Hlavními faktory vedoucími ke vzniku extraartikulárních mandibulárních kontraktur jsou: nesprávné primární ošetření ran, prodloužená intermaxilární fixace fragmentů čelisti a opožděné použití fyzikální terapie. V tomto případě mezi kostními úlomky čelisti a měkkých tkání objevují se jizvy, které omezují pohyby dolní čelisti. Podle toho, které tkáně jsou postiženy (kůže, sliznice dutiny ústní nebo svaly), mohou být kontraktury dermatogenní, mogenní nebo smíšené.
Příčinou kontraktury může být navíc poškození kloubu (artrogenní kontraktura), které je obtížně konzervativně léčitelné a vede k ankylóze. Nakonec jsou neurogenní kontraktury (s poškozením nervových kmenů), psychogenní, zánětlivé, které po eliminaci zánětlivého infiltrátu rychle mizí. Kontraktury mohou být způsobeny přítomností cizí těla ve svalové oblasti.
Extraartikulární kontraktury jsou spojeny se změnami jizev v oblasti svalové skupiny, která zvedá dolní čelist a měkké tkáně dutiny ústní. Dělí se na temporo-koronoidní, zygomaticko-koronální, zygomaticko-maxilární a intermaxilární. První dvě skupiny jizevnatých kontraktur (temporo-koronoidní a zygomaticko-koronální) vyžadují chirurgický zákrok. Zygomatomaxilární a intermaxilární kontraktury jsou eliminovány funkčními metodami léčby – fyzikální terapií.
B. N. Bynin rozděluje mimokloubní kontraktury čelistí na dvě hlavní skupiny – jizvivé a reflexně svalové. První jsou spojeny s jizvením měkkých tkání, které mechanicky brání pohybům dolní čelisti, a proto je lze nazvat mechanickým. Ty vznikají reflexně vlivem dráždidla na receptorový aparát, což vede ke svalové hypertenzi. Toto rozdělení mimokloubních kontraktur střelného původu má klinický význam pro diagnostické a léčebné účely, protože prevence a terapie těchto kontraktur jsou různé. Mimokloubní kontraktury podle stupně otevření úst dělíme na těžké (otevření úst do 1 cm), střední (1-2 cm) a lehké (do 3 cm).
V některých případech se svalová hypertenze mění v přetrvávající kontrakturu s patologické projevy ve svalu v podobě jeho jizvičné změny. Tento proces se vyznačuje tuhostí žvýkacích svalů, zvednutí spodní čelisti. U přetrvávajících svalových kontraktur lze použít konzervativní (mechanickou a fyzikální terapii) nebo chirurgickou léčbu. Poslední jmenovaný se doporučuje při přetrvávajících patologických změnách v dané oblasti temporálního svalu a spočívá v resekci koronoidního výběžku nebo odříznutí žvýkacího a mediálního m. pterygoideus z místa jejich úponu na dolní čelist při jizvičné změně.
Mechanoterapie pro čelistní kontraktury
Většina jednoduchými prostředky mechanické otevírání úst zajišťují korky, dřevěné a pryžové klínky, kužely se šroubovacími závity, které se více či méně vkládají mezi zuby dlouho(2-3 hodiny). Tyto prostředky jsou však hrubé, nefyziologické a často vedou k poškození parodontu jednotlivých zubů a narušení zubního uzávěru. Nejlepších výsledků je dosahováno pomocí zařízení postavených na principu aktivních a pasivních pohybů čelisti způsobených elastickým tahem nebo pružinovými procesy. Poprvé takové zařízení navrhl Darcissac. Přístroj byl použit pro ankylózu temporomandibulárního kloubu po operaci k vytvoření falešného kloubu. Otisky pro zhotovení přístroje se pořizují na operačním stole po osteotomii, kdy se pacientova ústa doširoka otevřou. Nevýhodou tohoto zařízení je, že jeho výroba je možná pouze z otisku čelisti. S omezeným otevřením úst je zhotovení otisku extrémně obtížné.
V Nedávno byla navržena řada nových standardních zařízení, založených na využití aktivních a pasivních pohybů dolní čelisti (A. A. Limberg, I. M. Oksman) (obr. 243). Výhodou těchto zařízení je, že jsou standardní (není třeba pořizovat otisky čelisti) a lze je použít pro těžké formy kontraktury čelisti. Přenášejí tlak na celý chrup a hlavně umožňují provádět aktivně-pasivní cvičení (otevírání a zavírání čelistí). Mechanoterapie by měla být prováděna po fyzioterapeutických procedurách (sollux, ultrafialové ozařování, termální ústní koupele, parafinoterapie, elektroforéza atd.). Elektronové lázně poskytují dobré výsledky v celém rozsahu oblast obličeje následuje mechanoterapie. Mechanoterapii lze využít i u mikrostomie k protažení jizev a obnovení pohyblivosti měkkých tkání periorální oblasti, k čemuž se používají speciální přístroje s elastickou trakcí. Většina těchto deformit však vyžaduje chirurgický zákrok (excize jizev a plastická chirurgie měkkých tkání) s následným nasazením fyzikální terapie.
Logopedická cvičení pro rozvoj čelistních kontraktur. Pro prevenci kontraktur je užitečné kombinovat maxilofaciální gymnastiku s logopedickým cvičením. Tuto metodu lze také použít k léčbě kontraktur v počáteční fáze. Zahrnuje řadu cvičení pro svaly obličeje, stěny ústní dutina a jazyk, podílet se na produkci zvuku, akt žvýkání a polykání.
Rýže. 243. Přístroje pro mechanoterapii čelistních kontraktur.
a - podle Limberga; b - podle Darcissaca; c - podle Oksmana; g - podle Ežkina; d — přístroj pro mechanoterapii koutku úst.
