ز.ك. زينولينا

GKP في عيادة RVC City رقم 4، طبيب أطفال

يشكل انتشار الالتهاب الرئوي الحاد خطرا كبيرا على الأطفال. التشخيص الصحيح في الوقت المناسب للالتهاب الرئوي الحاد لدى الأطفال، وتقييم شدة المرض، مع الأخذ بعين الاعتبار الأمراض المصاحبة، الاختيار الصحيح للعلاج المضاد للبكتيريا يسمح التعافي الكاملالأطفال من الالتهاب الرئوي، مما يقلل من المضاعفات والوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي.

المراجع: 5.

الكلمات الدالة: الأطفال، الالتهاب الرئوي، المسببات، المضادات الحيوية.

الالتهاب الرئوي هو مجموعة من الأمراض المعدية الحادة التي تختلف في المسببات المرضية والتشكل ( العمليات المعدية) ، يتميز بتلف الأجزاء التنفسية من الرئتين مع وجود إلزامي للإفراز داخل السنخية.

يصاب كل عام في روسيا 1.5 مليون شخص بالالتهاب الرئوي، ويتم التشخيص الصحيح لثلث المرضى (3).

الالتهاب الرئوي الحاد (AP) هو مرض تنفسي حاد له مظاهر محلية في الرئتين، ويتم تأكيده بواسطة الأشعة السينية.

الاتجاهات الحالية في الالتهاب الرئوي الحاد (5):

زيادة وتيرة الكائنات الحية الدقيقة داخل الخلايا.

الإفراط في التشخيص (56%) والتشخيص الناقص (33%)؛

الأفضلية للقبول الأدوية المضادة للبكتيرياداخل؛

دورات أقصر من العلاج المضاد للبكتيريا.

رفض الحقن في الوريدالجلوبيولين السائل وغاما.

عدم ملاءمة العلاج الطبيعي.

تصنيف الالتهاب الرئوي اليوم (2):

وفقا للنموذج - البؤري، المتكدس البؤري، الفصي، القطاعي، الخلالي.

وفقا لمكان حدوثه والمسببات - المكتسبة من المجتمع، المكتسبة من المستشفى، الفترة المحيطة بالولادة، نقص المناعة، غير نمطية، المرتبطة بالأنفلونزا، الطموح.

وفقا للدورة - حادة تصل إلى 6 أسابيع، مطولة في غياب القرار لمدة 6 أسابيع إلى 8 أشهر.

حسب وجود المضاعفات - غير معقدة ومعقدة.

معايير تشخيص الالتهاب الرئوي: ضعف الحالة العامة، ارتفاع درجة حرارة الجسم، السعال، ضيق التنفس بدرجات متفاوتة، التغيرات الجسدية المميزة في الرئتين. يعتمد تأكيد الأشعة السينية على تحديد التغييرات الارتشاحية على الصورة الشعاعية. في التسبب في تطور الالتهاب الرئوي أهمية عظيمةالعوامل التالية:

يحدث الشفط الدقيق لإفرازات البلعوم الأنفي في 70٪ من الأفراد الأصحاء (ضعف التنظيف الذاتي)؛

استنشاق الهباء الجوي بالكائنات الحية الدقيقة: 60% من الأطفال دون سن الخامسة سن الدراسةو30% من الأطفال والبالغين في سن المدرسة يحملون المكورات الرئوية؛

20-40% من الأطفال في مؤسسات ما قبل المدرسة هم حاملون للمستدمية النزلية؛

قد يكون هناك انتشار دموي للعدوى وانتشار مباشر للعدوى من الأعضاء المجاورة.

المعيار الذهبي للتشخيص السريري (4):

زيادة درجة حرارة الجسم.

ضيق في التنفس (حتى شهرين - 60؛ 2 - 12 شهرًا - 50؛ 1 - 5 سنوات - 40)؛

أعراض التسمع والإيقاع المحلية.

زيادة عدد الكريات البيضاء في تحليل الدم المحيطي.

تغييرات الأشعة السينية.

التسمم.

بمجرد إجراء التشخيص، يكون اختيار المضاد الحيوي الأولي مهمًا (1).

يعتمد اختيار المضاد الحيوي الأولي على الحالة السريرية، وطيف عمل المضاد الحيوي المختار، ونتائج التنظير البكتيري لطاخة البلغم، والحركية الدوائية للدواء المضاد للميكروبات، وشدة الالتهاب الرئوي، وسلامة الدواء وتكلفته، ومدى فعالية الدواء. مجموعة من الإجراءات المضادة للبكتيريا، بما في ذلك مسببات الأمراض المحتملة، والفعالية السريرية والميكروبيولوجية المثبتة، وسهولة الاستخدام، والتراكم في موقع الالتهاب، والتحمل الجيد والسلامة، وبأسعار في متناول الجميع.

العمر 1-6 أشهر. الاستشفاء أمر لا بد منه!

الالتهاب الرئوي "النموذجي": أموكسيسيلين، أموكسيسيلين / كلافولانات، أمبيسيلين / سولباكتام، الجيل الثالث من السيفالوسبورينات.
الالتهاب الرئوي "غير النمطي" - الماكروليدات.

الالتهاب الرئوي غير الحاد عند الأطفال من عمر 6 أشهر إلى 6 سنوات

الأدوية المفضلة: أموكسيسيلين، ماكروليدات، أدوية بديلة أموكسيسيلين / كلافولانات، سيفوروكسيماكسيتيل أكثر من 7 سنوات أموكسيسيلين، ماكروليدات.

من الممكن التحول إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم إذا

تطبيع مستقر لدرجة الحرارة، والحد من ضيق التنفس والسعال، والحد من زيادة عدد الكريات البيضاء والعدلات في الدم (5-10 أيام من العلاج).

إذا كانت هناك ديناميكيات إيجابية سريرية واضحة، فليس من الضروري إجراء تصوير شعاعي للتحكم عند الخروج، ولكن من الضروري القيام بذلك التحكم بالأشعة السينيةالعيادات الخارجية في 4-5 أسابيع.

ما يلي ليس مؤشرات لمواصلة العلاج المضاد للبكتيريا: حمى منخفضة الدرجة، سعال جاف، استمرار الصفير في الرئتين،

تسارع سرعة ترسيب الترسيب (ESR)، الضعف المستمر، التعرق، استمرار التغيرات المتبقية على الصورة الشعاعية (التسلل، تعزيز النمط)

يعتبر العلاج غير فعال إذا لم يكن هناك تحسن خلال 24 إلى 48 ساعة: زيادة علامات فشل الجهاز التنفسي؛ انخفاض في الضغط الانقباضي، مما يدل على تطور الصدمة المعدية. زيادة في حجم الارتشاح الرئوي بأكثر من 50% مقارنة بالبيانات الأولية؛ ظهور مظاهر أخرى لفشل الأعضاء. في هذه الحالات، من الضروري التحول إلى عضلات البطن البديلة وتعزيز الدعم الوظيفي للأعضاء والأنظمة.

أخطاء في العلاج المضاد للبكتيريا: وصف الجنتاميسين، والكوتريموكسازول، والأمبيسلين عن طريق الفم، والمضادات الحيوية بالاشتراك مع النيستاتين، والتغييرات المتكررة للمضادات الحيوية أثناء العلاج،

استمرار العلاج المضاد للبكتيريا حتى تختفي جميع المؤشرات السريرية والمخبرية تمامًا (2،3).

متطلبات الاستشفاء (3):

عمر الطفل أقل من شهرين. بغض النظر عن خطورة ومدى العملية

عمر يصل إلى 3 سنوات مع تلف الرئة الفصي

عمر يصل إلى 5 سنوات مع تلف أكثر من فص واحد من الرئة

نقص في عدد كريات الدم البيضاء< 6 тыс., лейкоцитоз >20 ألف

انخماص

التوطين غير المواتي (C4-5)

الأطفال الذين يعانون من اعتلال دماغي حاد من أي أصل

أطفال السنة الأولى من العمر المصابين بالتهابات داخل الرحم

الأطفال الذين يعانون من التشوهات الخلقية، وخاصة عيوب القلب

الأطفال الذين يعانون من الربو القصبي المصاحب ومرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية والكلى وأمراض الدم والأورام

أطفال من ظروف اجتماعية سيئة

لا يوجد تنفيذ مضمون التدابير العلاجيةفي البيت

إشارة مباشرة إلى دخول المستشفى دورة سامةالالتهاب الرئوي: ضيق في التنفس يزيد عن 60 في الدقيقة للأطفال في السنة الأولى من العمر وأكثر من 50 في الدقيقة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن سنة واحدة؛ تراجع المساحات الوربية وخاصة الحفرة الوداجية أثناء التنفس. التنفس يئن، وعدم انتظام إيقاع التنفس. علامات قصور القلب الحاد. ارتفاع الحرارة المستعصية. اضطراب الوعي والتشنجات.

مسار معقد من الالتهاب الرئوي: التسمم الرئوي بدرجات متفاوتة من الشدة. التهاب الجنبة؛ تدمير الرئة، خراج الرئة. استرواح الصدر. تقيح الصدر.

الاستنتاجات: على مدى السنوات الثلاث الماضية، قام أطباء الأطفال بإجراء الكشف المبكر عن الالتهاب الرئوي الحاد والاستشفاء في الوقت المناسب في مناطق الأطفال. بعد الخروج من المستشفى، يتم تنفيذ تدابير إعادة التأهيل والفحص الطبي. لم يكن هناك واحد نتيجة قاتلةلأن تم تشخيصهم في وقت مبكر ووصف العلاج المناسب.

للحصول على الاقتباس:المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب. مقابلة مع البروفيسور. إل. بتلر // RMJ. 2014. رقم 25. س 1816

مقابلة مع رئيس قسم الأمراض الباطنية في المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "جامعة موسكو الطبية الحكومية الأولى التي سميت باسم آي. إم." Sechenov"، دكتوراه في العلوم الطبية، البروفيسور L.I. كبير الخدم

لا يزال الالتهاب الرئوي، الذي ظل مرضا خطيرا ومميتا في كثير من الأحيان لعدة قرون، يمثل مشكلة سريرية خطيرة، وتتطلب العديد من جوانبها تحليلا دقيقا اليوم. ما الذي يحدد أهمية مشكلة الالتهاب الرئوي اليوم؟
- تصل نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP) في بلادنا إلى 14-15%، ويتجاوز إجمالي عدد المرضى سنويًا 1.5 مليون شخص. في الولايات المتحدة، يتم تشخيص أكثر من 5 ملايين حالة من حالات CAP سنويًا، منهم أكثر من 1.2 مليون شخص يحتاجون إلى دخول المستشفى، ويموت منهم أكثر من 60 ألفًا. إذا كان معدل الوفيات بسبب CAP بين الشباب ومتوسطي العمر دون أمراض مصاحبة لا يتجاوز 1-3٪، فإن المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والذين يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة، وكذلك في حالات المرض الشديد، يصل هذا الرقم إلى 15 -30%.

هل هناك عوامل خطر للإصابة بالالتهاب الرئوي الوخيم ينبغي أن يأخذها الممارسون في الاعتبار، وخاصة مرضى العيادات الخارجية؟
- العوامل التي للأسف لا يأخذها الأطباء دائمًا في الاعتبار تشمل جنس الذكر، ووجود أمراض مصاحبة خطيرة، وارتفاع معدل انتشار الارتشاح الرئوي، وفقًا لفحص الأشعة السينية، وعدم انتظام دقات القلب (> 125/دقيقة)، وانخفاض ضغط الدم (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/دقيقة)، بعض البيانات المخبرية.

