Empirik antibiotik terapiyasi. Ratsional antibiotik terapiyasi nima, uning tamoyillari va tavsiyalari

Ba'zi hollarda, sinov namunasini mikroskopiya qilish paytida (materialni olgandan keyin 1-2 soat ichida) laboratoriya shifokori patogenni aniqlash haqida taxmin qilishlari mumkin. Ushbu ma'lumotlar optimal mikroblarga qarshi vositani tanlashda muhim yordam beradi, chunki bakteriologik tadqiqotlar, bu patogenni ma'lum bir biologik substratdan ajratishga imkon beradi, bu juda ko'p vaqtni talab qiladi (2 kundan yoki undan ko'proq); Bundan tashqari, ajratilgan mikrobning antibakterial vositalarga sezgirligini aniqlash uchun ma'lum vaqt kerak bo'ladi. Biroq, antibakterial preparatlarni buyurish ko'pincha shoshilinch hisoblanadi, shuning uchun shifokor odatda bakteriologik tadqiqot natijalarini kutmasdan antibakterial vositani tanlashi kerak. Bunday holda, antimikrobiyal preparatni tanlashda shifokor shubhali kasallikning eng ko'p ehtimoliy etiologiyasiga e'tibor qaratishi kerak. Shunday qilib, jamiyat tomonidan sotib olingan pnevmoniya ko'pincha pnevmokokk tufayli yuzaga keladi.

Shuning uchun Streptococcus pneumoniae ga qarshi samarali bo'lgan preparatlar - penitsillinlar, makrolidlar va boshqalar - empirik antibakterial terapiya sifatida qo'llanilishi mumkin.Meningokokk infektsiyasi uchun tanlangan dori - penitsillin; da o'tkir infektsiyalar buyraklar va siydik yo'llari kasalliklarida P-III avlod sefalosporinlarini, inhibitorlar bilan himoyalangan penitsillinlarni yoki ftorxinolonlarni tanlash tavsiya etiladi, chunki bu patologiyada eng ko'p ajratilgan patogen E. coli (ilgari ishlatilgan ampitsillin o'z samarasini yo'qotganligi sababli o'z samarasini yo'qotdi). ampitsillinga chidamli ko'p sonli E, koli shtammlarining paydo bo'lishi).

Kasallikning og'ir holatlarida, agar uning etiologiyasi noaniq bo'lsa va turli patogenlar (pnevmoniya, sepsis va boshqalar) sabab bo'lishi mumkin bo'lsa, bir nechta antimikrobiyal vositalar yordamida shoshilinch antibiotik terapiyasini buyurish kerak. Kelajakda patogenni izolyatsiya qilgandan so'ng, siz monoetiotropik terapiyaga o'tishingiz mumkin. Kombinatsiyalangan etiotrop terapiya, shuningdek, ikki yoki undan ortiq patogenlar birlashganda, mikroorganizmlarning zaif sezgir shtammlari mavjud bo'lganda, antibiotiklar sinergik ta'sir va bakteritsid ta'siri kuchaygan holda birlashtirilganda qo'llaniladi. Antibakterial preparatni samarasizligi sababli almashtirish davolanishning 2-3 to'liq kunidan oldin bo'lishi mumkin, chunki mikroblarga qarshi terapiyaning samaradorligini ushbu muddatdan oldin baholab bo'lmaydi.

Antimikrobiyal vositani tanlashda patologik jarayonning lokalizatsiyasini hisobga olish kerak. Yallig'lanish o'chog'i biologik to'siq (BBB, qon-oftalmik to'siq va boshqalar) orqasida joylashgan bo'lsa, preparat biologik to'siq orqali yaxshi kirib, lezyonda kerakli konsentratsiyani yaratishi kerak. Misol uchun, levomitsetin yoki ko-trimoksazolni odatdagi sutkalik dozada ham qo'llash CSFda mikroblarga qarshi vositaning terapevtik kontsentratsiyasini yaratishga imkon beradi. Penitsillinlar, ftorxinolonlar, uchinchi avlod sefalosporinlari yoki meropenemlarning kerakli konsentratsiyasiga erishish uchun ulardan foydalanish kerak. maksimal dozalar bu dorilar; makrolidlar, amioglikozidlar, birinchi avlod sefalosporinlar va linkosamidlar miya pardalarida yallig'lanish mavjud bo'lganda ham BBB ga yomon kirib boradi.

Shu sababli, yiringli meningitning ayrim qo'zg'atuvchilari ushbu antibiotiklarga nisbatan sezgir bo'lishiga qaramay, ularni yiringli meningitni davolash uchun qo'llash maqsadga muvofiq emas. Bronxit uchun balg'amga yaxshi o'tadigan dorilarni buyurish yaxshiroqdir (masalan, amoksitsillin balg'amda ampitsillinga qaraganda ancha yuqori va barqaror kontsentratsiyalarni hosil qiladi va amioglikozidlar balg'amga etarlicha yaxshi kirmaydi).

Jadval 9-1. Umumiy infektsiyalar uchun empirik antibiotiklar

Jadval 9-2. Jadval uchun qisqartmalar. 9-1

Antibiotiklarning ma'lum turlari

(H) bilan belgilangan dorilar asosan qo'llaniladi yoki neyroxirurgik bemorlarda foydalanish uchun alohida afzalliklarga ega.

Penitsillinlar

Ko'pchilik Pseudomonas aeruginosa ga qarshi samarali emas (hatto eng samarali anti-pseudomonas penitsillinlari ham 3-avlod sefalosporinlariga qaraganda zaifdir).

Og'iz orqali penitsillinlar

Dikloksatsillin

PNC RO stafilokokklarga qarshi eng kuchli hisoblanadi. MUSD uchun IV vankomitsindan foydalaning.

L Kattalar: Ovqatdan oldin har 6 soatda 125-500 mg PO. Bolalar: 12,5-50 mg / kg / d PO har 6 soatda bo'linadi.

Kloksatsillin

Dikloksatsillinga qaraganda kamroq faol. Arzonroq; oshqozonda oziq-ovqat mavjudligi so'rilishiga to'sqinlik qilmaydi.

L Har 6 soatda 250-500 mg PO yoki IM.

H Amoksitsillin + klavulan kislotasi (Augmentin®)

Yaxshi RO preparati. Yaxshi antianaerob va antistafilokokk ta'sirga ega. Oziq-ovqat mahsulotning so'rilishiga ta'sir qilmaydi. Mavjud shakllar jadvalda keltirilgan. 9-3.

L Kattalar: Har 8 soatda 250 yoki 500 mg PO (Eslatma: klavulanat dozasini ikki baravar oshirmaslik uchun tegishli 250 yoki 500 mg tabletkalardan foydalaning). Bolalar: 20-40 mg / kg / kun amoksitsillin har 8 soatda bo'linadi.

Jadval 9-3. Augmentin® ning mavjud shakllari

Ampitsillin va amoksitsillin

Ilgari H. grippi uchun PNC-G o'rniga ishlatilgan, ammo hozirda ajratilgan shtammlar ularga faqat ~65% hollarda sezgir. Siydik yo'llari infektsiyalarida Gram (-) shtammlari uchun samarali bo'lishi mumkin.

Penitsillin G (PNC G)

Streptokokk infektsiyalarini (shu jumladan b-streptokokk) davolash uchun tanlangan dori. Kamchiliklari: 1) ta'sirida parchalanadi me'da shirasi, 2) penitsillinaza tomonidan yo'q qilinadi, 3) sabab bo'ladi allergik reaktsiyalar aholining ~10% da.

L Past doza: 2,4 million dona/kun.
L Katta doza: 24 million dona/kun; da normal funktsiya buyraklar, u kamida har 4 soatda qo'llanilishi mumkin. Bolalar uchun katta doza: 200 000-300 000 birlik / kg / kun.

Nafsillin (Unipen®), oksatsillin (Bactocil®)

Nafsillin va oksatsillin o'xshash. Oksatsillinni qo'llashda neytropeniya kamroq kuzatiladi.

L Kattalar: 1 g IV har 4 soatda (o'rtacha infektsiya); har 4 soatda 2 g gacha (og'ir infektsiya).

Tikartsillin (Ticar®)

L Kattalar: 3 g IV (x2 soat) har 4 soatda (jami 250-300 mg / kg / kun). Eslatma: 5,2-6,5 mEq Na/g ni o'z ichiga oladi. Bolalar (
Tikartsillin + klavulan kislotasi (Timentin®)

Hech qanday maxsus afzalliklarga ega emas. Tikarsillin juda kuchli antipseudomonas dori emas va klavulanat antipsevdomonas faolligini oshirishda ayniqsa foydali emas.

Ta'minlash: 3 g tikarsillin + 0,1 g klavulanat ampulalari.

L 3 g tikarsillin + 0,1 g klavulanat IV har 4-6 soatda (odatda "har 4 soatda 3,1 g IV" deb yoziladi) yoki har 6 soatda 6 + 0,2 g.

Ampitsillin+sulbaktam (Unasin®)

b-laktamaza-musbat H. grippi va S. aureusga qarshi yaxshi dori. Pseudomonas aeruginosa ga qarshi etarli faollikka ega emas.

L Kattalar: 1-3 g ampitsillin IV har 6 soatda (1 g ampitsillin 0,5 g sulbaktam nisbatida ishlab chiqariladi).

Jadval 9-4. Tsefalosporinlarning tasnifi

Tsefalosporinlar

Tsefalosporinlarning guruhlari va individual nomlari jadvalda keltirilgan. 9-4. 4-avlod sefalosporinlaridan faqat sefipim (Maxipime®) Qo'shma Shtatlarda foydalanish uchun tasdiqlangan.

Streptokokklar va pecitsillinaz ishlab chiqaruvchi Staphylococcus aureusga qarshi dori vositalarining keyingi avlodlarining faolligi asta-sekin pasayadi. 3-avlod preparatlari enterobakteriyalarga va ayniqsa chidamli Pseudomonas aeruginosaga qarshi faollikni oshirdi.

Ikkala dori ham enterokokklarga (Strep. faecalis), MICga (minimal inhibitiv kontsentratsiya ≥2 mkg/ml) yoki koagulaza-salbiy stafilokokklarga, penitsillinga chidamli S. pneumoniae va Listeria monocytogenesga nisbatan etarli darajada faollikka ega emas.

Og'iz orqali yuboriladigan sefalosporinlar

Sefradin (Velocef®) va sefaleksin (Keflex®)

Shunga o'xshash dorilar. Stafilokokklarga qarshi zaif ta'sir (o'rniga dikloksatsillinni qo'llash yaxshidir).

Sefaklor (Ceclor®), sefiksim (Suprax®)

Ular o'xshash faoliyatga ega. Ular H. grippiga qarshi yaxshiroq ta'sir qiladi, stafilokokklarga qarshi yomon ta'sir qiladi, lekin avvalgi ikkita doriga qaraganda qimmatroq. Ko'rsatkichlar: PNCga allergiyasi bo'lgan bemorda surunkali indolent sinusit.

Sefpodoksim (Vantin®)

Metitsillinga sezgir stafilokokklar, S. pnevmoniya va H. grippiga qarshi yaxshi faollikka ega.

L Kattalar: teri infektsiyalari uchun 400 mg PO har 12 soatda x 7-14 kun. Asoratlanmagan siydik yo'llari infektsiyalari uchun 100 mg PO har 12 soatda x 7 kunda. Bolalar: da o'tkir otitis media o'rta quloq 10 mg / kg PO har 24 soatda x 5-10 kun.

Ta'minlash: tabletkalar 100 va 200 mg, og'iz suspenziyasi 50 mg/5 ml va 100 mg/5 ml.

Cefdinir (Omnicef®)

Sefpodiksimga o'xshaydi.

L Kattalar: Har 12 soatda 300 mg PO yoki 600 mg PO q.d. Bolalar: Har 12 soatda 7 mg / kg PO yoki har 24 soatda 14 mg / kg PO.

Ta'minlash: kapsulalar 300 mg va suspenziya 125 mg/5 ml.

1-avlod sefalosporinlari

Stafilokokklar va koagulaz-salbiy streptokokklarga qarshi yaxshi faollik. Enterokokklar, koagulaz-salbiy stafilokokklar (istisno: koagulaz-salbiy Staph. epidermatis uchun ishlatilishi mumkin), anaeroblar (istisno: klostridiya uchun ishlatilishi mumkin), H. grippi, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa qarshi zaif ta'sir. E. coli shtammlarining ~75-85% bu dorilarga sezgirligicha qoladi.