Cvičení jsou vybírána tak, aby každé následující obsahovalo to předchozí a posilovalo ho. První cvičení – vydávání zvuku „a“ – spočívá ve velmi pomalém otevírání úst s postupně se zvyšující zátěží nebo napětím, dokud se ústa neotevřou na doraz a neucítíte bolest. Následuje pomalé zvedání dolní čelisti s postupným snižováním volní zátěže až do uzavření zubů. Tyto pohyby mobilizují skupiny žvýkacích svalů, které se účastní pohybů dolní čelisti ve vertikálním směru při tvorbě zvuku „a“ a žvýkání. Zbytek cvičení spočívá v opakování předchozího a tvoření dalších zvuků - mobilizace obličejových a žvýkacích svalů k vytvoření zvuků „y“, „u“, „e“. Pacient důsledně provádí každé z těchto cvičení 5-6krát za sezení v intervalech několika sekund. Nezbytnou podmínkou je posloupnost aplikace cviků a jejich dovedení do bodu bolesti. Po odstranění námahy bolest zmizí. Cvičení se provádí před zrcadlem po předvedení logopedem.
Mandibulární kontraktury se vyznačují zmenšením čelistí v důsledku patologické změny měkkých tkání v oblasti obličeje. Ve většině případů je tato patologie získanou chorobou.
Klasifikace kontraktur a příčiny
Tato patologie se vyskytuje v důsledku traumatických a zánětlivých změn v kloubech podkožní tkáně, samotné kůži, nervových vláknech, žvýkacích svalech a parotidně-temporální fixaci. V závislosti na závažnosti a projevech onemocnění se rozlišuje několik typů kontraktur dolní čelisti. Patří mezi ně dočasné (nestabilní) a přetrvávající patologické procesy, stejně jako vrozené a získané během života pacienta.
Nestabilní
Kontraktury dočasné povahy jsou vyjádřeny ve slabosti žvýkacích svalů. Nejčastěji se projevují jako komplikace v důsledku prodloužené fixace čelisti (například po nošení dlah) nebo jako důsledek zánětlivého procesu v tkáních čelisti.
Vytrvalý
Přetrvávající patologie jsou způsobeny deformací spodní části obličeje v důsledku zjizvení měkkých tkání nebo zánětlivých procesů. Například po střelné ráně na obličeji, poranění lebečních kostí, zlomeninách, popáleninách a zánětu peri-čelistních tkání.
Vznik jizevnaté kontraktury dolní čelisti je často spojen s onemocněními, jako je např ulcerózní stomatitida, syfilis, nekrotizující ulcerózní gingivitida.
Vlivem změn na měkkých tkáních vzniká omezená pohyblivost dolní části obličeje, což vede k výraznému zhoršení kvality života pacienta až k závažným deformacím obličejového skeletu, zejména pokud se jizvy tvoří ve více perimaxilárních oblastech najednou .
Kontraktura po anestezii může nastat v důsledku nesprávné techniky postupu. V tomto případě onemocnění patří k řadě zánětlivých onemocnění.
Existují tři stupně kontraktury dolní čelisti:
- První je, že pacientovo otevírání úst je mírně omezené. Vzdálenost mezi povrchy centrální zuby horní a dolní čelist - 3-4 cm.
- Druhým je omezení otevření úst do 1-1,5 cm.
- Za třetí - ústa se neotevřou více než 1 cm.
Vrozené a získané patologie
Vrozené změny v tkáni čelisti a kostech skeletu jsou poměrně vzácné. Mnohem více pozornosti si zaslouží získané patologie trvalého a dočasného charakteru, které vznikají v důsledku oslabení obličejových žvýkacích svalů. U některých pacientů je rozvoj kontraktury dolní čelisti způsoben spasticitou (napětím) svalů na pozadí hysterických stavů. V takových případech dochází u člověka k dočasné paralýze obličeje spojené se svalovým napětím v dolní části obličeje.
Charakteristické příznaky
V důsledku kontraktury dolní čelisti může pacient zaznamenat některé z následující příznaky:
Jak se kontraktury léčí?
K odstranění mandibulárních patologií se používá chirurgická metoda zaměřená na obnovení elasticity obličejových tkání a také motorických funkcí deformovaných svalů.
Operace se provádí v celkové anestezii excizí tkáně jizvy nebo podélným řezem jizvy s její následnou náhradou zdravé tkáně odebrané z oblastí sousedících s jizvou nebo jinými částmi těla pacienta.
Drobné jizvy lze úspěšně eliminovat Limbergovou metodou (pomocí trojúhelníkových chlopní).
K léčbě kontraktury dolní čelisti způsobené tvorbou plochých jizev se vyrábí plná tkáň. Rány vzniklé excizí se uzavřou tenkými chlopněmi kůže odebranými z povrchu těla pacienta.
V případech, kdy odstranění jizvy vede k rozsáhlým ztrátám měkkých tkání, což vede k obnažení žvýkacích svalů pacienta, se ke kompenzaci ztracených oblastí používá Filatova metoda. Jedná se o plastickou metodu, která spočívá v transplantaci srolovaného laloku kůže pacienta, vyříznutého spolu s podkožím (Filatovova stopka). Tato metoda se často používá u deformit způsobených hlubokými jizvami v tkáních kůže, podkoží, svalů a sliznic dutiny ústní.
