Що таке релаксація купола діафрагми та які її наслідки? Діафрагма. Релаксація діафрагми

Релаксація діафрагми - це патологія, яка характеризується крутим стоншенням або повною відсутністюм'язового шару органу. Виникає така через аномалій розвитку плода або в результаті патологічного процесу, який призвів до випинання органу в грудну порожнину.

Фактично, під цим терміном в медицині мають на увазі відразу дві патології, які, втім, мають схожу клінічну симптоматику і обидві зумовлені випинанням одного з куполів органу, що розвивається.

Вроджена аномалія становлення характеризується тим, що один із куполів позбавлений м'язових волокон. Він тонкий, прозорий, складається в основному з листків плеври та очеревини.

У випадку з набутою релаксацією йдеться про параліч м'язів та їх подальшу атрофію. При цьому можливі два варіанти становлення захворювання: перший – ураження з повною втратою тонусу, коли діафрагма схожа на сухожильний мішок, а атрофія м'язів досить виражена; другий – порушення моторної функції за збереження тонусу. Походження набутої форми сприяє ураження нервів правого чи лівого бані.

Причини патології

Вроджену форму релаксації може спровокувати аномальна закладка міотомів діафрагми, а також порушення диференціювання м'язів та внутрішньоутробна травма/аплазія діафрагмального нерва.

Набута форма (вторинна атрофія м'язів) може бути викликана запальними та травматичними ушкодженнями органу.

Також набута недуга з'являється на тлі ушкоджень діафрагмального нерва: травматичних, операційних, запальних, ушкоджень рубцями при лімфаденіті, пухлиною.

Вроджена форма призводить до того, що пізніше народження дитини орган не може переносити навантаження, що лягає на нього. Він потихеньку розтягується, що призводить до релаксації. Розтягування може протікати з різною швидкістю, тобто може проявитися як у ранньому дитячому віці, Так і в літньому.

Варто відзначити, що вроджена форма патології найчастіше супроводжується іншими аномаліями внутрішньоутробного становлення, скажімо, крипторхізмом, вадами серця тощо.

Набута форма відрізняється від вродженої не відсутністю, а парезом/паралічем м'язів та їх подальшою атрофією. У цьому випадку повний параліч не настає, тому симптоматика менш виражена, ніж при вродженій формі.

Отримана релаксація діафрагми може виникнути пізніше вторинного діафрагміту, скажімо, при плевриті або поддиафрагмальном абсцесі, і навіть потім травми органа.

Спровокувати захворювання може розтягнення шлунка при стенозі воротаря: безперервна травматизація з боку шлунка провокує дегенеративні метаморфози м'язів та їхнє розслаблення.

Симптоми

Прояви захворювання можуть відрізнятися час від часу. Наприклад, вони дуже виражені при вродженій патології, а при хронічної, тільки часткової, сегментарної, можуть бути відсутніми. Це пов'язано з тим, що набута характеризується меншою мірою розтягування тканин, нижчим стоянням органу.

Крім того, сегментарна локалізація патології справа більш сприятлива, тому що поруч розташована печінка тампонує пошкоджену область. Обмежена релаксація зліва також може прикриватися селезінкою.

При релаксації діафрагми ознаки рідко з'являються дитячому віці. Захворювання частіше проявляється в людей 25-30 років, тільки в тих, хто займається важким фізичним працею.

Головна привід претензій – зміщення органів очеревини у грудну клітину. Наприклад, частина шлунка піднімаючись, стимулює перегин стравоходу і індивідуальний, внаслідок чого порушується моторика органів, відповідно, виникають больові відчуття. Перегин вен може призвести до внутрішньої кровотечі. Зазначені знаки захворювання посилюються пізніше трапези та фізичного навантаження. У цій обстановці больовий синдромпровокує перегин судин, що живлять селезінку, нирку та підшлункову залозу. Приступи болю можуть досягати високої інтенсивності.

Як правило, больовий синдром проявляється гостро. Його тривалість варіюється від кількох хвилин до кількох годин. При цьому закінчується він так само швидко, як і починається. Найчастіше нападу передує нудота. Зазначається, що патологія може супроводжуватися утрудненням проходження їжі стравоходом, а також здуттям живота. Ці два явища досить часто посідають чільне місце у лікарні патології.

