Postporođajno krvarenje. Klasifikacija

Definicija 1

Postporođajno krvarenje je gubitak više od 0,5 litara krvi kroz porođajni kanal nakon porođaja i više od jednog litra nakon porođaja. carski rez.

U većini slučajeva, gubitak krvi od 500 ml se procjenjuje približno, što podrazumijeva potcjenjivanje prave slike gubitka krvi. Fiziološkim se konvencionalno smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine žene.

Krvarenje se može razviti nakon normalnog i patološkog porođaja.

Ozbiljni gubitak krvi dovodi do

• razvoj akutne anemije u trudnice;
• poremećaj funkcionisanja vitalnih organa (pluća, mozak, bubrezi);
• vazospazam prednje hipofize i razvoj Sheehanovog sindroma.

Klasifikacija krvarenja u postporođajnom periodu prema vremenu nastanka:

• rano krvarenje se pojavljuje unutar 24 sata nakon rođenja;
• u ranom postporođajnom periodu - dva sata nakon rođenja;
• kasno krvarenje se pojavljuje nakon 24 sata nakon rođenja;
• u kasnom postporođajnom periodu - do 42 dana nakon rođenja.

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije identificira sljedeće vrste krvarenja:

• primarni postpartum;
• sekundarni postporođaj;
• odloženo odvajanje i oslobađanje posteljice.

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu

Definicija 2

Krvarenje koje se javlja u ranom postporođajnom periodu naziva se patološkim krvarenje iz genitalija žene tokom prva dva sata nakon porođaja. Javlja se u 2-5% porođaja.

Glavni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

• hipotenzija i atonija maternice;
• patologije sistema zgrušavanja krvi, poremećena hemostaza, koagulopatija;
• ozljede mekih tkiva porođajnog kanala;
• neracionalna primjena lijekova (dugotrajna upotreba antispazmodika i tokolitika lijekovi, antikoagulansi, dezagreganti, masivna infuzija rastvora).

Krvarenje u kasnom postporođajnom periodu

U kasnom postporođajnom periodu krvarenje se javlja u roku od dva sata i unutar 42 dana nakon rođenja. Češće kasno krvarenje nakon porođaja pojavljuju se 7-12 dana nakon rođenja.

Uz normalnu involuciju i normalno stanje majke, krvarenje iz materice u postporođajnom periodu traje do 3-4 dana, tamne je boje i u umjerenim količinama. Krvavi iscjedak se opaža do nedelju dana.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja su različiti:

• poremećaji u procesima epitelizacije endometrija i involucije maternice;
• benigne ili maligne bolesti materice (rak grlića materice, submukozni fibroidi materice);
• zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
• smanjena kontraktilnost maternice;
• nepotpuna ruptura materice;
• postporođajne infekcije;
• neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
• korionepiteliom;
• placentni polip;
• kongenitalne koaugolopatije;
• zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
• odbacivanje mrtvog tkiva nakon porođaja;
• dehiscencija rubova rane nakon carskog reza.

Kliničke manifestacije kasnog krvarenja:

• krvavi iscjedak iz maternice, obilan ili oskudan, razvija se postupno, može biti periodičan ili stalan;
• bol u cijelom abdomenu ili donjem dijelu trbuha - bolan, grčeviti, konstantan ili ponavljajući;
• Kada se zarazi, znojenje se pojačava, pojavljuju se glavobolja, zimica i tjelesna temperatura raste.

Kod masivnog krvarenja razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije ili hemoragični šok. U prisustvu infektivnog procesa Pojavljuje se tahikardija, iscjedak iz krvi poprima neugodan miris, bol u donjem dijelu trbuha, a porodilja ima temperaturu.

Da biste spriječili postporođajno krvarenje, potrebno je pravovremeno identificirati žene koje imaju rizik od krvarenja:

• s hiperekstenzijom maternice;
• multiparous;
• imati istoriju abortusa;
• imaju kongenitalne koagulopatije i upalne bolesti genitalnih organa;
• sa preeklampsijom.

Dotiču se karakteristike fiziologije, hormonske regulacije i biohemijskih procesa reproduktivnog sistema muškaraca i žena. Posebno se razmatraju pitanja kontracepcije, bolesti muških spolnih žlijezda i testisa, neplodnost i smanjena plodnost. Posebno poglavlje posvećeno je seksualnoj disfunkciji kod muškaraca i žena.

3 290 R




Imenik pokriva širok spektar problema (od hormonske kontracepcije i sterilizacije do ginekološke onkologije), raznovrsnost patoloških stanja sa kojima se ginekolog susreće u svojoj praksi, metode njihove dijagnostike i lečenja. Uz to, informativno bogatstvo knjige sugerira da će doktori drugih specijalnosti u njoj moći dobiti sveobuhvatne informacije i aktuelne preporuke.

1 640 R




Klinički dio knjige ispituje sve glavne endokrine poremećaje koji se susreću u ginekološkoj praksi; kombiniraju se u sindrome (na primjer, sindromi iscjedka iz bradavica, androgenizacija, amenoreja, postmenopauzalna osteoporoza, itd.) ili se razmatraju odvojeno (na primjer, endometrioza), neka poglavlja govore o aspektima ginekološke endokrinologije koji još nisu dovoljno proučeni (npr. , patologija štitne žlijezde).

2 620 R




Knjiga predstavlja moderne teorijske ideje o etiologiji, patogenezi i patomorfologiji gestoze na osnovu generalizacije podataka iz svjetske literature i rezultata vlastitih istraživanja. Patogenetska terapija i prevencija gestoze su utemeljene na teorijskim konceptima.

1 690 R




Ovaj vodič pruža informacije o etiologiji i patogenezi većine intrauterinih infekcija, njihovoj dijagnozi, liječenju trudnica s različitim infekcijama po tromjesečju trudnoće, tijekom porođaja i postporođajnom periodu, te indikacijama za prekid trudnoće.

850 R




Štedi vrijeme prilikom pripreme za akreditaciju. Gotovi algoritmi za polaganje akreditacije.

2 590 R




Histeroskopija: indikacije, kontraindikacije, priprema za studiju, oprema, tehnike. Histeroskopska slika je normalna. Varijante histeroskopske slike u intrauterinoj patologiji. Liječenje glavnih oblika intrauterine patologije.

1 690 R




Ovo je vodič-atlas o patologiji trudnoće, akušerskoj patologiji i, što je bitno, o urođenim malformacijama i najčešćim nasljednim bolestima kod djece. Jedan od rijetkih atlasa o urođenim manama kod djece, koji predstavlja bogat klinički materijal, a što je posebno vrijedno, odlično je ilustrovan kvalitetnim fotografijama.

2 790 R




Prikazani su algoritmi medicinskih radnji u dijagnostici, liječenju i prevenciji ovih infekcija, koji će omogućiti akušeru-ginekologu da brzo donese informirane kliničke odluke. Posebna pažnja se poklanja organizaciji rada na prevenciji zaraznih bolesti u akušerskoj bolnici, prevenciji, ranoj dijagnostici i liječenju komplikacija koje nastaju.

2 890 R




Knjiga sadrži širok spektar modernih laboratorijska istraživanja te klinički i dijagnostički značaj njihovih promjena u različitim bolestima, stanjima i sindromima. Indikatori i markeri istraživanja grupisani su po tipu: proteini „akutne faze“, mineralni, pigmentni, lipidni i drugi metabolizam; enzimi, hormoni, markeri infekcije, tumorski markeri, itd.

776 R




Monografija je namenjena urolozima, mikrobiolozima, kliničkim farmakolozima, akušerima-ginekolozima, kao i istraživačima koji rade u ovoj oblasti nauke.

3 099 R




Režimi liječenja su kombinirani s opisom lijekova, najčešćih grešaka i načina za njihovo sprječavanje i ispravljanje. Odvojeni dijelovi knjige posvećeni su endokrinim, inflamatornim i zarazne bolestiženski genitalije, patologija mliječnih žlijezda, korištenje različitih metoda kontracepcije

2 290 R




Poseban naglasak stavljen je na analizu logike sekvencijalne analize i korištenje dodatnih ultrazvučnih tehnika (CD, ED, 3D, elastografija i elastometrijski modovi) pored standardnog pregleda tkiva dojke u sivoj skali. Potvrđena je potreba za multiparametarskim pristupom ultrazvučnoj procjeni stanja žlijezda. Prikazana je upotreba BI-RADS sistema u konačnoj sumarnoj procjeni rizika od maligniteta tumora dojke.

3 190 R




Posvećen liječenju neplodnosti kod žena kasne reproduktivne dobi. Knjiga sadrži informacije o karakteristikama liječenja neplodnosti, uključujući u pozadini bolesti kao što su fibroidi maternice i genitalne endometrioze, kao i programe potpomognutih reproduktivnih tehnologija kod žena kasne reproduktivne dobi, te principe vođenja takvih pacijenata tokom trudnoće i porođaj. Posebno poglavlje posvećeno je novim ćelijskim tehnologijama u reproduktivnoj medicini.

