barva, vyrážky, jizvy; kožní přívěsky, teplota, vlhkost, elasticita;
Endoteliální testy (příznaky turniketu, štípnutí, kladiva);
Dermografismus (typ, rychlost výskytu a mizení).
Objektivními metodami vyšetření kůže jsou: vyšetření, palpace, studium fragility cév a stanovení dermografismu.
Inspekce. Důkladné vyšetření pokožky dítěte lze provést pouze za dobrého, nejlépe denního světla. Dítě musí být zcela svlečené. Vzhledem k tomu, že starší děti jsou v rozpacích, je vhodné dítě při vyšetření odhalovat postupně. Zvláště pečlivě byste se měli dívat na podpaží a kožní záhyby.
V první řadě byste měli věnovat pozornost barvě kůže a viditelných sliznic a poté přítomnosti vyrážek, krevních výronů a jizev.
^ Normální barva kůže dítěte je jemně růžová. U nemocí je však možná bledost nebo zarudnutí kůže, zežloutnutí, cyanóza a zemitý nebo zemitě šedý odstín. Pozor je třeba věnovat i dalším kožním změnám: rozšíření kožní žilní sítě v horní mezilopatkové oblasti v horní části hrudníku, na hlavě a části břicha. Rozlišují se následující prvky vyrážky:
Roseola je skvrna světle růžové, červené nebo fialové barvy, velikosti od bodu do 5 mm. Tvar je kulatý nebo nepravidelný; okraje jsou jasné nebo rozmazané, nevyčnívají nad úroveň kůže. Při natažení kůže zmizí, po uvolnění se znovu objeví.
Skvrna má stejnou barvu jako roseola, velikost od 5 do 20 mm, nevyčnívá nad úroveň kůže. Tvar skvrny je nejčastěji nepravidelný. Skvrna zmizí, když je na kůži aplikován tlak; poté, co tlak ustane, objeví se znovu ve stejné podobě.
Erytém – velké plochy hyperemické kůže, které jsou červené, purpurově červené nebo purpurové barvy, měří více než 20 mm.
Krvácení krvácí do kůže. Krvácení má podobu teček nebo skvrn různých velikostí a tvarů, které nezmizí ani při natažení kůže.
Papule je prvek, který mírně stoupá nad úroveň kůže. Má plochý nebo kopulovitý povrch. Velikost od 1 do 20 mm.
Tuberkula je prvek, který je klinicky podobný papuli, ale liší se od ní tím, že při palpaci tuberkulu je vždy jasně viditelný infiltrát v kůži.
Uzel je omezené zhutnění, které jde hluboko do kůže, často stojí nad úrovní kůže, má velikost až 6-8-10 mm nebo více.
Puchýř se obvykle objeví rychle a rychle zmizí a nezanechá po sobě žádné stopy. Vystupuje nad úroveň kůže, má kulatý nebo oválný tvar, velikost od několika milimetrů do 15-20 mm nebo více.
Bublina je dutinový prvek o velikosti od 1 do 5 mm. Vezikula je naplněna průhledným serózním nebo krvavým obsahem, může se zmenšit a vytvořit průhlednou nebo hnědou kůru.
Pokud se ve vezikulu nahromadí velké množství leukocytů, změní se na absces - pustulu.
Je třeba dávat pozor na přítomnost pigmentovaných a depigmentovaných oblastí kůže, olupování, prvky exsudativní diatézy - mléčné krusty na tvářích, rula na pokožce hlavy a obočí, také škrábání, píchání, jizvy atd.
Při prohlídce pokožky hlavy věnujte pozornost plešatosti, zejména v zadní části hlavy, závažnosti (dostatek nebo ztenčení) vlasová linie, hojnost chmýří a hrubší srsti na čele, hojná srst na končetinách a zádech. Měli byste si prohlédnout stav nehtů na rukou a nohou, věnovat pozornost jejich tvaru (sklíčko hodinek) a křehkosti.
Je nutné dodatečně vyšetřit viditelné sliznice dolního víčka (k tomu je třeba dolní víčko mírně stáhnout prsty dolů) a dutiny ústní, zaznamenat stupeň jejich prokrvení a změny barvy sliznice (bledost, cyanóza, hyperémie). Další vyšetření dutiny ústní a hltanu, jako zákroku nepříjemnému pro malé dítě, je třeba připsat až na úplný závěr objektivní studie. Získaná vizuální data je nutné doplnit palpací.
Palpace by měla být povrchní, měla by být prováděna jemně a nezpůsobovat dítěti bolest, zejména v místě zánětlivých infiltrátů, které nevyhnutelně způsobují nepříjemné a často bolestivé pocity. Ruce lékaře by měly být čisté, teplé a suché. Pečlivě sledujte výrazy obličeje dítěte a pomocí konverzace odveďte pozornost dítěte od vyšetření.
Palpace se používá k určení elasticity, vlhkosti a teploty kůže.
Pro zjištění elasticity kůže je nutné chytit kůži (bez podkožní tukové vrstvy) v malém záhybu palcem a ukazováčkem pravé ruky a poté prsty odstranit. Pokud se záhyb okamžitě narovná, jakmile jsou prsty odstraněny, má se za to, že kůže má normální elasticitu; pokud se záhyb nenarovná okamžitě, ale postupně, pak se elasticita kůže považuje za sníženou. Je snazší uchopit kůži do záhybů, kde je málo podkožní tukové vrstvy – na hřbetu ruky, na lokti. Pružnost kůže u kojenců lze zjistit na břiše. Zvláště velká důležitost má definici elasticity kůže u malých dětí.
Vlhkost se určuje hlazením kůže prsty na symetrických oblastech těla, na hrudi, trupu, podpaží a oblasti třísel, na končetinách, včetně dlaní a chodidel, na zadní straně hlavy - u kojenců. Běžně se mírná vlhkost kůže zjišťuje palpací, u nemocí lze zjistit suchou kůži, zvýšenou vlhkost a zvýšené pocení.
