Patogenetska osnova HOBP je:
¾ hronična upalni proces respiratornog trakta, plućni parenhim i krvne žile, uključujući faze eksudativnih, produktivnih i sklerotičnih procesa;
¾ oksidativni stres;
¾ neravnoteža u sistemu proteolize.
Koncept sistemskog inflamatornog odgovora kod HOBP je relativno nov. On ranim fazama bolesti, upalni procesi u respiratornom traktu, izazvani duvanskim dimom i industrijskim zagađivačima, mogu biti reverzibilni. Međutim, s vremenom, upala dišnih puteva poprima kroničan, uporan tok. Glavna lokalizacija upale kod KOPB-a su mali dišni putevi, ali aktivna upala je prisutna i u velikim bronhima, u plućnom parenhimu i u plućnim žilama. Kod HOBP-a čest nalaz je povećanje nivoa inflamatornih markera u perifernoj krvi: C-reaktivnog proteina, fibrinogena, leukocita, proinflamatornih citokina IL-1β, IL-6, IL-8, faktora tumorske nekroze - TNFα (1 ,2). Odnos između lokalne i sistemske upale ostvaruje se:
1. oslobađanje stresom izazvanih citokina i slobodnih radikala iz bronhopulmonalnog sistema u sistemsku cirkulaciju;
2. aktivacija leukocita periferne krvi;
3. stimulacija koštana srž i jetre proinflamatornim medijatorima koje oslobađaju upalne stanice.
Stimulacija ovih organa dovodi do još veće proizvodnje bijelih krvnih zrnaca, trombocita, CRP-a i fibrinogena. Međutim, tačni mehanizmi sistemske upale kod HOBP nisu dobro shvaćeni.
Ozbiljnost inflamatornog odgovora kod pacijenata sa KOPB raste kako bolest napreduje, a FEV 1 opada.
Oksidativni stres se razvija snažnim oslobađanjem neutrofila s naknadnim oslobađanjem u dišne puteve prekomjerno velikog broja slobodnih kisikovih radikala, koji štetno djeluju na sve strukturne komponente pluća. Posljedično, to dovodi do ireverzibilnih promjena u plućnom parenhimu, respiratornom traktu i plućnim žilama. Promjene u strukturi tkiva i proteinskih komponenti uzrokovane oksidansima dovode do poremećaja imunološkog odgovora, kontraktilnih svojstava glatkih mišića bronhija, funkcije β-adrenergičkih receptora, stimulacije proizvodnje bronhijalnog sekreta, aktivacije mastociti, povećanje permeabilnosti plućnih sudova, inaktivacija inhibitora α 1-proteinaze i inhibitora sekretorne leukoproteaze.
Ozbiljni poremećaji uzrokovani oksidativnim stresom doprinose napredovanju HOBP, čestim egzacerbacijama i povećanom respiratorna insuficijencija.Neravnoteža proteaza i antiproteaza takođe doprinosi ireverzibilnim promenama u plućnom tkivu kod pacijenata sa HOBP. Neravnoteža proteaza i antiproteaza kod KOPB-a može nastati zbog prekomjerne proizvodnje proteaza i supresije aktivnosti antiproteaza. Izvori proteaza u plućima su direktni učesnici upale - makrofagi i neutrofili i donekle epitel bronhija. Najviše proučavana proteaza je neutrofilna elastaza (NE), koja je uključena u prirodnu degradaciju proteina ekstracelularnog matriksa plućnog parenhima - elastina, kolagena, fibronektina, laminina, proteoglikana. NE je snažan induktor lučenja sluzi i hiperplazije mukoznih žlijezda. Ona je takođe aktivna komponenta infektivnu odbranu, sudjelujući u razgradnji proteinskih struktura bakterijskog zida. Oslobađanje NE iz neutrofila u ekstracelularni prostor događa se pod uticajem različitih supstanci: citokina (TNFα, IL8), lipopolisaharida, fragmenata bakterijskog zida.
U grupu antiproteaza koje se opiru destruktivnom dejstvu proteaza spadaju alfa-on antitripsin (AAT), α2-makroglobulin, cistatini, inhibitori sekretorne leukoproteinaze i tkivni inhibitori. Gubitak sposobnosti AAT-a da neutralizira suvišne količine NE dovodi do oštećenja elastičnog okvira pluća i razvoja emfizema. Postoje dva glavna tipa emfizema koji se mogu formirati unutar acinusa:
1. centriacinarni, praćen ekspanzijom i destrukcijom respiratornih bronhiola;
2. panacinar, dovodi do uništenja čitavog acinusa.
Centriacinarni emfizem je najkarakterističniji za KOPB i često se formira u gornjim dijelovima pluća. Panacinarni emfizem je češći kod pacijenata s nedostatkom alfa-1 antitripsina i lokaliziran je u donjim plućima. U ranoj fazi bolesti, ove promjene su mikroskopske i mogu se otkriti nasumičnim histološkim pregledima. Kasnije, kako bolest napreduje, mogu se razviti u makroskopske lezije sa formiranjem bula (od 1 do 5 cm u prečniku).
Dakle, upala, oksidativni stres i neravnoteža u sistemu proteolize igraju ulogu u nastanku KOPB (slika 1.)
Fig.1. Patogeneza HOBP
Postoji određeni stadijum u ispoljavanju kliničkih i morfoloških simptoma: bolest počinje hipersekrecijom sluzi, praćenom disfunkcijom cilijarnog epitela, razvija se bronhijalna opstrukcija, što dovodi do stvaranja plućnog emfizema, poremećene razmene gasova, respiratorne insuficijencije, plućnog zastoja. hipertenzija i razvoj cor pulmonale.
Prikazani podaci pokazuju da je, prema etiopatogenezi i morfologiji, KOPB rezultat kroničnog bronhitisa i emfizema s progresivnim ireverzibilnim bronhoopstruktivnim sindromom.
12. Klinička slika. Kliničku sliku HOBP karakteriše isti tip kliničke manifestacije- kašalj i kratak dah, uprkos heterogenosti bolesti koje ga čine. Stepen njihove težine zavisi od stadijuma bolesti, brzine progresije bolesti i dominantnog stepena oštećenja bronhijalnog stabla. Brzina progresije i težina simptoma HOBP zavisi od intenziteta uticaja etioloških faktora i njihovog zbrajanja. Tako standardi Američkog torakalnog društva naglašavaju da pojavi prvih kliničkih simptoma kod pacijenata sa KOPB-om obično prethodi pušenje najmanje 20 cigareta dnevno tokom 20 ili više godina. Prvi znakovi s kojima se pacijenti obično obraćaju liječniku su kašalj i otežano disanje, ponekad praćeni zviždanjem i stvaranjem sputuma. Ovi simptomi su izraženiji ujutro. Najraniji simptom, koji se javlja u dobi od 40-50 godina, je kašalj. U to vrijeme, tokom hladnih sezona, počinju se javljati epizode respiratornih infekcija, koje u početku nisu povezane s jednom bolešću. Kratkoća daha koja se osjeća tokom fizičke aktivnosti javlja se u prosjeku 10 godina nakon pojave kašlja. Međutim, u nekim slučajevima bolest može započeti kratkim dahom. Sputum se oslobađa u malim količinama (rijetko više od 60 ml/dan) ujutro i sluzave je prirode. Egzacerbacije zarazne prirode manifestiraju se pogoršanjem svih znakova bolesti, pojavom gnojnog sputuma i povećanjem njegove količine. Treba naglasiti da bronhopulmonalna infekcija, iako česta, nije jedini uzrok egzacerbacije. Uz to, moguća su pogoršanja bolesti zbog povećane izloženosti egzogenim štetnim faktorima ili neadekvatne fizičke aktivnosti. U ovim slučajevima znakovi infekcije respiratornog sistema su minimalni. Kako HOBP napreduje, intervali između egzacerbacija postaju kraći. Kratkoća daha može varirati u velikoj mjeri: od osjećaja nedostatka zraka tokom normalne fizičke aktivnosti do teške respiratorne insuficijencije.
13. Objektivno istraživanje. Rezultati objektivne studije pacijenata sa HOBP zavise od težine bronhijalne opstrukcije i emfizema. Kako bolest napreduje, kašalj je praćen zviždanjem, koje je najuočljivije pri ubrzanom izdisanju. Auskultacijom se često otkrivaju suhi hripi različitih boja. Kako bronhijalna opstrukcija i emfizem napreduju, prednje-posteriorna veličina grudnog koša se povećava. S teškim emfizemom, izgled pacijenta se mijenja, pojavljuje se prsni koš u obliku bačve (povećanje u anteroposteriornom smjeru). Zbog širenja grudnog koša i pomicanja klavikula prema gore, vrat se čini kratkim i debelim, supraklavikularne jame su izbočene (ispunjene proširenim vrhovima pluća). Prilikom udaranja po grudima, primjećuje se bockasti zvuk udaraljki. U slučajevima teškog emfizema, apsolutna tupost srca možda neće biti u potpunosti utvrđena. Rubovi pluća su pomaknuti prema dolje, njihova pokretljivost pri disanju je ograničena. Kao rezultat toga, meki, bezbolni rub jetre može viriti ispod ruba obalnog luka, iako je njegova veličina normalna. Pokretljivost dijafragme je ograničena, auskultatorna slika se mijenja: pojavljuje se oslabljeno disanje, smanjuje se težina zviždanja, a izdisaj se produžava.
Osetljivost objektivnih metoda za određivanje težine HOBP je niska. Klasični znaci uključuju piskanje i produženo vrijeme izdisaja (više od 5 sekundi), što ukazuje na bronhijalnu opstrukciju. Međutim, rezultati objektivnog pregleda ne odražavaju u potpunosti težinu bolesti, a odsustvo kliničkih simptoma ne isključuje prisutnost KOPB-a kod pacijenta. Drugi znakovi kao što je nekoordinacija pokreti disanja, centralna cijanoza, takođe ne karakterišu stepen opstrukcije disajnih puteva. Kod blagog KOPB-a respiratorna patologija se obično ne otkriva. Kod pacijenata sa umjerenom bolešću, pri pregledu respiratornog sistema može se čuti suho zviždanje ili se može primijetiti blago oslabljeno disanje (znak emfizema), ali iz ovih simptoma možda neće biti moguće utvrditi ozbiljnost opstrukcije disajnih puteva. Gubitkom reverzibilne komponente opstrukcije dominiraju uporni znaci respiratorne insuficijencije, povećava se plućna hipertenzija i kronično se formira cor pulmonale. Teško je identificirati znakove kompenziranog cor pulmonale tokom fizičkog pregleda. Kako bolest napreduje, uočava se prvo prolazna, a zatim trajna hipoksija i hiperkapnija, a često se povećava i viskozitet krvi, što je uzrokovano sekundarnom policitemijom. Razvija se dekompenzirano plućno srce. Bolesnike sa teškom KOPB karakterizira pogoršanje kratkoće daha, difuzna cijanoza i gubitak tjelesne težine.