1 880 R




Obrađene su nove informacije o odnosu pokazatelja mikrocenoze, opšteg i lokalnog imuniteta kod upalnih bolesti genitalnih organa. Velika pažnja posvećena je dijagnostici i taktici vođenja najčešćih bolesti u ginekološkoj praksi, problemu pobačaja infektivnog porijekla i razvoju intrauterine infekcije.

1 850 R




Formulisani su savremeni principi dijagnostike i lečenja i dati algoritmi za vođenje pacijenata sa hormonalnim poremećajima u reproduktivnom sistemu. Svrha ove knjige je da sumira i predstavi najnovije podatke iz oblasti endokrine ginekologije za praktičare različitih profila.

2 290 R




Knjiga iznosi osnove kardiotokografije i patofiziologije fetusa, pravila upotrebe terminologije, navodi uobičajene greške povezane s opremom i interpretacijom kardiotokograma, daje podatke iz kliničkih ispitivanja i relevantne kliničke scenarije. Ovo izdanje dodalo je poglavlje posvećeno testiranju kompetentnosti stručnjaka koji poboljšavaju svoje kvalifikacije

2 790 R




Detaljno su prikazane kliničke karakteristike lijekova koji se koriste za anesteziju kod trudnica i porodilja. Posebna pažnja posvećena je anestetičkoj podršci za carski rez i anesteziji za manje akušerske operacije, kao i komplikacijama anestetičkog zbrinjavanja. Razmatra se problem intenzivne njege za postporođajno krvarenje materice, kasnu gestozu i druga hitna stanja u akušerstvu.

2 390 R




Praktični vodič za ambulantnu njegu sadrži materijale iz najvažnijih oblasti akušerstva i ginekologije, ginekološke endokrinologije i ginekološke onkologije. Pitanja etiologije, patogeneze i dijagnostike patoloških stanja detaljno su obrađena u svjetlu najnovijih dostignuća domaćih i stranih autora. Prikazane su savremene metode prevencije i terapije u akušerstvu i ginekologiji.

2 190 R




Knjiga detaljno obrađuje pitanja opće i onkološke ginekologije, reproduktivne endokrinologije i neplodnosti, kontracepcije i planiranja porodice, dječje i adolescentne ginekologije, uroginekologije itd. Pojedina poglavlja otkrivaju psihološke aspekte ginekologije, probleme okrutnosti u porodici i seksualnog nasilja.

2 790 R




Knjiga detaljno obrađuje osnove reprodukcije, normalno akušerstvo, dijagnostiku i taktiku zbrinjavanja raznih komplikacija u trudnoći i porođaju, te hitna stanja u akušerstvu. Pažnja se poklanja ekstragenitalnim bolestima (uključujući i hirurške) tokom trudnoće. Posebno poglavlje posvećeno je neonatalnoj reanimaciji i njezi djece iz rizičnih grupa.

2 690 R




Trenutno postoje slučajevi da student mjesec dana nakon položenih državnih ispita odlazi na ambulantu i mora obavljati funkciju pedijatra. Dugi niz godina studirao je pedijatriju, ali samo 10 dana od toga - oftalmologiju; Istovremeno, liječnici koji rade sa djecom imaju mnogo veću odgovornost, za razliku od ljekara koji rade sa odraslim pacijentima, za stanje vidnog sistema novorođenčeta - nezreo, delikatan, u razvoju, vrlo ranjiv, bogat urođenom uklonjivom i nepopravljivom patologijom, anomalijama.

1 590 R




Knjiga govori o osnovnim principima vođenja pacijenata sa pritužbama na bol, najčešćim uzrocima boli i najčešćim metodama bavljenja njima, te daje brojne primjere iz prakse. Poseban odjeljak posvećen je invazivnim metodama liječenja boli pod fluoroskopskom kontrolom.

2 890 R




Praktični vodič može biti od koristi specijalistima koji se susreću s problemima dijagnostike, liječenja i rehabilitacije septičkih bolesnika, uključujući bolesnike s bolestima reproduktivnog sistema.

790 R




Knjigu su napisali doktori raznih specijalnosti za akušere i ginekologe. Izlaže moderne ideje o anemiji, prevalenci razne vrste ove bolesti i njihov uticaj na stanje reproduktivnog sistema žene.

1 890 R




U ovom Atlasu svi aspekti studije su jasno strukturirani i jasno objašnjeni - od pravila organizacije procesa rada do najsuptilnijih nijansi kolposkopskih snimaka za različite bolesti grlića materice. Ovo je kratak, ali najpotpuniji kurs kolposkopije, vodič za doktora.

2 790 R




Praktični vodič može biti od koristi akušerima-ginekolozima, pedijatrima, porodičnim doktorima i drugim specijalistima koji se suočavaju sa problemima formiranja laktacije, hipogalaktijom, laktostazom i drugim patološkim stanjima koja nastaju tokom laktacije, kao i problemima kontracepcije kod dojilja.

1 290 R




U knjizi se razmatraju karakteristike i varijante toka migrene kod žena i strateški pristupi liječenju i prevenciji ove bolesti u različiti periodi njihovi životi. Knjiga je namijenjena neurolozima, opstetričarima-ginekolozima, terapeutima, liječnicima opće prakse i drugim specijalistima koji su direktno uključeni u liječenje žena sa napadima migrene.

1 590 R




Posebna pažnja posvećena je metodologiji ultrazvučni pregled anatomske strukture fetusa u ranoj trudnoći, uloga ehografije u skriningu na uobičajene hromozomske sindrome, kao i višeplodne trudnoće. Drugi dio knjige posvećen je detaljnom ultrazvučnom pregledu organa i sistema fetusa (centralni nervni sistem, područje lica i vrata, grudnog koša, srca i velikih krvnih žila, gastrointestinalnog trakta, genitourinarnog sistema, skeleta), placente i pupka. pupčana vrpca u normalnim i patološkim stanjima. Razmatraju se algoritmi za dijagnosticiranje nekih genetskih, uključujući hromozomske, sindrome.

4 990 R




Indikacije i kontraindikacije za ovu operaciju; uslove pod kojima je preporučljivo da se proizvodi. Razmatraju se problemi optimalne hirurške i anesteziološke podrške hirurgiji, prevenciji i liječenju. postoperativne komplikacije, intenzivna njega i reanimacija novorođenčadi nakon abdominalnog porođaja.

1 990 R




Svrha ove publikacije je da ljekare upozna sa specifičnostima IVF programa za određene ginekološke i endokrine bolesti. Knjiga je namijenjena akušerima i ginekolozima, kako ljekarima opće prakse, tako i onima koji rade u IVF klinikama, endokrinolozima i specijalistima koji prolaze obuku i usavršavaju svoje kvalifikacije.

1 790 R




Knjiga istražuje kontroverzne situacije povezane s prisustvom intrauterine patologije, bolesti štitne žlijezde i HIV infekcije. Proširenje indikacija za korištenje metoda potpomognute oplodnje u cilju postizanja trudnoće dovelo je do toga da više od trećine pacijentica s različitim ginekološkim, endokrinim i drugim bolestima zahtijevaju “nestandardna” rješenja prilikom priprema za programe vantjelesne oplodnje i tokom samog tretmana

1 890 R




Kliničke metode dijagnostika Laboratorijske dijagnostičke metode. Instrumentalne dijagnostičke metode. Hirurške metode liječenja. Kontracepcija. Patologija reproduktivnog sistema u djetinjstvu i adolescencija. Endokrini poremećaji u reproduktivnom periodu. Neplodni brak. Klinički oblici inflamatorne bolesti karličnih organa.

2 790 R




Stručnjaci koji su radili na knjizi uvjereni su da nakon čitanja predstavljenih informacija čitatelji neće imati pitanja o liječenju poremećaja reproduktivnog sistema. Knjiga „Dijabetes melitus i reproduktivni sistem“ biće korisna reproduktivnim specijalistima, ginekolozima, dijabetolozima i endokrinolozima.

2 190 R




U potpunosti su obuhvaćene bolesti i patološka stanja povezana sa trudnoćom, porođajem i postporođajnim periodom. Pored toga, opisane su bolesti, uključujući i zarazne, koje su najznačajnije po uticaju na zdravlje majke i djeteta, te date savremene metode liječenja i prevencije ovih bolesti. Uzroci i metode suzbijanja prenatalnog i postporođajnog krvarenja razmatraju se posebno.

4 590 R




2 190 R




Objavljeni su najpotpuniji podaci o liječenju kožnih bolesti i spolno prenosivih infekcija. Prvi dio daje detaljne informacije o općim principima liječenja kožnih i spolno prenosivih bolesti. 2. tom priručnika opisuje metode liječenja (sa osnovama klinike i etiopatogeneze) kožnih bolesti - više od 500 nozoloških oblika

3 890 R




Priručnik se sastoji od dva dijela, u kojima se izlažu teorijska i klinička pitanja medicinske genetike. Prvi dio predstavlja najnovije podatke o teorijskim pitanjima medicinske genetike. Informacije o organizaciji i funkcijama genoma, gena i hromozoma predstavljene su u obliku razumljivom ljekarima, ali bez nepotrebnog pojednostavljivanja. Drugi dio predstavlja pitanja kliničke genetike, odnosno metode dijagnosticiranja nasljednih bolesti (od kliničkog nivoa do DNK i RNK sekvenciranja)

3 590 R




Knjiga je posvećena patogenezi, prevenciji i liječenju niza životno opasnih stanja u savremenoj perinatologiji: masivnih akušerskih krvarenja uzrokovanih primarnim poremećajima u hemostatskom sistemu; anafilaktoidni sindrom u trudnoći; prenatalna njega i vođenje trudnoće.

