Etiología de los trastornos afectivos.
Existen muchos enfoques diferentes sobre la etiología de los trastornos afectivos. Esta sección analiza principalmente el papel de los factores genéticos y las experiencias infantiles en la configuración de la predisposición a desarrollar trastornos del estado de ánimo en la edad adulta. Luego analiza los factores estresantes que pueden desencadenar trastornos del estado de ánimo. Lo que sigue es una revisión de los factores psicológicos y bioquímicos a través de los cuales los factores predisponentes y estresantes pueden conducir al desarrollo de trastornos del estado de ánimo. En todos estos aspectos, los investigadores estudian principalmente los trastornos depresivos, prestando mucha menos atención a la manía. En comparación con la mayoría de los demás capítulos de este libro, aquí se concede un espacio especialmente amplio a la etiología; Al mismo tiempo, la tarea es mostrar cómo varios diferentes tipos La investigación puede utilizarse para resolver el mismo problema clínico.
FACTORES GENÉTICOS
Los factores hereditarios se estudian principalmente en los casos de trastorno afectivo de moderados a graves, más que en los casos más leves (aquellos a los que algunos investigadores aplican el término "depresión neurótica"). La mayoría de los estudios familiares estiman que los padres, hermanos e hijos de personas con depresión mayor tienen entre un 10% y un 15% de riesgo de desarrollar un trastorno del estado de ánimo, en comparación con un 1% a un 2% en la población general. También es un hecho generalmente aceptado que no existe una mayor incidencia de esquizofrenia entre los familiares de los probandos con depresión.
Los resultados del estudio de gemelos ciertamente sugieren que estas altas tasas en las familias se deben en gran medida a factores genéticos. Así, basándose en una revisión de siete estudios de gemelos (Price 1968), se concluyó que para la psicosis maníaco-depresiva en gemelos monocigóticos criados juntos (97 pares) y por separado (12 pares), la concordancia fue del 68% y el 67%, respectivamente. y en gemelos dicigóticos (119 pares): 23%. Se encontraron porcentajes similares en estudios realizados en Dinamarca (Bertelsen et al. 1977).
Los estudios de niños adoptados también apuntan a una etiología genética. Así, Cadoret (1978a) estudió ocho niños adoptados (poco después de nacer) por parejas casadas sanas, cada una de las cuales tenía uno de los padres biológicos que padecía un trastorno afectivo. Tres de los ocho desarrollaron un trastorno del estado de ánimo, frente a sólo ocho de los 118 niños adoptados cuyos padres biológicos tenían otros trastornos mentales o estaban sanos. En un estudio de 29 niños adoptados con trastorno afectivo bipolar, Mendelwicz y Rainer (1977) encontraron trastornos mentales (principalmente, aunque no exclusivamente, trastornos del estado de ánimo) en el 31% de sus padres biológicos frente a sólo el 12% de sus padres adoptivos. En Dinamarca, Wender et al. (1986) realizaron un estudio de niños adoptados previamente tratados por un trastorno afectivo mayor. A partir del material de 71 casos, se reveló una frecuencia significativamente mayor de tales trastornos entre los parientes biológicos, mientras que en relación con la familia adoptiva no se observó tal imagen (cada grupo de parientes se comparó con el grupo correspondiente de parientes de niños adoptados sanos ).
Hasta ahora no se ha hecho distinción entre los casos en los que sólo hay depresión (trastornos unipolares) y los casos con antecedentes de manía (trastornos bipolares). Leonhard et al. (1962) fueron los primeros en presentar datos que muestran que los trastornos bipolares son más comunes en familias de probandos con formas bipolares que con formas unipolares de la enfermedad. Estas conclusiones fueron confirmadas posteriormente por los resultados de varios estudios (ver: Nurnberger, Gershon 1982 - revisión). Sin embargo, estos estudios también han demostrado que los casos unipolares a menudo ocurren en familias de probandos tanto “unipolares” como “bipolares”; Parece que los trastornos unipolares, a diferencia de los trastornos bipolares, no se “transmiten a tales forma pura» descendencia (ver, por ejemplo, Angst 1966). Bertelsen et al. (1977) informaron tasas de concordancia más altas en pares de gemelos monocigóticos para los trastornos bipolares que para los unipolares (74% frente a 43%), lo que también sugiere una influencia genética más fuerte en los casos de trastorno bipolar.
Pocos investigación genética"depresión neurótica" (constituyen una minoría en volumen total trabajos similares) revelaron mayores tasas de trastornos depresivos, tanto neuróticos como de otro tipo, en familias de probandos. Sin embargo, en estudios de gemelos, se obtuvieron tasas similares de concordancia en pares monocigóticos y dicigóticos, lo que debe considerarse un descubrimiento independientemente de si la concordancia fue determinada por la presencia del segundo gemelo que también padecía “depresión neurótica” o, interpretado de manera más amplia, Trastorno depresivo de cualquier tipo. Estos datos sugieren que los factores genéticos no son la razón principal de la mayor incidencia de estados depresivos en familias de pacientes con "depresión neurótica" (ver: McGuffin, Katz 1986).
Existen teorías contradictorias sobre tipo de transmisión hereditaria, ya que la distribución de frecuencia de los casos observados en familiares asociados con el probando grados variables La relación no se corresponde suficientemente con ninguno de los principales modelos genéticos. Como muestran la mayoría de los estudios familiares sobre trastornos depresivos, las mujeres predominan entre los afectados por estas enfermedades, lo que sugiere una herencia ligada al sexo, probablemente de un gen dominante, pero con penetrancia incompleta. Al mismo tiempo, un número significativo de informes sobre transmisión hereditaria de padre a hijo testifican en contra de tal modelo (ver, por ejemplo, Gershon et al. 1975): después de todo, los hijos deben recibir el cromosoma X de la madre, ya que solo el padre transmite el cromosoma Y.
Intentos de identificar marcadores genéticos para el trastorno del estado de ánimo no tuvieron éxito. Hay informes de una asociación entre el trastorno afectivo y el daltonismo, el grupo sanguíneo Xg y ciertos antígenos HLA, pero esto no está confirmado (ver Gershon y Bunney 1976; también Nurnberger y Gershon 1982). Recientemente, se han utilizado técnicas de genética molecular para buscar vínculos entre genes identificables y el trastorno maníaco-depresivo en miembros de familias numerosas. Una investigación sobre la ascendencia Amish del Viejo Orden realizada en América del Norte ha sugerido una asociación con dos marcadores en el brazo corto del cromosoma 11, a saber, el gen de la insulina y un oncogén celular. ha-ras-1(Egeland et al. 1987). Esta posición es interesante porque está cerca de la ubicación del gen que controla la enzima tirosina hidroxilasa, que participa en la síntesis de catecolaminas, sustancias involucradas en la etiología del trastorno afectivo (ver). Sin embargo, la asociación con los dos marcadores anteriores no está respaldada por los hallazgos de un estudio familiar realizado en Islandia (Hodgkinson et al. 1987) o de un estudio de tres familias en América del Norte (Detera-Wadleigh et al. 1987). La investigación de este tipo es muy prometedora, pero se necesitará mucho más trabajo antes de que pueda evaluarse objetivamente. significado general datos recibidos. Hoy, sin embargo, investigación moderna indican claramente que el cuadro clínico del trastorno depresivo mayor puede formarse como resultado de la acción de más de un mecanismo genético, y esto parece ser extremadamente importante.
Algunos estudios han encontrado una mayor incidencia de otros trastornos mentales en familias de probandos con trastornos afectivos. Esto sugirió que estos trastornos mentales pueden estar etiológicamente relacionados con el trastorno afectivo, una idea expresada en el título. "enfermedad del espectro depresivo". Esta hipótesis aún no ha sido confirmada. Helzer y Winokur (1974) informaron de un aumento en la prevalencia del alcoholismo entre familiares de probandos masculinos maníacos, pero Morrison (1975) encontró tal asociación sólo cuando los probandos también tenían alcoholismo además de un trastorno depresivo. De manera similar, Winokur et al. (1971) informaron una mayor prevalencia del trastorno de personalidad antisocial (“sociopatía”) entre familiares varones de probandos con trastorno depresivo iniciado antes de los 40 años, pero este hallazgo no fue confirmado por Gershon et al. (1975).
FÍSICO Y PERSONALIDAD
Kretschmer propuso la idea de que las personas con construcción de picnic(Rechonchos, densos, con una figura redondeada) son especialmente propensos a enfermedades afectivas (Kretschmer 1936). Pero estudios posteriores que utilizaron métodos de medición objetivos no lograron identificar ninguna relación estable de este tipo (von Zerssen 1976).
Kraepelin sugirió que las personas con tipo de personalidad ciclotímica(es decir, aquellos con cambios de humor persistentes durante un largo período de tiempo) tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno maníaco-depresivo (Kraepelin 1921). Posteriormente se informó que esta asociación parece ser más fuerte en los trastornos bipolares que en los unipolares (Leonhard et al. 1962). Sin embargo, si la evaluación de la personalidad se llevó a cabo en ausencia de información sobre el tipo de enfermedad, entonces no se encontró que los pacientes bipolares tuvieran un predominio de rasgos de personalidad ciclotímicos (Tellenbach 1975).
Ningún tipo de personalidad parece predisponer a los trastornos depresivos unipolares; en particular, en el trastorno depresivo de la personalidad no se observa tal conexión. La experiencia clínica demuestra que en este sentido valor más alto Tienen rasgos de personalidad como rasgos obsesivos y disposición a expresar ansiedad. Se supone que estos rasgos son importantes porque determinan en gran medida la naturaleza y la intensidad de la respuesta de una persona al estrés. Lamentablemente, los datos obtenidos del estudio de la personalidad de los pacientes con depresión suelen tener poco valor porque los estudios se realizaron durante un período en el que el paciente estaba deprimido y, en este caso, los resultados de la evaluación no pueden proporcionar una imagen adecuada de la personalidad premórbida.
AMBIENTE TEMPRANO
La privación de la madre
Los psicoanalistas sostienen que la privación del amor maternal en la infancia debido a la separación o pérdida de la madre predispone a sufrir trastornos depresivos en la edad adulta. Los epidemiólogos han tratado de averiguar qué proporción del número total de adultos que padecen un trastorno depresivo son personas que experimentaron la pérdida de sus padres o la separación de ellos en la infancia. Casi todos estos estudios estuvieron sujetos a errores metodológicos importantes. Los resultados obtenidos son contradictorios; Así, al estudiar los materiales de 14 estudios (Paykel 1981), resultó que siete de ellos confirmaron la hipótesis considerada y siete no. Otros estudios han demostrado que la muerte de uno de los padres no se asocia con trastornos depresivos, sino con otros trastornos posteriores en el niño, por ejemplo, psiconeurosis, alcoholismo y trastorno de personalidad antisocial (ver Paykel 1981). Por lo tanto, en la actualidad, la relación entre la pérdida de los padres en la infancia y el trastorno depresivo de aparición posterior parece incierta. Si existe, es débil y aparentemente inespecífico.
Relaciones con los padres
Al examinar a un paciente deprimido, es difícil establecer retrospectivamente qué tipo de relación tuvo con sus padres en la infancia; después de todo, sus recuerdos pueden verse distorsionados por muchos factores, incluido el propio trastorno depresivo. En relación con tales problemas, es difícil llegar a conclusiones definitivas sobre el significado etiológico de algunas características de las relaciones con los padres señaladas en varias publicaciones sobre este tema. Esto se aplica en particular a los informes de que pacientes con trastornos depresivos leves (depresión neurótica) -a diferencia de gente sana(grupo de control) o de pacientes que sufren trastornos depresivos mayores - suelen recordar que sus padres no eran tanto afectuosos como sobreprotectores (Parker 1979).
FACTORES PRECIPITANTES (“MANIFESTADORES”)
Eventos recientes de la vida (estresantes)
Según las observaciones clínicas cotidianas, el trastorno depresivo suele aparecer tras acontecimientos estresantes. Sin embargo, antes de concluir que los acontecimientos estresantes son la causa de los trastornos depresivos de aparición tardía, se deben descartar varias otras posibilidades. En primer lugar, la secuencia temporal indicada puede no ser una manifestación de una relación causal, sino el resultado de una coincidencia aleatoria. En segundo lugar, la asociación puede no ser específica: aproximadamente el mismo número de eventos estresantes puede ocurrir en las semanas previas a la aparición de algunas enfermedades de otros tipos. En tercer lugar, la conexión puede ser imaginaria; A veces el paciente tiende a considerar los acontecimientos como estresantes sólo en retrospectiva, tratando de encontrar una explicación a su enfermedad, o podría percibirlos como estresantes porque ya se encontraba en un estado de depresión en ese momento.
Se han hecho intentos para encontrar formas de superar estas dificultades mediante el desarrollo de métodos de investigación apropiados. Para responder a las dos primeras preguntas (si la secuencia temporal de los acontecimientos se debe a una coincidencia y, si existe alguna asociación real, si la asociación es inespecífica), es necesario utilizar grupos de control adecuadamente seleccionados de la población general y de individuos que padecen enfermedades. de otras enfermedades. Para resolver el tercer problema (si la conexión es imaginaria) se requieren otros dos enfoques. El primer enfoque (Brown et al. 1973b) consiste en separar los acontecimientos que ciertamente no se habrían visto afectados de ninguna manera por la enfermedad (por ejemplo, la pérdida de un empleo debido a la liquidación de toda una empresa) de aquellas circunstancias que podrían serlo. secundario a él (por ejemplo, el paciente se quedó sin trabajo, mientras que ninguno de sus compañeros fue despedido). Al implementar el segundo enfoque (Holmes, Rahe 1967), a cada evento desde el punto de vista de su "estrésogenicidad" se le asigna una determinada evaluación, que refleja la opinión general de las personas sanas.
Utilizando estos métodos, se ha observado una mayor frecuencia de eventos estresantes en los meses previos al inicio del trastorno depresivo (Paykel et al. 1969; Brown y Harris 1978). Sin embargo, además, se ha demostrado que un exceso de tales acontecimientos precede también a los intentos de suicidio, la aparición de neurosis y esquizofrenia. Para estimar la importancia relativa de los acontecimientos de la vida para cada una de estas condiciones, Paykel (1978) utilizó una forma modificada de medidas epidemiológicas de riesgo relativo. Descubrió que el riesgo de desarrollar depresión dentro de los seis meses posteriores a que una persona hubiera experimentado un evento vital claramente amenazante se multiplicaba por seis. El riesgo de esquizofrenia en tales condiciones aumenta de dos a cuatro veces y el riesgo de intentar suicidarse aumenta siete veces. Los investigadores que utilizaron un método diferente de evaluación, la “observación de seguimiento” (Brown et al. 1973a), llegaron a conclusiones similares.
¿Existen acontecimientos específicos que tienen más probabilidades de desencadenar un trastorno depresivo? Dado que los síntomas depresivos ocurren como parte de la respuesta normal al duelo, se ha sugerido que la pérdida por separación o muerte puede ser de particular importancia. Sin embargo, las investigaciones sugieren que no todas las personas con sintomas depresivos informar la pérdida que han sufrido. Por ejemplo, una revisión de once estudios (Paykel 1982) que enfatizaban específicamente las separaciones recientes encontró lo siguiente. En seis de estos estudios, los individuos deprimidos informaron más ansiedad por separación que los controles, lo que sugiere cierta especificidad; sin embargo, en otros cinco estudios, los pacientes deprimidos no mencionaron la importancia de la separación. Por otro lado, entre aquellos que experimentaron eventos de duelo, sólo el 10% desarrolló un trastorno depresivo (Paykel 1974). Por lo tanto, los datos disponibles aún no indican ninguna especificidad fuerte de los eventos que pueden causar el trastorno depresivo.
Hay incluso menos certeza sobre si la manía es desencadenada por acontecimientos de la vida. Anteriormente se creía que se debía enteramente a causas endógenas. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere que en algunos casos la enfermedad se desencadena, a veces por acontecimientos que pueden provocar depresión en otros (por ejemplo, el duelo).
