Rak płaskonabłonkowy g2. Klasyfikacja złośliwych nowotworów nabłonkowych płuc

Coraz częściej podczas badania kobiet można wykryć zmiany patologiczne w żeńskich narządach rozrodczych. Powodów jest wiele, a to, co ostatecznie uruchamia proces nieprawidłowej degeneracji komórek, pozostaje tajemnicą. Każdy przypadek choroby jest indywidualny i należy szukać metod jej zwalczania w oparciu o indywidualne cechy pacjenta. Gruczołowy rak endometrium jest najczęstszym nowotworem żeńskich narządów płciowych.

Przy prawidłowym funkcjonowaniu błona śluzowa macicy odnawia się co miesiąc, następnie rośnie i w przypadku niezapłodnionego jaja jest usuwana. Długość tego okresu zależy od cyklu miesiączkowego kobiety. Unikalny mechanizm, od którego zależy prokreacja, czasami zawodzi z powodu nowotworu złośliwego - gruczołowego raka endometrium. Guz nowotworowy rozpoczyna swój rozwój od gruczołów błony śluzowej macicy. Różne przyczyny mogą wywołać proces złośliwy, a współczesna medycyna stara się znaleźć i zbadać główne.

Z reguły rak endometrium rozwija się w organizmie kobiety w wieku, w którym zachodzą zmiany. poziom hormonów. Dzieje się tak na skutek zaburzeń w funkcjonowaniu gruczołów dokrewnych, które powstają w organizmie kobiety pod wpływem czynników zewnętrznych.

W tym okresie macica nie jest już w stanie pełnić funkcji rozrodczych, a znajdujące się w niej komórki gruczołowe endometrium na skutek mutacji poziom hormonów, rozpocznij niekontrolowany podział z utworzeniem nowotworów złośliwych. Do głównych czynników powodujących zaburzenia rozwoju, podziału komórek i występowania mutacji w macicy zalicza się:

• wiek kobiety, ponieważ zaburzenia najczęściej obserwuje się u kobiet w okresie menopauzy;
• nadwaga wynikająca z hormonalnej aktywności tkanki tłuszczowej;
• cukrzyca, szczególnie w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym i otyłością, wynikająca z zaburzenia metabolizmu węglowodanów, co z kolei jest spowodowane zaburzeniami hormonalnymi;
• niepłodność z nieregularnymi miesiączkami, ze wzrostem hormonu estrogenu;
• hormonalna terapia zastępcza;
• palenie tytoniu, narażenie na czynniki rakotwórcze i promieniowanie;
• chroniczny procesy zapalne w narządach miednicy i macicy;
• obecność wirusa brodawczaka w organizmie.

Ważny! Prawdopodobieństwo raka gruczołowego wzrasta również u kobiet, których pokolenia cierpiały na podobne choroby. W tym przypadku dużą rolę odgrywa dziedziczność, podobnie jak rak gruczołowy u jej najbliższych krewnych.

Złośliwe formacje rozwijające się w tkankach macicy są bardzo złożonymi i zagrażającymi życiu chorobami.

Anomalia ta skraca oczekiwaną długość życia pacjentów o niemal ćwierć wieku, co wynika z dość późnego rozpoznania choroby, gdy jest ona już w zaawansowanym stadium i nie nadaje się do leczenia.

Rak płaskonabłonkowy macicy, a dokładniej szyjki macicy, jest nowotworem złośliwym, który powstaje z zewnętrznych tkanek nabłonkowych pokrywających zewnętrzną warstwę narządu; jego główną funkcją jest ochrona macicy przed negatywnymi wpływami zewnętrznymi i czynnikami agresywnymi .

Rak płaskonabłonkowy jest najbardziej agresywnym rodzajem nowotworu złośliwego układów i narządów człowieka.

Powoduje

Nie jest jeszcze możliwe wiarygodne określenie pierwotnych przyczyn rozwoju patologii, ale naukowcy doszli do wniosku, że choroba jest wywoływana przez:

• wirus brodawczaka prostego, który jest obecny we krwi ludzkiej i gdy już tam się znajdzie, pozostaje w organizmie na zawsze;
• wirus opryszczki, na niego podatnych jest ponad 70% światowej populacji;
• wirus cytomegalii;
• erozja w zaawansowanym stadium;
• polipy;
• zaburzenia równowagi hormonalnej u kobiet;
• uzależnienie od nikotyny;
• HIV – zakażenia i AIDS;
• zbyt długie i niekontrolowane stosowanie leków cytotoksycznych;
• aborcje i łyżeczkowanie;
• stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych.

Ponadto kobiety, które zbyt wcześnie rozpoczęły stosunki seksualne, regularnie zmieniają partnerów itp., są podatne na patologię. Kto często cierpi na choroby przenoszone drogą płciową.

Rodzaje

W praktyce onkologicznej istnieje kilka głównych typów raka płaskonabłonkowego narządu, z których każdy ma swoją własną charakterystykę i charakterystyczne cechy. Wskazane jest rozważenie ich bardziej szczegółowo:

• gruczołowy– szczególny rodzaj raka macicy, charakteryzujący się budową dymorficzną, zawierającą zarówno komponentę płaskonabłonkową, jak i gruczołową. Jest obarczony faktem, że składnik gruczołowy z reguły ma wyjątkowo niskie zróżnicowanie i praktycznie nie można go skorygować;
• keratynizujące- zmienia strukturalne wypełnienie powierzchni komórek nabłonkowych, tworząc zrogowaciałe fragmenty, które można zobaczyć tylko pod mikroskopem. Dzięki wczesnej diagnozie daje najbardziej zachęcające rokowania całkowite wyleczenie wśród innych typów nowotworów płaskonabłonkowych narządu;
• niekeratynizujący- formularz złośliwa formacja charakteryzuje się ziarnistą strukturą cytoplazmatyczną o owalnym kształcie. Ma strukturę komórkową i może mieć dowolną wielkość - od małych, ledwo widocznych, po ogromne z wieloma jądrami komórkowymi;
• niska ocena– ten typ formacji jest znacznie bardziej niebezpieczny niż poprzedni, ma duże stężenie zróżnicowania, szybko postępuje i jest źle leczony;
• wysoce zróżnicowane– ma łagodniejsze wskaźniki różnicowania i dobre rokowania co do długości życia po leczeniu;
• umiarkowanie zróżnicowane– zmiany zachodzące w komórkach narządu na poziomie histologicznym nie są jeszcze nieodwracalne, komórki nabłonkowe częściowo zachowały swoją pierwotną strukturę, zmiany, które w nich zaszły, są nadal odwracalne;
• niezróżnicowany– nie jest możliwe ustalenie natury pochodzenia komórek patologicznych. Choroba jest uważana za wyjątkowo agresywną, szybko atakuje narządy i sąsiednie części ciała i często prowadzi do śmierci.

Według wzrostu guza

Na podstawie tego kryterium klasyfikuję patologie na następujące typy:

• egzofityczny– ma wyraźne, niezależne formacje guzkowe, które w miarę rozwoju powiększają się. Rezultatem jest formacja przypominająca główkę kapusty o ciemnofioletowym odcieniu. Różnią się obecnością łodygi, której podstawa ostatecznie zamienia się w formę infiltracyjną;
• endofityczny– ma pierwotne owrzodzenia guzkowe, w miejscu których później pojawi się duży wrzód. Charakteryzuje się nieregularnym kształtem, niejasnymi granicami, gęstszymi krawędziami i chropowatą powierzchnią;
• mieszany- zaabsorbowany Objawy kliniczne zarówno formy egzofityczne, jak i endofityczne, które rzadko są diagnozowane w czystej postaci.

Gradacja

Istnieją cztery etapy patologii, które różnią się od siebie obraz kliniczny, objawy i stopień uszkodzenia organizmu kobiety:

• Scena 1– guz już się uformował i zdążył częściowo wniknąć do tkanek narządu. Rozmiar formacji jest dobrze kontrolowany, anomalia jest prawie ukryta. Ten stan jest interpretowany jako szyjny. Nie ma żadnych objawów i jest trudna do zdiagnozowania. Rozmiar formacji wynosi około 4-5 mm;
• 2 scena– patologia wnika głęboko w ciało macicy. Często już na tym etapie opuszcza swoje granice. Nie przenika do tkanek pochwy i okolicy miednicy. Rozmiar guza wzrasta, można to już zauważyć podczas badania. Węzły chłonne czyste, bez przerzutów;
• 3 scena– nowotwór atakuje miednicę, okolice pochwy, ciężkie objawy. Uruchomione zostały procesy przerzutowe. Leczenie jest trudne, anomalia nie jest już kontrolowana. Formacja zatyka moczowód, uniemożliwiając wypłynięcie moczu. Wymaga drastycznej interwencji medycznej;
• 4 scena- końcowy etap choroby. Guz zaatakował prawie cały narząd, opuścił swoje granice i aktywnie rozprzestrzenia się po całym organizmie. Przerzuty wpływają na sąsiednie odcinki, krążenie i system limfatyczny. Leczenie nie jest skuteczne. Objawy są ciężkie i bolesne.

Objawy

Główne objawy raka macicy:

• krwawienie z pochwy które pojawiają się samoistnie pomiędzy miesiączkami, po badaniu ginekologicznym, w obliczu menopauzy, po intymności i podczas douchingu;
• zmiana zawartości strukturalnej wydzieliny z pochwy– może zmienić się ich konsystencja, odcień, zapach;
• wydłużenie czasu planowanego krwawienia;
• pojawienie się dużego stężenia leucorrhoea w śluzie pochwy, któremu towarzyszy ostry, nieprzyjemny zapach - tak właśnie pachnie zgniłe mięso;
• silny dyskomfort lub ból podczas seksu;
• ciągnięcie ciągły ból w dolnej części brzucha i dolnej części pleców;
• nagła utrata wagi- liczy wspólną cechą nowotwór, gdy pacjent w krótkim czasie traci więcej niż 10% pierwotnej masy ciała;
• obrzęk kończyn– występuje na skutek trudności w odpływie płynu spowodowanych częściową blokadą moczowodu;
• ogólne osłabienie, zmęczenie nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym.

Powikłania i przerzuty

W zaawansowanych stadiach patologii raka macicy istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia następujących powikłań:

• układ moczowo-płciowy– z powodu nacisku na moczowód, układ nie działa w pełni, mocz zatrzymuje się, w narządzie tworzy się zator, co grozi ropną infekcją;
• wątroba– narząd nie jest w stanie przetworzyć zbyt dużego stężenia toksyn, co prowadzi do jego częściowej dysfunkcji;
• nerki– towarzyszą przetokom kanałów wewnętrznych na tle aktywnie występujących przerzutów narządu;
• najpierw pobliskich węzłów, potem całego organizmu.

Diagnostyka

Istnieć następujące metody wykrycie tej śmiertelnej choroby:

• wstępne badanie przez ginekologa– jego obecność można podejrzewać na podstawie badania lustrzanego narządu, a także na podstawie nieprawidłowości towarzyszącej procesowi rozwoju, krwawienia kontaktowego;
• biopsja– fragment zajętej tkanki jest badany w laboratorium histologicznym i stwierdza obecność lub brak komórek nowotworowych w macicy. Materiał jest pobierany z szyi;
• cytologia– określa zawartość strukturalną komórek, określa stopień ich nieodwracalności i skłonność do mutacji;
• badania krwi– mają charakter ogólnokliniczny, pozwalają ocenić stan zdrowia kobiety, zrozumieć, na ile organizm jest w stanie przeciwstawić się patologii, a także stopień jego uszkodzenia przez toksyny i produkty rozkładu komórek nowotworowych, charakterystyczne dla stadiów 3 -4 choroby;
• kolposkopia– umożliwia wielokrotne powiększanie obrazu narządu w celu dokładniejszego zbadania formacji. W ten sposób możliwe jest zdiagnozowanie onkologii na początkowych etapach. W tym przypadku wyraźnie widoczne są naczynia macicy, które w stanie nowotworowym stają się kręte.

