Dom Odstranjivanje Komplikacije kod zamjene kuka. Koliko dugo će trajati temperatura i bol nakon endoprotetike? Neuropatija išijadičnog živca

Odstranjivanje

Komplikacije kod zamjene kuka. Koliko dugo će trajati temperatura i bol nakon endoprotetike? Neuropatija išijadičnog živca

71422 0

Intenzivan razvoj artroplastike kuka, uz visok rehabilitacioni potencijal ove operacije, prati i porast broja slučajeva duboke infekcije u hirurškom području, koji prema domaćim i stranim autorima iznosi od 0,3% do 1% u primarnoj artroplastici, a 40% i više - tokom revizije. Tretman infektivne komplikacije Nakon ovakve operacije, proces je dugotrajan i zahtijeva upotrebu skupih lijekova i materijala.

Problemi liječenja pacijenata koji su se razvili infektivni proces nakon zamjene kuka, i dalje je vruća tema za diskusiju među stručnjacima. Nekada se smatralo potpuno neprihvatljivim implantirati endoprotezu u inficirano područje. Međutim, evoluirajuće razumijevanje patofiziologije infekcije povezane s implantatima, kao i napredak u hirurškoj tehnici, omogućili su uspješnu artroplastiku u ovom okruženju.

Većina kirurga se slaže da su uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman rane važna početna faza liječenja pacijenata. Međutim, što se tiče tehnika koje se mogu vratiti funkcionalno stanje zglob bez bolova i sa minimalnim rizikom od ponovne infekcije, još uvijek nema konsenzusa.

Klasifikacija

Korišćenje efikasnog sistema klasifikacije važno je kada se uporede rezultati lečenja i odredi najprikladnija opcija lečenja.

Uz svu raznolikost predloženih sistema klasifikacije, nedostatak međunarodni sistem Kriterijumi za postavljanje dijagnoze i naknadno liječenje paraendoprostetske infekcije ukazuje da je liječenje infektivnih komplikacija nakon endoprotetike prilično slabo standardizirano.

Najčešća klasifikacija dubokih infekcija nakon totalne artroplastike kuka prema M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, čiji je glavni kriterij vrijeme manifestacije infekcije (vremenski interval između operacije i prve manifestacije infektivnog procesa). Na osnovu ovog kriterija, autori su identificirali tri glavna klinička tipa duboke infekcije. Godine 1996. D.T. Tsukayama i ostali su ovoj klasifikaciji dodali tip IV, definisan kao pozitivna intraoperativna kultura. Ova vrsta paraendoprostetske infekcije odnosi se na asimptomatsku bakterijsku kolonizaciju površine endoproteze, koja se manifestira u vidu pozitivnih intraoperativnih kultura dva ili više uzoraka uz izolaciju istog patogenog organizma.

Klasifikacija dubokih infekcija nakon totalne artroplastike kuka (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	Vrsta infekcije	Vrijeme manifestacije
I	Akutni postoperativni	Tokom prvog mjeseca
II	Kasno hronično	Od mjesec dana do godinu dana
III	Akutni hematogeni	Nakon godinu dana ili više
IV	Pozitivna intraoperativna kultura	Pozitivne kulture 2-5 intraoperativnih uzoraka

Ovisno o vrsti infekcije, autori su preporučili određene taktike liječenja. Dakle, kod infekcije tipa I, revizija nekrektomijom, zamjena polietilenske obloge i očuvanje preostalih komponenti endoproteze smatra se opravdanim. Autori smatraju da je u slučaju infekcije tipa II, prilikom revizije sa obaveznom nekrosektomijom, potrebno uklanjanje endoproteze, a kod pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom tipa III može se pokušati sačuvati. Zauzvrat, ako se dijagnosticira pozitivna intraoperativna kultura, liječenje može biti konzervativno: supresivna parenteralna antibiotska terapija u trajanju od šest sedmica.

Značajke patogeneze paraendoprostetske infekcije

Paraendoprotetska infekcija je poseban slučaj infekcija povezana sa implantatima i bez obzira na put penetracije patogena, vrijeme razvoja i težina kliničkih manifestacija specifično je za endoprotetiku. U ovom slučaju, vodeću ulogu u razvoju infektivnog procesa imaju mikroorganizmi i njihova sposobnost da koloniziraju biogene i abiogene površine.

Mikroorganizmi mogu postojati u nekoliko fenotipskih stanja: adherentni - biofilmski oblik bakterije (biofilm), slobodnoživući - planktonski oblik (u rastvoru u suspenziji), latentni - spora.

Osnova patogenosti mikroba koji uzrokuju paraendoprotetske infekcije je njihova sposobnost da formiraju posebne biofilmove (biofilmove) na površinama implantata. Razumijevanje ove činjenice izuzetno je važno za određivanje racionalne taktike liječenja.

Postoje dva alternativna mehanizma za bakterijsku kolonizaciju implantata. Prvi je kroz direktnu nespecifičnu interakciju između bakterije i umjetne površine koja nije prekrivena proteinima domaćina zbog sila elektrostatičkog polja, sila površinske napetosti, Waan der Wielsovih sila, hidrofobnosti i vodoničnih veza. Pokazalo se da postoji selektivna adhezija mikroba na implantat u zavisnosti od materijala od kojeg je napravljen. Adhezija sojeva St epidermidis se bolje javlja u polimernim dijelovima endoproteze, a sojevi St. aureus - do metala.

U drugom mehanizmu, materijal od kojeg je napravljen implantat je obložen proteinima domaćina, koji djeluju kao receptori i ligandi koji međusobno vezuju strano tijelo i mikroorganizam. Treba napomenuti da svi implantati prolaze kroz takozvane fiziološke promjene, zbog čega se implantat gotovo trenutno oblaže proteinima plazme, uglavnom albuminom.

Nakon adhezije bakterija i formiranja monosloja dolazi do stvaranja mikrokolonija, zatvorenih u ekstracelularni polisaharidni matriks (EPM) ili glikokaliks (EPM stvaraju same bakterije). Tako nastaje bakterijski biofilm. EPM štiti bakterije od imunološki sistem, stimuliše monocite da stvaraju prostaglandin E, koji potiskuje proliferaciju T-limfocita, blastogenezu B-limfocita, proizvodnju imunoglobulina i hemotaksiju. Studije o bakterijskim biofilmima pokazuju da oni imaju složenu trodimenzionalnu strukturu, slično organizaciji višećelijski organizam. Istovremeno, glavni strukturna jedinica biofilm je mikrokolonija koja se sastoji od bakterijskih ćelija (15%) zatvorenih u EPM (85%).

Prilikom formiranja biofilma prvo dolazi do adhezije aerobnih mikroorganizama, a kako on sazrijeva stvaraju se uslovi u dubokim slojevima za razvoj anaerobnih mikroorganizama. Povremeno, nakon dostizanja određene veličine ili pod utjecajem vanjskih sila, pojedinačni fragmenti biofilma se otkidaju s njihovim naknadnim širenjem na druga mjesta.

U svjetlu novih saznanja o patogenezi infekcije uzrokovane implantacijom, visoke rezistencije adherentnih bakterija na antibakterijske lijekove, beskorisnosti konzervativne taktike, kao i revizionih intervencija sa očuvanjem endoproteze kod pacijenata sa tipom II-III para- endoprotetske infekcije, postaju jasne.

Dijagnoza paraendoprostetske infekcije

Identifikacija bilo kojeg infektivnog procesa uključuje tumačenje niza postupaka, uključujući kliničke, laboratorijske i instrumentalne studije.

Dijagnoza paraendoprostetske infekcije nije teška ako su prisutni klasični klinički simptomi upale (ograničeno oticanje, lokalna osjetljivost, lokalna groznica, hiperemija kože, disfunkcija) u kombinaciji sa sindromom sistemskog upalnog odgovora, karakteriziranog prisustvom najmanje dva od četiri kliničkih znakova: temperatura iznad 38°C ili ispod 36°C; broj otkucaja srca preko 90 otkucaja u minuti; brzina disanja preko 20 udisaja u minuti; broj leukocita je iznad 12x10 ili ispod 4x10, ili broj nezrelih formi prelazi 10%.

Međutim, značajne promjene u imunobiološkoj reaktivnosti stanovništva, uzrokovane kako alergenim utjecajem mnogih faktora okoline, tako i raširenom primjenom različitih terapijskih i preventivnih mjera (cjepiva, transfuzije krvi i krvnih nadomjestaka, lijekova i dr.), dovele su do toga da činjenica koja je izbrisana kliničku sliku infektivni proces, što otežava pravovremenu dijagnozu.

S praktične tačke gledišta, za dijagnozu paraendoprostetske infekcije čini se najracionalnijim koristiti standardne definicije slučajeva infekcije kirurškog mjesta (SSI), razvijen u SAD-u od strane Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) za Nacionalni program za nadzor bolničkih infekcija (NNIS). Kriterijumi CDC-a nisu samo de facto nacionalni standard u Sjedinjenim Državama, već se praktično nepromijenjeni koriste u mnogim zemljama širom svijeta, pružajući, posebno, mogućnost poređenja podataka na međunarodnom nivou.

Na osnovu ovih kriterijuma, SSI se dele u dve grupe: infekcije hirurškog reza (hirurške rane) i infekcije organa/šupljine. Incizijski SSI se, pak, dijele na površinske (u patološki proces su uključene samo koža i potkožno tkivo) i duboke infekcije.

Kriterijumi za površinski SSI

Infekcija se javlja do 30 dana nakon operacije i lokalizirana je unutar kože i potkožnog tkiva u području reza. Kriterijum za dijagnozu je barem jedan od navedeni znakovi:

gnojni iscjedak iz površnog reza sa ili bez laboratorijske potvrde;
izolacija mikroorganizama iz tekućine ili tkiva dobivenih aseptički iz područja površinskog reza;
prisutnost simptoma infekcije: bol ili osjetljivost, ograničeno oticanje, crvenilo, lokalna groznica, osim ako kultura iz rane ne daje negativne rezultate.
Dijagnozu površinskog reza SSI postavio je hirurg ili drugi ljekar koji prisustvuje.

Apsces šava nije registrovan kao SSI (minimalna upala ili iscjedak ograničen na tačke prodiranja šavnog materijala).

Kriterijumi za duboki SSI

Infekcija se javlja do 30 dana nakon operacije ako nema implantata ili najkasnije godinu dana ako postoji. Postoji razlog za vjerovanje da je infekcija povezana s ovim kirurškim zahvatom i da je lokalizirana u dubokim mekim tkivima (na primjer, fascijalnim i mišićnim slojevima) u području reza. Kriterijum za dijagnozu je barem jedan od sljedećih znakova:

gnojni iscjedak iz dubine reza, ali ne i iz organa/šupljine u području operacije;
spontana dehiscencija rane ili namerno otvaranje od strane hirurga sa sledećim znacima: groznica (> 37,5°C), lokalizovana osetljivost, osim ako je kultura rane negativna;
direktnim pregledom, prilikom reoperacije, histopatološkog ili radiološkog pregleda, otkriven je apsces ili drugi znaci infekcije u području dubokog reza;
Dijagnozu SSI dubokog reza postavio je kirurg ili drugi ljekar.

Infekcija koja uključuje i duboke i površne rezove prijavljena je kao duboka incizija SSI.

Laboratorijsko istraživanje

Broj leukocita u perifernoj krvi

Povećanje broja neutrofila tokom ručnog brojanja pojedinačne vrste leukociti, posebno kada se otkrije pomak u formuli leukocita ulijevo i limfocitopenija, znači prisustvo zarazne infekcije. Međutim, u kroničnom toku paraendoprostetske infekcije ovaj oblik dijagnoze je neinformativan i nema veliki praktični značaj. Osetljivost ovog parametra je 20%, specifičnost je 96%. Istovremeno, nivo predvidljivosti pozitivnih rezultata je 50%, a negativnih 85%.

Brzina sedimentacije eritrocita (ESR)

ESR test je mjerenje fiziološkog odgovora crvenih krvnih zrnaca na aglutinaciju kada su stimulirani proteinskim reagensima u akutnoj fazi. Obično se ova metoda koristi u ortopediji kada se dijagnosticira infektivna lezija i nakon toga se prati. Ranije je ESR vrijednost od 35 mm/sat korištena kao diferencijalni granični kriterij između aseptičkog i septičkog labavljenja endoproteze, sa osjetljivošću od 98% i specifičnošću od 82%.

