Pnevmoniya üçün differensial diaqnoz. Pnevmoniyanın differensial diaqnostikasının xüsusiyyətləri Kəskin respirator virus infeksiyası və infiltrativ ağciyər vərəmi ilə diferensial diaqnoz

ICD kodları - 10

J 13- J 18

Mühazirənin məqsədiƏldə edilmiş biliklərə əsaslanaraq, sətəlcəm diaqnozu qoyun, digər ağciyər xəstəlikləri ilə differensial diaqnoz qoyun, diaqnozu formalaşdırın və pnevmoniya ilə müəyyən bir xəstə üçün fərdi müalicəni təyin edin.

Mühazirənin xülasəsi

Klinik hal

Pnevmoniyanın tərifi

Pnevmoniyanın epidemiologiyası

İcma mənşəli pnevmoniyanın etiologiyası, patogenezi, patomorfologiyası

Nazokomial pnevmoniyanın etiologiyası, patogenezi, patomorfologiyası

Pnevmoniya klinikası

Pnevmoniyanın ağırlaşmaları

Pnevmoniyanın differensial diaqnostikası

Pnevmoniyanın təsnifatı

Pnevmoniyanın müalicəsi

Proqnoz, pnevmoniyanın qarşısının alınması

Xəstə P., 64 yaş,

az miqdarda sarımtıl-yaşıl bəlğəmlə müşayiət olunan öskürək, bədən istiliyinin 38,3ºC-ə qədər artması, öskürək və dərin nəfəs alarkən baş verən döş qəfəsinin sağ tərəfində ağrı, ümumi zəiflik, orta dərəcədə fiziki təngnəfəslikdən şikayətlənib. fəaliyyət, tərləmə və baş ağrısı. 3 gün əvvəl hipotermiyadan sonra kəskin xəstələndim. Yerli klinikaya müraciət edərkən həkim gündə 2 dəfə gentamisin 80 mq IM, gündə 3 tablet mukaltin və aspirin təyin etdi. Müalicə zamanı əhəmiyyətli müsbət dinamika qeyd olunmadı.

Xəstə keçmiş hərbçidir, hazırda təqaüddədir, gözətçi işləyir. 22 ildir ki, gündə 1,5-2 qutu siqaret çəkir. Periyodik olaraq (ildə 2-3 dəfə) hipotermiyadan və ya kəskin respirator virus infeksiyasından sonra, son 2 ildə sarı-yaşıl bəlğəmin axıdılması ilə öskürəyin görünüşünü qeyd edir, orta fiziki fəaliyyətlə nəfəs darlığı ortaya çıxdı;

Müayinə zamanı: vəziyyəti orta-ağır, dəri təmiz, orta rütubət, üz dərisinin hiperemiyası qeyd olunur. Bədən istiliyi - 39,1ºС. Dərialtı piy təbəqəsi orta dərəcədə inkişaf etmişdir, ödem yoxdur, periferik limfa düyünləri böyümür. İstirahətdə RR -30/dəq. Müayinə zamanı döş qəfəsi amfizematozdur, tənəffüs zamanı döş qəfəsinin sağ yarısının gecikməsinə diqqət yetirilir. Qutu səsi fonunda ağciyərləri perkussiya edərkən, kürək sümüyünün bucağının altında sağda, eyni bölgədə kütlük sahəsi müəyyən edilir - intensivləşmə səs titrəməsi. Auskultasiyada səpələnmiş quru xırıltılı səpkilər sağda, kürək sümüyünün bucağının altında, krepitus zonası var; Ürək səsləri boğulur, xırıltı yoxdur. Ürək dərəcəsi - dəqiqədə 105, qan təzyiqi - 110/65 mm Hg. Qarın yumşaqdır, ağrısızdır, bütün hissələri palpasiya üçün əlçatandır. Qaraciyər və dalaq genişlənmir. Dizurik pozğunluqlar yoxdur.

Qan testi: hemoglobin – 15,6 q/l; qırmızı qan hüceyrələri - 5,1x10,12; hematokrit - 43%; leykositlər - 14,4x10,9; p/o – 12%; s/ya – 62%; limfositlər - 18%; eozinofillər - 2%; monositlər - 6%; trombositlər - 238x10,9; ESR – 28 mm/saat Biokimyəvi qan testi: serum kreatinin 112 µmol/l, qaraciyərin biokimyəvi parametrləri normadan kənara çıxmadan. Pulse oksimetriyası qan oksigen saturasiyasında azalma aşkar etdi:Sao2 94%. Bəlğəm analizi: təbiətdə mukopurulent, leykositlər baxış sahəsini sıx şəkildə əhatə edir; eozinofillər, Kurşman spiralləri, Charcot-Leyden kristalları, BC – yoxdur; Qram-müsbət diplokokklar müəyyən edilir. Spirometriya FEV1-in normal dəyərin 65% -ə qədər azalması (bronxial obstruksiya əlaməti) aşkar etdi. İki proyeksiyada döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası: sağ ağciyərin aşağı lobunda ağciyər toxumasının qaralması (infiltrasiya) sahəsi (seqmentlər 6,9,10), ağciyər emfizemi, ağciyər toxumasının artması səbəbindən ağciyər şəklinin artması. interstisial komponent müəyyən edilir.

Beləliklə, xəstədə aşağı tənəffüs yollarının kəskin xəstəliyinin simptomları və təkrarlanan tənəffüs sindromları (öskürək və nəfəs darlığı) var. Aşağıdakı vəzifələri həll etmək lazımdır: diaqnostik - əsas və müşayiət olunan xəstəliyin nozoloji formasını təyin etmək və terapevtik - müəyyən edilmiş diaqnoza uyğun olaraq müalicəni təyin etmək.

Pnevmoniyanın tərifi

Sətəlcəm - müxtəlif etiologiyalı, patogenezi və morfoloji xüsusiyyətləri olan, intraalveolyar eksudasiyanın məcburi olması ilə ağciyərlərin tənəffüs hissələrinin ocaqlı zədələnməsi ilə xarakterizə olunan kəskin yoluxucu xəstəliklər qrupu (əsasən bakterial); ağciyər toxumasında iltihablı reaksiyanın inkişafı, artan virulentliyi olan mikroorqanizmlərə kütləvi məruz qalma fonunda makroorqanizmin qoruyucu mexanizmlərinin pozulmasının nəticəsidir.

İcma mənşəli pnevmoniya (CAP) - icma şəraitində və ya xəstəxanadan çıxdıqdan sonra 4 həftədən gec olmayaraq baş vermiş və ya xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra ilk 48 saat ərzində diaqnoz qoyulmuş və ya evdə olmayan bir xəstədə inkişaf etmiş kəskin xəstəlik tibb bacısı qayğısı/ aşağı tənəffüs yollarının infeksiyası simptomları (qızdırma, öskürək, bəlğəm ifrazı, döş qəfəsində ağrı, nəfəs darlığı) ilə müşayiət olunan 14 gündən çox müddətə uzunmüddətli tibbi müşahidə bölmələri, olmadıqda ağciyərlərdə təzə ocaqlı infiltrativ dəyişikliklərin rentgenoloji əlamətləri. diaqnostik alternativdir.

Nosokomial pnevmoniya (NP) (xəstəxanada əldə edilən, nozokomial) - xəstəxanaya yerləşdirildikdən 48 saat və ya daha çox müddətdə ağciyərlərdə "təzə" fokuslu infiltrativ dəyişikliklərin rentgenoqrafiyasında yoluxucu təbiəti təsdiqləyən klinik məlumatlarla (qızdırmanın yeni dalğası, irinli bəlğəm və ya irinli axıntı) görünüşü ilə xarakterizə olunan xəstəlik. traxeobronxial ağac, leykositoz və s.), xəstənin xəstəxanaya qəbulu zamanı NP inkubasiya dövründə olan infeksiyalar istisna edilərkən.

Səhiyyə ilə əlaqəli pnevmoniya

Bu kateqoriyaya qocalar evlərində və ya digər uzunmüddətli qayğı müəssisələrində yaşayan insanlarda pnevmoniya daxildir. Baş vermə şərtlərinə görə, onlar icma tərəfindən əldə edilmiş kimi təsnif edilə bilər, lakin onlar, bir qayda olaraq, patogenlərin tərkibində və antibiotiklərə qarşı müqavimət profilində sonunculardan fərqlənirlər.

Pnevmoniyanın epidemiologiyası

ÜST-nin məlumatına görə, CAP ölüm səbəbləri strukturunda 4-cü yeri tutur. 1999-cu ildə Rusiyada rəsmi statistikaya görə, 18 yaşdan yuxarı insanlar arasında 440,049 (3,9%) CAP hadisəsi qeydə alınıb. 2003-cü ildə bütün yaş qruplarında YAP-a yoluxma nisbəti 4,1% təşkil etmişdir. Güman edilir ki, bu rəqəmlər Rusiyada 14-15% olduğu təxmin edilən və xəstələrin ümumi sayı hər il 1,5 milyon nəfərdən çox olan CAP-ın həqiqi insidensiyasını əks etdirmir. ABŞ-da hər il 5-6 milyon CAP hadisəsi diaqnozu qoyulur, onlardan 1 milyondan çoxu xəstəxanaya yerləşdirilməlidir. Antimikrobiyal terapiyada irəliləyişlərə baxmayaraq, ölüm nisbəti sətəlcəməhəmiyyətli dərəcədə azalmamışdır. CAP üçün xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrdən 60 mindən çox insan ölür. Rusiya Federasiyasının Səhiyyə Nazirliyinin məlumatına görə, 2003-cü ildə ölkəmizdən sətəlcəm 44 438 nəfər ölüb ki, bu da əhalinin hər 100 min nəfərinə 31 hadisə deməkdir.

NP bütün nozokomial infeksiyaların 13-18% -ni tutur və ICU-da ən çox yayılmış infeksiyadır (45% -dən çox). Ventilyatorla əlaqəli pnevmoniya (VAP) intubasiya edilən xəstələrin 9-27%-də baş verir.

Aid edilə bilən ölüm (birbaşa NP ilə əlaqəli) 10-50% arasında dəyişir.

CAP-ın etiologiyası, patogenezi, patomorfologiyası

CAP etiologiyası

İcma mənşəli pnevmoniya müstəqil nozoloji forma kimi, əsas morfoloji substratı ağciyər toxumasının nekrozu olmadan ağciyərin tənəffüs hissələrində eksudativ iltihab olan yoluxucu bir xəstəlikdir. CAP-ın etiologiyası birbaşa bağlıdır normal mikroflora, yuxarı tənəffüs yollarının kolonizasiyası. Çoxsaylı mikroorqanizmlərdən yalnız bir neçəsi pnevmotropizmə və artan virulentliyə malikdir və aşağı tənəffüs yollarına daxil olduqda iltihablı reaksiyaya səbəb ola bilir.

CAP törədiciləri arasında etioloji əhəmiyyətin tezliyi baxımından, S. sətəlcəmiae (30-50%); M. Pnevmoniya, C. pnevmoniya, Legionela 8-30% tezliyi ilə müəyyən edilir, daha nadir patogenlər (H. qrip, S. aureVəs, Klebsiellavə digər enterobakteriyalar 3-5%-də rast gəlinir. Üst tənəffüs yollarında məskunlaşan və CAP-ın səbəbi olmayan mikroorqanizmlər bunlardır: Streptokokk viridans, Stafilokokk epidermidis, Enterokok, Neisseria, Candida. Çox vaxt CAP keçirən yetkin xəstələrdə qarışıq və ya birgə infeksiya aşkar edilir, məsələn, xəstəliyin pnevmokok etiologiyasının birləşməsi və aktiv mikoplazma və ya xlamidiya infeksiyalarının seroloji əlamətlərinin eyni vaxtda aşkarlanması. Tənəffüs virusları tez-tez ağciyərlərin tənəffüs hissələrinə birbaşa zərər vermir. Viral respirator infeksiyalar, ilk növbədə epidemik qrip, CAP üçün aparıcı risk faktoru hesab olunur. CAP xəstəliyin yayılmasına səbəb olan yeni, əvvəllər naməlum patogenlərlə əlaqəli ola bilər. Son illərdə müəyyən edilmiş CAP-nin törədicisi daxildir SARS ilə əlaqəli koronavirus, quş qripi virusu (H5N1), donuz qripi virusu (H1N1) və metapnevmovirus.

Virusların yaratdığı ağciyər toxumasında patoloji interstisial dəyişiklikləri bakterial pnevmoniyanın özündən ayırmaq lazımdır, çünki bu iki vəziyyətin müalicəsinə yanaşma əsaslı şəkildə fərqlidir. CAP-ın etioloji quruluşu xəstələrin yaşından, xəstəliyin şiddətindən və müşayiət olunan xəstəliklərin mövcudluğundan asılı olaraq dəyişə bilər. Praktiki baxımdan, CAP və ehtimal patogenləri olan xəstələrin qruplarını müəyyən etmək məqsədəuyğundur

Son 3 ayda antimikrobiyal dərman qəbul etməmiş müşayiət olunan xəstəlikləri olmayan şəxslərdə qeyri-ciddi CAP.

Ehtimal edilən patogenlər : S pnevmoniya, M. Pnevmoniya, C. pnevmoniya, H. Qrip.

Yoldaşlıq edən xəstəlikləri olan şəxslərdə ağır olmayan CAP ( KOAH, diabetes mellitus, konjestif ürək çatışmazlığı, serebrovaskulyar xəstəliklər, qaraciyərin diffuz xəstəlikləri, funksiyası pozulmuş böyrəklər, xroniki alkoqolizm və s.) və/yaxud son 3 ayda antimikrob dərmanlar qəbul etmişlər.

Ehtimal edilən patogenlər : S. pnevmoniya, H. qrip, C. pnevmoniya, S. aureus, Enterobacteriaceae. Mümkün müalicə ambulator şərait(tibbi baxımdan).

Şiddətli olmayan axının VP, lxəstəxanalarda müalicə (ümumi şöbə).

Ehtimal edilən patogenlər : S. pnevmoniya, H. Qrip, C. pnevmoniya, M. rneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Ağır VP, xəstəxanada müalicə (ICU).

Ehtimal edilən patogenlər : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

CAP üçün risk faktorları:

hipotermiya;

intoksikasiya;

tənəffüs yollarını qıcıqlandıran qaz və ya toz;

• kondisioner sistemləri ilə əlaqə;

  qrip epidemiyaları;

  təmizlənməmiş ağız boşluğu;

  qapalı qrupda epidemiya;

  asılılıq.

Epidemiologiya və məlum etiologiyalı CAP inkişafı üçün risk faktorları
Baş vermə şərtləri	Ehtimal edilən patogenlər
Alkoqolizm	S. pneumoniae, anaeroblar, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Micobacterium tuberculosis.
KOAH/siqaret	Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenosa, Legionella növləri, Moraxella catarrhalis, Chlamidophila pneumoniae, S. pneumoniae
Aspirasiya	Qram-mənfi enterobakteriyalar, anaeroblar.
	MRSA, Micobacterium tuberculosis, anaeroblar, göbələk pnevmoniyası, atipik mikobakteriyaların cəmiyyət tərəfindən əldə edilmiş ştammları.
Kondisionerlər, nəmləndiricilər, su soyutma sistemləri ilə əlaqə saxlayın	Legionella növləri
Qrip epidemiyası	S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
Bronşektazi, kistik fibroz fonunda CAP-ın inkişafı	Pseudomonas aerugenosa, Burkhoideriacepacipa, S/aureus,
İntravenöz narkotik aludəçiləri	S. aureus, Micobacterium tuberculosis, S. Pneumoniae.
Yerli bronxial obstruksiya (bronxial şiş)	S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus.
Bioterrorizm	Qarayara, taun, tulyaremiya.

Xəstə A.

ziyarətə səbəb olan simptomlar icma şəraitində kəskin şəkildə inkişaf etdi. Sətəlcəm üçün risk faktorları var - təxminən 20 il siqaret çəkən indeksi ilə uzun müddət siqaret çəkmə tarixi, sətəlcəmin inkişafına meylli olan patologiyanın əlamətləri - təkrarlanan öskürək və nəfəs darlığı epizodları, "soyuqdəymə" meyli.

CAP patogenezi

Sağlam insanların 70% -ində mikroorqanizmlər orofarenksi koloniyalaşdırır. Bunlar pnevmokoklar, qrip bacillusları və qızılı stafilokoklardır. Fizioloji şəraitdə orofaringeal sekresiyaların mikroaspirasiyası sağlam insanlarda, əsasən yuxu zamanı da müşahidə olunur. Aşağı tənəffüs yollarının infeksiyaya qarşı qorunması qoruyucu mexanizmlərlə həyata keçirilir: mexaniki (aerodinamik filtrasiya, bronxların anatomik budaqlanması, epiglottis, öskürək, asqırma, silindrik epitelin kirpiklərinin vibrasiyası), spesifik və qeyri-spesifik toxunulmazlıq mexanizmləri. Bu sistemlər sayəsində aşağı tənəffüs yollarından yoluxmuş sekresiyaların aradan qaldırılması təmin edilir və onların sterilliyi təmin edilir. Pnevmoniyanın inkişafına, birincisi, makroorqanizmin qoruyucu mexanizmlərinin effektivliyinin azalması, ikincisi, patogenin dozasının və / və ya virulentliyinin artması ilə kömək edə bilər.

Əsas patogenetik mexanizmlərŞT inkişafı bunlardır:

pnevmoniyanın potensial patogenlərini ehtiva edən nazofarengeal sekresiyaların aspirasiyası;

aerozol ehtiva edən mikroorqanizmlərin inhalyasiyası;

ekstrapulmoner fokusdan infeksiyanın hematogen və limfogen yayılması (sepsis, triküspid qapaq endokarditi, tromboflebit);

qonşu orqanlardan infeksiyanın birbaşa yayılması (qaraciyər absesi və s.);

döş qəfəsinin nüfuz edən yaraları səbəbindən infeksiya.

Orofaringeal sekresiyaların aspirasiyası

Traxeobronxial ağacın "özünü təmizləmə" mexanizmləri zədələndikdə, məsələn, viral respirator infeksiya zamanı, kirpikli epitelin funksiyası pozulduqda və alveolyar makrofaqların faqositik aktivliyi azaldıqda, onun inkişafı üçün əlverişli şərait yaranır. pnevmoniyanın inkişafı .

Aspirasiya b Orofarenks və / və ya mədədən çox miqdarda məzmun, aspiratın təbiətindən asılı olaraq üç sindromun inkişafı ilə müşayiət oluna bilər: kimyəvi pnevmonit (xlorid turşusu aspirasiyası - Mendelssohn sindromu), mexaniki obstruksiya, aspirasiya pnevmoniyası. bakterial infeksiya mexaniki maneə və kimyəvi pnevmonitlə əlaqələndirilir. Aspirasiyaya kömək edən amillər: şüurun depressiyası, qastroezofageal reflü, təkrar qusma, nazofarenksin anesteziyası, qoruyucu maneələrin mexaniki pozulması.

Tərkibində aerozol olan mikroorqanizmlərin inhalyasiyası

Pnevmoniyanın inkişafı üçün bu mexanizm, aşağı tənəffüs yollarının Legionella kimi məcburi patogenlərlə yoluxmasında böyük rol oynayır.

Aşağı tənəffüs yollarında mikrofloranın çoxalmasına kömək edən bir vəziyyət, mikrobları qoruyucu amillərin təsirindən qoruyan və kolonizasiyanı təşviq edən mucusun həddindən artıq formalaşmasıdır. Risk faktorlarına (hipotermiya, respirator virus infeksiyası və s.) məruz qaldıqda və qoruyucu mexanizmlər pozulduqda

nazofarenksdən alveollara gedən yolda qoruyucu maneələr aradan qaldırılır, patogen ağciyərlərin tənəffüs hissələrinə daxil olur və iltihab prosesi kiçik bir fokus şəklində başlayır.

VP-nin patomorfologiyası

İltihabi proses ağciyərlərin tənəffüs hissələrində inkişaf edir - qaz mübadiləsində birbaşa iştirak edən terminal bronxiolların distalində yerləşən ağciyərin anatomik strukturlarının dəsti. Bunlara tənəffüs bronxiolları, alveolyar kisələr, alveolyar kanallar və alveolların özləri daxildir. Hava ehtiva edən boşluqlara əlavə olaraq, ağciyərin tənəffüs hissəsi bronxiolların, acini və alveolların divarlarını, yəni. infeksion prosesin də inkişaf edə biləcəyi interstisial strukturlar. Ağciyərin tənəffüs hissəsindəki eksudativ iltihab sətəlcəmin əsas rentgenoloji əlamətini - ağciyər toxumasının havadarlığında yerli azalma ("qaranlıq", "ağciyər sahəsinin şəffaflığının azalması", "sıxılma", "infiltrasiya") müəyyən edir. Pnevmonik fokusun lokalizasiyası tez-tez birtərəfli olur, aşağı loblarda və ya yuxarı lobların aksiller alt seqmentlərində, infiltrasiyanın yayılması bir-iki bronxopulmoner seqment daxilində baş verir. İnfiltrativ dəyişikliklərin bu lokalizasiyası CAP-ın inkişafı üçün əsas patogenetik mexanizmi əks etdirir - patogen patogenlərin tənəffüs yolları vasitəsilə hava ilə ağciyərlərə aspirasiyası və ya inhalyasiyası. İkitərəfli dəyişikliklər ağciyər ödemi, interstisial ağciyər xəstəlikləri, ağciyərlərdə bədxassəli şişlərin metastazları, sepsis zamanı ağciyərlərin hematogen və limfogen infeksiyası üçün daha xarakterikdir.

Patogendən asılı olaraq CAP-da klinik və morfoloji fərqlər var.

Pnevmokok pnevmoniyası

səbəb olduğu pnevmoniya üçün endotoksin əmələ gətirən patogenlər(pneumococcus, Haemophilus influenzae, Klebsiella) proses adətən alveolyar kapilyar membranın zəhərli zədələnməsi ilə başlayır və bakterial ödemə səbəb olur. Pnevmokokların I – III növləri mütəşəkkil qruplarda bakteriya daşıyıcılarından yoluxma nəticəsində xəstəliyin həm sporadik, həm də epidemik hallarına səbəb ola bilər. Xəstələrin 25% -də pnevmokok ağciyər toxumasına və damar yatağına nüfuz edir, xəstəliyin ilk saatlarında qandan becərilir; I - III tip pnevmokok pnevmoniyasının patomorfoloji mənzərəsi kimi xarakterizə olunur lobar və ya plevropnevmoniya, klassik olaraq üç mərhələdə baş verir: bakterial ödem mərhələsi, hepatizasiya mərhələsi və həll mərhələsi.

