Hiatal trūce un refluksa ezofagīts. Klīnika un diagnostika

Viņa leņķis (W. His, 1863-1934, vācu anatoms)

leņķis starp barības vada un kuņģa sienām; G. vērtība ietekmē pārtikas pārejas ātrumu no barības vada uz.

1. Mazā medicīnas enciklopēdija. - M.: Medicīnas enciklopēdija. 1991-96 2. Pirmkārt veselības aprūpe. - M.: Lielā krievu enciklopēdija. 1994 3. Enciklopēdiskā vārdnīca medicīniskie termini. - M.: Padomju enciklopēdija. - 1982-1984.

Skatiet, kas ir “Hisa leņķis” citās vārdnīcās:

- (W. His, 1863 1934, vācu anatoms) leņķis starp barības vada un kuņģa sieniņām; G. vērtība ietekmē barības pārnešanas ātrumu no barības vada uz kuņģi... Liela medicīniskā vārdnīca

SIRDS- SIRDS. Saturs: I. Salīdzinošā anatomija........ 162 II. Anatomija un histoloģija......... 167 III. Salīdzinošā fizioloģija......... 183 IV. Fizioloģija................... 188 V. Patofizioloģija................ 207 VI. Fizioloģija, pat......

ELEKTROKARDIOGRĀFIJA- ELEKTROKARDIOGRĀFIJA, elektrisko parādību reģistrēšana, kas parādās sirdī, kad tā ir uzbudināta, liela nozīme sirds stāvokļa novērtēšanā. Ja elektrofizioloģijas vēsture sākas ar slaveno Galvani eksperimentu, kurš pierādīja... Lielā medicīnas enciklopēdija

I Sirds Sirds (latīņu cor, grieķu cardia) ir dobs fibromuskulārs orgāns, kas, funkcionējot kā sūknis, nodrošina asins kustību asinsrites sistēmā. Anatomija Sirds atrodas iekšā priekšējais videnes(Mediastinum) perikardā starp...... Medicīnas enciklopēdija

I Elektrokardiogrāfija Elektrokardiogrāfija ir sirdsdarbības elektrofizioloģiskās izpētes metode normālos un patoloģiskos apstākļos, pamatojoties uz reģistrāciju un analīzi. elektriskā aktivitāte miokarda izplatīšanās pa visu sirdi sirdsdarbības laikā... Medicīnas enciklopēdija

SIRDS Defekti- SIRDS SLIMĪBAS. Saturs: I. Statistika...................430 II. Individuālās formas P.S. Divpusējā vārstuļa nepietiekamība. . . 431 Kreisā kambara atveres sašaurināšanās......................................436 Aortas sašaurināšanās atvere... Lielā medicīnas enciklopēdija

Sirds defekti ir iegūtas organiskas izmaiņas vārstuļos vai sirds starpsienas defekti, kas radušies slimību vai traumu rezultātā. Intrakardiālās hemodinamikas traucējumi, kas saistīti ar sirds defektiem, veido patoloģiskus stāvokļus... ... Medicīnas enciklopēdija

I Miokardīts Miokardīts (miokardīts; grieķu + myos muskulis + sirds sirds + itis) ir termins, kas apvieno lielu miokarda bojājumu etioloģiju un patoģenēzes grupu, kuras pamats un vadošā īpašība ir iekaisums. Sekundārā...... Medicīnas enciklopēdija

Veseliem cilvēkiem gastroezofageālais reflukss var rasties galvenokārt dienas laikā pēc ēšanas (pēc ēšanas), starp ēdienreizēm (starp ēdienreizēm) un daudz retāk naktī (plkst. horizontālā stāvoklī), taču šajos gadījumos intraezofageālais pH samazinās līdz mazāk nekā 4,0 ne vairāk kā 5% no kopējā barības vada pH monitoringa laika.

Intraezofageālā pH monitoringa rezultāti veseliem brīvprātīgajiem dienas laikā parādīja, ka gastroezofageālā refluksa epizodes notiek ne vairāk kā 50 s. kopējais ilgums ne vairāk kā 1 stundu normāli apstākļi barības vada apakšējā trešdaļā pH ir 6,0. Gastroezofageālā refluksa laikā pH vai nu samazinās līdz 4,0, kad barības vadā nonāk skābais kuņģa saturs, vai palielinās līdz 7,0, ja barības vadā nonāk divpadsmitpirkstu zarnas saturs, kas sajaukts ar žulti un aizkuņģa dziedzera sulu.

Parasti, lai novērstu barības vada gļotādas (MS) bojājumus, tiek aktivizēti šādi aizsargmehānismi:

1. Antirefluksa barjeras funkcija gastroezofageālais savienojums un apakšējā barības vada sfinkteris.
2. Barības vada attīrīšana (klīrenss).
3. Barības vada gļotādas pretestība.
4. Savlaicīga kuņģa satura noņemšana.
5. Kuņģa skābi veidojošās funkcijas kontrole.

Pirmo trīs mehānismu koordinācijas pārkāpumi ir augstākā vērtība refluksa slimības attīstībā.

Biežākie pretrefluksa barjeras funkcijas samazināšanās iemesli ir:

1. Trūces pārtraukums diafragma (vairāk nekā 94% pacientu ar refluksa ezofagītu ir hiatal trūce).
2. Palielināts spontānu relaksāciju (relaksāciju) biežums.
3. Pazemināts spiediens apakšējā barības vada sfinkterī.

Antirefluksa mehānisma darbību nodrošina šādi faktori:

• barības vada vēdera daļas garums;
• His leņķis (akūts leņķis, kurā barības vads nonāk kuņģī; parasti tā izmēri ir no 20 līdz 90 grādiem atkarībā no cilvēka uzbūves);
• diafragmas kājas;
• Gubareva kroka, ko veido kardijas gļotādas rozete.

Svarīgu vietu barības vada fiksēšanā diafragmas barības vada atverē ieņem Morozova-Savvina saite (diafragmas-barības vada saite). Tas pretojas kardijas vilkšanai uz augšu, ļaujot kustēties barības vadā rīšanas, klepus un vemšanas laikā. Vēderplēve arī veicina barības vada fiksāciju: labajā pusē barības vada vēdera daļu notur divi vēderplēves slāņi, kas veido hepatogastrālo saiti, bet aizmugurē - vēderplēves kuņģa-aizkuņģa dziedzera kroka. Paraezofageāls taukaudi, arī kuņģa gāzes burbulis un aknu kreisā daiva veicina barības vada fiksāciju. Muskuļu šķiedru atrofija diafragmas barības vada atveres zonā un, pirmkārt, Morozova-Savvina saite, kas rodas ar vecumu vai citu iemeslu dēļ, izraisa diafragmas barības vada atveres paplašināšanos, "trūces atveres" veidošanās, palielināta barības vada mobilitāte un predisponēta hiatal trūces attīstībai.

Hiatal trūce (HH) ir hroniska recidivējoša slimība, kas saistīta ar vēdera barības vada, kardijas, kuņģa augšdaļas un dažreiz arī zarnu cilpu pārvietošanos caur diafragmas barības vada atveri krūškurvja dobumā (aizmugurējā videnē). Pirmie hiatal trūces apraksti pieder franču ķirurgam Pare Ambroise (1579) un itāļu anatomam G. Morgagni (1769). Hiatal trūces noteikšanas biežums svārstās no 3% līdz 33%, un vecumā līdz 50%. Hiatal trūces veido 98% no visām hiatal trūcēm. Ir svarīgi atzīmēt, ka 50% pacientu tas neizraisa nekādas klīniskas izpausmes un tāpēc netiek diagnosticēts.

Izcelt iedzimtas trūces, kuras veidošanās ir saistīta ar nevienmērīgu muskuļu attīstību un diafragmas atverēm, nepilnīgu kuņģa nolaišanos vēdera dobumā, gaisa-zarnu maisiņu aizsērēšanu, vājumu. saistaudi diafragmas barības vada un aortas atverēs. Lielākā daļa hiatal trūču pieaugušajiem tiek iegūtas un veidojas dažādu faktoru kombinētas ietekmes rezultātā, no kuriem galvenā loma ir saistaudu struktūru vājumam un muskuļu šķiedru atrofijai, kas veido diafragmas barības vada atveri. , paaugstināts intraabdominālais spiediens un barības vada vilkšana uz augšu gremošanas trakta diskinēzijas un barības vada slimību gadījumā.