V případech chirurgického odstranění deformace dolní čelisti způsobené tvorbou jizev v oblasti žvýkacích svalů jsou tyto odříznuty od dolní čelisti. V přítomnosti více jizev vytvořených v sousedních tkáních je v některých případech nemožné dosáhnout výsledku, že pacient otevře ústa nezávisle. V takových situacích chirurg zavede speciální expandér šroubů. Sval odříznutý při operaci dorůstá do větve dolní čelisti na novém místě. Úspěšnost obnovy ztracených svalových funkcí v budoucnu závisí na správně zvolených rehabilitačních metodách a kvalitě provádění léčebných cvičení předepsaných rehabilitologem.
Zánětlivá kontraktura dolní čelisti se léčí eliminací zdroje infekčního procesu. V pooperačním období se provádějí povinná rehabilitační opatření, včetně mechanické a fyzikální terapie, jakož i terapeutických cvičení.
Význam gymnastiky
Z hlediska obnovy ztracených funkcí čelistí je fyzikální terapii kladeno prvořadé místo nejen v časném pooperačním období, ale také při léčbě kontraktur způsobených úrazy a onemocněními. Konečný výsledek operace provedené chirurgem do značné míry závisí na kvalitě rehabilitačních opatření a správně zvolených terapeutických cvičeních k rozvoji čelistních svalů.
Cvičení můžete provádět samostatně před zrcadlem nebo ve skupině pacientů trpících podobnými poruchami, pod vedením a dohledem instruktora.
Sada cviků pro zotavení
Lekce gymnastiky se zpravidla skládá z několika postupně prováděných částí:
- Úvodní nebo přípravná část, sestávající z obecných hygienických cvičení prováděných asi deset minut.
- Speciální část třídy zahrnují cvičení vybrané individuálně pro každého pacienta v souladu s klinickým obrazem onemocnění. Speciální komplex cvičení, v závislosti na povaze pooperačního období, se zavádějí již osmý den po operaci, v těžkých případech - dvanáctý den po operaci a později.
- Závěrečná fáze, stejně jako úvodní část, se skládá z obecných cvičení.
Speciální sada cvičení se může skládat z pohybů, jako jsou:
- Pohyby dolní čelisti a hlavy v různých směrech.
- Pohyby obličeje prováděné pro zotavení, například cvičení na tváře a rty (nafouknutí tváří, protažení rtů ve tvaru úsměvu nebo trubice, úsměv a další pohyby).
Preventivní opatření
Prognóza výsledku operací k odstranění příčin kontraktury je zpravidla příznivá. K prevenci relapsů však lékaři doporučují pokračovat v rehabilitaci po propuštění z nemocnice, zejména podstoupit léčbu speciálními přístroji po dobu šesti měsíců po propuštění z nemocnice (mechanoterapie) a dodržovat pokyny lékaře. terapeutická cvičení podstoupit opakovanou kúru fyzikální terapie.
Při dodržení všech indikací se výrazně snižuje pravděpodobnost relapsů a konečný výsledek operace se zlepšuje ve více než 50 % případů.
Obvykle se patologický proces neopakuje, s výjimkou případů neúplného odstranění tkáně jizvy.
Nejčastěji jsou k obnovení kontraktury dolní čelisti náchylní mladí pacienti podstupující operaci v lokální anestezii, která neumožňuje zcela odstranit příčinu kontraktury. V některých případech jsou děti, které se vyhýbají dodržování předepsaných rehabilitačních opatření, náchylné k relapsu. Při léčbě takových patologií u dětí je důležité provést operaci efektivně poprvé a poté okamžitě doporučit pacientovi jíst hrubé jídlo (tvrdé ovoce, syrovou zeleninu, sušenky, ořechy nebo bonbóny), což pomáhá rozvíjet čelist svaly.
Kontraktura TMK - Jedná se o omezení pohybů dolní čelisti nebo redukci čelistí až do úplné nehybnosti. Onemocnění může být různé etiologie.
Zánětlivá kontraktura (trismus) vzniká při přímém a reflexním podráždění aparátu spojeném s inervací žvýkacích svalů (bolestivé podráždění). Postinfekční kontraktury jsou doprovázeny poškozením nervů nebo svalů. Vyskytují se, když je porušena technika vedení anestezie po zánětlivých procesech v tkáních přiléhajících k dolní končetině (abscesy, flegmony, perikoronitida atd.).
Existují tři stupně zánětlivé kontraktury. V prvním stupni je otevření úst mírně omezené a je možné do 3–4 cm mezi řeznými plochami horních a dolních středových zubů; u druhého je omezení otevření úst v rozmezí 1 - 1,5 cm; při třetím se ústa otevřou na méně než 1 cm.
Léčba zánětlivá kontraktura spočívá v odstranění zánětlivého procesu. Pokud není možný přístup k otvoru hnisavého ložiska v dutině ústní, je nutné uvolnit křeč žvýkacích svalů zablokováním motorických větví třetí větve trojklaného nervu podle Bershe - Dubov. Pokud zánětlivý proces s redukcí čelisti trvá déle než 2 týdny, je indikována fyzioterapie a terapeutická cvičení.
Kontraktura jizvy dochází v důsledku jizevnatých změn v tkáních obklopujících n/h. K tomu dochází při ulcerativně-nekrotických procesech v dutině ústní (noma, komplikace po šarlach, tyfus, kardiovaskulární dekompenzace), chronických specifických procesech (syfilis, tuberkulóza, aktinomykóza), termických a chemické popáleniny, trauma (včetně po operaci k odstranění benigních a zhoubné nádory). Jizvící kontraktury vznikají u pacientů po chybném podání dráždivých roztoků (peroxid vodíku, formaldehyd, chlorid vápenatý, amoniak atd.). Hojení rány sekundárním záměrem vede k tvorbě jizvy, představované kolagenovými vlákny, která se prakticky nenatahuje. To vede k deformaci tkání a orgánů. Rozlišují se dermatogenní, desmogenní (vazivové), myogenní, mukosogenní a kostní kontraktury.
