Hogar Prevención Causas de los trastornos afectivos: teorías bioquímicas. Modelo multifactorial de los trastornos afectivos Trastornos afectivos Historia de estudio Principales modelos teóricos

Causas de los trastornos afectivos: teorías bioquímicas. Modelo multifactorial de los trastornos afectivos Trastornos afectivos Historia de estudio Principales modelos teóricos

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como un manuscrito

Jolmogorova Alla Borisovna

FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y EMPÍRICOS

PSICOTERAPIA INTEGRATIVA

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AFECTIVO

19.00.04 – Psicología médica

tesis para la competencia grado científico

Doctor en Psicología

Moscú – 2006

El trabajo se realizó en la Federal agencia del gobierno"Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú de la Agencia Federal para la Salud y desarrollo Social»

Consultor científico- Doctor en Ciencias Médicas,

El profesor Krasnov V.N.

Opositores oficiales– Doctor en Psicología,

Profesor Nikolaeva V.V.

Doctor en Psicología

Dozortseva E.G.

Doctor en Ciencias Médicas,

El profesor Eidemiller E.G.

Institución líder- Psiconeurológico de San Petersburgo

Instituto que lleva el nombre V.M.Bekhtereva

La defensa tendrá lugar el 27 de diciembre de 2006 a las 14:00 horas en una reunión del Consejo Académico de Disertación D 208.044.01 en el Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social en la dirección: 107076, Moscú, calle. Poteshnaya, 3

La disertación se puede encontrar en el Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social.

Secretario Científico

Consejo de tesis

Candidato de Ciencias Médicas Dovzhenko T.V.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO

Relevancia. La relevancia del tema se asocia con un aumento significativo en el número de trastornos del espectro afectivo en la población general, entre los cuales los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos son los más significativos desde el punto de vista epidemiológico. En términos de prevalencia, son los líderes indiscutibles entre otros. desordenes mentales. Según diversas fuentes, afectan hasta al 30% de las personas que acuden a las clínicas y del 10 al 20% de la población general (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995; H.W. Wittchen, 2005; A.B. Smulevich, 2003). La carga económica asociada a su tratamiento y discapacidad constituye una parte importante del presupuesto del sistema de salud. diferentes paises(R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E. B. Lyubov, G. B. Sargsyan, 2006; H. W. Wittchen, 2005). Los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos son factores importantes riesgo de ocurrencia diferentes formas dependencia química (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) y, en gran medida, complican el curso de enfermedades somáticas concomitantes (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A. Vasyuk, T.V. Dovzhenko, E. N. Yushchuk, E. L. Shkolnik , 2004; V. N. Krasnov, 2000; E. T. Sokolova, V. V. Nikolaeva, 1995)



Finalmente, los trastornos depresivos y de ansiedad son el principal factor de riesgo de suicidio, en cuanto a su número nuestro país se ubica entre los primeros (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). En el contexto de inestabilidad socioeconómica de las últimas décadas en Rusia, se ha producido un aumento significativo del número de trastornos afectivos y suicidios entre jóvenes, personas mayores, personas sanas hombre (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polishchuk, 2006). También hay un aumento de los trastornos emocionales subclínicos, que se incluyen dentro de los límites de los trastornos del espectro afectivo (H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) y tienen un impacto negativo pronunciado en la calidad de vida. vida y adaptación social.

Los criterios para identificar varias opciones trastornos del espectro afectivo, los límites entre ellos, los factores de su aparición y cronificación, objetivos y métodos de asistencia (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov, 1990; O. P. Vertogradova, 1980, 1985; N.A. Kornetov, 2000; V.N. Krasnov, 2003; S.N. Mosolov, 2002; G.P. Panteleeva, 1998; A.B. Smulevich, 2003). La mayoría de los investigadores señalan la importancia enfoque integrado y la eficacia de la combinación terapia de drogas y psicoterapia en el tratamiento de estos trastornos (O.P.Vertogradova, 1985; A.E.Bobrov, 1998; A.Sh.Tkhostov, 1997; M.Perrez, U.Baumann, 2005; W.Senf, M.Broda, 1996 y etc.) . Al mismo tiempo, en diferentes áreas de la psicoterapia y la psicología clínica, se analizan diversos factores de los trastornos mencionados y se identifican objetivos y tareas específicos del trabajo psicoterapéutico (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003, etc.).

En el marco de la teoría del apego, la psicoterapia dinámica y familiar orientada a sistemas, la alteración de las relaciones familiares se indica como un factor importante en la aparición y el curso de los trastornos del espectro afectivo (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980 , 1980; M. Bowen, 2005; E.G. Eidemiller, Yustitskis, 2000; E.T. Sokolova, 2002, etc.). El enfoque cognitivo-conductual enfatiza los déficits de habilidades, las alteraciones en los procesos de procesamiento de la información y las actitudes personales disfuncionales (A.T.Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). En el marco del psicoanálisis social y la psicoterapia interpersonal orientada dinámicamente, se enfatiza la importancia de interrumpir los contactos interpersonales (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Los representantes de la tradición existencial-humanista destacan la violación del contacto con la propia experiencia emocional interna, las dificultades de su conciencia y expresión (K. Rogers, 1997).

Todos los factores de aparición mencionados y los objetivos resultantes de la psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo no se excluyen, sino que se complementan entre sí, lo que requiere la integración de varios enfoques a la hora de resolver problemas prácticos de prestación de servicios. asistencia psicologica. Aunque la tarea de la integración está pasando cada vez más a primer plano en la psicoterapia moderna, su solución se ve obstaculizada por diferencias significativas en los enfoques teóricos (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; A. Lazarus, 2001; E. T. Sokolova, 2002), lo que hace relevante desarrollar fundamentos teóricos para la síntesis del conocimiento acumulado. También cabe señalar que faltan investigaciones empíricas exhaustivas y objetivas que confirmen la importancia de varios factores y los objetivos resultantes de la asistencia (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995, etc.). Encontrar formas de superar estos obstáculos es una importante tarea científica independiente, cuya solución pasa por el desarrollo de medios metodológicos de integración y la realización de investigaciones empíricas integrales. factores psicologicos Trastornos del espectro afectivo y el desarrollo de métodos integradores de psicoterapia para estos trastornos basados ​​en la evidencia.

Propósito del estudio. Desarrollo de fundamentos teóricos y metodológicos para la síntesis del conocimiento acumulado en diferentes tradiciones de psicología clínica y psicoterapia, un estudio empírico integral del sistema de factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo con la identificación de objetivos y el desarrollo de principios de psicoterapia integrativa y psicoprevención. de trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos.

Investigar objetivos.

  1. Análisis teórico y metodológico de modelos de ocurrencia y métodos de tratamiento de los trastornos del espectro afectivo en las principales tradiciones psicológicas; justificación de la necesidad y posibilidad de su integración.
  2. Desarrollo de fundamentos metodológicos para la síntesis de conocimientos e integración de métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo.
  3. Análisis y sistematización de estudios empíricos existentes sobre factores psicológicos de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos basados ​​en el modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y el modelo de cuatro aspectos del sistema familiar.
  4. Desarrollo de un complejo metodológico dirigido al estudio sistemático de los factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales de los trastornos emocionales y los trastornos del espectro afectivo.
  5. llevando a cabo busqueda empirica pacientes con trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos y un grupo control de sujetos sanos basado en un modelo psicosocial multifactorial de trastornos del espectro afectivo.
  6. Realización de un estudio empírico de base poblacional destinado a estudiar los factores macrosociales de los trastornos emocionales e identificar grupos. aumento del riesgo entre niños y jóvenes.
  7. Análisis comparativo resultados de investigaciones de diversos grupos poblacionales y clínicos, así como sujetos sanos, análisis de conexiones entre factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales.
  8. Identificación y descripción del sistema de objetivos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo, a partir de datos provenientes de análisis teóricos, metodológicos e investigaciones empíricas.
  9. Formulación de los principios básicos, objetivos y etapas de la psicoterapia integrativa de los trastornos del espectro afectivo.
  10. Determinación de las principales tareas de la psicoprofilaxis de los trastornos emocionales en niños de riesgo.

Fundamentos teóricos y metodológicos del trabajo. La base metodológica del estudio son los enfoques sistémicos y de actividad en psicología (B.F. Lomov, A.N. Leontiev, A.V. Petrovsky, M.G. Yaroshevsky), el modelo biopsicosocial de los trastornos mentales, según el cual la aparición y el curso de Los trastornos mentales involucran aspectos biológicos, psicológicos y factores sociales(G.Engel, H.S.Akiskal, G.Gabbard, Z.Lipowsky, M.Perrez, Yu.A.Alexandrovsky, I.Ya.Gurovich, B.D.Karvasarsky, V.N.Krasnov), ideas sobre la ciencia no clásica, centradas en resolver problemas prácticos e integración de conocimientos desde la perspectiva de estos problemas (L.S. Vygotsky, V.G. Gorokhov, V.S. Stepin, E.G. Yudin, N.G. Alekseev, V.K. Zaretsky), concepto histórico-cultural de desarrollo mental de L.S. Vygotsky, concepto de mediación de B.V. Zeigarnik, ideas sobre los mecanismos de regulación reflexiva en condiciones normales y patológicas (N.G. Alekseev, V.K. Zaretsky, B.V. Zeigarnik, V.V. Nikolaev, A.B. Kholmogorova), un modelo de dos niveles de procesos cognitivos, desarrollado en psicoterapia cognitiva por A. Beck.

Objeto de estudio. Modelos y factores de norma y patología mental y métodos de asistencia psicológica para los trastornos del espectro afectivo.

Tema de estudio. Fundamentos teóricos y empíricos de la integración. varios modelos aparición y métodos de psicoterapia de los trastornos del espectro afectivo.

Hipótesis de investigación.

  1. Los diferentes modelos de aparición y métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo se centran en diferentes factores; la importancia de su consideración integral en la práctica psicoterapéutica requiere el desarrollo de modelos integrativos de psicoterapia.
  2. El modelo psicosocial multifactorial desarrollado de los trastornos del espectro afectivo y el modelo del sistema familiar de cuatro aspectos nos permiten considerar y estudiar los factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales como un sistema y pueden servir como medio para integrar varios modelos teóricos y estudios empíricos. de los trastornos del espectro afectivo.
  3. Los factores macrosociales, como las normas y valores sociales (el culto a la moderación, el éxito y la perfección, los estereotipos de roles de género) afectan el bienestar emocional de las personas y pueden contribuir a la aparición de trastornos emocionales.
  4. Existen factores psicológicos generales y específicos de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos asociados a diferentes niveles (familiar, personal, interpersonal).
  5. El modelo desarrollado de psicoterapia integrativa para los trastornos del espectro afectivo es un medio eficaz de asistencia psicológica para estos trastornos.

Métodos de búsqueda.

1. Análisis teórico y metodológico – reconstrucción de esquemas conceptuales para el estudio de los trastornos del espectro afectivo en diversas tradiciones psicológicas.

2. Clínico-psicológico – estudio de grupos clínicos utilizando técnicas psicológicas.

3. Población: estudio de grupos de la población general mediante técnicas psicológicas.

4. Hermenéutica: análisis cualitativo de datos de entrevistas y ensayos.

5. Estadístico: el uso de métodos estadísticos matemáticos (al comparar grupos, se utilizó la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes y la prueba T de Wilcoxon para muestras dependientes; para establecer correlaciones, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman; para validar métodos - análisis factorial, test-retest, coeficiente de Cronbach, coeficiente de Guttman dividido por la mitad; Se utilizó análisis de regresión múltiple para analizar la influencia de las variables). Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS para Windows, Versión Estándar 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.

6. Método de evaluación de expertos - independiente evaluaciones de expertos datos de entrevistas y ensayos; valoraciones de expertos de las características del sistema familiar por parte de psicoterapeutas.

7. Método de seguimiento: recopilación de información sobre los pacientes después del tratamiento.

El complejo metodológico desarrollado incluye los siguientes bloques de técnicas de acuerdo con los niveles de investigación:

1) nivel familiar: cuestionario de comunicación emocional familiar (FEC, desarrollado por A.B. Kholmogorova junto con S.V. Volikova); entrevistas estructuradas “Escala de eventos estresantes en la historia familiar” (desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con N.G. Garanyan) y “Críticas y expectativas de los padres” (RKO, desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con S.V. Volikova), prueba del sistema familiar (FAST, desarrollado por T.M. Gehring); ensayo para padres “Mi hijo”;

2) nivel personal – cuestionario de prohibición de expresar sentimientos (ZVCh, desarrollado por V.K. Zaretsky junto con A.B. Kholmogorova y N.G. Garanyan), Escala de Alexitimia de Toronto (TAS, desarrollado por G.J. Taylor, adaptación de D.B. Eresko, G.L. Isurina et al.), prueba de vocabulario emocional para niños (desarrollada por J.H. Krystal), prueba de reconocimiento de emociones (desarrollada por A.I. Toom, modificada por N.S. Kurek), prueba de vocabulario emocional para adultos (desarrollada por N.G. Garanyan), cuestionario de perfeccionismo (desarrollado por N.G. Garanyan junto con A.B. Kholmogorova y T.Yu.Yudeeva); escala de perfeccionismo físico (desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con A.A. Dadeko); cuestionario de hostilidad (desarrollado por N.G. Garanyan junto con A.B. Kholmogorova);

  1. nivel interpersonal – cuestionario de apoyo social (F-SOZU-22, desarrollado por G.Sommer, T.Fydrich); entrevista estructurada “Cuestionario Integrativo de Moscú” red social"(desarrollado por A.B. Kholmogorova junto con N.G. Garanyan y G.A. Petrova); prueba para el tipo de apego en las relaciones interpersonales (desarrollado por C. Hazan, P. Shaver).

Para el estudio de los síntomas psicopatológicos se utilizó el cuestionario de gravedad de síntomas psicopatológicos SCL-90-R (desarrollado por L.R. Derogatis, adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de depresión (BDI, desarrollado por A.T. Beck et al., adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de ansiedad ( BAI, desarrollado por A.T.Beck y R.A.Steer), el Inventario de depresión infantil (CDI, desarrollado por M.Kovacs), la Escala de ansiedad personal (desarrollada por A.M. Prikhozhan). Para analizar factores a nivel macrosocial al estudiar grupos de riesgo de la población general, se utilizaron selectivamente los métodos anteriores. Algunos de los métodos se desarrollaron específicamente para este estudio y se validaron en el laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso.

Características de los grupos examinados.

La muestra clínica estuvo compuesta por tres grupos experimentales de pacientes: 97 pacientes trastornos depresivos, 90 pacientes con trastornos de ansiedad, 52 pacientes con trastornos somatomorfos; dos grupos de control de sujetos sanos incluyeron 90 personas; los grupos de padres de pacientes con trastornos del espectro afectivo y sujetos sanos incluyeron 85 personas; Las muestras de sujetos de la población general incluyeron 684 niños. edad escolar, 66 padres de escolares y 650 sujetos adultos; Los grupos adicionales incluidos en el estudio para validar los cuestionarios incluyeron 115 personas. Se examinaron un total de 1929 sujetos.

En el estudio participaron empleados del laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso: Ph.D. principal Investigador N.G. Garanyan, los investigadores S.V. Volikova, G.A. Petrova, T.Yu. Yudeeva, así como estudiantes del departamento del mismo nombre de la Facultad de Asesoramiento Psicológico de la Universidad Psicológica y Pedagógica de la ciudad de Moscú A.M. Galkina, A.A. Dadeko, D.Yu .Kuznetsova. Un destacado investigador del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso, Ph.D., llevó a cabo una evaluación clínica del estado de los pacientes de acuerdo con los criterios de la CIE-10. T. V. Dovzhenko. A los pacientes se les prescribió un curso de psicoterapia según las indicaciones en combinación con tratamiento de drogas. El procesamiento estadístico de los datos se realizó con la participación del Doctor en Ciencias Pedagógicas, Ph.D. M.G. Sorokova y el candidato de Ciencias Químicas O.G. Kalina.

Fiabilidad de los resultados está garantizado por un gran volumen de muestras de encuestas; utilizando un conjunto de métodos, incluidos cuestionarios, entrevistas y pruebas, que permitieron verificar los resultados obtenidos mediante métodos individuales; utilizar métodos que hayan sido sometidos a procedimientos de validación y estandarización; procesar los datos obtenidos utilizando métodos de estadística matemática.

Principales disposiciones presentadas para la defensa.

1. En las áreas existentes de psicoterapia y psicología clínica, se hace hincapié en varios factores y se identifican diferentes objetivos para trabajar con los trastornos del espectro afectivo. escenario moderno El desarrollo de la psicoterapia se caracteriza por tendencias hacia modelos más complejos. patología mental e integración del conocimiento acumulado basado en un enfoque de sistemas. La base teórica para integrar los enfoques e investigaciones existentes e identificar sobre esta base un sistema de objetivos y principios de la psicoterapia es el modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y el modelo de cuatro aspectos del análisis del sistema familiar.

1.1. El modelo multifactorial de los trastornos del espectro afectivo incluye niveles macrosocial, familiar, personal e interpersonal. A nivel macrosocial se destacan factores como los valores culturales patógenos y el estrés social; a nivel familiar: disfunción de la estructura, microdinámica, macrodinámica e ideología del sistema familiar; a nivel personal: trastornos de la esfera afectiva-cognitiva, creencias disfuncionales y estrategias de comportamiento; a nivel interpersonal: el tamaño de la red social, la presencia de estrechas relaciones de confianza, el grado de integración social, el apoyo emocional e instrumental.

En términos de prevalencia, son líderes indiscutibles entre otros trastornos mentales. Según diversas fuentes, afectan hasta al 30% de las personas que acuden a las clínicas y del 10 al 20% de la población general (J.M.Chignon, 1991, W.Rief, W.Hiller, 1998; P.S.Kessler, 1994; B.T.Ustun , N. Sartorius, 1995; H.W. Wittchen, 2005; A.B. Smulevich, 2003). La carga económica asociada con su tratamiento y discapacidad constituye una parte importante del presupuesto del sistema de atención médica de diferentes países (R. Carson, J. Butcher, S. Mineka, 2000; E.B. Lyubov, G.B. Sargsyan, 2006; H.W. Wittchen, 2005). Los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos son factores de riesgo importantes para la aparición de diversas formas de dependencia química (H.W. Wittchen, 1988; A.G. Goffman, 2003) y, en gran medida, complican el curso de enfermedades somáticas concomitantes (O.P. Vertogradova, 1988; Yu.A.Vasyuk, T.V.Dovzhenko, E.N.Yushchuk, E.L.Shkolnik, 2004; V.N.Krasnov, 2000; E.T.Sokolova, V.V.Nikolaeva, 1995)

Finalmente, los trastornos depresivos y de ansiedad son el principal factor de riesgo de suicidio, en cuanto a su número nuestro país se ubica entre los primeros (V.V. Voitsekh, 2006; Starshenbaum, 2005). En el contexto de la inestabilidad socioeconómica de las últimas décadas en Rusia, se ha producido un aumento significativo del número de trastornos afectivos y suicidios entre jóvenes, personas mayores y hombres sanos (V.V. Voitsekh, 2006; Yu.I. Polachchuk, 2006). También hay un aumento de los trastornos emocionales subclínicos, que se incluyen dentro de los límites de los trastornos del espectro afectivo (H.S. Akiskal et al., 1980, 1983; J. Angst et al, 1988, 1997) y tienen un impacto negativo pronunciado en la calidad de vida. vida y adaptación social.

Los criterios para identificar las diferentes variantes de los trastornos del espectro afectivo, los límites entre ellos, los factores de su aparición y cronicidad, los objetivos y métodos de asistencia aún son discutibles (G. Winokur, 1973; W. Rief, W. Hiller, 1998; A. E. Bobrov , 1990; O.P.Vertogradova, 1980, 1985; N.A.Kornetov, 2000; V.N.Krasnov, 2003; S.N.Mosolov, 2002; G.P.Panteleeva, 1998; A.B.Smulevich, 2003). La mayoría de los investigadores señalan la importancia de un enfoque integrado y la eficacia de una combinación de farmacoterapia y psicoterapia en el tratamiento de estos trastornos (O.P. Vertogradova, 1985; A.E. Bobrov, 1998; A.Sh. Tkhostov, 1997; M. Perrez, U. Baumann, 2005; W. Senf, M. Broda, 1996, etc.). Al mismo tiempo, en diferentes áreas de la psicoterapia y la psicología clínica, se analizan diversos factores de los trastornos mencionados y se identifican objetivos y tareas específicos del trabajo psicoterapéutico (B.D. Karvasarsky, 2000; M. Perret, U. Bauman, 2002; F.E. Vasilyuk , 2003, etc.).

En el marco de la teoría del apego, la psicoterapia dinámica y familiar orientada a sistemas, la alteración de las relaciones familiares se indica como un factor importante en la aparición y el curso de los trastornos del espectro afectivo (S. Arietti, J. Bemporad, 1983; D. Bowlby, 1980 , 1980; M. Bowen, 2005; E.G. Eidemiller, Yustitskis, 2000; E.T. Sokolova, 2002, etc.). El enfoque cognitivo-conductual enfatiza los déficits de habilidades, las alteraciones en los procesos de procesamiento de la información y las actitudes personales disfuncionales (A.T.Beck, 1976; N.G. Garanyan, 1996; A.B. Kholmogorova, 2001). En el marco del psicoanálisis social y la psicoterapia interpersonal orientada dinámicamente, se enfatiza la importancia de interrumpir los contactos interpersonales (K. Horney, 1993; G. Klerman et al., 1997). Los representantes de la tradición existencial-humanista destacan la violación del contacto con la propia experiencia emocional interna, las dificultades de su conciencia y expresión (K. Rogers, 1997).