Більшість хворих скаржаться на напади болю у серці. Такі можуть бути обумовлені як вагусний рефлюкс, так і безпосередній тиск на орган, що чиниться шлунком.

Методи діагностики

Основним способом виявлення релаксації є рентгенологічне дослідження. Іноді при релаксації виникає сумнів на наявність грижі, проте провести диференційну діагностикубез проведення рентгенологічного дослідження практично неможливо. Тільки рідко особливості перебігу захворювання і характер його розвитку дозволяють чітко визначити патологію.

Лікар, проводячи фізикальне обстеження, виявляє такі явища: зміщується вгору нижня межа лівої легені; поширюється нагору зона піддіафрагмального тимпаніту; у зоні патології прослуховується кишкова перистальтика.

лікування

У цій обстановці припустимо лише одне шлях усунення захворювання – хірургічний.

Проте операції роблять далеко не кожному хворим. Для проведення такої необхідні показання.

Хірургічне втручання проводять тільки в тих випадках, коли у людини є виражені анатомічні метаморфози, клінічні ознакипозбавляють працездатності, завдають міцного дискомфорту.

Також показаннями до операції є ускладнення, що становлять загрозу для життя, скажімо, обрив діафрагми, шлункова кровотечаабо його гострий заворот.

Приймаючи рішення щодо лікування релаксації хірургічним шляхом, лікарі також розглядають і присутність протипоказань до такої, а також всі загальний станпацієнта.

При слабкій симптоматиці чи безсимптомному перебігу потреба у операції відсутня. Потрібно лише цуратися потужних фізичних навантажень, напруги, переїдання, а також стежити за регулярністю спорожнення кишечника. У такому разі хворий може без будь-якої небезпеки для здоров'я роками перебувати під наглядом лікарів, чого неможливо сказати про людей із травматичними та природженими грижами діафрагми. Якщо ярус стояння органу значно зростає, а симптоматика виявляється міцнішою, рекомендується операція.

Діафрагма людини – найважливіша дихальний м'яз. Вона абсолютно унікальна за своєю будовою.

Діафрагма людини виконана як плоскої мембрани, натягнутої горизонтально всередині тіла. Вона є межею між черевною та грудною порожниною. До складу діафрагми входять м'язові та сухожильні частини, правий та лівий купол. Крім того, в ній присутні отвори для стравоходу та аорти.

У структурі діафрагми міститься багато м'язових волокон. Вони починаються з грудних стінок і сходяться, з'єднуючись сухожиллями, у центрі. Відповідно ділянкам прикріплення волокон, діафрагму поділяють на реберну, грудинну та поперекову частини.

При скороченні та розслабленні дихальна мембрана здійснює регулювання об'єму грудної порожнини. Діафрагма людини також сприяє притоку венозної крові до серця за рахунок посилення тиску при присмоктуванні при розширенні грудної порожнини. Крім того, дихальна мембрана бере участь у підтримці нормального постійного тиску в черевній ділянці та стабільної анатомічної взаємодії органів.

При травматичному чи запальному пошкодженні діафрагмових нервів виникає набута релаксація діафрагми. Вона проявляється одностороннім стійким високим стоянням витонченої, але не втрачає безперервність мембрани за умови її прикріплення на звичайній ділянці. Релаксація може бути вродженою.

Розрізняють також повне та часткове розслаблення мембрани. При повній релаксації розслабляється весь купол, а при частковій – нагору піднімається лише частина.

Існують випадки спеціального хірургічного ушкодження діафрагмальних нервів. Це може бути пов'язано з «вільною» плевральною порожниною, що утворилася, наприклад, при видаленні легені. Пошкодження діафрагмального нерва призводить до розслаблення мембрани, вона піднімається нагору, зменшуючи таким чином «порожню» плевральну порожнину.

Повне або часткове розслаблення діафрагми може супроводжуватися дихання або порушенням. Точна діагностика порушення встановлюється при проведенні рентгенологічного дослідження.

При релаксації діафрагми людини має правильний, безперервний, дугоподібний контур. Усі органи розташовуються під мембраною, на стінках кишки та шлунка відсутні втягнення. При релаксації рентгенологічна картина характеризується сталістю.