Saskaņā ar N. Bellmann et al. (1972), hiatal trūce ir izplatīts simptomsģeneralizēts saistaudu vājums (neliela kolagenoze). Tiek pieņemts, ka patoģenēze ir saistīta ar nepietiekamu askorbīnskābes uzsūkšanos un kolagēna sintēzes traucējumiem. Novērojumi, kas liecina biežas kombinācijas Trūce ar citas lokalizācijas trūcēm: cirkšņa, nabas, vēdera balta līnija, varikozas vēnas apakšējās ekstremitātes, kuņģa-zarnu trakta divertikuloze, apstiprina šo hipotēzi.

Intraabdominālā spiediena paaugstināšanās tiek novērota ar izteiktu meteorismu, pastāvīgu aizcietējumu, grūtniecību, īpaši atkārtotu, nevaldāmu vemšanu, smagu un pastāvīgu klepu (zināms, ka 50% pacientu ar hronisku obstruktīvu bronhītu ar ilgstošu slimības vēsturi ir hiatal trūce), ascīts, ja vēdera dobums lieli audzēji ar smagu aptaukošanās pakāpi. Trūces bieži veidojas pēc smagas fiziskas slodzes, īpaši netrenētiem indivīdiem. Šis trūces attīstības mehānisms tiek novērots jauniešiem. Arī trūces veidošanās patoģenēzē daži autori lielu nozīmi piešķir traumām un vēdera operācijām, īpaši kuņģa rezekcijai.

Barības vada funkcionālie traucējumi (diskinēzija) bieži rodas ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas peptiskām čūlām, hronisku holecistītu, hronisks pankreatīts un citas gremošanas sistēmas slimības. Ar barības vada hipermotorisko diskinēziju tās gareniskās kontrakcijas izraisa barības vada pacelšanos uz augšu un veicina hiatal trūces attīstību. Ir zināma Castena triāde (HH, hronisks holecistīts, divpadsmitpirkstu zarnas čūla) un Saint's triāde (HH, hronisks holecistīts, resnās zarnas divertikuloze). A.L. Grebenevs identificēja hronisku holecistītu un holelitiāze starp pacientiem ar hiatal trūci 12% gadījumu un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu - 23%.

Nav vienotas hiatal trūces klasifikācijas. Saskaņā ar klasifikāciju, pamatojoties uz anatomiskās īpašības Trūce ir slīdošā (aksiālā, aksiālā) trūce, ko raksturo fakts, ka barības vada vēdera daļa, kardija un kuņģa dibens caur paplašināto diafragmas barības vada atveri var brīvi iekļūt krūšu dobumā un atgriezties atpakaļ. vēdera dobumā. Un arī paraezofageāls, kurā barības vada gala daļa un kardija paliek zem diafragmas, un daļa no kuņģa dibena iekļūst krūškurvja dobumā un atrodas blakus krūšu barības vadam. Ar jauktu trūces variantu tiek novērota aksiālās un paraezofageālās trūces kombinācija.

Saskaņā ar radioloģiskajām izpausmēm, atkarībā no kuņģa prolapsa (ievēršanās) lieluma krūšu dobumā I.L. Tager un A.A. Lipko (1965), ir trīs hiatal trūces pakāpes.

I stadijas hiatal trūces gadījumā vēdera barības vads atrodas krūškurvja dobumā virs diafragmas, kardija atrodas diafragmas līmenī un kuņģis ir paaugstināts zem diafragmas. Pārmērīga vēdera segmenta nobīde tiek uzskatīta par sākotnējo trūci (vertikālais pārvietojums parasti nepārsniedz 3-4 cm). Ar II stadijas hiatal trūci vestibils un kardija atrodas zem diafragmas, un diafragmas atverē ir redzamas kuņģa gļotādas krokas. Ar hiatal trūci III pakāpe kopā ar barības vada vēdera segmentu un kardiju, daļa no kuņģa (ķermenis, antrums) arī iekrīt krūšu dobumā.

Saskaņā ar klīniskās klasifikācijas Trūces (V.Kh. Vasiļenko un A.L. Grebenevs, 1978, B.V. Petrovskis un N.N. Kanšins, 1962) izšķir fiksētas un nefiksētas trūces. Saskaņā ar N.N. Kanshina, trūces fiksāciju videnē izraisa nevis līmēšanas process, bet gan negatīvs intratorakālais spiediens. Hiatal trūces fiksācija un izmērs ir apgrieztās attiecībās - jo mazāka ir trūce, jo lielāka ir tās kustīgums un tendence augt, un otrādi, jo lielāka ir trūce, jo biežāk tā ir fiksēta un stabila izmēra. Trūces tiek sadalītas atkarībā no orgāniem, kas veido trūces maisiņš(barības vada, sirds, pamatnes, antrālā, starpsumma un kopējā kuņģa, zarnu, omentālā), iedzimtais īsais barības vads (krūšu kuņģis) ir izolēts. Turklāt pastāv trūču klasifikācija atkarībā no komplikācijām, kas rodas trūces klātbūtnes rezultātā, kuras pirmajā vietā ir refluksa ezofagīts. Apburtais loks rodas, ja trūce noved pie refluksa ezofagīta, un pēdējais veicina trūces palielināšanos vilces mehānisma dēļ, kā arī barības vada saīsināšanu rētas iekaisuma procesa rezultātā.

Galvenā loma kardijas slēgšanas mehānismā ir zemākajam barības vada sfinkterim (LES). LES ir gludu muskuļu sabiezējums, kas atrodas barības vada savienojuma vietā ar kuņģa kardiju, 3-4 cm garš, ar īpašu autonomu. motora aktivitāte, pašu inervācija, asins apgāde. Šīs pazīmes ļauj atšķirt barības vada apakšējo sfinkteru kā atsevišķu morfofunkcionālu veidojumu. Apakšējā barības vada sfinktera relaksāciju stimulē klejotājnervs, izmantojot preganglioniskās holīnerģiskās šķiedras un postganglioniskās neholīnerģiskās un neadrenerģiskās nervu šķiedras. Simpātiskie impulsi paaugstina apakšējā barības vada sfinktera tonusu. Turklāt apakšējā barības vada sfinktera gludo muskuļu miogēnās īpašības ietekmē dažādi humorālie faktori: gastrīns, motilīns, histamīns, bombesīns, vazopresīns, prostaglandīns F 2 alfa adrenerģiskie agonisti, beta blokatori - paaugstina ķermeņa tonusu. apakšējā barības vada sfinkteris, un sekretīns, glikagons, holecistokinīns, neirotenzīns, kuņģa inhibējošais polipeptīds, progesterons, prostaglandīns, alfa blokatori, beta adrenerģiskie agonisti, dopamīns - samazina barības vada apakšējā sfinktera tonusu. Miera stāvoklī barības vada muskuļu šķiedras atrodas tonizējoša sašaurināšanās stāvoklī, tāpēc miera apstākļos veselam cilvēkam barības vads ir aizvērts, savukārt barības vada apakšējā sfinkterī rodas spiediens no 10 līdz 30 mm Hg. Art. (atkarībā no elpošanas fāzes). Barības vada apakšējā sfinktera minimālais spiediens tiek noteikts pēc ēšanas, maksimālais naktī. Rīšanas kustību laikā barības vada apakšējā sfinktera muskuļu tonuss samazinās un pēc ēdiena nonākšanas kuņģī barības vada apakšējās daļas lūmenis aizveras. Ar GERD rodas apakšējā barības vada sfinktera hipotensija vai pat atonija; spiediens apakšējā barības vada sfinkterī reti sasniedz 10 mmHg. Art.

Apakšējā barības vada sfinktera spontānas (vai pārejošas) relaksācijas patofizioloģiskie mehānismi vēl nav pilnībā izprasti. Varbūt tas ir atkarīgs no holīnerģiskās iedarbības pārkāpuma vai slāpekļa oksīda inhibējošās iedarbības palielināšanās. Parasti apakšējā barības vada sfinktera relaksācija ilgst 5-30 s. Lielākajai daļai pacientu ar GERD rodas atkārtotas barības vada apakšējā sfinktera spontānas relaksācijas epizodes, kuras nevar adekvāti kontrolēt. Pārejoša apakšējā barības vada sfinktera relaksācija var būt reakcija uz nepilnīgu rīšanu un vēdera uzpūšanos, tāpēc refluksa epizodes bieži rodas pēc ēšanas.