Treba uzeti u obzir da i drugi faktori (popratne zarazne bolesti, kolagene vaskularne lezije, anemija, nedavne operacija, niz nekih malignih bolesti i dr.). Stoga se normalan nivo ESR može koristiti kao dokaz odsustva infektivne lezije, dok njegovo povećanje nije tačan pokazatelj isključivanja prisustva infekcije.

Međutim, ESR test također može biti koristan u određivanju kronične infekcije nakon ponovljene artroplastike. Ako je nivo ESR veći od 30 mm/sat šest mjeseci nakon dvoetapne procedure zamjene totalne endoproteze, prisutnost kronične infekcije može se pretpostaviti s točnošću od 62%.

C-reaktivni protein(SRB)

CRP spada u proteine akutne faze i prisutan je u krvnom serumu pacijenata sa povredama i oboljenjima mišićno-koštanog sistema, koje su praćene akutnom upalom, destrukcijom i nekrozom, i nije specifičan test za pacijente koji su podvrgnuti promjeni zgloba. Kao skrining test za pacijenta kod kojeg se razvila periendoprotetska infekcija, CRP test je vrlo vrijedan alat, budući da nije tehnički težak i ne zahtijeva velike financijske troškove. Nivo CRP se smanjuje ubrzo nakon zaustavljanja infektivnog procesa, što se, pak, ne događa kod ESR-a. Povećani nivo ESR može trajati do godinu dana nakon uspješne operacije prije nego se vrati na normalne nivoe, dok se nivoi CRP-a vraćaju na normalu unutar tri sedmice nakon operacije. Prema različitim autorima, osjetljivost ovog indikatora dostiže 96%, a specifičnost - 92%.

Mikrobiološke studije

Bakteriološko istraživanje uključuje identifikaciju patogena (kvalitativni sastav mikroflore), određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove, kao i kvantitativne karakteristike (broj mikrobnih tijela u tkivima ili sadržaju rane).

Vrijedna dijagnostička tehnika koja vam omogućava da brzo dobijete ideju o vjerojatnoj etologiji infektivnog procesa je mikroskopija s bojenjem po Gramu dobivenog materijala. Ovu studiju karakterizira niska osjetljivost (oko 19%), ali prilično visoka specifičnost (oko 98%). Istražuju se iscjedak iz rane u prisustvu fistula i defekta rane, sadržaj dobijen aspiracijom zgloba, uzorci tkiva koji okružuju endoprotezu, te protetski materijal. Uspjeh izolacije čiste kulture u velikoj mjeri ovisi o redoslijedu sakupljanja, transporta, inokulacije materijala na hranljive podloge, kao i o vrsti infektivnog procesa. Kod pacijenata čije je hirurško liječenje uključivalo implantate, mikrobiološki pregled daje nisku stopu otkrivanja infekcije. Glavni materijal za istraživanje je iscjedak iz defekta rane, fistule i sadržaj dobijen pri aspiraciji zgloba. Budući da su kod infekcija povezanih s implantatima bakterije pretežno u obliku ljepljivih biofilma, izuzetno ih je teško otkriti u sinovijalnoj tekućini.

Pored standardnih bakteriološko istraživanje uzoraka kulture tkiva, razvijene su savremene metode analize na molekularno biološkom nivou. Dakle, korištenjem lančane reakcije polimeraze (PCR) utvrdit će se prisutnost bakterijske deoksiribonukleinske kiseline ili ribonukleinske kiseline u tkivima. Uzorak kulture se stavlja u posebno okruženje u kojem prolazi kroz razvojni ciklus radi izlaganja i polimerizacije lanaca deoksiribonukleinske kiseline (potreban je uzastopni prolaz od 30 - 40 ciklusa). Poređenjem dobijenih sekvenci deoksiribonukleinske kiseline sa brojnim standardnim sekvencama može se identifikovati mikroorganizam koji je izazvao infektivni proces. Iako PCR metoda Ima visoku osjetljivost i nisku specifičnost. Ovo objašnjava mogućnost dobivanja lažno pozitivnih odgovora i teškoće u razlikovanju zaustavljenog infektivnog procesa od klinički aktivne infekcije.

Instrumentalne studije

Difrakcija rendgenskih zraka

Postoji vrlo malo specifičnih radioloških znakova koji se mogu koristiti za identifikaciju infekcije, a nijedan od njih nije patognomoničan za periprotetsku infekciju. Postoje dva Rendgenski znak, koji, iako ne omogućavaju dijagnosticiranje prisutnosti infektivnog procesa, sugeriraju njegovo postojanje: periostalna reakcija i osteoliza. Brza pojava ovih znakova nakon uspješne operacije, u nedostatku vidljivih razloga za to, trebala bi povećati sumnju na moguću infektivnu leziju. U ovom slučaju, rendgenska kontrola je obavezna, jer samo u poređenju sa prethodnim rendgenskim snimcima dobra kvaliteta može se suditi o stvarnom stanju stvari.

U slučaju fistuloznih oblika paraendoprostetske infekcije, obavezna metoda istraživanja je rendgenska fistulografija, koja omogućuje razjašnjavanje lokacije fistuloznih puteva, lokalizacije gnojnih curenja i njihove povezanosti s žarištima destrukcije u kostima. Na osnovu kontrastne rendgenske fistulografije može se provesti diferencijalna dijagnoza površinskih i dubokih oblika paraendoprotetske infekcije.

Rendgenska fistulografija lijevog kuka i natkoljenice pacijenta P., 39 godina.
Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; fistula u donjoj trećini bedra, postoperativni ožiljak je netaknut, bez znakova upale.

Ispitivanje magnetnom rezonancom

Studije magnetne rezonancije smatraju se dodatnim i koriste se pri pregledu pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom, obično u svrhu dijagnosticiranja intrapelvičnih apscesa, razjašnjavanja njihove veličine i opsega širenja unutar zdjelice. Rezultati ovakvih studija pomažu u preoperativnom planiranju i povećavaju nadu u povoljan ishod pri ponovljenoj zamjeni endoproteze.

Radioizotopsko skeniranje

Radioizotopsko skeniranje korištenjem različitih radiofarmaceutika (Tc-99m, In-111, Ga-67) karakterizira nizak sadržaj informacija, visoka cijena i radno intenzivna istraživanja. Trenutno se ne igra važnu ulogu prilikom dijagnosticiranja infektivnog procesa u području operiranog zgloba.

Ultrazvučna ehografija (ultrazvuk)

Ultrazvuk je efikasan kao metoda skrininga, posebno u slučajevima kada je infekcija vrlo vjerovatna, a konvencionalna femoralna aspiracija negativna. U takvim situacijama ultrazvuk pomaže da se odredi lokacija inficiranog hematoma ili apscesa i da se pri ponovljenoj punkciji dobiju potrebni uzorci patološkog sadržaja.

Ultrazvuk desnog zgloba kuka, pacijent B., 81 godina.
Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II. Ultrazvučni znaci umjerenog izliva u projekciji vrata desnog zgloba kuka, ograničenog pseudokapsulom, V do 23 cm 3

Aortoangcography

Ova studija je komplementarna, ali može biti izuzetno važna u preoperativnom planiranju kod pacijenata sa defektima dna acetabule i migracijom acetabularne komponente endoproteze u karličnu šupljinu. Rezultati takvih studija pomažu u izbjegavanju ozbiljnih komplikacija tokom operacije.

Aortografija bolesnika 3., 79 godina.
Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; nestabilnost, odvajanje komponenata totalne endoproteze zgloba lijevog kuka, defekt dna acetabuluma, migracija acetabularne komponente endoproteze u karličnu šupljinu.

Opći principi liječenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom

Hirurško liječenje pacijenata s paraendoprotetskom infekcijom općenito odražava napredak u području endoprotetike.

U prošlosti su taktike liječenja bile uglavnom iste za sve pacijente i u velikoj mjeri ovisile o gledištu i iskustvu kirurga.

Međutim, danas postoji prilično širok raspon mogućnosti liječenja, uzimajući u obzir opšte stanje pacijent, reakcija njegovog tijela na razvoj patološkog procesa, vrijeme manifestacije infekcije, stabilnost fiksacije komponenti endoproteze, prevalencija zarazne lezije, priroda mikrobnog patogena, njegova osjetljivost na antimikrobne lijekove, stanje kostiju i mekih tkiva u području operisanog zgloba.

Mogućnosti kirurškog liječenja paraendoprostetske infekcije

Prilikom određivanja hirurške taktike u slučaju utvrđene činjenice paraendoprotetske infekcije, glavna stvar je odlučiti o mogućnosti očuvanja ili ponovne ugradnje endoproteze. S ove pozicije preporučljivo je razlikovati četiri glavne grupe hirurških intervencija:

I - revizija sa očuvanjem endoproteze;
II - sa jednostepenom, dvostepenom ili trostepenom endoprotetikom.
III - ostali zahvati: revizija sa skidanjem endoproteze i resekciona artroplastika; sa uklanjanjem endoproteze i upotrebom VCT-a; uklanjanje endoproteze i neslobodna muskuloskeletna ili mišićna plastika.
IV - disartikulacija.

Tehnika revizije područja umjetnog zgloba kuka

Bez obzira na vrijeme nastanka infekcije nakon zamjene kuka, prilikom odlučivanja o kirurškom liječenju potrebno je pridržavati se sljedećih principa revizije područja umjetnog zgloba kuka: optimalan pristup, vizualna procjena patoloških promjena u mekim tkivima i kostima, revizija komponenti endoproteze (koja se ne može u potpunosti izvesti bez dislokacije vještačkog zgloba), određivanje indikacija za održavanje ili uklanjanje komponenti ili cijele endoproteze, metode skidanja koštanog cementa, drenaža i zatvaranje hirurška rana.

Pristup je kroz stari postoperativni ožiljak. Prvo se u fistulu (ili defekt rane) ubrizgava boja (alkoholna otopina briljantno zelene boje u kombinaciji s vodikovim peroksidom) pomoću katetera spojenog na špric. U slučajevima kada nema fistula, moguće je ubrizgavanje otopine boje prilikom punkcije gnojnog žarišta. Nakon ubrizgavanja boje, izvode se pasivni pokreti u zglobu kuka, čime se poboljšava bojenje tkiva duboko u rani.

Rana se pregleda, fokusirajući se na širenje otopine boje. Vizuelna procjena mekih tkiva uključuje proučavanje jačine otoka potonjeg, promjene njihove boje i konzistencije, odsustva ili prisutnosti odvajanja mekog tkiva i njegovog obima. Procjenjuje se priroda, boja, miris i zapremina tečnog patološkog sadržaja hirurške rane. Uzimaju se uzorci patološkog sadržaja za bakteriološko ispitivanje.

Ako je uzrok supuracije ligature, potonje se izrezuju zajedno s okolnim tkivima. U tim slučajevima (u nedostatku protoka boje u područje umjetnog zgloba) revizija endoproteze nije preporučljiva.

Za izolirane epifascijalne hematome i apscese, nakon evakuacije krvi ili gnoja i ekscizije rubova rane, radi se punkcija područja umjetnog zgloba kuka kako bi se isključili nedrenirajući hematomi ili reaktivni upalni eksudat. Ako se otkriju, vrši se potpuna inspekcija rane do njene pune dubine.

Nakon izlaganja endoproteze, procjenjuje se stabilnost komponenti umjetnog zgloba. Stabilnost acetabularne komponente i polietilenske obloge procjenjuje se korištenjem sila kompresije, vuče i rotacije. Snaga prianjanja komponente u acetabulum određena je pritiskom na ivicu metalnog okvira čašice proteze. U nedostatku pokretljivosti čašice i (ili) oslobađanja tekućine (otopine boje, gnoja) ispod nje, acetabularna komponenta proteze smatra se stabilnom.

Sljedeći korak je dislociranje glave endoproteze, te utvrđivanje stabilnosti femoralne komponente snažnim pritiskom na nju sa različitih strana, uz izvođenje rotacijskih i trakcionih pokreta. U nedostatku patološke pokretljivosti noge endoproteze, oslobađanje tekućine (rastvor boje, gnoj) iz prostora koštane srži femur komponenta se smatra stabilnom.

Nakon praćenja stabilnosti komponenti endoproteze, vrši se ponovni pregled rane radi utvrđivanja mogućih gnojnih curenja, procjena stanja koštanih struktura, temeljita nekrektomija, ekscizija ivica hirurške rane sa ponovna obrada rane antiseptičkim rastvorima i obavezno usisavanje. Sljedeća faza uključuje zamjenu polietilenske obloge, repoziciju glave endoproteze i ponovnu obradu rane antiseptičkim otopinama uz obavezno usisavanje.

