Intraoperační reinfuze autoerytocytů pomocí moderních přístrojů je jednou z nejúčinnějších metod úspory krve při operaci.
Technika intraoperační reinfuze autoerytocytů zajišťuje odběr ztracené krve z operační rána, promytí erytrocytů v centrifuze a vrácení promytých autoerytrocytů do cévního řečiště pacienta během myomektomie nebo hysterektomie.
Indikace pro intraoperační reinfuzi autoerytrocytů:
Absolutní indikací je ztráta krve více než 20 % objemu krve a také nadcházející operace v důsledku anémie.
Kontraindikace intraoperační reinfuze autoerytrocytů.
Absolutní:
Dostupnost v břišní dutina hnisavý obsah;
Přítomnost střevního obsahu v břišní dutině;
Přítomnost látek kontraindikovaných pro podání do cévního řečiště v prolité krvi (peroxid vodíku, destilovaná voda, hemostatika na bázi kolagenu atd.).
Relativní:
Pacient má zhoubný novotvar.
Donedávna byla intraoperační reinfuze při operacích k odstranění maligních nádorů považována za absolutně kontraindikovanou pro vysoké riziko hematogenní diseminace nádorových buněk. Jsou vyvíjeny a implementovány účinné metody purifikace získaných autoerytrocytů z leukocytů a nádorových buněk. Jednou z takových metod je infuze promytých červených krvinek přes leukocytový filtr.
logistika:
Přístroj pro autotransfuze a také sady jednorázových linek k nim. Tato zařízení mohou pracovat v manuálním i automatickém režimu. Nejvyšší kvalitu výsledných autoerytrocytů však zaručuje provoz v automatickém režimu;
Izotonický fyziologický roztok chloridu sodného (roztok NaCl 0,9%) 200 ml nebo 400 ml, plastová nádoba 500 ml nebo 1000 ml;
Antikoagulant - heparin, v množství 30 tisíc jednotek/litr;
Lékařské protidestičkové, leukocytární filtr.
Technologie použití metody.
Principem výkonu je odsátí rozlité krve z operační rány, její ošetření v přístroji a následná reinfuze vzniklých autoerytrocytů (Ht 60 %) zpět do cévního řečiště pacienta.
Doplňování jednorázových linek se provádí na operačním sále před operací. Sterilní odsávání je předáno operační sestře.
Odběr krve rozlité do rány provádí druhý asistent. Podtlak vytvořený vakuovou odsávačkou by neměl překročit 100 mmHg.
Krev odsátá z rány se smíchá s antikoagulačním roztokem, projde filtrem, který zadrží tkáňové částice a krevní sraženiny a shromáždí se v rezervoáru. Když se objem odebrané krve stane adekvátním objemu rezervoáru, začíná první fáze provozu přístroje - plnění mycí mísy (zvonku).
Tato fáze se skládá z několika fází:
Zrychlení odstředivky na 5600 ot./min.
Přenos krve ze zásobníku do mycího zvonu pomocí peristaltického čerpadla, zahájení procesu odstřeďování.
Plnění splachovacího zvonu pokračuje, dokud červené krvinky nezaplní celý objem zvonu (objem zvonu může být 125 ml, 175 ml, 225 ml). Plazma oddělená během centrifugace se odebere spolu s antikoagulantem do vhodné nádoby. Poté začíná druhá fáze v automatickém nebo manuálním režimu - mytí červených krvinek ve sterilním fyziologickém roztoku 0,9% NaCl.
Promývání pokračuje, dokud stanovený objem promývacího roztoku (1000-1500 ml) zcela neprojde červenými krvinkami. Po celou tuto dobu dochází k odstřeďování.
Poslední fází zařízení je vyprázdnění zvonu:
Centrifuga se zastaví a peristaltické čerpadlo se začne otáčet v opačném směru.
Promyté červené krvinky se přenesou z mycího zvonu do reinfuzního vaku.
Během provozu jsou na displeji přístroje přehledně zobrazeny všechny potřebné parametry: rychlost otáčení odstředivky, rychlost otáčení čerpadla, množství převáděného roztoku. Po každém pracovním cyklu se zobrazí počet odebraných a promytých červených krvinek.
Reinfuze promytých červených krvinek by měla být provedena do šesti hodin po jejich obdržení s povinným použitím mikroagregátového nebo leukocytového filtru.
Kontrolované laboratorní parametry: hladina hemoglobinu, hematokrit, erytrocyty, krevní destičky; hemostasiogram před operací, během krvácení, v pooperačním období; biochemické parametry: celkový protein, bilirubin, kreatinin, močovina, draslík, sodík, chlór. Obecný rozbor moči, hodinová diuréza.
Efektivita použití metody:
IRA by měl provádět pouze kvalifikovaný zdravotnický personál, který ji provádí pravidelně a má potřebné znalosti a zkušenosti. Je nutné získat souhlas pacienta s IRA.
Důkazem bezpečnosti použití reinfuze jsou výsledky posouzení morfologického složení autoerytrocytů získané při intraoperační reinfuzi a data elektronového mikroskopického vyšetření výsledné suspenze erytrocytů: reinfuzovaná tekutina je téměř 100% čistá suspenze erytrocytů . Studie životnosti promytých erytrocytů ukázala, že se rovná běžným erytrocytům (B-2).