Leczenie

Strategia działań terapeutycznych zależy od ciężkości patologii i jej stadium. W praktyce onkologicznej w leczeniu żeńskich narządów płciowych stosuje się następujące metody eliminacji nowotworów:

• usuwanie guza;
• chemoterapia;
• radioterapia.

Interwencja chirurgiczna wykonywana jest przy użyciu następujących technik:

• amputacja szyjki macicy– oddziela się narząd za pomocą klinowego nacięcia jamy, zakłada się szwy po wycięciu, aby wyeliminować ryzyko utraty krwi;
• wycięcie macicy górną jedną trzecią pochwy– wykonywany u kobiet, u których zdiagnozowano raka przedinwazyjnego oraz w przypadkach, gdy nie ma możliwości zastosowania konizacji chirurgicznej nożem;
• panhisterektomia– wykonywane wyłącznie u pacjentek, które urodziły dziecko. Przeciwwskazane w przypadku jakichkolwiek patologii jamy brzusznej;
• stentowanie moczowodu– przywraca drożność kanałów moczowych, w czasie operacji do narządu wprowadzana jest specjalna rurka.

Chemoterapia– niestosowany we wczesnym stadium, wskazany przy dużych zmianach tkanki narządowej.

Radioterapia– przeprowadza się poprzez wewnętrzne napromieniowanie guza za pomocą mikrokapsułki, co pozwala na najdokładniejsze oddziaływanie na formację złośliwą.

Więcej informacji na temat radioterapii w leczeniu raka płaskonabłonkowego żeńskiego układu rozrodczego można znaleźć w tym filmie:

Prognoza

Dzięki szybkiemu leczeniu chorobę można łatwo skorygować, a rokowania dotyczące przeżycia są optymistyczne. W zależności od stopnia zaawansowania nowotworu dynamika pięcioletniego przeżycia przedstawia się następująco:

• Scena 1 – 90-92%;
• Etap 2 – 73-75%;
• Etap 3 – 35-37%;
• Etap 4 – 6-7%.

Jeśli nie zwrócisz się o pomoc lekarską, tylko 17% kobiet ma szansę pokonać 5. próg.

Wzrost mikroinwazyjny. Ogniska mikroinwazji na tle raka in situ znacząco zmieniają rokowanie choroby. W tym przypadku mówimy o inwazyjnym raku płaskonabłonkowym, który może dawać wczesne przerzuty (ryc. 10).

Diagnostyka różnicowa formy początkowe inwazja jest bardzo złożona i czasochłonna. Niektórzy autorzy uważają, że możliwe jest przewidzenie wzrostu inwazyjnego na podstawie wyników badań cytologicznych. W lekach odnotowuje się następujące zmiany.

1. Komórki są zwykle większe niż normalnie, pleomorfizm jest wyraźny i występują dziwne kształty komórek. Komórki są przeważnie rozproszone, ale występują również kompleksy.

2. Materiał jądrowy jest gruboziarnisty, w postaci dużych grudek.

3. Jądra są duże, kwasolubne.

4. Stosunek jądrowo-cytoplazmatyczny różni się znacznie i może być wyższy lub niższy niż normalnie.

5. Z reguły odnotowuje się cytofagię i wielojądrowość.

6. Cytoplazma może być kwasochłonna i zasadochłonna

Należy przyznać, że większość badaczy nie uważa za możliwe wiarygodnego różnicowania raka in situ od raka inwazyjnego na podstawie samego badania cytologicznego. Ponadto znaczna liczba osób badanych przez G. Saccomano i in. (1974), następnie rozwinął się rak drobnokomórkowy. Do chwili obecnej nie opublikowano badań dostarczających wiarygodnych danych na temat częstości występowania, progresji i regresji cytologicznie łagodnej lub ciężkiej dysplazji komórkowej lub raka in situ, podobnych do badań w zakresie stanu przedrakowego lub raka szyjki macicy.

. W cytologicznej klasyfikacji nowotworów (z wyjątkiem nowotworów żeńskich narządów płciowych) proponuje się następujące znaki pomocnicze do weryfikacji raka oskrzeli in situ, w których występują: 1) pojedyncze komórki złośliwe odpowiadające budowie raka płaskonabłonkowego , prawdopodobnie mniej polimorficzne niż komórki w klasycznej inwazyjnej postaci raka; 2) duże komórki o kształcie wielokątnym lub nieregularnym, z obfitą, zwykle pomarańczofilną lub eozynofilową cytoplazmą i powiększonymi, lekko hiperchromicznymi jądrami; 3) małe, atypowe komórki nabłonka płaskiego, zwykle okrągłe, owalne, z cechami keratynizacji; w tym drugim przypadku jądra są okrągłe lub mają nieco nieregularny kształt, z różnym stopniem hiperchromiczności i zlepiania się chromatyny.

Wymienione objawy są dość typowe dla raka płaskonabłonkowego. Jednakże kryteria cytologiczne, które należy stosować w celu odróżnienia dysplazji nabłonkowej z ciężką atypią od raka in situ, pozostają niejasne. Wydaje się, że w każdym przypadku nadmiernie uwydatnionych objawów dysplazji konieczne jest wielokrotne badanie plwociny lub bronchoskopia z badaniem jak największej liczby próbek, aby wykryć in situ obszar błony śluzowej oskrzeli dotknięty rakiem. Naszym zdaniem największe znaczenie w tej sytuacji ma stan jąder komórkowych.

Podczas przejścia dysplazji na raka obserwuje się szereg objawów wskazujących na zmiany dystroficzne i nekrobiotyczne w strukturach chromatyny jądrowej i otoczce jądrowej. Często dochodzi do fragmentacji jąder z oddzieleniem pojedynczych płatków. Chromatyna jądrowa z obszarami zniszczenia i pojawieniem się stref oczyszczania w jądrach. Charakterystyczny jest stan otoczki jądrowej. Występuje nierównomierne zgrubienie, miejscami zdaje się łączyć z obszarami marginalnej kondensacji chromatyny, stając się niewyraźną i nie do odróżnienia. W pozostałych komórkach, w których obserwuje się objawy kariopiknozy, granice błony jądrowej stają się wyraźnie nierówne, z ostrymi zagięciami kątowymi, wgłębieniami i głębokimi szczelinowymi wgłębieniami. Charakterystyczne są także oznaki cytofagii, a powstawanie struktur typu „ptasie oko” (początek powstawania pereł nowotworowych) nie jest rzadkością.

Na uwagę zasługuje także tło przygotowania. Brak wyraźnych zmian zapalnych i niszczących wskazuje, że obserwowana atypia nie współistnieje na przykład z gruźliczym zapaleniem wnętrza oskrzeli, w którym z reguły obserwuje się wyraźne zmiany w nabłonku oskrzeli. Kolejnym niezwykle ważnym sygnałem jest znaczny wzrost liczby małych, atypowych komórek nabłonka płaskiego. Obecność tych pierwiastków, podobnych do pierwiastków przypodstawnych, wskazuje na nadmierne nasilenie procesu proliferacyjnego charakterystycznego dla rozwoju nowotworu.

. Rak in situ zwykle stwierdza się jako zlewające się obszary patologicznie zmienione pokrywają nabłonek, wyraźnie odgraniczone od niezmienionego nabłonka dróg oddechowych. Wyróżnia się 4 rodzaje nowotworów in situ: rak in situ bez cech mikroinwazji, rak in situ w połączeniu z objawami mikroinwazji, rak in situ w połączeniu z rakiem mikroinwazyjnym zajmującym różne odcinki dróg oddechowych, obszary nowotworu przedinwazyjnego w połączenie z węzłem wzrostu inwazyjnego (ryc. 11).

Dotknięty obszar błony śluzowej, często o długości do 4 mm, ma szorstką powierzchnię, białawy kolor i jest dość wyraźnie oddzielony od otaczającej niezmienionej błony śluzowej oskrzeli. W niektórych przypadkach takie obszary mogą być reprezentowane przez wzrosty mikrobrodawkowate. W badaniu histologicznym guz ma strukturę średnio zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego z rogowaceniem warstw powierzchniowych lub jest wysoce zróżnicowanym rakiem płaskonabłonkowym z wyraźnym rogowaceniem.

Należy jednak zaznaczyć, że rodzaj różnicowania nowotworu in situ nie decyduje o kształcie rozwijającego się później guza. Rak in situ z wyraźnym keratynizacją w obszarach powierzchownych może również przekształcić się w raka niezróżnicowanego. Opisane powyżej zmiany patologiczne mogą dotyczyć nie tylko błony śluzowej tchawicy, ale także jamy ustnej, przewodów i głębszych partii gruczołów śluzowych. W niektórych przypadkach guz nie jest wykrywany na powierzchni błony śluzowej, ale jest zlokalizowany wyłącznie w gruczołach. W przypadkach, gdy sekcja obejmuje dalsze części przewodów gruczołów podśluzówkowych z rakiem przedinwazyjnym, zmianę tę należy odróżnić od raka inwazyjnego z naciekiem podśluzówkowych naczyń limfatycznych.

Początek naciekającego wzrostu (nowotwór mikroinwazyjny) można zaobserwować zarówno w obszarach błony śluzowej tchawicy, jak i gruczołów. W tym przypadku dochodzi do naruszenia integralności błony podstawnej i przenikania elementów nowotworu do podśluzówkowych odcinków ściany tchawicy, czemu towarzyszy naciek zapalny zrębu otaczającego guz limfocytami i komórkami plazmatycznymi. Bardziej wyraźnemu wzrostowi inwazyjnemu może również towarzyszyć reakcja desmoplastyczna zrębu. Do mikroinwazji należy zaliczyć przypadki, w których komórki nowotworowe naciekające ścianę oskrzeli nie przedostają się poza wewnętrzną powierzchnię chrząstki.

L. Woolner i Farrow (1982) proponują następującą gradację głębokości naciekania w przypadku nowotworów rentgenowskich ujemnych: 1) rak in situ; 2) do 1 mm - rak śródnabłonkowy; 3) 2-3 mm - naciek chrząstki; 4) 3-5 mm - całkowita infiltracja ściany; 5) więcej niż 5 mm (5-10) - naciek okołotchawiczy. Te stopnie gradacji mają bardzo ważne Dla praktyka kliniczna. Jeśli stopnie 2-3 można sklasyfikować jako mikroinwazyjne formy raka, to w stopniu 4, a zwłaszcza w stopniu 5, prawdopodobieństwo inwazji naczyń z przerzutami regionalnymi gwałtownie wzrasta. Należy zauważyć, że przy głębokości inwazji do 10 mm rak jest zwykle ukryty i można go wykryć jedynie endoskopowo.

Inwazyjny wzrost. Pomimo podobieństwa budowy histologicznej błony śluzowej tchawicy i oskrzeli, na jednego pacjenta z rakiem tchawicy przypada 180 przypadków raka płuc i 75 przypadków raka krtani.