Drenaža rane se vrši u skladu sa dubinom, lokalizacijom i obimom infektivnog procesa, kao i uzimajući u obzir moguće puteve širenja patološkog sadržaja. Za drenažu se koriste perforirane polivinilhloridne cijevi različitih promjera. Slobodni krajevi drena se uklanjaju kroz zasebne punkcije mekih tkiva i fiksiraju na kožu zasebnim prekinutim šavovima. Na ranu se nanosi aseptični zavoj s antiseptičkim rastvorom.

Revizija sa očuvanjem komponenti endoproteze

Postoperativni hematom igra veliku ulogu u nastanku ranih lokalnih infektivnih komplikacija. Krvarenje mekih tkiva i otkrivene površine kosti u prva 1-2 dana nakon operacije uočeno je kod svih pacijenata. Incidencija hematoma nakon totalne artroplastike je, prema različitim autorima, od 0,8 do 4,1%. Ovako značajne fluktuacije objašnjavaju se, prije svega, razlikama u stavovima prema ovoj komplikacijama i potcjenjivanju njene opasnosti. K.W. Zilkens et al smatraju da se oko 20% hematoma inficira. Glavna metoda prevencije hematoma je pažljivo rukovanje tkivima, pažljivo šivanje i adekvatna drenaža postoperativne rane, te efikasna hemostaza.

Pacijenti sa inficiranim postoperativnim hematomom ili kasnom hematogenom infekcijom tradicionalno se liječe otvorenim debridmanom i retencijom proteze i parenteralnom antimikrobnom terapijom bez uklanjanja endoprotetskih komponenti.

Prema različitim autorima, stepen uspješnosti ove vrste hirurške intervencije varira od 35 do 70%, pri čemu su povoljni ishodi u većini slučajeva uočeni tokom revizije u prosjeku u prvih 7 dana, a nepovoljni - 23 dana.

Izvođenje revizije uz očuvanje endoproteze opravdano je u slučaju paraendoprotetske infekcije tipa I. Pacijenti koji su indicirani ovu metodu lečenje mora da ispunjava sledeće kriterijume: 1) manifestacija infekcije ne sme da traje duže od 14 - 28 dana; 2) odsustvo znakova sepse; 3) ograničene lokalne manifestacije infekcije (inficirani hematom); 4) stabilna fiksacija komponenti endoproteze; 5) utvrđena etiološka dijagnoza; 6) visokoosetljiva mikrobna flora; 7) mogućnost dugotrajne antimikrobne terapije.

Terapijske taktike pri reviziji uz očuvanje komponenti endoproteze

revizija:

zamjena polietilenske obloge, glave endoproteze.

Parenteralno antibakterijska terapija: 3-nedeljni kurs (stacionarni).

Supresivna oralna antibiotska terapija: 4-6 sedmica (ambulantno).

Kontrola: klinička analiza krv, C-reaktivni protein, fibrinogen - najmanje jednom mjesečno tokom prve godine nakon operacije, naknadno - prema indikacijama.

Klinički primjer. Pacijent S., 64 godine. Dijagnoza: desna koksartroza. Stanje nakon totalne endoproteze desnog zgloba kuka 1998. Aseptička nestabilnost acetabularne komponente totalne endoproteze desnog zgloba kuka. 2004. godine izvršena je reendoprotetika desnog zgloba kuka (zamjena acetabularne komponente). Uklanjanje drenaže - drugi dan nakon operacije. Zabilježena je spontana evakuacija hematoma iz defekta rane na mjestu uklonjene drenaže u predjelu desne butine. Na osnovu rezultata bakteriološke studije iscjetka, otkriven je rast Staphylococcus aureus širokog spektra osjetljivosti na antibakterijske lijekove. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tipa I. Pacijentu je urađena revizija, sanitacija i drenaža infektivnog žarišta u predjelu desnog zgloba kuka i desne natkoljenice, uz očuvanje komponenti endoproteze. U roku od 3 godine nakon revizije nije zabilježen povratak infektivnog procesa.

Razlozi za nezadovoljavajući ishod revizija sa očuvanjem endoproteze:

nedostatak ranog radikalnog sveobuhvatnog liječenja gnojnih postoperativnih hematoma;
odbijanje dislociranja endoproteze tokom revizije;
odbijanje zamjene polietilenskih umetaka (zamjena glave endoproteze);
revizija za neidentifikovani mikrobni agens;
očuvanje endoproteze u slučaju raširenog gnojnog procesa u tkivima;
pokušaj očuvanja endoproteze tijekom ponovljene revizije u slučaju ponavljanja infektivnog procesa;
odbijanje provođenja supresivne antibakterijske terapije u postoperativni period.

Iako u poslednjih godina Postignut je određeni uspjeh u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom hirurškim tretmanom bez skidanja endoproteze; po općem mišljenju, ova metoda je neefikasna, posebno u liječenju bolesnika s paraendoprotetskom infekcijom tipa III, i dovodi do povoljnog ishoda samo pod određenim skup uslova.

Revizija sa jednofaznom reendoprotetikom

Godine 1970. H.W. Buchholz je predložio novi tretman za periprostetičku infekciju: jednofazni postupak protetske zamjene korištenjem polimetil metakrilatnog koštanog cementa napunjenog antibioticima. Godine 1981. objavio je svoje podatke o rezultatima primarne reendoproteze na primjeru 583 bolesnika s ovom vrstom patologije. Nivo povoljni ishodi nakon izvođenja ove procedure iznosio je 77%. Međutim, određeni broj istraživača zagovara oprezniju upotrebu ove metode liječenja, pozivajući se na podatke o ponavljanju infektivnog procesa u 42% slučajeva.

Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja jednofazne revizijske artroplastike:

odsutnost općih manifestacija intoksikacije; ograničene lokalne manifestacije infekcije;

dovoljna količina zdravog koštanog tkiva;

postavljena etiološka dijagnoza; visoko osjetljiva gram-pozitivna mikrobna flora;

mogućnost supresivne antimikrobne terapije;

stabilnost i nestabilnost endoprotetskih komponenti.

Klinički primjer.

Pacijent M, star 23 godine, sa dijagnozom maloljetnik reumatoidni artritis, aktivnost I, viscero-artikularni oblik; bilateralna koksartroza; sindrom boli; kombinovana kontraktura. 2004. godine urađena je hirurška intervencija: totalna endoprotetika desnog zgloba kuka, spinotomija, aduktorotomija. U postoperativnom periodu konstatovana je fibrilna groznica, laboratorijski testovi su pokazali umjerenu leukocitozu, a ESR je bio 50 mm/h. Bakteriološkim pregledom punkcije iz desnog zgloba kuka utvrđen je rast Escherichia coli. Pacijent je prebačen na odjel gnojne hirurgije sa dijagnozom paraendoprotetske infekcije) tipa. Pacijentu je urađena revizija, sanitacija, drenaža infektivnog žarišta u predjelu desnog zgloba kuka i reendoprotetika desnog zgloba kuka. U periodu od 1 godine i 6 mjeseci nakon revizije nije zabilježen recidiv infektivnog procesa, urađena je totalna endoprotetika lijevog kuka.

Nesumnjivo je da je jednofazna zamjena endoproteze atraktivna, jer potencijalno može smanjiti morbiditet pacijenata, smanjiti troškove liječenja i izbjeći tehničke poteškoće pri reoperaciji. Trenutno, jednofazna ponovljena zamjena endoproteze igra ograničenu ulogu u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom i koristi se samo u prisustvu niza određenih stanja. Ova vrsta liječenja može se koristiti za liječenje starijih pacijenata kojima je potrebno brzo izlječenje i koji ne mogu tolerirati drugu operaciju ako se reimplantacija izvodi u dvije faze.

Revizija sa dvostepenom reendoprotetikom

Dvostepena revizijska artroplastika, prema mišljenju većine hirurga, je poželjan oblik lečenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom. Vjerovatnoća uspješnog ishoda pri korištenju ove tehnike varira od 60 do 95%.

Dvoetapna revizija uključuje uklanjanje endoproteze, pažljivi hirurški debridman infekcije, zatim privremeni period sa supresivnom antibiotskom terapijom od 2-8 sedmica i ugradnju nove endoproteze tokom druge operacije.

Jedan od najtežih trenutaka prilikom izvođenja dvostepene zamjene endoproteze je tačan izbor kada će se izvršiti drugi stupanj. U idealnom slučaju, rekonstrukciju zgloba ne bi trebalo izvoditi u prisustvu neriješenog infektivnog procesa. Međutim, većina podataka koji se koriste za određivanje optimalnog trajanja faze stadijuma su empirijski. Trajanje faze II kreće se od 4 sedmice do jedne ili više godina. Stoga, prilikom donošenja odluke, klinička procjena toka postoperativnog perioda igra značajnu ulogu.

Ako se testovi periferne krvi (ESR, CRP, fibrinogen) rade mjesečno, njihovi rezultati mogu biti vrlo korisni u određivanju vremena završne operacije. Ako je postoperativna rana zacijelila bez znakova upale, a navedeni pokazatelji su se vratili u normalu tokom srednje faze liječenja, potrebno je provesti drugu fazu hirurško lečenje.

U završnoj fazi prve operacije moguće je koristiti razne vrste odstojnici koji koriste koštani cement impregniran antibioticima (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Trenutno se koriste sljedeći modeli odstojnika:

Odstojnici u obliku bloka, u potpunosti napravljeni od ALBC, služe uglavnom za popunjavanje mrtvog prostora u acetabulumu;
medularni odstojnici, koji su monolitni ALBC štap umetnut u medularni kanal femura;
zglobni odstojnici (PROSTALAC), koji tačno prate oblik komponenti endoproteze, izrađeni su od ALBC.

Glavni nedostatak trohlearnih i medularnih odstojnika je proksimalni pomak femura.

Rendgen zgloba desnog kuka pacijenta P., 48 godina. Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip I, duboki oblik, recidiv. Stanje nakon ugradnje kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika. Proksimalni pomak femura.

Kao odstojnik može se koristiti unaprijed odabrana nova femoralna komponenta endoproteze ili nedavno uklonjena komponenta. Potonji se podvrgava sterilizaciji tokom operacije. Acetabularna komponenta je posebno proizvedena od ALBC-a.

Opcije za zglobne odstojnike.

Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja dvostepene revizijske artroplastike:

široko rasprostranjeno oštećenje okolnih tkiva, bez obzira na stabilnost komponenti endoproteze;
neuspjeh prethodnog pokušaja održavanja stabilne endoproteze;
stabilna endoproteza u prisustvu gram-negativne ili multirezistentne mikrobne flore;
mogućnost supresivne antimikrobne terapije.

Terapijske taktike tijekom dvoetapne ponovljene artroplastike

Faza I - revizija:

temeljito hirurško liječenje rane;

uklanjanje svih komponenti endoproteze, cementa;

ugradnja zglobnog odstojnika sa

ALBC;

parenteralna antibakterijska terapija (tronedeljni kurs).

Privremeni period: ambulantno posmatranje, supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 nedelja).

Faza II - re-endoprostetika, parenteralna antibakterijska terapija (dvonedeljni kurs).

Ambulantni period: supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 sedmica).

Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike korištenjem kombiniranog trohlearno-medularnog odstojnika.

Pacijent T., 59 godina. 2005. godine urađena je totalna artroplastika desnog zgloba kuka zbog pseudartroze vrata desnog femura. Postoperativni period je protekao bez problema. 6 mjeseci nakon operacije dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa II. Na odjelu gnojne hirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, saniranje, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika. Skeletna vuča 4 sedmice. Postoperativni period je protekao bez problema. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. Kod dugotrajnog praćenja nema znakova recidiva infektivnog procesa.

Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike pomoću zglobnog odstojnika.

Pacijent T., star 56 godina, operisan je 2004. godine zbog desne koksartroze. Urađena je totalna endoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. 9 mjeseci nakon operacije dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa II. Na odjelu gnojne kirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, sanitacija, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju zglobnog (artikulacionog) odstojnika. Postoperativni period je bez komplikacija. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 14 mjeseci nisu otkriveni znaci recidiva infektivnog procesa.