Tělesná teplota se zjišťuje také palpací. U nemocných dětí může být teplota kůže zvýšená nebo snížená v závislosti na celkové tělesné teplotě, ale může dojít k místnímu zvýšení nebo snížení teploty. Například místní zvýšení teploty lze snadno určit v oblasti zanícených kloubů a chlad končetin lze snadno určit s vazospasmem s poškozením centrálního a periferního nervového systému.
Barva kůže a sliznic závisí na řadě faktorů: množství redukovaného hemoglobinu, červených krvinek, barviv (bilirubin, melanin atd.), vazospazmus atd.
Hyperémie(zarudnutí) kůže je způsobeno vazodilatací a je pozorováno při přehřátí, horečce, silném vzrušení a požití alkoholu. Nějaký léky (kyselina nikotinová) způsobit přechodnou hyperémii kůže. Nadměrná tvorba červených krvinek (erytrémie) a zvýšený hemoglobin způsobují přetrvávající hyperémii kůže a sliznic.
Bledá kůže nejčastěji spojené se ztrátou krve, nízkým počtem červených krvinek (chudokrevností), hemoglobinem a vazospasmem.
Modrost kůže (cyanóza) vzniká v důsledku nahromadění velkého množství redukovaného hemoglobinu v krvi: při poruchách periferní cirkulace nebo výměny plynů v plicích nebo při kombinaci dalších faktorů. Cyanóza může být centrální nebo periferní. Centrální cyanóza vzniká jako výsledek série plicní onemocnění(rozedma plic, pneumoskleróza, skleróza plicních tepen, zápal plic atd.), kdy je narušena výměna plynů v plicích a v důsledku toho okysličení krve. Periferní cyanóza nastává při srdečním selhání, kdy arteriální krev, vytékající z plic, je normálně nasycený kyslíkem, ale v důsledku zpomalení průtoku krve na periferii dochází k většímu než normálnímu uvolňování kyslíku do tkání. To vede ke zvýšení sníženého hemoglobinu v žilní krvi a tím ke vzniku cyanózy. Závažnou cyanózu lze pozorovat u vrozených srdečních vad, plicní embolie, plicního emfyzému a sklerózy plicní tepny.
Žlutost kůže a sliznic vzniká při nadměrném hromadění žlučových barviv (bilirubinu) v krvi a jejich pronikání do tloušťky kůže. Zvýšení množství bilirubinu v krvi může být důsledkem poškození jaterních buněk při onemocněních jater (chronická, akutní hepatitida, jaterní cirhóza). Množství žlučového pigmentu se zvyšuje, když dojde k porušení odtoku žluči podél společného žlučovodu, když cholelitiáza, rakovina hlavy slinivky břišní, zánětlivé procesy žlučových cest. Žlutost kůže se objevuje také při konzumaci určitých léky(akrichin, karoten, kyselina pikrová atd.). V těchto případech sliznice nemají ikterické skvrny a obsah bilirubinu v krvi není zvýšený.
Při vyšetření kůže může být viděn pigmentace kůže, která se vyskytuje jak za normálních podmínek, tak i při nemocech. Pigmentace kůže je charakteristická pro chronickou adrenální insuficienci (Addisonova choroba), ale vyskytuje se i u zdravých lidí pod vlivem sluneční paprsky nebo ultrafialovým zářením. Při vyšetření kůže mohou být zaznamenána izolovaná ložiska depigmentace ve formě bílých ploch na kůži (vitiligo) nebo menších skvrn. Úplná ztráta pigmentace kůže (albinismus) je extrémně vzácná. Patologická pigmentace je způsobena ukládáním pigmentu melaninu nebo pigmentů obsahujících železo v kůži (hemachromatóza).
Vyšetření kůže odhalí mateřská znaménka, jizvy, roseola, erytém atd. Rozhodně byste měli věnovat pozornost chloupkům na těle. Přítomnost plešatosti nebo nadměrného růstu tělesného ochlupení u žen (virilní syndrom) může být způsobena endokrinními poruchami.
Na kůži lze u některých onemocnění pozorovat různé krvácivé vyrážky: petechie (malé bodové krvácení do kůže); velké krvácení (purpura); svědivé zarudlé skvrny způsobené alergickými reakcemi těla. Některé vyrážky zanechávají šupinaté skvrny na kůži. Jemné olupování je charakteristické pro spalničkovou vyrážku, olupování velkých plátů je charakteristické pro spálu.
Při zkoumání musíte také věnovat pozornost fyzický stav kůže: její vlhkost nebo suchost, atrofie, stav turgoru. Zhoršený metabolismus a chudokrevnost mohou způsobit změny na nehtech – zvýšená lámavost, nepravidelný tvar. U pacientů s chronickým hnisavým onemocněním plic vrozené vady srdíčkové nehty nabývají vzhledu hodinového skla. Při vyšetření kůže lze zjistit otoky na obličeji (při onemocnění ledvin), na dolních končetinách, dolní části zad, přední části břišní stěna(pro srdeční onemocnění).
Algoritmus pro vážení a stanovení tělesné hmotnosti pacienta
Účel: posouzení fyzický vývoj nebo účinnost léčby a ošetřovatelské péče.
Indikace: preventivní prohlídka, onemocnění kardiovaskulárního, dýchacího, trávicího, močového popř endokrinní systém.
Vybavení: lékařské váhy, pero, anamnéza.
Problémy: vážný stav pacienta.
1. etapa. Příprava na proceduru.
1. Sbírejte informace o pacientovi. Zdvořile se mu představte. Zeptejte se, jak ho kontaktovat. Vysvětlete postup a pravidla pro jeho provádění (na lačný žaludek, ve stejném oblečení, bez obuvi; po vyprázdnění stolice Měchýř a pokud možno střeva). Získejte souhlas pacienta. Posoudit možnost jeho účasti v řízení.
Odůvodnění:
navázání kontaktu s pacientem;
respekt k právům pacientů.
2. Připravte váhy: vyrovnejte; upravit; zavřít závěrku. Umístěte utěrku nebo papír na plošinu váhy.
Odůvodnění:
zajištění spolehlivých výsledků;
zajištění infekční bezpečnosti. 2. etapa. Provedení postupu.