Apakšējā barības vada sfinktera relaksācija var būt saistīta ar rīšanu, ko novēro 5-10% refluksa epizožu, to cēlonis ir barības vada peristaltikas traucējumi. Jāatzīmē, ka mūsdienu prokinētika nav pietiekami efektīva, lai samazinātu barības vada apakšējā sfinktera relaksācijas epizožu skaitu. Nākotnē mums vēl ir jāatšifrē barības vada apakšējā sfinktera darbību regulējošie mehānismi un jāievieš tie klīniskā prakse jaunas prokinētiskās zāles.

Iemesli, kas izraisa biežākas apakšējā barības vada sfinktera spontānas relaksācijas (relaksācijas) epizodes:

• barības vada peristaltikas traucējumi (barības vada diskinēzija), kas izraisa barības vada leņķa izlīdzināšanos, samazināts spiediens uz apakšējā daļa barības vads krūtīs. Tas bieži veicina neirotisks stāvoklis pacients vai tādas slimības kā sistēmiska sklerodermija, diafragmas trūce;
• sasteigtas, ātras un bagātīgas ēdienreizes, kuru laikā tiek norīts liels gaisa daudzums, kas izraisa intragastrālā spiediena palielināšanos, apakšējā barības vada sfinktera atslābināšanos (pārvarot tā pretestību) un kuņģa satura atteci barības vadā;
• veteorisms;
• peptiska čūla (īpaši ar čūlas lokalizāciju divpadsmitpirkstu zarnā), savukārt gastroezofageālais reflukss tiek novērots 1/2 pacientu;
• jebkuras etioloģijas duodenostāze;
• pārmērīgs treknas gaļas, ugunsizturīgu tauku (sūku tauki), miltu izstrādājumu (makaroni, nūdeles, sviesta cepumi, maize), pikantu garšvielu, ceptu pārtikas produktu patēriņš (šie pārtikas veidi veicina ilgstošu pārtikas masu aizturi kuņģī un palielina intraabdominālo). spiediens).

Šie faktori izraisa agresīvus faktorus – sālsskābi, pepsīnu, žultsskābes saturoša kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas refluksa refluksu, kas izraisa barības vada gļotādas bojājumus. Šāds bojājums attīstās ar pietiekami ilgu refluksāta kontaktu (vairāk nekā 1 stundu dienā) ar barības vada gļotādu, kā arī ar nepietiekamu aizsargmehānismu darbību.

Otrs GERD patoģenēzes faktors ir barības vada klīrensa samazināšanās, kas sastāv no ķīmiskas vielas - bikarbonātu satura samazināšanās siekalās un siekalu ražošanas samazināšanās kā tādas, un tilpuma - sekundārās peristaltikas kavēšanas. un krūšu kurvja barības vada sienas tonusa samazināšanās.

Barības vads tiek nepārtraukti attīrīts, norijot siekalas, uzņemot pārtiku un šķidrumus, barības vada submukozālo dziedzeru sekrēcijas un gravitācijas spēku. Ar GERD notiek ilgstoša kuņģa satura agresīvu faktoru saskare (ekspozīcija) ar barības vada gļotādu, barības vada klīrensa aktivitātes samazināšanās un tā laika pagarināšanās (parasti tas ir vidēji 400 s, ar gastroezofageālo refluksa slimību 600). -800 s, tas ir, tas ir gandrīz dubultojies) . Tas notiek barības vada dismotilitātes (barības vada diskinēzijas, sistēmiskas sklerodermijas un citu slimību) un siekalu dziedzeru disfunkcijas rezultātā (veseliem cilvēkiem siekalu daudzumu un sastāvu regulē barības vada siekalu reflekss, kas tiek traucēts gados vecākiem cilvēkiem un ar ezofagītu). Nepietiekama siekalošanās iespējama ar centrālās nervu sistēmas organiskām un funkcionālām slimībām, endokrīnām slimībām (cukura diabētu, toksisks goiter, hipotireoze), sklerodermija, Šegrena sindroms, siekalu dziedzeru slimības, audzēju staru terapijas laikā galvas un kakla rajonā, ārstēšanas laikā ar antiholīnerģiskiem līdzekļiem.

Barības vada gļotādas pretestību nosaka aizsardzības sistēma, kas sastāv no trim galvenajām daļām:

• preepitēlija aizsardzība (siekalu dziedzeri, barības vada submukozālās gļotādas dziedzeri), ieskaitot mucīnu, ne-mucīna proteīnus, bikarbonātus, prostaglandīnus E 2, epidermas augšanas faktoru;
• epitēlija aizsardzība - normāla barības vada gļotādas reģenerācija, ko var iedalīt strukturālajā (šūnu membrānas, starpšūnu savienojumu kompleksi) un funkcionālajā (epitēlija Na + /H + transports, Na + atkarīgais transports CI-/HCO3; intracelulārais un ārpusšūnu bufersistēmas; šūnu proliferācija un diferenciācija);
• postepitēlija aizsardzība (normāla asins plūsma un normāls audu skābju-bāzes līdzsvars).

Pamatojoties uz iepriekš minēto, var apgalvot, ka GERD rodas, ja ir nelīdzsvarotība starp agresīviem kuņģa satura faktoriem un aizsargfaktoriem ar izteiktu agresīvo faktoru pārsvaru.

Hiatal trūce vai hiatus trūce ir ļoti izplatīts stāvoklis. Pieredzējuši radiologi, kuri pareizi izmeklē pacientus, to konstatē 5-10% no visiem tiem, kam veikta kuņģa fluoroskopija ar “vēdera” sūdzībām.

Pirmais lielais mājsaimniecības darbs, kas bija veltīts hiatus trūces izpētei, bija radiologa E. M. Kagana kandidāta disertācija, kas aizstāvēta 1949. gadā. Hiatal trūces pazīmes bērniem ir labi aplūkotas S. Ya. Doletsky darbos (1958, 1960).

Mēs sākām operēt pacientus ar šāda veida diafragmas trūci no 40. gadu beigām, un 1959. gadā mēs uzdevām mūsu darbiniekam N. N. Kanšinam izpētīt šo problēmu sīkāk. 1963. gadā viņš aizstāvēja kandidāta disertāciju un tagad ir pabeidzis doktora grādu. Mūsu klīnikas darbinieki aizstāvēja arī kandidātu disertācijas, kas bija veltītas hiatal trūču izpētei ar barības vada saīsināšanu (A. F. Černousovs, 1965) un peptiskā ezofagīta, ko sarežģī hiatus trūce, diagnostikai (V. M. Arablinskis, 1966).

Visaptveroša šīs problēmas izpēte ir ļāvusi mūsu klīnikai iegūt ievērojamu pieredzi hiatal trūču diagnostikā un ārstēšanā, kas apkopota vairākos darbos.

Pirms pāriet uz hiatal trūču izskatīšanu, ir jāatgādina dažas eksofagokarda reģiona anatomiskās un fizioloģiskās iezīmes.

Parasti barības vads ieplūst kuņģī zem diafragmas, iepriekš izejot caur īpašu atveri - hiatus oesophageus, ko veido diafragmas jostas daļas mediālās kājas. Barības vads ir fiksēts šajā atverē, izmantojot barības vada-frenisko membrānu, kas ir diafragmas krustu pārklājošās fascijas turpinājums.

Barības vada saplūšana ar kuņģi notiek akūtā leņķī (His leņķī), kas atbilst tā virsotnei, kura gļotādas krokas izvirzās kuņģa lūmenā, darbojoties kā sirds vārsts (Gubareva vārsts) (att. 123).

Papildus vārstam kardijas zonā ir arī sfinkteris, taču anatomiski tas ir vāji izteikts. Nav izteikta muskuļu saišķu sabiezējuma, kā tas tiek novērots, piemēram, pīlora zonā, un sfinktera lomu spēlē barības vada gala daļas muskuļu slāņa apļveida slānis. Pēdējos 3-4 cm barības vada sauc par gastroezofageālo vestibilu (vestibulum gastrooesophageale) jeb fizioloģisko kardiju.

Muskuļu slāņa apļveida slānis fizioloģiskās kardijas zonā ārpus rīšanas ir mēreni spastiski saraujies. Šī kontrakcija kopā ar Gubareva vārsta darbību novērš kuņģa satura plūsmu. Rīšanas laikā ezofagokarda sfinkteris refleksīvi atslābinās un kardija kļūst caurejama. Tad sfinkteris atkal saraujas, kas arī noved pie Gubareva vārsta slēgšanas.