Todos los factores de aparición mencionados y los objetivos resultantes de la psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo no se excluyen, sino que se complementan entre sí, lo que requiere la integración de varios enfoques a la hora de resolver problemas prácticos de prestación de asistencia psicológica. Aunque la tarea de la integración está pasando cada vez más a primer plano en la psicoterapia moderna, su solución se ve obstaculizada por diferencias significativas en los enfoques teóricos (M. Perrez, U. Baumann, 2005; B. A. Alford, A. T. Beck, 1997; K. Crave, 1998; A. J. Rush, M. Thase, 2001; W. Senf, M. Broda, 1996; A. Lazarus, 2001; E. T. Sokolova, 2002), lo que hace relevante desarrollar fundamentos teóricos para la síntesis del conocimiento acumulado. También cabe señalar que faltan investigaciones empíricas objetivas y exhaustivas que confirmen la importancia de diversos factores y los objetivos resultantes de la asistencia (S.J.Blatt, 1995; K.S.Kendler, R.S.Kessler, 1995; R.Kellner, 1990; T.S.Brugha, 1995, etcétera). Encontrar formas de superar estos obstáculos es una importante tarea científica independiente, cuya solución implica el desarrollo de medios metodológicos de integración, la realización de estudios empíricos integrales de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo y el desarrollo de métodos de psicoterapia integrativos con base científica para estos. trastornos.

Propósito del estudio. Desarrollo de fundamentos teóricos y metodológicos para la síntesis del conocimiento acumulado en diferentes tradiciones de psicología clínica y psicoterapia, un estudio empírico integral del sistema de factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo con la identificación de objetivos y el desarrollo de principios de psicoterapia integrativa y psicoprevención. de trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos.

Investigar objetivos.

  1. Análisis teórico y metodológico de modelos de ocurrencia y métodos de tratamiento de los trastornos del espectro afectivo en las principales tradiciones psicológicas; justificación de la necesidad y posibilidad de su integración.
  2. Desarrollo de fundamentos metodológicos para la síntesis de conocimientos e integración de métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo.
  3. Análisis y sistematización de estudios empíricos existentes sobre factores psicológicos de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos basados ​​en el modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y el modelo de cuatro aspectos del sistema familiar.
  4. Desarrollo de un complejo metodológico dirigido al estudio sistemático de los factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales de los trastornos emocionales y los trastornos del espectro afectivo.
  5. Realización de un estudio empírico de pacientes con trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos y un grupo control de sujetos sanos basado en un modelo psicosocial multifactorial de trastornos del espectro afectivo.
  6. Realización de un estudio empírico de base poblacional destinado a estudiar los factores macrosociales de los trastornos emocionales e identificar grupos de alto riesgo entre niños y jóvenes.
  7. Análisis comparativo de los resultados de estudios de diversos grupos poblacionales y clínicos, así como de sujetos sanos, análisis de conexiones entre factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales.
  8. Identificación y descripción del sistema de objetivos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo, a partir de datos provenientes de análisis teóricos, metodológicos e investigaciones empíricas.
  9. Formulación de los principios básicos, objetivos y etapas de la psicoterapia integrativa de los trastornos del espectro afectivo.
  10. Determinación de las principales tareas de la psicoprofilaxis de los trastornos emocionales en niños de riesgo.

Fundamentos teóricos y metodológicos del trabajo. La base metodológica del estudio son los enfoques sistémicos y de actividad en psicología (B.F. Lomov, A.N. Leontiev, A.V. Petrovsky, M.G. Yaroshevsky), el modelo biopsicosocial de los trastornos mentales, según el cual la aparición y en el curso En los trastornos mentales intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales (G. Engel, H. S. Akiskal, G. Gabbard, Z. Lipowsky, M. Perrez, Yu. A. Aleksandrovsky, I. Ya. Gurovich, B. D. Karvasarsky, V. N . Krasnov), ideas sobre la ciencia no clásica centrada en la resolución de problemas prácticos y la integración del conocimiento desde el punto de vista de estos problemas (L.S. Vygotsky, V.G. Gorokhov, V.S. Stepin, E.G. Yudin, N. L.G. Alekseev, V.K. Zaretsky), cultural y el concepto histórico de desarrollo mental de L.S. Vygotsky, el concepto de mediación de B.V. Zeigarnik, ideas sobre los mecanismos de regulación reflexiva en condiciones normales y patológicas (N.G. Alekseev, V. K. Zaretsky, B.V. Zeigarnik, V.V. Nikolaeva, A.B. Kholmogorova), a Modelo de dos niveles de procesos cognitivos desarrollado en psicoterapia cognitiva por A. Beck.

Objeto de estudio. Modelos y factores de norma y patología mental y métodos de asistencia psicológica para los trastornos del espectro afectivo.

Tema de estudio. Fundamentos teóricos y empíricos para la integración de diversos modelos de ocurrencia y métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo.

Hipótesis de investigación.

  1. Los diferentes modelos de aparición y métodos de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo se centran en diferentes factores; la importancia de su consideración integral en la práctica psicoterapéutica requiere el desarrollo de modelos integrativos de psicoterapia.
  2. El modelo psicosocial multifactorial desarrollado de los trastornos del espectro afectivo y el modelo del sistema familiar de cuatro aspectos nos permiten considerar y estudiar los factores macrosociales, familiares, personales e interpersonales como un sistema y pueden servir como medio para integrar varios modelos teóricos y estudios empíricos. de los trastornos del espectro afectivo.
  3. Los factores macrosociales, como las normas y valores sociales (el culto a la moderación, el éxito y la perfección, los estereotipos de roles de género) afectan el bienestar emocional de las personas y pueden contribuir a la aparición de trastornos emocionales.
  4. Existen factores psicológicos generales y específicos de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos asociados a diferentes niveles (familiar, personal, interpersonal).
  5. El modelo desarrollado de psicoterapia integrativa para los trastornos del espectro afectivo es un medio eficaz de asistencia psicológica para estos trastornos.

Métodos de búsqueda.

  1. Análisis teórico y metodológico – reconstrucción de esquemas conceptuales para el estudio de los trastornos del espectro afectivo en diversas tradiciones psicológicas.
  2. Clínico-psicológico – estudio de grupos clínicos utilizando técnicas psicológicas.
  3. Población: estudio de grupos de la población general mediante técnicas psicológicas.
  4. Hermenéutica: análisis cualitativo de datos de entrevistas y ensayos.
  5. Estadístico: el uso de métodos estadísticos matemáticos (al comparar grupos, se utilizó la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes y la prueba T de Wilcoxon para muestras dependientes; para establecer correlaciones, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman; para validar métodos - análisis factorial , test-retest, coeficiente α - Cronbach, coeficiente de Guttman dividido por la mitad; se utilizó análisis de regresión múltiple para analizar la influencia de las variables). Para el análisis estadístico se utilizó el paquete de software SPSS para Windows, Versión Estándar 11.5, Copyright © SPSS Inc., 2002.
  6. Método de evaluación de expertos: evaluaciones de expertos independientes de datos de entrevistas y ensayos; valoraciones de expertos de las características del sistema familiar por parte de psicoterapeutas.
  7. El método de seguimiento es la recopilación de información sobre los pacientes después del tratamiento.

El complejo metodológico desarrollado incluye los siguientes bloques de técnicas de acuerdo con los niveles de investigación:

1) nivel familiar: cuestionario de comunicación emocional familiar (FEC, desarrollado por A.B. Kholmogorova junto con S.V. Volikova); entrevistas estructuradas “Escala de eventos estresantes en la historia familiar” (desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con N.G. Garanyan) y “Críticas y expectativas de los padres” (RKO, desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con S.V. Volikova), prueba del sistema familiar (FAST, desarrollado por T.M. Gehring); ensayo para padres “Mi hijo”;

2) nivel personal – cuestionario de prohibición de expresar sentimientos (ZVCh, desarrollado por V.K. Zaretsky junto con A.B. Kholmogorova y N.G. Garanyan), Escala de Alexitimia de Toronto (TAS, desarrollado por G.J. Taylor, adaptación de D.B. Eresko, G.L. Isurina et al.), prueba de vocabulario emocional para niños (desarrollada por J.H. Krystal), prueba de reconocimiento de emociones (desarrollada por A.I. Toom, modificada por N.S. Kurek), prueba de vocabulario emocional para adultos (desarrollada por N.G. Garanyan), cuestionario de perfeccionismo (desarrollado por N.G. Garanyan junto con A.B. Kholmogorova y T.Yu.Yudeeva); escala de perfeccionismo físico (desarrollada por A.B. Kholmogorova junto con A.A. Dadeko); cuestionario de hostilidad (desarrollado por N.G. Garanyan junto con A.B. Kholmogorova);

nivel interpersonal – cuestionario de apoyo social (F-SOZU-22, desarrollado por G.Sommer, T.Fydrich); entrevista estructurada “Cuestionario de redes sociales integradoras de Moscú” (desarrollado por A.B. Kholmogorova junto con N.G. Garanyan y G.A. Petrova); prueba para el tipo de apego en las relaciones interpersonales (desarrollado por C. Hazan, P. Shaver).

Para el estudio de los síntomas psicopatológicos se utilizó el cuestionario de gravedad de síntomas psicopatológicos SCL-90-R (desarrollado por L.R. Derogatis, adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de depresión (BDI, desarrollado por A.T. Beck et al., adaptado por N.V. Tarabrina), el cuestionario de ansiedad ( BAI, desarrollado por A.T.Beck y R.A.Steer), el Inventario de depresión infantil (CDI, desarrollado por M.Kovacs), la Escala de ansiedad personal (desarrollada por A.M. Prikhozhan). Para analizar factores a nivel macrosocial al estudiar grupos de riesgo de la población general, se utilizaron selectivamente los métodos anteriores. Algunos de los métodos se desarrollaron específicamente para este estudio y se validaron en el laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso.

Características de los grupos examinados.

La muestra clínica estuvo compuesta por tres grupos experimentales de pacientes: 97 pacientes con trastornos depresivos , 90 pacientes con trastornos de ansiedad, 52 pacientes con trastornos somatomorfos; dos grupos de control de sujetos sanos incluyeron 90 personas; los grupos de padres de pacientes con trastornos del espectro afectivo y sujetos sanos incluyeron 85 personas; las muestras de sujetos de la población general incluyeron 684 niños en edad escolar, 66 padres de escolares y 650 sujetos adultos; Los grupos adicionales incluidos en el estudio para validar los cuestionarios incluyeron 115 personas. Se examinaron un total de 1929 sujetos.

En el estudio participaron empleados del laboratorio de psicología clínica y psicoterapia del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso: Ph.D. el investigador principal N.G. Garanyan, los investigadores S.V. Volikova, G.A. Petrova, T.Yu. Yudeeva, así como los estudiantes del departamento del mismo nombre de la Facultad de Asesoramiento Psicológico de la Universidad Psicológica y Pedagógica de la ciudad de Moscú A.M. Galkina, A. A. Dadeko, D. Yu.Kuznetsova. Un destacado investigador del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso, Ph.D., llevó a cabo una evaluación clínica del estado de los pacientes de acuerdo con los criterios de la CIE-10. T. V. Dovzhenko. A los pacientes se les prescribió un curso de psicoterapia según las indicaciones en combinación con un tratamiento farmacológico. El procesamiento estadístico de los datos se realizó con la participación del Doctor en Ciencias Pedagógicas, Ph.D. M.G. Sorokova y el candidato de Ciencias Químicas O.G. Kalina.

Fiabilidad de los resultados está garantizado por un gran volumen de muestras de encuestas; utilizando un conjunto de métodos, incluidos cuestionarios, entrevistas y pruebas, que permitieron verificar los resultados obtenidos mediante métodos individuales; utilizar métodos que hayan sido sometidos a procedimientos de validación y estandarización; procesar los datos obtenidos utilizando métodos de estadística matemática.

Principales disposiciones presentadas para la defensa.

1. En las áreas existentes de psicoterapia y psicología clínica, se enfatizan diferentes factores y se identifican diferentes objetivos para trabajar con los trastornos del espectro afectivo. La etapa actual de desarrollo de la psicoterapia se caracteriza por tendencias hacia modelos más complejos de patología mental y la integración del conocimiento acumulado basado en un enfoque sistemático. La base teórica para integrar los enfoques e investigaciones existentes e identificar sobre esta base un sistema de objetivos y principios de la psicoterapia es el modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y el modelo de cuatro aspectos del análisis del sistema familiar.

1.1. El modelo multifactorial de los trastornos del espectro afectivo incluye niveles macrosocial, familiar, personal e interpersonal. A nivel macrosocial se destacan factores como los valores culturales patógenos y el estrés social; a nivel familiar: disfunción de la estructura, microdinámica, macrodinámica e ideología del sistema familiar; a nivel personal – trastornos de la esfera afectivo-cognitiva, creencias disfuncionales y estrategias de comportamiento; a nivel interpersonal: el tamaño de la red social, la presencia de estrechas relaciones de confianza, el grado de integración social, el apoyo emocional e instrumental.

1.2. El modelo de cuatro aspectos del análisis del sistema familiar incluye la estructura del sistema familiar (grado de cercanía, jerarquía entre miembros, límites intergeneracionales, límites con mundo exterior); microdinámica del sistema familiar (funcionamiento diario de la familia, principalmente procesos de comunicación); macrodinámica (historia familiar en tres generaciones); ideología (normas familiares, reglas, valores).

2. como fundamentos empíricos La psicoterapia de los trastornos del espectro afectivo es un complejo de factores psicológicos de estos trastornos, fundamentado por los resultados de un estudio multinivel de tres grupos clínicos, dos de control y diez de población.

2.1. En la situación cultural moderna, existen una serie de factores macrosociales de los trastornos del espectro afectivo: 1) mayor estrés en esfera emocional una persona como resultado de un alto nivel de estrés en la vida (ritmo, competencia, dificultades para elegir y planificar); 2) el culto a la moderación, la fuerza, el éxito y la perfección, que conduce a actitudes negativas hacia las emociones, dificultades para procesar el estrés emocional y recibir apoyo social; 3) una ola de orfandad social en un contexto de alcoholismo y ruptura familiar.

2.2. De acuerdo con los niveles de investigación, se han identificado los siguientes factores psicológicos de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos: 1) a nivel familiar: alteraciones estructurales (simbiosis, coaliciones, desunión, fronteras cerradas), microdinámica ( nivel alto crítica de los padres y violencia doméstica), macrodinámica (acumulación de eventos estresantes y reproducción de disfunciones familiares en tres generaciones), ideología (estándares perfeccionistas, desconfianza en los demás, supresión de la iniciativa) del sistema familiar; 2) a nivel personal – creencias disfuncionales y trastornos de la esfera cognitivo-afectiva; 3) a nivel interpersonal: un déficit pronunciado de relaciones interpersonales de confianza y apoyo emocional. Las disfunciones más pronunciadas a nivel familiar e interpersonal se observan en pacientes con trastornos depresivos. Los pacientes con trastornos somatomorfos tienen graves deficiencias en la capacidad de verbalizar y reconocer emociones.

3. Las investigaciones teóricas y empíricas realizadas son la base para la integración de enfoques psicoterapéuticos y la identificación de un sistema de dianas para la psicoterapia de los trastornos del espectro afectivo. El modelo de psicoterapia integrativa desarrollado sobre esta base sintetiza las tareas y principios de los enfoques cognitivo-conductual y psicodinámico, así como una serie de desarrollos. psicología doméstica(conceptos de internalización, reflexión, mediación) y psicoterapia familiar sistémica.

3.1. Los objetivos de la psicoterapia integrativa y la prevención de los trastornos del espectro afectivo son: 1) a nivel macrosocial: desacreditar los valores culturales patógenos (el culto a la moderación, el éxito y la perfección); 2) a nivel personal: desarrollo de habilidades de autorregulación emocional a través de la formación gradual de capacidad reflexiva en forma de detener, fijar, objetivar (análisis) y modificar pensamientos automáticos disfuncionales; transformación de actitudes y creencias personales disfuncionales (imagen hostil del mundo, estándares perfeccionistas poco realistas, prohibición de expresar sentimientos); 3) a nivel familiar: trabajar (comprensión y respuesta) experiencias de vida traumáticas y eventos de la historia familiar; trabajar con disfunciones actuales de la estructura, microdinámica, macrodinámica e ideología del sistema familiar; 4) a nivel interpersonal: practicar habilidades sociales deficientes, desarrollar la capacidad de formar relaciones cercanas y de confianza, ampliando el sistema de conexiones interpersonales.

3.2. Los trastornos somatomorfos se caracterizan por una fijación en las manifestaciones fisiológicas de las emociones, un pronunciado estrechamiento del vocabulario emocional y dificultades para reconocer y verbalizar los sentimientos, lo que determina una cierta especificidad de la psicoterapia integrativa para los trastornos con somatización pronunciada en forma de una tarea adicional de desarrollo. Habilidades de higiene mental de la vida emocional.

Novedad y significado teórico del estudio. Por primera vez, se han desarrollado fundamentos teóricos para la síntesis del conocimiento sobre los trastornos del espectro afectivo obtenido en diferentes tradiciones de psicología clínica y psicoterapia: un modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y un modelo de cuatro aspectos de análisis del sistema familiar.

Por primera vez, a partir de estos modelos se realizó un análisis teórico y metodológico de diversas tradiciones, se sistematizaron los estudios teóricos y empíricos existentes sobre los trastornos del espectro afectivo y se fundamentó la necesidad de su integración.

Por primera vez, a partir de los modelos desarrollados, se llevó a cabo un estudio psicológico experimental integral de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo, como resultado del cual se estudiaron y describieron los factores macrosociales, interpersonales familiares de los trastornos del espectro afectivo.

Por primera vez, basándose en un estudio exhaustivo de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo y en un análisis teórico y metodológico de diversas tradiciones, se ha identificado y descrito un sistema de objetivos para la psicoterapia y se ha creado un modelo original de psicoterapia integrativa para los trastornos del espectro afectivo. sido desarrollado.

Se han desarrollado cuestionarios originales para estudiar la comunicación emocional familiar (FEC), la prohibición de expresión de sentimientos (TE) y el perfeccionismo físico. Se han desarrollado entrevistas estructuradas: una escala de acontecimientos estresantes en la historia familiar y el Cuestionario Integrativo de Redes Sociales de Moscú, que pone a prueba los principales parámetros de una red social. Por primera vez se ha adaptado y validado en ruso una herramienta para estudiar el apoyo social: el cuestionario de apoyo social de Sommer, Fudrik (SOZU-22).

Importancia práctica del estudio. Se identifican los principales factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo y los objetivos de asistencia psicológica con base científica, que deben ser tenidos en cuenta por los especialistas que trabajan con pacientes que padecen estos trastornos. Desarrollado, estandarizado y adaptado técnicas de diagnóstico, permitiendo a los especialistas identificar factores de trastornos emocionales e identificar objetivos de asistencia psicológica. Se ha desarrollado un modelo de psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo que integra el conocimiento acumulado en diversas tradiciones de psicoterapia e investigación empírica. Se formulan los objetivos de la psicoprofilaxis de los trastornos del espectro afectivo para niños en riesgo, sus familias y especialistas de instituciones educativas y educativas.

Los resultados del estudio se implementan:

En la práctica de las clínicas del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú del Servicio de Salud Ruso, Centro de ciencia mental carneros de salud, GKPB No. 4 que lleva su nombre. Gannushkina y el Hospital Clínico Municipal No. 13 de Moscú, en la práctica del Centro Psicoterapéutico Regional del OKPB No. 2 de Orenburg y el Centro de Consulta y Diagnóstico para la Salud Mental de Niños y Adolescentes de Novgorod.

Los resultados de la investigación se utilizan en proceso educativo Facultad de Asesoramiento Psicológico y Facultad de Estudios Avanzados de la Universidad Psicológica y Pedagógica de la Ciudad de Moscú, Facultad de Psicología de Moscú Universidad Estatal a ellos. M.V. Lomonosov, Facultad de Psicología Clínica, Estado de Siberia Universidad Medica, Departamento de Pedagogía y Psicología, Universidad Estatal de Chechenia.

Aprobación del estudio. Las principales disposiciones y resultados del trabajo fueron informados por el autor en conferencia Internacional“Síntesis de psicofarmacología y psicoterapia” (Jerusalén, 1997); en los simposios nacionales rusos “El hombre y la medicina” (1998, 1999, 2000); en la Primera Conferencia Ruso-Americana sobre Psicoterapia Cognitivo Conductual (San Petersburgo, 1998); en seminarios educativos internacionales "Depresión en la red médica primaria" (Novosibirsk, 1999; Tomsk, 1999); en las sesiones seccionales de los congresos XIII y XIV sociedad rusa psiquiatras (2000, 2005); en el simposio ruso-estadounidense “Identificación y tratamiento de la depresión en la red médica primaria” (2000); en la Primera Conferencia Internacional en Memoria de B.V. Zeigarnik (Moscú, 2001); en el pleno de la junta directiva de la Sociedad Rusa de Psiquiatras en el marco de la conferencia rusa “Afectiva y esquizofrénica trastornos afectivos"(Moscú, 2003); en la conferencia “Psicología: direcciones modernas de la investigación interdisciplinaria”, dedicada a la memoria del miembro correspondiente. RAS A.V.Brushlinsky (Moscú, 2002); en la conferencia rusa “Tendencias modernas en la organización atención psiquiátrica: clínico y aspectos sociales"(Moscú, 2004); en una conferencia con participación internacional"La psicoterapia en el sistema de las ciencias médicas durante su formación" evidencia basada en medicina"(San Petersburgo, 2006).

La disertación fue discutida en reuniones del Consejo Académico del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú (2006), la Comisión de Problemas del Consejo Académico del Instituto de Investigación de Psiquiatría de Moscú (2006) y el Consejo Académico de la Facultad de Asesoramiento Psicológico de la Universidad Estatal de Psicología y Educación de Moscú (2006).

