Представа за състоянието на сълзотворния и сълзоотвеждащия апарат се получава чрез инспекция, палпация и специални техники(каналикуларни и назолакримални тестове, лаваж на слъзните канали, рентгеново изследване).
Когато разглеждате орбиталната област, обърнете внимание на цвета и естеството на повърхността на кожата в областта на проекцията на слъзната жлеза и слъзния сак. При оценката на палпебралната фисура се обръща внимание на наличието на разкъсвания между очната ябълка и ръба на клепачите (слъзна струя), както и на разположението на слъзните отвори. Обикновено слъзните отвори са в непосредствена близост до дъното на слъзното езеро. Те не се виждат. Няма накъсване. За да видите долния слъзен отвор, ръбът на долния клепач във вътрешния ъгъл на палпебралната фисура се издърпва с пръст назад и пациентът гледа нагоре. За изследване на горната слъзна точка горен клепачизтеглена нагоре и пациентът трябва да гледа надолу. Идентифицирането на слъзните отвори се улеснява чрез предварително вливане на разтвор на коларгол в конюнктивалната кухина.
палпация.Най-често се извършва с помощта на краищата на показалеца или средния пръст, движейки се по ръба на орбитата. Когато палпирате областта на слъзната жлеза, обърнете внимание на температурата на кожата, естеството на нейната повърхност, контура и плътността на жлезата. Обикновено в повечето случаи не се напипва, но може да се огледа палпебралната му част. За да направите това, горният клепач трябва да се повдигне във външния ъгъл на очната фисура. Пациентът по това време трябва да гледа силно надолу и навътре. В този случай обикновено лобулите на слъзната жлеза се виждат през конюнктивата жълтеникав цвят. По този начин е възможно да се определи пролапса на слъзната жлеза и нейното увеличение. При палпиране на областта на слъзния сак се обръща внимание на наличието на издатина и температура на кожата. В същото време се прилага натиск върху слъзния сак. Намира се в едноименната ямка непосредствено зад ръба на орбитата. Това налягане е придружено от изместване на ръба на долния клепач отпред. Долният слъзен пунктум става видим. При хроничен дакриоцистит от него се изцежда серозно или гнойно съдържание.
(въпрос 14)Състоянието на производството на сълзи се определя с помощта на Тестове на Schirmer. За тази цел се използват ленти от филтърна хартия с размери 5x35 mm. Единият край на лентата е огънат на разстояние 5 мм от ръба. Тази част от него се поставя зад долния клепач. Забелязват времето. Обикновено след 5 минути лентата се намокря с поне 15 mm. При хипофункция на жлезите намокрянето се забавя.
Проходимостта на слъзните канали се оценява от количеството сълзи в областта на слъзния канал и слъзното езеро, състоянието на каналикуларните и назолакрималните проби и резултатите от тяхното измиване.
Тръбен тесте началната част назолакримален тест. Неговият резултат ни позволява да преценим проходимостта на слъзните канали, свързващи конюнктивалната кухина с кухината на слъзната торбичка и абсорбционната способност на слъзните отвори. За извършване на този тест в конюнктивалната кухина се накапва капка от 3% разтвор на коларгол или 1% разтвор на флуоресцеин. Отчита се времето и се наблюдава постепенното изчезване на този оцветител. Обикновено в първите 2-5 минути след няколко мигания на клепачите боята изчезва от конюнктивалната кухина.
Ако проходимостта или абсорбцията на сълзи от тубулите е нарушена, багрилото остава в конюнктивалната кухина. Цветната сълза се вижда в сълзния поток и сълзното езеро.
Назолакримален тестВестаизвършва се при нормална проходимост на тубулите. Въз основа на неговите резултати се преценява преминаването на сълзи от слъзния сак в носната кухина. За целта се изследва дали багрилото е попаднало в носния ход. За да направите това, влажна стерилна турунда се вкарва в съответния долен назален проход с помощта на стъклена пръчка или анатомични пинсети на дълбочина 3-5 см. По-добре е да направите това, преди да поставите багрилото. 5 минути след вливането турундата се отстранява. Ако сълзата премине в носа, върху нея се вижда петно от боя. Същият резултат може да се получи, ако помолите пациента да издуха носа си в марлена салфетка.
Изплакване на слъзния канализвършва се в случай на отрицателен назолакримален тест. Извършва се с помощта на специална канюла, поставена върху спринцовка с капацитет 2-3 ml. Канюлата е най-тънката инжекционна игла с тъп връх. За изплакване използвайте стерилен физиологичен разтвор или антисептичен разтвор. Преди измиване 0,25% разтвор на дикаин се влива в конюнктивалната кухина три пъти. Обектът е в седнало положение. Лицето трябва да е добре осветено. Под съответната част на лицето се поставя бъбрековидно легенче. Слъзният пунктум и каналикулусът трябва първо да се разширят чрез въвеждане на стерилна конична сонда. Сондата се вкарва като канюла, повтаряща естествената посока на слъзния канал. Отначало до 1,5 мм тя е вертикална, а след това хоризонтална.
При въвеждане на сондата и канюлата в долния каналикулус, пациентът е помолен да погледне нагоре. По това време клепачът леко се дръпва надолу и навън с палеца на лявата ръка. Канюлата, поставена в каналикула, се придвижва напред, докато докосне гърба на носа, след което леко се избутва назад. Като опрете малкия си пръст на горната челюст, спринцовката се държи така, че канюлата да не излиза от тубула. По това време главата на изследваното лице е наклонена напред. Натиснете буталото на спринцовката. Когато слъзните канали са запушени, течността за изплакване изтича на капки или струи от съответната ноздра. Ако проходимостта на назолакрималния канал е нарушена, тази течност, без да навлиза в носа, изтича през горния каналикулус. Ако каналикулусът е запушен, той се връща през същия слъзен пунктум.
Н.Н. Арестова
Дакриоциститът е едно от най-честите възпалителни очни заболявания при деца, което представлява 7-14% от детската офталмопатология и се развива особено често при новородени. Честотата на дакриоцистит при новородени е, според различни автори, 1-4% от всички новородени (Beklemisheva M.G., 1973; Cherkunov B.F., 2001; Brzhesky V.V. et al., 2005). Нелекуваният навреме дакриоцистит води до необходимостта от сложни повтарящи се хирургични операции и често е труден за лечение, което води до постоянна лакримация, което допълнително ограничава избора на професия.
Определение
Дакриоцистит при новородени- възпаление на слъзната торбичка, причинено от вродено стесняване или запушване на слъзните канали, клинично проявяващо се под формата на първо катарален и след това гноен възпалителен процес (гноен, мукопурулентен или мукозен дакриоцистит) (фиг. 1, 2, вижте цветната вложка) .
Етиология и патогенеза
Основната причина за дакриоцистит при новородени е запушването на назолакрималния канал, причинено от наличието на ембрионална желатинова запушалка от слуз и мъртви ембрионални клетки или ембрионална рудиментарна мембрана, която не е имала време да се разтвори преди раждането (недоразвита, неперфорирана).
Клапа на Хаснер, която се е образувала при раждането), затваряйки изхода от назолакрималния канал в носната кухина (Cherkunov B.F., 2001; Chinenov I.M., 2002; Somov E.E., 2005; Kanski D., 2006; Saydasheva E.N. et al., 2006 ; Taylor D., 1997; Fanaroff A.A., Martin R.J., 2000).
Обикновено изходът от назолакрималния канал е затворен до 8-ия месец на бременността. При 35% от новородените изходът на назолакрималния канал е затворен от ембрионалната мембрана, некомпетентността на слъзните канали в различна степен се открива при почти 10% от новородените (Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Черкунов Б.Ф., 2001). В първите дни или седмици след раждането на детето проходимостта на слъзните канали обикновено се възстановява самостоятелно с освобождаване на запушалката или разкъсване на филма на назолакрималния канал. Ако луменът на назолакрималния канал не се изчисти сам, се развива дакриоцистит на новороденото. Съдържание на слъзния сак (слуз, фетален детрит, епителни клетки) е благоприятна среда за развитие на възпалителния процес.
Други причини за запушване на слъзните канали при новородени могат да бъдат тяхната вродена патология или последиците от травма при раждане. Сред тях най-честите са стеснения на костния назолакримален канал или мембранозния назолакримален канал, особено на кръстовището на слъзния сак с назолакрималния канал; дивертикули и гънки на слъзния сак, необичаен изход на назолакрималния канал в носната кухина: тесен, извит изход, често покрит от носната лигавица или изход от няколко отделителни каналчета. По-рядко се среща агенезия на назолакрималния канал с дизостоза. горна челюст(Beloglazov V.G., 1980, 2002; Cherkunov B.F., 2001; Grobmann T., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).