Acontecimientos vitales predisponentes
Los médicos tienen muy a menudo la impresión de que los acontecimientos que preceden inmediatamente a un trastorno depresivo actúan como el “colmo” para una persona que ya ha estado expuesta durante un largo período a circunstancias desfavorables, como un matrimonio infeliz, problemas en el trabajo, resultados insatisfactorios. condiciones de vida. Brown y Harris (1978) clasificaron los factores predisponentes en dos tipos. El primer tipo incluye situaciones estresantes prolongadas, que en sí mismas pueden causar depresión, así como agravar las consecuencias de acontecimientos de vida a corto plazo. Los autores antes mencionados nombraron tales factores dificultades a largo plazo. Los factores predisponentes del segundo tipo por sí solos no son capaces de conducir al desarrollo de la depresión; su papel se reduce al hecho de que potencian el efecto de los acontecimientos de la vida a corto plazo. En relación con tales circunstancias, el término habitualmente utilizado es factor de vulnerabilidad. De hecho, no existe una frontera clara y claramente definida entre factores de estos dos tipos. Por lo tanto, los problemas a largo plazo en la vida matrimonial (dificultades a largo plazo) probablemente estén asociados con una falta de relaciones de confianza, y Brown define este último como un factor de vulnerabilidad.
Brown y Harris, en un estudio de un grupo de mujeres de clase trabajadora que vivían en Camberwell, Londres, encontraron tres circunstancias que actuaban como factores de vulnerabilidad: la necesidad de cuidar a niños pequeños, la falta de trabajo fuera del hogar y la falta de un confidente. - alguien en quien puedas confiar. Además, se descubrió que ciertos acontecimientos pasados aumentaban la vulnerabilidad, a saber, la pérdida de una madre por muerte o separación que se producía antes de los 11 años.
Tras investigaciones adicionales, las conclusiones sobre los cuatro factores enumerados no recibieron un apoyo convincente. Estudiando Población rural en las Hébridas, Brown sólo pudo confirmar de manera confiable uno de sus cuatro factores, a saber, el factor de tener tres hijos menores de 14 años en la familia (Brown y Prudo 1981). En cuanto a otros estudios, los resultados de uno de ellos (Campbell et al. 1983) confirman esta última observación, pero tres estudios (Solomon y Bromet 1982; Costello 1982; Bebbington et al. 1984) no encontraron evidencia a su favor. Otro factor de vulnerabilidad ha recibido mayor reconocimiento: la ausencia de una persona en quien confiar (falta de “intimidad”); Brown y Harris (1986) citan ocho estudios que lo respaldan y mencionan dos que no lo hacen. Por tanto, la evidencia hasta la fecha no respalda plenamente la interesante idea de Brown de que ciertas circunstancias de la vida aumentan la vulnerabilidad. Aunque se ha informado repetidamente que la falta de relaciones cercanas parece aumentar la vulnerabilidad al trastorno depresivo, esta información puede interpretarse de tres maneras. En primer lugar, esos datos pueden indicar que no poder confiar en nadie hace que la persona sea más vulnerable. En segundo lugar, esto puede indicar que durante el período de depresión la percepción del paciente sobre el grado de intimidad alcanzado antes del desarrollo de esta condición está distorsionada. En tercer lugar, es posible que alguna razón subyacente oculta determine tanto la dificultad de la persona para confiar en los demás como su vulnerabilidad a la depresión.
Recientemente, el foco se ha desplazado de estos factores externos en intrapsíquico - baja autoestima. Brown sugirió que el efecto de los factores de vulnerabilidad se realiza parcialmente a través de una disminución de la autoestima y, como sugiere la intuición, este punto probablemente debería ser significativo. Sin embargo, la autoestima es difícil de medir y las investigaciones aún no han demostrado su papel como factor predisponente.
En Brown y Harris (1986) y Tennant (1985) se puede encontrar una revisión de la evidencia que apoya y contra el modelo de vulnerabilidad.
Impacto de las enfermedades somáticas.
Los vínculos entre las enfermedades físicas y los trastornos depresivos se describen en el cap. 11. Cabe señalar aquí que es mucho más probable que algunas afecciones vayan acompañadas de depresión que otras; Entre ellos se incluyen, por ejemplo, la gripe, Mononucleosis infecciosa, parkinsonismo, ciertos trastornos endocrinos. Se cree que después de algunas operaciones, especialmente histerectomías y esterilizaciones, los trastornos depresivos también ocurren con mayor frecuencia de lo que podría explicarse por casualidad. Sin embargo, tales impresiones clínicas no están respaldadas por estudios prospectivos (Gath et al. 1982a; Cooper et al. 1982). Es probable que muchas enfermedades somáticas puedan actuar como estresores inespecíficos al provocar trastornos depresivos, y sólo unas pocas de ellas como específicos. De vez en cuando hay informes sobre el desarrollo de manía en relación con enfermedades médicas (por ejemplo, tumores cerebrales, infecciones virales), terapia con medicamentos (especialmente cuando se toman esteroides) y cirugía (ver: Krauthammer, Klerman 1978 - revisión de datos). Sin embargo, basándose en esta información contradictoria, no se puede sacar ninguna conclusión definitiva sobre el papel etiológico de los factores enumerados.
También es necesario mencionar aquí que periodo posparto(aunque el parto no es una enfermedad) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno del estado de ánimo (consulte la subsección correspondiente del Capítulo 12).
TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LA ETIOLOGÍA
Estas teorías consideran mecanismos psicológicos, a través del cual experiencias de vida recientes y lejanas pueden conducir a trastornos depresivos. La literatura sobre este tema generalmente no distingue adecuadamente entre un síntoma separado Depresión y síndrome del trastorno depresivo.
Psicoanálisis
El comienzo de la teoría psicoanalítica de la depresión lo marcó el artículo de Abraham de 1911; se desarrolló aún más en la obra de Freud “Tristeza y melancolía” (Freud 1917). Al llamar la atención sobre las similitudes entre las manifestaciones de tristeza y los síntomas de los trastornos depresivos, Freud planteó la hipótesis de que sus causas pueden ser similares. Es importante señalar lo siguiente: Freud no creía que todos los trastornos depresivos mayores tuvieran necesariamente la misma causa. Así, explicó que algunos trastornos “sugieren la presencia de lesiones somáticas más que psicógenas” y señaló que sus ideas deberían aplicarse sólo a aquellos casos en los que “la naturaleza psicógena está fuera de toda duda” (1917, p. 243). Freud sugirió que así como la tristeza surge de la pérdida debida a la muerte, la melancolía se desarrolla a partir de la pérdida debida a otras causas. Puesto que está claro que no todos los que sufren de depresión han sufrido una pérdida real, se ha hecho necesario postular la pérdida de "alguna abstracción" o representación interna o, en la terminología de Freud, la pérdida de un "objeto".
Al señalar que los pacientes deprimidos a menudo parecen críticos consigo mismos, Freud sugirió que tal autoacusación es en realidad una acusación disfrazada dirigida a otra persona, una persona por quien el paciente está "apegado". En otras palabras, se pensaba que la depresión ocurría cuando una persona experimenta sentimientos de amor y hostilidad (es decir, ambivalencia) al mismo tiempo. Si se pierde el “objeto” amado, el paciente cae en la desesperación; al mismo tiempo, cualquier sentimiento hostil relacionado con este “objeto” se redirige hacia el propio paciente en forma de culpa.
Junto a estos mecanismos de reacción, Freud también identificó factores predisponentes. En su opinión, el paciente deprimido retrocede y regresa a una etapa temprana de su desarrollo: la etapa oral, en la que los sentimientos sádicos son fuertes. Klein (1934) desarrolló aún más esta idea al sugerir que el bebé debe tener confianza en que cuando su madre lo deje, ella regresará, incluso si él está enojado. Esta hipotética etapa de cognición se denominó "posición depresiva". Klein planteó la hipótesis de que los niños que no superaban con éxito esta etapa tenían más probabilidades de desarrollar depresión en la edad adulta.
Posteriormente, Bibring (1953) y Jacobson (1953) presentaron importantes modificaciones de la teoría de Freud. Plantearon la hipótesis de que la pérdida de autoestima desempeña un papel principal en los trastornos depresivos y sugirieron además que la autoestima se ve afectada no sólo por las experiencias en la fase oral, sino también por fracasos en etapas posteriores del desarrollo. Aún así, hay que tener en cuenta que, aunque la baja autoestima ciertamente se incluye como uno de los componentes del síndrome del trastorno depresivo, todavía no hay datos claros sobre la frecuencia de su aparición antes de la aparición de la enfermedad. Tampoco se ha demostrado que la baja autoestima sea más común entre quienes desarrollan posteriormente trastornos depresivos que entre quienes no los desarrollan.
De acuerdo a teoría psicodinámica, la manía ocurre como defensa contra la depresión; En la mayoría de los casos, esta explicación no puede considerarse convincente.
En Mendelson (1982) se puede encontrar una revisión de la literatura psicoanalítica sobre la depresión.
Indefensión aprendida
Esta explicación de los trastornos depresivos se basa en trabajos experimentales con animales. Seligman (1975) propuso originalmente que la depresión se desarrolla cuando la recompensa o el castigo ya no tienen una relación clara con las acciones del individuo. Las investigaciones han demostrado que los animales en una situación experimental especial en la que no pueden controlar los estímulos que conllevan un castigo desarrollan un síndrome de comportamiento conocido como "impotencia aprendida". Los síntomas característicos de este síndrome tienen algunas similitudes con los síntomas de los trastornos depresivos en humanos; Particularmente típica es una disminución en la actividad voluntaria y el consumo de alimentos. La hipótesis original se amplió posteriormente para afirmar que la depresión ocurre cuando “el logro de los resultados más deseables parece prácticamente imposible, o un resultado altamente indeseable parece muy probable, y el individuo cree que ninguna reacción (de su parte) cambiará esta probabilidad”. (Abrahamson et al 1978, pág. 68). Este trabajo de Abrahamson, Seligman y Teasdale (1978) ha recibido bastante atención, quizás más por su título (“impotencia aprendida”) que por sus méritos científicos.
Experimentos de separación de animales.
La idea de que la pérdida de un ser querido puede ser causa de trastornos depresivos ha dado lugar a numerosos experimentos con primates para comprender los efectos de la separación. En la mayoría de los casos, tales experimentos consideraron la separación de los cachorros de sus madres, y mucho menos la separación de primates adultos. Los datos obtenidos de esta manera no son absolutamente relevantes para los seres humanos, ya que es posible que los trastornos depresivos nunca surjan en niños pequeños (ver Capítulo 20). Sin embargo, estos estudios son de cierto interés, ya que profundizan la comprensión de las consecuencias de la separación de los bebés humanos de sus madres. En una serie de experimentos particularmente cuidadosos, Hinde y sus colegas estudiaron los efectos de separar a una cría de mono rhesus de su madre (ver Hinde 1977). Estos experimentos confirmaron observaciones anteriores que indicaban que la separación causa angustia tanto en la cría como en la madre. Después del período inicial de llamada y búsqueda, el cachorro se vuelve menos activo, come y bebe menos, se retira del contacto con otros monos y se parece a un ser humano triste en apariencia. Hinde y sus asociados descubrieron que esta reacción a la separación depende de muchas otras variables, incluida la "relación" de la pareja antes de la separación.
En comparación con los efectos de separar a los bebés pequeños de sus madres descritos anteriormente, los monos púberes separados de su grupo de pares no mostraron una etapa significativa de "desesperación", sino que exhibieron un comportamiento exploratorio más activo (McKinney et al. 1972). Además, cuando se separó a monos de 5 años de sus grupos familiares, la respuesta se observó sólo cuando estaban alojados solos y no ocurrió cuando estaban alojados con otros monos, algunos de los cuales ya les eran familiares (Suomi et al. 1975).
Por tanto, aunque se puede aprender mucho de los estudios sobre los efectos de la ansiedad por separación en primates, sería imprudente utilizar los hallazgos para respaldar una teoría etiológica particular de los trastornos depresivos en humanos.
Teorías cognitivas
La mayoría de los psiquiatras creen que los pensamientos oscuros de los pacientes deprimidos son secundarios a un trastorno del estado de ánimo primario. Sin embargo, Beck (1967) sugirió que este “pensamiento depresivo” puede ser el trastorno primario, o al menos un factor poderoso que exacerba y mantiene dicho trastorno. Beck divide el pensamiento depresivo en tres componentes. El primer componente es una corriente de “pensamientos negativos” (por ejemplo: “Soy un fracaso como madre”); el segundo es un cierto cambio de ideas, por ejemplo, el paciente está convencido de que una persona puede ser feliz sólo cuando es literalmente amada por todos. El tercer componente es una serie de “distorsiones cognitivas”, que pueden ilustrarse con cuatro ejemplos: la “inferencia arbitraria” se expresa en el hecho de que se extraen conclusiones sin ningún motivo o incluso a pesar de la presencia de pruebas en contrario; con la “abstracción selectiva”, la atención se centra en algún detalle, mientras se ignoran las características más significativas de la situación; la “sobregeneralización” se caracteriza por el hecho de que se extraen conclusiones de gran alcance basadas en un solo caso; La “personalización” se manifiesta en el hecho de que una persona tiende a percibir los eventos externos como directamente relacionados con él, estableciendo una conexión imaginaria entre ellos y su persona de alguna manera que no tiene una base real.
Beck cree que quienes habitualmente se adhieren a esta forma de pensar tienen más probabilidades de desarrollar depresión cuando se enfrentan a problemas menores. Por ejemplo, es más probable que una negativa tajante cause depresión en una persona que considera necesario ser amado por todos, llega a la conclusión arbitraria de que la negativa indica una actitud hostil hacia él y concentra su atención en este evento, a pesar de la presencia de muchos hechos que indican, por el contrario, su popularidad, y saca conclusiones generales basadas en este único caso. (En este ejemplo, puede ver que los tipos de distorsión del pensamiento no están claramente delimitados entre sí).
Aún no se ha demostrado que los mecanismos descritos estén presentes en humanos antes de la aparición del trastorno depresivo o que sean más comunes entre quienes desarrollan posteriormente un trastorno depresivo que entre quienes no lo desarrollan.
TEORÍAS BIOQUÍMICAS
Hipótesis de la monoamina
Según esta hipótesis, el trastorno depresivo es el resultado de anomalías en el sistema de neurotransmisores monoaminas en una o más regiones del cerebro. En una etapa temprana de su desarrollo, la hipótesis sugirió una violación de la síntesis de monoaminas; desarrollos más recientes postulan cambios tanto en los receptores de monoaminas como en la concentración o recambio de aminas (ver, por ejemplo, Garver y Davis 1979). En la patogénesis de la depresión intervienen tres neurotransmisores monoaminas: 5-hidroxitriptamina (5-HT) (serotonina), norepinefrina y dopamina. Esta hipótesis se puso a prueba mediante el estudio de tres tipos de fenómenos: el metabolismo de los neurotransmisores en pacientes con trastornos afectivos; los efectos de los precursores y antagonistas de monoaminas sobre indicadores mensurables de la función de los sistemas monoaminérgicos (generalmente indicadores neuroendocrinos); propiedades farmacológicas inherente a los antidepresivos. El material obtenido de los estudios de estos tres tipos se considera ahora en relación con estos tres transmisores: 5-HT, norepinefrina y dopamina.
Se ha intentado obtener pruebas indirectas sobre Funciones 5-HT en la actividad cerebral de pacientes deprimidos mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Finalmente, se demostró una disminución en la concentración de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), el principal producto del metabolismo de 5-HT en el cerebro (ver, por ejemplo, Van Praag, Korf 1971). Una interpretación sencilla de estos datos llevaría a la conclusión de que la función de 5-HT en el cerebro también está reducida. Sin embargo, tal interpretación plantea algunas dificultades. En primer lugar, al obtener LCR mediante punción lumbar No está claro exactamente qué porción de los metabolitos de 5-HT se formó en el cerebro y cuál en la médula espinal. En segundo lugar, los cambios en la concentración pueden simplemente reflejar cambios en la eliminación de metabolitos del LCR. Esta posibilidad puede eliminarse parcialmente prescribiendo grandes dosis de probenecid, que interfiere con el transporte de metabolitos desde el LCR; Los resultados obtenidos con este método van en contra de la versión de una simple infracción de transporte. Parecería que la interpretación también debería complicarse al encontrar concentraciones bajas o normales de 5-HT en la manía, mientras que en este caso sería lógico esperar un aumento de este indicador, basándose en el hecho de que la manía es lo opuesto a la depresión. . Sin embargo, la existencia de un trastorno afectivo mixto (q.v.) sugiere que esta suposición inicial es demasiado simplista. Un argumento más serio en contra de aceptar la hipótesis original es que las bajas concentraciones de 5-HIAA persisten después de la recuperación clínica (ver Coppen 1972). Estos datos pueden indicar que la actividad reducida de 5-HT debería considerarse una "señal distintiva" de las personas propensas a desarrollar trastornos depresivos, en lugar de simplemente una "condición" que se encuentra sólo durante los episodios de enfermedad.