Postoje dva klinička oblika bolesti - emfizematozni i bronhitis.
Emfizematozni oblik(tip) HOBP je prvenstveno povezan sa panacinarnim emfizemom. Takvi pacijenti se figurativno nazivaju „ružičastim pufovima“, jer da bi se prevladao prijevremeni ekspiratorni kolaps bronha, izdisanje se vrši kroz stisnute usne i praćeno je svojevrsnim puhanjem. IN kliničku sliku otežano disanje prevladava u mirovanju zbog smanjenja difuzijske površine pluća. Takvi pacijenti su obično mršavi, kašalj im je često suh ili sa malom količinom gustog i viskoznog sputuma. Ten je roze, jer... Dovoljna oksigenacija krvi održava se povećanjem ventilacije što je više moguće. Granica ventilacije se postiže u mirovanju, a bolesnici vrlo slabo podnose fizičku aktivnost. Plućna hipertenzija je umjerena, jer smanjenje arterijskog korita uzrokovano atrofijom interalveolarnih septa ne dostiže značajne vrijednosti. Plućno srce dugo vrijeme kompenzirano. Dakle, emfizematozni tip HOBP karakterizira dominantan razvoj respiratorne insuficijencije.
Bronhitična forma(tip) uočeno kod centriacinalnog emfizema. Konstantna hipersekrecija uzrokuje povećanje otpora pri udisanju i izdisaju, što doprinosi značajnom oštećenju ventilacije. Zauzvrat, oštro smanjenje ventilacije dovodi do značajnog smanjenja sadržaja O 2 u alveolama, naknadnog poremećaja perfuzijsko-difuzijskih odnosa i ranžiranja krvi. To uzrokuje karakterističnu plavu nijansu difuzne cijanoze kod pacijenata ove kategorije. Takvi pacijenti su gojazni, a kliničkom slikom dominira kašalj sa obilnim izlučivanjem sputuma. Difuzna pneumoskleroza i obliteracija krvnih žila dovode do brzog razvoja cor pulmonale i njegove dekompenzacije. Tome doprinose uporna plućna hipertenzija, značajna hipoksemija, eritrocitoza i stalna intoksikacija zbog izraženog upalnog procesa u bronhima.
Identifikacija dva oblika ima prognostički značaj. Dakle, kod emfizematoznog tipa, više kasne faze javlja se dekompenzacija plućnog srca u poređenju sa bronhitisnom varijantom HOBP. U kliničkim uvjetima češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.
Dakle, KOPB karakteriše spor, postepen početak, razvoj i napredovanje bolesti se dešava pod uticajem faktora rizika. Prvi znaci KOPB-a su kašalj i otežano disanje; ostali znaci se pojavljuju kasnije kako bolest napreduje.
Patološke promjene u HOBP javljaju se u velikim (hrskavica) i malim bronhima (bronhiole), kao iu plućnom tkivu i krvnim sudovima. Osnova za nastanak HOBP je konstantno progresivna upala pod uticajem raznih čestica, gasova i pušenja. Pluća imaju prilično moćne zaštitne mehanizme i sposobna su djelomično obnoviti oštećene strukture. Ovi mehanizmi zavise od genetskih faktora (nedostatak a1-antitripsina) ili od izloženosti raznim spoljnim agensima (infekcije, aerosolno zagađenje spoljašnje sredine), što dovodi do hronične upale sa periodičnim parcijalnim periodima oporavka oštećenja plućnih struktura.
Centralni disajni putevi
Njima odnose dušnik, hrskavični bronhi, mali bronhi - bronhiole od 2 do 4 mm u prečniku.
U ovim strukture kompleks upalnih stanica nalazi se u debljini epitela, u zidovima kanala žlijezda i zidovima žlijezda submukoznog sloja. U inflamatornim infiltratima dominiraju makrofagi i CO8+T limfociti. Upalu u centralnim dišnim putevima prati hiperplazija vrčastih stanica i metaplazija skvamoznih stanica s displazijom, oštećenjem i disfunkcijom i gubitkom cilija trepljastih stanica, što dovodi do poremećenog klirensa mukocila.
Pojavljuju se područja atrofije i displazija različite težine. Istovremeno, sa dilatacijom se razvijaju hipertrofija i hiperplazija žlijezda submukoznog sloja izvodni kanaližlijezde i njihovo prelijevanje sluzi koja sadrži veliku količinu glikoproteina, što se klinički manifestira povećanjem količine sputuma. Debljina bazalne membrane se u pravilu ne mijenja. Hiperplazija i hipertrofija miocita mišićne sluznice bronha uočava se u prvim fazama razvoja KOPB-a, praćene distrofijom i atrofijom kako bolest napreduje. U lamini propria sluzokože i submukoznom sloju povećava se proliferacija fibroblasta i volumen vezivnog tkiva, a pojavljuju se i limfoidne akumulacije.
Često dolazi do degeneracije i kalcifikacije hrskavične ploče bronha. Zbog anatomski malog broja krvnih žila u zidu, infiltracija PMN-a je uvijek minimalna; češće se ove ćelije otkrivaju u epitelu iu većem broju na površini epitela i u lumenu bronha. Mehanizmi razvoja hiperplazije vrčastih stanica i hipertrofije submukoznih žlijezda još su nepoznati, međutim, eksperimenti na životinjama su pokazali da iritansi, posebno dim cigarete, mogu uzrokovati takve promjene. Promene koje se javljaju u centralnim disajnim putevima klinički se manifestuju kašljem i povećanjem zapremine proizvedenog sputuma. Gore opisane promjene mogu se javiti samo u velikim bronhima same ili u kombinaciji sa oštećenjem perifernih disajnih puteva (u malim bronhima) i plućnog tkiva.
Periferni disajni putevi
To uključuje bronhiole manje od 2 mm u prečniku. Rane promjene karakteristika spoljašnje disanje kod HOBP su u korelaciji sa strukturnim promenama u bronhiolama i veoma su slične onim promenama koje su opisane u centralnim disajnim putevima, posebno izražene u periodima egzacerbacije. Ove patohistološke promene sastoje se od eksudativne upale u vidu znojenja tečnosti i migracije ćelijskih elemenata iz lumena krvnih sudova u zidove bronhiola sa razvojem pan- ili mezobronhiolitisa. U epitelu se povećava broj vrčastih ćelija, koje normalno čine samo 1% svih epitelnih ćelija; skvamozna metaplazija epitela, atrofija ili razne opcije displazija. Tijekom egzacerbacije bronhitisa otkriva se oticanje stijenke i hipersekrecija sluzi s opstrukcijom lumena bronhiola. Najvažniji patohistološki znak uočen kod HOBP je progresivno sužavanje lumena bronhiola.
Hronična izloženost dimu cigareta i drugih iritansa dovodi do ponavljanih ciklusa oštećenja i obnavljanja epitela i strukturnih elemenata cijelog zida bronhiola. Oštećenja nastaju kao rezultat direktnog ili indirektnog djelovanja toksičnih čestica i plinova na epitel bronhiola ili pod utjecajem protuupalnih medijatora i citokina. Iako mehanizmi oporavka u zidovima bronhiola nisu dobro shvaćeni, pretpostavlja se da poremećaj procesa oporavka dovodi do promjena u strukturi i funkciji perifernih disajnih puteva. Značajan prioritet trenutno se daje dimu cigareta, koji oštećuje sistem oporavka i time doprinosi strukturnom restrukturiranju cjelokupnog plućnog tkiva. Čak i uz normalne mehanizme oporavka, dolazi do fibroblastične reakcije u zidovima bronhiola, što dovodi do povećanja vezivnog tkiva u zidovima bronhiola: to doprinosi postojanoj progresivnoj stenozi malih bronha, što se ogleda u opstruktivnoj disfunkciji vanjskog disanje.
Periferni disajni putevi daju veliki doprinos disfunkciji vanjskog disanja, što dovodi do povećanja bronhijalnog otpora. Opstrukcija dišnih puteva na ovom nivou dovodi do širenja respiratornih bronhiola, alveolarnih kanala i vrećica, praćeno „plićenjem“ alveola i smanjenjem alveolarne površine pluća. Kao rezultat, dolazi do poremećaja ventilacijsko-perfuzijskog omjera i gubitka elastičnog okvira interalveolarnih septa, što je uzrok razvoja plućnog emfizema. Fibrozu u zidovima bronhiola karakteriše nakupljanje mezenhimskih ćelija (fibroblasta i miofibroblasta) i ekstracelularnog matriksa vezivnog tkiva. Ovaj proces reguliraju medijatori inflamatornih efektorskih stanica, među kojima prevladavaju mononuklearni fagociti. Osim toga, epitelne stanice igraju značajnu ulogu u ovom procesu.
Sadržaj teme „Hronični opstruktivne bolesti pluća (KOPB): etiologija (uzroci), patofiziologija, dijagnoza, liječenje kroničnog bronhitisa.":Patogeneza (razvoj) HOBP.
Izloženost duvanskom dimu i toksičnim gasovima deluje iritativno na iritativne receptore vagusnog nerva koji se nalaze u epitelu bronhija, što dovodi do aktivacije holinergičkih mehanizama autonomnog nervnog sistema, koji se ostvaruju bronhospastičkim reakcijama.
Pod utjecajem faktora rizika u prvoj fazi razvoja bolesti, poremećeno je kretanje cilija cilijarnog epitela bronha sve dok potpuno ne prestanu. Epitelna metaplazija se razvija gubitkom trepetljastih epitelnih ćelija i povećanjem broja peharastih ćelija. Sastav bronhijalnog sekreta se mijenja (povećavaju se njegov viskozitet i adhezija), što ometa kretanje značajno istanjenih cilija. Dolazi do poremećaja mukocilijarnog transporta u bronhima, što doprinosi nastanku mukostaze, izaziva blokadu malih disajnih puteva i posledično stvara optimalne uslove za kolonizaciju mikroorganizama.
Osnovna posledica uticaja etioloških faktora (faktora rizika) je razvoj specijal hronična upala, čiji je biomarker neutrofil. Uz neutrofile, makrofagi i T-limfociti učestvuju u formiranju i sprovođenju upale. Pod uticajem okidačkih faktora, neutrofili koji cirkulišu u krvi koncentrišu se u velikom broju u plućima i glavni su izvor slobodnih radikala, biološki aktivnih supstanci i enzima. Neutrofili luče velike količine mijeloperoksidaze, neutrofilne elastaze i metaloproteaza, koje su, uz interleukine i faktor nekroze tumora, glavni posrednici upale kod KOPB-a. U uslovima visoke koncentracije neutrofila u respiratornom traktu, poremećena je ravnoteža sistema „proteoliza-antiproteoliza” i „oksidansi-antioksidansi”. Razvija se “oksidativni stres” koji zauzvrat doprinosi oslobađanju velikih količina slobodnih radikala u disajnim putevima. Zbog “oksidativnog stresa” dolazi do iscrpljivanja lokalnih inhibitora proteaze, što, uz oslobađanje velikog broja proteaza od strane neutrofila, dovodi do narušavanja elastične strome alveola, uključivanja u patološki proces plućnog parenhima i razvoja emfizema.