W przeciwieństwie do innych typów, rak płaskonabłonkowy, jak podaje literatura, występuje głównie u mężczyzn (ponad 75% przypadków). Przeważają palacze w wieku 50-70 lat. W naszym materiale wiek chorych wynosił 20–75 lat. U najmłodszego pacjenta nowotwór rozwinął się na tle długotrwałej brodawczakowatości krtani i tchawicy. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 4:1. Wiek 68,8% chorych to ponad 50 lat. 97% mężczyzn paliło papierosy. Większość to nałogowi palacze.

Etiologia tego nowotworu jest ściśle związana z zanieczyszczeniem powietrza i paleniem papierosów. Nie ma jednak wiarygodnych statystyk na ten temat. Rozwojowi raka z nabłonka metaplastycznego sprzyjają brodawczakowatość, procesy zapalne w okolicy tracheostomii i tracheomegalia. Hiperplazja i reakcje zapalne zwiększają wrażliwość komórek nabłonkowych na czynniki rakotwórcze. Jednak wiele hipotez na temat pochodzenia nowotworu opiera się na wnioskach spekulacyjnych opartych na pojedynczych obserwacjach.

Badanie makroskopowe lek po resekcji tchawicy z powodu raka ma następujące cele: porównanie obrazu makroskopowego z wynikami danych radiologicznych i endoskopowych; określenie etapu procesu dostosowania dotychczasowej kodyfikacji klinicznej i radiologicznej (wg TNM).

Wyłącznie egzofityczny typ wzrostu występuje tylko na wczesne stadia rozwój nowotworu, a w przyszłości (przy głębokości inwazji ściany tchawicy większej niż 10 mm) z reguły obserwuje się mieszany wzorzec wzrostu egzo- i endofitycznego. Częstość występowania form makroskopowych w naszym materiale przedstawia tabela 12. Najczęściej guz naciekał wszystkie warstwy ściany tchawicy, dominował naciek.

Tabela 12. Rozkład pacjentów w zależności od postaci wzrostu nowotworu

Egzofitycznie rosnąca część guza ma wygląd białawej płytki lub polipa zwężającego światło tchawicy. W rzadkich przypadkach raka tchawicy z wyraźnym wzrostem egzofitycznym guzy osiągają duże rozmiary, następuje wyraźne rozciągnięcie i ścieńczenie ściany oskrzeli, która nabiera białawego jednolitego wyglądu, w miejscach z pozostałościami płytek chrzęstnych.

W przypadku proksymalnego rozprzestrzenienia się guza, w niektórych przypadkach ściana tchawicy może wyglądać makroskopowo na niezmienioną, a jej wewnętrzna powierzchnia w dotkniętych obszarach jest matowa i szorstka. Identyfikacja takich stref jest ważna dla określenia prawdziwego zasięgu procesu nowotworowego podczas korygowania danych klinicznych i radiologicznych zgodnie z systemem TNM.

Zasięg zmiany o mieszanym typie wzrostu jest znacznie większy niż w przypadku wzrostu dotchawiczego (5-7 cm). W pojedynczych przypadkach występują stosunkowo niewielkie zmiany (2-4 cm). Jednocześnie wybrzuszenie ściany i zmiany w błonie śluzowej nie odzwierciedlają rzeczywistego zasięgu guza. Przy endoskopowej granicy guza o długości 2 cm, okołotchawicze rozprzestrzenianie się elementów złośliwych może osiągnąć 5-6 cm Jeśli tylna ściana zostanie uszkodzona, guz wcześnie uciska przełyk, wrasta w jego ścianę, tworząc przełykowo-tchawiczy przetoka. Jeśli zmiana zlokalizowana jest na przednio-bocznych ścianach kręgosłupa szyjnego, możliwe jest kiełkowanie tarczycy.

Ma pewne funkcje rak rozwidlenia tchawica. W przypadku wzrostu egzofitycznego anatomia rozwidlenia nie jest zakłócana. Zwykle możliwe jest określenie początkowej strefy wzrostu. Naciek nowotworu obejmuje zarówno stoki, ujścia, jak i początkowe odcinki oskrzeli głównych wzdłuż ich ścian przyśrodkowych i tylnych, a także ścianę błoniastą odcinka nadfurkacyjnego o długości do 3 cm.

Przy wzroście mieszanym struktury anatomiczne rozwidlenia nie są zróżnicowane. Błona śluzowa we wszystkich sekcjach jest zajęta przez duże guzowate narośla. Naciek rozprzestrzenia się okrężnie do oskrzeli głównych ze zwężeniem ich światła. Występuje grube, podłużne fałdowanie błony śluzowej, wybrzuszające się w świetle tylnej ściany tchawicy w odcinku suprabifurkacyjnym. Czasami deformacja występuje na skutek wybrzuszenia jednego lub obu kątów tchawiczo-oskrzelowych. Może to być spowodowane uciskiem przez guz pierwotny lub uszkodzeniem węzłów chłonnych, tworzących pojedynczy konglomerat obejmujący całe rozwidlenie w sposób przypominający mufę.

Mały rak płaskonabłonkowy tchawica (w obrębie T1 – patrz rozdział 2.3) ma pewne cechy makroskopowe. Wiersz charakterystyczne cechy złośliwy wzrost może być nieobecny. U 3 chorych guz mały nie przekraczał 1 cm średnicy i był zlokalizowany na ściana błoniasta odpowiednio w odcinku ramienno-głowowym, aortalnym i suprabifurkacyjnym. Głębokość nacieku ograniczała się do warstw śluzowych i podśluzówkowych. Gęsty, nieruchomy guz egzofityczny o grubo grudkowatej powierzchni lub płaskim nacieku, lekko uniesionym nad powierzchnię, zlokalizowany lub rozciągający się na długości tchawicy o stosunkowo gładkiej powierzchni, koloru różowego, z wyraźnymi granicami, bez cech nacieku. Na powierzchni guza nie występują nadżerki ani martwica.

Wraz z dalszym wzrostem guza pojawienie się węzła, w zależności od typu histologicznego raka, ma pewne charakterystyczne cechy.

Głównym ogniskiem raka płaskonabłonkowego jest biaława lub szarawa barwa, zwykle dość gęsta z powodu towarzyszącej reakcji desmoplastycznej. W przekroju wyraźnie widać zniszczoną chrząstkę nacieczoną tkanką nowotworową. W niektórych przypadkach, w obecności węzła nowotworowego, następuje wyraźne rozprzestrzenianie się procesu okołotchawiczego, podczas gdy ściany tchawicy są pogrubione, białawe, a światło jest ostro zwężone. W rzadkich przypadkach węzeł nie jest wykrywany makroskopowo i stwierdza się jedynie rozgałęziony wzrost okołotchawiczy i okołonaczyniowy.

W przeciwieństwie do raka płaskonabłonkowego, węzeł raka drobnokomórkowego jest zwykle duży, białawy, mięsisty z wyglądu, z rozległą martwicą i krwotokiem, a czasami z wyraźnymi zmianami zwyrodnieniowymi, którym towarzyszy śluz. Guz zwykle otacza sąsiednie struktury i rozciąga się wzdłuż tchawicy do warstwy podśluzówkowej. Duże guzy często uciskają światło tchawicy. Składnik egzofityczny jest zwykle słabo wyrażony.

Jako przykład makroskopowej diagnostyki różnicowej podajemy opis wzrostu ogniska drobnokomórkowego raka wraz ze wzrostem okołotchawiczym. Rozwidlenie tchawicy jest rozwinięte i nieruchome. Karina, trójkąty przedni i tylny nie są zróżnicowane. Struktury bifurkacyjne są bardzo gęste, nie ma mobilności. Błona śluzowa ma miejscowy obrzęk, jasne przekrwienie, szorstkość, z obszarami fragmentacji. Przednia ściana oskrzela głównego uwypukla się, zwężając światło o 1/3 średnicy. Te same zmiany odnotowano w Tylna ściana początkowe odcinki prawego oskrzela głównego.

Lokalizację ogniska pierwotnego raka płaskonabłonkowego przedstawiono w tabeli. 13. Najczęściej obserwowany jest ucisk lub naciekanie przełyku (27,1% obserwacji), uszkodzenie sąsiadujących narządów (17,6%), nerwu błędnego (15,3%) i krtani podgłośniowej (14,1%). U kilku pacjentów stwierdzono rozrost guza w tarczycy, żyle głównej, mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym i ścianie klatki piersiowej.

Tabela 13. Lokalizacja guza pierwotnego w raku płaskonabłonkowym

Dotknięta część tchawicy	Liczba obserwacji
z przejściem do krtani
z przejściem do górnej części klatki piersiowej
rozwidlenie
Totalna porażka
Stały obszar tracheostomii

Keiser i in. (1987) rekonstruując wolumetryczny kształt węzła nowotworowego ustalili, że zmiany mogą mieć charakter nieregularny, o dziwacznym kształcie z licznymi wyrostkami pierścieniowymi (głównie w raku płaskonabłonkowym), elipsoidalny (często w raku drobnokomórkowym), mieszany: elipsoidalny lub sferoidalny z kilkoma potomnymi badaniami przesiewowymi w sąsiedztwie głównego węzła (zwykle w przypadku niezróżnicowanego raka drobnokomórkowego i wielkokomórkowego). W praktyce określenie prawdziwej objętości guza bez zastosowania metod rekonstrukcyjnych jest niezwykle trudne. Dlatego podczas morfologicznej korekcji danych endoskopowych RTG szczególną wagę przywiązuje się do histotopograficznego związku węzła nowotworowego z otaczającymi tkankami, ponieważ zaangażowanie w ten proces niektórych sąsiednich struktur anatomicznych, nawet przy niewielkich rozmiarach węzła, powoduje pogarsza przebieg procesu i jest czynnikiem niekorzystnym prognostycznie, stanowiącym podstawę do zmiany taktyki leczenia. W tym celu dokładnie bada się proksymalne granice zmiany oraz częstość występowania zmian zapalnych w ścianie tchawicy.

Przerzuty regionalne. Obszarami przerzutów raka tchawicy są węzły chłonne szyi i śródpiersia. W naszym materiale nie stwierdzono wyraźnych wzorców przerzutów limfogennych w zależności od stopnia uszkodzenia tchawicy. Ogółem przerzuty limfogenne stwierdzono w 54 (63,5%) z 78 obserwacji. W przypadku raka szyjki macicy przerzuty często wykrywano w śródpiersiu, a w przypadku zmiany pierwotnej w okolicy klatki piersiowej – w regionalnych strefach szyi (tab. 14).

Tabela 14. Zajęcie węzłów chłonnych w raku płaskonabłonkowym tchawicy (odsetek w stosunku do wszystkich obserwacji)???

Dotknięty segment	Strefy przerzutów limfogennych
		śródpiersie
z górną częścią klatki piersiowej
Rozwidlenie
Totalna porażka

Organotropia przerzutów raka płaskonabłonkowego tchawicy nie jest wyrażona; odległe przerzuty można wykryć w najbardziej nieoczekiwanych miejscach. Przerzuty do płuc, mózgu, kości i wątroby są dość typowe. Uszkodzenie płuc stwierdza się u co trzeciego pacjenta z uogólnieniem guza (Grillo H.C. 1986?).

Rak płaskonabłonkowy (naskórkowy) to złośliwy nowotwór płuc, który charakteryzuje się co najmniej jednym z trzech objawów specyficznego różnicowania: indywidualnymi cechami rogowacenia, tworzeniem się perełek rogowych i obecnością wyraźnie widocznych mostków międzykomórkowych. Nasilenie tych objawów jest podstawą do określenia stopnia zróżnicowania nowotworu.