Se midieron las concentraciones de 5-HT en el cerebro de pacientes deprimidos, la mayoría de los cuales murieron como resultado de suicidio. Aunque esto proporciona una prueba más directa de la hipótesis de la monoamina, los resultados son difíciles de interpretar por dos razones. En primer lugar, los cambios observados pueden haber ocurrido después de la muerte; en segundo lugar, podrían ser causados durante la vida, pero no por un trastorno depresivo, sino por otros factores, por ejemplo, la hipoxia o los medicamentos utilizados en el tratamiento o tomados para suicidarse. Estas limitaciones pueden explicar por qué algunos investigadores (p. ej., Lloyd et al. 1974) informan concentraciones reducidas de 5-HT en el tronco del encéfalo de pacientes deprimidos, mientras que otros (p. ej., Cochran et al. 1976) no lo hacen. Recientemente se ha establecido que existe más de un tipo de receptor 5-HT, y hay informes (ver: Mann et al. 1986) de que en la corteza frontal de las víctimas de suicidio la concentración de un tipo de receptor de serotonina, 5- HT 2: aumentado (un aumento en la cantidad de receptores puede ser una reacción a una disminución en la cantidad de transmisores).
La actividad funcional de los sistemas 5-HT en el cerebro se evalúa administrando una sustancia que estimula la función 5-HT y midiendo la respuesta neuroendocrina controlada por las vías 5-HT, generalmente la liberación de prolactina. La función de 5-HT se mejora mediante infusiones intravenosas de L-triptófano, un precursor de 5-HT, o dosis orales de fenfluramina, que libera 5-HT y bloquea su recaptación. La respuesta de la prolactina a ambos fármacos se reduce en pacientes deprimidos (ver: Cowen y Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Esto sugiere una disminución en la función de 5-HT si otros mecanismos implicados en la secreción de prolactina funcionan normalmente (lo cual aún no está completamente establecido).
Si la función 5-HT disminuye en los trastornos depresivos, entonces el L-triptófano debería tener efecto terapéutico y los antidepresivos tienen la propiedad de aumentar la función 5-HT. Como informan algunos científicos (por ejemplo, Coppen y Wood 1978), el L-triptófano tiene un efecto antidepresivo, pero este efecto no es particularmente pronunciado. Los antidepresivos afectan la función 5-HT; de hecho, fue este descubrimiento el que formó la base de la hipótesis de que el 5-HT juega papel importante en la etiología del trastorno depresivo. Al mismo tiempo, cabe señalar que este efecto es complejo: la mayoría de estos fármacos reducen el número de sitios de unión de 5-HT 2, y este hecho no es del todo coherente con la hipótesis de que en los trastornos depresivos la función de 5-HT es reducido y por tanto los antidepresivos deberían aumentarlo, y no reducirlo. Sin embargo, cuando los animales fueron sometidos a choques repetidos de una manera que imitaba el uso de TEC en el tratamiento de pacientes, el resultado fue un aumento en el número de sitios de unión de 5-HT 2 (ver Green y Goodwin 1986).
Cabe concluir que la evidencia a favor de la hipótesis de la serotonina en la patogénesis de la depresión es fragmentaria y contradictoria.
¿Cuál es la evidencia de violación? función noradrenérgica? Los resultados de los estudios del metabolito de la norepinefrina 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (MHPG) en el LCR de pacientes deprimidos son inconsistentes, pero hay alguna evidencia de niveles disminuidos del metabolito (ver Van Praag 1982). En estudios post mortem del cerebro, las mediciones no revelaron desviaciones consistentes en la concentración de norepinefrina (ver: Cooper et al. 1986). La respuesta de la hormona del crecimiento a la clonidina se utilizó como prueba neuroendocrina de la función noradrenérgica. Varios estudios han demostrado una capacidad de respuesta reducida en pacientes deprimidos, lo que sugiere un defecto en los receptores noradrenérgicos postsinálticos (Checkley et al. 1986). Los antidepresivos tienen un efecto complejo sobre los receptores noradrenérgicos y los fármacos tricíclicos también tienen la propiedad de inhibir la recaptación de noradrenalina por las neuronas presinápticas. Uno de los efectos de estos antidepresivos es una disminución en el número de sitios de unión beta-noradrenérgicos en la corteza cerebral (lo mismo se observa con la TEC), un resultado que puede ser primario o secundario a la compensación del aumento del recambio de norepinefrina (ver: Verde , Goodwin 1986). En general, es difícil evaluar el efecto de estos fármacos sobre las sinapsis noradrenérgicas. En voluntarios sanos, existe cierta evidencia de que la transmisión aumenta inicialmente (presumiblemente a través de la inhibición de la recaptación) y luego vuelve a la normalidad, probablemente debido a efectos sobre los receptores postsinápticos (Cowen y Anderson 1986). Si se confirma este hecho, será difícil conciliarlo con la idea de que los antidepresivos actúan potenciando la función noradrenérgica, que se reduce en las enfermedades depresivas.
Datos que indican una infracción función dopaminérgica para los trastornos depresivos, un poco. No se ha demostrado una disminución correspondiente en la concentración del principal metabolito de la dopamina, el ácido homovanílico (HVA), en el LCR; No hay informes de exámenes post mortem que identifiquen cambios significativos en las concentraciones de dopamina en el cerebro de pacientes con depresión. Las pruebas neuroendocrinas no revelan cambios que sugieran una violación de la función dopaminérgica, y generalmente se acepta el hecho de que el precursor de la dopamina, la L-DOPA (levodopa), no tiene un efecto antidepresivo específico.
Hay que concluir que todavía no hemos podido llegar a comprender las anomalías bioquímicas en los pacientes con depresión; Tampoco está claro cómo los corrigen los medicamentos eficaces. En cualquier caso, sería imprudente sacar conclusiones de largo alcance sobre la base bioquímica de la enfermedad basándose en la acción de los fármacos. Los fármacos anticolinérgicos mejoran los síntomas del parkinsonismo, pero el trastorno subyacente no es un aumento de la actividad colinérgica, sino una deficiencia de la función dopaminérgica. Este ejemplo nos recuerda que los sistemas de neurotransmisores interactúan en el sistema nervioso central y que las hipótesis de las monoaminas sobre la etiología del trastorno depresivo se basan en una simplificación significativa de los procesos que ocurren en las sinapsis del sistema nervioso central.
Desordenes endocrinos
En la etiología de los trastornos afectivos, los trastornos endocrinos desempeñan un lugar importante por tres razones. En primer lugar, algunos trastornos endocrinos se asocian con trastornos depresivos con más frecuencia de lo que podría explicarse por casualidad, lo que sugiere una relación causal. En segundo lugar, los cambios endocrinos que se encuentran en los trastornos depresivos sugieren una violación de los centros hipotalámicos que controlan el sistema endocrino. En tercer lugar, los cambios endocrinos están regulados por mecanismos hipotalámicos que, a su vez, están parcialmente controlados por sistemas monoaminérgicos y, por tanto, los cambios endocrinos pueden reflejar alteraciones en los sistemas monoaminérgicos. Estas tres áreas de investigación se considerarán sucesivamente.
El síndrome de Cushing a veces se acompaña de depresión o euforia, y la enfermedad de Addison y el hiperparatiroidismo a veces se acompañan de depresión. Los cambios endocrinos pueden explicar la aparición de trastornos depresivos durante el período premenstrual, durante la menopausia y después del parto. Estas conexiones clínicas se analizan con más detalle en el cap. 12. Aquí sólo es necesario señalar que ninguno de ellos ha llevado hasta ahora a una mejor comprensión de las causas del trastorno afectivo.
Se han realizado muchos trabajos de investigación sobre la regulación de la secreción de cortisol en los trastornos depresivos. En casi la mitad de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave o moderado, la cantidad de cortisol en el plasma sanguíneo aumenta. A pesar de esto, no mostraron signos clínicos de producción excesiva de cortisol, posiblemente debido a una disminución en el número de receptores de glucocorticoides (Whalley et al. 1986). En cualquier caso, la producción excesiva de cortisol no es específica de los pacientes deprimidos, ya que se observan cambios similares en pacientes maníacos no tratados y en pacientes con esquizofrenia (Christie et al. 1986). Más importante es el hecho de que en pacientes con depresión el patrón de secreción diaria de esta hormona cambia. El aumento de la secreción de cortisol podría deberse a que una persona se siente enferma y esto actúa como un estresor en ella; sin embargo, en este caso, tal explicación parece poco probable, ya que los factores estresantes no cambian el ritmo diario característico de secreción.
La alteración de la secreción de cortisol en pacientes con depresión se manifiesta en el hecho de que su nivel permanece alto durante el día y la noche, mientras que normalmente hay una disminución significativa durante este período. Los datos de la investigación también muestran que entre el 20% y el 40% de los pacientes deprimidos no experimentan una supresión normal de la secreción de cortisol después de tomar el potente corticosteroide sintético dexametasona alrededor de la medianoche. Sin embargo, no todos los pacientes con aumento de la secreción de cortisol son inmunes a los efectos de la dexametasona. Estas desviaciones ocurren principalmente en los trastornos depresivos con síntomas "biológicos", pero no se observan en todos los casos; no parecen estar asociados con ninguna característica clínica específica. Además, se han informado anomalías en la prueba de supresión con dexametasona no sólo en los trastornos afectivos, sino también en la manía, la esquizofrenia crónica y la demencia (ver Braddock 1986).
Se han estudiado otras funciones neuroendocrinas en pacientes con depresión. Las respuestas de la hormona luteinizante y de la hormona estimulante del folículo a la hormona gonadotropina suelen ser normales. Sin embargo, la respuesta de la prolactina y la respuesta de la hormona estimulante de la tiroides (tirotropina) son anormales en hasta la mitad de los pacientes deprimidos, una proporción que varía según la población estudiada y los métodos de evaluación utilizados (véase Amsterdam et al. 1983).
Metabolismo agua-sal
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Introducción
Parte I. Modelos teóricos, investigaciones empíricas y métodos de tratamiento de los trastornos del espectro afectivo: el problema de la síntesis del conocimiento 19
Capítulo 1. Trastornos del espectro afectivo: epidemiología, clasificación, problema de comorbilidad 19
1.1. Trastornos depresivos 20
1.2. Trastornos de ansiedad 27
L3.Trastornos somatomorfos 37
Capitulo 2. Modelos psicológicos y métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo 50
2.1. Tradición psicodinámica: centrándose en experiencias traumáticas pasadas y conflictos internos 50
2.2. Tradición cognitivo-conductual: centrarse en pensamientos disfuncionales y estrategias conductuales 64
2.3. Psicoterapia cognitiva y psicología doméstica del pensamiento: centrándose en el desarrollo de la regulación reflexiva 76
2.4. Tradición existencial-humanista: centrándose en los sentimientos y la experiencia interior 84
2.5. Enfoques centrados en la familia y las relaciones interpersonales 89
2.6. Tendencias generales del desarrollo: de los modelos mecanicistas a los sistémicos, de la oposición a la integración, del impacto a la cooperación 99
Capítulo 3. Medios teóricos y metodológicos de síntesis del conocimiento en las ciencias de la salud mental. 109
3.1. Modelos biopsicosociales sistémicos como medio de síntesis del conocimiento acumulado en las ciencias de la salud mental 109
3.2. El problema de la integración del conocimiento en psicoterapia como ciencia no clásica 117
3.3. Modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo como medio de síntesis. modelos teóricos y sistematización de la investigación empírica 128
3.4. Modelo de cuatro aspectos del sistema familiar como medio para sintetizar el conocimiento acumulado en la psicoterapia familiar orientada al sistema 131
Capítulo 4. Sistematización de estudios psicológicos empíricos de los trastornos del espectro afectivo a partir de un modelo psicosocial multifactorial 141
4.1. Factores macrosociales 141
4.2. Factores familiares 150
4.3. Factores personales 167
4.4. Factores interpersonales 179
Parte II. Resultados de un estudio empírico de factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo basado en un modelo psicosocial multifactorial 192
Capítulo 1. Organización del estudio 192
1.1. Diseño del estudio: fundamentación de hipótesis y características generales de los grupos encuestados 192
1.2 Características del complejo metodológico 205
Capitulo 2. La influencia de los factores macrosociales en el bienestar emocional: un estudio poblacional 224
2.1. Predominio disturbios emocionales en niños y jóvenes 224
2.2. La orfandad social como factor de trastornos emocionales en los niños 229
2.3. El culto al éxito social y los estándares educativos perfeccionistas como factor de alteraciones emocionales en los niños que estudian en programas avanzados 2 2.4. El culto a la perfección física como factor de trastornos emocionales en los jóvenes 244
2.5. Estereotipos de rol de género del comportamiento emocional como factor de trastornos emocionales en mujeres y hombres 250
Capítulo 3. Estudio empírico de los trastornos de ansiedad y depresivos. 255
3.1 Características de los grupos, hipótesis y métodos de investigación 255
3.2.Factores familiares 265
3.3. Factores personales 294
3.4. Factores interpersonales 301
3.5. Análisis y discusión de resultados 306
Capítulo 4. Estudio empírico de los trastornos somatomorfos. . 313
4.1 Características de los grupos, hipótesis y métodos de investigación 313
4.2.Factores familiares 321
4.3 Factores personales 331
4.4. Factores interpersonales 334
4.5. Análisis y discusión de resultados 338
Parte III. Psicoterapia integrativa y prevención de los trastornos del espectro afectivo 345
Capítulo 1. Base empírica para identificar un sistema de objetivos para la psicoterapia y la psicoprofilaxis de los trastornos del espectro afectivo 345
1.1. Análisis comparativo de datos de un estudio empírico de grupos clínicos y poblacionales 345
1.2. Correlación de los resultados obtenidos con modelos teóricos existentes y estudios empíricos de los trastornos del espectro afectivo e identificación de objetivos para la psicoterapia 356
Capítulo 2. Principales tareas y etapas de la psicoterapia integrativa de los trastornos del espectro afectivo y las posibilidades de su psicoprevención 368
2.1. Principales etapas y tareas de la psicoterapia integrativa de los trastornos del espectro afectivo 368
2.2. Principales etapas y tareas de la psicoterapia integrativa de los trastornos del espectro afectivo con somatización severa 392
2.3. El papel de la psicoterapia en el aumento del cumplimiento del tratamiento farmacológico 404
2.4. Objetivos de la psicoprevención de los trastornos del espectro afectivo en grupos de riesgo seleccionados 407
Conclusiones 415
Conclusión 421
Bibliografía
Introducción a la obra.
Relevancia. La relevancia del tema se asocia con un aumento significativo en el número de trastornos del espectro afectivo en la población general, entre los cuales los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos son los más epidemiológicamente significativos. En términos de prevalencia, son líderes indiscutibles entre otros trastornos mentales. Según diversas fuentes, afectan hasta al 30% de las personas que acuden a las clínicas y del 10 al 20% de la población general (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995; H.W. Wittchen, 2005; A.B. Smulevich, 2003). La carga económica asociada con su tratamiento y discapacidad constituye una parte importante del presupuesto del sistema de atención médica de diferentes países (R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E.B. Lyubov, G.B. Sargsyan, 2006; H.W. Wittchen, 2005). Los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos son factores de riesgo importantes para la aparición de diversas formas de dependencia química (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) y, en gran medida, complican el curso de enfermedades somáticas concomitantes (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A.Vasyuk, T.V.Dovzhenko, E.N.Yushchuk, E.L.Shkolnik, 2004; V.N.Krasnov, 2000; E.T.Sokolova, V.V.Nikolaeva, 1995) Finalmente, los trastornos depresivos y de ansiedad son el principal factor de riesgo de suicidio, en términos del número de que nuestro país se sitúa entre los primeros (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). En el contexto de inestabilidad socioeconómica de las últimas décadas en Rusia, se ha producido un aumento significativo del número de trastornos afectivos y suicidios entre jóvenes, personas mayores, personas sanas hombre (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polishchuk, 2006). También hay un aumento de los trastornos emocionales subclínicos, que se incluyen dentro de los límites de los trastornos del espectro afectivo (H.S.Akiskaletal., 1980, 1983; J.Angst et al., 1988, 1997) y tienen un impacto negativo pronunciado en la calidad de vida. y adaptación social.