Čitav kompleks upalnih mehanizama dovodi do formiranja dva glavna procesa karakteristična za HOBP: oštećenje bronhijalne opstrukcije i razvoj centrilobularnog, panlobularnog emfizema. Oštećenje bronhijalne opstrukcije kod bolesnika s KOPB nastaje zbog reverzibilne (grč glatkih mišića, oticanje sluzokože - hipersekrecija sluzi) i ireverzibilne (formiranje ekspiratornog kolapsa malih bronha i bronhiola, peribronhijalne fibroze i emfizema s promjenama respiratorne mehanike ) komponente. U prvim fazama razvoja KOPB-a bronhijalna opstrukcija nastaje uglavnom zbog reverzibilne komponente. Kako bolest napreduje, vodeća komponenta u poremećaju bronhijalne opstrukcije postaje ireverzibilna komponenta. Osnovna razlika između razvoja HOBP i CB je u tome što emfizem nije komplikacija, već manifestacija bolesti koja se razvija paralelno sa promjenama na respiratornom traktu.
Razvoj emfizema dovodi do smanjenja vaskularne mreže u područjima plućnog tkiva koja nisu sposobna za izmjenu plinova, što rezultira teškim ventilaciono-perfuzijskim poremećajima. Stvaraju se uslovi za povećanje pritiska u bazenu plućne arterije. U ovoj fazi se formira plućna hipertenzija sa daljim razvojem cor pulmonale.
Patološke promjene karakteristične za KOPB nalaze se u hrskavičnim (prečnika više od 2 mm) i distalnim bronhima (manje od 2 mm) 9-17. generacije i acinusa, uključujući respiratorne bronhiole, alveolarne kanale, vrećice, alveolarni zid, kao i kao u plućnim arteriolama, venulama i kapilarama. Dakle, KOPB je karakteriziran razvojem kroničnog upalnog procesa respiratornog trakta, plućnog parenhima i krvnih žila, u kojem se otkriva povećan broj neutrofila, makrofaga i T-limfocita u različitim anatomskim strukturama respiratornih organa.
Patogeneza KOPB-a određuje razvoj prilično opasne plućne bolesti, ispunjene ozbiljnim komplikacijama. Bolest je gorući problem zbog svoje rasprostranjenosti i rizika od invaliditeta kod ljudi. Mnogi naučni centri širom svijeta proučavaju bolest i metode borbe protiv nje.
SZO je razvio niz kriterija koji pomažu u procjeni težine bolesti. Utvrđena patogeneza KOPB-a pomaže da se ovi kriteriji pravilno koriste i razvije shema liječenja, prevencije i rehabilitacije pacijenata.
Suština bolesti
Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja uzrokuje nepovratno smanjenje protoka zraka u respiratornim kanalima. Promjena protoka se stalno pomiče ka svom ograničenju, a uzrokovana je reakcijom upalnih plućnih tkiva na udar različite čestice i gas. Patologija se prvo javlja u bronhijalnoj sluznici, gdje se, kao odgovor na patogene utjecaje, mijenja lučenje enzima: povećava se proizvodnja sluzi, a razdvajanje bronhijalnog sekreta je poremećeno. Ovom procesu se dodaje infekcija, što dovodi do niza refleksivnih reakcija koje u konačnici dovode do destruktivnih pojava u bronhima, bronhiolama i alveolama.
Povratak na sadržaj
Etiologija bolesti
Etiologija i patogeneza HOBP zasnivaju se na mehanizmu međusobnog uticaja genetskih faktora i faktora uzrokovanih uticajima sredine.
Pitanje etiologije bolesti je još uvijek u fazi debate i rasprave među naučnicima.
Razlozi koji ne izazivaju sumnju u pouzdanost uključuju unutrašnje parametre - nedostatak alfa-antitripsina; spoljni uticaji– pušenje i štetne materije koje se koriste u profesionalnim aktivnostima (kadmijum, silicijum itd.).
Uz visok stepen vjerovatnoće, etiologija KOPB-a je uzrokovana sljedećim razlozima: unutrašnja - patologija rođenja, posebno nedonoščad, bronhijalna hiperreaktivnost, naslijeđe, povećan nivo IgG; spoljašnje – štetne nečistoće u vazduhu, način života i ishrana, pasivno pušenje, posebno u detinjstvu.
Pušenje je prepoznato kao glavni provocirajući faktor u nastanku bolesti, a udio pušača pacijenata sa KOPB-om dostiže 80% svih registrovanih slučajeva bolesti. Kratkoća daha uzrokovana ovom bolešću javlja se kod pušača u dobi od oko 40 godina, što je skoro 15 godina ranije nego kod nepušača.
Drugi najčešći uzrok HOBP je profesionalni faktor uzrokovan udisanjem prašine koja sadrži silicijum i kadmijum.
U tom pogledu najviše opasna proizvodnja uzima se u obzir rudarska industrija, a profesije uključene u grupu maksimalnog rizika su rudari, betonari, metalurzi i železničari; radnici uključeni u preradu celuloze, žitarica i pamuka.
Povratak na sadržaj
Patogeneza bolesti
Patogeneza HOBP se zasniva na sledećim karakterističnim procesima, kao što su upalni odgovor, neravnoteža proteinaze i antiproteinaze i oksidativni stres.
Upalni proces kronične prirode proteže se na većinu područja respiratornog sistema, parenhima i plućnih sudova. Kronični tijek upale dovodi do postepenog uništavanja plućnog tkiva i nepovratnih patologija. Preostala dva procesa patogeneze također su uzrokovana razvojem upalnog odgovora u sprezi s utjecajem vanjskih i unutarnjih faktora.
Kao rezultat upalnih reakcija dolazi do značajnog povećanja koncentracije takozvanih inflamatornih stanica: neutrofila, makrofaga i T-limfocita, što uzrokuje patogeni disbalans. Dakle, neutrofili povećavaju lučenje proteinaza različitih vrsta. Makrofagi luče faktor nekroze tumora, leukotrien i T-limfociti pospješuju citolizu alveolarnih epitelnih stanica.
Najznačajniju ulogu u nastanku KOPB imaju faktor nekroze tumora i interleukin, koji aktivno uništavaju strukturu pluća i povećavaju neutrofilnu upalu.
Tijekom upale aktivno se stvaraju oksidansi koji mogu uništiti proteine, masti i nukleinske kiseline koje uzrokuju smrt stanica.
Kao rezultat oksidativnog stresa, povećava se neravnoteža proteinaze. Pod njegovim utjecajem otkriva se opstrukcija bronha reverzibilne prirode.
Povratak na sadržaj
Patološka fiziologija
Patogeneza HOBP se razvija u pravcu pojave takvih patoloških poremećaja kao što su prekomerna proizvodnja sluzi, poremećena funkcija cilija, bronhijalna opstrukcija, destrukcija parenhima i emfizema, poremećena razmena gasova, plućna hipertenzija, pojava „plućnog srca“, sistemske patologije. .
U procesu progresije bolesti treba obratiti pažnju na sljedeće osnovne elemente patološke fiziologije:
- Ograničenje protoka zraka, smetnje protoku. Procesi patogeneze dovode do bronhijalne opstrukcije, što stvara prepreke protoku tokom izdisaja; nastala hiperinflacija dovodi do smanjenja volumena udahnutog zraka, kratkog daha i prijevremenog umora, što zauzvrat remeti kontraktilne funkcije respiratornih mišića.
- Anomalija izmjene plinova: razvijaju se hipoksemija i hiperkapnija, nakuplja se ugljični dioksid i pogoršava se transport kisika.
- Prekomjerna proizvodnja sluzi: dovodi do karakterističnog kašlja sa sluzi.
- Plućna hipertenzija: uzrokovana spazmom malih plućnih arterija i razvija se u kasnijim fazama HOBP; progresija plućne hipertenzije dovodi do atrofije desnog srčana komora i nastanak "plućnog srca".
- Pogoršanje respiratornih manifestacija: izazvano dodatkom virusne ili bakterijske infekcije, izlaganjem vanjskim faktorima (štetne komponente zraka); upalna reakcija se intenzivira, protok zraka se još više smanjuje zbog povećane hiperinflacije i pojave novih izvora otpora kretanju protoka; disbalans ventilacije može dovesti do komplikovane hipoksije; pogoršanje respiratornih manifestacija KOPB-a može biti uzrokovano i zatajenjem srca i pneumonijom.
- Sistemski poremećaji: poremećaji respiratornog ritma i hiperinflacija utiču na funkcionisanje kardiovaskularnog sistema i metabolizma u organizmu, što dovodi do pojave drugih bolesti (ishemija, dijabetes, depresija itd.), značajno smanjenje mišićni tonus i kaheksiju.
Ministarstvo zdravlja i društveni razvoj RF
GOU DPO "Zavod za usavršavanje lekara"
Zavod za opću medicinsku praksu
Glava Katedra Doktor medicinskih nauka, profesor Artemyeva E.G.
"Hronična opstruktivna plućna bolest"
Završila: doktor stažist Marija Vladimirovna Kljačkina
Proverila: doktor medicinskih nauka, profesor Elena Gennadievna Artemyeva
Čeboksari, 2011
1.Definicija .Epidemiologija .Etiologija .Patogeneza .Patomorfologija .Klinička slika .Klasifikacija .Dijagnostika .Liječenje i prevencija .Rehabilitacijske aktivnosti .Prognoza Spisak korišćene literature 1.
Definicija
U posljednjih 15-20 godina došlo je do značajnog porasta incidencije kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) u raznim zemljama širom svijeta. U septembru 2000. godine, na sljedećem kongresu Evropskog respiratornog društva, objavljen je nacrt dokumenta pod nazivom GOLD (Global Initiatie for hronične opstruktivne bolesti pluća) - rezultat rada stručnjaka SZO na problemu HOBP, koji je više puta revidiran u narednih godina. On definira HOBP kao „...bolest koju karakterizira djelomično ireverzibilno ograničenje protok vazduha. Ograničenje protoka zraka je obično progresivno i uzrokovano je abnormalnim upalna reakcija plućnog tkiva zbog iritacije raznim patogenim česticama i gasovima” (GOLD-2006). U skladu sa GOLD-2007, glavni dijagnostički kriterijumi za KOPB su klinički (kašalj, stvaranje sputuma, otežano disanje), anamnestički (prisustvo faktora rizika) i funkcionalni (postbronhodilatatorski FEV1 manji od 80% predviđenog u kombinaciji sa Odnos FEV1/VC manji od 70%). Termin "KOPB" trenutno uključuje hroničnu opstruktivni bronhitis, kronični gnojni opstruktivni bronhitis, plućni emfizem (sekundarni, nastao kao morfološka promjena u plućima kao posljedica produžene bronhijalne opstrukcije), pneumoskleroza, plućna hipertenzija, kronična cor pulmonale. Svaki od ovih koncepata odražava karakteristike morfoloških i funkcionalnih promjena u različite faze HOBP Bolest je urgentan problem, jer su posljedice bolesti ograničena fizička sposobnost i invaliditet pacijenata. 2.