Charakterystyka cytologiczna. Objawy cytologiczne raka płaskonabłonkowego w dużej mierze zależą od nasilenia strukturalnych i komórkowych objawów różnicowania nabłonka płaskonabłonkowego w guzie.

Badanie cytologiczne plwociny może czasami wykryć guz we wczesnym stadium.

W przypadku pilnej diagnozy cytologicznej wniosek należy wyciągnąć z preparatów mokrych, co nieco zmienia obraz mikroskopowy. Cytoplazma ma mniej intensywną barwę i wygląda na lekko zasadochłonną, często zlewającą się z tłem rozmazu. Hiperchromiczność jąder jest mniej wyraźna. W miarę wysychania preparatu cytoplazma staje się ostro odgraniczona, przyjmuje intensywnie bazofilny odcień, a po keratynizacji ma szklisty charakter.

W diagnostyce keratynizacji bierze się pod uwagę obecność polimorficznych izolowanych komórek o wyraźnie zaznaczonej szklistej cytoplazmie, zabarwionej w intensywnych tonach zasadochłonnych. Mniejszą część komórki zajmują jądra hiperchromiczne, polimorficzne, pyknotyczne. Tło rozmazu jest brudne, utworzone przez fragmenty jąder i cytoplazmy elementów złośliwych (ryc. 12)

W przypadku braku keratynizacji w rozmazach dominują duże, zaokrąglone wielokątne komórki z dużym, centralnie położonym jądrem i wąskim obrzeżem cytoplazmy. Komórki zwykle tworzą kompleksy. Chromatyna w jądrach ma ciężki charakter. Jąderka nie są widoczne.

DO wysoce zróżnicowane Rak płaskonabłonkowy odnosi się do nowotworów, których materiał cytologiczny zawiera polimorficzne komórki nowotworowe z wyraźnymi oznakami wytwarzania keratyny. W tym przypadku w plwocinie dominują elementy z powierzchownych części guza. Są to duże, rozproszone komórki nowotworowe, często zlokalizowane wzdłuż pasm śluzowych, wśród obfitych szczątków komórkowych i (lub) amorficznych. Ich jądra są duże, hiperchromiczne, z wyraźnymi oznakami zmiany struktury chromatyny jądrowej, kariopiknozy, ognisk przejaśnienia i kariolizy.

Konsekwencją tych procesów, zachodzących równolegle z gromadzeniem się mas keratynowych w komórce, jest pojawienie się w preparacie komórek bezjądrzastych (łusek rogowych). Cytoplazma komórek nowotworowych charakteryzuje się wyraźną bazofilią, a w niektórych elementach staje się bardzo gęsta, szklista, a czasem łączy się z jądrem pod względem tonu i nasycenia kolorów.

W materiale endoskopowym lepiej zachowane są elementy komórkowe, natomiast największe znaczenie diagnostyczne mają dojrzałe elementy raka płaskonabłonkowego. Często ułożone są w równoległe warstwy (stratyfikacja), natomiast komórki nowotworowe są spłaszczone i wydłużone. Ich kształt jest znacznie zmienny. Istnieją komórki owalne, wielokątne, w kształcie wstążki, w kształcie maczugi. W jądrach i cytoplazmie występują wyraźne zmiany dystroficzne, prowadzące do pojawienia się bazofilnego drobnoziarnistego detrytusu, często zajmującego duże obszary.

Towarzysząca reakcja komórkowa jest jednym z charakterystycznych objawów wysoce zróżnicowanych postaci raka płaskonabłonkowego. Najczęstszą reakcją są neutrofile i mieszanina neutrofili i makrofagów, rzadziej są to reakcje komórkowe limfocytowe, plazmocytowe, histiocytarne i eozynofilowe.

Na raka płaskonabłonkowego umiarkowane zróżnicowanie charakteryzuje się wyraźną tendencją do tworzenia warstw rozległych (ryc. 13a). Tendencję tę odzwierciedlają badania plwociny, w której w postaci kompleksów zlokalizowane są elementy raka płaskonabłonkowego o umiarkowanym zróżnicowaniu (ryc. 13 b). Komórki nowotworowe są mniej polimorficzne niż w raku dobrze zróżnicowanym. Są prawie tego samego typu, mają okrągły lub wielokątny kształt z dużym, centralnie położonym jądrem, często zawierającym przerośnięte jądra. Cytoplazma jest zasadochłonna. Charakteryzuje się obecnością małych zgrupowanych wakuoli, najczęściej zlokalizowanych w strefach okołojądrowych.

W materiale endoskopowym czasami można dostrzec mostki międzykomórkowe pomiędzy sąsiadującymi elementami w warstwach komórek nowotworowych. W niektórych przypadkach polimorfizm komórek i ich jąder jest znacznie mniej wyraźny niż w przypadku wysoce zróżnicowanych postaci raka płaskonabłonkowego. Komórki i ich jądra mają okrągły kształt, oznaki keratynizacji są nieznaczne i wykrywane są tylko w poszczególnych elementach. Takie postacie średnio zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego, zwłaszcza zlokalizowanego obwodowo, są niezwykle trudne do odróżnienia od średnio zróżnicowanego gruczolakoraka. Podobieństwo to podkreśla obecność przerośniętych jąder.

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę nieregularny kształt jąder komórek złośliwych, wyraźne wytyczenie granic komórek, podwojenie granicy komórek w poszczególnych elementach, co jest nietypowe w przypadku raka gruczołowego. Wrastaniu raka płaskonabłonkowego do opłucnej często towarzyszą specyficzne zmiany cytologiczne. Nowotwór w tych przypadkach może imitować międzybłoniaka i charakteryzuje się obecnością dużych, często wielojądrzastych komórek nowotworowych, pojawieniem się licznych dużych wakuoli w cytoplazmie (wakuolizacja wodnista) i proliferacją elementów międzybłonka. Wraz z rozwojem zapalenia opłucnej elementy raka płaskonabłonkowego w płynie również często uzyskują nietypowe dla nich objawy. Pojawienie się komórek wielojądrowych, przerost jąder, zwiększenie objętości cytoplazmy i jej wakuolizacja uniemożliwiają identyfikację typu histologicznego nowotworu.

Rak płaskonabłonkowy o niskim stopniu zróżnicowania jest nowotworem podatnym na zmiany destrukcyjne. W plwocinie tej postaci raka płaskonabłonkowego występuje duża ilość szczątków komórkowych, wśród których można wykryć niewielkie skupiska komórek, które są trudne do zidentyfikowania jako nowotwór i praktycznie nie do odróżnienia od niezróżnicowanego raka. W materiale bronchoskopowym słabo zróżnicowany rak płaskonabłonkowy jest reprezentowany przez okrągłe lub nieco wydłużone, raczej monomorficzne komórki nowotworowe, większe niż komórki raka niezróżnicowanego.

Jądra komórkowe są duże, położone centralnie, chromatyna jądrowa jest gruboziarnista, a brzeg cytoplazmy jest wąski. Chromatyna jądrowa jest niezwykle wrażliwa na naprężenia mechaniczne, a jej rozciąganie często obserwuje się w pojedynczych komórkach „holonuklearnych”. W takich przypadkach przybiera kształt łzy lub występuje w postaci pasm i nitek. Czasami elementy komórkowe guza wyróżniają się wyraźną anaplazją, są rozproszone, a jądra są zubożone w chromatynę. Takie nowotwory są trudne do odróżnienia od raka anaplastycznego.

Cytologiczna diagnostyka różnicowa nowotworów płaskonabłonkowych słabo zróżnicowanych i niezróżnicowanych nastręcza zazwyczaj znacznych trudności. Komórki raka płaskonabłonkowego są większe i bardziej monomorficzne. Jądra zajmują prawie całą komórkę i są otoczone wąskim obrzeżem cytoplazmy. Często stwierdza się pojedyncze kompleksy komórek złośliwych z obecnością wydłużonych elementów wzdłuż obwodu. Małe komórki rakowiaka atypowego zwykle nie tworzą kompleksów, są rozproszone, tło rozmazu jest wyraźne.

Charakterystyka histologiczna. Zróżnicowane formy raka płaskonabłonkowego tchawicy są zwykle reprezentowane przez komórki i warstwy komórek nowotworowych, oddzielone w różnym stopniu zrębem. W ognisku dobrze zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego składnik miąższowy jest reprezentowany głównie przez duże, lekkie komórki wielokątne, przypominające elementy kolczastej warstwy naskórka. Komórki mają okrągłe jądra z wyraźnie zarysowanymi jąderkami, obfitą cytoplazmę o różnym stopniu kwasicy. Nietypowe mitozy są rzadkie.

Komórki połączone są ze sobą wyraźnie widocznymi mostkami międzykomórkowymi, których obecność lepiej widać przy zastosowaniu filtra światła zielonego. W strefie kontaktu mostków międzykomórkowych następuje zagęszczenie cytoplazmy, przestrzenie międzykomórkowe rozszerzają się. W Komórki nowotworowe obserwuje się układ komórek warstwa po warstwie (stratyfikacja), przy czym sekcje podstawowe są reprezentowane przez mniejsze ciemne komórki o wyraźnej orientacji polarnej (anizomorfizm). W tym przypadku występują oznaki zakłócenia naprzemienności warstw wraz z pojawieniem się poszczególnych elementów keratynizujących wśród komórek warstwy podstawnej i przypodstawnej (dyskeratoza).

Elementy komórkowe z wyraźnymi oznakami keratynizacji charakteryzują się małym jądrem piknomorficznym i obfitą cytoplazmą kwasochłonną. Charakterystyczne jest tworzenie się koncentrycznych warstw komórek kolczystych, spłaszczających się ku środkowi, z narastającymi oznakami keratynizacji – perełek rogowych. Występują również perły z niepełną keratynizacją i nagromadzeniami keratyny w postaci jednorodnych mas, a w niektórych obszarach - grupy zrogowaciałych komórek, które nie tworzą kompleksów i znajdują się w izolacji.

Umiarkowanie zróżnicowany rak płaskonabłonkowy charakteryzuje się obecnością bardziej rozległych warstw i pasm dużych polimorficznych komórek kolczystych z dużym zaokrąglonym jądrem (ryc. 14 a). Występują mitozy. W warstwach zachowały się oznaki rozwarstwienia, a przekroje peryferyjne reprezentowane są przez mniejsze komórki podstawne o układzie anizomorficznym. W niektórych warstwach w strefie wzrostu naciekającego dominują elementy komórkowe typu podstawnego nad kolczystymi. Procesy rogowacenia są mniej wyraźne, ale objawy dyskeratozy pozostają. Obserwuje się powstawanie perełek, ale nie następuje w nich całkowite rogowacenie. W takich nowotworach z reguły występują również bardziej zróżnicowane obszary z wyraźnie wyrażonymi oznakami rogowacenia. Guz ocenia się jako średnio zróżnicowany rak płaskonabłonkowy, gdy zróżnicowane obszary zajmują mniej niż 50% całkowitej objętości.

Słabo zróżnicowany rak płaskonabłonkowy reprezentowany jest przez małe komórki złośliwe charakteryzujące się wyraźnym polimorfizmem (ryc. 14). Komórki mają kształt wielokątny, owalny lub wydłużony, ich jądra są okrągłe lub wydłużone. Odnotowano dużą liczbę patologicznych mitoz. Komórki złośliwe rosną w postaci warstw, wzdłuż których obwodu można zaobserwować polarną orientację elementów nowotworowych. Mostki międzykomórkowe z reguły nie są wykrywane, ale mogą pojawić się pojedyncze komórki z oznakami keratynizacji, które można lepiej zidentyfikować za pomocą barwienia Kreiberga. W niektórych warstwach widoczne są oznaki stratyfikacji. W nowotworach tej grupy często stwierdza się zmiany destrukcyjne: krwotoki, rozległe obszary martwicy.