Estructura de la tesis. El texto de la disertación se presenta en 465 páginas, consta de una introducción, tres partes, diez capítulos, una conclusión, conclusiones, una lista de referencias (450 títulos, de los cuales 191 en ruso y 259 en idiomas extranjeros), anexos. , incluye 74 tablas, 7 figuras.

CONTENIDO PRINCIPAL DE LA OBRA

En administrado Se fundamenta la relevancia del trabajo, se formula el tema, finalidad, objetivos e hipótesis del estudio, se revela la base metodológica del estudio, se dan las características del grupo encuestado y los métodos utilizados, novedad científica, trascendencia teórica y práctica, se presentan las principales disposiciones presentadas para la defensa.

Primera parte Consta de cuatro capítulos y está dedicado al desarrollo de fundamentos teóricos para la integración de modelos de aparición y métodos de psicoterapia de los trastornos del espectro afectivo. EN primer capitulo Se introduce el concepto de trastornos del espectro afectivo como un área de patología mental con predominio de los trastornos emocionales y un pronunciado componente psicovegetativo (J. Angst, 1988, 1997; H. S. Akiskal et al., 1980, 1983; O. P. Vertogradova , 1992; V. N. Krasnov, 2003, etc.). Se presenta información sobre la epidemiología, fenomenología y clasificación moderna de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos, como los más epidemiológicamente significativos. Se registra un alto nivel de comorbilidad de estos trastornos, se analizan discusiones sobre su estado y etiología común.

En segundo capitulo Se analizaron modelos teóricos de los trastornos del espectro afectivo en las principales tradiciones psicoterapéuticas: psicodinámica, cognitivo-conductual, existencial-humanista y se consideraron enfoques integradores centrados en la familia y las relaciones interpersonales (psicoterapia familiar orientada a sistemas, teoría del apego de D. Bowlby, teoría del apego de G. Klerman). psicoterapia interpersonal, teoría de las relaciones de V.N. Myasishchev). Atención especial dado desarrollos teóricos La psicología rusa dedicada a la reflexión revela su papel en la autorregulación emocional.

Se muestra que la confrontación tradicional entre los modelos clásicos del psicoanálisis, el conductismo y la psicología existencial está siendo reemplazada actualmente por tendencias integradoras en las ideas sobre las características estructurales y dinámicas de la psique en condiciones normales y patológicas: 1) se concede una importancia creciente a la análisis de las disfunciones de la familia paterna y la experiencia traumática de las relaciones interpersonales tempranas como factor generador de vulnerabilidad a los trastornos del espectro afectivo; 2) las relaciones mecanicistas de causa y efecto (trauma - un síntoma; aprendizaje inadecuado - un síntoma) o una negación total del principio de determinismo son reemplazadas por ideas sistémicas complejas sobre representaciones negativas internas de uno mismo y del mundo y un sistema de negativos distorsiones externas y realidad interior como factores de vulnerabilidad personal a los trastornos del espectro afectivo.

Como resultado del análisis, se demuestra la complementariedad de los enfoques existentes y se fundamenta la necesidad de una síntesis de conocimientos para resolver problemas prácticos. En terapia cognitivo conductual, lo más acumulado medios eficaces trabajar con distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales (A. Beck et al., 2003; Alford, Beck, 1997); en el enfoque psicodinámico, con experiencia traumática y relaciones interpersonales actuales (S. Freud, 1983; S. Heim, M. G. Owens, 1979; G. Klerman et al., 1997, etc.); en psicoterapia familiar sistémica, con disfunciones familiares actuales e antecedentes familiares (E.G. Eidemiller, V. Justitskis, 2000; M. Bowen, 2005); en la tradición rusa, que desarrolló el principio de actividad del sujeto, se desarrollaron ideas sobre los mecanismos de mediación y autorregulación emocional (B.V. Zeigarnik, A.B. Kholmogorova, 1986; B.V. Zeigarnik, A.B. Kholmogorova, E.P. Mazur, 1989; E.T.Sokolova, V.V. Nikolaeva, 1995; F.S.Safuanov, 1985; Tkhostov, 2002). Se resalta una fila tendencias generales desarrollo de áreas de psicoterapia: desde modelos mecanicistas hasta sistémicos dentro de las tradiciones; de la oposición a la integración en las relaciones entre tradiciones; de la influencia a la cooperación en las relaciones con los pacientes.

Tabla 1. Ideas sobre las características estructurales y dinámicas de la psique en las principales direcciones de la psicoterapia moderna: tendencias hacia la convergencia.

Como uno de los fundamentos que permiten una síntesis de enfoques, se propone un modelo cognitivo de dos niveles desarrollado en psicoterapia cognitiva por A. Beck, y se demuestra su alto potencial integrador (B.A.Alford, A.T.Beck, 1997; A.B. Kholmogorova, 2001) .

Capítulo tres se dedica al desarrollo de medios metodológicos para sintetizar el conocimiento teórico y empírico sobre los trastornos del espectro afectivo y los métodos de su tratamiento. Establece el concepto de ciencia no clásica, en la que la necesidad de sintetizar el conocimiento está determinada por el enfoque en la resolución de problemas prácticos y la complejidad de estos últimos.

Este concepto, que se remonta a los trabajos de L.S. Vygotsky en el campo de la defectología, fue desarrollado activamente por metodólogos nacionales basándose en el material de las ciencias de la ingeniería y la ergonomía (E.G. Yudin, 1997; V.G. Gorokhov, 1987; N.G. Alekseev, V.K. Zaretsky, 1989). Sobre la base de estos desarrollos, se fundamenta el estatus metodológico de la psicoterapia moderna como una ciencia no clásica cuyo objetivo es desarrollar métodos de asistencia psicológica con base científica.

El constante crecimiento en la cantidad de investigaciones y conocimientos en las ciencias de la salud y patología mental requiere el desarrollo de herramientas para su síntesis. EN ciencia moderna un enfoque sistemático actúa como una metodología general para la síntesis del conocimiento (L. von Bertalanffy, 1973; E.G. Yudin, 1997; V.G. Gorokhov, 1987, 2003; B.F. Lomov, 1996; A.V. Petrovsky, M G. Yaroshevsky, 1994).

En las ciencias de la salud mental, se refracta en modelos biopsicosociales sistémicos, que reflejan la compleja naturaleza multifactorial de la patología mental, aclarada por cada vez más investigaciones nuevas (I.Ya. Gurovich, Ya.A. Storozhakova, A.B. Shmukler , 2004; V.N.Krasnov, 1990; B.D.Karvasarsky, 2000, A.B.Kholmogorova, N.G.Garanyan, 1998; H.Akiskal, G.McKinney, 1975; G.Engel, 1980; J.Lipowsky, 1981; G. Gabbard, 2001, etc. .).

Como medio de sintetizar el conocimiento psicológico sobre los trastornos del espectro afectivo, se propone un modelo psicosocial multifactorial de estos trastornos, a partir del cual los factores se organizan en bloques interconectados pertenecientes a uno de los siguientes niveles: macrosocial, familiar, personal e interpersonal. La Tabla 2 muestra qué factores enfatizan las diferentes escuelas de psicoterapia y psicología clínica.

Tabla 2. Modelo psicosocial multinivel de los trastornos del espectro afectivo como medio de síntesis de conocimientos

La Tabla 3 presenta un modelo de cuatro aspectos del sistema familiar como medio para sistematizar el aparato conceptual desarrollado en diferentes escuelas de psicoterapia familiar orientada a sistemas. A partir de este modelo se realiza una síntesis del conocimiento sobre los factores familiares de los trastornos del espectro afectivo y su estudio empírico integral.

Cuadro 3. Modelo de cuatro aspectos del sistema familiar como medio de sintetizar conocimientos sobre los factores familiares

EN cuarto capitulo La primera parte presenta los resultados de la sistematización de estudios empíricos de factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo a partir de las herramientas desarrolladas.

Nivel macrosocial. Se ha demostrado el papel de diversas tensiones sociales (pobreza, cataclismos socioeconómicos) en el crecimiento de los trastornos emocionales (materiales de la OMS, 2001, 2003, V.M. Voloshin, N.V. Vostroknutov, I.A. Kozlova et al., 2001). Al mismo tiempo, ha habido un aumento sin precedentes de la orfandad social en Rusia, que ocupa el primer lugar en el mundo en términos de número de huérfanos: según las estadísticas oficiales, hay más de 700 mil. Según las investigaciones, los huérfanos representan uno de los principales grupos de riesgo de comportamientos desviados y diversas desordenes mentales, incluidos los trastornos del espectro afectivo (D.Bowlby, 1951, 1980; I.A.Korobeinikov, 1997; J.Langmeyer, Z.Mateichik, 1984; V.N.Oslon, 2002; V.N.Oslon, A. B. Kholmogorova, 2001; A. M. Prikhozhan, N. N. Tolstykh , 2005; Yu. A. Pishchulina, V. A. Ruzhenkov, O. V. Rychkova 2004; Dozortseva, 2006, etc.). Se ha comprobado que el riesgo de depresión en mujeres que pierden a su madre antes de los 11 años se triplica (G.W.Brown, T.W.Harris, 1978). Sin embargo, aproximadamente el 90% de los huérfanos en Rusia son huérfanos con padres vivos y viven en orfanatos e internados. razón principal ruptura familiar: alcoholismo. Las formas familiares de alojamiento para los huérfanos en Rusia no están suficientemente desarrolladas, aunque estudios nacionales y extranjeros han demostrado la necesidad de un cuidado familiar sustituto para la salud mental de los niños (V.K. Zaretsky et al., 2002, V.N. Oslon, A.B. Kholmogorova, 2001, B N. Oslon, 2002, I. I. Osipova, 2005, A. Kadushin, 1978, D. Tobis, 1999, etc.).

Los factores macrosociales conducen a la estratificación de la sociedad. Esto se expresa, por un lado, en el empobrecimiento y degradación de una parte de la población, y por otro, en el creciente número de familias adineradas que piden la organización de instituciones educativas de élite con criterios perfeccionistas. estándares educativos. Un enfoque pronunciado en el éxito y los logros, las cargas educativas intensivas en estas instituciones también crean una amenaza para el bienestar emocional de los niños (S.V. Volikova, A.B. Kholmogorova, A.M. Galkina, 2006).

Otra manifestación del culto al éxito y la perfección en la sociedad es la propaganda generalizada en los medios. medios de comunicación en masa estándares perfeccionistas poco realistas apariencia(peso y proporciones corporales), crecimiento a gran escala de clubes de fitness y culturismo. Para algunos de los visitantes de estos clubes, las actividades de corrección de figura se vuelven extremadamente valiosas. Como muestra la investigación occidental, el culto a la perfección física conduce a trastornos emocionales y violaciones comportamiento alimentario, también relacionado con el espectro de los trastornos afectivos (T.F. Cash, 1997; F. Skärderud, 2003).

Un factor macrosocial como los estereotipos de género también tiene un impacto significativo en salud mental y el bienestar emocional, aunque sigue siendo insuficientemente estudiado (J. Angst, C. Ernst, 1990; A. M. Möller-Leimküller, 2004). Los datos epidemiológicos indican una mayor prevalencia de trastornos depresivos y de ansiedad en las mujeres, que tienen muchas más probabilidades de buscar ayuda para estas afecciones. Al mismo tiempo, se sabe que la población masculina está claramente por delante de la femenina en el número de suicidios consumados, alcoholismo y mortalidad prematura (K. Hawton, 2000; V.V. Voitsekh, 2006; A.V. Nemtsov, 2001). Dado que los trastornos afectivos son factores importantes en el suicidio y el alcoholismo, es necesario explicar estos datos. Las características de los estereotipos de comportamiento de género (el culto a la fuerza y ​​​​la masculinidad en los hombres) pueden arrojar luz sobre este problema. Las dificultades para presentar quejas, buscar ayuda, recibir tratamiento y apoyo aumentan el riesgo de trastornos emocionales no detectados en los hombres y se expresan en alcoholismo secundario y conductas antivitales (A.M. Meller-Leimküller, 2004).

Nivel familiar. En las últimas décadas, los investigadores han prestado mayor atención a los factores familiares en los trastornos del espectro afectivo. A partir de los trabajos pioneros de D. Bowlby y M. Ainsworth (Bowlby, 1972, 1980), se ha estudiado el problema del apego inseguro en la infancia como factor de los trastornos depresivos y de ansiedad en adultos. Mayoría investigación básica En este ámbito pertenecen J. Parker (Parker, 1981, 1993), quien propuso el conocido cuestionario para el estudio del vínculo parental PBI (Parental bonding instrument). Caracterizó el estilo de relaciones entre padres e hijos de los pacientes deprimidos como "control frío" y el de los pacientes ansiosos como "vicio emocional". J. Engel estudió las disfunciones familiares en trastornos con somatización severa (G. Engel, 1959). Investigaciones adicionales permitieron identificar toda una serie de disfunciones familiares características de los trastornos del espectro afectivo, que se sistematizan sobre la base de un modelo de cuatro aspectos del sistema familiar: 1) estructura: simbiosis y desunión, fronteras cerradas (A.E. Bobrov, M.A. Belyanchikova, 1999; N.V. Samoukina, 2000; E.G. Eidemiller, V. Yustitskis, 2000); 2) microdinámica: un alto nivel de crítica, presión y control (G.Parker, 1981, 1993; M.Hudges, 1984, etc.); 3) macrodinámica: enfermedades graves y muertes de familiares, violencia física y sexual en la historia familiar (B.M.Payne, Norfleet, 1986; Sh.Declan, 1998; J.Hill, A.Pickles et all, 2001; J.Scott, W.A.Barker , D. Eccleston, 1998); 4) ideología: estándares perfeccionistas, el valor de la obediencia y el éxito (L.V. Kim, 1997; N.G. Garanyan, A.B. Kholmogorova, T.Yu. Yudeeva, 2001; S.J. Blatt., E. Homann, 1992). EN Últimamente Cada vez hay más estudios exhaustivos que demuestran la importante contribución de los factores psicológicos familiares a la depresión infantil, junto con los biológicos (A. Pike, R. Plomin, 1996), y se están realizando estudios sistémicos de los factores familiares (E. G. Eidemiller, V. Yustitskis , 2000; A. B Kholmogorova, S. V. Volikova, E. V. Polkunova, 2005; S. V. Volikova, 2006).

Nivel personal. Si el trabajo de los psiquiatras está dominado por la investigación varios tipos personalidad (enfoque tipológico) como factor de vulnerabilidad a los trastornos del espectro afectivo (G.S. Bannikov, 1998; D.Yu. Veltishchev, Yu.M. Gurevich, 1984; Akiskal et al., 1980, 1983; H.Thellenbach, 1975; M . Shimoda, 1941 etc.), luego en investigación moderna psicólogos clínicos Predomina el enfoque paramétrico: el estudio de los individuos. rasgos de personalidad, actitudes y creencias, así como investigaciones sobre el estilo afectivo-cognitivo del individuo (A.T.Beck, et al., 1979; M.W.Enns, B.J.Cox, 1997; J.Lipowsky, 1989). En los estudios sobre los trastornos depresivos y de ansiedad se destaca especialmente el papel de rasgos de personalidad como el perfeccionismo (R. Frost et al., 1993; P. Hewitt, G. Fleet, 1990; N. G. Garanyan, A. B. Kholmogorova, T. Yu Yudeeva, 2001, N.G. Garanyan, 2006) y hostilidad (A.A. Abramova, N.V. Dvoryanchikov, S.N. Enikolopov et al., 2001; N.G. Garanyan, A.B. Kholmogorova, T.Yu.Yudeeva, 2003; M.Fava, 1993). Desde la introducción del concepto de alexitimia (G.S.Nemiah, P.E.Sifneos, 1970), no han cesado las investigaciones sobre este estilo de personalidad afectivo-cognitivo como factor de somatización y las discusiones sobre su papel (J.Lipowsky, 1988, 1989; R. Kellner, 1990; V. V. Nikolaeva, 1991; A. Sh. Tkhostov, 2002; N. G. Garanyan, A. B. Kholmogorova, 2002).

Nivel interpersonal. El principal cuerpo de investigación a este nivel se refiere al papel del apoyo social en la aparición y el curso de los trastornos del espectro afectivo (M.Greenblatt, M.R.Becerra, E.A.Serafetinides, 1982; T.S.Brugha, 1995; A.B. Kholmogorova, N.G. Garanyan, G.A. Petrova, 2003). Como muestran estos estudios, la falta de relaciones interpersonales cercanas y de apoyo, así como de contactos formales y superficiales, están estrechamente asociados con el riesgo de sufrir trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos.

ParteII consta de cuatro capítulos y está dedicado a presentar los resultados de un estudio empírico exhaustivo de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo basado en un modelo psicosocial multifactorial y un modelo de cuatro aspectos del sistema familiar. EN primer capitulo Se revela el diseño general del estudio, se da una breve descripción de los grupos encuestados y los métodos utilizados.

Capitulo dos se dedica al estudio del nivel macrosocial: identificación de grupos de riesgo de trastornos del espectro afectivo en la población general. Para evitar la estigmatización, se utilizó el término “trastornos emocionales” para referirse a las manifestaciones de los trastornos del espectro afectivo en forma de síntomas de depresión y ansiedad en la población general. Se presentan datos de una encuesta realizada a 609 escolares y 270 estudiantes universitarios, que demuestran la prevalencia de trastornos emocionales en niños y jóvenes (alrededor del 20% de los adolescentes y el 15% de los estudiantes entran en el grupo con altas tasas de síntomas depresivos). En la tabla 5 se indican los factores macrosociales estudiados de los trastornos del espectro afectivo.

Tabla 5. organización general estudios de factores a nivel macrosocial

Estudio de Impacto factor 1(desintegración y alcoholización de las familias, una ola de orfandad social) para el bienestar emocional de los niños mostró que los huérfanos sociales representan el grupo más desfavorecido de los tres estudiados.

Demuestran las puntuaciones más altas en escalas de depresión y ansiedad, así como un vocabulario emocional reducido. Los niños que viven en familias socialmente desfavorecidas ocupan una posición intermedia entre los huérfanos sociales que han perdido a sus familias y los escolares de familias comunes.

Estudiar factor 2(un aumento en el número de instituciones educativas con mayor carga académica) mostró que entre los estudiantes de clases con mayor carga de trabajo hay un mayor porcentaje de adolescentes con trastornos emocionales en comparación con los estudiantes de clases regulares.

Los padres de niños con síntomas de depresión y ansiedad que excedían la norma mostraron tasas significativamente más altas de perfeccionismo en comparación con los padres de niños emocionalmente bien; significativo correlaciones entre medidas de perfeccionismo de los padres y los síntomas de depresión y ansiedad de los niños.

Estudiar factor 3(culto a la perfección física) demostró que entre los jóvenes que participan en actividades de corrección de la figura en clubes de fitness y culturismo, las tasas de síntomas depresivos y de ansiedad son significativamente mayores en comparación con los grupos que no participan en esta actividad.

Tabla 6. Tasas de depresión, ansiedad, perfeccionismo general y físico en los grupos fitness, culturismo y control.

*en la página<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**en la página<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

Como puede verse en la tabla, los grupos de niños y niñas que participan en actividades de corrección de figura se distinguen de los grupos de control por tasas significativamente más altas de perfeccionismo general y físico. Los indicadores del nivel de perfeccionismo físico se asocian con indicadores de angustia emocional a través de correlaciones directas significativas.

Estudiar factor 4(estereotipos de comportamiento emocional relacionados con el rol de género) mostraron que los hombres tienen una mayor tasa de prohibición de la expresión de emociones asténicas de tristeza y miedo en comparación con las mujeres. Este resultado ayuda a aclarar algunas de las importantes inconsistencias en los datos epidemiológicos discutidos anteriormente. Los resultados obtenidos indican importantes dificultades para presentar denuncias y buscar ayuda en los varones, lo que dificulta la identificación de trastornos del espectro afectivo y aumenta el nivel de riesgo suicida en la población masculina. Estas dificultades están asociadas con estereotipos de género del comportamiento masculino como el culto a la masculinidad, la fuerza y ​​la moderación.

Capítulos tres y cuatro La segunda parte está dedicada a un estudio de grupos clínicos realizado sobre la base de un modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo. Se examinaron tres grupos clínicos: pacientes con trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos. Entre los pacientes de los tres grupos predominaron las mujeres (87,6%; 76,7%; 87,2%, respectivamente). El principal rango de edad en los grupos de pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad es el de 21 a 40 años (67% y 68,8%, respectivamente), más de la mitad tiene estudios superiores (54,6 y 52,2%, respectivamente). Entre los pacientes con trastornos somatomorfos predominaron los pacientes en el rango de edad de 31 a 40 años (42,3%) y con educación secundaria (57%). En presencia de trastornos comórbidos del espectro afectivo, el diagnóstico principal lo realizó un psiquiatra basándose en los síntomas dominantes en el momento del examen. En algunos pacientes con trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos se identificaron trastornos comórbidos de la personalidad madura (14,4%; 27,8%; 13,5%, respectivamente). Se prescribió un tratamiento de psicoterapia según las indicaciones en combinación con un tratamiento farmacológico realizado por un psiquiatra.

Tabla 7. Características diagnósticas de los pacientes con depresión. trastornos

La tabla muestra que los diagnósticos predominantes en el grupo de trastornos depresivos son el trastorno depresivo recurrente y el episodio depresivo.

Tabla 8. Características diagnósticas de los pacientes con trastornos de ansiedad

La tabla muestra que los diagnósticos predominantes en el grupo de los trastornos de ansiedad son el trastorno de pánico con diversas combinaciones y el trastorno mixto de ansiedad y depresión.

Tabla 9.Características diagnósticas de pacientes con trastornos somatomorfos.