Epidemiologija
U Rusiji, prema rezultatima proračuna pomoću epidemioloških markera, navodno ima oko 11 miliona pacijenata, a prema zvaničnim podacima medicinska statistika- oko 1 milion Ovo odstupanje je zbog činjenice da se bolest dijagnosticira u kasnim fazama, kada tretman ne dozvoljava da se uspori patološki proces koji stalno napreduje. Ovo objašnjava visoku stopu mortaliteta pacijenata sa HOBP. Prema Evropskom respiratornom društvu, samo 25% slučajeva se dijagnostikuje na vrijeme. Posljednjih godina postoji globalni trend porasta incidencije: od 1990. do 1997. njegova vrijednost je porasla za 25% kod muškaraca i 69% kod žena. opstruktivna plućna glukokortikoidna proteinaza 3.
Etiologija
Evropsko respiratorno društvo daje sledeću klasifikaciju faktora rizika u zavisnosti od njihovog značaja: Verovatnoća značaja faktora Eksterni faktori Unutrašnji faktori Utvrđeno Pušenje Profesionalne opasnosti (kadmijum, silicijum) Nedostatak α1- antitripsin Visoko Zagađenje ambijentalnog vazduha (SO2, NO2, O3) Profesionalne opasnosti Nizak socio-ekonomski status Pasivno pušenje u detinjstvu Nedonoščad Visoki nivo IgE Bronhijalna hiperreaktivnost Porodična priroda bolesti Moguća adenovirusna infekcija Nedostatak vitamina C Genetska predispozicija (krvna grupa A (II), odsustvo IgA) Glavni faktor rizika (80-90% slučajeva) je pušenje. Stope smrtnosti od KOPB-a su najveće među pušačima, koji brže razvijaju opstrukciju disajnih puteva i kratak dah. Međutim, slučajevi početka i progresije HOBP-a su također uočeni kod nepušača. Kratkoća daha se javlja oko 40. godine kod pušača, a 13-15 godina kasnije kod nepušača. Prema svetskim statistikama (WHO), Ruska Federacija je na 4. mjestu u svijetu po broju popušenih cigareta (poslije Kine, SAD-a i Japana). Prevalencija pušenja duhana među stanovnicima Rusije je prilično visoka, au posljednjih 15 godina došlo je do povećanja ovog pokazatelja. Indeks pušač(ICC) je glavni indikator koji se koristi za izračunavanje učestalosti pušenja. Izračunava se na sljedeći način: broj popušenih cigareta dnevno x broj mjeseci u godini koje je osoba pušila (obično 12). Postoje podaci, uključujući i iz domaće medicine, koji omogućavaju da se ovaj indikator koristi za procjenu vjerovatnoće razvoja HOBP. * ICC > 120 - pušenje dovodi do hroničnog opstruktivnog bronhitisa. * ICC > 160 - pušenje predstavlja rizik za HOBP. * ICC > 240 - pušenje neminovno dovodi do razvoja HOBP. ICI posredno ovisi i o dužini pušenja, dok se zona koja uzrokuje zagarantovanu štetu organizmu smatra ICI u rasponu od 60 do 720. Profesionalni faktori. Najštetniji faktori na radu su prašina koja sadrži kadmijum i silicijum. Rudarska industrija zauzima prvo mjesto u razvoju HOBP. Visokorizične profesije: rudari, građevinari u kontaktu sa cementom, radnici u metalurškoj (zbog isparenja rastopljenih metala) i industriji celuloze i papira, radnici na železnici, radnici koji se bave preradom žitarica i pamuka. U Rusiji, među rudarima uglja postoji veliki broj ljudi sa plućnim bolestima etiologije prašine, uključujući bronhitis od prašine. Pušenje povećava štetne efekte prašine. Nasljedna predispozicija U prilog ulozi naslijeđa govori i činjenica da ne obolijevaju svi dugogodišnji pušači od HOBP-a. Genetski faktor rizika koji se najviše proučava je rijedak nasljedni poremećaj α1- antitripsin (A1AT), koji inhibira serinske proteinaze u sistemskoj cirkulaciji. U SAD, među pacijentima sa PREHLADOM, urođeni nedostatak A1AT otkriven je u manje od 1% slučajeva. 4.
Patogeneza
U patogenezi HOBP najveća uloga Igraju se sljedeći procesi: upalni proces, Neravnoteža proteinaza i antiproteinaza u plućima, Oksidativni stres. Hronična upala zahvaća sve dijelove respiratornog trakta, parenhima i krvnih sudova pluća. Vremenom, upalni proces uništava pluća i dovodi do nepovratnog stanja patoloških promjena. Neravnoteža enzima i oksidativni stres mogu biti posljedica upale, faktora okoline ili genetskih faktora. U patogenezi HOBP bitan ima disfunkciju lokalnog zaštitnog sistema pluća. Ovaj sistem predstavljaju nespecifični i specifični mehanizmi. Djelovanje nespecifičnih odbrambenih mehanizama, posebno fagocitoze, usmjereno je protiv bilo kojeg stranog agensa, dok se specifični mehanizmi ostvaruju kroz faktore lokalnog imunološkog odgovora. Postoji nekoliko dijelova lokalnog zaštitnog sistema pluća: mukocilijarni aparat - trepljaste ćelije i reološka svojstva sluzi; humoralna veza - imunoglobulini, lizozim, laktoferin, antiproteaze, komplement, interferon; ćelijska veza - alveolarni makrofagi (AM), neutrofili i limfociti, kao i bronho-povezano limfoidno tkivo (BALT). Vodeća karika u razvoju bolesti je kršenje pokretne funkcije mukocilijarnog aparata, što je glavni odbrambeni mehanizam respiratornog trakta. Poznato je da efikasnost čišćenja bronha zavisi od reoloških svojstava bronhijalnog sekreta, koordinisanog rada cilijarnog aparata i kontrakcije glatkih mišića bronhijalnih zidova. Dugotrajno pušenje remeti funkciju pokretnih stepenica mukocilijarnog aparata. Hipersekrecija sluzi (jedna od najranijih znakovi HOBP) nastaje pod uticajem duvanskog dima i raznih vrsta zagađivača. U ovom slučaju, hipersekrecija se kombinira s promjenom reoloških svojstava bronhijalnog sekreta, koji postaje viskozniji i gušći zbog povećanja sialo-, sulfo- i fukomucina. Viskozni sputum, duhanski dim, zagađivači, virusni i bakterijski toksini potiskuju funkciju cilija i istovremeno dovode do poremećaja funkcije trepetljastih stanica zbog reapsorpcije viška mucina iz lumena bronha. Promjena viskoelastičnih svojstava bronhijalnog sekreta praćena je značajnim kvalitativnim promjenama u sastavu potonjeg: smanjuje se sadržaj nespecifičnih komponenti lokalnog imuniteta u sekretu, koje imaju antivirusno i antimikrobno djelovanje - interferon, laktoferin i lizozim. Uz to, smanjuje se i sadržaj sekretornog IgA. Sve to dovodi do poremećaja mukocilijarnog transporta, razvoja mukocilijarne insuficijencije, nakupljanja sluzi u lumenu bronha i naknadne infekcije mikrobnom florom. Poremećaj mukocilijarnog klirensa i prisustvo lokalne imunodeficijencije stvaraju optimalne uslove za kolonizaciju mikroorganizama. Gusta i viskozna bronhijalna sluz sa smanjenim baktericidnim potencijalom dobro je tlo za razmnožavanje različitih mikroorganizama (virusa, bakterija, gljivica). Pod određenim uslovima, kod ovih pacijenata dolazi do aktivacije respiratorne infekcije. To može biti posljedica reaktivacije autoflore ili rezultat superinfekcije pneumotropnim mikroorganizmima, na koje su pacijenti sa HOBP visoko osjetljivi. Paralelno s poremećajem mukocilijarnog transporta u bronhima nastaje tzv. „oksidativni stres“ (kombinacija povećane oksidativne aktivnosti i smanjene antioksidativne aktivnosti), koji potiče aktivaciju neutrofila tijekom upale. Aktivirani neutrofili su glavni izvor slobodnih radikala kisika (superoksida, vodikovog peroksida, hipohlorne kiseline) u respiratornom traktu; osim toga, imaju povećanu aktivnost mijeloperoksidaze, neutrofilne elastaze u cirkulirajućoj krvi, koje su koncentrisane u velikim količinama u plućima pod utjecajem okidačkih faktora (duvanski dim uzrokuje migraciju neutrofila u terminalni dio respiratornog trakta). Kod HOBP-a dolazi do povećanja broja neutrofila, makrofaga i T-limfocita, pretežno CD8+. Neutrofili. U sputumu bronhoalveolarno ispiranje detektuje se povećan broj aktiviranih neutrofila. Njihova uloga u HOBP još nije jasna. Pušači bez HOBP takođe imaju neutrofiliju sputuma. Prilikom pregleda induciranog sputuma utvrđuje se povećana koncentracija mijeloperoksidaze i humanog neutrofilnog lipokaina, što ukazuje na aktivaciju neutrofila. Tokom egzacerbacije, povećava se i broj neutrofila u bronhoalveolarnom lavažu. Neutrofili luče proteinaze: neutrofilnu elastazu, neutrofilni katepsin G i neutrofilnu proteinazu-3. Makrofagi se nalaze u velikim i malim bronhima, plućnom parenhima, kao i na mjestima destrukcije alveolarnog zida tokom razvoja emfizema, što se otkriva histološkim pregledom sputuma i ispiranja, biopsijom bronha i proučavanjem induciranog sputuma. Makrofagi oslobađaju faktor nekroze tumora α ( TNF- α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien B4 (LTB4), koji podstiče hemotaksiju neutrofila, limfocita. CD8+ ćelije pronađene u bronhijalnim biopsijama luče perforin, granzim B i TNF- α, ovi agensi uzrokuju citolizu i apoptozu alveolarnih epitelnih stanica. Eozinofili. Nivoi eozinofilnog kationskog peptida i eozinofil peroksidaze u induciranom sputumu pacijenata sa KOPB su povećani. To ukazuje na mogućnost njihovog prisustva. Ovo možda nije povezano s eozinofilijom - povećanje aktivnosti neutrofilne elastaze može uzrokovati degranulaciju eozinofila