أحد الجوانب المهمة لمشكلة الالتهاب الرئوي هو التشخيص الصحيح وفي الوقت المناسب. ما هو الوضع الحالي فيما يتعلق بتشخيص الالتهاب الرئوي؟
- مستوى تشخيص الالتهاب الرئوي للأسف منخفض. وهكذا، فمن بين 1.5 مليون حالة التهاب رئوي، يتم تشخيص المرض لدى أقل من 500 ألف، أي في 30% فقط من المرضى.

نتفق على أن الوضع الحالي ينبغي اعتباره غير مرضٍ بشكل واضح، إن لم يكن مجرد مثير للقلق. ففي نهاية المطاف، نحن في القرن الحادي والعشرين، وكان ينبغي لنا أن نحرز تقدماً في تحسين تشخيص مرض مثل الالتهاب الرئوي. ما هو سبب هذا التشخيص غير المرضي؟
- إلى جانب العوامل الذاتية التي تحدد، إلى حد ما، التشخيص غير المرضي لـ CAP، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أسباب موضوعية. إن إنشاء تشخيص للالتهاب الرئوي أمر معقد بسبب عدم وجود علامة سريرية محددة أو مجموعة من هذه العلامات التي يمكن الاعتماد عليها بشكل موثوق للاشتباه في الالتهاب الرئوي. من ناحية أخرى، فإن عدم وجود أي أعراض غير محددة، وكذلك التغيرات المحلية في الرئتين (التي تؤكدها نتائج الفحص السريري و/أو الشعاعي) يجعل تشخيص الالتهاب الرئوي غير محتمل. عند تشخيص الالتهاب الرئوي يجب أن يعتمد الطبيب على العلامات الرئيسية، ومن بينها ما يلي:
1. البداية المفاجئة، والحمى الحموية، والقشعريرة المرتعشة، وألم في الصدر هي من سمات مسببات المكورات الرئوية لـ CAP (غالبًا ما يكون من الممكن عزل العقدية الرئوية من الدم)، وجزئيًا بالنسبة للبكتيريا الرئوية، وفي كثير من الأحيان بالنسبة لمسببات الأمراض الأخرى. على العكس من ذلك، فإن هذه الصورة للمرض غير نمطية تمامًا بالنسبة لعدوى المفطورة الرئوية والكلاميدوفيلا الرئوية.
2. قد لا تكون العلامات "الكلاسيكية" للالتهاب الرئوي (بداية محمومة، ألم في الصدر، وما إلى ذلك) غائبة، خاصة عند المرضى الضعفاء وكبار السن/الشيخوخة.
3. ما يقرب من 25٪ من المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين يعانون من CAP لا يعانون من الحمى، ويتم تسجيل زيادة عدد الكريات البيضاء في نصف الحالات فقط. في هذه الحالة، يمكن في كثير من الأحيان تمثيل الأعراض السريرية بمظاهر غير محددة (التعب، والضعف، والغثيان، وفقدان الشهية، وضعف الوعي، وما إلى ذلك).
4. العلامات الموضوعية الكلاسيكية للالتهاب الرئوي هي تقصير (بلادة) نغمة القرع فوق المنطقة المصابة من الرئة، والتنفس القصبي المستمع محليًا، والتركيز على الخشخيشات الدقيقة الرنانة أو الفرقعة، وزيادة القصبات الهوائية و الهزات الصوتية. ومع ذلك، في نسبة كبيرة من المرضى، قد تختلف العلامات الموضوعية للالتهاب الرئوي عن العلامات النموذجية، وفي حوالي 20٪ من المرضى قد تكون غائبة تمامًا.
5. مع الأخذ في الاعتبار التباين السريري الكبير في صورة CAP وغموض نتائج الفحص البدني، دائمًا تقريبًا، يتطلب تشخيص CAP فحصًا بالأشعة السينية يؤكد وجود تغييرات ارتشاحية بؤرية في الرئتين.

ما هي القيمة التشخيصية طرق الإشعاعالدراسات، بما في ذلك الدراسات عالية الدقة، في المرضى الذين يعانون من CAP؟ يمكننا مرة أخرى أن نطرح سؤالاً تافهاً كثيراً ما يطرح نفسه: هل تشخيص الالتهاب الرئوي سريري أم شعاعي؟
- أحد معايير تشخيص الالتهاب الرئوي هو وجود ارتشاح رئوي يتم اكتشافه باستخدام الطرق التشخيص الإشعاعيوخاصة أثناء فحص الأشعة السينية للمريض. وفي الوقت نفسه، يشير تحليل جودة إدارة المرضى الذين يعانون من CAP إلى عدم كفاية الاستخدام هذه الطريقةالدراسات قبل وصف ABP. بحسب س.أ. Rachina، تم إجراء فحص بالأشعة السينية للمريض قبل بدء العلاج في 20٪ فقط من المرضى.
من الواضح أن الالتهاب الرئوي السلبي بالأشعة السينية موجود، على الرغم من أنه من وجهة نظر المفاهيم الرئوية الحديثة، لا يمكن اعتبار تشخيص التهاب أنسجة الرئة دون فحص إشعاعي، وخاصة الأشعة السينية، مثبتًا ودقيقًا بما فيه الكفاية.

المشاكل الرئيسية للعلاج المضاد للبكتيريا (ABT) في المرضى الذين يعانون من CAP هي اختيار العلاج المضاد للبكتيريا الأمثل، وتوقيت الإدارة، ومراقبة الفعالية والتحمل، واتخاذ القرار بشأن تغيير العلاج المضاد للبكتيريا، ومدة إدارة العلاج المضاد للبكتيريا. S. A. أظهرت راشينا، التي قامت بتحليل جودة الرعاية للمرضى الذين يعانون من CAP في مناطق مختلفة من روسيا، أنه عند اختيار برنامج ضغط الدم، يسترشد الأطباء بمعايير مختلفة. يتضمن ذلك اختراق الـ ABP في أنسجة الرئة، وتوافره عن طريق الفم، وتكلفة الدواء، وغير ذلك الكثير. هل هناك أي مبدأ عام وموحد لاختيار ABP في المرضى الذين يعانون من CAP؟
- عند اختيار برنامج ضغط الدم في هذه الفئة من المرضى، يجب أولاً التركيز على الحالة السريرية من ناحية، ومن ناحية أخرى، على الخصائص الدوائية لضغط الدم الموصوف. من الضروري أن ندرك أن ABT للمريض المصاب بالـ CAP يبدأ (على الأقل يجب أن يبدأ) مباشرة بعد التشخيص السريري والإشعاعي للمرض، في حالة عدم وجود بيانات من الفحص البكتريولوجي للبلغم. الحد الأقصى الذي يمكن القيام به هو التنظير البكتيري لعينات البلغم الملطخة بصبغة جرام. لذلك، نحن نتحدث عن التشخيص المسبب للمرض، أي احتمال وجود عامل ممرض معين، اعتمادا على الحالة السريرية المحددة. لقد ثبت أن أحد مسببات الأمراض يكون عادةً "مرتبطًا" بالحالة السريرية المقابلة (العمر، وطبيعة الأمراض المصاحبة والخلفية، والتاريخ الوبائي، وخطر مقاومة المضادات الحيوية، وما إلى ذلك). من ناحية أخرى، من المهم أن يكون لدى الطبيب معلومات شاملة عن برنامج ضغط الدم الذي ينوي وصفه. من المهم بشكل خاص أن تكون قادرًا على تفسير هذه المعلومات بشكل صحيح فيما يتعلق بمريض معين مصاب بـ CAP.
اليوم هناك إمكانية للتشخيص السريع "المستضدي" للالتهاب الرئوي باستخدام التحديد المناعي للمستضدات القابلة للذوبان العقدية الرئوية والفيلقية الرئوية في البول. ومع ذلك، فإن هذا النهج التشخيصي له ما يبرره، كقاعدة عامة، في الحالات الشديدة من المرض. في الممارسة العملية، يكون العلاج المضاد للميكروبات لـ CAP في الغالبية العظمى من الحالات تجريبيًا. مع الاتفاق على أنه حتى التحليل الشامل للصورة السريرية للمرض لا يسمح للمرء بتحديد مسببات الالتهاب الرئوي بشكل موثوق، تجدر الإشارة إلى أنه في 50-60٪ من الحالات، يكون العامل المسبب للـ CAP هو العقدية الرئوية. بمعنى آخر، CAP هو في المقام الأول عدوى المكورات الرئوية السفلية الجهاز التنفسي. ومن هنا الاستنتاج العملي الواضح - يجب أن يكون لـ ABP الموصوف نشاط مقبول ضد المكورات الرئوية.

هل من الصواب الحديث عن الدواء "الأكثر فعالية" أو "المثالي" بين الترسانة المتاحة من الـ ABPs لعلاج الـ CAP، مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج التجارب السريرية التي أجريت حتى الآن؟
- إن رغبة الأطباء في الحصول على مضاد حيوي "مثالي" لجميع المناسبات أمر مفهوم، ولكن من الصعب تحقيقه من الناحية العملية. في مريض شاب أو متوسط ​​العمر مصاب بـ CAP بدون اعتلال مصاحب، المضاد الحيوي الأمثل هو أموكسيسيلين، بناءً على مسببات المكورات الرئوية المفترضة للمرض. في المرضى الأكبر سنا الفئات العمريةأو في حالة مرض الانسداد الرئوي المزمن، فإن المضاد الحيوي الأمثل هو أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك أو السيفالوسبورين عن طريق الحقن من الجيل الثالث - مع الأخذ في الاعتبار الدور المحتمل في مسببات CAP، إلى جانب المكورات الرئوية والمستدمية النزلية وغيرها من البكتيريا سالبة الجرام. في المرضى الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بالعدوى الناجمة عن مسببات الأمراض المقاومة للمضادات الحيوية، والاعتلال المشترك و/أو CAP الشديد، فإن المضاد الحيوي الأمثل هو الفلوروكينولون "الجهاز التنفسي" - موكسيفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين.

تصبح حساسية مسببات الأمراض التنفسية الرئيسية لـ ABP مهمة عند اختيار ABP البادئ. إلى أي مدى يمكن أن يؤثر وجود مقاومة المضادات الحيوية على اختيار المضادات الحيوية؟
- هناك مفاهيم مثل المقاومة الميكروبيولوجية والسريرية لمسببات الأمراض للمضادات الحيوية. وهي لا تتطابق دائمًا مع بعض مجموعات المضادات الحيوية. وهكذا، مع انخفاض مستوى مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين، يحتفظ الأموكسيسيلين والسيفالوسبورينات من الجيل الثالث بالفعالية السريرية، على الرغم من الجرعات الأعلى: أموكسيسيلين 2-3 جم / يوم، سيفترياكسون 2 جم / يوم، سيفوتاكسيم 6 جم / يوم. في الوقت نفسه، فإن المقاومة الميكروبيولوجية للمكورات الرئوية للماكروليدات أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني أو الفلوروكينولونات تكون مصحوبة بعدم فعالية العلاج السريري.

