Paisaje concreto de la época. Para el 70 cumpleaños de James Graham Ballard el 20 de noviembre de 2030. De un corresponsal especial de Book Review en Liverpool. Hoy en la Universidad de Liverpool terminó. Conferencia Científica"Sexta Lecturas Ballard", organizada por

LA HISTORIA DE GRAHAM

LA HISTORIA DE GRAHAM Graham pensó que jubilarse en la costa serían unas largas vacaciones. Él gastará su últimos días con una gracia idílica: tomará el sol, nadará, irá a restaurantes, se levantará tarde y se relajará constantemente. Y los primeros meses transcurrieron así.

1. ¿La presión de la arteria pulmonar tiene que ser muy alta para que se produzca un soplo de regurgitación pulmonar?

Normalmente, la presión pulmonar es muy alta (es decir, cercana a la presión arterial sistémica). Los soplos de regurgitación pulmonar rara vez ocurren cuando las presiones de la arteria pulmonar son inferiores a 80 mmHg. Art., excepto en los casos en que el tronco pulmonar esté significativamente dilatado.

Notas:

A. Un soplo de Graham Still es un soplo de regurgitación pulmonar que ocurre en el contexto de hipertensión pulmonar, independientemente de si la hipertensión pulmonar es primaria o secundaria.

b. El soplo de insuficiencia pulmonar debido a una comunicación interventricular puede ocurrir incluso con una resistencia vascular pulmonar normal si la presión de la arteria pulmonar excede los 80 mm Hg. Arte.

2. ¿En qué se diferencia un soplo de Graham Still de un soplo de insuficiencia aórtica?

Es posible que estos ruidos no sean diferentes. En otras palabras, ambos ruidos son predominantemente de alta frecuencia, pueden variar en intensidad de 1 a 6 grados, al principio aumentan y disminuyen y, si la intensidad es baja, se vuelven más fuertes al exhalar. Al mismo tiempo, si el volumen del ruido de Graham Still es alto, suele intensificarse durante la inspiración (Fig. 13).

Arroz. 13. Se presentan los fonocardiogramas de un paciente con conducto arterioso persistente, en quien la presión de la arteria pulmonar era de 145 mm Hg. Art., Y la presión aórtica era aproximadamente la misma. Un fuerte soplo diastólico (soplo de Graham Still) registrado en los fonocardiogramas aumentó significativamente durante la inspiración. Es posible que el ruido silencioso de Graham Still no aumente durante la inspiración. HF - frecuencias altas, MF - frecuencias medias

Notas:

A. Si el volumen del soplo de Graham Still es insignificante, durante la inspiración puede disminuir aún más, a pesar del aumento del flujo sanguíneo en la arteria pulmonar. El hecho es que el ruido silencioso de la insuficiencia pulmonar suele escucharse mejor en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón, y el aumento de la distancia entre el estetoscopio y el corazón que se produce durante la inspiración en esta zona es más pronunciado. Además, en la hipertensión pulmonar grave, es posible que el flujo sanguíneo inspiratorio a los pulmones no aumente si hay insuficiencia tricuspídea concomitante.

b. Apretar y ponerse en cuclillas isométricamente las manos aumentará selectivamente el volumen del soplo de insuficiencia aórtica.

3. ¿Cómo ayuda la maniobra de Valsalva a distinguir el soplo de insuficiencia pulmonar del soplo de insuficiencia aórtica?

Inmediatamente después del cese del esfuerzo, el volumen del ruido de regurgitación pulmonar se vuelve el mismo que antes de la maniobra de Valsalva. El volumen inicial del soplo de insuficiencia aórtica se restablece sólo después de cuatro o cinco ciclos cardíacos.

Notas:

A. En pacientes con dilatación de la arteria pulmonar, se puede escuchar un chirrido diastólico temprano en ausencia de insuficiencia aórtica o pulmonar. Este crujido es de origen extracardíaco y puede ser causado por adherencias entre la arteria pulmonar y el tejido pulmonar circundante.

Los soplos cardíacos son sonidos peculiares que suelen ocurrir cuando condiciones patologicas, pero a veces gente sana.
A diferencia de los ruidos cardíacos, que son vibraciones sonoras regulares que decaen rápidamente y se perciben como un sonido breve, los soplos cardíacos son vibraciones sonoras irregulares que no decaen durante mucho tiempo y se perciben como un sonido prolongado.

Clasificación de los soplos cardíacos.

