Кератометрия. Кератометрията вече се използва при изследване на органа на зрението при дете в родилен дом. Това е необходимо за ранно откриваневродена глаукома. Кератометрията, която може да се извърши от почти всеки, се основава на измерване на хоризонталния размер на роговицата с помощта на линийка с милиметрови деления или лента от лист от карирана тетрадка. Като постави линийката възможно най-близо, например до дясното око на детето, лекарят определя делението на линийката, което съответства на темпоралния ръб на роговицата, затваряйки дясното му око, и съответстващо на ръба на носа, затваряйки ляво око. Същото трябва да се направи, когато се доближи до окото „клетъчна лента“ (ширината на всяка клетка е 5 mm). При извършване на кератометрия е необходимо да се запомнят възрастовите норми за хоризонталния размер на роговицата: при новородено 9 mm, при 5-годишно дете 10 mm, при възрастен около 11 mm. Така че, ако при новородено се побере в две клетки на лента хартия и остане малка празнина, тогава това е нормално, но ако надхвърли две клетки, тогава е възможна патология. За по-точно измерване на диаметъра на роговицата са предложени устройства - кератометър и фотокератометър (фиг. 37).
Трябва да се отбележи, че при изследване на роговицата е важно да се определи не само нейната прозрачност, чувствителност, цялост и размер, но и нейната сферичност. Особено голямо значениетова изследване става все по-популярно през последните години корекция на контактавизия. Кератоскопите се използват за определяне на сферичността на роговицата.
Алгезиметрия. Важен критерий при диагностицирането, оценката на тежестта и динамиката патологичен процесе състояние на чувствителност на роговицата. Най-простият известен метод, макар и груб и позволяващ само приблизителна представа за чувствителността на роговицата, е алгезиметрията с помощта на мъх от памучна вата или косъм. За да не плашите децата, трябва да донесете мъх или косъм към окото не директно, а от слепоочната страна, като го правите бавно, сякаш незабележимо, с дясната или лявата си ръка, като леко разтваряте клепачите (отваряйки палпебралната фисура ) с другата ръка от страната на носа . Такова изследване ни позволява да преценим наличието на изразена чувствителност или нейното значително увреждане.
По-сложно, но доста достъпно и доста информативно изследване е да се определи чувствителността на роговицата с помощта на набор от косми (според Самойлов) с различна еластичност (0,5; 1,0; 3,0; 5,0; 10,0 и т.н.), които могат да бъдат фиксиран в пукнатината на края на мача. Първо се определя еластичността на космите на аналитична везна (маса, сила на движение, при която се огъва косъмът). По правило се подготвят 4-6 различни косъма и всеки от тях се номерира. Съхранявайте космите в кутия (малък стерилизатор за спринцовка). Първо, изследването се провежда в различни точки по периферията и в центъра на роговицата (6-8 точки или повече), като се използва най-малко еластичната коса. Ако чувствителността не се определи с този косъм, тогава последователно се използват косми с по-голяма еластичност. Чувствителността на роговицата се определя от косата, която е причинила реакцията. Чувствителността в различни точки може да бъде различна; в тези случаи чувствителността се записва във всяка точка. За да се оцени динамиката на чувствителността на роговицата по време на болестния процес и под въздействието на лечението, е необходимо да се сравнят резултатите от повторните изследвания с първоначалните данни, но изследването трябва да започне отново, както в първото изследване, с косми с най-малка еластичност.
Най-модерните устройства за изучаване и записване на състоянието на чувствителността на роговицата са алгезиметрите различни дизайни, които бяха предложени от А. Н. Добромислов и Б. Л. Радзиховски. Въпреки това, те се използват, като правило, в хода на изследванията и клиничната експериментална работа. На практика е достатъчно да се проведе изследване на космената чувствителност на роговицата, но винаги в динамика и във всяко око.
Изследователски методи слъзни канали. Изследването на слъзните канали при деца трябва да се извърши в родилния дом, а след това през първите шест месеца от живота. При почти 5% от новородените назолакрималният канал е затворен от желатинова запушалка, която се разтваря в първите дни от живота в резултат на излагане на муколакримална течност, съдържаща ензима лизозим, и пътят за слъзен дренаж е отворен. Въпреки това, при приблизително 1% от новородените тази запушалка не се разтваря, а се организира в съединителнотъканна преграда, в резултат на което дренажът на сълзите става невъзможен. В допълнение, причината за запушване на слъзните канали може да бъде промяна във всяка от техните секции, както и в носа. Първият признак на патология на слъзните канали е постоянна лакримация и често сълзене. За да се установи причината или причините за сълзене и сълзене, е необходимо последователно да се провеждат серия от изследвания, като се започне с просто визуално определяне на позицията на клепачите по отношение на очната ябълка. Обикновено горните и долните клепачи са в контакт с очна ябълкаи по този начин можем да предположим, че слъзният поток функционира напълно. Наличието на еверсия, ентропион, колобома на клепачите, лагофталм и други промени предимно в ръбовете на клепачите могат да причинят лакримация и лакримация.
Също така е много важно да се установи дали новороденото има слъзни отвори, как се изразяват и къде се намират. За да направите това, е необходимо леко да издърпате всеки клепач във вътрешния ъгъл на палпебралната фисура и да определите състоянието на всяка слъзна точка. Ако при нормално положение на клепачите слъзните отвори не се виждат и се появяват само при леко издърпване на клепача, това означава, че те са разположени правилно. Обикновено слъзните точки са ясно дефинирани като миниатюрна фуниевидна вдлъбнатина в слъзния туберкул.
Чрез натискане на пръст или стъклена пръчица върху областта на слъзния канал при прибран клепач се проверява дали има лигавица или друг секрет от слъзните отвори. По правило при тази манипулация няма изпускане на секрет от слъзните отвори.
Следващият етап от изследването е да се определи наличието и функционирането на слъзния сак. За тази цел натиснете с пръст или стъклена пръчка кожата близо до долния вътрешен ъгъл на орбитата, т.е. в областта на проекцията на слъзния сак. В този случай клепачът трябва да се отдръпне от очната ябълка, така че да се вижда слъзната точка. Ако при натискане на тази областНяма секреция от слъзния пунктум или е много оскъдна, прозрачна и течна (сълза), което означава наличие на слъзна торбичка. Въпреки това не може да се каже със сигурност, че работи добре и има правилното местоположение и размери. Ако по време на тази манипулация има обилно лигавично или мукопурулентно отделяне от слъзните отвори, това показва запушване на назолакрималния канал. В онези редки случаи, когато при натискане върху областта на слъзния сак, съдържанието му излиза не през слъзните отвори, а през носа (под долната турбината), може да се мисли за неправилната структура и форма на слъзната торбичка и проходимостта на костната част на назолакрималния канал.
Накрая се изследва областта на долната носна раковина и се определя състоянието на носната преграда. Освен това обърнете внимание на наличието или отсъствието (затруднено) на назално дишане.
След визуално-мануални прегледи трябва да се направят функционални лакримални и назолакримални тестове.
Функционалните тестове се извършват на два етапа. Първият етап е оценката на функционирането на слъзните канали от слъзния отвор до слъзната торбичка (каналикуларен тест на Вест), вторият - от слъзната торбичка до освобождаването на течност от под долната носна раковина (слъзна назален тестВеста). Нозолакрималният тест на Vesta се извършва по следния начин. Свободен тампон от памук или марля се поставя под долната носна раковина; В конюнктивалната кухина се капват 2-3 капки 1-3% разтвор на коларгол или флуоресцеин; Отбелязва се времето на вливане и времето на изчезване на багрилото от конюнктивалния сак (обикновено не трябва да надвишава 3-5 минути). 5 минути след накапване на багрилото, на всяка минута тампонът се отстранява с пинсета от носа и се определя времето за появата на оцветяването му.