ما هي الأساليب الموجودة لاختيار دواء مضاد للجراثيم مناسب لعلاج المرضى الذين يعانون من CAP؟ على ماذا تعتمد وكيف يتم تنفيذها في الممارسة السريرية؟
- من أجل تحسين اختيار ABP لعلاج مريض مصاب بـ CAP، يجب التمييز بين عدة مجموعات من المرضى بناءً على شدة المرض. وهذا يحدد التشخيص واتخاذ القرار بشأن مكان العلاج للمريض (المريض الخارجي أو الداخلي)، ويسمح لنا باقتراح مبدئي للعامل الممرض الأكثر احتمالا، ومع أخذ ذلك في الاعتبار، تطوير تكتيكات ABT. إذا لم يكن هناك اختلافات في فعالية الأمينوبنسلينات لدى المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي خفيف، وكذلك الممثلين الفرديين لفئة الماكروليدات أو الفلوروكينولونات "الجهازية"، والتي يمكن وصفها عن طريق الفم، ويمكن إجراء العلاج في العيادات الخارجية، إذن في الحالات الأكثر شدة من المرض، تتم الإشارة إلى دخول المستشفى، ومن المستحسن بدء العلاج بالمضادات الحيوية بالحقن. بعد 2-4 أيام من العلاج، عندما تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، ينخفض ​​التسمم والأعراض الأخرى، يوصى بالتبديل إلى المضادات الحيوية عن طريق الفم حتى اكتمال الدورة العلاجية الكاملة (العلاج المتدرج). يتم وصف الأدوية الفعالة ضد الكائنات الحية الدقيقة "غير النمطية" للمرضى الذين يعانون من التهاب رئوي حاد، مما يحسن تشخيص المرض.
- كم مرة يتم علاج الالتهاب الرئوي باستخدام العلاج التدريجي؟
- تشير الممارسة السريرية إلى أن نظام العلاج التدريجي في علاج المرضى في المستشفى الذين يعانون من CAP يستخدم بشكل غير منتظم. بحسب س.أ. راشينا، يتم إجراء العلاج التدريجي في ما لا يزيد عن 20٪ من الحالات. ويمكن تفسير ذلك بنقص الوعي والجمود لدى الأطباء، فضلاً عن اعتقادهم الكامن بأن الأدوية الوريدية أكثر فعالية بشكل واضح من الأدوية الفموية. هذا ليس دائما وليس صحيحا تماما. وبطبيعة الحال، في حالة المريض الذي يعاني من فشل أعضاء متعددة، فإن طريقة إعطاء المضاد الحيوي تكون عن طريق الحقن فقط. ومع ذلك، في مريض مستقر سريريًا ولا يعاني من خلل في الجهاز الهضمي، لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في الحرائك الدوائية لأشكال جرعات مختلفة من المضادات الحيوية. ولذلك، فإن وجود مضاد حيوي في شكل جرعة عن طريق الفم مع توافر حيوي جيد يعد أساسًا كافيًا لنقل المريض من العلاج بالحقن إلى العلاج عن طريق الفم، والذي يمكن أن يكون أيضًا أرخص بكثير وأكثر ملاءمة له. العديد من المضادات الحيوية عن طريق الحقن لها أشكال جرعات فموية ذات توافر حيوي عالي (أكثر من 90٪): أموكسيسيلين / حمض الكلافولانيك، ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، كلاريثروميسين، أزيثروميسين. من الممكن أيضًا إجراء العلاج المرحلي في حالة استخدام مضاد حيوي بالحقن ليس له شكل فموي مماثل ذو توافر حيوي مرتفع. في هذه الحالة، يوصف المضادات الحيوية عن طريق الفم مع الخصائص الميكروبيولوجية متطابقة والحركية الدوائية الأمثل، على سبيل المثال، سيفوروكسيم الرابع - سيفوروكسيم أكسيتيل شفويا، الأمبيسيلين الرابع - أموكسيسيلين شفويا.

ما مدى أهمية توقيت بدء العلاج المضاد للميكروبات بمجرد تشخيص CAP؟
- بدأ إيلاء اهتمام خاص للوقت الذي سبق إعطاء المضاد الحيوي لأول مرة للمرضى الذين يعانون من CAP مؤخرًا نسبيًا. أظهرت دراستان بأثر رجعي انخفاضًا ملحوظًا إحصائيًا في معدل الوفيات بين المرضى في المستشفى الذين يعانون من CAP مع البدء المبكر للعلاج المضاد للميكروبات. اقترح مؤلفو الدراسة الأولى عتبة زمنية قدرها 8 ساعات، لكن التحليل اللاحق أظهر أنه لوحظ انخفاض معدل الوفيات عند عتبة زمنية لا تتجاوز 4 ساعات. ومن المهم التأكيد على أنه في الدراسات المذكورة، كان المرضى الذين تلقوا المضادات الحيوية في البداية كانت ساعتين بعد الفحص الطبي أكثر خطورة من الناحية السريرية من المرضى الذين بدأوا العلاج المضاد للميكروبات بعد 2-4 ساعات من دخول قسم الطوارئ في المستشفى. حاليًا، الخبراء، الذين لا يعتبرون أنه من الممكن تحديد فترة زمنية محددة من بداية فحص المريض إلى إعطاء الجرعة الأولى من المضاد الحيوي، يدعون إلى بدء العلاج في أقرب وقت ممكن بعد إنشاء التشخيص الأوليالأمراض.

إن وصف برنامج ضغط الدم، حتى في أقرب وقت ممكن، بطبيعة الحال، لا يستنفد مهمة الطبيب المشرف ولا يحل جميع المشكلات في النهاية. كيفية تقييم تأثير ABP الموصوفة؟ ما هي معايير الأداء؟ ما هي الأطر الزمنية التي ينبغي اعتبارها حاسمة لاتخاذ قرار بشأن عدم وجود تأثير، وبالتالي تغيير المضاد الحيوي؟
- هناك قاعدة "اليوم الثالث"، والتي بموجبها يجب تقييم فعالية العلاج المضاد للميكروبات بعد 48-72 ساعة من بدايته. إذا عادت درجة حرارة جسم المريض إلى طبيعتها أو لم تتجاوز 37.5 درجة مئوية، وانخفضت علامات التسمم، ولم يكن هناك فشل في الجهاز التنفسي أو اضطرابات الدورة الدموية، فيجب اعتبار تأثير العلاج إيجابيًا ويجب الاستمرار في تناول المضاد الحيوي. في حالة عدم وجود التأثير المتوقع، يوصى بإضافة الماكروليدات عن طريق الفم (يفضل أزيثروميسين أو كلاريثروميسين) إلى دواء الخط الأول، على سبيل المثال، أموكسيسيلين أو أمينوبنسلينات "محمية". إذا كان هذا المزيج غير فعال، فمن الضروري استخدام مجموعة بديلة من الأدوية - الفلوروكينولونات "الجهاز التنفسي". وفي حالة وصف المضادات الحيوية غير العقلانية في البداية، كقاعدة عامة، لم تعد أدوية الخط الأول تُستخدم، بل تحولت إلى الفلوروكينولونات "التنفسية".

لا اقل امر هامتكتيكات ABT في المرضى الذين يعانون من CAP هي مدة العلاج. غالبًا ما يشعر الأطباء بالقلق بشأن عدم معالجة المرض. هل هناك نفس الخطر في كل من "التقليل من العلاج" و"الإفراط في علاج" المريض؟
- يتم إرسال العديد من المرضى الذين يعانون من CAP والذين حققوا تأثيرًا سريريًا على خلفية ABT إلى المستشفى لمواصلة العلاج. ومن وجهة نظر الطبيب فإن أسباب ذلك هي حمى منخفضة، مستمر، على الرغم من انخفاض حجمه، تسلل رئوي، وفقا لفحص الأشعة السينية، زيادة في ESR. في هذه الحالة، إما يتم إجراء ABT كما كان من قبل، أو يتم وصف ABT جديد.
في معظم الحالات، يستمر العلاج المضاد للميكروبات للمرضى الذين يعانون من CAP لمدة 7-10 أيام أو أكثر. لم تكشف الدراسات المقارنة لفعالية دورات المضادات الحيوية القصيرة والمعتادة (من حيث المدة) عن فروق ذات دلالة إحصائية في كل من المرضى الخارجيين والمرضى في المستشفى إذا كان العلاج مناسبًا. وفقًا للمفاهيم الحديثة، يمكن استكمال العلاج المضاد للميكروبات لـ CAP بشرط أن يكون المريض قد تلقى العلاج لمدة 5 أيام على الأقل، وأن تكون درجة حرارة جسمه طبيعية خلال الـ 48-72 ساعة الماضية ولا توجد معايير لعدم الاستقرار السريري (تسرع التنفس، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، الخ). يعد العلاج الأطول ضروريًا في الحالات التي لا يكون فيها ABT الموصوف له تأثير على العامل الممرض المعزول أو عندما تتطور المضاعفات (تكوين الخراج، الدبيلة الجنبية). إن استمرار العلامات السريرية أو المختبرية أو الإشعاعية الفردية لـ CAP ليس مؤشرًا مطلقًا لمواصلة العلاج المضاد للميكروبات أو تعديله.
وفقا لبعض البيانات، ما يصل إلى 20٪ من المرضى الذين يعانون من CAP غير الشديدة لا يستجيبون بشكل صحيح للعلاج. وهذا رقم خطير، مما يجعل من المستحسن إجراء مراقبة إشعاعية أكثر دقة وربما أكثر تواترا لحالة الرئتين. وجدت في فحص الأشعة السينيةدقة طويلة للتغيرات الارتشاحية البؤرية في الرئتين حتى على خلفية تطور عكسي واضح أعراض مرضيةغالبًا ما يكون المرض بمثابة سبب للاستمرار في العلاج السلوكي المعرفي (ABT) أو تعديله.
المعيار الرئيسي لفعالية ABT هو التطور العكسي للمظاهر السريرية لـ CAP، وفي المقام الأول تطبيع درجة حرارة الجسم. عادة ما يكون توقيت التعافي الإشعاعي متأخرًا عن توقيت التعافي السريري. هنا، على وجه الخصوص، من المناسب التذكير بأن اكتمال وتوقيت الاستبانة الإشعاعية للتسلل الرئوي يعتمد أيضًا على نوع العامل المسبب للـ CAP. لذلك، إذا كان مع الالتهاب الرئوي الميكوبلازما أو الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية دون تجرثم الدم، فإن فترة الشفاء الإشعاعي تكون في المتوسط ​​أسبوعين. - 2 أشهر و1-3 أشهر. وبناء على ذلك، في حالات المرض الناجم عن البكتيريا المعوية سلبية الجرام، تصل هذه الفترة الزمنية إلى 3-5 أشهر.

ماذا يمكنك أن تقول عن الالتهاب الرئوي مع تأخر الاستجابة السريرية وتأخر الاستبانة الإشعاعية لدى المرضى ذوي الكفاءة المناعية؟
- في مثل هذه الحالات، يشعر الأطباء بالذعر في كثير من الأحيان. يتم استدعاء الاستشاريين، في المقام الأول المتخصصين في مرض السل وأطباء الأورام، للمساعدة، ويتم وصف مضادات حيوية جديدة، وما إلى ذلك.
في معظم المرضى الذين يعانون من CAP، بحلول نهاية 3-5 أيام من بداية ABT، تعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها وتتراجع مظاهر التسمم الأخرى. في تلك الحالات، على خلفية تحسن الحالة بنهاية الأسبوع الرابع. منذ بداية المرض، ليس من الممكن تحقيق شفاء إشعاعي كامل، ينبغي للمرء أن يتحدث عن عدم حل/حل ببطء أو VP مطول. في مثل هذه الحالة، يجب على المرء أولاً تحديد عوامل الخطر المحتملة للمسار المطول للـ CAP، والتي تشمل العمر المتقدم، والاعتلال المشترك، والمسار الشديد للـ CAP، والتسلل متعدد الفصوص، وتجرثم الدم الثانوي. في ظل وجود عوامل الخطر المذكورة أعلاه للشفاء البطيء من CAP والتحسن السريري المتزامن، فمن المستحسن بعد 4 أسابيع. إجراء فحص الأشعة السينية للأعضاء صدر. إذا لم يتم ملاحظة التحسن السريري و/أو لم يكن لدى المريض عوامل خطر للشفاء البطيء لـ VP، ففي هذه الحالات تتم الإشارة إلى التصوير المقطعي وتنظير القصبات الهوائية بالألياف الضوئية.