kada je njihov broj normalan. Epitelne ćelije. Izloženost epitelnih stanica nosa i bronha zagađivačima zraka kao što su dušikov dioksid (NO2), ozon (O3), izduvni plinovi dizela dovodi do sinteze i oslobađanja medijatora upale (eikozanoidi, citokini, [molekuli adhezije], itd.). Dolazi do poremećaja u regulaciji funkcionisanja adhezionih molekula E-selektina od strane epitelnih ćelija, koje su odgovorne za uključivanje neutrofila u proces. Istovremeno, izlučivanje kulture bronhijalnih epitelnih ćelija dobijenih od pacijenata sa KOPB u eksperimentu proizvodi manje količine inflamatornih medijatora (TNF- α ili IL-8) od sličnih kultura nepušača ili pušača bez HOBP. Medijatori upale. Faktor nekroze tumora igra najveću ulogu u HOBP α ( TNF- α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien-B4 (LTV4). Sposobni su uništiti strukturu pluća i održati neutrofilnu upalu. Oštećenje koje uzrokuju dodatno stimulira upalu oslobađanjem kemotaktičkih peptida iz ekstracelularnog matriksa. LTV4 je snažan faktor hemotakse neutrofila. Njegov sadržaj u sputumu pacijenata sa HOBP je povećan. Proizvodnja LTB4 se pripisuje alveolarnim makrofagima. IL-8 je uključen u selektivno regrutiranje neutrofila i moguće ga sintetiziraju makrofagi, neutrofili i epitelne stanice. Prisutan u visokim koncentracijama u induciranom sputumu i ispiranju pacijenata sa KOPB. TNF- α aktivira transkripcijski faktor nuklearni faktor-κB (NF-κB), koji zauzvrat aktivira IL-8 gen epitelnih ćelija i makrofaga. TNF- α utvrđene u visokim koncentracijama u sputumu, kao i u biopsijama bronha kod pacijenata sa HOBP. Kod pacijenata sa teškim gubitkom težine, nivo serumskog TNF-a α povećana, što ukazuje na moguće učešće faktora u razvoju kaheksije. Drugi agensi su također uključeni u upalu kod HOBP. U nastavku su neki od njih: Medijator Skraćena funkcija Materijal za proučavanje U kojoj grupi je povećan sadržaj u materijalu za proučavanje Kontrolna grupa Hemotaktički protein makrofaga-1MCP-1 Privlačenje monocita, regrutovanje makrofaga Bronhoalveole. ispiranje pacijenata sa COPD-om, pušači Nepušači, bivši pušači Inflamatorni protein makrofaga-1 βMIP-1β Privlačenje monocita, T-limfocitaBronhoalveoli. ispiranje pacijenata sa COPD Nepušači, pušači, bivši pušači Makrofagni inflamatorni protein-1 αMIP-1α Privlačenje monocita, T-limfocita Ekspresija u epitelnim ćelijama Pacijenti sa HOBP Pušači Faktor stimulacije kolonije granulocita-makrofaga GM-CSF Stimuliše aktivnost neutrofila, eozinofila, monocita i makrofaga Bronhoalves. ispiranje Pacijenti sa HOBP, sadržaj se povećava s egzacerbacijom Transformira. faktor rasta- βTGF-β Potiskuje aktivnost prirodnih ćelija ubica, smanjuje proliferaciju B i T limfocita Ekspresiju u epitelnim ćelijama, eozinofilima, fibroblastima. Pacijenti sa induktorima vazokonstrikcije endotelina-1ET-1 COPD. sputum Pacijenti sa HOBP Patofiziološke promjene u HOBP uključuju sljedeće patološke promjene: ü hipersekrecija sluzi, ü disfunkcija cilija, ü hiperinflacija pluća, ü destrukcija parenhima i emfizema, ü poremećaji izmjene plinova, ü plućna hipertenzija, ü plućnog srca. Bronhijalna opstrukcija kod pacijenata sa HOBP nastaje zbog reverzibilnih i ireverzibilnih komponenti. Reverzibilna komponenta nastaje kao posljedica spazma glatkih mišića, oticanja bronhijalne sluznice i hipersekrecije sluzi, koja nastaje pod utjecajem oslobađanja širokog spektra protuupalnih medijatora (IL-8, faktor nekroze tumora, neutrofilne proteaze i slobodni radikali). Ireverzibilna komponenta bronhijalne opstrukcije je određena razvojem emfizema, epitelne hiperplazije, hipertrofije glatkih mišićnih ćelija i peribronhijalne fibroze. Zbog narušavanja elastičnih svojstava pluća, dolazi do promjene mehanike disanja i ekspiratornog kolapsa, što je najvažniji uzrok ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Peribronhijalna fibroza je posljedica kronične upale; manje utiče na formiranje ireverzibilne komponente nego emfizem. Razvoj emfizema dovodi do smanjenja vaskularne mreže u područjima plućnog tkiva koja nisu sposobna za izmjenu plinova. Kao rezultat toga dolazi do preraspodjele krvotoka u preostalim dijelovima plućnog tkiva i dolazi do izraženih ventilacijsko-perfuzijskih poremećaja. Neujednačenost odnosa ventilacije i perfuzije je jedna od njih važnih elemenata patogeneza HOBP. Perfuzija slabo ventiliranih područja dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije, prekomjerna ventilacija nedovoljno perfuziranih područja dovodi do povećanja ventilacije mrtvog prostora i kašnjenja u oslobađanju CO2. Kronična hipoksija dovodi do kompenzatorne eritrocitoze - sekundarne policitemije s odgovarajućim povećanjem viskoznosti krvi i poremećenom mikrocirkulacijom, što pogoršava ventilacijsko-perfuzijske disparencije. Važna komponenta patogeneze KOPB-a je zamor respiratornih mišića, što zauzvrat smanjuje rad disanja i pogoršava ventilacijske poremećaje. Zbog toga se zbog neravnomjerne ventilacije i poremećaja ventilacijsko-perfuzijskih odnosa razvija arterijska hipoksija. Ishod KOPB-a je razvoj prekapilarne plućne hipertenzije, uzrokovane vazokonstrikcijama malih plućnih arteriola i alveolarnih žila kao rezultat alveolarne hipoksije. Postupno se razvija hipertrofija desne komore srca. Formira se sindrom kroničnog plućnog srca; kod dekompenzacije, manifestuje se prvo kao prolazno, a zatim perzistentno zatajenje desne komore. 5.
Patomorfologija
Zasnovan je na upalnom procesu koji zahvaća sve strukture plućnog tkiva: bronhije, bronhiole, alveole, plućne žile. Morfološke promjene karakteriziraju metaplazija epitela, odumiranje epitelnih cilija, hipertrofija submukoznih žlijezda koje luče sluz i proliferacija glatkih mišića u zidu respiratornog trakta. Sve to dovodi do hipersekrecije sluzi, pojave sputuma i poremećaja drenažne funkcije bronhija. Suženje bronha nastaje kao posljedica fibroze. Oštećenje plućnog parenhima karakterizira razvoj centrilobularnog emfizema, promjene na alveolarno-kapilarnoj membrani i poremećeni difuzijski kapacitet, što dovodi do razvoja hipoksemije. Disfunkcija respiratornih mišića i alveolarna hipoventilacija dovode do kronične hiperkapnije, vazospazma, remodeliranja plućnih arterija sa zadebljanjem vaskularnog zida i smanjenjem lumena krvnih žila. Plućna hipertenzija i vaskularno oštećenje dovode do stvaranja cor pulmonale. Progresivne morfološke promjene u plućima i povezana respiratorna disfunkcija dovode do razvoja kašlja, hipersekrecije sputuma i respiratorne insuficijencije. 6.
Klinička slika
Kašalj - većina rani simptom bolesti. Pacijenti ga često potcjenjuju, očekujući pušenje i izloženost zagađivačima. U prvim stadijumima bolesti javlja se sporadično, a kasnije se javlja svakodnevno, povremeno - javlja se samo noću. Izvan egzacerbacije, kašalj, u pravilu, nije praćen stvaranjem sputuma. Ponekad nema kašlja u prisustvu spirometrijskih dokaza bronhijalne opstrukcije. Sputum je relativno rani simptom bolesti. IN početnim fazama Oslobađa se u malim količinama, obično ujutro, i mukozne je prirode. Gnojni, obilni sputum znak je egzacerbacije bolesti. Dispneja se javlja otprilike 10 godina kasnije od kašlja i u početku se bilježi samo pri značajnoj i intenzivnoj fizičkoj aktivnosti, a pojačava se s respiratorne infekcije. Dispneja je često mješovitog tipa; ekspiratorna dispneja je rjeđa. U kasnijim fazama, otežano disanje kreće se od osjećaja nedostatka zraka tokom normalne fizičke aktivnosti do ozbiljnog zatajenja disanja, a vremenom postaje sve jači. Slučajno jeste zajednički uzrok poseta lekaru. Za procjenu ozbiljnosti kratkoće daha, predložena je skala za dispneju Vijeća za medicinska istraživanja (MRC), modifikacija Fletcherove skale: Vijeće za medicinska istraživanja (MRC) Skala dispneje stepen Težina Opis 0 Ništa Kratkoća daha samo tokom veoma intenzivne vežbe 1 Blaga Kratkoća daha kada hodate brzo ili se lagano penjete 2 Umerena Kratkoća daha čini da hodate sporije od ljudi iste starosti 3 Jaka Kratkoća daha čini da zastanete kada hodate otprilike svakih 100 metara 4 Veoma jaka Kratkoća daha ne dozvoljava vam da napustite kuću ili se pojavljuje prilikom presvlačenja Klinički oblici. Prilikom pregleda HOBP u uznapredovalom stadijumu bolesti otkrivaju se 2 tipa kliničke slike: emfizematozni i bronhitis. Glavne razlike su prikazane u tabeli: Kliničke varijante HOBP. Znak Bronhički tip Emfizematozni tip Korelacija između kašlja i otežano disanje prevladava kašalj kratkoća daha prevladava Bronhijalna opstrukcija slabije izražena Hiperventilacija blago izražena jako Cijanoza difuzno plavo ružičasto-siva Plućno srce u ranoj dobi U starosti Policitemija često vrlo rijetka Fatalna netipična ishod u mladim godinama U starosti Emfizematozni oblik