Klinika vyznačující se kontrakcí čelistí různé míry. Dermatogenní a mukosogenní jizvy, stejně jako jizvy nahrazující průchozí defekt, se zjišťují vizuálně, hluboké - palpací. Pohyby kloubních hlavic jsou zachovány (malé kývavé a laterální pohyby dolních končetin).
Léčba jizvové kontraktury závisí na lokalizaci deformovaných tkání, objemu léze, délce onemocnění a mohou být konzervativní s použitím parafínu, pyrogenalu, lidázy, repidázy, hydrokortizonu, vakuové terapie, ultrazvuku, heliom-neonového laseru atd. . Hlavním cílem konzervativní léčby je zabránit rozvoji hyalinózy kolagenových vláken. Tyto léčebné metody jsou účinné pro čerstvé, „mladé“ jizvy staré maximálně 12 měsíců. V ostatních případech je indikována chirurgická léčba. Chirurgie zahrnuje řezání otevřených jizev, odstranění tkáně jizvy a její nahrazení jinou tkání.
Používají se různé metody plastické chirurgie: kontratrojúhelníkové laloky, pediklovaný lalok, volná transplantace tkání (kůže, podkoží, fascie atd.), pomocí Filatova dříku, laloku pomocí mikrovaskulárních anastomóz (u hlubokých jizev).
Aby se zabránilo opakování kontraktur jizev po chirurgické zákroky je nutné provádět terapeutická cvičení, včetně mechanoterapie.
Ankylóza TMK
Ankylóza - zmenšení čelistí, vyznačující se výrazným omezením popř úplná absence pohyby v TMK spojené s přetrvávajícími fibrózními nebo kostními adhezemi uvnitř kloubu s kloubní dutinou spánkové kosti a často také v tkáních obklopujících kloub.
Nemoc se rozvíjí především v dětství a dospívání. Jeho příčinami mohou být trauma, poporodní traumatická poranění, zánětlivé procesy v blízkosti kondylárního procesu (otitis media, mastoiditida, osteomyelitida dolní končetiny).
Jako výsledek patologický proces(artritida, trauma) dochází k poškození měkkých tkání kloubních ploch kloubu, chrupavčité plochy se zakalí. Meniskus se rozdělí na vlákna. Kloubní pouzdro se zmenšuje. Synoviální membrána je znovuzrozen. Chrupavka postupně mizí. Obě kloubní plochy se mění v husté jizvnaté vazivo (vazivová ankylóza), která následně osifikuje, tzn. vzniká kostní ankylóza.
Klinika. Fibrózní ankylóza se vyvíjí v období dokončené tvorby obličejového skeletu. Nedochází k deformaci spodní části. V počáteční fázi onemocnění je otevírání úst omezené. Amplituda pohybů dolních končetin se postupně snižuje. V pozdní fáze Tyto pohyby lze udržovat pouze v horizontálním směru. Při palpaci jsou kloubní hlavice více či méně pohyblivé.
Fibrózní ankylóza je rentgenologicky charakterizována nerovnoměrnou šířkou kloubní štěrbiny, ta je na některých místech obtížně dohledatelná kvůli tvorbě vazivových srůstů.
Ankylóza může být jednostranná nebo oboustranná, stejně jako úplná nebo částečná. Při částečné kostní ankylóze jsou zachovány zbytky kloubní chrupavky a povrchové plochy kloubní hlavice, při plné - imobilitě se vyvíjí n/h. Deformace dolní části obličeje je způsobena intraartikulárními kostními fúzemi a často fúzemi kondylárního výběžku s jařmovým obloukem, vyplňujícím prostor z horní části ramene, semilunárního zářezu včetně výběžku coronoidálního, což způsobuje výrazné deformace. Závažnost deformace čelisti závisí na době výskytu ankylózy. Při jednostranné ankylóze je pozorován posun střední linie obličeje směrem k postižené straně, oploštění tkáně podél těla n/c na nepoškozené straně a vyboulení na postižené straně v důsledku zkrácení větve a těla n. /c jsou určeny. Při palpaci kloubních hlavic nejsou pohyby v postiženém kloubu určeny a v kloubu opačné strany jsou omezeny. Existuje mnohočetný zubní kaz, hojný zubní plak s příznaky zánětu dásní; zkřížený skus. U bilaterální ankylózy je retrakce brady ostře vyjádřena v důsledku zkrácení základny těla a jejích větví na obou stranách. Zdá se, že přední část vojenské jednotky visí nad spodní částí. Kousnutí je narušené. Často se spodní přední zuby dostávají do kontaktu se střechou úst. Pozoruje se jejich dystopie (vějířovité uspořádání frontálních zubů). Premoláry a moláry jsou posunuty na lingvální stranu, kořen jazyka je posunut dozadu, řeč je nezřetelná, dochází k narušení rytmu a hloubky dýchání, spánek je doprovázen silným chrápáním. Stravování je obtížné. Sanitace dutiny ústní je nemožná.
Radiologicky, s kompletní kostní ankylózou, je zaznamenáno zkrácení větve a kondylárního procesu dolní končetiny, který je rozšířen, ve formě růstu kosti, spojuje se s kloubní dutinou spánkové kosti. Kloubní prostor není vymezen. Úhel čelisti se zdeformuje a vytvoří se na něm ostruha. Pokud je do procesu zapojen koronoidní proces, pak on a kloubní proces tvoří jedinou kostní hmotu. Při nekompletní kostní ankylóze je na větším či menším rozsahu kloubu detekována mezera s částečně zachovaným tvarem kloubní hlavice.