Wśród wariantów strukturalnych raka płaskonabłonkowego należy wymienić raka płaskonabłonkowego wrzecionowokomórkowego i raka jasnokomórkowego.

Rak wrzecionowatokomórkowy (płaskokomórkowy) występuje jako składnik raka płaskonabłonkowego, ale zwykle guzy o strukturze komórek wrzecionowatych rosną w postaci polipa (I.G. Olkhovskaya, 1982). W tym przypadku mogą nie zostać wykryte obszary typowego raka płaskonabłonkowego, a guz ze względu na wyraźny polimorfizm komórkowy i dużą liczbę patologicznych mitoz może imitować mięsaka. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę makroskopowy wygląd guza i zastosować dodatkowe metody badawcze (mikroskopia elektronowa) w celu potwierdzenia nabłonkowego charakteru nowotworu.

Rak płaskonabłonkowy typu jasnokomórkowego w badaniu optycznym przypomina przerzuty hipernerczaka. Komórki rosną płatami, mają stosunkowo małe, centralnie położone jądra i obfitą optycznie pustą cytoplazmę. Duże znaczenie w diagnostyce różnicowej tych nowotworów ma mikroskopia elektronowa, która pozwala na uwidocznienie cech różnicowania płaskonabłonkowego (tonofilamenty).

Nasilenie naciekającego wzrostu raka płaskonabłonkowego zależy od czasu istnienia nowotworu i stopnia jego zróżnicowania. Ten typ nowotworu może rozrastać się do węzłów chłonnych, dużych naczyń, a także łączyć się z węzłami przerzutowymi, tworząc pojedynczy konglomerat. Rozprzestrzenianie się nowotworu następuje zarówno poprzez proste kiełkowanie do sąsiednich tkanek, jak i przez naczynia okołooskrzelowej sieci limfatycznej. Odcinki obwodowe raka płaskonabłonkowego charakteryzują się badaniami przesiewowymi zlokalizowanymi w pobliżu guza lub w pewnej odległości od niego, co nadaje węzłowi dziwaczny kształt i pojawia się na radiogramach w postaci drzazg o różnej szerokości i długości.

Dobrze zróżnicowane podtypy raka płaskonabłonkowego charakteryzują się dobrze rozwiniętym zrębem, często z oznakami wyraźnej kolagenizacji i tworzenia obszarów bezkomórkowych (reakcja desmoplastyczna). Czasami wśród rozległych pól znajdują się małe pęcherzyki nowotworowe, jakby w nich zamurowane, których elementy komórkowe mają wyraźne zmiany zwyrodnieniowe.

Jednym z charakterystycznych objawów raka płaskonabłonkowego tchawicy jest współistniejąca reakcja zapalna, objawiająca się naciekiem zrębu głównie leukocytów i (lub) komórek limfoidalnych. W obszarze zmian dystroficznych lub destrukcyjnych często spotyka się gigantyczne komórki wielojądrowe niczym ciała obce. W pobliżu miejsca guza pierwotnego zwykle stwierdza się zmiany wtórne w postaci zapalenia tchawicy, obszarów metaplazji płaskonabłonkowej, czasami z powstawaniem ognisk nowotworowych w tych obszarach.

Ultrastruktura. Guz ma budowę podobną do raka płaskonabłonkowego o innej lokalizacji, czyli zawiera wszystkie cechy nabłonka płaskonabłonkowego: włókna, tonofibryle, desmosomy, fragmenty błony podstawnej (ryc. 15).

W dobrze zróżnicowanym raku płaskonabłonkowym dominują warstwy dużych zróżnicowanych komórek, zawierających grube wiązki tonofilamentów i dobrze rozwinięte desmosomy. Komórki mają kształt wielokątny z dużymi, owalnymi lub okrągłymi jądrami. Cytoplazma jest obfita, zawiera rybosomy i polisomy, mitochondria, szorstkie i gładkie profile retikulum endoplazmatycznego.

W raku średnio zróżnicowanym dominują również duże komórki wielokątne z gładką cytolemą, ściśle przylegające do siebie, stykające się przez dobrze rozwinięte desmosomy. Cytoplazma komórek jest dobrze rozwinięta, liczba włókien i tonofibryli w różnych komórkach jest różna, ale na ogół jest ich mniej niż w ognisku dobrze zróżnicowanego raka. Wraz z różnicowaniem płaskonabłonkowym, w umiarkowanie zróżnicowanym raku płaskonabłonkowym mogą występować komórki z oznakami różnicowania gruczołowego: pomiędzy sąsiadującymi komórkami tworzą się szczeliny z mikrokosmkami, a w poszczególnych komórkach znajdują się surowicze ziarnistości wydzielnicze.

Słabo zróżnicowany rak płaskonabłonkowy charakteryzuje się przewagą małych komórek. Jądra są owalne, z wgłębieniami, chromatyna jest gruba. W cytoplazmie dominują rybosomy i polisomy, inne organelle są słabo rozwinięte. Tonofilamenty są reprezentowane przez małe, rozproszone wiązki. Zachowane są tylko izolowane kontakty desmosomalne.

Na podstawie naszego materiału raka płaskonabłonkowego tchawicy dobrze zróżnicowanego stwierdzono u 24 (30,8%) z 78 chorych, średnio zróżnicowanego – u 35 (44,9%), słabo zróżnicowanego – u 15 (19,2%). W pozostałych 4 przypadkach wykonano jedynie badanie cytologiczne, w którym nie udało się ustalić podtypu raka płaskonabłonkowego.

Rokowanie w przypadku raka płaskonabłonkowego zależy w dużej mierze od rozległości zmiany pierwotnej i obecności przerzutów. W przeciwieństwie do raka migdałkowo-torbielowatego, guz ma tendencję do wczesnego postępu. Według H.C. Grillo i in. (1986?) z 49 pacjentów radykalnie operowanych 3 lata przeżyło 22,7%, 5 lat 9,1%. W przypadku stosowania samej radioterapii średnia długość życia wynosiła 10 miesięcy. Spośród 22 pacjentów bez progresji nowotworu, przerzuty regionalne potwierdzono u 2 (%). Natomiast spośród 13 osób, które zmarły z powodu progresji, w 6 (46,!%) przypadkach operacja ujawniła przerzuty w węzłach chłonnych. U większości chorych z naciekiem wszystkich warstw ściany tchawicy obserwowano niekorzystne rokowanie.

Metoda leczenia znacząco wpływa na przeżycie pacjentów. Z naszego doświadczenia wynika, że ​​najbardziej radykalną metodą leczenia jest resekcja okrężna zajętego odcinka tchawicy. Rokowanie w dużej mierze zależy od radykalności operacji (elementy guza wzdłuż granicy przecięcia ścian). Radioterapia pooperacyjna w dawce 40-50 Gy może znacznie zmniejszyć ryzyko wznowy miejscowej i regionalnej. Radioterapia bez operacji w większości przypadków prowadzi do częściowej, a czasami całkowitej regresji nowotworu, ale pacjenci umierają z powodu nawrotów i progresji raka płaskonabłonkowego. Wymiana endoprotezy w połączeniu z leczeniem objawowym może znacząco wydłużyć życie pacjentów i poprawić jego jakość. Wyniki leczenia w zależności od metody przedstawiono na ryc. 16.

Rycina 16. Przeżycie pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym tchawicy

Do tej grupy zalicza się nowotwory, których komórki nie mają cech charakterystycznych dla raka płaskonabłonkowego, gruczołowego i drobnokomórkowego. Guz składa się z warstw dużych komórek o bladej, zwykle jednorodnej, czasem drobnoziarnistej lub „pustej” cytoplazmie. Jądra są owalne, okrągłe lub polimorficzne z wyraźnymi jąderkami.Obszary tej struktury można znaleźć w raku płaskonabłonkowym i gruczolakoraku.

Rak wielkokomórkowy położony głównie centralnie, ma wygląd zaokrąglonego szarego, żółtawego lub szaro-czerwonego węzła, miękka konsystencja. Często widoczne są obszary martwicy, ale bez powstawania ubytków. Według badania histologicznego rak wielkokomórkowy stanowi 15–20%.

Jednakże diagnoza, na podstawie materiału z bronchobiopsji, może ulec zmianie po zbadaniu materiału chirurgicznego. Zastosowanie dodatkowych barwników pozwala wykryć oznaki różnicowania gruczołowego lub płaskonabłonkowego. Badania ultrastruktury raka wielkokomórkowego wykazały, że grupa ta jest niejednorodna i obejmuje nowotwory posiadające cechy zarówno gruczolakoraka, jak i raka płaskonabłonkowego. Zatem rak wielkokomórkowy nie jest odrębną postacią histogenetyczną, ponieważ jest klasyfikowany zgodnie z formalną charakterystyką morfologiczną guza, którego w mikroskopii świetlnej nie można zaliczyć do wymienionych powyżej grup. Istnieją 2 podtypy raka wielkokomórkowego: rak olbrzymiokomórkowy i rak jasnokomórkowy.

Rak olbrzymiokomórkowy składa się z dużych, bardzo polimorficznych, często wielojądrzastych komórek z dużą ilością drobnowakuolowanej cytoplazmy i wyraźnymi zmianami zwyrodnieniowymi. W guzie znajduje się wiele leukocytów wielojądrzastych, w tym w cytoplazmie komórek olbrzymich („aktywność fagocytarna”). Jak podaje literatura, w niektórych postaciach raka olbrzymiokomórkowego (elektronicznego badanie mikroskopowe) wykazują oznaki różnicowania gruczołowego. Rak olbrzymiokomórkowy jest nowotworem wysoce złośliwym, w którym obserwuje się rozległe przerzuty limfogenne i krwiopochodne.

Rak jasnokomórkowy składa się z dużych komórek z lekką, pienistą lub „pustą” cytoplazmą i zaokrąglonym jądrem. Komórki nowotworowe nie zawierają śluzu ani keratyny. Czasami glikogen określa się w cytoplazmie. Obszary czystych komórek występują w rakach płaskonabłonkowych i gruczolakorakach. Pierwotny jasnokomórkowy rak płuc występuje niezwykle rzadko. Większość postaci raka jasnokomórkowego to przerzuty raka nerki. Ponadto raka jasnokomórkowego należy różnicować z łagodnym nowotworem jasnokomórkowym płuc („guzem cukrowym”).

Rak płaskonabłonkowy gruczołowy charakteryzuje się połączeniem elementów raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraka. Według ograniczonych danych guzy te wykazują podobieństwo do gruczolakoraka: lokalizację obwodową, duże rozmiary i wyraźną tendencję do tworzenia przerzutów (w momencie wykrycia guza przerzuty już istnieją). W dużych seriach przypadków postać ta stanowi mniej niż 1% raków oskrzeli.

W badaniu mikroskopowym większość z nich nowotwory ma strukturę niezróżnicowanych postaci raka wielkokomórkowego, w których znajdują się ogniska różnicowania płaskonabłonkowego z tworzeniem perełek i obszary różnicowania gruczołowego odpowiadające gruczolakorakowi z tworzeniem śluzu.

Rakowiak odnosi się do nowotworów układu APUD. Występuje równie często u mężczyzn i kobiet w każdym wieku, głównie u osób młodych i w średnim wieku. Ze względu na lokalizację wyróżnia się rakowiaki obojętne i obwodowe.

