Disfāgiju pēc Nissena fundoplikācijas izraisa. Klasiskā Nissen fundoplikācijas operācija

Nissen fundoplikācija ir operācija, ko veic, lai koriģētu procesu, ko sauc par gastroezofageālo refluksu (refluksa ezofagītu). Tā ir patoloģija, kad spazmas laikā kuņģa saturs tiek izmests atpakaļ barības vadā, izraisot rīstīšanās refleksu un slikta smaka no mutes. Fundoplikācijas būtība ir barības vada sfinktera nostiprināšana un tā tonusa atjaunošana.

Kāpēc attīstās GERD?

Gastroezofageālā refluksa slimība (vai refluksa ezofagīts) ir diezgan izplatīta patoloģija. gremošanas sistēma saistīta ar vājināšanos saistaudi barības vada sfinktera muskulis. Parasti, norijot pārtiku, barības vada apakšējais sfinkteris refleksīvi atslābinās un pēc tam atkal cieši saraujas. Tāpēc, ja cilvēks sāk aktīvi rīkoties, pārtika, kas jau ir pārstrādāta kuņģa sula, netiks iemesta atpakaļ barības vadā.

Ar GERD šis mehānisms tiek traucēts, un cilvēks var izjust diskomfortu un dedzināšanu ne tikai barības vadā, bet arī kaklā, jo dažkārt ēdiens paceļas ļoti augstu. Cilvēki to sauc par grēmas, bet parastie līdzekļi piemēram, ūdens un soda ne vienmēr palīdz. Bieži vien ir nepieciešama fundoplikācija. No anatomiskā viedokļa refluksa ezofagītu izskaidro vienkārši: sfinkteris nefunkcionē kā vārsts un pēc norīšanas neaizveras. Tam var būt vairāki iemesli:

• iedzimts audu un muskuļu vājums;
• trūce pārtraukums;
• augsts intraabdominālais spiediens;
• mehāniski ievainojumi;
• divpadsmitpirkstu zarnas čūla;
• sklerodermija;
• amiloidoze (olbaltumvielu metabolisma traucējumi);
• hronisks pankreatīts;
• astēniskais sindroms aknu cirozes gadījumā.

Predisponējoši faktori gastroezofageālās slimības attīstībai ir stress, smēķēšana, aptaukošanās, ilgstoša adrenerģisko blokatoru lietošana un daudzas grūtniecības. Bet parasti patoloģijas priekšā ir vesels faktoru kopums. Tie. tā nevar teikt, ja cilvēks smēķē vai ir liekais svars, tad viņam noteikti attīstīsies GERD.

Starp citu! Arī banāla pārēšanās (viena liela ēdienreize dienas laikā, piemēram, vakarā) bieži kļūst par priekšnoteikumu GERD attīstībai.

Kā izpaužas gastroezofageālā slimība?

Galvenais GERD simptoms ir grēmas. Tas pavada cilvēku gandrīz pēc katras ēdienreizes un pastiprinās, noliecoties, vingrojot vai atpūšoties horizontālā stāvoklī pēc pusdienām.

Arī viena no pazīmēm ir skāba atraugas ar rūgtu pēcgaršu. Ja pusdienas bija ļoti smagas, cilvēks var pat vemt. Tajā pašā laikā kaklā un barības vadā paliks dedzinoša sajūta.

Ārsts nosaka, vai uzskaitītie simptomi liecina par Nissen fundoplikāciju. Dažreiz grēmas un atraugas liecina tikai par nepareizu uzturu vai citām kuņģa slimībām.

Lai veiktu operāciju, jābūt vairāk nopietni iemesli. Bet uz klīniku jādodas arī tad, ja ir grēmas un atraugas, pretējā gadījumā pastāv risks radīt problēmas.

Starp citu! Fundoplikācijas tehnika ir nosaukta pēc Rudolfa Nisena, vācu ķirurga, kurš ierosināja GERD ķirurģisku ārstēšanu 1955. gadā.

Ja GERD ilgstoši neārstē, simptomi pastiprināsies un ietvers apgrūtinātu rīšanu, sāpes krūtīs, smaguma sajūtu kuņģī un pastiprinātu siekalošanos. Gastroezofageālās slimības komplikācijas ir pneimonija, vidusauss iekaisums, laringīts un pat balsenes vai barības vada vēzis. Tāpēc jums nevajadzētu vilcināties konsultēties ar ārstu un veikt fundoplikāciju.

Refluksa ezofagīta diagnostika

Pirms pacientam tiek nozīmēta fundoplikācija, viņi tiek rūpīgi izvērtēti. Bet viss sākas ar sarunu. Ārsts uzklausa sūdzības, uzzina par simptomu intensitāti un ilgumu, kā arī apkopo dzīves vēsturi. Tiek veikta arī pārbaude mutes dobums. Balta plāksne uz mēles netieši norāda uz GERD. Pēc tam ārsts palpē vēderu, lai noteiktu pavadošās slimības: pankreatīts, holecistīts, gastrīts.