Los criterios para identificar diferentes
variantes de los trastornos del espectro afectivo, los límites entre ellos,
factores de su aparición y cronificación, objetivos y métodos de asistencia
(G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov, 1990;
O.aVertogradova, 1980, 1985; N.A. Kornetov, 2000; VN Krasnov, 2003; S.N.Mosolov, 2002; G. L. Panteleeva, 1998; A. B. Smulevich, 2003). La mayoría de los investigadores señalan la importancia enfoque integrado y la eficacia de la combinación terapia de drogas y psicoterapia en el tratamiento de estos trastornos (O.P.Vertogradova, 1985; A.E.Bobrov, 1998; A.Sh.Tkhostov, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 y etc.) . Al mismo tiempo, en diferentes áreas de la psicoterapia y la psicología clínica, se analizan diversos factores de los trastornos mencionados y se identifican objetivos y tareas específicos del trabajo psicoterapéutico (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003, etc.). En el marco de la teoría del apego, la familia sistémica y la psicoterapia dinámica, la alteración de las relaciones familiares está indicada como factor importante la aparición y el curso de los trastornos del espectro afectivo (S.Arietti, J.Bemporad, 1983; D.BowIby, 1980, 1980; M.Bowen, 2005; E.G.Eidemiller, Yustitskis, 2000; E.T.Sokolova, 2002, etc.). El enfoque cognitivo-conductual enfatiza los déficits de habilidades, las alteraciones en los procesos de procesamiento de la información y las actitudes personales disfuncionales (A.T. Vesk, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). En el marco del psicoanálisis social y la psicoterapia interpersonal orientada dinámicamente, se enfatiza la importancia de interrumpir los contactos interpersonales (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Los representantes de la tradición existencial-humanista destacan la violación del contacto con la propia experiencia emocional interna, las dificultades de su conciencia y expresión (K. Rogers, 1997). Todos los factores de aparición mencionados y los objetivos resultantes de la psicoterapia para los trastornos afectivos.
espectro no se excluyen, sino que se complementan mutuamente, lo que requiere la integración de diferentes enfoques a la hora de resolver problemas prácticos de prestación de asistencia psicológica. Aunque la tarea de la integración está pasando cada vez más a primer plano en la psicoterapia moderna, su solución se ve obstaculizada por diferencias significativas en los enfoques teóricos (M. Rush, U. Baumann, 2005; B. A. AIford, A. T. Beck, 1997; KXrave, 1998; A. J. Rush , M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; ALazarus, 2001; E. T. Sokolova, 2002), lo que hace urgente desarrollar fundamentos teóricos para la síntesis del conocimiento acumulado. También cabe señalar que faltan investigaciones empíricas exhaustivas y objetivas que confirmen la importancia de varios factores y los objetivos resultantes de la asistencia (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995, etc.). Encontrar formas de superar estos obstáculos es una importante tarea científica independiente, cuya solución implica el desarrollo de medios metodológicos de integración, la realización de estudios empíricos integrales de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo y el desarrollo de métodos de psicoterapia integrativos con base científica para estos. trastornos.
Propósito del estudio. Desarrollo de fundamentos teóricos y metodológicos para la síntesis del conocimiento acumulado en diferentes tradiciones de psicología clínica y psicoterapia, un estudio empírico integral del sistema de factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo con la identificación de objetivos y el desarrollo de principios de psicoterapia integrativa y psicoprevención. de trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos. Investigar objetivos.
1. Análisis teórico y metodológico de modelos de aparición y métodos de tratamiento de los trastornos del espectro afectivo en las principales tradiciones psicológicas; justificación de la necesidad y posibilidad de su integración.
Desarrollo de fundamentos metodológicos para la síntesis de conocimientos e integración de métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo.
Análisis y sistematización de estudios empíricos existentes sobre factores psicológicos de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos basados en el modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y el modelo de cuatro aspectos del sistema familiar.
Desarrollo de un complejo metodológico dirigido al estudio sistemático de los factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales de los trastornos emocionales y los trastornos del espectro afectivo.
Realizar un estudio empírico de pacientes con trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos y un grupo de control de sujetos sanos basado en un modelo psicosocial multifactorial de trastornos del espectro afectivo.
Realización de un estudio empírico de base poblacional destinado a estudiar los factores macrosociales de los trastornos emocionales e identificar grupos de alto riesgo entre niños y jóvenes.
Análisis comparativo de los resultados de estudios de diversos grupos poblacionales y clínicos, así como de sujetos sanos, análisis de conexiones entre factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales.
Identificación y descripción del sistema de objetivos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo, a partir de datos provenientes de análisis teóricos, metodológicos e investigaciones empíricas.
9. Formulación de los principios básicos, objetivos y etapas de la integración
psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo,
10. Determinación de las principales tareas de la psicoprofilaxis de las emociones.
Trastornos en niños de riesgo.
Fundamentos teóricos y metodológicos del trabajo. La base metodológica del estudio son los enfoques sistémicos y basados en actividades para
psicología (B.F. Lomov, A.N. Leontiev, A. E. Shetrovsky, MTLroshevsky), modelo biopsicosocial de los trastornos mentales, según el cual factores biológicos, psicológicos y sociales participan en la aparición y el curso de los trastornos mentales (G. Engel, H.SAkiskal , G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Yu.A.Aleksandrovsky, IYA.Gurovich, BD.Karvasarsky, VLLSrasnov), ideas sobre la ciencia no clásica centrada en la resolución de problemas prácticos y la integración del conocimiento desde un punto de vista estas tareas (L.S. Vygotsky, V.G. Gorokhov, V.S. Stepin, E.G. Yudin, N.G. Alekseev, V. Oaretsky), concepto cultural e histórico del desarrollo de la psique de L.S. Vygotsky, concepto de mediación B.V. Zeigarnik, ideas sobre los mecanismos de regulación reflexiva en condiciones normales y patológicas (N.G. Aleksesv, VKhZaretsky, B.V. Zeigarnik, V.V. Nikolaeva, A.B. Kholmogorova), modelo de procesos cognitivos de dos niveles, desarrollado en psicoterapia cognitiva por A. Beck, Objeto de estudio. Modelos y factores de norma y patología mental y métodos de asistencia psicológica para los trastornos del espectro afectivo.
Tema de estudio. Fundamentos teóricos y empíricos para la integración de diversos modelos de ocurrencia y métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo. Hipótesis de investigación.
Los diferentes modelos de aparición y métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo se centran en diferentes factores; la importancia de su consideración integral en la práctica psicoterapéutica requiere el desarrollo de modelos integrativos de psicoterapia.
El modelo psicosocial multifactorial desarrollado de los trastornos del espectro afectivo y el modelo de cuatro aspectos del sistema familiar nos permiten considerar y estudiar los factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales como un sistema y pueden servir
un medio para integrar varios modelos teóricos y estudios empíricos de los trastornos del espectro afectivo.
3. Factores macrosociales como las normas y valores sociales
(culto a la moderación, el éxito y la perfección, estereotipos de roles de género)
afectan el bienestar emocional de las personas y pueden contribuir a
la aparición de alteraciones emocionales,
4. Los hay generales y específicos factores psicologicos
Trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos asociados con
en diferentes niveles (familiar, personal, interpersonal).
5. Modelo desarrollado de psicoterapia integrativa para trastornos.
El espectro afectivo es un medio eficaz de recuperación psicológica.
ayuda para estos trastornos.
Métodos de búsqueda.
1, Análisis teórico y metodológico - reconstrucción de conceptos
esquemas para estudiar los trastornos del espectro afectivo en diversos
tradiciones psicológicas.
2- Clínico-psicológico - estudio de grupos clínicos utilizando
técnicas psicológicas,
3. Población: estudio de grupos de la población general utilizando
Técnicas psicológicas.
4, Hermenéutica: análisis cualitativo de datos de entrevistas y ensayos.
5- Estadístico: el uso de métodos de estadística matemática (con
comparación de grupos, se utilizó la prueba de Mann-Whitney para independientes
muestras y prueba T de Wilcoxon para muestras dependientes; Para
estableciendo correlaciones coeficiente utilizado
Correlaciones de Spearman; para validación de métodos - análisis factorial, prueba
retest, coeficiente α de Cronbach, coeficiente de división por la mitad de Guttman; Para
Se utilizó regresión múltiple para analizar la influencia de las variables.
análisis). El paquete de software se utilizó para el análisis estadístico.
SPSS para Windows, versión estándar 11.5, Copyright SPSS Inc., 2002).
6. Método de evaluación de expertos: evaluaciones de datos de expertos independientes
entrevistas y ensayos; valoraciones de expertos de las características del sistema familiar
psicoterapeutas.
7. Método de seguimiento: recopilación de información sobre los pacientes después del tratamiento.
El complejo metodológico desarrollado incluye los siguientes bloques de técnicas de acuerdo con los niveles de investigación:
1) nivel familiar - cuestionario “Familia emocional
comunicaciones" (SEK, desarrollado por A.B. Kholmogorova junto con
S. Volikova); entrevistas estructuradas “Escala de Estrés
acontecimientos de la historia familiar" (desarrollado por A.B. Kholmogorova junto con
N.G. Garanyan) y “Críticas y expectativas de los padres” (RKO, desarrollado
A.B. Kholmogorova junto con S.Volikova) Prueba del sistema familiar 5
(FAST, desarrollado por T.MGehring); ensayo para padres “Mi hijo”;
2) nivel personal - Cuestionario de Expresión Prohibida de Sentimientos (ZVCh,
desarrollado por V.K. Zaretsky junto con A.B. Kholmogorova y KG. Garanyan),
Escala de Alexitimia de Toronto (TAS, desarrollada por G.J. Taylor, adaptada por D.B.
Eresko, GLIsurina et al.), test de vocabulario emocional para niños
(desarrollado por J.HKrystal), Prueba de reconocimiento de emociones (desarrollada por
A.IToom, modificado por N.S.Kurek), test de vocabulario emocional
para adultos (desarrollado por IPGaranyan), cuestionario de perfeccionismo
(desarrollado por N.G. Garanyan junto con A.B. Kholmogorova y T.Yu. Yudeeva);
escala de perfeccionismo físico (desarrollada por A.B. Kholmogorova
junto con A.A. Dadeko); Cuestionario de hostilidad (desarrollado por N-G-Garanyan
junto con A. B. Kholmogorova);
3) nivel interpersonal- cuestionario apoyo social
(F-SOZU-22, desarrollado por G.Sommer, T.Fydrich); entrevista estructurada
“Cuestionario integrador de redes sociales de Moscú” (desarrollado
A. B. Kholmogorova junto con N. G. Garanyan y G. A. Petrova); prueba de escritura
apegos en las relaciones interpersonales (desarrollado por C.Hazan,
RSaver).
Para investigación síntomas psicopatológicos Se utilizó el cuestionario de gravedad de síntomas psicopatológicos 3CL-90-R (desarrollado por L.R. Derogatis, adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de depresión (BD1, desarrollado por A.T. Vesk et al., adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de ansiedad (BAI , desarrollado A.T.Vesk y R.A.Steer), Inventario de depresión infantil (CDI, desarrollado por M.Kovacs), Escala de ansiedad personal (desarrollada por A.MLrikhozhan). Para analizar factores nivel macrosocial Al estudiar los grupos de riesgo de la población general, se utilizaron selectivamente los métodos anteriores. Algunas de las técnicas fueron desarrolladas específicamente para este estudio y fue validado en el laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso. Características de los grupos examinados.
Muestra clínica estuvo formado por tres grupos experimentales de pacientes: 97 pacientes con trastornos depresivos, 90 pacientes desórdenes de ansiedad, 52 pacientes con trastornos somatomorfos; dos grupos de control los sujetos sanos incluyeron 90 personas; grupos de padres los pacientes con trastornos del espectro afectivo y los sujetos sanos incluyeron 85 personas; muestras de sujetos de la población general incluyó 684 niños edad escolar, 66 padres de escolares y 650 sujetos adultos; grupos adicionales, En el estudio para validar los cuestionarios participaron 115 personas. Se examinaron un total de 1929 sujetos.
En el estudio participaron empleados del laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso: Ph.D. el investigador principal N.G. Garanyan, los investigadores S.V. Volikova, G. Aletrova, T. Yu. Yudeeva, así como los estudiantes del departamento del mismo nombre de la Facultad de Asesoramiento Psicológico de la Universidad Psicológica y Pedagógica de la ciudad de Moscú A. M. Galkina, A. A. Dadeko, D.Yu.Kuznetsova. Evaluación clínica de la condición.
Los pacientes de acuerdo con los criterios de la CIE-10 fueron examinados por un destacado investigador del Instituto de Investigación de Psiquiatría del Servicio de Salud Ruso de Moscú, Ph.D. T.V. Dovzhenko, A los pacientes se les prescribió un curso de psicoterapia según las indicaciones en combinación con un tratamiento farmacológico. El procesamiento estadístico de los datos se realizó con la participación del Doctor en Ciencias Pedagógicas, Ph.D. M.G.Sorokova y Ph.D.O.G.Kalina. Fiabilidad de los resultados está garantizado por un gran volumen de muestras de encuestas; utilizando un conjunto de métodos, incluidos cuestionarios, entrevistas y pruebas, que permitieron verificar los resultados obtenidos mediante métodos individuales; utilizar métodos que hayan sido sometidos a procedimientos de validación y estandarización; procesar los datos obtenidos utilizando métodos de estadística matemática. Principales disposiciones presentadas para la defensa.
1.B Las áreas existentes de psicoterapia y psicología clínica enfatizan diferentes factores y resaltan diferentes objetivos para trabajar con trastornos del espectro afectivo. La etapa actual de desarrollo de la psicoterapia se caracteriza por tendencias hacia modelos más complejos de patología mental y la integración del conocimiento acumulado basado en un enfoque sistemático. Fundamentos teóricos de la integración. Los enfoques e investigaciones existentes y la identificación sobre esta base del sistema de objetivos y principios de la psicoterapia son un modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y un modelo de cuatro aspectos de análisis del sistema familiar.
1.1- Modelo multifactor trastornos del espectro afectivo incluye niveles macrosocial, familiar, personal e interpersonal. En macrosocial A nivel se destacan factores como los valores culturales patógenos y el estrés social; en familia nivel: disfunción de la estructura, microdinámica, macrodinámica e ideología del sistema familiar; en personal nivel: trastornos de la esfera afectiva-cognitiva, creencias disfuncionales y estrategias de comportamiento; en interpersonales nivel - dimensiones de lo social
redes, la presencia de estrechas relaciones de confianza, el grado integración social, apoyo emocional e instrumental,
1.2. Modelo de cuatro aspectos de análisis del sistema familiar. incluye estructura sistema familiar (grado de cercanía, jerarquía entre miembros, fronteras intergeneracionales, conexiones con el mundo exterior); microdinámica sistema familiar (funcionamiento diario de la familia, principalmente procesos de comunicación); macrodinámica(historia familiar en tres generaciones); ideología(normas familiares, reglas, valores).
2. como Fundamentos empíricos de la psicoterapia para los trastornos.
espectro afectivo hay un complejo de factores psicológicos
de estos trastornos, según los resultados de estudios multinivel
estudios de tres grupos clínicos, dos de control y diez de población,
2.1. En la situación cultural moderna hay una serie de
Factores macrosociales de los trastornos del espectro afectivo: 1)
aumento del estrés en la esfera emocional de una persona como resultado de
Alto nivel de estrés en la vida (ritmo, competencia, dificultades).
selección y planificación); 2) el culto a la moderación, la fuerza, el éxito y
perfección que conduce a actitudes negativas hacia las emociones,
dificultades para procesar el estrés emocional y recibir
apoyo social; 3) una ola de orfandad social de fondo
Alcoholismo y ruptura familiar.
