Leczenie pemfigoidem pęcherzowym. Pemfigodes bullosa jest chorobą wymagającą leczenia operacyjnego.

Pemfigoid pęcherzowy to przewlekła autoimmunologiczna zmiana skóry, która występuje najczęściej u osób starszych.

Obraz kliniczny tej choroby przypomina typowe objawy. Głównym objawem jest powstawanie napiętych pęcherzy (głównie na skórze ramion, nóg i przodu). ściana jamy brzusznej). W tym przypadku ogniska patologiczne są rozmieszczone symetrycznie. Oprócz objawów miejscowych dochodzi do zaburzeń ogólnego stanu organizmu, które u osób starszych mogą prowadzić do śmierci.

Rozpoznanie stawia się na podstawie skarg pacjenta, badania, badania histologicznego skóry w dotkniętych obszarach, a także wyników diagnostyki immunologicznej.

Środki terapeutyczne polegają na stosowaniu leków immunosupresyjnych i cytotoksycznych (hamujących wzrost niektórych komórek).

Spis treści:

Całkowita informacja

Pemfigoid pęcherzowy to jedna z przewlekłych, nawracających chorób skóry, która ma charakter autoimmunologiczny – oznacza to, że organizm postrzega własne tkanki jako obce i zaczyna z nimi walczyć.

Choroba jest podobna do pęcherzycy, ponieważ powoduje powstawanie tych samych pęcherzy. Ale w przeciwieństwie do pęcherzycy, w przypadku pemfigoidu pęcherzowego, nie dochodzi do akantolizy - zniszczenia połączeń międzykomórkowych, podczas gdy powstawanie pęcherzy w naskórku rozwija się jako proces wtórny. Po raz pierwszy takie objawy opisywanej choroby badał naukowiec Lever w połowie ubiegłego wieku - zidentyfikował pemfigoid pęcherzowy jako odrębną jednostkę nozologiczną (wcześniej wszystkie rodzaje wysypek pęcherzowych nazywano pemfigoidem).

Chorobę najczęściej diagnozuje się u osób po 60. roku życia, a wśród chorych przeważają mężczyźni.

notatka

Im starsza osoba, tym większe ryzyko rozwoju pemfigoidu pęcherzowego. Zatem ryzyko rozwoju opisanej patologii w wieku 90 lat jest ponad 300 razy większe niż w wieku 60 lat.

Również dermatolodzy w różne lata opisano około 100 przypadki kliniczne pemfigoid pęcherzowy u dzieci i młodzieży – odpowiednio go nazwano infantylny I młodzieńczy pemfigoid pęcherzowy.

Istnieją dowody wskazujące na związek między pemfigoidem pęcherzowym a wieloma choroby onkologiczne. Dlatego niektórzy klinicyści sugerują rozważenie tej patologii jako procesu onkologicznego. Jest ku temu powód - pemfigoid pęcherzowy często wykrywa się na tle innych narządów i tkanek.

Patologia ma inne nazwy - parapemphigus i starcza opryszczka.

Powoduje

Przyczyny pemfigoidu pęcherzowego są dość kontrowersyjne i ten moment są źródłem dyskusji w kręgach naukowych. Powstało kilka głównych hipotez, za pomocą których próbują wyjaśnić przyczyny rozwoju opisywanej patologii. Główne teorie to:

• genetyczny;
• leczniczy;
• traumatyczny;
• wiek.

Najbardziej wiarygodnym wyjaśnieniem rozwoju tej patologii jest występowanie mutacji wpływających na zgodność tkanek, a tkanki z kategorii „ja” stają się obce.

Teoria ma następujące potwierdzenie: wśród pacjentów, u których zdiagnozowano pemfigoid pęcherzowy, duża liczba osób miała zmutowane geny z długim MHC oznaczonym DQB1 0301. Jednak bezpośredniego związku patologii z obecnością tego typu zaburzenia nie udało się jeszcze ustalić. zostało ustalone.

Zwolennicy teorii narkotyków twierdzą, że rozwój pemfigoidu pęcherzowego jest wywoływany przez przyjmowanie pewnych leków. Potwierdzeniem, że teoria ta nie jest pozbawiona znaczenia, jest fakt, że pemfigoid pęcherzowy często rozwija się u pacjentów poddawanych długotrwałym farmakoterapia– w szczególności takie leki jak:

• furosemid (moczopędny);
• jodek potasu (stosowany w leczeniu wielu patologii tarczycy);
• amoksycylina (jeden z przedstawicieli antybiotyków o szerokim spektrum działania).

notatka

Teoria traumatyczna tłumaczy rozwój pemfigoidu pęcherzowego traumatycznym wpływem na skórę, który wywołuje reakcję organizmu w postaci chorób skóry.

Zwolennicy teorii związanej z wiekiem twierdzą, że pemfigoid pęcherzowy rozwija się na tle związanych z wiekiem zmian w ludzkiej skórze.

Właściwie potwierdzeniem ich słuszności jest to, że opisaną chorobę częściej diagnozuje się w starszym wieku, ponadto dalsze starzenie się zwiększa ryzyko rozwoju pemfigoidu pęcherzowego. Ale teoria wieku nie wyjaśnia, jakie przyczyny doprowadziły do ​​​​rozwoju tej choroby u dzieci i młodzieży.

Zidentyfikowano również czynniki sprzyjające – te, przeciwko którym pemfigoid pęcherzowy rozwija się łatwiej. Ten:

Często czynniki te mogą oddziaływać na całe życie pacjenta, jednak należy je ignorować – niemniej jednak w starszym wieku ich wpływ na ludzką skórę staje się widoczny.

Rozwój patologii

Chociaż przyczyny pemfigoidu pęcherzowego są nadal wątpliwe, rozwój choroby jest lepiej poznany.

Konkluzja jest następująca: białka Ludzkie ciało Zaczynają być przez niego rozpoznawani jako obcy i dlatego poddawani są naturalnemu atakowi, aby zostać zneutralizowanymi. W szczególności są to dwa białka skóry, które są ze sobą funkcjonalnie powiązane – oba są:

• brać udział w tworzeniu połączeń międzykomórkowych;
• utrzymują prawidłową strukturę nabłonka warstwowego.

U wszystkich pacjentów, u których zdiagnozowano pemfigoid pęcherzowy, w osoczu krwi stwierdza się określone przeciwciała, których zadaniem jest zwalczanie powyższych białek. W rozwój tego procesu zaangażowane są także limfocyty T – komórki układu odpornościowego, które:

• odpowiedzialny za komórkową odpowiedź immunologiczną;
• aktywują limfocyty B wytwarzające przeciwciała, które odpowiadają za tzw. odporność humoralną.

Organizm kieruje limfocyty T i przeciwciała, które dosłownie zachowują się agresywnie, do własnych białek znajdujących się w skórze i błonach śluzowych i rozpoczyna się swego rodzaju „wojna komórkowa”. Następnie do ogniska patologicznego wnikają inne komórki, przeznaczone do zwalczania obcych czynników - neutrofili i eozynofili. U niektórych pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym obserwuje się również zwiększoną liczbę tak zwanych komórek tucznych, rodzaju komórek odpornościowych.

Kiedy komórki skóry nie są w stanie wytrzymać ataku, zaczynają się zmieniać. Najpierw tworzą się w nich wakuole – mikrownęki. Jest ich tak dużo, że gdy zaczną się łączyć, w wyniku tego procesu powstają pęcherzyki wypełnione cieczą. Co więcej, takie pęcherze mogą być pokryte od góry niezmienionym złuszczonym naskórkiem, ale w miarę postępu patologii ulega martwicy (umiera).

Ponieważ nie ma to wpływu na właściwości regeneracyjne tkanek, dno pęcherzyka pokryte jest warstwą nowych komórek. Na tym etapie choroba przypomina zwykłą pęcherzycę.

W przypadku pemfigoidu pęcherzowego może również wystąpić zmiana zapalna (i często zakaźno-zapalna). Ale proces ten wyraża się inaczej u różnych pacjentów - u niektórych jest intensywny, a u innych w ogóle nie jest wykrywany. Jednakże na poziomie tkanki zawsze obecne są oznaki co najmniej minimalnej infiltracji (przenikania) skóry przez limfocyty, neutrofile i eozynofile. Zapalenie może dotyczyć zarówno pojedynczych, jak i wszystkich warstw skóry.

Objawy pemfigoidu pęcherzowego

Najczęściej pierwsze objawy opisywanej patologii zaczynają pojawiać się u osób po 60. roku życia. Wyróżnia się dwa podstawowe stadia choroby:

• przedpęcherzykowy;
• bańka

W fazie przedpęcherzykowej objawy pemfigoidu pęcherzowego są łagodne i bardzo często niespecyficzne, dlatego nie wskazują na obecność tej konkretnej choroby. Obraz kliniczny składa się z objawów:

• lokalny;
• ogólny

Typowe lokalne objawy pemfigoidu pęcherzowego to:

• zaczerwienienie;
• drobne wysypki;
• erozja.

Charakterystyka swędzenia:

• według lokalizacji - najczęściej na skórze ramion, nóg i podbrzusza;
• pod względem dotkliwości - zmienne natężenie (wskaźnik ten jest bardzo niestabilny).

Wysypki mają często charakter rumieniowy – pojawiają się w postaci małych czerwonych kropek.

notatka

Nadżerki występują u około jednej trzeciej pacjentów, u których zdiagnozowano pemfigoid pęcherzowy. Najczęściej lokalizują się na błonach śluzowych jamy ustnej i pochwy.

Wraz z dalszym postępem patologii na zagrożonych obszarach skóry tworzą się pęcherze. Ich charakterystyka jest następująca:

• w kształcie – półkulisty;
• rozmiar - średnio 1-3 cm średnicy;
• przez konsystencję – napięty.

Skorupa takich bąbelków jest dość trwała, więc niełatwo je uszkodzić. Wewnątrz pęcherzy znajduje się zawartość surowicza, w niektórych przypadkach zmieszana z krwią. Gdy dołączy się czynnik zakaźny, zawartość takiego pęcherzyka może być ropna.

Po otwarciu pęcherzy na skórze tworzą się nadżerki, ale różnią się one od nadżerek, które wystąpiły we wczesnych stadiach rozwoju patologii. Mają czerwony kolor, a ich powierzchnia jest wilgotna i delikatna. Takie nadżerki goją się wystarczająco szybko, ponieważ naskórek nad nimi „szybko rośnie”. Jednocześnie ślady po wygojeniu nie są wyrażone.

Ale pęcherze nie są jedynym rodzajem wysypki, który może pojawić się w przypadku pemfigoidu pęcherzowego. Pacjenci często skarżą się na pojawienie się wysypek w postaci - nazywa się je również pokrzywką. Elementy morfologiczne takiej wysypki mogą mieć różną wielkość i nasilenie.

Ogólne objawy pemfigoidu pęcherzowego są oznakami pogorszenia ogólnego stanu organizmu. Ten:

• gorączka – jednocześnie obserwowana hipertermia (podwyższona temperatura ciała) i dreszcze. Hipertermia może osiągnąć 38,5-39,0 stopni Celsjusza. Czasami następuje jedynie wzrost temperatury ciała bez dreszczy;
• pogorszenie apetytu, aż do jego całkowitego zaniku;
• znaczna utrata masy ciała aż do wyczerpania;
• ogólne złe samopoczucie;
• słabość;
• złamanie.

Najczęściej naruszenie stanu ogólnego pemfigoidem pęcherzowym obserwuje się u osłabionych pacjentów - na przykład z powodu współistniejącej choroby. Nie jest to tak nieszkodliwe, jak mogłoby się wydawać – przykładowo postępujące wyczerpanie może zakończyć się śmiercią.

Pemfigoid pęcherzowy charakteryzuje się długotrwałym przebiegiem z regularnie naprzemiennymi okresami zaostrzenia i osłabienia – natomiast objawy ogólne a objawy skórne osłabiają się i stają się ponownie aktywne.

U niektórych pacjentów (według różnych źródeł - od 15 do 30%) odnotowano przypadki samoistnego wyzdrowienia.

Diagnostyka

Diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznych dolegliwości pacjenta, wywiadu, wyników badań dodatkowe metody badania (fizyczne, immunologiczne i histologiczne).

Badanie fizykalne ujawnia, co następuje:

• po badaniu - jego wyniki zależą od stopnia zaawansowania pemfigoidu pęcherzowego. Można wykryć rumieniową wysypkę, pęcherze, wysypki pokrzywkowe, gojące się nadżerki, czasami pokryte wysuszoną skórką;
• po palpacji (palpacji) - odnotowuje się ból wokół dotkniętego obszaru. Kiedy próbujesz usunąć skórki, pod spodem pojawia się krwawiąca powierzchnia.

Instrumentalne metody badawcze w diagnostyce pemfigoidu pęcherzowego nie są decydujące – ich zastosowanie jest wskazane w celu oceny stanu ogólnego w przypadku jego pogorszenia. Dzięki temu badanie EKG pozwala na ocenę czynności układu krążenia u pacjentów w podeszłym wieku, której zaburzenia są bezpośrednią przyczyną zgonów.

Spośród metod badań laboratoryjnych najbardziej pouczające są:

• – u połowy pacjentów obserwuje się umiarkowany wzrost liczby eozynofili (eozynofilia), co sygnalizuje zwiększoną wrażliwość organizmu. Możliwe jest także zwiększenie liczby białych krwinek (leukocytoza);
• reakcja immunoprecypitacyjna - za jej pomocą izolowana jest immunoglobulina, która pojawia się w patologii autoimmunologicznej organizmu;
• prosta mikroskopia świetlna – pod mikroskopem ocenia się stan dotkniętych obszarów skóry. Jego tkanki są dosłownie nasycone komórkami układu odpornościowego;
• Mikroskopia immunofluorescencyjna jest metodą bardziej zaawansowaną niż zwykła mikroskopia świetlna. Służy do określenia akumulacji immunoglobulin i niektórych innych związki organiczne, których zwiększona liczba wskazuje na rozwój procesu autoimmunologicznego.