No instrumentālie izmeklējumi Lai identificētu refluksa ezofagītu, nepieciešams veikt vai vienkārši FEGDS (FGDS). Caur pacienta muti barības vadā un kuņģī tiek ievietota zonde ar kameru, kas monitorā parāda vēlamās gremošanas trakta zonas attēlu.

Dažos gadījumos tas ir nepieciešams papildus pirms fundoplikācijas Rentgena izmeklēšana kontrasta metode. Pacients izdzer glāzi ūdens, kurā ir izšķīdināts bārijs. Tas dod pienbaltu krāsu, kas ļaus bildē redzēt, kā šķidrums no kuņģa tiek izmests barības vadā.

Ja pacientam ir kontrindikācijas fundoplikācijai noteiktu patoloģiju veidā, operācija tiek atlikta. Vai arī tiek meklēts alternatīvs veidsšīs barības vada patoloģijas ārstēšana. Tādējādi fundoplikācija netiek veikta onkoloģijas, smaga cukura diabēta, komplekss trūkums iekšējie orgāni un hronisku slimību saasināšanās.

Kā tiek veikta fundoplikācija?

Fundoplikācijas būtība GERD gadījumā ir izveidot aproci ap barības vada apakšējo daļu. Tas ir sava veida audu stiprināšana, kas darbosies kā vārsts. Visdrošākā un pacientam ērtākā metode ir laparoskopiskā Nissen fundoplikācija.

Tam nav nepieciešams atvērts griezums, tāpēc tiek samazināts asins zudums un infekcijas risks. Izmantojot manipulatorus (instrumentus), ārsts veic nepieciešamās darbības skatoties savu darbu caur monitoru.

Mūsdienās GERD atklātā fundoplikācija joprojām ir aktuāla. Iegriezums tiek veikts vēdera sienas augšējā daļā. Ārsts pārvieto aknas uz sāniem, lai manipulācijas laikā tās nesabojātu. Lai paplašinātu lūmenu, barības vadā tiek ievietots īpašs instruments - bougie. Tad kuņģa dibena priekšējā vai aizmugurējā siena tiek aptīta ap barības vada apakšējo daļu, tādējādi veidojot aproci.

Starp citu! Papildus Nissen operācijai dažreiz tiek izmantota arī fundoplikācija saskaņā ar Toupet, Douro vai Chernousov. Tie atšķiras pēc izveidotās aproces tilpuma (360, 270 vai 180 grādi) un kuņģa dienas mobilizētajā zonā.

Ja šī ir klasiska operācija, ko veic refluksa ezofagīta gadījumā, tad ar to iejaukšanās beidzas. Ja fundoplikācijas indikācija ir trūce, papildus tiek likvidēts izvirzījums un patoloģiskais caurums tiek uzšūts.

Rehabilitācijas iezīmes pēc fundoplikācijas

10 dienas, ko pacients pavada slimnīcā pēc GERD operācijas, sastāv no atpūtas, stingras diētas, IV un injekcijām. Bet ir noteikti noteikumi, kas jāievēro vēl vismaz 4-5 nedēļas, lai nenoslogotu kuņģi un neprovocētu to uz nedabiskiem procesiem.

Prognozes par Nissen fundoplication

Gastroenterologi-terapeiti un gastroenterologi-ķirurgi sadalījās divās nometnēs. Pirmie uzskata, ka Nisena tehnika pret GERD ir nepilnīga, jo 30% gadījumu simptomi nepāriet, un 60-70% gadījumu pacients cieš no pēcoperācijas komplikācijām. Pēdējie visbiežāk ir saistīti ar manšetes slīdēšanu vai pagriešanos. Un, ņemot vērā to, ka manšetes lomu pilda viena no kuņģa dibena daļām, pacients sāk izjust ne tikai sāpes, bet arī problēmas ar uzturu.

Ķirurgi ir pārliecināti, ka pareizi veikta fundoplikācija, izmantojot Nissen tehniku, var uz visiem laikiem atbrīvot cilvēku no GERD. Un veiksmīgas operācijas tam ir pierādījums. Bet tomēr, pieņemot lēmumu par šādu iejaukšanos, jums rūpīgi jāsagatavojas tai, nevis jāslēpj no ārstiem slimības vai veselības problēmas, kā arī stingri jāievēro rehabilitācijas ieteikumi.

Pašlaik krurorāfija un Nissen fundoplication ir viena no visizplatītākajām ķirurģiskas operācijas, ko veic LES – apakšējā barības vada sfinktera – anatomiskās struktūras disfunkcijas un traucējumu gadījumos, kā arī barības vada un kuņģa sulas refluksa (tas ir, refluksa) barības vadā, kas savukārt izraisa kairinājumu un iekaisumu.

