U nekim slučajevima, već tokom mikroskopije testnog uzorka (u roku od 1-2 sata nakon uzimanja materijala), laboratorijski liječnik može napraviti pretpostavku o identifikaciji patogena. Ovi podaci pružaju značajnu pomoć u izboru optimalnog antimikrobnog sredstva, jer bakteriološko istraživanje, koji omogućava izolaciju patogena iz specifičnog biološkog supstrata, zahtijeva mnogo više vremena (od 2 dana ili više); Osim toga, potrebno je određeno vrijeme da se utvrdi osjetljivost izoliranog mikroba na antibakterijske agense. Međutim, propisivanje antibakterijskih lijekova najčešće je hitno, pa liječnik najčešće mora odabrati antibakterijsko sredstvo bez čekanja na rezultate bakteriološke studije. U tom slučaju, prilikom odabira antimikrobnog lijeka, liječnik se mora usredotočiti na najvjerovatniju etiologiju sumnjive bolesti. Dakle, pneumonija stečena u zajednici najčešće je uzrokovana pneumokokom.
Stoga se kao empirijska antibakterijska terapija mogu koristiti lijekovi koji su efikasni protiv Streptococcus pneumoniae - penicilini, makrolidi itd.. Za meningokoknu infekciju lijek izbora je penicilin; at akutne infekcije bubrega i urinarnog trakta, preporučljivije je odabrati cefalosporine P-III generacije, inhibitore zaštićene peniciline ili fluorokinolone, jer je najčešće izolovani patogen u ovoj patologiji E. coli (ranije korišćeni ampicilin je izgubio svoju efikasnost zbog pojava velikog broja sojeva E, coli otpornih na ampicilin).
U težim slučajevima bolesti, ako je njena etiologija nejasna, a mogu je izazvati različiti patogeni (pneumonija, sepsa i dr.), potrebno je propisati hitnu antibiotsku terapiju uz primjenu više antimikrobnih sredstava. U budućnosti, nakon izolacije patogena, možete prijeći na monoetiotropnu terapiju. Kombinirana etiotropna terapija koristi se i u slučajevima povezanosti dva ili više patogena, u prisustvu slabo osjetljivih sojeva mikroorganizama, kada se kombiniraju antibiotici u očekivanju sinergističkog efekta i pojačanog baktericidnog djelovanja. Promjena antibakterijskog lijeka zbog njegove neefikasnosti moguća je najranije 2-3 puna dana liječenja, jer se učinkovitost antimikrobne terapije ne može procijeniti prije tog perioda.
Prilikom odabira antimikrobnog sredstva potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju patološkog procesa. U slučaju da se žarište upale nalazi iza biološke barijere (BBB, krvno-oftalmološka barijera, itd.), potrebno je da lijek dobro prodre kroz biološku barijeru, stvarajući potrebnu koncentraciju u leziji. Na primjer, upotreba kloramfenikola ili ko-trimoksazola, čak iu uobičajenoj dnevnoj dozi, omogućava vam da stvorite terapeutsku koncentraciju antimikrobnog sredstva u CSF. Da bi se postigla potrebna koncentracija penicilina, fluorokinolona, cefalosporina treće generacije ili meropenema, potrebno je koristiti maksimalne doze ove droge; makrolidi, amioglikozidi, cefalosporini prve generacije i linkozamidi slabo prodiru u BBB čak i u prisustvu upale u moždanim ovojnicama.
Stoga, uprkos osjetljivosti nekih uzročnika gnojnog meningitisa na ove antibiotike, njihova primjena u liječenju gnojnog meningitisa nije primjerena. Za bronhitis je bolje propisati lijekove koji dobro prodiru u sputum (npr. amoksicilin stvara mnogo veće i stabilnije koncentracije u sputumu od ampicilina, a amioglikozidi ne prodiru dovoljno u sputum).
Table 9-1. Empirijski antibiotici za uobičajene infekcije
Table 9-2. Skraćenice za tabelu. 9-1
Određene vrste antibiotika
Lijekovi označeni (H) se ili pretežno koriste ili imaju posebne prednosti za primjenu kod neurohirurških pacijenata.
Penicilini
Većina nije efikasna protiv Pseudomonas aeruginosa (čak i najefikasniji penicilini protiv pseudomonas su slabiji od cefalosporina 3. generacije).
Oralni penicilini
Dikloksacilin
PNC RO je najmoćniji protiv stafilokoka. Za MUSD koristite IV vankomicin.
L odrasli: 125-500 mg PO svakih 6 sati prije jela. djeca: 12,5–50 mg/kg/d PO podijeljeno svakih 6 sati.
Cloxacillin
Manje aktivan od dikloksacilina. Jeftinije; prisustvo hrane u želucu ne ometa apsorpciju.
L 250-500 mg PO ili IM svakih 6 sati.
H Amoksicilin + klavulanska kiselina (Augmentin®)
Dobar RO lek. Ima dobro antianaerobno i antistafilokokno dejstvo. Hrana ne utiče na apsorpciju. Dostupni obrasci prikazani su u tabeli. 9-3.
L odrasli: 250 ili 500 mg PO svakih 8 sati (napomena: koristite odgovarajuće tablete od 250 ili 500 mg kako biste izbjegli duplu dozu klavulanata). djeca: 20-40 mg/kg/d amoksicilina podijeljeno svakih 8 sati.
Table 9-3. Dostupni oblici Augmentina®
Ampicilin i amoksicilin
Ranije korišćeni umesto PNC-G za H. flu, međutim, trenutno izolovani sojevi su osetljivi na njih samo u ∼65% slučajeva. Može biti efikasan za Gram(-) sojeve kod urinarnih infekcija.
penicilin G (PNC G)
Lijek izbora za liječenje streptokoknih infekcija (uključujući β-streptokoke). Nedostaci: 1) pod uticajem se raspada želudačni sok, 2) uništava penicilinaza, 3) uzrokuje alergijske reakcije u ∼10% populacije.
L Mala doza: 2,4 miliona jedinica/dan.
L velika doza: 24 miliona jedinica/d; at normalna funkcija bubrega, može se davati najmanje svaka 4 sata. Velika doza za djecu: 200.000-300.000 jedinica/kg/dan.
Nafcilin (Unipen®), oksacilin (Bactocil®)
Nafcilin i oksacilin su slični. Kada se koristi oksacilin, neutropenija se rjeđe opaža.
L odrasli: 1 g IV svaka 4 sata (umjerena infekcija); do 2 g svaka 4 sata (teška infekcija).
tikarcilin (Ticar®)
L odrasli: 3 g IV (x2 sata) svaka 4 sata (ukupno 250-300 mg/kg/d). Napomena: Sadrži 5,2-6,5 mEq Na/g. djeca (
Tikarcilin+klavulanska kiselina (Timentin®)
Nema nikakve posebne prednosti. Tikarcilin nije jako jak antipseudomonas lijek, a klavulanat nije posebno koristan u povećanju antipseudomonasne aktivnosti.
Nabavka: ampule od 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata.
L 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata IV svakih 4-6 sati (obično napisano kao “3,1 g IV svaka 4 sata”) ili 6 + 0,2 g svakih 6 sati.
ampicilin+sulbaktam (Unasyn®)
Dobar lijek protiv H. flua i S. aureusa pozitivnih na β-laktamazu. Nema dovoljno aktivnosti protiv Pseudomonas aeruginosa.
L odrasli: 1-3 g ampicilina IV svakih 6 sati (proizvedeno u omjeru od 1 g ampicilina prema 0,5 g sulbaktama).
Table 9-4. Klasifikacija cefalosporina
Cefalosporini
Grupe i pojedinačni nazivi cefalosporina dati su u tabeli. 9-4. Od cefalosporina 4. generacije, samo cefipim (Maxipime®) je odobren za upotrebu u Sjedinjenim Državama.
Aktivnost narednih generacija lijekova protiv streptokoka i Staphylococcus aureus koji proizvodi pecicilinazu progresivno se smanjuje. Lijekovi 3. generacije imaju povećanu aktivnost protiv enterobakterija i posebno otporne Pseudomonas aeruginosa.
Niti jedan lijek nema dovoljnu aktivnost protiv enterokoka (Strep. faecalis), MIC (minimalna inhibitorna koncentracija ≥2 µg/ml) ili koagulazno negativnih stafilokoka, S. pneumoniae otporne na penicilin i Listeria monocytogenes.
Oralni cefalosporini
Cefradin (Velocef®) i cefaleksin (Keflex®)
Slični lekovi. Slab učinak na stafilokoke (bolje je koristiti dikloksacilin).
Cefaclor (Ceclor®), cefiksim (Suprax®)
Imaju sličnu aktivnost. Djeluju bolje protiv H. gripe, slabo protiv stafilokoka, ali su skuplji od dva prethodna lijeka. Indikacije: kronični indolentni sinusitis kod bolesnika s alergijom na PNC.
Cefpodoksim (Vantin®)
Ima dobru aktivnost protiv stafilokoka osjetljivih na meticilin, S. pneumonije i H. influenze.
L odrasli: za infekcije kože 400 mg PO svakih 12 sati x 7-14 dana Za nekomplikovane urinarne infekcije 100 mg PO svakih 12 sati x 7 dana. djeca: at akutna upala srednjeg uha srednje uho 10 mg/kg PO svaka 24 sata x 5-10 dana.
Nabavka: tablete 100 i 200 mg, oralna suspenzija 50 mg/5 ml i 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Slično cefpodiksimu.
L odrasli: 300 mg PO svakih 12 sati ili 600 mg PO q.d. djeca: 7 mg/kg PO svakih 12 sati ili 14 mg/kg PO svaka 24 sata.
Nabavka: kapsule 300 mg i suspenzija 125 mg/5 ml.