Ukazatele hladiny volného hemoglobinu v reinfuzátu a výpočet procenta hemolýzy ukazují na vysoký stupeň vymytí reinfuzátu ze zničených červených krvinek a absenci hemolýzy v něm.
Absence prokoagulační a antikoagulační aktivity promytých autoerytrocytů potvrzuje bezpečnost této metody z hlediska rozvoje trombohemoragických komplikací.
Použití IRA u gynekologických pacientek je efektivní a vhodné, zákrok zajišťuje rychlou stabilizaci morfometrických a elektrokinetických ukazatelů vlastností erytrocytů, pomáhá obnovit hemoreologické vlastnosti krve a zlepšit celkový stav pacientů v pooperačním období.
Použití intraoperační reinfuze autoerytrocytů je nejúčinnější metodou úspory krve, která umožňuje včasné a adekvátní doplnění globulárního objemu při ztrátě krve na jakékoli úrovni, minimalizuje použití složek dárcovské krve a zamezuje syndromu masivní krevní transfuze, jakož i výrazné zlepšení průběhu pooperačního období a zkrácení doby pobytu pacientů v nemocnici.
Lokální hemostatická a bariérová činidla jako metoda úspory krve.
Klíčový aspekt každého úspěchu chirurgická operace je hemostáza. Zatímco stehy a svorky se běžně používají ke kontrole masivního krvácení, kontrola difuzního krvácení může být náročná. V takových případech, k dosažení hemostázy během operace, byla vyvinuta řada prostředků, které se používají lokálně, aplikují se na místo krvácení. Tato hemostatická činidla mohou být přírodní nebo syntetická a mohou obsahovat několik různých složek. Ideální hemostatikum by se mělo vyznačovat snadností použití, vysokou účinností při dosažení hemostázy a nemělo by způsobit příčinu imunitní reakce, zcela vstřebatelné a levné.
Jedním z nejnovějších hemostatických činidel je fibrinogen-trombinová náplast na bázi kolagenu, indikovaná pro použití u dospělých pacientů jako doplňkový prostředek ke zvýšení hemostázy během chirurgických operací, ke zlepšení podvazu tkání a zpevnění stehů v cévní chirurgii, kde standardní přístupy nejsou dostatečné. efektivní. Náplast má houbovitou základnu vyrobenou z koňského kolagenu a potaženou na aktivní straně (žlutá) lidským fibrinogenem (5,5 mg/cm2) a lidským trombinem (2,0 IU/cm2). Při kontaktu s tekutinami (jako je krev, lymfa nebo fyziologický roztok) se složky povlaku uvolňují do povrchu rány. Výsledkem je reakce fibrinogenu s trombinem, která spustí poslední fázi normálního procesu srážení krve. Fibrinogen se přeměňuje na fibrinové monomery, které mohou spontánně polymerovat za vzniku fibrinové sítě, díky níž kolagenový základ náplasti pevněji přilne k povrchu rány, působí jako chirurgická náplast na tkáni a snižuje krvácení.
Rychlá a účinná kontrola krvácení během operace je klíčovým aspektem během operace a může snížit výskyt pooperační komplikace. Použití hemostatických činidel, jako je fibrinogen-trombinová náplast, může být užitečné v kombinaci s tradičními metodami dosažení hemostázy (včetně stehů, klipů a elektrokoagulace). Náplast se začala používat v trávicím traktu a hepatobiliární chirurgii, ale její účinnost se ukázala i v řadě dalších oblastí, jako je kardiovaskulární chirurgie, urologické operace, hrudní chirurgie a neurochirurgie.
V nedávné retrospektivní studii se náplast ukázala jako účinná v porodnické a gynekologické chirurgii. Hlavní indikace pro použití náplasti v porodnictví a gynekologii jsou: C-sekce, děložní myomy, rakovina vaječníků, rakovina prsu a rakovina endometria.
Další prospektivní randomizovaná studie měla za cíl zhodnotit použití kolagen-fibrinové náplasti po laparoskopické myomektomii. Bylo zjištěno, že použití náplasti po myomektomii snižuje krevní ztráty během a po operaci. Snížení krevních ztrát má samozřejmě velký význam pro zdraví pacienta a také usnadňuje pacientovi rychlý návrat do běžného společenského života a každodenních aktivit. Snížením pooperačních krevních ztrát se navíc snižuje riziko tvorby krevních sraženin a pánevních srůstů, čímž se zvyšuje pravděpodobnost zachování reprodukčních funkcí. Ačkoli hodnocení reprodukčního zdraví po laparoskopické myomektomii nebylo primárním cílem této studie, existoval nevýznamný trend ke zvýšené pravděpodobnosti početí při použití fibrinogen-trombinové náplasti ve srovnání s pacienty, kteří neužívali hemostatikum.
Konečně, v tato studie Ukázalo se, že patch se snadno instaluje, jak naznačuje nedostatek významných rozdílů v operačním čase mezi těmito dvěma skupinami. Velmi krátká doba potřebná k instalaci opravy potvrzuje snadnost instalace opravy.
