Diferencijalna dijagnoza hemoragijske dijateze. Hemoragijska dijateza

Hemoragijske groznice Virusne hemoragijske groznice su ljudske bolesti kod kojih virus prvenstveno zahvaća kapilare i druge male krvne žile. Kada oštećeni zidovi posude ne mogu izdržati

Anomalije konstitucije (dijateza) Dijateza se obično shvata kao posebno nasljedno stanje telo deteta, što određuje lakšu pojavu i teži tok bolesti zbog neadekvatnog odgovora na normalne uticaje okoline. Dijateza u suštini nije

Hemoragijska dijateza

Hemoragijska dijateza je bolest koju karakteriše prisustvo sindroma krvarenja (Tabela 15-1).

Tabela 15-1.Vrste krvarenja kod nekih bolesti iz grupe hemoragijske dijateze*

TROMBOCITOPENIČNA PURPURA

Trombocitopenična purpura (Werlhofova bolest) je bolest koju karakterizira sklonost krvarenju uzrokovana trombocitopenijom (smanjenje sadržaja trombocita u krvi ispod 150x10 9/l) s normalnim ili povećanim brojem megakariocita u crvenoj koštanoj srži.

Trombocitopenična purpura je najčešća bolest iz grupe hemoragijskih dijateza. Incidencija novih slučajeva trombocitopenične purpure kreće se od 10 do 125 na milion stanovnika godišnje. Bolest se obično manifestuje u djetinjstvo. Pre 10. godine, bolest se javlja

Javlja se sa istom učestalošću kod dječaka i djevojčica, a nakon 10 godina i kod odraslih - 2-3 puta češće kod žena.

Etiologija i patogeneza

Kod trombocitopenične purpure trombocitopenija nastaje zbog razaranja trombocita imuni mehanizmi. Antitijela na vlastite trombocite mogu se pojaviti 1-3 sedmice nakon virusne ili bakterijske infekcije; preventivne vakcinacije; uzimanje lijekova s ​​individualnom netolerancijom; hipotermija ili insolacija; nakon operacije, povreda. U nekim slučajevima ne može se utvrditi nikakav specifičan uzrok. Agovi koji uđu u tijelo (na primjer, virusi, lijekovi, uključujući vakcine) talože se na trombocitima pacijenta i izazivaju imunološki odgovor. Antitrombocitna antitela se uglavnom klasifikuju kao IgG. Reakcija "Ag + AT" javlja se na površini trombocita. Životni vijek trombocita opterećenih AT kod trombocitopenične purpure smanjen je na nekoliko sati umjesto na 9-11 dana normalno. U slezeni dolazi do prijevremene smrti trombocita. Krvarenje kod trombocitopenične purpure uzrokovano je smanjenjem broja trombocita, sekundarnim oštećenjem vaskularnog zida zbog gubitka angiotrofne funkcije trombocita, poremećenim kontraktilnostžile zbog smanjenja koncentracije serotonina u krvi, nemogućnosti povlačenja krvnog ugruška.

Klinička slika

Bolest počinje postepeno ili akutno s pojavom hemoragijskog sindroma. Tip krvarenja kod trombocitopenične purpure je petehijalno-pjegavo (pod modricama). Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se dvije varijante trombocitopenične purpure: "suha" - pacijent doživljava samo kožni hemoragijski sindrom; “mokro” - krvarenja u kombinaciji s krvarenjem. Patognomonični simptomi trombocitopenične purpure su krvarenja u koži, sluzokožama i krvarenje. Kožni hemoragični sindrom javlja se u 100% pacijenata.

Broj ekhimoza varira od pojedinačnih do višestrukih.

Glavne karakteristike kožnog hemoragijskog sindroma s

trombocitopenična purpura su kako slijedi.

Nesklad između težine krvarenja i stepena traumatskog izlaganja; moguća je njihova spontana pojava (uglavnom noću).

Polimorfizam hemoragijskih osipa (od petehija do velikih krvarenja).

Polihromna krvarenja na koži (boja od ljubičaste do plavo-zelenkaste i žute u zavisnosti od toga koliko su se davno pojavila), što je povezano sa postepenom konverzijom Hb kroz međufaze razgradnje u bilirubin.

Asimetrija (bez omiljene lokalizacije) hemoragijskih elemenata.

Bezbolno.

Često se javljaju krvarenja u sluznicama, najčešće krajnicima, mekim i tvrdo nepce. Moguća su krvarenja u bubnu opnu, skleru, staklasto tijelo i fundus.

Krvarenje u skleru može ukazivati ​​na prijetnju od najteže i najopasnije manifestacije trombocitopenične purpure - krvarenja u mozgu. U pravilu se javlja iznenada i brzo napreduje. Klinički, cerebralno krvarenje se manifestuje glavoboljom, vrtoglavicom, konvulzijama, povraćanjem i žarišnim neurološkim simptomima. Ishod cerebralne hemoragije zavisi od volumena, lokacije patološki proces, pravovremenu dijagnozu i adekvatnu terapiju.

Trombocitopenična purpura je karakterizirana krvarenjem iz sluzokože. Često su obilne prirode, uzrokujući tešku posthemoragijsku anemiju, opasno po život bolestan. Kod djece se najčešće javlja krvarenje iz nosne sluznice. Krvarenje iz desni je obično manje obilno, ali može postati opasno i prilikom vađenja zuba, posebno kod pacijenata sa nedijagnostikovanom bolešću. Krvarenje nakon vađenja zuba kod trombocitopenične purpure nastaje neposredno nakon intervencije i ne nastavlja se nakon njenog prestanka, za razliku od kasnog, odgođenog krvarenja kod hemofilije. Kod djevojčica u pubertetu moguća je teška menoragija i metroragija. Gastrointestinalna i bubrežna krvarenja se javljaju rjeđe.

Nema karakterističnih promjena na unutrašnjim organima kod trombocitopenične purpure. Tjelesna temperatura je obično normalna. Ponekad se tokom auskultacije srca otkrije tahikardija - sistolni šum na vrhu i na Botkinovoj tački, slabljenje prvog tona, uzrokovano anemijom. Povećana slezena nije tipična i isključuje dijagnozu trombocitopenične purpure.

Prema toku, razlikuju se akutni (do 6 mjeseci) i kronični (koji traju više od 6 mjeseci) oblici bolesti. Prilikom inicijalnog pregleda nije moguće utvrditi prirodu toka bolesti.

Možda. U zavisnosti od stepena ispoljavanja hemoragijskog sindroma i parametara krvi tokom bolesti, razlikuju se tri perioda: hemoragijska kriza, klinička remisija i klinička hematološka remisija.

Hemoragijsku krizu karakterizira jak sindrom krvarenja i značajne promjene laboratorijskih parametara.

Tokom kliničke remisije hemoragični sindrom nestaje, vrijeme krvarenja se smanjuje, sekundarne promjene u sistemu zgrušavanja krvi se smanjuju, ali trombocitopenija perzistira, iako je manje izražena nego u vrijeme hemoragijske krize.

Klinička i hematološka remisija podrazumijeva ne samo odsustvo krvarenja, već i normalizaciju laboratorijskih parametara.

Laboratorijsko istraživanje

Karakterizira ga smanjenje sadržaja trombocita u krvi, do pojedinačnih u lijeku, i povećanje vremena krvarenja. Trajanje krvarenja ne odgovara uvijek stupnju trombocitopenije, jer ovisi ne samo o broju trombocita, već i o njihovim kvalitativnim karakteristikama. Povlačenje krvnog ugruška je značajno smanjeno ili se uopće ne događa. Sekundarno (kao rezultat trombocitopenije) mijenjaju se plazmakoagulacijska svojstva krvi, što se očituje nedovoljnim stvaranjem tromboplastina zbog nedostatka 3. trombocitnog faktora. Poremećaj stvaranja tromboplastina dovodi do smanjenja potrošnje protrombina tokom koagulacije krvi. U nekim slučajevima, s trombocitopenijskom purpurom tijekom krize, bilježi se aktivacija fibrinolitičkog sistema i povećanje antikoagulantne aktivnosti (antitrombini, heparin). Svi bolesnici s trombocitopenijom imaju smanjenu koncentraciju serotonina u krvi. Endotelni testovi (turniquet, pinch, hammer, pick) tokom hematološke krize su pozitivni. Ne nalaze se promjene u crvenoj krvi i leukogramu (u odsustvu gubitka krvi). Prilikom pregleda crvene koštane srži obično se nađe normalan ili povećan sadržaj megakariocita.

Dijagnoza trombocitopenične purpure zasniva se na karakteristici kliničku sliku i laboratorijski podaci (Tabela 15-2).

