ЛЕКЦИЯ 14 ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ В СЪВРЕМЕННОТО АКУШЕРСТВО. ЛЕЧЕНИЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА

ЛЕКЦИЯ 14 ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ В СЪВРЕМЕННОТО АКУШЕРСТВО. ЛЕЧЕНИЕ НА БРЕМЕННИ ЖЕНИ С БЕЛЕЗИ НА МАТКАТА

Цезарово сечение- операция по раждане: отстраняване на жизнеспособен плод и плацента чрез разрязване на матката. Това е най-честата операция за раждане в съвременното акушерство.

Цезаровото сечение в коремната хирургия е една от най-древните операции на коремната хирургия. В своето развитие той премина през много етапи, на всеки от които се усъвършенства техниката на неговото изпълнение. Цезаровото сечение превъзхожда всички останали по честота на изпълнение коремни операции, дори апендектомия и възстановяване на херния комбинирани. Например в Русия се произвежда с честота 13,1%. Според чуждестранна статистика европейският регион се характеризира с цезарово сечение от 12-18%. Честотата на тази операция в Съединените щати през 2002 г. е 26,1%, най-високият процент, регистриран някога в Съединените щати. През последните 10 години броят на операциите се е увеличил приблизително 1,5-2 пъти.

В древни времена по заповед на религиозните закони се е извършвало цезарово сечение на жена, починала по време на раждане, тъй като погребването й с вътрематочен плод е неприемливо. По това време цезаровите сечения се правеха от хора, които дори нямаха медицинско образование.

В края на 16 - началото на 17в. Тази операция започва да се извършва върху живи жени. Първата надеждна информация за извършването му от немския хирург И. Траутман датира от 1610 г. Известният френски акушер Франроа Морисо пише по това време, че „извършването на цезарово сечение е равносилно на убийство на жена“. Това беше предантисептичният период в акушерството. Тогава нямаше разработени индикации и противопоказания за операцията, не беше използвана анестезия, не беше зашита стената на матката след изваждането на плода. Чрез незашита рана съдържанието на матката навлиза в коремната кухина, причинявайки перитонит и сепсис, които стават причина за смъртността.

Оперираните жени умират в 100% от случаите от кървене и септични заболявания.

В Русия първото цезарово сечение е извършено през 1756 г. от Еразъм, второто през 1796 г. от Зомер, и двете с благоприятен изход. До 1880 г. (според А. Я. Красовски) в Русия са извършени само 12 цезарови сечения.

Използването на асептика и антисептика при различни методи за облекчаване на болката в акушерството, въвеждането и усъвършенстването на маточния шев намалява майчината смъртност до края на 19 век. до 20%. Поради това индикациите за тази операция започват постепенно да се разширяват и впоследствие тя навлиза твърдо в ежедневната практика на акушер-гинеколозите.

Има поне три обяснения за произхода на термина "цезарово сечение".

1. Според легендата Юлий Цезар е роден по този начин.

2. Името на операцията е взето от кодекса на законите на легендарния римски цар Нума Помпилий, живял през 8 век. пр.н.е. (lex regia,и в ерата на императорите - lex caesarea).Наред с други неща, кодексът изисква всяка бременна жена, починала без разрешение, да изрязва детето си преди погребението (sectio caesarea;немско име "Kaiserschnitt")

3. "Цезарово сечение" е грешен превод на термина ectio caesarea."Слово "кесария"получен от ab utero caeso(Плиний). Децата, родени чрез тази операция, бяха наречени "кезони"което означава "изрязвам". Слово разделидва от глагола seco- кройка, и думата кесарияе същия корен като думите caesura, excisio, circumcisioи идва от глагола caedere- отрязвам. По този начин, точен превод "sectio caesarea"би трябвало да звучи като „разрязване“ (тавтология).

Една от характеристиките на съвременното акушерство е разширяването на показанията за цезарово сечение поради развитието и усъвършенстването на акушерската наука, анестезиологията, реанимацията, неонатологията, кръвопреливането, фармакологията, асептиката и антисептиците и използването на нови антибиотици широк обхватдействие, нов материал за зашиване и други фактори.

Причини за увеличаване на честотатацезарово сечение (фиг. 92, 93) са както следва: увеличаване на броя на първенците над 30-годишна възраст; въвеждане в акушерската практика на съвременни диагностични методи за изследване на състоянието на майката и плода по време на бременност и раждане; разширяване на показанията за цезарово сечение при седалищно предлежание, тежко

Ориз. 92.Процент цезарово сечение

Ориз. 93.Цезарово сечение и раждаемост per vias naturalesслед цезарово сечение през 1989-2002 г. в САЩ

max гестоза, преждевременна бременност; въздържане от прилагане на форцепс за кухина и вакуум екстрактор; нарастващ брой бременни с различни екстрагенитални и гинекологични патологии; увеличаване на броя на бременните жени с белег на матката след цезарово сечение; подобряване на интензивните грижи за новородени; недостатъчна квалификация на акушер-гинеколозите по отношение на рационалното управление на раждането; социално-икономически и демографски фактори.

Въпреки това, разширяването на показанията за цезарово сечение, извършвано за намаляване на перинаталната смъртност, може да бъде оправдано само до определени граници. Неразумното увеличаване на честотата на операцията не е придружено от по-нататъшно намаляване на перинаталните загуби, но е изпълнено със сериозна заплаха за здравето и живота на жената (Таблица 20), особено ако се подценяват противопоказанията за операция. Рискът от майчини усложнения по време на абдоминално раждане се увеличава 10 пъти или повече, а рискът от майчина смъртност се увеличава 4-9 пъти.

Таблица 20

Нива на майчина смъртност след цезарово сечение и вагинално раждане в Обединеното кралство, 1994–1996 г. (Хол и Бюли, 1999 г.)

Въпросът за цезаровото сечение се решава в зависимост от състоянието на бременната и плода. Понастоящем списъкът с показания за операция се е променил значително, появили са се нови: бременност след ин витро оплождане и ембриотрансфер, стимулиране на овулацията и др. Много автори разграничават показанията от майката и от плода, но това разделение е до голяма степен произволен.

Показания за цезарово сечение по време на бременност

Пълна плацента превия.

Непълна плацента превия с тежко кървене.

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента със силно кървене и наличие на вътрематочно страдание на плода.

Несъответствие на белега на матката след цезарово сечение или други операции на матката.

Два или повече белега на матката след цезарово сечение.

Анатомично тесен таз II-III степен на стесняване (истински конюгат 9 cm или по-малко), тумор или деформация на тазовите кости.

Състояние след операции на тазобедрените ставии таза.

Малформации на матката и вагината.

Тумори на шийката на матката и други органи на тазовата кухина, блокиращи родовия канал.

Множество миоми на матката големи размери, дегенерация на миоматозни възли, ниско (цервикално) местоположение на възела.

Тежки форми на гестоза при липса на ефект от терапията и неподготвен родов канал.

Тежки екстрагенитални заболявания (заболявания на сърдечно-съдовата система, заболявания на нервната система, високо късогледство, особено усложнено и др.).

Стесняване на белези на шийката на матката и влагалището след пластични операции на шийката на матката и влагалището, след зашиване на пикочно-половите и ентерогениталните фистули.

Белег на перинеума след зашиване на разкъсване трета степен по време на предишно раждане.

Тежки разширени вени във вагината и вулвата.

Напречно положение на плода.

Сиамски близнаци.

Седалищно предлежание на плода в комбинация с удължена глава, с тегло на плода над 3600 g и по-малко от 1500 g или с анатомични промени в тялото.

Седалищно предлежание или напречно положение на първия плод при многоплодна бременност.

Три или повече плода при многоплодна бременност.

Инвитро оплождане и ембриотрансфер, изкуствено осеменяване при усложнена акушерско-гинекологична анамнеза.

Хронична фетална хипоксия, фетална хипотрофия, неподлежаща на лекарствена терапия.

Възрастта на примигравида е над 30 години, в комбинация с акушерска и екстрагенитална патология.

Анамнеза за дългосрочно безплодие в комбинация с други утежняващи фактори.

Хемолитична болест на плода поради неподготвен родов канал.

Преносена бременност в комбинация с обременена гинекологична или акушерска анамнеза, неподготвени родови пътища и липса на ефект от индукция на раждането.

Екстрагенитален рак и рак на маточната шийка.

Обостряне на херпесвирусна инфекция на гениталния тракт.

Показания за цезарово сечение по време на раждане

Клинично тесен таз.

Преждевременно пукване на амниотичната течност и липса на ефект от предизвикване на раждане.

Аномалии трудова дейност, не се поддава на лекарствена терапия.

Отлепване на нормална или ниско разположена плацента, заплашващо или започващо разкъсване на матката.

Представяне и пролапс на бримките на пъпната връв с неподготвен родилен канал.

Неправилно поставяне и предлежание на главата на плода (фронтално, лицево изглед отпред, изглед отзад на високо право положение на сагиталния шев).

Състояние на агония и внезапна смърт на родилка с жив плод. Цезаровото сечение често се извършва за комбинирано, сложно

индикации. Те са комбинация от няколко усложнения на бременността и раждането, всяко от които поотделно не е индикация за цезарово сечение, но заедно тези усложнения създават реална заплаха за живота на плода в случай на вагинално раждане.

Съществен интерес представлява изследването на мястото на цезарово сечение за преждевременно раждане. Основни показания за коремна

дългосрочно раждане при последното - тежки форми на гестоза, седалищно предлежание на плода, преждевременно отлепване на плацентата, предлежание на плацентата, тежка плацентарна недостатъчност. За постигане на добри резултати е необходимо наличието на висококвалифицирана неонатологична услуга, която ви позволява да се грижите за бебета с ниско тегло при раждане.

Цезаровото сечение по време на бременност обикновено се извършва в по планиран начин,по-рядко - в спешен случай(кървене по време на плацента превия, недостатъчност на белега на матката и т.н.) и по време на раждане, като правило, спешни показания.Повече от половината операции са извършени планово (54,5%), което говори за добра пренатална диагностика на състоянието на плода, анатомични особености на таза, акушерска и екстрагенитална патология, налагаща абдоминално раждане.

Структурата на индикациите за операция е различна при планово и спешно раждане. Да, кога планирано цезарово сечениенай-честите индикации са възрастта на примигравида над 30 години в комбинация с акушерска и екстрагенитална патология; белег на матката след цезарово сечение; седалищно предлежание на плода; страдание на плода.

При цезарово сечение по време на ражданеиндикациите често са фетален дистрес; аномалии на труда; клинично тесен таз; кървене, причинено от преждевременно отлепване на плацентата.

Трябва да се подчертае: когато вземате решение за абдоминално раждане, винаги трябва да мислите за бъдещата генеративна функция на майката, особено ако това е първата й подобна операция.

Резерви намаляване на честотатацезарово сечение - подобряване на воденето на вагиналното раждане с помощта на съвременни системи за проследяване и медикаменти, разработване на метод за внимателно водене на вагиналното раждане при наличие на белег на матката след цезарово сечение в долния сегмент.

Съществуващата преди това аксиома на E.V. Cragin (1916) „веднъж цезарово сечение, винаги цезарово сечение“ вече не е валидно, защото се отнася за времената, когато са се извършвали корпорални цезарови сечения, а в наши дни цезаровите сечения се извършват главно в долния сегмент на матката чрез напречен разрез. при които условията за образуване на белег върху матката са по-благоприятни. Моля, обърнете внимание: честотата на руптура на матката след корпорално цезарово сечение е доста висока и е около 12%.

Специална роля в резултата от операцията (както за майката, така и за плода) играят противопоказанията за нея и условията за нейното провеждане.

В момента много разпоредби са преразгледани. Това се дължи преди всичко на подобрената хирургична техника, използването на нов шевен материал, използването на широкоспектърни антибиотици, подобрена анестезия, подобрено интензивно наблюдение в следоперативния период и др.

Противопоказаниядо абдоминално раждане са неблагоприятното състояние на плода (вътрематочна смърт, дълбока недоносеност, фетални деформации, тежка или продължителна вътрематочна фетална хипоксия, при която не може да се изключи мъртво раждане или ранна смърт на плода), наличие на потенциална или клинично значима инфекция (безводен интервал от повече от 12 часа), продължителен труд(повече от 24 часа), голям брой вагинални изследвания (повече от пет), контрол на вътрематочен монитор, повишаване на телесната температура по време на раждане над 37,5 ° C (хориоамнионит и др.), Неуспешен опит за вагинално раждане (вакуумна екстракция на плода, акушерски форцепс). Тези противопоказания обаче са от значение само когато операцията се извършва в интерес на плода; те не се вземат предвид при наличие на жизненоважни показания от майката (например кървене, свързано с отлепване на плацентата и др.).

Въпросът за начина на раждане в условия на латентна или клинично изразена инфекция с жив, жизнеспособен плод остава спорен и до днес. Напоследък, при липса на условия за бързо раждане по естествен родов път, при наличие на латентна или клинично изразена инфекция, редица автори се изказват в полза на абдоминалното раждане. Препоръчва се използването на редица методи за предотвратяване на развитието на инфекциозен процесв следоперативния период. Те включват интраперитонеално цезарово сечение с широкоспектърни антибиотици и дренаж на раната; временно ограничаване на коремната кухина преди отваряне на матката; екстраперитонеално цезарово сечение; отстраняване на матката след цезарово сечение.

Условияза извършване на цезарово сечение са както следва. 1. Жив и жизнеспособен плод. Това условие не винаги е осъществимо; например, в случай на опасност, която застрашава живота на жената (кървене с пълно предлежание на плацентата, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, разкъсване на матката и др.), се извършва цезарово сечение с мъртъв и нежизнеспособен плод. 2. Съгласен съм

тези жени за операция (при липса на жизнени показания). 3. Изпразване на пикочния мехур (препоръчително е да използвате постоянен катетър). 4) Няма симптоми на инфекция по време на раждане.

Един от необходими условия, както при всяка хирургична интервенция, е изборът на оптимално време, т.е. такъв момент, когато коремното раждане няма да е твърде прибързана интервенция или напротив (дори по-лошо) операция на отчаяние. Това е важно преди всичко за плода, но влияе и върху благоприятния изход за майката.

За успеха на операцията е важно наличието на опитен специалист, оборудвана операционна зала с необходимия персонал и стерилни комплекти, както и висококвалифициран анестезиолог и неонатолог, особено ако цезаровото сечение се извършва в интерес на пациента. плода.

Предоперативна подготовка.Цезаровото сечение може да бъде планирано (50-60%) или спешно. Ако е планирано, в деня преди дават лек обяд (тънка супа, бульон с бял хляб, овесена каша), за вечеря - сладък чай, вечер се прави клизма, а през нощта се предписва хапче за сън. Сутрин се поставя и клизма (2 часа преди началото на интервенцията), при необходимост се прави еластично бинтиране на долните крайници, а преди операцията се прави аускултация на сърдечната дейност на плода и катетеризация на пикочния мехур.

Ако цезаровото сечение е спешно, тогава при пълен стомах първо се изпразва през сонда и при липса на противопоказания (кървене, руптура на матката и др.) се прави клизма. В такива случаи анестезиологът трябва да е наясно с възможността за регургитация на кисело стомашно съдържимо в дихателните пътища и развитие на синдром на Менделсон. На операционната маса е необходимо, както в първия случай, да слушате сърдечния ритъм на плода и да извършите катетеризация на пикочния мехур.

Резултатите от цезарово сечение, подобно на много други, зависят от навременното изпълнение; методи и обхват; състояние на пациента; квалификация на хирурга; анестезиологична поддръжка; осигуряване на лекарства; наличие на конци; кръв и нейните съставки, инфузионни средства; инструменти и техническо оборудване на клиниката; управление на следоперативния период.

Въпреки очевидната техническа простота, цезаровото сечение трябва да се класифицира като сложна хирургична процедура (особено повторно цезарово сечение) с висока честота на усложнения по време на операцията и в следоперативния период.

Метод за облекчаване на болкатапри цезарово сечение се подбират, като се вземат предвид състоянието на бременната, родилката, плода, дали операцията е планова или спешна и наличието на квалифициран анестезиолог-реаниматор. Освен това болкоуспокояващите трябва да са безопасни за майката и плода.

Най-подходящият вид анестезия при цезарово сечение е спиналната или епидуралната (прилага се в почти 90% от случаите). В спешни случаи, когато е необходимо бързо облекчаване на болката, се използва ендотрахеална анестезия с азотен оксид в комбинация с невролептици и аналгетици. При извършване на обща анестезия трябва да се помни, че от началото на анестезията до екстракцията на плода не трябва да минат повече от 10 минути.

Техника на операция цезарово сечение.

Абдоминално цезарово сечение (sectio caesarea abdominalis):

Интраперитонеални методи - цезарово сечение с отваряне на коремната кухина (класическо цезарово сечение, корпорално цезарово сечение, цезарово сечение в долния маточен сегмент с напречен разрез, модифициран от Eltsov-Strelkov, Stark; истмико-корпорално цезарово сечение);

Методи за абдоминално цезарово сечение с временно ограничаване на коремната кухина;

Методи за абдоминално цезарово сечение без отваряне на коремната кухина - екстраперитонеално цезарово сечение.