Como puede verse en la tabla, el grupo de trastornos somatomorfos incluía dos diagnósticos principales de la CIE-10. Los pacientes diagnosticados con trastorno de somatización se quejaron de localizaciones diversas, recurrentes y a menudo cambiantes de los síntomas somáticos. Quejas de pacientes diagnosticados con disfunción autonómica somatomorfa relacionada con un órgano o sistema separado del cuerpo, con mayor frecuencia cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio.

Como se puede ver en el gráfico, en el grupo deprimido hay un claro pico en la escala de depresión, en el grupo ansioso - en la escala de ansiedad, y en el grupo somatomorfo - los valores más altos en la escala de somatización, que es consistente con sus diagnósticos según los criterios de la CIE-10. Los pacientes deprimidos tienen puntuaciones significativamente más altas en la mayoría de las escalas del cuestionario sintomático.

De acuerdo con el modelo psicosocial multifactorial, se estudiaron los factores psicológicos de los trastornos somatomorfos, depresivos y de ansiedad a nivel familiar, personal e interpersonal. A partir de datos de investigaciones teóricas y empíricas, así como de nuestra propia experiencia laboral, se plantean una serie de hipótesis. A nivel familiar, a partir de un modelo de cuatro aspectos, se plantearon hipótesis sobre las disfunciones del sistema familiar: 1) estructura (rotura de conexiones en forma de simbiosis, desunión y coaliciones, fronteras externas cerradas); 2) microdinámica (alto nivel de crítica, que induce desconfianza en las personas); 3) macrodinámica (alto nivel de estrés en la historia familiar); 4) ideologías (estándares perfeccionistas, hostilidad y desconfianza hacia las personas). A nivel personal se plantearon las siguientes hipótesis: 1) sobre un alto nivel de alexitimia y habilidades poco desarrolladas para expresar y reconocer emociones en pacientes con trastornos somatomorfos; 2) sobre un alto nivel de perfeccionismo y hostilidad en pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad. A nivel interpersonal, se plantearon hipótesis sobre una red social estrecha y bajos niveles de apoyo emocional e integración social.

De acuerdo con las hipótesis, los bloques de técnicas fueron ligeramente diferentes para los pacientes con trastornos somatomorfos de los otros dos grupos clínicos; para ellos también se seleccionaron diferentes grupos de control, teniendo en cuenta las diferencias en las características sociodemográficas.

Los pacientes depresivos y ansiosos fueron examinados utilizando un conjunto general de técnicas; además, para verificar los datos de la investigación a nivel familiar, se examinaron dos grupos adicionales: padres de pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad, así como padres de sujetos sanos.

La Tabla 10 presenta los grupos y bloques de técnicas encuestados de acuerdo con los niveles del estudio.

Tabla 10. Grupos y bloques de técnicas encuestados según los niveles de investigación

Los resultados de un estudio de pacientes con trastornos de ansiedad y depresivos revelaron una serie de disfunciones a nivel familiar, personal e interpersonal.

Tabla 11. Indicadores generales de disfunción a nivel familiar, personal e interpersonal en pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad (cuestionarios)

*en la página<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**en la página<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***en p<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Como puede verse en la tabla, los pacientes se distinguen de los sujetos sanos por disfunciones comunicativas familiares más pronunciadas, mayores tasas de inhibición de la expresión de sentimientos, perfeccionismo y hostilidad, así como un menor nivel de apoyo social.

El análisis de indicadores individuales en las subescalas del cuestionario SEC muestra que el mayor número de disfunciones ocurre en las familias de los padres de pacientes con trastornos depresivos; Se diferencian significativamente de los sujetos sanos en términos de altos niveles de crítica de los padres, inducción de ansiedad, eliminación de emociones, importancia del bienestar externo, inducción de desconfianza en las personas y perfeccionismo familiar. Los pacientes ansiosos diferían significativamente de los sujetos sanos en tres subescalas: crítica de los padres, inducción de ansiedad y desconfianza en las personas.

Ambos grupos diferían significativamente del grupo de sujetos sanos en términos de todas las subescalas de los cuestionarios de perfeccionismo y hostilidad. Se caracterizan por una tendencia a ver a otras personas como personas maliciosas, indiferentes y que desprecian la debilidad, altos estándares de desempeño, exigencias infladas para sí mismos y para los demás, miedo a no cumplir con las expectativas de los demás, fijación en los fracasos, pensamiento polarizado según el “todo”. o nada” principio.

Todos los indicadores de las escalas del cuestionario de apoyo social difieren en pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad de los indicadores de sujetos sanos en un alto nivel de significancia. Experimentan una profunda insatisfacción con sus contactos sociales, una falta de apoyo instrumental y emocional, conexiones de confianza con otras personas y carecen de sentido de pertenencia a algún grupo de referencia.

El análisis de correlación muestra que las disfunciones familiares, personales e interpersonales están relacionadas entre sí y con indicadores de síntomas psicopatológicos.

Tabla 12. Correlaciones significativas de indicadores generales de cuestionarios que evalúan disfunciones a nivel familiar, personal, interpersonal y la gravedad de los síntomas psicopatológicos.

** – en p<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Como puede verse en la tabla, los indicadores generales de disfunción familiar, el perfeccionismo y el índice de gravedad general de los síntomas psicopatológicos están interconectados por correlaciones directas con un alto nivel de significancia. El indicador general de apoyo social tiene correlaciones inversas con todos los demás cuestionarios, es decir. Las relaciones rotas en la familia paterna y los altos niveles de perfeccionismo se asocian con una menor capacidad para establecer relaciones constructivas y de confianza con otras personas.

Se realizó un análisis de regresión que mostró (p<0,01) влияние выраженности дисфункций родительской семьи на уровень перфекционизма, социальной поддержки и выраженность психопатологической симптоматики у взрослых. Полученная модель позволила объяснить 21% дисперсии зависимой переменной «общий показатель социальной поддержки» и 15% зависимой переменной «общий показатель перфекционизма», а также 7% дисперсии зависимой переменной «общий индекс тяжести психопатологической симптоматики». Из семейных дисфункций наиболее влиятельной оказалась независимая переменная «элиминирование эмоций».

Un estudio de factores a nivel familiar utilizando la entrevista estructurada "Escala de acontecimientos estresantes de historia familiar" reveló una acumulación significativa de acontecimientos vitales estresantes en tres generaciones de familiares de pacientes con trastornos depresivos y de ansiedad. Sus familiares, mucho más a menudo que los familiares de personas sanas, sufrieron enfermedades graves y penurias de la vida; en sus familias, violencia en forma de peleas y abusos, casos de alcoholismo, incluso situaciones familiares en las que, por ejemplo, el padre, el hermano y otros los familiares bebieron. Los propios pacientes presenciaron con mayor frecuencia enfermedades graves o muerte de familiares, alcoholismo de familiares cercanos, abusos y peleas.

Según las entrevistas estructuradas “Críticas y expectativas de los padres” (realizadas tanto con los pacientes como con sus padres), los pacientes con trastornos depresivos notan con mayor frecuencia el predominio de las críticas sobre los elogios de la madre (54%), mientras que la mayoría de los pacientes con trastornos de ansiedad – el predominio de los elogios sobre las críticas por parte de ella (52%). La mayoría de los pacientes en ambos grupos calificaron a su padre como crítico (24 y 26%) o como no involucrado en absoluto en la crianza (44% en ambos grupos). Los pacientes con trastornos depresivos se enfrentaban a demandas contradictorias y paradojas comunicativas por parte de su madre (ella los reprendía por ser testarudos, pero exigía iniciativa, dureza y asertividad; afirmaba que los elogiaba mucho, pero enumeraba principalmente características negativas); Podrían merecer elogios de su parte por su obediencia y los pacientes con ansiedad, por sus logros. En general, los pacientes con trastornos de ansiedad recibieron más apoyo de su madre. Los padres de los pacientes de ambos grupos se distinguen de los sujetos sanos por un mayor nivel de perfeccionismo y hostilidad. Según evaluaciones de expertos sobre la estructura del sistema familiar realizadas por psicoterapeutas, la desunión está igualmente representada en las familias de los pacientes de ambos grupos (33%); Las relaciones simbióticas predominaron entre las personas ansiosas (40%), pero también ocurrieron con bastante frecuencia entre las personas deprimidas (30%). Un tercio de las familias de ambos grupos tenían conflictos crónicos.

El estudio de los factores del nivel interpersonal mediante una entrevista estructurada, el Cuestionario Integrativo de Red Social de Moscú, en ambos grupos reveló una reducción de las conexiones sociales: un número significativamente menor de personas en la red social y su núcleo (la principal fuente de apoyo emocional) en comparación a personas sanas. El test de tipo de apego de Hesen y Shaver en las relaciones interpersonales reveló un predominio del apego ansioso-ambivalente en personas deprimidas (47%), evitativo en las ansiosas (55%) y seguro en las sanas (85%). Los datos de la prueba concuerdan con los datos de un estudio de familias de padres: la desunión y las paradojas de la comunicación en familias de padres deprimidos son consistentes con dudas constantes sobre la sinceridad de la pareja (apego ambivalente), las relaciones simbióticas en pacientes con trastornos de ansiedad son consistentes con un pronunciado deseo de distanciarse de las personas (apego evitativo).

Un estudio de un grupo de pacientes con trastornos somatomorfos también reveló una serie de disfunciones a nivel familiar, personal e interpersonal.

Tabla 13. Indicadores generales de disfunción a nivel familiar, personal e interpersonal en pacientes con trastornos somatomorfos (métodos de cuestionario)

*en la página<0,05 (Критерий Манна-Уитни) M – среднее значение

**en la página<0,01 (Критерий Манна-Уитни) SD – стандартное отклонение

***en P<0,001 (Критерий Манна-Уитни)

Como puede verse en la tabla, los pacientes con trastornos somatomorfos, en comparación con los sujetos sanos, tienen disfunciones comunicativas más pronunciadas en la familia paterna, mayores tasas de prohibición de la expresión de sentimientos, tienen un vocabulario emocional reducido, una capacidad reducida para reconocer emociones por expresiones faciales, un mayor nivel de alexitimia y un menor nivel de apoyo social.

Un análisis más detallado de las subescalas individuales de los cuestionarios muestra que los pacientes con trastornos somatomorfos, en comparación con los sujetos sanos, tienen mayores niveles de crítica de los padres, inducción de experiencias negativas y desconfianza hacia las personas, y menores indicadores de apoyo emocional e integración social. Al mismo tiempo, tienen un menor número de disfunciones familiares parentales en comparación con los pacientes deprimidos, y los indicadores de apoyo instrumental no difieren significativamente de los de los sujetos sanos, lo que indica su capacidad para recibir suficiente asistencia técnica de otros, a diferencia de los pacientes con depresión. y trastornos de ansiedad. Se puede suponer que una razón importante para recibirlo son los diversos síntomas somáticos característicos de estos pacientes.

Se identificaron correlaciones significativas entre una serie de indicadores generales de los cuestionarios y las escalas de somatización y alexitimia, cuyos valores elevados distinguen a estos pacientes.

Tabla 14. Correlaciones de indicadores generales de cuestionarios y tests con la escala de somatización del cuestionario SCL-90-R y la Escala de Alexitimia de Toronto

* – en p<0,05 (коэффициент корреляции Спирмена)

** – en p<0,01 (коэффициент корреляции Спирмена)

Como puede verse en la tabla, el indicador de la escala de somatización se correlaciona en un alto nivel de significancia con el indicador de alexitimia; Ambos indicadores, a su vez, tienen conexiones directas significativas con el índice general de gravedad de los síntomas psicopatológicos y la prohibición de expresar sentimientos, así como una relación inversa con la riqueza del vocabulario emocional. Esto significa que la somatización, cuyos altos niveles distinguen al grupo somatomorfo de los pacientes deprimidos y ansiosos, se asocia con una capacidad reducida para concentrarse en el mundo interior, expresar abiertamente sentimientos y un vocabulario limitado para expresar emociones.

Un estudio que utilizó una entrevista estructurada, la Family History Stressful Events Scale, reveló la acumulación de eventos vitales estresantes en tres generaciones de familiares de pacientes con trastornos somatomorfos. En las familias paternas de los pacientes, en comparación con los sujetos sanos, las muertes prematuras, así como la violencia en forma de abusos y peleas, ocurrieron con mayor frecuencia, además, tenían más probabilidades de estar presentes en la enfermedad grave o la muerte de un familiar. miembro. En el estudio de pacientes somatomorfos a nivel familiar también se utilizó la prueba del sistema familiar de Hering (FAST). Las disfunciones estructurales en forma de coaliciones e inversión de jerarquía, así como los conflictos crónicos, se encontraron con mucha más frecuencia en las familias de los pacientes que en los sujetos sanos.

Un estudio que utilizó una entrevista estructurada "Prueba de Red Social Integrativa de Moscú" reveló una reducción de la red social en comparación con sujetos sanos y un déficit de conexiones cercanas y de confianza, cuya fuente es el núcleo de la red social.

ParteIII está dedicado a una descripción del modelo de psicoterapia integrativa, así como a una discusión de algunas cuestiones organizativas de la psicoterapia y la psicoprevención de los trastornos del espectro afectivo.

En el primer capitulo A partir de una generalización de los resultados de la investigación empírica de grupos poblacionales y clínicos, así como de su correlación con los modelos teóricos y datos empíricos existentes, se formula un sistema empírico y teórico de objetivos para la psicoterapia integrativa para los trastornos del espectro afectivo.

Tabla 15. Modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo como medio para sintetizar datos e identificar un sistema de objetivos para la psicoterapia

En segundo capitulo Se presentan las etapas y tareas de la psicoterapia para los trastornos del espectro afectivo. . La psicoterapia integrativa para los trastornos depresivos y de ansiedad comienza con la etapa de psicodiagnóstico, en la que, a partir de un modelo multifactorial, se identifican objetivos de trabajo específicos y recursos para el cambio mediante entrevistas y herramientas de diagnóstico especialmente diseñadas. Se identifican grupos de pacientes que requieren diferentes tácticas de manejo. En pacientes con altos niveles de perfeccionismo y hostilidad, estos factores contraterapéuticos deben abordarse primero, ya que interfieren con el establecimiento de una alianza de trabajo y pueden provocar una retirada prematura de la psicoterapia. Con el resto de pacientes, el trabajo se divide en dos grandes etapas: 1) desarrollo de las habilidades de autorregulación emocional y formación de la capacidad reflexiva a partir de las técnicas de psicoterapia cognitiva de A. Beck y las ideas sobre la regulación reflexiva en la psicología rusa; 2) trabajar con el contexto familiar y las relaciones interpersonales a partir de las técnicas de la psicoterapia familiar psicodinámica y sistémica, así como ideas sobre la reflexión como base de la autorregulación y una posición de vida activa. Se describe por separado un modelo de psicoterapia para pacientes con somatización severa, en relación con tareas específicas, para cuya solución se ha desarrollado una formación original para el desarrollo de habilidades de psicohigiene emocional.

Tabla 16. Diagrama conceptual de las etapas de la psicoterapia integrativa de los trastornos del espectro afectivo con somatización severa.

De acuerdo con las normas de la ciencia no clásica, una de las bases para integrar enfoques es la idea de la secuencia de tareas resueltas durante el tratamiento de los trastornos del espectro afectivo y aquellas neoplasias que son la base necesaria para la transición de una tarea. a otro (Tabla 16).

Se proporciona información sobre la eficacia de la psicoterapia basada en datos de seguimiento. El 76% de los pacientes que completaron un curso de psicoterapia integrativa en combinación con tratamiento farmacológico experimentaron remisiones estables. Los pacientes notan una mayor resistencia al estrés, mejores relaciones familiares y funcionamiento social, y la mayoría atribuye este efecto al tratamiento de psicoterapia.

Se presta especial atención a las cuestiones organizativas de la psicoterapia y la psicoprevención de los trastornos del espectro afectivo. Se discute el lugar de la psicoterapia en el tratamiento complejo de los trastornos del espectro afectivo por parte de especialistas de un equipo multiprofesional, se consideran y justifican las importantes posibilidades de la psicoterapia para aumentar el cumplimiento del tratamiento farmacológico.

El último párrafo formula los objetivos de la psicoprofilaxis para los trastornos del espectro afectivo cuando se trabaja con grupos de riesgo: huérfanos y niños de escuelas con mayor carga académica. La necesidad de organizar la vida familiar con el posterior apoyo psicológico al niño y a la familia se fundamenta como tareas importantes de la psicoprevención de los trastornos del espectro afectivo en los huérfanos sociales. Para la integración exitosa de un niño huérfano en un nuevo sistema familiar, se requiere trabajo profesional para seleccionar una familia profesional efectiva, trabajar con la experiencia traumática del niño en la familia biológica, así como ayudar a la nueva familia en los complejos problemas estructurales y Reestructuración dinámica asociada a la llegada de un nuevo miembro. Cabe recordar que el rechazo de un niño y su regreso a un orfanato es un trauma severo y repetido, aumenta el riesgo de desarrollar trastornos del espectro afectivo y puede afectar negativamente su capacidad para desarrollar relaciones de apego en el futuro.

Para los niños que estudian en instituciones educativas con mayor carga de trabajo, las tareas de la psicoprofilaxis son el trabajo psicológico en las siguientes áreas: 1) con los padres: trabajo educativo, aclaración de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo, reducción de los estándares perfeccionistas, cambios en las necesidades del niño, una actitud más relajada ante las notas, liberando tiempo para el descanso y la comunicación con otros niños, utilizando como estímulo los elogios en lugar de las críticas; 2) con los profesores: trabajo educativo, aclaración de los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo, reducción del entorno competitivo en el aula, abandono de calificaciones y comparaciones humillantes de los niños entre sí, ayuda a experimentar el fracaso, los errores positivos como componente inevitable de la actividad. al dominar cosas nuevas, elogiar cualquier éxito de un niño con síntomas de alteraciones emocionales, fomentando la asistencia y el apoyo mutuos entre los niños; 3) con los niños: trabajo educativo, desarrollo de habilidades de higiene mental en la vida emocional, una cultura de experimentar el fracaso, una actitud más tranquila ante las evaluaciones y los errores, la capacidad de cooperar, la amistad y ayudar a los demás.

EN conclusión se discute el problema de la contribución de los factores psicológicos y sociales a la compleja determinación biopsicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo; Se consideran perspectivas para futuras investigaciones, en particular, se plantea la tarea de estudiar la influencia de los factores psicológicos identificados en la naturaleza del curso y proceso de tratamiento de los trastornos del espectro afectivo y su contribución al problema de la resistencia.

CONCLUSIONES

1. En diversas tradiciones de psicología clínica y psicoterapia se han desarrollado conceptos teóricos y se han acumulado datos empíricos sobre los factores de la patología mental, incluidos los trastornos del espectro afectivo, que se complementan entre sí, lo que requiere la síntesis de conocimientos y la tendencia hacia su integración en la etapa actual.

2. La base metodológica para la síntesis de conocimientos en la psicoterapia moderna es un enfoque sistemático e ideas sobre disciplinas científicas no clásicas, que implican la organización de diversos factores en bloques y niveles, así como la integración de conocimientos a partir de tareas prácticas. de brindar asistencia psicológica. Los medios eficaces para sintetizar el conocimiento sobre los factores psicológicos de los trastornos del espectro afectivo son un modelo psicosocial multifactorial de los trastornos del espectro afectivo, que incluye los niveles macrosocial, familiar, personal e interpersonal, y un modelo de cuatro aspectos del sistema familiar, que incluye estructura, microdinámica, Macrodinámica e ideología.

3. A nivel macrosocial, hay dos tendencias dirigidas de manera diferente en la vida de una persona moderna: un aumento del estrés de la vida y el estrés en la esfera emocional de una persona, por un lado, valores desadaptativos en la forma. del culto al éxito, la fuerza, el bienestar y la perfección, que dificultan el procesamiento de las emociones negativas, por el otro. Estas tendencias se expresan en una serie de procesos macrosociales que conducen a una prevalencia significativa de trastornos del espectro afectivo y al surgimiento de grupos de riesgo en la población general.

3.1. La ola de orfandad social en el contexto del alcoholismo y la ruptura familiar conduce a pronunciadas perturbaciones emocionales en los niños de familias disfuncionales y huérfanos sociales, y el nivel de perturbaciones es mayor en estos últimos;

3.2. El aumento en el número de instituciones educativas con mayor carga académica y estándares educativos perfeccionistas conduce a un aumento en el número de trastornos emocionales en los estudiantes (en estas instituciones su frecuencia es mayor que en las escuelas regulares)

3.3. Los estándares perfeccionistas de apariencia promovidos en los medios de comunicación (bajo peso y estándares específicos de proporciones y formas corporales) conducen al perfeccionismo físico y a trastornos emocionales en los jóvenes.

3.4. Los estereotipos de comportamiento emocional de género en forma de prohibición de la expresión de emociones asténicas (ansiedad y tristeza) en los hombres provocan dificultades para buscar ayuda y recibir apoyo social, lo que puede ser una de las razones del alcoholismo secundario y las altas tasas. de suicidio consumado en hombres.

4. Los factores psicológicos generales y específicos de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfos pueden sistematizarse sobre la base de un modelo multifactorial de los trastornos del espectro afectivo y un modelo de cuatro aspectos del sistema familiar.