2.2. De acuerdo con los niveles de investigación, se identifican los siguientes:
Factores psicológicos depresivos, ansiosos y somatoformes.
trastornos: 1) en nivel familiar - violaciones estructuras(simbiosis,
coaliciones, desunión, fronteras cerradas), microdinámica(alto
nivel de crítica de los padres y violencia doméstica), macrodinámica
(acumulación de eventos estresantes y reproducción de la familia
disfunciones en tres generaciones) ideología(estándares perfeccionistas,
desconfianza en los demás, supresión de la iniciativa) del sistema familiar; 2) en
nivel personal - creencias disfuncionales y trastornos cognitivo-afectivos; 3) en nivel interpersonal- déficit pronunciado de relaciones interpersonales de confianza y apoyo emocional. Las disfunciones más pronunciadas a nivel familiar e interpersonal se observan en pacientes con trastornos depresivos, mientras que en pacientes con trastornos somatomorfos se observan alteraciones pronunciadas en la capacidad de verbalizar y reconocer emociones.
3. Los estudios teóricos y empíricos realizados son
motivos para integrar enfoques psicoterapéuticos y resaltar
Sistemas objetivo para la psicoterapia de los trastornos del espectro afectivo.
Desarrollado sobre estos terrenos. modelo de psicoterapia integrativa
sintetiza las tareas y principios de lo cognitivo-conductual y
enfoques psicodinámicos, así como una serie de desarrollos en la psicología doméstica (conceptos de internalización, reflexión, mediación) y psicoterapia familiar sistémica.
ZL. Como Tareas de la psicoterapia integrativa y prevención de los trastornos del espectro afectivo. realizar: I) en nivel macrosocial: desacreditar los valores culturales patógenos (el culto a la moderación, el éxito y la perfección); 2) en un nivel personal; desarrollo de habilidades de autorregulación emocional mediante la formación gradual de habilidades reflexivas en forma de detención, fijación, objetivación (análisis) y modificación de pensamientos automáticos disfuncionales; transformación de actitudes y creencias personales disfuncionales (imagen hostil del mundo, estándares perfeccionistas poco realistas, prohibición de expresar sentimientos); 3) en nivel familiar: procesamiento (comprensión y respuesta) de experiencias y acontecimientos traumáticos de la vida en la historia familiar; trabajar con disfunciones actuales de la estructura, microdinámica, macrodinámica e ideología del sistema familiar; 4) en nivel interpersonal; practicar habilidades sociales deficientes,
desarrollo de la capacidad de mantener relaciones cercanas y de confianza, expansión del sistema de conexiones interpersonales.
3.2. Los trastornos somatomorfos se caracterizan por una fijación en las manifestaciones fisiológicas de las emociones, un pronunciado estrechamiento del vocabulario emocional y dificultades para reconocer y verbalizar los sentimientos, lo que provoca una cierta Especificidad de la psicoterapia integrativa para los trastornos con somatización severa. en forma de una tarea adicional de desarrollar habilidades de higiene mental de la vida emocional, Novedad y significado teórico de la investigación" Primero desarrollado fundamentos teóricos para la síntesis del conocimiento sobre los trastornos del espectro afectivo, obtenido en diferentes tradiciones de psicología clínica y psicoterapia: un modelo psicosocial multifactorial de trastornos del espectro afectivo y un modelo de cuatro aspectos de análisis del sistema familiar.
Por primera vez, a partir de estos modelos, se realizó un análisis teórico y metodológico de diversas tradiciones, Se sistematizan los estudios teóricos y empíricos existentes sobre los trastornos del espectro afectivo y se fundamenta la necesidad de su integración.
Por primera vez, basándose en los modelos desarrollados, un estudio psicológico experimental integral de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo, como resultado de lo cual estudiaron y describieron macrosocial > familiar, interpersonal Factores de los trastornos del espectro afectivo.
Por primera vez, a partir de un estudio exhaustivo de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo y del análisis teórico y metodológico de diversas tradiciones, sistema de objetivos de psicoterapia y desarrollado un modelo original de psicoterapia integrativa para los trastornos del espectro afectivo.
Desarrollado cuestionarios originales para el estudio de las comunicaciones emocionales familiares (FEC), prohibición de la expresión de sentimientos (ZVCH),
perfeccionismo físico. Desarrollado entrevistas estructuradas: una escala de eventos estresantes en la historia familiar y el Cuestionario Integrativo de Redes Sociales de Moscú, que evalúa los principales parámetros de una red social. Por primera vez se ha adaptado y validado en ruso una herramienta para estudiar el apoyo social: el cuestionario de apoyo social de Sommer, Fudrik (SOZU-22).
Importancia práctica del estudio. Se identifican los principales factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo y los objetivos de asistencia psicológica con base científica. que deben ser tenidos en cuenta por los especialistas que trabajan con pacientes que padecen estos trastornos. Se han desarrollado, validado y adaptado métodos de diagnóstico, permitiendo a los especialistas identificar factores de trastornos emocionales e identificar objetivos de asistencia psicológica. Se ha desarrollado un modelo de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo, integrando el conocimiento acumulado en diversas tradiciones de psicoterapia e investigación empírica. Se formulan los objetivos de la psicoprofilaxis de los trastornos del espectro afectivo para niños en riesgo, sus familias y especialistas de instituciones educativas y educativas. Los resultados del estudio se implementan:
En la práctica de las clínicas del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud de Rusia, el Centro Científico de Salud Mental de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia, el Hospital Clínico Estatal No. 4 que lleva su nombre. Gannushkina y el Hospital Clínico Municipal No. 13 de Moscú, en la práctica del Centro Psicoterapéutico Regional del OKPB No. 2 de Orenburg y el Centro de Consulta y Diagnóstico para la Salud Mental de Niños y Adolescentes de Novgorod.
Los resultados de la investigación se utilizan en proceso educativo Facultad de Asesoramiento Psicológico y Facultad de Estudios Avanzados de la Universidad Psicológica y Pedagógica de la Ciudad de Moscú, Facultad de Psicología de la Universidad Estatal de Moscú. M.V. Lomonosov, Facultad de Psicología Clínica
Universidad Estatal de Medicina de Siberia, departamento
Pedagogía y Psicología de la Universidad Estatal de Chechenia.
Aprobación del estudio. Principales disposiciones y resultados del trabajo.
presentado por el autor en la conferencia internacional “Síntesis
psicofarmacología y psicoterapia" (Jerusalén, 1997); en ruso
simposios nacionales “El hombre y la medicina” (1998, 1999, 2000); en
La primera conferencia ruso-estadounidense sobre cognitivo-
psicoterapia conductual (San Petersburgo, 1998); en internacional
seminarios educativos “Depresión en la red médica primaria”
(Novosibirsk, 1999; Tomsk, 1999); en las sesiones seccionales XIII y XIV
congresos sociedad rusa psiquiatras (2000, 2005); en ruso-
Simposio americano “Identificación y tratamiento de la depresión en primaria
red médica" (2000); en el Primer Congreso Internacional de la Memoria
B.V. Zeigarnik (Moscú, 2001); en el pleno de la junta directiva de la Sociedad Rusa
psiquiatras en el marco de la conferencia rusa “Afectiva y
trastornos esquizoafectivos" (Moscú, 2003); en la conferencia
“Psicología: direcciones modernas de la interdisciplinariedad.
Investigación”, dedicado a la memoria del socio correspondiente. RAS A.V.Eru no fue a nadie (Moscú, 2002); en la conferencia rusa “Tendencias modernas en la organización atención psiquiátrica: clínico y aspectos sociales"(Moscú, 2004); en una conferencia con participación internacional“La psicoterapia en el sistema de las ciencias médicas durante la formación de la medicina basada en la evidencia” (San Petersburgo, 2006).
La disertación fue discutida en reuniones del Consejo Académico del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú (2006), la Comisión de Problemas del Consejo Académico del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú (2006) y el Consejo Académico de la Facultad de Asesoramiento Psicológico de la Universidad Estatal de Psicología y Educación de Moscú (2006).
Estructura de la tesis. El texto de la disertación se presenta en 465 unidades, consta de una introducción, tres partes, diez capítulos, una conclusión, conclusiones, una lista de referencias (450 títulos), un apéndice, incluye 74 tablas, 7 figuras.
MODELOS TEÓRICOS, EMPÍRICOS
INVESTIGACIÓN Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS
ESPECTRO AFECTIVO: PROBLEMA DE SÍNTESIS
Desórdenes de ansiedad
El espectro afectivo incluye una serie de trastornos que se dividen en grupos separados en la clasificación moderna. Se trata de trastornos afectivos del estado de ánimo (F3), ansiedad (F40, F41, F42) y trastornos somatomorfos (F45), trastorno de estrés postraumático (F43.1), algunas formas patología psicosomática con predominio del componente psicovegetativo, trastornos alimentarios, principalmente bulimia nerviosa (F50.2), así como afecciones subclínicas en forma de diversos trastornos emocionales. La tradición de identificar los trastornos del espectro afectivo como un área completa de diversas formas clínicas y subclínicas de patología mental se remonta a los trabajos del investigador estadounidense J. Vinokur. En los 1970s Introduce el concepto de trastornos depresivos o del espectro afectivo, con el objetivo de enfatizar la naturaleza biológica general de una serie de condiciones (Winokur, 1973).
Entre los trastornos del espectro afectivo, los más significativos epidemiológicamente son los depresivos, los ansiosos y los somatomorfos. La tradición de considerarlos como trastornos del mismo espectro continúa en los trabajos de autores nacionales y extranjeros (Akiskal et al., 1980, 1983; Hudson, Pope, 1994; Vertogradova, 1985; Krasnov, 2003; Smulevich, 2003). La base de esto es la comunidad de manifestaciones fenomenológicas, mecanismos biológicos y patrones de dinámica. Aunque en la clasificación moderna de los trastornos mentales CIE-10 estos trastornos se ubican en diferentes grupos, se distinguen por una alta comorbilidad. Las discusiones sobre los factores de su aparición y curso, los límites entre ellos y la base para su clasificación continúan hasta el día de hoy (CIE-10; Rief, Hiller, 1998; Bobrov, 1990; Vertogradova, 1980, 1985; Kornetov, 1992; Krasnov , 2000; Mosolov, 2002; Panteleeva, 1998; Smulevich, 2003; Tiganov, 1997, 1999; Kholmogorova, Garanyan, 1998). Detengámonos en las cuestiones de epidemiología, clasificación y el problema de comorbilidad de cada uno de ellos.
Trastornos depresivos. Epidemiología. Actualmente, los trastornos del estado de ánimo en forma de depresión son la enfermedad mental más común en la población general y en la población de pacientes que buscan ayuda de los médicos de cabecera. práctica médica y a los psiquiatras. Alrededor de 100 millones de personas buscan ayuda para la depresión cada año (Sartorius, 1990). Estudios estadounidenses han demostrado que la prevalencia a lo largo de la vida y a los 12 meses del trastorno depresivo mayor según los criterios del DSM-III-R es del 17,1% y del 10,3%, respectivamente (Kessler et al., 1994). Los pacientes con depresión mayor representan entre el 6% y el 10% de los atendidos en atención primaria (Katon, 1998). Muchos expertos señalan el crecimiento constante de este tipo de patología y proclaman la "era de las enfermedades afectivas". Los costos asociados con la carga económica de las depresiones en los Estados Unidos fueron de 16 mil millones de dólares en 1986 y 30 mil millones de dólares en 1995 (Paykel, Brugha, Fryers, 2005). A principios del siglo XX, el 40% del volumen total de patología mental en el mundo consistía en trastornos depresivos junto con trastornos de ansiedad (OMS, 2000), y el aumento de los trastornos depresivos se debe a formas unipolares no psicóticas (Lobacheva , 2005). Aunque el riesgo para las mujeres (10-25%) supera significativamente el riesgo para la población masculina (10-12%), también hay una igualación del riesgo de trastorno depresivo entre los sexos y un "rejuvenecimiento" de la cara moderna de Depresión: la prevalencia de trastornos depresivos entre los jóvenes está aumentando. Otra tendencia importante es la tendencia hacia curso crónico, y el riesgo de recaída aumenta con el número de episodios de enfermedad experimentados (Hirschfield, 2000).
La recopilación de datos sobre la prevalencia de la depresión en nuestro país se vio significativamente obstaculizada por la falta de un sistema de clasificación unificado. Sin embargo, obtenido en los años 90. Los datos de varios investigadores también indican una prevalencia significativa de esta enfermedad. Así, hablando de pacientes en dispensarios psiconeurológicos, O.P. Vertogradova y sus coautores (1990) determinan la prevalencia de la depresión en un 64%. Durante una encuesta de población sin muestra en una de las empresas de Moscú, se detectó depresión en el 26% de los trabajadores. Entre los que contactaron a un médico de atención primaria, el 68% de los pacientes tenían "signos de depresión". Según los empleados Centro Científico Salud mental de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, entre los pacientes que solicitaron ingreso a la “sala de neurosis” de la clínica regional de Moscú, el 34% padecía depresión de diversa gravedad. L. M. Shmaonova y E. A. Bakalova realizaron un análisis clínico y estadístico de las visitas iniciales al psiquiatra de 1927 pacientes durante los primeros cinco años de funcionamiento de la "sala de neurosis" de una clínica en uno de los distritos de Moscú (1998). Los trastornos depresivos de diversa procedencia representaron el 38,2% del total de visitas. A su vez, dos tercios de estas depresiones eran trastornos reactivos psicógenos. Según los últimos datos epidemiológicos, el número de rusos con depresión es del 6 al 7% de la población, lo que equivale a la mitad de los ciudadanos que necesitan ayuda psiquiatra, pero no más del 10% de ellos reciben esta ayuda (Rotshtein, Bogdan, Suetin, 2005).
Enfoques centrados en la familia y las relaciones interpersonales
En este estudio, de acuerdo con el modelo multifactorial de los trastornos del espectro afectivo, nos interesaremos principalmente en las familias paternas. Se realizará un análisis del contexto familiar de los trastornos del espectro afectivo a partir de un modelo de cuatro aspectos.
Investigación sobre la estructura y microdinámica del sistema familiar.
El investigador australiano J. Parker fue uno de los primeros en realizar estudios controlados sistemáticos del contexto familiar de los trastornos depresivos (Parker 1981, 1988, 1993). Su investigación se basa en la teoría del apego de J. Bowlby, también se basó en los datos obtenidos por K. Vaughn y J. Leff (Vaughn, Leff, 1976) sobre el alto nivel destructivo de emociones negativas en la familia, principalmente la crítica de los padres. J. Parker desarrolló el cuestionario Parental Bonding Instrument (PBI), probando dos indicadores principales: "cuidado" (calidez) y "sobrecontrol" (sobreimplicación), que refleja el aspecto de la microdinámica (nivel de crítica, calidez, apoyo) y la estructura (grado de conexión entre los miembros de la familia se refleja en el indicador de sobreinclusión). En varios estudios de pacientes que padecían trastornos depresivos en diferentes países, se obtuvo un resultado similar utilizando este cuestionario: los pacientes caracterizaron a sus padres como menos cariñosos y más controladores, estadísticamente significativamente más a menudo que los sujetos sanos (Parker, 1981, 1993, Plantes , Prusoff, Parker, 1988, Parker, Hardzi-Pavlovic, 1992). Este fenómeno se llama "control sin afecto" (control frío): un alto grado de conexión en forma de control (simbiosis), pero desprovisto de calidez y apoyo emocional (comunicaciones negativas). Los bajos niveles de cuidado parental y calidez emocional pueden convertirse en una fuente de deterioro del sentido de autoestima, mientras que la sobreprotección o el control excesivo pueden inhibir el proceso de socialización en términos de autonomía e independencia, lo que lleva a una baja preparación para afrontar las tensiones de la vida en la edad adulta.