3. Požádejte pacienta, aby odstranil svrchní oděvy, zujte si boty a opatrně se postavte doprostřed plošiny váhy. Otevřete závěrku. Posouvejte závaží na váze doleva, dokud úroveň vahadla nebude odpovídat referenční úrovni.
Odůvodnění:
zajištění spolehlivých ukazatelů.
4. Zavřete závěrku. Odůvodnění:
zajištění bezpečnosti vah.
5. Pomozte pacientovi sestoupit ze zátěžové plošiny. Odůvodnění:
zajištění ochranného režimu.
6. Zapište si přijatá data (nezapomeňte, že velká váha se používá k fixaci desítek kilogramů a malá - na kilogramy a gramy).
Odůvodnění:
určení, zda skutečná tělesná hmotnost pacienta odpovídá té ideální, pomocí indexu tělesné hmotnosti (BMI) - Quetelet indexu.
Poznámka. BMI se rovná skutečné tělesné hmotnosti osoby dělené druhou mocninou výšky osoby. S hodnotami BMI v rozmezí 18-19,9 je skutečná tělesná hmotnost nižší než normální; s hodnotami BMI v rozmezí 20-24,9 se skutečná tělesná hmotnost rovná ideální; BMI 25-29,9 indikuje stádium před obezitou a BMI >30 znamená, že pacient je obézní.
7. Poskytněte data pacientovi. Odůvodnění:
zajištění práv pacientů. 3. etapa. Konec procedury.
8. Odstraňte ubrousek z místa a vyhoďte jej do odpadkového koše. Umyjte si ruce.
Odůvodnění:
prevence nozokomiálních infekcí.
9. Zadejte získané indikátory do NIB. Odůvodnění:
zajištění kontinuity ošetřovatelské péče.
Poznámka. Na hemodialyzačním oddělení se pacienti váží na lůžku pomocí speciálních vah.
Při vyšetření, palpaci (v případě potřeby) kůže a viditelných sliznic byste měli věnovat pozornost následujícím charakteristikám.
Zbarvení kůže a sliznic. Vyšetření odhalí pigmentaci nebo její nepřítomnost, hyperémii nebo bledost, cyanózu nebo zežloutnutí kůže a sliznic. Před vyšetřením byste se měli pacienta zeptat, zda zaznamenal nějaké změny na kůži.
Je jich několik charakteristické změny zbarvení kůže a sliznic.
1. Hyperémie (zarudnutí). Může být dočasná, způsobená horkou koupelí, alkoholem, horečkou, silným vzrušením, a trvalá, spojená s arteriální hypertenze při práci ve větru nebo v horké místnosti.
2. Bledý. Dočasná bledost může být způsobena vzrušením nebo hypotermií. Silná bledost kůže je charakteristická ztrátou krve, mdlobou a kolapsem. Hyperémie a bledost jsou nejlépe patrné na nehtových ploténkách, rtech a sliznicích, zejména na sliznici dutiny ústní a spojivek.
3. Cyanóza (cyanóza). Může být obecný a lokální, centrální a periferní. Obecná charakteristika kardiovaskulárního selhání. Lokální např. u tromboflebitidy. Centrální cyanóza je výraznější na rtech a sliznici úst a jazyka. Rty však získávají namodralý nádech i při nízkých teplotách. životní prostředí. Periferní cyanóza nehtů, rukou a nohou může být také způsobena vzrušením nebo nízkou pokojovou teplotou.
4. Ikterus (žlutost) skléry naznačuje možnou patologii jater nebo zvýšenou hemolýzu. Žlutost se může objevit na rtech, tvrdém patře, pod jazykem a na kůži. Žloutenka dlaní, obličeje a chodidel může být způsobena vysokým obsahem karotenu v potravě pacienta.
Vlhkost a mastnota pokožky. Kůže může být suchá, vlhká nebo mastná. Vlhkost kůže a stav podkoží se hodnotí palpací. Suchá kůže je charakteristická pro hypotyreózu.
Teplota kůže. Dotykem hřbetu prstů na kůži pacienta můžete posoudit její teplotu. Kromě posouzení vaší celkové teploty byste měli zkontrolovat teplotu jakékoli zarudlé oblasti pokožky. Na zánětlivý proces zaznamenejte místní zvýšení teploty.
Elasticita a turgor (pevnost). Je nutné zjistit, zda se kůže snadno složí (elasticita) a zda se poté rychle narovná (turgor). Často používanou metodou pro hodnocení elasticity kůže je palpace.
Snížení elasticity a pevnosti kůže, její napětí je pozorováno s edémem a sklerodermií. Může naznačovat suchá a nepružná kůže nádorové procesy a dehydrataci organismu. Je třeba vzít v úvahu, že s věkem se elasticita pokožky člověka snižuje a objevují se vrásky.
Patologické prvky kůže. Při detekci patologických prvků je nutné uvést jejich charakteristiky, lokalizaci a distribuci na těle, povahu lokalizace, konkrétní typ a čas jejich výskytu (například s vyrážkou). Výsledkem svědění kůže může být škrábání, což vede k riziku infekce pro pacienta. Při vyšetření je třeba jim věnovat zvláštní pozornost, protože příčinou jejich výskytu může být nejen suchá kůže, alergické reakce, diabetes mellitus nebo jiná patologie, ale také svrab.
Vlasová linie. Při vyšetření je nutné věnovat pozornost charakteru růstu vlasů a množství vlasů pacienta. Lidé se často obávají vypadávání vlasů nebo nadměrného růstu vlasů. Při plánování ošetřovatelské péče je třeba zohlednit jejich pocity. Důkladné vyšetření může identifikovat jedince s pedikulózou (zavšivení vši).
Nález vší a svrabu není důvodem k odmítnutí hospitalizace. Při včasné izolaci a vhodném hygienickém ošetření pacientů je jejich pobyt ve zdech zdravotnického zařízení bezpečný pro ostatní.
Hřebíky. Je nutné vyšetřit a prohmatat nehty na rukou a nohou. Ztluštění, změna barvy nehtových plotének a jejich křehkost mohou být způsobeny plísňovou infekcí.