N Sefazolin (Ancef®, Kefzol®)

Operatsiyadan oldingi profilaktika uchun yaxshi dori. Miyadagi konsentratsiyaning yuqori darajasi tasdiqlangan. CSFga yomon kirib boradi (shuning uchun meningit uchun mos emas). Boshqa sefalosporinlarga nisbatan afzalliklari: yuqori plazma kontsentratsiyasiga erishiladi (80 mkg / ml), uzoq vaqt yarim yemirilish davri (1,8 soat) (har 8 soatda kiritilishi mumkin).

L Kattalar: 1 g IV har 8 soatda Bolalar: 0-7 kun → 40 mg / kg / kun har 12 soatda bo'lingan; chaqaloqlar → 60 mg / kg / kun har 8 soatda bo'linadi; bolalar → 80 mg / kg / kun har 6 soatda bo'linadi.

Sefapirin (Cefadyl®), sefalotin (Keflin®), sefradin (Velocef®)

Ushbu uchta dori aslida bir-birini almashtiradi.

L Bypass operatsiyasi uchun: 25 mg/kg (1 g gacha) tomir ichiga operatsiyadan oldin va undan keyin 6 soat o'tgach.

L Umumiy foydalanish uchun: 10-20 mg/kg tomir ichiga har 6 soatda yuboriladi.

2-avlod sefalosporinlari

Ular B. fragils va Gram (-) tayoqchalarga nisbatan biroz kattaroq faollikka ega. 3-avlod preparatlari kabi H. grippiga qarshi yaxshi emas. Pseudomonas aeruginosa va ko'pgina enterobakterlarga nisbatan zaif faollik. Dori vositalarining hech biri markaziy asab tizimiga etarli miqdorda kirmaydi (hatto bu guruhdagi eng yaxshi sefuroksim ham u erga yomon kirib boradi). Ushbu guruhdagi dorilarning hech biri endi meningitni davolash uchun tavsiya etilmaydi.

Sefuroksim (Zinacef®)

L 75 mg/kg tomir ichiga har 8 soatda (har 8 soatda tomir ichiga 1,5 g gacha).

3-avlod sefalosporinlari

Ular E. coli, Klebsiella va Proteusga qarshi aminoglikozidlarga teng faollikka ega. Faqat seftazidim Pseudomonas aeruginosa ga nisbatan etarli darajada faollikka ega. "Jiddiy" infektsiyalar uchun yaxshi dorilar (masalan, meningit, endokardit yoki osteomielit). PD: diareya (psevdomembranoz kolit), qon ketish diatezi, superinfektsiyalarning rivojlanishi (Enterobacter, chidamli Pseudomonas aeruginosa, enterokokklar, zamburug'lar).

N Seftazidim (Fortaz®)

Nozokomial infektsiyalar uchun samarali. Biri eng yaxshi dorilar Pseudomonas aeruginosa infektsiyasini davolash uchun (katta dozalar yaxshi muhosaba qilinadi). Stafilokokklarga qarshi etarli faollikka ega emas. Markaziy asab tizimiga yaxshi kirib boradi. PD: uzoq muddatli foydalanish bilan neytropeniya rivojlanishi mumkin (masalan, osteomielitni davolashda).

L Kattalar: 1-2 g IV yoki IM har 6-8 soatda (hayot uchun xavfli bo'lmagan infektsiyalar uchun, har 8 soatda 1 g). Bolalar: 0-4 hafta → 60 mg / kg / kun har 12 soatda bo'linadi; bolalar → 150 mg / kg / kun har 8 soatda bo'linadi (maksimal 6 g / kun).

N Seftriakson (Rocefin®)

CSFga yaxshi kirib boradi; markaziy asab tizimining infektsiyalari uchun ishlatiladi, shuningdek kech bosqich Lyme kasalligi. Uzoq yarimparchalanish davri har 12-24 soatda yuborish imkonini beradi.Ko'pchilik sefalosporinlardan farqli o'laroq, chiqarilishi ko'p jihatdan jigarga bog'liq, shuning uchun buyrak etishmovchiligida uni bir xil dozada qo'llash mumkin. Aminoglikozidlar bilan sinergizmga ega. PD: safroning qalinlashishiga olib kelishi mumkin.

L Kattalar: Kuniga bir marta 1 g iv (har 12 soatda kiritilishi mumkin). Umumiy sutkalik doza Bolalar (meningitni davolash uchun): Boshlang'ich doza sutkada 75 mg/kg, so'ngra har 12 soatda bo'lingan holda 100 mg/kg/kun.

Sefotaksim (Claforan®)

L Kattalar: 1 g dan har 8-12 soatda (asoratlanmagan o'rtacha infektsiyalar uchun) har 4 soatda 2 g gacha (hayot uchun xavfli infektsiyalar uchun). Bolalar: meningitni davolash uchun: har 6 soatda 50 mg / kg tomir ichiga; boshqa barcha kasalliklar: 0-7 kunlik, har 12 soatda 50 mg / kg tomir ichiga yuborish; 7 kundan ortiq: har 12 soatda 50 mg / kg.

Moxalactam (Moxam®)

Anaerob infektsiyalarni, shu jumladan markaziy asab tizimini davolash uchun ajoyib dori. Umumiy foydalanish qon ivishi bilan bog'liq muammolar bilan cheklangan, ammo bu faqat juda yuqori dozalarda kuzatiladi; shuning uchun og'ir anaerob infektsiyalarni davolashda preparatni ehtiyotkorlik bilan ishlatish kerak. PD: Haddan tashqari dozalarda qo'llanilganda moksalaktam jigarda protrombin ishlab chiqarishni bostiradi (gipotrombinemiyaning oldini olish uchun K vitamini haftasiga 10 mg buyuriladi) va kattalarda >4 g/d x >3 d dozada trombotsitlar disfunktsiyasini keltirib chiqaradi (koagulyatsiya monitoringi). parametrlar ushbu dozalar va muddatlar oshib ketganda talab qilinadi).

L Kattalar: 1 g dan har 8 soatda IV dan har 4 soatda 2 g gacha (yuqoridagi PDga qarang). Bolalar: 0-7 kunlik yoshda, har 12 soatda 50 mg / kg tomir ichiga yuborish; 7 kundan ortiq: har 8 soatda 50 mg / kg.

Makrolidlar, vankomitsin, xloramfenikol

N Vankomitsin®

Stafilokokk infektsiyasi uchun tanlangan preparat MUZS bo'lgan hollarda (agar bo'lmasa, unda eng yaxshi natijalar PUSP dan foydalanganda) yoki bemorda PNC yoki uning hosilalariga alerjisi bo'lsa. Staphylococcus aureus ga chidamli infektsiyani davolashda turli dorilar, qo'shimcha rifampin talab qilinishi mumkin. G (-) organizmlarga nisbatan zaif ta'sir. Uzoq yarim umr.

L Kattalar: Og'ir infektsiyalar uchun har 8 soatda 1 g iv dan boshlang.20-40 mkg/kg cho'qqi kontsentratsiyasiga erishing (toksiklik >50; ototoksiklik va nefrotoksiklik, odatda qaytarilmas, eng yuqori konsentrasiyalarda >200 mkg/kg sodir bo'ladi) va minimal konsentratsiya 5-10 (agar >10 bo'lsa toksik).

Psevdomembranoz kolit uchun PO dozasi: 125 mg PO qid 7 dan 10 kungacha (ba'zi manbalar uzoqroq davolanishni tavsiya qiladi, ammo bu shart emas).

Bolalar: 0-7 kunlik yoshda, har 12 soatda 50 mg / kg / kun bo'linadi; 7 kundan ortiq: → har 12 soatda bo'lingan 45 mg / kg / kun.

Klindamitsin (Cleocin®)

Gram (+) kokklarga (oshqozon-ichak traktidan yaxshi so'riladi, RO davolash uchun ishlatilishi mumkin, CSFga yomon kiradi), anaeroblarga, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii ga qarshi samarali. Ko'pgina patogenlarga qarshi bakteriostatik (lekin bakteritsid emas) ta'sirga ega, shuning uchun kamdan-kam hollarda yolg'iz qo'llaniladi (stafilokokk yara infektsiyalarini RO davolashda rifampin bilan birgalikda ishlatilishi mumkin).

L PO: Har 6 soatda 150-450 mg IV yoki IM: har 8 soatda 150-900 mg.

Ta'minlash: 75, 160 va 300 mg kapsulalar.

Xloramfenikol (Xloromitsetin®)

Gram (+) va Gram (-) kokklarga qarshi samarali. CSFga yaxshi kirib boradi (hatto yallig'lanmagan membranalar bilan ham). RO shaklini AQShda olish qiyin.

L Kattalar: PO: har 6 soatda 250-750 mg (bu shaklni topish juda qiyin bo'lishi mumkin bepul sotish AQShda). IV: 50 mg / kg / kun har 6 soatda bo'linadi. Bolalar: 0-7 d → 25 mg / kg / d PO yoki kuniga bir marta IV. Chaqaloqlar → 50 mg/kg/d PO yoki IV har 12 soatda bo'linadi Bolalar (meningit uchun) → 100 mg/kg/d IV har 6 soatda bo'linadi.

Aminoglikozidlar

Vena ichiga yuborilganda, faqat amikasin CSFga etarli miqdorda kiradi (va keyin faqat membranalarning yallig'lanishi mavjud bo'lganda). Har qanday infektsiya uchun monoterapiya etarli emas. Ular stafilokokklar va Gram (-) tayoqchalari, shu jumladan sezgir Pseudomonas aeruginosa bilan kurashish uchun yaxshi qo'shimcha dorilar. Streptokokklarga qarshi samaradorlik etarli emas. Barcha dorilar oto- va nefrotoksik ta'sirga ega, ammo ular odatda uzoq muddatli (8 kundan ortiq) foydalanish bilan kuzatiladi. Ular b-laktamlarga qaraganda tezroq ta'sirga ega, shuning uchun ular bilan sepsisni davolashni boshlashingiz mumkin, keyin ~ 2-3 kundan keyin sefalosporinlarga o'ting. Ishqoriy muhitda faollik kuchayadi va kislotali muhitda, shuningdek, yiring va / yoki anaeroblar mavjud bo'lganda kamayadi (shuning uchun yara infektsiyasini davolash uchun samarasiz bo'lishi mumkin; ftorxinolonlar bu maqsadda samaraliroq bo'lishi mumkin).

Dozalar ideal tana vazniga asoslanadi. 3-qabul qilingandan so'ng, preparatning qondagi darajasini aniqlash va dozani sozlash kerak. Buyrak etishmovchiligi bo'lsa, barcha dorilarning dozalarini kamaytirish kerak.

Gentamitsin (Garamitsin®)

L Kattalar: buyrak funktsiyasi normal bo'lsa, boshlang'ich doza 2 mg/kg iv, so'ngra har 8 soatda 1-1,6 mg/kg parvarishlash dozalari Dori darajasini kuzatib boring (kerakli maksimal daraja >4 mkg/ml, min - Endolumbar yuborish: 4 mg har 12 soatda

Tobramitsin (Nebcin®)

Pseudomonas aeruginosa davolash uchun eng yaxshi aminoglikozid (lekin seftazidim kabi yaxshi emas).

L Kattalar: buyrak funktsiyasi normal bo'lsa, boshlang'ich doza 2 mg / kg IV, so'ngra har 8 soatda 1-1,6 mg / kg ni tashkil qiladi. istalgan maksimal daraja 7,5-10 µg/ml, min -
Amikasin

Gentamitsin va tobramitsinga qaraganda Gram(-) tayoqchalarga nisbatan faolroq.

L Kattalar: buyrak funktsiyasi normal bo'lsa, 15 mg / kg / kun IV, har 8 soatda bo'linadi. 60 litrdan ortiq yosh uchun, bir xil dozada, lekin har 12 soatda. Dori darajasini kuzatib boring va sozlang (kerakli maksimal daraja 15-30 mkg / ml ) .

