Dermatofitoza- Ovo zarazne bolesti uzrokovane dermatofitima. Pažnja koju ovom problemu trenutno pridaje posljedica je ekstremne prevalencije infekcije i stalnih izazova njene dijagnoze i liječenja.
Šta uzrokuje dermatofitozu:
Zovu se dermatofiti kalupi- askomiceti iz porodice Arthodermataceae (red Onygenales), koji pripadaju tri roda - Epidermophyton, Microsporum i Trichophyton. Ukupno su poznate 43 vrste dermatofita, od kojih su 30 uzročnici dermatofitoze.
Glavni uzročnici mikoza su, po redosledu pojavljivanja, T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis.
Dermatofiti se nazivaju geofilni, zoofilni ili antropofilni u zavisnosti od njihovog uobičajenog staništa - tla, životinja ili ljudi. Pripadnici sve tri grupe mogu izazvati ljudske bolesti, ali to određuju njihovi različiti prirodni rezervoari epidemiološke karakteristike- izvor patogena, rasprostranjenost i geografija područja.
Iako mnogi geofilni dermatofiti mogu uzrokovati infekciju i kod životinja i kod ljudi, najčešća prirodno okruženje Stanište ovih gljiva je tlo. Vjeruje se da pripadnici zoofilnih i antropofilnih grupa potječu od ovih i drugih saprofita koji žive u tlu i sposobni su da unište keratin. Zoofilni organizmi mogu se sporadično prenijeti na ljude ako imaju afinitet za ljudski keratin. Prenos se događa direktnim kontaktom sa zaraženom životinjom, ili preko predmeta koji dolaze u dodir s krznom i ljuskama kože ovih životinja. Infekcije se često javljaju u ruralnim područjima, ali trenutno je posebno važna uloga domaćih životinja (posebno kod infekcije M. canis). Mnogi članovi zoofilske grupe dobili su imena po svojim životinjskim domaćinima. Opća epidemiološka karakteristika zoonotskih i antroponotskih dermatofitoza je visoka zaraznost. Dermatofitoza je možda jedina zarazna infekcija među svim ljudskim mikozama.
Priroda infekcija uzrokovanih antropofilnim dermatofitima je obično epidemijska. Glavni porast morbiditeta je zbog antropofilnih vrsta. Trenutno se antropofilni dermatofiti mogu naći u 20% ukupne populacije, a infekcije koje uzrokuju su najčešće mikoze. Prema našim epidemiološka istraživanja, dolazi do povećanja incidencije dermatofitoza.
Patogeneza (šta se dešava?) tokom dermatofitoze:
Svi dermatofiti imaju keratinolitičku aktivnost, tj. sposoban za razlaganje životinjskog i/ili ljudskog keratina. Aktivnost keratinaza i proteolitičkih enzima općenito se smatra osnovom za patogena svojstva dermatofita. Same keratinaze su sposobne da razgrađuju ne samo keratin, već i druge životinjske proteine, uključujući kolagen i elastin. Aktivnost keratinaza varira među različitim dermatofitima. Najveću aktivnost ima T. mentagrophytes, a vrlo umjerenu T. rubrum. Sposobnosti razlaganja različite vrste keratin općenito odgovara lokalizaciji dermatofitne infekcije. Dakle, E. floccosum, vrsta sa niskom keratinolitičkom aktivnošću, ne utiče na kosu.
Unošenje kolonije patogena u epidermu osigurava se i keratinolitičkom aktivnošću i rastom hifa. Kao i plijesni, dermatofiti imaju specijalizirani aparat za usmjereni rast hifa. Usmjeren je na tačke najmanjeg otpora, obično na spojeve između susjednih ćelija. Prodorne hife dermatofita tradicionalno se smatraju posebnim perforatorskim organima. Još uvijek je nejasno čija je uloga u invazivnom procesu važnija - keratinaze ili usmjereni pritisak rasta.
Dubina napredovanja kolonije gljivica u epidermu je ograničena. Kod infekcija kože, dermatofiti rijetko prodiru dublje od granularnog sloja, gdje ih susreću prirodni i specifični zaštitni faktori. Dakle, dermatofitna infekcija uključuje samo neživo, keratinizirano tkivo.
Dostupni podaci o faktorima zaštite makroorganizma u dermatofitozi dovode u sumnju stajalište nekih autora da kod ove infekcije dolazi do limfohematogenog širenja patogena ili do njegovog pojavljivanja u nekeratinizirajućim tkivima ispranim krvlju. Duboki oblici dermatofitoze opisani su kod pacijenata s teškim nedostatkom jednog ili više faktora otpornosti.
Simptomi dermatofitoze:
Osnova stranih klasifikacija mikoza, usvojen u ICD-10, zasniva se na principu lokalizacije. Ova klasifikacija je zgodna sa praktične tačke gledišta, ali ne uzima u obzir etiološke karakteristike dermatofitoze na nekim lokacijama. Istovremeno, etiološke mogućnosti određuju epidemiološke karakteristike i potrebu za odgovarajućim mjerama, kao i karakteristike laboratorijske dijagnoze i liječenja. Konkretno, predstavnici rodova Microsporum i Trichophyton imaju nejednaku osjetljivost na određene antimikotike.
Općeprihvaćena klasifikacija dugo vremena je predložio N.D. Sheklakov 1976. Po našem mišljenju, razuman i prihvatljiv kompromis je korištenje ICD klasifikacije, razjašnjavajući, ako je potrebno, etiologiju patogena ili njegovog ekvivalenta. Na primjer: dermatofitoza glatke kože (tinea corporis B35.4), uzrokovana T. rubrum (sin. rubrofitoza glatke kože). Ili: dermatofitoza vlasišta (B35.0 favus/microsporia/trichophytosis).