Cefalosporini prve generacije
Dobra aktivnost protiv stafilokoka i koagulaza negativnih streptokoka. Slabo dejstvo protiv enterokoka, koagulaza-negativnih stafilokoka (izuzetak: može se koristiti za koagulaza-negativni Staph. epidermatis), anaeroba (izuzetak: može se koristiti za klostridiju), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ∼75-85% sojeva E. coli ostaje osjetljivo na ove lijekove.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Dobar lijek za preoperativnu profilaksu. Potvrđeni su visoki nivoi koncentracije u mozgu. Slabo prodire u likvor (dakle nije pogodan za meningitis). Prednosti u odnosu na druge cefalosporine: postižu se visoki nivoi u plazmi (80 µg/ml), veliko vrijeme poluživot (1,8 sati) (može se primijeniti svakih 8 sati).
L odrasli: 1 g IV svakih 8 sati Djeca: 0-7 dana → 40 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati; dojenčad → 60 mg/kg/d podijeljeno svakih 8 sati; djeca → 80 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 6 sati.
Cefapirin (Cefadyl®), cefalotin (Keflin®), cefradin (Velocef®)
Ova tri lijeka su zapravo zamjenjiva.
L Za bajpas operaciju: 25 mg/kg (do 1 g) IV prije operacije i 6 sati nakon nje.
L Za opštu upotrebu: 10-20 mg/kg IV svakih 6 sati.
Cefalosporini 2. generacije
Imaju nešto veću aktivnost protiv B. fragils i Gram (-) štapića. Nije tako dobar protiv H. gripa kao lijekovi 3. generacije. Slaba aktivnost protiv Pseudomonas aeruginosa i većine enterobaktera. Nijedan od lekova ne prodire u centralni nervni sistem u dovoljnoj količini (čak ni cefuroksim, koji je najbolji u ovoj grupi, slabo prodire tamo). Nijedan od lijekova iz ove grupe se više ne preporučuje za liječenje meningitisa.
cefuroksim (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV svakih 8 sati (do 1,5 g IV svakih 8 sati).
Cefalosporini 3. generacije
Imaju aktivnost jednaku aminoglikozidima protiv E. coli, Klebsiella i Proteusa. Samo ceftazidim ima dovoljnu aktivnost protiv Pseudomonas aeruginosa. Dobri lijekovi za “ozbiljne” infekcije (npr. meningitis, endokarditis ili osteomijelitis). PD: dijareja (pseudomembranozni kolitis), dijateza krvarenja, razvoj superinfekcija (Enterobacter, rezistentni Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, gljivice).
N ceftazidim (Fortaz®)
Efikasan kod bolničkih infekcija. Jedan od najbolje droge za liječenje infekcije Pseudomonas aeruginosa (velike doze se dobro podnose). Nema dovoljno aktivnosti protiv stafilokoka. Dobro prodire u centralni nervni sistem. PD: pri dugotrajnoj primjeni može se razviti neutropenija (na primjer, tijekom liječenja osteomijelitisa).
L odrasli: 1-2 g IV ili IM svakih 6-8 sati (za infekcije koje nisu opasne po život, 1 g svakih 8 sati). djeca: 0-4 sedmice → 60 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati; djeca → 150 mg/kg/dan podijeljeno svakih 8 sati (maksimalno 6 g/dan).
N Ceftriakson (Rocefin®)
Dobro prodire u CSF; koristi se za infekcije centralnog nervnog sistema, kao i kasna faza Lajmska bolest. Dugo poluvrijeme omogućava primjenu svakih 12-24 sata.Za razliku od većine cefalosporina, eliminacija u velikoj mjeri ovisi o jetri, pa se u slučaju zatajenja bubrega može koristiti u istoj dozi. Ima sinergizam sa aminoglikozidima. PD: može uzrokovati zgušnjavanje žuči.
L odrasli: 1 g IV jednom dnevno (može se primijeniti svakih 12 sati). Ukupna dnevna doza Djeca (za liječenje meningitisa): Početna doza je 75 mg/kg/dan, zatim 100 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati.
cefotaksim (Claforan®)
L odrasli: od 1 g IV svakih 8-12 sati (za nekomplikovane umjerene infekcije) do 2 g svaka 4 sata (za infekcije opasne po život). djeca: za liječenje meningitisa: 50 mg/kg IV svakih 6 sati; sve druge bolesti: uzrast 0-7 dana, 50 mg/kg IV svakih 12 sati; tokom 7 dana: 50 mg/kg svakih 12 sati.
Moksalaktam (Moxam®)
Odličan lijek za liječenje anaerobnih infekcija, uključujući i centralni nervni sistem. Opća upotreba je ograničena na probleme povezane sa zgrušavanjem krvi, ali oni se primjećuju samo pri vrlo visokim dozama; stoga, lijek treba koristiti s oprezom pri liječenju teških anaerobnih infekcija. PD: Kada se koristi u prevelikim dozama, moksalaktam potiskuje proizvodnju protrombina u jetri (da bi se spriječila hipotrombinemija, propisati vitamin K 10 mg/tjedno) i uzrokuje disfunkciju trombocita kod odraslih u dozi >4 g/d x >3 d (praćenje koagulacije parametri su potrebni kada se te doze prekorače i rokovi).
L odrasli: od 1 g IV svakih 8 sati do 2 g svaka 4 sata (vidi PD iznad). djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg/kg IV svakih 12 sati; preko 7 dana: 50 mg/kg svakih 8 sati.
Makrolidi, vankomicin, hloramfenikol
N Vancomycin®
Lijek izbora za stafilokoknu infekciju u slučajevima kada je MUZS (ako nije, onda su najbolji rezultati kada se koristi PUSP) ili kada je pacijent alergičan na PNC ili njegove derivate. Kod liječenja infekcije uzrokovane Staphylococcus aureus otpornim na razne droge, može biti potreban dodatni rifampin. Slabo dejstvo na G(-) organizme. Dug poluživot.
L odrasli: za tešku infekciju počnite sa 1 g IV svakih 8 sati Ciljajte na vršne koncentracije od 20-40 µg/kg (toksičnost >50; ototoksičnost i nefrotoksičnost, koje su obično reverzibilne, javljaju se pri vršnim koncentracijama >200 µg/kg) I minimalna koncentracija 5-10 (toksično ako je >10).
PO doza za pseudomembranozni kolitis: 125 mg PO qid tokom 7-10 dana (neki izvori preporučuju duže liječenje, ali to nije neophodno).
djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg/kg/dan podijeljeno na svakih 12 sati; tokom 7 dana: → 45 mg/kg/dan podeljeno na svakih 12 sati.
klindamicin (Cleocin®)
Djelotvoran protiv Gram(+) koka (dobro se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, može se koristiti za RO tretman, slabo prodire u likvor), anaeroba, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Ima bakteriostatski (ali ne i baktericidni) efekat protiv većine patogena, pa se retko koristi sam (može se koristiti u kombinaciji sa rifampinom za RO tretman stafilokoknih infekcija rana).
L PO: 150-450 mg svakih 6 sati IV ili IM: 150-900 mg svakih 8 sati.
Nabavka: kapsule od 75, 160 i 300 mg.
Hloramfenikol (Chloromycetin®)
Efikasan protiv Gram(+) i Gram(-) koka. Dobro prodire u CSF (čak i kod neupaljenih membrana). RO obrazac je teško dobiti u SAD-u.
L odrasli: PO: 250-750 mg svakih 6 sati (ovaj oblik može biti vrlo teško pronaći slobodna prodaja u SAD). IV: 50 mg/kg/d podijeljeno na svakih 6 sati. djeca: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO ili IV jednom dnevno. Dojenčad → 50 mg/kg/d PO ili IV podijeljeno svakih 12 sati Djeca (za meningitis) → 100 mg/kg/d IV podijeljeno svakih 6 sati.
Aminoglikozidi
Kada se primjenjuje intravenozno, samo amikacin prodire u likvor u dovoljnim količinama (i to samo u prisustvu upale membrana). Monoterapija nije adekvatna za bilo koju infekciju. Dobri su dodatni lijekovi za suzbijanje stafilokoka i Gram (-) bacila, uključujući osjetljivu Pseudomonas aeruginosa. Nedovoljna efikasnost protiv streptokoka. Svi lijekovi imaju oto- i nefrotoksične učinke, koji se, međutim, obično primjećuju pri dugotrajnoj primjeni (>8 dana). Imaju brži učinak od β-laktama, tako da sa njima možete početi liječiti sepsu, a zatim nakon ∼2-3 dana preći na cefalosporine. Aktivnost se povećava u alkalnoj sredini, a smanjuje u kiseloj sredini, kao i u prisustvu gnoja i/ili anaerobnih materija (zbog toga mogu biti neefikasni za lečenje infekcije rane; fluorokinoloni mogu biti efikasniji u tu svrhu).
Doze se zasnivaju na idealnoj tjelesnoj težini. Nakon treće primjene, potrebno je odrediti nivo lijeka u krvi i prilagoditi dozu. U slučaju zatajenja bubrega, doze svih lijekova MORAJU biti smanjene.
Gentamicin (Garamycin®)
L odrasli: sa normalnom funkcijom bubrega, početna doza je 2 mg/kg IV, zatim doze održavanja od 1-1,6 mg/kg svakih 8 sati Pratiti nivo lijeka (željeni maksimalni nivo >4 µg/ml, min - Endolumbalna primjena: 4 mg svakih 12 sati
tobramicin (Nebcin®)
Najbolji aminoglikozid za liječenje Pseudomonas aeruginosa (ali ne tako dobar kao ceftazidim).
L odrasli: sa normalnom funkcijom bubrega, početna doza je 2 mg/kg IV, zatim doze održavanja od 1-1,6 mg/kg svakih 8 sati Za uzrast >60 litara, iste doze, ali svakih 12 sati Pratiti i prilagođavati nivoe lijeka ( željeni maksimalni nivo 7,5-10 µg/ml, min -
Amikacin
Ima veću aktivnost protiv Gram(-) bacila od gentamicina i tobramicina.