Sulfanilamidlar

Trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)

Eslatma: buyrak etishmovchiligi bo'lsa, dozani kamaytirish kerak (qo'llash usulidan qat'i nazar). Siydik yo'li infektsiyasining uzoq muddatli, past dozali terapiyasi uchun samarali (masalan, doimiy siydik kateteri bo'lgan bemorda).

L Kattalar: siydik yo'llari infektsiyasi uchun, har 12 soatda 1 marta ikki marta (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO. suspenziya 5 ml (1 choy qoshiqda) 40 mg TMP + 200 mg SMZ o'z ichiga oladi; shuning uchun ekvivalent doza har 12 soatda 20 ml ni tashkil qiladi Maksimal sutkalik doza: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.

L Bolalar: siydik yo'llari infektsiyasi va otit ommaviy axborot vositalari uchun, har 12 soatda 8-10 mg / kg / d TMP PO.

L IV (yosh uchun emas, har 5 ml 80 mg TMP + 400 mg SMZ o'z ichiga oladi; uni 125 ml 5% glyukoza eritmasida aralashtirish kerak (agar AOK qilingan suyuqlik hajmida cheklov bo'lsa, u holda 75 ml dan foydalanish mumkin) , lekin bir vaqtning o'zida kiritish x2 soat bo'lishi kerak.Doza TMP tarkibiga qarab belgilanadi.Og'ir siydik yo'llari infektsiyasi uchun: 8-10 mg / kg / kun (maksimal 60 ml / kun), har 6, 8 ga bo'linadi. yoki sizning xohishingiz bo'yicha 12 soat x14 kun Pneumocystis carinii sabab bo'lgan pnevmoniya uchun (OITS bilan og'rigan bemorlarda pentamidin tanlab olinadi): 15-20 mg/kg/kun 6 yoki 8 soatda x ≤14 kunga bo'linadi.

Karbapenemlar

Hozirgi vaqtda mavjud bo'lgan yagona dori bu tienamitsindir. Nefrotoksiklikni kamaytirish uchun u imipenem shaklida (tienamitsinning silastatin bilan birikmasi, buyrak fermenti inhibitori) beriladi.

N Imipenem-silastatin (Primaxin®)

Eng keng ta'sir doirasiga ega AB. Umumiy foydalanish uchun yaxshi dori, lekin CSFga yaxshi kirmaydi. Anaeroblarga qarshi juda yaxshi faollik. MUUS, MUX, psevdomonas bo'lmagan yoki korinebakteriyalar holatlarida foydalanilganda ba'zi muammolar. Ba'zi qarshilik paydo bo'lganligi sababli, chidamli shtammlarni tanlashning oldini olish uchun faqat chindan ham kerak bo'lganda foydalanish tavsiya etiladi.

PD: DIQQAT: Tutilishlar imipenem-silastatinning ma'lum yon ta'siri bo'lib, buyrak funktsiyasi buzilgan bemorlarda preparatning katta dozalari qo'llanganda (dozani kamaytirish zarur bo'lgan hollarda) sodir bo'lgan. Ko'tarilgan xavf tutilish chegarasi pasaygan bemorlarda paydo bo'lishi mumkin. C. difficile sabab bo'lgan enterokolit paydo bo'lishi mumkin. PNC hosilalari yoki sefalosporinlar bilan birlashtirilmasligi kerak.

L Kattalar: 0,5-1 g IV x 30 daqiqada har 6 soatda (ba'zi noodatiy holatlar bundan mustasno, tutilish xavfini kamaytirish uchun 6 soat davomida 500 mg dan oshmasligi kerak). Bolalar: 0-7 kun → har 12 soatda 50 mg / kg / kun. 3 yoshda → 60 mg / kg / kun IV har 6 soatda bo'linadi.

Monobaktamlar

Aztreonam (Azactam®)

Foyda unchalik katta emas. Ta'sir spektri gentamitsinga o'xshaydi, ammo toksikligi kamroq. Faqat aerob Gram (-) turlarini bostiradi, ko'pincha b-laktamga chidamli enterobakteriyalarga qarshi samarali. Pseudomonas aeruginosa ga nisbatan o'rtacha ta'sir (∼ b-laktam AB + aminoglikozid birikmasi sifatida).

Ftorxinolonlar

Juda yaxshi samaradorlik H. grippi, Bramhamelle, enterobakteriyalar, Gram (-) tayoqchalarga qarshi. Pseudomonas aeruginosa, koagulaz-musbat stafilokokklarga qarshi juda yaxshi. Streptokokklarga (masalan, pnevmokokk meningit), MUZS, MUKSga nisbatan ishonchsiz. Keksa odamlar uchun tavsiya etilmaydi
Siprofloksatsin (Cipro®)

Siprofloksatsin proto-psevdomonas ta'siriga ega bo'lsa-da, uning yolg'iz qo'llanilishi pseudomonas yumshoq to'qimalar infektsiyalari (masalan, yara infektsiyasi) uchun etarli emas. Antatsidlar (masalan, Maalox®), sukralfat (Karafat®) yoki vitaminlar va minerallar kabi dorilarni bir vaqtda qo'llash paytida PO yuborish paytida so'rilishi ↓. Agar ushbu dorilar siprofloksatsindan 6 soat oldin yoki 2 soatdan keyin berilsa, bu ta'sirlardan qochish mumkin. Ranitidin preparatning biologik mavjudligiga ta'sir qilmaydi. Siprofloksasin teofillinning yarimparchalanish davrini oshiradi va uning miqdori oshishiga olib kelishi mumkin.

L Har 12 soatda 500 mg PO (og'ir infektsiya uchun: har 12 soatda 750 mg PO). IV: har 12 soatda 400 mg IV (x60 min. yuboring). RO foydalanish mumkin bo'lmagan hollar bundan mustasno (samaradorlik bir xil, ammo IV shakli qimmatroq) ko'proq ma'qul. Ta'minlash: 250, 500 va 750 mg tabletkalar.

Ofloksatsin (Floxin®)

Siprofloksatsinga o'xshash. L Har 12 soatda 400 mg PO.

Grinberg. Neyroxirurgiya

Mavjud infektsiyani yo'q qilish uchun ishlatiladi. Ratsional antibiotik terapiyasi ajratilgan madaniyatning sezgirligiga asoslangan dorilarni tanlashni o'z ichiga oladi. Ba'zida infektsiyaning qo'zg'atuvchisini darhol aniqlash mumkin emas va antibiotiklarni tanlash qarorga bog'liq. U ma'lum bir kuzatuvga, aniqrog'i, bakteriologik tarixga (masalan, oldingi siydik yo'llarining infektsiyasi) yoki infektsiya manbasiga (oshqozon yarasi yoki teshilgan divertikulit) asoslanadi.

Empirik antibiotik terapiyasi bakterial madaniyatning sezgirligini aniqlagandan so'ng darhol maxsus antibiotik terapiyasi bilan almashtirilishi kerak, ayniqsa infektsiya empirik terapiyaga javob bermasa.

Maqsad profilaktik foydalanish Antibiotiklar operatsiyadan keyingi davrda yuzaki va chuqur yara infektsiyalarining oldini olishga xizmat qiladi. Kesishdan oldin 1 soat ichida berilgan antibiotikning bir dozasi toza ifloslangan va ifloslangan yaralarda yara infektsiyasi xavfini kamaytirishi aniqlandi.

Jarrohlik jarohatlarining tasnifi

• Toza - ko'krak biopsiyasi; , atravmatik operatsiya qilingan
• Sof ifloslangan - oshqozon-ichak trakti, siydik pufagi, ginekologik organlarda. Qo'pol ifloslanish yo'q, minimal travmatik texnika
• Kontaminatsiyalangan - teshilgan, yo'g'on ichak rezeksiyasi va divertikulit uchun kolektomiya, teshilgan ichak yarasi, ichi bo'sh organning teshilishi bilan travma.
• Nopok - travmatik yaralar, 72 soatlik kuyishlar, yo'g'on ichakning erkin teshilishi

Mexanik ichakni tayyorlash, og'iz orqali va tomir ichiga antibiotiklardan tashqari, operatsiyadan keyingi yara infektsiyasi xavfini kamaytiradi. rejalashtirilgan operatsiyalar yoqilgan yo'g'on ichak. Uzoq muddatli jarrohlik aralashuvlar paytida to'qimalarda ularning etarli darajasini doimiy ravishda ushlab turish uchun qisqa muddatli yarimparchalanish davriga ega bo'lgan antibiotiklar bilan takroriy empirik terapiya zarur. Antibiotikni tanlash aralashuv amalga oshiriladigan organga bog'liq. Antibiotik profilaktikasi 2, 3 va 4-darajali jarrohlik jarohatlari, shuningdek protezlar, sintetik to'r yoki tomir greftlari yordamida 1-darajali yaralar uchun standart amaliyotdir. 1-darajali jarohatlarda antibiotiklarning foydasi haqida hech qanday dalil yo'q bo'lsa-da, empirik antibiotiklardan foydalanishning potentsial foydasi zarardan ustun ekanligi aniqlangan. mumkin bo'lgan rivojlanish sintetik protez mavjudligida yara infektsiyasi.

Muayyan umumiy jarrohlik muolajalar uchun profilaktik empirik antibiotiklar sxemalari

• Elektiv xoletsistektomiya - birinchi avlod sefalosporinlari (Gram +/-)
• Xoletsistektomiya uchun o'tkir xoletsistit- ikkinchi yoki uchinchi avlod sefalosporinlari (gram -)
• Oshqozon va ingichka ichak proksimalida jarrohlik aralashuvlar - ikkinchi avlod sefalosporinlari (Gram + va og'iz anaeroblari)
• Ingichka va yo'g'on ichakning pastki qismidagi jarrohlik aralashuvlar - ampitsillin/amikasin/metronidazol yoki ikkinchi avlod sefalosporinlari (gramm va anaeroblar)
• Endoprotez yordamida churrani tuzatish - birinchi avlod sefalosporinlari (Gram + Staphylococcus aureus)

Maqolani tayyorladi va tahrir qildi: jarroh

Iqtibos uchun: Nonikov V.E. Jamiyat tomonidan sotib olingan pnevmoniya: empirik antibakterial terapiya // Ko'krak saratoni. 2003 yil. № 22. S. 1268

Markaziy klinik shifoxona Rossiya Prezidentining MC UD, Moskva

P Neymoniya eng keng tarqalgan kasalliklardan biri bo'lib, rivojlangan mamlakatlarda o'lim ko'rsatkichlari tarkibida 4-5 o'rinlarni egallaydi. Pnevmoniyadan o'lim darajasi 2-5% ni tashkil qiladi, keksalarda va 15-20% gacha ko'tariladi. qarilik. Asos samarali davolash pnevmoniya antibakterial kimyoterapiyadan kelib chiqadi va preparatni tanlashda kasallikning tabiati haqida to'g'ri qaror qabul qilish hal qiluvchi ahamiyatga ega.

Pnevmoniyani kasalxona devorlaridan tashqarida rivojlangan jamiyat tomonidan kelib chiqqan pnevmoniyaga va nozokomial yoki kasalxonadan kelib chiqqan pnevmoniyaga sof pragmatik farqlash keng tarqaldi. Pnevmoniyaning bunday shartli bo'linishi shunga qaramay oqlanadi, chunki ularning etiologik agentlari farqlanadi. Shifokor anamnezni to'plagandan so'ng darhol pnevmoniyaning rivojlanish joyi to'g'risida qaror qabul qilishi va shuning uchun to'g'riroq tanlov qilishi mumkin. antibakterial vosita.

Etiologik diagnostika, klinik holatlar va ularni tahlil qilish

Jamiyat tomonidan orttirilgan pnevmoniya odatda pnevmokokklar, streptokokklar va Haemophilus influenzae tomonidan qo'zg'atiladi. So'nggi yillarda legionellalar, mikoplazmalar, xlamidiyalar va pnevmosistlar kabi qo'zg'atuvchilarning epidemiologik ahamiyati oshdi. Yoshlarda pnevmoniya ko'pincha monoinfektsiyadan, 60 yoshdan oshgan odamlarda esa patogenlar assotsiatsiyasidan kelib chiqadi, ularning 3/4 qismi gramm-musbat va gramm-manfiy floraning kombinatsiyasi bilan ifodalanadi.

Gerontologik muassasalarda bo'lgan yoki yaqinda kasalxonadan chiqarilgan shaxslarda stafilokokklar va gramm-manfiy tayoqchalar keltirib chiqaradigan pnevmoniya ehtimoli ortadi.