Centralne rakowiaki stanowią około 90%, pochodzą z oskrzeli segmentowych, płatowych i większych. Mają charakterystyczny wygląd makroskopowy: soczystą szaro-żółtą lub szaro-czerwoną formację przypominającą polip o gładkiej lub drobnoziarnistej powierzchni, pokrytej niezmienioną błoną śluzową, wystającą do światła oskrzeli (wzrost wewnątrzoskrzelowy). Guz może naciekać ścianę oskrzeli i sąsiednie tkanka płuc(wzrost endoekoskrzelowy). Rozmiary mogą się różnić: od kilku milimetrów do 10 cm.

W mikroskopijnym badania nad nowotworem składa się z małych komórek monomorficznych z wyraźną słabo eozynofilową lub jasną cytoplazmą. Jądra są położone centralnie, zawierają równomiernie rozłożoną chromatynę i wyraźne jąderko. Komórki mogą mieć kształt pryzmatyczny z jądrami owalnymi, o przejrzystej strukturze lub hiperchromicznymi. Ilość cytoplazmy i jej właściwości barwiące są różne, co może być związane ze stanem funkcjonalnym komórek. Czasami komórki rakowiaka stają się duże, z dużą ilością intensywnie eozynofilowej drobnoziarnistej cytoplazmy i okrągłym, ciemnym, pęcherzykowym jądrem (typ onkocytarny). Mitozy w rakowiakach są rzadkie lub nieobecne.

W komórkach rakowiaki Podczas barwienia według Grimelnusa ujawniają się granulki argirofilne (ta metoda jest skuteczniejsza niż barwienie według Fontany Masson). Czasami w rakowiakach można zobaczyć małe ogniska tworzenia się śluzu. Badanie mikroskopem elektronowym w komórkach rakowiaka stale ujawnia charakterystyczne ziarnistości neurosekrecyjne z centrum gęstym elektronowo i jasnym obrzeżem. Granulki te wykrywa się również za pomocą barwienia Grimeliusem podczas badania światło-optycznego. Jednakże granulki, których średnica nie przekracza 500 nm, nie są wykrywane za pomocą mikroskopii świetlnej.

Komórki rakowiaki zlokalizowane w postaci pęcherzyków płucnych różne rozmiary(tzw. „struktury mozaikowe”) oraz beleczki różnej szerokości (1-2-3 komórki). Struktury rzekomogruczołowe i przypominające rozetę znajdują się w obszarach pęcherzykowych i beleczkowych. Prześwity tych formacji zawierają jednorodną, ​​zabarwioną eozyną zawartość, która nie jest zabarwiona śluzem. Jeden guz może zawierać obszary o różnych strukturach. Carcioidy mają wiele naczyń - cienkościenne naczynia włosowate i sinusoidy. Zrąb jest albo delikatny, z dużą liczbą naczyń, albo dobrze odgraniczony, hialinizowany z obszarami tworzenia się kości.

Trudności w diagnostyce histologicznej rakowiaki powstają głównie podczas badania bronchobiopsji. Rakowiaka należy różnicować z rakiem drobnokomórkowym i gruczolakowatym.

Rakowiaki obwodowe Około 10% jest odkrywanych przez przypadek. Guz jest zwykle zlokalizowany w miąższu płuc, w postaci ograniczonego, ale nieotorebkowego węzła, miękkiego, szaro-różowego lub szaro-żółtego z krwotokami. Nie wykryto połączenia z oskrzelami.

Obraz histologiczny bardziej zróżnicowane niż w przypadku rakowiaków centralnych. Niektóre nowotwory mają te same komórki i struktury, co centralne rakowiaki, podczas gdy w innych dominują komórki wrzecionowate, które tworzą struktury organonowe lub są ułożone losowo, czasami symulując guz mezenchymalny. Komórki rakowiaków obwodowych są duże, mają jaśniejszą eozynofilową cytoplazmę i polimorficzne jądra owalne. Mitozy są częstsze, ale nie liczne. Liczba komórek, rozmiary komórek i jąder oraz ich właściwości barwiące są bardzo zróżnicowane. Za pomocą barwienia Grimeliusa wykrywa się granulki argyrofilne w cytoplazmie komórek, a podczas badania mikroskopu elektronowego wykrywa się granulki neurosekrecyjne. Barwienie śluzu jest zawsze negatywne.

Rakowiaki płuc z reguły nie towarzyszy rozwojowi zespołu rakowiaka. Zalicza się je do nowotworów o niskim stopniu złośliwości. Wiadomo, że zarówno rakowiaki centralne, jak i obwodowe mogą powodować przerzuty do węzłów chłonnych i narządów odległych. Nie ma zgody co do związku pomiędzy częstością występowania przerzutów a strukturą histologiczną rakowiaka. Jednak w literaturze szeroko stosowany jest termin „atypowe rakowiaki”, stanowiący około 10%. Często są większe niż typowe rakowiaki; Histologicznie wyróżniają się zauważalnym polimorfizmem jądrowym i komórkowym, hiperchromicznością jąder, wyższą aktywnością mitotyczną, zaburzoną histoarchitekturą, zwiększonymi obszarami martwicy i krwotoku. Należy zauważyć, że w przypadku tych nowotworów przerzuty występują częściej. Oprócz regionalnych węzłów chłonnych rakowiaki dają przerzuty do wątroby (co wiąże się z rozwojem zespołu rakowiaka), do kości (z rozwojem przerzutów osteoblastycznych), a wskaźnik przeżycia 5-letniego rakowiaka płuc wynosi 90%. .

Rak płaskonabłonkowy gruczołowy szyjki macicy – ​​charakterystyka kliniczna i prognostyczna choroby

E.K. Tanriverdieva, K.I. Jordania, T.I. Zakharova, E.V. Prichodko, L.T. Mamedowa

Instytut Badawczy Onkologii Klinicznej, Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa Rosyjskie Centrum Badań nad Rakiem im. N.N. Błochin RAMS, Moskwa

Kontakty: Elnara Kurbanali kyzy Tanriverdieva [e-mail chroniony]

Rak płaskonabłonkowy gruczołowy jest rzadką postacią raka szyjki macicy. Ze względu na niewielką liczbę obserwacji gruczołowy rak płaskonabłonkowy szyjki macicy pozostaje chorobą słabo poznaną, choć pierwsze wzmianki o nim pochodzą z 1956 roku, kiedy to A. Glucksmann i C.D. Cherry jako pierwsza opisał gruczolaka szyjki macicy.

Słowa kluczowe: rak płaskonabłonkowy gruczołowy szyjki macicy, rokowanie

Rak gruczolakokomórkowy szyjki macicy – ​​charakterystyka kliniczna i prognostyczna choroby

E.K. Tanriverdieva, K.I. Zhordania, T.I. Zakharova, E.V. Prihodko, L.T. Mamedowa

Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa N.N. Błochin Rosyjskie Centrum Badań nad Rakiem, Rosyjska Akademia Nauk Medycznych, Moskwa

Rak gruczolakowatokomórkowy szyjki macicy jest rzadką postacią raka szyjki macicy. Ze względu na niewielką liczbę obserwacji rak gruczołowo-płaskonabłonkowy szyjki macicy pozostaje chorobą słabo poznaną, choć pierwsze wzmianki o niej pochodzą z 1956 roku, kiedy to A. Glucks-mann i C.D. Cherry po raz pierwszy opisał raka mieszanego (gruczolaka) szyjki macicy.

Słowa kluczowe: rak gruczołowo-płaskonabłonkowy szyjki macicy, rokowanie

Wstęp

Rak szyjki macicy (CC) w dalszym ciągu zajmuje jedno z czołowych miejsc w strukturze zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe u kobiet w rozwijających się krajach Azji, Afryki i Ameryki Łacińskiej oraz stanowi ważny problem medyczny i społeczny we wszystkich krajach rozwiniętych gospodarczo.

W Rosji rak szyjki macicy zajmuje 2. miejsce po raku macicy w strukturze zachorowań onkoginekologicznych. W ciągu ostatnich dziesięcioleci częstość występowania gruczołowej CC w krajach zachodnich wzrosła z 5 do 20-25% wszystkich przypadków nowotwory złośliwe szyjka macicy. Obecnie stopień zaawansowania raka szyjki macicy, wielkość, typ histologiczny i zróżnicowanie guza, stopień nacieku limfocytarnego oraz uszkodzenia przerzutowe regionalnych węzłów chłonnych (LN), stwierdzone po leczeniu chirurgicznym, mają ogromne znaczenie nie tyle w ujęciu opisowym, co ale w sensie prognostycznym.

Tradycyjnie do przewidywania przebiegu raka szyjki macicy wykorzystuje się przede wszystkim następujące cechy morfologiczne materiału pooperacyjnego:

Typ histologiczny guza;

Jego rozmiar;

Głębokość inwazji na leżące poniżej tkanki;

Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

B. Frustrujące © 1. w 1962 roku po raz pierwszy określono pluripotencjalne funkcje nabłonka komórek rezerwowych

raka szyjki macicy i zidentyfikowali 2 typy histologiczne raka płaskonabłonkowego (SCC) w zależności od jego pochodzenia – z nabłonka wielowarstwowego płaskiego lub z komórek rezerwowych nabłonka walcowatego.

Opinia, która pojawiła się później, wyjaśniająca pojawienie się różnych form histologicznych z komórek rezerwowych, określa zależność badania cech stanu i zmian cech jakościowych tych komórek. W szczególności komórki rezerwowe nabłonka walcowatego są uważane za pluripotencjalne, zdolne do tworzenia zarówno nabłonka wielowarstwowego płaskiego, jak i gruczołowego podczas wzrostu nowotworu.

Niejasność przebieg kliniczny Ta złośliwa postać wynika głównie z niejednorodności cech biologicznych nowotworu. Klasyfikacja histologiczna WHO (2003) identyfikuje ponad 20 wariantów raka szyjki macicy, w tym raka płaskonabłonkowego i niezróżnicowanego.

Uważa się, że LCC ma większy potencjał przerzutów limfogennych niż LCC i ASM. Z kolei niskozróżnicowany ASM śluzotwórczy i ASM śluzotwórczy mają podobny przebieg kliniczny.

Ginekologia

Ginekologia

i dla morfologa czasami niezwykle trudno jest oddzielić te dwa typy nowotworów.

Zidentyfikowano 3 główne formy ZHPRSM:

Typ kolizji, składający się z całkowicie oddzielnych elementów - tkanki inwazyjnego raka płaskonabłonkowego i elementów gruczołowych;

Tkanki o rozproszonym rozmieszczeniu dwóch stopionych elementów;

Tkanki, które są głównie rakiem płaskonabłonkowym, ale zawierają mucynę w wakuolach cytoplazmatycznych.

Powszechnie uważa się, że FCC ma gorsze rokowanie niż PCC. Jednakże N.M. BY^Tak! a1. nie wyciągaj takich wniosków. Badania naukowe dotyczące tej kwestii są odosobnione, skrajnie sprzeczne i niewiarygodne.

Celem pracy jest zbadanie wpływu wybranych czynników klinicznych i prognostycznych na przeżycie chorych na raka tarczycy.