Z rozboru dostupné literatury i našich vlastních zkušeností tedy vyplývá, že použití fibrinogen-trombinové náplasti nezpůsobuje technické potíže ani při laparoskopických operacích a tento přípravek účinně snižuje krevní ztráty při operaci i po ní (B-2).
Příloha č. 1
KLASIFIKACE
Tabulka č. 2
|
Úrovně důkazů |
Popis |
|
Metaanalýzy Vysoká kvalita systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) nebo RCT s velmi nízkým rizikem zkreslení |
|
|
Metaanalýzy, systematické nebo RCT s vysoké riziko systematické chyby |
|
|
Vysoce kvalitní systematické přehledy případových kontrol nebo kohortových studií. Vysoce kvalitní přehledy případových kontrol nebo kohortových studií s velmi nízkým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality |
|
|
Dobře provedené případové kontroly nebo kohortové studie se středním rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality Případové kontrolní nebo kohortové studie s vysokým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností příčinné souvislosti |
|
|
Neanalytické studie (například: kazuistiky, série případů |
|
|
Názor odborníka |
Příloha č. 2
PROTOKOL
INTRAOPERAČNÍ KREVNÍ REINFUZE
Příjmení, I., O. ženy _____________________________________________________
N zdroj nemoc, porod __________________ Datum operace _____________________
Klinická diagnóza ________________________________________________________
Chirurgická diagnóza _______________________________________________________
Ztráta krve během operace _________ Celková ztráta krve __________________
Název reinfuzního zařízení __________________________________________________
Objem spotřebovaného fyziologického roztoku ___________________________
Objem odebraných červených krvinek _____________ Z toho bylo __________________ transfuzí
Reakce na reinfuzi _______________________________________________________________
Krevní transfuze z éry dárců. Hmotnost _____________________________________________
Transfuze dárcovské plazmy _________________________________________________
Ukazatele homeostázy: před operací / 1. den / 3. den
HB ____/____/____ g/l Ht ____/____/____ l/l Er. ____/____/____
Celkový protein ____/____/____ g/l Celkový bilirubin ____/____/____ µmol/l
ITP tromboelastogram ____/____/____ a.u.
Podpis lékaře
kdo provedl reinfuzi _______________________________________________________
Tento systém nabízí alternativu ke konvenčnímu chirurgickému použití daroval krev.
Může být použit v následujících oblastech medicíny:
- Kardiovaskulární chirurgie;
- Ortopedie;
- Dětská chirurgie (ztráta krve od 100 ml);
- Nouzová chirurgie;
- traumatologie;
- Transplantologie.
Hmotnost zařízení je 30 kg, což zajišťuje mobilitu a snadnou intranemocniční přepravu. Zařízení má displej, který nepřetržitě zobrazuje parametry procesu. Díky konstrukci zařízení má obsluha možnost vizuálně sledovat zvon a průběh mycí procedury.
Může být použit v následujících oblastech medicíny:
- Kardiovaskulární chirurgie;
- Ortopedie;
- Dětská chirurgie (ztráta krve od 100 ml);
- Nouzová chirurgie;
- traumatologie;
- Transplantologie.
Autotransfuze
Autotransfuze krve se používá při velkých ztrátách krve během operace. Krev ztracená během operace se odebírá odsáváním, poté se smíchá s antikoagulantem a vstoupí do rezervoáru, kde se odfiltrují malé kousky tkáně, krevní sraženiny a další makrostruktury. Ze zásobníku krev proudí do rotujícího zvonu pomocí peristaltické pumpy. Červené krvinky jsou v centrifuze vázány odstředivými silami, zatímco plazma je vynášena ze zvonu, přičemž se odplavuje volný hemoglobin, antikoagulant, aktivovaný koagulační faktor (ACT) a aktivované krevní destičky. Jakmile krevní hematokrit obsažený ve zvonu dosáhne 55 %, začne tam proudit fyziologický roztok, který omývá červené krvinky. Účinnost mytí je více než 95 %, počet červených krvinek je více než 98 % odebraných. Na konci proplachovacího cyklu se do reinfuzního vaku uvolní koncentrovaná suspenze červených krvinek ve fyziologickém roztoku. Zařízení má vysokou provozní rychlost. Například: doba jednoho cyklu s použitím typických otáček pumpy s 1200 ml odebrané krve v zásobníku s Ht = 10-20 % je 3 minuty. Výsledkem je 225 ml suspenze červených krvinek ve fyziologickém roztoku, která obsahuje 137 ml čistých červených krvinek. Rychlost pumpy je nastavitelná od 0 ml/min do 1000 ml/min. Maximální otáčky odstředivky: ne méně než 5600 ot./min. Neexistují žádná omezení na objem zpracovávané krve. Zařízení také umožňuje předoperační sekvestraci pacientovy krve do erytromasy a plazmy bohaté na krevní destičky v poloautomatickém režimu. Systém je velmi snadno ovladatelný a umožňuje zahájit výkon téměř okamžitě, což jej činí nepostradatelným při chirurgických operacích. Je také možné přejít na ruční ovládání, což zvyšuje flexibilitu systému a rozšiřuje jeho rozsah použití.