Birinci mərhələdə pnevmokokların ölümü zamanı ayrılan endotoksin və fermentlərin (hemolizinlər, hialuronidaza) təsiri altında alveol kapilyar membranı zədələnir, damar keçiriciliyi artır, plazma tərləməsi baş verir və çoxlu miqdarda ödemli maye əmələ gəlir. Kohn məsamələri və bronxlar boyunca alveollardan alveolalara yağ ləkəsi kimi yayılır. Pnevmokoklar ödemin periferiyasında yerləşirlər; Orqanizmin reaktivliyindən asılı olaraq prosesin yayılması seqmentar, polisqmental, lobar, subtotal xarakter daşıyır. İkinci mərhələ adətən xəstəliyin başlanğıcından 3-4 gün sonra başlayır və eritrositlərin diapedizi, leykositlərin infiltrasiyası və fibrinin kütləvi itkisi ilə səciyyələnir, bunun nəticəsində alveollarda olan ekssudat maye haldan qaraciyəri xatırladan sıxlığa çevrilir. sıxlıqda toxuma (hepatizasiya və ya hepatizasiya mərhələsi). Bu mərhələnin müddəti 5 gündən 7 günə qədər, bəzən daha uzundur, bundan sonra pnevmoniyanın həlli mərhələsi başlayır. Bu mərhələdə ekssudat ağciyərin fibrinolitik sisteminin və neytrofillərin proteolitik fermentlərinin iştirakı ilə reabsorbsiya edilir. Pnevmokok pnevmoniyasının məcburi komponenti fibrinoz plevritdir. İrinli bronxitin mümkün əlavə edilməsi. Digər suşların pnevmokokları inkişafa səbəb olur fokal pnevmoniya

(bronxopnevmoniya). İlk növbədə bronxlarda baş verən iltihablı proses bronxlar boyunca yayılaraq ağciyər parenximasına yayılır. Ağciyər toxumasında qırmızı və qırmızı-boz rəngli ocaqlar histoloji olaraq aşkar edilir;

Pnevmokok pnevmoniyası ağciyər toxumasının məhv olmaması və strukturunun demək olar ki, tam bərpası ilə xarakterizə olunur.

səbəb olduğu pnevmoniya üçün Stafilokok pnevmoniyası(stafilokok, streptokokk), proses onun mərkəzində ağciyər toxumasının irinli əriməsi ilə ocaqlı irinli iltihabın inkişafı ilə başlayır. Bir qayda olaraq, tənəffüs yollarının qoruyucu mexanizmlərini zədələyən A qripi ilə stafilokokal pnevmoniya inkişaf edir. Staphylococcus bir ekzotoksin meydana gətirir və ağciyər toxumasının məhv edilməsinin sürətli inkişafına səbəb olan fermentlər - lesitinaz, fosfataz, hemolizin, koaqulaz istehsal edir. Histoloji cəhətdən stafilokokk pnevmoniya məhdud leykosit infiltrasiya ocaqları ilə, bu ocaqların mərkəzində ağciyər toxumasının məcburi irinli əriməsi ilə xarakterizə olunur.

Stafilokok pnevmoniyasının bir variantı sepsisdə hematogen pnevmoniyadır.

Streptokok pnevmoniyası, stafilokok kimi, qrip və digər respirator virus infeksiyalarından sonra (və ya fonunda) inkişaf edir. Tez-tez plevral efüzyon və abses formalaşması ilə çətinləşir.

Friedlander pnevmoniyası

Fridlander çöpünün yaratdığı pnevmoniya (Klebsiela pneumonia) tez-tez şəkərli diabet, alkoqolizm, yaşlılarda və immunosupressant qəbul edən xəstələrdə immun çatışmazlığı vəziyyəti fonunda inkişaf edir. Morfoloji simptomlara görə, Friedlander pnevmoniyası lobar pnevmoniyaya bənzəyir, birləşən bakterial ödem sahələrinin fonunda ağciyər toxumasının çökməsi ilə hemorragik nekrozun inkişafı xarakterikdir. Çürümənin səbəbləri iltihab sahəsindəki kiçik damarların çoxsaylı trombozlarıdır.

Mikoplazma pnevmoniyası.

Mikoplazma, ornitoz, bəzi viruslar Pnevmoniya ağciyərlərin interstisial toxumasının iltihablı zədələnməsi ilə başlayır.

Mycoplasma pnevmoniyası çox virulentdir və infeksiyanın epidemik alovlanması mümkündür. Xəstəliyin başlanğıcında klinik mənzərə kəskin respirator virus infeksiyası üçün xarakterikdir, ağciyərlərdə inkişaf edən interstitiumun iltihablı ödemi. Pnevmoniyanın inkişafı ilə ağciyər parenximasının hüceyrə infiltrasiyası baş verir, pnevmonik fokus pnevmokok pnevmoniyasına bənzəyir; Pnevmoniyanın həlli 2-3 həftəyə qədər davam edir.

Hemofil pnevmoniya

Yetkinlərdə Haemophilus influenzae səbəb olduğu sətəlcəm nadir hallarda müstəqil bir xəstəlikdir, xroniki bronxiti olan xəstələrdə tez-tez ikincili pnevmoniya kimi inkişaf edir. Morfoloji mənzərə ocaqlı pnevmokok pnevmoniyasına bənzəyir.

Legionella pnevmoniyası

Pnevmoniya qram-mənfi endotoksin istehsal edən basil Legionella pneumophila tərəfindən törədilir. Legionella isti və rütubətli mühitlərdə tez çoxalır, ehtimal ki, infeksiya mənbəyi kondisionerlər və istilik borularıdır; Klinik və morfoloji mənzərəyə görə, Legionella pnevmoniyası ağır mikoplazma pnevmoniyasına bənzəyir.

Viral xəstəliklər səbəbiylə pnevmoniya.

Qrip pnevmoniyası Virusun sitopatogen təsirinə görə tənəffüs yollarının epiteliyası bakterial floranın, tez-tez stafilokokların əlavə edilməsi ilə xəstəliyin sürətlə irəliləməsi ilə hemorragik traxeobronxitlə başlayır. Respirator virus infeksiyası (qrip A, B virusları, adenoviral infeksiya, sinsitial respirator virus infeksiyası, paraqrip infeksiyası) sətəlcəm üçün risk faktoru hesab olunur. Pnevmoniyanın baş verməsində tənəffüs viruslarının rolu tənəffüs yollarında yerli toxunulmazlığı, xüsusən də epitelin zədələnməsini, bronxial sekresiyanın pozulmasını, immunoqlobulinlərin sintezinin pozulması ilə neytrofillərin və limfositlərin fəaliyyətini boğmaqdan ibarətdir. Bu səbəblərə görə bakterial flora aktivləşir, bu da pnevmoniyanın inkişafını təyin edir. A və B qripi ilə pnevmoniya qrip infeksiyasının bir komplikasiyası hesab olunur, daha tez-tez müşayiət olunan xəstəlikləri olan insanlarda və hamilə qadınlarda inkişaf edir. Viral zədələnmə, konsolidasiya əlamətləri olmadan ağciyər toxumasının ikitərəfli interstisial ödeminin inkişafı ilə xarakterizə olunur; Viroloji müayinədə qrip virusu aşkar edilir yüksək titr, bəlğəmin bakterioloji müayinəsi çox vaxt patogen bakterial flora aşkar etmir. Patomorfoloji şəkil hemorragik traxeobronxit, hemorragik pnevmoniya, alveolların səthində hialin membranların əmələ gəlməsi və alveollarda əhəmiyyətli sayda leykositlərin olması ilə xarakterizə olunur. Vəziyyətin qısa müddətdə (1-4 gün) yaxşılaşmasından sonra bakterial pnevmoniya inkişaf edir, ağciyərlərdə infiltrasiya ocaqları, bəlğəmdə pnevmokoklar, stafilokoklar, Haemophilus influenzae aşkar edilir. Qrip pnevmoniyasının ikincili bakterial pnevmoniyadan əsas fərqi birinci halda antibiotik terapiyasının səmərəsizliyi, ikinci halda isə antibiotiklərin istifadəsinin təsiridir.

Pnevmokist pnevmoniyası

Pneumocystis carinii adı altında birləşən mikroorqanizmlər qrupu maya kimi göbələklərə aiddir. Seroloji tədqiqatların nəticələri göstərir ki, insanların əksəriyyəti həyatının ilk illərində asemptomatik Pneumocystis infeksiyası keçirmiş və böyüklərin 90% -dən çoxunda Pneumocystis-ə qarşı anticisimlər var. İnfeksiyanın yayılmasının əsas yolu insandan insana keçməsidir. Normal immun sistemi olan insanlar Pneumocystis-in daimi daşıyıcıları deyillər. İnfeksiya nadir hallarda ağciyərlərdən kənara yayılır, bu da patogenin aşağı virulentliyi ilə izah olunur. Pneumocystis pnevmoniyasının inkişafının üç patomorfoloji mərhələsi var. Birinci mərhələ patogenin ağciyərlərə nüfuz etməsi və alveolların divarlarının fibronektinə bağlanması ilə xarakterizə olunur. İkinci mərhələdə alveol epitelinin desquamasiyası baş verir və alveolyar makrofaqlarda kistaların sayı artır. Bu mərhələdə pnevmoniyanın klinik əlamətləri görünür. Üçüncü (son) mərhələ alveolitlərin intensiv desquamasiyası, interstitiumun mono- və ya plazmasitik infiltrasiya, alveolyar makrofaqlarda və alveolların lümenində çoxlu sayda pnevmosistlər ilə müşayiət olunan alveolitdir. Xəstəlik irəlilədikcə alveollarda toplanan trofozoitlər və detritlər onların tam obliterasiyasına səbəb olur, səthi aktiv maddənin sintezi pozulur, bu da alveolların səthi gərginliyinin azalmasına, ağciyərlərin elastikliyinin və ventilyasiyanın azalmasına səbəb olur. - perfuziya pozğunluqları. Pneumocystis pnevmoniyası ilə əlaqəli klinik vəziyyətlər: HİV infeksiyası, immunosupressiv terapiya, qocalıq və s.

Sitomeqalovirus pnevmoniyası

Sitomeqalovirus (CMV) herpes virusudur. CMV, yalnız birincili və ya ikincil immun çatışmazlığı zamanı ortaya çıxan fürsətçi infeksiyaların tipik nümayəndəsidir. Rusiya Federasiyasının yetkin əhalisinin 72-94% -ində qanda spesifik antikorlar aşkar edilir, bu da virusun özünün bədəndə olması deməkdir. İmmuniteti zəif olan şəxslərdə CMV ilə ilkin infeksiya asimptomatik və ya yüngül mononükleoza bənzər sindromla keçir. Bütün herpes virusları kimi, ilkin infeksiyadan sonra CMV insan orqanizmində gizli vəziyyətdə qalır və latent virusun aktivləşməsi və ya təkrar infeksiya nəticəsində immunoloji pozğunluqlar olduqda ciddi xəstəlik inkişaf edə bilər. Risk qrupuna HİV-ə yoluxmuş xəstələr, orqan transplantasiyasından sonra xəstələr, xərçəng xəstələri, hamilə qadınlar, immunosupressiv terapiya alan insanlar və s. CMV-nin reaktivləşməsi üçün şərt hüceyrə toxunulmazlığının, ilk növbədə CD+4 köməkçi limfositlərin pozulmasıdır.

Nazokomial pnevmoniyanın etiologiyası, patogenezi, patomorfologiyası

NK-nin etiologiyası

Əksər NP polimikrob etiologiyalıdır və qram (-) bakteriyalar (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. və qram (+) kokklar (Staphylococcus aureus) səbəb olur. Anaeroblar, viruslar və göbələklər NP-nin nadir patogenləridir; NP olan xəstələr. immunçatışmazlığı olmadan C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp və koaqulaza-mənfi stafilokoklar kimi patogenlər etioloji əhəmiyyət kəsb etmir.

NP üçün risk faktorları:

qocalıq;

şüursuz vəziyyət;

aspirasiya;

təcili intubasiya;

uzunmüddətli (48 saatdan çox) mexaniki ventilyasiya;

boru ilə qidalanma;

üfüqi mövqe;

xüsusilə sinə və qarın orqanlarında və anesteziyada əməliyyatların aparılması;

kəskin nəfəs yollarında pozulma sindromu;

mexaniki ventilyasiyada olan şəxslərdə bronxoskopiya

nömrənin tətbiqi dərmanlar- sedativlər, antasidlər, H2 blokerləri

NK patogenezi

NP-nin inkişafı üçün bir şərt, aşağı tənəffüs yollarının qoruyucu mexanizmlərini aradan qaldırmaqdır. Bakteriyaların aşağı tənəffüs yollarına daxil olmasının əsas yolu NP-nin potensial patogenlərini ehtiva edən orofaringeal sekresiyaların, həmçinin endotrakeal borudan mikroorqanizmlər olan sekresiyaların aspirasiyasıdır.

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, anaeroblar tərəfindən orofarenksin kolonizasiyası bir çox sağlam insanlar üçün xarakterikdir. Əksinə, qram (-) flora ilə kolonizasiya ilk növbədədir. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter normal şəraitdə nadirdir, lakin xəstəxanada qalma müddəti və xəstəliyin şiddəti ilə artır. . Aspirasiya tezliyi şüurun pozulması, udma pozğunluğu, tıxac refleksinin azalması, mədə boşalmasının yavaşlaması və mədə-bağırsaq hərəkətliliyinin pozulması ilə artır. NP-nin inkişafı üçün daha nadir patogenetik mexanizmlərə aşağıdakılar daxildir: mikrob aerozolunun inhalyasiyası, patogenin tənəffüs yollarına birbaşa nüfuz etməsi, yoluxmuş venoz kateterlərdən mikrobların hematogen yayılması, qida borusunun/mədənin qeyri-steril məzmununun köçürülməsi.

Normal şəraitdə mədə sterildir, mədənin kolonizasiyası achlorhydria, qidalanma və oruc tutma, enteral qidalanma və mədə şirəsinin turşuluğunu azaldan dərmanlar qəbul etməklə inkişaf edə bilər; Mexanik ventilyasiya zamanı tənəffüs yollarında endotrakeal borunun olması qoruyucu mexanizmləri pozur: mukosiliar nəqliyyatı bloklayır, epitelin bütövlüyünü pozur və sonradan ağciyərlərə nüfuz etməklə orofarenksin nozokomial mikrofloranın kolonizasiyasına kömək edir. Endotrakeal borunun səthində biofilm əmələ gələ bilər, sonra tənəffüs yollarının distal hissələrində emboliya əmələ gəlir. Bakterial çirklənmənin mənbəyi xəstənin özünün dərisi və işçilərin əlləridir. Biofilm bakteriyaların yığılmasını artırır və antimikrobiyal terapiyaya qarşı müqaviməti artırır. Aspirasiya xəstənin kürəyində üfüqi vəziyyətdə olması və enteral qidalanma ilə asanlaşdırılır.

Pnevmoniya klinikası

İcma tərəfindən əldə edilən pnevmoniya klinikası

Xəstənin şikayətləri

Xəstədə öskürək, təngnəfəslik, bəlğəm ifrazı və/və ya boğazda ağrı şikayətləri ilə birlikdə qızdırma varsa, pnevmoniya şübhəsi yaranmalıdır. sinə. Pnevmoniyanın klinik mənzərəsi törədici agentdən asılıdır, lakin pnevmoniyanın simptomlarına əsaslanaraq, ehtimal olunan etiologiya haqqında əminliklə danışmaq mümkün deyil. Xəstənin yaşı və müşayiət olunan xəstəliklərin olması da xəstəliyin klinik təzahürlərinə təsir göstərir. Xüsusilə zəifləmiş xəstələrdə və yaşlılarda qızdırma, sinə ağrısı və öskürək ilə xəstəliyin kəskin başlanğıcı kimi pnevmoniyanın xarakterik əlamətləri olmaya bilər.

Bir sıra yaşlı xəstələrdə klinik əlamətlərə zəiflik, şüurun pozulması və dispepsiya əlamətləri daxildir. Çox vaxt cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya, müşayiət olunan xəstəliklərin, məsələn, ürək çatışmazlığının kəskinləşməsi simptomları ilə "debüt edir".

Baxılan klinik vəziyyətdə və şikayətlər. qızdırma, bəlğəmli öskürək, nəfəs darlığı üçün xəstə aşağı tənəffüs yollarının kəskin iltihablı (inkişafın şiddətini nəzərə alaraq, çox güman ki, yoluxucu) xarakterikdir., Ağır intoksikasiya

tənəffüslə əlaqəli sinə ağrısı ağciyər toxumasının zədələnməsi üçün xarakterikdir və pnevmoniyadan şübhələnməyə imkan verir. Anamnez məlumatları (uzun müddətli siqaret çəkmə, bəlğəmli dövri öskürək, təngnəfəsliyin görünüşü) xəstədə xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi (KOAH) olduğunu göstərir ki, bu da xəstənin yaşı ilə yanaşı – 64 ildir. pnevmoniyanın inkişafı. Bu vəziyyətdə təhrikedici amil hipotermiyadır.

Xəstəliyin tarixi

Pnevmoniyanın klinik mənzərəsi iki simptom qrupundan ibarətdir: ağciyər (tənəffüs) və ekstrapulmoner (ümumi). Tipik pnevmokok pnevmoniyası

kəskin febril vəziyyət (38% -dən yuxarı bədən istiliyi), bəlğəmlə öskürək, sinə ağrısı, nəfəs darlığı ilə xarakterizə olunur. Krup iltihabı

tezliyi son illərdə yenidən artmışdır və ən ağır kurs ilə xarakterizə olunur. Adətən, xəstəliyin başlanğıcı hipotermiya ilə əlaqələndirilir. Tipik hallarda pnevmokok pnevmoniyası mərhələli bir kurs ilə xarakterizə olunur. Klinik simptomlar və fiziki əlamətlər dinamikdir və pnevmoniyanın dövründən asılıdır.İlkin dövr Obyektiv məlumatlar: müayinə zamanı xəstənin üzü qarınlıdır, nəfəs alarkən tez-tez burun qanadlarının şişməsi, dodaqlarda herpes, burun qanadları var; Təsirə məruz qalan tərəfdə sinə nəfəsində gecikmə var, xəstə ağrı səbəbindən onu əli ilə tutaraq onu qoruyur.

Təsirə məruz qalan ərazinin palpasiyası zamanı səs titrəyişlərinin artması müəyyən edilir. Ağciyərlərin perkussiyasında alveolalarda hələ də hava qalması ilə iltihablı ödem səbəbindən küt timpanik səs aşkar edilir. Auskultasiya zamanı iltihablı ekssudat ilə hopdurulmuş alveolların elastikliyinin azalması ilə əlaqədar zəifləmiş vezikulyar tənəffüs və nəfəs alma zamanı bir-birinə ilişib qalan alveollar ilə doldurulduqda parçalandıqda inhalyasiya hündürlüyündə yaranan krepitus (induktiv-induks) aşkar edilir. hava, xarakterik bir səs yaradır. Pnevmoniyanı rentgenoqrafiyada ağciyər infiltratı görünməzdən əvvəl də auskultasiya ilə tanımaq olar. Bu müddət təxminən 24 saatdır.

Yüksək dövr(1-3 gün) hərarətin 39-40 dərəcəyə qədər yüksəlməsi, bir dərəcə ərzində gündəlik dalğalanmalarla xarakterizə olunur. Temperaturun azalması adekvat müalicənin təsiri altında, adətən 1-3 gün ərzində baş verir ki, bu da intoksikasiya əlamətlərinin azalması ilə müşayiət olunur: baş ağrısı, yorğunluq, zəiflik. Fiziki müayinə zamanı pik dövrdə ağciyər havasız və bronxial tənəffüs olduğundan təsirlənmiş ərazidə küt bir səs aşkar edilir. .

Həll müddəti 3-4 həftəyə qədər davam edir, bu müddət ərzində temperatur normallaşır, intoksikasiya simptomları yox olur, öskürək və bəlğəm istehsalı azalır, selikli olur, sinə ağrısı yox olur. Fiziki müayinə zamanı Bu dövrdə təsirlənmiş ərazidə yenidən küt timpanik səs, zəifləmiş vezikulyar tənəffüs və səsli krepitus (redux) aşkar edilir.

Bronxopnevmoniya (fokus) xəstəxanadan kənar şəraitdə daha tez-tez baş verir. Baş vermə şərtlərinə görə, iki "ssenari" mümkündür: kəskin respirator virus infeksiyasından sonra və ya bronxitin bir komplikasiyası kimi pnevmoniyanın baş verməsi. Fokal pnevmoniyanın klinik təzahürləri də kəskin başlanğıc, lakin daha az ifadə olunan qızdırma, intoksikasiya və xəstəliyin tsiklikliyinin olmaması ilə xarakterizə olunur. Pnevmoniyanın şiddəti, eləcə də fiziki xüsusiyyətləri prosesin dərəcəsindən asılıdır. Müayinə zamanı, təsirlənmiş tərəfdə sinə nəfəsində gecikmə aşkar edilə bilər. Palpasiya zamanı artan vokal titrəmə və bronxofoniya qeyd olunur. İnfiltrasiya ocaqları üzərində perkussiya zamanı qısaldılmış zərb tonunun sahələri müəyyən edilir. Auskultasiya zamanı sərt nəfəs, quru və nəmli səpkilər aşkar edilir. Bu simptomların şiddəti lezyonların yeri ilə müəyyən edilir.

Xəstə A, 64 yaşında fiziki müayinə zamanı

ağciyər toxumasının sıxılma sindromu aşkar edilir: tənəffüs zamanı döş qəfəsinin yarısının gecikməsi, səs titrəyişlərinin artması, zərb səsinin qısalması. Krepitus alveollarda fibrinoz eksudatın yığılması nəticəsində yaranır və ağciyər toxumasının sıxılmasının iltihab infiltrasiyasının nəticəsi olduğunu güman etmək olar. Beləliklə, öskürək, təngnəfəslik və sinə ağrısı ilə bağlı xarakterik şikayətlər olduqda və xəstənin obyektiv müayinəsinin nəticələri olduqda, sağdakı aşağı lobda lokallaşdırılmış pnevmoniyanın ilkin diaqnozu olduqca mümkündür. Bronxların diffuz zədələnməsinin obyektiv əlamətləri var - quru səpələnmiş xırıltılı xırıltılar, ağciyər amfizeminin əlamətləri. Tütün çəkmə, xroniki öskürək və təngnəfəsliyin mövcud xəstəliyin inkişafından əvvəl uzun bir tarixi bizə xəstədə müşayiət olunan bir xəstəlikdən - xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyindən (KOAH) şübhələnməyə imkan verir. Bu vəziyyətdə, KOAH, bir risk faktoru olaraq, pnevmoniya diaqnozu ehtimalını artırır.