4.1. Nivel familiar. 1) estructura: todos los grupos se caracterizan por disfunciones del subsistema parental y la posición periférica del padre; para las personas deprimidas - desunión, para las ansiosas - relaciones simbióticas con la madre, para las somatoformas - relaciones simbióticas y coaliciones; 2) microdinámica: todos los grupos se caracterizan por un alto nivel de conflictos, críticas de los padres y otras formas de inducir emociones negativas; para las personas deprimidas, el predominio de las críticas sobre los elogios de ambos padres y las paradojas de la comunicación por parte de la madre, para las personas ansiosas, menos críticas y más apoyo de la madre; para familias de pacientes con trastornos somatomorfos – eliminación de emociones; 3) macrodinámica: todos los grupos se caracterizan por la acumulación de eventos estresantes en la historia familiar en forma de severas penurias en la vida de los padres, alcoholismo y enfermedades graves de parientes cercanos, presencia en su enfermedad o muerte, abusos y peleas; en pacientes con trastornos somatomorfos, la muerte prematura de familiares se suma a la mayor frecuencia de estos eventos. 4) ideología: todos los grupos se caracterizan por el valor familiar del bienestar externo y una imagen hostil del mundo; para los grupos deprimidos y ansiosos, un culto a los logros y estándares perfeccionistas. Las disfunciones familiares más pronunciadas se observan en pacientes con trastornos depresivos.

4.2. Nivel personal. Los pacientes con trastornos del espectro afectivo presentan altos índices de prohibición de expresar sentimientos. Los pacientes con trastornos somatomorfos se caracterizan por un alto nivel de alexitimia, un vocabulario emocional reducido y dificultades para reconocer las emociones. Para los pacientes con ansiedad y trastornos depresivos, existe un alto nivel de perfeccionismo y hostilidad.

4.3. Nivel interpersonal. Las relaciones interpersonales de los pacientes con trastornos del espectro afectivo se caracterizan por un estrechamiento de la red social, una falta de vínculos estrechos de confianza, un bajo nivel de apoyo emocional y una integración social en forma de autoasignación a un determinado grupo de referencia. En pacientes con trastornos somatomorfos, a diferencia de los trastornos de ansiedad y depresivos, no hay una disminución significativa en el nivel de apoyo instrumental; las tasas más bajas de apoyo social se dan en pacientes con trastornos depresivos.

4.4. Los datos del análisis de correlación y regresión indican la influencia mutua y las relaciones sistémicas de las disfunciones a nivel familiar, personal e interpersonal, así como la gravedad de los síntomas psicopatológicos, lo que indica la necesidad de su consideración integral en el proceso de psicoterapia. La influencia más destructiva en las relaciones interpersonales de los adultos la ejerce el patrón de eliminación de emociones en la familia paterna, combinado con la inducción de ansiedad y desconfianza en las personas.

5. Métodos extranjeros probados: cuestionario de apoyo social (F-SOZU-22 G.Sommer, T.Fydrich), prueba del sistema familiar (FAST, T.Ghering) y cuestionarios originales desarrollados “Comunicación emocional familiar” (FEC), “Prohibición de Expresión de sentimientos" (SHF), las entrevistas estructuradas "Escala de acontecimientos estresantes en la historia familiar", "Crítica y expectativas de los padres" (RKO) y el "Cuestionario integrador de redes sociales de Moscú" son herramientas eficaces para diagnosticar disfunciones a nivel familiar, personal e interpersonal. , así como identificar objetivos para la psicoterapia .

6. Los objetivos de brindar asistencia psicológica a pacientes con trastornos del espectro afectivo, fundamentados en análisis teóricos e investigaciones empíricas, implican el trabajo en diferentes niveles: macrosocial, familiar, personal, interpersonal. De acuerdo con los medios acumulados para resolver estos problemas en diferentes enfoques, la integración se lleva a cabo con base en enfoques cognitivo-conductuales y psicodinámicos, así como una serie de desarrollos en la psicología doméstica (conceptos de internalización, reflexión, mediación) y en la psicoterapia familiar sistémica. . La base para la integración de los enfoques cognitivo-conductual y psicodinámico es un modelo cognitivo de dos niveles desarrollado en terapia cognitiva por A. Beck.

6.1. De acuerdo con las diferentes tareas, se distinguen dos etapas de la psicoterapia integrativa: 1) desarrollo de habilidades de autorregulación emocional; 2) trabajar con el contexto familiar y las relaciones interpersonales. En la primera etapa dominan las tareas cognitivas, en la segunda, las dinámicas. La transición de una etapa a otra implica el desarrollo de una regulación reflexiva en forma de la capacidad de detener, fijar y objetivar los pensamientos automáticos. Por lo tanto, se forma una nueva organización del pensamiento, que facilita y acelera significativamente el trabajo en la segunda etapa.

6.2. Los objetivos de la psicoterapia integrativa y la prevención de los trastornos del espectro afectivo son: 1) a nivel macrosocial: desacreditar los valores culturales patógenos (el culto a la moderación, el éxito y la perfección); 2) a nivel personal: desarrollo de habilidades de autorregulación emocional mediante la formación gradual de la capacidad reflexiva; transformación de actitudes y creencias personales disfuncionales: una imagen hostil del mundo, estándares perfeccionistas poco realistas, prohibición de la expresión de sentimientos; 3) a nivel familiar: trabajar (comprensión y respuesta) experiencias de vida traumáticas y eventos de la historia familiar; trabajar con disfunciones actuales de la estructura, microdinámica, macrodinámica e ideología del sistema familiar; 4) a nivel interpersonal: entrenamiento de habilidades sociales deficientes, desarrollo de la capacidad de mantener relaciones cercanas y de confianza, ampliación de las conexiones interpersonales.

6.3. Los trastornos somatomorfos se caracterizan por una fijación en las manifestaciones fisiológicas de las emociones, un pronunciado estrechamiento del vocabulario emocional y dificultades para reconocer y verbalizar los sentimientos, lo que determina la especificidad de la psicoterapia integrativa para los trastornos con somatización pronunciada en forma de una tarea adicional de desarrollo mental. Habilidades de higiene de la vida emocional.

6.4. El análisis de los datos de seguimiento de pacientes con trastornos del espectro afectivo demuestra la eficacia del modelo desarrollado de psicoterapia integrativa (se observa una mejora significativa en el funcionamiento social y la ausencia de visitas repetidas al médico en el 76% de los pacientes que completaron un curso de psicoterapia integrativa en combinación con tratamiento farmacológico).

7. Los grupos de riesgo de aparición de trastornos del espectro afectivo en la población infantil incluyen niños de familias socialmente desfavorecidas, huérfanos y niños que estudian en instituciones educativas con mayor carga académica. La psicoprofilaxis en estos grupos implica la resolución de una serie de problemas.

7.1. Para niños de familias desfavorecidas: trabajo social y psicológico para la rehabilitación familiar y el desarrollo de habilidades de higiene mental emocional.

7.2. Para los huérfanos: trabajo social y psicológico para organizar la vida familiar con apoyo psicológico obligatorio para la familia y el niño para procesar su experiencia traumática en su familia biológica e integrarse con éxito en el nuevo sistema familiar;

7.3. Para niños de instituciones educativas con mayor carga académica: trabajo educativo y de asesoramiento con padres, maestros y niños, destinado a corregir creencias perfeccionistas, exigencias infladas y actitudes competitivas, liberar tiempo para la comunicación y establecer relaciones amistosas de apoyo y cooperación con los compañeros.

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Resumen sobre el tema “Fundamentos teóricos y empíricos de la psicoterapia integrativa para los trastornos del espectro afectivo” actualizado: 13 de marzo de 2018 por: Artículos científicos.Ru

Ministerio de Salud de la Federación Rusa Universidad Médica Estatal del Lejano Oriente

Departamento de Psiquiatría, Narcología y Neurología FPKiPPS

Prueba para el curso: “Enfermería en Psiquiatría”

Tema: “Síndromes afectivos”

Jabárovsk, 2008

Plan

INTRODUCCIÓN

1. Historia

2. Epidemiología

3. Etiología

4. Signos y síntomas clínicos

5. Proceso de enfermería y características del cuidado de pacientes con síndromes afectivos.

Conclusión

Bibliografía

vvcomiendo

El estado de ánimo caracteriza el estado emocional interno del sujeto; el afecto es su expresión externa. Hay una serie de trastornos patológicos del estado de ánimo y los afectos, los más graves de los cuales son los trastornos del estado de ánimo, la depresión y la manía. En la clasificación del DSM-111, la depresión y la manía se denominaban trastornos del estado de ánimo. En el DSM-111-R se agrupan bajo el nombre de trastornos del estado de ánimo.

El estado de ánimo puede ser normal, eufórico o deprimido. El rango normal de fluctuaciones del estado de ánimo es muy amplio. Una persona sana tiene una amplia gama de formas de expresar el efecto y se siente capaz de controlar su estado de ánimo y sus afectos. Los trastornos del estado de ánimo son un grupo de afecciones clínicas caracterizadas por alteraciones del estado de ánimo, pérdida de la capacidad de controlar los afectos y una sensación subjetiva de angustia.

1. Historia

La información sobre la depresión se ha conservado desde la antigüedad y en muchos documentos antiguos se pueden encontrar descripciones de casos que ahora se denominan trastornos afectivos. La historia del rey Saúl en el Antiguo Testamento contiene una descripción del síndrome depresivo, al igual que la historia del suicidio de Ayax en la Ilíada de Homero. Alrededor del año 450 a.C., Hipócrates utilizó los términos manía y melancolía para describir los trastornos mentales. Cornelio Celso en su obra "Medicina" hacia el año 100 d.C. Escribió que la melancolía es la depresión causada por la bilis negra. El término siguió siendo utilizado por otros autores, entre ellos Arateo (120-18 d.C.), Galeno (129-199 d.C.). En la Edad Media, la medicina existía en los países musulmanes; Avicena y el médico judío Maimónides creían que la melancolía era una esencia dolorosa. En 1686, Bonet describió una enfermedad mental a la que llamó maníaco melancólico.

En 1854, Jules Falret describió una condición llamada Folie circulaire, en la que el paciente sufría de depresión y manía alternadas. Por la misma época, otro psiquiatra francés, Jules Baillarger, describió el estado de Folie como doble, en el que el paciente caía en una profunda depresión y luego en un estado de estupor, del que finalmente tenía dificultades para salir. En 1882, el psiquiatra alemán Karl Kahlbaum, utilizando el término “ciclotimia”, describió la manía y la depresión como etapas de la misma enfermedad.

Emil Kraepelin en 1896, basándose en el conocimiento de los psiquiatras franceses y alemanes del pasado, creó el concepto de psicosis maníaco-depresiva, incluidos los criterios, la mayoría de los cuales son utilizados por los psiquiatras de hoy para determinar el diagnóstico. La ausencia de demencia y malignidad en las psicosis maníaco-depresivas permitió diferenciarlas de la esquizofrenia. Kraepelin también describió un tipo de depresión que se presenta en las mujeres después de la menopausia y en los hombres en la edad adulta, a la que se denominó melancolía involutiva.

2. Epidemiología

Los trastornos del estado de ánimo, especialmente la depresión, son los trastornos mentales más comunes en los adultos. La probabilidad de desarrollar depresión a lo largo de la vida es del 20% para las mujeres y del 10% para los hombres. A pesar de que la mayoría de los pacientes con trastornos afectivos acuden al médico tarde o temprano, se ha descubierto que sólo el 20-25% de los pacientes con depresión en su forma principal, que cumple los criterios de esta enfermedad, reciben tratamiento.

La depresión ocurre dos veces más en mujeres que en hombres. Aunque se desconocen las razones de esta diferencia, no es el resultado de factores especiales que afecten el desempeño del médico. Las causas pueden incluir diversos tipos de estrés, parto, estado de impotencia e influencias hormonales.

La depresión puede comenzar a cualquier edad, pero en el 50% de los pacientes comienza entre los 20 y 50 años; La edad media de aparición es de unos 40 años.

La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo no está asociada con la raza.

Más a menudo, la depresión ocurre en personas que no tienen vínculos interpersonales estrechos, en cónyuges divorciados o separados.

3. Etiología

Las teorías etiológicas de los trastornos del estado de ánimo incluyen hipótesis biológicas (incluidas las genéticas) y psicosociales.

Aspectos biológicos.

Aminas biogénicas. La noradrenalina y la serotonina son dos neurotransmisores que son los más responsables de las manifestaciones fisiopatológicas de los trastornos del estado de ánimo. Los modelos animales han demostrado que el tratamiento biológico eficaz con antidepresivos siempre se asocia con la inhibición de la sensibilidad de los receptores postsinápticos β-adrenérgicos y 5 HT-2 después de un tratamiento prolongado. Estos cambios retardados en los receptores en animales se correlacionan con las 1 a 3 semanas de mejoría clínica que normalmente se observan en los pacientes. Esto puede ser consistente con una disminución de la función del receptor de serotonina después de la exposición crónica a antidepresivos, lo que reduce la cantidad de sitios de recaptación de serotonina, y un aumento de las concentraciones de serotonina encontradas en el cerebro de pacientes suicidas. También se ha descrito que en algunas personas que padecen depresión, se reduce la unión de la 3H-imipramina a las plaquetas sanguíneas. Hay evidencia que sugiere que la actividad dopaminérgica puede reducirse en la depresión y aumentar en la manía. También hay evidencia que respalda la desregulación de la acetilcolina en los trastornos del estado de ánimo. Un estudio describió un aumento en la cantidad de receptores muscarínicos en cultivos tisulares de fibrinógenos (p. ej., 5-HIAA, HVA, MHPG) en la sangre, la orina y el líquido cefalorraquídeo de pacientes con trastornos del estado de ánimo. Los datos descritos son más consistentes con la hipótesis de que los trastornos del estado de ánimo están asociados con una desregulación heterogénea del sistema de aminas biogénicas.

Otras características neuroquímicas. Existe cierta evidencia de que los neurotransmisores (especialmente el GABA0 y los péptidos neuroactivos (especialmente la vasopresina y los opioides endógenos) están involucrados en los mecanismos fisiopatológicos de algunos trastornos depresivos, aunque esta cuestión aún no puede considerarse completamente resuelta. Algunos investigadores han sugerido que los sistemas reguladores secundarios, como como la adenilato ciclasa, el fosfatidil inositol o el sistema regulador del calcio también pueden ser un factor etiológico.

Regulación neuroendocrina. Se han descrito varios trastornos de la regulación neuroendocrina en pacientes con trastornos del estado de ánimo. Aunque estos trastornos pueden ser uno de los principales factores etiológicos de los trastornos cerebrales, ahora es mejor considerar las pruebas neuroendocrinas como una “ventana” al cerebro. Lo más probable es que las desviaciones en la esfera neuroendocrina reflejen una desregulación de la entrada de aminas biogénicas al hipotálamo.

Alteración del sueño. La alteración de los patrones de sueño es uno de los marcadores más fuertes de depresión. Los principales trastornos consisten en una disminución del periodo latente de la fase de sueño REM (REM) (el tiempo entre el sueño y el primer periodo de sueño REM), que se observa en 2/3 de los pacientes deprimidos, un aumento de la duración del primer período de sueño REM y un aumento del volumen de sueño REM en la primera fase del sueño. También hay un aumento de los despertares tempranos en la mañana y del sueño interrumpido con múltiples despertares en mitad de la noche.

Otros datos biológicos. Se observan alteraciones en la función inmunológica tanto en la depresión como en la manía. También se ha sugerido que la depresión es un trastorno de la regulación cronobiológica.

Los estudios de imágenes cerebrales en vivo hasta la fecha han arrojado resultados modestos. Las tomografías computarizadas han demostrado que algunos pacientes con manía o depresión tienen ventrículos cerebrales agrandados; Las tomografías por emisión de positrones indican una disminución del metabolismo cerebral, y otros estudios encuentran una disminución del flujo sanguíneo cerebral en la depresión, especialmente a los ganglios basales.

Hipótesis psicosociales.

Acontecimientos de la vida y estrés. La mayoría de los médicos estadounidenses sugieren una conexión entre el estrés en la vida de un paciente y la depresión clínica. A menudo, al revisar los registros médicos, es posible identificar el estrés, especialmente aquellos asociados con eventos que preceden a la aparición de episodios depresivos. Se supone que los acontecimientos de la vida juegan un papel importante en la aparición de la depresión, lo que se refleja en afirmaciones como "La depresión comenzó en relación con..." y “La depresión ha empeorado debido a…” Algunos médicos creen que los acontecimientos de la vida juegan un papel primario o fundamental en la depresión, otros son más conservadores y creen que la conexión entre la depresión y los acontecimientos de la vida se expresa sólo en el hecho de que determinan el momento de su aparición y determinan la duración de un ya existente. episodio. Sin embargo, los datos de investigación citados para respaldar esta conexión no son concluyentes. La evidencia más sólida de esta asociación se encuentra entre la pérdida de uno de los padres a los 11 años y la pérdida de un cónyuge en el momento del inicio de la enfermedad y el desarrollo de una depresión grave.

Factores premórbidos de personalidad. No es posible identificar ningún rasgo de carácter ni ningún tipo de personalidad específico que sean signos que indiquen una predisposición a la depresión. Todas las personas, independientemente de su personalidad, pueden deprimirse, y de hecho lo hacen, en determinadas circunstancias; sin embargo, diferentes individuos exhiben diferentes características de la enfermedad: los individuos sugestionables se vuelven impulsivos-compulsivos, los individuos histéricos tienen más riesgo de volverse depresivos que los antisociales, paranoicos y otros que utilizan la proyección y otros mecanismos de defensa externalizados.

Factores psicoanalíticos. Karl Abraham creía que los períodos de manifestación de la enfermedad se aceleran con la pérdida del objeto libidinal, lo que conduce a un proceso regresivo en el que se pasa de su estado funcional natural a un estado en el que el trauma infantil de la etapa oral-sádica del desarrollo libidinal domina debido a la fijación del proceso en la primera infancia.

Según la teoría estructural de Freud, la introyección ambivalente de un objeto perdido en el yo conduce al desarrollo de síntomas depresivos típicos, evaluados como una pérdida de energía disponible para el yo. El superyó, incapaz de responder a la pérdida de energía en la expresión externa, ataca la representación psíquica del sujeto perdido, que ahora está internalizada en el yo como un introyecto. Cuando éste supera o se funde con el superyó, se produce una liberación de energía previamente ligada a los síntomas depresivos, dando lugar a la manía con sus síntomas típicos de exceso.

Sentimiento desarrollado de impotencia. En experimentos en los que los animales fueron expuestos repetidamente a descargas eléctricas que no podían revertirse, finalmente "se dieron por vencidos" y no hicieron ningún intento por evitar nuevas descargas. Un estado similar de impotencia se puede encontrar en personas deprimidas. Según la teoría del aprendizaje, la depresión se puede reducir si el médico puede inculcar en el paciente una sensación de control sobre la situación y la capacidad de afrontarla. En estos intentos se utilizan técnicas conductistas, incluida la recompensa y el refuerzo positivo.

Teorías cognitivas. Según esta teoría, los acontecimientos vitales negativos, la autoestima negativa, el pesimismo y la impotencia contribuyen a malentendidos de la situación.

4. Signos y síntomas clínicos.

El síndrome afectivo más común es la depresión leve, que en su vago malestar emocional se asemeja a reacciones neuróticas. En este tipo de depresión, los pacientes se quejan de cierta sensación de malestar, falta de energía, aburrimiento y ganas de cambiar de lugar. Palabras favoritas de los pacientes: pereza, impotencia, letargo, falta de color, inquietud, sensación de lentitud del paso del tiempo, falta de intereses, etc.

Si estas manifestaciones van acompañadas de algunas dolencias somáticas, como dolores de cabeza, pérdida de apetito, insomnio, entonces el síndrome se vuelve similar a estados neuróticos de naturaleza psicógena. Esta similitud se ve reforzada cuando los pacientes tienen tendencia a obsesiones de tipo catatímico. La idea de que la salud se ha deteriorado alarmantemente, que es poco probable que el trabajo iniciado se termine alguna vez, que no hay tiempo suficiente para criar a un niño, refuerza la similitud de esta depresión leve con la depresión neurótica. Los sentimientos de melancolía y ansiedad no ocupan aquí todavía un lugar destacado en la estructura; surgen sólo como episodios menores que eclipsan. "De repente se volvió melancólico", "el alma se volvió triste", "una nube de ansiedad la atravesó": así es como los pacientes suelen caracterizar estos estados afectivos transitorios.

Por lo general, este tipo de depresión es de naturaleza ondulante. Aparecen de repente y desaparecen con la misma rapidez. Es de destacar que los pacientes pueden hasta cierto punto afrontarlos, seguir trabajando y viviendo en la familia.

Algunos ocultan con éxito su estado depresivo buscando ayuda para los dolores de cabeza y el insomnio de los médicos de cabecera.

No es fácil distinguir la depresión endógena leve de la depresión neurótica o de la reacción asténica neurótica. Lo principal a lo que hay que prestar atención es a la presencia de elementos estructurales del síndrome endoforme axial, una disminución en el nivel de personalidad, que forman el trasfondo de esta depresión. Sin identificar estos elementos estructurales, este tipo de depresión debe interpretarse como ciclotímica o psicógena.

También hay que señalar que la depresión psicógena a menudo surge en relación con algunas situaciones desfavorables, rompiendo un estereotipo habitual. Si bien en el caso de la depresión endoforme que nos ocupa no se puede excluir una situación de este tipo, es la ausencia de psicogénesis, no del todo clara, indeducible de la situación vital, la que sirve como principal factor diagnóstico en la evaluación clínica. El diagnóstico se complica por el síntoma del aburrimiento, que es el tipo más común de estado submental entre nuestros contemporáneos. En la vida cotidiana, las fuentes del aburrimiento son la saciedad, la falta de empleo, la incapacidad de utilizar racionalmente el tiempo libre, un nivel cultural insuficiente, lo que da lugar a una dolorosa sensación de aburrimiento con su inherente experiencia del lento paso del tiempo.