Hmotnost zařízení je 30 kg, což zajišťuje mobilitu a snadnou intranemocniční přepravu. Zařízení má displej, který nepřetržitě zobrazuje parametry procesu. Díky konstrukci zařízení má obsluha možnost vizuálně sledovat zvon a průběh mycí procedury.
Kontrola kvality produktu se provádí pomocí:
- Vícepaprskový optický senzor pro monitorování koncentrace hematokritu erytromasy;
- Detektor hemoglobinu zdarma;
- Optický senzor pro přítomnost červených krvinek v mycím roztoku.
Zařízení také sleduje tlak v potrubí a automaticky upravuje objem mycího roztoku pro získání požadovaná úroveň mytí červených krvinek.
Systém bezpečnosti pacientů zahrnuje:
- Automatický režim autodiagnostiky při zapnutí zařízení a uzamčení v případě poruchy;
- Možnost zásahu obsluhy do procesu při provozu v automatickém režimu;
- Omezovač rychlosti odstředivky;
- Ochrana proti přetlaku/podtlaku;
- Senzor odtlakování zvonu v odstředivce;
- Sledování souladu provozního režimu čerpadla (směr otáčení a rychlosti) v souladu s provozním režimem zařízení;
- Pokud dojde k chybě v provozu zařízení, je její kód zaznamenán do protokolu chyb. Software lze pravidelně aktualizovat.
Elektrické charakteristiky: 220-240 V, 50 Hz. Zařízení má osvědčení o shodě státní normy Ruska a registrační certifikát Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace. Zařízení je dodáváno s nezbytnými konektory, kabely, softwarem a dokumentací v ruštině. Záruční servis (12 měsíců od data montáže), montáž a uvedení do provozu provádějí odborníci autorizovaní výrobcem. Pro zaměstnance je také poskytováno školení na pracovišti.
Sada spotřebního materiálu pro zařízení Cell Saver 5+:
- Autotransfuzní linka (vysokorychlostní linka se zvonem 225 ml, reinfuzním vakem 1000 ml a drenážním vakem 10 000 ml) (kat. č. 263);
- Autotransfuzní linka (vysokorychlostní linka se zvonem 125 ml, reinfuzním vakem 1000 ml a drenážním vakem 10 000 ml) (kat. č. 261);
- Autotransfuzní linka (vysokorychlostní linka se zvonem 70 ml, reinfuzním vakem 1000 ml a drenážním vakem 10 000 ml) (kat. č. 291E);
- Kardiotomický rezervoár (3000 ml nádrž na odběr krve s 150 µm filtrem) (kat. č. 205);
- Linka pro odsávání a antikoagulaci krve (kat. č. 208);
- 40mikronový filtr s transfuzním systémem pro odstranění mikroagregátů z krevních složek a reinfuzi;
- Katétr na odsávání (jednorázový), střední velikosti;
- Bezolejové elektronické vakuové odsávací zařízení (30 l/min);
* Autotransfuze - transfuze krve pacientovi, která mu byla odebrána při chirurgickém výkonu.
Cell Saver 5 představuje pátou generaci autologních krevních systémů, produkt dvacetiletého testování, který kombinuje dříve dosažené výhody s nejnovějším vývojem v mikroprocesorové a senzorové technologii.
Systémové informace
Cell Saver 5 je určen k obnově krve obvykle ztracené během operace. Hlavní výhody zákroku spočívají v tom, že nehrozí přenos onemocnění, nedochází k žádným reakcím při transfuzi a nejsou potřeba žádné testy. Dalšími výhodami jsou odstranění volného hemoglobinu, antikoagulantu, extracelulárního draslíku, produktů rozkladu, lipidů. Lze použít na jednotce intenzivní péče pro drenáž. Odstraňuje nutnost používat hemokoncentrátory. K dispozici je sada pro předoperační příjem trombocytárního koncentrátu za účelem další transfuze a/nebo získání fibrinového gelu pro zajištění hemostázy.
Krev se odebere, smíchá s antikoagulantem, přefiltruje a umístí do sterilního zásobníku. Po dosažení dostatečného objemu se automaticky spustí cyklus zpracování zahrnující procesy hemokoncentrace a promývání krvinek sterilním fyziologickým roztokem. Na konci cyklů se promyté červené krvinky přečerpají do plastového sáčku k reinfuzi.
Indikace k použití: operace na otevřené srdce a cév, aneuryzma, operace kloubů a páteře, operace jater a sleziny, ruptura mimoděložního těhotenství a některé neurochirurgické výkony.
Speciální vlastnosti
Automatický provoz
- automatické spuštění procesu při dosažení dostatečného množství kapaliny v nádrži;
- automatický výběr optimálních parametrů pro zpracování;
- vestavěný mikroprocesor řídí činnost zařízení pomocí dat přijatých z mnoha senzorů.
- automatická kontrola kvality produktu.
- možnost přepnutí na ruční ovládání.