Вагинално цезарово сечение по Dursen (секция цезарея вагиналис).В зависимост от това дали коремната кухина е отворена или не, се разграничава интраперитонеално или екстраперитонеално цезарово сечение. Методът на операция зависи от конкретната акушерска ситуация и владеенето на оперативната техника от страна на хирурга.

Най-рационалният метод за цезарово сечение в момента се счита в целия свят за операция в долния сегмент на матката с напречен разрез (94-99%).

Предимствата на разрязването на матката в долния сегмент с напречен разрез са следните.

1. Операцията се извършва в най-тънката част на стената на матката (долния сегмент), поради което в разреза навлиза много малко количество мускулни влакна. Тъй като долният сегмент и шията се развиват и формират, постоперативният шев рязко намалява и на мястото на разреза се образува малък тънък белег.

2. Цялата операция протича с малка кръвозагуба, дори когато плацентата навлезе в разреза. В този случай кървящите разширени съдове могат да бъдат лигирани изолирано.

3. С този метод е възможно да се извърши идеална перитонизация на зашита маточна рана поради мехурно-маточна гънка (plica vesicouterina).

4. В този случай разрезите на париеталния и висцералния перитонеум не съвпадат и следователно възможността за образуване на сраствания на матката с предната коремна стена е малка.

5. Рискът от руптура на матката при следващи бременности и вагинални раждания е минимален, тъй като в повечето случаи се образува пълноценен белег.

Корпорално цезарово сечениевъпреки многото недостатъци, той все още се използва за тежки сраствания в долния сегмент на матката след предишно цезарово сечение; изразени разширени вени в долния сегмент или наличие на голям миоматозен възел в долния сегмент на матката; наличието на дефектен белег след предишно корпорално цезарово сечение; пълна плацента превия с нейния преход към предната стена на матката; недоносен плод и неразвит долен сегмент на матката; сиамски близнаци; напречно положение на плода. Понастоящем корпоралното цезарово сечение се използва в случаите, когато веднага след цезарово сечение е необходимо да се извърши суправагинална ампутация или хистеректомия (според показанията: множествени маточни фиброиди, матка на Couveler). В допълнение, този метод се използва при мъртъв или умиращ пациент с жив плод. При корпорално цезарово сечение се прави разрез на предната коремна стена между пубиса и пъпа, матката не се отстранява от коремната кухина; Така разрезът на матката и разрезът на предната коремна стена съвпадат един с друг, което води до адхезивен процес, а разрезът на тялото на матката води до некомпетентен белег при следващи бременности.

При преждевременна бременност и неразширен долен сегмент на матката е възможно извършване истмико-корпорално цезарово сечение.

Понастоящем, за извършване на цезарово сечение, предната коремна стена обикновено се отваря с напречен надпубисен разрез според Pfannenstiel (понякога според Joel-Cohen) и по-рядко с надлъжен разрез между пубиса и пъпа (фиг. 94). Важно е разрезът на коремната стена да е достатъчен за извършване на операцията и внимателно изваждане на детето.

Ориз. 94.Разрези на предната коремна стена по време на цезарово сечение

Прави се разрез на матката по метода на L.A. Гусакова. В областта на долния сегмент на матката се използва малък напречен разрез на 2 cm под нивото на разреза на мехурно-маточната гънка, за да се отвори маточната кухина, след което показалците на двете ръце внимателно разтягат ръбовете на навита на 10-12 см в напречна посока. В някои случаи се използва разрез, модифициран от Derfler: след малка дисекция на долния сегмент на матката (2 cm) със скалпел, разрезът се разширява вдясно и вляво от средната линия по дъговиден начин с ножици до желания размер. Когато правите разрез на матката в долния сегмент, трябва да бъдете много внимателни, за да не нараните съдовия сноп и главата на плода със скалпел.

По време на цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез не се извършва отделяне на пикочния мехур с 5-7 cm, главно поради риска от кървене от паравезикалната тъкан и възможността от нараняване на пикочния мехур.

Известните традиционни стремежи за намаляване на продължителността на интервенцията станаха основа за разработването през 1994 г. на метода на Старк (операция на Мисгав-Ладах). Само комбинацията от няколко добре познати техники и изключването на някои незадължителни етапи ни позволяват да говорим за тази операция като за нова модификация на цезаровото сечение, която има редица предимства (бърза екстракция на плода; значително намаляване на: продължителността на коремната раждане, загуба на кръв, необходимост от следоперативно използване на болкоуспокояващи, честота и тежест на други следоперативни усложнения; значителни спестявания на шевни материали).

Благодарение на тях, както и на своята простота, методът на Старк бързо набира популярност.

Следващият момент от коремното раждане е отстраняване на плода от матката.Важността му се определя от факта, че приблизително във всеки трети случай операцията се извършва в интерес на плода.

Екстракцията на плода зависи от предлежанието и положението на плода в матката.

Да, кога цефалично представянеЛявата ръка (II-V пръсти) обикновено се вкарва в маточната кухина, така че палмарната повърхност да е в съседство с главата на плода, главата се хваща и внимателно се завърта с задната част на главата отпред, след което асистентът леко натиска върху фундуса на матката и хирургът движи главата напред с ръката, вкарана в матката, в този случай главата се удължава и се отстранява от матката. След това показалците се вкарват в подмишниците и плодът се изважда. За да извадите главата на плода от маточната кухина, можете да използвате лъжица акушерска клеща (фиг. 95).

Понастоящем, за да се предотвратят инфекциозни постоперативни усложнения по време на цезарово сечение, анестезиологът интравенозно прилага на майката (ако тя няма непоносимост към антибиотици) един от широкоспектърните антибиотици (обикновено цефалоспорини).

Ориз. 95.Екстракция на главата на плода при цезарово сечение в долния сегмент на матката: I - екстракция на главата на плода с ръка; II - екстракция на главата на плода с помощта на лъжица с помощта на акушерски форцепс.

След отстраняване на детето, за да се намали загубата на кръв по време на операцията, 1 ml от 0,02% разтвор на метилергометрин се инжектира в мускула на матката и започва интравенозно капково приложение на 1 ml (5 единици) окситоцин. Ако има нарушение в системата на хемостазата (хипокоагулация), приложението на прясно замразена плазма. Освен това е необходимо да хванете ръбовете на раната, особено в областта на ъглите, със скоби на Mikulicz.

Независимо дали плацентата се е отделила самостоятелно или е била отделена ръчно, във всеки случай е необходима последваща проверка на стените на матката на ръка, за да се изключи наличието на остатъци от оплодената яйцеклетка, субмукозни маточни фиброиди, преграда в матката и други патологии. Понякога има нужда от инструментално (с помощта на кюрета) изследване на матката.

Когато извършвате цезарово сечение на планирана основа преди началото на раждането и няма увереност в проходимостта на цервикалния канал, трябва да го прекарате с пръст и след това да смените ръкавицата.

Техниката на зашиване на матката е много важна. Факт е, че сред причините за смъртност след цезарово сечение едно от първите места е перитонитът, който се развива главно поради неуспеха на шевовете на матката.

Техниката на зашиване на матката и шевният материал са много важни. Правилното сравнение на ръбовете на раната е едно от условията за предотвратяване на инфекциозни усложнения и здравина на белега.

Материал за зашиванетрябва да се използват стерилни, издръжливи, нереактивни, удобни за хирурга, универсални за всички видове операции, различаващи се само по размер в зависимост от необходимата якост. Тези свойства имат викрил, дексон, монокрил, полиамид и др.

Традиционният шевен материал в акушерската практика, кетгут, поради високата си капилярност и способността да предизвиква изразена възпалителна и алергична реакция на тъканите, вече не може да отговори на съвременните хирургични изисквания.

Счита се за препоръчително да се приложи непрекъснат обгръщащ едноредов шев (Vicryl? 1 или 0, Dexon? 1 или 0 и др.) Върху матката с пункция на лигавицата и последваща перитонизация от везикоутеринната гънка (фиг. 96). Предимства на едноредов шевсе състоят в по-малко нарушаване на тъканния трофизъм, по-малко количество шевни материали в областта на шева, по-рядко развитие на оток в следоперативния период, намаляване на продължителността на операцията и по-малко потребление на шевни материали. Непрекъснати две-

ред шев (фиг. 97) е препоръчително да се използва в случай на изразени разширени вени в областта на долния сегмент на матката и с повишено кървене.

По време на корпорално цезарово сечение (фиг. 98) обикновено се прилага двуредов непрекъснат шев (Vicryl, Dexon и др.).

В края на перитонизацията се извършва инспекция на коремната кухина, по време на която е необходимо да се обърне внимание на състоянието на маточните придатъци, задната стена на матката, апендикса и други органи. Когато се извършва послойно зашиване на предната коремна стена, върху кожата обикновено се прилага непрекъснат интрадермален „козметичен“ шев със синтетичен резорбируем шев.

Веднага след операцията на операционната маса се извършва тоалет на влагалището, което допринася за по-плавното протичане на следоперативния период. Необходимо е да се обърне внимание на цвета на урината (примес на кръв!) и нейното количество.

При потенциална и клинично значима инфекция, жив и жизнеспособен плод и при липса на условия за вагинално раждане е препоръчително да се използва екстраперитонеално цезарово сечение по метода на Морозов (фиг. 99). При този метод коремната стена (кожа, подкожна мазнина, апоневроза) се отваря с напречен надпубисен разрез (по Pfannenstiel) с дължина 12-13 cm. След това десният ректус мускул тъпо се отлепва от преперитонеалната тъкан и се прибира надясно с огледало. събличане дясно реброматка и перитонеална гънка. Откриването на тази гънка се подпомага от изместването на тъканите (преперитонеални клетки

Ориз. 96.Налагане на едноредов непрекъснат шев по време на цезарово сечение

Ориз. 97.Зашиване на разреза на матката по време на цезарово сечение: а - мускулно-мускулен шев; б - мускулно-мускулен шев; в - перитонизация на везикоутеринната гънка (plica vesicouterina).

Ориз. 98.Прилагане на непрекъснат шев върху разреза на матката по време на корпорално цезарово сечение:

а - мукомускулен шев; б - серомускулен шев; в - сиво-серозен шев.

пъпки, перитонеум) наляво и нагоре; В резултат на това гънката се разтяга под формата на „крило“. Освен това има по-бял цвят. Малко под гънките на перитонеума, те тъпо отделят свободните съединителната тъканкъм вътрешнотазовата фасция. Да се ​​намери мястото на отделяне на мехурната ма-

Ориз. 99.Екстраперитонеално цезарово сечение (модификация на В. Н. Морозов) а - разкриване на везикоутеринната гънка; b - пилинг на везикоутеринната гънка от долния сегмент на матката; c - излагане на долния сегмент на матката и избор на мястото на разреза; 1 - гънка на перитонеума; 2 - медиален пъпно-маточен лигамент; 3 - страничен пъпен лигамент; 4 - везикоутерина гънка; 5 - пикочен мехур; 6 - ректус коремен мускул (вляво); 7 - долен сегмент на матката;

За точната гънка потърсете „триъгълник“, образуван отгоре от гънката на перитонеума, отвътре от везико-мбиликалния страничен лигамент или страничната стена на върха на пикочния мехур и отвън от реброто на матката. След това с ножица или пинсета се отваря вътрешнотазовата фасция и с два пръста се преминава под мехурно-маточната гънка и върха на пикочния мехур до лявото ребро на матката.

За най-добро излагане на долния сегмент на матката, пръстите се разтварят настрани, надолу и особено нагоре до мястото на интимното прикрепване на перитонеума към матката. „Мостът“, образуван от мехурно-маточната гънка и върха на пикочния мехур, се прибира наляво с огледало и долният сегмент на матката се разкрива. Отварянето на долния сегмент на матката и изваждането на плода се извършва съгласно техниката, приета за обикновено цезарово сечение, но преди изваждането на детето трябва да се отстрани страничният спекулум, който държи десния прав коремен мускул, и спекулумът, който държи мехурно-маточната гънка и горната част на пикочния мехур трябва да бъдат оставени на място, което насърчава по-добър достъп до долния сегмент и по-малко травма на пикочния мехур. Върху разреза на матката се прилага непрекъснат еднореден (по-рядко двуреден) шев Vicryl и Dexon. Предната коремна стена се възстановява послойно.

Предоперативната санация на родовия канал (пливасепт, фурацилин и др.) И рационалната антибиотична профилактика по време на операцията и 24 часа след нея допринасят за намаляване на честотата на следоперативните усложнения.

Повечето изследователи смятат, че е рационално да се използват профилактични антибиотици по време на цезарово сечение само при родилки с висок риск от развитие на инфекция, както и с гестоза, анемия, нарушен метаболизъм на мазнините и др. Комбинацията от няколко рискови фактора увеличава възможността за развитие инфекциозни усложнения.

Най-добрите лекарства за профилактична употреба трябва да се считат за широкоспектърни пеницилини и цефалоспорини, които засягат основните причинители на инфекциозни усложнения и имат ниска токсичност за майката и плода. За да се предотврати развитието на ендометрит, в етиологията на който анаеробите, които не образуват спори, играят голяма роля, препоръчително е тези лекарства да се комбинират с метронидазол или линкомицин или клиндамицин.

По време на абдоминално раждане антибиотици се прилагат на родилки по време на операция след клампиране на пъпната връв. Това води до създаване на терапевтична концентрация на лекарството в оперираните тъкани дори по време на операцията и предпазва плода от нежелани ефекти. Редица проучвания показват, че ефективността на предотвратяването на инфекции при прилагане на антибиотици на родилки преди и след клампиране на пъпната връв е приблизително еднаква; тя е по-изразена, отколкото при следоперативно приложение. Неефективността на превантивната употреба на антибиотици след операция се обяснява с липсата на терапевтични нива на лекарства в тъканите по време на колонизация и последващо възпроизвеждане на микроорганизми в тях. В допълнение, исхемията в областта на шевовете и последващият хипертонус на матката водят до намаляване на съдържанието на антибиотици в оперираните тъкани.

Повечето изследователи препоръчват профилактично използванеизползвайте интравенозния метод за приложение на антибиотици, при който лекарството бързо достига до увредената тъкан. Висока концентрация на лекарства в тъканите може да се постигне и с локална употреба на антибиотици чрез напояване или напояване на маточната кухина и слоевете на разреза, но този метод не е много популярен сред специалистите.

Почти всички антибиотици, използвани за лечение на ендометрит след цезарово сечение, в една или друга степен се препоръчват за неговата профилактика. Това:

III поколение цефалоспорини 1 g след клампиране на пъпната връв, след това след 8 и (ако е необходимо) след 16 часа интравенозно;

Фиксирани комбинации от пеницилини с инхибитори β -лактамаза (аугментин);

Карбапенеми (имипенем - циластатин) 0,5 g след клампиране на пъпната връв, след това интравенозно след 8 часа (при много висок риск от инфекция).

Изборът на тези антибиотици за профилактика изглежда оптимален, тъй като те са ефективни срещу аеробни и анаеробни бактерии, имат бактерицидно действие, дифундират добре в тъканите и не причиняват сериозни странични усложнения.

Трябва да се подчертае: само технически правилно извършеното цезарово сечение, независимо от техниката, осигурява благоприятен изход и гладко протичане на следоперативния период.

Управление на следоперативния период.В края на операцията веднага се предписва студ и тежест в долната част на корема за 2 часа, поради опасност от хипотонично кървене в ранния следоперативен период венозно приложение 1 ml (5 единици) окситоцин или 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, особено за жени от групата. висок рискразвитие на кървене.

През първите 2 дни след операцията се провежда инфузионно-трансфузионна терапия. Количеството на приетата течност е 1000-1500 ml.

За предотвратяване на пневмония са показани дихателни упражнения. При неусложнени случаи не трябва да се използват антибиотици. Въпреки това, ако съществува риск от постоперативни инфекциозни заболявания, се препоръчва да се предписват широкоспектърни антибиотици.

Облекчаване на болката в следоперативния период: на 1-3-ия ден след операцията се предписват ненаркотични аналгетици: аналгин 50% - 2,0 ml, баралгин 5,0 ml 1-3 пъти на ден; при неефективност - наркотични аналгетици: промедол 2% 1 ml, омнопон 2% 1 ml.

В следоперативния период също е необходимо внимателно да се следи функцията на пикочния мехур и червата. За да се стимулира активността на последния, на 3-ия ден след операцията се прилагат интравенозно 20-40 ml 10% разтвор на натриев хлорид, подкожно 0,5-1 ml 0,05% разтвор на прозерин и след 30 минути се прави очистителна клизма.