Od trombocitopenične purpure treba razlikovati akutna leukemija, hipoorna aplazija crvene koštane srži, SLE, trombocitopatije.

Tabela 15-2.Glavni dijagnostički kriteriji za trombocitopenijsku purpuru

U hipo- i aplastičnim stanjima, krvni testovi otkrivaju pancitopeniju. Punktat crvene koštane srži je siromašan ćelijskim elementima.

Blastna metaplazija u crvenoj koštanoj srži glavni je kriterij za akutnu leukemiju.

Trombocitopenična purpura može biti manifestacija difuznih bolesti vezivno tkivo, najčešće SLE. U ovom slučaju, potrebno je osloniti se na rezultate imunološke studije. Visok titar antinuklearnog faktora i prisustvo antitela na DNK ukazuju na SLE.

Glavna razlika između trombocitopenične purpure i trombocitopatija je smanjenje sadržaja trombocita.

Tretman

Za vrijeme hemoragijske krize djetetu se propisuje mirovanje u krevetu sa postepenim širenjem kako se hemoragijski fenomeni povlače. Patogenetska terapija autoimune trombocitopenične purpure uključuje primjenu glukokortikoida, imunoglobulina, splenektomiju i primjenu imunosupresiva.

Prednizolon se propisuje u dozi od 2 mg/kg/dan tokom 2-3 sedmice, nakon čega slijedi smanjenje doze i potpuni prekid lijeka. Ako se hemoragični sindrom intenzivira tokom navedenog liječenja, doza prednizolona se može povećati na 3 mg/kg/dan za kratko vrijeme(do 3 dana) nakon čega slijedi povratak na prvobitnu dozu od 2 mg/kg/dan. U slučajevima teškog hemoragijskog sindroma i opasnosti od cerebralnog krvarenja moguća je “pulsna terapija” metilprednizolonom (20 mg/kg/dan intravenozno 3 dana). U većini slučajeva ova terapija je prilično efikasna. Prvo, hemoragični sindrom nestaje, a zatim broj trombocita počinje rasti. Neki pacijenti dožive recidiv nakon prestanka uzimanja glukokortikoida.

Trenutno se koristi u liječenju trombocitopenične purpure s dobrim učinkom. intravenozno davanje normalan humani imunoglobulin u dozi od 0,4 odnosno 1 g/kg tokom 5, odnosno 2 dana ( kursna doza 2 g/kg) kao monoterapija ili u kombinaciji sa glukokortikoidima.

Splenektomija ili tromboembolizacija žila slezene provodi se u odsutnosti ili nestabilnosti efekta konzervativnog liječenja, ponovljenih teških produženih krvarenja koje dovode do teške posthemoragijske anemije, teškog krvarenja koje ugrožava život pacijenta. Operacija se obično izvodi u pozadini terapije glukokortikoidima kod djece starije od 5 godina, jer u više rane godine postoji visok rizik od razvoja sepse nakon splenektomije. U 70-80% pacijenata operacija dovodi do praktičnog oporavka. Preostaloj djeci je potreban nastavak liječenja čak i nakon splenektomije.

Imunosupresivi (citostatici) za liječenje trombocitopenične purpure u djece koriste se samo ako nema učinka drugih vrsta terapije, jer je učinkovitost njihove primjene mnogo manja od splenektomije. Vinkristin se primenjuje u dozi od 1,5-2 mg/m 2 telesne površine oralno, ciklofosfamid u dozi od 10 mg/kg - 5-10 injekcija, azatioprin u dozi od 2-3 mg/kg/dan u 2-3 doze za 1-2 meseca

Nedavno se za liječenje trombocitopenične purpure koriste i danazol (sintetički androgeni lijek), preparati interferona (Reaferon, Intron-A, Roferon-A) i anti-D-Ig (anti-D). Međutim, pozitivan učinak njihove upotrebe je nestabilan, moguće su nuspojave, zbog čega je potrebno dalje proučavati mehanizam njihovog djelovanja i odrediti njihovo mjesto u kompleksna terapija ove bolesti.

Da bi se smanjila težina hemoragijskog sindroma u razdobljima pojačanog krvarenja, propisuju se lijekovi koji poboljšavaju adhezivno-agregirajuća svojstva trombocita i imaju angioprotektivno djelovanje - aminokaproična kiselina (kontraindicirana kod hematurije), etamzilat, aminometilbenzojeva kiselina. Za zaustavljanje krvarenja iz nosa koristite tampone s vodikovim peroksidom, epinefrinom, aminokaproinskom kiselinom; hemostatski sunđer, fibrin, želatinski filmovi.

U liječenju posthemoragijske anemije kod djece sa trombocitopenijskom purpurom koriste se sredstva koja stimulišu hematopoezu, jer regenerativne sposobnosti hematopoetski sistem sa ovom bolešću nisu oštećeni. Transfuzija ispranih crvenih krvnih zrnaca, odabranih pojedinačno, provodi se samo u slučajevima teške akutne anemije.

Prevencija

Primarna prevencija nije razvijena. Sekundarna prevencija se svodi na sprečavanje recidiva bolesti. Prilikom vakcinacije djece s trombocitopenijskom purpurom potreban je individualni pristup i poseban oprez. Školarci su oslobođeni nastave fizičkog vaspitanja; treba da izbegavaju izlaganje suncu. Kako bi se spriječio hemoragični sindrom, pacijentima se ne smiju propisivati ​​lijekovi koji inhibiraju agregaciju trombocita (na primjer, salicilati, indometacin, barbiturati, kofein, karbenicilin, nitrofurani itd.). Nakon otpusta iz bolnice, djeca podliježu dispanzerskom nadzoru 5 godina. Test krvi s brojem trombocita je indiciran jednom svakih 7 dana, a zatim mjesečno (ako se remisija održava). Nakon svake bolesti potrebna je analiza krvi.

Prognoza

Ishod trombocitopenične purpure može biti oporavak, klinička remisija bez normalizacije laboratorijskih parametara, kronični recidivirajući tok s hemoragičnim krizama, au rijetkim slučajevima i smrt kao posljedica krvarenja u mozgu (1-2%). Sa modernim metodama liječenja, prognoza za život je u većini slučajeva povoljna.

GLANTZMANNOVA TROMBASTENIJA

Glyantsmannova trombastenija - nasledna bolest, karakteriziran kvalitativnom inferiornošću trombocita s normalnim sadržajem trombocita i manifestiran krvarenjem tipa modrice.

Etiologija i patogeneza. Identificirana su dva tipa Glyantzmannove bolesti: tip A (9ΐ ili ρ) i tip B (9ΐ). Razvoj bolesti povezan je sa abnormalnostima glikoproteina IIb/IIIa i smanjenjem aktivnosti gliceraldehid fosfat dehidrogenaze i piruvat kinaze u trombocitima, što dovodi do nedovoljne retrakcije tromba, poremećene morfologije trombocita, smanjene adhezije trombocita i sposobnosti agregacije trombocita, ; Vrijeme zgrušavanja i broj trombocita su normalni.

Klinička slika Glanzmannova trombastenija je slična trombocitopenijskoj purpuri. Bolest se manifestuje kao krvarenje različitim stepenima ekspresivnost.

Dijagnostikana osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka. Glanzmannovu trombasteniju karakteriše:

Prisutnost pojačanog krvarenja kod rođaka;

Modrica tipa krvarenja;

Normalan broj trombocita;

Pozitivni endotelni testovi;

Povećano trajanje krvarenja;

Smanjeno povlačenje krvnog ugruška;

Smanjena ili odsutna agregacija trombocita sa adenozin difosfatom, kolagenom, adrenalinom.

Tretman.U liječenju Glyantzmannove trombastenije koriste se lijekovi koji poboljšavaju svojstva adhezivne agregacije trombocita: aminokaproična kiselina, etamzilat; metabolički agensi [npr. trifosadenin (ATP), preparati magnezijuma]. Osim toga, propisuju se kalcijum hlorid, askorbinska kiselina + rutozid i lokalni hemostatici.

Prevencija.Da bi se spriječilo krvarenje, nakon 2-3 mjeseca preporučuju se ponovljeni kursevi trifosadenina (ATP) i suplemenata magnezija. Treba izbjegavati propisivanje lijekova koji pogoršavaju adhezivno-agregirajuću sposobnost trombocita, kao i fizioterapeutske postupke (UVR, UHF) koji mogu štetno djelovati na njih.

Prognoza.Bolest je neizlječiva, ali se krvarenje može smanjiti s godinama.