Mikoplazma etiologiyalı CAP-ın kliniki xüsusiyyətləri. Qızdırma yüksək dərəcədə şiddətə çatmır. Tənəffüs yollarının zədələnməsinin simptomları xarakterikdir: öskürək (ən çox görülən simptom), nəfəs darlığı (nadir bir simptom), faringit simptomları. Ağciyərlərin perkusiyası zamanı dəyişikliklər çox vaxt aşkar edilmir; Auskultasiya zamanı ifadə olunmayan xırıltılar - quru və ya nəmli, incə qabarcıqlar aşkar edilir. Mikoplazma infeksiyasının ağciyərdənkənar təzahürləri: qulaq pərdəsinin iltihabı (qulaq ağrısı), asemptomatik sinüzit, soyuq aqqlütinin titrlərinin artması ilə hemoliz, kataral pankreatit, kataral meningit, meningoensefalit, neyropatiya, beyin ataksiyaları; makulopapulyar dəri lezyonları, eritema multiforme, miokardit (tez-tez deyil), qlomerulonefrit (tez-tez deyil), miyalji, artralji (əsl artritin təsviri olmadan). Ağciyərlərin rentgen məlumatları: artan ağciyər nümunəsi,

fokal infiltratlar, diskoid atelektaz, ağciyər köklərinin genişlənmiş limfa düyünləri, plevrit. Laboratoriya məlumatları: serebrospinal mayedə aşkar edilən retikulositozlu hemolitik anemiya, anemiyaya cavab olaraq trombositoz l artan protein ilə imphositoz. Etioloji diaqnoz: qan zərdabında immunoloji üsulla aşkar edilən anti-mikoplazma anticisimləri IgM, IgG) xəstəliyin 7-9-cu günündən 1:32-dən çox titrdə və ya 4 dəfə artması ilə müəyyən edilir. dinamikada. və antigenlərin təyini - Mikoplazma DNT xəstəliyin başlanğıcından bir həftə ərzində.

Xlamidiya etiologiyalı CAP-ın kliniki xüsusiyyətləri

Ağciyər simptomları: quru öskürək və ya yüngül bəlğəm, sinə ağrısı, orta dərəcədə quru hırıltı və ya nəmli səslər.

Ekstrapulmoner simptomlar: intoksikasiya müxtəlif dərəcələrdəşiddət, səs səsi, tez-tez boğaz ağrısı, meningoensefalit, Guillain-Barre sindromu, reaktiv artrit, miokardit. Ağciyər rentgen məlumatları: artan ağciyər nümunəsi və ya yerli subseqmental infiltrasiya. Laboratoriya məlumatları: normal qan testi. Etioloji diaqnoz: istifadə edərək antikorların təyini RSK, antigen təyini üsulları ELISA, PCR .

Legionella etiologiyalı CAP-ın kliniki xüsusiyyətləri

Ağciyər simptomları: öskürək (41 – 92%), nəfəs darlığı (25 – 62%), döş qəfəsində ağrı (13 – 35%). Ağciyərdənkənar simptomlar: qızdırma (42 - 97%, temperatur 38,8 dərəcədən yuxarı), baş ağrısı, miyalji və artralji, ishal, ürəkbulanma/qusma, nevroloji simptomlar, şüurun pozulması, böyrək və qaraciyər funksiyasının pozulması. X-ray məlumatları: birləşməyə meylli infiltrativ kölgələr, artan ağciyər nümunəsi, eksudativ plevrit. Laboratoriya məlumatları: sola sürüşmə ilə leykositoz, artan ESR, nisbi limfopeniya, trombositopeniya; hematuriya, proteinuriya, hiponatremi, hipofosfatemiya. Etioloji diaqnoz: selektiv mühitdə kultura, sidikdə və ya bəlğəmdə antigenin təyini, qanda anticisimlərin təyini (xəstəliyin 2-ci həftəsinə qədər ilkin artım 2 dəfə və ya 4 dəfə, IgM və IgG-nin eyni vaxtda artması), polimeraza zəncirvari reaksiya, bəlğəmin qrama görə boyanması (neytrofiliya və qram-mənfi çubuqlar). Müalicənin bir xüsusiyyəti, beta-laktamların və aminoqlikozidlərin təsirinin olmamasıdır.

Fridlander bacillusunun törətdiyi CAP-ın kliniki xüsusiyyətləri(Klebsiella pnevmoniya)

Ağciyər toxumasının geniş zədələnməsi (lobar, subtotal), ifraz olunan bəlğəmin selikabənzər təbiəti, ağciyərin infarktabənzər nekrozunun inkişaf ehtimalı, irinli ağırlaşmalara (abses, plevral empiema) meyl.

HİV-ə yoluxmuş xəstələrdə Pneumocystis pnevmoniyasının kliniki xüsusiyyətləri Fürsətçi patogenlər, ağciyər və ekstrapulmoner vərəm, Candida albicans səbəb olduğu stomatit, ümumi perineal xoralar (herpes simplex virusunun aktivləşdirilməsi) səbəb olduğu xəstəliklərin olması.

Pnevmoniyanın instrumental və laborator diaqnostikası

Pnevmoniyanın radiasiya diaqnostikası

Şübhəli və ya məlum pnevmoniya olan xəstələrin radiasiya müayinəsi ağciyər toxumasında iltihab prosesinin əlamətlərini və mümkün ağırlaşmaları aşkar etməyə və müalicənin təsiri altında onların dinamikasını qiymətləndirməyə yönəldilmişdir. Tədqiqat ön və yan proyeksiyalarda sinə orqanlarının rentgenoqrafiyası ilə başlayır. Flüoroskopiyanın istifadəsi ağciyərlərdə dəyişikliklər və plevra boşluğunda maye yığılması arasında fərq qoymağın zəruri olduğu klinik vəziyyətlərlə məhdudlaşır. Müəyyən klinik vəziyyətlərdə - differensial diaqnostika, pnevmoniyanın uzun kursu və s., kompüter tomoqrafiyasının təyin edilməsi əsaslandırılır. Ultrasəs müayinəsi mayenin yığılması halında plevra və plevra boşluğunun vəziyyətini qiymətləndirmək üçün istifadə olunur.

Pnevmoniyanın əsas rentgenoloji əlaməti ağciyər toxumasının havadarlığının yerli azalmasıdır ("kölgələnmə", "qaranlıq", "sıxılma", "infiltrasiya") ağciyərin tənəffüs hissələrinin iltihablı ekssudatla dolması nəticəsində yaranır, nəticədə ağciyər toxuması havasızlaşır (infiltrasiyanın alveolyar növü). Retikulyar (mesh) və ya peribronxovaskulyar (sert) təbiətli ağciyər toxumasının interstisial infiltrasiya növü interalveolyar boşluqların iltihablı ekssudat ilə doldurulması səbəbindən baş verir. İnteralveolyar septaların qalınlaşması alveolların həcminin azalması ilə müşayiət olunur, onların havadarlığını qoruyur, bu da şəffaflıq və ya "şaxtalı şüşə" radioloji fenomenini yaradır. İnfiltrativ dəyişikliklərin lokalizasiyası pnevmoniyanın inkişafının əsas patogenetik mexanizmini - patogen patogenlərin tənəffüs yolları vasitəsilə aspirasiyası və ya inhalyasiyasını əks etdirir. İnfiltrasiya ən çox bir və ya iki seqmentə uzanır, əsasən ağciyərlərin aşağı loblarında (S IX, S X) və yuxarı lobların axillary subseqmentlərində (SII, S ax-II, III) lokallaşdırılır, tez-tez birtərəfli və sağa malikdir. -tərəfli lokalizasiya. Plevropnevmoniyada ağciyər toxumasının sıxılma sahəsi homojen bir quruluşa malikdir, visseral plevraya geniş əsasla bitişikdir, onun intensivliyi kökə doğru getdikcə azalır, interlobar plevra sıxılmış nahiyəyə doğru konkav olur, həcmi lob dəyişdirilmir və ya azalmır, infiltrasiya zonasında böyük bronxların hava boşluqları görünür ( hava bronxoqrafiyası simptomu). Ağciyər toxumasının infiltrasiyası olmadan ağciyər modelindəki dəyişikliklər digər xəstəliklərdə, daha tez-tez ağciyərdə ekstravaskulyar mayenin intoksikasiyasına və balanssızlığına cavab olaraq ağciyər dövranında pozğunluqlar nəticəsində baş verir, lakin özlüyündə pnevmoniya əlamətləri deyil, o cümlədən interstisial pnevmoniya. Bronxopnevmoniya ağciyərdə qeyri-müəyyən konturları olan, tez-tez bir-biri ilə birləşən çoxsaylı polimorf, sentrilobulyar fokuslardan ibarət heterojen bir quruluşun infiltrasiya zonasının olması ilə xarakterizə olunur. Bu infiltrasiya növü iltihab prosesinin kiçik intralobulyar bronxlardan ağciyər toxumasına keçidinə əsaslanır. Pnevmonik lezyonların ölçüsü miliardan (1-3 mm) böyük (8-10 mm) ola bilər. Bəzi fokuslarda bronxların lümenləri izlənilə bilər, digərlərində struktur daha homojendir, çünki kiçik bronxlar iltihablı ekssudat ilə maneə törədir. Fokus infiltrasiya zonası bir və ya bir neçə seqmentə, bir loba və ya bitişik lobların bir neçə seqmentinə qədər uzanır. Pnevmoniyanın klinik gedişi əlverişlidirsə, müalicənin başlanmasından iki həftə sonra nəzarət rentgen müayinəsinin aparılması məqsədəuyğundur pnevmoniyadan. İltihabın tərs inkişafı eksudatın mayeləşməsi və tənəffüs yolları və limfa damarları vasitəsilə çıxarılması ilə əlaqələndirilir. Eyni zamanda, tam yoxa çıxana qədər infiltrasiya kölgəsinin intensivliyində azalma var. Pnevmoniyanın həlli prosesi tam başa çatmaya bilər, eyni zamanda alveollarda və ağciyər interstitiumunda iltihablı eksudatın təşkili ilə əlaqədar karnifikasiya sahələri və ya birləşdirici toxuma elementlərinin həddindən artıq yayılması səbəbindən pnevmoskleroz sahələri əmələ gəlir.

Xəstə A-nın döş qəfəsinin rentgen məlumatları, 64 yaş

Pnevmoniya diaqnozu döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilə təsdiqlənir.

İltihabi infiltrasiya ocaqları sağ ağciyərin aşağı lobunda lokallaşdırılır və ağciyər kökünün genişlənməsi və ağciyər modelinin artması ilə birləşir.

Misal. Kütləvi (total) pnevmoniya ilə xəstənin ağciyərlərinin rentgenoqrafiyası.

Təbiətdə heterojen olan sol ağciyər sahəsinin nəzərəçarpacaq dərəcədə qaralması var. Sinənin təsirlənmiş yarısının ölçüləri dəyişdirilmir, mediastinum yerdəyişmə yoxdur.

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasının mənfi nəticələri klinik ehtimalı yüksək olduqda TAP diaqnozunu tamamilə istisna edə bilməz. Bəzi hallarda, CAP diaqnozu zamanı pnevmonik infiltrasiya fokusu vizuallaşdırılmır.

Pnevmoniyanın laboratoriya diaqnostikası

Klinik qan testi

Bakterial infeksiyanın yüksək ehtimalı lökositoz (>10x109/l) və/və ya bant sürüşməsi (>10%) ilə göstərilir; leykopeniya (<3х10.9) или лейкоцитоз >25x10,9 əlverişsiz proqnozun göstəriciləridir.

Biokimyəvi qan testləri

Artan C-reaktiv zülal> 50 mq/l ağır pnevmokok və ya legionella pnevmoniyası olan xəstələrdə müşahidə olunan iltihab prosesinin sistemli xarakterini əks etdirir. Səviyyə prokalsitonin pnevmoniyanın şiddəti ilə əlaqələndirilir və pis nəticə üçün proqnostik dəyər ola bilər. Qaraciyərin, böyrəklərin funksional tədqiqatları proqnostik əhəmiyyəti olan, həmçinin antibakterial terapiyanın seçiminə və rejiminə təsir edən bu orqanların iştirakını göstərə bilər.

Qazların təyini arterial qan

Geniş pnevmonik infiltrasiyası olan xəstələrdə, ağırlaşmalar olduqda, KOAH fonunda pnevmoniyanın inkişafı və oksigenlə doyma 90% -dən az olduqda, arterial qan qazlarının təyini göstərilir. 69 mm Hg-dən aşağı pO2 olan hipoksemiya. oksigen terapiyası üçün bir göstəricidir.

Pnevmoniyanın etioloji diaqnostikası

Mikrobioloji diaqnostika. Pnevmoniyanın törədicinin müəyyən edilməsi adekvat antibiotik terapiyasının təyin edilməsi üçün optimal şərtdir. Bununla belə, bir tərəfdən mikrobioloji tədqiqatın mürəkkəbliyi və müddəti, digər tərəfdən isə dərhal müalicəyə başlamaq zərurəti ilə əlaqədar olaraq, hər bir konkret halda klinik və patogenetik xüsusiyyətlərə əsaslanaraq, antibakterial terapiya empirik olaraq təyin edilir. Əlçatan və sürətli tədqiqat üsulu, bəlğəm yaxmasının Gram boyama ilə bakterioskopiyasıdır. Çoxlu sayda qram-müsbət və ya qram-mənfi mikroorqanizmlərin müəyyən edilməsi antibakterial terapiyanın seçilməsi üçün bələdçi kimi xidmət edə bilər. Mikrobioloji tədqiqatların aparılması üçün əsaslar aşağıdakılardır:

reanimasiya şöbəsində xəstəxanaya yerləşdirmə;

bu xəstəlik üçün uğursuz əvvəlki antibiotik terapiyası;

ağırlaşmaların olması: ağciyər toxumasının məhv edilməsi və ya absesi, plevral efüzyon;

komorbid fonun olması: KOAH, CHF, xroniki alkoqol intoksikasiyası və s.

Şiddətli pnevmoniya olan xəstələrdə seroloji müayinə tələb olunur. diaqnostika“atipik” patogenlərin yaratdığı infeksiyalar, həmçinin sidikdə L. pneumophila və Streptococcus pneumoniae antigenlərinin təyini. İntubasiya edilmiş xəstələr üçün endotrakeal aspirat toplanması lazımdır.

Şiddətli pnevmoniya olan xəstələrdə antibiotik terapiyasına başlamazdan əvvəl kultura üçün venoz qan nümunələri (iki fərqli venadan 2 nümunə) alınmalıdır. Molekulyar bioloji üsullar Pnevmoniyanın patogenləri - pnevmoniya, Mikoplazma. pnevmoniya, Chlamydophila Legionella pnevmofil

ənənəvi üsullardan istifadə edərək diaqnoz qoymaq çətindir. Onları müəyyən etmək üçün molekulyar bioloji üsullardan istifadə olunur, hazırda mövcud olan bütün sürətli diaqnostik üsullar arasında ən məqbul üsul polimeraza zəncirvari reaksiyadır (PZR). Pnevmoniya zamanı onun həyata keçirilməsinə göstərişlər ağır xəstəlik, ilkin antibiotik terapiyasının səmərəsizliyi və ya epidemioloji vəziyyət ola bilər.

Plevral mayenin müayinəsi

Plevral efüzyonun olması halında, lökositlərin və leykosit formulasının hesablanması, pH, LDH aktivliyi, zülal tərkibinin təyini, yaxmanın bakterioskopiyası və mədəni müayinə ilə plevral mayenin öyrənilməsi göstərilir.

Vərəm, bronxogen xərçəng və digər xəstəliklərlə differensial diaqnostika zəruri olduqda bronxial məzmunun mikrobioloji, sitoloji müayinəsi, biopsiya, bronxoalveolyar yuyulma ilə diaqnostik fibrobronkoskopiya göstərilir.

VP ilə xəstənin instrumental və laboratoriya müayinəsinin həcmi fərdi olaraq qərar verilir.

Ambulator xəstələr üçün diaqnostik minimum müayinə anamnez və fiziki müayinədən əlavə, müalicənin şiddətini və xəstəxanaya yerləşdirmə ehtiyacını müəyyən etmək üçün tədqiqatlar daxil edilməlidir. Bunlara döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və tam qan sayı daxildir. Ambulator şəraitdə CAP-ın müntəzəm mikrobioloji diaqnostikası antibakterial preparatın seçiminə əhəmiyyətli təsir göstərmir.

Xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrdə diaqnostik minimum müayinə CAP diaqnozu, şiddəti və müalicə yeri (terapevtik şöbə və ya ICU) haqqında qərar vermək üçün tədqiqatlar daxil edilməlidir. Bunlara daxildir:

döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası;

Ümumi qan testi;

Biokimyəvi qan testi (qlükoza, kreatinin, elektrolitlər, qaraciyər fermentləri);

Mikrobioloji diaqnostika: bəlğəm yaxmasının mikroskopiyası, Qram boyama, patogenin təcrid edilməsi və antibiotiklərə həssaslığın təyini ilə bəlğəmin bakterioloji müayinəsi, qanın bakterioloji müayinəsi.

Ağır xəstələrdə əlavə üsullar: nəbz oksimetriyası, qan qazının öyrənilməsi, plevritin mövcudluğunda plevral mayenin sitoloji, biokimyəvi və mikrobioloji tədqiqatları.

64 yaşlı xəstə A-nın laboratoriya testlərindən əldə edilən məlumatlar,

kəskin iltihabın mövcudluğunu təsdiqləyin (sola sürüşmə ilə leykositoz, artan ESR, leykositlərin və kokkların yüksək məzmunu olan mukopurulent bəlğəm). Bəlğəmdə qram-müsbət diplokokların aşkarlanması xəstəliyin pnevmokok etiologiyasını göstərir.

Biokimyəvi parametrlərdə normal dəyərlərdən sapma yoxdur. Nəbz oksimetriyası oksigen saturasiyasının 95% -ə qədər azalması aşkar etdi ki, bu da 1-ci dərəcəli tənəffüs çatışmazlığını göstərir. Spiroqrafiya bronxial obstruksiya əlamətlərini aşkar etdi - FEV1-in normal dəyərinin 65% -ə qədər azalması.

Aşağı tənəffüs yollarının infeksiyası əlamətləri ilə xəstə ona müraciət edərkən həkimin həll etdiyi əsas vəzifə, nəticəsi düzgün və vaxtında müalicədən asılı olan bir xəstəlik kimi pnevmoniyanı təsdiqləmək və ya istisna etməkdir. . Sətəlcəm diaqnozu üçün qızıl standart infeksiya mənbəyindən potensial patogeni müəyyən etmək olardı. Lakin praktikada invaziv manipulyasiyaları əhatə edən belə bir diaqnostik yanaşma mümkün deyil. Bununla əlaqədar olaraq, alternativ olaraq klinik simptomları, radioloji, mikrobioloji və laboratoriya əlamətlərini, həmçinin antibakterial terapiyanın effektivliyini nəzərə alan birləşmiş diaqnostik yanaşmadır.

Xəstədə aşağıdakı sindromlar varsa, pnevmoniyadan şübhələnmək lazımdır:

ümumi iltihab sindromu: temperaturun febril səviyyəyə yüksəlməsi, üşütmə, gecə şiddətli tərləmə, zəiflik, iştahsızlıq, baş ağrıları və əzələ ağrıları ilə kəskin başlanğıc; kəskin faza qan parametrləri (artan PSA);

Aşağı tənəffüs yollarının sindromu: balgamla öskürək, nəfəs darlığı, sinə ağrısı;

ağciyər sindromu: ağciyərin təsirlənmiş nahiyəsində vokal tremorun və bronxofoniyanın lokal artması, zərb səsinin qısalması, krepitusun (induks, redux) diqqəti və ya səsli incə qabarcıq ralları, bronxial tənəffüs var.

ağciyər infiltrasiya sindromu, əvvəllər müəyyən edilməmiş., rentgen müayinəsi ilə;

Nozoloji diaqnoz patogenin müəyyən edilməsi ilə təsdiqlənir. Müəyyən

CAP diaqnozu xəstədə varsa:

Rentgen şüaları ağciyər toxumasının fokal infiltrasiyasını təsdiqlədi və

Aşağıdakılardan ən azı iki klinik əlamət:

(a) xəstəliyin başlanğıcında kəskin qızdırma (temperatur > 38,0 ° C; (b) bəlğəmlə öskürək;

(c) fiziki əlamətlər: krepitusun və/və ya incə köpürən ralların fokuslanması, sərt, bronxial nəfəs, zərb səsinin qısalması;

(d) leykositoz >10,9/l və/və ya zolaq sürüşməsi 10%-dən çox. Qeyri-müəyyən/qeyri-müəyyən

CAP diaqnozu ağciyərlərdə fokus infiltrasiyasının radioloji təsdiqi olmadıqda və ya əlçatmaz olduqda edilə bilər. Bu vəziyyətdə diaqnoz epidemioloji tarix, şikayətlər və müvafiq yerli simptomlar nəzərə alınmaqla aparılır. qızdırma, öskürək, təngnəfəslik, bəlğəm əmələ gəlməsi və/və ya döş qəfəsində ağrı şikayətləri olan xəstəni müayinə edərkən rentgen müayinəsi mümkün olmadıqda və yerli simptomlar olmadıqda nəzərə alınır.

