Zmiany w EKG w ostrym zawale mięśnia sercowego. Rodzaje zawału mięśnia sercowego według lokalizacji w EKG

I. Mogelwang, MD Kardiolog oddziału intensywnej terapii szpitala w Hvidovre 1988

Choroba niedokrwienna serca (CHD)

Główną przyczyną ChNS jest obturacyjne uszkodzenie głównych tętnic wieńcowych i ich odgałęzień.

Rokowanie w IHD zależy od:

liczba znacznie zwężonych tętnic wieńcowych

stan funkcjonalny mięśnia sercowego

EKG dostarcza następujących informacji o stanie mięśnia sercowego:

potencjalnie niedokrwienny mięsień sercowy

niedokrwienie mięśnia sercowego

ostry zawał mięśnia sercowego (MI)

przebyty zawał mięśnia sercowego

Lokalizacja MI

Głębokość MI

Rozmiary MI

Informacje istotne dla leczenia, kontroli i rokowania.

Lewa komora

W IHD zajęty jest przede wszystkim mięsień sercowy lewej komory.

Lewą komorę można podzielić na segmenty:

Odcinek przegrody

Część wierzchołkowa

Odcinek boczny

Odcinek tylny

Dolny segment

Pierwsze 3 segmenty tworzą przednią ścianę, a ostatnie 3 segmenty tworzą tylną ścianę. Zatem odcinek boczny może być zaangażowany w zawał ściany przedniej i tylnej.

SEGMENTY LEWEJ KOMORY

ODPROWADZENIA EKG

Odprowadzenia EKG mogą być jednobiegunowe (pochodne jednego punktu), w takim przypadku są oznaczone literą „V” (po pierwszej literze słowa „napięcie”).

Klasyczne odprowadzenia EKG są dwubiegunowe (pochodne dwóch punktów). Oznaczono je cyframi rzymskimi: I, II, III.

Odp.: wzmocnione

V: przewód jednobiegunowy

R: prawa (prawa ręka)

L: lewa (lewa ręka)

F: noga (lewa noga)

V1-V6: jednobiegunowe przewody piersiowe

Odprowadzenia EKG ujawniają zmiany w płaszczyźnie czołowej i poziomej.

	Ręka w rękę	Odcinek boczny, przegroda
	Prawa ręka -> lewa stopa
	Lewa ręka -> lewa stopa	Dolny segment
	(Wzmocniona jednobiegunowa) prawa ręka	Uwaga! Możliwa błędna interpretacja
	(Ulepszona jednobiegunowa) lewa ręka	Odcinek boczny
	(Wzmocniona jednobiegunowa) lewa noga	Dolny segment
	(Jednobiegunowy) na prawym brzegu mostka	Przegroda/odcinek tylny*
	(Jednobiegunowy)
	(Jednobiegunowy)
	(Jednobiegunowy)	Szczyt
	(Jednobiegunowy)
	(Jednobiegunowy) wzdłuż lewej środkowej linii pachowej	Odcinek boczny
* - Odbicie lustrzane V1-V3 zmian w odcinku tylnym

Odprowadzenia EKG w płaszczyźnie czołowej

Odprowadzenia EKG w płaszczyźnie poziomej

ODBICIE LUSTRZANE(z określoną wartością diagnostyczną wykrytą w odprowadzeniach V1-V3, patrz poniżej)

Przekrój prawej i lewej komory oraz segmenty lewej komory:

Zależność między odprowadzeniami EKG a segmentami lewej komory

Głębokość i wymiary

JAKOŚCIOWE ZMIANY W EKG

ILOŚCIOWE ZMIANY W EKG

LOKALIZACJA ZAWAŁU: ŚCIANA PRZEDNIA

LOKALIZACJA ZAWAŁU: ŚCIANA TYLNA

V1-V3; CZĘSTE TRUDNOŚCI

Zawał i blok odnogi pęczka Hisa (BBB)

LBP charakteryzuje się szerokim zespołem QRS (0,12 sek.).

Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBB) i blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBB) można rozróżnić na podstawie odprowadzenia V1.

RBP charakteryzuje się dodatnim szerokim zespołem QRS, a LBP charakteryzuje się ujemnym zespołem QRS w odprowadzeniu V1.

Najczęściej EKG nie dostarcza informacji o zawale serca w LBBB, inaczej niż w LPN.

Zmiany EKG w zawale mięśnia sercowego w czasie

Zawał mięśnia sercowego i nieme EKG

Zawał mięśnia sercowego może rozwinąć się bez pojawienia się konkretnych zmian w EKG w przypadku LBBB, ale także w innych przypadkach.

Opcje EKG w przypadku zawału mięśnia sercowego:

podwsierdziowy zawał serca

przezścienny MI

bez konkretnych zmian

EKG w przypadku podejrzenia choroby niedokrwiennej serca

Specyficzne objawy choroby niedokrwiennej serca:

Niedokrwienie/zawał?

W przypadku zawału serca:

Podwsierdziowe/przezścienne?

Lokalizacja i rozmiary?

Diagnostyka różnicowa

KLUCZ DIAGNOSTYKI EKG W CHOROBIE WIŃCOWEJ SERCA

PD KopT - podejrzenie KopT

Stany:

Symbole EKG:

1. Niedokrwienie odcinka przedniego 2. Niedokrwienie dolnego odcinka 3. Podwsierdziowy dolny zawał mięśnia sercowego 4. Zawał podwsierdziowy dolno-tylny 5. Podwsierdziowy zawał mięśnia sercowego dolno-tylno-bocznego 6. Zawał podwsierdziowy przedni (często) 7. Ostry zawał mięśnia dolnego 8. Ostry tylny zawał mięśnia sercowego 9. Ostry zawał mięśnia przedniego 10. Przezścienny dolny zawał mięśnia sercowego 11. Przezścienny tylny zawał mięśnia sercowego 12. Przezścienny przedni zawał mięśnia sercowego (powszechne) (przegrodowo-wierzchołkowo-boczne) * Wzór lustrzany (zer) ST G jest widoczny nie tylko w przypadku tylnego zawału mięśnia sercowego, w tym przypadku nazywa się to zmianami wzajemnymi. Dla uproszczenia, jest to publikowane w kontekście. Nie można rozróżnić lustrzanego odbicia ST G i ST L.

Zawał mięśnia sercowego: ogólne zasady diagnostyki EKG.

Podczas zawału (martwicy) włókna mięśniowe obumierają. Martwica jest zwykle spowodowana zakrzepicą tętnic wieńcowych lub ich długotrwałym skurczem lub zwężającym się stwardnieniem wieńcowym. Strefa martwicy nie jest wzbudzona i nie generuje pola elektromagnetycznego. Obszar martwiczy niejako wpada przez okno do serca, a przy martwicy przezściennej (na pełnej głębokości) potencjał wewnątrzjamowy serca przenika do strefy podnasierdziowej.

W zdecydowanej większości przypadków zajęte są tętnice zaopatrujące lewą komorę, dlatego w lewej komorze dochodzi do zawałów serca. Zawał prawej komory występuje znacznie rzadziej (mniej niż 1% przypadków).

Elektrokardiogram pozwala nie tylko zdiagnozować zawał mięśnia sercowego (martwicę), ale także określić jego lokalizację, wielkość, głębokość martwicy, etap procesu i niektóre powikłania.

Po ostrym zakłóceniu przepływu krwi wieńcowej w mięśniu sercowym rozwijają się kolejno 3 procesy: niedotlenienie (niedokrwienie), uszkodzenie i wreszcie martwica (zawał). Czas trwania faz przedzawałowych zależy od wielu czynników: stopnia i szybkości zaburzeń przepływu krwi, rozwoju zabezpieczeń itp., ale zwykle trwają od kilkudziesięciu minut do kilku godzin.

Procesy niedokrwienia i uszkodzenia zostały opisane na poprzednich stronach instrukcji. Rozwój martwicy wpływa na segment QRS elektrokardiogramu.

Powyżej obszaru martwicy elektroda aktywna rejestruje patologiczny załamek Q (QS).

Przypomnijmy Ci to zdrowa osoba w odprowadzeniach odzwierciedlających potencjał lewej komory (V5-6, I, aVL) można zarejestrować fizjologiczną falę q, odzwierciedlającą wektor wzbudzenia przegrody serca. Fizjologiczny załamek q w dowolnych odprowadzeniach z wyjątkiem aVR nie powinien być większy niż 1/4 załamka R, z którym został zarejestrowany i dłuższy niż 0,03 s.

W przypadku wystąpienia martwicy przezściennej mięśnia sercowego powyżej podnasierdziowego rzutu martwicy rejestruje się potencjał wewnątrzjamowy lewej komory, który ma wzór QS, tj. reprezentowany przez jeden duży ząb ujemny. Jeśli wraz z martwicą działają również włókna mięśnia sercowego, wówczas kompleks komorowy ma wzór Qr lub QR. Co więcej, im większa jest ta warstwa funkcjonalna, tym wyższy jest załamek R. Załamek Q w przypadku martwicy ma właściwości fali martwicy: ma amplitudę większą niż 1/4 załamka R i jest dłuższy niż 0,03 s.

Wyjątkiem jest odprowadzenie aVR, w którym normalnie rejestrowany jest potencjał wewnątrzjamowy, dlatego EKG w tym odprowadzeniu ma wzór QS, Qr lub rS.

Kolejna zasada: załamki Q, które są rozwidlone lub postrzępione, są najczęściej patologiczne i odzwierciedlają martwicę (zawał mięśnia sercowego).

Obejrzyj animacje powstawania elektrokardiogramu podczas trzech kolejnych procesów: niedokrwienia, uszkodzenia i martwicy

Niedokrwienie:

Szkoda:

Martwica:

Zatem odpowiedziano na główne pytanie dotyczące diagnozowania martwicy mięśnia sercowego (zawału): w przypadku martwicy przezściennej elektrokardiogram w odprowadzeniach znajdujących się powyżej strefy martwicy ma wzór kompleksu żołądkowego QS; w przypadku martwicy nieprzezściennej kompleks komorowy ma wygląd Qr lub QR.

Inny ważny wzór jest charakterystyczny dla zawału serca: w odprowadzeniach znajdujących się w strefie przeciwnej do ogniska martwicy rejestrowane są zmiany lustrzane (wzajemne, niezgodne) - załamek Q odpowiada załamkowi R, a załamkowi r(R) odpowiada fali s(S). Jeśli odcinek ST jest uniesiony w górę łukiem nad strefą zawałową, to w przeciwległych obszarach jest obniżany łukiem w dół (patrz rysunek).

Lokalizacja zawału.

Elektrokardiogram pozwala rozróżnić zawał tylnej ściany lewej komory, przegrody, ściany przedniej, ściany bocznej i ściany podstawnej lewej komory.

Poniżej znajduje się tabela do diagnozowania różnych lokalizacji zawału mięśnia sercowego na podstawie 12 odprowadzeń wchodzących w skład standardowego badania elektrokardiograficznego.

+ Zabiegi

Zawał mięśnia sercowego

Różne odprowadzenia EKG w miejscowej diagnostyce ogniskowych zmian mięśnia sercowego. Na wszystkich etapach rozwoju EKG, począwszy od użycia trzech klasycznych (standardowych) odprowadzeń W. Einthovena (1903), badacze starali się zapewnić lekarzom prostą, dokładną i dostarczającą jak najwięcej informacji metody rejestracji biopotencjałów sercowy mięśnie. Ciągłe poszukiwanie nowych optymalnych metod rejestracji elektrokardiogramu doprowadziło do znacznego wzrostu liczby odprowadzeń, których liczba stale rośnie.

Podstawą rejestracji standardowych odprowadzeń EKG jest trójkąt Einthovena, którego kąty tworzą trzy kończyny: prawe i lewe ramię oraz lewa noga. Każdy bok trójkąta tworzy oś odwodzenia. Pierwsze odprowadzenie (I) powstaje w wyniku różnicy potencjałów między elektrodami przyłożonymi do prawej i lewej ręki, drugie (II) - między elektrodami prawej ręki i lewej nogi, trzecie (III) - między elektrodami lewej ręki i lewej nogi.

Za pomocą standardowych odprowadzeń można wykryć zmiany ogniskowe zarówno w ścianie przedniej (odprowadzenie I), jak i tylnej (odprowadzenie III) lewej komory serca. Jednak, jak wykazały dalsze badania, standardowe odprowadzenia w niektórych przypadkach albo nie ujawniają w ogóle nawet dużych zmian w mięśniu sercowym, albo zmiany w wykresie odprowadzeń prowadzą do błędnej diagnozy zmian ogniskowych. W szczególności zmiany w podstawno-bocznych odcinkach lewej komory nie zawsze znajdują odzwierciedlenie w odprowadzeniu I, a w odcinkach podstawno-tylnych - w odprowadzeniu III.

Głęboki załamek Q i ujemny załamek T w odprowadzeniu III mogą być normalne, ale podczas wdechu zmiany te zanikają lub zmniejszają się i nie występują w dodatkowych odprowadzeniach, takich jak avF, avL, D i Y. Ujemny załamek T może być wyrazem przerostu i przeciążenie, w związku z czym wyciąga się wniosek na podstawie ogółu zmian wykrytych w różnych odprowadzeniach elektrokardiogramu.

Ponieważ zarejestrowany potencjał elektryczny wzrasta w miarę zbliżania się elektrod do serca, a kształt elektrokardiogramu w dużej mierze zależy od elektrody umieszczonej na klatce piersiowej, wkrótce zaczęto stosować standardowe.