HEMOFILIJA

Hemofilija je nasljedna bolest uzrokovana nedostatkom faktora koagulacije plazme VIII (hemofilija A) ili IX (hemofilija B) i karakterizirana krvarenjem tipa hematoma. Prevalencija hemofilije je 13-14 slučajeva na 100.000 muškaraca.

Etiologija i patogeneza

Ovisno o nedostatku faktora koagulacije krvi, razlikuju se dvije vrste hemofilije: hemofilija A, koju karakterizira nedostatak antihemofilnog globulina - faktor VIII; hemofilija B, praćena poremećajem koagulacije krvi zbog insuficijencije tromboplastinske komponente plazme - faktora IX. Hemofilija A je 5 puta češća od hemofilije B.

Hemofilija A i B (K, recesivna) uglavnom pogađa muškarce. Patološki hromozom X sa genom za hemofiliju prenosi se sa bolesnog oca na njegove ćerke. Oni su nosioci gena za hemofiliju, prenoseći bolest na polovinu svojih sinova koji naslijede izmijenjeni X hromozom, a 50% njihovih kćeri će biti nosioci (provodnici) gena za hemofiliju.

Uzrok krvarenja kod hemofilije je kršenje prve faze koagulacije krvi - stvaranje tromboplastina zbog

sa naslednim nedostatkom antihemofilnih faktora (VIII, IX). Vrijeme zgrušavanja kod hemofilije je produženo; ponekad se krv pacijenata ne zgrušava nekoliko sati.

Klinička slika

Hemofilija se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Najraniji znaci bolesti mogu biti krvarenje iz zavezane pupčane vrpce kod novorođenčadi, cefalohematom i krvarenja ispod kože. U prvoj godini života djeca sa hemofilijom mogu iskusiti krvarenje tokom nicanja zuba. Bolest se češće otkriva nakon godinu dana, kada dijete počinje hodati i postaje aktivnije, a samim tim se povećava rizik od ozljeda. Hemofiliju karakterizira krvarenje tipa hematoma, koje karakteriziraju hemartroza, hematomi i odgođeno (kasno) krvarenje.

Tipičan simptom hemofilije je krvarenje u zglobovima (hemartroza), vrlo bolno, često praćeno visoka temperatura. Najčešće su zahvaćeni zglobovi koljena, lakta i skočnog zgloba; rjeđe, ramena, kuk i mali zglobovi šaka i stopala. Nakon prvih krvarenja, krv u sinovijalnoj šupljini postepeno se povlači, a funkcija zgloba se obnavlja. Ponovljena krvarenja u zglobovima dovode do razvoja ankiloze. Pored hemartroze, kod hemofilije su moguća krvarenja u koštano tkivo razvojem aseptična nekroza, dekalcifikacija kostiju.

Hemofiliju karakteriziraju hematomi - duboka intermuskularna krvarenja. Njihova resorpcija se odvija sporo. Prolivena krv dugo ostaje tečna, pa lako prodire u tkiva i duž fascije. Hematomi mogu biti toliko veliki da komprimiraju debla perifernih živaca ili velike arterije, uzrokujući paralizu i gangrenu. U tom slučaju javlja se intenzivan bol.

Hemofiliju karakterizira produženo krvarenje iz sluzokože nosa, desni, usne šupljine i, rjeđe, gastrointestinalnog trakta i bubrega. Svaka medicinska manipulacija, posebno intramuskularne injekcije, može dovesti do ozbiljnog krvarenja. Vađenje zuba i tonzilektomija dovode do produženog krvarenja. Moguća krvarenja u mozgu i moždanim ovojnicama, što dovodi do fatalni ishod ili teško oštećenje centralnog nervnog sistema.

Karakteristika hemoragijskog sindroma kod hemofilije je odgođena, kasna priroda krvarenja. Obično se ne javljaju odmah nakon povrede, već nakon nekog vremena, ponekad nakon 6-12 sati ili više, ovisno o intenzitetu ozljede i težini problema.

levania, budući da se vrši primarno zaustavljanje krvarenja

trombocita, čiji sadržaj nije promijenjen.

Stupanj insuficijencije antihemofilnih faktora podložan je fluktuacijama, što uzrokuje periodičnost u manifestacijama krvarenja. Ozbiljnost hemoragijskih manifestacija kod hemofilije povezana je sa koncentracijom antihemofilnih faktora (Tabela 15-3).

Tabela 15-3.Oblici hemofilije u zavisnosti od koncentracije antigena

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza hemofilije se zasniva na porodičnoj anamnezi, kliničkoj slici i laboratorijskim podacima, uključujući vodeća vrijednost imati sljedeće promjene.

Povećano trajanje zgrušavanja kapilarne i venske krvi.

Usporavanje vremena rekalcifikacije.

Povećano aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT).

Poremećaj formiranja tromboplastina.

Smanjena potrošnja protrombina.

Smanjenje koncentracije jednog od antihemofilnih faktora

(VIII, IX).

Trajanje krvarenja i broj trombocita kod hemofilije su normalni, testovi podveza, štipanja i drugi endotelni testovi su negativni. Slika periferne krvi nema karakteristične promene, s izuzetkom manje ili više teške anemije zbog krvarenja.

Hemofilija se razlikuje od von Willebrandove bolesti, Glyantzmannove trombastenije, trombocitopenične purpure (vidjeti relevantne dijelove).

Tretman

Glavna metoda liječenja je doživotna nadomjesna terapija. Trenutno se mogu koristiti 3 metode liječenja pacijenata sa hemofilijom: preventivno, kućno liječenje, liječenje nakon krvarenja.

Preventivna metoda - održavanje aktivnosti faktora deficita na nivou od približno 5%, što pomaže u sprečavanju krvarenja u zglobovima i invalidnosti pacijenta. Koriste se visokopročišćeni koncentrati antihemofilnog globulina. Za hemofiliju A, lijekovi se daju 3 puta sedmično; za hemofiliju B - 2 puta (što odgovara poluživotu antihemofilnog globulina). Ova metoda omogućava potpunu socijalnu adaptaciju pacijenata, ali je skupa, što ograničava njenu upotrebu.

Liječenje kod kućeuključuje neposrednu primjenu antihemofilnog lijeka odmah nakon ozljede ili kod najmanjeg znaka početne krvarenja, što omogućava zaustavljanje krvarenja u ranoj fazi i sprječava nastanak hematoma i hemartroze. Ova metoda zahtijeva obuku roditelja u korištenju antihemofilnog globulina.

Liječenje ako dođe do krvarenja. Koriste se antihemofilni lijekovi, čije doze ovise o prirodi krvarenja.

Trenutno na ruskom tržištu postoji dovoljan broj koncentrata antihemofilnih lijekova. Za hemofiliju A možete koristiti "Immunat", "Emoclot D.I.", "Hemophil M", za hemofiliju B - "Immunin", "Aymarix D.I.", "Octanine".

Svi antihemofilni lijekovi se daju intravenozno kao bolus, odmah nakon njihove rekonzervacije. Uzimajući u obzir poluvrijeme eliminacije faktora VIII (8-12 sati), antihemofilni lijekovi se primjenjuju za hemofiliju A 2 puta dnevno, a za hemofiliju B (poluvrijeme eliminacije faktora IX je 18-24 sata) - jednom dnevno. .

Za hemoragije u zglobu u akutnom periodu neophodno je potpuno mirovanje i kratkotrajna (3-5 dana) imobilizacija ekstremiteta u fiziološkom položaju. U slučaju masivnog krvarenja preporučuje se hitna punkcija zgloba sa aspiracijom krvi i injekcijom hidrokortizona u zglobnu šupljinu. U nastavku su prikazani lagana masaža mišića zahvaćenog ekstremiteta, pažljivo korištenje fizioterapeutskih postupaka i terapijskih vježbi. Ako se ankiloza razvije, indikovana je hirurška korekcija.

Intenzivna nadomjesna transfuzijska terapija u bolesnika s hemofilijom može dovesti do izoimunizacije i razvoja inhibitorne hemofilije. Pojava inhibitora faktora VIII i IX koagulacije krvi otežava liječenje, jer inhibitor neutralizira primijenjeni antihemofilni faktor, a konvencionalna nadomjesna terapija je neefikasna. U tim slučajevima propisuje se plazmafereza i imunosupresivi. Međutim, pozitivan učinak se ne javlja kod svih pacijenata. Komplikacije hemostatske terapije sa

upotreba krioprecipitata i drugih lijekova uključuje i infekciju HIV infekcijom, hepatitis sa parenteralnim prijenosom, citomegalovirus i herpetične infekcije.