L odrasli: sa normalnom funkcijom bubrega, 15 mg/kg/d IV, podijeljeno svakih 8 sati Za uzrast >60 litara ista doza, ali svakih 12 sati Pratiti i prilagoditi nivo lijeka (željeni maksimalni nivo 15-30 µg/ml) .
Sulfonamidi
Trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)
NB: u slučaju zatajenja bubrega, dozu treba smanjiti (bez obzira na način primjene). Učinkovito za dugotrajnu terapiju niskim dozama urinarnih infekcija (npr. kod pacijenata sa stalnim urinarnim kateterom).
L odrasli: za urinarne infekcije 1 dupla doza (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO svakih 12 sati Suspenzija sadrži 40 mg TMP + 200 mg SMZ u 5 ml (1 kašičica); stoga je ekvivalentna doza 20 ml svakih 12 sati Maksimalna dnevna doza: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Djeca: za urinarne infekcije i upale srednjeg uha, 8-10 mg/kg/d TMP PO svakih 12 sati.
L IV (nije za uzrast, svakih 5 ml sadrži 80 mg TMP + 400 mg SMZ; treba ga pomešati sa 125 ml 5% rastvora glukoze (ako postoji ograničenje u zapremini ubrizgane tečnosti, onda se može koristiti 75 ml , ali istovremeno uvođenje treba da bude x2 sata).Doza se određuje prema sadržaju TMP.Za teške urinarne infekcije: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), podijeljeno na svakih 6,8 ili 12 sati po vašem izboru x14 dana Za upalu pluća uzrokovanu Pneumocystis carinii (pentamidin je lijek izbora kod pacijenata sa AIDS-om): 15-20 mg/kg/d podijeljeno na svakih 6 ili 8 sati x ≤14 dana.
Karbapenemi
Jedini lijek koji je trenutno dostupan je tienamicin. Da bi se smanjila nefrotoksičnost, isporučuje se u obliku imipenema (kombinacija tienamicina sa cilastatinom, inhibitorom bubrežnih enzima).
N Imipenem-cilastatin (Primaxin®)
AB sa najširim spektrom djelovanja. Dobar lijek za opću upotrebu, ali ne prodire dobro u likvor. Veoma dobra aktivnost protiv anaeroba. Neki problemi kada se koriste u slučaju MUUS, MUX, non-pseudomonas ili corynebacteria. Zbog pojave određene otpornosti, preporučuje se upotreba samo kada je to zaista potrebno kako bi se spriječila selekcija rezistentnih sojeva.
PD: PAŽNJA: Napadi su poznata nuspojava imipenem-cilastatina i javljaju se u nekim slučajevima kada su velike doze lijeka korištene kod pacijenata s oštećenjem bubrega (gdje je bilo potrebno smanjenje doze). Povećan rizik može se pojaviti kod pacijenata sa smanjenim pragom napadaja. Može se javiti enterokolitis uzrokovan C. difficile. Ne treba se kombinovati sa derivatima PNC ili cefalosporinima.
L odrasli: 0,5-1 g IV x 30 min svakih 6 sati (da biste smanjili rizik od napadaja, nemojte prekoračiti 500 mg tokom 6 sati, osim u svim neobičnim situacijama). Djeca: 0-7 dana → 50 mg/kg/d podijeljeno svakih 12 sati Uzrast 3 godine → 60 mg/kg/d IV podijeljeno svakih 6 sati.
Monobactams
Aztreonam (Azactam®)
Prednosti su male. Spektar djelovanja je sličan gentamicinu, ali je toksičnost manja. Suzbija samo aerobne Gram(-) vrste, često učinkovite protiv enterobakterija otpornih na β-laktam. Osrednji efekat protiv Pseudomonas aeruginosa (∼ kao kombinacija β-laktama AB + aminoglikozida).
Fluorokinoloni
Veoma dobra efikasnost protiv H. gripa, Bramhamele, enterobakterija, Gram (-) bacila. Sasvim dobar protiv Pseudomonas aeruginosa, koagulazno pozitivnog stafilokoka. Nepouzdan protiv streptokoka (npr. pneumokokni meningitis), MUZS, MUKS. Ne preporučuje se starijim osobama
ciprofloksacin (Cipro®)
Iako ciprofloksacin ima proto-pseudomonas efekat, njegova sama upotreba nije dovoljna za infekcije mekih tkiva pseudomonasom (npr. infekcije rana). Apsorpcija tokom PO davanja ↓ tokom istovremene upotrebe lekova kao što su antacidi (npr. Maalox®), sukralfat (Carafate®) ili vitamini i minerali. Ovi se efekti mogu izbjeći ako se ovi lijekovi daju 6 sati prije ili 2 sata nakon ciprofloksacina. Ranitidin ne utiče na bioraspoloživost lijeka. Ciproflokasacin produžava poluživot teofilina i može dovesti do povećanja nivoa.
L 500 mg PO svakih 12 sati (za tešku infekciju: 750 mg PO svakih 12 sati). IV: 400 mg IV svakih 12 sati (dati x60 min). RO je poželjniji osim u slučajevima kada se ne može koristiti (efikasnost je ista, ali je IV oblik skuplji). Nabavka: tablete od 250, 500 i 750 mg.
Ofloksacin (Floxin®)
Slično ciprofloksacinu. L 400 mg PO svakih 12 sati.
Greenberg. Neurohirurgija
Koristi se za uništavanje postojeće infekcije. Racionalna antibiotska terapija uključuje odabir lijekova na osnovu osjetljivosti izolirane kulture. Ponekad je nemoguće odmah odrediti uzročnika infekcije, a izbor antibiotika ovisi o odluci. Zasniva se na specifičnom opažanju, tačnije, na bakteriološkoj anamnezi (na primjer, prethodna infekcija urinarnog trakta) ili izvoru infekcije (čir na želucu ili perforirani divertikulitis).
Empirijsku antibiotsku terapiju treba zamijeniti specifičnom antibiotskom terapijom odmah nakon određivanja osjetljivosti bakterijske kulture, posebno ako infekcija ne reagira na empirijsku terapiju.
Svrha profilaktička upotreba Antibiotici služe za prevenciju površinskih i dubokih infekcija rana u postoperativnom periodu. Utvrđeno je da jedna doza antibiotika koja se daje unutar 1 sat prije reza smanjuje rizik od infekcije rane u čistim kontaminiranim i kontaminiranim ranama.
Klasifikacija hirurških rana
- Čista - biopsija dojke; , operisan atraumatski
- Čisto kontaminirano - na gastrointestinalni trakt, bešiku, ginekološke organe. Bez velike kontaminacije, minimalno traumatična tehnika
- Kontaminirano - perforirano, resekcija debelog crijeva i kolektomija zbog divertikulitisa, perforiranog crijevnog čira, traume sa perforacijom šupljeg organa
- Prljavo - traumatske rane, opekotine stare 72 sata, slobodna perforacija debelog crijeva
Mehanička priprema crijeva, pored oralnih i intravenskih antibiotika, također smanjuje rizik od postoperativne infekcije rane u planirane operacije on debelo crijevo. Prilikom dugotrajnih hirurških intervencija neophodna je ponovljena empirijska terapija antibioticima kratkog poluživota kako bi se stalno održavao njihov adekvatan nivo u tkivima. Izbor antibiotika zavisi od organa na kojem se radi intervencija. Antibiotska profilaksa je standardna praksa za hirurške rane stepena 2, 3 i 4, kao i za rane stepena 1 upotrebom proteza, sintetičkih mreža ili vaskularnih graftova. Iako nema dokaza o prednostima antibiotika u ranama stepena 1, utvrđeno je da potencijalna korist od empirijske upotrebe antibiotika nadmašuje štetu mogući razvoj infekcija rane u prisustvu sintetičke proteze.
Profilaktički empirijski antibiotski režimi za određene opće kirurške zahvate
- Elektivna holecistektomija - cefalosporini prve generacije (Gram +/-)
- Holecistektomija za akutni holecistitis- cefalosporini druge ili treće generacije (Gram -)
- Hirurške intervencije na želucu i proksimalnom tankom crijevu - cefalosporini druge generacije (Gram+ i oralni anaerobi)
- Hirurške intervencije na donjem dijelu tankog i debelog crijeva - ampicilin/amikacin/metronidazol ili cefalosporin druge generacije (Gram - i anaerobi)
- Sanacija kile endoprotezom - cefalosporin prve generacije (Gram + Staphylococcus aureus)
Za citat: Nonikov V.E. Pneumonija stečena u zajednici: empirijska antibakterijska terapija // Rak dojke. 2003. br. 22. S. 1268
Central klinička bolnica MC UD predsjednika Rusije, Moskva
P Neumonija je jedna od najčešćih bolesti i zauzima 4-5 mjesto u strukturi mortaliteta u razvijenim zemljama. Stopa smrtnosti od upale pluća je 2-5%, povećava se na 15-20% kod starijih i starost. Osnova efikasan tretman pneumonija je uzrokovana antibakterijskom kemoterapijom, a pri odabiru lijeka odlučujući je ispravan sud o prirodi bolesti.
Čisto pragmatična diferencijacija pneumonije na upalu pluća stečenu u zajednici, koja se razvila izvan bolničkih zidova, i bolničku ili bolničku upalu pluća postala je široko rasprostranjena. Takva uvjetna podjela pneumonija je ipak opravdana, jer se njihovi etiološki uzročnici razlikuju. Lekar može da proceni mesto razvoja upale pluća odmah nakon prikupljanja anamneze, i samim tim da donese informisaniji izbor antibakterijsko sredstvo.
Etiološka dijagnoza, kliničke situacije i njihova analiza Upalu pluća stečenu u zajednici obično uzrokuju pneumokoki, streptokoki i Haemophilus influenzae. Posljednjih godina se povećao epidemiološki značaj uzročnika kao što su legionela, mikoplazma, klamidija i pneumocistis. U mladih ljudi upalu pluća češće uzrokuje monoinfekcija, a kod osoba starijih od 60 godina - asocijacije patogena, od kojih je 3/4 predstavljeno kombinacijom gram-pozitivne i gram-negativne flore.