Назолакрималният тест West се счита за положителен, ако оцветяването на тампона е настъпило през първите 7 минути след поставянето на багрилото и слабо положително или отрицателно, ако оцветяването е отбелязано по-късно от 10 минути или изобщо не е настъпило.
В случаите, когато каналикуларният или назолакрималният West тест, или и двата заедно, са бавни или отрицателни, диагностичното сондиране трябва да се извърши със сонда Bowman (№ 1). В процеса на внимателно сондиране се разкрива или свободна проходимост на всеки участък от слъзния канал, като се започне от слъзната точка и завършва с костната част на назолакрималния канал, или препятствие в някоя от секциите. Преди или след сондирането слъзните канали се измиват. За да направите това, с помощта на спринцовка и права или извита игла с тъп край под налягане се инжектира слаб разтвор на антисептик, антибиотик, сулфонамидно лекарство, изотоничен разтвор на натриев хлорид и лидаза през горната (ако е необходимо, през долната) ) слъзен отвор. Ако разтворът се екскретира само през носа, тогава този тест е положителен, ако през носа и през втората слъзна точка, тогава той е слабо положителен, а ако само през втората слъзна точка, тогава е отрицателен. В случаите, когато течността се отделя от същия слъзен отвор, т.е. не преминава през тубулите, пробата се счита за рязко отрицателна. За да се изключи наличието на обструкция в назолакрималния канал в такива случаи се извършва ретроградно сондиране съвместно с отоларинголог.
И накрая, за да се установи окончателно местоположението и степента на патологията на слъзните канали, трябва да се извърши рентгеново изследване. Йодолипол се използва като контрастно средство, което се прилага през слъзните отвори, след което Рентгенов. Рентгеноконтрастната снимка разкрива стриктури и дивертикули, запушване на различни части на слъзните канали, слъзната торбичка и костната част на назолакрималния канал.
Само след последователно извършване на всички диагностични изследванияможете да поставите правилна диагноза и да изберете подходящ метод на лечение (бужиране, сондиране, реконструктивна хирургия на слъзните канали, в носа).
Поради факта, че патологията слъзни органисе състои не само от нарушен сълзотворен дренаж, но и от промени в сълзотворния апарат ( слъзна жлеза), трябва да знаете, че дисфункцията на слъзната жлеза може да се съди по показателите на теста на Shprimer. Същността на този тест е, че лента от филтърна хартия с ширина 0,5 cm и дължина 3,5 cm се поставя зад долния клепач за 3-5 минути. Ако през това време цялата хартия стане хомогенно влажна, това показва нормалното функциониране на жлезата. ако е по-бързо или по-бавно, това означава, че се отбелязва съответно неговата хипер- или хипофункция.
Флуоресцеинов тест. Флуоресцеинов тест се извършва, ако има съмнение за нарушение на целостта на роговицата (кератит, увреждане, дистрофия). 1-2 капки разтвор на флуоресцеин се поставят в конюнктивалната кухина (върху роговицата) (в случаите, когато няма разтвор на флуоресцеин, тестът може да се извърши с разтвор на коларгол), след което кухината бързо се измива с изотоничен натриев разтвор хлориден разтвор или всякакви офталмологични разтвори на антисептици, антибиотици, сулфатни лекарства. След това роговицата и конюнктивата се изследват чрез комбиниран метод с помощта на бинокулярна лупа, ръчна или стационарна процепна лампа. Ако има дефект в роговицата (нарушена е целостта на епитела и неговите по-дълбоки слоеве), тогава на това място ще се вижда жълтеникаво-зеленикав цвят. В процеса на лечение на заболяване (увреждане) на роговицата пробата се използва многократно, което позволява да се следи динамиката на процеса, ефективността на лечението и възстановяването на неговата цялост.
Н.Н. Арестова
Дакриоциститът е един от най-често срещаните възпалителни заболяванияочите при деца, което представлява 7 до 14% от офталмопатологията детство, и се развиват особено често при новородени. Честотата на дакриоцистит при новородени е, според различни автори, 1-4% от всички новородени (Beklemisheva M.G., 1973; Cherkunov B.F., 2001; Brzhesky V.V. et al., 2005). Нелекуваният навреме дакриоцистит води до необходимостта от сложни повтарящи се хирургични операции и често е труден за лечение, което води до постоянна лакримация, което допълнително ограничава избора на професия.
Определение
Дакриоцистит при новородени- възпаление на слъзната торбичка, причинено от вродено стесняване или запушване на слъзните канали, клинично проявяващо се под формата на първо катарален и след това гноен възпалителен процес (гноен, мукопурулентен или мукозен дакриоцистит) (фиг. 1, 2, вижте цветната вложка) .
Етиология и патогенеза
Основната причина за дакриоцистит при новородени е запушването на назолакрималния канал, причинено от наличието на ембрионална желатинова запушалка от слуз и мъртви ембрионални клетки или ембрионална рудиментарна мембрана, която не е имала време да се разтвори преди раждането (недоразвита, неперфорирана).
Клапа на Хаснер, която се е образувала при раждането), затваряйки изхода от назолакрималния канал в носната кухина (Cherkunov B.F., 2001; Chinenov I.M., 2002; Somov E.E., 2005; Kanski D., 2006; Saydasheva E.N. et al., 2006 ; Тейлър Д., 1997; Фанаров А.А., Мартин Р.Дж., 2000 г.).
Обикновено изходът от назолакрималния канал е затворен до 8-ия месец на бременността. При 35% от новородените изходът на назолакрималния канал е затворен от ембрионалната мембрана, некомпетентност на слъзните канали различни степениоткрива се при почти 10% от новородените (Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Черкунов Б.Ф., 2001). В първите дни или седмици след раждането на детето проходимостта на слъзните канали обикновено се възстановява самостоятелно с освобождаване на запушалката или разкъсване на филма на назолакрималния канал. Ако луменът на назолакрималния канал не се изчисти сам, се развива дакриоцистит на новороденото. Съдържание на слъзния сак (слуз, фетален детрит, епителни клетки) е благоприятна среда за развитие на възпалителния процес.
Други причини за запушване на слъзните канали при новородени могат да бъдат тяхната вродена патология или последиците от травма при раждане. Сред тях най-честите са стеснения на костния назолакримален канал или мембранозния назолакримален канал, особено на кръстовището на слъзния сак с назолакрималния канал; дивертикули и гънки на слъзния сак, необичаен изход на назолакрималния канал в носната кухина: тесен, извит изход, често покрит от носната лигавица или изход от няколко отделителни каналчета. По-рядко срещана е агенезията на назолакрималния канал с дизостоза на горната челюст (Beloglazov V.G., 1980, 2002; Cherkunov B.F., 2001; Grobmann T., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).
Анатомични особености на структурата на носната кухина при новородени (малка височина на носната кухина, тесни носни проходи, честа кривина на носната преграда, практически липса на обем на долния носов проход поради относително дебелата долна носна раковина, докосваща дъното на носната кухина и покриващи долния носов проход) допринасят за некомпетентността на слъзните пътища. Освен това половината от децата имат възпаление на лигавицата и аномалии на носната кухина.
Риногенният фактор може да бъде съпътстващ, влошавайки прогнозата на лечението или да бъде основната причина за нелечима епифора (лакримация) (Beloglazov V.G., 1980; 2002; Cherkunov B.F., 2001).
При новородени практически няма сълзене поради недостатъчното развитие на слъзната жлеза. Окото на новороденото се овлажнява
секреция на лигавичните жлези на конюнктивата. Нормалното производство на сълзи при 90% от децата се формира до 2-3-ия месец от живота на детето.