Zasada rejestracji tych odprowadzeń polega na tym, że elektroda różnicowa (główna, rejestrująca) znajduje się w pozycjach klatki piersiowej, natomiast elektroda obojętna znajduje się na jednej z trzech kończyn (na prawym lub lewym ramieniu lub lewej nodze). W zależności od umiejscowienia elektrody obojętnej wyróżnia się odprowadzenia piersiowe CR, CL, CF (C – klatka piersiowa – klatka piersiowa; R – prawa – prawa; L – ogniwo – lewa; F – stopa – noga).

Zwłaszcza długi czas Przewody CR znalazły zastosowanie w medycynie praktycznej. W tym przypadku jedną elektrodę umieszczono na prawej dłoni (obojętna), a drugą (inną, rejestrującą) w okolicy klatki piersiowej w pozycjach od 1 do 6, a nawet do 9 (CR 1-9). W pierwszej pozycji elektrodę trymującą przykładano w okolicę czwartej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż prawego brzegu mostka; w drugiej pozycji - w czwartej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż lewej krawędzi mostka; na 3. pozycji - pośrodku linii łączącej 2. i 4. pozycję; w 4. pozycji - do piątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej; w 5., 6. i 7. pozycji - wzdłuż przedniej, środkowej i tylnej linii pachowej na poziomie 4. pozycji, w 8. i 9. pozycji - wzdłuż linii środkowołopatkowej i przykręgowej na poziomie 4. pozycji . Pozycje te, jak zobaczymy poniżej, zachowały się do dziś i według Wilsona służą do rejestracji EKG.

Jednak później odkryto, że zarówno sama elektroda obojętna, jak i jej umiejscowienie na różnych kończynach wpływają na kształt elektrokardiogramu.

Starając się zminimalizować wpływ elektrody obojętnej, F. Wilson (1934) połączył trzy elektrody z kończyn w jedną i podłączył ją do galwanometru poprzez rezystancję 5000 omów. Stworzenie takiej obojętnej elektrody o „zerowym” potencjale pozwoliło F. Wilsonowi opracować jednobiegunowe (unipolarne) przewody z klatki piersiowej i kończyn. Zasada rejestracji tych odprowadzeń polega na tym, że do jednego bieguna Galwanometru podłączona jest w/w elektroda obojętna, a do drugiego bieguna elektroda trymująca, którą przykłada się w powyższych pozycjach klatki piersiowej (V 1-9. gdzie V to wolt) lub na prawym ramieniu (VR ), lewa ręka(VL) i lewa noga (VF).

Za pomocą odprowadzeń piersiowych Wilsona można określić lokalizację zmian w mięśniu sercowym. Zatem odprowadzenia V 1-4 odzwierciedlają zmiany w ścianie przedniej, V 1-3 - w okolicy przednio-przegrodowej, V 4 - w wierzchołku, V 5 - w ścianie przedniej i częściowo w ścianie bocznej, V 6 - w ścianie bocznej ściana, V 7 - w ścianie bocznej i częściowo w ścianie tylnej, V 8-9 - w ścianie tylnej i przegrodzie międzykomorowej. Odprowadzenia V 8-9 nie są jednak powszechnie stosowane ze względu na niedogodności w stosowaniu elektrod i małą amplitudę fal elektrokardiogramu. Odwodzenie kończyny Wilsona nie znalazło praktycznego zastosowania ze względu na niskie napięcie zębów.

W 1942 roku przewody kończynowe Wilsona zostały zmodyfikowane przez E. Golbergera, który zaproponował zastosowanie drutu z dwóch kończyn połączonych w jeden zespół bez dodatkowego oporu jako elektrody obojętnej, a jako elektrodę obojętną wykorzystano wolny drut z trzeciej kończyny. Dzięki tej modyfikacji amplituda fal wzrosła półtorakrotnie w porównaniu z przewodami Wilsona o tej samej nazwie. Pod tym względem elektrody według Golbergera zaczęto nazywać wzmocnionymi (a - wzmocnionymi - wzmocnionymi) jednobiegunowymi elektrodami z kończyn. Zasada rejestracji odprowadzeń polega na tym, że elektrodę obojętną przykłada się naprzemiennie do jednej z kończyn: prawej ręki, lewej ręki, lewej nogi, a przewody z dwóch pozostałych kończyn łączy się w jedną elektrodę obojętną. Po przyłożeniu elektrody trymującej do prawego ramienia rejestruje się aVR odprowadzenia, avL odprowadzenia rejestruje się na lewym ramieniu, a avF odprowadzenia rejestruje się na lewej nodze. Wprowadzenie tych elektrod do praktyki znacznie rozszerzyło możliwości diagnostyczne elektrokardiografii choroby układu krążenia. Lead avR najlepiej odzwierciedla zmiany w prawej komorze i przedsionku. Odprowadzenia avL i avF są niezbędne do określenia położenia serca. Lead avL jest również ważny diagnostyka zmiany ogniskowe w podstawno-bocznych odcinkach lewej komory, odprowadzenie avF - w tylnej ścianie, zwłaszcza w jej części przeponowej.

Obecnie rejestracja EKG w 12 odprowadzeniach (I, II, III, avR, avL, avF, V 1-6) jest obowiązkowa.

Jednak w wielu przypadkach diagnostyka zmiany ogniskowe w 12 ogólnie przyjętych odprowadzeniach są trudne. To skłoniło wielu badaczy do poszukiwania dodatkowych tropów. Dlatego czasami stosuje się rejestrację odprowadzeń piersiowych w podobnych pozycjach z wyższych przestrzeni międzyżebrowych. Następnie elektrody są oznaczone w następujący sposób: przestrzeń międzyżebrowa jest wskazana powyżej, a położenie elektrody klatki piersiowej jest wskazane poniżej (na przykład V 2 2. U 2 3 itd.) lub z prawej połowy klatki piersiowej V 3R -V 7R.

Szeroko stosowane dodatkowe przewody obejmują dwubiegunowe odprowadzenia piersiowe według Naba. Zaproponowana przez niego technika rejestracji odprowadzeń polega na tym, że elektrodę z prawej ręki umieszcza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie, na krawędzi mostka, elektrodę z lewej ręki umieszcza się wzdłuż linii pachowej tylnej na wysokości mostka. rzut wierzchołka kiery(V 7), elektroda z lewej nogi znajduje się w miejscu impulsu wierzchołkowego (V 4). Podczas instalowania wyłącznika odprowadzenia odprowadzenie D (grzbietowe) jest rejestrowane na pinie I, odprowadzenie A (przednie) jest rejestrowane na pinie II, a odprowadzenie I (dolne) jest rejestrowane na pinie III. Odprowadzenia te umożliwiają nie płaskie, ale topograficzne przedstawienie potencjałów trzech powierzchni serca: tylnej, przedniej i dolnej.

W przybliżeniu odprowadzenie D odpowiada odprowadzeniom V 6-7 i odzwierciedla tylną ścianę lewej komory; odprowadzenie A odpowiada odprowadzeniom V 4-5 i odzwierciedla przednią ścianę lewej komory; odprowadzenie I odpowiada odprowadzeniom U 2-3 i odzwierciedla przegrodę międzykomorową oraz częściowo przedni odcinek lewej komory.

Według V. Neba w diagnostyce zmian ogniskowych odprowadzenie D jest bardziej wrażliwe na ścianę tylno-boczną niż odprowadzenia III, avF i V 7 . oraz elektrody A i I są bardziej czułe niż elektrody klatki piersiowej Wilsona w rozpoznawaniu zmian ogniskowych w ścianie przedniej. Według V.I. Pietrowskiego (1961, 1967) odprowadzenie D nie reaguje na zmiany ogniskowe w okolicy przepony. Przy ujemnej fali T, która normalnie występuje w odprowadzeniu III i przy poziomym położeniu serca, obecność dodatniej fali T w odprowadzeniu D wyklucza patologię.

Według naszych danych, niezależnie od zajmowanego stanowiska kiery rejestracja odprowadzenia D jest obowiązkowa w przypadku występowania ujemnego załamka T, a także głębokiego, nawet nie poszerzonego załamka Q w odprowadzeniu III i braku podobnych zmian w avF. Odprowadzenie avF odzwierciedla głównie tylne części przeponowe lewej komory, a odprowadzenie D - tylną przeponę (podstawno-boczną). Dlatego niewielkie zmiany w podstawnych częściach lewej komory znajdują odzwierciedlenie w odprowadzeniu D i mogą być nieobecne w avF, a połączenie zmian w odprowadzeniach D i avF wskazuje na bardziej rozległe uszkodzenie tylnej ściany lewej komory.

Ołów V E (E - ensiformis - przegroda) jest rejestrowany przez odprowadzenie piersiowe, ale z zainstalowaniem elektrody wykończeniowej w obszarze wyrostka mieczykowatego. Elektroda odzwierciedla zmiany ogniskowe w okolicy przegrody. Służy do niejasnych zmian w odprowadzeniach V 1-2.

Rozpoznanie ograniczonych zmian ogniskowych w podstawno-bocznych odcinkach lewej komory, gdy wyrostek nie rozprzestrzenił się na ścianę przednią i tylną, często staje się niemożliwe przy zastosowaniu 12 konwencjonalnych odprowadzeń. W takich przypadkach warto rozważyć rejestrację odwiedzenie półstrzałkowe metodą Slapak a – Portilla. Ponieważ przewody te są modyfikacją odprowadzenia D według Neba, elektrodę obojętną z lewej ręki umieszcza się w pozycji V 7. a elektroda trymująca z prawej ręki przesuwa się wzdłuż linii łączącej dwa punkty: jeden w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, drugi w drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż przedniej linii pachowej.

EKG rejestruje się w następujących pozycjach:

S 1 - elektroda przycinająca w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka;

S 4 - wzdłuż przedniej linii pachowej na poziomie S 1;

S 2 i S 3 - w równej odległości między dwoma skrajnymi punktami (między S 1 a S 4).

Przełącznik przewodu jest zainstalowany na pinie I. Elektrody te rejestrują ogniskowe zmiany w podstawno-bocznych odcinkach lewej komory. Niestety grafika tych elektrod jest w pewnym stopniu uzależniona od kształtu klatki piersiowej i anatomicznego położenia serca.

W ciągu ostatnich dwóch dekad w praktycznej elektrokardiografii zaczęto stosować ortogonalne dwubiegunowe, nieskorygowane i skorygowane odprowadzenia.

Osie ortogonalnych odprowadzeń elektrokardiogramu są skierowane w trzech wzajemnie prostopadłych płaszczyznach: poziomej (X), czołowej (G) i strzałkowej (Z).

Ortogonalne bipolarne niekorygowane odprowadzenie X tworzą dwie elektrody: dodatnia (z lewej strony), która jest umieszczona w pozycji V 6. i ujemny (z prawej strony) - do pozycji V 6R. Odprowadzenie Z rejestrujemy elektrodą dodatnią (z lewej strony) w pozycji V 2 i ujemną (z prawej strony) w pozycji V 8R.

Odprowadzenie V rejestruje się, gdy elektrodę dodatnią (z lewej ręki) przykłada się w okolicę wyrostka mieczykowatego, a elektrodę ujemną (z prawej ręki) umieszcza się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie przy mostku. Wreszcie odprowadzenie R 0 zbliża się do podanych odprowadzeń. co jest rejestrowane po przyłożeniu elektrody dodatniej (z lewej strony) w pozycji V 7. minus (od prawej strony) - w pozycji V1.

Przewody rejestrowane są w pozycji wyłącznika przewodu na styku I.

W przybliżeniu odprowadzenie X odpowiada odprowadzeniom I, avL V 5-6 i odzwierciedla przednio-boczny stek lewej komory. Odprowadzenie V odpowiada odprowadzeniom III i avF i odzwierciedla tylną ścianę. Odprowadzenie Z odpowiada odprowadzeniu V2 i odzwierciedla przegrodę międzykomorową. Odprowadzenie Ro odpowiada odprowadzeniom V 6-7 i odzwierciedla tylno-boczną ścianę lewej komory.

Z dużą ogniskową zawał serca mięśnia sercowego, niezależnie od jego lokalizacji, w lewej komorze odprowadzenia ortogonalne zawsze reagują odpowiednią grafiką, natomiast przy zmianach drobnoogniskowych mięśnia sercowego, zwłaszcza w podstawnych częściach lewej komory, zmiany w tych odprowadzeniach często są nieobecne. W takich przypadkach stosuje się elektrody Slapak-Portilla oraz elektrody piersiowe z wyższych przestrzeni międzyżebrowych.

Skorygowane odprowadzenia ortogonalne opierają się na ścisłych zasady fizyczne uwzględniają mimośrodowość i zmienność dipola sercowego, a zatem są niewrażliwe na indywidualne cechy klatki piersiowej i anatomiczne położenie serca.

Aby zarejestrować skorygowane przewody ortogonalne, zaproponowano różne kombinacje elektrod połączonych ze sobą za pomocą określonych rezystancji.

Przy najczęściej stosowanych odprowadzeniach korygowanych ortogonalnych według Franka elektrody umieszcza się następująco: elektroda E – na mostku na poziomie między czwartą a piątą przestrzenią międzyżebrową, elektroda M – z tyłu na poziomie elektrody E, elektroda A – wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej na poziomie elektrody E, elektrody C - pod kątem 45° pomiędzy elektrodami A i E, tj. w środku linii łączącej punkty elektrod A i E, elektrody F - wzdłuż prawa linia pachowa na wysokości elektrody E, elektroda H – na karku i elektroda F – na lewej nodze. NA prawa noga zainstalowana jest elektroda uziemiona. Zatem według systemu Franka elektrody E, M, A, C, I umieszcza się wokół ciała na poziomie przyczepu V żebra do mostka.

W medycynie praktycznej rzadko stosuje się odprowadzenia korygowane.