Metody badań bakterioskopowych i bakteriologicznych mają charakter pomocniczy - pomagają w identyfikacji mikroflory chorobotwórczej, która zaatakowała powierzchnie erozyjne. W pierwszym przypadku rozmazy erozji bada się pod mikroskopem, identyfikując w nich patogeny. W drugim przypadku zeskrobiny erozyjne zaszczepia się na pożywki, oczekuje się wzrostu kolonii i na ich podstawie określa się rodzaj patogenu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową (charakterystyczną) pemfigoidu pęcherzowego najczęściej przeprowadza się w przypadku takich chorób i stanów patologicznych, jak:

Komplikacje

Najczęstsze powikłania pemfigoidu pęcherzowego to:

• ropne zapalenie skóry – zmiana krostkowa powierzchniowych warstw skóry;
• – ograniczony ropień;
• – rozlana zmiana ropna;
• – rozprzestrzenianie się infekcji po całym organizmie poprzez krwioobieg.

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego jest zachowawcze. Może mieć charakter ogólny i lokalny.

U źródła leczenie ogólne– następujące cele:

• leki immunosupresyjne;
• środki cytostatyczne.

Z leki sterydowe Stosuje się prednizolon, metyloprednizolon i inne. Są przepisywane przez długi czas, pierwsze dawki są wysokie, następnie stopniowo zmniejszane w ciągu 6-9 miesięcy. Jednak takie leczenie nie jest pełne – pacjentami są głównie osoby starsze, u których glikokortykosteroidy powodują wiele skutków ubocznych. Wyjściem z sytuacji jest przepisanie doustnie zmniejszonej dawki leków steroidowych i zastosowanie lokalne maści na bazie sterydów.

Cyklosporyna dobrze sprawdziła się jako środek immunosupresyjny, a metotreksat i cyklofosfamid należą do leków cytostatycznych.

Z nieleczniczych wspólne metody stosuje się plazmaferezę z podwójną filtracją - oczyszczanie krwi za pomocą specjalnego sprzętu. Plazmafereza znacząco wzmacnia efekt terapii lekowej i pozwala znacznie przyspieszyć powrót do zdrowia.

Do leczenia miejscowego stosuje się:

• maści na bazie glikokortykosteroidów;
• leki antyseptyczne - w szczególności barwniki anilinowe. Stosuje się je w celu zapobiegania wtórnym infekcjom.

notatka

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego jest bardzo długie (co najmniej półtora roku) i wymaga cierpliwości zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza. Ale nawet przy odpowiednich receptach i skrupulatnym przestrzeganiu przez pacjenta wszystkich zaleceń lekarskich, nawroty choroby mogą wystąpić u 15-20% ofiar.

Zapobieganie

Ponieważ nie ustalono prawdziwych przyczyn rozwoju pemfigoidu pęcherzowego, nie opracowano konkretnych metod zapobiegania. Opierając się na założeniach dotyczących etiologii (czynników przyczynowych) tej choroby, ryzyko jej rozwoju można zmniejszyć, stosując się do następujących zaleceń:

• Leki przyjmuj wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza i pod jego nadzorem;
• unikać sytuacji (domowych, przemysłowych itp.), które mogą prowadzić do obrażeń skóry;
• monitorować stan skóry w młodości, zapobiegać występowaniu chorób skóry, a gdy się pojawią, szybko je diagnozować i leczyć. Przestrzeganie takich zaleceń pomoże spowolnić proces starzenia się skóry, co oznacza jej skłonność do rozwoju tej patologii.

Pacjenci, którzy cierpią na pemfigoid pęcherzowy lub przeszli już skuteczne leczenie, powinni unikać narażania skóry na czynniki traumatyczne. Przede wszystkim to:

• promieniowanie ultrafioletowe;
• narażenie na wysokie i niskie temperatury;
• nawet drobne urazy mechaniczne.

W przeciwnym razie mogą wystąpić nawroty choroby.

Prognoza

Rokowanie w przypadku pemfigoidu pęcherzowego w większości przypadków pozostaje niepewne. Nie zawsze da się przewidzieć przebieg rozwoju tej choroby ze względu na jej przewlekły specyficzny przebieg, a także ze względu na fakt, że większość pacjentów to osoby starsze, które ponadto u schyłku życia mają już szereg współistniejących patologii które pogarszają przebieg opisywanych chorób.

Według różnych źródeł śmiertelność z powodu pemfigoidu pęcherzowego waha się od 10 do 40%. Jednak takie wskaźniki statystyczne są uważane za nieprawidłowe, ponieważ bezpośrednią przyczyną śmierci osoby starszej mogą być związane z wiekiem krytyczne zmiany i zaburzenia spowodowane współistniejącymi chorobami, dlatego nie można wiarygodnie stwierdzić, czy były one przyczyną śmierci, czy też była to choroba pęcherzowa pemfigoid.

Rokowanie w przypadku dziecięcych i młodzieńczych postaci tej choroby jest znacznie lepsze – w większości przypadków udaje się je skutecznie wyleczyć.

Kovtonyuk Oksana Władimirowna, obserwator medyczny, chirurg, lekarz konsultant

Pemfigoid pęcherzowy jest stosunkowo powszechną chorobą skóry, która zewnętrznie przypomina, że ​​występuje w postaci przewlekłej i przy braku terminowej diagnozy i leczenia może prowadzić do nieprzyjemnych konsekwencji. Co więc powoduje rozwój takiej choroby? Jakie objawy się objawia? Jakie możliwości leczenia oferuje współczesna medycyna? Odpowiedzi na te pytania interesują wielu czytelników.

Jaka jest choroba?

Pemfigoid pęcherzowy we współczesnej medycynie jest znany pod wieloma nazwami - jest to choroba Levera, pęcherzyca starcza i opryszczkowe zapalenie skóry. Jest to stan przewlekły, któremu towarzyszy pojawienie się na skórze dużej pęcherzowej wysypki (objawy zewnętrzne czasami przypominają prawdziwą pęcherzycę).

Warto zaznaczyć, że zdecydowaną większość pacjentów z tym rozpoznaniem stanowią osoby w wieku 65 lat i starsze. Oczywiście medycyna zna wyjątki, ponieważ choroba czasami występuje u dzieci i pacjentów w średnim wieku. Choroba ta charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, jednak czasami może prowadzić do powikłań. W obrazie klinicznym okresy względnego dobrego samopoczucia przeplatają się z zaostrzeniami. Oczywiście dla wielu osób interesujące jest pytanie, co stanowi pemfigoid pęcherzowy. Objawy i leczenie choroby, przyczyny jej wystąpienia – z tymi informacjami należy zapoznać się uważniej.

Niektóre podobne choroby

Warto zaznaczyć, że pemfigoid pęcherzowy należy do grupy tzw. dermatoz pęcherzowych. Dolegliwości te różnią się od pęcherzycy prawdziwej tym, że nie towarzyszy im akantoliza. Grupa zmiany skórne obejmuje kilka innych dolegliwości, których obraz kliniczny jest dość podobny:

• Łagodna pęcherzyca nieakantolityczna, w której choroba atakuje wyłącznie błonę śluzową jamy ustnej, nie powodując wysypki w innych obszarach. Choroba charakteryzuje się także łagodnym przebiegiem. Nawiasem mówiąc, po raz pierwszy opisano go w 1959 roku.
• Bliznający pemfigoid - całkiem niebezpieczna choroba, który atakuje błonę śluzową oczu i spojówkę, powodując jej zanik. Wysypki na ciele są możliwe, ale obserwuje się je stosunkowo rzadko. Główną grupą ryzyka są kobiety po 50. roku życia, choć czasami choroba notowana jest także wśród mężczyzn.

Przyczyny i patogeneza pemfigoidu pęcherzowego

Niestety mechanizm powstawania tej choroby nie został jeszcze w pełni poznany. Niemniej jednak naukowcom udało się ustalić, że choroba ma charakter autoimmunologiczny. Z tego czy innego powodu dochodzi do nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego, w wyniku czego wytworzone przeciwciała atakują nie tylko obce, ale także własne komórki organizmu.

Istnieją dowody na tę teorię. W trakcie badań w surowicy krwi pacjenta oraz w płynie pobranym z pęcherzy wykryto specyficzne przeciwciała, które uszkadzają błonę podstawną skóry i błon śluzowych. Udało się także ustalić, że im aktywniej rozwija się choroba, tym wyższe jest miano tych przeciwciał.

Uważa się, że choroby autoimmunologiczne są uwarunkowane genetycznie. Wymagany jest jednak czynnik zdolny do aktywacji choroby. Mogłoby być:

• szczepienia przeciwko niektórym chorobom;
• uszkodzenie lub poważne podrażnienie skóry;
• narażenie na promieniowanie ultrafioletowe (długotrwałe opalanie, nadużywanie solarium itp.);
• termiczne oparzenia skóry;
• częste stosowanie niektórych leków, na przykład furosemidu, kaptoprylu, fenacetyny, amoksycyliny i niektórych innych;
• czasami choroba aktywuje się po przejściu przez pacjenta radioterapii;
• odrzucenie przeszczepu nerki, wielokrotne przeszczepy narządów.

Pemfigoid pęcherzowy: zdjęcia i objawy

Oczywiście przede wszystkim ważne jest zapoznanie się z objawami, gdyż im szybciej pacjent zwróci uwagę na obecność zaburzeń i skonsultuje się z lekarzem, tym łatwiejszy będzie proces leczenia. Głównym objawem towarzyszącym pemfigoidowi pęcherzowemu jest powstawanie na skórze intensywnych pęcherzowych wysypek (na zdjęciu widać, jak wygląda wysypka). Najczęściej dotknięta jest skóra kończyn i tułowia. Wysypki mogą wystąpić w okolicy dużych naturalnych fałdów, na skórze twarzy i skóry głowy, jednak zdarza się to rzadziej.

Głównymi elementami wysypki są pęcherzyki i pęcherze z napiętymi osłonami. Zawierają płyn w środku, zwykle przezroczysty, ale czasami można zobaczyć krew. Często skóra wokół pęcherzy staje się czerwona.

„Życie” formacji trwa kilka dni. Następnie spontanicznie się otwierają. W miejscu wysypki tworzą się obszary erozji i małych owrzodzeń. Skorupy praktycznie nie tworzą się na powierzchni, ponieważ zerodowane obszary szybko nabłonkują.

Pierwsze etapy rozwoju choroby u 20% pacjentów rozpoczynają się od pojawienia się pęcherzy na błonie śluzowej jamy ustnej, a dopiero potem wysypka rozprzestrzenia się na skórę. Pęcherze na błonie śluzowej nosa, gardła, narządów płciowych i oczu pojawiają się niezwykle rzadko.

Pacjenci skarżą się na swędzenie, a po otwarciu pęcherzy ból. Możliwy jest wzrost temperatury, chociaż zdarza się to rzadko. Pacjenci w podeszłym wieku, których organizm jest wyczerpany częstymi nawrotami choroby, również doświadczają zmniejszonego apetytu, utraty wagi i postępującego osłabienia.

Histogeneza, histopatologia i patomorfologia

Patomorfologia pemfigoidu pęcherzowego jest dość interesująca. Po pierwsze, pomiędzy procesami cytoplazmatycznymi komórek podstawnych tworzą się liczne wakuole. Stopniowo formacje te łączą się ze sobą, tworząc większe struktury. Wraz z tym obserwuje się ostry obrzęk tkanki skórnej.

Wyściółkę pęcherza stanowi tkanka naskórka. Jego komórki są rozciągnięte, ale mosty między nimi nie są uszkodzone. W miarę postępu choroby komórki naskórka stopniowo obumierają. Jednocześnie nowa tkanka naskórka wysuwa się z brzegów pęcherzyka, chwytając jego dno – w ten sposób pęcherzyk wnika w naskórek, a czasami w podłoże.

Wewnątrz pęcherza znajduje się płyn zawierający limfocyty zmieszane z neutrofilami. Występują pasma fibryny cząsteczki białka i kilka innych związków.

Jeśli weźmiemy pod uwagę histogenezę pemfigoidu pęcherzowego, warto przede wszystkim pamiętać, że choroba ma charakter autoimmunologiczny. Podczas badania tkanek za pomocą mikroskop elektronowy Można zauważyć, że tzw. antygeny BPAg1, które uwalniane są podczas reakcji immunologicznej, zlokalizowane są w warstwie podstawnej, czyli w miejscach przyłączania półdesmosomów keratynocytów. Inny antygen, BPAg2, również znajduje się w regionie półdesmosomu. Uważa się, że tworzy go kolagen typu XII.

Również w trakcie badań odkryto, że makrofagi i eozynofile w tej chorobie najpierw gromadzą się w pobliżu błony podstawnej, po czym migrują przez nią i zaczynają gromadzić się wewnątrz pęcherza i między komórkami podstawnymi. Występuje również znaczna degranulacja komórek tucznych.

Histologicznie choroba powoduje oddzielenie naskórka od skóry właściwej, pomiędzy którymi tworzy się pęcherzyk podnaskórkowy. Rozszerzeniu ulegają również naczynia w tkankach skóry i obserwuje się obrzęk ich wewnętrznych warstw (śródbłonka).

Nowoczesne metody diagnostyczne

Z reguły nie ma trudności w zdiagnozowaniu choroby, takiej jak pemfigoid pęcherzowy: objawy są tutaj bardzo charakterystyczne, dlatego lekarz może podejrzewać chorobę już podczas standardowego badania. Na skórze pacjenta tworzą się napięte pęcherze, a proces epitelizacji nadżerek przebiega szybko.

Wynik złuszczania naskórka jest negatywny. Dodatkowo pobiera się wewnętrzną zawartość pęcherzy do dalszego badania histologicznego. Podczas badań laboratoryjnych w cieczy można wykryć wakuole, elementy histiocytarne, eozynofile i limfocyty.

Z drugiej strony diagnostyka różnicowa jest czasami trudna, ponieważ obraz kliniczny nieco przypomina inny choroby skórne, w tym pęcherzyca prawdziwa i opryszczka

Jakie leczenie uważa się za skuteczne?

Co zrobić, jeśli zdiagnozowano u Ciebie pemfigoid pęcherzowy? Leczenie w w tym przypadku wymagany jest kompleks. Ponadto dobór środków zdrowotnych i leków zależy od wielu czynników, w tym od ciężkości choroby, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz obecności współistniejących patologii. W każdym przypadku schemat leczenia może ustalić wyłącznie lekarz prowadzący.

Podstawą terapii są steroidowe leki przeciwzapalne zawierające glikokortykosteroidy. Najczęściej stosuje się w tym celu prednizolon. Lek podaje się dożylnie, a dawkę stopniowo zmniejsza się w miarę ustępowania objawów.

