Při léčbě nádorů se pacient nejčastěji bojí možná operace. Hledá a nachází metodu, která slibuje zničení nádoru a/nebo jeho metastáz bezkontaktním způsobem – to je radiochirurgie. Účelem tohoto materiálu je hovořit o tom, v jakých případech radiochirurgie (v jejím moderním smyslu) vykáže maximální účinnost a zda může zcela nahradit chirurgický zákrok. Pokusíme se také odpovědět na většinu otázek souvisejících s touto metodou léčby nádorů: co to je, kolik to stojí, kde se v Rusku provádí, jak se přihlásit atd.
Praxe ukazuje, že každý z materiálů je o moderní metody léčba rakoviny, pokud je publikována alespoň pár let po vydání předchozí verze, měla by být doplněna o informace o úspěších v aplikaci tato metoda a rozšíření seznamu typů rakoviny, u kterých tato léčba prokázala účinnost. Podívejme se proto, co je radiochirurgie k polovině roku 2018.
Jak radiochirurgie léčí nádory?
9075 0
Klíčové vlastnosti
- pro přesné zaměření na vzdělávání velká dávka ozařování pomocí stereotaktické lokalizace (obvykle dodávané jako jeden zákrok)
- nejpřijatelnější indikace: AVM Ø≤3 cm s kompaktní středovou spleťí cév v chirurgicky nepřístupném místě (hluboké umístění, blízkost funkčně důležitých oblastí)
- výhody: nízké procento okamžitých komplikací spojených s výkonem
- Nevýhody: opožděné komplikace ozařování. Pro AVM: vyžaduje úplné vymazání dlouho(1-3 roky), což představuje riziko krvácení
Konvenční frakcionovaná RT je založena na rozdílu v odpovědi na záření mezi normální tkání a nádorovými buňkami. V případech, kdy existuje lokalizovaná léze, je cílem RT dodat více paprsků záření nezávislými oblastmi. To umožňuje dodat vyšší dávku záření do samotné léze a zároveň vystavit okolní (normální) tkáň menší radiaci. Termín „stereotaktická radiochirurgie“ ( SRH) zahrnuje použití stereotaktické lokalizace k dodání velké dávky záření do přísně omezené intrakraniální oblasti s ostrým gradientem dávky záření, čímž se obnaží normální struktury bezpečně tolerované dávky. Na rozdíl od běžného vnějšího ozáření ( OVO) celá dávka záření se obvykle dodává jednorázově.
Indikace
Obecně se SRS používá u dobře ohraničených lézí Ø≈ 2,5-3 cm „Klasické“ formace pro SRS jsou AVM. U větších lézí by měla být dávka záření snížena z důvodu anatomických a radiobiologických omezení; přesnost stereotaktické metody musí kompenzovat vzájemné překrývání zón ozařování.
Aplikace CPX uvedené v literatuře: AVM nádorA.Akustické neuromy
B.adenomy hypofýzy: obvykle je OVO preferován jako počáteční RT (průběh≈ 5 týdnů)
C.kraniofaryngiomů
D.nádory šišinky
F.gliomy vysokého stupně
G.meningeomy kavernózního sinu3. funkční neurochirurgie
A.kontrolovat chronické syndrom bolesti včetně neuralgie trojklaného nervu
B.pallidotomie pro Parkinsonovu nemoc: obvykle není metodou volby, protože před destrukcí nelze provést fyziologickou stimulaci k ověření umístění cíle, které se může lišit o několik mm. Může být použit u vzácných pacientů, kteří nemohou dostat stimulační/disruptivní kanylu (např. nezvladatelná koagulopatie)4. pro léčbu pacientů různé důvody odmítnutí otevřené operace
AVM
SRS se považuje za nejvhodnější léčbu malých AVM (<3 см), которые расположены в глубине мозга или в функционально важных зонах и имеют «компактный» (т.е. хорошо очерченный) центральный узел. Сюда же относятся АВМ, не полностью удаленные при открытой операции. Облучение стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и в конце концов облитерации просвета сосудов ≈ 1-2 roky. SRS není účinný u žilních angiomů. Porovnání různých metod léčby AVM.
U velkých AVM (až 5 cm) lze s určitým úspěchem použít i SRX. Rovněž byly získány povzbudivé výsledky s ozářením durálních AVM.
Nádory
Použití SRS u nádorů je kontroverzní. Nedoporučuje se u benigních nádorů u mladých pacientů z důvodu možné opožděné PD záření (možná výjimka: bilaterální neuromy akustiku).
Infiltrativní nádory
Typicky není SRS indikován u infiltrativních nádorů, protože gliomy (špatně definované hranice nádoru brání využití hlavní výhody SRS, kterou je přesné zacílení záření). Byl však použit při léčbě relapsů po konvenční léčbě (chirurgická excize a OVO). Jedním z argumentů pro použití SRS v těchto případech je, že v 90 % případů je pozorován relaps v rámci předchozích radiologických hranic nádoru.
Akustické neuromy
Ve většině případů je optimální léčbou AN operace A. Možné indikace SRS u AN: pacient není vhodný pro otevřenou operaci (těžký celkový stav a/nebo pokročilý věk, někteří autoři udávají jako limit >65-70 let) , pacient odmítá operace, bilaterální AN, p/o léčbu nekompletně odstraněných AN, pokud je potvrzen jejich pokračující růst během po sobě jdoucích studií nebo relaps po chirurgickém odstranění.
