Sa ilang mga kaso, na sa panahon ng mikroskopya ng sample ng pagsubok (sa loob ng 1-2 oras pagkatapos kunin ang materyal), ang doktor ng laboratoryo ay maaaring gumawa ng isang pagpapalagay tungkol sa pagkakakilanlan ng pathogen. Ang mga datos na ito ay nagbibigay ng makabuluhang tulong sa pagpili ng pinakamainam na antimicrobial agent, dahil pananaliksik sa bacteriological, na ginagawang posible na ihiwalay ang isang pathogen mula sa isang tiyak na biological substrate, ay nangangailangan ng mas maraming oras (mula sa 2 araw o higit pa); Bilang karagdagan, ang isang tiyak na tagal ng oras ay kinakailangan upang matukoy ang sensitivity ng nakahiwalay na microbe sa mga antibacterial agent. Gayunpaman, ang reseta ng mga antibacterial na gamot ay madalas na kagyat, kaya ang doktor ay karaniwang kailangang pumili ng isang antibacterial agent nang hindi naghihintay para sa mga resulta ng isang bacteriological na pag-aaral. Sa kasong ito, kapag pumipili ng isang antimicrobial na gamot, ang doktor ay dapat tumuon sa pinaka-malamang na etiology ng pinaghihinalaang sakit. Kaya, ang community-acquired pneumonia ay kadalasang sanhi ng pneumococcus.
Samakatuwid, ang mga gamot na mabisa laban sa Streptococcus pneumoniae - penicillins, macrolides, atbp. - ay maaaring gamitin bilang empirical antibacterial therapy. Para sa meningococcal infection, ang piniling gamot ay penicillin; sa talamak na impeksyon bato at urinary tract, pinaka-marapat na pumili ng mga cephalosporins ng mga henerasyong P-III, mga penicillin na protektado ng inhibitor o fluoroquinolones, dahil ang pinaka-madalas na nakahiwalay na pathogen sa patolohiya na ito ay E. coli (nawalan ng bisa ang dati nang ginamit na ampicillin dahil sa paglitaw ng isang malaking bilang ng E, coli strains na lumalaban sa ampicillin).
Sa mga malubhang kaso ng sakit, kung ang etiology nito ay hindi malinaw, at ito ay maaaring sanhi ng iba't ibang mga pathogens (pneumonia, sepsis, atbp.), Kinakailangang magreseta ng emergency antibiotic therapy gamit ang ilang mga antimicrobial agent. Sa hinaharap, pagkatapos ng paghihiwalay ng pathogen, maaari kang lumipat sa monoetiotropic therapy. Ginagamit din ang pinagsamang etiotropic therapy sa mga kaso ng pagkakaugnay ng dalawa o higit pang mga pathogen, sa pagkakaroon ng mahinang sensitibong strain ng mga microorganism, kapag pinagsama ang mga antibiotic bilang pag-asa ng isang synergistic na epekto at pinahusay na bactericidal effect. Ang pagpapalit ng antibacterial na gamot dahil sa hindi pagiging epektibo nito ay posible nang hindi mas maaga kaysa sa 2-3 buong araw ng paggamot, dahil ang pagiging epektibo ng antimicrobial therapy ay hindi maaaring hatulan bago ang panahong ito.
Kapag pumipili ng isang antimicrobial agent, kinakailangang isaalang-alang ang lokalisasyon ng proseso ng pathological. Sa kaganapan na ang nagpapasiklab na pokus ay matatagpuan sa likod ng isang biological barrier (BBB, blood-ophthalmic barrier, atbp.), Kinakailangan na ang gamot ay tumagos nang maayos sa biological barrier, na lumilikha ng kinakailangang konsentrasyon sa sugat. Halimbawa, ang paggamit ng chloramphenicol o co-trimoxazole, kahit na sa karaniwang pang-araw-araw na dosis, ay nagbibigay-daan sa iyo na lumikha ng therapeutic concentration ng antimicrobial agent sa CSF. Upang makamit ang kinakailangang konsentrasyon ng mga penicillin, fluoroquinolones, ikatlong henerasyong cephalosporins o meropenem, kinakailangan na gumamit ng maximum na mga dosis mga gamot na ito; macrolides, amioglycosides, unang henerasyon cephalosporins at lincosamides mahina tumagos sa BBB kahit na sa pagkakaroon ng pamamaga sa meninges.
Samakatuwid, sa kabila ng pagiging sensitibo ng ilang mga pathogens ng purulent meningitis sa mga antibiotic na ito, ang kanilang paggamit para sa paggamot ng purulent meningitis ay hindi naaangkop. Para sa brongkitis, mas mainam na magreseta ng mga gamot na mahusay na tumagos sa plema (halimbawa, ang amoxicillin ay lumilikha ng mas mataas at mas matatag na konsentrasyon sa plema kaysa sa ampicillin, at ang amioglycosides ay hindi tumagos nang maayos sa plema).
mesa 9-1. Empiric antibiotics para sa mga karaniwang impeksyon
mesa 9-2. Mga pagdadaglat para sa talahanayan. 9-1
Ilang uri ng antibiotics
Ang mga gamot na may markang (H) ay kadalasang ginagamit o may partikular na mga pakinabang para sa paggamit sa mga pasyenteng neurosurgical.
Mga penicillin
Karamihan ay hindi epektibo laban sa Pseudomonas aeruginosa (kahit na ang pinakaepektibong anti-pseudomonas penicillins ay mas mahina kaysa sa 3rd generation cephalosporins).
Mga oral na penicillin
Dicloxacillin
Ang PNC RO ay ang pinaka-makapangyarihan laban sa staphylococci. Para sa MUSD, gumamit ng IV vancomycin.
L Matanda: 125-500 mg PO tuwing 6 na oras bago kumain. Mga bata: 12.5–50 mg/kg/d PO na hinati tuwing 6 na oras.
Cloxacillin
Hindi gaanong aktibo kaysa dicloxacillin. Mas mura; ang pagkakaroon ng pagkain sa tiyan ay hindi nakakasagabal sa pagsipsip.
L 250-500 mg PO o IM tuwing 6 na oras.
H Amoxicillin + clavulanic acid (Augmentin®)
Magandang RO gamot. Mayroon itong magandang antianaerobic at antistaphylococcal effect. Ang pagkain ay hindi nakakaapekto sa pagsipsip. Ang magagamit na mga form ay ipinakita sa talahanayan. 9-3.
L Matanda: 250 o 500 mg PO tuwing 8 oras (NB: gumamit ng naaangkop na 250 o 500 mg na tablet upang maiwasan ang dobleng dosis ng clavulanate). Mga bata: 20-40 mg/kg/d amoxicillin na hinati tuwing 8 oras.
mesa 9-3. Magagamit na mga anyo ng Augmentin®
Ampicillin at amoxicillin
Dati nang ginamit sa halip na PNC-G para sa H. flu, gayunpaman, ang kasalukuyang nakahiwalay na mga strain ay sensitibo lamang sa kanila sa ∼65% ng mga kaso. Maaaring mabisa para sa Gram(-) strains sa mga impeksyon sa ihi.
Penicillin G (PNC G)
Pinili na gamot para sa paggamot ng mga impeksyong streptococcal (kabilang ang β-streptococcus). Mga disadvantages: 1) nabubulok sa ilalim ng impluwensya gastric juice, 2) ay sinisira ng penicillinase, 3) sanhi mga reaksiyong alerdyi sa ∼10% ng populasyon.
L Mababang dosis: 2.4 million units/day.
L Malaking dosis: 24 milyong yunit/d; sa normal na paggana bato, maaari itong ibigay ng hindi bababa sa bawat 4 na oras. Malaking dosis para sa mga bata: 200,000-300,000 units/kg/araw.
Nafcillin (Unipen®), oxacillin (Bactocil®)
Ang Nafcillin at oxacillin ay magkatulad. Kapag gumagamit ng oxacillin, ang neutropenia ay sinusunod nang mas madalas.
L Matanda: 1 g IV tuwing 4 na oras (katamtamang impeksyon); hanggang 2 g bawat 4 na oras (malubhang impeksiyon).
Ticarcillin (Ticar®)
L Matanda: 3 g IV (x2 oras) tuwing 4 na oras (kabuuang 250-300 mg/kg/d). NB: Naglalaman ng 5.2-6.5 mEq Na/g. mga bata (
Ticarcillin+clavulanic acid (Timentin®)
Walang anumang mga espesyal na pakinabang. Ang Ticarcillin ay hindi isang napakalakas na gamot na antipseudomonas, at ang clavulanate ay hindi partikular na nakakatulong sa pagtaas ng aktibidad ng antipseudomonas.
Supply: ampoules ng 3 g ticarcillin + 0.1 g clavulanate.
L 3 g ticarcillin + 0.1 g clavulanate IV tuwing 4-6 na oras (karaniwang isinusulat bilang "3.1 g IV tuwing 4 na oras") o 6 + 0.2 g bawat 6 na oras.
Ampicillin+sulbactam (Unasyn®)
Magandang gamot laban sa β-lactamase-positive H. flu at S. aureus. Walang sapat na aktibidad laban sa Pseudomonas aeruginosa.
L Matanda: 1-3 g ampicillin IV tuwing 6 na oras (ginagawa sa ratio na 1 g ampicillin hanggang 0.5 g sulbactam).
mesa 9-4. Pag-uuri ng cephalosporins
Cephalosporins
Ang mga grupo at indibidwal na pangalan ng cephalosporins ay ibinibigay sa talahanayan. 9-4. Sa ika-4 na henerasyong cephalosporins, tanging ang cefipime (Maxipime®) ang inaprubahan para gamitin sa United States.
Ang aktibidad ng mga kasunod na henerasyon ng mga gamot laban sa streptococci at pecicillinase-producing Staphylococcus aureus ay unti-unting bumababa. Ang mga 3rd generation na gamot ay tumaas ang aktibidad laban sa enterobacteria at lalo na ang lumalaban sa Pseudomonas aeruginosa.
Ang alinman sa gamot ay walang sapat na aktibidad laban sa enterococci (Strep. faecalis), MIC (minimal inhibitory concentration ≥2 µg/ml) o coagulase-negative staphylococci, penicillin-resistant S. pneumoniae at Listeria monocytogenes.
Oral cephalosporins
Cefradine (Velocef®) at cephalexin (Keflex®)
Mga katulad na gamot. Mahina ang epekto laban sa staphylococci (mas mahusay na gumamit ng dicloxacillin sa halip).
Cefaclor (Ceclor®), cefixime (Suprax®)
May katulad silang aktibidad. Mas mahusay silang gumagana laban sa H. flu, mahina laban sa staphylococci, ngunit mas mahal kaysa sa dalawang naunang gamot. Mga indikasyon: talamak na indolent sinusitis sa isang pasyente na may allergy sa PNC.
Cefpodoxime (Vantin®)
May magandang aktibidad laban sa methicillin-sensitive staphylococci, S. pneumonia at H. influenza.
L Matanda: para sa mga impeksyon sa balat, 400 mg PO tuwing 12 oras x 7-14 araw. Para sa mga hindi komplikadong impeksyon sa ihi, 100 mg PO bawat 12 oras x 7 araw. Mga bata: sa talamak na otitis media gitnang tainga 10 mg/kg PO tuwing 24 oras x 5-10 araw.
Supply: tablet 100 at 200 mg, oral suspension 50 mg/5 ml at 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Katulad ng cefpodixime.
L Matanda: 300 mg PO tuwing 12 oras o 600 mg PO q.d. Mga bata: 7 mg/kg PO tuwing 12 oras o 14 mg/kg PO tuwing 24 na oras.
Supply: mga kapsula 300 mg at suspensyon 125 mg/5 ml.
1st generation cephalosporins
Magandang aktibidad laban sa staphylococci at coagulase-negative streptococci. Mahina ang epekto laban sa enterococci, coagulase-negative staphylococci (exception: maaaring gamitin para sa coagulase-negative Staph. epidermatis), anaerobes (exception: maaaring gamitin para sa clostridia), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ∼75-85% ng E. coli strains ay nananatiling sensitibo sa mga gamot na ito.