Jednoduchost a snadné použití
- instalace systému podle pokynů mikroprocesoru;
- ovládací panel je jednoduchý a pohodlný, je zde dobře informativní displej;
- konstrukce trubkového systému nepřipouští možnost chybné instalace;
- Aferézní zvon je přístupný pro vizuální kontrolu.
Nouzový režim
- umožňuje vysokorychlostní zpracování krve (800 ml/min) v automatickém režimu při výkonech, při kterých dochází ke ztrátě velkého množství krve.
Manévrovatelnost a přenosnost
Možnost sekvestrace
- speciální protokol provádí předoperační sekvestraci plazmy a krevních destiček.
Reverzní transfuze vlastní krev oběti, vylévající se v důsledku poranění krevních cév do serózních dutin, vracející své vlastní buněčné elementy a imunitní těla, je nejfyziologickější metodou doplňování krevních ztrát.
Výhody reinfuze krve jsou následující:
autologní krev je absolutně kompatibilní transfuzní médium, připravené k okamžitému použití;
není třeba určovat skupinovou a individuální kompatibilitu;
žádné riziko nesnášenlivosti nebo přenosových reakcí virová onemocnění;
autologní červené krvinky cirkulují v cévním řečišti 1,5-2krát déle než červené krvinky dárce a jsou okamžitě zahrnuty do krevního oběhu, na rozdíl od dárcovských červených krvinek, které se vyznačují ukládáním;
použití krevní reinfuze, která je klinicky účinná, poskytuje významný ekonomický efekt.
Zároveň pro krev typicky odebrané ze serózních dutin úplná absence fibrinogenu na pozadí vysoké fibrinolytické a tromboplastické aktivity, zvýšeného obsahu volného hemoglobinu a draselných iontů, které při reinfuzi tří a více litrů krve mohou ovlivnit hemostázu cirkulující krve a užitečnost glomerulární filtrace, zejména s nestabilní hemodynamikou [Abakumov M.M. atd.].
V roce 1988 náš zaměstnanec N. V. Lebeděv bylo dokončeno vědecká práce, která studovala účinek masivní reinfuze na hemostatický systém u obětí s traumatem hrudníku a břicha. Bylo zjištěno, že při poranění se do serózních dutin nalila krev vnitřní orgány a být tam po různou dobu, prochází určitými změnami. Byly vyšetřeny vzorky krve od 82 obětí s traumatem hrudníku a břicha.
V této krvi byl snížen počet erytrocytů na 3,9+0,77 x 10 12 /l, trombocytů na 181+42,4x10 9 /l, obsah volného hemoglobinu byl zvýšen (1,7±0,5 g/l) v důsledku částečné destrukce tvarované prvky. Pozoruhodná byla úplná absence fibrinogenu v krvi nalité do dutiny, stejně jako zvýšení jeho fibrinolytické aktivity na 27,2±4,7 minut v případě poranění hrudníku a 54+10 minut v případě poranění břicha. Hladina plasminogenu byla 1,9±0,1 KU/ml a obsah plasminu byl 0,31±0,13 KU/ml.
Tím pádem, krev z břišní dutiny se neliší od krve z hrudní dutiny, s výjimkou množství fibrinolytické aktivity plazmy.
Vliv masivního (více než 1 litru) na stav systému hemostázy cirkulující krve byl studován u 44 obětí s traumatem hrudníku a břicha. Analýza hemostatického systému cirkulující krve u obětí s intrakavitárním krvácením (před reinfuzí) odhalila výrazné hypokoagulační změny. Současně došlo k prodloužení dočasných ukazatelů tromboelastogramu (P a K) o 25 %, resp. 1,5krát a snížení maximální amplitudy (MA) o 20–25 %. Obsah fibrinogenu byl na spodní hranici normy a doba rekalcifikace plazmy byla prodloužena o 30–35 % (v průměru 175+21,5 s pro poranění břicha a 210+21,0 s pro trauma hrudníku).
Fibrinolytická aktivita krve byla zvýšena o 11-22 % oproti průměrné úrovni, ale nepřekročila fyziologická norma. Zároveň byla zaznamenána výraznější aktivace fibrinolýzy ve skupině pacientů s poraněním hrudníku a hypokoagulační změny byly výraznější u pacientů s poraněním břicha.
U pacientů před reinfuzí zvýšení proteolytických cirkulující krevní aktivita, což je pravděpodobně způsobeno vstupem proteolytických enzymů do krevního řečiště z poškozených tkání. Antiproteinázový potenciál, který byl hodnocen obsahem hlavních inhibitorů proteolýzy α1-AT a α2-MG, byl přitom o 25–150 % vyšší než normálně. Počet krevních destiček během tohoto období byl mírně snížen - na (220-235) x 109/l (při normálním stavu (250-350) x 109 l).
Transfuze obětem 1 litr nebo více krve, odstraněné z hrudních nebo břišních dutin, vedly ke krátkodobému zhoršení hypokoagulačních změn. V prvních hodinách po masivní reinfuzi se hodnoty R a K tromboelastogramu zvýšily 1,5–2krát a amplituda MA se snížila o 5–10 % ve srovnání s základní linie a hodnota fibrinogenu dosáhla 1,6-1,8 g/l. Doba rekalcifikace se prodloužila na 196+20,9 s po reinfuzi krve z dutiny břišní a na 231+21,4 s po poranění hrudníku. Fibrinolytická aktivita se mírně změnila a byla v normálních mezích.