Pnevmoniya diaqnozu olur nozoloji xəstəliyin törədicisi müəyyən edildikdən sonra. Etiologiyanı müəyyən etmək üçün qramla boyanmış bəlğəm yaxmasının bakterioskopiyası və bəlğəm mədəniyyətinin müayinəsi aparılır, belə bir araşdırma xəstəxana şəraitində məcburidir və ambulator şəraitdə isteğe bağlıdır;

CAP diaqnostikası üçün meyarlar

Diaqnoz	Meyarlar
	rentgen.	əlamətlər	Fiziki əlamətlər Kəskin başlamaq,	38 qr. İLƏ ilə öskürək	bəlğəm> 10 Leykositoz:10 9 X> 10%
/;	+	p-i
Mütləq İstənilən iki meyar	-	+	+	+	+/-
Qeyri-dəqiq	-	-	+	+	+/-

/qeyri-müəyyənEhtimal yoxdur

Klinik diaqnozSxəstə A. 64 yaş

diaqnostik meyarlar əsasında tərtib edilmişdir: xəstəliyin başlanğıcında klinik kəskin qızdırma > 38,0 dərəcə C; bəlğəm ilə öskürək; ağciyər toxumasının iltihabının yerli fiziki əlamətləri - səs titrəyişlərinin artması, zərb səsinin qısalması, sağda kürəkaltı nahiyədə krepitusun fokuslanması), radioloji (sağda aşağı lobda ağciyər toxumasının fokuslu infiltrası və

8,9,10); laboratoriya (band sedasyon və sürətlənmiş ESR ilə leykositoz).

Xəstəliyin evdə baş verməsi cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanı göstərir.

Bəlğəm yetişdirildikdə pnevmokok nozoloji diaqnozu təyin edən 10,7 dərəcə diaqnostik titrlə təcrid olundu.

Yoldaşlıq edən xəstəliyin - KOAH-ın diaqnozu xarakterik meyarlar əsasında qoyula bilər: risk faktoru (tütün çəkmə), klinik simptomlar - bəlğəmlə uzunmüddətli öskürək, nəfəs darlığının əlavə edilməsi, bronxial obstruksiya və amfizemin obyektiv əlamətləri (quru səpələnmiş rallar, ağciyərlərin perkussiyasında qutulu səs). KOAH diaqnozu ağciyər amfizeminin rentgenoloji əlamətləri və obstruktiv ventilyasiya pozğunluqlarının olması (FEV1-in normal dəyərin 65% -ə qədər azalması) ilə təsdiqlənir.

İldə 2-dən çox alevlenme sayı və ventilyasiya pozğunluğunun orta dərəcəsi xəstəni yüksək riskli C qrupu kimi təsnif etməyə imkan verir.

CAP-ın ağırlaşmaları

Pnevmoniyanın ağır vəziyyətlərində ağırlaşmalar inkişaf edə bilər - ağciyər və ekstrapulmoner.

Pnevmoniyanın ağırlaşmaları

Ağciyər:

plevrit

ağciyər toxumasının kəskin irinli məhv edilməsi.

Ağciyərdənkənar:

yoluxucu-toksik şok;

kəskin tənəffüs çatışmazlığı;

digər orqanların yoluxucu-toksik lezyonları: perikardit, miokardit, nefrit və s.

sepsis

Ağciyərin kəskin irinli məhvi

92% hallarda ağciyərdə kəskin irinli proseslərin səbəbi pnevmoniyadır. Ağciyərin kəskin irinli destruksiyasının kliniki və morfoloji formaları kəskin absesi, ağciyərin ocaqlı irinli-nekrotik destruksiyası və ağciyərin qanqrenasıdır.

Kəskin abses - canlı ağciyər toxumasından demarkasiya ilə tək (və ya çoxlu) çürümə boşluğunun (boşluqlarının) əmələ gəlməsi ilə əmələ gələn nekrozun bakterial və/və ya autolitik proteolizi ilə ağciyərin irinli-nekrotik zədələnməsi. Abses pnevmoniyası - kəskin irinli proses, onun əsas xüsusiyyəti iltihab bölgələrində kiçik irinli ocaqların görünüşüdür.

Ağciyərin fokal irinli-nekrotik məhv edilməsi həyat qabiliyyətli ağciyər toxumasından aydın demarkasiya olmadan bakterial və ya autolitik proteolizin çoxsaylı irinli-nekrotik ocaqlarının formalaşması ilə xarakterizə olunur.

ağciyər qanqrenası - delimitasiyasız ağciyərin sürətlə irəliləyən irinli-çürüklü nekrozu.

Ağciyərin kəskin irinli-dağıdıcı prosesləri piopnevmotoraks, plevra empieması, qanaxma, döş qəfəsinin flegmonası, həmçinin ağciyərdənkənar ağırlaşmalar: sepsis, yayılmış damardaxili laxtalanma sindromu və s. ilə çətinləşə bilər.

İrinli destruktiv prosesin inkişafına meylli amillər: respirator virus infeksiyası, alkoqolizm, immun çatışmazlığı vəziyyətləri, travmatik beyin zədəsi və s. göbələklər (aspergillus), mikoplazma. Ağciyərlərin kəskin infeksion destruksiyasının etiologiyasında spor əmələ gətirməyən anaerobların rolu müəyyən edilmişdir: bakterioidlər, fusobakteriyalar və anaerob kokklar, adətən ağız boşluğunda saprofit olan, xüsusən də diş kariyesi, pulpit, periodontit, və s.Ağciyərlərdə kəskin irinli-destruktiv proseslərin inkişafı məsələləri tam öyrənilməmişdir. Pnevmokok pnevmoniyası ilə, ağciyər toxumasının ödem və infiltrasiya sahəsində fürsətçi mikroorqanizmlərin ikincil invaziyası nəticəsində irinli-dağıdıcı bir proses inkişaf edir, aşağı tənəffüs yollarının eiteliumuna viral ziyan ağciyərin invaziyası üçün şərait yaradır. tənəffüs yollarında yerləşən fürsətçi flora ilə toxuma.

Aspirasiya, bronxial boruların şiş və ya yad cisim tərəfindən tıxanması halında, anaerob flora birləşə bilər ki, bu da ağciyərdə çürük proseslərə səbəb olur. Mikrob agentlərinin ağciyərə daxil olma yolları müxtəlifdir: endobronxial, hematogen, travmatik..

Mikroorqanizmlərin invaziyasına və iltihab və məhv ocaqlarının ətrafındakı toxumaların zədələnməsinə cavab olaraq mikrosirkulyasiyanın yayılmış blokadası fenomeni (yerli və ya orqanlarda yayılmış damardaxili laxtalanma sindromu - DIC - sindromu) baş verir. Lezyon ətrafındakı mikrosirkulyasiyanın blokadası təbii və erkən baş verən qoruyucu reaksiyadır, sağlam toxumalardan ayrılmasını təmin edir və bakterial floranın, toksinlərin, iltihab əleyhinə vasitəçilərin və toxumaların məhv edilməsi məhsullarının bütün bədənə yayılmasının qarşısını alır. Fibrin laxtaları və qan hüceyrələrinin aqreqatları ilə qan damarlarının kütləvi mikrotrombozu, çamurun inkişafı ilə ağciyər toxumasının lezyondan uzaq bölgələrinə təsir göstərir, bu, qeyri-effektiv nəfəs, hipoksiya və bərpa proseslərinin pozulmasına səbəb olan mikrosirkulyasiyanın pozulması ilə müşayiət olunur. ağciyər toxuması. Ağciyər toxumasının zədələnməsi və məhv edilməsi ətrafındakı mikrosirkulyasiyanın blokadası dərmanların, xüsusən də antibiotiklərin lezyona daxil olmasına mane olur, bu da antibiotik müqavimətinin formalaşmasına kömək edir. Əlverişsiz gedişi olan geniş yayılmış mikrotrombotik reaksiya tez-tez yalnız iltihab ocaqlarına bitişik əraziləri əhatə etmir, həm də uzaq toxuma və orqanlara yayılır. Bu zaman mikrosirkulyasiya pozğunluqları inkişaf edir, bu da bir çox orqanların disfunksiyasına səbəb olur: mərkəzi sinir sistemi, böyrəklər, qaraciyər və mədə-bağırsaq traktının. Bağırsaq selikli qişasının maneə funksiyasının azalması ilə əlaqədar olaraq, bağırsaq mikroflorasına keçirici olur, bu da müxtəlif toxuma və orqanlarda infeksiya ocaqlarının əmələ gəlməsi ilə ikincili endogen sepsisin inkişafına səbəb olur.

PNEVMONIYA ÜÇÜN DIFFERENSİAL DİQNOZ

Sətəlcəm– ağciyərlərin kəskin yerli infeksion-iltihabi xəstəliyi patoloji proses iltihab hüceyrələri tərəfindən infiltrasiya və intra-alveolyar eksudasiya ilə meydana gələn tənəffüs bölmələri (alveollar, bronxiollar).

Təsnifat

Etiologiyasına görə:

ü bakterial (xüsusi patogeni göstərir),

ü viral,

ü göbələk

ü patogeni təyin etmədən.

Epidemioloji:

ü xəstəxanadan kənar,

ü xəstəxana,

ü istək,

immun çatışmazlığı fonunda.

Şiddətinə görə:

ü ağır deyil,

ü ağır.

Lokalizasiyaya görə: seqmenti və ya bir neçə seqmenti göstərir.

Axının təbiətinə görə:

ü uzadılmış (xəstəliyin müddəti 1 aydan çox).

Fəsadlar:

ü ağciyər

§ parapnevmonik plevrit,

§ plevra empieması,

§ ağciyərlərin absesi və qanqrenası,

§ ağciyərlərin məhv edilməsi,

§ bronxial obstruksiya,

§ kəskin tənəffüs çatışmazlığı (distress sindromu).

ü ekstrapulmoner

§ yoluxucu-toksik şok,

§ kəskin kor pulmonale,

§ DIC sindromu,

§ sepsis,

§ miokardit,

§ endokardit,

§ perikardit,

§ meningit,

§ ensefalit,

§ kəskin psixoz.

Diaqnoz nümunəsi:

1. Sağ ağciyərin S 8-9-da lokallaşdırılmış cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya, ağır olmayan kurs. DN İ.

2. İcma mənşəli aşağı lobun sol tərəfli pnevmoniyası, ağır, ekssudativ plevrit ilə mürəkkəbləşir. DN II.

İcma mənşəli pnevmoniya (CAP)- icma şəraitində (xəstəxanadan kənarda və ya xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra ilk 48 saat ərzində diaqnoz qoyulan) kəskin xəstəlik.

Etiologiyası

CAP-ın etiologiyası birbaşa yuxarı tənəffüs yollarını kolonizasiya edən normal mikroflora ilə bağlıdır. Ən çox görülən patogenlər:

ü Streptokokk sətəlcəme (30-50% hallarda),

ü hemofil influenzae (üçün 10%) .

Xəstəliyin 8-30% etiologiyasında atipik mikroorqanizmlər (bakterioskopiya və ya adi qida mühitində kultura ilə müəyyən edilə bilməz) əhəmiyyətli rol oynayır:

ü Mikoplazma pnevmoniya, Pnevmoniyanın patogenləri - sətəlcəm(ümumi 25%-ə qədər),

ü Legionella pneumophila.

CAP-nin nadir (3-5%) patogenlərinə aşağıdakılar daxildir:

ü qızıl stafilokok,

ü Klebsiella pneumoniae

ü enterobakteriyalar.

Çox nadir hallarda CAP səbəb ola bilər Pseudomonas aeruginosa(kistik fibrozlu xəstələrdə, bronşektazi olduqda).

Praktiki baxımdan, yaş, müşayiət olunan patologiya və xəstəliyin şiddətini nəzərə alaraq CAP olan xəstələrin qruplarını ayırmaq məsləhətdir (Cədvəl 1).

Cədvəl 1

CAP və ehtimal patogenləri olan xəstələrin qrupları

Nosokomial (xəstəxana, xəstəxana) pnevmoniya (NP) – xəstəxanada mövcud olan infeksiyalar istisna olmaqla, xəstəxanaya yerləşdirildikdən 48 saat və ya daha çox müddətdə inkişaf edən bir xəstəlik inkubasiya müddəti xəstənin xəstəxanaya qəbulu zamanı.

Risk faktorları:

ü xəstəxanada qalma müddəti,

ü əvvəlki antibakterial terapiya,

ü əsas xroniki xəstəliklərin olması,

ü tibb müəssisəsinin spesifikliyi.

Vurğulayın erkən xəstəxanaya yerləşdirmə Ənənəvi olaraq istifadə edilən antimikrobiyal dərmanlara daha çox həssas olan patogenlər ilə xarakterizə olunan xəstəxanaya yerləşdirmənin 2 ilə 5 günlük dövründə baş verən pnevmoniya ( S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) və əlverişli proqnoza malikdir.

Xəstəxanada gec qalma pnevmoniya xəstəxanaya yerləşdirmənin 5-ci günündən sonra inkişaf edir və ilə xarakterizə olunur yüksək riskçox dərmana davamlı patogenlərin olması (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae və Acinetobacter spp.) və daha az əlverişli proqnoz.

Həm də fərqlənir ventilyatorla əlaqəli pnevmoniya (VAP) - insanlarda pnevmoniya süni ventilyasiya ağciyərlər.

Aspirasiya pnevmoniyası (AP) xəstəxanadankənar və ya xəstəxanadaxili ola bilər. AP-lər xəstənin qida, qusma, qan, zəhərli və digər agentlərin aspiratla birlikdə patogen floranın nüfuzu ilə müşayiət olunan aşağı tənəffüs yollarına aspirasiyasını çətinləşdirir. Aspirasiya adətən müxtəlif dərinlikdə şüur ​​pozğunluğu olan insanlarda inkişaf edir:

ü ağır alkoqol intoksikasiyası,

ü vuruş,

ü anesteziya,

ü müxtəlif etiologiyalı koma,

ü yuxu həbləri ilə zəhərlənmə,

ü konvulsiv şərtlər.

Aspirasiya kardiospazm və ya traxeozofageal fistulaların olması ilə baş verə bilər.

Anaeroblar AP-nin inkişafına səbəb olur:

ü Bakteroidlər melaninogenicus,

ü Fusobacterium nüvə,

ü Peptosstreptokokks.,

həmçinin bəzi aeroblar:

ü Escherichia coli

ü Stafilokokkaureus,

ü Pseudomonas aerugenoza.

İmmun çatışmazlığı olan insanlarda pnevmoniya.

İmmun çatışmazlığının əsas səbəbləri bunlardır:

ü HİV infeksiyası,

ü lösemi;

ü orqan transplantasiyasından sonra xəstələrdə şişlərin, sistem xəstəliklərinin müalicəsi üçün sitostatiklərin və ya sistemli qlükokortikoidlərin uzunmüddətli (>3 həftə) istifadəsi.

Ümumi qan testində immun çatışmazlığı uzun müddət davam edən neytropeniya ilə özünü göstərir (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

İmmun çatışmazlığı olan insanlarda pnevmoniyanın ən çox ehtimal olunan etiologiyası:

ü S. qızılgül,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü S. sətəlcəm,

ü H. Qrip

ü E. coli.

İmmun çatışmazlığı fonunda pnevmoniyanın spesifik törədicisi Pneumocystis carinii. Pneumocystis pnevmoniyasının 3/4-dən çoxu HİV ilə əlaqələndirilir . Qalan hallar ilkin və ya ikincil immun çatışmazlığı, o cümlədən yatrogen immunosupressiya olan xəstələrdə baş verir.

Pnevmoniya ilə xəstənin müayinəsi üçün diaqnostik standart

Klinik meyarlar:

ü Kəskin qızdırma, intoksikasiya,

ü Öskürək, quru və ya bəlğəmlə,

ü Nəfəs alma ilə əlaqəli sinə ağrısı,

ü Zərb səsinin yerli tutqunluğu,

ü Yerli olaraq eşidilən bronxial tənəffüs, incə səslər və/və ya krepitus sahəsi, plevral sürtünmə səsi.

Obyektiv meyarlar:

ü lökositoz > 10 Q/l band dəyişikliyi > 10%, ESR-nin artması;

ü döş qəfəsi orqanlarının düz rentgenoqrafiyasında infiltrativ qaralma;

ü yaxmanın Qram üsulu ilə boyanması ilə bakterioskopiya zamanı bəlğəmdə mikroorqanizmlərin müəyyən edilməsi, həmçinin bakterioloji müayinə zamanı mikroorqanizmin yoxlanılması və antibiotiklərə həssaslığının müəyyən edilməsi;

ü qanın oksigenlə doyması< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Siyahıda göstərilən meyarlar kifayətdir ambulator şəraitdə, həmçinin stasionar şəraitdə xəstəliyin ağırlaşmamış gedişi zamanı pnevmoniyanın diaqnostikası və müalicəsi üçün.

Əlavə tədqiqat metodları:

ü Kompüter tomoqrafiyası(yuxarı lobların, mediastinal limfa düyünlərinin zədələnməsi ilə, lobun həcminin azalması, absenin əmələ gəlməsinə şübhə ilə, antibakterial terapiyanın səmərəsizliyi ilə, sətəlcəmin açıq bir klinik mənzərəsi ilə, rentgenoqrafiyada dəyişikliklər yoxdur və ya dolayı təbiətdə, eyni lokalizasiya ilə təkrarlanan pnevmoniya, uzun müddətli pnevmoniya).

ü Seroloji tədqiqat alkoqoldan, narkotik vasitələrdən sui-istifadə edən insanlarda, yaşlılarda və yaşlılarda, immun çatışmazlığı olan insanlarda risk qrupunda atipik pnevmoniya kursu ilə.

ü Mikrobioloji müayinə plevral maye.

ü Biokimyəvi qan testi böyrək və qaraciyər çatışmazlığının təzahürləri ilə ağır pnevmoniya hallarında, xroniki xəstəlikləri olan xəstələrdə, diabetes mellitusun dekompensasiyası.

ü Sito- və histoloji müayinə 40 yaşdan yuxarı siqaret çəkənlərdə, xroniki bronxit və ailədə xərçəng xəstəliyi olanlarda ağciyər xərçəngi riski.

ü Bronxoloji müayinə: sətəlcəm üçün adekvat terapiya effekti olmadıqda diaqnostik bronxoskopiya, ağciyər xərçəngi, yad cisim şübhəsi varsa, biopsiya. Drenajı təmin etmək üçün absesin formalaşması üçün terapevtik bronkoskopiya.

ü Ultrasəs müayinəsiürək və orqanlar qarın boşluğu sepsis və ya yoluxucu endokardit şübhəsi varsa.

ü İzotop taraması PE-dən şübhələndikdə ağciyərlər (göstərildikdə ağciyər angioqrafiyası).

Pnevmoniyanın atipik gedişatının səbəbləri və təbiəti.

Mövcudluq ağır somatik xəstəliklər, ağır immun çatışmazlığı, qocalıq və digər amillər pnevmoniyanın gedişatını dəyişdirə bilər. Mümkün:

ü ağciyər iltihabının fiziki əlamətlərinin olmaması və ya aşağı şiddəti;

ü qızdırma olmaması;

ü ekstrapulmoner simptomların üstünlük təşkil etməsi (mərkəzi sinir sisteminin pozğunluqları və s.);

ü periferik qanda tipik dəyişikliklərin olmaması;

ü tipik radioloji dəyişikliklərin olmaması, yalnız pnevmoniyanın variantı ilə deyil, həm də tədqiqatın yeri və vaxtı ilə əlaqədar ola bilər.

Etiologiyadan və ya variantdan asılı olaraq pnevmoniyanın gedişatının xüsusiyyətləri.

üçün pnevmokokk CAP kəskin başlanğıc ilə xarakterizə olunur, yüksək hərarət(39-40°C), döş qəfəsində ağrı, ağır kurs, arterial hipotenziya, böyük ölçülər infiltrat, penisilinlərə yaxşı cavab verir.

Stafilokokk pnevmoniya tez-tez viral infeksiyadan sonra baş verir və kəskin başlanğıc, ağır gedişat, infiltratın kiçik ölçüsü (fokus, fokus), abses əmələ gəlməsinə meyl, ağciyərlərdə bülloz dəyişikliklər və penisilinlərə qarşı müqavimət ilə xarakterizə olunur.

Haemophilus influenzae xroniki bronxitdən, alkoqolizmdən və s. əziyyət çəkən insanlarda pnevmoniyaya səbəb olur. xroniki xəstəliklər, bəlğəm özlü, viskoz, tez-tez qanla zolaqlıdır, ağır klinik gedişi, iri (poliseqmental, lobar) infiltratlar və abses əmələ gəlməsi meyli ilə xarakterizə olunur.

Mikoplazma sətəlcəm adətən 35 yaşdan kiçik insanlarda baş verir, çox yoluxucudur və buna görə də qruplar halında epidemik alovlanma şəklində baş verə bilər. Kəskin başlanğıc, titrəmə ilə yüksək hərarət, yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyasının simptomları (faringit, larinqotraxeit), əzələ ağrısı və baş ağrıları, az miqdarda bəlğəmlə artan öskürək ilə xarakterizə olunur, kurs adətən şiddətli deyil.

üçün legionella Pnevmoniya həm də rütubətli, kondisionerli binalarda işləyən və ya ziyarət edən insanlar arasında epidemiyanın yayılması, ağır klinik gedişat, ishal, nevroloji simptomlar və qaraciyər funksiyasının pozulması ilə xarakterizə olunur.

Ortaya çıxması istək sətəlcəm adətən tez-tez bol tüpürcək ilə müşayiət ağrılı refleks öskürək bir şəkil ilə əvvəl. İltihab ocaqları tez-tez çoxsaylı, müxtəlif ölçülərdə olur və tez-tez birləşməyə meyllidirlər. İnfiltrasiya, bir qayda olaraq, sağ alt lobda lokallaşdırılır ki, bu da əsas bronxların budaqlanmasının təbiəti ilə bağlıdır, lakin ikitərəfli də ola bilər. Aspirasiya pnevmoniyası aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

ü sənədləşdirilmiş aspirasiya və ya aspirasiyanın inkişafına meylli amillərin olması;

ü çürük qoxusu olan bəlğəm;

ü sağ ağciyərin aşağı lobunda pnevmoniya;

ü nekrotizan pnevmoniya və ya abses formalaşması, plevral empiema;

ü aerob şəraitdə mikroorqanizmlərin inkişafının olmaması.

İmmun çatışmazlığı olan xəstələrdə pnevmoniya kəskin başlanğıc, ağır kurs, yüksək intoksikasiya ilə üşütmə, septik vəziyyətə meyl, ağciyərlərin absesi və s. daxili orqanlar. Radioloji cəhətdən plevral efüzyonlu lobar və seqmentar infiltratlar xarakterikdir.