N Cefazolin (Ancef®, Kefzol®)
Isang magandang gamot para sa preoperative prophylaxis. Nakumpirma ang mataas na antas ng konsentrasyon sa utak. Mahina ang pagtagos sa CSF (samakatuwid ay hindi angkop para sa meningitis). Mga kalamangan na nauugnay sa iba pang mga cephalosporins: ang mataas na antas ng plasma ay nakamit (80 µg/ml), malaking oras kalahating buhay (1.8 oras) (maaaring ibigay tuwing 8 oras).
L Matanda: 1 g IV tuwing 8 oras Mga bata: 0-7 araw → 40 mg/kg/araw na hinati tuwing 12 oras; mga sanggol → 60 mg/kg/d na hinati tuwing 8 oras; mga bata → 80 mg/kg/araw na hinati tuwing 6 na oras.
Cefapirin (Cefadyl®), cephalothin (Keflin®), cefradine (Velocef®)
Ang tatlong gamot na ito ay talagang mapagpapalit.
L Para sa bypass surgery: 25 mg/kg (hanggang 1 g) IV bago ang operasyon at 6 na oras pagkatapos nito.
L Para sa pangkalahatang paggamit: 10-20 mg/kg IV tuwing 6 na oras.
cephalosporins ng ikalawang henerasyon
Mayroon silang bahagyang mas malaking aktibidad laban sa B. fragils at Gram (-) rods. Hindi kasinghusay laban sa H. flu gaya ng mga gamot sa 3rd generation. Mahinang aktibidad laban sa Pseudomonas aeruginosa at karamihan sa mga enterobacter. Wala sa mga gamot ang tumagos sa gitnang sistema ng nerbiyos sa sapat na dami (kahit na ang cefuroxime, na pinakamaganda sa grupong ito, ay hindi pumapasok doon nang hindi maganda). Wala na sa mga gamot sa grupong ito ang inirerekomenda para sa paggamot ng meningitis.
Cefuroxime (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV tuwing 8 oras (hanggang 1.5 g IV tuwing 8 oras).
cephalosporins ng ikatlong henerasyon
Mayroon silang aktibidad na katumbas ng aminoglycosides laban sa E. coli, Klebsiella at Proteus. Tanging ang ceftazidime ay may sapat na aktibidad laban sa Pseudomonas aeruginosa. Magandang gamot para sa "malubhang" impeksyon (hal. meningitis, endocarditis o osteomyelitis). PD: pagtatae (pseudomembranous colitis), dumudugo diathesis, pag-unlad ng superinfections (Enterobacter, lumalaban Pseudomonas aeruginosa, enterococci, fungi).
N Ceftazidime (Fortaz®)
Epektibo para sa mga impeksyon sa nosocomial. Isa sa ang pinakamahusay na gamot para sa paggamot ng impeksyon ng Pseudomonas aeruginosa (mahusay na disimulado ang malalaking dosis). Walang sapat na aktibidad laban sa staphylococci. Mahusay na tumagos sa gitnang sistema ng nerbiyos. PD: na may pangmatagalang paggamit, maaaring umunlad ang neutropenia (halimbawa, sa panahon ng paggamot ng osteomyelitis).
L Matanda: 1-2 g IV o IM tuwing 6-8 na oras (para sa mga impeksyong hindi nagbabanta sa buhay, 1 g bawat 8 oras). Mga bata: 0-4 na linggo → 60 mg/kg/araw na hinati tuwing 12 oras; mga bata → 150 mg/kg/araw na hinati tuwing 8 oras (maximum na 6 g/araw).
N Ceftriaxone (Rocefin®)
Mahusay na tumagos sa CSF; ginagamit para sa mga impeksyon ng central nervous system, pati na rin Huling yugto Lyme disease. Ang mahabang kalahating buhay ay nagbibigay-daan sa pangangasiwa tuwing 12-24 na oras. Hindi tulad ng karamihan sa mga cephalosporins, ang pag-aalis ay higit na nakasalalay sa atay, kaya sa kaso ng pagkabigo sa bato maaari itong gamitin sa parehong dosis. May synergism sa aminoglycosides. PD: maaaring maging sanhi ng pampalapot ng apdo.
L Matanda: 1 g IV isang beses sa isang araw (maaaring ibigay tuwing 12 oras). Kabuuang Pang-araw-araw na Dosis Mga Bata (para sa paggamot ng meningitis): Ang paunang dosis ay 75 mg/kg/araw, pagkatapos ay 100 mg/kg/araw na hinati tuwing 12 oras.
Cefotaxime (Claforan®)
L Matanda: mula 1 g IV tuwing 8-12 oras (para sa hindi kumplikadong katamtamang mga impeksyon) hanggang 2 g bawat 4 na oras (para sa mga impeksyon na nagbabanta sa buhay). Mga bata: para sa paggamot ng meningitis: 50 mg/kg IV tuwing 6 na oras; lahat ng iba pang sakit: may edad na 0-7 araw, 50 mg/kg IV tuwing 12 oras; higit sa 7 araw: 50 mg/kg bawat 12 oras.
Moxalactam (Moxam®)
Isang mahusay na gamot para sa paggamot ng mga anaerobic na impeksyon, kabilang ang central nervous system. Ang pangkalahatang paggamit ay limitado sa mga problemang nauugnay sa pamumuo ng dugo, ngunit ang mga ito ay sinusunod lamang sa napakataas na dosis; samakatuwid, ang gamot ay dapat gamitin nang may pag-iingat kapag tinatrato ang malubhang anaerobic na impeksyon. PD: Kapag ginamit sa labis na dosis, pinipigilan ng moxalactam ang produksyon ng prothrombin sa atay (upang maiwasan ang hypothrombinemia, magreseta ng bitamina K 10 mg/linggo) at nagiging sanhi ng disfunction ng platelet sa mga matatanda sa dosis na >4 g/d x >3 d (pagsubaybay sa coagulation ang mga parameter ay kinakailangan kapag ang mga dosis na ito ay lumampas at mga deadline).
L Matanda: mula 1 g IV tuwing 8 oras hanggang 2 g bawat 4 na oras (tingnan ang PD sa itaas). Mga bata: sa edad na 0-7 araw, 50 mg/kg IV tuwing 12 oras; higit sa 7 araw: 50 mg/kg bawat 8 oras.
Macrolides, vancomycin, chloramphenicol
N Vancomycin®
Ang piniling gamot para sa impeksyon ng staphylococcal sa mga kaso kung saan ito ay MUZS (kung hindi, kung gayon ang pinakamahusay na mga resulta ay kapag gumagamit ng PUSP) o kapag ang pasyente ay alerdye sa PNC o mga derivatives nito. Kapag ginagamot ang isang impeksiyon na dulot ng Staphylococcus aureus na lumalaban sa iba't ibang gamot, maaaring kailanganin ang karagdagang rifampin. Mahina ang epekto laban sa G(-) na mga organismo. Mahabang kalahating buhay.
L Matanda: para sa matinding impeksyon, magsimula sa 1 g IV tuwing 8 oras. Layunin ang pinakamataas na konsentrasyon na 20-40 µg/kg (toxicity >50; ototoxicity at nephrotoxicity, na kadalasang nababaligtad, ay nangyayari sa pinakamataas na konsentrasyon >200 µg/kg) At pinakamababang konsentrasyon 5-10 (nakakalason kung >10).
PO dosis para sa pseudomembranous colitis: 125 mg PO qid sa loob ng 7-10 araw (inirerekumenda ng ilang mapagkukunan ang mas mahabang paggamot, ngunit hindi ito kinakailangan).
Mga bata: sa edad na 0-7 araw, 50 mg/kg/araw na hinati tuwing 12 oras; higit sa 7 araw: → 45 mg/kg/araw na hinati tuwing 12 oras.
Clindamycin (Cleocin®)
Epektibo laban sa Gram(+) cocci (mahusay na nasisipsip mula sa gastrointestinal tract, maaaring gamitin para sa paggamot sa RO, mahinang tumagos sa CSF), anaerobes, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Mayroon itong bacteriostatic (ngunit hindi bactericidal) na epekto laban sa karamihan ng mga pathogen, kaya bihirang gamitin nang mag-isa (maaaring gamitin kasabay ng rifampin para sa paggamot ng RO ng mga impeksyon sa staphylococcal na sugat).
L PO: 150-450 mg tuwing 6 na oras. IV o IM: 150-900 mg bawat 8 oras.
Supply: mga kapsula ng 75, 160 at 300 mg.
Chloramphenicol (Chloromycetin®)
Epektibo laban sa Gram(+) at Gram(-) cocci. Mahusay na tumagos sa CSF (kahit na may mga hindi namamaga na lamad). Ang RO form ay mahirap makuha sa US.
L Matanda: PO: 250-750 mg bawat 6 na oras (maaaring napakahirap hanapin ang form na ito libreng Pagbebenta sa USA). IV: 50 mg/kg/d na hinati tuwing 6 na oras. Mga bata: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO o IV isang beses sa isang araw. Mga Sanggol → 50 mg/kg/d PO o IV na hinati tuwing 12 oras Mga bata (para sa meningitis) → 100 mg/kg/d IV na hinati tuwing 6 na oras.
Aminoglycosides
Kapag pinangangasiwaan ng intravenously, ang amikacin lamang ang tumagos sa CSF sa sapat na dami (at pagkatapos ay sa pagkakaroon lamang ng pamamaga ng mga lamad). Ang monotherapy ay hindi sapat para sa anumang impeksyon. Ang mga ito ay mahusay na karagdagang mga gamot para sa paglaban sa staphylococci at Gram (-) bacilli, kabilang ang sensitibong Pseudomonas aeruginosa. Hindi sapat na pagiging epektibo laban sa streptococci. Ang lahat ng mga gamot ay may oto- at nephrotoxic effect, na, gayunpaman, ay karaniwang sinusunod sa pangmatagalang paggamit (>8 araw). Ang mga ito ay may mas mabilis na epekto kaysa sa β-lactams, kaya maaari mong simulan ang paggamot sa sepsis sa kanila, at pagkatapos pagkatapos ng ∼2-3 araw ay lumipat sa cephalosporins. Ang aktibidad ay tumataas sa isang alkaline na kapaligiran at bumababa sa isang acidic na kapaligiran, pati na rin sa pagkakaroon ng nana at/o anaerobes (samakatuwid ay maaaring hindi epektibo para sa paggamot ng impeksyon sa sugat; ang mga fluoroquinolones ay maaaring maging mas epektibo para sa layuning ito).
Ang mga dosis ay batay sa perpektong timbang ng katawan. Pagkatapos ng ika-3 pangangasiwa, ang antas ng gamot sa dugo ay dapat matukoy at ang dosis ay nababagay. Sa kaso ng pagkabigo sa bato, ang mga dosis ng lahat ng mga gamot ay DAPAT na bawasan.
Gentamicin (Garamycin®)
L Matanda: na may normal na paggana ng bato, ang paunang dosis ay 2 mg/kg IV, pagkatapos ay mga dosis ng pagpapanatili na 1-1.6 mg/kg bawat 8 oras. Subaybayan ang antas ng gamot (nais na max na antas >4 µg/ml, min - Endolumbar administration: 4 mg tuwing 12 oras
Tobramycin (Nebcin®)
Pinakamahusay na aminoglycoside para sa paggamot sa Pseudomonas aeruginosa (ngunit hindi kasing ganda ng ceftazidime).
L Matanda: na may normal na paggana ng bato, ang paunang dosis ay 2 mg/kg IV, pagkatapos ay ang mga dosis ng pagpapanatili na 1-1.6 mg/kg tuwing 8 oras. Para sa edad na >60 litro, ang parehong mga dosis, ngunit bawat 12 oras. Subaybayan at ayusin ang mga antas ng gamot ( gustong max na antas 7.5-10 µg/ml, min -
Amikacin
Ito ay may higit na aktibidad laban sa Gram(-) bacilli kaysa sa gentamicin at tobramycin.
L Matanda: na may normal na renal function, 15 mg/kg/d IV, hinati tuwing 8 oras. Para sa edad na >60 liters, ang parehong dosis, ngunit bawat 12 oras. Subaybayan at ayusin ang antas ng gamot (nais na max level 15-30 µg/ml ) .