في الممارسة السريرية، الأخطاء التشخيصية والعلاجية أمر لا مفر منه. ناقشنا أسباب التشخيص المتأخر أو الخاطئ للالتهاب الرئوي. ما هي الأخطاء الأكثر شيوعًا التي يرتكبها ABT في المرضى الذين يعانون من CAP؟
- معظم خطأ عاميجب اعتبار المضاد الحيوي المبدئي غير متوافق مع التوصيات السريرية المقبولة. قد يكون هذا بسبب عدم إلمام الأطباء الكافي بالمبادئ التوجيهية السريرية الموجودة، أو جهلهم، أو حتى ببساطة جهلهم بوجودها. خطأ آخر هو عدم تغيير برنامج الجسر الأكاديمي في الوقت المناسب في حالة عدم فعاليته الواضحة. علينا أن نتعامل مع الحالات التي يستمر فيها العلاج ABT لمدة أسبوع واحد، على الرغم من عدم وجود تأثير سريري. الأخطاء في جرعات المضادات الحيوية ومدة العلاج بالمضادات الحيوية أقل شيوعًا. إذا كان هناك خطر ظهور المكورات الرئوية المقاومة للمضادات الحيوية، فيجب استخدام البنسلين والسيفالوسبورين بجرعة متزايدة (أموكسيسيلين 2-3 جم / يوم، أموكسيسيلين / حمض الكلافولانيك 3-4 جم / يوم، سيفترياكسون 2 جم / يوم) ولا ينبغي وصف بعض المضادات الحيوية (السيفوروكسيم، الماكروليدات). بالإضافة إلى ذلك، فإن ممارسة وصف المضادات الحيوية لـ CAP بجرعات تحت العلاج ضد المكورات الرئوية، على سبيل المثال، أزيثروميسين في جرعة يومية 250 ملغ، كلاريثروميسين بجرعة يومية 500 ملغ، أموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك في شكل جرعات 625 مجم (وأكثر من 375 مجم). في هذا الوقت، قد يكون هناك ما يبرر زيادة جرعة الليفوفلوكساسين إلى 750 ملغ.

غالبًا ما نشهد دخولًا غير ضروري للمرضى الذين يعانون من CAP، والذي، وفقًا لبعض البيانات، يحدث في ما يقرب من نصف حالات CAP. يبدو أنه عند اتخاذ قرار بشأن دخول مريض مصاب بالـ CAP إلى المستشفى، فإن معظم الأطباء يسترشدون بذلك تقييمات ذاتية، على الرغم من وجود مؤشرات سريرية محددة لذلك.
- المؤشر الرئيسي للدخول إلى المستشفى هو شدة حالة المريض، والتي يمكن أن تكون ناجمة عن الالتهاب الرئوي نفسه، مما يؤدي إلى تطور فشل الجهاز التنفسي، وتعويض الأمراض المصاحبة للمريض (تفاقم قصور القلب، الفشل الكلوي، المعاوضة). السكرىوزيادة الضعف الادراكي وعدد من العلامات الأخرى). عند اتخاذ قرار بشأن الاستشفاء، من المهم تقييم حالة المريض وتحديد مؤشرات الاستشفاء في وحدة العناية المركزة. هناك مقاييس مختلفة لتقييم شدة الالتهاب الرئوي. والمقياس الأنسب لهذا الغرض هو مقياس CURB-65 الذي يقيم مستوى الوعي ومعدل التنفس وضغط الدم الانقباضي ومحتوى اليوريا في الدم وعمر المريض (65 سنة أو أكثر). وقد تبين وجود علاقة عالية بين درجات شدة CAP على مقياس CURB-65 والوفيات. من الناحية المثالية، يجب تقديم نهج موحد لإدارة مريض مصاب بـ CAP بناءً على درجة CURB-65: عدد النقاط هو 0-1 - يمكن علاج المريض في العيادة الخارجية، وأعلى - يجب دخوله إلى المستشفى، و في المستشفى إذا كان هناك 0-2 نقطة يكون المريض في القسم العلاجي (أمراض الرئة)، إذا كان هناك 3 نقاط أو أكثر - يجب نقله إلى وحدة العناية المركزة.

يخرج توصيات عمليةلإدارة المرضى الذين يعانون من CAP. ما مدى أهمية اتباع هذه التوصيات وهل هناك دليل على نتائج علاج أفضل في مثل هذه الحالات؟
- تضع التوصيات مبادئ فحص المريض وتقدم نهجا موحدا لإدارة هذه الفئة من المرضى. لقد ثبت أن اتباع بعض أحكام التوصيات يقلل من احتمالية الفشل العلاجي المبكر (في أول 48-72 ساعة) بنسبة 35% وخطر الوفاة بنسبة 45%! ولذلك، من أجل تحسين تشخيص CAP وعلاج هذه الفئة من المرضى، يمكن تشجيع الأطباء على اتباع التوصيات السريرية.

إنها واحدة من أكثر الممارسات العلاجية الحديثة أهمية. وعلى مدى السنوات الخمس الماضية وحدها، ارتفع معدل الإصابة في بيلاروسيا بنسبة 61٪. معدل الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي، وفقا لمؤلفين مختلفين، يتراوح من 1 إلى 50٪. وفي جمهوريتنا، ارتفع معدل الوفيات بنسبة 52% على مدى 5 سنوات. على الرغم من النجاحات الباهرة للعلاج الدوائي وتطوير أجيال جديدة من الأدوية المضادة للبكتيريا، فإن حصة الالتهاب الرئوي في بنية المراضة كبيرة جدًا. وهكذا، في روسيا كل عام يراقب الأطباء أكثر من 1.5 مليون شخص بسبب هذا المرض، منهم 20٪ يدخلون إلى المستشفى بسبب خطورة الحالة. من بين جميع المرضى الذين يعانون من التهاب القصبات الهوائية الرئوية في المستشفى، باستثناء السارس، يتجاوز عدد المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي 60٪.

في الظروف الحديثةالنهج "الاقتصادي" لتمويل الرعاية الصحية يعطي الأولوية للنفقات الأكثر ملاءمة من أموال الميزانية المخصصة، والتي تحدد مسبقًا وضع معايير ومؤشرات واضحة لدخول المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي إلى المستشفى، وتحسين العلاج من أجل الحصول على نتيجة نهائية جيدة بتكاليف أقل. على أساس المبادئ الطب المبني على الأدلة، نعتقد أنه من المهم مناقشة هذه المشكلة فيما يتعلق بالحاجة الملحة إلى إدخال معايير واضحة لإدخال المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي إلى المستشفى في الممارسة اليومية، الأمر الذي من شأنه تسهيل عمل المعالج المحلي، وتوفير أموال الميزانية، والتنبؤ في الوقت المناسب بالنتائج المحتملة للعلاج. المرض.

تعد الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي اليوم أحد المؤشرات الرئيسية لنشاط المؤسسات الطبية. ويُطلب من القائمين على الرعاية الصحية والأطباء التخفيض المستمر لهذا المؤشر، للأسف، دون الأخذ في الاعتبار العوامل الموضوعية التي تؤدي إلى الوفاة في مختلف فئات المرضى. تتم مناقشة كل حالة وفاة بسبب الالتهاب الرئوي في المؤتمرات السريرية والتشريحية.

ومن ناحية أخرى، تشير الإحصاءات العالمية إلى زيادة في الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي، على الرغم من التقدم في تشخيصه وعلاجه. في الولايات المتحدة الأمريكية هذا المرضيحتل المرتبة السادسة في هيكل الوفيات وهو الأكثر سبب شائعالوفيات الناجمة عن الأمراض المعدية. يتم تسجيل أكثر من 60.000 حالة مميتة من الالتهاب الرئوي ومضاعفاته سنويًا.

ينبغي الافتراض أن الالتهاب الرئوي في معظم الحالات هو مرض خطير وخطير. غالبًا ما يتم إخفاء مرض السل وسرطان الرئة تحت قناعه. أظهرت دراسة لتقارير تشريح الجثث للأشخاص الذين ماتوا بسبب الالتهاب الرئوي على مدى 5 سنوات في موسكو وسانت بطرسبرغ أن التشخيص الصحيح تم إجراؤه خلال اليوم الأول بعد دخول المستشفى في أقل من ثلث المرضى، وخلال الأسبوع الأول - في 40٪. توفي 27% من المرضى في اليوم الأول من الإقامة في المستشفى. وقد لوحظ تزامن التشخيص السريري مع التشخيص التشريحي المرضي في 63% من الحالات، مع نقص تشخيص الالتهاب الرئوي بنسبة 37%، والإفراط في التشخيص بنسبة 55% (!). يمكن الافتراض أن معدل اكتشاف الالتهاب الرئوي في بيلاروسيا مماثل لذلك الموجود في أكبر المدن الروسية.

ولعل السبب وراء هذه الأرقام المحبطة هو التغيير المرحلة الحديثة"المعيار الذهبي" لتشخيص الالتهاب الرئوي، بما في ذلك البداية الحادة للمرض مع الحمى، والسعال مع البلغم، وألم في الصدر، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وفي كثير من الأحيان نقص الكريات البيض مع تحول العدلات في الدم، وتسلل يمكن اكتشافه بالأشعة السينية في أنسجة الرئة، والتي لم يتم تحديدها من قبل. يلاحظ العديد من الباحثين أيضًا الموقف الرسمي السطحي للأطباء تجاه قضايا تشخيص وعلاج مرض "معروف ومدروس جيدًا" مثل الالتهاب الرئوي.

في فصل الشتاء، مع بداية الطقس البارد، يزداد خطر الإصابة بأمراض الجهاز التنفسي العلوي والسفلي: الالتهاب الرئوي، والتهاب الحلق، والتهاب القصبات الهوائية.

يعد الالتهاب الرئوي الآن أحد أكثر الأمراض شيوعًا. على الرغم من نجاح العلاج الدوائي، لا يزال الالتهاب الرئوي يعتبر خطيرًا، بل وفي بعض الأحيان مرض قاتل. ويشكل مرضى الالتهاب الرئوي نسبة كبيرة من أولئك الذين يطلبون الرعاية الطبية في العيادات والأقسام العلاجية وأمراض الرئة في المستشفيات، وهو ما يرتبط بارتفاع معدلات الإصابة بالأمراض، خاصة أثناء أوبئة الأنفلونزا وتفشي أمراض الجهاز التنفسي الحادة.

هذا مرض معدي حاد، في الغالب مسببات بكتيرية (فيروسية)، ويتميز بتلف بؤري في الأجزاء التنفسية من الرئتين، ووجود إفرازات داخل السنخية، يتم اكتشافها أثناء الفحص البدني والفعال، ويتم التعبير عنها بدرجات متفاوتة من خلال تفاعل حموي. والتسمم.

يشتبه مرض التهابمن الممكن الإصابة بالرئتين في حالة وجود الأعراض التالية:

• حمى (درجة حرارة أعلى من 38 درجة) ؛
• التسمم، والشعور بالضيق العام، وفقدان الشهية.
• ألم عند التنفس على جانب الرئة المصابة، والذي يتفاقم بسبب السعال (عندما يكون غشاء الجنب متورطًا في عملية الالتهاب)؛
• السعال جاف أو مصحوب ببلغم؛
• ضيق التنفس.

يتم التشخيص من قبل الطبيب. من المهم طلب المساعدة الطبية في اليوم الأول من المرض. تساعد الأشعة السينية على الصدر الطبيب على إجراء التشخيص. التصوير المقطعي المحوسب، البيانات التسمعية. يتم اختيار العلاج الدوائي بشكل فردي تمامًا، اعتمادًا على العامل المسبب للمرض المشتبه به. يتم علاج الالتهاب الرئوي في العيادات الخارجية أو في المستشفى، اعتمادًا على شدة المرض. يتم تحديد مؤشرات العلاج في المستشفى من قبل الطبيب.