Анатомични особености на структурата на носната кухина при новородени (малка височина на носната кухина, тесни носни проходи, честа кривина на носната преграда, практически липса на обем на долния носен проход поради относително дебелата долна носна раковина, докосваща дъното на носната кухина и покриващи долния носов ход) допринасят за некомпетентността на слъзните пътища.начини. Освен това половината от децата имат възпаление на лигавицата и аномалии на носната кухина.
Риногенният фактор може да бъде съпътстващ, влошавайки прогнозата на лечението, или да бъде основната причина за нелечима епифора (лакримация) (Beloglazov V.G., 1980; 2002; Cherkunov B.F., 2001).
При новородени практически няма сълзене поради недостатъчното развитие на слъзната жлеза. Окото на новороденото се овлажнява
секреция на лигавичните жлези на конюнктивата. Нормалното производство на сълзи при 90% от децата се формира до 2-3-ия месец от живота на детето.
Основните фактори, които осигуряват нормален слъзен дренаж при дете, са капилярността на слъзните отвори (всмукване на течност в тях), отрицателното налягане в слъзната система (поради свиване и отпускане на орбикуларния очен мускул и мускула на Хорнер), свиване на слъзната торбичка, тежестта на разкъсването и наличието на гънки на лигавицата на слъзните канали, играещи ролята на хидравлични клапани (Malinovsky G.F., Motorny V.V., 2000; Cherkunov B.F., 2001). важнопри осигуряване на нормален дренаж на сълзите има липса на патология в носната кухина и запазване на назалното дишане (Beloglazov V.G., 1980 и 2002).
Клинична картина
Основен клинични признациДакриоциститът на новородено е гноен, мукозен или мукопурулен секрет в конюнктивалната кухина на едното или по-често на двете очи през първите дни или седмици от живота. Възможна хиперемия на конюнктивата, сълзене и по-рядко сълзене (Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987).
Основният признак на заболяването е отделянето на слуз или гной от слъзните отвори (обикновено долните) при натискане върху областта на слъзния сак - компресирането му (фиг. 3). Въпреки това, при тежка вродена или постинфламаторна стеноза, оклузия на слъзните каналикули или на фона на лекарствено лечение, този симптом може да отсъства. Сълзенето и лакримацията обикновено се откриват малко по-късно, тъй като производството на сълзи се увеличава с възрастта. При внимателна грижа и превантивно третиране на очите на детето с дезинфекционни разтвори, отделянето от очите и сълзенето, особено при недоносени бебета, могат да се появят много по-късно - през втория или третия месец от живота (Avetisov E.S. et al., 1987; Cherkunov B.F. , 2001; Сайдашева Е. И. и др., 2006).
Често в първите дни от живота се открива вродена малформация на слъзния сак - дакриоцистоцеле - хидроцеле на слъзния сак (фиг. 4, вижте цветната вложка) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Тейлър Д., Хойт К., 2007). Тази изпъкнала формация в областта на торбичката не пулсира, кожата над нея има синкаво-лилав оттенък поради разтягане на тъканта; когато се развие инфекция в кухината на слъзната торбичка, жълтото съдържание на торбичката се вижда през кожата.
ДИАГНОСТИКА
При анализиране на оплакванията е необходимо да се установи наличието и продължителността на изпускане от очите, сълзене или сълзене, динамиката на оплакванията; разберете как е било лекувано детето, на каква възраст и колко време. Необходимо е да се запише подробно кои местни лекарствавече са били използвани, какъв ефект или нежелани реакциисе наблюдават от конюнктивата и кожата на клепачите. Не забравяйте да помолите майката на детето да демонстрира техниката на масаж на слъзната торбичка, която извършва върху себе си и върху детето.
Физическо изследване
Държавни изследвания слъзни организапочнете с външен преглед: оценете наличието на лакримация или лакримация в спокойно състояниедете, положение на клепачите, крайбрежен ръб на клепачите, растеж на миглите. При новородени, особено при пухкави бузи, Монголоиден тип лице, тясна очна фисура или епикантус, често се наблюдава гънка на долния клепач, която е придружена от сълзене и трихиаза - миглите са обърнати към очната ябълка и нараняват роговицата. В такива случаи обикновено не се налага хирургично лечение. ранна възраст, но е необходимо активно кератопротективно лечение за предотвратяване на кератит и помътняване на роговицата (тауфон 4% 3 пъти на ден, корнерегел 2 пъти на ден).
Определят се наличието и характеристиките на слъзните отвори. Често при деца един или всички слъзни отвори липсват или са покрити със зародишен филм. За по-добра визуализация на слъзните отвори трябва да се инсталират 1-2 капки 2-3% разтвор на коларгол в конюнктивалния сак.
Слъзният сак се компресира (фиг. 3, виж цветната вложка), за да се оцени естеството и количеството на секрета от слъзните отвори и слъзния сак.
Естеството на изхвърлянето (мукозен, мукопурулентен или гноен) вероятно ще ни позволи да преценим вида на инфекциозния агент. Обемна жълта гной е характерна за стафилококова инфекция, обилно мукопурулентно отделяне, понякога със зеленикав оттенък, може да бъде с гонореална инфекция, течна жълтеникава гной или слуз - с хламидийна инфекция. Оскъдно, вискозно течение на фона на периодична лакримация или много
често е проява на алергична реакция към използвани преди това локални антибиотици.
Количеството секрет, освободен от слъзния сак по време на неговото компресиране, ни позволява косвено да преценим размера на слъзния сак и да предположим наличието на дилатация на слъзния сак без радиографско изследване.
Наличието на кожна хиперемия, тъканна инфилтрация, флуктуация в областта на слъзния сак показва остро възпаление на слъзния сак. Оток, дифузна хиперемия на кожата или подуване в областта на слъзната торбичка може да е признак на възпалителния процес, който се простира извън торбичката.
Функционално изследване на слъзните канали
След изстискване на съдържанието от слъзния сак и почистване на носната кухина на детето се извършват цветни тестове: каналикуларни и назални (Avetisov E.S. et al., 1987; Somov E.E., Brzhesky V.V., 1994).
Каналикуларен (сълзотворен) тестсе извършва, за да се провери функцията на засмукване на слъзните отвори, тубулите и торбичката.
В конюнктивалната кухина се капват 2-3 капки 3% коларгол. Изчезването на боята от конюнктивалната кухина не по-късно от 5 минути показва нормалната функция на слъзните отвори, тубулите и торбичката (положителен тубуларен тест). Задържането на боя в конюнктивалната кухина до 10 минути след накапване показва функционална недостатъчност на слъзните канали, по-често придружена от оплаквания от сълзене или сълзене при вятър или студ (бавен каналикуларен тест). Ако боята остане в конюнктивалната кухина повече от 10 минути, има пречка за изтичане на сълзи от слъзните отвори или тубули (отрицателен тубуларен тест).
Назален тест(Назолакримален тест Vesta) има за цел да определи степента на проходимост на цялата слъзна дренажна система.
След накапване на 2-3 капки 3% коларгол в конюнктивалната кухина, появата на оцветяване с коларгол в края на памучен тампон, поставен в долния носен ход на детето (на дълбочина 2 см от входа на носа) не по-късно повече от 5 минути показва нормална проходимост на цялата слъзна дренажна система (носният тест е положителен). Появата на боя в носната кухина след 6-10 минути показва забавяне на активната проходимост на цялата слъзна дренажна система (назалният тест се забавя) - необходимо е да се провери пасивната
проходимост чрез промиване на слъзните канали или рентгеново контрастно изследване. Появата на боя в носната кухина по-късно от 10 минути или нейното отсъствие диагностицира пълно нарушение на активната проходимост на цялата слъзна дренажна система - необходимо е да се изясни нивото и естеството на лезията с рентгеново контрастно изследване.
При извършване на цветни тестове на новородено детето лежи по гръб, обикновено крещи и устата му е отворена, така че е по-удобно да се наблюдава появата на боя (коларгол) не в носа, а на задната стена на фаринкса. - така нареченият „сълзо-назофарингеален тест при кърмачета“. Интерпретацията на резултатите от слъзно-назофарингеалния тест е идентична с назалния тест - появата на боя върху задната стена на фаринкса не по-късно от 5 минути показва нормалната проходимост на цялата слъзна дренажна система (лакримално-назофарингеален тест е положителен).
Ако назалният или назофарингеалният тест е бавен или се подозира наличието на риногенен фактор, се извършва „двоен тест на Vesta“ - тестът се повтаря след въвеждане на тампон с 0,1% разтвор на адреналин в долния назален проход. Ако след адренализация на лигавицата на долния носов проход се появи цвят в носа не по-късно от 5 минути след вливането на коларгол (двойният тест на Веста е положителен), се диагностицира наличието на риногенна причина за лакримация, изискваща лечение от УНГ специалист.