Sulfonamides
Trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim®, Septra®)
NB: sa kaso ng pagkabigo sa bato, ang dosis ay dapat bawasan (anuman ang ruta ng pangangasiwa). Epektibo para sa pangmatagalan, mababang dosis na therapy ng impeksyon sa ihi (hal., sa isang pasyente na may naninirahan na urinary catheter).
L Matanda: para sa impeksyon sa ihi, 1 dobleng dosis (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO tuwing 12 oras. Ang suspensyon ay naglalaman ng 40 mg TMP + 200 mg SMZ sa 5 ml (1 kutsarita); samakatuwid, ang katumbas na dosis ay 20 ml tuwing 12 oras. Max na pang-araw-araw na dosis: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Mga bata: para sa impeksyon sa ihi at otitis media, 8-10 mg/kg/d TMP PO tuwing 12 oras.
L IV (hindi para sa edad, bawat 5 ml ay naglalaman ng 80 mg TMP + 400 mg SMZ; dapat itong ihalo sa 125 ml ng 5% glucose solution (kung may limitasyon sa dami ng iniksyon na likido, 75 ml ang maaaring gamitin , ngunit sa parehong oras ang pagpapakilala ay dapat na x2 oras. Ang dosis ay tinutukoy ng nilalaman ng TMP. Para sa matinding impeksyon sa ihi: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), hinati bawat 6, 8 o 12 oras sa iyong pinili x14 na araw.Para sa pulmonya na dulot ng Pneumocystis carinii (pentamidine ang piniling gamot sa mga pasyenteng may AIDS): 15-20 mg/kg/d na hinati tuwing 6 o 8 oras x ≤14 na araw.
Carbapenems
Ang tanging gamot na kasalukuyang magagamit ay thienamycin. Upang mabawasan ang nephrotoxicity, ito ay ibinibigay sa anyo ng imipenem (isang kumbinasyon ng thienamycin na may cilastatin, isang renal enzyme inhibitor).
N Imipenem-cilastatin (Primaxin®)
AB na may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos. Magandang gamot para sa pangkalahatang paggamit, ngunit hindi tumagos nang maayos sa CSF. Napakahusay na aktibidad laban sa anaerobes. Ang ilang mga problema kapag ginamit sa kaso ng MUUS, MUX, non-pseudomonas o corynebacteria. Dahil sa paglitaw ng ilang pagtutol, inirerekumenda na gamitin lamang kapag talagang kinakailangan upang maiwasan ang pagpili ng mga lumalaban na mga strain.
PD: PANSIN: Ang mga seizure ay isang kilalang side effect ng imipenem-cilastatin at naganap sa ilang mga kaso kapag ang malalaking dosis ng gamot ay ginamit sa mga pasyenteng may kapansanan sa bato (kung saan kinakailangan ang pagbawas ng dosis). Tumaas ang panganib ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may pinababang seizure threshold. Maaaring mangyari ang enterocolitis na sanhi ng C. difficile. Hindi dapat pagsamahin sa PNC derivatives o cephalosporins.
L Matanda: 0.5-1 g IV x 30 min tuwing 6 na oras (upang mabawasan ang panganib ng mga seizure, huwag lumampas sa 500 mg sa loob ng 6 na oras, maliban sa anumang hindi pangkaraniwang sitwasyon). Mga bata: 0-7 araw → 50 mg/kg/d na hinati tuwing 12 oras. Edad 3 taon → 60 mg/kg/d IV na hinati tuwing 6 na oras.
Mga monobactam
Aztreonam (Azactam®)
Ang mga benepisyo ay maliit. Ang spectrum ng pagkilos ay katulad ng gentamicin, ngunit ang toxicity ay mas mababa. Pinipigilan lamang ang aerobic Gram(-) species, kadalasang epektibo laban sa β-lactam-resistant enterobacteria. Katamtamang epekto laban sa Pseudomonas aeruginosa (∼ bilang kumbinasyon ng β-lactam AB + aminoglycoside).
Mga fluoroquinolones
napaka mahusay na kahusayan laban sa H. flu, Bramhamelle, enterobacteria, Gram (-) bacilli. Medyo mabuti laban sa Pseudomonas aeruginosa, coagulase-positive staphylococcus. Hindi mapagkakatiwalaan laban sa streptococci (hal., pneumococcal meningitis), MUZS, MUKS. Hindi inirerekomenda para sa mga matatandang tao
Ciprofloxacin (Cipro®)
Bagama't ang ciprofloxacin ay may proto-pseudomonas effect, ang tanging paggamit nito ay hindi sapat para sa mga impeksyon sa malambot na tissue ng pseudomonas (hal., mga impeksyon sa sugat). Pagsipsip sa panahon ng pangangasiwa ng PO ↓ sa sabay-sabay na paggamit ng mga gamot tulad ng antacids (hal., Maalox®), sucralfate (Carafate®) o mga bitamina at mineral. Ang mga epektong ito ay maiiwasan kung ang mga gamot na ito ay ibibigay 6 na oras bago o 2 oras pagkatapos ng ciprofloxacin. Ang Ranitidine ay hindi nakakaapekto sa bioavailability ng gamot. Pinapataas ng Ciproflocasacin ang kalahating buhay ng theophylline at maaaring humantong sa pagtaas ng mga antas.
L 500 mg PO tuwing 12 oras (para sa matinding impeksyon: 750 mg PO bawat 12 oras). IV: 400 mg IV tuwing 12 oras (pangasiwaan x60 min). Ang RO ay mas kanais-nais maliban sa mga kaso kung saan hindi ito magagamit (ang bisa ay pareho, ngunit ang IV form ay mas mahal). Supply: mga tablet na 250, 500 at 750 mg.
Ofloxacin (Floxin®)
Katulad ng ciprofloxacin. L 400 mg PO tuwing 12 oras.
Greenberg. Neurosurgery
Ginagamit upang makatulong na sirain ang isang umiiral na impeksiyon. Ang rational antibiotic therapy ay kinabibilangan ng pagpili ng mga gamot batay sa sensitivity ng nakahiwalay na kultura. Minsan imposibleng agad na matukoy ang sanhi ng ahente ng impeksiyon, at ang pagpili ng mga antibiotic ay depende sa desisyon. Ito ay batay sa isang partikular na obserbasyon, o mas tiyak, sa bacteriological history (halimbawa, isang nakaraang impeksyon sa ihi) o ang pinagmulan ng impeksiyon (gastric ulcer o perforated diverticulitis).
Ang empirical antibiotic therapy ay dapat mapalitan ng partikular na antibiotic therapy kaagad pagkatapos matukoy ang sensitivity ng bacterial culture, lalo na kung ang impeksyon ay hindi tumugon sa empirical therapy.
Layunin prophylactic na paggamit Ang mga antibiotic ay nagsisilbi upang maiwasan ang mababaw at malalim na impeksyon sa sugat sa postoperative period. Ang isang dosis ng antibyotiko na ibinigay sa loob ng 1 oras bago ang paghiwa ay natagpuan upang mabawasan ang panganib ng impeksyon sa sugat sa malinis na kontaminado at kontaminadong mga sugat.
Pag-uuri ng mga sugat sa operasyon
- Malinis - biopsy ng dibdib; , pinaandar attraumatically
- Purong kontaminado - sa gastrointestinal tract, pantog, gynecological organs. Walang matinding kontaminasyon, minimally traumatic technique
- Kontaminado - butas-butas, colon resection at colectomy para sa diverticulitis, butas-butas na ulser sa bituka, trauma na may pagbubutas ng guwang na organ
- Marumi - mga traumatikong sugat, nasusunog na 72 oras ang edad, libreng pagbubutas ng colon
Ang mekanikal na paghahanda ng bituka, bilang karagdagan sa oral at intravenous na antibiotics, ay binabawasan din ang panganib ng postoperative na impeksyon sa sugat sa nakaplanong operasyon sa colon. Sa mga pangmatagalang interbensyon sa operasyon, ang paulit-ulit na empirical therapy na may mga antibiotic na may maikling kalahating buhay ay kinakailangan upang patuloy na mapanatili ang kanilang sapat na antas sa mga tisyu. Ang pagpili ng antibyotiko ay depende sa organ kung saan ginaganap ang interbensyon. Ang antibiotic prophylaxis ay karaniwang kasanayan para sa grade 2, 3, at 4 surgical wounds, gayundin para sa grade 1 na sugat gamit ang prostheses, synthetic mesh, o vascular grafts. Bagama't walang katibayan para sa benepisyo ng mga antibiotic sa grade 1 na mga sugat, ito ay itinatag na ang potensyal na benepisyo ng empirical na paggamit ng antibiotic ay mas malaki kaysa sa pinsala ng posibleng pag-unlad impeksyon sa sugat sa pagkakaroon ng isang sintetikong prosthesis.
Prophylactic empiric antibiotic regimens para sa ilang mga pangkalahatang surgical procedure
- Elective cholecystectomy - unang henerasyong cephalosporins (Gram +/-)
- Cholecystectomy para sa talamak na cholecystitis- ikalawa o ikatlong henerasyong cephalosporins (Gram -)
- Mga surgical intervention sa tiyan at proximal small intestine - second generation cephalosporins (Gram + at oral anaerobes)
- Mga surgical intervention sa lower small intestine at colon - ampicillin/amikacin/metronidazole o second generation cephalosporin (Gram - at anaerobes)
- Pag-aayos ng hernia gamit ang endoprosthesis - unang henerasyong cephalosporin (Gram + Staphylococcus aureus)
Para sa panipi: Nonikov V.E. Pneumonia na nakuha sa komunidad: empirical antibacterial therapy // Breast Cancer. 2003. Blg. 22. S. 1268
Sentral klinikal na Ospital MC UD ng Pangulo ng Russia, Moscow
P Ang neumonia ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit at nasa ika-4-5 na ranggo sa istraktura ng dami ng namamatay sa mga binuo na bansa. Ang dami ng namamatay sa pulmonya ay 2-5%, tumataas ito sa 15-20% sa mga matatanda at matandang edad. Ang basehan mabisang paggamot pulmonya ay sanhi ng antibacterial chemotherapy, at ang tamang paghatol tungkol sa likas na katangian ng sakit ay mapagpasyahan kapag pumipili ng gamot.
Ang isang purong pragmatic na pagkakaiba ng pneumonia sa community-acquired pneumonia, na nabuo sa labas ng mga pader ng ospital, at nosocomial o hospital-acquired pneumonia ay naging laganap. Ang ganitong kondisyon na dibisyon ng pneumonia ay gayunpaman ay makatwiran, dahil ang kanilang mga etiological agent ay naiiba. Ang doktor ay maaaring gumawa ng paghatol tungkol sa lugar ng pag-unlad ng pulmonya kaagad pagkatapos mangolekta ng anamnesis, at samakatuwid ay gumawa ng isang mas matalinong pagpili ahente ng antibacterial.
Etiological diagnosis, klinikal na sitwasyon at ang kanilang pagsusuri Ang community-acquired pneumonia ay karaniwang sanhi ng pneumococci, streptococci, at Haemophilus influenzae. Sa mga nagdaang taon, ang epidemiological na kahalagahan ng mga ahente tulad ng legionella, mycoplasma, chlamydia, at pneumocystis ay tumaas. Sa mga kabataan, ang pulmonya ay mas madalas na sanhi ng isang monoinfection, at sa mga taong higit sa 60 taong gulang - sa pamamagitan ng mga asosasyon ng mga pathogen, 3/4 nito ay kinakatawan ng isang kumbinasyon ng gramo-positibo at gramo-negatibong flora.
Sa mga taong nananatili sa mga gerontological na institusyon o kamakailang pinalabas mula sa ospital, ang posibilidad ng pulmonya na dulot ng staphylococci at gram-negative na bacilli ay tumataas.
Upang makilala ang pathogen, ito ay tradisyonal na isinasagawa bacteriological na pagsusuri ng plema . Ang pinaka-nakakumbinsi na data ay mula sa mga kultura ng plema na nakuha bago magsimula ang paggamot. Ang pananaliksik sa bakterya ay tumatagal ng oras, at ang mga resulta nito ay maaaring makuha sa loob ng 3-4 na araw. Ang indicative na paraan ay microscopy ng sputum smear na nabahiran ng Gram stain. Ang pamamaraan na ito ay karaniwang magagamit, hindi nagtatagal, at maaaring makatulong kapag pumipili ng isang antibyotiko. Upang maiwasan ang kontaminasyon, ang plema ay dapat umubo sa isang sterile na lalagyan pagkatapos banlawan ang bibig, at ang kultura sa daluyan ay dapat isagawa sa loob ng 2 oras pagkatapos ng paghihiwalay ng plema.