Šāda veida slimība var būt gan iedzimta, gan iegūta. Bieži slimība ir saistīta ar hiatal trūci, tas ir, muskuļu robežu starp vēdera un krūšu dobumiem. Krudolfijas fundoplicācija, ko izstrādājis Rūdolfs Nisens, pamatoti tiek uzskatīta par vienu no operācijas “standartiem”, un to veic vairumā gadījumu.

Nicsena izstrādātās metodes būtība

Uzdevums šī metodeārstēšana ir palielināt spiedienu LES, lai novērstu refluksu, tas ir, kuņģa sulas un pārtikas atteci barības vadā. Fundoplikācija tiek veikta gan tradicionāli, gan laparoskopiski. Parasti priekšroka tiek dota otrajai metodei. Operācijas būtība ir izveidot piecu centimetru “aproci”, kas novērsīs refluksu un arī tālākai attīstībai ezofagīts - barības vada kairinājums un iekaisums.

Lai izveidotu aproci, kuņģa dibens ir apņemts ap barības vadu. Nākamajā posmā tiek sašūtas diafragmas kājas (tiešā krurorāfija), kā rezultātā tiek samazināts pārtikas atveres diametrs. Pēc tam kuņģa aizmugurējā siena ir savienota ar priekšējo sienu, veidojot savienojumu, kas apņem vēdera barības vadu. Tajā pašā laikā, lai fiksētu izveidoto aproci un novērstu recidīvu, tiek notverta barības vada priekšējās sienas membrāna. Galu galā vēdera priekšējā siena un kuņģa priekšējā siena ir nostiprinātas ar šuvēm.

Operācijas laikā uzlabojas iztukšošanās un samazinās pārejošo relaksāciju skaits vēdera uzpūšanās laikā, un funkcionālais stāvoklis Un anatomiskā struktūra NPC, viņa tonis.

Iespējamās pēcoperācijas komplikācijas un blakusparādības

Crurorrhaphy Nissen fundoplication ir pareizais ceļš refluksa pārtraukšana, bet neizslēdz tā rašanos pēcoperācijas komplikācijas. Tie ietver:

• disfāgija vai rīšanas traucējumi (vairumā gadījumu izzūd sešu mēnešu laikā);
• grēmas;
• vēdera uzpūšanās;
• caureja;
• diskomforta sajūta vēderā;
• kuņģa aproces čūla;
• fundoplicācijas pārvietošanās kuņģa ķermenī vai krūtīs;
• fundoplikācijas atdalīšana;
• sāpes krūtīs un tā tālāk.

Lielākā daļa komplikāciju rodas nekompetentas pacientu atlases dēļ, jo pastāv vairākas kontrindikācijas, kuru gadījumā fundoplikācija nav stingri ieteicama.

Kontrindikācijas krurorāfijai un Nissen fundoplikācijai

Operācija ir kontrindicēta pacientiem ar nekoordinētu motoriku, smagu ezofagītu, barības vada motorikas traucējumiem, barības vada striktūru un saīsinājumu. Tieši tāpēc pirms tūlītējās ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta rūpīga diagnostika, ieskaitot izmeklēšanu kuņģa-zarnu trakta izmantojot rentgenu, esophagogastroduodenoscopy, barības vada manometriju un ikdienas pH monitoringu.

Crurorrhaphy fundoplication saskaņā ar Nissen mūsu klīnikā Kijevā

Mūsu klīnika Kijevā sniedz pakalpojumus pieredzējuši ārsti veicot curorrhaphy un Nissen fundoplikāciju. Vairāk par izmantoto metodi, ārstēšanas izmaksām atkarībā no slimības attīstības stadijas un citu interesējošo informāciju varat uzzināt mūsu mājaslapā, nospiežot pogu “Pārbaudīt cenu” vai zvanot uz norādīto tālruņa numuru.

Ievads

Gastroezofageālās refluksa slimības (GERD) ārstēšanas vēsturē ir notikušas vairākas revolucionāras izmaiņas. Narkotiku ārstēšana bija vienīgā praktiskā iespēja līdz Nissen fundoplikācijas ieviešanai 1950. gados. Lai gan operācija ir efektīva, pati operācija pēc tam ir piedzīvojusi daudzas izmaiņas, cenšoties samazināt komplikāciju biežumu. H2 antagonistu un nesen arī protonu sūkņa inhibitoru izmantošanas panākumi ir noveduši pie gandrīz pilnīgas atteikšanās no bieži lietotām Nissen tipa operācijām. Tomēr arvien skaidrāk kļūst skaidrs, ka esošais narkotiku ārstēšana nav ideāli piemērots pacientiem ar hronisku refluksu, kam nepieciešama ilgstoša terapija. Skābes ražošanas nomākšana nenovērš refluksu, jo GERD ir vairāk biomehāniska problēma. Protams, ir pierādīts, ka kuņģa satura reflukss izraisa ezofagītu. Turklāt izmaksas ilgtermiņā zāļu terapija ir vienkārši milzīgs, īpaši jauniem pacientiem. Tāpēc laparoskopiskā pretrefluksa operācija ir ļoti pievilcīga, jo tā efektīvi novērš refluksu, vienlaikus neradot komplikācijas, kas saistītas ar atklātu operāciju. Turklāt laparoskops nodrošina labāku apakšvirsmas redzamību, tādējādi nodrošinot drošāku operāciju. Tāpat kā ar atklātām fundoplikācijām, ir aprakstītas daudzas variācijas (daļēja fundoplikācija, aknu apaļās saites kardiopeksija u.c.), taču daudz populārāka ir modificētā Nisena procedūra.