Лабораторни изследвания
Успоредно с елиминирането на идентифицираната вродена обструкция на слъзните канали, микробиологично изследванецитонамазки, остъргвания и култури от секрет от конюнктивата на клепачите.
Инструментални изследвания
Чрез сондиране и/или промиване се определя пасивната проходимост на слъзните канали.
се извършва по един метод - както за диагностични, така и за терапевтични цели: с помощта на конусовидни Sichel сонди се използва долната или горната слъзна точка (фиг. 5, виж цветната вложка) и се сондира слъзния каналикулус (фиг. 6, виж цветната вложка ) ; след това с цилиндрична сонда Bowman? 1-2 или мека сонда - канюла със запечатан край и страна
Дупката се използва за сондиране на слъзния сак и назолакрималния канал (по-точно канала) (фиг. 7, вижте цветната вложка). Сондирането на слъзните канали завършва със задължително изплакване. За незабавно сондиране и измиване на слъзните канали се използват кухи канюлни сонди, свързани с тръба към спринцовка или поставени на върха на спринцовката (Боброва N.F., Verba S.A., 1996).
Изплакване на слъзните каналиизвършва се през горните или долните слъзни отвори с помощта на канюла и спринцовка (фиг. 8, 9, вижте цветната вложка). При нормална проходимост на слъзните канали промивната течност (разтвор на нитрофурал (фурацилин 1: 5000), пиклоксидин (Vitabact), хлорамфеникол (хлорамфеникол 0,25% и др.) Свободно преминава в назофаринкса.
Усложнения при сондиране
и промиване на слъзните канали
Сондирането и измиването на слъзните канали при новородени има свои собствени характеристики. Надеждното обездвижване на детето с твърда фиксация на главата и торса е важно поради възможна сублуксация на шийните прешлени на детето по време на процедурата. Поради възможното навлизане на промивна течност в дихателните пътища се препоръчва реанимация и анестезия, особено при недоносени, отслабени новородени. Описани са случаи на спиране на дишането, фатален изходпри сондиране на слъзните канали и измиването им при новородени.
Сред усложненията на сондирането на слъзните канали са следните:
Разкъсване на възпалената стена на слъзния канал при рязко завъртане на сондата от хоризонтално във вертикално положение;
Разкъсване на стената на слъзния сак с проникване на сондата между стената на назолакрималния канал и костната стена на назолакрималния канал или в меките тъкани по протежение на предната повърхност на горната челюст, последвано от синузит, флегмон на слъзния канал. сак, орбита, тромбофлебит и дори менингоенцефалит;
Увреждане на стената на костния канал с проникване на сондата в максиларния синус;
Увреждане на слъзната кост с проникване в носната кухина, етмоидит и др.;
Описани са случаи на счупване на сондата, които изискват хирургично отстраняване на фрагмента.
Значително кървене от носа по време на сондиране е рядкост, но малките са неизбежни и са признак за възстановяване на проходимостта на слъзните канали, тъй като по-често се причиняват от разкъсване на васкуларизирания филм или незначително увреждане на лигавицата на изхода на назолакрималния канал. Самата манипулация по-рано се наричаше „кърваво сондиране“.
За да се предотвратят усложнения при новородени, е необходимо да се стремите към атравматична техника за сондиране и промиване на слъзните канали: използвайте специални тънки сонди и канюли, не позволявайте високо налягане на промивната течност, смажете сондите и канюлите с мехлем и не форсирайте тяхното напредване, предвид наличието на сложна системагънки, клапи, клапи по протежение на слъзните канали.
Решаващата връзка в бъдещото нормално функциониране на слъзните канали и качеството на активното производство на сълзи при дете - поддържане на еластичността на слъзните канали - до голяма степен се определя от качеството на първото им сондиране при новородени.
Атонията на слъзните канали след травматично сондиране с дебели сонди води до неизлечима болезнена лакримация и лакримация в бъдеще.
Рентгеновото изследване с контраст на слъзните канали позволява да се изясни нивото и степента на нарушение на тяхната проходимост.
Дакриоцисторадиографията се извършва в окципитофронтална и битемпорална проекции след въвеждане на канюлата на контрастното вещество йодолипол (0,5 ml) през слъзния канал (обикновено долния) в слъзния сак.
В особено трудни случаи на комбинирани вродени аномалииполезна е компютърната томография на главата с контрастна дакриоцисторадиография (контраст-omnipaque), която позволява да се получи уникална информация за връзката на слъзния сак с околните тъкани и да се идентифицират чести вродени аномалии в развитието - фистули, белези, дивертикули, атрезия на каналикулите, сак, назолакримален канал, канал, синуси нос и др.
Рентгеново изследване може да се направи на детето докато спи или е под упойка. Въпреки това, при новородени с дакриоцистит, рентгеновото изследване трябва да има много ограничени показания - само случаи на неефективно сондиране или комбинирани вродени аномалии.
Показания за консултация с други специалисти Ринологичен преглед
Имайки в предвид анатомични особеностиструктура на носната кухина и нейните параназалните синусипри новородени (вижте по-горе за повече подробности), възпаление и патология се срещат при почти половината от новородените, ендоскопията на носната кухина трябва да се счита за задължително изследване при деца с неонатален дакриоцистит.
По този начин при сондиране е важно да се вземат предвид различни варианти на структурата на носа: вдлъбната и сплескана форма на носа, нисък и широк мост на носа (Grigorieva V.I., 1968), възможна цепка на небцето и др. изследването не само ни позволява да идентифицираме различни патологични промени в носната кухина, но и да изберем оптималния алгоритъм за последващо лечение на дакриоцистит при новородени, вродена обструкция на слъзните канали и да увеличим неговата ефективност.
Педиатричен преглед
Дете с дакриоцистит на новородено се нуждае от клиничен кръвен тест и преглед от педиатър, за да оцени соматичното състояние на детето и да изключи ARVI, алергии, съпътстващи заболявания. Известни са случаи на менингоенцефалит и сепсис след сондиране на слъзните канали при дете с гноен дакриоцистит на фона на тежка левкоцитоза и хипертермия.
Целта на лечението е да се възстанови физиологичната проходимост на слъзните канали, да се спре възпалителния процес в слъзната торбичка и да се санира цялата слъзна дренажна система като цяло.
Нелекарствено лечение
Лечението на дакриоцистит при новородено може би трябва да бъде по-рано, по-щадящо и трябва да започне с масаж на слъзната торбичка, чиято техника трябва да бъде преподавана на родителите на детето не само теоретично, но и практически, демонстрирайки техниката на масаж на детето и приканване на майката да покаже придобитите умения върху детето.
Правилно извършеният масаж на слъзната торбичка води до пълно възстановяванедете без хирургическа манипулация при 1/3 от децата под 2-месечна възраст, при 1/5 от децата на възраст 2-4 месеца и само при 1/10 от децата над 4-месечна възраст (Brzhessky V.V., 2005).
Целта на масажа е да се използват резки движения надолу, за да се създадат разлики в хидростатичното налягане в слъзната система, което може да премахне желатиновата запушалка или да разруши рудиментарния филм, който затваря изхода от назолакрималния канал към носа.
Техника за масажиране на слъзния сак (фиг. 10, вижте цветната вложка).
Дигитален масаж на слъзната торбичка, подобен на тласък надолу, се извършва по следния начин.
След като измиете ръцете си, трябва да използвате показалеца на дясната си ръка, за да направите 5-10 резки движения отгоре надолу, строго във вертикална посока. Стремете се, притискайки меките тъкани към носните кости заедно със слъзната торбичка и устието на слъзните каналикули (блокиране на рефлукса през слъзните отвори), да изтласкате съдържанието на торбичката надолу в назолакрималния канал.
Често родителите копират движенията на лекар, който извършва компресия на слъзния сак, за да оцени съдържанието му, считайки това движение нагоре за масаж на слъзния сак. Строго е забранено да се позволява на родителите да изстискват гной от слъзния сак. Ретроградно движениегной причинява възпаление на слъзните канали. Кръгови, спираловидни и други движения също са неприемливи, тъй като многократното „триене“ на гнойно съдържание в стените на торбичката може да доведе до нейното разтягане, деформация и дори разкъсване.
Масажното движение трябва да започне с опипване на вътрешната комисура на клепачите (плътна хоризонтална връв под кожата във вътрешния ъгъл на окото), като поставите подложката на показалеца на дясната ръка строго над комисурата (дъгата на окото). слъзната торбичка стърчи 3-4 mm над вътрешния лигамент на клепачите) и завършете с рязко движение надолу - 1 cm под тази комисура.