Los soplos intracardíacos y extracardíacos se distinguen según el lugar de origen.
Los soplos intracardíacos ocurren cuando se crean las condiciones para su aparición dentro del propio corazón:
defectos en el aparato valvular del corazón, que conducen al estrechamiento de las aberturas entre las cavidades del corazón o al estrechamiento de las vías de salida de la sangre desde los ventrículos del corazón hacia los grandes vasos;
defectos en el aparato valvular del corazón, lo que lleva a la regurgitación del flujo sanguíneo desde grandes vasos hacia los ventrículos del corazón o desde los ventrículos del corazón hacia las aurículas;
lesiones adquiridas de grandes vasos: aterosclerosis aórtica, mesaortitis sifilítica, aneurisma aórtico;
defectos congénitos en la estructura del corazón que alteran la hemodinámica intracardíaca - comunicación interventricular (enfermedad de Tolochinov-Roger), estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo y ventana oval permeable (comunicación interauricular) - enfermedad de Lutembashe;
Defectos congénitos de los grandes vasos, la aorta y la arteria pulmonar: conducto arterioso permeable o abierto. ducto arterial; aislado
con estenosis de la arteria pulmonar (estenosis valvular; subvalvular - estenosis infundibular - estrechamiento del tronco de la arteria pulmonar);
estenosis aislada de la boca aórtica (valvular, subvalvular - estenosis infundibular y supravalvular - raramente); La coartación de la aorta es un estrechamiento congénito en un área limitada, ubicada ligeramente distal al origen de la arteria subclavia izquierda de la aorta;
defectos congénitos combinados en la estructura del corazón y los grandes vasos, por ejemplo tríada, tetralogía o pentada de Fallot (estrechamiento del tracto de salida del ventrículo derecho, defecto del sistema interventricular
tabique hijo, cambio en la posición de la parte inicial de la aorta con su origen por encima del defecto en el tabique, hipertrofia del ventrículo derecho);
Daño al músculo cardíaco (miocarditis, infarto de miocardio, cardiosclerosis, miocardiopatía dilatada), lo que provoca una disminución de su tono. En este caso, el ruido es causado por
2 mecanismos: 1) debilitamiento de los músculos papilares que sujetan las valvas valvulares; 2) expansión de las cámaras del corazón (dilatación miógena), como resultado de lo cual la abertura entre las cavidades del corazón se ensancha y las valvas de las válvulas no modificadas no pueden cerrarla;
violación de las propiedades reológicas de la sangre: una disminución de su viscosidad durante la anemia, cuando la velocidad del flujo sanguíneo aumenta y aparecen turbulencias a medida que la sangre pasa a través de los orificios.
corazones;
un aumento en la velocidad de la sangre que pasa a través del corazón en ciertas condiciones patológicas (tirotoxicosis, enfermedades infecciosas, cardiopsiconeurosis).
Soplos extracardíacos: 1) soplo de fricción pericárdico; 2) soplo pleuropericárdico; 3) soplo cardiopulmonar. Estos ruidos se analizarán con más detalle a continuación.
Según el motivo de su aparición, distinguen entre: a) ruidos orgánicos y b) inorgánicos, funcionales o inocentes.
Los soplos orgánicos se forman debido a la presencia en el corazón de defectos orgánicos de origen adquirido o congénito.
Hasta la fecha, se ha demostrado que tanto la insuficiencia valvular como la estenosis de los orificios son causadas por el desarrollo de cambios escleróticos. Sus causas pueden ser el reumatismo,
aterosclerosis, endocarditis infecciosa, sífilis, lupus eritematoso sistémico.
Los soplos intracardíacos funcionales son causados ​​por un debilitamiento del tono del músculo cardíaco, una violación de las propiedades reológicas de la sangre y una aceleración del flujo sanguíneo. Por lo tanto, estos soplos reflejan cambios bastante graves en el músculo cardíaco o en la naturaleza del flujo sanguíneo y sólo rara vez pueden ocurrir en personas sanas (ver más abajo para más detalles).
Además, los soplos se dividen según las fases de la actividad cardíaca: sistólico: ocurre en sístole, determinado entre el primer y segundo ruido; diastólica - ocurre en
diástole, determinada entre los sonidos II y I; Sístole-diastólica: ocupa los períodos tanto de sístole como de diástole.
Un ejemplo de soplo sistólico-diastólico es el soplo de un conducto arterioso permeable. En este caso, el componente sistólico del ruido es siempre más largo y fuerte que el diastólico; el ruido tiene un timbre peculiar: ruido de “máquina”.

Variantes de soplo sistólico.

Soplo pansistólico: ocupa toda la sístole y se fusiona con los sonidos.
Soplo sistólico temprano.
Soplo sistólico mediano o mesosistólico.
Soplo sistólico tardío.
Soplo holosistólico: ocupa toda la sístole, pero no se fusiona con el primer y segundo sonido.