Stav vlasů a nehtů, stupeň jejich úpravy, použití kosmetika vám pomůže pochopit osobní charakteristiky pacienta, jeho nálady, životního stylu. Například přerostlé nehty s napůl vymazaným lakem, dlouhé nebarvené vlasy mohou naznačovat, že pacient ztrácí zájem o svůj vzhled. Upravený vzhled je typický pro pacienta s depresí nebo demencí, ale vzhled by měl být posuzován na základě toho, co je pravděpodobně u daného pacienta normální.
Strana 75 ze 76
KLINICKÉ METODY VÝZKUMU KŮŽE
Důkladné vyšetření a adekvátní posouzení změn na kůži a sliznicích
umožňuje dětskému lékaři diagnostikovat řadu infekčních i neinfekčních onemocnění infekční choroby. Kůže se vyšetřuje při celkovém vyšetření pacienta a také při posuzování ohniskových odchylek od normy. Nejsprávnějším způsobem je vyšetření nahého dítěte.
Při zkoumání kůže a sliznic je třeba věnovat pozornost jejich barvě. Bledá kůže naznačuje, že dítě má anémii, akutní srdeční slabost, onemocnění ledvin, ale může být také spojeno s konstitučními rysy. Cyanóza kůže a sliznic v oblasti nasolabiálního trojúhelníku je jednou z kardinální příznaky zánětlivé změny v plicích Modrost konečků prstů, ušních lalůčků a sliznic rtů nutí pediatra přemýšlet o kardiovaskulární patologii, zejména u „modrých“ srdečních vad. Obecná cyanóza může vést k akutní poruchy dýchání (stenotická laryngotracheitida, akutní zápal plic, exsudativní pleurisy). Na straně kůže může celkové vyšetření odhalit difúzní ikterické zbarvení kůže, které je pozorováno u žloutenky různé etiologie. Žloutenku je třeba hodnotit za denního světla, nejvýraznější je u hubených dětí a intenzivnější v kožních záhybech. Žloutenka nastává, když virová hepatitida, hemolytická anémie, nadměrná spotřeba mrkvový džus, někdy s infekční mononukleóza, listerióza, yersinióza a sepse.
Je také nutné věnovat pozornost povrchové žíly, zejména v oblasti hlavy a břicha, které jsou slabě patrné u zdravých dětí a jasně viditelné u křivice, hydrocefalu a portální hypertenze.
Při vyšetření je nutné zhodnotit pohmatem suchost kůže na hřbetu ruky. Je třeba také určit denní dobu, kdy je pocení nejvýraznější. Takže s tuberkulózou je pocení často pozorováno v noci. Speciální pozornost stav pokožky. Je nutné doplácet na cystickou fibrózu, kdy se mění chemické složení pot hraje rozhodující roli v diagnostice této poměrně běžné patologie. Je důležité správně sbírat pot pro vyšetření. Za tímto účelem se provádí elektroforéza s pilokarpinem a biochemicky se stanoví obsah sodíku a chloru v potu.
Při cystické fibróze se množství elektrolytů v potu několikanásobně zvyšuje.
Suchost kůže a sliznic je v praxi dětského lékaře také zcela běžná a odráží přítomnost hypovitaminózy, kachexie, hypotyreózy, cukrovky atd.
Je třeba vzít v úvahu zvláštnost růstu vlasů a vzhled přebytečné vegetace v omezených oblastech pokožky. To lze pozorovat u dětí s tuberkulózou na zádech a končetinách, s exsudativní diatézou ve formě hřebenového růstu vlasů atd.
Je třeba věnovat pozornost teplotě pokožky. Tím se měří celková teplota v podpaží po dobu 5-10 minut lékařským teploměrem. V klinická praxe teplota se obvykle měří v 6.00 a 18.00, ale pro přesnější charakterizaci teplotní reakce je indikováno měření po 3 a dokonce 5 hodinách.To je nutné zejména u sepse, malárie, zápalu plic a dalších onemocnění doprovázených zvýšením tělesné teploty po dobu 2-3 hodin.
Kontroluje se také elasticita kůže. Normálně se kůže na hřbetu ruky, shromážděná do malého záhybu palcem a ukazováčkem, rychle narovná, jakmile jsou prsty odstraněny. Při těžké dehydrataci, kachexii a něk endokrinní poruchy kůže zůstává nějakou dobu ve formě záhybu, pak se postupně narovná.
Kromě obecných změn na kůži je třeba věnovat pozornost místním strukturálním rysům kůže a přítomnosti vyrážky. Vyrážka je lokalizovaný lokální zánět epidermis a dermis se změnou barvy a otokem kůže jako reakce na patogen nebo jeho toxické produkty. Je třeba vzít v úvahu převládající umístění prvků vyrážky, jejich počet, velikost, barvu, tvar a okraje převládajících prvků vyrážky. Vyrážka může rovnoměrně pokrýt celou kůži (relativně vzácná), vyrážka může být v oblasti přirozených záhybů, hlezenních kloubů, povrch extenzoru paží, nohou atd.
Počet prvků vyrážky může být od jednoduchých - když můžete přesně uvést jejich počet, až po řídké - během vyšetření můžete rychle počítat a hojné - nelze spočítat. Velikosti prvků vyrážky se pohybují od 1-2 mm do 10-15 cm a je nutné vyhodnotit nejmenší a největší prvky vyrážky s uvedením převládajících.Vyrážka může být pravidelná, to znamená kulatá nebo oválného tvaru, stejně jako nepravidelného - hvězdicového nebo pavučinového tvaru.Okraje prvků vyrážky mohou být jasné nebo nezřetelné.Barva vyrážky se může lišit od růžové (bledě červené) po tmavě červenou.Při posuzování barvy vyrážky, mohou existovat značné rozdíly ve výkladu.
Nemoci doprovázené kožními vyrážkami lze z epidemiologického hlediska rozdělit na infekční a neinfekční. Do skupiny infekčních exantémů patří bakteriální (šarla, tyfus, meningokokémie, yersinióza) a virové infekce (spalničky, zarděnky, plané neštovice aj.).