Patogenni aniqlash uchun u an'anaviy tarzda amalga oshiriladi balg'amni bakteriologik tekshirish . Eng ishonchli ma'lumotlar - davolash boshlanishidan oldin olingan balg'am madaniyati. Bakteriologik tadqiqot vaqt talab etadi va uning natijalarini 3-4 kun ichida olish mumkin. Indikativ usul - bu Gram bo'yoq bilan bo'yalgan balg'am smearining mikroskopiyasi. Bu usul odatda mavjud, ko'p vaqt talab qilmaydi va antibiotikni tanlashda yordam berishi mumkin. Kontaminatsiyani oldini olish uchun og'izni yuvgandan so'ng, balg'amni steril idishga solib, balg'am ajratilgandan keyin 2 soat ichida muhitda madaniyatni o'tkazish kerak.

Izolyatsiya qilingan mikrofloraning antibiotiklarga sezgirligini aniqlash, ayniqsa, dastlabki terapiya samarasiz bo'lgan hollarda shifokor uchun yaxshi yordam bo'lishi mumkin. Bakteriologik tekshiruv natijalari avvalgi antibakterial terapiya bilan buzilishi mumkin. Virusli, xlamidiyali, mikoplazma va legionella pnevmoniyalarining etiologik dekodlanishi uchun odatda madaniy bo'lmagan usullar qo'llaniladi. Ushbu patogenlarga o'ziga xos antikorlar bilvosita immunofloressensiya reaktsiyasi (IRIF), komplementni fiksatsiya reaktsiyasi (CFR) yoki zamonaviyroq usullar - Elishay testi (o'ziga xos antikorlarni aniqlash) yordamida aniqlanadi. IgM sinflari, IgG, IgA mikoplazma va xlamidiyaga). Dalil - juftlashgan sarumlarda (RSC va RNIF yordamida) antikor titrlarining 4 baravar oshishi yoki o'ziga xos antikorlarning titrlarini bir marta aniqlash. IgM klassi(ELISA testi). Hozirgi vaqtda siydikda legionella, pnevmokokk va Haemophilus influenzae antijenlarini aniqlash uchun to'plamlar ishlab chiqarilmoqda. Afsuski, bu tezkor diagnostika usullari qimmat.

Ta'kidlash odatiy holdir pnevmoniya ko'pincha ma'lum agentlardan kelib chiqadigan bir qator klinik holatlar. Shaxslarda yosh , yuklanmagan birga keladigan kasalliklar, pnevmoniya ko'pincha pnevmokokklar, mikoplazmalar va xlamidiyalardan kelib chiqadi. 60 yoshdan oshgan shaxslarda Pnevmoniya bo'lsa, odatda balg'amdan pnevmokokklar va Haemophilus influenzae ajratiladi. Avvalgi o'pka-yurak kasalliklarida, ayniqsa surunkali obstruktiv o'pka kasalligi bilan og'riganlarda, pnevmokokklar, Haemophilus influenzae va Moraxella bo'lishi mumkin. Pnevmoniya rivojlanishi ARVI ning oilaviy epidemiyasi kontekstida nafaqat kasallikning virusli tabiati, balki mikoplazma va xlamidiya kabi agentlar haqida ham tashvishli. Qushlar bilan aloqada yuqori ehtimollik xlamidiya infektsiyasi. Yuqori lob pnevmoniyasining mavjudligi sil kasalligi bilan og'rigan bemorlar bilan mumkin bo'lgan aloqalarni aniqlashni va ushbu o'ziga xos infektsiyani istisno qilishni talab qiladi. Aspiratsiya sindromida anaeroblar ko'pincha pnevmoniyaga sabab bo'ladi. Alkogolizmda Klebsiella va boshqa grammusbat tayoqchalar keltirib chiqaradigan pnevmoniya tez-tez rivojlanadi. Giyohvandlar ko'pincha o'pka tuberkulyozi, stafilokokk va anaerob pnevmoniya bilan kasallanadi. OIV bilan kasallanganlar uchun Pnevmokist pnevmoniyasi va mikobakterioz xarakterlidir. Uzoq muddatli immobilizatsiya qilingan bemorlarda (insult, son suyagi sinishi) pnevmoniya ko'pincha streptokokklar, stafilokokklar va grammusbat tayoqchalar tufayli yuzaga keladi.

2003 yil voqealari ilgari muhim ahamiyatga ega bo'lmagan agentlar keltirib chiqaradigan epidemiya epidemiyalarining rivojlanishi mumkinligini ko'rsatdi.

Klinik ma'lumotlar

Pnevmoniya diagnostikasi odatda isitmaning febril va subfebril darajaga ko'tarilishi, yo'tal (odatda balg'am chiqishi bilan) kabi belgilarga asoslanadi. Sovuq, plevra og'rig'i va nafas qisilishi kamroq uchraydi. Da lobar pnevmoniya o'pka to'qimalarining konsolidatsiyasi belgilari aniqlanadi - perkussiya tovushining qisqarishi, bronxial nafas olish, kuchayishi. ovoz titrashi. Ko'pincha auskultatsiya mahalliy nozik toshmalar yoki krepitusning xarakterli hodisasini ko'rsatadi. Keksa va keksa odamlarda pnevmoniyaning klassik ko'rinishlari bo'lmasligi mumkin. Isitma, hipotermiya, chalkashlik, nafas qisilishi (yoki bu belgilarning kombinatsiyasi) paydo bo'lishi mumkin.

Bemorlarni tekshirishda xavfli alomatlarni diqqat bilan qayd etish kerak: nafas qisilishi, gipotenziya, oliguriya, og'ir bradikardiya / taxikardiya, tartibsizlik. Septik o'choqlarning mavjudligi tashxis va davolash xarakterini sezilarli darajada o'zgartiradi: meningit, miya xo'ppozi, artrit, perikardit, endokardit, peritonit, plevral empiema.

Ekstrapulmoner ko'rinishlar kasallikning tabiatini tushunishga yordam beradi. Demak, bullyoz otit va polimorf eritema mikoplazmozga, tuberkulozda eritema tuguniga, retinitga xosdir. sitomegalovirus infektsiyasi va toksoplazmoz, teri toshmasi qizamiq va suvchechakda keng tarqalgan.

Diagnostikaning ob'ektiv mezonlari

Dalil - bu Rentgen tekshiruvi , unda aniqlangan patologiya ma'lum patogenlarga xos bo'lishi mumkin (1-jadval). Infiltrativ o'zgarishlar lobar va multilobar bo'lishi mumkin, bu bakterial pnevmoniya (jumladan, pnevmokokk, legionellalar, anaeroblar, zamburug'lar keltirib chiqaradigan) va mikobakteriozlar, shu jumladan o'pka tuberkulyoziga xosdir. Diffuz ikki tomonlama infiltratsiya gripp virusi, pnevmokokk, stafilokokk, legionella kabi patogenlar uchun xosdir. Fokal va multifokal infiltratsiya bir hil (pnevmokokk, legionella) yoki bir jinsli (stafilokokk, viruslar, mikoplazma) bo'lishi mumkin. Infiltrativ va interstitsial o'zgarishlarning kombinatsiyasi virusli, mikoplazma va pnevmokistik xarakterdagi pnevmoniyaga xosdir. Interstitsial o'zgarishlar miliar (mikobakteriya tuberkulyozi, salmonellalar, zamburug'lar) yoki retikulyar (viruslar, pnevmokist, mikoplazma, xlamidiya) bo'lishi mumkin. Limfadenopatiya bilan birgalikda infiltrativ yoki interstitsial o'zgarishlarning kombinatsiyasi zamburug'lar, mikoplazma, xlamidiya, qizamiq va suvchechak viruslari keltirib chiqaradigan o'pka tuberkulyozi va pnevmoniya uchun juda xosdir. Biroq, pnevmoniya bilan rentgenografik o'zgarishlar bo'lmasligi mumkin. Bu kasallikning eng boshida, suvsizlanish, og'ir neytropeniya, shuningdek, kasallikning pnevmokist etiologiyasi bilan sodir bo'ladi.

O'pka rentgenogrammasi xo'ppoz shakllanishi va ekssudativ plevrit kabi asoratlarni aniqlaydi. Kompyuter tomografiyasi O'pkaning KT tekshiruvi faqat differentsial tashxis qo'yilganda (agar an'anaviy rentgenografiya ma'lumotga ega bo'lmasa) va aniqroq baholash uchun asoslanadi. mumkin bo'lgan asoratlar. KT standart rentgenografiya hali ko'rsatilmagan bo'lsa, erta infiltrativ va interstitsial o'zgarishlarni aniqlash imkonini beradi. Bo'shliqlar, limfadenopatiya, plevral efüzyon va multifokal o'zgarishlar aniq aniqlanadi.

Oddiy ma'lumotlar leykotsitlar formulasini o'rganish , 10,0x1000/ml dan ortiq leykotsitozni aniqlash, leykotsitlar formulasining chapga siljishi, neytrofillarning toksik donadorligi.

Pnevmoniyaning taniqli asoratlari (plevrit, xo'ppoz shakllanishi, nafas olish etishmovchiligi, o'tkir qon tomir etishmovchiligi, miokardit, o'tkir). buyrak etishmovchiligi) hozirgi vaqtda to'ldirilishi mumkin. Ba'zi bemorlarda bakteriemiya mavjud (ya'ni etiologik tashxisni qon madaniyati bilan tasdiqlash mumkin). Ko'pincha bu qizg'in isitma va titroq bilan sodir bo'ladi.

Klinik amaliyotda quyidagi klinik belgilarni o'z ichiga olgan og'ir pnevmoniyani ajratish muhimdir:

Ikki tomonlama, multilobar yoki xo'ppoz pnevmoniya;

Jarayonning tez rivojlanishi (kuzatishdan keyin 48 soat ichida infiltratsiya zonasini 50% yoki undan ko'proqqa oshirish);

Og'ir nafas olish etishmovchiligi;

Pressor aminlarini qo'llashni talab qiluvchi og'ir qon tomir etishmovchiligi;

4,0 dan kam leykopeniya yoki 20,0x1000/mkl dan ortiq giperleykotsitoz, yetilmagan neytrofillar soni 10% dan ortiq;

Oliguriya yoki o'tkir buyrak etishmovchiligining namoyon bo'lishi.

Pnevmoniyaning og'ir holatlarida ko'pincha infektsion-toksik shok, distress sindromi, tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiya sindromi va ko'p a'zolar etishmovchiligi kabi hayot uchun xavfli ko'rinishlar tashxis qilinadi.

Antibakterial terapiya

Shifokor klinik vaziyatni (epidemiologik, klinik va radiologik xususiyatlar, oldingi kasalliklar, xavf omillari) etiologik omil bo'yicha laboratoriya ma'lumotlarini olishdan ancha oldinroq baholay olishi muhimdir. Zamonaviy klinik shifoxona sharoitida ham pnevmoniya bilan og'rigan bemorlarning faqat yarmi etiologiyani ishonchli tarzda aniqlashi mumkin va etiologik tashxis 10-14 kungacha davom etishi mumkin (qon madaniyatini ajratish yoki juftlashgan sarumlarda antikorlarni aniqlash uchun maksimal vaqt). ). Shuning uchun birinchi darajali antibiotikni tanlash deyarli har doim empirik tarzda amalga oshiriladi. Shifokor allergiya tarixini, epidemiologik va klinik holatini, antibiotikning ta'sir doirasini bilish asosida qaror qabul qiladi.

Pnevmokokklar keltirib chiqaradigan pnevmoniyani davolash uchun, penitsillinlar Va aminopenitsillinlar (ampitsillin, amoksitsillin). Hujayra ichidagi agentlarni bostirish uchun optimal antibiotiklar - legionella, mikoplazma, xlamidiya. makrolidlar (eritromitsin, josamitsin, klaritromitsin, midekamitsin, roksitromitsin, spiramitsin) va azalidlar (azitromitsin). Makrolidlar, shuningdek, b-laktam preparatlariga allergiyasi bo'lgan odamlarda streptokokk (pnevmokokk) infektsiyalarini davolash uchun muqobil dorilardir. Makrolidlar bilan bir xil ko'rsatkichlar uchun tetratsiklinlar (doksisiklin) buyurilishi mumkin, ammo gramm-musbat floraning ushbu preparatga tez-tez qarshiligini hisobga olish kerak.