أهمية مشكلة الالتهاب الرئوي

تعد مشكلة تشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي من أكثر المشاكل إلحاحًا في الممارسة العلاجية الحديثة. وعلى مدى السنوات الخمس الماضية وحدها، ارتفع معدل الإصابة في بيلاروسيا بنسبة 61٪. معدل الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي، وفقا لمؤلفين مختلفين، يتراوح من 1 إلى 50٪. وفي جمهوريتنا، ارتفع معدل الوفيات بنسبة 52% على مدى 5 سنوات. على الرغم من النجاحات الباهرة للعلاج الدوائي وتطوير أجيال جديدة من الأدوية المضادة للبكتيريا، فإن حصة الالتهاب الرئوي في بنية المراضة كبيرة جدًا. وهكذا، في روسيا كل عام يراقب الأطباء أكثر من 1.5 مليون شخص بسبب هذا المرض، منهم 20٪ يدخلون إلى المستشفى بسبب خطورة الحالة. من بين جميع المرضى الذين يعانون من التهاب القصبات الهوائية الرئوية في المستشفى، باستثناء السارس، يتجاوز عدد المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي 60٪.

في الظروف الحديثة للنهج "الاقتصادي" لتمويل الرعاية الصحية، تكون الأولوية هي الإنفاق الأكثر ملاءمة لأموال الميزانية المخصصة، والذي يحدد مسبقًا وضع معايير ومؤشرات واضحة لدخول المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي إلى المستشفى، وتحسين العلاج من أجل الحصول على نتائج جيدة. النتيجة النهائية بتكاليف أقل. بناءً على مبادئ الطب المبني على الأدلة، يبدو من المهم بالنسبة لنا مناقشة هذه المشكلة فيما يتعلق بالحاجة الملحة إلى إدخال معايير واضحة لإدخال مرضى الالتهاب الرئوي إلى المستشفى في الممارسة اليومية، الأمر الذي من شأنه تسهيل عمل المعالج المحلي، باستثناء أموال الميزانية، والتنبؤ في الوقت المناسب بالنتائج المحتملة للمرض.

تعد الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي اليوم أحد المؤشرات الرئيسية لنشاط المؤسسات الطبية. ويُطلب من القائمين على الرعاية الصحية والأطباء التخفيض المستمر لهذا المؤشر، للأسف، دون الأخذ في الاعتبار العوامل الموضوعية التي تؤدي إلى الوفاة في مختلف فئات المرضى. تتم مناقشة كل حالة وفاة بسبب الالتهاب الرئوي في المؤتمرات السريرية والتشريحية.

ومن ناحية أخرى، تشير الإحصاءات العالمية إلى زيادة في الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي، على الرغم من التقدم في تشخيصه وعلاجه. في الولايات المتحدة، يحتل هذا المرض المرتبة السادسة في هيكل الوفيات وهو السبب الأكثر شيوعا للوفاة من الأمراض المعدية. يتم تسجيل أكثر من 60.000 حالة مميتة من الالتهاب الرئوي ومضاعفاته سنويًا.

ينبغي الافتراض أن الالتهاب الرئوي في معظم الحالات هو مرض خطير وخطير. السل و سرطان الرئة. أظهرت دراسة لتقارير تشريح الجثث للأشخاص الذين ماتوا بسبب الالتهاب الرئوي على مدى 5 سنوات في موسكو وسانت بطرسبرغ أن التشخيص الصحيح تم إجراؤه خلال اليوم الأول بعد دخول المستشفى في أقل من ثلث المرضى، وخلال الأسبوع الأول - في 40٪. توفي 27% من المرضى في اليوم الأول من الإقامة في المستشفى. وقد لوحظ تزامن التشخيص السريري مع التشخيص التشريحي المرضي في 63% من الحالات، مع نقص تشخيص الالتهاب الرئوي بنسبة 37%، والإفراط في التشخيص بنسبة 55% (!). يمكن الافتراض أن معدل اكتشاف الالتهاب الرئوي في بيلاروسيا مماثل لذلك الموجود في أكبر المدن الروسية.

ولعل السبب وراء هذه الأرقام المحبطة هو التغيير في المرحلة الحالية في "المعيار الذهبي" لتشخيص الالتهاب الرئوي، والذي يتضمن بداية حادة للمرض مع الحمى، والسعال مع البلغم، وألم في الصدر، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وفي كثير من الأحيان نقص الكريات البيض مع العدلات تحول في الدم، تسلل يمكن اكتشافه إشعاعيًا في أنسجة الرئة، والذي لم يتم تحديده مسبقًا. يلاحظ العديد من الباحثين أيضًا الموقف الرسمي السطحي للأطباء تجاه قضايا تشخيص وعلاج مرض "معروف ومدروس جيدًا" مثل الالتهاب الرئوي.

أنت تقرأ الموضوع :

حول مشكلة تشخيص وعلاج الالتهاب الرئوي

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند الأطفال: المظاهر السريرية والمخبرية والسببية

أكاديمية ولاية أورينبورغ الطبية

ملاءمة.تحتل أمراض الجهاز التنفسي أحد الأماكن الرائدة في هيكل معدلات المراضة والوفيات لدى الأطفال. ويلعب الالتهاب الرئوي دورًا مهمًا بينهم. ويرجع ذلك إلى ارتفاع معدل حدوث آفات الجهاز التنفسي لدى الأطفال وإلى التشخيص الخطير للعديد من حالات الالتهاب الرئوي التي يتم تشخيصها متأخرًا وغير المعالجة. في الاتحاد الروسي، تتراوح نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي عند الأطفال بين 6.3 و11.9%. ومن الأسباب الرئيسية لزيادة عدد حالات الالتهاب الرئوي مستوى عالالأخطاء التشخيصية والتشخيص المتأخر. وقد زادت بشكل كبير نسبة الالتهاب الرئوي الذي لا تتوافق الصورة السريرية فيه مع البيانات الشعاعية، كما زاد عدد أشكال المرض بدون أعراض. هناك أيضًا صعوبات في التشخيص المسبب للالتهاب الرئوي، حيث أنه مع مرور الوقت تتوسع قائمة مسببات الأمراض وتتغير. حتى وقت قريب نسبيًا، كان الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع مرتبطًا بشكل أساسي بالمكورات العقدية الرئوية. في الوقت الحالي، توسعت مسببات المرض بشكل كبير، بالإضافة إلى البكتيريا، يمكن أيضًا تمثيلها بواسطة مسببات الأمراض غير النمطية (الميكوبلازما الرئوية، الكلاميديوفيلا الرئوية)، والفطريات، وكذلك الفيروسات (الأنفلونزا، نظير الأنفلونزا، الفيروسات الرئوية، وما إلى ذلك)، دور الأخير كبير بشكل خاص عند الأطفال دون سن 5 إلى 4 سنوات، كل هذا يؤدي إلى تصحيح العلاج في الوقت المناسب، وتفاقم حالة المريض، ووصف أدوية إضافية، مما يؤثر في النهاية على تشخيص المرض. وهكذا، على الرغم من دراسة مفصلة إلى حد ما لمشكلة الالتهاب الرئوي في مرحلة الطفولة، هناك حاجة إلى توضيح الحديث المظاهر السريريةالالتهاب الرئوي، ودراسة أهمية مسببات الأمراض المختلفة، بما في ذلك الفيروسات الرئوية، في هذا المرض.

الغرض من الدراسة:تحديد المظاهر السريرية والمختبرية والسببية الحديثة لمسار الالتهاب الرئوي عند الأطفال. المواد والأساليب. تم إجراء فحص شامل لـ 166 طفلاً مصاباً بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع وتتراوح أعمارهم بين 1 إلى 15 سنة، والذين تم علاجهم في قسم أمراض الرئة بمستشفى الأطفال التابع للمؤسسة الحكومية المستقلة "مدينة الأطفال" المستشفى السريري» أورينبورغ. ومن بين الأطفال الذين تم فحصهم كان هناك 85 ولداً (51.2%) و81 فتاة (48.8%). تم تقسيم جميع المرضى إلى مجموعتين حسب الأشكال المورفولوجية للالتهاب الرئوي (المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي البؤري والالتهاب الرئوي القطعي) وإلى 4 مجموعات حسب العمر - الأطفال عمر مبكر(1 - 2 سنة)، مرحلة ما قبل المدرسة (3 - 6 سنوات)، تلاميذ المدارس المبتدئين (7 - 10 سنوات) وكبار تلاميذ المدارس (11 - 15 سنة). خضع جميع المرضى للفحص التالي: التحليل السريريالدم، اختبار البول العام، اختبار الدم البيوكيميائي مع تحديد المستوى بروتين سي التفاعلي(CRP) وتصوير الصدر الشعاعي والمجهري الفحص البكتريولوجينباتات البلغم والحساسية للمضادات الحيوية. للتعرف على فيروسات الجهاز التنفسي والعنقودية الرئوية، خضع 40 مريضًا لدراسة الرشفات الرغامية القصبية باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل في الوقت الحقيقي (PCR) للكشف عن الحمض النووي الريبي (RNA) للفيروس المخلوي التنفسي، والفيروسات الأنفية، والفيروسات الرئوية، وفيروس نظير الأنفلونزا 1، 2، 3. ، 4 أنواع، الفيروس الغدي للحمض النووي الريبي منقوص الأكسجين (DNA) والمكورات الرئوية. تمت معالجة البيانات التي تم الحصول عليها أثناء الدراسة باستخدام منتج البرنامج STATISTICA 6.1. أثناء التحليل، تم إجراء حساب الإحصائيات الأولية والبناء والتحليل البصري لمجالات الارتباط بين المعلمات التي تم تحليلها، وتم إجراء مقارنة خصائص التردد باستخدام الطرق غير المعلمية - مربع كاي، مربع كاي مع تصحيح ييتس وطريقة فيشر الدقيقة. تم إجراء مقارنة المؤشرات الكمية في مجموعات الدراسة باستخدام اختبار الطالب في التوزيع الطبيعيعينة واختبار ويلكوكسون مان ويتني يو إذا لم يكن طبيعيا. تم تحديد العلاقة بين الخصائص الكمية الفردية بواسطة طريقة ارتباط رتبة سبيرمان. اعتبرت الاختلافات في القيم المتوسطة ومعاملات الارتباط ذات دلالة إحصائية عند مستوى الأهمية p 9 /l، القطعي - 10.4±8.2 x10 9 /l.

في مجموعة الالتهاب الرئوي القطعي، كانت قيمة ESR أعلى منها في الالتهاب الرئوي البؤري - 19.11 ± 17.36 مم / ساعة مقابل 12.67 ± 13.1 مم / ساعة، على التوالي (ع 9 / لتر إلى 7.65 ± 2.1 × 10 9 / لتر (ع

قائمة المصادر المستخدمة:

1. الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند الأطفال: الانتشار والتشخيص والعلاج والوقاية. – م: التصميم الأصلي، 2012. – 64 ص.

2. سينوبالنيكوف إيه آي، كوزلوف آر إس. التهابات الجهاز التنفسي المكتسبة من المجتمع. دليل الأطباء - م: Premier MT، مدينتنا، 2007. - 352 ص.

الالتهاب الرئوي في المستشفى

علامات التبويب الرئيسية

مقدمة

يعد الالتهاب الرئوي حاليًا مشكلة ملحة للغاية، لأنه على الرغم من العدد المتزايد باستمرار من الأدوية المضادة للبكتيريا الجديدة، فإن معدل الوفيات بسبب هذا المرض لا يزال مرتفعًا. حاليا، لأغراض عملية، يتم تقسيم الالتهاب الرئوي إلى المكتسبة من المجتمع والمستشفيات. في هاتين المجموعتين الكبيرتين، هناك أيضًا التهاب رئوي طموح وغير نمطي (الناجم عن عوامل داخل الخلايا - الميكوبلازما، الكلاميديا، الليجيونيلا)، بالإضافة إلى الالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات و/أو على خلفية نقص المناعة المختلفة.