Kontraindikace
Nádory utlačující páteř popř medulla: u SRX, dokonce i při prudkém poklesu dávky záření podél izočáry, značné množství záření stále klesá několik mm za hranice útvaru. To spolu s určitým otokem léze, který se typicky vyskytuje po SRS, představuje významné riziko neurologického zhoršení, zejména v dlouhodobém horizontu (ještě pravděpodobnější u benigních lézí u mladých lidí).
Srovnání různé metody SRH
Existovat různé metody provádění SRH. Liší se především zdroji záření a technologií
dávka doručena na místo. Proud fotonů, který vzniká v urychlovači elektronů, se nazývá rentgenové záření, a pokud k němu dochází při přirozeném rozpadu radioaktivní látky, pak záření gama. Přestože mezi fotony není žádný rozdíl v závislosti na způsobu jejich vzniku, gama záření má užší energetické spektrum než rentgenové záření. Prostorová přesnost gama nože může být o něco lepší než u systému Linac, nicméně tento malý rozdíl není rozhodující, protože chyby v určování hran terčů přesahují typickou chybu ±1 mm systému Linac. Linak má lepší adaptabilitu na nekulové útvary a je mnohem ekonomičtější než gama nůž. Pro malé formace (<3 см) облучение потоками фотонов или заряженных частиц дает сходные результаты.
Stůl 15- Porovnání různých technik stereotaktické radiochirurgie
|
Název metody |
Zdroj záření |
Technika pro zvýšení dávky dodávané do léze |
Cena pravidelné instalace systému |
|
Gama nůž |
Gama paprsky (fotony) z různých zdrojů obsahujících izotop kobaltu Co |
Zprůměrování více zaměřených zdrojů s cílem v místním bodě (moderní modely využívají 201 zaměřených zdrojů Co |
3,5-5 milionů $ (systém pro intrakraniální intervence) |
|
Rentgenové záření (fotony) produkované modifik lin od eina ak selerátor (akcelerátor) (používá se pro „běžné“ LT) |
Zprůměrování pohybu zdroje záření: A. rotace v jedné rovině B. vícenásobné neshodné sbíhající se oblouky C. dynamická rotace |
≈ $200,000 úprava stávajících instalací (poté může být Linac nadále používán pro jiné účely) |
|
|
Ozáření Braggovým paprskem |
Svazek těžkých nabitých částic (protonů nebo iontů hélia) produkovaný na synchrofasotronu |
Vícenásobné průměrování paprsku + ionizovaný Braggův paprsek (částice prudce zvyšují množství energie dosahující konečné hloubky průniku) |
5 milionů dolarů, speciální personál je nutný pro servis a údržbu synchrofasotronu |
|
Experimentální metody |
neutrony |
|
|
Gama nůž
Obsahuje kolimátory různých velikostí a expozičních časů, lze použít více než jedno izocentrum, lze potlačit kolimátory, z nichž paprsky procházejí citlivými strukturami. Tyto vlastnosti umožňují modifikovat ozařovací zónu.
Linac
Ve standardním linacu jsou k dosažení požadované přesnosti obvykle nutné úpravy (např. externí kolimátory, přesné souřadnice atd.).
K úpravě ozařovací zóny se používají kolimátory různých velikostí, různé intenzity záření (zavěšení oblouku) a změn směrů oblouků a jejich počtu.
Zlomkové SRS
Ve většině případů jsou intervence SRS prováděny jako jednorázový postup. AVM mají některé vlastnosti, které radiační onkologové nazývají „late responders“ na základě lineárně-kvadratického modelu. Proto existuje určité opodstatnění pro použití frakčního protokolu (ačkoli lineárně-kvadratický model nemusí být vhodný pro SRS). Některé pomalu rostoucí nádory mohou také připomínat tkáně, které reagují na záření později. Ale mohou existovat oblasti hypoxických buněk, kde bude RT méně účinná a kde fenomén reoxygenace může zlepšit odpověď. Frakcionace může být také užitečná v případech, kdy existuje určitá nejistota v hranicích CT nebo MRI a existuje možnost, že některá část normálního mozku může být zahrnuta do zóny záření (nebo naopak existuje obava, že pokud záření hranice zóny jsou zúžené, některé nádory mohou zůstat mimo ni).
Zrychlená frakcionace (2-3 sezení/den ´ 1 týden) je ve fázi hodnocení, ale může být nevhodný v blízkosti radiosenzitivních struktur a také nepohodlný a drahý. Hypofrakcionace(1 relace/d1 týden) může být vhodnějším kompromisem.
U maligních novotvarů frakcionované režimy téměř vždy zlepšují výsledky RT. Frakční studie SRS zahrnují různé metody pro přemístění stereotaktického rámu, včetně masek, ústních podpěr atd. Při použití masek může být chyba posunutí 2-8 mm, přičemž doporučená tolerance je 0,3 mm a 3° .
Ačkoli optimální protokol pro tento postup ještě nebyl stanoven, frakční SRS může mít významné výhody u adenomů hypofýzy, perichiasmálních lézí, u dětí (kde je více žádoucí snížit radiační zátěž normálního mozku) a také při použití SRS v AN při zachování funkčního sluchu.
Plánování léčby
Pro zajištění dodání zvolené izocentrické dávky záření do určitého objemu pomáhají radiochirurgům počítačové simulační programy určit počet oblouků nebo paprsků, šířku kolimátorů atd. za účelem udržení expozice normálního mozku v přijatelných mezích a omezení expozice zvláště citlivým strukturám. Max Doporučené dávky pro různé orgány, které lze podat během jednoho sezení, viz stůl 15-3. V mozku jsou na záření citlivé zejména tyto struktury: sklivec, zrakové nervy, chiasma, mozkový kmen, epifýza. Kromě radiosenzitivity může mít SRS nepříznivý účinek na struktury citlivé na edém, protože mozkový kmen. Většina radiochirurgů nepoužívá SRS pro struktury umístěné v chiasmatu. Nicméně struktury, které jsou obvykle nejvíce ohroženy, jsou ty, které jsou vystaveny izocentrům s vysokou dávkou v bezprostřední blízkosti samotné léze, spíše než struktury se zvýšenou radiosenzitivitou, ale umístěné v určité vzdálenosti od ní.