Prevencija

Bolest je neizlječiva; primarna prevencija nemoguće. Prevencija krvarenja je od velike važnosti. Treba izbjegavati intramuskularnu primjenu lijekova zbog rizika od hematoma. Preporučljivo je davati lijekove oralno ili intravenozno. Dijete sa hemofilijom treba posjećivati ​​stomatologa svaka 3 mjeseca kako bi se spriječilo moguće vađenje zuba. Roditelje oboljelog od hemofilije potrebno je upoznati sa karakteristikama njege djece oboljele od ove bolesti i principima pružanja prve pomoći. Budući da se pacijent s hemofilijom neće moći baviti fizičkim radom, roditelji bi kod njega trebali razviti sklonost intelektualnom radu.

Prognoza

Prognoza zavisi od težine bolesti, blagovremenosti i adekvatnosti terapije.

VON WILLEBRANDOVA BOLEST

Von Willebrandova bolest (angiohemofilija) je nasledna bolest (tip I - 9ΐ, tipovi II i III - ρ), koju karakteriše sindrom krvarenja mešovitog (modrice-hematom) tipa.

Etiologija i patogeneza. Von Willebrandova bolest pogađa oba pola. Bolest je uzrokovana kršenjem sinteze plazma-proteinskog kompleksa faktora zgrušavanja krvi VIII (von Willebrand faktor), što dovodi do patologije agregacije trombocita. Postoji nekoliko tipova von Willebrandove bolesti; tip III je najteži. Von Willebrand faktor sintetizira se u endotelnim stanicama i megakariocitima i ima dvostruku funkciju: učestvuje u kaskadi koagulacije krvi, određujući stabilnost faktora VIII, i igra važnu ulogu u vaskularno-trombocitnoj hemostazi, osiguravajući adheziju trombocita na subendotelne strukture oštećene žile i promovirajući agregaciju trombocita.

Klinička slika. Prve manifestacije bolesti u teškim slučajevima javljaju se kod djece u prvoj godini života. Do spontanog krvarenja dolazi iz sluzokože nosa, usne šupljine i gastrointestinalnog trakta. Menoragija je moguća tokom puberteta. Često se javljaju potkožna krvarenja u vidu ekhimoza, petehija, ponekad dubokih hematoma, hemartroza, što ovu bolest čini sličnom

hemofiliju i razlikuje je od Glanzmannove trombastenije i trombocitopenične purpure. Operacije kao što su tonzilektomija i vađenje zuba su praćene obilnim krvarenjem, što može dovesti do razvoja akutne posthemoragijske anemije. Za razliku od hemofilije, kod von Willebrandove bolesti nakon operacije ili ozljede krvarenje počinje odmah, a ne nakon nekog vremena i nakon zaustavljanja krvarenje se ne ponavlja.

Dijagnostika.Dijagnostički kriterijumi za von Willebrandovu bolest: porodična anamneza; mješoviti tip krvarenja; produženo vrijeme krvarenja; smanjene koncentracije von Willebrandovog faktora i faktora zgrušavanja krvi VIII; adhezivnost (retencija) trombocita i njihova agregacija pod uticajem ristocitina (ristomicina).

Tretman.Pri liječenju von Willebrandove bolesti koriste se isti lijekovi kao i za hemofiliju. Možete koristiti sintetički analog ADH - desmopresin. Ako dođe do krvarenja (osim krvarenja iz bubrega!), koristi se aminokaproična kiselina. Za menoragiju je indikovan mestranol.

Limfogranulomatoza

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest) je bolest koju karakteriše maligna hiperplazija limfoidnog tkiva sa formiranjem limfogranuloma u limfnim čvorovima i unutrašnjim organima. Limfogranulomatoza je najčešći oblik limfoma. Bolest je prvi opisao engleski ljekar Thomas Hodgkin 1832. godine.

Incidencija limfogranulomatoze je 1 slučaj na 100.000 djece. Vrhunac incidencije se javlja u predškolskog uzrasta. Dječaci obolijevaju skoro 2 puta češće od djevojčica.

Etiologija i patogeneza

Etiologija i patogeneza nisu potpuno jasne. Primjetan porast incidencije unutar određene regije i u određeno vrijeme ukazuje na to da etiološka uloga može pripadati virusima i faktorima okoline. Također se vjeruje da Epstein-Barr virus može biti uzrok bolesti.

Dijagnoza limfogranulomatoze se postavlja samo kada se otkriju tipične ("dijagnostičke") ćelije Berezovsky-Sternberga. Priroda istinski maligne ćelije (binuklearne džinovske ćelije Berezovskog-Šternberga) ostala je nepoznata sve do pojave podataka o njenom mogućem poreklu iz ćelija monocit-makrofagnog sistema, a ne iz transformisanih limfocita. Limfogranulomatoza razlikuje striktno širenje procesa iz jedne grupe limfni čvorovi drugom (unicentričnom).

Klinička slika

Bolest, po pravilu, počinje povećanjem jednog ili više limfnih čvorova, najčešće cervikalne grupe (60-80%). Često je sam pacijent ili njegovi roditelji prvi koji to primjećuju. Rjeđe su zahvaćeni limfni čvorovi drugih grupa (aksilarni, ingvinalni itd.). Kako bolest napreduje, intratorakalni i intraabdominalni limfni čvorovi se uključuju u proces, a jetra i slezena se povećavaju. Postepeno, veličina i broj limfnih čvorova se povećavaju, formiraju konglomerat gustih, bezbolnih formacija koje nisu srasle jedna s drugom i sa okolnim tkivima i, u figurativnom izrazu A.A. Kisel, liče na „krompir u vreći“. Moguća su oštećenja plućnog tkiva, pleure, gastrointestinalnog trakta, koštane srži, koštanog skeleta i nervnog sistema. Uobičajene manifestacije limfogranulomatoze mogu biti groznica, noćno znojenje, gubitak težine, umor, pospanost, gubitak apetita, ponekad svrbež kože.

Bilješka. Svaka faza bolesti ima dvije mogućnosti: A - bez intoksikacije; B - sa intoksikacijom.

Laboratorijsko istraživanje

IN početna faza bolesti u krvnim pretragama otkrivaju umjerenu neutrofilnu leukocitozu, relativnu limfopeniju, eozinofiliju

Liu. ESR je blago povećan. Kako bolest napreduje, leukocitoza prelazi mjesto leukopenije, može doći do anemije i trombocitopenije, što je olakšano citostatikom i terapijom zračenjem. ESR dostiže visoke vrijednosti. Moguće povećanje koncentracije fibrinogena, smanjenje sadržaja albumina, povećanje a 2 -globulini.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Na limfogranulomatozu treba posumnjati u prisustvu neobjašnjive perzistentne limfadenopatije. Da bi se razjasnila dijagnoza i odredio stadij bolesti, koriste se laboratorijske, instrumentalne i rendgenske metode pregleda. Međutim, odlučujući faktor je histološki pregled izmijenjenog limfnog čvora, koji otkriva specifične granulome, gigantske multinuklearne ćelije Berezovsky-Sternberg.

Limfogranulomatozu treba razlikovati od banalnog i tuberkuloznog limfadenitisa, leukemije (vidi odjeljak „Akutna leukemija“), metastaza malignog tumora. Kod intratorakalnog oblika limfogranulomatoze potrebno je isključiti tuberkulozni bronhadenitis (vidi odjeljak „Tuberkuloza“ u poglavlju „Hronične infekcije“), sarkoidozu i limfosarkomatozu. U intraabdominalnoj varijanti treba isključiti tuberkulozni mezadenitis i malignu neoplazmu trbušne šupljine.

Tretman

Liječenje se provodi u specijaliziranim odjeljenjima. Opseg liječenja ovisi o kliničkom stadijumu bolesti. Trenutno se prednost daje kombinovana terapija- istovremena primjena zračenja i različitih režima kemoterapije, što omogućava poboljšanje dugoročnih rezultata. Međutim, nuspojave terapije moraju se uzeti u obzir. Terapija zračenjem može dovesti do oštećenja kože i unutrašnjih organa (radijacijski pulmonitis, karditis, pneumoskleroza, kasna hipotireoza, neplodnost, itd.). Često se razvija toksični učinak kemoterapije terapijski lijekovi(vidjeti dio „Akutna leukemija“).

Prognoza

Prognoza zavisi od stadijuma bolesti u vreme lečenja. Savremene metode liječenja omogućuju postizanje dugotrajne remisije, au fazama I i IIA - oporavak.

Akutna leukemija

leukemija - sistemska bolest krv, koju karakterizira zamjena normalne hematopoeze koštane srži proliferacijom manje diferenciranih i funkcionalno aktivne ćelije- rani prekursori ćelija leukocita. Termin "leukemija" je 1921. predložio Ellerman.