Повне або обмежене розслаблення мембрани проявляється переважно з правої сторони. Це може бути обумовлено наявністю слабких м'язових пучків, що відходять із цього боку від задньої поверхні грудини. Релаксація правого бані діафрагми супроводжується його дугоподібним випинанням у бік легені та деформацією печінки. У цьому печінка повторює ділянку розслаблення, вклиниваясь у нього. Ця обставина часто є причиною діагностичних помилокОскільки область розслаблення приймається за хоча, на думку ряду фахівців, останній може викликати релаксацію діафрагми.

У багатьох випадках таке правостороннє розслаблення протікає без прояву симптомів. Однак іноді воно супроводжується різними розладами (болями в грудях та серці, кашлем або (розладом травлення)).

Як лікування призначають оперативне втручання. Одним із варіантів операції є створення діафрагмової дуплікатури шляхом торакоскопічної пластики з використанням алотрансплантантів. Ця методика дозволяє здійснювати втручання на початкових етапах розвитку порушення. При цьому значно знижено ризик травматичності під час операції.

Під релаксацією діафрагми розуміють одностороннє високе стояння купола діафграгми, вкрай витонченого, але зберігає безперервність.

Термін «релаксація» прийнято нині більшістю для позначення зазначеного страждання. Однак у літературі зустрічаються й інші назви якось: евентрація діафрагми (назва невдала, дає привід мати на увазі грижу), недостатність діафрагми, ідіопатичне високе стояння, одностороннє стійке підвищення діафрагми, мегадіафрагма (що неправильно).

Дослідження свідчить про відсутність м'язових елементів; між серозними листками є лише фіброзна тканина.

З органів черевної порожнинивисоко вгору вдаються шлунок і товстий кишечник, потім, рідше тонка кишка. Зміщений догори шлунок зазнає ті ж зміни положення, що за діафрагмальної грижі: велика кривизна звернена догори, прилягає до діафрагми. Легке здавлено відповідно до висоти підйому діафрагмальної перегородки, серце при лівосторонній релаксації зміщене вправо.

Є всі підстави вважати релаксацію діафрагми уродженою аномалією, Наслідком недостатньої закладки мускулатури, яка в нормі вростає в малодиференційовану мезенхімальну тканину, що відокремлює порожнини тіла. Релаксація діафрагми може поєднуватись з іншими вадами. Іноді вона виявляється у дитячому віці. Той факт, що захворювання частіше встановлюється у віці 30-40 років, пояснюється поступовим розтягуванням та підвищенням рівня діафрагмальної перегородки внаслідок тиску черевних органів унаслідок напруги м'язів черевного преса.

Деякі допускають не лише вроджене, а й набуте походження релаксації діафрагми, не лише агенезію, а й атрофію м'язових елементів. Травма дуже рідко передує релаксації діафрагми, і якщо така зв'язок у часі ніби існує, немає доказів відсутності релаксації до травми. Величезний досвід говорить, що перетин діафрагмального нерва призводить до розслаблення діафрагмальної перегородки, але не до тотальної дегенерації. Разом з тим, потрібно враховувати дослідження Кіге на мавпах, які показали, що поєднання перетину діафрагмального нерва з перетином симпатичної іннерваціїдає ідентичне захворювання.

Симптоми релаксації діафрагми

Виразність клінічних проявів релаксації діафрагми різна – від повної відсутності симптомів до значних розладів. Спостерігаються зміни положення черевних органів, особливо шлунка, товстої кишки, а також здавлення легені, усунення серця, дуже схожі на те, що спостерігається при діафрагмальній грижі. Цим пояснюється, чому клінічна симптоматологія обох захворювань багато в чому збігається. Найбільш істотна відмінність у цьому, що з релаксації немає утиску.

Прояви захворювання поєднуються у такі клінічні синдроми:

• травний, у вигляді дисфагії, у тому числі парадоксальний, блювання, болі під ложечкою, почуття тяжкості, запорів;
• дихальний, що виявляється задишкою після фізичної напруги, після їжі;
• серцевий – у вигляді пальпітації серця, тахікардії, ангінозних явищ.