Termin "dermatomikoza", koji se ponekad koristi da zameni uobičajeno ime za dermatofitozu, nije prikladan i ne može služiti kao ekvivalent dermatofitozi.
Dermatomikoza je gljivične infekcije kože uopšte, tj. i kandidijaza, i lichen versicolor, i mnoge mikoze plijesni.
Dermatofitoza vlasišta
U inostranstvu se razlikuju sljedeći klinički i etiološki oblici tinea capitisa:
1) infekcija ektotriksa. Uzrokuju Microsporum spp. (antropozoonotska mikrosporija vlasišta);
2) infekcija endotriksa. Uzrokuju ga Trichophyton spp. (antroponotska trihofitoza vlasišta);
3) favus (krasta). Uzrokuje T. shoenleinii;
4) kerion (infiltrativno-gnojna dermatofitoza).
Najčešća od ovih infekcija je mikrosporija. Glavni uzročnik dermatofitoze vlasišta u istočnoj Evropi je Microsporum canis. Broj registrovanih slučajeva mikrosporije poslednjih godina se kreće i do 100 hiljada godišnje. Pojava uzročnika antroponotske mikrosporije (M. ferrugineum) i trihofitoze (T. violaceum), česta u Daleki istok a u centralnoj Aziji, treba ga smatrati sporadičnim.
Klasična slika mikrosporije obično je predstavljena jednom ili više zaobljenih lezija s prilično jasnim granicama, od 2 do 5 cm u promjeru. Dlaka sa lezija je bez sjaja, lomljiva, svijetlosive boje i prekrivena je bijelim omotačem pri dnu. Gubitak kose iznad površine kože objašnjava činjenicu da lezije izgledaju podrezane, što odgovara nazivu " ringworm" Koža u leziji je blago hiperemična i natečena, prekrivena sivkastim sitnim ljuskama. Ova klinička slika odgovara nazivu "sivi lišaj".
Za trihofitoza vlasišta karakteriziraju višestruke izolirane male (do 2 cm) lezije. Obično se dlake lomi u nivou kože, ostavljajući patrljak u obliku crne tačke koja viri iz ušća folikula („lišaj mitesera“).
Klasična favus slika karakterizira prisustvo scutula (lat. štit) - kore prljavo sive ili žute boje. Formirana scutula je suha kora u obliku tanjira, iz čijeg središta izbija kosa. Svaka skutula se sastoji od mase hifa spojenih eksudatom, tj. je u suštini kolonija gljivica. U naprednim slučajevima, scutulae se spajaju, pokrivajući veći dio glave. Kontinuirana kora favusa podsjeća na saće, što je zbog Latinski naziv bolesti. Kod široko rasprostranjenog favusa, kore ispuštaju neprijatan, „miš“ (štala, mačka) miris. Trenutno se favus praktički ne nalazi u Rusiji.
Za infiltrativno-gnojni oblik mikrosporije i trihofitoze karakterizira teška upala s prevladavanjem pustula i stvaranjem velikih formacija - keriona. Kerion - bolno gusta lezija eritem i infiltracija - ima konveksan oblik, izgleda svijetlo crveno ili plavkasto, s jasnim granicama i kvrgavom površinom, prekriven brojnim pustulama i erozijama, često skrivenim ispod gnojno-hemoragičkih kora. Karakteriziraju ga proširena usta folikula, iz kojih se pri pritisku oslobađa žuti gnoj. Slična slika se poredi sa saćem (kerion). Kerion je često praćen općim simptomima - groznica, malaksalost, glavobolja. Razvija se bolan regionalni limfadenitis (obično stražnji cervikalni ili postaurikularni čvorovi).
Dermatofitoza noktiju
Onikomikoza pogađa najmanje 5-10% populacije, a u posljednjih 10 godina incidencija se povećala 2,5 puta. Onihomikoza na stopalima javlja se 3-7 puta češće nego na rukama. Dermatofiti se smatraju glavnim uzročnicima onihomikoze općenito. Oni čine do 70-90% svih gljivičnih infekcija noktiju. Uzročnik onihomikoze može biti bilo koji od dermatofita, ali najčešće dvije vrste: T. rubrum i T. mentagrophytes var. interdigitale. T. rubrum je glavni uzročnik onihomikoze općenito.
Istaknite tri glavna klinička oblika onihomikoze: distalno-lateralni, proksimalni i površinski, ovisno o lokaciji patogena. Najčešći je distalni oblik. U tom slučaju, elementi gljivice prodiru u nokat sa zahvaćene kože u području pokidane veze distalnog (slobodnog) kraja nokta i kože. Infekcija se širi na korijen nokta, a da bi napredovala, stopa rasta gljivice mora premašiti brzinu prirodni rast ekser u suprotnom smjeru. Rast noktiju se usporava sa godinama (do 50% nakon 65-70 godina), te stoga onihomikoza prevladava kod starijih osoba. Kliničke manifestacije distalnog oblika su gubitak prozirnosti nokatne ploče (oniholiza), koja se manifestuje bjelkastim ili žutim mrljama u debljini nokta i subungualna hiperkeratoza, kod koje nokat izgleda zadebljano. U rijetkom proksimalnom obliku, gljivice prodiru kroz proksimalni nabor nokta. Bijele ili žute mrlje pojavljuju se u debljini nokta u korijenu. U površinskom obliku, onihomikoza je predstavljena mrljama na površini ploče nokta.
Prosječno procijenjeno trajanje bolesti trenutno (u prisustvu desetina efikasnih antimikotika) je 20 godina, a prema rezultatima ankete pacijenata srednjih godina, oko 10 godina. Prilično za zaraznu bolest.