üçün Pnevmosist pnevmoniya ağciyər toxumasının interstisial iltihabının klinik mənzərəsi ilə xarakterizə olunur: qeyri-məhsuldar öskürək bir neçə həftə ərzində şiddətli nəfəs darlığı (xəstələrin 100% -ində) və tənəffüs çatışmazlığının artması simptomları, həmçinin fiziki təzahürlərin və radioloji dəyişikliklərin xüsusiyyətlərinin azlığı. Xəstəliyin başlanğıcında rentgen təzahürləri olmaya bilər, sonra ağciyər toxumasının pnevmatizasiyasında hilar bir azalma və interstisial modelin artması aşkar edilir. Halların yarısından çoxunda ikitərəfli buludvari infiltratlar ("kəpənək" simptomu) və xəstəliyin yüksəkliyində - yayılmış vərəmlə differensial diaqnoz tələb edən bol fokus kölgələri ("pambıq rəngli" ağciyər) aşkar edilir. Pneumocystis pnevmoniyasının 20%-ə qədəri aydın rentgen şəkli olmadan baş verə bilər. Ağır tənəffüs çatışmazlığı ilə orta radioloji dəyişikliklər arasında uyğunsuzluq tipikdir.

Göbələk pnevmoniya göbələklər (mikromisetlər) tərəfindən törədilir, çox vaxt fürsətçi: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. və s. göbələk pnevmoniyasının klinik təzahürləri qeyri-spesifikdir, yalnız klinik əlamətlərə əsaslanaraq diaqnoz qoymaq mümkün deyil; Ən çox tez-tez simptomlar 96 saatdan çox davam edən geniş spektrli antibiotiklərə davamlı qızdırma (t > 38°C), qeyri-məhsuldar öskürək, döş qəfəsində ağrı, hemoptizi, tənəffüs çatışmazlığı. Mantar pnevmoniyası çox tez inkişaf edir və yüksək ölümlə müşayiət olunur. Məcburi diaqnostik üsullar rentgenoqrafiya ilə birlikdə aşağıdakılardır: yüksək rezolyusiyaya malik KT, qida mühitində məcburi kultura ilə tənəffüs substratlarının (bəlğəm, BAL mayesi və s.) mikroskopik müayinəsi. Nəzərə almaq lazımdır ki, normal olaraq steril olmayan biosubstratlarda (bəlğəm də daxil olmaqla) göbələklərin aşkarlanması xüsusi müalicə tələb etməyən kolonizasiya ilə bağlıdır.

Pnevmoniya müalicəsinin prinsipləri

ü Adekvat antibakterial terapiya.

ü Detoksifikasiya.

ü İltihab əleyhinə terapiya.

ü Bronxial drenajın yaxşılaşdırılması.

ü Mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının korreksiyası.

ü Simptomatik müalicə.

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:

1. Ağır pnevmoniya*.

ü BH ³ 30 / dəq.

ü Bədən istiliyi< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü qan təzyiqi< 90/60 мм рт.ст.

ü Ürək dərəcəsi > 125/dəq.

ü Şüurun pozulması.

ü Leykositoz > 20,0 G/l və ya leykopeniya< 4,0 Г/л

ü Hemoqlobin< 90 г/л

ü Hematokrit< 30%

ü Kreatinin > 176,7 µmol/l

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 mmHg otaq havasını tənəffüs edərkən

ü Pnevmonik infiltrasiya birdən çox lobda lokallaşdırılmışdır

ü Fəsadların olması: çürük boşluq(lar), plevral efüzyon, İTS.

* Ən azı bir meyar varsa, cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya ağır hesab olunur

2. Ambulator şəraitdə 48-72 saat ərzində ilkin antibiotik terapiyasının səmərəsizliyi.

3. Sosial əlamətlər (təşkil edə bilməmək adekvat müalicə evdə pnevmoniya).

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün nisbi göstərişlər:

ü 60 yaşdan yuxarı,

ü ağır müşayiət olunan xəstəliklər (KOAH, bədxassəli yenitörəmələr, diabetes mellitus, xroniki böyrək çatışmazlığı, ürək çatışmazlığı, alkoqolizm, narkomaniya, tükənmə),

ü xəstənin və/və ya onun ailə üzvlərinin üstünlükləri.

Müəyyən bir xəstənin idarəetmə taktikasını tez bir zamanda idarə etmək üçün İngilis CRB-65 şkalasından istifadə edə bilərsiniz.

Pnevmoniyanın müalicəsi

Rejim: qızdırma və intoksikasiya dövrü üçün - yataq və ya yarım yataq, sonrakı genişlənmə ilə.

Pəhriz: tam, vitaminlərlə, o cümlədən asan həzm olunan qidalarla zənginləşdirilmiş, termal qənaətlə və istehlak edilən mayenin həcmini artıran.

Antibakterial terapiya

Pnevmoniya diaqnozunun qoyulması antibakterial terapiyanın təyin edilməsi üçün mütləq göstəricidir. Antibiotikin ilk dozası diaqnozdan sonra ilk 4 saat ərzində verilməlidir!

Pnevmoniya üçün empirik terapiya (etiologiyası bilinməyən) və müəyyən edilmiş etiologiyalı pnevmoniya üçün terapiya arasında fərq qoyulur.

Məlum etiologiyalı pnevmoniya üçün antibakterial terapiya

S. sətəlcəm. Pnevmoniyanın müalicəsi üçün seçilən dərmanlar bunlardır aminopenisilinlər(amoksisillin - oral, ampisilin - parenteral), daxil olmaqla. inhibitorla qorunan (amoksisillin/klavulanat) və sefalosporinlər III nəsil (sefotaksim, seftriakson). Makrolid Antibiotiklər b-laktam allergiyası üçün alternativdir. Yüksək aktivliyə malikdirlər tənəffüs floroxinolonları(levofloksasin, moksifloksasin), vankomisin Və linezolid.

H. qrip. Seçim alətləri bunlardır aminopenisilinlər(amoksisillin - oral, ampisilin - parenteral), daxil olmaqla. inhibitor qorunur (amoksisillin/klavulanat), sefalosporinlər III nəsil (sefotaksim, seftriakson) ftorxinolonlar

M. sətəlcəm, C. sətəlcəm. Onlar "atipik" patogenlərə qarşı ən böyük fəaliyyətə malikdirlər makrolidlər, tetrasiklinlər(doksisiklin), tənəffüs floroxinolonları.

S. aureus. MSSA səbəb olduğu pnevmoniya üçün seçim dərmanı oxacillin ola bilər; qorunan aminopenisilinlər, sefalosporinlərI- IInəsillər, linkozamidlər. MRSA aşkar edilərsə, qlikopeptid antibiotikləri (vankomisin) və ya linezolid, farmakokinetik xüsusiyyətlərinə görə sonuncuya üstünlük verilməlidir.

Chlamydophilaspp. Legionerlərin pnevmoniyasının müalicəsində, makrolidlər. Həm də yüksək təsirli ftorxinolonlar(siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin).

Enterobacteriaceae. III nəsil sefalosporinlər ən geniş təsir spektrinə malikdir. Xəstəxanada əldə edilən pnevmoniyanın müalicəsi antibiotiklərə qarşı həssaslığın ilkin müəyyən edilməsini tələb edir.

P. aeruginosa. Seftazidim və tobramisinin birləşməsi psevdomonas pnevmoniyasının ən çox yayılmış müalicə rejimlərindən biri hesab olunur. Bu patogenin antibiotiklərə qarşı əldə edilmiş müqavimətinin yüksək tezliyi hər bir konkret halda həssaslığın ilkin qiymətləndirilməsini tələb edir.

Empirik müalicənin planlaşdırılması xəstəliyin ehtimal olunan etiologiyasına əsaslanır (Cədvəl 2).

Cədvəl 2.

Cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya üçün empirik antibakterial terapiya ambulator xəstələr

	Ən Tez-tez patogenlər	Seçilən dərmanlar
Son 3 ayda ≥2 gün AMP qəbul etməmiş müşayiət olunan xəstəlikləri olmayan xəstələrdə ağır olmayan CAP	S. pnevmoniya M. pnevmoniya C. pnevmoniya H. influenzae	Amoksisillin ağızdan və ya makrolid şifahi olaraq 1
Yoldaşlıq edən xəstəlikləri olan və/və ya son 3 ayda ≥2 gün antimikrobiyal dərman qəbul edən xəstələrdə ağır olmayan CAP	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Amoksisilin/klavulanat, oral amoksisillin/sulbaktam ± oral makrolid Ağızdan tənəffüs floroxinolonları (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)

Qeyd: 1 CAP-nin “atipik” etiologiyasından şübhələnildikdə makrolidlər seçilən dərmanlardır ( C. pnevmoniya, M. pnevmoniya). Təkmilləşdirilmiş farmakokinetik xüsusiyyətlərə (azitromisin, klaritromisin) və ya əlverişli təhlükəsizlik profilinə və minimal tezliyə malik olan CAP üçün ən çox öyrənilmiş makrolidlərə üstünlük verilməlidir. dərman qarşılıqlı təsiri(josamisin, spiramisin).

Cədvəl 3.

Cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya üçün empirik antibakterial terapiya

saat xəstəxanaya yerləşdirilib xəstələr

	Ən çox yayılmış patogenlər
Sətəlcəm ağır deyil cərəyanlar 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Benzilpenisilin IV, IM ± makrolid ağızdan 2 Ampisillin IV, IM ± makrolid ağızdan 2 Amoksisillin/klavulanat IV ± makrolid oral 2 Amoksisillin/sulbaktam IV, IM ± makrolid 2 Sefotaksim IV, IM ± makrolid ağızdan 2 Seftriakson IV, IM ± makrolid ağızdan 2 Ertapenem IV, IM ± makrolid ağızdan 2 Tənəffüs floroxinolonları (levofloksasin, moksifloksasin) IV
Sətəlcəm ağır kurs 3	S. pneumoniae Chlamydophila spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Amoksisillin/klavulanat IV + makrolid IV Sefotaksim IV + makrolid IV Seftriakson IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV Tənəffüs floroxinolonları (levofloksasin, moksifloksasin) IV + sefotaksim, seftriakson IV

Qeyd:

1 pilləli terapiyaya üstünlük verilir. Xəstənin vəziyyəti sabitdirsə, dərmanların oral qəbuluna dərhal icazə verilir.

2 Təkmilləşdirilmiş farmakokinetik xüsusiyyətləri (azitromisin, klaritromisin) və/və ya əlverişli təhlükəsizlik profili və minimal dərman qarşılıqlı təsir tezliyi (josamisin, spiramisin) olan CAP üçün ən çox öyrənilmiş makrolidlərə üstünlük verilməlidir.

3 Risk faktorları varsa P. aeruginosa- infeksiyalar (bronşektazi , sistemik qlükokortikoidlərin qəbulu, geniş spektrli antibiotik terapiyası zamanı 7 gündən çox keçən ay, tükənmə) seçilən dərmanlar seftazidim, sefepim, sefoperazon/sulbaktam, tikarsillin/klavulanat, piperasilin/tazobaktam, karbapenemlər (meropenem, imipenem), siprofloksasin. Yuxarıda göstərilən dərmanların hamısı monoterapiyada və ya II-III nəsil aminoqlikozidləri ilə birlikdə istifadə edilə bilər. Aspirasiyaya şübhə olduqda, amoksisillin/klavulanat, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat, piperasillin/tazobaktam, karbapenemlərdən (meropenem, imipenem) istifadə etmək məqsədəuyğundur.

İlkin effektivliyin qiymətləndirilməsi terapiya ilk 48-72 saat ərzində aparılmalıdır. Əsas səmərəlilik meyarları bunlardır:

ü bədən istiliyinin normallaşması və ya azalması< 37,5°С,

ü intoksikasiya əlamətlərinin azalması,

ü nəfəs darlığının və tənəffüs çatışmazlığının digər təzahürlərinin azalması.

Başlanğıcda seçilmiş antibiotik təsirsizdirsə, ilk növbədə bunun üçün biomaterial toplamaq lazımdır bakterioloji tədqiqat(bəlğəm, yuyucu maye), əgər bu əvvəlcə edilməmişdirsə, sonra antibakterial dərmanı dəyişdirin (Cədvəl 4). Ambulator xəstələr xəstəxanaya yerləşdirilməlidir.

Cədvəl 4.

ambulator xəstələr

Narkotiklər müalicənin 1-ci mərhələsində	Narkotiklər müalicənin 2-ci mərhələsində	Şərhlər
Amoksisillin	Makrolidlər	pnevmoniya, M. pnevmoniya)
Amoksisillin/klavulanat	Makrolidlər Tənəffüs ftorxinolonlar	(İLƏ.pnevmoniya, M. pnevmoniya)
Makrolidlər	Amoksisillin Amoksisillin/klavulanat Tənəffüs ftorxinolonlar	Makrolidlərin təsirsizliyinin mümkün səbəbi davamlı pnevmokoklar və ya qram(-) bakteriyalardır.

Cədvəl 5.

İlkin müalicə rejimi təsirsiz olduqda antibakterial dərmanların seçimi xəstəxanaya yerləşdirilib xəstələr

Narkotiklər müalicənin 1-ci mərhələsində	Üçün dərmanlar Müalicənin 2-ci mərhələsi	Şərhlər
Amoksisillin ağızdan Ampisillin IM	Makrolidlər (əvəz edin və ya əlavə edin) III nəsil sefalosporinlər Amoksisillin/klavulanat Makrolid	Mümkün “atipik” mikroorqanizmlər (C. pnevmoniya, M. pnevmoniya, Chlamydophila spp.), Gram(-) enterobakteriyalar, S. aureus
Amoksisillin/klavulanat Amoksisillin/sulbaktam	Makrolidlər (əlavə). Tənəffüs ftorxinolonlar	Mümkün "atipik" mikroorqanizmlər (İLƏ.pnevmoniya, M. pnevmoniya, Chlamydophila spp.)
Sefalosporinlər III nəsil	Makrolid (əlavə) Tənəffüs ftorxinolonlar	Mümkün “atipik” mikroorqanizmlər (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Makrolidlər	Amoksisilin/klavulanat. Tənəffüs ftorxinolonlar	Makrolidlərin təsirsizliyinin mümkün səbəbi davamlı pnevmokoklar və ya Gram(-) bakteriyalardır.

Pnevmoniya üçün pilləli antibakterial terapiya

Mərhələli antibakterial terapiya, mümkün qədər parenteral qəbuldan qeyri-parenteral (adətən oral) qəbul marşrutuna keçidlə antibakterial dərmanların iki mərhələli istifadəsini əhatə edir. qısa müddətlər xəstənin klinik vəziyyətini nəzərə alaraq. Mərhələli terapiyanın əsas ideyası antibiotikin parenteral tətbiqinin müddətini azaltmaqdır ki, bu da terapiyanın yüksək klinik effektivliyini qoruyarkən müalicə xərclərinin əhəmiyyətli dərəcədə azaldılmasını və xəstəxanada qalma müddətinin azaldılmasını təmin edir. Mərhələli terapiya üçün optimal seçim eyni antibiotikin iki dozaj formasının ardıcıl istifadəsidir ki, bu da müalicənin davamlılığını təmin edir. Mikrobioloji xüsusiyyətlərinə görə oxşar olan antibakterial dərmanları ardıcıl olaraq istifadə etmək mümkündür.

CAP üçün mərhələli antibakterial terapiyanın bir hissəsi kimi oral tətbiqə keçid meyarları

ü 8 saat fasilə ilə iki ölçmə ilə normal (və ya normala yaxın) bədən istiliyi (37,5 ° C-dən az),

ü nəfəs darlığının azalması,

ü şüurun pozulmaması,

ü xəstəliyin digər simptomlarının müsbət dinamikası,

ü Malabsorbsiya yoxdur mədə-bağırsaq traktının,

ü xəstələrin ağızdan müalicəyə razılığı (meyilliliyi).

Enjeksiyon dərmanı	Ağızdan dərman	Doza, g	Qəbul tezliyi
Penisilinlər və SEFALOSPORİNLƏR
Benzilpenisilin 2 milyon vahid IV (IM) gündə 4 dəfə və ya Ampisillin 1-2 g IV (IM) gündə 4 dəfə	Amoksisillin
Amoksisillin/klavulanat, IV 1,2 q gündə 3-4 dəfə	Amoksisillin/klavulanat
Cefotaxime IV (IM) 1.0-2.0 g gündə 2-3 dəfə və ya Seftriakson IV (IM) 1,0-2,0 q gündə 1 dəfə	Amoksisillin/klavulanat
MAKROLİDLƏR
Klaritromisin IV 0,5 q gündə 2 dəfə	Klaritromisin Klaritromisinin uzadılmış sərbəst buraxılması
Azitromisin IV 0,5 q gündə bir dəfə	Azitromisin
NƏFƏS FLUOROKİNOLONLARI
Levofloksasin IV 0,5 q gündə bir dəfə	Levofloksasin
Moksifloksasin IV 0,4 q gündə bir dəfə	Moksifloksasin

Xəstəxanadan əldə edilən pnevmoniya üçün empirik terapiya

Xəstəxanadan əldə edilən pnevmoniya əhəmiyyətli dərəcədə müxtəlif etiologiyalarla xarakterizə olunduğundan, müəyyən edildikdən sonra empirik terapiyanın planlaşdırılmasını çətinləşdirir. klinik diaqnoz Mümkün olan ən erkən mikrobioloji diaqnostika aparılmalıdır:

ü bəlğəmin mikrobioloji müayinəsi (bronxoskopiya zamanı materialın alınması göstərilə bilər),

ü qan mədəniyyəti üçün qan kulturaları.

At risk faktorları olmayan ümumi palatalarda olan xəstələrdə inkişaf edən pnevmoniya, etioloji diaqnozun qurulmasından əvvəl empirik terapiya üçün seçim vasitəsi ola bilər parenteral sefalosporinlərIIInəsillər maksimum dozalarda. Alternativlər nəzərdən keçirilir ftorxinolonlar. Əgər lehinə sübut varsa psevdomonas sətəlcəm etiologiyası, antipseudomonas birləşməsini təyin etmək məsləhətdir. sefalosporinlərIII- IVaminoqlikozidlərlə (tobramisin, amikasin) nəsillər (seftazidim, sefepim).

At risk faktorları olan ümumi palatalarda olan xəstələrdə pnevmoniya pseudomonas və digər "fermentasiya etməyən" mikroorqanizmlərin etioloji rolunun yüksək ehtimalı var. Antibiotiklərin seçilməsi üçün mümkün variantlar:

ü karbapinemlər (imipenem, meropenem),

ü III-IV nəsil antipsevdomonal sefalosporinlər aminoqlikozidlərlə birlikdə,

ü aminoqlikozidlərlə birlikdə antipsevdomonal penisilinlər (azlocillin, ticarcillin, piperacillin),

ü aztreonam aminoqlikozidlərlə birlikdə,

ftorxinolonlar,

ü glikopeptidlər (vankomisin).

Neytropeniya fonunda inkişaf edən pnevmoniyanın empirik müalicəsi.

Xüsusi etiologiyanı nəzərə alaraq, empirik terapiyaya glikopeptidlər, ko-trimoksazol və antifungal dərmanlar daxildir.

Aspirasiya pnevmoniyası

Aspirasiya sətəlcəminin empirik terapiyasının əsasını aydın antianaerob aktivliyə malik olan antibakterial dərmanların (qorunan b-laktamlar, karbapenemlər, metronidazol) istifadəsinə ehtiyac təşkil edir.

CAP üçün antimikrobiyal terapiyanın kifayət qədər meyarları

ü Ardıcıl olaraq ən azı üç gün ərzində bədən istiliyinin 37,5°C-dən aşağı olması

ü İntoksikasiya yoxdur

ü Tənəffüs çatışmazlığının olmaması (RR dəqiqədə 20-dən az)

ü İrinli bəlğəmin olmaması

ü Qanda leykositlərin sayı 10 G/l-dən az, neytrofillər< 80%, юных форм < 6%

ü rentgenoqrafiyada mənfi dinamikanın olmaması

Cədvəl 7.

Klinik əlamətlər və hallar göstəriş sayılmır

antibiotik terapiyasını davam etdirmək

Klinik əlamətlər	İzahatlar
Davamlı aşağı dərəcəli qızdırma (daxili bədən istiliyi 37,0-37,5ºС)	Bakterial infeksiyanın digər əlamətləri olmadıqda, bu, yoluxucu olmayan iltihabın, post-infeksion asteniyanın (avtonomik disfunksiya), dərman qızdırmasının təzahürü ola bilər.
Rentgenoqramda qalıq dəyişikliklərin davamlılığı (infiltrasiya, ağciyər şəklinin artması)	CAP-dan sonra 1-2 ay müşahidə edilə bilər
Quru öskürək	Xüsusilə siqaret çəkənlərdə və KOAH olan xəstələrdə CAP-dan sonra 1-2 ay ərzində müşahidə oluna bilər
Hırıltının davamlılığı auskultasiya zamanı	Quru hırıltı CAP-dan sonra 3-4 həftə və ya daha çox müddət ərzində müşahidə oluna bilər və xəstəliyin təbii gedişatını əks etdirir (iltihabın ocağında yerli pnevmoskleroz)
ESR-də artım	Qeyri-spesifik göstərici, bakterial infeksiyanın əlaməti deyil
Davamlı zəiflik, tərləmə	Post-infeksion asteniyanın təzahürləri

Məlum etiologiyalar üçün antibakterial terapiyanın təxmini vaxtı:

ü pnevmokok pnevmoniyası üçün - ən azı 5 gün,

ü enterobakteriyalar və Pseudomonas aeruginosa səbəb olduğu pnevmoniya üçün - 14 gün,

ü stafilokokların səbəb olduğu pnevmoniya üçün - 10 gün,

ü pnevmokistin səbəb olduğu pnevmoniya üçün - 14-21 gün,

ü Legionella səbəb olduğu pnevmoniya üçün - 21 gün,

ü absesin əmələ gəlməsi ilə ağırlaşan pnevmoniya üçün – 30 gündən çox

Klinik mənzərənin yaxşılaşması fonunda, xəstəliyin başlanğıcından 4-cü həftənin sonuna qədər ağciyərlərdə fokus infiltrativ dəyişikliklərin tam radioloji həllinə nail olmaq mümkün olmadığı hallarda, uzun müddətli müalicədən danışmaq lazımdır. CAP.