Aiz muguras pēdējie gadi Konstatēts, ka diafragma (t.i., tās muskuļu kūlīši, kas veido hiatus oesophageus malas) nepiedalās kardijas slēgšanā un nav tās ārējais sfinkteris. Mērot intraperitoneālo spiedienu, tika konstatēts, ka barības vada sfinktera kontrakcijas spēks ir ļoti nenozīmīgs, bet paaugstināta spiediena zona fizioloģiskās kardijas zonā veseliem cilvēkiem ir ļoti skaidri noteikta. Fizioloģiskās atpūtas stāvoklī visvairāk augstspiediena parādās ezophagocardial reģionā, un kuņģī un barības vadā tas ir zemāks; uzreiz pēc rīšanas kustības kardija refleksīvi atveras.

Ir vairāki hiatal trūču veidi. Pirmo klasifikāciju, kas bija visu turpmāko klasifikāciju pamatā, 1926. gadā ierosināja Åkerlund. Viņš tos iedalīja trīs veidos:

1. trūces ar iedzimtu barības vada saīsinājumu, paraezofageālās trūces,
2. atlikušās hiatal trūces (vēlāk sauktas par slīdošām trūcēm).

Mūsu klīnika ir pieņēmusi šādu klasifikāciju (124. att.).

Biežāk sastopamas slīdošās hiatal trūces. Tos sauc nevis tāpēc, ka trūces saturs var pārvietoties uz augšu un uz leju, bet gan pēc analoģijas ar atbilstošo augšstilba kaula un cirkšņa trūces. Fakts ir tāds aizmugurējā siena Kuņģa kardijas augšējo daļu nesedz vēderplēve, kā rezultātā, kardijai pārvietojoties uz augšu videnē, šī kuņģa sienas daļa piedalās trūces maisiņa veidošanā. Pamatojoties uz to, trūce tiek klasificēta kā slīdoša. Slīdošās hiatal trūces dažreiz sauc arī par aksiālām trūcēm, jo ​​​​pārvietošanās notiek gar barības vada asi.

Paraezofageālās trūces gadījumā kardija paliek fiksēta zem diafragmas, un viens vai otrs vēdera orgāns tiek pārvietots videnē blakus barības vadam. Tāpēc trūce tiek saukta par paraesophageal, t.i., paraesophageal.

Slīdošās trūces var būt fiksētas vai nefiksētas.Pēdējā gadījumā tās tiek neatkarīgi samazinātas, kad pacients atrodas vertikālā stāvoklī. Trūces lieli izmēri(kardiofundāls un milzu) vienmēr ir fiksētas krūšu dobuma sūkšanas darbības dēļ. Trūces fiksācija ir saistīta ar barības vada saīsināšanu. Pēdējais var būt iedzimts atkarībā no embrija attīstības anomālijas. Pacientus ar iedzimtu “īsu barības vadu” parasti novēro bērnu ķirurgi. Pieaugušajiem vairumā gadījumu tiek iegūts barības vada saīsinājums. Tālāk mēs apskatīsim šīs patoloģijas attīstības cēloņus. Barības vada saīsināšana ir sadalīta divās pakāpēs. Saīsinot pirmo pakāpi, kardija tiek fiksēta ne augstāk par 4 cm virs diafragmas. Nozīmīgāks saīsinājums tiek klasificēts kā II pakāpe.

Nosaukumi noteiktas sugas hiatal trūces tiek piešķirtas atkarībā no tā, kurš orgāns vai orgāna daļa ir iesaistīta trūces veidošanā. Tādējādi, kad kardija ar nelielu blakus esošo kuņģa laukumu tiek pārvietota videnē, mēs runājam par sirds hiatal trūci. Ja bez kardijas caur trūces atveri izvirzās arī kuņģa dibens, tad šādu trūci saucam par kardiofundisku. Iepriekš mēs identificējām starpsummas un kopējās kuņģa trūces kā atsevišķu veidu - milzu trūces, taču pareizāk ir tās klasificēt kā slīdošās, jo tās ir kardiofundālo trūču turpmāka pieauguma sekas. Tādējādi trūces nosaukums vien sniedz ļoti skaidru priekšstatu par tās patoloģisko būtību.

Kas attiecas uz trūču izcelsme barības vada atvērumu, tad, tāpat kā citas lokalizācijas trūces, tās var būt iedzimtas un iegūtas. Iegūtās hiatus trūces tiek novērotas daudz biežāk, un to izcelsmē nozīmīgu lomu spēlē ar vecumu saistītas izmaiņas. Lielākajā daļā gadījumu šīs trūces, pēc mūsu novērojumiem, tiek novērotas pēc 40 gadu vecuma. Papildus barības vada pārtraukuma paplašināšanai, ko izraisa ar vecumu saistīta involūcija un barības vada un diafragmas savienojuma pavājināšanās, liela nozīme ir iedzimtai konstitucionālai nosliecei uz trūces veidošanos. Tas ir atkarīgs no iedzimta mezenhiālo audu vājuma. Šādiem pacientiem papildus hiatus trūcei, citas lokalizācijas trūcēm, plakanām pēdām, varikozas vēnas apakšējo ekstremitāšu vēnas.

Barības vada un diafragmas savienojuma pavājināšanās, ko izraisa viena vai otra iemesla dēļ, ir fons, uz kura attīstās trūce. Tiešajā veidošanās mehānismā var izdalīt divu veidu faktorus: pulsiju un vilci.

Pulsa koeficients- tas ir intraabdominālā spiediena paaugstināšanās ar smagu fiziskā aktivitāte, pārēšanās, meteorisms, aizcietējumi, grūtniecība, ciešu jostu un korsetes nēsāšana, ar lieliem audzējiem un vēdera dobuma cistām.

Vilces faktors kas saistīti ar palielinātu barības vada garenisko muskuļu kontrakciju.

Daudzi pētnieki eksperimentāli ir noskaidrojuši, ka klejotājnervu zaru vai to inervēto orgānu kairinājums izraisa refleksu barības vada garenisko kontrakciju. Šajā gadījumā kardija tiek uzvilkta uz augšu. Dažādu klejotājnervu inervēto orgānu hronisku slimību gadījumā šāda barības vada tendence uz garenisku kontrakciju var izraisīt traktīvas hiatal trūces attīstību.Vemšanas aktam nepieciešama arī barības vada gareniskā kontrakcija. Tāpēc arī bieža vemšana veicina hiatal trūces attīstību.

Tieši spastiskajai barības vada gareniskajai kontrakcijai mēs piešķiram īpašu nozīmi šī orgāna iegūtā saīsinājuma izcelsmē. Otrs iemesls barības vada saīsināšanai ir rētaudi veidošanās tā sieniņā peptiskā refluksa ezofagīta rezultātā.

Klīnika. Slīdošo hiatal trūču klīniskā aina galvenokārt ir atkarīga no tā rezultātā radušos sirds vārstuļu darbības traucējumiem. Kad kardija virzās uz augšu, His leņķis kļūst neass, kas noved pie gļotādas kroku izlīdzināšanas, kas darbojas kā vārsts. Vājš barības vada sfinktera tonuss kļūst nespējīgs izturēt intragastrālo spiedienu, un kuņģa saturs sāk plūst barības vadā, t.i. rodas tā sauktais gastroezofageālais reflukss. Šajā gadījumā peptiski aktīvā kuņģa sula sadedzina barības vada gļotādu. Bieži vien šādi pacienti sūdzas par sāpīgām grēmām, atraugas un regurgitāciju. Šie simptomi pastiprinās pēc ēšanas un ar ķermeņa pozām, kas veicina refluksu, kas arī izraisa sāpes aiz krūšu kaula vai augstu epigastrālajā reģionā un kreisajā hipohondrijā. Tajā pašā laikā daudziem pacientiem, īpaši ar ahiliju, trūce var nedot gandrīz nekādus simptomus.

Pastāvīga barības vada gļotādas pakļaušana peptiski aktīvai kuņģa sulai izraisa refluksa ezofagīta attīstību, kas dažos gadījumos kļūst erozīvs un pat čūlains. Iekaisīgas tūskas un rētu dēļ var rasties barības vada peptiska sašaurināšanās, līdz tā lūmenis ir pilnībā aizvērts. Mēs novērojām līdzīgu komplikāciju 16 pacientiem. Iekaisušo barības vada gļotādu ir viegli ievainot, ko pavada asiņošana. Dažiem pacientiem tas izraisa hipohromiskas anēmijas attīstību.