Leukemija se opaža sa učestalošću od 4-5 slučajeva na 100.000 djece. U djetinjstvu se akutna leukemija dijagnosticira češće od drugih karcinoma. Među svim pacijentima sa malignim oboljenjima hematopoetskog i limfnog tkiva, svaki deseti pacijent je dijete. Vrhunac incidencije leukemije kod djece javlja se u dobi od 2-4 godine. Zbog trenda rasta incidencije leukemije uočenog posljednjih decenija i kontinuirane visoke stope mortaliteta, problem leukemije kod djece postao je posebno aktuelan za praktičnu zdravstvenu zaštitu.

Etiologija i patogeneza

Uzroci leukemije nisu u potpunosti shvaćeni. Trenutno je potvrđena etiološka uloga jonizujućeg zračenja, hemijskih egzogenih faktora, onkogenih virusa i značaj nasljedne predispozicije za nastanak leukemije. Formulirane su glavne odredbe teorije mutacija i koncepta klona.

Basic patogenetske veze- promjene u sintezi ćelijske DNK, poremećaj njihove diferencijacije i procesa ostavljajući kontrolu regulatornih faktora. Općenito je prihvaćena monoklonska teorija o nastanku hemoblastoza, kao i tumora općenito. Prema ovoj teoriji, ćelije leukemije su klon - potomak jedne mutirane ćelije. Klonska teorija patogeneze leukemije smatra da je bolest rezultat proliferacije nekontroliranog klona stanica koje su izgubile sposobnost diferencijacije i sazrijevanja, postupno zamjenjujući druge hematopoetske klice. Poznato je da se mutacije javljaju gotovo kontinuirano (u prosjeku jedna ćelija mutira svaki sat). Kod zdravih ljudi do eliminacije izmijenjenih ćelija dolazi zahvaljujući mehanizmima imunog sistema koji na te ćelije reaguje kao na strane. Posljedično, razvoj leukemije moguć je uz nepovoljnu kombinaciju izloženosti mutagenim faktorima i slabljenje obrambenih snaga organizma.

Patomorfologija

Leukemija se zasniva na hiperplastici tumorski proces u hematopoetskom tkivu sa žarištima leukemijske metaplazije u raznim

organe i sisteme. Najčešće se patološka hematopoeza javlja tamo gdje je postojala u embrionalnom periodu: u slezeni, limfnim čvorovima i jetri. Istraživanje blastnih ćelija pokazalo je da je morfološki supstrat u akutnoj leukemiji heterogen kod različitih pacijenata. Na osnovu morfologije tumorskih ćelija, a ne dužine trajanja bolesti, leukemija se deli na akutnu i hroničnu.

(Slika 15-1).

Klinička slika

Bolest često počinje postepeno pojavom nejasnih tegoba na bolove u kostima i zglobovima, umor, gubitak apetita, poremećaj sna i povišenu tjelesnu temperaturu. Manje često primećeno

Rice. 15-1.Oblici i varijante leukemije

kod dece.

iznenadna pojava bolesti s teškom intoksikacijom, hemoragijskim sindromom.

Koža i sluzokože pacijenata su blijede, rjeđe žutice, ponekad koža poprima zemljano-zelenkastu nijansu. Mogući su gingivitis i stomatitis (od katarhalnih do nekrotičnih ulcerativnih), leukemijska infiltracija kože i sluzokože. Često se primjećuje vidljivo povećanje limfnih čvorova. Imaju gustu elastičnu konzistenciju, bezbolni su i nisu srasli sa okolnim tkivima. Ponekad se određuje kompleks simptoma Mikulicza - simetrično povećanje suznih i pljuvačne žlijezde zbog njihove leukemijske infiltracije. U ovom slučaju, zbog natečenosti lica, djeca spolja podsjećaju na pacijente sa zaušnjacima.

Hemoragijski sindrom je jedan od najupečatljivijih i najčešćih znakova akutne leukemije. Pacijentima se dijagnosticiraju krvarenja na koži i sluznicama, krvarenje iz nosa, desni i gastrointestinalnog trakta, hematurija i cerebralna krvarenja.

Bol u zglobovima i kostima može biti uzrokovan leukemijskom infiltracijom sinovijalne membrane, pojavom periostalnih leukemijskih proliferacija i krvarenja u zglobnu šupljinu.

Čest simptom akutne leukemije je hepatosplenomegalija. Mogu se javiti kardiovaskularni poremećaji u vidu tahikardije, gluvoće srčanih tonova, funkcionalna buka; proširenje granica srca se rjeđe primjećuje. Može se razviti pneumonija.

Oštećenje centralnog nervnog sistema (neuroleukemija) nastaje kao rezultat metastaza blastnih ćelija u nervni sistem. Najčešće se to događa u početnom periodu bolesti zbog činjenice da lijekovi koji se koriste za liječenje leukemije ne prodiru u BBB. Neuroleukemija se najčešće nalazi kod pacijenata sa normalni indikatori hematopoeza. Klinička slika neuroleukemije se razvija postepeno. Pojavljuju se vrtoglavica, glavobolja, mučnina, diplopija, bol u kičmi i međurebarnim prostorima. Neka djeca primjećuju naglo povećanje telesna težina u kratkom vremenskom periodu, bulimija, žeđ, koja je povezana sa oštećenjem diencefalne regije. Ponekad se neuroleukemija otkrije slučajno tokom kliničkog pregleda pacijenata.

Tijekom leukemije razlikuju se tri stadijuma (što je neophodno za određivanje taktike liječenja).

I stadijum - debi bolesti, period od početka kliničke manifestacije dok se ne postigne efekat terapije.

Faza II - remisija. Postoje potpune i nepotpune remisije. Sa potpunom kliničkom i hematološkom remisijom (trajanje ne

manje od 1 mjeseca) nema kliničkih manifestacija, a mijelogram ne pokazuje više od 5% blast ćelija i ne više od 30% limfocita. Nepotpuna klinička i hematološka remisija je praćena normalizacijom kliničkih parametara i hemograma, a u aspiratu crvene koštane srži ne ostaje više od 20% blast ćelija.

III stadijum - recidiv bolesti. Češće počinje pojavom ekstramedularnih žarišta leukemijske infiltracije u testisima, nervnom sistemu i plućima na pozadini normalne hematopoeze. Sa hematološkim relapsom, mnogi pacijenti ne pokazuju nikakve tegobe. Kod neke djece relaps se dijagnosticira samo na osnovu testa crvene koštane srži. Manje izraženi simptomi u periodu relapsa akutne leukemije povezani su s kontinuiranim sveobuhvatnim liječenjem koje inhibira razvoj bolesti.

Laboratorijsko istraživanje

Kod akutne leukemije kod djece, blast ćelija, anemije, trombocitopenije, visok ESR; broj leukocita je varijabilan: češće se otkriva leukocitoza različitog stepena, rjeđe je leukopenija. Karakterističan dijagnostički kriterijum je „leukemijski jaz (gaping)“ (hiatus leucaemicus)- odsustvo intermedijarnih oblika između blastnih i zrelih ćelija. Pregled crvene koštane srži obično se radi nakon pregleda periferne krvi. Pouzdan dijagnostički kriterij za akutnu leukemiju je otkrivanje blastnih stanica u punktatu sternuma u količini većoj od 30% staničnog sastava crvene koštane srži.

Dijagnostika

Dijagnoza akutne leukemije postavlja se na osnovu kliničkih podataka (opijanje, izraženo bljedilo, poliadenija i hepatosplenomegalija) i rezultata krvnih pretraga tokom vremena. Detekcija blast ćelija u hemogramu sa prisustvom „leukemijskog zjapa“ omogućava sumnju na akutnu leukemiju. Dijagnoza se potvrđuje pregledom punktata crvene koštane srži. U onim rijetkim slučajevima kada pregled koštane srži ne daje jasne podatke za dijagnozu, neophodna je biopsija trefinom. Otkrivanje difuzne ili velike žarišne blastne infiltracije u crvenoj koštanoj srži uz kršenje normalnog omjera hematopoetskih klica pomaže u postavljanju dijagnoze.