La combinación de un bajo nivel de atención y un alto nivel de control corresponde a la descripción del apego inseguro según D. Bowlby (ver párrafo 5, capítulo 2, parte 1). Un estudio de G. Parker y D. Hardzi-Pavlovic (1992) mostró que el grupo de riesgo de sufrir un trastorno depresivo en la edad adulta incluye, en primer lugar, a aquellos cuyos padres se adhirieron a un estilo de interacción tan destructivo con el niño.
Para algunos trastornos de ansiedad, a saber, los ataques de pánico, lo más característico resultó ser otro tipo de microdinámica: un alto nivel de atención y control, a este tipo J. Parker le dio el nombre de "vicio emocional". Se sugiere que el “vicio emocional” ayuda a limitar el comportamiento libre del niño por parte de los padres. Este fenómeno, que se denominó “inhibición conductual”, resultó ser un importante predictor de los trastornos de ansiedad, como lo confirman otros estudios (Kagan, Reznick, Gibbons, 1989). Los resultados del estudio de R.M. Rapee (1997) son algo diferentes. Como predictor de los trastornos de ansiedad en la infancia, R.M. Rapee identificó el rechazo de los padres y un alto nivel de control que limita la autonomía del niño. Además, los conflictos frecuentes pueden tener un impacto significativo en la aparición de trastornos de ansiedad en el aspecto de la microdinámica familiar (Rueter, Scamarella et al., 1999).
Algunos autores nacionales, por ejemplo, N.V. Samoukina (2000), A.E. Bobrov, M.A. Belyanchikova (1999), identifican los trastornos estructurales (relaciones simbióticas en la pareja) como uno de los factores que contribuyen al desarrollo de una mayor ansiedad entre madre e hijo”, que está de acuerdo con una característica de la microdinámica como el supercontrol, descrita por otros autores.
Otro rasgo característico de la microdinámica de las familias de pacientes ansiosos es un alto nivel de ansiedad familiar (un factor que induce ansiedad en las comunicaciones). Esto último es especialmente típico de las familias de pacientes que padecen fobia social. Uno de los pocos estudios sobre niños adoptados mostró que los niños tímidos e inseguros tenían más probabilidades de tener padres ansiosos y socialmente mal adaptados. Además, esta regla se aplicaba tanto a los hijos naturales como a los adoptados (Plomin, Daniels, 1987). De manera similar, se ha demostrado que el aumento de la timidez y la ansiedad en los niños se asocia con una menor aceptación materna junto con un mayor control que inhibe la separación y la autonomía (Easburg y Jonson, 1990, Rapee., 1997). Se encontró una capacidad reducida para afrontar el estrés en niños cuyas madres eran sobreprotectoras, lo que explica el mecanismo de acción del control materno como factor de ansiedad (Kortlander, Kendall, Panichelli-Mindel, 1997).
La prueba empírica de la teoría de D. Bowlby sobre el patrón de apego inseguro como factor en el desarrollo del trastorno de ansiedad recibió una impresionante confirmación empírica en un estudio longitudinal realizado por S. Warren y otros (1999). Este estudio siguió a una cohorte de 172 niños desde su nacimiento hasta una edad promedio de 18 años. El tipo de apego llamado "ansioso-defensivo" resultó ser el predictor más fiable de la aparición del trastorno de ansiedad en la adolescencia.
De cerca está el cuestionario de la Escala de presión parental (PPS), desarrollado por empleados del Instituto A. Beck de Psicoterapia Cognitiva. Destacan la presión de los padres, principalmente en términos de logros y obediencia, como un aspecto importante de la microdinámica familiar que aumenta la vulnerabilidad a la depresión. Si los padres imponen exigencias excesivamente perfeccionistas al niño en términos de comportamiento y logros o lo corrigen de manera humillante (provocando sentimientos de vergüenza, insignificancia), dificultan que el niño forme ideas y creencias positivas sobre sí mismo y sobre otras personas. . Esta presión desadaptativa puede ser un factor de ansiedad, depresión y trastornos del comportamiento tanto en la niñez como en la edad adulta. Los padres que tienen estándares altos pero realistas y son consistentes al establecerlos, que usan métodos correctivos que no degradan la dignidad del niño, se caracterizan por ejercer presiones adaptativas que promueven la salud mental y la efectividad. Los padres que muestran poca participación en la vida de sus hijos se caracterizan por ser negligentes o rechazadores. El cuestionario incluye tres escalas: presión adaptativa, presión no adaptativa y rechazo. Los estudios han demostrado que los pacientes con trastornos depresivos tienen tasas significativamente más altas de presión desadaptativa y rechazo en comparación con el grupo de control. S. Kendler et al. obtuvieron resultados similares que confirman la conexión entre el rechazo de los padres en la infancia y el desarrollo de depresión mayor en la edad adulta. (Kendler y otros, 1993)
Modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo como medio de síntesis de modelos teóricos y sistematización de investigaciones empíricas.
La Tabla 26 muestra que los hombres se diferencian de las mujeres en tasas significativamente más altas de prohibición de la conciencia y expresión de las emociones de tristeza y miedo. Contrariamente a lo esperado, la inhibición de la ira resultó ser alta (superando los indicadores de inhibición de otras modalidades de emociones) tanto en mujeres como en hombres. A pesar de promedio La prohibición de las emociones esténicas de ira y alegría es ligeramente mayor en las mujeres; estas diferencias no alcanzan significación estadística. Sin embargo, sus mayores valores en las mujeres llevaron a la ausencia de diferencias significativas en la prohibición general de expresión de sentimientos.
Así, el estudio demostró que la prohibición de los llamados. Las emociones asténicas (tristeza, miedo) son significativamente mayores en los hombres. Esto es consistente con el estereotipo cultural del rol de género del “hombre ideal”: valiente, fuerte, no propenso a reaccionar ante el estrés de la vida con ansiedad y buscar el apoyo de los demás. Contrariamente a lo esperado, no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas entre sexos en el nivel de inhibición de la emoción de ira. Los estereotipos de los roles de género de la mujer suave y dócil, del “novio” y del hombre agresivo y guerrero claramente han sufrido una cierta transformación. El mayor nivel de inhibición para ambos sexos se produce en la modalidad de ira. Esto significa que experimentar y expresar agresión se considera el tipo de comportamiento emocional más inaceptable. Teniendo en cuenta la competitividad cada vez mayor de nuestra sociedad, podemos seguir a K. Horney al afirmar que el conflicto básico del hombre moderno es el conflicto entre el valor de la primacía y el éxito, por un lado, y la prohibición de la agresividad necesaria. a estos efectos, por el otro. La agresión, por tanto, se transforma cada vez más en hostilidad oculta, lo que a su vez contribuye a la destrucción de las relaciones interpersonales: un bajo nivel de integración social y apoyo emocional e instrumental.
Un mayor nivel de prohibición de la expresión de emociones asténicas de miedo y tristeza en los hombres puede explicar la conocida paradoja: las mujeres tradicionalmente demuestran tasas más altas de depresión y ansiedad al completar los cuestionarios apropiados, y con mayor frecuencia recurren a pacientes hospitalizados, ambulatorios y de crisis. servicios relacionados con un estado emocional severo; al mismo tiempo, la tasa de suicidio entre los hombres es significativamente mayor. Las dificultades para presentar quejas y buscar ayuda sin duda conducen a graves dificultades en el procesamiento del estrés psicológico en los hombres.
En este capítulo se examinaron factores a nivel macrosocial que influyen en el bienestar emocional de niños, jóvenes y adultos, lo que permitió identificar grupos de riesgo para los trastornos del espectro afectivo y sacar las siguientes conclusiones. 1. Los factores macrosociales conducen a la estratificación de la sociedad. Esto se expresa, por un lado, en el empobrecimiento y degradación de una parte de la población y la orfandad social como fenómeno de gran escala en la Rusia moderna, y por otro, en el creciente número de familias adineradas que piden organización de instituciones educativas de élite con estándares educativos perfeccionistas. Las familias socialmente disfuncionales y la orfandad social son un factor importante en los trastornos del espectro afectivo, junto con una marcada orientación hacia el éxito y los logros de otra parte de la sociedad. A pesar de sus opuestos, ambos factores suponen una amenaza para el bienestar emocional de los niños. 2. Una manifestación del culto al éxito y la perfección en la sociedad es la propaganda generalizada en los medios de comunicación sobre estándares de apariencia perfeccionistas y poco realistas (peso y proporciones corporales), el crecimiento a gran escala de los clubes de fitness y culturismo. Para algunos de los visitantes de estos clubes, las actividades de corrección de figura se vuelven extremadamente valiosas. Esto está provocando un marcado aumento del número de personas con síntomas importantes de depresión y ansiedad entre los jóvenes que participan en actividades activas de modelado corporal en establecimientos de fitness y culturismo. Se distinguen por altos índices de perfeccionismo físico, que se correlacionan significativamente con índices de depresión. 3. Los estereotipos de comportamiento emocional de género, apoyados por la sociedad, conducen a un alto nivel de prohibición de la expresión de los sentimientos, lo que dificulta su procesamiento. Un alto nivel de inhibición en la expresión de emociones asténicas de tristeza y miedo en los hombres puede provocar dificultades para buscar ayuda y recibir apoyo emocional, lo que dificulta el procesamiento del estrés psicológico y, por tanto, contribuye a la aparición de trastornos emocionales y del espectro afectivo. trastornos. Un alto nivel de inhibición en la expresión de la ira tanto en mujeres como en hombres puede contribuir a la represión de esta emoción y al crecimiento de una hostilidad oculta.
Así, los procesos socioeconómicos en la sociedad y las normas y valores culturales asociados a ellos tienen un impacto significativo en el bienestar emocional de las personas, los factores macrosociales identificados deben tenerse en cuenta al desarrollar un sistema de objetivos para psicoterapia y psicoprofilaxis.
Se examinaron cinco grupos de sujetos adultos: 1) 97 pacientes con trastornos depresivos; 2) 90 pacientes con trastornos de ansiedad; 3) 60 sujetos sanos que conformaron el grupo control, similar a los grupos principales en cuanto a indicadores sociodemográficos; 4) 50 padres de pacientes adultos; 5) 35 padres de sujetos adultos sanos que formaron un grupo de control de padres de pacientes. Los dos primeros grupos estaban formados por pacientes que solicitaron consulta psicológica en el Laboratorio de Psicología Clínica y Psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio Federal de Salud.
En el estudio participaron empleados del laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso: Ph.D. investigador líder N.G.Garanyan, investigador asociado candidato de ciencias psicológicas S.V.Volikova, G.A.Petrova, T.Yu.Yudeeva. Un destacado investigador del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso, Ph.D., llevó a cabo una evaluación clínica del estado de los pacientes de acuerdo con los criterios de la CIE-10. T.V.Dovzhenko. Al realizar un diagnóstico y dividir a los pacientes en categorías diagnósticas, sus quejas, información sobre el curso de la enfermedad, las principales manifestaciones psicopatológicas que determinan cuadro clinico en el momento del tratamiento y su gravedad, así como características personales paciente. En base a esto, a algunos pacientes se les dieron diagnósticos complejos que incluían dos o más trastornos comórbidos.
La orfandad social como factor de trastornos emocionales en los niños.
Como resultado de la segunda etapa, los pacientes entran en mejor contacto con sus sentimientos, lo que puede conducir a un mayor síntomas psicológicos depresión y ansiedad, reduciendo al mismo tiempo las molestias fisiológicas. Las principales novedades de esta etapa: la capacidad de centrarse en el mundo interior y el desarrollo de medios para simbolizar la experiencia interna.
La etapa de entrenamiento para el manejo de estados emocionales comienza con la presentación de dos métodos típicos de comportamiento emocional disfuncional para los pacientes, que convencionalmente llamamos "ignorar" (negar el hecho mismo de las experiencias negativas y fijarse únicamente en las sensaciones físicas) e "inducir" emociones negativas. (produciendo pensamientos de contenido negativo que refuerzan la emoción inicial). Estos métodos se presentan en forma de actuación terapéutica, donde dos terapeutas interactúan en los roles de “la persona” y sus “sentimientos”, lo que facilita a los pacientes reconocer sus propias formas de lidiar con sus emociones e identificar esas situaciones. donde se produce tal comportamiento desadaptativo. Así, cada paciente, por analogía, comienza a crear una "alcancía" o un conjunto de sus propias situaciones problemáticas y los correspondientes procesos emocionales y cognitivos.
Como herramienta para el manejo de las emociones se propone un método de afrontamiento cognitivo que incluye las habilidades de: a) etiquetar las emociones en su baja intensidad; b) diferenciación de emociones específicas en una gama compleja de sentimientos de malestar, pesadez, tensión poco claros y difíciles de verbalizar, c) registro de pensamientos automáticos que acompañan a experiencias desagradables, d) distanciamiento (separar los pensamientos de la realidad objetiva), e) confrontación con pensamientos desadaptativos y el desarrollo de una lógica alternativa. Todos estos pasos para afrontar emociones difíciles se demuestran claramente en forma de diálogo entre terapeutas que representan el papel del "paciente" y sus "sentimientos". Luego, durante el proceso terapéutico, estas habilidades se desarrollan con cada paciente. Así, se forman habilidades de autorregulación reflexiva, se produce una internalización gradual de acciones para detener, fijar y objetivar los propios pensamientos, y se desarrolla la capacidad de adoptar una visión alternativa y colocar los pensamientos en un contexto más amplio, lo que permite reconstruirlos. La tarea de llevar un diario, registrando situaciones que causan sentimientos negativos, estos sentimientos mismos y los pensamientos asociados con ellos, es un componente importante de la formación gradual de la capacidad reflexiva. Primero, se pide a los pacientes que controlen las situaciones que provocan emociones desagradables, luego registren las emociones y pensamientos que las acompañan y luego los analicen y lleven a cabo un diálogo interno de afrontamiento. Estas tareas aceleran significativamente el proceso de psicoterapia, ya que contribuyen al desarrollo independiente de los pasos-componentes de un acto reflexivo, la base de la autorregulación emocional.
En esta etapa, los terapeutas no se limitan a registrar resistencias, reacciones de transferencia y temas grupales, sino que también los etiquetan para los miembros del grupo.
La mayor capacidad de autocomprensión permite, por un lado, gestionar mejor los sentimientos actuales y, por otro, pone al paciente en contacto con experiencias de vida traumáticas previamente alienadas y las correspondientes experiencias difíciles. Por lo tanto, como resultado de la tercera etapa, en el contexto de una mejora general del estado y una reducción de los síntomas, a menudo hay un aumento de la resistencia a seguir trabajando, por ejemplo, el llamado "efecto de recuperación de la salud". La principal novedad de esta etapa es el desarrollo de la capacidad reflexiva para detener, fijar y objetivar los pensamientos automáticos.
La etapa que estamos discutiendo no puede atribuirse inequívocamente a ninguno de los dos enfoques considerados, aunque aquí pasan a primer plano las tareas psicodinámicas. El papel de la reflexión en el tratamiento se destaca claramente en el concepto cognitivo de “distanciamiento” y en la afirmación de S. Freud de que para que el tratamiento tenga éxito es necesario que el paciente se observe a sí mismo como si fuera desde fuera, como si fuera otra persona. Sin embargo, la idea de la reflexión como un mecanismo de autorregulación, incluida una determinada secuencia de acciones que pueden formarse intencionalmente y, por lo tanto, establecer una nueva organización para el pensamiento, la capacidad de mediar se desarrolló en detalle por primera vez en la tradición rusa ( véase el apartado 3, capítulo 2, parte 1).
En esta etapa del trabajo grupal ya se ha acumulado suficiente material en forma de diversas manifestaciones individuales e interpersonales, surgiendo periódicamente temas grupales que pasan a ser objeto de análisis y comprensión. La tarea del terapeuta es estimular la propia reflexión de los participantes proporcionando al mismo tiempo un mínimo de interpretación. El trabajo tiene como objetivo comprender la propia posición en el grupo (y, por tanto, en la vida) y los problemas que surgen del mismo. Una de las técnicas importantes de este trabajo es el uso de escalas sociométricas (por ejemplo, confianza-confianza, interioridad-externalidad, etc.), en las que cada uno encuentra su lugar en las elecciones posteriores. Además, se pide a todos que rellenen una tabla en la que se comparan por puesto con otros miembros del grupo (similares - no similares, cuáles son exactamente las diferencias). El siguiente paso es analizar las consecuencias que se derivan de tal o cual postura para el proceso terapéutico y para la vida. Un resultado importante es comprender la conexión entre sus problemas y su posición. El principal medio para comprender la situación y los problemas es la retroalimentación grupal. Ilustremos todo esto con un ejemplo. En el proceso de sociometría se revela la conexión entre la posición de "observador" y problemas internos como la falta de confianza, la hostilidad y la "fachada". La retroalimentación ayuda a comprender los sentimientos que esta posición provoca en otras personas (desconfianza, alienación) y luego, a su vez, revela las consecuencias resultantes para el proceso terapéutico (incapacidad para resolver los propios problemas) y para la vida (falta de amistades cercanas, relaciones de confianza y soledad).