Об'єктивне дослідження звичайними клінічними методамиможе виявити такі ж зміни, які знаходять при діафрагмальній грижі, і таку ж мінливість результатів дослідження у зв'язку з різним становищемтіла чи ступенем наповнення шлунка.

Єдиним методом, що дозволяє відрізнити релаксацію діафрагми від грижі, є рентгенологічне дослідження. Воно дає можливість встановити, розташовані зміщені органи під або над діафрагмальною перегородкою. Прикордонна грудобрюшна лінія може бути утворена як діафрагмальною перегородкою, так і великою кривизною шлунка, зверненою краніально. Діагноз релаксації діафрагми безперечний, якщо контури діафрагмальної перегородки та контури шлунка чітко відокремлені. Якщо верхні контури шлунка та товстої кишки розташовані на різних рівняхі між ними не простежується смуга діафрагми, діагноз грижі вірогідніший, особливо коли при положеннях тіла головою вниз висота розташування органів змінюється по-різному. При релаксації відносини постійніші. Якщо видно один контур, то, зменшуючи кількість повітря у шлунку, можна або відокремити його стінку від діафрагми, або встановити, що зламана прикордонна лінія утворена шлунком. Повторні рентгенологічні дослідження показують відносну сталість картини при релаксації та велику мінливість при грижі.

З метою дифдіагностики рекомендують користуватись гаєвмоперитонеумом. Введене в черевну порожнину повітря при цілості діафрагми відокремить її від тіні шлунка та кишки. При отворі в діафрагмі повітря проникає у плевральну порожнину. Однак при зрощення в грижових воротах повітря залишиться в черевній порожнині.

Лікування релаксації діафрагми

Релаксацію діафрагми можна усунути лише оперативним шляхом. Показання при релаксації діафграми вирішуються індивідуально, з урахуванням величини підйому органів живота та виразності клінічних симптомів. Завданням операції є реконструкція діафрагми, внаслідок чого черевні та грудні органиповинні прийняти нормальне становище.

Можна висікти ділянку діафрагми і пошити краї розрізу сюртучним швом. Якщо зведення діафрагми виявиться недостатнім, рекомендують накладати другий і третій ряд швів. Для зміцнення дуже тонкої діафрагмальної перегородки використовували, після висічення частини її, поперековий м'яз, міжреберні м'язи, шкіру, широку фасцію стегна. Близький до зазначеного методу подвоєння діафрагми. Ці операції краще виконувати за допомогою торакального доступу.

Діафрагмальна перегородка може бути зменшена шляхом утворення складки. Шматок дуплікатури діафрагми фіксують швами або до задній стінцігрудей і живота, або до передньої черевної стінки.

Для сплощення діафрагми запропоновано також накладати гофруючі шви (ззаду наперед або назад) з використанням як торакального, так і абдомінального доступу.

Зазначені вище методи операції застосовуються дедалі рідше, але в першому плані виходить використання алопластичних матеріалів зміцнення діафрагми. Було використано нейлон, капрон, полівінілалкоголь. Рекомендують поміщати алопластичний матеріал між листками розсіченої діафрагмальної перегородки. Для цих операцій доцільний торакальний доступ. Спосіб, детально розроблений Петровським, полягає в тому, що після розтину діафрагми пластинку полівінілалкоголю розміром 30 X 25 X 0,7 см укладають на зовнішню половину діафрагми і підшивають шовком до передхребцевої фасції та м'язів. грудної стінкипотім до залишків діафрагми у перикарда і до передньої стінки грудної клітини по проекції медіальних меж лівого купола діафрагми. Медіальний листок діафрагми укладають на трансплантат.

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Релаксація діафрагми - стійке одностороннє розташування діафрагми при нормальному її прикріпленні до нижньої апертури грудної клітини, що супроводжується переміщенням органів черевної порожнини.

Етіологія

Причиною цього захворювання є неповноцінність м'язових елементів діафрагми. Неповноцінність може бути як уродженою(аплазія органу, внутрішньоутробна травма діафрагмального нерва, вада розвитку - відсутність м'язової та сухожильної тканини в куполі діафрагми), так і набутою(атрофічні та дистрофічні зміни м'язів, перехід запальних явищсерозних покривів органів черевної порожнини, запалення, травма або новоутворення діафрагми). Причинами обмеженої релаксації ділянок купола діафрагми служать ехінококоз печінки та селезінки, піддіафрагмальний абсцес, наддіафрагмальний обсумований плеврит, кісти перикарда, діафрагмально-медіастинальні зрощення.