Ang pagtukoy sa pagiging sensitibo ng nakahiwalay na microflora sa mga antibiotic ay maaaring maging isang magandang tulong para sa clinician, lalo na sa mga kaso kung saan ang unang therapy ay hindi epektibo. Ang mga resulta ng pagsusuri sa bacteriological ay maaaring masira ng nakaraang antibacterial therapy. Para sa etiological deciphering ng viral, chlamydial, mycoplasma, at legionella pneumonia, ang mga tinatawag na non-cultural na pamamaraan ay karaniwang ginagamit. Tinutukoy ang mga partikular na antibodies sa mga pathogen na ito gamit ang indirect immunofluorescence reaction (IRIF), ang complement fixation reaction (CFR) o mas modernong pamamaraan - ang ELISA test (detection of specific antibodies Mga klase sa IgM, IgG, IgA hanggang mycoplasma at chlamydia). Ang ebidensiya ay isang 4 na beses na pagtaas ng mga titer ng antibody sa ipinares na sera (gamit ang RSC at RNIF), o isang solong pagtuklas ng tumaas na titer ng mga partikular na antibodies klase ng IgM(pagsusulit ng ELISA). Sa kasalukuyan, ang mga kit ay ginagawa para sa pagtukoy ng legionella, pneumococcus, at Haemophilus influenzae antigens sa ihi. Sa kasamaang palad, ang mga mabilis na pamamaraan ng diagnostic na ito ay mahal.
Nakaugalian na i-highlight isang bilang ng mga klinikal na sitwasyon kung saan ang pulmonya ay mas madalas na sanhi ng ilang mga ahente. Sa mga tao bata pa , hindi nabibigatan magkakasamang sakit, ang pulmonya ay kadalasang sanhi ng pneumococci, mycoplasma, at chlamydia. Sa mga taong higit sa 60 taong gulang Sa kaso ng pulmonya, ang pneumococci at Haemophilus influenzae ay karaniwang nakahiwalay sa plema. Sa kaso ng mga nakaraang sakit sa pulmonary-cardiac, lalo na sa mga dumaranas ng talamak na obstructive pulmonary disease, ang mga posibleng pathogen ay pneumococci, Haemophilus influenzae, at moraxella. Pag-unlad ng pulmonya sa konteksto ng isang pagsiklab ng pamilya ng ARVI nakababahala tungkol hindi lamang sa viral na kalikasan ng sakit, kundi pati na rin sa mga ahente tulad ng mycoplasma at chlamydia. Sa pakikipag-ugnayan sa mga ibon mataas na posibilidad impeksyon sa chlamydial. Ang pagkakaroon ng upper lobe pneumonia ay nangangailangan ng paglilinaw ng mga posibleng kontak sa mga pasyente ng tuberculosis at ang pagbubukod ng partikular na impeksiyon na ito. Sa aspiration syndrome, ang anaerobes ay kadalasang sanhi ng pulmonya. Sa mga alcoholic Ang pulmonya na dulot ng Klebsiella at iba pang gram-negative na bacilli ay kadalasang nagkakaroon. Ang mga adik sa droga ay kadalasang may mga kaso ng pulmonary tuberculosis, staphylococcal at anaerobic pneumonia. Para sa mga taong nahawaan ng HIV Ang pneumocystis pneumonia at mycobacteriosis ay tipikal. Sa pangmatagalang immobilized na mga pasyente (stroke, hip fractures), ang pneumonia ay kadalasang sanhi ng streptococci, staphylococci, at gram-negative na bacilli.
Ang mga kaganapan noong 2003 ay nagpakita ng posibilidad ng pag-unlad ng mga epidemya na paglaganap na dulot ng mga ahente na hindi pa binigyan ng makabuluhang kahalagahan.
Klinikal na data Ang diagnosis ng pulmonya ay karaniwang batay sa mga palatandaan tulad ng lagnat hanggang sa lagnat at subfebrile na antas, ubo (karaniwan ay may produksyon ng plema). Ang panginginig, sakit sa pleural, at igsi ng paghinga ay hindi gaanong karaniwan. Sa lobar pneumonia ang mga palatandaan ng pagsasama-sama ng pulmonary tissue ay ipinahayag - pag-ikli ng tunog ng pagtambulin, paghinga ng bronchial, pagtaas panginginig ng boses. Kadalasan, ang auscultation ay nagpapakita ng mga lokal na fine rales o ang katangiang phenomenon ng crepitus. Ang mga matatanda at katandaan ay maaaring walang mga klasikong pagpapakita ng pulmonya. Maaaring mangyari ang lagnat, hypothermia, pagkalito, igsi ng paghinga (o kumbinasyon ng mga sintomas na ito).
Kapag sinusuri ang mga pasyente, ang mga mapanganib na sintomas ay dapat na maingat na naitala: igsi ng paghinga, hypotension, oliguria, malubhang bradycardia/tachycardia, pagkalito. Ang pagkakaroon ng septic foci ay makabuluhang nagbabago sa diagnosis at kalikasan ng paggamot: meningitis, abscess ng utak, arthritis, pericarditis, endocarditis, peritonitis, pleural empyema.
Ang mga pagpapakita ng extrapulmonary ay tumutulong upang maunawaan ang likas na katangian ng sakit. Kaya, ang bullous otitis at polymorphic erythema ay katangian ng mycoplasmosis, ang erythema nodosum ay karaniwan sa tuberculosis, ang retinitis ay tipikal ng impeksyon sa cytomegalovirus at toxoplasmosis, mga pantal sa balat karaniwan sa tigdas at bulutong-tubig.
Layunin na pamantayan para sa diagnosis Ang ebidensiya ay X-ray na pagsusuri
, kung saan ang natukoy na patolohiya ay maaaring katangian ng ilang mga pathogens (Talahanayan 1). Ang mga infiltrative na pagbabago ay maaaring lobar at multilobar, na karaniwan para sa bacterial pneumonia (kabilang ang pneumococcal, legionella, sanhi ng anaerobes, fungi) at mycobacteriosis, kabilang ang pulmonary tuberculosis. Ang diffuse bilateral infiltration ay tipikal para sa mga pathogen tulad ng influenza virus, pneumococcus, staphylococcus, legionella. Ang focal at multifocal infiltration ay maaaring homogenous (pneumococcus, legionella) o inhomogeneous (staphylococcus, virus, mycoplasma). Ang kumbinasyon ng mga infiltrative at interstitial na pagbabago ay tipikal para sa pulmonya na may viral, mycoplasma at pneumocystis na kalikasan. Ang mga interstitial na pagbabago ay maaaring miliary (mycobacterium tuberculosis, salmonella, fungi) o reticular (mga virus, pneumocystis, mycoplasma, chlamydia). Ang kumbinasyon ng infiltrative o interstitial na pagbabago sa kumbinasyon ng lymphadenopathy ay medyo tipikal para sa pulmonary tuberculosis at pneumonia na dulot ng fungi, mycoplasma, chlamydia, measles at varicella virus. Gayunpaman, sa pulmonya, maaaring wala ang mga pagbabago sa radiographic. Nangyayari ito sa pinakadulo simula ng sakit, na may dehydration, malubhang neutropenia, pati na rin sa pneumocystis etiology ng sakit.
Ang X-ray ng mga baga ay nagpapakita ng mga komplikasyon tulad ng pagbuo ng abscess at exudative pleurisy. CT scan (CT) ng mga baga ay nabibigyang-katwiran lamang kapag nagsasagawa ng differential diagnosis (kung ang isang karaniwang radiograph ay hindi impormasyon) at para sa isang mas tumpak na pagtatasa posibleng komplikasyon. Ginagawang posible ng CT na matukoy ang maagang mga pagbabago sa infiltrative at interstitial kapag hindi pa nagpapakita ang karaniwang radiography. Ang mga cavity, lymphadenopathy, pleural effusion at multifocal na pagbabago ay malinaw na natukoy.
Karaniwang data pag-aaral ng leukocyte formula , detecting leukocytosis higit sa 10.0x1000/μl, isang shift ng leukocyte formula sa kaliwa, nakakalason granularity ng neutrophils.
Mga kilalang komplikasyon ng pulmonya (pleurisy, abscess formation, respiratory failure, acute vascular insufficiency, myocarditis, acute pagkabigo sa bato) ay kasalukuyang maaaring dagdagan. Ang ilang mga pasyente ay may bacteremia (iyon ay, ang etiological diagnosis ay maaaring kumpirmahin ng kultura ng dugo). Mas madalas itong nangyayari sa abalang lagnat at panginginig.
Sa klinikal na kasanayan, mahalagang makilala sa pagitan ng malubhang pulmonya, na kinabibilangan ng mga sumusunod na klinikal na palatandaan:
Bilateral, multilobar o abscess pneumonia;
Mabilis na pag-unlad ng proseso (pagtaas sa infiltration zone ng 50% o higit pa sa loob ng 48 oras ng pagmamasid);
Malubhang pagkabigo sa paghinga;
Matinding vascular insufficiency na nangangailangan ng paggamit ng pressor amines;
Leukopenia na mas mababa sa 4.0 o hyperleukocytosis na higit sa 20.0x1000/μl na may bilang ng mga immature neutrophil na higit sa 10%;
Oliguria o mga pagpapakita ng talamak na pagkabigo sa bato.
Sa mga malalang kaso ng pulmonya, ang mga manipestasyong nagbabanta sa buhay gaya ng infectious-toxic shock, distress syndrome, disseminated intravascular coagulation syndrome, at multiple organ failure ay madalas na masuri.
Antibacterial therapy Mahalaga na masuri ng doktor ang klinikal na sitwasyon (epidemiological, klinikal at radiological na mga tampok, mga nakaraang sakit, panganib na mga kadahilanan) mas maaga kaysa sa data ng laboratoryo sa etiological factor ay nakuha. Kahit na sa mga kondisyon ng isang modernong klinikal na ospital, kalahati lamang ng mga pasyente na may pulmonya ang maaaring mapagkakatiwalaang matukoy ang etiology, at ang etiological diagnosis ay maaaring tumagal ng hanggang 10-14 araw (ang maximum na oras para sa paghihiwalay ng isang kultura ng dugo o pagtukoy ng mga antibodies sa ipinares na sera. ). Samakatuwid, ang pagpili ng first-line na antibiotic ay halos palaging ginagawa sa empirically. Ang doktor ay gumagawa ng desisyon batay sa kaalaman sa kasaysayan ng allergy, epidemiological at klinikal na sitwasyon, at ang spectrum ng pagkilos ng antibyotiko.
Para sa paggamot ng pulmonya na dulot ng pneumococci, mga penicillin At aminopenicillins (ampicillin, amoxicillin). Ang pinakamainam na antibiotics para sa pagsugpo sa mga intracellular agent - legionella, mycoplasma, chlamydia ay macrolides (erythromycin, josamycin, clarithromycin, midecamycin, roxithromycin, spiramycin) at azalides (azithromycin). Ang Macrolides ay mga alternatibong gamot din para sa paggamot ng mga impeksyong streptococcal (pneumococcal) sa mga taong alerdye sa mga b-lactam na gamot. Para sa parehong mga indikasyon tulad ng macrolides, ang tetracyclines (doxycycline) ay maaaring inireseta, ngunit ang madalas na pagtutol ng gram-positive na flora sa gamot na ito ay dapat isaalang-alang.
Kung maaaring ipagpalagay na ang sanhi ng pulmonya ay isang halo-halong flora, makatuwirang gumamit ng mga pinahusay na aminopenicillins (amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam) o ikatlong henerasyong cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone).
Upang sugpuin ang impeksyon ng staphylococcal, maaaring gamitin ang amoxicillin/clavulanate at fluoroquinolones (ofloxacin, ciprofloxacin). Ang kumbinasyon ng mga b-lactam antibiotic at fluoroquinolones ay katanggap-tanggap. Ang mga strain ng staphylococci na lumalaban sa methicillin ay kadalasang mas mababa sa vancomycin.