2 790 R




Priručnik sadrži preko 1400 ehograma i 264 klipa, koji su fragmenti pravih ultrazvučnih pregleda. Svaki snimak je popraćen komentarima koji ukazuju na pristup, ravan skeniranja i opis područja snimanja. Za samoobrazovanje predstavljena su testna kontrolna pitanja i vizuelni zadaci sa odgovorima za samokontrolu.

2 990 R




Knjiga sadrži informacije o pravnoj podršci vanbolničke akušerske i ginekološke zaštite, organizaciji rada prenatalna ambulanta, bolnica dnevni boravak, o posebnostima organizovanja pedijatrijske ginekološke zaštite, o prevenciji, dijagnostici i liječenju najčešćih bolesti kod djevojčica i žena svih starosnih grupa.

3 499 R




Upućeno svim akušerima-ginekolozima koji učestvuju u proces zarastanja: od ambulantnih do specijaliziranih visokotehnoloških službi, uključujući rukovodioce medicinskih organizacija i njihove zamjenike koji planiraju i nabavku lijekova (lijekova)

2 099 R




Sadrži opise lijekova na ruskom farmaceutskom tržištu i odjeljak „Parafarmaceutika“, koji uključuje dodatke prehrani, medicinski proizvodi, terapeutska prehrana I lekovita kozmetika. Informativne stranice proizvodnih kompanija sadrže kontakt informacije, listu lijekova, njihovu klasifikaciju i druge informacije.

2 399 R




Posvećena jednom od glavnih problema moderne ginekologije - neplodnosti povezanoj sa endometriozom. Glavni cilj knjige bio je da istakne sva postojeća kontroverzna pitanja. U nestandardnom ključu kontraverzija (odjeljci “Pro”, “Et contra”, “Tačka gledišta”) prezentiraju se podaci o prevalenci, etiologiji i patogenezi neplodnosti uzrokovane endometriozom, sa stanovišta dokaza, svijet sumirano je iskustvo dijagnostike, konzervativnih i hirurških metoda liječenja.

1 699 R




Priručnik za obuku predstavlja osnovne podatke o glavnim pokazateljima kardiotokografije, ističe njihove patofiziološke i kliničke karakteristike, te daje njihovu dijagnostičku vrijednost. Opisan je način primjene kardiotokografije u trudnoći i porođaju. Prikazana je tehnika automatske analize kardiotokograma.

1 690 R




Ilustrovani atlas vodič za kolposkopiju i patologiju grlića materice, koji prikazuje kolposkopsku sliku u sprezi sa histopatologijom, koja pruža potpuno razumijevanje morfološke slike i kliničke dijagnoze. Knjiga pruža ažurirane informacije o centralnoj ulozi humanog papiloma virusa u razvoju raka grlića materice i HPV vakcina za njegovu prevenciju.

3 199 R




IVF kod pacijenata zaraženih HIV-om. Algoritam za preliminarni pregled i pripremu pacijenata zaraženih HIV-om za programe vantelesne oplodnje. Algoritam rada embriološke laboratorije u liječenju pacijenata zaraženih HIV-om.

1 790 R




Pitanja teorije i prakse ultrazvučne dijagnostike vanmaterične trudnoće. Pažnja je posvećena značaju faktora rizika za nastanak bolesti, savremenim dijagnostičkim algoritmima trudnoće nepoznate lokalizacije. Svi poznati ultrazvučni znaci ektopične trudnoće detaljno se ispituju u zavisnosti od njene lokacije, kao i stepena hitnosti kliničke situacije.

2 290 R




Prikazana su pitanja prenatalne dijagnoze i vođenja trudnoće za različite tipove blizanaca. Opisane su karakteristike skrininga na kromosomsku patologiju fetusa u višeplodnoj trudnoći, kao i taktika vođenja trudnoće kada se u jednom od fetusa otkrije kromosomska bolest ili malformacija.

2 399 R




U vašim rukama je knjiga koja daje odgovore na pitanja s kojima se zdravstveni radnici suočavaju dok nastoje pružiti temeljne, racionalne i djelotvorne medicinske savjete.

2 390 R




Metode ispitivanja mliječnih žlijezda: samopregled, upitnici, elektroimpedansna tomomamografija, radiotermometrija, kao i tradicionalne metode kliničkog pregleda. Značajke radioloških digitalnih tehnologija bez doze - ultrazvuk kompjuterizovana tomografija(USCT), magnetna rezonanca (MRI), laserska tomo-mamografija.

1 190 R




Kratak vodič za ključna pitanja u dijagnostici bolesti unutrašnjih organa. Sve sekcije su predstavljene u vidu vizuelnog materijala - kratkih strukturno logičkih dijagrama (algoritama). Sadržaj knjige podliježe jednoj shemi, što uvelike olakšava mogućnost brzog rada s knjigom i brzog traženja simptoma ili sindroma.

539 R




Vodič uključuje detaljnu raspravu o njihovim problemima, uključujući analizu razloga neuspjeha liječenja povezanih s primarnom ili stečenom rezistencijom.

1 590 R




U udžbeniku su predstavljeni savremeni podaci o epidemiologiji, etiopatogenezi, dijagnostici i liječenju neplodnosti uzrokovane imunološke reakcije protiv sperme

1 190 R




Informacije o tome kolika je raznolikost oblika moždanih lezija kod djece, po čemu se te lezije razlikuju od patologije mozga kod odraslih, te kakva je uloga infekcija, hipoksije, porođajne traume i drugih faktora u njihovom nastanku. Tekst je popraćen sa više od 450 ilustracija u boji (fotografije, dijagrami i grafikoni)

2 190 R




Ultrazvuk, ehohisterografija, MSCT, MRI, PET/CT. Vagina i vulva. Anatomija vagine i vulve. Kongenitalni poremećaji. Vaginalna atrezija. Obrasli himen. Vaginalni septum. Benigne neoplazme. Leiomiom vagine. Hemangiom vulve. Vaginalni paragangliom. Maligne neoplazme. Rak vagine. Leiomiosarkom vagine.

4 290 R




Taz. Ultrazvučni pregled: tehnologija i anatomija. Histerosalpingografija. Infuziona sonohisterografija. Kompjuterska tomografija: istraživačka tehnologija i anatomija. Magnetna rezonanca: istraživačka tehnologija i anatomija. Pozitronska emisiona tomografija/kompjuterska tomografija: istraživačka tehnologija i karakteristike snimanja

4 290 R




Prije svega, riječ je o benignim bolestima i prevenciji raka dojke. Svi lijekovi predloženi za liječenje bolesti dojke razmatraju se sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima i trenutnih procedura za pružanje medicinsku njegu, kliničke preporuke. Knjiga predstavlja savremene naučne i praktične pristupe dijagnostici, liječenju i prevenciji nekanceroznih bolesti mliječnih žlijezda, procjeni faktora rizika, te se fokusira na uvođenje mamografskog skrininga kao jednog od najvažnijih načina otkrivanja karcinoma u blagovremeno.

1 890 R




Bolesti genitourinarnog sistema i njihov odnos sa urogenitalnim infekcijama. Prema etiologiji, patogeneza i najčešćih - cistitis, uretritis, prostatitis, i rjeđe patologije, praćene dezorganizacijom epitela - uretralni polipi, leukoplakija mjehura.

1 390 R




Hronični bol u donjem dijelu trbuha česta je pritužba pacijenata. Jedan od najneugodnijih i najdepresivnijih faktora je nepoznati uzrok boli u karlici. Knjiga omogućava sveobuhvatan pristup dijagnozi i uspješnije liječenje sindroma kronične karlične boli.

1 290 R




Dati su racionalni režimi liječenja. Posebni dijelovi knjige posvećeni su pitanjima korekcije sindroma boli, infektivnih komplikacija u onkourologiji i kliničkim ispitivanjima. Savremeni režimi liječenja kombinirani su s opisom lijekova, analizom najčešćih grešaka, kao i načinima njihove prevencije i ispravljanja.

1 290 R




Detaljno su razmotreni svi aspekti protokola ultrazvučnog skrininga u drugom tromjesečju trudnoće. Posebna pažnja se poklanja ultrazvučnoj fetometriji, proceni posteljice, plodove vode i pupčane vrpce. Detaljno su prikazana pitanja ultrazvučne anatomije fetusa u drugom tromjesečju trudnoće s normalnim razvojem i raznim urođenim defektima. Posebno poglavlje je posvećeno ehografskim markerima hromozomskih abnormalnosti u fetusu.

