي يتعرف على دخولها إلى الجسم. الهيئات الأجنبيةوسوف تنتج الأجسام المضادة لتدميرها. وهذا يؤدي إلى رفض المادة الحيوية التي يتم إدخالها إلى الجسم. بالإضافة إلى ذلك، قد تحتوي الأنسجة المتبرع بها على التهابات أو بكتيريا، مما يؤدي إلى إصابة المريض بالعدوى.
ولمنع مثل هذا السيناريو، ينص القانون على متطلبات جدية للمتبرع، ويحتوي أيضًا على قائمة بالأمراض التي لن يتم أخذ الدم منه بسببها. علاوة على ذلك، فهذه ليست فقط الإيدز أو فيروس نقص المناعة البشرية أو الزهري أو غيرها من الأمراض التي تهدد الحياة، ولكنها أيضًا أمراض كان المتبرع يعاني منها منذ فترة طويلة، ولكن الفيروس ينتشر في الدم (على سبيل المثال، التهاب الكبد أ) ويشكل تهديدًا لصحة الأشخاص. المتلقي. بالإضافة إلى ذلك، لا يتم أخذ الأنسجة السائلة من الأشخاص الذين قد يؤدي إجراء إزالة المواد الحيوية إلى إضعافهم بشكل كبير. على سبيل المثال، في الأشخاص الذين يعانون من مرض السكري.
بالإضافة إلى ذلك، يوجد في روسيا العديد من القوانين التي تحدد بوضوح قواعد التبرع بالدم، وتصرفات العاملين في المجال الطبي، والمانحين، والمتلقين. ومن بينها الوثائق التالية:
- الأمر رقم 1055 الصادر عن وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية عام 1985 والذي ينظم قواعد معالجة المستندات الخاصة بمؤسسات خدمات الدم.
- الأمر رقم 363 الذي أصدرته وزارة الصحة الروسية عام 2002. ويقدم تعليمات للموظفين الطبيين حول استخدام مكونات الدم.
- الأمر رقم 183ن الصادر عام 2013. ويوافق على قواعد استخدام دم المتبرعين ومكوناته.
ولم يتم إلغاء الأمر رقم 363 بعد نشر المرسوم رقم 183، فكلاهما ذو صلة. ويشير الخبراء إلى أن بعض بنود هذه القوانين تتعارض مع بعضها البعض، وبالتالي هناك حاجة واضحة لتحسين أو إلغاء البنود المشكوك فيها.
أنواع نقل الدم
في الوقت الحالي، نادرًا ما يتم نقل الدم الكامل إلى المريض، وذلك بسبب الاختلاف في فسيولوجيا دم المتبرع والمتلقي. لذلك، عادة ما يتم غرس تلك المكونات التي يفتقر إليها المتلقي. وميزة هذه الطريقة هي أن الجسم يتحمل ضخ المكونات بشكل أفضل، ويتعافى المتبرع بشكل أسرع إذا تبرع بعناصر الدم. بالإضافة إلى ذلك، كلما تم تخزين الدم الكامل لفترة أطول، كلما تدهورت جودته. ولهذا السبب، فإن منتجات انهيار الكريات البيض، والصفائح الدموية غير المكتملة، وكذلك المستضدات التي يمكن أن تثير الاستجابة المناعية للجسم، تدخل الجسم إلى جانب العناصر التي يحتاجها.
لذلك، يتم ضخ الدم الكامل فقط في حالة فقدان الدم الشديد، في حالة عدم وجود بدائل دم أو خلايا دم حمراء أو بلازما طازجة مجمدة. كما أنه يستخدم لنقل الدم في علاج مرض الانحلالي عند الأطفال حديثي الولادة، والذي يحدث بسبب التناقض بين ريسوس الأم والطفل. وفي حالات أخرى، اعتمادًا على خصائص المرض، يتم حقن مكونات الدم في المتلقي.
قبل دخول مجرى دم المريض، تخضع المادة الحيوية المتبرع بها للاختيار الدقيق، ويتم دراسة وظائف الأعضاء بعناية. بادئ ذي بدء، يجب على المتبرع المحتمل الخضوع لفحص طبي وتقديم عينات الدم للتحليل. وهذا ضروري حتى يتمكن الطبيب من دراسة فسيولوجية دمه والتأكد من عدم وجود فيروسات وبكتيريا يمكن أن تؤثر سلباً على صحة المتلقي.