За подобряване на контрактилната активност на матката и предотвратяване на кървене в постоперативния период се прилагат подкожно 0,5-1 ml разтвор на окситоцин 2 пъти на ден. При недостатъчна секреция на лохии, особено по време на операция преди началото на раждането, 2 ml разтвор на но-шпа се инжектират подкожно 30 минути преди приложението на окситоцин.

На родилката се разрешава да става в края на 1-вия ден (при липса на противопоказания), а да ходи - на 2-ия ден. Ранното ставане на пациентите в следоперативния период е метод за предотвратяване на чревна пареза, нарушения на уринирането, пневмония и тромбоемболия.

През първите 2-3 дни постоперативният шев се третира ежедневно със 70° етилов алкохол и се поставя асептичен стикер. При липса на противопоказания от майката и детето може да се разреши кърмене.

На 2-рия ден след операцията са необходими изследвания на кръвта и урината, определяне на времето за съсирване на кръвта, а в някои случаи и коагулограма и биохимичен кръвен тест.

За да се изясни състоянието на шева, да се идентифицират възможни възпалителни и други промени в матката в постоперативния период, е показан ултразвук на 5-ия ден. Обикновено жените се изписват на 7-8-ия ден след операцията.

Понастоящем голямо вниманиее посветен на проблемите адаптация на новороденислед цезарово сечение и своевременно прилагане на реанимационни мерки. При деца, отстранени чрез планово цезарово сечение, поради намаляване на адаптивните способности, нарушения на мозъчното кръвообращение (енцефалопатия), респираторна система под формата на респираторен дистрес синдром, първична ателектаза, синдром на аспирация, преходна тахипнея, както и конюгационна жълтеница да се наблюдават. Причината е липсата по време на планираното абдоминално раждане на необходимите за плода механични и метаболитни фактори, които му влияят по време на раждането. В отговор на това в тялото на плода настъпва мощно освобождаване на хормони на стреса (адреналин, норепинефрин, допамин и др.), които помагат на детето да преодолее негативните влияния и по-лесно да издържи процеса на адаптация към извънутробния живот.

Цезаровото сечение е интрапартален рисков фактор за плода и новороденото. Понякога самата хирургическа интервенция не е безобидна, тъй като плодът може да бъде наранен при отстраняването му. не наполовина

Анестезията също е напълно безопасна. Около 70% от новородените след абдоминално раждане се нуждаят от помощ (в различни количества), особено по време на планова операция, което дава основание да се препоръча по-широко използване на цезарово сечение (ако акушерската ситуация позволява) след началото на раждането.

Въпреки това, когато говорим за ефекта от операцията върху плода и новороденото, трябва да вземем предвид преморбидния фон, първоначалното състояние на плода и наличието на тежка акушерска или екстрагенитална патология, която е послужила като индикация за абдоминално раждане.

Усложнения, трудности и грешки по време на цезаровото сечение са възможни на всички етапи.

При напречна дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата според Pfannenstiel едно от най-честите усложнения е кървенето от съдовете на предната коремна стена (съдове на подкожната мастна тъкан, вътрешни мускулни артерии - а.а. nutriciae, a.a. epigastrica superficialis).

Често хирурзите при дисекция на предната коремна стена се ограничават само до прилагане на скоби към кървящите съдове, без да ги лигират. В края на операцията кървенето след отстраняване на скобите по правило не се наблюдава, но в следоперативния период кървенето може да се възобнови с образуването на обширни подкожни хематоми. Ето защо е необходима внимателна хемостаза преди отваряне на коремната кухина.

Освен това, когато се прави разрез на Pfannenstiel, апоневрозата се изрязва с ножица и често се наблюдава кървене в ъглите на разреза. Неговата причина с полулунен разрез на апоневрозата е дисекцията на клоните а. epigastrica superficialis,които, насочвайки се към задния слой на апоневрозата и интимно съседни на нея, анастомозират доста широко с малки вътрешни артерии. Неоткрито нараняване може да доведе до образуване в следоперативния период на обширни, понякога фатални хематоми, разположени в тъканта между напречната фасция и мускулите на предната коремна стена и понякога заемащи цялото надпубисно пространство.

При отлепване на апоневрозата към пъпа и утробата често се наблюдава нарушение на целостта а.а. нутрициикървене, от което води до образуване на субгалеален хематом. Честотата на субгалеалните хематоми, диагностицирани с ултразвук и изискващи евакуация, е 0,76%. Следователно, когато апоневрозата е отделена настрани, е необходимо ефективно лигиране а.а. нутриции.Особено задълбочено

хемостазата при отваряне на предната коремна стена е необходима при нарушения на системата за коагулация на кръвта и разширени вени.

Във всички случаи на цезарово сечение върху областта на хирургичното поле се прилага пакет с лед в рамките на 1,5-2 часа след операцията.

При надлъжен среден разрез обикновено няма кървене. Наблюдават се определени трудности при многократно пресичане, особено когато са извършени няколко трансекции. Така че, ако в миналото е извършена транссекция поради чревна обструкция или друга хирургична патология, тогава е възможно интимно запояване на червата или оментума към предната коремна стена и тяхното нараняване по време на операцията.

Всеки акушер-гинеколог трябва да помни вероятността от нараняване на съседни органи (пикочен мехур, уретер, черва) и ако възникне нараняване, да го диагностицира навреме и да вземе подходящи мерки. Пикочният мехур обикновено се уврежда при отваряне на перитонеума, особено при повтарящи се коремни дисекции, при дисекция на мехурно-маточната гънка на перитонеума, отделяне на пикочния мехур от матката при сраствания, при екстраперитонеален достъп при опит за хемостаза поради кървене, причинено от удължаване на разрез на съдовите снопове или шийката на матката.

Уретерът обикновено се уврежда при разширяване на разреза в съдовите снопове, с неконтролирано прилагане на хемостатични скоби и зашиване. За по-добра ориентация, особено при повтарящи се трансекции, се препоръчва поставянето на постоянен катетър в пикочния мехур. Във всички съмнителни случаи, преди да зашие коремната кухина, хирургът трябва да напълни пикочния мехур с разтвор на метиленово синьо в изотоничен разтвор на натриев хлорид или да инжектира разтвор на метиленово синьо интравенозно.

Раната на пикочния мехур се зашива в два реда с викрил или кетгут. Увреждане на пикочния мехур през последните 10 години се наблюдава в 0,14%, увреждане на червата - в 0,06% от случаите.

Често нараняването на отделителната система възниква не по време на операция, а по време на хистеректомия след цезарово сечение.

Най-често срещаното усложнение на цезаровото сечение е кървенето, което се получава при разрязване на матката. За да го избегнете или да намалите честотата на загуба на кръв, е необходимо да изберете оптимално мясторазрез. При корпорално цезарово сечение с надлъжна дисекция на тялото на матката кървенето винаги е значително, особено ако плацентата е разположена на предната стена. Следователно, когато

В случай на необходимост от дисекция на матката с надлъжен разрез, предпочитание се дава на истмико-корпорален разрез. След отваряне на матката с надлъжен разрез, нейното увеличаване до необходимия размер нагоре и надолу трябва да се извърши с ножици под контрола на два пръста, които се вкарват в маточната кухина, като по този начин се намалява рискът от увреждане на плода и намаляване на загуба на кръв.

Рационално от анатомична гледна точка е напречен разрез на матката в областта на долния сегмент, в "аваскуларната" зона, където анатомичните структури на матката, включително нейната съдова мрежа, са най-малко увредени. Но дори и при този разрез е възможно кървене поради нараняване на коронарната артерия на провлака, както и увреждане на съдовете на варикозния венозен плексус. Ако е невъзможно да се избере аваскуларна област, се препоръчва да се притисне стената на матката към предстоящата част на плода с пръсти или тампон над и под предвидения разрез, като по този начин се постигне компресия на съдовете и намаляване на кървенето. Ако кървенето не ви позволява да контролирате дълбочината на разреза на матката, тогава трябва тъпо да пробиете матката с пръсти на мястото на разреза, което избягва увреждане на предлежащата част на плода.

Разширяването на разреза в долния сегмент на матката странично, тъпо или рязко, може да увреди съдовия сноп и да причини животозастрашаващо кървене. Понякога напречният разрез на долния сегмент на матката се разширява не само в странична посока, но и надолу, към шийката на матката, под пикочния мехур. Най-често това се случва по време на операция в спешно, с пълна дилатация на шийката на матката, с ниско ниво на разреза на матката, с ниско положение на предлежащата част на плода, с голям плод, по време на ротация на плода в напречно положение или в нарушение на техника за отстраняване на предлежащата част, както и при груби манипулации.

След изваждане на плода от матката, когато плацентата не се е отделила, върху ъглите на разреза и кървящите горни и долни ръбове на раната на матката се поставят скоби на Mikulicz и се инжектира 1 ml метилергометрин в мускула на матката. Ако е невъзможно да се намерят кървящи съдове, се препоръчва да се отстрани матката от коремната кухина и да се извърши хемостаза под визуален контрол.

Едно от неприятните усложнения на дисекацията на матката е нараняването на предлежащата част на плода, което се споменава само мимоходом в литературата. Предразположена е към: наличие на тънък долен сегмент; кървене

по време на разреза, матката; липса на амниотична течност; нарушение на техниката на отваряне на матката. Има голяма опасност от такова нараняване, когато лицето на плода е обърнато напред.

По време на цезарово сечение могат да възникнат трудности и усложнения при отстраняването на главата на плода. Те се наблюдават, когато главичката е високо над входа на таза или много ниско, особено често при дисекция на матката с напречен разрез в долния сегмент. Ако главата е разположена високо над разреза и не може да бъде свалена и отстранена, тогава е необходимо да се намери кракът на плода, внимателно да се завърти и да се отстрани. Извличането на плода е много трудно, когато главата е разположена ниско (с голям сегмент във входната равнина или в широка част на тазовата кухина). Ако не е възможно свободно да премахнете главата по обичайния начин, тогава трябва да помогнете на хирурга, като представите главата от влагалището. Това значително намалява травмата на плода, вероятността от разширяване на разреза отстрани и нараняване на съдови снопове.

Ако е невъзможно да се отстрани главата на плода по време на цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез, е допустимо дисекция на матката нагоре под формата на обърната буква „Т“. Трудностите при отстраняване на главата на плода също са причинени от недостатъчна дисекция на предната коремна стена и недостатъчна релаксация (когато главата вече е отстранена от матката) и неспазване на техниката на отстраняване. В такъв случай се налага удължаване на съществуващия или допълнителен разрез на предната коремна стена.

На етапа на отстраняване на плацентата по време на операция могат да се наблюдават различни усложнения, много от които не могат да бъдат предвидени предварително.

Повечето акушер-гинеколози са привърженици на ръчното отделяне на плацентата и освобождаването на плацентата по време на операция. Ръчното отделяне на плацентата може да разкрие: нейното плътно прилепване и срастване; преграда на матката; двурога или седловидна матка; изтъняване на стената на матката или нейното разкъсване и други характеристики.

Истинската плацента акрета, матката на Couveler с нарушение на контрактилната й функция са индикации за отстраняване на матката.

В случай на кървене от преградата в матката (което се случва особено често, ако плацентата е прикрепена към нея), е показано изрязване на преградата и зашиване на кървящата повърхност.

Основното усложнение след отстраняване на плацентата е кървенето, което може да бъде причинено от хипо или атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта.

Мерки за спиране на кървенето от матката след отстраняване на плацентата:

Масаж на матката;

Премахване на кръвни съсиреци;

Въвеждане на утеротонични средства в дебелината на миометриума и интравенозно;

Преливане на прясно замразена плазма;

Лигиране на маточни съдове;

Ако лечението е неефективно, матката се отстранява.

Едно от усложненията при зашиване на рана на матката е зашиването на пикочния мехур, когато той не е достатъчно отделен от долния сегмент.

Сериозна грешка по време на операцията е зашиването на горния ръб на разреза на долния сегмент на матката към задната му стена. Тази грешка е възможна поради факта, че долният ръб се свива и преминава под пикочния мехур, особено ако разрезът е направен много ниско. Задната стена на матката се свива и изпъква под формата на възглавничка; погрешно се приема за долния ръб на раната. За да се избегне това, веднага след отстраняването на плода, дори преди отстраняването на плацентата, върху ъглите на раната и ръбовете на разреза (горен и долен) се поставят скоби Mikulicz.

Въпросът за индикациите за разширяване на обхвата на операцията до хистеректомия по време на цезарово сечение и в следоперативния период е сложен. Основните индикации за отстраняване на матката са кървене, което не се повлиява от консервативна терапия, множество маточни фиброиди (дегенерация на миоматозни възли), матката на Couveler с нейното разрушаване контрактилност. Честотата на хистеректомия след цезарово сечение варира в широки граници от 2,16 до 9,2%.

Въпросът за обхвата на хирургическата интервенция при миома на матката, която често съпътства бременността, остава спорен. Получените научни данни и натрупаният клиничен опит позволиха да се разработят индикации за консервативна миомектомия по време на цезарово сечение. Те включват педункулирани субсерозни миоматозни възли, местоположението на възлите в областта на предложения разрез на долния сегмент на матката и наличието на големи интрамурални възли.

Въпросът за стерилизация по време на цезарово сечение се решава от самата бременна жена. Основание за такава операция е само документирано заявление от жената, съставено и подадено в писмен вид.

Важна роля за намаляване на майчината заболеваемост и смъртност по време на абдоминално раждане играят правилните и навременни мерки за предотвратяване на различни усложнения в ранния следоперативен период, сред които най-често срещаното е кървенето.

Ако кървенето се появи в ранния следоперативен период, шансът за спиране на кървенето трябва да се използва с консервативни средства, които включват своевременно изпразване на пикочния мехур; външен масаж на матката; прилагане на утеротонични лекарства интравенозно; дигитално или инструментално изпразване на матката (с пълна операционна зала и под венозна анестезия); прилагане на утеротонични средства в шийката на матката и интравенозно; инфузионно-трансфузионна терапия (прясно замразена плазма и др.) Ефективността на тази терапия е 82,4%. При неефективност са показани релапаротомия и хистеректомия.

Най-неблагоприятните и опасни последици от абдоминалното раждане са гнойно-септични усложнения, които често стават причина за майчината смъртност след операция.

Честотата на следоперативните възпалителни усложнения варира от 3,3 до 54,3%. В структурата на следоперативната заболеваемост едно от първите места заема ендометритът, който при липса на адекватна профилактика и лечение често се превръща в източник на генерализирана инфекция.

Появата през последните години на ново поколение широкоспектърни антибиотици прави възможно предотвратяването и ефективното лечение на тежки следоперативни инфекциозни усложнения.

Понастоящем смъртта от инфекция трябва да се разглежда като резултат от цезарово сечение при наличие на противопоказания, при избор на неадекватен хирургичен метод и материал за зашиване, с лоша хирургична техника и недостатъчно квалифицирано управление на следоперативния период. Общоприетият и най-добър метод за предотвратяване на развитието на инфекция след цезарово сечение е интраоперативно интравенозно приложение на широкоспектърни антибиотици (след клампиране на пъпната връв), последвано от приложението им след 6 и 12 часа или 12 и 24 часа потенциална или клинично значима инфекция, пациентите продължават да получават антибиотици в съответствие с общоприетите методи.

Често майчината смъртност по време на цезарово сечение е причинена от кървене и ненавременен, неадекватен обем

хирургична интервенция, неадекватно заместване на загуба на кръв; често - тежка форма на гестоза, която не се поддава на консервативна терапия(въпреки че непосредствените причини за смъртта в тези случаи са мозъчни кръвоизливи, мозъчен оток, полиорганна недостатъчност).

По този начин резервите за намаляване на майчината смъртност по време на цезарово сечение са: предотвратяване на развитието на гнойно-септични усложнения; адекватна анестезия; навременна, адекватна хирургична интервенция и заместване на загубата на кръв по време на кървене; своевременно разрешаване на проблема с абдоминалното раждане при липса на ефект от консервативната терапия за тежки форми на гестоза.

Резерви за намаляване на перинаталните загуби на деца по време на бременност и раждане - подобряване и намиране на диагностични възможности за оценка на състоянието на плода, повишаване специфично теглопланирани цезарови сечения и намаляване на броя на спешните операции, както и своевременно предоставяне на квалифицирана неонатологична помощ.

Първичната реанимация на новородени след цезарово сечение е важна. Често акушер-гинекологът подценява значението на трансфузията на плацентата и, след като повдигна високо извлеченото бебе, пресича пъпната връв. Понякога неправилно оценената депресия на феталната анестезия става индикация за неоправдано масово използване на реанимационни мерки, включително агресивни.

Цезаровото сечение оказва известно влияние върху последващата репродуктивна функция на жените: те могат да получат безплодие, повтарящи се спонтанни аборти и менструални нередности. Поради това е необходимо своевременно и правилно техническо изпълнение на операцията, правилно водене на следоперативния период и проследяване в бъдеще.