Belə bir klinik vəziyyətdə, ilk növbədə, xəstəliyin uzanan bir kursu üçün mümkün risk faktorlarını müəyyən etmək lazımdır:

ü 55 yaşdan yuxarı yaş;

ü alkoqolizm;

ü daxili orqanların müşayiət olunan əlillik xəstəliklərinin olması (KOAH, konjestif ürək çatışmazlığı, böyrək çatışmazlığı, bədxassəli yenitörəmələr, diabetes mellitus və s.);

ü ağır pnevmoniya;

ü multilobar infiltrasiya;

yüksək virulent patogenlər ( L. Legionella, S. aureus, qram-mənfi enterobakteriyalar);

ü siqaret çəkmək;

ü ilkin terapiyanın klinik səmərəsizliyi (davamlı leykositoz və qızdırma);

ü ikincili bakteriemiya;

ü patogenlərin antibiotiklərə ikincili müqaviməti (yaş > 65 yaş, son 3 ay ərzində β-laktam terapiyası, immun çatışmazlığı xəstəlikləri/şəraitləri).

Pnevmoniyanı yavaş-yavaş həll etmək üçün fəaliyyət alqoritmi

Əgər klinik yaxşılaşma müşahidə edilmirsə və xəstədə CAP-ın yavaş həlli üçün risk faktorları yoxdursa, o zaman aşağıdakı xəstəliklərlə differensial diaqnoz qoyulur:

ü yerli bronxial obstruksiya (şiş);

ü vərəm;

ü konjestif ürək çatışmazlığı;

ü dərman qızdırması və s.

Detoksifikasiya terapiyası

ü salin məhlulları (fizioloji, Ringer və s.) 1000-3000 ml,

ü qlükoza 5% - 400-800 ml/gün,

ü hemodez 400 ml/gün.

Həlllər mərkəzi venoz təzyiq və diurezin nəzarəti altında verilir.

Oksigen terapiyası- tənəffüs çatışmazlığının dərəcəsindən asılı olaraq maska, kateterlər, mexaniki ventilyasiya vasitəsilə.

İltihab əleyhinə terapiya

NSAİİlər (aspirin, ibuprofen, diklofenak və s.) oral və ya parenteral olaraq.

Bronxial drenajın yaxşılaşdırılması

ü Atrovent, Berodual gündə 4 dəfə nebulizer vasitəsilə,

ü mukorequlyatorlar (ambroksol, asetilsistein oral və ya inhalyasiya yolu ilə)

Mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının korreksiyası

ü heparin 20.000 vahid/gün,

ü reopoliqlükin 400 ml/gün.

İmmun əvəzedici terapiya

ü Qabriqlobin (Qabreqlobin) 1 doza – 2,5 q, müalicə kursu 2,5-10 q 1 dəfə/gün 3-10 gün

IN ümumi kompleks terapevtik tədbirlərə mütləq terapevtik məşqlər daxildir. Nəfəs alma məşqləri nəinki ventilyasiya və qan dövranını yaxşılaşdırır, həm də ağırlaşmaların (hipostaz, atelektaz, plevral yapışmalar və s.) qarşısının alınması vasitəsidir. Mürəkkəb olmayan pnevmoniya üçün reabilitasiya müalicəsi proqramı xəstəxana şəraitində başlaya və bitə bilər. Xəstəliyin ağır vəziyyətlərində stasionar müalicədən sonra xəstələr ixtisaslaşdırılmış sanatoriyalara və reabilitasiya şöbələrinə göndərilə bilər. Kompleks bərpaedici müalicənin istifadəsi əksər hallarda xəstənin sağalmasına və əmək qabiliyyətinin bərpasına gətirib çıxarır.

Fizioterapiya saatsətəlcəm iltihabı aradan qaldırmaq, iltihab ocağının daha sürətli rezorbsiyasına nail olmaq, xarici tənəffüs funksiyasını, bronxopulmoner sistemin limfa və qan dövranını yaxşılaşdırmaq, pozulmuş immunitet vəziyyətini bərpa etmək və hiposensibilizasiya təsirini təmin etmək məqsədi daşıyır.

Əks göstərişlər: ağır intoksikasiya, bədən istiliyi 38°-dən yuxarı, II-III mərhələ ürək çatışmazlığı, ağciyər qanaması və hemoptizi, tromboemboliya, infarkt-pnevmoniya, pnevmotoraks, şübhəli neoplazma.

Xəstəliyin ilk günlərində təsiri təyin edilir elektrik sahəsi UHF davamlı (güc 40-100 Vt) və ya impulslu (4,5-6 Vt) rejimlərdə sinə üzərində. UHF elektrik sahəsi antiinflamatuar, qan dövranını yaxşılaşdırır, ağrıkəsici, sinir sisteminin fəaliyyətini yaxşılaşdırır və desensibilizasiyaedici təsirlərə malikdir. UHF dağıdıcı pnevmoniya üçün təyin edilməməlidir. Həmçinin tövsiyə olunur inhalyasiya fitonsidlər, bronxodilatatorlar, qələvi məhlullar, bəlğəmgətirici təsir göstərən bitki mənşəli həlimlər, eritema ultrabənövşəyi şüalanma sinə (adətən ayrı-ayrı sahələrdə) ağciyərin təsirlənmiş lobuna uyğundur, gündə bir sahə. İnfiltrasiya mərhələsində yaxşı təsir istifadə etməklə əldə edilir sinklənmə məhlulun həcminin 1/2 - 2/3 hissəsi istehlak edildikdən sonra venadaxili damcı ilə və inyeksiyadan 1-1,5 saat sonra əzələdaxili administrasiya ilə həyata keçirilən antibiotik terapiyası fonunda 20-40 dəqiqə ərzində döş qəfəsi. Bu, iltihab ocağında dərmanın konsentrasiyasını artırır.

İcazə müddəti ərzində iltihablı fokus təyin edilir Mikrodalğalı terapiya lezyon sahəsində və ya ağciyərlərin aşağı loblarında. UHF-dən fərqli olaraq, mikrodalğalı elektrik sahəsi bütün bədənə deyil, lokal olaraq, iltihab sahəsinə təsir göstərir. Eyni prinsipdən istifadə olunur induktotermiya(yüksək tezlikli alternativ maqnit sahəsi ilə müalicə), aşağı istilik və istilik dozalarından istifadə etməklə. İnduktotermiya sedativ, antispazmodik, analjezik təsir göstərir, toxuma əzələ tonusunu azaldır, genişləndirir. qan damarları, aktiv olmayan kapilyarlar açılır, qan axını artır, faqositozun aktivliyi və intensivliyi və qeyri-spesifik immunitet yüksəlir, simpatoadrenal sistemin funksiyası yaxşılaşır.

Eyni dövrdə xəstəlik həyata keçirilir maqnit terapiyası davamlı və ya fasiləli rejimlərdə aşağı tezlikli (50 Hz) maqnit sahəsindən istifadə edərək, funksiyalara faydalı təsir göstərir. ürək-damar sistemi, müşayiət olunan ürək-damar patologiyası olan xəstələrin müalicəsində bu metodun üstünlüyünün müəyyən edilməsi. Maqnetik terapiya üçün əks göstərişlər xəstənin ümumi ağır vəziyyəti, 38 o C-dən yuxarı bədən istiliyi, ağır hipotenziya, III mərhələ hipertoniya, qanaxma və ya qanaxma meyli, sistemik qan xəstəlikləri, kaxeksiya, təkrarlanan tromboflebit, dəri qüsurlarıdır. müalicə

İltihab ocağının rezorbsiyasını yaxşılaşdırmaq və bronxospazmı, ağrıları və çətin bəlğəm ifrazını aradan qaldırmaq üçün istifadə edin. elektroforez kalsium, maqnezium, heparin, aminofilin, aloe ekstraktı, askorbin turşusu, lizozim. Bu vəziyyətdə, bir elektrod (100-150 sm 2) interskapular bölgəyə, ikincisi - iltihab mənbəyinin lokalizasiyasını nəzərə alaraq yerləşdirilir.

İltihab ocağının həlli dövründə istifadə edin inhalyasiya ekspektoranlarla, mukolitiklərlə, bərpaedici preparatlarla, həmçinin termoterapiya– ozokerit, parafin, lil və torf palçıqlarının tətbiqi. 2-3-cü həftədə klimatoterapiya prosedurları təyin edilə bilər ( gün qalmaq verandada, hava hamamlarında).

Bütün üsullar məşq terapiyası və masajla birləşdirilir. Terapevtik məşq bədən istiliyinin normallaşmasından sonra 2-3-cü gündə göstərilir. Sinə divarının tənəffüs hərəkətliliyini artırmağa, plevra yapışmalarını uzatmağa, tənəffüs əzələlərini və qarın əzələlərini gücləndirməyə kömək edən məşqlərdən istifadə edin.

Müalicə zamanı uzun müddətli pnevmoniya Sərtləşdirmə üsulları (su sürtmələri, süzmələr, duşlar), klimatoterapiya (sanatoriya və ya reabilitasiya şöbəsində), ümumi UV şüalanması, bəlğəmgətiricilərlə aerozol terapiyası, mukolitik və bərpaedici dərmanlar daha çox əhəmiyyət kəsb edir.

Klinik müayinə.

Dispanser müşahidəsi evdən çıxdıqdan 1, 3 və 6 ay sonra yerli terapevtə baş çəkməklə 6 ay müddətində aparılır. Ümumi qan testi, bəlğəm testi, fluorogram, spiroqramma iki dəfə, 1 və 6 aydan sonra, biokimyəvi qan testi - 6 aydan sonra bir dəfə aparılır. Lazım gələrsə, bir LOR həkimi, diş həkimi və pulmonoloq ilə məsləhətləşmələr aparılır. Sağlamlıq fəaliyyəti: vitamin terapiyası, məşq terapiyası, sauna, infeksiya ocaqlarının sanitarlaşdırılması, kəskin respirator virus infeksiyalarının və qripin qarşısının alınması, siqaretdən imtina, ixtisaslaşdırılmış sanatoriyalara müraciət.

Mövzu ilə bağlı test sualları.

1. Pnevmoniyanın tərifi.

2. Pnevmoniyanın təsnifatı.

3. Pnevmoniyanın klinik və instrumental əlamətləri.

4. Pnevmoniyanın əsas patogenləri.

5. Patogendən asılı olaraq pnevmoniyanın gedişatının xüsusiyyətləri.

6. Pnevmoniya terapiyasının prinsipləri.

7. Antibiotikin empirik seçimi.

8. Addım terapiyası.

9. Antibiotiklərin effektivliyi və dayandırılması meyarları.

10. Kompleks terapiya sətəlcəm.

11. Pnevmoniyanın uzun müddətli kursu: səbəbləri və taktikası.

12. Pnevmoniyanın fizioterapiyası.

13. Pnevmoniyadan sonra klinik müşahidə.

Cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın diaqnostik alqoritmi

Nazokomial pnevmoniya üçün diaqnostik axtarış alqoritmi

İcma tərəfindən əldə edilən pnevmoniya: diaqnoz və differensial diaqnoz

A.İ. Sinopalnikov

Kollektiv "sətəlcəm" termini ümumiyyətlə ağciyərlərin tənəffüs hissələrinin etiologiyası, patogenezi və morfoloji xüsusiyyətləri ilə fərqlənən, intraalveolyar eksudasiya ilə təzahür edən kəskin yoluxucu (əsasən bakterial) fokal lezyonlarını ifadə etmək üçün istifadə olunur. qızdırma reaksiyası, müxtəlif dərəcədə intoksikasiya ilə, fiziki və rentgen müayinələri ilə aşkar edilir.

Ən geniş yayılmış təsnifat, xəstəliyin inkişaf etdiyi şərtləri, ağciyər toxumasının infeksiya xüsusiyyətlərini, həmçinin bədənin immunoloji reaktivliyini nəzərə alan təsnifatdır. Bu amillərin düzgün nəzərə alınması xəstəliyin etiologiyasını proqnozlaşdırmağa və nəticədə empirik antimikrobiyal kemoterapinin adekvat istiqamətini seçməyə imkan verir. Bu təsnifata uyğun olaraq, pnevmoniyanın aşağıdakı növləri fərqləndirilir:

a) cəmiyyətdən əldə edilən (tibb müəssisəsindən kənarda əldə edilən) pnevmoniya (sinonimlər: ev, ambulator);

b) nosocomial (tibb müəssisəsində əldə edilən) pnevmoniya (sinonimlər: xəstəxana, nosokomial);

Aleksandr İqoreviç Sinopalnikov - professor, Rusiya Federasiyası Müdafiə Nazirliyinin Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunda ftiziatriya kursu ilə pulmonologiya kafedrasının müdiri.

c) aspirasiya pnevmoniyası;

d) ağır immun çatışmazlığı olan şəxslərdə pnevmoniya (anadangəlmə immun çatışmazlığı, HİV infeksiyası, yatrogen immunosupressiya).

Ən praktiki əhəmiyyət kəsb edən pnevmoniyanın icmadan əldə edilən və nozokomial bölünməsidir. Vurğulamaq lazımdır ki, belə bir bölgü xəstəliyin şiddəti ilə heç bir əlaqəsi yoxdur və differensiallaşmanın əsas və yeganə meyarı pnevmoniyanın inkişaf etdiyi mühitdir.

"İcma tərəfindən əldə edilən pnevmoniya" termini cəmiyyət tərəfindən əldə edilən bir xəstəlikdə yaranan kəskin xəstəlik hallarını təsvir edir.

müəyyən şərtlərdə, aşağı tənəffüs yollarının infeksiyasının simptomları (qızdırma, bəlğəmli öskürək, ehtimal ki, irinli, döş qəfəsində ağrı, nəfəs darlığı) və aşkar bir diaqnostikası olmadıqda, ağciyərlərdə "təzə" fokal-infiltrativ dəyişikliklərin rentgenoloji sübutu alternativ.

Diaqnostika

Pnevmoniya diaqnozunun qoyulması, bu diaqnozdan şübhələnmək üçün etibarlı şəkildə etibar edilə bilən xüsusi bir klinik əlamətin və ya əlamətlərin birləşməsinin olmaması ilə çətinləşir. Əksinə, qeyri-spesifik simptomların olmaması və ya yerli steto-akustikanın olmaması

Ağciyərlərdə bu cür dəyişikliklər pnevmoniya diaqnozunu daha az ehtimal edir.

IN ümumi görünüşİcma mənşəli pnevmoniyanın (CAP) əsas klinik və radioloji xüsusiyyətləri aşağıdakı kimi formalaşdırıla bilər:

Klinik xüsusiyyətlərin və radioloji məlumatların təhlili bəzi hallarda müəyyən bir patogen haqqında fərziyyə etməyə imkan verir, lakin bu məlumat nisbi dəyərlidir;

Streptococcus pneumoniae (çox vaxt pnevmokokları qandan təcrid etmək mümkündür), qismən Legionella spp., digər patogenlər üçün isə qəfil başlanğıc, qızdırma, titrəmə, döş qəfəsində plevral ağrı, lobar infiltrasiya xarakterikdir. Əksinə, bu şəkil Mycoplasma pneumoniae və Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae üçün tamamilə xarakterik deyil;

Xüsusilə zəifləmiş və ya yaşlı xəstələrdə pnevmoniyanın “klassik” əlamətləri (kəskin qızdırma, sinə ağrısı və s.) olmaya bilər;

65 yaşdan yuxarı VbP olan xəstələrin təxminən 25% -ində qızdırma yoxdur və leykositoz yalnız 50-70% -də qeyd olunur. Bu vəziyyətdə simptomlar zəiflik, ürəkbulanma, iştahsızlıq, qarın ağrısı, intellektual-mnestik pozğunluqlarla təmsil oluna bilər;

Gec diaqnoz və antibakterial terapiyanın başlanmasının gecikməsi daha pis proqnoza gətirib çıxarır: 65 yaşdan yuxarı xəstələr arasında ölüm 10-25% -ə çatır;

Pnevmoniyanın ən çox görülən rentgenoloji əlamətləridir

Xəstədə öskürək, təngnəfəslik, bəlğəm ifrazı və/və ya döş qəfəsində ağrı şikayətləri ilə birlikdə hərarəti varsa, pnevmoniya şübhəsi həmişə yaranmalıdır.

aklftsA, [işmtyupya haqqında “ischplssh 3*2003 7

mm. FD-pduu

fokus kölgələri bir və ya bir neçə seqmentin proyeksiyasında görünür;

Lobar infiltrasiya hallarında xəstələrin 33%-də “hava bronxoqramması” fenomeni vizuallaşdırılır;

Plevral efüzyon 10-25% hallarda PBP-nin gedişatını çətinləşdirir və xəstəliyin etiologiyasının proqnozlaşdırılmasında xüsusi əhəmiyyət kəsb etmir;

Ağciyərlərdə məhv boşluqlarının formalaşması pnevmokok, mikoplazma və xlamidiya pnevmoniyası üçün xarakterik deyil, əksinə stafilokok infeksiyası, bağırsaq qrupunun aerob qram-mənfi patogenləri və anaerobların lehinə göstərir;

Ağciyərlərin bazal hissələrində retikulonodulyar infiltrasiya mikoplazma pnevmoniyasına xasdır (lakin 20% hallarda bu, bir neçə seqmentin və ya hətta lobların proyeksiyasında fokal birləşən infiltrasiya ilə müşayiət oluna bilər).

Xəstədə öskürək, təngnəfəslik, bəlğəm ifrazı və/və ya döş qəfəsində ağrı şikayətləri ilə birlikdə hərarəti varsa, pnevmoniya şübhəsi həmişə yaranmalıdır. Pnevmoniyadan əziyyət çəkən xəstələr tez-tez səbəbsiz zəiflikdən, yorğunluqdan, gecələr şiddətli tərləmədən şikayət edirlər.

VBP-li xəstələrin fiziki müayinəsi zamanı əldə edilən məlumatlar bir çox amillərdən, o cümlədən xəstəliyin şiddətindən, pnevmonik infiltrasiyanın yayılmasından, yaşdan və müşayiət olunan xəstəliklərin olmasından asılıdır. Pnevmoniyanın klassik obyektiv əlamətləri ağciyərin təsirlənmiş nahiyəsində zərb tonunun qısalması (tutqunluğu), yerli auskultasiya olunmuş bronxial tənəffüs, incə səs-küy və ya inspirator krepitin fokuslanması, bronxofoniyanın artması və vokal tremordur. Bununla belə, bəzi xəstələrdə sətəlcəmin obyektiv əlamətləri tipik olanlardan fərqlənə və ya tamamilə olmaya bilər (xəstələrin təxminən 20%-də).

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası

Bu ən vacib diaqnostik testdir. Demək olar ki, həmişə VbP-nin diaqnozu müvafiq simptomlarla birlikdə ağciyərlərdə fokal infiltrativ dəyişikliklərin aşkar edilməsini tələb edir. Fokus infiltrasiyasının steto-akustik əlamətlərinin adətən rentgenoqrafik məlumatlarla üst-üstə düşdüyünə dair bir fikir olsa da, çoxsaylı tədqiqatlar sətəlcəm diaqnozunda onların aşağı həssaslığını və spesifikliyini göstərmişdir.

Pnevmoniya xəstələrində yalançı mənfi rentgen nəticələrini izah edən bir neçə səbəb var. Bunlara susuzlaşdırma (lakin bu nəzəriyyə üçün kifayət qədər məlumat yoxdur), dərin neytropeniya daxildir

ağciyər toxumasında lokallaşdırılmış kəskin iltihablı reaksiyanın inkişafını qeyri-mümkün edən niya, xəstəliyin erkən mərhələləri (auskultasiya ilə sətəlcəmi rentgenoqrafiyada infiltrasiya görünməzdən bir gün əvvəl tanıya biləcəyinə inanılır) və nəhayət, pnevmoniya halları HİV-ə yoluxmuş xəstələrdə Pneumocystis carinii səbəb olduğu (xəstələrin 10-20% -ində radioloji dəyişikliklər yoxdur).

Bəzən əlaqədar diaqnostik problemlər yaranır yanlış müsbət nəticələr X-ray müayinəsi (aşağıya bax).

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasının dəyəri təkcə sətəlcəm diaqnozunun yoxlanılmasında (bir qayda olaraq, müvafiq klinik əlamətlər olduqda), prosesin dinamikasını və sağalmanın tamlığını qiymətləndirməkdə deyil. Rentgenoqrafiyada dəyişikliklər (infiltrasiyanın yayılması, plevral efüzyonun olması və ya olmaması, məhv edilməsi) xəstəliyin şiddətinə uyğundur və antibakterial terapiyanın seçimində bir növ "bələdçi" rolunu oynayır.

Digər tədqiqatlar

Klinik qan testi standartdır diaqnostik tədqiqat. Aydındır ki, nə periferik qanda leykositlərin ümumi sayı, nə də leykosit formulası pnevmoniyanın potensial törədicisi haqqında əminliklə danışmağa imkan vermir. Lakin leykositozun 10-12 x 109/L-dən çox olması bakterial infeksiya ehtimalının yüksək olduğunu göstərir, leykopeniya 3 x x 109/L-dən aşağı və ya leykositoz 25 x 109/L-dən yuxarı olması isə əlverişsiz proqnostik əlamətlərdir.

Xəstəxanaya yerləşdirmə tələb edən VbP xəstələri üçün standart tədqiqat metodlarına biokimyəvi qan testləri, o cümlədən qaraciyər və böyrəklərin funksional testləri, həmçinin elektrolit səviyyəsinin təhlili daxildir.

VbP ilə xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrdə mikrobioloji tədqiqatların aparılması məcburidir: iki dəfə qan mədəniyyətləri (antibiotiklər təyin etməzdən əvvəl), məhsuldar öskürək olduqda - Gram ilə boyanmış bəlğəm yaxmasının bakterioskopiyası və onun mədəniyyəti (aşağıya bax).

Geniş yayılmış pnevmonik infiltrasiya, kütləvi plevral efüzyon, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi fonunda pnevmoniyanın inkişafı nəticəsində yaranan tənəffüs çatışmazlığı simptomları olan xəstələrdə arterial qan qazlarını təyin etmək lazımdır. Bu vəziyyətdə, 60 mm Hg-dən aşağı pO2 səviyyəsinin azalması ilə hipoksemiya. Art. proqnoz baxımından əlverişsizdir və xəstənin reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilməsinə ehtiyac olduğunu göstərir.