La tarea cognitiva tradicional de identificar y formular creencias y analizar sus consecuencias encaja bien con la tarea de identificar una posición, ya que una posición incluye dos aspectos importantes: 1) interno o valorativo: la filosofía de vida detrás de una posición particular, reflejada en las creencias; 2) externo o conductual: acciones y acciones específicas, interacciones con otras personas. En otras palabras, la “posición” es considerada en este modelo de psicoterapia como una filosofía de vida en acción.
En la medida en que una persona es consciente de su propia filosofía de vida y, en consecuencia, la elige conscientemente, es libre de elegir su posición. Una posición es un estereotipo de comportamiento que posee una persona si no tiene conciencia ni libre elección. Comprender una posición en términos de consecuencias para la vida le da a la persona la oportunidad de reconsiderarla y aceptarla o rechazarla conscientemente y tratar de desarrollar otra, es decir, Se produce la autodeterminación de la vida consciente.
Con el trabajo profundo, la autodeterminación se produce no sólo en términos de cambios superficiales de comportamiento (mantener contactos o aislar), sino también en un sentido existencial (confiar en las personas o ver a todos como un competidor potencial). Esta decisión depende en gran medida de las relaciones reales que se desarrollen en el grupo. Una nueva autodeterminación requiere nuevas experiencias interpersonales, lo cual es consistente con los principios psicodinámicos. Por lo tanto, el éxito de la terapia depende en gran medida de qué tan sinceras y genuinas se desarrollen las relaciones en el grupo, de cuánto el terapeuta no silencia temas y problemas urgentes y es sensible a lo que sucede en el grupo, pero al mismo tiempo es capaz de brindar el apoyo necesario. Es este aspecto del tratamiento el que tradicionalmente se pasa por alto en el enfoque cognitivo, que enfatiza el papel de los procesos intelectuales y claramente subestima el papel terapéutico de las relaciones interpersonales fundamentalmente nuevas que surgen "aquí y ahora" con el terapeuta y otros miembros del grupo. Una nueva autodeterminación, un cambio de posición en la vida no puede tener una base puramente racional, ya que afecta las actitudes más profundas del individuo, la base existencial de su existencia.
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como un manuscrito
Jolmogorova Alla Borisovna
FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y EMPÍRICOS
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AFECTIVO
19.00.04 – Psicología médica
tesis para un título académico
los doctores ciencias psicologicas
Moscú – 2006
El trabajo se realizó en la Federal agencia del gobierno"Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social"
Consultor científico- Doctor en Ciencias Médicas,
El profesor Krasnov V.N.
Opositores oficiales– Doctor en Psicología,
Profesor Nikolaeva V.V.
Doctor en Psicología
Dozortseva E.G.
Doctor en Ciencias Médicas,
El profesor Eidemiller E.G.
Institución líder- Psiconeurológico de San Petersburgo
Instituto que lleva el nombre V.M.Bekhtereva
La defensa tendrá lugar el 27 de diciembre de 2006 a las 14:00 horas en una reunión del Consejo Académico de Disertación D 208.044.01 en el Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social en la dirección: 107076, Moscú, calle. Poteshnaya, 3
La disertación se puede encontrar en el Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social.
Secretario Científico
Consejo de tesis
Candidato de Ciencias Médicas Dovzhenko T.V.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO
Relevancia. La relevancia del tema se asocia con un aumento significativo en el número de trastornos del espectro afectivo en la población general, entre los cuales los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos son los más epidemiológicamente significativos. En términos de prevalencia, son líderes indiscutibles entre otros trastornos mentales. Según diversas fuentes, afectan hasta al 30% de las personas que acuden a las clínicas y del 10 al 20% de la población general (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995; H.W. Wittchen, 2005; A.B. Smulevich, 2003). La carga económica asociada con su tratamiento y discapacidad constituye una parte importante del presupuesto del sistema de atención médica de diferentes países (R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E.B. Lyubov, G.B. Sargsyan, 2006; H.W. Wittchen, 2005). Los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos son factores de riesgo importantes para la aparición de diversas formas de dependencia química (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) y, en gran medida, complican el curso de enfermedades somáticas concomitantes (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A.Vasyuk, T.V.Dovzhenko, E.N.Yushchuk, E.L.Shkolnik, 2004; V.N.Krasnov, 2000; E.T.Sokolova, V.V.Nikolaeva, 1995)
Finalmente, los trastornos depresivos y de ansiedad son el principal factor de riesgo de suicidio, en cuanto a su número nuestro país se ubica entre los primeros (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). En el contexto de la inestabilidad socioeconómica de las últimas décadas en Rusia, se ha producido un aumento significativo del número de trastornos afectivos y suicidios entre jóvenes, personas mayores y hombres sanos (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polachchuk, 2006). También hay un aumento de los trastornos emocionales subclínicos, que se incluyen dentro de los límites de los trastornos del espectro afectivo (H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) y tienen un impacto negativo pronunciado en la calidad de vida. vida y adaptación social.
Los criterios para identificar varias opciones trastornos del espectro afectivo, los límites entre ellos, los factores de su aparición y cronificación, objetivos y métodos de asistencia (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov, 1990; O. P. Vertogradova, 1980, 1985; N.A. Kornetov, 2000; V.N. Krasnov, 2003; S.N. Mosolov, 2002; G.P. Panteleeva, 1998; A.B. Smulevich, 2003). La mayoría de los investigadores señalan la importancia de un enfoque integrado y la eficacia de una combinación de farmacoterapia y psicoterapia en el tratamiento de estos trastornos (O.P. Vertogradova, 1985; A.E. Bobrov, 1998; A.Sh. Tkhostov, 1997; M. Perrez, U. Baumann, 2005; W. Senf, M. Broda, 1996, etc.). Al mismo tiempo, en diferentes áreas de la psicoterapia y la psicología clínica, se analizan diversos factores de los trastornos mencionados y se identifican objetivos y tareas específicos del trabajo psicoterapéutico (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003, etc.).
En el marco de la teoría del apego, la psicoterapia dinámica y familiar orientada a sistemas, la alteración de las relaciones familiares se indica como un factor importante en la aparición y el curso de los trastornos del espectro afectivo (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980 , 1980; M. Bowen, 2005; E.G. Eidemiller, Yustitskis, 2000; E.T. Sokolova, 2002, etc.). El enfoque cognitivo-conductual enfatiza los déficits de habilidades, las alteraciones en los procesos de procesamiento de la información y las actitudes personales disfuncionales (A.T.Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). En el marco del psicoanálisis social y la psicoterapia interpersonal orientada dinámicamente, se enfatiza la importancia de interrumpir los contactos interpersonales (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Los representantes de la tradición existencial-humanista destacan la violación del contacto con la propia experiencia emocional interna, las dificultades de su conciencia y expresión (K. Rogers, 1997).
Todos los factores de aparición mencionados y los objetivos resultantes de la psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo no se excluyen, sino que se complementan entre sí, lo que requiere la integración de varios enfoques a la hora de resolver problemas prácticos de prestación de asistencia psicológica. Aunque la tarea de la integración está pasando cada vez más a primer plano en la psicoterapia moderna, su solución se ve obstaculizada por diferencias significativas en los enfoques teóricos (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; A. Lazarus, 2001; E. T. Sokolova, 2002), lo que hace relevante desarrollar fundamentos teóricos para la síntesis del conocimiento acumulado. También cabe señalar que faltan investigaciones empíricas objetivas y exhaustivas que confirmen la importancia de diversos factores y los objetivos resultantes de la asistencia (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995, etcétera). Encontrar formas de superar estos obstáculos es una importante tarea científica independiente, cuya solución implica el desarrollo de medios metodológicos de integración, la realización de estudios empíricos integrales de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo y el desarrollo de métodos de psicoterapia integrativos con base científica para estos. trastornos.
Propósito del estudio. Desarrollo de fundamentos teóricos y metodológicos para la síntesis del conocimiento acumulado en diferentes tradiciones de psicología clínica y psicoterapia, un estudio empírico integral del sistema de factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo con la identificación de objetivos y el desarrollo de principios de psicoterapia integrativa y psicoprevención. de trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos.
Investigar objetivos.
Fundamentos teóricos y metodológicos del trabajo. La base metodológica del estudio son los enfoques sistémicos y de actividad en psicología (B.F. Lomov, A.N. Leontiev, A.V. Petrovsky, M.G. Yaroshevsky), el modelo biopsicosocial de los trastornos mentales, según el cual la aparición y en el curso En los trastornos mentales intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales (G. Engel, H. S. Akiskal, G. Gabbard, Z. Lipowsky, M. Perrez, Yu. A. Aleksandrovsky, I. Ya. Gurovich, B. D. Karvasarsky, V. N . Krasnov), ideas sobre la ciencia no clásica centrada en la resolución de problemas prácticos y la integración del conocimiento desde el punto de vista de estos problemas (L.S. Vygotsky, V.G. Gorokhov, V.S. Stepin, E.G. Yudin, N. L.G. Alekseev, V.K. Zaretsky), cultural y el concepto histórico de desarrollo mental de L.S. Vygotsky, el concepto de mediación de B.V. Zeigarnik, ideas sobre los mecanismos de regulación reflexiva en condiciones normales y patológicas (N.G. Alekseev, V. K. Zaretsky, B.V. Zeigarnik, V.V. Nikolaeva, A.B. Kholmogorova), a Modelo de dos niveles de procesos cognitivos desarrollado en psicoterapia cognitiva por A. Beck.
Objeto de estudio. Modelos y factores de norma y patología mental y métodos de asistencia psicológica para los trastornos del espectro afectivo.
Tema de estudio. Fundamentos teóricos y empíricos para la integración de diversos modelos de ocurrencia y métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo.
Hipótesis de investigación.
Métodos de búsqueda.
1. Análisis teórico y metodológico – reconstrucción de esquemas conceptuales para el estudio de los trastornos del espectro afectivo en diversas tradiciones psicológicas.
2. Clínico-psicológico – estudio de grupos clínicos utilizando técnicas psicológicas.
3. Población: estudio de grupos de la población general mediante técnicas psicológicas.
4. Hermenéutica: análisis cualitativo de datos de entrevistas y ensayos.
5. Estadístico: el uso de métodos estadísticos matemáticos (al comparar grupos, se utilizó la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes y la prueba T de Wilcoxon para muestras dependientes; para establecer correlaciones, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman; para validar métodos - análisis factorial, test-retest, coeficiente - Cronbach, Guttman Coeficiente dividido por la mitad; se utilizó múltiplo para analizar la influencia de las variables análisis de regresión). Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS para Windows, Versión Estándar 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
6. Método de evaluación de expertos: evaluaciones de expertos independientes de datos de entrevistas y ensayos; valoraciones de expertos de las características del sistema familiar por parte de psicoterapeutas.
7. Método de seguimiento: recopilación de información sobre los pacientes después del tratamiento.
El complejo metodológico desarrollado incluye los siguientes bloques de técnicas de acuerdo con los niveles de investigación:
1) nivel familiar: cuestionario de comunicación emocional familiar (FEC, desarrollado por A.B. Kholmogorova junto con S.V. Volikova); entrevistas estructuradas “Escala de eventos estresantes en la historia familiar” (desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con N.G. Garanyan) y “Críticas y expectativas de los padres” (RKO, desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con S.V. Volikova), prueba del sistema familiar (FAST, desarrollado por T.M. Gehring); ensayo para padres “Mi hijo”;
2) nivel personal – cuestionario de prohibición de expresar sentimientos (ZVCh, desarrollado por V.K. Zaretsky junto con A.B. Kholmogorova y N.G. Garanyan), Escala de Alexitimia de Toronto (TAS, desarrollado por G.J. Taylor, adaptación de D.B. Eresko, G.L. Isurina et al.), prueba de vocabulario emocional para niños (desarrollada por J.H. Krystal), prueba de reconocimiento de emociones (desarrollada por A.I. Toom, modificada por N.S. Kurek), prueba de vocabulario emocional para adultos (desarrollada por N.G. Garanyan), cuestionario de perfeccionismo (desarrollado por N.G. Garanyan junto con A.B. Kholmogorova y T.Yu.Yudeeva); escala de perfeccionismo físico (desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con A.A. Dadeko); cuestionario de hostilidad (desarrollado por N.G. Garanyan junto con A.B. Kholmogorova);
Para el estudio de los síntomas psicopatológicos se utilizó el cuestionario de gravedad de síntomas psicopatológicos SCL-90-R (desarrollado por L.R. Derogatis, adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de depresión (BDI, desarrollado por A.T. Beck et al., adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de ansiedad ( BAI, desarrollado por A.T.Beck y R.A.Steer), el Inventario de depresión infantil (CDI, desarrollado por M.Kovacs), la Escala de ansiedad personal (desarrollada por A.M. Prikhozhan). Para analizar factores a nivel macrosocial al estudiar grupos de riesgo de la población general, se utilizaron selectivamente los métodos anteriores. Algunos de los métodos se desarrollaron específicamente para este estudio y se validaron en el laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso.
Características de los grupos examinados.
La muestra clínica estuvo compuesta por tres grupos experimentales de pacientes: 97 pacientes con trastornos depresivos , 90 pacientes con trastornos de ansiedad, 52 pacientes con trastornos somatomorfos; dos grupos de control de sujetos sanos incluyeron 90 personas; los grupos de padres de pacientes con trastornos del espectro afectivo y sujetos sanos incluyeron 85 personas; las muestras de sujetos de la población general incluyeron 684 niños en edad escolar, 66 padres de escolares y 650 sujetos adultos; Los grupos adicionales incluidos en el estudio para validar los cuestionarios incluyeron 115 personas. Se examinaron un total de 1929 sujetos.
En el estudio participaron empleados del laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso: Ph.D. el investigador principal N.G. Garanyan, los investigadores S.V. Volikova, G.A. Petrova, T.Yu. Yudeeva, así como los estudiantes del departamento del mismo nombre de la Facultad de Asesoramiento Psicológico de la Universidad Psicológica y Pedagógica de la ciudad de Moscú A.M. Galkina, A. A. Dadeko, D. Yu.Kuznetsova. Un destacado investigador del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso, Ph.D., llevó a cabo una evaluación clínica del estado de los pacientes de acuerdo con los criterios de la CIE-10. T.V.Dovzhenko. A los pacientes se les prescribió un curso de psicoterapia según las indicaciones en combinación con un tratamiento farmacológico. El procesamiento estadístico de los datos se realizó con la participación del Doctor en Ciencias Pedagógicas, Ph.D. M.G. Sorokova y el candidato de Ciencias Químicas O.G. Kalina.
Fiabilidad de los resultados está garantizado por un gran volumen de muestras de encuestas; utilizando un conjunto de métodos, incluidos cuestionarios, entrevistas y pruebas, que permitieron verificar los resultados obtenidos mediante métodos individuales; utilizar métodos que hayan sido sometidos a procedimientos de validación y estandarización; procesar los datos obtenidos utilizando métodos de estadística matemática.
Principales disposiciones presentadas para la defensa.
1. En las áreas existentes de psicoterapia y psicología clínica, se enfatizan diferentes factores y se identifican diferentes objetivos para trabajar con los trastornos del espectro afectivo. La etapa actual de desarrollo de la psicoterapia se caracteriza por tendencias hacia modelos más complejos de patología mental y la integración del conocimiento acumulado basado en un enfoque sistemático. La base teórica para integrar los enfoques e investigaciones existentes e identificar sobre esta base un sistema de objetivos y principios de la psicoterapia es el modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y el modelo de cuatro aspectos del análisis del sistema familiar.