Da bi se potvrdila dijagnoza neuroleukemije, neophodna je studija cerebrospinalne tekućine. U ovom slučaju, likvorna hipertenzija, pleocitoza,

nedosljedno povećanje sadržaja proteina. Pomoćna dijagnostička metoda je pregled fundusa. Povećano oticanje optičkih diskova ukazuje na trajno povećanje intrakranijalnog tlaka, povezano ne samo s edemom, već u nekim slučajevima i s leukemoidnom infiltracijom mozga. Rendgenskim pregledom lubanje uočava se zbijenost koštanog tkiva duž šavova, pojačan uzorak digitalnih otisaka i vaskularnih šara, te osteoporoza turcica sela.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza leukemije se prvenstveno provodi s leukemoidnom reakcijom koja nastaje kao odgovor na bolesti kao što su sepsa, teški oblici tuberkuloze, veliki kašalj, tumori itd. U tim slučajevima se u perifernoj krvi otkriva hiperleukocitoza, ali zrele stanice u leukogramu preovlađuju i samo povremeno izolovani mijelociti, nema „leukemijskog zjapanja“. U punktatu crvene koštane srži nema izraženog pomlađivanja ćelija. Promjene nestaju kako se oporavljate od osnovne bolesti.

U diferencijalnoj dijagnozi akutne leukemije i agranulocitoze, hipoplastične anemije (vidi odjeljak “Hipo- i aplastična anemija” u poglavlju “Anemija”), trombocitopenične purpure (vidi odjeljak “Thrombocitopenična purpura”), mononukleozne bolesti, infektivne bolesti Infekcija virusom Epstein-Barr" u poglavlju " Herpetična infekcija") glavni kriterijum treba da budu rezultati citološki pregled crvena koštana srž.

Tretman

Liječenje akutne leukemije provodi se samo u specijaliziranim hematološkim klinikama. Zadatak savremena terapija leukemija - potpuno iskorjenjivanje (uništenje) leukemijskih stanica. To se postiže upotrebom modernih, fundamentalno novih programa (protokola) za liječenje akutne leukemije kod djece, uključujući primjenu citostatika, glukokortikoida, terapija zračenjem, transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija, imunoterapija. Postoje 4 glavna područja terapije:

Specifična kemoterapija usmjerena na postizanje i održavanje remisije bolesti; sastoji se od nekoliko faza, različitih za limfoblastnu i mijeloblastnu leukemiju.

Prateća terapija održavanja provodi se kako bi se smanjila intoksikacija tijekom lize tumorskog supstrata i smanjile toksične nuspojave kemoterapijskih lijekova.

Zamjenska terapija neophodna za prijeteću trombocitopeniju i tešku anemiju.

Transplantacija crvene koštane srži i hematopoetskih matičnih ćelija.

Faze liječenja: indukcija (postizanje) remisije, konsolidacija (konsolidacija) remisije, terapija održavanja. Cilj pravovremene terapije nije samo postizanje remisije, već i njeno što je moguće više produženje i produženje životnog vijeka pacijenta. Budući da u periodu remisije u tijelu djeteta ostaje veliki broj ćelija leukemije, neophodna je terapija održavanja. Međutim, ni intenzivna terapija ni terapija održavanja kod većine pacijenata nisu u stanju obuzdati napredovanje procesa, stoga je periodično intenziviranje liječenja – reindukcija – opravdano.

U razvoju je nova metoda uticaja na leukemični klon – imunoterapija, koja se sastoji u maksimalnoj mobilizaciji imunološkog sistema pacijenta kako bi se eliminisala imunološka inercija organizma u odnosu na leukemični agens. Koriste se metode aktivne imunoterapije, koje se zasnivaju na uvođenju humoralnih imunih faktora (plazma, Ig), i metode adaptivne imunoterapije, koje se sastoje od uvođenja imunokompetentnih ćelija donora u organizam (injekcija imunoloških limfocita, transplantacija crvene koštane srži). Metode imunoterapije također mogu biti specifične prirode, kada se koriste drugi Ag za stimulaciju imunološkog odgovora, na primjer, BCG vakcina i vakcina protiv velikih boginja. Racionalni režimi imunoterapije se još uvijek razvijaju.

Uspješnost liječenja akutne leukemije ovisi kako o određivanju specifične terapije tako i o mjerama za sprječavanje i liječenje komplikacija uzrokovanih različitim (uglavnom zaraznim) bolestima i nuspojavama citostatika. Tokom perioda liječenja, pacijenti mogu osjetiti mučninu, povraćanje i anoreksiju. Najozbiljnija komplikacija citostatičke terapije je supresija hematopoeze koštane srži, zbog čega se kod pacijenata razvijaju infektivne komplikacije poput upale pluća, enteropatije, nekrotizirajućeg ulceroznog stomatitisa, gnojni otitis srednjeg uha itd. U ovom periodu potrebno je provoditi intenzivno zamjenska terapija, koristite antibiotike širok raspon akcije. Za duboku mijelodepresiju u svrhu prevencije infektivne komplikacije pacijent se smešta u posebnu prostoriju ili boks, gde se stvaraju uslovi što je moguće bliže sterilnim. Osoblje se pridržava istih pravila asepse i antisepse kao i u operacionim salama.

Liječenje bolesnika s akutnom leukemijom predstavlja značajne poteškoće: uvijek je dugo, često ispunjeno teške komplikacije. U tom smislu, liječenje se mora provoditi u specijalizovanim odjeljenjima uz puno međusobno razumijevanje između ljekara i roditelja bolesnog djeteta. Napredak posljednjih godina u liječenju akutne leukemije može značajno produžiti život djeteta, a kod nekih pacijenata i postići potpuni oporavak.

I. Hemoragijska dijateza uzrokovana poremećenom trombocitopoezom ili hemostazom trombocita (trombocitopatija).

• Trombocitopenična purpura (idiopatska i stečena).
• Simptomatska trombocitopenija (leukemija, hemoragična aleukija, radijaciona bolest, itd.).
• Trombocitopatija (poremećena agregacijsko-adhezivna i druge funkcije trombocita).
• Hemoragijska trombocitemija.

II. Hemoragijska dijateza uzrokovana poremećenim zgrušavanjem krvi i fibrinolizom ili koagulacionom hemostazom (koagulopatija).

1. Kršenje stvaranja tromboplastina, odnosno 1. faza koagulacije krvi.

• Hemofilija A, B i C.

2. Poremećaj stvaranja trombina, odnosno 2. faza koagulacije krvi (disprotrombija).

• Hipoproakcelerinemija (parahemofilija).
• Hipoprokonvertinemija.
• Nedostatak faktora X (Stewart-Prower).

Hipoprotrombinemija (hemoragijska dijateza u novorođenčadi; endogena K-avitaminoza kod opstruktivne žutice; oštećenje jetre; hemoragijska dijateza lijekova ili dikumarije nakon predoziranja indirektnim antikoagulansima). Poremećaj stvaranja trombina (lijekom izazvana hemoragijska dijateza nakon predoziranja direktnim antikoagulansima kao što je heparin).

3. Poremećaj formiranja fibrina, odnosno 3. faza koagulacije krvi.

Afibrinogenemička purpura (kongenitalna). Fibrinogenopatije (stečena hipofibrinogenemija). Insuficijencija fibrin-stabilizirajućeg (XIII) faktora.

4. Kršenje fibrinolize.

Fibrinolitičko krvarenje i krvarenje uzrokovano akutnom fibrinolizom zbog trombohemoragičnog sindroma (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, konzumna koagulopatija) i predoziranja trombolitičkim lijekovima.

5. Poremećaji koagulacije krvi u različitim fazama, uzrokovani cirkulirajućim antikoagulansima (antitromboplastini, inhibitori faktora VIII i IX, antitrombini).

III. Hemoragijska dijateza uzrokovana oštećenjem vaskularnog zida (vazopatija).

Hemoragični vaskulitis (Henoch-Schönlein bolest). Hemoragijska purpura povezana sa infektivno-toksičnim, infektivno-alergijskim, distrofičnim i neuroendokrinim efektima.

Hemoragijska angiomatoza (Rendu-Osler-Weberova bolest), C-avitaminoza (skorbut).

Prema 3.C. Barkagan, s hemoragijskom dijatezom, treba razlikovati sljedeće glavne vrste krvarenja.

1. Hematom. Karakteristično za poremećaje unutrašnjeg mehanizma zgrušavanja krvi - nasljedne (hemofilija) i stečene (pojava cirkulirajućih antikoagulanata u krvi). Ponekad se javlja kod predoziranja antikoagulansa (retroperitonealni hematomi).
2. Kapilarni ili mikrocirkulacijski. Karakteristično za trombocitopeniju i trombocitopatiju, kao i za nedostatak faktora plazme protrombinskog kompleksa (V, VII, X, II), hipo- i disfibrinogenemija; manifestuje se petehijalno-pjegavim krvarenjima na koži, sluzokožama, krvarenjima iz desni, materice, nosa.
3. Mješoviti kapilarno-hematom. Karakteristično za diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (trombohemoragični sindrom), von Willebrandovu bolest (nedostatak faktora VIII, vaskularnog faktora i poremećenu adhezivno-agregirajuću funkciju trombocita), predoziranje antikoagulansima. Manifestira se uglavnom kao hematomi i petehijalne mrljaste hemoragije.
4. Ljubičasta. Uočeno kod hemoragičnog vaskulitisa i drugih endotelnih bolesti. Manifestuje se uglavnom kao simetrično locirana mala tackasta i eritemska krvarenja.
5. Mikroangiomatozni. Uzrokovana nasljednom i stečenom vaskularnom displazijom (Rendu-Oslerova bolest, simptomatske kapilaropatije). Karakterizira ga uporno ponovljeno krvarenje na istoj lokaciji.