Los soplos funcionales, a diferencia de los orgánicos, nunca son pansistólicos, sino que ocupan sólo una parte de la sístole.
Variantes del soplo diastólico.

Protodiastólico. Ocurre al inicio de la diástole inmediatamente después del segundo sonido. Asociado a insuficiencia de las válvulas aórtica y pulmonar, ya que se produce protodiástole.
su cierre.
Mesodiastólico. Ocurre en la mitad de la diástole con insuficiencia pronunciada de las válvulas mitral o tricúspide (soplo de Coombs funcional).
Presistólico. Ocurre al final de la diástole antes del primer sonido, más a menudo con estenosis mitral.
Pandiastólico: ocupa toda la diástole.
El soplo sistólico coincide en el tiempo con el impulso apical y el pulso en la arteria carótida, y el soplo diastólico coincide con la larga pausa del corazón que precede al primer sonido.

Mecanismos de generación de ruido.

Hay 7 opciones para la aparición de ruido.
1. Estrechamiento del vaso en una zona limitada. Se producen turbulencias de líquidos y se generan ruidos (estrechamiento de los orificios auriculoventriculares, orificios aórticos, arteria pulmonar, coartación).
aorta, etc). Sin embargo, con un estrechamiento brusco de la luz, el ruido no se escucha, un ejemplo de lo cual es la estenosis mitral "afónica".
2. Dilatación del vaso en un área limitada. Se forman movimientos de vórtice de la sangre (aneurisma de la aorta y otros vasos grandes).
3. Flujo de líquido en dirección opuesta: regurgitación, reflujo (insuficiencia de las válvulas mitral, tricúspide y semilunar de la aorta y la arteria pulmonar).
4. Modelo de vasos comunicantes (conductos permeables, aneurismas arteriovenosos, etc.).
Los 3 mecanismos restantes están asociados al ruido funcional; su aparición se debe a:
5. Disminución del tono miocárdico.
6. Viscosidad sanguínea reducida.
7. Aumentar la velocidad del flujo sanguíneo.
Teniendo en cuenta estos mecanismos, los soplos en los defectos cardíacos orgánicos se dividen en los siguientes:
1. Ruido de retorno (regurgitación): con insuficiencia valvular (mitral, aórtica, tricúspide, pulmonar).
2. Sonidos de eyección: con estenosis de los orificios y orificios (orificios auriculoventriculares izquierdo y derecho y orificios de la aorta y la arteria pulmonar).
3. Ruidos de llenado: en caso de estenosis de los orificios auriculoventriculares izquierdo y/o derecho en el momento del llenado de los ventrículos al comienzo de la diástole debido a la aceleración del flujo sanguíneo desde las aurículas.
debido al alto gradiente de presión.
Las características de los soplos cardíacos intracardíacos deben reflejarse en los siguientes datos:
a) ¿en qué fase de la actividad cardíaca ocurre el soplo?
b) el lugar de su mejor escucha,
c) área de transmisión de ruido,
d) intensidad del ruido,
e) duración del ruido,
e) timbre del ruido,
g) cambios en la intensidad del ruido,
h) la presencia o ausencia de temblores de la pared torácica que acompañan al ruido.

FASE DE RUIDO

El soplo sistólico se registra con mayor frecuencia en las siguientes patologías.
Defectos cardíacos adquiridos:
1. Estenosis de la boca aórtica.
2. Insuficiencia de la válvula mitral.
3. Insuficiencia de la válvula tricúspide.

Defectos cardíacos congénitos:
1. Estrechamiento de la desembocadura de la arteria pulmonar.
2. Comunicación interventricular (CIV).
3. Comunicación interauricular (CIA).
4. Coartación de aorta y otras patologías raras.

Patologías aórticas:
1. Aterosclerosis de la aorta ascendente.
2. Aneurisma aórtico.
3. Mesaortitis sifilítica.

El soplo diastólico se registra con los siguientes defectos cardíacos adquiridos.
1. Estrechamiento del orificio mitral.
2. Estrechamiento de la abertura auriculoventricular derecha.
3. Insuficiencia Valvula aortica.
4. Insuficiencia de la válvula pulmonar. Muy a menudo, la insuficiencia relativa de la válvula pulmonar se produce debido a hipertensión pulmonar poscapilar y precapilar.