Dermatofitoza šaka i stopala
Mikoze stopala su široko rasprostranjene i javljaju se češće od bilo koje druge mikoze kože. Glavni uzročnik mikoze stopala je T. rubrum, znatno rjeđe mikozu stopala izaziva T. mentagrophytes var. interdigitale, a još rjeđe - drugi dermatofiti. Mikoze stopala uzrokovane T. rubrum i T. mentagrophytes imaju epidemiološke i kliničku sliku. Istovremeno, moguće su varijante mikoze stopala, tipične za jedan patogen, ali uzrokovane drugim.
Infekcija mikozom stopala koju izaziva T. rubrum (rubrofitoza stopala) najčešće se javlja u porodici, direktnim kontaktom sa obolelim, kao i preko obuće, odeće ili uobičajenih kućnih predmeta. Infekciju karakterizira hronični tok, zahvaća oba stopala, a često se širi na glatku kožu i ploče nokta. Kod dugog toka tipično je zahvaćena koža dlanova, obično desna (radna) ruka - sindrom „dva stopala i jedna ruka“ (tinea pedum et manuum). Tipično, T. rubrum uzrokuje kronični skvamozno-hiperkeratotični oblik mikoze stopala, tzv. “mokasin tip”. Kod ovog oblika zahvaćena je plantarna površina stopala. Zahvaćeno područje pokazuje blagi eritem, umjereno do jako ljuštenje, au nekim slučajevima i debeo sloj hiperkeratoze. Hiperkeratoza je najizraženija u tačkama koje podnose najveće opterećenje. U slučajevima kada je lezija kontinuirana i pokriva cijelu površinu tabana, stopalo postaje kao da je obučeno u sloj eritema i hiperkeratoze, poput mokasina. Bolest, u pravilu, nije praćena subjektivnim osjećajima. Ponekad su manifestacije rubrofitoze stopala minimalne, predstavljene blagim ljuštenjem i pukotinama na tabanu - takozvani izbrisani oblik.
Infekcija mikozom stopala uzrokovana T. mentagrophytes (atletsko stopalo) najčešće se javlja na javnim mjestima - teretane, kupke, saune, bazeni. Kod atletskog stopala obično se opaža interdigitalni oblik. U 3., 4., a ponekad i u 1. interdigitalnom naboru pojavljuje se pukotina, na rubovima omeđena bijelim prugama macerirane epiderme, na pozadini okolnog eritema. Ove pojave mogu biti praćene neugodnim mirisom (posebno kada je povezana s sekundarnom bakterijskom infekcijom) i obično su bolne. U nekim slučajevima zahvaćena je okolna koža i nokti najbližih nožnih prstiju (I i V). T. mentagrophytes je jak senzibilizator i ponekad uzrokuje vezikularnu formu atletskog stopala. U tom slučaju se na prstima, u interdigitalnim naborima, na svodu i bočnim površinama stopala formiraju mali mjehurići. U rijetkim slučajevima se spajaju, stvarajući plikove (buloznu formu).
Dermatofitoza glatke kože i velikih nabora
Dermatofitoza glatke kože je rjeđa od mikoze stopala ili onihomikoze. Lezije na glatkoj koži mogu biti uzrokovane bilo kojim dermatofitom. Po pravilu, u Rusiji ih izazivaju T. rubrum (rubrofitoza glatke kože) ili M. canis (mikrosporija glatke kože). Postoje i zoonotične mikoze glatke kože uzrokovane više rijetke vrste dermatofiti.
Fokusi mikoze glatke kože imaju karakteristične osobine - prstenasti ekscentrični rast i zaobljene obrise. Zbog činjenice da se u zaraženoj koži postepeno mijenjaju faze unošenja gljivice u nova područja, upalna reakcija i njegove rezolucije, rast žarišta od centra prema periferiji izgleda kao prsten koji se širi. Prsten je formiran od grebena eritema i infiltracije; u njegovom središtu se primjećuje ljuštenje. Kada se spoji nekoliko lezija u obliku prstena, formira se jedna velika lezija s policikličnim zaobljenim obrisima. Rubrofitiju, koja obično pogađa odrasle osobe, karakteriziraju raširene lezije s umjerenim eritemom, dok pacijent može imati i mikozu stopala ili šaka, ili onihomikozu. Mikrosporiju, koja uglavnom pogađa djecu zaraženu od kućnih ljubimaca, karakteriziraju male lezije u obliku novčića na zatvorenim područjima kože, često lezije mikrosporije na tjemenu.
U nekim slučajevima liječnici, ne prepoznajući mikozu glatke kože, propisuju kortikosteroidne masti na područje eritema i infiltracije. U tom slučaju upalni fenomeni popuštaju, a mikoza poprima izbrisani oblik (tzv. tinea incognito).
Mikoze velikih nabora uzrokovanih dermatofitima također zadržavaju karakteristične karakteristike: periferni greben, centralnu rezoluciju i policiklične obrise. Najtipičnija lokalizacija su ingvinalni nabori i unutrašnja strana kukovi. Glavni uzročnik ingvinalne dermatofitoze trenutno je T. rubrum (ingvinalna rubrofitoza). Tradicionalna oznaka tinea cruris u ruskoj književnosti bila je atletsko stopalo ingvinalno u skladu sa nazivom patogena - E. floccosum (stari naziv - E. inguinale).
Dijagnoza dermatofitoze:
Osnovni princip laboratorijske dijagnostike dermatofitoze je otkrivanje micelija patogena u patološkom materijalu. Ovo je dovoljno za potvrdu dijagnoze i početak liječenja. Patološki materijal: ljuspice kože, dlake, fragmenti nokatne ploče se podvrgavaju „razjašnjavanju“ prije mikroskopije, tj. tretman alkalnom otopinom. Ovo omogućava da se rožnate strukture otapaju i samo mase gljivice ostaju u vidokrugu. Dijagnoza se potvrđuje ako su u preparatu vidljivi filamenti micelija ili lanci konidija. U laboratorijskoj dijagnozi dermatofitoze vlasišta uzima se u obzir i lokacija gljivičnih elemenata u odnosu na dlaku. Ako se spore nalaze spolja (tipično za vrste Microsporum), ova vrsta lezije se naziva ektotriks, a ako je unutra, onda endotriks (tipično za vrste Trichophyton). Utvrđivanje etiologije i identifikacija dermatofita vrši se prema morfološke karakteristike nakon izolacije kulture. Po potrebi se provode dodatna ispitivanja (aktivnost ureaze, formiranje pigmenta na posebnim podlogama, potreba za dodacima ishrani itd.). Za brza dijagnostika microsporia, koristi se i Woodova fluorescentna lampa u čijim zracima elementi gljivice u žarištima mikrosporije daju svijetlozeleni sjaj.