ينص التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض على تعريف الالتهاب الرئوي على أساس المسببات فقط. في أكثر من 90% من الحالات، يعاني الطبيب العام من ذلك أصل بكتيري. تتميز الفيروسات والفطريات والطفيليات بالحد الأدنى من "المساهمة" في مسببات المرض. على مدى العقدين الماضيين، حدثت تغييرات كبيرة في وبائيات HP. ويتميز هذا بزيادة الأهمية المسببة لمسببات الأمراض مثل الميكوبلازما، الفيلقية، الكلاميديا، المتفطرات، المكورات الرئوية وزيادة كبيرة في مقاومة المكورات العنقودية، المكورات الرئوية، العقديات والمستدمية النزلية للمضادات الحيوية الأكثر استخداما. ترجع المقاومة المكتسبة للكائنات الحية الدقيقة إلى حد كبير إلى قدرة البكتيريا على إنتاج بيتا لاكتاماز، الذي يدمر بنية المضادات الحيوية بيتا لاكتام. عادة ما تكون سلالات البكتيريا المستشفوية شديدة المقاومة. ترجع هذه التغييرات جزئيًا إلى الضغط الانتقائي على الكائنات الحية الدقيقة نتيجة الاستخدام الواسع النطاق للمضادات الحيوية الجديدة مدى واسعأجراءات. ومن العوامل الأخرى الزيادة في عدد السلالات المتعددة المقاومة وزيادة عدد الإجراءات التشخيصية والعلاجية الغازية في المستشفى الحديث. في عصر المضادات الحيوية المبكر، عندما كان البنسلين فقط متاحًا للطبيب، كان حوالي 65٪ من جميع حالات العدوى في المستشفيات، بما في ذلك التهابات الجهاز الهضمي، بسبب المكورات العنقودية. أدى إدخال البيتالاكتام المقاومة للبنسليناز في الممارسة السريرية إلى تقليل أهمية عدوى المستشفيات بالمكورات العنقودية، ولكن في الوقت نفسه زادت أهمية البكتيريا سالبة الجرام الهوائية (60٪)، والتي حلت محل مسببات الأمراض إيجابية الجرام (30٪) واللاهوائية ( 3%). منذ هذا الوقت، أصبحت الكائنات الحية الدقيقة سالبة الجرام المقاومة للأدوية المتعددة (البكتيريا الهوائية القولونية والزائفة الزنجارية) واحدة من أهم مسببات الأمراض في المستشفيات. في الوقت الحالي، هناك انتعاش للكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام كعدوى فعلية في المستشفيات مع زيادة في عدد السلالات المقاومة للمكورات العنقودية والمكورات المعوية.

في المتوسط، يبلغ معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى (HAP) 5-10 حالات لكل 1000 مريض في المستشفى، ولكن في المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية، يزيد هذا الرقم 20 مرة أو أكثر. معدل الوفيات في HP، على الرغم من التقدم الموضوعي في العلاج الكيميائي المضاد للميكروبات، هو اليوم 33-71٪. بشكل عام، يمثل الالتهاب الرئوي المستشفوي (NP) حوالي 20٪ من جميع الحالات عدوى المستشفياتويحتل المركز الثالث بعد التهابات الجرحوالتهابات المسالك البولية. يزيد تواتر NP لدى المرضى المقيمين في المستشفى لفترة طويلة؛ عند استخدام الأدوية المثبطة للمناعة. في الأشخاص الذين يعانون من أمراض خطيرة. في المرضى المسنين.

المسببات والتسبب في الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

الالتهاب الرئوي في المستشفيات (المستشفيات، المستشفيات) (يتم تفسيره على أنه ظهور ارتشاح رئوي جديد بعد 48 ساعة أو أكثر من دخول المستشفى، بالإضافة إلى البيانات السريرية التي تؤكد طبيعته المعدية (موجة جديدة من الحمى، والبلغم القيحي، وزيادة عدد الكريات البيضاء، وما إلى ذلك) ومع استبعاد المصابين الذين كانوا في فترة الحضانةعند دخول المريض إلى المستشفى) هو السبب الثاني الأكثر شيوعًا والرائد للوفاة في بنية عدوى المستشفيات.

أظهرت الدراسات التي أجريت في موسكو أن مسببات الأمراض البكتيرية الأكثر شيوعًا (حتى 60٪) للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي المكورات الرئوية والمكورات العقدية والمستدمية النزلية. أقل شيوعا - المكورات العنقودية، كليبسيلا، المعوية، الفيلقية. في الأشخاص سن مبكرةيحدث الالتهاب الرئوي في أغلب الأحيان بسبب الزراعة الأحادية للعامل الممرض (عادة المكورات الرئوية)، وفي كبار السن - بسبب رابطة البكتيريا. من المهم أن نلاحظ أن هذه الارتباطات ممثلة بمزيج من الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام وسالبة الجرام. يختلف تواتر الميكوبلازما والالتهاب الرئوي الكلاميدي تبعا للحالة الوبائية. الشباب هم في كثير من الأحيان عرضة لهذه العدوى.

تحدث التهابات الجهاز التنفسي في وجود واحد على الأقل من ثلاثة شروط: انتهاك دفاعات الجسم، ودخول الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض إلى الجهاز التنفسي السفلي للمريض بكمية تتجاوز دفاعات الجسم، ووجود كائنات دقيقة شديدة الضراوة. .
يمكن أن يحدث اختراق الكائنات الحية الدقيقة إلى الرئتين بطرق مختلفة، بما في ذلك من خلال الشفط الدقيق لإفرازات البلعوم الفموي التي تستعمرها البكتيريا المسببة للأمراض، أو شفط محتويات المريء/ المعدة، أو استنشاق الهباء الجوي المصاب، أو الاختراق من موقع مصاب بعيد عن طريق الدم، أو الاختراق الخارجي من الموقع المصاب (على سبيل المثال، التجويف الجنبي)، العدوى المباشرة للجهاز التنفسي لدى المرضى الخاضعين للتنبيب من موظفي وحدة العناية المركزة، أو، الأمر الذي يظل مشكوكًا فيه، من خلال النقل من الجهاز الهضمي.
ليست كل هذه الطرق متساوية في الخطورة من حيث تغلغل مسببات الأمراض. من بين الطرق المحتملة لاختراق الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض في الجهاز التنفسي السفلي، والأكثر شيوعا هو الطموح الدقيق لكميات صغيرة من إفرازات البلعوم الفموي الملوثة سابقا بالبكتيريا المسببة للأمراض. نظرًا لأن الشفط الدقيق يحدث كثيرًا (على سبيل المثال، لوحظ الشفط الدقيق أثناء النوم لدى 45٪ على الأقل من المتطوعين الأصحاء)، فإن وجود البكتيريا المسببة للأمراض التي يمكنها التغلب على آليات الحماية في الجهاز التنفسي السفلي هو الذي يلعب دورًا دور مهمفي تطور الالتهاب الرئوي. في إحدى الدراسات، كان تلوث البلعوم الفموي بالبكتيريا المعوية سالبة الجرام (EGN) نادرًا نسبيًا (

دراسة العوامل المساهمة في تطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع وتحليل العلاج الفعال

الوصف: في السنوات الأخيرة، تزايد عدد المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الشديد والمعقد. أحد الأسباب الرئيسية للمسار الحاد للالتهاب الرئوي هو التقليل من خطورة الحالة عند الدخول إلى المستشفى بسبب سوء الصورة السريرية والمخبرية والإشعاعية في فترة أوليةتطور المرض. في روسيا طاقم طبييشارك بنشاط في المؤتمرات المتعلقة بالوقاية من الالتهاب الرئوي.

تاريخ الإضافة: 2015-07-25

حجم الملف: 193.26 كيلو بايت

إذا كان هذا العمل لا يناسبك، ففي أسفل الصفحة توجد قائمة بالأعمال المشابهة. يمكنك أيضًا استخدام زر البحث

الفصل 1. ما هو الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع؟

1.6. تشخيص متباين

1.8. العلاج المضاد للبكتيريا

1.9. العلاج الشامل للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

1.10. الجوانب الاجتماعية والاقتصادية

1.11. اجراءات وقائية

الفصل 2. تحليل البيانات الإحصائية عن الالتهاب الرئوي في مدينة صلافات

نتائج العمل المنجز

تعد أمراض الجهاز التنفسي أحد الأسباب الرئيسية للمراضة والوفيات في جميع أنحاء العالم. وفي المرحلة الحالية يتغير بالطبع السريريةوتتفاقم خطورة هذه الأمراض مما يؤدي إلى زيادة المضاعفات المختلفة والإعاقة وزيادة الوفيات. لا يزال الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أحد الأمراض الرائدة في مجموعة أمراض الجهاز التنفسي. تبلغ نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في معظم البلدان 10-12%، وتختلف حسب العمر والجنس والظروف الاجتماعية والاقتصادية.

في السنوات الأخيرة، تزايد عدد المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الشديد والمعقد. أحد الأسباب الرئيسية للتطور الحاد للالتهاب الرئوي هو التقليل من خطورة الحالة عند دخول المستشفى، وذلك بسبب الصورة السريرية والمخبرية والإشعاعية السيئة في الفترة الأولى من تطور المرض. ومع ذلك، فإن عددًا من الأعمال تظهر التقليل من البيانات المستمدة من الدراسات السريرية والمخبرية، وتقترح طرق تشخيص معقدة، وغالبًا ما تتجاهل نهج معقدلفحص المرضى. وفي هذا الصدد، أهمية مشكلة التقييم الكمي الشامل لخطورة حالة المريض المصاب بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والتنبؤ بمسار المرض في المراحل الأولىالمستشفيات تتزايد.

في روسيا، يشارك العاملون الطبيون بنشاط في المؤتمرات المتعلقة بالوقاية من الالتهاب الرئوي. يتم إجراء الفحوصات سنويًا في المؤسسات الطبية. ولكن لسوء الحظ، على الرغم من هذا العمل، فإن عدد حالات الالتهاب الرئوي لا يزال أحد المشاكل الرئيسية في بلدنا.

أهمية المشكلة. يركز هذا العمل على شدة المرض بسبب العدد الكبير من الحالات ذات العواقب الوخيمة. ويتم مراقبة الوضع باستمرار ودراسة إحصاءات الإصابة بالمرض، ولا سيما الالتهاب الرئوي.

وبالنظر إلى هذا الوضع فيما يتعلق بالالتهاب الرئوي، قررت معالجة هذه المشكلة.

الغرض من الدراسة. دراسة العوامل المساهمة في تطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع وتحليل العلاج الفعال.

موضوع الدراسة. المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في المستشفى.

موضوع الدراسة. دور المسعف في الكشف في الوقت المناسب عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والعلاج المناسب.

1) تحديد ودراسة الأسباب المساهمة في الإصابة بمرض الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

2) تحديد عوامل الخطر للإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

3) تقييم الفعالية السريرية والبكتريولوجية والسلامة لمختلف أنظمة العلاج المضادة للبكتيريا في علاج المرضى في المستشفى المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

4) التعرف على دور المسعف في الوقاية والعلاج من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

فرضية. يتم تعريف الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع على أنه مشكلة طبية واجتماعية.

ستكون الأهمية العملية لعملي هي التأكد من أن السكان على دراية جيدة بأعراض الالتهاب الرئوي، ويفهمون عوامل الخطر للمرض، والوقاية، وأهمية التدخل في الوقت المناسب وبشكل فعال. علاج فعالمن هذا المرض.

يعد الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أحد أكثر الأمراض المعدية شيوعًا في الجهاز التنفسي. في معظم الأحيان، هذا المرض هو سبب الوفاة من الالتهابات المختلفة. يحدث هذا نتيجة لانخفاض مناعة الناس والتكيف السريع لمسببات الأمراض مع المضادات الحيوية.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هو مرض معد يصيب الجهاز التنفسي السفلي. يتطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع عند الأطفال والبالغين في معظم الحالات كمضاعفات لمرض سابق. عدوى فيروسية. يصف اسم الالتهاب الرئوي الظروف التي يحدث فيها. يصاب الشخص بالمرض في المنزل دون أي اتصال بمنشأة طبية.