Los soplos en la parte superior del corazón (en el primer punto) se asocian con mayor frecuencia con daño a la válvula mitral o estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo.
1. Soplo sistólico: con insuficiencia o prolapso de la válvula mitral.
2. Soplo diastólico: con estenosis del orificio auriculoventricular izquierdo.
3. Soplos sistólicos y diastólicos: con enfermedad mitral compleja (combinada). El predominio de cualquier ruido puede indicar indirectamente el predominio de un defecto en particular.

Ruidos en el segundo punto (a la derecha en el esternón en el espacio intercostal I).
1. Sistólico: para estenosis de la boca aórtica, aterosclerosis, aneurisma aórtico, mesaortitis sifilítica.
2. Diastólico: con insuficiencia de la válvula aórtica, pero el soplo con este defecto se escucha mejor en el quinto punto.
3. Combinación de sistólica y diastólica: para enfermedades aórticas complejas (combinadas).

Ruidos en el tercer punto (a la izquierda en el esternón en el segundo espacio intercostal).
1. Soplo sistólico: cuando se estrecha la boca de la arteria pulmonar.
2. Diastólica (soplo de Graham-Still): con relativa insuficiencia de las válvulas pulmonares.
3. Sístole-diastólica: cuando el conducto arterial (botaliano) no está cerrado.

Ruidos en el cuarto punto (en el tercio inferior del esternón en la base de la apófisis xifoides): daño a la válvula tricúspide.
1. Sistólica: con insuficiencia de la válvula tricúspide.
2. Diastólica: con estrechamiento de la abertura auriculoventricular derecha. Sin embargo, este ruido se detecta mejor en el tercer espacio intercostal en el borde derecho del esternón.

Los soplos en el quinto punto (en el borde izquierdo del esternón en el tercer espacio intercostal) son característicos del daño a las válvulas aórticas.

Ruido funcional

Estos ruidos son causados ​​por 3 grupos de razones: 1) daño al músculo cardíaco con expansión de las cavidades del corazón, disminución del tono de los músculos papilares y expansión de los anillos fibrosos entre las cavidades.
corazones; 2) aceleración del flujo sanguíneo; 3) disminución de la viscosidad de la sangre.

Características del ruido funcional:
en la gran mayoría de los casos son sistólicos;
el timbre es suave, soplo;
voluble;
están localizados y no se llevan a cabo más allá de la zona de ocurrencia;
no van acompañados de temblores en el pecho.
Los ruidos funcionales asociados con el flujo sanguíneo acelerado ocurren durante condiciones febriles, distonía vegetativo-vascular, tirotoxicosis, taquicardia de otras etiologías.
Los ruidos funcionales asociados con una disminución de la viscosidad de la sangre se observan en la anemia y se denominan ruidos funcionales hidrémicos.

Se distinguen los siguientes soplos funcionales, provocados por la expansión de las cavidades del corazón (soplos funcionales miógenos).

1. Soplo sistólico en el ápice (1er punto) con insuficiencia relativa de la válvula mitral (con estenosis de la boca aórtica, insuficiencia de la válvula aórtica, miocarditis, infarto
miocardio, hipertensión arterial y etc.).

2. Soplo sistólico en el tercio inferior del esternón en la base de la apófisis xifoides (cuarto punto), asociado a insuficiencia relativa de la válvula tricúspide (miogénica
dilatación del ventrículo derecho con miocarditis, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar poscapilar y/o precapilar, estenosis mitral, enfermedad pulmonar crónica
corazón, etcétera).
3. Soplo protodiastólico de Graham-Still en el segundo espacio intercostal izquierdo (tercer punto) con estenosis mitral debido al desarrollo de insuficiencia valvular pulmonar relativa
debido a hipertensión pulmonar alta.
4. Soplo presistólico de Flint en el 1er punto con insuficiencia valvular aórtica. El origen del soplo está asociado con la estenosis mitral funcional, que se produce debido a que el chorro de sangre de la aorta durante la regurgitación levanta la valva de la válvula mitral hacia el flujo de sangre desde la aurícula.

Soplos extracardíacos

1. Ruido de fricción pericárdica.
2. Soplo pleuropericárdico.
3. Soplo cardiopulmonar (“respiración sistólica” Po-
tena).

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Todos los ruidos funcionales se dividen convencionalmente en tres grupos:

Dinámicos, que ocurren con un aumento significativo en la velocidad del flujo sanguíneo a través de las aberturas normales de las válvulas o grandes vasos (por ejemplo, ruidos dinámicos durante la tirotoxicosis, estados febriles);

Anémico, asociado con una disminución de la viscosidad de la sangre y cierta aceleración del flujo sanguíneo en pacientes con anemia de diversos orígenes;

Ruidos de relativa insuficiencia valvular o relativo estrechamiento de las aberturas de las válvulas.