Existují primární a sekundární prvky vyrážky. Primární prvky se tvoří v akutní období onemocnění - roseola, skvrnitost, erytém, krvácení, papule, tuberkula, uzlina, puchýř, vezikula, bublina. Sekundární jsou výsledkem těch primárních - šupiny, krusty, vředy, pigmentace.
Roseola je světle růžová nebo růžová skvrna o průměru 1-5 mm, kulatého nebo oválného tvaru, nevystupující nad povrch kůže. Když je kůže napnutá, roseola zmizí beze stopy. Takové prvky vyrážky jsou pozorovány u tyfu a tyfu, paratyfu, šarlatu.
Skvrna se od roseoly liší velikostí: u malé tečkované vyrážky je její průměr 5-10 mm, u velké tečkované vyrážky je 11-20 mm. Skvrny mají nepravidelný tvar a jsou stálým příznakem zarděnek, spalniček a alergií na léky.
Erytém je charakterizován velkými plochami (více než 20 mm) hyperemické kůže nepravidelného tvaru. Erytém je nejčastěji pozorován u erysipelu.
Hemoragické prvky vyrážky jsou krvácení do kůže nebo sliznic v důsledku poruchy cévní permeability kůže. Tyto vyrážky vypadají jako tečky nebo skvrny nepravidelného tvaru a tlakem nezmizí. Barva těchto prvků vyrážky je fialová, tmavě třešňová, fialová a následně žlutozelená a žlutá.
Papule - prvky vyrážky, která stoupá nad povrchem kůže. Vzniká v důsledku exsudace a lokální infiltrace kůže buněčnými prvky. Papuly se pohybují v průměru od 1 do 20 mm a zanechávají pigmentaci a loupání. Existují roseolopapuly, kdy papuly mají průměr až 5 mm, a makulopapulární vyrážka - 5-20 mm.
Tuberkula je bezdutinový prvek vyrážky. Vzniká v důsledku zánětlivé infiltrace hlubokých vrstev dermis. Klinicky podobné papuli, ale při palpaci hluboko v kůži je detekováno zhutnění. Při zpětném vývoji dochází k nekróze se vznikem vředu a následně jizvy či jizvy.
Uzel – omezené zhutnění kůže v důsledku rozvoje buněčného infiltrátu v podkoží a kůže. Často vyčnívá nad úroveň kůže, průměr 6-10 cm nebo více. Nejtypičtější přítomností uzlin je erythema nodosum.
Puchýř je charakterizován akutním ohraničeným otokem papilární vrstvy kůže o průměru od několika milimetrů do 15-20 cm, puchýře jsou kulatého nebo oválného tvaru, bílé nebo světle růžové barvy a nezanechávají pigmentaci. Tvorba puchýřů je doprovázena svěděním a je typická pro alergické vyrážky.
Vezikula nebo vezikula se týká dutinových prvků vyrážky s přítomností průhledného nebo zakaleného obsahu v dutině. Perleťově bílé vezikuly jsou umístěny povrchně a stoupají nad kůži. Jejich průměr je od 1 do 5 mm. Při obráceném vývoji se po bublinkách tvoří krusta, která následně mizí a nezanechává po sobě jizvy. V případě sekundární infekce se objeví pustula, která je obvykle obklopena zánětlivým lemem s následnou tvorbou jemných jizev. Tvorba vezikul je charakteristická Plané neštovice, když jsou prvky vyrážky pozorovány nejen na kůži obličeje, ale také na pokožce hlavy.
Bubliny umístěné blízko sebe na
rty nebo kůže kolem úst se nazývají herpes. Pro pásový opar je typická i přítomnost puchýřů.
Bublina je útvar podobný vezikulům, ale jeho průměr je větší než 5 mm. Když se objeví bubliny speciální formuláře erysipel, stejně jako na popáleniny II-III stupně.
Vyrážka nejčastěji zmizí beze stopy, ale může se objevit olupování, pigmentace a vředy. Peeling může být pityriózní (kůže je pokryta drobnými šupinami do 1 mm), lamelární (šupinky o průměru 1 až 5 mm) a listovitý (průměr šupin je větší než 5 mm). pozorováno u šarlatové horečky a šarlatové formy yersiniózy. Pigmentace je vzhled hnědé nebo světle hnědé barvy na místě dřívějších prvků vyrážky. Nejtypičtější je pro spalničky. Vředy se tvoří v důsledku kožní leishmaniózy a kožní tuberkulózy.
Po posouzení povahy vyrážky je třeba věnovat pozornost načasování jejich výskytu, sekvenci, tendenci splývat, polymorfismu, vymizení při natahování nebo tlaku na kůži, načasování nástupu vymírání a přítomnosti sekundárních Prvky.
S adekvátním posouzením exantémů s přihlédnutím k ostatním klinické příznaky je možné diagnostikovat naprostou většinu infekčních onemocnění u dětí.
KLINICKÉ METODY PRO STUDIUM MUKOZNÍCH MEMBRÁN
Kontrola sliznic by měla být provedena jako poslední. Nejprve se vyšetřují oční sliznice. Dávejte pozor na barvu skléry, dilataci krevních cév oční bulva a přítomností krvácení. Barvení skléry žloutenkou je pozorováno u žloutenky různé etiologie. Oční skléra u karotenové žloutenky nemění barvu. Hyperémie skléry a spojivky - přetrvávající příznaky většina respiračních virových infekcí, leptospiróza, spalničky. Malé bodové krvácení v oční bělmě nutí člověka myslet na černý kašel u dítěte.
Poté přejdou k vyšetření ústní sliznice. Při vyšetření jazyka věnujte pozornost jeho barvě a přítomnosti plaku. Jazyk může být lehce potažen bílým a pokrytý hustým šedým nebo špinavě šedým povlakem.
U některých onemocnění (šarla, yersinióza) má jazyk v období rekonvalescence jasně červenou barvu s jasně viditelnými zvětšenými papilami na povrchu („karmínový“ jazyk). Změny na jazyku lze využít ke zpětné diagnostice těchto onemocnění. Na sliznici jazyka mohou být afty. Na měkkém a tvrdém patře lze pozorovat prvky vyrážky zvané enantém. Tyto změny jsou pozorovány u spalniček, chřipky, meningokokemie a planých neštovic.