U Linacu dochází k optimálnímu poklesu dávky při použití 500° oblouky (např. 5 oblouků po 100° v každém). Použití více než 5 oblouků zřídka vede k významnému rozdílu za 20% obrysem dávky.
|
Struktura |
Maximální dávka (cGy) |
% z max (při předepsané dávce 50 Gy) |
|
Oční čočka (vývoj šedého zákalu začíná dávkou 500 cGy) | ||
|
Zrakový nerv | ||
|
Kůže v oblasti paprsku | ||
|
Štítná žláza | ||
|
Pohlavní žlázy | ||
|
Prsa |
Dávkování
Dávka udává množství záření dodaného do izocentra (nebo do určeného obrysu dávky, např. 18 Gy v rámci 50% obrysu dávky) a vztah dávkového obrysu ke specifické oblasti formování (např. AVM uzel). Vztah dávka-objem: Tolerance dávky záření je vysoce závislá na exponovaném objemu (pro větší objemy by měly být použity nižší dávky, aby se předešlo komplikacím).
Dávka se volí na základě dostupných informací nebo na základě vztahu dávka-objem. Pokud existuje nejistota, chyba by měla směřovat k nižší dávce. Je třeba vzít v úvahu předchozí RT. Konstrukce umístěné v≈ 2,5 mm od cíle je vystaveno radiačnímu poškození a celková dávka musí být snížena.
Cílová lokalizace
ČT: je optimální zobrazovací metoda pro SRX. Přesnost není nikdy menší≈ 0,6 mm, což odpovídá velikosti pixelu.
Stereotaktická AG : vyžadováno ve vzácných případech a může také vnést chyby do plánu postupu. Neměl by být používán samostatně z následujících důvodů: skutečnou geometrii formace nelze plně posoudit, cévy mohou být blokovány jinými cévami nebo kostmi atd. aplikace digitální Subtraction AG je ještě problematičtější, protože mění obraz a vyžaduje speciální inverzní algoritmus konverze obrazu, když je použit pro SRS.
MRI: Magnet způsobuje artefakty prostorového posunutí o 1-2 mm. Je-li k vizualizaci formace nezbytná MRI, je lepší uchýlit se k technikám, které umožňují kombinovat snímky stereotaktického CT a nestereotaxický MRI.
Potvrzení plánování
Tvar objemu, který bude ozařován, lze do určité míry změnit zakrytím některých zdrojů záření (v gama noži) nebo volbou oblouků s určitou orientací (u zařízení pracujících v systému Linac).
V systémech Linac je výška ozařovaného objemu řízena velikostí horizontálního oblouku kolimátoru a šířka velikostí vertikálního oblouku kolimátoru.
Pro útvary, které nemají kulatý nebo eliptický tvar, je zapotřebí několik izocentrů. V těchto případech by měla být pro každé izocentrum použita nižší celková dávka.
AVM
Pokud se embolizace AVM provádí před SRS, měla by být doba mezi výkony≈ 30 dnů Pro embolizační směs NESMÍ být použity rentgenkontrastní materiály. Někteří odborníci se domnívají, že po embolizaci může být výběr cíle extrémně obtížný kvůli přítomnosti více reziduálních uzlů.
Typicky se provádí CT sken s bolusovou injekcí CV (s výjimkou AVM, které jsou na CT špatně viditelné nebo pokud existuje velmi silný artefakt v důsledku kovových klipů zbývajících z předchozí operace nebo radiokontrastní směsi použité pro embolizaci). Při použití stereotaktické AG je nutná opatrnost.
Obecná shoda je, že dávka je 15 Gy je optimální pro periferii AVM (limity: 10-25). V McGill Institute používá linac-SRS 25-50 Gy podaných v rámci 90% obrysu dávky na okraji uzlu. Při použití Braggova svazku byly komplikace pozorovány méně často při dávkách ≤ 19,2 Gy ve srovnání s vyššími dávkami (to může vést ke snížení procenta obliterace nebo k delší době latence).
Vzhledem k tomu, že AVM jsou benigní a léčba se často provádí u mladých lidí, je důležitý vhodný výběr cíle, aby nedošlo k poškození okolního normálního mozku.
Nádory
Akustické neuromy a meningeomy : pro 1 izocentrum: při 10-15 Gy na nádor v rámci izolinie 80 % dávky (v současnosti je maximální doporučená dávka 14 Gy) je nižší výskyt lebečních paréz než při vyšších dávkách. Pro 2 izocentra: 10-15 Gy v rámci 70% izoliny dávky.
Mts:průměrná doporučená dávka pro centrum- 15 Gy (limity: 9-25 Gy), samotný nádor by měl být v 80% izolině dávky. Přehled literatury35 ukázal, že při dávce byla pozorována dobrá lokální kontrola ve středu v rozmezí 13-18 Gy.
Výsledek
AVM
Po 1 g byla pozorována úplná obliterace AVM na AG v 46-61% případů a po 2 g - v 86%. Nedošlo k žádné redukci velikosti AVM v<2% случаев. При меньшей величине образований наблюдалась бóльшая частота облитерации (при использовании пучка Брэгга для АВМ Ø<2 см тромбоз в течение 2 лет наступил в 94% случаев, а в течение 3 лет - в 100%). Вероятность тромбирования АВМ Ø>25 mm po 1 SRS postupu je≈ 50%.