ما هو الالتهاب الرئوي؟ ينقسم هذا المرض تقليديا إلى ثلاثة أنواع:

الالتهاب الرئوي الخفيف هو أكبر مجموعة. يتم علاجها في العيادة الخارجية في المنزل.

المرض ذو خطورة معتدلة. يتم علاج هذا الالتهاب الرئوي في المستشفى.

شكل حاد من الالتهاب الرئوي. يتم علاجها فقط في المستشفى، في وحدة العناية المركزة.

ما هو الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع؟

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، وهو مرض التهابي معدي حاد ذو مسببات بكتيرية في الغالب والذي نشأ في بيئة مجتمعية (خارج المستشفى أو بعد أكثر من 4 أسابيع بعد الخروج منه، أو تم تشخيصه خلال الـ 48 ساعة الأولى من دخول المستشفى، أو تم تطويره لدى مريض لم يكن مصابًا في دور رعاية المسنين / الأقسام، مراقبة طبية طويلة الأمد لمدة تزيد عن 14 يومًا)، مع وجود تلف في أجزاء الجهاز التنفسي في الرئتين (الحويصلات الهوائية، والقصبات الهوائية والقصيبات ذات العيار الصغير)، والتواجد المتكرر الأعراض المميزة(حمى حادة، سعال جاف يتبعه إنتاج البلغم، ألم في الصدر، ضيق في التنفس) وغياب العلامات السريرية والإشعاعية سابقًا لضرر موضعي غير مرتبط بأسباب معروفة أخرى.

يعد الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أحد أكثر أمراض الجهاز التنفسي شيوعًا. معدل الإصابة به هو 8-15 لكل 1000 نسمة. يزيد تواترها بشكل ملحوظ بين كبار السن وكبار السن. قائمة عوامل الخطر الرئيسية لتطور المرض والوفاة تشمل:

عادة التدخين

أمراض الانسداد الرئوي المزمن،

فشل القلب الاحتقاني،

حالات نقص المناعة، والاكتظاظ، وما إلى ذلك.

تم وصف أكثر من مائة من الكائنات الحية الدقيقة (البكتيريا والفيروسات والفطريات والأوالي) والتي يمكن أن تكون في ظروف معينة العوامل المسببة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. ومع ذلك، ترتبط معظم حالات المرض بمجموعة صغيرة نسبيًا من مسببات الأمراض.

في بعض فئات المرضى - الاستخدام الأخير للأدوية المضادة للميكروبات الجهازية، والعلاج طويل الأمد بالستيروئيدات القشرية الجهازية بجرعات ديناميكية دوائية، والتليف الكيسي، وتوسع القصبات الثانوي - تزداد أهمية الزائفة الزنجارية في مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بشكل ملحوظ.

لم يتم بعد تحديد أهمية اللاهوائيات التي تستعمر تجويف الفم والجهاز التنفسي العلوي في مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، وهو ما يرجع في المقام الأول إلى القيود المفروضة على الأساليب الثقافية التقليدية لدراسة عينات الجهاز التنفسي. قد تزداد احتمالية الإصابة بالعدوى اللاهوائية لدى الأشخاص الذين لديهم طموح مؤكد أو مشتبه به بسبب نوبات ضعف الوعي أثناء النوبات، وبعضها الأمراض العصبية(على سبيل المثال، السكتة الدماغية)، وعسر البلع، والأمراض المصحوبة بضعف حركية المريء.

تواتر حدوث مسببات الأمراض البكتيرية الأخرى - Chlamydophila psittaci، Streptococcus pyogenes، Bordetella pertussis، وما إلى ذلك عادة لا يتجاوز 2-3٪، وآفات الرئة الناجمة عن الفطريات الدقيقة المستوطنة (Histoplasma capsulatum، Coccidioides immitis، وما إلى ذلك) نادرة للغاية.

يمكن أن يحدث الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بسبب فيروسات الجهاز التنفسي، وفي أغلب الأحيان فيروسات الأنفلونزا، والفيروسات التاجية، والفيروس الأنفي، والفيروس الميتابينيوم البشري، والفيروس بوكا البشري. في معظم الحالات، تتميز الالتهابات التي تسببها مجموعة من فيروسات الجهاز التنفسي بمسار خفيف وتنتهي بطبيعتها، ولكن عند كبار السن وكبار السن، في ظل وجود أمراض قصبية رئوية أو أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة أو نقص المناعة الثانويةوقد تترافق مع تطور مضاعفات خطيرة تهدد الحياة.

ترجع الأهمية المتزايدة للالتهاب الرئوي الفيروسي في السنوات الأخيرة إلى ظهور وانتشار فيروس الأنفلونزا الجائحة A/H1N1pdm2009 بين السكان، والذي يمكن أن يسبب ضررًا أوليًا لأنسجة الرئة وتطور فشل الجهاز التنفسي سريع التقدم.

هناك الالتهاب الرئوي الفيروسي الأولي (يحدث نتيجة للضرر الفيروسي المباشر للرئتين، والذي يتميز بمسار تقدمي سريع مع تطور فشل الجهاز التنفسي الحاد) والالتهاب الرئوي الجرثومي الثانوي، والذي يمكن دمجه مع الضرر الفيروسي الأولي للرئتين أو يكون مضاعفات متأخرة مستقلة للأنفلونزا. العوامل المسببة الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي الجرثومي الثانوي لدى مرضى الأنفلونزا هي المكورات العنقودية الذهبيةوالمكورات العقدية الرئوية. إن تواتر اكتشاف فيروسات الجهاز التنفسي لدى المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هو موسمي بقوة ويزداد في موسم البرد.

في حالة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، يمكن اكتشاف العدوى المشتركة مع اثنين أو أكثر من مسببات الأمراض؛ ويمكن أن يكون سببها إما ارتباط مسببات الأمراض البكتيرية المختلفة أو مزيجها مع فيروسات الجهاز التنفسي. يتراوح معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الناجم عن ارتباط مسببات الأمراض من 3 إلى 40٪. وفقا لعدد من الدراسات، فإن الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والناجم عن مجموعة من مسببات الأمراض يميل إلى أن يكون أكثر خطورة ويكون تشخيصه أسوأ.

الطريق الأكثر شيوعًا لدخول الكائنات الحية الدقيقة إلى أنسجة الرئة هو:

1) قصبي المنشأ ويتم تسهيل ذلك عن طريق:

استنشاق الميكروبات من البيئة،

النقل النباتات المسببة للأمراضمن الأجزاء العلوية من الجهاز التنفسي (الأنف والبلعوم) إلى الأجزاء السفلية،

الإجراءات الطبية (تنظير القصبات، التنبيب الرغامي، التهوية الاصطناعية، استنشاق الأدوية من أجهزة الاستنشاق الملوثة)، إلخ.

2) يعد الطريق الدموي لانتشار العدوى (من خلال مجرى الدم) أقل شيوعًا في حالات العدوى داخل الرحم وعمليات الإنتان وإدمان المخدرات عن طريق إعطاء الدواء عن طريق الوريد.

3) طريق الاختراق اللمفاوي نادر جدًا.

علاوة على ذلك، في الالتهاب الرئوي من أي مسببات، يتم إصلاح العامل المعدي ويتكاثر في ظهارة القصيبات التنفسية؛ ويتطور التهاب الشعب الهوائية الحاد أو التهاب القصيبات بأنواعه المختلفة، من النزلة الخفيفة إلى النخرية. انتشار الكائنات الحية الدقيقة خارج القصيبات التنفسية يسبب التهاب أنسجة الرئة - الالتهاب الرئوي. بسبب انتهاك انسداد الشعب الهوائية، تحدث بؤر انخماص وانتفاخ الرئة. بشكل انعكاسي، بمساعدة السعال والعطس، يحاول الجسم استعادة سالكية الشعب الهوائية، ولكن نتيجة لذلك، تنتشر العدوى إلى أنسجة صحية، وتتشكل بؤر جديدة للالتهاب الرئوي. نقص الأكسجين، وفشل الجهاز التنفسي، وفي الحالات الشديدة، يتطور فشل القلب. الأجزاء II، VI، X من الرئة اليمنى والأجزاء VI، VIII، IX، X من الرئة اليسرى هي الأكثر تأثراً.

الالتهاب الرئوي الطموح شائع في المرضى العقليين. في الأشخاص الذين يعانون من أمراض المركزية الجهاز العصبي; في الأشخاص الذين يعانون من إدمان الكحول.

يعد الالتهاب الرئوي في حالات نقص المناعة أمرًا نموذجيًا بالنسبة لمرضى السرطان الذين يتلقون العلاج المثبط للمناعة، وكذلك مدمني المخدرات والأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

يتم إيلاء أهمية كبيرة لتصنيف الالتهاب الرئوي في تشخيص شدة الالتهاب الرئوي، وتوطين ومدى تلف الرئة، وتشخيص مضاعفات الالتهاب الرئوي، مما يجعل من الممكن تقييم تشخيص المرض بشكل أكثر موضوعية، واختيار برنامج عقلاني للعلاج المعقد وتحديد مجموعة من المرضى المحتاجين للعناية المركزة. ليس هناك شك في أن كل هذه العناوين، إلى جانب المعلومات التجريبية أو المؤكدة موضوعيا حول العامل المسبب المحتمل للمرض، يجب أن يتم عرضها في التصنيف الحديثالتهاب رئوي.

يجب أن يشمل التشخيص الأكثر اكتمالا للالتهاب الرئوي الفئات التالية:

شكل من أشكال الالتهاب الرئوي (المكتسب من المجتمع، والالتهاب الرئوي، والالتهاب الرئوي الناجم عن حالات نقص المناعة، وما إلى ذلك)؛

وجود حالات سريرية ووبائية إضافية لحدوث الالتهاب الرئوي.

مسببات الالتهاب الرئوي (العامل المسبب الذي تم التحقق منه أو الاشتباه فيه) ؛

التوطين والمدى؛

البديل السريري والمورفولوجي لمسار الالتهاب الرئوي.

شدة الالتهاب الرئوي.

درجة فشل الجهاز التنفسي.

وجود المضاعفات.

الجدول 1. الأمراض المصاحبة/عوامل الخطر المرتبطة بمسببات الأمراض المحددة المرتبطة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

الخطوط العريضة للمحاضرة

• تعريف وأهمية الالتهاب الرئوي

• التسبب في الالتهاب الرئوي

• تصنيف الالتهاب الرئوي

• معايير تشخيص الالتهاب الرئوي

• مبادئ العلاج: تنظيم النظام، العلاج الجوي، العلاج المضاد للبكتيريا، العلاج المناعي وطرق العلاج الطبيعي للعلاج والوقاية

• الالتهاب الرئوي هو التهاب غير محدد في أنسجة الرئة، والذي يعتمد على التسمم المعدي، وفشل الجهاز التنفسي، والكهارل المائي وغيرها من الاضطرابات الأيضية مع التغيرات المرضية في جميع أعضاء وأنظمة جسم الطفل.

ملاءمة:

• وتتراوح نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي من 4 إلى 20 حالة لكل 1000 طفل تتراوح أعمارهم بين شهر واحد إلى 15 سنة.

• وفي أوكرانيا، حدثت زيادة في انتشار الالتهاب الرئوي بين الأطفال في السنوات الثلاث الماضية (من 8.66 إلى 10.34).

• تتراوح الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي بين الأطفال في السنة الأولى من العمر من 1.5 إلى 6 حالات لكل 10000 طفل، وهو ما يمثل 3-5٪ في الهيكل العام للوفيات لدى الأطفال دون سن سنة واحدة.