Liječenje dermatofitoze:
U liječenju dermatofitoza mogu se koristiti svi sistemski antifungalni agensi za oralnu primjenu i gotovo svi lokalni antimikotici i antiseptici.
Od sistemskih lijekova djeluju samo na dermatofite ili su odobreni za upotrebu samo za dermatofitozu: grizeofulvin i terbinafin. Lijekovi šireg spektra djelovanja pripadaju klasi azola (imidazoli - ketokonazol, triazoli - flukonazol, itrakonazol). Lista lokalnih antimikotika uključuje desetke različitih spojeva i dozni oblici i stalno se dopunjuje.
Među modernim antimikoticima, terbinafin ima najveću aktivnost protiv patogena dermatofitoze. Minimalne inhibitorne koncentracije terbinafina u prosjeku su oko 0,005 mg/l, što je za redove veličine niže od koncentracija drugih antimikotika, posebno azola. Stoga se već dugi niz godina terbinafin smatra standardom i lijekom izbora u liječenju dermatofitoza.
Lokalno liječenje većine oblika dermatofitoze vlasišta je neučinkovito. Stoga su prije pojave oralnih sistemskih antimikotika, bolesna djeca izolovana kako ne bi inficirala ostatak dječjeg tima, a u liječenju su koristili razne metode uklanjanje dlačica Glavna metoda liječenja dermatofitoze vlasišta je sistemska terapija. U liječenju se mogu koristiti grizeofulvin, terbinafin, itrakonazol i flukonazol. Griseofulvin ostaje standardni tretman za dermatofitozu vlasišta.
Terbinafin je učinkovitiji od grizeofulvina u cjelini, ali je također manje aktivan protiv M. canis. To se očituje u neskladu između domaćih i stranih preporuka, budući da u zapadna evropa i SAD, tinea capitis češće znači trihofitozu, au Rusiji - mikrosporiju. Domaći autori posebno su primijetili potrebu povećanja doze za mikrosporiju za 50% od preporučene. Prema njihovim zapažanjima, efektivne dnevne doze terbinafina za mikrosporiju su: kod djece težine do 20 kg - 94 mg/dan (3/4 tablete od 125 mg); do 40 kg - 187 mg/dan (1,5 tableta od 125 mg); više od 40 kg - 250 mg/dan. Odraslima se propisuju doze od 7 mg/kg, ne više od 500 mg/dan. Trajanje liječenja je 6-12 sedmica.
U liječenju dermatofitoze noktiju koristi se i lokalna i sistemska terapija ili kombinacija oboje - kombinovana terapija. Lokalna terapija je primjenjiva uglavnom samo za površinski oblik, početne pojave distalnog oblika ili lezije pojedinačnih noktiju. U drugim slučajevima, sistemska terapija je efikasnija. Moderna lokalni lijekovi za liječenje onihomikoze uključuju antifungalne lakove za nokte. Sistemska terapija uključuje terbinafin, itrakonazol i flukonazol.
Trajanje liječenja bilo kojim lijekom ovisi o kliničkom obliku onihomikoze, opsegu lezije, stupnju subungualne hiperkeratoze, zahvaćenom noktu i dobi pacijenta. Za izračunavanje trajanja trenutno se koristi naš predloženi specijalni KIOTOS indeks. Kombinovana terapija se može propisati u slučajevima kada je samo sistemska terapija nedovoljna ili dugo traje. Naše iskustvo sa kombinovanom terapijom terbinafinom uključuje njegovu upotrebu u kratkim kursevima i povremenim režimima, u kombinaciji sa antifungalnim lakovima za nokte.
U liječenju dermatofitoze stopala i šaka koriste se lokalni i sistemski antifungalni agensi. Eksterna terapija je najefikasnija kod izbrisanih i interdigitalnih oblika mikoza stopala. Savremeni antimikotici za lokalna aplikacija uključuju kreme, aerosole, masti. Ako ova sredstva nisu dostupna, koriste se lokalni antiseptici. Trajanje liječenja kreće se od dvije sedmice kada se koriste moderni lijekovi do četiri kada se koriste tradicionalnim sredstvima. U slučaju kroničnog skvamozno-hiperkeratotskog oblika mikoze stopala, zahvaćenosti šaka ili glatke kože, ili oštećenja noktiju, lokalna terapija je često osuđena na neuspjeh. U ovim slučajevima propisuju se sistemski lijekovi - terbinafin - 250 mg dnevno najmanje dvije sedmice, itrakonazol - 200 mg dva puta dnevno tokom jedne sedmice. Ako su nokti zahvaćeni, period tretmana se produžava. Sistemska terapija je indikovana i kod akutnih upalnih pojava i vezikulobuloznih oblika infekcije. Eksterno u ovim slučajevima, losioni, antiseptički rastvori, aerosoli, a takođe kombinovani agensi, kombinujući kortikosteroidne hormone i antimikotike. Indikovana je desenzibilna terapija.
Eksterna terapija za lezije glatke kože indikovana je za izolovane lezije glatke kože. Za lezije vellus kose, duboke i infiltrativno-gnojne dermatofitoze, tinea incognito indicirana je sistemska terapija. Preporučujemo ga i kod lokaliziranih lezija na licu, te kod raširenih rubrofitoza (iako su po pravilu zahvaćeni i nokti).