Revizija sa trostepenom revizijskom artroplastikom

Nije neuobičajeno da se hirurg suoči sa značajnim gubitkom kosti bilo u proksimalnom femuru ili acetabulumu. Presađivanje kosti, koje se uspješno koristi u aseptičnoj zamjeni totalne endoproteze, ne smije se koristiti ako postoji infekcija u području nadolazeće operacije. U rijetkim slučajevima, pacijent se može podvrgnuti zamjeni endoproteze u tri faze. Ova vrsta tretmana uključuje uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman lezije, nakon čega slijedi prva međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom. U nedostatku znakova infektivnog procesa, presađivanje kosti se izvodi u drugom kirurškom stadiju. Nakon drugog međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom, izvodi se treća, završna faza kirurškog liječenja - ugradnja trajne endoproteze. Budući da se ova metoda liječenja koristi ograničeno, tako je ovog trenutka Ne postoje tačni podaci o postotku povoljnih ishoda.

Poslednjih godina u stranoj naučnoj literaturi pojavljuju se izveštaji o uspješno liječenje ove patologije korištenjem dvofazne ponovljene artroplastike. Evo jednog od naših sličnih kliničkih zapažanja.

Klinički primjer.

Pacijent K., 45 godina. 1989. godine izvršena je operacija posttraumatske desne koksartroze. Potom je urađena ponovljena endoprotetika zbog nestabilnosti komponenti ukupne endoproteze. Kostni nedostatak po AAOS sistemu: acetabulum - klasa Ill, femur - klasa III. 2004. godine izvršena je ponovna endoprotetika zbog nestabilnosti acetabularne komponente endoproteze. U ranom postoperativnom periodu dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa I. Na odjelu gnojne kirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, sanitacija, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju zglobnog (artikulacionog) odstojnika. Postoperativni period je bez komplikacija. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka, koštana auto- i aloplastika. Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 1 godine nisu utvrđeni znaci recidiva infektivnog procesa.

Ostalo hirurške procedure

Nažalost, nije uvijek moguće očuvati endoprotezu ili izvršiti etapnu re-endoprotezu. U ovoj situaciji hirurzi moraju pribjeći uklanjanju endoproteze.

Apsolutne indikacije za uklanjanje endoproteze:

sepsa;
višestruki neuspješni pokušaji kirurškog očuvanja endoproteze, uključujući opcije za jednostepenu i dvostepenu endoprotezu;
nemogućnost naknadne operacije endoprotetike kod osoba s teškom popratnom patologijom ili polialergijom na antimikrobne lijekove;
nestabilnost komponenti endoproteze i kategorično odbijanje pacijenta da se podvrgne ponovnoj endoprotezi.

Ako postoje apsolutne indikacije za uklanjanje endoproteze i nemoguće je iz ovih ili onih razloga izvršiti ponovnu endoprotezu u završnoj fazi operacije s ciljem saniranja infektivnog žarišta (izuzetak su „pacijenti sa sepsom“), metoda izbor, uz resekcijsku artroplastiku, je izvođenje operacija koje imaju za cilj očuvanje nosivosti donjeg ekstremiteta Osoblje našeg instituta je predložilo i implementiralo: formiranje potpore za proksimalni kraj femura na veći trohanter nakon njegove kose ili poprečne osteotomije i naknadne medijalizacije; formiranje potpore za proksimalni kraj femura na fragmentu ilijačnog krila uzetom na mišićnu pedikulu za hranjenje ili na demineralizirani koštani transplantat.

Disartikulacija kuka može biti neophodna kada postoji kronična, ponavljajuća infekcija koja predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, ili kada postoji ozbiljan gubitak funkcije udova.

U nekim slučajevima, s kroničnom rekurentnom infekcijom koja perzistira nakon uklanjanja ukupne endoproteze kod pacijenata sa značajnim rezidualnim šupljinama mekog koštanog tkiva, postaje potrebno pribjeći plastičnoj kirurgiji s neslobodnim otočnim mišićnim režnjem.

Metoda neslobodne plastične kirurgije korištenjem otočnog mišićnog režnja iz lateralnog butnog mišića

Kontraindikacije:

sepsa;
akutna faza infektivnog procesa; patološki procesi koji prethode ozljedi i (ili) prethodno izvedenim kirurškim intervencijama u području primatelja, što onemogućuje izolaciju vaskularnog aksijalnog snopa i (ili) mišićnog režnja;
dekompenzacija funkcije vitalnih organa i sistema zbog prateće patologije.

Tehnika operacije.

Prije početka operacije, na koži natkoljenice se ucrtava projekcija intermuskularnog prostora između rectus i vastus lateralis mišića. Ova projekcija se praktično poklapa sa pravom linijom povučenom između gornje prednje ilijačne kralježnice i vanjske ivice patele. Zatim se na koži određuju i označavaju granice unutar kojih se nalaze krvlju koja opskrbljuje režanj. Rez se radi ekscizijom starog postoperativnog ožiljka uz prethodno bojenje fistulnih trakta otopinom briljantno zelene boje. By opšteprihvaćene metode provodi se pregled i saniranje gnojnog žarišta uz obavezno uklanjanje komponenti endoproteze, koštanog cementa i svih zahvaćenih tkiva. Rana se obilno ispere antiseptičkim rastvorima. Odredite veličinu šupljina kostiju i mekih tkiva nastalih tokom operacije, izračunajte optimalne veličine mišićni režanj.

Hirurški rez je proširen distalno. Izvodi se mobilizacija kožno-potkožnog režnja do predviđene projekcije međumišićnog prostora. Ulaze u jaz, gurajući mišiće kukama. Unutar predviđenog područja nalaze se žile koje opskrbljuju mišić vastus lateralis. Kuke ploča povlače rectus femoris mišić medijalno. Zatim se izoluje vaskularna pedikula režnja - silazne grane lateralne femoralne cirkumfleksne arterije i vene u proksimalnom smjeru za 10-15 cm do glavnih debla lateralnog femoralnog cirkumfleksnog vaskularnog snopa. U ovom slučaju, sve grane mišića koje se protežu od naznačene vaskularne pedikule do vastus intermedius mišića su vezane i ukrštene. Formira se otočni mišićni režanj dimenzija koje odgovaraju zadacima rekonstrukcije. Zatim se odabrani tkivni kompleks prebacuje preko proksimalnog femura i stavlja u formiranu šupljinu u području acetabuluma. Mišićni režanj se šije na rubove defekta.

Hirurška rana se drenira perforiranim polivinilhloridnim cijevima i slojevito šije.

Klinički primjer.

Pacijent Sh., 65 godina. 2000. godine urađena je totalna endoprotetika lijevog kuka za lijevostranu koksartrozu. U postoperativnom periodu dijagnosticirana je paraendoprostetska infekcija tipa I, a infektivni fokus je revidiran uz očuvanje endoproteze lijevog kuka. 3 mjeseca nakon revizije došlo je do recidiva infekcije. Naknadne konzervativne i hirurške mjere, uključujući uklanjanje totalne endoproteze lijevog kuka, nisu dovele do olakšanja infekcije. 2003. godine urađena je revizija nebesplatnom plastičnom operacijom sa otočnim mišićnim režanjem sa lateralnog butnog mišića. . Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 4 godine, nisu otkriveni znaci recidiva infektivnog procesa.

Trenutno je prisutan trend kako povećanja broja operacija zamjene kuka tako i porasta različitih vrsta komplikacija ovih operacija. Kao rezultat, povećava se opterećenje zdravstvenog sistema. Važno je pronaći načine za smanjenje troškova liječenja ovih komplikacija uz održavanje i poboljšanje kvalitete pružene njege. Podatke iz mnogih studija o rezultatima liječenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom teško je analizirati, budući da su pacijenti implantirani. Razne vrste endoproteze sa i bez upotrebe polimetil metakrilata. Ne postoje pouzdani statistički podaci o broju revizionih postupaka ili broju recidiva infektivnog procesa koji prethodi dvofaznoj zamjeni endoproteze, ne uzima se u obzir priroda prateće patologije, često se koriste različite metode liječenja.

Međutim, dvostepena reimplantacija pokazuje najveću stopu uklanjanja infekcije i smatra se „zlatnim standardom“ za liječenje pacijenata s periprostetskom infekcijom. Naše iskustvo sa upotrebom artikulacionih odstojnika pokazalo je prednosti ove metode lečenja, jer uz sanitaciju i stvaranje depoa antibiotika, obezbeđuje očuvanje dužine nogu, pokreta u zglobu kuka, pa čak i izvesnu podršku. sposobnost udova.

Dakle, moderna dostignuća u medicini omogućavaju ne samo očuvanje implantata u uvjetima lokalnog infektivnog procesa, već, ako je potrebno, i etapne rekonstruktivne operacije paralelno sa zaustavljanjem infektivnog procesa. Zbog velike složenosti reendoprotetike, ovu vrstu operacije treba izvoditi samo u specijalizovanim ortopedskim centrima sa obučenim operativnim timom, odgovarajućom opremom i instrumentima.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Sankt Peterburg

Intenzivan razvoj artroplastike kuka, uz visok rehabilitacioni potencijal ove operacije, prati i porast broja slučajeva duboke infekcije u hirurškom području, koji prema domaćim i stranim autorima iznosi od 0,3% do 1% u primarnoj artroplastici, a 40% i više - tokom revizije. Liječenje infektivnih komplikacija nakon ove vrste operacije je dugotrajan proces, koji zahtijeva upotrebu skupih lijekova i materijala.

Većina kirurga se slaže da su uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman rane važna početna faza liječenja pacijenata. Međutim, još uvijek ne postoji konsenzus o tehnikama koje mogu vratiti funkcionalno stanje zgloba bez boli i uz minimalan rizik od ponovne infekcije.

Klasifikacija

Korišćenje efikasnog sistema klasifikacije važno je kada se uporede rezultati lečenja i odredi najprikladnija opcija lečenja.

Uz svu raznolikost predloženih sistema klasifikacije, nepostojanje međunarodnog sistema kriterija za konstruiranje dijagnoze i naknadnog liječenja paraendoprotetske infekcije ukazuje da je liječenje infektivnih komplikacija nakon endoprotetike prilično slabo standardizirano.

Klasifikacija dubokih infekcija nakon totalne artroplastike kuka (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Značajke patogeneze paraendoprostetske infekcije

Paraendoprostetska infekcija je poseban slučaj infekcije povezane sa implantacijom i, bez obzira na put ulaska patogena, vrijeme razvoja i težinu kliničkih manifestacija, specifična je za endoprotetiku. U ovom slučaju, vodeću ulogu u razvoju infektivnog procesa imaju mikroorganizmi i njihova sposobnost da koloniziraju biogene i abiogene površine.

Mikroorganizmi mogu postojati u nekoliko fenotipskih stanja: adherentni - biofilmski oblik bakterije (biofilm), slobodnoživući - planktonski oblik (u rastvoru u suspenziji), latentni - spora.

Nakon adhezije bakterija i formiranja monosloja dolazi do stvaranja mikrokolonija, zatvorenih u ekstracelularni polisaharidni matriks (EPM) ili glikokaliks (EPM stvaraju same bakterije). Tako nastaje bakterijski biofilm. EPM štiti bakterije od imunološkog sistema, stimuliše monocite da stvaraju prostaglandin E, koji potiskuje proliferaciju T-limfocita, blastogenezu B-limfocita, proizvodnju imunoglobulina i hemotaksiju. Istraživanja bakterijskih biofilma pokazuju da oni imaju složenu trodimenzionalnu strukturu, slično organizaciji višećelijskog organizma. U ovom slučaju, glavna strukturna jedinica biofilma je mikrokolonija koja se sastoji od bakterijskih ćelija (15%) zatvorenih u EPM (85%).

Dijagnoza paraendoprostetske infekcije

Identifikacija bilo kojeg infektivnog procesa uključuje tumačenje niza postupaka, uključujući kliničke, laboratorijske i instrumentalne studije.

Dijagnoza paraendoprostetske infekcije nije teška ako su prisutni klasični klinički simptomi upale (ograničeno oticanje, lokalna osjetljivost, lokalna groznica, hiperemija kože, disfunkcija) u kombinaciji sa sindromom sistemskog upalnog odgovora, karakteriziranog prisustvom najmanje dva od četiri klinički znaci: temperatura iznad 38°C ili ispod 36°C; broj otkucaja srca preko 90 otkucaja u minuti; brzina disanja preko 20 udisaja u minuti; broj leukocita je iznad 12x10 ili ispod 4x10, ili broj nezrelih formi prelazi 10%.

Međutim, značajne promjene u imunobiološkoj reaktivnosti stanovništva, uzrokovane kako alergenim utjecajem mnogih faktora okoline, tako i raširenom primjenom različitih terapijskih i preventivnih mjera (cjepiva, transfuzije krvi i krvnih nadomjestaka, lijekova i dr.), dovele su do toga da činjenica da je zamagljena klinička slika infektivnog procesa, što otežava pravovremenu dijagnozu.