Savremena antibiotska terapija za infekcije donjeg urinarnog trakta kod žena u dijagramima i tabelama




Publikacija je posvećena savremeni pristupi na antibakterijsku terapiju nekompliciranih infekcija donjeg urinarnog trakta. Prikazan je algoritam za dijagnozu akutnog cistitisa i karakteristike liječenja infekcija donjeg urinarnog trakta kod trudnica.

990 R




Aktuelne odredbe ultrazvučne dijagnostike u ginekologiji zasnovane su na konsenzusu međunarodnih grupa stručnjaka o morfološkoj ultrazvučnoj analizi materice, duboke endometrioze, tumora endometrija i jajnika.

3 099 R




Osnovne odredbe za provođenje skrining studije u 30-34 sedmici trudnoće. Detaljno su razmotreni svi aspekti protokola ultrazvučnog skrininga u trećem trimestru trudnoće. Posebna pažnja se poklanja ultrazvučnoj fetometriji

3 280 R




Zbirka kliničkih protokola uključuje glavne nozološke oblike i kliničke situacije sa kojima se susreću u praktičnom radu ljekara. akušerske bolnice. Protokoli se sastavljaju na osnovu važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 190 R




Zbirka kliničkih protokola obuhvata glavne nozološke oblike i kliničke situacije sa kojima se susreću u praktičnom radu lekara u prenatalnim ambulantama i ginekološkim bolnicama. Protokoli se sastavljaju na osnovu važećih regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

1 090 R




Posvećena je patogenezi, etiologiji, dijagnostici i liječenju sindroma policističnih jajnika (PCOS), kao najčešće endokrine bolesti kod žena reproduktivne dobi. Dato Detaljan opis karakteristike fiziologije ženskog reproduktivnog sistema. Poklanja se značajna pažnja diferencijalna dijagnoza PCOS i morfološke promjene na jajnicima.

1 150 R




Izloženi su savremeni koncepti patogeneze endometrioidne bolesti. Navedene su indikacije za primjenu posebnih metoda istraživanja, navedene tehnike različitih metoda kirurškog liječenja i mogućnosti konzervativne faze terapije.

1 350 R




Knjiga koristi tradicionalnu formu predstavljanja materijala za seriju “Tajne” u obliku pitanja i odgovora. Obrađena pitanja uključuju kratke informacije o teorijskim osnovama ultrazvuka, ali najveći dio publikacije zauzimaju praktične preporuke za njegovu upotrebu u dijagnostici. Istovremeno, razmatraju se specifična pitanja od praktične važnosti u vezi sa određenim bolestima i patološkim stanjima, od kojih se neka rijetko razmatraju u posebnim periodične publikacije i monografije.

2 899 R




Detaljno su opisane karakteristike razvoja embrija i fetusa u zavisnosti od trimestra trudnoće. Prikazani su podaci o formiranju njegovih organa i sistema u razvoju. Također su opisane komplikacije koje se javljaju u različitim periodima trudnoće, njihovi faktori rizika, etiologija, patogeneza, klasifikacija, dijagnoza, liječenje i prevencija.

1 690 R




Opisane su metode hitne ezofagogastroduodenoskopije, kolonoskopije, bronhoskopije i laparoskopije, endoskopska slika različitih urgentnih patologija gastrointestinalnog trakta i traheobronhalnog stabla, organa. trbušne duplje i male karlice, kao i glavne hirurške intervencije izvodi se endoskopom kod djece različitih starosnih grupa.

1 999 R




Smjernice opisuju gotovo sve urođene srčane mane koje se mogu dijagnosticirati kod fetusa, kao i liječenje fetalnih aritmija i skrining ultrazvučnih pregleda u prvom tromjesečju trudnoće. Posebno poglavlje je posvećeno pregledu mogućih ishoda svakog od njih urođene mane srca. Podaci su zasnovani na studiji na skoro 4.000 fetusa sa srčanim abnormalnostima.

3 520 R




Preporuke za izvođenje ultrazvučno vođenih biopsija, korištenjem ultrazvuka za omogućavanje pristupa različitim organima i strukturama, u dijagnostičkim i terapijskim interventnim procedurama, ugradnji drenaža, kao i u sonohisterografiji. Detaljno su obrađene ključne procedure kao što su biopsija štitne žlijezde i mliječne žlijezde, površinski limfni čvorovi, sonohisterografija, mišićno-koštane i druge intervencije.

2 750 R




Prikazane su optimalne taktike vođenja pacijenata sa ginekološkim i urološkim patologijama, koje su praćene kroničnim bolom u zdjelici, primjenom savremenih radijacijskih i endoskopskih metoda. Predložene su osnovne preporuke za liječenje pacijenata sa sindromom kronične karlične boli.

652 R




Obrađeni su aspekti histeroskopije, fluorescentne dijagnostike, histeoresektoskopije za intrauterinu endometrijsku patologiju.

1 180 R




Podaci o savremeni tretman upalne bolesti, endokrini i reproduktivni poremećaji. Poglavlje o fibroidima materice daje nove informacije o etiologiji, patogenezi i metodama liječenja ove bolesti.

990 R




Sadrži informacije o pitanjima kao što su kontracepcija, seksualna disfunkcija, hiperplastični procesi endometrijuma, postmenopauzalna osteoporoza, gojaznost i reproduktivni sistem, genitalne herpetične infekcije, fibroidi materice, primenjeni aspekti funkcionalne morfologije perineuma i karličnog dna, ginekološka endokrinologija.

1 410 R




Sadrži informacije o pitanjima pedijatrijske i adolescentne ginekologije, osnovnim tehnikama dijagnostike i liječenja, algoritmima odlučivanja u zdravstvu. Poremećaji u razvoju reproduktivnog sistema. Dinamika fiziologije puberteta. Metode ispitivanja adolescenata.

2 690 R




Detaljno su prikazani podaci iz klasičnog akušerstva o fiziološkom i komplikovanom toku trudnoće i porođaja, te akušerskim operacijama. Prikazani su savremeni podaci o patogenezi, liječenju i prevenciji najčešćih komplikacija trudnoće.

1 260 R




Vodič sadrži najnovije i ažurirane informacije o dijagnostici i liječenju glavnih bolesti dojke. Pokriva glavne aspekte mamologije. Vodič koji odražava konsenzus stav o aktuelnim pitanjima moderne dijagnostike i liječenja bolesti dojke.

3 199 R




Date su informacije o glavnim karakteristikama stanja reproduktivnog zdravlja žena i uporedni globalni medicinski pokazatelji. Autori su identifikovali prioritetne faktore koji utiču na reproduktivnu funkciju kod žena i formulisali opcije za njeno poboljšanje. Razmatraju se glavni klinički aspekti akušerskih i ginekoloških patologija uzimajući u obzir savremene naučne podatke o njihovom efikasnom liječenju i prevenciji.

1 099 R




Navedeni su glavni razlozi za prekid trudnoće, dijagnoza, taktika pripreme za trudnoću i osnovni principi vođenja i liječenja tokom trudnoće. Mnogo pažnje se poklanja aspektima kao što su endokrini uzroci gubitka trudnoće, uključujući i senzibilizaciju na hormone.

2 150 R




880 R




Opisani su glavni genetski oblici trombofilije i mehanizmi razvoja tromboze i tromboembolije u prisustvu trombofilnih stanja. Razmatrani su patogenetski mehanizmi nastanka trombohemoragijskih komplikacija kod pacijenata sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, displazijom vezivnog tkiva i malignim neoplazmama.

2 350 R




Etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza i liječenje bolesti spolnih žlijezda uzrokovanih endokrini poremećaji. Sumirani su aktualni podaci o kliničkoj slici, dijagnozi i liječenju sindroma policističnih jajnika. Obrađena su pitanja vezana za patogenezu, kliničku sliku, dijagnozu i liječenje bolesnica s menopauzalnim sindromom i postvariektomskim sindromom.

1 990 R




Savremeni podaci o etiologiji, molekularnoj patogenezi, hirurškom i medikamentoznom liječenju karcinoma jajnika. Genetski i epigenetski poremećaji mijenjaju epitel jajnika, a identificiran je niz markera koji služe i kao dijagnostički i kao prognostički faktori za ovu bolest.

1 090 R




Ultrazvuk, MRI, PET/CT. Uterus. Uvod i pregled anatomije materice. Promjene vezane za dob. Atrofija endometrijuma. Kongenitalni poremećaji. Anomalije u razvoju Müllerovih kanala. Hipoplazija/ageneza materice. Jednorog uterus. Dvostruka materica (uterus didelphys). Bicornuate uterus. Intrauterini septum. Sedlasta materica. Abnormalnosti u razvoju materice povezane s izlaganjem dietilstilbestrolu. Kongenitalne ciste materice. Upala/infekcija

3 390 R




Opisane su ne samo maligne i benigne neoplazme, već i pozadinske prekancerozne bolesti, kao i hidatidiformni mladež i trofoblastna bolest. Za svaku lokaciju tumora (dojka, jajovod, cerviks, tijelo materice, jajnik) detaljno je opisana klinička slika, dijagnoza i mogućnosti kirurškog, medikamentoznog i zračnog liječenja.