Obsah plazminu po reinfuzi klesla na 2,4 KE/ml (s normou 3,8-4,2 KE/ml). Během tohoto období byla tendence k normalizaci proteolytické aktivity a inhibitorů proteolýzy.
Reinfuze měl vliv i na trombocytární složku hemostázy: počet trombocytů v žilní krvi se snížil na (140-180)x10 9 /l a jejich agregační schopnost se snížila 1,5krát oproti normě.
Stav vyjádřený hypokoagulace přetrvával po reinfuzi po dobu 24 hodin. Od druhého dne však byla patrná tendence k normalizaci parametrů plazmatické složky systému hemostázy cirkulující krve. Hladina fibrinogenu tedy do konce prvního dne po operaci a reinfuzi dosáhla fyziologických parametrů, doba rekalcifikace plazmy se snížila na 218 + 24 s, časové ukazatele R a K tromboelastogramu byly sníženy, maximální amplituda prodloužena na 21 ± 2,9 mm u břišních ran a až 35,9 + 2,0 mm u ran hrudníku. Obsah plazminogenu zůstal do konce dne snížen na 2,55+0,24 KU/ml pro rány břicha a 2,97+0,34 KU/ml pro rány na hrudi.
Následně došlo k postupné normalizaci ukazatelů tromboelastogramy, doba rekalcifikace plazmy. Během 6-11 dnů po reinfuzi ve stavu hemostázy se u pacientů projevily změny charakteristické pro zánětlivé a reparační procesy provázející posttraumatické a pooperační období: prudce vzrostl obsah fibrinogenu (až 5-7 g/l), zvýšila se proteolytická a antiproteinázová aktivita krve. Obsah plazminogenu se za 7-8 dní po reinfuzi přiblížil fyziologické úrovni a dosáhl 3,4-3,5 KU/ml.
Jsou uvedeny údaje z tromboelastogramu normalizace vlastností koagulace krve. Počet a agregační schopnost krevních destiček na konci pozorování byly v normálních mezích. U zkoumaných obětí nebyly žádné klinický projev DIC syndrom ve formě různé typy krvácení nebo trombotické komplikace.
Tedy data získaná ze studie hemostatické systémy u obětí s poraněním hrudních a břišních orgánů naznačuje, že přímý účinek reinfuze na stav hemostázy je pociťován pouze první den. Následně se vyvinou změny v hemostatickém systému, které jsou obecně charakteristické patologické stavy, plynoucí s zánětlivé reakce. Reinfuze krve na pozadí hypokoagulace nevede ke stabilním patologickým změnám v hemostatickém systému, které by vyžadovaly specifickou korekci.
V současné době všechny země uznávají vysokou účinnost tohoto způsob doplňování ztráty krve. Nejrozšířenější je reinfuze přístrojem Cell Saver. Je třeba poznamenat, že již v roce 1986 byl N.V. Lebedev spolu s inženýrem All-Union Scientific Research Institute of Medical Instrumentation, I.N.Shvyrkov, vytvořen a aplikován v roce klinická praxe 42 obětí s poraněním hrudníku mělo první zařízení na reinfuzi krve v SSSR ARPC-1. Nicméně, vzhledem k historické události Pro svou nelékařskou povahu bylo toto zařízení po předvedení na VDNKh bezpečně zapomenuto. (Náklady na zařízení Cell Saver se v cenách roku 2010 pohybují od 30 do 50 tisíc eur.)
Použitím Krevní přístroj Cell Saver, odstraněný ze serózní dutiny, vstupuje do centrifugačního systému, který umožňuje oddělení červených krvinek od plazmy a jejich promytí. Krev prochází nejprve přes makrofiltr s velikostí pórů 180-200 mikronů a poté přes mikrofiltr s velikostí pórů 20-40 mikronů. Promyté červené krvinky suspendované v izotonickém roztoku chloridu sodného se přečerpají do nádoby pro reinfuzi. Použití zařízení Cell Saver umožňuje rychle odebrat krev ze serózních dutin, zpracovat ji během 5-10 minut a zahájit reinfuzi buněčné složky.
Technologie tohoto procesu spočívá ve sběru krev do sterilní nádoby přes filtry, její stabilizace, instrumentální fragmentace na složky (plazma a buňky), promytí buněk, opakovaná fragmentace a koncentrace buněčné složky.
Odběr krve provádí chirurg pomocí dvoulumenové trubice, na jejíž hrot je mikrokanálem přiváděn antikoagulační roztok rychlostí 40-60 kapek za minutu a hlavním kanálem s vakuem 100-150 mmHg. Umění. krev proudí do sterilního rezervoáru. Jako stabilizátor se obvykle používá standardní roztok citrátu sodného (SCA) v poměru 15 ml citrátu na 100 ml krve.