Основните фактори, които осигуряват нормален слъзен дренаж при дете, са капилярността на слъзните отвори (всмукване на течност в тях), отрицателното налягане в слъзната система (поради свиване и отпускане на орбикуларния очен мускул и мускула на Хорнер), свиване на слъзната торбичка, тежестта на разкъсването и наличието на гънки на лигавицата на слъзните канали, играещи ролята на хидравлични клапани (Malinovsky G.F., Motorny V.V., 2000; Cherkunov B.F., 2001). важнопри осигуряване на нормален дренаж на сълзите има липса на патология в носната кухина и запазване на назалното дишане (Beloglazov V.G., 1980 и 2002).
Клинична картина
Основните клинични признаци на дакриоцистит при новородено са гнойно, лигавично или мукопурулентно отделяне в конюнктивалната кухина на едното или по-често на двете очи през първите дни или седмици от живота. Възможна хиперемия на конюнктивата, сълзене и по-рядко сълзене (Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987).
Основният признак на заболяването е отделянето на слуз или гной от слъзните отвори (обикновено долните) при натискане върху областта на слъзния сак - компресирането му (фиг. 3). Въпреки това, при тежка вродена или постинфламаторна стеноза, оклузия на слъзните каналикули или на фона на лекарствено лечение, този симптом може да отсъства. Сълзенето и лакримацията обикновено се откриват малко по-късно, тъй като производството на сълзи се увеличава с възрастта. При внимателна грижа и превантивно третиране на очите на детето с дезинфекционни разтвори, отделянето от очите и сълзенето, особено при недоносени бебета, могат да се появят много по-късно - през втория или третия месец от живота (Avetisov E.S. et al., 1987; Cherkunov B.F. , 2001; Сайдашева Е.И. и др., 2006).
Често в първите дни от живота се открива вродена малформация на слъзния сак - дакриоцистоцеле - хидроцеле на слъзния сак (фиг. 4, вижте цветната вложка) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Тейлър Д., Хойт К., 2007). Това изпъкнало образувание в областта на слъзната торбичка не пулсира, кожата над нея има синкаво-лилав оттенък поради разтягане на тъканта, когато се развие инфекция в кухината на слъзната торбичка, се вижда жълтото съдържание на торбичката; през кожата.
ДИАГНОСТИКА
При анализиране на оплакванията е необходимо да се установи наличието и продължителността на изпускане от очите, сълзене или сълзене, динамиката на оплакванията; разберете как е било лекувано детето, на каква възраст и колко време. Необходимо е да се запише подробно кои местни лекарствавече са били използвани, какъв ефект или нежелани реакциисе наблюдават от конюнктивата и кожата на клепачите. Не забравяйте да помолите майката на детето да демонстрира техниката на масаж на слъзната торбичка, която извършва върху себе си и върху детето.
Физическо изследване
Изследването на състоянието на слъзните органи започва с външен преглед: наличието на лакримация или лакримация в спокойно състояниедете, положение на клепачите, крайбрежен ръб на клепачите, растеж на миглите. При новородени, особено с пухкави бузи, монголоиден тип лице, тясна палпебрална фисура или епикантус, често се наблюдава гънка на долния клепач, която е придружена от лакримация и трихиаза - миглите са обърнати към очната ябълка и увреждат роговицата . В такива случаи обикновено не се налага хирургично лечение. ранна възраст, но е необходимо активно кератопротективно лечение за предотвратяване на кератит и помътняване на роговицата (тауфон 4% 3 пъти на ден, корнерегел 2 пъти на ден).
Определят се наличието и характеристиките на слъзните отвори. Често при деца един или всички слъзни отвори липсват или са покрити със зародишен филм. За по-добра визуализация на слъзните отвори трябва да се инсталират 1-2 капки 2-3% разтвор на коларгол в конюнктивалния сак.
Слъзният сак се компресира (фиг. 3, виж цветната вложка), за да се оцени естеството и количеството на секрета от слъзните отвори и слъзния сак.
Естеството на изхвърлянето (мукозен, мукопурулентен или гноен) вероятно ще ни позволи да преценим вида на инфекциозния агент. Обемна жълта гной е характерна за стафилококова инфекция, обилно мукопурулентно отделяне, понякога със зеленикав оттенък, може да бъде с гонореална инфекция, течна жълтеникава гной или слуз - с хламидийна инфекция. Оскъдно, вискозно течение на фона на периодична лакримация или много
често е проявление алергична реакциякъм използвани преди това локални антибиотици.
Количеството секрет, освободен от слъзния сак по време на неговото компресиране, ни позволява косвено да преценим размера на слъзния сак и да предположим наличието на дилатация на слъзния сак без радиографско изследване.
Наличието на кожна хиперемия, тъканна инфилтрация, флуктуация в областта на слъзния сак показва остро възпаление на слъзния сак. Оток, дифузна хиперемия на кожата или подуване в областта на слъзната торбичка може да е признак на възпалителния процес, който се простира извън торбичката.
Функционално изследване на слъзните канали
След изстискване на съдържанието от слъзния сак и почистване на носната кухина на детето се извършват цветни тестове: каналикуларни и назални (Avetisov E.S. et al., 1987; Somov E.E., Brzhesky V.V., 1994).
Каналикуларен (сълзотворен) тестсе извършва, за да се провери функцията на засмукване на слъзните отвори, тубулите и торбичката.
В конюнктивалната кухина се капват 2-3 капки 3% коларгол. Изчезването на боята от конюнктивалната кухина не по-късно от 5 минути показва нормалната функция на слъзните отвори, тубулите и торбичката (положителен тубуларен тест). Задържането на боя в конюнктивалната кухина до 10 минути след накапване показва функционална недостатъчност на слъзните канали, по-често придружена от оплаквания от сълзене или сълзене при вятър или студ (бавен каналикуларен тест). Ако боята остане в конюнктивалната кухина повече от 10 минути, има пречка за изтичане на сълзи от слъзните отвори или тубули (отрицателен тубуларен тест).
Назален тест(Назолакримален тест Vesta) има за цел да определи степента на проходимост на цялата слъзна дренажна система.
След накапване на 2-3 капки 3% коларгол в конюнктивалната кухина, появата на оцветяване с коларгол в края на памучен тампон, поставен в долния носен ход на детето (на дълбочина 2 см от входа на носа) не по-късно повече от 5 минути показва нормална проходимост на цялата слъзна дренажна система (носният тест е положителен). Появата на боя в носната кухина след 6-10 минути показва забавяне на активната проходимост на цялата слъзна дренажна система (назалният тест се забавя) - необходимо е да се провери пасивната
проходимост чрез промиване на слъзните канали или рентгеново контрастно изследване. Появата на боя в носната кухина по-късно от 10 минути или нейното отсъствие диагностицира пълно нарушение на активната проходимост на цялата слъзна дренажна система - необходимо е да се изясни нивото и естеството на лезията с рентгеново контрастно изследване.
При извършване на цветни тестове на новородено детето лежи по гръб, обикновено крещи и устата му е отворена, така че е по-удобно да се наблюдава появата на боя (коларгол) не в носа, а върху задна стенафаринкса - така нареченият „сълзо-назофарингеален тест при кърмачета“. Интерпретацията на резултатите от слъзно-назофарингеалния тест е идентична с назалния тест - появата на боя върху задната стена на фаринкса не по-късно от 5 минути показва нормалната проходимост на цялата слъзна дренажна система (лакримално-назофарингеален тест е положителен).
Ако назалният или назофарингеалният тест е бавен или се подозира наличието на риногенен фактор, се извършва „двоен тест на Vesta“ - тестът се повтаря след въвеждане на тампон с 0,1% разтвор на адреналин в долния назален проход. Ако след адренализация на лигавицата на долния носов проход се появи цвят в носа не по-късно от 5 минути след вливането на коларгол (двойният тест на Веста е положителен), се диагностицира наличието на риногенна причина за лакримация, изискваща лечение от УНГ специалист.