HOBP povezan je prvenstveno s panacinarnim emfizemom. Takvi pacijenti se figurativno nazivaju „ružičastim pufovima“, jer da bi se prevladao prijevremeni ekspiratorni kolaps bronha, izdisanje se vrši kroz stisnute usne i praćeno je svojevrsnim puhanjem. Kliničkom slikom dominira otežano disanje u mirovanju zbog smanjenja površine pluća za difuziju plinova. Takvi pacijenti su obično mršavi, kašalj im je često suh ili sa malom količinom gustog i viskoznog sputuma. Ten je ružičast jer se dovoljna oksigenacija krvi održava povećanjem ventilacije što je više moguće. Granica ventilacije je dostignuta već u mirovanju, a bolesnici vrlo slabo podnose fizičku aktivnost. Plućna hipertenzija je umjereno izražena, jer smanjenje arterijskog korita uzrokovano atrofijom interalveolarnih septa ne dostiže značajne vrijednosti. Dakle, emfizematozni tip HOBP karakterizira dominantan razvoj respiratorne insuficijencije. Kod bronhitisnog oblika KOPB-a uočava se stalna hipersekrecija, što uzrokuje povećanje otpora pri udisanju i izdisaju, što doprinosi značajnom poremećenju ventilacije. Zauzvrat, oštro smanjenje ventilacije dovodi do značajnog smanjenja sadržaja u alveolama, naknadnog poremećaja perfuzijsko-difuzijskih omjera i ranžiranja krvi. To uzrokuje karakterističnu plavu nijansu difuzne cijanoze kod pacijenata ove kategorije. Takvi pacijenti su gojazni, a kliničkom slikom dominira kašalj sa obilnim izlučivanjem sputuma. Difuzna pneumoskleroza i obliteracija lumena krvnih žila, značajna hipoksemija, eritrocitoza i perzistentna plućna hipertenzija dovode do brzog razvoja cor pulmonale i njegove dekompenzacije. Češće se gore navedene vrste kombiniraju kod istog pacijenta, ali je često moguće uočiti prevlast emfizematozne ili bronhitisne komponente. Faza bolesti. Pogoršanje HOBP je pogoršanje zdravlja najmanje dva dana uzastopno, koje se javlja akutno. Egzacerbaciju karakterizira pojačan kašalj, povećanje količine i sastava sputuma, te pojačano disanje. Tokom egzacerbacije, terapija se mijenja i dodaju se drugi lijekovi. Ispod su kriterijumi nekih radnih grupa: Kriterijumi za egzacerbaciju HOBP Anthonisen i drugi kriterijumi, 1987 BTS (British Thoracic Society) kriterijumi, 1997 Kriterijumi radne grupe, 2000 Glavni kriterijumi Pojačana dispneja Povećana količina sputuma Pojačana gnojnost sputuma Manji kriterijumi Infekcija gornjih disajnih puteva Groznica Wheezing Pojačan kašalj Povećan broj otkucaja srca ili disanja za 20% ili više Povećana količina sputuma Povećana „gnojnost” sputuma Pojačana otežano disanje Zviždanje Zagušenje u grudima Zadržavanje tečnosti Respiratorni znaci Pojačana otežano disanje Povećana količina i „gnojnost” sputuma Učestalo povećanje ispljuvka disanje Sistemski znaci Povišena tjelesna temperatura Povećan broj otkucaja srca Narušena svijest Pogoršanje se dijagnosticira na osnovu skupa kriterija. Anthonisen et al. Postoje i 3 vrste egzacerbacije HOBP: ü egzacerbacija tipa I - kombinacija sva tri glavna kriterija; ü egzacerbacija tipa II - prisustvo dva od tri glavna kriterijuma; ü tip III egzacerbacije - kombinacija jednog glavnog kriterijuma sa jednim ili više manjih kriterijuma. Komplikacije HOBP: ü akutna ili kronična respiratorna insuficijencija; ü sekundarna policitemija; ü hronična bolest plućnog srca; ü kongestivnog zatajenja srca; ü upala pluća; ü spontani pneumotoraks;
ü pneumomedijastinum. Formulacija dijagnoze Prema međunarodnom GOLD programu (2003), kod pacijenata sa HOBP potrebno je navesti fazu bolesti i težinu bolesti, varijantu toka, stanje bolesnika (egzacerbacija ili remisija), a zatim navesti komplikacije koje su nastale tokom razvoja bolesti. Primjer dijagnoze: HOBP, pretežno bronhitis tipa, IV stadijum, izuzetno teška, egzacerbacija, hronični gnojni bronhitis, egzacerbacija. Hronično dekompenzovano plućno srce, N III, DN III. 7.
Klasifikacija
Stratifikacija težine (faza) Stratifikacija se zasniva na dva kriterijuma: kliničkom, uključujući kašalj, proizvodnju sputuma i otežano disanje, i funkcionalnom, uzimajući u obzir stepen ireverzibilnosti opstrukcije disajnih puteva. Takođe, rizik od razvoja KOPB-a je ranije označen kao stadijum 0 bolesti, ali je u novijim GOLD tekstovima ova kategorija napuštena, jer nema dovoljno dokaza da pacijenti sa „rizikom od razvoja bolesti“ (hronični kašalj, produkcija sputuma sa testovi normalne respiratorne funkcije) Stadij I HOBP se razvija. Date vrijednosti FEV1 su post-bronhodilatatorne, odnosno, težina se procjenjuje indikatorima bronhijalne prohodnosti nakon inhalacije bronhodilatatora: Faza I. Blaga ü ü FEV1 više od 80% od predviđenog ü Prisustvo ili odsustvo hroničnih simptoma (kašalj, sputum) FEV1 ostaje unutar prosječne statističke norme, a odnos FEV1 prema FVC postaje ispod 70% očekivane vrijednosti. Ovaj indikator odražava ranu manifestaciju bronhijalne opstrukcije, otkrivenu spirometrijom. Karakterizira promjenu strukture izdisaja, odnosno tokom 1. sekunde prisilnog izdisaja pacijent izdiše indikator prosječne statističke norme, međutim, u odnosu na FVC, ovaj postotak se smanjuje na 70 norme, što otkriva individualno kršenje funkcije vanjskog disanja. Faza II. Prosjek ü FEV1/FVC manje od 70% predviđenih ü FEV1 manji od 80% predviđenih ü Ovo je faza u kojoj pacijenti traže medicinsku njegu zbog kratkoće daha ili pogoršanja bolesti, karakteriše ga povećanje opstruktivnih poremećaja (FEV1 je 50-80% očekivanih vrijednosti). Jača se pojava simptoma bolesti i otežano disanje koji se javlja tokom fizičke aktivnosti. Faza III. Teška ü FEV1/FVC manje od 70% predviđenih ü FEV1 manji od 50% predviđenih ü Prisustvo ili odsustvo hroničnih simptoma (kašalj, ispljuvak, otežano disanje) Karakterizira ga daljnje povećanje ograničenja protoka zraka (FEV1 je 30-50% potrebnih vrijednosti), povećanje kratkog daha i česte egzacerbacije. Faza IV. Izuzetno težak ü FEV1/FVC manje od 70% predviđenih ü FEV1 manji od 30% predviđenih ili manji od 50% u kombinaciji sa hroničnom respiratornom insuficijencijom U ovoj fazi, kvaliteta života se značajno pogoršava, a egzacerbacije mogu biti opasne po život. Bolest postaje onesposobljavajuća. Karakterizira ga izuzetno teška bronhijalna opstrukcija (FEV1< 30% от должных величин или < 50% при наличии дыхательной недостаточности). HOBP nastaje, nastaje i napreduje mnogo prije pojave značajnih funkcionalnih oštećenja utvrđenih instrumentalno. Za to vrijeme upala u bronhima dovodi do grubih ireverzibilnih morfoloških promjena, tako da ova stratifikacija ne rješava pitanje rana dijagnoza i vrijeme početka liječenja. 8.
Dijagnostika
Dijagnoza HOBP se zasniva na anamnestičkim podacima, kliničkim manifestacijama i rezultatima ispitivanja funkcije plućne ventilacije. Bolest se obično razvija u srednjim godinama i sporo napreduje. Faktori rizika uključuju naviku pušenja, profesionalne opasnosti, atmosfersko zagađenje, dim iz kućnih grijaćih uređaja, kuhinjska isparenja, kemijske nadražujuće tvari. Glavne kliničke manifestacije su kašalj sa sputumom i otežano disanje. Kašalj i stvaranje oskudnog sputuma mogu se uočiti samo ujutro. Obično se kašalj javlja tokom dana, rjeđe samo noću. Količina sputuma je obično mala, izvan egzacerbacija je sluzav, a sputum se često odvaja nakon dugotrajnog kašlja. Kratkoća daha obično napreduje tokom vremena. Pojačava se fizičkom aktivnošću, po vlažnom vremenu i tokom egzacerbacija. Prilikom pregleda pacijenta čuju se raštrkani suhi hripi različitih boja. Ponekad se auskultatorni fenomeni u plućima ne otkrivaju i da bi se identificirali potrebno je zamoliti pacijenta da izvrši prisilni izdisaj. U kasnijim fazama HOBP postoje Klinički znakovi plućni emfizem (povećana anteroposteriorna veličina grudnog koša, prošireni međurebarni prostori, boksački zvuk tokom perkusije). S razvojem kronične respiratorne insuficijencije i plućne hipertenzije, primjećuje se "topla" akrocijanoza i otečene vene na vratu. Zlatni dijagnostički standard je identifikacija djelomično ireverzibilne bronhijalne opstrukcije tokom proučavanja funkcije plućne ventilacije. Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) se smanjuje i smanjuje kako bolest napreduje. Da bi se procijenila reverzibilnost opstruktivnih poremećaja ventilacije, provodi se farmakološki test. Početna vrijednost FEV1 se poredi sa istim parametrom 30-45 minuta nakon udisanja simpatomimetika (400 mcg) ili antiholinergika (80 mcg), ili kombinacije bronhodilatatora različitih mehanizama djelovanja. Povećanje FEV-a za više od 15-12% ili 200 ml ili više ukazuje na reverzibilnost bronhijalne opstrukcije. Kod bronhijalne astme je česta pojava visoki dobici zapremine vazduha, a kod HOBP su minimalne. Ovaj uzorak je uključen u kriterijume diferencijalna dijagnoza HOBP 9.