Класифікація:

· Повна;

· Часткова.

за клінічному перебігу :

· Безсимптомна;

· Зі стертими клінічними проявами;

· З вираженими клінічними проявами;

· Ускладнена (заворот шлунка, виразка шлунка, кровотеча та ін).

Клініка

Клінічні проявизалежать від локалізації та ступеня вираженості релаксації. Лівостороння релаксація протікає з більш вираженими порушеннями через кардіореспіраторний синдром. У клінічній картиніможна виділити патологічну симптоматику з боку органів травлення, дихання, серцево-судинної системи, загальні симптоми. Скарги зумовлені зміщенням та ротацією середостіння, а також порушеннями функцій діафрагми.

Хворі скаржаться на відчуття тяжкості після прийому їжі, часті відрижки, гикавку, печію, бурчання в животі, нудоту, блювання, метеоризм та запори, дисфагію, рецидивуючі шлунково-кишкові кровотечі. Причинами цих скарг є порушення статичної (опорної) функції діафрагми, перегин абдомінального відділу стравоходу, заворот шлунка з подальшим розтягуванням та порушенням кровопостачання аж до його гангрени, наявність виразок та ерозій.

У хворих на релаксацію діафрагми відзначають задишку, тахіпное, кашель. Виникають тахікардія, порушення ритму, біль у серці. Ця симптоматика пов'язана зі зміщенням та ротацією середостіння, виключенням із дихання частини діафрагми. Крім того, хворі відзначають втрату маси тіла, слабкість.

Діагностика

Синдроми та симптоми релаксації діафрагми:

1. Симптом Гувера - сильніше відхилення при вдиху лівої реберної дуги вгору і назовні.

2. Симптом Альшевського-Вінбека – парадоксальний рух діафрагми (підйом при глибокому вдиху та опускання при видиху).

3. Симптом Фунштейна – контрастна речовина розтікається у шлунку, повторюючи контури бані діафрагми.

4. Феномен Діллона – на рентгенограмах визначається прискорене зміщення релаксованого купола діафрагми догори у фазі максимального видиху.

5. Синдром Кофферату - вроджений або травматичний (родовий) односторонній параліч діафрагми, який часто супроводжується симптомами випадання функцій шийного сплетення (задишкою, прискореним грудним диханням, ціанозом, запалим животом, дисфункцією кишечника).

6. Синдром Грзана – односторонній парез або параліч діафрагми, зумовлений шийним остеохондрозомі проявляється релаксацією діафрагми.

7. Синдром діафрагмального нерва - парез або параліч діафрагми, що виявляється ослабленням кашльового поштовху та високим стоянням, а також нерухомістю купола діафрагми.

Релаксація діафрагми – це патологія, яка характеризується різким стоншенням або повною відсутністю м'язового шару органу. Виникає така через аномалій розвитку плода або внаслідок патологічного процесу, що призвів до випинання органу у грудну порожнину.

Фактично, під цим терміном у медицині мають на увазі відразу дві патології, які, однак, мають схожу клінічну симптоматику і обидві обумовлені прогресуючим випинання одного з куполів органу.

Вроджена аномалія розвитку характеризується тим, що один із куполів позбавлений м'язових волокон. Він тонкий, прозорий, складається в основному з листків плеври та очеревини.

У випадку з набутою релаксацією йдеться про параліч м'язів та їх подальшу атрофію. При цьому можливі два варіанти розвитку захворювання: перший – поразка з повною втратою тонусу, коли діафрагма схожа на сухожильний мішок, а атрофія м'язів досить виражена; другий – порушення моторної функції за збереження тонусу. Появі набутої форми сприяє ураження нервів правого чи лівого бані.

Причини патології

• Вроджену форму релаксаціїможе спровокувати аномальна закладка міотомів діафрагми, а також порушення диференціювання м'язів та внутрішньоутробна травма/аплазія діафрагмального нерва.
• Набута форма(вторинна атрофія м'язів) може бути викликана запальними та травматичними ушкодженнями органу.