Dobre działanie mają również cytostatyki i leki immunosupresyjne, które pomagają normalizować funkcjonowanie układu odpornościowego. Dość często pacjentom przepisuje się leki takie jak cyklosporyna A, cyklofosfamid, azatiopryna.

Naturalnie ważnym punktem jest leczenie wysypek, nadżerek i owrzodzeń skóry. Musisz utrzymywać skórę w czystości. Pacjentom przepisuje się roztwory zawierające (na przykład Furcocin), które działają antyseptycznie, wysuszając skórę. W cięższych przypadkach wymagane są również maści steroidowe.

Leczenie środkami ludowymi

Pemfigoid pęcherzowy, czyli choroba Levera, jest patologią wymagającą kompetentnego, wykwalifikowanego leczenia. Możliwe jest stosowanie różnych domowych leków, ale tylko za zgodą specjalisty. Przed użyciem jakiegokolwiek produktu należy koniecznie skonsultować się z lekarzem. W medycynie ludowej stosuje się wiele różnych leków.

• Uważa się, że nalewka z Eleutherococcus będzie miała pozytywny wpływ na zdrowie pacjenta. Należy go brać dwa razy dziennie, 30 kropli.
• Do zewnętrznego leczenia wysypek stosuje się sok z liści aloesu, który pomaga złagodzić swędzenie i bolesność, zapobiega rozwojowi procesu zapalnego i przyspiesza procesy regeneracji. Zwilż bandaż sokiem, następnie nałóż go na uszkodzony obszar skóry i zabezpiecz bandażem. Aby uzyskać maksymalny efekt, kompres można owinąć folią.
• W tym samym celu można zastosować świeży sok lub wywar z liści pokrzywy. Kompres wykonuje się zgodnie ze schematem opisanym powyżej.
• Pemfigoid pęcherzowy, a raczej jego objawy można złagodzić za pomocą specjalnego wywaru ziołowego. Aby go przygotować, weź równą ilość (po 50 g) liści eukaliptusa, kłączy serpentyn, owoców sofory japońskiej, pąków brzozy, krwawnika pospolitego, torebki pasterskiej i pokrzywy. Wieczorem dwie łyżki przygotowanej mieszanki ziołowej zalać szklanką wrzącej wody i pozostawić na noc. Rano napar należy przefiltrować i podzielić na trzy porcje – należy je przyjmować przez cały dzień.

Warto zrozumieć, że leki ziołowe mogą działać inaczej na każdego pacjenta. Nawet jeśli lek przyniesie pozytywne skutki, nigdy nie należy rezygnować z terapii lekowej.

Rokowanie dla pacjentów

Pemfigoid jest łagodną chorobą skóry, dlatego w większości przypadków nie ma ona zbyt ciężkiego przebiegu. Co więcej, w prawie każdym szpitalu duże miasto trzymany skuteczne leczenie choroba pod tak złożoną nazwą - pemfigoid pęcherzowy. W Orenburgu, Moskwie i każdym innym mieście na pewno znajdziesz dobry specjalista. Koszt terapii będzie zależał od miejsca zamieszkania, ponieważ ceny niektórych leków w różnych aptekach są różne.

Przy właściwym leczeniu można osiągnąć stabilną remisję. Od czasu do czasu u niektórych pacjentów występują nawroty, co oczywiście jest nieprzyjemne, ale nie śmiertelne. Z drugiej strony, w przypadku braku terapii, miejsce powstawania wysypki może stać się bramą do infekcji, która w związku z tym kończy się bardziej masywnym procesem zapalnym, ropieniem ran i przenikaniem bakterii chorobotwórczych do głębszych warstw skóry skóra.

Czy są jakieś sposoby zapobiegania?

Niestety, nie ma konkretnego środka zapobiegającego takiej chorobie, jak pemfigoid pęcherzowy Levera. Oczywiście niezwykle ważne jest, aby szukać pomocy w odpowiednim czasie, a ponieważ choroba jest przewlekła, nawet w okresach względnego dobrego samopoczucia, należy uważnie monitorować swoje zdrowie.

Nie należy zapominać, że choroba ta jest uważana w medycynie za możliwy marker onkologii. Dlatego w przypadku choroby pacjent musi przejść kompleksowe badanie, aby potwierdzić lub wykluczyć diagnozę onkologiczną. Pamiętaj, że z każdą chorobą znacznie łatwiej jest sobie poradzić, jeśli rozpoczniesz terapię na wczesnym etapie.

Pemfigoid pęcherzowy- rzadka, stosunkowo łagodna dermatoza pęcherzowa, która zwykle ma przebieg przewlekły. Pod naskórkiem tworzą się trwałe, napięte pęcherze na skutek rozwarstwienia błony podstawnej. Pemfigoid pęcherzowy występuje rzadziej niż pęcherzyca prawdziwa (akantolityczna) i zwykle dotyka osoby starsze (około 60-70 lat), chociaż czasami może wystąpić u dzieci - młodzieńczy pemfigoid .

Etiologia i patogeneza pemfigoidu pęcherzowego

Etiologia pemfigoidu pęcherzowego nie została ustalona. Patogeneza choroby jest autoimmunologiczna. Polega na reakcji autoimmunologicznej polegającej na tworzeniu autoprzeciwciał przeciwko białkom BP230 (BPAG1) i BP180 (BPAG2) o masach cząsteczkowych odpowiednio 230 i 180 kDa.

Białko BP230 Desmoplakina jest wewnątrzkomórkowym składnikiem półdesmosomu. Przeciwciała przeciwko BP230 wykrywa się u 30–60% pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym, rzadziej w innych wariantach klinicznych.

Białko BP180- transbłonowy składnik błony podstawnej, składający się z kolagenu typu XVII. Przeciwciała przeciwko BP180 wykrywa się u 40–90% pacjentów z typowym pemfigoidem pęcherzowym, a także w rzadszych odmianach klinicznych pemfigoidu.

Wiadomo, że autoprzeciwciała utrwalone w formie pasków na błonie podstawnej aktywują czynnik dopełniacza, co prowadzi do uwolnienia leukotrienu B4 z komórek tucznych i warunkuje chemotaksję eozynofilowych, neutrofilowych granulocytów i makrofagów. Uwalniane przez nie enzymy proteolityczne prowadzą do zniszczenia górne warstwy błona podstawna, oddzielenie naskórka i skóry właściwej, utworzenie pęcherza podnabłonkowego. U niektórych pacjentów pemfigoid pęcherzowy występuje jako choroba paranowotworowa.

Obraz kliniczny pemfigoidu pęcherzowego

Pemfigoid pęcherzowy objawia się rozwojem napiętych pęcherzy o różnej wielkości: od kilku milimetrów do średnicy 5-10 cm lub większej. Elementy wysypka na skórze występują na pozornie niezmienionej skórze lub na tle rumienia obrzękowego i towarzyszy im silny świąd. Pęcherze mają zawartość surowiczą lub surowiczo-krwistą w wyniku uszkodzenia powierzchownych naczyń włosowatych skóry właściwej podczas odwarstwiania podnaskórkowego. Zgrupowane czasami tworzą ogniska o dziwnym kształcie, umiejscowione na tle rumienia i przypominające objawy opryszczkowatej dermatozy. W niektórych przypadkach pęcherze i plamy rumieniowe mogą poprzedzać pojawienie się pęcherzy.

Wysypki są zwykle rozległe, rozmieszczone symetrycznie, chociaż czasami spotyka się także zlokalizowane odmiany pemfigoidu pęcherzowego. Typowymi miejscami urazów są boczne powierzchnie szyi, okolice pachowe, fałdy pachwinowe, powierzchnie zginaczy kończyn i górna część brzucha. Czasami pemfigoid pęcherzowy zaczyna się od pęcherzy na dłoniach i podeszwach stóp i przypomina objawy rumienia wielopostaciowego.

Po otwarciu pęcherzy tworzą się nadżerki bez tendencji do wzrostu obwodowego, które pokryte są surowiczymi i surowiczo-krwawymi strupami, stosunkowo szybko nabłonkują, pozostawiając pigmentację. Zatem w przypadku pemfigoidu pęcherzowego występuje zarówno prawdziwy, jak i ewolucyjny polimorfizm wysypki.

Pojawieniu się licznych świeżych wysypek towarzyszy wzrost temperatury ciała, utrata apetytu, zwiększone swędzenie i pogorszenie ogólnego samopoczucia pacjenta. Krańcowy objaw Nikolskiego może być słabo dodatni, natomiast na niezmienionej skórze w pobliżu zmiany objaw Nikolskiego jest zwykle ujemny.

Błona śluzowa jamy ustnej jest zajęta stosunkowo rzadko (około 10-20% przypadków), zwykle z rozległymi wysypkami skórnymi. Małe, napięte pęcherze z zawartością surowiczą lub surowiczo-krwotoczną znajdują się na błonie śluzowej podniebienia twardego, policzków lub dziąseł.

W przeciwieństwie do pęcherzycy zwykłej. pęcherze z pemfigoidem pęcherzowym utrzymują się na błonie śluzowej jamy ustnej przez kilka dni ze względu na dużą głębokość występowania i gęstą oponę. Po ich otwarciu tworzą się bolesne, wyraźnie odgraniczone nadżerki bez włóknistej blaszki, które nabłonkują się szybciej niż w przypadku pęcherzycy. Bardzo rzadko, oprócz skóry, może dojść do zajęcia błony śluzowej gardła, krtani, narządów płciowych i oczu. Choroba może mieć charakter przewlekły, z zaostrzeniami i remisjami o różnym czasie trwania (miesiące, lata). W przypadku braku leczenia śmiertelność jest mniejsza niż w przypadku pęcherzycy zwykłej (około 40%). Pacjenci mogą umrzeć z powodu wtórnej infekcji (oskrzelowe zapalenie płuc, posocznica itp.) lub z powodu dekompensacji istniejących chorób. U pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym rozwija się niedokrwistość wtórna, leukocytoza z umiarkowaną eozynofilią, wzrasta ESR i wzrasta poziom immunoglobuliny E w surowicy.

Diagnostyka pemfigoidu pęcherzowego

W rozmazach linii papilarnych z dna świeżej erozji nie ma dużej liczby eozynofilów (20-30% lub więcej); W badaniu histologicznym widoczna jest jama podnaskórkowa z licznymi eozynofilami. Błona podstawna jest podzielona i można ją prześledzić zarówno u podstawy pęcherza, jak i w jego wieczku. W skórze właściwej występuje obrzęk brodawek i naciek składający się głównie z granulocytów eozynofilowych.

Za pomocą PIF wykrywa się jednorodne osadzanie się immunoglobulin G i dopełniacza Cj w formie paska w strefie błony podstawnej w obszarach dotkniętej biopsją skóry pacjentów. Stosując pośrednią IF, u 80–90% pacjentów wykrywa się przeciwciała IgG przeciwko białku będącemu częścią błony podstawnej w surowicy krwi i płynie torbielowatym. Ich miano nie koreluje z ciężkością choroby. Diagnostyka różnicowa przeprowadzane w przypadku pęcherzycy zwykłej, pęcherzowej postaci opryszczkowatego zapalenia skóry Dühringa, pęcherzowej postaci polimorficznego rumienia wysiękowego i pęcherzowej toksyczności.

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego

W niektórych przypadkach pemfigoid pęcherzowy może być towarzyszem raka, dlatego pacjenci są szczegółowo badani w celu identyfikacji nowotworów złośliwych i innych chorób współistniejących. Unikaj leków i wpływów, które mogą powodować pemfigoid pęcherzowy.

Podstawą leczenia pemfigoidu pęcherzowego jest terapia patogenetyczna lekami immunosupresyjnymi: samymi glikokortykosteroidami lub w skojarzeniu z azatiopryną lub diafenylosulfonem (DDS). Prednizolon (lub inny GC w równoważnej dawce) przepisuje się w średnich dawkach (40-60 mg na dzień) do czasu uzyskania wyraźnego efektu klinicznego (zwykle 2-3 tygodnie). Następnie dawkę stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej (10-15 mg prednizolonu dziennie). Jeśli w ciągu kolejnych 3-6 miesięcy leczenia dawką podtrzymującą nie pojawi się wysypka, można całkowicie odstawić glikokortykosteroidy. Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania prednizonu, można spróbować leczenia azatiopryną lub DDS.

Zewnętrzne leczenie pemfigoidu pęcherzowego jest podobne jak w przypadku pęcherzycy. Racjonalne jest stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych (jeśli są zlokalizowane w fałdach - i przeciwgrzybiczych), które działają ściągająco i mają miejscowe działanie znieczulające.

Źródła:

1. Sokołowski E.V. Choroby skórne i weneryczne. - Petersburg: Foliant, 2008.

2. Thoma-Uszyński S, Uter W i in. Autoprzeciwciała specyficzne dla BP230 i BP180 w pemfigoidzie pęcherzowym. J Zainwestuj Dermatol. 2004 czerwiec

3. Smolin G. Foster C.S. i in. Rogówka Smolina i Thofta: podstawy naukowe i praktyka kliniczna. Lippincott Williams i Wilkins, 2005.

Pemfigoid: rodzaje chorób i ich objawy, zasady terapii

Pemfigoid to przewlekła, łagodna choroba skóry, która występuje głównie u osób starszych. Patologia polega na oddzieleniu obszarów naskórka bez utraty połączeń międzykomórkowych w jednym z najszerszych zakresów. Sytuacja ta powstaje z powodu różne powody, w którym w organizmie człowieka pojawiają się przeciwciała przeciwko własnej skórze.

Diagnozę patologii przeprowadza dermatolog, stosując kombinację kilku technik instrumentalnych. Leczenie obejmuje zarówno ogólnoustrojową terapię immunosupresyjną, jak i środki miejscowe. Choroba dobrze reaguje na terapię, ale leki będą musiały być stosowane przez długi czas, aby uniknąć nawrotu.

Co to jest pemfigoid

Choroba ta atakuje tylko wierzchnią warstwę skóry – naskórek. Aby rozjaśnić zachodzące procesy, rozważmy pokrótce strukturę tej formacji.

Struktura naskórka przypomina dom o 13-16 piętrach, położony na wzgórzach (skóra właściwa tworzy takie wzniesienia i zagłębienia) z bardzo szerokim dachem. Warstwa ta składa się z czterech, a na dłoniach i podeszwach - z pięciu anatomicznie różnych warstw:

• te, które tworzą „cegiełki”, to listki zarodkowe. Są dwa z nich: podstawowy („cegły” leżą w jednej lub dwóch warstwach) i kolczasty (jest 10 lub więcej rzędów komórek);
• „Dach” to pozostałe 2 lub 3 warstwy. Pochodzą z listków zarodkowych, ale z każdym rzędem coraz mniej przypominają komórki (ostatnia warstwa to tak naprawdę łuski).