Pierādījums tam, ka visi uzskaitītie simptomi ir īpaši atkarīgi no gastroezofageālā refluksa, ir fakts, ka pilnīgi līdzīga klīniskā aina attīstās pacientiem, kuriem kardiospasmas dēļ tiek veikta ezofagofundostoma. Bijām spiesti pilnībā atteikties no šīs operācijas, jo pēc tās attīstījās gastroezofageālais reflukss. Pašlaik šāda iejaukšanās jāuzskata par antifizioloģisku un nepieņemamu kardiospazmu gadījumā.

Reflukss visbiežāk rodas ar sirds trūci, īpaši, ja to apvieno ar barības vada saīsināšanu. Ar kardiofundālo trūci, jo bieži notiek His akūta leņķa videnes atveseļošanās, reflukss tiek novērots retāk. Bet ar šo trūces formu sakarā ar venozā stagnācija kuņģa suprakardiālajā daļā var rasties asiņošana uz diapedezīnu orgāna lūmenā, izraisot hipohromas anēmijas attīstību.

Slīdošās hiatal trūces nekad netiek nožņaugtas. Tas ir atkarīgs no tā, ka kardija ir pārvietota virs diafragmas, un, ja trūces atverē notiek kuņģa saspiešana, tad pilnīga venozā stāze kuņģa supradiafragmatiskajā daļā nenotiek, jo tiks veikta asiņu aizplūšana. ārā pa barības vada vēnām, un kuņģa supradiafragmatiskās daļas dobuma iztukšošana notiek caur barības vadu. Tādējādi ar slīdošām hiatal trūcēm nav nepieciešami nosacījumi nožņaugšanās attīstībai, savukārt paraezofageālās trūces var izraisīt nožņaugšanos tikpat viegli kā parastās vēdera trūces.

Diagnoze. Atpazīstot hiatal trūci, jāpievērš uzmanība pacienta sūdzībām: tām, kurām ir gastroezofageālā refluksa pazīmes. Tos var definēt diezgan skaidri.

Rentgena izmeklēšana ir nepieciešama, lai diagnosticētu hiatal trūci. Tas sākas ar pacientu vertikālā stāvoklī. Ar kardiofundisku vai milzīgu kuņģa trūci daļa no kuņģa gāzes burbuļa atrodas aizmugurējā videnē. Kontrasta pētījums apstiprina, ka konstatētais klīrenss attiecas uz kuņģi, kas pārvietots uz augšu.

Sirds trūci var konstatēt tikai tad, kad pacients tiek pārvietots horizontālā stāvoklī, lai gan stāvus tas izpaužas vairākos netiešos radioloģiskās pazīmes, ļaujot viņu turēt aizdomās. Tie ietver kuņģa gāzes burbuļa lieluma samazināšanos līdz tā pilnīgai neesamībai, vēdera barības vada saīsināšanu, His neasu leņķi un kuņģa sirds daļas gļotādas kroku sabiezēšanu. Šīs parādības ir saistītas ar sirds vārstuļu funkcijas nepietiekamību un kuņģa traumu, kas periodiski iekļūst salīdzinoši šaurā trūces atverē. Horizontālā stāvoklī daļa no kuņģa sirds daļas stiepjas aizmugurējā videnē.

Diagnozējot hiatal trūces komplikācijas, mēs rūpīgi izmantojam rentgena kinematogrāfiju, kas ļauj identificēt ļoti smalkas izmaiņas.

Gastroezofageālo refluksu bieži konstatē rentgenoloģiski, bet visbiežāk to var noteikt, zondējot barības vadu ar krāsainu šķidrumu ievadīšanu kuņģī, kā arī ar ezofagomanometriju, kas arī ļauj noteikt barības vada sfinktera dekompensācijas pakāpi.

Iepazīstinām ar pacienta slimības vēsturi ar izteiktu diafragmas barības vada atveres sirds trūces klīnisko ainu.

Ārstēšana. Pacientu ar slīdošu hiatal trūci ārstēšana jāsāk ar konservatīviem pasākumiem. Pirmkārt, tie ietver atbilstošu uzturu un diētu. Pacientiem vajadzētu ēst bieži, mazās porcijās, kas palīdz samazināt refluksu. Diēta normālā režīmā kuņģa sekrēcija jābūt tuvu pretčūlai. Nekādā gadījumā nevajadzētu ēst naktī. Pēdējai ēdienreizei vajadzētu būt 3-4 stundas pirms gulētiešanas. Pēc ēšanas nevajadzētu apgulties atpūsties, jo tas arī atvieglo refluksu. Pēc ēšanas vēlams nedaudz pastaigāties vai pasēdēt, nedaudz atkāpjoties. Pacientiem jāguļ arī ar paceltu gultas galvgali uz diviem spilveniem. Smagiem refluksa ezofagīta simptomiem varat parakstīt narkotiku ārstēšana, kas jāapvieno ar pretčūlu zāļu terapiju, kuras mērķis ir samazināt kuņģa sekrēciju un atvieglot gludo muskuļu spastiskās parādības.

Tikai tad, ja nav efekta no konservatīvā terapija pacienti ar smagi simptomi Refluksa ezofagīta gadījumā ir ieteicama operācija.Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta arī vairākām komplikācijām: asiņošana, kas izraisa anēmiju, barības vada peptiska stenoze, kuņģa volvulus, gandrīz pilnībā pārvietots krūškurvja dobumā, un ja ir aizdomas par ļaundabīga audzēja attīstību. Jāņem vērā, ka hiatal trūces bieži tiek kombinētas ar ezofagokarda karcinomu. Mazāk nekā 10 gadu laikā mēs novērojām 35 šādus pacientus. Pastāv viedoklis, ka trūce, kas izraisa hronisku iekaisuma procesu, veicina vēža attīstību. Ir ļoti grūti diagnosticēt audzēju, kas attīstās pārvietotajā esophagocardial reģionā. Tādēļ pacientiem ar nenoteiktām aizdomām par vēzi vienmēr jāveic operācija.

Paraezofageālām trūcēm nožņaugšanās dēļ ir indicēta arī ķirurģiska ārstēšana.

No vairāk nekā 600 mūsu klīnikā pieteiktajiem pacientiem ar slīdošo hiatal trūci, operēti tika 109. Jāņem vērā, ka ķirurģijas iestādē nonāk pacienti ar smagāko refluksa ezofagīta klīnisko ainu.

Hiatal trūces ķirurģiskajā ārstēšanā var izmantot transperitoneālu un transtorakālu pieeju. Priekšroka jādod mazāk traumējošai transperitoneālajai pieejai. Transpleurālā pieeja klīnikā tika izmantota galvenokārt gadījumos, kad trūce tika apvienota ar barības vada saīsināšanu. Slīdošās hiatal trūces operācijai jābūt vērstai ne tikai uz pašas trūces likvidēšanu, bet galvenokārt uz sirds vārstuļu funkcijas atjaunošanu.

Ir vairāki operāciju veidi.

Kuņģa samazināšana vēdera dobumā un trūces atveres plastiskā ķirurģija. Galvenais iejaukšanās posms, ko var veikt vai nu caur vēderu, vai transpleurāli, ir diafragmas mediālo kāju sašūšana aiz barības vada viena pie otras, tādējādi sašaurinot trūces atveri. Šo operāciju parasti sauc par krurorāfiju. Ir aprakstītas citas trūces atveres labošanas metodes, tostarp tās, kurās izmanto aloplastiskus materiālus. Esam izstrādājuši paņēmienu trūces atveres labošanai ar barības vada aptīšanu ar pedikulētu diafragmas atloku. Šī operācija, kas tiek veikta transtorakāli, praktiski novērš trūces atkārtošanās iespēju.

Diemžēl pēc vienkāršas kuņģa pārvietošanas vēdera dobumā gastroezofageālais reflukss ne vienmēr izzūd. Tas ir saistīts ar faktu, ka dažiem pacientiem Viņa leņķis paliek nesalocīts. Turklāt ar ilgstošu slimības gaitu notiek barības vada-sirds sfinktera dekompensācija (sakarā ar biežu pārmērīgu izstiepšanos refluksa laikā). Tāpēc mēs iesakām krurorāfiju veikt tikai kombinācijā ar vienu vai otru iejaukšanos, kas īpaši vērsta uz sirds vārstuļu funkcijas atjaunošanu.