Також набута недугавиникає на фоні ушкоджень діафрагмального нерва:

1. травматичні;
2. операційних;
3. запальних;
4. ушкоджень рубцями при лімфаденіті;
5. пухлиною.

Вроджена формапризводить до того, що після народження дитини орган не може виносити навантаження, що лягає на нього. Він поступово розтягується, що призводить до релаксації. Розтяг може відбуватися з різною швидкістю, тобто може проявитися як у ранньому дитячому віці, так і в літньому.

Варто зазначити, що уроджена форма патології часто супроводжується іншими аномаліями. внутрішньоутробного розвитку, наприклад, крипторхізмом, вадами серця і т.д.

Набута формавідрізняється від вродженої не відсутністю, а парезом/паралічем м'язів та його наступною атрофією. У цьому випадку повний параліч не настає, тому симптоматика менш виражена, ніж при уродженій формі.

Придбана релаксація діафрагми може виникнути після вторинного діафрагміту, наприклад, під час плевриту або піддіафрагмального абсцесу, а також після травми органу.

Спровокувати захворювання може розтягнення шлунка при стенозі воротаря:

постійна травматизація з боку шлунка провокує дегенеративні зміни м'язів та їхнє розслаблення.

Симптоми

• Прояви захворювання можуть відрізнятися час від часу. Наприклад, вони дуже виражені при уродженої патології , а при набутій, особливо частковій, сегментарній, можуть бути відсутніми. Це пов'язано з тим, що набута характеризується меншою мірою розтягування тканин, нижчим стоянням органу.
• Крім того, сегментарна локалізація патології справа більш сприятлива, оскільки поруч розташована печінка тампонує пошкоджену область. Обмежена релаксація зліва також може прикриватися селезінкою.
• При релаксації діафрагми симптоми рідко виникають у дитячому віці. Захворювання частіше проявляється у людей 25-30 років, особливо у тих, хто займається тяжкою фізичною працею.
• Головна причина скарг – зміщення органів очеревини у грудну клітину. Наприклад, частина шлунка піднімаючись, провокує перегин стравоходу і власний, внаслідок чого порушується моторика органів, відповідно, виникають болючі відчуття. Перегин вен може призвести до внутрішньої кровотечі. Зазначені ознаки захворювання посилюються після трапези та фізичного навантаження. У цій ситуації больовий синдром провокує перегин судин, що живлять селезінку, нирку та підшлункову залозу. Напади болю можуть досягати високої інтенсивності.
• Як правило, больовий синдром проявляється гостро. Його тривалість варіюється від кількох хвилин до кількох годин. При цьому закінчується він так само швидко, як і починається. Часто нападу передує нудота. Зазначається, що патологія може супроводжуватися утрудненням проходження їжі стравоходом, а також здуттям живота. Ці два явища часто займають чільне місце у клініці патології.
• Більшість хворих скаржаться на напади болю в серці. Такі можуть бути обумовлені як вагусний рефлюкс, так і безпосередній тиск на орган, що чиниться шлунком.

Методи діагностики

Основним методом виявлення релаксації є рентгенологічне дослідження. Іноді при релаксації виникає підозра на наявність грижі, проте провести диференціальну діагностику без рентгенологічного дослідження практично неможливо. Лише іноді особливості перебігу захворювання та характер його розвитку дозволяють точно визначити патологію.

Лікар, проводячи фізикальне обстеження, Виявляє наступні явища:

1. зміщується вгору нижня межа лівої легені;
2. поширюється нагору зона піддіафрагмального тимпаніту;
3. у зоні патології прослуховується кишкова перистальтика.

Лікування

У цій ситуації можливий лише один шлях усунення захворювання – хірургічний.

Однак операції роблять далеко не всім хворим. Для проведення такої необхідні показання.

• Хірургічне втручання проводять лише у випадках, коли в людини є виражені анатомічні зміни, клінічні симптомипозбавляють працездатності, завдають сильного дискомфорту.
• Також показаннями до операції є ускладнення, що становлять загрозу для життя, наприклад, розрив діафрагми, шлункову кровотечу або її гострий заворот.

Приймаючи рішення щодо лікування релаксації хірургічним шляхом, лікарі також враховують наявність протипоказань до такої, а також загальний стан пацієнта.