Los registros más graves de trastornos afectivos incluyen la depresión ansiosa. En este tipo de síndrome depresivo, el trasfondo emocional general es un estado de ánimo ansioso o triste. Los pacientes se quejan de un estado de salud doloroso y doloroso. La melancolía que experimentan es de naturaleza vital, localizada en la región del corazón, se intensifica por la mañana y disminuye por la noche. Con este tipo de depresión, los pacientes se encuentran a merced de pensamientos cataáticos. Les parece que han hecho algo mal, que su salud física está amenazada por la enfermedad, que su fuerza mental y su psique están al borde del desastre. La preocupación por la propia salud y el malestar moral crean temas para fijaciones hipocondríacas en sensaciones corporales e ideas de culpabilidad. Como regla general, con este tipo de depresión hay una sensación de ralentización del paso del tiempo, una sensación de pesadez generalizada y una concentración tan profunda en el propio mundo interior que todo lo que nos rodea comienza a desempeñar el papel de una especie de neutral. fondo amorfo. Los pacientes se vuelven inquietos.

En algunos casos, la ansiedad se convierte en el afecto dominante en estas depresiones. Al principio es un sentimiento vago, pero poco a poco va adquiriendo rasgos de realidad. Al mismo tiempo, los pacientes temen por la suerte de sus seres queridos y expresan pensamientos de que su familia está en peligro. Al mismo tiempo, se quejan de la pérdida del amor y del cariño por sus seres queridos. A menudo, la ansiedad adquiere un carácter hipocondríaco y luego los pacientes afirman que están desarrollando una enfermedad física grave (cáncer, hipertensión, esclerosis, infarto) y que el peligro de muerte es inminente.

El debilitamiento de los impulsos vitales, la melancolía y la ansiedad, la apatía y la hipocondría, un sentimiento de entumecimiento o embotamiento general durante algún tiempo no oscurecen una actitud crítica hacia la propia condición. Al mismo tiempo, aún se conserva la capacidad de comparar con lo que sucedió antes de la enfermedad. Al final, esta capacidad se pierde y entonces aparecen experiencias de miedo y horror. También se forman ideas delirantes de persecución, que se extienden incluso a familiares y conocidos.

En el cuadro de depresión ansiosa también son posibles fenómenos de despersonalización. Los pacientes afirman, por ejemplo, que su cuerpo adquiere un tono mortal, una flacidez senil, que sus capacidades mentales se han vuelto embotadas y nunca podrán recuperarse. Algunos exhiben una despersonalización de otro tipo: sufren porque los colores del mundo que los rodea se han desvanecido, los rostros de las personas han adquirido expresiones misteriosas y aterradoras, las personas y los automóviles en movimiento parecen hacer movimientos muy extraños y alarmantes.

Hay dos tipos de depresión ansiosa. Un tipo va acompañado de actividad motora. Al mismo tiempo, los pacientes están en constante movimiento, suspiran fuerte y profundamente, se retuercen las manos, se arrancan el pelo, revisan con inquietud los pliegues de la ropa y continuamente se dirigen al personal con peticiones ansiosas. Otro tipo es la depresión inhibida. En este caso, hay falta de habilidades motoras, una expresión congelada de sufrimiento en el rostro, un habla lenta y tranquila y pausas importantes al responder preguntas. En algunos casos, la inhibición puede llegar al punto de estupor.

Con menos frecuencia, pero no menos gravedad, se observan trastornos afectivos del tipo opuesto: los síndromes maníacos.

El síndrome hipomaníaco es más común. En algunos casos, se trata de un estado agudo de desenfreno, mayor alegría, alegría, intemperancia y desinhibición de los impulsos. Una variante de alegría patológica, o petulencia, se observa con mayor frecuencia en los casos de esquizofrenia nuclear, tanto de aparición lenta como caracterizada por un curso rápido (forma psicopática. Hebefrenia). Otra variante del síndrome hipomaníaco es el estado de letitia, que se manifiesta en episodios de alegría patológica, júbilo sin causa, un deseo indomable de alegrar a los demás, de alardear, de alardear. Laetitia suele ir acompañada de ideas de reevaluación de la propia personalidad. Por ejemplo, una mujer comienza a jactarse de la delgadez de sus piernas, afirma que tiene el busto más de moda del mundo, que muchos hombres nobles están locos por ella, que la invitan a rodajes, a casas de modelos, etc. Los hombres a menudo comienzan a afirmar que son capaces de realizar grandes hazañas, que pueden establecer récords mundiales en los deportes y organizar un gran negocio; también presumen de sus características físicas, éxito sexual, etc. Los pacientes dejan claro que tienen conexiones decentes y poderosas, que están incluidos en las "esferas", disfrutan de un éxito envidiable con colegas, con mujeres, que podrían, si quisieran, hacer negocios, escribir, una carrera científica, etc. PAG.

Un trastorno más grave es la manía simple. Un estado de ánimo elevado con expansividad e irritabilidad es un criterio para esta condición. El estado de ánimo elevado se caracteriza por la euforia y, a menudo, es de naturaleza contagiosa; Esto a veces dificulta que un médico sin experiencia diagnostique correctamente la transición de la enfermedad a la fase opuesta. Aunque es posible que quienes interactúan con el paciente no reconozcan la naturaleza inusual de su estado de ánimo, las personas que conocen bien a esta persona pueden reconocer fácilmente los cambios inusuales en su estado de ánimo. El estado de ánimo del paciente a veces puede ser irritable, especialmente si se interfieren en sus planes extremadamente ambiciosos. A menudo hay un cambio en el estado de ánimo dominante, desde la euforia al inicio de la enfermedad hasta la irritabilidad que se observa en el período posterior de su desarrollo.

Mantener a los pacientes maníacos en un entorno hospitalario se ve dificultado por el hecho de que violan las reglas del hospital, buscan transferir la responsabilidad de sus fechorías a otros, se aprovechan de la debilidad de los demás y buscan pelear con el personal. Los pacientes maníacos a menudo beben alcohol en exceso, tal vez en un intento de ayudarse a sí mismos. La desinhibición, característica de estos pacientes, se manifiesta en numerosas conversaciones telefónicas, especialmente en llamadas a personas que viven lejos a primera hora de la mañana. El deseo de jugar, que se vuelve patológico, la necesidad de estar desnudo en lugares públicos, usar ropa y joyas de colores llamativos y combinaciones inesperadas, y la falta de atención a los pequeños detalles (por ejemplo, se olvidan de colgar el auricular del teléfono) también son Manifestaciones típicas de este trastorno. La naturaleza impulsiva de muchas de las acciones de los pacientes se combina con un sentido de convicción y determinación internas. El paciente suele verse abrumado por ideas religiosas, políticas, financieras, sexuales o persecutorias, que pueden convertirse en parte de un complejo delirante.

En algunos casos, el síndrome maníaco simple también contiene trastornos que entran en la categoría de ideas obsesivas, violentas y sobrevaloradas. Un ejemplo de obsesión es la característica aparentemente deliberada de filosofar de varios pacientes. Se manifiesta tanto en el deseo de dar al discurso un carácter reflexivo y aforístico como en un reflejo sin sentido de naturaleza razonada. Así, por ejemplo, algunos pacientes se dirigieron constantemente a otros con preguntas de naturaleza ingenua y descabellada: ¿qué pasará si el sol no sale por el este, sino por el oeste?, ¿qué pasará si el fenómeno del magnetismo en el norte? La pole desaparece, ¿cómo se puede enseñar a nadar a una gallina, etc.? A pesar de que estos pacientes comprenden la falta de sentido de estas preguntas y su inadecuación, recurren a ellos con médicos y pacientes en el momento más inoportuno.

Por regla general, hay ideas sobrevaloradas que tienen el carácter de fanfarronería y jactancia desenfrenadas, que van más allá de los límites de la razón.

5. Proceso de enfermeríay característicasatención a pacientes con problemas afectivosYsíndromesY

Se ha formado un prejuicio negativo en la sociedad con respecto a la psiquiatría. Existen grandes diferencias entre las enfermedades físicas y mentales. Por lo tanto, los pacientes y sus familiares a menudo se avergüenzan de la enfermedad y ocultan el hecho de visitar a un psiquiatra. A menudo, otros, incluso trabajadores médicos, tratan a las personas con trastornos mentales de forma antinatural: con excesiva aprensión (incluso miedo), con acentuada piedad o condescendencia. Esta actitud puede dificultar el proceso de enfermería en todas las etapas.

La mejor ayuda para los pacientes mentales se proporciona cuando los demás perciben su condición sólo como una enfermedad. Esto ayuda a los pacientes a mantener la autoconciencia necesaria para su curación.

Los cuidadores no deben percibir la personalidad del paciente, con sus necesidades, deseos y miedos, sólo en términos del diagnóstico de la enfermedad. La atención integral abarca a la persona, la enfermedad, la profesión, la familia, las relaciones, etc. Una persona mentalmente enferma no es sólo un objeto de cuidado. Implicar activamente al paciente en la solución de sus problemas de salud es la principal tarea del personal de enfermería. En este sentido, cuidar a un paciente significa no sólo realizar los procedimientos médicos necesarios, significa mucho más: acompañamiento, explicación, estímulo a la acción y atención a los problemas del paciente.

El proceso de atención se realiza por etapas de la siguiente manera: recopilación de información, realización de un diagnóstico de enfermería, identificación de los problemas del paciente (en caso de estados afectivos, los problemas serán los siguientes: para la depresión: estado de ánimo deprimido - hipotimia, disminución de la actividad volitiva - hipobulia , retraso motor, desaceleración del proceso de pensamiento, en manía: aumento del estado de ánimo - euforia, aumento de la actividad volitiva y motora, aceleración del proceso de pensamiento, alegría, descuido, etc.), determinación de los objetivos de la atención, planificación de la atención, prestación de atención y evaluando resultados. La evaluación de la efectividad de la atención se basa en los resultados de la recopilación repetida de información sobre el estado del paciente y permite monitorear y realizar los ajustes necesarios en el proceso de atención.

La atención de calidad es posible a través de una asociación entre el paciente y el cuidador. Esta interacción sólo puede lograrse estableciendo una relación de confianza entre el paciente y el personal que lo atiende. Por tanto, la enfermera debe tener capacidad comunicativa, conocimientos de psicología médica y determinadas cualidades personales: respeto por la persona, capacidad de empatía, resistencia, etc.

Al comunicarse con pacientes mentales, no debe alzar la voz, ordenar nada, desdeñar sus solicitudes, ignorar sus solicitudes o quejas. Cualquier trato duro e irrespetuoso hacia los pacientes puede provocar agitación, acciones agresivas, intentos de fuga y suicidio. Debe abstenerse de discutir con los pacientes el estado y el comportamiento de otros pacientes y expresar su punto de vista sobre la corrección del tratamiento y el régimen. Es necesario regular muy correctamente el comportamiento de los pacientes, si surge tal necesidad. Las conversaciones con los pacientes deben referirse únicamente a cuestiones de tratamiento y tener como objetivo reducir su ansiedad y ansiedad.

Las enfermeras y el personal médico subalterno de turno deben llevar una bata médica estricta y un gorro médico. Las joyas llamativas, los peinados demostrativos, el maquillaje brillante y cualquier cosa que pueda atraer una mayor atención por parte de los pacientes son inapropiados. En los bolsillos de la bata no debe haber objetos punzantes, llaves del departamento ni armarios con medicamentos. La pérdida de las llaves obliga a tomar medidas urgentes para encontrarlas, ya que esto puede provocar que los pacientes se escapen del departamento.

Las manipulaciones terapéuticas (dispensación de medicamentos, inyecciones y otros procedimientos) se realizan según prescripción médica dentro del plazo especificado. Es necesario controlar si los pacientes toman pastillas. No se permite distribuir medicamentos sin controlar su ingesta, por lo que los pacientes toman los medicamentos sólo en presencia de una enfermera.

Los pacientes mentales requieren supervisión, que se presenta de tres formas. Supervisión estricta Prescrito a pacientes deprimidos con tendencias suicidas. En la sala donde se encuentran estos pacientes, hay un puesto médico las 24 horas, la sala está constantemente iluminada y no debe haber nada en ella excepto camas. Los pacientes pueden salir de la sala únicamente con sus acompañantes. Cualquier cambio en el comportamiento de los pacientes se informa inmediatamente al médico. Vigilancia mejorada se prescribe en los casos en que es necesario aclarar las características de las manifestaciones dolorosas (carácter del sueño, estado de ánimo). Observacion general se prescribe a aquellos pacientes que no representan un peligro para ellos mismos ni para los demás. Pueden moverse libremente por el departamento, salir a caminar y participar activamente en los procesos de trabajo (lo cual es típico de los pacientes maníacos).

Los pacientes deprimidos pueden realizar intentos suicidas, por lo que la enfermera debe controlar sus intentos de conseguir cuerdas, cordones, objetos cortantes y medicamentos. Estos pacientes no deben quedar desatendidos. Si se intenta, es necesario tomar medidas de atención médica de emergencia y notificar al médico. Los pacientes deprimidos también pueden negarse a comer. La enfermera debe comprender los motivos por los que se niega a comer. En algunos casos, los métodos psicoterapéuticos, la persuasión y la explicación son eficaces. Para estimular el apetito, es posible prescribir pequeñas dosis de insulina (4-8 unidades) por vía subcutánea. Si los intentos de alimentar al paciente no tienen éxito dentro de 3 a 4 días, se puede recurrir a la alimentación artificial a través de una sonda o a la alimentación parenteral mediante la administración intravenosa de soluciones nutritivas.

Los pacientes con síndrome maníaco a menudo no quieren someterse voluntariamente a un tratamiento en una clínica, por lo que hay que obligarlos. No tienen un conocimiento tan profundo de su enfermedad y el tratamiento hospitalario les parece completamente absurdo. La enfermera debe poder convencer al paciente de la necesidad de permanecer en el hospital y tomar medicamentos. Los pacientes maníacos suelen ser agresivos y conflictivos; el personal médico debe recordar esto y tratar de no entrar en conflicto con dichos pacientes.

Conclusión

Los síndromes afectivos incluyen trastornos emocionales polares: depresión y manía. El síndrome depresivo se caracteriza por un estado de ánimo dolorosamente bajo, melancolía, que a veces se acompaña de una sensación físicamente dolorosa de presión o pesadez en la zona del pecho, inhibición intelectual y motora (dificultad en el flujo de pensamientos, pérdida de interés en las actividades profesionales, enlentecimiento). disminución de los movimientos hasta la inmovilidad total (estupor depresivo). Una cosmovisión pesimista en la depresión va acompañada de ansiedad, sentimientos de culpa, ideas de poco valor, que en casos graves adquieren el carácter de delirios de culpa o pecaminosidad, ideas y tendencias suicidas.

El síndrome maníaco se caracteriza por un estado de ánimo dolorosamente elevado, combinado con un optimismo irrazonable, pensamiento acelerado y actividad excesiva. Los pacientes se caracterizan por sentimientos de alegría, felicidad y una sobreestimación de sus propias capacidades, llegando en ocasiones al nivel de ideas de grandeza. Hay verbosidad y el deseo de ampliar constantemente el ámbito de actividad y los contactos. En este caso, a menudo se detecta una mayor irritabilidad y conflicto (manía enojada).

Al atender a estos pacientes, es necesario controlar los cambios en el estado e informar inmediatamente sobre estos cambios al médico. La enfermera debe estar pendiente de todos los pacientes deprimidos con intenciones suicidas, estar atenta a las declaraciones de los pacientes y monitorear sus intentos de obtener elementos que puedan dañar al paciente. No debes entrar en una situación de conflicto con los pacientes maníacos, no debes levantarles la voz, ordenarles nada, descuidar sus solicitudes, ignorar sus solicitudes o quejas.

Listaliteratura utilizada

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Etiología de los trastornos afectivos.

Existen muchos enfoques diferentes sobre la etiología de los trastornos afectivos. Esta sección analiza principalmente el papel de los factores genéticos y las experiencias infantiles en la configuración de la predisposición a desarrollar trastornos del estado de ánimo en la edad adulta. Luego analiza los factores estresantes que pueden desencadenar trastornos del estado de ánimo. Lo que sigue es una revisión de los factores psicológicos y bioquímicos a través de los cuales los factores predisponentes y estresantes pueden conducir al desarrollo de trastornos del estado de ánimo. En todos estos aspectos, los investigadores estudian principalmente los trastornos depresivos, prestando mucha menos atención a la manía. En comparación con la mayoría de los demás capítulos de este libro, aquí se concede un espacio especialmente amplio a la etiología; El objetivo es mostrar cómo se pueden utilizar varios tipos diferentes de investigación para resolver el mismo problema clínico.

FACTORES GENÉTICOS

Los factores hereditarios se estudian principalmente en los casos de trastorno afectivo de moderados a graves, más que en los casos más leves (aquellos a los que algunos investigadores aplican el término "depresión neurótica"). La mayoría de los estudios familiares estiman que los padres, hermanos e hijos de personas con depresión mayor tienen entre un 10% y un 15% de riesgo de desarrollar un trastorno del estado de ánimo, en comparación con un 1% a un 2% en la población general. También es un hecho generalmente aceptado que no existe una mayor incidencia de esquizofrenia entre los familiares de los probandos con depresión.

Los resultados del estudio de gemelos ciertamente sugieren que estas altas tasas en las familias se deben en gran medida a factores genéticos. Así, basándose en una revisión de siete estudios de gemelos (Price 1968), se concluyó que para la psicosis maníaco-depresiva en gemelos monocigóticos criados juntos (97 pares) y por separado (12 pares), la concordancia fue del 68% y el 67%, respectivamente. y en gemelos dicigóticos (119 pares): 23%. Se encontraron porcentajes similares en estudios realizados en Dinamarca (Bertelsen et al. 1977).

Los estudios de niños adoptados también apuntan a una etiología genética. Así, Cadoret (1978a) estudió ocho niños adoptados (poco después de nacer) por parejas casadas sanas, cada una de las cuales tenía uno de los padres biológicos que padecía un trastorno afectivo. Tres de los ocho desarrollaron un trastorno del estado de ánimo, frente a sólo ocho de los 118 niños adoptados cuyos padres biológicos tenían otros trastornos mentales o estaban sanos. En un estudio de 29 niños adoptados con trastorno afectivo bipolar, Mendelwicz y Rainer (1977) encontraron trastornos mentales (principalmente, aunque no exclusivamente, trastornos del estado de ánimo) en el 31% de sus padres biológicos frente a sólo el 12% de sus padres adoptivos. En Dinamarca, Wender et al. (1986) realizaron un estudio de niños adoptados previamente tratados por un trastorno afectivo mayor. A partir del material de 71 casos, se reveló una frecuencia significativamente mayor de tales trastornos entre los parientes biológicos, mientras que en relación con la familia adoptiva no se observó tal imagen (cada grupo de parientes se comparó con el grupo correspondiente de parientes de niños adoptados sanos ).

Hasta ahora no se ha hecho distinción entre los casos en los que sólo hay depresión (trastornos unipolares) y los casos con antecedentes de manía (trastornos bipolares). Leonhard et al. (1962) fueron los primeros en presentar datos que muestran que los trastornos bipolares son más comunes en familias de probandos con formas bipolares que con formas unipolares de la enfermedad. Estas conclusiones fueron confirmadas posteriormente por los resultados de varios estudios (ver: Nurnberger, Gershon 1982 - revisión). Sin embargo, estos estudios también han demostrado que los casos unipolares a menudo ocurren en familias de probandos tanto “unipolares” como “bipolares”; Parece que los trastornos unipolares, a diferencia de los trastornos bipolares, no se "transmiten en una forma tan pura" a la descendencia (véase, por ejemplo, Angst 1966). Bertelsen et al. (1977) informaron tasas de concordancia más altas en pares de gemelos monocigóticos para los trastornos bipolares que para los unipolares (74% versus 43%), lo que también sugiere una influencia genética más fuerte en los casos de trastorno bipolar.

Los pocos estudios genéticos sobre la “depresión neurótica” (constituyen una minoría en el volumen total de dichos trabajos) han revelado tasas crecientes de trastornos depresivos -tanto neuróticos como de otro tipo- en familias de probandos. Sin embargo, en estudios de gemelos, se obtuvieron tasas similares de concordancia en pares monocigóticos y dicigóticos, lo que debe considerarse un descubrimiento independientemente de si la concordancia fue determinada por la presencia del segundo gemelo que también padecía “depresión neurótica” o, interpretado de manera más amplia, Trastorno depresivo de cualquier tipo. Estos datos sugieren que los factores genéticos no son la razón principal de la mayor incidencia de estados depresivos en familias de pacientes con "depresión neurótica" (ver: McGuffin, Katz 1986).

Existen teorías contradictorias sobre tipo de transmisión hereditaria, porque la distribución de frecuencia de los casos observados en miembros de la familia que están relacionados con el probando en diversos grados de parentesco no encaja bien con ninguno de los principales modelos genéticos. Como muestran la mayoría de los estudios familiares sobre trastornos depresivos, las mujeres predominan entre los afectados por estas enfermedades, lo que sugiere una herencia ligada al sexo, probablemente de un gen dominante, pero con penetrancia incompleta. Al mismo tiempo, un número significativo de informes sobre transmisión hereditaria de padre a hijo testifican en contra de tal modelo (ver, por ejemplo, Gershon et al. 1975): después de todo, los hijos deben recibir el cromosoma X de la madre, ya que solo el padre transmite el cromosoma Y.