ثم يتم ملئ الأوراق المذكورة في المرسوم رقم 1055 والقوانين الأخرى. بعد ذلك يتم منح المتبرع شهادة فحص، وإذا كانت النتائج جيدة تحويلة للتبرع بالدم. بعد ذلك، يجب على المتبرع الاستعداد بعناية لهذا الإجراء. للقيام بذلك، يتم إعطاؤه مذكرة خاصة تنص على ما يمكن وما لا يمكن فعله أثناء التحضير للإجراء (على سبيل المثال، لا ينبغي تناول الأدوية أو الكحول لعدة أسابيع)، وتشير أيضًا إلى الأطعمة التي يمكن تناولها.
إذا تبرع المتبرع بالدم الكامل، حسب الأمر رقم 363، فإنه يتم تقسيمه إلى مكونات في أسرع وقت ممكن. إذا تبرع المتبرع بالمكونات، يتم حفظها على الفور وإرسالها للتخزين.
رد فعل الجسم
وفقا للقواعد، من الأفضل للمتلقي أن يحقن مادة حيوية من متبرع واحد. إذا لم يكن هذا كافيا، فيسمح باستخدام مواد من عدة جهات مانحة، ولكن من أجل استخدام الحد الأدنى منها. سيؤدي ذلك إلى تقليل خطر الاستجابة المناعية للجسم التي قد تتطور للمواد الموجودة في المادة الحيوية.
الخيار المثالي هو التبرع التلقائي، عندما يتبرع الشخص بدمه قبل العملية المخطط لها: في هذه الحالة، لا يحدث الاستجابة أبدًا. وفي الوقت نفسه، يمكن للأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 5 إلى 70 عامًا التبرع بالدم لأنفسهم. حيث أنه، وفقًا لقانون التبرع، يمكن للمواطن الروسي الذي يتراوح عمره بين 18 و60 عامًا أن يصبح متبرعًا من أجل إعطاء المادة الحيوية لمريض آخر.
أثناء عملية نقل الدم، يقوم الأطباء بمراقبة حالة المريض عن كثب. يتم إيقاف الإجراء فورًا في الحالات التالية:
- مع زيادة النزيف في منطقة العملية.
- خفض ضغط الدم.
- زيادة معدل ضربات القلب؛
- تغير في لون البول أثناء قسطرة المثانة.
- أظهر الاختبار انحلال الدم المبكر (تحلل خلايا الدم الحمراء).
كل هذه العلامات تشير إلى تطور المضاعفات. ولذلك يتم إيقاف عملية نقل الدم، وبعدها يحدد الأطباء بشكل عاجل أسباب تدهور الحالة. إذا كان نقل الدم هو السبب الحقيقي، فإن دم المتبرع ليس مناسبًا، والقرار بذلك مزيد من العلاجمقبول اعتمادا على نتائج التحليل.
لماذا تعرف المجموعة؟
لمنع حدوث رد فعل سلبي للجسم تجاه المادة المحقونة، تخضع فسيولوجيا دم المتبرع لفحص شامل للغاية. يتم نقل المعلومات الواردة إلى المستندات المحددة في الأمر رقم 1055 والقوانين الأخرى.
يتم إجراء عملية نقل الدم مع مراعاة فصيلة الدم التي تنتمي إلى مجموعة أو أخرى. لذلك، حتى قبل أخذ المواد من جهة مانحة، يتم تحديد عامل Rh وفصيلة دمه. ويتم ذلك عن طريق تحديد وجود المستضدات الموجودة أو الغائبة على أغشية خلايا الدم الحمراء.
وعلى الرغم من أنها لا تؤثر على صحة الإنسان، إلا أنها بمجرد دخولها إلى جسم شخص ليس لديه، فإنها قادرة على التسبب في استجابة مناعية قوية على شكل أجسام مضادة، والتي يمكن أن تسبب الوفاة. وينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أنه حتى تدخل المستضدات إلى دم مثل هذا المريض، فإن الشخص ليس لديه أجسام مضادة ضدها.
في الوقت الحالي، هناك أكثر من خمسين نوعًا من المستضدات المعروفة، ويتم اكتشاف أنواع جديدة باستمرار. أثناء جمع الدم، يتم تحديد المجموعة التي تنتمي إلى نظام AB0 (المعروف باسم الأول والثاني والثالث والرابع)، وكذلك عامل Rh. نحن هنا نتحدث عن المستضد D: إذا كان موجودًا على أغشية خلايا الدم الحمراء، يكون عامل Rh إيجابيًا، وإذا لم يكن كذلك، فهو سلبي.
لتجنب المضاعفات، يتطلب الأمر رقم 363 إجراء اختبار لوجود مستضد كيل. في بعض الحالات، يكون من الضروري إجراء اختبارات أكثر شمولاً لمستضدات أخرى معروفة للعلم.