750 R




Razmatraju se pitanja koja se odnose na savremene principe dijagnostike, karakteristike kliničkog toka, lečenje i prevenciju najčešćih bolesti unutrašnjih organa u akušerskoj praksi.

U knjizi se detaljno razmatraju epidemiologija, faktori rizika, etiologija, patogeneza, kao i karakteristike kliničkih manifestacija i savremenih mogućnosti dijagnoza bakterijske vaginoze. Opisane su nove mogućnosti etiotropne i patogenetske terapije, kao i prevencije bakterijske vaginoze.

2 440 R




Aktuelni podaci o neplodnosti i vanjskoj genitalnoj endometriozi. Po prvi put su predstavljeni algoritmi za hirurško liječenje endometrioze eksterne genitalije i protokoli za primjenu koagulacije argon plazma.

1 190 R




Demonstracija prave anatomije i pristupačan opis hirurških tehnika, najvažnijih operativnih i tehničkih suptilnosti koje su tako neophodne za rad hirurga.

11 900 R




Razmatraju se pitanja prevencije i ispravljanja grešaka kod tumora jajnika u fazama liječenja prije prijema u specijaliziranu onkološku kliniku. Prikazana je izvodljivost korištenja kompleksa morfoloških, morfometrijskih i imunohistohemijskih studija za predviđanje recidiva graničnog tumora jajnika. Predlažu se preporuke za optimalno praćenje izliječenih žena, mogućnost pravovremene dijagnoze i terapijske mjere za recidiv tumora.

940 R




Savremeni podaci o etiologiji, patogenezi, kliničkom toku, dijagnostici i liječenju benignih i graničnih tumora jajnika. Materijal je predstavljen u skladu sa Međunarodnom klasifikacijom bolesti i srodnih zdravstvenih problema.

Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu

Šta je krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu -

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat poremećaja procesa odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrijuma (hipo- i atonija materice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sistemu hemokoagulacije .

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja je uzrokovano stanjem materice u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnost i razdražljivost. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu stimulusa na mehaničke, fizičke i medicinske uticaje. U tom slučaju mogu se primijetiti periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. U ovom slučaju, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinske taktike prvenstveno ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, djelotvornosti konzervativnog liječenja i razvoju sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Šta provocira / Uzroci krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer svako specifično kliničko promatranje otkriva određene faktore rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu međuviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje žene nakon porođaja.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se opsežna, bogato vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) subplacentarna oblast, što stvara realan rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istovremeno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru se krvotokom kada se razvije hipotenzija materice. Pouzdana hemostaza se postiže 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa zidom žila i pokrivajući njihove defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju sniženog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Slijedom toga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, gestoza, prijevremena abrupcija placente).

Poremećaji kontraktilnosti miometrija, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su sa iz raznih razloga a može se javiti i prije početka porođaja i tokom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije materice mogu se podijeliti u četiri grupe.

• Faktori određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Faktori određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
• Faktori determinisani posebnostima toka i komplikacijama ove trudnoće.
• Faktori povezani sa karakteristikama toka i komplikacijama ovih porođaja.

Slijedom toga, sljedeće se mogu smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

• Starost od 30 godina i više je najviše izložena riziku od hipotenzije maternice, posebno kod prvorotkinja.
• Razvoj postporođajnog krvarenja kod studentica je olakšan visokim mentalnim stresom, emocionalni stres i prenapona.
• Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod primigravida uočava jednako često kao i kod višeporodnih žena.
• Disfunkcija nervni sistem, vaskularni tonus, endokrini balans, homeostaza vode i soli (edem miometrija) u vezi sa raznim ekstragenitalnim bolestima (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bolesti bubrega, jetre, štitnjače, dijabetes melitus), ginekološke bolesti, endokrinopata poremećaji metabolizma masti itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje uzrokuju zamjenu značajnog dijela mišićno tkivo vezivne materice, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na materici), kroničnih i akutnih upalnih procesa, tumora materice (mioma materice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPN, prijeti pobačaj, previja ili niska lokacija posteljice. Teški oblici kasne gestoze su uvijek praćene hipoproteinemijom, povećanom propusnošću vaskularni zid, opsežna krvarenja u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
• Prekomjerna distenzija materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan porođaj (brz i brz porođaj);
• neusklađenost rada;
• produženi trudovi (slabost porođaja);
• neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, nema značajnijeg utjecaja na tonus donjeg segmenta materice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njena dugotrajna intravenska primjena kap po kap.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i posljedičnom imunitetom na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno je uočena preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetes melitus i sa patologijom diencefalne regije.

Hirurški porođaj. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon hirurškog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale hirurški porođaj (slabost porođaja, previjanje posteljice, gestoze, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi sa operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od nastanka hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduslove za nastanak hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromišićnog aparata miometrijuma zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih supstanci sa elementima oplođenog jajeta (posteljica, membrane, plodna voda) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i manifestirati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tokom porođaja koji smanjuju tonus miometrijuma (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja, po pravilu, ne uzima u obzir uvijek njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U postporođajnom i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
• gusta vezanost ili placenta accreta;
• zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko od ovih razloga. Tada krvarenje poprima svoj najopasniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirajuće preduslove za razvoj hipotoničnog krvarenja tokom porođaja:

• neusklađenost porođaja (više od 1/4 opažanja);
• slabost porođaja (do 1/5 opažanja);
• faktori koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodna trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog akušerskog krvarenja ne može spriječiti je duboko pogrešno. U svakom konkretnom slučaju, uočen je niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nekompletan pregled;
• potcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često više puta), a kao rezultat - kasna operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje hirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata materice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, gotovo sva zapažanja pokazuju znakove akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo naglo proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvi. stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju uzoraka (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na unošenje elemenata horiona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih zrnaca sa elementima hemoragijske impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruke mikropukotine zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrijum.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 slučajeva, izuzetno negativno utiču na kontraktilnost materice. Među nepravilno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene su najčešće rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti i gestoze, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Slijedom toga, često je defektna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima dolazi do hipotoničnog krvarenja kao posljedica organske bolesti materica - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Krvarenje u period sukcesije

Hipotonija maternice često počinje već u periodu posle porođaja, koji u isto vreme ima duži tok. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne primjećuju intenzivne kontrakcije maternice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Ona gornja granica nalazi se u nivou pupka ili mnogo više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se odgovarajući terapijske mjere može početi kasno.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica zadržavanja odvojene placente zbog inkarceracije njenog dijela u rog materice ili cervikalnog spazma.

Grč grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatička podjela karlični nervni pleksus kao odgovor na ozljedu porođajnog kanala. Prisustvo posteljice u šupljini materice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog sistema dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka za oslobađanje posteljice zbog spazma grlića materice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje grčeva grlića materice moguće je upotrebom antispazmodika uz otpuštanje placente. Inače, pod anestezijom, treba izvršiti ručno uklanjanje posteljice uz pregled postporođajne materice.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovani nerazumnim i grubim manipulacijama maternice prilikom preranog pokušaja pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (koji se nalazi ispod implantirane oplođene jajne stanice), kapsularnog (prekriva oplođeno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) .

U bazalnom deciduu postoje kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Prilikom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Povreda odvajanja posteljice najčešće je uzrokovana njenim čvrstim pričvršćivanjem ili akrecijom, au rijetkim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua ili njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodno pretrpljeni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža materice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija oplođene jajne ćelije u područja sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u području prevlake i cerviksa). Vjerojatnost patološkog vezivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (pregrada u maternici), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do čvrstog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada se horionske resice čvrsto srastu s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto vezivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - preko cijelog područja placente.

Placenta accreta je uzrokovana djelomičnim ili potpunim odsustvom spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Postoje djelomična prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta accreta totalis.

Mnogo rjeđe su tako ozbiljne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i urastanje resica (placenta percreta) u miometrij do znatne dubine, sve do visceralnog peritoneuma. .

Kod ovih komplikacija klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja zavisi od stepena i prirode (potpunog ili delimičnog) poremećaja posteljice.

Kod djelimičnog čvrstog pričvršćenja posteljice i kod djelimičnog priraslog placente zbog njenog fragmentiranog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od poremećaja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u obližnjim delovima materice ne kontrahuje u odgovarajućoj meri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost materice izvan insercije placente obično ostaje na dovoljnom nivou, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih trudnica, povreda kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim čvrstim pričvršćivanjem posteljice i potpunim akretom posteljice i izostankom njenog prisilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja posteljice moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i dvostruke materice.

Ako je posteljica čvrsto pričvršćena, u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, dolazi do jakog krvarenja kada se pokuša ručno odvojiti. Posteljica se odvaja u komadima i nije potpuno odvojena od zida materice; neki od režnjeva posteljice ostaju na zidu materice. Atonsko krvarenje, hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije se brzo razvijaju. U tom slučaju, za zaustavljanje krvarenja moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i rasta resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj varijanti, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon pražnjenja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti lobuli posteljice, dijelovi membrane koji sprečavaju normalne kontrakcije materice. Razlog za zadržavanje dijelova posteljice je najčešće djelomično priraslo placente, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Pažljivim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt tkiva posteljice, membrana i prisutnost puknutih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postporođajne maternice sa uklanjanjem njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog područja.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom periodu, krvarenje počinje hipotonično, a tek naknadno se razvija atonija maternice.