Warstwa kolczasta jest wyjątkowa: jest wielowarstwowa, a jej komórki są wyposażone w występy - „kolce”. Są połączone. W prawdziwej pęcherzycy (pęcherzycy) połączenie między tymi kolcami zostaje zniszczone w wyniku procesu zapalnego. W przypadku pemfigoidu (przyrostek „-oid” oznacza „podobną”, to znaczy patologię „podobną do pęcherzycy”), związek między komórkami warstwy kolczystej pozostaje „obowiązkowy”. Jest to główna różnica między tymi dwiema patologiami, objawiająca się pojawieniem się pęcherzy na skórze.

Pod wpływem opisanych poniżej przyczyn powstają przeciwciała immunoglobulinowe wobec błony, na której leży podstawna warstwa naskórka. Stanowi bowiem separator pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą, zawiera czynniki stymulujące wzrost górnej warstwy skóry. Kiedy obszary błony podstawnej dostają się pod „atak” przeciwciał, aktywuje się kaskada reakcje immunologiczne, wchodzą tu komórki neutrofili. Uwalniają się z nich różne enzymy, które niszczą „nici” łączące naskórek ze skórą właściwą. To samo dzieje się z pęcherzycą, tylko z nią istnieje związek z głównymi antygenami zgodności tkankowej zlokalizowanymi na leukocytach, co nie ma miejsca w przypadku pemfigoidu.

Pęcherzyki (byki) z pemfigoidem pęcherzowym powstają w następujący sposób:

• pomiędzy procesami komórek najniższej warstwy, za pomocą których komunikują się ze sobą, w wyniku procesu autoimmunologicznego pojawiają się pęcherzyki wypełnione cieczą - wakuole;
• Ponadto występuje obrzęk dolnej warstwy skóry - skóry właściwej;
• stopniowe zrastanie się wakuoli wraz z obrzękiem skóry prowadzi do powstania dużych jam płynowych. Pokrywa pęcherza składa się z rozciągniętych komórek naskórka, pomiędzy którymi zachowane są mostki;
• następnie komórki naskórka obumierają;
• Jednocześnie w naskórku uruchamiają się procesy regeneracyjne: nowe komórki wypełzają z brzegów pęcherzyka i stopniowo chwytają jego dno. To sprawia, że ​​blister jest śródnaskórkowy.

Pęcherze mogą znajdować się na skórze niezapalnej, wówczas zajmują miejsce wokół naczyń. Jeśli otaczająca skóra ulegnie zapaleniu, w skórze właściwej tworzą się wyraźne nacieki. Płyn wypełniający pęcherze zawiera wiele limfocytów, histiocytów (tkanki komórki odpornościowe), niewielka liczba eozynofilów (rodzaj białych krwinek odpowiedzialnych za objawy alergiczne).

Ale mimo to, bez względu na to, jakie procesy zachodzą, więzadła między komórkami warstwy kolczystej zostają zachowane, to znaczy nie następuje akantoliza (ich zniszczenie). Dlatego chorobę nazywa się procesem nieakantolitycznym. Jego drugie imię to pemfigoid pęcherzowy Levera.

Klasyfikacja choroby

Istnieje kilka form tej patologii:

• Właściwie pemfigoid pęcherzowy, znany również jako pemfigoid nieakantolityczny Levera. Poniżej zostaną opisane jego objawy.
• Pemfigoid bliznowaty, zwany także śluzówkowo-pęcherzowym zapaleniem skóry. Na patologię podatne są osoby starsze (osoby powyżej 50. roku życia), częściej kobiety. Charakterystyczne jest pojawienie się pęcherzy na błonie spojówkowej i błonie śluzowej jamy ustnej; U niektórych pacjentów występują wysypki skórne.
• Nieakantolityczna łagodna pęcherzyca występująca wyłącznie w błonie śluzowej jamy ustnej. Jak sama nazwa wskazuje, pęcherze pojawiają się tylko w jamie ustnej.

Istnieje również odrębne gatunki pemfigoid - pemfigoid piokokowy. Jest to choroba zakaźna wywoływana przez Staphylococcus aureus, która rozwija się u dzieci w 3-10 dniu życia. Jest wysoce zaraźliwy. Źródłem zakażenia może być personel medyczny szpitala położniczego lub matka niedawno chorego dziecka infekcja gronkowcowa lub jest nosicielem Staphylococcus aureus w nosogardzieli.

Charakteryzuje się szybkim pojawieniem się pęcherzy na zaczerwienionej lub zdrowo wyglądającej skórze dziecka. Początkowo pojawiają się na tułowiu i brzuchu. Pęcherze początkowo mają wielkość dużego grochu, następnie rosną i mogą osiągnąć średnicę kilku centymetrów oraz ropieć; są otoczone różową koroną. Ponadto wzrasta temperatura i może to mieć wpływ na ogólny stan dziecka. Pemfigoid gronkowcowy może prowadzić do zatrucia krwi, które w ciężkich przypadkach może zakończyć się śmiercią.

Przyczyny pemfigoidu

Nie wiadomo dokładnie, dlaczego rozwija się ta choroba. Uważa się, że patologia może wystąpić z powodu:

• promieniowanie ultrafioletowe;
• przyjmowanie niektórych leków: penicyliny, furosemidu, 5-fluorouracylu, salazopirydazyny, fenacetyny, jodku potasu, cyprofloksacyny, amoksycyliny czy nawet kaptoprylu;
• proces nowotworowy o dowolnej lokalizacji (dlatego diagnozując „pemfigoid pęcherzowy” lekarze szukają raka we wszystkich możliwych lokalizacjach).

Objawy patologii

Choroba ma przebieg przewlekły, gdy okres braku objawów (remisja) przeplata się z okresem nawrotu objawów (zaostrzenie), a z każdym nowym zaostrzeniem patologia może się rozprzestrzeniać.

Objawy pemfigoidu pęcherzowego

Spektrum objawów jest dość szerokie. Zwykle to:

• pojawienie się napiętych pęcherzy o wielkości 0,5-3 cm na skórze zaczerwienionej i opuchniętej, rzadziej na skórze normalnej;
• bardzo;
• swędzące, rzadziej – swędzące i bolesne;
• zlokalizowane głównie: w fałdach skóry, na brzuchu, wewnętrznej stronie ud i ramion, przedramionach. W jednej trzeciej przypadków pojawiają się wielkości 0,5-2 cm na błonie śluzowej jamy ustnej: na policzkach, na granicy podniebienia twardego i miękkiego, na dziąsłach;
• najczęściej bąbelki są rozmieszczone symetrycznie;
• mieć przezroczystą zawartość, która z czasem może stać się ropna (żółta lub biała) lub krwawa;
• w tym samym czasie, podobnie jak pęcherze, pojawiają się elementy wysypki przypominające pokrzywkę, mające kolor czerwony lub różowo-czerwony. Takie pęcherze są szczególnie widoczne, gdy ustępuje zaczerwienienie skóry, na której znajdują się pęcherze;
• po otwarciu blistra pozostaje wilgotny obszar o różowo-czerwonym zabarwieniu, który szybko goi się z tworzeniem się strupów lub bez;
• ogólny stan większości ludzi nie cierpi: świadomość nie jest przygnębiona, nie ma gorączki, osłabienia, nudności ani wymiotów. Pacjenci wyczerpani i osoby starsze mogą odczuwać utratę apetytu i osłabienie; mogą schudnąć.

W początkowej fazie choroby mogą nie występować pęcherze, jedynie strupy, elementy polimorficzne przypominające egzemę lub pęcherze przypominające pokrzywkę. Wysypce może towarzyszyć trudny do wyleczenia świąd o różnym nasileniu. Późniejsze zaostrzenie występuje już z typowe objawy, jeśli jest to klasyczna postać pemfigoidu lub z powtarzaniem tych samych objawów, z postaciami nietypowymi.

Objawy pemfigoidu bliznowatego

Wysypka występuje na podniebieniu miękkim, błonie śluzowej policzka, języczku i migdałkach, natomiast błona śluzowa jamy ustnej jest czerwona i opuchnięta, ale nie może ulec zmianie. Czasami elementy wykwitów pojawiają się na ustach, na spojówce oczu i rozwijając się na skórze, są zlokalizowane na twarzy, w fałdach (szczególnie na udach) i skórze głowy. Choroba może również wpływać na narządy wewnętrzne.

Wysypka to napięte pęcherze, których zawartość jest przezroczysta lub krwawa. Po ich otwarciu widoczne są głębokie czerwone nadżerki.

Charakterystyczną oznaką pemfigoidu bliznowatego jest ciągłe pojawianie się pęcherzy w tych samych miejscach, co przyczynia się do powstawania tam blizn. Blizny w okolicy warg utrudniają otwieranie ust. Aktywowany na błonie spojówkowej oka wyrostek bliznowaty prowadzi do jej marszczenia, ograniczenia ruchów gałki ocznej i upośledzenia drożności kanaliki łzowe. Lokalizacja oka może również powodować pojawienie się wrzodów na rogówce, powodując jej zmętnienie i umożliwiając osobie postrzeganie jedynie światła.

Skórna lokalizacja tej formy patologii powoduje pojawienie się blizn zlokalizowanych poniżej poziomu podstawowej skóry. Rozwijając się na narządach wewnętrznych, choroba może być powikłana pogorszeniem drożności krtani, przełyku, cewki moczowej, pochwy lub odbytu.

Diagnostyka

Rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego lub pemfigoidu bliznowatego stawia się na następujących podstawach.

1. Kontrola: pemfigoid ma charakterystyczną lokalizację i typową dużą gęstość pęcherzy.

2. Biopsja skóry, podczas której przeprowadza się:

• konwencjonalna mikroskopia: wykluczona jest akantoliza (utrata komunikacji między kolcami komórek warstwy kolczystej);
• mikroskopia immunofluorescencyjna, która pozwala dermatologowi zobaczyć poświatę skóry w obszarze nie warstwy kolczystej, ale błony podstawnej;
• mikroskopia immunoelektronowa: stosuje się znakowanie immunoglobulin złotem, po czym bada się ich lokalizację;
• metoda immunoblottingu i immunoprecypitacji.

Terapia

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego polega na wprowadzeniu do organizmu leków, które będą blokować funkcjonowanie układu odpornościowego – są to:

1. Hormony glukokortykoidowe: prednizolon, deksametazon, zaczynając od małych dawek (30-40 mg prednizolonu dziennie).
2. Cytostatyki (podobne leki stosuje się także w chemioterapii guzy nowotworowe): Azatiopryna, Cytoksan, Metotreksat.

W przypadku ciężkiej patologii zaleca się jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów i leków cytostatycznych przez pierwsze 2 tygodnie.

Aby zwiększyć skuteczność powyższych środków, stosuje się:

3. enzymy ogólnoustrojowe: Flogenzym, Wobenzym;
4. witaminy niezbędne do wzmocnienia ściany naczyń: witamina P, C, nikotynamid;
5. leki immunoterapeutyczne: Rytuksymab.

Jeśli zostanie udowodnione, że pemfigoid pęcherzowy powstał w wyniku rozwoju nowotworu złośliwego w organizmie, przeprowadza się terapię przeciwnowotworową. Zależy to od lokalizacji guza, stopnia jego złośliwości i stadium choroby. Może to być zabieg chirurgiczny, radioterapia, leki (chemioterapia, terapia celowana).

Leczenie miejscowe zależy od lokalizacji zmian:

6. Jeśli są na skórze, leczy się je maściami na bazie hormonów glukokortykoidowych: prednizolon, hydrokortyzon, Aklovate, Afloderm, Topicort, Oxycort.
7. Kiedy pęcherze znajdują się w oku, okulista przepisuje leczenie miejscowe. Ten krople do oczu z glukokortykoidami (krople deksametazonu), środkami przeciwbakteryjnymi i antyseptycznymi (krople Ocomistin, chloramfenikol) - w celu zapobiegania powikłaniom ropnym. Jeśli po uszkodzeniu pęcherzy nadżerki na błonie spojówkowej nie nabłonkują, przepisywany jest lek Korneregel.
8. Jeśli elementy erupcyjne znajdują się na błonie śluzowej jamy ustnej, przepisuje się płukanki środkami antyseptycznymi: wodny roztwór furatsiliny, chlorheksydyny, miramistyny.

Pielęgnacja skóry w przypadku pemfigoidu pęcherzowego obejmuje leczenie pęcherzy środkami antyseptycznymi, takimi jak roztwór zieleni brylantowej, błękit metylenowy lub fukorcyna. Leki te wysuszą pęcherze i zapobiegną ich zakażeniu. Jeśli masz pęcherzową wysypkę, nie zaleca się pływania. Higienę przeprowadza się za pomocą gazików nasączonych wodnymi roztworami środków antyseptycznych: chlorheksydyny, furatzyliny. Należy to robić ruchami blottingowymi.

Co zrobić z nie gojącymi się nadżerkami za pomocą pemfigoidu?

Dzieje się tak z powodu infekcji lub słabych zdolności regeneracyjnych. W pierwszym przypadku zamiast maści jednoskładnikowych zawierających wyłącznie glikokortykosteroidy stosuje się połączeni agenci z hormonami i antybiotykami: Pimafucort, Imakort, Aurobin.

Słabe zdolności regeneracyjne wymagają dalszego wyjaśnienia przyczyn: może to być cukrzyca lub patologia naczyniowa. Następnie, jeśli zostanie przepisane odpowiednie leczenie, nadżerki zagoją się. Do czasu wyjaśnienia etiologii lub jeśli pozostaje ona nieznana, oprócz leczenia choroby wywołującej przepisuje się dekspantenol w postaci kremu Bepanten lub metyluracyl w postaci żelopodobnego leku Levomekol.

Czy potrzebujesz diety?

Aby nie narażać organizmu, w którym układ odpornościowy jest obciążony, na dodatkowe wpływy alergizujące, konieczna jest dieta na pemfigoid pęcherzowy. Polega na przestrzeganiu następujących zasad:

9. w diecie powinna być wystarczająca ilość warzyw;
10. zastąp mięso rybą;
11. produkty mleczne – minimum;
12. Powinieneś spróbować całkowicie wyeliminować cukier;
13. należy wykluczyć tłuszcze trans – margarynę, majonez, sosy, potrawy smażone, smalec, szynkę, kiełbasy.