Lai atjaunotu sirds vārstuļu, ezofagofundorafija , t.i., sašūt kuņģa dibenu ar barības vadu, tādējādi atjaunojot His akūto leņķi. Šo operāciju veicam ar daļēju barības vada gala daļas apņemšanu ar kuņģa dibena sieniņu (126. att.).

Esophagofundorraphy ir efektīva tikai tad, ja nav smagas barības vada sfinktera dekompensācijas, kuras funkcionālo stāvokli mēs nosakām, izmantojot ezofagomanometriju. Ja šī sfinktera funkcija ir būtiski traucēta, tad jāizmanto nevis ezofagofundorāfija, bet gan Nisena ierosinātā fundoplikācija.

Fundoplikācija sastāv no barības vada gala daļas pilnīgas apņemšanas ar kuņģa dibena sieniņu (127. att.). Šajā gadījumā kardijas zonā tiek izveidots skrūvju vārsts, kas darbojas pat ar pilnīgu ezofagokarda sfinktera dekompensāciju. 64 pacientiem, kuriem mūsu klīnikā tika veikta šī operācija, gastroezofageālais reflukss pilnībā izzuda. Mēs iesakām fundoplikāciju, tāpat kā visas citas operācijas, kuru mērķis ir atjaunot sirds vārstuļu funkciju, papildināt ar piloroplastiku, jo pēc manipulācijām kardijas rajonā, kur iziet klejotājnervu stumbri, vēlāk var rasties pilorospasmas parādības. novērotā.

Apvienojot trūci ar pirmās pakāpes barības vada saīsinājumu, mūsu klīnikā pēc fundoplikācijas, nelikvidējot trūci, tiek veikta papildus trūces atveres paplašināšana, nogriežot diafragmu uz priekšu un sašujot kuņģi ar atsevišķām šuvēm. diezgan plaša diafragmas barības vada atvere. Šo operācijas detaļu sauc par kardijas mediastinalizāciju, jo tā paliek stingri fiksēta videnē.

Šāds priekšlikums ir saistīts ar faktu, ka, ja, saīsinot barības vadu, kuņģis tiek novadīts vēdera dobumā un tiek veikta krororāzija, tad barības vada nepārtrauktā tendence uz garenisku spastisku kontrakciju var izraisīt vilkšanas trūces atkārtošanos. , ko novērojām savā praksē. Tieši barības vada garenisko muskuļu kontrakcija, reaģējot uz noteiktiem klejotājnervu receptoru hroniskiem kairinājumiem, ir viens no galvenajiem barības vada saīsinājuma cēloņiem. Tāpēc ļoti bieži notiek trūces recidīvi ar īsu barības vadu. Ja kuņģis pārvietojas videnē kopā ar fundoplicācijas aproci, tad šādiem pacientiem reflukss neatsākas, taču parasti ir ievērojamas spastiskas sāpes, ko izraisa kuņģa saspiešana šaurajā trūces atverē.

Ar kardijas mediastinalizāciju apvienojumā ar fundoplikāciju reflukss pazūd skrūvējama vārsta izveidošanas dēļ, un kuņģa saspiešana nenotiek, jo trūces atvere kļūst pietiekami plaša. Kuņģa nostiprināšana pie trūces atveres malām novērš tā tālāku pārvietošanos videnē. Mūsu klīnikā ir 24 kardijas mediastinalizācijas gadījumi, kas veikti ar laparotomiju, un netika konstatētas nekādas komplikācijas, kas saistītas ar kardijas atstāšanu videnē.

Otrās pakāpes barības vada saīsināšanās gadījumā, kad kardija fiksēta virs diafragmas augstāk par 4 cm, nav iespējams veikt fundoplikāciju no laparotomiskās pieejas. Šādos gadījumos Nissen (1960) ieteica veikt fundoplikāciju transpleurāli. Ja barības vada ievērojama saīsinājuma dēļ nav iespējams pilnībā novest kuņģi zem diafragmas, Nissen atstāj tā augšējo daļu pleiras dobums, kā tas tiek darīts kuņģa kardiālās daļas rezekcijas laikā ar intrapleiras ezofagogastroanastomozes uzlikšanu. Tomēr, ņemot vērā to, ka ievērojama daļa šo pacientu ir gados vecāki cilvēki, traumatiska transpleiras operācija pilnībā neatrisina otrās pakāpes saīsināta barības vada ķirurģiskas ārstēšanas problēmas.

Esam izstrādājuši iejaukšanos, kas ļauj operēt caur vēderu otrās pakāpes barības vada saīsinājuma gadījumā. Šī operācija, ko sauc par vārstuļa gastroplikāciju, ietver vārstuļa izveidi no kuņģa sienas, vienlaikus pagarinot barības vadu caur kuņģi. Tas darbojas šādi. Pēc kuņģa kardiālās daļas mobilizācijas un nelielas sagitālās diafragmotomijas augšējā daļa Kuņģa sirds daļa tiek pārveidota par caurulīti ar savākšanas šuvēm, veidojot barības vada turpinājumu. No kuņģa sienas ap šo zondi tiek veidota manšete, kas ir līdzīga Nisena fundoplikācijai (128. att.). Kā liecināja 9 klīnikā operēto pacientu novērojumi, vārstuļu gastroplikācija pilnībā atbrīvo pacientus no refluksa ezofagīta.

Lai ilustrētu, mēs iepazīstinām ar pacienta slimības vēsturi, kuram šī operācija tika veikta pirms 3 gadiem.

Hiatal trūce bieži rodas gados vecākiem un novājinātiem pacientiem, t.i. personām, kurām operācija rada ievērojamu risku. Ar sāpīgiem refluksa ezofagīta simptomiem šādos gadījumos dažreiz ir ieteicama paliatīvā iejaukšanās, proti kreisā freniskā nerva pārgriešana kaklā.

Mums ir 5 līdzīgi novērojumi. 3 pacientiem šī operācija bija efektīva. Kā izskaidrot frenikotomijas pozitīvo ietekmi? Fakts ir tāds, ka diafragmas kreisā kupola paralīze, pirmkārt, samazina intraabdominālo spiedienu, un, otrkārt, paralizētais diafragmas kupols, paceļoties uz augšu, velkas gar kuņģa dibenu, kas noved pie neatkarīgas vēdera dobuma samazināšanās. trūce un akūtā leņķa atjaunošana His. Tomēr jāatceras, ka ir gandrīz bezjēdzīgi veikt šo operāciju, ja barības vads ir saīsināts, jo trūce šādos gadījumos ir stingri nostiprināta videnē un pati no sevis neizlabosies.

Nobeigumā vēlreiz jāuzsver mūsu apsvērtās patoloģijas augsto biežumu, nepieciešamību nopietni izpētīt šāda veida trūces diagnozi, klīnisko ainu un komplikācijas un pareizi, stingri diferencēti un individuāli piemēroti terapeitiskie pasākumi.

Literatūra [rādīt]

1. Doletskis S. Ya. Diafragmas trūce bērniem. M., I960.
2. Vairāku sējumu rokasgrāmata par operāciju. T. 6, grāmata. 2. M., 1966. gads.
3. Petrovskis B.V., Kanšins N.N., Nikolajevs N.O. Diafragmas ķirurģija. L., 1966. gads.

Avots: Petrovskis B.V. Atlasītas lekcijas par klīnisko ķirurģiju. M., Medicīna, 1968 (Izglītības literatūra studentu medicīnas institūtiem)

Hiatal trūce ( HH) raksturo kuņģa daļas iekļūšana krūšu dobumā caur diafragmas barības vada atveri. Šāda veida trūces biežums palielinās līdz ar vecumu: 50-60 gadus vecu pacientu vidū tā tiek konstatēta aptuveni 60% izmeklēto. Četri no pieciem pacientiem ir vecāki par 40 gadiem. Trūces veido 90% no visām diafragmas trūcēm. Biežums meitenēm un zēniem ir vienāds, tomēr sievietēm tas ir biežāk (grūtniecība un dzemdības, nosliece uz aptaukošanos, ilgāks dzīves ilgums) nekā vīriešiem.

Trūču klasifikācija:

1. Traumatisks un netraumatisks.
2. Nepatiess (trūces maisiņa trūkums, piemēram, traumatisks) un patiess.
3. Iedzimta un iegūta.
4. Pati diafragmas trūce:
   - hiatal trūce;
   - priekšējās diafragmas trūce;
   - diafragmas relaksācija (defektu nav, bet daļa diafragmas izvirzās diafragmas muskuļa nepietiekamības dēļ).