W literaturze podane są inne dodatkowe tropy: ZR według Pescodora; Dm, Am, Im, CKR, CKL, CKF według Gurewicza i Kryńskiego; MCL i MCL 6 marki Marriott. Nie mają one jednak znaczącej przewagi nad wymienionymi powyżej i nie są stosowane w medycynie praktycznej.

Obecnie dużą wagę przywiązuje się do określenia wielkości ogniskowego uszkodzenia mięśnia sercowego metodami nieinwazyjnymi, co ma znaczenie zarówno dla doraźnego, jak i odległego rokowania choroby, a także oceny skuteczności metod leczenia mających na celu ograniczenie obszaru zawału mięśnia sercowego. uszkodzenie niedokrwienne. W tym celu rejestruje się elektrokardiotopogram. W tym przypadku proponuje się zastosowanie innej liczby odprowadzeń przedsercowych. Najbardziej rozpowszechniony jest system 35 odprowadzeń z pięcioma rzędami poziomymi od drugiej do szóstej przestrzeni międzyżebrowej włącznie i siedmioma pionowymi (wzdłuż prawej i lewej linii przymostkowej, w połowie odległości między lewą linią przymostkową a lewą linią środkowo-obojczykową, wzdłuż lewa linia środkowo-obojczykowa, przednia, środkowa i tylna linia pachowa). Rejestrację EKG wykonuje się według Wilsona za pomocą elektrody piersiowej. Opierając się na założeniu, że odprowadzenia, w których rejestrowane jest uniesienie odcinka S-T, odpowiadają strefie okołozawałowej, jako wskaźnik wielkości strefy niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego, P. R. Magoko i wsp. (1971) zaproponowali NST indeks (liczba odprowadzeń z wzniesieniem odcinka S-T powyżej 1,5 mm), jako wskaźnik ciężkości uszkodzenia - iloraz sumy podwyżek S-T w mm przez NST (ST = ΣST/NST). Liczbę odprowadzeń EKG, w których określono uniesienia odcinka S-T i zmiany zespołu komorowego typu QS, przedstawiono za pomocą kartogramu, gdzie każde z 35 odprowadzeń jest umownie reprezentowane przez kwadrat o powierzchni 1 cm2 (G. V. Ryabinina, 3. 3. Dorofeeva, 1977). Oczywiście wyrażona w ten sposób wielkość strefy okołozawałowej i przezściennego uszkodzenia mięśnia sercowego wynika z różnej grubości i konfiguracji klatki piersiowej oraz położenia kiery nie można w pełni utożsamić z rzeczywistymi rozmiarami odpowiednich stref uszkodzenia mięśnia sercowego.

Wadą metody elektrokardiotopogramu jest to, że można ją wykorzystać jedynie do lokalizacji zawał serca mięśnia sercowego w obszarze ścian przednich i bocznych przy braku istotnych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego (blok odnogi pęczka Hisa) i zapalenia osierdzia.

Dlatego obecnie istnieją różne układy odprowadzeń i indywidualne odprowadzenia EKG, które mają dużą wartość diagnostyczną w określeniu charakteru i lokalizacji zmian ogniskowych w mięśniu sercowym. W przypadku podejrzenia takiej zmiany obowiązkowa jest rejestracja odprowadzeń: trzy standardowe, trzy wzmocnione od kończyn wg Holbergera, sześć piersiowe wg Wilsona, trzy wg Naba i trzy niekorygowane ortogonalne.

W niejasnych przypadkach, w zależności od lokalizacji dotkniętego obszaru, dodatkowo rejestruje się odprowadzenia V 7-9. VE. R o . a czasami także S 1 -4 według Slapak-Portilla, V 3R -6 R i V 1-7 w przestrzeniach międzyżebrowych powyżej i poniżej piątej.

Hfpkbxyst jtdtltybz „RU d tjgbxtcrjq lbfuyjctbrt jxfujds[ bpvtytybq vbjrfhlf. Yf dct[ 'tfgf[ hfpdbtbz 'RU, yfxbyfz c ghbvtytybz D. 'qytujdtyjv (1903) tht[ rkfccbxtcrb[ (ctfylfhtys[) jtdtltybq, bccktljdfttkb cthtvbkbcm lftm ghfrtbxtcrbv dhfxf v ghjctjq, tjxysq b yfb,jktt byajhvftbdysq vttjl htubcthfwbb ,bjgjttywbfkjd cthltxyjq vsiws . Gjctjzyysq gjbcr yjds[jgtbvfkmys[vttjlbr htubcthfwbb ‘ktrthjrfhlbjuhfvvs ghbdtk r pyfxbttkmyjve edtkbxtyb. jtdtltybq, xbckj rjtjhs[ ghjljk;ftt djphfctftm. D jcyjde htubcthfwbb ctfylfhtys[ jtdtltybq ‘RU gjkj;ty thteujkmybr ‘qytujdtyf, euks rjtjhjuj j,hfpe.t thb rjytxyjctb: ghfdfz b ktdfz herb b ktdfz yjuf. Rf;lfz ctjhjyf thteujkmybrf j,hfpett jcm jtdtltybz. Gthdjt jtdtltybt (I) ajhvbhettcz pf cxtt hfpyjctb gjttywbfkjd vt;le ‘ktrthjlfvb, yfkj;tyysvb yf ghfde. b ktde. herb, dtjhjt (II) – vt;le ‘ktrthjlfvb ghfdjq herb b ktdjq yjub, thttmt (III) – vt;le ‘ktrthjlfvb ktdjq herb b ktdjq yjub. Ghb gjvjob ctfylfhtys[ jtdtltybq vj;yj dszdkztm jxfujdst bpvtytybz rfr d gthtlytq (I jtdtltybt), tfr b d pflytq cttyrt (III jtdtltybt

Określenie lokalizacji zawału mięśnia sercowego. Topografia zawału mięśnia sercowego według EKG

Zanim zaczniemy opis różne warianty zawału w EKG. zdeterminowane różnicami w położeniu anatomicznym, warto przypomnieć to, co zostało pokrótce wspomniane na początku tego rozdziału w odniesieniu do dotkniętych obszarów i krążenia wieńcowego.

Obrazek przedstawia schemat różnych pętli QRS dla różnych lokalizacji zawału zgodnie z klasyfikacją stosowaną w Klinice Kardiologii Uniwersytetu w Barcelonie. Należy zauważyć, że badania elektrokardiograficzne, angiograficzne i patologiczne wykazały, że chociaż EKG jest stosunkowo specyficzne w przewidywaniu lokalizacji zawału, zwłaszcza w izolowanym zawale (tj. załamek Q w niektórych odprowadzeniach dość dobrze koreluje z objawami patologicznymi), jego czułość jest dość niski (zawał patologiczny często obserwuje się przy braku nieprawidłowego zęba Q w EKG).

Ogólnie czułość 12-odprowadzeniowe EKG w diagnostyce przebytego zawału serca wynosi około 65%, a swoistość waha się od 80 do 95%. Istnieją pewne kryteria, które mają niską czułość (poniżej 20%), ale wysoką swoistość. Co więcej, pomimo znaczenia EKG w diagnostyce zawału serca, nie pozwala ono dokładnie określić jego zasięgu. Czułość poszczególnych kryteriów jest bardzo niska, ale wzrasta w połączeniu z kilkoma innymi technikami. Jak będzie widać z dalszej prezentacji kiedy różne rodzaje zawał serca, VKG ma czasami bardziej wrażliwe kryteria. Na przykład przejście zawału ze ściany przedniej do ściany bocznej lub dolnej często pozostaje niezauważone. VKG może rozszerzyć możliwości diagnostyczne, np. o wątpliwe załamki Q, i ujawnić obecność kilku obszarów martwiczych.

Lekarz musieć starają się ocenić lokalizację zawału za pomocą EKG, choć nie zawsze istnieje związek pomiędzy zapisem EKG a zmianami patomorfologicznymi. Obowiązkiem jest również Dolna ściana jest zasadniczo górną częścią tylnej ściany. Zawał można sklasyfikować jako przezścienny lub nieprzezścienny, w zależności od głębokości zajęcia ściany; wierzchołkowy lub podstawny, w zależności od lokalizacji wysokiej lub niskiej; tylna, przednia, przegrodowa lub boczna, w zależności od obszaru dotkniętej ściany.

Zawał serca nie zawsze ogranicza się wyłącznie do ściany przegrody, przedniej, tylnej, dolnej lub bocznej. Znacznie częściej występują różne zmiany łączone, na ogół zależne od obszaru uszkodzenia mięśnia sercowego, co z kolei wiąże się z niedrożnością tętnicy wieńcowej.

Zawał serca zwykle obejmuje strefę przednio-przegrodową (zwykle z powodu niedrożności zstępującej tętnicy wieńcowej przedniej) lub strefę dolno-tylną (z powodu niedrożności okalającej i/lub prawej tętnicy wieńcowej) lewej komory. Boczna ściana serca może zostać uszkodzona w dowolnym miejscu. Zawał serca może być bardziej wyraźny w tym czy innym obszarze. W każdym razie należy pamiętać o następujących uogólnieniach:

a) zawał zwykle nie obejmuje podstawnej części okolicy przegrody przednio-bocznej;

b) zawałowi najwyższej części oraz tylno-bocznej, podstawnej ściany i/lub przegrody międzykomorowej nie towarzyszą załamki Q wskazujące na zmianę chorobową, ale mogą zmieniać konfigurację końcowej części pętli;

c) w 25% przypadków zawał tylnej ściany lewej komory przechodzi do prawej komory;

G) Dolna część podstawna połowa ściany tylnej to obszar odpowiadający klasycznemu zawałowi ściany tylnej (wysokie R w odprowadzeniach V1, V2), w postaci lustrzanego odbicia w odprowadzeniach grzbietowych zawał ściany tylnej zwykle nie jest izolowany, ale wpływa na wierzchołkową część ściany tylnej (dolną lub przeponową).

Chciałbym opowiedzieć o głównej metodzie diagnostycznej - EKG w przypadku zawału mięśnia sercowego. Za pomocą kardiogramu nauczysz się określać stopień uszkodzenia serca przez patologie.

W dzisiejszych czasach zawał mięśnia sercowego jest bardzo powszechną i niebezpieczną chorobą. Wielu z nas może mylić objawy zawału serca z ostrą dusznicą bolesną, co może prowadzić do tragicznych konsekwencji i śmierci. Dzięki tej metodzie diagnostycznej kardiolodzy mogą dokładnie określić stan ludzkiego serca.

Jeśli zauważysz pierwsze objawy, należy pilnie wykonać EKG i skonsultować się z kardiologiem. W naszym artykule dowiesz się, jak przygotować się do tej procedury i jak zostanie ona rozszyfrowana. Ten artykuł będzie przydatny dla wszystkich, ponieważ nikt nie jest odporny na tę patologię.

EKG w kierunku zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego to martwica (śmierć tkanki) części mięśnia sercowego, która występuje na skutek niedostatecznego dopływu tlenu do mięśnia sercowego w wyniku niewydolności krążenia. Zawał mięśnia sercowego jest obecnie główną przyczyną śmiertelności i niepełnosprawności ludzi na całym świecie.

Głównym narzędziem do jego diagnozy jest EKG w przypadku zawału mięśnia sercowego. Jeśli pojawią się objawy charakterystyczne dla choroby, należy natychmiast zgłosić się do kardiologa i wykonać badanie EKG, gdyż bardzo ważne są pierwsze godziny.

Powinieneś także poddawać się regularnym badaniom wczesna diagnoza pogorszenie pracy serca. Główne objawy:

• duszność;
• ból w klatce piersiowej;
• słabość;
• szybkie bicie serca, przerwy w pracy serca;
• Lęk;
• obfite pocenie się.

Głównymi czynnikami, z powodu których tlen słabo dostaje się do krwi i przepływ krwi zostaje zakłócony, są:

• zwężenie tętnicy wieńcowej (z powodu zakrzepu krwi lub płytki nazębnej otwór tętnicy jest ostro zwężony, co staje się przyczyną dużego ogniskowego zawału mięśnia sercowego).
• zakrzepica wieńcowa (światło tętnicy zostaje nagle zablokowane, co powoduje wielkoogniskową martwicę ścian serca).
• zwężające się stwardnienie wieńcowe (światła niektórych tętnice wieńcowe, co powoduje małe ogniskowe zawały mięśnia sercowego).

Zawał mięśnia sercowego dość często rozwija się na tle nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i miażdżycy. Może wystąpić również na skutek palenia tytoniu, otyłości i siedzącego trybu życia.

Stany wywołujące zawał mięśnia sercowego, w wyniku których zmniejsza się dopływ tlenu, mogą być:

• ciągły niepokój;
• Napięcie nerwowe;
• nadmierna aktywność fizyczna;
• interwencja chirurgiczna;
• zmiany ciśnienia atmosferycznego.

Badanie EKG podczas zawału mięśnia sercowego przeprowadza się za pomocą specjalnych elektrod podłączonych do aparatu EKG, które rejestrują sygnały wysyłane przez serce. Do zwykłego EKG wystarczy sześć czujników, ale w większości szczegółowa analiza Do określenia funkcjonowania serca wykorzystuje się dwanaście odprowadzeń.

Patologia serca może zostać nabyta różne kształty. Diagnostyka elektrokardiograficzna zawału mięśnia sercowego pozwala wykryć następujące rodzaje chorób:

• transmuralny;
• podwsierdziowy;
• śródścienny.

Każda choroba charakteryzuje się specyficznym stanem stref martwicy, uszkodzenia i niedokrwienia. Przezścienny zawał mięśnia sercowego charakteryzuje się dużą ogniskową martwicą, która obejmuje od 50% do 70% ścian lewej komory. Wektor depolaryzacji przeciwległej ściany pomaga wykryć oznaki zawału mięśnia sercowego tego typu.