Ne mogu se pripisati sve gore navedene hemoragijske dijateze vanredne situacije Međutim, kod mnogih od njih u određenim periodima hemoragijski sindrom je toliko izražen da je neophodno hitno liječenje.

Hemoragijska dijateza kod djece, simptomi i liječenje.

Grupa takozvanih hemoragijskih dijateza uključuje niz bolesti koje su potpuno različite po svojoj etiologiji i patogenezi, a imaju jedan zajednički karakterističan klinički simptom - krvarenje. Krvarenje kod ovih bolesti nije sekundarna pojava, kao što je to slučaj sa nizom zarazne bolesti, kao i kod mnogih bolesti krvi i krvotvornih organa, i predstavlja dominantni, određujući simptom.

To ovisi ili o usporavanju zgrušavanja krvi, ili o patološkoj promjeni na zidovima krvnih žila, ili o kvantitativnoj i kvalitativnoj promjeni trombocita.

Ova grupa uključuje:

1) Werlhofova bolest,

2) hemofilija,

3) Henoch-Schönlein bolest Hemofilija.

Trombocitopenična purpura (Werlhofova bolest) - najčešći oblik hemoragijske dijateze. Postoje akutni i kronični oblici bolesti, koji se pak dijele na imune i neimune. Akutni oblik bolesti karakterizira kratka anamneza (od nekoliko dana do nekoliko mjeseci). Werlhofova bolest se može javiti u bilo kojoj dobi, ali su njeni kronični oblici češći kod djece. Žene češće obolijevaju.

Etiologija je nejasna. Provocirajući faktori su razne infekcije, endokrini poremećaji itd.

Patogeneza krvarenje je prvenstveno zbog trombocitopenije. Kod 70% pacijenata trombociti su pojedinačni ili ih nema. Pored kvantitativnih promjena u trombocitima, utvrđene su i značajne kvalitativne promjene, posebno kod kroničnog oblika bolesti. Adhezivna svojstva svojstvena trombocitima su naglo smanjena. Uz promjene trombocita kod Werlhofove bolesti dolazi do poremećaja u plazma faktorima koagulacionog sistema krvi, što uzrokuje hipokoagulaciju. Sve to dovodi do stvaranja labavog ugruška. Povlačenje krvnog ugruška u većini slučajeva u potpunosti izostaje.

Dolazi do povećane permeabilnosti vaskularnog zida, što se može manifestovati izraženim simptomom podveze (formiranje petehija na koži ispod podveza naloženog na ekstremitet) i produženjem vremena krvarenja po Duqueu (preko 8 minuta).

Najkarakterističnija manifestacija Werlhofove bolesti je hemoragijski sindrom - razne vrste krvarenja i krvarenja iz sluzokože raznih organa. Najčešće uočena su krvarenja na koži, u kombinaciji sa krvarenjem iz sluzokože materice, nosa i desni. Cerebralna krvarenja su opasna. Obilno i dugotrajno krvarenje, praćeno progresivnom anemizacijom, kod jednog broja pacijenata uzrokuje promjene na kardiovaskularnom sistemu i drugim organima. Veličina jetre i slezene, u pravilu, nije povećana.

Dijagnostika Werlhofova bolest je u tipičnim slučajevima nesumnjiva i zasniva se kako na karakterističnoj kliničkoj slici tako i na laboratorijskim podacima. Greške su najčešće uzrokovane teškoćama u diferencijalnoj dijagnozi sa drugim bolestima kod kojih je uočen i hemoragični sindrom (hipoplastična anemija, sistemski eritematozni lupus, koji se javlja sa Werlhofovim kompleksom simptoma i Fisher-Evansov sindrom, Gaucherova bolest).

Tretman Werlhofova bolest je težak zadatak i zavisi od oblika i stadijuma bolesti. Tokom pogoršanja hemoragijske dijateze terapijske mjere treba biti usmjeren na zaustavljanje krvarenja, a u vrijeme remisije - na sprječavanje relapsa bolesti i pratećih komplikacija. U tu svrhu široko se koristi kompleksno liječenje, uključujući ponovljene transfuzije krvi, primjenu se lijekova i kortikosteroidnih hormona. One nz nanballs efektivna sredstva Liječenje Werlhofove bolesti, posebno njenih kroničnih oblika, ostaje kirurško liječenje - splenektomija.

Mehanizam terapijskog efekta splenektomije je složen i nije sasvim jasan. Uzrok i lokacija destrukcije trombocita su još uvijek kontroverzni, ali postoje indicije da su antitrombocitna antitijela proizvedena u slezeni uključena u ovaj proces.

Najpovoljniji period za operaciju je faza remisije. Tako je, prema L. S. Tsep-u, 79% hemoragijskih manifestacija operisanih u stadiju suzbijanja postiglo kliničku hematološku remisiju, a 21% je imalo kliničku remisiju. Analiza neposrednih i dugoročnih rezultata splenektomije sugerira da su dijagnostičke greške prije operacije jedan od glavnih razloga njenog neuspjeha. Relapsi kod pacijenata koji su podvrgnuti splenektomiji mogu se javiti zbog pretežnog raspada trombocita u jetri.

Splenektomija neće dati željeni rezultat u slučajevima kada je krvarenje povezano s disfunkcijom endokrinih žlijezda. Infektivni i endokrini faktori igraju značajnu ulogu u relapsu bolesti. Fatalities nakon splenektomije uočene su kod 5% pacijenata koji su operisani uglavnom na vrhuncu krvarenja, dok su tokom operacija u fazi remisije takvi ishodi rijetki.

Hemofilija - prilično retka porodična bolest. Ponekad se otkrije vrlo rano u obliku krvarenja iz pupka novorođenčeta, ali češće nakon što se dijete počne aktivno kretati i može biti podložno ozljedama. Boluju samo dječaci, ali se bolest prenosi po ženskoj liniji. Žene, a da i same nisu bolesne, mogu prenijeti bolest na svoje sinove, a preko kćeri na unuke. Osoba sa hemofilijom imaće zdrave sinove, ali unuci rođeni od kćeri mogu imati hemofiliju.

Klinika. Main klinički simptom su krvarenja pod kožom na mjestu ozljede i uporna, dugotrajna krvarenja koja nastaju kao posljedica ozljede (vađenje zuba, modrica, rana i sl.). Petehije i spontano krvarenje nikada ne nastaju. Svi testovi poravnanja na otpornost vaskularnog zida daju negativan rezultat. Krvarenje u zglob, obično u koleno ili lakat, vrlo je česta pojava. Zglob je oštro bolan i otečen. Koža iznad zgloba je ponekad hiperemična i vruća na dodir. Vremenom se akutni fenomeni u zglobu povuku, bol se smanjuje, pokretljivost se obnavlja, ali ne u potpunosti. Kod ponovljenih krvarenja u istom zglobu on se sve više deformiše, smanjuje mu se pokretljivost i može doći do gotovo potpune ankiloze. Djeca s hemofilijom obično kasne u fizičkom razvoju; oni su infantilni i bledi. Na unutrašnjim organima ne mogu se primijetiti odstupanja od norme. Temperatura sa velikim krvarenjima može biti povišena.

Krv. Karakteristična karakteristika krvi je naglo usporavanje zgrušavanja krvi - do 10-^15 minuta umjesto 2-3 minute normalno. Vrijeme krvarenja za ovu bolest ostaje u granicama normale. Broj trombocita je normalan. U krvi nema morfoloških promjena.

Mehanizam krvarenja kod hemofilije povezan je isključivo s promjenama u zgrušavanju krvi. Razlog usporavanja zgrušavanja nije u potpunosti utvrđen. Pretpostavlja se da je u osnovi kvantitativni nedostatak i kvalitativna inferiornost trombokinaze, čija je svrha da aktivira protrombin i pretvori ga u prisutnosti kalcijevih soli u trombin (konačno zgrušavanje krvi nastaje kao rezultat pretvorbe fibrinogena u fibrin pod uticajem trombina).