S praktične tačke gledišta, za dijagnozu periendoprostetske infekcije, čini se najracionalnijim koristiti standardne definicije slučaja za infekciju kirurškog mjesta (SSI), koje su razvili u SAD-u Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) za program Nacionalnog nadzora bolničkih infekcija (NNIS). Kriterijumi CDC-a nisu samo de facto nacionalni standard u Sjedinjenim Državama, već se praktično nepromijenjeni koriste u mnogim zemljama širom svijeta, pružajući, posebno, mogućnost poređenja podataka na međunarodnom nivou.

Kriterijumi za površinski SSI

Infekcija se javlja do 30 dana nakon operacije i lokalizirana je unutar kože i potkožnog tkiva u području reza. Kriterijum za dijagnozu je barem jedan od sljedećih znakova:

gnojni iscjedak iz površnog reza sa ili bez laboratorijske potvrde;
izolacija mikroorganizama iz tekućine ili tkiva dobivenih aseptički iz područja površinskog reza;
prisutnost simptoma infekcije: bol ili osjetljivost, ograničeno oticanje, crvenilo, lokalna groznica, osim ako kultura iz rane ne daje negativne rezultate.
Dijagnozu površinskog reza SSI postavio je hirurg ili drugi ljekar koji prisustvuje.

Apsces šava nije registrovan kao SSI (minimalna upala ili iscjedak ograničen na tačke prodiranja šavnog materijala).

Kriterijumi za duboki SSI

gnojni iscjedak iz dubine reza, ali ne i iz organa/šupljine u području operacije;
spontana dehiscencija rane ili namerno otvaranje od strane hirurga sa sledećim znacima: groznica (> 37,5°C), lokalizovana osetljivost, osim ako je kultura rane negativna;
direktnim pregledom, prilikom reoperacije, histopatološkog ili radiološkog pregleda, otkriven je apsces ili drugi znaci infekcije u području dubokog reza;
Dijagnozu SSI dubokog reza postavio je kirurg ili drugi ljekar.

Infekcija koja uključuje i duboke i površne rezove prijavljena je kao duboka incizija SSI.

Laboratorijsko istraživanje

Broj leukocita u perifernoj krvi

Povećanje broja neutrofila prilikom ručnog brojanja određenih vrsta leukocita, posebno kada se otkrije pomak formule leukocita ulijevo i limfocitopenija, znači prisustvo zarazne infekcije. Međutim, u kroničnom toku paraendoprostetske infekcije ovaj oblik dijagnoze je neinformativan i nema veliki praktični značaj. Osetljivost ovog parametra je 20%, specifičnost je 96%. Istovremeno, nivo predvidljivosti pozitivnih rezultata je 50%, a negativnih 85%.

Brzina sedimentacije eritrocita (ESR)

Treba imati u vidu da i drugi faktori mogu uticati na povećanje nivoa ESR (popratne infektivne bolesti, kolagene vaskularne lezije, anemija, nedavne operacije, niz određenih malignih bolesti, itd.). Stoga se normalan nivo ESR može koristiti kao dokaz odsustva infektivne lezije, dok njegovo povećanje nije tačan pokazatelj isključivanja prisustva infekcije.

C-reaktivni protein (CRP)

CRP spada u proteine akutne faze i prisutan je u krvnom serumu pacijenata sa povredama i oboljenjima mišićno-koštanog sistema, koje su praćene akutnom upalom, destrukcijom i nekrozom, i nije specifičan test za pacijente koji su podvrgnuti promjeni zgloba. Kao skrining test za pacijenta kod kojeg se razvila periendoprotetska infekcija, CRP test je vrlo vrijedan alat, budući da nije tehnički težak i ne zahtijeva velike financijske troškove. Nivo CRP se smanjuje ubrzo nakon zaustavljanja infektivnog procesa, što se, pak, ne događa kod ESR-a. Povišeni nivoi ESR-a mogu trajati do godinu dana nakon uspješne operacije prije nego se vrate na normalne nivoe, dok se nivoi CRP-a vraćaju na normalu unutar tri sedmice nakon operacije. Prema različitim autorima, osjetljivost ovog indikatora dostiže 96%, a specifičnost - 92%.

Mikrobiološke studije

Vrijedna dijagnostička tehnika koja vam omogućava da brzo dobijete ideju o vjerojatnoj etologiji infektivnog procesa je mikroskopija s bojenjem po Gramu dobivenog materijala. Ovu studiju karakterizira niska osjetljivost (oko 19%), ali prilično visoka specifičnost (oko 98%). Istražuju se iscjedak iz rane u prisustvu fistula i defekta rane, sadržaj dobijen aspiracijom zgloba, uzorci tkiva koji okružuju endoprotezu, te protetski materijal. Uspjeh izolacije čiste kulture u velikoj mjeri ovisi o redoslijedu sakupljanja, transporta, inokulacije materijala na hranljive podloge, kao i o vrsti infektivnog procesa. Kod pacijenata čije je hirurško liječenje uključivalo implantate, mikrobiološko testiranje osigurava nizak stepen detekcije infekcije. Glavni materijal za istraživanje je iscjedak iz defekta rane, fistule i sadržaj dobijen pri aspiraciji zgloba. Budući da su kod infekcija povezanih s implantatima bakterije pretežno u obliku ljepljivih biofilma, izuzetno ih je teško otkriti u sinovijalnoj tekućini.

Uz standardno bakteriološko ispitivanje uzoraka kulture tkiva, razvijene su savremene metode analize na molekularno biološkom nivou. Dakle, korištenjem lančane reakcije polimeraze (PCR) utvrdit će se prisutnost bakterijske deoksiribonukleinske kiseline ili ribonukleinske kiseline u tkivima. Uzorak kulture se stavlja u posebno okruženje u kojem prolazi kroz razvojni ciklus radi izlaganja i polimerizacije lanaca deoksiribonukleinske kiseline (potreban je uzastopni prolaz od 30 - 40 ciklusa). Poređenjem dobijenih sekvenci deoksiribonukleinske kiseline sa brojnim standardnim sekvencama može se identifikovati mikroorganizam koji je izazvao infektivni proces. Iako je PCR metoda vrlo osjetljiva, ima malo specifičnosti. Ovo objašnjava mogućnost dobivanja lažno pozitivnih odgovora i teškoće u razlikovanju zaustavljenog infektivnog procesa od klinički aktivne infekcije.

Instrumentalne studije

Difrakcija rendgenskih zraka

Postoji vrlo malo specifičnih radioloških znakova koji se mogu koristiti za identifikaciju infekcije, a nijedan od njih nije patognomoničan za periprotetsku infekciju. Postoje dva radiološka znaka koji, iako ne omogućavaju dijagnosticiranje infektivnog procesa, sugeriraju njegovo postojanje: periostalna reakcija i osteoliza. Brza pojava ovih znakova nakon uspješne operacije, u nedostatku vidljivih razloga za to, trebala bi povećati sumnju na moguću infektivnu leziju. U ovom slučaju obavezna je rendgenska kontrola, jer se samo u poređenju sa prethodnim kvalitetnim rendgenskim snimcima može suditi o stvarnom stanju stvari.

Rendgenska fistulografija lijevog kuka i natkoljenice pacijenta P., 39 godina. Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; fistula u donjoj trećini bedra, postoperativni ožiljak je netaknut, bez znakova upale.

Ispitivanje magnetnom rezonancom

Radioizotopsko skeniranje

Radioizotopsko skeniranje korištenjem različitih radiofarmaceutika (Tc-99m, In-111, Ga-67) karakterizira nizak sadržaj informacija, visoka cijena i radno intenzivna istraživanja. Trenutno ne igra važnu ulogu u dijagnosticiranju infektivnog procesa u području operiranog zgloba.

Ultrazvučna ehografija (ultrazvuk)

Ultrazvuk desnog zgloba kuka, pacijent B., 81 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II. Ultrazvučni znaci umjerenog izljeva u projekciji vrata desnog zgloba kuka, ograničenog pseudokapsulom, V do 23 cm 3.

Aortoangcography

Aortografija bolesnika 3., 79 godina. Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; nestabilnost, odvajanje komponenata totalne endoproteze zgloba lijevog kuka, defekt dna acetabuluma, migracija acetabularne komponente endoproteze u karličnu šupljinu.

Opći principi liječenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom

Hirurško liječenje pacijenata s paraendoprotetskom infekcijom općenito odražava napredak u području endoprotetike.

U prošlosti su taktike liječenja bile uglavnom iste za sve pacijente i u velikoj mjeri ovisile o gledištu i iskustvu kirurga.

Međutim, danas postoji prilično širok izbor mogućnosti liječenja koje uzimaju u obzir opće stanje pacijenta, reakciju njegovog tijela na razvoj patološkog procesa, vrijeme manifestacije infekcije, stabilnost fiksacije. komponente endoproteze, prevalencija zarazne lezije, priroda mikrobnog patogena, njegova osjetljivost na antimikrobne lijekove, stanje kostiju i mekih tkiva u području operiranog zgloba.

Mogućnosti kirurškog liječenja paraendoprostetske infekcije

I - revizija sa očuvanjem endoproteze;
II - sa jednostepenom, dvostepenom ili trostepenom endoprotetikom.
III - ostali zahvati: revizija sa skidanjem endoproteze i resekciona artroplastika; sa uklanjanjem endoproteze i upotrebom VCT-a; uklanjanje endoproteze i neslobodna muskuloskeletna ili mišićna plastika.
IV - disartikulacija.

Tehnika revizije područja umjetnog zgloba kuka

Bez obzira na period razvoja infekcije nakon zamjene kuka, prilikom odlučivanja o kirurškom liječenju potrebno je pridržavati se sljedećih principa revizije područja umjetnog zgloba kuka: optimalan pristup, vizualna procjena patoloških promjena u mekim zglobovima. tkiva i kosti, revizija komponenti endoproteze (koja se ne može u potpunosti izvesti bez dislokacije vještačkog zgloba), određivanje indikacija za zadržavanje ili uklanjanje komponenti ili cijele endoproteze, metode skidanja koštanog cementa, drenaža i zatvaranje hirurške rane.

Ako je uzrok supuracije ligature, potonje se izrezuju zajedno s okolnim tkivima. U tim slučajevima (u nedostatku protoka boje u područje umjetnog zgloba) revizija endoproteze nije preporučljiva.

Sljedeći korak je dislociranje glave endoproteze, te utvrđivanje stabilnosti femoralne komponente snažnim pritiskom na nju sa različitih strana, uz izvođenje rotacijskih i trakcionih pokreta. U nedostatku patološke pokretljivosti noge endoproteze ili oslobađanja tekućine (rastvor boje, gnoj) iz medularnog prostora femura, komponenta se smatra stabilnom.

Revizija sa očuvanjem komponenti endoproteze

Izvođenje revizije uz očuvanje endoproteze opravdano je u slučaju paraendoprotetske infekcije tipa I. Pacijenti kod kojih je indikovana ova metoda lečenja moraju da ispunjavaju sledeće kriterijume: 1) manifestacija infekcije ne sme da traje duže od 14 - 28 dana; 2) odsustvo znakova sepse; 3) ograničene lokalne manifestacije infekcije (inficirani hematom); 4) stabilna fiksacija komponenti endoproteze; 5) utvrđena etiološka dijagnoza; 6) visokoosetljiva mikrobna flora; 7) mogućnost dugotrajne antimikrobne terapije.

Terapijske taktike pri reviziji uz očuvanje komponenti endoproteze

zamjena polietilenske obloge, glave endoproteze.

Parenteralna antibakterijska terapija: 3-nedeljni kurs (stacionarno).

Supresivna oralna antibiotska terapija: 4-6 sedmica (ambulantno).

Kontrola: klinički test krvi, C-reaktivni protein, fibrinogen - najmanje jednom mjesečno tokom prve godine nakon operacije, naknadno - prema indikacijama.

Pacijent S., 64 godine. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip I: a — rendgenski snimci desnog zgloba kuka prije ponovne endoprotetike, b — rendgenska fistulografija 14. dana nakon reendoprostetike desnog zgloba kuka; c - nakon izvršene revizije; d — defekt rane na mjestu daljinske drenaže; d — faza operacije (opsežan subfascijalni hematom); f, g — rezultat hirurškog tretmana 16. dana nakon revizije sa očuvanjem komponenti endoproteze.