Sa paggamot ng pulmonya na dulot ng mga gram-negatibong mikroorganismo, aminoglycosides (gentamicin, amikacin) at mga fluoroquinolones . Sa mga malubhang kaso, posible na gumamit ng mga kumbinasyon ng aminoglycosides na may fluoroquinolones. Maaaring lumitaw ang mga partikular na problema sa paggamot ng pulmonya na dulot ng Pseudomonas aeruginosa at iba pang microorganism na lumalaban sa maraming gamot. Karaniwan, ang mga antipseudomonal cephalosporins (ceftazidime), ikaapat na henerasyong cephalosporins (cefepime), carbapenems (meropenem) o mga kumbinasyon ng mga antibiotic na ito na may fluoroquinolones o aminoglycosides ay inireseta.
May kaugnayan sa anaerobic flora, kadalasang responsable para sa aspiration pneumonia, sila ay aktibo metronidazole, clindamycin, cefepime, carbapenems . Ang pneumocystis pneumonia ay pinakamahusay na ginagamot sa co-trimoxazole (Biseptol).
Sa kaso ng malubhang pulmonya, ang pagpapaospital ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente, at sa mga departamento (mga bloke) masinsinang pagaaruga Ang mga pasyente na may maraming mga organ disorder na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon at infusion therapy ay tinutukoy. Dapat itong bigyang-diin na sa kaso ng hindi matatag na hemodynamics, nakakahawang-nakakalason na pagkabigla, ang presyon ng dugo ay dapat na tumaas nang mabilis hangga't maaari, dahil ang mas mahaba ang hypotension ay nagpapatuloy, mas malinaw ang maramihang mga organ disorder at mas mataas ang dami ng namamatay. Upang patatagin ang hemodynamics, infusion therapy, ang pagpapakilala ng pressor amines at (ayon sa mahahalagang indikasyon) ang mataas na dosis ng corticosteroids ay ginagamit. Sa ganitong mga sitwasyon, ang antibacterial therapy ay dapat isagawa nang eksklusibo sa intravenously. Para sa septic pneumonia, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na dami ng namamatay, ang maagang chemotherapy ay napakahalaga, na nagpapahiwatig ng paggamit ng mga antibacterial agent sa loob ng isang oras ng diagnosis.
Ang isang mahalagang pangangailangan sa ganitong mga sitwasyon ay upang sugpuin ang lahat ng posibleng pathogens ng pulmonya, dahil kung may pagkakamali sa pagpili ng isang antibyotiko, ang kinalabasan ng therapy ay maaaring nakamamatay. Ganap na makatwiran na magreseta ng mga antibiotic na may pinakamalawak na spectrum ng pagkilos, tulad ng mga carbapenem o 3-4 na henerasyong cephalosporins kasama ng macrolides sa paggamot ng pneumonia na nakuha ng komunidad. Kasunod nito, kapag ang kondisyon ng pasyente ay bumuti, ang klinikal na sitwasyon o ang causative agent ng pneumonia ay nilinaw, ang dami ng antibacterial chemotherapy ay nabawasan sa kinakailangang minimum. Ang pamamaraang ito sa paggamot ng malubhang pulmonya ay karaniwang tinatanggap at nagsimulang bumalangkas bilang isang taktika para sa de-escalating na antibacterial therapy.
Pagkuha ng pamamahagi sunud-sunod na antibacterial therapy , na idinisenyo upang matiyak ang mataas na kahusayan ng paggamot habang binabawasan ang gastos nito. Ang paggamot ay nagsisimula sa parenteral (karaniwang intravenous) na paggamit ng antibiotic sa loob ng 2-3 araw. Kung bumuti ang kondisyon ng pasyente, magpapatuloy ang therapy sa isang oral antibiotic. Ang ganitong therapy ay hindi maaaring gamitin para sa sepsis, meningitis, endocarditis, o mahinang pagsipsip. Ang paggamit ng mga antibacterial chemotherapy na gamot sa isang stepwise therapy mode ay ginagawang posible upang matiyak mabisang therapy, na mas matipid sa gastos kumpara sa parenteral na paggamit ng mga antibiotic.
Para sa hindi komplikadong pneumonia, ang tagal ng antibacterial therapy ay 7-10 araw, at kabuuang tagal paggamot - 2-3 linggo. Ang komprehensibong paggamot ng pulmonya, na batay sa maagang epektibong chemotherapy, ay karaniwang nagsisiguro ng paggaling.
Ang kurso at kinalabasan ng pneumonia ay higit na tinutukoy ng pagpili ng antibacterial agent para sa paunang therapy. Upang maging mabisa at makatwiran ang antibacterial therapy, mainam na magreseta ng isang antimicrobial na gamot na pinakaaktibo laban sa natukoy na pathogen.
Sa mga nagdaang taon, nagkaroon ng malaking interes sa mga fluoroquinolones ang pinakabagong mga henerasyon, na kinabibilangan ng levofloxacin at moxifloxacin, na inaprubahan para gamitin sa Russia. Ang mga fluoroquinolones na ito, na tinatawag na respiratory, hindi tulad ng mga gamot ng mga nakaraang henerasyon (ofloxacin, ciprofloxacin), ay epektibong pinipigilan ang mga mikroorganismo na positibo sa gramo. Ang Levofloxacin at moxifloxacin ay lubos na aktibo laban sa mga mikroorganismo na positibo sa gramo: streptococci, pneumococci, staphylococci, listeria, corynebacteria at hindi gaanong kayang sugpuin ang enterococci. Ang mga antibacterial na gamot ng grupong ito ay mayroon ding mataas na aktibidad laban sa karamihan ng mga gramo-negatibong bakterya: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter, at gonococcus. Ang bisa ng mga gamot na ito laban sa Pseudomonas aeruginosa at coli at Klebsiella.
Ang mga fluoroquinolones sa paghinga ay lubos na epektibo laban sa mga intracellular microorganism - Legionella, mycoplasma, chlamydia. Pinipigilan din nila ang Mycobacterium tuberculosis at ilang anaerobes.
Natukoy ng mga modernong programa ng antibacterial therapy (Talahanayan 2) ang kanilang lugar sa unang linya ng mga gamot na ginagamit sa paggamot ng pneumonia na nakuha ng komunidad. Ang Levofloxacin at moxifloxacin ay inirerekomenda para sa outpatient at inpatient na paggamot ng community-acquired pneumonia. Ang mga bagong henerasyon ng fluoroquinolones ay mahusay na hinihigop at may mataas na bioavailability (levofloxacin hanggang 99%, moxifloxacin hanggang 92%). Lumilikha ito ng mataas na konsentrasyon ng mga gamot sa bronchial mucosa, alveolar macrophage, at pulmonary parenchyma, na lumalampas sa mga konsentrasyon sa serum ng dugo, na mahalaga para sa paggamot ng mga impeksyon sa bronchopulmonary.
Ang Levofloxacin at moxifloxacin sa pangkalahatan ay mahusay na disimulado. Sa isang mas mababang lawak kaysa sa iba pang mga fluoroquinolones, ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng hepato- at phototoxicity at pagpapahaba ng pagitan ng QT. Pinakakaraniwan (7-12%) side effects Ang mga bagong henerasyong fluoroquinolones ay sinamahan ng mga pagpapakita mula sa gastrointestinal tract (pagduduwal, dyspepsia). Ang paghahambing ng tolerability ng levofloxacin at moxifloxacin, dapat tandaan na ang levofloxacin ay may mas mahusay na profile ng kaligtasan sa mga tuntunin ng saklaw ng mga salungat na reaksyon mula sa gastrointestinal tract, balat, at central nervous system. .
Ang mga gamot na pinag-uusapan ay hindi dapat inireseta sa mga taong may indikasyon ng isang allergy sa anumang quinolones, mga bata, mga pasyente na may epilepsy, mga buntis na kababaihan, mga ina ng pag-aalaga at mga bata. Mahalaga na ang mga pharmacokinetics ng mga gamot ay nagpapahintulot sa kanila na magamit isang beses sa isang araw. Ang mga gamot ay nakarehistro sa Russia sa parenteral at oral form, na nagpapahintulot sa kanilang paggamit sa iba't ibang mga regimen sa paggamot. Sa paggamot ng community-acquired pneumonia (parehong outpatient at inpatient) na banayad hanggang katamtamang kalubhaan levofloxacin inireseta nang pasalita 500 mg 1 beses bawat araw para sa 7-14 (average na 10) araw. Sa isang setting ng ospital, ang isang stepwise therapy regimen ay ginagamit para sa paggamot ng malubhang pneumonia. Sa ganitong mga kaso, ang levofloxacin ay inireseta sa intravenously, 500 mg bawat 24 na oras. Ang gamot ay pinangangasiwaan ng intravenously sa loob ng 1-3 araw, at pagkatapos ay ang oral therapy na may levofloxacin 500 mg isang beses sa isang araw ay nagpapatuloy sa loob ng 7-14 na araw. Ginagamit din ang Moxifloxacin sa parehong mga regimen, ang solong pang-araw-araw na dosis kung saan ay 400 mg.
Epidemic outbreak ng "SARS" (2003) Sa unang kalahati ng 2003, ang mga pagsisikap ng mga espesyalista mula sa maraming bansa ay nakatuon sa etiological decoding, diagnosis, paggamot at mga hakbang na anti-epidemya kaugnay ng epidemya na pagsiklab ng "atypical pneumonia" na nagsimula sa Timog-silangang Asya. Ang sakit ay itinalaga bilang SARS - Severe Acute Respiratory Syndrome
(severe acute respiratory syndrome), at sa karamihan ng mga kaso ito ay nagpapakita ng sarili bilang pneumonia. Sa una, ang SARS ay itinuturing na trangkaso, pagkatapos ay bilang respiratory chlamydia, at nang maglaon ay nakilala ang etiological agent - coronavirus. Ang mga pangunahing ruta ng paghahatid ng impeksyon ay mga droplet na nasa eruplano at pakikipag-ugnayan sa sambahayan. Tagal ng incubation 2-10 araw.
Nagsimula ang sakit sa isang klinika ng talamak na sakit sa paghinga at nagpakita mismo (sa mga taong may napatunayang likas na coronavirus) mataas na lagnat(100%), ubo (100%), igsi ng paghinga (100%). Ang mga madalas na sintomas ay panginginig (83%), myalgia (83%), at maluwag na dumi (67%). Sa kasagsagan ng sakit, ang karamihan ng mga pasyente ay nagpakita ng mga katangiang klinikal na palatandaan ng pulmonya, na nakumpirma na x-ray. Sa 50-75% ng mga pasyente, ang pneumonia ay focal, sa ilang mga pasyente ito ay interstitial, pati na rin ang multilobar. Kasama sa mga tampok sa laboratoryo ang leukopenia (17-34%), lymphopenia (54-89%), thrombocytopenia (17-45%), hyperenzymemia (ALT, LDH, CPK).
Ang malubhang kurso ng SARS ay karaniwang dahil sa pagdaragdag ng distress syndrome sa pulmonya, at samakatuwid 10-20% ng mga pasyente ay nangangailangan ng paggamot. artipisyal na bentilasyon baga. Ang ilang mga pasyente ay nakaranas ng cardiac arrhythmias, trombosis at hemolysis, at ang pagbuo ng myocarditis. Ang dami ng namamatay ay 5-7%.
Sa unang yugto ng pagsiklab, huli na ang paggamit ng mga antibiotic at karaniwang ginagamit ang mga macrolides at/o ang anti-influenza na gamot na oseltamivir. Mula noong kalagitnaan ng Marso, malawakang ginamit ang isang protocol (Talahanayan 3), na nagrereseta ng maagang antibiotic therapy na may levofloxacin 500 mg/araw. Para sa mga bata, kabataan at mga buntis na kababaihan, inirerekomenda ang mataas na dosis na clarithromycin (500 mg dalawang beses araw-araw) kasama ng amoxicillin/clavulanate (375 mg bawat 8 oras). Ang regimen na ito ay nakakatugon sa pamantayan para sa paggamot ng community-acquired pneumonia na hindi natukoy ang kalikasan. Kung walang epekto mula sa antibacterial therapy o pag-unlad ng distress syndrome, ang ribavirin at glucocorticoids ay kasama sa programa ng paggamot.