Бременността при наличие на белег на матката често протича с некомпетентност на белега, заплаха от спонтанен аборт и плацентарна недостатъчност. Бременните жени с белег на матката трябва да бъдат под внимателно медицинско наблюдение и да бъдат поставени в болница предварително (2 седмици преди раждането). Изборът на метод на раждане при тези бременни трябва да бъде с особено внимание, той все още е предмет на дебат. Спонтанните раждания при такива пациенти трябва да се водят от най-висококвалифицирани специалисти, в болница с постоянно функциониращи анестезиологични, неонатологични и други служби.

Въпреки доста голям брой научни разработки и практически препоръки за управление на бременността и раждането при жени с белег на матката, проблемът е много далеч от окончателно решение. Това се отнася преди всичко за диспансерното наблюдение на този контингент бременни жени, идентифициране на симптомите на недостатъчност на белега на матката на различни етапи от бременността, оптимални периоди на хоспитализация за нормална и сложна бременност и накрая методите за раждане на жени с белег на матката (повторно цезарово сечение или вагинално раждане).

При управление на бременни жени с белег на матката в предродилна клиника трябва да се обърне специално внимание на следното. Когато пациентът пристигне за първи път за среща, е необходимо да се оцени състоянието на следоперативния белег въз основа на медицинската история, подробно извлечение от родилния дом (което трябва да показва методи за изследване на белега в ранния следоперативен период) и да се получи информация за изследване на белега извън бременността (хистероскопски и ултразвукови методи). Доказателство за неуспех на белег служи като основа за прекъсване на бременността до 12 седмици. В този случай жената трябва да бъде информирана за усложнения (до руптура на матката) по време на продължаване на бременността и жизненоважни показания за прекъсване на бременността.

Почти всички акушер-гинеколози правят голяма грешка, още от ранните етапи на бременността те насочват всички жени с белег на матката да имат второ хирургично раждане. Както показват проучванията, вагиналното раждане при такива жени е не само възможно, но и препоръчително. Повторното цезарово сечение с пълен белег трябва да бъде алтернатива на спонтанното раждане, а не обратното.

В допълнение към провеждането на рутинни акушерски прегледи при последващи посещения на бременни жени при предродилна клиника, акушер-гинекологът трябва да обърне специално внимание на оплакванията на пациенти с белег на матката: на първо място, болката, нейното местоположение, характер, интензивност, продължителност, връзка с физическа активност; върху естеството на отделянето от гениталния тракт (при наличие на белег често се появява ниска плацентация по предната стена на матката). При всяко посещение белегът на матката трябва да се палпира през предната коремна стена. По-лесно е да се определи състоянието на белега в областта на тялото на матката, но много по-трудно, когато е локализиран в долния сегмент на матката. В случай на поп-

речен надпубисен разрез на предната коремна стена, палпацията на белега е затруднена от цикатрициални промени в кожата, подкожната тъкан, апоневрозата и високото местоположение на пикочния мехур. Въпреки това болката при дълбоко палпиране в надпубисната област (в областта на предполагаемия белег на матката), особено локална, може да показва непълноценността на белега и пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в болница, независимо от етап на бременност, за по-подробен преглед и за разрешаване на въпроса за възможността за удължаване на бременността.

Разкъсването на матката по белег, разположен в долния сегмент, според повечето изследователи се случва много по-рядко по време на бременност, отколкото след корпорално цезарово сечение. Въпреки това, по време на диспансерно наблюдение на бременни жени с белег след цезарово сечение е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на белега на матката, проведено от 32-та седмица на бременността с ултразвук (преди този период информационното съдържание на метода е минимално), както и състоянието на плода, функцията на фетоплацентарната система, разположението на плацентата спрямо вътрешната маточна ос и белег.

По време на нормална бременност ултразвукът при жени с белег на матката трябва да се извърши най-малко три пъти (при регистрация, на 24-28 седмици и на 34-37 седмици). Много е трудно да се оцени консистенцията на белега на матката чрез сонография преди 34-36 седмица от бременността. Въпреки това допълнителната информация, получена от ехографията, може значително да помогне на лекаря при избора на по-нататъшна тактика. Трябва да се обърне внимание на тонуса на матката, състоянието на вътрешния канал на шийката на матката, мястото на плацентация, съответствието на размера на плода с определената гестационна възраст, височината на пикочния мехур и др. Ако има заплаха от спонтанен аборт през първата половина на бременността, е необходима спешна хоспитализация в болница, където след задълбочен преглед на жената се предписва адекватна „консервираща“ терапия.

Честотата на заплашващия аборт при наличие на белег на матката, според различни автори, варира от 16,8 до 34%. Необходима е внимателна диференциална диагноза на тази патология с белези. Диагнозата трябва да се изясни само в болнични условия, с динамично наблюдение, въз основа на клинични симптоми, ултразвукови данни и ефекта от терапията, насочена към удължаване на бременността. Основният клиничен симптом на недостатъчност на белега на матката е локална болка в долния сегмент.

Ако ефектът от „спестяващата“ терапия е положителен, пациентите могат да бъдат изписани от болницата под наблюдението на лекар в предродилната клиника. Ако има повреда на белега на матката, бременните жени трябва да бъдат в болницата до раждането. Ултразвуковото наблюдение на състоянието на белега трябва да се извършва на всеки 5-7 дни.

Плацентацията е от съществено значение за прогнозиране на изхода от бременност при жени с белег на матката. Когато плацентата е разположена по протежение на предната стена, особено в областта на белега на матката, рискът от провал на последния е много висок. На такива жени трябва да се обърне най-голямо внимание; те са показани за планирана хоспитализация на 24-28 седмица от бременността, дори и при благоприятен курс. Инвазията на хорионните въси е придружена от освобождаване на протеолитични ензими, които разрушават съединителната и мускулната тъкан и водят до развитие на некомпетентен маточен белег. При такива бременни жени рискът от разкъсване на матката (като правило, при липса на симптоми, показващи наличието на риск) е много висок; често се наблюдава отлепване на ниско разположената плацента, синдром на вътрематочно ограничаване на растежа и прекъсване на бременността.

Жените изискват спешна хоспитализация, ако плацентата е разположена на предната стена с повишен тонус на матката, ако заядлива болкадолната част на корема, пристъпи на гадене или слабост, с често или болезнено уриниране. При провеждане на терапия, която запазва бременността, е необходимо да се помни, че редица лекарства, съдържащи инхибитори на простагландин синтетазата (баралгин, аспирин, индометацин, триган, максиган и др.), Повишават прага на чувствителност на болката със заплахата от руптура на матката по протежение на белег. Често усложнение при бременни жени с плацентата, разположена в областта на белега на матката, е развитието на плацентарна недостатъчност и вследствие на това хипоксия и недохранване на плода. При изследване на плода е необходимо да се следи съответствието на неговия размер с дадения етап от бременността и да се извършват доплерови измервания на кръвния поток в съдовете на пъпната връв и аортата.

Всички бременни жени с белег на матката се съветват да преминат планирана хоспитализация на 37-38 седмица от бременността. Преди да бъде изпратена в болницата, въпросът за възможните методи на раждане се обсъжда с всяка жена. Лекарят трябва да обясни подробно ползите и рисковете както от цезаровото сечение, така и от спонтанното раждане. Решението за спонтанно раждане може да бъде взето само ако

ясни анамнестични данни и резултатите от допълнителни изследователски методи, с неусложнен ход на тази бременност. Историята трябва да включва подробности за:

а) предишно цезарово сечение; тази информация се извлича от извлечение от болницата, където е извършена операцията, или от историята на раждането, ако предишното раждане е извършено в същата институция;

б) изследвания на белега на матката, проведени извън бременността и по време на тази бременност;

в) паритет (дали е имало спонтанно раждане преди първото цезарово сечение);

г) броя на бременностите между цезарово сечение и реална бременност, техния резултат (аборти, спонтанни аборти, усложнения);

д) наличие на живи деца, мъртвородени деца и смърт на деца след предишни раждания;

е) по време на настоящата бременност.

След цялостен преглед на бременната жена и диагностика на състоянието на плода се решава въпросът за начина на раждане.

Методите за изследване на състоянието на белега на матката по време на бременност практически се ограничават до едно нещо - ултразвуково сканиране. Ултразвукът става най-информативен и практичен от 35-та седмица на бременността.

Много произведения на местни и чуждестранни автори са посветени на разработването на ултразвукови критерии за консистенцията на белег на матката след цезарово сечение.

Ехоскопските признаци на недостатъчност на белег на матката, разположен в долния сегмент на матката, включват не толкова общата дебелина на белега, колкото неговата еднородност. Много автори смятат, че белег с дебелина над 0,4 cm може да се класифицира като пълен, а по-малък от 0,4 cm - дефектен. Белег с локално изтъняване, независимо от общата му дебелина, се счита за дефектен. Проучванията показват, че „дебелите“ белези също са неефективни. Докато те бяха анатомично пълни (общата им дебелина обикновено беше 0,7-0,9 cm), в тях преобладаваха елементи на съединителната тъкан (морфологична непълноценност), а раждането при такива жени поради цервикална дистокия (функционална непълноценност) завърши с повторение операция.

Много е важно жената да се съгласи на един или друг метод на раждане, преди всичко на спонтанно раждане, ако е възможно.

нас. Получаването на съгласие на бременна жена за повторно цезарово сечение не е много трудно.

Много изследователи, базирани на личен опитстигна до заключението, че при силен белег на матката, задоволително състояние на бременната жена и плода, раждането през родовия канал е не само възможно и препоръчително, но и по-предпочитано от повторно цезарово сечение. Най-важната и трудна задача е подборът на бременни с белег на матката за спонтанно раждане.

Що се отнася до оптималното време за последващи бременности, трябва да се каже, че в литературата няма консенсус по този въпрос. Повечето акушер-гинеколози смятат, че жената трябва да забременее и да роди 2-3 години след цезарово сечение.

Изучаване морфологични особеностибелези на матката в различно време след операцията, лекарите откриха: след 3-6 месеца рядко се появява мускулизация на белезите. През тези периоди, като правило, се открива млада гранулационна тъкан, атрофия и деформация на мускулни снопове и изразена колагенизация на аргирофилни мускулни обвивки. 6-12 месеца след цезарово сечение също не се наблюдава пълна регенерация на миометриума. Доминира се от явленията на дифузна миофиброза. 2-3 години след операцията микропрепаратите от областта на белега разкриват признаци на дифузна миофиброза, загрубяване и колагенизация на аргирофилните мускулни обвивки. Подобни промени се наблюдават и по-късно след цезарово сечение. Следователно след хирургично раждане има органична и функционална непълноценност на стената на матката.

Във всеки конкретен случай е необходимо индивидуален подходкъм избора на метод на доставка въз основа на резултатите от целия комплекс от изследвания, описан по-горе.

Не повече от един белег на матката в долния сегмент на матката.

Нормален размер на таза.

Няма други белези по матката.

Няма локално изтъняване на белега.

Липса на локална болка в долния сегмент на матката.

Поставяне извън зоната на белега.

Неусложнен ход на първото цезарово сечение и следоперативния период.

Плодове под 4000 g.

Липса на екстрагенитална и друга патология, която е била индикация за първото цезарово сечение.

Водене на раждането в голяма АГ институция от висококвалифициран акушер.

Възможност за бързо (10-15 мин.) разгръщане на операционната зала за спешно цезарово сечение.

Добре установен белег на матката при липса на усложнения на бременността или екстрагенитална патология (независими показания за цезарово сечение) дава основание да се вземе решение за тактика на раждане в полза на вагинално раждане под внимателен клиничен и мониторен контрол и с операционна зала, готова за незабавно хирургично раждане в случай на усложнения по време на раждане.

Повторното цезарово сечение е технически по-сложна операция. При извършването му в някои случаи възникват затруднения по време на отваряне на коремната кухина, при дисекция на матката, при отстраняване на главата на плода или при зашиване на рана на матката. Те могат да бъдат причинени от наличието на кожен белег на предната коремна стена, слят с подлежащите тъкани, или интраперитонеални сраствания, които усложняват достъпа до матката. Възникват сраствания между матката и предната коремна стена, между париеталния перитонеум и оментиума, между оментиума, чревните бримки и пикочния мехур. След цезарово сечение пикочният мехур често се измества нагоре в резултат на перитонизация или поради сраствания. В резултат на промени в нормалните анатомични взаимоотношения по време на повторно цезарово сечение, нараняванията на пикочния мехур и червата са чести.

По време на отстраняване на главата, особено на голям плод, поради неподатливостта и минималната разтегливост на белязаната тъкан на долния сегмент може да настъпи разкъсване на матката в една или в двете посоки с увреждане на съдовите снопове, придружено от масивно кървене, което води до разширяване на обхвата на хирургическата интервенция до ампутация или хистеректомия.

Едно от сериозните усложнения е лигирането или дисекцията на уретера при извършване на хемостаза в параметралната тъкан.

Поради нарушена контрактилна активност на матката, по време на повторно цезарово сечение често се появява хипотонично кървене. Освен това консервативните методи за спиране често са неефективни, което принуждава да се прибегне до лигиране на маточните съдове или отстраняване на матката.

Високата степен на постоперативни усложнения при повторно цезарово сечение също изисква от акушер-гинеколога да бъде по-внимателен към тази операция. Честота на ендометрит (в резултат на нарушена инволюция на матката), както и перитонит, чревна непроходимостзначително по-висока, отколкото след първото цезарово сечение.

При изследване на дългосрочните резултати от повторно цезарово сечение се установи, че жените години след операцията имат различни оплаквания. 25% от тях изпитват периодична болка в корема, в областта на шевовете и в долната част на гърба. При 4,2% от жените са открити постоперативни хернии или образуване на груби сливания на кожния шев с подлежащите тъкани.

Почти половината от жените, чиято менструална функция не се е променила след първото цезарово сечение, са имали различни нарушения под формата на полименорея или олигоменорея след втората операция.

Отклонения в положението на матката след многократна операция се откриват при почти половината от жените. По-често се оказва издърпано нагоре, по-рядко - изместено отстрани или отзад.

Повторното абдоминално раждане трябва да бъде още по-оправдано от първото. В съвременните условия само наличието на белег на матката след цезарово сечение не може да предизвика повторна операция!!!

Индикациите за повторна операция обикновено са следните: тежки екстрагенитални заболявания (поради тях обикновено се извършва първото цезарово сечение), екстремни акушерски състояния (отлепване и предлежание на плацентата, започнала и настъпила руптура на матката). Абсолютните показания включват белег на матката след корпорално цезарово сечение, два или повече белега на матката след хирургично раждане, местоположението на плацентата в областта на белега, недостатъчност на белега на матката според клиничните и ехоскопски данни. Рискът от руптура на матката при спонтанно раждане в тези ситуации се увеличава многократно.

По този начин повторното цезарово сечение при бременни жени с белег на матката не може да бъде метод на избор за раждане на тези пациентки. Вагиналното раждане е за предпочитане. Но те трябва да се извършват в голяма акушерска институция.

институт, висококвалифициран акушер с постоянен мониторинг на състоянието на майката и плода, с 15-минутна готовност за разгръщане на операционната, постоянен катетър във вената и наличие на достатъчно количество прясно замразена плазма (поне 1000 мл). При раждането на родилки с белег на матката трябва да участва добре обучен медицински персонал, като е необходим тесен контакт между него и родилката.

раждане per vias naturalesпри бременни с белег на матката са противопоказани при усложнено протичане на първо цезарово сечение, седалищно предлежание на плода, долно-среден маточен белег, едър плод, близнаци. Рискът от руптура на матката се удвоява при тегло на плода >4000 g.

Раждането на жени с оперирана матка трябва да се извърши на 38-39 седмица от бременността, като се прибягва до индукция на раждането с помощта на простагландини или окситоцин. Редица автори препоръчват програмирано спонтанно раждане при жени с белег на матката, като се използва амниотомия за предизвикване на раждане по време на доносена бременност и зряла шийка на матката. Шансовете за успешно раждане през естествения родов канал на жени с оперирана матка се увеличават със спонтанното начало на раждането, както и с индукцията на раждането на фона на биологичната готовност на тялото на бременната жена за раждане. Сравнителен анализчестотата на руптурата на матката в зависимост от метода на предизвикване на раждането или спонтанното начало на раждането е дадена в табл. 21.

Таблица 21

Честота и относителен риск от руптура на матката по време на раждане на бременни жени с белег на матката (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Препоръчително е изчаквателно лечение с внимателно проследяване на естеството на раждането, състоянието на белега на матката и плода. За тази цел се използва външна и вътрешна токография, постоянно сърдечно наблюдение на плода или рН мониториране. Липсата на оплаквания от раждащата за локална болка в долния сегмент на матката между контракциите или по време на палпация, редовното раждане, регистрирано клинично и с токография, и нормалното състояние на плода по време на наблюдение показват консистенцията на белега.

При липса на редовно раждане след амниотомия или когато то отслабва по време на спонтанно раждане, жените с белег на матката трябва да разрешат един от важните и все още не напълно решени въпроси относно възможността за използване на средства за свиване на матката.