Масажът трябва да се извършва 5-6 пъти на ден - преди всяко хранене на бебето. След масаж на слъзната торбичка нанесете предписаните дезинфектанти. капки за очи. За да се предотврати дразнене на кожата, е необходимо да се отстранят останалите капки за очи от кожата на клепачите с влажна стерилна памучна вата. Необходимо е да се обясни на майката на детето, че е недопустимо да капе кърма, чай и др. в очите на детето.
Масажът на слъзния сак е строго противопоказан и трябва да се спре при първите признаци на възпаление извън слъзния сак - оток, кожна хиперемия или подуване в областта на слъзния сак.
Медикаментозно лечение
Масажът на слъзния сак се комбинира с дезинфекционна и антибактериална терапия.
Микробиологично изследване на конюнктивален секрет, секрет от слъзната торбичка на деца с дакриоцистит на новородено при повече от 95% от децата разкрива патогенни стафилококи (често хемолитични, ауреус), чувствителни към хлорамфеникол, гентамицин, по-рядко - стрептококи (Allen, 1996) и дори Pseudomonas aeruginosa. Обикновено, докато не се получат резултатите от лабораторните изследвания, идентифицирането на флората (отделена от конюнктивата на клепачите) и нейната чувствителност към антибиотици, се препоръчва да започне лечение за измиване на очите на новородени с използването на минимално токсични, неалергенни дезинфектанти.
Модерно лекарство за лечение на инфекции на предното око при деца в последните годинистана Vitabact (0,05% пиклоксидин), одобрен от СЗО за употреба при новородени. Широкият спектър на антибактериално действие на това лекарство е сравним с антибиотици и капаци Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Escherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca,инхибиране Chlamydia trachomatis.Предимството на този антисептик е и липсата на кръстосана чувствителност с антибиотици, липсата алергични реакциипри деца и ниска цена.
Използването на лекарства като 20% разтвор на натриев сулфацил е нежелателно поради образуването на кристали, което възпрепятства изтичането на слъзната течност (Pilman N.I., 1967; Saidasheva E.I. и съавт.
Местните антибиотици (хлорамфеникол 0,25%, Tobrex 0,3%, гентамицин 0,3%) трябва да се предписват стриктно в съответствие с резултатите от проучването за чувствителност към тях. Противопоказан за новородени локално приложениеципрофлоксацин (ципромед, ципрофлоксацин и др.). В случай на алергична реакция се предписва допълнително лекролин.
хирургия
Ако правилно извършеният низходящ масаж на слъзния сак в рамките на 1-2 седмици не доведе до възстановяване, е необходимо да сондиране на слъзните канали,По-добре е, когато детето е на възраст между 1 и 3 месеца.
Сондиране на слъзните канали е и двете диагностична процедура, което дава възможност да се оцени тяхната проходимост и терапевтично, тъй като елиминира обструкцията на слъзните канали, разрушавайки ембрионалната запушалка или филм, възстановявайки проходимостта на слъзната дренажна система (техниката на сондиране е описана по-горе в раздела инструментални изследвания ( виж Фигура 5) Бужиране на долната слъзна точка Фигура 6 Сондиране на долния слъзен канал (Фиг. 7. Сондиране на назолакрималния канал).
Повечето офталмолози извършват първоначално сондиране класически метод- през долния слъзен отвор и при многократно сондиране и измиване, като се щади долния слъзен канал, като най-важен в акта на слъзния дренаж - през горния слъзен отвор. За повече от половината деца е достатъчно еднократно сондиране, 1/4 от децата се нуждаят от двойно сондиране, а 1/10 изискват многократно сондиране.
Според Американската академия по офталмология (1992), лечението на дакриоцистит чрез сондиране е ефективно при 90% от децата на възраст под 9 месеца, особено когато се извършва в ранните етапи.
Ефективността на низходящото сондиране на слъзните канали с тяхното измиване (понякога повтарящо се) при деца 1-3 на един месеце 92-98,1% в случаите, когато причината за запушване на слъзните канали е затварянето на назолакрималния канал от ембрионална запушалка или филм. Сондирането на слъзните канали може да бъде неефективно, ако тяхната обструкция се дължи на други причини (патология на слъзния сак, аплазия на костния назолакримален канал, патология на носа, околните тъкани и др.).
При късно първично сондиране ефективността на лечението намалява при деца на възраст над 1 година до 74,1%, а при повторно сондиране поради рецидиви на дакриоцистит при деца под 1 година - до 75,3%, при деца на 1-2 години - до 65,1% (Brzhesky V.V. et al., 2005).
Въпреки това, при деца над 1 година лечението на дакриоцистит трябва да започне със сондиране.
За деца над 2 месеца може ендоназално ретроградно сондиране(Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Белоглазов В.Г.,
2002), чиято ефективност при деца под 1,5 години достига 94,6%, въпреки че традиционното външно сондиране надолу е все още по-общоприето. При деца на възраст над 1,5 години ендоназалното сондиране е безполезно поради заличаването на целия назолакримален канал до тази възраст (Cherkunov B.F., 2001). По-често методът на ретроградно сондиране се използва при липса на ефект от външния метод или при патология на носната кухина.
Като цяло сондирането е доста безопасна процедура, но като всяка друга хирургическа манипулация, не без риск възможни усложнения, следователно сондирането трябва да се извършва не у дома, а в амбулаторна операционна зала, като се използват специални грижи и деликатност. Като се вземат предвид анатомичните варианти на структурата и възрастови характеристикислъзните канали и носа при деца, те трябва да бъдат сондирани опитен лекаркойто има достатъчно умения за извършване на тази интервенция.
Изплакването на слъзните канали се извършва веднага след сондирането (фиг. 8, 9, виж цветната вложка). Техниката на измиване е описана по-горе в раздела Инструментални изследвания.
За да измиете слъзните канали за терапевтични цели, използвайте същото местно средство антибактериални средства, както и за вливания (Витабакт, хлорамфеникол 0,25%, Тобрекс 0,3%, гентами-
Становището на офталмолозите за целесъобразността да се опитате да възстановите проходимостта на слъзните канали чрез многократно измиване преди сондиране (Панфилов N.I., Pilman N.I., 1967; Kovalevsky E.I., 1969; Avetisov E.S. et al., 1987; Chinenov I.M., 2002) , се променя през последните години. Много автори отбелязват, че опитът за извършване на първична промивка на слъзните канали в случай на дакриоцистит при новородени, за да се пробие ембрионалната запушалка или филм с поток от течност под налягане, често води до разкъсване на променената възпалена стена на слъзния канал. каналикулус или слъзна торбичка с възпаление на околните тъкани. Ето защо, ако масажът на слъзната торбичка при новородени с дакриоцистит е неефективен, препоръчително е първо да се изследват слъзните канали с гарантирано възстановяване на тяхната проходимост и последващо изплакване за дезинфекция (Brzhesky V.V. et al., 2005; Saidasheva E.I. et al. .
По-нататъшно управление на пациента
В бъдеще е необходимо постоянно дългосрочно лечение с лекарства (от 1 до 3 месеца), за да се облекчат напълно признаците на възпалителния процес в слъзния сак и да се предотвратят рецидиви на възпаление, които не са необичайни при деца. За тази цел, в допълнение към вливането на капки за очи, ако е необходимо, се извършва повторно изплакване на назолакрималните канали с разтвори на антибиотици или комбинирани лекарства (Garazon, Tobradex).
Обикновено дете на 1-2 месеца се възстановява след еднократно сондиране с изплакване на слъзните канали. За дете на 2-3 месеца са достатъчни 1 сондиране и 2-3 изплаквания на интервали от 7-10 дни. При късно приложени деца, над 4-6 месечна възраст, с високопатогенна микрофлора, съпътстваща патологияназофаринкс, комбинирани вродени аномалии и др., е необходимо да се проведе дългосрочно лечение на слъзната торбичка - многократни курсове на сондиране, бужиране и терапевтичен лаваж на слъзните канали с индивидуален избор на лекарства в зависимост от микробиологичната флора, открита по време на изследване на съдържанието на слъзния сак на детето.
Само навременното сондиране на слъзните канали, възстановяването на тяхната проходимост и пълното саниране на слъзния сак чрез многократно терапевтично изплакване ще избегне постинфламаторните цикатрични деформации, флегмона на слъзния сак и необходимостта от по-радикално хирургично лечение.
Ако многократното сондиране и курсовете на терапевтично промиване на слъзните канали са неуспешни при деца на възраст 5-7 години без ектазия на слъзния сак извън периода на обостряне на дакриоцистит, е възможна интубация на слъзните канали. Освен това еластичните тръбички, прекарани през слъзните канали от тубулите или ретроградно от носа, трябва да се оставят за дълго време - от 3-4 месеца до 2 години! (Чиненов И.М., 2002; Белогла-
повикване V.G., 2002).