Co możesz zjeść?

Warzywa, owoce, ryby morskie, wątroba, pieczywo pełnoziarniste, płatki zbożowe, zielona herbata, gotowane lub pieczone chude mięso (kurczak, cielęcina), zupy z drugim bulionem lub wegetariańskie.

Pemfigoid pęcherzowy: przyczyny, objawy, leczenie

Pemfigoid pęcherzowy to autoimmunologiczna choroba skóry, która u starszych pacjentów powoduje przewlekłe powstawanie pęcherzy. Diagnozę stawia się na podstawie biopsji. Przede wszystkim w leczeniu stosuje się glukokortykoidy. Wielu chorych wymaga długotrwałej terapii podtrzymującej, podczas której można stosować różne leki.

W pemfigoidzie pęcherzowym przeciwciała skierowane są przeciwko błonie podstawnej i powodują oddzielenie naskórka od skóry właściwej. Pemfigoid pęcherzowy należy odróżnić od pęcherzycy zwykłej, która jest poważniejszą chorobą.

Objawy i oznaki

Na skórze normalnej lub zaczerwienionej pojawiają się charakterystyczne napięte pęcherze. Objaw Nikolskiego jest negatywny. Mogą pojawić się obrzęknięte lub pierścieniowe, ciemnoczerwone zmiany z pęcherzami lub bez. Często występuje swędzenie bez innych objawów. Zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej występują u 1/3 pacjentów, ale zazwyczaj szybko się goją.

Należy odróżnić pęcherzycę zwykłą od pemfigoidu, dermatozę liniową IgA, rumień wielopostaciowy, wysypki polekowe, łagodny pemfigoid błon śluzowych, opryszczkowatą dermatozę i wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka. Diagnoza wymaga biopsji skóry i oznaczenia miana przeciwciał w surowicy krwi.

Rokowanie i leczenie

Rokowanie jest zwykle dobre, a choroba zwykle ustępuje w ciągu kilku miesięcy lub lat, ale może prowadzić do fatalny wynik, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.

W przypadku łagodnych postaci choroby w leczeniu można zastosować miejscowe glikokortykosteroidy. Pacjentom z cięższymi postaciami choroby przepisuje się prednizon 60-80 mg doustnie raz dziennie, po kilku tygodniach zmniejszając dawkę do dawki podtrzymującej 10-20 mg raz dziennie. U większości pacjentów remisja następuje w ciągu 2-10 miesięcy. Wystąpienie nowych, izolowanych wysypek u pacjentów w podeszłym wieku nie wymaga zwiększenia dawki.

Czasami chorobę można leczyć tetracykliną i nikotynamidem. Można również stosować dapson, sulfapirydynę, erytromycynę i tetracyklinę, ponieważ mają one działanie przeciwzapalne. Większość pacjentów nie wymaga leków immunosupresyjnych, ale można zastosować azatioprynę, cyklofosfamid, cyklosporynę lub plazmaferezę.

PEMFIGOID

O. L. Iwanow, A. N. Lwów

„Poradnik dermatologa”

PEMFIGOID (synonim: pęcherzyca nieakantolityczna) jest łagodną, ​​przewlekłą chorobą skóry, której pierwotnym elementem jest pęcherzyk powstający pod naskórkiem, bez cech akantolizy.

Objaw Nikolskiego jest negatywny we wszystkich modyfikacjach. Pęcherze zwykle ustępują bez śladu i znacznie rzadziej pozostawiają blizny. Ta okoliczność dała podstawę do rozróżnienia dwóch wariantów pemfigoidu - pęcherzowego i bliznowatego.

Etiologia pemfigoid jest nieznany. W niektórych przypadkach może mieć charakter paranowotworowy. Najbardziej uzasadniony jest autoalergiczny charakter choroby: wykryto autoprzeciwciała przeciwko błonie podstawnej naskórka (zwykle IgG, rzadziej IgA i inne klasy).

Histologicznie NA wczesne stadia pemfigoid, wykrywa się tworzenie mikrowakuoli podnaskórkowych. Ich połączenie prowadzi do powstania pęcherzy oddzielających naskórek od skóry właściwej. Następnie naskórek, który pokrywa pęcherz moczowy, ulega martwicy i zniszczeniu, z wyjątkiem warstwy rogowej naskórka. Po utworzeniu się pęcherzy następuje ponowne nabłonkowanie ich dna, które mogą być zlokalizowane w skórze właściwej aż do lokalizacji podrogówkowej. Nie ma oznak akantolizy. W przypadku pemfigoidu bliznowatego obserwuje się zwłóknienie górnych warstw skóry właściwej i zmniejszenie tkanki elastycznej.

Pemfigoid pęcherzowy ma wiele synonimów:

14. przewlekła pęcherzyca zwykła,
15. pęcherzyca zwykła łagodna,
16. parapemfig,
17. opryszczkowe starcze zapalenie skóry,
18. pęcherzowe opryszczkowe zapalenie skóry.

Odzwierciedlają one podobieństwo pemfigoidu pęcherzowego do pęcherzycy prawdziwej (akantolitycznej) i opryszczkowego zapalenia skóry. Co więcej, podobieństwo do pęcherzycy jest kliniczne z powodu wysypek pęcherzowych, a z opryszczkowym zapaleniem skóry - patohistologiczne z powodu podnaskórkowego tworzenia się pęcherzy.

Od pęcherzycy różni się łagodnym, przewlekłym przebiegiem i podnaskórkowym tworzeniem się pęcherzy, a od opryszczkowego zapalenia skóry monomorficzną wysypką pęcherzową; Dominująca dolegliwość osób starszych (powyżej 60. roku życia) odróżnia pemfigoid pęcherzowy od pęcherzycy. i od opryszczkowego zapalenia skóry. Uszkodzenie błon śluzowych, w przeciwieństwie do prawdziwej pęcherzycy, nie jest nieuniknione, choć nie jest wyjątkowo rzadkie.

Choroba zaczyna się od pojawienia się pęcherzy na tle plam rumieniowo-obrzękowych, rzadziej na pozornie niezmienionej skórze. Pęcherzyki średniej wielkości (od grochu do fasoli), w kształcie półkuli, z gęstą, gładką i napiętą oponą, z zawartością surowiczą lub surowiczo-krwotoczną. Ze względu na gęste pokrycie są trwalsze niż pęcherze prawdziwej pęcherzycy.

Nadżerki po ich otwarciu nie mają tendencji do narastania obwodowego i szybkiego nabłonka. Po wyschnięciu zawartości pęcherzy i wydzieliny erozyjnej tworzą się żółtawo-brązowe skorupy o różnej wielkości i grubości. Po odrzuceniu odsłaniają się różowo-czerwone plamy pokryte łuskami. Dominującą lokalizacją jest dolna połowa brzucha, fałdy pachwinowe, dół pachowy oraz powierzchnie zginaczy rąk i nóg. Uszkodzenie błon śluzowych obserwuje się u około 20-40% pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym i występuje, z nielicznymi wyjątkami, wtórnie. W miarę postępu procesu, a czasami od samego początku, pęcherze rozprzestrzeniają się po skórze, aż do powstania uogólnionej, a nawet powszechnej wysypki. Subiektywnie - często swędzenie o różnym nasileniu, pieczenie i bolesność.

Nawroty pemfigoidu są często spowodowane promieniami UV, zarówno naturalnymi, jak i sztucznymi.

Z biegiem czasu nasilenie choroby stopniowo słabnie, ale pemfigoid pęcherzowy jest potencjalnie poważną chorobą, która nie może wykluczyć śmierci.

Pemfigoid bliznowaty. podobnie jak bullous, ma wiele synonimów:

19. łagodny pemfigoid błon śluzowych,
20. przewlekłe pemfigoidowe zapalenie skóry i błon śluzowych,
21. pęcherzyca oka (spojówka),
22. pemfigoid śluzówkowy.

Istotę choroby najpełniej oddaje termin „pęcherzowe zanikowe śluzówkowe zapalenie skóry”, podkreślając jej główną cechę kliniczną - powstawanie pęcherzy w bliznach, zrostach i atrofii. Występuje 2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn; starsi ludzie chorują.

Pemfigoid bliznowaty jest chorobą błon śluzowych: u około jednej trzeciej pacjentów proces ten jest zaangażowany wtórnie pokrycie skóry. Najczęściej dotknięte są błony śluzowe jamy ustnej i spojówki oczu. W jamie ustnej napięte pęcherze o średnicy od 0,2 do 1,5 cm pojawiają się na zewnętrznie niezmienionej błonie śluzowej lub na rumieniowym tle; ich zawartość jest surowicza, rzadko krwotoczna. Erozja powstająca, gdy powłoka pęcherzy pęka, nie ma skłonności do obwodowego wzrostu, nie krwawi, ich powierzchnia jest wolna od jakichkolwiek warstw, nie są otoczone nabłonkiem złuszczającym; niski ból. Ślinienie i obrzęk błon śluzowych są nieznaczne.

Bliznowaciowe zmiany adhezyjne i zanikowe pojawiają się w ciągu 3 lat od wystąpienia choroby.

Wyróżnia się dużą oryginalnością pemfigoid bliznowaty w okolicy oczu. Już we wczesnych stadiach mogą pojawić się oznaki bliznowacenia w postaci drobnych zrostów pomiędzy spojówką powiek a gałką oczną lub pomiędzy powieką górną i dolną. W miarę narastania blizn sklepienie jamy spojówkowej zmniejsza się, aż do całkowitego zatarcia. Specyficzną konsekwencją długotrwałego bliznowacenia pemfigoidu są tzw. wyrzeźbione oczy, w których rogówka jest całkowicie pokryta mętną błoną, umożliwiającą jedynie percepcję światła.

Na skórze występują pojedyncze pęcherze, rzadko uogólnione; występują na pozornie zdrowej lub rumieniowej skórze i są trwałe; Nadżerki po nich powoli goją się, tworząc blizny zanikowe, prowadzące do łysienia skóry głowy. W przypadku pemfigoidu bliznowatego mogą również wystąpić różne zaburzenia czynnościowe i morfologiczne tchawicy i krtani, przełyku, pochwy i odbytu, cewki moczowej itp.

Diagnostyka pemfigoidu pęcherzowego i bliznowatego Opiera się na:

23. dane kliniczne i histologiczne
24. wyniki pośrednich i bezpośrednich badań immunofluorescencyjnych.

Różnicowanie pemfigoidu szczególnie trudne w przypadku pęcherzycy zwykłej. zwłaszcza w jej początkowych stadiach, kiedy często nie wykrywa się komórek akantolitycznych i objaw Nikolskiego jest negatywny. Ostateczną diagnozę ułatwiają wyniki badań histologicznych (podnaskórkowa, a nie śródnaskórkowa lokalizacja pęcherza) i immunofluorescencyjnych (luminescencja w obszarze błony podstawnej, a nie w obszarze warstwy kolczystej).

Pemfigoid różni się również od:

Pemfigoid bliznowaty różni się również od:

Hormony kortykosteroidowe. Dawka początkowa wynosi 40–80 mg prednizolonu na dzień; w przypadku pemfigoidu bliznowatego z uszkodzeniem oczu mogą być wymagane większe dawki.

Czas trwania leczenia i stopień zmniejszania dawki dobowej zależą od ciężkości choroby.

Stosuje się również cytostatyki, jak w przypadku pęcherzycy prawdziwej, i leki sulfonowe, jak w przypadku opryszczkowego zapalenia skóry.

Jeśli choroba ma charakter paranowotworowy, stosuje się terapię przeciwnowotworową.

Pemfigoid pęcherzowy jest autoimmunologiczną chorobą skóry spowodowaną wytwarzaniem autoprzeciwciał przeciwko składnikom półdesmosomalnym (antygenom BP180 i BP230) i charakteryzującą się tworzeniem pęcherzy podnaskórkowych.

Etiologia i epidemiologia

W większości przypadków rozwój pemfigoidu pęcherzowego nie jest związany z żadnym czynnikiem prowokującym. U niektórych pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym pojawienie się wysypki jest spowodowane przyjmowaniem leków, narażeniem na czynniki fizyczne i infekcjami wirusowymi.

Leki, które mogą powodować rozwój pemfigoidu pęcherzowego, to penicylamina, penicyliny i cefalosporyny, kaptopril i inne inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę; furosemid, aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, nifedypina. Znane są przypadki rozwoju pemfigoidu pęcherzowego po podaniu szczepionki przeciw grypie lub toksoidu przeciwtężcowego. Rozwój pemfigoidu pęcherzowego po ekspozycji na czynniki fizyczne – promieniowanie ultrafioletowe, radioterapię, oparzenia termiczne i elektryczne, po zabiegi chirurgiczne. Zakłada się, że rozwój pemfigoidu pęcherzowego mogą ułatwiać infekcje wirusowe (wirusy zapalenia wątroby typu B i C, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barra).

Rozwój pemfigoidu pęcherzowego spowodowany jest wytwarzaniem autoprzeciwciał IgG przeciwko białkom BP180 (kolagen typu XVII) i BP230, które wchodzą w skład półdesmosomów, będących składnikiem strukturalnym błony podstawnej skóry.
Zdaniem Federalnego obserwacja statystyczna częstość występowania pemfigoidu pęcherzowego u Federacja Rosyjska w 2014 r. wynosiła 1,1 przypadków na 100 000 dorosłych (w wieku 18 lat i więcej), a chorobowość 2,6 przypadków na 100 000 dorosłych. Chorują głównie osoby starsze. Wśród osób w wieku powyżej 80 lat częstość występowania pemfigoidu pęcherzowego sięga 15–33 przypadków na 100 000 odpowiedniej populacji rocznie.

Klasyfikacja

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji.