Лабораторни изследвания
Успоредно с елиминирането на идентифицираната вродена обструкция на слъзните канали, микробиологично изследванецитонамазки, остъргвания и култури от секрет от конюнктивата на клепачите.
Инструментални изследвания
Чрез сондиране и/или промиване се определя пасивната проходимост на слъзните канали.
се извършва с помощта на един метод - както диагностичен, така и терапевтична цел: като се използват конични сонди на Sichel, се използва долната или горната слъзна точка (фиг. 5, вижте цветната вложка) и се сондира слъзният каналикулус (фиг. 6, вижте цветната вложка); след това с цилиндрична сонда Bowman? 1-2 или мека сонда - канюла със запечатан край и страна
Дупката се използва за сондиране на слъзния сак и назолакрималния канал (по-точно канала) (фиг. 7, вижте цветната вложка). Сондирането на слъзните канали завършва със задължително изплакване. За незабавно сондиране и измиване на слъзните канали се използват кухи канюлни сонди, свързани с тръба към спринцовка или поставени на върха на спринцовката (Боброва N.F., Verba S.A., 1996).
Изплакване на слъзните каналиизвършва се през горните или долните слъзни отвори с помощта на канюла и спринцовка (фиг. 8, 9, вижте цветната вложка). При нормална проходимост на слъзните канали промивната течност (разтвор на нитрофурал (фурацилин 1: 5000), пиклоксидин (Vitabact), хлорамфеникол (хлорамфеникол 0,25% и др.) Свободно преминава в назофаринкса.
Усложнения при сондиране
и промиване на слъзните канали
Сондирането и измиването на слъзните канали при новородени има свои собствени характеристики. Надеждното обездвижване на детето с твърда фиксация на главата и торса е важно поради възможна сублуксация на шийните прешлени на детето по време на процедурата. Поради възможното навлизане на промивна течност в дихателните пътища се препоръчва реанимация и анестезия, особено при недоносени, отслабени новородени. Описани са случаи на спиране на дишането, фатален изходпри сондиране на слъзните канали и измиването им при новородени.
Сред усложненията на сондирането на слъзните канали са следните:
Разкъсване на възпалената стена на слъзния канал, когато сондата е рязко обърната от хоризонтално положениедо вертикално;
Разкъсване на стената на слъзния сак с проникване на сондата между стената на назолакрималния канал и костната стена на назолакрималния канал или в меки тъканипо предната повърхност на горната челюст, последвано от синузит, флегмон на слъзния сак, орбита, тромбофлебит и дори менингоенцефалит;
Увреждане на стената на костния канал с проникване на сондата в максиларния синус;
Увреждане на слъзната кост с проникване в носната кухина, етмоидит и др.;
Описани са случаи на счупване на сондата, които изискват хирургично отстраняване на фрагмента.
Значително кървене от носа по време на сондиране е рядкост, но малките са неизбежни и са признак за възстановяване на проходимостта на слъзните канали, тъй като по-често се причиняват от разкъсване на васкуларизирания филм или незначително увреждане на лигавицата на изхода на назолакрималния канал. Самата манипулация по-рано се наричаше „кърваво сондиране“.
За да се предотвратят усложнения при новородени, е необходимо да се стремите към атравматична техника за сондиране и промиване на слъзните канали: използвайте специални тънки сонди и канюли, не позволявайте високо налягане на промивната течност, смажете сондите и канюлите с мехлем и не форсирайте тяхното напредване, предвид наличието на сложна системагънки, клапи, клапи по протежение на слъзните канали.
Решаващата връзка в бъдещото нормално функциониране на слъзните канали и качеството на активното производство на сълзи при дете - поддържането на еластичността на слъзните канали - до голяма степен се определя от качеството на първото им сондиране при новородени.
Атонията на слъзните канали след травматично сондиране с дебели сонди води до неизлечима болезнена лакримация и лакримация в бъдеще.
Рентгеновото изследване с контраст на слъзните канали позволява да се изясни нивото и степента на нарушение на тяхната проходимост.
Дакриоцисторадиографията се извършва в тилно-фронтална и битемпорална проекции след въвеждане на канюлата на контрастното вещество йодолипол (0,5 ml) през слъзния канал (обикновено долния) в слъзния сак.
В особено трудни случаи на комбинирани вродени аномалииполезна е компютърната томография на главата с контрастна дакриоцисторадиография (контраст-omnipaque), която позволява да се получи уникална информация за връзката на слъзния сак с околните тъкани и да се идентифицират чести вродени аномалии в развитието - фистули, белези, дивертикули, атрезия на каналикулите, сак, назолакримален канал, канал, синуси нос и др.
Рентгеново изследване може да се направи на детето докато спи или е под упойка. Въпреки това, при новородени с дакриоцистит, рентгеновото изследване трябва да има много ограничени показания - само случаи на неефективно сондиране или комбинирани вродени аномалии.
Показания за консултация с други специалисти Ринологичен преглед
Имайки в предвид анатомични особеностиструктура на носната кухина и нейните параназалните синусипри новородени (вижте по-горе за повече подробности), възпаление и патология се срещат при почти половината от новородените, ендоскопията на носната кухина трябва да се счита за задължително изследване при деца с неонатален дакриоцистит.
Така че при сондиране е важно да се вземе предвид различни вариантиструктура на носа: вдлъбната и сплескана форма на носа, нисък и широк мост на носа (Grigorieva V.I., 1968), възможна цепнатина на небцето и др. Ринологичното изследване не само дава възможност да се идентифицират различни патологични промени в носната кухина, но и за избор на оптимален алгоритъм за последващо лечение на дакриоцистит на новородени, вродена обструкция на слъзните канали, за повишаване на неговата ефективност.
Педиатричен преглед
Дете с неонатален дакриоцистит се нуждае клиничен анализкръв и преглед от педиатър за оценка на физическото състояние на детето и изключване на ARVI, алергии и съпътстващи заболявания. Известни са случаи на менингоенцефалит и сепсис след сондиране на слъзните канали при дете с гноен дакриоцистит на фона на тежка левкоцитоза и хипертермия.
Целта на лечението е да се възстанови физиологичната проходимост на слъзните канали, да се спре възпалителния процес в слъзната торбичка и да се санира цялата слъзна дренажна система като цяло.
Нелекарствено лечение
Лечението на дакриоцистит при новородено може би трябва да бъде по-рано, по-щадящо и трябва да започне с масаж на слъзната торбичка, чиято техника трябва да бъде преподавана на родителите на детето не само теоретично, но и практически, демонстрирайки техниката на масаж на детето и приканване на майката да покаже придобитите умения върху детето.
Правилно извършеният масаж на слъзната торбичка води до пълно възстановяванедете без хирургическа манипулация при 1/3 от децата под 2-месечна възраст, при 1/5 от децата на възраст 2-4 месеца и само при 1/10 от децата над 4-месечна възраст (Brzhessky V.V., 2005).
Целта на масажа е да се използват резки движения надолу, за да се създадат разлики в хидростатичното налягане в слъзната система, което може да премахне желатиновата запушалка или да разруши рудиментарния филм, който затваря изхода от назолакрималния канал към носа.
Техника за масажиране на слъзния сак (фиг. 10, вижте цветната вложка).
Дигитален масаж на слъзната торбичка, подобен на тласък надолу, се извършва по следния начин.
След като си измиете ръцете, трябва показалец дясна ръканаправете 5-10 резки движения отгоре надолу, строго във вертикална посока. Стремете се, притискайки меките тъкани към носните кости заедно със слъзната торбичка и устието на слъзните каналикули (блокиране на рефлукса през слъзните отвори), да изтласкате съдържанието на торбичката надолу в назолакрималния канал.