Eksterni antifungalni lijekovi se koriste u obliku krema ili masti; moguće je koristiti aerosol. Koriste se isti lijekovi kao i za liječenje mikoze stopala. Trajanje vanjske terapije je 2-4 sedmice. ili do nestanka kliničke manifestacije i još 1 sedmicu. Nakon toga. Lijekove treba nanijeti na leziju i još 2-3 cm prema van od njenih rubova.
Ako su istovremeno zahvaćeni vlasište ili nokti, provodi se sistemska terapija prema odgovarajućim režimima. U drugim slučajevima, sistemska terapija je propisana terbinafinom 250 mg/dan tokom 2-4 nedelje. (u zavisnosti od patogena), ili itrakonazol sa 1 ciklusom pulsne terapije (200 mg dva puta dnevno tokom 1 nedelje). Slične sheme koriste se za ingvinalnu dermatofitozu.
Dermatomikoze
RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2014
Dermatofitoza (B35)
Dermatovenerologija
opće informacije
Kratki opis
Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE u RVC "Republički centar"
razvoj zdravstva"
ministarstvo zdravlja
I društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 12. decembra 2014. godine
protokol br. 9
I. UVODNI DIO
Naziv protokola: Dermatofitoza
Šifra protokola:
ICD-10 kod(ovi)
B35 Dermatofitoza
Skraćenice koje se koriste u protokolu:
ALT - alanin aminotransferaza
ALT - aspartat aminotransferaza
Datum izrade protokola: godina 2014.
Korisnik protokola: dermatovenerolozi, doktori opšta praksa/ terapeuti / pedijatri.
Klasifikacija
Klinička klasifikacija dermatofitoza:
Mikoza glatke kože;
Mikoza vlasišta;
Mikoza velikih nabora;
. mikoza šaka i stopala:
Skvamozno-hiperkeratotični oblik;
Intertriginozni oblik;
Dishidrotični oblik;
Akutni oblik.
. mikoza noktiju:
Distalni oblik;
Proksimalni oblik;
Totalno-distrofični oblik.
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE
Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
osnovno (obavezno) dijagnostičkih pregleda provodi se ambulantno:
Pregled pod Woodovom fluorescentnom lampom;
Bakteriološka istraživanja strugotine sa kose, noktiju, ljuski sa područja glatke kože.
Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:
Biohemijska analiza krvi (bilirubin, AST, ALT, alkalna fosfataza).
Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju:
Opća analiza krvi.
Obavljaju se osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi stacionarni nivo:
Opća analiza krvi;
Opća analiza urina;
Mikroskopski pregled strugotina s noktiju, ljuskica s područja glatke kože;
Pregled pod Woodovom fluorescentnom lampom.
Dijagnostičke mjere sprovedeno u hitnoj fazi hitna pomoć: nije izvršeno.
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza
Žalbe:
Osip na glatkoj koži, vlasištu;
Promjene na nokatnim pločama.
Istorija bolesti:
Kontakt sa bolesnom osobom;
Kontakt sa bolesnom životinjom;
Posjeta javnim kupatilima, saunama;
Nepoštivanje pravila lične higijene (nošenje tuđih cipela).
Pregled
Eritematozne okrugle lezije jasnih kontura;
Infiltrirane okrugle lezije;
Vage;
Bubbles;
Pustule;
Lomljenje kose.
Dermatofitoza glatke kože:
jasne granice;
Periferni rast;
Prstenastog oblika sa upalnim grebenom duž periferije;
Dozvola inflamatorne pojave u centru;
Piling pitirijaze.
Dermatofitoza šaka i stopala:
eritem;
Pityriasis ili brašnasti piling;
Maceracija rožnatog sloja;
Erozija;
Površinske ili duboke pukotine;
Mjehurići ili plikovi;
Oštećenje nokatnih ploča.
Dermatofitoza nokatnih ploča:
Distalni oblik - fokus je lokaliziran u području slobodnog ruba nokta, ploča gubi prozirnost, postaje bjelkasta ili žuta, a formira se subungualna hiperkeratoza;
Površinski oblik - zahvaćena je samo dorzalna površina nokta, pojavljuju se mrlje i pruge, bijele pa žute, ploča nokta postaje hrapava i labava;
Proksimalni oblik - pojavljuju se bijele mrlje u području polumjeseca, koje se postupno kreću prema slobodnom rubu, moguća je oniholiza;
Potpuno distrofični oblik - ploča nokta je žućkasto-sive boje, površina je neravna, izražena subungualna hiperkeratoza.
Laboratorijsko istraživanje
Mikroskopski pregled strugotina sa noktiju, ljuskica sa područja glatke kože:
Detekcija niti micelija i spora gljivica.
Bakteriološki pregled strugotina sa noktiju, ljuskica sa područja glatke kože:
Rast kolonija patogenih gljiva.
Instrumentalne studije
Inspekcija pod Woodovom fluorescentnom lampom: prisustvo fluorescentnog sjaja.
Indikacije za konsultacije sa specijalistima(u prisustvu prateće patologije)
Konsultacija sa lekarom opšte prakse/opštim lekarom/pedijatrom (ako postoji prateća patologija probavnog sistema).