Liječenje i prevencija
Ciljevi lečenja HOBP su: ü prevencija pogoršanja bolesti, ü poboljšanje tolerancije na vježbe, ü upozorenje i tretman komplikacija,
ü prevencija i liječenje egzacerbacija, ü smanjenje smrtnosti. Preventivne radnje. .Da odustanem od pušenja Utvrđeno je da prestanak pušenja može usporiti povećanje bronhijalne opstrukcije. Stoga je liječenje ovisnosti o duhanu važno za sve pacijente koji boluju od HOBP. Najefikasniji u ovom slučaju su razgovori sa medicinskim osobljem (individualnim i grupnim) i farmakoterapija. Postoje tri programa liječenja ovisnosti o duhanu: kratki (1-3 mjeseca), dugoročni (6-12 mjeseci) i program za smanjenje intenziteta pušenja. Dodijeli lijekovi preporučuje se pacijentima sa kojima razgovori lekara nisu bili dovoljno efikasni. Treba pažljivo pristupiti njihovoj upotrebi kod ljudi koji puše manje od 10 cigareta dnevno, adolescenata i trudnica. Kontraindikacije za nikotinsku nadomjesnu terapiju su nestabilna angina pektoris, neliječeni peptički ulkus duodenuma, nedavno akutni srčani udar miokard i cerebrovaskularni infarkt. Povećanje svijesti pacijenata omogućava im da poboljšaju svoje performanse, poboljšaju svoje zdravlje, razviju sposobnost suočavanja s bolešću i povećaju učinkovitost liječenja egzacerbacija. Oblici edukacije pacijenata su različiti – od distribucije štampanog materijala do održavanja seminara i konferencija. Najefikasnija je interaktivna obuka koja se izvodi na malom seminaru. .Borba protiv profesionalnih faktora Borba protiv profesionalnih štetnosti koje dovode do razvoja oštećenja respiratornog trakta sastoji se od dvije grupe mjera: odredbe ličnu zaštitu respiratorni organi; smanjenje koncentracije štetnih materija u vazduhu radnog prostora raznim tehnološkim merama. Svaka od ovih metoda sprječava ulazak štetnih tvari u ljudsko tijelo, čime se smanjuje rizik od razvoja HOBP. Liječenje HOBP Programi liječenja HOBP-a određuju se stadijumom bolesti, težinom simptoma, težinom bronhijalne opstrukcije, učestalošću i težinom egzacerbacija, prisustvom respiratorne insuficijencije i drugih komplikacija, te pratećim bolestima. U svim fazama HOBP Posebna pažnja fokusira se na eliminaciju faktora rizika, edukaciju pacijenata, preventivne i rehabilitacijske mjere. Osnovni principi vođenja pacijenata sa stabilnom HOBP su sljedeći: ü Obim tretmana se povećava kako se povećava težina bolesti. Njegovo smanjenje HOBP, za razliku od bronhijalna astma, po pravilu, nemoguće. ü Terapija lekovima koristi se za prevenciju komplikacija i smanjenje težine simptoma, učestalosti i težine egzacerbacija, povećanje tolerancije na vježbe i kvaliteta života pacijenata. ü Treba imati na umu da nijedan od dostupnih lijekova ne utiče na brzinu opadanja bronhijalne opstrukcije, što je karakteristična karakteristika HOBP ü Bronhodilatatori su centralni u liječenju HOBP. Oni smanjuju težinu reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije. Ova sredstva se koriste na zahtjev ili redovno. ü Inhalacijski glukokortikoidi su indicirani za tešku i ekstremno tešku KOPB (sa forsiranim ekspiratornim volumenom u 1 s (FEV 1) manje od 50% predviđenih i čestih egzacerbacija, obično više od tri u posljednje tri godine ili jedna ili dvije u jednoj godini, liječenih oralnim steroidima i antibioticima. ü Kombinirana terapija inhalacijskim glukokortikoidima i β 2- adrenergički agonisti dugog djelovanja ima značajno dodatni efekat na funkciju pluća i kliničkih simptoma HOBP u poređenju sa monoterapijom svakim lijekom. Najveći uticaj na učestalost egzacerbacija i kvalitet života uočen je kod pacijenata sa KOPB sa FEV 1<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).
ü Dugotrajna upotreba tabletiranih glukokortikoida se ne preporučuje zbog rizika od sistemskih nuspojava. ü U svim fazama HOBP-a, programi fizičkog treninga su vrlo efikasni, povećavajući toleranciju na vježbe i smanjujući ozbiljnost kratkoće daha i umora. ü Dugotrajna primjena kisika (više od 15 sati dnevno) pacijentima s respiratornom insuficijencijom povećava njihovo preživljavanje. Bronhodilatatori.To uključuje β 2- adrenergički agonisti, antiholinergici i teofilin. Principi bronhodilatatorske terapije za KOPB su sljedeći. ü Preferirani način primjene bronhodilatatora je inhalacija. ü Promjene u plućnoj funkciji nakon kratkotrajne primjene bronhodilatatora nisu pokazatelj njihove dugoročne djelotvornosti. Relativno mali porast FEV 1može se kombinirati sa značajnim promjenama volumena pluća, uključujući smanjenje rezidualnog volumena pluća, što pomaže u smanjenju ozbiljnosti kratkoće daha kod pacijenata. ü Izbor između β 2- adrenomimetici, antiholinergici, teofilin zavisi od njihove dostupnosti, individualne osetljivosti pacijenata na njihovo delovanje i odsustva nuspojava. Kod starijih pacijenata sa pratećim oboljenjima kardiovaskularnog sistema (koronarna arterijska bolest, poremećaji srčanog ritma, arterijska hipertenzija itd.), antiholinergici se preferiraju kao lijekovi prve linije. ü Ksantini su efikasni za HOBP, ali zbog mogućnosti razvoja nuspojava klasifikovani su kao lijekovi druge linije. Prilikom njihovog propisivanja preporučuje se mjerenje koncentracije teofilina u krvi. Treba naglasiti da samo dugodjelujući teofilini (ali ne i aminofilin i teofedrin!) imaju pozitivan učinak na tok HOBP. ü Inhalacijski bronhodilatatori dugog djelovanja su praktičniji, ali i skuplji od kratkodjelujućih. ü Redovno liječenje bronhodilatatorima dugog djelovanja (tiotropij bromid, salmeterol i formoterol) indicirano je za umjerenu, tešku i ekstremno tešku KOPB. ü Kombinacija nekoliko bronhodilatatora (na primjer, antiholinergici i β 2-adrenergički agonisti, antiholinergici i teofilini, β 2-adrenergički agonisti i teofilini) mogu povećati efikasnost i smanjiti vjerovatnoću nuspojava u poređenju sa monoterapijom jednim lijekom. Inhalacijska terapija za KOPB (D. Tashkin, CHEST, 2004) COBL faza Inhalacijska terapija 1 Bronhodilatatori kratkog djelovanja po potrebi (ipratropijum, fenoterol, salbutamol i/ili njihove kombinacije) 2 Tiotropij + fenoterol ili salbutamol po potrebi Salmeterol ili formoterol + ipratropij, fenoterol ili njihova kombinacija 3 metar Tiotropol ili za male doze + samoterol metilksantina (ako nema dovoljnog efekta) Salmet Erol ili formoterol (ako je efekat nedovoljan + tiotropijum i/ili salbutamol ili fenoterol, i/ili male doze metilksantina) 4 Tiotropijum + salmeterol ili formoterol + inhalacioni steroidi ili potrebni salbutamol Tradicionalno, osnovni bronhodilatatori za liječenje HOBP su antiholinergici.M-antiholinergici blokiraju muskarinske receptore glatkih mišića traheobronhalnog stabla i potiskuju refleksnu bronhokonstrikciju, a također sprječavaju acetilkolinom posredovanu stimulaciju senzornih vlakana vagusnog nerva kada su izloženi različitim faktorima, čime se obezbjeđuju bronhodilatatorni i preventivni efekti. Iz ove grupe široko se koriste ipratropijum bromid i tiotropijum bromid (lijek dugog djelovanja). Ipratropijum bromid je kvaternarni izopropil derivat atropina. Nakon pojedinačne doze od 40 mcg (2 inhalacije) ipratropij bromida, učinak počinje nakon 20-40 minuta, dostiže maksimum nakon 60 minuta i traje 5-6 sati. Lijek u dozama koje imaju bronhodilatatorski učinak ne prodire u centralni nervni sistem, u manjoj mjeri inhibira lučenje pljuvačnih žlijezda, ne utječe na motoričku aktivnost trepetljastog epitela dušnika i ne mijenja krvni tlak i srce. stopa. Tiotropijum bromid se vezuje za M1-, M3- i u manjoj meri sa M2 podtipovima holinergičkih receptora: poluživot veze sa M1- i M3-receptorima za tiotropijum bromid je 14,6 odnosno 34,7 sati za M2 receptori - samo 3,6 sati.Shodno tome, trajanje veze između tiotropijum bromida i holinoreceptora omogućava da se koristi jednom dnevno. Imajući nisku sistemsku apsorpciju iz respiratornog trakta (poluživot ne prelazi 1 sat), praktično ne izaziva nuspojave slične atropinu. b2-agonistibrzo utiču na bronhijalnu opstrukciju, poboljšavajući dobrobit pacijenata u kratkom vremenu. Dugotrajnom primjenom β2-agonista razvija se rezistencija na njih, nakon pauze u uzimanju lijekova obnavlja se njihov bronhodilatatorni učinak. Smanjenje djelotvornosti β2-adrenergičkih stimulansa i, kao posljedica toga, pogoršanje bronhijalne opstrukcije povezani su s desenzibilizacijom β2-adrenergičkih receptora i smanjenjem njihove gustine zbog produženog izlaganja agonistima, kao i s razvojem “ rebound sindrom”, karakteriziran teškim bronhospazamom. “Rebound sindrom” je uzrokovan blokadom b2-adrenergičkih receptora bronha metaboličkim produktima i poremećajem drenažne funkcije bronhijalnog stabla zbog razvoja sindroma “plućnog zatvaranja”. Kontraindikacije za primjenu β2-agonista u KOPB-u su preosjetljivost na bilo koju komponentu lijeka, tahiaritmije, srčane mane, aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija, dekompenzirani dijabetes melitus, tireotoksikoza, glaukom, prijeteći pobačaj. Ovu skupinu lijekova treba posebno pažljivo koristiti kod starijih pacijenata s pratećom srčanom patologijom. Osobine kratkodjelujućih (salbutamol, fenoterol) i dugodjelujućih (formoterol, salmeterol) b2-agonista. b2-agonist Doziranje Farmakodinamika Neželjeni efekti Salbutamol Inhalator sa doziranim dozama 100 mcg/inhalacijske doze 100-200 mcg/6-8 sati (maksimalno 800-1200 mcg dnevno) Dishaler 200-400 blister 60-400 mcg mc2 sati (maksimalno 1600 mcg/dan Nebulizator 2,5-5,0 mg svakih 6 sati Početak djelovanja: 5-10 minuta Maksimalni učinak: 30-90 minuta Trajanje efekta: 3-6 sati Najčešći neželjeni efekti: Tremor Glavobolja Agitacija Hipotenzija Navali vrućine Hipokalemija Tahikardija Vrtoglavica Fenoterol Inhalator sa doziranim dozama 100 mcg/inhalaciona doza 100-200 mcg/6-8 sati (maksimalno 800-1200 mcg dnevno) Nebulizator 0,5-1,25 mg svakih 6 sati Početak djelovanja: Maksimalno 5-09 minuta minuta Trajanje