من الناحية المثالية، ينبغي نقل المتلقي فقط مع فصيلة الدم التي تم تحديده أثناء التحليل. إذا كان غائبًا، فمن المفترض أن الأشخاص الذين لديهم مستضد في دمائهم (A، B، Rh إيجابي، Kell) يمكن نقلهم بمواد حيوية، حيث يكون موجودًا أو غائبًا. إذا لم يكن لدى المتلقي المستضد، يُمنع نقل الأنسجة السائلة التي يوجد فيها إلى المريض، حتى في الحالات الحرجة.
بالإضافة إلى ذلك، قبل حقن المادة الحيوية في المتلقي، تنص الأوامر 363، 183ن على إجراء اختبار إلزامي لتوافقها الفردي مع فسيولوجيا دم المريض. كيف ينبغي القيام بذلك بالضبط موصوفة بتفصيل كبير في المراسيم المذكورة أعلاه. ومع ذلك، حتى في الحالات الطارئة، يُحظر البدء بعملية نقل الدم دون فحص.
التحضير لهذا الإجراء
يعد الفحص خطيرًا جدًا لدرجة أنه عند إدخال المريض إلى المستشفى، إذا كان نقل الدم ضروريًا، يتم أخذ البيانات التي تم الحصول عليها في الموقع فقط بعين الاعتبار. ولذلك، فإن أي معلومات حول الانتماء إلى فصيلة دم معينة تم إدخالها في التاريخ الطبي من قبل لا تؤخذ بعين الاعتبار.
يتم تحديد فصيلة الدم التي تنتمي إلى فصيلة معينة من قبل أخصائي المناعة، وبعد ذلك يقوم بملء النموذج ولصقه في التاريخ الطبي. ثم يقوم الطبيب بإعادة كتابة هذه المعلومات على الجانب الأمامي من صفحة عنوان التاريخ الطبي ويختمها بالختم. في الوقت نفسه، يُحظر إدخال البيانات المتعلقة بالانتماء إلى فصيلة الدم ريسوس، والتي كانت مكتوبة في وثائق أخرى، على صفحة العنوان لتجنب الأخطاء.
في بعض الحالات، لتجنب المضاعفات، يتعين على الأطباء اختيار مكونات الدم بشكل فردي مع الأخذ في الاعتبار فسيولوجيا الدم البشري. يعد هذا أمرًا إلزاميًا إذا كانت هناك حاجة إلى إجراء عمليات نقل الدم للفئات التالية من المرضى:
- المرضى الذين عانوا بالفعل من مضاعفات بعد العملية.
- إذا كان هناك حمل تبين أن عامل الريسس للأم والطفل غير متوافق (كانت الأم سلبية)، ولهذا السبب ولد الطفل مصابًا بمرض انحلالي. وهذا هو اسم المرض عندما تنتج مناعة الأم أجسامًا مضادة ضد خلايا الدم الحمراء لدى الطفل، مما يؤدي إلى تدميرها، وإذا لم يتم اتخاذ التدابير في الوقت المناسب، إلى مضاعفات مختلفة.
- المرضى الذين لديهم بالفعل أجسام مضادة ضد المستضدات الأجنبية (يحدث هذا إذا تم حقن المتلقين بالفعل بمادة حيوية غير مناسبة).
- إذا كانت هناك حاجة لعمليات نقل متعددة للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب النقوي (تثبيط تكوين الدم في نخاع العظم) أو متلازمة اللاتنسجي (مرض في نظام المكونة للدم)، يتم إجراء دراسة شاملة لفسيولوجيا دم المريض لاختيار أفضل مادة مانحة. .
يجب أن يتم نقل الدم فقط من قبل طبيب لديه تدريب خاص. إذا كانت هناك حاجة لنقل الدم أثناء الجراحة، فيمكن القيام بذلك عن طريق جراح، وطبيب تخدير غير مشارك في العملية، وأخصائي من قسم نقل الدم. في نهاية الإجراء، بموجب المرسوم 183ن، يجب ملء بروتوكول نقل الدم ومكوناته.
توضح القاعدتان 363 و183 بالتفصيل الإجراءات التي يجب على الطبيب اتخاذها قبل بدء الإجراء، والأخطاء في الإجراءات التي يمكن أن تؤدي إلى نتائج غير صحيحة. إنه ملزم بالتحقق ليس فقط من توافق عامل Rh، ولكن أيضًا من ضيق الحاوية مع المادة الحيوية، وصحة الشهادة، ومطابقتها للمرسوم رقم 1055 والقوانين الأخرى.