Etioloģija

Ir iedzimtas hiatal trūces (bērniem) un iegūtas (pieaugušajiem). Galvenie iegūto trūču faktori ir saistaudu vājums un paaugstināts intraabdominālais spiediens.

Svarīgas ir iedzimtas un iegūtas vecuma kardijas fiksācijas muskuļu aparāta anomālijas (involutīvās trūces). Diafragmas gredzena paplašināšana ar iespēju tajā ievietot 1-3 pirkstus izskaidro kustību brīvības iespēju (Halter). Bieži vien kopā ar citas lokalizācijas trūcēm, varikozām vēnām, plakanām pēdām, divertikulām, visceroptozi.

Būtiskas intraabdominālā spiediena izmaiņas (meteorisms un aizcietējums, pārēšanās, ascīts, fizisks darbs) ir provocējošais faktors!

Patoģenēze

Ir bīdāmās (aksiālās) un paraezofageālās (paraezofageālās) trūces. Slīdošās trūces attīstās ar paaugstinātu intraabdominālo spiedienu, barības vada gareniskām kontrakcijām un vāju barības vada savienojuma savienojumu ar diafragmu. Tā rezultātā kuņģa dibens un šis savienojums tiek pārvietoti uz augšu.

Hiatal trūces būtība ir secīga vēdera barības vada, kardijas un vēdera augšdaļas prolapss. Analogs invaginācijai. To vajadzētu atšķirt no paraezofageālas trūces, kurā kuņģa augšdaļa nolaižas, neizspiežot kardiju un barības vadu.

Slīdošās trūces gadījumā kuņģa un barības vada anatomiskais savienojums atrodas virs diafragmas, un tiek zaudēts leņķis starp barības vadu un kuņģa dibenu. Paraezofageālās trūces gadījumā barības vada savienojums paliek normālā stāvoklī, un kuņģa dibens un lielākais izliekums tiek ietīts virs diafragmas.

Var būt aksiālā un paraezofageālā kombinācija. Daži eksperti uzskata, ka šis stāvoklis ir progresējoša paraezofageālās trūces attīstība ar izteiktu kardijas vilkšanu, kas izraisa papildu slīdošās trūces rašanos.

Trūces gadu gaitā aug lēni, bet progresē vienmērīgi saskaņā ar trūču likumiem. Sekundāri tiek iesaistīts vagusa nervs, kas izraisa funkcionālus traucējumus. Trūces sekas ir refluksa ezofagīts. Refluksa ezofagīts (peptiskais ezofagīts) rodas sakarā ar kuņģa satura atteci barības vadā barības vada apakšējā sfinktera disfunkcijas dēļ.

Patoloģiskais process ar hiatal trūci notiek šādi: vēdera dobuma orgānu saspiešana un saliekšana trūces atverē → plaušu saspiešana un videnes saliekšana → diafragmas disfunkcija.

Simptomi

Ir divi lielas grupas simptomi: kuņģa-zarnu trakta un kardiorespiratori. Klīnika ir atkarīga no dažādām prolapsēto orgānu veida kombinācijām, to pildījuma pakāpes, kā arī trūces atveres izmēra un atrašanās vietas.

Klīniskās izpausmes mazām slīdošām trūcēm parasti nav. Bet ar lielām trūcēm simptomus galvenokārt var izraisīt refluksa ezofagīts. Gastroezofageālais reflukss tiek konstatēts daudziem pacientiem, bet ne visiem attīstās ezofagīts. Rezultāts ir atkarīgs no gļotādas pretestības un kuņģa sulas agresivitātes attiecības.

Visbiežāk pacienti sūdzas par dažādas intensitātes sāpēm, kas saistītas ar ēšanu, taču tās var būt arī neatkarīgas. Sāpes ir retrosternālas un var būt lokalizētas xiphoid procesa zonā. Refleksā stenokardija ar hiatal trūci ir saistīta ar ēdiena uzņemšanu vai refluksa ezofagīta saasināšanos. Bieži vien hiatal trūces pavada grēmas, atraugas, bet smaga refluksa ezofagīta gadījumā - disfāgija un asiņošana.

Paraezofageālās trūces veidojas normālas barības vada savienojuma fiksācijas laikā, un kuņģa velve caur diafragmu barības vada savienojuma tuvumā tiek pārvietota aizmugurējā videnē. Atšķirībā no slīdošām trūcēm, paraezofageālās trūces var nožņaugt un nožņaugt. Paraezofageālās trūces parasti nav raksturīgie simptomi. Tikai dažiem pacientiem pēc ēšanas rodas disfāgija, sāpes epigastrālajā reģionā un aiz krūšu kaula, kā arī atraugas.

Hiatal trūces parasti ir viegli identificējamas ar rentgena pārbaudi. Slīdošās trūces veidojas virs diafragmas, tām ir ovāla forma, un tajās bieži ir redzamas kuņģa gļotādas krokas, kas iet cauri diafragmas barības vada atverei. Kardijas noteikšana zem diafragmas ir patognomoniska slīdošo trūču pazīme. Šo trūču netiešās pazīmes ir barības vada apakšējās trešdaļas paplašināšanās, paplašināts His strupais leņķis ar augstu barības vada saplūšanu kuņģī un kuņģa gāzes burbuļa samazināšanās.

Trūces sekas ir refluksa ezofagīts, kas bieži tiek maskēts kā tādu slimību pazīmes kā kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, holecistīts, pankreatīts, duodenīts, kolīts, koronāro artēriju slimība (tā sauktā " vēdera augšdaļas maskarāde"(C.Harington)). Tomēr jāatceras, ka refluksa ezofagīts bieži tiek kombinēts ar citām gremošanas trakta slimībām. Šajā gadījumā refluksa ezofagīta simptomi tiek iekļauti kopējā klīniskajā attēlā kā daļa. Tomēr 10 -20% pacientu ir asimptomātiski.

Komplikācijas

Nožņaugtas trūces rodas reti un parasti ir paraezofageālas. Refluksa ezofagīta komplikācijas:

• barības vada erozijas un čūlas, asiņošana no tām,
• barības vada striktūras,
• laringīts,
• plaušu aspirācija,
• barības vada stratificētā plakanā epitēlija aizstāšana ar viena slāņa cilindrisku epitēliju (Bereta barības vads),
• pirmsvēža ar adenokarcinomas attīstības risku.

Diagnostika

Diagnozes pamatā ir rentgena izmeklēšana. Paraezofageālās trūces tiek atklātas galvenokārt ar rentgena izmeklēšanu. Ar vienkāršu fluoroskopiju krūtis uz sirds ēnas fona mugurējā videnes daļā atklājas noapaļots izcirtums. Lietojot bāriju, tiek noskaidrota kardijas atrašanās vieta attiecībā pret diafragmu un pētīta trūcē prolapsējošās kuņģa daļas saistība ar barības vadu. Galvenais ir kontrasta multiplanāra izmeklēšana guļus stāvoklī ar paaugstinātu intraabdominālo spiedienu (bez fanātisma). Tieša pazīme: bārija suspensijas attece no kuņģa barības vadā. Papildus: His leņķa saplacināšana vai neesamība, kuņģa velves “sabiezējums”, izmaiņas kuņģa gāzes burbulī, barības vada pārvietošanās elpošanas laikā par vairāk nekā 3 cm.

Endoskopiskās izpētes metodēm (ezofagoskopijai un gastroskopijai) nav nozīmes hiatal trūces diagnostikā, taču endoskopija sniedz papildu informāciju. Lai veiktu diagnozi, ir svarīgi redzēt trūces dobumu, kas sākas aiz atvērtās kardijas, kas ir pārvietota mutes virzienā. Svarīga ir šādu zīmju kombinācija:

• samazinot attālumu no priekšzobiem līdz kardijai (39-41 cm vīriešiem un 38-39 sievietēm);
• trūces dobuma klātbūtne;
• kardijas plaisa;
• gastroezofageālais reflukss ar kuņģa saturu;
• distālais ezofagīts.

Pie mazākajām aizdomām par vēzi, ar asiņošanu, barības vada peptisku struktūru un čūlām, kuras ārstē diferenciāldiagnoze, ir norādīta ezofagoskopija ar biopsiju un barības vada manometrija. Ja jums ir refluksa ezofagīta klīniskā aina, jums jāsāk domāt par hiatal trūci.