Trudność diagnozy polega na tym, że znaczna część mięśnia sercowego nie wykazuje zachodzących w nim zmian, a jedynie wskaźniki wektorowe mogą je wskazać. Podwsierdziowy zawał mięśnia sercowego nie należy do małych ogniskowych postaci choroby.

Prawie zawsze występuje masowo. Największą trudnością dla lekarzy w badaniu stanu narządu wewnętrznego jest zatarcie granic dotkniętego mięśnia sercowego.

W przypadku wykrycia oznak uszkodzenia podwsierdziowego lekarze obserwują czas ich wystąpienia. Objawy zawału mięśnia sercowego typu podwsierdziowego można uznać za pełne potwierdzenie obecności patologii, jeśli nie znikną w ciągu 2 dni. Śródścienny zawał mięśnia sercowego jest uważany za rzadki w praktyce lekarskiej.

Wykrywa się go dość szybko w pierwszych godzinach jego wystąpienia, ponieważ wektor pobudzenia mięśnia sercowego w EKG wskazuje na zmiany w sercu procesy metaboliczne. Potas pozostawia komórki dotknięte martwicą. Trudność w wykryciu patologii polega jednak na tym, że nie powstają prądy powodujące uszkodzenie potasu, ponieważ nie dociera on do nasierdzia ani wsierdzia.

Aby rozpoznać ten typ zawału mięśnia sercowego, konieczne jest jeszcze dłuższe monitorowanie stanu pacjenta. EKG należy wykonywać regularnie przez 2 tygodnie. Jeden zapis wyników analizy nie jest pełnym potwierdzeniem ani zaprzeczeniem wstępna diagnoza. Możliwe jest wyjaśnienie obecności lub braku choroby jedynie poprzez analizę jej objawów w dynamice ich rozwoju.

W zależności od objawów wyróżnia się kilka rodzajów zawału mięśnia sercowego:

• Anginal jest najczęstszą opcją. Objawia się silnym, uciskającym lub ściskającym bólem za mostkiem, trwającym ponad pół godziny i nieustępującym po zażyciu leków (nitrogliceryny). Ból ten może promieniować do lewej strony klatki piersiowej, a także do lewego ramienia, szczęki i pleców. Pacjent może odczuwać osłabienie, niepokój, strach przed śmiercią i silne pocenie się.
• Astmatyk – wariant, w którym występuje duszność lub uduszenie, mocne bicie serca. Najczęściej nie występuje ból, choć może być zwiastunem duszności. Ten wariant rozwoju choroby jest typowy dla starszych grup wiekowych oraz dla osób, które przebyły zawał mięśnia sercowego.
• Gastralgiczny to wariant charakteryzujący się niezwykłą lokalizacją bólu, który objawia się w górnej części brzucha. Może rozprzestrzeniać się na łopatki i plecy. Opcji tej towarzyszą czkawka, odbijanie, nudności i wymioty. Z powodu niedrożności jelit możliwe są wzdęcia.
• Naczyniowo-mózgowe - objawy związane z niedokrwieniem mózgu: zawroty głowy, omdlenia, nudności, wymioty, utrata orientacji w przestrzeni. Pojawienie się objawów neurologicznych komplikuje diagnozę, którą w tym przypadku można całkowicie poprawnie postawić tylko za pomocą EKG.
• Arytmia - opcja, gdy głównym objawem są kołatanie serca: uczucie zatrzymania akcji serca i przerw w jego pracy. Ból nie występuje lub jest łagodny. Możliwe osłabienie, duszność, półomdlały lub inne objawy spowodowane upadkiem ciśnienie krwi.
• Małoobjawowy – opcja, w której wykrycie przebytego zawału mięśnia sercowego możliwe jest dopiero po wykonaniu EKG. Jednakże zawał serca może być poprzedzony łagodnymi objawami, takimi jak bezprzyczynowe osłabienie, duszność i zaburzenia pracy serca.

W przypadku każdego rodzaju zawału mięśnia sercowego należy wykonać EKG w celu dokładnej diagnozy.

Kardiogram serca

Narządy ludzkie przepuszczają słaby prąd. Właśnie to pozwala nam na postawienie trafnej diagnozy za pomocą urządzenia rejestrującego impulsy elektryczne. Elektrokardiograf składa się z:

• urządzenie wzmacniające słaby prąd;
• urządzenie do pomiaru napięcia;
• urządzenie rejestrujące w trybie automatycznym.

Na podstawie danych z kardiogramu, które są wyświetlane na ekranie lub drukowane na papierze, specjalista stawia diagnozę. W ludzkim sercu znajdują się specjalne tkanki, zwane inaczej układem przewodzącym, które przekazują do mięśni sygnały wskazujące na rozluźnienie lub skurczenie narządu.

Prąd elektryczny w komórkach serca przepływa w okresach, są to:

• depolaryzacja. Ujemny ładunek komórkowy mięśnia sercowego zostaje zastąpiony dodatnim;
• repolaryzacja. Przywracany jest ujemny ładunek wewnątrzkomórkowy.

Uszkodzona komórka ma niższą przewodność elektryczną niż zdrowa. To właśnie rejestruje elektrokardiograf. Przekazanie kardiogramu pozwala zarejestrować wpływ prądów powstających w pracy serca.

W przypadku braku prądu galwanometr rejestruje płaską linię (izolinę), a jeśli komórki mięśnia sercowego są wzbudzane w różnych fazach, galwanometr rejestruje charakterystyczny ząb skierowany w górę lub w dół.

W teście elektrokardiograficznym rejestrowane są trzy odprowadzenia standardowe, trzy odprowadzenia wzmocnione i sześć odprowadzeń piersiowych. Jeśli są wskazania, dodaje się także elektrody w celu sprawdzenia tylnych części serca.

Elektrokardiograf rejestruje każde odprowadzenie oddzielną linią, co dodatkowo ułatwia diagnostykę zmian w sercu.
W rezultacie złożony kardiogram ma 12 linii graficznych i każda z nich jest badana.

Na elektrokardiogramie wyróżnia się pięć zębów - P, Q, R, S, T, zdarzają się przypadki, gdy dodawane jest również U. Każdy ma swoją szerokość, wysokość i głębokość, a każdy jest skierowany we własnym kierunku.

Między zębami są odstępy, są one również mierzone i badane. Rejestrowane są również odchylenia interwałowe. Każdy ząb jest odpowiedzialny za funkcje i możliwości niektórych części mięśniowych serca. Eksperci biorą pod uwagę relacje między nimi (wszystko zależy od wysokości, głębokości i kierunku).

Wszystkie te wskaźniki pomagają odróżnić normalną funkcję mięśnia sercowego od zaburzeń spowodowanych różne patologie. Główną cechą elektrokardiogramu jest identyfikacja i rejestracja objawów patologii, które są ważne dla diagnozy i dalszego leczenia.

Diagnostyka EKG zawału mięśnia sercowego pozwala określić lokalizację niedokrwienia. Przykładowo może pojawić się w ścianach lewej komory, na ścianach przednich, przegrodach czy ścianach bocznych.

Warto zaznaczyć, że zawał mięśnia sercowego najrzadziej występuje w prawej komorze, dlatego w celu jego ustalenia specjaliści w diagnostyce wykorzystują specjalne elektrody piersiowe.

Lokalizacja zawału mięśnia sercowego za pomocą EKG:

• Zawał przedni - dotyczy to tętnicy LAP. Wskaźniki: V1-V4. Odprowadzenia: II, III, aVF.
• Zawał tylny - dotyczy tętnicy RCA. Wskaźniki: II, III, aVF. Prowadzi: I, aVF. Zawał boczny - dotyczy to tętnicy Circunflex. Wskaźniki: I, aVL, V5. Prowadzi: VI.
• Zawał podstawny - dotyczy to tętnicy RCA. Wskaźniki: brak. Odprowadzenia V1, V2.
• Zawał przegrody – zajęcie tętnicy przegrodowej. Wskaźniki: V1, V2, QS. Prowadzi: brak.

Przygotowanie i procedura

Wiele osób uważa, że ​​badanie EKG nie wymaga specjalnego przygotowania. Jednak w celu dokładniejszej diagnozy zawału mięśnia sercowego należy przestrzegać następujących zasad:

1. Stabilne podłoże psycho-emocjonalne, pacjent musi być wyjątkowo spokojny i nie zdenerwowany.
2. Jeśli zabieg odbywa się rano, należy odmówić jedzenia.
3. Jeżeli pacjent pali, zaleca się zaprzestanie palenia przed zabiegiem.
4. Konieczne jest także ograniczenie spożycia płynów.

Przed badaniem należy je usunąć odzież wierzchnia i odsłoń swoje golenie. Specjalista przeciera miejsce mocowania elektrody alkoholem i nakłada specjalny żel. Elektrody umieszcza się na klatce piersiowej, kostkach i ramionach. Podczas zabiegu pacjent znajduje się pozycja pozioma. Badanie EKG trwa około 10 minut.

Podczas normalnej pracy narządu linia ma tę samą cykliczność. Cykle charakteryzują się sekwencyjnym skurczem i rozkurczem lewego i prawego przedsionka oraz komory. Jednocześnie w mięśniu sercowym zachodzą złożone procesy, którym towarzyszy energia bioelektryczna.

Impulsy elektryczne generowane w różnych częściach serca są równomiernie rozprowadzane po całym organizmie człowieka i docierają skóra osobę, która jest mocowana przez urządzenie za pomocą elektrod.

Interpretacja EKG w przypadku zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego dzieli się na 2 typy - duży ogniskowy i mały ogniskowy. EKG pozwala zdiagnozować duży ogniskowy zawał mięśnia sercowego. Elektrokardiogram składa się z zębów (występów), odstępów i segmentów.

Na kardiogramie podczas zawału serca występy wyglądają jak linie wklęsłe lub wypukłe. W praktyce lekarskiej za procesy zachodzące w mięśniu sercowym odpowiada kilka rodzajów zębów, które oznaczono literami łacińskimi.

Występ P charakteryzuje skurcze przedsionków, występy QRS odzwierciedlają stan funkcji skurczowej komór, a występ T rejestruje ich rozluźnienie. Fala R jest dodatnia, fala Q S jest ujemna i skierowana w dół. Spadek załamka R wskazuje na zmiany patologiczne w sercu.

Segmenty to proste odcinki łączące ze sobą występy. Za prawidłowy uważa się odcinek ST położony w linii pośrodkowej. Przedział to określony obszar składający się z występów i segmentu.

Duży ogniskowy zawał mięśnia sercowego pokazano na kardiogramie jako modyfikację kompleksu występów Q R S. Pojawienie się patologicznego występu Q wskazuje na rozwój patologii. Wskaźnik Q jest uważany za najbardziej stabilny objaw zawału mięśnia sercowego.

Elektrokardiogram nie zawsze wykazuje objawy determinujące rozwój patologii po raz pierwszy, ale tylko w 50% przypadków. Pierwszą charakterystyczną oznaką rozwoju patologii jest uniesienie odcinka ST.

Jak wygląda duży zawał serca na kardiogramie? Poniższy obraz jest typowy dla dużego ogniskowego MI:

• Fala R - całkowicie nieobecna;
• Fala Q - znacznie zwiększona szerokość i głębokość;
• Odcinek ST – położony powyżej izolinii;
• Fala T – w większości przypadków ma kierunek ujemny.

Podczas badania sprawdzane są następujące cechy i odchylenia:

1. Słabe krążenie, które prowadzi do arytmii.
2. Ograniczenie przepływu krwi.
3. Niewydolność prawej komory.
4. Pogrubienie mięśnia sercowego – rozwój przerostu.
5. Zaburzenia rytmu serca wynikające z nieprawidłowej aktywności elektrycznej serca.
6. Zawał przezścienny na dowolnym etapie.
7. Cechy lokalizacji serca w klatce piersiowej.
8. Regularność tętna i intensywność aktywności.
9. Obecność uszkodzenia struktury mięśnia sercowego.

Normalne wskaźniki

Wszystkie impulsy tętno rejestrowane są w formie wykresu, na którym zmiany krzywej zaznaczane są pionowo, a czas spadków i wzrostów liczony jest poziomo.

Zęby - pionowe paski są oznaczone literami Alfabet łaciński. Mierzone są segmenty poziome, które rejestrują zmiany - odstępy między każdym procesem sercowym (skurcz i rozkurcz).

U dorosłych normalne wskaźniki zdrowego serca są następujące:

1. Przed skurczem przedsionków wskazany będzie załamek P. Jest on wyznacznikiem rytmu zatokowego.

Może być ujemny lub dodatni, a czas trwania takiego znacznika nie przekracza jednej dziesiątej sekundy. Odchylenie od normy może wskazywać na upośledzenie rozproszonych procesów metabolicznych.

2. Odstęp PQ trwa 0,1 sekundy.

To właśnie w tym czasie impuls zatokowy ma czas na przejście przez węzeł stawowo-komorowy.

3. Załamek T wyjaśnia procesy zachodzące podczas repolaryzacji prawej i lewej komory. Wskazuje etap rozkurczu.
4. Na wykresie proces QRS trwa 0,3 sekundy i obejmuje kilka zębów. Jest to normalny proces depolaryzacji podczas skurczu komór.

Wskaźniki EKG podczas zawału mięśnia sercowego są bardzo ważne w diagnozowaniu choroby i identyfikowaniu jej cech. Diagnoza musi być szybka, aby poznać cechy uszkodzenia mięśnia sercowego i zrozumieć, jak reanimować pacjenta.

Lokalizacja dotkniętego obszaru może być inna: śmierć tkanek prawej komory, uszkodzenie worka osierdziowego, śmierć zastawki.