Agar pnevmoniyaning sababi aralash flora deb taxmin qilish mumkin bo'lsa, kuchaytirilgan aminopenitsillinlarni (amoksitsillin / klavulanat, ampitsillin / sulbaktam) yoki uchinchi avlod sefalosporinlarini (sefotaksim, seftriakson) qo'llash mantiqan to'g'ri keladi.

Stafilokokk infektsiyasini bostirish uchun amoksitsillin/klavulanat va ftorxinolonlar (ofloksatsin, siprofloksatsin) qo'llanilishi mumkin. B-laktam antibiotiklari va ftorxinolonlarning kombinatsiyasi qabul qilinadi. Stafilokokklarning metitsillinga chidamli shtammlari odatda vankomitsindan past.

Gram-manfiy mikroorganizmlar keltirib chiqaradigan pnevmoniyani davolashda, aminoglikozidlar (gentamitsin, amikasin) va ftorxinolonlar . Og'ir holatlarda aminoglikozidlarning ftorxinolonlar bilan kombinatsiyasini qo'llash mumkin. Pseudomonas aeruginosa va boshqa ko'p dori-darmonlarga chidamli mikroorganizmlar keltirib chiqaradigan pnevmoniyani davolashda alohida qiyinchiliklar paydo bo'lishi mumkin. Odatda, antipsevdomonal sefalosporinlar (seftazidim), to'rtinchi avlod sefalosporinlari (sefepim), karbapenemlar (meropenem) yoki ushbu antibiotiklarning ftorxinolonlar yoki aminoglikozidlar bilan birikmalari buyuriladi.

Ko'pincha aspiratsion pnevmoniya uchun mas'ul bo'lgan anaerob floraga nisbatan ular faoldir metronidazol, klindamitsin, sefepim, karbapenemlar . Pneumocystis pnevmoniyasini ko-trimoksazol (Biseptol) bilan davolash yaxshidir.

Og'ir pnevmoniya holatida barcha bemorlarga va bo'limlarda (bloklarda) kasalxonaga yotqizish ko'rsatiladi. intensiv terapiya mexanik ventilyatsiya va infuzion terapiyaga muhtoj bo'lgan ko'p organ kasalliklari bo'lgan bemorlarga yuboriladi. Shuni ta'kidlash kerakki, beqaror gemodinamikada, yuqumli-toksik shokda, qon bosimini imkon qadar tezroq oshirish kerak, chunki gipotenziya qancha uzoq davom etsa, ko'p organlarning buzilishi shunchalik aniq bo'ladi va o'lim darajasi yuqori bo'ladi. Gemodinamikani barqarorlashtirish uchun infuzion terapiya, pressor aminlarini kiritish va (hayotiy ko'rsatkichlarga ko'ra) kortikosteroidlarning yuqori dozalari qo'llaniladi. Bunday hollarda antibakterial terapiya faqat tomir ichiga yuborilishi kerak. O'lim darajasi yuqori bo'lgan septik pnevmoniya uchun erta kimyoterapiya juda muhimdir, bu tashxisdan keyin bir soat ichida antibakterial vositalardan foydalanishni nazarda tutadi.

Bunday vaziyatlarda hayotiy zarurat pnevmoniyaning barcha mumkin bo'lgan patogenlarini bostirishdir, chunki antibiotikni tanlashda xato bo'lsa, terapiya natijasi halokatli bo'lishi mumkin. Jamiyat tomonidan olingan pnevmoniyani davolashda eng keng ta'sir doirasiga ega antibiotiklarni, masalan, karbapenemlar yoki 3-4 avlod sefalosporinlarini makrolidlar bilan birgalikda buyurish to'liq oqlanadi. Keyinchalik, bemorning ahvoli yaxshilanganda, klinik holat yoki pnevmoniyaning qo'zg'atuvchisi aniqlanganda, antibakterial kimyoterapiya hajmi kerakli minimal darajaga tushiriladi. Og'ir pnevmoniyani davolashga bunday yondashuv odatda qabul qilinadi va antibakterial terapiyani deeskalatsiya qilish uchun taktika sifatida shakllantirila boshlandi.

Tarqatish olish bosqichma-bosqich antibakterial terapiya , davolashning yuqori samaradorligini ta'minlash va uning narxini pasaytirish uchun mo'ljallangan. Davolash 2-3 kun davomida parenteral (odatda tomir ichiga) antibiotiklarni qo'llash bilan boshlanadi. Agar bemorning ahvoli yaxshilansa, terapiya og'iz orqali antibiotik bilan davom etadi. Bunday terapiyani sepsis, meningit, endokardit yoki yomon so'rilish uchun qo'llash mumkin emas. Antibakterial kimyoterapiya preparatlarini bosqichma-bosqich terapiya rejimida qo'llash ta'minlash imkonini beradi samarali terapiya, bu antibiotiklarni parenteral qo'llash bilan solishtirganda iqtisodiy jihatdan ancha tejamkor.

Asoratlanmagan pnevmoniya uchun antibakterial terapiya davomiyligi 7-10 kun, va umumiy davomiyligi davolash - 2-3 hafta. Erta samarali kimyoterapiyaga asoslangan pnevmoniyani kompleks davolash odatda tiklanishni ta'minlaydi.

Pnevmoniya kursi va natijasi asosan dastlabki terapiya uchun antibakterial vositani tanlash bilan belgilanadi. Antibakterial terapiya samarali va oqilona bo'lishi uchun aniqlangan patogenga qarshi eng faol bo'lgan antimikrobiyal preparatni buyurish idealdir.

So'nggi yillarda unga qiziqish katta ftorxinolonlar Rossiyada foydalanish uchun tasdiqlangan levofloksatsin va moksifloksatsinni o'z ichiga olgan so'nggi avlodlar. Nafas olish deb ataladigan bu ftorxinolonlar oldingi avlodlarning dorilaridan (ofloksatsin, siprofloksatsin) farqli o'laroq, gramm-musbat mikroorganizmlarni samarali ravishda bostiradi. Levofloksatsin va moksifloksatsin gram-musbat mikroorganizmlarga: streptokokklar, pnevmokokklar, stafilokokklar, listeriyalar, korinebakteriyalarga nisbatan yuqori faoldir va enterokokklarni bostirishga qodir emas. Ushbu guruhning antibakterial preparatlari ko'pchilik gram-manfiy bakteriyalarga nisbatan ham yuqori faollikka ega: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter va gonococcus. Ushbu dorilarning Pseudomonas aeruginosaga qarshi samaradorligi va coli va Klebsiella.

Nafas olish ftorxinolonlari hujayra ichidagi mikroorganizmlarga - Legionella, mikoplazma, xlamidiyaga qarshi yuqori samarali. Ular, shuningdek, Mycobacterium tuberculosis va ba'zi anaeroblarni bostiradi.

Antibakterial terapiyaning zamonaviy dasturlari (2-jadval) jamiyat tomonidan olingan pnevmoniyani davolashda qo'llaniladigan dorilarning birinchi qatorida o'z o'rnini aniqladi. Levofloksatsin va moksifloksatsin jamiyatdan kelib chiqqan pnevmoniyani ambulator va statsionar davolash uchun tavsiya etiladi. Ftorxinolonlarning yangi avlodlari yaxshi so'riladi va yuqori bio-mavjudlikka ega (levofloksatsin 99% gacha, moksifloksatsin 92% gacha). Bu bronxial shilliq qavat, alveolyar makrofaglar va o'pka parenximasida yuqori konsentratsiyali dorilarni hosil qiladi, bu qon zardobidagi kontsentratsiyadan oshib ketadi, bu bronxopulmoner infektsiyalarni davolash uchun muhimdir.

Levofloksatsin va moksifloksatsin odatda yaxshi muhosaba qilinadi. Boshqa ftorxinolonlarga qaraganda kamroq darajada ular gepato- va fototoksiklik va QT oralig'ining uzayishi bilan ajralib turadi. Eng keng tarqalgan (7-12%) yon effektlar Yangi avlod ftorxinolonlari oshqozon-ichak traktidan (ko'ngil aynishi, dispepsiya) namoyon bo'lishi bilan birga keladi. Levofloksatsin va moksifloksatsinning bardoshliligini solishtirganda shuni ta'kidlash kerakki, levofloksatsin oshqozon-ichak trakti, teri va markaziy asab tizimidan nojo'ya reaktsiyalar chastotasi bo'yicha yaxshiroq xavfsizlik profiliga ega. .

Ko'rib chiqilayotgan dorilar har qanday xinolonlarga allergiyasi bo'lgan shaxslarga, bolalarga, epilepsiya bilan og'rigan bemorlarga, homilador ayollarga, emizikli onalar va bolalarga buyurilmasligi kerak. Dori vositalarining farmakokinetikasi ularni kuniga bir marta ishlatishga imkon berishi muhim. Dori-darmonlar Rossiyada parenteral va og'iz shaklida ro'yxatga olingan, bu ularni turli davolash rejimlarida qo'llash imkonini beradi. Yengil va o'rtacha og'irlikdagi jamiyat tomonidan orttirilgan pnevmoniyani (ambulator va statsionar) davolashda levofloksatsin og'iz orqali kuniga 1 marta 500 mg dan 7-14 (o'rtacha 10) kun davomida buyuriladi. Kasalxona sharoitida og'ir pnevmoniyani davolash uchun bosqichma-bosqich terapiya sxemasi qo'llaniladi. Bunday hollarda levofloksatsin tomir ichiga, har 24 soatda 500 mg dan buyuriladi. Preparat 1-3 kun davomida tomir ichiga yuboriladi, so'ngra kuniga bir marta 500 mg levofloksatsin bilan og'iz orqali terapiya 7-14 kun davomida davom ettiriladi. Moksifloksatsin ham xuddi shu rejimlarda qo'llaniladi, uning bir kunlik dozasi 400 mg.

"SARS" epidemiyasi (2003)

2003 yilning birinchi yarmida ko'plab mamlakatlar mutaxassislarining sa'y-harakatlari Janubi-Sharqiy Osiyoda boshlangan "atipik pnevmoniya" epidemiyasi munosabati bilan etiologik dekodlash, diagnostika, davolash va epidemiyaga qarshi chora-tadbirlarga qaratildi. Kasallik sifatida belgilandi SARS - Og'ir o'tkir respirator sindrom (og'ir o'tkir respirator sindrom) va ko'p hollarda u o'zini pnevmoniya sifatida namoyon qiladi. Dastlab, SARS gripp, keyin respirator xlamidiya deb qaraldi va keyinchalik etiologik agenti - koronavirus aniqlandi. INFEKTSION tarqalishining asosiy yo'llari havo tomchilari va uy-ro'zg'or bilan aloqa qilish edi. Inkubatsiya davri 2-10 kun.

Kasallik o'tkir respirator kasalliklar klinikasidan boshlangan va o'zini namoyon qilgan (koronavirus tabiati tasdiqlangan odamlarda) yuqori isitma(100%), yo'tal (100%), nafas qisilishi (100%). Tez-tez uchraydigan alomatlar titroq (83%), miyalji (83%) va bo'shashgan axlat (67%) edi. Kasallikning avjida bemorlarning aksariyati pnevmoniyaning xarakterli klinik belgilarini ko'rsatdi, bu rentgenografiya bilan tasdiqlangan. Bemorlarning 50-75 foizida pnevmoniya fokal, ba'zi bemorlarda interstitsial, shuningdek multilobar edi. Laboratoriya xususiyatlariga leykopeniya (17-34%), limfopeniya (54-89%), trombotsitopeniya (17-45%), giperenzimemiya (ALT, LDH, CPK) kiradi.

SARSning og'ir kechishi odatda pnevmoniyaga distress sindromining qo'shilishi bilan bog'liq edi va shuning uchun bemorlarning 10-20 foizi davolanishga muhtoj edi. sun'iy shamollatish o'pka. Ba'zi bemorlarda yurak aritmi, tromboz va gemoliz, miyokardit rivojlanishi kuzatilgan. O'lim darajasi 5-7% ni tashkil etdi.