Kod osoba koje borave u gerontološkim ustanovama ili su nedavno otpuštene iz bolnice, povećava se vjerovatnoća upale pluća uzrokovane stafilokokom i gram-negativnim bacilima.
Da bi se identificirao patogen, tradicionalno se provodi bakteriološki pregled sputuma . Najuvjerljiviji su podaci iz kultura sputuma dobijenih prije početka liječenja. Bakteriološko istraživanje zahtijeva vrijeme, a rezultati se mogu dobiti za 3-4 dana. Indikativna metoda je mikroskopija razmaza sputuma obojenog bojom po Gramu. Ova tehnika je općenito dostupna, ne traje dugo i može pomoći pri odabiru antibiotika. Da bi se izbjegla kontaminacija, ispljuvak treba iskašljati u sterilnu posudu nakon ispiranja usta, a kulturu na podlogu treba izvršiti u roku od 2 sata nakon odvajanja sputuma.
Određivanje osjetljivosti izolirane mikroflore na antibiotike može biti dobra pomoć kliničaru, posebno u slučajevima kada je početna terapija bila neefikasna. Rezultati bakteriološkog pregleda mogu biti iskrivljeni prethodnom antibakterijskom terapijom. Za etiološko dešifriranje virusne, klamidijske, mikoplazme i legionele pneumonije obično se koriste tzv. nekulturalne metode. Specifična antitijela na ove patogene određuju se reakcijom indirektne imunofluorescencije (IRIF), reakcijom fiksacije komplementa (CFR) ili modernijim metodama - ELISA testom (detekcija specifičnih antitijela IgM klase, IgG, IgA do mikoplazme i klamidije). Dokaz je 4 puta povećanje titra antitijela u parnim serumima (koristeći RSC i RNIF) ili jednokratno otkrivanje povećanih titara specifičnih antitijela IgM klasa(ELISA test). Trenutno se proizvode setovi za određivanje antigena legionele, pneumokoka i Haemophilus influenzae u urinu. Nažalost, ove brze dijagnostičke metode su skupe.
Uobičajeno je da se istakne niz kliničkih situacija u kojima je upalu pluća češće uzrokovano određenim uzročnicima. U osobama mlad , nije opterećen prateće bolesti, upalu pluća često uzrokuju pneumokoke, mikoplazma i klamidija. Kod osoba starijih od 60 godina U slučaju pneumonije, pneumokoki i Haemophilus influenzae se obično izoluju iz sputuma. U slučaju ranijih plućno-kardijalnih bolesti, posebno kod onih koji boluju od kronične opstruktivne bolesti pluća, vjerojatni uzročnici su pneumokoki, Haemophilus influenzae i moraxella. Razvoj pneumonije u kontekstu porodične epidemije ARVI alarmantno s obzirom ne samo na virusnu prirodu bolesti, već i na uzročnike kao što su mikoplazma i klamidija. U kontaktu sa pticama velika vjerovatnoća hlamidijska infekcija. Prisustvo pneumonije gornjeg režnja zahteva razjašnjenje mogućih kontakata sa bolesnicima od tuberkuloze i isključivanje ove specifične infekcije. U sindromu aspiracije, anaerobi su često uzročnici upale pluća. Kod alkoholičara Često se razvija pneumonija uzrokovana Klebsiellom i drugim gram-negativnim bacilima. Ovisnici o drogama često imaju slučajeve plućne tuberkuloze, stafilokokne i anaerobne pneumonije. Za osobe zaražene HIV-om Tipične su pneumocistična pneumonija i mikobakterioza. Kod dugotrajno imobiliziranih pacijenata (moždani udar, frakture kuka) upalu pluća često izazivaju streptokoki, stafilokoki i gram-negativni bacili.
Događaji iz 2003. godine pokazali su mogućnost razvoja epidemija uzrokovanih uzročnicima kojima se ranije nije pridavao značajniji značaj.
Klinički podaci Dijagnoza pneumonije obično se zasniva na znakovima kao što su povišena temperatura do febrilnih i subfebrilnih nivoa, kašalj (obično sa stvaranjem sputuma). Drhtavica, pleuralni bol i otežano disanje su rjeđi. At lobarna pneumonija otkrivaju se znaci konsolidacije plućnog tkiva - skraćivanje perkusionog zvuka, bronhijalno disanje, pojačano drhtanje glasa. Najčešće se auskultacijom otkrivaju lokalni fini hripavi ili karakterističan fenomen crepitusa. Starije i senilne osobe možda nemaju klasične manifestacije upale pluća. Može se javiti groznica, hipotermija, zbunjenost, otežano disanje (ili kombinacija ovih simptoma).
Prilikom pregleda pacijenata treba pažljivo zabilježiti opasne simptome: otežano disanje, hipotenzija, oligurija, teška bradikardija/tahikardija, konfuzija. Prisutnost septičkih žarišta značajno mijenja dijagnozu i prirodu liječenja: meningitis, moždani apsces, artritis, perikarditis, endokarditis, peritonitis, empiem pleure.
Ekstrapulmonalne manifestacije pomažu u razumijevanju prirode bolesti. Dakle, bulozni otitis i polimorfni eritem su karakteristični za mikoplazmozu, eritem nodosum je čest kod tuberkuloze, retinitis je tipičan za infekcija citomegalovirusom i toksoplazmoze, kožni osipčesta kod malih boginja i vodenih boginja.
Objektivni kriterijumi za dijagnozu Dokaz je rendgenski pregled
, u kojem identificirana patologija može biti karakteristična za određene patogene (Tablica 1). Infiltrativne promjene mogu biti lobarne i multilobarne, što je tipično za bakterijsku upalu pluća (uključujući pneumokoknu, legionelu, uzrokovanu anaerobima, gljivicama) i mikobakteriozu, uključujući tuberkulozu pluća. Difuzna bilateralna infiltracija tipična je za patogene kao što su virus gripe, pneumokok, stafilokok, legionela. Fokalna i multifokalna infiltracija može biti homogena (pneumokok, legionela) ili nehomogena (stafilokok, virusi, mikoplazma). Kombinacija infiltrativnih i intersticijskih promjena tipična je za pneumoniju virusne, mikoplazma i pneumocistične prirode. Intersticijske promjene mogu biti milijarne (mikobakterija tuberkuloza, salmonela, gljivice) ili retikularne (virusi, pneumocistis, mikoplazma, klamidija). Kombinacija infiltrativnih ili intersticijalnih promjena u kombinaciji s limfadenopatijom prilično je tipična za plućnu tuberkulozu i upalu pluća uzrokovanu virusima gljivica, mikoplazme, klamidije, morbila i varičele. Međutim, kod upale pluća, radiografske promjene mogu izostati. To se dešava na samom početku bolesti, kod dehidracije, teške neutropenije, kao i kod pneumocistične etiologije bolesti.
Rendgen pluća otkriva komplikacije kao što su formiranje apscesa i eksudativni pleuritis. CT skener (CT) pluća je opravdan samo kada se radi diferencijalna dijagnoza (ako je konvencionalna radiografija neinformativna) i radi preciznije procjene moguće komplikacije. CT omogućava otkrivanje ranih infiltrativnih i intersticijskih promjena kada standardna radiografija još nije pokazna. Jasno se identificiraju karijesi, limfadenopatija, pleuralni izljev i multifokalne promjene.
Tipični podaci studije leukocitne formule , otkrivanje leukocitoze veće od 10,0x1000/μl, pomak formule leukocita ulijevo, toksična granularnost neutrofila.
Poznate komplikacije pneumonije (pleuritis, formiranje apscesa, respiratorna insuficijencija, akutna vaskularna insuficijencija, miokarditis, akutni zatajenje bubrega) trenutno se može dopuniti. Neki pacijenti imaju bakteriemiju (odnosno, etiološka dijagnoza se može potvrditi hemokulturom). Češće se javlja uz groznicu i zimicu.
U kliničkoj praksi važno je razlikovati tešku upalu pluća koja uključuje sljedeće kliničke znakove:
Bilateralna, multilobarna ili apscesna pneumonija;
Brzo napredovanje procesa (povećanje zone infiltracije za 50% ili više u roku od 48 sati od posmatranja);
Teška respiratorna insuficijencija;
Teška vaskularna insuficijencija koja zahtijeva upotrebu presorskih amina;
Leukopenija manja od 4,0 ili hiperleukocitoza veća od 20,0x1000/μl sa brojem nezrelih neutrofila više od 10%;
Oligurija ili manifestacije akutnog zatajenja bubrega.
U teškim slučajevima pneumonije često se dijagnosticiraju po život opasne manifestacije kao što su infektivno-toksični šok, distres sindrom, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije i zatajenje više organa.
Antibakterijska terapija Važno je da lekar može mnogo ranije da proceni kliničku situaciju (epidemiološke, kliničke i radiološke karakteristike, prethodne bolesti, faktore rizika) nego što se dobiju laboratorijski podaci o etiološkom faktoru. Čak iu uslovima moderne kliničke bolnice, samo polovina pacijenata sa upalom pluća može pouzdano dešifrovati etiologiju, a etiološka dijagnoza može trajati i do 10-14 dana (maksimalno vreme za izolaciju hemokulture ili određivanje antitela u parnim serumima ). Stoga se izbor antibiotika prve linije gotovo uvijek vrši empirijski. Doktor donosi odluku na osnovu poznavanja alergijske anamneze, epidemiološke i kliničke situacije, te spektra djelovanja antibiotika.