Na sliznici tváří naproti malým molárům v prodromálním období a prvních dvou dnech spalničkové vyrážky se nacházejí malé bílé skvrny Velsky-Filatov-Koplik o průměru 1-2 mm obklopené hyperemickou zónou. Naproti horním molárům se vyšetřuje vývodný kanálek příušní slinné žlázy. Otok, hyperémie a zvětšení záhybu obklopujícího vývod jsou charakteristické pro příušnice a jsou popisovány jako Mursonův symptom.
Poté se přechází k vyšetření dásní, které se mění s parodontózou, stejně jako s herpetická stomatitida, kdy zde lze detekovat afty - vezikuly s bělavým nebo průhledným obsahem. Při vyšetření hltanu věnujte pozornost barvě sliznice, prevalenci hyperémie, změnám na zadní stěně hltanu a mandlí. Hyperémie hltanu může být omezená, dosahuje tvrdého patra, například s šarlami, a difúzní, když není možné označit jasné hranice konce změněných oblastí sliznice. Na zadní stěně nosohltanu lze zjistit hyperémii sliznice a zvětšení folikulů, které je typické pro adenovirová infekce a meningokoková nazofaryngitida.
Při vyšetření mandlí věnujte pozornost jejich velikosti, vyboulení do průsvitu hltanu, jednostrannému nebo oboustrannému výběžku, přítomnosti plaku na mandlích a jeho šíření na blízké strukturální útvary: oblouky, uvula, měkké patro. Vyboulení mandle do lumen hltanu na jedné straně s otokem blízkých tkání je charakteristické pro flegmonózní tonzilitidu, stejně jako přítomnost jednostranných nekrotických změn u Simanovského-Plaut-Vincentovy tonzilitidy. Zánět krčních mandlí je poměrně častý u dětství a může to být nezávislé onemocnění, tzv. tonzilitida, nebo příznak jiných patologických procesů - infekční mononukleóza, šarla, krevní onemocnění.
Pokud je na mandlích plak, je nutné určit jejich velikost, barvu, hustotu a spojení se strukturálními formacemi mandlí. Plaketa může být umístěna ve formě teček, ostrůvků, proužků hnisu podél lakun nebo zcela pokrýt celý povrch mandlí, rozšiřující se do blízkých útvarů v běžných a toxických formách záškrtu hltanu.Barva plaku může být různé, častěji je však bělošedé nebo nažloutlé při bolestech v krku a špinavě šedé při záškrtu, infekční mononukleóze a Simanovského-Plaut-Vincentově angíně.
Pokud je na mandlích plak, měli byste se ho pokusit odstranit. Pokud je plak snadno odstranitelný a třený mezi špachtlemi, jedná se s největší pravděpodobností o streptokokovou tonzilitidu. Pokud je plak pevně spojen s podložními tkáněmi a když se jej pokoušíte odstranit, je pozorováno krvácení, ale sám se neotírá, pak to je s největší pravděpodobností záškrt, který vyžaduje okamžité podání antidifterického séra. Pokud je na mandlích plak, je nutné vyšetření na záškrt. Materiál se odebírá na hranici plaku a nezměněné tkáně tak, aby se část plaku odloupla a tampon byl nasycen krvavou tekutinou. U této metody odběru vzorků je největší pravděpodobnost potvrzení nebo vyvrácení diagnózy záškrtu.
Při vyšetření hltanu se jako poslední vyšetřuje spodní pól mandlí, protože musíte tlačit na kořen jazyka, což může u dítěte způsobit zvracení
Důsledné a systematické vyšetření sliznic očí a dutiny ústní umožňuje diagnostikovat některé infekční a nepřenosné nemoci u dětí.
Při posuzování stavu pokožky věnujte pozornost následujícím charakteristikám: barva, vlhkost, přítomnost patologických prvků, turgor.
BARVA KŮŽE zdravý člověk variabilní v odlišní lidé a je způsobena přenosem nejmenších částic přes něj cévy, stejně jako přítomnost pigmentu (melaninu) v něm. Obvykle charakterizován jako " pravidelná barva ».
V patologii se rozlišují následující typy barvy kůže: bledá, růžová, červená, ikterická, cyanotická, bronzová, zemitá atd.
Bledá barva může dojít k zánětu kůže kvůli nízkému obsahu hemoglobinu v krvi, který je pozorován u anémie. Bledá kůže může být způsobena i nedostatečným prokrvením nebo zúžením periferní cévy. K tomuto zbarvení kůže dochází při masivní ztrátě krve, hemodynamických poruchách (například u aortálních srdečních vad).
Zarudnutí kůže (hyperémie ) lze pozorovat se zvýšením obsahu hemoglobinu v krvi. V těchto případech je červené zbarvení kůže rozptýlené. rozšířené a pozorované u pacientů s erytrémií. V důsledku expanze se může objevit i zarudnutí kůže kožní cévy a být pozorován při horečnatých stavech, popáleninách, erysipelas, stejně jako pro lidi, kteří neustále pracují na ulici.
Vzhled zbarvení kůže žloutenky vzniká nahromaděním v krvi zvýšeného množství žlučového barviva – bilirubinu, které barví kůži, viditelné sliznice a tkáně žlutě. Toto zbarvení kůže se vyskytuje především u jaterních onemocnění, u kterých jsou pozorovány její odstíny od citrónově žluté po zelenohnědou. Při skutečné žloutence žloutne kůže, viditelné sliznice, stejně jako oční skléry, spodní povrch jazyka a měkké patro. Výskyt žlutého zbarvení skléry a sliznic je obvykle prvním příznakem rozvoje žloutenky. Žluté zbarvení kůže lze pozorovat i při konzumaci některých léků a potravin (akrikhin, mrkev atd.), zatímco oční skléry a sliznice dutiny ústní zůstávají nezbarvené. Tyto žloutenky vznikají v důsledku užívání léků a potravin obsahujících barviva ve velkém množství.