Razlozi za nezadovoljavajući ishod revizija sa očuvanjem endoproteze:

nedostatak ranog radikalnog sveobuhvatnog liječenja gnojnih postoperativnih hematoma;
odbijanje dislociranja endoproteze tokom revizije;
odbijanje zamjene polietilenskih umetaka (zamjena glave endoproteze);
revizija za neidentifikovani mikrobni agens;
očuvanje endoproteze u slučaju raširenog gnojnog procesa u tkivima;
pokušaj očuvanja endoproteze tijekom ponovljene revizije u slučaju ponavljanja infektivnog procesa;
odbijanje provođenja supresivne antibiotske terapije u postoperativnom periodu.

Iako je posljednjih godina postignut određeni uspjeh u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom hirurškim debridmentom bez skidanja endoproteze, opći je konsenzus da je ova metoda neučinkovita, posebno u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom tipa III, te dovodi do povoljne ishod samo pod određenim uslovima.

Revizija sa jednofaznom reendoprotetikom

Godine 1970. H.W. Buchholz je predložio novi tretman za periprostetičku infekciju: jednofazni postupak protetske zamjene korištenjem polimetil metakrilatnog koštanog cementa napunjenog antibioticima. Godine 1981. objavio je svoje podatke o rezultatima primarne reendoproteze na primjeru 583 bolesnika s ovom vrstom patologije. Uspješnost ove procedure iznosila je 77%. Međutim, određeni broj istraživača zagovara oprezniju upotrebu ove metode liječenja, pozivajući se na podatke o ponavljanju infektivnog procesa u 42% slučajeva.

Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja jednofazne revizijske artroplastike:

odsutnost općih manifestacija intoksikacije; ograničene lokalne manifestacije infekcije;
dovoljna količina zdravog koštanog tkiva;
postavljena etiološka dijagnoza; visoko osjetljiva gram-pozitivna mikrobna flora;
mogućnost supresivne antimikrobne terapije;
stabilnost i nestabilnost endoprotetskih komponenti.

Klinički primjer. Pacijent M, 23 godine, dijagnosticiran juvenilni reumatoidni artritis, aktivnost I, viscero-artikularni oblik; bilateralna koksartroza; sindrom boli; kombinovana kontraktura. 2004. godine urađena je hirurška intervencija: totalna endoprotetika desnog zgloba kuka, spinotomija, aduktorotomija. U postoperativnom periodu konstatovana je fibrilna groznica, laboratorijski testovi su pokazali umjerenu leukocitozu, a ESR je bio 50 mm/h. Bakteriološkim pregledom punkcije iz desnog zgloba kuka utvrđen je rast Escherichia coli. Pacijent je prebačen na odjel gnojne hirurgije sa dijagnozom paraendoprotetske infekcije) tipa. Pacijentu je urađena revizija, sanitacija, drenaža infektivnog žarišta u predjelu desnog zgloba kuka i reendoprotetika desnog zgloba kuka. U periodu od 1 godine i 6 mjeseci nakon revizije nije zabilježen recidiv infektivnog procesa, urađena je totalna endoprotetika lijevog kuka.

Pacijent M., 23 godine. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tipa I. Rendgen desnog zgloba kuka: a - prije endoprotetike, b - nakon endoprotetike i dijagnoze infekcije, c - nakon revizije i ponovljene jednofazne endoprotetike.; d - f, slika postoperativne rane prije revizije; d, g, h, i - faze operacije; j - dobro utvrđen postoperativni ožiljak 1,5 godine nakon revizije sa jednofaznom ponovljenom artroplastikom.

Revizija sa dvostepenom reendoprotetikom

Ako se testovi periferne krvi (ESR, CRP, fibrinogen) rade mjesečno, njihovi rezultati mogu biti vrlo korisni u određivanju vremena završne operacije. Ako je postoperativna rana zacijelila bez znakova upale, a navedeni pokazatelji su se normalizirali tokom srednje faze liječenja, potrebno je provesti drugu fazu kirurškog liječenja.

U završnoj fazi prve operacije moguće je koristiti različite vrste odstojnika pomoću koštanog cementa impregniranog antibioticima (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

Trenutno se koriste sljedeći modeli odstojnika:

Odstojnici u obliku bloka, u potpunosti napravljeni od ALBC, služe uglavnom za popunjavanje mrtvog prostora u acetabulumu;
medularni odstojnici, koji su monolitni ALBC štap umetnut u medularni kanal femura;
zglobni odstojnici (PROSTALAC), koji tačno prate oblik komponenti endoproteze, izrađeni su od ALBC.

Glavni nedostatak trohlearnih i medularnih odstojnika je proksimalni pomak femura.

Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja dvostepene revizijske artroplastike:

široko rasprostranjeno oštećenje okolnih tkiva, bez obzira na stabilnost komponenti endoproteze;
neuspjeh prethodnog pokušaja održavanja stabilne endoproteze;
stabilna endoproteza u prisustvu gram-negativne ili multirezistentne mikrobne flore;
mogućnost supresivne antimikrobne terapije.

Terapijske taktike tijekom dvoetapne ponovljene artroplastike

Faza I - revizija:

temeljito hirurško liječenje rane;
uklanjanje svih komponenti endoproteze, cementa;
ugradnja zglobnog odstojnika sa
ALBC;
parenteralna antibakterijska terapija (tronedeljni kurs).

Privremeni period: ambulantno posmatranje, supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 nedelja).

Faza II - re-endoprostetika, parenteralna antibakterijska terapija (dvonedeljni kurs).

Ambulantni period: supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 sedmica).

Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike korištenjem kombiniranog trohlearno-medularnog odstojnika.

Pacijent T., 58 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II.: a, b — rendgenska fistulografija desnog kuka; c — stanje nakon ugradnje kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika; d — faza operacije, opsežna infekcija u području umjetnog zgloba; d — skeletna trakcija u ranom postoperativnom periodu; e — radiografija nakon ugradnje trajne endoproteze; g - dobro uspostavljen postoperativni ožiljak 6 mjeseci nakon revizije sa dvoetapnom ponovljenom endoprotetikom; h, i - klinički rezultat nakon druge faze kirurškog liječenja.

Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike pomoću zglobnog odstojnika.

Pacijent T., 56 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II: a — radiografija desnog zgloba kuka prije totalne artroplastike; b, c — reitgenofistulografija; d, e, f - faze operacije; g — radiografije nakon ugradnje zglobnog odstojnika; h — nakon ugradnje trajne endoproteze; i - klinički rezultat 3 mjeseca nakon prve faze; j - 14 mjeseci nakon završetka druge faze liječenja.

Revizija sa trostepenom revizijskom artroplastikom

Nije neuobičajeno da se hirurg suoči sa značajnim gubitkom kosti bilo u proksimalnom femuru ili acetabulumu. Presađivanje kosti, koje se uspješno koristi u aseptičnoj zamjeni totalne endoproteze, ne smije se koristiti ako postoji infekcija u području nadolazeće operacije. U rijetkim slučajevima, pacijent se može podvrgnuti zamjeni endoproteze u tri faze. Ova vrsta tretmana uključuje uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman lezije, nakon čega slijedi prva međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom. U nedostatku znakova infektivnog procesa, presađivanje kosti se izvodi u drugom kirurškom stadiju. Nakon drugog međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom, izvodi se treća, završna faza kirurškog liječenja - ugradnja trajne endoproteze. Budući da se ovaj način liječenja koristi u ograničenoj mjeri, trenutno ne postoje precizni podaci o postotku povoljnih ishoda.

Posljednjih godina u stranoj znanstvenoj literaturi pojavljuju se izvještaji o uspješnom liječenju ove patologije dvoetapnom ponovljenom artroplastikom. Evo jednog od naših sličnih kliničkih zapažanja.

Klinički primjer.

Pacijent K., 45 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip I: a — radiografija desnog zgloba kuka prije ponovne endoprotetike, b — nakon ponovne endoproteze, c — nakon ugradnje zglobnog odstojnika; d, e, f — faze operacije ugradnje trajne totalne endoproteze sa koštanom auto- i aloplastikom; g - rendgenski snimak desnog zgloba kuka 1 godinu nakon drugog stadijuma hirurškog lečenja: h, i - klinički rezultat nakon završetka druge faze lečenja.

Druge hirurške procedure

Apsolutne indikacije za uklanjanje endoproteze:

sepsa;
višestruki neuspješni pokušaji kirurškog očuvanja endoproteze, uključujući opcije za jednostepenu i dvostepenu endoprotezu;
nemogućnost naknadne operacije endoprotetike kod osoba s teškom popratnom patologijom ili polialergijom na antimikrobne lijekove;
nestabilnost komponenti endoproteze i kategorično odbijanje pacijenta da se podvrgne ponovnoj endoprotezi.

Disartikulacija kuka može biti neophodna kada postoji kronična, ponavljajuća infekcija koja predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, ili kada postoji ozbiljan gubitak funkcije udova.

Metoda neslobodne plastične kirurgije korištenjem otočnog mišićnog režnja iz lateralnog butnog mišića

Kontraindikacije:

sepsa;
akutna faza infektivnog procesa; patološki procesi koji prethode ozljedi i (ili) prethodno izvedenim kirurškim intervencijama u području primatelja, što onemogućuje izolaciju vaskularnog aksijalnog snopa i (ili) mišićnog režnja;
dekompenzacija funkcije vitalnih organa i sistema zbog prateće patologije.

Tehnika operacije. Prije početka operacije, na koži natkoljenice se ucrtava projekcija intermuskularnog prostora između rectus i vastus lateralis mišića. Ova projekcija se praktično poklapa sa pravom linijom povučenom između gornje prednje ilijačne kralježnice i vanjske ivice patele. Zatim se na koži određuju i označavaju granice unutar kojih se nalaze krvlju koja opskrbljuje režanj. Rez se radi ekscizijom starog postoperativnog ožiljka uz prethodno bojenje fistulnih trakta otopinom briljantno zelene boje. Prema općeprihvaćenim metodama, vrši se pregled i saniranje gnojnog žarišta uz obavezno uklanjanje komponenti endoproteze, koštanog cementa i svih zahvaćenih tkiva. Rana se obilno ispere antiseptičkim rastvorima. Utvrđuju se veličine koštanih i mekotkivnih šupljina koje nastaju tokom operacije i izračunavaju se optimalne veličine mišićnog režnja.

Hirurška rana se drenira perforiranim polivinilhloridnim cijevima i slojevito šije.


	.

Klinički primjer.

Pacijent Sh, 65 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip I, recidivirajući tok: a, b — rendgenska fistulografija lijevog kuka prije revizije, c — nakon uklanjanja ukupne endoproteze; d, e, f, g — faze revizije korištenjem neslobodne plastične kirurgije s otočnim mišićnim režnjem iz lateralnog butnog mišića; h — radiografija lijevog kuka 4 godine nakon revizije sa neslobodnom plastikom mišića; i, j - klinički rezultat.

Trenutno je prisutan trend kako povećanja broja operacija zamjene kuka tako i porasta različitih vrsta komplikacija ovih operacija. Kao rezultat, povećava se opterećenje zdravstvenog sistema. Važno je pronaći načine za smanjenje troškova liječenja ovih komplikacija uz održavanje i poboljšanje kvalitete pružene njege. Podatke iz mnogih studija o rezultatima liječenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom teško je analizirati, budući da su pacijentima ugrađene različite vrste endoproteza, sa i bez upotrebe polimetil metakrilata. Ne postoje pouzdani statistički podaci o broju revizionih postupaka ili broju recidiva infektivnog procesa koji prethodi dvofaznoj zamjeni endoproteze, ne uzima se u obzir priroda prateće patologije, često se koriste različite metode liječenja.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Sankt Peterburg

Istraživanja pokazuju da se komplikacije nakon zamjene kuka razvijaju kod 1% mladih i 2,5% starijih pacijenata. Uprkos maloj vjerovatnoći razvoja negativne posljedice, mogu pogoditi bilo koga, a posebno one koji se nisu striktno pridržavali programa rehabilitacije.

Slika položaja endoproteze u ljudskom tijelu.

Komplikacije nakon zamjene kuka uzrokovane su nepravilnom postoperativnom njegom i fizičkom aktivnošću nakon otpusta iz bolnice. Drugi razlog su greške hirurga. I treće, radi se o nekompletnom preoperativnom pregledu, zbog čega nisu izliječene skrivene infekcije (krajnici, cistitis itd.) Na uspjeh liječenja utječe i kvalifikacija medicinskog osoblja kod kojeg je pacijent primio high-tech medicinsku njegu– hirurško i rehabilitaciono lečenje.