Za liječenje pneumonije uzrokovane pneumokokom, penicilini I aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin). Optimalni antibiotici za suzbijanje intracelularnih agenasa - legionele, mikoplazme, klamidije su makrolidi (eritromicin, josamicin, klaritromicin, midekamicin, roksitromicin, spiramicin) i azalidi (azitromicin). Makrolidi su također alternativni lijekovi za liječenje streptokoknih (pneumokoknih) infekcija kod ljudi alergičnih na b-laktamske lijekove. Za iste indikacije kao i makrolidi mogu se propisati tetraciklini (doksiciklin), ali treba uzeti u obzir čestu rezistenciju gram-pozitivne flore na ovaj lijek.
Ako se može pretpostaviti da je uzrok pneumonije miješana flora, logično je koristiti pojačane aminopeniciline (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam) ili cefalosporine treće generacije (cefotaksim, ceftriakson).
Za suzbijanje stafilokokne infekcije mogu se koristiti amoksicilin/klavulanat i fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin). Kombinacija b-laktamskih antibiotika i fluorokinolona je prihvatljiva. Sojevi stafilokoka otporni na meticilin obično su inferiorni u odnosu na vankomicin.
U liječenju pneumonije uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima, aminoglikozidi (gentamicin, amikacin) i fluorokinoloni . U težim slučajevima moguće je koristiti kombinacije aminoglikozida sa fluorokinolonima. Posebne poteškoće mogu nastati u liječenju pneumonije uzrokovane Pseudomonas aeruginosa i drugim mikroorganizmima rezistentnim na više lijekova. Obično se propisuju antipseudomonalni cefalosporini (ceftazidim), cefalosporini četvrte generacije (cefepim), karbapenemi (meropenem) ili kombinacije ovih antibiotika sa fluorokinolonima ili aminoglikozidima.
U odnosu na anaerobnu floru, često odgovornu za aspiracionu upalu pluća, aktivni su metronidazol, klindamicin, cefepim, karbapenemi . Pneumocistisnu pneumoniju najbolje je liječiti kotrimoksazolom (Biseptol).
U slučaju teške upale pluća indikovana je hospitalizacija za sve pacijente, i to u odjeljenjima (blokovima) intenzivne njege upućuju se pacijenti s višeorganskim poremećajima kojima je potrebna mehanička ventilacija i infuzijska terapija. Mora se naglasiti da u slučaju nestabilne hemodinamike, infektivno-toksičnog šoka, krvni pritisak treba što brže povećati, jer što duže traje hipotenzija, to su višeorganni poremećaji izraženiji i veća je stopa mortaliteta. Za stabilizaciju hemodinamike koristi se infuzijska terapija, uvođenje presorskih amina i (prema vitalnim indikacijama) visoke doze kortikosteroida. U takvim situacijama antibakterijsku terapiju treba provoditi isključivo intravenozno. Za septičku upalu pluća, koju karakteriše visok mortalitet, izuzetno je važna rana kemoterapija, koja podrazumijeva primjenu antibakterijskih sredstava u roku od sat vremena od postavljanja dijagnoze.
Vitalna potreba u ovakvim situacijama je suzbijanje svih mogućih uzročnika upale pluća, jer ukoliko dođe do greške u izboru antibiotika, ishod terapije može biti fatalan. Sasvim je opravdano propisivanje antibiotika najšireg spektra djelovanja, poput karbapenema ili cefalosporina 3-4 generacije u kombinaciji s makrolidima u liječenju vanbolničke pneumonije. Nakon toga, kada se stanje bolesnika poboljša, klinička situacija ili uzročnik upale pluća razjasne, volumen antibakterijske kemoterapije se smanjuje na potrebni minimum. Ovaj pristup liječenju teške pneumonije je općenito prihvaćen i počeo se formulirati kao taktika za deeskalirajuću antibakterijsku terapiju.
Dobivanje distribucije postepena antibakterijska terapija , dizajniran da osigura visoku efikasnost tretmana uz smanjenje troškova. Liječenje počinje parenteralnom (obično intravenskom) primjenom antibiotika u trajanju od 2-3 dana. Ako se stanje pacijenta poboljša, terapija se nastavlja oralnim antibiotikom. Takva terapija se ne može koristiti za sepsu, meningitis, endokarditis ili lošu apsorpciju. Primjena antibakterijskih lijekova za kemoterapiju u postupnom terapijskom režimu omogućuje osiguranje efikasnu terapiju, što je ekonomski isplativije u odnosu na parenteralnu upotrebu antibiotika.
Za nekomplikovanu upalu pluća, trajanje antibakterijske terapije je 7-10 dana, a ukupno trajanje tretman - 2-3 nedelje. Sveobuhvatno liječenje pneumonije, koje se zasniva na ranoj efektivnoj kemoterapiji, obično osigurava oporavak.
Tijek i ishod pneumonije u velikoj mjeri su determinirani izborom antibakterijskog sredstva za inicijalnu terapiju. Da bi antibakterijska terapija bila efikasna i racionalna, idealno je prepisati antimikrobni lijek koji je najaktivniji protiv identificiranog patogena.
Posljednjih godina postoji veliko interesovanje za fluorokinoloni najnovije generacije, koje uključuju levofloksacin i moksifloksacin, odobrene za upotrebu u Rusiji. Ovi fluorokinoloni, koji se nazivaju respiratorni, za razliku od lijekova prethodnih generacija (ofloksacin, ciprofloksacin), efikasno suzbijaju gram-pozitivne mikroorganizme. Levofloksacin i moksifloksacin su visoko aktivni protiv gram-pozitivnih mikroorganizama: streptokoka, pneumokoka, stafilokoka, listerije, korinebakterija i manje su sposobni da suzbiju enterokoke. Antibakterijski lijekovi ove grupe također imaju visoku aktivnost protiv većine gram-negativnih bakterija: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter i gonococcus. Efikasnost ovih lijekova protiv Pseudomonas aeruginosa i coli i Klebsiella.
Respiratorni fluorokinoloni su visoko efikasni protiv intracelularnih mikroorganizama - legionele, mikoplazme, klamidije. Takođe suzbijaju Mycobacterium tuberculosis i neke anaerobe.
Savremeni programi antibakterijske terapije (Tabela 2) odredili su svoje mjesto u prvoj liniji lijekova koji se koriste u liječenju pneumonije stečene u zajednici. Levofloksacin i moksifloksacin se preporučuju za ambulantno i bolničko liječenje pneumonije stečene u zajednici. Nove generacije fluorokinolona se dobro apsorbuju i imaju visoku bioraspoloživost (levofloksacin do 99%, moksifloksacin do 92%). To stvara visoke koncentracije lijekova u bronhijalnoj sluznici, alveolarnim makrofagima i plućnom parenhimu, koje premašuju koncentracije u krvnom serumu, što je važno za liječenje bronhopulmonalnih infekcija.
Levofloksacin i moksifloksacin se općenito dobro podnose. U manjoj mjeri od ostalih fluorokinolona, karakteriziraju ih hepato- i fototoksičnost i produženje QT intervala. Najčešći (7-12%) nuspojave Fluorokinolone nove generacije prate manifestacije iz gastrointestinalnog trakta (mučnina, dispepsija). Upoređujući podnošljivost levofloksacina i moksifloksacina, treba napomenuti da levofloksacin ima bolji sigurnosni profil u pogledu incidencije neželjenih reakcija iz gastrointestinalnog trakta, kože i centralnog nervnog sistema. .
Predmetne lijekove ne treba propisivati osobama sa indikacijama alergije na bilo koje kinolone, djeci, pacijentima sa epilepsijom, trudnicama, dojiljama i djeci. Važno je da farmakokinetika lijekova omogućava da se koriste jednom dnevno. Lijekovi su registrirani u Rusiji u parenteralnim i oralnim oblicima, što omogućava njihovu primjenu u različitim režimima liječenja. U liječenju pneumonije stečene u zajednici (i ambulantne i bolničke) blage do umjerene težine levofloksacin oralno propisano 500 mg 1 put dnevno tokom 7-14 (prosječno 10) dana. U bolničkom okruženju, za liječenje teške pneumonije koristi se postupni režim terapije. U takvim slučajevima, levofloksacin se propisuje intravenozno, 500 mg svaka 24 sata. Lijek se primjenjuje intravenozno 1-3 dana, a zatim se peroralna terapija levofloksacinom od 500 mg jednom dnevno nastavlja 7-14 dana. Moksifloksacin se također koristi u istim režimima, čija je pojedinačna dnevna doza 400 mg.
Epidemija SARS-a (2003.) U prvoj polovini 2003. godine, napori stručnjaka iz mnogih zemalja bili su koncentrisani na etiološko dekodiranje, dijagnostiku, liječenje i protivepidemijske mjere u vezi s epidemijom „atipične upale pluća“ koja je započela u jugoistočnoj Aziji. Bolest je označena kao SARS - Teški akutni respiratorni sindrom
(teški akutni respiratorni sindrom), a u većini slučajeva se manifestuje kao upala pluća. U početku se SARS smatrao gripom, zatim respiratornom klamidijom, a kasnije je identifikovan etiološki agens - koronavirus. Glavni putevi prenošenja infekcije bili su kapljice iz zraka i kontakt u domaćinstvu. Period inkubacije 2-10 dana.
Bolest je započela klinikom akutnih respiratornih bolesti i manifestirala se (kod osoba sa dokazanim korona virusom) visoka temperatura(100%), kašalj (100%), kratak dah (100%). Česti simptomi su bili zimica (83%), mijalgija (83%) i rijetka stolica (67%). Na vrhuncu bolesti, većina pacijenata je pokazivala karakteristične kliničke znakove upale pluća, što je potvrđeno rendgenski. U 50-75% bolesnika pneumonija je bila fokalna, kod nekih pacijenata intersticijska, kao i multilobarna. Laboratorijske karakteristike uključuju leukopeniju (17-34%), limfopeniju (54-89%), trombocitopeniju (17-45%), hiperenzimemiju (ALT, LDH, CPK).