Léčba by se mělo začít s konzervativními opatřeními. V počáteční fázi onemocnění fyzioterapeutické metody (fonoforéza, ultrazvuk), vstřebatelné léky(roztok jodidu draselného, lidáza, hyaluronidáza, hydrokortison atd.). Někdy je pacientovi podáváno 25 mg hydrokortizonu injekcí do kloubu 2krát týdně, celkem tedy 5 injekcí. Pod vlivem hydrokortizonu dochází k rozpouštění vazivových srůstů uvnitř kloubu (zejména mladých).
Při nedostatečném efektu terapie je možné provést nucené otevření úst (redress) v kombinaci s indikovanými léčebnými metodami a mechanoterapií.
Léčba kostních a perzistujících forem fibrózní ankylózy je chirurgická. Je zaměřena na obnovení funkce spodní části a odstranění deformace vytvořením falešného kloubu, obnovení velikosti, anatomického tvaru spodní části a skusu. Nejracionálnějším místem pro osteotomii je hranice mezi horní a střední třetinou dolní končetiny, tzn. nad dírou. Při provádění pouze lineární osteotomie často dochází k relapsům. V důsledku opožděné tvorby koncové ploténky kosti na osteotomizovaných površích dochází k fúzi těchto povrchů.
Aby se zabránilo fúzi kostních fragmentů, používá se interpozice s různými tkáněmi a materiály, čímž se vytváří široký rozsah mezi nimi úlomky kostí jejich skeletonizací; použít metodu časné a účinné mechanoterapie čelistí, nejlépe speciálními přístroji. Tyto metody se používají velmi zřídka, protože vytvoření pouze falešného spoje nevylučuje deformaci čelistí.
Nejúčinnější využití autologní kosti (žebro, hřebenatka) jako štěp ilium atd.), formalizované, zmrazené, lyofilizované, (gama) ozářené kosti. Použití autoštěpů je však spojeno s dalším traumatem a použití alogenních transplantací vyžaduje přítomnost speciálních laboratoří a tkáňových bank. V minulé roky Byly vyvinuty a úspěšně používány implantáty vyrobené z uhlíkových kompozitů (uhlíková syntetická pěna, materiál Ostek) a kovů indiferentních k tělesným tkáním (titan, tantal a další biomateriály).
Velmi perspektivní je použití endoprotéz z biostabilních materiálů (polymethylmethocrylát - PMMA), které umožňují individualizovat výběr a výrobu implantátů.
Sjögrenova nemoc a syndrom
Gougerot-Sjögrenova choroba a syndrom jsou charakterizovány kombinací příznaků nedostatečnosti zevních sekrečních žláz: slzných, slinných, potních, mazových atd.
Etiologie a patogeneze nemoci a syndromy byly málo prozkoumány. Předpokládá se, že infekce hraje roli ve vývoji procesu, endokrinní poruchy, dysfunkce autonom nervový systém, imunitní stav. Syndrom je třeba rozlišit, když se objeví dysfunkce všech exokrinních žláz se systémovým lupus erythematodes, systémovou sklerodermií, revmatoidní polyartritidou a dalšími. autoimunitní onemocnění, a Sjogrenova choroba, u které totéž klinický obraz se vyvíjí na pozadí autoimunitních poruch.
Klinický obraz. Patologické projevy jsou různorodé, což je dáno kombinací změn v trávicím traktu s poškozením jiných orgánů a tkání (zažívání, oči, žlázy s vnitřní sekrecí, klouby, pojivové tkáně atd.). Tato rozmanitost závisí také na fázi procesu (počáteční, klinicky výrazný, pozdní) a aktivitě kurzu.
Pacienti si stěžují na sucho v ústech, periodický zánět příušní žlázy celková slabost, únava. Někdy jsou nejprve zaznamenány suché oči, fotofobie, pocit písku v očích, pak zvětšení příušních žláz a zřídka - subkutánní. Pacient přitom občas říká, že je registrován u revmatologa pro onemocnění kloubů, lupus erythematodes nebo sklerodermii.
Při vyšetření jsou příušní žlázy během remise často zvětšené, husté, hrudkovité a nebolestivé. Obvykle jsou postiženy obě párové žlázy. Někdy jsou lymfatické uzliny zvětšeny. Otok žláz se periodicky snižuje nebo zvyšuje. Zvětšení příušních žláz je doprovázeno zhoršením celkového zdravotního stavu. Exacerbace je těžká, s vysoká teplota těla, silná bolest, mukopurulentní výtok z potrubí. Změny v ústní tekutině jsou charakteristické pro xerostomii. Po odeznění exacerbace, která se často vyskytuje na jedné straně, zůstávají žlázy husté a hrudkovité.
Sialografií se ve žláze určují různě velké dutiny s nejasnými konturami, obraz parenchymu není detekován. Malé kanálky žlázy jsou přerušované a nejsou všude viditelné. Příušní a subaurikulární vývody mají nerovné obrysy. Charakteristickým znakem jsou neostré kontury vývodů, způsobené průnikem kontrastní látky do intersticiální tkáně.
Na základě výsledků vyšetření můžeme usoudit, že chronická sialadenitida u onemocnění a Sjögrenův syndrom se nejčastěji vyskytuje jako parenchymální.
Diagnostika. Porazit slinné žlázy v případě onemocnění a Sjögrenova syndromu je potvrzena vyšetřovacími údaji pacienta (identifikace známek poškození oka, poruchy trávení atd.).