Diferencijalna dijagnoza
Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza dermatofitoza vlasišta
|
Kriterijumi |
Dermatofitoza vlasišta | Psorijaza | Seboroični dermatitis |
| Pritužbe | Nema pritužbi. U infiltrativno-gnojnim oblicima - malaksalost, slabost, glavobolja, porast temperature | Svrab | Svrab |
| Morfološki elementi | Plakovi su tamnocrvene boje, infiltrirani, edematozni, prekriveni sivim ljuskama nalik azbestu u obliku “mufa” u korijenu dlake. Pojedinačna, duboka, infiltrativna žarišta kongestivno crvene boje, prekrivena masivnim slojevitim gnojnim koricama. Kada se lezija stisne, gnoj se oslobađa iz zahvaćenih folikula. | Psorijatske papule i plakovi su ružičasti, okruglog oblika, sa srebrno-bijelim ljuštenjem, lokalizirani na granici glatke kože i vlasišta. Poraz je lokalne prirode | Žućkastocrvene, masne, ljuskave, eritematozne mrlje i papule s nejasnim granicama, curenje, masne, ljepljive žućkaste kore, pukotine. Oštećenje je difuzno |
| Promjena kose | Kosa se kida različitim nivoima(6-8 mm, "crne tačke" u korijenu dlake) | Nije vidljivo | Tokom dužeg vremenskog perioda primećuje se stanjivanje kose u frontoparijetalnoj regiji. |
| Limfni čvorovi | Povećani cervikalni Limfni čvorovi | Nije uvećano | Nije uvećano |
| Dermatološki simptomi | Simptom "saća" (sa infiltrativno-gnojnim oblicima) | Psorijatična trijada | br |
| Etiološki faktor | Dermatofiti | br | Gljive iz roda Malassezia |
| Dodatne metode dijagnostika | Sjaj ispod Woodove fluorescentne lampe (zelenkasti sjaj sa mikrosporijom) | br | br |
| Okolna koža | Nije promijenjeno. U infiltrativno-gnojnim oblicima može postojati alergijski osip | Psorijazne papule i plakovi u predjelu zglobova laktova i koljena, koža trupa | Mali punktatni folikularni čvorići, žućkasto-ružičaste boje, prekriveni masnim ljuskama, u „seboreičnim zonama“, lezije imaju tendenciju spajanja i formiraju prstenaste figure. |
| Protok | Trajno | Hronična, sklona recidivu |
tabela 2. Diferencijalna dijagnoza dermatofitoza glatke kože
|
Kriterijumi |
Dermatofitoza glatke kože | Ekzematid | Psorijaza |
| Pritužbe | br | Svrab | Svrab |
| Morfološki elementi | Lezije su okrugle ili ovalne prstenaste. Duž periferije postoji isprekidani greben formiran infiltracijom eritema, krastama, vezikulama u centru i ljuštenjem. Prilikom spajanja formiraju se žarišta s policikličnim zupčastim obrisima. | Pjege raznih veličina, okrugle ili ovalne, ružičastocrvene boje. Piling stiže do granice zdravu kožu. Duž periferije lezije nalazi se rub epidermisa koji se ljušti. | Papule i plakovi su ružičasto-crvene boje sa jasnim granicama, prekriveni srebrno-bijelim ljuskama. |
| Piling | Pityriasis | Pityriasis ili fino lamelarni | Fino-lamelarni |
| Tipična lokacija | Veliki nabori, koža trupa i udova | Koža trupa i udova, rjeđe lica | Skalp, laktovi i zglobovi kolena |
| Dermatološki simptomi | br | Simptom "skrivenog ljuštenja" je pojava seroznog eksudata nakon struganja lezije skalpelom. | Psorijatična trijada: kada se ostruže, papula postaje srebrnasta Bijela boja(simptom „stearinske mrlje“), zatim se detektuje glatka površina (simptom „završnog filma“) i precizno krvarenje (simptom „krvave rose“) |
| Etiološki faktor | Dermatofiti | br | br |
| Protok | Trajno | Hronična, sklona recidivu | Hronična, sklona recidivu |
Tabela 3. Diferencijalna dijagnoza dermatofitoza noktiju
|
Kriterijumi |
Dermatofitoza noktiju | psorijaza noktiju | Ekcem noktiju |
| Klinički oblik | Distalno; Proksimalno; Površno; Totalno distrofičan | Distalno | Proksimalno |
| Boja nokatne ploče | Žućkaste, jarko žute, sive mrlje i pruge | Od žute do crne | Prljavo sivo |
| Promjene u boji nokatne ploče, promjene u obliku nokta, uništenje, mrvljenje nokta | Višestruki, precizni, duboki utisci na nokatnoj ploči. Odvajanje slobodne ivice od nokatnog ležišta, prozirna ružičasta pruga koja graniči sa zahvaćenim dijelom nokta. Zbijanje nabora nokta na modificiranom distalnom rubu ploče | Poprečni žljebovi, mali, šiljasti, nasumično locirani površinski otisci. Nokat se odvaja od nokatnog ležišta | |
| Okolna koža | Nije zahvaćeno, osim kandidozne onihomikoze | Nije zahvaćeno, osim artropatske psorijaze | U periodu egzacerbacije periungualni grebeni su zahvaćeni u obliku hiperemije, plikova, erozija, ljuskica, krasta |
| Protok | Višegodišnja trajna, sa kandidoznom onihomikozom - valovita | Hronična s periodima relapsa i remisija | |
| Etiološki faktor | Dermatofiti | Odsutan | Odsutan |
Tretman
Ciljevi tretmana:
Eliminacija patogena.
Taktike liječenja
Tretman bez lijekova
Način br. 1 (općenito).
Tabela br. 15 (zajednička).
Etiotropna terapija
Dermatofitoza vlasišta:
Odrasli i djeca težine > 40 kg, 250 mg/dan;
- gojazna deca< 20 кг по 62,5 мг в сутки.
Odrasli: 200 mg;
- djeca starija od 12 godina u količini od 5 mg na 1 kg tjelesne težine.
Odrasli: 100-200 mg;
- djeca 3-5 mg na 1 kg tjelesne težine.
Dermatofitoza glatke kože, šaka i stopala:
Itrakonazol, oralno (poslije jela) prema rasporedu (odrasli i djeca starija od 12 godina):
200 mg dnevno tokom 7 dana;
- zatim 100 mg/dan tokom 1-2 nedelje.