Odebraná krev vstupuje do separátoru, kde se odstředivou metodou oddělí hlavní část plazmatické frakce a zbývající buněčná část krve se zředí izotonickým roztokem chloridu sodného, což zajistí dokonalejší vymytí nezměněných buněk od jejich fragmentů a zbývající část plazmy. Zbývající buněčná složka je koncentrát buněk v izotonickém roztoku, ve kterém prakticky není žádná plazma (o koncentraci celkové bílkoviny ne více než 1,7 g/l). Hladina hematokritu v tomto buněčném koncentrátu je asi 70 %, hladina hemoglobinu je asi 200 g/l.
Odstranění 97-98 % plazmatických proteinů, technika Cell Saver zajišťuje uvolnění buněčné složky krve z aktivátorů plazminogenu, plazminu, produktů rozkladu fibrinu a dalších biologických účinné látky ovlivňující systém hemostázy. Absence fibrinolytické aktivity v krevních složkách vrácených pacientovi tomu zabrání nežádoucí důsledky, jako rozvoj syndromu DIC v případech reinfuze krevních objemů přesahujících bcc.
Zároveň aplikace hardwarová reinfuze krve je spojena s řadou obtíží. Za prvé, metoda vyžaduje kompletní nahrazení složek plazmy infuzí nejen krystaloidních a koloidní roztoky, kolik velkých objemů čerstvě zmrazené plazmy.
Za druhé, pokud je přítomen v seróze dutiny velký počet vzorků krevních sraženin tekutá krev prudce klesá a v takových případech je nutné globulární objem doplnit transfuzí dárcovské krve.
Pokud masivní krvácení pokračuje, může dojít k trombóze všech sterilních linek přístroje Cell Saver, která vyžaduje jejich urgentní výměnu.
Prudký pokles objem vrácené buněčné složky(ve srovnání s objemem odebrané krve) je pozorován při pokusu o reinfuzi hemolyzované „staré“ krve. V takových případech jsou během separačního procesu odstraněny všechny defektní a fragmentované červené krvinky a není vráceno více než 20-25 % buněčné složky.
Konečně i s hardwarem reinfuze existuje problém s mikrobiální kontaminací. Při poraněních dutých orgánů dutiny břišní (v menší míře - průdušek) a při masivní ztrátě krve (více než 3,5 litru) se vitální indikace k reinfuzi objevují např. u obětí s vzácná skupina krve nebo v nepřítomnosti krve dárce (erytromasa). Jak ukázaly zkušenosti Výzkumného ústavu SP. I.V. Sklifosovsky, v takových případech opakované promývání kontaminované krve umožňuje snížit úroveň kontaminace mikroorganismy v buněčné složce 10-12krát, jejichž reinfuze nevede k bakteriémii [Kobzeva E.N.]. Aby se zabránilo hnisavě-septickým komplikacím, je těmto pacientům podávána antibakteriální a imunitní terapie.
Tím pádem, účinnost hardwarové reinfuze krve s ranami na krku, hrudníku, břiše a ještě více s kombinovanými ranami, o tom není pochyb. Tato metoda je ale poměrně drahá. Navíc jeho široké uplatnění vyžaduje vytvoření speciální transfuziologické služby, uvedení specialisty transfuziologa do služebního týmu. Proto se v mnoha nemocnicích v zemi reinfuze provádí bez přístrojů.
Obvykle se krev z dutin odebírá speciální naběračkou do sterilní nádoba o objemu 1000 ml, obsahující 150 ml 4% roztoku citrátu sodného (v poměru 15 ml stabilizačního roztoku na 100 ml krve). Po stabilizaci se krev přes domácí filtr (8 vrstev gázy) převede do lahvičky k intravenózní infuzi. Tato technika je však nedokonalá: evakuace krve probíhá příliš pomalu, což ztěžuje nalezení zdroje krvácení, otevřená transfuze z odměrky do lahvičky a z lahvičky s konzervantem do rezervoáru pro reinfuzi zvyšuje riziko kontaminace krve.
Proto většina chirurgové používají se uzavřené aspirační systémy. Nejvíc jednoduchý systém je následující. Zátka sterilní 500 ml lahvičky obsahující 75 ml 4% roztoku citrátu sodného je ošetřena antiseptický roztok a propíchnutý dvěma jehlami pro transfuzi krve: k dlouhé jehle, jejíž konec je spuštěn na dno láhve, se připojí hadička s hrotem obaleným několika vrstvami gázy a odebírá krev ze serózní dutiny a krátká jehla je hadice z elektrického odsávání. Po naplnění se lahvička převrátí zátkou dolů a umístí do stojanu pro krevní transfuzi.
Aby se zabránilo zničení červených krvinek hodnota vakua by neměla překročit 100-140 ml Hg. Umění. Hadička spojující sací koncovku s lahvičkou by měla být vyrobena ze silikonizované pryže a měla by být pevná, bez oddělených částí s adaptéry, což zvyšuje turbulenci krve a poškození při odsávání.
Na masivní reinfuze(více než 1,5-2 l) k neutralizaci hypokoagulačního efektu se doporučuje současně podávat fibrinogen a roztok kyseliny aminokapronové. Aby se předešlo nechtěnému vedlejší účinek velké dávky citrátu sodného během reinfuze každých 500 ml autologní krve je třeba intravenózně podat 10% roztok chloridu vápenatého nebo glukonátu.