Dapat pansinin na ang inilarawan na antibacterial therapy kasama ang ribavirin ay inirerekomenda sa Estados Unidos nang mas maaga kaysa sa ibang mga bansa para sa pangangasiwa sa lahat ng mga febrile na pasyente na dumarating sa loob ng 2 linggo mula sa mga bansa sa Timog-silangang Asya. Ang isang paunang pagsusuri ng epidemya ng SARS ay hindi nagpapahintulot sa amin na mapagkakatiwalaang magsalita tungkol sa etiotropic na katangian ng therapy na ginawa. Gayunpaman, sa Estados Unidos, kung saan ginamit ang therapy nang mas maaga, walang naitalang pagkamatay mula sa SARS, bagaman ang dalas ng distress syndrome na may pulmonya ay pareho sa mga rehiyon na may 10% na dami ng namamatay mula sa sakit na ito.
Ipinapakita ng klinikal na karanasan na ang empirical antibacterial therapy para sa pneumonia ay dapat na maaga at naglalayong sugpuin ang isang malawak na hanay ng mga potensyal na etiological agent. Mula sa Ang tamang desisyon Ang mga first-line na antibacterial na gamot ay higit na tinutukoy ang mga resulta ng paggamot.
Panitikan:1. Nonikov V.E. Antibacterial chemotherapy sa pulmonology // Vrach.- 2000.- No. 10.- p. 12-14
2. Nonikov V.E. Antibacterial therapy ng pneumonia sa isang ospital // Russian Medical Journal - 2001. - t 9. - No. 21. - p. 923-929
3. Nonikov V.E. Empirical chemotherapy ng pneumonia // Kremlin Medicine.- Clinical Bulletin.- 2001.- No. 1.- p. 8-12
4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. et al. Mga Alituntunin sa Pagsasanay para sa Pamamahala ng Community-Acquired Pneumonia sa mga Matatanda // Clinical Infection Diseases.- 2000.- V. 31.- pp. 347-382
5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics // Lippincott Williams & Wilkins. - 2000. - 610 p.
6. Kaya L., Lau A., Yam L. et al. Mga Alituntunin para sa Paggamot ng SARS // Lancet.- 2003.- Vol. 361.- # 9369.- pp 1615-1617
7. Bola P; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Comparative tolerance ng mas bagong fluoroquinolone antibacterial. Drug Saf 1999 Nob; 21(5): 407-421
Empirical at etiotropic na reseta ng mga antibiotic
Ang mga antibiotic (mula sa ibang Griyego na ?nfYa - laban sa + vYapt - buhay) ay mga sangkap na natural o semi-synthetic na pinagmulan na pumipigil sa paglaki ng mga buhay na selula, kadalasang prokaryotic o protozoan. Ang ilang mga antibiotics ay may malakas na epekto sa pagbabawal sa paglaki at pagpaparami ng mga bakterya at sa parehong oras ay nagdudulot ng kaunti o walang pinsala sa mga selula ng macroorganism, at samakatuwid ay ginagamit bilang mga gamot. Ang ilang mga antibiotic ay ginagamit bilang mga cytostatic na gamot sa paggamot ng kanser. Ang mga antibiotic ay karaniwang hindi umaatake sa mga virus at samakatuwid ay hindi kapaki-pakinabang sa paggamot sa mga sakit na dulot ng mga virus (hal., trangkaso, hepatitis A, B, C, bulutong, buni, rubella, tigdas). Gayunpaman, ang ilang antibiotic, pangunahin ang tetracyclines, ay kumikilos din sa malalaking virus. Sa kasalukuyan, sa klinikal na kasanayan mayroong tatlong mga prinsipyo para sa pagrereseta ng mga antibacterial na gamot:
- 1. Etiotropic therapy;
- 2. Empirical therapy;
- 3. Prophylactic na paggamit ng mga AMP.
Ang etiotropic therapy ay ang target na paggamit ng mga antimicrobial na gamot, batay sa paghihiwalay ng nakakahawang ahente mula sa pinagmulan ng impeksiyon at pagtukoy sa pagiging sensitibo nito sa mga antibiotic. Ang pagkuha ng tamang data ay posible lamang sa karampatang pagpapatupad ng lahat ng mga yugto ng bacteriological research: mula sa pagkuha ng klinikal na materyal, pagdadala nito sa isang bacteriological laboratory, pagkilala sa pathogen hanggang sa pagtukoy sa pagiging sensitibo nito sa mga antibiotic at pagbibigay-kahulugan sa mga resultang nakuha.
Ang pangalawang dahilan ay tumutukoy sa pangangailangan upang matukoy ang sensitivity ng mga microorganism sa mga gamot na antibacterial- ito ay pagkuha ng epidemiological/epizootic na data sa istraktura at paglaban ng mga nakakahawang ahente. Sa pagsasagawa, ang mga datos na ito ay ginagamit sa empirical na reseta ng mga antibiotics, pati na rin para sa pagbuo ng mga formulary sa ospital. Ang empirical therapy ay ang paggamit ng mga antimicrobial na gamot bago kumuha ng impormasyon tungkol sa pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga gamot na ito. Ang empirical na reseta ng mga antibiotic ay batay sa kaalaman sa natural na sensitivity ng bacteria, epidemiological data sa paglaban ng mga microorganism sa rehiyon o ospital, pati na rin ang mga resulta ng kinokontrol mga klinikal na pagsubok. Ang isang walang alinlangan na bentahe ng empirical na reseta ng antibiotic ay ang kakayahang mabilis na simulan ang therapy. Bilang karagdagan, ang pamamaraang ito ay nag-aalis ng mga gastos sa pagsasagawa karagdagang pananaliksik. Gayunpaman, sa kaso ng hindi epektibo ng patuloy na antibacterial therapy, mga impeksyon, kapag mahirap hulaan ang pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotics, may posibilidad silang magsagawa ng etiotropic therapy. Kadalasan sa yugto ng pangangalaga sa outpatient Medikal na pangangalaga dahil sa kakulangan ng mga bacteriological laboratories, ginagamit ang empirical antibacterial therapy, na nangangailangan ng doktor na gumawa ng isang buong hanay ng mga hakbang, at ang bawat isa sa kanyang mga desisyon ay tumutukoy sa pagiging epektibo ng iniresetang paggamot.
Mayroong mga klasikal na prinsipyo ng rational empirical antibiotic therapy:
- 1. Ang pathogen ay dapat na sensitibo sa antibyotiko;
- 2. Ang antibyotiko ay dapat lumikha ng mga panterapeutika na konsentrasyon sa lugar ng impeksiyon;
- 3. Hindi mo maaaring pagsamahin ang bactericidal at bacteriostatic antibiotics;
- 4. Ang mga antibiotic na may katulad na epekto ay hindi dapat gamitin nang magkasama.
Ang algorithm para sa pagrereseta ng mga antibiotic ay isang serye ng mga hakbang na nagbibigay-daan, mula sa libu-libong nakarehistro mga ahente ng antimicrobial pumili ng isa o dalawa na nakakatugon sa pamantayan ng pagiging epektibo:
Ang unang hakbang ay ang pag-compile ng isang listahan ng mga pinaka-malamang na pathogens.
Sa yugtong ito, inilalagay lamang ang isang hypothesis kung aling bakterya ang maaaring magdulot ng sakit sa isang partikular na pasyente. Pangkalahatang mga kinakailangan Ang "ideal" na paraan para sa pagkilala sa pathogen ay bilis at kadalian ng paggamit, mataas na sensitivity at specificity, at mababang gastos. Gayunpaman, hindi pa posible na bumuo ng isang paraan na nakakatugon sa lahat ng mga kundisyong ito. Sa kasalukuyan, ang paglamlam ng Gram, na binuo sa pagtatapos ng ika-19 na siglo, ay higit na nakakatugon sa mga kinakailangan sa itaas, at malawakang ginagamit bilang isang mabilis na paraan ng paunang pagkilala ng bakterya at ilang fungi. Ang paglamlam ng gramo ay nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang mga katangian ng tinctorial ng mga microorganism (ibig sabihin, ang kakayahang makita ang tina) at matukoy ang kanilang morpolohiya (hugis).
Ang pangalawang hakbang ay ang pag-compile ng listahan ng mga antibiotic na aktibo laban sa mga pathogen na pinaghihinalaang sa unang yugto. Upang gawin ito, mula sa nabuong pasaporte ng paglaban, alinsunod sa patolohiya, ang mga mikroorganismo ay pinili na pinaka ganap na nasiyahan ang mga katangian na ipinakita sa unang hakbang.
Ang ikatlong hakbang ay ang mga antibiotic na aktibo laban sa mga posibleng pathogen ay tinasa para sa kanilang kakayahang lumikha ng mga nakakagaling na konsentrasyon sa lugar ng impeksyon. Ang lokalisasyon ng impeksyon ay labis mahalagang punto kapag nagpasya hindi lamang sa pagpili ng isang partikular na AMP. Upang matiyak ang pagiging epektibo ng therapy, ang konsentrasyon ng mga AMP sa lugar ng impeksyon ay dapat umabot sa isang sapat na antas (sa karamihan ng mga kaso, hindi bababa sa katumbas ng MIC (minimum na inhibitory concentration) laban sa pathogen). Ang mga konsentrasyon ng antibiotic nang maraming beses na mas mataas kaysa sa MIC, bilang panuntunan, ay nagbibigay ng mas mataas na klinikal na bisa, ngunit madalas silang mahirap makamit sa ilang mga sugat. Kasabay nito, ang kawalan ng kakayahang lumikha ng mga konsentrasyon na katumbas ng pinakamababang konsentrasyon ng pagbabawal ay hindi palaging humahantong sa klinikal na hindi epektibo, dahil ang mga subinhibitory na konsentrasyon ng mga AMP ay maaaring maging sanhi ng mga pagbabago sa morphological, paglaban sa opsonization ng mga microorganism, at humantong din sa pagtaas ng phagocytosis at intracellular lysis ng bacteria sa polymorphonuclear cells. leukocytes. Gayunpaman, karamihan sa mga espesyalista sa larangan ng nakakahawang patolohiya ay naniniwala na ang pinakamainam na antimicrobial therapy ay dapat humantong sa paglikha ng mga konsentrasyon ng AMP sa foci ng impeksiyon na lumampas sa MIC para sa pathogen. Halimbawa, hindi lahat ng gamot ay tumagos sa mga organo na protektado ng histohematic barrier (utak, intraocular sphere, testes).
Ang ikaapat na hakbang ay isaalang-alang ang mga salik na nauugnay sa pasyente - edad, atay at kidney function, pisyolohikal na estado. Ang edad ng pasyente at ang uri ng hayop ay isa sa mga makabuluhang salik kapag pumipili ng AMP. Ito, halimbawa, ay nagiging sanhi sa mga pasyente na may mataas na konsentrasyon ng gastric juice, sa partikular, isang pagtaas sa pagsipsip ng oral penicillins. Ang isa pang halimbawa ay ang pagbaba ng function ng bato. Bilang resulta, ang mga dosis ng mga gamot na ang pangunahing ruta ng pag-aalis ay bato (aminoglycosides, atbp.) ay dapat sumailalim sa naaangkop na pagsasaayos. Bilang karagdagan, ang ilang mga gamot ay hindi inaprubahan para gamitin sa ilang partikular na pangkat ng edad (halimbawa, mga tetracycline sa mga batang wala pang 8 taong gulang, atbp.). Ang mga genetic at metabolic na katangian ay maaari ding magkaroon ng malaking epekto sa paggamit o toxicity ng ilang AMP. Halimbawa, ang rate ng conjugation at biological inactivation ng isoniazid ay tinutukoy ng genetically. Ang mga tinatawag na "mabilis na acetylator" ay madalas na matatagpuan sa populasyon ng Asya, "mabagal" - sa USA at Hilagang Europa.