По време на раждане 11,7-20% от родилките с оперирана матка показват слабост на раждането. С прилагането на окситоцин се увеличава рискът от руптура на матката (фиг. 100), така че трябва да се преразгледа отношението към употребата на окситоцин. Успехът на вагиналното раждане при жени с белег на матката е свързан с отказ от използване на окситоцин.

Използването на простагландини за предизвикване на раждане също повишава риска от руптура на матката от 0,5% по време на спонтанно раждане до 2,9% по време на индукция на раждане с простагландини.

Ориз. 100.Риск от руптура на матката на 1000 жени, родили с белег на матката

По време на вагинално раждане при жени след цезарово сечение трябва да се обърне голямо внимание на адекватното облекчаване на болката като важна мярка, насочена към облекчаване на родилния стрес и позволяваща на акушер-гинеколога да оцени обективно реакцията на майката към контракциите. Епидуралната анестезия е най-разпространеният метод за обезболяване при раждане при жени с оперирана матка.

Въпреки променящото се отношение към спонтанното раждане на бременни жени с белег на матката и продължаващото увеличаване на броя на такива раждания, тази тактика остава рискована и все още е слаба алтернатива на повторното цезарово сечение за много акушер-гинеколози.

Цезаровото сечение е една от най-старите операции в коремната хирургия. Тази операция за раждане, при която плодът и плацентата се отстраняват чрез изкуствено направен разрез в матката, в момента е често срещана хирургична интервенция, честотата й варира от 25 до 17%. Тази операция премина през много етапи в своето развитие. В древността тази операция се извършвала на мъртва жена от хора без медицинско образование. През 1521 г. Русо (Франция) обосновава извършването на тази операция върху жива жена. Първите надеждно известни операции с цезарово сечение на жива жена са извършени от италианския хирург Кристиан Байон през 1540 г. и немския хирург Траутман през 1610 г., но разрезът на матката не е бил зашит; резултатите от операцията винаги са били фатални. От края на 16-ти и началото на 17-ти век проблемите на цезаровото сечение са разработени в Германия, Франция, Италия, Холандия и др. В Русия първото цезарово сечение е извършено през 1756 г. от Еразъм, второто през 1796 г. от Зомер – и двете с благоприятен изход. Третото цезарово сечение е извършено от Рихтер в Москва през 1842 г. До 1880 г. (според А. Я. Красовски) в Русия е имало само 12 цезарови сечения. Тази операция се прибягва като последна мярка, когато патологията по време на раждането отиде много далеч, жените умират в 100% от случаите от кървене и септична инфекция. Това беше преди антисептичния период в акушерството. В онези години нямаше ясно разработени показания и противопоказания за операция, не се използваше анестезия. Поради незашита рана на матката, съдържанието й навлиза в коремната кухина, причинявайки перитонит и сепсис, които са причината за толкова високата смъртност. Kehrer е първият, който използва зашиване на раната на маткатапрез 1881г

Напредъкът в хирургията и анестезиологията, подобренията в техниките за кръвопреливане и откриването на нови ефективни антибиотици доведоха до рязък спад в майчината смъртност. Операцията се наложи твърдо в ежедневната практика на акушер-гинеколозите.

Майчина заболеваемост и смъртностзависят повече от факторите, довели до операцията, отколкото от самата операция. Майчината смъртност е 0,2%.

Перинатална смъртност. Ниско ниво на перинатална смъртност се регистрира в страни, където лекарите широко използват цезарово сечение, особено при ниско тегло на плода (700-1500 g). Фактори, допринасящи за намаляване на перинаталната смъртност:

Проследяване на състоянието на плода;

Използването на стероидни хормони и токолитични средства;

Съвременно оборудване;

-квалифициран персонал.

ПОКАЗАНИЯ

Рискът за живота и здравето на жената при цезарово сечение е 12 пъти по-висок, отколкото при вагинално раждане. Следователно цезаровото сечение се извършва стриктно според показанията. Индикациите за тази операция са разделени наабсолютенИ роднина. Абсолютните показания включват ситуации, при които е невъзможно извличането на плода през естествения родов канал или раждането представлява опасност за живота на майката поради усложнения на бременността и раждането. Относителните показания включват ситуации, при които раждането на живо и здраво дете през вагиналния родов канал се счита за съмнително.

Абсолютни показания

- Пълна плацента превия.

Абсолютно тесен таз.

Клинично несъответствие между размерите на таза на жената и главата на плода.

Непълна плацента превия с неподготвен родилен канал и обилно кървене.

Преждевременно отлепване на нормално разположена плацента с неподготвен родилен канал и кървене.

Тумори на тазовите органи, които предотвратяват раждането на дете.

Груби белези на шийката на матката и вагината.

Заплашваща или начална руптура на матката.

Тежка гестоза с неефективно консервативно лечение и неподготвен родов канал.

Некомпетентност на белега на матката.

Екстрагенитален рак и рак на маточната шийка.

Сериозна екстрагенитална патология (например отлепване на ретината, усложнена миопия, тежки заболявания на сърдечно-съдовата система).

Относителни показания

- Аномалии на раждането с неефективна консервативна терапия.

Седалищно предлежание в комбинация с друга акушерска патология, възраст на първенците над 30 години или обременена акушерска история.

Напречно положение на плода при липса на условия за вагинално раждане.

Неправилно поставяне и предлежание на плода.

Малформации на матката.

Вътрематочна хипоксия на плода, неефективна консервативна терапия

Предлежание и пролапс на пъпната връв.

Дългосрочно безплодие в комбинация с друга патология.

Прекарана бременност, когато родилката е на възраст над 30 години в комбинация с акушерска патология.

Изкуствено осеменяване в комбинация с всякаква патология.

Многоплодна бременност с напречно положение на първия или двата плода, седалищно предлежание на двата плода или вътрематочна хипоксия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

- Вътрематочна смърт на плода.

Терминално състояние.

Деформация или тежка недоносеност на плода.

Остро инфекциозно заболяване при жена.

Продължително раждане (повече от 24 часа).

Голям брой вагинални прегледи.

Не се препоръчва цезарово сечение след неуспешен опит за поставяне на акушерски форцепс и вакуумна екстракция поради високия риск от раждане на наранено дете и инфекция на майката.

УСЛОВИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

- Плодът е жив и жизнеспособен (не винаги е възможно при абсолютни показания).

Жената се съгласява с операцията (ако няма жизненоважни индикации).

Бременната е без признаци на инфекция.

Има два вида операции цезарово сечение с абдоминален достъп.

Екстраперитонеално цезарово сечение използва се при амнионит, за да се избегне инфекция на коремната кухина. Този метод беше практически изоставен след въвеждането на ефективни антибиотици и поради честите случаи на увреждане на пикочния мехур и уретерите по време на тази интервенция.

Транс-(интра)перитонеално цезарово сечение . В момента това е основният достъп.

Подготовка на пациента

Ако Ht на пациента е под 30%, се извършва инфузионна терапия за компенсиране на дефицита на течности. Необходимо е да се подготвите за евентуално кръвопреливане по време на операцията. Пикочният мехур на жената трябва да се изпразни. Често се провежда антибиотична профилактика. За намаляване на киселинността на стомашното съдържимо се използват антиациди (за облекчаване на последствията от възможна аспирация на повръщане по време на анестезия). Необходимо е пациентът да се информира подробно за облекчаването на болката и естеството на операцията и да се получи нейното съгласие.

анестезия

Може да бъде общ или регионален (спинален или епидурален). Общата анестезия често води до значително влошаване на състоянието на плода, поради което при извършване на обща анестезия интервалът от време от началото на анестезията до екстракцията на плода не трябва да надвишава 10 минути. Степента на влошаване на състоянието на детето е правопропорционална на продължителността на общата анестезия. В тази връзка (за да се намали продължителността на раждането), подготовката на хирургичното поле трябва да се извърши преди началото на общата анестезия.

Ход на операцията

Палпация на матката и плода

Дисекция на коремната стена

Разрезът на коремната стена може да бъде по средната линия (инферомедиен) или надпубисен в напречна посока (разрез на Pfannenstiel). Последното осигурява по-добър козметичен ефект, но изисква повече време за изпълнение, предоставя по-малка възможност за широк достъп и е съпроводено с по-голяма кръвозагуба. Следващият етап е отделяне на везикоутеринната гънка на перитонеума, излагане на долния сегмент на матката. Разрезът на матката се извършва по показания или по избор на хирурга.

Разрез в стената на матката

Разрез покрай Кер - Гусаков(ниско напречно) в момента се използват най-широко. Разрезът се прави върху неконтрахиращата част на матката (долния сегмент), което намалява вероятността от разкъсване или разминаване на ръбовете на белега по време на следващи бременности. Шевът върви успоредно на мускулните влакна и се намира непосредствено зад мехурно-маточната гънка на перитонеума. Недостатъкът е рискът от увреждане на съдовете, минаващи по ръба на матката.

Надлъжен разрез по Селхайму(истмикокорпорални) започват в долния сегмент на матката и продължават до тялото на матката.

Разрез покрай Сангър(класически или корпорален, сега се използва рядко) - надлъжен разрез на предната повърхност на матката. Показания: рак на шийката на матката и патологични образувания в долния сегмент на матката (фиброиди); понякога се използва при напречно положение на плода, неуспех на надлъжния белег на матката след предишно корпорално цезарово сечение, ако е необходимо последващо отстраняване на матката и по време на операция на умираща жена. Това е най-простият и бърз разрез, но при използването му има чести усложнения: следоперативни сраствания; кървене; лошо зарастване на рани; дивергенция на белег по време на последващи бременности и раждания.

Раждане на бебето и отделяне на плацентата

Детето се отстранява внимателно на ръка или с помощта на форцепс или вакуум екстрактор. Матката често се отстранява от коремната кухина с цел масаж, изследване на придатъците и визуализиране на разреза при зашиване. За да се намали загубата на кръв, в мускула на матката се инжектират средства за свиване на матката (окситоцин, метилергометрин и др.). След отделяне на плацентата е необходимо мануално изследване на маточната кухина за диагностициране на субмукозни фиброиди или за отстраняване на остатъци от оплодената яйцеклетка. Извършва се инструментално изследване за амнионит, бременност до 28 седмици и др.

Зашиване на разрез на матката

Много често срещан метод за зашиване с двуетажен шев е Елцов-Стрелковизползване на резорбируем материал за зашиване. Първият шев се поставя последователно отдясно и отляво в ъглите на раната. Първият ред конци се поставя чрез вкарване на игла от страната на лигавицата и улавяне на малък слой миометриум от единия ръб на раната. След това, от другия ръб, се прави инжекция от страната на миометриума и иглата се забива в маточната кухина, улавяйки ендометриума. Това гарантира, че при завързване на нишките на възлите те остават в маточната кухина, а не между сравнимите ръбове на раната (канал от „разтопен“ катгут не се образува в дебелината на миометриума). Следващият ред (мускулно-скелетният се прилага традиционно). Мехурово-маточната гънка на перитонеума се зашива с непрекъснат резорбируем шев.

Зашиване на предната коремна стена

Париеталният перитонеум се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Обикновено една и съща нишка се използва за свързване на правите коремни мускули. Апоневрозата се зашива с по-здрави конци или с непрекъснат шев или отделни копринени (лавсанови) конци. Разделете кетгутовите шевове подкожна мазнина. На кожата - непрекъснат подкожен кетгутов шев или отделни копринени шевове Донати .

През последните 4-5 години бяха предложени редица иновации в техниката на цезаровото сечение. Предпоставка за това бяха няколко работи, които ясно доказват, по-специално, че незашиването на висцералния и париеталния перитонеум по време на гинекологични операции не води до допълнителни следоперативни усложнения и дори, освен това, значително намалява вероятността от сраствания в коремната кухина. . Други предпоставки бяха широкото използване на синтетичен резорбируем шев в хирургическата практика и във връзка с това по-честото използване на едноредов непрекъснат шев при зашиване на разрез на матката по време на цезарово сечение.

McKinney и Young в своето проучване предоставят следните данни: средностатистическият хирург с 30 години опит, работещ в популация с ниво на ХИВ инфекция от 0,01%, има 1% риск от заразяване. В тази връзка хирургията приветства всякакви модификации на хирургични техники, които намаляват времето за операция и работа с пробиващи и режещи предмети.

Всичко горепосочено, както и известните традиционни стремежи за намаляване на продължителността на операцията, станаха основа за разработването през 1994 г. на модификация на цезаровото сечение, известна сега като операция цезарово сечение. Старк. Когато разглеждаме отделните етапи на тази операция, няма да открием нищо ново и само комбинацията от няколко добре познати техники и изключването на някои незадължителни етапи ни позволяват да говорим за тази операция като за нова модификация, която има редица предимства в сравнение с конвенционалните методи. Те включват бърза екстракция на плода, значително намаляване на продължителността на операцията, намаляване на загубата на кръв, необходимостта от постоперативни болкоуспокояващи, честотата на чревна пареза, намаляване на честотата и тежестта на други следоперативни усложнения, по-ранно изписване и спестявания в шевния материал. Благодарение на тези предимства, както и на простотата на самия метод на Старк, тази операция бързо набира популярност.

УСЛОЖНЕНИЯ

Усложнения възникват при по-малко от 5% от всички цезарови сечения. При планирана операция броят на следоперативните усложнения е 2-5 пъти по-малък, отколкото при спешна операция. Възможни усложнения са ендометрит, перитонит, салпингит, инфекция на раната, кървене, белодробна ателектаза, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, усложнения от анестезия (например синдром на Менделсон).

Дългосрочни последици от цезарово сечение

Белегът на матката в резултат на цезарово сечение усложнява хода на следващите бременности и раждания. Честотата на руптура на матката след цезарово сечение (1957) е 8,3% за нисък напречен разрез, 12,9% за истмико-корпорален разрез и 18,2% за класически разрез. В момента руптурите на матката се срещат със следната честота: с разрез в долния сегмент на матката - 1%, с класически разрез - 2%.

ДЕЦА ПРЕЗ ЕСТЕСТВЕНИЯ КАНАЛ НА РАЖДАНЕ СЛЕД ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ В ИСТОРИЯТА

Относителната безопасност на цезаровото сечение, наблюдението на състоянието на плода и нивото на съвременните хирургични технологии позволяват на пациенти с анамнеза за цезарово сечение да раждат през вагиналния родов канал.

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Обичайна практика е да се предписват антибиотици с профилактична цел по време на цезарово сечение. Антибиотици могат да се прилагат както преди раждането, така и след лигиране на пъпната връв. В случаите на планово цезарово сечение обикновено не се използват антибиотици. Но когато мембраните се разкъсат, рискът от следоперативни инфекциозни усложнения рязко се увеличава; в такива случаи е показана употребата на антибиотици. Най-често се използват пеницилините и цефалоспорините поради тяхната ниска токсичност и широк спектър на действие.

СЛЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ

1-ви ден - диета 0, студ на корема, дихателни упражнения, позволено да седне в леглото.

2-ри ден- диета 0, позволено ставане. За да се предотврати чревна пареза, 40 ml хипертоничен разтвор се прилага интравенозно веднъж дневно, 1 ml 0,05% разтвор на прозерин подкожно 2 пъти на ден, хипертонична клизма, церукал (2 ml), убретида.

3-ти ден- диета 1, можете да ходите, да направите тоалетна шев.

По време на 6-7 дни антибактериална терапия, симптоматична терапия, инфузионна терапия според показанията. Освобождаване от отговорност за 8-9 дни с подходящи препоръки.

Цезаровото сечение е операция, при която бебето се ражда в т.нар горния път“, през разрез на предната коремна стена и матката.

Благодарение на това изобретение на човечеството стана възможно спасяването на живот и здраве огромен бройновородени и жени.

В момента цезаровото сечение е най-честата операция. Броят на жените, които раждат по този начин, нараства всяка година.

В света всяка 5 жена ражда с цезарово сечение. В някои страни всяка секунда. Бразилия води тук.

Хирургическата техника се усъвършенства всяка година. Става все по-сигурно. Днес най-често се извършва цезарово сечение според Гусаков.

Малко история

Цезаровото сечение е правено в древността, но нашите предци не са знаели как да зашият матката и корема. Жените обикновено умираха след такава операция. Поради тази причина операцията се извършва изключително рядко.

Интересно!Зашиването на матката е използвано за първи път във Франция през 1769 г.

Отне още два века опити и грешки, за да може цезаровото сечение да се наложи здраво в акушерската практика и понякога да се превърне в спасение за много майки и бебета.

Използването на антибиотици след операция успя да се справи с повечето инфекциозни усложнения. До средата на 20-ти век се извършват корпорални цезарови сечения.

В този случай матката е разрязана по предната стена по средната линия с вертикален разрез с дължина до 12 см. Тук стената на матката е най-дебела и има много големи съдове. Този метод е травматичен.