Materiały i metody

Do badania włączono 156 pacjentek w wieku od 24 do 73 lat chorych na raka szyjki macicy, które były leczone w Federalnym Państwowym Instytucie Budżetowym Rosyjskie Centrum Badań nad Rakiem im. N.N. Błochin RAMS w latach 1981-2005. Główną grupę badaną stanowiło 56 pacjentek chorych na raka szyjki macicy w wieku od 24 do 66 lat, grupa kontrolna I – 50 chorych na raka szyjki macicy, natomiast grupa kontrolna II – 50 chorych na raka szyjki macicy. Dokonano retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej pacjentek, które leczyły się w latach 1981-2001 oraz badania prospektywnego przebiegu raka szyjki macicy u pacjentek leczonych w latach 2002-2005.

Przed rozpoczęciem terapii wszyscy pacjenci przeszli pełne badanie kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne w Rosyjskim Centrum Badań nad Rakiem im. N.N. Błochin RAMS. U pacjentów z CCSM dominowały guzy o wymiarach 1,1-2 (35,7% pacjentów) i 4,1-6 (33,9%) cm, u pacjentów z ASCM tylko guzy o wymiarach 1,1-2 (32%) cm W grupie komórek płaskonabłonkowych guzy z przewagą rozmiarów< 1 см (30 % больных). Оценку стадии заболевания на дооперационном этапе проводили в соответствии с международной классификацией ТКМ (2002) и классификацией FIGO. У больных ЖПРШМ чаще всего встречались опухоли 1В1 (26,8 %) и 11В (21,4 %) стадий. В контрольных группах у пациенток с АШМ преобладали опухоли 11А (34 %), у больных

PLC - stopnie IB (50%). Spośród 56 pacjentów z PCC badanie histologiczne guza przed rozpoczęciem leczenia rozpoczęło się u 12 (21,4%) chorych na PCC, 2 (3,6%) chorych na ASCC i 2 (3,6%) chorych na raka in situ (CIS). W I grupie kontrolnej, składającej się z 50 pacjentów z ASCM, w badaniu przed rozpoczęciem leczenia u 3 (6%) pacjentów stwierdzono CCSM, u 2 (4%) – PLCSM, u 2 (4%) – CIS, a w II grupie kontrolnej W grupie 50 chorych na raka szyjki macicy u 3 (6%) chorych rozpoznano CIS. U 39,2% (większości) chorych na raka tarczycy stwierdzono rozrost guza endofitycznego, u 28,6% egzofitycznego, u 26,8% mieszanego, u 17,9% stwierdzono naciek przymacicza niesięgający ścian miednicy, a u Zaobserwowano 8,9% rozrzutu proces nowotworowy na ścianach miednicy. W I grupie kontrolnej dominowały nowotwory o charakterze wzrostu endofitycznego (32%), natomiast w grupie II nowotwory o formie wzrostu egzofitycznej (42%). Leczenie chorych na raka szyjki macicy prowadzono w zależności od rozległości nowotworu i nasilenia współistniejących patologii somatycznych. U 98,2% chorych na raka trzustki wykonano radykalne zabiegi chirurgiczne, a u 1,8% paliatywne. Dodatkowe leczenie (skojarzone i złożone) otrzymało 52 (92,86%) z 56 pacjentów z GCSM. Terapię przedoperacyjną przeprowadziło 4 (7,1%), pooperacyjną – 40 (71,4%), a oba typy dodatkowe leczenie- 8 (14,3%) pacjentów. Leczenie przedoperacyjne, obejmujące napromienianie (RT) i chemioradioterapię (CRT), zostało przeprowadzone odpowiednio u 11 (19,6%) i 1 (1,8%) chorych. CRT wykonano u 3 chorych na raka szyjki macicy w stopniu IIB i u 1 chorej na raka szyjki macicy w stopniu IIIA. Chemioradioterapia obejmowała RT w skojarzeniu z cisplatyną w dawce 40 mg/m2 pc. tygodniowo przez

Przedoperacyjną RT zalecano pacjentom w stopniach IB2-IIA, a także w stopniu IB1 przy obecności echograficznych cech zmian przerzutowych w węzłach chłonnych miednicy oraz w stopniu IIB – przy obecności nacieku szyjnego.

6 chorych na raka trzustki otrzymało zdalną terapię gamma, 1 – dojamową, 5 – skojarzoną.

Zastosowaliśmy 3 główne opcje napromieniania:

Zdalne napromienianie zmiany pierwotnej i obszarów przerzutów regionalnych w trybie statycznym lub mobilnym. W statycznej zdalnej terapii gamma stosowano dwa przeciwstawnie ukształtowane pola o wymiarach 15 x 17 lub 16 x 18 cm, w trybie mobilnym stosowano dwuosiowe napromienianie wahadłem przy kącie wychylenia 180-200° z równoległymi osiami wychylenia o polach o wymiarach 5 x 17 lub 6 x 18 cm, pojedyncza dawka ogniskowa (SOD) wynosiła 2 Gy, dawka całkowita (SOD) wynosiła 20-30 Gy. Operację wykonano 12–14 dni po zakończeniu RT;

Zdalne napromienianie węzłów chłonnych miednicy za pomocą czterech statycznych pól figurowych o wymiarach

4 x 12,5 x 14 cm, umieszczone skośnie w stosunku do środkowej osi korpusu. ROD – 4 Gy na każdą z 4 frakcji, SOD – 16 Gy. Wpływać Głowny cel stosował dojamową terapię gamma przed i po napromienianiu zewnętrznym w dawkach 10 Gy w 2 frakcjach na aparacie Agat-V lub 15-18 Gy w 2 frakcjach. Operację wykonano 3-5 dni po zakończeniu RT;

Intensywne, skoncentrowane napromienianie zdalne w trybie ruchomym z polami o wymiarach 4 x 10 x 12 cm, kątem wychylenia - 90-180°, ROD - 5-5,5 Gy, SOD dla każdego parametru - 20 Gy.

Leczenie pooperacyjne przeprowadzono u 48 (85,7%) z 56 chorych na raka tarczycy i obejmowało chemioterapię, radioterapię i chemioterapię odpowiednio u 2 (3,6%), 43 (76,8%) i 3 (5,4%) chorych.

wyniki

Średni wiek pacjentów z GCSM wynosił 56 lat

46,7 ± 9,7 lat, choroba występowała najczęściej u kobiet w wieku 41-60 lat (71,4% przypadków). W momencie badania 27 (48,2%) z 56 pacjentek było w wieku rozrodczym, 2 (3,6%) było przed menopauzą, 22 (39,3%) było w okresie menopauzy, a 5 (8,9%) było po menopauzie. Średni wiek chorych na ASCM był istotnie wyższy i wyniósł 55,1 ± 9,9 lat, przy czym 74% chorych w tej grupie było w wieku powyżej 50 lat. Nie stwierdzono istotnych różnic w średnim wieku pomiędzy pacjentami z FCC i PCC.

W oddzielnym badaniu pacjentek we wczesnych stadiach raka szyjki macicy nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy wskaźnikami przeżycia 5-letniego chorych na raka szyjki macicy (26,3 ± 22,5%) i ASCC (31,5 ± 14,0%). Porównując współczynniki przeżycia wolnego od nawrotów u pacjentek z wczesnym stadium raka szyjki macicy, stwierdzono istotnie (p = 0,02) niższy wskaźnik przeżycia 5-letniego u pacjentek z rakiem szyjki macicy (26,3 ± 22,5%) w porównaniu z pacjentkami z zaawansowanym rakiem szyjki macicy. rak (68, 6 ± 16,3%).

Jednak badając przeżycie pacjentów w zaawansowanych stadiach, stwierdzono, że struktura histologiczna GNSCC wiąże się ze znacznym obniżeniem poziomu rocznego przeżycia wolnego od nawrotów choroby – 10,9 ± 14,6% (mediana – 6,7 miesiąca). U pacjentek z rakiem szyjki macicy przeżywalność 1 roku wyniosła 50 ± 20,4% (mediana – 10,5 miesiąca), a u chorych na raka szyjki macicy – ​​31,2 ± 25,2% (mediana nie została osiągnięta).

Ogółem roczny współczynnik przeżycia bez nawrotów choroby u chorych na raka tarczycy wyniósł 79,2 ± 5,6%, 3-letniego – 55,9 ± 7,1% i 5-letniego – 53,5 ± 7,2% (mediana – 80,1 miesiąca). Podobne wskaźniki u pacjentek chorych na raka szyjki macicy i raka szyjki macicy były istotnie wyższe. Osiągnięto całkowity wskaźnik rocznego przeżycia pacjentek z rakiem szyjki macicy

91,7 ± 4,0%, 3 lata - 80,6 ± 5,8% i 5 lat -

77,0 ± 6,3%, w przypadku ASCM wartości te były równe

89,7 ± 4,4; 76,0 ± 6,3 i 72,3 ± 6,7%.

W celu identyfikacji czynników prognostycznych progresji raka trzustki i śmiertelności z powodu tej choroby wykorzystano jedno- i wieloczynnikową analizę regresji danych klinicznych, laboratoryjnych i morfologicznych pacjentów objętych badaniem. Konstruując modele regresji, do stworzenia próby uczącej wykorzystano dane od 40 pacjentów, a do próby badawczej dane od pozostałych 16 pacjentów.

Do analizy regresji jednowymiarowej uwzględniono następujące czynniki, w których uwzględniono siłę wpływu każdego czynnika z osobna: Grupa wiekowa; państwo funkcja menstruacyjna; czas rozpoczęcia aktywności seksualnej; historia ciąży, poród i przerwanie ciąży; historia chorób ginekologicznych (z wyjątkiem chorób szyjki macicy); historia chorób szyjki macicy; operacje ginekologiczne w okolicy szyjki macicy (krio- lub laserowe niszczenie, elektrokonizacja, elektrokoagulacja szyjki macicy, oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne); obecność patologii somatycznej towarzyszącej rakowi trzustki, w tym nowotworowi o innej lokalizacji; historia raka w rodzinie; objawy kliniczne raka trzustki; lokalizacja, wielkość i forma wzrostu zapalenia gardła; stan sklepień i parametrium; stan regionalnych węzłów chłonnych; obecność inwazji nowotworu na naczynia limfatyczne i naczynia krwionośne; obecność martwicy i krwotoków w guzie; stadium, stopień złośliwości ^) i typ histologiczny raka tarczycy; rodzaj leczenia raka tarczycy; rodzaj i radykalność leczenia operacyjnego GCSM; obecność pre- i leczenie pooperacyjne; obecność patomorfozy nowotworu.

Czynniki prognostyczne, które mogą mieć izolowany wpływ na częstość progresji raka szyjki macicy, przedstawiono w tabeli. 1. Współczynniki istotności podano w kolejności malejącej.

Tylko w analizie jednoczynnikowej

7 czynników, które mogą mieć izolowane statystycznie istotne (s< 0,05) влияние на частоту прогрессирования ЖПРШМ. Это гистологический тип, степень злокачественности и стадия ЖПРШМ, наличие опухолевого поражения параметрия, радикальность оперативного лечения ЖПРШМ и наличие в анамнезе прерываний беременности (аборты) и гинекологических операций в области шейки матки.

Zatem u chorych na raka tarczycy zaliczanych do to badanie można wyróżnić 7 głównych czynników prognostycznych, z których każdy istotnie zwiększa ryzyko progresji choroby. Czynniki te obejmują: 1) obecność raka tarczycy typu III; 2) wysoki stopień złośliwości guza ^3); 3) Stadium choroby Sh-GU; 4) dostępność

Ginekologia

Ginekologia

Tabela 1. Czynniki prognostyczne mające istotny statystycznie wpływ na progresję GGCC na podstawie wyników analizy jednoczynnikowej

Typ histologiczny 0,297 0,002

Zmiana nowotworowa przymacicza 0,304 0,022

Stopień zróżnicowania ^) 0,291 0,029

Stopień zaawansowania choroby 0,277 0,039

Radykalność leczenia operacyjnego 0,267 0,046

Przerywanie ciąży 0,390 0,003

Historia operacji ginekologicznych w okolicy szyjki macicy 0,268 0,046

zmiana nowotworowa przymacicza; 5) nieradykalność leczenia operacyjnego raka trzustki; 6) historię przerywania ciąży; 7) przebyte operacje ginekologiczne w okolicy szyjki macicy.