Objawy pemfigoidu pęcherzowego

Zmiany skórne w pemfigoidzie pęcherzowym mogą być zlokalizowane lub uogólnione. Wysypki lokalizują się najczęściej na kończynach, brzuchu, fałdach pachwinowo-udowych i wewnętrznej stronie ud.
Wysypki u pacjentów z pemfigoidem pęcherzowym mogą być polimorficzne. Choroba zwykle rozpoczyna się pojawieniem się wysypki rumieniowej, grudkowej i/lub pokrzywkowej, której towarzyszy świąd. Wysypki te mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy, po czym pojawiają się pęcherze. Pęcherze mają napiętą, gęstą powłokę, okrągły lub owalny kształt, zawartość surowiczą lub surowiczo-krwotoczną, zlokalizowane na tle rumieniowym lub na pozornie niezmienionej skórze. Erozja powstająca w miejscu pęcherzy, przy braku wtórnej infekcji, szybko ulega nabłonkowi i nie jest podatna na wzrost obwodowy. Objaw Nikolskiego jest negatywny. Błony śluzowe są zajęte u 10–25% pacjentów. Choroba charakteryzuje się przewlekłym, nawrotowym przebiegiem.

Nasilenie pemfigoidu pęcherzowego zależy od liczby pojawiających się elementów pęcherzykowych. Pemfigoid pęcherzowy definiuje się jako ciężki, gdy pojawia się więcej niż 10 pęcherzy dziennie przez 3 kolejne dni, i łagodny, gdy pojawia się 10 lub mniej pęcherzy dziennie.

Diagnostyka pemfigoidu pęcherzowego

Rozpoznanie pemfigoidu pęcherzowego opiera się na identyfikacji klinicznych objawów choroby i wykrycie IgG przeciwciała przeciwko białkom składników błony podstawnej skóry:
Badanie histologiczne biopsji skóry ze świeżym pęcherzem ujawnia jamę podnaskórkową z powierzchownym naciekiem w skórze właściwej składającym się z limfocytów, histiocytów i eozynofilów, co nie zawsze pozwala na odróżnienie pemfigoidu pęcherzowego od innych chorób z podnaskórkową lokalizacją pęcherza (Opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa, nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka).

W celu identyfikacji IgG wobec białek składników błony podstawnej skóry przeprowadza się badanie immunohistochemiczne próbki biopsyjnej pozornie nienaruszonej skóry pacjenta, które ujawnia liniowe odkładanie się IgG i/lub składnika dopełniacza C3 w obszarze: błona podstawna. Jeżeli konieczna jest diagnostyka różnicowa z nabytym pęcherzowym oddzielaniem się naskórka, przeprowadza się dodatkowe badanie immunofluorescencyjne próbki z biopsji skóry, uprzednio strawionej poprzez przetrzymanie jej w 1M roztworze chlorku sodu przez 1 dzień. W badaniu tym wykazano odkładanie się IgG w górnej części (pokrywie) jamy powstałej w obszarze połączenia skórno-naskórkowego.

Diagnostyka różnicowa

Chorobę należy odróżnić od postaci pęcherzowej opryszczkowego zapalenia skóry Dühringa, rumienia wielopostaciowego wysiękowego, pęcherzycy zwykłej, toksydermy pęcherzowej, nabytego pęcherzowego oddzielania się naskórka.

Leczenie pemfigoidu pęcherzowego

Cel leczenia

• osiągnięcie remisji.

Ogólne uwagi dotyczące terapii

Przepisując i prowadząc terapię pacjentom z pemfigoidem pęcherzowym, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

• Ograniczenia w stosowaniu niektórych leków u pacjentów w podeszłym wieku.
• Możliwe współistniejące choroby pacjenta (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze choroba niedokrwienna serca, choroby neurologiczne).
• Działania niepożądane związane z terapią systemową i terapią miejscową.

Podczas leczenia glikokortykosteroidami o działaniu ogólnoustrojowym należy wykonywać pomiary ciśnienia krwi w celu monitorowania stanu pacjenta. układu sercowo-naczyniowego i kontrolę poziomu glukozy we krwi.

Podczas leczenia cytostatykami należy monitorować zawartość hemoglobiny i czerwonych krwinek, leukocytów i płytek krwi we krwi obwodowej, wskaźniki czynności wątroby i nerek oraz wskaźniki ogólnego badania moczu. Podczas leczenia ogólnoustrojowymi lekami glikokortykosteroidowymi i lekami immunosupresyjnymi konieczne jest również szybkie rozpoznanie objawów choroba zakaźna i komplikacje.

Schematy leczenia

W przypadku łagodnego pemfigoidu pęcherzowego:

W przypadku braku efektu klinicznego leczenia miejscowo stosowanym glikokortykosteroidem przez 1–3 tygodnie:

• prednizolon

W przypadku ciężkiego pemfigoidu pęcherzowego:

• dipropionian klobetazolu 0,05%
• prednizolon W przypadku nawrotu dawkę leku kortykosteroidowego zwiększa się do pierwotnego poziomu.

Jeśli konieczne jest zmniejszenie dawki kortykosteroidów ogólnoustrojowych, przepisuje się:

• plazmafereza
• azatiopryna
• mykofenolan mofetylu
• metotreksat
• cyklofosfamid

Oprócz przepisywania miejscowych leków kortykosteroidowych, leczy się duże pęcherze i nadżerki:

• pęcherzyki otwierają się poprzez nakłucie i opróżniają, opuszczając oponę
• zmiany erozyjne leczy się roztworem antyseptycznym: chlorheksydyna 0,05–0,2% roztwór, miramistyna 0,01% roztwór, zieleń brylantowa 1% roztwór alkoholu

Wskazania do hospitalizacji

• ciężki przebieg pemfigoidu pęcherzowego, wymagający leczenia ogólnoustrojowego;
• brak efektu leczenia ambulatoryjnego miejscowymi kortykosteroidami;
• obecność wtórnej infekcji w zmianach chorobowych.

Wymagania dotyczące wyników leczenia

• zatrzymanie postępu choroby;
• zmniejszenie swędzenia;
• epitelizacja nadżerek.

Taktyka w przypadku braku efektu leczenia

Jeśli leczenie ogólnoustrojowymi i miejscowymi lekami glikokortykosteroidowymi nie przynosi efektu, przez kilka tygodni dodatkowo przepisywane są leki immunosupresyjne lub plazmafereza.

Zapobieganie

Nie ma metod zapobiegania.

Jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące tej choroby, skontaktuj się z dermatologiem Kh.M. Adaevem:

WhatsApp 8 989 933 87 34

E-mail: [e-mail chroniony]

Instagram @dermatolog_95

Do wyceny: Grigoriew D.V. Pemfigoid pęcherzowy Levera // Rak piersi. 2014. Nr 8. s. 598

Główna charakterystyka

1. Pemfigoid pęcherzowy (BP) jest najczęstszą autoimmunologiczną chorobą pęcherzową podnaskórkową; dotyka głównie osoby starsze.

2. W większości przypadków jest to choroba przewlekła z samoistnymi zaostrzeniami i remisjami, którym może towarzyszyć znaczny stopień rozprzestrzenienia się choroby.

3. PD jest związana z utrwalonymi w tkankach i krążącymi przeciwciałami skierowanymi przeciwko antygenowi BP180 (kolagen BP180 lub typ XVII) lub antygenowi BP230, składnikom kompleksów adhezyjnych połączeń zwanych półdesmosomami, które podtrzymują połączenie naskórkowe.

4. Spektrum objawów klinicznych jest bardzo szerokie. W typowych przypadkach PD objawia się intensywnie swędzącą wysypką z rozległymi pęcherzami. W początkowych stadiach lub przy nietypowych wariantach tej choroby występują jedynie zmiany skórne, wypryskowe lub pokrzywkowe (zlokalizowane lub uogólnione).

5. Rozpoznanie stawia się na podstawie badań immunopatologicznych, zwłaszcza bezpośredniej i pośredniej mikroskopii immunofluorescencyjnej oraz testu immunoenzymatycznego na obecność przeciwciał przeciwko antygenom BP180/BP230.

Wstęp

PD jest najczęstszą autoimmunologiczną, podnaskórkową chorobą pęcherzową skóry. Choroba ta zwykle występuje u osób starszych w postaci rozległej, swędzącej, pęcherzowej wysypki i jest potencjalnie związana ze znaczną śmiertelnością. Obraz kliniczny może być dość polimorficzny, szczególnie we wczesnych stadiach choroby lub z odmianami nietypowymi, w których może nie być w pełni rozwiniętych zmian pęcherzowych. W takich przypadkach ustalenie rozpoznania PD wymaga dużego stopnia podejrzeń. PD jest typem choroby autoimmunologicznej specyficznej dla narządu. Antygeny, na które ukierunkowane są przeciwciała pacjentów, to dwa składniki półdesmosomów, kompleksów adhezyjnych występujących w skórze i błonach śluzowych.

Fabuła

W XVIII wieku termin pęcherzyca był często używany do opisania wszelkiego rodzaju wysypki pęcherzowej. Dopiero w 1953 roku Lever na podstawie specyficznych cech klinicznych i histologicznych uznał PD za zaburzenie odrębne od różnych typów „prawdziwej” pęcherzycy. Dziesięć lat później Jordon, Beutner i współpracownicy wykazali, że pacjenci z ChP mają związane z tkankami i krążące przeciwciała skierowane przeciwko strefie błony podstawnej skóry. Ta obserwacja doprowadziła do wniosku, że odwarstwienie naskórka jest spowodowane przez przeciwciała skierowane przeciwko strukturom skóry, które podtrzymują połączenie skórno-naskórkowe. Kolejnymi kamieniami milowymi w naszym rozumieniu choroby Parkinsona była charakterystyka immunochemiczna białek docelowych, klonowanie ich genów i stworzenie zwierzęcych modeli tej choroby.

Epidemiologia

Choroba Parkinsona jest typową chorobą osób starszych, której początek pojawia się po 60. roku życia. Szacuje się, że roczna zapadalność wynosi co najmniej 6-13 nowych przypadków na 1 milion mieszkańców (przy szybkim wzroście po 60 latach); jednakże liczby te wymagają dalszego udoskonalenia (np. przy użyciu w mianowniku osób w tym samym wieku). Ryzyko względne u pacjenta w wieku powyżej 90 lat wydaje się być około 300 razy większe niż u pacjenta w wieku 60 lat i młodszego, przy wyraźnie większej przewadze u mężczyzn niż u kobiet.

Choroba ta występuje również u dzieci, ale jest rzadka. Obecnie dostępne są dane dotyczące mniej niż 100 przypadków młodzieńczej choroby Parkinsona. Zgłaszano przypadki PD w pierwszych miesiącach życia po urodzeniu, ale nie opisano przeniesienia choroby przez łożysko. Czynniki wyzwalające młodzieńczą chorobę Parkinsona nie zostały jasno zidentyfikowane; Zgłaszano tymczasowe powiązania ze szczepieniami, powtórnym przeszczepieniem narządów, zespołem hiper-IgE i przewlekłym odrzucaniem przeszczepu nerki.

Niektóre allele MHC klasy 2 występują częściej u pacjentów z PD niż w populacji ogólnej. U osób rasy kaukaskiej stwierdzono istotne powiązanie z allelem DQB1*0301, natomiast u pacjentów Japończyków zaobserwowano zwiększoną częstość występowania alleli DRB1*04, DRB1*1101 i DQB1*0302.

Patogeneza

PD jest przykładem choroby, w której pośredniczy układ odpornościowy, związanej z odpowiedzią humoralną i komórkową skierowaną przeciwko dwóm dobrze zbadanym autoantygenom: antygenowi PD 180 (BP180, BPAG2 lub kolagen typu XVII) lub antygenowi BP 230 (BP230 lub BPAG1). ). Podczas gdy pierwsze jest białkiem przezbłonowym z dużą kolagenową domeną zewnątrzkomórkową, drugie jest białkiem cytoplazmatycznym należącym do rodziny plakinów. Te dwa antygeny są składnikami półdesmosomów, które są kompleksami adhezyjnymi utrzymującymi połączenie nabłonkowo-zrębowe w nabłonkach warstwowych i innych złożonych. Rycina 1 przedstawia lokalizację i interakcję cząsteczek BPAG1 i BPAG2 w błonie podstawnej naskórka.

Badania in vitro i modele zwierzęce in vivo dostarczyły mocnych dowodów na patogenetyczną rolę przeciwciał w PD. Ponadto w przypadku ciąży opryszczkowej, choroby ściśle związanej z chorobą Parkinsona, przezłożyskowe przeniesienie przeciwciał przeciwko HPAH2 z matki na płód może prowadzić do przejściowej wysypki pęcherzowej. Wreszcie, autoimmunologiczna etiologia PD jest pośrednio potwierdzona przez jej związek z pewnymi haplotypami klasy 2 głównego kompleksu zgodności tkankowej i odpowiedzią na terapię immunosupresyjną.

Odpowiedzi humoralne i komórkowe

Prawie wszyscy pacjenci z PD mają krążące przeciwciała IgG, które wiążą się z PAH2. Dokładniej, to niekolagenowa domena NC16A, region BPAG2 zlokalizowany pozakomórkowo, ale blisko domeny transbłonowej, tworzy region immunodominujący (ryc. 2). Jednakże dodatkowe miejsca antygenowe istnieją zarówno w domenach zewnątrzkomórkowych, jak i wewnątrzkomórkowych PAH2 i są one rozpoznawane w surowicy aż do 70% pacjentów z chorobą Parkinsona. Pacjenci z PD wykazują również znaczną autoreaktywność na wewnątrzkomórkowy PAH1. Przeciwciała reaktywne wobec BP230 wiążą się głównie, ale nie wyłącznie, z regionem C-końcowym tego autoantygenu. Obecność wielu miejsc antygenowych na całej długości BP180 i BP230 jest najprawdopodobniej wynikiem zjawiska znanego jako „rozprzestrzenianie się epitopów”. Zjawisko to może również wyjaśniać wnioski z badania, że ​​surowica pacjenta rzadko zawiera przeciwciała skierowane przeciwko dodatkowym składnikom strefy błony podstawnej.

Pacjenci z PD wykazują autoreaktywną odpowiedź limfocytów T na PAH2 i PAH1, co może mieć kluczowe znaczenie dla stymulacji limfocytów B do wytwarzania przeciwciał. Ta autoreaktywność autoreaktywnych limfocytów T anty-PD180 jest ograniczona do pewnych alleli MHC2 (np. HLA-DQB1*0301), które są powszechne u pacjentów z PD. Te limfocyty T, których istotnymi składnikami są głównie epitopy, wydają się być ukryte w domenie NC16, mają fenotyp CD4+ i wydzielają zarówno cytokiny Th1 (np. interferon-γ), jak i Th2 (np. interleukiny 4, 5 i 13). . Cytokiny Th2 mogą odgrywać niezwykle ważną rolę w patofizjologii PD; przeważają w zmianach chorobowych i surowicy pacjentów. Ponadto podklasa IgG4, której wydzielanie jest regulowane przez cytokiny Th2, jest jednym z izotypów składowych przeciwciał anty-BP180.