U některých pacientů se „suchým“ syndromem jsou funkce potu a mazové žlázy, pokožka se stává suchou a loupe se. Někdy je možná hyposekrece děložních žláz a vaginálních žláz, což vede k suchosti a kolpitidě. Všichni pacienti vykazovali zvýšení ESR a někdy leukocytózu. Při studiu proteinových frakcí krve je detekována hypergamaglobulinémie.
Chronickou sialadenitidu u onemocnění a Sjogrenův syndrom je třeba odlišit od nádoru, chronické parenchymální a intersticiální parotitidy, chronické sialodochitidy.
Léčba onemocnění a syndrom by měly být prováděny v revmatologické ambulanci. Revmatolog předepisuje základní terapie indikován pro autoimunitní proces v závislosti na jeho aktivitě - cytostatika, steroidní a protizánětlivé léky (prednisolon, plaquenil, brufen, sapicyláty, methindol atd.). U všech pacientů je indikována celková restorativní terapie (multivitaminy, retabolil, nukleinát sodný aj.).
Při léčbě chronického příušnic a xerostomie u nemocí a Sjögrenova syndromu se využívá lokálních účinků na tekutinu a sliznice dutiny ústní: dimexid, novokainová blokáda, fyzikální metody aj.
Prevence a prognóza. Preventivní opatření zahrnují dodržování obecné a osobní hygieny. Dispenzarizace a periodická realizace areálu medikamentózní terapie poskytnout příznivý průběh procesu lze dosáhnout dlouhodobé remise onemocnění, pacienti zůstávají práceschopní.
931. Všechny následující formace posilují kloub zvenčí, KROMĚ:
1. kloubní pouzdro;
2. šídlo - mandibulární vaz;
3. temporomandibulární vaz;
4. sfenoidně-mandibulární vaz;
5. pterygomandibulární vaz.
932. TMK vazy zahrnují všechny následující, KROMĚ:
1. sfenotemporální;
2. disconandibulární;
3. sfenomandibulární;
4. temporomandibulární vaz;
5. stylomandibulární vaz.
933. Který z následujících svalů se S NEJVĚTŠÍ pravděpodobností připojí přímo k prvkům kloubu?
1. časový;
2. digastrický;
3. genioglossus;
4. vnější pterygoid;
5. vnitřní pterygoid.
934. Mezi svaly, které zajišťují pohyb v temporomandibulárním kloubu, patří:
1. časový, lichoběžníkový;
2. vlastně žvýkání, bukální;
3. vnitřní pterygoid, kosočtverec;
4. vnější pterygoid, vlastně žvýkací;
5. m. tensor tympani, temporalis.
935. Hlavním zdrojem inervace temporomandibulárního kloubu je:
1. bukální nerv;
2. lícní nerv;
3. buben struna;
4. větší aurikulární nerv;
5. aurikulotemporální nerv.
936. Temporomandibulární kloub je NEJSpíše nekongruentní, protože:
1. vzhledem k povaze pohybů v kloubu;
2. není konstantní poloha hlavy v kloubu;
3. velikost kloubní hlavice neodpovídá velikosti kloubní jamky;
4. povrchy nejsou pokryty hyalinní, ale pojivovou tkáňovou chrupavkou;
5. vzhledem k anatomickým a topografickým vztahům okolních orgánů.
937. Mezi mimokloubní onemocnění temporomandibulárního kloubu patří:
1. bruxismus;
2. artritida;
3. artróza;
4. kloubní abnormality;
5. artróza.
938. Jedno z následujících onemocnění temporomandibulárního kloubu je NEJSpíše mimokloubní:
1. artritida TMK;
2. artróza TMK;
3. ankylóza temporomandibulárního kloubu;
4. osteoartróza TMJ;
5. kontraktura dolní čelisti.
939. Postinjekční kontraktura žvýkacích svalů je NEJSpíše následujícího charakteru:
1. jizvavý;
2. myogenní;
3. artrogenní;
4. neurogenní;
5. zánětlivé.
940. Kontraktura žvýkacích svalů s obtížemi při erupci dolních zubů svalů „moudrosti“ má NEJSpíše následující charakter:
Jizva;
A) myogenní;
B) artrogenní;
C) neurogenní;
D) zánětlivé.
941. Kontraktura žvýkacích svalů u syndromu bolestivé dysfunkce TMK má NEJSpíše následující charakter:
1. jizvavý;
2. myogenní;
3. artrogenní;
4. neurogenní;
5. zánětlivé.
942. Kontraktura žvýkacích svalů s recidivující dislokací disku TMK má NEJSpíše následující charakter:
1. jizva;
2. myogenní;
3. artrogenní;
4. neurogenní;
5. zánětlivé.
943. Kontraktura dolní čelisti může být spojena s dysfunkcí kteréhokoli z následujících svalů, KROMĚ:
1. žvýkací;
2. temporální;
3. zygomatický;
4. vlastně žvýkání;
5. vnitřní pterygoidní sval.
944. 45letá žena si stěžuje na omezení a bolest při otevírání úst. Před 2 dny byl odstraněn molár na levém podžebří. Externí vyšetření bez jakýchkoliv funkcí. Otvor extrahovaný zub ve stádiu epitelizace.
Co NEJSpíše způsobilo vývoj tato komplikace?
1. poranění nervu jehlou;
2. poranění vnitřního pterygoidního svalu tupou jehlou;
3. poranění periostu v důsledku řezu jehlou;
4. poranění zevního pterygoideálního svalu tupou jehlou;
5. injekce velkého množství anestetika pod periost.
945. 37letý muž si 3. den po odstranění zubu 3,8 stěžoval na bolestivé, omezené otevírání úst. V místě vpichu a podání anestetika nejsou žádné známky zánětu. Zásuvka je ve stádiu epitelizace.