Intentos de identificar marcadores genéticos para el trastorno del estado de ánimo no tuvieron éxito. Hay informes de una asociación entre el trastorno afectivo y el daltonismo, el grupo sanguíneo Xg y ciertos antígenos HLA, pero esto no está confirmado (ver Gershon y Bunney 1976; también Nurnberger y Gershon 1982). Recientemente, se han utilizado técnicas de genética molecular para buscar vínculos entre genes identificables y el trastorno maníaco-depresivo en miembros de familias numerosas. Una investigación sobre la ascendencia Amish del Viejo Orden realizada en América del Norte ha sugerido una asociación con dos marcadores en el brazo corto del cromosoma 11, a saber, el gen de la insulina y un oncogén celular. ha-ras-1(Egeland et al. 1987). Esta posición es interesante porque está cerca de la ubicación del gen que controla la enzima tirosina hidroxilasa, que participa en la síntesis de catecolaminas, sustancias involucradas en la etiología del trastorno afectivo (ver). Sin embargo, la asociación con los dos marcadores anteriores no está respaldada por los hallazgos de un estudio familiar realizado en Islandia (Hodgkinson et al. 1987) o de un estudio de tres familias en América del Norte (Detera-Wadleigh et al. 1987). La investigación de este tipo es muy prometedora, pero se necesitará mucho más trabajo antes de que se pueda evaluar objetivamente la importancia general de los hallazgos. Sin embargo, ya hoy las investigaciones modernas indican claramente que el cuadro clínico del trastorno depresivo mayor puede formarse como resultado de la acción de más de un mecanismo genético, y esto parece extremadamente importante.

Algunos estudios han encontrado una mayor incidencia de otros trastornos mentales en familias de probandos con trastornos afectivos. Esto sugirió que estos trastornos mentales pueden estar etiológicamente relacionados con el trastorno afectivo, una idea expresada en el título. "enfermedad del espectro depresivo". Esta hipótesis aún no ha sido confirmada. Helzer y Winokur (1974) informaron de un aumento en la prevalencia del alcoholismo entre familiares de probandos masculinos maníacos, pero Morrison (1975) encontró tal asociación sólo cuando los probandos también tenían alcoholismo además de un trastorno depresivo. De manera similar, Winokur et al. (1971) informaron una mayor prevalencia del trastorno de personalidad antisocial (“sociopatía”) entre familiares varones de probandos con trastorno depresivo iniciado antes de los 40 años, pero este hallazgo no fue confirmado por Gershon et al. (1975).

FÍSICO Y PERSONALIDAD

Kretschmer propuso la idea de que las personas con construir picnic(rechonchos, densos, con una figura redondeada) son especialmente propensos a enfermedades afectivas (Kretschmer 1936). Pero estudios posteriores que utilizaron métodos de medición objetivos no lograron identificar ninguna relación estable de este tipo (von Zerssen 1976).

Kraepelin sugirió que las personas con tipo de personalidad ciclotímica(es decir, aquellos con cambios de humor persistentes durante un largo período de tiempo) tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno maníaco-depresivo (Kraepelin 1921). Posteriormente se informó que esta asociación parece ser más fuerte en los trastornos bipolares que en los unipolares (Leonhard et al. 1962). Sin embargo, si la evaluación de la personalidad se llevó a cabo en ausencia de información sobre el tipo de enfermedad, entonces no se encontró que los pacientes bipolares tuvieran predominio de rasgos de personalidad ciclotímicos (Tellenbach 1975).

Ningún tipo de personalidad parece predisponer a los trastornos depresivos unipolares; en particular, en el trastorno depresivo de la personalidad no se observa tal conexión. La experiencia clínica muestra que, a este respecto, los rasgos de personalidad como los rasgos obsesivos y la disposición a expresar ansiedad son de gran importancia. Se supone que estos rasgos son importantes porque determinan en gran medida la naturaleza y la intensidad de la respuesta de una persona al estrés. Desafortunadamente, los datos obtenidos del estudio de la personalidad de los pacientes con depresión suelen tener poco valor porque los estudios se realizaron durante un período en el que el paciente estaba deprimido y, en este caso, los resultados de la evaluación no pueden proporcionar una imagen adecuada de la personalidad premórbida.

AMBIENTE TEMPRANO

La privación de la madre

Los psicoanalistas sostienen que la privación del amor maternal en la infancia debido a la separación o pérdida de la madre predispone a sufrir trastornos depresivos en la edad adulta. Los epidemiólogos han tratado de averiguar qué proporción del número total de adultos que padecen un trastorno depresivo son personas que experimentaron la pérdida de sus padres o la separación de ellos en la infancia. Casi todos estos estudios estuvieron sujetos a errores metodológicos importantes. Los resultados obtenidos son contradictorios; Así, al estudiar los materiales de 14 estudios (Paykel 1981), resultó que siete de ellos confirmaron la hipótesis considerada y siete no. Otros estudios han demostrado que la muerte de uno de los padres no se asocia con trastornos depresivos, sino con otros trastornos posteriores en el niño, por ejemplo, psiconeurosis, alcoholismo y trastorno de personalidad antisocial (ver Paykel 1981). Por lo tanto, en la actualidad, la relación entre la pérdida de los padres en la infancia y el trastorno depresivo de aparición posterior parece incierta. Si existe, es débil y aparentemente inespecífico.

Relaciones con los padres

Al examinar a un paciente deprimido, es difícil establecer retrospectivamente qué tipo de relación tuvo con sus padres en la infancia; después de todo, sus recuerdos pueden verse distorsionados por muchos factores, incluido el propio trastorno depresivo. En relación con tales problemas, es difícil llegar a conclusiones definitivas sobre el significado etiológico de algunas características de las relaciones con los padres señaladas en varias publicaciones sobre este tema. Esto preocupa, en particular, a los informes de que los pacientes con trastornos depresivos leves (depresión neurótica), a diferencia de las personas sanas (grupo de control) o los pacientes que padecen trastornos depresivos mayores, suelen recordar que sus padres eran menos afectuosos y sobreprotectores (Parker 1979). ).

FACTORES PRECIPITANTES (“MANIFESTADORES”)

Eventos recientes de la vida (estresantes)

Según las observaciones clínicas cotidianas, el trastorno depresivo suele aparecer tras acontecimientos estresantes. Sin embargo, antes de concluir que los acontecimientos estresantes son la causa de los trastornos depresivos de aparición tardía, se deben descartar varias otras posibilidades. En primer lugar, la secuencia temporal indicada puede no ser una manifestación de una relación causal, sino el resultado de una coincidencia aleatoria. En segundo lugar, la asociación puede no ser específica: aproximadamente el mismo número de eventos estresantes puede ocurrir en las semanas previas a la aparición de algunas enfermedades de otros tipos. En tercer lugar, la conexión puede ser imaginaria; A veces el paciente tiende a considerar los acontecimientos como estresantes sólo en retrospectiva, tratando de encontrar una explicación a su enfermedad, o podría percibirlos como estresantes porque ya se encontraba en un estado de depresión en ese momento.

Se han hecho intentos para encontrar formas de superar estas dificultades mediante el desarrollo de métodos de investigación apropiados. Para responder a las dos primeras preguntas (si la secuencia temporal de los acontecimientos se debe a una coincidencia y, si existe alguna asociación real, si la asociación es inespecífica), es necesario utilizar grupos de control adecuadamente seleccionados de la población general y de individuos que padecen enfermedades. de otras enfermedades. Para resolver el tercer problema (si la conexión es imaginaria) se requieren otros dos enfoques. El primer enfoque (Brown et al. 1973b) consiste en separar los acontecimientos que ciertamente no se habrían visto afectados de ninguna manera por la enfermedad (por ejemplo, la pérdida de un empleo debido a la liquidación de toda una empresa) de aquellas circunstancias que podrían serlo. secundario a él (por ejemplo, el paciente se quedó sin trabajo, mientras que ninguno de sus compañeros fue despedido). Al implementar el segundo enfoque (Holmes, Rahe 1967), a cada evento desde el punto de vista de su "estrésogenicidad" se le asigna una determinada evaluación, que refleja la opinión general de las personas sanas.

Utilizando estos métodos, se ha observado una mayor frecuencia de eventos estresantes en los meses previos al inicio del trastorno depresivo (Paykel et al. 1969; Brown y Harris 1978). Sin embargo, además, se ha demostrado que un exceso de tales acontecimientos precede también a los intentos de suicidio, la aparición de neurosis y esquizofrenia. Para estimar la importancia relativa de los acontecimientos de la vida para cada una de estas condiciones, Paykel (1978) utilizó una forma modificada de medidas epidemiológicas de riesgo relativo. Descubrió que el riesgo de desarrollar depresión dentro de los seis meses posteriores a que una persona hubiera experimentado un evento vital claramente amenazante se multiplicaba por seis. El riesgo de esquizofrenia en tales condiciones aumenta de dos a cuatro veces y el riesgo de intentar suicidarse aumenta siete veces. Los investigadores que utilizaron un método diferente de evaluación, la “observación de seguimiento” (Brown et al. 1973a), llegaron a conclusiones similares.

¿Existen acontecimientos específicos que tienen más probabilidades de desencadenar un trastorno depresivo? Dado que los síntomas depresivos ocurren como parte de la respuesta normal al duelo, se ha sugerido que la pérdida por separación o muerte puede ser de particular importancia. Sin embargo, las investigaciones sugieren que no todas las personas con síntomas depresivos informan haber experimentado una pérdida. Por ejemplo, una revisión de once estudios (Paykel 1982) que enfatizaban específicamente las separaciones recientes encontró lo siguiente. En seis de estos estudios, los individuos deprimidos informaron más ansiedad por separación que los controles, lo que sugiere cierta especificidad; sin embargo, en otros cinco estudios, los pacientes deprimidos no mencionaron la importancia de la separación. Por otro lado, entre aquellos que experimentaron eventos de duelo, sólo el 10% desarrolló un trastorno depresivo (Paykel 1974). Por lo tanto, los datos disponibles aún no indican ninguna especificidad fuerte de los eventos que pueden causar el trastorno depresivo.

Hay incluso menos certeza sobre si la manía es desencadenada por acontecimientos de la vida. Anteriormente se creía que se debía enteramente a causas endógenas. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere que en algunos casos la enfermedad se desencadena, a veces por acontecimientos que pueden provocar depresión en otros (por ejemplo, el duelo).

Acontecimientos vitales predisponentes

Los médicos suelen tener la impresión de que los acontecimientos que preceden inmediatamente al trastorno depresivo actúan como el “colmo” para una persona que ya ha estado expuesta durante un largo período a circunstancias desfavorables, como un matrimonio infeliz, problemas en el trabajo, condiciones de vivienda insatisfactorias. . condiciones. Brown y Harris (1978) clasificaron los factores predisponentes en dos tipos. El primer tipo incluye situaciones estresantes prolongadas, que en sí mismas pueden causar depresión, así como agravar las consecuencias de acontecimientos de vida a corto plazo. Los autores antes mencionados nombraron tales factores dificultades a largo plazo. Los factores predisponentes del segundo tipo por sí solos no son capaces de conducir al desarrollo de la depresión; su papel se reduce al hecho de que potencian el efecto de los acontecimientos de la vida a corto plazo. En relación con tales circunstancias, el término habitualmente utilizado es factor de vulnerabilidad. De hecho, no existe una frontera clara y claramente definida entre factores de estos dos tipos. Por lo tanto, los problemas a largo plazo en la vida matrimonial (dificultades a largo plazo) probablemente estén asociados con una falta de relaciones de confianza, y Brown define este último como un factor de vulnerabilidad.

Brown y Harris, en un estudio de un grupo de mujeres de clase trabajadora que vivían en Camberwell, Londres, encontraron tres circunstancias que actuaban como factores de vulnerabilidad: la necesidad de cuidar a niños pequeños, la falta de trabajo fuera del hogar y la falta de un confidente. - alguien en quien puedas confiar. Además, se descubrió que ciertos acontecimientos pasados ​​aumentaban la vulnerabilidad, a saber, la pérdida de una madre por muerte o separación que se producía antes de los 11 años.

Tras investigaciones adicionales, las conclusiones sobre los cuatro factores enumerados no recibieron un apoyo convincente. En un estudio de la población rural de las Hébridas, Brown sólo pudo confirmar de forma fiable uno de sus cuatro factores, a saber, el factor de tener tres hijos menores de 14 años en la familia (Brown y Prudo 1981). En cuanto a otros estudios, los resultados de uno de ellos (Campbell et al. 1983) confirman esta última observación, pero tres estudios (Solomon y Bromet 1982; Costello 1982; Bebbington et al. 1984) no encontraron evidencia a su favor. Otro factor de vulnerabilidad ha recibido mayor reconocimiento: la ausencia de una persona en quien confiar (falta de “intimidad”); Brown y Harris (1986) citan ocho estudios que lo respaldan y mencionan dos que no lo hacen. Por tanto, la evidencia hasta la fecha no respalda plenamente la interesante idea de Brown de que ciertas circunstancias de la vida aumentan la vulnerabilidad. Aunque se ha informado repetidamente que la falta de relaciones cercanas parece aumentar la vulnerabilidad al trastorno depresivo, esta información puede interpretarse de tres maneras. En primer lugar, esos datos pueden indicar que no poder confiar en nadie hace que la persona sea más vulnerable. En segundo lugar, esto puede indicar que durante el período de depresión la percepción del paciente sobre el grado de intimidad alcanzado antes del desarrollo de esta condición está distorsionada. En tercer lugar, es posible que alguna razón subyacente oculta determine tanto la dificultad de la persona para confiar en los demás como su vulnerabilidad a la depresión.

Recientemente, la atención se ha desplazado de estos factores externos a factores intrapsíquicos: la baja autoestima. Brown sugirió que las vulnerabilidades están mediadas en parte por una disminución de la autoestima, e intuitivamente esto es probable que sea significativo. Sin embargo, la autoestima es difícil de medir y las investigaciones aún no han demostrado su papel como factor predisponente.

En Brown y Harris (1986) y Tennant (1985) se puede encontrar una revisión de la evidencia que apoya y contra el modelo de vulnerabilidad.

Impacto de las enfermedades somáticas.

Los vínculos entre las enfermedades físicas y los trastornos depresivos se describen en el cap. 11. Cabe señalar aquí que es mucho más probable que algunas afecciones vayan acompañadas de depresión que otras; entre ellos se incluyen, por ejemplo, la gripe, la mononucleosis infecciosa, el parkinsonismo y ciertos trastornos endocrinos. Se cree que después de algunas operaciones, especialmente histerectomías y esterilizaciones, los trastornos depresivos también ocurren con mayor frecuencia de lo que podría explicarse por casualidad. Sin embargo, tales impresiones clínicas no están respaldadas por estudios prospectivos (Gath et al. 1982a; Cooper et al. 1982). Es probable que muchas enfermedades somáticas puedan actuar como estresores inespecíficos al provocar trastornos depresivos, y sólo unas pocas de ellas como específicos. De vez en cuando hay informes sobre el desarrollo de manía en relación con enfermedades médicas (por ejemplo, tumores cerebrales, infecciones virales), terapia con medicamentos (especialmente cuando se toman esteroides) y cirugía (ver: Krauthammer, Klerman 1978 - revisión de datos). Sin embargo, basándose en esta información contradictoria, no se puede sacar ninguna conclusión definitiva sobre el papel etiológico de los factores enumerados.

También es necesario mencionar aquí que el período posparto (aunque el parto no es una enfermedad) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno afectivo (consulte la subsección correspondiente del Capítulo 12).

TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LA ETIOLOGÍA

Estas teorías examinan los mecanismos psicológicos por los cuales las experiencias de vida recientes y distantes pueden conducir a trastornos depresivos. La literatura sobre este tema generalmente no distingue adecuadamente entre un síntoma individual de depresión y un síndrome de trastorno depresivo.

Psicoanálisis

El comienzo de la teoría psicoanalítica de la depresión lo marcó el artículo de Abraham de 1911; se desarrolló aún más en la obra de Freud “Tristeza y melancolía” (Freud 1917). Al llamar la atención sobre las similitudes entre las manifestaciones de tristeza y los síntomas de los trastornos depresivos, Freud planteó la hipótesis de que sus causas pueden ser similares. Es importante señalar lo siguiente: Freud no creía que todos los trastornos depresivos mayores tuvieran necesariamente la misma causa. Así, explicó que algunos trastornos “sugieren la presencia de lesiones somáticas más que psicógenas” y señaló que sus ideas deberían aplicarse sólo a aquellos casos en los que “la naturaleza psicógena está fuera de toda duda” (1917, p. 243). Freud sugirió que así como la tristeza surge de la pérdida debida a la muerte, la melancolía se desarrolla a partir de la pérdida debida a otras causas. Puesto que está claro que no todos los que sufren de depresión han sufrido una pérdida real, se ha hecho necesario postular la pérdida de "alguna abstracción" o representación interna o, en la terminología de Freud, la pérdida de un "objeto".

Al señalar que los pacientes deprimidos a menudo parecen críticos consigo mismos, Freud sugirió que tal autoacusación es en realidad una acusación disfrazada dirigida a otra persona, una persona por quien el paciente está "apegado". En otras palabras, se pensaba que la depresión ocurría cuando una persona experimenta sentimientos de amor y hostilidad (es decir, ambivalencia) al mismo tiempo. Si se pierde el “objeto” amado, el paciente cae en la desesperación; al mismo tiempo, cualquier sentimiento hostil relacionado con este “objeto” se redirige hacia el propio paciente en forma de culpa.

Junto a estos mecanismos de reacción, Freud también identificó factores predisponentes. En su opinión, el paciente deprimido retrocede y regresa a una etapa temprana de su desarrollo: la etapa oral, en la que los sentimientos sádicos son fuertes. Klein (1934) desarrolló aún más esta idea al sugerir que el bebé debe tener confianza en que cuando su madre lo deje, ella regresará, incluso si él está enojado. Esta hipotética etapa de cognición se denominó "posición depresiva". Klein planteó la hipótesis de que los niños que no superaban con éxito esta etapa tenían más probabilidades de desarrollar depresión en la edad adulta.

Posteriormente, Bibring (1953) y Jacobson (1953) presentaron importantes modificaciones de la teoría de Freud. Plantearon la hipótesis de que la pérdida de autoestima desempeña un papel principal en los trastornos depresivos y sugirieron además que la autoestima se ve afectada no sólo por las experiencias en la fase oral, sino también por fracasos en etapas posteriores del desarrollo. Aún así, hay que tener en cuenta que, aunque la baja autoestima ciertamente se incluye como uno de los componentes del síndrome del trastorno depresivo, todavía no hay datos claros sobre la frecuencia de su aparición antes de la aparición de la enfermedad. Tampoco se ha demostrado que la baja autoestima sea más común entre quienes desarrollan posteriormente trastornos depresivos que entre quienes no los desarrollan.

Según la teoría psicodinámica, la manía se presenta como una defensa contra la depresión; En la mayoría de los casos, esta explicación no puede considerarse convincente.

En Mendelson (1982) se puede encontrar una revisión de la literatura psicoanalítica sobre la depresión.

Indefensión aprendida

Esta explicación de los trastornos depresivos se basa en trabajos experimentales con animales. Seligman (1975) propuso originalmente que la depresión se desarrolla cuando la recompensa o el castigo ya no tienen una relación clara con las acciones del individuo. Las investigaciones han demostrado que los animales en una situación experimental especial en la que no pueden controlar los estímulos que conllevan un castigo desarrollan un síndrome de comportamiento conocido como "impotencia aprendida". Los síntomas característicos de este síndrome tienen algunas similitudes con los síntomas de los trastornos depresivos en humanos; Particularmente típica es una disminución en la actividad voluntaria y el consumo de alimentos. La hipótesis original se amplió posteriormente para afirmar que la depresión ocurre cuando “el logro de los resultados más deseables parece prácticamente imposible, o un resultado altamente indeseable parece muy probable, y el individuo cree que ninguna reacción (de su parte) cambiará esta probabilidad”. (Abrahamson et al 1978, pág. 68). Este trabajo de Abrahamson, Seligman y Teasdale (1978) ha recibido bastante atención, quizás más por su título (“impotencia aprendida”) que por sus méritos científicos.

Experimentos de separación de animales.

La idea de que la pérdida de un ser querido puede ser causa de trastornos depresivos ha dado lugar a numerosos experimentos con primates para comprender los efectos de la separación. En la mayoría de los casos, tales experimentos consideraron la separación de los cachorros de sus madres, y mucho menos la separación de primates adultos. Los datos obtenidos de esta manera no son absolutamente relevantes para los seres humanos, ya que es posible que los trastornos depresivos nunca surjan en niños pequeños (ver Capítulo 20). Sin embargo, estos estudios son de cierto interés, ya que profundizan la comprensión de las consecuencias de la separación de los bebés humanos de sus madres. En una serie de experimentos particularmente cuidadosos, Hinde y sus colegas estudiaron los efectos de separar a una cría de mono rhesus de su madre (ver Hinde 1977). Estos experimentos confirmaron observaciones anteriores que indicaban que la separación causa angustia tanto en la cría como en la madre. Después del período inicial de llamada y búsqueda, el cachorro se vuelve menos activo, come y bebe menos, se retira del contacto con otros monos y se parece a un ser humano triste en apariencia. Hinde y sus asociados descubrieron que esta reacción a la separación depende de muchas otras variables, incluida la "relación" de la pareja antes de la separación.

En comparación con los efectos de separar a los bebés pequeños de sus madres descritos anteriormente, los monos púberes separados de su grupo de pares no mostraron una etapa significativa de "desesperación", sino que exhibieron un comportamiento exploratorio más activo (McKinney et al. 1972). Además, cuando se separó a monos de 5 años de sus grupos familiares, la respuesta se observó sólo cuando estaban alojados solos y no ocurrió cuando estaban alojados con otros monos, algunos de los cuales ya les eran familiares (Suomi et al. 1975).

Por tanto, aunque se puede aprender mucho de los estudios sobre los efectos de la ansiedad por separación en primates, sería imprudente utilizar los hallazgos para respaldar una teoría etiológica particular de los trastornos depresivos en humanos.