Indikācijas un pacientu izvēle

Indikācijas laparoskopiskai Nissen fundoplikācijai ir tādas pašas kā atvērtā metode, galvenokārt neefektivitāte konservatīvā terapija vai komplikāciju attīstība. Rūpīga pacientu atlase var identificēt tos, kuriem ķirurģiskā ārstēšana sniegs vislabākos rezultātus. Ar pacientu detalizēti jāapspriež laparoskopiskās operācijas riski un ieguvumi, jo īpaši iespēja pēcoperācijas periods pārejoša disfāgija. Pirmsoperācijas pārbaudē jāiekļauj:

· Endoskopiskā izmeklēšana, lai novērtētu ezofagīta pakāpi un procesa ļaundabīgo audzēju iespējamību.

· Barības vada rentgena kontrasta izmeklēšana, lai novērtētu tā veidu, izmēru un reducējamību vienlaicīga trūce ZEM.

· Ambulatorā 24 stundu pH kontrole, lai apstiprinātu refluksa esamību un raksturu.

· Barības vada manometrija barības vada motorikas traucējumu noteikšanai.

· Izotopu pētījums, lai noteiktu iespējamo kuņģa izejas aizsprostojumu.

Pirmsoperācijas sagatavošana

Operācija tiek veikta endotraheālā anestēzijā. Lai evakuētu kuņģa saturu, tas tiek ievadīts nazogastriskā caurule, tiek veikta urīnpūšļa kateterizācija.

Darbības tehnika

Pacienta stāvoklis atrodas uz muguras, zemā litotomijas stāvoklī, galda galvas gals ir pacelts par 15-30°. Ķirurgs stāv starp pacienta kājām vai pa kreisi. Monitors(-i) atrodas pie pacienta galvas.

Visas dzīvībai svarīgās pazīmes tiek rūpīgi uzraudzītas ar īpašu uzmanību līdz izelpotā PCO2 līmenim.

Pneumoperitoneum tiek uzklāts gar viduslīniju 5-6 cm virs nabas, un tur tiek ievietots pirmais 10 mm trokārs. Četri atlikušie trokāri tiek novietoti vizuālā kontrolē: 10 mm trokārs labajā hipohondrijā, 10 mm trokārs kreisajā hipohondrijā, 10 mm trokārs starp pirmo un otro un pēdējais 10 mm trokārs zem hipohondrija. xiphoid process.

Šie trokāri ļauj pēc vajadzības ievietot laparoskopu (0° pēc trokāra ievietošanas), aknu spriegotāju, skavas un āķa/iesūkšanas irigatoru.

Caur labo trokāru tiek ievietots aknu spriegotājs, lai nodrošinātu aknu kreisās daivas ievilkšanu no ķirurģiskā lauka. Babcock knaibles tiek ievietotas kreisajā hipohondrijā, lai nodrošinātu saķeri ar kuņģa augšējo daļu.

Operācijas pirmais posms ir diafragmas (OHD) barības vada atveres izolēšana. Tiek atklāta hepatogastriskā saite, kas nodrošina labu diafragmas labās garozas vizualizāciju.

Nissen fundoplica. Līdz šim populārākā metode joprojām ir ķirurģiska iejaukšanās, kuru 1961. gadā ierosināja Nissen. Metodes būtība ir aptīt vēdera barības vadu ar kuņģa dibena priekšējām un aizmugurējām sienām, veidojot apļveida aproci, kas 360° leņķī aptver barības vadu.

Šādā veidā veidošanās fundoplication aproce ir efektīva, lai novērstu GERD simptomi, jo apļveida aprocei ir labas pretrefluksa īpašības. Šīs fundoplikācijas metodes trūkumi ietver komplikāciju risku, piemēram, stumbru saspiešanu vagusa nervs aproce, kuņģa kaskādes deformācija, kuņģa un barības vada vērpes pa asi, aproces hiperfunkcija (persistenta disfāgija pēcoperācijas periodā).

Toupet fundoplication

Andrē Toupets, tāpat kā Nisens, ierosināja izolēt barības vadu, uzliekot šuves uz diafragmas kājām, bet nevis pilnībā aptverot barības vadu, bet gan nobīdot kuņģa dibenu aizmugurē, izveidojot fundoplicācijas aproci 1/2 no barības vada apkārtmēra. (180°), atstājot tās priekšējo-labo virsmu brīvu (kreisā vagusa nerva lokalizācija).