Често родителите копират движенията на лекар, който извършва компресия на слъзния сак, за да оцени съдържанието му, считайки това движение нагоре за масаж на слъзния сак. Строго е забранено да се позволява на родителите да изстискват гной от слъзния сак. Ретроградно движениегной причинява възпаление на слъзните канали. Кръгови, спираловидни и други движения също са неприемливи, тъй като многократното „триене“ на гнойно съдържание в стените на торбичката може да доведе до нейното разтягане, деформация и дори разкъсване.
Масажното движение трябва да започне с опипване на вътрешната комисура на клепачите (плътна хоризонтална връв под кожата във вътрешния ъгъл на окото), като поставите подложката на показалеца на дясната ръка строго над комисурата (дъгата на окото). слъзната торбичка стърчи 3-4 mm над вътрешния лигамент на клепачите) и завършете с рязко движение надолу - 1 cm под тази комисура.
Масажът трябва да се извършва 5-6 пъти на ден - преди всяко хранене на бебето. След масажиране на слъзния сак се поставят предписаните дезинфекционни капки за очи. За да се предотврати дразнене на кожата, е необходимо да се отстранят останалите капки за очи от кожата на клепачите с влажна стерилна памучна вата. Необходимо е да се обясни на майката на детето, че е недопустимо да капе кърма, чай и др. в очите на детето.
Масажът на слъзния сак е строго противопоказан и трябва да се спре при първите признаци на възпаление извън слъзния сак - оток, кожна хиперемия или подуване в областта на слъзния сак.
Медикаментозно лечение
Масажът на слъзния сак се комбинира с дезинфекционна и антибактериална терапия.
Микробиологично изследване на конюнктивален секрет, секрет от слъзната торбичка на деца с дакриоцистит на новородено при повече от 95% от децата разкрива патогенни стафилококи (често хемолитични, ауреус), чувствителни към хлорамфеникол, гентамицин, по-рядко - стрептококи (Allen, 1996) и дори Pseudomonas aeruginosa. Обикновено преди получаване на резултатите лабораторни изследвания, идентифициране на флора (отделена от конюнктивата на клепачите) и нейната чувствителност към антибиотици, се препоръчва да се започне лечение за измиване на очите на новородени с използването на минимално токсични, неалергични дезинфектанти.
През последните години Vitabact (0,05% пиклоксидин), одобрен от СЗО за употреба при новородени, се превърна в модерен препарат за лечение на инфекции на предното око при деца. Широкият спектър на антибактериално действие на това лекарство е сравним с антибиотици и капаци Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Escherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca,инхибиране Chlamydia trachomatis.Предимството на този антисептик е и липсата на кръстосана чувствителност към антибиотици, липсата на алергични реакции при деца и ниската цена.
Използването на лекарства като 20% разтвор на натриев сулфацил е нежелателно поради образуването на кристали, което възпрепятства изтичането на слъзната течност (Pilman N.I., 1967; Saydasheva E.I. и съавт.
Местните антибиотици (хлорамфеникол 0,25%, Tobrex 0,3%, гентамицин 0,3%) трябва да се предписват стриктно в съответствие с резултатите от проучването за чувствителност към тях. Противопоказан за новородени локално приложениеципрофлоксацин (ципромед, ципрофлоксацин и др.). В случай на алергична реакция се предписва допълнително лекролин.
хирургия
Ако правилно извършеният низходящ масаж на слъзния сак в рамките на 1-2 седмици не доведе до възстановяване, е необходимо да сондиране на слъзните канали,По-добре е, когато детето е на възраст между 1 и 3 месеца.
Сондиране на слъзните канали е и двете диагностична процедура, което дава възможност да се оцени тяхната проходимост и терапевтично, тъй като елиминира обструкцията на слъзните канали, разрушавайки ембрионалната запушалка или филм, възстановявайки проходимостта на слъзната дренажна система (техниката на сондиране е описана по-горе в раздела инструментални изследвания(виж Фиг. 5). Бужиране на долната слъзна точка; ориз. 6. Сондиране на долния слъзен канал; ориз. 7. Сондиране на назолакрималния канал).
Повечето офталмолози извършват първоначално сондиране класически метод- през долния слъзен отвор и при многократно сондиране и измиване, като се щади долния слъзен канал, като най-важен в акта на слъзния дренаж - през горния слъзен отвор. За повече от половината деца е достатъчно еднократно сондиране, 1/4 от децата се нуждаят от двойно сондиране, а 1/10 изискват многократно сондиране.
Според Американската академия по офталмология (1992), лечението на дакриоцистит чрез сондиране е ефективно при 90% от децата на възраст под 9 месеца, особено когато се извършва в ранните етапи.
Ефективността на низходящото сондиране на слъзните канали с тяхното измиване (понякога повтарящо се) при деца 1-3 на един месеце 92-98,1% в случаите, когато причината за запушване на слъзните канали е затварянето на назолакрималния канал от ембрионална запушалка или филм. Сондирането на слъзните канали може да бъде неефективно, ако тяхната обструкция се дължи на други причини (патология на слъзния сак, аплазия на костния назолакримален канал, патология на носа, околните тъкани и др.).
При късно първично сондиране ефективността на лечението намалява при деца на възраст над 1 година до 74,1%, а при повторно сондиране поради рецидиви на дакриоцистит при деца под 1 година - до 75,3%, при деца на 1-2 години - до 65,1% (Brzhesky V.V. et al., 2005).
Но при деца над 1 година лечението на дакриоцистит трябва да започне със сондиране.
За деца над 2 месеца може ендоназално ретроградно сондиране(Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Белоглазов В.Г.,
2002), чиято ефективност при деца под 1,5 години достига 94,6%, въпреки че традиционното външно сондиране надолу е все още по-общоприето. При деца на възраст над 1,5 години ендоназалното сондиране е безполезно поради заличаването на целия назолакримален канал до тази възраст (Cherkunov B.F., 2001). По-често методът на ретроградно сондиране се използва при липса на ефект от външния метод или при патология на носната кухина.
Като цяло сондирането е доста безопасна процедура, но като всяка друга хирургическа манипулация, не без риск възможни усложнения, следователно сондирането трябва да се извършва не у дома, а в амбулаторна операционна зала, като се използват специални грижи и деликатност. Като се вземат предвид анатомичните варианти на структурата и възрастови характеристикислъзните канали и носа при деца, те трябва да бъдат сондирани опитен лекаркойто има достатъчно умения за извършване на тази интервенция.
Изплакването на слъзните канали се извършва веднага след сондирането (фиг. 8, 9, виж цветната вложка). Техниката на измиване е описана по-горе в раздела Инструментални изследвания.
За да измиете слъзните канали за терапевтични цели, използвайте същото местно средство антибактериални средства, както и за вливания (Витабакт, хлорамфеникол 0,25%, Тобрекс 0,3%, гентами-
Становището на офталмолозите за целесъобразността да се опитате да възстановите проходимостта на слъзните канали чрез многократно измиване преди сондиране (Панфилов N.I., Pilman N.I., 1967; Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987; Chinenov I.M., 2002) , се променя през последните години. Много автори отбелязват, че опитът за извършване на първична промивка на слъзните канали в случай на дакриоцистит при новородени, за да се пробие ембрионалната запушалка или филм с поток от течност под налягане, често води до разкъсване на променената възпалена стена на слъзния канал. каналикулус или слъзна торбичка с възпаление на околните тъкани. Ето защо е препоръчително, ако масажът на слъзната торбичка при новородени с дакриоцистит е неефективен, първо да се изследват слъзните канали с гарантирано възстановяване на тяхната проходимост и последващо изплакване за дезинфекция (Brzhesky V.V. et al., 2005; Saidasheva E.I. et al.). ал.
По-нататъшно управление на пациента
В бъдеще е необходимо постоянно дългосрочно лечение с лекарства (от 1 до 3 месеца), за да се облекчат напълно признаците на възпалителния процес в слъзния сак и да се предотвратят рецидиви на възпаление, които не са необичайни при деца. За тази цел, в допълнение към капките за очи, ако е необходимо, многократно изплакване на назолакрималните канали с антибиотични разтвори или комбинирани лекарства(Garazon, Tobradex).