Белегът след такова цезарово сечение е несъстоятелен. Това означава, че по време на следващата бременност ще има голяма вероятност от руптура на матката. Следователно цезаровото сечение понастоящем се извършва изключително рядко по този метод.

Само ако е невъзможно да се извърши в долния сегмент. Например, поради големи разширени съдове или сраствания. Или възникват трудности при изваждането на плода: детето лежи напречно в матката, сиамските близнаци са сиамски близнаци.

Кога трябва да се направи цезарово сечение?

Напоследък индикациите за цезарово сечение се разширяват. Има абсолютни показания - когато отказът от операция ще доведе до смърт или увреждане на здравето на жената или детето, и относителни показания, когато естествено ражданевъзможно, но има риск.

Цезаровото сечение често се извършва по няколко показания. Например, комбинацията: голям плод с тегло над 4 kg при първородна жена на възраст над 30 години може да служи като индикация за операция, въпреки че поотделно не са.

Цезаровото сечение е задължително, ако има такова Препятствия, които възпрепятстват естественото раждане:

• пълна или частична плацента превия, когато плацентата блокира родовия канал;
• тумори на вагината или пикочния мехур, тазовите кости, маточни фиброиди, чието местоположение не позволява раждането да се случи естествено;
• след операции на шийката на матката;
• когато тазът на жената е по-тесен от главата на плода. Често не е възможно предварително да се свържат размерите на таза и главата на плода, това става ясно само по време на раждането.
• ако се налага бързо извеждане на детето, т.к забавянето ще доведе до неговата смърт. На първо място, това са кървене поради отлепване на плацентата, разкъсване на матката;
• загуба на бримки на пъпната връв;
• фетална хипоксия - когато детето е различни причинилипса на кислород;
• неправилно положение. При доносена бременност бебето е разположено с главата надолу, това е ключът към успешното естествено раждане. В този случай главата е максимално наведена и притисната с брадичката към гърдите, но има случаи, когато главата е разгъната. В такива случаи естественото раждане е трудно, а понякога и невъзможно. Ако легне с дупе надолу, тогава има опасност от нараняване на детето и родовия канал, така че все по-често се прави цезарово сечение. Понякога подвижните деца се поставят напречно в матката. Такова естествено раждане не е възможно.

Някои заболявания на майката не й позволяват да роди сама. Болести на нервната система, очите, сърцето, костната система и др.

Ако има белег на матката след цезарово сечение или други операции, тогава по време на раждането ще има голяма вероятност от разкъсване на матката по белега с последващо силно кървене. Следователно, такива жени, като правило, се подлагат на операция.

Еднояйчните близнаци също трябва да се раждат само с цезарово сечение. Те имат една плацента за две и същите съдове, през които близнаците получават кислород и храна. С началото на контракциите кръвоносните съдове се спазмират и едното дете получава храна в излишък, ограбвайки другото. И двете са изключително опасни за живота на децата.

Затова такива жени се оперират преди началото на контракциите.

Прееклампсия и еклампсия при жените

Бременност след IVF или ако жената е страдала от безплодие дълго време.

Кога не трябва да правите цезарово сечение:

• Ако бебето е мъртво, цезарово сечение не е препоръчително.
• Ако жената има инфекция, има голяма вероятност от усложнения след операцията; такива операции също не са препоръчителни.

анестезия

Днес не само акушерството, но и анестезиологията се развива бързо. Преди това се използва обща анестезия. В същото време детето получи и доза упойка.

Днес, ако няма противопоказания, те използват спинална анестезия. Поставя се инжекция в гръбначния канал. Чувствителността под талията изчезва, но жената остава в съзнание.

Това позволява на майката веднага да опознае бебето си. Освен това се намалява количеството на лекарствата, въздействащи на детето.

Предната коремна стена се разрязва успоредно на пубиса и на 2 cm над него. След това кожата се зашива с козметичен шев (въпросът за прилагане на козметичен шев се решава индивидуално, особено ако бременната жена е с наднормено тегло). След заздравяване шевът е почти невидим.

Мускулите не се изрязват, а се изместват настрани, което е важно за последващото възстановяване на тонуса им. Матката се разрязва с напречен разрез по Гусаков в долната си част. Тук стената на матката е най-тънка и съдовете също са по-тънки.

Прави се малък разрез, след което с два показалеца разрезът се разтяга настрани до 12 см. Всичко това ви позволява да намалите кървенето и бързо да преминете към основния етап на операцията - отстраняване на детето.

Ако извършвате цезарово сечение в долния сегмент на матката според Derfler, след малък разрез на матката, стената му се изрязва с ножица, което ви позволява да контролирате дължината и посоката на разреза, както и байпас и да не уврежда големи съдове.

Извършва се по време на преждевременна бременност. Белегът на матката е траен. След като направи разрез на матката, лекарят изважда бебето на ръка. Прерязва пъпната връв. След това плацентата и мембраните се отстраняват.

Матката и предната коремна стена се зашиват. Операцията продължава средно 30-40 минути.

Цезаровото сечение има усложнения

За съжаление нищо не е перфектно и няма лек за всички болести. Цезаровото сечение също има своите усложнения. Ето защо лекарите по целия свят са загрижени, че всяка година все повече и повече жени раждат по „горния път“.

важно!Акушер-гинеколозите се страхуват от кървене, което понякога завършва с отстраняване на матката и дори смърт на жената. Близките органи могат да бъдат увредени: пикочен мехур, черва или яйчници, фалопиева тръба. На матката остава белег.

При следващи бременности ще бъде много по-трудно за оперираната матка да роди дете и най-вероятно жената ще трябва да се подложи на втора операция. Благодарение на съвременните антибиотици инфекцията е по-малко заплаха. Но винаги е там.

Има и отделни последствия като сраствания, ендометриоза и безплодие. При децата колонизацията на червата с полезни микроорганизми и формирането на имунитет са нарушени, т.к. няма контакт с родовия канал на майката. По-често страдат от белодробни заболявания.

За съжаление, по време на цезарово сечение не можете да поставите бебето на гърдата веднага след раждането. А това е много важно за емоционалното обвързване на майката и детето.

Цезаровото сечение (CS) е операция по раждане, при която плодът и плацентата се отстраняват чрез разрез, направен в матката.

Цезаровото сечение е една от най-разпространените операции в акушерската практика, която е спешна процедура, която всеки акушер-гинеколог трябва да познава, а понякога цезаровото сечение трябва да се извършва от лекар с всякаква специалност, владеещ оперативната техника.

В съвременното акушерство цезаровото сечение има страхотна цена, тъй като по време на сложна бременност и раждане ви позволява да запазите здравето и живота на майката и детето. Всяка хирургична интервенция обаче може да има сериозни неблагоприятни последици както в непосредствения следоперативен период [кървене, инфекция, белодробна емболия (БЕ), ОМ емболия, перитонит], така и по време на последваща бременност (белези в областта на разреза на матката, плацентата превия, истинска плацента акрета). В структурата на индикациите за цезарово сечение понастоящем първото място заема белегът на матката след предишно цезарово сечение. Въпреки използването на подобрени методи за цезарово сечение в акушерската практика и използването на висококачествен материал за зашиване, усложненията на операцията при майката продължават да се записват. Цезаровото сечение може да повлияе на последващата репродуктивна функция на жената (възможно развитие на безплодие, повтарящи се спонтанни аборти, менструални нередности). В допълнение, по време на цезарово сечение не винаги е възможно да се запази здравето на детето, особено в случаи на тежък спонтанен аборт, постматеритет, инфекциозно заболяване на плода или тежка хипоксия.

Лекарят от всякаква специалност трябва да знае показанията за цезарово сечение, да може обективно да оцени ползите от цезарово сечение за майката и детето, като вземе предвид възможните неблагоприятни ефекти от операцията върху здравето на женското тяло и ако има такива спешни показанияот страна на майката, направете цезарово сечение.

Въпреки възможни усложненияЦезарово сечение, честотата на тази операция в целия свят непрекъснато нараства, което предизвиква основателна загриженост за акушер-гинеколозите във всички страни. В Русия честотата на цезаровите сечения през 1995 г. е 10,2%, през 2005 г. - 17,9%, а в Москва тези цифри са съответно 15,4% и 19,2% (с колебания от 11,3 до 28,6%). В САЩ през 2003 г. са извършени 27,6% от операциите (през 2004 г. - 29,1%), в Канада през 2003 г. - 24%, в Италия - 32,9%, във Франция - 18%.

Увеличаването на честотата на цезаровите сечения в Русия и Москва се комбинира с намаляване на перинаталната смъртност (PM): в Русия през 2001 г. тя е била 1,28%, а през 2005 г. - 1,02% (в Москва тази цифра за същия период е намаляла от 1,08 до 0,79%). Разбира се, показателят PS зависи не само от честотата на оперативно раждане, но и от оптимизирането на воденето на усложнена бременност, раждане, реанимация и кърмене на недоносени бебета и деца с екстремно ниско телесно тегло, както и лечението на деца, родени с вътрематочни заболявания.

Увеличаването на честотата на цезаровите сечения в съвременното акушерство се дължи на обективни причини.

· Увеличаване на броя на първенците над 35 години.
· Интензивно прилагане на IVF (често повтарящо се).
· Увеличена анамнеза за цезарово сечение.
· Повишена честота на цикатрициални промени в матката след миомектомия, извършена чрез лапароскопски достъп.
· Разширяване на показанията за цезарово сечение в интерес на плода.

До известна степен по-честите цезарови сечения се улесняват от използването на обективни методи за получаване на информация за състоянието на плода, при които е възможна хипердиагностика (фетален сърдечен мониторинг, ултразвук, рентгенова пелвиометрия).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОПЕРАЦИИТЕ С ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Хирургическият достъп за цезарово сечение по правило е лапаротомен (коремна, коремна стена, евентуално ретроперитонеален) и вагинален. За извличане на жизнеспособен плод се извършва само лапаротомия, а за нежизнеспособен плод (от 17 до 22 гестационна седмица) е възможен както коремен, така и вагинален достъп. В момента вагиналното цезарово сечение практически не се извършва поради технически трудности и чести усложнения. Независимо от достъпа, цезаровото сечение, извършено преди 17-22 седмици, се нарича малко цезарово сечение. Малко цезарово сечение се извършва с цел ранно прекъсване на бременността по медицински причини и като правило в акушерската практика по-често се използва абдоминален достъп.

В зависимост от местоположението на разреза на матката в момента се разграничават следните видове цезарово сечение.

· Корпорално цезарово сечение с разрез на тялото на матката по средната линия.
· Истмикокорпорален с разрез на матката по средната линия, отчасти в долния сегмент и отчасти в тялото на матката.
· В долния сегмент на матката се прави напречен разрез с отделяне на пикочния мехур.
· В долния сегмент на матката с напречен разрез без отлепване на пикочния мехур.

В допълнение към описаните по-горе методи на CS беше предложено при инфектирана матка да се дисектира в долния сегмент с временно изолиране на коремната кухина (париеталният перитонеум след напречната му дисекция се зашива към горния лист на коремната кухина). мехурно-маточна гънка) или извършване на екстраперитонеална CS (откриване на долния сегмент на матката чрез отлепване на париеталния перитонеум и мехурно-маточната гънка след абдукция на десния ректус абдоминис мускул надясно). Понастоящем, поради високото качество на антибактериалните лекарства и шевния материал, няма нужда от тези методи.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Показанията за цезарово сечение се делят на абсолютни и относителни. Списъците с абсолютни индикации се различават при различните автори и постоянно се променят, тъй като много индикации, които в миналото са били считани за относителни, сега се считат за абсолютни.

За стандартизиране на показанията за цезарово сечение е препоръчително те да бъдат разделени на 3 основни групи (списъкът включва показания, свързани с висок риск за здравето и живота на майката и детето).

· Показания за планово цезарово сечение по време на бременност.
- Пълна плацента превия.
- Неуспех на маточния белег (след цезарово сечение, миомектомия, перфорация на матката, отстраняване на рудиментарен рог, изрязване на ъгъла на матката по време на тубарна бременност).
- Два или повече белега на матката.
- Запушване от родовия канал до раждането на дете (анатомично тесен таз с II или повече степен на стеснение, деформация на тазовите кости, тумори на матката, яйчниците, тазовите органи).
- Тежък симфизит.
- Предполагаемо голям плод (телесно тегло на плода над 4500 g).
- Силно цикатрициално стесняване на шийката на матката и влагалището.
- Наличие в медицинската история пластична операцияна шийката на матката, вагината, зашиване на пикочно-полови и ентерогенитални фистули, перинеална руптура трета степен.
- Седалищно предлежание, с телесно тегло на плода над 3600–3800 g (в зависимост от размера на таза на пациента) или по-малко от 2000 g, екстензия на главата трета степен според ултразвук, смесено седалищно предлежание.
- При многоплодна бременност: седалищно предлежание на първия плод с близнаци при раждащи майки, тризнаци (или повече плода), сиамски близнаци.
- Монохориални, моноамниотични близнаци.
- Злокачествено новообразувание.
- Множество миоми на матката с наличие на големи възли, особено в долния сегмент на матката, недохранване на възлите.
- Стабилно напречно положение на плода.
- Тежки форми на гестоза, еклампсия с неефективна терапия.
- III степен FGR, ако лечението му е ефективно.
- Силно късогледство с промени в очното дъно.
- Остър генитален херпес (обриви в областта на външните полови органи).
- История на бъбречна трансплантация.
- Смърт или увреждане на дете при предишно раждане.
- IVF, особено многократно, при наличие на допълнителни усложнения.

· Показания за спешно цезарово сечение по време на бременност.
- Всеки вариант на плацента превия, кървене.
- PONRP.
- Застрашаваща, започнала, осъществена руптура на матката по протежение на белега.
- Остра фетална хипоксия.
- Екстрагенитални заболявания, влошаване на състоянието на бременната жена.
- Състояние на агония или внезапна смърт на жена при наличие на жив плод.

· Индикациите за спешно цезарово сечение по време на раждане са същите, както при бременност. Освен това може да се наложи цезарово сечение, ако следните усложненияраждане
- Некоригируеми нарушения на контрактилната активност на матката (слабост, нарушена координация).
- Клинично тесен таз.
- Пролапс на пъпната връв или малки части от плода при головно предлежание на плода.
- Заплашена, започнала или завършена руптура на матката.
- Крачно предлежание на плода.

Ако има индикации за цезарово сечение, лекарят може да вземе решение за вагинално раждане, но в същото време носи морална, а понякога и юридическа отговорност при неблагоприятен изход за майката и плода.

Ако по време на бременност се установят индикации за цезарово сечение, за предпочитане е операцията да се извърши по план, тъй като е доказано, че честотата на усложненията за майката и детето е значително по-малка, отколкото при спешна интервенция. Въпреки това, независимо от времето на операцията, не винаги е възможно да се предотвратят здравословни проблеми на плода, тъй като състоянието му може да се промени преди операцията. Особено неблагоприятна е комбинацията от недоносеност или постматуритет с фетална хипоксия. Недостатъчният разрез на матката може също да причини нараняване както на недоносения, така и на плода след термина (увреждане на гръбначния и главния мозък).

Цезаровото сечение се извършва и при комбинирани показания, т.е. при наличие на комбинация от няколко усложнения на бременността и раждането, всяко от които поотделно не се счита за причина за извършване на цезарово сечение, но заедно те се считат за реална заплахаза живота на плода при вагинално раждане (преносна бременност, раждане при раждащи жени над 30 години, мъртво раждане или анамнеза за спонтанен аборт, предишно продължително безплодие, едър плод, седалищно предлежание и др. ).

Когато родилката получи тези усложнения, се извършва цезарово сечение, за да се предотвратят заболявания на новородените и тяхната смърт.

Поради тази причина в докладите на акушерските институции сред индикациите за цезарово сечение е въведена графа „усложнена акушерска анамнеза“ (неблагоприятен изход за плода или новороденото при предишно раждане, анамнеза за безплодие, IVF, възраст на първото раждане). майки на 35 и повече години, повтарящи се спонтанни аборти и др.).

При оценката на работата на акушерска болница или лекар, който е извършил цезарово сечение, е по-препоръчително да се вземе предвид комбинацията от всички фактори, усложняващи бременността и раждането, като се подчертае водещият.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Специална роля в резултата от цезаровото сечение за майката и плода играе определянето на противопоказанията и условията за хирургично раждане. При извършване на цезарово сечение трябва да се вземат предвид следните противопоказания.
· Вътрематочна смърт на плода или негова аномалия, несъвместима с живота.
· Фетална хипоксия при липса на спешни индикации за цезарово сечение от страна на майката и увереност в раждането на живо (едно сърцебиене) и жизнеспособно дете.

Ако има жизненоважни показания за цезарово сечение от страна на майката, противопоказанията не трябва да се вземат предвид.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

· Жив и жизнеспособен плод. В случай на опасност, животозастрашаващажени (кървене с пълно предлежание на плацентата, PONRP, руптура на матката, напреднало напречно положение на плода и други нарушения), цезарово сечение се извършва и при мъртъв и нежизнеспособен плод.
· Жената трябва да даде информирано съгласие за операцията.