Přestože okamžitá mortalita po zákroku = 0 %, ozáření AVM Braggovým paprskem nemůže pacienty ochránit před hrozbou krvácení po dobu 12–24 měsíců (tzv. inkubační nebo latentní období"); stejná latentní perioda nastává při ozáření fotony. Krvácení se objevilo během inkubační doby i z AVM, které před ozářením nikdy nekrvácely. To vyvolává otázku, zda částečně trombózované AVM mají větší pravděpodobnost krvácení kvůli zvýšenému odporu proti průtoku.
Faktory spojené se selháním léčby: neúplná AG identifikace uzliny (nejčastější faktor pozorovaný v 57 % případů), rekanalizace uzliny (7 %), maskování uzliny hematomem a teoretická „radiobiologická rezistence“. V některých případech nebylo možné určit konkrétní příčinu selhání. V této sérii byla míra kompletní trombózy AVM ≤ 64 %, možná kvůli skutečnosti, že plán léčby byl významně ovlivněn spíše hypertenzí než stereotaktickým CT.
Pokud AVM přetrvává 2-3 roky po SRS, lze jej opakovat (obvykle menší reziduální AVM).
Akustické neuromy
Ze 111 nádorů velikosti ≤ 3 cm byl pozorován pokles velikosti ve 44 % případů, ve 42 % nedošlo ke změně a ve 14 % nádor dále rostl. I když je růst nádoru ve většině případů opožděn, v současnosti nejsou k dispozici žádné dlouhodobé výsledky, které by plně zhodnotily terapeutickou účinnost a výskyt komplikací. Někteří autoři podporují použití relapsy NSN.
Gliomy
Průměrná doba přežití u velkých GB je tak krátká, že není možné zaznamenat žádný pozitivní účinek použití SRS. Při monitorování SRS pro gliomy je ve vzácných případech pozorován pokles objemu tkáňového akumulačního CV (častěji zvýšit velikost nádoru, někdy se zvyšujícími se neurologickými poruchami).
Metastázy
Neexistují žádné randomizované studie srovnávající chirurgii a SRS. Porovnání výsledků různých metod léčby mozku mts , včetně SRH. Je uvedeno, že frekvence radiologické podpory pro místní kontrolu růstu mts činil ≈ 88 % (uváděný rozsah: 82-100 %).
Výhodou SRS je, že neexistují žádná rizika spojená s otevřenou operací, jako je krvácení, infekce nebo mechanické šíření nádorových buněk. Nevýhodou je, že zde není samotná tkáň, což je nutné pro upřesnění diagnózy (v 11 % případů nemusí být útvary mts).
Při porovnání výsledků léčby „radiocitlivých“ a „radiorezistentních“ (podle norem OBO viz. stůl 14-57) mts při použití SRS nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl (ale histologie může ovlivnit míru odpovědi). Nedostatek významné „radiorezistence“ u SRS může být způsoben tím, že v důsledku prudkého poklesu dávky na hranici ozařovací zóny může být do nádoru doručena vyšší dávka, než je obvyklé u RVO .
Kontrola supratentoriálních útvarů je lepší než u infratentoriálních. Kromě toho neexistuje žádný významný rozdíl v míře místního ovládání mezi jednoduchým a dvojitým mts. RTOG zjistil, že přítomnost 3 nebo méně mts je příznivějším prognostickým faktorem.
Úmrtnost a komplikace z ozáření
Okamžité komplikace
Úmrtnost způsobená přímo samotným zákrokem je prakticky nulová. Komplikace: všichni pacienti kromě≈ 2,5 % bylo propuštěno domů do 24 hod. V mnoha centrech nejsou pacienti k tomuto výkonu do nemocnice vůbec přijímáni. Některé reakce, které jsou možné v blízké budoucnosti po léčbě:
1. 16 % pacientů potřebovalo analgetika k úlevě od G/B a antiemetika k úlevě od T/R
2. alespoň 10 % pacientů se subkortikálními AVM prodělalo během následujících 24 hodin fokální nebo celkové záchvaty (pouze jeden pacient měl subterapeutické hladiny AED. Všechny záchvaty byly kontrolovány dalšími AED)
Premedikace
V Pittsburghu je pacientům s nádory a AVM, kteří podstupují ozařování gama nožem, podáván methylprednisolon 40 mg IV a fenobarbital 90 mg IV bezprostředně po výkonu, aby se snížily nežádoucí reakce.
Dlouhodobé komplikace
Mohou se objevit dlouhodobé komplikace přímo související s ozářením. Stejně jako u konvenční RT jsou pravděpodobněji pozorovány při použití větších dávek a objemů záření. Specifickým rizikem pro AVM je hrozba krvácení v latentním období, jejichž frekvence během prvního roku je 3–4 % resp. nezvyšuje po SRS. Komplikace záření:
1. Změny bílé hmoty: nastaly 4-26 měsíců (průměr: 15,3 měsíce) po SRS. Zaznamenáno na tomogramech (zvýšená intenzita signálu v režimu T2 na MRI nebo snížená hustota na CT) v≈ 50 % pacientů. Symptomy v důsledku těchto změn byly pozorovány pouze u≈ 20 % pacientů. Doprovodný RN byl v≈ 3 % případů
2. vaskulopatie: diagnostikována na podkladě vazokonstrikce u hypertenze nebo ischemických změn v mozku, pozorovaná v r.≈ 5 % případů
3. Deficit FMN: pozorován v≈ 1 % případů. Jeho výskyt je mnohem vyšší při ozařování nádorů MMU nebo baze lební
Greenberg. Neurochirurgie
Stereotaktická radioterapie onkologických onemocnění je jednou z účinných metod léčby onkologických onemocnění organizovanou naším centrem. Stereotaktická radiochirurgie (SRS) probíhá (navzdory názvu) bez chirurgického skalpelu, tato technologie radiační terapie „nevyřízne“ nádor, ale poškodí DNA metastáz. Rakovinné buňky ztrácejí schopnost reprodukce a benigní nádory se výrazně zmenšují během 18-24 měsíců a zhoubné mnohem rychleji, poměrně často do 60 dnů.