Populārākais Toupet fundoplication, ko aprakstījuši P. Boutelier un G. Jansson. Vēlāk tika prezentēts paņēmiens locījuma garuma veidošanai pa apkārtmēru līdz 270°.

Daļējas priekšrocības fundoplikācija Salīdzinot ar apļveida aproces (Nissen) veidošanos, pastāvīgas disfāgijas rašanās pēc operācijas ir ārkārtīgi reti sastopama. diskomfortu saistīta ar pārmērīgu gāzu uzkrāšanos kuņģī un nespēju normāli atraugas (gāzes uzpūšanās sindroms). Toupet fundoplicācijas trūkumi: sliktākas pretrefluksa īpašības salīdzinājumā ar apļveida aproci.

Daļēja fundoplikācija Ieteicams to veikt pacientiem ar barības vada neiromuskulārām slimībām (barības vada ahalāzija, sklerodermija ar barības vada bojājumu), kuriem ir augsts atkārtotas disfāgijas risks, jo barības vada ķermenī nav peristaltisko kontrakciju.

Fundoplicēšana, ko veicis Dor

Plkst fundoplikācija Saskaņā ar Doru, kuņģa dibena priekšējā siena ir novietota vēdera barības vada priekšā un piestiprināta pie tā labās sienas, savukārt barības vada-diafragmas saite obligāti tiek fiksēta pirmajā šuvē.

Tāda fundoplikācija manšete ir vissliktākās pretrefluksa īpašības, un to visbiežāk lieto pēc seromiotomijas ahalāzijas cardia gadījumā. IN pēdējie gadiŠī pretrefluksa operācijas metode tika atmesta.

Fundoplikācija pēc Černousova teiktā

Fundoplikācija pēc Černousova teiktā

Optimāli veidā var saukt par pretrefluksa operāciju ar simetriskas apļveida aproces veidošanu ar selektīvu proksimālu vagotomiju, ko ierosināja A.F. Černousovs.

Šajā tehnikā metodi ietver tādu komplikāciju novēršanu kā klejotājnerva stumbru saspiešana ar fundoplikācijas aproci, kuņģa vērpes un kaskādes deformācijas, kā arī manšetes pārvietošanās. Fundoplikācijas manšetei ar šo darbības metodi, tāpat kā jebkurai riņķveida manšetei, piemīt izcilas pretrefluksa īpašības, taču tai nav tādu trūkumu kā asimetriska fundoplikācija.

Jāatspoguļo vecuma aspektsšī problēma. Efektivitāte un iespējamība ķirurģiska ārstēšana GERD gados vecākiem cilvēkiem bieži tiek apšaubīts. Tomēr retrospektīva trīs gadu novērojumu analīze pacientiem ar sarežģītām GERD formām, kas vecāki par 80 gadiem pēc laparoskopiskas fundoplikācijas, atklāja 96% panākumus ar atveseļošanos. augsts līmenis pacientu dzīves kvalitāti. GERD ķirurģiskās ārstēšanas augsto efektivitāti un drošību gados vecākiem cilvēkiem, kas ir salīdzināmi ar jauniem cilvēkiem, apstiprina citi autori.

Veiksmīgi pabeigts antirefluksa Operācija atbrīvo pacientu no GERD no gastroenterologa novērošanas un antisekretāru zāļu un prokinetiku lietošanas.

Šobrīd jau ir uzkrāta pietiekama pieredze ieviešanā fundoplikācija pacientiem ar GERD, ieskaitot laparoskopisku piekļuvi, un lielākā daļa pētnieku nonāk pie secinājuma, ka, ja pacientiem ar grēmas un regurgitācijas simptomiem pretrefluksa operāciju veic pieredzējis, augsti kvalificēts ķirurgs, tad pozitīvi rezultāti pēc operācijas tiek sasniegti 80-90% gadījumu.

- Atgriezties uz sadaļas satura rādītāju " "

Visus materiālus vietnē sagatavoja speciālisti ķirurģijas, anatomijas un specializēto disciplīnu jomā.
Visi ieteikumi ir orientējoši un nav piemērojami bez konsultēšanās ar ārstu.

Fundoplikācija ir operācija, ko izmanto, lai novērstu gastroezofageālo refluksu (satura atgriešanos no kuņģa barības vadā). Operācijas būtība ir tāda, ka kuņģa sienas tiek apvilktas ap barības vadu un tādējādi nostiprina barības vada sfinkteru.

Pirmo reizi fundoplikācijas operāciju 1955. gadā veica vācu ķirurgs Rūdolfs Nisens. Pirmajām metodēm bija daudz trūkumu. Gadu gaitā klasiskā Nissen darbība ir nedaudz pārveidota, un ir ierosināti vairāki desmiti modifikāciju.