Ако лечението е неефективно, деца на възраст над 5 години (с достатъчно формиране на лицевия скелет и носните кости) са показани за комплексен радикал операция - дакриоцисториностомия- възстановяване на анастомозата между слъзния сак и носната кухина с трепанация на носните кости (трепан и фреза, ултразвуков нож, холмиев лазер и др.), често се извършва външно
подход (до 70%), по-рядко - ендоназален. Някои офталмолози извършват ендоназална дакриоцистотомия за деца от 2-3 години (Beloglazov V.G., 2002; Chinenov I.M., 2002).
Ендоназалните операции имат несъмнени предимства: те са високоефективни, ниско травматични, козметични (без кожни разрези), по-малко нарушават физиологията на слъзната дренажна система, могат да елиминират анатомични и патологични риногенни фактори, но изискват специално обучениеспециалисти, обучение на офталмолози в умения за риноскопия, обучение по УНГ, както и специално оборудване.
Показания за хоспитализация
Лечението обикновено се извършва амбулаторно; само ако многократното сондиране и промиване на слъзните канали е неефективно, е показано стационарно лечение - курс на терапевтични бужини с промиване на слъзните канали, избор на лекарства въз основа на резултатите от антибиограмите за деца 1-5 години или дакриоцисториностомия за деца 5-7 години.
Лечението на дакриоцистит при новородено изисква диференциран индивидуален подход, като се вземе предвид възрастта на детето, клинична формадакриоцистит, продължителност на заболяването, характер на процеса, възможни усложнения, предишно лечение и неговата ефективност, наличие на вродени аномалии на лицево-челюстната област, риногенен фактор и др.
Усложнения
Ненавременното и неадекватно лечение на дакриоцистит при новородени застрашава развитието на язви на роговицата с риск от загуба на зрението.
Основните сериозни усложнения на дакриоцистита при новородени са причинени от възпалителния процес, който се простира отвъд слъзния сак: остър гноен перидакриоцистит, абсцес и флегмон на слъзния сак (или флегмонозен дакриоцистит). Гнойна инфекция от слъзния сак може да се разпространи в орбиталната тъкан (орбитален флегмон) и черепната кухина, причинявайки тромбоза на кавернозния синус, менингит, сепсис с хематогенни огнища на гнойна инфекция (Averbukh S.L. et al., 1971; Beloglazov V.G., 1980 и 2002 г.).
Тези възпалителни усложнения често възникват поради късно лечениена офталмолог, неправилна техника на слъзния масаж
чанта, несвоевременно и непълно лечение. Най-често екзацербациите на гнойно възпаление се повтарят на фона хроничен ход, следователно флегмонозният дакриоцистит може да се наблюдава на всяка възраст (фиг. 11, виж цветната вложка).
През последните години честотата на флегмона на слъзния сак се е увеличила значително като усложнение на гноен дакриоцистит при новородени (до 5-7% от всички вродени дакриоцистити), дори в първите дни от живота (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972; Черкунов B.F., 2001).
Флегмонозният дакриоцистит се характеризира с бурно изразена възпалителна реакция в областта на слъзната торбичка: тежка кожна хиперемия, подуване, плътна болезнена инфилтрация на околните тъкани, подуване на клепачите, бузите с частично или пълно затваряне на палпебралната фисура. По-късно плътният инфилтрат се омекотява, абсцесът се отваря през кожата - образува се външна фистула (фистула) на слъзната торбичка (фиг. 12, виж цветната вложка), която често зараства, но може да се повтори с образуването на гранули. По-рядко абсцесът се отваря в носната кухина - образува се интраназална фистула на слъзния сак.
Обикновено флегмонът на слъзната торбичка е придружен от влошаване на общото състояние на детето и интоксикация: температурата се повишава рязко, отбелязват се левкоцитоза в кръвта и повишена ESR. Общо състояниедетето може да бъде тежко, дори септично, следователно, ако се подозира абсцес или флегмон на слъзния сак, е необходимо спешно стационарно лечение в детска клиника.
Лечение - антибиотици широк обхватдействия парентерално. Ако има флуктуация в областта на слъзния сак, абсцесът се отваря (разрез под вътрешния лигамент на клепачите). През последните години бяха приети по-активни тактики за сондиране при флегмон на слъзния сак. Препоръчително е, на фона на подобрение на общото състояние, без да се допуска спонтанно отваряне на абсцеса, да се извърши ранно сондиране с промиване на слъзните канали с антибиотици (като се има предвид рискът от измиване на течността извън торбата) . Преди това можете да изсмучете гнойта през куха сонда (Cherkunov B.F., 2001). Деликатното изпълнение на тези манипулации, възстановяване на проходимостта на слъзната дренажна система и дезинфекция, обикновено бързо спира възпалителния процес (Katorgina O.A., Gritsyuk S.N., 1972).
Късното откриване, ненавременното и неадекватно лечение на дакриоцистит при новородени, въпреки възстановяването на проходимостта на слъзните канали, води до хроничен дакриоцистит, сраствания в назолакрималния канал, дилатация, ектазия и атония
слъзен сак с развитие на функционална некомпетентност на слъзните канали, болезнено постоянно или периодично сълзене и често има лоша прогноза. Ето защо трябва да се избягва сондиране с дебели сонди и ако са необходими многократни сондирания или курсове на терапевтичен лаваж на слъзните канали, те трябва да се извършват през горната, а не през долната слъзна точка (Cherkunov B.F., 2001).
При хроничен дакриоцистит тактиката на лечение зависи от природата патологични променислъзни канали, идентифицирани от рентгеново изследванес контрастни слъзни канали. Основният метод на лечение е дакриоцисториностомията, която се извършва както външно, така и ендоназално.
Предотвратяване
За да се предотвратят усложнения на дакриоцистит при новородени, е необходимо ранно откриване на заболяването. Често дакриоциститът на новороденото се третира в продължение на няколко месеца като „гноен конюнктивит на новороденото“. Продължителната локална употреба на антибиотици, особено силно токсични, които водят до временно подобрение, но не премахват причината за заболяването, е неприемлива.
Навременното откриване на дакриоцистит при новородени зависи изцяло от квалификацията на неонатолозите и педиатрите, които трябва да могат да диагностицират дакриоцистит и спешно да насочат детето за лечение към офталмохирург.
Ранното откриване на дакриоцистит при новородено и търсенето на квалифицирана помощ е реална превенция на хронифициране и рецидиви на възпаление, неизлечима некомпетентност на слъзните пътища поради късно лечение и решаващ факторповишаване на ефективността на лечението.
Библиография
1. Аветисов Е.С., Ковалевски Е.И., Хватова А.В. Аномалии и заболявания на слъзния апарат: Ръководство по детска офталмология. - М.: Медицина, 1987. - С. 294-300.
2. Белоглазов В.Г. Ендоназални методи за хирургично лечение на обструкция на слъзния канал: Насоки. - М., 1980. - 23 с.
3. Белоглазов В.Г. Слъзни органи. Очни заболявания: Учебник / Ред. В.Г. Копаева. - М.: Медицина, 2002. - С. 168-179.
4. Боброва Н.Ф., Верба С.А. Модификация на затворено сондиране за вродена обструкция на назолакрималните канали // Офталм. списание - 1996. - ? 1. - стр. 60-62.
5. Бжески В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В., Уханова Л.Б., Антанович Л.А. Тактика за лечение на стеноза на слъзния канал при деца // Съвременни въпросидетска офталмология. Мат. научно-практически
конф. - Санкт Петербург, 2005. - стр. 75-76.
6. Кански Д. Слъзна дренажна система: Клинична офталмология: систематичен подход. пер. от английски - М .: Логосфера, 2006. -
7. Каторгина О.А., Грицюк С.Н. Рано активен консервативно лечениефлегмонозен дакриоцистит при деца // офталмология. списание - 1972. - ? 7. - стр. 512-514.
8. Краснов М.М., Белоглазов В.Г. Диагностични проблеми и терапевтична тактиказа вроден дакриоцистит // Офталм. списание - 1989. - ? 3. - стр. 146-150.
9. Малиновски Г.Ф., Моторни В.В. Практическо ръководство за лечение на заболявания на слъзните органи. - Минск: Беларуска наука, 2000. - 192 с.
10. Сайдашева Е.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Инфекциозни заболявания: Избрани лекции по неонатална офталмология. - Санкт Петербург: Издателство "Нестор-История", 2006. - С. 188-201.
11. Сомов Е.Е., Бржески В.В. Сълза. Физиология. Изследователски методи. Клиника. - Санкт Петербург: Наука, 1994. - 156 с.
12. Сомов Е.Е. Патология на слъзния апарат на окото: Клинична офталмология. - М.: Мед. прес-информ, 2005. - с. 176-188.
13. Тейлър Д., Хойт К. Слъзни органи. Детска офталмология. пер.