Následující rakoviny se léčí stereotaktickou radioterapií:
- rakovina slinivky, jater a ledvin;
- nádory mozku a páteře;
- rakoviny prostaty a plic.
SRS poskytuje extrémní přesnost působení na postižený orgán, bez rizika poškození sousedních tkání a orgánů. Přesnost dodání záření je založena na následujících komponentách technologie stereotaxe:
lokalizace pomocí trojrozměrné vizualizace umožňuje stanovit přesné souřadnice nádoru (cíl, cíl) v těle;
zařízení pro fixaci pacienta ve stacionární poloze během výkonu;
zdroje gama nebo rentgenového záření umožňující paprsky zaměřit přímo na patologii;
vizuální kontrola dodání záření do postiženého orgánu před výkonem, korekce směru paprsků během výkonu.
Stereotaktická radioterapie jako alternativa k invazivní chirurgii
Invazivní chirurgie zahrnuje průnik patologie přes zdravé orgány a tkáně, tedy zásah přes kůži, sliznice a další vnější bariéry těla, a tím je poškodí. U nádorů a různých cévních anomálií lokalizovaných v blízkosti životně důležitých orgánů nebo patologií hluboko v mozku je intervence nežádoucí.
Stereotaxe léčí patologické stavy s minimálním dopadem na okolní tkáně, používá se především při léčbě nádorů mozku a páteře, ale využívá se i při léčbě arteriovenózních onemocnění. Radiační expozice arteriovenózním malformacím (AVM) vede k jejich ztvrdnutí a vymizení během několika let.
Absence poškození umožňuje použití stereotaktické techniky nejen v neurochirurgii, ale také při provádění studií fungování hlubokých struktur mozku.
Stereotaktická technika (z řečtiny: „stereos“ - prostor, „taxis“ – umístění) poskytuje možnost nízkotraumatického přístupu do všech částí mozku a je komplexní technologií pro léčbu onkologických onemocnění na bázi radioterapie. matematické modelování a nejnovější úspěchy neurochirurgie.
Technologie pro stereotaktickou radiochirurgii a extrakraniální stereotaktickou radioterapii
Stereotaktická radiochirurgie (SRS) je radiační terapie, která zahrnuje použití vysoce přesného záření. Stereotaktická radiochirurgie se zpočátku používala k léčbě nádorů a jiných patologických změn v mozku. V současné době se k léčbě maligních novotvarů jakékoli lokalizace používají radiochirurgické techniky (nazývané extrakraniální stereotaktická radioterapie nebo stereotaktická tělesná radioterapie).
Navzdory svému názvu není stereotaktická radiochirurgie chirurgickým zákrokem. Technika zahrnuje vysoce přesné dodání vysoké dávky záření do nádoru, obcházení zdravých blízkých tkání. To odlišuje stereotaktickou radiochirurgii od standardní radioterapie.
Při provádění stereotaktické radiochirurgie se používají následující technologie:
- Trojrozměrné vizualizační a lokalizační techniky, které umožňují určit přesné souřadnice nádoru nebo cílového orgánu.
- Zařízení pro imobilizaci a pečlivé polohování pacienta.
- Vysoce zaostřené paprsky gama nebo rentgenových paprsků, které se sbíhají k nádoru nebo jinému patologickému útvaru.
- Obrazem řízené techniky radioterapie, které zahrnují sledování polohy nádoru během celého cyklu záření, což zvyšuje přesnost a účinnost léčby.
Trojrozměrné zobrazovací techniky jako CT, MRI a PET/CT se používají k určení umístění nádoru nebo jiného patologického ložiska v těle a také jeho přesné velikosti a tvaru. Výsledné snímky jsou nezbytné pro plánování léčby, během níž se paprsky paprsků přibližují k nádoru z různých úhlů a rovin, a také pro pečlivé umístění pacienta na ošetřovací stůl během každého sezení.
Stereotaktická radiochirurgie se provádí současně. Někteří odborníci však doporučují vícenásobná sezení radiační terapie, zejména u velkých nádorů větších než 3-4 cm v průměru. Podobná technika s jmenováním 2-5 léčebných sezení se nazývá frakcionovaná stereotaktická radioterapie.
Výhody stereotaktické radiochirurgie
Stereotaktická radiochirurgie a extrakraniální stereotaktické intervence představují důležitou alternativu k otevřeným chirurgickým výkonům, zejména u pacientů, kteří nemohou podstoupit operaci. Stereotaktické intervence jsou indikovány u nádorů, které:
- Jsou umístěny v blízkosti životně důležitých orgánů.
- Jsou umístěny v místech, která jsou pro chirurga obtížně dostupná.
- Svou polohu mění při fyziologických pohybech, jako je dýchání.
Indikace pro stereotaktickou radiochirurgii
Radiochirurgické postupy se používají k léčbě mnoha mozkových nádorů, včetně:
- Benigní a maligní novotvary.