Plevral efüzyonun olması və təhlükəsiz həyata keçirilməsi üçün şərtlər plevral ponksiyon(qat qalınlığı >1,0 sm olan sərbəst yerdəyişmiş mayenin lateroqramında vizualizasiya) plevra mayesinin müayinəsinə leykosit formulası ilə leykositlərin sayılması, pH, laktat dehidrogenaz aktivliyinin, zülalın tərkibinin təyin edilməsi, yaxmaların qramla boyanması və

Ağciyərlərdə fokus infiltrasiyasının rentgenoloji təsdiqinin olmaması və ya olmaması pnevmoniya diaqnozunu qeyri-dəqiq/müəyyən edir.

Baş vermə şərtlərindən asılı olaraq VbP-nin mümkün törədiciləri

Baş vermə şərtləri Ehtimal edilən patogenlər

Alkoqolizm Xroniki bronxit/tütün çəkmə Dekompensasiya olunmuş şəkərli diabet Qocalar evində qalma Sanitarizasiya edilməmiş ağız boşluğu Qrip epidemiyası Kütləvi aspirasiya Bronşektazi, kistik fibroz səbəbiylə pnevmoniyanın inkişafı Venadaxili narkomaniya Yerli bronxial obstruksiyalı xərçəng, kondisionerlər, kondisionerlər və s. . Cəmiyyətdə (məktəblilər, hərbi qulluqçular) xəstəliyin yayılması S. pneumoniae, anaeroblar, aerob enterobakteriyalar (Klebsiella pneumoniae və s.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, anaeroblar Anaeroblar S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenesa, P ia, S. aureus S. aureus, anaeroblar Anaeroblar Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

yox Bartlett J.G. Tənəffüs yollarının infeksiyalarının idarə edilməsi. Filadelfiya, 1999. Mandell L.A. və b. // Klin. Yoluxdurmaq. Dis. 2000. V. 31. S 383.

turşuya davamlı bakteriyalar, aeroblar, anaeroblar və mikobakteriyalar üçün mədəniyyət.

VbP diaqnozu

VbP diaqnozu xəstədə ağciyər toxumasının radioloji olaraq təsdiqlənmiş fokus infiltrasiyasına və aşağıdakılar arasından ən azı iki klinik əlamətə malik olduqda qətidir:

a) xəstəliyin başlanğıcında kəskin qızdırma (bədən temperaturu >38,0°C);

b) bəlğəmlə öskürək;

c) fiziki əlamətlər (krepitus və/və ya incə qabarcıqlı ralların fokuslanması, kəskin bronxial tənəffüs, zərb səsinin qısalması);

d) leykositoz >10 x 109/l və/və ya zolaq yerdəyişməsi (>10%).

Mümkünsə, VbP diaqnozunun klinik və radioloji təsdiqlənməsinə çalışılmalıdır. Bu zaman məlum sindroma bənzər xəstəliklərin/patoloji vəziyyətlərin yaranma ehtimalını nəzərə almaq lazımdır.

Ağciyərlərdə fokus infiltrasiyasının rentgenoloji təsdiqinin olmaması və ya olmaması VbP diaqnozunu qeyri-dəqiq/müəyyən edir. Bu vəziyyətdə xəstəliyin diaqnozu anamnez, şikayətlər və müvafiq yerli simptomlar nəzərə alınmaqla aparılır.

Əgər qızdırma, öskürək, nəfəs darlığı, bəlğəm ifrazı və/və ya döş qəfəsində ağrı şikayətləri olan bir xəstəni müayinə edərkən rentgen müayinəsi mümkün deyilsə və yerli steto-akustik simptomlar yoxdursa, onda VbP ehtimalı çətinləşir.

Etioloji diaqnoz

Aydındır ki, fiziki və radioloji müayinələrin nəticələrinə əsasən VbP faktının müəyyən edilməsi yalnız sindromlu diaqnoza bərabər tutula bilər, lakin patogen müəyyən edildikdən sonra nozoloji xarakter alır. Pnevmoniyanın inkişafında mikroorqanizmin səbəbkar rolunun qeyd-şərtsiz sübutu onun ağciyər toxumasından təcrid olunmasıdır, lakin klinisist mikroorqanizmlərin nəticələrinə etibar etməlidir.

bioloji qan testləri (6-10% hallarda müsbət), plevral maye, bəlğəm (orofarenksdən keçərkən bronxial sekresiyaların mümkün çirklənməsi) və ya immunoseroloji testlər, həmçinin anamnestik məlumatlar (cədvəl).

Standart tədqiqat üsulları qram boyama ilə bakterioskopiya və dərin öskürək nəticəsində alınan bəlğəm mədəniyyətidir. Mikrobioloji tədqiqata başlamazdan əvvəl yaxmanı qrama görə rəngləmək lazımdır. Yaxmada 25-dən az və 10-dan çox leykosit varsa epitel hüceyrələriəlavə müayinə məsləhət görülmür (çox güman ki, material ağız boşluğunun tərkibini əks etdirir). Yaxmada tipik morfologiyaya malik xeyli sayda qram-müsbət və ya qram-mənfi mikroorqanizmlərin aşkarlanması (qram-müsbət lanceolat diplokokklar - S. pneumoniae; çoxluq şəklində qram-müsbət kokkların yığılması - S. aureus, qram- mənfi kokobasillər - H. influenzae) üçün bələdçi kimi xidmət edə bilər

antibakterial terapiyanın təyin edilməsi. Bəlğəmin müayinəsinin nəticələrinin diaqnostik dəyəri 105 KFU/ml-dən çox konsentrasiyada potensial patogen təcrid olunduqda yüksək qiymətləndirilə bilər (CFU - koloniya əmələ gətirən vahidlər).

Aydındır ki, bakterioskopiya və bəlğəm mədəniyyətinin nəticələrinin təfsiri klinik məlumatlar nəzərə alınmaqla aparılmalıdır.

Ağır xəstələr, o cümlədən xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrin əksəriyyəti antibiotik terapiyasına başlamazdan əvvəl iki venoz qan kulturasını (ən azı 10 dəqiqə ara ilə müxtəlif yerlərdən götürülmüş qan) almalıdırlar.

Bəlğəm toplayarkən aşağıdakı qaydalara əməl edilməlidir:

1. Bəlğəm yeməkdən əvvəl, mümkünsə, antibakterial terapiya başlamazdan əvvəl toplanır.

2. Bəlğəm toplamazdan əvvəl ağzınızı qaynadılmış su ilə yaxşıca yaxalamaq lazımdır.

3. Xəstəyə orofarenksin deyil, aşağı tənəffüs yollarının məzmununu əldə etmək tapşırılır.

4. Bəlğəmin toplanması steril qablarda aparılmalıdır.

5. Nümunənin otaq temperaturunda saxlanma müddəti 2 saatdan çox olmamalıdır.

mm. vbpavr «re- phju

Antibiotiklər təyin etməzdən əvvəl laboratoriya materialının alınmasının vacibliyinə baxmayaraq, mikrobioloji testlər antibakterial müalicəni gecikdirmək üçün səbəb olmamalıdır. Bu xüsusilə ağır xəstəliyi olan xəstələrə aiddir.

Seroloji diaqnoz

infeksiyalar Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae və Legionella məcburi tədqiqat metodları arasında sayılmır, çünki qan serumunun təkrar toplanması nəzərə alınmaqla kəskin dövr və rekonvalessensiya dövründə (xəstəliyin başlanğıcından bir neçə həftə sonra) bu, klinik deyil, diaqnozun epidemioloji səviyyəsidir.

Hal-hazırda, ağır VbP zamanı sidikdə Legionella pneumophila (1-ci serotip) spesifik həll olunan antigenini təyin etmək üçün fermentlə əlaqəli immunosorbent testi xaricdə geniş yayılmışdır. tək-

Bununla belə, ölkəmizdə Legionella infeksiyasının sürətli diaqnostikasının bu bahalı metodunun istifadəsi ayrı-ayrı klinik mərkəzlərdən kənara çıxmamışdır. Sidikdə Streptococcus pneumoniae antigeninin təyini perspektivli əlavə üsul hesab edilir, lakin mövcud məlumatlar aydın tövsiyələr vermək üçün kifayət deyil.

Polimeraza zəncirvari reaksiya (PZR) metodu çox sürətlə inkişaf edir və C. pneumoniae və M. pneumoniae kimi CAP patogenlərinin diaqnozu üçün perspektivli görünür. Bununla belə, bu üsul hələ geniş yayılmış klinik praktika üçün tövsiyə edilə bilməz.

Alınan materialın mikrob çirklənməsinin kəmiyyət qiymətləndirilməsi ilə fiberoptik bronxoskopiya ("qorunan" fırça biopsiyası, bronxoalveolyar yuyulma) və ya digər invaziv diaqnostika üsulları (transtrakeal aspirasiya, transtorasik

biopsiya və s.) müəyyən hallar üçün qorunur: immunosupressiya olan xəstələrdə pnevmoniya, məhsuldar öskürək olmadıqda ağciyər vərəminə şübhə, ağciyər xərçəngində obstruktiv pnevmonit və ya yad cismin aspirasiyası və s.

Təəssüf ki, subyektiv və obyektiv çətinliklərə görə: materialın səhv toplanması və ya bəlğəmin olmaması, mikrobioloji müayinədə səhvlər, xəstələrin həkimə müraciət etməzdən əvvəl antibakterial dərman qəbul etməsinin ümumi təcrübəsi (məsələn, potensial olaraq hətta bir doza qəbul etmək). təsirli antibiotik pnevmokok mədəniyyətinin təcrid oluna biləcəyi ehtimalı azdır) - çox sayda hallarda pnevmoniyanın törədicisi müəyyən edilə bilməz.

Diferensial diaqnostika məsələləri jurnalın növbəti sayında müzakirə olunacaq.

Bromial astmanın əsas müalicəsi üçün qlükokortikosteroid və bronxodilatatorun kombinasiyası

BrJLÖKOE GLESTNO0 PRITIYYUSPNPİSHPNOV VƏ BRANZHOPIPINSNIV AKSİYASI.

"■-? inhalyasiya üçün milli ərizə

■ Azaldılmış doza dərəcəsi I PKKSKORTI ’■OO BRONLOLYTIKE G pL-

bronxial astma simptomları ilə tam nəzarət ^ r / luchcinir həyat keyfiyyəti ^nn Solnykh brpnkiapg.npi zgtmoi

2d və p*d pa ni mania g tatsIvita-da təkmilləşdirmə.

¿Oiikmie Aoimoeti (ayrı-ayrı pri^i^nyaei inhalyatorları ilə müqayisədə ¡aensnoI teraschi

RAHAT VƏ SƏMƏRƏLİ i

T’SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUMPED

er və mən! 11 »-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sf"rA. PuAKDOSNTOPN. Şumelidə 3*2003

Tənəffüs sisteminin bütün növləri bir-birinə olduqca oxşardır və iltihab meydana gəldiyi zaman bədən üçün demək olar ki, eyni mənfi nəticələrə səbəb olur. Ağciyər toxumasının iltihabı yalnız tənəffüs sisteminin xəstəlikləri və ya bakteriya, virus və göbələklər daxil olmaqla patogen mikroorqanizmlər deyil, həm də digər orqanların işində hər cür pozğunluqlar, məsələn, insult, allergiya və ya mərkəzi və ya periferik sinir sistemi ilə bağlı problemlər.

Xəstəliklərin beynəlxalq təsnifatında ağciyər toxumalarında iltihabi proses pnevmoniya, xalq arasında isə etiologiyasına, yeri və gedişatının xarakterinə görə budaqlanmış təsnifatı olan pnevmoniya adlanır.

Bu xəstəlik insanlar üçün çox təhlükəlidir, çox tez və bəzən latent inkişaf edə bilər, həm ağciyər, həm də ağciyər olmayan təbiətdə çoxlu sayda ciddi fəsadlar buraxır, həmçinin yüksək ölüm nisbətinə malikdir.

Xəstəlik aşkar edilərsə, sətəlcəmin müalicəsi daha təsirli və daha sadədir erkən mərhələlər və dərhal müalicəyə başlanılıb.

Pnevmoniyanın differensial diaqnozu nədir

Hər hansı bir xəstəliyi, o cümlədən sətəlcəmi aşkar etmək üçün müəyyən diaqnostik üsullar var: laboratoriya (toxumaların, mayelərin, sekresiyaların hər cür testləri), instrumental (xəstənin aparat tədqiqatını təmsil edən: tomoqrafiya, rentgen, ultrasəs), differensial diaqnostika və sadə müayinə.

Pnevmoniyanın differensial diaqnostikası tədqiqat metodudur ki, ona görə diaqnoz xəstədə oxşar təzahürləri olan xəstəlikləri istisna etməklə aparılır.

Bu tədqiqat üsulu xəstəliyin dəqiq səbəbi müəyyən edilmədikdə istifadə olunur, məsələn, burun axması allergik, viral, bakterial və ya ümumiyyətlə hər hansı bir orqanın nasazlığının nəticəsi ola bilər və üçdə biri Xərçəng xəstələri əvvəlcə yanlış diaqnoz qoyur, mövcud olmayan bir xəstəliyi müalicə etməyə çalışır, onkologiya isə sakitcə böyüyür.

Hər hansı bir xəstəliyi dərhal və dəqiq müəyyən etmək və onun səbəbini müəyyən etmək üçün xəstənin bədənini, bəzən isə onun ağlını sözün əsl mənasında hərtərəfli təhlil etmək lazımdır. Nə biri, nə də digəri, təəssüf ki, ən müasir avadanlıq və elmi texnologiyalarla belə mümkün deyil, buna görə də həkimlər tez-tez təsadüfi və ya aradan qaldırılması ilə hərəkət etməyə məcbur olurlar.

Bu tədqiqat metodu zamanı həkim xəstə, onun həyat tərzi, bədənində baş verən bütün reaksiyalar haqqında mümkün qədər çox məlumat toplayır, xəstəlik tarixini təhlil edir və əldə edilmiş bütün yeni məlumatları ehtimal olunan diaqnozların siyahısı və onların xüsusiyyətləri ilə müqayisə edir. Müasir tibbdə bəzən hətta sətəlcəm və digər xəstəliklərin, o cümlədən psixi xəstəliklərin kompüter diferensial diaqnostikasından istifadə olunur ki, bu da kompüterdən istifadə etməklə müqayisə aparır.

Alınan nəticələrə əsasən, xəstəyə klinik olaraq təsdiqlənə bilən diferensial diaqnoz qoyulur.

Diferensialın qurulması Pnevmoniya və hər hansı digər xəstəliyin diaqnozu aşağıdakı kimi baş verir:

1. Birincisi, simptomlar və ən uyğun diaqnozların diapazonu tam müəyyən edilir.
2. Sonra xəstəliyin ən ətraflı təfərrüatlı xüsusiyyətləri və bu xəstəliyin uyğun ola biləcəyi aparıcı variantlar tərtib edilir.
3. Üçüncü mərhələdə onlar müqayisə edilir.
4. Bundan əlavə, zehni səy və diaqnostikanın müəyyən bir təxəyyülünü tətbiq etməklə, ən çox ehtimal olunan variant təcrid olunur və dəqiq diaqnoz qoyulur.

İlk baxışdan bu tədqiqat metodu çox uzaqgörən və etibarsız görünür, lakin əksər hallarda simptomlar bəzi şübhələr doğurduqda ən təsirli olur və çox yüksək dəqiqlik faizinə malikdir.

Pnevmoniyanın differensial diaqnostikası xəstədə tənəffüs sisteminin və ya digər orqanların simptomlarını boğan və ya təhrif edə bilən və çaşdıra bilən hər hansı bir müşayiət olunan xəstəlikləri olduqda sadəcə zəruridir. Bu tədqiqat metodu bu halda pnevmoniyanı əsas xəstəliyin simptomlarından təcrid etməyə və vaxtında müalicəyə başlamağa imkan verir.

Fokal pnevmoniya və ağciyər xərçəngi

Diferensial diaqnostikanın sadəcə əvəzolunmaz olduğu hallardan biri də bir sıra spesifik xüsusiyyətlərə malik olan ağciyər xərçənginə bağlı pnevmoniyadır.

Birincisi, ağciyər toxumalarında xərçəng fonunda xəstələrdə həmişə kəskin sətəlcəm inkişaf edir, bu yaxınlara qədər bu cür xəstələrin həyatını xərçəngin özündən daha sürətli, aşkarlanana qədər iddia edirdi.

İltihabi proses birbaşa şiş meydana gəlməsi sahəsində başlayır, çox sayda patogenlərin birləşməsindən qaynaqlanır və böyüməsini ağırlaşdırır, bu da öz növbəsində pnevmoniyanın inkişafını stimullaşdırır.

Xərçəng fonunda sətəlcəm əlamətləri çox vaxt praktiki olaraq görünməzdir, çünki həqiqətən belə bir dəhşətli xəstəlik və daha çox kemoterapi fonunda sağlamlığın pisləşməsi, zəiflik və qızdırma nə demək ola bilər.

İnstrumental tədqiqat üsulları ilə iltihabın başlanğıcını təsadüfən görmək də mümkün deyil, çünki o, fiziki olaraq şişlə örtülüdür və tomoqrafik müayinə zamanı qana daxil olan, şişi rəngləndirən və reaksiya verməyən bütün kimyəvi markerləri udur. digər problemlərə.

Bundan əlavə, metastaz dövründə ağciyər xərçəngi və pnevmoniya çox oxşar əsas simptomlara malikdir: bəlğəm, öskürək, sinə ağrısı, nəfəs almaqda çətinlik, nəfəs darlığı, hemoptizi və s.

Ağciyər xərçənginin özünə əlavə olaraq, metastazlar da oxşar təsir göstərir tənəffüs sistemi başqa orqanda yerləşən əsas şişdən. Metastazdan əvvəl ağciyər xərçəngi tamamilə asemptomatikdir.

Yalnız kiçik fərqlər pnevmoniyanın necə başladığını dəqiq müəyyən edə bilər. Pnevmoniyanın əlamətləri:

1. Xəstəlik necə başlayır: parlaq, kəskin başlanğıc.
2. Öskürəyin təsviri: əvvəlcə olmaya bilər, ola bilər müxtəlif dərəcələrdə məhsuldarlıq, eləcə də xəstəyə necə məmnunluq gətirmək və deyil.
3. Nəfəs darlığının təsviri: ilə başlayır əhəmiyyətli sahə lezyonlar və ya şişkinlik.
4. Hemoptizi necə baş verir: nadir hallarda kəskin mərhələlər ağır formada xəstəliklər.
5. Sinə ağrısının xüsusiyyətləri: ən çox nəfəs alma və hərəkətlə əlaqələndirilir.
6. İntoksikasiyanın şiddəti: şiddətindən asılı olaraq dəyişir.
7. Fiziki məlumatlar: ağciyərlərdə nəmli səslər eşidilir və tənəffüs tərzi dəyişir.
8. Antibiotiklərə reaksiya: bir-bir yarım həftə antibiotik qəbul etdikdən sonra proses tərsinə çevrilir.
9. Laboratoriya testlərinin nəticələri: ESR və leykositozda çox güclü artım.
10. Rentgen: ağciyərin kökləri genişlənir (əsas bronxlara və damarlara bağlanma yerləri), ağciyər nümunəsi güclənir, təsirlənmiş ərazinin özü bulanıq kənarları ilə vahid görünür.

Xərçəngdə aşağıdakı xüsusiyyətlər müşahidə olunur:

1. Xəstənin ən çox görülən yaşı əlli yaşdan yuxarıdır, siqaret çəkənlərin əhəmiyyətli bir üstünlük təşkil edir.
2. Ən çox görülən xəstə cinsi: yoxdur.
3. Xəstəlik necə başlayır: temperaturun tədricən artması ilə yumşaq və görünməz şəkildə.
4. Öskürəyin təsviri: tez-tez yoxdur.
5. Nəfəs darlığının təsviri: olmaya bilər.
6. Hemoptizi necə baş verir: yalnız metastazlar plevra nahiyəsinə keçdikdə görünür.
7. Sinə ağrısının xüsusiyyətləri: bəzən yoxdur, lakin daha tez-tez mövcuddur.
8. İntoksikasiyanın şiddəti: ifadə edilmir.
9. Fiziki məlumatlar: tənəffüsdə və ya düzgün ağciyər funksiyasının səsində heç bir dəyişiklik yoxdur.
10. Antibiotiklərə cavab: ya tamamilə yox olur, ya da xəstə özünü yaxşı hiss etməyə başlayır, lakin rentgen nəticələri dəyişmir.
11. Laborator müayinənin nəticələri: leykositlər normaldır, ESR isə orta dərəcədə yüksəlir.
12. X-ray: şişin aydın konturları və "antenaları" yoxdur və ilkin mərhələdə onun kölgəsi zəif müəyyən edilir.

Bunlar bir xəstəliklə digəri arasındakı əsas fərq nöqtələridir ki, iştirak edən həkim xərçəngin başlanğıcından və ya əksinə, onun fonunda pnevmoniyadan şübhələnir. Ancaq daha az spesifik fərqləri olan xəstəliklər var ki, onların delimitasiyasının əsas nöqtəsi xəstənin cinsi və yaşı və ya bəzi statistik məlumatlara görə çoxluğa aid olub-olmaması kimi əhəmiyyətsiz bir əlamət ola bilər.

Pnevmoniya və vərəm

Bakterial pnevmoniya və vərəm də təzahürlərində oxşardır, çünki hər ikisi ağciyər toxumasının bakterial infeksiyasını təmsil edir. Onların onkologiya ilə müqayisədə daha çox ümumi cəhətləri var və vərəm də başqa bir patogen Koch bakteriyası ilə zəifləmiş toxumaya qoşularsa, bir yığın pnevmoniyaya səbəb ola bilər.

Pnevmoniya deyil, vərəm olduğunu necə başa düşmək olar:

1. Xəstənin ən çox görülən yaşı: yoxdur.
2. Xəstənin ən çox görülən cinsi: kişi.
3. Xəstəlik necə başlayır: öskürək, atəş və az sayda simptomlarla kəskin şəkildə.
4. Öskürəyin təsviri: quru, daha çox öskürəyə bənzəyir.
5. Nəfəs darlığının təsviri: ağciyərin daxili toxumalarının ciddi zədələnməsi ilə özünü göstərir.
6. Hemoptizi necə baş verir: çox tez-tez və daha inkişaf etmiş mərhələ, daha güclüdür.
7. Sinə ağrısının xüsusiyyətləri: yoxdur və ya çox nadir hallarda.
8. İntoksikasiyanın şiddəti: şiddətli və daim mütərəqqi.
9. Fiziki məlumatlar: tənəffüsdə heç bir dəyişiklik yoxdur və ya cüzi dəyişikliklər.
10. Antibiotiklərə reaksiya: praktiki olaraq yoxdur. Xəstələrin yalnız 5% -i rentgen şəklini qoruyarkən rahatlıq hiss edir.
11. Laboratoriya testlərinin nəticələri: leykositlər və ESR normal olaraq qalır.
12. X-ray: dəyişikliklər ən çox yuxarı loblarda əmələ gəlir, aydın konturlara malikdir və ağciyərin kökündən və ya xəstəliyin orijinal sahəsindən izlər şəklində yerləşə bilər.