Trombokinaza nastaje dijelom razgradnjom trombocita i leukocita, a dijelom je otpadni proizvod vaskularnog endotela. Nedovoljno formiranje i kvalitativna inferiornost trombokinaze se vjerovatno objašnjava urođenom funkcionalnom inferiornošću ovih elemenata.

Hemofilija je neizlječiva, doživotna bolest, ali krvarenje s godinama postaje manje ozbiljno. Često takvi pacijenti umiru u djetinjstvu ili adolescenciji od interkurentnih bolesti i od krvarenja.

Tretman. Koristi se simptomatsko liječenje. Za vrijeme krvarenja dobar učinak ima transfuzija krvi ili plazme (100-200 ml). Krv ima ulogu ne samo zamjenskog faktora, već djeluje i kao hemostatsko sredstvo zbog prisustva u krvi davaoca veće količine trombokinaze i njenih produkcijskih elemenata (trombocita, leukocita). Subkutane i intramuskularne injekcije seruma ljudske i konjske krvi su manje efikasne.Ovoj mjeri treba pribjeći ako je transfuzija krvi nemoguća.

Kao i kod Werlhofove bolesti, moramo težiti zasićenju organizma vitaminima K i C. Preporučuje se djeci davati puno voća, sokova, infuzija i ekstrakta šipka. Ako imate krvarenje iz nosa, trebalo bi da spakujete nosne prolaze.

Hemoragični vaskulitis ili Henoch-Schönlein bolest

Jedna od najčešćih bolesti povezanih s oštećenjem vaskularnog zida je hemoragični vaskulitis ili Henoch-Schönlein bolest.

Kompleks simptoma Hemoragični vaskulitis se sastoji od karakterističnih lezija kože, zglobnog sindroma, abdominalnog sindroma i oštećenja bubrega. Kožne manifestacije su najčešće i karakteriziraju ih pojava na udovima, stražnjici, rjeđe na trupu polimorfnih simetričnih papulozno-hemoragičnih, rjeđe urtikarijalnih, vezikularnih i eritematoznih osipa koji se uzdižu iznad površine kože i ne nestaju. sa pritiskom. Hemoragične elemente karakterizira jasna upalna komponenta i pigmentacija koja dugo traje nakon regresije kožnih manifestacija. U teškim slučajevima, tok bolesti je kompliciran razvojem centralne nekroze i stvaranjem ulkusa.

Zglobni Sindrom se javlja nakon kožnih osipa i traje nekoliko dana u vidu letećeg bola u velikim zglobovima, koji se ponavlja sa novim talasom osipa.

Abdominalni sindrom u nekim slučajevima prethodi pojavi kožnih krvarenja i dominira kliničkom slikom kod 30% pacijenata. Glavni simptom je stalni ili grčeviti bol u abdomenu, ponekad jakog intenziteta, povezan sa krvarenjem u crijevni zid i mezenterij. Krvarenje u crijevni zid može dovesti do hemoragijske permeacije i biti praćeno hematemezom, melenom i svježom krvlju u stolici. Period boli se smjenjuje s intervalima bez bolova, što pomaže u razlikovanju akutne kirurške patologije i abdominalnih manifestacija hemoragičnog vaskulitisa. Abdominalni sindrom je kratkotrajan i povlači se u većini slučajeva u roku od 2-3 dana.

Renal Sindrom se nalazi kod 25-30% pacijenata i javlja se kao akutni ili hronični glomerulonefritis sa mikro- i makrohematurijom, proteinurijom i cilindrurijom. Većina pacijenata razvija nefrotski sindrom. Od svih manifestacija hemoragičnog vaskulitisa, oštećenje bubrega traje najduže, što kod nekih pacijenata dovodi do uremije.

Patofiziologija. Patološke manifestacije Henoch-Schönleinove bolesti zasnivaju se na inflamatornoj reakciji arteriola i krvnih žila kapilarne mreže s poremećajem strukture i funkcije endotela, masivnoj trombozi mikrocirkulacije i seroznoj zasićenosti vaskularnog zida i perivaskularnog tkiva, što nastaje pod uticajem cirkulišućih imunoloških kompleksa. U slučaju Henoch-Schönlein bolesti povećan je sadržaj imunoglobulina A u krvi, koji dominira u sastavu imunoloških kompleksa i otkriva se u obliku granula tokom mikroskopske biopsije kože i bubrega.

Uzrok stvaranja imunoloških kompleksa može biti infekcija, uzimanje lijekova ili promjene u proteinskom sastavu plazme. Strukturne promjene u vaskularnom zidu i poremećaj sinteze kolagena dovode do kontaktne stimulacije trombocita i provociraju mikrotrombozu. Lokalizacija i težina kliničkih manifestacija određena je zonom i težinom vaskularnog oštećenja.

Teleangiektatske hemoragije su patogenetski povezane s inferiornošću ili strukturnim promjenama vezivnog tkiva, smanjenjem sadržaja kolagena u vaskularnom zidu, što dovodi do fokalnog stanjivanja stijenki mikrožila i proširenja njihovog lumena, te inferiornosti lokalne hemostaze zbog insuficijencije subendotelijum.

U patogenezi krvarenja tijekom paraproteinemije glavnu ulogu igra povećanje sadržaja proteina u plazmi, naglo povećanje viskoznosti krvi, usporavanje protoka krvi, stvaranje tromba, zastoj i oštećenje malih žila. Osim toga, "omotanje" trombocita u proteinskom rukavu dovodi do njihove funkcionalne inferiornosti.

Lista bolesti uzimajući u obzir njihovu prevalenciju:

Autoimuno oštećenje vaskularnog zida:

Henoch-Schönlein hemoragični vaskulitis;

purpura povezana s uzimanjem lijekova na bazi joda, beladone, atropina, fenacetina, kinina, sulfonamida, sedativa;

munjevita purpura.

zarazne bolesti:

bakterijski: septički endokarditis, meningokokemija, sepsa bilo koje etiologije, trbušni tifus, difterija, šarlah, tuberkuloza, leptospiroza;

virusni: gripa, male boginje, boginje;

rikecioze: tifus, tifus koji se prenosi krpeljima;

protozojske infekcije: malarija, toksoplazmoza.

Strukturne promjene vaskularnog zida:

teleangiektazija;

sistemski poremećaji vezivnog tkiva: skorbut, Cushingova bolest, senilna purpura, kahektička purpura.

Vaskularne lezije mješovitog porijekla:

paraproteinemička krvarenja: krioglobulinemija, hiperglobulinemija, Waldenstrom makroglobulinemija, multipli mijelom (mijelom);

poziciona purpura: ortostatska, mehanička;

purpura povezana s kožnim oboljenjima: prstenasta teleangiektatička purpura, lišaj.

Diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza Henoch-Schönleinove bolesti temelji se na otkrivanju cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvi, na pozadini karakteristične kliničke slike.

Tretman

Planirana terapija. Pacijenti sa Henoch-Schönlein bolešću zahtijevaju hospitalizaciju i mirovanje u krevetu. Iz prehrane je potrebno isključiti čokoladu, agrume, bobičasto voće i sokove. Propisivanje antihistaminika je neefikasno. U teškim slučajevima, prednizolon se koristi u dozi do 60 mg dnevno u tečajevima od 3-5 dana uz obaveznu pozadinu primjene heparina, koji sprječava hiperkoagulaciju i razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Doza heparina se bira pojedinačno, u skladu sa parametrima koagulograma. Kriterijum za efikasnost terapije heparinom je produženje APTT-a za 2 puta u odnosu na kontrolu.

U slučaju teškog zglobnog sindroma efikasna je primjena voltarena ili indometacina u umjerenim terapijskim dozama.

U pozadini teške infekcije, hemoragijski sindrom povezan je s razvojem DIC sindroma. U ovom slučaju je efikasna transfuzija svježe smrznute donorske plazme.

Najefikasniji tretman za telangiektaziju je kriodestrukcija ili lokalna laserska terapija.

Ako se otkrije krioglobulin, potreban je tijek terapijske plazmafereze sa zamjenom albuminom i fiziološkim otopinama.

Prevencija recidiva. U prevenciji hemoragičnog vaskulitisa važnu ulogu igra prevencija egzacerbacija fokalne infekcije, odbijanje propisivanja antibiotika i drugih lijekova bez dovoljno osnova. Vakcinacije i testovi sa bakterijskim antigenima (uključujući tuberkulinske antigene) su kontraindicirani za pacijente. Kod pacijenata s dominantnim oštećenjem bubrega potrebno je stalno praćenje urina.