Odrasli: 250 mg;
- djeca težine > 40 kg, 250 mg/dan;
- djeca od 20 do 40 kg, 125 mg dnevno;
- gojazna deca< 20 кг по 62,5 мг в сутки.
Odrasli 150 mg;
- djeca: 5 mg na 1 kg tjelesne težine.
Terapija desenzibilizacije(sa eritemom, plačem, prisustvom plikova):
Kalcijum glukonat (nivo dokaza - D), intravenozno, intramuskularno 1 put dnevno tokom 10 dana:
Odrasli: 10,0 ml 10% rastvora
Natrijum tiosulfat (nivo dokaza - D), intravenozno jednom dnevno tokom 10 dana:
Odrasli: 10,0 ml 30% rastvora.
Antihistaminici(za eritem, svrab, plač, plikove):
Odrasli 0,025 g.
Odrasli 0,001 g.
Odrasli 0,1 g.
Dermatofitoza noktiju:
Terbinafin oralno (poslije jela):
Odrasli i djeca težine > 40 kg, 250 mg/dan;
- djeca od 20 do 40 kg, 125 mg dnevno;
- gojazna deca< 20 кг по 62,5 мг в сутки;
Trajanje liječenja: za onihomikozu ruku - 2-3 mjeseca; za onihomikozu stopala - 3-4 mjeseca.
Itrakonazol (odrasli) oralno (poslije jela) kako slijedi:
1 puls: 200 mg 2 puta dnevno tokom 7 dana sa pauzom od 3 nedelje.
Frekvencija pulsa: kod onihomikoze šaka 3-4 pulsa; s onihomikozom stopala - 4-5 impulsa;
Flukonazol oralno (poslije jela):
Ketokonazol (odrasli) oralno (poslije jela), 1 put dnevno prema sljedećem režimu:
Eksterna terapija
Dermatofitoza vlasišta:
Brijanje kose jednom u 7-10 dana;
Za infiltrativno-gnojne oblike:
10% ihtioolna mast 8-10 sati
U nedostatku fenomena eksudacije, propisivanje lokalnih antimikotika:
Jod, alkoholna tinktura 2% 2 puta dnevno.
Dermatofitoza glatke kože, šaka i stopala:
Lokalna terapija kombinovanim lekovima(1-2 sedmice):
U prisustvu plača, eritema, eksudacije, vezikulacije:
Izokonazol nitrat + diflukortolon valerat krema, mast;
- kada dođe do sekundarne infekcije:
Betametazon dipropionat + klotrimazol + gentamicin sulfat krema, mast;
- za skvamozne forme:
Ketokonazol (mast, krema) 1-2 puta dnevno;
Izokonazol (krema) 1-2 puta dnevno;
Klotrimazol (krema, mast) 2 puta dnevno;
Naftifin (krema, rastvor) 2 puta dnevno;
Terbinafin (sprej, krema) 2 puta dnevno;
Oksikonazol (krema) 1-2 puta dnevno;
Mikonazol (krema) 2 puta dnevno;
Ekonazol (krema) 2 puta dnevno;
Sertakonazol (krema) 2 puta dnevno;
Bifonazol (krema, rastvor) 2 puta dnevno.
Jod, alkoholna tinktura 2% 2 puta dnevno, 2-4 nedelje.
Dermatofitoza noktiju:
Ako su pojedinačni nokti zahvaćeni sa distalnih ili bočnih rubova 1/3 - ½ ploče:
Čišćenje noktiju;
Eksterni antifungalni lijekovi:
Bifonazol krema prije potpuno uklanjanje zaražena područja noktiju 1 put dnevno 10-20 dana;
Nakon uklanjanja zahvaćenih područja nokta (dok zdrav nokat ponovo ne izraste):
Ketokonazol (mast, krema) 1-2 puta dnevno;
Izokonazol (krema) 1-2 puta dnevno;
Klotrimazol (krema, mast) 2 puta dnevno;
Naftifin (krema, rastvor) 2 puta dnevno;
Terbinafin (krema) 2 puta dnevno;
Oksikonazol (krema) 1-2 puta dnevno;
Mikonazol (krema) 2 puta dnevno;
Ekonazol (krema) 2 puta dnevno;
Sertakonazol (krema) 2 puta dnevno;
Bifonazol (krema, rastvor) 2 puta dnevno;
Ciclopirox (krema, rastvor) 2 puta dnevno.
Liječenje od droge se obavlja ambulantno
Lista glavnih lijekovi(sa 100% vjerovatnoćom dodjele):
Mebhidrolin tablete 0,1;
Clemastin tablete 10 mg;
Mikonazol 2% krema;
Izokonazol 1% krema;
Oksikonazol 1% krema;
Naftifin 1% krema, rastvor;
Ekonazol krema 1%;
Sertakonazol krema 2%;
Ihtiolna mast 10%;
Izokonazol nitrat + diflukortolon valerat krema, mast;
Liječenje od droge pruža se na stacionarnom nivou
Spisak esencijalnih lekova(sa 100% vjerovatnoćom dodjele):
Terbinafin tablete 250 mg;
Itrakonazol kapsule 100 mg;
Ketokonazol tablete 200 mg;
Flukonazol kapsule 50 mg, 100 mg, 150 mg;
Rastvor natrijum tiosulfata 30% 10 ml;
Kalcijum glukonat rastvor 10% 10 ml;
Klorpiramin hidrohlorid tablete 25 mg;
Mebhidrolin tablete 0,1;
Clemastin tablete 10 mg;
Klotrimazol 1% krema, 2% mast;
Mikonazol 2% krema;
Izokonazol 1% krema;
Oksikonazol 1% krema;
Terbinafin 1% krema, 1% sprej;
Naftifin 1% krema, rastvor;
Ekonazol krema 1%;
Sertakonazol krema 2%;
Ketokonazol 2% krema; 2% mast;
Bifonazol 1% krema, rastvor;
Ciclopirox 1% krema, 8% rastvor;
Ihtiolna mast 10%;
Jod, alkoholna tinktura 2%;
Izokonazol nitrat + diflukortolon valerat, mast;
Betametazon dipropionat + klotrimazol + gentamicin sulfat krema, mast.