Která z následujících komplikací se u pacienta S NEJVĚTŠÍ pravděpodobností vyvinula?
1. ankylóza temporomandibulárního kloubu;
2. paréza obličejový nerv;
3. kontraktura jizvy;
4. neuritida dolního alveolárního nervu;
5. postinjekční kontraktura.
946. 34letý muž si stěžuje na omezené otevírání úst. Historie zahrnuje střelnou ránu do pravé poloviny obličeje před 2 lety. Pacient je agresivní a přebuzený. Při vyšetření: hrubé jizvy v temporální a bukální oblasti vpravo. Ústní otvor je omezen na 1 cm. Pohyby v oblasti temporomandibulárních kloubů jsou téměř nedetekovatelné.
Který z následujících předběžné diagnózy je NEJpravděpodobnější?
2. myogenní kontraktura dolní čelisti;
3. neurogenní kontraktura dolní čelisti;
4. jizevnatá kontraktura dolní čelisti;
5. artrogenní kontraktura dolní čelisti.
947. 3. den po odstranění zubu 3,8 si 28letý muž stěžoval na omezené otevírání úst. Při vyšetření pacienta: jamka extrahovaného zubu je ve stádiu epitelizace, omezení otevírání úst 2. stupně, bez známek zánětu.
Který z následujících důvodů pro rozvoj této komplikace je NEJPRAVDĚPODOBNĚJŠÍ?
1. poranění nervu jehlou;
2. poranění periostu v důsledku řezu jehlou;
3. injekce velkého množství anestetika pod periost;
4. poranění vnějšího pterygoidního svalu tupou jehlou;
5. poranění vnitřního pterygoidního svalu tupou jehlou.
948. 3. den po odstranění zubu 3,8 si 28letý muž stěžoval na omezené otevírání úst. Při vyšetření pacienta: jamka extrahovaného zubu je ve stádiu epitelizace, omezení otevírání úst 2. stupně, bez známek zánětu.
1. mechanoterapie;
949. 34letý muž si stěžuje na omezené otevírání úst. Historie zahrnuje střelné poranění pravé poloviny obličeje před 3 lety. Pacient je agresivní a přebuzený. Při vyšetření: hrubé jizvy v temporální a bukální oblasti vpravo. Ústní otvor je omezen na 1 cm. Pohyby v oblasti temporomandibulárních kloubů jsou téměř nedetekovatelné.
Která z následujících léčeb je NEJvhodnější?
1. chirurgický;
4. injekce sklovitý intramuskulárně;
950. 3. den po odstranění zubu 3,8 si 28letý muž stěžoval na omezené otevírání úst. Při vyšetření pacienta: jamka extrahovaného zubu je ve stádiu epitelizace, omezení otevírání úst 2. stupně, bez známek zánětu.
Jaká je NEJpravděpodobnější léčebná strategie v této situaci?
1. fyzioterapie;
2. novokainové blokády;
3. antibakteriální terapie;
4. desenzibilizační terapie;
5. ústní koupele s antiseptickým roztokem.
951. 37letý muž si 3. den po odstranění zubu 3,8 stěžoval na bolestivé, omezené otevírání úst. V místě vpichu a podání anestetika nejsou žádné známky zánětu.
Která z následujících možností je NEJVHODNĚJŠÍ?
1. mechanoterapie;
2. aloe injekce intramuskulárně;
3. fonoforéza s hydrokortisonovou mastí;
4. injekce antibiotik intramuskulárně;
5. elektroforéza s 5% roztokem jodidu draselného.
952. 42letý muž si stěžuje na omezené otevírání úst. V anamnéze byla před půl rokem podána narkóza, při které se objevily silné nesnesitelné bolesti, které neustupovaly 2 týdny. Objevil se bolestivý nekrotický vřed. Při vyšetření: Otevírání úst je omezeno na 1 cm Pohyby v oblasti temporomandibulárních kloubů jsou téměř nedetekovatelné.
Co způsobilo komplikace lokální anestezie?
1. emfyzém;
2. paréza lícního nervu;
3. postinjekční hematom;
4. nesprávná technika úlevy od bolesti;
5. chybné podání roztoku chloridu vápenatého.
953. 42letý muž si stěžuje na omezené otevírání úst. Anamnéza: před šesti měsíci za účelem odstranění molárního zubu horní čelist byla provedena tuberální anestezie, při které se objevily silné nesnesitelné bolesti. Na této straně obličeje se objevil otok a bolest, která navzdory léčbě pokračovala 2 týdny. Ústní otvor je omezen na 1 cm. Pohyby v oblasti temporomandibulárních kloubů jsou téměř nedetekovatelné.
Která z následujících komplikací anestezie prováděné lékařem je NEJPRAVDĚPODOBNĚJŠÍ?
1. ankylóza temporomandibulárního kloubu;
2. paréza lícního nervu;
3. nekróza měkkých tkání;
4. postinjekční reflexní kontraktura;
5. postinjekční zánětlivá kontraktura.
954. Pro všechny jsou indikovány speciální cviky na žvýkací svaly uvedené choroby, AŽ NA:
1. poinjekční kontraktura žvýkacích svalů;
2. perifaryngeální flegmóna (po otevření léze);
3. bolestivá dysfunkce TMK;
4. kostní ankylóza TMK (před operací);
5. jizevnatá kontraktura parotidně-žvýkací oblasti (po operaci).