- Jednotlivé a mnohočetné nádory.
- Primární a metastatické léze.
- Zbytková nádorová ložiska po operaci.
- Intrakraniální léze a nádory spodiny lební a očnice.
- K léčbě arteriovenózních malformací (AVM), což jsou soubory abnormálně tvarovaných nebo dilatovaných krevních cév. AVM narušují normální průtok krve nervovou tkání a jsou náchylné ke krvácení.
- K léčbě jiných neurologických stavů a onemocnění.
Extrakraniální stereotaktická radioterapie se používá u maligních a benigních nádorů malé nebo střední velikosti, včetně nádorů následujících lokalizací:
- Hlava a krk.
- Plíce.
- Játra.
- Břicho.
- Prostata.
- Páteř.
Stereotaktická radiochirurgie je založena na stejném principu jako ostatní metody radiační terapie. Léčba ve skutečnosti neodstraní nádor, ale pouze poškodí DNA nádorových buněk. V důsledku toho buňky ztrácejí schopnost reprodukce. Po radiochirurgickém výkonu se velikost nádoru postupně zmenšuje v průběhu 1,5-2 let. Zhoubná a metastatická ložiska přitom ubývají ještě rychleji, někdy během 2-3 měsíců. Pokud je u arteriovenózní malformace použita stereotaktická radiochirurgie, dochází v průběhu několika let k postupnému ztluštění stěny cévy a úplnému uzavření jejího lumen.
Příprava na stereotaktickou radiochirurgii
Stereotaktické radiochirurgické výkony a extrakraniální stereotaktická radioterapie se obvykle provádějí ambulantně. Může však být nutná krátkodobá hospitalizace.
Lékař musí pacienta předem upozornit na nutnost doprovodu příbuzného nebo přítele domů.
12 hodin před sezením budete muset přestat jíst a pít. Je důležité zeptat se svého lékaře na omezení užívání léků.
Lékař musí být informován o následujícím:
- O přítomnosti klaustrofobie.
- O užívání léků ústy nebo inzulínu na cukrovku.
- O přítomnosti alergických reakcí na nitrožilně podávané kontrastní látky, jód nebo mořské plody.
- O přítomnosti umělého kardiostimulátoru, srdečních chlopní, defibrilátoru, klipů na mozková aneuryzmata, implantovaných pump či portů pro chemoterapii, neurostimulátorů, očních či ušních implantátů, ale i případných stentů, filtrů či spirálek.
Metoda stereotaktické radiochirurgie
RADIOCHIRURGICKÁ LÉČBA POMOCÍ SYSTÉMU GAMA NOŽE
Radiochirurgická léčba pomocí systému Gamma Knife se skládá ze čtyř fází:
- Umístění fixačního rámu na hlavu pacienta. Sestra nastavuje nitrožilní infuzní systém pro léky a kontrastní látku. Poté neurochirurg anestetizuje pokožku hlavy ve dvou bodech na čele a dvou bodech na zadní straně hlavy a poté pomocí speciálních šroubů připevní k lebce speciální obdélníkový stereotaktický rám. Tím se zabrání nežádoucím pohybům hlavy během procedury. Lehký hliníkový rám slouží k vedení pohybu gama paprsků a jejich zaostření na nádor.
- Vizualizace polohy nádoru. Provádí se magnetická rezonance, která umožňuje určit přesnou polohu patologické oblasti vzhledem ke konstrukci fixačního rámu. V některých případech se místo MRI provádí skenování počítačovou tomografií. Při léčbě arteriovenózní malformace je také předepsána angiografie.
- Sestavení léčebného plánu pomocí počítačového programu. Tato fáze trvá asi dvě hodiny, pacient odpočívá. V tuto chvíli tým ošetřujících lékařů analyzuje získané snímky a určuje přesnou polohu nádoru nebo patologicky změněné tepny. Pomocí speciálních počítačových programů je vypracován plán léčby, jehož cílem je optimální ozáření nádoru a maximální ochrana okolní zdravé tkáně.
- Samotný postup ozařování. Pacient si lehne na pohovku a rám je upevněn na hlavě. Pro pohodlí nabízí sestra nebo technolog pacientovi polštář pod hlavu nebo speciální matraci z měkkého materiálu a přikryje ho dekou.
Před zahájením léčby se personál přesune do vedlejší místnosti. Lékař sleduje pacienta a průběh léčby pomocí kamery instalované v ošetřovně. Pacient může komunikovat se zdravotnickým personálem prostřednictvím mikrofonu namontovaného v rámu.
Po všech přípravách je pohovka umístěna do stroje Gamma Knife a procedura začíná. Ošetření je zcela bezbolestné a samotný přístroj nevydává žádné zvuky.
V závislosti na modelu gama nože a léčebném plánu se procedura provádí současně nebo je rozdělena do několika malých sezení. Celková doba léčby je od 1 do 4 hodin.
Konec procedury je oznámen zvonkem, po kterém se lehátko vrátí do původní polohy a lékař sejme fixační rám z hlavy pacienta. Ve většině případů může pacient ihned po výkonu odejít domů.
RADIOCHIRURGICKÁ LÉČBA POMOCÍ LÉKAŘSKÉHO LINEÁRNÍHO AKCELERÁTORU
Radiochirurgická léčba pomocí lineárního urychlovače nabitých částic probíhá obdobným způsobem a skládá se ze čtyř fází:
- Instalace upevňovacího rámu.
- Vizualizace patologického zaměření.
- Plánování postupu pomocí počítačového programu.
- Skutečné ozáření.