Modrá (kyanotická) barva pleti dochází v důsledku hromadění redukovaného hemoglobinu v těle v důsledku zhoršené ventilační funkce plic a výměny plynů, stejně jako u srdečních onemocnění komplikovaných oběhovým selháním a způsobujících chronickou hypoxii.
V závislosti na příčině může být cyanóza centrální nebo periferní. Centrální cyanóza, který je rozšířený a je pozorován u plicních onemocnění doprovázených respiračním selháním: emfyzém, bronchiální astma, difuzní progresivní intersticiální pneumoskleróza atd. V těchto případech je cyanóza plicního původu. Periferní cyanóza pozorováno u srdečních onemocnění vyskytujících se s příznaky oběhového selhání. V těchto případech je cyanóza srdečního původu.
K rozlišení centrální cyanózy od periferní cyanózy se používá tato technika. Pokud při centrální (plicní) cyanóze stisknete nebo třete ušní lalůček, během krátké doby se stane méně namodralým ve srovnání s okolními oblastmi kůže. Při periferní cyanóze srdečního původu zůstává lalok delší dobu dosti bledý.
Bronzová a tmavě hnědá barva vzniká v důsledku ukládání přebytečného melaninu v epidermis. Toto zbarvení kůže je obvykle pozorováno u adrenální insuficience (Addisonova choroba); se může objevit u žen s cirhózou jater. Nemělo by se zaměňovat s „hnědým“ zbarvením kůže v důsledku silného slunečního záření, při kterém kožní záhyby nejsou obarvené.
Zemitý nebo šedo-zemitý odstín kůže je pozorována s zhoubné nádory vnitřní orgány, dále na septické stavy, onemocnění jater.
VLHKOST KŮŽE se zjišťuje vizuálně a palpací. Normální pleť zdravý člověk se mírně leskne, je hladký a při palpačním vyšetření nedává na svém povrchu pocit vlhkosti.
Při vysoké vlhkosti (hyperhidróza ) jsou vidět kapky potu a na povrchu pokožky je zřetelně cítit vlhkost. To je pozorováno u akutních horečnatých stavů, prudký pokles hladina cukru v krvi (hypoglykémie), zvýšená funkce štítná žláza(tyreotoxikóza) atd.
Suchá kůže na dotek drsný, téměř bez lesku, často se známkami loupání. Suchá kůže nastává, když diabetes mellitus(zvýšená hladina krevního cukru - hyperglykémie), s myxedémem, sklerodermií, některými kožními onemocněními a při výrazné ztrátě tekutin z těla (v důsledku průjmu, vysilujícího zvracení, silného vyčerpání).
Při vyšetření kůže mohou být odhaleny následující PATOLOGICKÉ PRVKY: krvácení, žilky, xantelasmata, kožní jizvy, vyrážky, erytém, kopřivka, opar.
Krvácení (kožní krvácení) pozorovány ve formě červených, hnědých skvrn různé tvary a lokalizace. Vyskytují se v důsledku změn propustnosti cévní stěna. Vyskytuje se především u onemocnění krve doprovázených symptomy hemoragická diatéza(Werlhofova nemoc), hemofilie, žloutenka, modřiny.
« Pavoučí žíly"(telangiektázie)– rozšíření malých cévek, hlavně kapilár, které při stlačení mizí a rychle se znovu objevují kvůli jejich naplnění krví. Pavoučí žíly se nejčastěji nacházejí na kůži obličeje, paží a horní poloviny trupu. Objevují se u jaterní cirhózy a Rendu-Oslerovy choroby.
Xanthelasmas– voskově žluté útvary různých tvarů, obvykle umístěné ve vnitřním koutku oka. Jsou to usazeniny cholesterolu pod epidermis v důsledku poruch metabolismu lipidů. Pozorováno se žloutenkou, aterosklerózou. Cholesterolová ložiska v jiných oblastech těla se nazývají xantom .
Jizvy na kůži ve formě čar (lineárních jizev) vznikají po operacích na typických místech. Bělavé mělké jizvy na kůži břicha a stehen jsou pozorovány u těžké obezity, Itsenko-Curshingovy choroby a po těhotenství. Po zhojení syfilitických dásní, píštělí a ran po kulkách zůstávají jizvy ve tvaru hvězdy.
Hřebeny objevit se žloutenkou, selhání ledvin, erythremie, lymfogranulomatóza. Škrábání na kůži trupu, hrudníku a břicha se objevuje kvůli nesnášenlivosti léků.
Kožní vyrážky ve formě roseoly, erytému, kopřivky, herpetické vyrážky mají zvláštní význam pro rozpoznání infekčních, alergických a dermatologických a pohlavních chorob, drogových chorob.
Roseola– světle růžová skvrna o průměru do 2-3 mm, kulatého tvaru, která tlakem mizí, vzniká v důsledku místního rozšíření cév. Je pozorován u břišního tyfu, paratyfu, tyfu, syfilisu.
Kopřivka– kopřivkové vyrážky vyvýšené nad kůží s malými puchýřky uprostřed, připomínající popálení kopřivou, obvykle doprovázené svěděním. Často pozorováno u nesnášenlivosti léků.
Opar– kožní vyrážka ve formě malých puchýřků způsobená filtrovatelným virem, obvykle lokalizovaná na rtech a nose, méně často na trupu, podél mezižeberních prostor, v oblasti genitálií.
Pro studie stavu krevních cév , zejména jejich zvýšená křehkost, zkontrolujte několik příznaků:
1) příznak turniketu (nebo příznak Konchalovsky-Rumpel-Leede);
2) symptom štípnutí;
3) znak kladiva.
Identifikovat příznak turniketu gumička nebo manžeta z přístroje na měření krevního tlaku se aplikuje přímo na střední třetinu pacientovy paže. V tomto případě musí síla, kterou je turniket přiložen, zastavit venózní odtok bez zastavení arteriálního přítoku, tzn. puls zapnutý radiální tepna musí být uložen. Při přiložení manžety se tlak v ní zvýší na diastolickou úroveň. Po 3-5 minutách pečlivě prohlédněte kůži v oblasti lokte a předloktí. Obvykle se kůže nemění, ale se zvýšenou křehkostí krevních cév se na kůži objeví petechiální vyrážka. Vzhled více než 4-5 petechiálních prvků v oblasti lokte je považován za patologický.