Обикновено дете на 1-2 месеца се възстановява след еднократно сондиране с изплакване на слъзните канали. За дете на 2-3 месеца са достатъчни 1 сондиране и 2-3 изплаквания на интервали от 7-10 дни. При късно приложени деца, над 4-6 месечна възраст, с високопатогенна микрофлора, съпътстваща патологияназофаринкс, комбинирани вродени аномалии и др., е необходимо да се проведе дългосрочно лечение на слъзния сак - повтарящи се курсове на сондиране, бужиране и терапевтичен лаваж на слъзните канали с индивидуален избор на лекарства в зависимост от микробиологичната флора, открита по време на изследване на съдържанието на слъзния сак на детето.
Само навременното сондиране на слъзните канали, възстановяването на тяхната проходимост и пълното саниране на слъзния сак чрез многократно терапевтично изплакване ще избегне постинфламаторни цикатрициални деформации, флегмон на слъзния сак и необходимостта от по-радикални хирургично лечение.
Ако многократното сондиране и курсовете на терапевтично промиване на слъзните канали са неуспешни при деца на възраст 5-7 години без ектазия на слъзния сак извън периода на обостряне на дакриоцистит, е възможна интубация на слъзните канали. Освен това еластичните тръбички, прекарани през слъзните канали от тубулите или ретроградно от носа, трябва да се оставят за дълго време - от 3-4 месеца до 2 години! (Чиненов И.М., 2002; Белогла-
повикване V.G., 2002).
Ако лечението е неефективно, деца на възраст над 5 години (с достатъчно формиране на лицевия скелет и носните кости) са показани за комплексен радикал операция - дакриоцисториностомия- възстановяване на анастомозата между слъзния сак и носната кухина с трепанация на носните кости (трепан и фреза, ултразвуков нож, холмиев лазер и др.), често се извършва външно
подход (до 70%), по-рядко - ендоназален. Някои офталмолози извършват ендоназална дакриоцистотомия за деца от 2-3 години (Beloglazov V.G., 2002; Chinenov I.M., 2002).
Ендоназалните операции имат несъмнени предимства: те са високоефективни, ниско травматични, козметични (без кожни разрези), по-малко нарушават физиологията на слъзната дренажна система, могат да елиминират анатомични и патологични риногенни фактори, но изискват специално обучениеспециалисти, обучение на офталмолози в умения за риноскопия, обучение по УНГ, както и специално оборудване.
Показания за хоспитализация
Лечението обикновено се провежда амбулаторно само ако многократното сондиране и промиване на слъзните канали е неефективно, е показано стационарно лечение - курс на терапевтично бужиране с промиване на слъзните канали, избор на лекарства въз основа на резултатите от антибиограмите за; деца 1-5 години или дакриоцисториностомия за деца 5-7 години.
Лечението на дакриоцистит при новородено изисква диференциран индивидуален подход, като се вземе предвид възрастта на детето, клинична формадакриоцистит, продължителност на заболяването, характер на процеса, възможни усложнения, предишно лечение и неговата ефективност, наличие на вродени аномалии на лицево-челюстната област, риногенен фактор и др.
Усложнения
Ненавременното и неадекватно лечение на дакриоцистит при новородени застрашава развитието на язви на роговицата с риск от загуба на зрението.
Основните сериозни усложнения на дакриоцистита при новородени са причинени от възпалителния процес, който се простира отвъд слъзния сак: остър гноен перидакриоцистит, абсцес и флегмон на слъзния сак (или флегмонозен дакриоцистит). Гнойна инфекция от слъзния сак може да се разпространи в орбиталната тъкан (орбитален флегмон) и черепната кухина, причинявайки тромбоза на кавернозния синус, менингит, сепсис с хематогенни огнища на гнойна инфекция (Averbukh S.L. et al., 1971; Beloglazov V.G., 1980 и 2002 г.).
Тези възпалителни усложнения често възникват поради късно лечениена офталмолог, неправилна техника на слъзния масаж
чанта, несвоевременно и незавършено лечение. Най-често екзацербациите на гнойно възпаление се повтарят на фона на хроничен курс, така че флегмонозният дакриоцистит може да се наблюдава на всяка възраст (фиг. 11, вижте цветната вложка).
През последните години честотата на флегмона на слъзния сак се е увеличила значително като усложнение на гноен дакриоцистит при новородени (до 5-7% от всички вродени дакриоцистити), дори в първите дни от живота (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972; Черкунов Б.Ф., 2001).
Флегмонозният дакриоцистит се характеризира с бурно изразена възпалителна реакция в областта на слъзната торбичка: тежка кожна хиперемия, подуване, плътна болезнена инфилтрация на околните тъкани, подуване на клепачите, бузите с частично или пълно затваряне на палпебралната фисура. По-късно плътният инфилтрат се омекотява, абсцесът се отваря през кожата - образува се външна фистула (фистула) на слъзната торбичка (фиг. 12, виж цветната вложка), която често зараства, но може да се повтори с образуването на гранули. По-рядко абсцесът се отваря в носната кухина - образува се интраназална фистула на слъзния сак.
Обикновено флегмонът на слъзната торбичка е придружен от влошаване на общото състояние на детето и интоксикация: температурата се повишава рязко, отбелязват се левкоцитоза в кръвта и повишена ESR. Общо състояниедетето може да бъде тежко, дори септично, следователно, ако се подозира абсцес или флегмон на слъзния сак, е необходимо спешно стационарно лечение в детска клиника.
Лечение - антибиотици широк обхватдействия парентерално. Ако има флуктуация в областта на слъзния сак, абсцесът се отваря (разрез под вътрешния лигамент на клепачите). През последните години бяха приети по-активни тактики за сондиране при флегмон на слъзния сак. Препоръчително е, на фона на подобрение на общото състояние, без да се допуска спонтанно отваряне на абсцеса, да се извърши ранно сондиране с промиване на слъзните канали с антибиотици (като се има предвид рискът от измиване на течността извън торбата) . Преди това можете да изсмучете гнойта през куха сонда (Cherkunov B.F., 2001). Деликатното изпълнение на тези манипулации, възстановяване на проходимостта на слъзната дренажна система и дезинфекция, обикновено бързо спира възпалителния процес (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972).
Късното откриване, ненавременното и неадекватно лечение на дакриоцистит при новородени, въпреки възстановяването на проходимостта на слъзните канали, води до хроничен дакриоцистит, сраствания в назолакрималния канал, дилатация, ектазия и атония
слъзен сак с развитие на функционална некомпетентност на слъзните канали, болезнено постоянно или периодично сълзене и често има лоша прогноза. Ето защо трябва да се избягва сондиране с дебели сонди и ако са необходими многократни сондирания или курсове на терапевтичен лаваж на слъзните канали, те трябва да се извършват през горната, а не през долната слъзна точка (Cherkunov B.F., 2001).
При хроничен дакриоцистит тактиката на лечение зависи от природата патологични променислъзни канали, идентифицирани от рентгеново изследванес контрастни слъзни канали. Основният метод на лечение е дакриоцисториностомията, която се извършва както външно, така и ендоназално.
Предотвратяване
За да се предотвратят усложнения на дакриоцистит при новородени, е необходимо ранно откриване на заболяването. Често дакриоциститът на новороденото се третира в продължение на няколко месеца като „гноен конюнктивит на новороденото“. Продължителната локална употреба на антибиотици, особено силно токсични, които водят до временно подобрение, но не премахват причината за заболяването, е неприемлива.
Навременното откриване на дакриоцистит при новородени зависи изцяло от квалификацията на неонатолозите и педиатрите, които трябва да могат да диагностицират дакриоцистит и спешно да насочат детето за лечение към офталмохирург.