W kolejnym etapie analizy statystycznej zbudowano model regresji z innym zestawem czynników. W analizie wieloczynnikowej wybrano 4 najbardziej pouczające objawy, które wpłynęły na progresję GCSM (Tabela 2). Jest to typ histologiczny, stopień i stopień złośliwości raka tarczycy, a także radykalność leczenia operacyjnego choroby. Pozostałe 3 czynniki, istotne statystycznie w analizie jednoczynnikowej, straciły na znaczeniu w wyniku analizy wieloczynnikowej.

Tabela 2. Czynniki prognostyczne mające istotny statystycznie wpływ na progresję raka szyjki macicy na podstawie wyników analizy wieloczynnikowej

Czynnik prognostyczny Współczynnik P

Typ histologiczny 0,180 0,04

Stopień zaawansowania choroby 0,213 0,08

Stopień zróżnicowania ^) 0,173 0,09

Radykalność leczenia operacyjnego 0,221 0,09

Współczynnik determinacji modelu wyniósł 0,57% przy p = 0,005. Czułość tego modelu osiągnęła 67%, swoistość – 86%, dokładność – 77%. Dla próby badawczej czułość modelu wyniosła 70%, swoistość – 67%, dokładność – 69%.

Tym samym u chorych na raka tarczycy objętych niniejszym badaniem można wyróżnić 4 główne czynniki prognostyczne, które łącznie istotnie statystycznie zwiększają ryzyko progresji choroby. Jest to przede wszystkim GPRCC typu III (u pacjentów z GPRCC typu histologicznego III przeżycie wolne od nawrotów było minimalne: 1-letni – 68,4 ± 15,0%, 3-letni – 31,3 ± 15,0% i 5-letni – 21,7 ± 13,1%, mediana – tylko 24,4 miesiąca), a także III-IV stadia choroby (roczny czas przeżycia bez nawrotów u wszystkich chorych na GCCC, którzy otrzymali kompleksowe leczenie, wyniósł zaledwie 10,9 ± 14,6%, mediana – 6,7 miesiąca), wysoki stopień złośliwości nowotworu ^3) i brak radykalności leczenia operacyjnego nowotworów ginekologicznych.

Aby określić czynniki prognostyczne mające wpływ na śmiertelność chorych na raka tarczycy, przeprowadziliśmy podobną analizę jedno- i wieloczynnikową z konstrukcją modelu regresji. Współczynniki wagowe czynników mających statystycznie istotny wpływ na umieralność przedstawiono w tabeli w kolejności malejącej. 3.

Tabela 3. Czynniki prognostyczne mające istotny statystycznie wpływ na umieralność z powodu GCSM

Czynnik prognostyczny Współczynnik P

W analizie jednoczynnikowej:

stadium choroby 0,330 0,013

wielkość guza 0,326 0,014

zmiana nowotworowa przymacicza 0,248 0,065

Analiza wielowymiarowa:

stadium choroby 0,353 0,006

Jak wynika z wyników, u pacjentów z rakiem trzustki objętych tym badaniem W analizie jednoczynnikowej Można wyróżnić 2 główne czynniki prognostyczne, z których każdy sam w sobie istotnie zwiększa śmiertelność chorych: 1) III-IV stadia choroby; 2) duży rozmiar nowotwory. Dodatkowo wykazano tendencję do statystycznej istotności wzrostu śmiertelności w przypadku występowania takiego czynnika ryzyka, jakim jest uszkodzenie przymacicza przez nowotwór.

Analiza regresji wieloczynnikowej pozwoliła zidentyfikować tylko jeden istotny czynnik wpływający na współczynnik umieralności. Jest to etap CVSM (patrz tabela 3).

Skonstruowany model regresji miał współczynnik determinacji 0,42 przy p = 0,006, co pozwala na jego zastosowanie w praktyce. Czułość tego modelu wynosi 47%, swoistość 94%, dokładność

trafność – 78%. Dla próby badawczej czułość modelu wyniosła 60%, swoistość – 90%, a dokładność – 81%.

Wniosek

Biorąc pod uwagę uzyskane wyniki, można stwierdzić, że we wczesnych stadiach choroby przeżywalność pacjentek z rakiem szyjki macicy jest zbliżona do przeżywalności pacjentek z rakiem szyjki macicy w tych samych stadiach choroby (26,3 ± 22,5 i 31,5 ± 14,0 %). Na

późne etapy Przeżywalność chorych na GCSM jest gorsza niż przeżywalność chorych na ASCM (odpowiednio 10,9 ± 14,6 i 31,2 ± 25,2%). Ogólnie rzecz biorąc, rak szyjki macicy ma lepsze rokowanie niż rak szyjki macicy i rak szyjki macicy.

Dane przedstawione w tym przeglądzie wskazują na istotność tematu i potrzebę dalszych, bardziej szczegółowych i pogłębionych badań w tym obszarze oraz rozważenia kwestii, że wszystkie przypadki FCC należy interpretować jako wysoce agresywne.

POLECANA LITERATURA

1. Bokhman Y.V. Przewodnik po onkologii ginekologicznej. L.: Medycyna, 1989.

2. Davydov M.I., Aksel E.M. Statystyka nowotworów złośliwych w Rosji i krajach WNP w 2006 roku. Vestn RONTs im. N.N. Błochina RAMN 2008;19(2).

3. Hopkins MP, Smith H.O. Rozdział II. Gruczolakorak szyjki macicy.

W: Rak ginekologiczny. Kontrowersje w zarządzaniu. wyd. przez Gershensona D.M. i in., 2004. s. 149-60.

4. Wang S.S., Sherman M.E., Hildesheim A. Trendy zachorowalności na gruczolakoraka szyjki macicy i raka płaskonabłonkowego wśród białych i czarnych kobiet w Stanach Zjednoczonych w latach 1976-2000. Rak 2004;100:1035-44.

5. Bokhman Ya.V. Onkologia kliniczna dla lekarza rodzinnego. Petersburg, 1995. s. 62-9.

6. Aoki Y., Sasaki M., Watanabe M. i in. Grupa wysokiego ryzyka u pacjentek z zajętymi węzłami chłonnymi, z rakiem szyjki macicy w stopniu IB, IIA i IIB, po radykalnej histerektomii i pooperacyjnym napromienianiu miednicy. Gynecol Oncol 2000;77:305-9.

7. Fruhling L., Korn R., LaVillaureix J. i in. La myoendocardite chronique fibroelastique du nouveau-ne et du nourisson. Ann D'anat Pathol 1962;7(1).

8. Yakovleva IA., Cherny A.P., Botnar E.R. Nabłonek szyjki macicy w procesie nowotworzenia. Kiszyniów: Sztiintsa, 1981.

9. Platz C.E., Benda J.A. Rak układu genetycznego kobiety. Rak 1995;75:270-94.

10. Hale R.J., Wiicox F.L., Buskley C.H. i in. Czynniki prognostyczne w raku szyjki macicy: analiza kliniczno-patologiczna.

Int J. Gynecol Cancer 1991;1:1923.

11. Yazigi R., Sandstad J., Munoz A.K. i in. Rak gruczolakowaty szyjki macicy:

rokowanie w stopniu IB. Obstet Gynecol 1990;75:1012-5.

12. Fujiwara H., Mitchell M.P., Arseneau J. Jasnokomórkowy rak gruczolakowaty

szyjki macicy. Rak 1995;76(9):1591-600.

13. Harrison T.A., Sevin B.U., Koechli O. i in. Rak gruczolakowaty szyjki macicy: rokowanie we wczesnym stadium choroby leczonej radykalną histerektomią. Gynecol Oncol 1993; 50:310-5.

14. Shingleton H.M., Bell M.S., Fremgen A. i in. Czy naprawdę istnieje różnica w przeżywalności kobiet chorych na raka płaskonabłonkowego, gruczolakoraka i raka gruczolakokomórkowego szyjki macicy? Rak 1995;76:1948-55.

15. Bokhman Y.V., Lutra UK. Rak szyjki macicy. Kiszyniów: Sztiintsa, 1991.

16. Novik V.I. Epidemiologia i profilaktyka raka szyjki macicy. Medline Express 2008;(5):36-41.

17. Rebrova O.Yu. Analiza statystyczna danych medycznych. Korzystanie z pakietu aplikacji Statistica.

M.: MediaSfera, 2003.

18. Sokołowski R.M. Rak in situ szyjki macicy. W książce: Zagadnienia anatomii patologicznej (postępowanie LSGMI). L., 1963.

19. Ulrich E.A., Urmancheeva A.F. Onkologiczne aspekty terapii zastępczej w okresie menopauzy terapia hormonalna. Pract Oncol 2009;10(2):76-83.

20. Chissov V.I., Daryalova L.S. Wytyczne kliniczne. Onkologia. M.: GEOTAR-Media, 2006.

21. Chmielnicki O.K. Cytologiczne

i diagnostyka histologiczna chorób szyjki macicy i trzonu macicy. SPb.: SOTIS, 2000.

22. Yunkerov V.I., Grigoriev S.G. Przetwarzanie matematyczne i statystyczne

dane z badań medycznych. Wydanie 2, dodaj. Petersburg: VMedA, 2005.

23. American Cancer Society: Fakty i liczby dotyczące raka 2007. Atlanta, 2007. www.cancer.org

24. Christopherson W.M., Nealon N.,

Szary Los Angeles Nieinwazyjne zmiany prekursorowe gruczolakoraka i mieszanego raka gruczołowo-płaskonabłonkowego szyjki macicy. Rak 1979;44:975-83.

25. Farley J.H., Hickey K.W., Carlson J.W.

i in. Histologia gruczolakowata przewiduje słabe rokowanie u pacjentek z rakiem szyjki macicy w zaawansowanym stadium, ale nie we wczesnym stadium. Konferencja: Spotkanie Okręgu Sił Zbrojnych, Hawaje, 19 października 2002 r.

26. Gallup D.G., Harper R.H., Stock R.J.

Złe rokowanie u chorych na raka gruczołowo-płaskonabłonkowego szyjki macicy. Obstet Gynecol 1985;65:416-22.

27. Ishikawa H., Nakanishi T., Inoue T., Kuzuya K. Czynniki prognostyczne gruczolakoraka szyjki macicy. Gynecol Oncol 1999;73:42-6.

28. Spójrz K.Y., Brunetto V.L., Clarke-Pearson D.L. i in. Analiza typu komórek u pacjentek z rakiem szyjki macicy w stadium IB w stadium IB: badanie Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 1996;63:304-11.

29. Steiner G., Friedell H. Rak gruczolakowaty in situ szyjki macicy. Rak 1965;7:807-10.

30. Vizcaino A.P., Moreno V., Bosch F.X. i in. Międzynarodowe trendy w zapadalności na raka szyjki macicy: I. Gruczolakorak i raki gruczolakokomórkowe. Int J. Rak 1998;75:536-45.

31. Wagoner SE. Rak szyjki macicy. Lancet 2003;361:2217-25.