Jedan od klinički kriterijumi Razlika između atoničnog i hipotoničnog krvarenja je u djelotvornosti mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno u odsustvu efekta od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u nizu slučajeva.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su posljedica stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

• krvarenje je obilno od samog početka, praćeno velikim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• Hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• promjene u vitalnim organima žene nakon porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije majke na razvoj hipovolemije: krvni pritisak ostaje u granicama normalnih vrednosti, javlja se bledilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tokom dužeg vremenskog perioda, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi sa ovim stanjem nego sa brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjim količinama, kada kolaps i smrt se mogu razviti brže.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako je tjelesna snaga žene nakon porođaja iscrpljena, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i blagi višak fiziološka norma gubitak krvi može izazvati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, gestoza, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećeni metabolizam masti).

Nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice napreduju poremećaji njene kontraktilne aktivnosti, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo prelazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
• potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

Kod teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Fundus maternice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog područja, veći je gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Obdukcijom se otkriva akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, kongestija i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja zbog hipotenzije maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala identifikuju se tokom pregleda uz pomoć spekuluma i shodno tome eliminišu uz adekvatno ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Upravljanje periodom sukcesije tokom krvarenja

• Trebali biste se pridržavati taktike ekspektantno-aktivne taktike za upravljanje periodom poslije porođaja.
• Fiziološko trajanje postporođajnog perioda ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
• U trenutku erupcije glave porodilji se intravenozno daje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotonične kontrakcije maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegove primjene treba se poklopiti s trenutkom pražnjenja materice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer lijek počinje da se apsorbira tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija bešike. U ovom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije materice, praćene odvajanjem posteljice i pražnjenjem posteljice.
• Počinje intravenozno davanje 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
• Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja posteljice.
• Kada se pojave znaci odvajanja placente, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena upotreba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, praćene teškim šokom.

• Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema efekta primjenom eksternih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
• Ako se tonus maternice ne vrati nakon manipulacije, daju se dodatni uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
• U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavna karakteristika koja određuje ishod porođaja tokom postporođajnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - prije uzbekistanskih opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
• sprječavanje razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavajući pad krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog slijeda i faza mjera poduzetih za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva faza. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), onda prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• obezbijediti infuzionu terapiju adekvatnu po vremenu i zapremini;
• izvršiti tačan obračun gubitka krvi;
• ne dozvoliti manjak nadoknade gubitka krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 s svakih 1 min (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice se izvodi na sljedeći način: kroz prednji dio trbušni zid Dlanom desne ruke prekriva se fundus maternice i vrše se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njeno skupljanje uklanjaju se blagim pritiskom na fundus materice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne stegne i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velikih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
• Intravenozno davanje kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i odgovorom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade vanjskih genitalija majke i ruku kirurga, pod općom anestezijom, sa rukom ubačenom u materničnu šupljinu, pregledavaju se zidovi materice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; uklanjaju krvne ugruške, posebno zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; izvršiti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na hemostatski sistem. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

Prilikom manuelnog pregleda radi se biološki test na kontraktilnost u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat liječenja se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno se smanjuje u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i količine gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta od primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jedan važna prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotonskog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgut poprečni šav se postavlja na stražnji zid cerviksa blizu unutrašnjeg osa.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut pri prvoj upotrebi.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametar za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. Osim toga, ne spadaju u patogenetski potkrijepljene metode. tretmana i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene zaista neophodnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovo nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak nadoknade gubitka krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona se ubrizgava u debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa, što podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna primjena uterotonika može biti neučinkovita ako se nastavi masivno krvarenje, budući da hipoksična maternica (“šok maternica”) ne reagira na primijenjene uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotski aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidni i kristaloidni rastvori izotonični krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, sa gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, treba otvoriti operacionu salu, pripremiti donore i pripremiti se za hitnu transekciju. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Sa obnovljenim bcc-om je naznačeno intravenozno davanje 40% rastvor glukoze, korglikon, panangin, vitamini C, B1 B6, kokarboksilaza hidrohlorid, ATP, kao i antihistaminici (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje ne prestane, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavlja se, opšte stanje stanje žene nakon porođaja se pogoršalo, što se manifestuje u vidu uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, zatim je potrebno preći na treću fazu, zaustavljajući postporođajno hipotonično krvarenje.

Karakteristika ove faze je hirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje transekcija pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz primjenu adekvatne infuzijske i transfuzijske terapije. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području operacije, posebno na pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Onda pulsni pritisak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksiranje krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod ekskrvavljenih pacijenata sa dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi suzbijanja hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda suzbijanja krvarenja (ponovljeni ručni unosi u maternicu, ponovno postavljanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operaciju treba izvesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava postporođajnu ženu od fatalni ishod;
• ne dozvolite da krvni pritisak dugo padne ispod kritičnog nivoa, što može dovesti do nepovratnih promena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno podvezati glavne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja gdje će se izvoditi ligacija krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženine genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Trbušna aorta na nivou LIV pršljena podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim unutrašnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, dostižući veći išijatični foramen, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja opskrbljuje krvlju zdjelične organe. Od zadnja grana Od unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateral sakralna, obturatorna, superiorna glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene ekstirpacije materice i dodataka. Za određivanje lokacije unutrašnje ilijačne arterije koristi se rt. Približno 30 mm od njega, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u karličnu šupljinu sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući niz nju, mjesto njene podjele na vanjsku i vanjsku. nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i spolja ka unutra lagana vrpca mokraćovoda, koja se lako prepoznaje po roze boje, sposobnost kontrakcije (peristalt) kada se dodirne i ispušta karakterističan zvuk pucketanja prilikom klizanja s prstiju. Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, podvezuje se catgut ili lavsan ligaturom, koja se Deschampsovom iglom tupim vrhom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je izolovati i postaviti konac ispod nje tehnički mnogo teže nego ligirati glavni trup. Nakon postavljanja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, unutrašnja ilijačna arterija je komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podvezuje vanjska ilijačna arterija, pa se mora razvezati prvi čvor i ponovo tražiti unutrašnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije uzrokovan je funkcioniranjem tri para anastomoza:

• između iliopsoas arterija, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju od abdominalne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze iliopsoas i lateralnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ide u suprotnom smjeru. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i svoje karakteristike približava se venskoj. U postoperativnom periodu anastomotski sistem obezbeđuje adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naknadna trudnoća.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija koje nastaju. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identifikovati visoko rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, dopler, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konzultirati trudnice sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se održi fiziološki tok gestacijskog procesa.

Žene u riziku od krvarenja preventivne akcije u ambulantnom okruženju sastoje se od organiziranja racionalnog režima odmora i prehrane, provođenja zdravstvenih procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, a moguće povrede se odmah identificiraju i otklanjaju.

Sve trudnice u riziku od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se izvršila završna faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 sedmice prije porođaja, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja. i vrši se odgovarajući predpregled trudnice.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Ultrazvukom se proučava funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Uoči porođaja, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sistema zaslužuje ozbiljnu pažnju. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza po planu.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje porođajnih anomalija i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sve porođaje treba obaviti pod nadzorom srca.

Tokom procesa vaginalnog porođaja potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• korespondencija između veličina prezentiranog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođaja, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema odgovarajućim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinskog osoblja.

Pravilno vođenje porođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasnu pomoć kod masivnog krvarenja postoji jasna i specifična distribucija funkcionalne odgovornosti među svim medicinskim osobljem akušerskog odjeljenja. Sve porodilišta mora imati dovoljne zalihe komponenti krvi i krvnih nadomjestaka za adekvatnu terapiju infuzijom i transfuzijom.

Kojim ljekarima se obratiti ako imate krvarenje u posteljici i ranom postporođajnom periodu:

Da li te nešto muči? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i ishrani nakon nje? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod doktora- klinika Eurolab uvijek na usluzi! Najbolji doktori Oni će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći u prepoznavanju bolesti po simptomima, posavjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć i postaviti dijagnozu. takođe možete pozovite doktora kod kuće. Klinika Eurolab otvorena za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Broj telefona naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Sekretar klinike će izabrati pogodan dan i vrijeme za posjet ljekaru. Naše koordinate i pravci su naznačeni

To je zbog činjenice da ovu patologiju djeluje kao glavni i direktni uzrok smrti kod 60-70% žena. Iz toga proizilazi da je postporođajno krvarenje jedno od najvažnijih mjesta u sistemu smrtnosti majki. Inače, napominje se da vodeću ulogu među akušerskim krvarenjima zauzimaju hipotonična, koja se otvaraju nakon porođaja u prva 4 sata.

Mogući razlozi

Glavni razlozi za moguće hipotonično krvarenje mogu biti: atonija i hipotenzija materice, slabo zgrušavanje krvi, dio bebinog mjesta koji nije izašao iz maternične šupljine, ozljeda mekih tkiva u porođajnom kanalu.