ПОДГОТОВКА ЗА ОПЕРАЦИЯ ЗА ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

По време на планирана операция предишния ден жената трябва да има „лек“ обяд (тънка супа, бульон с бял хляб, каша), а вечерта - сладък чай с бисквити. Вечерта преди и сутринта на операцията (2 часа преди началото) се предписва почистваща клизма.

В случай на спешна операция, когато стомахът е пълен, той се изпразва през сонда и се предписва клизма (при липса на противопоказания, като кървене, руптура на матката и др.). На пациента се дават да пие 30 ml 0,3 моларен разтвор на натриев цитрат, за да се предотврати регургитация на стомашно съдържимо в дихателните пътища (синдром на Менделсон). Преди анестезия се извършва премедикация. В пикочния мехур се поставя катетър. На операционната маса е необходимо да слушате сърдечния ритъм на плода.

При извършване на цезарово сечение е необходимо да се запомнят предпазните мерки на оперативния екип (риск от заразяване със сифилис, СПИН, хепатит В и С и други вирусни инфекции). За профилактика на гореизброените заболявания се препоръчва носенето на предпазна пластмасова маска и/или очила, двойни ръкавици поради опасност от пробиване с игла по време на операция. Можете също така да използвате специални "верижни" ръкавици.

МЕТОДИ ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ НА БОЛКАТА

Облекчаването на болката зависи от квалификацията на анестезиолога.

· Регионалната анестезия се счита за метод на избор при планова хирургия. При необходимост от бързо раждане се извършва спинална или комбинирана спинална и епидурална анестезия.

· Ако е невъзможно да се извърши регионална анестезия, тогава се използва обща комбинирана анестезия (ендотрахеална анестезия). Преди започване на обща комбинирана анестезия е необходимо предотвратяване на аспирация на стомашно съдържимо: 30 ml 0,3 моларен разтвор на натриев цитрат перорално, ранитидин 50 mg и метоклопрамид 10 mg интравенозно. След оксигенация се извършва въвеждаща анестезия (натриев тиопентал в доза 4–6 mg/kg телесно тегло). С цел мускулна релаксация се прилага интравенозно суксаметониев хлорид в доза 1,5 mg/kg телесно тегло и след това се извършва трахеална интубация. Механичната вентилация се извършва в режим на нормална вентилация с азотен оксид и кислород в равни количества, а след отстраняване на плода азотният оксид трябва да бъде 2 пъти повече от кислород. След възстановяване на адекватен мускулен тонус, дишане и съзнание се извършва екстубация.

· Локална инфилтрационна анестезия се използва изключително рядко като анестезия при цезарово сечение.
По време на операцията е необходимо внимателно да се следи загубата на кръв, като се замени адекватно с въвеждането на кристалоидни разтвори. В случай на масивна загуба на кръв се предписва трансфузия на кръвни съставки под формата на прясно замразена плазма и по-рядко червени кръвни клетки под контрола на концентрациите на Hb и Ht.

Препоръчително е да вземете кръв преди цезарово сечение. По време на плазмафереза ​​червените кръвни клетки се връщат в кръвния поток, а плазмата се съхранява и, ако е необходимо, се прелива по време на операцията (пациентът получава собствена прясно замразена плазма). В момента, в случай на очаквана голяма кръвозагуба (с предлежание на плацентата, истинска ротация на плацентата), е препоръчително да използвате устройство за интраоперативна реинфузия на автоложна кръв, с което можете да съберете загубената по време на операцията кръв, да измиете червените кръвни клетки и ги въведе в кръвта. Цезаровото сечение в АГ болницата се извършва в операционна зала от специалист, който владее техниката на абдоминално разрязване на корема. Само от жизнени показателии невъзможността за транспортиране на бременна или родилка, операцията може да се извърши в неподходящо помещение, но при спазване на правилата за асептика и антисептика.

По време на операцията е препоръчително да има неонатолог, който знае как да извършва реанимация, особено в случаи на вътрематочно увреждане на плода или недоносеност.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Въпреки общото намаляване на нивото на метаболитния синдром, смъртността, причината за която е анестезия, остава почти на същото ниво. В акушерската практика сред хирургичните интервенции, извършени с анестезия, по-голямата част от смъртните случаи настъпват по време на цезарово сечение. От тях в 73% от случаите смъртта на пациентите настъпва поради трудности, свързани с интубация, аспирация на стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво и развитие на аспирационен пулмонит. Рискът от смърт при обща анестезия е няколко пъти по-висок от този при регионална анестезия.

Анестезията може да допринесе за смъртта по други причини (сърдечна патология, прееклампсия и еклампсия, кървене и коагулопатия и др.).

Когато избирате метод за анестезия, трябва да вземете предвид:
· наличие на рискови фактори (възраст на майката, усложнена акушерска и анестезиологична анамнеза, преждевременно раждане, плацента превия или PONRP, синдром на аортокавална компресия, прееклампсия, гестационен диабет, съпътстваща екстрагенитална патология, затлъстяване, усложнения от предишни или текущи бременности);
· тежестта на промените в тялото на майката, свързани с бременността;
· състояние на плода;
· естеството на предстоящата операция (въз основа на спешността се разделят на планирани и спешни, като последните са спешни или спешни);
· професионална подготовка и опит на анестезиолога, наличие на подходяща апаратура за анестезия и проследяване на състоянието на майката и плода;
· желанията на пациента.

За да вземете правилното решение и да предпочетете един или друг метод на анестезия, трябва да знаете предимствата и недостатъците на всеки от тях. За планирана или спешна операция на CS регионалната анестезия (епидурална или спинална) е по-безопасна.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Въпреки очевидната техническа простота на цезаровото сечение, тази операция се класифицира като сложна хирургична интервенция (особено повторно цезарово сечение).

Най-рационалният метод за цезарово сечение в момента се счита за операция в долния сегмент на матката с напречен разрез. Въпреки това е възможно (изключително рядко) да се направи надлъжен разрез на матката по средната линия.

По време на цезарово сечение се използват 3 вида достъп през предната коремна стена (виж фиг. 141).

Фиг.14-1. Методи за дисекция на предната коремна стена по Pfannenstiel.

· Разрез по долната средна линия.
· Pfannenstiel разрез.
· Разрез на Джоел-Коен.

Решението за избор на метода на лапаротомия за цезарово сечение трябва да се взема строго индивидуално във всеки случай, като се ръководи от размера на достъпа до матката, спешността на операцията, състоянието на коремната стена (наличие или липса на белег). на предната коремна стена в долната част на корема) и професионални умения. По време на цезарово сечение е препоръчително да се използват синтетични резорбируеми нишки: викрил, дексон, монокрил или хромиран кетгут.

Възможността за дисекция на предната коремна стена не зависи от разреза на матката. С долномедиен разрез на предна коремна стена може да се дисектира стената на матката по всякакъв начин, а с разрез на Pfannenstiel може да се извърши истмикокорпорално или корпорално цезарово сечение. Но при корпорално цезарово сечение по-често се прави долномедиен разрез, с напречен разрез в долния сегмент на матката с отваряне на мехурно-маточната гънка - дисекция на Pfannenstiel, с напречен разрез в долния сегмент без отваряне на мехурно-маточната гънка - подходът на Джоел-Коен.

При липса на достатъчен хирургически опит най-простият метод за отваряне на коремната стена се счита за долномедиен разрез.

Корпорално цезарово сечение

Желателно е корпорално цезарово сечение да се извършва само по строги показания.

· Изразени сраствания и липса на достъп до долния сегмент на матката.
· Силно разширени вени в долния сегмент на матката.
· Неуспех на надлъжния белег на матката след предишно корпорално цезарово сечение.
· Необходимостта от последващо отстраняване на матката.
· Недоносен плод и неразширен долен сегмент на матката.
· Сиамски близнаци.
· Преднапреднало напречно положение на плода.
· Наличие на жив плод при умираща жена.
· Лекарят няма умения да извърши цезарово сечение в долния сегмент на матката.

Корпоралното цезарово сечение обикновено се извършва с отваряне на предната коремна стена през долномедиен разрез. С долномедиен разрез хирургът използва скалпел за дисекция на кожата и подкожната тъкан до апоневрозата по средната линия на корема от пубиса до пъпа. След това се прави малък надлъжен разрез в апоневрозата със скалпел и след това се разширява с ножица към пубиса и пъпа (фиг. 141, а).

Отварянето на перитонеума трябва да се извършва с по-голямо внимание, започвайки разреза по-близо до пъпа, тъй като по време на бременност върхът на пикочния мехур може да бъде разположен високо. След това под визуален контрол перитонеалният разрез се разширява надолу, без да достига пикочния мехур.

Особено внимание трябва да се обърне на отварянето на перитонеума по време на повтаряща се трансекция в случай на адхезивна болест поради риск от нараняване на червата, пикочния мехур и оментума. След отваряне на перитонеума оперативната рана се отграничава от коремната кухина със стерилни пелени.

По време на корпорално цезарово сечение тялото на матката трябва да се разрязва стриктно по средната линия, за което матката трябва да се завърти малко около оста си, така че линията на разреза да е на същото разстояние от двете кръгли връзки (обикновено матката е леко завъртян наляво до края на бременността). Прави се разрез на матката с дължина най-малко 12 cm в посока от мехурно-маточната гънка към фундуса. По-късият разрез води до трудности при отстраняване на главата на плода. Първо можете да го задълбочите по желаната линия на дисекция на матката до феталните мембрани на разстояние 3–4 cm и след това с помощта на ножици под контрола на вмъкнатите пръсти да увеличите дължината на дисекцията. Разрезът на тялото на матката винаги е придружен от обилно кървене, така че тази част от операцията трябва да се извърши възможно най-бързо. След това амниотичният мехур се отваря или с показалеца, или със скалпел. С ръка, поставена в маточната кухина, се отстранява предлежащата част, а след това и целият плод. Между скобите се прерязва пъпната връв и бебето се предава на акушерката. За да се подобри контрактилната активност на матката и да се ускори отделянето на плацентата, 5 единици окситоцин се инжектират по-често интравенозно или по-рядко в мускула на матката. За предотвратяване на инфекциозни следродилно заболяванепредписват интравенозни антибактериални лекарствоширок спектър на действие.

Скобите на Микулич се поставят върху кървящите краища на раната. Чрез издърпване на пъпната връв се отстранява плацентата и се прави мануален преглед на матката.

Ако има съмнение, че плацентата е напълно отстранена, използвайте тъпа кюрета, за да проверите вътрешните стени на матката.

По време на планирано цезарово сечение, преди началото на раждането, е препоръчително да преминете вътрешната шийка на матката с показалеца си (след това е необходимо да смените ръкавицата).

Разрезът на матката се зашива с двуредови отделни конци (викрил, монокрил, хромиран кетгут, полисорб и др. синтетични материали). Голямо значениепритежават техника за зашиване на матката и шевен материал.

Правилното сравнение на ръбовете на раната е едно от условията за предотвратяване на инфекциозни усложнения на операцията, силата на белега, което е важно за предотвратяване на руптура на матката по време на последващи бременности и раждане.

Отклонявайки се на 1 см от горния и долния ъгъл на раната, за удобство при зашиване на разреза на матката, един възел викрилен шев се поставя през всички слоеве, като ги използва като „задържания“. Когато тези конци се изтеглят, раната на матката става ясно видима. След това се поставя шев върху лигавицата и мускулния слой, улавяйки част от мускулите, и шев върху серомускулния горен слой, които могат да бъдат непрекъснати. Има мнения за необходимостта от 3-ти слой [серозно (перитонизация)], но като правило в момента не се прилага. При зашиване на ръбовете на маточна рана е важно доброто им сравнение (фиг. 142).

Ориз. 14-2. Схема на корпорално цезарово сечение. Налагане на непрекъснат 2-редов шев върху матката по време на корпорален КС.

След приключване на операцията трябва да се изследват маточните придатъци, апендикса и близките коремни органи.

След тоалетна на коремната кухина и оценка на състоянието на матката, която трябва да е плътна и свита, те започват да прилагат конци на коремната стена.

Зашиването на разреза на предната коремна стена с по-нисък среден разрез се извършва слой по слой: първо върху перитонеума се нанася непрекъснат тънък шев (Vicryl № 2/0) със синтетична нишка (Vicryl № 2/0). ) в надлъжна посока (отдолу нагоре), след което се прилагат отделни шевове върху правите коремни мускули. Когато се прави надлъжен разрез на коремната стена, апоневрозата се зашива със синтетични (Vicryl № 0, Nuralon) или копринени нишки, като се използват или отделни конци на всеки 1–1,5 cm, или непрекъснат шев Reverden. Ако няма синтетични нишки, трябва да се използва коприна. Върху подкожието се поставят отделни тънки синтетични конци (3/0), а върху кожния разрез се поставят скоби или отделни копринени конци.

Истмикокорпорално цезарово сечение

При истмикокорпорално цезарово сечение везико-маточната гънка първо се отваря в напречна посока и пикочният мехур се придвижва тъпо надолу. Матката се отваря по средната линия както в долния сегмент (1 см от пикочния мехур), така и в тялото на матката. Общата дължина на разреза е 10–12 см. Останалите етапи на операцията не се различават от тези при корпорално цезарово сечение.

Цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез с отделяне на пикочния мехур

При тази операция предната коремна стена често се отваря с напречен супрапубисен разрез по Pfannenstiel. С този разрез рядко се развиват следоперативни хернии, той има благоприятен козметичен ефект и след операцията пациентите стават по-рано, което помага за предотвратяване на тромбофлебит и други усложнения.

Направен е дъговиден напречен разрез с дължина 15-16 cm по протежение на супрапубисната гънка (фиг. 141, b). Кожата и подкожната тъкан се дисектират. Откритата апоневроза се дисектира с дъгообразен разрез 3–4 cm над разреза на кожата (фиг. 143, вижте цветна вложка, 144).

Ориз. 14-3. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. а - дисекция на апоневрозата;

Ориз. 14-3. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. b, c - отделяне на апоневрозата.

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур: а - дисекция на апоневрозата;

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с абрупция на пикочния мехур: b

Ориз. 14-4. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур: c - отделяне на апоневрозата.

Разчленената апоневроза се отлепва от правите и косите коремни мускули надолу към пубиса и до пъпния пръстен.

Отделената апоневроза се прибира към пубиса и пъпа. Правите коремни мускули се разделят с пръсти в надлъжна посока. Като се има предвид, че горната граница на пикочния мехур (дори празен) в края на бременността (и особено по време на раждането) е 5–6 cm над пубиса, трябва да се внимава при отваряне на париеталния перитонеум, особено при повторно навлизане в коремната кухина . Перитонеумът се отваря надлъжно със скалпел за 1–2 cm, след което се разрязва с ножица до нивото на пъпа и надолу, като не се достига до пикочния мехур 1–2 cm средната линия на везико-маточната гънка се отваря на 2-3 см над нейното прикрепване към пикочния мехур и се разрязва в напречна посока, като не достига до двата кръгли връзки на матката с 1 см. Върхът на пикочния мехур е рязко отделен (фиг. 145, 146, вижте цветната вложка), изместена надолу и задържана с огледало.

Ориз. 14-5. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Отлепване на пикочния мехур.

Ориз. 14-6. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Отлепване на пикочния мехур.

Ориз. 14-7. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Дисекция на долния сегмент на матката и разширяване на раната с пръсти.

На нивото на големия сегмент на главата внимателно (за да не се нарани главата) се прави малък напречен разрез в долния сегмент на матката. Разрезът се разширява с показалците на двете ръце (според Гусаков) (фиг. 147, 148, вижте цветната вложка) до крайните точки на периферията на главата, което съответства на най-големия му диаметър (10–12 cm) .

Ориз. 14-8. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур.

Дисекция на долния сегмент на матката и разширяване на раната с пръсти.

Понякога, ако е трудно да се премахне главата (ниско местоположение, големият й размер), е възможно да се разшири раната на матката до кръглите връзки, но това е изпълнено със значително кървене. За да предотвратите подобна ситуация, се препоръчва вместо да разтваряте ръбовете на раната направо (с пръсти), да направите дъговиден разрез с извита ножица с тъп връх в посока леко нагоре (разрез на Derfler).

Ако при дисекцията на матката не се отвори фетален мехур, той се отваря със скалпел, а мембраните се отделят с пръсти.

След това лявата ръка се вкарва в маточната кухина, главата на плода се хваща, внимателно се огъва и задната част на главата се обръща в раната (фиг. 149, 1410, вижте цветната вложка).

Ориз. 14-9. Цезарово сечение в долния сегмент на матката с отделяне на пикочния мехур. Отстраняване на главата на плода.

фиг.фиг. 14-10. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Отстраняване на главата на плода.