Teški tok SARS-a obično je bio posljedica dodavanja distres sindroma uz upalu pluća, pa je stoga 10-20% pacijenata zahtijevalo liječenje. umjetna ventilacija pluća. Neki pacijenti su imali srčane aritmije, trombozu i hemolizu, te razvoj miokarditisa. Stopa mortaliteta je bila 5-7%.
Tokom prve faze izbijanja, kasno su korišteni antibiotici, a najčešće su korišteni makrolidi i/ili lijek protiv gripe oseltamivir. Od sredine marta uveliko se koristio protokol (Tabela 3) kojim je propisana rana antibiotska terapija levofloksacinom 500 mg/dan. Za djecu, adolescente i trudnice preporučene su visoke doze klaritromicina (500 mg dva puta dnevno) u kombinaciji sa amoksicilinom/klavulanatom (375 mg svakih 8 sati). Ovaj režim zadovoljava standarde za liječenje pneumonije stečene u zajednici nespecificirane prirode. Ako nema efekta od antibakterijske terapije ili razvoja distres sindroma, ribavirin i glukokortikoidi se uključuju u program liječenja.
Treba napomenuti da je opisana antibakterijska terapija u kombinaciji sa ribavirinom preporučena u Sjedinjenim Američkim Državama ranije nego u drugim zemljama za primjenu svim febrilnim pacijentima koji dolaze u roku od 2 sedmice iz zemalja jugoistočne Azije. Preliminarna analiza epidemije SARS-a ne dozvoljava nam pouzdano govoriti o etiotropnoj prirodi provedene terapije. Međutim, u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje je terapija najranije primijenjena, nije zabilježen nijedan smrtni slučaj od SARS-a, iako je učestalost distres sindroma s upalom pluća bila ista kao u regijama sa stopom mortaliteta od ove bolesti od 10%.
Kliničko iskustvo pokazuje da empirijska antibakterijska terapija pneumonije treba biti rana i usmjerena na suzbijanje širokog spektra potencijalnih etioloških uzročnika. Od pravi izbor Antibakterijski lijekovi prve linije u velikoj mjeri određuju rezultate liječenja.
književnost:1. Nonikov V.E. Antibakterijska kemoterapija u pulmologiji // Vrach.- 2000.- br. 10.- str. 12-14
2. Nonikov V.E. Antibakterijska terapija pneumonije u bolnici // Ruski medicinski časopis, - 2001. - t 9. - Br. 21. - str. 923-929
3. Nonikov V.E. Empirijska kemoterapija pneumonije // Kremljska medicina.- Klinički bilten.- 2001.- br. 1.- str. 8-12
4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. et al. Praktične smjernice za liječenje pneumonije stečene u zajednici u odraslih // Kliničke infektivne bolesti.- 2000.- V. 31.- pp. 347-382
5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics // Lippincott Williams & Wilkins, - 2000. - 610 str.
6. Dakle L., Lau A., Yam L. et al. Smjernice za liječenje SARS-a // Lancet.- 2003.- Vol. 361.- # 9369.- str. 1615-1617
7. Lopta P; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Komparativna tolerancija novijih fluorokinolonskih antibakterijskih sredstava. Drug Saf 1999 Nov; 21(5): 407-421
Empirijsko i etiotropno propisivanje antibiotika
Antibiotici (od drugog grčkog ?nfYa - protiv + vYapt - život) su supstance prirodnog ili polusintetičkog porekla koje potiskuju rast živih ćelija, najčešće prokariotskih ili protozoa. Neki antibiotici imaju snažan inhibicijski učinak na rast i razmnožavanje bakterija i istovremeno uzrokuju relativno malo ili nimalo oštećenja stanica makroorganizma, pa se stoga koriste kao lijekovi. Neki antibiotici se koriste kao citostatici u liječenju raka. Antibiotici obično ne napadaju viruse i stoga nisu korisni u liječenju bolesti uzrokovanih virusima (npr. gripa, hepatitis A, B, C, vodene kozice, herpes, rubeola, boginje). Međutim, brojni antibiotici, prvenstveno tetraciklini, djeluju i na velike viruse. Trenutno u kliničkoj praksi postoje tri principa za propisivanje antibakterijskih lijekova:
- 1. Etiotropna terapija;
- 2. Empirijska terapija;
- 3. Profilaktička upotreba AMP.
Etiotropna terapija je ciljana primjena antimikrobnih lijekova, zasnovana na izolaciji infektivnog agensa od izvora infekcije i određivanju njegove osjetljivosti na antibiotike. Dobivanje tačnih podataka moguće je samo uz kompetentnu provedbu svih faza bakteriološkog istraživanja: od uzimanja kliničkog materijala, transporta u bakteriološku laboratoriju, identifikacije patogena do određivanja njegove osjetljivosti na antibiotike i interpretacije dobivenih rezultata.
Drugi razlog koji određuje potrebu za određivanjem osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijski lijekovi- radi se o dobijanju epidemioloških/epizootskih podataka o strukturi i otpornosti infektivnih agenasa. U praksi se ovi podaci koriste za empirijsko propisivanje antibiotika, kao i za formiranje bolničkih formulara. Empirijska terapija je upotreba antimikrobnih lijekova prije dobivanja informacija o patogenu i njegovoj osjetljivosti na te lijekove. Empirijsko propisivanje antibiotika zasniva se na poznavanju prirodne osjetljivosti bakterija, epidemiološkim podacima o otpornosti mikroorganizama u regiji ili bolnici, kao i rezultatima kontrolisanog kliničkim ispitivanjima. Nesumnjiva prednost empirijskog propisivanja antibiotika je mogućnost brzog započinjanja terapije. Osim toga, ovaj pristup eliminira troškove izvođenja dodatna istraživanja. Međutim, u slučaju neefikasnosti antibakterijske terapije koja je u toku, infekcija, kada je teško pogoditi patogen i njegovu osjetljivost na antibiotike, teže provoditi etiotropnu terapiju. Najčešće u ambulantnoj fazi njege medicinsku njegu zbog nedostatka bakterioloških laboratorija koristi se empirijska antibakterijska terapija koja od ljekara zahtijeva čitav niz mjera, a svaka njegova odluka određuje efikasnost propisanog liječenja.
Postoje klasični principi racionalne empirijske terapije antibioticima:
- 1. Uzročnik mora biti osjetljiv na antibiotik;
- 2. Antibiotik mora stvoriti terapeutske koncentracije na mjestu infekcije;
- 3. Ne možete kombinovati baktericidne i bakteriostatske antibiotike;
- 4. Antibiotike sa sličnim nuspojavama ne treba koristiti zajedno.
Algoritam za propisivanje antibiotika je niz koraka koji omogućava, od hiljada registrovanih antimikrobna sredstva izaberite jedan ili dva koja ispunjavaju kriterijume efikasnosti:
Prvi korak je sastavljanje liste najvjerovatnijih patogena.
U ovoj fazi se samo postavlja hipoteza koja bi bakterija mogla izazvati bolest kod određenog pacijenta. Opšti zahtjevi“Idealna” metoda za identifikaciju patogena je brzina i jednostavnost upotrebe, visoka osjetljivost i specifičnost, te niska cijena. Međutim, još nije bilo moguće razviti metodu koja ispunjava sve ove uslove. Trenutno, bojenje po Gramu, razvijeno krajem 19. stoljeća, u velikoj mjeri zadovoljava gore navedene zahtjeve i široko se koristi kao brza metoda preliminarne identifikacije bakterija i nekih gljivica. Bojenje po Gramu vam omogućava da odredite tinktorijalna svojstva mikroorganizama (tj. sposobnost percepcije boje) i odredite njihovu morfologiju (oblik).
Drugi korak je sastavljanje liste antibiotika koji su aktivni protiv patogena na koje se sumnjalo u prvoj fazi. Da bi se to postiglo, iz generiranog pasoša otpornosti, u skladu s patologijom, odabiru se mikroorganizmi koji najpotpunije zadovoljavaju karakteristike predstavljene u prvom koraku.
Treći korak je da se antibiotici aktivni protiv mogućih patogena procjenjuju na njihovu sposobnost da stvore terapeutske koncentracije na mjestu infekcije. Lokalizacija infekcije je izuzetno važna tačka kada odlučujete ne samo o odabiru određenog AMP-a. Da bi se osigurala efikasnost terapije, koncentracija AMP-a na mjestu infekcije mora dostići odgovarajući nivo (u većini slučajeva, barem jednak MIC-u (minimalna inhibitorna koncentracija) protiv patogena). Koncentracije antibiotika nekoliko puta veće od MIC-a po pravilu daju veću kliničku efikasnost, ali ih je kod nekih lezija često teško postići. Istovremeno, nemogućnost stvaranja koncentracija jednakih minimalnoj inhibitornoj koncentraciji ne dovodi uvijek do kliničke neefikasnosti, jer subinhibitorne koncentracije AMP-a mogu uzrokovati morfološke promjene, otpornost na opsonizaciju mikroorganizama, a također dovesti do povećane fagocitoze i intracelularne lize bakterije u polimorfonuklearnim ćelijama.leukociti. Međutim, većina stručnjaka iz područja infektivne patologije smatra da optimalna antimikrobna terapija treba dovesti do stvaranja koncentracija AMP u žarištima infekcije koje premašuju MIC za patogen. Na primjer, ne prodiru svi lijekovi u organe zaštićene histohematskim barijerama (mozak, intraokularna sfera, testisi).