Iedzimtam īsam barības vadam ar “krūšu kurvja” vēderu ir līdzīgi simptomi kā hiatal trūcei. Anamnēzes dati, kas liecina par līdzīga stāvokļa klātbūtni jau no paša sākuma bērnība, ļauj aizdomām par iedzimtu slimību.

Ārstēšana

Asimptomātiskām hiatal trūcēm nav nepieciešama ārstēšana. Ja slīdošās trūces pavada refluksa ezofagīts, tā jāārstē. Veiktspējas kritērijs konservatīva ārstēšana ir pozitīvas izmaiņas barības vada gļotādas endoskopiskajā attēlā.

Paraezofageālās trūces gadījumā nožņaugšanās riska dēļ jāveic ķirurģiska ārstēšana. Indikācijas operācijai:

1. Sarežģīts refluksa ezofagīts (atklāta un slēpta asiņošana un anēmija, čūlas, striktūras), regurgitācija.
2. Milzu trūces ar anēmiskiem, hemorāģiskiem un kompresijas sindromiem.
3. Paraezofageālie trūču veidi nožņaugšanās riska dēļ.
4. Vienlaicīgas vēdera augšdaļas slimības, kurām nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

Ķirurģiskās ārstēšanas mērķis ir atjaunot kardijas obturatora mehānismu, likvidēt peptisku faktoru. Ir ierosināti desmitiem operāciju veidu. Kolektīvā pieredze liecina, ka vēdera pieeja ir saudzīgāka. Turklāt pacienti ir cilvēki dzīves otrajā pusē. Pašlaik visizplatītākā metode ir R. Nissen (1955), kas tiek veikta no abdominālās pieejas kombinācijā ar vagotomiju augsta kuņģa skābuma gadījumā. Nissen tehnikas laparoskopiskā versija kļūst arvien izplatītāka.

1. Anatomiskā kardija- esophagogastrālā savienojuma zona.
2. Antiperistaltiska pozīcija- šāds kuņģa vai zarnu fragmenta izkārtojums (mākslīgais barības vads), kurā pašas kontrakcijas ir daudzvirzienu ar dabisku barības pāreju cauri. kuņģa-zarnu trakta.
3. Aspirācija (šajā kontekstā)- barības vada stagnējoša satura iekļūšana elpošanas traktā.
4. Biopsija - diagnostikas tests, kas sastāv no histoloģiskā analīze audu fragmenti, kas ņemti no endoskopiskā izmeklēšana.
5. Barības vada bougienage - medicīniskā procedūra, kurā sašaurināta barības vada posma lūmenis tiek paplašināts ar dobām radiopagnētajām plastmasas caurulēm, t.s. bugiji ar diametru no 5 līdz 20 mm (Nr. 12-40), kas novilkti pa virzošo auklu.
6. Intraezofageālā pH-metrija- pētījums, kurā, izmantojot speciālu zondi, nosaka barības vadā nonākošā kuņģa satura skābumu, refluksa izplatības augstumu un refluksa biežumu. Tas ir ļoti uzticams veids, kā diagnosticēt gastroezofageālo refluksu.
7. Gastrostomija (enterostomija)- barības vada obstrukcijas ķirurģiska ārstēšana, kas sastāv no zondes izņemšanas no kuņģa (vai tievā zarnā) uz priekšu vēdera siena uzturam
8. Disfāgija- daudzu barības vada slimību simptoms, ko izraisa rīšanas akta barības vada fāzes pārkāpums un kas sastāv no sajūtas, ka ir grūti izvadīt pārtiku caur barības vadu. Disfāgija var izpausties dažādās pakāpēs - no grūtībām norīt cietu pārtiku līdz pilnīgai barības vada aizsprostojumam.
9. Kuņģa caurule- fizioloģiskais transplantāta veids (mākslīgais barības vads), ko izmanto, lai aizstātu skarto barības vadu. Tas tiek izgriezts no lielāka kuņģa izliekuma izoperistaltiskā virzienā, izmantojot īpašus skavotājus ar strāvu, kas tiek piegādāta labai gastroepiploiskajai artērijai.
10. Izoperistaltiskā pozīcija- tāds kuņģa vai zarnu fragmenta izkārtojums, kurā tā paša kontrakcijas ir vienvirziena attiecībā pret dabisko pārtikas pāreju caur kuņģa-zarnu traktu.
11. Peptiska striktūra- barības vada cicatricial sašaurināšanās veids, kas attīstās kā smaga refluksa ezofagīta komplikācija tiešas kaitīgas iedarbības rezultātā sālsskābes un žults uz barības vada gļotādas.
12. Barības vada fistula- ir patoloģiska anastomoze starp barības vadu un jebkuru orgānu vai dobumu.
13. Regurgitācija- regurgitācija, pārtikas attece no barības vada uz mutes dobums.
14. Barības vada rentgens- barības vada īpaša pētījuma veids, kas ietver attēlu uzņemšanu biezas kontrastvielas - bārija sulfāta ūdens suspensijas - norīšanas laikā.
15. Selektīva proksimālā vagotomija (SPV)- dobums ķirurģiska iejaukšanās, kuras būtība ir selektīvs vairāku klejotājnerva sekrēcijas zaru krustojums, kas inervē kuņģa dibenu un ķermeni.
16. Sideropēniskais sindroms (Plummer-Vinson)- disfāgija, ko izraisa mutes, rīkles un barības vada gļotādu atrofija kombinācijā ar seborejas dermatītu un hipohromisku anēmiju. Rodas tikai sievietēm.
17. Barības vada striktūra- dažāda rakstura barības vada lūmena sašaurināšanās. Ir vēža (stenozes) un labdabīgas (rētas, neiromuskulāras u.c.) striktūras. Barības vada cicatricial (apdeguma, peptiskas, traumatiskas) striktūras pēc to garuma iedala īsās (līdz 5,0 cm) un garās. No paplašinātajiem izšķir starpsummas, kad tiek skarts tikai krūšu barības vads, un kopējās, kas ietver visu barības vadu.
18. Torakoabdominālo limfmezglu sadalīšana - ķirurģiskā tehnika kas sastāv no reģionālo krūšu un vēdera limfmezglu noņemšanas barības vadam.
19. Transhiatāls (transdiafragmatisks, transmediastināls)- ķirurģiskas piekļuves veids barības vadam, ko veic no vēdera dobuma caur iegriezumu diafragmā.
20. Traheobronhoskopija- trahejas un bronhu intralumināla izmeklēšana, izmantojot elastīgus šķiedru endoskopus.
21. Viņa leņķis- leņķis, ko veido barības vada vēdera segments un kuņģa dibens.
22. Fizioloģiskā kardija - kolektīvais jēdziens, kas ietver vairākus barības vada-kuņģa savienojuma zonas anatomiskus veidojumus (barības vada apakšējā segmenta muskuļi, His leņķis, kuņģa gāzes burbulis, diafragmas kājas, Gubareva gļotādas kroka), nodrošinot krūšu vārstuļa. barības vada-kuņģa savienojuma funkcija.
23. Fundoplikācija- ķirurģiska metode īpašas aproces izveidošanai no kuņģa dibena, kas aptver vēdera barības vadu. Fundoplikācijas aproce ir mākslīgs vārsts, kas novērš skābā satura atteci no kuņģa barības vadā.
24. Barības vada šunta plastika- ezofagoplastikas variants, kurā tiek atjaunota gremošanas trakta nepārtrauktība, nolaižot resnās zarnas fragmentu aiz krūšu kaula, apejot pašu skarto barības vadu. Šajā gadījumā transplantāts, tāpat kā "šunts", savienojas dzemdes kakla reģions barības vads ar kuņģi vai tievo zarnu.
25. Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS)- barības vada intralumināla izmeklēšana (ezofagoskopija), kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas izmantojot elastīgus šķiedru endoskopus.
26. Esophagomanometrija- metode intracavitāra spiediena reģistrēšanai barības vadā visā tā garumā, kā arī kardijā un kuņģī.
27. Esophagoplasty- ķirurģiska iejaukšanās mākslīgā barības vada izveidošanai no sava plastmasas materiāla - kuņģa, resnās vai tievās zarnas, ādas. Šajā gadījumā pašu barības vadu var pilnībā noņemt (barības vada ekstirpācija) vai atstāt aizmugurējā videnē (apvedceļa operācija).

Citas jomas: refluksa ezofagīts, barības vada peptiskas striktūras,