Na rozdíl od gama nože, který zůstává po celou dobu procedury nehybný, paprsky paprsků vstupují do těla pacienta pod různými úhly, zatímco kolem pohovky nepřetržitě rotují speciální zařízení zvané portál. Pokud je radiochirurgický výkon prováděn pomocí systému CyberKnife, pak se kolem pacientova lehátka otáčí robotické rameno pod vizuální kontrolou.
Lineární urychlovač vytváří ve srovnání s Gamma Knife větší svazek paprsků, což umožňuje rovnoměrné ozařování velkých patologických lézí. Této vlastnosti se využívá ve frakcionované radiochirurgii nebo stereotaktické radioterapii pomocí pohyblivého fixačního rámu a je velkou výhodou při léčbě velkých nádorů nebo novotvarů v blízkosti vitálních anatomických struktur.
EXTRAKRANIÁLNÍ STEREOTAXICKÁ RADIOTERAPIE (ESRT)
Průběh extrakraniální stereotaktické radioterapie trvá 1-2 týdny, během kterých se provádí 1 až 5 léčebných sezení.
Před radioterapií se do nádoru nebo do jeho blízkosti umístí základní značky. V závislosti na umístění patologické formace se tento postup, během kterého je instalováno 1 až 5 značek, provádí za účasti pulmonologa, gastroenterologa nebo radiologa. Tato fáze se provádí ambulantně. Ne všichni pacienti vyžadují orientační značky.
Ve druhé fázi se provádí simulace radioterapie, během které lékař vybere nejvhodnější způsob nasměrování paprsku vzhledem k poloze těla pacienta. Současně se často používají imobilizační a fixační zařízení pro přesné umístění pacienta na lehátko. Některá zařízení znehybňují pacienta poměrně pevně, proto by měl být lékař předem upozorněn na přítomnost klaustrofobie.
Po vytvoření osobního fixačního zařízení se provede CT sken, aby se získal obraz oblasti, která bude ovlivněna zářením. CT skeny jsou často „čtyřrozměrné“, což znamená, že vytvářejí obrazy cílového orgánu v pohybu, jako je dýchání. To je důležité zejména u nádorů plic nebo jater. Po dokončení skenování se pacient může vrátit domů.
Třetí fáze extrakraniální stereotaktické radioterapie zahrnuje vypracování léčebného plánu. Radiační onkolog přitom úzce spolupracuje s lékařským fyzikem a dozimetristou, což umožňuje tvar svazku paprsků co nejvíce přiblížit parametrům nádoru. Plánování radioterapie může vyžadovat MRI nebo PET/CT. Zdravotnický personál pomocí speciálního softwaru vyhodnocuje statisíce různých kombinací paprsků záření, aby vybral ty nejvhodnější parametry pro daný případ onemocnění.
Dodávka záření během extrakraniální stereotaktické radioterapie se provádí pomocí lékařského lineárního urychlovače. Sezení nevyžaduje žádná omezení v příjmu potravy nebo tekutin. Mnohým pacientům jsou však před výkonem předepsány protizánětlivé léky nebo léky proti úzkosti a také léky proti nevolnosti.
Na začátku každého sezení je poloha těla fixována pomocí předem vyrobeného zařízení, po kterém je pořízen rentgen. Na základě jeho výsledků radiolog upraví polohu pacienta na pohovce. Poté následuje vlastní radioterapie. V některých případech je nutná další radiografie ke sledování polohy nádoru během sezení.
Sezení může trvat přibližně jednu hodinu.
Po stereotaktické radiochirurgii
Při sejmutí fixačního rámu může dojít ke krvácení, které lze zastavit obvazem.
Někdy se objevují bolesti hlavy, které lze léčit léky.
Ve většině případů se po ukončení radiochirurgické léčby nebo extrakraniální stereotaktické radioterapie můžete vrátit do běžného života během 1-2 dnů.
Nežádoucí účinky stereotaktické radiochirurgie
Vedlejší účinky radiační terapie vyplývají jak z přímých účinků záření, tak z poškození zdravých buněk a tkání v blízkosti nádoru. Počet a závažnost nežádoucích příhod ze stereotaktické radiochirurgie závisí na typu záření a dávce předepsané lékařem a také na umístění samotného nádoru v těle. O jakýchkoli nežádoucích účincích, které se objeví, byste se měli poradit se svým lékařem, aby vám mohl předepsat vhodnou léčbu.
Časné nežádoucí účinky se objevují během nebo bezprostředně po ukončení radiační terapie a obvykle vymizí během několika týdnů. Pozdní nežádoucí účinky se objevují měsíce nebo dokonce roky po radioterapii. Typické časné vedlejší účinky radioterapie zahrnují únavu nebo únavu a kožní příznaky. Kůže v místě ozáření se stává citlivou a objevuje se zarudnutí, podráždění nebo otok. Je možné svědění, suchost, loupání a puchýře kůže. Další časné vedlejší účinky jsou určeny oblastí těla, která je ovlivněna zářením. Tyto zahrnují:
- Bolest hlavy.
- Ulcerace ústní sliznice a potíže s polykáním.
- Vypadávání vlasů v oblasti záření.
- Ztráta chuti k jídlu a poruchy trávení.
- Bolestivost a otok.
- Nevolnost.
- Zvracení.
- Průjem.
- Poruchy močení.
Pozdní nežádoucí účinky jsou poměrně vzácné a objevují se měsíce nebo roky po radioterapii, ale přetrvávají po dlouhou dobu nebo navždy. Tyto zahrnují:
- Změny v mozku.
- Změny v dutině ústní.
- Změny v míše.