Pro výzkum příznak štípnutí Palcem a ukazováčkem obou rukou je nutné uchopit kožní řasu (bez podkožní tukové vrstvy) na přední nebo boční ploše hrudníku (nejlépe ve druhém mezižeberním prostoru). Vzdálenost mezi prsty pravé a levé ruky by neměla být větší než 2-3 mm. Vlevo a pravá strana záhyby by měly být posunuty v opačném směru. Vzhled hemoragické skvrny v místě štípnutí je považován za pozitivní symptomštípnout.
Tím, že dělá znak kladiva v oblasti hrudní kosti se používá perkusní kladivo k poklepání mírnou silou, aniž by to pacientovi způsobilo bolest. Symptom je považován za pozitivní, když se na kůži objeví krvácení.
NA doplňkové metody výzkum se týká definice dermografismu.
Studium dermografismu provádí se přejetím shora dolů špičkou zadní strany ukazováček pravou rukou nebo rukojetí perkusního kladiva na kůži pacientova hrudníku a břicha. Po nějaké době se v místě mechanického podráždění kůže objeví bílý pruh (bílý dermografismus) nebo červený pruh (červený dermografismus). Zaznamenává se typ dermografismu (bílá, červená), rychlost jeho výskytu a mizení a velikost (rozlité nebo nerozlité).
TURGOR MĚKKÉ TKÁNĚ, tzn. stupeň jejich napnutí, ELASTICITA KŮŽE, se zjišťuje nabíráním kůže do záhybu dvěma prsty. Při zachovaném turgoru a elasticitě je záhyb hustý a elastický, po odstranění prstů se rychle narovná. Se sníženým turgorem se pomalu narovnává.
Snížený turgor kůže, měkkých tkání je způsobena ztrátou elasticity, v důsledku čehož kůže získává vrásčitý vzhled. To je zvláště dobře určeno stavem pokožky obličeje. Pokles kožního turgoru je pozorován u dlouhodobých vysilujících onemocnění, v případech náhlého hubnutí, nadměrné ztráty tekutin z těla a stárnutí.
PŘÍLOHY KŮŽE zahrnují nehty a vlasy. Nehty zdravého člověka jsou lesklé, nejsou na nich příčné rýhy, barva nehtů bývá bledě růžová a odpovídá barvě kůže.
Matné, lámavé nehty s příčnými rýhami pozorováno u anémie, nedostatku vitamínů, plísňových infekcí a degenerativních procesů v těle.
Konvexní hodinky ve tvaru skleněných nehtů pozorováno u chronických hnisavých plicních onemocnění, prodloužené septické endokarditidy, stejně jako u jaterní cirhózy, chronického oběhového selhání. Mechanismus výskytu tohoto příznaku je složitý, výskyt tohoto příznaku je spojen s chronickým nedostatkem kyslíku a trofickými poruchami.
Konkávní nehty (koilonychia) obvykle pozorován s anémie z nedostatku železa, nedostatek vitamínů a také po omrzlinách.
Zvýšená křehkost nehtů je pozorován u pacientů se sníženou funkcí štítné žlázy (myxedém) a u pacientů s anémií.
Zploštělé nehty nalezený v akromegalii.
Při posuzování stav vlasů růst vlasů je určen jejich souladem s pohlavím a věkem a přítomností fokálního vypadávání vlasů. Věnujte pozornost změnám zbývajících vlasů - křehkost, suchost, řídnutí, předčasná ztráta řas, obočí, zarůstání chloupků atd. Tyto změny jsou pozorovány především u řady endokrinních onemocnění, infantilismu a myxedému. Zvýšená ztráta vlasů je pozorována u nemoci z ozáření, syfilis (fokální).
Dále byste měli přistoupit k KONTROLU SLIZNÍCH MEMBRÁN přístupných k vizuálnímu vyšetření. Patří sem sliznice dutiny ústní, hltanu, ale i spojivky (sliznice oka) a skléry. Zároveň je věnována pozornost jejich barvě, vlhkosti, přítomnosti patologických prvků a cévní kresbě. Normální sliznice zdravého člověka je světle růžové barvy, dosti vlhká a nevykazuje žádné patologické změny. Cévní vzor není jasně definován.
Bledé sliznice a spojivky pozorujeme při aortálních srdečních vadách (v důsledku nedostatečného plnění cév), při cévním spasmu (chlazení, strach, mdloby). Při masivní ztrátě krve (anémie) je pozorována výrazná bledost sliznic.
Zarudnutí (hyperémie) sliznice je způsobena zvýšeným obsahem hemoglobinu v krvi a je pozorována při erytrémii, erytrocytóze různého původu (zvýšený obsah červených krvinek v krvi) a užívání některých vazodilatancií (dusitanů). Na zánětlivá onemocnění sliznice očí vykazuje ostré zarudnutí (konjunktivitida různého původu).
Drobné krvácení na sliznici dolního víčka ( Lukin-Libmanovy skvrny ) jsou pozorovány při prodloužené septické endokarditidě.
Výskyt velkého počtu malých ulcerací na sliznici dutiny ústní ( afty ) je pozorován u stomatitidy, onemocnění gastrointestinálního traktu.
Barvení žloutenky Sliznice dutiny ústní a skléra jsou známkou rozvíjející se žloutenky, způsobené zvýšenou hladinou žlučového barviva – bilirubinu v krvi.
Modravé zbarvení sliznice rtů (cyanóza) je pozorována při respiračním selhání, chronickém selhání krevního oběhu.
Na vnitřním povrchu tváří se při spalničkách objevují malé proso podobné modrobílé skvrny, obklopené červeným lemem ( Belsky-Filatov-Koplikovy skvrny ). Jsou detekovány 2-3 dny předtím, než se objeví kožní vyrážka.