Ранното откриване на дакриоцистит при новородено и търсенето на квалифицирана помощ е реална превенция на хронифициране и рецидиви на възпаление, неизлечима некомпетентност на слъзните пътища поради късно лечение и решаващ факторповишаване на ефективността на лечението.
Библиография
1. Аветисов Е.С., Ковалевски Е.И., Хватова А.В. Аномалии и заболявания на слъзния апарат: Ръководство по детска офталмология. - М.: Медицина, 1987. - С. 294-300.
2. Белоглазов В.Г. Ендоназални методи за хирургично лечение на обструкция на слъзния канал: Насоки. - М., 1980. - 23 с.
3. Белоглазов В.Г. Слъзни органи. Очни заболявания: Учебник / Ред. В.Г. Копаева. - М.: Медицина, 2002. - С. 168-179.
4. Боброва Н.Ф., Верба С.А. Модификация на затворено сондиране за вродена обструкция на назолакрималните канали // Офталм. списание - 1996. - ? 1. - стр. 60-62.
5. Бжески В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В., Уханова Л.Б., Антанович Л.А. Тактика за лечение на стеноза на слъзния канал при деца // Съвременни въпросидетска офталмология. Мат. научно-практически
конф. - Санкт Петербург, 2005. - стр. 75-76.
6. Кански Д. Слъзна дренажна система: Клинична офталмология: систематичен подход. пер. от английски - М .: Логосфера, 2006. -
7. Каторгина О.А., Грицюк С.Н. Рано активен консервативно лечениефлегмонозен дакриоцистит при деца // офталмология. списание - 1972. - ? 7. - стр. 512-514.
8. Краснов М.М., Белоглазов В.Г. Диагностични проблеми и терапевтична тактиказа вроден дакриоцистит // Офталм. списание - 1989. - ? 3. - стр. 146-150.
9. Малиновски Г.Ф., Моторни В.В. Практическо ръководство за лечение на заболявания на слъзните органи. - Минск: Беларуска наука, 2000. - 192 с.
10. Сайдашева Е.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Инфекциозни заболявания: Избрани лекции по неонатална офталмология. - Санкт Петербург: Издателство "Нестор-История", 2006. - С. 188-201.
11. Сомов Е.Е., Бржески В.В. Сълза. Физиология. Изследователски методи. Клиника. - Санкт Петербург: Наука, 1994. - 156 с.
12. Сомов Е.Е. Патология на слъзния апарат на окото: Клинична офталмология. - М.: Мед. прес-информ, 2005. - с. 176-188.
13. Тейлър Д., Хойт К. Слъзни органи. Детска офталмология. пер.
В слъзния апарат на човека се разграничават две части: сълзотворна (слъзна жлеза, жлези на Краузе) и слъзна дренажна (слъзни отвори, слъзни канали, слъзна торбичка и назолакримален канал). Често се проявява патология на слъзния апарат възпалителни процесии аномалии в развитието на слъзните канали и много рядко - патология на слъзните жлези.
Повечето постоянен симптомТези заболявания причиняват упорита лакримация (епифора).
Една от основните причини за лакримация е нарушението на проходимостта на слъзните канали, което може да се появи във всяка област.
За диагностициране на проходимостта на слъзните канали се извършват: тест на яката, промиване, сондиране и рентгенография на слъзните канали.
За обективна оценка на функционалното състояние на слъзните отвори и тубули се използва каналикуларен тест на яка (тест на жилетка). 1 капка 3% разтвор на коларгол се влива в конюнктивалната кухина, като пациентът седи с леко отметната назад глава. Препоръчително е да правите леки, но чести мигащи движения. Евакуацията на оцветен разтвор от конюнктивалната кухина в слъзната торбичка се оценява по обезцветяването на конюнктивалната кухина. Тестът се счита за положителен, ако промяната в цвета на конюнктивалната кухина настъпи в рамките на 5 минути, забавено - 6-10 минути, отрицателно - ако след 10 минути коларголът се задържа в конюнктивалната кухина поне частично.
Едновременно с това се извършва назален тест с колархед за оценка на проходимостта на целия слъзен тракт. Под долната носна раковина се поставя памучен тампон на дълбочина 4 см. Назалният тест на Collarhead се счита за положителен, ако боята се появи върху тампона след 5 минути, забавен - 6-10 минути, отрицателен - ако изобщо няма боя върху тампона.
Бавен или отрицателен тубулен тест показва механична обструкция по протежение на слъзните отвори или тубули или тяхната функционална недостатъчност. Отрицателен или забавен назален тест с положителен каналикуларен тест показва затруднено изтичане на сълзи от слъзната торбичка в носа поради възпалителни или белези.
При забавен или отрицателен тест за колархед те се измиват, за да се определи проходимостта на слъзните канали. В конюнктивалната кухина се влива 0,5% разтвор на дикаин. Слъзната точка се разширява с конична сонда, след което тъпа игла, прикрепена към двумилилитрова спринцовка с разтвор на фурацилин, разреден 1: 5000, се вкарва в слъзния канал на 5-6 mm. Чрез бавно натискане на буталото течността се инжектира в слъзните канали. Главата на пациента е леко наклонена напред и той държи таблата с ръка близо до брадичката си.
При измиване може да възникне следното:
- а) промивната течност изтича от носа на струя - проходимостта на слъзните канали е добра; изтича на капки - стесняване на слъзните канали;
- б) промивната течност изобщо не преминава в носа, а излиза на струя през горната слъзна точка - луменът на слъзните канали е напълно запушен, нивото на което може да се определи рентгенографски.
За радиография на слъзните канали те се пълнят с контрастно вещество (30% разтвор на йодолипол, разтвор на верографин).
Сондирането на слъзните канали обикновено се извършва за терапевтични цели в случаи на дакриоцистит при новородени, за да се възстанови проходимостта на каналите.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
"Заболявания на слъзните органи, лакримация, диагностика"статия от раздела
Алтернативни имена: цветен тест Веста, флуоросцеинов тест, назален тест.
Цветният назолакримален тест е един от изследователските методи в офталмологията, който се състои в оценка на активната проходимост на пътищата, по които сълзите текат от окото в носната кухина. По време на теста лекарят измерва времето, необходимо на боята, поставена в конюнктивалната кухина, да премине от конюнктивалната кухина в носния проход.
Целта на тази техника е да осигури интегративна оценка на активната проводимост на слъзната течност по целия слъзен канал.
Този метод на изследване е най-популярният метод за диагностициране на заболявания на слъзния канал поради лекотата на неговото прилагане и пълно отсъствие странични ефектии усложнения.
Подготовка за теста. Не е необходима специална подготовка. Тестът може да се проведе по всяко време на деня.
Как се извършва цветният назолакримален тест?
Пациентът седи и една капка боя (1% разтвор на натриев флуоросцеин или 3% разтвор на коларгол) се накапва в конюнктивалната кухина с помощта на пипета. След това лекарят моли пациента да наклони главата си напред и да мига малко. След 3 и 5 минути пациентът е помолен да издуха носа си във влажна кърпичка, използвайки всяка ноздра поотделно. Ако е необходимо, лекарят вкарва копчеобразна сонда, плътно увита с влажна памучна вата или превръзка, под долната носна раковина. Резултатите се интерпретират въз основа на наличието на боя върху салфетка или превръзка.
Тълкуване на резултатите
При нормална проходимост на слъзните канали, багрилото навлиза в носната кухина не по-късно от 5 минути. В този случай пробата се счита за положителна.
Оцветяването на салфетка или турунда от 6 до 20 минути след въвеждането на багрилото се счита за забавен тест. Този факт може да показва стеноза на една от секциите на слъзните канали.
Ако багрилото се появи по-късно от 20 минути или изобщо не се появи, пробата се счита за отрицателна. Това може да се случи, когато има пълно запушване на слъзните канали или назолакрималния канал.