efekta: 3-6 h Praćenje nuspojava Analiza simptoma Kontrola krvnog pritiska Kontrola otkucaja srca Kontrola elektrolita Formoterol 12 mcg/kapsula 12 mcg/12 sati (maksimalno 48 mcg/dan) Početak djelovanja: 10-20 min Trajanje efekta : 12 h Salmeterol Inhalator sa doziranim dozama 25 mcg/inhalirajuća doza 25-50 mcg/12 sati (maksimalno 100 mcg/24 h) Diskhaler 50 mcg/blister 50 mcg/12 h Discus 0inhalacijske doze od 50 mcg/12 sati djelovanje: 10-2 min Trajanje efekta: 12 h Metilksantinidodaju se terapiji kada su prve dvije grupe lijekova nedovoljno efikasne, smanjuju sistemsku plućnu hipertenziju i pojačavaju rad respiratornih mišića. Glukokortikoidi.Ovi lijekovi imaju izraženo protuupalno djelovanje, iako je kod pacijenata sa HOBP značajno manje izraženo nego kod pacijenata sa astmom. Kratki (10-14 dana) kursevi sistemskih steroida koriste se za liječenje egzacerbacija HOBP. Dugotrajna upotreba ovih lijekova se ne preporučuje zbog rizika od nuspojava (miopatija, osteoporoza itd.). Pokazalo se da nemaju efekta na progresivno smanjenje bronhijalne opstrukcije kod pacijenata sa HOBP. Njihove visoke doze (na primjer, flutikazon propionat 1000 mcg/dan) mogu poboljšati kvalitetu života pacijenata i smanjiti učestalost egzacerbacija teške i ekstremno teške KOPB. Razlozi relativne steroidne rezistencije upale dišnih puteva kod HOBP su predmet intenzivnog istraživanja. Ovo može biti zbog činjenice da kortikosteroidi produžavaju životni vijek neutrofila inhibirajući njihovu apoptozu. Molekularni mehanizmi koji leže u osnovi otpornosti na glukokortikoide nisu dobro shvaćeni. Postoje izvještaji o smanjenju aktivnosti histon deacetilaze, koja je meta za djelovanje steroida, pod utjecajem pušenja i slobodnih radikala, koji mogu smanjiti inhibitorni učinak glukokortikoida na transkripciju "upalnih" gena i oslabe njihovo protuupalno djelovanje. Nedavno su dobijeni novi podaci o efikasnosti kombinovanih lekova (flutikazonpropionat/salmeterol 500/50 mcg, 1 inhalacija 2 puta dnevno i budezonid/formoterol 160/4,5 mcg, 2 inhalacije 2 puta dnevno, budezonid/salbutamol 100 200 mgk 2 inhalacije 2 puta dnevno) kod pacijenata sa teškom i izuzetno teškom KOPB. Pokazalo se da njihova dugotrajna (12 mjeseci) primjena poboljšava bronhijalnu prohodnost, smanjuje težinu simptoma, potrebu za bronhodilatatorima, učestalost umjerenih i teških egzacerbacija, a također poboljšava kvalitetu života pacijenata u odnosu na monoterapiju. inhalacijski glukokortikoidi, β 2- dugodjelujući adrenergički agonisti i placebo. Mukolitici(mukoregulatori, mukokinetika) su indicirani za vrlo ograničenu grupu pacijenata sa stabilnom HOBP i koriste se u prisustvu viskoznog sputuma; ne utiču značajno na tok bolesti. Kako bi se spriječila egzacerbacija HOBP-a, dugotrajna primjena mukolitika (N-acetilcistein, ambroksol) je obećavajuća. Vakcine. Vakcinacija protiv gripa smanjuje težinu egzacerbacija i mortalitet kod pacijenata sa HOBP-om za približno 50%. Vakcine koje sadrže ubijene ili inaktivirane žive viruse gripe obično se daju jednom u oktobru – prvoj polovini novembra. Nema dovoljno podataka o efikasnosti vakcine protiv pneumokoka, koja sadrži 23 virulentna serotipa ovog mikroorganizma, kod pacijenata sa HOBP. Međutim, neki stručnjaci preporučuju njegovu upotrebu kod ove bolesti kako bi se spriječila upala pluća. Ako se otežano disanje pojačava, povećava se količina sputuma i propisuje se njegova gnojna priroda antibakterijska terapija. Glavni etiološki značajni mikroorganizmi infektivnih egzacerbacija HOBP su Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis. Na osnovu kliničke situacije tokom egzacerbacija HOBP, moguće je približno određivanje mikrobnog spektra. Kod blagih egzacerbacija, najčešći klinički značajni mikroorganizmi su H. influenzae (netipizirani i nekapsulirani oblici), S. pneumoniae, M. catarrhalis. Kod težih egzacerbacija i prisustva nepovoljnih prognostičkih faktora (teška bronhijalna opstrukcija, respiratorna insuficijencija, dekompenzacija pratećih patologija i dr.), koji često zahtijevaju hospitalizaciju u jedinicama intenzivne njege, smanjuje se udio navedenih mikroorganizama, dok se udio gore navedenih mikroorganizama smanjuje. H. influenzae koja proizvodi β-laktamaze se povećava; gram-negativne bakterije, posebno različiti predstavnici porodice Enterobacteriaceae. Antibakterijski agensi koji se koriste za liječenje egzacerbacija HOBP. Antibakterijski agens Spektar djelovanja Prednosti Nedostaci Beta-laktami: Ampicilin Amoksicilin Ko-amoksiklav Gram-pozitivna i gram-negativna flora Lijekovi su dobro poznati, toksični efekti su rijetki, oralni oblici su često pristupačni Ne potiskuju mikoplazmu i klamidiju su mogući otporni preosetljivost na beta-laktame Makrolidi: Azitromicin Klaritromicin Midekamicin Roksitromicin Spiramicin Eritromicin Gram-pozitivna flora, mikoplazma, klamidija Preparati su dobro poznati, toksične i alergijske reakcije su retke, stvaraju se visoke koncentracije u tkivu, dugotrajno antibiotičko dejstvo. Niska aktivnost protiv Haemophilus influenzae i moraksele (azitromicin i klaritromicin su aktivniji) Mogući su rezistentni sojevi Fluorokinoloni: Ofloksacin Ciprofloksacin Fluorokinoloni 3-4 generacije: Levofloksacin Moxifloxacin Gram-pozitivna i gram-pozitivna florograma, moksifloksacina, gram-pozitivno i spektakularno djelovanje , visoko tkivo koncentracije u plućima, alergijske reakcije su rijetke, koristi se jednom dnevno Toksične reakcije su rijetke, cijena je veća od cijene generičkih fluorokinolona prethodne serije Tetraciklini: doksiciklin Gram-pozitivna i gram-negativna flora, mikoplazma, klamidija Optimalan spektar akcija. Lijek je dobro poznat, toksične i alergijske reakcije su rijetke. Pristupačno Često otporni sojevi gram-pozitivne i gram-negativne flore Terapija kiseonikom Poznato je da je respiratorna insuficijencija glavni uzrok smrti pacijenata sa HOBP. Korekcija hipoksemije opskrbom kisikom je patogenetski zasnovana metoda liječenja. Postoje kratkotrajne i dugotrajne terapije kiseonikom. Prvi se koristi za egzacerbacije HOBP. Drugi se koristi za ekstremno tešku HOBP (sa FEV 1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) u arterijskoj krvi ne niži od 60 mm Hg. Art. ili zasićenje (SaO 2) ne manje od 90% u mirovanju, tokom fizičke aktivnosti i tokom spavanja. Kod stabilne HOBP poželjna je kontinuirana dugotrajna terapija kiseonikom. Dokazano je da povećava preživljavanje pacijenata sa KOPB-om, smanjuje jačinu kratkoće daha, progresiju plućne hipertenzije, smanjuje sekundarnu eritrocitozu, učestalost epizoda hipoksemije tokom spavanja, povećava toleranciju na fizičku aktivnost, kvalitet života i neuropsihičke status pacijenata. Indikacije za dugotrajnu terapiju kiseonikom kod pacijenata sa izuzetno teškom KOPB (sa FEV 1< 30% от должного или менее 1,5 л):
ü RaO 2manje od 55% duga, SaO 2ispod 88% sa ili bez hiperkapnije; ü RaO 2- 55-60% duga, SaO 2- 89% u prisustvu plućne hipertenzije, perifernog edema udruženog sa dekompenzacijom cor pulmonale ili policitemijom (hematokrit veći od 55%). Dugotrajno liječenje kisikom treba provoditi najmanje 15 sati dnevno. Brzina protoka gasa je obično 1-2 l/min, po potrebi se može povećati na 4 l/min. Terapija kiseonikom se nikada ne sme prepisivati pacijentima koji nastavljaju da puše ili boluju od alkoholizma. Kao izvori kiseonika koriste se boce sa komprimovanim gasom, koncentratori kiseonika i boce sa tečnim kiseonikom. Koncentratori kiseonika su najekonomičniji i najpogodniji za kućnu upotrebu. Kiseonik se isporučuje pacijentu pomoću maski, nazalnih kanila i transtrahealnih katetera. Najprikladnije i najšire korištene su nazalne kanile, koje omogućavaju pacijentu da primi smjesu kisika i zraka sa 30-40% O2. Treba napomenuti da je terapija kisikom jedna od najskupljih metoda liječenja pacijenata sa HOBP. Njegovo uvođenje u svakodnevnu kliničku praksu jedan je od najhitnijih medicinskih i socijalnih zadataka u Rusiji. 10.
Rehabilitacijske aktivnosti
Rehabilitacija je multidisciplinarni program individualne njege pacijenata sa HOBP, osmišljen da poboljša njihovu fizičku, socijalnu adaptaciju i autonomiju. Njegove komponente su fizička obuka, edukacija pacijenata, psihoterapija i uravnotežena prehrana. U našoj zemlji to tradicionalno uključuje sanatorijsko-odmaralište. Za umjerenu, tešku i ekstremno tešku KOPB treba propisati plućnu rehabilitaciju. Pokazalo se da poboljšava performanse, kvalitet života i preživljavanje pacijenata, smanjuje otežano disanje, učestalost i trajanje hospitalizacija te suzbija anksioznost i depresiju. Efekat rehabilitacije ostaje i nakon njenog završetka. Optimalna je nastava sa pacijentima u malim (6-8 osoba) grupa uz učešće specijalista različitih oblasti u trajanju od 6-8 sedmica. Posljednjih godina mnogo se pažnje poklanja racionalnoj ishrani, kao što je gubitak težine (> 10% u roku od 6 mjeseci ili > 5% u posljednjih mjesec dana) i posebno gubitak težine mišićna masa kod pacijenata sa HOBP je povezan sa visokim mortalitetom. Takvim pacijentima treba preporučiti visokokaloričnu dijetu s visokim sadržajem proteina i doziranu fizičku aktivnost koja ima anabolički učinak. 11.
Prognoza
Prognoza za oporavak je nepovoljna. Bolest karakterizira stabilno progresivni tok, koji dovodi do razvoja ranog invaliditeta i smanjenja očekivanog životnog vijeka. Komplikacije KOPB-a su akutna ili kronična respiratorna insuficijencija, sekundarna policitemija, kronična cor pulmonale, kongestivna srčana insuficijencija, pneumonija, spontani pneumotoraks, pneumomedijastinum. Za procjenu prognoze, sljedeći parametri igraju odlučujuću ulogu: sposobnost eliminacije provocirajućih faktora, pacijentovo pridržavanje liječenja, socio-ekonomski uvjeti. Nepovoljni prognostički znaci su teške popratne bolesti sa HOBP, razvoj srčane i respiratorne insuficijencije, starije dobi bolestan.