Bol varira, ali postoji „dobar“ bol – nakon umjerene fizičke aktivnosti. A postoji i jedan „loš“, koji govori o problemima koje je potrebno hitno dijagnosticirati.

Statistika komplikacija u postocima

Operacija ugradnje proteze zgloba kuka jedina je metoda koja pacijenta „stavlja“ na noge, ublažava iscrpljujuću bol i ograničenu radnu sposobnost te mu omogućava da se vrati zdravlju. fizička aktivnost. Neugodne patološke situacije povezane s implantacijom se javljaju rijetko, o čemu treba obavijestiti pacijenta. Prema tekućim randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, dobijeni su sljedeći podaci:

dislokacija glave proteze se razvija u približno 1,9% slučajeva;
septička patogeneza – u 1,37%;
tromboembolija– 0,3%;
periprostetski prijelom javlja se u 0,2% slučajeva.

Ne razvijaju se krivnjom kirurga, već samog pacijenta, koji nije nastavio rehabilitaciju ili se nije pridržavao posebnog fizičkog režima nakon završetka oporavka. Do pogoršanja stanja dolazi kod kuće, kada nema pomnog praćenja od strane ljekara koji je bio u klinici.

Niti jedan specijalista ortoped, čak i sa bogatim i besprijekornim radnim iskustvom, ne može 100% predvidjeti kako će se pojedino tijelo ponašati nakon ovako složenih manipulacija na mišićno-koštanom sistemu, te dati pacijentu potpunu garanciju da će sve proći glatko i bez incidenata.

Razlikovanje boli: normalno ili ne

Bol nakon zamjene kuka će se primijetiti u rani period, jer je tijelo preživjelo tešku ortopedsku operaciju. Bolni sindrom tokom prve 2-3 nedelje je prirodan odgovor organizma na nedavnu hiruršku povredu, koja se ne smatra devijacijom.

Dok se hirurška ozljeda ne zacijeli, mišićne strukture se vrate u normalu, dok kosti i endoproteza ne postanu jedinstvena kinematička veza, osoba će neko vrijeme osjećati nelagodu. Stoga se propisuje dobar lijek protiv bolova koji pomaže da se lakše nosite s ranim bolnim simptomima i da se bolje koncentrišete na aktivnosti liječenja i rehabilitacije.

Dobro zarasta šav nakon operacije. Glatko je, blijedo i nema iscjedak.

Bolne senzacije moraju se razlikovati i ispitati: koja je od njih normalna, a koja realna prijetnja. To može uraditi operativni hirurg. Zadatak pacijenta je da obavijesti ortopeda ako ima bilo kakvih neugodnih znakova.

Glavni faktori rizika

Hirurška intervencija ne isključuje komplikacije, i to ozbiljne. Pogotovo ako su greške napravljene tokom intra- i/ili postoperativnog perioda. Čak i male greške tokom operacije ili tokom rehabilitacije povećavaju vjerovatnoću nezadovoljavajuće artroplastike kuka. Postoje i faktori rizika koji povećavaju podložnost organizma postoperativne posledice i često postaju njihov uzrok:

poodmakloj dobi osobe;
težak prateća bolest na primjer, dijabetes melitus, artritis reumatoidne etiologije, psorijaza, eritematozni lupus;
svaka prethodna hirurška intervencija na „nativnom“ zglobu, u cilju liječenja displazije, fraktura femura, deformiteta koksartroze (osteosinteza, osteotomija, itd.);
re-endoprostetika, odnosno ponovljena zamjena zgloba kuka;
lokalna upala i gnojna žarišta u anamnezi bolesnika.

Treba napomenuti da su nakon zamjene zgloba kuka starije osobe podložnije komplikacijama, a posebno starije od 60 godina. Uz osnovnu bolest, stariji pacijenti imaju popratne patologije koje mogu otežati tok rehabilitacije, na primjer, smanjiti otpornost na infekcija. Postoji smanjen potencijal za reparativne i restorativne funkcije, slabost mišićno-ligamentnog sistema, znaci osteoporoze i limfovenska insuficijencija donjih ekstremiteta.

Starijim ljudima je teže da se oporave, ali to se može uspješno uraditi.

Pojam i metode liječenja posljedica

Simptomi komplikacija nakon zamjene kuka će biti predstavljeni u nastavku u tabeli radi boljeg razumijevanja. Brza posjeta liječniku kod prvih sumnjivih znakova pomoći će da se izbjegne napredovanje neželjenih događaja, au nekim situacijama i da se implantat sačuva bez revizijske operacije. Što klinička slika bude naprednija, to će biti teže odgovoriti na terapijsku korekciju.

Dislokacije i subluksacije endoproteze

Negativan višak se javlja u prvoj godini nakon protetike. Ovo je najčešće patološko stanje u kojem je femoralna komponenta pomjerena u odnosu na acetabularni element, što rezultira odvajanjem glave i čašice endoproteze. Provokativni faktori su prevelika opterećenja, greške u odabiru modela i ugradnji implantata (defekti u kutu postavljanja), upotreba posteriornog kirurškog pristupa i traume.

Dislokacija femoralne komponente na rendgenskom snimku.

Rizična grupa uključuje osobe s prijelomima kuka, displazijom, neuromuskularnim patologijama, gojaznošću, hipermobilnošću zglobova, Ehlersovim sindromom i pacijentima starijim od 60 godina. Pojedinci koji su u prošlosti bili podvrgnuti operaciji prirodnog zgloba kuka također su posebno osjetljivi na iščašenje. Dislokacija zahtijeva nekiruršku redukciju ili otvorenu sanaciju. Ako se liječi na vrijeme, endoprotetska glava se može namjestiti zatvoreno pod anestezijom. Ako se problem nastavi, liječnik može propisati ponovnu operaciju za ponovno postavljanje endoproteze.

Paraprostetska infekcija

Druga najčešća pojava, koju karakterizira aktivacija teških gnojno-upalnih procesa u području ugrađenog implantata. Infektivni antigeni se unose intraoperativno putem nedovoljno sterilnih hirurških instrumenata (rijetko) ili se nakon intervencije kreću krvotokom iz bilo kojeg problematičnog organa koji ima patogeno mikrobno okruženje (često). Loš tretman područja rane ili slabo zacjeljivanje (kod dijabetesa) također doprinosi razvoju i proliferaciji bakterija.

Iscjedak iz hirurške rane je loš znak.

Gnojni fokus ima štetan učinak na snagu fiksacije endoproteze, uzrokujući njeno labavljenje i nestabilnost. Piogena mikroflora se teško liječi i po pravilu zahtijeva uklanjanje implantata i ponovnu ugradnju nakon dužeg vremena. Glavni princip liječenja je test za određivanje vrste infekcije, dugotrajna antibiotska terapija i obilno ispiranje rane antiseptičkim otopinama.

Strelice pokazuju područja infektivne upale, upravo ovako izgledaju na rendgenskom snimku.

tromboembolija (PE)

PE – kritična blokada grana ili glavnog debla plućna arterija odvojeni krvni ugrušak koji je nastao nakon implantacije u duboke vene donjeg ekstremiteta zbog slabe cirkulacije krvi zbog ograničene pokretljivosti noge. Krivci tromboze su nedostatak rane rehabilitacije i neophodnog liječenja lijekovima, produženi boravak u imobiliziranom stanju.

Ova komplikacija se prilično uspješno rješava u ovoj fazi medicinskog razvoja.

Blokiranje lumena pluća je opasno fatalan, pa se pacijent odmah hospitalizuje na odjelu intenzivne njege, gdje se, s obzirom na težinu trombotičkog sindroma: davanje trombolitika i lijekova koji smanjuju zgrušavanje krvi, NMS i mehanička ventilacija, embolektomija itd.

Periprostetski prelom

Riječ je o narušavanju integriteta femura u području stabljike kod nestabilne i stabilne proteze, koja se javlja intraoperativno ili u bilo kojem trenutku nakon operacije (nekoliko dana, mjeseci ili godina). Prijelomi se češće javljaju zbog smanjene gustoće kostiju, ali mogu biti posljedica nestručnog razvoja koštanog kanala prije ugradnje umjetnog zgloba ili pogrešno odabranog načina fiksacije. Terapija, ovisno o vrsti i težini oštećenja, sastoji se od primjene jedne od metoda osteosinteze. Noga se, ako je potrebno, zamjenjuje prikladnijom konfiguracijom.

Otkazivanje implantata se dešava vrlo rijetko.

Neuropatija išijadičnog živca

Neuropatski sindrom je lezija peronealni nerv, uključen u strukturu velikih išijatični nerv, što može biti izazvano produžavanjem noge nakon protetike, pritiskom nastalog hematoma na nervni tvor ili, rjeđe, intraoperativnim oštećenjem zbog neopreznog postupanja kirurga. Obnova živaca se vrši kroz etiološko liječenje optimalnom metodom operacije ili uz pomoć fizikalne rehabilitacije.

Kada radi neiskusni hirurg, postoji opasnost od ozljede femoralnih nerava.

Simptomi u tabeli

Sindrom	Simptomi
Dislokacija (poremećena kongruencija) proteze	Paroksizmalni bol mišićni grčevi u zglobu kuka, otežano pokretima; u statičkom položaju, jačina boli nije tako intenzivna; forsirani specifični položaj cijelog donjeg ekstremiteta; S vremenom se noga skraćuje i pojavljuje se hromost.
Lokalni infektivni proces	Jaka bol, otok, crvenilo i hipertermija mekih tkiva preko zgloba, eksudat iz rane; povećanje opće tjelesne temperature, nemogućnost stupanja na stopalo zbog boli, poremećene motoričke funkcije; gnojni iscjedak iz rane, sve do formiranja fistule, opaža se u uznapredovalim oblicima.
Tromboza i plućna embolija (tromboembolija)	Venska kongestija u bolesnom ekstremitetu može biti asimptomatska, što može dovesti do nepredvidivog odvajanja krvnog ugruška; s trombozom, oticanje ekstremiteta, osjećaj punoće i težine, te mučni bol u nozi (pojačavaju se opterećenjem ili promjenom položaja) mogu se primijetiti različite jačine; PE prati otežano disanje, opšta slabost, gubitak svesti, au kritičnoj fazi - plava promena boje kože tela, gušenje, pa čak i smrt.
Prijelom periprostetske kosti	Napad akutne boli, brzo rastući lokalni otok, crvenilo kože; škripanje pri hodanju ili palpaciji problematičnog područja; jaka bol pri kretanju s aksijalnim opterećenjem, osjetljivost mekih struktura pri palpaciji; deformacija noge i glatkoća anatomskih orijentira zgloba kuka; nemogućnost aktivnih pokreta.
Neuropatija malog tibijalnog živca	utrnulost ekstremiteta u predjelu kuka ili stopala; slabost skočnog zgloba (sindrom pada stopala); inhibicija motoričke aktivnosti stopala i prstiju operirane noge; priroda, intenzitet i lokacija boli mogu biti promjenjivi.

Preventivne mjere

Komplikacije nakon zamjene kuka mnogo je lakše spriječiti nego podvrgnuti se radno intenzivnom i dugotrajnom liječenju kako bi ih se riješili. Nezadovoljavajući razvoj situacije može poništiti sve napore hirurga. Terapija ne daje uvijek pozitivan učinak i očekivani rezultat, stoga vodeće klinike pružaju sveobuhvatan perioperativni program za prevenciju svih postojećih posljedica.

Infekcije se liječe antibioticima, što je samo po sebi prilično štetno za organizam.

U preoperativnoj fazi vrši se dijagnostika infekcija u organizmu, bolesti unutrašnjih organa, alergija i sl. Ukoliko su upalne i infektivnih procesa, kronične bolesti u fazi dekompenzacije, operativne mjere neće započeti dok se utvrđena žarišta infekcija ne izliječe, vensko-vaskularni problemi se smanje na prihvatljiv nivo, a ostala oboljenja dovedu u stanje stabilne remisije.

Trenutno se gotovo svi implantati izrađuju od hipoalergenih materijala.