Četvrti korak je da se uzmu u obzir faktori vezani za pacijenta - starost, funkcija jetre i bubrega, fiziološko stanje. Starost pacijenta i vrsta životinje su jedan od bitnih faktora pri odabiru AMP. To, na primjer, uzrokuje kod pacijenata s visokom koncentracijom želučanog soka, posebno povećanje apsorpcije oralnih penicilina. Drugi primjer je smanjena funkcija bubrega. Kao rezultat toga, doze lijekova čiji je glavni put eliminacije bubrežni (aminoglikozidi itd.) moraju biti podvrgnute odgovarajućem prilagođavanju. Osim toga, određeni broj lijekova nije odobren za upotrebu u određenim starosnim grupama (na primjer, tetraciklini kod djece mlađe od 8 godina, itd.). Genetske i metaboličke karakteristike takođe mogu imati značajan uticaj na upotrebu ili toksičnost nekih AMP. Na primjer, stopa konjugacije i biološke inaktivacije izoniazida određena je genetski. Takozvani "brzi acetilatori" najčešće se nalaze među azijskom populacijom, "spori" - u SAD-u i sjevernoj Europi.
Sulfonamidi, hloramfenikol i neki drugi lijekovi mogu izazvati hemolizu kod pacijenata s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Izbor lijekova kod gravidnih životinja i životinja u laktaciji također predstavlja određene poteškoće. Vjeruje se da su svi AMP sposobni proći kroz placentu, ali stepen penetracije među njima značajno varira. Kao rezultat toga, korištenje AMP-ova kod trudnica im daje direktnog uticaja za voće. Unatoč gotovo potpunom nedostatku klinički dokazanih podataka o teratogenom potencijalu antibiotika kod ljudi, iskustvo pokazuje da je većina penicilina, cefalosporina i eritromicina sigurna za primjenu kod trudnica. U isto vrijeme, na primjer, metronidazol je imao teratogeni učinak na glodare.
Gotovo svi AMP prelaze u majčino mlijeko. Količina lijeka koja prodire u mlijeko zavisi od stepena njegove jonizacije, molekularne težine, rastvorljivosti u vodi i lipida. U većini slučajeva, koncentracija AMP u majčinom mlijeku je prilično niska. Međutim, čak i niske koncentracije određenih lijekova mogu dovesti do štetnih posljedica po mladunče. Na primjer, čak i male koncentracije sulfonamida u mlijeku mogu dovesti do povećanja nivoa nekonjugovanog bilirubina u krvi (izmještajući ga iz njegove veze s albuminom. Sposobnost jetre i bubrega pacijenta da metaboliziraju i eliminišu upotrijebljene AMP je jedna od najvažnijih faktora pri odlučivanju o njihovom propisivanju, posebno ako su visoke koncentracije lijeka u serumu ili tkivu potencijalno toksične. Prilagodba doze je potrebna za većinu lijekova u slučajevima oštećenja bubrega. Za druge lijekove (npr. eritromicin) prilagođavanje doze je Izuzeci od gore navedenih pravila uključuju lijekove koji imaju dvostruki put eliminacije (na primjer, cefoperazon), čije je prilagođavanje doze potrebno samo u slučaju kombinovanog oštećenja funkcije jetre i bubrega.
Peti korak je odabir AMP-a na osnovu težine infektivnog procesa. Antimikrobna sredstva mogu imati baktericidno ili bakteriostatsko djelovanje ovisno o dubini njihovog djelovanja na mikroorganizam. Baktericidno djelovanje dovodi do smrti mikroorganizma; na primjer, beta-laktamski antibiotici i aminoglikozidi djeluju na taj način. Bakteriostatski učinak sastoji se u privremenom suzbijanju rasta i razmnožavanja mikroorganizama (tetraciklini, sulfonamidi). Klinička efikasnost bakteriostatskih agenasa zavisi od aktivnog učešća u uništavanju mikroorganizama od strane sopstvenih odbrambenih mehanizama domaćina.
Štoviše, bakteriostatski učinak može biti reverzibilan: kada se lijek prekine, mikroorganizmi nastavljaju svoj rast, a infekcija opet proizvodi kliničke manifestacije. Stoga, bakteriostatske agense treba koristiti duže kako bi se osigurala konstantna terapijska razina koncentracije lijeka u krvi. Bakteriostatske lijekove ne treba kombinirati s baktericidnim lijekovima. To se objašnjava činjenicom da su baktericidna sredstva učinkovita protiv mikroorganizama koji se aktivno razvijaju, a usporavanje njihovog rasta i razmnožavanja statičkim sredstvima stvara otpornost mikroorganizama na baktericidna sredstva. S druge strane, kombinacija dva baktericidna agensa je obično vrlo efikasna. Na osnovu navedenog, kod teških infektivnih procesa prednost se daje lijekovima koji imaju baktericidni mehanizam djelovanja i shodno tome imaju brži farmakološki učinak. U blagim oblicima mogu se koristiti bakteriostatski AMP, kod kojih će farmakološki učinak biti odgođen, što zahtijeva kasniju procjenu kliničke efikasnosti i duže tokove farmakoterapije.
Šesti korak - sa liste antibiotika sastavljene u drugom, trećem, četvrtom i petom koraku biraju se lijekovi koji ispunjavaju sigurnosne zahtjeve. Neželjene nuspojave (ADR) se razvijaju u prosjeku kod 5% pacijenata liječenih antibioticima, što u nekim slučajevima dovodi do dužih perioda liječenja, povećanja troškova liječenja, pa čak i smrti. Primjerice, primjena eritromicina kod trudnica u trećem tromjesečju uzrokuje pojavu spazma pilorusa kod novorođenčeta, što naknadno zahtijeva invazivne metode pregleda i korekcije nastalih neželjenih reakcija. Ako se nuspojave pojave kada se koristi kombinacija AMP-a, izuzetno je teško odrediti koji lijek ih uzrokuje.
Sedmi korak je da se među lijekovima koji su pogodni po djelotvornosti i sigurnosti prednost daju lijekovima užeg antimikrobnog spektra. Ovo smanjuje rizik od rezistencije patogena.
Osmi korak - od preostalih antibiotika biraju se AMP sa najoptimalnijim putem davanja. Oralna primjena lijeka je prihvatljiva za umjerene infekcije. Parenteralna primjena je često neophodna za akutna infektivna stanja koja zahtijevaju hitno liječenje. Oštećenje nekih organa zahtijeva posebne načine primjene, na primjer u kičmeni kanal za meningitis. U skladu s tim, za liječenje određene infekcije, liječnik se suočava sa zadatkom da odredi najoptimalniji način primjene za određenog pacijenta. Ako se odabere poseban način primjene, liječnik mora biti siguran da se AMP uzima striktno kako je propisano. Na primjer, apsorpcija nekih lijekova (na primjer, ampicilina) je značajno smanjena kada se uzimaju s hranom, dok se takva ovisnost ne uočava za fenoksimetilpenicilin. Osim toga, istodobna primjena antacida ili lijekova koji sadrže željezo značajno smanjuje apsorpciju fluorokinolona i tetraciklina zbog stvaranja netopivih spojeva - kelata. Međutim, ne mogu se svi AMP davati oralno (na primjer, ceftriakson). Osim toga, parenteralna primjena lijekova češće se koristi za liječenje pacijenata s teškim infekcijama, omogućavajući postizanje većih koncentracija. Da, cefotaksim natrijumove soli može se efikasno koristiti intramuskularno, jer se ovim putem davanja postižu terapijske koncentracije u krvi. U izuzetno rijetkim slučajevima, intratekalna ili intraventrikularna primjena određenih AMP-ova (na primjer, aminoglikozida, polimiksina), koji slabo prodiru kroz krvno-moždanu barijeru, moguća je u liječenju meningitisa uzrokovanog sojevima otpornim na više lijekova. Istovremeno, intramuskularna i intravenska primjena antibiotika omogućava postizanje terapijskih koncentracija u pleuralnoj, perikardijalnoj, peritonealnoj ili sinovijalnoj šupljini. Zbog toga se ne preporučuje davanje lijekova direktno u gore navedena područja.
Deveti korak je odabir AMP-a za koje je prihvatljiva mogućnost primjene postupne antibakterijske terapije. Najlakši način za postizanje garantovanog umetanja pravi antibiotik pacijent - ovo je parenteralna primjena od strane savjesnog ljekara. Bolje je koristiti lijekove koji su efikasni kada se daju jednom ili dvaput. Međutim, parenteralni način primjene je skuplji od oralne primjene, prepun je komplikacija nakon injekcije i neugodan je za pacijente. Takvi problemi se mogu zaobići ako su dostupni oralni antibiotici koji zadovoljavaju prethodne zahtjeve. U tom smislu posebno je relevantna primjena step-terapije - dvostepena primjena antiinfektivnih lijekova s prijelazom s parenteralnog na, u pravilu, oralni način primjene na što je moguće više način. kratko vrijeme uzimajući u obzir kliničko stanje pacijenta. Osnovna ideja step terapije je smanjenje trajanja parenteralne primjene antiinfektivnog lijeka, što može dovesti do značajnog smanjenja troškova liječenja, smanjenja boravka u bolnici uz održavanje visoke kliničke učinkovitosti terapije. Postoje 4 opcije za step terapiju:
- - I - opcija. Isti antibiotik se propisuje parenteralno i oralno, oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;
- - II - Isti antibiotik se propisuje parenteralno i oralno - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost;
- - III - Propisuju se različiti antibiotici parenteralno i oralno - oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;
- - IV - Različiti antibiotici se propisuju parenteralno i oralno - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost.
Sa teorijske tačke gledišta, prva opcija je idealna. Druga opcija za postupnu terapiju je prihvatljiva za blage ili umjerene infekcije kada je patogen visoko osjetljiv na oralni antibiotik koji se koristi i pacijent nije imunokompromitovan. U praksi se najčešće koristi treća opcija, jer nisu svi parenteralni antibiotici oralni. Opravdano je koristiti oralni antibiotik najmanje iste klase kao i parenteralni lijek u drugom stupnju terapije, jer primjena antibiotika druge klase može uzrokovati kliničku neučinkovitost zbog rezistencije patogena, neekvivalentnih doza ili novih neželjene reakcije. Važan faktor u postupnoj terapiji je vrijeme prelaska pacijenta na oralni put primjene antibiotika; faze infekcije mogu poslužiti kao vodič. Postoje tri faze infektivnog procesa tokom lečenja:
- - I stadijum traje 2-3 dana i karakteriše ga nestabilna klinička slika, uzročnik i njegova osetljivost na antibiotike su obično nepoznati, antibakterijska terapija je empirijske prirode, a najčešće se propisuje lek širokog spektra;
- - U fazi II kliničku sliku stabilizira ili poboljša, može se utvrditi patogen i njegova osjetljivost, što omogućava korekciju terapije;
- - U III stadijumu dolazi do oporavka i može se završiti antibakterijska terapija.