Асистентът леко натиска фундуса на матката. Чрез леко издърпване с двете ръце последователно се издърпва едното, а след това другото рамо за главата, след което пръстите се вкарват в подмишниците и плодът се изважда. Ако е трудно да премахнете главата на плода, вместо да използвате ръката си, можете да поставите лъжица щипка под долния полюс на главата и, леко натискайки фундуса на матката, извадете главата от матката. При седалищно предлежание плодът се отстранява от ингвиналната гънка или от дръжката. В случай на напречно положение на плода, той се отстранява от крака и след това главата се отстранява от маточната кухина по техника, идентична с техниката на Morisot-Levre.

Ако опитът за отстраняване на главата е неуспешен, препоръчително е да се увеличи достъпът до матката, като се разреже на 2-3 cm към дъното [разрезът прилича на обърната буква T (anchor incision)].

Пъпната връв се прерязва между скобите и бебето се дава на акушерката. След пресичане на пъпната връв на майката с профилактична цел се прилага интравенозно широкоспектърно антибактериално лекарство. За да се намали загубата на кръв по време на операция, 5 единици окситоцин се инжектират интравенозно, по-рядко в мускула на матката. Следът се отстранява чрез издърпване на пъпната връв. Необходимо е да хванете краищата на раната, особено в областта на ъглите, със скоби на Mikulicz. След това е показана ръчна проверка на стените на матката, за да се изключи наличието на остатъци от плацентата и феталните мембрани, субмукозни маточни фиброиди, преграда в матката и други патологични състояния.

Ако не сте сигурни в проходимостта на цервикалния канал, трябва да преминете през него с пръст и след това да смените ръкавицата.

Повечето акушер-гинеколози считат за предпочитане прилагането на непрекъснат едноредов конец Reverden върху разреза на матката (фиг. 14-11, вижте цветната вложка), но могат да се използват отделни конци на разстояние не повече от 1 cm.

Ориз. 14-11. Цезарово сечение с напречен разрез в долния сегмент на матката с отлепване на пикочния мехур. Налагане на непрекъснат еднореден шев по Reverden.

Перитонизацията се извършва с помощта на везикоутеринната гънка. В края на перитонизацията се извършва инспекция на коремната кухина, по време на която е необходимо да се обърне внимание на състоянието на маточните придатъци, задна стенаматка, апендикс и други коремни органи.

При зашиване на подхода на Pfannenstiel се поставя непрекъснат шев върху перитонеалния разрез отгоре надолу, върху ректус абдоминис - непрекъснат шев (Vicryl № 3/0), върху напречно отворена апоневроза - отделни шевове или непрекъснат шев по Reverden (Vicryl No0), върху подкожната тъкан - отделни тънки конци, за кожния разрез - или скоби, или вътрешен козметичен шев.

Цезарово сечение в долния сегмент на матката с напречен разрез без отделяне на пикочния мехур

През последните години в Европа и у нас набира популярност един вариант на КС, наричан метод на Старк.

Този метод се използва и в американската болница MisgavLadach, която създаде схема („Partitura“) за работа на хирурга и асистентите по време на цезарово сечение преди етапа на зашиване на оперативната рана (Таблица 142) и след раждането на плацента (Таблица 143).

Таблица 14-2. Схема на работа на хирурга и асистентите по време на CS по метода на Stark (преди етапа на зашиване на оперативната рана)

Етап на операция	Действия на участниците в операцията
	Хирург	Помощници
Лапаротомия по Джоел-Коен	Напречен разрез на кожата с дължина 15 см
	Напречна дисекция на влакното и апоневрозата (4–5 cm)
	Отстраняване на подкожна мастна тъкан с пръсти и ножица
	Отваряне на перитонеума с пръст и разпръскване с пръсти в напречна посока
		Въвеждане на широко огледало
Аутопсия на матката	Премахване на евентуално завъртане на тялото на матката
	Разрез на матката с дължина 3–4 cm в средната горна част на долния сегмент и разширяване на раната според Гусаков	Поддържане на матката в средната линия
Раждане на плода	Поставяне на дланта в маточната кухина и поставянето й в основата на тилната кост на главата на плода
		Премахване на огледало
	Отстраняване на главата на плода с тилната част отпред в разреза на матката с максимална флексия на главата
	Притискане на ръката през корема към дъното на матката в посока, съвпадаща с оста на плода
	Отстраняване на тялото на плода с продължителен натиск от дланта на супраутеруса
	С помощта на показалците, поставени в подмишниците, тялото на плода се отстранява	Поставяне на скоби и прерязване на пъпната връв
	Предаването на новороденото на акушерката
Раждане на плацентата	Чрез бавно издърпване на пъпната връв той насърчава раждането на плацентата, а ако има затруднения, ръчно отделя плацентата и освобождава плацентата.	Издърпване на пъпната връв

Таблица 14-3. Схема на работа на хирурга и асистентите по време на КС по метода на Старк (след раждането на плацентата)

Етап на операция	Действия на участниците в операцията
	Хирург	Аз асистент	II пом
Зашиване на разреза		Въвеждане на огледалото
	За да приложите шев към разреза на матката, той може да бъде изваден от коремната кухина или оставен в нея	Разделя ръбовете на раната, така че хирургът да може да изследва ъгъла на раната	Изсушава ъгъла на раната на матката чрез инжектиране на игла
	С помощта на дълга викрилна нишка се зашива контралатералния ъгъл на раната, като се улавя ендометриума и цялата дебелина на миометриума.
		Завързва конеца на 4 възела
			Отрязва късия край на конеца
	Продължава зашиването с непрекъснат шев Reverden	Води нишката	Подсушава ръбовете на разреза преди инжектиране
	Последната инжекция и пункция в областта на ипсилатералния ъгъл на раната на матката
		Завързва конеца на 4 възела	Отрязва краищата на конеца
Проверка на тоалетна		Премахва огледало
	Премества тялото на матката в коремната кухина
	Извършва инспекция на матката, маточните придатъци и коремната тоалетна с помощта на туфери върху форцепс
	Получава от операционната сестра иглодържател със заредена игла и пинсети	Изсушава ъгъла на раната на апоневрозата, противоположна на хирурга	Дилататорите Farabefar отварят ъгъла на раната на апоневрозата, противоположен на този на хирурга
	С помощта на дълга викрилна нишка се зашива контралатералния ъгъл на апоневрозата	Завързва конеца на 4 възела	Отрязва късия край на конеца
	Продължава зашиването на апоневрозата с непрекъснат шев по Reverden	Води нишката	Изсушава ръба на разреза преди инжектиране, отваря раната, показва ръбовете на апоневрозата заедно със следващата инжекция с игла
Зашиване на предната коремна стена	Последната инжекция и пункция в областта на ипсилатералния ъгъл на апоневрозата на раната		Разкрива ъгъла на раната от страната на хирурга
		Завързва конеца на 4 възела
	Върху подкожието се поставят няколко отделни тънки конци		Отрязва краищата на конеца
	Кожата се зашива по една от следните опции:
	Непрекъснат подкожен козметичен шев	Води нишката
	Метални скоби
	Налагане на 4 нерезорбируеми отделни конци върху кожата и тъканта по Донати	Завързва възли
Край на операцията	Поставете асептичен стикер върху зашита кожна рана
	Провежда вагинално изследване на влагалището с помощта на туфери	Раздалечава свитите крака на пациента

При извършване на цезарово сечение по метода на Старк (в долния сегмент на матката с напречен разрез без отделяне на пикочния мехур) се прави разрез на предната коремна стена по метода на Джоел-Коен. Тази версия на CS има редица предимства.

· Бързо извличане на плода.
· Значително намаляване на времето за работа.
· Намалена загуба на кръв.
· Намалена нужда от постоперативни болкоуспокояващи.
· Намаляване на случаите на чревна пареза, честотата и тежестта на други следоперативни усложнения.

При тази модификация на цезаровото сечение лапаротомията се извършва чрез повърхностна права напречно сечениекожа 2-3 cm под линията, свързваща предните горни илиачни шипове (фиг. 141, c; 1412, вижте цветната вложка).

С помощта на скалпел разрезът се задълбочава по средната линия в подкожната тъкан и едновременно с това се разрязва апоневрозата. След това апоневрозата се разрязва настрани под подкожната мастна тъкан с леко отворени краища на прави ножици. Хирургът и асистентът преместват правите коремни мускули настрани чрез тракция по линията на кожния разрез. Перитонеумът се отваря с показалеца. В този случай няма опасност от нараняване на пикочния мехур. Прави се разрез на матката с дължина до 12 см по мехурно-маточната гънка, без да се отваря предварително. Отстраняването на предлежащата част и плацентата се извършва по същия начин, както при всеки друг метод за дисекция на матката.

Ориз. 14-12. Методи за дисекция на предната коремна стена: според Joel-Cohen.

Раната на матката се зашива с едноредов непрекъснат викрилен шев. Интервалите между инжекциите са 1-1,5 cm.

За да се предотврати отслабването на напрежението на конеца, се използва припокриването Reverden. Перитонизация на шева на матката не се извършва. Перитонеума и мускулите на предната коремна стена не се нуждаят от зашиване. На апоневрозата се поставя непрекъснат шев с викрил по Reverden (викрил No0), а отделни тънки конци се поставят върху подкожието (викрил No3). Кожата се затваря или с подкожен козметичен шев, или се поставят скоби. Възможен е вариант, когато върху кожния разрез се поставят отделни конци с коприна (3-4 конци на разрез), като се използва коаптация на ръбовете на раната по Donati.

На стария белег се прави повторно цезарово сечение с неговото изрязване.
Непосредствено след операцията на операционната маса трябва да се направи влагалищен преглед, да се отстранят кръвните съсиреци от влагалището и по възможност от долните части на матката и да се направи тоалет на влагалището, което допринася за по-гладка хода на следродилния период.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

Усложнения са възможни на всички етапи от операцията.

· При напречна дисекция на кожата, подкожната тъкан и апоневрозата по Pfannenstiel, едно от най-честите усложнения е кървене от съдовете на предната коремна стена, което в следоперативния период може да доведе до образуване на субапоневротичен хематом.

· Едно от усложненията по време на цезарово сечение, особено при повторно, е увреждането на съседни органи: пикочния мехур, уретера и червата.

· Най-честото усложнение на цезаровото сечение е кървенето.
- Може да възникне при дисекция на матката, ако разрезът се разшири встрани и се нарани съдовият сноп. Много сериозно усложнение е кървенето, причинено от хипотония или атония на матката, нарушение на системата за коагулация на кръвта.
- За да се предотврати голяма загуба на кръв след цезарово сечение, е необходимо внимателно да се следи състоянието на родилката (цвят на кожата, пулс, кръвно налягане) през деня и особено да се следи състоянието на матката и отделянето на кръв от гениталния тракт .
- При кървене в ранния следоперативен период трябва да се опитате да спрете кървенето с помощта на консервативни методи: външен масаж на матката, инструментална евакуация на матката, интравенозно приложение на утеротонични средства, инфузионно-трансфузионна терапия с прясно замразена плазма. Ако няма ефект, е показана релапаротомия. Препоръчително е операцията да започне с двустранно лигиране на вътрешната илиачна артерия. Липсата на ефект се счита за индикация за хистеректомия. Добри резултати при спиране на маточното кървене са получени при емболизация на маточните артерии. По време на трансфузия инфузионна терапияЗа да се възстанови загубата на кръв и да се предотврати (както и да се лекува) синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, е ефективно да се използва прясно замразена плазма и, според показанията, маса на червените кръвни клетки.

· Неблагоприятна последица от абдоминалното раждане са гнойно-септични усложнения, които могат да причинят майчина смъртност след операция. Понастоящем смъртта от инфекция трябва да се разглежда като резултат от фоновото състояние на жената (инфекция), грешки по време на операцията и недостатъчна хирургическа квалификация на лекаря. Следоперативните инфекциозни усложнения могат да се проявят като ендометрит, тромбофлебит и нагнояване на раната. Перитонитът е най-тежката и животозастрашаваща инфекция за жената.

При планирано цезарово сечение честотата на следоперативните усложнения е 2-3 пъти по-малка, отколкото при спешна операция, поради което е необходимо да се стремим, ако има индикации, за своевременното извършване на планираните операции за цезарово сечение.

ОСОБЕНОСТИ НА СЛЕДОПЕРАТИВНОТО УПРАВЛЕНИЕ

Ако операцията се извършва с регионална анестезия, тогава детето се поставя на гърдите на майката за 5-10 минути веднага след първоначалното лечение. Противопоказания за това са крайната недоносеност и раждането с асфиксия. След края на операцията незабавно се предписва студ в долната част на корема в продължение на 2 часа. В ранния следоперативен период е показано интравенозно приложение на 5 единици окситоцин или динопрост, особено при жени с висок риск от кървене.

На първия ден след операцията се провежда инфузионна и трансфузионна терапия. Прилагат се разтвори, които подобряват реологичните свойства на кръвта, като се предпочитат кристалоидните разтвори. Обща сумаприложената течност се определя в зависимост от първоначалните данни, обема на кръвозагубата и диурезата. Използват се утеротонични лекарства и, ако е показано, болкоуспокояващи, антикоагуланти (не по-рано от 8-12 часа след операцията) и антибактериални лекарства.

Функциите на пикочния мехур и червата трябва да се наблюдават внимателно. За предотвратяване на чревна пареза след инфузионна терапия се използват метоклопрамид и неостигмин метил сулфат 1-2 дни след операцията, след което се предписва почистваща клизма.

Ако няма противопоказания от страна на майката и детето, кърменето може да бъде разрешено на 1-2-ия ден след операцията.

Следоперативната рана се почиства ежедневно с 95% разтвор на етилов алкохол и се поставя асептичен стикер. За да се определи състоянието на раната и възможните възпалителни и други промени в матката в постоперативния период, на 5-ия ден се предписва ултразвук. Конците или скобите от предната коремна стена се отстраняват 6-7 дни след операцията, а 7-8 дни след операцията родилката може да бъде изписана у дома под наблюдението на лекар в предродилната клиника.

Този метод на цезарово сечение в долния сегмент на матката, предложен от Л. А. Гусаков (1939), е най-разпространен в нашата страна. Операцията е модификация на метода на Doerfler, използван в чужбина за дълго времедокато не започна да се заменя с ретровезикално цезарово сечение.
В съвременната си форма техниката на цезарово сечение според Л. А. Гусаков е следната. Трансекцията се извършва както обикновено - долна средна или Pfannekstiel. След ограждане на коремната кухина със салфетки, разширяване и фиксиране на раната на коремната стена с широко супрапубично огледало и ретрактор се открива (за предпочитане с пинсети) подвижната част на везикоутеринната гънка, хлабаво свързана с матката. По средата между две пинсети, които повдигат гънката на перитонеума, се изрязва с ножица (или скалпел). След това един клон на ножицата се вкарва под перитонеума и везико-маточната гънка се разрязва встрани, успоредно на горната граница на пикочния мехур, на 2 cm от нея. По същия начин се разрязва перитонеума в другата посока. Тази точка от операцията е по същество същата като при ретровезикалното цезарово сечение. Въпреки това, в бъдеще отделянето на пикочния мехур не се извършва на същото ниво на отваряне на везикоматичната гънка, след малко (1-2 cm) изместване на перитонеалните слоеве нагоре и надолу със скалпел в напречна посока; прави се разрез в стената на матката до околоплодния мехур, показалците и на двата се вкарват в ръцете на разреза и раната на матката се раздалечава тъпо. Допълнителни етапи на операцията: отстраняване на детето, мястото на детето, зашиване на раната на матката и т.н. - се извършват по описаните по-горе методи.
Извършването на цезарово сечение на ниво мехурно-маточна гънка без отделяне на пикочния мехур не може да бъде напълно задоволително. Този метод е добър само в първия или ранния втори етап на раждането, когато главата на плода е разположена в долния сегмент на матката според нивото на нейния разрез. Освен това в края на бременността или дори по-рано при този метод за отваряне на матката разтягането на маточния разрез с пръсти е по-трудно и в последствие по-трудно зашиването на раната на матката поради различната дебелина на ръбовете на разрезът - долният ръб, който принадлежи към долния сегмент, е по-тънък и горния ръб, който вече принадлежи към тялото на матката, след свиването му става много по-дебел. Но най-важното е, че при такова стандартно местоположение на разреза на матката нивото му не може да се променя в зависимост от височината на стоене на предлежащата част на плода.
Цезаровото сечение с надлъжен разрез на провлака на матката няма предимства в сравнение с напречното. Надлъжен разрез може да се направи след значително, почти пълно отделяне на пикочния мехур, когато долният сегмент по цялата му височина стане достъпен за интервенция. Без това условие е невъзможно да се извлече бебето през малък отвор в матката. Ако отворът на матката се увеличава в горна посока или се извършва без отлепване на пикочния мехур (което е едно и също в крайния резултат), тогава се срязва не провлака, а тялото на матката и цезаровото сечение става телесно с всичките му присъщи черти.

Видео: Операция Цезарово сечение

Внимание, само ДНЕС!