Ang mga sulfonamides, chloramphenicol at ilang iba pang mga gamot ay maaaring maging sanhi ng hemolysis sa mga pasyente na may kakulangan sa glucose-6-phosphate dehydrogenase. Ang pagpili ng mga gamot sa mga buntis at nagpapasusong hayop ay nagpapakita rin ng ilang mga paghihirap. Ito ay pinaniniwalaan na ang lahat ng mga AMP ay maaaring tumawid sa inunan, ngunit ang antas ng pagtagos sa kanila ay nag-iiba nang malaki. Bilang resulta, ang paggamit ng mga AMP sa mga buntis na kababaihan ay nagbibigay sa kanila direktang epekto para sa prutas. Sa kabila ng halos kumpletong kakulangan ng napatunayang klinikal na data sa teratogenic na potensyal ng mga antibiotic sa mga tao, ipinapakita ng karanasan na ang karamihan sa mga penicillin, cephalosporins, at erythromycin ay ligtas para sa paggamit sa mga buntis na kababaihan. Kasabay nito, halimbawa, ang metronidazole ay may teratogenic effect sa mga rodent.
Halos lahat ng AMP ay pumapasok sa gatas ng ina. Ang halaga ng gamot na tumagos sa gatas ay nakasalalay sa antas ng ionization nito, molekular na timbang, solubility sa tubig at lipid. Sa karamihan ng mga kaso, ang konsentrasyon ng mga AMP sa gatas ng ina ay medyo mababa. Gayunpaman, kahit na ang mababang konsentrasyon ng ilang mga gamot ay maaaring humantong sa masamang kahihinatnan para sa cub. Halimbawa, kahit na maliit na konsentrasyon ng sulfonamides sa gatas ay maaaring humantong sa pagtaas ng antas ng unconjugated bilirubin sa dugo (pag-alis nito mula sa koneksyon nito sa albumin. Ang kakayahan ng atay at bato ng pasyente na mag-metabolize at alisin ang mga ginamit na AMP ay isa. sa pinakamahalagang salik kapag nagpapasya sa kanilang reseta, lalo na kung ang mataas na serum o tissue na konsentrasyon ng gamot ay potensyal na nakakalason. Kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis para sa karamihan ng mga gamot sa mga kaso ng kapansanan sa bato. Para sa iba pang mga gamot (hal., erythromycin), ang pagsasaayos ng dosis ay kinakailangan sa kaso ng dysfunction ng atay. Kasama sa mga pagbubukod sa mga panuntunan sa itaas ang mga gamot na may dalawahang ruta ng pag-aalis (halimbawa, cefoperazone), ang pagsasaayos ng dosis nito ay kinakailangan lamang sa kaso ng pinagsamang kapansanan sa paggana ng atay at bato.
Ang ikalimang hakbang ay ang pagpili ng mga AMP batay sa kalubhaan ng nakakahawang proseso. Ang mga antimicrobial agent ay maaaring magkaroon ng bactericidal o bacteriostatic effect depende sa lalim ng epekto nito sa microorganism. Ang bactericidal effect ay humahantong sa pagkamatay ng microorganism; halimbawa, ang mga beta-lactam antibiotic at aminoglycosides ay kumikilos sa ganitong paraan. Ang bacteriostatic effect ay binubuo ng pansamantalang pagsugpo sa paglaki at pagpaparami ng mga microorganism (tetracyclines, sulfonamides). Ang klinikal na pagiging epektibo ng mga bacteriostatic agent ay nakasalalay sa aktibong pakikilahok sa pagkasira ng mga microorganism sa pamamagitan ng sariling mga mekanismo ng pagtatanggol ng host.
Bukod dito, ang bacteriostatic effect ay maaaring mababalik: kapag ang gamot ay hindi na ipinagpatuloy, ang mga mikroorganismo ay nagpapatuloy sa kanilang paglaki, at ang impeksiyon ay muling gumagawa ng mga klinikal na pagpapakita. Samakatuwid, ang mga bacteriostatic agent ay dapat gamitin nang mas matagal upang matiyak ang isang pare-parehong therapeutic level ng konsentrasyon ng gamot sa dugo. Ang mga bacteriostatic na gamot ay hindi dapat pagsamahin sa mga bactericidal na gamot. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na ang mga bactericidal agent ay epektibo laban sa aktibong pagbuo ng mga mikroorganismo, at ang pagbagal ng kanilang paglaki at pagpaparami sa pamamagitan ng static na paraan ay lumilikha ng paglaban ng mga microorganism sa mga bactericidal agent. Sa kabilang banda, ang kumbinasyon ng dalawang bactericidal agent ay kadalasang napakabisa. Batay sa itaas, sa malubhang nakakahawang proseso, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga gamot na may bactericidal na mekanismo ng pagkilos at, nang naaayon, ay may mas mabilis na pharmacological effect. Sa mga banayad na anyo, maaaring gamitin ang mga bacteriostatic AMP, kung saan maaantala ang epekto ng pharmacological, na nangangailangan ng pagsusuri sa ibang pagkakataon ng pagiging epektibo ng klinikal at mas mahabang kurso ng pharmacotherapy.
Ang ikaanim na hakbang - mula sa listahan ng mga antibiotic na pinagsama-sama sa ikalawa, ikatlo, ikaapat at ikalimang hakbang, ang mga gamot na nakakatugon sa mga kinakailangan sa kaligtasan ay pinili. Ang mga hindi ginustong salungat na reaksyon (ADRs) ay umuunlad sa karaniwan sa 5% ng mga pasyente na ginagamot ng mga antibiotic, na sa ilang mga kaso ay humahantong sa mas mahabang panahon ng paggamot, pagtaas ng mga gastos sa paggamot, at maging ng kamatayan. Halimbawa, ang paggamit ng erythromycin sa mga buntis na kababaihan sa ikatlong trimester ay nagiging sanhi ng paglitaw ng pyloric spasm sa bagong panganak na bata, na sa dakong huli ay nangangailangan ng mga invasive na pamamaraan ng pagsusuri at pagwawasto ng mga nagresultang masamang reaksyon. Kung bubuo ang mga ADR kapag gumagamit ng kumbinasyon ng mga AMP, napakahirap matukoy kung aling gamot ang sanhi ng mga ito.
Ang ikapitong hakbang ay na sa mga gamot na angkop sa mga tuntunin ng pagiging epektibo at kaligtasan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga gamot na may mas makitid na antimicrobial spectrum. Binabawasan nito ang panganib ng paglaban sa pathogen.
Ikawalong hakbang - mula sa natitirang mga antibiotic, ang mga AMP na may pinakamainam na ruta ng pangangasiwa ay pinili. Ang oral administration ng gamot ay katanggap-tanggap para sa katamtamang mga impeksyon. Ang pangangasiwa ng parenteral ay madalas na kinakailangan para sa mga talamak na nakakahawang kondisyon na nangangailangan ng emerhensiyang paggamot. Ang pinsala sa ilang mga organo ay nangangailangan ng mga espesyal na ruta ng pangangasiwa, halimbawa sa spinal canal para sa meningitis. Alinsunod dito, upang gamutin ang isang partikular na impeksiyon, ang doktor ay nahaharap sa gawain ng pagtukoy ng pinakamainam na ruta ng pangangasiwa para sa isang partikular na pasyente. Kung pipiliin ang isang partikular na ruta ng pangangasiwa, dapat tiyakin ng doktor na ang AMP ay kinukuha nang mahigpit ayon sa inireseta. Halimbawa, ang pagsipsip ng ilang mga gamot (halimbawa, ampicillin) ay makabuluhang nabawasan kapag kinuha kasama ng pagkain, habang walang ganoong pag-asa na sinusunod para sa phenoxymethylpenicillin. Bilang karagdagan, ang sabay-sabay na paggamit ng mga antacid o mga gamot na naglalaman ng bakal ay makabuluhang binabawasan ang pagsipsip ng fluoroquinolones at tetracyclines dahil sa pagbuo ng mga hindi matutunaw na compound - chelates. Gayunpaman, hindi lahat ng AMP ay maaaring ibigay nang pasalita (halimbawa, ceftriaxone). Bilang karagdagan, ang parenteral na pangangasiwa ng mga gamot ay mas madalas na ginagamit upang gamutin ang mga pasyente na may malubhang impeksyon, na nagpapahintulot na makamit ang mas mataas na konsentrasyon. Oo, cefotaxime sosa asin ay maaaring epektibong magamit sa intramuscularly, dahil ang ruta ng pangangasiwa na ito ay nakakamit ang mga therapeutic na konsentrasyon nito sa dugo. Sa napakabihirang mga kaso, ang intrathecal o intraventricular na pangangasiwa ng ilang partikular na AMP (halimbawa, aminoglycosides, polymyxins), na mahinang tumagos sa blood-brain barrier, ay posible sa paggamot ng meningitis na dulot ng multidrug-resistant strains. Kasabay nito, ang intramuscular at intravenous na pangangasiwa ng mga antibiotic ay nagpapahintulot sa isa na makamit ang mga therapeutic na konsentrasyon sa pleural, pericardial, peritoneal o synovial cavity. Bilang resulta, ang direktang pagbibigay ng mga gamot sa mga lugar sa itaas ay hindi inirerekomenda.
Ang ika-siyam na hakbang ay ang pagpili ng mga AMP kung saan ang posibilidad ng paggamit ng stepwise antibacterial therapy ay katanggap-tanggap. Ang pinakamadaling paraan upang makamit ang garantisadong pagpapasok tamang antibiotic pasyente - ito ay parenteral na pangangasiwa ng isang matapat na doktor. Mas mainam na gumamit ng mga gamot na mabisa kapag ibinibigay nang isang beses o dalawang beses. Gayunpaman, ang parenteral na ruta ng pangangasiwa ay mas mahal kaysa sa oral administration, ay puno ng mga komplikasyon pagkatapos ng iniksyon at hindi komportable para sa mga pasyente. Ang mga ganitong problema ay maaaring iwasan kung ang mga oral na antibiotic ay magagamit na nakakatugon sa mga naunang kinakailangan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paggamit ng step therapy ay partikular na may kaugnayan - isang dalawang yugto na paggamit ng mga anti-infective na gamot na may paglipat mula sa parenteral hanggang, bilang isang panuntunan, oral na ruta ng pangangasiwa sa pinakamaraming posibleng paraan. maikling oras isinasaalang-alang ang klinikal na kondisyon ng pasyente. Ang pangunahing ideya ng step therapy ay upang bawasan ang tagal ng parenteral administration ng isang anti-infective na gamot, na maaaring humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa gastos ng paggamot, isang pagbawas sa pananatili sa ospital habang pinapanatili ang mataas na klinikal na pagiging epektibo ng therapy. Mayroong 4 na opsyon para sa step therapy:
- - Ako - opsyon. Ang parehong antibiotic ay inireseta nang parenteral at pasalita, ang isang oral na antibiotic ay may mahusay na bioavailability;
- - II - Ang parehong antibiotic ay inireseta nang parenteral at pasalita - ang oral na gamot ay may mababang bioavailability;
- - III - Iba't ibang antibiotics ay inireseta parenterally at pasalita - isang oral antibiotic ay may magandang bioavailability;
- - IV - Ang iba't ibang antibiotic ay inireseta nang parenteral at pasalita - ang oral na gamot ay may mababang bioavailability.
Mula sa isang teoretikal na pananaw, ang unang pagpipilian ay perpekto. Ang pangalawang opsyon para sa stepwise therapy ay katanggap-tanggap para sa banayad o katamtamang mga impeksyon kapag ang pathogen ay lubhang sensitibo sa oral antibiotic na ginamit at ang pasyente ay hindi immunocompromised. Sa pagsasagawa, ang pangatlong opsyon ay kadalasang ginagamit, dahil hindi lahat ng parenteral antibiotics ay oral. Makatuwirang gumamit ng oral na antibiotic na hindi bababa sa parehong klase ng parenteral na gamot sa ikalawang yugto ng step therapy, dahil ang paggamit ng antibiotic ng ibang klase ay maaaring magdulot ng klinikal na hindi epektibo dahil sa pathogen resistance, hindi katumbas na dosis, o bago. masamang reaksyon. Ang isang mahalagang kadahilanan sa stepwise therapy ay ang tiyempo ng paglilipat ng pasyente sa oral na ruta ng pangangasiwa ng antibiotic; ang mga yugto ng impeksyon ay maaaring magsilbing gabay. Mayroong tatlong yugto ng nakakahawang proseso sa panahon ng paggamot:
- - Ang Stage I ay tumatagal ng 2-3 araw at nailalarawan sa pamamagitan ng isang hindi matatag na klinikal na larawan, ang pathogen at ang pagiging sensitibo nito sa mga antibiotic ay karaniwang hindi alam, ang antibacterial therapy ay empirical sa kalikasan, at ang isang malawak na spectrum na gamot ay kadalasang inireseta;
- - Sa yugto II klinikal na larawan nagpapatatag o nagpapabuti, ang pathogen at ang sensitivity nito ay maaaring maitatag, na nagbibigay-daan para sa pagwawasto ng therapy;
- - Sa yugto III, nangyayari ang paggaling at maaaring makumpleto ang antibacterial therapy.