Identificirani su klinički, mikrobiološki i farmakološki kriteriji za prelazak pacijenta u drugu fazu postupne terapije.
Odabir optimalnog antibiotika za postupno liječenje nije jednostavan zadatak. Postoje određene karakteristike “idealnog” oralnog antibiotika za drugu fazu terapije:
- - Oralni antibiotik je isti kao i parenteralni;
- - Dokazana klinička efikasnost u liječenju ove bolesti;
- - dostupnost raznih oralnih oblika (tablete, rastvori i sl.);
- - Visoka bioraspoloživost;
- - Odsustvo interakcije lijekova na nivou usisavanja;
- - Dobra podnošljivost kada se uzima oralno;
- - Dug interval doziranja;
- - Jeftino.
Prilikom odabira oralnog antibiotika potrebno je uzeti u obzir njegov spektar djelovanja, farmakokinetičke karakteristike, interakcije s drugim lijekovima, podnošljivost, kao i pouzdane podatke o njegovoj kliničkoj djelotvornosti u liječenju određene bolesti. Jedan antibiotik je pokazatelj bioraspoloživosti.
Prednost treba dati lijeku s najvećom bioraspoloživošću; to se mora uzeti u obzir pri određivanju doze. Kada propisuje antibiotik, liječnik mora biti siguran da će njegova koncentracija na mjestu infekcije premašiti minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za patogen. Uz to, treba uzeti u obzir farmakodinamičke parametre kao što su vrijeme zadržavanja koncentracije iznad MIC, površina ispod farmakokinetičke krivulje, površina ispod farmakokinetičke krivulje iznad MIC i drugi. Nakon odabira oralnog antibiotika i prelaska pacijenta u drugu fazu postupne terapije, potrebno je nastaviti dinamičko praćenje njegovog kliničkog stanja, tolerancije antibiotika i pridržavanja terapije. Stepenasta terapija pruža kliničke i ekonomske koristi i za pacijenta i za zdravstvenu ustanovu. Prednosti za pacijenta su povezane sa smanjenjem broja injekcija, što liječenje čini ugodnijim i smanjuje rizik od komplikacija nakon injekcije - flebitisa, post-injekcionih apscesa, infekcija povezanih s kateterom. Dakle, step terapija se može koristiti u bilo kojem medicinske ustanove, ne podrazumeva dodatna ulaganja i troškove, već samo zahteva promenu uobičajenih pristupa lekara antibakterijskoj terapiji.
Deseti korak - izaberite najjeftiniji od preostalih antibiotika. Sa izuzetkom benzilpenicilina, sulfonamida i tetraciklina, AMP su skupi lijekovi. Kao rezultat toga, neracionalna upotreba kombinacija može dovesti do značajnog i neopravdanog povećanja troškova terapije pacijenata.
Jedanaesti korak je osigurati dostupnost pravu drogu. Ako se prethodni i naredni koraci odnose na medicinska pitanja, onda se ovdje često javljaju organizacijski problemi. Stoga, ako se doktor ne potrudi da ubijedi ljude o kojima ovisi dostupnost potrebnih lijekova, onda svi prethodno opisani koraci nisu potrebni.
Dvanaesti korak je određivanje efikasnosti antibiotske terapije. Glavna metoda za procjenu efikasnosti antimikrobne terapije kod određenog pacijenta je praćenje kliničkih simptoma i znaci bolesti 3. dana („pravilo 3. dana“). Njegova suština je da se drugi ili treći dan procijeni da li pacijent ima pozitivnu dinamiku. Na primjer, možete procijeniti kako se temperaturna kriva ponaša. Za neke antibiotike (npr. aminoglikozide) preporučuje se praćenje serumskih koncentracija kako bi se spriječio razvoj toksičnih efekata, posebno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega.
Trinaesti korak je potreba za kombinovanom antimikrobnom terapijom. Uprkos činjenici da je većina zarazne bolesti može se uspješno liječiti jednim lijekom, postoje određene indikacije za propisivanje kombinirane terapije.
Kombinacijom nekoliko AMP-ova moguće je postići različite efekte in vitro protiv određenog mikroorganizma:
- - aditivni (indiferentni) efekat;
- - sinergizam;
- - Antagonizam.
Kaže se da aditivni efekat postoji ako je aktivnost AMP u kombinaciji ekvivalentna njihovoj ukupnoj aktivnosti. Pojačani sinergizam znači da je aktivnost lijekova u kombinaciji veća od njihove ukupne aktivnosti. Ako su dva lijeka antagonisti, onda je njihova aktivnost u kombinaciji niža u odnosu na odvojenu primjenu. Moguće opcije za farmakološki učinak kombinirane primjene antimikrobnih lijekova. Ovisno o mehanizmu djelovanja, svi AMP se mogu podijeliti u tri grupe:
- - Grupa I - antibiotici koji remete sintezu mikrobnog zida tokom mitoze. (Penicilini, cefalosporini, karbapenemi (tienam, meropenem), monobaktami (aztreonam), ristomicin, glikopeptidni lijekovi (vankomicin, teikoplanin));
- - Grupa II - antibiotici koji remete funkciju citoplazmatske membrane (polimiksini, polienski lekovi (nistatin, levorin, amfotericin B), aminoglikozidi (kanamicin, gentamin, netilmicin), glikopeptidi);
- - Grupa III - antibiotici koji remete sintezu proteina i nukleinskih kiselina (hloramfenikol, tetraciklin, linkozamidi, makrolidi, rifampicin, fusidin, grizeofulvin, aminoglikozidi).
Kada se zajedno propisuju antibiotici iz grupe I, dolazi do sinergizma prema vrsti sumiranja (1 + 1 = 2).
Antibiotici grupe I mogu se kombinovati sa lekovima grupe II, a njihovo dejstvo je potencirano (1 + 1 = 3), ali se ne mogu kombinovati sa lekovima Grupa III, koji ometaju podjelu mikrobnih stanica. Antibiotici grupe II mogu se kombinovati međusobno i sa lekovima grupe I i III. Međutim, sve ove kombinacije su potencijalno toksične, a sumiranje terapijskog efekta će uzrokovati zbir toksičnog efekta. Antibiotici grupe III mogu se kombinovati jedni s drugima ako utiču na različite ribosomske podjedinice, a efekti se zbrajaju.
Ribosomske podjedinice:
- - Levomicetin - 50 S podjedinica;
- - Linkomicin - 50 S podjedinica;
- - Eritromicin - 50 S podjedinica;
- - Azitromicin - 50 S podjedinica;
- - Roksitromicin - 50 S podjedinica;
- - Fusidin - 50 S podjedinica;
- - Gentamicin - 30 S podjedinica;
- - Tetraciklin - 30 S podjedinica.
U suprotnom, ako dva AMP djeluju na istu ribosomalnu podjedinicu, dolazi do indiferentnosti (1 + 1 = 1) ili antagonizma (1 + 1 = 0,75).
Četrnaesti korak je nastavak terapije ili prilagođavanje ako je potrebno. Ako se u prethodnom koraku utvrdi pozitivna dinamika, liječenje se nastavlja. Ako ne, onda je potrebno promijeniti antibiotike.
Zamjena jednog AMP-a drugim opravdana je u sljedećim slučajevima:
- - ako je tretman neefikasan;
- - u slučaju razvoja neželjenih reakcija koje ugrožavaju zdravlje ili život pacijenta koje su uzrokovane antibiotikom;
- - kada koristite lijekove koji imaju ograničenja u trajanju upotrebe, na primjer aminoglikozide.
U nekim slučajevima potrebno je preispitati cjelokupnu taktiku vođenja pacijenata, uključujući i razjašnjavanje dijagnoze. Ako treba da birate nova droga, trebali biste se vratiti na korak broj jedan i ponovo napraviti listu mikroba za koje se sumnja. Do tada bi mogli stići mikrobiološki rezultati. Oni će pomoći ako je laboratorija uspjela identificirati patogene i ako postoji povjerenje u kvalitet analiza. Međutim, čak ni dobra laboratorija ne može uvijek izolirati patogene, a onda je sastavljanje liste vjerojatnih patogena opet spekulativno. Zatim se ponavljaju svi ostali koraci, od prvog do dvanaestog. Odnosno, algoritam odabira antibiotika radi u zatvorenom ciklusu sve dok postoji potreba za propisivanjem antimikrobnih sredstava. Želio bih da vas podsjetim da je najlakše učiniti kada mijenjate AMP je promijeniti, ali je najteže razumjeti zašto se pojavila potreba za promjenom AMP-a (značajne interakcije AMP-a s drugim lijekovima, neadekvatan izbor, nizak pridržavanje pacijenata, niske koncentracije u oštećenim organima itd.).
Zaključak
Na papiru, algoritam izgleda vrlo glomazan, ali u stvari, uz malo vježbe, cijeli ovaj lanac misli prolazi kroz um brzo i gotovo automatski. antibiotik za terapiju bakterijama
Naravno, neki koraci u propisivanju antibiotika se ne dešavaju promišljeno, već zahtijevaju stvarnu interakciju između nekoliko ljudi, na primjer, između liječnika i vlasnika.
Ali sastavljeno na vrijeme pravi plan liječenje pomaže u smanjenju materijalnih troškova i ubrzavanju oporavka pacijenta uz minimalne nuspojave od upotrebe ovih lijekova.