Показания
Основните индикации за цветно изследване назолакримален тест- Това е лакримация и лакримация. Също така, този тест може да се проведе като част от цялостен преглед на органа на зрението по време на превантивни прегледи.
Противопоказания за теста
Единственото противопоказание за изследването е индивидуалната непоносимост към оцветителя (коларгол или флуоресцеин). Като се има предвид, че тези вещества нямат кръстосана алергия, ако имате алергична реакция към едно лекарство, можете да го тествате с друго.
Усложнения
Не са отбелязани усложнения.
Допълнителна информация
Този тест е много специфичен, но в някои случаи е възможно да се получи фалшиви резултати. Това се случва в следните случаи: при тежко възпаление на носната лигавица (ринит) или при изстискване на боята върху кожата по време на блефароспазъм (неволно свиване на orbicularis oculi мускул). В тези случаи е препоръчително процедурата да се отложи.
Цветният назолакримален тест е най-достъпният метод за изследване на активната проходимост на слъзните канали. Единственият по-точен алтернативен методе сцинтиграфия на слъзните канали, която се основава на проследяване на преминаването на радиофармацевтик, съдържащ изотопа технеций-99, през пътищата с помощта на гама камера. Това изследване ни позволява да оценим степента на стеноза на тубулите и канала. Въпреки това, поради трудното провеждане това учениене намира широко приложениев клиничната практика.
Въз основа на резултатите от цветен назолакримален тест най-често се решава въпросът за необходимостта от други методи на изследване: диагностичен лаваж и сондиране на слъзните канали, радиография на слъзните канали. Цялостен прегледви позволява да поставите правилната диагноза и да вземете решение за тактиката на лечение.
Литература:
- Офталмология: Национално лидерство. Изд. S.E. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетова, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. - М .: GEOTAR-Media, 2008. - 944 с.
- Черкунов Б.Ф. Заболявания на слъзните органи. – Самара: Перспектива, 2001. – 296 с.
Представа за състоянието на сълзотворния и сълзоотвеждащия апарат се получава чрез инспекция, палпация и специални техники(каналикуларни и назолакримални тестове, лаваж на слъзните канали, рентгеново изследване).
Когато разглеждате орбиталната област, обърнете внимание на цвета и естеството на повърхността на кожата в областта на проекцията на слъзната жлеза и слъзния сак. При оценката на палпебралната фисура се обръща внимание на наличието на разкъсвания между очната ябълка и ръба на клепачите (слъзна струя), както и на разположението на слъзните отвори. Обикновено слъзните отвори са в непосредствена близост до дъното на слъзното езеро. Те не се виждат. Няма накъсване. За да видите долния слъзен отвор, ръбът на долния клепач във вътрешния ъгъл на палпебралната фисура се издърпва с пръст назад и пациентът гледа нагоре. За изследване на горната слъзна точка горен клепачизтеглена нагоре и пациентът трябва да гледа надолу. Идентифицирането на слъзните отвори се улеснява чрез предварително вливане на разтвор на коларгол в конюнктивалната кухина.
палпация.Най-често се извършва с помощта на краищата на показалеца или средния пръст, движейки се по ръба на орбитата. Когато палпирате областта на слъзната жлеза, обърнете внимание на температурата на кожата, естеството на нейната повърхност, контура и плътността на жлезата. Обикновено в повечето случаи не се напипва, но може да се огледа палпебралната му част. За да направите това, горният клепач трябва да се повдигне във външния ъгъл на очната фисура. Пациентът по това време трябва да гледа силно надолу и навътре. В този случай обикновено лобулите на слъзната жлеза се виждат през конюнктивата жълтеникав цвят. По този начин е възможно да се определи пролапса на слъзната жлеза и нейното увеличение. При палпиране на областта на слъзния сак се обръща внимание на наличието на издатина и температура на кожата. В същото време се прилага натиск върху слъзния сак. Намира се в едноименната ямка непосредствено зад ръба на орбитата. Това налягане е придружено от изместване на ръба на долния клепач отпред. Долният слъзен пунктум става видим. При хроничен дакриоцистит от него се изцежда серозно или гнойно съдържание.
(въпрос 14)Състоянието на производството на сълзи се определя с помощта на Тестове на Schirmer. За тази цел се използват ленти от филтърна хартия с размери 5x35 mm. Единият край на лентата е огънат на разстояние 5 мм от ръба. Тази част от него се поставя зад долния клепач. Забелязват времето. Обикновено след 5 минути лентата се намокря с поне 15 mm. При хипофункция на жлезите намокрянето се забавя.
Проходимостта на слъзните канали се оценява от количеството сълзи в областта на слъзния канал и слъзното езеро, състоянието на каналикуларните и назолакрималните проби и резултатите от тяхното измиване.
Тръбен тесте началната част на назолакрималния тест. Неговият резултат ни позволява да преценим проходимостта на слъзните канали, свързващи конюнктивалната кухина с кухината на слъзната торбичка и абсорбционната способност на слъзните отвори. За извършване на този тест в конюнктивалната кухина се накапва капка от 3% разтвор на коларгол или 1% разтвор на флуоресцеин. Отчита се времето и се наблюдава постепенното изчезване на този оцветител. Обикновено в първите 2-5 минути след няколко мигания на клепачите боята изчезва от конюнктивалната кухина.
Ако проходимостта или абсорбцията на сълзи от тубулите е нарушена, багрилото остава в конюнктивалната кухина. Цветната сълза се вижда в сълзния поток и сълзното езеро.
Назолакримален тестВестаизвършва се при нормална проходимост на тубулите. Въз основа на неговите резултати се преценява преминаването на сълзи от слъзния сак в носната кухина. За целта се изследва дали багрилото е попаднало в носния ход. За да направите това, влажна стерилна турунда се вкарва в съответния долен носов проход с помощта на стъклена пръчка или анатомична пинсета на дълбочина 3-5 см. По-добре е да направите това преди накапването на багрилото. 5 минути след вливането турундата се отстранява. Ако сълзата премине в носа, върху нея се вижда петно от боя. Същият резултат може да се получи, ако помолите пациента да издуха носа си в марлена салфетка.
Изплакване на слъзния канализвършва се в случай на отрицателен назолакримален тест. Извършва се с помощта на специална канюла, поставена върху спринцовка с капацитет 2-3 ml. Канюлата е най-тънката инжекционна игла с тъп връх. За изплакване използвайте стерилен физиологичен разтвор или антисептичен разтвор. Преди измиване 0,25% разтвор на дикаин се влива в конюнктивалната кухина три пъти. Обектът е в седнало положение. Лицето трябва да е добре осветено. Под съответната част на лицето се поставя бъбрековидно легенче. Слъзният пунктум и каналикулусът трябва първо да се разширят чрез въвеждане на стерилна конична сонда. Сондата се вкарва като канюла, повтаряща естествената посока на слъзния канал. Отначало до 1,5 мм тя е вертикална, а след това хоризонтална.
При въвеждане на сондата и канюлата в долния каналикулус, пациентът е помолен да погледне нагоре. По това време клепачът леко се дръпва надолу и навън с палеца на лявата ръка. Канюлата, поставена в каналикула, се придвижва напред, докато докосне гърба на носа, след което леко се избутва назад. Опирайки малкия си пръст горна челюст, спринцовката се държи по такъв начин, че канюлата да не излиза от тубула. По това време главата на изследваното лице е наклонена напред. Натиснете буталото на спринцовката. Когато слъзните канали са запушени, течността за изплакване изтича на капки или струи от съответната ноздра. Ако проходимостта на назолакрималния канал е нарушена, тази течност, без да навлиза в носа, изтича през горния каналикулус. Ако каналикулусът е запушен, той се връща през същия слъзен пунктум.