• في كل عام، يموت حوالي 5 ملايين طفل بسبب الالتهاب الرئوي في جميع أنحاء العالم.

المسببات

• داخل المستشفى (مستشفى)يحدث الالتهاب الرئوي في معظم الحالات بسبب ملاحظة. aeruginosa، أيضا – كل. الالتهاب الرئوي، ش. المذهبة، بروتيوس النيابة. إلخ. هذه الكائنات الممرضة مقاومة للمضادات الحيوية، مما يؤدي إلى مرض شديد ووفيات.

• المجتمع الالتهاب الرئوي المكتسب(المنزل، غير المستشفى). يعتمد نطاق مسببات الأمراض على عمر المرضى.

• المواليد الجدد: يعتمد على طيف التهابات الجهاز البولي التناسلي لدى النساء.

• الالتهاب الرئوي بعد الولادةفي كثير من الأحيان بسبب العقديات المجموعة ب، وأقل في كثير من الأحيان عن طريق الإشريكية القولونية، الكلبسيلة الرئوية، سانت. الذهبية، سانت. البشرة.

• ما قبل الولادة– العقديات من المجموعات G، D، الفصل. frachomatis، ureaplasma urealiticum، Listeria monocytogenes، Treponeta pallidum.

• أطفال النصف الأول من العام: المكورات العنقودية، والنباتات المعوية سلبية الجرام، ونادرا - Moraxella catarrhalis، Str. الرئوية، المستدمية النزلية، الفصل. الحثرية.

من 6 أشهر إلى 5 سنواتيخرج على القمة. الالتهاب الرئوي (70-88٪ من جميع الالتهابات الرئوية) والمستدمية النزلية من النوع ب (عدوى المستدمية النزلية) - ما يصل إلى 10٪. غالبًا ما يعزل هؤلاء الأطفال أيضًا الفيروس المخلوي التنفسي، وفيروسات الأنفلونزا، ونظير الأنفلونزا، وفيروسات وحيد القرن، والفيروسات الغدية، لكن معظم المؤلفين يعتبرونها عوامل تساهم في إصابة الجهاز التنفسي السفلي بالنباتات البكتيرية.

• للأطفال من 6 إلى 15 سنة:تمثل الالتهابات الرئوية البكتيرية 35-40٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي وتسببها المكورات الرئوية Str. المقيحات. م. الرئوية (23-44٪)، الفصل. الالتهاب الرئوي (15-30٪). يتم تقليل دور عدوى Hib.

• في حالة قصور المناعة الخلطية، لوحظ الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية والمكورات العنقودية والفيروس المضخم للخلايا.

• في حالة نقص المناعة الخلوية الأولية، مع العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويد - P. carinii، M. avium، الفطريات من جنس Candida، Aspergilus. في كثير من الأحيان الجمعيات الفيروسية البكتيرية والبكتيرية والفطرية (65-80٪).

طريقة تطور المرض

• في التسبب في تطور الالتهاب الرئوي الحاد، V. G. ميدانيك يميز ست مراحل.

• الأول هو التلوث بالكائنات الحية الدقيقة والتدمير الوذمي الالتهابي للجهاز التنفسي العلوي، وخلل في الظهارة الهدبية، وانتشار العامل الممرض على طول الشجرة الرغامية القصبية.

• والثاني هو التغيير الأولي في أنسجة الرئة، وتنشيط عمليات بيروكسيد الدهون، وتطور الالتهاب.

• ثالثًا: الضرر الذي تسببه المواد المؤكسدة ليس فقط لهياكل العامل الممرض، ولكن أيضًا للكائنات الحية الدقيقة (الفاعل بالسطح)، وزعزعة استقرار أغشية الخلايا → مرحلة العدوان الذاتي السام الثانوي. تزداد مساحة الضرر الذي يصيب أنسجة الرئة.

• رابعاً: اضطراب التنفس النسيجي والتنظيم المركزي للتنفس والتهوية وتبادل الغازات وتروية الرئتين.

• خامساً: تطور DN وتعطيل الوظيفة غير التنفسية للرئتين (التطهير، المناعة، الإخراج، التمثيل الغذائي، إلخ).

• سادسا: الاضطرابات الأيضية والوظيفية لأعضاء وأجهزة الجسم الأخرى. لوحظت الاضطرابات الأيضية الأكثر خطورة عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الصغار.

• هناك 4 طرق لتلوث الرئتين بالنباتات المسببة للأمراض:

• إن شفط محتويات البلعوم الفموي (الشفط الدقيق أثناء النوم) هو الطريق الرئيسي؛

• المحمولة جوا.

• الانتشار الدموي للعامل الممرض من مصدر خارج الرئة للعدوى.

• انتشار العدوى من الأنسجة المجاورة للأعضاء المجاورة.

تصنيف

• التهاب رئوي

• الابتدائي (غير معقد)

• ثانوي (معقد)

• الأشكال:

• الارتكاز

• قطعي

• فصي

• الخلالي

الموقع

• من جانب واحد

• ثنائي

• شريحة الرئة

• فص الرئة

• رئة

تدفق

• حاد (حتى 6 أسابيع)

• طويلة المدى (من 6 أسابيع إلى 6 أشهر)

• متكرر

توقف التنفس

• 0 ملعقة كبيرة.

• أنا الفن.

• الفن الثاني.

• ثالثا الفن.

الالتهاب الرئوي المعقد:

• مخالفات عامة

• حالة سامة إنتانية

• صدمة سامة معدية

• متلازمة القلب والأوعية الدموية

• متلازمة DVZ

• تغيرات في الجهاز العصبي المركزي - التسمم العصبي واعتلال الدماغ بنقص التأكسج

• عملية قيحية رئوية

• دمار

• خراج

• التهاب الجنبة

• استرواح الصدر

• التهاب الأعضاء المختلفة

• التهاب الجيوب الأنفية

• التهاب الحويضة والكلية

• التهاب السحايا

• التهاب العظم والنقي

رمز الالتهاب الرئوي وفقًا لـ MKH-10:

• J11-J18 – الالتهاب الرئوي

• P23 - الالتهاب الرئوي الخلقي

المعايير السريرية للالتهاب الرئوي عند الأطفال حديثي الولادة

• سوابق مثقلة قبل وأثناء الولادة؛

• شحوب، حول الفم وزرق الأطراف.

• أنين النفس؛

• التوتر وتورم أجنحة الأنف. تراجع المناطق المرنة في الصدر.

• عدم انتظام ضربات القلب التنفسي.

• الزيادة السريعة في قصور القلب الرئوي والتسمم.

• نقص التوتر العضلي، وتثبيط ردود الفعل الوليدية.

• متلازمة الكبد الكبدي.

• فقدان الوزن؛

• يسعل؛ سعال أقل تواترا.

• زيادة درجة حرارة الجسم. قد يكون طبيعياً عند الأطفال حديثي الولادة غير الناضجين؛

• الأشعة السينية: تتسلل الأنسجة الرئوية، عادة على كلا الجانبين. زيادة النمط الرئوي في المناطق المحيطة بالبؤرة.

المعايير السريرية لتشخيص الالتهاب الرئوي عند الأطفال الصغار:

• السعال الرطب أو غير المنتج.

• ضيق في التنفس، والتنفس بمشاركة العضلات المساعدة.

• الصفير البعيد في متلازمة الانسداد القصبي.

• الضعف العام، ورفض تناول الطعام، وتأخر زيادة الوزن.

• شحوب الجلد، وزرقة حول الفم، وتتفاقم مع ممارسة الرياضة.

• انتهاك التنظيم الحراري (ارتفاع أو انخفاض حرارة الجسم، والتسمم)؛

• صعوبة في التنفس أو ضعف التنفس، بعد 3-5 أيام تظهر خمارات رطبة.

• تقصير صوت الإيقاع في إسقاط الارتشاح؛

• رسم الدم: كثرة الكريات البيضاء العدلة، تحول الصيغة إلى اليسار؛

• الأشعة السينية: ارتشاح الأنسجة الرئوية، وزيادة النمط الرئوي في المناطق المحيطة بالبؤرة.

معايير درجة DN

علاج الالتهاب الرئوي

• يمكن علاج الأطفال المصابين بالالتهاب الرئوي الحاد في المنزل أو في المستشفى. مؤشرات دخول المستشفى هي كما يلي:

• 1) المؤشرات الحيوية - مطلوب العلاج المكثف وإجراءات الإنعاش؛

• 2) انخفاض تفاعل جسم الطفل، والتهديد بالمضاعفات؛

• 3) الظروف المعيشية غير المواتية للأسرة، فلا توجد إمكانية لتنظيم "مستشفى في المنزل".

• في المستشفى، يجب أن يكون الطفل في غرفة منفصلة (صندوق) لمنع انتقال العدوى. حتى سن السادسة يجب أن تكون الأم مع الطفل.

• يجب أن تكون الغرفة نظيفة ومبللة، ومجهزة بالكوارتز، وجيدة التهوية (4-6 مرات في اليوم).

• يجب رفع رأس السرير.

تَغذِيَة

• يعتمد على عمر الطفل. في حالة خطيرة للمريض في السنة الأولى من العمر، يمكن زيادة عدد الوجبات بمقدار 1-2، في حين يمكن استبعاد التغذية التكميلية لعدة أيام. الغذاء الرئيسي هو حليب الثدي أو تركيبة الحليب المعدلة. إذا كانت معالجة الجفاف عن طريق الفم ضرورية، يتم وصف ريهيدرون، جاستروليت، ORS 200، شاي الأعشاب، في أجزاء.

علاج فشل الجهاز التنفسي

• التأكد من نظافة الممرات الهوائية.

• المناخ المحلي للغرفة: الهواء النقي الرطب إلى حد ما، يجب أن تكون درجة الحرارة في الغرفة 18-19 درجة مئوية.

• في حالة فشل الجهاز التنفسي في المرحلة الثانية، يتم إضافة العلاج بالأكسجين: من خلال أنبوب الأنف - استخدام الأكسجين بنسبة 20-30٪؛ من خلال قناع - 20-50٪، في الحاضنة - 20-50٪، في خيمة الأكسجين - 30-70٪.

• بالنسبة للدرجة الثالثة DN، مطلوب التهوية الاصطناعية.

العلاج المضاد للبكتيريا

• المبادئ الأساسية للعلاج العقلاني المضاد للبكتيريا عند الأطفال.

• يبدأ العلاج بعد التشخيص. يُنصح بإجراء مزارع النباتات لتحديد مدى حساسيتها للمضادات الحيوية. ستكون النتائج متاحة خلال 3-5 أيام. نختار العلاج الأولي تجريبيًا، مع الأخذ في الاعتبار عمر المريض والالتهاب الرئوي في المنزل أو المستشفى والخصائص الإقليمية.

• الحلقة الدراسية الاولى – توصف المضادات الحيوية واسعة الطيف (خاصة بيتا لاكتام).

• الطبق الرئيسي – (استبدال المضاد الحيوي المختار تجريبيا) يعتمد على نتيجة المزرعة أو الصورة السريرية.

• اختيار الجرعة – يعتمد على الشدة والعمر ووزن الجسم.

• اختيار طريق الإدارة: وفي الحالات الشديدة، يفضل أن يتم إعطاؤه بالحقن.

• اختيار تردد الإدارة: من الضروري خلق تركيز ثابت للمضادات الحيوية في الجسم.

• اختيار مزيج عقلاني: مطلوب التآزر، فقط مبيد للجراثيم أو جراثيم فقط. لا ينبغي للأدوية أن تعزز التأثيرات السامة لبعضها البعض.

• شروط التوقف عن العلاج: في موعد لا يتجاوز 3 أيام من درجة الحرارة العادية والحالة العامة للطفل.

• يمكن أن تصل دقة العلاج التجريبي إلى 80-90%.