Ang klinikal, microbiological at pharmacological na pamantayan ay natukoy para sa paglipat ng pasyente sa ikalawang yugto ng stepwise therapy.
Ang pagpili ng pinakamainam na antibiotic para sa step-down na therapy ay hindi isang simpleng gawain. Mayroong ilang mga katangian ng "ideal" na oral antibiotic para sa ikalawang yugto ng step therapy:
- - Ang oral antibiotic ay kapareho ng parenteral;
- - Napatunayang klinikal na pagiging epektibo sa paggamot ng sakit na ito;
- - Availability ng iba't ibang mga oral form (tablet, solusyon, atbp.);
- - Mataas na bioavailability;
- - Wala interaksyon sa droga sa antas ng pagsipsip;
- - Magandang tolerability kapag kinuha nang pasalita;
- - Mahabang dosing interval;
- - Mura.
Kapag pumipili ng isang oral antibiotic, kinakailangang isaalang-alang ang spectrum ng aktibidad nito, mga katangian ng pharmacokinetic, pakikipag-ugnayan sa iba pang mga gamot, pagpapaubaya, pati na rin ang maaasahang data sa klinikal na pagiging epektibo nito sa paggamot ng isang partikular na sakit. Ang isang antibiotic ay isang tagapagpahiwatig ng bioavailability.
Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa gamot na may pinakamalaking bioavailability, dapat itong isaalang-alang kapag tinutukoy ang dosis. Kapag nagrereseta ng antibyotiko, dapat tiyakin ng doktor na ang konsentrasyon nito sa lugar ng impeksyon ay lalampas sa minimum na inhibitory concentration (MIC) para sa pathogen. Kasabay nito, dapat isaalang-alang ang mga pharmacodynamic na parameter tulad ng oras na nananatili ang konsentrasyon sa itaas ng MIC, ang lugar sa ilalim ng pharmacokinetic curve, ang lugar sa ilalim ng pharmacokinetic curve sa itaas ng MIC, at iba pa. Pagkatapos pumili ng oral antibiotic at ilipat ang pasyente sa ikalawang yugto ng stepwise therapy, kinakailangan na ipagpatuloy ang dynamic na pagsubaybay sa kanyang klinikal na kondisyon, antibiotic tolerance at pagsunod sa therapy. Ang stepped therapy ay nagbibigay ng klinikal at pang-ekonomiyang benepisyo sa parehong pasyente at pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan. Ang mga benepisyo para sa pasyente ay nauugnay sa isang pagbawas sa bilang ng mga iniksyon, na ginagawang mas komportable ang paggamot at binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon pagkatapos ng iniksyon - phlebitis, mga abscess pagkatapos ng iniksyon, mga impeksyon na nauugnay sa catheter. Kaya, ang step therapy ay maaaring gamitin sa anuman mga institusyong medikal, hindi ito nangangailangan ng mga karagdagang pamumuhunan at gastos, ngunit nangangailangan lamang ng pagbabago sa karaniwang paraan ng mga doktor sa antibacterial therapy.
Ikasampung hakbang - piliin ang pinakamurang isa mula sa natitirang mga antibiotics. Maliban sa benzylpenicillin, sulfonamides at tetracyclines, ang mga AMP ay mga mamahaling gamot. Bilang resulta, ang hindi makatwiran na paggamit ng mga kumbinasyon ay maaaring humantong sa isang makabuluhang at hindi makatwirang pagtaas sa halaga ng therapy ng pasyente.
Ang ikalabing-isang hakbang ay upang matiyak ang pagkakaroon ang tamang gamot. Kung ang nakaraan at kasunod na mga hakbang ay nauugnay sa mga medikal na isyu, kung gayon ang mga problema sa organisasyon ay madalas na lumitaw dito. Samakatuwid, kung ang doktor ay hindi nagsisikap na kumbinsihin ang mga tao kung kanino nakasalalay ang pagkakaroon ng mga kinakailangang gamot, kung gayon ang lahat ng naunang inilarawan na mga hakbang ay hindi kinakailangan.
Ang ikalabindalawang hakbang ay upang matukoy ang pagiging epektibo ng antibiotic therapy. Ang pangunahing pamamaraan para sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng antimicrobial therapy sa isang partikular na pasyente ay pagsubaybay klinikal na sintomas at mga senyales ng sakit sa ika-3 araw (“3rd day rule”). Ang kakanyahan nito ay upang masuri sa ikalawa o ikatlong araw kung ang pasyente ay may positibong dinamika. Halimbawa, maaari mong suriin kung paano kumikilos ang curve ng temperatura. Para sa ilang mga antibiotics (hal., aminoglycosides), ang pagsubaybay sa mga konsentrasyon ng serum ay inirerekomenda upang maiwasan ang pagbuo ng mga nakakalason na epekto, lalo na sa mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar ng bato.
Ang ikalabintatlong hakbang ay ang pangangailangan para sa kumbinasyong antimicrobial therapy. Sa kabila ng katotohanan na ang karamihan Nakakahawang sakit ay maaaring matagumpay na gamutin sa isang gamot, mayroong ilang mga indikasyon para sa pagrereseta ng kumbinasyon na therapy.
Sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng ilang AMP, posibleng makakuha ng iba't ibang epekto sa vitro laban sa isang partikular na mikroorganismo:
- - Additive (walang malasakit) epekto;
- - Synergism;
- - Antagonismo.
Ang isang additive effect ay sinasabing umiiral kung ang aktibidad ng mga AMP na pinagsama ay katumbas ng kanilang kabuuang aktibidad. Ang potentiated synergism ay nangangahulugan na ang aktibidad ng mga gamot na pinagsama ay mas malaki kaysa sa kanilang kabuuang aktibidad. Kung ang dalawang gamot ay antagonist, kung gayon ang kanilang aktibidad sa kumbinasyon ay mas mababa kumpara sa magkahiwalay na paggamit. Mga posibleng opsyon para sa pharmacological effect ng pinagsamang paggamit ng mga antimicrobial na gamot. Depende sa mekanismo ng pagkilos, maaaring hatiin ang lahat ng AMP sa tatlong pangkat:
- - Pangkat I - mga antibiotic na nakakagambala sa synthesis ng microbial wall sa panahon ng mitosis. (Penicillins, cephalosporins, carbapenems (thienam, meropenem), monobactams (aztreonam), ristomycin, glycopeptide na gamot (vancomycin, teicoplanin));
- - Pangkat II - mga antibiotic na nakakagambala sa pag-andar ng cytoplasmic membrane (Polymyxins, polyene drugs (nystatin, levorin, amphotericin B), aminoglycosides (kanamycin, gentamine, netilmicin), glycopeptides);
- - Pangkat III - mga antibiotic na nakakagambala sa synthesis ng mga protina at nucleic acid (chloramphenicol, tetracycline, lincosamides, macrolides, rifampicin, fusidine, griseofulvin, aminoglycosides).
Kapag ang mga antibiotic mula sa pangkat I ay inireseta nang magkasama, ang synergism ay nangyayari ayon sa uri ng pagsusuma (1 + 1 = 2).
Ang mga antibiotic ng pangkat I ay maaaring isama sa mga gamot ng pangkat II, at ang mga epekto nito ay potentiated (1 + 1 = 3), ngunit hindi sila maaaring pagsamahin sa mga gamot Pangkat III, na nakakagambala sa paghahati ng mga microbial cell. Ang mga antibiotic ng pangkat II ay maaaring pagsamahin sa bawat isa at sa mga gamot ng pangkat I at III. Gayunpaman, ang lahat ng mga kumbinasyong ito ay potensyal na nakakalason, at ang pagsasama-sama ng therapeutic effect ay magiging sanhi ng kabuuan ng nakakalason na epekto. Ang mga antibiotic ng Group III ay maaaring pagsamahin sa isa't isa kung makakaapekto ang mga ito sa iba't ibang ribosomal subunits, at ang mga epekto ay nagdaragdag.
Mga subunit ng ribosomal:
- - Levomycetin - 50 S subunit;
- - Lincomycin - 50 S subunit;
- - Erythromycin - 50 S subunit;
- - Azithromycin - 50 S subunit;
- - Roxithromycin - 50 S subunit;
- - Fusidine - 50 S subunit;
- - Gentamicin - 30 S subunit;
- - Tetracycline - 30 S subunit.
Kung hindi, kung ang dalawang AMP ay kumikilos sa parehong ribosomal subunit, kung gayon ang kawalan ng pakialam (1 + 1 = 1) o antagonism (1 + 1 = 0.75) ay nangyayari.
Ang ikalabing-apat na hakbang ay ipagpatuloy ang therapy o ayusin ito kung kinakailangan. Kung natukoy ang mga positibong dinamika sa nakaraang hakbang, pagkatapos ay magpapatuloy ang paggamot. Kung hindi, kung gayon ang mga antibiotic ay kailangang palitan.
Ang pagpapalit ng isang AMP ng isa pa ay makatwiran sa mga sumusunod na kaso:
- - kung ang paggamot ay hindi epektibo;
- - sa kaganapan ng pagbuo ng mga salungat na reaksyon na nagbabanta sa kalusugan o buhay ng pasyente na sanhi ng isang antibyotiko;
- - kapag gumagamit ng mga gamot na may mga paghihigpit sa tagal ng paggamit, halimbawa aminoglycosides.
Sa ilang mga kaso, kinakailangang muling isaalang-alang ang buong taktika ng pamamahala ng pasyente, kabilang ang paglilinaw sa diagnosis. Kung kailangan mong pumili bagong gamot, dapat kang bumalik sa hakbang na numero uno at muling gumawa ng listahan ng mga mikrobyo na pinaghihinalaang. Sa oras na ito, maaaring dumating ang mga resulta ng microbiological. Makakatulong sila kung natukoy ng laboratoryo ang mga pathogen at may kumpiyansa sa kalidad ng mga pagsusuri. Gayunpaman, kahit na ang isang mahusay na laboratoryo ay hindi maaaring palaging ihiwalay ang mga pathogen, at pagkatapos ay ang pag-compile ng isang listahan ng mga posibleng pathogen ay muling haka-haka. Pagkatapos ang lahat ng iba pang mga hakbang ay paulit-ulit, mula sa una hanggang sa ikalabindalawa. Iyon ay, ang algorithm ng pagpili ng antibiotic ay gumagana sa isang closed cycle hangga't nananatili ang pangangailangan na magreseta ng mga antimicrobial agent. Gusto kong ipaalala sa iyo na ang pinakamadaling gawin kapag nagpapalit ng AMP ay ang palitan ito, ngunit ang pinakamahirap na bagay ay maunawaan kung bakit kailangang baguhin ang isang AMP (mga makabuluhang pakikipag-ugnayan ng mga AMP sa iba pang mga gamot, hindi sapat na pagpipilian, mababa pagsunod ng pasyente, mababang konsentrasyon sa mga nasirang organo, atbp.).
Konklusyon
Sa papel, ang algorithm ay mukhang napakahirap, ngunit sa katunayan, na may kaunting pagsasanay, ang buong hanay ng mga pag-iisip na ito ay mabilis at halos awtomatikong tumatakbo sa isip. bacteria therapy antibiotic
Naturally, ang ilang mga hakbang sa pagrereseta ng mga antibiotic ay hindi nangyayari sa pag-iisip, ngunit nangangailangan ng tunay na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng ilang tao, halimbawa, sa pagitan ng doktor at ng may-ari.
Ngunit pinagsama-sama sa oras ang tamang plano ang paggamot ay nakakatulong upang mabawasan ang mga gastos sa materyal at mapabilis ang paggaling ng pasyente na may kaunting epekto mula sa paggamit ng mga gamot na ito.