Po związaniu się przeciwciał z celami antygenowymi, podnaskórkowe pęcherze powstają w wyniku kaskady zdarzeń, która obejmuje aktywację dopełniacza, rekrutację komórek zapalnych (głównie neutrofili i eozynofilów) oraz uwalnianie różnych chemokin i proteaz, takich jak metaloproteinaza macierzy 9 i elastaza neutrofilowa. Te proteinazy proteolitycznie degradują różne białka macierzy zewnątrzkomórkowej, a także BP180. Infiltracja komórki tuczne i eozynofile (które mogą być aktywowane przez specyficzne przeciwciała IgE anty-BP180) są również znacząco zaangażowane w powodowanie uszkodzeń tkanek poprzez wydzielanie proteaz i mediatorów prozapalnych, takich jak IL-5 i eotaksyna. Przeciwciała przeciwko BP180 mogą również prawdopodobnie nasilać odpowiedź zapalną poprzez bezpośrednią stymulację keratynocytów do wytwarzania różnych cytokin (np. IL-6 i IL-8). Wreszcie przeciwciała IgG zmniejszają zawartość BP180 w półdesmosomach i w ten sposób mogą powodować osłabienie spójności skórno-naskórkowej. Rycina 3 przedstawia mechanizmy powstawania pęcherzyków w chorobie Parkinsona.

Kilka modeli zwierzęcych dostarczyło mocnych dowodów na to, że przeciwciała przeciwko BP180 są chorobotwórcze. Kiedy ludzkie przeciwciała przeciwko domenie NC16A (immunodominująca determinanta ludzkiego PD180) przeniesiono do nowonarodzonych myszy (u których PD180 zostało w pełni lub częściowo humanizowane metodą inżynierii genetycznej), były one w stanie wywołać chorobę torbielowatą, w wyniku której odtworzyły się wszystkie podstawowe objawy choroby PD. Natomiast przeciwciała przeciwko BP230 spowodowały reakcja zapalna u królików dopiero po dodatkowym urazie naskórka; jednakże ostatnie dowody sugerują, że przeciwciała anty-BP230 mogą indukować odpowiedź zapalną i tworzenie się pęcherzy podnaskórkowych w modelu mysim. Łącznie badania te doprowadziły do ​​teorii, że przeciwciała przeciwko ektodomenie BP180 są ważne patofizjologicznie, podczas gdy wytwarzanie przeciwciał przeciwko BP230 jest zjawiskiem wtórnym, które przyczynia się do uszkodzenia tkanek.

Objawy kliniczne

Faza przedpęcherzowa (niepęcherzowa).

Objawy skórne PD mogą być niezwykle polimorficzne. W prodromalnej, niepęcherzowej fazie tej choroby objawy przedmiotowe i podmiotowe są często niespecyficzne i obejmują nieuleczalny świąd o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego lub towarzyszą im wykwity skórne, wypryskowe, grudkowe i/lub pokrzywkowe, które mogą utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące. Te niespecyficzne objawy skórne mogą pozostać jedynymi objawami choroby.

Faza torbielowata (pęcherzowa).

Stadium pęcherzowe charakteryzuje się rozwojem pęcherzyków i pęcherzy na wizualnie zdrowej lub zaczerwienionej skórze wraz z pokrzywkowymi lub naciekłymi guzkami i blaszkami, które czasami przybierają kształt pierścienia. Pęcherze te są napięte, mają średnicę do 1–4 cm, zawierają przezroczysty płyn i mogą utrzymywać się przez kilka dni, pozostawiając obszary zerodowane lub zaskorupiałe. Czasami płyn z pęcherza moczowego staje się krwawy. Zmiany często mają symetryczny rozkład i dominują na powierzchniach zginaczy kończyn oraz dolnej części tułowia, w tym brzucha. W obszarach międzywyprzeniowych można zaobserwować blaszki wegetacyjne. Do resztkowych zmian pozapalnych zalicza się przebarwienia i hipopigmentacje oraz niezwykle rzadko prosaki. Zajęcie jamy ustnej występuje u 10–30% pacjentów. Rzadziej dotknięte są błony śluzowe oczu, nosa, gardła, przełyku i okolicy odbytowo-płciowej. Około 50% pacjentów ma eozynofilię we krwi obwodowej.

Opcje kliniczne

W Tabeli 1 opisano i przedstawiono kilka wariantów klinicznych PD. Opryszczka ciężarnych jest również odmianą PD, która zwykle występuje w czasie ciąży.

Natomiast indywidualne ogniska PD u dzieci młodszy wiek i młodzieży (chP niemowlęca i młodzieńcza) są podobne do zmian obserwowanych u osób w podeszłym wieku, lokalizacja zmian może być różna. U małych dzieci pęcherze często pojawiają się najpierw w okolicy krzyżowej, a następnie rozprzestrzeniają się na inne obszary, w tym na twarz. U młodzieży obserwowano uszkodzenia narządów płciowych (na przykład pemfigoid sromu u nastolatków), a także inne obszary błon śluzowych.

Związek z innymi chorobami

Związek nowotworów złośliwych narządów wewnętrznych z ChP prawdopodobnie koreluje ze starszym wiekiem tych chorych. Chociaż wiele raportów sugeruje zwiększoną częstość występowania niektórych nowotworów (np. przewodu pokarmowego, pęcherza moczowego, płuc), a także chorób limfoproliferacyjnych, w 3 badaniach kliniczno-kontrolnych zaobserwowano tendencję w kierunku zwiększonego ryzyka nowotworu złośliwego. Jednakże u pacjentów z PD należy przeprowadzać badania przesiewowe przy użyciu nowoczesnych testów przesiewowych w kierunku nowotworu, zalecanych dla populacji ogólnej.

Rzadko opisywano PD u pacjentów z choroba zapalna jelit i innych chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie tarczycy Hashimoto, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowy i małopłytkowość autoimmunologiczna. Uważa się, że powiązania te nie są przypadkowe, lecz wskazują na genetycznie zdeterminowaną zwiększoną podatność na rozwój chorób choroby autoimmunologiczne. Jednakże w jednym badaniu kliniczno-kontrolnym nie stwierdzono zwiększonego ryzyka chorób autoimmunologicznych u pacjentów z chorobą Parkinsona.

U kilku pacjentów PD wydaje się być inicjowana przez uraz, oparzenia, radioterapia lub promieniowanie ultrafioletowe (w tym PUVA). Stwierdzono także, że PD wiąże się z pewnymi dermatozami, takimi jak łuszczyca i liszaj płaski, a pęcherze mogą być zlokalizowane na blaszkach łuszczycowych. Sugeruje się, że przewlekły proces zapalny w obrębie połączenia skórno-naskórkowego prowadzi do oddziaływania antygenów na autoreaktywne limfocyty T, wywołując wtórną odpowiedź immunologiczną (zjawisko ekspansji epitopów).

Należy podkreślić, że PD często wiąże się z chorobami neurologicznymi, takimi jak choroba Parkinsona, otępienie, choroby psychiczne (choroby jednobiegunowe i dwubiegunowe) oraz porażenia. Zaobserwowano także silny związek z stwardnienie rozsiane w jednym badaniu populacyjnym. Należy zauważyć, że warianty neuronowe BP230 ulegają ekspresji w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.

PD wywołana lekami

Niektórzy pacjenci mają charakter ogólnoustrojowy leki może prowadzić do rozwoju PD. Winowajców narkotyków jest wielu, w tym leki moczopędne (np. Furosemid), leki przeciwbólowe (fenacetyna), D-penicylamina, antybiotyki (amoksycylina, cyprofloksacyna), jodek potasu, złoto i kaptopril. W przypadku niektórych leków (np. furosemidu) obserwowano powtarzanie się wysypek związanych z chorobą Parkinsona po wielokrotnym podaniu leku, ale w przypadku innych powiązanie to opiera się na mniejszej liczbie dowodów. Jedno badanie kliniczno-kontrolne oceniające leki stosowane długoterminowo przed wystąpieniem choroby wykazało, że dwie klasy tych leków, leki moczopędne i przeciwpsychotyczne, były stosowane częściej przez pacjentów z PD niż osoby z grupy kontrolnej. Wśród leków moczopędnych ryzyko było związane ze stosowaniem antagonistów aldosteronu. Dlatego u wszystkich pacjentów wymagany jest szczegółowy wywiad dotyczący leku, aby wykluczyć działanie wyzwalające jakiegokolwiek leku, ponieważ natychmiastowe odstawienie może prowadzić do szybkiej poprawy.

Mechanizm, dzięki któremu leki sprzyjają rozwojowi choroby Parkinsona, pozostaje niewyjaśniony. Jest prawdopodobne, że leki te działają jako czynnik wyzwalający u pacjentów z podatnością genetyczną, modyfikując odpowiedź immunologiczną lub zmieniając właściwości antygenowe błony podstawnej naskórka.

Diagnoza

Rozpoznanie PD opiera się na typowym obrazie klinicznym, cechach histologicznych i, co najważniejsze, pozytywnych wynikach mikroskopowych bezpośredniego i pośredniego testu immunofluorescencyjnego lub testu immunoenzymatycznego PD180 (ELISA). W większości przypadków mikroskopia immunofluorescencyjna dostarcza kryteriów niezbędnych i wystarczających do prawidłowej klasyfikacji pacjentów. Jednakże, szczególnie u pacjentów, u których wynik pośredniej mikroskopii immunofluorescencyjnej jest ujemny, stosuje się dodatkowe badania immunochemiczne (np. ELISA), które są wymagane w celu wykazania odpowiedzi przeciwciał na docelowe choroby BP180 i/lub BP230. W przypadku braku w pełni rozwiniętych wykwitów pęcherzowych, na przykład we wczesnych stadiach lub w atypowych wariantach tej choroby, rozpoznanie PD wyraźnie zależy od pozytywne rezultaty bezpośrednia mikroskopia immunofluorescencyjna i charakterystyka celów antygenowych.

Mikroskopia świetlna i mikroskopia elektronowa

W fazie niepęcherzowej lub w atypowej PD mikroskopia świetlna może dostarczyć mniej szczegółowych informacji, ponieważ można wykryć jedynie szczelinę naskórka, gąbczastość eozynofilową i/lub nacieki eozynofilów w skórze właściwej (ryc. 4). Próbki biopsyjne pęcherzyka zwykle wykazują pęcherzyk podnaskórkowy we wczesnym stadium rozwoju, któremu towarzyszy naciek zapalny skóry składający się z eozynofilów i komórek jednojądrzastych (ryc. 5). Naciek najczęściej znajduje się w górnych warstwach skóry właściwej, a jama pęcherza zawiera sieć fibrynową ze zmiennym naciekiem zapalnym. Badania mikroskopii elektronowej wykazały, że tworzenie się pęcherza podnaskórkowego obserwuje się na poziomie blaszki jasnej.

Mikroskopia immunofluorescencyjna

U prawie wszystkich pacjentów bezpośrednie badania mikroskopowe immunofluorescencyjne niezajętej skóry przylegającej do zmian zwykle charakterystycznie wykazują obecność cienkich, liniowych, ciągłych złogów IgG i/lub C3 (oraz rzadziej innych klas immunoglobulin) wzdłuż błony podstawnej naskórka (ryc. 6). Dominującymi podklasami IgG są IgG4 i IgG1. Szczegółowa analiza Liniowe wzory fluorescencji w obszarze błony podstawnej, a także badanie skóry w pobliżu zmian chorobowych po leczeniu 1 M NaCl (tzw. „skóra rozszczepiona solą”) można wykorzystać do odróżnienia PD od innych autoimmunologicznych chorób pęcherzowych. W PD złogi immunologiczne znajdują się po stronie naskórka (nakrywce) lub zarówno po stronie naskórka, jak i skóry właściwej warstw rozszczepowych (ryc. 7). Pomimo tego, że w codziennej praktyce nie ma metody mapowania antygenowego, charakter fluorescencji pozwala na dokładniejsze określenie lokalizacji zdeponowanych immunoreagentów.

U 60-80% pacjentów można wykryć krążące przeciwciała przeciwko błonie podstawnej klasy IgG, rzadziej IgA i IgE. Przeciwciała te zazwyczaj wiążą się ze stroną naskórkową lub, rzadziej, zarówno ze stroną naskórkową, jak i skórną normalnej ludzkiej skóry rozszczepionej solą. Do pośrednich badań immunofluorescencyjnych substratem z wyboru jest normalna ludzka skóra trawiona solą. Wreszcie, jeśli jest to możliwe, badanie krążących przeciwciał przeciwko substratom skóry lub liniom komórkowym keratynocytów, które są nieobecne w określonych białkach błony podstawnej, takich jak BP180 lub kolagen typu VII, zapewnia łatwą metodę określenia dokładnego wzoru ich reaktywności.

Mikroskopia immunoelektronowa

Chociaż obecnie rzadziej stosowane, badania mikroskopii immunoelektronowej z wykorzystaniem znakowania złotem wykazują, że przeciwciała IgG zdeponowane in vivo są głównie zlokalizowane w zewnętrznej błonie podstawnej komórki pod półdesmosomami, z rozmieszczeniem zgodnym z rozkładem domeny zewnątrzkomórkowej BP180. Stosując pośrednią mikroskopię immunoelektronową, krążące przeciwciała przeciwko BP180 i BP230 można zobaczyć odpowiednio w połączeniu z blaszkami półdesmosomalnymi i na poziomie blaszki przejrzystej pod półdesmosomami.

Badania immunochemiczne

Badania metodą immunoblottingu i immunoprecypitacji ekstraktów keratynocytów wykazały, że surowica 60–100% pacjentów zawiera przeciwciała IgG, które wiążą się odpowiednio z BP180 i BP230. Ponadto surowica pacjenta często zawiera specyficzne przeciwciała IgA i IgE. Do wykrywania autoprzeciwciał coraz częściej stosuje się rekombinowane formy BP180 i BP230 wyrażane w układach pro- i eukariotycznych.