A menudo, los ruidos dinámicos y anémicos se combinan con el concepto de “ruidos inocentes”, ya que ocurren en ausencia de cualquier enfermedades organicas corazones.

Los soplos funcionales de insuficiencia valvular relativa o estenosis relativa de las aberturas de las válvulas en la mayoría de los casos son causados ​​​​por la expansión del anillo fibroso de las válvulas AV con dilatación pronunciada de los ventrículos, disfunción del aparato valvular (cuerdas y músculos papilares), desplazamiento hemodinámico de las valvas de la válvula, dilatación de la aorta o de la arteria pulmonar (por ejemplo, soplo diastólico funcional de Graham-Still).

- Expansión del anillo fibroso de las válvulas AV con dilatación severa de los ventrículos. conduce al cierre incompleto de las valvas de la válvula AV anatómicamente sin cambios y al desarrollo de una insuficiencia relativa de estas válvulas con un flujo sanguíneo turbulento desde los ventrículos a las aurículas. Las características del ruido de insuficiencia relativa de las válvulas mitral y tricúspide en estos casos son similares a las de los defectos orgánicos correspondientes (ver arriba).

- Insuficiencia relativa de la válvula mitral puede desarrollarse con dilatación del VI en pacientes con hipertensión, enfermedad cardíaca aórtica, principalmente en la etapa de descompensación (la llamada "mitralización" de la enfermedad aórtica), en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de cualquier origen. La insuficiencia relativa de la válvula tricúspide, causada por la dilatación pancreática, a menudo se desarrolla en últimas etapas estenosis mitral y cor pulmonale descompensado. El soplo funcional de regurgitación se detecta en pacientes con disfunción del aparato valvular (cuerdas y músculos papilares), por ejemplo, con infarto del músculo papilar, alargamiento congénito o rotura adquirida de una de las cuerdas de las válvulas AV. En estos casos, durante la sístole ventricular se desarrolla un prolapso (protrusión, hundimiento) de una de las valvas hacia la cavidad de la aurícula. Esto conduce a un cierre incompleto de las valvas y al desarrollo de una insuficiencia relativa de la válvula AV. En este caso, se escucha un soplo sistólico breve (generalmente meso o sistólico tardío), generalmente con el primer sonido conservado.

- Graham-Ruido quieto - soplo diastólico funcional de insuficiencia relativa de la válvula pulmonar, que ocurre con un aumento prolongado de la presión en la arteria pulmonar (por ejemplo, en pacientes con estenosis mitral, primaria hipertensión pulmonar, corazón pulmonar). En el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternón y a lo largo del borde izquierdo del esternón, se escucha un soplo diastólico silencioso y decreciente, que comienza inmediatamente con el segundo sonido.

- Ruido de pedernal - soplo presistólico de estenosis relativa (funcional) del orificio AV izquierdo, que a veces ocurre en pacientes con insuficiencia orgánica de la válvula aórtica debido a la elevación de la valva de la válvula mitral por un fuerte flujo de sangre que fluye desde la aorta al VI durante la diástole. . Esto conduce a la obstrucción del flujo sanguíneo desde la LA al VI durante la sístole auricular activa. Al mismo tiempo, en el vértice del corazón, además del soplo diastólico orgánico cableado de la insuficiencia aórtica, también se escucha una amplificación presistólica del soplo, el soplo funcional de Flint.

- Ruido de Coombs - soplo mesodiastólico funcional causado por estenosis relativa del orificio AV izquierdo, que ocurre en pacientes con insuficiencia orgánica grave de la válvula mitral en condiciones de dilatación significativa del VI y la AI y ausencia de expansión del anillo fibroso de la válvula. En estas condiciones, el corazón (LV y LA) tiene una forma similar. reloj de arena con un “puente” relativamente estrecho en la zona del agujero AV izquierdo. En el momento del vaciado de LA en la fase de llenado rápido, este agujero está en un tiempo corto se vuelve relativamente estrecho debido al aumento del volumen sanguíneo y se produce una estenosis relativa del orificio AV izquierdo con un flujo sanguíneo turbulento desde la aurícula izquierda. En el vértice del corazón, además del soplo sistólico orgánico. insuficiencia mitral, se puede escuchar un soplo mesodiastólico breve y silencioso causado por estenosis mitral funcional, así como soplos funcionales con cuerdas (trabéculas) del VI ubicadas anormalmente, cuya tensión conduce a la aparición de un soplo sistólico.

AV. strutynsky

Quejas, anamnesis, examen físico.