25-01-2014, 01:11
Описание
Външен преглед и палпация на слъзната жлеза, тубулите и слъзния сак
Както при заболявания на много други отдели човешкото тяло, в случай на патология на слъзния апарат, външният преглед е основният метод за изследване на пациента. Слъзната жлеза обикновено е достъпна за инспекция и палпация само в много малка степен, като горният клепач е обърнат и изместен. При нейните заболявания изследването, ако не самата жлеза, обхващаща клепачите й, и най-важното палпацията, носи много данни. Външният дава значително по-големи възможности при изследване на всички звена на слъзния дренажен апарат, т.е. жлебове, слъзен канал, слъзно езеро, слъзен карункул и полулунен лигамент на слъзните отвори, слъзни каналикули, слъзна торбичка. Когато изследвате, можете да използвате лупа Garcher или обикновена лупа. Палпацията на слъзните канали и слъзната торбичка, нежна в началото, трябва да бъде последвана от форсирана палпация, като се опитвате да изтръгнете съдържанието на торбичката и каналчетата, ако има такива.
Външният преглед се допълва от някои специални тестове. Специално вниманиезаслужават:
- тестове на Schirmer,
- капилярен тест,
- тубулни и назални тестове,
- сондиране на слъзните канали,
- сондиране на назолакрималния канал,
- измиване на слъзните канали,
- контраст и рентгенография на слъзните канали.
Целта на тестовете на Ширмер № 1 и № 2 се свежда до това с тяхна помощ да се установи функционалното състояние на слъзната жлеза - има ли хипофункция на жлезата и какво е състоянието! неговата реактивна секреция. Целта на всички останали изследвания е локална диагностика на нивото на увреждане на слъзния тракт, ако има такова.
Тест на Ширмер №1
се извършва по следния начин. Долните клепачи на двете очи са свити 0,5 cm дълги краища на тесни ленти филтърна или лакмусова хартия 3,5 и ширина 0,5 см. Другите краища на лентите остават да висят свободно над клепачите. Постепенно лентите се намокрят от краищата, поставени зад клепачите. През 5 min се измерва дължината на намокрената част на лентите. Ако не е намокрено 1,5 cm дължина на хартиената лента, можем да предположим, че няма хипофункция на слъзната жлеза от изследваната страна.
Тест на Ширмър № 2
служи за решаване на въпроса за състоянието на рефлексната система на сълзотворния апарат. След едностранна локална анестезия на конюнкта и клапния сак, краят на лента от филтърна хартия се поставя зад ръба на клепача. След това се извършва механично дразнене на носната лигавица в областта на средната раковина. По времето, през което филтърната хартия се намокри, може да се прецени дали състоянието на рефлексната система е задоволително или незадоволително.
Поточна проба или капилярна проба.
Капка боя се поставя в конюнктивалния сак ( 1 % разтвор на флиресцеин или 3% разтвор на коларгол). През 10-15 сек. обърнете внимание на слъзния поток: ако изглежда като капиляр за коса, значи не е променен (фиг. 92).
Въпреки това, разширяването на потока, което показва патология, може да бъде толкова незначително, че да не се открие дори чрез оцветяване. В такива случаи сравнението на цветните слъзни канали от двете страни е много показателно. Ако капилярният тест не разкрие разширяване на струята, тогава слъзният дренажен апарат функционира правилно и лакримацията е причинена от друга причина, например конюнктивит. При нормално състояние на слъзния апарат, докато окото се движи във всички посоки, капилярът на оцветената коса остава непроменен.В случаи на патология, когато пациентът погледне нагоре, сълзната струя става по-широка. Този симптом се среща при хора от всички възрасти и е свързан с мускулна атония Риолапа - следствие от отдръпване на долния клепач при избърсване на сълзите.
Капилярният тест разкрива много рано функционални нарушенияв слъзната система (дори преди патологичните атопични промени да станат ясно изразени).
Похисов оценява капилярния тест с помощта на триточкова система:
- нормално е, когато слъзната струя изглежда като космен капиляр;
- пробата се обозначава със знак +, когато слъзният канал е леко разширен;
- тестът се обозначава с ++, когато слъзната струя е рязко разширена.
- Волинско достойнство капилярен тесте, че е обективен и позволява да се прецени доколко са основателни оплакванията на пациента.
Тубулни и назални тестове
Тези изследвания се извършват едновременно и служат за определяне на проходимостта на слъзните каналикули и назолакрималния канал.
В конюнктивалния сак три пъти с интервал от 1-2 минути оставете багрилото ( 1% - разтвор на флуоресцентни или 3% разтвор на коларгол). Ако след една и половина до две минути разтворът изчезне от конюнктивалния сак, това означава, че течността се абсорбира нормално от слъзното езеро - способността на тубулите е запазена и причината е някъде по-нататък в слъзните канали. Освен това, в тези случаи, при натискане на слъзните канали, капки от разтвора на багрилото излизат през точките в конюнктивалния сак.
Ако багрилото остане в конюнктивалния сак за повече от две до пет минути и не се появи от точките при натискане върху областта на слъзния сак, тубуларният тест трябва да се счита за отрицателен. Опитът обаче показва, че дори при нормални условия тубуларният тест понякога може да бъде отрицателен. Следователно диагностичната стойност на този тест за лакримация е ниска.
В същото време се извършва назален тест за определяне на стеснението в назолакрималния канал. От субекта се иска да издуха носа си или се вкарва тампон в носа под долната раковина, последователно от всяка страна. Появата на боя в носа след пет минути показва добра проходимост на слъзните канали. Ако няма цвят на носа или се появява по-късно, значи няма проходимост или е затруднено.
Трябва да се отбележи, че дори и с нормални условия Collargol не винаги се появява в носната кухина в рамките на пет минути. Това се обяснява с факта, че освен патологичните състояния9 в слъзните пътища върху тяхната проходимост влияят и други фактори. В частност, индивидуални характеристикиструктурата на назолакрималния канал, прекомерното развитие на клапата на Ашнер и др. може да доведе до забавяне на появата на боя в носа, което обаче изобщо не означава стесняване на канала. Следователно назалния тест не може да се счита за надежден.
Сондиране на слъзните канали
След обезболяване на конюнктивата с няколко капки 0,5-1 % - но с разтвор на дикаин, конусовидна сонда се вкарва в каналикула през слъзния отвор, първо вертикално, след това се прехвърля в хоризонтално положение и се довежда до страничната костна стена на носа. След отстраняване на коничната сонда се въвежда обикновена зона с по-голям или по-малък калибър. Ако се открие стриктура в тубула, тя незабавно се дисектира със сонда. По този начин тази манипулация е не само диагностична, но и ефективна терапевтична мярка при стриктури, чужди тела в слъзните канали и други заболявания.
След сондиране е необходимо да се капе разтвор на някакъв антисептик, използван в офталмологичната практика, в конюнктивалния сак. Похнсов препоръчва да се пусне в конюнктивалния сак след такава интервенция 1-2 капки 1 % - разтвор на лапис и 5% ксероформен мехлем и го погребете у дома 3% -ние сме разтвор на коларгол или 30% - разтвор на албуцид.
Сондиране на назолакрималния канал
Тази манипулация също се извършва както с диагностична, така и с терапевтична цел, тъй като позволява не само да се определи! наличието на стеснения и изкривявания на назолакрималния канал, но в някои случаи прави възможно възстановяването на нормалната му проходимост.
Сондирането може да се извърши отгоре надолу, т.е. през един от слъзните отвори (обикновено през долния), или отдолу нагоре, от страната на носния проход (ендоназално или ретроградно).
Проучването се състои от три точки:
- въвеждане на сондата вертикално през слъзния отвор във вертикалната повърхност на слъзния канал;
- преместване на сондата в хоризонтално положение и придвижването й по протежение на каналикула до стената на носа;
- преместване на сондата обратно във вертикално положение и придвижване в слъзния сак и назолакрималния канал.
Офталмолозите сондират предимно през слъзните отвори с конични и след това сонди на Боуман с различна дебелина. Преди това слъзните канали се разцепват по време на сондиране, тъй като не им се придава никакво значение в механизма на слъзния дренаж.
Головин и др.(1923) го използват за сондиране, за да принудят разширяването на назолакрималния канал.
Одинцов, Страхов, Тихомиров, Колен и много други, придавайки голямо значение на слъзните канали в механизма на слъзния дренаж, ги щадят по всякакъв възможен начин. Те първо разширяват слъзните каналикули с конични сонди и след това ги сондират с тънки сонди на Bowman.
Преди да се извърши сондиране локална анестезиячрез многократно инсталиране в конюнктивалния сак 0,5% -ти dicaip разтвор. Препоръчително е да смажете сондата с масло преди поставяне.