Kasallikning birinchi bosqichida antibiotiklar kech qo'llanilgan va odatda makrolidlar va/yoki grippga qarshi oseltamivir preparati qo'llanilgan. Mart oyining o'rtalaridan boshlab protokol keng tarqalgan bo'lib qo'llanildi (3-jadval), unda levofloksatsin bilan kuniga 500 mg dan erta antibiotik terapiyasi buyurildi. Bolalar, o'smirlar va homilador ayollar uchun amoksitsillin/klavulanat (har 8 soatda 375 mg) bilan birgalikda yuqori dozali klaritromitsin (kuniga ikki marta 500 mg) tavsiya etilgan. Ushbu rejim noaniq tabiatning jamiyat tomonidan olingan pnevmoniyani davolash standartiga javob beradi. Agar antibakterial terapiya ta'siri bo'lmasa yoki distress sindromining rivojlanishi bo'lsa, ribavirin va glyukokortikoidlar davolash dasturiga kiritilgan.

Shuni ta'kidlash kerakki, ribavirin bilan birgalikda tasvirlangan antibakterial terapiya AQShda Janubi-Sharqiy Osiyo davlatlaridan 2 hafta ichida kelgan barcha isitmali bemorlarga qo'llash uchun boshqa mamlakatlarga qaraganda ertaroq tavsiya etilgan. SARS epidemiyasining dastlabki tahlili amalga oshirilgan terapiyaning etiotropik tabiati haqida ishonchli gapirishga imkon bermaydi. Biroq, terapiya eng erta qo'llanilgan Qo'shma Shtatlarda SARSdan o'lim holatlari qayd etilmagan, ammo pnevmoniya bilan og'rigan sindromning chastotasi ushbu kasallikdan o'lim darajasi 10% bo'lgan hududlarda bo'lgani kabi.

Klinik tajriba shuni ko'rsatadiki, pnevmoniya uchun empirik antibakterial terapiya erta bo'lishi va potentsial etiologik vositalarning keng doirasini bostirishga qaratilgan bo'lishi kerak. Kimdan to'g'ri tanlov Birinchi darajali antibakterial preparatlar asosan davolash natijalarini aniqlaydi.

Adabiyot:

1. Nonikov V.E. Pulmonologiyada antibakterial kimyoterapiya // Vrach.- 2000.- No 10.- p. 12-14

2. Nonikov V.E. Kasalxonada pnevmoniyaning antibakterial terapiyasi // Rossiya tibbiyot jurnali. - 2001. - t 9. - № 21. - s. 923-929

3. Nonikov V.E. Pnevmoniyaning empirik kimyoterapiyasi // Kreml tibbiyoti.- Klinik axborotnoma.- 2001.- No 1.- s. 8-12

4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. va boshqalar. Kattalardagi jamiyat tomonidan olingan pnevmoniyani davolash bo'yicha amaliy ko'rsatmalar // Klinik infektsiya kasalliklari.- 2000.- V. 31.- pp. 347-382

5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Antibiotiklar bo'yicha qo'llanma // Lippincott Williams & Wilkins.- 2000. - 610 p.

6. Shunday qilib, L., Lau A., Yam L. va boshqalar. SARSni davolash bo'yicha ko'rsatmalar // Lancet.- 2003.- Vol. 361.- # 9369.- 1615-1617-betlar

7. P to'pi; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Yangi ftorxinolon antibakteriallarining qiyosiy tolerantligi. Dori Saf 1999 yil noyabr; 21(5): 407-421

Antibiotiklarning empirik va etiotropik retsepti

Antibiotiklar (boshqa yunoncha ?nfYa - qarshi + vYapt - hayot) tirik hujayralar, ko'pincha prokaryotik yoki protozoalarning o'sishini bostiradigan tabiiy yoki yarim sintetik kelib chiqadigan moddalardir. Ba'zi antibiotiklar bakteriyalarning o'sishi va ko'payishiga kuchli inhibitiv ta'sir ko'rsatadi va shu bilan birga makroorganizm hujayralariga nisbatan kam yoki umuman zarar etkazmaydi va shuning uchun dori sifatida ishlatiladi. Ba'zi antibiotiklar saraton kasalligini davolashda sitostatik dorilar sifatida ishlatiladi. Antibiotiklar odatda viruslarga ta'sir qilmaydi va shuning uchun viruslar keltirib chiqaradigan kasalliklarni davolashda foydali emas (masalan, gripp, gepatit A, B, C, suvchechak, gerpes, qizilcha, qizamiq). Biroq, bir qator antibiotiklar, birinchi navbatda, tetratsiklinlar ham katta viruslarga ta'sir qiladi. Hozirgi vaqtda klinik amaliyotda antibakterial preparatlarni buyurishning uchta printsipi mavjud:

• 1. Etiotrop terapiya;
• 2. Empirik terapiya;
• 3. AMPlardan profilaktik foydalanish.

Etiotrop terapiya - bu mikroblarga qarshi dori vositalaridan maqsadli foydalanish bo'lib, infektsiyani qo'zg'atuvchini infektsiya manbasidan ajratish va uning antibiotiklarga sezgirligini aniqlashga asoslangan. To'g'ri ma'lumotlarni olish faqat bakteriologik tadqiqotning barcha bosqichlarini malakali amalga oshirish bilan mumkin: klinik materialni olish, uni bakteriologik laboratoriyaga o'tkazish, patogenni aniqlashdan uning antibiotiklarga sezgirligini aniqlash va olingan natijalarni sharhlash.

Mikroorganizmlarning sezgirligini aniqlash zarurligini belgilaydigan ikkinchi sabab antibakterial dorilar- bu yuqumli agentlarning tuzilishi va chidamliligi to'g'risida epidemiologik/epizootik ma'lumotlarni olish. Amalda, bu ma'lumotlar antibiotiklarni empirik retseptlashda, shuningdek, shifoxona formulalarini shakllantirish uchun ishlatiladi. Empirik terapiya patogen va uning ushbu dorilarga sezgirligi haqida ma'lumot olishdan oldin antimikrobiyal preparatlarni qo'llashdir. Antibiotiklarni empirik retsepti bakteriyalarning tabiiy sezuvchanligi haqidagi bilimlarga, mintaqada yoki shifoxonada mikroorganizmlarning chidamliligi to'g'risidagi epidemiologik ma'lumotlarga, shuningdek nazorat ostidagi tekshiruv natijalariga asoslanadi. klinik sinovlar. Empirik antibiotik retseptining shubhasiz afzalligi terapiyani tezda boshlash qobiliyatidir. Bundan tashqari, ushbu yondashuv amalga oshirish xarajatlarini yo'q qiladi qo'shimcha tadqiqotlar. Biroq, davom etayotgan antibakterial terapiya samarasiz bo'lsa, infektsiyalar, patogenni va uning antibiotiklarga sezgirligini taxmin qilish qiyin bo'lganda, ular etiotropik terapiyani o'tkazishga moyildirlar. Ko'pincha parvarishlashning ambulatoriya bosqichida tibbiy yordam bakteriologik laboratoriyalar yo'qligi sababli empirik antibakterial terapiya qo'llaniladi, bu esa shifokordan bir qator chora-tadbirlarni amalga oshirishni talab qiladi va uning har bir qarori belgilangan davolanishning samaradorligini belgilaydi.

Ratsional empirik antibiotik terapiyasining klassik tamoyillari mavjud:

• 1. Patogen antibiotikga sezgir bo'lishi kerak;
• 2. Antibiotik infektsiya joyida terapevtik konsentratsiyalarni yaratishi kerak;
• 3. Siz bakteritsid va bakteriostatik antibiotiklarni birlashtira olmaysiz;
• 4. Shunga o'xshash yon ta'sirga ega antibiotiklarni birgalikda ishlatmaslik kerak.

Antibiotiklarni buyurish algoritmi minglab ro'yxatdan o'tgan bemorlarga bir qator bosqichlardan iborat. mikroblarga qarshi vositalar samaradorlik mezonlariga javob beradigan bitta yoki ikkitasini tanlang:

Birinchi qadam, ehtimol, patogenlar ro'yxatini tuzishdir.

Ushbu bosqichda faqat ma'lum bir bemorda qaysi bakteriyalar kasallikni keltirib chiqarishi mumkinligi haqidagi faraz ilgari surilmoqda. Umumiy talablar Patogenni aniqlashning "ideal" usuli - bu tezlik va foydalanish qulayligi, yuqori sezuvchanlik va o'ziga xoslik va arzon narx. Biroq, bu shartlarning barchasiga javob beradigan usulni ishlab chiqish hali imkoni yo'q. Hozirgi vaqtda 19-asrning oxirida ishlab chiqilgan Gram bo'yash yuqoridagi talablarni ko'p jihatdan qondiradi va bakteriyalar va ba'zi zamburug'larni dastlabki aniqlashning tezkor usuli sifatida keng qo'llaniladi. Gram bo'yash mikroorganizmlarning tinktorial xususiyatlarini (ya'ni, bo'yoqni idrok etish qobiliyatini) aniqlash va ularning morfologiyasini (shaklini) aniqlash imkonini beradi.

Ikkinchi bosqich - birinchi bosqichda shubha qilingan patogenlarga qarshi faol bo'lgan antibiotiklar ro'yxatini tuzish. Buning uchun yaratilgan qarshilik pasportidan, patologiyaga muvofiq, birinchi bosqichda taqdim etilgan xususiyatlarga to'liq javob beradigan mikroorganizmlar tanlanadi.

Uchinchi bosqich - ehtimoliy patogenlarga qarshi faol antibiotiklar infektsiya joyida terapevtik konsentratsiyalarni yaratish qobiliyatiga qarab baholanadi. INFEKTSION lokalizatsiyasi juda katta muhim nuqta faqat ma'lum bir AMP tanlashda emas, balki qaror qabul qilganda. Terapiya samaradorligini ta'minlash uchun infektsiya joyida AMP kontsentratsiyasi etarli darajaga yetishi kerak (ko'p hollarda, hech bo'lmaganda patogenga nisbatan MIC (minimal inhibitiv kontsentratsiya) ga teng). Antibiotik kontsentratsiyasi MIC dan bir necha baravar yuqori, qoida tariqasida, yuqori klinik samaradorlikni ta'minlaydi, ammo ba'zi lezyonlarda ularga erishish ko'pincha qiyin. Shu bilan birga, minimal inhibitiv kontsentratsiyaga teng kontsentratsiyani yarata olmaslik har doim ham klinik samarasizlikka olib kelmaydi, chunki AMP ning subinhibitor kontsentratsiyasi morfologik o'zgarishlarga, mikroorganizmlarning opsonizatsiyasiga qarshilikka olib kelishi mumkin, shuningdek, fagotsitoz va hujayra ichidagi lizizning kuchayishiga olib kelishi mumkin. polimorf yadroli hujayralardagi bakteriyalar.leykotsitlar. Biroq, yuqumli patologiya sohasidagi mutaxassislarning aksariyati optimal mikroblarga qarshi terapiya patogen uchun MIC dan oshib ketadigan infektsiya joylarida AMP kontsentratsiyasini yaratishga olib kelishi kerak, deb hisoblashadi. Masalan, barcha dorilar histohematik to'siqlar (miya, ko'z ichi sohasi, moyaklar) bilan himoyalangan organlarga kirmaydi.

To'rtinchi qadam - bemorga bog'liq omillarni hisobga olish - yoshi, jigar va buyraklar faoliyatini, fiziologik holat. Bemorning yoshi va hayvonning turi AMP tanlashda muhim omillardan biridir. Bu, masalan, me'da shirasining yuqori konsentratsiyasi bo'lgan bemorlarda, xususan, og'iz orqali penitsillinlarning so'rilishini oshiradi. Yana bir misol - buyrak funktsiyasining pasayishi. Natijada, chiqarilishning asosiy yo'li buyraklar (aminoglikozidlar va boshqalar) bo'lgan dorilarning dozalari tegishli ravishda to'g'rilanishi kerak. Bundan tashqari, bir qator dorilar ma'lum yosh guruhlarida foydalanish uchun ruxsat etilmaydi (masalan, 8 yoshgacha bo'lgan bolalarda tetratsiklinlar va boshqalar). Genetik va metabolik xususiyatlar, shuningdek, ba'zi AMPlarning ishlatilishi yoki toksikligiga sezilarli ta'sir ko'rsatishi mumkin. Masalan, izoniazidning konjugatsiya va biologik inaktivatsiya tezligi genetik jihatdan aniqlanadi. "Tez asetilatorlar" deb ataladiganlar ko'pincha Osiyo aholisi orasida, "sekin" - AQSh va Shimoliy Evropada uchraydi.