Šta je hipotenzija materice

Hipotonija maternice je stanje u kojem se tonus i sposobnost kontrakcije naglo smanjuju. Zahvaljujući preduzetim merama i pod uticajem sredstava koja stimulišu kontraktilnu funkciju, mišić počinje da se kontrahuje, iako često sila kontraktilne reakcije nije jednaka sili udarca. Iz tog razloga se razvija hipotonično krvarenje.

Atony

Atonija materice je stanje u kojem lijekovi koji imaju za cilj stimulaciju materice ne mogu imati nikakav učinak na nju. Aparat neuromišićnog sistema materice je u stanju paralize. Ovo stanje se ne javlja često, ali može uzrokovati ozbiljno krvarenje.

Faktori izazivanja krvarenja

Uzroci hipotoničnog i atoničnog krvarenja mogu biti različiti. Jedan od glavnih razloga je iscrpljenost organizma, tj. centralni nervni sistem slabi zbog dugotrajnog i bolnog porođaja, uporni porođaj slabi, osim toga uzrok može biti brz porođaj i upotreba oksitocina. Ostali uzroci uključuju tešku gestozu (nefropatiju, eklampsiju) i hipertenziju. Postporođajno hipotenzivno krvarenje je veoma opasno.

Sljedeći razlog može biti inferiornost materice na anatomskom nivou: loš razvoj i malformacije materice; razni fibroidi; prisutnost ožiljaka na maternici nakon prethodnih operacija; bolesti uzrokovane upalom ili pobačajima, koji su značajan dio mišićnog tkiva zamijenili vezivnim tkivom.

Osim toga, posljedice ranog hipotonskog krvarenja su: disfunkcija materice, tj. njegovo ozbiljno istezanje kao rezultat polihidramnija, prisustvo više od jednog fetusa, ako je fetus velik; previja i nisko vezanje posteljice.

Hipotenzija ili atonija

Krvarenje hipotonične i atoničke prirode može nastati kao rezultat kombinacije nekoliko gore navedenih razloga. U ovom slučaju, krvarenje traje više od opasan karakter. S obzirom na to da je kod prvih simptoma teško pronaći razliku između hipotoničnih i atoničnih krvarenja, bilo bi ispravno koristiti prvu definiciju i dijagnosticirati atoniju maternice ako su preduzete mjere bile nedjelotvorne.

Koji je razlog zaustavljanja krvarenja?

Zaustavljanje krvarenja, koje je uzrokovano abrupcijom placente i rođenjem posteljice, obično se objašnjava sa dva glavna faktora: povlačenjem miometrija i stvaranjem tromba u krvnim sudovima posteljice. Povećano povlačenje miometrija dovodi do kompresije i uvrtanja venskih žila, te uvlačenja spiralnih arterija u debljinu mišića maternice. Nakon toga počinje stvaranje tromba, što je olakšano procesom zgrušavanja krvi. Proces stvaranja krvnih ugrušaka može trajati dosta dugo, ponekad i nekoliko sati.

Porodice koje su pod visokim rizikom od ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja moraju se pažljivo anestezirati zbog činjenice da su kontrakcije koje su praćene jak bol, dovode do poremećaja centralnog nervnog sistema i neophodnih odnosa između subkortikalnih formacija i, shodno tome, kore velikog mozga. Kao rezultat toga, moguće je kršenje generičke dominante, što je popraćeno ekvivalentnim promjenama u maternici.

Klinički se takvo krvarenje očituje u činjenici da često može početi u periodu poslije porođaja, a zatim prerasti u krvarenje u ranom postporođajnom periodu.

Kliničke varijante hipotenzije

M.A. Repina (1986) identificirao je dvije kliničke varijante hipotenzije maternice. Prema ovoj teoriji, u prvoj opciji od samog početka gubitak krvi je ogroman. Maternica postaje mlohava, atonična i pokazuje slabu reakciju na davanje lijekova koji pospješuju njenu kontrakciju. Hipovolemija se brzo razvija, počinje hemoragični šok i često se javlja sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

U drugoj verziji teorije, gubitak krvi je neznatan, klinička slika je karakteristična za hipotonično stanje maternice: ponovljeni gubitak krvi se izmjenjuje s kratkotrajnom regeneracijom miometrijskog tonusa i privremenim prestankom krvarenja kao rezultat konzervativnog liječenja ( kao što je uvođenje kontraktilnih sredstava, vanjska masaža materice). Kao rezultat relativno malih ponovljenih gubitaka krvi, žena se privremeno počinje navikavati na progresivnu hipovolemiju: krvni tlak blago opada, pojavljuje se blijeda koža i vidljive sluznice, a javlja se manja tahikardija.

Kao rezultat kompenziranih frakcijskih gubitaka krvi, početak hipovolemije često ostaje neprimijećen od strane medicinskih stručnjaka. Kada je liječenje u početnoj fazi hipotenzije maternice bilo neučinkovito, njezina poremećena kontraktilna funkcija počinje napredovati, reakcije na terapijske učinke postaju kratkotrajne, a volumen gubitka krvi se povećava. U određenoj fazi krvarenje počinje značajno da se povećava, što dovodi do naglog pogoršanja stanja pacijenta i počinju se razvijati svi znakovi hemoragičnog šoka i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Utvrđivanje efikasnosti mjera prve faze trebalo bi biti relativno brzo. Ako na 10-15 minuta. Ako se maternica slabo kontrahuje, a hipotonično krvarenje u postporođajnom periodu ne prestane, odmah treba izvršiti ručni pregled maternice i primijeniti masažu maternice na šaku. Na osnovu praktičnog akušerskog iskustva, pravovremenim ručnim pregledom materice, čišćenjem od nakupljenih krvnih ugrušaka, a zatim masiranjem šakom, osigurava se ispravna hemostaza materice i sprječava veliki gubitak krvi.

Značajne informacije koje određuju potrebu za odgovarajućim ručnim pregledom maternice u slučaju hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu daje M. A. Repin u vlastitoj monografiji „Kvarenje u akušerskoj praksi“ (1986). Prema njenim zapažanjima, kod onih koji su umrli od toga, približno vrijeme od početka krvarenja do ručnog pregleda šupljine materice je u prosjeku 50-70 minuta. Osim toga, činjenica da nije bilo efekta od ove operacije i postojanost hipotoničnog stanja miometrija ukazuju ne samo da je operacija kasno obavljena, već i da postoji malo vjerojatna prognoza za zaustavljanje krvarenja čak i uz korištenje drugih konzervativne metode liječenja.

Metoda stezanja prema N. S. Baksheevu

Tokom druge faze potrebno je koristiti tehnike koje doprinose barem najmanjem smanjenju dotoka krvi u matericu, što se može postići pritiskom prsta na aortu, stezanjem parametara, podvezivanjem velikih krvnih žila itd. Danas među od mnogih metoda, najpopularnija je metoda stezanja prema N. S. Baksheevu, zahvaljujući kojoj je u mnogim slučajevima bilo moguće zaustaviti hipotonično krvarenje iz maternice, što je zauzvrat pomoglo da se izbjegne operacija uklanjanja maternice.

Metoda N. S. Baksheeva koristi se kada volumen gubitka krvi nije prevelik (ne više od 700-800 ml). Trajanje prisustva stezaljki na parametrima ne bi trebalo da bude duže od 6 sati.U slučajevima kada, u prisustvu primenjenih stezaljki, krvarenje ne prestaje, makar u malim količinama, potrebno je razmotriti pitanje odstranjivanje materice na vreme. Ova operacija se naziva supravaginalna amputacija ili histerektomija. Operacija histerektomije, urađena na vrijeme, najpouzdanija je metoda za zaustavljanje hipotenzivnog krvarenja nakon porođaja.

Pravovremene i neophodne mjere

To je zbog rizika od poremećaja krvarenja. Dakle, u suzbijanju hipotenzije maternice, kao i za obnavljanje hemodinamike, potrebno je pažljivo pratiti prirodu krvnih ugrušaka koji se stvaraju kod pacijentkinje, a koji teče iz genitalnog trakta, kao i pojavu petehijskih krvarenja na koži, posebno na mestu injekcije.

Ako se pojave i najmanji simptomi hipofibrinogenemije, počinje hitna primjena lijekova koji povećavaju koagulacijska svojstva krvi. Kada se u ovom slučaju postavlja pitanje o obaveznoj operaciji uklanjanja materice, potrebna je ekstirpacija, a ne amputacija materice. To se objašnjava činjenicom da vjerovatno preostali cervikalni patrljak može poslužiti kao nastavak užurbanog patološkog procesa ako postoji poremećaj zgrušavanja krvi. A zaustavljanje hipotoničnog krvarenja mora biti blagovremeno.

• Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta zapremine više od 400 ml. Boja iscjetka varira od grimizne do tamnocrvene ovisno o uzroku krvarenja. Mogu biti prisutni krvni ugrušci. Krv istječe u mlazovima, povremeno. Krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta ili nakon nekoliko minuta, ovisno o uzroku.
• Vrtoglavica, slabost, bljedilo kože i sluzokože, tinitus.
• Gubitak svijesti.
• Smanjen krvni pritisak, čest, jedva primetan puls.
• Dugotrajno odsustvo oslobađanja placente (dječjeg mjesta) - više od 30 minuta nakon rođenja djeteta.
• “Nedostatak” dijelova posteljice prilikom pregleda nakon rođenja.
• Maternica je palpacijom (palpacijom) mlohava, utvrđuje se u nivou pupka, odnosno ne skuplja se i ne smanjuje veličinu.

Forms

Postoje 3 stepena težine stanja majke u zavisnosti od količine izgubljene krvi:

• blagi stepen (volumen gubitka krvi do 15% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi) - dolazi do povećanja pulsa majke, blagog smanjenja krvnog tlaka;
• prosečan stepen (volumen gubitka krvi 20-25%) – krvni pritisak je snižen, puls je čest. Javljaju se vrtoglavica i hladan znoj;
• ozbiljne (volumen gubitka krvi 30-35%) - krvni tlak je naglo smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Svijest je zamagljena, količina urina koju proizvode bubrezi se smanjuje;
• izuzetno teška (volumen gubitka krvi veći od 40%) - krvni tlak je naglo smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Gubi se svijest, nema mokrenja.

Uzroci

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u periodu posle porođaja su:

• (narušavanje integriteta tkiva, vagine, (tkiva između ulaza u vaginu i analni otvor);
• (patološko vezanje posteljice):
  • gusto pričvršćivanje placente (pričvršćivanje posteljice u bazalni sloj zida materice (dublje od decidualnog (gde bi se vezivanje normalno trebalo)) sloja sluznice materice;
  • placenta accreta (pričvršćivanje posteljice na mišićni sloj zida materice);
  • placenta accreta (posteljica izrasta u mišićni sloj više od polovine njegove debljine);
  • klijanje placente (posteljica raste kroz mišićni sloj i prodire u najudaljeniji sloj materice - serozni);

• hipotenzija materice (mišićni sloj materice se slabo skuplja, što sprečava zaustavljanje krvarenja i odvajanje i oslobađanje posteljice);
• nasljedni i stečeni defekti sistema zgrušavanja krvi.

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom periodu su:

• hipotenzija ili atonija maternice (mišićni sloj maternice se slabo skuplja ili se uopće ne skuplja);
• retencija delova posteljice (delovi posteljice se nisu odvojili od materice u trećoj fazi porođaja);
• (poremećaj sistema koagulacije krvi sa intravaskularnim stvaranjem tromba (krvnih ugrušaka) i krvarenjem).

Faktori koji dovode do pojave gore opisanih komplikacija trudnoće mogu biti:

• teške (komplikacije trudnoće, praćene edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• (poremećaj uteroplacentarnog krvotoka na nivou najmanjih žila);
• (težina fetusa veća od 4000 grama).

Tokom porođaja:

• neracionalna upotreba uterotonika (lijekova koji stimuliraju kontrakcije maternice);
• :
  • slabost porođaja (kontrakcije maternice ne dovode do širenja cerviksa i kretanja fetusa duž porođajnog kanala);
  • energična radna aktivnost.

Dijagnostika

• Analiza anamneze i pritužbi - kada se (koliko davno) pojavio krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, njegova boja, količina, šta je prethodilo pojavi.
• Analiza akušerske i ginekološke anamneze (prenesena ginekološke bolesti, hirurške intervencije, trudnoća, porođaj, njihove karakteristike, ishodi, karakteristike toka ove trudnoće).
• Opšti pregled trudnice, određivanje krvnog pritiska i pulsa, palpacija (opipavanje) materice.
• Vanjski ginekološki pregled– rukama i palpacijom lekar utvrđuje oblik materice i napetost njenog mišićnog sloja.
• Pregled grlića materice u spekulumu – doktor koristi vaginalni spekulum za pregled grlića materice na povrede i rupture.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) maternice - ova metoda vam omogućava da utvrdite prisustvo dijelova posteljice (dječjeg mjesta) i lokaciju pupčane vrpce, integritet zidova maternice.
• Ručni pregled šupljine maternice omogućava vam da razjasnite prisustvo neuklonjenih dijelova posteljice. Doktor zavlači ruku u šupljinu materice i opipa njene zidove. Ako se pronađu preostali dijelovi posteljice, uklanjaju se ručno.
• Inspekcija oslobođene posteljice na integritet i prisustvo defekta tkiva.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Glavni cilj liječenja je zaustavljanje krvarenja, opasan po život majka.

Konzervativno liječenje, bez obzira na period krvarenja, treba biti usmjereno na:

• liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje;
• zaustavljanje krvarenja inhibitorima fibrinolize (lijekovi koji zaustavljaju prirodno otapanje krvnih ugrušaka);
• suzbijanje posljedica gubitka krvi (intravenozno davanje vodenih i koloidnih otopina za povećanje krvnog tlaka).

Intenzivna nega u uslovima jedinica intenzivne nege neophodno u slučaju teškog stanja trudnice i fetusa. Ako je potrebno, uradite:

• transfuzija komponenti krvi (sa značajnim gubitkom krvi uzrokovanim odvajanjem);
• mehanička ventilacija majčinih pluća (ako nije u mogućnosti da se održi adekvatna respiratornu funkciju samostalno).

Ako je uzrok krvarenja produženo ili zadržavanje dijelova placente, hipotenzija ili atonija materice (slaba ili izostala mišićna kontrakcija), tada se radi sljedeće:

• ručni pregled uteralne šupljine (liječnik rukom pregleda šupljinu materice kako bi utvrdio prisustvo neuklonjenih dijelova posteljice);
• ručno odvajanje posteljice (doktor rukom odvaja placentu od materice);
• masaža materice (doktor rukom ubačenom u šupljinu materice masira njene zidove, čime stimuliše njenu kontrakciju i zaustavlja krvarenje);
• primjena uterotonika (lijekova koji potiču kontrakciju materice).

Ako gubitak krvi prelazi 1000 ml, treba prekinuti konzervativnu terapiju i poduzeti sljedeće mjere:

• ishemija materice (stezanje krvnih žila koje opskrbljuju matericu);
• hemostatski (hemostatski) šavovi na maternici;
• embolizacija (unošenje čestica u žilu koje ometaju protok krvi) arterija maternice.

Operacija uklanjanja maternice izvodi se u interesu spašavanja života žene ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz materice.

Ako je uzrok krvarenja, onda se izvode rekonstruktivne operacije (šivanje,).

Komplikacije i posljedice

• Kuvelerova maternica - višestruka krvarenja u debljinu zida materice, natapajući ga krvlju.
• – teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi sa pojavom višestrukih tromba (krvnih ugrušaka) i krvarenja.
• Hemoragijski šok (progresivni poremećaj vitalnih funkcija nervnog sistema, cirkulacijskog i respiratornog sistema usled gubitka značajne količine krvi).
• Sheehan sindrom () je ishemija (nedostatak opskrbe krvlju) hipofize (endokrine žlijezde koja regulira rad većine endokrinih žlijezda u tijelu) s razvojem insuficijencije njene funkcije (nedostatak proizvodnje hormona).
• Smrt majke.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Prevencija akušerskog krvarenja uključuje nekoliko metoda:

• planiranje trudnoće, pravovremena priprema za nju (otkrivanje i liječenje hronične bolesti prije trudnoće, sprječavanje neželjene trudnoće);
• pravovremena prijava trudnice u antenatalnu ambulantu (do 12 sedmica trudnoće);
• redovne posjete (jednom mjesečno u 1. tromjesečju, jednom u 2-3 sedmice u 2. tromjesečju, jednom u 7-10 dana u 3. trimestru);
• ublažavanje povećane napetosti mišića maternice tijekom trudnoće uz pomoć tokolitika (lijekova koji smanjuju napetost mišića maternice);
• pravovremeno otkrivanje i liječenje (komplikacije trudnoće, praćene edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• pridržavanje prehrane trudnica (sa umjerenim sadržajem ugljikohidrata i masti (isključujući masnu i prženu hranu, brašno, slatkiše) i dovoljno proteina (meso i mliječni proizvodi, mahunarke)).
• Terapeutska vježba za trudnice (manja fizička aktivnost 30 minuta dnevno - vježbe disanja, hodanje, istezanje).
• Racionalno vođenje porođaja:
  • procjena indikacija i kontraindikacija za vaginalni porođaj ili carski rez;
  • adekvatna upotreba uterotonika (lijekova koji stimulišu kontrakcije materice);
  • isključivanje nerazumne palpacije maternice i povlačenja pupčane vrpce u periodu nakon porođaja;
  • izvođenje epizio- ili perineotomije (disekcija perineuma od strane liječnika žene (tkiva između ulaza u vaginu i anusa) kao preventivna mjera za rupturu međice);
  • pregled oslobođene posteljice na integritet i prisustvo defekta tkiva;
  • primjena uterotonika (lijekova koji stimuliraju mišićne kontrakcije maternice) u ranom postporođajnom periodu.