Fundoplikācijas operācijas būtība

Gastroezofageālais reflukss (GERD) ir diezgan izplatīta patoloģija. Parasti pārtika brīvi iet caur barības vadu un nonāk kuņģī, jo barības vada un kuņģa savienojums (apakšējais barības vada sfinkteris) rīšanas laikā refleksīvi atslābinās. Pēc ēdiena porcijas izvadīšanas sfinkteris atkal cieši saraujas un neļauj kuņģa saturam (pārtikai, kas sajaukta ar kuņģa sulu) plūst atpakaļ barības vadā.

vispārējā fundoplikācijas shēma

GERD gadījumā šis mehānisms ir traucēts dažādu iemeslu dēļ: iedzimts saistaudu vājums, hiatal trūce, paaugstināts intraabdominālais spiediens, barības vada sfinktera muskuļu atslābums noteiktu vielu ietekmē un citi iemesli.

Sfinkteris nefunkcionē kā vārsts, skābais kuņģa saturs tiek izmests atpakaļ barības vadā, kas izraisa daudzus nepatīkami simptomi un komplikācijas. Galvenais GERD simptoms ir grēmas.

Jebkurš konservatīvas metodes GERD ārstēšana vairumā gadījumu ir diezgan efektīva un var mazināt simptomus ilgu laiku. Bet ir jāņem vērā konservatīvās ārstēšanas trūkumi:

• Dzīvesveida maiņa un medikamentu lietošana, kas samazina sālsskābes veidošanos, var tikai novērst simptomus, bet neietekmē pašu refluksa mehānismu un nevar novērst tā progresēšanu.
• Skābes līmeni pazeminošu medikamentu lietošana GERD ārstēšanai ir nepieciešama ilgstoši, dažreiz visu mūžu. Tas var izraisīt attīstību blakus efekti, un tas ir arī ievērojamas materiālu izmaksas.
• Nepieciešamība pēc pastāvīgiem ierobežojošiem pasākumiem noved pie dzīves kvalitātes pazemināšanās (cilvēkam ir jāierobežo sevi ar noteiktiem pārtikas produktiem, pastāvīgi jāguļ noteiktā pozā, nedrīkst noliekties, nevalkā stingru apģērbu).
• Turklāt aptuveni 20% gadījumu pat visu šo pasākumu ievērošana paliek neefektīva.

Tad rodas jautājums par operāciju un refluksa anatomisko priekšnoteikumu novēršanu.

Neatkarīgi no refluksa cēloņa fundoplicācijas operācijas būtība ir radīt šķērsli atpakaļplūsmai barības vadā. Lai to izdarītu, barības vada sfinkteris tiek nostiprināts ar īpašu savienojumu, kas izveidots no kuņģa dibena sieniņām, pats kuņģis tiek piešūts pie diafragmas un, ja nepieciešams, tiek piešūta paplašinātā diafragmas atvere.

Transorālā fundoplikācija – medicīniskā animācija

Indikācijas fundoplikācijai

Nav skaidru kritēriju un absolūtu indikāciju GERD ķirurģiskai ārstēšanai. Gastroenterologi pārsvarā uzstāj uz konservatīva ārstēšana, ķirurgi, kā vienmēr, vairāk pieķeras radikālām metodēm. Operācija parasti tiek ieteikta šādos gadījumos:

1. Slimības simptomu noturība, neskatoties uz adekvātu ilgstošu konservatīvu ārstēšanu.
2. Atkārtots erozīvs ezofagīts.
3. Lieli izmēri diafragmas trūce kas noved pie videnes orgānu saspiešanas.
4. Anēmija, ko izraisa mikroasiņošana no erozijas vai trūces maisiņa.
5. Bareta barības vads (pirmsvēža stāvoklis).
6. Pacienta ilgstošas ​​​​zāles neievērošana vai protonu sūkņa inhibitoru nepanesamība.

Pārbaude pirms operācijas

Fundoplikācija ir plānveida operācija. Retos gadījumos, kad ir nožņaugta hiatal trūce, nepieciešama ārkārtas palīdzība.

Pirms operācijas ir jāveic rūpīga pārbaude. Ir jāapstiprina, ka simptomus (grēmas, ēdiena atvilni, disfāgiju, diskomfortu krūtīs) patiešām izraisa reflukss, nevis cita patoloģija.