Sulfanilamidlar, xloramfenikol va boshqa ba'zi dorilar glyukoza-6-fosfat dehidrogenaza etishmovchiligi bo'lgan bemorlarda gemolizga olib kelishi mumkin. Homilador va emizikli hayvonlarda dori-darmonlarni tanlash ham ma'lum qiyinchiliklarni keltirib chiqaradi. Barcha AMPlar platsentadan o'tishga qodir, deb ishoniladi, ammo ular orasida penetratsiya darajasi sezilarli darajada farq qiladi. Natijada, homilador ayollarda AMP dan foydalanish ularni ta'minlaydi to'g'ridan-to'g'ri ta'sir meva uchun. Odamlarda antibiotiklarning teratogen potentsialiga oid klinik jihatdan tasdiqlangan ma'lumotlarning deyarli to'liq etishmasligiga qaramay, tajriba shuni ko'rsatadiki, ko'pchilik penitsillinlar, sefalosporinlar va eritromitsin homilador ayollarda foydalanish uchun xavfsizdir. Shu bilan birga, masalan, metronidazol kemiruvchilarda teratogen ta'sir ko'rsatdi.

Deyarli barcha AMPlar ona sutiga o'tadi. Sutga o'tadigan dori miqdori uning ionlanish darajasiga, molekulyar og'irligiga, suvda va lipidlarda eruvchanligiga bog'liq. Ko'pgina hollarda ona sutida AMP kontsentratsiyasi juda past. Biroq, ba'zi dorilarning past konsentratsiyasi ham kub uchun salbiy oqibatlarga olib kelishi mumkin. Masalan, sutdagi sulfanilamidlarning kichik konsentratsiyasi ham qonda konjugatsiyalanmagan bilirubin darajasining oshishiga olib kelishi mumkin (uni albumin bilan bog'liqligidan siqib chiqaradi. Bemorning jigari va buyraklarining ishlatilgan AMPlarni metabolizatsiya qilish va yo'q qilish qobiliyati bitta. Ularning retsepti to'g'risida qaror qabul qilishda eng muhim omillardan biri , ayniqsa, agar preparatning yuqori zardob yoki to'qimalar kontsentratsiyasi potentsial toksik bo'lsa.Buyrak faoliyati buzilgan taqdirda ko'pchilik dorilar uchun dozani to'g'irlash talab qilinadi.Boshqa dorilar uchun (masalan, eritromitsin) dozani sozlash jigar faoliyati buzilgan taqdirda talab qilinadi.Yuqoridagi qoidalardan istisnolar orasida ikki tomonlama chiqarilish yo‘liga ega bo‘lgan dorilar (masalan, sefoperazon) kiradi, ularning dozasini to‘g‘irlash faqat jigar va buyraklar faoliyatining birgalikda buzilishida talab qilinadi.

Beshinchi bosqich - yuqumli jarayonning og'irligiga qarab AMP ni tanlash. Antimikrobiyal vositalar mikroorganizmga ta'sir qilish chuqurligiga qarab bakteritsid yoki bakteriostatik ta'sirga ega bo'lishi mumkin. Bakteritsid ta'siri mikroorganizmning o'limiga olib keladi, masalan, beta-laktam antibiotiklari va aminoglikozidlar shu tarzda harakat qiladi. Bakteriostatik ta'sir mikroorganizmlarning (tetratsiklinlar, sulfanilamidlar) o'sishi va ko'payishini vaqtincha bostirishdan iborat. Bakteriostatik vositalarning klinik samaradorligi mikroorganizmlarni mezbonning o'z himoya mexanizmlari bilan yo'q qilishda faol ishtirok etishga bog'liq.

Bundan tashqari, bakteriostatik ta'sir qayta tiklanishi mumkin: preparat to'xtatilganda mikroorganizmlar o'z o'sishini tiklaydi va infektsiya yana klinik ko'rinishlarni keltirib chiqaradi. Shuning uchun qonda dori konsentratsiyasining doimiy terapevtik darajasini ta'minlash uchun bakteriostatik vositalar uzoqroq qo'llanilishi kerak. Bakteriostatik dorilarni bakteritsid preparatlari bilan birlashtirmaslik kerak. Bu bakteritsid moddalarning faol rivojlanayotgan mikroorganizmlarga qarshi samarali ekanligi va statik vositalar bilan ularning o'sishi va ko'payishini sekinlashtirishi mikroorganizmlarning bakteritsid moddalarga chidamliligini keltirib chiqarishi bilan izohlanadi. Boshqa tomondan, ikkita bakteritsid agentning kombinatsiyasi odatda juda samarali. Yuqoridagilardan kelib chiqqan holda, og'ir yuqumli jarayonlarda bakteritsid ta'sir mexanizmiga ega bo'lgan va shunga mos ravishda tezroq farmakologik ta'sirga ega bo'lgan preparatlarga ustunlik beriladi. Engil shakllarda bakteriostatik AMPlardan foydalanish mumkin, buning uchun farmakologik ta'sir kechiktiriladi, bu klinik samaradorlikni keyinroq baholashni va farmakoterapiyaning uzoq kurslarini talab qiladi.

Oltinchi bosqich - ikkinchi, uchinchi, to'rtinchi va beshinchi bosqichlarda tuzilgan antibiotiklar ro'yxatidan xavfsizlik talablariga javob beradigan dorilar tanlanadi. Antibiotiklar bilan davolangan bemorlarning o'rtacha 5 foizida kiruvchi nojo'ya reaktsiyalar (ADR) rivojlanadi, bu ba'zi hollarda uzoqroq davolanishga, davolanish xarajatlarining oshishiga va hatto o'limga olib keladi. Masalan, uchinchi trimestrda homilador ayollarda eritromitsinni qo'llash yangi tug'ilgan bolada pilorik spazmning paydo bo'lishiga olib keladi, bu esa keyinchalik invaziv tekshirish usullarini va yuzaga keladigan salbiy reaktsiyalarni tuzatishni talab qiladi. Agar AMP kombinatsiyasidan foydalanganda ADR rivojlansa, ularni qaysi dori keltirib chiqarayotganini aniqlash juda qiyin.

Ettinchi bosqich - samaradorlik va xavfsizlik nuqtai nazaridan mos keladigan dorilar orasida mikroblarga qarshi spektri torroq bo'lgan dorilarga ustunlik beriladi. Bu patogenlarga qarshilik xavfini kamaytiradi.

Sakkizinchi bosqich - qolgan antibiotiklardan eng maqbul qabul qilish yo'li bilan AMPlar tanlanadi. Preparatni og'iz orqali yuborish mo''tadil infektsiyalar uchun qabul qilinadi. Parenteral yuborish ko'pincha shoshilinch davolanishni talab qiladigan o'tkir yuqumli kasalliklar uchun zarur. Ba'zi organlarning shikastlanishi maxsus qabul qilish yo'llarini talab qiladi, masalan, meningit uchun orqa miya kanaliga. Shunga ko'ra, ma'lum bir infektsiyani davolash uchun shifokor ma'lum bir bemor uchun eng maqbul qabul qilish yo'lini aniqlash vazifasiga duch keladi. Agar ma'lum bir qabul qilish usuli tanlansa, shifokor AMP qat'iy belgilangan tarzda qabul qilinishiga ishonch hosil qilishi kerak. Masalan, ba'zi dorilarning (masalan, ampitsillin) so'rilishi ovqat bilan qabul qilinganda sezilarli darajada kamayadi, fenoksimetilpenitsillin uchun esa bunday qaramlik kuzatilmaydi. Bundan tashqari, antasidlar yoki temir o'z ichiga olgan preparatlarni bir vaqtda qo'llash erimaydigan birikmalar - xelatlarning shakllanishi tufayli ftorxinolonlar va tetratsiklinlarning so'rilishini sezilarli darajada kamaytiradi. Biroq, barcha AMPlarni og'iz orqali yuborish mumkin emas (masalan, seftriakson). Bundan tashqari, dorilarni parenteral yuborish ko'pincha og'ir infektsiyalari bo'lgan bemorlarni davolash uchun qo'llaniladi, bu esa yuqori konsentratsiyalarga erishishga imkon beradi. Ha, sefotaksim natriy tuzi mushak ichiga samarali qo'llanilishi mumkin, chunki bu yuborish usuli qonda terapevtik kontsentratsiyaga erishadi. Juda kamdan-kam hollarda, ko'p dori-darmonlarga chidamli shtammlar keltirib chiqaradigan meningitni davolashda qon-miya to'sig'iga yomon o'tadigan ma'lum AMPlarni (masalan, aminoglikozidlar, polimiksinlar) intratekal yoki intraventrikulyar yuborish mumkin. Shu bilan birga, antibiotiklarni mushak ichiga va tomir ichiga yuborish plevra, perikard, qorin parda yoki sinovial bo'shliqlarda terapevtik kontsentratsiyalarga erishishga imkon beradi. Natijada, dori-darmonlarni to'g'ridan-to'g'ri yuqorida ko'rsatilgan joylarga yuborish tavsiya etilmaydi.

To'qqizinchi bosqich - bu bosqichma-bosqich antibakterial terapiyani qo'llash imkoniyati maqbul bo'lgan AMPlarni tanlash. Kafolatlangan kiritishga erishishning eng oson yo'li to'g'ri antibiotik bemor - bu vijdonli shifokor tomonidan parenteral yuborish. Bir yoki ikki marta qo'llanganda samarali bo'lgan dorilarni qo'llash yaxshiroqdir. Biroq, parenteral yuborish usuli og'iz orqali yuborishga qaraganda qimmatroq, in'ektsiyadan keyingi asoratlar bilan to'la va bemorlar uchun noqulay. Agar oldingi talablarni qondiradigan og'iz antibiotiklari mavjud bo'lsa, bunday muammolarni chetlab o'tish mumkin. Shu munosabat bilan, bosqichma-bosqich terapiyadan foydalanish ayniqsa dolzarbdir - parenteraldan, qoida tariqasida, og'iz orqali yuborish usuliga o'tish bilan infektsiyaga qarshi dori-darmonlarni ikki bosqichli qo'llash. Qisqa vaqt bemorning klinik holatini hisobga olgan holda. Bosqichli terapiyaning asosiy g'oyasi infektsiyaga qarshi preparatni parenteral yuborish muddatini qisqartirishdir, bu davolash narxining sezilarli darajada pasayishiga, terapiyaning yuqori klinik samaradorligini saqlab qolgan holda kasalxonada qolishning qisqarishiga olib kelishi mumkin. Bosqichli terapiya uchun 4 ta variant mavjud:

• - I - variant. Xuddi shu antibiotik parenteral va og'iz orqali buyuriladi, og'iz orqali qabul qilingan antibiotik yaxshi bioavailabilityga ega;
• - II - Xuddi shu antibiotik parenteral va og'iz orqali buyuriladi - og'iz orqali qabul qilingan preparat past bioavailabilityga ega;
• - III - turli antibiotiklar parenteral va og'iz orqali buyuriladi - og'iz orqali qabul qilingan antibiotik yaxshi bioavailabilityga ega;
• - IV - turli antibiotiklar parenteral va og'iz orqali buyuriladi - og'iz orqali qabul qilingan preparat past bioavailabilityga ega.

Nazariy nuqtai nazardan, birinchi variant idealdir. Bosqichli terapiyaning ikkinchi varianti qo'zg'atuvchi og'iz orqali qabul qilinadigan antibiotikga yuqori sezgir bo'lgan va bemorning immuniteti pasaymagan bo'lsa, engil yoki o'rtacha infektsiyalar uchun maqbuldir. Amalda, uchinchi variant ko'pincha qo'llaniladi, chunki barcha parenteral antibiotiklar og'iz orqali qabul qilinmaydi. Bosqichli terapiyaning ikkinchi bosqichida hech bo'lmaganda parenteral preparat bilan bir xil toifadagi og'iz antibiotiklarini qo'llash oqlanadi, chunki boshqa toifadagi antibiotiklardan foydalanish patogenga chidamliligi, ekvivalent bo'lmagan dozalar yoki yangi antibiotiklar tufayli klinik samarasiz bo'lishi mumkin. salbiy reaktsiyalar. Bosqichli terapiyaning muhim omili bemorni antibiotiklarni og'iz orqali yuborish usuliga o'tkazish vaqtidir, infektsiyaning bosqichlari ko'rsatma bo'lib xizmat qilishi mumkin. Davolash paytida yuqumli jarayonning uch bosqichi mavjud:

• - I bosqich 2-3 kun davom etadi va beqaror klinik ko'rinish bilan tavsiflanadi, patogen va uning antibiotiklarga sezuvchanligi odatda noma'lum, antibakterial terapiya empirik xarakterga ega va ko'pincha keng spektrli dori buyuriladi;
• - II bosqichda klinik rasm barqarorlashtiradi yoki yaxshilaydi, patogen va uning sezgirligini aniqlash mumkin, bu terapiyani tuzatishga imkon beradi;
• - III bosqichda tiklanish sodir bo'ladi va antibakterial terapiya tugallanishi mumkin.