Ustalono, że faza stała połączony test immunoabsorpcyjny(ELISA) przy użyciu rekombinowanych białek zawierających specyficzne regiony antygenów PD (np. domena NC16A PD180 lub koniec C PD180 lub PD230) jest wysoce specyficzna (>90%). Czasami przy niskich mianach obserwuje się fałszywie dodatnie wyniki u zdrowych osób lub pacjentów w podeszłym wieku ze swędzącymi wysypkami skórnymi. Ogólnie rzecz biorąc, czułość testu ELISA NC16A PD180 będzie prawdopodobnie porównywalna z czułością immunofluorescencji pośredniej (ze skórą trawioną solą fizjologiczną jako substratem), gdy test jest wykonywany u niewybranych pacjentów z PD. Aby zwiększyć ogólną czułość, należy połączyć różne testy ELISA dla białek BP180 i BP230. W przeciwieństwie do immunoblottingu, antygeny ELISA bada się za pomocą naturalne warunki w wyniku czego nie zostaje utracona aktywność wiązania z antygenami konformacyjnymi. Testy te są obecnie produkowane na skalę przemysłową i umożliwiają szybki opis reaktywności surowicy pacjenta.

Diagnostyka różnicowa

Ponieważ Objawy kliniczne w fazie przedpęcherzowej mogą być niespecyficzne, mogą przypominać szereg dermatoz, w tym reakcje polekowe, kontaktowe zapalenie skóry, świąd, pokrzywkę, reakcje na ukąszenia stawonogów i świerzb. Choroby te zwykle rozróżnia się na podstawie historii i kontekstu ogólnego, cech patologicznych i ujemnych wyników mikroskopii immunofluorescencyjnej. Obecność pęcherzy zwiększa prawdopodobieństwo reakcji pęcherzowych na ukąszenia stawonogów, alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, zespołu Stevensa-Johnsona, pęcherzowych wykwitów polekowych, wyprysku dyshydrotycznego, pseudoporfirii i porfirii skórnej późnej. U dzieci należy wziąć pod uwagę liszajec pęcherzowy, wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka i pęcherzową postać mastocytozy.

Grupę pemfigoidów, pęcherzycę paraneoplastyczną i opryszczkowe zapalenie skóry Dühringa można rozróżnić na podstawie charakterystycznych wyników immunopatologicznych i kontekstu klinicznego. Jedno z niedawnych badań sugeruje, że u pacjentów z podnaskórkową chorobą pęcherzową związaną z liniowym odkładaniem się IgG lub C3 wzdłuż błony podstawnej naskórka, obecność następujących czterech kryteriów klinicznych w dużym stopniu sugeruje rozpoznanie PD:

1) brak zaniku skóry;

2) brak uszkodzeń błon śluzowych;

3) brak uszkodzeń głowy i szyi;

4) wiek powyżej 70 lat.

Jednak odróżnienie PD od następujących autoimmunologicznych chorób podnaskórkowych może czasami być trudne:

• Pęcherzowe oddzielanie się naskórka ma szeroką gamę objawów klinicznych. Podczas gdy klasyczna niezapalna postać pęcherzowego oddzielania się naskórka jest dość charakterystyczna, postać zapalna jest bardzo podobna do PD. Podobnie jak w przypadku PD, może występować zajęcie błon śluzowych;
• Liniowa dermatoza pęcherzowa IgA stanowi grupę podnaskórkowych chorób pęcherzowych, a nie odrębną jednostkę. Chociaż objawy liniowej dermatozy pęcherzowej IgA są u dorosłych polimorficzne, w dzieciństwie schorzenie to często wiąże się ze zmianami pierścieniowymi lub policyklicznymi, a także zajęciem narządów płciowych i okolicy ust. Jednakże te same cechy obserwuje się również w przypadku młodzieńczej choroby Parkinsona;
• Pemfigoid błony śluzowej (bliznowacenie) to heterogenna grupa chorób, które łącznie charakteryzują się dominującym uszkodzeniem błon śluzowych, przewlekłym przebiegiem i tendencją do powstawania blizn. Zmiany skórne występują jedynie u 25-30% pacjentów i najczęściej lokalizują się na głowie i górnej części tułowia. U chorych ze zmianami zarówno w jamie ustnej, jak i skórnej odróżnienie pemfigoidu błony śluzowej od PD jest trudne, a klasyfikacja zależy od obecności wyraźnej tendencji do bliznowacenia zajętych obszarów błony śluzowej i ograniczonego zajęcia skóry, a czasami od wyników badań immunologicznych;
• początkowy pemfigoid. Trudne pytanie jak sklasyfikować grupę pacjentów w podeszłym wieku z uogólnionym świądem (z wysypką skórną lub bez), u których wykryto krążące przeciwciała przeciwko błonie podstawnej naskórka i reaktywność na BP180 i/lub BP230, ale rutynowa mikroskopia immunofluorescencyjna dała wynik negatywny. U niektórych pacjentów z początkowo negatywnymi wynikami bezpośredniej mikroskopii immunofluorescencyjnej w rzeczywistości z czasem rozwija się PD i można ich uznać za pacjentów z początkowym pemfigoidem;
• pemfigoid anty-p200. Opisano niewielką grupę pacjentów z cechami identycznymi z obserwowanymi w PD, tj. pęcherzykami i napiętymi pęcherzami, a także grudkami i blaszkami wypryskowymi i pokrzywkowymi. Czasami występują zgrupowane pęcherzyki grudkowo-grudkowe o wzorze podobnym do opryszczkowego zapalenia skóry. Może również wystąpić uszkodzenie błon śluzowych. Ci pacjenci mają krążące przeciwciała, które specyficznie wiążą się ze skórną stroną rozszczepionej soli ludzkiej skóry. Tym docelowym białkiem błony podstawnej o masie 200 kDa jest łańcuch 1 lamininy gamma.

PD jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się spontanicznymi zaostrzeniami i remisjami. Obserwacje z epoki przed kortykosteroidami wskazują, że u 30% chorych choroba ta ustępuje samoistnie, a u dorosłych zwykle w ciągu 5–6 lat. Ze względu na nieuleczalny świąd, pęcherze, nadżerki i zakażone zmiany, chorobie tej często towarzyszą znaczne uszkodzenia skóry, które mają ogromny wpływ na jakość życia. Chociaż większość pacjentów ostatecznie osiąga remisję w wyniku leczenia, śmiertelność jest znacząca wśród starszych pacjentów. Szacowana śmiertelność w pierwszym roku waha się od 10 do 40%, w zależności od grupy pacjentów. Ustalono, że na rokowanie istotny wpływ ma wiek oraz liczba punktów w skali Karnofsky’ego (w skali od 0 do 100), która jest mniejsza niż 40. Jest prawdopodobne, że choroby współistniejące i schematy leczenia (stosowanie kortykosteroidów i/lub leków immunosupresyjnych) również wpływają na ogólną zachorowalność i śmiertelność.

Rokowanie w przypadku młodzieńczej choroby Parkinsona jest dobre, a w większości zgłoszonych przypadków choroba trwała 1 rok lub krócej, chociaż czasami przebieg choroby może być dłuższy.

Badania oparte na teście ELISA wykazały niedawno, że poziomy przeciwciał IgG i IgE przeciwko PD180 w surowicy korelują z ciężkością choroby. Co więcej, reaktywność IgG zarówno wobec domeny NC16A, jak i końca C PD180 powiązano z odrębnym fenotypem klinicznym PD, z dominującym zajęciem błony śluzowej. Chociaż praktyczne wykorzystanie wyników testu ELISA jako wskazówek dotyczących leczenia nie zostało jeszcze ustalone, jedno z niedawnych badań wykazało, że wysoki wynik testu ELISA BP180-NC16A (oraz w mniejszym stopniu pozytywne wyniki bezpośredniej immunofluorescencji przed zakończeniem leczenia są wiarygodnymi wskaźnikami przyszłego nawrotu choroby Parkinsona). ).

Leczenie

Leczenie PD opiera się bardziej na doświadczeniu klinicznym niż na badaniach kontrolowanych.

Zalecana dawka początkowa prednizolonu to 20 mg/dobę, czyli 0,3 mg/kg/dobę – w przypadku choroby miejscowej lub łagodnej, 40 mg/dobę lub 0,6 mg/kg/dobę – w przypadku choroby umiarkowanej oraz 50-70 mg/dobę, lub 0,75-1,0 mg/kg/dzień - w przypadku ciężkiej choroby. Kontrolę przebiegu choroby osiąga się zwykle w ciągu 1-2 tygodni, czasami w ciągu 28 dni.

Dawkę tę następnie stopniowo zmniejsza się przez okres 6-9 miesięcy. lub czasami dłużej. Istnieć różne schematy zmniejszenie dawki prednizolonu. Kiedy pęcherze ustąpią i nastąpi całkowite nabłonkowanie nadżerek, można zaproponować następującą opcję: zmniejszanie dawki prednizolonu o 20 mg raz w tygodniu w przypadku dawek większych niż 60 mg/dobę, o 10 mg raz w tygodniu pomiędzy dawkami prednizolonu w dawce 30 i 60 mg/dobę oraz w dawkach zwiększanych o 5 mg raz w tygodniu pomiędzy dawką prednizolonu 30 mg/dobę a poziomem dawki fizjologicznej. Istnieje opinia, że ​​gdy dawka prednizolonu osiągnie 10-15 mg/tydzień. należy go przechowywać przez co najmniej 6 miesięcy. a przy braku objawów aktywności choroby, można kontynuować redukcję prednizolonu aż do całkowitego odstawienia. Gdy dawka prednizolonu spadnie poniżej 10 mg/tydzień. Zaleca się zmniejszanie go stopniowo o 1–2,5 mg/tydzień. w celu przywrócenia funkcji kory nadnerczy.

Drugim sposobem zmniejszenia dawki prednizolonu w PD jest rozpoczęcie jego zmniejszania, gdy w ciągu tygodnia nie pojawią się pęcherze, a nadżerki zagoją się w 80%, a następnie zmniejszanie dawki o 20% pierwotnej co 2 tygodnie. aż pojawi się nowa bańka.

Stosowanie kortykosteroidów u osób w podeszłym wieku wiąże się jednak ze znaczącymi działaniami niepożądanymi. Niedawne duże badania kontrolowane podkreśliły rolę silnych steroidów do stosowania miejscowego, które wydają się kontrolować nawet uogólnioną chorobę Parkinsona z taką samą skutecznością jak doustne kortykosteroidy i, co ważniejsze, przy mniejszej ogólnoustrojowej liczbie skutków ubocznych. Jednakże w badaniach tych nie określono zdolności pacjenta do osiągnięcia całkowitej remisji wolnej od choroby w porównaniu z kortykosteroidami stosowanymi ogólnie. Czasami w celu szybkiego opanowania choroby konieczna jest terapia pulsacyjna metyloprednizolonem w dawce 15 mg/kg przez 3 kolejne dni.

Stosowanie leków immunosupresyjnych pozostaje przedmiotem dyskusji. Niektórzy klinicyści wolą stosować je wyłącznie jako terapię drugiego rzutu, gdy same kortykosteroidy nie zapewniają kontroli choroby lub są przeciwwskazane, lub gdy dawka podtrzymująca kortykosteroidów jest niedopuszczalnie wysoka. Około połowa pacjentów wymaga jednoczesnego leczenia immunosupresyjnego. Najczęściej stosowanymi lekami są azatiopryna, mykofenolan mofetylu (1,5-3 g/dobę), metotreksat, chlorambucyl (0,1 mg/kg/dobę, często 4-6 mg/dobę) i cyklofosfamid (1-3 mg/dobę). /dzień). Dawkę azatiopryny (0,5-2,5 mg/kg/dobę) należy dostosować w zależności od poziomu metylotransferazy tiopuryny, aby zwiększyć skuteczność i zmniejszyć toksyczność. Wybór konkretnego leku immunosupresyjnego zależy od profilu działań niepożądanych, ogólnego stanu pacjenta i doświadczenia lekarza. Metotreksat w małych dawkach może być skuteczną alternatywą u pacjentów z uogólnioną chorobą Parkinsona.

Skojarzenie nikotynamidu (500–2000 mg/dobę) z minocykliną lub tetracykliną stosowano z pewnym sukcesem w małej grupie pacjentów i może stanowić wybór terapeutyczny w przypadku łagodnej choroby, gdy istnieją wyraźne przeciwwskazania do stosowania kortykosteroidów. Jeżeli nie stwierdza się niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, uzasadnione może być także zastosowanie dapsonu, zwłaszcza w przypadku występowania zmian na błonach śluzowych. Korzyści ze stosowania miejscowych immunomodulatorów, takich jak takrolimus, wymagają potwierdzenia. W przypadkach opornych na leczenie można zastosować dożylną immunoglobulinę, plazmaferezę lub immunoterapię anty-CD20 (rytuksymab).

Podwójnie filtrowana plazmafereza może być skuteczniejsza niż standardowa plazmafereza, prawdopodobnie dlatego, że usuwa patogenne cytokiny. Plazmafereza podwójnej filtracji zmniejsza stężenie szeregu cytokin, w tym interleukiny 8, czynnika martwicy nowotworu α czy interleukiny 2.

Chociaż nie ustalono optymalnego czasu trwania leczenia, pacjentów z PD należy leczyć przez około 12–18 miesięcy. Czas ten obejmuje fazę podtrzymującą, podczas której małe dawki doustnego prednizolonu (<10 мг/сут) или топического клобетазона пропионата (10 мг/нед.) вводятся в течение 3-6 мес. после любого признака/прекращения клинически активного заболевания. После прекращения терапии рецидив наблюдается у 10-15% пациентов.

Podsumowując, u wszystkich chorych na ChP istotne jest minimalizowanie powikłań zarówno zmian skórnych, jak i leczenia systemowego, obejmującego profilaktykę osteoporozy, ochronę żołądka oraz ocenę czynności układu krążenia i ryzyka infekcji.

Literatura

1. Podręcznik dermatologii Rooka, wydanie ósme, pod redakcją Tony’ego Burnsa, Stephena Breathnacha, Neila Coxa i Christophera Griffithsa, w czterech tomach.
2. Kompleksowa dermatologiczna terapia lekowa, wydanie drugie. Stephena E. Wolvertona. Saundersa, 2007.
3. Dermatologia kliniczna, wydanie piąte. Tomasz P. Habif. Mosby’ego, 2010.
4. Dermatologia, wydanie trzecie, zestaw 2 tomów, pod redakcją Jeana L. Bolognia, Josepha L. Jorizzo, Julie V Schaffer, Elsevier, 2012.
5. Dermatologia dziecięca, wydanie czwarte, zestaw 2 tomów, pod redakcją Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen.Mosby, 2011.