Nepieciešami testi, ja ir aizdomas par barības vada refluksu:

• Barības vada un kuņģa fibroendoskopija.Ļauj:
  1. Apstipriniet ezofagīta klātbūtni.
  2. Kardijas neslēgšana.
  3. Skatiet barības vada sašaurināšanos vai paplašināšanos.
  4. Izslēdziet audzēju.
  5. Aizdomas par hiatal trūci un aptuveni novērtējiet tās lielumu.
• Barības vada ikdienas pH-metrija. Izmantojot šo metodi, tiek apstiprināta skābes satura attece barības vadā. Metode ir vērtīga gadījumos, kad patoloģija endoskopiski netiek atklāta, bet ir slimības simptomi.
• Barības vada manomērija.Ļauj izslēgt:
  1. Kardijas ahalāzija (sfinktera refleksa atslābuma trūkums rīšanas laikā).
  2. Novērtējiet barības vada peristaltiku, kas ir svarīga ķirurģiskās tehnikas izvēlei (pilnīga vai nepilnīga fundoplikācija).
• Barības vada un kuņģa rentgens pozīcijā ar galvas galu uz leju. To veic barības vada-diafragmas trūcēm, lai noskaidrotu to atrašanās vietu un izmēru.

Kad barības vada refluksa diagnoze ir apstiprināta un ir saņemta iepriekšēja piekrišana operācijai, vismaz 10 dienas pirms operācijas ir jāveic standarta pirmsoperācijas pārbaude:

Kontrindikācijas fundoplikācijai

• Akūtas infekcijas un hronisku slimību saasināšanās.
• Dekompensēta sirds, nieru, aknu mazspēja.
• Onkoloģiskās slimības.
• Smags cukura diabēts.
• Smags stāvoklis un vecums.

Ja nav kontrindikāciju un ir pabeigti visi izmeklējumi, tiek nozīmēta operācijas diena. Trīs līdz piecas dienas pirms operācijas tiek izslēgti pārtikas produkti, kas bagāti ar šķiedrvielām, brūnā maize, piens un ceptas preces. Tas ir nepieciešams, lai samazinātu gāzu veidošanos pēcoperācijas periodā. Operācijas priekšvakarā ir atļauts ēst vieglas vakariņas operācijas rītā.

Fundoplikācijas veidi

Zelta standarta antirefluksa ķirurģiska ārstēšana Paliek Nissen fundoplikācija. Pašlaik tajā ir daudz modifikāciju. Parasti katrs ķirurgs izmanto savu iecienīto metodi. Tur ir:

1. Atvērta fundoplikācija. Piekļuve var būt:

• Torakāls– griezumu veic gar kreiso starpribu. Šobrīd lietots ļoti reti.
• Vēders. Tiek veikta augšējā-vidējā laparotomija, tiek ievilkta aknu kreisā daiva un tiek veiktas nepieciešamās manipulācijas.

2. Laparoskopiskā fundoplikācija. Arvien populārāka metode tās zemās traumatiskās ietekmes dēļ uz ķermeni.

Izņemot dažādi veidi pieeja, fundoplikācijas atšķiras ar ap barības vadu izveidotās manšetes tilpumu (360, 270, 180 grādi), kā arī mobilizētajā kuņģa dibena daļā (priekšējā, aizmugurējā).

pa kreisi: atvērta fundoplikācija, pa labi: laparoskopiska fundoplikācija

Populārākie fundoplikāciju veidi ir:

• Pilna 360 grādu aizmugurējā fundoplikācija.
• Priekšējā daļēja 270 grādu Belsija fundoplikācija.
• Aizmugurējā 270 grādu leņķa pamatne.
• 180 grādu Dorou fundoplikācija.

Atvērtās piekļuves operācijas posmi

Fundoplikācijas operācija tiek veikta vispārējā anestēzijā.

• Iegriezums tiek veikts vēdera priekšējā sienā vēdera augšdaļā.
• Aknu kreisā daiva virzās uz sāniem.
• Tiek mobilizēts barības vada apakšējais segments un kuņģa dibens.
• Bougie tiek ievietots barības vadā, lai izveidotu noteiktu lūmenu.
• Priekšpuse vai aizmugurējā siena Kuņģa dibens (atkarībā no izvēlētās metodes) ir aptīts ap barības vada apakšējo daļu. Tiek izveidota līdz 2 cm gara aproce.
• Kuņģa sienas ir sašūtas, lai uztvertu barības vada sienu ar neabsorbējošām šuvēm.

Šie ir klasiskās fundoplikācijas posmi. Bet tiem var pievienot citus. Tātad hiatal trūces klātbūtnē trūces izvirzījums tiek samazināts līdz vēdera dobums un palielinātās diafragmas atveres sašūšana.

Ar nepilnīgu fundoplikāciju kuņģa sienas arī apņemas ap barības vadu, bet ne visu barības vada apkārtmēru, bet daļēji. Šajā gadījumā kuņģa sienas nav šūtas, bet tiek piešūtas pie barības vada sānu sienām.

Laparoskopiskā fundoplikācija

Laparoskopiskā fundoplikācija pirmo reizi tika ierosināta 1991. gadā. Šī operācija atdzīvināja interesi par ķirurģisko pretrefluksa ārstēšanu (fundoplicācija iepriekš nebija tik populāra).

laparoskopiskā fundoplikācija

Laparoskopiskās fundoplikācijas būtība ir tāda pati: uzmavas veidošanās ap barības vada apakšējo galu. Operācija tiek veikta bez griezuma, tiek veiktas tikai dažas (parasti 4-5) punkcijas vēdera siena, caur kuru tiek ievietots laparoskops un speciālie instrumenti.