قبل الإجراء، يجب على الطبيب تقييم جودة المادة الحيوية بصريًا. وهذا يعني أنه عند حقن الدم الكامل، يجب أن تكون البلازما شفافة، ويجب أن تكون الحدود بينها وبين خلايا الدم الحمراء واضحة للعيان. إذا كنت بحاجة إلى نقل البلازما التي تم تجميدها، فيجب أن تكون شفافة أيضًا في درجة حرارة الغرفة.
تعتبر البلازما فاسدة إذا كان لونها رمادي-بني، باهت اللون، حيث تظهر رقائق وأغشية. لا يجوز استخدام مثل هذه المواد ويجب التخلص منها.
زرع المواد الحيوية
لا داعي للقلق على المتلقين وأقاربهم بشأن سلامة الدم إذا كان لا بد من نقله من مستشفى آخر أو حتى من مدينة أخرى. كما تنظم المراسيم أرقام 1055 و363 و183ن هذه المسألة وتنص الأحكام المحددة فيها على تقليل مخاطر الأضرار التي تلحق بالمواد الحيوية إلى الحد الأدنى.
وفقًا للبروتوكول، يحق فقط للموظفين الطبيين الذين لديهم معرفة جيدة بالقواعد ويمكنهم ضمان سلامة المادة الحيوية نقل الدم ومكوناته. لا يتم إصدار المادة الحيوية إلا بعد ملء المستندات المحددة في المرسوم رقم 1055. وينص المرسوم رقم 1055 أيضًا على ملء سجل لحركة الدم أثناء الرحلة.
إذا استغرق النقل أقل من نصف ساعة، فيمكن نقل المادة في أي حاويات يمكنها توفير درجة حرارة متساوية جيدة. إذا كانت هناك حاجة إلى نقل أطول، فيجب نقل المادة الحيوية في حقيبة تبريد خاصة. إذا كان الدم سيبقى على الطريق لعدة ساعات، أو تجاوزت درجة الحرارة المحيطة عشرين درجة مئوية، فمن الضروري استخدام الثلج الجاف أو المجمعات الباردة بالإضافة إلى ذلك.
ومن المهم أيضًا التأكد من عدم تعرض الدم لمختلف أنواع الاهتزاز أو الصدمات أو التسخين، وعدم قلبه. وفي هذه الحالة من الضروري التأكد من عدم تجميد مكونات الدم أثناء الرحلة.
إدارة السجلات
تخضع جميع تصرفات الطاقم الطبي المتعلقة بالجمع والتحضير والتخزين ونقل الدم لرقابة دقيقة. لذلك، يوضح المرسوم رقم 1055 بالتفصيل جميع المستندات التي يجب استخدامها في محطات نقل الدم.
وتنقسم الأوراق إلى النقاط التالية:
- الوثائق المستخدمة للتجنيد والفحص الطبي للمانحين. ويتضمن ذلك أيضًا شهادة لصاحب العمل بشأن منح يوم إجازة، وبطاقة تسجيل المتبرع وغيرها من المستندات؛
- الوثائق المتعلقة بشراء الدم ومكوناته. بمساعدة هذه الوثائق، يتم الاحتفاظ بسجلات للمواد الحيوية المأخوذة: أين ومتى وكم وشكل التخزين وكمية المواد الحيوية المرفوضة وغيرها من البيانات؛
- المستندات المطلوبة لنقل الدم؛
- المستندات المستخدمة في مختبرات Rh؛
- الأوراق المستخدمة في المختبر للأمصال القياسية؛
- المستندات المستخدمة في القسم الذي يتم فيه إنتاج البلازما الجافة وتجفيف منتجات الدم بالتجميد؛
- أوراق عمل لقسم الرقابة الفنية.
لا يحدد المرسوم رقم 1055 الأوراق التي تتحكم في جميع الإجراءات المتعلقة بنقل الدم فحسب، بل يحدد أيضًا صفحة المجلة التي يجب تحريرها ونموذج التسجيل. يشار أيضًا إلى فترة الاحتفاظ لكل شهادة. هذه تعليمات مفصلةفي المرسوم رقم 1055 ضروري حتى يتمكن الأطباء، في حالة وجود قضايا مثيرة للجدل أو إجراءات قانونية، من استخدام المستندات لتأكيد حالتهم.
يجب أن تعلم أيضًا أنه وفقًا للقانون، يجب أن يتم الاتفاق على خطة إجراء عملية نقل الدم بين الطبيب والمريض، والذي يجب عليه تأكيد ذلك كتابيًا. إذا كان المريض غير قادر على القيام بذلك، فيجب على أقاربه التوقيع على الأوراق. تحرر الموافقة وفق المستندات المحددة في ملحق المرسوم رقم 363، ثم ترفق ببطاقة المريض.