Spisak dodatnih lekova (manja od 100% verovatnoća izdavanja na recept): nema.
Ostali tretmani: ne.
Druge vrste lečenja koje se pružaju na stacionarnom nivou: fizioterapeutske metode liječenja:
Druge vrste tretmana koje se pružaju u hitnoj fazi: nisu predviđene.
Hirurška intervencija: nije izvedena.
Preventivne radnje:
Poštivanje pravila lične higijene (nošenje tuđih cipela, prekomerno znojenje);
Pravovremena sanacija mikotičnog žarišta (napukli nokat ili interdigitalni prostor).
Dalje upravljanje:
U slučaju oštećenja vlasišta(tri puta u roku od 3 mjeseca nakon tretmana):
Mikroskopski pregled struganja kože na gljivice;
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizaciju
Indikacije za hitnu hospitalizaciju: se ne sprovodi.
Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Neefikasnost liječenja na ambulantnom nivou;
Mikoza vlasišta (djeca);
Generalizacija mikoze različite lokalizacije sa širenjem na skalp glave (djeca).
Informacije
Informacije
III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA
Lista programera protokola sa kvalifikovanim podacima:
1) Batpenova G.R. Doktor medicinskih nauka, profesor, glavni slobodni dermatovenerolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, JSC Medicinski univerzitet Astana”, šef Odsjeka za dermatovenerologiju;
2) Kotljarova T.V. - Doktor medicinskih nauka, JSC “Astana Medical University”, vanredni profesor Katedre za dermatovenerologiju;
3) Džetpisbaeva Z.S. - Kandidat medicinskih nauka, JSC “Astana Medical University”, vanredni profesor Katedre za dermatovenerologiju;
4) Baev A.I. - dr, RSE “KazNIKVI”;
5) Akhmadyar N.S. - Doktor medicinskih nauka, AD NSCMD, klinički farmakolog.
Otkrivanje da nema sukoba interesa: odsutan.
Recenzent:
Valieva S.A. - Doktor medicinskih nauka, zamenik direktora filijale KazMUNO dd u Astani.
Naznaka uslova za razmatranje protokola: revizija protokola nakon 3 godine i/ili kada se nove dijagnostičke i/ili metode liječenja s više visoki nivo dokazi.
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinske ustanove ako imate bolesti ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lek i njegovu dozu uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije"MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" su isključivo informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Period inkubacije nije precizno utvrđen. Postoji nekoliko oblika mikoze: skvamozna, intertriginozna, dishidrotična, akutna i onihomikoza (oštećenje noktiju). Mogući su sekundarni kožni osipi - eidermofitidi (mykids), povezani s alergenim svojstvima gljivice.
U skvamoznom obliku primjećuje se ljuštenje kože na svodu stopala. Proces se može proširiti na bočne i fleksorne površine prstiju. Ponekad se formiraju područja difuznog zadebljanja kože, slična kalusu, s lamelarnim ljuštenjem. Obično pacijenti na subjektivna osećanja ne žali se.
Intertriginozni oblik počinje suptilnim ljuštenjem kože u III i IV interdigitalnim naborima stopala. Zatim se primjećuje pelenski osip s napuklinom u dubini nabora, okruženom ljuštenjem, bjelkastim, rožnatim slojem epidermisa, praćenom svrabom i ponekad pečenjem. Uz dugotrajno hodanje, pukotine se mogu pretvoriti u erozije s mokrom površinom. U slučaju dodavanja piokokne flore razvija se hiperemija i otok kože, pojačava se svrab, javlja se bol. Tok je kroničan, egzacerbacije se uočavaju u ljetnoj sezoni.
U dishidrotičnom obliku pojavljuju se vezikule sa gustom rožnatom kapom i providnim ili opalescentnim sadržajem („zrna sago“). Mjehurići se obično nalaze u grupama, imaju tendenciju spajanja, formiraju višekomorne, ponekad velike mjehuriće s napetom gumom. Obično su lokalizirani na svodovima, inferolateralnoj površini i na kontaktnim površinama prstiju. Nakon njihovog otvaranja formiraju se erozije, okružene perifernim grebenom epidermisa koji se ljušti. Ako dođe do sekundarne infekcije, sadržaj vezikula (plikova) postaje gnojan i može doći do limfangitisa i limfadenitisa, praćenog bolom, opštom slabošću i povišenom tjelesnom temperaturom.
Akutna epidermofitoza nastaje zbog oštrog pogoršanja dishidrotičnih i intertriginoznih oblika. Karakterizira ga osip značajne količine vezikularno-buloznih elemenata na otečenoj, upaljenoj koži tabana i prstiju. Limfangitis, limfadenitis, jak lokalni bol koji otežava hodanje, toplota tijela. Generalizirani alergijski osip se može pojaviti na koži tijela. U kliničkoj praksi se kod istog pacijenta uočava kombinacija ili prijelaz gore opisanih oblika.
Kada su nokti zahvaćeni, ploče nokta (često petog prsta) postaju mutne, žućkaste, neravne, ali zadržavaju svoju konfiguraciju dugo vremena. U debljini se nalaze mrlje žute boje ili pruge oker žute boje. Vremenom se kod većine pacijenata razvija subungualna hiperkeratoza i dolazi do uništenja nokatne ploče, praćeno „izgrizanjem“ njenog slobodnog ruba. Nokti na rukama gotovo da nisu pogođeni.