955. Patologická fúze kloubních ploch temporomandibulárního kloubu je:
1. Artritida TMK;
2. artróza TMK;
3. ankylóza TMK;
4. Osteoartróza TMK;
5. Kontraktura dolní čelisti.
956. Existují všechny následující ankylózy temporomandibulárního kloubu, KROMĚ:
1. plný;
2. kost;
3. částečný;
Kontraktura dolní čelisti musí být patogenetická. Pokud je kontraktura dolní čelisti centrálního původu, je pacient odeslán na neurologické oddělení nemocnice k odstranění podkladového etiologický faktor(spastický trismus, hysterie).
V případě jeho zánětlivého původu se nejprve odstraní zdroj zánětu (odstraní se příčinný zub, otevře se flegmóna nebo absces) a poté se provádí antibiotická, fyzikální a mechanoterapie. Posledně jmenované je vhodné provádět pomocí přístrojů A. M. Nikandrova a R. A. Dostala (1984) nebo D. V. Černova (1991), u nichž je zdrojem tlaku na zubní oblouky vzduch, tzn. pneumatický pohon, který má ve složeném stavu tloušťku 2-3 mm. D.V. Chernov doporučuje snížit provozní tlak v trubici zavedené do ústní dutiny pacienta v rozmezí 1,5-2 kg/cm 2 jako u konzervativní léčba jizva-svalová kontraktura as její zánětlivou etiologií.
Kontraktury dolní čelisti způsobené kostními nebo osteofibrózními rozsáhlými adhezemi, fúzemi koronoidního výběžku, předního okraje ramene nebo tváře jsou eliminovány excizí, disekcí těchto adhezí a ty způsobené přítomností úzkých jizevnatých konstrikcí v retromolární oblast jsou eliminovány plastickou operací pomocí protitrojúhelníkových chlopní.
Po operaci, abyste předešli svraštění kožní laloky a zjizvení pod ní, musíte nejprve ponechat terapeutickou dlahu (spolu se stensovou vložkou) v ústech po dobu 2-3 týdnů a denně ji sundávat kvůli ústní hygieně. Poté vytvořte snímatelnou zubní protézu. Za druhé, v pooperační období je nutné realizovat řadu opatření k prevenci recidivy kontraktury a posílení funkčního efektu operace. Patří sem aktivní a pasivní mechanoterapie, začínající od 8-10 dnů po operaci (nejlépe pod vedením metodika).
Pro mechanoterapii můžete použít standardní přístroje i jednotlivé přístroje, které jsou vyrobeny v zubní laboratoři. Toto je podrobněji probráno níže.
Fyzioterapeutické procedury (ozařování paprsky Bucca, ionogalvanizace, diatermie) se doporučují jako prevence vzniku hrubých pooperačních jizev a dále injekce lidázy při sklonu k jizevnaté kontrakci čelistí.
Po propuštění z nemocnice je nutné pokračovat v mechanoterapii po dobu 6 měsíců – až do definitivní formace pojivové tkáně v oblasti bývalých povrchů ran. Paralelně s mechanoterapií je nutné pravidelně provádět fyzioterapii.
Při propuštění je nutné poskytnout pacientovi nejjednodušší přístroje - prostředky pro pasivní mechanoterapii (plastové šrouby a klíny, pryžové distanční podložky apod.).
Excize fibrózních srůstů, osteotomie a artroplastika na úrovni spodiny kondylárního výběžku pomocí hluboce epidermalizovaného kožního laloku
Stejná operace na úrovni dolního okraje zygomatického oblouku s excizí kostně-jizvového konglomerátu a modelací hlavice mandibuly, interpozice deepidermalizovaného kožního laloku
Disekce a excize jizev měkkých tkání z dutiny ústní; resekce koronoidního procesu, eliminace kostních srůstů (dlátem, vrtačkou, Luerovými kleštěmi); epidermizace rány s rozštěpeným kožním lalokem
Disekce a excize jizvy a kostních srůstů zevním přístupem, resekce koronoidního výběžku. Při absenci jizev na kůži - operace intraorálním přístupem s povinnou transplantací dělené kožní chlopně
Excize celého konglomerátu jizev a kostních srůstů intraorálním přístupem k zajištění širokého otevření úst; transplantace rozštěpeného kožního laloku. Před operací je podvázána vnější krční tepna
Disekce a excize kostních a fibrózních srůstů tváře k zajištění širokého otevření úst a uzavření vzniklého defektu filatovským dříkem dříve transplantovaným na tvář nebo odstranění lícního defektu arterializovaným kožním lalokem
Dobré výsledky při léčbě výše popsanými metodami byly pozorovány u 70,4 % pacientů: jejich ústní otvor mezi předními zuby horní a dolní čelisti se pohyboval v rozmezí 3–4,5 cm, u některých jedinců dosáhl 5 cm. u lidí bylo otevření úst do 2,8 cm au 10,4 % - pouze do 2 cm, v druhém případě bylo nutné operaci opakovat.
Příčiny recidivy kontraktur dolní čelisti jsou: nedostatečná excize jizev během operace, použití (pro epidermizaci rány) tenkého epidermálního laloku A. S. Yatsenko-Tiersh; nekróza části transplantované kožní laloky; nedostatečně aktivní mechanoterapie, ignorující možnosti fyzioterapeutické prevence vzniku a ošetření jizevnaté tkáně po operaci.
K relapsům kontraktur dolní čelisti dochází častěji u dětí, zejména u těch, které jsou operovány nikoli v narkóze nebo potencované anestezii, ale v normální anestezii. lokální anestezie když chirurg neprovede operaci podle všech pravidel. Děti navíc nedodržují předpisy mechanické a fyzikální terapie. Proto je u dětí zvláště důležité správně provést samotnou operaci a předepsat po ní hrubé jídlo (krekry, bagely, bonbony, jablka, mrkev, ořechy atd.).