При сондиране е необходимо да се вземе предвид топографската структура на целия слъзен канал. Не можете да бързате, трябва да го поставите внимателно, особено ако има препятствие в канала.
Ако сондирането е неуспешно, то трябва да се отложи. Като се има предвид, че операцията за сондиране понякога е много болезнена, в допълнение към инсталациите dikaip, можем да препоръчаме инфилтрация за особено чувствителни пациенти 2% разтвор на новокаин с 3-4 капки адреналин под областта на слъзния сак. Също така е необходимо сондите да са полирани, гладки и без огъване. Първо трябва да се стерилизират.
Ако техниката и техниката на сондиране са неправилни или ако сондирането е грубо, могат да възникнат усложнения. Така грубото проникване на сондата в хоризонтална посока може да доведе до увреждане на слъзната кост и навлизане на сондата в носната кухина. Възможно е и разкъсване на стената на слъзния канал с образуването на проход. Имаше дори случаи на счупване на костната стена и попадане на края на сондата в челюстната кухина.
Други усложнения също са опасни: кървене от носа, флегмон на слъзния сак, който се развива в резултат на образуването на фалшив проход, флегмон на орбитата с възпаление на зрителния нерв. В литературата се съобщава за менингит и орбитален тромбофлебит. Неправилното въвеждане на сондата може да причини подуване и подуване на тъканите; след два-три дни обикновено изчезват без следа. Опасно е да изплаквате слъзните канали след сондиране, ако не сте сигурни в правилното поставяне на сондата. Ако има съмнение за фалшив пасаж (усещане за оголена кост и поява на две-три капки кръв от слъзната точка след отстраняване на сондата), е необходимо незабавно да се извърши активен масаж на областта на слъзния сак от отдолу нагоре към слъзната точка, като по този начин освободите канала от кръв (така че да предотвратите образуването на хематом) и нанесете стегната, влажна превръзка за един или два дни. Сулфонамидите се дават вътрешно.В продължение на една седмица след това не трябва да сондирате слъзните отвори, трябва да се задоволите само с ендоназално сондиране.
Ретроградното сондиране не замества сондирането през слъзните тубули, а само го допълва. Това е спомагателна интервенция, използвана в случаите, когато сондирането отгоре не е достатъчно ефективно,
Широко разпространеното мнение сред офталмолозите за трудността при овладяване на техниката на ретроградно сондиране е неоснователно. Така Арлт пише през 1856 г., че е лесно да се придобие умение за ретроградно въвеждане на сонда в назолакрималния канал. Похисов препоръчва широкото използване на ретроградно сондиране като независима интервенция и като спомагателна мярка при сондиране през слъзните отвори. Той го провежда както при възрастни, така и при деца, дори новородени.
Измиване на слъзните канали
Промиването на слъзните канали се извършва през долната слъзна точка, а ако долният слъзен канал е стеснен, през горната точка. Необходима е анестезия предварително - двукратно или трикратно вливане в конюнктивалния сак 0,5 - 1 % -n разтвор на дикаин, който се използва за едновременно гасене на слъзния отвор. За изплакване използвайте двуграмова спринцовка, спринцовка Anel или инжекционна игла с тъп и заоблен край. Извършва се измиване за диагностични цели 0,1 % разтвор на риванол или физиологичен разтвор. Слъзният пунктум и каналикулусът са предварително разширени с конична сонда. Иглата се придвижва по протежение на слъзния канал, изтегля се навън и надолу, докато главата на пациента е наклонена. След това иглата се изтегля леко назад и спринцовката се изпразва чрез натискане на буталото.
Ако проходимостта е нормална, промивната течност изтича на обилни струи. Бавният поток на течността показва стесняване на канала. При пълно запушване течността не изтича от носа, а изтича на тънка струйка от горния или долния слъзен канал. При сондиране е необходимо да се вземе предвид топографската диатома на слъзния канал.
Сондирането е затруднено при анормално развитие на слъзния канал, атрезин на слъзния пунктат, цикатрициални промени в назолакрималния канал, стесняване на слъзния пункт и каналикула със спастичен характер.
Възможни са следните усложнения на сондирането: кървене от носа, подуване на долния клепач, флегмон на слъзния сак, който се е развил в резултат на образуването на фалшив проход, флегмон на орбитата с възпаление на зрителния нерв.
Рентгеново изследване на слъзните канали
Ако инжектирате слъзните канали с контролна маса, която блокира рентгеновите лъчи, тогава тя ще запълни всички най-малки завои на слъзната торбичка, назолакрималния канал и слъзните каналикули, образувайки точна отливка от тях. Снимките, направени в две взаимно перпендикулярни равнини, ще дадат напълно точен и ясен образ на отливката, а с това и на самите слъзни канали. Такива изображения не само ви позволяват да видите точното местоположение и естеството на стенозата, но също така показват топографията на патологичната област, но също така и размера и степента на нарушенията,
В тази връзка рентгенографията на слъзните канали е най-точният метод за определяне на местоположението на препятствията, които причиняват тяхното пълно или частично запушване.
Методът за радиография на слъзните канали е използван за първи път от Юинг през 1909 г. Той инжектира слъзните канали с мастна емулсия от бисмутов нитрат и прави снимки в странично положение. Независимо от Ewing, контрастният метод се използва от 1911 г. от Aubert, който разработва подробна методология и подробни инструкции за диагностичното използване на този метод. През тези години обаче методът на контраста не е широко разпространен и произведенията на тези автори са забравени. През 1914 г. той независимо преоткрива този метод, като преразвива неговите технически и клинични аспекти и чрез постоянна поляризация постига въвеждането му в клиничната практика.
Като контрастна маса може да се използва оксид върху течен парафин, бариев сулфат, подулятрин, торотрост, подипин, сублипол.
Техниката за инжектиране на контрастна маса е следната: след локална линтеза (Sol. dicaini 0,5-1,0% ) с конична сонда, слъзният канал се разширява и слъзните канали се промиват с някакъв разтвор. След това с помощта на спринцовка контрастната маса се инжектира много бавно през долния слъзен канал в слъзните канали, докато пациентът усети присъствието й в носа. Като цяло поне 0,3-0.4 мл. След това пациентът бързо се поставя на масата и двама Рентгенов- странични и предно-задни. Ако назолакрималният канал е проходим, тогава инжектираната маса излиза сама 1-2 часа. Понякога е необходимо да се улесни освобождаването на масата лек масажили измиване. При пълна обструкция контрастната маса се забавя за няколко дни.
Обикновено контрастната маса се прилага през долния каналикулус. В случаи на атрезия на долния слъзен пунктум, контрастната маса може да се инжектира през горния слъзен пунктум.
Рентгенографията на слъзните пътища има голямо научно, теоретично и клинико-практическо значение. Този метод дава възможност да се изследва in situ нормалната форма на слъзния канал с всички вариации в неговата посока, извивки, калибри, промени в лумена на различни нива, както и връзката му с околните синуси, с носната кухина. себе си и т.н.
Съвременните учени твърдят, че възрастен човек получава повече от 70% от информацията за света около него чрез зрението. За новородените тази цифра е приблизително 90%. Ето защо, в случай на проблеми с очите, трябва възможно най-скоро да покажете болното бебе на специалист - педиатър, детски офталмолог - и да излекувате възпалението.
Да тръгнем по пътя на сълзата
За да разберете по-добре всички тънкости на заболяването, наречено "дакриоцистит", първо ви предлагаме да се задълбочите в анатомията.
Окото се измива със сълзи, което го предпазва от изсъхване и възпрепятства размножаването на патогенни бактерии. Обикновено човек произвежда около 100 ml сълзи всеки ден. Те се отделят от тялото химически вещества, формирана през нервно напрежение, стрес, измити чужди тела(например мигла).
Сълзите се произвеждат от слъзната жлеза и след измиване очна ябълка, се появява във вътрешния (близо до носа) ъгъл на окото. На това място на горния и долния клепач има точки за сълзи (ще ги видите, ако леко дръпнете клепача). През тези точки сълзата навлиза в слъзния сак, а след това в назолакрималния канал, през който се влива в носната кухина (ето защо, когато човек плаче, се появява хрема!). Но всичко това се случва, ако няма препятствия по пътя на сълзата. И тъй като слъзните канали имат доста извита структура (има и затворени пространства - вид „задънени улици“ и много тесни места), тук често се образуват „задръствания“, които блокират изтичането на сълзи. Тесният назолакримален канал предотвратява навлизането на сълзите в носната кухина и те се натрупват в слъзния сак (разположен между носа и вътрешния ъгъл на клепача). Слъзният сак се разтяга и прелива. Бактериите се размножават в него, причинявайки възпалителен процес - дакриоцистит, който без подходящо лечение може да доведе до сериозни усложнения.