Może to również dotyczyć dolnego lewego przedsionka, uniemożliwiając krew opuszczenie tego obszaru. Zawał przezścienny prowadzi do zablokowania naczyń krwionośnych w obszarze dopływu wieńcowego do mięśnia sercowego. Definiowanie punktów w diagnozowaniu zawału serca:

• Dokładna lokalizacja miejsca śmierci mięśni.
• Okres działania (jak długo trwa stan).
• Głębokość uszkodzeń. NA Objawy EKG Zawał mięśnia sercowego można łatwo wykryć, ale konieczne jest poznanie etapów zmiany, które zależą od głębokości zmiany i siły jej rozprzestrzeniania się.
• Współistniejące uszkodzenia innych obszarów mięśnia sercowego.

Ważne do rozważenia. Wskaźniki zębów występują również w przypadku blokady pęczka Hisa w dolnej części, co powoduje początek kolejnego etapu - zawału przezściennego przegrody lewej komory.

W przypadku braku szybkiego leczenia choroba może rozprzestrzenić się na obszar prawej komory, ponieważ przepływ krwi zostaje zakłócony i procesy martwicze w sercu trwają. Aby zapobiec pogorszeniu się stanu zdrowia, pacjentowi podaje się leki metaboliczne i rozproszone.

Etapy martwicy mięśnia sercowego

Pomiędzy zdrowym i martwym (martwiczym) mięśniem sercowym w elektrokardiografii rozróżnia się stadia pośrednie:

• niedokrwienie,
• szkoda.

NIEDOkrwienie: jest to początkowe uszkodzenie mięśnia sercowego, w którym nie ma jeszcze mikroskopijnych zmian w mięśniu sercowym, a jego funkcja jest już częściowo upośledzona.

Jak zapewne pamiętacie z pierwszej części serii, dalej błony komórkowe W komórkach nerwowych i mięśniowych zachodzą kolejno dwa przeciwstawne procesy: depolaryzacja (wzbudzenie) i repolaryzacja (przywrócenie różnicy potencjałów). Depolaryzacja to prosty proces, do którego wystarczy otworzyć kanały jonowe w błonie komórkowej, przez które na skutek różnicy stężeń jony będą przepływać na zewnątrz i do wnętrza komórki.

W przeciwieństwie do depolaryzacji, repolaryzacja jest procesem energochłonnym, który wymaga energii w postaci ATP. Tlen jest niezbędny do syntezy ATP, dlatego podczas niedokrwienia mięśnia sercowego najpierw zaczyna cierpieć proces repolaryzacji. Upośledzona repolaryzacja objawia się zmianami załamka T.

W przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego zespół QRS i odcinki ST są prawidłowe, ale załamek T ulega zmianie: jest poszerzony, symetryczny, równoboczny, ma zwiększoną amplitudę (rozpiętość) i ma spiczasty wierzchołek. W tym przypadku załamek T może być dodatni lub ujemny – zależy to od umiejscowienia ogniska niedokrwiennego w grubości ściany serca, a także od kierunku wybranego odprowadzenia EKG.

Niedokrwienie jest zjawiskiem odwracalnym, z biegiem czasu metabolizm (metabolizm) wraca do normy lub ulega dalszemu pogorszeniu wraz z przejściem do etapu uszkodzenia.

USZKODZENIE: jest to głębsze uszkodzenie mięśnia sercowego, w którym następuje wzrost liczby wakuoli, obrzęk i zwyrodnienie włókien mięśniowych, zaburzenia struktury błon, funkcji mitochondriów, kwasica (zakwaszenie środowiska) itp. mikroskop. Cierpi zarówno depolaryzacja, jak i repolaryzacja. Uważa się, że uraz dotyczy przede wszystkim odcinka ST.

Odcinek ST może przesuwać się powyżej lub poniżej izolinii, ale jego łuk (to ważne!) w przypadku uszkodzenia jest wypukły w kierunku przemieszczenia. Zatem w przypadku uszkodzenia mięśnia sercowego łuk odcinka ST jest skierowany w stronę przemieszczenia, co odróżnia go od wielu innych stanów, w których łuk jest skierowany w stronę izolinii (przerost komór, blok odnogi pęczka Hisa itp.).

W przypadku uszkodzenia załamek T może mieć różne kształty i rozmiary, w zależności od ciężkości współistniejącego niedokrwienia. Uszkodzenie również nie może trwać długo i przekształca się w niedokrwienie lub martwicę.

Martwica: śmierć mięśnia sercowego. Martwy mięsień sercowy nie jest w stanie depolaryzować, więc martwe komórki nie mogą utworzyć załamka R w komorowym zespole QRS. Z tego powodu podczas zawału przezściennego (śmierć mięśnia sercowego w określonym obszarze na całej grubości ściany serca) w tym odprowadzeniu EKG w ogóle nie ma załamka R i powstaje kompleks komorowy typu QS.

Jeśli martwica dotyczy tylko części ściany mięśnia sercowego, tworzy się kompleks typu QRS, w którym załamek R ulega zmniejszeniu, a załamek Q wzrasta w stosunku do normy. Zwykle fale Q i R muszą przestrzegać szeregu zasad, na przykład:

• załamek Q powinien być zawsze obecny w V4-V6.
• Szerokość załamka Q nie powinna przekraczać 0,03 s, a jego amplituda NIE powinna przekraczać 1/4 amplitudy załamka R w tym odprowadzeniu.
• załamek R powinien zwiększać amplitudę od V1 do V4 (tj. w każdym kolejnym odprowadzeniu od V1 do V4 załamek R powinien wyć wyżej niż w poprzednim).
• w V1 załamek r może zwykle być nieobecny, wówczas zespół komorowy ma wygląd QS. U osób poniżej 30. roku życia zespół QS może czasami znajdować się w V1-V2, a u dzieci nawet w V1-V3, chociaż zawsze jest to podejrzane w przypadku zawału przedniej części przegrody międzykomorowej.

Diagnostyka u pacjentów z blokami odnogów pęczka Hisa

Obecność blokady prawej nogi nie uniemożliwia wykrycia zmian wielkoogniskowych. Natomiast u pacjentów z blokiem lewej nogi rozpoznanie zawału serca w EKG jest bardzo trudne. Zaproponowano wiele cech EKG świadczących o dużych zmianach ogniskowych na tle bloku lewej nogi. Najbardziej pouczające z nich podczas diagnozowania ostrego zawału serca to:

1. Pojawienie się załamka Q (zwłaszcza patologicznego załamka Q) w co najmniej dwóch odprowadzeniach z odprowadzeń aVL, I, v5, v6.
2. Redukcja załamka R od odprowadzenia V1 do V4.
3. Ząbkowanie ramienia wstępującego załamka S (objaw Cabrery) w co najmniej dwóch odprowadzeniach od V3 do V5.
4. Zgodne przesunięcie odcinka ST w dwóch lub więcej sąsiadujących odprowadzeniach.

W przypadku wykrycia któregokolwiek z tych objawów prawdopodobieństwo zawału serca wynosi 90-100%, jednak zmiany te obserwuje się jedynie u 20-30% pacjentów z zawałem mięśnia sercowego na skutek blokady lewej nogi (zmiany w odcinku ST i Załamek T w dynamice obserwuje się w 50%). Zatem brak jakichkolwiek zmian w EKG u pacjenta z blokiem lewej nogi w żaden sposób nie wyklucza możliwości wystąpienia zawału serca.

Dla trafna diagnoza konieczne jest oznaczenie aktywności enzymów specyficznych dla serca lub troponiny T. W przybliżeniu te same zasady rozpoznawania zawału serca u pacjentów z zespołem preekscytacji komór i u pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem serca (ciągła stymulacja komór).

U pacjentów z blokadą lewej gałęzi przedniej objawami dużych zmian ogniskowych w lokalizacji dolnej są:

1. Rejestracja w odprowadzeniu II zespołów QS, qrS i rS (fala r
2. Załamek R w odprowadzeniu II jest mniejszy niż w odprowadzeniu III.

Obecność blokady lewej gałęzi tylnej z reguły nie utrudnia wykrycia zmian wielkoogniskowych.

Przezścienne EKG zawałowe

Eksperci dzielą etap zawału przezściennego na 4 etapy:

• Najbardziej ostry etap, który trwa od minuty do kilku godzin;
• Ostry etap, który trwa od godziny do dwóch tygodni;
• Etap nieostry, który trwa od dwóch tygodni do dwóch miesięcy;
• Etap blizny, który pojawia się po dwóch miesiącach.

Zawał przezścienny odnosi się do ostrego stadium. Według EKG można to określić na podstawie fali rosnącej „ST” do „T”, która jest w pozycji ujemnej. W ostatnim etapie zawału przezściennego powstaje załamek Q. Odcinek „ST” pozostaje na odczytach instrumentu od dwóch dni do czterech tygodni.

Jeśli po wielokrotnym badaniu pacjent nadal unosi się w odcinku ST, oznacza to, że rozwija się u niego tętniak lewej komory. Zatem, zawał przezścienny charakteryzuje się obecnością załamka Q, przesunięciem „ST” w kierunku izolinii i załamkiem „T” rozszerzającym się w strefie ujemnej.

Zawał tylnych obszarów komory jest dość trudny do zdiagnozowania za pomocą EKG. W praktyce lekarskiej w około 50% przypadków diagnostyka nie wykazuje problemów z tylnymi obszarami komory. Tylna ściana komory jest podzielona na następujące części:

• Obszar przepony, w którym znajdują się tylne ściany przylegające do przepony. Niedokrwienie w tej części powoduje zawał dolny (zawał przepony tylnej).
• Obszar podstawny (górne ściany) przylegający do serca. Niedokrwienie serca w tej części nazywa się zawałem tylno-podstawnym.

Zawał dolny powstaje w wyniku zablokowania prawej tętnicy wieńcowej. Powikłania charakteryzują się uszkodzeniem przegrody międzykomorowej i ściany tylnej.

Z dolnym zawałem Wskaźniki EKG zmienić w następujący sposób:

• Trzeci załamek Q staje się większy od trzeciego załamka R o 3 mm.
• Stadium bliznowate zawału charakteryzuje się zmniejszeniem fali Q do połowy R (VF).
• Rozpoznaje się poszerzenie trzeciego załamka Q do 2 mm.
• W przypadku zawału tylnego druga fala Q wzrasta powyżej pierwszej Q (u zdrowej osoby wskaźniki te są odwrotne).

Warto zaznaczyć, że obecność załamka Q w jednym z odprowadzeń nie gwarantuje zawału tylnej części tętnicy. Może zniknąć i pojawić się, gdy osoba intensywnie oddycha. Dlatego, aby zdiagnozować zawał tylnej części ciała, należy kilkakrotnie wykonać EKG.

Trudność polega na tym, że:

1. Nadwaga pacjenta może wpływać na przewodzenie prądu sercowego.
2. Trudno jest zidentyfikować nowe blizny po zawale mięśnia sercowego, jeśli na sercu są już blizny.
3. Upośledzone przewodzenie całkowitej blokady, w tym przypadku trudno rozpoznać niedokrwienie.
4. Zamrożone tętniaki serca nie rejestrują nowej dynamiki.

Współczesna medycyna i nowe aparaty EKG są w stanie z łatwością przeprowadzać obliczenia (dzieje się to automatycznie). Dzięki monitoringowi Holtera możesz rejestrować pracę serca w ciągu dnia.

Nowoczesne oddziały wyposażone są w monitoring pracy serca i alarm dźwiękowy, dzięki któremu lekarze mogą zauważyć zmianę rytmu serca. Ostateczną diagnozę stawia specjalista na podstawie wyników elektrokardiogramu i objawów klinicznych.

Region mięśnia sercowego, w którym rozwija się zawał mięśnia sercowego, zależy od lokalizacji niedrożnej tętnicy wieńcowej i stopnia bocznego przepływu krwi. Istnieją dwa główne układy ukrwienia mięśnia sercowego, jeden zaopatruje prawą połowę serca, drugi lewą.

Prawa tętnica wieńcowa przechodzi pomiędzy prawym przedsionkiem a prawą komorą, a następnie zakrzywia się na tylnej powierzchni serca. U większości ludzi ma odgałęzienie zstępujące, które zaopatruje węzeł AV.

Lewa tętnica wieńcowa dzieli się na lewą zstępującą i lewą tętnicę okalającą. Tętnica zstępująca lewa zaopatruje ścianę przednią i większą część przegrody międzykomorowej. Tętnica okalająca przechodzi pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą i zaopatruje boczną ścianę lewej komory. U około 10% populacji ma odgałęzienie dostarczające krew do węzła AV.

Lokalizacja zawału jest ważna ze względów prognostycznych i terapeutycznych w celu określenia obszaru martwicy.

Lokalizację zawału można podzielić na kilka grup anatomicznych. Są to zawały mięśnia sercowego dolnego, bocznego, przedniego i tylnego. Możliwe są kombinacje tych grup, na przykład przednio-boczny zawał serca, który jest bardzo powszechny.

Cztery główne umiejscowienia anatomiczne MI.

Prawie wszystkie zawały mięśnia sercowego dotyczą lewej komory. Nie jest to zaskakujące, ponieważ lewa komora jest największą komorą serca i podlega największemu obciążeniu. Dlatego jest to obszar najbardziej narażony na zakłócenia w dopływie krwi wieńcowej. Niektóre zawały serca w dolnym odcinku obejmują również część prawej komory.

Charakterystyczne zmiany elektrokardiograficzne zawału serca rejestrowane są tylko w tych odprowadzeniach, które znajdują się powyżej lub w pobliżu miejsca zmiany.

· Dolny zawał serca obejmuje przeponową powierzchnię serca. Często jest to spowodowane niedrożnością prawej tętnicy wieńcowej lub jej gałęzi zstępującej. Charakterystyczne zmiany elektrokardiograficzne można zaobserwować w dolnych odprowadzeniach II, III i aVF.