Teorías cognitivas

La mayoría de los psiquiatras creen que los pensamientos oscuros de los pacientes deprimidos son secundarios a un trastorno del estado de ánimo primario. Sin embargo, Beck (1967) sugirió que este “pensamiento depresivo” puede ser el trastorno primario, o al menos un factor poderoso que exacerba y mantiene dicho trastorno. Beck divide el pensamiento depresivo en tres componentes. El primer componente es una corriente de “pensamientos negativos” (por ejemplo: “Soy un fracaso como madre”); el segundo es un cierto cambio de ideas, por ejemplo, el paciente está convencido de que una persona puede ser feliz sólo cuando es literalmente amada por todos. El tercer componente es una serie de “distorsiones cognitivas”, que pueden ilustrarse con cuatro ejemplos: la “inferencia arbitraria” se expresa en el hecho de que se extraen conclusiones sin ningún motivo o incluso a pesar de la presencia de pruebas en contrario; con la “abstracción selectiva”, la atención se centra en algún detalle, mientras se ignoran las características más significativas de la situación; la “sobregeneralización” se caracteriza por el hecho de que se extraen conclusiones de gran alcance basadas en un solo caso; La “personalización” se manifiesta en el hecho de que una persona tiende a percibir los eventos externos como directamente relacionados con él, estableciendo una conexión imaginaria entre ellos y su persona de alguna manera que no tiene una base real.

Beck cree que quienes habitualmente se adhieren a esta forma de pensar tienen más probabilidades de desarrollar depresión cuando se enfrentan a problemas menores. Por ejemplo, es más probable que una negativa tajante cause depresión en una persona que considera necesario ser amado por todos, llega a la conclusión arbitraria de que la negativa indica una actitud hostil hacia él y concentra su atención en este evento, a pesar de la presencia de muchos hechos que indican, por el contrario, su popularidad, y saca conclusiones generales basadas en este único caso. (En este ejemplo, puede ver que los tipos de distorsión del pensamiento no están claramente delimitados entre sí).

Aún no se ha demostrado que los mecanismos descritos estén presentes en humanos antes de la aparición del trastorno depresivo o que sean más comunes entre quienes desarrollan posteriormente un trastorno depresivo que entre quienes no lo desarrollan.

TEORÍAS BIOQUÍMICAS

Hipótesis de la monoamina

Según esta hipótesis, el trastorno depresivo es el resultado de anomalías en el sistema de neurotransmisores monoaminas en una o más regiones del cerebro. En una etapa temprana de su desarrollo, la hipótesis sugirió una violación de la síntesis de monoaminas; desarrollos más recientes postulan cambios tanto en los receptores de monoaminas como en la concentración o recambio de aminas (ver, por ejemplo, Garver y Davis 1979). En la patogénesis de la depresión intervienen tres neurotransmisores monoaminas: 5-hidroxitriptamina (5-HT) (serotonina), norepinefrina y dopamina. Esta hipótesis se puso a prueba mediante el estudio de tres tipos de fenómenos: el metabolismo de los neurotransmisores en pacientes con trastornos afectivos; los efectos de los precursores y antagonistas de monoaminas sobre indicadores mensurables de la función de los sistemas monoaminérgicos (generalmente indicadores neuroendocrinos); Propiedades farmacológicas inherentes a los antidepresivos. El material obtenido de los estudios de estos tres tipos se considera ahora en relación con estos tres transmisores: 5-HT, norepinefrina y dopamina.

Se ha intentado obtener pruebas indirectas sobre Funciones 5-HT en la actividad cerebral de pacientes deprimidos mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). Finalmente, se demostró una disminución en la concentración de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), el principal producto del metabolismo de 5-HT en el cerebro (ver, por ejemplo, Van Praag, Korf 1971). Una interpretación sencilla de estos datos llevaría a la conclusión de que la función de 5-HT en el cerebro también está reducida. Sin embargo, tal interpretación plantea algunas dificultades. En primer lugar, cuando el LCR se obtiene mediante punción lumbar, no está claro exactamente qué cantidad de metabolitos de 5-HT se originaron en el cerebro y qué cantidad en la médula espinal. En segundo lugar, los cambios en la concentración pueden simplemente reflejar cambios en la eliminación de metabolitos del LCR. Esta posibilidad puede eliminarse parcialmente prescribiendo grandes dosis de probenecid, que interfiere con el transporte de metabolitos desde el LCR; Los resultados obtenidos con este método van en contra de la versión de una simple infracción de transporte. Parecería que la interpretación también debería complicarse al encontrar concentraciones bajas o normales de 5-HT en la manía, mientras que en este caso sería lógico esperar un aumento de este indicador, basándose en el hecho de que la manía es lo opuesto a la depresión. . Sin embargo, la existencia de un trastorno afectivo mixto (q.v.) sugiere que esta suposición inicial es demasiado simplista. Un argumento más serio en contra de aceptar la hipótesis original es que las bajas concentraciones de 5-HIAA persisten después de la recuperación clínica (ver Coppen 1972). Estos datos pueden indicar que la actividad reducida de 5-HT debería considerarse una "señal distintiva" de las personas propensas a desarrollar trastornos depresivos, en lugar de simplemente una "condición" que se encuentra sólo durante los episodios de enfermedad.

Se midieron las concentraciones de 5-HT en el cerebro de pacientes deprimidos, la mayoría de los cuales murieron como resultado de suicidio. Aunque esto proporciona una prueba más directa de la hipótesis de la monoamina, los resultados son difíciles de interpretar por dos razones. En primer lugar, los cambios observados pueden haber ocurrido después de la muerte; en segundo lugar, podrían ser causados ​​durante la vida, pero no por un trastorno depresivo, sino por otros factores, por ejemplo, la hipoxia o los medicamentos utilizados en el tratamiento o tomados para suicidarse. Estas limitaciones pueden explicar por qué algunos investigadores (p. ej., Lloyd et al. 1974) informan concentraciones reducidas de 5-HT en el tronco del encéfalo de pacientes deprimidos, mientras que otros (p. ej., Cochran et al. 1976) no lo hacen. Recientemente se ha establecido que existe más de un tipo de receptor 5-HT, y hay informes (ver: Mann et al. 1986) de que en la corteza frontal de las víctimas de suicidio la concentración de un tipo de receptor de serotonina, 5-HT HT 2: aumentado (un aumento en la cantidad de receptores puede ser una reacción a una disminución en la cantidad de transmisores).

La actividad funcional de los sistemas 5-HT en el cerebro se evalúa administrando una sustancia que estimula la función 5-HT y midiendo la respuesta neuroendocrina controlada por las vías 5-HT, generalmente la liberación de prolactina. La función de 5-HT se mejora mediante infusiones intravenosas de L-triptófano, un precursor de 5-HT, o dosis orales de fenfluramina, que libera 5-HT y bloquea su recaptación. La respuesta de la prolactina a ambos fármacos se reduce en pacientes deprimidos (ver: Cowen y Anderson 1986; Heninger et al. 1984). Esto sugiere una disminución en la función de 5-HT si otros mecanismos implicados en la secreción de prolactina funcionan normalmente (lo cual aún no está completamente establecido).

Si la función 5-HT disminuye en los trastornos depresivos, entonces el L-triptófano debería tener un efecto terapéutico y los antidepresivos deberían tener la propiedad de aumentar la función 5-HT. Como informan algunos científicos (por ejemplo, Coppen y Wood 1978), el L-triptófano tiene un efecto antidepresivo, pero este efecto no es particularmente pronunciado. Los antidepresivos afectan la función 5-HT; de hecho, fue este descubrimiento el que formó la base de la hipótesis de que la 5-HT desempeña un papel importante en la etiología del trastorno depresivo. Al mismo tiempo, cabe señalar que este efecto es complejo: la mayoría de estos fármacos reducen el número de sitios de unión de 5-HT 2, y este hecho no es del todo coherente con la hipótesis de que en los trastornos depresivos la función de 5-HT es reducido y por tanto los antidepresivos deberían aumentarlo, y no reducirlo. Sin embargo, cuando los animales fueron sometidos a choques repetidos de una manera que imitaba el uso de TEC en el tratamiento de pacientes, el resultado fue un aumento en el número de sitios de unión de 5-HT 2 (ver Green y Goodwin 1986).

Cabe concluir que la evidencia a favor de la hipótesis de la serotonina en la patogénesis de la depresión es fragmentaria y contradictoria.

¿Cuál es la evidencia de violación? función noradrenérgica? Los resultados de los estudios del metabolito de la norepinefrina 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (MHPG) en el LCR de pacientes deprimidos son inconsistentes, pero hay alguna evidencia de niveles disminuidos del metabolito (ver Van Praag 1982). En estudios post mortem del cerebro, las mediciones no revelaron desviaciones consistentes en la concentración de norepinefrina (ver: Cooper et al. 1986). La respuesta de la hormona del crecimiento a la clonidina se utilizó como prueba neuroendocrina de la función noradrenérgica. Varios estudios han demostrado una capacidad de respuesta reducida en pacientes deprimidos, lo que sugiere un defecto en los receptores noradrenérgicos postsinálticos (Checkley et al. 1986). Los antidepresivos tienen un efecto complejo sobre los receptores noradrenérgicos y los fármacos tricíclicos también tienen la propiedad de inhibir la recaptación de noradrenalina por las neuronas presinápticas. Uno de los efectos de estos antidepresivos es una disminución en el número de sitios de unión beta-noradrenérgicos en la corteza cerebral (lo mismo se observa con la TEC), un resultado que puede ser primario o secundario a la compensación del aumento del recambio de norepinefrina (ver: Verde , Goodwin 1986). En general, es difícil evaluar el efecto de estos fármacos sobre las sinapsis noradrenérgicas. En voluntarios sanos, existe cierta evidencia de que la transmisión aumenta inicialmente (presumiblemente a través de la inhibición de la recaptación) y luego vuelve a la normalidad, probablemente debido a efectos sobre los receptores postsinápticos (Cowen y Anderson 1986). Si se confirma este hecho, será difícil conciliarlo con la idea de que los antidepresivos actúan potenciando la función noradrenérgica, que se reduce en las enfermedades depresivas.

Datos que indican una infracción función dopaminérgica para los trastornos depresivos, un poco. No se ha demostrado una disminución correspondiente en la concentración del principal metabolito de la dopamina, el ácido homovanílico (HVA), en el LCR; No hay informes de exámenes post mortem que identifiquen cambios significativos en las concentraciones de dopamina en el cerebro de pacientes con depresión. Las pruebas neuroendocrinas no revelan cambios que sugieran una violación de la función dopaminérgica, y generalmente se acepta el hecho de que el precursor de la dopamina, la L-DOPA (levodopa), no tiene un efecto antidepresivo específico.

Hay que concluir que todavía no hemos podido llegar a comprender las anomalías bioquímicas en los pacientes con depresión; Tampoco está claro cómo los corrigen los medicamentos eficaces. En cualquier caso, sería imprudente sacar conclusiones de largo alcance sobre la base bioquímica de la enfermedad basándose en la acción de los fármacos. Los fármacos anticolinérgicos mejoran los síntomas del parkinsonismo, pero el trastorno subyacente no es un aumento de la actividad colinérgica, sino una deficiencia de la función dopaminérgica. Este ejemplo nos recuerda que los sistemas de neurotransmisores interactúan en el sistema nervioso central y que las hipótesis de las monoaminas sobre la etiología del trastorno depresivo se basan en una simplificación significativa de los procesos que ocurren en las sinapsis del sistema nervioso central.

Desordenes endocrinos

En la etiología de los trastornos afectivos, los trastornos endocrinos desempeñan un lugar importante por tres razones. En primer lugar, algunos trastornos endocrinos se asocian con trastornos depresivos con más frecuencia de lo que podría explicarse por casualidad, lo que sugiere una relación causal. En segundo lugar, los cambios endocrinos que se encuentran en los trastornos depresivos sugieren una violación de los centros hipotalámicos que controlan el sistema endocrino. En tercer lugar, los cambios endocrinos están regulados por mecanismos hipotalámicos que, a su vez, están parcialmente controlados por sistemas monoaminérgicos y, por tanto, los cambios endocrinos pueden reflejar alteraciones en los sistemas monoaminérgicos. Estas tres áreas de investigación se considerarán sucesivamente.

El síndrome de Cushing a veces se acompaña de depresión o euforia, y la enfermedad de Addison y el hiperparatiroidismo a veces se acompañan de depresión. Los cambios endocrinos pueden explicar la aparición de trastornos depresivos durante el período premenstrual, durante la menopausia y después del parto. Estas conexiones clínicas se analizan con más detalle en el cap. 12. Aquí sólo es necesario señalar que ninguno de ellos ha llevado hasta ahora a una mejor comprensión de las causas del trastorno afectivo.

Se han realizado muchos trabajos de investigación sobre la regulación de la secreción de cortisol en los trastornos depresivos. En casi la mitad de los pacientes que padecen un trastorno depresivo grave o moderado, la cantidad de cortisol en el plasma sanguíneo aumenta. A pesar de esto, no mostraron signos clínicos de producción excesiva de cortisol, posiblemente debido a una disminución en el número de receptores de glucocorticoides (Whalley et al. 1986). En cualquier caso, la producción excesiva de cortisol no es específica de los pacientes deprimidos, ya que se observan cambios similares en pacientes maníacos no tratados y en pacientes con esquizofrenia (Christie et al. 1986). Más importante es el hecho de que en pacientes con depresión el patrón de secreción diaria de esta hormona cambia. El aumento de la secreción de cortisol podría deberse a que una persona se siente enferma y esto actúa como un estresor en ella; sin embargo, en este caso, tal explicación parece poco probable, ya que los factores estresantes no cambian el ritmo diario característico de secreción.

La alteración de la secreción de cortisol en pacientes con depresión se manifiesta en el hecho de que su nivel permanece alto durante el día y la noche, mientras que normalmente hay una disminución significativa durante este período. Los datos de la investigación también muestran que entre el 20% y el 40% de los pacientes deprimidos no experimentan una supresión normal de la secreción de cortisol después de tomar el potente corticosteroide sintético dexametasona alrededor de la medianoche. Sin embargo, no todos los pacientes con aumento de la secreción de cortisol son inmunes a los efectos de la dexametasona. Estas desviaciones ocurren principalmente en los trastornos depresivos con síntomas "biológicos", pero no se observan en todos los casos; no parecen estar asociados con ninguna característica clínica específica. Además, se han informado anomalías en la prueba de supresión con dexametasona no sólo en los trastornos afectivos, sino también en la manía, la esquizofrenia crónica y la demencia (ver Braddock 1986).

Se han estudiado otras funciones neuroendocrinas en pacientes con depresión. Las respuestas de la hormona luteinizante y de la hormona estimulante del folículo a la hormona gonadotropina suelen ser normales. Sin embargo, la respuesta de la prolactina y la respuesta de la hormona estimulante de la tiroides (tirotropina) son anormales en hasta la mitad de los pacientes deprimidos, una proporción que varía según la población estudiada y los métodos de evaluación utilizados (véase Amsterdam et al. 1983).

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Del libro del autor.

Etiología Cuando se analizan las causas de los trastornos mentales infantiles, se aplican esencialmente los mismos principios que los descritos en el capítulo sobre la etiología de los trastornos en adultos. En psiquiatría infantil, hay menos enfermedades mentales definidas y más

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4. Modelo multifactorial de trastornos afectivos

AB Kholmogorova y N.G. Garanyan

En psicología clínica doméstica, A.B. Kholmogorova y N.G. Garanyan propuso un modelo multifactorial hipotético de trastornos depresivos (1998). Este modelo considera factores psicológicos en diferentes niveles: macrosocial, familiar, interpersonal, personal, cognitivo y conductual. Este enfoque se basa en la idea de que la vulnerabilidad biológica produce enfermedad sólo cuando se expone a factores sociales y psicológicos adversos.

Desde el punto de vista de A.B. Kholmogorova y N.G. Garanyan, en la cultura moderna existen factores psicológicos bastante específicos que contribuyen al crecimiento del número total de emociones negativas experimentadas en forma de melancolía, miedo, agresión y al mismo tiempo complican su procesamiento psicológico. Se trata de valores y actitudes especiales que se fomentan en la sociedad y se cultivan en muchas familias, como reflejo de la sociedad en general. Estas actitudes pasan entonces a ser propiedad de la conciencia individual, creando una predisposición psicológica o vulnerabilidad a los trastornos emocionales.

Los trastornos emocionales están estrechamente relacionados con el culto al éxito y los logros, el culto a la fuerza y ​​la competitividad, el culto a la racionalidad y la moderación que caracterizan nuestra cultura. La tabla 2 muestra cómo estos valores se refractan luego en las relaciones familiares e interpersonales, en la conciencia individual, determinando el estilo de pensamiento y, finalmente, en los síntomas dolorosos. En la tabla, uno u otro tipo de valores y actitudes se asocia de manera bastante convencional con ciertos síndromes: depresivo, ansioso, somatoforme. Esta división es bastante arbitraria, y todas las actitudes identificadas pueden estar presentes en cada uno de los tres trastornos analizados. Hablamos sólo del peso relativo de determinadas actitudes, de tendencias, pero no de las estrictas relaciones causa-efecto de una determinada actitud con un determinado síndrome.

investigación

 Trastornos emocionales
depresivo alarmante somatoformo
Macrosocial Valores sociales y estereotipos que contribuyen al crecimiento de emociones negativas y dificultan su procesamiento.
El culto al éxito y los logros. Culto a la fuerza y ​​la competitividad. Culto a la proporción y la moderación.
Familia Características del sistema familiar que contribuyen a la inducción, fijación y dificultades en el procesamiento de emociones negativas.
Sistemas familiares cerrados con relaciones simbióticas.
Altas exigencias y expectativas de los padres, alto nivel de crítica. Desconfianza en otras personas (fuera de la familia), aislamiento, control excesivo Ignorar las emociones en las relaciones familiares y prohibir su expresión.
interpersonales Dificultad para construir relaciones cercanas con las personas y recibir apoyo emocional.
Altas exigencias y expectativas de otras personas. Expectativas negativas de otras personas. Dificultad para expresarse y comprender a los demás.
Personal Actitudes personales que contribuyen a una percepción negativa de la vida, de uno mismo y de los demás y complican la autocomprensión.
perfeccionismo Hostilidad oculta “Vida afuera” (alexitimia)
Cognitivo Procesos cognitivos que estimulan emociones negativas e impiden la autocomprensión.
Tríada depresiva Tríada ansiosa "Es peligroso sentir"
Absolutización Exageración Negación
Selección negativa, polarización, sobregeneralización, etc. Pensamiento del operador
Conductual y sintomático. Estados emocionales severos, sensaciones físicas desagradables y dolor, inadaptación social.
Pasividad, melancolía e insatisfacción con uno mismo, sentimiento de decepción con los demás. Comportamiento de evitación, sentimientos de impotencia, ansiedad, miedo a ser crítico consigo mismo. Las emociones se engoman y se experimentan a nivel fisiológico sin quejas psicológicas.

Tabla 2. Modelo multivariado de trastornos emocionales.


Conclusión

Para lograr estos objetivos, en mi trabajo recopilé una descripción general de los principales enfoques (modelos) psicológicos para el estudio de la depresión. Como puede ver, cada uno de los modelos de depresión considerados (psicoanalítico, conductista, cognitivo) expresa un enfoque original para explicar las causas y factores de la aparición de los síntomas depresivos.

El enfoque psicoanalítico para el estudio de la depresión se basa en la primacía del radical afectivo en la formación del complejo sintomático depresivo y se desarrolla a partir de las ideas de Freud sobre la pérdida de un objeto, la pérdida en la esfera del propio Yo.

Con el desarrollo de la psicología del yo y la teoría de las relaciones objetales, el foco de atención de los psicoanalistas se desplazó hacia las relaciones objetales en la depresión, las características del yo y del self, en particular a los problemas de la autoestima y sus determinantes. Los representantes de la teoría de las relaciones objetales asignan un papel importante al éxito del bebé en la superación de las sucesivas fases de desarrollo y a la armonía de las relaciones con el objeto.

En el enfoque cognitivo-conductista se otorga el papel principal a los componentes cognitivos del autoconcepto. La depresión se entiende como el resultado de un pensamiento irracional y poco realista.

Un modelo multifactorial moderno de trastornos afectivos desarrollado por A.B. Kholmogorova y N.G. Garanyan presenta un esquema especial que explica la conexión entre factores psicológicos específicos del nivel cultural y la aparición de trastornos emocionales y muestra cómo los valores característicos de la cultura moderna se refractan en las relaciones familiares e interpersonales, en la conciencia individual, determinando el estilo. del pensamiento y, finalmente, en los síntomas dolorosos. En este enfoque, los autores no prestan atención a los factores individuales, sino que consideran la interacción de varios factores: cognitivos, conductuales, sociales, interpersonales, familiares, biomédicos y otros.

La dificultad de estudiar los trastornos afectivos radica en la "dificultad" del objeto de estudio, ya que las emociones y los afectos representan una coloración específica del contenido de la conciencia, una experiencia especial de fenómenos que no son emociones en sí mismos y la posibilidad de emociones ". conmutación”, interacción y “capas”, de modo que una emoción pueda convertirse en tema para el surgimiento de otra posterior.
En esencia, cada uno de los modelos presentados describe bastante adecuadamente una clase separada de trastornos depresivos, y estos modelos no deben considerarse mutuamente excluyentes, sino complementarios entre sí.

Hablando de las perspectivas en el estudio de la depresión, podemos enumerar las áreas que ya están disponibles en este momento. Por ejemplo, una de las áreas importantes de la investigación psicoanalítica es la identificación de diferentes tipos de depresión (o tipos de personalidad depresiva).

Se presta mucha atención al estudio de los factores personales que influyen en la aparición y el curso de la depresión, pero también se estudia la interacción de varios factores (cognitivos, conductuales, sociales, interpersonales, familiares, biomédicos y otros).

El tema de la depresión es muy interesante y relevante en nuestro tiempo. Por lo tanto, también planeo conectar el tema de mi próximo trabajo de curso con el estudio o investigación de la depresión, pero de una forma más específica.


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