Indikace pro reinfuzi je přítomnost 500 ml nebo více tekuté krve v pleurální nebo břišní dutině. Neustálá připravenost služebních týmů provést reinfuzi umožňuje použití u každé krvácející oběti.
Absolutní kontraindikace pro reinfuzi krve PROTI urgentní chirurgie Sotva kdy. Předpokládá se, že reinfuze je kontraindikována v případě poškození dutých orgánů břišní dutiny nebo velkých průdušek, s prodlouženou (přes den) přítomností krve v serózní dutině a se závažnou hemolýzou.
1. Poranění dutých orgánů. Je zřejmé, že při střední ztrátě krve a stabilním stavu oběti je reinfuze kontaminované krve absolutně kontraindikována. Je také kontraindikován při masivní krevní ztrátě, pokud je k dispozici dostatečný počet dárcovských krevních složek. Co ale dělat při ztrátě krve 3-4 litry a nedostatku dárcovské krve nebo absenci krve vhodného typu?
Zatím v literatura Bylo publikováno asi 400 pozorování reinfuze kontaminované krve. Všechna tato pozorování lze rozdělit na neúmyslná a záměrná.
Reinfuze kontaminovanou krví je neúmyslné, když chirurg odebral velké množství krve a rozhodl se zahájit reinfuzi před dokončením důkladného vyšetření orgánů. Zpravidla k tomu dochází v podmínkách nedostatku dárcovské krve a kritický stav oběť. V době, kdy je zjištěno poškození dutého břišního orgánu, může být reinfuzováno 1000 ml krve.
Schválně reinfuze chirurgové šli do beznadějná situace, kdy pacient prakticky zemřel a nebyl dostatek krve dárce (nebo žádná krev).
Podle tuzemských i zahraničních údajů autorů- E. A. Wagner a kol.; S. D. Popova a kol.; I. I. Deryabina a kol.; R.N. Smith a kol.; J.W. Hauer et al., ve všech těchto pozorováních došlo k rychle přecházející bakteriémii, která zmizela pod vlivem antibakteriální terapie do 3-5 dnů. U žádného z přeživších pacientů se sepse nerozvinula. Mnoho autorů ale zároveň varuje před nebezpečím rozvoje smrtelného endotoxického šoku, pokud jsou antibiotika přidána přímo do nádoby s kontaminovanou krví.
V Výzkumný ústav SP pojmenovaný po. N. V. Sklifosovský reinfuze krve v případě poškození orgánů gastrointestinální trakt provedena na 22 obětech. U pěti obětí byla provedena reinfuze před prohlídkou břišních orgánů a zjištěním střevního poškození, u 17 - kvůli těžkému nebo terminálnímu stavu oběti způsobenému šokem a ztrátou krve a nedostatečným množstvím dárcovské krve.
Celkový objem transfuze autologní krev při poranění trávicího traktu to bylo 21 050 ml (průměrně 1 litr krve na oběť). V žádném případě nebyla úmrtí nebo komplikace spojené s reinfuzí krve.
Provedeno klinické analýza nám umožnilo dojít k závěru, že s velkou ztrátou krve hrozí fatální a při nedostatku dostatečného množství dárcovské krve lze zanedbat přítomnost poškození dutých orgánů a provést reinfuzi. V takových případech může reverzní transfuze krve, která se vylila do dutiny, sehrát rozhodující roli při záchraně života oběti.
2. Dlouhodobá expozice krve v serózních dutinách. V současnosti není důvod se domnívat, že krev, která byla v pleurální nebo břišní dutině bez poškození dutých orgánů po dobu 24 hodin, je nevhodná pro reinfuzi. Krev zůstává sterilní 2-3 dny a hladina volného hemoglobinu nepřesahuje 500 mg% (310 µmol/l). Podle Známky života reinfuze by měla být také použita po 48 hodinách: naše zkušenosti ukázaly, že taková krev zůstává sterilní a koncentrace volného hemoglobinu nedosahuje 200 mg% (124 µmol/l). Samozřejmě, než delší krev je venku cévní řečiště, tím menší je jeho biologická hodnota; snižuje se počet červených krvinek a krevních destiček a zvyšuje se stupeň hemolýzy.
3. Hemolýza. Patologický efekt hemolýzy závisí na stupni její závažnosti v celém objemu cirkulující krve, tzn. na koncentraci volného hemoglobinu v reinfuzované krvi a na objemu reinfuze.
Například kdy reinfuze 2 litry krve s obsahem volného hemoglobinu 800 mg% (596 µmol/l), jeho koncentrace v cirkulující krvi pacienta v prvních hodinách dosáhne úrovně pouze 30-40 mg% (18,6-24,8 µmol/l) . O den později se koncentrace volného hemoglobinu v cirkulující krvi, bez ohledu na stupeň jeho zvýšení bezprostředně po reinfuzi, neliší od fyziologické normy.
Vzhled intenzivního růžového zbarvení plazma po odstředění krve znamená, že hladina volného hemoglobinu je více než 800 mg%, což slouží jako relativní kontraindikace pro reinfuzi více než 2 litrů takové krve.