Laparoskopiskās fundoplikācijas priekšrocības:

1. Mazāk traumatisks.
2. Mazāks sāpju sindroms.
3. Pēcoperācijas perioda samazināšana.
4. Ātra atveseļošanās. Saskaņā ar atsauksmēm no pacientiem, kuriem veikta laparoskopiska fundoplikācija, visi simptomi (grēmas, atraugas, disfāgija) pazūd jau nākamajā dienā pēc operācijas.

Tomēr ir jāņem vērā dažas laparoskopiskās operācijas pazīmes, uz kurām var attiecināt mīnusi:

• Laparoskopiskā fundoplastika aizņem ilgāku laiku (vidēji 30 minūtes ilgāk nekā atklātā fundoplastika).
• Pēc laparoskopiskās operācijas trombembolisku komplikāciju risks ir lielāks.
• Laparoskopiskai fundoplikācijai nepieciešams īpašs aprīkojums un augsti kvalificēti ķirurgi, kas nedaudz samazina tās pieejamību. Šādas operācijas parasti tiek apmaksātas.

Nissen fundoplication – operācijas video

Pēcoperācijas periods

1. Pirmajā dienā pēc operācijas barības vadā tiek atstāta nazogastrālā caurule, tiek ievadīts šķidrums un sāls šķīdumi. Dažas klīnikas praktizē agru (pēc 6 stundām) dzeršanu.
2. Lai novērstu infekciju, tiek parakstītas antibiotikas un pretsāpju līdzekļi.
3. Nākamajā dienā ieteicams celties un dzert šķidrumu.
4. Otrajā dienā tiek veikta rentgena izmeklēšana par barības vada caurlaidību un vārstuļa darbību.
5. Trešajā dienā ir atļauta šķidra pārtika (dārzeņu buljons).
6. Pakāpeniski ēdienkarte paplašinās, mazās porcijās var lietot biezeni, pēc tam mīkstu pārtiku.
7. Pāreja uz parasto uzturu notiek 4-6 nedēļu laikā.

Tā kā fundoplikācija būtībā rada vienvirziena vārstu, pacients nevarēs vemt un efektīvi atraugas (kuņģī iesprostotais gaiss nevarēs izkļūt caur barības vadu). Pacienti par to tiek brīdināti iepriekš.

Šī iemesla dēļ pacientiem, kuriem veikta fundoplikācija, nav ieteicams dzert lielu daudzumu gāzēto dzērienu.

Iespējamās komplikācijas pēc fundoplikācijas operācijas

Saglabājas diezgan augsts recidīvu un komplikāciju procents – līdz 20%.

Iespējamās komplikācijas operācijas laikā un agrīnā pēcoperācijas periodā:

• Asiņošana.
• Pneimotorakss.
• Infekcijas komplikācijas ar peritonīta, mediastinīta attīstību.
• Liesas trauma.
• Kuņģa vai barības vada perforācija.
• Barības vada nosprostojums sliktas tehnikas dēļ (pārāk cieša aproce).
• Lieto šuvju neveiksme.

Visas šīs komplikācijas prasa savlaicīgu atkārtotu operāciju.

Iespējamie disfāgijas (traucētas rīšanas) simptomi, ko izraisa pēcoperācijas tūska. Šie simptomi var ilgt līdz 4 nedēļām, un tiem nav nepieciešama īpaša ārstēšana.

Vēlīnās komplikācijas

1. Stricture (barības vada sašaurināšanās) rētaudu augšanas dēļ.
2. Barības vada izslīdēšana no izveidotās aproces, refluksa recidīvs.
3. Manšetes noslīdēšana uz kuņģa var izraisīt disfāgiju un obstrukciju.
4. Diafragmas trūces veidošanās.
5. Vēdera priekšējās sienas pēcoperācijas trūce.
6. Disfāgija, meteorisms.
7. Kuņģa atonija klejotājnerva zara bojājuma dēļ.
8. Refluksa ezofagīta recidīvs.

Pēcoperācijas komplikāciju un recidīvu procentuālais daudzums galvenokārt ir atkarīgs no operējošā ķirurga prasmēm. Tāpēc operāciju vēlams veikt uzticamā klīnikā ar labu reputāciju, pie ķirurga ar pietiekamu pieredzi šādu operāciju veikšanā.

Brīvpieejas operācija ir iespējama bez maksas. obligātās medicīniskās apdrošināšanas polise. Maksas laparoskopiskās fundoplikācijas izmaksas būs 50-100 tūkstoši rubļu.

Video: pacienta dzīve pēc fundoplikācijas, lekcija