· Zawał serca boczny obejmuje lewą boczną ścianę serca. Często występuje z powodu niedrożności lewej tętnicy okalającej. Zmiany wystąpią w lewych odprowadzeniach bocznych I, aVL, V5 i V6.

· Zawał serca przedni obejmuje przednią powierzchnię lewej komory i jest zwykle spowodowany niedrożnością lewej tętnicy zstępującej przedniej. Każde z odprowadzeń piersiowych (V1 - V6) może wykazywać zmiany.

· Tylny zawał serca obejmuje tylną powierzchnię serca i jest zwykle spowodowany zamknięciem prawej tętnicy wieńcowej. Niestety nie ma żadnych odprowadzeń znajdujących się nad tylną ścianą. Rozpoznanie opiera się zatem na wzajemnych zmianach w odprowadzeniach przednich, szczególnie w V1. Wzajemne zmiany zostaną omówione później.

Uwaga: Anatomia tętnic wieńcowych może znacznie się różnić u poszczególnych osób, co uniemożliwia dokładne przewidzenie, które naczynie jest zaatakowane.

Gorsze zawały

Zawał mięśnia dolnego jest zwykle następstwem niedrożności prawej tętnicy wieńcowej lub jej gałęzi zstępującej. Zmiany zachodzą w leadach II, III I aVF. Wzajemne zmiany mogą być zauważalne w odprowadzeniu przednim i lewym bocznym.

Chociaż w przypadku większości zmian zawałowych nieprawidłowe załamki Q utrzymują się przez całe życie pacjenta, nie jest to koniecznie prawdą w przypadku zawałów dolnego odcinka serca. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy u 50% pacjentów zanikają kryteria patologicznych załamków Q. Obecność małych załamków Q w odprowadzeniach dolnych może zatem sugerować bliznowacenie po zawale serca. Należy jednak pamiętać, że małe, dolne załamki Q mogą być również normalnie zauważalne.

Zawały boczne

Zawał boczny wynika z niedrożności lewej tętnicy okalającej. Zmiany mogą być zauważalne w leadach I, aVL, V5 I V6. W odprowadzeniach dolnych obserwuje się wzajemne zmiany.

Zawały przednie

Zawał przedni jest następstwem niedrożności lewej tętnicy zstępującej przedniej. Zmiany są widoczne w odprowadzeniach piersiowych ( V1 - V6). Jeśli zajęta jest cała lewa tętnica wieńcowa, obserwuje się zawał przednio-boczny ze zmianami w odprowadzeniach przedsercowych oraz odprowadzeniach I i aVL. W odprowadzeniach dolnych obserwuje się wzajemne zmiany.

Zawałowi mięśnia przedniego nie zawsze towarzyszy powstawanie załamka Q. U niektórych pacjentów normalny postęp załamka R w odprowadzeniach przedsercowych może być jedynie zakłócony. Jak już wiesz, zwykle odprowadzenia piersiowe wykazują postępujący wzrost wysokości załamków R od V1 do V5. Amplituda załamków R powinna wzrosnąć o co najmniej 1 mV w każdym odprowadzeniu od V1 do V4 (a często V5). Ta dynamika może zostać zakłócona przez przedni zawał serca, co nazywa się opóźnionym postępem załamka R. Nawet w przypadku braku nieprawidłowych załamków Q opóźniony postęp załamka R może wskazywać na przedni zawał serca.

Opóźniona progresja załamka R nie jest charakterystyczna dla rozpoznania zawału mięśnia przedniego. Można go również zaobserwować w przypadku przerostu prawej komory oraz u pacjentów z przewlekłą chorobą płuc.

Zawały tylne

Tylny zawał serca jest zwykle wynikiem niedrożności prawej tętnicy wieńcowej. Ponieważ żadne ze zwykłych odprowadzeń nie znajduje się powyżej tylnej ściany, rozpoznanie potwierdza się na podstawie wzajemnych zmian w odprowadzeniach przednich. Innymi słowy, ponieważ nie będziemy w stanie znaleźć uniesienia odcinka ST i załamków Q w odprowadzeniach tylnych (których tam nie ma), musimy szukać obniżenia odcinka ST i wysokich załamków R w odprowadzeniach przednich, szczególnie w odprowadzeniu V1. Tylny MI jest lustrzanym odbiciem przedniego MI w EKG.

Prawidłowy zespół QRS w odprowadzeniu V1 składa się z małego załamka R i głębokiego załamka S; dlatego łatwo zauważalna jest obecność wysokiego załamka R, zwłaszcza przy obniżeniu odcinka ST. W przypadku objawów klinicznych załamek R o większej amplitudzie niż odpowiadający mu załamek S wskazuje na tylny zawał mięśnia sercowego.

Kolejna przydatna wskazówka. Ponieważ ściana dolna i tylna mają zwykle wspólne ukrwienie, zawałowi tylnej ściany często towarzyszy powstawanie zawału ściany dolnej.

Przypominamy: obecność dużego załamka R, większej niż amplituda załamka S w odprowadzeniu V1, jest również kryterium rozpoznania przerostu prawej komory. Rozpoznanie przerostu prawej komory wymaga jednak obecności odchylenia prawej osi, którego nie ma w tylnym zawale serca.

Jaka jest lokalizacja zawału? Czy to naprawdę ostre?

Zawał mięśnia sercowego innego niż Q

Nie każdemu zawałowi mięśnia sercowego towarzyszy pojawienie się załamka Q. Wcześniej uważano, że załamki Q rejestruje się, gdy zawał mięśnia sercowego przenika przez całą grubość ściany mięśnia sercowego, natomiast brak załamków Q wskazuje na powstanie zawału tylko w wewnętrzna warstwa ściany mięśnia sercowego, zwana podwsierdziem. Zawały te nazywano przezściennymi lub podwsierdziowymi.

Badania wykazały jednak, że nie ma wyraźnej korelacji pomiędzy pojawieniem się załamków Q a głębokością uszkodzenia mięśnia sercowego. Niektóre przezścienne MI nie wykazują załamków Q, a niektóre podwsierdziowe MI nie wykazują załamków Q. Dlatego też starą terminologię zastąpiono terminami „zawał z załamkiem Q” i „zawał bez załamka Q”.

Jedynymi zmianami w EKG obserwowanymi w zawale mięśnia sercowego bez załamka Q są odwrócenie załamka T i obniżenie odcinka ST.

Ustalono, że w przypadku MI innego niż Q ryzyko śmiertelności jest niższe, a ryzyko nawrotu i śmiertelności jest wyższe w przypadku MI Q.

Angina pectoris

Dławica piersiowa to typowy ból w klatce piersiowej związany z chorobą wieńcową. U pacjenta z dławicą piersiową może wystąpić zawał mięśnia sercowego lub dławica piersiowa może utrzymywać się przez wiele lat. EKG zarejestrowane podczas ataku dławicy piersiowej wykaże obniżenie odcinka ST lub odwrócenie załamka T.

Trzy przykłady zmian w EKG, które mogą towarzyszyć dławicy piersiowej: (A) odwrócenie załamka T; (B) obniżenie odcinka ST; oraz (C) obniżenie odcinka ST z odwróceniem załamka T.

Istotnymi różnicami pomiędzy obniżeniem odcinka ST w dławicy piersiowej i bez Q-MI jest obraz kliniczny i dynamika. W dławicy piersiowej odcinki ST zwykle wracają do swojej podstawy wkrótce po ustąpieniu ataku. W zawale mięśnia sercowego innego niż Q odcinki ST pozostają wciśnięte przez co najmniej 48 godzin. Przydatne może być określenie poziomu enzymów sercowych, których stężenie będzie zwiększone podczas powstawania zawału mięśnia sercowego i które nie zmieni się w przypadku dławicy piersiowej.

Angina Prinzmetala

Istnieje jeden rodzaj dławicy piersiowej, któremu towarzyszy uniesienie odcinka ST. W przeciwieństwie do typowej dławicy piersiowej, która zwykle jest wywołana wysiłkiem fizycznym i jest następstwem postępującej choroby miażdżycowej tętnic wieńcowych, dławica Prinzmetala może wystąpić w dowolnym momencie i u wielu pacjentów jest wynikiem skurczu tętnicy wieńcowej. Uniesienie odcinka ST wydaje się odzwierciedlać odwracalne uszkodzenie przezścienne. Kontury odcinków ST często nie będą miały zaokrąglonego, kopułowego kształtu MI, a odcinki ST szybko powrócą do podstawy po ustąpieniu ataku.

Pacjentów z dławicą Prinzmetala dzieli się właściwie na dwie grupy: bez miażdżycy tętnic wieńcowych ból wynika wyłącznie ze skurczu tętnicy wieńcowej oraz ze zmianami miażdżycowymi. EKG nie pomaga w rozróżnieniu tych dwóch grup.

Streszczenie

Odcinek ST o godz choroba wieńcowa kiery

Uniesienie odcinka ST

Może to być zauważalne w przypadku rozwoju przezściennego zawału mięśnia sercowego lub dławicy Prinzmetala.

Obniżenie odcinka ST

Może być zauważalny w przypadku typowej dławicy piersiowej lub zawału mięśnia sercowego bez załamka Q.

Kształt odcinka ST u pacjentów z ostrym bólem niedokrwiennym jest głównym czynnikiem determinującym wybór terapii. Pacjenci z ostrym uniesieniem odcinka ST w EKG wymagają natychmiastowego leczenia reperfuzyjnego (tromboliza lub angioplastyka). Pacjenci z obniżeniem odcinka ST lub bez zmian w odcinku ST zazwyczaj otrzymują leczenie zachowawcze.

Ograniczenia EKG w diagnostyce zawału mięśnia sercowego

Obraz elektrokardiograficzny rozwijającego się zawału mięśnia sercowego obejmuje zwykle zmiany w odcinku ST i pojawienie się nowych załamków Q. Wszelkie czynniki maskujące te skutki, zniekształcające odcinek ST i zespół QRS, mają znaczenie Negatywny wpływ do elektrokardiograficznej diagnostyki AMI. Dwa z tych czynników to zespół WPW i blok lewej odnogi pęczka Hisa.

Reguła: W przypadku bloku lewej odnogi pęczka Hisa lub zespołu Wolffa-Parkinsona-White'a rozpoznanie zawału mięśnia sercowego na podstawie EKG nie może być wiarygodne. Zasada ta obejmuje pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa w zapisie EKG wynikającym ze stymulacji komorowej.

U pacjentów z zespołem WPW fale delta są często ujemne w odprowadzeniach dolnych (II, III i aVF). Zmiany te często określa się mianem zawałów rzekomych, ponieważ fale delta mogą przypominać załamki Q. Krótki odstęp PR jest główną wskazówką pozwalającą na odróżnienie WPW od AMI.

Testowanie wysiłkowe

Próba wysiłkowa jest nieinwazyjną metodą oceny obecności CAD. Metoda ta nie jest doskonała (często zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie i ujemne), ale jest jedną z najlepszych dostępnych metod przesiewowych.

Próbę wysiłkową pacjent zazwyczaj wykonuje na bieżni, chodząc równomiernie lub na rowerze stacjonarnym. Pacjent podłączony jest do monitora EKG, a w trakcie zabiegu na bieżąco rejestrowany jest pasek rytmu. Pełne 12-odprowadzeniowe EKG jest rejestrowane w krótkich odstępach czasu. Co kilka minut zwiększana jest prędkość i nachylenie pasa bieżni, aż do wystąpienia następujących warunków: (1) pacjent z jakichkolwiek powodów nie jest w stanie kontynuować zabiegu; (2) osiągnięcie maksymalnego tętna pacjenta; (3) pojawienie się objawów kardiologicznych; (4) pojawienie się istotnych zmian w EKG.

Fizjologia oceny testów jest prosta. Sklasyfikowany protokół ładowania powoduje bezpieczny i stopniowy wzrost częstości akcji serca i skurczowego ciśnienia krwi pacjenta. Ciśnienie krwi pacjenta pomnożone przez częstość akcji serca jest dobrym wskaźnikiem zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Jeżeli zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen przekracza możliwości jego dostarczenia, w EKG można zarejestrować zmiany charakterystyczne dla niedokrwienia mięśnia sercowego.

Znaczące uszkodzenie miażdżycowe jednej lub większej liczby tętnic wieńcowych ogranicza dopływ krwi do mięśnia sercowego i ogranicza zużycie tlenu. Chociaż spoczynkowe EKG może być prawidłowe, aktywność fizyczna mogą wystąpić subkliniczne objawy choroby niedokrwiennej serca.

Jeśli wynik testu na CAD jest pozytywny, EKG wykaże obniżenie odcinka ST. Zmiany załamka T są zbyt niejasne, aby miały znaczenie kliniczne.

Jeżeli w trakcie badania odcinek ST ulegnie obniżeniu, zwłaszcza jeśli zmiany utrzymują się przez kilka minut w okresie rekonwalescencji, istnieje duże prawdopodobieństwo obecności choroby wieńcowej i uszkodzenia lewej tętnicy wieńcowej lub kilku tętnic wieńcowych. Szczególnie ważnymi objawami, przy których należy natychmiast przerwać badanie, są objawy kardiologiczne i spadek ciśnienia krwi.

Odsetek wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych zależy od badanej populacji. Pozytywny wynik testu u młodej, zdrowej osoby bez objawów i czynników ryzyka CAD będzie prawdopodobnie fałszywie dodatni. Z drugiej strony pozytywny wynik testu u osoby starszej z bólem w klatce piersiowej, zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie i nadciśnieniem tętniczym z dużym prawdopodobieństwem będzie rzeczywiście pozytywny. Ujemny wynik testu nie wyklucza możliwości wystąpienia CAD.