- Změny v plicích.
- Změny v ledvinách.
- Změny v tlustém střevě a konečníku.
- Změny v kloubech.
- Neplodnost.
- Otok.
- Sekundární malignita.
Radioterapie s sebou nese malé riziko vzniku nových malignit.
Po léčbě rakoviny je velmi důležité udržovat pravidelné kontroly u svého onkologa, který zhodnotí známky recidivy nebo výskyt nového nádoru.
Extrakraniální stereotaktická radioterapie umožňuje radiačním onkologům maximalizovat škodlivé účinky záření na nádor při minimalizaci dopadu na zdravé tkáně a orgány a omezení rizika vedlejších účinků léčby.
Možnost radiochirurgie zcela mění pohled na léčbu pacientů s rakovinou. Tato metoda radiační léčby nemá prakticky žádná omezení v jejím použití. Při použití radiochirurgie není nutná hospitalizace v nemocnici, protože léčba probíhá ambulantně. Charakteristickým rysem technik stereotaktické radiační terapie je konformní ozařování nádoru s minimálním dopadem na okolní tkáň a vysokou přesností umístění radiačního cíle. To zaručuje minimální riziko radiačních reakcí a komplikací s maximálním dopadem na patologický útvar. Efekt této techniky byl prokázán ve studiích na předních klinikách v USA, Evropě a Izraeli.
K provádění stereotaktické radiochirurgie používá EMC nejnovější generaci lékařských akcelerátorů EDGE a TrueBeam vyráběných společností Varian Medical Systems (USA).
Specialisté EMC Radiation Therapy Center, kteří prošli školeními a stážemi na předních klinikách v Izraeli, Evropě a USA, mají značné zkušenosti s poskytováním léčby pomocí technik SBRT a SRS.
Co je stereotaktická radiochirurgie?
Stereotaktická radiochirurgie je technika, při které dochází vlivem velké dávky přesného záření k destrukci novotvaru (obvykle nepřesahujícího 4 cm v průměru) s minimálním dopadem na okolní zdravou tkáň. Tato technika, navzdory svému názvu, nezahrnuje chirurgický zákrok. Radiochirurgie je absolutně bezbolestná technika.
Existují dvě oblasti radiochirurgie, a to: stereotaktická radiochirurgie mozkových nádorů (SRS) A extrakraniální stereotaktická radioterapie (SBRT).
K provedení radiochirurgické léčby je nutná trojrozměrná a/nebo čtyřrozměrná CT simulace k přesnému určení umístění, konfigurace a velikosti nádoru a použití zařízení k imobilizaci pacienta, aby se shodně reprodukovala poloha pacienta během radioterapie. .
Přesnost (přesnost) terapie je zajištěna přesnou reprodukcí polohy pacienta pomocí fixačních zařízení a optickou kontrolou lokalizace nádoru po celou dobu radioterapie.
Radiochirurgická léčba se používá:
Když se nádor nachází v místech nepřístupných pro chirurgickou léčbu.
V případě, že se novotvary nacházejí v blízkosti životně důležitých orgánů a struktur.
U nádorů, které mění svou polohu v závislosti na dýchání.
SBS a SBRT představují alternativní terapii pro pacienty, kteří jsou z jakéhokoli důvodu kontraindikováni k chirurgické léčbě.
Indikace
Kdy použít SRS:
1. Metastázy zhoubných nádorů do mozku
2. Všechny benigní nádory mozku:
Akustické neuromy a jiné hlavové nervy
meningeomy jakékoli lokalizace
novotvary šišinky
nádory hypofýzy
kraniofaryngiomů
3. Arteriovenózní malformace a kavernózní angiomy
4. Neuralgie trojklaného nervu
Novotvary a metastatické léze mozku a míchy
Recidiva primárních mozkových nádorů
Indikace pro stereotaktickou radioterapii těla (SBRT):
Metastatické nádory páteře
Novotvary a metastázy plic
Primární a metastatické maligní novotvary jater
Novotvary žlučových cest
Novotvary pankreatu
Lokalizovaná rakovina prostaty
Lokalizovaná rakovina ledvin
Novotvary retroperitonea
Novotvary ženských pohlavních orgánů
Novotvary spodiny lební
Orbitální novotvary
Primární a recidivující novotvary nosohltanu, dutiny ústní, vedlejších nosních dutin, hrtanu
Jak léčba probíhá?
Jak probíhá radiochirurgická léčba?
Radiochirurgii lze provést v 1-5 léčebných procedurách (počet sezení závisí na velikosti ozařované léze).
Před zahájením léčby se provádí CT simulace. K provedení radiochirurgického ošetření je nutná správná poloha těla pacienta na stole, k tomu slouží fixační prostředky. Dále se provádí trojrozměrné a/nebo „čtyřrozměrné“ skenování počítačovou tomografií, které umožňuje vytvoření více obrazů ozařovaného objemu při pohybu, například při dýchání. To má velký význam v přítomnosti novotvarů v orgánech, které mění svou polohu v souladu s fázemi dýchání (plíce, játra atd.).
Po CT simulaci je vytvořen plán léčby. Radioterapeut a fyzik dozimetrista vytvoří plán tak, aby se konfigurace svazku paprsků co nejvíce přiblížila parametrům nádoru. U SRS a SBRT se radioterapie provádí pomocí lineárních urychlovačů poslední generace.
Před terapií je pacient položen na stůl pomocí fixačního zařízení vyrobeného při CT simulaci, poté je pořízen snímek. Na základě výsledků snímku radiolog změní polohu pacienta na stole. Ošetření trvá přibližně hodinu.