Ako postoji predispozicija za alergijske reakcije, ova činjenica se ispituje i uzima u obzir, jer o tome ovisi izbor lijekova, materijala za endoprotezu i vrste anestezije. Čitav hirurški proces i dalja rehabilitacija zasnivaju se na procjeni zdravstvenog stanja unutrašnjih organa i sistema, starosnih kriterija i težine. Kako bi se minimizirali rizici od komplikacija nakon zamjene zgloba kuka, profilaksa se provodi prije i za vrijeme zahvata, nakon operacije, uključujući i dugotrajni period. Sveobuhvatan preventivni pristup:

eliminacija izvora infekcije lijekom, potpuna kompenzacija kroničnih bolesti;
propisivanje određenih doza niskomolekularnih heparina 12 sati unaprijed radi sprječavanja tromboze, antitrombotička terapija se nastavlja još neko vrijeme nakon operacije;
upotreba antibiotika širokog spektra djelovanja protiv široke skupine patogena nekoliko sati prije nadolazeće zamjene kuka i nekoliko dana;
tehnički besprijekorna hirurška intervencija, uz minimalnu traumu, izbjegavajući značajan gubitak krvi i pojavu hematoma;
izbor idealne protetske strukture koja se u potpunosti poklapa sa anatomskim parametrima stvarne koštane veze, uključujući i njenu ispravnu fiksaciju pod pravim kutom orijentacije, što u budućnosti garantuje stabilnost implantata, njegov integritet i odličnu funkcionalnost;
rana aktivacija pacijenta kako bi se spriječila stagnacija u nozi, atrofija mišića i kontrakture, uključivanje od prvog dana časovi terapije vežbanjem i fizioterapijske procedure (elektromiostimulacija, magnetna terapija i dr.), vježbe disanja, kao i kvalitetna njega hirurške rane;
obavještavanje pacijenta o svim mogućim komplikacijama, dozvoljenim i neprihvatljivim vrstama fizičke aktivnosti, mjerama opreza i potrebi redovnog izvođenja fizioterapijskih vježbi.

Komunikacija s pacijentom igra veliku ulogu u uspješnom liječenju. medicinsko osoblje. To je ono što se zove usluga, jer kada je pacijent potpuno poučen, on bolje percipira procese koji se dešavaju u njegovom tijelu.

Pacijent mora shvatiti da ishod operacije i uspjeh oporavka ne zavise samo od stepena profesionalnosti ljekara, već i od njega samog. Izbjegavajte nakon zamjene kuka neželjene komplikacije stvarno, ali samo uz besprijekorno pridržavanje preporuka stručnjaka.

Medicina se razvija s vremenom, a njena otkrića omogućila su osobi da obnovi aktivnost donjih ekstremiteta zamjenom oštećenog zgloba protezom. Ova operacija može ublažiti bol i nelagodu, vratiti normalnu pokretljivost nogu i pomoći u sprječavanju invaliditeta. Ali dešava se da se pojave razne komplikacije koje zahtijevaju zamjenu kuka. Anomalije mogu nastati zbog činjenice da se proteza nije ukorijenila, liječnik je pogriješio, došlo je do infekcije ili su postupci restauracije provedeni pogrešno.

[sakrij]

Bolni sindromi

Prilikom zamjene zgloba neminovno će se pojaviti bol, jer je ovo standardni postoperativni sindrom. Ali samo ako pacijent ima nepodnošljiv bol i traje više od dvije sedmice nakon operacije, onda to više nije normalno! U takvoj situaciji treba otići u bolnicu i posjetiti ljekara.

Bol takođe može biti praćen prateći simptomi. To je povećanje temperature, pojava krvarenja, gnojenja i otoka. Ovi znakovi također ukazuju na razvoj patoloških procesa u tijelu.

Postoji određeni broj komplikacija koje se mogu razviti nakon endoprotetike i uzrokovati slične simptome. To uključuje:

odbacivanje implantata;
prodiranje infekcije u ranu tijekom operacije;
endoproteza se pomerila;
periprostetski prijelom;
dislokacije ili subluksacije proteze;
tromboza dubokih vena;
promjena dužine nogu;
neuropatija;
gubitak krvi

Bol u preponama

Ovo je rijetka komplikacija. Bol u preponama nastaje sa strane hirurške intervencije. Ovaj simptom je uzrokovan negativnom reakcijom tijela na endoprotezu, alergijom na materijal. Bol se često javlja ako se umjetni zglob nalazi u blizini prednjeg acetabuluma.

Specifične fizičke vježbe ublažavaju bol i pomažu vam da se naviknete na implantat. Kada se ova metoda pokaže neučinkovitom, radi se revizijska endoprotetika.

U donjem dijelu leđa

Bolni sindrom se javlja u lumbalnoj regiji ako pacijent ima osteohondrozu. Tačnije, donji dio leđa počinje boljeti kada se ova bolest pogorša. Pogoršanje je izazvano poravnanjem udova, koje je provedeno nakon operacije.

Oni koji daju do koljena

Može doći do bola u udovima koji se širi do koljena. Posebno se osjeća kada okrećete noge ili stavljate na njih teška opterećenja. Kada vas noga zaboli nakon endoprotetike, uzrok je lako utvrditi. bol - jasan znak nestabilnost femoralne komponente proteze.

Nestabilnost se razvija zbog mikropomeranja između proteze i kosti. To uzrokuje da se proteza olabavi. Različiti elementi kuka mogu postati labavi, kao što je stabljika (femoralna komponenta) ili čašica (acetabularna komponenta).

Hrpavost i otok

Hrpavost se često javlja nakon zahvata artroplastike. Njegov razvoj izazivaju sljedeći slučajevi:

Pacijenti koji su imali prijelom vrata ili noge femura prilično su osjetljivi na takvu komplikaciju kao što je skraćivanje jedne noge. Ova anomalija je preduslov za hromost.
Duži boravak bez kretanja uzrokuje atrofiju mišića ekstremiteta i uzrok je hromosti.

U postoperativnom periodu, donjih udova ostaju u mirovanju dugo vremena, a uočavaju se komplikacije kao što je oticanje nogu. Naime, u ekstremitetima je poremećena cirkulacija i metabolizam, što je provokator otoka i bolne senzacije. Oni se riješe ovog simptoma uzimajući diuretike i držeći noge blago podignute. Također koristite obloge za ublažavanje otoka i izvođenje jednostavnih vježbi.

Neujednačene dužine nogu

Gubitak simetrije ili dužine nogu nakon zamjene kuka je prilično rijetka pojava. Uzrok ove anomalije može biti ozljeda vrata femura. Ako je narušena tehnika restauracije kosti, postoji mogućnost promjene dužine zahvaćene noge.

Ova komplikacija se može prevazići uz pomoć operacije tokom koje se koštanog tkiva kako bi se izjednačila dužina nogu. Pacijenti i liječnici izuzetno rijetko pribjegavaju ovoj opciji. Najčešće se problem rješava korištenjem specifičnih uložaka, podstava u cipelama ili nošenjem neobičnih cipela s različitim visinama potplata i potpetica. Ali takve cipele se prave po narudžbi.

neuropatija

Neuropatski sindrom je lezija peronealnog živca, koji je dio strukture velikog išijadičnog živca. Ova patologija se javlja i provocira je produljenjem noge nakon protetskog zahvata i pritiskom nastalog hematoma na korijen živca. Rijetko je uzrok intraoperativnog oštećenja zbog neopreznog postupanja kirurga. Nerv se obnavlja izvođenjem etiološke terapije, optimalnih hirurških tehnika ili fizikalne rehabilitacije.

Endoprotetska infekcija

Gnojna formacija na mjestu gdje je zamijenjen zglob smatra se vrlo opasnom komplikacijom. Obično je teško liječiti. Terapija zahtijeva velike materijalne troškove. A ova patologija se obično liječi ponovljenom operacijom.

Simptomi ove patologije mogu se manifestirati na sljedeći način:

mjesto gdje se nalazi hirurški ožiljak pocrveni i otekne;
šav polako zacjeljuje, a njegovi rubovi se razilaze i formiraju fistulu;
iz rane se oslobađa serozna ili gnojna tečnost;
postoperativna rana ima neugodan miris;
pacijent se žali na bol u nozi, koji može biti vrlo jak, toliko da može izazvati bolni šok i imobilizaciju;
sama proteza postaje nestabilna.

Ova infekcija napreduje veoma brzo. Neblagovremena ili neadekvatna terapija izaziva reklasificiranje patologije u kronični osteomijelitis. Liječenje traje dugo. Implantat se može zamijeniti tek kada pacijent potpuno prevlada infekciju.

Kao preventivnu mjeru za ovu komplikaciju, odmah nakon zamjene implantata, pacijentu se propisuje kurs antibiotske terapije. Piju se dva-tri dana.

Povećanje temperature

Operacija endoprotetike često izaziva pojavu hipertermije, odnosno povećanje ukupnog termičkog stanja tijela. Pacijenti se često žale i na povišenu lokalnu temperaturu u području gdje je implantat ugrađen. Postoje situacije kada temperatura raste zbog stresa od operacije, a postoje situacije kada je uzrokovana upalom ili infekcijom.

Obično se uzimaju antipiretici za njegovo smanjenje. Kada je izazvana nekom patologijom, uklanjanje temperature nije dovoljno, potrebno je prevladati uzrok.

Dislokacija i subluksacija implantata

Ovaj višak se može pojaviti u prvoj godini nakon urađene protetike. Ovo stanje je vodeće u svojoj rasprostranjenosti. Patologiju karakterizira pomicanje femoralnog elementa u odnosu na acetabularni element. Zbog toga postoji razdvajanje između čašice proteze i glave.

Provokativni faktori su abnormalna opterećenja, ozljede, greške u odabranom modelu i ugradnji endoproteze, te upotreba posteriornog kirurškog pristupa. Dislokacija se obično smanjuje bez operacije ili otvorenom redukcijom. Ako se pravovremeno javite specijalistu, glava implantata se namjesti na zatvoren način, pacijent je u ovom trenutku pod anestezijom. U uznapredovalim situacijama, liječnik propisuje ponovnu operaciju za ponovno postavljanje proteze.

Periprostetski prelom

Ljudi sa frakturom mogu se smatrati rizičnima vrat femura, prekomjerna težina, displazija, neuromuskularne abnormalnosti, povećana pokretljivost zglobova i Ehlersov sindrom. I kod starijih osoba starijih od šezdeset godina velika je vjerovatnoća razvoja periprostetske frakture. Ova anomalija, u kojoj je narušen integritet femura u blizini područja fiksacije noge sa stabilnom ili nestabilnom protezom, javlja se intraoperativno. Može se pojaviti u bilo koje vrijeme nakon hirurške sesije (nakon nekoliko dana, mjeseci ili godina).

Prijelom je često uzrokovan smanjenom gustoćom kostiju. Ali može biti izazvan i nestručno izvedenim razvojem koštanog kanala prije ugradnje umjetnog zgloba. Ili uzrok može biti pogrešno odabrana metoda fiksacije. Liječenje ovisi o vrsti i težini ozljede. Obično se koristi jedna od metoda osteosinteze. Noga se, ako je potrebno, zamjenjuje onom koja je prikladnija po konfiguraciji.

Duboka venska tromboza

Smanjena fizička aktivnost u periodu nakon operacije izaziva stagnaciju krvi, što rezultira trombozom. A onda sve zavisi od toga koliki je krvni ugrušak i kuda ga protok krvi vodi. Zbog toga mogu nastati sljedeće posljedice: plućna embolija, gangrena nogu, srčani udar i druge.

Ovu patologiju treba spriječiti što je prije moguće. Već drugi dan nakon implantacije zgloba propisuju se antikoagulansi.

Gubitak krvi

Prilikom operacije zamjene karličnog zgloba ili neko vrijeme nakon zahvata postoji mogućnost krvarenja. Uzrok može biti greška doktora, bilo kakav nepažljiv pokret ili zloupotreba lijekova za razrjeđivanje krvi. Postoperativno se propisuju antikoagulansi kako bi se spriječila tromboza.

Ponekad se upravo ova mera predostrožnosti može vratiti. Preventivne mjere može pretvoriti iz jedne komplikacije u drugu komplikaciju. Da bi se obnovile zalihe krvi, pacijentu je potrebna transfuzija krvi.

Pomicanje endoproteze

Implantat zdjeličnog zgloba može se pomaknuti zbog smanjene pokretljivosti i postoperativnih preporuka. Strogo je zabranjeno ukrštati udove ili ih visoko podizati. Pomjeranje uzrokuje jak bol i nelagodu.

Otkazivanje implantata

Telo odbacuje ugrađena proteza vrlo rijetko, jer prije operacije uvijek testiraju osjetljivost tjelesnih ćelija na materijal od kojeg je napravljena proteza. U situacijama u kojima materijal nije prikladan, zamjenjuje se i ponovo testira. Postupak se izvodi dok se ne odabere odgovarajući materijal koji će odgovarati tkivima.