Симптомите имат причини
Някои признаци ще ви кажат, че детето ви има възпалена слъзна торбичка. В никакъв случай не трябва да се пренебрегват, защото колкото по-късно започне лечението, толкова по-голяма е вероятността консервативни методиняма да може да мине.
L Устойчив вирусен, бактериален конюнктивит. Освен това те се появяват както на фона на остри респираторни инфекции, остри респираторни вирусни инфекции, така и като отделно заболяване (често засягащо едното око и след това преминаващо към другото).
L Окото е възпалено и зачервено (бебето постоянно го търка).
L Прекомерно сълзене (тъй като сълзите спират да се абсорбират от слъзната точка и застояват в окото) и изтичане на сълзи и гной през ресничките. Често поради това те се слепват, особено след нощен или дневен сън.
L При натиск върху областта на подутата слъзна торбичка детето изпитва болезнени усещания, плач. Често се отделя мътна течност (гной).
Подобни симптоми се наблюдават при много новородени. Но по-големите деца също могат да хванат дакриоцистит, тъй като причините за заболяването са свързани не само със структурни аномалии (недоразвитие на слъзните канали).
Вродена
При кърмачетата доста често назолакрималният канал се запушва с фетална слуз, което води до застой на сълзите. Появява се така наречената „желатинова тапа“. Случва се с течение на времето да се разреши от само себе си. Но понякога това не се случва. Тогава задръстването се превръща в съединителната тъкан, става по-груб. А това прави лечението много трудно!
Закупени
Чужди тела, попаднали в окото, наранявания, инфекциозни и възпалителни заболяванияочите, носа, параназалните синуси (конюнктивит, синузит, синузит) - всичко това служи като тласък за възпаление на слъзната торбичка при по-големи деца.
Ние диагностицираме с помощта на теста Vesta
Симптомите на дакриоцистит са подобни на други заболявания. Следователно поставянето на точна диагноза е много проблематично. За да разберат дали има някакви препятствия по пътя на разкъсването, експертите често предписват рентгеново контрастно изследване на слъзния сак (може да се използва при деца след два месеца).
Има метод, който ви позволява да разберете за проходимостта на назолакрималния канал у дома. За да направите това, трябва да проведете тест на Vesta.
Поставете памучен тампон в ноздрата на бебето (от страната на болното око). Капнете няколко капки коларгол в киселото си око (питайте лекаря каква трябва да е концентрацията му). Резултатите от теста се оценяват по оцветяването на памучния тампон. Колкото по-бързо се появяват оранжеви петна по него, толкова по-добра е проходимостта на пътя око-нос. Обикновено това ще се случи в рамките на 2-3 минути след вкарването на коларгол (измерете времето, извадете турундата от носния проход и оценете резултата).
Изминаха няколко минути, но памучният тампон все още е бял? Поставете го отново в носа на бебето и изчакайте още известно време. Ако бебето се е оцветило след 5-10 минути, тогава малко по-късно (оставете бебето да си почине!) Тестът трябва да се повтори, тъй като резултатът е съмнителен.
Collargol не се появи повече от 10 минути? За съжаление, това показва, че слъзните канали са запушени или тяхната проходимост е значително нарушена.
Можем ли без операция?
Разбира се, първо се опитват да лекуват болестта консервативно. За щастие, в 90 случая от 100 такива методи работят чудесно! Вярно е, че има условие: терапията трябва да се провежда изчерпателно! И никаква самодейност!
Масаж
С пръсти леко натиснете (бутнете) в посока от окото към носа на бебето. Правете подобна процедура поне 3 пъти на ден в продължение на няколко минути. Но първо не забравяйте да помолите лекаря да ви покаже майсторски клас!
Има и друг вид масаж: правете го с малкия си пръст кръгови движениявъв вътрешния ъгъл на окото (просто опитайте първо върху себе си - това ще ви помогне да изчислите силата на натиск). Ще разберете, че правите всичко правилно по количеството гнойно течение. Мътната течност изтича ли повече, когато движите пръстите си? Това е добре. Това означава, че благодарение на масажа се подобрява проходимостта на слъзните канали.
Измиване
Дезинфекциращите растителни разтвори и разтворът на фурацилин правят възможно почистването на очите. Течността се нанася върху памучен тампон и се разпределя по цялата фисура на очите. След такова измиване и почистване в очите се вкарват други лекарства.
Погребване
Обикновено се предписват капки за очи с антимикробен ефект (Albucid, Oftadek). Те предотвратяват развитието на вредни бактерии.
Противовъзпалителни, антибактериални средства
Аптечните лекарства помагат за облекчаване на възпалението и избягване на тежки инфекциозни усложнения. Не се отказвайте да ги използвате. И не се тревожете! Лекарят ще предпише тези лекарства въз основа на възрастта на детето. Консервативна терапияуви, се оказа безсилен? Това не е съвсем вярно! В края на краищата можете да оперирате окото само след като острото възпаление отшуми (често това отнема от три до шест дни) и резултатите са готови общ анализкръв (което показва времето й за съсирване).
Смята се, че един от най прости начини хирургична интервенция, спомагащи за възстановяване на проходимостта на назолакрималния канал - бужиране.
Със специален хирургически инструмент се пробиват запушалката или запушването и се разбутват стеснените от възпалителния процес стени на назолакрималния канал. Процедурата продължава само няколко минути, така че детето дори няма време да дойде на себе си! При отстраняване на бужите (донякъде напомнящи на тел) се възстановява проходимостта на слъзните канали.
В слъзния апарат на човека се разграничават две секции: сълзотворна ( слъзна жлеза, жлези на Krause) и слъзни (слъзни точки, слъзни канали, слъзна торбичка и назолакримален канал). Патологията на слъзния апарат най-често се проявява с възпалителни процеси и аномалии в развитието на слъзните канали и много рядко с патология на слъзните жлези.
Повечето постоянен симптомТези заболявания причиняват упорита лакримация (епифора).
Една от основните причини за лакримация е нарушението на проходимостта на слъзните канали, което може да се появи във всяка област.
За диагностициране на проходимостта на слъзните канали се извършват: тест на яката, промиване, сондиране и рентгенография на слъзните канали.
С цел обективна оценка функционално състояниеКаналикуларният тест на яка (тест на жилетка) се използва за слъзни отвори и каналикули. 1 капка 3% разтвор на коларгол се влива в конюнктивалната кухина, като пациентът седи с леко отметната назад глава. Препоръчително е да правите леки, но чести мигащи движения. Евакуацията на оцветен разтвор от конюнктивалната кухина в слъзната торбичка се оценява по обезцветяването на конюнктивалната кухина. Тестът се счита за положителен, ако промяната в цвета на конюнктивалната кухина настъпи в рамките на 5 минути, забавено - 6-10 минути, отрицателно - ако след 10 минути коларголът се задържа в конюнктивалната кухина поне частично.
Едновременно с това се извършва назален тест на яката за оценка на проходимостта на целия слъзен канал. Под дъното турбинатаВкарва се памучен тампон на дълбочина 4 см. Назалният тест на Collarhead се счита за положителен, ако боята се появи върху тампона след 5 минути, забавен - 6-10 минути, отрицателен - ако изобщо няма боя върху тампона.
Бавен или отрицателен тубулен тест показва механична обструкция по протежение на слъзните отвори или тубули или тяхната функционална недостатъчност. Отрицателен или забавен назален тест с положителен каналикуларен тест показва затруднено изтичане на сълзи от слъзната торбичка в носа поради възпалителни или белези.
При забавен или отрицателен тест за колархед те се измиват, за да се определи проходимостта на слъзните канали. В конюнктивалната кухина се влива 0,5% разтвор на дикаин. Слъзната точка се разширява с конична сонда, след което тъпа игла, прикрепена към двумилилитрова спринцовка с разтвор на фурацилин, разреден 1: 5000, се вкарва в слъзния канал на 5-6 mm. Чрез бавно натискане на буталото течността се инжектира в слъзните канали. Главата на пациента е леко наклонена напред и той държи таблата с ръка близо до брадичката си.
При измиване може да възникне следното:
- а) промивната течност изтича от носа на струя - проходимостта на слъзните канали е добра; изтича на капки - стесняване на слъзните канали;
- б) промивната течност изобщо не преминава в носа, а излиза на струя през горната слъзна точка - луменът на слъзните канали е напълно запушен, нивото на което може да се определи рентгенографски.
За радиография на слъзните канали те се пълнят с контрастно вещество (30% разтвор на йодолипол, разтвор на верографин).
Сондирането на слъзните канали обикновено се извършва за терапевтични цели в случаи на дакриоцистит при новородени, за да се възстанови проходимостта на каналите.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина
"Заболявания на слъзните органи, лакримация, диагностика"статия от раздела