Pnevmoniya və bronxit

Pnevmoniya və inkişaf etmiş bronxit, həqiqətən, çox oxşardır xarici təzahürlər və xəstənin hissləri, üstəlik, infeksiya bronxlardan alveollara yayılarsa, bir xəstəlik digəri kimi təsnif ediləcəkdir.

Uşaqlarda xəstəliyin bu cür degenerasiyasına kifayət qədər güclü meyl var və pnevmoniyanın ilkin differensial diaqnozu olmadan mümkün deyil. instrumental tədqiqat, erkən mərhələlərdə çox təsirli olmayan, müəyyən əlamətlərlə müəyyən edilə bilər: simptomların ən parlaq nümunəsi: daha da yüksək temperatur, vəziyyətin pisləşməsi, öskürək, bəlğəmdə irinli mucusun görünüşü və s.

Pnevmoniya və ağciyər absesi

Ağciyər absesi, əksinə, pnevmoniyanın və daha çoxunun nəticəsidir ağır forma onun təzahürləri, ağciyər toxumalarında atrofik toxuma ilə irinli boşluqlar görünəndə. Pnevmoniya əlamətləri fonunda absesin əmələ gəlməsinin əlamətləri itə bilər, rentgendə isə ümumi iltihab fonunda görünməyə bilər və belə bir vacib məqamı qaçırmaqla həkim hətta xəstəni də itirə bilər.

Bir abses tənəffüsün azalması, həddindən artıq intoksikasiya, daha da yüksək temperatur sıçrayışı, həmçinin təsirlənmiş ərazidə ağrının artması şəklində özünü göstərə bilər. Bir absesin yırtılmasından sonra sepsis və ya plevritin inkişaf ehtimalı yüksəkdir, lakin bundan sonra xəstənin vəziyyəti müvəqqəti olaraq bir qədər yaxşılaşır.

Pnevmoniya və ağciyər emboliyası

PPA bir ağciyər emboliyasıdır, onun fon simptomları pnevmoniyaya bənzəyir, lakin onun zamanı ağciyər toxumasının təzyiqinin əsas simptomlarına əlavə olaraq, ağır nəfəs darlığı, siyanoz (nazolabial üçbucaq və toxumaların solğunluğu və ya mavi rənginin dəyişməsi), taxikardiya; (ürək dərəcəsinin artması), təzyiqin adi səviyyədən 20% -dən çox düşməsi.

Pnevmoniya və ya ağciyər emboliyasının diaqnozu testlərin və xəstənin əvvəlki xəstəliklərinin daha ətraflı öyrənilməsinə əsaslanır. Ağciyər emboliyası ilə pnevmoniya bədənin ümumi zəifləməsi və xüsusilə ağciyər toxumasının depressiyası fonunda inkişaf edə bilər. Və ağciyər emboliyası əməliyyatların, hormonal dərmanların istifadəsi və ya uzun müddətli yataq istirahətinin nəticəsi ola bilər.

Pnevmoniya və plevrit

Pleurisy ya pnevmoniyanın nəticəsi, ya da müstəqil bir xəstəlik və hətta onun səbəbi ola bilər.

Ənənəvi üsullardan istifadə edərək plevriti görmək demək olar ki, mümkün deyil və praktiki olaraq heç bir simptom yoxdur, lakin ağciyərlərin rentgenoqrafiyası zaman-zaman yerini dəyişən lezyonları göstərir, bu da pnevmoniya ilə müşahidə olunmur.

Diferensial diaqnostika həm erkən mərhələdə pnevmoniya diaqnozunu qoymağa, həm də ən gizli xəstəlikləri müəyyən etməyə imkan verən əla üsuldur. Bununla belə, diaqnostikadan çoxlu təcrübə və ya ən azı onun geniş bilik bazası və müayinədə son, lakin xəstə üçün çox vacib nöqtə qoya biləcək ən əhəmiyyətsiz görünən detallara diqqətli yanaşma tələb olunur.

Müxtəlif mənşəli ağciyər xəstəlikləri var oxşar simptomlar. Mikrobioloji tədqiqatlar aparmaq və rentgen şüaları Təəssüf ki, həkimin və xəstənin çox az vaxtı olan vaxt lazımdır. Tez, düzgün qərar vermək lazım olan şəraitdə həkimin klinik və anamnestik məlumatlara əsaslanaraq xəstəliyin səbəbini müəyyən etmək bacarığı ön plana çıxır. Bu məqsədlə differensial diaqnostika üsulları işlənib hazırlanmışdır.

Əvvəla, pnevmoniya aşağıdakılardan fərqlənir:

• vərəm;
• tromboemboliya ağciyər arteriyası(TELA);
• şiş lezyonları;
• dərmanlara allergik reaksiyalar;
• psittakoz;
• allergik pnevmoniya;
• sarkoidoz;
• kollagenoz.

Tibb işçisi xəstəni müayinə etməklə və ətrafındakılarla söhbət etməklə başlayır. Məqsəd xəstəliyin hansı fonda inkişaf etdiyini öyrənməkdir. Yoldaşlıq edən xəstəliklərin (xərçəng, vərəm, şəkərli diabet, HİV, qlükokortikosteroidlərlə və ya sitostatiklərlə müalicə) olması müəyyən edilir, yaşayış şəraiti qiymətləndirilir, xəstə insanlar və heyvanlarla təmaslar müəyyən edilir.

Növbəti mərhələdə həkim bədən istiliyi, titrəmə, baş ağrılarının olması, şüurun pozulması, öskürəyin xarakteri, nəfəs darlığı, sürətli nəfəs, ağrı və bəlğəmin növü haqqında alınan məlumatları müqayisə edir. Pnevmoniyanın differensial diaqnozu zamanı xəstənin yaşını nəzərə almaq vacibdir.

İlkin diaqnoz və müalicə resepti müayinənin nəticələrinə əsaslanır və yalnız qan və bəlğəm analizindən və rentgen müayinəsindən sonra terapevt yekun nəticə çıxarır.

İltihab və digər ağciyər xəstəlikləri arasındakı fərqlər

1. Pnevmoniya və vərəmin differensial diaqnostikası

İlkin mərhələdə vərəmin bəzi formalarının gedişi bakterial pnevmoniyanın klinik mənzərəsinə çox oxşardır. Bununla belə, vərəmin başlanğıcının demək olar ki, asemptomatik olduğunu xatırlamaq lazımdır. Xəstələr yorğunluqdan, yüngül nasazlıqdan (intoksikasiya nəticəsində), öskürəkdən, tərləmədən şikayət edirlər. Bu mərhələdə rentgen müayinəsi ağciyərin zədələnməsini göstərir. Təcrübəli həkimlər deyirlər: “Vərəm eşitməkdən daha görünür”.

Bakterial pnevmoniya soyuqdəymə və 38,5 dərəcədən yuxarı hərarətin kəskin başlanğıcı ilə xarakterizə olunur. Belə bir xəstənin dərisi quru və isti olur, tərləmə yalnız böhran anlarında müşahidə olunur. Pnevmoniya zamanı bəlğəm hava kabarcıkları ilə, vərəmdən daha viskozdur.

X-şüasında vərəm aydın yuvarlaq polimorf fokuslar şəklində görünür, adətən yuxarı lobda. Pnevmoniya üçün qan testi aydın leykositoz, vərəm üçün isə limfopeniya və orta leykositoz aşkar edir. Bəlğəmin mikrobioloji müayinəsi zamanı Mycobacterium tuberculosis aşkar edilir.

Vərəm xəstələrinin yalnız 5%-i geniş spektrli antibiotiklərlə müalicədən faydalanır. Buna görə də, bir insanda sətəlcəm əlamətləri 2 həftədən çox davam edərsə, o zaman diaqnoz aydınlaşdırılmalıdır. Çox güman ki, vərəmdir. Bununla belə, pnevmoniyanın empirik müalicəsində geniş spektrli vərəm əleyhinə dərmanların təyin edilməsi tövsiyə edilmir.

1. Pnevmoniyanın differensial diaqnostikası və ağciyər xərçəngi

Öskürək, bəlğəm, ağrı və hemoptizi plevraya metastazların böyüməsini müşayiət edə bilər. Bu nöqtəyə qədər ağciyər xərçəngi asemptomatikdir, lakin rentgendə aşkar edilə bilər. Bu vəziyyətdə periferik xərçəng ən çox ağciyərin ön yuxarı loblarında yerləşir, onun konturları parlaqdır.

Xərçəng hüceyrələri digər orqanlara yayıla və ya metastaz şəklində ağciyərlərdə görünə bilər. Kəskin pnevmoniya, vərəm və ağciyər xərçəngi arasındakı fərqlər haqqında daha ətraflı məlumat üçün Cədvəl 1-ə baxın.

Cədvəl 1. Pnevmoniya və vərəmin differensial diaqnostikası.

İmza	Fokal pnevmoniya	Periferik ağciyər xərçəngi	Vərəm
Yaş	Hər yaşda, lakin daha tez-tez 50 yaşdan kiçik insanlarda	50 yaşdan yuxarı insanlarda daha çox rast gəlinir	İstənilən yaşda
Mərtəbə	Kişilərdə və qadınlarda eyni dərəcədə yaygındır	Siqaret çəkən kişilərdə daha çox rast gəlinir	Daha tez-tez kişilərdə
Xəstəliyin başlanğıcı	Adətən qızdırma ilə kəskinləşir	Görünməz və ya artan temperaturla ola bilər	Kəskin, az simptomlarla subakut
Öskürək	Əvvəlcə olmaya bilər	Tez-tez yox	Quru və ya öskürək
Nəfəs darlığı	Ağciyər toxumasına böyük ziyan vurmaqla	İtkin ola bilər	Ağciyər toxumasının geniş zədələnməsi ilə
Hemoptizi	Nadir hallarda	Nadir hallarda	Tez-tez
Sinə ağrısı	Plevra daxil olduqda baş verir	Mümkün	Daha tez-tez yox
İntoksikasiya	ifadə edilməyib	Çox vaxt ifadə edilmir	İfadə olunur, davamlı inkişaf edir
Fiziki məlumatlar	Tələffüz olunur: tənəffüs tərzi dəyişir və nəmli rallar görünür	Az və ya yox	Az və ya yox
Laboratoriya məlumatları	Lökositoz, pnevmoniyanın həllindən sonra azalan ESR-də artım	Normal leykosit sayı ilə ESR-də orta artım	Adətən ESR və ağ qan hüceyrələrinin sayı dəyişmir
X-ray məlumatları	Kəskin şəkildə ifadə edilir, aşağı loblar daha tez-tez təsirlənir, fokus kölgələri homojendir, sərhədlər bulanıqdır, ağciyər modelinin artması, ağciyərin genişlənmiş kökləri	Başlanğıcda, şişin kölgəsi aydın olmayan konturlar və "antenalar" ilə aşağı intensivliyə malikdir.	Lokalizasiya tez-tez yuxarı lobda olur, lezyonlar polimorfikdir, aydın konturlu müxtəlif yaşlarda olur, kök və çirklənmə ocaqlarına "yol" ola bilər.
Antibiotiklərin təsiri	9-12 gündən sonra prosesin tərs inkişafı ifadə edildi	Yoxdur və ya yanlış müsbət dinamika, lakin ilə dəyişir rentgen müayinəsi xilas olurlar	Yoxdur; X-ray dəyişiklikləri uzun müddət davam edir

Pnevmoniya və ağciyər emboliyasının (PE) differensial diaqnostikası, əməliyyatdan sonra uzun müddət yataq istirahəti, bud sümüyünün sınıqları, atrial fibrilasiya alt ekstremitələrin tromboflebitinə səbəb ola bilər. Nəticə tez-tez ağciyər tromboemboliyasıdır. Gənc qadınlarda bu problem bəzən oral kontraseptivlər qəbul etdikdən sonra baş verir.

Arxa plana əlavə olaraq TE-nin xarakterik xüsusiyyətləri bunlardır:

• siyanoz;
• nəfəs darlığı;
• arterial hipotansiyon;
• taxikardiya.

Dinləyərkən həkim plevral sürtünmə səs-küyünü və tənəffüsün azaldığını aşkar edir. Rentgen şüaları üçbucaqlı kölgə, radioizotop perfuziya skanı işemik "soyuq" zonaları göstərir. Bu vəziyyətdə ürəyin sağ tərəfinin kəskin həddindən artıq yüklənməsi var.

1. Pnevmoniya və eozinofilik infiltratın differensial diaqnostikası

Qlükokortikosteroidlərlə müalicə edildikdə, infiltratlar 10 gündən sonra yox olur.

Mövcud pnevmoniyanın təbiəti onun mənbəyini göstərəcəkdir. Pnevmokokk kəskin pnevmoniya titrəmə ilə müşayiət olunur, yüksək temperatur, baş ağrısı. Mikroblar qan dövranına daxil olarsa, xüsusilə uşaqlarda üşümə şiddətli ola bilər. Bu reaksiya yaşlı insanlar üçün xarakterik deyil.

Bakterial ağciyər infeksiyaları ilə xarakterizə olunur yanan ağrı sinə içində nəfəs alarkən. Viral və mikoplazma infeksiyaları ilə bu simptomlar müşahidə edilmir, lakin baş ağrısı şiddətlidir və döküntü mümkündür.

Bəlğəmin xarakteri:

• bakterial pnevmoniya - mukopurulent, qalın;
• viral və mikoplazma - az miqdarda;
• ağciyər absesi - irinli qoxu;
• ağciyər ödemi - bol, köpüklü, çəhrayı;
• lobar pnevmoniya - paslı;
• bronxoalveolyar xərçəng - tüpürcək;
• bronşektazi - bol, irinli, qanla.

Bakterial pnevmoniya qaraciyərin zədələnməsi, qaraciyər fermentlərinin aktivliyinin artması və qanda karbamid səviyyəsinin artması ilə müşayiət oluna bilər.

Qan testində ağciyər infeksiyasının növünün əsas göstəricisi ağ qan hüceyrələrinin səviyyəsidir. Leykositoz pnevmoniyanın bakterial formalarında (15×10 9 /l-dən çox) ifadə edilir, mikoplazma və viral formalarda isə göstərici demək olar ki, dəyişməz qalır.

Uşaqlarda

Uşaqda ağciyər xəstəliyinin dəqiq diaqnozunu qoymaq üçün bir sıra üsullar hazırlanmışdır. Hamısını nəzərə alırlar yaş xüsusiyyətləri xəstələr, pnevmoniyanın etiologiyası, inkişafına kömək edən amillər, xəstəliyin formaları (patogenezi).

Uşağın bədəninin anatomik və fizioloji xüsusiyyətləri pnevmoniyaya meylini müəyyən edir. erkən yaş, çevrilmə imkanı xroniki forma və sızmanın şiddəti. Pnevmoniyanın inkişafında eyni dərəcədə mühüm rol oynayır:

• hipotermiya;
• zəif uşaq baxımı;
• gigiyena qaydalarının pozulması;
• süni qidalanma;
• antisanitar yaşayış şəraiti, o cümlədən. nəm otaqlar;
• əvvəlki yoluxucu xəstəliklər.

6 aydan kiçik uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın ən çox ehtimal olunan patogenləri viruslar, stafilokoklar və qram-mənfi floradır. Daha sonra - pneumococcus və H. influenzae növü B. yeniyetməlik, streptokokk əlavə olunur. Xəstəxana içi infeksiya halında, həm böyüklər, həm də uşaqlar üçün infeksiya mənbəyi çox güman ki, Enterobacteriaceae, Escherichia coli, Staphylococcus, Proteus və Pseudomonas olacaqdır.

Uşaqlarda pnevmoniyanın differensial diaqnozu bir neçə növ patoloji təsnifatını əhatə edir:

• Növlərinə görə fokus, seqmental, lobar və interstisial kəskini fərqləndirirlər.
• Lokalizasiyaya görə - ağciyərin lobunda, seqmentdə, birtərəfli və ikitərəfli.
• Növlərə görə: cəmiyyətdən əldə edilən və xəstəxanadan alınan, perinatal, ventilyatorla əlaqəli, aspirasiya, immun çatışmazlığı.
• Ağırlıq dərəcəsinə görə: yüngül, orta və ağır ağırlaşmalarla. Bu zaman fəsadlar ağciyər (plevrit, pnevmotoraks) və ağciyərdənkənar (ürək-damar çatışmazlığı, infeksion toksik şok, yayılmış damardaxili laxtalanma sindromu, tənəffüs çətinliyi sindromu) bölünür.

Uşaqlarda pnevmoniyanın bütün növləri ilə orqanın bütün struktur elementləri prosesdə iştirak edir, qaz mübadiləsi çətinləşir, tənəffüs tezliyi artır, oksigenə həddindən artıq ehtiyac olduqda ağciyər ventilyasiyası azalır. Patoloji ürək əzələsinin distrofiyası ilə müşayiət olunan daralmaların artan intensivliyi ilə oksigen çatışmazlığını kompensasiya etməyə məcbur olan ürəyə təsir göstərə bilər.

Oksigen çatışmazlığı problemlər yaradır metabolik proseslər, qanın turşulaşması. Sonra hipoksemiya və hipoksiya müşahidə olunur. Oksigenin udulmasının dayandırılması xarici olaraq üzün mavi görünüşü (hipoksemiya) və ya torpaq-boz rəngdə (hipoksiya) özünü göstərir. Sonrakı dərin metabolik pozğunluqlar geri dönməz hala gələ bilər və ölümlə nəticələnə bilər.

Uşaqlarda kəskin pnevmoniya diaqnozu üçün meyarlar aşağıdakılardır:

1. Ağciyərlərin auskultasiyası apnoe, iniltili tənəffüs nümunələri, baloncuq ralları və bronxofoniya fonunda sürətli tənəffüs və ürək dərəcəsinin artması aşkar edir.
2. Ən azı 3 gün ərzində temperaturun 38 dərəcədən çox artması.
3. Quru öskürək, tənəffüs çatışmazlığı, səs titrəməsi.
4. X-şüalarında lezyonlar və qaralma şəklində kölgələr var.
5. Qan testi patoloji anormallıqlar olmadan leykositoz, sidik və nəcis göstərir.

Tənəffüs çatışmazlığının əlamətləri Cədvəl 2-də tapıla bilər.

Cədvəl 2. Kəskin sətəlcəmli uşaqlarda tənəffüs çatışmazlığının kliniki və laborator xüsusiyyətləri (A.F.Tour, A.F.Tarasov, N.P.Şabalov, 1985-ci il).

DN dərəcəsi	Klinik xüsusiyyətləri	Xarici tənəffüs göstəriciləri	Qanın qaz tərkibi, turşu-əsas vəziyyəti (ABS)
I	İstirahətdə nəfəs darlığı yoxdur. Perioral siyanoz, aralıq, narahatlıq ilə pisləşir. Üzün solğunluğu, qan təzyiqi normaldır, daha az - orta dərəcədə yüksəlir. Ps:RR = 3,5-2,5:1, taxikardiya. Davranış dəyişməz, bəzən narahat olur	MVR (tənəffüsün dəqiqə həcmi) artır, RD (nəfəs ehtiyatı) azalır. həyat qabiliyyəti ( həyati tutum ağciyərlər), DE (tənəffüs ekvivalenti) artan OD (nəfəs həcmi) bir qədər azaldı	İstirahətdə qanın qaz tərkibi dəyişməz və ya qanın oksigenlə doyması orta dərəcədə azalır (10%; pO2 = 8,67-10,00 kPa, lakin oksigenlə nəfəs aldıqda normaya yaxınlaşır. Hiperkapniya (PCO2 4,67 kPa-dan yüksək və ya PCO2 normaldır). CBS-də heç bir təbii dəyişiklik yoxdur, qanda karbon dioksid miqdarının artması.
II	İstirahət zamanı nəfəs darlığı, köməkçi əzələlərin iştirakı ilə nəfəs alma, qabırğaarası boşluqların və suprasternal fossanın geri çəkilməsi. Ps: RR = 2-1,5:1, taxikardiya. Ekstremitələrin perioral siyanozu, daimi, oksigenlə nəfəs alarkən yox olmur, ancaq oksigen çadırında yoxdur. Dırnaq yatağının ümumi solğunluğu. BP artır. Davranış: letarji, adinamiya, əzələ tonusunun azalması.	MOD artırıldı. Həyati həyat qabiliyyəti 25-30% -dən çox azalır. RD və OD 50% və ya daha az azaldı. DE əhəmiyyətli dərəcədə artır, bu, ağciyərlərdə oksigen istifadəsinin nəzərəçarpacaq dərəcədə azaldığını göstərir.	Qanın oksigenlə doyması 70-85% (pO2 = 7,33-8,53 kPa. Hiperkapniya (PCO2 6,0 kPa-dan yüksək; qanın pH-sı - 7,34-7,25 (asidoz); əsas çatışmazlığı (BE) artır. Plazma bikarbonatlarının səviyyəsi müəyyən edilir. asidozun təbiəti və hemodinamikanın vəziyyətindən asılıdır.
III	Nəfəs darlığı şiddətlidir (tənəffüs dərəcəsi normanın 150% -dən çoxdur), nizamsız tənəffüs, vaxtaşırı bradipne, paradoksal tənəffüs. İlham zamanı nəfəs səsləri azalır və ya yox olur, qan təzyiqi azalır. Ümumiləşdirilmiş siyanoz. Dodaqların və selikli qişaların siyanozu oksigenlə nəfəs aldıqda yox olmur. Ümumi solğunluq, ebru. Davranış: letarji, depresif şüur, skelet əzələ tonunun azalması, koma, konvulsiyalar.	MOD azalır, VC və OD 50% -dən çox azalır, RD = 0	Qanın oksigenlə doyması - 70% -dən az (pO2 5,33 kPa-dan aşağı; dekompensasiya olunmuş asidoz (pH 7,2-dən az). BE 6-8-dən çox; hiperkapniya (PCO2, 9,87 kPa-dan çox), bikarbonat və bufer səviyyələri (BE) azalıb.