Bemorni bosqichli terapiyaning ikkinchi bosqichiga o'tkazish uchun klinik, mikrobiologik va farmakologik mezonlar aniqlanadi.

Bosqichli terapiya uchun optimal antibiotikni tanlash oddiy ish emas. Bosqichli terapiyaning ikkinchi bosqichi uchun "ideal" og'iz antibiotikining ma'lum xususiyatlari mavjud:

• - og'iz orqali antibiotik parenteral bilan bir xil;
• - ushbu kasallikni davolashda tasdiqlangan klinik samaradorlik;
• - turli xil og'iz shakllari (tabletkalar, eritmalar va boshqalar) mavjudligi;
• - yuqori bioavailability;
• - Yo'qlik dorilarning o'zaro ta'siri assimilyatsiya darajasida;
• - og'iz orqali qabul qilinganda yaxshi tolerantlik;
• - uzoq dozalash oralig'i;
• - Arzon.

Og'iz orqali qabul qilinadigan antibiotikni tanlashda uning faollik spektrini, farmakokinetik xususiyatlarini, boshqa dorilar bilan o'zaro ta'sirini, bardoshliligini, shuningdek, ma'lum bir kasallikni davolashda uning klinik samaradorligi to'g'risidagi ishonchli ma'lumotlarni hisobga olish kerak. Bitta antibiotik bioavailability ko'rsatkichidir.

Eng yuqori bio-mavjudlikka ega bo'lgan preparatga ustunlik berish kerak, dozani aniqlashda uni hisobga olish kerak. Antibiotikni buyurishda shifokor uning infektsiya joyidagi kontsentratsiyasi patogenning minimal inhibitiv kontsentratsiyasidan (MIC) oshib ketishiga ishonch hosil qilishi kerak. Shu bilan birga, farmakodinamik parametrlarni, masalan, kontsentratsiyaning MIC dan yuqori bo'lishi vaqti, farmakokinetik egri chizig'i ostidagi maydon, MIC dan yuqori farmakokinetik egri ostidagi maydon va boshqalarni hisobga olish kerak. Og'iz orqali qabul qilinadigan antibiotikni tanlab, bemorni bosqichma-bosqich terapiyaning ikkinchi bosqichiga o'tkazgandan so'ng, uning klinik holatini, antibiotiklarga chidamliligini va terapiyaga rioya qilishni dinamik kuzatishni davom ettirish kerak. Bosqichli terapiya bemorga ham, tibbiy muassasaga ham klinik va iqtisodiy foyda keltiradi. Bemor uchun foyda inyeksiyalar sonining kamayishi bilan bog'liq bo'lib, bu davolashni yanada qulay qiladi va in'ektsiyadan keyingi asoratlar - flebit, in'ektsiyadan keyingi xo'ppozlar, kateter bilan bog'liq infektsiyalar xavfini kamaytiradi. Shunday qilib, qadam terapiyasi har qanday holatda qo'llanilishi mumkin tibbiyot muassasalari, bu qo'shimcha investitsiyalar va xarajatlarni talab qilmaydi, faqat shifokorlarning antibakterial terapiyaga odatiy yondashuvlarini o'zgartirishni talab qiladi.

O'ninchi qadam - qolgan antibiotiklardan eng arzonini tanlang. Benzilpenitsillin, sulfanilamidlar va tetratsiklinlar bundan mustasno, AMP qimmat dori vositalaridir. Natijada, kombinatsiyalardan irratsional foydalanish bemorni davolash narxining sezilarli va asossiz oshishiga olib kelishi mumkin.

O'n birinchi qadam - mavjudligini ta'minlash to'g'ri dori. Agar oldingi va keyingi bosqichlar tibbiy muammolar bilan bog'liq bo'lsa, unda tashkiliy muammolar ko'pincha bu erda paydo bo'ladi. Shuning uchun, agar shifokor kerakli dori-darmonlarning mavjudligi bog'liq bo'lgan odamlarni ishontirishga harakat qilmasa, unda yuqorida tavsiflangan barcha qadamlar kerak emas.

O'n ikkinchi bosqich - antibiotik terapiyasining samaradorligini aniqlash. Muayyan bemorda antimikrobiyal terapiya samaradorligini baholashning asosiy usuli - bu monitoring klinik belgilari va 3-kundagi kasallik belgilari ("3-kun qoidasi"). Uning mohiyati ikkinchi yoki uchinchi kuni bemorning ijobiy dinamikasi bor-yo'qligini baholashdir. Misol uchun, siz harorat egri chizig'ining qanday harakat qilishini baholashingiz mumkin. Ba'zi antibiotiklar (masalan, aminoglikozidlar) uchun, ayniqsa buyrak funktsiyasi buzilgan bemorlarda toksik ta'sirlarning rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun sarum kontsentratsiyasini kuzatish tavsiya etiladi.

O'n uchinchi bosqich - kombinatsiyalangan antimikrobiyal terapiya zarurati. Ko'pchilik bo'lishiga qaramay yuqumli kasalliklar bitta dori bilan muvaffaqiyatli davolanishi mumkin, kombinatsiyalangan terapiyani tayinlash uchun ma'lum ko'rsatkichlar mavjud.

Bir nechta AMPlarni birlashtirib, ma'lum bir mikroorganizmga qarshi in vitro turli xil ta'sirlarni olish mumkin:

• - qo'shimcha (indifferent) ta'sir;
• - sinergizm;
• - Antagonizm.

Agar AMP larning birgalikdagi faolligi ularning umumiy faolligiga ekvivalent bo'lsa, qo'shimcha effekt mavjud deyiladi. Potentsial sinergizm dorilarning kombinatsiyalangan faolligi ularning umumiy faolligidan yuqori ekanligini anglatadi. Agar ikkita dori antagonist bo'lsa, ularning birgalikdagi faolligi alohida foydalanishga nisbatan past bo'ladi. Antimikrobiyal preparatlarni birgalikda qo'llashning farmakologik ta'sirining mumkin bo'lgan variantlari. Ta'sir mexanizmiga ko'ra, barcha AMPlarni uch guruhga bo'lish mumkin:

• - I guruh - mitoz jarayonida mikrob devorining sintezini buzadigan antibiotiklar. (Penitsillinlar, sefalosporinlar, karbapenemlar (tienam, meropenem), monobaktamlar (aztreonam), ristomitsin, glikopeptid preparatlari (vankomitsin, teikoplanin));
• - II guruh - sitoplazmatik membrana faoliyatini buzuvchi antibiotiklar (Polimiksinlar, polien preparatlari (nistatin, levorin, amfoteritsin B), aminoglikozidlar (kanamisin, gentamin, netilmitsin), glikopeptidlar);
• - III guruh - oqsillar va nuklein kislotalar sintezini buzuvchi antibiotiklar (xloramfenikol, tetratsiklin, linkozamidlar, makrolidlar, rifampitsin, fusidin, grizeofulvin, aminoglikozidlar).

I guruh antibiotiklari birgalikda buyurilganda, yig'ilish turiga ko'ra sinergizm paydo bo'ladi (1 + 1 = 2).

I guruh antibiotiklari II guruh dorilari bilan birlashtirilishi mumkin va ularning ta'siri kuchayadi (1 + 1 = 3), ammo ularni dorilar bilan birlashtirib bo'lmaydi. III guruh, bu mikrob hujayralarining bo'linishini buzadi. II guruh antibiotiklari bir-biri bilan va I va III guruh dorilari bilan birlashtirilishi mumkin. Biroq, bu kombinatsiyalarning barchasi potentsial toksikdir va terapevtik ta'sirning yig'indisi toksik ta'sirning yig'indisiga olib keladi. III guruh antibiotiklari, agar ular turli ribosoma bo'linmalariga ta'sir etsa va ta'sirlar qo'shilsa, bir-biri bilan birlashtirilishi mumkin.

Ribosomal bo'linmalar:

• - Levomitsetin - 50 S sub birligi;
• - Linkomitsin - 50 S sub birligi;
• - Eritromitsin - 50 S sub birligi;
• - Azitromitsin - 50 S subbirligi;
• - Roksitromitsin - 50 S sub birligi;
• - Fusidin - 50 S sub birligi;
• - Gentamitsin - 30 S sub birligi;
• - tetratsiklin - 30 S sub birligi.

Aks holda, agar ikkita AMP bir xil ribosoma bo'linmasida harakat qilsa, u holda befarqlik (1 + 1 = 1) yoki antagonizm (1 + 1 = 0,75) paydo bo'ladi.

O'n to'rtinchi bosqich - terapiyani davom ettirish yoki kerak bo'lganda uni sozlash. Agar oldingi bosqichda ijobiy dinamika aniqlansa, davolanish davom etadi. Agar yo'q bo'lsa, antibiotiklarni almashtirish kerak.

Bitta AMPni boshqasiga almashtirish quyidagi hollarda oqlanadi:

• - davolash samarasiz bo'lsa;
• - antibiotik tufayli bemorning sog'lig'i yoki hayotiga tahdid soladigan salbiy reaktsiyalar rivojlanishida;
• - foydalanish muddati bo'yicha cheklovlar bo'lgan dorilarni qo'llashda, masalan, aminoglikozidlar.

Ba'zi hollarda bemorni boshqarishning butun taktikasini, shu jumladan tashxisni aniqlashtirishni qayta ko'rib chiqish kerak. Agar tanlash kerak bo'lsa yangi dori, siz birinchi bosqichga qaytishingiz va yana shubhali mikroblar ro'yxatini tuzishingiz kerak. Bu vaqtga kelib mikrobiologik natijalar kelishi mumkin. Agar laboratoriya patogenlarni aniqlay olgan bo'lsa va tahlillar sifatiga ishonch bo'lsa, ular yordam beradi. Biroq, hatto yaxshi laboratoriya ham har doim patogenlarni ajratib ololmaydi va keyin ehtimoliy patogenlar ro'yxatini tuzish yana spekulyativdir. Keyin boshqa barcha qadamlar birinchidan o'n ikkinchigacha takrorlanadi. Ya'ni, antibiotiklarni tanlash algoritmi mikroblarga qarshi vositalarni buyurish zarurati saqlanib qolar ekan, yopiq tsiklda ishlaydi. Sizga eslatib o'tmoqchimanki, AMP ni o'zgartirishda eng oson narsa uni o'zgartirishdir, lekin eng qiyin narsa AMPni o'zgartirish zarurati nima uchun paydo bo'lganligini tushunishdir (AMP ning boshqa dorilar bilan sezilarli o'zaro ta'siri, noto'g'ri tanlov, past bemorning muvofiqligi, shikastlangan organlarda past konsentratsiyalar va boshqalar).

Xulosa

Qog'ozda algoritm juda og'ir ko'rinadi, lekin aslida, ozgina amaliyot bilan, bu fikrlarning butun zanjiri tez va deyarli avtomatik ravishda ongdan o'tadi. bakteriyalarni davolash uchun antibiotik

Tabiiyki, antibiotiklarni buyurishning ba'zi bosqichlari fikrlashda yuzaga kelmaydi, lekin bir nechta odamlar o'rtasida, masalan, shifokor va egasi o'rtasida haqiqiy shovqinni talab qiladi.

Lekin o'z vaqtida tuzilgan to'g'ri reja davolash ushbu dorilarni qo'llashdan minimal yon ta'sirlar bilan moddiy xarajatlarni kamaytirishga va bemorning tiklanishini tezlashtirishga yordam beradi.