1.1. El modelo multifactorial de los trastornos del espectro afectivo incluye niveles macrosocial, familiar, personal e interpersonal. A nivel macrosocial se destacan factores como los valores culturales patógenos y el estrés social; a nivel familiar: disfunción de la estructura, microdinámica, macrodinámica e ideología del sistema familiar; a nivel personal: trastornos de la esfera afectiva-cognitiva, creencias disfuncionales y estrategias de comportamiento; a nivel interpersonal: el tamaño de la red social, la presencia de estrechas relaciones de confianza, el grado de integración social, el apoyo emocional e instrumental.
Según esta hipótesis, el trastorno depresivo es el resultado de anomalías en el sistema de neurotransmisores monoaminas en una o más regiones del cerebro. En una etapa temprana de su desarrollo, la hipótesis sugirió una violación de la síntesis de monoaminas; desarrollos más recientes postulan cambios tanto en los receptores de monoaminas como en la concentración o recambio de aminas (ver, por ejemplo, Garver y Davis 1979). En la patogénesis de la depresión intervienen tres neurotransmisores monoaminas: 5-hidroxitriptamina (5HT) (serotonina), norepinefrina y dopamina. Esta hipótesis se puso a prueba mediante el estudio de tres tipos de fenómenos: el metabolismo de los neurotransmisores en pacientes con trastornos afectivos; los efectos de los precursores y antagonistas de monoaminas sobre indicadores mensurables de la función de los sistemas monoaminérgicos (generalmente indicadores neuroendocrinos); propiedades farmacológicas inherentes a am. El material obtenido de los estudios de estos tres tipos se considera ahora en relación con estos tres transmisores: 5-HT, norepinefrina y dopamina.
Se ha intentado obtener pruebas indirectas sobre Funciones de 5-HT En la actividad cerebral de pacientes deprimidos mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Finalmente, se demostró una disminución en la concentración de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HAA), el principal producto del metabolismo de 5-HT en el cerebro (ver, por ejemplo, Van Praag, Korf 1971). Una interpretación sencilla de estos datos llevaría a la conclusión de que la función de 5-HT en el cerebro también está reducida. Sin embargo, tal interpretación plantea algunas dificultades. En primer lugar, cuando el LCR se obtiene mediante punción lumbar, no está claro exactamente qué cantidad de metabolitos de 5-HT se originaron en el cerebro y qué cantidad en la médula espinal. En segundo lugar, los cambios en la concentración pueden simplemente reflejar cambios en la eliminación de metabolitos del LCR. Esta posibilidad puede eliminarse parcialmente prescribiendo grandes dosis de probenecid, que interfiere con el transporte de metabolitos desde el LCR; Los resultados obtenidos con este método van en contra de la versión de una simple infracción de transporte. Parecería que la interpretación también debería complicarse al encontrar concentraciones bajas o normales de 5-HT en la manía, mientras que en este caso sería lógico esperar un aumento de este indicador, basándose en el hecho de que la manía es lo opuesto a la depresión. . Sin embargo, la existencia de un trastorno afectivo mixto (ver pág. 165) sugiere que esta suposición inicial es demasiado simplista. Un argumento más serio en contra de aceptar la hipótesis original es que las bajas concentraciones de 5-HJAA persisten después de la recuperación clínica (ver Sorrep 1972). Estos datos pueden indicar que la actividad reducida de 5-HT debería considerarse una "señal distintiva" de las personas propensas a desarrollar trastornos depresivos, en lugar de simplemente una "condición" que se encuentra sólo durante los episodios de enfermedad.
Se midieron las concentraciones de 5-HT en el cerebro de pacientes deprimidos, la mayoría de los cuales murieron como resultado de suicidio. Aunque esto proporciona una prueba más directa de la hipótesis de la monoamina, los resultados son difíciles de interpretar por dos razones. En primer lugar, los cambios observados pueden haber ocurrido después de la muerte; en segundo lugar, podrían ser causados durante la vida, pero no por un trastorno depresivo, sino por otros factores, por ejemplo, la hipoxia o los medicamentos utilizados en el tratamiento o tomados para suicidarse. Estas limitaciones pueden explicar por qué algunos investigadores (p. ej., Lloyd et al. 1974) informan concentraciones reducidas de 5-HT en el tronco del encéfalo de pacientes deprimidos, mientras que otros (p. ej., Cochran et al. 1976) no lo hacen. Recientemente se ha establecido que existe más de un tipo de receptor 5-HT, y hay informes (ver Mann et al. 1986) de que en la corteza frontal de las víctimas de suicidio la concentración de receptores de serotonina de un tipo: 5-HTr - aumentado (un aumento en el número de receptores puede ser una reacción a una disminución en el número de transmisores).
La actividad funcional de los sistemas 5-HT en el cerebro se evalúa administrando una sustancia que estimula la función 5-HT y midiendo la respuesta neuroendocrina controlada por las vías 5-HT, generalmente la liberación de prolactina. La función de 5-HT se mejora mediante infusiones intravenosas de L-triptófano, un precursor de 5-HT, o dosis orales de fenfluramina, que libera 5-HT y bloquea su recaptación. La respuesta de la prolactina a ambos fármacos se reduce en pacientes deprimidos (ver: Cowen y Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Esto sugiere una disminución en la función de 5-HT si otros mecanismos implicados en la secreción de prolactina funcionan normalmente (lo cual aún no está completamente establecido).
Si la función 5-HT disminuye en los trastornos depresivos, entonces el L-triptófano debería tener un efecto terapéutico y la propiedad de aumentar la función 5-HT. Como informan algunos científicos (por ejemplo, Sorrep, Wood 1978), el L-triptófano tiene un efecto antidepresivo, pero este efecto no es particularmente fuerte. Los antidepresivos afectan la función 5-HT; de hecho, fue este descubrimiento el que formó la base de la hipótesis de que la 5-HT desempeña un papel importante en la etiología del trastorno depresivo. Al mismo tiempo, cabe señalar que este efecto es complejo: la mayoría de estos fármacos reducen el número de sitios de unión de 5-HT2, y este hecho no es del todo coherente con la hipótesis de que en los trastornos depresivos la función de 5-HT es reducido y por lo tanto los antidepresivos deberían aumentarlo, y no reducirlo. Sin embargo, cuando los animales fueron sometidos a choques repetidos de una manera que imitaba el uso de TEC en el tratamiento de pacientes, el resultado fue un aumento en el número de sitios de unión de 5-HTg (ver Green y Goodwin 1986).
Cabe concluir que la evidencia a favor de la hipótesis de la serotonina en la patogénesis de la depresión es fragmentaria y contradictoria. ¿Cuál es la evidencia de violación? Función noradrenérgica! Los resultados de los estudios del metabolito de la norepinefrina 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (MHPG) en el LCR de pacientes deprimidos son inconsistentes, pero hay alguna evidencia de niveles disminuidos del metabolito (ver Van Praag 1982). En estudios post mortem del cerebro, las mediciones no revelaron desviaciones consistentes en la concentración de norepinefrina (ver: Cooper et al. 1986). La respuesta de la hormona del crecimiento a la clonidina se utilizó como prueba neuroendocrina de la función noradrenérgica. Varios estudios han demostrado una capacidad de respuesta reducida en pacientes deprimidos, lo que sugiere un defecto en los receptores noradrenérgicos postsinápticos (Checkley et al. 1986). Los antidepresivos tienen un efecto complejo sobre los receptores noradrenérgicos y los fármacos tricíclicos también tienen la propiedad de inhibir la recaptación de noradrenalina por las neuronas presinápticas. Uno de los efectos causados por esto es una disminución en el número de sitios de unión betanoradrenérgicos en la corteza cerebral (lo mismo se observa con la TEC), un resultado que puede ser primario o secundario, asociado con la compensación del aumento del recambio de norepinefrina (ver : Verde, Goodwin 1986). En general, es difícil evaluar el efecto de estos fármacos sobre las sinapsis noradrenérgicas. En voluntarios sanos, existe cierta evidencia de que la transmisión aumenta inicialmente (presumiblemente a través de la inhibición de la recaptación) y luego vuelve a la normalidad, probablemente debido a efectos sobre los receptores postsinápticos (Cowen y Anderson 1986). Si se confirma este hecho, será difícil conciliarlo con la idea de que los antidepresivos actúan potenciando la función noradrenérgica, que se reduce en las enfermedades depresivas.
Datos que indican una infracción Función dopaminérgica Para los trastornos depresivos, un poco. No se ha demostrado una disminución correspondiente en la concentración del principal metabolito de la dopamina, el ácido homovanílico (HVA), en el LCR; No hay informes de exámenes post mortem que identifiquen cambios significativos en las concentraciones de dopamina en el cerebro de pacientes con depresión. Las pruebas neuroendocrinas no revelan cambios que permitan suponer una violación de la función dopaminérgica, y generalmente se acepta el hecho de que el precursor de la dopamina, la L-DOPA (levodopa), no tiene un efecto antidepresivo específico. Hay que concluir que todavía no hemos podido llegar a comprender las anomalías bioquímicas en los pacientes con depresión; Tampoco está claro cómo los corrigen los medicamentos eficaces. En cualquier caso, sería imprudente sacar conclusiones de largo alcance sobre la base bioquímica de la enfermedad basándose en la acción de los fármacos. Los fármacos anticolinérgicos mejoran los síntomas del parkinsonismo, pero el trastorno subyacente no es un aumento de la actividad colinérgica, sino una deficiencia de la función dopaminérgica. Este ejemplo nos recuerda que los sistemas de neurotransmisores interactúan en el sistema nervioso central y que las hipótesis de las monoaminas sobre la etiología del trastorno depresivo se basan en una simplificación significativa de los procesos que ocurren en las sinapsis del sistema nervioso central.
Desordenes endocrinos
En la etiología de los trastornos afectivos, los trastornos endocrinos desempeñan un lugar importante por tres razones. En primer lugar, algunos trastornos endocrinos se asocian con trastornos depresivos con más frecuencia de lo que podría explicarse por casualidad, lo que sugiere una relación causal. En segundo lugar, los cambios endocrinos que se encuentran en los trastornos depresivos sugieren una violación de los centros hipotalámicos que controlan el sistema endocrino. En tercer lugar, los cambios endocrinos están regulados por mecanismos hipotalámicos que, a su vez, están parcialmente controlados por sistemas monoaminérgicos y, por tanto, los cambios endocrinos pueden reflejar alteraciones en los sistemas monoaminérgicos. Estas tres áreas de investigación se considerarán sucesivamente.
El síndrome de Cushing a veces se acompaña de depresión o euforia, y la enfermedad de Addison y el hiperparatiroidismo a veces se acompañan de depresión. Los cambios endocrinos pueden explicar la aparición de trastornos depresivos durante el período premenstrual, durante la menopausia y después del parto. Estas conexiones clínicas se analizan con más detalle en el cap. 12. Aquí sólo es necesario señalar que ninguno de ellos ha llevado hasta ahora a una mejor comprensión de las causas del trastorno afectivo.
Se han realizado muchos trabajos de investigación sobre la regulación de la secreción de cortisol en los trastornos depresivos. En casi la mitad de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave o moderado, la cantidad de cortisol en el plasma sanguíneo aumenta. A pesar de esto, no mostraron signos clínicos de producción excesiva de cortisol, posiblemente debido a una disminución en el número de receptores de glucocorticoides (Whalley et al. 1986). En cualquier caso, la producción excesiva de cortisol no es específica de los pacientes deprimidos, ya que se observan cambios similares en pacientes maníacos no tratados y en pacientes con esquizofrenia (Christie et al. 1986). Más importante es el hecho de que en pacientes con depresión el patrón de secreción diaria de esta hormona cambia. El aumento de la secreción de cortisol podría deberse a que una persona se siente enferma y esto actúa como un estresor en ella; sin embargo, en este caso, tal explicación parece poco probable, ya que los factores estresantes no cambian el ritmo diario característico de secreción.
La alteración de la secreción de cortisol en pacientes con depresión se manifiesta en el hecho de que su nivel permanece alto durante el día y la noche, mientras que normalmente hay una disminución significativa durante este período. Los datos de la investigación también muestran que entre el 20 y el 40% de los pacientes deprimidos no experimentan una supresión normal de la secreción de cortisol después de tomar el fuerte corticosteroide sintético dexametasona alrededor de la medianoche. Sin embargo, no todos los pacientes con aumento de la secreción de cortisol son inmunes a los efectos de la dexametasona. Estas desviaciones ocurren principalmente en los trastornos depresivos con síntomas "biológicos", pero no se observan en todos los casos; no parecen estar asociados con ninguna característica clínica específica. Además, las anomalías en la prueba de supresión con dexametasona se detectan no sólo en los trastornos afectivos, sino también en la manía, la crónica y la demencia, que se han informado (ver: Braddock 1986). Se han estudiado otras funciones neuroendocrinas en pacientes con depresión. Las respuestas de la hormona luteinizante y de la hormona estimulante del folículo a la hormona gonadotropina suelen ser normales. Sin embargo, la respuesta de la prolactina y la respuesta de la hormona estimulante de la tiroides (tirotropina) son anormales en hasta la mitad de los pacientes deprimidos, una proporción que varía según la población estudiada y los métodos de evaluación utilizados (véase Amsterdam et al. 1983).
Metabolismo agua-sal
Hay varios informes de cambios en el metabolismo del agua y los electrolitos en los trastornos depresivos y la manía. Así, a juzgar por los resultados de las investigaciones publicadas, el contenido de “sodio residual” (más o menos equivalente al sodio intracelular) aumenta en ambas condiciones (Sorrep, Shaw 1963; Sorrep et al. 1976). También hay información sobre cambios en la ATPasa sodio-potasio de la membrana de los eritrocitos, con un aumento del transporte activo de sodio y potasio durante la recuperación en pacientes con manía y trastorno depresivo (Naylor et al. 1973, 1976). Estos datos son de particular interés porque podrían reflejar alteraciones en los mecanismos que promueven la conducción nerviosa. Sin embargo, antes de comenzar a construir hipótesis etiológicas, es necesario estudiar tales procesos mucho más profundamente y de manera más exhaustiva.
CONCLUSIÓN
La predisposición a la manía y los trastornos depresivos mayores es genética. La hipótesis de que tales predisposiciones heredadas se modifican en gran medida por experiencias infantiles específicas postuladas por los psicoanalistas no está respaldada por pruebas convincentes. Sin embargo, las experiencias tempranas adversas pueden desempeñar un papel en la configuración de los rasgos de personalidad, que a su vez determinan si ciertos eventos en la vida adulta se perciben como estresantes. Si tal predisposición existe, no se manifiesta en un único tipo de personalidad asociado invariablemente con el trastorno afectivo, sino en varios tipos diferentes.
Los factores precipitantes (“manifestantes” o provocadores) son acontecimientos vitales estresantes y ciertos tipos de enfermedades somáticas. Se han logrado algunos avances en esta área al identificar los tipos de eventos que desencadenan la depresión y cuantificar su "estrés". Las investigaciones realizadas muestran que la pérdida es un factor precipitante importante, pero no el único. El impacto de determinados acontecimientos puede verse modificado por una serie de factores de fondo que pueden hacer que una persona sea más vulnerable (como tener que cuidar a varios niños pequeños sin recibir ayuda alguna y no tener a alguien en quien confiar). Como se señaló anteriormente, el alcance del impacto de eventos potencialmente estresantes también depende de factores de personalidad. Para explicar cómo los acontecimientos precipitantes conducen a los fenómenos observados en los trastornos depresivos se han propuesto dos tipos de mecanismos: psicológicos y bioquímicos. Estos mecanismos no deben considerarse necesariamente mutuamente excluyentes, ya que pueden representar diferentes niveles de organización de un mismo proceso patológico. La investigación psicológica se encuentra en sus primeras etapas. Hay anomalías en el pensamiento de los pacientes deprimidos que parecen contribuir significativamente al mantenimiento del trastorno depresivo, pero no hay pruebas convincentes de que lo causen. La teoría bioquímica se basa en gran medida en la respuesta de los trastornos depresivos a terapia de drogas. Los resultados de muchos estudios generalmente apoyan la hipótesis de una patología bioquímica, pero no la identifican claramente.