Wskazania do próby wysiłkowej są następujące:

Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej

Ocena pacjenta po niedawnym zawale serca w celu oceny rokowania pacjenta i potrzeby dalszych badań inwazyjnych, takich jak cewnikowanie serca

· Ogólna ocena pacjentów po 40. roku życia z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej.

Przeciwwskazania obejmują wszelkie ostre choroby, ciężkie zwężenie aorty, niewyrównaną zastoinową niewydolność serca, ciężkie nadciśnienie, spoczynkową dusznicę bolesną i obecność znacznych arytmii.

Śmiertelność po zabiegu jest bardzo niska, ale sprzęt do resuscytacja krążeniowo-oddechowa musi być zawsze dostępny.

Joan L. jest 62-letnim dyrektorem. Jest w ważnej podróży służbowej i spędza noc w hotelu. Wcześnie rano budzi się z dusznością i uczuciem ciężkości w klatce piersiowej promieniującym do żuchwy i lewego ramienia, umiarkowanymi zawrotami głowy i nudnościami. Wstaje z łóżka, ale ból nie ustępuje. Wzywa pogotowie. Jej skargi przekazywane są telefonicznie lekarzowi hotelowemu, który natychmiast zamawia karetkę, która zabiera ją na lokalną izbę przyjęć. Przybywa na miejsce dopiero po 2 godzinach od wystąpienia objawów, które utrzymują się pomimo zażycia trzech tabletek nitrogliceryny.
Na oddziale ratunkowym EKG pokazuje:
Czy ona ma zawał mięśnia sercowego? Jeśli odpowiedź brzmi „tak”, czy możesz stwierdzić, czy zmiany są ostre i jakiego obszaru serca dotyczy?

Szybkie przybycie Joan na oddział ratunkowy, uniesienie odcinka ST i brak załamków Q w EKG oznaczają, że jest ona doskonałą kandydatką do leczenia trombolitycznego lub ostrej angioplastyki wieńcowej. Niestety zachorowała dopiero miesiąc temu udar krwotoczny, ma łagodny niedowład połowiczy po lewej stronie, co uniemożliwia leczenie trombolityczne. Ponadto w tym małym szpitalu nie można wykonać ostrej angioplastyki, a najbliższy duży ośrodek medyczny jest oddalony o kilka godzin drogi. W związku z tym Joanna trafiła do szpitala na oddział kardiologii.

Późną nocą jedna z pielęgniarek zauważa w swoim EKG specyficzne skurcze:

EKG Joan pokazuje, że ektopie komorowe zostały stłumione. Pokazuje również pojawienie się nowych załamków Q w odprowadzeniach przednich z późniejszym całkowitym rozwojem zawału mięśnia sercowego przedniego.

Później tego samego dnia Joan ponownie zaczyna odczuwać ból w klatce piersiowej. Wykonano powtórne EKG: Co się zmieniło?

U Joanny wystąpił blok AV trzeciego stopnia. Poważne blokady przewodzenia zwykle występują w przypadku zawału mięśnia przedniego. Jej zawroty głowy są spowodowane niewystarczającą funkcją pompowania mięśnia sercowego przy częstości rytmu komór wynoszącej 35 uderzeń/min. Instalacja sztuczny kierowca wymagany jest rytm.

Ostatnie poprawki

Istnieje wiele leków, zaburzeń elektrolitowych i innych zaburzeń, które mogą znacząco zmienić prawidłowy obraz EKG.

W niektórych z tych przypadków EKG może być najbardziej czułym wskaźnikiem zbliżającej się katastrofy. W innych mogą wystąpić nawet niewielkie zmiany elektrokardiograficzne wczesny znak rosnący problem.

W tym rozdziale nie będziemy się rozwodzić nad mechanizmami tych zmian. W wielu przypadkach przyczyny zmian w EKG po prostu nie są znane. Tematy, które omówimy, obejmują:

Zaburzenia elektrolitowe

Hipotermia

· Leki

· Inne zaburzenia serca

Choroby płuc

Choroby ośrodkowego układu nerwowego

· Serce sportowca.

Zaburzenia elektrolitowe

Zmiany poziomu potasu i wapnia mogą znacząco zmienić zapis EKG.

Hiperkaliemia

Hiperkaliemii towarzyszą postępujące zmiany w EKG, które mogą zakończyć się migotaniem komór i śmiercią. Obecność zmian elektrokardiograficznych jest bardziej wiarygodnym objawem klinicznym toksyczności potasu niż serologiczne stężenie potasu.

Wraz ze wzrostem poziomu potasu załamki T zaczynają rosnąć we wszystkich 12 odprowadzeniach. Efekt ten można łatwo pomylić ze szczytowymi załamkami T w ostrym zawale mięśnia sercowego. Różnica polega na tym, że zmiany załamków T w zawale serca ograniczają się do odprowadzeń położonych powyżej obszaru zawału, podczas gdy w hiperkaliemii zmiany są rozproszone.

Wraz z dalszym wzrostem stężenia potasu odstęp PR wydłuża się, a załamek P stopniowo się spłaszcza, a następnie zanika.

Następnie zespół QRS rozszerza się, następnie łączy się z załamkiem T, tworząc kompleksy sinusoidalne. W końcu rozwija się migotanie komór.

Należy zauważyć, że zmiany te nie zawsze odpowiadają stężeniu potasu we krwi. Progresja od hiperkaliemii do migotania komór może nastąpić bardzo szybko. Jakakolwiek zmiana w EKG spowodowana hiperkaliemią wymaga szczególnej uwagi klinicznej.

Hipokaliemia

W przypadku hipokaliemii EKG może być również lepszym wskaźnikiem toksyczności potasu niż stężenie potasu w surowicy. Można zauważyć trzy zmiany, występujące w dowolnej kolejności:

Obniżenie odcinka ST

Wygładzanie fali T

· Pojawienie się fali U.

Terminem fala U określa się falę pojawiającą się po załamku T w cyklu serca. Jego dokładne znaczenie fizjologiczne nie jest w pełni poznane. Chociaż fale U są najbardziej cecha charakterystyczna hipokaliemii, nie są dokładne znak diagnostyczny. Fale U mogą czasami być zauważalne w normalnych warunkach i przy normalnym poziomie potasu.

Zaburzenia wapnia

Zmiany stężenia wapnia w surowicy wpływają przede wszystkim na odstęp QT. Hipokalcemia go przedłuża; hiperkalcemia go zmniejsza. Czy pamiętasz potencjalnie śmiertelną arytmię związaną z wydłużeniem odstępu QT?

Wrzecionowaty częstoskurcz komorowy, typ częstoskurcz komorowy, obserwowane u pacjentów z wydłużeniem odstępu QT.

Hipotermia

Kiedy temperatura ciała spada poniżej 30°C, w zapisie EKG następuje kilka zmian:

· Wszystko zwalnia. Bradykardia zatokowa jest częsta, a wszystkie odcinki i odstępy (PR, QRS, QT) mogą być wydłużone.

· Widoczny jest charakterystyczny i praktycznie diagnostyczny wzór uniesienia odcinka ST. Składa się z gwałtownego wzrostu w samym punkcie J, a następnie nagłego spadku z powrotem do dna. Ta konfiguracja nazywana jest falą J lub falą Osborne'a.

· Ostatecznie mogą wystąpić różne arytmie. Migotanie przedsionków przy niskiej częstości akcji serca jest najczęstszym zjawiskiem, chociaż może wystąpić prawie każde zaburzenie rytmu.

· Drżenie mięśni spowodowane drżeniem może skomplikować analizę EKG. Podobny efekt można zaobserwować u pacjentów z chorobą Parkinsona. Nie mylić tego z trzepotaniem przedsionków.

Zakłócenia spowodowane drżeniem mięśni przypominają trzepotanie przedsionków.

Leki

Glikozydy nasercowe

Istnieją dwie kategorie zmian elektrokardiograficznych wywołanych przez glikozydy nasercowe: zmiany związane z terapeutycznymi dawkami leku oraz zmiany spowodowane przedawkowaniem (toksycznością) glikozydów nasercowych.

Zmiany w EKG związane z dawkami terapeutycznymi SG

Dawki terapeutyczne SG charakteryzują się u większości pacjentów zmianami odcinka ST i załamka T. Zmiany te nazywane są efektem naparstnicy i polegają na obniżeniu odcinka ST ze spłaszczeniem lub odwróceniem załamka T. Redukcja odcinków ST ma kształt ukośny w dół i zaczyna się niemal natychmiast od załamka R. To odróżnia efekt naparstnicy od efektu naparstnicy bardziej symetryczne obniżenie niedokrwienia odcinka ST. Trudniej jest odróżnić efekt naparstnicy od przerostu komór od zaburzeń repolaryzacji, zwłaszcza że SG są często stosowane u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których często występuje przerost lewej komory.

Efekt naparstnicy jest zwykle najbardziej zauważalny w odprowadzeniach z wysokimi załamkami R. Pamiętaj: efekt naparstnicy jest normalny, oczekiwany i nie wymaga odstawienia leku.

Zmiany w EKG związane z przedawkowaniem (toksycznością) glikozydów nasercowych

Toksyczne objawy FH mogą wymagać interwencji klinicznej. Zatrucie SG może objawiać się blokami przewodzenia i tachyarytmią, pojedynczo lub w połączeniu.

Tłumienie (tłumienie) węzła zatokowego

Nawet przy dawkach terapeutycznych SG węzeł zatokowy może spowolnić, szczególnie u pacjentów z zespołem chorej zatoki. W przypadku przedawkowania może wystąpić blokada zatokowo-przedsionkowa lub całkowite zagłębienie węzła zatokowego.

Blokady

SG spowalniają przewodzenie przez węzeł AV i mogą powodować bloki AV I, II i III stopnia.

Zdolność glikozydów nasercowych do spowalniania przewodzenia przedsionkowo-komorowego wykorzystuje się w leczeniu częstoskurczu nadkomorowego. Na przykład SG mogą spowalniać częstość akcji komór u pacjentów z migotaniem przedsionków; jednakże zdolność SG do zwalniania akcji serca jest wyraźnie zauważalna u pacjentów w spoczynku, ale zanika podczas wysiłku. Beta-blokery, takie jak atenolol lub metoprolol, również mają podobny wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe, ale mogą lepiej kontrolować częstość akcji serca podczas wysiłku fizycznego lub stresu.

Tachyarytmie

Ponieważ SG zwiększa automatyzm wszystkich komórek układu przewodzącego, powodując, że działają one jak rozruszniki serca, nie ma tachyarytmii, której nie mogłyby wywołać. Najczęstsze są napadowy częstoskurcz przedsionkowy i przedwczesne skurcze przedsionków; Rytmy przedsionkowo-komorowe, trzepotanie i migotanie przedsionków są dość powszechne.

Kombinacje

Najbardziej charakterystycznym zaburzeniem rytmu w zatruciu SG jest połączenie częstoskurczu przedsionkowego z blokiem AV drugiego stopnia. Blok przewodzenia wynosi zwykle 2:1, ale może się różnić. Jest to najczęstsza, ale nie jedyna przyczyna AT z blokadą przewodzenia.

Sotalol i inne leki wydłużające odstęp QT

Lek antyarytmiczny, sotalol, wydłuża odstęp QT i dlatego może paradoksalnie zwiększać ryzyko wystąpienia tachyarytmii komorowych. U wszystkich pacjentów przyjmujących sotalol należy uważnie monitorować odstęp QT. Lek należy odstawić w przypadku wydłużenia odstępu QT o więcej niż 25%.

Do innych leków, które mogą wydłużać odstęp QT, należą inne leki przeciwarytmiczne (np. chinidyna, prokainamid, dyzopiramid, amiodaron i dofetylid), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenotiazyny, erytromycyna, antybiotyki chinolonowe i różne leki przeciwgrzybicze.

U niektórych pacjentów przyjmujących chinidynę mogą wystąpić fale U. Efekt ten nie wymaga żadnej interwencji.

Zidentyfikowano kilka dziedzicznych zaburzeń repolaryzacji z wydłużeniem odstępu QT, które powiązano z określonymi zaburzeniami chromosomalnymi. Wszystkie osoby w tych rodzinach powinny zostać przebadane na obecność wady genetycznej poprzez rejestrację EKG spoczynkowego i wysiłkowego. W przypadku wykrycia powyższych zmian zaleca się przepisanie beta-blokerów, a czasami wszczepialnych defibrylatorów, ponieważ ryzyko jest wysokie nagła śmierć. Pacjentów tych należy również wykluczyć z zawodów sportowych i nigdy nie należy im przepisywać leków mogących wydłużać odstęp QT.

Ponieważ odstęp QT zazwyczaj zmienia się wraz z częstością akcji serca, do oceny bezwzględnej długości odstępu QT stosuje się skorygowany odstęp QT, czyli QTc. QTc dostosowuje się do wahań częstości akcji serca, określonych poprzez podzielenie odstępu QT przez kwadrat korzeń R-R. Podczas leczenia jakimkolwiek lekiem odstęp QTc nie powinien przekraczać 500 ms medycyna co może wydłużyć odstęp QT (550 ms w przypadku bloku międzykomorowego); Przestrzeganie tej zasady zmniejsza ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu.

Inne zaburzenia serca

Zapalenie osierdzia

Ostre zapalenie osierdzia może powodować uniesienie odcinka ST i spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. Zmiany te można łatwo pomylić z rozwojem AMI. Niektóre cechy EKG mogą być pomocne w różnicowaniu zapalenia osierdzia od zawału mięśnia sercowego:

· Zmiany odcinka ST i załamka T w zapaleniu osierdzia są zwykle rozproszone (ale nie zawsze) i obejmują znacznie więcej odprowadzeń niż ograniczone zmiany zawału mięśnia sercowego.

· W zapaleniu osierdzia odwrócenie załamka T zwykle następuje dopiero po powrocie odcinków ST do podstawy. W zawale mięśnia sercowego odwrócenie załamka T zwykle poprzedza normalizację odcinka ST.

· W zapaleniu osierdzia nie obserwuje się powstawania załamka Q.

· Czasami odstęp PR maleje.

Tworzenie się wysięku w jamie osierdzia zmniejsza moc elektryczną serca, czemu towarzyszy spadek napięcia we wszystkich odprowadzeniach. Zmiany odcinka ST i załamka T mogą nie być zauważalne.

Jeśli wysięk jest wystarczająco duży, serce faktycznie unosi się swobodnie w jamie osierdzia. Towarzyszy temu zjawisko naprzemienności elektrycznych, w którym oś elektryczna serca zmienia się przy każdym skurczu. Zmieniać się może nie tylko oś zespołu QRS, ale także załamki P i T. Zmiana EOS objawia się w EKG zmianą amplitudy załamków od skurczu do skurczu.

Kardiomiopatia przerostowa zaporowa (HOCM)

Omówiliśmy już kardiomiopatię przerostową ze zwężeniem drogi odpływu, wcześniej znaną jako idiopatyczne przerostowe zwężenie podaortalne, w przypadku pacjenta Toma L. Wielu pacjentów z HOCM ma normalne EKG, ale często obserwuje się przerost lewej komory i skrzywienie lewej osi. Czasami załamki Q mogą być widoczne w odprowadzeniach bocznych i dolnych, ale nie wskazują one na zawał serca.

Zapalenie mięśnia sercowego

Każdy rozlany proces zapalny obejmujący mięsień sercowy może powodować wiele zmian w zapisie EKG. Najczęściej spotykane są blokady przewodzenia, szczególnie bloki międzykomorowe i bloki połowicze.

Choroby płuc

Chroniczny choroba obturacyjna płuca (POChP)

EKG pacjenta z długotrwałą rozedmą płuc może wykazywać niskie napięcie, odchylenie prawej osi i powolną progresję załamka R w odprowadzeniach przedsercowych. Niskie napięcie jest spowodowane efektem zwiększenia objętości powietrza zalegającego w płucach. Odchylenie osi elektrycznej w prawo spowodowane jest rozszerzeniem płuc, przemieszczającym serce do pozycji pionowej.

POChP może prowadzić do przewlekłego serca płucnego i zastoinowej niewydolności serca prawej komory. W badaniu EKG w tym przypadku można wykazać poszerzenie prawego przedsionka (P-pulmonale) oraz przerost prawej komory z zaburzeniami repolaryzacji.

Ostry zatorowość płucna

Nagły, masywny zator tętnica płucna może znacznie zmienić EKG. Wyniki badań mogą obejmować:

Przerost prawej komory ze zmianami repolaryzacji spowodowany ostrym poszerzeniem prawej komory

Blok prawej odnogi pęczka Hisa

Zawał mięśnia sercowego w EKG ma wiele charakterystycznych objawów, które pomagają odróżnić go od innych zaburzeń przewodzenia i pobudliwości mięśnia sercowego. Bardzo ważne jest wykonanie diagnostyki EKG w ciągu pierwszych kilku godzin po ataku, aby uzyskać dane na temat głębokości zmiany, stopnia czynnościowej niewydolności serca i możliwej lokalizacji zmiany. Dlatego jeśli to możliwe, kardiogram wykonuje się jeszcze w karetce, a jeśli nie jest to możliwe, to natychmiast po przybyciu pacjenta do szpitala.

Objawy EKG zawału mięśnia sercowego

Elektrokardiogram odzwierciedla aktywność elektryczną serca - interpretując dane z takiego badania, można uzyskać kompleksowe informacje na temat funkcjonowania układu przewodzącego serca, jego zdolności do skurczu, patologicznych ognisk wzbudzenia, a także przebiegu różnych chorób.

Pierwszą oznaką, na którą należy zwrócić uwagę, jest deformacja kompleksu QRST, w szczególności znaczne zmniejszenie załamka R lub jego całkowity brak.

Klasyczny obraz EKG składa się z kilku obszarów, które można zobaczyć na dowolnej normalnej taśmie. Każdy z nich odpowiada za odrębny proces w sercu.

1. Fala P– wizualizacja skurczu przedsionków. Po jego wysokości i kształcie można ocenić stan przedsionków, ich skoordynowaną pracę z innymi częściami serca.
2. Interwał PQ– pokazuje rozprzestrzenianie się impulsu wzbudzenia z przedsionków do komór, od węzła zatokowego do węzła przedsionkowo-komorowego. Wydłużenie tego odstępu wskazuje na zaburzenie przewodzenia.
3. Kompleks QRST– zespół komorowy, który dostarcza pełnej informacji o stanie najważniejszych komór serca, czyli komór. Analiza i opis tej części EKG jest najważniejszą częścią diagnozy zawału serca, stąd uzyskiwane są główne dane.
4. Odcinek ST– ważna część, którą zwykle jest izolinia (prosta pozioma linia na głównej Oś EKG, bez zębów), z patologiami zdolnymi do opadania i wznoszenia. Może to świadczyć o niedokrwieniu mięśnia sercowego, czyli niedostatecznym dopływie krwi do mięśnia sercowego.

Wszelkie zmiany w kardiogramie i odchylenia od normy są związane z procesy patologiczne w tkance serca. W przypadku zawału serca - z martwicą, czyli martwicą komórek mięśnia sercowego z ich późniejszym zastąpieniem tkanką łączną. Im silniejsze i głębsze uszkodzenie, tym szerszy obszar martwicy, tym bardziej zauważalne będą zmiany w EKG.

Pierwszą oznaką, na którą należy zwrócić uwagę, jest deformacja kompleksu QRST, w szczególności znaczne zmniejszenie załamka R lub jego całkowity brak. Wskazuje to na naruszenie depolaryzacji komór (proces elektryczny odpowiedzialny za skurcz serca).

Wszelkie zmiany w kardiogramie i odchylenia od normy są związane z procesami patologicznymi w tkance serca. W przypadku zawału serca - z martwicą komórek mięśnia sercowego, a następnie ich zastąpieniem tkanką łączną.

Dalsze zmiany dotyczą załamka Q – staje się on patologicznie głęboki, co świadczy o zakłóceniu pracy rozruszników serca – węzłów zbudowanych ze specjalnych komórek w grubości mięśnia sercowego, które rozpoczynają skurcz komór.

Odcinek ST również się zmienia – zwykle znajduje się na izolinii, ale podczas zawału serca może unieść się wyżej lub spaść niżej. W tym przypadku mówią o uniesieniu lub opuszczeniu odcinka, co jest oznaką niedokrwienia tkanki serca. Za pomocą tego parametru można określić lokalizację obszaru uszkodzenia niedokrwiennego - segment jest podniesiony w tych częściach serca, w których martwica jest najbardziej wyraźna, i obniżony w przeciwnych odprowadzeniach.

Również po pewnym czasie, zwłaszcza bliżej etapu bliznowacenia, obserwuje się ujemną głęboką falę T. Fala ta odzwierciedla masywną martwicę mięśnia sercowego i pozwala określić głębokość uszkodzenia.

Zdjęcie EKG zawału mięśnia sercowego z interpretacją pozwala szczegółowo rozważyć opisane objawy.

Taśma może poruszać się z prędkością 50 i 25 mm na sekundę lub więcej niska prędkość z lepszymi szczegółami. W diagnostyce zawału serca uwzględnia się nie tylko zmiany w odprowadzeniach I, II i III, ale także w odprowadzeniach wzmocnionych. Jeżeli urządzenie pozwala na rejestrację odprowadzeń piersiowych, wówczas V1 i V2 będą wyświetlać informacje z prawych partii serca – prawej komory i przedsionka oraz wierzchołka, V3 i V4 o wierzchołku serca, a V5 a V6 wskaże patologię lewych części.

Bliżej etapu bliznowatego obserwuje się ujemną głęboką falę T. Fala ta odzwierciedla masywną martwicę mięśnia sercowego i pozwala określić głębokość uszkodzenia.

Etapy zawału mięśnia sercowego w EKG

Zawał serca przebiega w kilku etapach, a każdy okres charakteryzuje się specjalnymi zmianami w EKG.

1. Stadium niedokrwienne (stadium uszkodzenia, ostre) związane z rozwojem ostrej niewydolności krążenia w tkankach serca. Etap ten nie trwa długo, dlatego rzadko jest rejestrowany na taśmie kardiograficznej, ale jego wartość diagnostyczna jest dość wysoka. Jednocześnie załamek T wzrasta i staje się ostrzejszy – mówi się o olbrzymim załamku wieńcowym T, który jest zwiastunem zawału serca. Następnie ST podnosi się ponad izolinię, jego pozycja jest tu stabilna, ale możliwe jest dalsze podniesienie. Kiedy ta faza trwa dłużej i staje się ostra, można zaobserwować spadek załamka T, w miarę rozprzestrzeniania się ogniska martwicy do głębszych warstw serca. Możliwe są zmiany wzajemne i odwrotne.
2. Stadium ostre (stadium martwicy) występuje 2-3 godziny po rozpoczęciu ataku i trwa do kilku dni. W EKG wygląda jak zdeformowany, szeroki zespół QRS, tworzący jednofazową krzywą, w której prawie niemożliwe jest rozróżnienie poszczególnych fal. Im głębszy załamek Q w EKG, tym głębsze warstwy są dotknięte niedokrwieniem. Na tym etapie można rozpoznać zawał przezścienny, co zostanie omówione później. Charakterystycznymi zaburzeniami rytmu są arytmie, dodatkowe skurcze.
3. Rozpoznaj początek fazy podostrej możliwe dzięki stabilizacji odcinka ST. Kiedy powróci do wartości wyjściowych, zawał nie postępuje już z powodu niedokrwienia i rozpoczyna się proces zdrowienia. Najwyższa wartość w tym okresie dokonuje się porównania istniejących rozmiarów załamków T z pierwotnymi. Może być pozytywny lub negatywny, ale powoli powróci do wartości wyjściowych zgodnie z procesem gojenia. Wtórne pogłębienie załamka T w fazie podostrej wskazuje na stan zapalny wokół strefy martwicy, który przy odpowiedniej farmakoterapii nie trwa długo.
4. Na etapie blizn, załamek R ponownie wzrasta do wartości charakterystycznych, a T znajduje się już na izolinii. Ogólnie rzecz biorąc, aktywność elektryczna serca jest osłabiona, ponieważ część kardiomiocytów obumarła i została zastąpiona tkanką łączną, która nie ma zdolności przewodzenia i kurczenia się. Patologiczne Q, jeśli występuje, jest znormalizowane. Etap ten trwa do kilku miesięcy, czasem do sześciu miesięcy.

Bardzo ważne jest wykonanie diagnostyki EKG w ciągu pierwszych kilku godzin po ataku, aby uzyskać dane na temat głębokości zmiany, stopnia czynnościowej niewydolności serca i możliwej lokalizacji zmiany.

Główne rodzaje zawału serca w EKG

W klinice zawał serca klasyfikuje się w zależności od wielkości i lokalizacji zmiany chorobowej. Jest to ważne w leczeniu i zapobieganiu opóźnionym powikłaniom.

W zależności od wielkości uszkodzenia wyróżnia się:

1. Zawał wielkoogniskowy lub zawał Q. Oznacza to, że zaburzenie krążenia wystąpiło w dużym naczyniu wieńcowym i dotyczyło dużej objętości tkanki. Głównym objawem jest głęboka i poszerzona załamka Q, a załamka R nie widać. Jeśli zawał ma charakter przezścienny, czyli obejmuje wszystkie warstwy serca, odcinek ST znajduje się wysoko nad izolacją, w okresie podostrym obserwuje się głębokie T. Jeśli uszkodzenie ma charakter podnasierdziowy, czyli nie jest głęboki i zlokalizowany obok do zewnętrznej powłoki, wówczas R zostanie zarejestrowane, choć małe.
2. Mały ogniskowy zawał inny niż Q. Niedokrwienie rozwija się w obszarach zaopatrywanych przez końcowe gałęzie tętnic wieńcowych, ten typ choroby ma lepsze rokowanie. W przypadku zawału śródściennego (uszkodzenie nie wykracza poza mięsień sercowy) Q i R nie zmieniają się, ale występuje ujemna fala T. W tym przypadku odcinek ST znajduje się na izolinii. W zawale podwsierdziowym (ognisko w pobliżu wewnętrznej wyściółki) T jest w normie, a ST jest obniżony.

W zależności od lokalizacji wyróżnia się następujące rodzaje zawału serca:

1. Zawał Q w przednio-przegrodzie– zauważalne zmiany w 1-4 odprowadzeniach klatki piersiowej, gdzie nie ma R przy obecności szerokiego QS, uniesienia ST. W standardzie I i II – patologiczne Q, klasyczne dla tego typu.
2. Boczny zawał Q– identyczne zmiany dotyczą odprowadzeń piersiowych 4-6.
3. Tylny lub przeponowy zawał Q, znany również jako gorszy– patologiczne Q i wysokie T w odprowadzeniach II i III, a także nasilone od prawej nogi.
4. Zawał przegrody międzykomorowej– w standardzie I, głębokie Q, uniesienie ST i wysokie T. W klatce piersiowej 1 i 2 R jest patologicznie wysokie, charakterystyczny jest także blok AV.
5. Zawał przedni inny niż Q– w klatce piersiowej I i 1-4 T jest wyższe od zachowanego R, a w II i III następuje zmniejszenie wszystkich załamków wraz z obniżeniem ST.
6. Tylny zawał inny niż Q– w standardzie II, III i klatce piersiowej 5-6 dodatnie T, obniżone R i obniżenie ST.

Wideo

Oferujemy obejrzenie filmu na temat artykułu.